WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

«О-Л. Тиктинскии В. П. Александров МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Санкт-Петербург Москва • Харьков • Минск 2000 О. Л. Тштинский, В. П. Александров МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Серия «Современная медицина» ...»

-- [ Страница 4 ] --

кальция карбонат осажденный по 1,0 г 3 раза в день — до двух недель. В основном образование оксалатных камней обусловлено повышенным синтезом и выделением щавелевой кислоты. Поэтому щавелевокислый диатез прежде всего проявляется гипероксалурией. Ljunggren (1962) для лечения больных с оксалатными камнями широко применял препараты магния и кальция. Автор при оксалурии рекомендует следующую пропись: пиридоксин (витамин В6) — 2 г, окись магния (MgO) — 30 г, пилюльная масса на 400 пилюль. Назначается по 1-2 пилюли 3 раза в день во время еды. Витамин В6, который входит в пропись, снижает выделение щавелевой кислоты с мочой. Прием пилюль сопровождается обильным питьем и соответствующей диетой. Коферментной формой пиридоксина является пиридоксалъфосфат, который осуществляет декарбоксилирование и переаминирование аминокислот. Назначается как и пиридоксин. Е. R. Vendt и соавт. (1980) предлагают для лечения первичной гипероксалурии сочетание пиридоксина по 0,2 г в сутки, ортофосфатов по 0,25 г 4 раза в сутки и дихлортиазида по 0,0125 г 4 раза в сутки. Кроме того, рекомендуются и витамины А (ретинола ацетат) - внутрь (после еды) или внутримышечно, витамин D2 (эргокальциферол) внутрь во время еды. Частичное растворение камней — оксалатов удавалось лишь в эксперименте с использованием 2,5 % раствора дитриплекса магния и 2 % раствора двухлористого магния. Магний назначается нами в течение последних лет больным с оксалурией и щавелевокислым уролитиазом в виде жженой магнезии по 0,5 г с пиридоксинот по 0,02 г 3 раза в день курсами по 10-12 дней в месяц. Защитное действие магния в камнеобразовании показано нами в эксперименте на животных даже при почечной форме первичного гиперпаратиреоидизма (Тиктинский О. Л., 1972). Больных с камнями — оксалатами можно лечить и ортофосфатом, назначая его по 1500 мг и более в сутки перорально в течение 2—3 недь. В зависимости от реакции мочи лечение оксалатного уролитиаза корректируется добавлением подщелачивающих или, напротив, подкисляющих компонентов. В первом случае рекомендуют сочетание цитратных смесей с добавлением окиси магния и пиридоксина (магурлит), или, например, натрий бензойнокислый по 0,2-0,5 г 3-4 раза в день. При втором варианте хороший эффект достигается назначением марелина. В его состав входит: экстракт марены красильной, золотарник канадский, хвощ полевой, кел Консервативная терапия и диетическое питание лин, коргликон, салициламид, магния фосфат. Назначается по 2-4 таблетки перед едой 3 раза в день, 20-30 дней, повторяя курс через 1-1,5 мес. Марелин назначается и для профилактики рецидивов по 2 таблетки 3 раза в день 2-3 мес (повторный курс через 4 мес). С этой же целью применяют внутрь одноосновной фосфорнокислый натрий (5-8 мг) в сочетании с препаратами геля алюминия. Нами получены положительные результаты при лечении марелином у 52 больных с тяжелыми формами уролитиаза (двусторонними и множественными камнями почек и коралловидным нефролитиазом), осложненными хроническим калькулезным пиелонефритом (ТиктинскийО. Л., 1990). Применяются и другие препараты. Ковалитин. Ионообменная смола, регулирует электролитный баланс, препятствует образованию кристаллов, способствует отхождению мелких конкрементов. Холестеирамин связывает в кишечнике ионы кальция и оксалата. Назначается по 8-12 г/сут. Больным с оксалурией показано применение препаратов с антиоксидантным эффектом: а-токоферол (до 100 мг/сут), никотинамид (по 0,0150,025 г), ретинол по 5000 ME 3 раза в день. Рекомендуются препараты, стабилизирующие гомеостаз кальция в клетках и предотвращающие образование кристаллов оксалата кальция в сосудах почек. Это эскузан по 12—15 капель 3 раза в день до еды, и др. АТФ 1 % по 1 мл внутримышечно в течение 2 нед способствует восстановлению кристаллоингибирующей активности мочи. Лечение больных со смешанными камнями (уратами и оксалатами, с гиперурикемией и гипероксалурией) проводится сочетанием цитратных смесей с окисью магния и пиридоксином или патентованным препаратом магурлитом. При фосфатных камнях Dulce (1965) применил смесь фосфорнокислого калия (1 часть) и фосфорнокислого натрия (4 части), назначаемую по 3 г 3 раза в день. Lavengood, Marshall (1972) рекомендуют принимать в течение дня по 40 мг карбонатно-алюминиевого геля в сочетании с 1300 мг фосфатов, 3000 мл жидкости с антибактериальными препаратами. С целью окисления мочи и уменьшения выведения почками кальция и фосфатов рекомендуется также пероральный прием одноосновного фосфорнокислого натрия (по 5-8 мг ежедневно) и препаратов геля алюминия (коллоидных соединений гидрата алюминия). Для профилактики рецидивов оксалатных камней создан патентованный препарат «Редукто» фирмы «Temmles-Werke» (Marburg Lahn). В его состав входят: Kalium dihydrogenphosfat 602 mg, dinatrium hydrogenphosfat dihydrit 360 mg. Препарат рассчитан на вымывание камнеобразующих субстанций, таких как кальций и оксалат, и на задержку растворяющих веществ, таких как пирофосфат, ортофосфат и цитрат. Можно назначать фитин по 0,25 г 3-4 раза в день курсами по 3 нед.

Глава Патогенетическое лечение больных с эссенциальной гиперкальциурией Гиперкальциурия обусловлена первичным гиперпаратиреоидизмом, заболеваниями и повреждениями костей или гиподинамией;

но она может быть и эссенциальной. У всех этих больных может и должна проводиться патогенетическая терапия, направленная на связывание алиментарного кальция путем образования в кишечнике нерастворимых химических соединений и уменьшение концентрации в моче экскретируемого кальция. Последнее достигается увеличением диуреза. Другой путь лечения больных с эссенциальной гиперкальциурией — применение препаратов, образующих в кишечнике нерастворимые комплексы фосфором и кальцием. Препятствуя поступлению их в кровь, эти препараты уменьшают концентрацию фосфора и кальция в моче. Так действует гидроокись алюминия, а еще лучше алъмагелъ, назначаемая по 1—2 чайные ложки 4 раза в день за 30 мин до приема еды. При ее приеме существует опасность подщелачивания мочи, в связи с чем надо следить за рН мочи и при необходимости назначать подкисляющие средства. Аналогично действует ортофосфорнокислый гексаметилентетрамин, который связывает в кишечнике кальций, снижая его выделение до 50 %. Назначается по 1,0 г 3 раза в день. Такая терапия способствует усилению выделения кальция с калом и уменьшает количество всасываемого кальция. Подобным эффектом обладает ряд других препаратов: фитин (смесь кальциевых и магниевых солей различных инозитофосфорных кислот). Назначается по 0,25-0,5 г 3 раза в день в течение 6-8 нед. Целесообразно назначение препаратов магния. Механизм действия окиси магния рассматривают с точки зрения уменьшения всасывания ионов кальция и оксалатов в кишечнике и ингибирования кристаллообразования оксалата кальция. Назначается и димефосфон как антиацидотический препарат, связывающий кислород. На эффективность аллопуринола при кальциевом уролитиазе, основанной на тормозящем действии его на рост кристаллов оксалата кальция в моче, указывают Н. Tiselius и соавт. (1987) и др. Уменьшение энтерального всасывания кальция достигается и с помощью катионообменной смеси — кампонила (Schneider Н. - J. и соавт.,1979). Этого же эффекта можно добиться включением в диету пищевых волокон (ПВ) (Вайнштейн С. Г. и соавт.,1986). Флурбипрофен (ингибитор синтеза простагландина Е ) усиливает канальцевую экскрецию кальция. Р. N. Rao (1984) рекомендовал его по 0,05 г 3 раза в сутки. Ингибирующее действие на экскрецию кальция с мочой оказывает и нестероидный противовоспалительный препарат - индометацин (по 0,025 г 3 раза в сутки).

Консервативная терапия и диетическое питание Марена красильная обладает способностью разрыхлять комплексы, состоящие из фосфатов кальция, магния за счет содержащихся в ней гликозидов. Экстракт марены красильной назначается на 0,5 стакана воды в таблетках по 0,5 г 3 раза в день до 25-30 дней. Важным признаком препарата является способность подкислять мочу, а также оказывать легкий мочегонный, спазмолитический эффект. Она является составной частью многих комбинированных препаратов, таких как цистенал, роватинекс, марелин, ниерон, уралит, нефролит, спазмоцистенал. Регулирует кальциевый обмен, предупреждает чрезмерный выход кальция из костей, удерживает ионы кальция в растворенном состоянии — ксидифон (калиевая соль этидроната, этилдифосфон). Он действует подобно пирофосфатам, снижая еще и ферментурию, фосфатурию, липидурию. Назначается внутрь в виде 2 % раствора, по 1 столовой ложке 2-3 раза в день за 0,5 ч до еды. Уролесан (Urolesanum) - состоит из масла пихтового, масла мяты перечной, масла касторового, спиртового экстракта семян дикой моркови, спиртового экстракта шишек хмеля, спиртового экстракта травы душицы, трилона Б;

назначается по 8-10 капель на сахаре 3 раза в день перед едой. М. М. Газымов (1993) приводит рекомендации W. Achilles и соавт. (1981) по применению комбинированных препаратов многокомпонентного действия, в частности, литурикса, увеличивающего содержание цитрата в моче, а также рекомендации J. G. Brockis и соавт. (1981) о лечении почечных форм гиперкальциурии реводонином (диклефоном натрия), который позволяет уменьшить и частоту рецидивного камнеобразования. У больных с гиперкальциурией и оксалурией можно понизить абсорбцию кальция из кишечника, назначая натрийцеллулоз-фосфат. Противорецидивное действие на камнеобразование оказывает и гиалуронидаза (лидаза), назначаемая по 64 ЕД под кожу 1 раз в день курсами в течение 12-15 дней. Гиалуронидаза способствует повышению содержания в моче гиалуровой кислоты, являющейся защитным коллоидом (Butt A. и соавт., 1952). Повышение диуреза с целью уменьшения концентрации кальция в моче достигается повышенным приемом жидкостей и назначением диуретиков, особенно в сочетании с пирофосфатом, являющимся ингибитором кристаллизации оксалата и фосфата кальция в моче. Количество пирофосфатов повышается при введении в организм препаратов, содержащих неорганический фосфор и, в первую очередь, так называемых «фосфатных смесей» по 20 мг 2 раза в неделю. Целесообразно назначение фуросемида, который, повышая диурез, не изменяет рН мочи и в некоторой степени способствует выделению минеральных солей из межуточного вещества почечной паренхимы. Назначают его больным мочекаменной болезнью 2 раза в неделю. В 7 ч пациент принимает 20 мг фуросемида, через 2 ч 1 таблетку простигнина. Затем больной выпивает 1 л жидкости, ему вводят внутримышечно один из Глава антисептических препаратов. Спустя час он выпивает еще до 2 л жидкости. Следует заметить, что такая методика требует врачебного наблюдения и, видимо, приемлема в стационаре, так как может привести к сердечной недостаточности. С 1966 г. нами применяется амбулаторное лечение обследованных в стационаре больных с гиперкальциурией. Больным назначается фуросемид по 40 мг 2 раза в неделю с солями калия (в пищевых продуктах или в виде хлористого калия). Противопоказанием к его применению служили обтурирующие и затрудняющие отток мочи камни. Кроме того, 2 нед в месяц больные получали растительные диуретики. По данным, полученным совместно с С. А. Тимофеевым и другими сотрудниками клиники, снижение гиперкальциурии наступало не сразу, а лишь спустя 3-4 мес от начала лечения, достигая в среднем на 22,6 % исходной величины. Через 5 мес лечения степень кальциурии еще понизилась и оставалась сниженной в течение последующих 5-6 мес, даже при приеме 1 таблетки (40 мг) фуросемида 1 раз в неделю на фоне приема растительных диуретиков в течение 2 нед в месяц. Растительные диуретики показаны и при других формах уролитиаза и диатезов. Лечение их должно сочетаться с назначением лекарственных растений, которые оказывают диуретическое, спазмолитическое и антисептическое действие, способствуя отхождению слизи, кристаллов мочевых солей, мелких конкрементов. Сюда относятся толокнянка, кукурузные рыльца, петрушка, кедровые орехи, полевой хвощ, шиповник, -листья эвкалипта, листья брусники, можжевельник, корень солодки, цветы василька, листья трифоли, белой березы, корень девясила, дягиля и др. Лечение фосфатурии Лечение стерильной фосфатурии, которая чаще всего имеет нейрогенную этиологию, должно быть общеукрепляющим, связанным с урегулированием условий жизни и труда, с назначением седативных, успокаивающих средств. Фосфатурия может быть ложной, если она сопровождается гиперкальциурией и обусловлена повышенной всасываемостью в кишечнике не только кальция, но и фосфора, химически между собой связанных. Тогда лечебные мероприятия совпадают с описанными выше при гиперкальциурии. Повышенная мочевая экскреция фосфора у ряда больных генетически обусловлена и патогенетическое лечение при этом практически невозможно. Лечение фосфатурии зависит от ее клинической формы. При витамин D дефицитных формах показано назначение витамина D2 — до 400 МЕ.(Ю мкг) или 1,25 (OH)2D по 0,5-1,0 мкг на фоне ультрафиолетового облучения.

Консервативная терапия и диетическое питание При фосфатурической тубулопатии требуется усиление стабильности клеточных мембран тубулярного аппарата. Назначают эргокалъциферол по 5000-15 000 ME, антиоксидантные препараты (- токоферол по 15-100 мг в сутки, пиридоксин по 0,02 3 раза в сутки). Для уменьшения цитоплазматических потерь фосфатов с мочой рекомендуется введение блокаторов каналов клеточных мембран — коринфар или фенигидин по 0,01 г 3 раза в сутки. У большинства больных с фосфатурией имеется выраженная алкализация мочи, и снижение ее рН является основной задачей. Чаще всего фосфатурия инфекционно-воспалительной природы и обусловлена расщепляющим мочевину действием микробной флоры, особенно некоторых видов вульгарного протея. Лечение таких больных должно быть прежде всего антибактериальным в зависимости от микробной флоры мочи и ее чувствительности к антибактериальным препаратам. Лечение фосфатурии, обусловленной мочевой инфекцией, основано на устранении бактериального фактора. Для антибактериального лечения используют прежде' всего полусинтетические пенициллины (карбенициллин, ампиокс), цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, амикоцин, нетромицин), таривид, сульфаниламидные препараты, нитрофураны. Эффективность повышается от введения иммуностимулирующих препаратов (продигиозан 0,005 % от 0,1 г, внутримышечно — с повышением дозы до 0,8 г, сывороточного (противокоревого) гамма-глобулина. Антибактериальная терапия должна рассматриваться и как направленная на подавление уреазопродуцирующего фактора. Непосредственным ингибитором уреазы является ацетогидроксалиновая кислота СН3 - СО - NH2. Назначается по 0,25 г 2-3 раза в сутки до 30 дней. Подавляя активность уреазы, препарат препятствует ощелачиванию мочи. Фосфатурия при идиопатической гиперкальциурии в значительной мере является следствием избыточного всасывания фосфора, как и кальция из кишечного содержимого. Поэтому рекомендации по лечению этой формы гиперкальциурии будут относиться и к лечению фосфатурии: «фосфатные смеси», фитин, ортофосфорнокислый гексаметилентетрамин, марена красильная и препараты, ее содержащие (цистенал, роватинекс, марелин, ниерон, уралит, нефролит). Показано введение 2 % раствора ксидофона по 1 столовой ложке 2-3 раза в день. Он, в частности, способствует усилению антиагрегационной способности мочи. Подобными качествами обладают аспирин, пиродоксин. Фармалит применяется при смешанных камнях (в том числе при «уратахфосфатах»), сопровождающихся калькулезным пиелонефритом. Нормализация кислотно-основного состояния достигается с помощью димефосфона (0,2 мл на 1 кг массы тела 3-4 раза в день, внутрь). Принято считать, что нормальная моча должна иметь рН 6,4-6,6. Если рН мочи становится выше 7,0, то это предрасполагает к образованию фосфатных Глава камней, при рН 6,0-6,5 чаще образуются оксалаты, а при 5,0-6,0 — ураты. С помощью имеющихся в настоящее время у урологов медикаментозных препаратов можно управлять реакцией мочи. Так, например, с помощью цитратных смесей можно проводить алкализацию до необходимых величин рН. Если при седиментации уратов проводится алкализация мочи, то для предотвращения кристаллизации и седиментации фосфатов необходимо ее подкислить. Для подкисления мочи с давних пор применялась борная кислота по 1,0 г 3 раза в день. Чаще всего борную кислоту назначают одновременно с уротропином (по 0,5 г 3 раза в день), так как антисептическое действие последнего основано на способности разлагаться в кислой среде с образованием формальдегида. При щелочной реакции мочи отщепление формальдегида не происходит, и препарат не оказывает лечебного действия. Для подкисления мочи применяется также бензойная кислота (но не бензойнокислый натр!) по 1,0-2,0 г 3 раза в день после еды, которая выделяется в форме гируровой кислоты, подкисляя мочу. Назначается и хлористый аммоний, который выделяет свободный хлор, связывающий щелочи Н20 + NH4C1 = NH4OH + С1. При раздражении слизистой оболочки желудка его можно назначать после еды. Для снижения рН мочи можно назначить концентрированную ортофосфорную кислоту по 3 капли на 1/4 стакана 3 раза в день или 5 % раствор по 20 капель или одноосновной фосфорнокислый натрий по 2,0 г 3 раза в день, а также разведенную соляную кислоту (хранение кислот по списку «Б»). Для окисления мочи также можно применять незаменимые аминокислоты (мориамин, метионин). Прием незаменимых аминокислот приводит к вовлечению избытка аминокислот в синтез белка и к понижению уровня гипераминоацидемии и аминацидурии, к ослаблению аммониогенеза, что и ведет к снижению рН мочи. Применяется метионин по 0,5 г 3-4 раза в день. Препарат полезен и как гепатопротектор. Особенно быстро окисление мочи происходит при его сочетанном применении с хлористым аммонием. Подкисляющий эффект можно получить и при назначении больших доз аскорбиновой кислоты по 0,5 г через каждые 4 ч. Подкисление мочи достигается быстрее при повышенном диурезе. Подкисляющий эффект метионина и антибактериальных препаратов несколько усиливается при назначении диуретиков.

Лечение цистинурии Таким больным прежде всего необходим обильный питьевой режим. Для поддержания нейтральной или слабощелочной реакции мочи, при которой цистин лучше растворяется, назначают бикарбонат натрия до 10 г в сутки, поддерживая рН мочи на уровне 7-7,4. Ощелачивание мочи до 7,58,0 осуществляется набором продуктов питания (картофельная диета) и дополнительным приемом бикарбоната натрия (Газымов М. М.,1993).

Консервативная терапия и диетическое питание Уменьшить синтез цистина можно исключением диеты, содержащей метионин метаболический предшественник цистина. Назначается D-пеницилламин (диметилцистеин), SH-группы которого связываются с SH-группами цистина, в результате образуется хорошо растворимый комплекс. Назначается по 150-450 мг каждые 8 ч. Повышает растворимость цистина в моче альфа-меркапто -- пропионилглицин по 600-2000 мг в сутки при рН 6,8-7,0. Глутамин в дозе 2-8 г в сутки может уменьшить экскрецию цистина с мочой. Лечение почечного каналъцевого ацидоза ограничивается введением белка (и увеличением введения жидкости). Наличие нефрокальциноза дает основание к назначению препаратов магния, пиридоксина, других препаратов, корригирующих оксалатно-кальциевые и фосфорно-кальциевые нарушения. Проводится постоянная алкализация (например, раствор Шоля: натрия цитрат 98 г, лимонная кислота — 140 г, вода — до 1 л). Метаболический ацидоз требует назначения бикарбоната натрия и цитрата калия (по 3,0 г/сут). Патентованные комбинированные препараты для лечения мочекаменной болезни Наибольшее распространение получили препараты, содержащие эфирные масла, чистые терпены. Эти лекарственные препараты состоят из ряда веществ только растительного происхождения или химического и растительного происхождения. Они оказывают спазмолитическое, диуретическое и антисептическое действие. Вызывая гиперемию почки, улучшают почечное кровообращение и повышают диурез;

кроме того, они снимают спазм гладкой мускулатуры лоханок и мочеточников. Одновременно эти препараты усиливают перистальтику, способствуя отхождению камней. В то же время чистые терпены оказывают бактериостатическое действие на микробную флору. В нашей стране получил широкое применение комплексный чехословацкий препарат цистенал. Он состоит из экстракта корня марены красильной (0,01 г), эфирных масел (6,15 г), этилового спирта (0,8 г) и оливкового масла (10 г). Назначается по 3-4 капли на сахаре 3 раза в день, при почечной колике — по 20 капель. Спазмоцистенал состоит из эфирных масел, алкалоидов, белладонны. При почечной колике назначается по 20 капель однократно, в межприступный период — по 3-5 капель на сахар 3 раза в день. Роватинекс (препарат — основоположник современных аналогов) состоит из эфирных и масляных веществ (пинена, камфена, чистого терпена, фенхола, рубиа - глюкозида и др.);

назначается так же, как и цистенал.

Глава Энатин — содержит в 1 капсуле мяты перечной 0,17 г, масла терпенового очищенного 0,0341 г, масля аирного 0, 25 г, масла оливкового 0,9205 г, серы очищенной 0,0034 г. Олиметин — по своему составу и действию близок к энатину. Выпускается по 0,5 г в капсулах. Принимаются оба препарата по 1 капсуле 3-5 раз в день в течение 7—15 дней. Канефрон. Авторами совместно с нашим сотрудником С. Н. Калининой (1999) проведены исследования по изучению лечебного действия комбинированного растительного препарата канефрон на больных, страдающих рецидивным уролитиазом. Канефрон применялся нами у 34 больных в возрасте от 20 до 57 лет, из которых были 21 женщина и 13 мужчин. В I группу вошли 8 пациентов, страдающих рецидивным уролитиазом, которым выполнялось комбинированное лечение (пиелолитотомия и ДЛТ). II группа -8 пациентов после паратиреоидэктомии по поводу почечной формы первичного гиперпаратиреоидизма с последующей ДЛТ. Все пациенты принимали канефрон после операции и уже после выписки из стационара в течение 4 нед по 50 капель или по 2 таблетки 3 раза в день. У пациентов обеих групп после приема препарата в послеоперационном периоде отмечалось улучшение общего состояния, увеличение диуреза, усиленное отхождение кристаллов мочевых солей с улучшением цвета мочи, а также нормализация 'показателей общего анализа мочи, мочевой кислоты, фосфорно-кальциевого обмена, мочевины, креатинина. В 3 наблюдениях отмечен эффект при несформированном «жидком» камне. Таким образом, канефрон оказывает положительный эффект на функцию почек у больных уролитиазом после оперативных вмешательств и ДЛТ, являясь своеобразным диуретиком, уменьшающим проницаемость капилляров почек и оказывающим спазмолитический эффект. Помимо этой группы больных, эффективное лечение канефроном у 24 больных пиелонефритом, среди которых было и 7 беременных женщин. Цистон представляет собой комбинированный препарат растительного происхождения. Он регулирует кристалло-коллоидный баланс мочи, способствует выведению мелких конкрементов, а также мочевой кислоты, оказывает диуретический и противомикробный эффект. Показан при мочекаменной болезни, калькулезном пиелонефрите. Назначается по 2 таблетки 2—3 раза в сутки. Фитолизин (Польша) состоит из терпенов и других эфирных масел, содержащих флавин, инозит, сапонины, гликозиды, цинеол, камфен и др. Препарат оказывает спазмолитическое, диуретическое, бактериостатическое действие. За счет сапонинов поверхностное натяжение защитных коллоидов снижается и они эмульгируются, что затрудняет образование мочевого «песка» и почечных камней. Является хорошим противорецидивным средством в послеоперационном периоде. Выпускается в тюбиках по 100 г.

Консервативная терапия и диетическое питание Принимается по одной чайной ложке пасты в 1/2 стакана сладкой воды 3-4 раза в день после еды. Препарат хорошо переносится и может приниматься длительно. Заслуживает внимания еще один патентованный препарат растительного происхождения - ниерон (ФРГ). Состоит из солидаго (0,8 мл), саксифраги (0,6 мл), настойки амми зубной (2 мл), настойки марены красильной (2 мл), стальника полевого (1 мл), календулы (1 мл), оксалиловой кислоты (1 мл). Ниерон улучшает кровоснабжение почек, снимает спазм гладкой мускулатуры, лизирует слизь и белковый матрикс, усиливает перистальтику мочевых путей, повышает диурез и оказывает бактериостатическое действие. Выпускается во флаконах по 10-20 мл. Назначается по 30 капель 3 раза в день после еды в течение 1-2 мес. Благотворное действие значительно увеличивается, если ниерон принимается в сочетании с ниероновым чаем (Nieron-Tea). На стакан берут две чайные ложки чая и заливают кипятком. Настой необходимо выпить не позже, чем через 5 мин. Из всех описанных выше патентованных препаратов состав ниерона наиболее удачен. Больные его хорошо переносят, так как он не вызывает побочных явлений. Наиболее целесообразно его применять после оперативного удаления камня как противовоспалительное и противорецидивное средство. Уралит (ФРГ). Состоит из настойки марены красильной (0,55 г), солидаго (0,55 г), эквизены (0,375 г), эхинацеи (0,6 г), цветка арники (0,1 г), фосфорнокислой магнезии (0,222 г), конволарии (0,025 г). Выпускается в таблетках. Принимается по 2 таблетки 3-4 раза в день. Нефролит (ФРГ). Состоит из экстракта марены красильной (0,065 г), солидаго (0,015 г), экстракта ландыша qs, кокционеля (0,003 г), келлина (0,005 г), салициламида (0,0775 г), сульфаминобензойной кислоты (0,0125 г), глюкуроновой кислоты (0,005 г), калия гиалуроновой кислоты (0,00025 г). Выпускается в таблетках по 200 и 600 шт. в упаковке. Принимается по 2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 1—2 мес. В целом все патентованные комбинированные препараты для лечения мочекаменной болезни, хотя и не растворяют мочевые конкременты, но действуют положительно на отдельные звенья патогенеза камнеобразования, способствуют отхождению камней, уменьшают степень воспалительного процесса в почках.

Лечение калькулезногс пиелонефрита Прежде всего оно должно быть этиотрояным по отношению к микробному фактору и включать антибиотики и : :;

миопрепараты. Антибиотикотерапия проводится в зависимости от чувствительности бактериальной флоры, выделенной из мочи. Концентрация антибиотиков при мочевой инфекции должна быть достаточно высокой, особенно при пиелонефрите, так Глава как она уменьшается от коркового слоя к мозговому, межуточное вещество которого особенно страдает при этом заболевании. Патогенетическим по отношению к калькулезному пиелонефриту следует считать лечение, направленное на основное заболевание - уролитиаз. Оно может быть медикаментозным, оперативным, инструментальным (уретеролитоэкстракция), физическим (дистанционная литотрипсия), диетическим, санаторно-курортным. Медикаментозное лечение калькулезных пиелонефритов должно быть этиотропным, т.е. антибактериальным, в зависимости от вида инфекции, но также и патогенетическим, которое заключается в применении препаратов по поводу уролитиаза: спазмоцистенала, уралита, уролесана, цистона, фитолизина, марелина, пинабина и др., содержащих эфирные масла. Почти все патентованные препараты для лечения мочекаменной болезни обладают и антисептическими свойствами за счет содержащихся в них эфирных масел и особенно чистых терпенов, что способствует созданию асептической среды. Уралит У и блемарен применяются при мочекислом диатезе, уролитиазе. В острой стадии заболевания, при болях назначаются спазмолитические средства — но-шпа, баралгин, спазган, триган, трамал и др. При хроническом течении уролитиаза и пиелонефрита целесообразно применить предложенную нами методику длительного противорецидивного лечения (Тиктинский О. Л., 1974, 1975, 1980, 1984, 1996). Назначение антибактериальных препаратов чередуется с применением растительных диуретиков из групп растений, содержащих силикаты, эфирные масла, сапонины, а также растительные антисептики, у которых действующим началом являются арбутин, чистые терпены и пр. Каждый из антибактериальных препаратов (антибиотик, сульфаниламид, препараты триметоприма, фторхинолоны, хинолоны и др.) назначают с чередованием по 1 нед в месяц, в связи с чем его прием не превышает 2-3 однонедельных курса в год, что уменьшает возможность возникновения нечувствительности к ним бактериальной флоры. Оставшиеся 3 нед в месяц больные получают растительные диуретики и антисептики и препараты против уролитиаза, которые способствуют отхождению лейкоцитов, слизи, мочевых солей из просвета мочевых канальцев и полостей почек и создают в почках бактериостатические условия. Для профилактического лечения калькулезного пиелонефрита рекомендуется цистиум солидаго, в состав которого входит экстракт из травы золотарника. Назначается внутрь 3 раза в день по 5 мл (1 чайная ложка). При калькулезном пиелонефрите хороший эффект оказывает лечебный чай фирмы «Наттерманн» «Урофлукс». Он состоит из обезвоженного экстракта коры ивы, листьев березы, листьев толокнянки, травы хвоща, травы золотарника, корня рудбекки, корня солодки, корня стальника, корневища пырея. Рекомендуется по 1 чайной ложке 3-5 раз в день.

Консервативная терапия и диетическое питание При осложнении уролитиаза и хронического пиелонефрита хронической почечной недостаточностью, периодически назначают ретаболил по 50 мг внутримышечно 1 раз в 3 нед курсами по 3-4 инъекции. Применяют леспенефрил, леспефан, пилозурил. Продолжительность курса лечения — 1,5-2 года. У больных его повторяют после перерыва по нескольку раз. Срок наших наблюдений — от 2 до 16 лет. Контрольное амбулаторное обследование проводится сначала каждые 3, а затем — 6 мес, стационарное — через 9-12 мес, в последующем значительно реже. Критерии излеченности установлены в основном для больных, у которых мочевой конкремент удален на операции, низведен инструментально, отошел естественным путем или дезинтегрирован при ДЛТ. Для таких больных критерии излеченности обычно общие с хроническими первичными пиелонефритами (Тиктинский О. Л., Калинина С. Н., 1996). Клиническое улучшение, выражающееся в резком уменьшении или прекращении обострений воспалительного процесса, в сокращении активных фаз, в появлении стойкой ремиссии, а также исчезновении лейкоцитурии и бактериурии, рассматривается как так называемое выздоровление (в почке при этом могут остаться очаги склероза в межуточном веществе мозгового слоя). Хорошая ремиссия и неопределяемая лейкоцитурия при сохранившейся бактериурии считаются улучшением. Применяя длительное лечение хронических калькулезных пиелонефритов, нам удалось у некторых больных добиться так называемого выздоровления и в большинстве наблюдений — улучшения. Рассчитывать на выздоровление при наличии камня в почке приходится далеко не всегда. Хорошие и удовлетворительные результаты лечения калькулезных пиелонефритов снижают частоту рецидивов камнеобразования. По полученным нами данным, «выздоровление» при калькулезном пиелонефрите отмечено у 39,4 % больных, а улучшение — в 40,2 % наблюдений. В последнее время после 2-летнего курса лечения больные получают антибактериальную терапию только в активной фазе пиелонефрита при самых незначительных лабораторных ее признаках или лечатся только растительными диуретиками и антисептиками прерывистыми курсами. В процессе лечения обычно прежде всего исчезает лейкоцитурия, а затем, при благоприятных условиях — бактериурия, что исключает существование абактериального пиелонефрита. Неэффективное лечение хронического калькулезного пиелонефрита может повлиять на хирургическую тактику при основном заболевании уролитиазе — и служить показанием для оперативного удаления камней почек и мочеточников. В последние годы в подобной ситуации хирургическая тактика лечения значительно чаще меняется в пользу дистанционной литотрипсии.

Глава Фитотерапия Особое место в комплексной терапии мочекаменной болезни занимают растительные диуретики. В России издавна применялись травы для лечения различных заболеваний в том числе почек и мочевыводящих путей. В последние десятилетия многие принципы, заимствованные из народной медицины, обрели научное обоснование и все шире внедряются в медицину официальную. В связи с этим появился даже целый раздел терапии — фитотерапия. В отношении мочекаменной болезни этот метод тем более ценен, что в значительной степени способствует одновременному лечению и пиелонефрита, сопровождающего мочекаменную болезнь практически всегда. Будучи сложными по составу и благодаря многогранному лечебному действию фитопрепараты у больных уролитиазом способствуют восстановлению нарушенного обмена веществ, отхождению с мочой кристаллов мочевых солей и мелких камней. Препараты, приготовленные из растений, имеют существенные преимущества перед синтетическими благодаря малотоксичности и возможности длительного применения без заметных побочных явлений. Отмечено и такое важное их качество, как синергизм, т. е. способность усиления действия одного препарата другим. Наиболее распространенными формами препаратов из лекарственных растений являются настои и отвары. Большинство из них действует многосторонне, что проявляется в мочегонном, противовоспалительном, спазмолитическом, болеутоляющем эффекте, а также — в способности сдвигать рН мочи в ту или иную сторону, а в ряде случаев оказывать вяжущее и кровоостанавливающее действие. В настоящей работе не приводится подробное описание по химическому составу лечебных лекарственных растений, применяемых для лечения больных воспалительными заболеваниями почек, в том числе при мочекаменной болезни. При этом мы отсылаем читателя к монографии О. Л. Тиктинского и С. Н. Калининой «Пиелонефриты». — СПб: МАПО. Медиа Пресс, 1996. — 256с. К подбору лекарственных трав нужно подходить индивидуально, с учетом проявления болезни, характера течения, состояния мочевых путей и т. д. Из различных сочетаний лекарственных трав, рекомендованных в 1963 г. А. Ф. Гаммерман для создания антисептического, мочегонного и спазмолитического эффекта, назначают отвары следующих сборов: Полевой хвощ (трава) Пижма обыкновенная (цветки) Брусника обыкновенная (лист) 10,0 10,0 20, Приготавливают из расчета 1:20 и принимают по 1 стакану утром и вечером во время еды.

Консервативная терапия и диетическое питание Более сложные сборы для этих же целей (приготовление и применение такое же): Крапива двудомная (лист) Аир болотный (корневище) Мята перечная (лист) Хвощ полевой (трава) Бузина черная (цветки) Липа сердцевидная (цветки) Можжевельник обыкновенный (плоды) Шиповник (плоды) 5,0 5,0 5,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15, Отвар, приготовленный из расчета 1:20, принимают по 1 стакану утром и вечером. Или: Петрушка огородная (плоды) Анис обыкновенный (плоды) Пастушья сумка (трава) Можжевельник обыкновенный (плоды) Толокнянка обыкновенная (лист) Стальник полевой (корень) Одуванчик лекарственный (корень) 15,0 10,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15, Отвар, приготовленный из расчета 1:20, принимают по 1 стакану утром и вечером. Болгарские фитотерапевты (Йорданов и др., 1970) предлагают при мочекаменной болезни сбор: Марена красильная (корень) Стальник полевой (корень) Лен посевной (семя) 20,0 20,0 50, Принимать по 1 стакану настоя, приготовленного из 10 г сбора на 200 г воды, в теплом виде на ночь. При наличии оксалатных камней рекомендуется: Спорыш (трава) Чистотел большой (трава) Тысячелистник обыкновенный (трава) в равных количествах из расчета 1:20, применяется по 1 столовой ложке до 6 раз в день в течение 2 нед. Хороший эффект при оксалатных камнях оказывает сок крапивы двудомной по 2 столовые ложки 3 раза в день в течение 25-30 дней.

Глава При наличии фосфатных камней и кислой реакции мочи: Стальник полевой (корень) Лопух (корневище) Змеевик (корневище) Кукурузные рыльца Береза бородавчатая (лист) Можжевельник обыкновенный (плоды) 15,0 15,0 15,0 30,0 15,0 10, Отвар, приготовленный из расчета 1:20, принимать по У4 стакана 3 раза в день, 3-4 нед. При мочекислом диатезе и уролитиазе рекомендуют свежие листья березы. 3-4 столовые ложки листьев промытых холодной кипяченой водой, заливают горячей кипяченой водой (40-50 °С) и настаивают 3-4 ч. Листья отжимают, удаляют, настой отстаивают до 6 ч, отделяют осадок, принимают по 150 мл за час до еды 2-3 раза в день до 30-40 дней. При наличии фосфатных камней и щелочной реакции мочи: Фасоль (стручки) Черника (лист) Толокнянка обыкновенная (лист) Иван-да-Марья (трава) Кукурузные рыльца 30,0 15,0 15,0 20,0 20, Отвар, приготовленный из 1 столовой ложки сбора, принимают по 1 столовой ложке 3 раза в день. В. А. Скнар и соавт. рекомендует сбор в составе: корень дягиля, рыльца кукурузы, листья мяты, трава спорыша (или хвоща), плоды укропа (или моркови), плоды шиповника в соотношении 4:2:1:1:3:8, принимать по 20 г в день в виде настоя (1:50). При наличии камней и «песка» в почках рекомендуется пить свежий березовый сок по 1 стакану ежедневно 25-30 дней или принимать свежий сок жирухи лекарственной по 1 чайной ложке 3 раза в день не менее 2 нед. Применяется также сок рябины обыкновенной по 50 мл 3 раза в день до еды в течение 30-40 дней. Кроме уже упомянутых полевого хвоща, спорыша, содержащих силикаты и оказывающих противомикробное действие, следует назвать эфирномасличные сборы (плоды можжевельника, трава чистотела, мята перечная), обладающие спазмолитическим действием. Большое значение имеют растительные диуретики, содержащие гликозид арбутин (толокнянка, или медвежьи ушки), сапонины (корень солодки, грыжник гладкий, листья белой березы и др.), бензойную кислоту (лист брусники), алкалоиды (чистотел), цинеол (листья эвкалипта, листья и корни петрушки).

Консервативная терапия и диетическое питание При камнях в почках, подагре, нарушении обмена веществ рекомендуют применять чернику и землянику в смеси и отдельно, а употребление в пищу дыни обыкновенной способствует отхождению мелких камней и «песка» из почек. Длительное применение (в течение полутора лет) сбора трав, предложенного М. Г. Ковалевой, способствует купированию почечных колик и отхождению камней, а также служит профилактикой воспалительных осложнений. Состав сбора (в граммах): Лаванда колосовидная (трава) Листья смородины черной Листья березы Трава будры плющевидной Плоды можжевельника обыкновенного Шишки хмеля Листья брусники Листья подорожника большого Листья крапивы двудомной Плоды земляники лесной Побеги хвоща полевого Трава спорыша Бутоны белой акации Трава донника лекарственного Трава пастушьей сумки Цветки василька синего Семена льна обыкновенного 10 10 10 10 10 10 20 28 30 60 60 30 60 50 15 30 Отсутствие какого-либо компонента в этом сборе не должно явиться препятствием к его применению. Имеющиеся компоненты заваривают по 10 г на 750 мл кипятка;

кипятят 5-6 мин, настаивают 2 ч. Принимать по 150 мл 5 раз в день. По отхождении камня дозу смеси рекомендуют уменьшить до 5-6 г на 500 мл кипятка. Применяют также горячие компрессы из крепкого отвара овсяной соломы на область почек для снятия почечных колик при отхождении камня, при почечных отеках. Проведены исследования по изучению влияния листа ортосифона и полевого хвоща на течение мочекислого уролитиаза (Баблумян Ю. А., 1978, 1984;

Тиктинский О. Л., 1984). Лист ортосифона (почечный чай) за счет содержащихся в нем гликозида, ортосифонина, сапонина и др., оказывая умеренное мочегонное действие, усиливает выделение из организма мочевины, мочевой кислоты, хлоридов. Снижает уровень мочевой кислоты в крови и моче полевой хвощ. Больным калькулезным пиелонефритом с мочевыми конкрементами в почках и мочевых путях, которые могут отойти,самостоятельно, следует Глава включать в сбор лекарственные травы, обладающие большим спазмолитическим эффектом. Это растения, содержащие эфирные масла: плоды можжевельника, трава чистотела, мята перечная, тмин обыкновенный, кукурузные рыльца, сосновые почки и др. В нашей клинике проф. О. Л. Тиктинский применял следующий сбор, который он рекомендует больным уролитиазом и калькулезным пиелонефритом: Трава полевого хвоща Плоды можжевельника Корень солодки, или грыжник или листья березы Лист толокнянки Брусничный лист или листья и стебли чистотела (1 десертная ложка) (1 столовая ложка) гладкий, (1 столовая ложка) (1 десертная ложка) (1 десертная ложка) (1 чайная ложка) Сравнительная оценка действия листа брусники и толокнянки, проведенная в клинике (Баблумян Ю. А.,1978;

1984;

Тиктинский О. Л., 1984) показала, что метаболическое действие отвара брусничного листа проявляется в стимулировании диуреза, ощелачивании мочи, снижении уровня урикемии и повышении почечной экскреции мочевой кислоты. В свою очередь отвар листьев толокнянки давал меньший диуретический эффект, незначительно снижал кислотность мочи, увеличивал экскрецию мочевой кислоты, оказывал корригирующее действие на фосфорно-кальциевый обмен, способствуя повышению плазматического содержания кальция, снижению клиренса, суточной экскреции кальция и неорганического фосфора. Вариант сбора для воздействия на обильную слизь предусматривает добавление к нему 1-2 столовых ложек измельченных листьев эвкалипта или петрушки. Сбор, по рекомендации автора, может быть дополнен одной столовой ложкой плодов шиповника, в котором содержится витамин С, провитамин А, витамины В2, Р, К и лимонная кислота, способствующая усилению мочеотделения. При сопутствующих запорах автор рекомендует включать в отвар 1 столовую ложку коры крушины или жостера, а при сердечно-сосудистой недостаточности, стенокардии и повышенной возбудимости нервной системы — добавлять корень валерианы или плоды боярышника. При наличии видимой или микроскопической гематурии у больных мочекаменной болезнью и калькулезным пиелонефритом показано назначение трав, содержащих витамин К: трава зверобоя, спорыша, тысячелистника. Лист крапивы, кроме витамина К, содержит и витамин С, также необходимый в подобных ситуациях. Эти же травы за счет содержащегося в них танина и благотворного его действия на эрозированную поверхность слизистой оболочки кишечника и образования защитного слоя с белковыми веществами уменьшают всасываемость кальция из кишечника в кровь.

Консервативная терапия и диетическое питание При калькулезном пиелонефрите со стойкой щелочной реакцией мочи рекомендуются бруснично-клюквенные морсы, которые благодаря содержащейся в них бензойной кислоты способствуют подкислению мочи. Напротив, отвар брусничного листа ощелачивает мочу и снижает уровень мочевой кислоты в крови, одновременно стимулируя выведение ее почками. При мочекаменной болезни и калькулезном пиелонефрите в сочетании с гипертонической болезнью или с почечной гипертензией возможно применение следующего сбора: Листья толокнянки обыкновенной Цветки белой акации Семена дикой моркови Трава мяты перечной Трава полевого хвоща Лист черной смородины Душица обыкновенная Пустырник обыкновенный - 1 десертная ложка - 1 десертная ложка - 1 десертная ложка - 1 десертная ложка - 1 десертная ложка - 1 десертная ложка - 1 десертная ложка — 1 чайная ложка Настой (на 400 г кипятка), настаивают 4 часа, принимают по 1-2 столовые ложки 3 раза в день перед едой не менее 10-12 дней. При появлении аллергии в соответствующие сборы вводят антиаллергические лекарственные растения: Корни стальника полевого Спорыш Бадан Лист черной смородины Трава череды трехцветной Корень одуванчика лекарственного - 1 десертная ложка - 1 десертная ложка - 1 десертная ложка — 1 столовая ложка - 1 столовая ложка - 1 столовая ложка (включать только на 5 дней).

Настой (на 400 г) назначается по 1-2 столовые ложки 3 раза в день перед едой. Приводим некоторые рекомендации народной медицины (Энциклопедия народной медицины А. Н. С. Москва, 1992, Т. 1.), не вошедшие в перечень вышеупомянутых средств фитотерапии. При почечной колике больному полезна теплая ванна в течение 20 мин (лучше добавить в нее несколько стаканов отвара хвоща полевого). Перед ванной можно выпить стакан или несколько больше этого же горячего отвара. После ванны — лечь в постель и положить на живот припарки, а внутрь принимать сок редьки с медом: по 1 столовой ложке каждые 2 ч. Припарку рекомендуют делать из мятого сваренного в шелухе картофеля (не дожидаясь его полного приготовления) или в виде марли, смоченной Глава теплой водой (вместо нее можно прикладывать к пояснице грелку). Кроме того, для этой цели можно применять горячие обкладки и припарки из крепкого отвара овсяной соломы. При подозрении на наличие камней полезны такие профилактические народные средства: 1. В стакане горячей воды размешать столовую ложку порошка из суше ной яблочной кожуры и пить по стакану 3 раза в день. 2. Пить березовый сок натощак по стакану 1-3 раза в день. 3. Утром натощак принимать рюмку сока редьки. 4. Пить по 2 столовые ложки оливкового масла ежедневно. 5. В 2 стаканах воды размешать 4-5 чайных ложек макового семени, вы пивать все в течение дня. 6. Настой трав медвежьи ушки (1 часть) и хвоща полевого (1 часть) пить по 2 стакана в день 2 недели (повторить через 2 нед). 7. Настой листьев смородины черной: 2-3 столовые ложки листьев залить 2 стаканами кипятка. Пить в течение суток. На растворяющий камни и камнеизгоняющий эффект можно рассчитывать, используя следующие огородные, садовые и другие культуры, а также пищевые продукты. 1. Настой листьев и корней петрушки. Одну чайную ложку мелконарезан ных листьев и корней петрушки залить стаканом кипятка на 1,5 ч (или, укутав, настоять 2-3 ч). Пить 1 стакан в день в 3 приема небольшими глотками за 1 ч до еды. Можно использовать одни корни петрушки, а зимой заваривать сухую петрушку. 2. Сок редьки посевной. Смешивают сок в равных частях с медом. Прини мают по 1 чайной ложке 3 раза в день за 20-40 мин до еды. 3. Настой семян моркови. На один стакан кипятка берут столовую ложку семян моркови, укутывают и настаивают 12ч. Пить после процежива ния по У2 стакана 5-6 раз в день до еды. Можно приготовить порошок из семян моркови и принимать его по 1 г 3 раза в день за 30 мин до еды. 4. Отвар льняного семени. Одну чайную ложку залить стаканом воды, прокипятить и пить по V2 стакана каждые 2 ч в течение двух дней, раз бавляя смесь перед приемом водой. Для улучшения вкусовых качеств рекомендуют добавить немного лимонного сока. 5. Сок арбуза. Сильное мочегонное средство. Используют и цедру арбуза: высушенную, хранят в картонной коробке. Употребляют по 5 г в день. 6. Сок свежего лимона. Сок 1 лимона на 1/2 стакана горячей воды и '/2 стакана смеси морковного, свекольного и огуречного сока принимают 3-4 раза в день.

Консервативная терапия и диетическое питание 7. Смесь магнезии (50,0 г), сахара (100,0 г), лимонного масла (1 капля). Принимать по 1 десертной ложке 3 раза в день. Настои и отвары из дикорастущих лекарственных растений. 1. Настой травы спорыша: 3 чайные ложки свежей травы настаивают в 2 стаканах кипятка 4 ч в тепле. Пить после процеживания по У2 стака на в день до еды. 2. Настой листьев или корней крапивы двудомной: 20 г свежих или су хих листьев или корней заливают одним стаканом кипятка, через пол часа процеживают. Принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды. 3. Настой цветков и плодов шиповника: по одной столовой ложке цвет ков и плодов заливают 300 г кипятка, укутывают на 2 ч. Можно ис пользовать также настой из одних плодов. Пить ежедневно как чай. 4. Отвар корней шиповника: две столовые ложки измельченных корней шиповника кипятят в одном стакане воды 15-20 мин, настаивают, укутав. Остывший отвар процеживают. Пить по 1/г стакана 4 раза в день в течение недели и более. 5. Настой травы вереска: одна столовая ложка вереска настаивается в те чение 6 ч в 0,5 л кипятка, затем процеживается. Пить по l/2 стакана в день до еды. 6. Настой березовых почек: одну чайную ложку березовых почек завари вают в 1/2 стакана кипятка. Пить это количество в течение дня. Назна чается в активную фазу пиелонефрита на 1-2 дня. 7. Настой травы хвоща полевого: 30 г сухой травы заливают одним стака ном кипятка. Пить по 2-3 стакана в день. Можно применять и в виде отвара. 8. Настой травы лапчатки гусиной (грызник, полевой гусятник): 2 столо вые ложки травы лапчатки гусиной на 2 стакана кипятка. Настаивать 6 ч. Принимать по 2 столовые ложки 3-4 раза в день. Настой обладает диуретическим действием. 9. Отвар листьев брусники: на один стакан горячей кипяченой воды две столовые ложки листьев. Нагревать в закрытом виде на водяной бане 30 минут, затем охладить. Пить по 1/2~1/3 стакана 2-3 раза в день. 10. Отвар «липового цвета» (цветки липы сердцевидной): две столовые ложки цветков заливают 2 стаканами горячей воды, кипятят 10 мин. Пить на ночь по 1-2 стакана. Отвар показан при остром воспалении в почках и в мочевых путях. 11. Отвар почек сосны обыкновенной: одну чайную ложку почек сосны от варить в стакане воды в закрытом сосуде, настаивать 2 ч. Пить в три приема в течение дня. Можно применять 1-3 дня при остром воспале нии в почках и мочевых путях.

Глава Следует отметить, что фитотерапия не заменяет и не исключает введение и прием медикаментозных препаратов. Напротив, возможно сочетание этих двух видов терапии. Чаще назначение фитотерапии следует за курсом медикаментозного лечения или после операции и может продолжаться многие месяцы и даже годы с интервалами и сменой лекарственных растений.

Лечебное питание при уролитиазе Одним из важнейших компонентов консервативного лечения больных уролитиазом является лечебное питание. Давно уже отмечено, что в зависимости от химического состава употребляемой пищи, т. е. от характера питания может меняться в ту или иную сторону реакция мочи, замедляться рост уже имеющихся камней, усиливаться выделение кристаллов солей с мочой. При назначении диеты важное значение придается физико-химическим свойствам мочи, а также химическому составу и структуре камней. Практически все камни имеют смешанный состав. Из нескольких видов солей, входящих в состав камня, одни преобладают, другие представлены в незначительном количестве. При назначении любой диеты нужно учитывать сопутствующие заболевания. Скажем, при уролитиазе в сочетании с ожирением следует придерживаться диетотерапии как при ожирении, так и при уролитиазе. При сочетании мочекаменной болезни с сахарным диабетом важно исключить легкоусвояемые углеводы при достаточном содержании растительной клетчатки. Таким больным рекомендуются капуста, морковь, свекла, горох, малина, смородина, яблоки, орехи, а в качестве пищевой добавки -2025 г в день отрубей или пищевые волокна (ПВ). Риск камнеобразования снижается при употреблении пищевых (диетических) волокон (ПВ). Это — часть растительных веществ, входящих в рацион, не подвергающаяся воздействию секретов желудочно-кишечного тракта и не всасывающаяся. По химическому составу ПВ относятся к некрахмальным полисахаридам и содержатся в хлебе из просеянной муки, орехах, овощах, корнеплодах, неочищенных яблоках. Из патентованных зарубежных препаратов ПВ можно назвать регулан, приготовляемый из кожи цитрусовых. Выпускается в виде порошка в пакетиках по 6,4 г. Аналогично действуют пшеничные отруби, которые назначают по 30 г в сутки в виде добавок к котлетам и т. д. (Газымов М. М.,1993). Необходимое для организма количество ПВ можно компенсировать ежедневным употреблением хлеба из непросеянной муки 100 г, свеклы 30 г, моркови — 70 г, картофеля — 200 г, яблок или груш — 100 г. Диетическое питание показано больным мочекаменной болезнью с определенными диатезами, с гиперкальциурией, а также с осложнением Консервативная терапия и диетическое питание хронической почечной недостаточностью. Тем не менее назначение диеты при мочекаменных диатезах больным — носителям и выделителям камней и мочевых солей определенного состава — должно быть строго диагностически обосновано. Визуальная оценка конкремента не всегда совпадает с его химическим составом. Ошибочная оценка вида диатеза без исследования уровня урикемии и без определения состава камня (он может иметь иную по составу оболочку) приводит к неправильному назначению диетического питания, что может принести больному не пользу, а вред. Кроме того, многие мочевые конкременты имеют смешанный состав и решение вопроса о выборе диеты является весьма ответственным. Чаще всего это имеет место у больных с камнями, состоящими из оксалатов кальция, и с оксалурией, которая при этом виде конкрементов у взрослых может и отсутствовать. При осложнении оксалатного нефролитиаза пиелонефритом, особенно вызванным или поддерживаемым группой протея, вследствие разложения мочевины повышается рН мочи. Это приводит к образованию фосфатной оболочки на оксалатных камнях и к возникновению вторичных фосфорно-кальциевых камней. Поэтому рекомендации о назначении щелочной диеты больным с оксалатным уролитиазом, обусловленным, как при мочекислом диатезе, нарушением пуринового обмена, не всегда обосновано. По-видимому, лучше воздержаться от назначения диетического питания, если есть неуверенность в виде диатеза. Наиболее определенным является выбор диеты у больных мочекислым уролитиазом или диатезом и при фосфорно-кальциевом уролитиазе с фосфатурией и щелочной реакцией мочи.

Лечебное питание при уратурии и мочекислом уролитиазе Как было уже отмечено, уратурия является следствием избыточного синтеза мочевой кислоты вследствие нарушения пуринового обмена. Диета должна быть построена так, чтобы можно было рассчитывать на уменьшение кислотности мочи («ощелачивание»). Для этого рекомендуют овощи, фрукты, ягоды, их соки, а также молочные продукты. Подщелачивающим эффектом в той или иной степени обладают картофель, морковь, свекла, дыня, лимоны, персики, апельсины, яблоки некислых сортов и др. В то же время ограничиваются в рационе мясные и рыбные продукты (печень, селедка, почки, свинина, шпроты, сардины, индейка, курица и пр.), бобовые, яйца, зерновые;

жиры (бараний, говяжий и в меньшей степени свиной). М. И. Певзнером (1958) приводятся продукты, наиболее богатые пуриновыми основаниями (табл. 6).

Глава Увеличивается количество вводимой в организм жидкости (1,5-2,0 л и более). Рекомендуются чай с лимоном или молоком, отвары шиповника, соки, вода с соками и сиропами, компоты из свежих или сушеных фруктов. Пить указанные напитки желательно натощак, перед сном и в промежутках между приемами пищи. Больным с уратурией не следует применять для напитков клюкву, бруснику, так как эти ягоды содержат бензойную кислоту, которая, в свою очередь, переходит в организме в гиппуровую кислоту и «подкисляет» мочу. А. В. Люлько и соавт. (1984) считают, что все указанные принципы диеты при уратурии могут быть реализованы при использовании модифицированной авторами диеты № 6 как в стационарах, так и в амбулаторных условиях. Авторы рекомендуют следующие блюда:

- нежирное мясо, рыбу, птицу не чаще трех раз в неделю, отварные. По сле отваривания мясо и рыбу можно использовать для приготовления различных блюд (тушить, запекать, готовить котлеты);

- молочные продукты: молоко, кисломолочные напитки, творог, смета на, сыр;

- яйца: не более одного в день в любой обработке;

- жиры: сливочное, коровье, топленое и растительные масла;

- крупы в виде любых блюд, в умеренном количестве;

- хлеб и мучные изделия: пшеничный и ржаной, из муки второго сорта, можно включать молотые отруби;

- овощи: в достаточном количестве и в любой обработке;

- супы вегетарианские (борщ, щи, овощные, картофельные, с добавлени ем круп, окрошка, свекольник, молочные, фруктовые);

- холодные закуски: салаты из свежих и квашеных овощей, фруктов, ви негрет, икра овощная, кабачковая, баклажанная;

- плоды, сладкие блюда: фрукты, ягоды в любой обработке, сухофрукты, молочные кисели и кремы, мармелад, варенье, мед;

- соусы: овощные, сметанный, молочный;

- пряности: лимонная кислота, ванилин, корица;

- напитки: чай, кофе с молоком некрепкий, морсы, соки, отвары шипов ника и пшеничных отрубей, сухофруктов. Рекомендуются следующие блюда и продукты: мясо молодых животных и птиц и бульон из них, печень, почки, язык, мозги, колбасы, мясные копчености, соленья, копченая и жирная рыба, мясные и рыбные консервы и соусы, икра;

— соленые сыры;

- говяжий, бараний, кулинарный жиры;

ограничивают свиной жир;

- бобовые: фасоль, горох, бобы;

Консервативная терапия и диетическое питание Таблица Содержание пуриновых оснований в 100 г пищевых продуктов Название продукта Пуриновые основания, г Мочевая кислота, г Мясо говяжье Телятина Баранина Свинина Копченая ветчина Телячий язык Мясной бульон Говяжья печенка Говяжьи почки Телячьи мозги Телячье легкое Курица Гусь Треска Судак Щука Сельдь Шпроты Сардины Свежие стручки бобовых: горох чечевица бобы Белые грибы Грузди Шампиньоны Цветная капуста Шпинат 0,0375 0,0385 0,0265 0,0412 0,0176 0,0552 0,0159 0,0935 0,0804 0,8300 0,0525 0,0290 0,0336 0,0287 0,0458 0,0485 0,0690 0,0829 0,1182 0,018 0,054 0,017 0,0184 0,0185 0,0051 0,0084 0, 0,011 0,114 0,078 0,123 0,051 0,165 0,045 0,279 0,240 0,990 0,156 0,087 0,099 0,114 0,135 0,144 0,207 0,248 0,354 0,054 0,102 0,051 0,054 0,054 0,015 0,024 0, Глава выпечные изделия из слоеного и сдобного теста;

грибы, щавель, шпинат, ревень, цветная капуста;

шоколад, инжир, малина;

перец, горчица, хрен;

какао, кофе, крепкий чай.

Не реже, чем один раз в 7-10 дней показано включение разгрузочных дней (молочных, овощных, фруктовых) с увеличением количества суточной жидкости и исключением из рациона продуктов, богатых пуриновыми основаниями. Лечебное питание при оксалурии и оксалатном уролитиазе. Задача состоит в исключении продуктов с высоким содержанием щавелевой кислоты и ее солей и включении в диету продуктов, богатых магнием, являющимся антагонистом кальция. Особенно богаты магнием пшеничные и ржаные отруби, овсяная, гречневая и перловая крупы, пшено, хлеб из муки второго сорта, сухофрукты. Требуется рацион, позволяющий уравновешивать содержание кислых и щелочных компонентов, т. е. с разнообразным набором пищевых продуктов. Необходимо обеспечивать достаточно хорошую циркуляцию жидкости (потребление ее должно достигать 2-2,5 л в сутки). Исходя из патогенеза этого вида заболевания, целесообразно ограничивать углеводы, аскорбиновую кислоту, поваренную соль, желатин. В ряде ситуаций следует ограничить и молочные продукты: при сочетании оксалурии с повышением уровня кальция в моче, при высоком рН мочи, при обострении пиелонефрита. Рекомендуются следующие продукты:

- мясо, птица, рыба в умеренном количестве (100 г в день или по 150-200 г через день), лучше — в отварном виде, в том числе — вареные колбасы (молочные, диетические), сосиски, яйца в любой обработке, салаты из отварного мяса и рыбы;

- молоко, кефир, творог, сметана, за исключением ситуаций, описанных несколько выше;

- жиры, сливочные и растительные масла, несоленое свиное сало;

— крупы: гречневая, овсяная, перловая, пшенная, макаронные изделия, супы из них;

- хлеб: пшеничный, ржаной, изделия из муки, особенно грубого помола с включением пшеничных отрубей;

- овощи и фрукты с низким содержанием щавелевой кислоты в повышен ном количестве (огурцы, капуста, горох, баклажаны, репа, тыква, чече вица, абрикосы, бананы);

— супы, соусы;

- холодные закуски из овощей, кабачковая и баклажанная икра;

Консервативная терапия и диетическое питание - компоты, кисели, муссы;

- чай, некрепкий кофе с молоком, отвары из сухофруктов, шиповника, пшеничных отрубей, морсы, квас.

Исключают или ограничивают:

- печень, почки, язык, мозги, соленую рыбу, студни и заливные на жела тине, бобовые;

- ограничивают сыры, исключают соленые сыры;

- щавель, шпинат, ревень, грибы, землянику, груши, крыжовник, фа соль, соленые овощи, ограничивают свеклу (при обострении), относи тельно ограничивают морковь, лук, томаты;

- мясные, грибные и рыбные бульоны и соусы;

- соленые закуски, копчености, консервы, икру, перец, горчицу, хрен;

- шоколад, инжир;

ограничивают черную смородину, чернику, конфеты, варенье, кондитерские изделия;

- какао, крепкий кофе. Необходимости в ограничении томатов, капусты и других овощей нет. По данным 3. С. Вайнберга (1971), при употреблении в пищу яблок и груш выведение щавелевой кислоты увеличивается. Показаний к преимущественно щелочной, т. е. молочно-растительной, или кислой, мясной диете у таких больных нет.

• Лечебное питание при фосфатурии и фосфорном уролитиазе. При фосфорно-кальциевом уролитиазе с фосфатурией и щелочной реакцией мочи показана преимущественно «кислая», мясная пища, естественно, в разумных пределах, так как больного нельзя лишать продуктов, содержащих витамины. Диетотерапия с учетом патогенеза должна быть направлена прежде всего на подкисление мочи с целью создания препятствий для образования и выпадения в осадок малорастворимых фосфатных солей и для выделения кальция с мочой (Тиктинский О. Л., 1980). Рекомендуется диета №14, модифицированная А. В. Люлько и соавт. (1984). В ней ограничиваются продукты ощелачивающего действия и содержащие повышенное количество кальция. Рекомендуются:

- мясо, птица, рыба в любой обработке, в том числе — в виде закусок, су пов и соусов;

- яйцо в любом приготовлении (1 раз в день);

- жиры: сливочное и растительное масло, свиное сало;

- крупы в любом приготовлении, но без молока;

— хлеб, мучные изделия в любом виде;

Глава - овощи: зеленый горошек, тыква, грибы;

- кислые сорта яблок, клюква, брусника, компоты, кисели и морсы из них;

- мед, сахар, кондитерские изделия;

- некрепкий чай и кофе (без молока), отвар шиповника;

Исключают или ограничивают:

- копчености, соленья;

— молоко, молочнокислые продукты: творог, сыр, сладкие блюда на молоке и сливках;

- мясные и кулинарные жиры;

- изделия из сдобы и на молоке;

- картофель и овощи, кроме указанных выше;

салаты овощные, винегре ты, овощные консервы;

- пряности, фруктовые, ягодные и овощные соки. У больных с гиперкальциурией следует ограничить прием молока и молочных продуктов, чтобы несколько снизить количество алиментарного кальция. Если при двустороннем уролитиазе, осложненном двусторонним пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью, имеется полиурия, которая приводит к гиперкальциурии, следует рекомендовать в пищу продукты, содержащие калий (фруктовые соки, урюк, изюм, печеный картофель). Кроме того, следует учитывать, что целый ряд овощей, фруктов, ягод обладает мочегонным эффектом и это их качество может быть с успехом использовано в лечении мочекаменной болезни. К ним можно отнести арбузы, баклажаны, бананы, груши, дыни, землянику, капусту, клюкву, крыжовник, морковь, салат посевной, смородину, тыкву, укроп, чернику и др.

Глава САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ И ФИЗИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЛИЯНИЕ КУРОРТНЫХ ФАКТОРОВ НА БОЛЬНЫХ УРОЛИТИАЗОМ С анаторно-курортное лечение больных уролити-азом может быть только бальнеологическим. В этом отношении больных уролитиазом следует рассматривать и как страдающих калькулезным пиелонефритом, неминуемо осложняющим данное заболевание. Климатического лечения уролитиаза фактически не существует. При калькулезном пиелонефрите пребывание в районах с теплым климатом может в незначительной степени предотвращать возникновение интеркуррентных простудных заболеваний, приводящих, в свою очередь, к обострению хронического воспаления в почках. Климатические условия пустынь и южностепных районов предрасполагают к камнеобразованию, тем более, что аридные и близкие к ним географические зоны и сами по себе являются эндемичными к уролитиазу. Поэтому больной мочекаменной болезнью не должен менять места жительства и пользоваться местным климатическим лечением. В нашей стране и СНГ имеется ряд курортов для лечения таких больных: Железноводск, Трускавец, Ессентуки, Саирме, Джермук, Шкло, Березовский и др. Некоторые курорты могут быть использованы для больных с определенными диатезами, например, мочекислыми (Ессентуки, Боржоми, ИстиСу). В условиях Кисловодска больным, которые лечатся по поводу сердечно-сосудистых заболеваний и страдают одновременно мочекаменной болезнью, можно рекомендовать внутрь доломитный нарзан. Имеются относительные показания к направлению больных на курорты Хмельник, ЯнганТау, Ташкентский и др. М. Д. Джавад-Заде (1972) приводит данные об эффективности лечения в Кала-Аты. Признаками, отличающими минеральные воды от пресной, являются содержание в них минеральных и органических веществ, газов, а также наличие каких-либо специфи Глава ческих свойств (радиоактивности, температуры, реакции среды и т. д.). В формировании минеральных вод участвуют атмосферные, морские, озерные и смешанные воды. Такие процессы, как выщелачивание горных пород, растворение солевых и карбонатных образований, биохимические реакции, способствуют содержанию определенного химического состава минеральных вод. Наименование той или иной минеральной воды определяется преобладающими в ней ионами. Основными считаются анионы хлора (С1), сульфатов (SO4), гидрокарбонатов (НСО3) и катионы натрия (Na), кальция (Са), магния (Mg). Кроме того, в них содержатся практически все существующие водорастворимые соединения. В результате воды носят соответствующие названия: сульфатная, кальциево-магниевая, гидрокарбонатно-кальциево-магниевая, углекислая гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевая и т. д. Еще один критерий, по которому воды относят к минеральным, это их минерализация. Величина ее выводится из суммы всех анионов, катионов и недиссоциированных молекул и обозначается в граммах на литр (г/л). Лечебными могут считаться воды, имеющие минерализацию более 2 г/л, хотя и при минерализации ниже этого уровня она может считаться лечебной, если в ней находятся и органические вещества. В лечебных целях обычно используются воды малой (от 2 до 5 г/л) и средней (от 5 до 15 г/л) минерализации. Минеральные воды отличаются друг от друга и по газовому составу (содержат углекислоту, азот). Чаще они имеют все же сложный газовый состав (азотно-углекислые, сероводородно-углекисло-метановые и др.). По температуре различают холодные минеральные воды (ниже 20 °С), теплые (субтермальные) — от 20 до 35 °С, горячие (термальные) — 35-42 °С, очень горячие — выше 42 "С. По степени кислотности различают сильнокислые (рН 5,5-6,8), нейтральные (рН 6,8-7,2), слабощелочные (рН 7,2-8,5), сильнощелочные (рН 8,5). Активная реакция воды зависит от взаимодействия диссоциированных слабых кислот с газами, в первую очередь с углекислотой. Поэтому можно регулировать кислотность подогреванием (удаляется часть углекислоты и реакция переходит в сторону ощелачивания) и, наоборот, охлаждением. В основе терапевтического действия бальнеологического лечения лежат различные механизмы: воздействие вод на активность окислительно-восстановительных ферментов, на содержание микроэлементов, биологически активных веществ, на иммунорегулирующие механизмы, улучшение функции желудочно-кишечного тракта, печени, почек, нервной системы. При назначении минеральных вод исходят из того, что они относятся к сложным физико-химическим раздражителям и при приеме внутрь вызывают реакцию целостного организма. При назначении санаторно-курортного лечения следует исходить из тех положений, что никакая питьевая минеральная вода не растворяет Санаторно-курортное и физическое лечение конкременты. Вода ряда целебных источников, особенно «Нафтуся», благодаря выраженному диуретическому, спазмолитическому и тонизирующему гладкую мускулатуру эффекту способствует самостоятельному отхождению мелких конкрементов. Однако питьевые минеральные воды, действуя противовоспалительно, растворяя слизь, положительно влияют на воспалительные процессы в почках. Активная фаза пиелонефрита, не проявляющаяся клинически, но определяемая лабораторными методами, может в условиях курорта купироваться. В последующем активные фазы пиелонефрита наблюдаются реже. По данным нашей клиники, после лечения на курорте, активные фазы в течении калькулезного пиелонефрита были отмечены в 2-3 раза реже, особенно после лечения в Железноводске и Трускавце. Минеральные питьевые воды для лечения больных уролитиазом должны отвечать следующим требованиям. Прежде всего они должны иметь выраженный диуретический эффект. Во-вторых, минеральные воды оказывают противовоспалительное и растворяющее слизь действие. В-третьих, они должны снимать спазм гладкой мускулатуры мочеточника и лоханки и влиять на гладкую мускулатуру тонизирующим образом. Весьма желателен и аналгезирующий эффект. В-четвертых, питьевые минеральные воды для лечения больных мочекаменной болезнью могут влиять на рН мочи, что на ряде курортов можно весьма разумно использовать для ле-' чения больных уролитиазом с определенными и хорошо доказанными диатезами. Повышение почечного плазмотока и фильтрации мочи в почечных клубочках является пятым условием для применения минеральных вод у больных мочекаменной болезнью. Положительное воздействие минеральных вод на органы желудочно-кишечного тракта, нервную и сердечно-сосудистую системы благотворно сказывается и на основном заболевании. Описанный выше механизм действия минеральных питьевых вод обусловлен различными компонентами, содержащимися в них. Диуретический эффект во многом зависит от гипотоничности минеральных вод, реже — от ее минерального состава. Противовоспалительное действие зависит от содержащихся в ее составе сернистых соединений: как минеральных (Железноводск, другие курорты), так и органической природы, в основном нафталового происхождения (Трускавец, Шкло, Исти-Су). Оказывают противовоспалительное влияние и соли кальция. Компоненты минеральных питьевых вод имеют спазмолитический эффект и тонизируют гладкую мускулатуру стенки мочеточника, что еще во многом зависит от повышения диуреза. Минеральные щелочные воды ряда источников («Боржоми», «Ессентуки №4», «Саирме», «Джау-суар», «Джермук») несомненно подщелачивают мочу и могут быть рекомендованы при мочекислом диатезе. Питьевые воды других источников и прежде всего основных урологических курортов СНГ Трускавца и Железноводска в лучшем случае не приводят к изменению Глава реакции мочи и считаются универсальными для больных с различными обменными формами уролитиаза и диатезов. Тем не менее сведения о влиянии лечебных вод этих курортов («Смирновской», «Славянской», «Нафтуся»,«Лермонтовской») на рН мочи весьма разноречивы. По данным М. А. Дудченко (1964), рН при приеме «Нафтуси» снижается, а по мнению М. Б. Пластунова (1959), моча ощелачивается. Также разноречивы сведения о воздействии Железноводских минеральных вод на реакцию мочи. Б. А. Шмуклер (1941) утверждал, что при лечении в Железноводске рН мочи повышается и моча ощелачивается. М. Н. Жукова, Б. В. Клгочарев и В. И. Рождественский (1965) и др. рекомендовали лечение в Железноводске только больным с мочекислым и щавелевокислым уролитиазом и соответствующими диатезами. В то же время воды железноводских источников подкисляют мочу. Такая неуверенность в характере воздействия минеральных питьевых вод делает небезопасным направление на эти и другие курорты больных с фосфатурией и щелочной реакцией мочи. Нами наблюдались 23 больных, лечившихся по поводу уролитиаза на курорте Трускавец, у которых реакция мочи была щелочной или нейтральной. После возвращения с курорта рН мочи у них еще более повысился. По химическому составу питьевые минеральные воды делятся на гипотонические, или слабоминерализированные, и высокоминерализированные. При приеме последних возможен и рост почечного конкремента. При гипотонических водах это исключается. «Нафтуся» (Трускавец) — является низкоминерализированной водой (сухой остаток 0,7 на 1 л), относящейся по своему составу к гидрокарбонат но-кальциево-магниевым водам, содержащей органическое вещество нефтяного происхождения. Ее прием оказывает выраженное разностороннее действие. Все основные минеральные источники Железноводска (Славяновский, Смирновский, Лермонтовский) по своему химическому составу однотипны и относятся к углекислым гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевым. Эти источники являются горячими и отличаются друг от друга по уровню температуры. Достоинством минеральных вод Железноводска считают и гипотоничность. Противовоспалительный эффект, значительно выраженный, обусловлен наличием сульфатных комплексов, кальциевых солей. Кроме того, горячие источники являются «хлорогонными». Значительно улучшается и кровенаполнение почек, особенно если питьевое лечение сочетается с минеральными ваннами. Однако спазмолитический и тонизирующий гладкую мускулатуру эффект выражен не настолько, чтобы способствовать самостоятельному отхождению конкрементов у многих больных. В. Е. Родоман, И. Я. Кучук и В. И. Кремнева (1977) отметили положительное влияние санаторно-курортного лечения в Железноводске на снижение рецидивов камнеобразования. Минеральная вода «Саирме» является высокоминерализированной (3,5970 г сухого остатка на 1 л). Однако вода «Саирме» обладает выражен Санаторно-курортное и физическое лечение ным диуретическим эффектом и даже непродолжительное пребывание больных с мелкими мочевыми конкрементами нередко приводит к их самостоятельному отхождению. Это обусловлено значительным диуретическим эффектом за счет содержания в ней свободной углекислоты, повышающей кровоток, кремниевой кислоты, солей кальция. Последние, наряду с сульфатными группами и другими компонентами, оказывают противовоспалительное действие. Поэтому не случайно на курорте Саирме лечение калькулезных пиелонефритов оказалось весьма эффективным (Аршба С. Я., Изашвили Н. П., Салакая Р. Г., 1977). Хороший эффект в лечении больных: мочекаменной болезнью (с применением привозной «Саирме») получен после дистанционной литотрипсии: отмечалось отхождение отломков камней и мочевых кристалле (Калинина С. Н. Тиктинский О. Л. Александров В. П., 2000). К высокоминерализированным относят также воду источника Джермук (3,8 г/л), являющуюся гипертермальной углекисло-гидрокарбонатносульфатно-натриево-кальциево-магниевой. Так же как и вода «Боржоми», «Ессентуки № 4», «Джау-суар», она относится к явно щелочным и как «Исти-су» (горячая вода) — одновременно и гипертермальной (Назаров А. А., Мамедов С. Г., 1977). Лечение на курорте Джермук эффективно для больных, страдающих мочекислым уролитиазом и диатезом и калькулезным пиелонефритом;

оно проводится комплексно, с использованием всех курортных факторов (Агаджанян И. Г. и соавт., 1977). Питьевое лечение на курортах может сочетаться с другими видами бальнеологической терапии. В Трускавце - это аппликации озокерита, состоящего из высокомолекулярных парафинов и церезинов с примесью жидких масел и асфальтно-смолистых веществ. В Железноводске прием минеральных вод сочетается с минеральными ваннами. Все это усиливает кровенаполнение почек, оказывает противовоспалительное воздействие. Применяются не только физические методы лечения, но и лечебная физкультура.

Показания к санаторно-курортному лечению Показания могут носить общий и частный характер, т.е. выбор курорта зависит и от клинической формы и диатеза у больного. В основном санаторно-курортное лечение показано больным, перенесшим оперативное удаление конкрементов из почек и мочеточников, а также уретеролитоэкстракцию или цистолитотрипсию. Другая основная группа больных — это носители мелких конкрементов в почках и мочеточниках, которые, судя по их размерам и по анатомическому состоянию мочевых путей, могут отойти самостоятельно, если у этих Глава больных нет активной фазы пиелонефрита. Относительно показано курортное лечение при односторонних коралловидных камнях, по поводу которых оперировать больных пока что не следует или невозможно, а также больным с камнями единственной почки, если они не являются обтурирующими или мигрирующими. В зависимости от характера мочекаменного диатеза питьевые источники можно подразделять на явно щелочные («Боржоми», «Ессентуки № 4», «Саирме», «Джермук», «Исти-Су» и др.) и не дифференцированные в этом отношении (Железноводск, Трускавец). Однако, как мы уже отметили, вопрос о подкисляющем или ощелачивающем мочу действии этих питьевых вод является спорным. Поэтому направление на курорты больных с фосфатурией со щелочной реакцией мочи нецелесообразно. Исключение могут составлять только те больные, которые и на курорте будут продолжать подкисляющую мочу терапию уролитиаза. По нашему мнению, на всех урологических курортах должны свободно продаваться лакмусовая бумага и пропагандироваться самостоятельное определение больными рН мочи 2-3 раза в сутки. При необходимости курортными врачами должна назначаться терапия, корригирующая рН мочи. От существующего убеждения многих курортных врачей и больных о целесообразности проведения только бальнеологического лечения целесообразно отказаться. Комбинированное лечение калькулезных пиелонефритов, включающее и назначение антибактериальных препаратов, уже проводится в Железноводске и в Саирме. Время направления на питьевые курорты больных, перенесших операцию по поводу мочевых конкрементов, должно быть ранним, примерно спустя 1,5 мес после перенесенного вмешательства. Однако этот вопрос для каждого больного должен решаться индивидуально.

Противопоказания к санаторнокурортному лечению Диуретический эффект минеральных вод, повышающий мышечный тонус, исключает направление на курорт больных, у которых имеется нарушение оттока мочи, вызванное конкрементом или анатомическими факторами при наличии камня, т. е. больных, которым показано оперативное вмешательство. Еще в большей степени это касается больных с двусторонними камнями и с конкрементом в единственной почке. Можно рекомендовать санаторно-курортное лечение больным в активной фазе пиелонефрита, если она не проявляется в значительной степени клинически. В последние годы расширены показания для лечения на курортах больных с осложнением хронической почечной недостаточности в латентной фазе, но только тогда, когда она обусловлена секреторными поражениями Санаторно-курортное и физическое лечение почечных канальцев при двустороннем калькулезном пиелонефрите (Райнигер О. С., 1989), В Железноводске имеется опыт этапного лечения больных с ХПН, перенесших трансплантацию почек (Лопаткин Н. А. и соавт.,1972). В то же время направление больных с двусторонними камнями почек или с камнями единственной почки, ХПН у которых обусловлена нарушением оттока мочи, явно противопоказано. Остальные противопоказания для санаторно-курортного лечения больных уролитиазом являются общими для всех курортов. В основном это заболевания, приведшие к сердечно-сосудистой и сердечно-легочной недостаточности.

Физиотерапевтические методы Физиотерапия уролитиаза направлена, во-первых, на снятие спазма гладкой мускулатуры мочеточника, удерживающего мочевой конкремент в его просвете, и на усиление перистальтики лоханки и мочеточника. Вовторых, ее назначение состоит в том, чтобы улучшить кровенаполнение почки, почечный плазмоток, что способствует разрешению воспалительных инфильтратов в почке лекарственными препаратами, вводимыми парентерально или внутрь. Улучшение почечного плазмотока приводит в конечном итоге к повышению диуреза. Спазмолитический эффект оказывает обычная теплая ванна с температурой 40-41 °С. Ее назначают больным с почечной коликой и для изгнания небольших конкрементов. Ванны могут быть минеральными, что широко применяется в Железноводске и некоторых других курортах. Эффективным методом изгнания камней нижнего отдела мочеточника является субаквальные ванны. Нами получены весьма положительные результаты от их применения. Методика проведения их следующая. Субаквальные ванны проводили в комнате с подводом горячей и холодной воды, канализацией и унитазом. Больной погружается в ванну с водой индифферентной температуры (33—36 °С). Такая температура не утомляет и в то же время расслабляет мышцы, в том числе брюшного пресса. Температура промывной воды, слабо минерализованной карлсбадской солью, должна быть в пределах 38-39 "С. После 3-5-минутного пребывания в ванне стерильный ректальный наконечник вводят и в прямую кишку. Больного предупреждают, чтобы он не задерживал воду в кишечнике, а отвечал напряжением брюшного пресса на первый же позыв, вызванный водой, поступившей в ампулу прямой кишки. После этого промывают кишечник 4-18 л воды (во время первой процедуры). Постепенно к концу курса количество промывной воды увеличивают до 35-40 л. Наполнение и опорожнение кишечника производят неоднократно, пока промывные воды не становились прозрачными. Больным, страдающим запорами, предварительно утром делают Глава очистительную клизму. Субаквальные ванны начинают через полчаса после завтрака или через 2-3 ч после обеда. Прием пищи разрешали спустя 3 ч после процедуры. Курс лечения — от 4 до 8 ванн (по 2 в неделю). Часть больных получала субаквальные ванны при подготовке к уретеролитоэкстракции. К сожалению, субаквальные ванны в последние годы оказались забытыми. В то же время они могли быть весьма полезными в процессе лечения дистанционной литотрипсией, когда фрагменты конкрементов задерживаются в нижнем отделе мочеточника, вызывая обструкции. Описанную методику, вероятно, в новом, более совершенном варианте, можно было бы возродить. Аналогично субаквальным ваннам действие подводного душевого массажа. Изгнание камней мочеточника достигается усилением сократительной способности гладкой мускулатуры мочеточника и серийными модулированными синусоидальными электрическими колебаниями. Для электростимуляции используют аппарат АСМ-2, частота модуляции 20-30 Гц, сила тока от 12 до 45 мА, продолжительность сеанса — 12-18 мин. В результате повышается тонус мышечного слоя, улучшается кровообращение. Применяют и диадинамические токи, которые купируют боли. Можно использовать аппарат СНИМ-1. Применение индуктотермии (аппарат ДКВ-2) за счет высокочастотного электромагнитного поля позволяет повысить обмен веществ (усиливается крово- и лимфоотток), ферментативные процессы и фагоцитоз (противовоспалительное, аналгезирующее, антиспастическое действие), продолжительность процедуры 15-20 мин. Усиливает перистальтику мочеточника вибротерапия (электромассажный аппарат ЭМА-1). Улучшение кровообращения в почках с целью лечения калькулезного пиелонефрита достигается такими физическими методами, как диатермия, лечебная грязь, диатермогрязь, аппликации парафином, озокеритом и пр. Все эти физические методы должны применяться в комплексе с другими видами лечения уролитиаза.

Глава ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ УДАЛЕНИЯ КАМНЕЙ ирургическое лечение уролитиаза включает: 1. Открытые оперативные вмешательства. 2. Инструментальные методы удаления камней, в том числе цистолитотрипсию и уретеролитоэкстракцию, контакт ное уретероскопическое разрушение камня. 3. Чрескожное разрушение или удаление камней. 4. Дистанционную (бесконтактную) ударноволновую литотрипсию. Собственно оперативные (открытые) вмешательства при камнях мочевыделительной системы можно разделить на 3 группы: а) операции, непосредственно направленные на удаление кам ня;

б) операции, преследующие цель устранения этиологичес ких и патогенетических факторов камнеобразования;

в) оперативные вмешательства в связи с осложнениями мо чекаменной болезни, В хирургическое лечение входят и неоперативные инструментальные методы и прежде всего катетеризация мочеточников и почки при обтурирующих камнях с целью введения подогретого глицерина при небольших конкрементах нижнего отдела мочеточника для того, чтобы вызвать перистальтику, а также для дренирования почки. К инструментальным неоперативным способам относятся уретеролитоэкстракция петлями Цейса, другими неметаллическими и металлическими экстракторами, электрокоагуляция устья Глава мочеточника при обтурирующем камне интрамурального отдела, а также цистолитотрипсия. В последние годы все более широкое распространение при уролитиазе приобретают дистанционная ударноволновая и другие виды литотрипсии, чрескожная пункционная нефро- и уретеролитотомия и литотрипсия, лапароскопические и ретроперитонеоскопические вмешательства. Лечение больных уролитиазом должно быть прежде всего этиологическим и патогенетическим, т. е. направленным на устранение причинных факторов — мочекислого диатеза, фосфатурий, алкалоза, передозировки или недостатка витамина D, А-авитаминоза, пиелонефрита и др. Хирургическое этиологическое лечение пока что существует по отношению к такому причинному фактору уролитиаза, как первичный гиперпаратиреоидизм. Особенности патогенеза пиелонефрита таковы, что камень, вызывая в той или иной степени выраженные, постоянные или перманентные нарушения оттока мочи, приводит к возникновению воспалительного процесса в почке, к ощелачиванию мочи, что в то же время способствует и росту конкремента. Образуется порочный круг: вторичные камни, нарушения оттока мочи, пиелонефрит, щелочная реакция мочи. Прервать его можно не только одновременным или последовательным воздействием на этиологические и патогенетические факторы, но и ликвидацией проявлений заболевания, удалением камней почек и мочеточников и, следовательно, устранением причины вторичного нарушения оттока мочи конкрементами. Таким образом, хирургическое лечение по поводу камней почек, мочеточников и нижних мочевых путей, хотя и не является причинным по отношению к уролитиазу, но его можно считать патогенетическим для рецидивов камнеобразования, так как конкременты вызывают вторичное нарушение оттока мочи или усиливают уже имеющиеся анатомически обусловленные изменения в пассаже мочи. А это, в свою очередь, может привести к повышению рН мочи и поддерживает пиелонефрит, принимающий хроническое течение. Повторяющиеся обострения хронического пиелонефрита приводят к новым канальцевым поражениям, так как в активную фазу пиелонефритического процесса интоксикация бактериальными ядами усиливается. Дистрофия почечного эпителия, возникающая вследствие этого, ведет к повышенному образованию мукопротеидов, уромукоидов, которые связывают защитные коллоиды мочи. Наступающее при этом увеличение количества полисахаридов в почках ведет к формированию в просвете почечных канальцев полисахаридных цилиндров, каждый из которых может стать ядром (матриксом), на котором может образоваться рецидивный конкремент. Описанные условия рецидивного камнеобразования укладываются в современные представления о коллоидно-кристаллоидной теории камнеобразования.

Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней В пользу широких показаний к оперативному лечению нефролитиаза высказывались значительное число урологов как в нашей стране, так и за рубежом. J. Redman и соавт. (1975) отмечали, что, несмотря на успехи лекарственной терапии уролитиаза, до недавнего времени оперировались 1/3 всех больных уролитиазом и V2 больных с почечными камнями. Значительное число больных с камнями мочеточников лечится эндовезикальными методами (Пашковский В. П.,1972;

Новиков И. Ф.,1974;

Henry H., Tomlin E., 1975). С появлением первого литотриптора «Дорнье» в 1981 г. и последующих установок различных систем дистанционная литотрипсия стала основным методом в хирургическом лечении почечных и мочеточниковых камней. Оперативное открытое удаление камней (пиелолитотомии, нефролитотомии, уретеролитотомии) в зарубежных и хорошо оснащенных отечественных клиниках и урологических отделениях сократилось до 10 % в пользу дезинтеграции камня при литотрипсии. Хирургическая тактика при уролитиазе зависит от клинической формы заболевания, его фазы, стадии формирования конкремента, функции почек и осложнений.

Предварительное этиологическое и патогенетическое лечение Установление этиологических факторов камнеобразования у больного дает возможность провести этиологическое лечение перед операцией по поводу камней почки или мочевых путей. Однако выявление первопричинных факторов заболевания не всегда удается, а у некоторых больных они уже утратили свою силу. Такое положение имеет место у больных, камнеобразование у которых связано с D- и А-авивитаминной недостаточностью, передозировкой витамина D при лечении некоторых заболеваний, с состоянием длительной гиподинамии, вызвавшей гиперкальциурию. У некоторых больных при этом выявляются такие этиологические и патогенетические факторы, как нарушения синтеза мочевой кислоты, повышение рН мочи, эссенциальная гиперкальциурия, первичные и вторичные фосфатурии и пр. При предшествующих операциях на почке или мочеточнике этиологическое и патогенетическое лечение может оказаться целесообразным. В нашей клинике такая тактика применяется нередко. Так, при выявленной значительной гиперурикемии (до 0,3 ммоль/л и выше), при подтвержденном спектрографически или рентгеноструктурным анализом уратном составе камня у некоторых больных при отсутствии строгих показаний операция или литотрипсия может быть отложена на несколько месяцев или недель, и больному назначается патогенетическое лечение, рассчи Глава тайное если не на растворение камня, то на снижение уровня мочевой кислоты в крови и моче, на уменьшение выделения солей уратов. Назначают нитратные смеси или аналогичные препараты, у некоторых больных проводится терапия карбонатом лития. При наличии частых или постоянных болей в почке или других показаний патогенетическое лечение переносится на поздний послеоперационный период и ближайшие месяцы после операции или литотрипсии. Тактика предоперационного патогенетического лечения изучена нами у 93 больных мочекислым уролитиазом, послеоперационного — в 189 наблюдениях. Рецидивы камнеобразования у больных с предоперационным патогенетическим лечением отмечены почти в 2 раза реже, чем у больных, которым цитратные смеси или препараты и, реже, карбонат лития, назначали после операции. При высоком рН мочи также целесообразно предоперационное подкисление мочи, но достаточно стойкого снижения рН мочи все же удается достигнуть у некоторых больных только после операции, если эта патогенетическая терапия продолжается. У больных с идиопатической гиперкальциурией при отсутствии обтурации конкрементом можно назначить диуретики, а также препараты, способные связать часть алиментарного кальция (алюменгель, алмагель и др.). Значительно сложнее решение вопроса о назначении патогенетического лечения первичных фосфатурий, этиология которых в основном не ясна. Ради назначения седативных средств и малых транквилизаторов нет смысла переносить операцию, тем более, что предстоящее ее ожидание приносит некоторым больным дополнительную психическую травму. При вторичных фосфатуриях, обусловленных распадом мочевины вследствие калькулезного пиелонефрита, особенно вызванного протейной инфекцией или синегнойной палочкой, некоторым больным в клинике проводят короткие предоперационные курсы антибактериальной терапии с применением препаратов, чувствительных к протею (ампициллины, гентамицин, нетромицин, цедекс и другие антибиотики в сочетании с сульфаниламидами длительного действия) и синегнойной палочке (цепорин, кефзол, сульфамонометоксин и др.).

Показания к оперативному лечению Оперативное этиотропное лечение проводится в основном больным почечной формой первичного гиперпаратиреоидизма. Оно заключается в ревизии околощитовидных зон и в удалении патологически измененных аденоматозных или первично гиперплазированных околощитовидных желез. Паратиреоидэктомия должна предшествовать операции на почке или Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней мочеточнике или литотрипсии, так как, по данным О. Jope (1960);

Hellstrom (1965);

О. Л. Тиктинского (1972), Malek (1977) и др., приводит к ремиссиям камнеобразования и камневыделения. Хирургическая тактика у больных первичным гиперпаратиреоидизмом с обтурирующими камнями почек и мочеточника, а также осложненным острым гнойным пиелонефритом, заключается в предварительном лечении острых осложнений с последующей паратиреоидэктомией (Тимофеев С. А., Якушев В. И., 1976). Предшествующее операциям на почках этиотропное лечение паратиреоидэктомия — было проведено нами 72,1 % больных почечной формой первичного гиперпаратиреоидизма. Нарушения оттока мочи, вызываемые сужением прилоханочного отдела мочеточника, пре- и гидронефрозом, нефроптозом, периуретеритом, аномалиями развития и пр., являются серьёзным патогенетическим фактором, способствующим камнеобразованию. Как следует из наших наблюдений, при наличии морфологических изменений, приводящих к нарушению пассажа мочи, одновременно могут иметь место и другие этиологические факторы уролитиаза. Однако коррекция нарушений оттока мочи из почки и мочеточника может быть осуществлена только оперативным путем во время удаления конкрементов. Даже у больных нефроптозом и одновременно с камнем почки ортопедическое лечение — ношение почечного бандажа нецелесообразно;

у таких больных имеются показания к одновременной пиело- или нефролитотомии и нефропексии. ДЛТ при этом проводится лишь при противопоказаниях к оперативному вмешательству. Расширение показаний к оперативному лечению уролитиаза распространялось до появления ДЛТ и на больных с одиночными камнями чашечек, так как они поддерживают пиелонефрит. Хирургическая тактика при двустороннем уролитиазе должна основываться на том, что камнеобразование у таких больных обусловлено общими причинами в сочетании с местным патогенетическим фактором, вызывающим замедленный пассаж мочи. Помимо уже описанных, среди них следует назвать внутрипочечную лоханку, камнеобразование в которой встречается чаще, чем во внепочечной. Лечение двустороннего уролитиаза, если нет острых осложнений в виде обтурирующих конкрементов, анурии, острого пиелонефрита, должно быть прежде всего этиотропным. Оперативное лечение по поводу двусторонних камней может быть одно- и двухмоментным. В пользу первого в нашей стране высказывались Н. Ф. Лежнев и Д. Е. Левант (1903) Это вызвало возражение со стороны Б. Н. Хольцова (1912), С. П. Федорова (1923), А. П. Цулукидзе (1958) и др. И это не случайно, так как уровень обезболивания, реанимации, трансфузиологии и антибактериальной терапии в то время был еще не настолько высок, чтобы производить такие операции. В последующие годы к тактике одномоментной операции в нашей стране вернулись (Погорелко И. П., 1960, и др.).

Глава Н. А. Лопаткин и Ю. В. Кормщиков (1972) из 161 больного с двусторонними камнями 24 оперировали одномоментно. Наиболее целесообразно производить одномоментную операцию при такой локализации конкрементов и таких анатомических особенностях, где меньше опасность кровотечения и травматичности операции, так как длительный поиск камней ведет к значительному снижению функции почки с минимальной пользой для больного. При одномоментной двусторонней операции эта ситуация может быть опасной. Поэтому лучше, если нефролитотомия на одной почке сочетается с пиелолитотомией или уретеролитотомией на противоположной стороне. В нашей клинике методом выбора является двухэтапное оперативное лечение двустороннего уролитиаза. За последние годы в эту двухэтапность хирургического лечения двустороннего уролитиаза может включаться дистанционная нефро- или уретеролитотрипсия на одной стороне. При плановом двухэтапном лечении дискутабельным является вопрос о выборе стороны, на которой нужно проводить операцию. Имеются сторонники начала оперативного лечения на более сохранившейся почке (Цулукидзе А. П.,1958;

Ключарев Б. В.,1965, и др.). В то же время С. П. Федоров (1923), Jsrael (1925), В. И. Воробцов (1955) и другие авторы считают, что первоначально следует оперировать на более пораженной почке. Очень важным является решение вопроса об интервале, который требуется перед операцией на противоположной почке. Н. А. Лопаткин (1972) считает, что он должен быть равен 1-2 мес. Аналогичных сроков придерживаемся и мы с учетом состояния больных.

Тактика лечения больных коралловидным нефролитиазом В настоящее время имеется, по крайней мере, 4 способа альтернативного лечения коралловидных камней: открытая операция, перкутанная нефролитотрипсия, ДЛТ в качестве монотерапии, комбинация указанных методов. Здесь мы рассмотрим первый из них. При коралловидных камнях показания к оперативному вмешательству ставятся достаточно широко даже при отсутствии выраженного пиелонефрита. Так называемые асептические коралловидные камни при предварительном обследовании, по нашим данным, составили 11,3 %. У этих больных отсутствовала лейкоцитурия, была стерильная моча. Однако после назначения диуретиков, активных движений, а у некоторых больных во время катетеризации почки и получения мочи по катетеру были выявлены и микроскопическая пиурия, и бактериурия. Снижение функции почки, расширение ее полостей, в меньшей степени боли — эти традиционные признаки, Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней свидетельствующие в пользу оперативного удаления камня, — влияли на выбор стороны первичной операции при двусторонних камнях. В последние 20 лет оперативное лечение коралловидного уролитиаза не проводится нами только при явных противопоказаниях или возможности произвести литотрипсюо, а также тем больным, у которых имеются несформировавшиеся мягкие матриксные камни, представляющие собой матрикс, на котором еще не наступила кристаллизация. Оперировать таких больных нецелесообразно, так как удалить из лоханки и чашечек замазкообразную массу — гель, на котором со временем сформируется камень, полностью невозможно. Ложные рецидивы здесь наблюдаются в 80-100 %. Однако даже такой камень может вызвать резкое нарушение оттока мочи и гидронефроз, тогда могут возникнуть показания к экстренной операции. Несмотря на активную хирургическую тактику, под нашим наблюдением в течение 18-24 лет находятся более 20 больных, которые не были оперированы по разным причинам (противопоказания в связи с сопутствующими заболеваниями, отказ от операции). У всех этих больных не было выраженного нарушения оттока мочи, а по поводу хронического калькулезного пиелонефрита они лечились прерывисто-непрерывными курсами сменяющимися антибактериальными препаратами, растительными диуретиками и антисептиками, анаболическими средствами. Несмотря на в общем благоприятные результаты, к сожалению, в последние годы 3 из них поступили в клинику в терминальной стадии почечной недостаточности, 3 больных погибли от сопутствующих заболеваний в пожилом возрасте. Отношение к нефрэктомии при коралловидных камнях вообще должно быть весьма сдержанным. Установлено, что между снижением скорости клубочковой фильтрации, скорости тока плазмы, объемом мочи, ренограммами, экскреторной урографией и гистологическими данными биопсии почки с коралловидным камнем отсутствуют корреляция. При значительном снижении функции у некоторых больных не было выраженных патологических изменений в почках при гистологическом исследовании. Это свидетельствует об обратимости функциональных нарушений в почках и о необходимости очень строго подходить к решению вопроса о нефрэктомии. При калькулезном пиелонефрите у больных молодого и среднего возраста в последние годы мы в основном производим пиелонефролитостомию с оставлением дренажа на несколько недель. Нередко после операции и дренирования функции почки со временем в разной степени восстанавливаются. Если же это не наступает и почечный свищ не закрывается, ставится вопрос о «вторичной» нефрэктомии. Такая тактика двухэтапного оперативного лечения оправдана ввиду того, что опасность камнеобразования в единственной здоровой почке или рецидива в ней после уже 'перенесенной ранее операции велика.

Глава По данным Р. Джаудата и др. (1972), у 52,5 % больных, перенесших нефрэктомию по поводу мочекаменной болезни, наступает камнеобразование в оставшейся почке в основном спустя 1-4 года после операции. Отношение к оперативному лечению больных с коралловидным камнем единственной почки, по мнению авторов, должно быть сдержанным (Жукова М. Н., 1965;

Ключарев Б. В.;

1965;

Libertino J., Newman H., 1971, и др.). В нашей клинике при коралловидном камне единственной почки показаниями к операции служат: острая почечная недостаточность обтурационного характера, острый гнойный пиелонефрит, карбункул почки. Показания к оперативному лечению могут быть и относительными — нарастающее снижение функции почки, расширение лоханки, чашечек, частые боли и гематурия. При этом следует учитывать общее состояние больного, сопутствующие заболевания, анатомический тип лоханки и пр. При ограниченных коралловидных камнях, не занимающих все чашечки, могут возникнуть показания к ДЛТ. При фрагментированных коралловидных камнях, когда чашечковые фрагменты окружены толстым слоем почечной паренхимы и удаление их будет сопровождаться значительными повреждениями паренхимы и кровотечением, можно применить оперативную тактику с последующей литотрипсией преднамеренно оставленных чашечковых конкрементов. Как показали наши исследования, это спасает больных от операционной потери функционирующей паренхимы. У больных коралловидными камнями особенно важно установить этиологический фактор камнеобразования. По материалам нашей клиники, почти каждый 3-4-й больной коралловидным нефролитиазом страдает первичным гиперпаратиреоидизмом. В клинике у таких больных проводится тактика 3-этапного оперативного лечения. Сначала проводится паратиреоидэктомия. Через 4-5 нед больного оперируют чаще на той почке, где больше снижена функция и имеются нарушения оттока мочи. Иногда вопрос решается иначе: прежде оперируется та почка, где возможность вынужденной нефрэктомии вследствие сильного кровотечения меньшая. Операция на второй почке производится спустя 2-3 мес или ранее. В промежутках между операциями и в течение 1,5-2 лет и более после них амбулаторно под диспансерным наблюдением проводится непрерывное лечение калькулезного пиелонефрита. Периодически такие больные могут госпитализироваться для стационарного контрольного обследования.

Показания к резекции полюса почки Рецидивы камнеобразования, как свидетельствуют материалы мировой литературы и наши собственные наблюдения, особенно часто возникают после удаления коралловидных камней в нижней чашечке (до 49,6 %). Нижний полюс является источником камнеобразования почти в 40 % наблюдений. Особенно часто рецидивируют множественные, гнездные камни, Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней наличие которых является основным показанием к резекции полюса (Гораш В. А.,1918, 1938;

Гзиришвили Г. А., 1977;

Эфендиев Н. Л.,1977;

Michalowski E., 1954;

Taupitz A., 1963;

Kim S., 1969, и др.). У больных с фрагментированными коралловидными камнями, имеющими несформировавшиеся фрагменты в нижней чашечке, одновременно с субкортикальной пиелолитотомией и ограниченными нефролитотомиями нами производится резекция нижнего полюса почки, так как рецидивы камнеобразования, по нашим данным, в 79,2 % наступают в нижней чашечке. Приведем одно из наших наблюдений. Больная Е., 44 года, поступила в урологическую клинику Ленинградского института усовершенствования врачей с жалобами на умеренные постоянные боли в левой поясничной области, временами усиливающиеся. Около 6 лет назад перенесла левостороннюю почечную колику. В последующем стала отмечать частые ноющие боли в левой поясничной области. 4 года спустя диагностирован коралловидный камень левой почки, врастающий в чашечки, калицесэктазия, по поводу чего была произведена левосторонняя пиелонефротомия. Послеоперационный период прошел без осложнений. Спустя год наступил рецидив камня в нижней чашечке, в связи с чем и направлена в клинику. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд/ мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 130/75 мм рт. ст. Тоны сердца ясные. В легких нормальное везикулярное дыхание. Язык влажный. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Пальпируется нижний полюс левой почки, сотрясение поясничной области слева болезненно. Анализы крови: эр. — 4,1х1012/л, НЬ—143 г/л, л.— 6,2х109/л, э.— 1%, п.—2 %, с.—68 %, лимф.—18%, мои.—11 %, СОЭ -14 мм/ч. Протромбин —86%, сахар— 5,106 ммоль/л. Анализы мочи: относительная плотность — 1,019, белок—0,033 %, лейкоциты —20-25 в поле зрения, эритроциты —2-4 св. в поле зрения. Соли — оксалаты кальция в большом количестве. Посев мочи: кишечная палочка, чувствительная к стрептомицину, олеандомицину, левомицетину. Показатели функции почек: мочевина сыворотки— 4,995, креатинин—0,070 ммоль/л;

проба Зимницкого — 1,004-1,020 (1300 мл). По радиоизотопным ренограммам снижение секреции и экскреции левой почки. На обзорной рентгенограмме в проекции левой почки на уровне II поясничного позвонка видна тень размерами 4,0x3,0 см и на уровне нижнего края III — множественные тени в целом диаметром до 2,5-3,0 см (рис. 50). На внутривенных урограммах контрастное вещество определяется в полостях обеих почек на 10-й минуте. Справа — удвоенная лоханка с нормальными контурами;

слева — расширение верхней и нижней заполненных камнями чашечек (рис. 51). Содержание электролитов мочевой кислоты в крови и в моче:

Глава В сыворотке крови, ммоль/л Кальций Неорганический фосфор Магний Мочевая кислота 2,565 0,096 0,863 0, В суточной моче, ммоль/л 6, 44.8 4, Клинический диагноз: мочекаменная болезнь. Рецидивный коралловидный камень левой почки. Хронический пиелонефрит. 28. 03. 1984 г. произведена вторичная пиелонефролитостомия, плоскостная резекция нижнего полюса. После операции проводился восходящий хемолиз — постоянное орошение почечной лоханки литолизирующими растворами и антибиотиками. Осложнений не было. Назначено длительное лечение пиелонефрита. Спустя 4 года рецидива камнеобразования при обследовании не Рис. 50. Обзорная рентгенограмма почек и мочевых путей больной Е. Коралловидный фрагментированный камень левой почки.

Рис. 51. Внутривенная урограмма на 1-й минуте той же больной.

Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней установлено. Проводилось противорецидивное лечение. При осмотре в феврале 1990 г. клинических проявлений мочекаменной болезни не было. Рецидив камнеооразования не выявлен, по внутривенным урограммам обе почки функционируют удовлетворительно. Лейкоцитурия непостоянная. Бактериурии нет. Резюмируя данное наблюдение, следует отметить, что рецидив после первой операции можно объяснить местными условиями — стазом мочи в нижней чашечке, так как общие этиологические факторы уролитиаза не выявлены, в связи с чем можно считать, что резекция нижнего полюса почки у этой больной была показана. Тактика хирургического лечения болъных-камневыделителей должна быть, по возможности, консервативной, так как пока не установлена причина камнеобразования и камневыделения, вместо удаленного на операции камня образуется новый. У таких больных при камне мочеточника, должны применяться комплекс медикаментозных средств, физиотерапия, а также хирургические инструментальные методы, литотрипсия. При отсутствии или ликвидации признаков обтурации, а также у больных, у которых заболевание еще не осложнилось острым гнойным пиелонефритом, при установлении причин камнеобразования и камневыделения, описанных в главе 3, необходимо начать этиологическое и патогенетическое лечение. У камневыделителей чаще всего оно заключается в назначении цитратных смесей, препаратов аллопуринола и других лекарственных средств при мочекислом уролитиазе. Если камневыделение обусловлено почечной формой первичного гиперпаратиреоидизма, что устанавливается обследованием, то производится паратиреоидэктомия. Показания к оперативному лечению при камнях мочеточников. При выборе метода лечения у больных с камнями мочеточников приходится решать 3 основных вопроса: 1) показания к медикаментозному или хирургическому способу изгнания или удаления камня;

2) выбор инструментального или оперативного хирургического лечения;

3) возможность ДЛТ. Абсолютно четких показаний и противопоказаний ко всем методам не существует. Они могут сочетаться друг с другом или переходить один в другой. Многие урологи показания к хирургическому или медикаментозному лечению ставят в зависимость от размера камня, в основном диаметра его поперечника. При его размерах в 0,5-1,0 см существует несколько шаблонная установка, согласно которой принято считать возможным самостоятельное отхождение конкремента. В действительности на отхождение конкремента влияют степень спазма гладкой мускулатуры стенки мочеточника, наличие воспалительного инфильтрата в ней, размеры устья Глава мочеточника, поверхность камня: гладкая или шиповатая. И тем не менее при очень мелких конкрементах вероятность спонтанного отхождения | большая. Так, по данным М. Д. Джавад-Заде (1961) из 152 больных с камнями мочеточников, размеры которых не превышали 0,5-0,7 см, после проводимого амбулаторного медикаментозного и физиотерапевтического i лечения самостоятельное отхождение отмечено в 148 наблюдениях, что составило 97,3 %. Henry, Tomlin (1975) наблюдали спонтанное отхождение конкрементов у 41,6 % больных (на 1200 наблюдений). По материалам нашей клиники, изученным И. Ф. Новиковым (1976), из 1680 больных в основном с мелкими камнями мочеточников после проведения медикаментозной терапии в сочетании с физиотерапевтическими процедурами и лечебной гимнастикой самостоятельное их отхождение имело место в 1209 наблюдениях (72,2 %). Несмотря на это и на расширяющиеся возможности эндоскопических хирургических мероприятий, имеются показания и к оперативному лечению камней мочеточников. Во-первых, операция показана у тех больных, у которых конкремент сравнительно больших размеров с учетом анатомических и клинических особенностей в каждом конкретном наблюдении (размеры устья мочеточника, наличие стриктуры или инфильтрата в стенке его). Во-вторых снижение функции почки на стороне расположения конкремента. В-третьих — расширение просвета мочеточника и полостей почек. Однако два последних показания не исключают возможности провести попытку эндовезикального низведения камня под прикрытием антибактериальной терапии накануне или в день планируемого оперативного вмешательства. В-четвертых, показанием к уретеролитотомии являются частые болевые приступы в сочетании с острым пиелонефритом или хроническим его течением, но с повторяющимися активными фазами. При такой ситуации оперативное лечение предпочтительнее инструментального, даже если размеры камня не особенно велики. Это особенно целесообразно, так как частота ятрогенных пиелонефритов в связи с госпитализмом значительна. В настоящее время при камнях мочеточников значительно расширены показания к дистанционной литотрипсии. Некоторые ограничения зависят от возможностей литотриптора. На отечественном аппарате «Урат П» у больных с камнями-уратами, если они не имеют фосфатного солевого покрытия, делающих их рентгенонеконтрастными, в части наблюдений ДЛТ невозможна, так как этот аппарат имеет только одно рентгеновское наведение. При одном ультразвуковом наведении (аппарат ЭДАП-02 и др.) уретеролитотрипсия невозможна. В то же время нами, а также другими авторами, получен опыт применения ДЛТ даже при обтурирующих камнях мочеточников, когда даже неполная дезинтеграция камня ликвидирует обструкцию, отломки отходят или становятся доступными для уретеролитоэкстракции.

Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней Выбор оперативного пособия при камнях мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и предстательной железы Наличие камней в мочевом пузыре у детей определяет активную, оперативную тактику лечения. Больных детей, в основном мальчиков, следует оперировать как можно раньше, несмотря на то, что камни в мочевом пузыре у детей могут рецидивировать в связи с наличием общих и местных причинных факторов. Среди общих этиологических факторов D- и А-авитаминная недостаточность (рахит, пеллагра), гиподинамия при иммобилизации и наблюдающаяся при этом гиперкальциурия и даже первичный гиперпаратиреоидизм. К местным патогенетическим факторам относятся различные виды обструкции шейки мочевого пузыря, врожденные клапаны уретры, что должно учитываться в решении вопроса об оперативном лечении. Вторая группа больных — это лица пожилого возраста и старики. Здесь нами выявлены различные причины заболевания (см. главы 3-4), а наличие доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы (ДГПЖ), затрудняющей отток мочи, является патогенетическим, местным фактором камнеобразования. Несмотря на то, что значительная часть больных с камнями мочевого пузыря еще до возникновения ДГПЖ страдают уролитиазом, вопрос о методике лечения должен решаться в пользу операции — цистолитотомии в сочетании с аденомэктомией с последующим этиологическим и патогенетическим лечением. Оно заключается в назначении цитратных смесей, уралита У, блемарена, солурана при мочекислом уролитиазе;

в лечении фосфатурии, в подкислении мочи при щелочной ее реакции, в антибактериальном лечении цистита, в назначении растительных диуретиков и антисептиков на протяжении месяцев и нескольких лет после операции. Тактика в отношении цистолитотрипсий, которая при наличии камней и доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы дает больше рецидивов, индивидуальна ввиду того, что смертность после аденомэктомии по сегодняшний день остается сравнительно высокой, а при применении инструментального метода, особенно электрогидравлической литотрипсии аппаратами «Урат-1» и «Урат-2», исключительно низкая. В пользу последнего решается вопрос и при вторичных камнях мочевого пузыря при отсутствии ДГПЖ у больных с эпизодическим камнем и особенно у спинальных. При камнях мочеиспускательного канала следует решить основной вопрос: первичные они или вторичные. В первом варианте они могут образовываться в дивертикулах уретры, проксимальнее врожденных или приобретенных стриктур уретры (травматических, постгонорейных, туберкулезных, ятрогенных). Такие камни могут быть множественными и даже Глава сочетаться с камнями свища промежности, хирургическая тактика при вторичных камнях должна быть направлена на ликвидацию основного заболевания, прежде всего, стриктуры уретры. Показания к неотложным оперативным вмешательствам при острых гнойных осложнениях уролитиаза. Большинство урологов придерживаются мнения о целесообразности оперативного лечения острых гнойных осложнений мочекаменной болезни, особенно в стадии апостематозного нефрита и карбункула почки. Если при остром гематогенном пиелонефрите, весьма частом развивающемся билатерально, по мнению Н. А. Лопаткина (1976), можно проводить комбинированную химио-и антибактериальную терапию в течение 4-6 дней, при окклюзионных формах острого пиелонефрита, а это прежде всего калькулезный, следует на первое место ставить оперативное лечение. Этот вопрос широко обсуждался на VI Всероссийском съезде урологов в 1976 г. в г. Ульяновске, где высказывались мнения о сокращении срока оперативного вмешательства при остром гнойном пиелонефрите. Ю. А. Пытель (1976) считал, что при восстановленном пассаже мочи (путем катетеризации почки) отсутствие эффекта от антибактериальной терапии в течение суток, самое большее в течение двух, должно быть показанием для срочной операции, суть которой заключается в дренировании и декапсуляции почки, а при локализации конкрементов в почечной лоханке или в верхнем отделе мочеточника — ив удалении их, если такое расширение объема вмешательства допускается общим состоянием больного. Такое же решение принял и Всероссийский съезд урологов (Ульяновск, 1976). При обтурирующем крупном конкременте мочеточника и почечной колике в целях профилактики острого пиелонефрита выделяют показания к срочному оперативному лечению, которое в первые сутки от начала заболевания может быть еще уретеролитотомией. Однако опыт нашей клиники по оказанию ургентной помощи урологическим больным свидетельствует о том, что больные с острым пиелонефритом поступают далеко не в первые дни заболевания, и приходится, к сожалению, нередко решать вопрос об операции уже в первые 1-2 дня пребывания в стационаре. Наша тактика при окклюзии почки и мочеточника камнем заключается в том, что под прикрытием антибактериальной, сердечно-сосудистой, десенсибилизирующей терапии в любое время суток производится катетеризация мочеточника или почки с оставлением катетера постоянно на 2436 ч. Это позволяет вывести больного из тяжелого состояния и оперировать его в лучших условиях. При невозможности пройти катетером выше камня, вопрос об операции чаще решается в течение 24 ч. Если при наличии восстановленного оттока мочи лихорадка, особенно гектического типа, и ознобы продолжаются, то это наряду с другими признаками, изложенными в главе 10, указывает на стадию апостематозного нефрита или карбункула почки, где оперативное вмешательство экстренно показано.

Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней С определенной степенью риска при обтурирующем камне мочеточника и с начинающимся пиелонефритом можно применить и ДЛТ. Однако если дезинтеграция даже частичная не получилась, то показания к срочной уретеролитостомии расширяются. Методика оперативных вмешательств при уролитиазе Подготовка к операции. Предоперационная подготовка для некоторых больных заключается только в проведении обследования, направленного на исследование функции почек, на выявление морфологических изменений в них, что достигается лабораторными, рентгенологическими и ультразвуковыми методами. Исследуется минеральный обмен, определяется уровень мочевой кислоты в крови и моче. Проводится обследование, направленное на выявление состояния сердечно-сосудистой и эндокринной систем и других внутренних органов. Для некоторых больных целесообразно применение медикаментозных средств по поводу сопутствующих заболеваний, каждому индивидуально. Чаще всего это назначение гипотензивных, сердечных и седативных препаратов. Предоперационную антибактериальную терапию в латентной стадии калькулезного пиелонефрита или в стадии ремиссии, по мнению некоторых авторов, проводить не целесообразно (Ткачук В. Н., 1973, и др.). Исключение составляют больные с острым пиелонефритом и гнойными осложнениями и больные, носители протейной инфекции и палочки синезеленого гноя, с вторичной фосфатурией и щелочной реакцией мочи, о чем уже отмечалось выше. Общий интратрахеальный наркоз является методом выбора при обезболивании операций на почках и мочеточниках. Подготовка и проведение его проводятся врачами-анестезиологами. Оперативная техника удаления почечных камней. Оперативный доступ к почке должен выбираться индивидуально у каждого больного, исходя из особенностей патологического процесса. Тем не менее зависит это и от того, какие доступы приняты в том или ином учреждении, в какой степени ими владеет оперирующий. Подавляющее большинство урологов оперируют внебрюшинно. В нашей клинике при почечных операциях наиболее принят косопоперечный разрез Федорова. Иногда в косметических целях оперируем поперечным поясничным разрезом с последующим наложением внутрикожного косметического шелкового шва. Среди ранее предложенных можно назвать разрезы Черни, Симона, Пеана, Бергманна—Израэля;

они общеизвестны, но чаще при сочетании камней почек и нижнего отдела мочеточника мы стремимся избежать травматического доступа по Бергманну—Израэлю или дополнительного разреза для уретеролитотомии.

Глава При этом мы пользуемся введенным в нашей клинике И. Ф. Новиковым (1974) инструментальным приемом, заключающемся в следующем. В день операции проводится катетеризация мочеточника и почки, при прохождении мимо камня мочеточника на свободном конце мочеточникового катетера из него завязываются 3-4 узла. Иногда к катетеру подвязывается и специальная металлическая корзинка типа Дормиа (несколько рискованно). Производится только поясничный разрез. По вскрытии почечной лоханки за верхний конец мочеточниковый катетер выводится в рану и, благодаря узлам или «корзинке», камень из нижнего отдела мочеточника перемещается в лоханку. Это удавалось более чем у половины больных, которым эта методика применялась. Основной недостаток поясничных разрезов заключается в пересечении больших массивов мышц и нервов, что может привести к послеоперационным вентральным грыжам и атрофии мышц брюшной стенки. При косых разрезах, где пересекаются 3 слоя мышц: 1) широкая мышца спины и косая наружная мышца живота;

2) косая внутренняя мышца живота и задняя нижняя зубчатая мышца;

3) поперечная мышца живота,— необходимо по возможности избегать пе ресечения n.intercostalis и n.hypogastricus, которые хорошо видны в ране и их можно отпрепарировать. Кроме того, в переднем углу раны нужно стремиться не к рассечению мышц, а к частичному их тупому раздвиганию, особенно косых мышц живота. Принцип последнего раздвигания волокон можно в разной мере использовать при любом разрезе. Но это не заменяет межмышечные доступы, рекомендованные И. П. Погорелко (1960). Наибольшее распространение получили заднемедиальный и заднелатеральный доступы. Первый неудобен из-за сложной укладки на животе, но незаменим у тех больных, у которых ограничена подвижность позвоночника, например, при болезни Мари—Бехтерева. При заднемедиальном доступе разрез кожи длиною в 8-10 см проводится по линии, проведенной от середины XII ребра к углублению между крылом подвздошной кости и позвоночником. Продольно расслаиваются волокна широкой мышцы спины. Косые мышцы живота у места соприкосновения с ней обнажаются и отодвигаются латерально. Раздвигаются волокна поперечной мышцы живота. Вскрывается забрюшинная клетчатка. Укладка больного при заднелатеральном доступе — на здоровый бок. Разрез кожи проводится от свободного конца XII ребра к треугольнику Пти. Послойно рассекаются и раздвигаются волокна широкой мышцы спины, косых и поперечных мышц, после чего вскрывается забрюшинная клетчатка и выделяется почка.

Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней Межмышечные доступы рассчитаны на удаление одиночных камней почек и мочеточника, так называемых «простых», что, однако, не гарантирует от их смещения во время операции. Парадоксальным является то, что удаление так называемых «несложных» одиночных камней почек и мочеточников поручается чаще молодым операторам, удаление камня оперативным межмышечным доступом, для которых может оказаться достаточно сложным. Из внебрюшинных доступов следует назвать еще разрез между XII и XI ребрами, широко применяемый В. С. Карпенко (1974) и по Нагамацу для нефрэктомии с предварительной перевязкой сосудов по поводу новообразований. Ими можно воспользоваться для удаления гигантских пионефротических почек. Доступ по Нагамацу представляет собой поперечный разрез, переходящий почти под прямым углом паравертебрально до уровня X ребра. При этом доступе производится парциальная резекция (до 3-4 см) Х-ХП ребер ближе к месту их прикрепления Нами этот доступ модифицирован (Тиктинский О. Л., 1974): вместо парциальной резекции Х-ХП ребер производится полная резекция XII, рудиментарного ребра и парциальная только XI (рис. 52). При этом открываются широкие возможности для подхода к высоко расположенному верхнему полюсу почки. Разрез по Нагамацу чреват опасностью повреждения плевры. Если это случается, ее тут же следует ушить. При мочекаменной болезни этот доступ применяется нами редко, лишь при очень высоком расположении почки при спаянности ее с диафрагмой. Помимо внебрюшинных, зна чительно реже применяют забрюшинные диафрагмальные доступы, трансторакальный и чрезбрюшинный. Последний производится в правом или ле вом подреберье. Вскрывают пе редний и задний листки брю шины: справа отсепаровывается двенадцатиперстная кишка. При этом имеется хороший до ступ к лоханке. Чтобы избе жать возникновения мочевого затека, производится контр апертура в поясничной области для дренирования забрюшинного пространства. Брюшина уши вается. Однако опасность моче вого затека при этом доступе весьма велика. Рис. 52. Оперативный доступ к почке.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.