WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«Ю. А. Криволапов, Е. Е. Леенман МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИМФОМ Санкт Петербург КОСТА 2006 УДК 616 006.441 ББК 55.6 Ю. А. Криволапов, Е. Е. Леенман. Морфологическая диагностика лимфом. — СПб.: ...»

-- [ Страница 2 ] --

в 60% случаев они CD4– (рис. 62), CD8–. В небольшой части случаев выявляется экспрессия CD56 и CD8 (рис. 63), и еще реже встре чаются случаи CD4+CD8– [64, 65]. В части клеток может выяв ляться CD16 (рис. 64), CD56 (рис. 65) и CD5 — негативны. CD30 экспрессируют некоторые крупные клетки. CD103, характерный для нормальных интраэпителиальных лимфоцитов, обнаружи вается в подавляющем большинстве Т клеточных лимфом типа энтеропатии [231] (необходимы только криостатные срезы не фиксированной ткани). Гепатолиенальная Т клеточная лимфома — опухоль с пре имущественно экстранодальной локализацией, поражение лим фатических узлов встречается редко. Морфологической особен ностью данной опухоли является присутствие лимфоидных кле ток в синусоидах печени и селезенки. При поражении костного мозга опухолевые лимфоидные клетки располагаются в просве те синусоидов. Клетки средних размеров, с ядрами неправиль ных очертаний, хроматин умеренно плотный, ядрышки малоза метны [70, 91, 162, 243]. Иммунофенотип опухолевых клеток соответствует цитоток сическим клеткам: CD2+, СD3+, СD56±, CD4–, CD8–, CD5–. Из цитотоксических белков выявляется TIA 1, а отсутствуют Рис. 53. Экстранодальная T/NK клеточная лимфома назального типа: ангиоцентрический тип роста Рис. 54. Экстранодальная T/NK клеточная лимфома назального типа: опухоль образована клетками среднего и крупного размера с ядрами неправильной формы Рис. 55. Экстранодальная T/NK клеточная лимфома назального типа: умеренная мембранная экспрессия CD Рис. 56. Экстранодальная T/NK клеточная лимфома назального типа: цитоплазматическая экспрессия CD Рис. 57. Экстранодальная T/NK клеточная лимфома назального типа: цитоплазматическая экспрессия латентного мембранного протеина 1, кодируемого вирусом Эпштейн–Барр Рис. 58. Т клеточная лимфома типа энтеропатии: опухоль растет в виде узла, слизистая оболочка над ним изъязвлена Рис. 59. Т клеточная лимфома типа энтеропатии: клетки среднего и крупного размера с округлым или угловатым ядром и обильной светлой цитоплазмой Рис. 60. Т клеточная лимфома типа энтеропатии: экспрессия CD2 на мембране и парануклеарно в цитоплазме Рис. 61. Т клеточная лимфома типа энтеропатии: цитоплазматическая гранулярная экспрессия большинством клеток опухоли гранзима В Рис. 62. Т клеточная лимфома типа энтеропатии: слабая экспрессия CD4 в единичных мелких лимфоцитах, крупные клетки — негативные Рис. 63. Т клеточная лимфома типа энтеропатии: та же опухоль, экспрессия CD8 крупными опухолевыми клетками Рис. 64. Т клеточная лимфома типа энтеропатии: мембранная экспрессия CD16 частью клеток опухоли перфорин и гранзим В, что указывает на неактивированный фе нотип [102, 222, 254]. Имеется клональная перестройка Т кле точного рецептора [70]. Панникулитоподобная Т клеточная лимфома подкожной жировой клетчатки протекает с образованием узлов в подкожной жировой клетчатке при отсутствии других очагов поражения [115]. Инфильтрат окружает жировые дольки, подчеркивая ло булярное строение очагов поражения, и проникает между жиро выми клетками, вышележащие слои кожи не повреждены (рис. 66). Позднее возможен диффузный рост с разрушением со единительно тканных прослоек. Вид опухолевых клеток варьи рует от мелких с округлым ядром и малозаметным ядрышком до больших трансформированных клеток с гиперхромным ядром. Довольно характерно расположение опухолевых клеток в виде ободка, окружающего отдельные жировые клетки (рис. 67). Час то встречаются зоны некроза, в некоторых случаях наблюдается инвазия опухоли в стенки сосудов. Гибель клеток опухоли сопро вождается обильным кариорексисом. Среди лимфоцитов имеет ся примесь гистиоцитов, особенно многочисленных вблизи зон некроза. Цитоплазма гистиоцитов может быть вакуолизирована за счет фагоцитоза жира из поврежденных липоцитов. Систем ные проявления панникулитоподобной лимфомы подкожной клетчатки во многом определяются эритрофагоцитозом [6, 104, 115, 223, 227]. Клетки опухоли имеют следующий иммунофенотип: CD2+, CD3+ (рис. 68), CD5+, CD7+, CD45RO+, CD8+, они также экс прессируют цитотоксические гранулы, такие как TIA 1 (рис. 69), перфорин или гранзим В (рис. 70). Аберрантный иммунофено тип с утратой каких либо пан Т клеточных антигенов описан в половине случаев [139, 150, 223]. Чаще всего опухоль развивает ся из клеток, хотя они могут быть и типа [150, 212]. Кли нически более агрессивное течение заболевания отмечено у боль ных с генотипом и экспрессией CD56 [103, 236]. При дифференциальной диагностике лимфомы с дольковым панникулитом наибольшее значение имеют следующие морфо логические различия. При панникулите соединительно тканные перегородки, как правило, сохранены или подчеркнуты за счет фиброза. В отличие от лимфомы, отдельные жировые клетки не окружены лимфоцитами, цитологическая атипия в лимфоцитах отсутствует. Кариорексис практически не встречается, хотя зоны некроза жировой ткани нередки. Возможно формирование реак тивных лимфоидных фолликулов. Помимо лимфоцитов в вос палительном инфильтрате присутствуют гистиоциты, возможна примесь гранулоцитов и плазматических клеток. Иммунофено типический анализ существенно отличает доброкачественный процесс от лимфомы. Лимфоидный инфильтрат представлен группами CD20+ В лимфоцитов, поликлональными плазмати ческими клетками и примесью Т лимфоцитов, которые в равной пропорции экпрессируют CD4 и CD8. Цитотоксические моле кулы отсутствуют или выявляются в единичных клетках. Другие «периферические» Т клеточные лимфомы, особенно NK/T клеточная лимфома назального типа, также могут проте кать с поражением подкожной жировой клетчатки. В этих случа ях, как правило, имеется переход опухолевой инфильтрации из дермы на клетчатку, опухоль растет диффузно, не отмечается типичного морфологического признака панникулитоподобной лимфомы – расположения атипичных лимфоидных клеток коль цом, в один слой вокруг отдельных жировых клеток. Для NK/Т клеточной лимфомы назального типа характерны ангиоцентри ческий рост и деструкция сосудов, что в панникулитоподобной лимфоме выражено значительно реже. NK/T клеточная лимфома назального типа также имеет фенотип цитотоксических клеток, од нако мембранная экспрессия CD3 отсутствует, а CD56 определяет ся в большинстве наблюдений. Молекулярно генетический анализ этой лимфомы обнаруживает отсутствие реарранжировки генов Т клеточных рецепторов и наличие вируса Эпштейна–Барр, в пан никулитоподобной Т клеточной лимфоме гены Т рецепторов ре арранжированы, а вирус Эпштейна–Барр не обнаруживается. Бластная NK клеточная лимфома может развиваться как в лимфатических узлах, так и экстранодально, однако наиболее часто поражает кожу, в которой отмечается плотный, относитель но мономорфный инфильтрат. При узловом типе поражения ин фильтрат занимает дерму и подкожную жировую клетчатку, со провождается разрушением придатков кожи, но не затрагивает эпидермис (рис. 71). В случае менее выраженного поражения опу холевая инфильтрация располагается периваскулярно или в виде небольших очагов. Ангиоцентризм и ангиодеструкция не отмеча ются, описаны структуры, напоминающие розетки Хомера–Райта.

Рис. 65. Т клеточная лимфома типа энтеропатии: та же опухоль, антитела к CD56 окрашивают нервный стволик, опухолевые клетки — негативные Рис. 66. Панникулитоподобная Т клеточная лимфома подкожной клетчатки: лобулярное строение очагов поражения Рис. 67. Панникулитоподобная Т клеточная лимфома подкожной клетчатки: расположение опухолевых клеток в виде ободка, окружающего отдельные жировые клетки Рис. 68. Панникулитоподобная Т клеточная лимфома подкожной клетчатки: экспрессия CD Рис. 69. Панникулитоподобная Т клеточная лимфома подкожной клетчатки: цитоплазматическая гранулярная экспрессия TIA Рис. 70. Панникулитоподобная Т клеточная лимфома подкожной клетчатки: гранулярная цитоплазматическая экспрессия гранзима В Рис. 71. Бластная NK клеточная лимфома: внутридермальный рост опухоли Рис. 72. Бластная NK клеточная лимфома: диффузная пролиферация однотипных клеток среднего размера, напоминающих лимфобласты Опухоль характеризуется диффузной пролиферацией однотип ных клеток среднего размера, напоминающих лимфобласты или миелобласты вследствие нежной структуры хроматина (рис. 72). В пораженных лимфатических узлах инфильтрация по типу рос та напоминает таковую при лейкозах, т. е. начинается с мозгово го слоя, постепенно распространяясь на интерфолликулярные зоны, и в конечном счете полностью стирает рисунок. Костный мозг в зависимости от степени вовлечения в патологический про цесс варьирует в клеточности. При массивном поражении отме чается диффузная опухолевая инфильтрация с угнетением гемо поэза, остаточные элементы которого могут демонстрировать признаки миелодисплазии, особенно в мегакариоцитах [5, 34, 59, 80, 136, 137, 203]. Иммунофенотип: опухолевые клетки не экспрессируют обыч ных пан В и пан Т миелоидных маркеров. К числу маркеров, выявляемых во всех случаях, относятся: СD45 RB, CD56, CD45RA и CD43, CD68 (в виде локального окрашивания цито плазмы) (рис. 73), CD4 (рис. 74), CD45RO, CD123. Экспрессия CD2 и CD7 вариабельная. TdT (рис. 75) и CD34 выявляются в части случаев [80, 93, 136, 144, 203, 239]. Таким образом, данный диагноз устанавливается после тщательного исключения миело идной, В или Т клеточной природы бластных клеток. Наиболее вероятными клетками предшественниками этой опухоли явля ются плазмоцитоидные дендритические DC2 клетки [56]. Учитывая терминологическую неточность в обозначении дан ной лимфомы, допущенную в классификации опухолей гемопо этической и лимфоидной ткани ВОЗ, в классификации лимфом кожи 2005 г. термин «NK клеточная бластная лимфома» заменен на «CD4+/CD56+ гематодермальная опухоль» [253]. Грибовидный микоз — преимущественно кожная лимфома, лимфаденопатия встречается на позднем этапе, при диссемина ции опухоли. Клинически и морфологически может быть разде лен на три стадии: эритематозную, бляшечную и опухолевую. Наиболее существенной морфологической характеристикой гри бовидного микоза является эпидермотропизм, т. е. проникнове ние опухолевых клеток в эпидермис. На ранних стадиях имеется полосовидный, или лихеноидный, инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и гистиоцитов. Эпидермотропизм проявляется в виде колонизации базального слоя, одиночных лимфоидных клеток в эпидермисе, нередко с зоной просветления вокруг ядра (halo) [167]. В бляшечной стадии морфологические изменения имеют более выраженный характер, а эпидермотропизм проявляется в виде характерного для этой опухоли морфологического феноме на — микроабсцессов Потрие, которые представляют собой скоп ления опухолевых клеток в эпидермисе (рис. 76). Лимфоидные клетки имеют мелкие или средние размеры и церебриформные ядра (ядерная мембрана образует углубления, напоминающие из вилины головного мозга) (рис. 77). Эти клетки с глубокими ин вагинациями ядерной поверхности получили название клеток Лютцнера (Lutzner). Встречаются немногочисленные крупные клетки с такими же ядрами. Хотя этот гистологический признак является высокоспецифичным, но он встречается лишь в мень шей части наблюдений. В опухоли присутствуют реактивные клетки: малые лимфоциты, эозинофильные гранулоциты, клет ки Лангерганса, интердигитальные клетки [182,189, 224, 228, 253]. Опухолевая стадия грибовидного микоза проявляется массивной инфильтрацией всех слоев кожи, а иногда и подкожной жировой клетчатки, полиморфной клеточной смесью, в которой обнару живаются клетки Лютцнера. Встречаются заметно более круп ные полиморфные клетки с многодольчатыми ядрами и ободком базофильной цитоплазмы («микотические» клетки). Выделяют несколько вариантов грибовидного микоза, описание которых можно найти в последней классификации первичных кожных лимфом ВОЗ [253]. В лимфатических узлах на начальном этапе болезни может отмечаться морфологическая картина дерматопатической лим фаденопатии, выражающаяся в расширении паракортикальных зон за счет наличия большого количества гистиоцитов, а также пролиферации интердигитальных клеток, имеющих обильную светлую цитоплазму. Церебриформные клетки единичные, не об разуют больших скоплений. При прогрессии основного заболе вания отмечается частичное, а позднее — полное стирание строе ния лимфатического узла за счет инфильтрации ткани церебри формными клетками [42, 68, 226]. Типичный иммунофенотип грибовидного микоза: Т клеточ ные антигены CD2, CD3, CD4– позитивны, CD5+/–, не экспрес сируются CD7, CD8. Аберрантный иммунофенотип с утратой не которых пан Т клеточных антигенов выявляется в значительной Рис. 73. Бластная NK клеточная лимфома: экспрессия CD68, преимущественно в виде локального окрашивания цитоплазмы Рис. 74. Бластная NK клеточная лимфома: интенсивная экспрессия CD Рис. 75. Бластная NK клеточная лимфома: ядерная экспрессия TdT частью опухолевых клеток Рис. 76. Грибовидный микоз: скопление опухолевых клеток в эпидермисе (микроабсцесс Потрие). Препарат И. Э. Белоусовой части наблюдений. Крупные клетки с цитотипическими призна ками бластов могут быть CD30 позитивными. Экспрессия бел ков цитотоксических гранул TIA 1 или гранзима В, как правило, наблюдается при прогрессии заболевания. В редких наблюдени ях грибовидного микоза с типичной клинической картиной опи сан фенотип CD4–, CD8+ [123, 191, 211, 241, 244, 252, 257]. Синдром Сезари клинически характеризуется эритродерми ей, лимфаденопатией и циркуляцией опухолевых Т клеток с це ребриформными ядрами в крови, что позволяет считать данное заболевание вариантом грибовидного микоза. Анапластическая крупноклеточная лимфома имеет множе ство морфологических проявлений, общей чертой которых яв ляется наличие определенного количества «диагностических» клеток — клеток с эксцентрично расположенным ядром подко вообразной или почкообразной формы и эозинофильно окрашен ной зоной в парануклеарной области цитоплазмы (рис. 78). Как правило, описанные клетки имеют крупные размеры, но можно обнаружить более мелкие формы со сходными чертами строения ядра. В части клеток ядро напоминает бублик за счет инвагина ции цитоплазмы, встречаются многоядерные формы, в которых ядра расположены в виде цепочки (венка) по периферии цито плазмы. Описаны клетки, напоминающие диагностические клет ки Березовского–Штернберга–Рид. Ядерный хроматин комко ватый, видны небольшие базофильные ядрышки. В больших клет ках ядрышко одиночное, более крупное. На ранних стадиях за болевания опухоль поражает лимфатический узел частично, нередко отмечается рост опухолевых клеток в синусах, что симу лирует метастатический рак. Также встречается паракортикаль ная локализация больших групп или полей клеток, в поздних фазах поражение носит диффузный характер. В строме возмож ны явления отека и пролиферации фибробластов;

утолщение кап сулы, формирование узлов, как при лимфоме Ходжкина с ноду лярным склерозом, встречаются редко. Описаны 3 гистологических варианта лимфомы, возможно сочетание этих вариантов у одного больного [30, 90, 124,131, 141, 193, 201, 234, 235]: 1. Обычный тип (70% случаев) — образован из плеоморфных крупных клеток, описанных выше. В отдельных клетках выявля ется гемофагоцитоз.

2. Лимфогистиоцитарный тип (10% случаев) — в опухоли имеется значительная примесь гистиоцитов, маскирующих опу холевые клетки. Клетки опухоли меньше, чем в обычном типе, нередко сконцентрированы вокруг кровеносных сосудов. 3. Мелкоклеточный тип (5—10%) — в этом случае преоблада ют клетки мелкого или среднего размера с ядрами неправильной формы. Типичные клетки также присутствуют, часто вокруг со судов (рис. 79). Кроме перечисленных выше 3 основных гистологических под типов в литературе имеются описания более редких вариантов. Саркоматоидный тип характеризуется пучковым или веерообраз ным ростом овальных или вытянутых клеток на фоне миксома тоза. Морфологически опухоль напоминает злокачественную фиброзную гистиоцитому. В гигантоклеточном типе (около 1– 3.3% наблюдений) преобладают клетки очень крупного размера с множественными ядрами. Имеются описания перстневидно клеточного варианта, лимфом, богатых нейтрофильными или эозинофильными гранулоцитами. Все перечисленные редкие под типы не входят в рамки классификации ВОЗ ввиду отсутствия четких критериев диагностики. Проведенные в последние годы иммуногистохимические и молекулярно биологические исследо вания при так называемом лимфогранулематозоподобном вари анте позволили прийти к выводу, что большинство случаев, ра нее диагностированных как «лимфогранулематозоподобный» вариант крупноклеточной анапластической лимфомы, на самом деле представляют собой классическую лимфому Ходжкина с большим количеством клеток Березовского–Штернберга–Рид. Чаще всего это синцитиальный вариант нодулярного склероза, или вариант с истощением лимфоидной ткани. Диагностика крупноклеточной анапластической лимфомы невозможна без иммунофенотипирования. Опухолевые клетки обязательно экспрессируют антиген CD30 на мембране или в зоне Гольджи (в виде парануклеарного пятна), экспрессия более вы ражена в крупных клетках и может быть слабой в клетках мень шего размера (рис. 80, 81) [61, 124, 132, 235]. В настоящее время известен только один маркер, который высокоспецифичен для крупноклеточной анапластической лим фомы, — химерный белок ALK, являющийся продуктом транс локации между хромосомами 2 и 5. Локус р23 на хромосоме Рис. 77. Грибовидный микоз: церебриформные ядра в опухолевых клетках. Препарат И. Э. Белоусовой Рис. 78. Анапластическая крупноклеточная лимфома: крупные клетки с ядрами неправильной формы, в том числе «диагностические» клетки с эксцентрично расположенным ядром подковообразной или почкообразной формы;

справа от центра — клетка с кольцевидным ядром Рис. 79. Анапластическая крупноклеточная лимфома, мелкоклеточный тип: опухолевые клетки расположены преимущественно вокруг кровеносных сосудов Рис. 80. Анапластическая крупноклеточная лимфома: мембранная и очаговая цитоплазматическая (в зоне Гольджи) экспрессия CD кодирует киназу анапластической лимфомы (ALK), трансмемб ранный рецептор, близкий лейкоцитарным тирозиновым кина зам, чья физиологическая экспрессия в постнатальном периоде ограничивается клетками центральной нервной системы. Лока лизация нормальной («дикой») формы ALK, имеющей молеку лярный вес 200 кДа, ограничивается цитоплазмой и клеточной мембраной. Локус q35 5 й хромосомы содержит ген нуклеофос мина (NPM), кодирующего кислый фосфопротеин (также из вестный как В23 или нуматрин), локализующийся в ядре в зоне расположения ядрышковых организаторов (AgNOR) [89]. Для выявления транслокации t(2;

5) в тканях используются различные методы в том числе, RT PCR, гибридизация in situ. Широкое применение получило иммуногистохимическое опре деление экспрессии рекомбинантного белка с помощью антите ла ALK1, реагирующего с формалино устойчивым эпитопом ци топлазматической порции белка ALK [213]. Так как белок ALK в норме выявляется только в нервной ткани, обнаружение его в лимфоме свидетельствует об аберрантной экспрессии гена, обус ловленной в 80% случаев транслокацией t(2;

5). Белок ALK выявляется в 60 85% случаев крупноклеточной анапластической лимфомы. Иммуногистохимически отмечается ядерная и цитоплазматическая локализация окрашенного про дукта (рис. 82, 83) [50, 90, 117]. Цитоплазматическая реакция свя зана с нормальным расположением белка ALK, а окрашивание ядра обусловлено гетеродимеризацией химерного белка NPM/ ALK с «диким» типом гена NPM. Описаны и другие, более ред кие варианты цитогенетических аномалий с вовлечением 2 й хро мосомы, при этом иммуногистохимически ALK выявляется в цитоплазме или на мембране клеток. Если t(2;

5) является уни кальной чертой, присущей только крупноклеточной анапласти ческой лимфоме, то другие транслокации с участием гена ALK описаны и в опухолях негемопоэтической природы, в частности, миофибробластической природы, редком варианте диффузной крупноклеточной В клеточной лимфомы, нейробластоме и не многочисленных наблюдениях рабдомиосаркомы. В этих опухо лях выявляется немутированная форма ALK, а окрашивание но сит только цитоплазматический характер. В опухолевых клетках выявляется один или более Т клеточ ных антигенов — CD2, CD3, CD7 CD45RO (рис. 84), хотя воз можна утрата части или даже всех из них, что приводит к тому, что до 30—50% опухолей, по данным иммуногистохимии, имеет «нулевой» фенотип [10, 30]. Такие случаи, обследованные на мо лекулярно генетическом уровне, имеют признаки Т клеточного происхождения, поэтому наблюдения с «нулевым» фенотипом включены в одну группу с опухолями, имеющими явные призна ки Т клеточной дифференцировки. В 50% случаев описана экспрессия антигенов групп крови H и Y (антитело BNH.9). В большинстве случаев клетки анапластичес кой крупноклеточной лимфомы позитивны к ЕМА [78, 216], в то время как экспрессия общелейкоцитарного антигена CD45RB ва риабельна (рис. 85), что может быть причиной неверного диаг ноза эпителиальной опухоли, если панель применяемых антител недостаточна [61]. CD15 определяется редко и только в единич ных клетках. Значительная часть крупноклеточных анапласти ческих лимфом (70–90%) экспрессирует белки цитотоксических гранул — гранзим В, перфорин и TIA 1, что указывает на акти вированный цитотоксический фенотип [94, 146]. В отличие от лимфомы Ходжкина, клетки анапластической лимфомы экспрес сируют кластерин (рис. 86). Этот маркер экспрессируется более чем в 95% опухолей и имеет характерный тип окрашивания в виде зерен, расположенных в зоне Гольджи цитоплазмы [151, 183, 221]. Учитывая специфический характер транслокации t(2;

5) и экс прессию ALK в большей части крупноклеточных анапластических лимфом, имеющих ряд типичных гистоцитологических призна ков, отличительные клинико эпидемиологические характеристи ки, а также благоприятное прогностическое значение экспрессии ALK, ALK позитивную крупноклеточную анапластическую лим фому рассматривают как отдельную клинико анатомическую форму заболевания. Морфологическая картина ALK негативных случаев анапластической крупноклеточной лимфомы описана хуже, пока остается нерешенным вопрос, следует ли расценивать такие случаи как вариант типичной опухоли или как самостоя тельное заболевание, для обозначения которого предлагается тер мин «лимфома из клеток с иммунофенотипом периферических Т лимфоцитов, неуточненная;

анапластический вариант» [124]. Одной из недавно выделенных форм лимфомы является первичная крупноклеточная анапластическая лимфома кожи. Необходимость дифференциальной диагностики с системным Рис. 81. Анапластическая крупноклеточная лимфома, мелкоклеточный тип: экспрессия CD30 позволяет легче визуализировать опухолевые клетки Рис. 82. Анапластическая крупноклеточная лимфома: ядерная и цитоплазматическая экспрессия протеина ALK Рис. 83. Анапластическая крупноклеточная лимфома, мелкоклеточный тип: цитоплазматическая экспрессия ALK протеина Рис. 84. Анапластическая крупноклеточная лимфома: мембранная экспрессия CD45RO поражением при анапластической крупноклеточной лимфоме обусловлена разностью клинических подходов. Опухолевый инфильтрат занимает все слои дермы и перехо дит на подкожную жировую клетчатку, эпидермис может быть изъязвлен. Морфологически опухоль напоминает анапластичес кую крупноклеточную лимфому, хотя многоядерные и штернбер гоподобные формы встречаются чаще. При иммунофенотипировании клетки экспрессируют Т кле точные антигены, CD30 и цитотоксические протеины, но нега тивны к EMA и ALK [37, 133]. Данный тип лимфомы необходимо дифференцировать с лимфоматоидным папулезом — хроническим рецидивирующим заболеванием кожи, напоминающим Т клеточную лимфому. В дерме гистологически виден клиновидный инфильтрат, обра зованный атипичными Т лимфоцитами в сочетании с довольно значительной примесью клеток воспаления: нейтрофильными и эозинофильными гранулоцитами, макрофагами, малыми лимфо цитами. Атипичные Т клетки могут иметь церебриформные ядра, как при грибовидном микозе, либо напоминать клетки Березов ского–Штернберга–Рид. Иммунофенотипически выявляются Т клеточные антигены, возможна утрата некоторых из них, CD30 экспрессируется в ча сти наблюдений, присутствуют цитотоксические протеины, ALK — отрицательный. При ангиоиммунобластной лимфоме структура лимфатичес кого узла сохранена частично, могут быть видны небольшие фол ликулы. В паракортикальной зоне имеется диффузная инфильт рация полиморфного характера, состоящая из Т лимфоцитов мелкого и среднего размера, обычно имеющих светлоокрашен ную или оптически пустую цитоплазму с четкими границами клеток. Т лимфоциты перемешаны с эозинофильными грануло цитами, гистиоцитами, плазматическими клетками, отмечается пролиферация фолликулярных дендритических клеток (рис. 87). Встречаются отдельные иммунобласты, клетки типа Березовско го–Штернберга–Рид. Типичной морфологической чертой явля ется пролиферация посткапиллярных венул, которые образуют разветвленную сеть (рис. 88) [8, 81, 97]. Изменения в лимфатических узлах могут быть разделены на 3 типа [18, 217]. Тип I (около 20% наблюдений) характеризуется сохранением нормального строения лимфатического узла, нали чием в корковом слое гиперплазированных В клеточных фол ликулов с истонченной зоной мантии и нечеткими границами. Паракортикальная зона расширена, содержит полиморфно кле точный инфильтрат, характерный для развернутой стадии ангио иммунобластной лимфомы, и повышенное количество постка пиллярных венул. В части случаев светлые клетки, окружающие фолликулы, создают впечатление маргинального типа роста опу холи. Светлые клетки также могут внедряться в герминогенные центры (рис. 89). Сеть фолликулярных дендритических клеток может иметь различный вид — в части случаев она соответствует их нормальному состоянию в реактивных фолликулах, но также может быть гиперплазированной и дезорганизованной. Тип II (около 30% случаев) состоит в значительной потере нормального строения, лимфоидные фолликулы мелкие, «выгоревшие», с нали чием концентрически расположенных скоплений фолликуляр ных дендритических клеток. В части случаев сеть дендритичес ких клеток распространяется за пределы фолликулов. Цитоло гический состав опухоли сходен с гистологическим типом I. Тип III (50% биопсий) — полное стирание нормальной архи тектоники, отсутствие В клеточных фолликулов. Имеет место морфологическая картина развернутой фазы заболевания. Опухолевые Т клетки экспрессируют пан Т клеточные мар керы (рис. 90), CD4+ преобладают над CD8+ (рис. 91, 92). Воз можна утрата какого либо из пан Т клеточных антигенов, как проявление аберрантного фенотипа. Вариабельное количество опухолевых Т лимфоцитов экспрессирует CD10 (рис. 93) [18, 44, 81, 119]. Окрашивание CD21 или CD23 позволяет выявить раз витую сеть фолликулярных дендритических клеток (рис. 94) [20, 158]. В клеточные зоны обычно редуцированы (рис. 95), однако иммунобласты, присутствующие в опухоли, имеют преимуще ственно В клеточный фенотип и содержат вирус Эпштейна–Барр в 95% опухолей [250];

в редких случаях эти клетки могут быть источником трансформации в В клеточную лимфому [9]. Самая частая форма Т клеточных лимфом — лимфома с им мунофенотипом периферических Т лимфоцитов, неуточненная. Эта категория лимфом представляет собой сборную группу опухолей различных гистологического строения и локализа ции, не обладающих существенными клинико анатомическими Рис. 85. Анапластическая крупноклеточная лимфома: экспрессия общелейкоцитарного антигена CD45RB Рис. 86. Анапластическая крупноклеточная лимфома: парануклеарная цитоплазматическая экспрессия кластерина Рис. 87. Ангиоиммунобластная лимфома: полиморфно клеточный опухолевый пролиферат с наличием лимфоидных клеток разного размера, в том числе клеток со светлой цитоплазмой, эозинофильных гранулоцитов, гистиоцитов Рис. 88. Ангиоиммунобластная лимфома: разветвленная сеть посткапиллярных венул, импреграция солями серебра по Гордону–Свиту Рис. 89. Ангиоиммунобластная лимфома: В клеточный фолликул с истонченной зоной мантии, опухолевые клетки со светлой цитоплазмой располагаются в центре размножения и маргинальной зоне Рис. 90. Ангиоиммунобластная лимфома: экспрессия CD Рис. 91. Ангиоиммунобластная лимфома: экспрессия CD4 в большинстве клеток Рис. 92. Ангиоиммунобластная лимфома: та же опухоль, CD8 экспрессирован в немногочисленных клетках Рис. 93. Ангиоиммунобластная лимфома: экспрессия CD10 в опухолевых клетках, окружающих крупные атипичные клетки Рис. 94. Ангиоиммунобластная лимфома: CD23 выявляет дезорганизованную сеть фолликулярных дендритических клеток Рис. 95. Ангиоиммунобластная лимфома: CD20 окрашивает немногочисленные резидуальные скопления В клеток Рис. 96. Лимфома с иммунофенотипом периферических Т лимфоцитов, неуточненная: преобладают клетки среднего или крупного размера с неправильной формой ядер признаками, которые позволили отнести бы их к одной из четко очерченных форм Т клеточных лимфом, перечисленных в клас сификации ВОЗ. Эпитет «неуточненная», по мнению авторов классификации, должен подчеркнуть отсутствие четких специ фических характеристик. Другими словами, данный диагноз ис пользуется тогда, когда все прочие формы Т клеточных лимфом были исключены. Протекает чаще всего с поражением лимфати ческих узлов, но также возможна и экстранодальная локализация. В лимфатических узлах отмечается диффузное поражение, в начальных стадиях развития оно может быть ограничено пара кортикальной зоной или носить нодулярный характер, цитоло гически описано множество вариантов. Чаще всего преобладают клетки среднего или крупного размера с неправильной формой ядер, хроматин бывает мелкодисперсным или гиперхромным, в больших клетках прослеживаются ядрышки (рис. 96). Встре чаются клетки со светлой цитоплазмой и атипичные формы, на поминающие клетки Березовского–Штернберга–Рид. В части на блюдений основную массу составляют клетки мелкого размера (рис. 97). Полиморфный инфильтрат включает реактивные эле менты (эозинофильные гранулоциты, плазматические клетки, эпителиоидные гистиоциты). Количество посткапиллярных ве нул увеличено [53, 62, 206, 214]. Дополнительно выделяют 2 редких морфологических вари анта — лимфому Т зоны и лимфоэпителиоидный тип (лимфому Леннерта). Гистологической особенностью лимфомы Т зоны яв ляется интерфолликулярный тип роста на фоне сохраненных или даже гиперплазированных лимфоидных фолликулов, который в поздних стадиях заболевания сменяется на диффузный рост. Опу холевые Т лимфоциты имеют преимущественно мелкий или средний размер, черты ядерного плеоморфизма выражены незна чительно, что отличает лимфому Т зоны от других периферичес ких Т клеточных лимфом, для которых характерны спектр кле точных форм и выраженные черты ядерной атипии. Встречают ся немногочисленные клетки, напоминающие клетки Березов ского–Штернберга–Рид. Реактивные клетки и пролиферация венул также отмечены при данном варианте лимфомы [92]. При лимфоме Леннерта поражение лимфатического узла, как правило, имеет диффузный характер, среди опухолевых клеток преобладают клетки мелкого и среднего размера. Наиболее ха рактерной морфологической чертой является наличие многочис ленных скоплений эпителиоидных гистиоцитов (рис. 98). Эпи телиоидные клетки, как правило, располагаются в виде групп (кластеров), как при токсоплазменном лимфадените, но также возможно обнаружение изолированно лежащих одиночных гис тиоцитов или пар клеток. Гистиоциты имеют ядра овальной, вы тянутой формы, с очень нежной структурой хроматина, доволь но крупными ядрышками, и эозинофильную цитоплазму. Иног да встречаются многоядерные клетки [156, 199]. Гиперплазия посткапиллярных венул практически отсутствует. При прогрес сии заболевания может развиться лимфома крупноклеточного или плеоморфно клеточного строения, гистиоцитарная пролифе рация, как правило, при этом утрачивается. Иммунофенотип периферической Т клеточной лимфомы ха рактеризуется экспрессией нескольких Т клеточных антигенов: CD2, CD3 (рис. 99), CD4 (рис. 100), CD5, CD7, CD8 (рис. 101), CD45RO (рис. 102), в значительной части случаев отмечается аберрантная утрата некоторых из них [111]. Наименее часто утра чивается экспрессия антигенов CD2 и CD3, напротив, CD5 и CD7 отсутствуют почти в половине опухолей [220]. Большая часть лимфом с иммунофенотипом периферических лимфоцитов, не уточненных, имеет фенотип CD4+/CD8–, вариант CD4–/CD8+ встречается приблизительно в 6–12% случаев, а при экстрано дальной локализации даже чаще — в 43% лимфом [119]. CD30 выявляется преимущественно в крупных клетках, цитотоксичес кие молекулы встречаются редко. Редкой формой Т клеточной опухоли является Т клеточный лейкоз/лимфома взрослых, который встречается преимуще ственно у жителей Японии, стран Карибского бассейна и Цент ральной Африки и вызывается ретровирусом HTLV 1. Наиболее характерные данные об иммунофенотипе периферических Т кле точных лимфом суммированы в табл. 5. В некоторых случаях особенности гистологического строения опухоли лимфоидной ткани, неоднозначность результатов, полу ченных в результате иммунофенотипирования, или аберрантный иммунофенотип опухолевых клеток делают невозможной верифи кацию диагноза лимфомы. Это требует применения методов мо лекулярной генетики, которые позволяют обнаружить диагности чески важные неслучайные изменения генома опухолевых клеток.

Рис. 97. Лимфома с иммунофенотипом периферических Т лимфоцитов, неуточненная: основную массу составляют клетки мелкого размера Рис. 98. Лимфома с иммунофенотипом периферических Т лимфоцитов, неуточненная (лимфома Леннерта): атипичные лимфоидные клетки смешаны с многочисленными эпителиоидными гистиоцитами Рис. 99. Лимфома с иммунофенотипом периферических Т лимфоцитов, неуточненная: выраженная экспрессия CD Рис. 100. Лимфома с иммунофенотипом периферических Т лимфоцитов, неуточненная: та же опухоль, выраженная экспрессия CD Рис. 101. Лимфома с иммунофенотипом периферических Т лимфоцитов, неуточненная: та же опухоль, экспрессия CD8 в единичных клетках Рис. 102. Лимфома с иммунофенотипом периферических Т лимфоцитов, неуточненная: умеренно выраженная экспрессия CD45RO в лимфоме Леннерта Таблица 5 Иммунофенотип наиболее часто встречающихся форм Т клеточных опухолей с фенотипом зрелых лимфоцитов (M. Vyberg, с изменениями [246]) Маркер Тип лимфомы CD30 CD56 TIA 1 CD4 CD5 CD3 CD7 CD Прочие Т пролимфоцитарный лейкоз Т клеточный лейкоз из больших гранулярных клеток Агрессивный NK лейкоз + +/– + + –/+ + –/+ – + + –/+ – – – CD57+/ + +/– – –/+ + /+ – – + + + – Экстранодальная Т/NK клеточная –/+ – лимфома, назальный тип Грибовидный микоз + + + –/+ – –/+ + + – –/+ – – EBV+, CD57 CD30+ в крупных клетках CD10+;

CD21+, CD23+ в ФДК Ангиоиммунобластная лимфома + +/– + + –/+ –/+ – – Анапластическая крупноклеточная –/+ +/– – лимфома – – + –/+ +/– ALK+/–, EMA+/– класте рин+ – –/+ + CD103+ Подкожная панникулитоподобная +/– – лимфома Лимфома типа энтеропатии Гепатолиенальная лимфома Лимфома с иммунофенотипом периферических Т лимфоцитов, неуточненная + + – – + +/– + – – + –/+ –/+ –/+ + + –/+ – +/– + +/– +/– + +/– –/+ –/+ –/+ +/– Примечание: (+) – более 90% случаев позитивны;

(+/ ) – 50–90% случаев пози тивны;

( /+) – 10–50% случаев позитивны;

( ) – менее 10% случаев позитивны;

ФДК — фолликулярные дендритические клетки.

Дифференциальная диагностика реактивных гиперпластичес ких процессов лимфоидной ткани и лимфом с помощью методов молекулярной генетики основывается на диагностике монокло нальности. Идентичность перестройки генов тяжелых цепей им муноглобулинов или генов Т клеточных рецепторов в изучаемой популяции клеток означает моноклональность и расценивается как аргумент, свидетельствующий в пользу опухолевой природы процесса. Некоторые неходжкинские лимфомы в своем патогенезе тес но связаны с молекулярными дефектами, которые могут иметь диагностическое значение. Примером диагностически важной не случайной транслокации, связанной с лимфомами из клеток зоны мантии, может быть t(11;

14)(q13;

q32), в результате которой воз никает сверхэкспрессия BCL 1 (циклин D1/PRAD 1). Примерно 85—90% всех фолликулярных лимфом характери зуется неслучайной генетической аномалией — t(14;

18)(q32;

q21). В результате наступает дерегуляция экспрессии нормального гена, располагающегося на 18 й хромосоме, известного как bcl 2. Этот ген кодирует белок ядерной мембраны и эндоплазматичес кой сети, который с помощью неизученного механизма не дает клетке погибнуть путем апоптоза. Сверхэкспрессия bcl 2 в клет ках фолликулярной лимфомы обеспечивает удлинение времени жизни опухолевых клеток, препятствуя их программированной гибели. Транслокация bcl 2 не является патогномоничной для фолликулярных лимфом и встречается в некоторых случаях диф фузных В клеточных крупноклеточных лимфом. Диагностически и прогностически важной является транс локация t(2;

5)(p23;

q35), характерная для анапластических круп ноклеточных лимфом. Транслокация ведет к слиянию гена нук леофосмина (NMP) и гена киназы анапластической лимфомы (ALK1). Это приводит к синтезу химерного белка, который обна руживается в значительной части случаев анапластических круп ноклеточных лимфом. Другими примерами являются транслокация bcl 3, обнару женная в лимфоцитарных лимфомах, — t(14;

19)(q32;

q13);

пере стройка bcl 6 в диффузных В клеточных крупноклеточных лим фомах;

перестройка c myc, связанная с t(8;

14)(q24;

q32) в лим фомах Бёркитта;

pax 5 транслокация t(9;

14)(pl3;

q32), выявлен ная в лимфоплазмоцитарных лимфомах;

bcl 10 перестройка, выявленная в MALT лимфомах при t(1;

14)(p22;

q32), или дру гой генетический дефект MALT лимфом — t(11;

18)(q21;

q21), в результате которого экспрессируется аберрантный протеин AP12 MLT. Следует отметить, что нередко клиническая характеристика опухолевого процесса (в первую очередь локализация) может иметь ключевое значение в дифференциальной диагностике, по скольку не только морфологические признаки лимфом, но и им мунофенотип опухолевых клеток неспецифичны, а молекуляр но генетический анализ часто невозможен из за разрушения ДНК при гистологической обработке биопсированной ткани или не доступен. Необходимо помнить, что связь между цитологичес кой характеристикой состава опухоли (так называемая гистоло гическая «степень злокачественности» неходжкинских лимфом) и течением заболевания обнаружена не была, поэтому клиниче ская практика требует точного нозологического диагноза опухо лей лимфоидной ткани на основании интегрированного гистоло гического, иммуногистохимического, а в некоторых случаях и мо лекулярно генетического исследования опухолевого субстрата.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) — злокачествен ная опухоль лимфоидной ткани, в которой немногочисленные опухолевые клетки характерного строения располагаются среди преобладающего реактивного клеточного окружения. Выделяют две принципиально различные формы заболевания, отличающи еся друг от друга по эпидемиологическим, клиническим, морфо логическим, иммунофенотипическим и молекулярно биологи ческим признакам: лимфому Ходжкина, нодулярный тип лим фоидного преобладания и классическую лимфому Ходжкина. Классическая лимфома Ходжкина представлена четырьмя гисто логическими вариантами: вариантом с нодулярным склерозом, смешанно клеточным вариантом, вариантом с истощением лим фоидной ткани и вариантом с большим количеством лимфоцитов. Гистологический диагноз лимфомы Ходжкина предполагает идентификацию двух неотъемлемых составных частей патологи ческого процесса: 1) диагностических опухолевых клеток Бере зовского–Штернберга–Рид и клеток Ходжкина, расположенных среди 2) окружающих неопухолевых клеток, формирующих один из типичных гистологических вариантов строения опухоли. Клетки Березовского–Штернберга–Рид типичного строения — крупные (20—30 мкм) клетки, содержащие 2 или более ядер, либо в ядре выявляются две или более долей. Ядра округлой формы, с четкой ядерной мембраной и небольшим количеством гомоген ного гетерохроматина, содержат, как правило, одно крупное (до 1/4 диаметра ядра), округлое, оксифильное, гомогенное ядрыш ко. В диагностических клетках Березовского–Штернберга–Рид должно быть не менее двух ядрышек в двух долях ядра (по одному и более в каждой доле). Ядрышки нередко окружены узкой зо ной просветления в гетерохроматине, такую картину иногда на зывают «совиным глазом». В клетках с двудольчатым ядром бы вает заметна центральная или зеркальная симметрия строения. Цитоплазма широкая, амфофильная или слабобазофильная, в препаратах, окрашенных азур II–эозином, различима слабоэози нофильная зона перинуклеарного просветления (зона Гольджи) (рис. 103). Одноядерные клетки сходного строения называют клетками Ходжкина (рис. 104) [161]. Встречаются опухолевые клетки с плотной компактной цитоплазмой и пикнотичным бес структурным ядром — мумифицированные клетки. Лакунарные клетки, характерные для варианта с нодулярным склерозом, об наруживаются в ткани, фиксированной в формалине, в результа те чего объемная цитоплазма клеток сморщивается и клетка оста ется в «лакуне», сформированной окружающими клетками (рис. 105). Особым вариантом клеток Березовского–Штернбер га–Рид являются лимфогистиоцитарные (L&H клетки) с круп ным складчатым, скрученным или многодольчатым ядром, тон кой ядерной мембраной, однородным гетерохроматином, много численными базофильными мелкими ядрышками и умеренно развитой бледноокрашенной цитоплазмой (рис. 106). Иногда эти клетки сравнивают с воздушной кукурузой (popcorn клетки). Так как клетки, морфологически сходные с клетками Бере зовского–Штернберга–Рид, могут встретиться при неходжкин ских лимфомах и некоторых реактивных изменениях лимфоид ной ткани, для постановки диагноза лимфомы Ходжкина необ ходимо присутствие диагностических клеток в соответствующем реактивном микроокружении.

ЛИМФОМА ХОДЖКИНА, НОДУЛЯРНЫЙ ТИП ЛИМФОИДНОГО ПРЕОБЛАДАНИЯ Выявляется у 5% больных лимфомой Ходжкина. Ткань лим фатического узла полностью или частично замещена инфильт ратом нодулярного строения, часто сочетающегося с зонами диф фузного роста. Могут быть различимы резидуальные фолликулы, оттесненные к капсуле узла. Узлы варьируют в размерах, имеют размытые границы, они видны более отчетливо при импрегнации Рис. 103. Диагностическая двуядерная клетка Березовского–Штернберга–Рид с крупными оксифильными ядрышками в каждом из ядер и амфофильной цитоплазмой Рис. 104. Одноядерная клетка Ходжкина с крупным оксифильным ядрышком Рис. 105. Лакунарные клетки (синяя стрелка): крупные опухолевые клетки, расположенные в «лакуне» за счет ретракции цитоплазмы;

мумифицированные клетки (зеленая стрелка): клетки с пикнотизированными гиперхромными ядрами Рис. 106. Лимфогистиоцитарные (L&H клетки) с многодольчатыми ядрами, многочисленными базофильными мелкими ядрышками и умеренно развитой бледноокрашенной цитоплазмой ретикулинового каркаса солями серебра. Опухолевые клетки представлены L&H вариантом клеток Березовского–Штернбер га–Рид, которые обычно располагаются в центральной зоне но дулярных структур и не образуют явных скоплений. Типичные клетки Березовского–Штернберга–Рид немногочисленны или отсутствуют. Среди клеток инфильтрата преобладают малые лим фоциты, в меньшем количестве обнаруживаются гистиоциты, которые могут образовывать небольшие скопления. На перифе рии нодулярных образований иногда встречаются реактивные плазматические клетки. Эозинофильные и нейтрофильные лей коциты почти всегда отсутствуют [14, 166]. В классификации опухолей лимфоидной ткани ВОЗ указывается, что обнаруже ние хотя бы одной нодулярной структуры характерного строе ния в ткани, имеющей преимущественно диффузный тип роста, исключает диагноз диффузной крупноклеточной В клеточной лимфомы с обилием Т лимфоцитов, с которой необходимо диф ференцировать этот вариант лимфомы Ходжкина. Однако изу чение морфологических изменений в крупной серии наблюдений диффузной крупноклеточной В клеточной лимфомы с обилием Т лимфоцитов показало, что в части случаев нодулярный тип ро ста может наблюдаться, но узлы образованы не В клетками, как в нодулярном типе лимфоидного преобладания лимфомы Ходж кина, а Т лимфоцитами [220]. Существенно различается и кли ническая картина заболеваний — при неходжкинской лимфоме нередко имеются III—IV стадии опухолевого процесса, сопро вождающиеся В симптомами, а для нодулярного типа лимфоид ного преобладания лимфомы Ходжкина характерным является бессимптомное, медленно текущее увеличение лимфатического узла (узлов) одной анатомической зоны. Особенности клини ческой картины должны быть учтены в случае спорной морфо логии. Приблизительно в 18% случаев в пораженном лимфатичес ком узле встречается прогрессивная трансформация светлых цен тров размножения — особый тип реактивной гиперплазии. Он характеризуется появлением узлов (или одиночного узла), пред ставляющих собой увеличенный фолликул, в котором светлый центр размножения вытеснен клетками зоны мантии [43]. При обнаружении прогрессивной трансформации светлых центров размножения в лимфатическом узле, не имеющем признаков но дулярного варианта лимфоидного преобладания лимфомы Ходж кина, следует рекомендовать динамическое наблюдение за боль ным, так как данный тип реактивной гиперплазии рассматрива ется многими исследователями как предопухолевое состояние. В 3—5% случаев нодулярного типа лимфоидного преоблада ния отмечается прогрессия с развитием диффузной крупнокле точной В клеточной лимфомы. Иммунофенотип. Опухолевые L&H клетки экспрессируют В линейные антигены CD20 (рис. 107) и CD79a, общелейкоцитар ный антиген CD45RB (рис. 108) и антиген эпителиальных мемб ран. В отличие от классических клеток Березовского–Штернбер га–Рид не экспрессируют CD15 и CD30, слабая экспрессия CD30 обнаруживается лишь в редких случаях. Большая часть малых лимфоцитов инфильтрата экспрессирует CD20, а L&H клетки окружены кольцом CD57+ Т клеток (рис. 109). Такие розетки из Т лимфоцитов нехарактерны для классического лимфогранулема тоза и В клеточной лимфомы с большим количеством Т клеток. Выявление с помощью антител к CD21 или CD23 гиперплазиро ванной сети фолликулярных дендритических клеток, образую щих шаровидные структуры, подчеркивает нодулярный рисунок строения опухоли [14, 60, 135, 208, 209] (рис. 110).

КЛАССИЧЕСКАЯ ЛИМФОМА ХОДЖКИНА, ВАРИАНТ С НОДУЛЯРНЫМ СКЛЕРОЗОМ Наиболее распространенный подтип классической лимфомы Ходжкина (до 70% всех случаев). Лимфатический узел может быть поражен полностью или частично. Капсула лимфатическо го узла значительно утолщена, а в ткани узла обнаруживаются кольца и дуги фиброзной ткани, окружающие округлые образо вания из опухолевой лимфоидной ткани (рис. 111). В некоторых случаях склероз может быть развит слабо, тогда для выявления фиброзных дуг может оказаться полезной микроскопия в поля ризованном свете — коллагеновые волокна выделяются из за двойного лучепреломления. В классификации опухолей лимфо идной и гемопоэтической ткани ВОЗ указывается, что для того, чтобы отнести лимфому Ходжкина к варианту с нодулярным Рис. 107. Лимфома Ходжкина, нодулярный тип лимфоидного преобладания: экспрессия CD20 опухолевыми (L&H) клетками Рис. 108. Лимфома Ходжкина, нодулярный тип лимфоидного преобладания: экспрессия CD45RB опухолевыми (L&H) клетками Рис. 109. Лимфома Ходжкина, нодулярный тип лимфоидного преобладания: CD57+ Т клетки окружают опухолевые (L&H) клетки Рис. 110. Лимфома Ходжкина, нодулярный тип лимфоидного преобладания: гиперплазированная сеть фолликулярных дендритических клеток, экспрессия CD склерозом, достаточно обнаружить в опухолевой ткани хотя бы одну нодулярную структуру [128]. В нодулярных образованиях опухолевая ткань состоит из кле ток Березовского–Штернберга–Рид, которые при этом гистоло гическом варианте лимфомы Ходжкина чаще всего имеют вид лакунарных клеток. Опухолевые лакунарные клетки могут рас полагаться поодиночке, группами или крупными скоплениями, в некоторых случаях они оказываются резко полиморфными (ядра имеют неправильные, уродливые очертания, хроматин ги перхромный) [15]. Обнаружение обширных слоев и скоплений опухолевых клеток характерно для синцитиального варианта нодулярного склероза [33] (рис. 112). Клетки Березовского– Штернберга–Рид типичного строения встречаются редко. Неопухолевый компонент представлен малыми лимфоцита ми, плазматическими клетками, эозинофильными и нейтрофиль ными гранулоцитами, гистиоцитами и фибробластами. Коли чественные соотношения опухолевых и неопухолевых клеток меняются не только от случая к случаю, но в пределах одного биоптата. Довольно часто в нодулярных образованиях обнару живаются очаги некрозов, окруженные слоями опухолевых кле ток. В центрах таких очагов отмечается нейтрофильная реакция, напоминающая абсцедирование. Разделение нодулярного склероза на две группы (градации или степени), предложенное Британской группой изучения лим фом (BNLI), основано на оценке клеточного состава нодулярных структур в биоптате [32]. Ко второй степени относят случаи, в которых: а) более 25% нодулярных структур содержат многочис ленные уродливые анаплазированные клетки Березовского– Штернберга–Рид на клеточном фоне без истощения лимфоид ной ткани;

б) более 25% нодулярных структур характеризуются истощением лимфоидной ткани, особенности строения клеток Березовского–Штернберга–Рид во внимание не принимаются;

в) более 80% нодулярных структур обнаруживают фиброзно ги стиоцитарное содержимое с некоторым количеством лакунарных клеток или типичных клеток Березовского–Штернберга–Рид. Синцитиальный вариант также относят к группе 2. Остальные слу чаи, сомнительные и пограничные, относят к 1 группе. Данные о прогностическом значении выделения этих групп лимфомы Ходжкина с нодулярным склерозом противоречивы, существуют Рис. 111. Классическая лимфома Ходжкина, вариант с нодулярным склерозом: кольца и дуги фиброзной ткани, окружающие округлые образования лимфоидной ткани Рис. 112. Классическая лимфома Ходжкина, синцитиальный вариант нодулярного склероза: многочисленные опухолевые клетки, расположенные в виде скоплений альтернативные методы выделения подгрупп нодулярного скле роза, основанные на оценке количества лимфоцитов, эозинофиль ных лимфоцитов и выраженности анаплазии опухолевых клеток [245]. Классификация ВОЗ рекомендует в гистологическом диа гнозе классической лимфомы Ходжкина с нодулярным склеро зом указывать группу, к которой этот случай относится, с целью накопления информации о прогностическом значении такого подразделения.

КЛАССИЧЕСКАЯ ЛИМФОМА ХОДЖКИНА, СМЕШАННО КЛЕТОЧНЫЙ ВАРИАНТ Смешанно клеточный вариант диагностируется в 20— 25% случаев классической лимфомы Ходжкина. Лимфоидная ткань в лимфатическом узле частично или полностью замеще на инфильтратом, в котором клетки Березовского–Штернбер га–Рид располагаются среди малых лимфоцитов, лимфоидных клеток среднего размера с угловатыми ядрами, плазматических клеток, гистиоцитов, фибробластов, эозинофильных и нейтро фильных гранулоцитов (рис. 113). Возможен интерфолликуляр ный рост опухоли с сохранением реактивных фолликулов [85]. Некоторые опухолевые клетки могут напоминать активирован ные крупные лимфоидные клетки или иммунобласты. Количе ственный состав реактивно воспалительного окружения отлича ется от случая к случаю. Иногда эозинофильные гранулоциты многочисленны и формируют подобие «эозинофильных абсцес сов». Встречаются случаи с большим количеством эпителио идных макрофагов и формированием эпителиоидных гранулем, могут также обнаруживаться очаги некрозов и зоны фиброза. Фиброзная ткань при смешанно клеточном варианте классичес кой лимфомы Ходжкина не образует слоев, полос или дуг, фиброз часто имеет интерстициальный характер, коллаген не обладает свойством двойного лучепреломления в поляризованном свете. Согласно критериям классификации ВОЗ, смешанно клеточ ный вариант классической лимфомы Ходжкина рассматривает ся как самостоятельная клинико анатомическая форма. Случаи, в которых четкие морфологические признаки какого либо из ва риантов классической лимфомы Ходжкина отсутствуют, следу ет не относить к смешанно клеточному варианту, а обозначать как неклассифицируемые.

КЛАССИЧЕСКАЯ ЛИМФОМА ХОДЖКИНА, ВАРИАНТ С ИСТОЩЕНИЕМ ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ Редкий вариант классической лимфомы Ходжкина, на кото рый приходится не более 1—5% наблюдений. В лимфатических узлах могут быть изменения двух типов. Истощение лимфоид ной ткани по типу диффузного фиброза характеризуется доволь но однородным диффузным сетчатым фиброзом с наличием аморфного гомогенного эозинофильного бесклеточного вещества в петлях коллагеновых волокон, не обладающих свойством двой ного лучепреломления в поляризованном свете. Общее количе ство клеточных элементов, особенно лимфоцитов, снижено. Ди агностические клетки Березовского–Штернберга–Рид редки (рис. 114), хотя могут встречаться участки с повышенным числом опухолевых клеток. При ретикулярном типе резко преобладают и типичные, и уродливые клетки Березовского–Штернберга– Рид, иногда опухоль приобретает саркоматозный вид. Клетки реактивно воспалительного окружения единичны. Опухолевая ткань при лимфоме Ходжкина с истощением лимфоидной ткани часто некротизируется [27, 187].

КЛАССИЧЕСКАЯ ЛИМФОМА ХОДЖКИНА С БОЛЬШИМ КОЛИЧЕСТВОМ ЛИМФОЦИТОВ Диагностируется приблизительно в 5% классической лимфо мы Ходжкина. Описаны следующие типы роста: нодулярный (преобладает), диффузный и интерфолликулярный. Опухолевые клетки, как правило, выявляются ближе к периферии узлов, мо гут быть классического типа, но также встречаются лимфогистио цитарные клетки и одноядерные формы. Клетки Ходжкина и клетки Березовского–Штернберга–Рид располагаются среди ма лых лимфоцитов, имеющих морфологию клеток зоны мантии (рис. 115). Гранулоциты и гистиоциты очень редки или отсутству ют. Встречаются фолликулярные структуры с редуцированны ми центрами размножения [14]. Иммунофенотип. Все варианты клеток Березовского–Штерн берга–Рид при классической лимфоме Ходжкина имеют сходный иммунофенотип. Эти клетки экспрессируют CD30 (100% слу чаев) (рис. 116) и CD15 (75% случаев) (рис. 117) на клеточной мембране и в перинуклеарной зоне цитоплазмы (зоне Гольджи).

Рис. 113. Классическая лимфома Ходжкина, смешанно клеточный вариант: опухолевые клетки, расположенные на фоне малых лимфоцитов, эозинофильных гранулоцитов, гистиоцитов (в центре поля зрения диагностическая клетка Березовского–Штернберга–Рид) Рис. 114. Классическая лимфома Ходжкина, вариант с истощением лимфоидной ткани: диффузный сетчатый фиброз, немногочисленные лимфоциты, единичные клетки Березовского–Штернберга–Рид Рис. 115. Классическая лимфома Ходжкина с большим количеством лимфоцитов: клетки Ходжкина и Березовского–Штернберга–Рид располагаются среди малых лимфоцитов, имеющих морфологию клеток зоны мантии Рис. 116. Классическая лимфома Ходжкина, экспрессия CD30 на мембране и в зоне Гольджи цитоплазмы Рис. 117. Классическая лимфома Ходжкина, мембранная экспрессия CD Таблица 6 Иммунофенотип различных типов лимфомы Ходжкина (M. Vyberg с изменениями [246]) Маркер CD45RB J цепь CD15 CD20 CD30 EMA Oct2 CD Тип лимфомы Ходжкина Прочие CD57+ розетки;

CD23+ ФДК;

EBV EBV+ Лимфома Ходжкина, нодулярный тип лимфо идного преобладания + + + + +/ Классическая лимфома Ходжкина +/ /+ + /+ Примечания: (+) – более 90% случаев позитивны;

(+/ ) – 50–90% случаев пози тивны;

( /+) – 10–50% случаев позитивны;

( ) – менее 10% случаев позитивны;

ФДК — фолликулярные дендритические клетки;

EBV — вирус Эпштейна—Барр.

CD20 экспрессируется приблизительно в 40%, а EMA — менее чем в 5% случаев. Также описана экспрессия виментина, фасци на. Опухолевые клетки не экспрессируют CD45RB, J цепь;

клас терин и Т линейные антигены обнаруживаются в небольшом про центе опухолей [60, 134, 207, 210] (табл. 6). При классической лимфоме Ходжкина с разной частотой в зависимости от гисто логического типа выявляется вирус Эпштейна–Барр [113]. Сре ди лимфоидных клеток неопухолевого окружения преобладают CD4 позитивные Т клетки, CD8+ клетки немногочисленны. Т клетки нередко обнаруживают экспрессию цитотоксических мо лекул, CD57 не определяется.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИМФОМ СО СХОДНЫМИ ЧЕРТАМИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ В основе гистологического исследования биопсий лимфати ческих узлов, как и всех других органов и тканей, лежит деталь ное исследование тканевой структуры (архитектоники) и клеточ ного состава биоптата. Исследование препаратов, окрашенных гематоксилин эозином или азур II–эозином, позволяет отнести исследуемую опухоль лимфоидной ткани к одной из групп лим фом, объединенных выраженным морфологическим сходством (табл. 7).

Таблица 7 Признаки, объединяющие лимфомы в группы сходного гистологического строения 1. Пролиферация бластных клеток 2. Диффузная пролиферация мелких клеток 3. Диффузная пролиферация крупных клеток 4. Фолликулярный рост лимфоидной ткани 5. Нодулярный характер роста опухолевой ткани 6. Анапластическая морфология лимфоидных клеток 7. Диффузная полиморфно клеточная лимфоидная пролиферация С целью дифференциальной диагностики необходимо вы брать рациональный состав панели иммунологических маркеров (антител), который позволяет различить гистологически сход ные варианты лимфом между собой. Учитывая высокую сто имость и трудоемкость иммуногистохимического исследования, набор антител для каждой группы лимфом должен быть мини мально достаточным (табл. 8).

Таблица 8 Состав панелей иммуногистохимических маркеров, необходимых для дифференциальной диагностики наиболее часто встречающихся лимфом - - / - /, NK- : TdT, CD3, CD5, CD79a, CyD1. : CD4, CD56, CD68, CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, CyD1 - 1., - -, -,, BCL-2, Ki-67 : CD3, CD20 : CD5, CD10, CD23, CyD1 CD30, CD57, EMA CD3, CD10, CD20, BCL-2, Ki- -, NK/T-, - -, - : CD3, CD20, CD30 : CD2, CD4, CD5, CD7, D8, CD10, CD23, CD56, TIA1, LMP1 CD15, CD45RB, CD3, CD15, CD20, CD30, CD45RB, ALK1, Clusterin, EMA, Общие принципы иммуногистохимического исследования в диагностике лимфом предусматривают применение в каждом случае панели антител (набор, составленный на основании диаг ностической гипотезы, возникшей в результате гистологическо го исследования биоптата) и оценку комбинации позитивных и негативных результатов реакции в соответствии с известной ин формацией о морфологическом строении опухоли и иммунофе нотипе опухолевых клеток. Чем вернее предварительное сужде ние о лимфоме, тем точнее удается определить состав диагнос тической панели, что позволяет избежать бессмысленной траты дорогостоящих реактивов и сократить сроки исследования. Диффузная пролиферация лимфоидных клеток с бласт ной морфологией характеризуется замещением ткани лимфати ческого узла довольно однообразным пролифератом из клеток среднего размера (в 1,5—2 раза больше ядра малого лимфоцита). Ядра этих клеток округлые, правильной формы или с неровны ми, иногда зазубренными контурами. Цитоплазма может быть различима в виде узкого сероватого ободка, фигуры митозов мно гочисленны. Ключевым признаком, определяющим бластную морфологию опухолевых клеток, является строение ядра. Гете рохроматин в ядрах имеет однородное пылевидное, зернистое или мелкоглыбчатое строение. В некоторых случаях отчетливо вид но сетчатое и нежно петлистое строение хроматина, имеющего вид тонких нитей. Гетерохроматин равномерно распределен по всему объему ядра. Ядра содержат 1—3 небольших полиморф ных ядрышка. В отдельных случаях бласты могут содержать в ядрах довольно грубый хроматин в виде мелких глыбок, несколь ко отличающихся своими размерами, хроматин может быть рас пределен с увеличением его количества и плотности возле ядер ной мембраны. К опухолям подобного строения относятся лимфобластные лимфомы из клеток предшественников В лимфоцитов, лимфо бластные лимфомы из клеток предшественников Т лимфоцитов, бластоидный вариант лимфомы из клеток зоны мантии и бласт ная NK клеточная лимфома (CD4+/CD56+ гематодермальная опухоль). Характерным цитологическим отличием бластоидного вари анта лимфомы из клеток зоны мантии является довольно отчет ливая зазубрина в ядре опухолевых клеток или даже глубокая щель, что нехарактерно для лимфобластных лимфом. Клетки лимфобластных лимфом в некоторых случаях, осо бенно в биоптатах опухоли средостения, образуют своеобразные параллельные ряды клеток, разделенные едва различимыми пуч ками коллагеновых волокон. В некоторых биопсиях опухолевые лимфобласты имеют округлые мелкие ядра с плотным конден сированным хроматином, который может быть как однородным, так и грубоглыбчатым. Такой вид опухолевых клеток может при водить к ошибочному диагнозу лимфоцитарной лимфомы. Диф ференциальный диагноз должен учитывать следующие особен ности этих лимфом (табл. 9):

Таблица 9 Некоторые дифференциально диагностические отличия лимфобластных и лимфоцитарных лимфом Признак Возраст менее 20 лет Псевдофолликулярный рисунок строения Однорядные клеточные цепочки Наличие параиммуно бластов Митотическая активность «Звездное небо» Лимфобластные лимфомы Часто Нехарактерно Характерно Нехарактерно Высокая Встречается Лимфоцитарные лимфомы Исключительно редко Очень часто Нехарактерно Характерно Низкая Нехарактерно Гистологическое исследование не позволяет дифференциро вать лимфобластные лимфомы, отличающиеся своей принадлеж ностью к В или Т клеточной линии. Лимфобластные лимфомы вне зависимости от линейной при надлежности экспрессируют TdT — терминальную деоксинуклео тидилтрансферазу, которая никогда не обнаруживается в клет ках опухолей с иммунофенотипом периферических лимфоцитов, к которым относятся бластоидный вариант лимфомы из клеток зоны мантии и лимфоцитарные лимфомы. Лимфобластные лимфомы из клеток предшественников В лимфоцитов обна руживают цитоплазматическую экспрессию пан В клеточного антигена CD79a, значительно реже экспрессируется другой пан В клеточный антиген CD20, поэтому в составе дифференциаль но диагностической панели предпочтение следует отдать анти телам к CD79a. Бластоидный вариант лимфомы из клеток зоны мантии также характеризуется экспрессией CD79a. Лимфобласт ные лимфомы из клеток предшественников Т лимфоцитов в по давляющем большинстве случаев демонстрируют интенсивное цитоплазматическое окрашивание с антителами к пан Т клеточ ному антигену CD3, экспрессия другого пан Т клеточного анти гена CD5 обнаруживается реже. Экспрессия CD5 — характерная черта бластоидного варианта лимфомы из клеток зоны мантии, В клеточной опухоли, которая никогда не экспрессирует CD3. Необходимо помнить о возможности коэкспрессии CD3 и CD79a в некоторых случаях лимфобластных лимфом из клеток предшественников Т лимфоцитов, но в этих случаях CD79a экс прессируется слабо или только в некоторых клетках. Лимфобластные лимфомы не экспрессируют циклин D1, об наружение которого в виде отчетливого окрашивания ядер боль шинства клеток отличает бластоидный вариант лимфомы из кле ток зоны мантии. Цитоплазматическая экспрессия этого марке ра не имеет диагностического значения. Бластная NK клеточная лимфома не имеет специфических особенностей гистологического строения, но характеризуется очень яркой клинической картиной заболевания, в которой осо бое место занимает поражение кожи. Опухолевые клетки имеют преимущественно средний размер, сглаженный хроматин, что придает клеткам бластный вид;

в зависимости от типа фиксации видны несколько небольших ядрышек. Иммунофенотип опухо левых клеток бластной NK клеточной лимфомы характеризует ся отсутствием обычных маркеров В лимфоцитов (CD10, CD20, CD21, CD23), Т лимфоцитов (CD3, CD5), миелоидных клеток (CD15, CD117, миелопероксидаза), NK клеток (CD16, CD57), а также CD30, CD34, CD138. Бластные клетки экспрессируют CD4, CD43, CD45RA, СD45RB и CD56. CD68 выявляется в по давляющем большинстве случаев в виде пятнистого окрашива ния цитоплазмы в зоне Гольджи. В части случаев антитела к TdT окрашивают от 10 до 80% опухолевых клеток.

Миелоидные (гранулоцитарные) саркомы (миелобластная саркома, монобластная саркома с миелоидной дифференциров кой) образованы клетками с бластной структурой хроматина. Среди клеток с ядрами округлой формы нередко удается обна ружить клетки с ядрами почкообразной (бобовидной) или даже подковообразной формы, которые характерны для миелоцитов и метамиелоцитов. Особенно ценную информацию, указываю щую на миелоидную дифференцировку, удается получить при исследовании срезов, окрашенных азур II–эозином: в цитоплаз ме опухолевых клеток гранулоцитарных сарком можно обнару жить нейтрофильную или эозинофильную зернистость, которая неразличима при окраске гематоксилин эозином. Клетки опухо ли экспрессируют в различных комбинациях миелопероксидазу, лизоцим, CD15, CD34, CD43, CD68, CD117. Диффузная пролиферация мелких лимфоидных клеток практически не оставляет сомнений в опухолевой природе про цесса при достаточном объеме исследуемой ткани. Обычно об наруживаются опухолевые массы монотонного строения, заме щающие организованную лимфоидную ткань. Характерны ин фильтративный рост за пределы капсулы лимфатического узла в перинодальную жировую ткань, мономорфный клеточный состав и более или менее выраженные признаки клеточной атипии. Диа гностические проблемы возникают при исследовании небольших или сильнодеформированных биоптатов, когда трудно оценить структуру ткани и строение клеток. В подавляющем большинстве случаев опухоли диффузного строения из мелких клеток имеют В клеточный фенотип, очень редким исключением может быть Т пролимфоцитарный лейкоз.

Если иммуногистохимическое исследование указывает на В ли нейное происхождение лимфомы мелкоклеточного строения, то круг дифференциальной диагностики ограничивается лимфоци тарной лимфомой, лимфомой маргинальной зоны, лимфомой из клеток зоны мантии, лимфоплазмоцитарной лимфомой и фолли кулярной лимфомой 1 степени с диффузным характером роста. Обнаружение пролиферативных центров («псевдофолли кулов»), которые отличаются более светлой окраской из за преобладания в этих участках менее «зрелых» клеток с мень шим содержанием гетерохроматина в ядрах — пролимфоцитов и параиммунобластов, позволяет довольно уверенно диагности ровать лимфоцитарную лимфому. Опухолевые клетки экспрес сируют CD5, отсутствие ядерной экспрессии циклина D1 позво ляет отличить лимфоцитарную лимфому от другой В клеточной опухоли, экспрессирующей CD5 — лимфомы из клеток зоны мантии, для которой нехарактерно появление пролиферативных центров. При наличии резидуальных лимфоидных фолликулов, окру женных кольцевидными широкими слоями клеток с угловатыми ядрами и объемной бледной цитоплазмой, которые могут запол нять все межфолликулярное пространство, необходимо в первую очередь исключить В клеточную лимфому маргинальной зоны. При экстранодальной локализации опухоли такого строения для диагноза MALT лимфомы необходимо наличие всех гистологи ческих признаков, характерных для нее, — В клеток маргиналь ной зоны/моноцитоидных В клеток, реактивных лимфоидных фолликулов, лимфоэпителиальных повреждений, малых лимфо цитов с возможной примесью плазматических клеток, активиро ванных лимфоидных клеток. Отсутствие среди гистологических признаков опухоли лимфоэпителиальных повреждений и реак тивных лимфоидных фолликулов не противоречит диагнозу MALT лимфомы, который должен быть подтвержден отсутстви ем экспрессии CD5 и циклина D1. Фолликулярные лимфомы с диффузным характером роста встречаются редко. В эту категорию чаще попадают случаи фол ликулярных лимфом с преимущественно диффузным характе ром роста (зоны с фолликулярным характером роста есть, но за нимают менее 25%), которые из за недостаточного объема биоп сированной ткани (инцизионная или пункционная биопсия) не содержат зон фолликулярного роста. Диффузные зоны роста фолликулярной лимфомы 1 степени могут быть весьма похожи на лимфоцитарную лимфому, лимфому из клеток зоны мантии и В клеточные лимфомы маргинальной зоны. Специфичных гис тологических признаков для дифференциальной диагностики фолликулярных лимфом 1 степени с диффузным характером роста нет, иммуногистохимическое исследование позволяет вы явить экспрессию CD10 (нехарактерную для В клеточных лим фом маргинальной зоны), отсутствие экспрессии CD5 и цикли на D1 (дифференциальная диагностика с лимфоцитарной лим фомой и лимфомой из клеток зоны мантии). Экспрессия bcl 6 протеина в ядрах клеток фолликулярных лимфом может быть полезным признаком, но следует помнить о возможности экс прессии этого белка в некоторых случаях В клеточных лимфом маргинальной зоны. Плазмоцитарная дифференцировка опухолевых клеток не является уникальным свойством лимфоплазмоцитарной лимфо мы и встречается при лимфоцитарных лимфомах, фолликуляр ных лимфомах и В клеточных лимфомах маргинальной зоны. Диагноз лимфоплазмоцитарной лимфомы может быть уста новлен методом исключения в тех случаях, когда характерные гистологические признаки других лимфом отсутствуют. К этим признакам относят псевдофолликулы, фолликулярный рост опухоли, наличие клеток маргинальной зоны или моноцитоид ных В клеток. Фолликулярный рост лимфоидной ткани означает В кле точную природу опухолевого или гиперпластического процесса, поэтому для установления диагноза нет абсолютной необходи мости в иммуногистохимическом исследовании с антителами к В линейным антигенам. Опухолевые фолликулы при фолликулярных лимфомах об наруживаются во всех анатомических зонах лимфатического узла, чаще имеют однообразную форму и примерно одинаковые размеры, чем отличаются от реактивных фолликулов при гипер пластических процессах в лимфатических узлах. Опухолевые фолликулы могут располагаться так тесно, что деформируют друг друга и приобретают отчасти полигональную форму. Тем не ме нее, между фолликулами в фолликулярной лимфоме практичес ки всегда удается различить более или менее выраженную Т зону, которая содержит малые лимфоциты, посткапиллярные венулы. Тщательное исследование под большим увеличением меж фолликулярных пространств в фолликулярных лимфомах позво ляет всегда обнаружить там центроциты — мелкие угловатые клетки, которые в норме не обнаруживаются вне лимфоидных фолликулов, и крупные лимфоидные клетки с признаками ати пии в виде ядер с глубокими вдавлениями и неправильными кон турами ядра. Опухолевые фолликулы не окружает слой малых лимфоцитов, называемый зоной мантии. Четкие концентрические слои малых лимфоидных клеток — признак, характерный для ги перпластического процесса. Центроциты и центробласты образуют довольно однородную смесь, и для опухолевых фолликулов поляризация строения не характерна. Феномен поляризации связан с расположением бо лее темных центробластов в одной части фолликула, а более мел ких и менее плотно расположенных центроцитов — в противопо ложной, его можно обнаружить в реактивных фолликулах при гиперплазии лимфоидной ткани. Митотическая и пролиферативная (Ki 67) активность клеток фолликулярной лимфомы обычно невелика, почти всегда она меньше, чем в реактивных фолликулах. Макрофаги в ткани фол ликулярной лимфомы почти не фагоцитируют, тогда как в реак тивных светлых центрах размножения фолликулов легко обна ружить фагоцитоз обломков ядерного вещества. Внеклеточные белковые эозинофильные депозиты тоже редко обнаруживают ся в опухолевых фолликулах, что отличает лимфому от реактив ных изменений. Если при иммуногистохимическом исследовании с помощью антител к легким цепям иммуноглобулинов удается обнаружить экспрессию клетками фолликулярных центров только одного какого либо типа цепей (только каппа или только лямбда це пей), то процесс считают моноклональным и почти наверняка опухолевым. Применение этого метода сильно ограничивает вы раженное фоновое окрашивание, обусловленное иммуноглобу линами тканевой жидкости. В большинстве случаев фолликулярных лимфом выявляется гиперэкспрессия протеина BCL 2 в опухолевых клетках. Часто та обнаружения экспрессии BCL 2 протеина в фолликулярных лимфомах из крупных клеток (3 степень) приближается к 76%, в лимфомах из мелких и крупных клеток (2 степень) — к 86% и в лимфомах из мелких клеток (1 степень) — к 100%. В нормаль ных В клетках зародышевых центров отсутствует экспрессия про теина bcl 2. Необходимо указать, что bcl 2 протеин выявляется в Т лимфоцитах, примесь которых в светлых центрах размноже ния реактивных фолликулов может быть весьма значительной. Поэтому при оценке экспрессии bcl 2 протеина необходимо срав нение одних и тех же участков в препаратах, окрашенных с ис пользованием антител к bcl 2 протеину и к CD3, с мысленным «вычитанием» Т лимфоцитов из общего количества BCL 2 пози тивных клеток. В некоторых случаях лимфом из клеток зоны мантии обнару живается выраженная нодулярность роста. Такие случаи при ис следовании гистологических препаратов могут быть ошибочно приняты за фолликулярную лимфому. Проблема легко решается с помощью иммуногистохимического исследования с антитела ми к CD5 и циклину D1. Нодулярный (узловатый) тип роста опухолевой ткани создают в лимфоме относительно однообразные сферические или, точнее, шарообразные структуры. Пространственная организа ция узлов может быть подчеркнута путем окрашивания ретику линового каркаса (импрегнация солями серебра) либо иммуно гистохимического выявления сети из фолликулярных дендрити ческих клеток (экспрессия CD21, CD23). Нодулярные структуры могут обнаруживаться в лимфоме из клеток зоны мантии, в В клеточных лимфомах маргинальной зоны, в лимфоцитарной лимфоме и, по определению, в лимфоме Ходжкина с нодулярным типом лимфоидного преобладания. Принципиальным отличием лимфомы Ходжкина с нодулярным типом лимфоидного преобладания от всех других лимфом с но дулярным характером роста является клеточный состав лимфо идной ткани в узлах. В В клеточных лимфомах — лимфоме из клеток зоны мантии, маргинальной зоны и лимфоцитарной лим фоме — это опухолевые В клетки и незначительное количество клеток реактивного компонента, в лимфоме Ходжкина — это мас сив неопухолевых лимфоидных клеток, гистиоцитов и малочис ленные, разрозненные, крупные опухолевые клетки. Такое раз личие позволяет определить две ветви дифференциальной диа гностики. Одно направление будет соответствовать анализу опу холевой ткани в соответствии с цитологическим составом и иммунофенотипом В клеточных лимфом из мелких лимфоидных клеток, а другое направление будет нацелено в первую очередь на изучение структуры и фенотипа крупных опухолевых клеток (L&H варианта клеток Березовского–Штернберга–Рид) и во вто рую — их микроокружения. Для решения о направлении дифференциальной диагности ки целесообразно иммуногистохимическое исследование разбить на два этапа. На первом этапе следует применить антитела к пан Т и пан В клеточным антигенам (CD3 и CD20). Если в резуль тате будут обнаружены крупные клетки с атипичными ядрами многодольчатого строения и экспрессией на клеточной мембра не CD20, часто окруженные кольцом малых Т лимфоцитов, то дальнейшее исследование должно быть направлено на подтвер ждение диагноза лимфомы Ходжкина с нодулярным типом лим фоидного преобладания и исключение классических форм лим фомы Ходжкина (СD30, EMA, CD57). Альтернативное направление дифференциальной диагности ки выбирают, если обнаруживаются опухолевые узловатые струк туры из мелких В клеток (CD5, CD10, CD23, CyD1). Большие трудности могут возникнуть при разграничении лимфомы Ходжкина с нодулярным типом лимфоидного преоб ладания и диффузной В клеточной крупноклеточной лимфомы с большим количеством Т лимфоцитов/гистиоцитов. Одна и другая опухоли образованы крупными одиночными атипичны ми клетками, которые располагаются изолированно среди кле ток массивного реактивного фона. Опухолевые клетки сходны по своим цитологическим характеристикам и практически нераз личимы иммунофенотипически. В обоих случаях характерна экс прессия общелейкоцитарного антигена, В клеточных маркеров CD20, в части случаев экспрессируются активационные марке ры CD30 и EMA. Некоторые различия отмечаются при исследо вании экспрессии CD79a и BCL 2 протеина, которые чаще обна руживаются в диффузных В клеточных крупноклеточных лим фомах с большим количеством Т клеток/гистиоцитов. Существенными в этих лимфомах оказываются различия в устройстве реактивного неопухолевого фона. Лимфома Ходжки на с нодулярным типом лимфоидного преобладания образована шаровидной сетью фолликулярных дендритических клеток, за полненной мелкими В лимфоцитами. В этих В клеточных ноду лярных скоплениях обнаруживаются ячейки, заполненные Т клетками (CD4+CD57+). В каждом таком скоплении в окруже нии Т клеток располагается очень крупная опухолевая В клетка (L&H). В клеточная лимфома с большим количеством Т клеток/ гистиоцитов состоит из опухолевых крупных В клеток среди сплошного диффузного массива Т лимфоцитов (главным обра зом CD8+) с примесью гистиоцитов, в ней нет заметного количе ства мелких В лимфоцитов и вообще нет фолликулярных денд ритических клеток. В соответствии с существующими критерия ми обнаружение в опухоли с диффузным ростом хотя бы одного узла, имеющего строение, типичное для лимфомы Ходжкина с нодулярным типом лимфоидного преобладания, исключает ди агноз диффузной В клеточной крупноклеточной лимфомы с большим количеством Т клеток/гистиоцитов. Диффузная полиморфно клеточная опухолевая лимфоид ная пролиферация при первичной локализации в лимфатичес ких узлах в большинстве случаев связана с ангиоиммунобласт ной Т клеточной лимфомой или лимфомой из клеток с иммуно фенотипом периферических Т лимфоцитов. Экстранодальная первичная локализация лимфомы полиморфно клеточного стро ения характерна для экстранодальной NK/T клеточной лимфо мы назального типа, подкожной панникулитоподобной Т клеточ ной лимфомы и Т клеточной лимфомы типа энтеропатии. С целью обнаружения гистологических особенностей, связан ных с иммунологическими различиями лимфом, в период вне дрения иммуногистохимии в повседневную диагностическую практику проводились исследования «от обратного», в которых анализу подвергались опухоли с установленной принадлежностью к В, Т или NK клеточной линии. Сопоставление иммунофено типа Т клеточных лимфом с их гистологическим строением и клиническими особенностями обнаружило, что существуют при знаки, которые позволяют с большой вероятностью предполо жить диагноз Т клеточной лимфомы с иммунофенотипом пери ферических (посттимических) лимфоцитов. Вполне чувствительными и специфичными для предвари тельного гистологического диагноза являются следующие мор фологические признаки принадлежности неходжкинских лим фом полиморфно клеточного строения к Т клеточному типу: 1) диффузный характер роста опухоли в лимфатическом узле с поражением в начальных стадиях развития паракортикальной зоны;

2) сохранившиеся лимфоидные фолликулы мелкие, могут иметь вид «выгоревших»;

3) разрушение опухолевым инфильт ратом резидуальных фолликулов;

4) большое количество пост капиллярных венул с высоким (набухшим) эндотелием;

4) гнезд ный вид расположения (компартментализация) опухолевых клеток с образованием групп, разделенных тонкими пучками кол лагеновых волокон;

5) широкие вариации размеров клеток опу холи, лимфома образована смесью клеток мелкого, среднего и крупного размера;

6) неправильная форма контура клеточных ядер;

7) отсутствие клеток с расщепленными ядрами;

8) клетки лимфомы имеют светлую или оптически пустую цитоплазму с четкой мембраной, иногда образуя рисунок «булыжной мосто вой»;

9) наличие очень крупных полиморфных клеток, в том чис ле подобных клеткам Березовского–Штернберга–Рид;

10) реак тивный компонент в ткани опухоли, состоящий из гистиоцитов, эпителиоидных клеток, эозинофильных лейкоцитов, плазмати ческих клеток. Строение ангиоиммунобластной Т клеточной лимфомы от личается наличием резидуальных фолликулов в пораженном лимфатическом узле, довольно часто эти фолликулы имеют вид «выгоревших», т. е. таких, которые имеют малые размеры с ма лочисленными активированными клетками в своем составе на фоне фиброза и гиалиноза. Другой особенностью является оча говая пролиферация фолликулярных дендритических клеток, особенно интенсивно выраженная возле посткапиллярных венул с набухшим эндотелием. Т клеточную природу опухоли подтверж дает экспрессия Т линейных антигенов лимфоидными клетками малого, среднего и крупного размера. Экспрессия опухолевыми лимфоцитами в ангиоиммунобластной лимфоме антигена CD10 обнаруживается систематически и может служить дифференциаль ным признаком. Нередко в опухолевой ткани встречаются круп ные активированные В клетки, относящиеся вместе с малыми В лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами и эози нофильными гранулоцитами к реактивному компоненту. Лимфомы из клеток с иммунофенотипом периферических Т лимфоцитов, неуточненные, могут у разных больных сущест венно отличаться тканевой организацией и клеточным составом. Это позволяет выделить в опухоли с иммунофенотипом перифе рических Т клеток гистологические (цитологические) варианты: плеоморфно клеточные, лимфоэпителиоидно клеточный, Т зоны. Но дифференциальные признаки малоспецифичны и не имеют явной связи с клиническим течением опухоли, поэтому в прак тической работе выделение гистологических вариантов необяза тельно.

Гистологическое строение и цитологический состав экстра нодальных T и NK клеточных лимфом не обнаруживают сколь ко нибудь существенных особенностей, которые могли бы иметь дифференциально диагностическое значение. Для этой группы лимфом характерен диффузный инфильтрат из опухолевых лим фоидных клеток малого, среднего и крупного размера, реактив ных лимфоидных и нелимфоидных клеток, которые образуют смесь в пропорциях, меняющихся от случая к случаю. В мазках отпечатках в цитоплазме опухолевых лимфоидных клеток иног да удается обнаружить гранулы и заподозрить цитотоксический фенотип. Цитотоксические свойства опухолевых клеток стано вятся еще одной причиной некрозов в опухоли, а также програм мированной клеточной гибели клеток — апоптоза. Для экстрано дальной NK/T клеточной лимфомы назального типа характерен ангиоцентирический и ангиодеструктивный рост опухоли, кото рый становится причиной обширных циркуляторных некрозов. Важно подчеркнуть, что феномен ангиоцентричности лимфо пролиферативного процесса неспецифичен для какого то вида лимфомы и может обнаруживаться также в Т клеточных опухо лях (крупноклеточная анапластическая лимфома) и в В клеточ ных лимфомах (лимфоматоидный гранулематоз в легких). Иммуногистохимическое исследование ткани, фиксированной в формалине и залитой в парафин, может не разрешить вопрос о T или NK линейной принадлежности лимфомы. Достоверно подтвердить происхождение опухоли из Т клеток можно только методами молекулярной генетики. Поликлональные антитела к CD3, пригодные для работы с парафиновыми срезами, выявля ют цитоплазматическую цепь, присутствующую как в T лим фоцитах, так и в NK клетках. Другие пан Т клеточные антитела (CD2, CD7, CD43, CD45RO) также могут экспрессироваться NK клетками. NK клетки обнаруживаются с помощью антител к CD16, CD56, CD57, эти же маркеры выявляются на цитотокси ческих Т клетках. NK подобными Т клеточными лимфомами называют опухоли из цитотоксических Т клеток, экспрессирую щих антигены естественных киллеров. Экстранодальные NK/T клеточные лимфомы в большинстве случаев экспрессируют CD8, редко — CD4, тогда как «перифе рические» Т клеточные лимфомы с первичной локализацией в лимфатических узлах преимущественно CD4 позитивны, очень редко — CD4+CD8+. Большинство истинных NK клеточных опу холей — CD4 CD8 или CD4 CD8+. Цитотоксические протеины (TIA 1, гранзим В, перфорин) обнаруживаются в большинстве экстранодальных NK/T клеточных лимфом и только в некото рых случаях нодальных «периферических» Т клеточных лимфом, преимущественно полиморфно клеточных из средних и крупных клеток. В лимфомах полиморфно клеточного строения могут встре чаться крупные атипичные многоядерные клетки или клетки с ядрами многодольчатого строения. Наличие в таких ядрах боль ших ядрышек с ровными контурами и гомогенной стекловидной окраской требует проведения дифференциальной диагностики с классической лимфомой Ходжкина. Типичный иммунофенотип клеток Березовского–Штернберга–Рид предполагает наличие мембранной и очаговой (в зоне Гольджи) экспрессии антиге на CD30. Похожее по виду окрашивание могут давать антитела к CD15, но нередко оно может быть очень слабым, в виде малочис ленных гранул в цитоплазме, или вообще отсутствовать. Обще лейкоцитарный антиген CD45RB обнаруживается на мембране клеток Березовского–Штернберга–Рид редко, выявление этого маркера не исключает диагноза классической лимфомы Ходж кина. В приблизительно 30% случаев клетки Березовского– Штернберга–Рид и клетки Ходжкина экспрессируют пан В кле точный антиген CD20, который, в отличие от неходжкинских В клеточных лимфом, характеризуется слабой или умеренной ин тенсивностью и неодинаковой степенью окрашивания части опу холевых клеток в одном и том же срезе. Описаны немногочислен ные наблюдения классической лимфомы Ходжкина с Т клеточ ным фенотипом. Обнаружение интенсивной экспрессии в круп ных атипичных клетках лимфомы полиморфно клеточного строения латентного мембранного протеина LMP 1, кодируемо го вирусом Эпштейна–Барр, — сильный аргумент в пользу клас сической лимфомы Ходжкина. Особенно часто такая ассоциация встречается у пациентов с ВИЧ инфекцией. Диффузная пролиферация крупных лимфоидных клеток — один из наиболее часто встречающихся вариантов строения неходж кинских лимфом. Диффузный тип роста опухоли характеризуется однообразной, монотонной пролиферацией, без какого либо тканевого рисунка. Фолликулярные структуры опухолевой при роды в лимфомах диффузного строения не встречаются. Опре деление «крупный» соответствует размерам клеток, которые превышают размеры ядра гистиоцита в 1,5–2 и более раз. Опу холевые клетки довольно однообразны, но могут обнаруживать выраженный полиморфизм. В некоторых случаях в составе опухолевого пролиферата могут обнаруживаться отдельные ги гантские клетки, линейные размеры которых значительно пре вышают размеры ядра гистиоцита. Гистологические срезы крупноклеточных лимфом диффузно го строения под малым увеличением микроскопа выглядят го могенными, «плоскими» и довольно светлыми. Бледная окраска срезов обусловлена тинкториальными свойствами ядер и цито плазмы. Ядра крупных опухолевых лимфоидных клеток содер жат небольшое количество довольно грубого мелкодисперсного или глыбчатого хроматина, хроматин после фиксации в форма лине конденсируется возле ядерной мембраны, центральная зона или почти все ядро в результате оказывается «пустым» и светло окрашенным. Такие ядра иногда называют пузырьковидными. Цитоплазма клеток диффузных крупноклеточных лимфом в разных вариантах лимфом существенно отличается по объему. В некоторых из них она окружает ядро едва заметным ободком, в других — она объемная и хорошо развита. Чаще всего цито плазма окрашивается основными красителями (гематоксилином или азуром) в оттенки синего с разной степенью интенсивности, которая обусловлена большим или меньшим количеством РНК в рибосомах шероховатого ретикулума. Диффузная пролиферация крупных лимфоидных клеток ука зывает на наличие опухоли лимфоидной ткани высокой степени злокачественности, как правило, В клеточного происхождения. Т клеточные лимфомы характеризуются более полиморфным клеточным составом, и даже в случае преобладания крупных кле ток в них всегда присутствуют атипичные лимфоидные клетки меньшего размера и неопухолевые клеточные элементы. Поэто му круг опухолей, внутри которого требуется проводить диффе ренциальный диагноз в случае выявления диффузной пролифе рации крупных атипичных лимфоцитов, достаточно ограничен и включает диффузную крупноклеточную В клеточную лимфо му и лимфому Бёркитта. Для лимфомы Бёркитта типичного строения более характерны ядра не крупного, а среднего размера. К лимфоидным клеткам среднего размера относят клетки, ядра которых равны ядрам гистиоцитов или незначительно больше их. Мономорфный клеточный состав, ядра опухолевых клеток среднего размера (равные размерам ядер гистиоцитов, рассеян ных в опухоли), четырехугольные и многоугольные контуры кле ток и их ядер, мелкие щелевидные пространства вокруг клеток в зонах хорошей фиксации препарата, неоднородная, довольно плотная структура хроматина с наличием нескольких небольших ядрышек, базофильная цитоплазма составляют морфологические черты классической лимфомы Бёркитта. Для нее характерны вы сокая плотность расположения ядер опухолевых клеток (много гранность контуров ядер), позитивная экспрессия CD10 при от сутствии BCL 2, индекс метки Ki 67 около 100%. Для лимфомы Бёркитта атипичного строения характерны более крупные ядра и заметный полиморфизм опухолевых клеток. Если в опухоли, состоящей из клеток, ядра которых меньше, чем у центробласта, но больше, чем у гистиоцита, имеется картина «звездного неба», необходимо исключить атипическую лимфому Бёркитта. Наличие в опухоли клеток с морфологией центробластов, иммунобластов и, особенно, клеток с многодольчатыми ядрами делает более вероятным диагноз диффузной В клеточной круп ноклеточной лимфомы, что должно быть подтверждено экспрес сией пан В клеточного антигена CD20 (с редкими исключения ми, требующими использования CD79a) и негативной реакцией к CD3. Существенная доля опухолей BCL 2 позитивна, окраши вание c антителами к CD10 вариабельное. Маркер пролифера тивной активности Ki 67, как правило, окрашивает менее 95% клеток и в большинстве диффузных В клеточных крупноклеточ ных лимфом находится на уровне 30—70%. В сомнительных случаях необходимо определить экспрессию продукта гена c myc, но работа с этим маркером технологически трудна. Между диффузной пролиферацией крупных опухолевых лим фоидных клеток в качестве гистологического признака и диф фузными крупноклеточными В клеточными лимфомами как но зологической формой нет взаимно однозначного соответствия: эта лимфома может иметь анапластическое, полиморфно клеточ ное строение или встречаться в виде особенных, редких форм (медиастинальная склерозирующая, внутрисосудистая, перстне видноклеточная). Лимфомы анапластического строения характеризуются выраженным полиморфизмом всех клеточных компонентов ати пичных клеток. Особенно демонстративны уродливые ядра опу холевых клеток, которые могут иметь неправильную, почкооб разную, подковообразную, торообразную (кольцевидную) или эмбрионоподобную форму. Ядрышки часто очень крупные, округ лые или неправильной формы, гомогенно стекловидные или ком коватые. Цитоплазма опухолевых клеток может быть также весь ма разнообразной: узкой или неравномерно широкой, часто ба зофильной с эозинофильным перинуклеарным пятном в зоне Гольджи. К опухолям такого строения относятся Т /0 клеточные крупноклеточные анапластические лимфомы, анапластический вариант диффузной В клеточной крупноклеточной лимфомы и вариант с истощением лимфоидной ткани классической лимфо мы Ходжкина. В редких случаях необходимо исключить нелим фоидные опухоли анапластического строения (раки, саркомы, беспигментную меланому). Проведение иммуногистохимического исследования позво ляет однозначно дифференцировать неходжкинские лимфомы, характеризующиеся анапластическим строением, поскольку вхо дящие в эту группу опухоли имеют непересекающиеся иммуно фенотипические профили линейной принадлежности. Лимфомы анапластического строения с В клеточным фенотипом относят ся к категории диффузных крупноклеточных В клеточных лим фом, а опухоли с не В клеточным фенотипом (Т или 0 клеточ ные) — к анапластическим крупноклеточным лимфомам. Другим маркером с высокой специфичностью, указывающим на Т /0 кле точные крупноклеточные анапластические лимфомы, который не встречается, за очень редким исключением, в других опухо лях, является ALK протеин. Классическая лимфома Ходжкина характеризуется экспрессией антигена CD30, который обнару живается во всех случаях Т /0 клеточных крупноклеточных ана пластических лимфом и в части случаев диффузных В клеточ ных крупноклеточных лимфом. Различия обнаруживаются в экс прессии общелейкоцитарного антигена, CD15, кластерина и ан тигена эпителиальных мембран.

*** Иммуногистохимический анализ — это метод морфологичес кой дифференциальной диагностики, являющийся важной со ставной частью патологоанатомической практики. Принципиаль ным отличием иммуногистохимического анализа от других ме тодов иммунологической диагностики, использующих реакцию антиген–антитело, является структурная специфичность иссле дования. Это означает, что в исследовании оцениваются не толь ко наличие сигнала (есть окрашивание или нет) и его сила (ин тенсивность окрашивания), но и пространственное распределе ние продукта реакции (хромогена) в гистологических структу рах (окрашивание мембран, цитоплазмы, ядра клеток или других структурных элементов). Эффективность этого чувствительного и специфичного ме тода полностью зависит от качества исходного гистологичес кого материала, что заставляет еще раз подчеркнуть важность адекватной фиксации и проводки тканей. Неоптимальная фик сация может привести к полному или частичному разрушению антигенов. Правильная организация иммуногистохимическо го анализа возможна только на основе тщательного морфо логического изучения изменений в исследуемом органе и фор мирования оптимальной панели диагностических антител. Практика выполнения иммуногистохимических реакций и анализа результатов врачами других специальностей, напри мер, иммунологами, не может считаться правильной, так как отрывает иммуногистохимические находки от гистологичес кого контекста. При оформлении результатов микроскопического исследова ния тканей с применением иммуногистохимических методов сле дует придерживаться некоторых правил. Микроскопическое ис следование должно содержать три составных части: 1) описание гистологического строения исследованных тканей, 2) результа ты иммуногистохимического исследования и 3) заключение (ди агноз). Обязательно должны быть перечислены все использован ные антитела с указанием клонов, описаны все реакции, включая негативные, указаны доля окрашенных опухолевых клеток, ин тенсивность окрашивания и локализация продукта иммуногис тохимической реакции [125]. Необходимость точного указания использованного клона обусловлена разной чувствительностью и специфичностью различных клонов антител, выявляющих один и тот же антиген. В описании для каждого антитела должны быть указаны детали, которые свидетельствуют о специфическом ха рактере иммунного окрашивания опухолевых клеток. Например: «При иммуногистохимическом исследовании все атипичные лимфоидные клетки интенсивно экспрессируют на мембране CD20 (L26) и умеренно интенсивно — CD5 (4C7), в ядрах ин тенсивно — циклин D1 (SP4)» или «Антиген пролиферативной активности Ki S5 экспрессирован в ядрах 70—80% атипичных клеток». Такой же подход используется при описании фонового (неопухолевого) компонента: «Обнаруживается дезорганизован ная гиперплазированная сеть фолликулярных дендритических клеток, экспрессирующих CD23 (1B12)». Результаты неспецифи ческого окрашивания, которое может быть вызвано неадекватной первичной гистологической обработкой тканей, или невозможность оценить результат реакции также отмечаются с соответствую щими комментариями: «Результаты окрашивания с антителами к общелейкоцитарному антигену CD45RB (PD7/26) неинформа тивны из за того, что все атипичные клетки окружены реактивны ми клетками с собственной интенсивной экспрессией этого антиге на, что не позволяет увидеть мембрану атипичных клеток изо лированно». Изложение результатов иммуногистохимического исследования в виде перечня антигенов со знаками «плюс» или «минус» рядом с ними диагностического смысла не имеет. Итоговое заключение обобщает результаты гистологическо го и иммуногистохимического исследования и содержит диагно стический вывод. В качестве примеров можно предложить следующие прото колы исследований:

«Опухоль с нодулярным типом роста, образованная пролифе ратом из нескольких полиморфных атипичных лимфоидных кле ток, замещает ткань лимфатического узла. Опухолевые клетки сред них размеров, имеют ядра неправильной, угловатой формы. В не которых ядрах видна зазубрина или глубокая борозда. Хроматин однородный, мелкодисперсный, четко различимы мелкие ядрыш ки. Фигуры митозов немногочисленны. При иммуногистохимическом исследовании атипичные лимфо идные клетки интенсивно экспрессируют CD20 (L26) на мембране и слабо — CD5 (4C7). Циклин D1 (DCS 6) умеренно интенсивно экспрессирован в ядрах всех атипичных клеток. Не экспрессирова ны опухолевыми клетками CD3 (poly), CD10 CALLA (56C6), CD23 (1B12) и BCL 6 протеин (P1F6). Экспрессия CD23 (1B12) фолли кулярными дендритическими клетками обнаруживает в нодуляр ных образованиях сеть этих клеток. Гистологическое строение опухоли лимфатического узла и им мунофенотип опухолевых клеток соответствуют лимфоме из кле ток зоны мантии (ICD O код 9673/3)». «В исследованных фрагментах лимфатического узла васкуля ризированные широкие фиброзные дуги рассекают на узлы ткань, состоящую из крупных синтициальных скоплений больших атипич ных клеток, малых лимфоцитов, активированных лимфоидных кле ток, гистиоцитов, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, плазматических клеток. Атипичные клетки имеют большое округ лое ядро с одним гомогенным, интенсивно окрашенным, стекловид ным ядрышком, встречаются многочисленные дву и многоядерные уродливые клетки с ядрышком в каждом ядре. Цитоплазма атипич ных клеток неоднородная, с явным эозинофильным перинуклеар ным пятном. При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки обнаруживают сильную мембранную и очаговую (в зоне Гольджи) экспрессию CD30 (Ber H2), сильно экспрессирован в цитоплазме атипичных клеток фасцин (IM20). Не экспрессированы опухолевы ми клетками общелейкоцитарный антиген CD45RB (PD7/26), CD3 (poly), CD20 (L26), CD15 (C3D 1), кластерин (7D1) и ALK протеин (ALK 1). Гистологическое строение опухоли лимфатического узла и им мунофенотип опухолевых клеток соответствуют классической лим фоме Ходжкина, нодулярный склероз, 2 ст.». «В исследованном материале — фрагменты ткани опухоли доль чатого строения с массивными фиброзными септами и капсулой. Опухоль имеет очевидное двухкомпонентное строение. Преоблада ющий компонент образован мелкими лимфоидными клетками с темными округлыми ядрами и почти неразличимым ободком ам фофильной цитоплазмы. Второй компонент — рассеянные в ткани более крупные клетки с овальными ядрами, которые содержат не большое количество мелкозернистого гетерохроматина и одно ма ленькое ядрышко, цитоплазма клеток различима плохо. Встреча ются скопления этих клеток с тенденцией к ориентации ядер в од ном направлении. Капсула новообразования в отдельных местах инфильтрирована лимфоидными клетками. При иммуногистохимическом исследовании подавляющее боль шинство лимфоидных клеток экспрессирует в ядрах TdT (SEN28), в цитоплазме CD3е (poly), на мембране — CD10 CALLA (56C6), CD5 (4C7), CD4 (4B12), CD8 (1A5), что соответствует кортикаль но клеточной дифференцировке. TdT негативные лимфоидные клетки экспрессируют CD3 (poly) на мембране и образуют неболь шие, четко отграниченные скопления — медуллярные тимоциты. Лимфоидные клетки не экспрессируют CD20 (L26) и циклин D1 (DCS 6). Более крупные клетки с овальными светлыми ядрами интенсивно экспрессируют цитокератины MNF116 и низкомоле кулярные цитокератины (35bH11) в цитоплазме, отростки которой образуют плотную непрерывную сеть. Отростки эпителиальных клеток дают интенсивное окрашивание с антителами L26 (CD20), как это описано для некоторых тимом (Am. J. Surg. Path., 1992, 16: 988–997). Пролиферативная активность (Ki 67) лимфоидных кле ток высокая, эпителиальных — низкая. Гистологическое строение опухоли и результаты иммуногисто химического исследования соответствуют тимоме, преимущест венно кортикальной, тип B1. Доступный операционный материал не позволяет оценить степень выраженности инвазивного роста, в объеме исследованного материала тип распространения опухо ли — минимальная инвазия». «В исследованном материале — лимфатические узлы размером от 3 5 мм до 6 5 мм (7 объектов). Иммуногистохимическое ис следование проведено с 3 лимфатическими узлами. Все лимфатические узлы имеют одинаково измененный рису нок за счет расширения паракортикальной зоны. Краевой и проме жуточные синусы различимы. Лимфоидные фолликулы мелкие, располагаются под капсулой, не имеют светлых центров размноже ния. Строение фолликулов подчеркивает экспрессия В клетками CD20 (L26) и фолликулярными дендритическими клетками CD23 (1B12). В паракортикальной зоне обнаруживаются Т клетки мало го и среднего размера. Крупные Т клетки единичны. Т клетки экс прессируют CD2(AB75), CD3 (poly), CD5 (4C7), CD7 (CD7 272). Субпопуляции CD4 (4B12) позитивных и CD8 (1A5) позитивных клеток по количеству примерно одинаковы. NK клеток CD56 (1B6) мало. Небольшая часть клеток в паракортикальной зоне экспрес сирует TIA 1, granzyme B (11F1), перфорин ((5B10). Не обнаруже ны атипичные CD30 (Ber H2) позитивные клетки. В паракорти кальной зоне встречаются малочисленные эозинофильные грану лоциты и тучные клетки, заметно гиперплазированы стромальные нелимфоидные клеточные элементы (фибробласты, гистиоциты, дендритические клетки) и посткапиллярные венулы. Гистологическое строение лимфатических узлов и результаты иммунофенотипического анализа соответствуют реактивной лим фаденопатии с гиперплазией паракортикальной зоны, что может быть проявлением иммунной реакции клеточного типа. Учитывая возможность развития опухолевого лимфопролиферативного забо левания на фоне гиперпластических процессов в лимфатических узлах, необходимо динамическое диспансерное наблюдение за па циентом у гематолога».

ИССЛЕДОВАНИЕ ТРЕПАНОБИОПСИЙ КОСТНОГО МОЗГА ПРИ ЛИМФОМАХ I. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРЕПАНОБИОПСИЙ КОСТНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ НЕХОДЖКИНСКИМИ ЛИМФОМАМИ Обследование системы кроветворения у больных лимфома ми должно включать анализ периферической крови, цитологи ческое исследование пунктата костного мозга и гистологическое исследование трепанобиоптата губчатой кости. Сочетание этих методов повышает информативность обследования больных. Особое значение приобретает гистологическое исследование костного мозга в случаях, когда аспират не удается получить («су хой прокол») [186]. В некоторых случаях диагноз лимфомы устанавливается по трепанобиопсии костного мозга у больного, который обследуется по поводу «беспричинной» лихорадки, ци топении или при сложности оперативного доступа к опухолевой массе (средостение, брюшная полость, полость черепа). Изуче ние костного мозга больных лимфомами в ходе лечения и после его завершения позволяет оценить ответ на терапию, установить возможный рецидив и получить представление о степени гипо плазии миелоидной ткани. Поскольку поражение костного мозга при лимфомах часто носит очаговый характер, то при первичном обследовании необ ходимо выполнять билатеральную трепанобиопсию подвздош ных костей и стремиться получать биоптат большего размера [176, 247]. Если у пациента поражение костного мозга обнаружено не было, при выполнении рестадирования в ходе лечения и для оцен ки результатов лечения выполняют трепанобиопсию с одной сто роны. У больных с поражением костного мозга лимфомой все последующие после первичного обследования трепанобиопсии рекомендуется выполнять с двух сторон.

Длина пригодной для исследования части трепанобиоптата (не имеющей механических повреждений и массивных очагов кровоизлияния) должна быть не менее 2 см [46] (рис. 118). Если большую часть биоптата занимают надкостница, кортикальная пластинка губчатой кости и субкортикальные костно мозговые ячейки, то трепанобиопсию необходимо повторить. Выделяет 5 гистологических типов поражения костного мозга: 1. Очаговый/нодулярный — очаговые скопления (инфильтра ты) различного размера, состоящие из опухолевых лимфоидных клеток, располагаются в ткани костного мозга;

крупные узлы мо гут соприкасаться с костными трабекулами, этот тип роста не редко сочетается с интерстициальным типом (рис. 119). В пер вую очередь необходимо исключить реактивный характер изме нений. Реактивные лимфоидные инфильтраты присутствуют в норме у 18—47% лиц пожилого возраста, чаще у женщин, а также на фоне заболеваний, сопровождающихся измененными иммун ными реакциями. Основные гистологические признаки, исполь зуемые при дифференциальной диагностике неопластических, обычно В клеточной природы, и реактивных лимфоидных ин фильтратов в костном мозге, изложены в табл. 10 [143, 148]. Очаговый/нодулярный тип встречается при поражении кост ного мозга диффузной крупноклеточной В клеточной лимфомой, лимфомой из клеток зоны мантии, лимфомой из клеток марги нальной зоны, в немногочисленных случаях В клеточного хро нического лимфолейкоза/лимфомы из малых лимфоцитов, мно гих периферических Т клеточных лимфом. В очагах поражения ангиоиммунобластной лимфомой отмечаются повышенная вас куляризация и миелофиброз [19, 84, 95, 112, 152, 197]. 2. Паратрабекулярный — скопления опухолевых лимфоидных клеток, как правило, на фоне очагового фиброза стромы костно го мозга, образуют слои вдоль костных трабекул (рис. 120). Наи более характерен для фолликулярной лимфомы, но также может встречаться при диффузных крупноклеточных В клеточных лим фомах, лимфомах из клеток зоны мантии, ангиоиммунобластных лимфомах [48, 84, 232, 238, 249]. Если морфологическими и им муногистохимическими методами не удается провести диффе ренциальную диагностику фолликулярной лимфомы и фол ликулярной гиперплазии по биопсии лимфатического узла, то Рис. 118. Трепанобиопсия костного мозга: длина пригодной для исследования части трепанобиоптата должна быть не менее 2 см Рис. 119. Нодулярный тип поражения костного мозга Рис. 120. Паратрабекулярный тип поражения костного мозга Рис. 121. Интерстициальный тип поражения костного мозга Таблица 10 Дифференциально диагностические признаки реактивных и опухолевых лимфоидных инфильтратов в костном мозге Реактивная лимфоидная инфильтрация Опухолевая лимфоидная инфильтрация Случайный тип распределения Чаще паратрабекулярная локализация в ткани, нередкая локализация вблизи сосудов и интертрабекулярно Обычно имеет четкие границы Границы нечеткие, за счет инфильтра ции окружающей миелоидной ткани Смешанно клеточный состав Обычно мономорфный инфильтрат, (малые, активированные лимфоциты, клетки с признаками атипии иммунобласты, гистиоциты, грануло циты, эндотелиальные клетки) Выраженная пролиферация мелких сосудов Могут быть светлые центры размно жения фолликулов Фиброз отсутствует Иммунофенотипически смесь В и Т клеток Сосудистая пролиферация не выражена, за исключением отдельных подтипов лимфом Светлые центры размножения не ха рактерны Фиброз характерен Моноклональная опухолевая проли ферация Молекулярно биологический анализ Моноклональная опухолевая проли указывает на поликлональную ферация популяцию обнаружение опухолевой лимфоидной инфильтрации паратра бекулярного характера свидетельствует в пользу фолликулярной лимфомы. 3. Интерстициальный — опухолевые лимфоидные клетки рас полагаются между жировыми клетками, замещая миелоидную ткань и не вытесняя жировые клетки (рис. 121);

может наблю даться практически при всех типах лимфом, выраженность по ражения варьирует от минимальной (начальные проявления бо лезни или резидуальное поражение) до значительной. Характе рен для В клеточного хронического лимфолейкоза/лимфомы из малых лимфоцитов, волосатоклеточного лейкоза, плазмоклеточ ной миеломы, лимфоплазмоцитарной лимфомы, также встреча ется при анапластической крупноклеточной лимфоме и лимфоме из клеток с иммунофенотипом периферических Т лимфоцитов, неуточненной [22, 24, 84, 197]. 4. Диффузный — опухолевый лимфоидный инфильтрат пол ностью замещает миелоидную ткань и жировые клетки между со седними костными трабекулами (рис. 122);

данный тип пора жения описан при многих зрелоклеточных В клеточных лим фомах, Т пролимфоцитарном лейкозе, острых лимфобластных лейкозах/лимфобластных лимфомах (иногда в сочетании с не крозами) [22, 84, 147, 197]. 5. Интраваскулярный — опухолевые лимфоидные клетки рас полагаются в просвете кровеносных сосудов костного мозга (рис. 123). Характерен для волосатоклеточного лейкоза, селезе ночной лимфомы маргинальной зоны, внутрисосудистой круп ноклеточной В клеточной лимфомы, анапластической крупно клеточной лимфомы, гепатолиенальной лимфомы, Т клеточного лейкоза из крупных гранулярных лимфоцитов [26, 70, 73, 84, 95, 198]. Поражение костного мозга при анапластической крупнокле точной лимфоме, лимфоплазмоцитарной лимфоме и волосато клеточном лейкозе также может быть представлено одиночны ми рассеянными клетками (рис. 124) [24, 26]. При исследовании трепанобиоптатов костного мозга возмож ны следующие варианты гистологического заключения: 1) поражение костного мозга обнаружено;

2) поражение костного мозга в объеме исследованного мате риала не обнаружено;

3) трепанобиоптат неинформативен. В заключении должен быть указан относительный объем опу холевой лимфоидной инфильтрации, полученный с помощью полуколичественной оценки (объем поражения менее 30%, объем поражения между 30 и 70%, объем поражения более 70%). Необходимо также указывать выраженность фиброза костно го мозга и относительный объем очагов некроза, если эти изме нения обнаружены в биоптате. Приблизительно у 40% больных встречается несоответствие гистологического и цитологического строения лимфомы в лим фатическом узле и костном мозге (дискордантные изменения). Чаще клеточный состав опухолевого инфильтрата в костном моз ге морфологически характеризуется как более зрелый, чем в лим фатическом узле [69, 142, 219].

Рис. 122. Диффузная инфильтрация костного мозга Рис. 123. Интраваскулярный тип поражения костного мозга Рис. 124. Одиночное расположение опухолевых клеток при поражении костного мозга лимфоплазмоцитарной лимфомой (зеленая стрелка указывает на клетки с крупными внутриядерными включениями тельцами Датчера) II. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРЕПАНОБИОПСИЙ КОСТНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ ЛИМФОМОЙ ХОДЖКИНА Поражение костного мозга наблюдается приблизительно у 5— 15% больных лимфомой Ходжкина, как правило, имеющих про двинутую фазу опухолевого процесса. Вовлечение костного моз га чаще всего отмечается при смешанно клеточном варианте и нодулярном склерозе. Не следует определять гистологический вариант лимфомы Ходжкина по изменениям в костном мозге, так как особенности микроокружения могут изменить морфологи ческую картину опухоли. При первичном обследовании больного с установленным диаг нозом лимфомы Ходжкина необходимо выполнять билатеральную трепанобиопсию подвздошных костей и стремиться получать биоптат большего размера [176, 247]. Если у пациента пораже ние костного мозга обнаружено не было, билатеральную трепа нобиопсию выполняют при отсутствии эффекта от проводимой терапии или при прогрессировании заболевания на фоне лечения.

При наличии положительного эффекта лечения (полная ремис сия, недоказанная полная ремиссия, неполная ремиссия) паци ентам, не имевшим поражения костного мозга, трепанобиопсию не делают. У больных с поражением костного мозга все последу ющие после первичного обследования трепанобиопсии выпол няют с двух сторон. При исследовании трепанобиоптатов костного мозга для вы яснения степени распространенности лимфомы Ходжкина (ста дировании) возможен один из четырех вариантов гистологичес ких изменений [96, 140, 152, 160]: 1) обнаружены типичные клетки Березовского–Штернбер га–Рид или клетки Ходжкина на характерном гистологическом фоне, соответствующем вариантам классической лимфомы Ходжкина (рис. 125);

2) на гистологическом фоне, соответствующем вариантам классической лимфомы Ходжкина, или на фоне очагового (диф фузного) фиброза костного мозга обнаружены клетки с явной опухолевой морфологией (атипичные клетки), но не имеющие характерных признаков клеток Березовского–Штернберга–Рид и клеток Ходжкина (рис. 126);

3) зоны фиброза или некроза костного мозга (рис. 127);

4) гистологические признаки поражения костного мозга лим фомой Ходжкина не обнаружены, возможны реактивные изме нения миелоидной ткани (рис. 128). У пациентов с морфологически верифицированной по био псии лимфатического узла лимфомой Ходжкина изменения пер вого и второго типов определяют как поражение костного мозга. При отсутствии морфологического диагноза лимфомы Ходжкина по биопсии лимфатического узла или другого органа атипичные клетки в очагах поражения костного мозга первого и второго ти пов должны быть верифицированы с помощью иммуногистохи мического метода. Для дифференциального диагноза лимфомы Ходжкина минимальный состав панели должен включать анти тела к CD3, CD15, CD20, CD30 (рис. 129), CD45RB, EMA. У пациентов с морфологически верифицированной по био псии лимфатического узла лимфомой Ходжкина и клинически установленной I, II или III стадией, при обнаружении измене ний третьего типа, ткань трепанобиоптата, оставшаяся в пара финовом блоке, должна быть полностью исследована с помощью Рис. 125. Диагностическая двуядерная клетка Березовского–Штернберга–Рид в типичном клеточном микроокружениии (синяя стрелка);

в мегакариоцитах (красная стрелка) ядро многодольчатое, содержит многочисленные мелкие базофильные ядрышки Рис. 126. Группа атипичных опухолевых клеток, окруженная лимфоцитами и эозинофильными гранулоцитами на фоне фиброза костного мозга Рис.127. Диффузный фиброз костного мозга, фиброзные прослойки делят ткань на узлы с нечеткими границами Рис.128. Реактивные изменения костного мозга при лимфоме Ходжкина: гиперплаззия гранулоцитарного роста, эозинофилия, плазмоцитоз Рис.129. Мембранная экспрессия антигена CD30 в крупных атипичных клетках в очаге поражения костного мозга серийных ступенчатых срезов. Если в серийных ступенчатых сре зах клетки Березовского–Штернберга–Рид и клетки Ходжкина типичного строения обнаружены не будут (в том числе с приме нением иммуногистохимического исследования c антителами к CD30), билатеральную трепанобиопсию необходимо повторить. Если при повторной билатеральной трепанобиопсии изменения, соответствующие поражению костного мозга лимфомой Ходж кина, не будут обнаружены, необходимо применение лучевых методов оценки состояния костного мозга (МРТ, ПЭТ, сканиро вание с изотопом галлия). У пациентов с несомненными проявлениями IV клинической стадии лимфомы Ходжкина изменения костного мозга третьего типа не являются показанием для повторного выполнения тре панобиопсии.

ПОСЛЕСЛОВИЕ Устраняя ошибки и трудности «гематоксилиновой» онкомор фологии, иммуногистохимия создает собственные. Ключевыми являются вопросы, связанные с рациональным выбором панели антител, оценкой полученных результатов, с вероятностью лож ноположительных и ложноотрицательных результатов, перекре стным реагированием антител, гетерогенностью экспрессии ан тигенов в опухолевой популяции. Поэтому не следует ожидать, что Иммуногистохимия станет сестрой Панацеи. Патоморфолог, формулируя диагнозы, имеющие для пациен та, без преувеличения, судьбоносное значение, должен располагать гистологическими препаратами безукоризненного качества и быть абсолютно уверенным в надежности результата каждой иммуно гистохимической реакции. Как показывает личный опыт, возмож ности патоморфологической лаборатории зависят от профессио нализма и ответственности сорудников лаборатории в значитель но большей степени, чем от материально технического обеспече ния. Разумеется, без оборудования и реактивов приготовить препараты невозможно, но как часто приходится видеть абсолют но непригодные препараты из лабораторий, оборудованных и обес печенных по последнему слову гистологической техники! Тем более приятно высказать искреннюю благодарность со трудникам отдела иммуногистохимических исследований Ленин градского областного патологоанатомического бюро: врачу лабо ранту А. Козловой, старшему лаборанту Т. Земляной, лаборан там гистологам Н. Иванчук, О. Бурейко, А. Вишневой, которые, располагая довольно скромными техническими возможностями, сделали гистологические и иммуногистохимические препараты, иллюстрирующие настоящее издание. И последнее. Авторы с благодарностью примут все крити ческие замечания и отзывы читателей, если у кого то возник нет желание нам написать: krivolapov@lokb.cor.neva.ru или elenaleenman@yandex.ru.

Приложение Классификация лимфом кожи ВОЗ — Европейской организации по изучению и лечению рака [253] Кожные Т и NK клеточные лимфомы Грибовидный микоз Варианты и подтипы грибовидного микоза Фолликулотропный грибовидный микоз Педжетоидный ретикулез Синдром гранулематозной «вялой» кожи Синдром Сезари Т клеточный лейкоз/лимфома взрослых Первичные кожные CD30 позитивные лимфопролиферативные за болевания Первичная кожная крупноклеточная анапластическая лимфома Лимфоматоидный папулез Панникулитоподобная Т клеточная лимфома подкожной жировой клетчатки Экстранодальная Т/NK клеточная лимфома, назальный тип Первичная кожная лимфома из клеток с иммунофенотипом пери ферических Т лимфоцитов, неуточненная Первичная кожная агрессивная эпидермотропная CD8 пози тивная Т клеточная лимфома (предлагаемая категория) Кожная / Т клеточная лимфома (предлагаемая категория) Первичная кожная CD4 позитивная плеоморфно клеточная Т клеточная лимфома из клеток мелкого/среднего размера (предлагаемая категория) Кожные В клеточные лимфомы Первичная кожная В клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны Первичная кожная фолликулярная лимфома Первичная кожная В клеточная диффузная крупноклеточная лим фома нижних конечностей Первичная кожная В клеточная диффузная крупноклеточная лим фома, прочие типы Внутрисосудистая крупноклеточная В клеточная лимфома Опухоли из клеток предшественников CD4/CD56 позитивная гематодермальная опухоль (бластная NK клеточная лимфома) ЛИТЕРАТУРА 1. Извозчиков И. С., Криволапов Ю. А. и др. Способ подготовки био логического образца к гистологическому исследованию. Патент № 208971. — 1997. — 8 с. 2. Криволапов Ю. А. Результаты гистологического и иммуногистохи мического исследования первичных биопсий у 400 больных неход жкинскими лимфомами в Северо Западном регионе России (в со ответствии с классификацией ВОЗ). Тер. Арх 2004;

Т. 76;

№ 7: С. 64–70. 3. Криволапов Ю. А., Иванюк А. В. Внутрисосудистая крупноклеточ ная В клеточная лимфома: описание случая. Вопр Онкол 2003;

Т. 49: 743–747. 4. Криволапов Ю. А., Салтыкова Л. Б., Козлова А. А. Гистологическая и иммуногистохимическая характеристика диффузных крупнокле точных В клеточных лимфом. Арх Патол 2000;

Вып. 6: С. 19–24. 5. Леенман Е. Е., Криволапов Ю. А. Гистологическая и иммуногисто химическая характеристика бластной NK клеточной лимфомы. Арх Патол. 2005;

Вып. 5: С. 35–37. 6. Леенман Е. Е., Криволапов Ю. А., Морозова Е. В. Т клеточная пан никулитоподобная лимфома подкожной жировой клетчатки: кли нико морфологический и иммуногистохимический анализ. Арх Патол. 2005;

Вып.2: С. 43–46. 7. Пробатова Н. А. Морфологические особенности лимфом в клас сификации ВОЗ (В клеточные опухоли). В: Петров С. В., Райх лин Н. Т. (ред). Руководство по иммуногистохимической диагно стике опухолей человека. 2 изд. Казань. — Титул 2004: С. 238–245. 8. Пробатова Н. А., Тупицин Н. Н., Флейшман Е. В. Основные прин ципы и диагностические критерии пересмотра Европейско Аме риканской классификации лимфоидных опухолей (Т клеточные лимфомы, болезнь Ходжкина). Арх. Патол 1998;

Т. 60: С. 61–71. 9. Abruzzo L. V., Schmidt K., Weiss L. M. et al. B cell lymphoma after angioimmunoblastic lymphadenopathy: a case with oligoclonal gene rearrangements associated with Epstein Barr virus. Blood 1993;

82 (1): 241–246. 10. Agnarsson B. A., Kadin M. E. Ki 1 positive large cell lymphoma. A morphologic and immunologic study of 19 cases. Am J Surg Pathol 1988;

12 (4): 264–274. 11. Al Saati T., Alibaud L., Lamant L. et al. A new monoclonal anti CD7 antibody reactive on paraffin sections. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2001;

9 (4): 289–296. 12. Alizadeh A. A., Eisen M. B., Davis R. E. et al. Distinct types of diffuse large B cell lymphoma identified by gene expression profiling. Nature 2000;

403 (6769): 503–511. 13. Almasri N. M., Iturraspe J. A., Braylan R. C. CD10 expression in follicular lymphoma and large cell lymphoma is different from that of reactive lymph node follicles. Arch Pathol Lab Med 1998;

122 (6): 539–544. 14. Anagnostopoulos I., Hansmann M. L., Franssila K. et al. European Task Force on Lymphoma project on lymphocyte predominance Hodgkin disease: histologic and immunohistologic analysis of submitted cases reveals 2 types of Hodgkin disease with a nodular growth pattern and abundant lymphocytes. Blood 2000;

96 (5): 1889–1899. 15. Anagnostou D., Parker J. W., Taylor C. R. et al. Lacunar cells of nodular sclerosing Hodgkin’s disease: an ultrastructural and immunohistologic study. Cancer 1977;

39 (3): 1032–1043. 16. Arber D. A., Jenkins K. A. Paraffin section immunophenotyping of acute leukemias in bone marrow specimens. Am J Clin Pathol 1996;

106 (4): 462–468. 17. Ashton Key M., Diss T. C., Isaacson P. G., Smith M. E. A comparative study of the value of immunohistochemistry and the polymerase chain reaction in the diagnosis of follicular lymphoma. Histopathology 1995;

27 (6): 501–508. 18. Attygalle A., Al Jehani R., Diss T. C. et al. Neoplastic T cells in angioimmunoblastic T cell lymphoma express CD10. Blood 2002;

99 (2): 627–633. 19. Audouin J., Le Tourneau A., Molina T. et al. Patterns of bone marrow involvement in 58 patients presenting primary splenic marginal zone lymphoma with or without circulating villous lymphocytes. Br J Haematol 2003;

122 (3): 404–412. 20. Bagdi E., Krenacs L., Krenacs T. et al. Follicular dendritic cells in reactive and neoplastic lymphoid tissues: a reevaluation of staining patterns of CD21, CD23, and CD35 antibodies in paraffin sections after wet heat induced epitope retrieval. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2001;

9 (2): 117–124. 21. Bartl R., Frisch B. Clinical significance of bone marrow biopsy and plasma cell morphology in MM and MGUS. Pathol Biol (Paris) 1999;

47 (2): 158–168. 22. Bartl R., Frisch B., Burkhardt R. et al. Lymphoproliferations in the bone marrow: identification and evolution, classification and staging. J Clin Pathol 1984;

37 (3): 233–254. 23. Bartl R., Frisch B., Fateh Moghadam A. et al. Histologic classification and staging of multiple myeloma. A retrospective and prospective study of 674 cases. Am J Clin Pathol 1987;

87 (3): 342–355. 24. Bartl R., Frisch B., Hill W. et al. Bone marrow histology in hairy cell leukemia. Identification of subtypes and their prognostic significance. Am J Clin Pathol 1983;

79 (5): 531–545. 25. Bavikatty N. R., Ross C. W., Finn W. G. et al. Anti CD10 immunoperoxidase staining of paraffin embedded acute leukemias: comparison with flow cytometric immunophenotyping. Hum Pathol 2000;

31 (9): 1051–1054. 26. Bayle C., Charpentier A., Duchayne E. et al. Leukaemic presentation of small cell variant anaplastic large cell lymphoma: report of four cases. Br J Haematol 1999;

104 (4): 680–688. 27. Bearman R. M., Pangalis G. A., Rappaport H. Hodgkin’s disease, lymphocyte depletion type: a clinicopathologic study of 39 patients. Cancer 1978;

41 (1): 293–302. 28. Belaud Rotureau M. A., Parrens M., Dubus P. et al. A comparative analysis of FISH, RT PCR, PCR, and immunohistochemistry for the diagnosis of mantle cell lymphomas. Mod Pathol 2002;

15 (5): 517–525. 29. Bene M. C., Bernier M., Casasnovas R. O. et al. The reliability and specificity of c kit for the diagnosis of acute myeloid leukemias and undifferentiated leukemias. The European Group for the Immunological Classification of Leukemias (EGIL). Blood 1998;

92 (2): 596–599. 30. Benharroch D., Meguerian Bedoyan Z., Lamant L. et al. ALK positive lymphoma: a single disease with a broad spectrum of morphology. Blood 1998;

91 (6): 2076–2084. 31. Bennett J. M., Catovsky D., Daniel M. T. et al. Proposals for the classification of chronic (mature) B and T lymphoid leukaemias. French American British (FAB) Cooperative Group. J Clin Pathol 1989;

42 (6): 567–584. 32. Bennett M. H., MacLennan K. A., Easterling M. J. et al. The prognostic significance of cellular subtypes in nodular sclerosing Hodgkin’s disease: an analysis of 271 non laparotomised cases (BNLI report no. 22). Clin Radiol 1983;

34 (5): 497–501. 33. Ben Yehuda Salz D., Ben Yehuda A., Polliack A. et al. Syncytial variant of nodular sclerosing Hodgkin’s disease. A new clinicopathologic entity. Cancer 1990;

65 (5): 1167–1172. 34. Berger T. G., Voll R. E., Simon M., Jr., Kiesewetter F. Blastic CD56+ natural killer cell lymphoma with primary cutaneous manifestation. Acta Derm Venereol 2004;

84 (1): 53–56. 35. Blum K. A., Lozanski G., Byrd J. C. Adult Burkitt leukemia and lymphoma. Blood 2004;

104 (10): 3009–3020. 36. Bonato M., Pittaluga S., Tierens A. et al. Lymph node histology in typical and atypical chronic lymphocytic leukemia. Am J Surg Pathol 1998;

22 (1): 49–56. 37. Boulland M. L., Wechsler J., Bagot M. et al. Primary CD30 positive cutaneous T cell lymphomas and lymphomatoid papulosis frequently express cytotoxic proteins. Histopathology 2000;

36 (2): 136–144. 38. Boxer L. M., Dang C. V. Translocations involving c myc and c myc function. Oncogene 2001;

20 (40): 5595–5610. 39. Braziel R. M., Arber D. A., Slovak M. L. et al. The Burkitt like lymphomas: a Southwest Oncology Group study delineating phenotypic, genotypic, and clinical features. Blood 2001;

97 (12): 3713– 3720. 40. Browne P., Petrosyan K., Hernandez A., Chan J. A. The B cell transcription factors BSAP, Oct 2, and BOB.1 and the pan B cell markers CD20, CD22, and CD79a are useful in the differential diagnosis of classic Hodgkin lymphoma. Am J Clin Pathol 2003;

120 (5): 767–777. 41. Burke J. S. Surgical pathology of the spleen: an approach to the differential diagnosis of splenic lymphomas and leukemias. Part II. Diseases of the red pulp. Am J Surg Pathol 1981;

5 (7): 681–694. 42. Burke J. S., Colby T. V. Dermatopathic lymphadenopathy. Comparison of cases associated and unassociated with mycosis fungoides. Am J Surg Pathol 1981;

5 (4): 343–352. 43. Burns B. F., Colby T. V., Dorfman R. F. Differential diagnostic features of nodular L & H Hodgkin’s disease, including progressive transformation of germinal centers. Am J Surg Pathol 1984;

8 (4): 253–261. 44. Cabecadas J. M., Isaacson P. G. Phenotyping of T cell lymphomas in paraffin sections — which antibodies? Histopathology 1991;

19 (5): 419–424. 45. Calaminici M., Piper K., Lee A. M., Norton A. J. CD23 expression in mediastinal large B cell lymphomas. Histopathology 2004;

45: 619–624. 46. Campbell J. K., Matthews J. P., Seymour J. F. et al. Optimum trephine length in the assessment of bone marrow involvement in patients with diffuse large cell lymphoma. Ann Oncol 2003;

14 (2): 273–276. 47. Campo E., Miquel R., Krenacs L. et al. Primary nodal marginal zone lymphomas of splenic and MALT type. Am J Surg Pathol 1999;

23 (1): 59–68. 48. Canioni D., Brice P., Lepage E. et al. Bone marrow histological patterns can predict survival of patients with grade 1 or 2 follicular lymphoma: a study from the Groupe d’Etude des Lymphomes Folliculaires. Br J Haematol 2004;

126 (3): 364–371. 49. Carbone A., Poletti A., Manconi R. et al. Intermediate lymphocytic lymphoma encompassing diffuse and mantle zone pattern variants. A distinct entity among low grade lymphomas? Eur J Cancer Clin Oncol 1989;

25 (1): 113–121. 50. Cataldo K. A., Jalal S. M., Law M. E. et al. Detection of t(2;

5) in anaplastic large cell lymphoma: comparison of immunohistochemical studies, FISH, and RT PCR in paraffin embedded tissue. Am J Surg Pathol 1999;

23 (11): 1386–1392. 51. Cavalli F., Isaacson P. G., Gascoyne R. D., Zucca E. MALT Lymphomas. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2001: 241–258. 52. Cazals Hatem D., Lepage E., Brice P. et al. Primary mediastinal large B cell lymphoma. A clinicopathologic study of 141 cases compared with 916 nonmediastinal large B cell lymphomas, a GELA («Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte») study. Am J Surg Pathol 1996;

20 (7): 877–888. 53. Chan J. K. Peripheral T cell and NK cell neoplasms: an integrated approach to diagnosis. Mod Pathol 1999;

12 (2): 177–199. 54. Chan J. K., Sin V. C., Wong K. F. et al. Nonnasal lymphoma expressing the natural killer cell marker CD56: a clinicopathologic study of 49 cases of an uncommon aggressive neoplasm. Blood 1997;

89 (12): 4501–4513. 55. Chan J. K., Tsang W. Y., Ng C. S. Clarification of CD3 immunoreactivity in nasal T/natural killer cell lymphomas: the neoplastic cells are often CD3 epsilon+. Blood 1996;

87 (2): 839–841. 56. Chaperot L., Bendriss N., Manches O. et al. Identification of a leukemic counterpart of the plasmacytoid dendritic cells. Blood 2001;

97 (10): 3210–3217. 57. Chen C. C., Raikow R. B., Sonmez Alpan E., Swerdlow S. H. Classification of small B cell lymphoid neoplasms using a paraffin section immunohistochemical panel. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2000;

8 (1): 1–11. 58. Chiang A. K., Chan A. C., Srivastava G., Ho F. C. Nasal T/natural killer (NK) cell lymphomas are derived from Epstein Barr virus infected cytotoxic lymphocytes of both NK and T cell lineage. Int J Cancer 1997;

73 (3): 332–338. 59. Child F. J., Mitchell T. J., Whittaker S. J. et al. Blastic natural killer cell and extranodal natural killer cell like T cell lymphoma presenting in the skin: report of six cases from the UK. Br J Dermatol 2003;

148 (3): 507–515. 60. Chittal S. M., Caveriviere P., Schwarting R. et al. Monoclonal antibodies in the diagnosis of Hodgkin’s disease. The search for a rational panel. Am J Surg Pathol 1988;

12 (1): 9–21. 61. Chittal S. M., Delsol G. The interface of Hodgkin’s disease and anaplastic large cell lymphoma. Cancer Surv 1997;

30: 87–105. 62. Chott A., Augustin I., Wrba F. et al. Peripheral T cell lymphomas: a clinicopathologic study of 75 cases. Hum Pathol 1990;

21 (11): 1117– 1125. 63. Chott A., Dragosics B., Radaszkiewicz T. Peripheral T cell lymphomas of the intestine. Am J Pathol 1992;

141 (6): 1361–1371. 64. Chott A., Haedicke W., Mosberger I. et al. Most CD56+ intestinal lymphomas are CD8+CD5 T cell lymphomas of monomorphic small to medium size histology. Am J Pathol 1998;

153 (5): 1483–1490. 65. Chott A., Vesely M., Simonitsch I. et al. Classification of intestinal T cell neoplasms and their differential diagnosis. Am J Clin Pathol 1999;

111 (1 Suppl 1): S68–74. 66. Chu P. G., Arber D. A. CD79: a review. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2001;

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.