WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

Ю. А. Криволапов, Е. Е. Леенман МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИМФОМ Санкт Петербург КОСТА 2006 УДК 616 006.441 ББК 55.6 Ю. А. Криволапов, Е. Е. Леенман. Морфологическая диагностика лимфом. — СПб.:

«Издатель ско полиграфическая компания «КОСТА», 2006. — 208 с.: ил. ISBN 5 91258 007 5 Об авторах Юрий Александрович Криволапов — заведующий отделом иммуно гистохимических исследований Ленинградского областного патоло гоанатомического бюро, доктор медицинских наук. Елена Ефремовна Леенман — ведущий научный сотрудник лабора тории иммуногистохимии Центрального научно исследовательского рентгенорадиологического института, кандидат медицинских наук.

ISBN 5 91258 007 5 © Ю. А. Криволапов, Е. Е. Леенман, текст, 2006 © Ю. А. Криволапов, рисунки, 2006 Посвящается памяти И. А. Чалисова «-» МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ЛИМФОМ Морфологическая диагностика опухолей лимфоидной ткани является одним из наиболее сложных разделов частной онкомор фологии. Особенности этой группы новообразований (многооб разие нозологических форм, близость гистологических проявле ний отдельных вариантов лимфом, морфологическое сходство некоторых реактивных процессов и опухолей лимфоидной тка ни и цитологическое сходство нормальных и опухолевых лим фоцитов, а также неоднозначный или аберрантный иммунофе нотип опухолевых элементов) определяют способы получения и исследования биопсийного материала. Материал для морфологического исследования лимфатичес кого узла может быть получен с помощью аспирационной био псии (взвесь клеток), пункционной биопсии (столбик ткани), открытой инцизионной биопсии (фрагмент лимфатического узла) и открытой эксцизионной биопсии (весь лимфатический узел или конгломерат лимфатических узлов). Тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатического узла позволяет провести цитологическую диагностику метастазов рака и получить материал для микробиологического исследования при инфекционных процессах. Исследование пунктата при лим фопролиферативных заболеваниях не должно быть единствен ным методом морфологической диагностики. Значительное мор фологическое сходство нормальных и опухолевых лимфоидных клеток, невозможность исследовать тканевую архитектонику не позволяют в подавляющем большинстве случаев с помощью ци тологического исследования установить нозологический диагноз опухоли лимфоидной ткани. При пункционной биопсии получают столбик ткани, разме ры которого зависят от технических характеристик пункционной иглы и навыков врача, выполняющего манипуляцию. Объем био птата должен быть достаточным для проведения гистологичес кого исследования. Пункционная биопсия, проводимая под кон тролем лучевых методов визуализации (УЗИ, рентгеновская компьютерная томография), в некоторых случаях бывает един ственным способом получения фрагмента опухоли для гистоло гического исследования из труднодоступных мест (забрюшин ное пространство и др.). Морфологический диагноз опухоли лимфоидной ткани дол жен основываться на гистологическом и иммуногистохимичес ком исследовании биоптата, полученного при эксцизионной или инцизионной биопсии лимфатического узла. Диагностика лимфом в первую очередь базируется на данных морфологии, поэтому правильная фиксация и проводка, изготов ление тонких срезов, хорошее окрашивание являются обяза тельными условиями, значение которых нельзя недооценивать. Приведенные ниже рекомендации отражают многолетний опыт авторов. Предлагаемые методики могут быть легко внедрены в повседневную практику любой патологоанатомической лабора тории, ставящей перед собой задачи улучшения качества диаг ностики не только лимфом, но и любых других патологических процессов.

I. МЕТОДЫ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ БИОПСИЙНОГО И ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА Фиксация. Оптимальными фиксаторами являются цинк формалин и нейтральный забуференный формалин, которые обеспечивают сохранение антигенных детерминант для проведе ния иммуногистохимических исследований. Объем фиксирую щей жидкости должен в 10—20 раз превышать объем фиксируе мого объекта. Если биоптат был разрезан на фрагменты толщи ной более 5—6 мм, его оставляют в фиксаторе на 2—3 часа для уплотнения, после чего рассекают на пластины толщиной не бо лее 2—3 мм и помещают в свежий раствор фиксатора. Общее вре мя фиксации при комнатной температуре (около 20°С) должно быть не менее 24 часов, даже для объектов небольшого размера. Недостаточная или чрезмерная длительность фиксации приво дит к разрушению ангигенов и практически исключает возмож ность проведения иммуногистохимического анализа.

Цинк формалин: Хлорид цинка Формалин (40% ный водный раствор формальдегида) Ледяная уксусная кислота Дистиллированная вода Нейтральный забуференный формалин: Формалин (40% ный водный раствор формальдегида) Фосфат натрия одноосновной, одноводный Фосфат натрия двуосновной, безводный Дистиллированная вода 500 г 3л 19 мл 20 л 100 мл 4г 6,5 г до 1 л Обезвоживание и пропитывание парафином. Описанная ниже схема обработки тканей может быть использована как при работе с автоматическими процессорами, так и в ручной провод ке. Обезвоживание осуществляется с помощью абсолютизирован ного изопропанола (изопропилового спирта, аИПА) 99,7% ной концентрации, в который добавляется октилфеноксиполиэток сиэтанол (Тритон Х15, ТрХ15)® в соотношении 1 : 10 000 [1]. Для пропитывания обезвоженной ткани и приготовления блоков сле дует применять фильтрованный и пластифицированный парафин или готовые смеси импортного производства (парапласт): аИПА + ТрХ15 аИПА + ТрХ15 аИПА + ТрХ15 аИПА + ТрХ15 аИПА + ТрХ15 аИПА + ТрХ15 аИПА + ТрХ15 аИПА + ТрХ15 Парафин I Парафин II Парафин III I смена II смена III смена IV смена V смена VI смена VII смена VIII смена 60°С 60°С 60°С 1 час 2 час 3 час 4 час 5 час 5 час 5 час 5 час 1,5 час 1 час 1 час Длительности обработки на каждом этапе, указанные выше, одинаковы как для проводки лимфатических узлов, так и для тре панобиопсий костного мозга.

Частота замены растворов зависит от объема обезвоживаемых тканей и подбирается эмпирически. Недостаточно частое обнов ление может привести к загрязнению изопропанола водой, что особенно опасно в последней смене (VIII), так как может пре пятствовать хорошему проникновению парафина в ткань, что приводит к резкому снижению качества гистологических срезов. Указанный метод обезвоживания тканей абсолютизирован ным изопропанолом с добавкой Тритона Х 15 позволяет добить ся лучшего качества пропитывания тканей парафином, чем при использовании батареи этанола восходящей крепости, ксилола, бензола, ацетона, хлороформ парафиновой «каши» и других жидкостей, растворяющих парафин, а также исключает контакт лаборантов с токсическими веществами. Окраска срезов азур II–эозином (модификация Ю. А. Кри волапова). 1. Срезы поместить на 30 мин в термостат при 56°C. 2. Удалить парафин с неостывших срезов инкубацией в двух сменах ксилола. Длительность одной инкубации 5—10 мин. 3. Гидратировать срезы в абсолютном этаноле, меняя его триж ды, и поместить срезы в проточную воду. 4. Окрасить срезы гематоксилином Майера в течение 5 мин. 5. Дифференцировать окраску в соляно кислом спирте до по чти полного обесцвечивания ядер. Хроматин ядер должен быть при контроле препаратов под микроскопом слегка серым, а не буро красным, как для обычной окраски гематоксилин эозином. 6. Поместить срезы в проточную воду на 5—7 мин. 7. Поместить срезы в рабочий раствор азур II–эозина в сосу де Коплина или сосуде Хелендахела на 24 часа при комнатной температуре. 8. Поместить срезы в дистиллированную воду. 9. Дифференцировать окраску, помещая срезы по одному в слабый раствор уксусной кислоты (к 100 мл дистиллированной воды добавить 1—2 капли ледяной уксусной кислоты). Процесс дифференцировки проявляется отхождением синеватых облач ков от срезов. 10. Процесс дифференцировки остановить, помещая срезы в водопроводную воду. 11. Очень быстро удалить воду со срезов абсолютизирован ным изопропанолом. Для этого достаточным количеством абсо лютизированного изопропанола с помощью объемной капельни цы быстро смыть воду с каждого стекла по очереди. 12. Избыток изопропанола оставить на предметном стекле, поверх среза нанести несколько капель 1% ного раствора эозина в 70% ном этаноле (раствор, обычно используемый в методике окраски срезов гематоксилин эозином). 13. Быстро покачивая стекло, перемешать изопропанол и рас твор эозина над срезом. При этом со среза начнет отходить азур в виде синеватых струек, а в срез проникать эозин. 14. Когда срез станет синевато сиреневым (но не розовым), быстро смыть смесь изопропанола и эозина несколькими порци ями абсолютизированного изопропанола. 15. Смыть изопропанол достаточным количеством ксилола, заключить срезы в канадский бальзам. Приготовление маточного раствора азур II–эозина: 7,5 г азура II растворить в 750 мл диметилсульфоксида. 1,25 г эозина К (эозин водорастворимый, эозин желтоватый, эозин Y) растворить в 250 мл диметилсульфоксида. Оба раствора профильтровать и смешать. Полученная смесь азур II—эозина в диметилсульфоксиде хранится при комнатной температуре, срок годности не ограничен. Для приготовления рабочего раствора азур II–эозина (для п. 7 методики окраски) маточный раствор азур II–эозина разве сти свежепрокипяченной и остуженной дистиллированной во дой в соотношении 1 : 50.

II. МЕТОДЫ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БИОПСИЙНОГО И ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА Иммуногистохимия — это метод выявления и определения точной локализации того или иного клеточного или тканевого компонента (антигена) в тканях in situ с помощью иммунологи ческих и гистохимических реакций, в основе которого лежит ре акция антиген–антитело [76]. В качестве антигена выступают молекулы клеточных структур (поверхностные гликопротеины лимфоцитов, структурные белки клеток, онкопротеины, вирус ные белки, химерные протеины, образующиеся в результате ци тогенетических поломок, и т. д.) или межклеточного вещества тка ни. Антитела получают из сыворотки крови животных, иммуни зированных интересующим антигеном, или от культуры ткани гибридомы. Уникальность «гибридомной» технологии состоит в том, что все клетки в культуре ткани являются потомками единственной клетки и поэтому синтезируют абсолютно иден тичные молекулы антител. Эти антитела называют монокло нальными. В результате иммунизации животных из сыворотки получают поликлональные антитела, полипептидные цепочки которых отличаются друг от друга. Задачей гистохимических реак ций является сделать продукт связывания антигена и антитела видимым для глаза, для чего используются метки разного типа. Флюоресцентные краски, которые широко использовались на первых этапах развития иммуногистохимии, сейчас используют ся преимущественно при анализе цитологического материала, особенно при проведении проточной цитофотометрии, а также при изучении аутоиммунных и иммунокомплексных заболева ний. В настоящее время при работе с гистологическими срезами тканей, прошедшими фиксацию в формалине и парафиновую за ливку, в том числе лимфатических узлов, используются фермент ные метки. Вызываемое ферментом химическое преобразование хромогена на конечном этапе иммуногистохимического анализа приводит к отложению в местах образования иммунного комп лекса окрашенного продукта. Наиболее распространенной мет кой является пероксидаза хрена и в качестве субстрата хро могена — 3.3' диаминобензидинатетрахлорид (ДАБ). Продукт полимерной природы коричневого цвета, образующийся в хо де реакции, нерастворим в органических растворителях, что по зволяет заключать окрашенные срезы в оптически прозрачные среды (канадский бальзам, синтетические полимеры) и полу чать постоянные препараты, пригодные для длительного хра нения. Для иммуногистохимического исследования выбирают блок, ориентируясь на результаты исследования препаратов, окрашен ных гематоксилин эозином и азур II–эозином. Срезы толщиной 3—4 мкм наклеивают на чистые тонкие предметные стекла, обра ботанные адгезивом, например L полилизином, что значительно снижает риск повреждения ткани в ходе последующих этапов обработки. Также можно использовать готовые сиалинизирован ные или позитивно заряженные предметные стекла, предлагае мые различными производителями.

Иммуногистохимическое исследование включает в себя ком бинацию нескольких обязательных этапов, содержание которых критически влияет на качество препаратов. 1. Ингибирование эндогенной пероксидазы. Эта стадия обеспечивает специфичность гистохимической реакции с хромогеном, используемым для выявления меченного пероксидазой комплекса антител в месте локализации антигена. Используется раствор перекиси водорода в метаноле или дистил лированной воде, истощающий активность эндогенных тканевых пероксидаз и каталаз, чтобы реакция с хромогеном выявляла только пероксидазную метку комплекса антиген–антитело. Хотя обработка перекисью водорода не влияет на сохранность боль шинства антигенов, необходимо учитывать возможность разру шения отдельных эпитопов, поэтому, например, при использова нии антител CD4 (клон 1F6) этот этап иммуногистохимическо го анализа следует пропустить. При использовании в качестве ферментной метки щелочной фосфатазы для блокирования ак тивности эндогенного фермента используется левамизол. 2. Демаскирование антигенов. Фиксация тканей в альдегидных фиксаторах (в частности, в формалине) вызывает образование множественных перекрест ных сшивок между тканевыми белками, что обеспечивает сохран ность антигенов, но делает многие эпитопы недоступными для антител. Заливка ткани горячим парафином также в различной степени изменяет пространственную структуру белков. Хотя не которые антигены (эпитопы) устойчивы к фиксации формали ном и заливке в парафин, большинство из них теряет иммуноло гическую реактивность при гистологической обработке тканей. Восстановление антигенных детерминант может быть достигнуто путем обработки ткани протеолитическими ферментами (трип син, протеиназа К, проназа, пепсин) или нагреванием срезов в буферах различной кислотности. Оптимальный метод восстанов ления антигенных детерминант определяется особенностями ис следуемого антигена и должен быть подобран индивидуально. Выбор конкретного фермента, концентрации, температурно го режима и продолжительность обработки зависят от длитель ности фиксации ткани, природы антигена и подбираются в каж дом случае опытным путем. Чрезмерно долгая инкубация с про теазами может привести к разрушению ткани.

Наиболее эффективным и воспроизводимым методом восста новления антигенной иммунореактивности является высокотем пературная обработка. Она может быть осуществлена в водяной бане, микроволновой печи или кастрюле скороварке. Для стан дартизации методики рекомендуется использовать такие моде ли водяных бань или скороварок, которые позволяют устанав ливать и контролировать необходимые параметры обработки, которыми являются температура (для водяной бани) и темпе ратура и давление (для скороварки). При недоступности такой лабораторной техники возможно применение бытовой кастрю ли скороварки из нержавеющей стали, имеющей несколько ре жимов работы. Продолжительность обработки зависит от мак симальной температуры, которая воздействует на ткани. Длитель ность экспозиции при использовании водяной бани (температу ра не ниже 95° С) колеблется от 30 до 40 мин, в микроволновой печи (100° С) она равна 20—25 мин, а в скороварке (120° С) — 3—4 мин при максимальном давлении. При использовании во дяной бани следует иметь в виду, что погружение срезов в кон тейнер с буфером обычно приводит к снижению температуры, поэтому отсчет времени начинается только после того, как тем пература в контейнере вернется к 95° С. По окончании обработ ки срезы рекомендуется охлаждать при комнатной температуре в течение 15 мин, не вынимая из контейнера (скороварки) с бу фером, в котором находились ткани. При обработке в микроволновой печи необходимо заполнить термоустойчивый контейнер буфером (250 мл), погрузить в него стеклодержатель с тестируемыми срезами. Независимо от числа рабочих срезов необходимо заполнить стеклодержатель полнос тью, оставшиеся «пустые» места заполняются чистыми стекла ми. Контейнер устанавливается в центр микроволновой печи, при использовании нескольких контейнеров они располагаются сим метрично. На предварительном этапе работы с микроволновой печью нужно установить время, необходимое для достижения температуры кипения при максимальной мощности (обычно 760 Вт) в зависимости от числа контейнеров. В среднем оно мо жет быть 3 мин при наличии 1 контейнера, 6 мин — для 2 и 9 мин для 3 контейнеров. При достижении температуры кипения мощ ность микроволновой печи уменьшают до 150—350 Вт, чтобы пре дотвратить избыточное испарение буфера, и цикл продолжается еще 15 мин. По окончании обработки срезы охлаждают при ком натной температуре в течение 15 мин, а затем продолжают реак ции согласно протоколу. Важным моментом является выбор буфера, который будет воздействовать на ткани в ходе высокотемпературной обработ ки. Наиболее существенной характеристикой буфера является его кислотность. В работе иммуногистохимических лабораторий наи большее распространение получили 10мМ цитратный буфер (рН 6,0), эффективный для восстановления большинства антигенов, и 0,01М TRIS/EDTA (рН 8,0 или 9,0). Применение буферов с высоким значением рН является методом выбора при работе с отдельными клонами антител, например, BCL 6 (P1F6), CD2 (NCL CD2 271), CD4 (1F6), CD5 (4C7), CD15 (MMA). Их ис пользование также может заметно усилить интенсивность имму ногистохимической реакции по сравнению с окрашиванием, по лученным после обработки в буферах с низким значением рН, но нередко сопровождается ухудшением морфологии тканей, что особенно типично в случае их неоптимальной фиксации. 3. Обработка нормальной (неспецифической) сывороткой. Основной причиной неспецифического фонового окрашива ния является связывание первичных антител с компонентами ткани за счет гидрофобных и электростатических взаимодей ствий. При этом возникает равномерное фоновое окрашивание, которого удается избежать предварительной обработкой срезов неиммунной сывороткой животного, донора вторых антител. Сыворотка блокирует большинство участков неспецифического связывания, не мешая специфическому взаимодействию первич ных антител с антигеном. Вместо сыворотки в некоторых случа ях используют раствор бычьего сывороточного альбумина (БСА). В этих же целях рабочие растворы антител готовят на 1% ном растворе БСА или нормальной сыворотки. Перед нанесением пер вичных антител избыток сыворотки удаляют, но срезы не про мывают. Обработка нормальной сывороткой особенно важна при применении поликлональных антител. 4. Выбор и разведение антител. Выбор наиболее специфичного и чувствительного первич ного антитела является одной из наиболее ответственных за дач, стоящей перед патологоанатомом. Неверный выбор не толь ко сопровождается дополнительными затратами, связанными с приобретением новых реагентов, но, главное, может привести к постановке ошибочного диагноза. Информация о наиболее хо рошо зарекомендовавших себя клонах и оптимальных протоко лах в настоящее время доступна в Интернете. Для получения оптимального окрашивания и предотвраще ния неспецифического связывания первичных антител с ткане выми структурами необходимо использовать адекватные кон центрации. Оптимальные рабочие разведения, при которых до стигается сильное специфическое окрашивание при минималь ном окрашивании фона, определяют для каждого антитела в серии пробных титрований. Неадекватные разведения могут да вать ложнопозитивные и ложнонегативные результаты. Альтер нативным подходом является использование реактивов, готовых к употреблению. При приготовлении рабочих разведений боль шинства антител используется стандартный раствор в 1% ном растворе БСА или нормальной сыворотки (рН 7,6), но для разве дения отдельных реактивов (например, CD4, клон 1F6) рекомен дуется использовать буфер с рН 6,0. 5. Инкубация срезов с антителами. Во время инкубации растворы антител не должны испарять ся со срезов, что достигается путем помещения стекол во влаж ную камеру. 6. Промывания. Перед инкубацией в новом иммунном слое важно удалить все следы несвязавшихся антител путем тщательного промывания срезов между инкубациями в буферных растворах. Контейнеры со стеклами можно поместить на платформу лабораторного шей кера. После обработки адгезивом покровные стекла могут при обрести отрицательный электрический заряд, что препятству ет равномерному распределению реагентов (капли антител «от талкиваются» от покровного стекла по окружности среза, что при водит к высыханию ткани и атрефактам окрашивания). Для избежания такого эффекта рекомендуется добавлять в промывоч ный буфер 0,05% ный раствор Tween 20. 7. Визуализация результатов реакции с помощью хромогена. Комплекс антиген–антитело выявляется гистохимической ре акцией, включающей хромоген. Чем больше молекул перокси дазы вступает в реакцию, тем выше эффективность системы де текции. Широкое распространение получил стрептавидин био тиновый метод, в настоящее время наиболее чувствительными являются полимерные системы визуализиции. Более чувстви тельные системы позволяют увеличить титры разведения первич ных антител и значительно сократить время, требуемое для по становки иммуногистохимических реакций. Выбор вторичного реактива для конкретной реакции определятся индивидуально в зависимости от чувствительности первичных антител, концен трации исследуемого антигена в тканях и типа исследуемой тка ни. Активность эндогенного биотина, как правило, не создает существенных проблем, так как практически отсутствует в лим фоидной ткани. Однако это необходимо учитывать при диагно стике экстранодальных лимфом и работе с такими органами, как щитовидная железа, почка или печень, имеющими высокую эн догенную активность биотина. Применение полимерных систем детекции в этих случаях является методом выбора. При выявле нии экспрессии антигенов, которые присутствуют в избыточном количестве, например, внутрицитоплазматических иммуноглобу линов, применение сверхчувствительных реагентов нецелесообраз но, так как может вызвать появление фонового окрашивания. 8. Контрольные реакции. Каждое иммуногистохимическое исследование должно про водиться с постановкой положительного и отрицательного кон тролей, чтобы исключить вероятность получения ложнонегатив ных и ложнопозитивных результатов. Отрицательный контроль исключает неспецифическое окра шивание. При этом на контрольный (параллельный) срез нано сится либо неиммунная сыворотка, полученная от того же доно ра, что и первичные антитела, либо буфер (без первичного анти тела). Положительный контроль подтверждает специфичность поставленной иммуногистохимической реакции с данным анти телом. Чаще всего в качестве положительного контроля исполь зуются структуры самой исследуемой ткани («внутренний» конт роль), которые содержат исследуемый антиген, при этом исключа ется вариабельность обработки, фиксации и окрашивания ткани. Если в ткани биоптата исследуемый антиген отсутствует, то не обходимо использовать «внешний» контроль — срез ткани, в котором интересующий антиген заведомо есть. Содержание ан тигена в контрольной ткани должно быть низким или средним, чтобы можно было оценить чувствительность метода. Конт рольный срез обрабатывают точно так же, как и эксперименталь ный, одновременно с ним. Протоколы проведения иммуногистохимических исследо ваний, реактивы и оборудование. 1. Приготовленные гистологические срезы толщиной 4 мкм нанести на чистые предметные стекла. Для предотвращения от слаивания и повреждения срезов во время тепловой или проте азной обработки и серии промываний поверхность вымытых предметных стекол обработать L полилизином и высушить. Адгезив: L полилизин (молекулярная масса 150 кДа);

1мг/мл дистиллированной воды. 2. Высушить препараты при 37°С в течение 18 ч или при 56— 60°С в течение 30 мин. Во избежание повреждения антигенов срезы держать при повышенной температуре не более указанно го времени. Готовые срезы можно хранить при комнатной темпе ратуре в месте, недоступном для солнечного света, в течение не скольких месяцев, что обычно не сопровождается разрушением антигенов (более чувствительны к длительному хранению анти гены, локализующиеся внутриядерно). Протокол иммуногистохимического окрашивания парафи новых срезов (стрептавидин биотиновый метод). 1. Срезы поместить на 30 мин в термостат при 56°C. 2. Парафин удалить с неостывших срезов инкубацией в двух сменах ксилола. Длительность одной инкубации 5—10 мин. 3. Срезы гидратировать в 3 сменах абсолютного этанола по 3 мин и поместить срезы в проточную воду. При обработке 200 срезов провести смену реактивов в батарее. Неполное удале ние парафина или ксилола может значительно ухудшить резуль тат иммуногистохимического анализа. 4. Эндогенную пероксидазную активность блокировать в 3% ном растворе перекиси водорода, разведенной в фосфатно солевом буфере или в дистиллированной воде, в течение 5 мин при комнатной температуре. 5. Срезы ополоснуть в промывном буфере в течение 5 мин, используя шейкер. 6. В зависимости от исследуемых антигенов срезы обработать в скороварке (на водяной бане, в микроволновой печи) или про вести протеазную обработку (в соответствии с протоколами).

7. Срезы промыть в буфере дважды по 2 мин. 8. Избыток жидкости удалить с предметного стекла вокруг срезов при помощи салфетки и срезы обвести специальным гид рофобным карандашом. Предметные стекла расположить гори зонтально во влажной камере и нанести на каждый срез каплю 10% ного раствора нормальной сыворотки животного донора вто рых антител. Инкубировать 20 мин при комнатной температуре. 9. Избыток сыворотки удалить со срезов с помощью салфетки. 10. Нанести раствор первичного антитела в 1% ном растворе БСА в рабочем разведении. На срезы отрицательного контрольно го исследования первичные антитела не наносить. 11. Инкубировать в течение ночи при 4°С. 12. Ополоснуть срезы в промывном буфере трижды по 3 мин. Излишки буфера со стекол удалить. 13. На срезы нанести раствор вторых биотинилированных ан тител. Рабочее разведение антител в 1% ном растворе БСА опре делить заранее в сериях контрольных титрований. Инкубировать в течение 35 мин при комнатной температуре. При работе с мо ноклональными антителами использовать кроличьи антимыши ные антитела;

при работе с поликлональными кроличьими анти телами нанести антитела козы к иммуноглобулинам кролика. 14. Ополоснуть срезы в промывном буфере трижды по 1 мин. Излишки буфера со стекол удалить. 15. На срез нанести конъюгат стрептавидинбиотинилирован ной пероксидазы хрена (ПХ sABC). Инкубировать 30 мин. sABC комплекс готовить не позднее чем за 30 мин до использования и использовать в течение 3 суток. 16. Промыть срезы в буфере трижды по 3 мин. 17. Срезы инкубировать в свежеприготовленном буферном рас творе 3.3' диаминобензидинатетрахлорида (ДАБ)/H2O2. Окра шивание под контролем микроскопа: если 5 минутная инкуба ция не дает необходимой интенсивности окраски, продолжить ин кубацию с ДАБ от 1 до 5 мин. 18. Промыть срезы водой. 19. Окрасить ядра гематоксилином (слабо), при необходимо сти дифференцировать окраску в соляно кислом спирте, промыть проточной водой до получения синей окраски ядер. 20. Препараты обезводить в спиртах и ксилоле и заключить срезы в канадский бальзам.

Протокол иммуногистохимического окрашивания парафино вых срезов с использованием полимерных систем детекции. 1. Срезы поместить на 30 мин в термостат при 56°C. 2. Парафин удалить с неостывших срезов инкубацией в двух сменах ксилола. Длительность одной инкубации 5—10 мин. 3. Срезы гидратировать в 3 сменах абсолютного этанола по 3 мин и поместить срезы в проточную воду. 4. Эндогенную пероксидазную активность блокировать в 3% ном растворе перекиси водорода в дистиллированной воде в течение 5 мин при комнатной температуре. 5. Срезы ополоснуть в промывном буфере в течение 5 мин. 6. В зависимости от исследуемых антигенов срезы обработать в скороварке (на водяной бане, в микроволновой печи) или про вести протеазную обработку (в соответствии с протоколами). 7. Срезы промыть в буфере дважды по 2 мин. 8. Избыток жидкости удалить с предметного стекла вокруг срезов при помощи салфетки и срезы обвести специальным гидрофобным карандашом. Предметные стекла расположить горизонтально во влажной камере и нанести на каждый срез каплю 10% ного раствора нормальной сыворотки животного донора вторых антител. Инкубировать 20 мин при комнатной температуре. 9. Избыток сыворотки удалить со срезов с помощью салфетки. 10. Нанести раствор первичного антитела в 1% ном растворе БСА в рабочем разведении. На срезы отрицательного контрольно го исследования первичные антитела не наносить. 11. Инкубировать в течение 30—60 мин при 37°С. 12. Ополоснуть срезы в промывном буфере трижды по 1 мин. Излишки буфера со стекол удалить. 13. На срезы нанести полимерную систему с учетом типа ан тител (моно или поликлональные). Инкубировать 30 мин при комнатной температуре. 14. Промыть срезы в буфере трижды по 3 мин. 15. Срезы инкубировать в свежеприготовленном буферном растворе 3,3' диаминобензидинтетрахлорида (ДАБ)/H2O2. Окра шивание под контролем микроскопа: если 5 минутная инкуба ция не дает необходимой интенсивности окраски, продолжить инкубацию с ДАБ от 1 до 5 мин. 16. Промыть срезы водой.

17. Окрасить ядра гематоксилином (слабо), при необходимо сти дифференцировать окраску в соляно кислом спирте, промыть проточной водой до получения синей окраски ядер. 18. Препараты обезводить в спиртах и ксилоле и заключить срезы в канадский бальзам. Обработка парафиновых срезов ткани, фиксированной фор малином, в кастрюле скороварке. 1. Скороварку, наполненную на две трети ее объема соответ ствующим буфером, довести до кипения на лабораторной элект роплитке, не закрывая крышку на защелку. 2. Предметные стекла с депарафинированными срезами по местить в держатель из химически инертного материала и погру зить держатель в кипящий буфер. При появлении струи пара из клапана с установленным низким уровнем давления (режим 1) засечь время начала обработки. 3. По истечении 4 мин скороварку быстро поместить в холод ную воду и после снижения давления открыть крышку кастрю ли. Извлечь стекла из буфера сразу или после охлаждения в те чение 15 мин при комнатной температуре. 4. Стекла промыть в воде (1—3 мин) и поместить в промыв ной буфер, следя за тем, чтобы стекла не высыхали. 5. Выполнить основной протокол ИГХ окрашивания с пункта 7. Обработка парафиновых срезов ткани, фиксированной фор малином, протеолитическими ферментами. 1. Срезы депарафинировать;

одновременно приготовить и на греть до 37°С растворы ферментов, кроме протеиназы К (трип син, пропаза, пепсин). 2. Прогреть срезы в дистиллированной воде при 37°С в тече ние 10 мин. 3. Инкубировать срезы в растворе фермента в течение 5— 20 мин при 37°С или при комнатной температуре. Оптимальные условия реакции подобрать в предварительной серии опытов. 4. Остановить протеолиз, погружая стекла со срезами в про точную воду на 10 мин. 5. Следовать протоколу ИГХ окрашивания с п. 7. Трипсин: приготовить 0,1% ный (в/о) раствор CaCl2 в воде или бу фере 0,05M трис HCl (pH 7,8) и прогреть его до 37°С в термостате.

Ex tempore приготовить 0,1% ный раствор трипсина в растворе CaCl2. До нанесения на срезы держать раствор трипсина при 37°С. Проназа: 0,05% ный (в/о) рабочий раствор проназы в буфере 0,05 M трис HCl, 0,1 M NaCl (pH 7,2) (TBS) при 37° С. Протеиназа К: приготовить раствор 10 мг/мл в 0,05 М TRIS/HCl. Приведенные описания и даваемые рекомендации основаны на личном опыте авторов и данных литературы. Подбор наибо лее оптимальных и удобных для индивидуального исполнителя методов тем не менее является необходимым условием работы каждой иммуногистохимической лаборатории.

III. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЛИМФОМ При диагностике лимфом более, чем в других разделах гема топатологии, особенно важно определение иммунофенотипа кле ток опухоли, осуществляемое различными методами (проточная цитофотометрия, иммуноцитохимическое или иммуногистохи мическое (ИГХ) исследование). Иммунные реакции не только позволяют определить тип лимфоцитов — В или Т, но также ста дию дифференцировки опухолевой клетки, и во многих случаях выделение того или иного типа лимфом базируется именно на специфическом иммунном профиле. Для лейкоцитарных антигенов, выявляемых различными ан тителами, разработана CD классификация (CD cluster of differentiation, кластер дифференцировки). Кластер дифферен цировки включает группу антител, реагирующих с одним или разными эпитопами определенного антигена. К настоящему вре мени получены данные по 247 кластерам. Лейкоцитарные анти гены приведены согласно их принадлежности к кластеру диффе ренцировки, в скобках указаны клоны соответствующих антител, пригодных для применения на парафиновых срезах. CD1 (010). Антиген кортикальных тимоцитов (CD4+CD8+), исчезает на поздних стадиях созревания Т клеток. CD1 антиген представляет группу из трех полипептидных цепей, соответствен но обозначенных CD1a, CD1b и CD1c. CD1a функционально представляет собой трансмембранный гликопротеин, который участвует в процессах развития тимоцитов, рестрикции Т кле точного ответа, активации лимфоцитов. Молекулы CD1 в норме обнаруживаются на клетках Лангерганса и других дендритичес ких клетках и не экспрессируются интердигитирующими рети кулярными клетками и зрелыми Т клетками в состоянии покоя. Экспрессия CD1 отмечена в цитоплазме активированных Т кле ток и на активированных моноцитах. Антитела к CD1 используют для диагностики Т лимфобласт ной лимфомы/лейкоза и гистиоцитоза из клеток Лангерганса. При лимфомах из зрелых Т клеток экспрессия CD1 отсутствует. Окрашивание имеет мембранную локализацию. CD2 (NCL CD2 271). Пан Т клеточный антиген, рецептор Е розеток. CD2 экспрессируется всеми тимоцитами, Т лимфо цитами, субпопуляцией естественных киллеров (NK клеток), не которыми В клетками тимуса, незрелыми клетками миелоидно го ряда, гистиоцитами. Выявляется при Т лимфобластной лим фоме/лейкозе, в большинстве периферических Т клеточных лим фом, экстранодальной NK/T клеточной лимфоме назального типа, Т клеточной лимфоме/лейкемии взрослых, Т клеточном пролимфоцитарном лейкозе, Т клеточном лейкозе из крупногра нулярных лимфоцитов, грибовидном микозе/синдроме Сезари;

может экспрессироваться бластными клетками при остром мие лоидном лейкозе. Для улучшения результатов ИГХ окрашивания необходимо использовать высокочувствительные системы визуализации и высокотемпературную обработку в буфере с высоким значением рН. Экспрессия мембранная с точечным усилением в одном из участков цитоплазмы, внутренний позитивный контроль — не опухолевые Т лимфоциты. CD3 (поликлональные антитела, PS 1). Пан Т клеточный антиген. CD3 антигенный комплекс состоит из 5 полипептидных цепей (гамма, дельта, эпсилон, зета и эта), ковалентно связанных с Т клеточным рецептором (TCR), вместе с которым он отвечает за передачу внутриклеточного сигнала при активации Т клеток. CD3 антиген появляется на более поздней стадии Т клеточ ной дифференцировки, чем CD2 или CD7, и у кортикальных ти моцитов обнаруживается в цитоплазме. Мембранное расположе ние CD3 антигена возникает на стадии медуллярных тимоцитов и сохраняется у зрелых Т клеток. CD3 антиген является вы сокоспецифичным маркером Т лимфоцитов: на других клетках он не обнаружен, за исключением, возможно, клеток Пуркинье в мозжечке. Практически все Т клеточные лимфомы экспресси руют CD3, кроме редко встречающихся опухолей, которые утра чивают данный антиген в процессе малигнизации. Экспрессия цитоплазматическая в кортикальных тимоцитах и опухолевых Т лимфобластах, мембранная — в клетках с иммунофенотипом периферических Т лимфоцитов. CD3 выявляется в отдельных слу чаях злокачественного гистиоцитоза и лимфомы Ходжкина, но не экспрессируется NK клеточными лимфомами/лейкозами. Внут ренний позитивный контроль — неопухолевые Т лимфоциты. Большинство моноклональных антител к CD3 реагируют с цитоплазматическим доменом эпсилон цепи CD3/TCR антиген ного комплекса. Для парафиновых гистологических срезов наи более чувствительным является поликлональное анти CD3 ан титело. CD4 (1F6, 4В12). Антиген Т лимфоцитов хелперов и индук торов. Этот гликопротеин экспрессируется большинством Т кле ток периферической крови и 80—90% кортикальных тимоцитов. Слабая экспрессия обнаружена на моноцитах, тканевых макро фагах и гранулоцитах. Моноклональное антитело 1F6, которое реагирует с CD4 в парафиновых срезах, является необходимым дополнением диагностической панели для Т клеточных опухолей, так как экспрессия CD4 антигена характерна для неопластичес ких клеток большинства лимфом с иммунофенотипом перифе рических Т лимфоцитов и Т лимфобластной лимфоме/лейкозе. Не экспрессируется NK клеточными опухолями, гепатолие нальной Т клеточной лимфомой, Т клеточной лимфомой типа энтеропатии, панникулитоподобной Т клеточной лимфомой под кожной жировой клетчатки. Для получения удовлетворительных результатов ИГХ окра шивания антитела клона 1F6 рекомендуется разводить в буфере с рН 6,0, не обрабатывать срезы перекисью водорода. Клон 4В12 резистентен к обработке в перекиси водорода. Для восстановле ния антигенной реактивности используется высокотемператур ная обработка в буфере с рН 9,0. Необходимо использовать вы сокочувствительные системы визуализации. Экспрессия мемб ранная. CD5 (4C7, CD5/54/F6, DK23). Пан Т клеточный антиген, являющийся лигандом В клеточного антигена CD72;

участвует в передаче внутриклеточного сигнала, Т В клеточной адгезии, регуляции аутоантителообразования, дифференцировке тимоци тов. CD5 антиген присутствует в норме на клеточной поверхно сти большинства Т лимфоцитов, начиная с кортикальных тимо цитов и В1а субпопуляции В клеток. Интенсивность экспрессии на ранних тимоцитах низкая и высокая на зрелых Т клетках. CD5 экспрессируется при Т клеточных и некоторых В клеточ ных опухолях. Диагностическое значение антитела к CD5 имеют при В кле точных опухолях: В клеточном хроническом лимфоцитарном лейкозе/лимфоцитарной лимфоме, лимфоме из клеток зоны ман тии. Антитела к CD5 для парафиновых срезов значительно от личаются своей чувствительностью. Хорошие результаты дает применение антител клона 4C7. Усиление сигнала достигается при применении чувствительных систем визуализации и пред варительным демаскированием антигенных детерминант в бу ферах с высоким значением pH. Следует иметь в виду, что CD5 не выявляется в тканях, фиксированных в фиксаторах B5 или жидкости Боуэна. Экспрессия мембранная. CD7 (CD7 272). Пан Т клеточный антиген — наиболее ран ний дифференцировочный антиген Т клеток. Экспрессия CD7 на предшественниках Т клеток возникает в эмбриональной печени, во время перестройки гена дельта цепи TCR. Кроме Т лимфоци тов экспрессируется на костномозговых полипотентных CD34+ клетках предшественниках, NK клетках, моноцитах. Участвует в активации Т клеток. Экспрессия CD7 чаще других антигенов утрачивается в процессе малигнизации, особенно такое выпаде ние характерно для грибовидного микоза. Антитела к CD7 используются для характеристики Т клеточ ных лимфом/лейкозов. Для удовлетворительной детекции CD7 в парафиновых срезах необходимо использовать системы усиле ния сигнала. Экспрессия мембранная. CD8 (C8/144B, 4B11). Антиген супрессорных/цитотоксичес ких Т клеток, нормальных и опухолевых. CD8 антиген экспрес сирует примерно 30% периферических мононуклеарных клеток и 60—85% кортикальных тимоцитов. В норме антитела к CD8 мо гут метить также NK клетки, клетки эндотелия, клетки, высти лающие синусы красной пульпы селезенки. Окрашивание опу холевых клеток антителами к CD8 наблюдается обычно при не которых Т лимфобластных лимфомах/лейкозах, Т клеточном лейкозе из крупногранулярных лимфоцитов, Т клеточных лим фомах с проявлениями энтеропатии, панникулитоподобной Т клеточной лимфоме подкожной клетчатки. Экспрессия CD8 отсутствует при грибовидном микозе/синдроме Сезари. Изме нение количественного соотношения CD4+ и CD8+ Т клеток не является свидетельством моноклональности Т клеточного про лиферата. Инфекционные и воспалительные процессы могут су щественно менять нормальное соотношение 2 : 1 между CD4+ и CD8+ субпопуляциями лимфоцитов. Экспрессия мембранная. CD10 (56C6). В клеточный антиген (синонимы — CALLA, Common Acute Lymphoblastic Leukaemia Antigen, энкефалиназа, нейтральная эндопептидаза, металлоэндопептидаза). Экспресси руется различными типами нормальных и опухолевых клеток, включая гемопоэтические (клетки зародышевого центра, плаз матические клетки, зрелые гранулоциты, субпопуляция тимоци тов), эпителиальные (проксимальные почечные канальцы, желч ные канальцы) и стромальные клетки (фибробласты) и не яв ляется исключительным маркером В лимфобластов при ОЛЛ «общего типа». Экспрессия CD10 наблюдается не только при В лимфобластной лимфоме/лейкозе, но также и при фолликуляр ной лимфоме (окрашивание от слабого до среднего), в большин стве случаев лимфомы Беркитта и в 30% случаев диффузной круп ноклеточной В клеточной лимфомы. CD10 не экспрессируется при В клеточном хроническом лимфолейкозе, лимфоплазмоци тарной лимфоме и лимфоме из клеток зоны мантии (в том числе при бластоидном варианте). Слабая экспрессия CD10 отмечается в ряде случаев множественной миеломы. За исключением Т лим фобластной лимфомы/лейкоза и ангиоиммунобластной лимфо мы, CD10 редко экспрессируется при других Т клеточных опухо лях. При всех подтипах острого миелолейкоза отмечена экспрессия CD10 антигена. Антитела к CD10, пригодные для использования в парафи новых срезах, дают мембранный тип экспрессии. CD15 (C3D 1, MMA). Антиген гранулоцитов, моноцитов, эпителиальных клеток, вовлеченный в процессы фагоцитоза. Известен также как антиген групп крови Lewis Х (Lex), X гаптен, FAL (3 фукозил N ацетил лактозамин). Более 95% гранулоцитов периферической крови и 80% циркулирующих моноцитов, а также дендритические ретикулярные клетки экспрессируют CD15 антиген. Экспрессия CD15 не выявлена на лимфоцитах и тромбоцитах. В диагностике антитела к CD15 используются при иммунофенотипировании лимфомы Ходжкина, исследовании лейкозов миелоидного происхождения и аденокарцином. При классической лимфоме Ходжкина реакция с антителами прояв ляется в сильном окрашивании клеток Березовского–Штернбер га–Рид и клеток Ходжкина в области клеточной мембраны, ци топлазмы в зоне комплекса Гольджи (околоядерная область). Экспрессия CD15 также выявляется на опухолевых клетках не которых Т и В клеточных неходжкинских лимфом. CD16 (2H7). Антиген NK клеток и клеток миеломоноцитар ного происхождения. Экспрессируется всеми покоящимися ес тественными киллерами, нейтрофилами, макрофагами, а также небольшой субпопуляцией Т клеток. CD16a также является ре цептором при антителозависимой клеточной цитотоксичности, участвует в выработке цитокинов. Диагностическое значение анти тела к CD16a имеют при лимфомах/лейкозах из NK клеток и неко торых лимфобластных лимфомах из предшественников T клеток. CD20 (L26). Пан B клеточный антиген. Экспрессия совпа дает по времени с перестройкой генов легких цепей Ig и обнару живается на поздней пре В стадии созревания. Маркер нормаль ных и опухолевых B клеток, фолликулярных дендритических клеток (ФДК). Экспрессируется примерно в 50% случаев B лим фобластных лимфом/лейкозов и в большинстве случаев зрело клеточных лимфом/лейкозов B клеточного происхождения. CD20 утрачивается плазматическими клетками и не экспресси руется при плазмоцитоме/миеломе. Около четверти случаев клас сической лимфомы Ходжкина характеризуется экспрессией CD20 на мембране части клеток Березовского–Штернберга–Рид и клеток Ходжкина. В редких случаях кортикальноклеточных ти мом CD20 обнаруживается на поверхности клеток тимического эпителия. Окрашивание мембранное, применение высокочувствитель ных систем визуализации может привести к неспецифическому окрашиванию ядрышек. CD21 (1F8). B клеточный антиген. В лимфоидных фолли кулах экспрессируется зрелыми B лимфоцитами (sIg+) и фол ликулярными дендритическими клетками в норме и при различ ных типах B клеточных лимфом/лейкозов;

экспрессируется субпопуляцией тимоцитов и некоторыми видами эпителия и не экспрессируется циркулирующими лимфоцитами, Т клетками, гранулоцитами и моноцитами. Антитела к CD21 используются для идентификации сети фолликулярных дендритических кле ток при лимфоме из клеток зоны мантии, фолликулярных лим фомах, ангиоиммунобластной лимфоме, лимфогранулематозе с нодулярным типом лимфоидного преобладания, ассоциирован ных с ВИЧ инфекцией поражениях лимфоидной ткани. Для детекции экспрессии CD21 на B лимфоцитах при рабо те с парафиновыми срезами необходимы специальные способы обработки срезов (трипсинизация) и системы, улучшающие чув ствительность метода (EnVision), поскольку эти клетки слабо экспрессируют данный антиген. Для фолликулярных дендрити ческих клеток характерна сильная экспрессия CD21. Характер окрашивания мембранный. CD23 (1B12, BU38, MHM6). B клеточный антиген. В слабой степени CD23 экспрессирует большинство зрелых В лимфоци тов, высокий уровень экспрессии характерен для фолликуляр ных дендритических клеток и, особенно, для трансформирован ных вирусом Epstein Barr В лимфобластов. CD23 экспрессиру ется также на моноцитах, эозинофильных и нейтрофильных гра нулоцитах, Т клетках, тромбоцитах, клетках Лангерганса и субпопуляции эпителиальных клеток тимуса. CD23 является маркером дифференцировки В лимфоцитов, который утрачива ется Ig секретирующими клетками. В лимфоидной ткани анти тела к CD23 реагируют с субпопуляциями лимфоцитов зоны мантии и фолликулярных дендритических клеток, при этом с лимфоцитами маргинальной зоны селезенки реакции не обна руживается. CD23 экспрессируется опухолевыми клетками при В клеточных лимфоцитарных лимфомах/хронических лейкозах и не экспрессируется при других лимфомах, включая лимфому из клеток зоны мантии, что имеет значение для дифференциаль ной диагностики этих заболеваний. Экспрессия CD23 сохраня ется при трансформации лимфоцитарной лимфомы в крупнокле точную лимфому. Для детекции CD23 В лимфоцитами необходимо использо вать современные системы амплификации сигнала. Характер окрашивания мембранный. Внутренним позитивным контролем могут служить фолликулярные дендритические клетки.

CD30 (Ber H2). Активационный антиген лимфоцитов и мак рофагов, ранее известный как Ki 1 антиген. Антиген CD30 экс прессируется активированными В, Т, NK клетками, моноцита ми, клетками Березовского–Штернберга–Рид и клетками Ходж кина при лимфоме Ходжкина, опухолевыми клетками анаплас тических крупноклеточных лимфом, при лимфоматоидном папулезе. CD30 позитивными могут быть некоторые клетки в лимфомах с иммунофенотипом периферических Т лимфоцитов (в частности, ангиоиммунобластных) и некоторых диффузных крупноклеточных В клеточных лимфомах. В нормальной лим фоидной ткани антитело Ber H2 реагирует с небольшой популя цией крупных лимфоидных клеток, располагающихся преиму щественно вокруг В клеточных фолликулов. Вне лимфоидной ткани антитела клона Ber H2 реагируют с железистыми клетка ми эндометрия и ацинусов поджелудочной железы, с некоторы ми панкреатическими раками. Экспрессия CD30 характерна так же для эмбрионального рака. Антитела клона Ber H2 выявляют экспрессию CD30 на кле точной мембране и в зоне комплекса Гольджи. Внутренний пози тивный контроль — плазматические клетки. CD34 (QBend10, My10). Антиген гемопоэтических клеток предшественников, экспрессирующийся в норме на ранних гемо поэтических клетках предшественниках и клетках эндотелия капилляров;

нейронах, эмбриональных фибробластах. При опу холях кроветворной системы экспрессируется большинством лимфобластных лимфом/лейкозов из клеток предшественников (Т и В клеточных) и острых лейкозов миелоидного происхож дения. Применяется при гистогенетическом анализе опухолей из мягких тканей. Мембранное окрашивание, эндотелий служит внутренним позитивным контролем CD38 (SPC32, AT13/5). Маркер плазматических клеток. Экспрессирован на тимоцитах, пре В клетках, активированных Т клетках, моноцитах, NK клетках, плазматических клетках, ко стномозговых клетках предшественниках эритроидного и мие лоидного ряда, клетках мозга. Антитела к CD38 используются в диагностике плазмоклеточной миеломы, дифференциальной диа гностике лимфоплазмоцитарной лимфомы и лимфоцитарной лим фомы/хронического лимфолейкоза. CD38 выявляется в случаях хронического лимфолейкоза с отсутствием мутаций в вариабель ных областях генов Ig, что имеет прогностическое значение. Окра шивание мембранное. CD45R0 (UCHL1, A6, OPD4). Ассоциированная с Т лим фоцитами низкомолекулярная изоформа общелейкоцитарного антигена (LCA/CD45). CD45R0 выявляется на большинстве ти моцитов, зрелых активированных Т клетках, субпопуляции по коящихся Т лимфоцитов (как среди CD4+, так и среди CD8+). Антитело UCHL1 реагирует с гранулоцитами и моноцитами, но не реагирует с NK клетками и нормальными B лимфоцитами. Экспрессия CD45R0, характерная для Т клеточных лимфом, мо жет выявляться также в редких случаях диффузных крупнокле точных В клеточных лимфом и в миелоидных опухолях с моно бластной дифференцировкой. Экспрессия мембранная, внутренний позитивный контроль — неопухолевые Т лимфоциты. CD45RB/LCA (LCA, 2B11, PD7/26, коктейль 2В11+PD7/26). Изоформа общелейкоцитарного антигена (Leukocyte Common Antigen). Антитела к CD45RB (PD7/26) реагируют с поверхностными гликопротеинами, экспрессируемыми В лимфоцитами, субпопуляциями Т лимфоцитов, моноцитами, макрофагами и, в более слабой степени, гранулоцитами. CD45RB имеет важное значение в дифференциальной диагно стике злокачественных лимфом и низкодифференцирован ных опухолей негемопоэтической природы, анапластических крупноклеточных лимфом и классического лимфогранулема тоза. Экспрессия мембранная, внутренний позитивный контроль — неопухолевые лимфоциты. CD56 (1B6, 123С3). Антиген естественных киллеров (NK клеток). Антиген CD56 является изоформой молекулы клеточ ной адгезии нейронов (N CAM, Neural Cellular Adhesion Molecule). Экспрессируется всеми покоящимися и активирован ными NK клетками и субпопуляцией NK подобных цитотоксичес ких g/d Т клеток (изоформа 140 кДа), клетками нервной ткани. CD56 экспрессируется при NK клеточном лейкозе, экстранодаль ных NK/T клеточных лимфомах назального типа (ангиоцентри ческих), гепатолиенальной Т клеточной лимфоме, Т клеточных лимфомах с проявлениями энтеропатии. Используется в диффе ренциальной диагностике сарком и диагностике опухолей ней роэктодермальной природы. Тип окрашивания мембранный, внутренним позитивным контролем служат естественные кил леры (NK клетки). CD57 (Leu7, HNK 1, ТВ 01). Антиген естественных киллеров. CD57 участвует в клеточной адгезии. В лимфоидной ткани CD57 экспрессируется покоящимися NK клетками, субпопуляцией Т клеток, некоторыми патологическими В клетками, клетками нейроэктодермального происхождения. При активации NK клет ки перестают экспрессировать CD57, поэтому часто случаи NK клеточных лимфом являются CD57 негативными. CD57 экспрес сируется опухолевыми клетками при Т клеточном лейкозе из крупногранулярных лимфоцитов, в некоторых случаях Т лим фобластных лимфом из клеток предшественников. Косвенное ди агностическое значение имеет обнаружение CD57 позитивных клеток в составе лимфоцитов, окружающих L&H опухолевые клетки при нодулярном типе лимфоидного преобладания лим фомы Ходжкина. Экспрессируется многими эпителиальными, нейрогенными, нейроэндокринными и мезенхимальными опухо лями. Окрашивание мембранное. CD68 (KP1, PG M1). Маркер моноцитов и гистиоцитов. CD68 экспрессируется в цитоплазме моноцитов, макрофагов, остео кластов и тучных клеток. Антитело KP1, в отличие от PG M1, реагирует также и с миелоидными клетками. CD68 позитивны ми могут быть также активированные Т клетки, субпопуляция зрелых В клеток, эпителий (в цитоплазме). Опухоли лимфоидного происхождения обычно негативны в отношении антител к CD68, за исключением отдельных случаев волосатоклеточного лейкоза и В клеточной лимфоцитарной лим фомы, обнаруживающих с антителом KP1 слабое окрашивание цитоплазмы в виде немногочисленных рассеянных гранул. Ан титела к CD68 используются для выявления реактивных макро фагов в тканевых срезах в норме и при патологии и при иммуно фенотипировании опухолей. Необходимо помнить, что антитела к CD68 метят органеллы (лизосомы), поэтому их линейная спе цифичность условна. Характер окрашивания антителами — внутрицитоплазмати ческий гранулярный. Тканевые макрофаги являются внутренним позитивным контролем.

CD79a (JCB117). Пан В клеточный антиген. Антитело JCB117 распознает экстраклеточный эпитоп молекулы CD79a. Экспрессия CD79a возникает на стадии предшественников В лимфоцитов и сохраняется до стадии плазматических клеток. Используется для идентификации всех опухолей В клеточного происхождения. Антитела клона JCB117 нередко реагируют с опухолевыми клетками Т лимфобластных лимфом/лейкозов. Окрашивается цитоплазма, внутренним позитивным контро лем служат В лимфоциты. CD99 (12Е7, HO36 1.1, О 13). Продукт гена MIC2, мембран ное окрашивание обнаруживается во многих случаях лимфобла стных лимфом (острых лимфобластных лейкозов), острых мие лолейкозов и саркоме Юинга/PNET (95% ная чувствительность). CD138 (5F7, MI15). Маркер плазматических клеток. Экспрес сия CD138 специфична для плазматических клеток, содержащих иммуноглобулины в цитоплазме. Антитела к CD138 дают пози тивную реакцию при плазмоклеточной миеломе, лимфоплазмо цитарной лимфоме, хроническом лимфолейкозе. Среди негемопоэтических тканей антиген CD138 в норме экс прессирован на фибробластах, клетках эпителия и эндотелиаль ных клетках, может утрачиваться при малигнизации. Экспрес сия цитоплазматическая. ALK, NPM ALK (ALK1). Маркер CD30+ анапластической крупноклеточной лимфомы. Белок ALK или NPM ALK (Nucleophosmin Anaplastic Lymphoma Kinase) является продук том химерного (гибридного) гена, возникающего в результате транслокации t(2;

5)(p23;

q35), включающего часть гена белка ядрышек нуклеофосмина, и кодирующей последовательности ци топлазматического домена киназы анапластической лимфомы. Экспрессия киназа анапластической лимфомы в норме ограни чена центральной нервной системой. Хромосомная транслокация t(2;

5) и экспрессия химерного ALK протеина обнаруживается в 30—50% случаев CD30 позитивных анапластических крупнокле точных лимфом и не встречается в нормальных лимфоцитах и, за крайне редким исключением, при других типах лимфом (диф фузных В клеточных крупноклеточных). Антитела к ALK протеину (ALK1) дают ядерное и/или ядер но цитоплазматическое окрашивание. Необходим внешний по зитивный контроль (срез ALK позитивной анапластической крупноклеточной лимфомы).

BCL 2 (124, BCL2 100). Белок супрессор апоптоза. BCL 2 (B Cell Lymphoma/Leukaemia 2) в онтогенезе играет централь ную роль в процессах подавления апоптоза в тканях. BCL 2 ко дируется соответствующим геном, который вовлекается в хро мосомную транслокацию t(14;

18)(q32;

q21), часто обнаружива емую при фолликулярных лимфомах. Результатом транслокации становится сверхэкспрессия BCL 2 протеина. Однако наличие транслокации t (14;

18) не является необходимым условием экс прессии белка BCL 2, который может синтезироваться и в отсут ствие данной хромосомной перестройки. В нормальной лимфо идной ткани BCL 2 обнаруживается в малых лимфоцитах зоны мантии фолликулов, во множестве Т клеток в Т зонах и единич ных клетках зародышевых центров. В тимусе антителами к BCL 2 интенсивно окрашиваются клетки мозгового вещества, тогда как кортикальные тимоциты остаются BCL 2 негативными или сла бопозитивными. Антитела к BCL 2 протеину реагируют с опу холевыми клетками фолликулярных лимфом и во многих случа ях диффузных лимфоидных опухолей: лимфобластных лимфом, анапластических крупноклеточных лимфом, агрессивных Т и В клеточных лимфом, волосатоклеточном лейкозе. Следует учитывать, что эпитоп BCL 2 протеина не всегда со храняется в парафиновых срезах, поэтому для улучшения резуль татов ИГХ реакций тепловую обработку срезов необходимо про водить в буферах с высокими значениями pH. Экспрессия цитоплазматическая. При изучении фолликуляр ных лимфом внутренним позитивным контролем служат лимфо циты зоны мантии. BCL 6 (PG B6p, P1F6). Регуляторный протеин, кодируемый протоонкогеном. В норме экспрессируется клетками светлых цен тров размножения фолликулов. Продукт bcl 6 гена иммуногисто химически обнаруживается в опухолевых клетках фолликулярных лимфом, диффузных В клеточных крупноклеточных лимфом, лимфом Беркитта и L&H клетках лимфомы Ходжкина с нодуляр ной формой лимфоидного преобладания. Для улучшения резуль татов ИГХ окрашивания необходимо использовать высокочув ствительные системы визуализации и высокотемпературную об работку в буфере с высоким значением рН. Экспрессия ядерная. Clusterin (7D1). Алипопротеин J, ингибитор комплемент обусловленного лизиса. В патологии обнаруживается экспрессия кластерина при амилоидозе в местах накопления фибриллярных депозитов, при болезни Альцгеймера — в амилоидных бляшках и цереброваскулярных депозитах. При исследовании экспрессии генов с помощью технологии микрочипов ген кластерина был обнаружен в клетках анапластических крупноклеточных лимфом и идентифицирован как высокоспецифичный маркер крупнокле точных анапластических лимфом. Экспрессия кластерина в опу холевых клетках очень редко встречается при лимфоме Ходж кина, диффузных В клеточных крупноклеточных лимфомах, Т клеточных лимфомах с иммунофенотипом периферических лимфоцитов. Экспрессия цитоплазматическая очаговая. Cyclin D1 (SP4, DCS 6, 5D4, HD64). Циклин D1 — регулятор клеточного цикла, ответственный за прохождение S фазы мито тического цикла. Ген циклина D1, известный также под названи ями PRAD1 и bcl 1, находится на 11 й хромосоме и часто ампли фицирован в целом ряде злокачественных опухолей человека. Избыточная продукция белка циклина D1 в ядрах опухолевых клеток обнаружена в большинстве случаев лимфомы из клеток зоны мантии и является специфичным диагностическим призна ком этой лимфомы. В качестве позитивного результата ИГХ ре акции может рассматриваться только сильное окрашивание, об наруживаемое в большинстве ядер опухолевых клеток. Более слабое окрашивание в части клеток характерно для волосатокле точного лейкоза и плазмоцитомы. Для улучшения детекции цик лина D1 в тканевых срезах необходимо использовать современ ные системы амплификации сигнала. Лучшие результаты полу чены при использовании кроличьих моноклональных антител. Экспрессия ядерная и цитоплазматическая. Внутренний по зитивный контроль — окрашивание ядер клеток эндотелия кро веносных сосудов. EMA (E29, MC5). Антиген эпителиальных мембран (Epithelial Membrane Antigen, CD227, MUC 1), присутствует в различных типах эпителия, как нормального, так и опухолевого. В лимфо мах экспрессия EMA часто обнаруживается в опухолевых клет ках анапластических крупноклеточных лимфом, что имеет диф ференциально диагностическое значение. В значительной части случаев L&H клетки лимфомы Ходжкина с нодулярным типом лимфоидного преобладания интенсивно экспрессируют EMA, тогда как экспрессия CD30 в этих клетках может отсутствовать или быть слабой в некоторых из них. В тканевых срезах положи тельную реакцию с антителами к EMA могут давать нормальные и опухолевые плазмоциты. Мембранное и цитоплазматическое окрашивание, даваемое антителом Е29, часто сопровождается точечным (dot like) окрашиванием зоны комплекса Гольджи. Применение обработки срезов с целью восстановления антигенных структур (на водяной бане, в кастрюле скороварке, микроволновой печи) приводит к интенсивному неспецифическому окрашиванию, поэтому должно быть исключено из технологической цепочки. Окрашивание мембранное, цитоплазматическое, очаговое — зоны Гольджи. При исследовании лимфоидной ткани внутрен ним позитивным контролем служат плазматические клетки. Granzyme B (11F1,GrB 7). Гранзим В — маркер активирован ных цитотоксических клеток (Т и NK клеток). Гранзим B явля ется основным ферментом цитотоксических гранул T и NK кле ток, вызывающим перфорацию мембраны клеток мишеней и иммунообусловленную клеточную гибель. Выявляется в опухо левых клетках при NK/T клеточных лимфомах назального типа, первично кожных CD30+ Т клеточных лимфопролиферативных заболеваниях, Т клеточной панникулитоподобной лимфоме под кожной клетчатки, в ряде случаев анапластической крупнокле точной лимфомы. Может давать перекрестную реакцию с сери новыми протеазами полиморфно ядерных лейкоцитов. Характер окрашивания диффузный гранулярный или пери нуклеарный точечный. Fascin (IM20). Актиносвязывающий белок с молекулярной массой 55—58 кДа. Используется как очень чувствительный мар кер клеток Березовского–Штернберга–Рид и клеток Ходжкина в классических формах лимфомы Ходжкина, но обладает низкой специфичностью. Окрашивание цитоплазматическое. Ki 67 (Ki 67, MIB 1). Маркер пролиферативной активности. Антиген Ki 67 является ядерным белком, антитела к антигену Ki 67 реагируют с пролиферирующими (G1, S, M и G2 стадии клеточного цикла), но не с покоящимися клетками (стадия G0), что находит применение для оценки фракции роста в опухолях. Является ключевым маркером дифференциальной диагностики лимфом Бёркитта и диффузных В клеточных крупноклеточных лимфом, используется в дифференциальном диагнозе меланом и невусов, аденом и раков коркового вещества надпочечника. Окрашивание ядерное и ядрышковое. MUM1 (MUM 1p, Multiple Myeloma 1) — транскрипционный фактор, кодируемый геном IRF4, играет ведущую роль в развитии лимфоидной ткани, регулирует финальные этапы дифференци ровки В лимфоцитов, находящихся в герминогенных центрах, и плазматических клеток. В норме экспрессируется в плазматичес ких клетках, немногочисленных непролиферирующих В лимфо цитах в светлых центрах размножения и активированных Т лим фоцитах в перифолликулярных зонах. Используется в диагностике лимфоплазмоцитарной лимфомы, множественной миеломы, экс прессируется в 75% диффузных крупноклеточных В клеточных лимфом, лимфоме Ходжкина. В комбинации с BCL 2, BCL 6, CD10 и CD138 применяется для выделения групп диффузных крупно клеточных В клеточных лимфом, отличающихся по прогнозу. Окра шивание ядерное, микрогранулярное или диффузное, может соче таться с незначительной цитоплазматической экспрессией. Perforin (5B10). Перфорин — протеин цитоплазматических гранул цитотоксических Т лимфоцитов, который вызывает перфо рацию мембраны клетки мишени. Обнаруживается в CD3 нега тивных NK клетках, CD3 позитивных крупногранулярных лимфоцитах и d/g Т клетках. Используется в диагностике лимфом с цитотоксическим иммунофенотипом: при NK/T клеточных лимфомах назального типа, первично кожных CD30+ Т клеточ ных лимфопролиферативных заболеваниях, Т клеточной панни кулитоподобной лимфоме подкожной клетчатки, в ряде случаев анапластической крупноклеточной лимфомы. Окрашивание ци топлазматическое гранулярное. PCNA (PC10). Ядерный антиген пролиферирующих клеток, кофактор ДНК полимеразы. Используется для оценки пролифе рирующей фракции. Необходимо помнить, что время полурас пада молекул PCNA превышает 20 часов, поэтому часть пози тивно окрашенных клеток являются покоящимися, т. е. находят ся в G0 фазе клеточного цикла. Поэтому для оценки пролифера тивной активности опухолевой ткани с целью дифференциальной диагностики лимфом Бёркитта и диффузных В клеточных круп ноклеточных лимфом антитела к PCNA использовать нельзя. Экспрессия ядерная. TdT (8 1E4, поликлональные). Терминальная дезоксинуклео тидилтрансфераза (Terminal Deoxynucleotidyl Transferase), мар кер лимфоидных клеток предшественников как Т, так и В кле точного типа. В норме присутствует в ядрах Т клеток тимуса и в небольшом количестве лимфоцитов в костном мозге. TdT экс прессируется во всех случаях острых Т и В клеточных лейкозов/ лимфом из клеток предшественников и в большинстве случаев бластного криза хронического миелолейкоза, в части клеток не которых острых миелолейкозов (в 5–10% случаев). Для получе ния удовлетворительных результатов ИГХ реакции в парафино вых срезах используют термическую обработку срезов в буфере с высоким значением pH и чувствительной системой детекции сигнала. Антитела к TdT дают ядерное окрашивание. TIA 1 (TIA 1). Маркер цитотоксических Т лимфоцитов и NK клеток. TIA 1 (T Cell Intracellular Antigen 1) является эффектор ным белком мембран цитоплазматических гранул покоящихся и активированных цитотоксических клеток. Моноклональное ан титело TIA 1 реагирует с соответствующим антигеном как цито токсических T лимфоцитов, так и NK клеток, возможна пере крестная реакция с гранулоцитами, но гранулярный характер окрашивания при этом менее отчетлив. Слабую диффузную цитоплазматическую реакцию могут давать эпителиоидные ги стиоциты. Антиген TIA 1 экспрессируется опухолевыми клетка ми при NK/T клеточных лимфомах назального типа, NK клеточ ном лейкозе, гепатолиенальной Т клеточной лимфоме, Т кле точной панникулитоподобной лимфоме подкожной клетчатки, часто выявляется при первично кожных CD30+ лимфопролифе ративных заболеваниях, анапластических крупноклеточных лим фомах, кишечной Т клеточной лимфоме типа энтеропатии. Сре ди нелимфоидных опухолей фокальную позитивную реакцию с TIA 1 могут давать клетки гранулоцитарной саркомы. Характер окрашивания диффузный гранулярный. Vimentin (V9, 1905.5). Виментин — белок промежуточных фи ламентов мезенхимальных тканей. Антитела к виментину реаги руют с клетками мезенхимального происхождения. Сохранность эпитопа зависит от качества гистологической обработки материа ла. Отсутствие экспрессии виментина в заведомо позитивных структурах (эндотелий кровеносных сосудов) в срезах, не обрабо танных для восстановления антигенных структур, означает воз можность ложно негативных реакций с антителами и к другим антигенам. Экспрессируется в цитоплазме клеток Березовского– Штернберга–Рид и клеток Ходжкина классических форм лимфо мы Ходжкина и опухолевых клеток в некоторых случаях неходж кинских лимфом. Окрашивание цитоплазматическое.

ВОПРОСЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И КЛАССИФИКАЦИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ Начиная с 1956 г. последовательно появились несколько клас сификаций лимфом, первую из которых, базирующуюся только на морфологических данных, опубликовал H. Rappaport. Разви тие учения о физиологии и иммунологии лимфоидной системы заставило пересмотреть подходы к подразделению опухолей лим фатических узлов по нозологическим формам, что нашло свое отражение в новых классификациях, наиболее употребляемыми из которых были классификация Lukes и Collins (1974), Кильс кая (1974), классификация ВОЗ первой серии (1976). В 1982 г. была опубликована так называемая «Рабочая формулировка для клинического использования», которая пыталась объединить дан ные морфологии лимфом и их клинического течения. В 1994 г. появилась «Пересмотренная Европейско Американская класси фикация лимфоидных опухолей» [110] (REAL), которая учиты вала иммунофенотип лимфомы и включала только те формы, ко торые имели четкие клинико морфологические особенности. Наконец, в 2001 г. вышла в свет новая классификация ВОЗ [128], которая является наиболее полным описанием разновидностей лимфом с учетом всего многообразия данных по их морфологии и биологическим особенностям (табл. 1). Она базируется на прин ципах, положенных в основу классификации REAL, главным из которых является выделение самостоятельных клинических форм, т. е. таких заболеваний, которые отличаются по морфо логии, иммунофенотипу, генотипу и клиническим проявле ниям. Первичные лимфомы кожи представляют собой много численную группу заболеваний, имеющих клинические, Таблица 1 (2001.) c ICD- [128] В клеточные опухоли Опухоли из предшественников В лимфоцитов В лимфобластный лейкоз1/лимфома из предшественников В клеток2 (острый лимфобластный лейкоз из предшественников В клеток) В клеточные опухоли с фенотипом зрелых лимфоцитов Хронический лимфоцитарный лейкоз1 / лимфоцитарная лимфома2 В клеточный пролимфоцитарный лейкоз Лимфоплазмоцитарная лимфома Селезеночная лимфома маргинальной зоны Волосатоклеточный лейкоз Плазмоклеточная миелома Моноклональная гаммапатия неопределенного значения Солитарная плазмоцитома Внекостная плазмоцитома Первичный амилоидоз Болезни тяжелых цепей Экстранодальная В клеточная лимфома маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT лимфома) Нодальная В клеточная лимфома маргинальной зоны Фолликулярная лимфома Лимфома из клеток зоны мантии Диффузная крупноклеточная В клеточная лимфома Медиастинальная крупноклеточная В клеточная лимфома Внутрисосудистая крупноклеточная В клеточная лимфома Первичная лимфома серозных полостей Лимфома Бёркитта1 / Лейкоз Бёркитта2 9823/31 9670/32 9833/3 9671/3 9689/3 9940/3 9732/3 9765/1 9731/3 9734/3 9769/1c 9762/3 9835/3*1 9728/ 9699/3 9699/3 9690/3 9673/3 9680/3 9679/3 9680/3 9678/3 9687/31 9826/ В клеточные лимфопролиферативные процессы с неопределенным опухолевым потенциалом Лимфоматоидный гранулематоз Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание, полиморфно клеточное 9766/1 9970/ Окончание таблицы Т клеточные опухоли Опухоли из предшественников Т лимфоцитов Т лимфобластный лейкоз1/лимфома из предшественников Т клеток2 Бластная NK клеточная лимфома** T и NK клеточные опухоли с фенотипом зрелых лимфоцитов Т клеточный пролимфоцитарный лейкоз Т клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов Агрессивный NK клеточный лейкоз Т клеточный лейкоз / лимфома взрослых Грибовидный микоз Синдром Сезари Первичная кожная крупноклеточная анапластическая лимфома Экстранодальная NK/T клеточная лимфома, назальный тип Т клеточная лимфома типа энтеропатии Гепатолиенальная Т клеточная лимфома Панникулитоподобная Т клеточная лимфома подкожной клетчатки Ангиоиммунобластная Т клеточная лимфома Лимфома из клеток с иммунофенотипом периферических Т лимфоцитов, неуточненная Анапластическая крупноклеточная лимфома 9834/3 9831/3 9948/3 9827/3 9700/3 9701/3 9718/3 9719/3 9717/3 9716/3 9708/3 9705/3 9702/3 9714/3 9837/31 9729/32 9727/ Т клеточные лимфопролиферативные процессы с неопределенным опухолевым потенциалом Лимфоматоидный папулёз Лимфома Ходжкина Лимфома Ходжкина, нодулярный тип лимфоидного преобладания Классическая лимфома Ходжкина Классическая лимфома Ходжкина, вариант нодулярного склероза Классическая лимфома Ходжкина, смешанно клеточный вариант Классическая лимфома Ходжкина, вариант с истощением лимфо идной ткани Классическая лимфома Ходжкина, вариант с большим количеством лимфоцитов 9359/3 9650/3 9663/3 9652/3 9653/3 9651/3 9718/ Примечания: * Морфологический код Международной классификации болезней для онкологии (ICD O), третье издание. Клиническое течение кодируется /3 для зло качественных опухолей, /1 для заболеваний с низким или неопределенным злокаче ственным потенциалом;

** опухоль неясного происхождения и стадии дифференци ровки.

морфологические и иммуногистохимические особенности, ста вящие их особняком по отношению к прочим лимфомам. В на стоящем руководстве они не описаны подробно. Классифика ция первичных кожных лимфом WHO EORTC приведена в приложении [253]. Констатация устойчивой тенденция роста заболеваемости неходжкинскими лимфомами стала главным результатом изуче ния новейшей истории этого вида опухолей. Очевидный вклад в рост заболеваемости неходжкинскими лимфомами внесли уве личение продолжительности жизни, улучшение качества диаг ностики лимфом, эпидемия СПИДа. Темпы роста заболеваемос ти неходжкинскими лимфомами обнаруживают различия в за висимости от расы, пола, возраста, а также морфологического варианта лимфом. Разнообразие морфологических вариантов неходжкинских лимфом в разных географических регионах обус ловлено этническими различиями и особенностями факторов окружающей среды. В табл. 2 приведены сравнительные данные о частоте выявления основных типов неходжкинских лимфом в странах Западной Европы и Северной Америки и в Северо За падном регионе РФ. Сопоставление данных в табл. 2 обнаруживает значительные отличия в частоте обнаружения некоторых морфологических вариантов неходжкинских лимфом в Северо Западном регионе России по сравнению с результатами международных исследо ваний. Особенно заметными особенностями являются относи тельно низкая частота выявления фолликулярной лимфомы и MALT лимфомы, большое число лимфом из малых лимфоцитов/ хронического лимфолейкоза. Это означает, что механическое рас пространение зарубежных результатов эпидемиологического ана лиза лимфом на Россию может оказаться неточным. Изучение эпидемиологических особенностей распространения лимфом в других регионах нашей страны необходимо для поиска этиоло гических факторов возникновения лимфом в теоретической он кологии, а в практической работе — для планирования организа ции онкогематологической помощи населению и планирования клинических исследований.

Таблица 2 Частота выявления отдельных форм В и Т клеточных лимфом,,,, %, %, (, (,, %, n=400) [2] n=304) n=1403 [67] 30,6 22,1 7,6 7,6 3,7 1,4 1,2 <1 <1 <1 <1 6,7 6,0 2.4 2,4 2,1 32,0 10,5 2,0 8,25* 6,5 1,25 0,5 16,25 4,25 1,75 5,25** 33,2 10,2 3,9 7,9* 5,2 0,65 1,7 0,35 13,2 5,2 4,6 5,5** - MALT -: - / / - - - - 1,8 1,7 1,2 <1 <1 <1 6, 3,5 2,5 0, 1,7 2,0 2, 3,25 4,5 5, 0,35 3,9 5, Примечания: * случаи лимфоэпителиоидной лимфомы внесены в рубрику «неуточ ненная»;

** в том числе случаи первичной кожной анапластической лимфомы.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ Диагностика лимфом в первую очередь базируется на данных морфологии. При исследовании пораженной ткани целесообраз но следовать нескольким несложным в исполнении приемам, спо собным значительно облегчить постановку диагноза. Прежде чем исследовать цитологические особенности опухолевых клеток на большом увеличении, важно оценить структуру лимфатическо го узла в целом. При этом выявляются тип роста опухоли или существенные морфологические особенности, что позволяет огра ничить круг отдельных форм для дифференциальной диагнос тики как между разными типами лимфом, так и с реактивными изменениями. Для исследования структуры лимфатического узла первоначально следует использовать малые увеличения микро скопа и уменьшить степень освещенности, что позволяет четче увидеть его структуру. Ниже приведены данные о наиболее ха рактерных типах поражения и ассоциированных с ними вариан тах заболеваний лимфатических узлов (табл. 3). Неходжкинские лимфомы подразделяются на опухоли из В и Т лимфоцитов, каждая из групп в дальнейшем подразделя ется на опухоли, развивающиеся из клеток предшественников, или лимфобластов, и опухоли c фенотипом зрелых лимфоцитов. Необходимо отметить, что термин «лимфобласт», ранее широко, но ошибочно применявшийся по отношению ко многим лимфо идным клеткам с «омоложенной структурой хроматина», теперь однозначно закреплен лишь за клеткой предшественником. Лимфобластная лимфома, как правило, имеет диффузный тип роста с полным стиранием рисунка строения лимфатическо го узла, инфильтрацией капсулы и перинодальной клетчатки, Таблица 3 Типы изменения лимфатических узлов и наблюдаемая при них патология ([143] с изменениями) Возможная патология Тип роста Неопухолевые заболевания Фолликулярный Реактивная гиперплазия фолликулов СПИД Ревматоидный артрит Сифилис Токсоплазмоз Болезнь Кастлемана, плазмоклеточный тип Нет Опухоль Фолликулярная лимфома Нодальная В клеточная лимфома маргинальной зоны Псевдофоллику лярный Узловой с фиброзными прослойками Лимфогистиоци тарный вид Узлы из клеток мантийной зоны Лимфома из малых лимфо цитов/ХЛЛ Метастатический рак ЛХ, тип нодулярного склероза Последствия лимфаденита Прогрессирующая трансфор ЛХ, нодулярная форма лим мация центров размножения фоцитарного преобладания Болезнь Кастлемана, Классическая ЛХ с обилием гиалиново васкулярный тип лимфоцитов Лимфома из клеток зоны мантии Гистиоцитоз синусов Болезнь Росаи–Дорфмана Болезнь Уиппла Васкулярная трансформация синусов Последствия лимфангио графии Грибовидный микоз Волосатоклеточный лейкоз Прочие лейкозы Гистиоцитоз из клеток Лангерганса Метастатический рак Саркома Капоши Анапластическая крупнокле точная Т клеточная лимфома Нодальная В клеточная лимфома маргинальной зоны Крупноклеточная В клеточная лимфома (анапластический вариант) Синусовый Окончание таблицы Возможная патология Тип роста Неопухолевые заболевания Интерфолликуляр Реактивная гиперплазия ный Некротизирующий лимфа денит Болезнь кошачьих царапин Болезнь Кикучи СПИД Токсоплазмоз Инфекционный мононуклеоз Дерматопатическая лимфа денопатия Опухоль Лимфома из малых лимфо цитов/ХЛЛ Лимфоплазмоцитарная лим фома Плазмоклеточные опухоли Нодальная В клеточная лим фома маргинальной зоны MALT лимфома Лимфома из клеток с иммуно фенотипом периферических Т лимфоцитов, неуточненная (особенно лимфома Т зоны) Анапластическая крупнокле точная Т клеточная лимфома Грибовидный микоз Смешанноклеточный тип ЛХ Гистиоцитоз из клеток Лан герганса Системный мастоцитоз Волосатоклеточный лейкоз Прочие лейкозы Метастатический рак Лимфома из клеток с иммуно фенотипом периферических Т лимфоцитов, неуточненная (особенно лимфома Леннерта) Крупноклеточная В клеточ ная лимфома, богатая лимфо цитами и гистиоцитами Смешанно клеточный тип лимфомы Ходжкина Нодулярный тип лимфоци тарного преобладания ЛХ Диффузная пролиферация гистиоцитов Гранулематозный лимфа денит Атипичный иммунный ответ Туберкулез Диффузный рост Инфекционный мононуклеоз Большинство лимфом Системная красная волчанка Примечание: ЛХ — лимфома Ходжкина.

хотя возможно и частичное поражение с распространением опу холи по паракортикальной зоне и сохранением нормальных фол ликулярных структур. Проникая в соединительную ткань, опу холевые клетки располагаются в виде однорядных цепочек, что является характерным для этой опухоли морфологическим фе номеном [143]. Может наблюдаться картина «звездного неба», связанная с появлением в опухоли реактивных макрофагов, в ци топлазме которых содержится ядерный детрит от подвергаю щихся апоптозу лимфобластов. Подобная картина косвенно ука зывает на высокий уровень пролиферации и гибели опухолевых клеток. Нередко по периферии опухоли могут быть обнаружены «артефакты сдавления», образующиеся при этом изменения кле ток (вытянутые очертания, гиперхромазия) довольно характер ны для этого типа лимфом и могут быть использованы как до полнительный, косвенный признак в диагностике этой опухоли. Лимфобласты — относительно мономорфные клетки мелко го или среднего размера, с высоким ядерно цитоплазматическим отношением, округлым, овальным или конволютным ядром, мел кодисперсной структурой хроматина, малозаметным ядрышком и скудной цитоплазмой (рис. 1). Конволютными называют ядра с извитыми, «измятыми», «зазубренными» контурами [196]. Фе номен легче обнаруживается в гистологических срезах, несколько более толстых, чем это требуется для диагностики. Поверхность ядра при небольших движениях микровинтом микроскопа вы глядит «измятой», с вдавлениями и складками. Конволютные ядра чаще встречаются при опухолях Т клеточного происхожде ния [92], но отмечены и в В лимфобластах, более того, морфоло гически оба типа клеток схожи и точная диагностика невозмож на без применения иммунологических методов исследования. Общим в иммунофенотипе лимфобластных лимфом разного клеточного происхождения служит выявляемая иммуногистохи мически ядерная экспрессия TdT (терминальной деоксинуклео тидилтрансферазы) (рис. 2) [16, 192]. В клеточные лимфобласт ные лимфомы экспрессируют пан В клеточные антигены CD79a и в 50% случаев — CD20, кроме этого, интенсивные положи тельные реакции дают антитела к CD10, CD34 [25, 66, 163, 233]. Т клеточные лимфобластные лимфомы обнаруживают вариа бельную экспрессию антигенов Т клеток (CD1a, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8). В зависимости от степени дифференцировки опухолевых бластов возможна экспрессия только некоторых Т клеточных антигенов, таких как CD7 или CD3 (обычно CD3 об наруживается только в цитоплазме) (рис. 3), возможна коэкс прессия CD4 и CD8 [11, 16, 44, 114]. Встречаются случаи с коэк спрессией опухолевыми Т лимфобластами пан В клеточного ан тигена CD79a [205]. От 15 до 50% В лимфобластных лимфом/ лейкозов и до 30% лимфобластных лимфом Т клеточного незре лого тимического типа экспрессируют миелоидные маркеры — CD13, CD33 и CD117 (c kit) [29, 215]. Наиболее дифференциро ванные Т лимфобластные лимфомы экспрессируют CD3 на мем бране опухолевых клеток. Деление на острый лимфобластный лейкоз или лимфобласт ную лимфому носит нередко условный характер ввиду биологи ческого единства процесса и морфологической идентичности опухолевых клеток. Классификация ВОЗ рекомендует в случае, если имеется опухоль, без вовлечения костного мозга или пери ферической крови, обозначать такое поражение как лимфому. При массивном поражении костного мозга диагностируют ост рый лейкоз. Если же присутствуют оба компонента, но бластов менее 25%, предпочтителен диагноз лимфомы. В клеточная лимфома из малых лимфоцитов/хронический лимфолейкоз составляет около 6,7% от числа В клеточных лим фом. Термин «лимфома» используется для случаев, не имеющих признаков поражения костного мозга и периферической крови, биологическая же сущность обоих вариантов заболевания едина. Поражение лимфатических узлов имеет диффузный характер, в 40% случаев имеется псевдофолликулярный тип роста, харак теризующийся наличием светлоокрашенных зон, напоминающих фолликулы, на более темноокрашенном фоне (рис. 4). В от дельных наблюдениях отмечен интерфолликулярный рост с со хранением нормальных фолликулов [36, 106]. Основной тип клеток — малые лимфоциты, имеющие скудную цитоплазму и округлое ядро с грубым комковатым хроматином и малозамет ным ядрышком. Псевдофолликулы (пролиферативные центры, центры роста) имеют смешанный клеточный состав, который включает также клетки среднего (пролимфоциты) и крупного (параиммунобласты) размера (рис. 5). Пролимфоциты имеют дисперсную структуру хроматина и небольшое ядрышко, в па раиммунобластах ядра округлой/овальной формы, содержат Рис. 1. Т клеточная лимфобластная лимфома;

лимфобласты — клетки мелкого или среднего размера с округлым, овальным или «конволютным» ядром, мелкодисперсной структурой хроматина;

многие клетки в фазе митоза Рис. 2. Т клеточная лимфобластная лимфома: ядерная экспрессия TdT Рис. 3. Т клеточная лимфобластная лимфома: цитоплазматическая экспрессия CD Рис. 4. В клеточная лимфома из малых лимфоцитов/хронический лимфолейкоз: лимфатический узел с псевдофолликулярным типом роста опухоли центрально расположенное эозинофильное ядрышко, а цитоплаз ма базофильная. Митотическая активность очень низкая, марке ры пролиферативной активности (PCNA, Ki 67) выявляются в клетках псевдофолликулов чаще [72]. Следует помнить, что воз можны отклонения от классического типа малого лимфоцита: ядра могут иметь неправильные контуры, иногда цитоплазма более обильная, что придает клеткам плазмоцитоидный вид [174]. Для иммунофенотипа данной разновидности лимфомы характер на экспрессия пан В клеточных маркеров CD20 (рис. 6) и CD79a, а также CD5 (рис. 7) и CD23 (рис. 8);

циклин D1 в данной опу холи отсутствует [57, 86, 87, 154, 259]. Экспрессия цинк ассоции рованного протеина ZAP 70, определяемая иммуногистохимичес ки, выделяет больных с неблагоприятным прогнозом [179]. В пролимфоцитарный лейкоз характеризуется пролифера цией пролимфоцитов — округлых клеток среднего размера с вы раженным ядрышком, количество которых в крови превышает 55% от числа всех лимфоидных клеток. Случаи хронического лимфолейкоза с повышенным содержанием пролимфоцитов не входят в эту категорию. Заболевание в первую очередь поражает костный мозг, возможно вторичное поражение селезенки и лим фатических узлов. В селезенке отмечается поражение белой и красной пульпы, а в лимфатических узлах имеется диффузный тип роста, псевдофолликулярный рисунок строения не выяв ляется [153, 194]. Опухолевые клетки экспрессируют В клеточ ные антигены CD20 и CD79a, CD5 выявляется в 1/3 случаев, а CD23 отсутствует. Лимфоплазмоцитарная лимфома/макроглобулинемия Вальденстрема — лимфома, образованная малыми лимфоцита ми, плазмоцитоидными лимфоцитами и зрелыми плазматичес кими клетками, протекающая с поражением лимфатических уз лов, костного мозга и селезенки и сопровождающаяся появлени ем в сыворотке крови моноклонального IgM парапротеина [195]. В лимфатических узлах отмечается диффузный тип роста, псевдофолликулы, характерные для лимфомы из малых лимфо цитов, отсутствуют. Клеточный состав полиморфен и включает малые лимфоциты, плазмоцитоидные лимфоциты (клетки с обильной базофильной цитоплазмой, но типичным для малого лимфоцита ядром), а также плазматические клетки, часть которых содержит в ядре ШИК позитивное включение (так называемые Рис. 5. В клеточная лимфома из малых лимфоцитов/хронический лимфолейкоз: клеточный состав пролиферативного центра образован малыми лимфоцитами, пролимфоцитами и параиммунобластами (в центре поля зрения) Рис. 6. В клеточная лимфома из малых лимфоцитов/хронический лимфолейкоз: экспрессия CD Рис. 7. В клеточная лимфома из малых лимфоцитов/хронический лимфолейкоз: экспрессия CD Рис. 8. В клеточная лимфома из малых лимфоцитов/хронический лимфолейкоз: экспрессия CD тельца Датчера — Dutcher bodies) (рис. 9). Возможна примесь иммунобластов, эпителиоидных гистиоцитов. Лимфоплазмоци тарная лимфома может протекать с поражением костного мозга, сохраняя при этом типичный полиморфный клеточный состав (рис. 10). Иммунофенотип данной лимфомы характеризуется экс прессией пан В клеточных антигенов CD20 и CD79a, в то время как CD5, CD10, CD23 отрицательны. Плазматические клетки экспрессируют CD38, CD138, кроме того, возможно выявление поверхностных и цитоплазматических иммуноглобулинов, чаще всего — IgM. В 40–50% случаев лимфоплазмоцитарных лимфом выявляется специфическая аберрация – t(9;

14)(p13;

q32), приво дящая к нарушению экспрессии гена PAX 5 [100]. Плазмоцитоид ные варианты других лимфом не соответствуют критериям диаг ностики данного типа лимфом [112, 195, 218]. Селезеночная лимфома маргинальной зоны — редкая опу холь селезенки с возможным переходом на лимфатические узлы ее ворот. Приблизительно в половине случаев в периферической крови больных отмечается циркуляция ворсинчатых лимфоци тов. Нормальная фолликулярная структура белой пульпы селе зенки стерта, опухоль имеет бифазную морфологию: клетки мо ноцитоидного вида малого и среднего размера с округлыми яд рами, глыбчатым хроматином и обильной слабоокрашенной ци топлазмой (рис.11) окружают фолликулы, инфильтрируют маргинальную зону, а мелкие центроцитоподобные клетки коло низируют светлые центры размножения. Имеется примесь транс формированных бластов. Красная пульпа также поражена, вид ны скопления мелких и более крупных клеток, часто с вовлече нием синусов. Возможна примесь эпителиоидных гистиоцитов, в части случаев отмечается увеличение количества плазматичес ких клеток. Опухолевые лимфоциты экспрессируют CD20 и CD79a, но негативны к CD5, CD23, CD10, циклину D1, также выявляются поверхностные IgM и IgD [120, 173, 178]. Волосатоклеточный лейкоз обычно поражает костный мозг и селезенку, а в периферической крови циркулируют «волосатые» клетки — лимфоциты с обильной отростчатой цитоплазмой [31], которые цитохимически характеризуются наличием тартрат ре зистентной кислой фосфатазы. Заболевание сопровождается пан цитопенией и выраженной спленомегалией.

Рис. 9. Лимфоплазмоцитарная лимфома: внутриядерное включение (тельце Датчера) (стрелка) Рис. 10. Лимфоплазмоцитарная лимфома с поражением костного мозга: смесь малых лимфоцитов, плазмоцитоидных лимфоцитов и плазматических клеток Рис. 11. Селезеночная лимфома маргинальной зоны: фолликулы белой пульпы с резко расширенными маргинальными зонами, опухолевая инфильтрация распространяется на красную пульпу Рис. 12. Волосатоклеточный лейкоз: опухолевые клетки среднего размера с округлыми и бобовидными ядрами и обширной цитоплазмой Диагноз данного заболевания чаще всего ставится по данным гистологического исследования костного мозга. В зависимости от выраженности поражения отмечается интерстициальный или очаговый тип роста с частичным сохранением гемопоэза и жиро вой ткани. Опухолевый инфильтрат образован мелкими лимфоид ными клетками с округлым или бобовидным ядром и обильной светлой цитоплазмой, что придает инфильтрату «разреженный» вид [24] (рис. 12). Данная морфологическая черта отличает во лосатоклеточный лейкоз от других лимфом, протекающих с по ражением костного мозга, при которых ядра опухолевых клеток расположены близко друг к другу. Хроматин волосатых клеток нежный, ядрышки не выражены. В строме костного мозга увели чивается количество ретикулиновых волокон, что может за труднить получение информативного материала при аспирации костного мозга. В селезенке опухолевые клетки выявляются в красной пульпе, а белая подвергается атрофии. Характерной чер той служит появление больших экстравазатов, образованных эритроцитами, окруженных волосатыми клетками, — так назы ваемых кровяных озер или псевдосинусов. Нередко опухолевые клетки скапливаются под эндотелием трабекулярных вен [41]. При поражении печени опухолевые клетки выявляются в сину соидах, а в лимфатических узлах — паракортикально с сохране нием нормальных фолликулярных структур. Волосатые клетки экспрессируют CD20 и CD79a, а CD5 и CD23 отрицательны. Спе цифическим для иммунофенотипа является обнаружение CD11c, CD25 (рис. 13) и CD103. Наличие тартрат резистентной кислой фосфатазы может быть подтверждено с помощью иммуногистохи мических методов в тканях, прошедших формалиновую фиксацию (рис. 14), а не только в цитологических препаратах. Часть клеток в ядрах экспрессирует циклин D1 [112, 172, 177, 251]. Плазмоклеточные опухоли — обширная сборная группа за болеваний, включающая плазмоклеточную миелому (множе ственную миелому в прежних классификациях), плазмоцитому, первичный амилоидоз, остеосклеротическую миелому, являю щуюся составной частью синдрома POEMS (полинейропатия, ор ганомегалия, эндокринопатия, моноклональная парапротеине мия, гиперпигментация кожи), а также болезнь тяжелых цепей. Наиболее часто на практике патологоанатому приходится стал киваться с первыми двумя формами опухолей.

Плазмоклеточная миелома характеризуется первично мно жественным поражением костного мозга и сопровождается кост ными деструкциями и наличием моноклонального иммуногло булина в сыворотке крови. Моноклональную гаммапатию не определенного значения (MGUS) рассматривают в качестве за болевания предшественника [74]. В трепанобиопсии костного мозга при плазмоклеточной миеломе выявляется повышенное ко личество плазматических клеток (обычно более 30% площади сре за), образующих большие поля или очаговые скопления, вытес няющие нормальные структуры костного мозга. Такой характер изменений имеет исключения, так как возможно существование опухоли с минимальной степенью поражения («дремлющая ми елома»), и, напротив, при реактивном плазмоцитозе может иметь место значительное повышение числа плазматических клеток. Поэтому для определения характера пролиферации (опухолевая или реактивная) необходимо установить клональность клеток, а именно: определить экспрессию легких цепей иммуноглобулинов в цитоплазме плазмоцитов. В норме и при реактивном процессе со отношение каппа позитивных и лямбда позитивных клеток око ло 2 : 1. Значительное отклонение от этого соотношения или пол ное отсутствие одного из типов легких цепей свидетельствует в пользу опухолей природы плазмоклеточной пролиферации. Опухолевые плазмоциты довольно часто имеют строение зре лых клеток, т. е. это клетки с широкой базофильной цитоплазмой и зоной эозинофильного просветления возле ядра, смещенного к периферии клетки. Ядра клеток имеют правильную округлую форму, хроматин организован в грубые глыбки треугольной фор мы, что сравнивают со спицами в колесе. В цитоплазме и ядрах могут быть обнаружены одиночные или множественные PAS по зитивные шаровидные включения, состоящие из иммуноглобу линов. Цитоплазматические включения называют тельцами Рус селя (Russell), а внутриядерные — тельцами Датчера (Dutcher) (рис. 15). Некоторые случаи характеризуются плеоморфизмом клеток, появлением дву и многоядерных форм, признаками «омо ложения» ядер, патологическими митозами [21, 23]. Иммунофенотипически миеломные клетки экспрессируют моноклональные цитоплазматические иммуноглобулины, чаще всего IgG и одну из легких цепей иммуноглобулинов — каппа или лямбда (рис. 16). Общелейкоцитарный антиген CD45RB и Рис. 13. Волосатоклеточный лейкоз: мембранная экспрессия CD Рис. 14. Волосатоклеточный лейкоз: цитоплазматическая экспрессия тартрат резистентной кислой фосфатазы Рис. 15. Плазмоклеточная миелома: преобладают типичные зрелые плазмоциты, в центре — клетка с тельцем Датчера Рис. 16. Плазмоклеточная миелома: отсутствие экспрессии каппа цепи (слева);

та же опухоль, выраженная цитоплазматическая экспрессия лямбда цепи (справа) пан В клеточный антиген CD20 не выявляются в большинстве случаев, однако отмечается экспрессия CD38, CD79a и CD138. В качестве дополнительных маркеров плазматических клеток ис пользуются EMA (рис.17) и CD30, CD31, CD56. Приблизитель но в 25% опухолей наблюдается экспрессия циклина D1 в ядрах [108, 159, 165, 202, 242]. Редкие наблюдения CD20+ плазмокле точной миеломы требуют исключения плазмобластной лимфо мы. Экспрессия CD56 миеломными клеткми может быть исполь зована при дифференциальной диагностике с реактивным плаз моцитозом, так как в неопухолевых плазматических клетках CD56 отсутствует [108]. Плазмоцитома — клональная пролиферация плазматических клеток, которые цитологически и иммунофенотипически иден тичны тем, что составляют субстрат плазмоклеточной миеломы, клинически плазмоцитома проявляется в виде одиночного кост ного или внекостного поражения (солитарная плазмоцитома) [145, 175]. Экстранодальная лимфома В клеточная маргинальной зоны, связанная с лимфоидной тканью слизистых оболочек (mucosa associated lymphoid tissue) (MALT лимфома) составляет толь ко 7–8% от всех В клеточных опухолей, но на нее приходится до 50% лимфом желудка, в этиологии которых придают большое зна чение хроническому воспалению, особенно обусловленному Helicobacter pylori [256]. Эрадикация этого возбудителя может привести к регрессу опухоли. MALT лимфома может возникнуть и в других органах;

согласно данным Международной группы по изучению экстранодальных лимфом, наиболее частыми локали зациями MALT лимфомы (за исключением желудка) являются: голова и шея — 30%, придатки глаза — 24%, легкое — 12%, кожа — 12%, тонкая кишка — 8%, щитовидная железа — 7%, молочная железа — 2%, мочеполовая система — 1% [51]. Лимфомы MALT типа в щитовидной железе почти в 80% случаев развиваются на фоне аутоиммунного тиреоидита Хашимото;

синдром Шегрена и миоэпителиальный сиалоаденит предшествуют развитию MALT лимфом слюнной железы. Borrelia burgdorferi рассматри вается как возможный этиологический фактор в развитии MALT лимфом кожи. В слизистой оболочке желудка опухолевые клетки первона чально располагаются вокруг реактивных фолликулов, снаружи от мантийной зоны, в маргинальной зоне (рис. 18). В MALT лим фомах описан своеобразный морфологический феномен колони зации реактивных фолликулов — внедрение опухолевых клеток в светлые центры размножения [121]. На поздних стадиях отме чается слияние инфильтратов с образованием больших фокусов поражения и исчезновением фолликулов. Клеточный состав ха рактеризуется наличием центроцитоподобных клеток мелкого и среднего размера с неправильным контуром ядерной мембраны, умеренно плотным хроматином, малозаметным ядрышком и относительно обильной бледноокрашенной цитоплазмой, при дающей им моноцитоидный вид (рис. 19). В трети наблюдений отмечается плазмоцитарная дифференцировка, особенно часто наблюдаемая в поражениях щитовидной железы. Возможна не значительная примесь больших клеток типа центробластов и им мунобластов. Для MALT лимфом характерно формирование так называемых лимфоэпителиальных поражений за счет инвазии опухолевых лимфоцитов в железы с последующим разрушением эпителиальных структур (рис. 20). Постановка диагноза MALT лимфомы может вызывать боль шие сложности при изучении эндоскопических биопсий (гаст робиопсий), в которых могут быть представлены не все гистоло гические признаки. Выявление густого диффузного лимфоидного инфильтрата в собственной пластинке слизистой и множествен ных лимфоэпителиальных поражений позволяет диагностиро вать MALT лимфому [256]. В лимфатических узлах MALT лимфома поражает маргиналь ные зоны, позднее отмечается интерфолликулярный рост. Мо ноцитоидные клетки также обнаруживаются вокруг синусов. Для избежания терминологических ошибок следует иметь в виду, что MALT лимфома образована преимущественно клет ками мелкого размера. В случае если в опухоли выявляются со лидные фокусы или поля, состоящие из клеток крупного разме ра, следует употреблять термин «диффузная крупноклеточная В клеточная лимфома», а не «MALT лимфома высокой степени злокачественности», который более не используется. Иммунофенотипически опухолевые клетки экспрессируют поверхностные иммуноглобулины, CD20 и CD79a, негативны к CD5, CD10, CD23, циклину D1 [57, 66, 87]. Колонизированые фолликулы отличаются от реактивных неопухолевых фолликулов Рис. 17. Плазмоклеточная миелома: мембранная экспрессия антигена эпителиальных мембран (ЕМА) Рис. 18. MALT лимфома желудка. Опухолевые клетки располагаются вокруг реактивных фолликулов в маргинальной зоне и инфильтрируют слизистую оболочку Рис. 19. MALT лимфома желудка, клеточный состав опухоли: центроцитоподобные, моноцитоидные клетки, активированные лимфоциты Рис. 20. MALT лимфома желудка: лимфоэпителиальные поражения низкой экспрессией пролиферативного маркера Ki 67, позитив ной экспрессией BCL 2 и разрушением сети фолликулярных ден дритических клеток. Для выявления лимфоэпителиальных по вреждений рекомендуется использовать антитела к панцито кератину. В MALT лимфомах описаны несколько типов цитогенети ческих аномалий. Наиболее частой (выявляется приблизитель но у трети больных) и уникальной является транслокация t(11;

14)(q21;

q21), вовлекающая ген ингибитора апоптоза API2 и ген MALT1. Другие транслокации — t(1;

14)(p22;

q32), приводя щая к мутации гена bcl 10, и t(3;

14)(p14.1;

q32), связанная с гена ми тяжелых цепей иммуноглобулинов и геном FOXP1, встреча ются значительно реже. Белок BCL 10 может быть выявлен с по мощью иммуногистохимических методов. Ядерная экcпрессия этого белка в MALT лимфомах желудка указывает на возмож ную резистентность опухоли к антимикробной терапии [255, 258]. Нодальная В клеточная лимфома маргинальной зоны — опу холь, морфологически напоминающая поражение лимфатичес ких узлов в случаях маргинальных лимфом селезенки или MALT лимфомы [47]. Характерны следующие типы роста: маргиналь ный (рис. 21), интерфолликулярный, синусоидный. Инфильтрат полиморфный, образован центроцитоподобными лимфоцитами, моноцитоидными клетками, малыми лимфоцитами, имеется так же небольшая примесь центробластов, иммунобластов, зрелых плазматических клеток [184, 229]. Так же как и в MALT лимфо мах, в нодальной B клеточной лимфоме маргинальной зоны встречается колонизация фолликулов опухолевыми клетками (рис. 22). Иммунофенотип идентичен MALT лимфоме. Фолликулярная лимфома — вторая по частоте выявления опухоль из зрелых В лимфоцитов, на нее приходится до 70% слу чаев лимфом низкой степени злокачественности в Европе и Се верной Америке [67]. Согласно определению классификации ВОЗ, данный тип лимфомы состоит из клеток фолликулярных центров и диагностируется при наличии хотя бы остатков опу холевых фолликулов. Опухолевые фолликулы при фолликулярных лимфомах об наруживаются во всех анатомических зонах лимфатического узла, в отдельных случаях синусы сохраняются или даже расши рены (рис. 23). Фолликулы имеют довольно однообразную фор му и примерно одинаковые размеры, чем отличаются от реактив ных фолликулов [75]. Опухолевые фолликулы могут распола гаться так тесно, что деформируют друг друга и приобретают от части полигональную форму. Опухолевые фолликулы могут иметь смазанные контуры, мантийная зона отсутствует (рис. 24). Рост определяется как фолликулярный, если фолликулы состав ляют более 75% площади пораженного лимфатического узла, фолликулярный и диффузный (фолликулы составляют 25— 75% площади) и минимально фолликулярный, если фолликуляр ные зоны занимают менее 25% площади среза. Приблизительно в 17% фолликулярных лимфом с фоллику лярным ростом, в 65% лимфом — со смешанным и почти в 100% опухолей с диффузным типами отмечаются признаки склероза стромы лимфатического узла [92]. Частота развития склероза выше в медиастинальных и ретроперитонеальных лимфатичес ких узлах. В редких наблюдениях фолликулярной лимфомы в экстрацеллюлярном матриксе, особенно в интерфолликулярных зонах, могут быть выявлены PAS позитивные отложения. Большинство фолликулярных лимфом образовано двумя ти пами лимфоцитов: клетками мелкого, а чаще — среднего размера с угловатым, вытянутым или расщепленным ядром с малозамет ным ядрышком и скудной, бледноокрашенной цитоплазмой, из вестными как центроциты, а также центробластами — крупными клетками с округлым, овальным ядром, везикулярной (мелкодис персной) структурой хроматина, имеющими 1—3 ядрышка, обыч но расположенных у ядерной мембраны, и с ободком цитоплаз мы, которая при окраске по Гимза имеет базофильный вид [157] (рис. 25). Среди лимфоидных элементов видны фолликулярные дендритические клетки, ядра которых нередко расположены па рами, хроматин просветленный, а ядрышко — одиночное, лежит в центре ядра. В некоторых случаях ядра центробластов гипер хромны, имеют неправильные, дольчатые, очертания (рис. 26). Приблизительно в 10% случаев отмечено наличие моноцитоид ных В лимфоцитов по периферии опухолевых фолликулов [184]. В межфолликулярных пространствах обнаруживаются центро циты и малые Т лимфоциты [83]. Зоны с диффузным характе ром роста в фолликулярных лимфомах также образованы одно родной смесью центроцитов, центробластов и малых лимфоци тов. К редким вариантам фолликулярной лимфомы относятся Рис. 21. Нодальная В клеточная лимфома маргинальной зоны: маргинальный тип роста Рис. 22. Нодальная В клеточная лимфома маргинальной зоны: колонизация фолликулов моноцитоидными клетками, разрушение сети фолликулярных дендритических клеток (экспрессия CD23) Рис. 23. Фолликулярная лимфома: опухолевые фолликулы заполняют весь лимфатический узел, не сдавливая боковые синусы Рис. 24. Фолликулярная лимфома: опухолевые фолликулы тесно расположены, зона мантии нечеткая Рис. 25. Фолликулярная лимфома, клеточный состав: смесь центроцитов и центробластов (2 типичные клетки в центре поля зрения) Рис. 26. Фолликулярная лимфома: резко анаплазированный центробласт (черная стрелка);

красная стрелка указывает на фолликулярную дендритическую клетку Рис. 27. Фолликулярная лимфома: мембранная экспрессия CD Рис. 28. Фолликулярная лимфома: ядерная экспрессия bcl случаи с бластной/бластоидной, перстневидно клеточной мор фологией опухолевых лимфоцитов [109]. Классификация ВОЗ рекомендует подразделять фоллику лярные лимфомы на 3 степени (злокачественности) [164]. В за висимости от числа центробластов, подсчитанных в 10 полях зре ния большого увеличения микроскопа (об. 40) и выраженных в их числе на 1 поле, фолликулярная лимфома подразделяется на 3 степени: 1 — 0–5 центробластов/поле зрения;

2 — 6–15 цент робластов/поле зрения;

3 — более 15 центробластов. Подсчет про водится в разных фолликулах, выбранных случайно. В степени 3 выделяют степень 3a, если центроциты еще присутствуют в опу холи, и степень 3b, если имеются солидные поля, состоящие только из центробластов. Необходимо строго учитывать пло щадь поля зрения при подсчете. Указанные выше параметры определены при площади 0,159 мм2 ;

если поле зрения имеет другой размер, следует произвести перерасчет. Необходимость выделения степеней обусловлена их прогностическим значе нием. Иммунофенотип фолликулярной лимфомы характеризует ся экспрессией пан В клеточных антигенов CD20 (рис. 27) и CD79а, а также CD10 и bcl 6 (рис. 28), а CD5 — негативен [13, 57, 66, 82, 88]. CD21 и CD23 выявляют сеть фолликулярных денд ритических клеток, количество которых снижается по мере воз растания степени злокачественности фолликулярной лимфомы и при трансформации в диффузную крупноклеточную В клеточ ную лимфому [230]. Для фолликулярной лимфомы характерна транслокация t(14;

18), сопровождающаяся экспрессией белка — антагониста апоптоза bcl 2 в 70—95% случаев (рис. 29) [17, 71]. Данную осо бенность можно использовать для дифференциальной диагнос тики этой опухоли с фолликулярной гиперплазией [17, 240]. При реактивном процессе bcl 2 окрашивает клетки зоны мантии, а цен тры фолликулов негативны (рис. 30), в опухоли bcl 2 массивно маркирует клетки в опухолевых фолликулах (рис. 31). Следует, однако, иметь в виду, что частота экспрессии протеина bcl 2 сни жается по мере возрастания степени злокачественности фоллику лярной лимфомы, поэтому этот белок обнаруживается почти в 100% случаев фолликулярных лимфом 1 степени, а в лимфомах 3 степени — только в 75% [71, 188].

В классификации ВОЗ выделяется также диффузная лимфо ма из клеток фолликулярного центра, которая имеет те же кле точный состав и иммунофенотип, что и фолликулярная лимфо ма, но, в отличие от нее, не обладает фолликулярным характером роста. Диффузные фолликулярные лимфомы, как правило, име ют степень 1 или 2 [185]. Если количество центробластов выше порога 15 клеток/поле зрения, такую опухоль следует расцени вать как диффузную крупноклеточную В клеточную лимфому. При диагностике такого варианта лимфомы следует иметь в виду, что при фрагментации лимфатического узла во время биопсии может сложиться ложное впечатление о наличии только диффуз ного роста, поэтому данный диагноз следует ставить с большой осторожностью. При лимфоме из клеток зоны мантии возможна нодальная и экстранодальная локализация поражения. Строение лимфатичес ких узлов нарушено: встречается один из 3 типов роста опухоли: нодулярный, диффузный (рис. 32) и мантийный (распростране ние опухолевых клеток преимущественно в зоне мантии) [49, 126]. Опухоль образована клетками мелкого или среднего разме ра с неправильными контурами ядер, напоминающими центро циты, что было причиной в прошлом ошибочно считать данную опухоль центроцитарной лимфомой. Хроматин умеренно плот ный, ядрышки малозаметны. Центробласты, иммунобласты, па раиммунобласты, структуры типа псевдофолликулов отсутству ют, что важно учитывать в диагностике. Нередко отмечается фиб роз и даже гиалиноз мелких сосудов. Возможно обнаружение эпи телиоидных гистиоцитов, плазматических клеток, рассеянных в опухоли фолликулярных дендритических клеток (рис. 33). Различают 4 цитологических подтипа лимфомы из клеток зоны мантии: мелкоклеточный, классический, плеоморфно кле точный и бластоидный [237]. Мелкоклеточный подтип образо ван опухолевыми лимфоидными клетками с мелкими, компакт ными ядрами, с нерезко выраженной угловатой формой ядер и плотным хроматином с грубой структурой. При гистологическом исследовании такую опухоль трудно отличить от лимфомы из малых лимфоцитов (лимфоцитарной лимфомы). Полиморфно клеточный цитологический подтип характеризуется клетками с довольно крупными ядрами угловатой формы, мелкозернистым или глыбчатым хроматином, который располагается возле ядерной Рис. 29. Фолликулярная лимфома: опухолевые фолликулы экспрессируют bcl Рис. 30. Миндалина: в норме антитела к bcl 2 окрашивают клетки зоны мантии, а центры фолликулов негативны Рис. 31. Фолликулярная лимфома: экспрессия bcl 2 в опухолевых фолликулах и зонах диффузного роста Рис. 32. Лимфома из клеток зоны мантии: диффузный тип роста, очаговый фиброз стромы лимфатического узла Рис. 33. Лимфома из клеток зоны мантии: центроцитоподобные клетки опухоли, стрелка указывает на фолликулярную дендритическую клетку Рис. 34. Лимфома из клеток зоны мантии, классический бластоидный вариант: клетки напоминают лимфобласты нежной структурой хроматина Рис. 35. Лимфома из клеток зоны мантии: мембранная экспрессия CD Рис. 36. Лимфома из клеток зоны мантии: мантийный тип роста, ядерная экспрессия циклина D1 (вставка) мембраны, в ядрах различимы 1–2 мелких ядрышка. Строение ядер и довольно высокая митотическая активность опухоли тре буют проведения дифференциальной диагностики с диффузной В клеточной крупноклеточной лимфомой. Бластоидный цитоло гический подтип — опухоль из относительно крупных клеток с нежным однородным хроматином в ядрах, напоминающим строение ядер опухолевых клеток предшественников (лимфо бластов) (рис. 34). Разнообразие морфологических вариантов подчеркивает важность применения иммуногистохимического анализа для оп ределения этого типа лимфомы. Кроме экспрессии пан В клеточ ных антигенов CD20 (рис. 35) и CD79a также характерно нали чие CD5 при негативном CD23 [57, 86, 87, 149]. CD21 выявляет рыхлую сеть фолликулярных дендритических клеток [20]. В лимфоме из клеток зоны мантии описана специфическая цитогенетическая аберрация — транслокация t(11;

14), что при водит к гиперэкспрессии циклина D1, выявляемого иммуногис тохимически в ядрах опухолевых лимфоцитов (рис. 36) [28, 77]. Данная реакция является наиболее важной при дифференциаль ной диагностике мантийной лимфомы. Клетки при бластоидном варианте не экспрессируют TdT, в отличие от лимфобластной лимфомы, где этот маркер присутствует. Среди экстранодальных поражений при мантийной лимфо ме наиболее характерен лимфоматоидный полипоз — заболева ние желудочно кишечного тракта с формированием множествен ных полиповидных образований, представляющих собой фоку сы лимфомы. Диффузная крупноклеточная В клеточная лимфома — наиболее распространенный вариант В клеточной лимфомы. Описаны нодальные и экстранодальные варианты первичной ло кализации опухоли, поражение может быть локализованным и дис семинированным. Обычно отмечается полное стирание строения лимфатического узла по диффузному типу с переходом инфиль трации на перинодальную клетчатку, хотя также возможно час тичное поражение, интерфолликулярный и даже синусоидный тип роста. Опухоль образована крупными лимфоидными клет ками, в среднем в 2 и более раз превышающими размеры малого лимфоцита. Цитологически данный тип лимфомы отличается выраженным полиморфизмом, что позволяет выделить несколько морфологических вариантов, это, однако, не является обязатель ным ввиду отсутствия четких критериев и прогностического зна чения. Морфологические варианты диффузной крупноклеточной В клеточной лимфомы [4, 7, 92]: 1. Центробластный — опухоль образована крупными лимфо идными клетками с везикулярной структурой хроматина, 2—4 яд рышками, расположенными у ядерной мембраны, и умеренно раз витой цитоплазмой, окрашенной амфофильно или базофильно (рис. 37). В части случаев ядра бывают многодольчатыми (рис. 38). Опухоль может иметь мономорфный вид, если постро ена преимущественно из клеток одного типа, также возможна примесь иммунобластов, не превышающих 90% от числа всех клеток, придающих лимфоме полиморфизм. 2. Иммунобластный — более 90% опухолевых клеток состав ляют иммунобласты, имеющие центрально расположенное круп ное ядрышко и обильную базофильную цитоплазму. Иногда клет ки имеют плазмоцитоидные черты (рис. 39). 3. Лимфома с обилием Т лимфоцитов и гистиоцитов — в этой опухоли преобладают реактивные клетки: Т лимфоциты и гис тиоциты, а опухолевые В лимфоциты, имеющие вид центробла стов, иммунобластов, а в отдельных случаях напоминающие клет ки Березовского–Штернберга–Рид, составляют менее 10% от всего клеточного состава (рис. 40) [130]. Данный тип лимфо мы требует особенно тщательного иммунофенотипирования: опу холевые клетки отчетливо экспрессируют CD20 (рис. 41), а ре активные малые лимфоциты — CD3 (рис. 42). 4. Анапластический — опухоль образована очень крупными овальными, круглыми, угловатыми клетками с плеоморфными ядрами, имеющими сходство с клетками Березовского–Штерн берга–Рид (рис. 43). Опухолевые клетки могут располагаться в виде пласта, в том числе в синусах лимфатических узлов, напо миная метастатическую карциному. Иммунофенотип диффузной крупноклеточной лимфомы характеризуется экспрессией пан В клеточных антигенов — CD20 (рис. 44) или CD79a [40]. Интенсивность иммуногистохи мического окрашивания может значительно варьировать (рис. 45), возможна утрата какого либо из них как проявление аберрант ного фенотипа. Значение такой характеристики экспрессии Рис. 37. Диффузная крупноклеточная В клеточная лимфома: центробластный вариант Рис. 38. Диффузная крупноклеточная В клеточная лимфома: многодольчатые опухолевые клетки Рис. 39. Диффузная крупноклеточная В клеточная лимфома: иммунобластный вариант Рис. 40. Диффузная крупноклеточная В клеточная лимфома, вариант с обилием Т лимфоцитов и гистиоцитов: немногочисленные опухолевые иммунобласты на фоне малых лимфоцитов и гистиоцитов Рис. 41. Диффузная крупноклеточная В клеточная лимфома, вариант с обилием Т лимфоцитов и гистиоцитов: та же опухоль, мембранная экспрессия CD20 опухолевыми В клетками Рис. 42. Диффузная крупноклеточная В клеточная лимфома, вариант с обилием Т лимфоцитов и гистиоцитов: та же опухоль, экспрессия CD3 малыми лимфоцитами реактивного инфильтрата Рис. 43. Диффузная крупноклеточная В клеточная лимфома: анапластический вариант Рис. 44. Диффузная крупноклеточная В клеточная лимфома: интенсивная экспрессия CD20 практически всеми опухолевыми клетками CD20, как количество позитивных клеток, велико при выборе больных для лечения с помощью моноклональных антител к CD20 (Rituximab®), так как очевидно, что опухоли с низким уров нем экспрессии будут малочувствительны к данному препарату. Применение Rituximab® может привести, в случае рецидива опу холи, к развитию CD20 – негативной лимфомы. В 50—75% случаев отмечается экспрессия поверхностных или цитоплазматических Ig, чаще IgM. При анапластическом вари анте опухоли большинство клеток имеет антиген CD30, в про чих случаях он отмечается редко [190]. CD5 встречается прибли зительно в 10% наблюдений, но циклин D1 всегда отсутствует [168]. Пролиферативная активность опухоли высокая, пролифе ративный пул колеблется от 40 до 90% и более. В соответствии с генотипом диффузные крупноклеточные лимфомы могут быть подразделены на опухоли с генотипом гер миногенных клеток и лимфомы с генотипом активированных клеток [12]. Иммуногистохимически лимфомы с фенотипом кле ток герминогенных центров (42% случаев) экспрессируют CD10 и BCL 6, MUM1 — негативный, а лимфомы из клеток негерми ногенного происхождения (активированные клетки) (58% наблю дений) имеют фенотип: CD10, BCL 6, MUM1+ [107]. Важность подобного анализа связана с различием в клиническом течении и прогнозе. Лимфомы с фенотипом герминогенных клеток име ют лучший прогноз по сравнению с лимфомами, имеющими ак тивированный фенотип [101]. Описано небольшое количество наблюдений диффузной крупноклеточной лимфомы с плазмоцитоидными чертами и экс прессией ALK, CD4, CD138 при отсутствии большинства пан В клеточных антигенов;

сущность процесса в настоящее время полностью не изучена, и поэтому эта лимфома не входит в ос новную классификационную схему [79]. Особым типом крупноклеточной В клеточной лимфомы яв ляется медиастинальная (тимическая) В клеточная крупнокле точная лимфома, которая чаще всего развивается у женщин 30— 50 лет. Морфологическая картина данной опухоли характеризу ется диффузной пролиферацией опухолевых клеток на фоне вы раженного фиброза стромы. Коллагеновые волокна разделяют опухоль на отдельные группы клеток. Клетки лимфомы поли морфны, их вид варьирует как между разными участками опухо ли, так и в пределах одного клеточного скопления. Клетки варь ируют в размерах, обычно крупные, но могут быть и среднего раз мера, напоминая клетки маргинальной зоны [200]. Нередко от мечается наличие обильной, бледно окрашенной цитоплазмы, что придает клеткам «пустой» вид. В опухоли присутствуют реак тивные элементы: лимфоциты, гистиоциты, что усиливает ее сходство с лимфомой Ходжкина (рис. 46) [52]. Как и все лимфомы В клеточного происхождения, данная опухоль характеризуется экспрессией CD20 (рис. 47) и CD79a. Экспрессия CD30 присутствует, но обычно имеет фокальный и слабый характер. Опухолевые клетки позитивны к CD45RB (LCA), что отличает их от классической лимфомы Ходжкина [204]. Характерна экспрессия CD23, которая редко встречается при других типах диффузной крупноклеточной лимфомы [45]. Пролиферативная активность вариабельная, в отдельных случа ях — очень высокая. Молекулярно биологический анализ пока зал, что данная опухоль имеет большее сходство с классической лимфомой Ходжкина, чем с другими вариантами диффузных крупноклеточных В клеточных лимфом [225]. Медиастинальная лимфома развивается из В лимфоцитов тимуса, получивших на звание астеродных клеток [45]. Лимфому Бёркитта эпидемиологически подразделяют на эн демическую, спорадическую и ассоциированную с иммунодефи цитом, а морфологически — на классическую, с плазмоцитоид ной дифференцировкой и атипическую — бёркиттоподобную. Для классической лимфомы Бёркитта характерна диффузная монотонная пролиферация лимфоидных клеток среднего разме ра, ядра которых приблизительно равны размерам ядер реактив ных гистиоцитов. Присутствие гистиоцитов придает опухоли вид «звездного неба» (рис. 48). Опухолевые клетки расположены плотно друг к другу, после фиксации границы клеток приобрета ют подчеркнутый вид. Ядра округлые, хроматин плотный, име ется несколько центрально расположенных базофильных ядры шек среднего размера (рис. 49). Цитоплазма базофильная, может содержать липидные вакуоли, видимые в отпечатках или цито логических мазках. Для лимфомы Бёркитта характерна очень высокая митотическая активность, множество клеток также подвер гается апоптозу, фрагменты ядер видны в цитоплазме гистиоцитов [143, 180].

Рис. 45. Диффузная крупноклеточная В клеточная лимфома, иммунобластный вариант, слабая экспрессия CD20 частью опухолевых клеток Рис. 46. Медиастинальная В клеточная крупноклеточная лимфома: светлые опухолевые клетки расположены между пучками коллагеновых волокон Рис. 47. Медиастинальная В клеточная крупноклеточная лимфома: интенсивная экспрессия CD20 опухолевыми клетками Рис. 48. Лимфома Бёркитта: мономорфный инфильтрат, картина «звездного неба» за счет реактивных макрофагов, фагоцитирующих клеточный детрит В лимфоме Бёркитта с плазмоцитоидной дифференциров кой опухолевые клетки более полиморфные, чем в классичес ком варианте, часть клеток приобретает обильную цитоплазму, а в ядрах имеется одиночное, центрально расположенное яд рышко [116]. Атипичная лимфома Бёркитта образована клетками средне го размера, имеющими значительные колебания в размере и фор ме ядер, ядрышки более выраженные, чем в классическом типе опухоли. Иммунофенотип всех вариантов лимфомы Бёркитта схож: это экспрессия пан В клеточных антигенов CD20 и CD79a в со четании с CD10, BCL 6 [39, 82, 118]. CD5, CD23, TdT — негатив ны. Белок — антагонист апоптоза BCL 2 выявляется в 1–15% опухолей [98]. В случаях с плазмоцитоидной дифференциров кой возможно выявление цитоплазматических Ig. Очень высо кая пролиферативная активность (индекс метки Ki 67 около 100%) служит одним из дифференциально диагностических при знаков данной опухоли (рис. 50) [35, 118]. В 80% случаев лимфомы Бёркитта имеется транслокация t(8;

14), приводящая к перемещению гена c myc, находящегося на 8 й хромосоме, к гену тяжелых цепей иммуноглобулинов на хро мосоме 14, с последующей гиперэкспрессией гена c myc [38]. Им муногистохимическое определение экспрессии белка c myc затруд нено, поэтому молекулярно биологический анализ остается мето дом выбора для изучения этой цитогенетической аномалии. Среди редких форм В клеточных опухолей можно упомянуть внутрисосудистую лимфому, первичную лимфому серозных полостей, а также лимфоматоидный гранулематоз — ангиоцен трическое и ангиодеструктивное заболевание, обусловленное пролиферацией Эпштейн–Барр позитивных В лимфоцитов на фоне многочисленных реактивных Т клеток, с экстранодальной локализацией. Внутрисосудистая лимфома характеризуется полиорганной пролиферацией опухолевых клеток в просвете артерий, капил ляров и мелких вен. Наиболее часто поражение локализуется в центральной нервной системе, почках, коже, костном мозге, пе чени и легком. Стенки сосудов и прилежащие ткани оказывают ся нетронуты опухолевой инфильтрацией, или она очень незна чительна. Клетки опухоли внутри кровеносных сосудов имеют морфологию крупных активированных лимфоидных клеток (рис. 51), что вместе с иммунофенотипом позволяет отнести лим фому к диффузным крупноклеточным В клеточным (рис. 52) [3, 122, 248]. Наиболее характерные маркеры иммунофенотипа В клеточ ных опухолей с фенотипом зрелых лимфоцитов суммированы в табл. 4. Периферические (посттимические) Т клеточные лимфомы развиваются из клеток, прошедших тимическую фазу созревания. NK клеточные лимфомы имеют биологическую близость с Т кле точными лимфомами, поэтому в последней классификации ВОЗ описание этих опухолей изложено вместе. При выделении отдель ных форм таких лимфом наибольшее значение имели клиничес кие данные. Для Т клеточных лимфом типично морфологическое разнообразие со спектром гистологических вариантов внутри от дельных форм. Клеточный состав может варьировать от мелких клеток с минимальной атипией до крупных анаплазированных элементов. В отличие от В клеточных лимфом, большинство опухолей из Т лимфоцитов не имеет специфического «уни кального» иммунофенотипа, а их моноклональность невозмож но выявить при иммунофенотипировании, хотя аберрантный фенотип (утрата одного и более пан Т клеточных маркеров) может косвенно свидетельствовать в пользу опухоли. Следует отметить, что данные лимфомы вообще редки (см. табл. 2) и частота их выявления колеблется в разных частях мира, с бо лее высокой относительной частотой выявления среди насе ления стран Азии. Т пролимфоцитарный лейкоз — злокачественное заболева ние с агрессивным клиническим течением, характеризующееся поражением костного мозга, периферической крови, лимфатичес ких узлов, селезенки и печени. В лимфатических узлах опухоле вая инфильтрация выражена в паракортикальных отделах. От мечается пролиферация посткапиллярных венул, стенки которых инфильтрированы опухолевыми клетками. В костном мозге на фоне ретикулинового фиброза имеется инфильтрация очагово интерстициального, или диффузного, характера. В коже инфиль трация локализуется внутридермально, нередко вокруг придат ков кожи, не имеет признаков эпидермотропизма. Т пролимфо циты — это клетки мелкого и среднего размера с овальным или Рис. 49. Лимфома Бёркитта, клеточный состав: опухолевые клетки среднего размера, ядра округлые с плотным хроматином, имеют несколько центрально расположенных базофильных ядрышек Рис. 50. Лимфома Бёркитта: антиген Ki 67 выявляется в ядрах 100% опухолевых клеток Рис. 51. Внутрисосудистая В клеточная лимфома, костный мозг: клетки опухоли расположены в синусоидах и имеют морфологию крупных активированных лимфоцитов Рис. 52. Внутрисосудистая В клеточная лимфома: опухолевые клетки в капиллярах альвеолярных перегородок легкого, экспрессия CD Таблица 4 Иммунофенотип наиболее часто встречающихся форм В клеточных опухолей с фенотипом зрелых лимфоцитов (M. Vyberg, с изменениями [246]) Антиген Гистологический тип лимфомы Пан В (CD20, CD79a) Циклин D Bcl CD CD CD c Ig ХЛЛ/лимфома из малых лимфоцитов В пролимфоцитарный лейкоз Лимфоплазмоцитарная лимфома Лимфома из клеток зоны мантии Фолликулярная лимфома + + + + + + + + Bcl Другие – – – – + – + – – – – – – + CD38+/– – –/+ – + – – – +/– – –/+ + +/– + –/+ – + –/+ – MALT лимфома Селезеночная лимфома маргинальной зоны Волосатоклеточный лейкоз Диффузная крупнокле точная лимфома Лимфома Беркитта (типичный вариант) Плазмоцитома, плазмо клеточная миелома + + + + + + – –/+ – – –/+ ? – – – – –/+ – – – – ?

CD38+, CD138+ CD21– рыхлая сеть ФДК CD21– густая сеть ФДК в опухолевых фолликулах Bcl 10–/+ в остатках фолликулов – –/+ CD11c+, TRAP+, CD25+, CD68+ + +/– +/– –/+ –/+ –/+ – – CD30 /+, ALK1+/– + – + –/+ – + – – Ki 67 около 100% Только – – + – – – +/– CD30+/–, CD79a CD38+, CD138+, EMA+/– Примечания: (+) – более 90% случаев позитивны;

(+/ ) — 50–90% случаев пози тивны;

( /+) — 10–50% случаев позитивны;

( ) — менее 10% случаев позитивны;

c Ig — цитоплазматические иммуноглобулины;

ХЛЛ — хронический лимфолейкоз;

ФДК — фолликулярные дендритические клетки.

угловатым ядром, более детальные характеристики видны толь ко в цитологических препаратах, в части случаев клетки имеют церебриформные ядра [170, 171]. Иммунофенотипически клетки характеризуются экспресси ей CD2, CD3 (мембранная локализация) и CD7;

в 60% отмечает ся иммунофенотип CD4+/CD8–, в 25% — коэкспрессия этих ан тигенов и в 11% — CD4–/CD8+;

отсутствие обоих маркеров встречается редко [169]. Т клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов характеризуется пролиферацией лимфоидных клеток среднего и крупного размера, с округлым или угловатым ядром, обильной цитоплазмой, содержащей несколько крупных азурофильных гранул, видимых в цитологических препаратах. Заболевание по ражает в первую очередь костный мозг и периферическую кровь, лимфаденопатия встречается редко. Клиническая картина забо левания характеризуется анемией, нейтропенией, поражением костного мозга, спленомегалией, частыми бактериальными ин фекциями, ассоциацией с ревматоидным артритом. Встречается 2 основных иммунофенотипических варианта: Т клеточный и NK клеточный. Т клеточный тип встречается в 90% случаев и имеет фенотип: CD2+, мембранная экспрессия CD3, CD8+, CD4–, CD16+/–, CD57+, CD56–/+. В редких слу чаях отмечается экспрессия CD4 или коэкcпрессия CD4 и CD8. При NK клеточном фенотипе CD3 на мембране отсутствует, но имеется цитоплазматическая экспрессия, выявляются CD2, CD16, обычно обнаруживается TIA1 [138, 155]. Агрессивный NK клеточный лейкоз — редкая форма лейко за, сопровождающаяся поражением костного мозга, перифери ческой крови, селезенки и печени. В пораженных органах отме чается диффузная или очаговая инфильтрация, опухолевые клет ки имеют однообразный вид, округлое или угловатое ядро, плот ный хроматин и небольшое ядрышко. Часто имеются некрозы, в костном мозге видны реактивные гистиоциты, нередко с призна ками гемофагоцитоза. Опухолевые клетки экспрессируют CD2, CD16, CD56 и ци тотоксические гранулы (перфорин, гранзим В, TIA 1), мембран ная экспрессия CD3 отсутствует, CD57 также отрицательный. Для экстранодальной T/NK клеточной лимфомы назаль ного типа характерно поражение носоглотки, однако нередки поражения кожи, лимфатических узлов, костного мозга. Морфо логическая картина не зависит от локализации опухоли. Слизи стые оболочки, как правило, изъязвлены, опухоль имеет диффуз ный рост часто в сочетании с ангиоцентрическим (инфильтра ция сосудистой стенки) (рис. 53) и ангиодеструктивным (разру шение сосудов) компонентом [54]. Имеются многочисленные фокусы некроза. Цитологически опухоль отличается значитель ным разнообразием. Размеры опухолевых клеток могут варьиро вать от мелких до крупных, часты анаплазированные формы, обычно имеется смесь клеток разного размера. Ядра клеток не правильной формы, хроматин гранулярного вида, в крупных клетках он имеет более нежную структуру. Ядрышки часто мало заметны, цитоплазма умеренно развита, окрашивается бледно или выглядит оптически пустой (рис. 54). Как правило, в опухоли присутствуют реактивные элементы, включая плазматические клетки, гистиоциты, эозинофилы [127, 181]. В эпителии носо глотки кроме некротических изменений описаны явления гипер плазии, иногда симулирующие плоскоклеточный рак. Опухолевые лимфоциты могут иметь фенотип NK клеток (приблизительно 80% лимфом) или цитотоксических T клеток (около 20% случаев), среди которых клетки типа преоблада ют над клетками типа. В большинстве наблюдений экстрано дальной T/NK клеточной лимфомы назального типа описан сле дующий иммунофенотип: CD2+, CD56+ (рис. 55), цитоплаз матическая экспрессия CD3+ (рис. 56), отсутствие мембранной экспрессии CD3, CD4, CD5, CD8, CD16, CD57. Характер экс прессии CD3 на мембране или в цитоплазме имеет существенное значение при определении линейной принадлежности опухоле вых клеток. В цитотоксических и NK подобных Т лимфоцитах CD3 выявляется на мембране и в цитоплазме, в истинных нату ральных киллерах он выявляется только в цитоплазме, экспрес сия на мембране отсутствует. В клетках присутствуют цитотоксические гранулы: перфо рин, гранзим В или TIA 1. Для данной опухоли также типична ассоциация с вирусом Эпштейна Барр, выявление которого яв ляется обязательным для диагностики этой лимфомы (рис. 57) [55, 58, 99, 105]. В случае если морфологически сходная опухоль не имеет признаков T/NK фенотипа или вирус Эпштейна–Барр не был выявлен, такой случай следует расценивать как лимфому с иммунофенотипом периферических Т лимфоцитов, неуточ ненную. Особенностью Т клеточной лимфомы типа энтеропатии, по ражающей преимущественно тонкую кишку, является четкая ас социация ее с целиакией. Опухоль растет в виде узла, слизистая оболочка изъязвлена (рис. 58) [63]. В наиболее типичных случа ях лимфома образована клетками среднего и крупного размера с округлым или угловатым ядром, выраженным ядрышком и до вольно обильной, светлоокрашенной цитоплазмой (рис. 59). Опу холевые лимфоциты проникают в эпителий крипт. В отдельных наблюдениях отмечен выраженный плеоморфизм опухолевых клеток, присутствуют многоядерные формы. В опухоли имеется значительная примесь воспалительных клеток (гистиоцитов, эозинофилов), слизистая оболочка вне опухоли имеет морфоло гические признаки энтеропатии (виллезная атрофия) [65, 129, 139]. Иммунофенотипически опухолевые клетки экспрессируют CD2 (рис. 60), CD3, CD7, цитотоксические белки (рис. 61);

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.