WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 ||

«MICROVASCULAR RECONSTRUCTIVE SURGERY BERNARD McC. O'BRIEN CHURCHILL LIVINGSTONE Edinburg London and New York 1977 МИКРОСОСУДИСТАЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Перевод с английского Г. В. ...»

-- [ Страница 6 ] --

ОДНОМОМЕНТНАЯ ПЕРЕСАДКА ТОЛСТОЙ И ТОНКОЙ КИШОК С НАЛОЖЕНИЕМ МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ С тех нор как Бильрот (1972) впервые описал резек­ цию шейного отдела пищевода, было предпринято много попы­ ток его реконструкции. Они включали использование трубок из ' расщепленного и полнослойного кожного трансплантата и предгрудинных трубок из кожи. П. И. Андросов (1956) производил' мобилизацию тонкой кишки для предгрудинной пластики пи­ щевода и анастомозировал оду из брыжеечных артерий с левой внутренней грудной артерией, чтобы обеспечить допол­ нительное кровоснабжение. Ong (1971) проводил мобилизацию толстой кишки для реконструкции пищевода без дополнитель­ ной ее васкуляризации. Seidenberg и соавт. (1959) замещали шейный отдел пище­ вода васкуляризированным изолированным сегментом тощей кишки, a Roberts и Douglas (1961) использовали свободный васкуляризированный сегмент тощей кишки. Heibert и Cummings (1961) использовали свободный васкуляризированный антральный отдел желудка, a Nakayama и соавт. (1962, 1964) и Eastcott (1964) —свободный васкуляризированный сегмент толстой кишки. Было получено несколько хороших клиниче­ ских результатов без применения увеличительной оптики при наложении сосудистых анастомозов. Несмотря на утверждение Ong, что толстая кишка на сосу­ дистой ножке бывает всегда достаточна для замещения пище­ вода, не всегда рак глотки или верхнего отдела пищевода требует тотальной эзофагэктомии и не каждый больной с таким поражением имеет толстую кишку, которую можно мобилизо­ вать на ее собственных сосудах и затем анастомозировать с шейным отделом пищевода. Преимущество микрососудистых анастомозов мелких сосудов по сравнению с макроскопической техникой было многократно доказано. Этот опыт позволил пред­ принять попытку замещения пищевода свободным реваскуляризированным сегментом толстой кишки с применением микро­ сосудистых анастомозов в эксперименте.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ В нашей лаборатории (Sulianegara et al., 1976) шейный отдел пищевода у 15 собак был замещен свободным трансплан­ татом из поперечной ободочной кишки с применением микро­ сосудистых анастомозов. Резецировали сегмент шейного отдела пищевода длиной 7—10 см сразу под щитовидным хрящом. Трансплантат из поперечной ободочной кишки был анастомозирован проксимально с глоточно-пищеводной, а дистально — с пищеводной культями изоперистальтически, узловыми атравма Рис. 18.6. Трансплантат поперечной ободочной кишки для замещения шейного отдела пищевода. Показаны мпкрососудистые анастомозы средних ободочных сосудов с яремной веной и ветвью верхней щито­ видной артерии. Пересаженная кишка жизнеспособна. тическими шелковыми швами 4—0, проведенными через все слои стенки органов. Одну из радиальных вен брыжейки толстой кишки анастомозировали конец в конец с пересеченной внутренней яремной веной или ветвью передней лицевой вены, имеющей соответст­ вующий диаметр. Радиальная брыжеечная артерия была анастомозирована конец в конец с мышечной ветвью верхней щито­ видной артерии узловыми швами монолитным нейлоном 10—0, а у небольших собак — узловыми швами металлизированным ней­ лоном толщиной 19 мкм. Период полной ишемии составлял 3—4 ч. Спазмированный трансплантат сразу после васкуляризации становился розовым, мягким и расслабленным (рис. 18.6). Вначале давали собакам жидкость на 1-й, а твердую пищу — на 3-й послеоперационный день, но в последующем заменили прием жидкости внутривенными вливаниями в течение 3 дней, а через рот жидкость давали на 3-й день и твердую пищу — на 5-й день. Всем выжившим собакам были проведены рентгено­ графическое исследование с барием и артериография, после чего их забивали для гистологического исследования толстоки­ шечных трансплантатов и сосудистых анастомозов.

Рис. 18.7. Проходимый трансплантат через 5 нед после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ Из 15 собак 4 погибли во время операции: 2 из-за пере­ дозировки анестетиков и 2 из-за разрыва сосудистых анасто­ мозов. В связи с этим необходимо производить сосудистые анастомозы после наложения анастомозов толстокишечного трансплантата, чтобы предотвратить разрыв уже сшитых сосу­ дов. 4 собаки погибли в течение первых 3 дней и у 2 из них имелся некроз кишечного трансплантата. У 2 собак образова­ лись свищи через неделю после операции и еще у одной собаки был обнаружен стеноз трансплантата через 7 нед. У остальных 4 собак трансплантат прижил и функционировал нормально через 2, 4, 5 и 10 нед после операции. У 7 из 11 собак, пере­ несших операцию, анастомозировапные сосуды оставались про­ ходимы до смерти и/или повторной операции, и у 8 был жизне­ способный трансплантат. Рентгенография с барием показала, что трансплантаты функционировали хорошо (рис. 18.7). При артериографии путем катетеризации общей сонной артерии обнаружены проходимые артериальные анастомозы с тонкой сосудистой сетью брыжейки толстой кишки. При наливках пре­ паратов микропаком через общую сонную артерию после забоя собак, выявлены проходимые артериальные анастомозы в этих Рис. 18.8. Через общую сон­ ную артерию введен микропак через 5 нед после пе­ ресадки. Артериальный анастомоз проходим. Хоро­ шо выражена сосудистая сеть трансплантата.

случаях, а также проходимая внутренняя сосудистая сеть самих трансплантатов (рис. 18.8). Гистологическое исследование, проведенное у 3 из 4 собак с хорошими результатами, показало отличное заживление на месте кишечно-пищеводного соустья, а также на месте артери­ альных анастомозов. Были найдены лишь незначительные вос­ палительные изменения на место шва без перехода на слизи­ стую оболочку кишки. Линия анастомоза со стороны толстой кишки была полностью покрыта эпителием и в обоих анасто­ мозах была заметна резкая граница перехода между эпителием пищевода и толстой кишки (рис. 18.9). Отмечалось также хоро­ шее заживление узким рубцом мышечных слоев трансплантата и пищевода. Было отчетливо заметно нервное сплетение в трансплантате. Хотя количество экспериментов было не большим, сосудистые анастомозы на шее были выполнены с применением микросо­ судистой техники. Проходимость этих анастомозов предотвра­ тила развитие ишемии и стеноза в толстокишечных трансплан­ татах, использованных для замещения шейного отдела пище­ вода. Больше хороших результатов было получено во второй половине экспериментов в результате возросшего опыта в мик­ рососудистой технике и улучшения общего лечения. Рис. 18.9. Продольный срез на уровне пище водно-ки­ шечного соустья. Видна резкая граница между эпи­ телием пищевода и толстой кишки. Хорошее срастание мышечного слоя узким руб­ цом. Окраска гематоксилинэозином.

МИКРОСОСУДИСТАЯ ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ Аллотрансплантация почек на крысах представляет собой хорошую модель для исследований, и было описано не­ сколько ее способов (Lee, 1967;

Guttman et al., 1967;

Daniller et al., 1968;

Salaman, 1969). Последний из предложенных спо­ собов пересадки, включающий кое-что из ранее применявшихся операций, связан с высоким техническим прогрессом (Blarney et al., 1974). Акцент сделан па важность гистологической оцен­ ки процесса отторжения. Было установлено, что этот метод оценки имеет особое преимущество для суждения о степени отторжения аллотрансплантата перед методом, основанным на оценке выживания реципиентов. Вторую почку реципиента оставляют in situ, и она предотвращает развитие уремии после отторжения аллотрансплантата. Под эфирным наркозом обнажали почку и удаляли ее вме­ сте с верхним отделом мочеточника и почечными сосудами максимальной длины. Многие авторы настаивают на проведе­ нии перфузии, используя в качестве перфузата 5 мл охлажден­ ного льдом 10% раствора реомакродекса с 4 ИЕ гепарина и 3 мг папаверина на каждый миллилитр. Этот орган не нуждается в перфузии, о чем свидетельствуют клинические и экспериментальные данные, полученные в реплантационной хирургии и при свободной пересадке много­ слойных лоскутов, состоящих из различных тканей. Произво­ дили левостороннюю нефрэктомию у реципиентов и почечные сосуды анастомозировали конец в конец узловыми нейлоновы­ ми швами 10—0 BV2 (Ethicon). Вначале сшивали вену, после чего тем же способом соединяли артерию, используя парный микрососудистый зажим. Снятие артериального зажима сразу восстанавливает кровообращение в почке. Анастомозирование мочеточника может быть выполнено различными способами. В большинстве случаев мочеточник сшивают на полиэтиленовой трубке с наружным диаметром 0,5 мм, соединяя двумя швами периуретеральные ткани и оставляя трубку in situ (Daniller et al., 1968). При необходимости можно обойтись без трубки, накладывая более герметичный микрохирургический анастомоз нейлоновыми швами 10—0. Длительность операции нефрэктомии у доноров составляла 30 мин, а пересадка почки у реципи­ ентов — приблизительно 50—60 мин, из которых от 25 до 30 мин уходило на наложение сосудистых анастомозов. Правую почку реципиента оставляли на месте. Относительно небольшая продолжительность операций в сочетании с большим процентом успеха дает значительную экономию времени и животных. 90% технически успешных результатов отмечалось через неделю и более после трансплан­ тации. Метод анастомозирования мочеточника оказался удов­ летворительным и по нашему опыту, согласующемуся с опы­ том Salaroan (1969). Применение заплаты из мочевого пузы­ ря при анастомозировании мочеточника обычно сопровождает­ ся большим количеством осложнений. Следующее преимуще­ ство этого метода состоит в том, что аорта донора, полая вена и мочевой пузырь не затрагиваются, и этого донора можно использовать повторно при пересадках, особенно когда опера­ ции проводятся на неинбредных животных. Метод трансплантации почек может быть легко освоен ла­ борантами, которые затем обеспечат ценную помощь в имму­ нологических лабораториях. Эти стереотипные операции позво­ ляют обученным лаборантам выполнять существенную часть работы. Как только будут приобретены необходимое оборудо­ вание и материалы, можно приступить к микрохирургическим экспериментам на мелких животных, что намного экономичнее, чем использование крупных животных, требующих больших затрат по приобретению, содержанию и уходу.

ХИРУРГИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ Шунтирование коронарных артерий представляет ло­ гичное решение проблемы ишемии миокарда, обусловленной заболеванием коронарных артерий, и завоевало большую по­ пулярность в последнее время. Операции, применяющиеся для реконструкции коронарных артерий, включают эндартерэктомию (Effler et al., 1965;

Sawyer et al., 1967);

шунтирование с помощью большой подкожной вены (Favalora, 1968) и шунти­ рование коронарной артерии внутренней грудной артерией (Green, Stertzer, Ruppert, 1968). Эндартерэктомия с заплатой или без нее была оставлена из-за плохих результатов на сосу­ дах малого диаметра. Аортокоронарное шунтирование реверси­ рованной большой подкожной веной признано во многих цент­ рах как очень хорошая операция, сопровождающаяся низкой смертностью. Наблюдения в течение 2 лет и более показывают сохранение проходимости шунта и исчезновение симптомов у 70—75% больных. Если наложенный анастомоз остается интактным, то прогноз будет зависеть от скорости развития деге­ неративного процесса в дистальном отделе коронарных сосудов. Удовлетворительное венозное шунтирование коронарных арте­ рий может быть произведено с применением увеличительной лупы при наложении анастомозов конец в бок с сосудами не менее 2 мм в диаметре. Такое увеличение совместимо с неболь­ шими движениями сердца. Green (1970), выделяя атеросклеротические коронарные артерии на свежих препаратах, обнаружил, что дистальные ветви, достигающие менее 1,5 мм в диаметре, редко поража­ лись патологическим процессом. В нашей лаборатории на собаках с использованием опера­ ционного микроскопа без технических трудностей было изуче­ но анастомозирование внутренней грудной артерии с дистальньтм отделом передней нисходящей коронарной артерии, диа­ метр которой составлял 1 —1,5 мм. Проходимость анастомозов проверяли с помощью артериографии. Дополнительно к этому была изучена способность имплантированного сосуда адекват­ но перфузировать миокард после перевязки коронарной арте­ рии в проксимальном отделе. Это осуществлялось посредство^! прямого наблюдения за функцией желудочка и электрокардио­ графии у всех животных, а также посредством гистологическо­ го исследования, мышцы желудочка в отдаленном периоде (Jairaj et al., 1972). В этой небольшой серии экспериментов было установлено, что можно производить анастомозирование таких сосудов у животных под операционным микроскопом с вполне приемлемым процентом их проходимости сразу после операции. Это исследование подтверждает мнение Грина (Green, 1970), что подобная техника может быть использована в кли нике и представляет собой логическое решение вопроса для тех случаев окклюзии коронарных артерий, где сохраняются только дистальные сосуды диаметром 1—2 мм, которые можно использовать для восстановления кровотока. Однако такие случаи бывают нечасто и в микрохирургии коронарных арте­ рий 4-кратная увеличительная лупа вполне обеспечит возмож­ ность наложения анастомозов подкожной вены с различными коронарными артериями конец в бок на более проксимальном уровне. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Развитие клинической микрососудистой хирургии озна­ меновало собой новую эру в реконструктивной хирургии. Уже одно введение точности в хирургический шов явилось большим вкладом в реконструктивные возможности, хотя эта область пока еще находится в поре младенчества. Реализация и внед­ рение этих идей уже сегодня представляют сами по себе огром­ ное достижение, но это достижение покажется скромным по сравнению с теми потенциальными возможностями, которые откроются после овладения контролем над иммунным ответом. Лллотрансплантация с применением микрососудистой хирур­ гии может превратиться в действительность уже в следующем десятилетии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Androsov P. I. Blood supply of mobilized intestine used for an artificial oesophagus. American Medical Association Archives of Surgery, 1956, 73, 917—926. Atkinson P. M. A follow-up study of surgically treated cryptoorchid pa­ tients. Journal of Paediatric Surgery, 1975, 10(1), 115—119. Best J. W., Angelow J. J., MilUgan B. Complete traumatic amputation of the penis. Journal of Urology, 1962, 87, 134—138. Rillbroth Th. Ueber die Resoktion des Oesophagus. V. Langcnbeck. Archiv fur klinische Chirurgie, 1972. 13, 65—69. Blarney R. W., Baxter, Thelma J., O'Brien П. McC, Rennett R. С Renal al­ lotransplantation in the rat: Method and histological findings. Austra­ lian and New Zealand Journal of Surgery, 1974, 44, 179—181. Campbell H. E. Incidence of malignant growth of undescended testicles: critical and statistical study. Archives of Surgery, 1942, 44, 353—369. Cohen В. М. Vascularized homograft transplantation of the oviduct in the pig- a case report. South African Medical Journal, 1974a. 48, 162—164. Cohen R. M. The strategy of vascularized transplantation of the fallopian tube. South African Medical Journal, 1974b, 48, 2097—2104. Cohen R. M. The strategy of vascularized transplantation of the fallopian tube. South African Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1974c, 12, 75-82. Cohen R. M. Personal communication via E. С Wood. Collins D. H., Pugh R. C. Classification and frequency of testicular tumours. British Journal of Urology, 36, Supplement, 1964, 1 — 11. Daniller A., Ruchoh Д., Chase R. A. Renal transplantation in rats with the use of microsurgical techniques: a new method. Surgery, 1968, 63, 956— Derrick F С Yarboroueh W D'Agastino J. Vasovasostomy: results of qu­ estionnaire of members of American Urological Association. Journal of Urology, 1973, 110, 556—557. Dorsey J. W. Surgical correction of postvasectomy sterility. Journal of Urology, 1973, 110, 554—555.,„. iDow J. A., Mostofi F. K. Testicular tumours following orchiopexy. Southern Medical Journal, 1967, 60, 193—195. Eastcott H. II G Colonic reconstruction of the pharynx. Lancet, 1964, ii, 1182. Effier 1). В., Groves L K. Sones F. M., Shirley E. K. Endarterectomy in the treatment of coronary artery disease. Thoracic and Cardiovascular Sur­ gery, 1964, 47, 98—108. Effier D. В., Sones F. M., Favaloro R. G., Groves L. K. Coronary endarterec­ tomy with patch-graft reconstruction. Annals of Surgery, 1965, 162, 590—601. Favaloro R. G. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion Annals of Thoracic Surgery, 1968, 5, 334— 339. Fowler R., Stephens F. D. The role of testicular vascular anastomy in the salvage of high undescended testes. In Congenital Malformation of the Rectum, Anus and Genito-urinary Tracts, ed. Stephens F. D., pp 306— 320. Baltimore: Williams & Wilkins, 1963. Gilbert J. В., Hamilton J. B. Studies in malignant testis tumours;

Incidents and nature of tumours in ectopic testes. Surgery, Gynaecology and Ob­ stetrics, 1940, 71, 731—743. Green G. E., Stertzer S. II., Ruppert E. II. Coronary arterial bypass grafts. Annals of thoracic Surgery, 1968, 5, 443—450. Green G. E. Microvascular technique in coronary artery surgery. American Heart Journal, 79, 1970, 276—279. Guttman R. D., Lindquist R. R., Parker R. M., Carpenter С. В., Merrill J. P. Renal transplantation in the inbred rat. I. Morphologic, immunologic and functional alterations during acute rejection. Transplantation, 1967, 5, 669—681. Ilayhurst J. W., O'Brien B. McC., Ishida H., Baxter, Thelma J. Experimental digital replantation after prolonged cooling The Hand, 1974, 6, 134— 141. Hiebert C. A., Cummings G. O., Jr. Successful replacement of the cervical esophadus by transplantation and revascularization of gastric antrum. Annals of Surgery, 1961, 154, 103—106. Horton C. E., Devine C, Morgan R. G., Ilayhurst J. W. Replantation of the penis. An experimental study in dogs. In preparation. Hulka J. F., Davis J. E. Vasectomy and reversible vasocclusion. Fertility and Sterility, 1972, 23, 683—696. Jairaj P. S., O'Brien B. McC, Richardson J. P., Clarebrough J. K., Ben­ nett R. C. The experimental application of microsurgical techniques to internal mammary to coronary artery anastomosis. Australian and New Zealand Journal of Surgery, 1972, 41, 379—383. Lee S. An improved technique of renal transplantation in the rat. Surgery, 1967, 61, 771—773. MacMahon R. A., O'Brien B. McC, Cussens L. J. The use of microsurgery in the treatment of the undescended testis. In press, 1976. McRoberts J. W., Chapman W. H., Ansell J. S. Primary anastomosis of the traumatically amputated penis: case report and summary of the li­ terature. Journal of Urology, 1968, 100, 751—754. Mendez R., Kiely W. F'., Morrow J. W. Self-emasculation Journal of Uro­ logy, 1972, 107, 981—985. Montie J. E., Stewart B. II. Vasovasostomy: past present and future Jour­ nal of Urology, 1974, 112, 111—113. Nakayama К., Tamiya I'., Yamamoto ft., Akimoto S. A simple new appara­ tus for small vessel anastomosis (free graft of the sigmoid included). Surgery, 1962, 52, 918—930. Nakayama ft., Yamamoto K., Tamiya Т., Makino H., Odaka M., Ohwada M., Takahashi H. Experience with free autograft of the bowel with a now venous anastomosis apparatus. Surgery, 1964, 55, 796—802. O'Conor V. J Anastomosis of vas deferens after purposeful division for ste­ rility. Journal of Urology, 1948, 59, 229—233. Ogilvie H. Scrotal swellings. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 1948, 2, 219—232. Ong G. B. Resection and reconstruction of the esophagus. Current Problems in Surgery, September, 1971, 3—56. Paterson P. J., Wood E. C. The use of microsurgery in the re-anastomosis of the rabbit fallopian tube. Fertility and Sterility, 1974, 25, 757—761. Roberts R. E., Douglas E. M. Replacement of cervical esophagus and hypopharynx by a revascularized free jejunal autograft. New England Jour­ nal of Medicine, 1961, 264, 342—343. Salaman J. R. Renal transplantation in the rat. British Journal of Surgery, 1969, 56, 818—822. Sawyer P. N., Kaplitt M. D., Karlson K. E., Stuckey J., Wecksler В. Н., Summons D. N., Dennis C. Experimental and clinical experience with coro­ nary gas endarterectomy. Archives of Surgery, 1967, 95, 736—742. Schulman M. L, Re-anastomosis of the amputated penis. Journal of Urology, 1973, 109, 432—434. Scott L. S. Fertility in cryptorchidism. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 1962, 55, 1047—1050. Seidenberg B.3 Rosenak S. S., Hurwitt E. S., Som M. L. Immediate recon­ struction of the cervical oesophagus by a revascularized isolated jeju­ nal segment. Annals of Surgery, 1959, 149, 162—170. Sulianegara R., O'Brien B. McC, Ryan P. J., Collopy В. Т., Pianta R. M. Ex­ perimental replacement of the cervical oesophagus with a free revas­ cularized transverse colon autograft using microvascular anastomosis. 1976, in preparation. Undescended testes. Leading article in British Medical Journal ii, 1970, 248—249. Winston R. M. I., McClure Brown J. G. Pregnancy following autograft trans­ plantation of fallopian tube and ovary in the rabbit. The Lancet, August 31, 1974, 494—495. Winston R. M. L Microsurgical anastomosis of the rabbit oviduct and its functional and pathological sequelae. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1975, 82, 513—521.

ИБ № 2096 Б. О'Брайен МИКРОСОСУДИСТАЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ Х И Р У Р Г И Я (пер. с англ.) Н а у ч н ы й редактор Э. Д. Смирнова С Х у д о ж е с т в е н н ы й р е д а к т о р Г. М. Смага Переплет х у д о ж н и к а Ф. К. Мороз Технический редактор Н. И. Людковская Корректор Л. П. Петрова Сдано в набор 27.10.80. Подписано к печа­ ти 15.12.80. Формат бумаги 60x90'/is. Б у м. мелов. Гарн. обыкн. П е ч а т ь в ы с о к а я. Усл. печ. л. 28,50. Уч.-изд. л. 25,73. Т и р а ж 5000 экз. З а к а з № 1007. Цена 2 р. 90 к. Ордена Трудового К р а с н о г о З н а м е н и издатель­ ство «Медицина», Москва. Петроверигский пер., 6/8. Московская т и п о г р а ф и я № 11 Союзполиграфпрома при Государственном комитете СССР по д е л а м издательств, п о л и г р а ф и и и к н и ж н о й торговли. Москва, 113105, Н а г а т и н с к а я, К сведению ч и т а т е л е й !

Из плана выпуска литературы издательства «Медицина» на 1981 год: ВНУТРИСОСУДИСТАЯ НЕЙРОХИРУРГИЯ/ПОД ред. В. М. Угрюмова, Б. А. Самотокина. — Л.: Медицина, 1981 (II кв.). — 15 л., ил. — В пер.: 1 р. 30 к. 10 000 экз. В. М. У г р ю м о в — проф., засл. деят. науки РСФСР;

Б. А. С а м о т о к и н — Герой Социалистического Труда, проф., нач. кафедры нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова. В книге подробно описаны хирургические вмешательства на сосудах головного мозга, показания и противопоказания к их применению, профилактика и лечение осложнений, возникаю­ щих при их использовании. Освещены методы исследования больных с нейрохирургической сосудистой патологией, измене­ ния кровообращения и функционального состояния головного мозга при внутрисосудистых операциях, ближайшие и отдален­ ные результаты лечения. Для хирургов, нейрохирургов, невропатологов. Книги издательства «Медицина» поступают для продажи в специали­ зированные книжные магазины и магазины, имеющие отделы медицин­ ской литературы. Издательство «Медицина» распространением литературы не зани­ мается.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.