WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

«MICROVASCULAR RECONSTRUCTIVE SURGERY BERNARD McC. O'BRIEN CHURCHILL LIVINGSTONE Edinburg London and New York 1977 МИКРОСОСУДИСТАЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Перевод с английского Г. В. ...»

-- [ Страница 5 ] --

гиоателя пальцев. Затем весь мышечный массив оттягивали кнаружи. Обнажали краниальную болынеберцовую артерию и сопровождающие ее вены, которые располагались на длинном разгибателе пальцев. В большинстве случаев (80%) эта арте­ рия отдает ветвь — артерию питающую кость, на уровне бугор ка большеберцовой кости и ее сопровождает питающая кость вена. В остальных 20% случаев питающая кость артерия отходит от каудальной большеберцовой артерии, проходя рядом с большеберцовой костью по нижней поверхности длинного сгибателя большого пальца. Здесь она идет вместе с питающей кость веной, которая всегда впадает в вену, сопровождающую краниальную большеберцовую артерию. Под микроскопом эти сосуды осторожно отделяли от нижней поверхности длинного сгибателя большого пальца. Если питающая артерия отходила от краниальной большеберцовой артерии, то с помощью бипо­ лярного коагулятора пересекали все ветви этой артерии и вет­ ви сопровождающей ее вены, сохраняя самые проксимальные мышечные артериальные и венозные ветки. Пересекали между двумя лигатурами ствол артерии рядом с питающей кость ветвью и крупный венозный ствол ниже от места впадения питающей кость вены. Это не нарушает питание мышц, так как здесь имеется достаточное окольное кровообращение. Когда длинная питающая кость артерия отходила от каудальной большеберцо­ вой артерии, то с венами поступали, как описано выше. Но в этом случае не трогали ветви краниальной большеберцовой артерии, кроме одной, которую в последующем анастомозировали с питающей кость артерией для восстановления кровооб­ ращения. После этого укладывали по наружной поверхности большеберцовой кости компрессионную пластинку Бегби (Bagby) с шестью отверстиями, придав ей соответствующую форму. В кости просверливали отверстия в соответствии с от­ верстиями в пластинке, чтобы облегчить фиксацию костей со сдавленней. Чтобы надежнее сохранить питающие сосуды, костный сегмент длиной 4,5 см пересекали на 2 см ниже от места вхождения в него питающих сосудов и удаляли. Длин­ ный сгибатель большого пальца отсекали от кости. Кровообра­ щение в костномозговом канале определяли по наличию крово­ течения из концов костного фрагмента. Сосудистую ножку пережимали мягким зажимом и пересекали, что позволяло пол­ ностью удалить костный сегмент. Если длинная питающая артерия отходила от каудальной большеберцовой артерии, то ее коагулировали как можно проксимальнее, а затем пересека­ ли. После этого костный сегмент вновь укладывали на место и прочно укрепляли пластинкой с шурупами. В костном сегмен­ те, лишенном кровоснабжения, просверливали небольшое от­ верстие. Такое же отверстие делали в прилежащей нормальной кости. Отмечалось отсутствие кровообращения внутри костно­ мозгового канала костного трансплантата. Производили сшива­ ние краниальной большеберцовой вены монолитным нейлоном 10—0 на конической игле BV2, после чего восстанавливали артериальный кровоток, восстанавливая микрососудистым швом краниальную большеберцовую артерию. В тех случаях, где питающая артерия отходила от каудальной болынеберцо вой артерии, ее прямо сшивали с подходящей ветвью краниаль­ ной болынеберцовой артерии, применяя металлизированные нити диаметром 19 мкм. Восстановление кровообращения подТ а б л и ц а 14.1А Трансплантация болынеберцовой кости собаки тверждали посредством прямого наблюдения за пульсирующим кровотоком из отверстий, предварительно просверленных на концах кости. После остановки кровотечения с помощью хро­ мированного кетгута подшивали мышцы к их прикреплению на болыпеберцовой кости и тщательно сшивали сухожилие длин­ ного разгибателя пальцев. Глубокую фасцию умышленно не зашивали, но мышцы подшивали к надкостнице, укрывая ими пластинку. Зашивали кожу и конечность иммобилизировали на шине с мягкой подкладкой сроком на 2 нед до полного зажив­ ления раны. В течение 5 дней после операции вводили анти­ биотики. Результаты Эти результаты, основанные на данных рентгенологи­ ческого и радиоизотопного исследований (рис. 14.2 А), были сравнены с результатами, полученными при пересадке костных Т а б л и ц а 14.Т В Рис. 14.2А (i) Успешная ортотопическая пересадка сегмента болъшеберцовой кости через 6 нед. Имеется более выраженная костная мозоль, чем обычно. (ii) Ангиограмма левой большеберцовой кости, показывающая проходи­ мую питающую артерию. Область анастомозов и вхождение артерии в кость отмечены стрелками. (Ш) Справа показана успешно реваскуляризованный костный транс­ плантат через 5 мес. Пластинка удалена. Слева показан контрольный костный трансплантат без наложения микрососудистых анастомозов че­ рез 3 мес после операции. Отмечается небольшое его рассасывание, (iv) Справа сросшийся реваскуляризированный костный трансплантат через 5 мес, слева инфицированный, несросшийся контрольный кост­ ный трансплантат без микрососудистых анастомозов, (v) Через 3 нед после операции отмечается недостаточность кровооб­ ращения в ортотопическом костном трансплантате левой большеберцо­ вой кости. На заднем плане видна тень малоберцовой кости. Имеется реактивная гиперемия кости по обе стороны от бессосудистого сегмента.

Рис. 14.2В (i) Срез нор­ мальной болыпеберцовой кости собаки. Окраска гематоксилин-эозином.

Рис. 14.2В (ii) Биоптат, взятый через 12 нед по­ сле успешной пересадки микрососудистого сво­ бодного костного транс­ плантата у собаки. Все лакуны без исключения содержат жизнеспособ­ ные остеоциты. Окраска гематоксилин-эозином.

Рис. 14.2В (Ш) Биоптат, взятый через 12 нед по­ сле неудачной пересад­ ки микрососудистого свободного транспланта­ та большеберцовой ко­ сти у собаки. Лакуны не содержат жизнеспособ­ ных остеоцитов. Окраска гематоксилин-эозином.

(vi) Сканирование костей технецием-полифосфатом. Через месяц на левой ноге имеется недостаточное кровоснабжение костного трансплан­ тата. Отчетливо заметен дефект. Через 4 мес на правой ноге отчетливо виден удовлетворительно кровоснабжающийся трансплантат.

Рис. 14.2В (iv) Свобод­ ный трансплантат большеберцовой кости соба­ ки без микрососудистых анастомозов через 12 нед. В лакунах нет жиз­ неспособных остеоцитов. Окраска гематоксилинэозином.

Рис. 14.2В (v) Свобод­ ный костный трансплан­ тат большеберцовой ко­ сти собаки без микросо­ судистых анастомозов, инфицированный. Биоп­ сия произведена через 12 нед. В лакунах не видно жизнеспособных остео­ цитов. Окраска гемато­ ксилин-эозином.

Т а б л и ц а 14.2 Гистологические исследования Успешная пересадка Неудачная пересадка Контрольная группа Инфицированный трансплантат Биопсия через 12/52 нед, Число Число средний процент заполнения слу­ биоп­ лакун жизнеспособными чаев сий остеоцитамп 10 5 8 6 7 3 5 4 55 % (0—100%) 28% (0-80%) 5% (0-25%) 2,5 % (0-10%) сегментов без анастомозов, и показали, что сращение костей при микрососудистой трансплантации наступало быстрее и большем проценте случаев (табл. 14.1 А). Гистологическому исследованию подвергнут материал, взятый из успешных и не­ удачных трансплантатов, а также контрольных и инфицирован­ ных трансплантатов (рис. 14.2 В). Заполнение лакун жизне способными остеоцитами было наибольшим в приживших трансплантатах. Однако большая разница в результатах иссле­ дований показывает, что костная биопсия не может слу­ жить точным критерием проходимости питающей артерии (табл. 14.1В). Во всех случаях лакуны в пограничной «нор­ мальной» кости были заполнены не менее чем на 70% жизне­ способными остеоцитами. Подсчет сосудов гаверсовой системы также не может служить достоверным показателем реваскуляризации, так как кровеносные сосуды могут выпадать из кана­ лов в процессе приготовления препаратов. Такие же аллотрансплантаты из болынеберцовой кости были пересажены с микрососудистыми анастомозами и без них. При этом положительных результатов получено не было как с при­ менением иммунодепрессии, так и без нее.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Микрососудистый свободный трансплантат из ребра МсКее (1975), по неопубликованным данным, в 1970 г. начал применять в клинике трансплантаты из VI и VII ребер, питаемые внутренними грудными сосудами и их передними межреберными ветвями, для замещения дефектов нижней челю­ сти, иногда захватывающих половину ее (рис. 14.3). Мягкие ткани, окружающие ребро и питающиеся от других мелких Рис. 14.3В. Кровотечение из среза дистального конца трансплантата, под­ готовленного для деконструкции нижней челюсти.

ветвей внутренних грудных сосудов, также включались в транс­ плантат, чтобы закрыть дефект, образующийся после иссечения тканей на шее. Из переднего доступа удаляли хрящ выбран­ ного ребра в пределах перихондрия, не затрагивая подлежащей плевры, и брали участок ребра необходимой длины вместе с надкостницей и окружающими мышцами, тем самым сохраняя межреберные сосуды, проходящие по нижнему краю ребра. Внутренние грудные сосуды анастомозировали на противопо­ ложной стороне шеи обычно с лицевыми сосудами. Производили перфузию этих реберных трансплантатов. Обнажение сосудов на шее иногда сопровождалось трудностя­ ми в отыскании подходящих реципиентных сосудов, особенно вен. МсКее произвел 11 операций с приживлением 'Транспланта­ та в 9 случаях. Срок иммобилизации составлял всего 6 нед, а при пересадке неваскуляризированного костного трансплантата он равнялся 3 мес. При двух неудачных случаях кост­ ный трансплантат отторгся в раннем послеоперационном периоде. МсКее пересадил также васкуляризированное ребро в двух случаях при несращении большеберцовой кости. Ребра были расщеплены продольно с целью подвести губчатую кость к сег­ ментам большеберцовой кости, и внутренние грудные сосуды анастомозированы с болынеберцовыми сосудами. Пока не из­ вестны отдаленные результаты этих операций.

Рис. 14.4. Задний отдел левого IX ребра;

видны задние межреберные со­ суды.

O'Brien и соавт. (1976) предложили брать задние сегменты VIII и IX ребер в качестве микрососудистого свободного транс­ плантата (рис. 14.4). Если предполагалась реконструкция ниж­ ней челюсти, то брали ребро на противоположной от нее сторо­ не. Разрез проводили непосредственно над выделяемым ребром, отступя на 1—2 см от позвоночной линии и следуя по ходу реб­ ра. IX ребро в меньшей степени, чем VIII, покрыто задней нижней зубчатой мышцей и широчайшей мышцей спины. Широчайшую мышцу спины пересекали по ходу ребра и обнажали под ней выше- и нижележащие межреберные про­ межутки. Пересекали межреберные мышцы над ребром и медиально, не касаясь плевры. Рассекали также небольшую часть задней нижней зубчатой мышцы. Межреберные мышцы под ребром пересекали вплотную к верхнему краю нижележащего ребра, начиная снаружи и избегая межреберных сосудов, которые могут находиться на нижней поверхности межреберных мышц вблизи от нижнего края удаляемого ребра. Ту часть задней нижней зубчатой мышцы, которая была пересечена дважды, исключали из трансплантата. Находили наружный край разги­ бателя спины, мобилизовали его и оттягивали кнутри, открывая операционное поле по возможности медиальнее, до остистого отростка позвонка. Это давало возможность рассечь все остав­ шиеся медиальные связки межреберных мышц и легче отыскать межреберные сосуды и нерв, когда они отходят от ребра. Осто­ рожно отделяли плевру от ребра, начиная сверху и снаружи. По ходу выделения ребра по нижневнутренней поверхности мобилизовали сосуды и нерв от плевры. Ребро пересекали как можно медиальнее, насколько позволяла мышца, разгибающая позвоночник. Этим самым Сохраняли целость сосудов (в силу их отклонения от ребра) и получали трансплантат, более точно соответствующий кривизне нижней челюсти. Затем отмеряли нужный сегмент ребра и пересекали снаружи вместе с нервом, сосудами и межреберными мышцами. По возможности резеци­ ровали ребро и сосуды без межреберного нерва, особенно если требовался короткий сегмент ребра. Нерв отделяли от сосудов на различном протяжении, но если при этом имелась какаялибо потенциальная опасность для сосудов, то нерв оставляли включенным в трансплантат. Препарат поднимали и тупым путем отделяли от плевры в медиальном направлении до тела позвонка. Медиальный конец нерва пересекали. Продолжали мобилизацию артерии, пользуясь лобным рефлектором, до дистального конца ребра. Затем артерию перевязывали, оставляя ее как можно длиннее. Длинная сосудистая ножка обеспечива­ ет дополнительные удобства при размещении трансплантата на реципиентном участке. Микрососудистый свободный трансплантат из малоберцовой кости Независимо друг от друга Ueba (1973) и O'Brien (1973) изучали возможность применения в качестве донорского сво­ бодного трансплантата малоберцовой кости с сосудистой нож­ кой из малоберцовых сосудов и их питающих кость ветвей. Нижеприведенная техника была разработана автором и его коллегами на 25 трупах. Доказана возможность удаления длин­ ных сегментов малоберцовой кости без нарушения прочности ноги донора. Техника операции Общий малоберцовый нерв нащупывали у шейки мало­ берцовой кости и делали изогнутый разрез сразу ниже и рядом с ним, продолжая его вниз между малоберцовой костью и ахил­ ловым сухожилием. Отыскивали внизу камбаловидную и длин­ ную малоберцовую мышцы и вскрывали глубокую фасцию, чтобы открыть операционное поле между камбаловидной мыш­ цей и длинной мышцей, сгибающей I палец. Наружный край малоберцовой кости освобождали от прикрепления к ней глубо­ кой фасции внизу и от прикрепления камбаловидной мышцы вверху. Камбаловидную мышцу отводили кнутри (вверху могут быть пересечены некоторые ветви малоберцовых сосудов, так как они располагаются по нижней поверхности камбаловидной мышцы), чтобы обнажить брюшко сгибателя I пальца, который затем отводили кнаружи (рис. 14.5). На различных этапах выделения бывает полезной 4-кратная увеличительная лупа. Выделяли следующие образования Рис. 14.5А. Малоберцовая кость, соединенная с длинным сгибателем I пальца. Несколько сосудистых ветвей отходят от малоберцовой артерии к камбаловидной мышце.

Рис. 14.5В. Центральные питающие кость сосуды отходят от малоберцо­ вых сосудов и входят в малоберцовую кость. По обе стороны от питаю­ щих сосудов от малоберцовых сосудов отходят ветви к надкостнице.

1. Задний большеберцовый нерв и сосуды. 2. Малоберцовые сосуды — проксимально, перед вхождени­ ем их в длинный сгибатель I пальца, и по выходе из него, в дистальном отделе конечности. 3. Ствол питающей кость артерии у места отхождения от малоберцовой артерии. Питающие кость сосуды проходят в косом направлении, вхо­ дя в малоберцовую кость снизу у ее середины, и отсюда отдают ветви, идущие вдоль кости и питающие надкостницу (см. рис. 14.5). Малоберцовую артерию осторожно отделяли от мышцы, сгибающей I палец, после чего эту мышцу отсекали от кости. Малоберцовые мышцы отделяли острым путем от наруж­ ного края малоберцовой кости, сохраняя надкостницу. В верх­ нем и нижнем отделах иссекали с помощью пилы Джигли сег­ мент кости необходимой длины. Пилу проводили вокруг кости, не касаясь при этом малоберцовой артерии и общего малобер22 Заказ № цового нерва вверху и передних болыпеберцовых сосудов — вверху и внизу. Оттягивая кзади малоберцовую кость, отделяли от ее перед­ ней поверхности сухожилия длинного разгибателя пальцев и разгибателя I пальца. Межкостную мембрану рассекали вплот­ ную к малоберцовой кости, но без повреждения надкостницы. После этого кость становилась подвижнее, удерживаясь только на задней болынеберцовой мышце. Малоберцовую кость пово­ рачивали кпереди и, контролируя глазом ход малоберцовой артерии, отсекали заднюю болыпеберцовую мышцу по' возмож­ ности ближе к малоберцовой кости. Оставляя кость в связи с сосудами, удаляли остатки мышцы, сгибающей I палец. Концы малоберцовой кости проверяли на кровотечение, перевязывали малоберцовые сосуды вверху и внизу и зашивали рану с вве­ дением дренажной трубки. Клиническое применение В декабре 1973 г. Ueba (1974) произвел пересадку малоберцовой кости на питающих ее малоберцовых сосудах с целью замещения дефекта, занимающего 7з правой локтевой кости и возникшего после резекции нейрофибромы у 11-летне­ го мальчика. Малоберцовые сосуды были сшиты с локтевой артерией и подкожной веной. Отмечалась задержка консолида­ ции в проксимальном и отсутствие сращения в дистальном кон­ цах кости, хотя рентгенологически кровоснабжение кости со­ хранялось и не было признаков рассасывания или склероза. Нельзя исключить возможность остаточного нейрофиброматоза в дистальном фрагменте локтевой кости. По просьбе ортопеда Дули (Dooley) мы повторно представ­ ляем вниманию читателя 2 больных с большими дефектами болынеберцовой кости после травмы. Основываясь на выше­ описанных патологоанатомических данных, автор высказал предположение о возможности пересадки противоположной малоберцовой кости со сшиванием малоберцовых сосудов с большеберцовыми. Это предложение нашло последователей и было сообщено о такой операции, произведенной 2 больным (Taylor, Miller, Ham, 1975). В одном случае хроническая ин­ фекция привела в конечном счете к удалению инфицированно­ го трансплантата и ампутации голени. У второго больного костный трансплантат прижил и гипертрофировался. Малобер­ цовая кость в виде микрососудистого свободного костного транс­ плантата была применена для замещения дефекта позвоночни­ ка (O'Brien et al., 1976). В декабре 1974 г. ортопед Crock про­ извел удаление XI и XII грудных позвонков у 10-летней девочки в связи с тяжелым врожденным кифозом (рис. 14.6), который без лечения привел бы к развитию параплегии. Позво­ ночник был выровнен и фиксирован особым приспособлением, Рис. 14.6А. Кифоз нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника у 10-летнего ребенка. В. Боковая рентгенограмма позвоночника: выра­ женный кифоз.

Рис. 14.6С. Из малоберцовой кости взят трансплантат длиной 6 см на питающих его сосудах. 22* Рис. 14I6D. Костный трансплантат из малоберцовой кости уложен в де­ фект позвоночника, образовавшийся после удаления XI и XII грудных позвонков. Он укреплен с помощью специального приспособления из проволоки. Костный трансплантат реваскуляризпрован путем сшивания малоберцовых сосудов с задней межреберной артерией и ветвью непар­ ной вены.

Рис. 14.6Е. Костный трансплантат пз малоберцовой кости, пересаженный на место дефекта в позвоночнике, с хорошим кортикальным и мозговым слоем через 6 мес после операции. На всех стадиях исследований не отмечалось признаков склероза трансплантата. F. Костный трансплантат в переднезадней проекции через 5 мес.

Рис. 14.7А. Несросшиися перелом левого бедра 17-месячной давности с большим мышечным дефектом и приросшим к кости кожным трансплан­ татом у 25-летней женщины. В. Рентгенограмма той же больной, пока­ зывающая несросшиися перелом левого бедра, скрепленный гвоздем Кюнчнера. состоящим из спиц Киршнера и системы винтов, описанным Crock, Pericic, Parel (1975). В образовавшийся дефект после удаления позвонков был вставлен трансплантат длиной 6 см из малоберцовой кости. Малоберцовые сосуды, питающие транс­ плантат, были сшиты с нижней межреберной ветвью аорты и ветвью непарной вены, так как для такого трансплантата тре­ бовалось восстановление только одной вены. Удовлетворитель­ ное кровоснабжение костного трансплантата наступило сразу, Сам костный трансплантат был окружен небольшим количест­ вом костных опилок. Через 6 мес костный трансплантат прижил и были отчетли­ во видны кровоснабжение и хорошо выраженные корковый слой и костномозговой канал (см. рис. 14.6). На данном этапе не отмечено рентгенологически признаков склероза кости. Исходный кифоз равнялся 85° в вертикальном положении и 110° при полном сгибании вперед. Через 6 мес в вертикальном положении угол уменьшился до 75° и при полном сгибании вперед достигал 75°, что составило улучшение на 35°. Условия, ведущие к прогрессивному ухудшению состояния, были устра­ нены, и ребенок выписан на амбулаторное лечение с корсетом, не стесняющим полной физической активности, включая бег. Нарушений в ноге, с которой был взят трансплантат, не отме­ чалось.

Рис. 14.7С. Выкраивание большого микрососудистого свободного кожного лоскута в правой паховой области с включением в него костного транс­ плантата длиной 10 см из гребня подвздошной кости. D. Микрососуди­ стый свободный паховый лоскут толщиной 5 см отвернут, чтобы пока­ зать входящий в него костный трансплантат пз гребня подвздошной кости длиной 10 см и толщиной 1 см.

Рис. 14.7Е. Микрососудистый свободный лоскут помещен на левое бедро после полного иссечения старого кожного трансплантата. Трансплантат из подвздошной кости уложен в желобок на передней поверхности бед­ ренной кости. На месте перелома удалена грануляционная ткань и склерозированная костная ткань. F. Свободный лоскут реваскулярпзирован через ветвь поверхностной бедренной артерии и большую подкожную вену. Костный трансплантат, выходящий в лоскут, кровоточил во время реваскуляризации, ж лоскут полностью прижил. G. Рентгенограмма ле­ вого бедра той же больной через 6 неД. Трансплантат из подвздошной кости сросся с бедренной костью и на месте перелома имеются приз­ наки сращения бедра. Перелом и костный трансплантат срослись через 4 мес.

Микрососудистый свободный костный трансплантат с сохра­ ненной сосудистой сетью и кровоснабжаемой надкостницей оказался более устойчивым к инфекции, способным к более быстрому приживлению с меньшей опасностью рассасывания, чем свободный костный трансплантат. Костный трансплантат может быть пересажен без окружающих мышц. Можно рассчи тывать на более широкое применение микрососудистого кост­ ного трансплантата в клинической практике, включая случаи врожденных пороков или ложных суставов болыпеберцовой кости, врожденного отсутствия длинных сегментов кости и де­ формаций кости. Лучевая девиация кисти может быть корриги­ рована с помощью пересадки кровоснабжаемой малоберцовой кости вместе с ее верхним эпифизом для обеспечения роста. Чтобы обеспечить кровоснабжение эпифиза, может возникнуть необходимость в анастомозировании нижних сосудов коленного сустава. Микрососудистый костный трансплантат можно комби­ нировать со свободным кожным лоскутом (рис. 14.7). МИКРОСОСУДИСТАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЕЛКИХ СУСТАВОВ В прошлом производилась свободная пересадка плюснефалангового сустава без микрососудистых анастомозов при анкилозе височно-челюстного сустава с укреплением прокси­ мальной фаланги па черепе, а плюсневой кости — на вертикаль­ ной ветви нижней челюсти. Свободная пересадка мелких суста­ вов производилась также на кисти. Однако в отдаленном периоде в этих пересаженных суставах развивались дегенера­ тивные изменения. Buncke и соавт. (1976) ампутировали ноги крысам, реплан­ тировали их с применением микрохирургической техники и изучали судьбу суставов в этих трансплантатах. При этом было установлено сохранение нормальной клеточной архитек­ тоники. Хотя эти суставы пересаживались в составе больших составных трансплантатов, все же была показана потенциаль­ ная возможность трансплантации мелких суставов. Несмотря на определенный прогресс в протезировании суставов, оно ограничивается в основном больными нетрудоспо­ собного, пожилого возраста. Вместе с тем встречаются клиниче­ ские случаи, где бывает показана пересадка мелкого сустава с микрососудистыми анастомозами. В нашей лаборатории про­ водилось изучение этой проблемы. Вначале в экспериментах на обезьянах производили замену пястно-фаланговых суставов на одной и той же кисти с использованием микрососудистых ана­ стомозов (рис. 14.8). Один сустав был пересажен без использо­ вания микрохирургической техники и служил в качестве кон­ троля. Питающая сустав артерия отходит от пальцевой арте­ рии. На тыльной поверхности изолировали вены, по которым происходил отток крови от сустава и которые впадали в маги­ стральную тыльную вену. При пересадке этих суставов и ана­ стомозировании сосудов наибольшую трудность представляла фиксация. Инфекция также была осложняющим моментом у этих обезьян. Рис. 14.8С. Восстановление пальцевых артерий и вены после пересад­ ки сустава.

Рис. 14.8D. Послеоперацион­ ная рентгенограмма пере­ саженного сустава. Имеется небольшое отклонение IV пальца.

Рис. 14.9А. Обнажение плюснефалангового сустава I пальца у обезьяны. B. Сустав (справа) удален из I пальца после выделения его сосудистой ножки (тыльная артерия стопы и основная венозная дуга тыла стопы). C. Через 4 дня после ортотопнческой пересадки первого плюснефалан­ гового сустава. Сосуды анастомозированы с лучевой артерией и голов­ ной веной.

Рис. 14.9D. Рентгенограмма через 2 дня после операции. Видно хорошее сопоставление и удовлетворительная фиксация шурупом. Е. Сканирова­ ние костей через 2 нед посредством инъекции технеция-полнфосфата. На левой стопе отмечается удовлетворительное кровоснабжение ортотоиически пересаженного I плюснефалангового сустава с микрососуди­ стыми анастомозами. В контрольном ортотопически пересаженном I плюснефаланговом суставе справа нет кровообращения. F. Рентгено­ грамма через 1 мес после ортотошгческой пересадки I плюснефаланго­ вого сустава с микрососудистыми анастомозами. Видно образование хорошей костной мозоли.

Рис. 14.9G. Сравнение микрососудистого свободного трансплантата плюс­ нефалангового сустава, изъятого через 16 нед после пересадки (справа), с нормальным плюснефаланговым суставом (слева). Трансплантирован­ ный сустав васкулярнзирован лучше, чем нормальный.

Рис. 14.9Н. Слева — нормальное строение хряща в пересаженном мик­ рососудистом трансплантате плюснефалангового сустава через 18 нед. Окраска гематоксилин-эозином. Справа — нормальный плюснефаланговый сустав обезьяны для сравнения. Суставная поверхность находится в левом углу. В последующем было решено изучить этот вид пересадки на стопе обезьян. Удаляли и реплантировали ортотопически первый плюснефаланговый сустав с восстановлением кровооб­ ращения с помощью микрососудистых операций (Haw, O'Brien, 1976) (рис. 14.9). Дополнительно сшивали тыльные нервы пальца, чтобы предотвратить нейротрофическйё нарушения в суставе. Перед операцией производили регистрацию объема пассивных движений и рентгенографию. Техника операции Изогнутый разрез, проходящий по тылу стопы от межфалангового сустава до основания первой плюсневой кости, по­ зволял выделить и сохранить вены, по которым кровь через тыльную дугу стопы оттекала в большую подкожную вену. Находили тыльную артерию стопы и ее ветвь, идущую к на­ ружной поверхности I пальца и плюснефалангового сустава. Также выделяли концевые ветви поверхностного болынеберцового нерва, иннервирующего тыльную поверхность I пальца и отдающего ветви к плюснефаланговому суставу. Мышцу, отво­ дящую I палец, короткую мышцу, сгибающую } палец, и косую и поперечную головки мышцы, приводящей I палец, пересека­ ли возле их прикрепления. Пальцевые сосуды и нервы, располо­ женные по ладонной поверхности, тщательно сохраняли. Затем длинный сгибатель I пальца освобождали из сухожильного вла­ галища, а сухожилие разгибателя пересекали над серединой проксимальной фаланги. В центральном направлении сухожи­ лия разгибателя I пальца и короткого разгибателя пальцев пересекали над серединой I плсневой кости. После этого пере­ секали плюсневую кость и проксимальную фалангу наискось после предварительного просверливания двух небольших отвер стии на концах костей для последующего остеосинтеза шуру­ пом. Удаляли сустав с его сосудисто-нервной ножкой (тыльная артерия стопы и тыльная венозная дуга) и проверяли наличие кровотечения из среза костей. Затем отсекали тыльный сосуди­ сто-нервный пучок и пересаживали сустав, скрепляя пересе­ ченные кости шурупами, завинчиваемыми в поперечном направлении (по одному шурупу диаметром 0,5 см). После этого сшивали мышцы, разгибающие палец. Восста­ навливали тыльную артерию стопы (диаметром 1 —1,5 мм), и одну из наибольших сопровождающих ее вен сшивали с веной тыльной дуги стопы, используя нейлоновые нити 10—0 или металлизированные нити толщиной 19 мкм. В заключение сшивали тыльные нервы пальца. Палец тщательно окутывали ватой, а всю ногу — пластырем с включением проволоки, чтобы защитить ее от вмешательства животного. В течение 5 дней после операции обезьяны получали антибиотики. Чтобы оце­ нить приживление костей, через 2, 6 и 12 нед проводили рент­ генологические исследования. Проходимость анастомозов про­ веряли по окончании операции и в последующем с помощью ангиографии. Результаты (табл. 14.3) Из достинут в обезьянами сосудистая 8 пересаженных плюснефаланговых суставов успех 4 случаях;

4 трансплантата были травмированы и не прижили. Эти результаты показали, что микро­ пересадка суставов реально осуществима. Восстано Та б л и ц а 14.3 Ортотопная пересадка плюсне-фалангового сустава на культю у обезьян: 8;

успешная — 4;

неудачная — 4 (самоповреждение) (анастомозов) Обыем пассивных движений Средний объем дви­ жений до операции Средний объем движений после операции Плюснефалантовый сустав Проксимальный межфаланговый сустав —80 ДО +90 —40 до + 0 ДО + 4 5 — 10 до + вились небольшие движения и, хотя объем пассивных движе­ ний был меньше дооперационного, это могло отчасти зависеть от нарушения места прикрепления сухожилий. Динамическое рентгенологическое исследование показало, что восстановлен­ ное кровообращение надежно защищает от дегенеративных изменений, которые возникают в свободно пересаженных суста вах без п р и м е н е н и я микрососудистой х и р у р г и и. П р и гистологи­ ческом и с с л е д о в а н и и через 18 нед н а й д е н о н о р м а л ь н о е строе­ ние кости (см. рис. 14.9). ЗАКЛЮЧЕНИЕ М и к р о с о с у д и с т а я свободная п е р е с а д к а м е л к и х суставов м о ж е т н а й т и п р и м е н е н и е п р и л е ч е н и и а н к и л о з о в височно-челюстного сустава посредством с ш и в а н и я сосудов т р а н с п л а н т а ­ та с п о в е р х н о с т н ы м и в и с о ч н ы м и сосудами. И м е е т с я возмож­ ность восстановить ф у н к ц и ю к и с т и п р и р а з р у ш е н и и суставов, особенно п я с т н о - ф а л а н г о в ы х. Н о р м а л ь н ы й сустав, в з я т ы й с п а л ь ц а стопы и л и с п а л ь ц а к и с т и, к о т о р ы й п о д л е ж и т а м п у т а ­ ции, м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н д л я р а с ш и р е н и я объема сустав­ ных д в и ж е н и й в других областях. П о т е н ц и а л ь н о й областью п р и м е н е н и я могут с т а т ь в р о ж д е н н ы е пороки, п р и к о т о р ы х мел­ к и й сустав с ростковой зоной м о ж е т б ы т ь п е р е с а ж е н на п а л е ц с недостаточной ф у н к ц и е й суставов. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Випске Н. /., Jr. Personal communication, 1975. Випске Н. ]., Jr., Daniller A. I., Schulz W. P., Chase R. A. The fate of auto­ genous whole jointe transplanted by microvascular anastomoses. Plas­ tic and Reconstructive Surgery, 1967, 39, 33—341. Crock H. V., Pericic Lj., Parel J. M. Design and applications of a new devi­ ce for the internal fixation of bones. Medical journal of Australia, 1975, 1, 510—512. Haw C. S., O'Brien B. McC. Experimental free small joint transfers with microvascular anastomoses. In preparation, 1975. Haw C. S., O'Brien B. McC, Kurata T. Experimental free grafts of the ca­ nine tibia. In preparation, 1976. Hayhurst J. W. Unpublished work, 1974. McCullough D. W., Fredrickson J. M. Neovascularized rib grafts to recon­ struct mandibular defects. Canadian Journal of Otolaryngology, 1973, 2. 96—100. McKee D. Microvascular panel. Thirteenth Congress. Pan Pacific Surgical Association. Honolulu, 1975. O'Brien B. McC. Unpublished work, 1973. O'Brien B. McC, Sykes P. J., Crock II. V., Morriosn W. A., Dooley B. J. Microvascular free bone grafts. In preparation, 1976. Ostrup L. Т., Fredrickson J. M. Distant transfer of a free living bone graft by microvascular anastomosis. Plastic and Reconstructive Surgery, 1974, 54, 274—285. Taylor G. I., Miller G. D. H., Ham F. J. The free vascularized bone graft. Plastic and Reconstructive Surgery, 1975, 5, 533—544. Ueba Y. Unpublished work, 1973. Ueba Y. Personal communication, 1974.

15. МИКРОСОСУДИСТАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШЦ Сообщение о свободной пересадке мышцы без восстановления сосудов и нервов было сделано Thompson (1971). Он переса­ живал на лицо длинную ладонную мышцу или короткую мыш­ цу, разгибающую пальцы, после предварительной денервации их за 2 нед. Предварительная денервации позволяла мышечно­ му трансплантату легче переносить период аноксии до восста­ новления кровоснабжения из окружающих тканей (Allbrook, 1975). Tamai и соавт. (1971) первыми сообщили об успешной пересадке свободной мышцы с наложением микрососудистых анастомозов, производя орто- и гетеротопические пересадки прямой мышцы бедра на собаках. Из 40 трансплантатов 28 бы­ ли прослежены в срок более 3 мес, и судьба мышц тщательно изучена с помощью световой и электронной микроскопии и электромиографии. В отдаленные сроки наблюдения отмеча­ лись фактически нормальное строение и функция мышц.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРЕСАДКА ПЛЕЧЕЛУЧЕВОЙ МЫШЦЫ (М. BRACHIORADIALIS) В нашей лаборатории на 8 обезьянах была произведе­ на пересадка плечелучевой мышцы с микронервно-сосудисты­ ми анастомозами. Обнажали плечелучевую мышцу, лучевую артерию и сопровождающие ее вены, а также лучевой нерв с его мышечными ветвями. Плечелучевая мышца кровоснабжается одним основным сосудистым пучком (одна артерия и две вены) с наружным диаметром 0,7—1 мм и одним дополнитель­ ным сосудом, но анастомозировали только основной сосудистый пучок. Эти сосуды и ветви нерва выделяли из окружающих тканей под операционным микроскопом. Мышцу, которая еще удержи­ валась на своих сосудах и нерве, отсекали от ее начала и места прикрепления (рис. 15.1). После коагуляции дополнительных сосудов основные сосуды пересекали вблизи от лучевых сосу Рис. 15.1. Плечелучевая мышца обезьяны, изолированная на норвно-сосудистой ножке. дов. Нерв отделяли по возможности ближе к мышце. Как только сосудисто-нервная ножка была подготовлена, производили ортоили гетеротопическую пересадку. При ортотопической трансплантации пересеченные сосуды анастомозировали конец в конец, накладывали эпиневральный шов на нерв и мышцу реплантировали на прежнее место. При гетеротопической пересадке перемещали плечелучевую мышцу на противоположную конечность, применяя уже опи­ санный метод. В качестве шовного материала служили нейло­ новые монолитные нити 10—0 или металлизированная нейло­ новая нить толщиной 19 мкм. Внутрисистемное введение гепа­ рина или других антикоагулянтов не производили, но для местного орошения гепарин использовали. Пересаживаемую мышцу не перфузировали. Время ишемии составляло в среднем около 45 мин (максимальное 65 мин). Мышцу подшивали с умеренным натяжением к точкам прикрепления на ее новом месте. Зашивали фасцию и кожу и накладывали эластическую повязку, а поверх нее — пластырную. Ревизию пересаженных мышц производили через 1—2 нед, 4—6 нед и 15 мес после операции (рис. 15.2;

15.3;

15.4). Результаты Было выполнено 4 ортопедические и 4 гетеротопические пересадки с 7 успешными результатами. В одном случае (гетеротопическая пересадка) причиной неудачи послужила Рис. 15.2. Ортотопическая пересадка свободного трансплантата плечелучевой мышцы обезьяны через 15 дней после операции. Мышца жиз­ неспособна, нормальной толщины и цвета. инфекция, и мышца подверглась рубцовым изменениям. При успешных трансплантациях мышцы при макроскопических исследованиях выглядели нормальными через 2 нед, но в сроки от 4 до 6 нед были отмечены атрофические и рубцовые измене­ ния. Это согласуется с наблюдениями Tamai, в которых мышеч­ ная атрофия развивалась через 3 мес после операции вследст­ вие денервации. После этого срока пересаженные мышцы начинали регенерировать. Три обезьяны были обследованы в отдаленные сроки до 15 мес. Пересаженные мышцы были достаточной толщины и хорошо сокращались в ответ на непосредственное раздражение или раздражение лучевого нерва (см. рис. 15.4). У 2 обезьян были выделены анастомозы, которые оставались проходимыми. Мышцы имели нормальный цвет и хорошо кровоточили.

ПЕРЕСАДКА КОРОТКОГО РАЗГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ (М. EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) Со стопы обезьян брали короткую мышцу, разгибаю­ щую пальцы, на сосудисто-нервной ножке, которая состояла из тыльной артерии стопы, двух сопровождающих ее вен и ветви переднего большеберцового нерва. Диаметр артерии равнялся приблизительно 1 мм, а вен — 0,5—0,6 мм. Мышцу пересажи­ вали на лицо, где был пересечен лицевой нерв и его прокси­ мальный конец завернут, чтобы предотвратить регенерацию. Рнс. 15.3А. Жизнеспособный ортотопически пересаженный свободный мышечный трансплантат правой плечелучевой мышцы обезьяны через 4 нед после операции. Мышца склерозирована. В. Та же обезьяна с мышцей нормального вида в момент электростимуляции. Наблюдается хорошая кровоточивость мышечной поверхности. С. Вид той же плече­ лучевой мышцы, пересаженной 15 мес назад, с близкого расстояния. 23 Заказ № Рис. 15.4А. Пересаженная плечелучевая мышца через 15 мес после опе­ рации. Узкая полоска из зеленого пластика подведена под питающие ео сосуды. Мышца имеет нормальный цвет и заметно кровоточит в месте биопсии.

Рис. 15.4В. Электромиограмма той же обезьяны после раздражения лучевого нер­ ва проксимальнее от плечелучевой мышцы через 15 мес. Имеется множество иннервируемых мышечных пучков. Мышечное брюшко подшивали над лицевой мышцей, а сухожи­ лия проводили снизу под верхней и нижней губами, где и под­ шивали их с некоторым натяжением, создавая адекватную под­ держку углу рта. Сосуды мышечного трансплантата анастомозировали конец в конец с лицевыми или другими подходящими сосудами атравматической иглой с нейлоновой нитью 10—0. Венозный анастомоз не всегда удавалось наложить. Нерв сши­ вали с небольшой частью лицевого нерва, которая не была завернута. Рис. 15.4С. Поперечный срез свободного трансплантата плечелучевои мышцы с микрососудистыми анастомозами через 15 мес. Имеется неко­ торое различие в величине пучков. Частичное восстановление иннерва­ ции. Окраска гематоксилин-эозином. X150.

Рис. 15.4D. Поперечный срез пересаженного микрососудистого свобод­ ного трансплантата плечелучевои мышцы обезьяны через 15 мес. Отме­ чается частичное восстановление иннервации мышцы, которая имеет волокна различного диаметра. Много соединительной ткани. Окраска зеленым по Масону. Х150. 23* Рис. 15.4Е. Поперечный срез пересаженного микрососудистого свобод­ ного трансплантата илечелучевои мышцы обезьяны через 15 мес. Нор­ мальная реиннервация мышцы. Окраска гематоксилин-эозином.

S88PV* * 4#"f дога* * '• "• # Рис. 15.4F. Поперечный срез пересаженного мпкро­ сосудистого свободного трансплантата плечелучевой мышцы обезьяны через 15 мес. Мышечные пучки имеют округленную форму вместо нормальной полиго­ нальной формы. Эти пучки должны быть явно пннервированными, но имеется какой-то механический де­ фект.

Рис. 15.5А. Препаровка нежной мышцы на трупе, показывающая крово­ снабжение ее на нескольких участках. Было произведено 6 операций пересадки мышц. Одна обезь­ яна погибла через 5 мес, а вторая через 6 мес и в обоих случаях не было признаков активности пересаженных мышц. У 4 остав­ шихся обезьян ревизия пересаженных мышц была произведена через 15 мес. У них имелись признаки мышечной активности, проявляющейся движением угла рта. При макроскопическом исследовании мышцы выглядели нормальными. Раздражение лицевого нерва и прямое раздражение мышц свидетельствовали о восстановлении иннервации в пересаженных мышцах. Мыш­ цы активно кровоточили на срезе. В следующей серии экспериментов, состоящей из 6 опера­ ций пересадки короткой мышцы, разгибающей пальцы, без наложения сосудисто-нервных анастомозов, трансплантаты укладывали на нормальные мышцы лица, а их сухожилия про­ водили под веками и губами, подшивая их с натяжением. При ревизии через 20 мес оказалось, что мышцы атрофировались, но при гистологическом исследовании отмечались некоторые признаки восстановления иннервации. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ ПЕРЕСАДКА НЕЖНОЙ МЫШЦЫ (М. GRACILIS) Длинная нежная мышца удобна для пересадки. В 6 препаратах этой мышцы (O'Brien, Gilbert, 1973) были обнаружены три сосудистые ножки, идущие к верхнему и ниж­ нему концам мышцы и к ее середине (рис. 15.5) и уменынаю Рис. 15.5В. Препаровка нежной мышцы на трупе. Видно, что кровоснаб­ жение и иннервация более выражены в проксимальном сегменте мышцы. щиеся в диаметре. Верхний пучок сосудов был объединен с нервом. Верхняя ножка отходила от глубокой бедренной арте­ рии и сосуды были умеренного диаметра. Автор имеет клини­ ческий опыт пересадки нежной мышцы, которую он произвел в декабре 1973 г. 18-летпему юноше с полным пересечением плечевого нервного сплетения, не восстановившегося несмотря на протезирование нерва в подмышечной области. Была переса­ жена нежная мышца длиной 31 см и успешно реваскуляризирована на всем протяжении путем сшивания основного верх­ него пучка сосудов с задними сосудами, окружающими плече­ вую кость (рис. 15.6), и нижнего пучка сосудов — с ветвями основной вены и плечевой артерии. Был мобилизован нерв в третьем межреберье и сшит с нервом мышцы. Нежная мышца была подшита с небольшим натяжением к клювовидному отростку лопатки вверху и прикреплению двухглавои мышцы плеча внизу. Конечность была иммобилизирована на 3 нед в положении сгибания. Электромиографические исследования, проведенные через 9 мес, показали, что в мышце восстанови­ лась иннервация. К сожалению, больной не явился для повтор­ ного наблюдения через 1'/2 года. Harii (1974) и Hayhurst (1975) применяли кожно-мышечный лоскут с включением в него нежной мышцы для коррек­ ции ограниченных дефектов при врожденных или приобретен­ ных пороках в области головы, шеи и нижних конечностей. Вместе с мышцей брали небольшой участок прилежащей кожи Рис. 15.6А. Нежная мышца длиной 31 см пересажена на левую руку. Мышца занимает расстояние от клювовидного отростка лопатки до ниж­ него прикрепления двуглавой мышцы плеча. Она кровоснабжается вверху через задние сосуды, окружающие плечевую кость, а внизу — через ветви плечевой артерии.

Рис. 15.6В. Основные проксимальные сосудистые анастомозы. Нежная мышца оттянута кверху.

Рис. 15.7А. Обнажение и забор короткого разгибателя пальцев на сто­ пе. В. Короткий разгибатель пальцев с сухожилиями и сосудисто-нерв­ ной ножкой. и анастомозировали верхний сосудистый пучок мышцы, а нерв не сшивали. Естественно, возникала некоторая атрофия мыш­ цы, но толщина мышцы оставалась достаточной для замещения глубокого дефекта, а кожа удовлетворительно покрывала его сверху. Однако цвет кожи этого трансплантата не подходит для пластики лица. Harii (1975) сообщил об использовании сегмен­ та нежной мышцы длиной 12 см при лечении стойкого парали­ ча лицевого нерва. Верхние сосуды мышцы были сшиты с по­ верхностными височными сосудами, а глубокий височный нерв — с нервом нежной мышцы. В 2 случаях были достигнуты удовлетворительные движения, но при сжатых челюстях они были несколько асимметричными. Кроме того, мышца оказа­ лась слишком толстой и потребовалось последующее уменьше­ ние ее объема. При биопсии, произведенной через 5 мес, мыш­ ца имела нормальное гистологическое строение. ПЕРЕСАДКА КОРОТКОГО РАЗГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ (М. EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) (РИС. 15.7) 1. Разрез На раннем этапе работы мы производили S-образный разрез на тыле стопы под жгутом, но постоянно возникал не­ кроз концов лоскута и иногда требовалась кожная пластика расщепленным трансплантатом. Затем был предложен продоль­ ный разрез с двумя небольшими поперечными дополнительны­ ми разрезами вверху, который позволял уменьшить размеры лоскута с основанием по наружному краю стопы и в то же время облегчал обнажение короткой мышцы, разгивающей пальцы, у места ее прикрепления. В противном случае показа­ на первичная кожная пластика расщепленным лоскутом. Раз­ рез проводили снаружи от тыльной артерии стопы и заканчи­ вали его сразу над голеностопным суставом, но oft мог быть продлен кверху для дополнительного обнажения переднего болынеберцового нерва. Над основанием четырех первых паль­ цев делали небольшие поперечные разрезы и пересекали сухо­ жилия и их прикрепления. 2. Подкожные образования Концевые ветви мышечно-кожного нерва, иннервирующие тыл стопы, вместе с тыльными венами, впадающими в венозную дугу тыла стопы, можно разглядеть непосредственно под листком поверхностной фасции, и эти образования следует по возможности сохранить. 3. Выделение сухожилий короткого разгибателя пальцев Находили 4 сухожилия короткого разгибателя пальцев, выделяли и пересекали их из небольших поперечных разрезов у мест их прикрепления. Затем их выводили через вышележа­ щую рану. Короткое сухожилие, прикрепляющееся к I пальцу, не должно быть спутано с общим разгибателем пальцев, идущим ко II пальцу. 4. Тыльная артерия стопы и сопровождающие ее вены Тыльную артерию стопы с сопровождающими венами и конечной ветвью переднего болыпеберцового нерва находили между общим разгибателем пальцев и длинным разгибателем I пальца. В проксимальном отделе передний болыпеберцовый нерв проходит снаружи от тыльной артерии стопы, а затем перекрещивает ее и в дистальном отделе идет снутри от нее. 5. Пересечение проксимального прикрепления короткого разгибателя пальцев Отсекали наружное прикрепление брюшка короткой мышцы, разгибающей пальцы, сохраняя листок глубокой фас ции, покрывающей ее сверху. При выделении в проксималь­ ном отделе следует сохранять широкое фасциальное прикреп­ ление третьей малоберцовой мышцы, которое перекрещивает в верхнем отделе брюшко короткой мышцы, разгибающей паль­ цы. Выделение продолжали по глубокой поверхности мышцы, непосредственно над надкостницей, и его облегчали посредст­ вом проведения сухожилий короткого разгибателя пальцев под общим разгибателем пальцев кнаружи. При этом выделении ценную помощь оказывает увеличительная лупа. Мелкие сосу­ ды, отходящие от плюсневой артерии и снабжающие наружный край мышечного брюшка, коагулировали биполярным коагуля­ тором. На этом этапе имеется возможность неумышленного вскрытия пяточно-кубовидного сустава. Выделение продолжа­ ли медиально от наружного края мышечног брюшка, которое идет к I пальцу. 6. Сосудисто нервная ножка Тыльную артерию стопы и сопровождающие ее вены перевязывали дистально у основания первой и второй плюсне­ вых костей. Передний болыиеберцовый нерв пересекали как можно дистальнее. Затем сосуды и нерв выделяли кверху от этой дистальной лигатуры по внутреннему краю. Коагулиро­ вали все медиальные боковые сосудистые ветви. Сосудистонервный пучок, снабжающий короткую мышцу, разгибающую пальцы, должен быть виден у наружного края основного сосу­ дистого пучка и не должен быть пересечен. В первых операци­ ях нерв, иннервирующий эту мышцу, отсекали от переднего болыпеберцового перва, но в последующем этого не делали. Иногда требовалось рассечение на небольшом протяжении связки, поддерживающей сухожилия разгибателей (retinacu­ lum mm. extensorum), которая в последующем должна быть сшита. В проксимальном отделе нужно пересечь сосуды на длину не менее 4 см, чтобы устранить всякое натяжение ана­ стомозов в реципиентной области на лице. После этого можно, не опасаясь, пересечь короткую мышцу, разгибающую пальцы, в глубине от ее сосудисто-нервной ножки. Снимали жгут и про­ веряли кровоснабжение мышцы перед перевязкой питающих ее сосудов в верхнем отделе. Иногда для устранения спазма требовалось местное применение папаверина. Когда убежда­ лись в достаточном кровоснабжении мышцы, тогда перевязыва­ ли как можно выше тыльную артерию стопы и сопровождаю­ щие ее вены, а передний болыиеберцовый нерв мог быть выде­ лен и пересечен на более высоком уровне. После этого мышеч­ ный трансплантат был готов для пересадки. Порой отмечалось неравномерное кровоснабжение четвертого, наиболее отдален­ ного мышечного брюшка. 7. Зашивание раны Зашивали связку, поддерживающую сухожилия разги­ бателей, чтобы предотвратить натяжение разгибателей пальцев. По бокам раны вводили дренажные трубки, зашивали подкож­ ные ткани, стопу бинтовали и повязку подкрепляли задней пластмассовой шиной. Использование короткой мышцы, разгибающей пальцы, для свободной пересадки дополнительно продемонстрировало важ­ ность артериальной системы тыла стопы. В предыдущих главах была описана ее ценность при одномоментной пересадке паль­ цев стопы на кисть и при свободной пересадке лоскута с тыла стопы и первого межпальцевого промежутка.

МИКРОСОСУДИСТАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШЦЫ ПРИ ПАРАЛИЧЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА ДВУХМОМЕНТНЫЙ СПОСОБ Длинный икроножный нерв, удобный для перекрестно­ го замещения лицевого нерва, брали с голени. Из посогубного разреза под операционным микроскопом находили ветви нор­ мального лицевого нерва, которые иннервировали верхнюю и нижнюю губы, угол рта и нос. Для пересечения нервные пучки после электростимуляции отбирали таким образом, чтобы остав­ шиеся пучки могли обеспечивать удовлетворительное движение в ипнервируемых областях. Разделяли на пучки трансплантат из икроножного нерва и затем сшивали их с отобранными пуч­ ками из ветвей нормального лицевого нерва микрошвами металлизированной нейлоновой нитью диаметром 19 мкм. Трансплантат проводили через подбородочную вырезку на здо­ ровой щеке снаружи от вертикальной линии лицевых сосудов (Anderl, 1973). Место окончания трансплантата нерва тща­ тельно отмечали. Через 3—4 мес делали разрез иа лице и находили конец трансплантата нерва. Иссекали его измененный конец, пользу­ ясь операционным микроскопом, и подвергали гистологическо­ му исследованию. Под кровоостанавливающим жгутом брали с противоположной стопы короткую мышцу, разгибающую пальцы, и пересаживали па лицо таким образом, чтобы сосуди­ сто-нервная ножка располагалась снизу от трансплантируемой мышцы (рис. 15.8). Короткий разгибатель пальцев удаляли в соответствии с ранее описанной техникой и подшивали на лице мышечный апоневроз к фасции, покрывающей скуловую дугу и околоушную железу. Сухожилия проводили под верхней и нижней губами через среднюю линию, а также к углу рта. К верхней губе проводили два сухожилия, так как верхнее Рис. 15.8А. Короткий разгибатель пальцев пересажен на левую поло­ вину лица. Показаны передние лицевые сосуды. В. Короткий разгиба­ тель пальцев подшит к скуловой дуге и фасции околоушной железы и реваскулнризпрован посредством наложения анастомозов между лице­ выми сосудами и тыльной артерией стопы и одной из сопровождающих ее вен. Мышечный нерв был сшит с трансплантатом из икроножного нерва, который 3 мес назад был подшит к периферическим ветвям ли­ цевого нерва в носогубной области противоположной стороны. мышечное брюшко не всегда имело достаточное кровоснабже­ ние. Тыльную артерию стопы и одну из сопровождающих ее вен сшивали с лицевой артерией и веной атравматическими иглами с нейлоновыми нитями 10—0. Обычно требовалось не­ которое выправление хода лицевых сосудов, чтобы получить точное сопоставление сосудов. После этого сшивали нерв, иннервирующий мышцу, с трансплантатом нерва на противопо­ ложной стороне лица эпиневральным швом атравматическими иглами с нейлоновыми нитями 10—0. В ранних случаях мышечный иерв пересекали на стопе интраневрально и сшива­ ли его с трансплантатом нерва. Получалась некоторая асим­ метрия при сопоставлении срезанных концов нервов, так как в мышечном нерве содержалось 2—3 нервных пучка, т. е. мень­ ше, чем в икроножном нерве. В п осле дующем передний большеберцовый нерв пересекали на голени и трансплантат из икроножного нерва на лице сшивали с пересаживаемым перед­ ним болыпеберцовым нервом, что давало лучшее соопоставление пучков при соединении. Дистальные непригодные пучки переднего большеберцового нерва пересекали у перехода в мышечные ветви и погружали в три нижних мышечных брюш­ ка, закрепляя одним нейлоновым швом 10—0. Всякая регене­ рация в этих пучках будет способствовать восстановлению иннервации в некоторой части мышечного брюшка. Сухожилия прочно подшивали к мышцам губ и углам рта так, чтобы эти области не перетягивались сверх нормы. При нашей первой пересадке на лицо короткого разгибате­ ля пальцев стопы, произведенной в декабре 1973 г., в качестве донорского нерва была использована нисходящая ветвь подъ­ язычного нерва на шее вместо противоположного лицевого нер­ ва. Не было отмечено восстановления какой-либо иннервации через 1 год и электромиограмма была отрицательной. Статиче­ ская опора лица была удовлетворительной. Во втором случае отсутствовала тыльная артерия стопы и основной артерией для тыла стопы служила перфорирующая ветвь малоберцовой артерии. Хотя и удалось выделить сосудисто-нервную ножку, мышца не кровоспабжалась после снятия жгута, что могло быть обусловлено продолжительным сосудистым спазмом или нарушением кровообращения в самой мышце. Мышца была пересажена на лицо, но ее кровоснабжение вновь не восстано­ вилось после анастомозирования с лицевыми сосудами. Но все же была достигнута адекватная статическая опора.

ОДНОМОМЕНТНЫЙ СПОСОБ В общих чертах операция остается прежней, за исклю­ чением мобилизации переднего большеберцового нерва на боль­ шом протяжении на голени. Этот нерв проводили с парализо­ ванной стороны лица через подбородочную вырезку к посогубной области здоровой стороны (рис. 15.9). Под увеличением выделяли нервные пучки периферических ветвей нормального лицевого нерва, как было ранее описано, и сшивали с пучками переднего большеберцового нерва микрошвами металлизиро­ ванной нейлоновой нитью диаметром 19 мкм. При этом способе даже у детей требуется сегмент переднего большеберцового нерва длиной 15 см, а регенерирующий аксон проходит только через одну точку соединения. В процессе такой длительной регенерации возникает потенциальная опасность развития атрофии мышцы. Разумеется, чем короче будет расстояние между соединением нервов (швом) и мышцей, тем вероятнее будет восстановление мышечной функции. Поэтому двухмоментный способ может быть предпочтительнее, особенно у взрослых.

РЕЗУЛЬТАТЫ Этот вид пересадки мышцы требует длительного срока наблюдения. Как при врожденном, так и при приобретенном параличе лицевого нерва требуется больше года для того, что Рис. 15.9. Схематическое изображение пересадки короткого разгибателя пальцев. Сухожилия (Т) подшиты к верхней и нижней губам и углу рта. Пучки переднего большеберцового нерва сшиты с пучками концевых ветвей лицевого нерва в правой носогубной области, иннервирующими нос, верхнюю губу, угол рта и нижнюю губу (N). Чаще к этим нервам предварительно подшивали трансплантат, взятый из икроножного нер­ ва, до сшивания с передним болынеберцовым нервом. Непригодные для наложения шва пучки переднего большеберцового перва внедряли в мышечное брюшко. Передние лицевые сосуды (AV) сшиты с тыльной артерией стопы и одной из сопровождающих ее вен.

Рис. 15.10А. Почти полный паралич левой половины лица у мужчины 61 года, развившийся после приступа паралича Белла 41 год назад. В. Через 6 мес после окончания второго этапа пересадки микрососуди­ стого свободного мышечного трансплантата из короткого разгибателя пальцев. Имеются хорошие активные движения верхней губы и угла рта слева. С. Сильное сжатие губ у того же больного через 6 мес после окончания второго этапа пересадки.

Рис. 15.10D. Повторяющиеся возбуждения мелких мышечных пучков в пересаженной мышце при произвольном движении левой половины лица. Е, Сверху — раздражение левого лицевого нерва не отражается на пересаженной мышце. В середине — исходная прямая. Внизу — раз­ дражение правого лицевого нерва, связанного с пересаженной мышцей в левой половине лица, дает отчетливую реакцию двигательных воло­ кон, проявляющуюся снижением линии на шкале прибора. Эти электромиограмма произведена у больного, показанного на рис. 15.10. бы произошло восстановление иннервации. У небольшой груп­ пы больных получены обнадеживающие результаты восстанов­ ления движений при двухыоментном способе операции. Эти движения были симметричны и не сверхактивны (рис. 15.10). Улучшалась речь и исчезало слюнотечение. Восстановление иннервации в мышечном трансплантате подтверждали при электромиографии (рис. 15.10). Свободный мышечный трансплантат с микрососудистыми анастомозами может найти применение при контрактуре Фолькмана или при других специфических заболеваниях, где требуются новые мышцы и где имеются донорские сосуды и нервы нужного диаметра. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Allbrook D Transplantation and regeneration of striated muscle. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 1975, 56. 312—324. Anderl H. Reconstruction of face through cross face nerve transplantation in facial paralysis. Chirurgia Plastica, 1973, 2, 17. Harii K. Personal communication, 1974. Harii K. Third Internationa! Symposium on Microsurgery. East Grinstead, England, 1975. Hayhurst J. W. Third International Symposium on Microsurgery. East Grinstead, England, 1975. O'Brien B. McC, Gilbert A. Unpublished work, 1973. Tamai S., Komatsu S., Sakamoto H., Sano S., Sasaughi N., Hori Y., Tatsumi Y., Okuda H. Free muscle transplants in dogs with microsurgical neurovascular anastomosis. Plastic and Reconstructive Surgery, 1971, 46, 219—225. Thompson N. Treatment of facial paralysis by free skeletal muscle grafts, Fifth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, London: Butterworth, 1971.

1. МИКРОХИРУРГИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ 6 НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ АНАТОМИЯ НЕРВА Периферический нервный ствол состоит из нервных волокон, объединенных в нервные пучки. Каждый нервный пучок содержит обычно двигательные, чувствительные и сим­ патические волокна в различных соотношениях. Нервное во­ локно окружено соединительнотканной оболочкой, называемой эндоневрием. Каждый нервный пучок также покрыт оболочкой из соединительной ткани — периневрием. Группы нервных пуч­ ков объединены окутывающей их оболочкой из рыхлой соеди­ нительной ткани — эпиневрием (рис. 16.1). Нервный ствол имеет значительную подвижность в пределах эпиневрия. Нерв­ ные пучки многократно объединяются и разделяются по ходу нерва, образуя интраневральные сплетения. В состав нервного ствола входят кровеносные сосуды, нервы нерва и лимфатиче­ ские сосуды. Кровеносные сосуды вступают в нерв по его ниж­ ней поверхности через мезоневрий.

ГИСТОЛОГИЯ НЕРВА Нервные волокна подразделяются на: а) мякотные и б) безмякотные, и это подразделение зависит от содержания липидов в оболочке нерва. Нервное волокно имеет централь­ ный аксон, окруженный многослойной оболочкой (рис. 16.2). Аксоны представляют собой продолжение невронов, симпати­ ческих ганглиев и передних рогов спинного мозга. Они имеют различную длину. В безмякотных волокнах оболочка состоит из довольно сла­ бо выраженного слоя шванновских клеток, покрытых рыхлым эндоневрием. В мякотных нервных волокнах внутренний слой оболочки состоит из шванновских клеток и миелина, а наруж­ ный — из соединительной ткани. Миелиновыи слой на всем протяжении разделен на сегменты перехватами Ранвье и в мес­ тах этих перехватов аксон бывает тоньше. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВВЕДЕНИЕ НЕРВОВ Наложение шва на периферические нервы применяется с XIX столетия, но вплоть до 40-х годов XX века в его технике не наблюдалось значительного прогресса. Был накоплен боль шой клинический материал по повреждениям периферических нервов (Seddon, 1954). Фундаментальная работа Sunderland по ультраструктуре нервных пучков периферического нерва спо­ собствовала развитию способа сшивания отдельных нервных пучков вместо традиционного эпиневрального шва (Sunderland, 1968). Несмотря на бесспорный прогресс, достигнутый в хирургии периферических нервов, результаты операций пока не настоль­ ко хороши, чтобы можно было прекратить усовершенствование применяемой техники. На протяжении десятилетий хирурги применяли увеличительные лупы, чтобы улучшить качество шва нерва. Первые сообщения об использовании операционного микроскопа были сделаны Smith (1964), Kurze (1964), Michon и Masse (1964). Использование операционного микроскопа в сочетании с улучшенным шовным материалом увеличило экспе­ риментальные и клинические работы по шву нервов. Качество шва нерва имеет огромное значение для получе­ ния адекватной функции кисти при травме независимо от того, будет она сопровождаться повреждением сосудов или нет. Для регенерации нерва имеют значение многие факторы, такие, как характер травмы, возраст больного, уровень повреждения, диастаз между концами нерва и время, прошедшее с момента 24 Заказ № травмы до шва нерва. Однако решающим условием остается анатомическое сопоставление концов нерва, основанное на зна­ нии интраневральной топографии. Для распознавания двига­ тельных и чувствительных волокон при первичном шве нерва производили электростимуляцию пучков (Hakstian, 1968), но этот метод пока остается экспериментальным и не может быть применен по прошествии 48 ч. К сожалению, мы не имеем в настоящий момент способа окраски, позволяющего дифферен­ цировать двигательные элементы нерва от чувствительных. Mandl, Freilinger, Holle (1975) описали метод определения двигательных и чувствительных пучков в периферическом нер­ ве, основанный на различном содержании ацетилхолинэстеразы в аксонах. Производили поперечные срезы с поврежденных концов нерва и в течение 48 ч идентифицировали двигатель­ ные пучки с помощью гистохимических методов. После этого пучки сшивали, избегая соединения двигательных пучков с чувствительными. Этот тест можно применять только в первые 4 дня после травмы. Так как результаты исследования оцени­ ваются через 48 ч, то на это время рану зашивают, а затем вновь открывают и производят сшивание соответствующих нер­ вов. Пока еще не доказано, что этот метод дает более точные результаты, чем применение общих знаний интраневральной топографии и сопоставление элементов нерва общепринятым способом. Terzis (1975) высказал предположение, что нервы не могут подразделяться на чисто двигательные и чисто чувст­ вительные, и при тщательном исследовании глубокой ветви локтевого нерва в 60% находил чувствительные волокна, окан­ чивающиеся в пачиниевых тельцах. Группы нервных пучков могут быть более точно состав­ лены под микроскопом с помощью эпиневрального шва, но даже при этом может наступать перекручивание, т. е. ротация концов нерва (Edshage, 1964). Преимущество применения микроскопа несомненно, так как хирург имеет возможность более отчетли­ во разглядеть и уточнить патологические изменения в нерве. Стало возможным более тщательное выделение нерва, что спо­ собствует сохранению нормальной нервной ткани. Применение микроскопа необходимо не только при выполнении шва частич­ но или целиком пересеченного нерва, но также при наружном и внутреннем невролизе и при удалении опухолей перифери­ ческих нервов. При микронейрохирургических операциях при­ меняются тончайшие инструментарий и швы, что составляет разительный контраст с материалами, применяемыми при опе­ рациях без микроскопа. При операциях под микроскопом стало возможно производить сверхрадикальное микрохирургическое выделение структур с минимальным травмированием чувстви­ тельной нервной ткани. Грубое обращение, чрезмерное выделе­ ние структур могут привести к нарушению кровоснабжения концов нерва и сведут на нет пользу увеличения.

НЕВРОЛИЗ Он показан в тех случаях, когда имеется рубцевание нерва в сочетании с частичной утратой функции. При ревизии нерв находили за пределами рубцовой зоны. Иссекали рубцы на возможно большем протяжении и укладывали нерв в хоро­ шо кровоснабжаемые нормальные ткани. Если нерв был твер­ дым на ощупь, то рассекали эпиневрий и осматривали нерв. Если пучки были спаяны, то под микроскопом можно произвес­ ти частичное их разделение. Часто сразу после невролиза наступало улучшение функции.

НАТЯЖЕНИЕ ПРИ ШВЕ НЕРВА Была доказана важность минимального натяжения при шве нерва (Millesi, Meissl, Berger, 1972). На основании большой экспериментальной работы эти авторы установили, что при чрезмерном натяжении на месте соединения нерва ухудшается его регенерация. Интерпозиция пролиферирующего эпиневрия между концами нерва может помешать его реге­ нерации. Авторы показали, что количество пролиферирующей соединительной ткани между концами нерва прямо пропорцио­ нально степени натяжения и что регенерация аксонов может нарушаться из-за сдавления рубцовой тканью. Мобилизация нерва и сгибание конечности могут улучшить сопоставление концов нерва, но регенерирующие аксоны могут повреждаться из-за гииертрофии и растяжения рубцовых тканей, когда ко­ нечность начнет двигаться. Lundgren (1975) показал, что растяжение нерва на 15% ведет к прекращению кровообращения в нем на всем протяже­ нии, и этот эффект начинает проявляться, когда увеличение натяжения достигает 8%. Эпиневрий представляет собой эластический слой соедини­ тельной ткани и при сшивании, особенно если натяжение пре­ вышает нормальный уровень позволяет нервным пучкам легко ретрагироваться. Имеются некоторые расхождения во мнениях относительно характера пролиферации эпиневрия. Не отмеча­ лось неблагоприятного влияния эпиневрия на регенерацию нерва в тех случаях, когда нервные пучки сшивались с нор­ мальным натяжением. Millesi и соавт. (1972) резецировали эпи­ неврий приблизительно на протяжении 1 см в обе стороны от линии шва нерва, чтобы предотвратить возможную его проли­ ферацию и интерпозицию. Пока не имеется публикаций по сравнительной оценке ре­ зультатов шва нервов с применением микрохирургической тех­ ники и обычной хирургической техники.

По нашему мнению, быстрота и качество регенерации были лучше в тех случаях, когда достигалась лучшая видимость и лучшее сопоставление 24* концов нерва. Проблема анализа различных групп больных с восстановлением периферических нервов состоит в трудности оценки результатов. Имеется предположение, что в тех случа­ ях, когда отмечались плохие результаты, главная причина неудач — чрезмерное натяжение нерва при его сшивании. Итак, чтобы достигнуть сопоставления нервных пучков при операции на периферических нервах, необходимо соблюдать два наиболее важных технических условия, а именно использо­ вание оптического увеличения, желательно операционного микроскопа, и наложение шва с минимальным натяжением нерва. СРОКИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НЕРВА Первичный шов нерва следует накладывать при всяком удобном случае и тогда, когда раны имеют резаный характер. При загрязненных сложных ранах или при ранах со значи­ тельным раздавливанием тканей следует дождаться удовлетво­ рительного заживления раны и образования мягких рубцов перед тем как приступить к вторичному шву нерва. При ис­ пользовании антибиотиков резаные раны можно зашить и про­ извести отсроченный первичный шов нерва через несколько дней. Некоторые исследователи утверждают, что шов на нерв можно накладывать и через 2 нед, потому что до этого срока метаболизм нерва и рост аксонов замедлены. Однако хирурги убедились, что в этот период местные условия не подходят для выполнения операций. Рана уплотнена и выполнена рыхлой грануляционной тканью. Могут возникнуть затруднения по отысканию нерва и определению точного уровня иссечения поврежденного сегмента. Кроме того, на этой стадии неудобно накладывать шов на нерв вследствие рыхлости тканей. Еще не происходит созревания рубца, и в этой связи резекцию нерва производят на большем протяжении, чем это необходимо. По этим соображениям указанный срок нежелателен для сшива­ ния нерва, а противоположная точка зрения, основывающаяся на метаболизме нервных клеток, представляется больше ака­ демической. Длительная отсрочка повышает вероятность атро­ фии дистального отдела нерва, которая приводит к еще большей трудности в достижении удовлетворительного сопоставления нервных пучков. Одно исключение из правил, согласно которому первичный шов нерва следует применять с ограничением в резаных ранах, имеется в реплантационной хирургии. Здесь настоятельно тре­ буется первичная реконструкция всех пересеченных структур. Хирургическая обработка культи и оторванного сегмента конечности часто сочетается с укорочением кости. Это позво­ ляет привести к норме или близко к ней все важные повреж­ денные структуры, такие, как сосуды и нервы, и сшить их с минимальным натяжением. Результаты шва нерва в этих усло виях сравнимы с теми, которые получают после простой трав­ мы нерва. Вторичный шов таких пересеченных нервов труден, так как нерв может быть окружен плотными рубцами и вслед­ ствие расхождения его концов может потребоваться трансплан­ тат нерва. Кроме того, выделение таких нервов может представ­ лять угрозу для ранее восстановленных сосудов, которыми обеспечивается жизнеспособность реплантированного сегмента конечности. ВИДЫ ШВА НЕРВА При обучении микронейрохирургической технике необ­ ходимым условием является применение микроскопа, тончай­ шего хирургического инструментария и шовного материала. Это должно составлять часть общей подготовки каждого хирурга, занимающегося операциями на периферических нервах. Даже при использовании микроскопа перед хирургом воз­ никает задача выбрать оптимальный способ шва нерва. Применяются три вида шва: 1. Эпиневральный шов. 2. Шов пучков нерва (периневральный). Эпиневрий может быть оттянут с концов нерва или резецирован. 3. Комбинированный шов пучков и эпиневральный. Grabb и его сотрудники (1970) провели сравнительное изу­ чение периневрального и эииневральног швов нерва на обезья­ нах и нашли, что первый дает лучшие результаты. Эта экспе­ риментальная работа была выполнена на срединном и локте­ вом нервах, из которых иссекали сегмент длиной 0,5 см на уровне лучезапястного сустава. Восстановление нерва произво­ дили тремя методами: 1. Эпиневральный шов нейлоновой нитью 6—0 на режущей игле без применения увеличительной оптики. 2. Периневральный шов с сопоставлением нервных пучков по диаметру и положению. 3. Периневральный шов с идентификацией двигательных и чувствительных нервных пучков по электрическим свойствам. Во 2-й и 3-й группах использовался микроскоп, тончайший инструментарий и в качестве шовного материала нейлон 10—0. Восстановление движений оценивали через 7—9 мес. Во 2-й и 3-й группах результаты оказались лучше, чем в 1-й группе, и авторами рекомендован периневральный шов. Однако эти экс­ перименты не дают точного сравнения эпиневрального и пери­ неврального способов шва, так как последний производили под увеличением и с использованием лучшего инструментария. Burke и O'Brien (1976) изучали результаты сшивания обще­ го малоберцового нерва на собаках, который пересекался без резекции нервной ткани, с помощью накладываемых под мик­ роскопом эпиневрального шва, периневрального шва с резекци ей эпиневрия и, наконец, комбинированного периневрального и эпиневрального швов. Иссечение эпиневрия во 2-й группе ограничивалось 1 см по обе стороны от линии пересечения нер­ ва. При этом следили за тем, чтобы не повредить артерии нер­ ва, проходящие по его поверхности и анастомозирующие меж­ ду собой, и не допустить ишемии концов нерва. 49 собак были разделены на три группы. У всех собак пере­ секали общий малоберцовый нерв с одной стороны. Этот нерв был выбран потому, что он более доступен и имеет немного относительно крупных нервных пучков. Седалищный нерв у собак не только трудно хорошо выделить для работы под мик­ роскопом, но он чрезмерно васкуляризирован. Цель экспери­ ментов состояла в том, чтобы провести сравнительную оценку восстановления двигательной иннервации в длинной малоберцо­ вой мышце и короткой мышце, разгибающей пальцы, на опери­ рованных конечностях. Общий малоберцовый нерв обнажали из продольного разреза длиной 5 см, непосредственно позади головки малоберцовой кости. Нерв лежит под терминальным отделом глубокой порции двуглавой мышцы бедра, которую пересекали и осуществляли гемостаз. Нерв выделяли и по бо­ кам накладывали два маркировочных шва на эшшеврий под микроскопом (нейлоном 10—0), на 4 см проксимальнее того места, где общий малоберцовый нерв проходит между длинной мышцей, сгибающей I палец, и длинной малоберцовой мыш­ цей. Затем подкладывали под общий малоберцовый нерв стиму­ лирующий электрод в точке, расположенной чуть выше марки­ ровочных швов. На 2 см ниже от точки раздражения пересе­ кали поперечно нерв тонкими ножницами. Сшивание нерва производили нейлоновой нитью 10—0. Ревизию нервов проводили через 6 мес. Оценку результатов производили по данным электромиографии и нервной проводи­ мости, которую изучали проксимально на малоберцовой мышце и дистально на короткой мышце, разгибающей пальцы. Сшитые нервы и мышцы подвергали также гистологическому исследо­ ванию. При всех способах шов нерва производили при идеаль­ ных условиях, без натяжения и с тщательным сопоставлением нервных пучков. При эпиневральном шве отмечали положение нервных пучков посредством наложения швов на эпиневрий, чтобы сохранить правильное сопоставление пучков после пере­ сечения нерва. Не было установлено статистической разницы в восстанов­ лении иннервации как проксимальных, так и дистальных мышц. При гистологическом изучении также не отмечено досто­ верной разницы при всех трех способах шва. Было установле­ но, что собаки не являются идеальными животными для изуче­ ния регенерации нервов. Ikuta (1975) иссекал сегменты длиной 1,5 см из малоберцо­ вых нервов на собаках. Он накладывал два фиксирующих пе риневральных шва нейлоном 5—0 или 6—0 на расстоянии при­ близительно в 1 см от концов нерва. Эти швы предназначались для снятия натяжения с поверхности нерва, на который допол­ нительно накладывали несколько периневральных швов. Элек­ тромиографические и гистологические исследования показали, что результаты были лучше при использовании фиксирующих швов, устраняющих натяжение, чем без них. В некоторых слу­ чаях это также дает возможность избежать применения трансплантата нерва. ТЕХНИКА МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ШВА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ПЕРВИЧНЫЙ ШОВ НЕРВА Обнажение нервов производили под кровоостанавлива­ ющим жгутом. После пересечения нерва в силу его эластично­ сти концы нерва расходятся и выходят за пределы раны, и мо­ жет потребоваться расширение раны для отыскания концов нерва. В этот момент эпиневрий бывает неплотным и тонко­ слойным и легко скользит над поверхностью нерва. Нервные пучки также полностью подвижны. Нод операционным микро­ скопом иссекали явно поврежденный нерв тонкими острыми ножницами. Многие хирурги предпочитают приспособление для фиксации нерва и поперечного пересечения его острой бритвой или скальпелем. Конечный результат не бывает лучше, чем от пересечения тонкими острыми ножницами, специально сохраняе­ мыми для этой цели. Иногда поврежденные нервные пучки на концах нерва резецировали на разных уровнях (рис. 16.3), но срез на одном уровне облегчает сшивание (рис. 16.4). Эпинев­ рий оттягивали от линии пересечения на небольшое расстоя­ ние, приблизительно на 0,5 см. Применение 1% раствора метиленового синего для различения нервных пучков и эпиневрия, как это предлагается некоторыми хирургами, не считали необ­ ходимым. Под нерв подкладывали полоску пластика зеленого цвета, чтобы получить лучшее контрастирование. СОПОСТАВЛЕНИЕ КОНЦОВ НЕРВА Хирург должен выровнять нерв. Для этого концы нерва оставляют в их нормальном расслабленном состоянии и опреде­ ляют расположение эпиневральных сосудов. Они служат в ка­ честве ориентиров для получения хорошего сопоставления кон­ цов нерва. Под микроскопом исследуют срез концов нерва и определяют диаметр выступающих пучков. В тех случаях, где имеется небольшая потеря нервной ткани или ее совсем нет, на противоположном конце нерва может быть обнаружено зеркаль­ ное отображение. Это чрезвычайно важно в смешанных двига Рис. 16.3. Пересечение нерв­ ного ствола острыми нож­ ницами.

Рис. 16.4. Шов отдельных нервных пучков со сдвиганием или иссече­ нием эпиневрия.

Рис. 16.5А. Сшивание отдельных пучков периферического нерва с хоро­ шим сопоставлением и оттягиванием эшшеврия на небольшом протяже­ нии. В. Окончательное восстановление нерва с минимальным количест­ вом швов при сопоставлении пучков. тельных и чувствительных нервах. Наконец, дополнительным ориентиром может служить мезоневрий или его остатки, рас­ положенные по нижней поверхности нерва. Сшивание нерва Снимали жгут и производили гемостаз на концах нер­ ва, используя биполярный коагулятор. При необходимости жгут может быть наложен снова. Следует подчеркнуть, что должно быть минимальное натяжение концов нерва. Эпиневрий оття­ гивали от линии разреза на небольшом протяжении. Полезным указанием на слишком большое натяжение может служить тот факт, что нерв не удерживается швами нейлоном 9—0 или 10—0, наложенными на нервные пучки, даже после некоторой мобилизации нерва. Конечности придавали нейтральное поло­ жение или небольшое сгибание иод углом 10—15°. В крупных нервных стволах группы нервных пучков сопоставляли посред­ ством наложения нескольких периневральных швов (рис. 16.5). Вначале периневральные швы накладывали на несколько нерв­ ных пучков, расположенных в глубине, а затем сопоставляли пучки, расположенные по периферии. Достаточно наложить швы только на пучки, чтобы получить адекватное сопоставле­ ние концов нерва. Реакция на такой тонкий шовный материал, как металлизированный нейлон диаметром 19 мкм или нейлон 10—0, бывает минимальной. Не только невозможно, но и неже­ лательно сшивать каждый нервный пучок, так как их может Рис. 16.6А. Наложены два направляющих шва при эпиневральном шве нерва.

Рис. 16.6В.

Два направляющих шва завязаны.

Рис. 16.6С. Передняя по­ луокружность нерва сшита узловыми эпиневральными швами.

Рис. 16.7. Комбинирован­ ный пучково-эпиневральный шов. Сшито несколько нервных пучков, затем на­ кладываются швы на эпиноврий.

быть около 30 или больше. Некоторые авторы рекомендуют на­ кладывать направляющие периневральные швы по типу «вертельных» нейлоном 7—0. Эти швы проходят через эпиневрий на расстоянии 1 см от среза конца нерва и проводятся вдоль нервного пучка. Затем, выкалывая иглу по линии пересечения нерва, ее вводят в соответствующий пучок на противополож­ ном конце нерва. После этого швы выводят на кожу и завязы­ вают их, чтобы уменьшить натяжение в месте соединения нер­ ва. Эти швы снимают через 3 нед. Такой способ сшивания повреждает пучки и желательно не применять его для умень­ шения натяжения. При эпиневральном способе шва (рис. 16.6) или при комби­ нированном периневрально-эпиневральном способе (рис. 16.7) эпиневрий сшивали нейлоновыми нитями 9—0 или 10—0, хотя в верхних отделах конечности может потребоваться нейлон 8—0. Чем больше накладывают начальных эпиневральных швов, тем более вероятно, что нерв будет сшит с натяжением, приводящим к расхождению нервных пучков, заключенных внутри него. Начальные швы накладывали в положении 120° один от другого, как на мелких сосудах, и концы нитей остав­ ляли длинными. После того как эпиневрий сшит несколькими узловыми швами на передней поверхности нерва, одну нить направляющего шва проводили под нервом, а другую — над ним таким образом, чтобы развернуть нерв. Подравнивали все вы­ ступающие мелкие нервные пучки. Первый шов на задней поверхности нерва накладывали в середине, а от него в обе стороны — узловые швы, чтобы получить сопоставление концов нерва. Осторожное потягивание за направляющие швы иногда помогает при наложении шва. После восстановления всех остальных пересеченных струк­ тур зашивали кожу и производили иммобилизацию конечности при легком сгибании суставов. В тех случаях, когда имеется ишемия травмированного сег­ мента конечности, микрососудистая операция должна предше­ ствовать первичному шву нерва, но не исключать его.

ВТОРИЧНЫЙ ШОВ НЕРВА Срок от 5 до 8 нед после травмы считается наиболее подходящим для проведения вторичной операции, потому что в более поздние сроки наступает атрофия дистального сегмента нерва и сопоставление пучков затрудняется или становится не­ возможным. Фактически через 15 мес наступает дегенерация всех двигательных концевых пластинок, а чувствительных ре­ цепторов — через 18 мес. При вторичных операциях концы нервов могут разойтись слишком далеко и это потребует пере­ садки нерва. Если концы нерва были сближены или сшиты друг с другом предварительно, то после освежения их можно наложить вторичный микрохирургический шов. Иногда пере­ сечение нерва бывает частичным и часто развивается боковая неврома. Начальное выделение нерва можно производить макроско­ пически, применяя в последующем увеличительные лупы. Для более тщательного выделения нерва применяют микроскоп. Эпиневрий оттягивают с обоих концов на небольшом протяжении. В этот период он толще и обладает меньшим скольжением, а нервные пучки менее подвижны вследствие повышенного соеди­ нительнотканного рубцевания. При полном пересечении нерва, когда на концах образовалась неврома, ее иссекают по частям тонкими острыми ножницами до тех пор, пока не появятся нормальные нервные пучки. Некоторые хирурги предпочитают начинать работу с нормального нерва, выделяя пучки книзу до уровня патологических изменений и затем иссекая их но от­ дельности. Другой конец нерва обрабатывают таким же обра­ зом. Когда хирург убедится, что нерв может быть сшит с мини­ мальным натяжением, тогда накладывают периневральные швы нейлоном 9—0 или 10—0, точно сопоставляя необходимое коли­ чество пучков (рис. 16.8). Если нерв был пересечен не полностью, то иссечение под микроскопом позволяет удалить поврежденный сегмент с боль Рис. 16.8А. Сшивание пуч­ ков периферического нерва в одной плоскости. Эпиневрий оттянут или иссечен на небольшом протяжении.

гаой точностью, не затрагивая интактные нервные пучки. Если диастаз слишком большой, то требуется трансплантат для за­ мещения поврежденного сегмента.

СШИВАНИЕ ПАЛЬЦЕВОГО НЕРВА Повреждение пальцевых нервов встречается чаще, чем повреждение других периферических нервов. Плохие результа­ ты их восстановления могут приводить в некоторых случаях к тяжелой инвалидности, и это особенно касается большого паль­ ца кисти. Важно точное сопоставление нервных пучков. Общие принципы шва перва в равной мере приложимы к хирургии пальцевых нервов. Нервы должны выделяться под жгутом;

затем его снимают и проверяют кровоснабжение концов нерва до наложения шва. Нерв сшивают при минимальном натяже­ нии. Ассистент может помочь в начальном сопоставлении нер­ ва, удерживая его концы за эпиневрий двумя ювелирными пинцетами под микроскопом. Затем накладывают один шов без натяжения (рис. 16.9). Buncke (1972) предложил накладывать нейлоновые швы 7—0 или 8—0 на эпиневрий на расстоянии 2 см от концов нер­ ва, которые выполняют роль разгрузочных швов в начальной стадии сшивания нерва. Точно ориентируют пучки посредством тщательного сопо­ ставления концов нерва. Оттягивают на небольшом протяже Рис. 16.9А. Сшивание пучков пальцевого нерва с проведением металли­ зированного нейлонового микрошва через периневрии.

Рис. 16.9В. Вторичный шов пальцевого нерва металлизированными ней­ лоновыми швами толщиной 19 мкм. [С _ _ _ Рис. 16.9С. Вид того же пальцевого нерва под большим увеличением. нии эпиневрий и сшивают нервные пучки металлизированны­ ми нейлоновыми нитями толщиной 19 мкм, проводя их через периневрий (см. рис. 16.9). Сшивают не все пучки, и обычно бывает достаточно наложить 3—4 шва. Если при легком сги­ бании пальца концы нерва хорошо не соприкасаются, то сле­ дует использовать трансплантат, взяв для этой цели полный или расщепленный сегмент икроножного нерва. Палец иммобилизируют при легком сгибании сроком на 3 нед, а затем разрешают неограниченные движения.

РЕВИЗИЯ ШВА НЕРВА В норме на месте шва появляется симптом Тинеля и распространяется дистально с различной скоростью, в среднем до 1 мм в день, после начальной задержки. У детей эта скорость может быть больше. Постепенно симптом Тинеля исчезает. Однако если он присутствует или остается стационарным в те­ чение 3—4 мес без всякого достоверного восстановления функ­ ции, то бывает показана хирургическая ревизия. Иногда хирург консультирует больного, которому шов нер­ ва произведен в другом лечебном учреждении. Такого больного следует осматривать с промежутками 1—2 мес, чтобы получить правильное представление о ходе процесса. Дополнительную пользу при этом может принести динамическое электромиогра­ фическое наблюдение. Если через 6 мес после сшивания нерва функция не восстанавливается, то показана ревизия сшитого нерва. Во время ревизии размеры невромы и состояние дистального нервного ствола служат полезными указателями на недостаточ­ ную регенерацию на месте шва. Дистальный отрезок нервного ствола обычно атрофирован. Нервные пучки рассматривают по отдельности под микроскопом. Если некоторые из них окажут­ ся целыми, то резекция этого участка не показана. В будущем электронное оборудование даст возможность определять адек­ ватно функцию таких отдельных нервных единиц.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ Оценку шва нерва производили на основании субъектив­ ного и объективного анализа двигательного и чувствительного компонентов. Восстановление двигательной функции не может оцениваться изолированно;

оно должно сочетаться с оценкой чувствительной нервной функции. Мышцы не будут обладать достаточной функцией или использоваться в полном объеме, если имеется тяжелое расстройство чувствительности. Резуль­ таты должны быть отнесены к общей функции части тела и к самому больному. Возраст и профессия больного имеют важ­ ное значение. Вполне приемлемые результаты у одних больных могут рассматриваться как неудачные у другой категории больных. Двигательная функция Состояние каждой мышцы может быть регистрировано в соответствии со следующей системой: Мо — нет сокращений, Mi — минимальные сокращения, Мг — активные движения без нагрузки, Мз — активные движения с нагрузкой, М4 — активные движения с нагрузкой и при сопротивлении, Ms — нормальная сила. Ее можно дополнить измерением объема движений в суста­ вах при условии, что они нормальны, и силы, с которой про­ изводятся движения. Регистрировали специфические расстрой­ ства движений, присущие поражению того или иного нерва, т. е. при повреждении срединного нерва проверяли противопо­ ставление большого пальца, а при сшивании локтевого нерва — разведение пальцев, приведение мизинца, устойчивость пястно-фалангового сустава большого пальца и приведение его. Измеряли также объем и силу соответствующих движений в здоровой конечности, хотя приходится делать небольшую поп­ равку на гипертрофию, развивающуюся в здоровой конечности в результате повышенной нагрузки. Иногда невозможно отгра­ ничить функцию нормальных мышц от пораженных, которая обычно сочетается. В таких случаях силу движений можно классифицировать как «сильная», «слабая» пли «ничтожная». Важное значение имеет степень атрофии. Ее можно оценить с помощью простого измерения периметров конечностей на определенных уровнях. Эти данные можно сравнить с измере­ ниями на противоположной конечности, хотя ее гипертрофия может быть значительной. Дальнейшую оценку можно провести с помощью пробы по вытеснению объема воды и сравнить со здоровой конечностью. Электромиография позволяет уловить ранние признаки вос­ становления иннервации в мышце. Wynn Parry (1953) устано­ вил, что эти признаки появляются в среднем на 8 пед раньше, чем произвольные сокращения. Поскольку процесс восстанов­ ления иннервации распространяется на всю мышцу, то нет необходимости искать металлическим датчиком реиннервированную область. Продолжительность интервала между опе­ рацией и восстановлением мышц определяется многими факто­ рами. Вот некоторые из них: промежуток времени между трав­ мой и операцией, уровень повреждения, состояние мышцы, степень натяжения на месте шва и различные осложнения со стороны раны. К факторам, влияющим на степень и качество восстановле­ ния двигательной функции, относятся количество аксонов, про­ росших в мышцу, отклонение от исходной иннервации и состоя­ ние периферических тканей, которое в свою очередь зависит от продолжительности денервации и ухода за этой частью те­ ла [Sunderland, 1968]. Чувствительная функция Существует множество проб для оценки состояния кожной и глубокой чувствительности. Эти пробы основаны на узнавании, различении и локализации больным применяемых раздражителей. Их следует проводить в спокойной обстановке, быстро, точно и с минимальным утомлением больного и врача. Проба должна давать максимальную информацию о состоянии чувствительной функции. Иногда бывает полезным сравнение тех же проб, проведенных на соответствующих областях про­ тивоположной конечности. Чаще других применяют пробы на болевую чувствительность, на легкое прикосновение ватным тампоном, давление и температурные изменения. Различение двух одновременных раздражений позволяет удовлетворитель­ но оценить тактильную чувствительность. Функция потовых же­ лез может быть выявлена с помощью нингидриновой пробы [Moberg, 1958]. Все эти пробы следует проводить без всякой визуальной помощи со стороны больного. Далее тактильная чув­ ствительность может быть проверена по способности больного воспринимать разницу в составе материалов, их поверхности и 25 Заказ № узнавать природу объектов. Без помощи зрения больной с на­ рушенной чувствительностью становится функционально «сле­ пым» даже при нормальном объеме движений и двигательной силе. Различные виды чувствительности можно подразделить по их свойству, но общее, интегрированное клиническое иссле­ дование, включая пробы с подбором предметов разной величи­ ны и формы, дает более точное представление о состоянии чув­ ствительной функции и способности выполнять простую пов­ седневную работу. Должна быть выяснена роль зрения в проведении этой пов­ седневной работы, а также профессиональная способность. Временное или постоянное расстройство чувствительности наблюдается часто и может включать в себя парестезию, гипе­ рестезию, гипестезию, анестезию и извращенное ощущение. Изучение проводимости чувствительного нерва дает немно­ го полезной информации. При оценке чувствительной функции нередко нужно делать поправку на варианты иннервации в ис­ следуемой области и перекрытия ее за счет соседних кожных чувствительных нервов. Процесс регенерации чувствительного нерва можно просле­ дить с помощью симптома Тинеля (Tinel), определяемого через некоторые промежутки времени. Скорость распространения это­ го симптома бывает различной. Он указывает на прорастание новых чувствительных аксонов, но имеет ограниченное значе­ ние. Он не дает представления ни о количестве регенерирую­ щих аксонов, ни об их окончательной судьбе. Наиболее ранним кожным признаком восстановления чувствительности является болезненность при надавливании, и это восстановление сопро­ вождается ощущением неприятного покалывания в течение ме­ сяца. Постепенно неприятные проявления раннего восстановле­ ния чувствительности проходят. Со временем регенерировавший аксон все более миелинизируется и приобретает функциональ­ ную зрелость. Выросшие аксоны вновь соединяются с прежними чувствительными рецепторами. Восстановление различных ви­ дов чувствительности происходит обычно в разное время. Сте­ пень восстановления чувствительности бывает различной и обычно неполной у взрослых, в то же время у детей она вос­ станавливается почти до нормы. Время, требующееся для стой­ кого восстановления чувствительности, измеряется годами, а не месяцами. Оно охватывает период установления регенератив­ ного процесса и периферического роста регенерирующих нерв­ ных волокон. Состояние питания многих периферических тка­ ней, таких как сухожилия, суставы и кожа, играет роль в окон­ чательном восстановлении чувствительности. Это восстановление определяется в конечном счете установлением правильных и в достаточном количестве функциональных связей между реге­ нерирующими аксонами и чувствительными рецепторами. Хи­ рург должен добиваться возможно лучшего сопоставления кон цов нерва, чтобы растущие аксоны следовали точно эндоневралыю и их рост не задерживался рубцовой тканью. Программа реабилитации позволяет ускорить и улучшить качество восста­ новления чувствительности. Больные должны оберегать свои защитные механизмы. Важ­ но избегать перегревания или переохлаждения, ранений или других травм. Отсутствие проприоцепторного механизма может привести к утрате пространственной ориентации травмирован­ ной части тела больного. Следует предотвращать развитие вто­ ричных деформаций, когда имеется стойкое выпадение двига­ тельной или чувствительной функции. РЕЗУЛЬТАТЫ Имеется мало статистических данных по оценке микро­ хирургического шва нервов. Если после микрохирургического шва чувствительность не восстанавливалась, то это обычно бы­ вает следствием чрезмерного натяжения или гематомы. В тех случаях, когда имелся дефект пальцевого нерва, лучшие ре­ зультаты получены при замещении его трансплантатом, чем при сшивании. После операций на нервах пальцев у большинства взрослых двухточечная проба на различение (уровень дискриминацион­ ной чувствительности) равнялась 10 мм или меньше. Общие результаты после микрохирургических операций на нервах у детей были неизменно хорошими. Субъективная оценка боль­ ным своей функции дает наиболее точное отражение регенера­ ции нерва. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Випске Н J. Digital nerve repairs. Surgical Clinics of North America, 1972, 152, 1267—1285. Burke P. F., O'Brien B. McC. A comparative study of the methods of ca­ nine peripheral nerve repairs. In preparation, 1976. Edshage S. Peripheral nerve suture. A technique for improved intraneural topography, evaluation of some suture materials. Acta Chirurgica Scandinavica Supplement, 1964, 351. Grabb W. C, Bement S. L., Krepke G. H., Green R. A. Comparison of methodes of peripheral nerve suturing in monkeys. Plastic and Reconstruc­ tive Surgery, 1970, 46, 31—48. Hakstian R. W. Funicular orientation by direct stimulation. An aid to pe­ ripheral nerve repair. American Journal of Bone and Joint Surgery, 1968, 50, 1178—1186. Ikuta Y. Third International Symposium on Microsurgery, East Grinstead, England, 1975. Kurze T. Microtechnique in microneural surgery. Clinical Neurosurgery, 1964, 11, 128—137. Lundgren V. Third International Symposium on Microsurgery, East Grinstead, England, 1975. Mandl H., Freilinger G., Holle, J.

Abstract

from Sixth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, Paris, France, 1975. 25* Michon J., Masse P. Le moment optimum de la suture nerveuse dans les plaies du membre superieur. Le Revue de Chirurgie Orthopedique et Repatrice de l'appareill Moteur, 1964, 50, 205—212. Millesi H.t Meissl G., Berger A. The interfascicular nerve grafting of me­ dian and ulnar nerves Journal of Rone and Joint Surgery (American), 1972, 54Л, 727—750. Moberg E. Objective methods for determining the functional value of sen­ sibility in the hand. Journal of Bone and Joint Surgery, 1958, 40B, 454— 476. Seddon H. J. Peripheral Nerve Injuries, Special Report series for Medical Research Council, No 282. London: H. M. S. O. 1954. Smith J. W. Microsurgery of peripheral nerves. Plastic and Reconstructive Surgery, 1964, 33, 317—329. Sunderland S. Nerves and Nerve Injuries. Edinburgh and London: Livigstone, 1968. Terzis, Julie Third International Symposium on Microsurgery, East Grinstead, England, 1975. Wynn Parry С. В. Electrical methods in diagnosis and prognosis of peri­ pheral nerve injuries and poliomyelitis. Brainm, 1953, 76, 229—265.

17. МИКРОНЕВРАЛЬНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НЕРВА Было доказано преимущество аутотрансплантатов нер­ ва перед аллотрансплантатами при замещении больших дефек­ тов. Важная экспериментальная работа Millesi, Meissl и Berger (1972) позволила обнаружить, что натяжение на месте шва представляет наиболее важный фактор, влияющий на резуль­ таты шва нерва. Степень соединительнотканной пролиферации и диастаз между культями нерва имеют прямое отношение к степени натяжения. Если слегка Мобилизованные концы нерва не могут быть сшиты с минимальным натяжением при ней­ тральном или слегка согнутом положении конечности, то необ­ ходимо произвести трансплантацию нерва. Эти авторы также показали, что регенерация аксонов и иннервация в дистальной культе происходят лучше при восстановлении с помощью нерв­ ного трансплантата по сравнению со швом нерва при натяже­ нии, даже несмотря на тот факт, что после трансплантации растущие аксоны должны пройти через две линии швов. Seddon (1954) показал, что длина трансплантата нерва особенно не влияет на его приживление и окончательную функцию. Трансплантат нерва кровоснабжается по всей его длине. Чем больше диаметр нерва, тем больше вероятность недостатка кро­ воснабжения внутри него, если отсутствует кровоснабжение через анастомозы с крупными артериями и венами (Taylor, 1975). Трансплантат, содержащий много нервных пучков, не позволяет добиться точного сопоставления пучков при сшива­ нии его с обоими концами нерва эпиневральными швами. При­ менение трансплантата такого типа увеличивает риск цент­ рального некроза в результате недостаточного кровоснабжения в период реваскуляризации. По этой причине, а также во избе­ жание натяжения Millesi и его сотрудники внедрили межпуч­ ковую трансплантацию, вшивая трансплантат, содержащий несколько нервных пучков такого же диаметра, что и в концах пересеченного нерва. Термин «межпучковая трансплантация» применим только в том случае, когда трансплантат, состоящий из одного нервного пучка, сшивается с одним нервным пучком на концах пересеченного нерва. Seddon (1963) опубликовал несколько хороших результатов двухмоментной пересадки нерва на ножке из локтевого в сре­ динный нерв. Однако для восстановления двух пересеченных нервов следует отдать предпочтение межпучковой трансплан­ тации. Сообщая о своих результатах, Millesi, Meissl и Berger (1972) подчеркивали, что трансплантацию производили во всех случа­ ях, за тремя исключениями: 1. Если диастаз нерва составлял 2 см или меньше, то нерв сшивали после небольшой его мобилизации. 2. Повреждение локтевого нерва на уровне локтевого сус­ тава с дефектом до 4 см. Может быть произведена транспланта­ ция нерва или прямой шов нерва. 3. Когда повреждение нерва сочеталось с переломом кости со смещением, требующим операции, тогда кость может быть укорочена настолько, что это позволит сшить нерв конец в конец.

ДОНОРСКИЕ НЕРВЫ Основным донорским нервом является икроножный нерв, который можно взять с обеих сторон, получая трансплан­ тат длиной не менее 80 см. При операциях на нервах пальцев икроножный нерв можно расщепить продольно, чтобы обеспе­ чить трансплантат меньшего диаметра. Другими донорскими нервами могут служить такие, как медиальный кожный нерв предплечья или плеча, наружный кожный бедренный нерв, передний больше берцовый нерв и межреберный нерв. Millesi (1975а) сообщил об успешном применении трансплантата для чувствительного нерва длиной 31 см и для двигательного нерва длиной 19 см.

ТЕХНИКА ЗАБОРА ИКРОНОЖНОГО НЕРВА Жгут не применяли. В положении на спине выделение нерва труднее, но это позволяет взять нерв, не прекращая опе­ рации на кисти. Чтобы обеспечить лучшую экспозицию, боль­ ного слегка поворачивают, подкладывая под поясницу мешок с песком. Некоторые хирурги предпочитают укладывать боль­ ного на живот и брать нерв до начала основной операции, но это допустимо делать в тех случаях, когда известна необходи­ мая длина трансплантата нерва. Делают небольшой поперечный разрез рядом с наружной лодыжкой и находят нерв позади малой подкожной вены. При легком потягивании за нерв делают второй поперечный разрез на 5 см выше первого и выделяют нерв, затем пересекают его внизу и выводят через верхнюю рану. Продолжая потягивание, можно взять нерв необходимой длины из ряда небольших попе­ речных разрезов. Длина трансплаптата нерва зависит от диа Рис. 17.1. Межпучковая трансплантация. Эпнневрий оттянут на неболь­ шом протяжении и пучки на концах нерва иссечены до нормальной ткани.. метра восстанавливаемого нерва и замещаемого дефекта. Для срединного нерва требуется 5—6 сегментов икроножного нерва, для локтевого нерва — 4—5 трансплантатов, а для пальцевого нерва — один трансплантат нерва. В некоторых случаях икро­ ножный нерв расщепляли продольно и брали из него необхо­ димую часть для замещения дефекта пальцевого нерва.

ВШИВАНИЕ ТРАНСПЛАНТАТА НЕРВА Концы нерва обрабатывали под операционным микро­ скопом, как было описано в предыдущей главе, оттягивали на небольшом протяжении эпиневрий и пересекали нервные пуч­ ки. Пересечение различных групп пучков можно производить ступенеобразно, так как рубцевание может отмечаться на раз­ личных уровнях (рис. 17.1). Количество трансплантатов нерва зависит от диаметра и количества групп нервных пучков в кон­ цах нерва. Снимали жгут и осуществляли гемостаз лигированием или с помощью биполярного коагулятора, коагулируя все кровоточащие сосуды в эпиневрий. Необходимой длины транс­ плантат нерва вшивали с минимальным натяжением. Транс­ плантат сшивали с группой пучков на концах нерва двумя или тремя швами 10—0, проводя их через эпиневрий трансплантата и периневрий или межпучковую ткань концов нерва (рис. 17.2). Конечности придавали нейтральное или слегка согнутое положение и сшивали дистальныи конец трансплантата нерва таким же образом с соответствующей группой нервных пучков в дистальном конце нерва. Если нервные пучки на концах нерва не будут совпадать, то может произойти их перекрещивание, осо Рис. 17.2. Межпучковый трансплантат из икроножного нерва ДЛИНОЙ 5 см в срединном нерве на уровне лучезапястного сустава.

Рис. 17.3А. Неполное пересечение срединного нерва на уровне лучеза­ пястного сустава с образованием невромы. бенно при больших дефектах. Трансплантат быстро склеивает­ ся с концами нерва и небольшое количество крови в этой обла­ сти улучшает наружное склеивание. Рис. 17.3В. Иссечение невромы с сохранением неповрежденных пучков.

Рис. 17.ЗС. Замещение краевого дефекта в срединном нерве межпучко­ вым трансплантатом из икроножного нерва у того же больного.

Если нерв был пересечен не полностью и дефект зарубце­ вался, то с помощью операционного микроскопа зарубцевав­ шийся сегмент нерва тщательно иссекали, оставляя неповреж денные нервные пучки. Иногда такой дефект требуется замес­ тить трансплантатом нерва (рис. 17.3). Иногда мощные рубцы могут занимать обширную область, тогда проще и практичнее обойти рубец без полного его иссече­ ния, соединяя трансплантат нерва за пределами рубцового поля таким образом, чтобы он проходил через нормально кровоснабжаемые ткани. Это может найти реальное применение при повторных операциях после реплантации, позволяя избежать повреждения сшитых сосудов в плотных рубцах на месте ре­ плантации. Производили иммобилизацию конечности в нейтральном положении сроком на 2—3 нед, а затем приступали к физио­ терапии. Millesi (1975a) начинает физиотерапию не раньше чем через 10 дней. НЕУДАЧИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ НЕРВА Иногда они могут происходить из-за блокады регене­ рации у дистального конца трансплантата. В тех случаях, когда симптом Тинеля стойко держался на этом уровне в течение 3—4 мес, производили хирургическую ревизию дистального шва нерва, резецировали концы и накладывали новый шов. РЕЗУЛЬТАТЫ Результаты оценивали в соответствии с принципами, описанными в предыдущей главе по микроневральному шву. Millesi и соавт. (1972) представили свои результаты по меж­ пучковой трансплантации, включающие восстановление 33 сре­ динных нервов и 32 локтевых нервов у 57 больных (у 8 чело­ век было повреждение и срединного, и локтевого нерва). Было получено хорошее восстановление двигательной и чувствитель­ ной функций и эти результаты были опубликованы детально. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Millesi H., Meissl G., Berger A. The interfascicular nerve grafting of the median and ulnar nerves. Journal of Bone and Joint Surgery (Am), 1972, 54, 727-750. Millesi H. Third International Symposium on Microsurgery, East Grinstead, England, 1975a. Millesi H. Personal communication, 1975b. Seddon H. J. Peripheral Nerve Injuries, Special report series for Medical • Research Council No 282. London: H. M. S. 0., 1954. Seddon H. J. Nerve gravting. Journal of Bone and Joint Surgery, 1963, 45B, 447-461. Taylor G. I. Third International Symposium on Microsurgery, East Grinstead, England, 1975.

18. МИКРОХИРУРГИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЫВОДНЫХ ПРОТОКАХ И ДРУГИХ ОРГАНАХ Микрохирургия выводных протоков и различных образований распространяется на многие хирургические дисциплины. На данном этапе развития микронейрососудистой хирургии необ­ ходимо тесное сотрудничество между микронейрососудистым хирургом и другими хирургическими специальностями. Это позволит врачам, работающим в различных областях хирургии, овладеть постепенно опытом микрохирургии на эксперимен­ тальном и клиническом уровнях. Как только накопится такой опыт, все хирургические дисциплины, как мы надеемся, будут не только развивать свой собственный микрохирургический опыт, но будут способствовать созданию нового оборудования и разработке теоретических вопросов. МАТОЧНЫЕ Т Р У Б Ы Микрохирургическая техника была применена у жен­ щин для реконструкции маточных труб после их перевязки или воспаления. В нашей лаборатории Paterson и Wood (1974) производили анастомозирование маточных труб у кроликов, используя микрохирургическую технику. Животные были раз­ делены на две подгруппы. В контрольной группе у животных производили одностороннюю сальпинго-овариэктомию, осмат­ ривали, но не повреждали противоположную трубу и яичник. Во второй группе, кроме односторонней сальпинго-овариэктомии, производили пересечение и анастомозирование противо­ положной трубы в точке, удаленной на 1,5—2 см от соединения трубы с маткой.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ В обеих группах для хирургического доступа приме­ няли срединный разрез. Используя триплоскоп, пересеченные концы трубы сопоставляли с помощью парного микрососудисто­ го зажима (рис. 18.1). Накладывали несколько узловых швов Рис. 18.1А. Концы пересеченной фаллопиевой трубы кролика удержива­ ются мягкими зажимами.

Рис. 18.1В. Первый сквозной шов и сшивание пересеченной фаллопие­ вой трубы нейлоновой нитью 10—0. нейлоном 10—0, а иногда металлизированных нейлоновых швов толщиной 19 мкм, проводимых через всю толщу стенки трубы. Поворот зажима на 180° облегчает наложение швов на заднюю стенку трубы. Во время наложения шва на трубу катетер (эндопротез) не использовали. Через 4 нед после операции крольчих из обеих подгрупп Рис. 18.1С. Сшивание фаллопиевой трубы закончено. Шкала с деленияд:н в 0,5 мм.

Рис. 18.1D. Анастомоз через 3 мес. Видны тонкие швы.

спаривали в течение 3 дней, контролируя их оплодотворение. Если оплодотворения пе происходило, то спаривание повторя­ ли через 6 нед.

РЕЗУЛЬТАТЫ 6 из 10 крольчих, у которых были анастомозированы трубы, забеременели, и беременность протекала нормально. В контрольной группе 9 крольчих дали помет после операции.

Рис. 18.2А. Поперечный срез трубы. Виден нейлоновый шов. Биопсия произведена через 2 мес. Окраска гематоксилин-эозином. Рис. 18.2В. Поперечный срез через 3 мес. Окраска гематоксилин-эозином. Труба проходима.

Рис. 18.3А. Матка, фаллопиевы трубы и яичники подтянуты за круглые связки. Трубы облиторированы вблизи от матки в результате предшест­ вующего воспаления.

Рис. 18.3В. Зонд проведен в матку через фимбриальный конец пересеченной трубы после иссечения склерозированного сег­ мента.

I Рис. 18.3С. Восстановление обеих фаллопиевых труб у места соединения их с маткой нейлоновой нитью. 8—0. Слизистую оболочку в шов не захватывали.

Гистологическое исследование анастомозированных труб у забеременевших крольчих показало небольшие их нарушения (рис. 18.2). Инъекции метиленового синего позволили устано­ вить проходимость анастомозированных труб у 2 из 4 кроль­ чих, которые не забеременели. Общая гистологическая картина в этих двух препаратах соответствовала той, что была найдена у беременных крольчих. В одной из двух оставшихся труб, в которой метиленовый синий не прошел через место операции, отмечались большие повреждения складок слизистой оболочки. Воспалительной реакции не было, но целость мышечного слоя была нарушена и наблюдалось интенсивное замещение его фиброзной тканью. В последнем препарате обнаружен участок плотной рубцовой ткани длиной 0,5 см, полностью перекрыва­ ющий просвет трубы, но по обе стороны от него труба остава­ лась проходимой. Это указывает на развитие непроходимости анастомоза. Winston (1975) получил беременность у 92% крольчих (23 из 25), у которых пересеченные маточные трубы были сшиты очень тонким нейлоном. Результаты были значительно хуже при использовании кетгутовых швов без эндопротезирования и нейлоновых швов с эндопротезированием яйцеводов в течение 7 дней. Применение кетгутовых швов и продолжительное на­ хождение протеза в просвете трубы сопровождались повышен­ ным фиброзом, образованием сращений и плохим заживлением анастомозов. При этом слизистую оболочку не захватывали в шов. Нами было произведено 6 операций анастомозирования ма­ точных труб у женщин с применением микрохирургической техники. Однако срок наблюдения недостаточный, чтобы дать окончательную оценку. В одном случае после резекции 3 см медиального отдела трубы был наложен анастомоз между лате­ ральным концом и интрамуральным отделом трубы (рис. 18.3). Тубоиластика под микроскопом представляет практическую проблему и при более тщательной отработке техники результа­ ты (наступление беременности приблизительно у 2 5 % опери­ рованных), достигнутые в этой области, в последующем будут улучшаться. ПЕРЕСАДКА МАТОЧНЫХ ТРУБ НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ Попытки коррекции пораженных маточных труб у женщин путем замещения их такими образованиями, как тон­ кая кишка, большая подкожная вена, синтетические трубки, червеобразный отросток и брюшина, не имели успеха. Эти структуры не способны заменить нормальную маточную трубу с ее сложной физиологией. Несколько лабораторий, включая в нашу, предприняли попытку реконструкции маточных труб путем аллотрансплантации с наложением сосудистых анастомо­ зов. Cohen (1974 a, b, с) разработал метод трансплантации яйце­ вода свиней в виде васкуляризированного аллотрансплантата. Обычно забирали правый яйцевод с дистальным участком рога матки и яичниковую вену с площадкой из нижней полой вены. У реципиента донорскую маточную артерию соединяли с реципиентной маточной артерией но типу конец в бок. Иногда в качестве реципиентного сосуда использовали внутреннюю срамную артерию. Донорскую яичниковую вену вшивали в нижнюю полую вену реципиента. В этом исследовании увели­ чительную оптику не применяли. Анастомоз рогов матки накла­ дывали двухрядным швом;

внутренний ряд швов проходил через мышечный слой без захватывания эндометрия, а наруж­ ный — через серозную оболочку и наружный мышечный слой. Эту же технику применяли на собаках и овцах с некоторыми изменениями. При анастомозировании артерий у собак исполь­ зовали лупу с 3-кратным увеличением. В послеоперационном периоде вводили 25 000 ЕД гепарина вместе с хлоромицетином внутримышечно 2 раза в день в тече­ ние 10 дней. Cohen писал, что у одного животного, забитого через 134 дня, рог матки и яйцевод были фактически нормаль­ ными и без признаков отторжения. При гистологическом иссле­ довании ткани трубы выглядели нормально, без значительной 26 Заказ № 1007 воспалительной инфильтрации. Однако хорошо известно, что свиньи являются уникальными животными по своей иммунной реакции на васкуляризированные аллотрансплантаты, и отсут­ ствие отторжения в этих экспериментах должно оцениваться с осторожностью. Winston и McClure-Browne (1974) произвели аутотрансплантацию маточной трубы и яичника на противоположную сторону у 4 крольчих. Сосуды трубы анастомозировали по типу конец в конец под операционным микроскопом, применяя швы нейлоном 11—0. Две крольчихи забеременели, третья погибла через 36 ч после операции, а у четвертой развился инфаркт трансплантата. Cohen (1975) выполнил аллотрансплантацию маточной тру­ бы в клинике с наложением сосудистых анастомозов и без при­ менения иммуносупрессивной терапии. Неизвестно, была ли использована микрохирургическая техника, но операция ослож­ нилась тяжелой реакцией отторжения. Этим было доказано, что требуется проводить иммуносупрессивную терапию в течение относительно короткого срока и прерывать ее сразу после на­ ступления беременности. Многие хирургические операции, такие, как гистерэктомия, сопровождаются удалением нормальных маточных труб, кото­ рые могут служить готовым донорским материалом. Значение реакции тканевой несовместимости при пересадке маточных труб пока еще не установлено. СЕМЯВЫНОСЯЩИЙ ПРОТОК В США производится ежегодно от 750 000 до 1 000 000 вазэктомий (Derrick, Yarborough, D'Agostino, 1973) и возраста­ ет потребность в операциях обратного типа. O'Connor (1948) проанализировал результаты опроса мно­ гих хирургов в Соединенных Штатах Америки. 125 хирургов произвели 420 вазостомий, из которых 160 были успешными, что составляет 38 % • Критерием успеха считали появление сперматозоидов в эякуляте. Процент беременности не учиты­ вали. Dorsey (1973) проследил результаты вазэктомий у 129 больных, которым в последующем был произведен анасто­ моз семявыносящего протока. Срок наблюдения составил поч­ ти 20 лет. Только в 9 случаях не было детей до вазэктомий. Период между вазэктомией и хирургическим восстановлением семявыносящего протока составлял в среднем 7—8 лет. Он установил, что хирургическая окклюзия семявыносящего про­ тока не прерывает сперматогенез. Предшествующая неудачная вазостомия не является противопоказанием к повторной опера­ ции, так как Dorsey сообщил об удачных результатах у 6 из 9 больных, оперированных повторно. Во всей группе было заре гистрировано 24 беременности и 88,3% проходимых анастомо­ зов, подтвержденных наличием жизнеспособных сперматозои­ дов в эякуляте. Derrick и соавт. (1973) провели анализ 1630 операций вос­ становления непрерывности семявыносящего протока, прове­ денных в США 542 врачами. Техника операций была различ­ ной, но степень успеха, оцениваемая по количеству беременно­ стей, колебалась от 10,9% после вазостомии с наложением швов до 26% при применении нейлоновой нити в качестве эндопротеза. У 38% больных после вазостомии отмечено по­ ступление сперматозоидов в семенную жидкость. После всех операций наступление беременности отмечено в 19,5%. Несоответствие между последними двумя цифрами (количе­ ство больных с восстановленным пассажем сперматозоидов и количество беременностей) зависит от многих факторов, вклю­ чая фертильность мужчины и женщины, наличие циркулирую­ щих спермагглютинирующих антител, тип вазэктоми и симпа­ тическую иннервацию протока (Montie, Stewart, 1974). В ка­ кой-то степени о фертильности можно судить по прежним беременностям обоих партнеров. Тип вазэктомии бывает различ­ ным. В некоторых случаях бывает удален длинный сегмент или почти весь извитой семявыносящий проток, и тогда после­ дующая вазостомия невозможна. В таких случаях рекоменду­ ется сделать попытку произвести эпидидимовазостомию (Dorsey, 1973). Роль симпатической нервной системы при рекон­ струкции семявыносящего протока не известна, хотя Hulka и Davis (1972) полагают, что отсутствие перистальтики семявы­ носящего протока после наложения анастомоза может до неко­ торой степени служить причиной бесплодия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Было предложено множество методов вазо-вазостомии с применением таких шовных материалов, как шелк, хромиро­ ванный кетгут, нейлон, проволока и дексон. Вазо-вазостомию следует рассматривать как микрохирургическую операцию. На это обращали недостаточно внимания, хотя некоторые хирурги применяли увеличительные лупы. Операционный микроскоп позволяет производить более точное выделение семявыносящего протока и его сшивание. Выделяли оба конца протока и иссе­ кали поврежденный сегмент после достаточной мобилизации, чтобы накладывать анастомоз без натяжения. После дилатации накладывали четыре шва режущей иглой и нейлоновой нитью 10—0 на расстоянии 90° один от другого через всю толщу стен­ ки и не завязывали их до тех пор, пока не заканчивали нало­ жение всех швов. Нет доказательств того, что нельзя захватывать в шов внут­ реннюю оболочку протока. Затем накладывали необходимое 26* количество швов на наружные слои стенки, заканчивая восста­ новление протока. Результаты после таких операций нуждают­ ся в оценке в отдаленные сроки, но метод подчеркивает необ­ ходимость микрохирургического подхода к вазо-вазостомии. ЭПИДИДИМОВАЗОСТОМИЯ Эта операция производится при врожденной блокаде или пороке развития тела и хвоста придатка яичка. Анастомоз по типу бок в бок между головкой придатка яичка и семявыно­ сящим протоком давал неутешительные результаты. Для этого имелась двоякая причина: 1. Отсутствие увеличительной оптики и относительно сла­ бо отработанная техника операции, выполняемая грубыми ин­ струментами и несоответствующим шовным материалом. Толь­ ко микрохирургическая операция, требующая деликатного обращения с тканями и применения тончайшего инструмента­ рия и шовного материала, дает какую-то надежду на успех. 2. Продольный разрез на головке придатка яичка не гаран­ тирует от сохранения в целости извитых канальцев. Многие из них могут быть пересечены на нескольких уровнях. Необходи­ мо удостовериться во время операции, что подвижные сперма­ тозоиды имеются в поле зрения лабораторного микроскопа.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Паховый разрез продолжали вниз по боковой поверх­ ности мошонки и выделяли семявыносящий проток и головку придатка у места их соединения. Под операционным микроско­ пом производили разрез головки придатка, и обычно появлялась семенная жидкость. Операцию не продолжали до тех пор, пока патологоанатом не давал заключения о присутствии подвиж­ ных сперматозоидов. Делали продольный разрез в семявыносящем протоке, соответствующий длине разреза в головке при­ датка. Накладывали швы атравматической иглой с нейлоновой нитью 9—0 или 10—0 иа заднюю стенку среза протока, прово­ дя их через всю толщу. Затем их проводили через соответству­ ющий край разреза в головке придатка, как можно поверхност­ нее. После того как заканчивали сшивание задней стенки, тем же способм сшивали переднюю стенку. Результаты зависят от сперматогенеза, а успешный анасто­ моз не гарантирует восстановления фертильности. Непостоянные результаты после эпидидимо-вазостомии ука­ зывают на то, что дальнейшие исследования должны быть направлены на возможное анастомозирование сети яичка с семявыносящим протоком, чтобы дренировать все компоненты сети яичка в проток. РЕПЛАНТАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА Ампутация полового члена при травме встречается ред­ ко. Относительно защищенное положение полового члена и тот факт, что он обычно бывает прикрыт одеждой, уменьшают количество травматических случаев. Обычно они носят отрыв­ ной характер. Иногда ампутация полового члена встречается при членовредительстве или акте мщения. Попытки реплантации полностью ампутированного полово­ го члена с помощью общепринятой техники постоянно сопро­ вождались неудачей. Даже при многих удавшихся попытках приживление члена было частичным (Best, Angelo, Milligan, 1962;

McRoberts, Chapman, Ansell, 1968). Интактная узкая полоска кожи может обеспечить краевое кровоснабжение, ко­ торое может оказаться достаточным для окончательного при­ живления полового члена (Mendez, Kiely, Morrow, 1972;

Schulman, 1973). В эксперименте на собаках для полного приживления поло­ вого члена было достаточно восстановления одной тыльной артерии полового члена и одной вены (Horton et al., 1975). Однако эти авторы показали, что максимальное приживление и минимальный отек отмечались при восстановлении двух тыльных артерий полового члена, двух тыльных вен и допол­ нительно кожной вены вместе с восстановлением пещеристых тел и уретры. Они разработали операцию микрохирургической реплантации полового члена у человека. Профузное кровотече­ ние, которого следует ожидать заведомо, следует останавливать сдавлением, избегая наложения кровоостанавливающих зажи­ мов. С самого начала половой член охлаждают, используя коло­ тый лед, и охлаждение следует продолжать во время операции до тех пор, пока кровообращение в половом члене не будет вос­ становлено полностью. Рекомендуется первичная полная микро­ хирургическая реконструкция полового члена. Она должна включать восстановление уретры, одной глубокой артерии полового члена с пещеристыми телами, тыльной артерии поло­ вого члена, поверхностной и глубокой тыльных вен, тыльного нерва и кожи. По возможности должны быть восстановлены все сосуды, имеющие диаметр 0,5 мм и более. Установлено, что 6-часовая нормотермическая и 24-часовая гипотермическая С ишемия (0—4 С) не препятствует успешной реплантации (Hayhurst et al., 1974). Перфузия ампутированного полового члена не рекомендуется. Требуется создание слегка при­ поднятого положения и введение постоянного катетера. Сле­ дует воздерживаться от назначения антикоагулянтов в первые 12—24 ч после операции, а можно вообще не назна­ чать их.

НЕСПУСТИВШИЕСЯ ЯИЧКИ (КРИПТОРХИЗМ) Были предложены различные операции орхидопексии неспустившихся яичек, которые даю? удовлетворительные ре­ зультаты. Однако при задержке опущения яичка трудность орхидопексии возрастает вместе с расстоянием яичка от мо­ шонки. Для низведения высокого пахового или внутрибрюшного яичка были предложены различные оперативные методы, включая орхидопексию с натяжением, многоэтапную орхидопексию или пересечение сосудистой ножки в рассчете на крово­ снабжение яичка через сосуды семявыносящего протока (Fow­ ler, Stephens, 1963). Ни один из этих методов не оказался удов­ летворительным. Единственной альтернативой оставалась орхидэктомия из-за риска злокачественного перерождения яич­ ка, которое нельзя держать под постоянным наблюдением по причине его скрытого положения. С развитием микрохирурги­ ческого метода наложения сосудистых анастомозов появилась возможность пересадки внутрибрюшного или высокого пахово­ го яичка в мошонку с анастомозированием артерии и вены яич­ ка с сосудами паховой области или бедра (MacMahon, O'Brien, Cussens, 1976). Экспериментальная работа на собаках была завершена в 1973 г.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ В качестве экспериментальных животных были исполь­ зованы взрослые собаки по той причине, что диаметр анастомозируемых сосудов у них был такой же, как и у детей 5—8-лет­ него возраста. Под наркозом у 8 собак были выделены 10 яичек и яичковые артерии и вены были пересечены в паховой области на расстоянии приблизительно 10 см от яичка. Затем пересе­ ченные сосуды анастомозировали конец в конец со срамными или нижними надчревными сосудами под операционным микро­ скопом узловыми нейлоновыми швами 10—0. Вначале сшивали вену, а потом артерию. В другой серии экспериментов (4 яич­ ка) сосуды яичка перевязывали и пересекали, чтобы проверить будут ли сосуды семявыносящего протока обеспечивать крово­ снабжение яичка, как это утверждали Fowler и Stephens (1963). Перед операцией под наркозом брали биопсию яичек и сравнивали с данными послеоперационной биопсии в сроки от 2 до 12 нед. Через некоторое время собак забивали для оцен­ ки состояния яичек и анастомозов.

РЕЗУЛЬТАТЫ Было наложено 10 сосудистых анастомозов на 8 соба­ ках, при этом в 3 случаях были использованы нижние над­ чревные сосуды и в 7 случаях — срамные сосуды (табл. 18.1). Через неделю после операции взята биопсия 9 яичек и в 7 из Т а б л и ц а 18.1 Пересадка яичка с помощью микрохирургических сосудистых анастомозов Сроки до С осуды забоя жи­ Сторона семявыно­ Сосуды, исполь­ вотных сящего собаки пересадки протока зуемые для ана­ или иссе­ стомозов яичка чения пересече­ (недели) ны 1 Правая Да Срамные Гистология после забоя животных Левая » Нет Да Нижние чревные То же » » над­ 14 6 6 » Правая Левая » Срамные 4 5 6 7 Левая Да Нет Да » Нет » » » » 11 10 10 6 Правая Левая Правая » Сохранение клеточно­ го строения каналь­ цев с митозами. Нет сперматозоидов. (Нормальная биопсия через 1 нед после опе­ рации) Нормальное яичко. Присутствуют спер­ матозоиды Канальцы яичка с редкими митозами Нет сперматозоидов Канальцы яичка с редкими митозами Нет сперматозоидов Только придаток (нор­ мальная биопсия че­ рез неделю после опе­ рации) Нормальное яичко. Присутствуют спер­ матозоиды То же «« «« Свежий инфаркт (нор­ мальное клинически через 1 нед) них гистологическая картина не отличалась от предоперацион­ ных биопсий (рис. 18.4). Из одного яичка не брали биопсию, но оно выглядело нормальным при клиническом исследовании. При биопсии двух яичек одной и той же собаки отмечался митоз в канальцах яичка, но сперматозоиды отсутствовали;

эта картина не изменилась при повторных еженедельных биопсиях до 4 нед, пока собака не была забита. Из 7 яичек, которые выглядели вполне нормально через неделю, в 5 сохранялось нормальное гистологическое строение с присутствием сперматозоидов вплоть до забоя собак через 6, 10 (две), 11 и 12 нед соответственно. Артериальные и веноз­ ные анастомозы были также проходимы (см. рис. 18.4). У 3 из этих 5 собак были пересечены сосуды семявыносящего протока Рис. 18.4А. Предоперацион­ ный гистологический срез яичка собаки. Канальцы выстланы несколькими слоями клеток, со сперма­ тозоидами в просвете. Ок­ раска гематоксилин-эози­ ном.

Рис. 18.4В. Та же картина в яичке. Через 10 нед по­ сле трансплантации. Окрас­ ка гематоксилин-эозином.

во время операции. В двух яичках развилась тяжелая инфек­ ция после биопсии, и они атрофировались. Только в одном яичке, из которого не брали биопсию после наложения сосуди­ стых анастомозов, развился острый инфаркт через 2 нед после операции (см. рис. 18.4). При гистологическом исследовании артериальный анастомоз был закупорен (см. рис. 18.4), а ве­ нозный проходим. В 4 яичках, использованных в качестве контрольных, были перевязаны артерия и вена яичка с оставлением интактных сосудов семявыносящего протока. В двух из них развился пол­ ный некроз внутримошоночного содержимого. В двух осталь­ ных в отдаленные сроки семявыносящий проток и придаток были жизнеспособными, но ткань яичка не была обнаружена при патологоанатомическом исследовании (табл. 18.2). ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ При крипторхизме в 14% неспустившееся яичко рас­ полагается в брюшной полости (Campbell, 1942) ив 19% име­ ется два неспустившихся яичка (Collins, Pugh, 1964). Больные с неспустившимся яичком от 12 до 43 раз чаще подвержены развитию злокачественного перерождения в нем, чем здоровые Рис, 18.4С. Поперечный срез проходимой яичковой артерии на уровне анастомоза. Биопсия произведена через 10 нед. Окраска гематокси­ лин-эозином.

^С Рис. 18.4D. Острый ин­ фаркт яичка через 2 нед после операции. Окраска гематоксилин-эозином.

Рис. 18.4Е. Тромбированная артерия того же яичка через 2 нед. Ок­ раска гематоксилин-эо­ зином.

•И люди (Gilbert, Hamilton, 1940;

Dow, Mostofi, 1967). Этот риск бывает в 4 раза выше при внутрибрюшноы, чем при паховом яичке (Campbell, 1942). Хотя низведение внутрибрюшного яичка в мошонку не устраняет полностью риск его злокачест­ венного перерождения (Gilbert, Hamilton, 1940, 1970), но ново­ образование легче обнаружить в яичке, расположенном в мо­ шонке, чем в брюшной полости. Больные с обоими неспустив27 Заказ № 1007 Т а б л и ц а 18.2 Кровоснабжение яичка через сосуды семявыводящего протока Л^ собаки Яички Сосуды с?мявы;

Яичковые сосуды носящего протока Результаты 9 10 Правое Левое » » Перевязаны пересечены То же » » » » и Интактны » » » Инфаркт мошонки через 2 нед Инфаркт мошонки через 1 нед Только придаток че­ рез 7 нед Только придаток че­ рез 7 нед шимися яичками бесплодны (Scott, 1962), у оперированных больных с двусторонним крипторхизмом отцовство отмечено в 44% случаев по сравнению с 76% при низведении одного неснустившегося яичка (Atkinson, 1975). Кроме того, неспустившееся яичко более предрасположено к завороту, чем яичко, расположенное в мошонке (Ogilvie, 1948). В связи с этим рекомендуется низводить внутрибрюшное яичко в мошонку при всякой возможности, чтобы повысить фертильность, уменьшить риск заворота, по возможности уменьшить риск злокачественного перерождения или как ми­ нимум увеличить возможность его раннего обнаружения. Fowler и Stephens (1963) опубликовали 11 случаев низведе­ ния, при которых были пересечены основные сосуды яичка для облегчения орхидопексии и в расчете на артерию семявыносящего протока, которая должна обеспечить достаточное крово­ снабжение яичка. Они сообщили, что в 8 случаях из 12 полу­ чен хороший анатомический результат, судя по удовлетвори­ тельной величине, консистенции и положению яичек в мошонке. Они подчеркнули важность сосудистой анатомии для успеха этих операций. Эти яички не функционировали и гистологиче­ ская картина последующих биопсий этих яичек не была нор­ мальной. Между тем установлено, что если улучшить кровоснабже­ ние внутрибрюшного или высокого пахового яичка, то повыша­ ются возможности восстановления фертильности и нормальной гормональной функции. И у собак, и у человека ветви внутрен­ них и наружных подвздошных сосудов подходят для наложения микрососудистых анастомозов. Если позаботиться о сохранении сосудов семявыносящего протока при их наличии, то будет больше шансов для обеспечения кровоснабжения яичка после пересечения его сосудов и последующего анастомозирования с сосудами на более низком уровне. На трупах производили разрез от бугорка лонной кости до кончика XII ребра, кнутри от передней верхней подвздошной Рис. 18.5А. Двустороннее внутрибрюшное расположение яичек у 6-лет^ него мальчика.

Рис. 18.5В. Удалено яичко вместе со своими сосудами. Яичко охлаж­ дается углекислым снегом.

27* Рис. 18.5С. Яичко после на­ ложения анастомозов меж­ ду его сосудами и ветвями нижних надчревных сосу ости. Рассекали апоневроз наружной косой мышцы и разделяли мышцу. Затем вскрывали влагалище прямой мышцы и мышцу оттягивали кнутри. После этого разводили внутреннюю косую и поперечную мышцы, чтобы можно было отделить брюшину от подвздошной ямки. Артерия яичка отходит от аорты возле почечных сосудов. Вены яичка, обычно парные, слева вливают­ ся в почечную вену, а справа — в нижнюю полую вену. Эти сосуды прослеживали по задней брюшной стенке и выделяли до места их отхождения. В нижнем углу раны можно было сво­ бодно выделить нижние надчревные сосуды с их ветвями по краю внутреннего отверстия пахового канала. Они идеально подходят для анастомозирования с сосудами яичка. Недавно были оперированы 2 больных с внутрибрюшными яичками. Было невозможно низвести эти яички в мошонку без пересечения сосудистой ножки. Сосуды яичка были анастомозированы с ветвями нижних надчревных сосудов и в одном слу­ чае удалось восстановить кровообращение (рис. 18.5). Для окончательной оценки требуется больший срок наблю­ дения.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.