WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

«MICROVASCULAR RECONSTRUCTIVE SURGERY BERNARD McC. O'BRIEN CHURCHILL LIVINGSTONE Edinburg London and New York 1977 МИКРОСОСУДИСТАЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Перевод с английского Г. В. ...»

-- [ Страница 4 ] --

ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ Самым разумным подходом следует считать тот, кото­ рый позволяет сделать адекватное закрытие дефекта тканей посредством простейшей операции. Кожному трансплантату или пластике местными тканями, которые проще по выполне­ нию, занимают меньше времени и сопровождаются меньшим риском для больного, следует всегда отдавать предпочтение. Только при невозможности их применения хирург вынужден делать пластику свободным лоскутом, перенесенным на новое место. Каждый хирург вырабатывает свои показания для при­ менения микрососудистого свободного лоскута и эти показания зависят от опыта, существующих возможностей и организации работы отделения. В некоторых случаях пересадка микрососу­ дистого лоскута представляет собой основной метод лечения, но в других — дополнительный метод для достижения оконча­ тельного результата. Однако по мере приобретения опыта по использованию микрососудистого лоскута частота его примене­ ния будет возрастать (O'Brien, Hayhurst, 1976). Микрососудистый свободный лоскут находит применение при обширных дефектах кожи с обнажением жизненно важных образований после травмы, ожогов, онкологических операций, при некрозах после облучения, при послеожоговых рубцовых контрактурах, при врожденных уродствах, при врожденных и приобретенных контрактурах, затрудняющих приведение боль­ шого пальца кисти. ПРЕИМУЩЕСТВА МИКРОСОСУДИСТОГО СВОБОДНОГО ЛОСКУТА Пересадка полнослойного лоскута кожи с подкожной клетчаткой для полного закрытия дефекта в один этап пред­ ставляет большое преимущество. 1. Пересадка микрососудистого свободного лоскута производится одномоментно Это отличает ее от перекрестной пластики с ноги на ногу, от пластики с использованием лоскута с брюшной стенки и от пластики лоскутом на ножке, при которых требуется 2— 3 или больше операций. Госпитализация при них более про­ должительная. Следует помнить, что пластика отдаленным лос­ кутом на ножке сопряжена с уже известными осложнениями. Трудные операции на кости, сухожилии или нерве могут быть выполнены первично до пересадки свободного лоскута, если дефект будет закрыт при той же операции. 2. Не требуется длительной иммобилизации Пластика отдаленным лоскутом на ножке часто тре­ бует иммобилизации одной или нескольких конечностей в со­ гнутом положении в течение длительного срока. Это положе­ ние может быть чрезвычайно неудобным или даже невозмож­ ным у пожилых больных или у больных с сопутствующим пе­ реломом костей таза или нижних конечностей. При пересадке микрососудистого свободного лоскута требуются лишь неболь­ шое возвышенное положение конечности и кратковременная иммобилизация. 3. Выбор донорских участков Микрососудистый свободный лоскут можно часто взять с таких скрытых участков, как паховая область, которые в большинстве случаев можно закрыть первично. Такие места легче укрыть, и это более приемлемо для больных, чем множе­ ственные рубцы, остающиеся после пластики отдаленным лос кутом на ножке или даже при некоторых видах местной пла­ стики. Некоторые донорские участки для забора свободного лоскута, такие, как лобная или дельтоидеопекторальная об­ ласть, представляют собой места, которые могут повести к заметному косметическому дефекту. Структура кожи и харак­ тер роста волос на донорских участках должны близко совпа­ дать с таковыми в реципиентных областях. 4. Улучшенное кровоснабжение лоскута Микрососудистый свободный лоскут со своими собст­ венными сосудами имеет более чем достаточное кровообраще­ ние не только для собственных нужд, но и обеспечивает допол­ нительное кровоснабжение области, куда он пересаживается. Сосуды этой области бывают часто пересечены или поврежде­ ны в результате травмы, ожога или облучения. Анастомозирование их неповрежденных проксимальных сегментов с сосуда­ ми лоскута позволяет восстановить хорошее кровообращение в лоскуте и в окружающих тканях. При улучшенном кровооб­ ращении улучшается заживление рапы. С другой стороны, при пластике отдаленным лоскутом на ножке его питание обеспе­ чивается до тех пор, пока он остается связанным с донорским участком. Но как только ножка будет пересечена, кровоснаб­ жение лоскута будет зависеть только от сосудов, которые про­ росли через окружающую рубцовую ткань. 5. Безопасность операции В ранее опубликованных работах по пересадке микррсосудистого свободного лоскута было показано, что эти опера­ ции были так же безопасны, как и большинство много­ этапных операций пересадки отдаленного лоскута (O'Brien et al., 1974;

Harii et al., 1974;

Hayhurst et al., 1975). Почти при 100 операциях пластики микрососудистым свободным лоску­ том Хари (Harii, 1975) получил только в 7% случаев его рас­ плавление. Могут прижить более глубокие слои лоскута, что позволяет произвести затем пластику расщепленным кожным трансплантатом. 6. Доступность Возможность производить одномоментную пересадку кожного лоскута посредством использования таких донорских участков, как паховая, дельтоидеопекторальная области, воло­ систая часть головы, лобная и другие кожно-мышечные обла­ сти, различающиеся по величине, структуре, толщине и цвету, может довести пластику до такого уровня, который раньше, был невозможен. НЕДОСТАТКИ МИКРОСОСУДИСТОГО СВОБОДНОГО ЛОСКУТА 1. Длительность операции В большинстве случаев при пластике микрососудистым свободным лоскутом на проведение операции требуется от 4 до 8 ч. Однако если сравнить это с общим временем, затрачивае­ мым на ряд операций при пластике отдаленным лоскутом на ножке, то разница будет невелика. По мере накопления хирур­ гом опыта по пересадке микрососудистого свободного лоскута время, затрачиваемое на операцию, будет сокращаться. У лю­ дей с тонкой кожей лоскут может быть отсепарован, перене­ сен, уложен и анастомозирован быстрее, чем у людей с толстой кожей. В некоторых случаях свободный лоскут не может быть пересажен вместе с подкожной клетчаткой в связи с трудностью размещения его в области без подкожного жиро­ вого слоя. 2. Отсутствие сосудов на месте пересадки Дистальные отделы конечностей представляют собой области, которые часто нуждаются в закрытии кожным лоску­ том. К счастью, артериальное кровоснабжение кисти и стопы таково, что потеря одной из основных артерий легко перено­ сится. Но иногда в результате характера исходной травмы в месте пересадки нет подходящих для соединения сосудов, и это может служить помехой для применения пластики микрососу­ дистым свободным лоскутом. Кровоснабжение стопы и кисти может поддерживаться только одним крупным сосудом. В та­ ком случае для наложения анастомоза следует воспользоваться артериальной ветвью достаточного диаметра. Если же нет такой ветви, то следует отдать предпочтение одному из общеприня­ тых способов пластики. Можно наложить анастомоз по типу конец в бок с оставшейся артерией, но такой шаг рождает дополнительный риск, который может быть не оправдан. Пожи­ лой возраст служит противопоказанием только в том случае, если донорские сосуды или реципиентные сосуды поражены атеросклеротическим процессом. Иногда противопоказанием может быть длительная анестезия. Кровоснабжение на голове и шее таково, что можно вполне безопасно пожертвовать почти всеми микрососудами (от 1 до 3 мм в диаметре) в этих областях. Туловище также кровоснабжается через густую сеть мелких сосудов и потеря нескольких отдельных микрососудов переносится без послед­ ствий. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА Когда оцениваются возможности закрытия дефекта кожи с помощью микрососудистого свободного лоскута, тогда обсуждают и место пересадки лоскута (реципиентная область) и место забора трансплантата (донорская область). РЕЦИПИЕНТНАЯ ОБЛАСТЬ Если при ранении требуется пластика отдаленным лоскутом, то хирург не должен упустить возможность закрыть рану первично свободным кожным лоскутом. Хотя и следует признать неразумным стремление к первичной микрососуди­ стой пластике большинства ран, но равным образом будет жаль упускать удобный случай для полноценной одномоментной реконструкции. При большинстве ранений имеются оптималь­ ные условия для первичной операции, и первичная пластика хорошо кровоснабжаемым лоскутом может обеспечить лучшие шансы для максимального восстановления тканей. Однако иногда требуется более консервативный подход (и часто единственно правильный), состоящий в подготовке раны для первичной отсроченной или вторичной пластики. Все уси­ лия должны быть направлены в первую очередь на то, чтобы удалить как можно больше некротизированных и инфициро­ ванных тканей. Иногда может потребоваться временное закры­ тие раны расщепленным кожным трансплантатом. Хорошо кровоснабжаемый микрососудистый свободный лоскут устой­ чив по отношению к инфекции и может в значительной степе­ ни способствовать биологическому очищению раны. В области дефекта должны быть реципиентные сосуды под­ ходящего диаметра. Большие ранения, особенно на конечно­ стях, часто разрушают подходящий сосуд на его протяжении, тогда свободный конец сосуда может быть найден в самой ране или вблизи от ее краев. В противном случае нужно ис­ пользовать длинную сосудистую ножку самого лоскута или из близлежащих сосудов, или то и другое вместе. Иногда требует­ ся иссечь или отсепаровать кожу в окружности замещаемого дефекта, для того чтобы сблизить реципиентные и донорские сосуды. В этих случаях форма дефекта должна быть подогнана к форме лоскута. Иногда может оказаться полезным размеще­ ние артериального и венозного анастомозов на противополож­ ных краях лоскута. Если замещаемая область повреждена в результате облучения, то длинная сосудистая ножка поможет избежать наложения анастомозов с облученными сосудами. Если же такая ножка окажется короткой, то можно иссечь кожу с целью сближения донорских и реципиентных сосудов. Перед операцией должна быть получена от радиолога точная карта облученной области;

на нашем материале два лоскута отторглись из-за неправильной информации. Облученные сосу­ ды не подходят для микрососудистой операции. Артериография донорских или реципиентных сосудов требо­ валась редко, и ее следует избегать не только из-за недостовер­ ности, но и из-за возможного повреждения эндотелия [Вгапеmark, Jacobson, Sorensen, 1969]. Сосуды, к которым подключа­ ется трансплантат, нормальные при артериографии, оказыва­ лись патологически измененными при ревизии [Sharrer et al., 1975] и наоборот. Кроме того, пункция бедренной артерии мо­ жет повредить область вокруг сосуда в результате образования гематомы и сделать ее непригодной для забора трансплантата. Клиническое исследование с пальпацией соответствующих артерий и определением пульса в сочетании со знанием исход­ ной патологии и характера травмы обычно позволяют дать точную оценку кровообращения. Иногда только во время опе­ рации можно выяснить состояние реципиентных сосудов.

ДОНОРСКАЯ ОБЛАСТЬ Идеальный лоскут должен быть необходимого разме­ ра, иметь постоянные кровеносные сосуды достаточного диа­ метра, быть несущественным для организма, оставлять неболь­ шой или не оставлять совсем дефекта и обладать такими каче­ ствами, как правильная структура, минимальный волосяной покров или его отсутствие и минимальная толщина. Если до­ норский участок кровоснабжается и из пограничных областей, то можно взять свободный лоскут значительно большего раз­ мера. Большее преимущество имеет лоскут, имеющий отдель­ ную иннервацию, позволяющую использование нервно-сосуди­ стого свободного лоскута в особых случаях. Микрососудистые свободные лоскуты забираются из облас­ тей тела, имеющих осевую форму системы кровоснабжения, таких, как волосистая часть головы, лобная, дельтоидеопекторальная и паховая области, тыльная поверхность стопы, пер­ вый и второй межпальцевые промежутки стопы. Fujino (1975) использовал для этих целей заушную и верхнеягодичную об­ ласти. Составной кожно-мышечный микрососудистый лоскут был применен для реконструкции глотки у собак (Schecter, Biller, Ogura, 1969). О первой успешной пересадке составного кожномышечного микрососудистого лоскута у человека сообщил Harii (1973). Кожа, покрывающая верхнюю половину m. gra­ cilis, может быть пересажена вместе с мышцей. Эту мышцу используют в качестве подушки и не сшивают ее нервы. Пре­ паровка этой мышцы показала, что она длинная и тонкая и имеет верхние, средние и нижние питающие сосуды. Верхняя система кровоснабжения обычно преобладает и вместе с ней проходят в мышцу основные нервы. Рис. 12.1 А. Взятие лоскута на трупе. Центр пахового лоскута располо­ жен на 2,5 см ниже середины пупартовой связки. Лоскут доходит до наивысшей точки гребня подвздошной кости. В. Лоскут отделен и пе­ реоткинут медиально. Поверхностная артерия, окружающая подвздош­ ную кость, отходит от бедренной артерии, отдавая глубокую ветвь, которая уходит под медиальный край портняжной мышцы, и поверх­ ностную ветвь, входящую в лоскут. Поверхностная вена, окружающая подвздошную кость, выходит иа лоскута двумя ветвями, которые соеди­ няются и впадают в большую подкожную вену. (Опубликовано с раз­ решения редактора журнала «Plastic and Reconstructive Surgery».) Иннервация лоскута может играть благоприятную роль, осо­ бенно в таких реципиентньгх областях, как кисть или стопа, где часто требуется совершенная чувствительность. Наружные отделы большинства паховых лоскутов иннервируются наруж­ ными кожными ветвями нижних межреберных нервов, в част­ ности, XI и XII, и нодвздошно-подчревным нервом. Эти нервы могут быть выделены по наружному краю пахового лоскута и использованы для его иннервации. Внутренний край пахового лоскута ипнервируется бедренными ветвями п. genitofemoralis. Передний межреберный и надключичный нервы подходят для использования при пересадке дельтоидеопекторального лоскута. Тыльная поверхность стопы иннервируется поверхностным малоберцовым нервом (мышечно-кожным), а первый межпаль­ цевый промежуток п прилежащие области I и II пальцев сто­ пы — концевыми ветвями глубокого малоберцового нерва (передний болынеберцовый) и подошвенными пальцевыми нер­ вами. Паховый лоскут Детальная анатомия пахового лоскута хорошо описана (Smith et al., 1972). В нашем отделении при исследованиях на 100 свежих трупах было установлено, что поверхностная арте17 Заказ № A!

It ;

Jl в Рис. 12.2. Анатомические варианты артериальной системы в паховой об­ ласти. L. I. — паховая связка, F. А. — бедренная артерия, S. С. I. А. по­ верхностная артерия, окружающая подвздошную кость, S. I. Б. А. по­ верхностная нижняя надчревная артерия. Наиболее частый вариант (А) наблюдался в 50%, В — в 33%, когда отсутствовала поверхностная ниж­ няя надчревная артерия. Забор дельтовидно-грудного лоскута на трупе.

рия, огибающая подвздошную кость, является постоянной (рис. 12.1);

даже в тех случаях, когда она была удвоенной, диаметр каждой из артерий был достаточным для наложения микрососудистого анастомоза. Мы ни разу не наблюдали в клинике случая, когда бы эта артерия была слишком мелкой. Хирургам, начинающим осваивать пластику свободным лоску­ том, рекомендуется отработать эту операцию в морге. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, может отходить изолированно от передненаружной поверхно­ сти бедренной артерии или общим стволом с поверхностной нижней надчревной артерией. В последнем случае иногда воз­ никает сомнение, имеем ли мы дело с ответвлением поверхност­ ной нижней надчревной артерии или с ранним делением самой поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость. Если обе эти артерии отходят изолированно, то каждая из них спо­ собна обеспечить питание пахового лоскута. Выбирают боль­ шую из этих артерий. Иногда наблюдались варианты этих двух ситуаций (рис. 12.2) вплоть до отхождения из других артерий. Обычно поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, разделяется на две ветви у внутреннего края портняж­ ной мышцы. Поверхностная ветвь прободает глубокую фасцию и затем проходит в подкожной клетчатке, в то время как глу­ бокая ветвь уходит под внутренний край портняжной мышцы. Иногда глубокая ветвь идет непосредственно над бедренной артерией. Расстояние между устьем этой артерии и паховой связкой обычно составляет от 1 до 2 см. Иногда основные пита­ ющие сосуды отходили выше паховой связки, которую нужно было пересечь, чтобы обнаружить их. В тех случаях, когда лоскут питался одной крупной артерией, ее диаметр колебался от 1 до 2 мм;

но там, где имелись две артерии, их диаметр был заметно меньше. Если артерия имеет раннее деление, рекомен­ дуется пересекать ее у самой стенки основной артерии с целью сохранения максимальной длины. Сосудистая ножка пахового лоскута бывает всегда короткой, но осторожное удаление не­ большого количества жировой клетчатки между сосудами спо­ собствует ее удлинению. Количество вен, по которым происходит отток из пахового лоскута, бывает различным, но ни в одном случае их не было меньше двух. Первичный венозный отток обычно осуществля­ ется через осевую вену (поверхностную вену, огибающую под­ вздошную кость), которая, пересекая сверху бедренную арте­ рию, вливается в большую подкожную вену у места ее впаде­ ния в бедренную вену. Поверхностная надчревная вена может сливаться с поверхностной веной, огибающей подвздошную кость, образуя общий ствол перед впадением в большую под­ кожную вену. Общий ствол представляет собой сосуд выбора для наложения анастомоза и колеблется от 2 до 4 мм в диа­ метре. Поверхностную вену, огибающую подвздошную кость, находили во всех случаях;

ее приблизительный диаметр рав­ нялся 1,5—2 мм. Наблюдалась и дополнительная вена, отходя­ щая от лоскута, которая проходила под бедренной артерией и впадала в бедренную вену. Это была вена, сопровождающая поверхностную артерию, огибающую подвздошную кость. Поверхностная надчревная вена может часто быть видна пря­ мо под кожей параллельно верхневнутреннему краю лоскута;

ее наружные ветви обеспечивают отток из лоскута. Иногда в лоскуте присутствовали и другие вены, но они не имели посто­ янного расположения. Медиальная граница лоскута находилась над бедренной артерией, латеральная — но границе роста волос в лонной обла­ сти, а осевые сосуды проходили по центру лоскута. Ревизию сосудов начинали с медиального края, отыскивая поверхност 17' Рис. 12.ЗА. Отмечены три первых межреберных промежутка по внутреннему краю и второй меж­ реберный промежуток, в котором обычно располагаются более крупные сосуды. В. Отделение тканей кнутри. При этом становятся видны сосуды, про­ никающие в три первых межреберных промежутка. Сосуды второго межреберного промежутка самые крупные. С. Лоскут отвернут кнутри вместе с грудной фасцией. Показаны сосуды, проникающие во второй межреберный промежуток. ные вены. Выделение лоскута продолжали по ходу внутренней поверхности бедренной артерии, а затем — по наружному краю, оценивая артериальное питание пахового лоскута. Для нало­ жения анастомозов было достаточно одной артерии и одной вены (поверхностной). Если лоскут был толстым, то его мож­ но сделать тоньше, срезая осторожно от его наружного края до наружного края портняжной мышцы. Вместе с лоскутом отсепаровывали глубокую фасцию, лежащую над портняжной мышцей, чтобы сохранить осевые сосуды. Сохраняли наружный кожный бедренный нерв. Благодаря таким действиям хирург имеет представление о питании лоскута в самом начале опера­ ции. Даже после того как лоскут будет полностью мобилизован и изолирован на своих сосудах, еще наблюдается кровотечение из кожи его дистального края, хотя часто и слабое. Дельтоидеопекторальный лоскут Из двух крупных артерий, кровоснабжающих этот лос­ кут, прободающая ветвь второй межреберной артерии обычно бывает больше и наиболее часто используется для микрососу­ дистой пересадки свободного лоскута (Harii et al., 1974) (рпс. 12.3). Если требуется лоскут больших размеров, то вклю чение в него прободающей ветви первой межреберной артерии и сопровождающей ее вены может улучшить питание. Для анастомозирования используют самые крупные сосуды, но да­ же при этом сосудистая ножка остается короткой. Диаметр сосудов в основании дельтоидеопекторального лос­ кута обычно колеблется от 0,8 до 1,3 мм (артерии) и от 1 до 2,5 мм (вены). Такой диаметр сосудов подходит для микросо­ судистого шва, но если обнаруживали сосуды меньшего диамет­ ра, то их выделяли кзади вплоть до внутренних грудных сосудов с иссечением реберного хряща и брали сегмент из этих сосудов, тем самым обеспечивая более крупный диаметр сосу­ дистой ножки. Выкраивали и отсепаровывали свободный лос­ кут вместе с глубокой фасцией с наружной стороны. Питаю­ щие сосуды, выходящие из внутреннего конца межреберного промежутка и межреберных мышц, отсекали от сосудистой ножки, чтобы получить большую ее длину. Дельтоидеопекторальный лоскут обычно бывает тоньше, чем паховый, но его толщина не может быть уменьшена тем же способом, как наружная часть пахового лоскута, вследствие глубокого расположения питающих сосудов. Дельтоидеопекто­ ральный лоскут имет цвет намного лучше, чем паховый лоскут, но для замещения дефектов лица его нельзя назвать идеаль­ ным. У большинства больных, кроме немногих волосатых муж­ чин, в дельтоидеопекторальной области имеется меньший воло­ сяной покров, чем в паховой. Однако некоторые больные, осо­ бенно женщины, возражают против пересадки дельтоидеопек­ торального лоскута по косметическим соображениям. При заборе небольшого дельтоидеопекторального свободно­ го лоскута донорский участок может быть зашит первично. Это удается ча^то, поскольку величина микрососудистого лоскута бывает меВьше, чем традиционного лоскута на ножке, кото­ рый всегда берут с избытком в расчете на сокращение или потерю. Когда удается первично закрыть место забора свободного дельтоидеопекторального лоскута, образующийся рубец обыч­ но бывает менее грубым, чем после пластики кожным транс­ плантатом. Большинство больных предпочитали иметь дефект, остающийся после дельтоидеопекторального свободного лоску­ та, нежели после лобного лоскута. Лобный лоскут Передняя ветвь поверхностной височной артерии явля­ ется постоянным сосудом, что было подтверждено при препа­ ровке трупов, но венозный отток от наружного отдела лобной области может варьировать. Большой лобный лоскут может быть перемещен на узкой, до 2 см, ножке (Wilson, 1967). Вся­ кая лобная область может быть использована для взятия сво бедного лоскута и вариабельность венозного оттока не препят­ ствует использованию ее при реконструкции носа. Наличие угловой вены, примыкающей к носовым костям, и ее продол­ жения в виде лицевой вены с многочисленными ветвями обес­ печивает достаточный выбор сосуда для анастомоза с венами лобного лоскута. Однако следует помнить, что забор трансплан­ тата из лобной области оставляет заметные следы после вторичной пластики дефекта, но это компенсируется отличным совпадением окраски трансплантата с цветом кожи лица. Лоскут в волосистой части головы Большие участки волосистой части головы могут быть пересажены с использованием задней ветви поверхностной височной артерии. Обычно, хотя и не всегда, этот сосуд идет в сопровождении вены и имеется возможность пересадки лоскута на противоположную сторону головы, что особенно удобно в случаях облысения после ожогов. Сосудистые анастомозы накладывали с поверхностными височными сосудами противо­ положной стороны. Волосистая часть головы может также использоваться для пластики области подбородка. Вторичный дефект обычно можно зашить сразу или месяц спустя после иссечения кожного трансплантата. Позадиушной лоскут Он был успешно использован в виде свободного лос­ кута Фуйино (Fujino, 1975). Питающими сосудами служили позадиушные артерия и вена, но последняя может быть непо­ стоянной по своему положению. Кожа здесь тонкая, хотя сама область относительно небольшая. Остается также некоторая неуверенность в расположении, диаметре и наличии артерии. Лоскут с тыльной поверхности стопы Лоскут с тыльной поверхности стопы в качестве по­ тенциального свободного лоскута был впервые описан O'Brien, Shanmujan (1973), а впоследствии — McG-raw, Furlow (1975). Этот лоскут питается тыльной артерией стопы и двумя или бо­ лее сопровождающими венами (рис. 12.4). Он включает в себя несколько или все поверхностные вены, включая большую и малую подкожные вены и соединяющую их тыльную венозную дугу. Даже у тучных больных лоскут с тыла стопы бывает тонким. Это качество позволяет применять его для пластики тыла кисти или для коррекции приводящей контрактуры I пальца кисти, при помещении его в первый межпальцевый промежуток, или для закрытия других областей, таких, как лицо и шея, где требуются лоскуты сравнительно небольших Рис. 12.4. Инъекция краски в тыль­ ную артерию правой стопы трупа. Окрашенная область занимает тыл стопы и первый межпальцевый про­ межуток. См. также А—I.

Рис. 12.4А. Очерчен лоскут на тыле сто­ пы и отмечена проекция тыльной ар­ терии стопы. В. Лоскут отсечен с внут­ реннего края поверх сухожильных влагалищ. В лоскуте можно видеть тыльную артерию стопы, которая в дистальном направлении разделяется в глубине между первой и второй плюс­ невыми костями. С. Лоскут мобилизо­ ван. Видны входящие в него тыльная артерия стопы и сопровождающие ее вены.

размеров. Если сохраняется поверхностный малоберцовый нерв (мышечно-кожный), то лоскут может быть реиннервирован, хотя уровень дискриминационной чувствительности в этой Рис. 12.4D. Послеожоговые рубцы на левой половине лица и шеи у 18-летней девушки. Е. Иссечение послеожоговых рубцов у той же боль­ ной.

Рис. 12.4F. Очерчен свободный лоскут на левой стопе, включающий кожу ты­ ла стопы, I и II пальцев. G. Границы разреза по медиальному краю левой стопы.

Рис. 12.4Н. Жизнеспособный лоскут, взятый с тыла стопы, на ножке из •* _ тыльных сосудов стопы и большой подкожной вены. I. Микрососудистый свободный лоскут с тыла стопы пересажен на лицо и шею с анастомозированием тыльной артерии стопы и одной сопро­ вождающей ее вены с правой лицевой артерией и веной. Лоскут полно­ стью прижил. области в норме равняется 15 мм. Величина лоскута ограничи­ вается размерами тыла стопы. Донорский участок легко закры­ вается кожным трансплантатом и конечный косметический и функциональный результат в большинстве случаев бывает отличным. Этот лоскут нельзя применять для пластики, если отсутствует доминирующая задняя большеберцовая артерия. В свободный лоскут могут быть включены участки тканей из первого и второго межпальцевых промежутков, а также I и II пальцы. Иногда тыльная артерия стопы отсутствует и име­ ется вполне заменяющая ее увеличенная в диаметре пробода­ ющая ветвь малоберцовой артерии, располагающаяся кнаружи. Выкраивание лоскута Центр лоскута размещали по ходу тыльных сосудов стопы с включением в него кожных ветвей этих сосудов. При необходимости сосудистую ножку лоскута подготавливали в нижнем отделе голени. Лоскут отделяли под жгутом, начиная с внутреннего края, используя малое увеличение микроскопа. Лоскут отсепаровывали над сухожилиями до тех пор, пока не достигали сухожилия длинного разгибателя I пальца. Рассека­ ли фасцию по наружному краю этого сухожилия и выделение продолжали вертикально вниз до кости, так как в этой области проходят тыльные сосуды стопы. Дальнейшее выделение про­ изводили по надкостнице под тыльными сосудами стопы и мышечно-кожным нервом. Пересечение глубокой ветви тыль­ ной артерии стопы в первой тыльной межкостной мышце по­ зволяло освободить лоскут. Отсекали лоскут по дистальному краю, включая в него кровоснабжаемые и иннервируемые участки с пальцев, и продолжали отделять лоскут над сухожи­ лиями. Пересекали сухожилие короткого разгибателя I пальца, так как оно перекрещивало поверхностную сосудистую систе­ му. Затем отсекали лоскут по проксимальному краю, превра­ щая его в участок, верхний край которого может размещаться на уровне или чуть выше нижней границы сухожильного рас­ тяжения разгибателей пальцев стопы. Последнее может быть пересечено, чтобы мобилизовать на большем протяжении сосу­ дистую ножку. Снимали жгут и пересекали сосуды, мышечнокожный и передний болынеберцовый нервы. Было установлено, что система тыльных сосудов стопы яв­ ляется весьма важной и может быть использована не только для пластики местным или островковым кожными лоскутами, но также для пластики микрососудистым свободным лоскутом, взятым с тыла стоны и первого межпальцевого промежутка. Эта сосудистая система служит сосудами выбора при пересадке I, II или III пальцев стопы, а вместе с ветвью переднего большеберцового нерва обеспечивает нервно-сосудистое снабжение короткого разгибателя пальцев, который может быть переса­ жен при лечении паралича лицевого нерва с восстановлением в нем кровообращения. Лоскут из первого межпальцевого промежутка стопы Большой участок кожи может быть взят со смежных поверхностей I и II пальцев стопы, включая межпальцевый промежуток (рис. 12.5). Этот участок кожи достаточно снаб­ жается тыльной артерией стопы через ее первую тыльную межплюсневую ветвь. Чувствительная иннервация этого лоску­ та происходит из двух источников, с подошвенной и тыльной поверхностей. Подошвенный пальцевой нерв является более важным. Венозный отток осуществляется через венозную дугу тыла стопы, вливающуюся в большую подкожную вену. Выде­ ление артерии и вены производят так же, как это делают при пересадке I или II пальцев стопы. Такой нервно-сосудистый лоскут был успешно использован на кисти (Gilbert, Morrison, 1975) и может быть комбинирован с тыльным лоскутом стопы и/или лоскутом из второго межпальцевого промежутка (рис. 12.6) (McLeod et al., 1976). Торакодорсальный лоскут Заднегрудной (торакодорсальный) лоскут был предло­ жен Воескх (1975). Нижняя подлопаточная артерия распола­ гается по боковой поверхности грудной клетки, отдавая ветви В. Подошвенный нервно-сосудистый пучок первого межпальцевого про­ межутка. С. Множественные ампутации с приводящей контрактурой культи I пальца кисти. D. Очерчен лоскут в первом межпальцевом про­ межутке и отмечена линия разреза для обнажения тыльных сосудов стопы. Е. Лоскут размером 11x8 см из первого межпальцевого проме­ жутка и тыльная артерия стопы. F. Лоскут жизнеспособный. Кожей, взятой с I пальца стопы, закрыты головки третьей и четвертой пястных костей. Из подкожной ткани сформирован новый тенар, а кожей, взя­ той со II пальца стопы, закрыта культя I пальца кисти. Сосуды лоскута сшиты с перемещенной тыльной ветвью лучевой артерии и сопровож­ дающей ее веной на уровне лучезапястного сустава. •- Пальцевые нервы лоскута сшиты с чувствительными ветвями срединного, нерва. G. Хоро­ шее сжатие пальцев через 4 мёс- (Опубликовано в журнале «Chirurgie», Nov. 1975.),.

Рис. 12.6А. Тяжелая травма правой кисти у молодого мужчины. В. Тот же больной. Отрыв кожи со II, III, IV пальцев и частично тыла кисти. Ампутация ногтевых фаланг. С. Очерчен комбинированный лоскут, включающий кожу тыла стопы и двух межпальцевых промежутков, имеющий в основании тыльную артерию стопы и большую подкожную лену.

Рис. 12.6D. Подошвенные разрезы с оголением II пальца стопы. Е. Де­ фект на стопе после взятия лоскута. F. Нервно-сосудистый лоскут, взя­ тый с тыла стопы и двух межпальцевых промежутков, расправлен в виде креста.

к широчайшей мышце спины. На своем протяжении она снаб­ жает участок кожи, точные размеры которого пока не установ­ 2 лены, но приблизительно 10—12 см. Эта артерия сопровож­ дается веной и вся сосудистая ножка может быть выделена из разреза, проходящего спереди от широчайшей мышцы спины, и затем прослежена книзу до границы с нижним краем лопат­ ки. Донорский участок может быть зашит первично;

толщина его такая же, как в дельтоидеопекторальной области, кожа не имеет волосяного покрова и дефект легко укрывается. Ценность этого лоскута для клинической практики пока окончательно не установлена, в частности, потому, что его сосудистая система непостоянна.

Рис. 12.6G. Жизнеспособный лоскут через 6 нед — тот же больной. Ко­ жей, взятой с I пальца стопы окутан II палец кисти;

кожей II пальца стопы, взятой вместе с ногтевым ложем и ногтевой пластинкой, закрыт III палец кисти;

кожей, взятой с внутренней поверхности III пальца стопы, закрыт IV палец кисти. Тыльная артерия стопы и большая под­ кожная вена сшиты с лучевой артерией и ветвью головной вены. Н. Вид с ладонной поверхности. Синдактилия будет корригирована в после­ дующем. I. Крепкое сжатие I и реконструированного II пальцев через 6 нед. J. Кожный трансплантат на правой стопе через 6 нед. II палец стопы удален при первой операции. Ягодичный лоскут Fujino (1975) использовал ткани верхней ягодичной области, иссекая их книзу до большого вертела. При этом мо­ жет быть взят большой участок тканей, состоящий из кожи, подкожной жировой клетчатки и подлежащей мышцы массой до 400 г. Отделяют верхнюю треть большой ягодичной мышцы, которая питается верхними ягодичными сосудами. Кожу среза­ ют дерматомом, а эту большую мышечно-жировую массу ис­ пользуют для формирования молочных желез при их агенезии. Fujino этот лоскут укладывал на место через разрез по боковой поверхности грудной стенки и анастомозировал верхние яго­ дичные сосуды с наружными грудными сосудами. Донорский участок зашивали первично. Поскольку формирование молоч­ ных желез может быть достигнуто более простыми способами, то такой донорский лоскут полезнее применять при других обстоятельствах.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Применяли такие виды обезболивания, как проводни­ ковая анестезия плечевого сплетения или эпидуральная в чис­ том виде или в комбинации с внутривенным введением седативных препаратов, а также наркоз, особенно в тех случаях, когда оперировали на туловище, голове или шее. ПРИГОДНОСТЬ ДОНОРСКОГО И РЕЦИПИЕНТНОГО СОСУДОВ Если возникало какое-либо сомнение в отношении при­ годности сосудов, то вначале проверяли реципиентные сосуды в области, куда пересаживался лоскут. Можно работать двумя бригадами одновременно на месте дефекта и на донорском участке, что значительно сокращает сроки операции. Каждая бригада должна быть хорошо знакома с принципами микросо­ судистой хирургии. Обычно после клинического обследования удается выяснить пригодность реципиентных сосудов для со­ единения с сосудами лоскута. Но иногда требуется дополни­ тельный разрез проксимально для обнажения сосудов необхо­ димого диаметра. Желательно приблизить лоскут к такому сосуду для наложения анастомоза конец в конец. Сосуды ме­ нее 0,5 мм в диаметре невозможно соединить с достаточной надежностью, которая оправдывала бы пересадку лоскута на таких мелких сосудах в клинике. Для этой цели нужно исполь­ зовать по возможности самые крупные сосуды. Сосуды следует маркировать посредством наложения шва, желательно на окру­ жающие мягкие ткани, чтобы сохранить их максимальную Дли­ ну. Это также предотвращает ускальзывание сосудов в глубь лоскута. Для питания большого микрососудистого лоскута пло­ щадью в несколько сот квадратных сантиметров достаточно одной артерии и одной вены среднего диаметра. Сосуды, находящиеся в облученной области, не следует использовать для микрососудистого шва вследствие поврежде­ ния их стенок. Harii (1974) для пластики в облученной области на груди использовал желудочно-сальниковые сосуды. Из реципиентного сосуда должна быть получена нормаль­ ная, пульсирующая струя крови, и если ее нет, та сосуд не может быть использован на этом уровне для соединения с микрососудистым свободным лоскутом. Применение сосудисто­ го катетера для получения хорошего кровотока указывает, что имеется повреждение вышележащего сегмента сосуда и требу­ ется дополнительная его резекция. Хотя сосудистую ножку обычно располагали по прокси­ мальному краю дефекта, это не является обязательным, так как и другое расположение сосудов, обеспечивающее хорошее кро­ вообращение, является удовлетворительным. Артериальный и венозный анастомозы могут располагаться на противополож­ ных сторонах лоскута.

ПОДГОТОВКА МЕСТА ПЕРЕСАДКИ После нахождения удовлетворительных реципиентных и донорских сосудов подготавливали место для пересадки. Иссекали все некротизированные ткани и производили хоро ший гемостаз. Все явно инфицированные или мертвые кости удаляли. Следует избегать наложения микрососудистого ана­ стомоза в инфицированной ране, хотя микрососудистый лоскут помогает устранению небольшого инфицирования. Если исход­ ный дефект был закрыт с помощью кожного трансплантата, то часто требовалось замещать лоскутом только часть исходного дефекта. ЗАБОР ЛОСКУТА Расположение, диаметр, количество и общее распреде­ ление сосудов в лоскуте устанавливали при ревизии во время операции еще до отделения его. Границы лоскута могут быть изменены в соответствии с центральным положением осевых сосудов. Вначале выкраивали лоскут на 25—50% больше, чем реципиентная область, но, как показал опыт, они могут быть почти равными. После обработки дефекта с него снимали шаблон и по нему выкраивали лоскут. Некоторые хирурги предпочитают отделять микрососудистый свободный лоскут в паховой области снизу вверх, отыскивая наиболее глубокие артерии и делая медиальный разрез для выделения путей венозного оттока из лоскута (Harii et al., 1974). Это означает, что работа двумя бригадами не может начаться до тех пор, пока не будет обра­ ботан дефект. Лоскут удерживается на своих сосудах до тех пор, пока не! будут полностью приготовлены реципиентная область и ее со­ суды. Это сводит до минимума срок ишемии. Сосуды в лоскуте выделяли на небольшом протяжении, чтобы придать им боль­ шую подвижность. Перед пересечением выделенные сосуды перевязывали, вначале артерию, затем вену. Лоскут никогда не перфузировали. СОСУДИСТЫЕ АНАСТОМОЗЫ Лоскут сразу переносили в реципиентную область и подшивали на место несколькими швами. Охлаждения лоскута не требовалось, так как срок ишемии обычно колебался от 1 до 2 ч. Наблюдались случаи и более продолжительной ишемии, но ни в одном из них не возникло угрозы для жизнеспособно­ сти трансплантата, хотя кровообращение восстанавливалось медленнее. Затем сосуды сшивали конец в конец вне зависимо­ сти от их диаметров. Несоответствие в диаметрах преодолевали с помощью дилатации меньшего сосуда или пересечения его в косом направлении. Вначале сшивали вену и снимали двой­ ной сосудистый зажим. После того как была сшита артерия и восстановилось кровообращение в лоскуте, его полностью под­ шивали, избегая всякого перегиба сосудов. Иногда требовалось: удалить небольшой участок реципиентной области, чтобы пра­ вильно уложить утолщенный край донорского лоскута. Под лоскут вводили простой дренаж, размещая его в стороне от сосудистых анастомозов. Размеры самого большого лоскута, который был взят из па­ ховой области, составляли 31X22 см (рис. 12.7). Редко требу­ ется замещение больших дефектов, чем этот. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Лоскут держали открытым, а укрывали только линию швов и дренажную трубку, которую удаляли через 48 ч. Ли­ нию швов регулярно смазывали глазной хлормицетиновой мазью. Это позволяло часто и легко наблюдать за кровообраще­ нием лоскута. В большинстве случаев пересадка микрососуди­ стых свободных лоскутов сопровождается развитием небольшо­ го отека вследствие закупорки лимфатических сосудов, но если применяется небольшое возвышенное положение, то оно, как правило, помогает уменьшить отек. Чрезмерное возвышение ухудшает приток артериальной крови и его следует избегать. Ни в какой антикоагулянтной терапии не было необходимо­ сти, поскольку сосуды обычно были более 1,5 мм в диаметре и неизмененными. Применение гепарина ведет к опасному крово­ течению в донорской и реципиентной областях. Необходимо почасовое наблюдение за цветом лоскута, тем­ пературой и заполнением капилляров, которое обычно продол­ жают в течение первых 72 ч. Артериальный тромбоз может развиться до 7-го дня. Цвет лоскута лучше всего сравнивать с кожей области, откуда он был взят. Если в лоскуте появились ишемические изменения, снижение температуры, мраморная окраска (рис. 12.8), замедленное заполнение капилляров, то этот участок, если он находится на конечности, нужно опус­ тить вниз. Если развился тромбоз вен, сопровождающийся циа­ нозом, снижением температуры в лоскуте, быстрым заполнени­ ем капилляров, то этот участок следует приподнять. Если недостаточность кровоснабжения лоскута не разрешается от Рис. 12.7А. Большая рабдомиосаркома дельтовидной мышцы слева после облучения. В. Радикальное иссечение злокачественной опухоли с обна­ жением головки плечевой кости. С. Очерчен большой микрососудистый свободный кожный лоскут в паховой области размером 31X22 см. D. Большой паховый лоскут отделен. Е. Лоскут через 5 мес после на­ ложения анастомозов. F. Небольшой краевой некроз;

он был иссечен и рана зашита. Лоскут кровоснабжается через верхние щитовидные со­ суды. G. Через 6 мес после операции. Н. Дефект кожи донора закрыт расщепленным кожным трансплантатом. Для этого большого лоскута потребовались только одна артерия и вена. (Опубликовано с разреше­ ния редактора журнала «Annals of the Royal College of Surgeons of Eng­ land».) 18 Заказ №. 1007 Рис. 12.8А. I. Приводящая контрактура I пальца кисти после раздавли­ вающей травмы у 41-летнего мужчины.

II. Схема кровоснабжения свободного лоскута, взятого из правой паховой области. S.I.E.A. — поверхностная нижняя надчревная артерия;

S.C.J.A. — поверхно­ стная артерия, окружающая подвздошную кость;

S.C.J.V. — поверхностная вена окружающая подвздошную кость, S.J.E.V. — поверхностная нижняя надчревная вена;

V.C. — сопровождающая вена;

S.V. — большая подкожная вена. III. Свободный паховый лоскут. Широко рассечен первый межпястный про­ межуток. IV. Схема сосудистых анастомозов на тыле левой кисти. В связи с несоответствием диаметров поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, и лучевой артерии был использован венозный трансплан­ тат. Клапан, находящийся в середине трансплантата, был иссечен. V. Артери­ альный тромбоз, развившийся в первые 48 ч и сопровоячдающийся мраморной окраской лоскута. VI. Через 5 дней после устранения артериального тромбоза. Лоскут вновь подшит. VII. Тот же больной через 6 мес с корригированной при­ водящей контрактурой и удовлетворительным состоянием кожного лоскута.

•A Ull Рис. 12.8B(i). Рецидив рака кожи после радикальной мастэктомии у 29-летней женщины. (ii) Артериальный тромбоз. Мраморная окраска лоскута через 5 дней после операции. (iii) Через 2 дня после ревизии артериального анастомоза у основания лоскута на шее. Вид лоскута улучшился. (iv) Та же больная;

нормальный вид лоскута через 10 дней. этих простых консервативных мероприятий в течение 2 ч, тре­ буется неотложная оперативная ревизия анастомозов. Может потребоваться замещение венозным трансплантатом, но вены головы и шеи не годятся для этой цели вследствие их чрезмер­ ной растяжимости. У пожилых больных может наблюдаться обширное кровоизлияние в лоскут, которое следует дифферен­ цировать от венозного тромбоза по активному, яркому крово­ течению из дистального края лоскута (рис. 12.9). РЕЗУЛЬТАТЫ Было произведено 38 пересадок микрососудистого сво­ бодного лоскута с полным приживлением в 30 и частичным некрозом в 2 случаях. В одном неудачном случае была успешно произведена повторная операция через 10 дней. В качестве донорских участков использовались (табл. 12.1) паховая (рис. 12.10 — 12.15), лобная (рис. 12.16), дельтоидеопектораль18* Рис. 12.9А. Свободный паховый лоскут у 79-летней больной, использо­ ванный для закрытия плечевого нервного сплетения. Был произведен невролиз плечевого сплетения по поводу неврита после облучения, вы­ зывающего сильные боли. Облученная кожа была иссечена, отмечался небольшой краевой цианоз;

в то же время имелись хорошее заполне­ ние капилляров и пульсирующее кровотечение из дистального края лоскута. В. Интенсивный цианоз лоскута через несколько дней после операции. Отмечается хорошее заполнение капилляров. С. Лоскут через 10 дней со спонтанным восстановлением окраски.

ная (рис. 12.17) области, тыльная поверхность стопы в комби­ нации с межпальцевыми промежутками или пересадкой паль­ цев и пальцы кисти (рис. 12.18). Замещаемые дефекты располагались на голове и шее, туло­ вище, верхней и нижней конечности (рис. 12.19) (табл. 12.2). Основной причиной неудачных результатов был артериальный тромбоз. Он развился в результате перегиба артерии у 2 туч­ ных больных, у которых толстый внутренний край лоскута был недостаточно хорошо уложен на область, имеющую тонкий под­ кожный жировой слой. В 2 случаях он наступил при использо­ вании облученных артерий, но в одном из них лоскут был успешно пересажен при повторной операции. Еще в одном слу­ чае заболевание артерии привело к потере лоскута и не позво Рис, 12.10А, Тяжелая травма дистального отдела предплечья, ладони и области тенара у 23-летнего мужчины. В. Приводящая контрактура I пальца правой кисти. С. Сосудистая система левой паховой области. S. С. I. V. — поверхностная вена, окружающая подвздошную кость;

S. С. I. А. — поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость;

V. С. — сопровождающая вена;

S. V. — большая подкожная вена. D. Ши­ роко вскрытый первый межпястный промежуток. Подготовленный па­ ховый лоскут лежит рядом с кистью. Е. Сосудистые анастомозы на тыле правой кисти. F. Через 4 нед после удаления спицы Киршнера. Боль­ ной находился в стационаре всего 10 дней. G. Сравнение отведения I пальца кисти. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Bri­ tish Journal of Plastic Surgery».) Рис. 12.11А. Врожденная приводящая контрактура I пальца кисти с от­ сутствием одного пальца у 10-летнего мальчика. В. Показана лучевая артерия па дно широко рассеченного первого межкостного промежутка. С. Одномоментная пересадка микрососудистого свободного пахового лос­ кута в первый межкостный промежуток с реконструкцией боковой ме­ диальной связки пястно-фалангового сустава I пальца через 9 мес. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Annals of the Royal College of Surgeons of England».) Рис. 12.12А. Лучевой некроз предгрудинной кожи с обнажением груди­ ны после облучения 15 лет назад по поводу саркомы. В. Через 4 мес после иссечения облученной кожи. Пластяка произведена микрососуди­ стым свободным паховым лоскутом с анастомозами между поверхност­ ной артерией, окружающей подвздошную кость, и правой поперечной артерией шеи. лило резецировать реципиентную артерию до нормального уровня. Причиной неудачи в последнем случае послужила послеоперационная гипотония, развившаяся в результате чрез­ мерно приподнятого положения. Венозный тромбоз развился в 3 случаях, но все они были успешно корригированы при ревизии венозных анастомозов. Еще в 5 случаях потребовалась повторная операция из-за арте­ риального тромбоза, наступившего в первые 7 дней. В 2 из этих последних случаев тромбированные анастомозы были иссе Рис. 12.13А. Старый послеожоговый рубец на» левой половине шеи у мо­ лодого мужчины. В. Иссечение рубца и замещение его свободным пахо­ вым лоскутом с анастомозпрованпем его сосудов с сосудами лица.

Рис. 12.14А. Пластика свободным паховым лоскутом с анастомозпрова­ нпем его сосудов с верхними щитовидными сосудами по поводу плече­ вого неврита, развившегося после облучения. Облученная кожа иссечена, удалена средняя треть ключицы и произведен невролиз плечевого сплетения. В. Паховый лоскут через 4 мес. Сильные боли, вызываемые невритом, полностью исчезли. чены с ревизией артерии кверху до нормальной границы и замещены венозными трансплантатами, что закончилось при­ живлением обоих лоскутов. В третьем лоскуте была анастомозирована новая реципиентная артерия и в двух оставшихся раз­ вился частичный некроз после ревизии анастомозов. Длительность операций была меньше 4 ч. Прежде чем при­ ступить к пластике свободным лоскутом, следует убедиться, имеет ли этот метод существенные преимущества и надежность по сравнению с другими общепринятыми методами пластики. Бывают обстоятельства, при которых возможна пластика толь­ ко свободным лоскутом. Самому старому больному с успешной пластикой было 79 лет, а самому молодому — 4 года. Об успеш Рис. 12.15А. Тяжелая рана предплечья и лучезапястного сустава у 42-летней женщины. Ишемизпрованная кисть нуждалась в реваскуляризации с восстановлением локтевой артерии на двух уровнях. Свобод­ ный паховый лоскут размером 17X15 см размещен рядом с раной. В. Кровоснабжение правого пахового лоскута: поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость (S. С. I. А.), была взята с сегментом глубокой бедренной артерии;

V. С. — сопровождающая вена;

S. С. I. V. — поверхностная вена, окружающая подвздошную кость;

S. V. — большая подкожная вена. С. Кровотечение из дисгального края свободного лос­ кута после наложения сосудистых анастомозов. Такой лоскут не следует подшивать на место до наложения сосудистых анастомозов и ради­ кально иссекать до удаления из паховой области. D. Схема сосудистых анастомозов. Е. На артериограмме через 5 нед видно диффузное крово­ снабжение лоскута с проходимым артериальным анастомозом, располо­ женным выше металлической клипсы. ной свободной пересадке лоскута у 18-месячного ребенка сооб­ щил Lendvay (1975). Как выяснилось, имеется мало ограничений в смысле раз­ меров пахового лоскута, и в него могут быть включены все осе­ вые сосудистые системы. Следует отыскивать еще другие донорские области, так как остается потребность в тонких лос­ кутах для пластики. Пластика свободным лоскутом заняла прочное место в реконструктивной хирургии и до некоторой степени вытеснила пластику местным лоскутом и лоскутом на ножке. Этот метод рекомендуется не для всех хирургов, а толь­ ко для тех из них, которые имеют опыт в реконструктивной и микрососудистой хирургии и мощную клиническую базу. Рис. 12.15F. Свободный лоскут через 9 мес после операции. (Опубликовано с разрешения редактора «British Journal of Plastic Sur­ gery».) Рис. 12.16А. Инфильтративный базалъноклеточный рак носа. В. Выкроен лоскут на лбу (слева), кровоснабжаемый передней ветвью поверхностной височной артерии. С. Дефект, образовавшийся после резекции базальноклеточного рака, замещен лобным свободным лоскутом, взятым с передней ветвью поверх­ ностной височной артерии. D. Сосудистые анастомозы.

f Рис. 12.16E. Через 2 мес после операции. Больной провел в стационаре всего 5 дней. Рис. 12.17А. Врожденный невус левой по­ ловины лица у 9-летнего мальчика. В. Не­ вус удален с верхнего и нижнего век и де­ фект замещен позадиушным транспланта­ том. С. Дельтовидно-грудной лоскут (спра­ ва), взятый с перфорирующими сосудами первого межреберья, которые оказались наиболее крупными. D. Иссечен невус, вы­ кроен нужной формы лоскут и пересажен на лицо. Е. Лоскут.через 5 мес после анагтомозирования прободающих сосудов пер­ вого межреберья справа с ветвями перед­ них лицевых сосудов.

Рис. 12.18А. Травма пилой лучевой стороны II пальца правой кисти. В. Взятый для замещения сегмент содержит кость, пальцевую артерию, перв и тыльную вену. С. Пред- и послеоперационные рентгенограммы, показывающие первичный дефект в кости и его замещение в удовлет­ ворительном положении.

Рис. 12.18D. Лоскут пересажен и жизнеспособен по окончании операции после сшивания пальцевой артерии, нерва и вены. В. Полное разгиба­ ние и хорошая чувствительность через 4 мес. F. Почти полное сгибанпе через 4 мес.

ОТРЫВНОЙ ЛОСКУТ Опыт по лечению отрывных ампутаций поставил про­ блемы, связанные с этим видом травмы. Нередко большие лос­ куты кожи были оторваны полностью в виде скальпа или удер­ живались на ножке. Большинство из этих травм были вызваны раздавливанием и редко они носили исключительно гильотин­ ный характер. При этом виде травмы могут обнажаться такие важные структуры, как кости, нервы, сухожилия и суставы, которые нуждаются в раннем закрытии кожей. В то время как Рис. 12.19А. Слева — тяжелый комбинированный перелом правой большеборцовой и малоберцовой костей с обширным дефектом кожи у 40-летней женщины. Справа — через 3 нед после временного закрытия кожным трансплантатом.

Рис. 12.19 В. Предоперационная рентгенограмма. Смещение отломков ко­ стей. С. Свободный паховый лоскут размером 23X18 см. D. Пересален­ ный паховый лоскут через 1 год. Сосуды лоскута сшиты с передними болыиеберцовыми сосудами. Е. Прочная консолидация костей через 1 год. пластика лоскутом на ножке и микрососудистым свободным ЛОСКУТОМ была успешно применена при этих обстоятельствах, показания к пересадке оторванного лоскута еще следует уточ­ нить. Простая хирургическая обработка лоскута и пересадка его в большинстве случаев приводили к некрозу. Роль микро­ сосудистой хирургии в этом вопросе пока не определена. Kurata и O'Brien (1976) изучали проблему оторванного лос­ кута на кроликах. Кожу на бедре срывали книзу без полного удаления у одной группы кроликов без раздавливания и у другой — с тяжелым раздавливанием, помещая бедро между двумя валиками. Чтобы определить влияние микрососудистых анастомозов, наложенных между сосудами лоскутов и сосудами бедра, каждая из групп кроликов была разделена на четыре подгруппы: без анастомозов, с восстановлением обоих сосудов, Рис. 12.20А. Отрыв лоскута в экс­ перименте. В. Оторванный лоскут (без р а з д а в л и в а н и я ) на бедре кролика после с ш и в а н и я артерии и вены. С. Обширный некроз оторванного лоскута (без раздав­ л и в а н и я ) на бедре у кролика. Со­ суды не сшивали.

Т а б л и ц а 12.3 Приживление оторванных лоскутов у кроликов УдовОтлич­ Хоро­ летво-: Пло­ ное шее ритель- хое ное 2 5 5 3 5 3 Анастомозы Пол­ ное Всего А (без раздав­ ливания В (с раздавли­ ванием) Артерия и вена Артерия Вена Без анастомо­ зов Артерия и вена Артерия Вена Без анастомо­ зов 8 3 1 1 4 3 1 1 3 2 1 5 3 10 10 10 10 10 10 10 Полное — 100% приживление;

отличное — 100—75% приживления;

хорошее — 75—50% приживления;

удовлетворительное — 50—25% приживления;

плохое — 25—0% приживления.

с восстановлением только артерии и только вены. Подробности этих опытов по приживлению лоскутов представлены в табл. 12.3. Из нее ясно видно, что восстановление обоих сосу­ дов дало самые лучшие результаты в обеих группах, с раздав­ ливанием и без раздавливания тканей. Худшие результаты получены в той группе, где сосуды не анастомозировались, количество приживших лоскутов было минимальным (рис. 12.20). В следующей серии экспериментов лоскуты отры вали полностью и снова разделяли кроликов на две группы — с дополнительным раздавливанием бедра и без раздавливания (табл. 12.4). Т а б л и ц а 12. Анастомозы Пол­ ное УдовОтлич­ Хоро­ летво- Пло­ шее ритель- хое ное ное 3 2 Всего А (полный от­ рыв без раз­ давливания) А р т е р и я и вена Артерия Вена Без анастомо­ зов А р т е р и я и ве­ на Артерия Вена Без анастомо­ зов 1 2 3 3 2 2 10 1 1 1 В (полный от­ рыв с раз­ давливанием) — 1 Результаты были лучшими в той подгруппе, где анастомозировали оба сосуда. Б эксперименте не были использованы сосудистые трансплан­ таты, но это не означает, что они не потребуются в клиниче­ ской практике. Отрыв скальпа хотя и представляет собой ред­ кую травму, касается особой области, и микрососудистая плас­ тика должна служить при этом методом выбора (Miller et al., 1975). ПЕРЕСАДКА САЛЬНИКА С НАЛОЖЕНИЕМ МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ Пересадка большого сальника па сосудистой ножке производилась несколькими хирургами с целью замещения больших областей на грудной и брюшной стенках, а также для уменьшения лимфатического отека при пересадке в подмы­ шечную и паховую области. Большой сальник мобилизовывали, сохраняя в его основании желудочно-сальниковые сосуды по­ сле перевязки ветвей этих сосудов, идущих к большой кривиз­ не желудка. Сальник представляет собой хорошо васкуляризированную ткань. В этой связи из него можно брать различных размеров трансплантат и закрывать большие области, чем микрососуди­ стым свободным лоскутом. Впервые он был использован в виде свободного трансплантата с наложением микрососудистых ана­ стомозов McLean, Buncke (1972), которые закрыли им оголен A mm Рис. 12.21А. Жировая атрофия лица у 39-летнего мужчины. Он носил зубной протез, изготовленный кустарным способом, чтобы по возмож­ ности ликвидировать это уродство. В. Взят большой сальник, разделен продольно на две половины, и желудочно-сальниковые сосуды сшиты с лицевыми сосудами на каждой половине лица. С. Ангиограмма спра­ ва. По нижнему краю нижней челюсти можно видеть проходимую желудочно-сальнпковую артерию.

Рис. 12.21D. Сальник на правой стороне лица прижился, но был слиш­ ком большим. Небольшая часть сальника была иссечена через 6 мес и пересажена на левую половину лица, чтобы корригировать некоторую асимметрию, возникшую после частичного некроза сальника на этой стороне. Ё. Биопсия сальника через 6 мес. Нормальная васкулярпзированная жировая ткань. F. Через 2 года носпт нормальный зубной протез. ный череп после радикальной резекции злокачественной опу­ холи. Сальник после сшивания желудочно-сальниковых сосу­ дов с поверхностными височными сосудами был покрыт рас­ щепленным кожным трансплантатом. Harii (1974), Ikuta (1975) и Sykes (1975) использовали сальник в подобных слу­ чаях для закрытия дефектов волосистой части головы. Clodius (1974) использовал сальник, реваскуляризированный через плечевые сосуды, для окутывания плечевого сплетения после невролиза, произведенного из-за сильных болей при плечевом неврите, развившемся после облучения. Одно- или двусторонняя атрофия лица легко корригирует­ ся с помощью пересадки реваскуляризированного сальника. л Сальник пересекали продольно и анастомозировали конец в конец желудочно-салышковые сосуды с лицевыми сосудами. Такую пересадку сальника произвели в ноябре 1971 г. 39-летнему мужчине с выраженной двусторонней атрофией лица (рис. 12.21). По половине сальника было помещено на каждую сторону лица. На правой стороне трансплантат прижил цели­ ком, а на левой — частично некротизировался. Ассиметрия была окончательно устранена посредством пересадки в виде свободного трансплантата избыточного сальника с правой сто­ роны лица на левую. Ревизия на данном этапе показала саль­ ник с пульсирующими сосудами на правой стороне лица, а при биопсии получена нормальная ткань сальника. При каротидной ангиографии был выявлен проходимый анастомоз, распо­ ложенный по нижнему краю нижней челюсти. Harii (1975) сообщил об использовании сальника в трех случаях для кор­ рекции западений лица, включая атрофию половины лица. Большой сальник может быть пересажен в виде сегмента или целиком. В большинстве случаев сосуды сальника не подвер­ жены заболеваниям и редко изменяются в результате облуче­ ния. Другим источником получения материала для коррекции западений лица может служить паховая область, откуда можно взять подкожную жировую клетчатку на питающих ее сосудах. Области применения сальника разнообразны;

он может использоваться для закрытия ран нижних конечностей, иногда представляющих трудную проблему. Однако сомнительно, что он может вытеснить свободный лоскут при пластике больших дефектов. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Воескх W. Personal communication, 1975. Branemark P. I., Jacobson B. & Sorensen S. E. Microvascular effects of to­ pically applied contrast media. Acta Radiologica Diagnosis, 1969, 8, 547-559. Clodius L. Symposium on Microsurgery. New York, 1974. Daniel B. K., Williams H. B. The free transfer of skin flaps by microvascu­ lar anastomoses. Plastic and Reconstructive Surgery, 1973, 52, 16—31. Fujino T. Third International Symposium on Microsurgery. East Grinstead, 1975. Fujino Т., Harashina T. & Mikato A. Autogenous en bloc transplantation of the mammary gland in dogs, using microsurgical technique. Plastic and Reconstructive Surgery, 1972, 50, 376—381. Gilbert A., Morrison W. A., Tubiana R. Transfert sur la main d'un lambeau libre sensible. Chirurgie, 1975, 101, 691—694. Goldwyn R. M., Lamb D. L., White W. L. An experimental study of large island flaps in dogs. Plastic and Reconstructive Surgery, 1963, 31, 528— 536. Harii K. Meeting of the American Plastic and Reconstructive Surgeons Moami, 1973. Harii K. Third International Symposium on Microsurgery, East Grinstead, 1975. Harii K.. Sixth International Congress of Plastic and Reconstructive Surge­ ry, Paris, 1975. llarii К., Ohmori К., Ohmori S. Hair transplantation with free scalp flaps. Plastic and Reconstructive Surgery, 1974. 53, 410—413. llarii К Ohmori K., Ohmori S.. Free deltopectoral skin flaps. British Jour­ nal of Plastic Surgery, 1974, 27, 231—239. Hayhurst J.. V., Mladic к R. A., Adamson J. E. Experimental and clinical microvascular flaps. In preparation, 1975. Ikuta Y. Autotransplant of omentum to cover large denudation of the scalp. Plastic and Reconstructive Surgery, 1975, 55, 490—493. Ikuta Y., Watari S., Kawamura K., Shima R., Matsuishi Y., Miyoshi K., Tsuge K. Free flap transfers by end-to-side arterial anastomosis. Bri­ tish Journal of Plastic Surgery, 1975, 28, 1—7. Krizek T. J., Tasaburi Т., Desprez J. D., h'iehn C. L. Experimental trans­ plantation of composite grafts by microsurgical anastomoses. Plastic and Reconstructive Surgery, 1965, 36, 538—546. Kurata Т., O'Brien B. McC. Experimental study of replacement of avulsed flaps in the rabbit using microvascular surgery. In preparation, 1976. Lendvay P. G. Third International Symposium on Microsurgery, East Grinstead. 1975. McCraw J. В., Furlow L. Т., Jr. The dorsalis pedis arterialized flap: A cli­ nical study. Plastic and Reconstructive Surgery, 1975, 55, 177—185. McLean B. H., Buncke H. J.. Jr. Autotransplant of omentum to a large scalp defect, with microsurgical revascularization. Plastic and Reconstructi­ ve Surgery, 1972, 49, 268—274. MacLeod A. M., O'Brien B. McC, Haw С S. Unpublished work, 1976. Miller G. D. H., Anstee E. J., Snell J. N., Behan E. С Replantation of an avulsed scalp by microvascular anastomosis. Sixth International Con­ gress of Plastic and Reconstructive Surgery, Paris, 1975. O'Brien B. McC, Hayhurst J. W. The principles and techniques of micro­ vascular surgery. In Plastic and Reconstructive Surgery, ed. Converse, J. M. Philadelphia: W. B. Saunders, 1976. O'Brien B. McC, Shanmugan M. Experimental transfer of composite free flaps with microvascular anastomoses. Australian and New Zealand Journal of Surgery, 1973, 43, 285—288. O'Brien B. McC., MacLeod A. M., Hayhurst J. W., Morrison W. A. Succes­ sful transfer of a large island flap from the groin to the foot by micro­ vascular anastomoses. Plastic and Reconstructive Surgery, 1973, 52, 271—278. O'Brien B. McC, Morrison W. A., Ishida H., Macleod A. M., Gilbert A. Free flap transfer with microvascular anastomoses. British Journal of Plas­ tic Surgery, 1974, 27, 220—230. Schecter G. L., Biller H. F., Ogura J. H. Revascularized skin flaps: a new concept in transfer of skin flaps. Laryngoscope, 1969, 79, 1647—1665. Sharzer L. A., O'Brien B. McC, Horrton С E., Adamson J. E., Mladick R. A., Carraway J. H., Hayhurst J. W'., MacLeod A. Clinical applications of free flap transfer in the burn patient. Journal of Trauma, 1975, 15 766-771. Sn.ith P. J., Foley В., McGregor I. A., Jackson I. T. The anatomical basis of the groin flap. Plastic and Reconstructive Surgery, 1972, 49, 41—47. Strauch В., Murray D. E. Transfer of composite graft with immediate su­ ture anastomosis of its vascular pedicle measuring less than 1 mm in external diameter using microsurgical techniques. Plastic and Recon­ structive Surgery, 1967. 40, 325—329. Sykes P. J. Personal communication, 1975. Wilson J. S. P. The application of the two centimetre pedicle flap in pla­ stic surgery. British Journal of Plastic Surgery, 1967, 20, 278—296.

19 Заказ № 13. МИКРОХИРУРГИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ПУТЕЙ После первого описания лимфатической системы в 1627 г. Гаспаром Азелли и еще до изучения Гарвеем кровообращения было проведено много исследований этой системы;

но многие вопросы, касающиеся ее анатомии и физиологии, нуждаются в выяснении. Братья Гунтер, Уильям и Джон (Hunter W. a. J.), изучая лимфатическую систему посредством инъекций лимфа­ тических узлов, классифицировалп многие лимфатические сосуды и указали на их значение (Dobson, 1969). Множество операций было разработано для лечения слоновости. Методы лечения путем иссечения большого объема мягких тканей да­ вали только удовлетворительные результаты. При других опе­ рациях, предложенных Handley (1908), пытались использовать шелковые нити, погруженные в мягкие ткани, для дренажа лимфы. Еще ряд хирургических операций был рассчитан на создание возможного дренирования лимфы, скопившейся в мягких тканях с помощью пересадки грудного лоскута, саль­ ника. Clodius и Wirth (1974) экспериментально доказали, что первоначальные признаки блокады лимфооттока возникают в глубокой лимфатической системе. Такая экспериментальная модель была создана путем пересечения всех мягких тканей на бедре у собаки с оставлением кожных мостиков по передней и задней поверхностям и магистральных сосудов и нервов. В соз­ данный дефект укладывали диск из пенопласта с отверстиями для сосудисто-нервного пучка, который препятствовал регене­ рации лимфатических сосудов. Образующийся рубец приводил к развитию лимфедемы через 5 мес у всех собак. Развивающаяся несостоятельность анастомозов между глу­ бокими и поверхностными лимфатическими сосудами приводит к расширению последних, расположенных в более податливых подкожных тканях. Эти экспериментальные данные позволили этим авторам прийти к выводу, что кожные лоскуты, погру­ женные в самые глубокие слои, не в состоянии обеспечить от­ ток лимфы в глубокую лимфатическую систему, так как она уже закупорена. Расширение поверхностных лимфатических сосудов происходит за несколько месяцев или лет до появления отека. Кожный, ретроградный лимфоотток развивается мед­ ленно. В настоящее время при лечении слоновости конечностей внимание исследователей было вновь обращено на создание оттока лимфы в венозную систему. Лимфовенозные анастомозы могут наблюдаться в норме (Calnan, Pentecost, 1966;

Rusznyak, Fold, Szabo, 1967;

Edwards, Kinmonth, 1969). Такие же анастомозы наблюдаются и при патологических состояниях (Neyazaki et al., 1965;

Threefoot, Kossover, 1966;

Pentecost et al., 1966;

Burn et al., 1966;

Ohara, Taneichi, 1973) (см. рис. 13.1В). Многие авторы пытались создать искусственные лимфовепозные анастомозы с целью дренирования избыточной лимфы при лимфедеме, вызванной нарушением проходимости путей лимфатического оттока. В основном по техническим соображениям был сделан акцент на анастомозирование пересеченных лимфатических узлов с веной. Rivere и соавт. (1967) получили 100% проходимость анастомозов лимфатических узлов в паховой области у собак через 1 мес, но через 3 мес все анастомозы зарубцевались (Calnan et al., 1967). Однако эта экспериментальная работа была выполнена на собаках, у которых давление в лимфатиче­ ской системе было нормальным, а не таким высоким, которое наблюдается при вторичной слоновости. Nielubowicz и Olszew­ ski (1968), а также Firica, Ray, Mnrat (1969) опубликовали экспериментальные данные, подтверждающие лимфовенозный отток через анастомозы такого типа, a Politowski, Bartkowski и Dinowski (1969) отмечали клиническое улучшение у больных. Проходимость экспериментальных лимфовенозных анасто­ мозов, сформированных па временном полиэтиленовом катете­ ре по типу конец в бок, равнялась 40%, а при формировании соустья путем введения лимфатического сосуда в просвет вены и фиксации его одним швом, как это делают при анастомозировании мочеточника с мочевым пузырем, она снижалась до 20% (Lane, Howard, 1963). Calderon, Roberts, Johnsow (1967) анастомозировали у со­ бак пересеченные лимфатические узлы в подколенной и шей­ ной областях с боковой стенкой большой подкожной и наруж­ ной яремной вен. Кроме того, они имплантировали бедренный лимфатический сосуд в бедренную вену, а также соединяли их конец в конец, используя операционный микроскоп. После этих экспериментальных операций не было получено оттока лимфы в венозную систему. Был опубликован также и клинический опыт с наложением прямых лимфовенозных анастомозов. Mistilis и Skyring (1966);

Cocket и Goodmin (1969) выполнили этот вид анастомоза при лечении хилурии и лимфангиэктазии кишечника с хорошими клиническими результатами. Sedlacek (1969) сообщил о нало­ жении лимфовенозного соустья по типу конец в бок с исполь19* зованием одного шва при лечении слоновости с улучшением через 3 мес. Отдаленного результата представлено не было. Публикация этого автора основана на клиническом материале из тропической страны, когда анастомозировались крупные лимфатические сосуды, резко отличающиеся по величине от обычных и не требующие применения операционного микро­ скопа. Degni (1975) описал собственный метод лимфовенозного анастомоза, примененный у 15 больных со слоновостью в ос­ новном нижних конечностей. Этот анастомоз накладывается по типу конец в бок обычно с большой подкожной веной в паховой области и требует наложения только одного шва. Он отметил существенное уменьшение отека и сделал заключение, что это уменьшение было пропорционально количеству наложен­ ных анастомозов, которое колебалось от 3 до 4 в начале до 7—9 в последующем. Период наблюдения составлял от 2 до 28 мес. Значительное улучшение проходимости анастомозов было получено в экспериментальной работе на кроликах Iamada (1969), который разработал метод соединения лимфатического сосуда с веной на уровне лодыжек, используя микрососудистую технику и полиэтиленовые катетеры для временного шунтиро­ вания лимфатического сосуда. Все ветви большой подкожной вены, расположенные между анастомозом и ближайшим веноз­ ным клапаном, пересекали. Это уменьшало венозное давление и предотвращало забрасывание крови в анастомоз.

СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В 1969 г. была начата работа, заключающаяся в выде­ лении лимфатических сосудов, располагающихся по ходу бед­ ренных сосудов, и анастомозировании их с бедренной веной с использованием 4—5 металлизированных нейлоновых микро­ швов. Этим способом было оперировано 30 собак, но стойкой проходимости анастомозов получено не было. В последующем была разработана микрохирургическая техника, позволяющая анастомозировать лимфатические сосуды по типу конец в конец с ветвью бедренной вены равного диаметра с применением пластмассового катетера, который удаляли через противополож­ ную стенку вены после окончания наложения анастомоза (рис. 13.1). Было произведено 15 таких операций. Эти анасто­ мозы были впоследствии изучены с помощью лимфографии, макроскопического и гистологического исследования. Через час после операции анастомозы оставались проходи­ мыми у 5 из наблюдавшихся собак, что было подтверждено при визуальном контроле и при лимфографии. Лимфография, вы Рис. 13.1А. Способы формирования лимфо­ венозных анастомозов. Слева: анастомоз конец в бок бедренного лимфатического сосуда с бедренной веной на полиэтилено­ вой трубке. Справа: анастомоз конец в конец бедренного лимфатического сосуда с ветвью бедренной вены на полиэтилено­ вой трубке. Рис. 13.1В. Лпмфограмма нижней конечности при обструктивной лимфедеме с заполнением вен на бедре (стрелки) вследствие наличия есте­ ственных лимфовенозных сообщений в области, указанной нижней стрелкой. В заполненных йодолиполом венах видны клапаны.

полненная через 24 ч, показала, что у 10 остальных животных анастомозы были непроходимы. Это было подтверждено при прямом осмотре и гистологическом исследовании анастомозов. В другой группе, состоящей из 15 собак, в послеоперационном периоде вводили подкожно в лапу оперированной ноги кальципарин по 700 мг/кг 2 раза в день в течение 7 дней, пытаясь предотвратить венозный тромбоз на месте анастомоза. Непо­ средственное наблюдение с помощью лимфографии и ревизии выявило проходимые анастомозы у 4 собак через 1, 5, 8 и 11 дней соответственно, но анастомозы оказались закупорен­ ными у 5 других собак, исследованных в первые 18 дней. Лимфография и ревизия у остальных собак, произведенные в сроки от 1 до 6 мес, не позволили выявить функционирующих лимфо­ венозных анастомозов. Техника операции Эксперименты были проведены на взрослых борзых собаках массой до 20 кг. Эта порода животных была выбрана нами из-за тонкого слоя подкожного жира и постоянного нали­ чия хорошо развитых лимфатических сосудов в паховой обла­ сти. Для обезболивания применяли внутривенное введение нембутала (15 мг/кг) и вводили эндотрахеальную трубку для обеспечения адекватного дыхания. Лимфатический сосуд, вы Рис. 13.2. Бедренный л'.'мфатпческий сосуд до пересечения и анастомоаирования. Его диаметр меньше 0,5 мм.

явленный посредством инъекции в лапу 2,5% метилепового синего, обнажали вертикальным разрезом, сделанным по внут­ ренней поверхности верхнего отдела бедра. После оттягивания прямой мышцы бедра обнажали сосудистое влагалище бедрен­ ных сосудов и отыскивали внутри него или рядом 2—3 посто­ янных лимфатических сосуда. Выбранный лимфатический сосуд мобилизовали и анастомозировали по типу конец в конец без натяжения с какой-нибудь веной равного диаметра в этой области. Диаметр анастомозированных сосудов колебался от 0,3 до 1,2 мм (рис. 13.2). Вену пережимали мягким сосудистым зажимом, предотвращая кровотечение, но ток лимфы не пре­ рывали (рис. 13.3). Сегмент вены, расположенный дистальнее зажима, промывали генаринизированным физиологическим раствором (1000 ИЕ/100 мл). С конца сосуда удаляли мини­ мальное количество периадвентициальной ткани, избегая по­ вреждения хрупкого лимфатического сосуда. Швы проводили вначале через венозную стенку, а затем через стенку лимфати­ ческого сосуда. Лимфатический сосуд нежно подтягивали квер­ ху таким образом, чтобы его просвет имел вид щели (см. рис. 13.3). Кончик иглы осторожно вводили в эту щель, и игла просматривалась через тонкую стенку лимфатического сосуда;

благодаря этому хирург убеждался в том, что иглой будет про Рис. 13.3А. Мягкий сосудистый зажим наложен на вену перед форми­ рованием лимфовенозного анастомоза. В. Обычно шов в начале прохо­ дит через вену, а затем через щелевидный лимфатический сосуд. С. Лимфатический сосуд (справа) сшит с веной (слева) металлизиро­ ванной нейлоновой нитью толщиной 19 мкм. (Опубликовано с разре­ шения редактора «British Journal of Plastic Surgery».) колот нужный участок стенки сосуда. Нежным движением по направлению вверх завершали шов. После наложения первых нескольких швов циркулирующая лимфа раздувает вену. В кли­ нической практике иногда бывает необходимо вначале провести швы через лимфатический сосуд. Накладывали достаточное количество швов (4—5), чтобы не было признаков истечения лимфы через анастомоз (см. рис. 13.3). Антиспазматические средства не применяли. Пересекали и перевязывали все окру­ жающие лимфатические сосуды, чтобы улучшить лимфоток через анастомоз, а также с целью облегчения последующей лимфоангиографии. Вблизи от анастомоза подшивали кусочек г рентгенконтрастного материала для последующего рент знологического и клинического распознавания. Сразу после операции были проходимы все анастомозы. Сле­ дует отметить, что сразу после снятия сосудистого зажима наблюдалось забрасывание крови в лимфатический сосуд на расстояние от 2 до 3 мм, но он очищался сразу, как только лим­ фа начинала поступать через анастомоз. Лимфоток происходил спонтанно и мог быть усилен посредством массажа лапы и голени, так что вена наполнялась окрашенной в синий цвет лимфой. У 12 собак наложение лимфовенозных анастомозов комби­ нировалось с перевязкой грудного лимфатического протока в надежде улучшить проходимость, поскольку было доказано, что это мероприятие повышает лимфатическое давление (Neyazakietal.,1965). Методы оценки результатов Вначале производили лимфографию во всех случаях в течение первой недели, но ее результаты были неубедительны­ ми, а времени затрачивалось много. В связи с этим оценку проходимости анастомозов у всех, кроме одной, собак произ­ водили посредством прямой ревизии;

лимфографию дополняли только в трудных случаях. Прохождение через анастомоз окрашенной в зеленый цвет лимфы, которое усиливалось и расширяло сосуды по обе стороны от соустья при массаже го­ лени, расценивали в качестве доказательства проходимости. Также проводили пробы на проходимость путем пережатия со­ суда дистальнее анастомоза и демонстрацией заполнения его снизу вверх. Биопсированные анастомозы подвергали гистоло­ гическому исследованию. Результаты Они уже публиковались (Gilbert et al., 1976) и содер­ жали сведения о 39 анастомозах. 18 анастомозов были исследо­ ваны в первую неделю после операции (табл. 13.1). Три ана­ стомоза были непроходимы и закупорены белым тромбом. Два из этих анастомозов подвергли повторной ревизии через 9 мес. На месте их имелся тонкий рубец без признаков реканализации. Из 15 остальных анастомозов 14 были проходимы. Из 14 явно проходимых анастомозов один взят для гистологического исследования, а остальные оставлены для повторной ревизии. Были исследованы 33 анастомоза в сроки от 6 нед до 3 мес после операции (21 —первично, а 12 — повторно, после предва­ рительной ревизии через 1 нед) (табл. 13.2). Из 21 анастомоза, исследование которого произведено пер­ вично в указанные сроки, 15 были проходимы. Если их объеди­ нить с теми анастомозами, о которых говорилось выше, то это составит 74% (29/39) проходимости через 1 нед. Из 12 пред­ варительно исследованных через 1 нед анастомозов проходимы были 9. Из всей этой серии 6 анастомозов было оставлено для исследования в сроки от 5 до 6 мес (табл. 13.3). 4 были Т а б л и ц а 13.3 Результаты ревизии лимфовенозных анастомозов в сроки от 5 до 6 мес проходимы, один — сомнительный и последний был закупорен. (В последней серии экспериментов, содержащей 6 анастомозов, все они оставались проходимы при ревизии через 6 мес.) Были исследованы и найдены проходимыми через 3 мес 5 из этих 6 анастомозов. Один проходимый анастомоз из 39 ис­ ходных был биопсирован через неделю. Таким образом, из 38 анастомозов 25 были проходимы (66%), когда их исследовали в сроки от 6 до 12 нед.

Влияние перевязки грудного лимфатического протока на про­ ходимость анастомозов было изучено на 12 собаках. 8 анасто­ мозов из 12 были проходимы при ревизии через 2 мес;

3 были окклюзированы и 1 не удалось найти. Гистологическое исследование Гистологическому исследованию было подвергнуто 30 лимфовенозных анастомозов: 16 проходимых и 14 тромбированных (табл. 13.4). Т а б л и ц а 13. Группа Срок наблюдения Количество препаратов Проходимый Тромбирован 1 2 В течение 1 нед 3-10 пед 3—8 мес Всего...

11 9 10 6 5 5 f 4 Ь +f * Каждая из групп содержала по одному препарату, в которых не были най­ дены анастомозы. ** Включено 10 из 17 препаратов ранней серии.

Биопсию анастомозов производили в различные сроки — от 2 дней до 6 мес, условно разбив их на три группы: 1-я — пер­ вая послеоперационная неделя;

2-я от 3 до 10 нед;

3-я от 3 до 6 мес. Характерной чертой всех тромбированных сосудов, в кото­ рых были обнаружены анастомозы, являлось плохое сопостав­ ление срезанных концов сосудов. В каждом случае плохое со­ поставление было связано с наложением слишком большого количества швов. В двух из этих препаратов обнаружены гема­ томы, которые распространялись интенсивно на окружающие ткани. Они имели прямое отношение к недостаточности сосу­ дистого шва, располагаясь точно вокруг анастомоза, через ко­ торый происходило просачивание крови. Сосуды были сильно сдавлены и уплощены множеством швов. Это было обычно связано с чрезмерным затягиванием швов во время их нало­ жения. Другим частым явлением во всех тромбированных анасто­ мозах было то, что окклюзирующий тромб исходил из вены. Во всех случаях, кроме одного, лимфатические компоненты ана­ стомозов были проходимы (рис. 13.4). В этом единичном препа­ рате венозный тромб распространялся на протяжении, захва­ тывая короткий сегмент лимфатического сосуда. В тромбиро­ ванных 'препаратах, взятых в сроки от 2 до 5 дней, ткани выглядели некротизированными и бесклеточными. Однако через В. Поперечный срез тромбированного анастомоза, на котором видна реканализация, некоторые из этих каналов окружены хорошо развитой средней оболочкой. Капилляры прорастают в адвентицию. Биопсия про­ изведена через 6 нед после наложения анастомоза. С. Поперечный срез проходимого анастомоза, в котором виден пристеночный тромб с эла­ стическими волокнами по краю. Неправильное сопоставление концов сосудов. Биопсия произведена через 2 мес после наложения анастомоза. D. Поперечный срез лимфатического сосуда вблизи от проходимого ана­ стомоза. Биопсия произведена через 5 мес. Е. Поперечный срез веноз­ ного сегмента вблизи от анастомоза. Виден выраженный пристеночный тромб. Биопсия произведена через 5 мес после наложения анастомоза.

7 дней в адвентиции венозного сегмента присутствовали петли капиляров, принимая активное участие в восстановлении тка­ ней. Скорость восстановления чрезвычайно варьировала. На­ пример, при одной биопсии (через 6 нед) была уже хорошо выражена реканализация тромбированного венозного сегмента, вокруг канала образовалась заметная средняя оболочка и мно жество капиллярных петель пролиферировали в адвентицию (см. рис. 13.4). В противоположность этому в двух препаратах, взятых через 5 и 6 мес, клеточная реакция была минимальной;

капиллярные петли были небольших размеров и ограничивались в основном адвентицией. Различная скорость заживления наблюдалась также и в 16 проходимых анастомозах. В каждом проходимом анастомозе наблюдался тонкий тромботический слой по окружности просвета сосуда, который был соединен с отложениями фибрина в тканевых дефектах и про­ колах от швов (см. рис. 13.4). Плохое сопоставление концов сосудов, приведшее к нарушению просвета, наблюдали только в 4 проходимых сосудах и в 2 случаях оно сопровождалось образованием небольших гематом. Один из этих препаратов, биопсированный на 5-й неделе, имел «талию», которая почти разделяла сосуд на два сегмента, и необычным было то, что в нем отсутствовали признаки заживления. Еще в 2 препара­ тах, взятых через 3 и 5 мес, также не было признаков органи­ зации. В проходимых анастомозах клеточная реакция была минимальной вплоть до б-го дня. Отмечено, что если сосудис­ тая стенка имела тяжелые разрывы, то через 4 дня она оказы­ валась бесклеточной и некротизированной. Спустя один или два дня отмечалось частичное восстановление эндотелия на поверхности просвета сосуда. Эти клетки активно обрастали пристеночный тромботический слой, покрывающий линию анастомоза и распространялись на различное расстояние как в венозный, так и в лимфатический сегмент. В конце первой недели швы были окружены небольшим скоплением нейтрофилов, гигантских и мононуклеазных клеток. Кроме того, в поврежденных участках сосудистой стенки были видны фибробласты и на краях адвентиции появлялись мини­ атюрные капиллярные петли. Различные стадии заживления посредством организации отмечались в препаратах, взятых в поздние сроки (см. рис. 13.4), и даже через 5 мес еще остава­ лась заметной активная пролиферация капилляров в тех из них, стенки которых имели небольшие надрывы. Один препарат, биопсированный через 2 мес, был единственным изо всей серии, в котором наблюдались тонкие эластические волокна по краю внутрисосудистого тромба (см. рис. 13.4). Было отмечено, что в тех случаях, где разрыв тканей был наибольшим, внутрисосудистый тромб был более выраженным. Таким образом, первичным условием, определяющим успеш­ ную функцию анастомоза, являются достижение точного сопо­ ставления концов сосуда без перекручивания. Это зависит как от количества и расположения швов, так и от натяжения во время их завязывания. Другим важным наблюдением явилось то, что в каждом случае окклюзия исходила из венозного компонента анастомоза.

Рнс. 13.5А. Лимфедема, полученная у собаки через 4 мес после почти полного кругового пересечения мягких тканей в верхнем отделе бедра. B. Расширенные поверхностные лимфатические сосуды на конечности у собаки через 5 нед после почти полного кругового пересечения мяг­ ких тканей бедра в средней трети без клинических признаков отека. C. Лимфограмма контралатеральной конечности той же собаки, сделан­ ная через тот же срок. Обсуждение результатов Результаты проходимости анастомозов через 1 нед, как полученные в наших опытах ( 7 4 % ), так и результаты, пред­ ставленные Yamada (1969) ( 9 0 % ), показали, что наложение лимфовенозных анастомозов технически выполнимо. Более того, полученные отдаленные результаты проходимости анастомозов в обеих сериях опытов являются обнадеживающими (Yamada— 72,7% через 1 мес;

наш собственный материал — 66% в сроки от 6 до 12 нед). Эти эксперименты должны быть проведены на моделях с созданием лимфедемы по методу, рекомендованному Клодиус и Верт (Clodius, Wirth, 1974) (рис. 13.5), и тогда можно ожи­ дать увеличения процента проходимости анастомозов, так как при лимфедеме лимфатическое давление бывает выше. Хотя некоторые авторы не согласны, но будет правильнее признать, что давление в периферических венах и лимфатиче­ ских сосудах различно;

давление в лимфатических сосудах бы­ вает выше, чем в венах, особенно во время активных мышеч­ ных сокращений (Yamada, 1969) (рис. 13.6). Сразу после сня­ тия сосудистого зажима с вены происходил заброс крови через анастомоз на расстояние 2—3 мм до первого клапана лимфати­ ческого сосуда, но этот ток крови можно было повернуть по­ средством массажа или сдавления мышц голени. При лимфеде Рис. 13.6. Лимфовенозире давление (по Yamada).

Покой Движение в коленном суставе Сдавление ме, вызванной нарушением проходимости лимфатических пу­ тей, градиент давления между лимфатическими сосудами и ве­ ной может быть еще больше. Способ операции по Ямада, преду­ сматривающий перевязку всех боковых ветвей вены, располо­ женных между анастомозом и первым венозным клапаном, мо­ жет служить фактором, способствующим получению несколько лучших результатов через 1 нед. Перевязка грудного лимфати­ ческого протока с целью увеличения разницы давления в лим­ фатических сосудах и вене не давала достоверного улучшения проходимости анастомозов. Оказалось, что лимфа обладает очень небольшой коагуляционной способностью (Danese, Georgalas — Bertakis, Morales, 1968;

Yamada, 1969;

Stone, Hugo, 1972). При ранних ревизиях места операции можно было видеть истечение лимфы из лим­ фатических сосудов, пересеченных несколько дней назад. Точ­ но так же если снять лигатуру с конца лимфатического сосуда, перевязанного несколько дней или недель назад, то обычно наблюдается истечение лимфы. В начале операции прилежащие лимфатические сосуды со­ держали в просвете различное количество зеленой лимфы, а некоторые были явно пустыми. При некоторых ревизиях, про­ изводимых в ранние сроки, анастомозы представлялись упло­ щенными и непроходимыми, но при массаже ноги можно было видеть краску, протекающую через соустье. Вполне вероятно, что не все лимфатические сосуды бывают открыты одновремен­ но и что имеются «резервные» нефункционирующие лимфати­ ческие протоки. Это может быть одним из факторов, затрудня­ ющих создание модели лимфедемы у собак (Burn et al., 1966). Было доказано, что после травмы не происходит регенерации лимфатических сосудов, но открываются до этого не функцио­ нирующие лимфатические сосуды, которые и предотвращают развитие лимфедемы (Rawiere, Valette, 1973). Во время реви­ зии часто наблюдали «новые» лимфатические сосуды на месте бывшей операции. Ни один из них не отходил от концов лим­ фатического сосуда, перевязанных во время первой операции. Такое появление «новых» лимфатических сосудов служило одним из факторов, затрудняющих проведение лимфографии в отдаленные сроки. Что приводит к недостаточности некоторых анастомозов? Малый диаметр и хрупкость сосудов, а также технические осложнения служили главными причинами неудачных резуль­ татов. Следующим фактором был тромбоз венозного колена. В наших ранних экспериментах мы наблюдали, что всякое внешнее сдавление лимфатического сосуда или любой неестест­ венный перегиб его приводили к развитию непроходимости. Лучшие результаты были получены при использовании лим­ фатических сосудов, расположенных по бокам влагалища бед­ ренных сосудов, которые можно было анастомозировать с при­ лежащей веной, существенно не изменяя их хода. Обсуждение результатов гистологических исследований Гистологические исследования подтвердили и расшири­ ли прежние наблюдения по заживлению мелких сосудов (Bax­ ter et al., 1972). Было показано, что первейшим условием для успешного функционирования лимфовенозных анастомозов яв­ ляется точное сопоставление краев сшиваемых сосудов. Оно определялось как размещением и количеством швов, так и затя­ гиванием их во время наложения. Точное сопоставление сосу­ дистых стенок имеет первостепенное значение из-за их тонко­ сти;

этот факт быд установлен в прежних работах с венозными анастомозами. Было показано, что, хотя сосудистая стенка казалась полностью некротизированной, анастомоз был проходим в первую неделю после операции. Скорость заживления анастомозированных лимфатических сосудов была медленнее, чем венозных анастомозов. В наблю­ дениях Drinker (1942) и других авторов было показано, что если возникало препятствие для свободного оттока лимфы через анастомозы лимфатических сосудов, то компенсаторно откры­ вались другие лимфатические протоки. Drinker подчеркивал, что наличие множества анастомозов между лимфатическими сосудами представляет одну из причин, затрудняющих получе­ ние в эксперименте их блокады с последующим развитием лимфедемы. При изучени ушной раковины у кроликов Clark, Clark (1932) отметили значительную способность к регенера­ ции лимфатических сосудов. Однако они регенерировали мед­ леннее, чем кровеносные сосуды, и были особенно чувствитель­ ны к сдавлению и блокаде при чрезмерном разрастании соеди­ нительной ткани. Было замечено, что в каждом тромбированном препарате окклюзия исходила из венозного компонента, а лимфатические сосуды оказывались проходимыми, за исключением одного слу чая, где тромб продолжался па лимфатический сосуд. Иногда в просвете лимфатических сосудов находился сверток фибри­ на, содержащий лимфоциты и эритроциты, но это наблюдалось всегда вблизи от анастомоза. Фибринозные отложения присут­ ствовали в проколах от швов и по окружности просвета, но не превышали размеров окклюзирующего тромба. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ Экспериментальное изучение микролимфовенозных анастомозов находит свое основное приложение при лечении вторичной лимфедемы. При первичной лимфедеме обычно име­ ются немного лимфатических сосудов и незначительные нару­ шения их проходимости. При вторичной лимфедеме микрохи­ рургическое лечение должно быть начато до того, как перифе­ рические лимфатические сосуды будут существенно разрушены в результате повышенного давления и повторных инфекций. При лечении рака молочной железы радикальную мастэктомию часто комбинируют с облучением подмышечной ямки и шеи. У некоторых больных это приводит к развитию лимфе­ демы. Иногда возникает сопутствующий плечевой неврит как осложнение после рентгенотерапии, особенно высоковольтной. Он может приводить к сильным болям и прогрессивной потере движений в конечности. В последнее время некоторое измене­ ние хирургического лечения рака молочной железы и более обдуманный подход к облучению уменьшили количество слу­ чаев синдрома «постмастэктомической руки». Лимфедема, вызванная нарушением проходимости путей оттока лимфы, может развиться через несколько месяцев или лет после мастэктомии. Лимфатический отек может распростра­ няться на всю верхнюю конечность, включая кисть, но в дру­ гих случаях может быть сегментарным, например, на плече или верхнем отделе предплечья. Обычно он прогрессирует, и этот процесс ускоряется повторяющейся инфекцией. Отек приводит к ощущению тяжести в руке, увеличению ее в объеме в жар­ кую погоду и при нагрузке, затруднению в ношении одежды (ужасное положение для женщин, даже не соблюдающих моду) и к стеснению пребывания в обществе. Методы иссечения дают частичный успех и часто оставляют обезображивающие рубцы. В тех случаях, когда возникает тромбоз подмышечной ве­ ны, обычно развивается достаточное окольное кровообращение, но развитие последнего может затрудняться в пределах сильно облученных тканей. Лимфатическое давление при обструктивной лимфедеме выше, чем венозное. При наблюдении через опе­ рационный микроскоп в клинике было установлено, что сдавление дистальных отделов конечности облегчает отток окра­ шенной лимфы через проходимый анастомоз. В 2 случаях отме Рис. 13.7А. Передвижной бак для измерения объема вытесненной воды. В. Использование такого бака. Вытянутую руку погружают на опреде­ ленную глубину, устанавливаемую по прикосновению к цилиндру, ле­ жащему на дне танка.

чалось быстрое забрасывание крови в лимфатическую систему через анастомоз вследствие высокого венозного давления. Подобным больным не показаны микрохирургические операции на лимфатической системе, но дооперационная диагностика пока еще не разработана. Предоперационное обследование Собирали анамнез в полном объеме, включая детали лучевой терапии, возникновение и течение отека, проявления целлюлита и наличие боли или слабости. Затруднение в письме является очень ранним симптомом последней. Объективные измерения конечности Обычно производили измерения конечности на 15 см выше и на 15 см ниже локтевого отростка, а также на уровне лучезапястпого сустава и на кисти через основание тенара при полностью разогнутом большом пальце. Дополнительно изме­ ряли объем конечности по объему вытесняемой ею воды (рис. 13.7). При использовании этого метода помещали вытя20 Заказ № иутую руку в бак с водой таким образом, чтобы кисть, находя­ щаяся в нейтральном положении, касалась небольшой баночки, установленной на дне измерительного цилиндра. Вытесняемая вода собирается через кран. Такие же измерения производили на нижней конечности на уровне полюсов коленной чашечки, на уровне лодыжек и середины стопы. Лимфография Ее производили под операционным микроскопом по методу, описанному Кинмонт (Kinmonth, 1972). Инъецировали 0,5 мл патентованной синей краски в ткани межпальцевого промежутка и через несколько минут производили поперечный разрез под местной анестезией без адреналина на тыльной поверхности лучезапястного сустава с лучевой стороны. Отыс­ кивали лимфатический сосуд, окрашенный в синий цвет, и вы­ деляли его па небольшом протяжении, достаточном для введе­ ния иглы. Вокруг лимфатического сосуда проводили тонкую шелковую нить для фиксации иглы (рис. 13.8). Затем к игле присоединяли канюлю и укрепляли на тыле кисти. Наблюдая через микроскоп, медленно инъецировали в лимфатический сосуд приблизительно 5 мл йодолинола в течение 30 мин. Глу­ бокую лимфографию с целью выявления глубокой лимфатиче­ ской системы проводить не пытались. На кожу плеча на равно­ удаленных точках по окружности наносили метки, чтобы облег­ чить рентгенологическое обнаружение закупоренных лимфати­ ческих сосудов. Лимфатические сосуды, как это видно на рентгенограммах, обычно проходят с наружной стороны на внутреннюю, спереди от внутреннего надмыщелка, и по внутренней поверхности пле­ ча к его середине. Иногда лимфатические сосуды были видны по наружной поверхности локтевого сустава и плеча. Венография Венографию производили сразу после лимфографии, катетеризируя соседнюю вену на уровне лучезапястного суста­ ва. Если больного транспортировали в рентгенологическое от­ деление, то лучезапястный сустав шинировали, чтобы избежать всякого случайного смещения иглы. Перед рентгенографией ши­ ну снимали. Иногда при рентгенографии контрастировались лимфатические узлы. Обычно после лимфографии наблюдалось увеличение отека, но через неделю он опять спадал. Однако в одном исключи­ тельном случае развился мучительный целлюлит, что застав­ ляет рекомендовать применение антибиотиков еще до опера­ ции, перед лимфографией. Синее окрашивание кожи может оставаться в течение длительного срока.

Рис. 13.8А. В небольшой лимфатический сосуд введена игла № 30, ук­ реплена лигатурой и приготовлена для инъекции йодолипола. В. Лимфограмма больной с лимфедемой после радикальной мастэктомии и об­ лучения, произведенных 16 лет назад. Отек существует 13 лет. В верх­ нем отделе предплечья отсутствуют лимфатические сосуды, пригодные для наложения анастомозов. Была рекомендована операция иссечения мягких тканей конечности. С. Стрелка указывает на два лимфатических сосуда, идущих параллельно до слияния в один лимфатический сосуд, который был закупорен у данной больной. D. Поперечный срез тех же двух лимфатических сосудов. Сосуды проходимы, с утолщенными, почти бесклеточными стенками. Окраска гематоксилин-эозином. Е. Лимфати­ ческие сосуды слились. F. Просвет лимфатического сосуда окончательно исчез и отмечается то же гистологическое строение. Окраска гематокси­ лин-эозином. Рука уложена. 20* Если при лимфографии обнаруживали закупоренные лим­ фатические сосуды на уровне или выше локтевого сустава, то они были пригодны для наложения анастомозов. Примерно у 25% больных со слоновостью не выявляются лимфатические сосуды подходящего диаметра выше лучезапястного сустава или в дистальном отделе предплечья (см. рис. 13.8). Иногда два лимфатических сосуда шли параллельно и близко один к другому до слияния в единый ствол, который уже был закупо­ ренным (см. рис. 13.8). При окклюзии подмышечной вены окольное кровообраще­ ние было обычно адекватным, но при рентгенографии не выяв­ лялось мелких ветвей от основного ствола, которые использу­ ются для наложения микролимфовенозных анастомозов. Предоперационная подготовка Антибиотики назначали уже во время рентгенологиче­ ского исследования и если решали положительно вопрос о воз­ можности микрохирургической операции, то продолжали их введение еще 1 нед после окончания операции. Всякая инфек­ ция в предоперационном периоде не только наносит дополни­ тельный вред лимфатическим сосудам, но будет задерживать операцию на месяцы, пока не исчезнут все признаки воспале­ ния. После принятия решения об операции назначали физио­ терапию. Особое внимание обращали на отведение и наружную ротацию плеча, стремясь облегчить хирургический доступ. В домашних условиях рекомендовали держать руку в ночное время в приподнятом положении, подвешивая ее на лямках, или на специальном приспособлении клиновидной формы из пористой резины с ложем для руки и размерами в 25 см шири­ ной, с наклоном от 45 см (у основания) до 60 см, и толщиной у его основания в 15 см (рис. 13.9). Все измерения конечности производили с 2-недельным интервалом. Ежедневно наклады­ вали компрессионный насос (домашний вариант и Флоутрон) на 3—6 ч (рис. 13.9) для дальнейшего уменьшения объема конечности. Последние наблюдения показали, что применение насоса во время сна и бинтование в дневное время могут спо­ собствовать улучшению состояния конечности. Компрессию начинают сразу после решения вопроса об операции и продол­ жают неопределенное время. Когда цифры повторных измере­ ний и вытесняемого объема воды становились постоянными, больного госпитализировали за 48 ч до операции. Техника операции До анестезии инъецировали 1 мл патентованной синей краски чуть выше того разреза, из которого выделяли лимфа­ тический сосуд для выполнения лимфографии, и также ниже Рис. 13.9. Домашний компрессор «Фдоутрон». Рука уложена на большой клиновидной губчатой подставке, основание которой обычно составляет 45 см и не такое острое, как показано на рисунке.

внутреннего надмыщелка. Затем посредством массажа краску продвигали кверху до места предполагаемого разреза. Если на шее или в подмышечной ямке не было выраженных рубцов, то применяли блокаду плечевого сплетения с дополнительной внутривенной аналгезией. Введение постоянного катетера в мочевой пузырь уменьшает беспокойство больного. Жгут не накладывали. Руку помещали на специальный сто­ е лик с отведением почти до 90 и наружной ротацией, для чего под верхний отдел плеча с внутреннего края подкладывали свер­ нутую простыню. Разрезы производили после внимательного изучения лимфограмм в переднезадней и боковой проекциях. Закупоренные лимфатические сосуды обычно группировались на внутренней поверхности плеча и иногда на внутренней поверхности локтевого сустава. Первыми отыскивали вену и закупоренные лимфатические сосуды на уровне локтевого су­ става, а затем — на плече. Иногда делали разрез только в одной области. Локализация лимфатических сосудов между мышеч­ ными группами плеча может затруднить их нахождение. Поис­ ки следует сконцентрировать в области подкожных тканей, покрывающих магистральный сосудисто-нервный пучок. Произ­ водят поперечный разрез длиной от 5 до 6 см, но иногда тре­ буется сделать продольные разрезы для лучшей экспозиции. Разрез осторожно углубляли под кожей, так как окрашенные лимфатические сосуды часто располагались очень поверхност но. Обычно лимфатические сосуды были светло-зеленого цвета, но иногда прокрашивались недостаточно. Выделение сосудов производили с помощью ювелирного пинцета и небольших нож­ ниц с тупыми концами. Отыскание лимфатического сосуда может оказаться затруднительным и его следует производить с применением лупы с 4-кратным увеличением. Прежде чем приступить к наложению анастомозов, производили полную ревизию всех лимфатических сосудов и вен. Иногда могут возникнуть трудности в нахождении вен достаточного диамет­ ра, особенно на плече в толще подкожных тканей. Все сосуды проверяли под операционным микроскопом и мобилизовали их на достаточном протяжении до пересечения. Во время опера­ ции наблюдалось небольшое истечение лимфы в рану. Антибио­ тики вводили во время операции. В одном случае произвели операцию через неделю после стихания целлюлита. Операция протекала намного труднее из-за того, что лимфатические сосуды были толще, менее податливы и неудобны для наложе­ ния швов. Лимфатические сосуды обычно перекручены и под­ вержены спазму. Иногда для снятия спазма применяли 1 — 2% раствор папаверина, и если после этого их оставляли в покое на 5 —10 мин, то они вновь заполнялись краской. Иногда лим­ фатические сосуды проходят по поверхности мелких артерий и нервов и это может ввести в заблуждение, так как лимфатиче­ ские сосуды слишком тонки. Техника формирования лимфовенозных анастомозов анало­ гична той, которая применялась в эксперименте и описана выше. Иногда требуется дополнительная инъекция краски на другом уровне, чтобы отыскать максимальное количество лим­ фатических сосудов. Краска поступает в кровеносную систему и выделяется с мочой и желудочным соком. Анастомозы накла­ дывали без натяжения. Количество накладываемых анастомо­ зов колебалось от 1 до 7, составляя в среднем 4,3;

3,3 — на пле­ че н 1 — на уровне локтевого сустава. Иногда может быть най­ ден и анастомозирован глубокий лимфатический сосуд, распо­ лагающийся в основной ране, иод глубокой фасцией. Диаметр лимфатических сосудов равнялся приблизительно 0,5 мм и количество накладываемых швов колебалось от 3 до 8 (приме­ няли металлизированные нейлоновые нити диаметром 19 мкм). Иглы и нити больше, чем эти, будут слишком грубыми, так как лимфатические сосуды тонкостенные и легко рвутся. После снятия мягкого одиночного сосудистого зажима с ве­ ны и после массажа конечности может наблюдаться протекание окрашенной лимфы через анастомоз. На нижних конечностях лимфатические сосуды были толще, с медленным лимфотоком и меньшей способностью к окрашиванию, чем на верхних ко­ нечностях. Длительность операции составляла от 5 до 10 ч, но с посто­ янной тенденцией к сокращению.

Трансфузии крови не требовалось, так как операции прово­ дились в поверхностных слоях и кровопотеря была минималь­ ной. Послеоперационный период Продолжали введение антибиотиков в больших дозах: пенициллина по 2 млн. ЕД через 6 ч и ампициллина по 1 г через 6 ч. Руке придавали возвышенное положение сразу после операции. На 2-й день после операции накладывали компрес­ сионный насос ежедневно на 6 ч и в последующем больной сам продолжал компрессию в течение длительного срока. Через неделю после снятия швов повторяли все измерения конечности и выписывали больного из стационара. Применение антикоагу­ лянтов не рекомендуется из-за опасности образования гемато­ мы в ране. Дома в ночное время конечность должна находиться в при­ поднятом положении. Послеоперационную лимфографию не производили из-за опасности повреждения анастомозов. Неко­ торые больные пользовались эластическими чулками или бин­ тами. Доказательств того, что бинтование может играть важную роль в послеоперационном периоде, мало. Результаты Полностью изучены результаты у 31 больного;

10 боль­ ным было отказано в операции (приблизительно 33%) из-за того, что нам не удалось произвести лимфографию вследствие плохих лимфатических сосудов или при лимфографии не было обнаружено пригодных для анастомозирования лимфатических сосудов в верхнем отделе предплечья (табл. 13.5). 21 больному Т а б л и ц а 13.5 Лимфедема, вызванная нарушением про­ ходимости путей оттока лимфы Микрохирургическая операция Отказано в операции (слишком низкое по­ ражение лимфатических сосудов) 31 выполнены микрохирургические операции;

их возраст колебал­ ся от 45 до 65 лет, срок наблюдения за ними — от 3 до 20 мес (рис. 13.10 и 13.11). Отдаленных послеоперационных резуль­ татов пока нет. 19 больных были после лечения рака молочной железы (18 радикальных мастэктомий и 1 расширенная про­ стая мастэктомия) и 2 больных — после удаления лимфатиче­ ских узлов из подмышечной и паховой областей при злокаче­ ственной мелаиоме (табл. 13.6). Все 31 больной подверглись Рис. 13.10А. Обструктивная лимфодема левой руки 6-летней давности после радикальной мастэктомии и облучения. В. Лимфограмма*. Показа­ ны лимфатические сосуды, закупоренные на уровне локтевого, сустава. С. Окрашенный извитой лимфатический сосуд в локтевой ямке.

Рис. 13.10D. Два проходимых лимфовенозных анастомоза. Лимфатиче­ ские сосуды расположены справа. Е. Сниженная эластичность кожи через месяц после наложения четырех лимфовенозных анастомозов на уровне локтевого сустава. F. Явное уменьшение объема левой руки че­ рез 6 мес после микролимфатической операции. Теперь можно носить обручальное кольцо на IV пальце левой кисти. радикальной операции и 30 из них — облучению. Тем больным, которым отказали в микрохирургической операции, произвели одномоментное иссечение подкожной жировой клетчатки и фас­ ции с 75% окружности руки из большого разреза, проходящего через всю конечность, включая и кисть. При этом всегда тре­ бовалась трансфузия крови, хотя начальный этап операции производили под жгутом. Эти операции не дают удовлетвори­ тельного косметического результата. Кроме того, госпитализа­ ция была длительнее, заживление медленнее, уменьшение в объеме кисти и лучезапястного сустава менее адекватное и дренаж конечности был меньше при использовании консерва­ тивных мероприятий. Рис. 13.10G. Сравнение вытесняемого объема воды больной и здоровой руками. Отмечается резкое уменьшение объема после микролимфатиче­ ской операции и некоторое увеличение объема конечности в жаркую погоду и в зависимости от положения руки. Немедленное улучшение после назначения ежедневной компрессии. Объем остается пониженным.

Рис. 13.ЮН. Измерения периметра руки на 15 см выше локтевого отро­ стка. Видны те же колебания, что и на карте объема.

Рис. 13.101. Измерения периметра предплечья на 15 см ниже локтевого отростка. Видны те же колебания, что и при измерениях объемов и пе­ риметра плеча.

Рис 13.11А. Двусторонняя радикальная мастэктомия с обструктивной лимфедемой правой руки 5-летней давности. В. Лимфограмма той же больной. Было наложено три лимфовенозных анастомоза на уровне ме­ диального надмыщелка и три — в средней трети плеча по внутрен­ ней поверхности. С. Заметное уменьшение объема правой руки че­ рез 5 мес после наложения множественных микролимфовенозных ана­ стомозов.

Рис. 13.12А. Выраженная обструктивная лимфедема после радикальной мастэк^томии и облучения.

А Т а бл и ц а 13.6 Анализ 21 больного после микролимфатических операций После радикальной мастэктомии Иссечение тканей подмышечной ямки (меланома) Иссечение тканей в паховой области (меланома) Всего... Длительность отека от 1 года до 21 года Срок наблюдения от 3 до 15 мес. Анастомозы: максимальное количество минимальное количество среднее количество 19 1 1 21 7 1 3,8 (3,0 — выше локтевого сустава 0,8 -- ниже локтевого сустава) Благодаря применению микролимфовенозных анастомозов чрезмерный объем конечности был уменьшен у 76% больных на 44% (среднее уменьшение объема составляло 590 мл). У оставшихся 24% больных уменьшение объема конечности было меньше чем на 10%- Лимфоотток достигался быстрее с Рис. 13.12В. Прогрессивное уменьшение объема конечности после мик­ ролимфатической операции. В раннем послеоперационном периоде было применено бинтование. После прекращения бинтования возникло неко­ торое увеличение объема, но он быстро уменьшился после возобновле­ ния бинтования.

Рис. 13.12С. Тс же колебания видны при измерениях периметра плеча на 15 см выше локтевого отростка.

помощью приподнятого положения и компрессии конечности, которые назначали сразу после наложения соустий. У первых оперированных больных не проводили вспомогательных кон­ сервативных мероприятий, так как не знали, какова будет эффективность лимфовенозных соустий. Затем выяснилось, что одних их недостаточно и необходимы вспомогательные меро­ приятия, проводимые в течение неограниченного времени (рис. 13.12). Если в конечном итоге объем руки может быть уменьшен почти до нормального уровня, то вспомогательные мероприятия можно постепенно отменить при условии, что лимфатическая и венозная клапанная системы остаются доста­ точно состоятельными. Субъективное состояние больных улучшалось, рука стано­ вилась легче, мягче, было проще приспосабливать одежду. По­ сле операции исчезала индурация руки. При объективном измерении отмечалось уменьшение пери­ метра конечности от 1 до 7 см почти на всех уровнях. Однако длительность наблюдения и практика слишком малы, чтобы можно было сделать окончательные объективные выводы. Длительность отека колебалась от 6 мес до 21 года, но даже при отеках с небольшой продолжительностью времени разруше­ ние лимфатических сосудов было значительным. Создается впечатление, что лучшие результаты можно получить при ле­ чении отека сразу после его клинического проявления. Даже после острого отека лимфатические сосуды становятся ненор. Лимфография Операция Недели Госпитализация D Рис. 13.12D. Измерения периметра предплечья у той же больной. Наблю­ даются те же изменения, включая реакцию на бинтование.

мальными. С другой стороны, мы не установили корреляции между результатами оперативного лечения и продолжительно­ стью существования отека. Так как пока нет методов для точ­ ной оценки оттока лимфы из конечности, то она может быть основана на некоторых пробах с клиренсом радиоактивных пре­ паратов. Лучшими методами оценки остаются субъективный и объективный методы измерения конечности. Следует учесть, что клапаны в венозной системе, лежащие проксимальнее анастомозов, как и клапаны в лимфатических путях, подвер­ женные длительной закупорке, разрушаются или становятся несостоятельными. В послеоперационном периоде только один раз наблюдали возникновение целлюлита, что было намного меньше, чем в предоперационном периоде. Микрохирургическая операция проводилась в тех случаях, когда рентгенологически выявляли два или больше лимфатиче­ ских сосудов, закупоренных на уровне или выше локтевого сустава. Исходный объем воды, вытесняемой рукой, должен быть менее 5 л. Если он был бы больше, то лимфатические сосуды были закупорены в дистальном отделе предплечья, что служило показанием для применения других методов операции. Можно дренировать низко закупоренный лимфатический про­ ток в глубокую лимфатическую систему и иссечь поверхност­ ные ткани, расположенные выше от этого уровня. На этом эта­ пе исследования не было выявлено корреляции между оконча­ тельными результатами и количеством наложенных анасто­ мозов. ЛИМФОНОДУЛОВЕНОЗНЫЕ АНАСТОМОЗЫ Имеются публикации об уменьшении отека при пер­ вичной и вторичной лимфедеме после анастомозирования пере­ сеченного лимфатического узла с крупной веной. Увеличиваю­ щийся отек после лимфографии заставил Clodius (1975) отка­ заться от этого исследования при первичной лимфедеме и соче­ тать консервативные мероприятия с созданием возможно боль­ шего количества шунтов в паховой или подмышечной области между лимфатическими узлами и веной, используя увеличи­ тельную оптику. Разрез проводили со стороны приводящего лимфатического сосуда, удаляли содержимое лимфатического узла, оставляя только капсулу и отводящий лимфатический проток. Капсулу подшивали по тину бок в бок к продольному разрезу в прилежащей крупной вене, освобождая ее от крови с помощью двух мягких зажимов. Для этого соустья более подходит непрерывный шов нейлоновой нитью 6—0. Отдален­ ные результаты приведенной операции еще нуждаются в уточнении. Заслуживает внимания возможность анастомози­ рования подколенных лимфатических узлов с прилежащими венами.

ПЛЕЧЕВОЙ НЕВРИТ Одним из тягостных проявлений постмастэктомического синдрома является плечевой неврит, который бывает обуслов­ лен пери- и иптраневральным рубцеванием после облучения плечевого сплетения (Stoll, Andrews, 1966). Эти авторы обсле­ довали 117 женщин после радикальной мастэктомии и облуче­ ния. Больные были разделены на две группы. В первой группе, которая получила 5775 рад, случаи плечевого неврита наблю­ дались у 15% больных (у 13 из 84 больных). Во второй груп­ пе, состоящей из 33 больных, получивших 6300 рад, у 24 раз­ вился плечевой неврит ( 7 3 % ). Развитие симптомов наблюда­ лось в сроки от 3 до! 30 мес после облучения. Две больные были исследованы после смерти, одна из них после высокой дозы облучения через 27 мес, имевшая тяжелые неврологиче­ ские расстройства. Макроскопически отмечался выраженный рубцовый процесс вокруг нервного сплетения и внутри его с различной степенью интраневрального фиброза и демиелинизации. Дистальнее от рубцов наблюдались интенсивная демиелинизация и атрофия. Вторая аутопсия была после низкой до­ зы облучения, через 12 мес. Макроскопически и в этом случае отмечался выраженный фиброз в подмышечной области, но микроскопическая картина соответствовала норме. Прогрессивное развитие плечевого неврита приводит к воз­ никновению паралича, а у некоторых больных оно сочетается с сильными болями, захватывающими всю руку, включая кисть. Начальная слабость обнаруживается по утрате способности к письму. Постепенно нарастает ограничение функции кисти, уменьшаются движения в лучезапястном и локтевом суставах и в конце концов рука утрачивает функцию. Такое состояние может сочетаться с лимфедемой, вызванной нарушением про­ ходимости путей оттока лимфы. Порядок лечения этого синд­ рома зависит от доминирующих симптомов. Если боль бывает сильной, то рекомендуется операция на плечевом нервном сплетении. Однако если большее беспокойство причиняет отек, показана микрохирургическая операция при условии, что на лимфограмме выявлены закупоренные лимфатические сосуды на уровне или выше локтевого сустава. В противном случае рекомендуется операция иссечения кожи с подкожной клетчат­ кой на конечности. Регистрируется пульсация в области лучезапястного суста­ ва и физиотерапевтом составляется полная карта мышечной функции. Перед операцией производят рентгенографию шейно­ го отдела позвоночника, а также неврологическое обследование, чтобы исключить поражение шейных корешков, позвонков или межпозвоночных дисков, проявляющихся симптоматикой со стороны верхней конечности. Рис. 13.13А. Невролиз плечевого сплетения у больной с плечевым нев­ ритом, развившимся через несколько лет после облучения. Отмечается отклонение от нормального курса подмышечной артерии. Рис. 13.13В. Та же больная через 6 мес после пересадки микрососуди­ стого свободного пахового лоскута на область плечевого сплетения, кровоснабжаемого ветвью верхней щитовидной артерии и общей лицевой веной. После операции полностью исчезли сильные боли в плече. Техника операции Кожа шейной и подмышечной областей часто бывает измененной после облучения. Производили S-образный разрез, проходящий от шеи через ключицу до верхнего отдела плеча. Слегка отделяли кожу и тщательно иссекали остатки рубцово измененных грудных мышц, начиная снизу. Эти рубцы вызыва­ ют подмышечный «туннельный» синдром со сдавлением плече­ вого сплетения. Затем предпринимали невролиз сплетения, подходя к нему с латеральной стороны от подмышечной арте­ рии, положение которой может быть изменено (рис. 13.13). Подмышечную вену не выделяли. Нервное сплетение освобож­ дали спереди от наружных рубцов. Внутренний невролиз мо­ жет повести к нарушению кровоснабжения нервов и к потере движений в руке, поэтому его следует избегать. Сразу после освобождения нервного сплетения его следует окружить нор­ мально кровоснабжаемыми тканями. Clodius (1974) сообщил о пересадке большого сальника для укрытия нервного сплетения, причем для реваскуляризации сальника желудочно-сальнико S вые сосуды были анастомозированы конец в конец с плечевыми сосудами в дистальном отделе. У его 4 больных улучшились движения в руке и почти полностью исчезли боли. Облученная кожа заживает медленно. Автор и его коллеги удаляли облу­ ченную кожу и использовали микрососудистый свободный лос­ кут из паховой области для непосредственного укрытия нерв­ ного сплетения после пересечения грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Лоскут реваскуляризировали через сосуды шеи, такие, как верхние щитовидные сосуды, располагающиеся вне облученной области. Этот метод не только обеспечивает пита­ ние нервного сплетения, но восполняет недостаток кожи и облегчает заживление (рис. 12.14). Ликвидация болей после операции получена у трех больных. На данном этапе не отме­ чено улучшения двигательной функции. Этот метод лечения требует дальнейшей оценки, но возможно, что с его помощью можно приостановить прогрессирование двигательной слабо­ сти, и если это удастся, то пересадкой сухожилий можно будет увеличить силу кисти.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Микрохирургические операции нашли определенное место при лечении вторичной лимфедемы, вызванной обструк­ цией лимфатических путей. При таких паразитарных заболе­ ваниях, как филяриоз, закупоренные лимфатические сосуды могут быть анастомозированы с венами вблизи от паховой области. Эти операции могут использоваться на верхних и ниж­ них конечностях, а также при локализованной лимфедеме после травмы. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Baxter, Thelma J., Henderson P. N., O'Brien McC, Bennett R. C. The histopathology of small vessels following microvascular repair. British Jour­ nal of Surgery, 1972, 59, 617—622.. Barn J. I., Rivero O. R., Pentecost B. L., Calnan J. S. Lymphographic ap­ pearances following lymphatic obstruction in the dog. British Journal of Surgery, 1966, 53, 634—638. Calderon G., Roberts В., Johnson L. L. Experimental approach to the surgi­ cal creation of lymphatic-venous communications. Surgery, 1967, 61, 122-128. Calnan J. S., Pentecost B. I. Lymphoedema. In Modern Trends in Surgery, ed. Irvine W. T. Vol. II. London: Butterworth, 1966. Calnan J. S., Reis N. D., Rivero 0. R., Copenhagen H. J., Mercurius Taylor L. Natural history of lymph node to vein anastomoses. British Journal of Plastic Surgery, 1967, 20, 134—145. Clark E. R., Clark E. L. Observations on the new growth of lymphatic ves­ sels as seen in transparent chambers introduced into the rabbit's ear. American Journal of Anatomy, 1932, 51, 49—87. Clodius L. Symposium on Microsurgery, New York, 1974. Clodius L. Personal communication, 1975. 21 Заказ № 1007 Clodius L., Wirth W. A new experimental model for chronic lymphoedema of the extremities (with clinical considerations). Chirurgia Plastica (Berl) 2, 115, ff, 1974. Cockett A. T. K., Goodwin W. E. Chyluria: Attempted surgical treatment by lymphaticvenous anastomosis.. Journal of Urology, 1962, 88, 566— 568. Danese C, Georgalas-Bertakis M., Morales L. A model of chronic post-sur­ gical 'lymphoedema in dogs limbs. Surgery, 1968, 64, 814—820. Degni M. Personal communication, 1975..Dobson J. In John Hunter, 1969, pp. 311. Edinburgh & London: E & S Livingstone. Drinker С, K. The Lymphatic System... Stanford University, California;

Stanford University Press, 1942. Edwards J. M., Kinmonth J. B. Lymphovenous shunts in man. British Jour­ nal of Surgery, 1969, 56, 699. Firica A., Ray A., Murat J. Les anastomoses lymphoveineuses etude experimentale. Lyon Chirurgical, 1969, 65, 384—389.. Gilbert A., O'Brien B. McC, Vorrath J. W., Sykes P. J., Baxter, Thelma J. Lymphaticovenous anastomosis by microvascular technique. British Journal of Plastic Surgery. In Press, 1976. Handley W. S. Lymphangioplasty. Lancet, i, 1908, 783—785. Kinmonth J. B. The Lymphatics: Diseases, Lymphography and Surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1972. Laine J. B.., Howard J. M. Experimental lymphaticovenous anastomosis Surgical Forum, 1963, 14, 111—112. Mistilis S. P., Skyring A. P. Intestinal lymphangiectasia. Therapeutic ef­ fect of lymphovenous anastomosis. American Journal of Medicine, 1966, 40, 634—641. Neyazaki Т., Kupic E. A., Marshall W. H., Abram H. L. Collateral lymphatico-venous communications after experimental obstruction of the tho­ racic duct. Radiology, 1965, 85, 423—432. Nielubowicz J., Olszewski W. Surgical lymphaticovenous shunts in patients with secondary lymphoedema British Journal of Surgery, 1968, 55, 440-442. Ohara I., Taneichi N. Lymphaticovenous anastomosis in a case with prima­ ry lymphoedema tarda. Angiology, 1973, 24, 668—674. Pentecost B. L., Burn J. I., Davies A. J., Calnan J. S. A quantitative study of lymphovenous communications in the dog. British Journal of Sur­ gery, 1966, 53, 630—634. Politowski M., Bartkowski S., Dynowski J. Treatment of lymphoedema of the limbs by lymphatic-venous fistula. Surgery, 1969, 66, 639—643. Rivero O. R„ Calnan J. S., Reis N. D., Mercurius Taylor L. Experimental peripheral lymphovenous communications. British Journal of Plastic Surgery, 1967, 20, 124—133. Rouviere H., Valette G. Physiologie du Systeme Lymphatique. Paris: Masson, 1973. Rusznyak I., Foldi M., Szabo G. Lymphatics and Lymph Circulation. London: Pergamon Press, 1967. Sedlacek J. Lymphovenous shunt as supplementary treatment of elephantia­ sis of lower Limbs. Acta Chirurgia Plastica, 1969, 11, 157—162. Stoll B. A., Andrew J. T. Radiation-induced peripheral neuropathy. British Medical Journal, 1966, i, 834—837. Stone E. ]., Hugo N. E. Lymphoedema. Surgery, Gynaecology and Obstet­ rics, 1972, 135, 625-631. Threefoot S. A., Kossover M. F. Lymphaticovenous communication in man. Archives of Internal Medicine, 1966, 117, 213—223. Yamada Y. Studies on lymphatic venous anastomosis in lymphoedema Nagoya Journal of Medical Science, 1969, 32, 1—21.

14. МИКРОСОСУДИСТАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОСТЕЙ И СУСТАВОВ МИКРОСОСУДИСТАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОСТИ Микрососудистый свободный костный трансплантат за­ бирается полностью со своего места и одномоментно пересажи­ вается на отдаленное место с обеспечением жизнеспособности за счет формирования микрососудистых анастомозов. Свобод­ ный костный трансплантат, в отличие от микрососудистого трансплантата, не имеет достаточного кровоснабжения и вслед­ ствие неадекватной реваскуляризации множество костных клеток погибает, приводя к значительному рассасыванию трансплантата. Выживают немногие поверхностные клетки, получающие питание из окружающих тканей и этим поддер­ живающие свою остеогенную способность. В экспериментальных условиях были успешно пересажены трансплантаты из ребер и болынеберцовой кости с наложением микрососудистых анастомозов. В клинической практике для реконструкции с успехом применялись ребра и малоберцовая кость во многих случаях, а недавно был пересажен трансплан­ тат из гребня подвздошной кости в сочетании с микрососуди­ стым свободным паховым лоскутом (O'Brien et al., 1976) и зад­ ний сегмент ребра с покрывающей его кожей (Buncke, 1975).

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Микрососудистый свободный трансплантат из ребра Микрососудистый реберный трансплантат был исполь­ зован для замещения дефекта нижней челюсти у собак (McCullough, Fredrickson, 1973;

Ostrup, Fredrickson, 1974). Брали задний сегмент IX ребра вместе с межреберной мышцей и плев­ рой. У 10 собак задние межреберные сосуды были анастомозированы с сосудами языка, при этом у 8 был получен хороший результат. Из 6 контрольных животных, которым производи­ лась пересадка без микрососудистых анастомозов, только у одного реберный трансплантат остался жизнеспособным. Эти результаты оценивались не только на основании общеклиниче­ ских и патологоанатомических данных, но также на основании рентгенологических, гистологических и радиоизотопных иссле21* Рис. 14.1А. Изолированный сегмент болынеберцовой кости питающих сосудах.

собаки на дований. Эти реберные трансплантаты перфузировали, хотя перфузия считается необязательной при пересадках других тканей. МсКее (1975) в конце 60-х годов выполнил большую экспе­ риментальную работу по пересадке микрососудистых костных трансплантатов, но она до сих пор не опубликована. Была показана возможность замещения лучевой кости у собаки с помощью микрососудистого реберного трансплантата (Hayhurst, 1974). Ребро было смоделировано наподобие нор­ мальной лучевой кости. Проходимость микрососудистых ана­ стомозов подтверждалась ангиографически. Микрососудистый свободный трансплантат из болынеберцовой кости У собак производили ортотопическую пересадку боль­ ших сегментов болынеберцовой кости с наложением микросо­ судистых анастомозов, используя передние большеберцовые сосуды (Haw et al., 1976). Малоберцовая кость собак не подходит в качестве донор­ ской, так как она имеет непостоянную систему кровоснабжения. Т е х н и к а о п е р а ц и и (рис. 14.1) У собак средней массы проводили обезболивание внут­ ривенным введением нембутала. Брили кожу в области таза и конечностей и обрабатывали йодом. На всех этапах соблюдали Рис. 14.1В. Тот же сегмент большеберцовой кости, полностью мобили­ зованный на сосудистой ножке. Ножка затем была пересечена.

Рис. 14.1С. Костный трансплантат пересажен ортотопически и укреплен с помощью металлической пластинки. Отчетливо видно отверстие в костном трансплантате, расположенное справа от места остеотомии.

строгую хирургическую асептику. Делали разрез, проходящий от головки малоберцовой кости по наружному краю большебер­ цовой кости вниз до того места, где болынеберцовую кость пересекает большая подкожная вена. Краниальную болынебер­ цовую мышцу (передняя большеберцовая у людей) отсекали вверху от ее прикрепления к кости, а последующее выделение облегчали посредством пересечения сухожилия длинного раз Рис. 14.1D.

Питающие сосуды костного трансплантата анастомозиро Рис. 14.1Е. Отверстие для шурупа в костном трансплантате заполнено кровью, что свидетельствует о восстановлении кровообращения в транс­ плантате.

Рис. 14.IF. На питающие сосуды наложен сосуди­ стый зажим, и сразу ис­ чезла кровь из отвер­ стия в трансплантате.

Рис. 14.1G. При снятии со­ судистого зажима правое отверстие для шурупа в костном трансплантате вновь заполнилось кровью.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.