WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

«MICROVASCULAR RECONSTRUCTIVE SURGERY BERNARD McC. O'BRIEN CHURCHILL LIVINGSTONE Edinburg London and New York 1977 МИКРОСОСУДИСТАЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Перевод с английского Г. В. ...»

-- [ Страница 3 ] --

Крупные мышцы, расположенные на предплечье выше мышечно-сухожильных соединений, по возможности восстанав­ ливали вначале, чтобы избежать повреждения хрупких сосу­ дистых анастомозов. В тех случаях, когда ампутированная часть конечности содержала большое количество мышц, по на­ шему опыту, артериальный анастомоз следует накладывать сразу после остеосинтеза, чтобы реваскуляризировать чувстви­ тельные к ишемии мышцы. При травмах, расположенных ниже перехода мышц в сухожилия, первыми сшивают разгибатели лучезапястного сустава и пальцев, а вслед за ними — не менее двух крупных тыльных вен. Однако на ладонной поверхности не восстанавливают сухожилия глубокого сгибателя V пальца и лучевого сгибателя кисти до тех пор, пока не будут наложе­ ны артериальные анастомозы. СОСУДИСТЫЕ АНАСТОМОЗЫ Необходимо строгое соблюдение принципов микрососу­ дистой хирургии: 1. Сшивать можно только нормальные сосуды с нормальным кровотоком. Оценку сосудов следует производить под микро Рис. 9.17. Рентгенограмма (тот же больной, что на рис. 9.14). Удален проксимальный ряд костей запястья и кисть фиксирована к лучевой и локтевой костям. Остеосинтез перелома I пястной кости произведен шу­ рупами. Рис. 9.18. Артериограмма через 4 мес. Лучевая и локтевая артерии про­ ходимы.

Рис. 9.19. Тот же больной, что на рис. 9.14, через 1 год после операции. Полное разгибание пальцев.

Рис. 9.20. Тот же больной, что на рис. 9.14, через 1 год. Полное сгибание пальцев. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Recent Advances in Orthopaedics».) скопом. Всякий поврежденный сосуд необходимо резецировать. Любые манипуляции или проведение катетера с целью полу­ чения кровотока указывают на патологию, и такие сосуды бу­ дут тромбироваться. 2. Следует сшивать только сосуды одинакового диаметра. Если такой возможности нет, то косой срез одного из концов сосуда создаст лучшую симметрию. 3. Рекомендуются анастомозы по типу конец в конец. В ви­ де исключения можно применить анастомозирование конец в бок. Сосуды должны быть сшиты при нормальном натяжении и с правильными межшовными промежутками. 4. Следует избегать перегиба или перекручивания сосуда. При всяком сосудистом дефекте его замещают венозным трансплантатом, который чаще всего берут с ладонной поверх­ ности противоположного предплечья, тыла стопы и паховой области. Все сосудистые анастомозы накладывали отдельными узловыми швами. Если срок ишемии был относительно неболь шим, то вначале анастомозировали крупные вены. Количество восстанавливаемых вен должно превышать примерно в 2 раза количество артерий, а иногда анастомозировали вены, сопро­ вождающие артерии. Эти сопровождающие вены могут играть благоприятную роль по уменьшению напряжения в глубине раны. Непригодные для восстановления вены должны быть перевязаны, чтобы уменьшить послеоперационное кровотечение. Если срок ишемии был продолжительным, особенно без охлаж­ дения, то вначале восстанавливают артерию. Основные вены могут оставаться непережатыми до тех пор, пока не будут сшиты;

при таких обстоятельствах кровопотеря может оказать­ ся значительной. После наложения артериальных анастомозов следует проверить кровообращение в мышцах и если оно не восстановилось, то операцию продолжать не следует. В наших случаях не наблюдалось токсикоза вследствие на­ копления токсических продуктов метаболизма в руке. В значи­ тельной степени это объясняется ранним применением охлаж­ дения в этих случаях, которое угнетало метаболизм в доста­ точной степени, чтобы предотвратить освобождение большого количества токсических продуктов сразу после восстановления кровообращения.

СШИВАНИЕ НЕРВОВ Если позволяют условия, нужно производить первич­ ный шов нервов, и он удается легче в сочетании с укорочением костей. Хотя общепринятым является эпиневральный метод шва нерва, периневральный шов (сшивание отдельных нервных пучков) может дать лучшие результаты. Если при реплантации конечности нет достаточных шансов на восстановление чувстви­ тельности, то не следует предпринимать операцию или продол­ жать ее. Это наблюдается при отрывной травме, когда могут повреждаться длинные оторванные нервы. В некоторых случа­ ях, когда имеется большой дефект в нерве, его можно замес­ тить трансплантатом на ножке, например, из проксимального отдела локтевого нерва в проксимальный сегмент срединного. При небольших дефектах методом выбора остается трансплан­ тат из икроножного нерва, вшиваемый между нервными пуч­ ками. Задачей реплантационной хирургии является первичное соединение пересеченных структур во всех случаях,, где это бывает возможно. Это особенно важное требование, так как вторичные операции, производимые на плотных рубцовых тканях, представляют большую трудность.

ЗАКРЫТИЕ КОЖНЫХ ДЕФЕКТОВ Укорочение костей позволяет легче сблизить края ко­ жи. Когда вначале сшивают артерии и рано включают крово­ ток, то из-за возникающего отека бывает невозможно сшить кожу. Тогда прибегают к кожным трансплантатам. В наших наблюдениях не требовалось ни разу закрывать кожу с по­ мощью трансплантата. В реплантационной хирургии невозмож­ но переоценить важность гладкого, первичного заживления кожи. В некоторых случаях требуется произвести декомпрес­ сию тканей (послабляющие разрезы), особенно в проксималь­ ном отделе предплечья. При реплантации кисти такой необхо­ димости нет. При реплантации конечности Ch'en (1972) не делает декомпрессию в обязательном порядке. Иммобилизацию конечности производят при помощи простой пластмассовой шины, накладываемой по ладонной поверхности, оставляя от­ крытыми тыльную поверхность кисти или стопы. Избегают применения круговых повязок, а конечность укладывают в воз­ вышенное положение. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Должно проводиться почасовое наблюдение за окраской кожи, заполнением капилляров и температурой конечности. Манипуляции сокращают до минимума и в течение нескольких дней не сменяют повязки. Избегают сдавления, не позволяя сгусткам крови накапливаться в ране, так как они могут за­ труднить венозный отток. Поддерживают комфортабельную температуру в палате. Конечность держат в возвышенном по­ ложении не менее 10 дней, чтобы предупредить развитие оте­ ка. Регулярно проверяют уровень гемоглобина и гематокрита и поддерживают его на должных значениях. В течение 10 дней вводят пенициллин по 1000 000 ЕД (начинают введение уже во время операции) и ампициллин по 0,5 г 4 раза в день внутривенно. Запрещают курение. При больших реплантациях конечности не имеется дока­ зательств какой-либо пользы от применения антикоагулянтов, но привести к серьезным осложнениям они могут. Ch'en (1972) установил, что в послеоперационном периоде иногда оказывает­ ся полезной гипербарическая оксигенация. Иммобилизацию конечности продолжают 6—8 нед, а затем разрешают движения в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах под постоянным наблюдением физиотерапевта. Для последующей функции конечности и поддержания морального тонуса в период реабилитации чрезвычайно важны обществен­ ная работа и занятия в трудовых мастерских. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ При реплантации крупных сегментов конечности всегда появляется небольшой отек, но при реплантации кисти при адекватном восстановлении вен он бывает минимальным. При проксимальных ампутациях отек становится Заметным уЖе к концу операции и может потребоваться декомпрессия глубоколежащих тканей. Иногда потребность в декомпрессии возника­ ет в ближайшем послеоперационном периоде с трансплантацией кожи или без нее. Регенерация лимфатических сосудов начи­ нается через 4 дня и эти вновь сформированные протоки могут играть важную роль в уменьшении отека (Reichert, 1926). НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА Она проявляется медленным заполнением капилляров, мраморной окраской ксяси, снижением температуры, потерей чувствительности в копчиках пальцев и отсутствием пульса на лучевой или локтевой артерии. Начальное лечение заключается в перемене положения конечности, но если после этого не вос­ станавливается нормальная окраска кожи и не улучшается за­ полнение капилляров, то следует предпринять срочную повтор­ ную операцию с ревизией артериальных анастомозов или заме­ щением венозным трансплантатом. Плетизмография пальцев может быть полезной для сестринского персонала, но наиболее достоверной является клиническая оценка. При анализе неудачных результатов при реплантациях ко­ нечности самой частой их причиной служил артериальный тромбоз (McNeil, Wilson, 1970). В большинстве публикаций наибольшее число неудачных результатов отмечалось после реплантаций на уровне лучезапястного сустава или возле него;

в наших наблюдениях — при реплантации конечности, ампу­ тированной выше локтевого сустава.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВЕНОЗНОГО АНАСТОМОЗА Ее распознают по снижению температуры в ампутиро­ ванном сегменте, багряно-фиолетовой окраске его, связанной с очень быстрым заполнением капилляров, и по набуханию или напряжению подушечек пальцев. Рекомендуется еще выше приподнять конечность, но если это мероприятие оказывается неэффективным, то показана срочная повторная операция с ревизией анастомозов или вшиванием венозного трансплантата. Задержка повторной операции может привести к вторичному тромбозу артериального анастомоза.

ИНФЕКЦИЯ И НЕКРОЗ ТКАНЕЙ Эти два осложнения служили причинами неудачных результатов. По-видимому, несмотря на адекватное исследова­ ние поврежденных тканей, неполное охлаждение и задержка при транспортировке, способствующие промедлению с реваску Рис. 9.21. Отрыв правого плеча у женщины 21 года во время автомобиль­ ной аварии.

Рис. 9.22. Рентгенограмма верхнего отдела плечевой кости (та же боль­ ная, что на рис. 9.21).

Рис. 9.23. Рентгенограмма ампутированной руки.

Рис. 9.24. Хорошее кровоснабжение кисти после реплантации. Однако из-за присоединения анаэробной инфекции потребовалась ранняя реам­ путация (та же больная, что на рис. 9.21).

Рис. 9.25. Ампутация левой стопы на уровне голеностопного сустава у 2-летнего мальчика.

Рис. 9.28. Рентгенограмма стопы (тот же больной, что на рпс. 9.25). ляризацией, приводят к некрозу мышц в культе и ампутиро­ ванном сегменте конечности. Некроз мышц служит очагом для для развития инфекции, что наблюдалось нами в двух случаях (рис. 9.21—9.24). Чаще других микроорганизмов высевались В. coli и в pseudomonas (Ramirez et al., 1967;

Inouye et al., 1967). Радикальное иссечение нежизнеспособных тканей и ранняя васкуляризация представляют наиболее важные звенья в об­ щей цепи лечения. Тяжелая инфекция и/или обширный некроз мышц требуют срочной реампутации. РЕПЛАНТАЦИЯ СТОПЫ У 2-летпего мальчика была ампутирована правая стопа трактором, который вел его отец по высокой траве. Линия ам­ путации проходила на уровне голеностопного сустава с пере Рис. 9.27. Рентгенограмма (тот же больной, что на рис. 9.25). Перелом дистального отдела большеберцовой кости и разрушение ее эпифиза.

Рис. 9.28. Приживление стопы после полной реконструкции. Имеется вальгусная деформация и в последующем необходим артродез.

12 Заказ N° Рис. 9.29. Артсрпограмма через 4 мес. Задняя большеберцовая артерия проходима.

Рис. 9.30. Правая и левая стопы через 2 года после операции. Реплан­ тированная левая стопа не отличается по величине. Больной носит обувь одинакового разлхера. ломом дисталыюго отдела болыпеберцовой кости и разрушени­ ем ее эпифиза (рис. 9.25 — 9.30). Операция на сухожилиях была отложена на второй этап. В голеностопном суставе сформиро­ валась вальгусная деформация и в ближайшем будущем по­ требуется произвести артродез этого сустава. Мальчик носит простую обувь, бегает и играет в футбол. Отмечаются нормаль­ ная чувствительность и хорошие движения в пальцах. Он но­ сит одинакового размера обувь на обеих ногах, но реплантиро­ ванная стопа несколько уже, чем нормальная. При травме обеих нижних конечностей иногда бывает удоб­ но реплантировать стопу с одной конечности на другую. Два таких случая были опубликованы в Китае (O'Brien, 1974). Если, однако, сохраняется чувствительность в пятке, то лучше сделать ампутацию по Сайму (Symes). При трансплантации стопы после ее остеосинтеза можно без труда сопоставить со­ суды, нервы и сухожилия, используя достаточную длину этих структур, сохранившихся в трансплантате. РЕЗУЛЬТАТЫ Из 17 произведенных реплантаций в 13 наблюдениях получены хорошие результаты (8 полных и 5 неполных ампу­ таций). Четыре неудачные реплантации имели место при 12* Рис. 9.31. Ампутация с раздавливанием тканей в дистальном отделе предплечья. Перфузия кисти начата в периферийной больнице.

Рис. 9.32. Рентгенограмма ампутированной руки на уровне дистальны.х концов лучевой и локтевой костей (тот же больной, что на рис. 9.31). 2 полных и 2 неполных ампутациях верхней конечности. В двух случаях причиной неудач послужила инфекция на месте ампу­ тации и в обоих потребовалась ампутация конечности в раннем послеоперационном периоде. Повторные операции бывают трудны вследствие плотного рубцевания тканей и их не следует планировать, пока не пройдет 6 мес после травмы. При этом могут потребоваться операция на сухожилиях и транспланта­ ция нервов. Рпс. 9.33. Рентгенограммы культи предплечья (тот же больной, что на рис. 9.31).

Рис. 9.34. Артериограмма через 6 мес. Видна проходимая лучевая арте­ рия. Локтевая кость срослась, а сращение лучевой кости отсутствует.

Из 7 успешных реплантаций кисти при полной ее ампу­ тации, включая 2 случая ампутации на уровне запястья, в 5 случаях было достигнуто хорошее сгибание и разгибание в пальцах и лучезапястном суставе. В остальных реплантациях кисти срок наблюдения пока недостаточный. При 3 репланта­ циях кисти потребовалась пересадка сухожилия для противо Рис. 9.35. Хорошие разгибание пальцев через 15 мес. Через 5 мес после реплантации было произведено замещение дефекта локтевого нерва трансплантатом из икроножного нерва. На всех концах пальцев двухто­ чечная проба на различение составляет 2,5 см.

Рис. 9.36. Почти нормальное сгибание.

поставления большого пальца и, как показали отдаленные результаты, ее рекомендуется производить путем соединения с поверхностным сгибателем пальцев, сохраняя последний на локтевой кости в качестве потенциально двигательной единицы для сухожилия противопоставляющей мышцы (рис. 9.31—9.37). При всех успешных реплантациях крупных сегментов ко­ нечности в отдаленном периоде восстановилась дискриминант J Рис. 9.37. Противопоставление I и III пальцев через 3 мес, замещение дефекта сухожилия, противопоставляющего палец, трансплантатом пз сухожилия поверхностного сгибателя пальцев. (С разрешения редактора журнала «Clinics in Plastic Surgery».) ная чувствительность с уровнем (остротой) от 2 до 2,5 см п удовлетворительная тактильная чувствительность. Двигательная функция была ограничена из-за слабости мел­ ких мышц, прикрепляющихся к разным костям. После прижив­ ления при неполных и полных ампутациях на уровне верхней трети предплечья отмечались мышечная атрофия, фиброз и значительное ограничение движений в пальцах. В этой группе больных объем движений в конечности был неодинаков с тем, который был достигнут при успешной реплантации сегментов, ампутированных на уровне лучезапястного сустава или чуть выше него. Однако небольшой объем движений в пальцах, со­ четающийся с восстановлением защитной чувствительности, представляет собой лучший исход, чем ампутация или протез. В отдаленные сроки не было произведено ни одной ампутации из-за болей или других осложнений. При успешных реплантациях все больные, за исключением недавно оперированных, возвратились к работе, хотя и не все по своей прежней профессии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Carrel A., Guthrie С. С. Complete amputation of the thigh with replantation. American Journal of the Medical Sciences, 1906, 131, 297—301. Ch'En C. W. Personal communication, 1972. Ch'En C. W., Ch'ien Y. C, Pao Y. S. Salvage of the forearm following com­ plete traumatic amputation: Report of a successful case. Chinese Me­ dical Journal, 1963, 82, 633—638. Ch'Eng S. S. Personal communication, 1972. Chi Sui-Tan Hospital, Peking. Replantation of severed limbs, analysis of 40 cases. Chinese Medical Journal, 1973, 6, 323—330 passim. Eiken O., Nabseth D. C, Mayer R. F., Deterling R. A., Jr. Limb re-implanta­ tion. (1) The technique and immediate results. (2) The pathophysio logical effects. • (3) Long-term evaluation. Archives of Surgery, 1964, 88, 48—53;

54—65;

66—77. Furnas D. W. Growth and development in replanted forelimbs. Plastic and Reconstructive Surgery, 1970, 46, 445—453. Hammel A. L., Мое J. H. Effect of total ischaemia on hind limbs of dogs subjected to hypothermia. Surgery, 1964, 55, 274—280. Hayhurst J. V., O'Brien B. McC, hhida #., Baxter T. J. Experimental di­ gital replantation after prolonged cooling. The Hand, 1974, 6, 134— 141. Hopfner E. Ueber Gcfassnaht, Gefasstransplantationen und Replauation von amputierten Extremitaten. Archiv fur Klinische Chirurgie, 1903, 70, 417—471. Horn J. S. Successful reattachment of a completely severed forearm;

a com­ mentary. Lancet, i, 1964, 1152—1154. Horn J. S. The reattachment of severed extremities. In Recent Alvances in Orthopaedics, ed. Apley A. G., 1969, pp. 47, London: Churchill. Inouye Т., Toyoshima Y., Fukusumi H., Uemichi A., Inui K., Harada S., Hirohashi K., Kotani Т., Shiraha Y. Replantation of severed limbs. Jour­ nal of Cardiovascular Surgery, 1967, 8, 31—39. Kleinert H. E., Kasdan M. L. Salvage of devascularized upper extremities, including studies on small vessel anastomoses. Clinical Orthopaedics, 1963, 29, 29—38. Kleinert H. E., Kasdan M. L., Romero J. I. Small blood vessel anastomosis for salvage of the severely injured extremity. Journal of Bone and Joint Surgery, 1963, 45A, 788—796. Lapchinsky A. G. Recent results of experimental transplanation of pre­ served limbs and kidneys and possible use of this technique in clini­ cal practice. Annals of the New York Academy of Sciences 1960, 87, 539—571. Malt R. A., McKhann С Replantation of severed arms. Journal of American Medical Association, 1964, 189, 716—722. Malt R. A., Remensnyder J. P., Harris W. H. Long term utility of replanted arms. Annals of Surgery, 1972, 176, 334—342. McNeill I. F., Wilson J. S. The problems of limb replacement. British Jour­ nal of Surgery, 1970, 57, 365—377. O'Brien B. McC. Replantation surgery in China. Medical Journal of Austra­ lia, 1974, 2, 255—259. O'Brien B. McC., Haw C. S. Microsurgical reattachment of traumatic ampu­ tation: the role of the ambulance officer. Journal of the Institute Am­ bulance Officers (Australia), 1976, 1, (3) 2—4. O'Brien B. McC, MacLeod A. M., Hayhurst J. W., Morrison W. A., Ishida H. Major replantation surgery in the upper limb. The Hand, 1974, 6, 217— 228. Ramirez M. Z., Duque M., Hernandez L., Londono A.., Cadavid G. Reimpla­ ntation of limbs. Plastic and Reconstructive Surgery, 1967, 40, 315— 324. Reichert F. L. Regeneration of lymphatics. Archives of Surgery (Chicago), 1926, 13, 871—881. Rtichert F. L. The importance of circulatory balance in the survival of replanted limbs. Bulletin of John Hopkins Hospital, 1931, 49, 86—93. Shorey W. D., Schneewind J. H., Paul H. A. Significant factors in the reim­ plantation of an amputated hand. Bulletin of the Society of Internatio­ nal Chirurgie, 1965, 24, 44—49. Sixth People's Hospital Shanghai Reattachment of traumatic amputations. A summing up of experience. China's Medicine, 1967, 5, 392—402. Sixth People's Hospital, Shanghai, Severed Limb Replantation Research Unit. Developments in reimplantation of limbs and fingers. Chinese Medical Journal, 1973, I, 3—10 (English abstract). Snyder C. C, Knowles R. P., Mayer P. W., Hobbs I. C. Extremity replanta­ tion. Plastic and Reconstructuve Surgery, 1960, 26, 251—263.

10. РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ Реплантация ампутированных пальцев представляет собой сложную проблему в смысле приживления и удовлетворитель­ ной функции. Хотя начальное приживление ампутированного сегмента зависит от состояния сосудистых анастомозов, его окончательная функциональная способность зависит от адек­ ватного восстановления нервов, сухожилий и костей. В связи с этим показание к реплантации ампутированной части пальца должно включать оценку вероятного исхода восстановления различных структур. Реплантация дистального отдела ампути­ рованного пальца без восстановления микрососудов была ранее описана Douglas (1969). 10 подобных операций с охлаждением в послеоперационном периоде были произведены автором в 1958 г. с несколькими успешными результатами. РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Bucke, Schultz (1965) сообщили о реплантации боль­ шого, указательного пальцев и мышц тенара на обезьянах, сое­ динив головную вену и лучевую артерию и получив прижив­ ление в одном случае из девяти. Дуглас (Douglas, 1959) сооб­ щил о нескольких успешных реплантациях пальцев у обезьян на уровне проксимального и дистального межфаланговых су­ ставов без восстановления микрососудов. O'Brien, Baxter (1974) сообщили о 2 отдаленных результа­ тах приживления указательного пальца в группе из 11 обезьян, которым производили ампутацию на уровне дистального отдела пястной кости. При этом сшивали артерию пальца и две тыль­ ные вены. Успех был получен в тех случаях, когда применяли антибиотики и антикоагулянты. Наружный диаметр этих со­ судов составлял 0,5—0,6 мм, что значительно меньше диаметра пальцевых артерий человека, которые на этом же уровне до­ стигают диаметра 1—1,5 мм. Производили укорочение пястной кости и интрамедуллярный остеосинтез спицей. Были восста­ новлены нервы, сухожилия сгибателя и разгибателя пальца.

% Ьрьлм - • • • *' Рис. 10.1. Микрофотография поперечного среза общей пальцевой артерии через 16 мес после реплантации пальца обезьяны. В результате субин­ тимальной гиперплазии просвет сосуда значительно сузился и сформи­ ровалась новая внутренняя эластическая мембрана. Отчетливо видна прежняя эластическая мембрана с нарушением ее целости во многих местах. Окраска по Гомори. Х85. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Hand».) •,/лЛ.• • * Гистологически были исследованы 17 сосудов, 9 артерий (5 проходимых) и 8 вен (5 проходимых). В сроки от 1 до 2 нед проходимые артерии были выстланы по окружности умеренно выраженным пристеночным тромбом, за исключением одной артерии, просвет которой был частично окклюзирован. Было отмечено появление субинтимальной гиперплазии в клетках средней оболочки, которые прорастали в пристеночный тромб 2 из этих сосудов. Однако в пальцевой артерии, изъятой через 16 мес после реплантации, выраженная субинтимальная гипер­ плазия вызывала некоторое сужение просвета сосуда и была хорошо заметна вновь сформированная внутренняя эластиче­ ская мембрана (рис. 10.1). В 4 тромбированных артериях не отмечено реканализации через 1—2 нед. В 5 проходимых венах пристеночный тромб был меньше, чем в артериях, и не было заметно субинтимальной гиперплазии. В тромбироваппых венах также не было отмечено реканализации. Hayhurst и сотр. (1974) произвели 10 ампутаций указатель­ ных пальцев у обезьян, охлаждение их и реплантацию прибли­ зительно через 24 ч, применяя ту же технику, но с местным применением сульфата магния и назначением персантина и Л Рис. 10.2А. У обезьяны ампутиро­ ван II палец на уровне дистального конца пястной кости. В. Тот же палец, реплантированный по­ сле 24-часового охлаждения при температуре 4 °С через 28 дней после операции. С. Ангиограмма того же реплантированного II пальца через 4 нед после опе­ рации. Хорошо видна пальцевая артерия с локтевой стороны II пальца. Отчетливо видно место реплантации на II пястной кости. (Опубликовано с разрешения ре­ дактора журнала «Hand».) ацетилсалициловой кислоты через рот. Первые три эксперимен­ та закончились неудачно, но в остальных 7 опытах был добав­ лен гепарин и в 5 из них получено полное приживление реплантатов с проходимостью сосудов, подтвержденной ангиографически (рис. 10.2). При гистологическом исследовании было обнаружено, что, несмотря на недостаточное образование элас­ тических волокон в процессе заживления, проходимость сосудов не нарушалась. Отмечалась повышенная хрупкость сосудов в ампутирован­ ных пальцах после их охлаждения. Концы сосудов перед сши­ ванием иссекали. При гистологическом исследовании венозных сегментов после 24-часового охлаждения в них не обнаружено отклонения от нормы, за исключением одного препарата (рис. 10.3). Во всех без исключения артериях средняя оболоч Рис. 10.3А. Поперечный срез дистальнои вены, подвергшейся 24-часовому охлаждению перед имплантацией. Окраска по Гомори. ХбО.

Рис. 10.3В. Поперечный срез нормальной проксимальной вены, не под­ вергавшейся 24-часовому охлаждению. Окраска по Гомори. ХбО. (Опуб­ ликовано с разрешения редактора журнала «Hand».) Рис. 10.4А. Поперечный срез проксимальной артерии после 24-часового охлаждения перед имплантацией. Отмечается нарушение целости внут­ ренней эластической мембраны и развитие субиптимальной гиперплазии. Окраска по Гомори. Х80. ка окрашивалась менее интенсивно, чем в нормальных кон­ трольных сосудах (рис. 10.4). Несколько проходимых вен со­ держали в своем просвете по окружности массивный пристенечный тромб. В проходимых артериальных анастомозах обнару­ жена выраженная субинтимальная гиперплазия. Образование эластической ткани не было выражено;

даже через 5 нед после реплантации в зоне гиперплазии едва различались эластические волокна при окрашивании их альдегидным фуксином. Эти эксперименты с охлаждением подтвердили, что при репланта­ ции пальцев больным следует назначать гепарин, особенно когда ампутированный палец длительное время пребывал в состоянии ишемии. Ишемия, продолжающаяся в течение 6 ч при нормотермии (от 20 до 25°С) или 24 ч при гипотермии (от 0 до 4°С), еще не вызывает таких повреждений, которые бы исключали возможность приживления реплантированного пальца. Реплантация ампутированного пальца, подвергшегося длительной ишемии, не обязательно обречена на неудачу. Одна­ ко при таких реплантациях в тканях имеются большие ишемические повреждения, особенно в сосудах, что уменьшает шан­ сы на приживление.

Рис. 10.4В, Поперечный срез пальцевой ладонной артерии через 4 мес после имплантации (после 24-часового охлаждения). Видны выраженная субинтнмальная гиперплазия и слабое развитие новой внутренней эла­ стической мембраны в просвете. Окраска по Гомори. Х124. (Опублико­ вано с разрешения редактора журнала «Hand».) РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ В К Л И Н И К Е Первый успешный результат реплантации полностью ампутированного пальца с наложением микрососудистых ана­ стомозов был опубликован Komatsn и Tamai (1968). 7 июля 1965 г. они реплантировали большой палец кисти после ряда предварительных неудачных попыток. С того времени Tatsumi и соавт. (1974) было реплантировано 57 ампутированных паль­ цев с приживлением в 81,4% случаев. Данные по реплантации конечностей при неполных ампутациях содержатся в публика­ циях Kleinert и Kasdan, (1963, 1965);

Kleinert, Kasdan, Romiro (1963). Kutz, Hay и Kleinert (1969);

Cozzett (1969) и Lendvay (1968). В обзоре по реплантации верхней конечности при травматических ампутациях, вышедшем из 6-й народной боль­ ницы в Шанхае в 1967 г., упоминается о 20 успешных реплан­ тациях полностью ампутированных пальцев. Horn (1969), анализируя результаты реплантационной хирургии в Китае, отметил, что с января 1966 г. после 20 неудачных исходов за 14 мес было произведено 34 реплантации полностью ампути­ рованных пальцев, из которых 24 закончились успешно. Lendvay и Owen (1970) описали гистологические изменения в сосудах реплантированного пальца, который был ампутирован через 6 мес в результате несчастного случая. Snyder, Stevenson и Browne (1972) сообщили об успешной реплантации большого и указательного пальцев, хотя впослед­ ствии их пришлось ампутировать из-за недостаточной длины и отсутствия чувствительности. В серии публикаций приведены данные о 49 реплантациях пальцев у 36 больных с приживле­ нием в 7 1 % случаев (O'Brien, Miller, 1973;

O'Brien et al., 1973a, O'Brien, 1974), Ch'en (1972) сообщил, что до конца 1971 г. его группой хирургов было оперировано 155 больных, у которых было ампутировано больше 200 пальцев, при этом приживление достигнуто приблизительно в 50% наблюдений. Ампутированные пальцы с одним интактным сухожилием сги­ бателя были отнесены в группу полных ампутаций C h e n g и Chi Sui — Tan (1972) из Пекинской больницы произвели 20 реплантаций при полных ампутациях, 4 из которых были успешными. Успешные результаты реплантации были получены и в других китайских городах, включая несколько случаев Huang Chen — Та из Квангхоу. Lendvay (1973) описал 63 опе­ рации реплантации полностью ампутированных пальцев, поло­ вины кисти и одновременно 4 пальцев с приживлением в 29 случаях ( 4 6 % ). В 1975 г. он же сообщил о приживлении 57 пальцев, из них 8 больших пальцев. Iknta (1975) опубли­ ковал 49 случаев с приживлением в 72%, при этом лучшие результаты были получены при ишемии менее 8 ч. Tsai (1975) с Тайваня быстро накопил материал, включающий 66 реплан­ таций пальцев, из которых 45 закончились успешно.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА Она подобна той, что была описана при реплантации конечностей, но травма пальцев встречается чаще, чем травма всей конечности, и у детей, и у взрослых. При травме несколь­ ких пальцев необходимо «рассортировать» ампутированные пальцы, изучить рентгенограммы и по возможности точнее вы­ яснить причину несчастного случая. В 2 случаях сверхактив­ ное охлаждение привело к замораживанию пальцев на короткий период, но после их оттаивания была выполнена реплантация с хорошими результатами.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕПЛАНТАЦИИ ПАЛЬЦЕВ При множественной травме кисти нужно реплантиро­ вать все ампутированные части, от которых можно ожидать хоть небольшого восстановления функции (O'Brien, MacLeod, 1975). Основным показанием для реплантации пальцев служат травма нескольких пальцев и ампутация одного большого паль­ ца. Показание к реплантации одного какого-либо полностью ампутированного пальца, включая указательный, у взрослых должно исходить из особых обстоятельств. Некоторые женщи­ ны настойчиво требуют реплантации одного ампутированного пальца. Может потребоваться много месяцев для того, чтобы получить его удовлетворительную функцию. В этот период не­ возможна работа рукой и ее активность становится настолько ограниченной, что даже когда она может быть использована это игнорируется больным. Однако большинство женщин рас­ сматривают потерю пальца как значительный косметический недостаток и согласны терпеть длительный срок реабилитации, особенно если он не ведет к большим экономическим затратам. У детей должна быть реплантирована любая ампутированная часть, которую можно восстановить, так как хорошие резуль­ таты операций на сухояшлиях и нервах делают полезными все реплантированные участки. Общие замечания, касающиеся показаний к реплантациям конечностей, одинаково приложимы к реплантации пальцев. Наиболее благоприятными считаются гильотинные ампутации и ампутации с умеренным раздавливанием тканей. Полные и неполные травматические ампутации пальцев с умеренным раз­ давливанием тканей составляют наибольшую группу и от 80 до 90% их могут быть успешно реплантированы. При репланта­ ции необходимо учитывать возраст больного, профессию и какой рукой он преимущественно владеет, общее настроение и желание больного. Отрывные ампутации представляют собой трудную проблему, и успешные результаты при них были по­ лучены лишь в нескольких случаях. Только при отрыве боль­ шого пальца рекомендуется попытка реплантации, при этом с первоначальным восстановлением артерии с помощью длинного микровенозного трансплантата. Если при отрывной травме со­ суды оторваны слишком дистально, то реплантация пальца не показана. Непригодны для реплантации ампутированные пальцы с сильным раздавливанием тканей, значительной их потерей, об­ ширным повреждением сосудов множественными переломами. Уникальная возможность для импровизации существует при множественных ампутациях, когда менее поврежденный ам­ путированный сегмент можно реплантировать на более необ­ ходимую культю, достигая этим лучшей функции пальца, чем при реплантации на прежнее место. Лучше получить один хо­ рошо функционирующий палец на оптимальном месте, чем иметь два слабо функционирующих пальца (рис. 10.5). В 6-й народ­ ной больнице Шанхая (1973) произведена транспозиция 13 сильно поврежденных пальцев и в 9 случаях получены успеш­ ные результаты. Показание к реплантации часто не удается поставить до тех пор, пока не будут идентифицированы все структуры и выяснена распространенность повреждения. Подлежащие реплантации пальцы доставляют из разных Рис. 10.5А. Ампутация II, III и IV пальцев кисти у 29-летнего мужчины циркулярной пилой. В. Рентгенограмма III пальца, единственного при­ годного для реплантации. С. Реплантация III пальца на культю II паль­ ца на уровне проксимального межфалангового сустава через 4 мес после операции. D. Сгибание в этом пальце через 4 мес.

13 Заказ № Рис. 10.5Е. Рентгено­ грамма того же III пальца, реплантирован­ ного на культю II, через 4 мес. Реплантация про­ изведена на уровне про­ ксимального межфалангового сустава.

Рис. 10.6. Четыре ампу­ тированных пальца, ох­ лаждаемых углекислым снегом во время опера­ ции. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Annals of the Royal College of Sur­ geons of England».) мест, включая машины, цветочные плантации, поля, мусорные баки и даже компостные кучи. Наибольший срок, прошедший с момента травмы до начала операции, составлял 8 ч. Благо­ даря отсутствию мышц в реплантате задержка с реплантацией пальцев не бывает такой критической или серьезной, как это наблюдается при реплантациях конечностей. Однако при реп­ лантации пальцев применяли тот же метод охлаждения, что и при реплантации крупных сегментов конечности. При непол­ ных ампутациях пальцев следует заботиться об их шинирова­ нии, чтобы предотвратить всякое последующее повреждение интактных сосудов. При множественной реплантации рекомендуется участие как минимум двух владеющих микрохирургической техникой хирургов. Это сокращает срок операции и позволяет выполнить ее первично в максимальном объеме.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Применяли проводниковую анестезию плечевого спле­ тения с дополнительным внутривенным введением седативных препаратов. Иногда переходили на наркоз. Детальное хирур­ гическое обследование ампутированного пальца иногда может предшествовать операции. Ампутированные пальцы в течение 3—4 мин отмачивали. Палец охлаждался «сухим льдом» до тех пор, пока не заканчивали восстановление артерии (рис. 10.6). Для оценки повреждений сосудов и нервов ампутированно­ го пальца и культи использовали два микроскопа. Во время идентификации структур применяли жгут и все концы повреж­ денных сосудов отмечали небольшими металлическими сосуди­ стыми клипсами. Перфузию не производили, так как введение тонкого катетера повреждает интиму. Тщательное иссечение нежизнеспособных тканей производи­ ли в основном под микроскопом, но сохраняли неповрежденные кожные мостики, обеспечивающие лимфатический и венозный отток. Края кожи разводили с помощью швов-держалок, нало­ женных по обе стороны раны. При значительном раздавлива­ нии тканей или при отрывной травме часто производили раз­ рез вдоль сосудисто-нервного пучка. После вытягивания из сухожильного влагалища глубокого сухожилия на его прокси­ мальный конец накладывали сухожильный П-образный шов нитью 4—0. Сухожилие не сшивали до тех пор, пока не закан­ чивали восстановления сосудов и нервов. При множественной ампутации наиболее важный палец реплантируют в первую очередь, а остальные пальцы — в по­ рядке их значимости. Часто бывает трудно предсказать, какой палец приживет лучше. Отсутствие хирургического персонала или ограничение срока операции может изменить этот план.

13* Обработка кости Чтобы можно было сопоставить мягкие ткани без на­ тяжения, требуется укорочение кости приблизительно от 0,5 до 1 см. Концы костей фиксировали спицей, проведенной рет­ роградным способом косо, по возможности в отдалении от су­ ставов. Интрамедуллярный остеосинтез часто бывает неполно­ ценным, так как не исключает ротации, а при переломах вбли­ зи от сустава — вообще непригодным. Линия ампутации может проходить через сустав, и тогда можно произвести артродез под углом 15° в указательном пальце для возможности сжатия и под углом 50° в пальцах па локтевой стороне — для усиления захвата. В нескольких случаях при транспозиции пальцев со­ храняли суставную поверхность (см. рис. 10.5). Этапы реплантации пальцев (табл. 10.1) Т а б л и ц а 10.1 Последовательность восстановления структур при реплантации пальцев Остеосинтез Сухожилие разгибателя Тыльные вены (в удвоенном количестве по отно­ шению к артериям) Кожа на тыльной поверхности Нервы на ладонной поверхности Пальцевые артерии (желательно две) Сухожилия глубокого сгибателя Кожа на ладонной поверхности Если на ладонной поверхности пальца имеются кожные мос­ тики, то восстановление структур следует проводить в обрат­ ном порядке. Тогда вначале производят восстановление сухо­ жилия глубокого сгибателя, затем сшивают нервы и артерии пальца, производят остеосинтез, восстановление сухожилия раз­ гибателя, наложение микровенозных анастомозов и, наконец, ушивание кожи на тыльной поверхности (рис. 10.7). При ам­ путациях большого пальца его артерия с локтевой стороны трудно доступна на уровне пястно-фалангового сустава. Луч­ ший подход к ней открывается на тыльной поверхности. Сухожилие разгибателя, включая боковые пучки, сшивали матрацными швами и полиэфирной нитью 4—0. Сосудистые анастомозы Поврежденные концы сосудов иссекали острыми пря­ мыми ножницами Весткота до тех пор, пока под микроскопом не появлялась нормальная сосудистая стенка. Следует восста­ навливать только нормальные на вид сосуды.

Рис. 10.7А. Почти полная ампутация II пальца правой кисти у 4-летнего мальчика. В. Палец удерживается только на кожном мостике. Рис. 10.7С. Успешная реплантация через 3 мес — палец разогнут. D. Сгибание того же пальца через 3 мес. (Опубликовано с разрешения ре­ дактора журнала «Annals of the Royal College of Surgeons of England».) С ш и в а н и е вен Тыльные вены восстанавливали с помощью ранее опи­ санной микрососудистой техники. Обычно они находились по лучевому и локтевому краям тыльной поверхности пальца, хотя могут быть использованы и другие вены. Иногда более круп ные вены располагаются на ладонной поверхности и их нужно отыскивать там, если тыльные вены оказались неподходящими. Вены проще найти в проксимальном отделе (культе) и их рас­ положение здесь указывает на положение вен в ампутирован­ ном пальце. Если вены невозможно найти ни на тыльной, ни на ладонной поверхности, то они почти определенно были вы­ рваны и реплантацию не следует продолжать. Периадвентициальную ткань удаляли на небольшом протяжении с концов вены и накладывали на них двойной регулируемый сосудистый зажим на время формирования анастомоза. Концы сосуда про­ мывали гепаринизированным раствором Рипгера (1000 ИЕ ге­ парина/100 мл) до удаления всех сгустков. Расширение узкого конца сосуда или косой срез его помогают достигнуть совпаде­ ния диаметров;

других преимуществ косой анастомоз перед по­ перечным не имеет. Небольшую полоску зеленого пластика помещали под сосуд и спавшиеся стецки на концах сосуда раз­ деляли с помощью промывания. Спа1зм сосуда иногда можно снять путем осторожного введения в его просвет микрохирур­ гического пинцета. Бранши пинцета нежно разводят в двух направлениях под прямым углом. Накладывали отдельные узло­ вые швы металлизированной нейоновой нитью толщиной 19 мкм или атравматической иглой 10—0. Требовалось нало­ жить от б до 8 таких швов с применением увеличения в 10— 16 раз. Биполярным пинцетом коагулировали тщательно все боковые сосудистые веточки или небольшие кровоточащие участки. После восстановления вены не требовалось наложения мягкого сосудистого зажима проксимальнее от анастомоза с целью предотвратить контакт крови с ним, так как мы никогда не наблюдали при этом тромбирования вены в клинической практике. При дефекте вены можно пересадить венозный сегмент на ножке с соседнего пальца или вшить небольшой венозный трансплантат. Венозный трансплантат подходящего размера можно взять с ладонной поверхности лучезапястного сустава обычно без боковых ветвей, в противном случае мелкие веточки можно коагулировать биполярным коагулятором. Иногда тре­ бовался Y-образный венозный трансплантат. Все непригодные вены перевязывали или коагулировали, чтобы предотвратить послеоперационное кровотечение у гепаринизированного боль­ ного. Кожу тыльной поверхности пальца зашивали без натя­ жения атравматическими иглами с шелковой нитью 5—0, про­ водя швы в стороне от восстановленных вен. Иногда кож­ ный трансплантат размещался непосредственно над сшитой веной. Если обнажено сухожилие, то кожный лоскут может быть перемещен с соседнего пальца или с более отдален­ ного места. Тогда кисть переворачивали и продолжали охлаж­ дение. Сшивание нерва Оба пальцевых нерва сшивали прежде, чем артерию, иначе кровь закрывает операционное поле. Применяли эпиневральный метод шва с помощью атравматических игл с ней­ лоновой нитью 10—0 или металлизированной нейлоновой нити толщиной 19 мкм. Сшивание артерии Повреждение конца артерии иссекали до уровня, где наблюдался хороший кровоток. Иногда единственной возмож­ ностью для восстановления кровообращения служил попереч­ ный анастомоз с противоположной пальцевой артерией или ве­ нозный трансплантат, уложенный над сухожилием сгибателя. В таких случаях сухожилие глубокого сгибателя необходимо сшивать вначале. Для наложения артериального анастомоза до­ статочно 6 или 7 узловых швов с той же техникой, что и при восстановлении вен. Если в сосуде имелся дефект, то его заме­ щали венозным трансплантатом, взятым с ладонной поверх­ ности лучезапястного сустава, а иногда — артериальным транс­ плантатом, взятым из противоположной пальцевой артерии (рис. 10.8). При этом длина трансплантата должна быть чуть меньше, чем дефект в сосуде. В оторванном пальце крайне необ­ ходима резекция сосудов с поврежденными интимой и средней оболочкой в обоих направлениях от линии ампутации, но осо­ бенно в проксимальном. Часто требуются боковые разрезы для отыскания проксимальных сосудов. При этих отрывных ампу­ тациях, даже при наличии нормального кровотока из нормаль­ ных на вид сосудов, может иногда развиться тромбоз. Для уве­ личения шансов на приживление при этом виде травмы лучше сшивать или протезировать две мелкие артерии вместо одной. Количество артериальных швов сокращали за счет «окуты­ вания» анастомоза полоской из прозрачного материала, закреп­ ляя ее с помощью клипсы. Иногда наблюдался сосудистый спазм, но его обычно устраняли местным применением папа­ верина (1 — 2% раствор). Может оказаться полезным одновре­ менное удаление периадвентициальной ткани. По возможности следует восстанавливать две артерии, чтобы увеличить шансы на приживление. В неосложненных случаях кровообращение в пальце восстанавливается сразу. Замедление в реваскуляризации может быть обусловлено охлаждением, которое следует немедленно прекратить после окончательного восстановления артерий. Свешивание руки с операционного стола так, чтобы она была ниже уровня сердца, редко помогает в ликвидации спазма (рис. 10.9). Если кровоснабжение остается сомнитель­ ным, сосуд деликатно пережимают по обе стороны от анасто­ моза двумя микрохирургическими пинцетами и проводят пробу Рис. 10.8А. Раздавливание четырех пальцев у мужчины 21 года с ише­ мией II и III пальцев. В. Через 4 мес после восстановления кровообра­ щения в III пальце с помощью микроартериального трансплантата, взя­ того из пальцевой локтевой артерии того же пальца. Конец II пальца ампутирован. С. Сгибание через 4 мес. D. Артериограмма через 4 мес. Проходимый микроартериальный трансплантат на лучевой стороне III пальца на месте прежней ампутации. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Clinics in Plastic Surgery».) рис. 10.9. Опускание руки ниже операционного стола с целью улучшения крово­ обращения в реплантиро­ ванных пальцах.

на проходимость. Если эта проба отрицательна, ее повторяют, пережимая сосуд проксимальнее от анастомоза. Если закупо­ рен анастомоз, то производят его ревизию. Операционное поле увлажняют гепаринизированным физиологическим раствором, используя для этих целей маленькие кусочки губки, которые должны быть точно сосчитаны, а избыточную жидкость отса­ сывают с помощью отсоса. Последовательность вен и а р т е р и й при сшивании Ch'en (1972) также предпочитает сшивать вены преж­ де, чем артерии, но Lendvay (1973) добился успеха, восстанав­ ливая первыми артерии под жгутом. Жгут снимали перед вклю­ чением кровотока и вновь накладывали во время сшивания вен;

однако если охлаждение было налажено и продолжалось, нет срочности для включения артериального кровотока. Сши­ вание артерии в первую очередь приводит к отеку пальца пос­ ле включения кровотока, что может затруднить первичное уши­ вание кожи. Самый короткий срок ишемии составлял 6 ч. Однако было получено приживление пальцев, ишемизированных в продол­ жение 22 ч. Экспериментальено доказано (Hayhurst, O'Brien, ^ 1975), что с применением охлаждения полное приживление пальцев может быть получено после 24-часовой ишемии. Пересечение обеих пальцевых артерий может нарушить кровообращение при неполной ампутации пальца, хотя его жизнеспособность и может быть обеспечена тыльными ветвями пальцевых артерий. Но в холодном климате может наступить затруднение кровотока и по этим ветвям, в связи с чем и реко­ мендуется восстановление пальцевой артерии. Сшивание сухожилий сгибателя и кожи Сухожилие глубокого сгибателя сшивают простым су­ хожильным швом полиэфирной нитью 4—0, добавляя непре­ рывный шов атравматической иглой 6—0 нейлоновой нитью (Kleinert, 1972) и следя за тем, чтобы не нарушить кровоснаб­ жение сухожилия. Необходимость тщательной операции на сухожилии диктуется его последующей функцией. Кожу ifa ладонной поверхности пальца ушивают атравматическими игла­ ми 5—0 с шелковой нитью без натяжения. Рану пальца покры­ вали марлей, избегая круговой повязки. Слегка согнутый палец поддерживается пластмассовой шиной с ладонной поверхности, а его тыльная поверхность остается открытой для наблюдения. Общие замечания Во время операции антикоагулянты не применяют. Трудности, возникающие при восстановлении кровообращения, не могут быть разрешены с помощью назначения гепарина. При такой технике кровопотеря во время операции минималь­ на и трансфузия крови требуется лишь в тех случаях, когда имелась значительная предоперационная кровопотеря. Сшива­ ние только артерий пальца без восстановления вен (Snyder et al., 1974) приводит к значительной кровопотере у гепаринизированных больных. Без применения гепарина тромбоз скорее развивается в венах, а вслед за этим и в артериях. Ре­ шение восстанавливать только одни артерии основано на оши­ бочном представлении, что микровенозные операции представ­ ляют непреодолимые трудности по сравнению с микроартери­ альными операциями. По нашему опыту, артериальный тромбоз чаще служил причиной неудачных результатов, чем тромбоз вен. Введение антибиотиков продолжали во время операции. Продолжительность операций была различной в зависимости от количества реплантируемых пальцев, но не менее 2 ч для одного пальца. Отрыв пальцев Нередко отрывные повреждения пальца возникают пос­ ле ущемления обручальным кольцом, но при них не показана реплантация. Кожа отрывается по окружности пальца и сдви Рис. 10.10А. Отрыв кожи на IV пальце левой кисти с тромбозом вен. В. Тот же больной через 1 нед после восстановления двух тыльных вен пальца. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Recent Advan­ ces in Orthopaedics».) гается в дистальном направлении приблизительно до уровня дистального межфалангового сустава. Необходимо кожу осто­ рожно расправить и оценить кровоснабжение пальца. Обычно при этом отмечается нарушение венозного кровообращения, но иногда возникают ишемические изменения в кончике пальца, когда пересечены пальцевые артерии. В некоторых случаях кожные повреждения бывают необратимыми и может быть по­ казана ампутация. Несмотря на удовлетворительный вид паль­ ца, кровообращение в оторванном лоскуте без операции сомни­ тельно (рис. 10.10). Кожный дефект по периметру пальца, ко­ торый бывает трудно закрыть, может способствовать развитию венозного тромбоза. При этом виде травмы имеет смысл произ­ вести восстановление крупной тыльной вены и, если необхо­ димо, пальцевой артерии с последующей иммобилизацией паль­ ца на 10—14 дней и назначением гепарина. Операцию лучше производить в первые 24 ч, и она должна быть срочной, когда наблюдается ишемия пальца. В таких пальцах остаются нор­ мальными суставы и сухожилия и их не следует терять из-за задержки с операцией.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД За неосложненным микрососудистым реплантатом тре­ буется минимальный послеоперационный уход. Должно прово­ диться постоянное наблюдение младшим и средним медицин­ ским персоналом за температурой пальца, его окраской и ка­ пиллярным кровотоком, который является наиболее важным показателем кровообращения. Заполнение капилляров, вероят­ но, служит отражением общего количества крови, находящегося в каппиллярном русле, и тонуса этого русла. На него может влиять скорость артериального кровотока в капиллярном русле и/или скорость венозного оттока. Изменение окраски микросо­ судистого реплантата оценивается медицинскими сестрами раз­ лично, и их задача еще более осложняется при плохом освеще­ нии в ночное время. У людей с темным цветом кожи, у негров изменение окраски кожи часто остается незаметным и у них нужно внимательно осматривать ногтевые пластинки. Для оценки состояния кровообращения автор пе испытывал потребности в применении специальной аппаратуры и убеж­ ден, что она имеет меньшее значение по сравнению с основ­ ными клиническими симптомами. В палатах поддерживают комфортабельную температуру. Температура реплантированного пальца зависит от многих факторов, включая температуру тела больного, окружающую температуру, влажность, вид повязки и общую гемодинамику больного. Температура реплантированного пальца служит надежным показателем общего кровообращения в пальце. Так как палец является концевым органом, то основную часть своего тепла он получает через кровообращение из организма. Состояние кро­ вообращения в кисти хорошо коррелирует с температурой паль­ ца. Всякое нарушение кровообращения в пальце быстро ведет к снижению температуры в части его, лишенной кровоснабже­ ния. Термометр для пальца с системой отсчета, коррелирующей с температурой тела, мог бы принести пользу в динамическом наблюдении за реплантированными пальцами. Это будет осо­ бенно полезно для больных с сильно пигментированной кожей, у которых капиллярный кровоток и цвет кожи мало помогают в оценке кровообращения в реплантированном пальце. Движения сокращают до минимума и повязку не меняют в течение нескольких дней. Следят за тем, чтобы не было скоп­ ления сгустков крови в окружности раны, так как они могут затруднять венозный отток. Руку укладывают в возвышенном положении на срок не меньше 10 дней, чтобы предотвратить развитие отека из-за неадэкватного венозного и лимфатического оттока. Чрезмерное поднятие конечности приводит к снижению артериального кро­ вотока с возможным развитием тромбоза, поэтому оно и не ре комендуется даже в случаях небольшой венозной недостаточ­ ности. Обычно палец бывает более розовым и теплым, чем в норме, с меняющимся капиллярным заполнением в первые 4—5 дней. Поддерживают нормальное артериальное давление, так как его снижение способствует возникновению тромбоза. Ежедневно проверяют гемоглобин и гематокрит и поддержива­ ют их на нормальном уровне. Назначают внутривенное введе­ ние 1 000 000 ЕД пенициллина и 0,5 г ампициллина 4 раза в сутки. Запрещают курение. Антикоагулянты Вначале введение гепарина начинали перед снятием сосудистых зажимов с артерии, но это вызывало кровотечение, осложняющее операцию (когда смотрят через операционный микроскоп), особенно на раннем этапе работы, когда артерию восстанавливали в первую очередь. В нескольких случаях по­ требовалась трансфузия крови, чтобы восполнить кровопотерю, вызванную ранним применением антикоагулянтов. В последую­ щем антикоагулянты назначали через 24 ч после операции, давая возможность краям раны склеиться. В журс лечения входили ацетилсациловая кислота (1 г в день) и персантин (дипиридамол по 25 мг 4 раза в день), назначаемые через рот сразу после операции с целью снизить адгезивность тромбоцитов и уменьшить количество фибриноге­ на плазмы. Сразу после операции вводили 6% раствор макродекса, 500 мл за 4 ч;

введение такой же дозы повторяли на 2-й и 3-й дни. Введение гепарина начинали с первой дозы в 5 000 ИЕ внут­ ривенно через 24 ч после операции, а затем в течение суток вводили от 25 000 до 30 000 ИЕ в 1 л физиологического рас­ твора внутривенно капельно. Время свертываемости поддержи­ вали на цифрах от 25 до 30 мин, и этот уровень должен быть достигнут в течение 24 ч. Каждый второй день определяли тромбопластиновое время, которое должно быть более 55 с. Этот показатель является более информативным, чем ежедневное определение времени свертываемости. Внутривенное введение лекарств прекращали через 12 дней, так как после этого периода не наблюдалось отторжения паль­ цев. Лечение ацетилсалициловой кислотой и персантином про­ должали до 2-й недели. Из антикоагулянтов наибольшее зна­ чение имеет гепарин, но его не применяли при ампутациях, проходящих выше шеек пястных костей, поскольку сосуды на этом уровне имеют достаточно большой диаметр, а кровотече­ ние из мышечного массива может привести к образованию ге­ матомы. Иммобилизацию прекращали через 4 нед, начиная разра­ ботку пальца под постоянным наблюдением физиотерапевта.

Ikuta (1975) и Lendvay (1975) рекомендуют приступать к фи­ зиотерапии с первого дня. Для последующей удовлетворитель­ ной функции чрезвычайно важна реабилитация с привлече­ нием больного к работе.

ОСЛОЖНЕНИЯ Отсутствие реваскуляризации При реплантации пальцев в 4 случаях не удалось по­ лучить первичной реваскуляризации. При ретроспективном анализе представляется, что более удовлетворительный резуль­ тат мог быть получен при использовании венозного трансплан­ тата для восстановления артерий. Отек Он возникал в каждом случае, но был минимальным тогда, когда сшивали вдвое больше вен, чем артерий, и они оставались проходимы. Все туго завязанные швы снимали. Тыльная декомпрессия из-за циркуляторных расстройств по­ требовалась только у 2 больных. В одном из этих случаев па­ лец прижил, а во втором его пришлось в конце концов ампу­ тировать. Этот неудачный результат был при отрывной ампу­ тации указательного и среднего пальцев со значительным дефектом кожи, при которой средний палец был реплантирован на культю указательного. Декомпрессию следует считать важ­ ной процедурой и выполнять в операционной с использованием увеличительной оптики, чтобы избежать повреждения сосуди­ стых структур, расположенных на тыле пальца. Венозный застой Его распознают по снижению температуры в репланти­ рованном сегменте и по его полнокровному, багровому виду, связанному с очень быстрым заполнением капилляров. В ран­ ней стадии венозного застоя окраска микрососудистого реплантата может быть мало изменена, но очень быстрое заполнение капилляров представляет собой тревожный сигнал. Чем короче становится время капиллярного заполнения, тем быстрее окрас­ ка пальца меняется с розовой на красную, затем не багровую и, наконец, на темно-синюю. Подушечка застойного пальца приобретает повышенный тургор и теряет чувствительность. При первых признаках венозного застоя реплантата следует проверить, нет ли сдавления повязкой, туго затянутых швов или гематомы. Подозрительные швы должны быть сняты и руке придано еще более возвышенное положение. Нежное «сдаива­ ние» вдоль тыла пальца в сторону микровенозных анастомозов может иногда сместить слабо прикрепленный тромб и улуч­ шить венозный отток. Разрезы на подушечке пальца подтверж­ дают диагноз и могут улучшить окраску пальца. Должна быть рассчитана концентрация антикоагулянтов и соответственно отрегулирована. Если есть показание, может быть продолжено введение 6% раствора макродекса. Если кон­ сервативные мероприятия через 3—4 ч не приводят к положи­ тельному результату, то показана повторная операция, а антикоагулянтную терапию прекращают. С повторной операцией не следует медлить, так как может развиться вторичный тром­ боз артериального анастомоза. Венозный тромбоз в первые 10 дней после операции наблюдался в 6 случаях и один частич­ ный тромбоз на 28-й день. В этой группе только одна повтор­ ная операция закончилась успешно. « Недостаточность артериального анастомоза Она служит наиболее частой причиной плохих резуль­ татов и Tsai (1975) подтвердил это на своем материале. Пер­ вым признаком недостаточности артериального анастомоза служит замедленное заполнение капилляров, и это замедление становится все более выраженным по мере ухудшения сосу­ дистого кровотока. Цвет реплантата может меняться от синюш­ ного и мраморного до мертвенно-бледного в крайних случаях. Реплантат становится холоднее, а подушечка пальца — спав­ шейся. Следует проверить дозу антикоагулянтов и скорригировать ее, если это необходимо. Тромбоз развивался самое раннее через несколько часов и самое позднее — через 12 дней, за исключением одного случая, когда тромбоз развился на 28-й день. Здесь также следует устранить действие сдавливающей по­ вязки, туго затянутых швов или гематомы, хотя эти факторы редко бывают причиной артериальной недостаточности. До­ вольно часто опускание реплантата ниже уровня сердца при­ носит некоторую пользу, особенно если до этого он находился в приподнятом положении, но, улучшая артериальный приток, нужно следить за симптомами венозного застоя или недоста­ точности. Легкая артериальная недостаточность может пройти спонтанно вследствие рассасывания тромба или разрешения спазма. Раннее хирургическое вмешательство представляет лучшее решение вопроса. Повторная операция Вначале осматривают и проверяют на проходимость анастомозы, которые чаще всего служат местом окклюзии. Если повторная операция будет предпринята быстро, то нахо дят поражение только одного анастомоза, артериального или венозного. Если же операция задерживается, то может быть обнаружена окклюзия и артерий, и вен. Обычно, начиная опе­ рацию, прекращают введение гепарина. Сосуды проверяют на наличие чрезмерного натяжения, перегиб или другое неблаго­ приятное положение, на сдавливание извне, нарушающее веноз­ ный отток. Если внешняя причина окклюзии не была обнару­ жена и легко корригирована, следует резецировать анастомоз и произвести повторное наложение анастомоза или вшить венозный трансплантат. При резекции должен быть нормаль­ ный кровоток из проксимального отдела артерии и сама арте­ рия должна выглядеть нормально под операционным микро­ скопом. Если после этого не наступает улучшения состояния пальца, то осматривают другие анастомозы и поступают с ними так же, как указано выше. Если все усилия по реваскуляризации реплантата оказыва­ ются безуспешными, то реплантированный сегмент не следует удалять до тех пор, пока не появится явный некроз. Репланти­ рованный палец может быть оставлен на месте на несколько дней и в некоторых случаях хирург бывает удивлен, особенно у детей, постепенным восстановлением нормального цвета час­ ти или всего пальца и восстановлением кровообращения в нем. Это происходит отчасти за счет периферического кровообраще­ ния, отчасти за счет реканализации прежде закупоренного со­ суда. Если реплантация закончилась безуспешно, то не следует намечать повторную операцию, а если была множественная ампутация, то одномоментная пересадка пальца ноги на руку может быть предпринята через 6 мес. Послеоперационное кровотечение Оно возникает в результате неудовлетворительной коа­ гуляции или перевязки поврежденных вен, а иногда из неболь­ шого отверстия в артериальном анастомозе, что может потре­ бовать значительной трансфузии крови. Профилактику этих осложнений нужно проводить во время первичной операции. Обычно кровотечение возникает в тех случаях, когда кровооб­ ращение пальца бывает достаточным;

в таких случаях консер-* вативные мероприятия дают равные или даже большие шансы для сохранения пальца, чем повторная операция. Во время операции нарушается заживление раны из-за выключения пе­ риферического кровообращения. Даже после остановки крово­ течения во время операции может развиться артериальный тромбоз и, несмотря на ревизию сосудов, кровообращение не может быть восстановлено адекватно. В связи с этим ре­ комендуется вместо операции прекратить введение гепари­ на и вести пристальное наблюдение за кровообращением в пальце. Иногда может возникнуть кровотечение вследствие передо­ зировки гепарина. В одном случае в систему для внутривенно­ го вливания не была включена детская бюретка и из-за чрез­ мерной гепаринизации образовалась большая гематома в ок­ ружности анастомозов. Развился артериальный тромбоз, кото­ рый не мог быть устранен, несмотря на замещение тромбированного анастомоза артериальным трансплантатом на ножке, взятым с соседнего пальца. Инфицирование рамы Назначают высокие дозы антибиотиков, обычно пени­ циллина и ампициллина. Нагноение наблюдалось только в од­ ном случае, несмотря на тот факт, что ампутированные паль­ цы доставлялись из различных мест. Некроз кожи Иногда возникал небольшой некроз кожи, обычно на тыльной поверхности пальцев. Если он располагается над ве­ нозными анастомозами, то это угрожает развитием тромбоза в этих сосудах. Некроз кожи следует лечить консервативно, пока отсутствуют признаки сосудистых нарушений. Тогда некротизированную кожу нужно иссечь и использовать венозный трансплантат или вену на ножке с соседнего пальца или с тыла кисти. Для закрытия дефекта требуется трансплантат из рас­ щепленного лоскута кожи или местная пластика. Если крово­ обращение не нарушается, то кожу следует удалять по частям через 2 нед. Если кровообращение в пальце остается удовле­ творительным, то нет нужды восстанавливать какую-либо тромбированную вену, лежащую под некротизированным участ­ ком кожи. Несращение костей В одном случае отмечалось отсутствие сращения кос­ тей в области основания проксимальной фаланги большого пальца кисти, но сформировался ложный сустав, который не препятствовал функции пальца. Хотя это осложнение встреча­ ется нечасто, все же следует подчеркнуть необходимость адек­ ватного первичного остеосинтеза.

РЕЗУЛЬТАТЫ Они представлены в табл. 10.2—10.4 и включают 103 реплантации пальцев у 74 пострадавших. При реплантации 60 полностью ампутированных пальцев приживление наступило в 38 случаях (63%), причем в этой 14 Заказ № группе собраны все случаи,- включая один неудачный исход, наблюдавшийся до получения первого успешного результата. При 43 неполных ампутациях получено приживление 34 паль­ цев ( 8 0 % ). Возраст пострадавших колебался от 13 мес до 70 лет, а уровень ампутации—от пястно-фалангового до дис.,.-"'. Т а б л и ц а 10.2 Результаты реплантации ампутированных пальцев. Сюда вошли все случаи, включая один неудачный Количество пострадавших Ампутированные пальцы Неполная ампутация Приживление при неполной ампутации Полная ампутация. Приживление 74 103 43 34(80 %) 60 38(63%) тального межфалангового сустава (рис. 10.11). Из 38 успеш­ ных реплантаций полностью ампутированных пальцев прижив­ ление при гильотинной травме составило 9 из 11 (81%), а при локализованном раздавливании — 26 из 30 ( 9 0 % ). Из 19 паль­ цев, реплантированных после их обширного раздавливания или отрыва, прижили только 3 (рис. 10.12). Из 27 неполных ампу Рис. 10.11А. Ампутация II пальца левой кисти на уровне дистальиого конца средней фаланги у 10-летнего мальчика и неполная ампутация III пальца. В. Реплантированный II палец через 1 год (после сшивания одной артерии и двух тыльных вен пальца). Больному был также «при­ шит» III палец.

Рис. 10.12А. Отрыв обоих больших пальцев. В них невозможно восста­ новление кровообращения. В. Отрыв дистальной половины I пальца ле­ вой кисти.-С. Тот же больной через 2 мес. Пальцевая артерия восста­ новлена с помощью микровенозного трансплантата. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Recent Advances in Orthopaedics».) 14' Рис. 10.12D. Поперечный срез оторванной пальцевой артерии. Видны разрывы и кровоизлияния в ее стенке. Окраска гематоксилин-эозином. Рис. 10.12Е. Поперечный срез той же артерии на более проксимальном уровне. Хорошо выраженная субинтимальная гиперплазия указывает на то, что этот участок был ранее поврежден. таций с местным раздавливанием получено приживление 25 пальцев (93%), а из 16 неполных ампутаций с отрывом или обширным раздавливанием 9 пальцев остались жизнеспособны­ ми. При неполных ампутациях часто наблюдается сложная Рис. 10.13А. Травма правой кисти циркулярной пилой с почти полной ампутацией I пальца. В. Через 8 мес после восстановления лучевой паль­ цевой артерии, нерва, двух тыльных вен пальца и сухожилия разгибате­ ля. (Опубликовано с разрешения ре­ дактора журнала «Plastic and Re­ constructive Surgery».) травма с ишемией пальца, и лечение иногда может оказаться очень трудным (рис. 10.13). В одном случае гильотинной ампу­ тации неудачный исход последовал из-за того, что были вос­ становлены мелкие тыльные вены пальца, а более крупная вена ладонной поверхности пальца не сшивалась. Если исключить пострадавших с отрывными ампутациями пальцев, то в группе полных ампутаций с гильотинным видом травмы и местным раздавливанием приживление пальцев составило 8 5 %, а в группе неполных ампутаций — 9 3 %. При отрыве и/или обшир­ ном раздавливании в группе с полной ампутацией приживле­ ние наступило в 16 %,i а в группе с неполной ампутацией —• в 56%. Большинство повторных операций требовалось произ­ водить при отрыве пальцев, что составляет приблизительно 80% всех повторных операций. Срок отдаленного наблюдения составлял 5 лет. Для восста­ новления хорошей функции реплантированного пальца требу­ ется не менее 3 лет. В отдаленные сроки не было сделано ни одной ампутации реплантированных пальцев. У некоторых пострадавших функциональная способность кисти почти цели­ ком зависела от реплантированных одного или нескольких пальцев. Чувствительная функция После первичного шва нерва уровень (острота) дискри­ минационной чувствительности колебался от 3 до 10 мм. У 60летнего мужчины с реплантацией 4 пальцев дискриминацион Рис. 10.14А. Гильотинная ампутация четырех пальцев левой кисти на уровне пястно-фаланговых суставов и ампутация дистального конца I пальца у 60-летнего мужчины. В. Через 16 мес после реплантации. Была произведена резекция головок пястных костей, восстановление трех общих пальцевых артерий пяти тыльных вен, шести пальцевых нервов и четырех сухожилий разгибателей. Через 3 мес была произве­ дена двухмоментная пересадка сухожилий сгибателя. Показано разги­ бание. С. Сгибание пальцев в межфаланговых суставах через 3 мес по­ сле двухмоментной пересадки сухожилий сгибателя. Возможно сгибание до 20° в ложных пястно-фаланговых суставах. D. Артериограмма кисти через 16 мес. Все общие пальцевые артерии проходимы. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Plastic and Reconstructive Surgery».) ная проба на концах всех пальцев равнялась 4 мм (рис. 10.14). В одном случае нежелательная гиперестезия затрудняла функ­ цию реплантированного пальца, хотя со временем она умень­ шилась. У всех пострадавших возвратилось пространственное ощущение. Продолжительность ишемии ампутированных паль­ цев существенно не влияла на качество регенерации нервов, и степень восстановления чувствительности не отличалась от той, которая наблюдалась после простой травмы нерва. Значение тщательного восстановления нерва нельзя пере­ оценить, так как функциональная способность прижившего пальца будет зависеть от его чувствительности. Если не сделано первичного восстановления нерва, то происходит его вовлече ние в плотную рубцовую ткань, заполняющую дефект, что по­ требует в последующем транс­ плантации нерва в тяжелых хи­ рургических условиях (рис. 10.15). При этом не исключена опасность повреждения ранее восстановленной пальцевой ар­ терии, обеспечивающей жизне­ способность пальца. Протезиро­ вание перва в обход сосудисто­ го анастомоза может умень­ шить этот риск. Двигательная функция Все больные были удов­ летворены объемом движений реплантированных пальцев, да­ же если он был ограничен. Из 3 пострадавших с реплантаци­ ей 4 пальцев у 2 достигнут пол­ Рис. 10.15. Повторная опера­ ный объем движений (рис. ция на четырех реплантиро­ 10.16), а у одного движения ванных пальцах с протезиро­ ванием пальцевых нервов во­ остались недостаточными, не­ семью трансплантатами из смотря на двухэтапную пере-1 икроножного нерва и вшива­ садку сухожилия сгибателя. нием 4 спластиковых трубок Если ампутация произошла на для последующей пересадки сухожилий сгибателя. (Опуб­ уровне проксимального межфа ликовано с разрешения редак­ лангового сустава, то можно тора журнала «Recent Advan­ произвести первичный артродез ces in Orthopaedics».) в физиологическом положении. Силу пальца можно увеличить с помощью тенодеза, например дистального межфалангового сустава (рис. 10.17). Тенолиз производили редко, хотя Ch'en (1972) рекомендует его во многих случаях. Все усилия долж­ ны быть направлены на то, чтобы достичь высокого качества первичного восстановления сухожилия глубокого сгибателя. Повторная реконструктивная операция Плотный рубец, образующийся на месте реплантации, служит мощным аргументом в пользу первичной реконструк­ ции и желания избежать повторной операции. Если во время первого этапа операции остаются сомнения в отношении крово­ обращения в пальце, то восстановление сухожилий и нервов может быть отложено. Обычно удается восстановить вместе с Рис. 10.16А. Ампутация пилой четы­ рех пальцев на уровне проксималь­ ных фаланг у молодого мужчины. B. Рентгенограмма пальцев, ампути­ рованных на уровне проксимальных фаланг. C. Рентгенограмма кисти того же больного. D. Общий вид кисти через 1 год после успешной реплантации четырех пальцев. Е. Сгибание ре­ плантированных пальцев через 1 год у того же больного. F. Рентгено­ грамма тех же реплантированных пальцев через 1 год. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Annals of the Royal College of Sur­ geons of England».) пальцевой артерией и нерв, избегая этим самым последующего обнажения этой области и возможности иоврежедния сшитой артерии. При двухэтапной пластике сухожилия сгибателя применяли силиконовые трубки. Иногда их можно вшить и первично для предотвращения облитерации сухожильных влагалищ, удалив через 2 мес перед пересадкой сухожилий. Были использованы также силастиковые суставы (рис. 10.18), a Lindsay (1972) имплантировал силиконовый Рис. 10.17А. Ампутация циркулярной пилой II и III пальцев правой ки­ сти. В. Второй палец через 12 мес после травмы и реплантации с вос­ становлением пальцевых лучевых артерий и нерва двух тыльных вен и сухожилия разгибателя. С. Тенодез дистального межфалангового су­ става спустя 4 мес. D. Артериограмма того же больного. Видна прохо­ димая артерия II пальца с лучевой стороны. (Опубликовано с разреше­ ния редактора «Journal of Bone and Joint Surgery».) пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти при его ре­ плантации. Во всех реплантированных пальцах отмечалась некоторая степень атрофии и укорочения. На некоторых реплантирован­ ных пальцах наблюдался более быстрый рост ногтей и они были тверже, чем в норме.

Если не был поврежден эпифиз, рост костей у детей проис­ ходил нормально, так что возможно было их укорочение во время реплантации (рис. 10.19). Прочие указания При множественных ампутациях желательно иметь хи­ рургическую бригаду, состоящую не менее чем из 2 хирургов и 2 ассистентов, которым помогают обученные операционные сестры. При активной микрохирургической исследовательской деятельности важное преимущество представляет наличие обу­ ченного персонала и достаточного опыта в хирургии кисти. Каждый крупный город должен иметь оснащенный центр по оказанию квалифицированной помощи при таком виде повреж­ дений кисти. Реабилитация очень важна для этих пострадав­ ших. Очень важно, чтобы выполняемая при реабилитации рабо­ та походила на прежнюю, доставляя максимальное удовлетво­ рение. Иногда этому может помешать недостаточное медицинское обслуживание, географическое положение их дома или юридические моменты. Средства для такой работы могут видоизменяться. Чел: выше уровень мотивации, тем лучше конечный функциональный результат. Удовлетворительный окончательный результат был получен почти у всех пострадав­ ших, но он нуждается в непрерывной оценке. Реплантация дает лучшие результаты, чем ампутация или протезирование, и тре­ бует меньшей реабилитации, чем неампутированная кисть, подвергшаяся тяжелому раздавливанию или ожогу.

Рис. 10.18А. Реплантация II, III и IV пальцев правой кисти у 70-лет­ него мужчины через 6 мес. В пальцах развилось локтевое отклонение. В. Рентгенограмма того же больного через 6 мес, показывающая сме­ щение в пястно-фаланговых суставах реплантированных пальцев и от­ клонение их в локтевую сторону. Видны маленькие артериальные клип­ сы, наложенные во время реплантации. С. Сгибание через 3 мес после протезирования силастпковыми протезами второго и третьего пястнофаланговых суставов и артродеза четвертого пястно-фалангового сус­ тава. D. Хорошее положение пальцев через 3 мес после протезирования второго и третьего пястно-фаланговых суставов силастпковыми проте­ зами. Е. Рентгенограмма через 3 мес после замещения второго и треть­ его пястно-фаланговых суставов силастпковыми протезами. Видно хорошее положение пальцев.

Рис. 10.19А. Ампутация I пальца левой кисти у 20-месячного ребенка. В. Рентгенограмма ампутированного I пальца на уровне пястно-фалангового сустава. С. Через 4 мес — ладонная поверхность. Укорочение ко­ сти не производилось. D. Рентгенограмма того же больного через 18 мес. Реплантированный I палец расположен слева;

ого проксимальная фа­ ланга несколько укорочена по сравнению с нормальной вследствие по­ вреждения эпифиза. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Recent Advances in Orthopaedics».) СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Випске Н. ]., Jr., Schult W. P. Experimental digital amputation and reim­ plantation. Plastic and Reconstructive Surgery, 1965, 36, 62—70. Ch'En C. W. Personal communication, 1972. Ch'eng S. S. Persona] communication, 1972. Cobbett J. R. Small vessel surgery in the hand. The Hand, 1969, 1, 57. Douglas D. Successful replacement of completely avulsed portions of fin­ gers with composite grafts. Plastic and Reconstructive Surgery, 23, 1959, 213-225. Hayhurst J. W., O'Brien B. McC. An experimental study of microvascular technique, patency rates and related factors. British Journal of Plastic Surgery, 1975, 28, 128—132. Hayhurst J. W., O'Brien B. McC., Ishida II., Baxter Thelma J. Experimental digital replantation after prolonged cooling. The Hand, 1974, 6, 134— 141. Horn J. S. The reattachment of severed extremities. In Recent Advances in Orthopaedics, ed. Apley A. G. 1969, pp. 49—78. London—Churchill. Ikuta Y. Microvascular Panel—Thirteenth Pan Pacific Surgical Associati­ on Congress, Honolulu, 1975. Ikuta Y. Microvascular Surgery, 1975, pp. 42.. Lens Press: Hiroshima. Kleinert H. E. Personal communication. 1972. Kleinert H. E., Kasdan M. L. Salvage of devascularized upper extremities, including studies on small vessel anastomoses. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1963, 29, 29—38. Kleinert H. E.. Kasdan M. L. Anastomosis of digital vessels. Journal of the Kentucky Medical Association, 1965, 63, 106—108. Kleinert H. E., Kasdan M. L., Romero J. L. Small blood vessel anastomosis for salvage of the severely injured upper extremity. Journal of Bone and Joint Surgery, 1963, 45A, 788—796. Komatsu S., Tamai S. Successful replantation of a completely cutoff thumb: Case report. Plastic and Reconstructive Surgery, 1968, 42, 374— 377. Kutz J. E., Hay E. L., Kleinert H. E. Fate of small vessel repair. Journal of Bone and Joint Surgery, 1969, 51A, 792. Lendvay P. G. Anastomosis of digital vessels. Medical Journal of Austra­ lia, 1968, 2, 723-724. Lendvay P. G. Replacement of the amputated digit.. British Journal of Plastic Surgery, 1973, 26, 398—405. Lendvay P. G. Sixth International Plastic and Reconstructive Surgery Con­ gress, Paris, 1975. Lendvay P. G., Owen E. R. Microvascular repair of completely severed di­ git. Fate digital vessels after six months. Medical Journal of Austra­ lia, 1970, 2, 818—820. Lindsay W. R. N. Personal communication. 1972. O'Brien B. McC, Miller G. D. H. Digital reattachment and revascularization. Journal of Bone and Joint Surgery, 1973, 55A, 714—724. O'Brien B. McC, Miller G. D. H.., MacLeod A. M., Newing R. K. Saving the amputated digit and hand. Medical Journal of Australia, 1973a, 11, 558— 562. O'Brien B. McC, MacLeod A. M., Miller G. D. H., Newing R. K., Hay­ hurst J. W., Morrison W. A. Clinical replantation of digits. Plastic and Reconstructive Surgery, 1973b, 52, 491—502. O'Brien B. McC Replantation surgery.. In Clinics in Plastic Surgery, ed. Converse J. M., 1, 3, 1974. Philadelphia: W. B. Saunders. Co. O'Brien B. McC, Baxter Thelma J. Experimental digital replantation The Hand, 6, 1974, 11—16. O'Brien B. McC, MacLeod A. M. Replantation surgery. Transactions of the Sixth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, Paris, 1975. Sixth People's Hospital, Shanghai Reattachment of traumatic amputations. A summing up of experience.. Chinese Medical Journal, 1967, 1, 392— 401. Sixth People's Hospital, Shanghai Replantation of severed limbs and fingers. Chinese Medical Journal, 1973, 1, 3—10. Snyder C. C, Stevenson R. M., Browne E. Z. Successful replantation of a totally severed thumb. Plastic and Reconstructive Surgery. 1972, 50, 553—559. Snyder C. C, Crouch R. II., Hathaway B. N., Sterzer S. K. Bridging the gap between promedical and medical education. Plastic and Reconstructive Surgery, 1974, 53, 214—215. Tatsumi Y., Tamai S., Komatsu S., Hori Y., Okuda H., Kashiwagi H., Nakamura Y., Mil Y. Functional recovery following digit replantation. In Proceedings of 17 the Annual Meeting, Japanese Society for Surgery of the Hand, Tokyo, May, 1974. Tsai, Tse-Min. Experimental and clinical application of microvascular surgery. Annals of Surgery, 1975, 2, 169—177.

И. ОДНОМОМЕНТНАЯ ПЕРЕСАДКА ПАЛЬЦА СТОПЫ НА КИСТЬ Многоэтапная операция Николадони (Nicoladoni, 1900), при которой для реконструкции большого пальца кисти использует­ ся большой палец стопы, применялась некоторыми хирургами на протяжении многих десятилетий (Freeman, 1956;

Clarkson, 1962). При ней требуется длительная и трудная иммобилиза­ ция кисти со стопой и не обеспечивается артериальное крово­ снабжение. Эти отрицательные моменты послужили причиной отказа от этого метода и предпочтения ноллицизации указа­ тельного пальца или остеопластической реконструкции с лос­ кутом на нервно-сосудистой ножке. Успешный результат был получен в эксперименте Buncke, Buncke, Schultz (1966) при одномоментной пересадке I и II пальцев стопы одним блоком на кисть обезьянам. Первая успешная пересадка большого пальца со стопы на кисть в клинике была опубликована Cobbett (1969, 1971), а затем Buncke и соавт. (1973). Для артери­ ального кровоснабжения I пальца стопы Cobbett использовал подошвенные пальцевые сосуды, а группа Buncke — первую плюсневую артерию. В обоих случаях были использованы тыль­ ные вены. В обеих публикациях подчеркивались послеопераци­ онные сосудистые осложнения, потребовавшие повторной опе­ рации. Tamai (1974), который добился успеха в этой области, также сообщает о послеоперационных осложнениях, связанных с сосудистыми анастомозами. Те же факты были отмечены в нескольких других незарегистрированных успешных случаях. Эта операция была упрощена и сделана более надежной O'Brien и соавт. (1975, 1976а) при реконструкциях как боль­ шого пальца кисти с использованием I пальца стопы, так и других пальцев кисти с использованием II и I I I пальцев сто­ пы. Продолжительность госпитализации диктовалась сроком возвращения больного к ходьбе. АНАТОМИЯ СОСУДОВ I И II ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ Тыльная поверхность Данные по анатомии сосудов основаны на препаровке 30 свежих трупов и подтверждены клиническим опытом при 9 пересадках пальцев стопы. Тыльная артерия стопы представ-л Рис. 11.1 А. Анатомия тыла левой стопы. Показан уровень пересечения сухожилий и сосудов. В. Ампутация трех первых пальцев левой стопы, держащихся на небольшом кожном мостике. С. Успешная реплантация трех первых пальцев стопы. Кровоснабжение восстановлено через первую тыльную плюсневую артерию с применением микровенозного транс­ плантата и крупную тыльную вену I пальца. (Опубликовано с разре­ шения Dr. J. Steichen.) ляет основной бассейн, обеспечивающий кровоснабжение трех первых пальцев стопы. Она следует от тыла стопы к прокси­ мальному отделу промежутка, образованного I и II плюсневы­ ми костями, проходя книзу между волокнами первой тыльной межкостной мышцы на подошвенную поверхность (рис. 11.1). Она отдает первую тыльную плюсневую артерию, которая проходит вдоль первого межплюсневого промежутка, обычно на поверхности или в глубине первой тыльной межкостной мышцы. Эта артерия разделяется на уровне шеек плюсневых костей на две тыльные пальцевые ветви, из которых одна про­ ходит по наружной поверхности I пальца, а вторая — по внут­ ренней поверхности II пальца. В двух клинических случаях первая плюсневая артерия была расположена в глубине первой - тыльной межкостной мышцы, а в межплюсневом промежутке находилась только плюсневая артерия, отдающая две подош­ венные пальцевые артерии к I пальцу. Потребовалось глубокое рассечение первого межплюсневого промежутка для мобилиза­ ции этой артерии, которая располагалась на подошвенной по­ верхности мышцы, приводящей I палец. Gilbert (1975), изучив анатомию тыльной артерии стопы с помощью ее наливки на трупах, установил, что в первом межплюсневом промежутке имеется вертикальный анастомотический круг, образуемый двумя плюсневыми артериями, отходящими от тыльной артерии стопы. В большинстве случаев поверхностная ветвь крупнее, а меньшая глубокая ветвь соединяется с поверхностной ветвью в дистальном отделе межплюсневого промежутка. Когда глубо­ кая плюсневая артерия бывает преобладающей, то она прохо­ дит под межплюсневой связкой на подошвенную поверхность до разделения на основные пальцевые артерии I пальца. При мобилизации I пальца линия рассечения должна проходить в межплюсневом промежутке снаружи от сосуда и по другую сторону от сосуда — при мобилизации II пальца. Во многих случаях от тыльной артерии стопы отходит длин­ ная ветвь для кровоснабжения второго межпальцевого проме­ жутка. Тыльная артерия стопы идет в сопровождении двух вен, которые бывают относительно крупными на уровне голеностоп­ ного сустава и постепенно уменьшаются и становятся менее пригодными для наложения микрососудистых анастомозов, как только достигают межплюсневого промежутка. Однако на бо­ лее проксимальном уровне они бывают почти необходимого диа­ метра. Иногда тыльная артерия стопы отсутствует и ее заменяет удлиненная перфорирующая ветвь малоберцовой артерии, кото­ рая располагается более кнаружи. Успешная реплантация ампутированных первых трех пальцев стопы путем анастомозированпя первой тыльной плюсневой артерии с применением микровепозного трансплантата и крупной тыльной вепы боль­ шого пальца показала важность этих сосудов (Steichen, Strick­ land, 1975) (см. рис. 11.1). По тыльной венозной дуге проис­ ходит отток крови от всех пальцев, а слившись воедино, эта система образует большую подкожную вену, которая проходит по внутреннему краю тыла стопы, пересекая переднюю поверх­ ность внутренней лодыжки. Подошвенная поверхность На подошвенной поверхности глубокая подошвенная дуга образована но внутреннему краю медиальной подошвенной и тыльной артериями стопы, а по наружному краю — наруж­ ной подошвенной артерией (рис. 11.2). От внутреннего края этой дуги отходит первая подошвенная плюсневая артерия и разделяется на две пальцевые ветви, кровоснабжающпе обра15 Заказ № 1007 ь.

Рис. 11.2. Анатомия по­ дошвы. Показан уровень пересечения сосудов и нервов.

щенные друг к другу поверхности I и II пальцев. Первая подошвенная плюсневая артерия обычно меньше диаметром, чем первая тыльная плюсневая артерия.

ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕСАДКЕ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ Показания к трансплантации пальцев стопы стали бо­ лее определенными после того, как была достигнута безопас­ ность при этой операции. В тех случаях, когда вместе с боль­ шим пальцем кисти отсутствуют и рядом расположенные паль­ цы, имеется очень веский аргумент для одномоментной пере­ садки I пальца стопы. При нашей первой пересадке I пальца стопы с использованием тыльных сосудов остальные четыре пальца на кисти были сохранены, хотя был ампутирован кон­ цевой отдел указательного пальца. Однако здесь были особые причины для полного восстановления кисти, обусловленные профессией и тем фактом, что пострадавший перенес в детстве полиомиелит и пользовался костылями. Кроме того, I палец ноги у него был функционально малоцепным. Безопасность пересадки в настоящее время обеспечена до такой степени, что одномоментную пересадку I пальца стопы на кисть следует рассматривать как альтернативу к другим методам реконструк­ ции большого пальца кисти. Возникает также вопрос: чем легче пожертвовать — I пальцем стопы или указательным пальцем кисти? Имеются данные, что отсутствие I пальца стопы не при­ водит к значительной инвалидности. Косметический вид пере­ саженного I пальца стопы более удовлетворителен, чем верете­ нообразного поллицизированного указательного пальца. Хотя I палец стопы несколько больше, чем нормальный большой палец кисти, с течением времени он все больше становится похожим па палец кисти. Имеются некоторые индивидуальные различия в форме пальцев стопы, но в преобладающем боль­ шинстве они вполне подходят для пересадки. В тех случаях, когда при ампутации остается */з первой пястной кости, I па­ лец стопы пересаживают на уровне основания его проксималь­ ной фаланги. При взятии со стоны I пальца в качестве транс­ плантата функция стопы нарушается минимально, и Buncke (1975) подтвердил это на своем опыте 6 пересадок I пальца стопы. В редких случаях, когда первая пястная кость отсутст­ вует или бывает короткой, в состав трансплантата включают плюснефаланговый сустав. Автор произвел пересадку 3 первых пальцев стопы вместе с плюснефаланговым суставом, и боль­ ные ходили нормально. Трансплантация II пальца стопы на кисть показана в тех случаях, когда отсутствуют четыре пальца кисти, за исключе­ нием большого, или когда остаются только большой и указа­ тельный пальцы, большой и мизинец. В косметическом отноше­ нии II палец стоны не подходит для замещения целого или части большого пальца кисти. Вопрос о месте пересадки II пальца стопы остается спорным. Требуется хороший объем сгибания в пястно-фаланговом суставе, когда проксимальная фаланга пальца стопы будет фиксирована к проксимальной фаланге пальца кисти. Если отсутствует пястно-фаланговый сустав, то в трансплантат включается плюснефаланговый сустав. Объем движений II пальца стопы не только намного меньше, чем указательного или среднего пальца, но в нем пре­ обладает разгибание над сгибанием. Первичная функция пере­ саженного II пальца стопы заключается в прижатии его к боль­ шому пальцу, хотя это и не улучшает хватательной функции кисти, особенно захвата крупных предметов. Фиксация пальца стопы под углом к культе пальца кисти способствует его луч­ шему сгибанию. Второй палец стопы следует пересаживать на II или III пястные кости. Если отсутствуют все пальцы кисти, включая большой, то пересадка I пальца с одной стопы и II пальца с другой стопы может помочь в создании удовлетворительной «клешни» из этой серьезно покалеченной кисти. Если отсутствуют четыре пальца, а большой палец сохранен, то для замещения двух пальцев кисти могут быть пересажены единым блоком II и III пальцы стопы на их тыльных сосудах. ПЕРЕСАДКА I ПАЛЬЦА СТОПЫ ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА КИСТИ Большой палец может быть реконструирован с исполь­ зованием I пальца стопы при его отсутствии в тех случаях, ког­ да имеется широкая четырехпалая кисть (рис. 11.3) и когда 15* Рис. 11.ЗА. Ампутация I пальца кисти. Вид со стороны ладони. В. Ам­ путация I пальца кисти. Вид с тыла кисти. С. Рентгенограмма левой кисти. Видна ампутация I пальца на уровне пястно-фалангового су­ става. Рис. 11.3D. Разрез кожи на ладонной поверхности левой кисти. Е. Раз­ рез кожи на тыле левой кисти. F. Пересаживаемый I палец левой стопы с длинными сухожилиями лежит рядом с кистью. нет подходящих для поллицизации пальцев. При этих обстоя­ тельствах пересадка пальца со стопы предпочтительнее, чем поллицизация пальца или использование костного трансплан­ тата, или пластика отдаленным лоскутом или лоскутом на нервно-сосудистой ножке. Предварительная артериография не требуется, поскольку тыльная артерия стопы и лучевая арте­ рия легко пальпируются. Вены хорошо различимы на стопе, а также на кисти в области анатомической табакерки. По рент­ генограммам уточняют уровень ампутации большого пальца кисти (см. рис. 11.3). Рис. 11.3G. Восстановление сосудов и сухожилий на тыле кисти. Н. Срав­ нение пересаженного I пальца стопы (слева) со здоровым I пальцем правой кисти через 1 год. I. Почти полное противопоставление I и V пальцев через 1 год после операции. J. Артериограмма. Слева — арте­ риальный анастомоз на уровне ладьевидной кости через 2 мес, справа — венозный анастомоз на том же уровне. К. Левая стопа через 4 мес после взятия трансплантата. Обезболивание может состоять из комбинации эпидуральной анестезии и блокады плечевого сплетения, а при необходимо­ сти и нейролептанестезии. Жгут использовали при разрезах на кисти и стоне, и операцию производили одновременно двумя операционными бригадами. Выделение пальца стопы Разрез кожи делали по первому межпальцевому про­ межутку па стопе, помня о поверхностном расположении паль­ цевых ветвей первой тыльной плюсневой артерии. Разрез про­ должали вокруг основания пальца, сразу выше уровня плюсне фалангового сустава. Количество иссекаемой кожи зависит от длины замещаемого большого пальца кисти;

необходимо тща­ тельное измерение длины отсутствующего пальца. Кожи всегда требуется больше, чем это предполагается, особенно на тыле кисти. Чем большей длины палец взят со стопы, тем бо­ лее вероятно, что он и ткани области тенара не будут соответ­ ствовать. Поэтому следует забирать больше кожи из первого межпальцевого промежутка и тыла стопы. Включение в транс­ плантат кожи с тыла стопы поможет устранить необходимость проведения местной и свободной кожной пластики при форми­ ровании тенара. При резекции пальца стопы проксимально от плюснефалангового сустава желательно иссекать избыточные мышцы in situ, до пересадки, в противном случае они затруд­ няют закрытие пальца кожей. Если в трансплантат включали плюснефаланговый сустав, то мелкие мышцы пальца пересека­ ли у места перехода их в сухожилия. Для обнажения сухожи­ лий и сосудов к круговому разрезу добавляли продольный раз­ рез, проходящий по тыльной поверхности. Выделяли тыльную артерию стопы и отыскивали ее продолжение в глубине тканей вместе с отходящей от нее первой ветвью тыльной плюсневой артерии (см. рис. 11.3). Требуется рассечь первую тыльную межкостную мышцу, чтобы найти место отхождения первой тыльной плюсневой артерии, где она и пересекается. Медиаль­ ный конец тыльной венозной дуги, в которую впадают тыль­ ные вены I пальца, переходит в проксимальном отделе в боль­ шую подкожную вену, расположенную медиальнее, чем арте­ рия. Если вместе с пальцем стопы в трансплантат включается большой участок кожи тыла стопы, первую тыльную плюсне­ вую артерию легче выделить, отсепаровывая кожу снаружи внутрь. Находили сухожилие длинного разгибателя I пальца и конечные ветви переднего болынеберцового нерва, которые так­ же располагаются в первом межплюсневом промежутке. Коагу­ ляция ветвей основных сосудов позволяет мобилизиовать сосу­ дистую ножку. На подошве отыскивали расположенные поверхностно сухо­ жилие длинного сгибателя I пальца и пальцевые нервы и моби­ лизовали их на достаточную длину (см. рис. 11.3). В подош­ венных сосудах не было нужды. Затем пересекали сухожилие длинного разгибателя I пальца на уровне лодыжки;

сухожилие длинного сгибателя пересекали из отдельного разреза, сделанного позади внутренней лодыжки, перед тем как вытянуть его вниз в подошвенную рану. Иногда между длинным сгибателем I пальца и длинным сгибателем пальцев существовала сухожильная перемычка. Ее можно ра­ зорвать посредством потягивания или непосредственно пере­ сечь. Палец вывихивали из плюснефалангового сустава с внут­ ренней поверхности, тщательно сохраняя тыльные плюсневые сосуды. Если в трансплантат включали плюснефаланговый 23о сустав, то выделение кости облегчалось посредством начального пересечения тыльной артерии стопы и большой подкожной вены, которые сдвигали вниз, осторожно отделяя от кости. Затем перепиливали кость пилой Джигли. Основные тыльные сосуды обычно пересекали в момент окончания подготовки мес­ та для пересадки на кисти. Оставление длинной сосудистой ножки трансплантата обеспечивает ее подвижность на уровне лучезапястного сустава, особенно в тех случаях, когда лучевую артерию необходимо пересекать высоко из-за предшествующей травмы. Ни перфузии, ни охлаждения пальца не требуется. Сближали мягкие ткани в первом межплюсневом промежутке и закрывали рану стопы с помощью расщепленного кожного трансплантата. Подготовка кисти к пересадке Иссекали рубцы на культе большого пальца кисти, вы­ краивали ладонный и тыльный лоскуты кожи и отсепаровывали их (см. рис. 11.3). Обнажали сосуды в области анатомиче­ ской табакерки и эту рану объединяли с раной большого паль­ ца;

это следует делать по возможности при всех видах пере­ садки пальцев стоны, чтобы избежать перекручивания сосудов под кожным мостиком. Лоскуты выкраивали таким образом, чтобы сосудистые анастомозы были ими хорошо прикрыты. Находили сухожилия длинного сгибателя и разгибателя и пальцевые нервы. Отыскивали начало головной вены и луче­ вую артерию, проходящую через анатомическую табакерку. Лучевую артерию временно пережимали, чтобы проверить кро­ вообращение кисти. I палец стопы переносили на кисть (см. рис. 11.3) и производили фиксацию костей путем интрамедуллярного проведения тонкого стержня из плюсневой кости в проксимальный отдел пястной, а затем в проксимальную фа­ лангу пальца стопы, с которой была удалена суставная поверх­ ность. Дополнительную прочность можно обеспечить посредст­ вом проведения с тыльной поверхности спицы Киршнера в косом направлении к соединенным костям. Во время остеосинтеза внимательно следили за тем, чтобы не повредить сосуди­ стую ножку. При пересадке трансплантата вместе с плюснефаланговым суставом плюсневую кость соединяли с остатками пястной кости. Остатки мышц тенара подшивали к сухожили­ ям мышц пальца стопы. Сухожилие длинного сгибателя I паль­ ца стопы проводили через туннель в тенаре и сшивали с сухо­ жилием длинного сгибателя большого пальца кисти в нижнем отделе предплечья, делая дополнительный разрез в нормаль­ ных тканях. При сшивании сухожилий натяжение их регули­ ровали таким образом, чтобы придать межфаланговому суставу сгибание приблизительно до 30°. Сшивали пальцевые нервы I пальцев стопы и кисти, используя отдельные эпиневральные Рис. 11.4А. Ампутация II, III и IV пальцев правой кисти у 40-летней женщины в результате производственной травмы. Правая кисть была ишемизирована из-за сложной травмы и требовалась пластика кожи на ладонной поверхности предплечья свободным лоскутом. В. Ампутации II, III п IV пальцев правой кисти у той же больной. С. Рентгенограмма ампутированной кисти на уровне проксимальных фаланг у той же боль­ ной. D. Разрез на тыле стопы при пересадке II пальца. Е. Разрез на подошве для пересадки II пальца у той же больной. F. Второй палец стопы мобилизован на тыльной артерии стопы и большой подкожной вене.

Рис. 11.4G. Трансплантат II пальца стопы с сосудистой ножкой, лежащей рядом с кистью. Н. Второй палец стопы пересажен основанием своей проксимальной фаланги на основание проксимальной фаланги II паль­ ца кисти. Ладонная поверхность кисти. I. Та же больная, тыльная по­ верхность кисти.

Рис. 11.4J. Хорошее противопоставление пересаженного пальца стопы и I пальца кисти. К. Рентгенограмма пересаженного II пальца стопы с интрамедуллярным костным трансплантатом через 2 мес после опе­ рации. L. Зажившая правая стона после забора II пальца. швы нейлоновой нитью 10—0, а затем зашивали кожу. Может отмечаться некоторое несовпадение в диаметрах сшиваемых нервов, так как пальцевые нервы I пальца стопы: обычно быва­ ют тоньше, чем соответствующие нервы большого пальца кисти. На тыльной поверхности на уровне лучезанястного сустава или у основания I пястной кости сшивали сухожилия длинно­ го я короткого разгибателей большого пальца кисти с длинным и коротким разгибателями I пальца стопы. Сосудистую ножку осматривали под микроскопом, чтобы не пропустить перекручи­ вания сосудов. Головную вену или одну из ее крупных ветвей анастомозировали с большой подкожной веной и снимали со­ судистый зажим. После пересечения лучевой артерии и пере­ вязки ее дистального конца проксимальный конец артерии Рис. 11.5А. Ампутация IV пальца левой кисти на уровне проксимальной фаланги у 39-летней н;

енщпны. В. Рентгенограмма той же больной. С. Разрез на тыльной поверхности левой стопы для забора трансплан­ тата из II пальца.

Рис. 11.5D. Второй палец стопы пересечен на уровне проксимальной фа­ ланги и удерживается только на тыльной артерии стопы с ее первой тыльной плюсневой ветвью и на большой подкожной вене с ее ветвями. Е. Трансплантат из части II пальца стопы пересажен на основание про­ ксимальной фаланги IV пальца кисти. Сосудистая ножка была осторож­ но проведена под кожей, на тыльной поверхности кисти, сосуды анастомозированы в области анатомической табакерки. Сухожилия длин­ ного сгибателя и разгибателя и пальцевые нервы были сшиты на пальце.

сшивали с тыльной артерией стопы, используя нейлоновую нить 10—0 (см. рис. 11.3). Если лучевая артерия была необходима для кровоснабжения кисти, то с тыльной артерией стоны сши­ вали одну из ее ветвей. Затем зашивали кожу на тыльной поверхности кисти, накладывали повязку на палец и иммоби­ лизовали его с помощью липкого пластыря но ладонной поверх­ ности. Во время этой операции требуется трансфузия крови.

Рис. 11.5F. Сравнение правого и левого IV пальца у той же больной че­ рез 4 мес после операции. G. Сгибание IV пальца левой кисти через 4 мес. Н. Рентгенограмма IV пальца той же больной. Виден интрамедуллярный костный трансплантат.

ПЕРЕСАДКА II ПАЛЬЦА СТОПЫ Существует несколько методов реконструкции кисти, на которой сохранился подвижный неповрежденный большой па­ лец, а остальные пальцы отсутствуют (Kelleher et al., 1968;

Michon, 1972;

Miction, Jandeaux, 1974;

Michon, Dolich, 1974). Цель всех этих методов состояла в создании кисти, способной захватывать крупные предметы. Пересадка II пальца стопы на кисть стала возможной после того, как была доказана легкость и безопасность пересадки I пальца стопы. Ее можно применять в тех случаях, когда сохранились только большой и указатель­ ный пальцы кисти или большой палец и мизинец (рис. 11.4). Для некоторых людей, особенно женщин, утрата даже одного, среднего или безымянного, пальца является недопустимой. Ре­ конструкция с помощью части II пальца стопы представляет собой легко выполнимую операцию (рис. 11.5). Подготовка кисти к пересадке На кисти и на стопе оперируют две бригады хирургов одновременно. С лучевой стороны кисти отсепаровывают тыль­ ный лоскут кожи и разрез продолжают проксимально, обнажая лучевую артерию и головную вену. Перед пересечением арте­ рии на нее накладывают мягкий сосудистый зажим, чтобы убе диться в адекватности кровоснабжения кисти локтевой арте­ рией. Находят также оба сухожилия разгибателей указательно­ го пальца. Из небольшого дополнительного разреза у дисталыюй ладонной складки обнажают культю сухожилия глубокого сгибателя и пальцевые нервы указательного или среднего пальцев. Выделение структур производится под жгу­ том, который снимается после их идентификации. Выделение пальца стопы Накладывали жгут, оставляя небольшое количество кро­ ви в венах, проводили разрез на тыле стопы и выделяли тыль­ ную артерию стопы и первую тыльную плюсневую ветвь в первом межпальцевом промежутке. Тыльную артерию стопы выделяли в глубине тканей до ее перехода на подошву между головками первой тыльной межкостной мышцы. Тыльную ве­ нозную дугу, в которую впадают две вены II пальца, просле­ живали проксимально до большой подкожной вены. Затем пересекали на уровне лодыжки длинный разгибатель II пальца. На подошве находили и пересекали сухожилие длинного сгибателя, а также отыскивали прилегающие к нему общие пальцевые нервы. Под увеличительной лупой производили иитраневральное выделение до отхождения ветвей ко II пальцу. Благодаря такому приему удается сохранить чувствительность I и III пальцев. Пересекали остальные мягкие ткани и межплюсневые связ­ ки. Палец резецировали на уровне плюснефалангового сустава, а если требовался трансплантат меньшей длины, то палец мож­ но пересечь более дистально (см. рис. 11. 5 ). Перевязывали глубокий ствол тыльной артерии стопы и снимали жгут, вос­ станавливая кровообращение во II пальце. Всякое замедление восстановления кровообращения в пальце, возникающее вслед­ ствие спазма, корригировали с помощью местного применения папаверина и опускания стопы. После этого проксимально на уровне лодыжек пережимали и пересекали тыльную артерию стопы. Большую подкожную вену перевязывали сразу ниже внутренней лодыжки. Затем выделенный палец переносили на кисть (см. рис. 11. 4 ). Пересадка пальца стопы Для фиксации II пальца стопы на месте применяли интрамедуллурный остеосинтез костным штифтом, взятым из оставшейся II плюсневой кости, который подкрепляли спицей Киршнера, проводимой в косом направлении. Сухожилие обще­ го разгибателя или разгибателя указательного пальца сшивали с разгибателем пальца стопы, а сухожилие глубокого сгибателя кисти — с длинным сгибателем пальца стопы таким образом, чтобы палец был: слегка согнут во всех суставах. В тех случаях, когда выполняли трансплантацию части II пальца стопы, сухо­ жилия сгибателей и разгибателей сшивали на пальце. Длинную сосудистую ножку проводили без перегиба под кожей тыла кисти до области анатомической табакерки. Пальцевые нервы сшивали несколькими эниневральными швами атравматической иглой с нейлоновой нитью 10—0. Иногда отмечается неко­ торая диспропорция в толщине нервов. Зашивали тыльную и ладонную раны, кроме области анатомической табакерки. За­ тем переходили к наложению микрососудистых анастомозов, соединяя вначале большую подкожную вену с головной веной но типу конец в конец отдельными узловыми швами нейлоновой питью 10—0, а потом таким же способом тыльную артерию стопы с лучевой артерией (см. рис. 11.4). По окончании восстановления артерии и снятии сосудисто­ го зажима обычно происходило немедленное восстановление кровообращения в пальце стопы, который становился розовым и теплым. Здесь также в случае задержки восстановления кро­ вообращения местное применение папаверина и опускание ру­ ки приносит пользу. Средний срок ишемии трансплантирован­ ных пальцев стопы составлял 1—21/2 ч. Производили иммобили­ зацию кисти липким пластырем по ладонной поверхности, оставляя открытым палец, а рану стопы без труда зашивали первично. При пересадке всего II пальца стопы не хватает кожи, что­ бы закрыть его боковые поверхности у основания, и тогда требуется закрывать их кожными трансплантатами. Включение в трансплантат кожи с межпальцевого промежутка и с сосед­ них пальцев обеспечивает необходимый резерв и разрешает эту проблему.

ПЕРЕСАДКА ДВУХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ ПЕРЕСАДКА I И II ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ I палец может быть взят с одной стопы, а II палец — с другой (O'Brien et al., 1976 b) Техника операции Техника пересадки I и II пальцев с разных стоп может применяться в тех случаях, когда отсутствуют большой и не­ сколько или все пальцы на кисти (рис 11. 6). Пальцы со стопы берутся такой длины, чтобы она соответствовала отсутствую­ щим пальцам кисти. Может быть пересажен I плюснефаланговый сустав. Большую проблему представляет формирование области тенара. Для того чтобы не прибегать к пластике сво Рнс. 11.6А. Тяжелая травма пилой правой кисти с ампутацией I пальца и первой пястной кости, II пальца и частп второй пястной кости и ча­ стичной ампутацией III, IV и V пальцев у 56-летнего мужчины. В. Рент­ генограммы того же больного с множественными ампутациями.

Рис. I1.6C. Трансплантат I пальца правой стопы, включающий плюснефаланговый сустав, длинные сухожилия и сосуды, подготовлен к пере­ садке. D. Одновременная пересадка I пальца правой стопы вместе с плюснефаланговым суставом на II пястную кость и II пальца с другой стопы — на проксимальную фалангу III пальца. Остеоспнтез произведен с помощью интрамедуллярного костного трансплантата. Для формиро­ вания тенара произведена пересадка кожного лоскута из паховой обла­ сти. Через 4 мес трансплантаты имеют хорошее отведение. Е. Хорошее приведение между пересаженными пальцами через 4 мес после опе­ рации. бодным лоскутом, но обеспечить необходимое количество тка­ ней для формирования тенара, можно взять больше кожи с тыльной поверхности обеих стоп вместе с удаляемыми пальца­ ми (см. рис. 11.6). Тыльная артерия стопы хорошо кровоснабжает кожу тыла стопы. Обе тыльные артерии могут быть анастомозированы с лучевой артерией и одной из ее крупных вет­ вей. В анатомической табакерке имеется несколько подходящих вен, которые можно использовать для соединения с двумя большими подкожными венами реципиента.

Рис. 11.6F. Сосудистые анастомозы: D. Р. — тыльная артерия стопы, S. V. — большая подкожная вена, V. G. — венозный трансплантат, R. Л. — лучевая артерия, С. V. — головная вена. G. Рентгенограмма пересажен­ ных пальцев через 4 мес. Видно удовлетворительное сращение костей. При пересадке I пальца стопы не следует забирать слиш­ ком много тканей подошвенной поверхности. Вертикальный разрез дает достаточный лоскут кожи с подошвы для закрытия ладонной поверхности кисти. Поперечный разрез проходит на уровне пересечения кости. При пересадке двух пальцев стопы сшивание сухожилий и нервов производят точно так же, как и при пересадке каждого пальца в отдельности.

ПЕРЕСАДКА II И III ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ Если у пострадавшего отсутствуют все пальцы кисти, кроме большого, и имеются длинные II и III пальцы на стопе, то возможен другой вид пересадки двух пальцев стопы (рис. 11.7). II и III пальцы стопы с их общим межпальцевым промежутком, кровоснабжаемые тыльной артерией стопы и ее первой плюсневой ветвью, могут быть пересажены единым блоком с одной стопы. Комбинированный трансплантат разме­ щают на II и III или I I I и IV пястных костях. При этом необ­ ходимо восстанавливать удвоенное количество сухожилий и нервов, но только один венозный и один артериальный сосу­ дистый анастомоз, как при пересадке одного пальца. Дефект на стопе не ведет к сколько-нибудь существенному нарушению функции, хотя и может потребоваться небольшая кожная плас­ тика (см. рис. 11.7). В зависимости от требующейся длины Рис. 11.6Н. Обе стопы через 9 мес. На правой стопе произведена пла­ стика расщепленным кожным трансплантатом. Походка не нарушена. I. Рекомендуемые разрезы при пересадке I пальца стопы с включением в трансплантат кожи с тыла стопы для закрытия тканей тенара, а — тыльная артерия стопы;

v — большая подкожная вена. J. Рекомендуе­ мые разрезы при пересадке II пальца стопы с включением в трансплан­ тат кожи с тыла стопы для закрытия тканей тенара: а — тыльная ар­ терия стопы, v — большая подкожная вена. Эти разрезы захватывают два первых межпальцевых промежутка, чтобы обеспечить укрытие ко­ жей боковых поверхностей пересаживаемого II пальца стопы. Кожи с тыла стопы при пересадке двух пальцев стопы бывает достаточно для закрытия всего тенара.

Рис. 11.7А. Ампутация четырех пальцев левой кисти у 26-летнего муж­ чины. Ранее произведенная реплантация V пальца оказалась неудач­ ной. В. Рентгенограммы того же больного. Имеется сгибательная конт­ рактура второго пястно-фалангового сустава. Третий и четвертый пястно-фаланговые суставы отсутствуют. С. Имеются достаточно длинные II и III пальцы на стопе.

Рис 11.7D. Разрезы для взятия комбинированного трансплантата I] и III пальцев стопы, кровоснабжаемого тыльной артерией стопы и боль­ шой подкожной веной. Вид с тыльной поверхности стопы Е Вид раз­ резов с подошвенной поверхности. То,т же больной. F. Трансплантат из двух пальцев стопы мобилизован на сосудах после пересечения дистальных концов II и III плюсневых костей. G. Трансплантат из двух пальцев стопы с длинной сосудистой ножкой и длинными сухожилия­ ми лежит рядом с кистью.

Рис. 11.7Н. Полностью ргваскуляризованный трансплантат двух пальцев стопы. Вторая и третья плюсневые кости были фиксированы к дисталькым концам второй и третьей пястных костей. Сосуды анастомозированы в области анатомической табакерки;

сухожилия сгибателя и паль­ цевые нервы сшиты на ладони, а сухожилия разгибателя — на тыле кисти. I, Сосудистые анастомозы: D. Р. — тыльная артерия стопы;

S, V. -= большая подкожная вена;

R. А. — лучевая артерия;

С. V. — головная вена. J. Жизнеспособный трансплантат II и III пальцев стопы через 2 мес.

трансплантата в него может быть включен плюснефаланговый сустав. В одном случае комбинированной пересадки II и III пальцев стопы наблюдалось недостаточное кровоснабжение I пальца стопы, так как оно в основном обеспечивалось тыль­ ной артерией стопы. Пересеченная наружная подошвенная артерия I пальца была мобилизована, проведена под кожей по­ дошвы стопы и сшита с артерией IV пальца.

16 Заказ ЛЬ Рис. 11.7К. Противопоставление I пальца кисти и III пальца стопы, пе­ ресаженного на четвертую пястную кость, через 6 мес. L. Рентгенограм­ ма трансплантата двух пальцев стопы у того же больного. Удовлетвори­ тельное положение и хорошее раннее сращение костей через 6 нед. М. Дефект на стопе закрыт кожным трансплантатом. Походка осталась нормальной.

Рис. 11.7N. Разгибание пересаженных пальцев стопы через 9 мес. О. Сги­ бание в межфаланговых суставах через 9 мес.

На ладони восстанавливали червеобразные мышцы и затем ушивали рану кисти. ВРОЖДЕННОЕ ОТСУТСТВИЕ ПАЛЬЦЕВ Это еще одна область применения пересадки пальцев стопы. Важное значение имеет отбор больных. Изучение отда­ ленных результатов позволит выявить возможность трансплан рис. 11.8. Врожденная однопалая кисть (I палец). Этот вид уродства может быть исправлен посредством пересадки I пальца стопы на боко­ вую поверхность единственной пяст­ ной кости с анастомозированием тыльных сосудов пальца стопы с лу­ чевой артерией и головной веной. Пальцевые нервы можно сшить с концевыми ветвями лучевого нерва.

тадии у этих больных. Вероятное отсутствие нервов для отсут­ ствующих пальцев ограничивает показания к пересадке, хотя, может быть, удастся сшить нервы пальца стопы с концевыми ветвями лучевого нерва. Нет оснований для беспокойства, что эпифизарный рост у детей может нарушиться после пересадки пальцев стопы. Врожденную беспалую кисть лечили еще до того, как была раскрыта важная роль тыльных сосудов (рис. 11.8). Менее цен­ ный функционально I палец стопы резецировали на уровне дистального отдела I плюсневой кости и пересаживали на основание пястной кости. С этим трансплантатом был взят слишком большой мышечный массив, который было трудно покрыть кожей. Длинную тыльную вену пальца сшивали с тыльной веной кисти на уровне лучезапястного сустава, а паль­ цевую артерию — с ветвью лучевой артерии на ладонной по­ верхности лучезапястного сустава. Пальцевые нервы соединяли с концевыми ветвями лучевого нерва на тыле кисти. Вследствие расхождения краев раны была повреждена венозная ножка и кровообращение в пересаженном пальце ухудшилось на 8-й день. Несмотря на вмешательство, не удалось восстановить венозный отток, хотя артериальный анастомоз оставался про­ ходимым. Уменьшение количества мышц в трансплантатах такого вида и анастомозирование тыльных сосудов с лучевой артерией сделают более надежным их приживление. Всякая пересадка пальца у молодых людей должна вклю­ чать прилежащий эпифиз. При пересадке I пальца стопы в трансплантат может быть включен плюснефаланговый сустав вместе с эпифизом (рис. 11.9). 16* Рис. 11.9А. Слева: ампутация Т пальца левой кисти и двух пальцев пра­ вой кисти у 4-летнего мальчика. Справа — рентгенограммы обеих кистей.

Рис. 11.9В. Вид с тыльной поверхности кистей. Имеется рубцевание и сморщивание кожи в области тенара. С. Ладонный разрез (левая кисть). D. Разрез на тыле кисти. Отмечено предполагаемое расположение ана­ стомозов.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПРИ ОДНОМОМЕНТНОЙ ПЕРЕСАДКЕ ПАЛЬЦА СТОПЫ НА КИСТЬ При пересадке I или II пальцев стопы послеоперацион­ ный период протекает гладко и без осложнений. Кисть подни­ мали чуть выше уровня сердца и продолжали введение пени­ циллина и ампициллина, которые начинали вводить уже во время операции. Антикоагулянты не применялись и кровообра­ щение всегда оставалось удовлетворительным. Проводилии тщательное постоянное наблюдение за запол­ нением капилляров, цветом, температурой и напряжением тка­ ней пересаженных пальцев. Физиотерапию начинали проводить через 3 нед, а через 4 нед прекращали иммобилизацию и уда­ ляли спицу Киршнера. На амбулаторное лечение больных Рис. 11.9Е. Разрез на тыле левой стопы с указанием места пересечения I плюсневой кости. В трансплантат включается свободный лоскут с ты­ ла стопы и боковой поверхности второго пальца для реконструкции тыльной поверхности тенара. F. Разрез по внутреннему краю стопы. G. Разрез на подошве.

выписывали приблизительно через 2 нед, но иногда выписку задерживали из-за отсутствия заживления раны I пальца стопы. РЕЗУЛЬТАТЫ С использованием тыльных сосудов была произведена трансплантация без осложнений трех I пальцев стопы, пяти II и одного III пальца и 2 пересадки двух пальцев стопы еди­ ным блоком. В первом пересаженном I пальце стопы была достигнута активная функция со сгибанием до 35° и разгиба­ нием до 5° в межфаланговых суставах. При этом отмечалось отличное прижатие к указательному, среднему и безымянному пальцам, а также сильный захват (см. рис. 11.3). Полностью восстановилась чувствительность, обеспечивая хороший защит­ ный уровень, дискриминационная чувствительность до 20 мм на подушечках с тенденцией к улучшению. Больной мог быст­ ро собирать мелкие предметы с гладкой поверхности. При пе­ ресадке II пальца стопы было отмечено, что подошвенная часть трансплантата была слишком толстой. В последующем ее уменьшали in situ еще до пересадки, ибо это мешало противо­ поставлению кончика пересаженного пальца стопы большому пальцу кисти. Срок наблюдения пока недостаточный, чтобы можно было сделать окончательное заключение о достигнутом объеме сгибания и разгибания, но имеющиеся движения и рано восстановившаяся чувствительность позволяют надеяться на хороший результат. При пересадке части пальца стопы не воз­ никало проблем с мягкими тканями и недостатком кожи и кос Рис. 11.9Н. Комбинированный трансплан­ тат из пальца стопы и кожного лоскута лежит рядом с кистью. I. Пересаженный I палец стопы. Первая плюсневая кость соединена с первой пястной костью интрамедуллярным костным штифтом и одной спицей Киршнера, проведенной в косом направлении. «Первый палец кисти» жиз­ неспособен. J. Вид с тыла жизнеспособно­ го кожного лоскута. (Опубликовано благо­ даря любезности Dr. James Steichen.) Рис. 11.9К. Общий вид ладони через 3 мес.

метический результат был удовлетворительным (см. рис. 11.5). При отсутствии других пальцев пересаженный со стопы палец в скором времени использовался по назначению, восстанавли­ валась способность к захватыванию предметов (см. рис. 11.4). Намного улучшалась хватательная функция кисти. В 2 случаях, где произведена пересадка двух пальцев сто­ пы единым блоком, пока не получено стойкого результата, но у обоих больных достигнуто значительное улучшение функции кисти. Захватывание предметов стало сильнее и адекватнее. Редким является случай, описанный Steichen и Strickland (1975), которые реконструировали большой палец кисти по­ средством перекрестной пересадки большого пальца с другой кисти (рис. 11.10). Противоположная рука была ампутирована на уровне дистального отдела предплечья по поводу старого тяжелого электроощога. Большой палец с лучевой артерией и головной веной оставался нормальным и был использован для реконструкции противоположного большого пальца, ампутиро Рис. И.10А. Тяжелый электроожог левой кисти у молодого мужчины. Повреждены все нервы и сухожилия на уровне лучезапястного сустава и имеются множественные ампутации. Больной отказался от реконст­ рукции и потребовал ампутации предплечья. I и II пальцы на правой кисти были ампутированы при предшествующей травме. Был взят I па­ лец с левой кисти для реконструкции I пальца правой кисти на уровне пястной кости. В. Тыльная поверхность кистей у того же больного.

Рис. 11. ЮС. Рентгенограммы обеих кистей того же больного. D. Пере­ садка I пальца с левой кисти на правую кисть. По окончании операции палец жизнеспособен.

ванного в результате несчастного случая. Были анастомозированы лучевые артерии и головные вены, а также соединены мелкие мышцы. Отводящая мышца стала приводящей и на­ оборот. Подобная трансплантация произведена в Боготе в Южной Америке. У больного с гемиплегией была ампутирована нор­ мальная рука в средней трети предплечья. Хирург ампутиро Рис. 11.10Е. Хорошее разгибание I пальца через 5 мес после операции. F. Противопоставление I и III пальцев через 5 мес после операции. вал парализованную руку на том же уровне и реплантировал ее на противоположную руку, получив довольно удовлетворитель­ ную функцию (Littler, 1975). Крупный диаметр сосудов и поверхностное расположенно микроанастомозов при таких пересадках пальцев стопы служат несомненно основным фактором, способствующим успеху при этих операциях. Близкие по диаметру сосуды реципиента и донора легче анастомозировать, и реваскуляризация наступает немедленно. Кроме того, здесь не имеется показаний для антикоагулянтной терапии. Глубокого рассечения подошвы избега­ ли. При пересадке I пальца стопы длинные сухожилия сшива­ ли как можно проксимальнее, возле лучезапястного сустава, где имеется меньшая вероятность их рубцевания. Больные с врожденными пороками и другие несчастные без кистей могут быть обучены письму, рисованию и печатанию на машинке ногами. Слепые безрукие дети могут быть обуче­ ны чтению с помощью пальцев ног. Таким образом, пальцы ног обладают большей потенциальной чувствительностью, чем те ее значения, которые получают при проверке у нормальных людей. Средний уровень дискриминационной чувствительно­ сти, полученный при проверке на нормальных пальцах сгопы, составляет 8 мм (от 3 до 4 мм на пальцах рук). Между тем можно предполагать, что чувствительные рецепторы пальцев ног способны к такому же восприятию, как и рецепторы паль цев рук. Е с л и н е р в ы, с в я з а н н ы е с э т и м и р е ц е п т о р а м и, с ш и в а л и с н е р в а м и п а л ь ц е в к и с т и, то в о с с т а н а в л и в а л с я а н а т о м и ч е с к и й ч у в с т в и т е л ь н ы й к о м п л е к с и о т п а д а л а необходимость в обуче­ нии заново. Т а к и м образом, ч у в с т в и т е л ь н ы й п о т е н ц и а л т р а н с ­ п л а н т а т а п а л ь ц е в стопы зависит и с к л ю ч и т е л ь н о от хорошего в о с с т а н о в л е н и я чувствительного н е р в а. Об этом ф а к т е всегда следует п о м н и т ь во в р е м я т р а н с п л а н т а ц и и, х о т я н а ч а л ь н ы й успех о п е р а ц и и зависит от х о р о ш и х сосудистых анастомозов. Ш в у нервов следует у д е л я т ь т а к о е ж е большое в н и м а н и е, к а к и о п е р а ц и и на микрососудах. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Випске Н, J. Toe to hand transplantation by microvascular Anastomoses. Sixth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, Paris, 1975. Buncke II. J., Випске С. M,, Schuiz W. P. Immediate Nicaladoni procedure in the Rhesus monkey, or hallux-to-hand transplantation, utilizing microminiature vascular anastomoses. British Journal of Plastic Sur­ gery, 1966, 19, 332—337. Buncke H. J., McLean D. II., Geroge P. Т., Creech B. J., Chater N. L., Cpmmos G. W. Thumb replacement: Great toe transplantation by micro­ vascular anastomosis. British Journal of Plastic Surgery, 1973, 26, 194— 201. Clarkson P. On making thumbs. Plastic and Reconstructive Surgery, 1962, 29, 325—331. Cobbett J. R. Free digital transfer: Report of a case of transfer of a great toe to replace amputated thumb. Journal of Bone and Joint Surgery, 1969, 51B, 677—679. Cobbett J. R. Two free transfers. Transactions Fifth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, 1971, p. 576—577. Melbourne, Butterworth, Australia. Freeman B. S. Reconstruction of the thumb by toe transfer. Plastic and Reconstructive Surgery, 1965, 17, 393—398. Gilbert A. Third International Symposium of Microsurgery. East Grinstead, England, 1975. Kelleher ]. C, Sullivan 1. G.. Baibak G. J., Dean R. K. On top plasty for amputated fingers. Plastic and Reconstructive Surgery 1968, 42, 242— 248. Littler J. W. Personal communication. 1975. Michon J. Le pouce sans doigts. Sciences Medicales, 1972, 3, 293. Michon J., Dolich В. Н. The metacarpal hand. The Hand, 1974, 6 (3), 285— 290. Michon J., Jandeanx M. Le main metacarpienee. Annales do Chirurgie Plastique, 1974, (19(2), 97—104. Nicoladoni C. Daumenplastik und Organischer Ersatz der Fingerspitze. Archiv fur Klinische Chirurgie, 1900, 61, 606—614. O'Brien B. McC, MacLeod A. M., Sykes P. J., Donahoe S Hallux-to-hand transfer. The Hand, 1975, 7. 128—133. O'Brien B. McC, MacLeod A. M., Sykes P. J., Threlfall G. N., Brow­ ning F. S. C, Haw C. S., Kurata T. Microvascular free second the transfer for digital reconstruction. In preparation, 1976a. O'Brien B. McC, MacLeod A. M., Threlfall G. N., Browning F. S. C, Haw С S., Kurata T. Double toe transfers in severe hand injuries In preparation, 1976b. Steichen J,, Strickland J. Personal communication, 1975. Tamai S. Personal communication, 1974. 12. МИКРОСОСУДИСТАЯ ПЕРЕСАДКА СВОБОДНОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА И БОЛЬШОГО САЛЬНИКА Имеется немного таких операций, которые так бы захватили воображение хирургов и быстро получили широкое распростра­ нение, как микрососудистая пересадка свободного кожного лос­ кута. Первая экспериментальная работа по пересадке лоскута на расстояние с формированием микрососудистых анастомозов на собаках была опубликована Goldwyn, Lamb и White (1963). Из 5 пересаженных лоскутов жизнеспособными остались толь­ ко 3, да и те в течение 48 ч, но этим была показана возмож­ ность сохранения жизнеспособности трансплантата, кровоснабжаемого через анастомозированные артерию и вену. Первые успешные экспериментальные результаты были получены при пересадке свободного лоскута, взятого из паховой области у собак, с использованием небольших сегментов из бедренных сосудов, которые устраняли необходимость в микрососудистых анастомозах (Krizek et al., 1965). Strauch, Murray (1967) пересаживали кожные лоскуты из паховой области на шею у крыс, накладывая микрососудистые анастомозы на сосудах диаметром приблизительно 1 мм. При пересадке 33 лоскутов из паховой области они получили приживление их в 6 1 %. Fujino, Harashina и Mikata (1972) получили в 52% случаев приживление при пересадке 12 лоскутов из паховой области у собак, используя для формирования сосудистых анастомозов сосудосшивающий аппарат. O'Brien и Shanmugan (1973) до­ стигли 100% приживления при пересадке 27 паховых лоскутов у кроликов, анастомозируя бедренные сосуды диаметром при­ близительно 1 мм и не применяя антикоагулянты. Были также опубликованы результаты микрососудистой пересадки лоскутов на свиньях, отчасти с использованием крупных сосудов, при этом из 15 пересаженных лоскутов приживление наступило в 80% (Daniel, Williams, 1973). Hayharst, Mladick и Adamson (1975) сообщили о приживлении в 100% Ю паховых лоскутов, пересаженных у собак, с анастомозированием по одной артерии и вены диаметром 1 мм для каждого лоскута и без введения антикоагулянтов. Первая успешная пересадка лоскута на микрососудистой ножке у человека была произведена в сентябре 1972 г. (Harii, Ohmori, Ohmori, 1974), при этом был использован свободный скальпированный лоскут 15 см длиной и 3 см шириной, кровоснабжаемый через поверхностные височные сосуды. Вслед за этим единичным сообщением появились сообщения о серии пересадок, выполненных несколькими группами хирургов (Harii et al., 1974;

O'Brien et al., 1974;

Ikuta et al., 1975;

Hayhurst, Mladick, Adamson, 1975;

Sharzer et al., 1975). В начале мая 1973 г. на заседании Британского общества хирургии кисти в Хэрроугейте автор назвал одномоментную пересадку лоскута «свободным лоскутом». В нашей первой клинической публикации был использован именно этот тер­ мин, но он не был принят редактором, который предпочел называть его «островковым лоскутом». В следующей опублико­ ванной через год статье термин «свободный лоскут» был принят (O'Brien, Shanmugan, 1973). Более точным названием будет «микрососудистый свободный лоскут», под которым понимают одномоментный перенос на расстояние участка кожи с подкож­ ными тканями с применением микрососудистой хирургии. Та­ кая одномоментная пересадка становится возможной благодаря анастомозированию одной артерии и вены лоскута с артерией и веной области, куда пересаживается лоскут (реципиентная область). При необходимости в лоскут могут включать­ ся и другие ткани, такие, как кость (см. рис. 14.6А), нервы и мышцы.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.