WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

MICROVASCULAR RECONSTRUCTIVE SURGERY BERNARD McC. O'BRIEN CHURCHILL LIVINGSTONE Edinburg London and New York 1977 МИКРОСОСУДИСТАЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Перевод с английского Г. В.

ГОВОРУНОВА.

МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1981 54.5 УДК 616.13/.14-089.844:57.086.86 О'Брайен Б. Мпкрососудистая восстановительная хирургия: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1981, 422 с, ил. В. O'Brien. Microvascular Reconstructive Surgery, Churchill Living­ stone. Edinburgh London and New York. 1977. Книга посвящена описанию различных аспектов микрохирургии ма­ лых сосудов и нервов — области хирургии, получившей особое развитие в последнее десятилетие. Дается подробное описание новых экспери­ ментальных методов, четкие иллюстрации создают возможность для при­ менения этой технологии на практике. Содержится подробная информа­ ция по описанию различных инструментов и патофизиологии микрососудпстых окклюзии. Подробно изложены методы восстановления и трансплантации малых артерий и вен диаметром 1 мм. Уделяется вни­ мание вопросу организации микрохирургических кабинетов как на ла­ бораторном, так и на клиническом уровнях. Освещены вопросы методики ведения операций, показаний к ним и послеоперационного ухода за больными. Книга предназначена для хирургов и физиологов. В книге 355 рис., 10 табл., список литературы — 403 названия.

© Longman Настоящее Б. О'Брайена Эдинбург. издание опубликовано «Микрососудистая по соглашению с Group Limited, восстановительная фирмой «Черчилъ хирургия» Ливипгстои» © Перевод на р у с с к и й я з ы к. И з д а т е л ь с т в о «Медицина» ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Операционный микроскоп 13 26 45 58 70 104 129.. 148 154 185. 223 250 290 323 350 368 трансплантаты... ~~.... 389 395.

2. Микрохирургический инструментарий и шовный ма­ териал. 3. Организация работы микрохирургического 4. Патофизиология 5. Основы микрососудистых техники микрососудистой отделения......... окклюзии 6. Гистопатология микрососудистых анастомозов 7. Микрососудистые трансплантаты 8. Обезболивание при микрососудистых операциях 9. Реплантация конечностей 10. Реплантация пальцев 11. Одномоментная пересадка пальца стопы на кисть 12. Микрососудистая пересадка свободного кожного лос­ кута и большого сальника 13. Микрохирургия лимфатических путей 14. Микрососудистая свободная пересадка костей и су­ ставов 15. Микрососудистая свободная пересадка мышц 16. Микрохирургия нервах 17. Микроневральные при операциях... на периферических 18. Микрохирургия при операциях на выводных протоках и других органах.......

ПРЕДИСЛОВИЕ Одним из выдающихся достижений в реконструктивной хирургии за последние 25 лет считается микрохирургия мел­ ких сосудов и нервов. За первыми экспериментальными и кли­ ническими успехами в микрососудистой хирургии 60-х годов последовал быстрый прогресс в 70-х годах. Сфера ее приложе­ ния стремительно расширяется, но разрозненный материал нуждается в дальнейшей оценке и обработке. Дополнительно к существующим операциям по реплантации, свободной пересад­ ке на микрососудистой ножке кожи, сальника, пальцев, костей и мышц с каждым годом прибавляются все новые клинические области. Были внедрены микрохирургические операции на лим­ фатических сосудах, что способствовало повышению интереса к лечению слоновости, вызванной нарушением проходимости путей оттока лимфы. Были раскрыты и другие возможности микрохирургической техники не только в восстановительной хирургии, но и во всех хирургических дисциплинах. Ни одна область хирургии не мо­ жет обойтись без применения оптического увеличения, даже если используют его только для рассечения тканей. Как только достоинство микроскопа получит широкое признание, хирурги­ ческая техника станет более тонкой или изменится. В свете этой новой техники будут пересмотрены некоторые общепри­ нятые хирургические приемы. Многие аспекты лечения больных, включая организацию, оборудование и штаты, нуждаются в пересмотре. Хорошо из­ вестны экономические проблемы, связанные с длительной гос­ питализацией, и решение этих проблем с помощью микрососу­ дистой хирургии заслуживает пристального внимания. Некоторые опытные хирурги по вполне понятным сообра­ жениям могут не разделять энтузиазма в отношении микросо­ судистой хирургии, но их поддержка является неоценимой, особенно для молодых хирургов. Восстановительная хирургия уже прошла через те этапы, к которым только подходит мик­ рососудистая хирургия. Важная роль специальной подготовки молодых хирургов в реконструктивной хирургии общепризнана;

такой же всесторонней должна быть и их микрохирурги ческая подготовка. Сочетание клинической и эксперименталь­ ной работы в продолжение всего срока обучения представляет, по мнению автора, лучший метод подготовки в этой специали­ зированной области. Существует настоятельная необходимость в создании центров во всем мире, способных к обширной кли­ нической работе и располагающих экспериментальными и кли­ ническими возможностями для проведения всех видов микро­ сосудистых операций. Курс микрохирургии, который включает 1—2 дня лабораторного обучения, недостаточен. За такой ко­ роткий срок невозможно приобрести опыт, и многие обучаю­ щиеся не продолжают работу. Лекции и фильмы улучшают обучение, но экспериментальный курс, проводимый в искусст­ венных и неподходящих условиях, не имеет большой ценности. Микрососудистая хирургия представляет собой новую об­ ласть коллективной хирургии — это работа не для одного человека, а объединенная служба широкого профиля. Чтобы со­ держать эту службу, может потребоваться крупная реоргани­ зация хирургического отделения и соответствующее переобо­ рудование больницы. Ощущается недостаток в учебнике по микрохирургии, и не­ обходимость восполнения этого пробела побудила автора обоб­ щить личный опыт 10-летней работы в операционной, палатах и лаборатории больницы Св. Винсента в Мельбурне. Требова­ ние издателя состояло в том, чтобы работа была выполнена одним автором. Книга была написана и отредактирована за один год и, надо надеяться, дает современные представления о микрососудистой хирургии. Были добавлены две главы по мик­ рохирургии нервов, которая нередко взаимосвязана с микросо­ судистой хирургией. Книга завершается главой по микрохи­ рургии выводных протоков и других различных образований (отчасти микрососудистых).

БЛАГОДАРНОСТИ Автор весьма обязан больнице Св. Винсента за под­ держку и создание микрохирургического центра, заведующим которым он является. Эта больница снабжала лабораторию обо­ рудованием и штатами на всех стадиях проекта, пока в 1972 г. не была создана новая лаборатория. Операционный персонал клиники оказывал максимальную поддержку, часто не считаясь со временем, а палатные медицинские сестры обеспечивали тщательный уход и порой продолжительное послеоперационное лечение. Энтузиазм и солидарность старшей медицинской сест­ ры частной больницы Св. Винсента и ее штата, где было про­ ведено большинство клинических микрососудистых операций, заслуживают особой благодарности. Неизменная поддержка моих коллег по пластической хи­ рургии R. К. Newing, A. M. MacLeod и W. A. Morrison заслу­ живает самой теплой признательности. Mr. Newing не только оказывал постоянную помощь, но и присылал многих больных. В некоторых случаях, описанных в книге, больные были опе­ рированы Mr. MacLeod и Mr. Morrison, и полученные отличные результаты служат свидетельством их хирургического мастер­ ства. Доверие многих практикующих врачей, которые присы­ лали больных для новой операции, служило источником боль­ шой поддержки. Персонал микрохирургической исследовательской лаборато­ рии, руководимой Madeleine McEniry, не только прилежно тру­ дился на протяжении многих лет, но был неистощим в своем энтузиазме. Они во всем помогали хирургическому персоналу. Около 40 ученых почти из двадцати стран внесли значи­ тельный вклад в лабораторные и клинические исследования. Д-р Jay Hayhurst из Оклахомы (США) оказал ценную помощь в написании этой книги, за что автор особенно ему благодарен. Д-р Е. F. O'Sullivan дал ценный совет по главе 6, касающийся свертываемости крови и связанных с ней проблем, и помогал в проведении антикоагулянтного лечения в клинике при опера­ циях реплантации. Д-ра V. Stanisich и Н. Butel не только ока­ зали большую помощь в написании главы 8, но и благополуч но провели анестезию многим больным во время длительных микрососудистых операций. Автор особенно обязан проф. Gerard Crock из глазного от­ деления университета в Мельбурне. Его отделение было пер­ вым включившимся в разработку микрохирургического инстру­ ментария (J. M. Parel, L. J. Pericik) и обеспечившим становле­ ние микрососудистой хирургии. Ms Nan Carrol из того же отделения оказала неоценимые услуги в области сканирующей электронной микроскопии. С тех пор в микрохирургическом центре проводятся активные исследования по микроофталь­ мологии. Д-р Thelma Baxter из хирургического отделения Мельбурн­ ского университета на базе больницы Св. Винсента выполнил исчерпывающее гистопатологическое исследование и многие гистопатологические иллюстрации в этой книге взяты из его прекрасной работы. В. С. Bennett, профессор хирургии больни­ цы Св. Винсента, оказал содействие в становлении научных исследований, и автор благодарен ему за помощь в этой об­ ласти. Проф. В. McMahon из детского отделения университета Monash (Мельбурн) выполнял микрохирургические операции у детей в свободное от основной работы время. Carl Wood, про­ фессор акушерства и гинекологии (университет Monash), до­ цент Peter Paterson и ассистент Bruce Downing активно зани­ мались микрохирургией в гинекологии на протяжении несколь­ ких лет. Автор благодарит за квалифицированную помощь доктора Boss Anderson, читающего курс нейрогистопатологии в Мель­ бурнском университете, который помогал в работе по свобод­ ной пересадке мышц и также в изучении микрохирургического восстановления нервов. Д-р N. A. Davis давал ценные советы на протяжении многих лет, особенно по экспериментальной пере­ садке костей и мелких суставов на сосудистой ножке. Огром­ ную помощь в течение всех 10 лет оказывали J. McNamara, главный патологоанатом Мельбурна, и его персонал, предостав­ лявшие возможность работы на трупах. Иллюстративный материал этой книги выполнен главным образом искусными руками William Owen. Он проявил боль­ шую преданность делу, тщательно готовил фотографии, рисун­ ки и таблицы, зачастую с очень короткими подписями, и ав­ тор высоко оценивает его вклад. М. Cotela, фотограф больни­ цы Св. Винсента, снабдил книгу многими фотографиями кли­ нических случаев, a A. Wigley — рисунками, и автор хочет отметить их участие. Несколько фотографических работ в до­ полнение к нескольким фильмам были умело выполнены Ver­ non Wagstaff, директором службы кино Мельбурна. Что касается микрохирургического инструментария, то важ­ ную роль в разработке одиночных и двойных микрососудистых Ю зажимов, иглодержателей и металлизированного шовного мате­ риала сыграли Robert Last из фирмы Micro Fine Pty Ltd и G. N. Ginch. В течение многих лет J. Ноге, заведующий отделением па­ тологии больницы Св. Винсента, и его персонал заботливо уха­ живали за животными в микрохирургическом центре. Автор выражает особую благодарность заведующему объединенной серологической лабораторией и его персоналу за сохранение обезьян и других животных до тех пор, пока не появилась воз­ можность перевести их в больницу Св. Винсента. G. Jaehrling, управляющий фирмой Carl Zeiss Pty Ltd в Мельбурне, последовательно в течение 10-летнего периода по­ могал со снабжением микроскопами. Автор благодарен не толь­ ко этому филиалу фирмы, но и главной компании, находящей­ ся в Оберкохене ( Ф Р Г ). Много внимания в этой книге уделено библиографии, и ра­ ботники медицинских библиотек A. Bush больницы Св. Винсен­ та, В. NcNeice Королевского колледжа хирургов Австралии, J. Marshall медицинской библиотеки Monash университета и A. Harrison университета в Мельбурне, выполнив эту работу, оказали большую помощь автору. Ни экспериментальные, ни клинические исследования та­ кого масштаба не могли быть развернуты и выполнены без достаточной финансовой помощи. Общество национального здоровья, медицинское научное общество и противораковое об­ щество штата Виктория на протяжении многих лет вносили значительные суммы. Многие другие тресты и предприятия в Австралии и за ее пределами, а также частные лица предостав­ ляли солидную финансовую помощь. Автор особенно благода­ рен сэру William Kilpatric и членам Совета микрохирургиче­ ского фонда в штате Виктория. Сэр William способствовал прогрессу этой микрохирургической работы и автор отмечает с большой благодарностью его высокий гуманизм и интерес. John Connel, главный хирург больницы Св. Винсента, оказывал большую поддержку, и его мудрыми советами автор часто ру­ ководствовался в своей профессиональной карьере. Эта книга не была бы закончена без преданного секретар­ ского штата. Особое место в благодарности автора отводится для Margaret Gild, ученого секретаря. Она напечатала всю ру­ копись, включая многие ее черновики, и перечитала гранки, несмотря на ограниченное время. Автор благодарит Ursula Bourke, клинического секретаря, а также прежних секретарей и медицинских сестер, которые оказывали отличную помощь в проведении работы, положенной в основу настоящей книги. Автор выражает свою признательность издателю Churchill Livingstone. Благодаря продуктивности издательства расстоя­ ние в 12 000 миль, разделяющее »редактора и автора, было преодолено с минимальными трудностями. И Последняя и наиболее важная благодарность относится к моей жене Joan и моим детям, которым посвящена эта книга. Моя жена видела эту работу от скромного начала, была сви­ детельницей ее трудностей, недостатка денег, персонала и обо­ рудования. Она следила с большим пониманием, но и с не­ которым недовольством за моими частыми отсутствиями, за продолжающимися всю ночь операциями и стремительным еже­ годным расширением проекта. Она проявила литературное искусство и медицинские знания в коррекции рукописи, несмот­ ря на неотложные заботы о пятерых детях. Автор выражает ей глубочайшую благодарность за постоянную поддержку и взаимопонимание.

1. ОПЕРАЦИОННЫЙ МИКРОСКОП Под микрохирургией подразумевают оперативное вмешатель­ ство, выполняемое с помощью операционного микроскопа. Со­ временный операционный микроскоп с его точной оптикой и достаточным увеличением позволяет хирургу достигнуть цель, недостижимую с помощью обычной техники. Искусство хирур­ га возросло благодаря применению специального микрохирур­ гического инструментария и шовного материала, которые ми­ нимально травмируют мелкие анатомические структуры, а так­ же позволяют восстанавливать последние с точностью, ранее невозможной. Любая хирургическая операция, требующая точ­ ного распознавания мелких тканей и структур, может быть улучшена при использовании хирургического операционного микроскопа. Применение операционного микроскопа жела­ тельно при операциях на анатомических структурах диаметром 3 мм и менее и абсолютно необходимо для успешных операций иа образованиях, диаметр которых не превышает 1 мм. Заслуга атравматической хирургии состояла в замене сан­ тиметра на миллиметр. Микрохирургия ознаменовала собой новую эру — хирургию микрона. Микроскоп был изобретен в 1590 г. Zacharia Janssen. На протяжении нескольких столетий его использовали в микро­ биологии, гистологии и патологии, и только в 1921 г. опера­ ционный микроскоп был впервые применен в Швеции Nylen (рис. 1.1), который в эксперименте на кроликах оперировал свищ лабиринта и производил фенестрацию при увеличении от 10 до 15 раз. Им же был сконструирован монокулярный микро­ скоп (рис. 1.2) с увеличением в 235 раз (Nylen, 1954, 1972). Осенью 1921 г. он использовал простой бинокулярный микро­ скоп для лечения хронического отита и нескольких случаев ложного свища. В 1922 г. его руководитель, Holmgren, ввел бинокулярный микроскоп Zeiss в отологию. В последующие три десятилетия микрохирургия медленно распространялась в отоларингологии, пока внезапный скачок в начале 50-х годов не привел к небывалому уровню развития в настоящее время. В 1946 г. в Соединенных Штатах Perritt начал применять микроскоп при обычных глазных операциях. Затем последова Рис. 1.1. Профессор Карл-Олоф Ннлен, изо­ бретатель клинического операционного микро­ скопа в 1921 г. (Опубли­ ковано с разрешения журнала «Annals of the Royal College of Surge­ ons»). ли успешные эксперименты Jacobson и Suarez (1960) в микро­ сосудистой хирургии;

применение микроскопа в пластической и реконструктивной хирургии (Buncke, Schnlz, 1965);

хирургии периферических нервов (Smith, 1964;

Kurze, 1964;

Michon, Masse, 1964), в нейрохирургии (Donaghy, Yasargil, 1967) и в экспериментальной трансплантации органов (Fisher, 1965). МИКРОСКОП Ценность увеличения может быть показана путем срав­ нения артерии диаметром 0,8 мм, сшитой металлизированной нейлоновой нитью диаметром 19 мкм и рассматриваемой нево­ оруженным глазом, с тем же сосудом, увеличенным в 6 и 20 раз под операционным микроскопом, и булавкой, положен­ ной над сосудом (рис. 1.3). Операционный микроскоп имеет определенные недостатки, заключающиеся в громоздкости, неподвижности, в маленьком операционном поле и небольшом фокусном расстоянии. Однако эти качества отходят на задний план, когда работа требует Рис. 1.2. Монокулярный микроскоп К. О. Нилена, X. Пирсона и М. Стома, 1933 г. (Опубликовано с разрешения редакции журнала «Acta Otolaryngologica»), большого увеличения. Микроскоп должен быть снабжен источ­ ником холодного освещения и давать увеличение в пределах от 6 до 40 раз. Регулировка увеличения и фокусного расстоя­ ния должна производиться рукой или ногой оперирующего. Микроскоп должен также передвигаться в горизонтальной плоскости до 3 см в нескольких направлениях. Собственно микроскоп должен наклоняться во всех плоскостях, обеспечи­ вая доступ к объекту операции во всех клинических ситуаци­ ях. Бинокулярная система для ассистента дает обзор того же операционного поля, что и у хирурга, при этом ассистент может располагаться в любой точке напротив хирурга от 90 до 180°. Для целей обучения и регистрации микроскоп должен быть снабжен длинным тубусом, фото-, кино- или телекамерой. Штатив микроскопа должен быть по возможности легким и иметь потолочные крепления, позволяющие уменьшить гро­ моздкость штатива и избежать проблем хранения. Потолочный вариант микроскопа Zeiss требует высоты потолка более 295 см, но не превышающей 430 см. При высоте от 350 до 430 см вставляют промежуточный сегмент. Диапазон движе­ ний микроскопа по вертикали составляет 53 см. Микроскоп должен быть свободен от вибрации, которая усиливается с ростом увеличения. Чтобы получить удовлетворительную чет­ кость изображения, голова и глаза хирурга должны быть фик­ сированы в одном положении, равно как и операционное поле, которое должно быть совсем неподвижным. ' УВЕЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ЛУПЫ Иногда увеличительные лупы находят большее приме­ н е н и е, чем микроскоп, особенно при рассечении тканей во вре) мя микрохирургических операций. С помощью увеличительных луп можно производить оперативное вмешательство только до ^того момента, когда уже нельзя обойтись без операционного ^микроскопа. Наибольшее применение находит лупа Keeler с,, 4-кратным увеличением, она имеет откидывающиеся телеско­ пические линзы, которые можно вывести из поля зрения (рис. 1.4). Лупы с большим увеличением имеют небольшое поле зрения и очень ограниченное фокусное расстояние, что заставляет хирурга длительное время держать голову непо­ движно. В облегченном варианте такой модели, сконструиро­ ванной Clodius (1974), с прикрепляющейся к голове освети­ тельной системой предпринята попытка разрешить некоторые из этих проблем.._. ОПЕРАЦИОННЫЕ МИКРОСКОПЫ ZEISS Автор достаточно знаком с операционными микроско­ пами Zeiss. Первая модель OPMI I была создана в 1952 г. ком­ панией «Карл Цейсе»;

за ним последовал диплоскоп, предло­ женный в 1961 г. Litmann, который соединил два микроскопа OPMI I центральной призмой, и это позволило оперировать двум хирургам одновременно. Каждый из них мог вручную подобрать для себя увеличение и получить полное стереоско­ пическое изображение. Значительный размер и затруднитель­ ная настройка не способствовали его широкому внедрению в микрохирургию.

Рис. 1.4А. Лупа Килера с 4-кратным увеличением.

Рис. 1.4В. Телескопические линзы, откидывающиеся кверху. Микроскоп OPMI II и его модификации Вслед за диплоскопом в 1967 г. был выпущен микро­ скоп с электрическим управлением, с ножной педалью для ре­ гулировки фокусного расстояния и увеличения, а также регу­ лировкой штатива по вертикали. С микроскопом OPMI II вошли в действие такие новые оптические компоненты, как раз­ делитель светового потока, подающий свет не только в основ­ ную камеру, но и в дополнительную смотровую систему, и стереоразделитель света, позволяющий двум хирургам работать напротив друг друга с полным совпадением стереоскопического изображения. Модифицированный триплоскоп Zeiss (O'Brien, 1973), основанный на модели OPMI II, с ножной педалью для автоматической регулировки увеличения и фокусного рас­ стояния, освобождающей руки хирурга для непрерывной опе­ рации, оказался очень удобным как в экспериментальных, так в клинических исследованиях (рис. 1.5). Дополнительная и бинокулярная система, которая присоединена к разделителю светового потока, позволяет операционной сестре видеть то же операционное поле, что и хирургу и его ассистенту (рис. 1.6). Однако эта бинокулярная система дает ограниченный стерео­ скопический обзор, так как использует только половину светоразделяющего устройства. Следует подчеркнуть значение опе­ рационной сестры, которая играет важную роль в микрохирур­ гической операции, помогая в момент отсасывания, разведения краев раны и подачи шовного материала в операционное поле. Она должна быть знакома с общим ходом микрохирургических операций. Операционная сестра должна быть знакома с микро­ скопом и обучена обращению с мелкими инструментами и микрошовным материалом. Такое обучение принесет пользу для многих специальностей, особенно для пластической и рекон­ структивной хирургии, отоларингологии, нейрохирургии и оф­ тальмологии. Комбинированный штатив микроскопа Zeiss имеет чувстви­ тельную балансировку боковых плеч, которые не нуждаются в закреплении на верхней части штатива. Различные перемеще­ ния микроскопа по штативу вверх или вниз можно производить даже кончиком пальца, при этом он остается в правильном положении. Это уменьшает необходимость грубой фокусировки и помогает в общей маневренности. Так как штатив микроско­ па OPMI II не был рассчитан на дополнительные приставки, то балансировочная система не способна выдержать увеличенную массу триплоскопа. Перегрузка осветительной системы, исполь­ зуемой непрерывно в течение нескольких часов без эффектив­ ного ограничения, в значительной степени способствует ослаб­ лению внутренней осветительной системы этого типа микро­ скопа. Наиболее употребляемые линзы имеют фокусное расстояние 200 мм, но для операции в глубине лучшей являет­ ся линза с фокусным расстоянием 275 мм. Пользуются прямы­ ми или изогнутыми бинокулярными тубусами, при этом для хирурга и ассистента предпочтительнее прямые, а для опера­ ционной сестры — изогнутые. Триплоскоп 7 Р/Н Zeiss Ни один из современных микроскопов не содержит в себе всех необходимых качеств, но последний триплоскоп Zeiss с волоконной световой оптикой включает многие из них (рис. 1.7). Этот микроскоп, обозначенный как 7 Р/Н, дает осве­ щение большего операционного поля под несколькими углами холодным светом, превышающим в несколько раз по интенсив 2* Рис. 1.6. Триплоскоп с третьей бинокулярной системой для операцион­ ной сестры, используемый при операции на кисти. (Опубликовано с раз­ решения редактора «British Journal of Plastic Surgery».) ности прежние модели Zeiss, и очень удобен для пластических операций и операций на кисти. Специальный небольшой раз­ делитель потока света, который может нести одну из таких дополнительных систем, как фото-, кино- или телекамера, мо­ жет быть вставлен между корпусом микроскопа и адаптером для двойного бинокулярного видения. Два хирурга видят через прямые бинокулярные тубусы одно операционное поле из од­ ного микроскопа с фокусным расстоянием линз в объективе, равным 200 мм. Третий окуляр микроскопа, изогнутый под уг­ лом 7°, с фокусным расстоянием линзы объектива 225 мм мо­ жет быть приспособлен для второго ассистента или операцион­ ной медицинской сестры. Преимущество этого дополнительного микроскопа заключается в способности вращения его в гори­ зонтальной плоскости в пределах 180°. Штатив, как и весь комплекс микроскопа, имеет изящную конструкцию, что позво­ ляет свободно обозревать операционное поле вокруг микроско­ пРис. 1.5. Триплоскоп с телескопической опорой, в которую вмонтирована уравновешивающая система. (Опубликовано с разрешения редактора «British Journal of Plastic Surgery».) На вставке: отдельная ножная па­ нель для регулировки фокуса и увеличения. Рис. 1.7А. Триплоскоп 7-Р/Н Карла Цейса с волоконной оптикой для ос­ вещения и облегченным штативом. В — вид того же триплоскопа вблизи. па. Маневрирование с углом наклона ± 3 0 ° и автоматическое регулирование окуляров и фокусировки может быть осуществ­ лено с помощью ручной или ножной панели. Может быть до­ бавлена соединительная муфта XV для горизонтального пере­ движения микроскопа над операционным полем. Третий микро­ скоп с прямым или изогнутым бинокулярным тубусом имеет свою электрическую Zoom-систему с ножным или ручным управлением для регулировки увеличения без изменения ра­ бочего расстояния. Планируется усовершенствование этого микроскопа путем изготовления специальных приставок. Микроскоп Contraves Этот микроскоп еще находится в стадии разработки. Он состоит из одиночного микроскопа, соединенного с доволь­ но узким штативом. Последний обладает очень чувствительной системой, когда микроскоп должен быть сбалансирован до на­ чала каждой операции и остается в одном положении в течение всей процедуры, вследствие чего ни одна приставка не может быть подсоединена к нему во время операции. При постоян ном нажатии на небольшую ручку микроскоп становится почти невесомым и может быть легко передвинут в любом направ­ лении. Для беспрерывной работы с микроскопом хирург может использовать специальный загубник и ртом довольно легко передвигать микроскоп вперед и назад или в стороны. Микро­ скоп Contraves не приспособлен для ассистента и не имеет та­ ких дополнительных устройств, как камеры, которые должны быть установлены отдельно, в стороне от микроскопа. По-видимому, в дальнейшем возможна разработка микро­ скопа Contraves в потолочном варианте, но для этого вновь потребуются некоторые приспособления.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА МИКРОСКОПА Это важно сделать перед началом каждой операции. Все участники микрохирургической операции должны наладить свои бинокулярные системы. Вначале выбирают место для штатива микроскопа. При операциях на верхней конечности, голове или шее, груди или верхнем отделе живота штатив устанавливают обычно у головного конца операционного стола. Это позволяет центрировать весь комплекс микроскопа над операционным полем, избегая нарушения баланса. Однако это не касается тех случаев, когда используется потолочный ва­ риант микроскопа. Обычно хирург с ассистентом садятся на­ против друг друга;

при этом хирург должен тщательно выбрать свое место, обеспечивающее удобный доступ к операционному полю. Наружное и внутреннее освещение микроскопа прове­ ряют до начала операции. В модифицированном OPMI II мик­ роскопе третья бинокулярная система для операционной сестры помещается со стороны разделителя светового потока, а на­ блюдательный тубус и остальное фотографическое оборудова­ ние— с противоположной от него стороны. Разделитель свето­ вого потока и стереоразделитель уменьшают интенсивность света так, что монокулярный наблюдательный тубус и третья бинокулярная система, присоединенные к ним, получают свет только через одну половину линз. Каждая из этих добавочных систем, монокулярная и бинокулярная, имеют призмы, пово­ рачивающие изображение и позволяющие видеть изображение, которое видит хирург. Расстояние между зрачками и объектом подбирается таким образом, чтобы оба изображения полностью совпадали. Окуляры регулируют по глазам также индивиду­ ально, вдвигая их в футляр и фиксируя с помощью ленты в одном направлении, поскольку еще не сконструированы замки Для каждого калибра. Окуляры должны обеспечивать макси­ мально широкое операционное поле, особенно для тех хирур­ гов, которые носят очки, автоматически сужающие поле, так как глаза отстоят дальше от него. Окуляр-микрометр дает точ­ ное измерение диаметра сосуда. Фокусировка проверяется для 23:

каждого глаза по очереди с учетом остроты зрения и в том случае, когда в микроскопе меняют увеличение с более высоко­ го на низкое, открывают каждый глаз по очереди, чтобы сохра­ нить фокус резким во всей области. После того как сделана такая настройка, комплекс микроскопа отводят от операцион­ ного поля. Этот тип микроскопа невозможно полностью укрыть сте­ рильным бельем, но на различные кнопки надевают стериль­ ные резиновые колпачки, что также предохраняет их от пере­ гревания. Соблюдая осторожность, хирург может избежать при­ косновения к нестерильным частям микроскопа во время опе­ рации. ФОТОГРАФИРОВАНИЕ Длина фокусного расстояния объектива микроскопа отмечена на оправе линзы и указывает на расстояние между линзой и местом операции. Обычно используют окуляр с 1272-кратным увеличением и фокусировку при фотографиро­ вании осуществляют по тонкой, волосной линии в левом, не ос­ новном окуляре. Окуляр настраивают так, чтобы волосная линия была точно в фокусе, а фотографируемый объект с по­ мощью ножной педали подается в поле зрения таким образом, чтобы он и волосная линия находились точно в фокусе. При объективе с фокусным расстоянием 200 мм и ярком фоне адекватные по цвету фотографии можно получать со скорост­ ным затвором в 7зо секунды на пленке для скоростной съемки ASA 64 и шестнадцатью делениями на фотоадаптере. Для фо­ тографирования тусклых объектов линзу открывают до 14-го деления. При скоростной съемке с небольшим увеличе­ нием линзу закрывают до 32 делений при ярком и до 22 — при тусклом свете. Диаметр (D) операционного поля вычисляется по формуле D = 200/V, где V — увеличение окуляра. Требуются специаль­ ные адаптеры для кино- и телесъемки, которые вставляются в разделитель светового потока. ОБСЛУЖИВАНИЕ МИКРОСКОПА Микроскоп нуждается в постоянном обслуживании, за­ ботливом обращении, и место его хранения не должно нахо­ диться далеко от операционной. Чтобы избежать повреждения, он должен передвигаться на колесах наподобие рояля. Оп дол­ жен быть покрыт соответствующим чехлом, предохраняющим от попадания пыли во внутренний механизм. Неотъемлемым требованием является знакомство хирургов, медицинских сестер и санитаров с работой микроскопа. Для этого необходимы значительная практика и изучение инструкции вне операцион ной. Простой тип м и к р о с к о п а о п и с а н и п о к а з а н в главе 3, где отмечена та ц е н н а я роль, которую он м о ж е т и г р а т ь в органи­ зации микрохирургического отделения. О п е р а ц и и часто бывают п р о д о л ж и т е л ь н ы м и, но с н а к о п л е ­ нием опыта и о б у ч е н н ы м и п о м о щ н и к а м и в р е м я о п е р а ц и и мо­ жет быть з н а ч и т е л ь н о с о к р а щ е н о. И с п о л ь з о в а н и е о п е р а ц и о н ­ ного м и к р о с к о п а способствует у л у ч ш е н и ю о п е р а ц и о н н о й тех­ н и к и, результатов о п е р а ц и й и делает в о з м о ж н ы м проведение новых о п е р а ц и й. К л и н и ч е с к и е у с п е х и з а последние п я т ь лет, н а ш е д ш и е о т р а ж е н и е в п о с л е д у ю щ и х главах, у к а з ы в а ю т на быстрый прогресс без т е н д е н ц и и к с п а д у и в с л е д у ю щ е м деся­ тилетии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Вапске Н. }., Jr., Sckulz W. P. Experimental digital amputation and reim­ plantation. Plastic and Reconstructive Surgery, 1965, 36, 62—70. Clodius L. Personal communication, 1974. Donaghy R. M. P., Yasargil M. G. Microvascular Surgery. St. Louis: Mosby, 1967. Fisher B. S. Microvascular surgical techniques in research with special re­ ference to renal transplantation in the rat. Surgery, 58, 904—914. Jacobson J. H., Saurez E. L. Microsurgery in anastomosis of small vessels. Surgical Forum, 1960, 11, 243—245. Kurze T. Micro technique in microneurological surgery. Clinical Neurosur­ gery, 1964, 11, 128—137. Michon J., Masse P. Le moment optimum de la suture nerveuse dans les plaies du membra superieur. Le Revue de Chirurgie Orthopedique et Repatrice de l'appareill Moteur, 1964, 50, 205—212. Nylen C.-O, The microscope in aural surgery, its first use and later develop­ ment. Acta Otolaryngology Supplement, 1954, 116, 226—240. Nylen C.-O. The otomicroscope and microsurgery 1921—1971. Acta Otola­ ryngology, 1972, 73, 453—454. O'Brien B. McC. A modified triploscope. British Journal of Plastic Surgery, 1973, 26, 301-303. Perritt R. A. Recent advances in corneal surgery. In American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology, Course No 280, 1950. Smith J. W. Microsurgery of peripheral nerves. Plastic and Reconstructive Surgery, 1964, 33, 317-329.

2. МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ И ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ Операционный микроскоп не может дать большого преимущества без соответственного уменьшения инструментов и шовного материала. Некоторые мелкие инструменты были заимствованы у изобретателей хирургического инструмента­ рия и ювелиров, а другие были созданы в процессе исследова­ ний по микрохирургии кровеносных и лимфатических сосудов и периферических нервов. В современных инструментах делает­ ся попытка объединить качества, обеспечивающие тонкое ис­ кусство манипуляций и постоянно расширяющийся хирургиче­ ский горизонт. Вначале отмечалась тенденция, направленная на переделку инструментов. Частичная автоматизация мелких инструментов была достигнута посредством пружинного ме­ ханизма (Von Hippel, 1877;

Salmon, Assimacopoulos, 1964) и гидравлической системы (Buncke, Schnltz, 1966). Для обес­ печения большей разносторонности была создана группа элек­ трических автоматизированных инструментов со сменными головками (Parel et a]., 1970;

рис. 2.1). Эти инструменты по­ требляют такое малое количество электроэнергии, что требуется очень тонкий кабель, который фактически не мешает хирургу. Набор электроинструментов включает ножницы, иглодержа­ тель, электронож для нервов и микродрель, которые приводят­ ся в действие ножной педалью. Экспериментальное испытание всех этих инструментов показало их безусловную надежность. Хотя при испытании не возникла потребность в каких-либо доработках, они могут все же иметь место при дальнейшем усовершенствовании этих инструментов. Опыт показал, что микроинструменты должны быть простыми, неблестящими и в небольшом количестве (рис. 2.2). Они нуждаются в заботливом уходе и защите с помощью силиконовых трубок. Эффектив­ ность их конструкции и применения связана с несколькими важными аспектами микрохирургии (Patkin, 1975), такими, как тремор, острота восприятия, прилагаемая хирургом сила, время операции и запланированные движения. Анатомические пинцеты должны быть хорошего качества, не окрашиваться и не ржаветь. Их концы должны быть тон­ кими и точно совпадать в сомкнутом состоянии пинцета. Впол Рис. 2.1А. Электрический вра­ щающийся инструмент со сме­ няемыми головками и мото­ ром. В. Микроиглодержатель. С. Микроножницы. D. Микро­ дрель. Е. Микрогильотина (оф­ тальмологическая). F. Микронож для пересечения нерва.

Рис. 2.1G. Микрогильотина для пересечения нерва. Она может быть ис­ пользована для почти полного пересечения кожного нерва.

не достаточно иметь микрохирургические пинцеты от № 2 до № 5 (Dumont, Швейцария). Необходимо заботиться, чтобы они пе намагничивались. Иногда бывает полезно обрабатывать их кончики очень мелким карборундом или наждачной бумагой. Присоединение круглой ручки может помочь в удерживании этих пинцетов (Lendvay, 1973). Вышедшие из строя пинцеты следует немедленно выбрасывать, так как их стоимость отно­ сительно небольшая. Ножницы должны быть пружинящими и с очень острыми лезвиями, длиной приблизительно 16 см, равной длине каран­ даша, но иногда и длиннее, если они применяются для работы в глубоких полостях, как в нейрохирургии. Ножницы Westcott с прямыми или слегка изогнутыми браншами, острыми или слегка закругленными концами обычно применяют лдя точного рассечения и обработки концов сосуда. Для безопасного рас­ сечения тонких окружающих структур более подходят ножни­ цы с тупыми кончиками. Иглодержатель с пружинным механизмом, приблизительно 16 см длиной, фиксируется в первом межпальцевом проме­ жутке между большим и указательным пальцами. Иглодержа­ тель удерживается как карандаш указательным, средним и большим пальцами во время движения при наложении шва. В этой связи предпочтительнее иглодержатель с закругленны­ ми поверхностями. Бранши наиболее распространенного глаз­ ного иглодержателя слишком большие для маленьких микро Рис. 2.2. Набор основных микрохирургических инструментов. Вверху спра­ ва — микроиглодержатель, внизу справа налево — ювелирные пинцеты (№ 2 и 5);

двойной микрососудистый зажим с ключом;

два одиночных ми­ крососудистых зажима;

изогнутые острые ножницы Вескота;

длинные ножницы Венаса;

шприц на 2 мл;

игла № 25, на которую надета тонкая силастиковая трубка.

Рис. 2.3А. Микропглодержатель удерживают пальцами.

Рис. 2.3В. Микроиглодержатель, имеющий тонкие бранши длиной 1 см и шириной на конце 0,5 мм, удерживает метализированную нейлоновую нить диаметром 19 мкм.

Рис. 2.3С. Бранши микроиглодержателя надежно удерживают нейлоно-вую нить диаметром 19 мкм. (Опубликовано с разрешения «Journal of Plastic and Reconstructive Surgery».) хирургических игл. Они не удерживают прочно иглу И во время протягивания нити она может выскользнуть. Микрохирурги­ ческий иглодержатель должен иметь тонкие бранши, способные удерживать и протягивать нить диаметром 10 мкм. Легкая кривизна браншей предпочитается большинством хирургов. Иглодержатель не должен иметь замка, так как его открыва­ ние и закрывание может травмировать восстанавливаемые структуры. Обладающий такими качествами иглодержатель по­ казан на рис. 2.3 (O'Brien, Hayhurst, 1973). С микрохирурги­ ческим пинцетом в левой руке и иглодержателем в вышеопи­ санном положении в правой хирург может наложить сосудис­ тый анастомоз, не выпуская из рук инструменты и не отрывая глаз от микроскопа. Для работы в глубокой полости требуются ножницы, пинцет и иглодержатель удлиненной штыкообразной формы, но с такими же тонкими кончиками. Микрохирургиче­ ские инструменты требуют бережного обращения, содержания в чистоте и хранения в прокладках из мягкой ткани или губ­ ки. Во время операции их держат на лотке с мягкой под­ кладкой. Для орошения микрососудистого операционного поля ис­ пользуют шприц для слезного канала с тупым концом. Концы сосудов могут орошаться через небольшую пластмассовую тру­ бочку (3 см) или через топкий полиэтиленовый катетер, сое­ диненный с иглой шприца емкостью 2 или 5 мл. Маленькая полоска из тонкой пластиковой пленки в виде манжетки накладывается вокруг анастомоза сразу после его завершения, что позволяет использовать меньшее количество швов при формировании артериального анастомоза (McLean, Buncke, 1973). Подобные манжетки из целлофана или толстого пластика непригодны, так как после их удаления может воз­ никнуть кровотечение. При формировании анастомоза под него подкладывают материал контрастного цвета, на фоне которого легче разглядеть тонкие швы. В качестве подкладочного ма­ териала можно использовать любую мягкую пластиковую пленку или обычный резиновый воздушный шарик, предпочтитель­ нее желтого (артерии) или ярко-зеленого (вены, лимфатиче­ ские сосуды и нервы) цвета. Для облегчения сравнения разме­ ра сосуда при фотографировании рядом с ним может быть по­ мещена миллиметровая линейка, хотя большую точность дает использование окулярмикрометра.

МИКРОСОСУДИСТЫЕ ЗАЖИМЫ В настоящее время имеется большое количество микро­ сосудистых зажимов. Сосудистые зажимы, смонтированные на специальном приспособлении, прикрепленном к операционному столу, были использованы Jacobson и Saurez (1960) и впослед­ ствии модифицированы Berci и Nyhus (1967). Buncke и Рис. 2.4А. Регулируемый разборный двойной микрососудистый Расстояние между зажимами слева составляет 1 см.

зажим.

Schulz (1966) разработали одиночные и двойные зажимы, а Jacobson (1967) подсоединил миниатюрные зажимы-«бульдож­ ки» к длинным регулируемым ручкам. Хорошо сконструирован­ ные, маленькие, легкие и атравматичные зажимы играют боль­ шую роль в успешности микрососудистого анастомоза. Двойной микрососудистый зажим, регулируемый посредством небольшо­ го ключа и винтового механизма (Henderson, O'Brien, Parel, 1970), был широко использован в экспериментальных и кли­ нических условиях на протяжении нескольких лет (рис. 2.4 и 2.5). Величина давления на конце этих зажимов может менять­ ся вручную, что позволяет хирургу использовать тот же самый зажим для сосудов любого диаметра. Их нужно накладывать осторожно под микроскопом, чтобы избежать повреждения интимы сосудов. Зажим может разбираться на две части, каж­ дая из которых может накладываться на разные сосуды, кон­ цы которых сближаются после соединения двух зажимов. Од­ нако это качество их редко бывает необходимо. Насечки на браншах зажима предохраняют сосуд от выскальзывания, но сосуд может выскользнуть из зажима, если он будет находит­ ся не у кончика браншей. Если зажим плохо фиксирует сосуд, то сосудистая стенка скользит, что ведет к ее повреждению и кровоизлияниям и увеличивает вероятность тромбоза. Сколь­ жение сосуда затрудняет также наложение шва и удлиняет время операции. Зажимы могут сближаться так, чтобы натя( Рис. 2.4В. Двойной сосудистый зажим с замкнутыми (вверху) и разом­ кнутыми (внизу) браншами. Видны насечки на их поверхности. (Опубли­ ковано с согласия «Medical Journal of Australia».) жение по бокам сшиваемого сосуда было минимальным. Двой­ ной зажим может быть введен в небольшое отверстие и может быть целиком ротирован для того, чтобы сшить заднюю стенку сосуда. Это особенно удобно при операциях на пальцах (рис. 2.6). Поверхность инструмента матовая, что уменьшает отсвечивание. Этот зажим вызывает минимальную травму со­ судистой стенки, но, как показывает гистологическое исследо­ вание, при чрезмерном давлении может незначительно по­ вреждать интиму (рис. 2.7). Каждый зажим имеет две подвижные бранши, конически суживающиеся к дистальному концу до 1,25 мм. Винт проходит через бранши и управляется цилиндрическим ключом, позво­ ляющим точно регулировать смыкание. Винт располагается под углом к браншам, чтобы нить не зацеплялась за него во время наложения шва и возможно было использовать зажим под мик­ роскопом, не закрывая операционное поле. Соприкасающиеся поверхности браншей имеют поперечные насечки и закруглен­ ные края. Сближение зажимов осуществляется путем скольже­ ния их на металлической шине в виде полой трубки. Один из 3 Заказ № 1007 Рис. 2.5. Одиночный зажим. Слева — вид сбоку;

виден шарнир и регули­ рующий винт, справа — видна продольная щель в трубке. (Опубликовано с согласия «Medical Journal of Australia».) зажимов укрепляется под прямым углом к трубке, имеющей продольную прорезь, а второй — под прямым углом к стерж­ ню, свободный конец которого действует как удерживающая пружина. Расстояние между зажимами обеспечивается за счет сцепления между стержнем и внутренней поверхностью трубки и может быть легко изменено с помощью надавливания паль­ цем или пинцетом. Инструмент изготовлен из противокорро­ зийной стали («Martensitic» 420 С). Смачивание зажима перед употреблением делает более свободным скольжение стержня по трубке. После использования зажим должен быть разобран, тщательно очищен, вновь собран и уложен в готовом виде для использования в лоток вместе с другими микрохирургическими инструментами. Другой двойной микрососудистый зажим был сконструиро­ ван Acland (Springier & Tritt, Ф Р Г ). Он имеет прямоугольник из тонкой проволоки вокруг браншей зажимов и приспособле­ ние для удерживания нити;

это особенно удобно в тех случаях, когда хирург работает без помощников. Однако наличие этой проволоки, окружающей бранши зажима, требует рассечения сосуда на большем протяжении, чем это обычно необходимо.

Это не позволяет использовать их в небольшом операционном Рис. 2.6А. Концы артерии диа­ метром 0,8 мм в двойном ми­ крососудистом зажиме. В. Ушивание передней стенки. С. Ушивание задней стенки после ротации зажима на 180°. (Опу­ бликовано с согласия «Medical Journal of Australia».) Рис. 2.7. Поперечный срез артерии (срезанной косо на одном конце) че­ рез неделю после пережатия в течение 1 ч. Отмечаются интенсивное по­ вреждение адвентиции и субинтимальная гиперплазия на месте разрыва внутренней эластической мембраны. (Опубликовано с согласия «British Journal of Surgery».) Поле, как это часто имеет место при реплантации пальцев и других клинических обстоятельствах. Хотя эта оригинальная модель имеет нерегулируемые бранши, она может быть пере­ делана на регулируемый вариант. Давление сомкнутых браншей достигает приблизительно от 30 до 50 г в зависимости от размера зажима. Однако, поскольку бранши не имеют насечек, сосуд легко выскальзывает из них. Для микрососудистых опе­ раций требуется три размера таких зажимов, но стоимость каждого из них небольшая. Эти зажимы еще нуждаются в бо­ лее широком клиническом испытании. Два микрососудистых зажима, в сущности подобные клип­ сам Heifetz, были укреплены на скользящем стержне, позво­ ляющем их сближать (Tamai et al., 1972). Давление при сомк­ нутых браншах зажима достигает 80 г на расстоянии 2 мм от его концов. В результате большого давления, развиваемого этими двумя противостоящими двояковыпуклыми поверхностя­ ми на ограниченном участке сосуда, может наблюдаться зна­ чительное повреждение эндотелия. Tamai продолжил использо­ вать два зажима Scoville, укрепленных на игле, работающих по типу двойного микрососудистого зажима (Tamai et al., 1972). При сжатии в них часто развивается слишком высокое для мел­ ких сосудов давление, поэтому такие зажимы необходимо ослаблять.

3G Рис. 2.8А. Одиночные мягкие зажимы. Бранши зажима сде­ ланы более широкими. В. Про­ стой двойной управляемый ми­ крососудистый зажим, состав­ ленный из двух одиночных мягких зажимов, укрепленных на спице Киршнера. Известны и применяются несколько типов одиночных зажи­ мов, но многие из них имеют тот недостаток, что слишком сильно сдавливают сосуд. Чтобы решить эту проблему, были специально сконструированы два маленьких, мягких зажима различной ширины. Эти зажимы могут накладываться пальца­ ми или с помощью пинцета. Они имеют параллельные бранши с минимальным давлением и идеальны для «нежного» пережа­ тия сосудов (рис. 2.8). Они могут быть соединены с помощью короткой и тонкой спицы Киршнера, превращаясь в простой двойной управляемый зажим. БИПОЛЯРНЫЙ КОАГУЛЯТОР Биполярный коагулятор оказывает неоценимую помощь в коагуляции боковых ветвей мелкого сосуда в процессе его выделения. Он проводит ток между кончиками специального Микрохирургического пинцета и позволяет коагулировать без­ опасно мелкие боковые веточки вблизи основного ствола сосу­ да. Увеличение тока возможно в небольших пределах. МЕТ Bipolar Coagulator (рис. 2.9) с ножным управлением вполне подходит для этих целей. Стандартная диатермия не может ис Рис. 2.9. Биполярный микрокоагулятор с микропинцетом и отдельной ножной педалью. пользоваться в микрососудистой хирургии по многим обстоя­ тельствам и прежде всего из-за того, что ток может распро­ страниться на основной ствол сосуда и вызвать его быстрое разрушение. МОНИТОР ДОПЛЕРА Монитор Доплера представляет собой аппарат, позво­ ляющий определять сосудистый кровоток через кожу. Несколь­ ко моделей этих аппаратов снабжены микродатчиками, обна­ руживающими сосуды диаметром менее 1 мм. Некоторые хи­ рурги пользуются этим аппаратом для определения проекции сосудов при свободной пересадке лоскута на ножке и для по­ следующего наблюдения за ним, реплантированными пальцами или конечностями. Автор видит небольшую пользу от его при­ менения для лечения больных и считает, что он не может заменить клинический опыт хирурга. Однако оп может найти употребление в качестве помощника недостаточно опытному персоналу. ОТСАСЫВАНИЕ КРОВИ Макроскопически небольшое количество крови в опера­ ционном поле можно не принимать во внимание, но при работе под микроскопом она может полностью закрывать место опе­ рации. Кровь можно удалить путем отсасывания через тонкую трубку Fischer с присоединенным наконечником Zollner. Без такого наконечника отсасывание будет мощным и может по­ вредить анастомоз. В удалении крови или другой жидкости из операционного поля может помочь применение небольших ку­ сочков слегка увлажненной ваты или гигроскопической губки. Может оказаться полезным специальный аппарат — микроот­ сос-ирригатор. МИКРОШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ Возможность использовать тот или иной шовный ма­ териал для операции на мелких кровеносных сосудах опреде­ ляется диаметром и плотностью анастомозируемых сосудов. Идеальная игла для микрошвов должна быть такого же диамет­ ра, что и сама пить, но, к сожалению, это невозможно, и тол­ щина иглы остается критическим фактором в проблеме микрошовного материала. USP-терминология, употребляемая большинством компа­ ний, не подходит для обозначения микропювного материала. Например, иесмачиваемые нити диаметром 18—38 мкм могут быть все обозначены как 9—0 (Buren, Ryan, 1974) и большин­ ство нитей 10—0 также попадают в этот размер. Далее, по этой USP-системе для смачиваемых нитей допускается другая градация. Успешное применение операционного микрокопа в различных отраслях хирургии требует атравматических игл высокого качества и чрезвычайно маленького размера. Тонкие шелковые нити использовались офтальмологами при операциях на роговице на протяжении многих лет, но они не годятся для микрохирургии, потому что шелк имеет тенденцию разволокняться и при протягивании через ткани застревать в них. Этих проблем не возникает при использовании синтетических поли­ меров, таких, как нейлон, из которого можно приготовить круглые, гладкие, монолитные нити малого диаметра и боль­ шой прочности. Нейлон представляет собой наиболее подходя­ щий шовный материал для микрососудистой хирургии. В микрососудистой хирургии соотношение между диаметром нити и иглы должно быть таким, чтобы толщина иглы и нити не отличались заметно друг от друга. Для сосудов диаметром от 0,5 до 1 мм необходима игла диаметром 60—80 мкм с ней­ лоновой нитью приблизительно 20 мкм в диаметре. В настоя­ щее время имеется несколько видов игл такого размера. Весь шовный материал маркируется по диаметру иглы и нити (в мкм), длине иглы (в мм) и кривизне иглы (в 7в ок­ ружности). Это можно делать по системе, подобной той, что используют Springier и Tritt. Например, 7ST 43—18 означает иглу диаметром 70 мкм по Springier и Tritt длиной 4 мм и /в окружности, с нитью толщиной 18 мкм, а 7Е 43—22 соот Рис. 2.10. Микрошовный материал разного диаметра: металлизированная нейлоновая микронить, диаметр иглы 30 мкм, нити—12 мкм;

иглы — 60 мкм, нити—19 мкм;

ST7V (Acland), игла — 75 мкм, нить — 18 мкм;

нейлон 10—0, игла BV2 Ethicon, игла 125 мкм, нить 22 мкм, нейлон 6—0. (Опубликовано с согласия «Journal of Plastic and Reconstructive Sur­ gery».) ветствует игле 70 мкм Ethicon длиной 4 мм, 3/s окружности и нитью 22 мкм в диаметре (O'Brien, Hayhurst, 1975). Игла в металлизированном микрошовном материале (O'Brien, Henderson, Crock, 1970;

O'Brien, Hayhurst, 1973) имеет диаметр 70 мкм с монолитной нейлоновой нитью толщи­ ной 19 мкм (7 MF 32—19). Длина иглы составляет 3 мм и 2 /в окружности, она изготавливается посредством наложения слоя металла на конец нити из нейлона. Каждая такая игла заостряется вручную под микроскопом, прикрепляется к по­ лоске желтого картона с помощью липкого пластыря вместе с нейлоновой нитью длиной 7,5 см и помещается в маленькую стеклянную трубочку. Шовный материал подают в поле зрения микроскопа па картонке и хирург извлекает его иглодержате­ лем. Этот шовный материал замечательно подходит для восста­ новления небольших образований диаметром в 1 мм и меньше и для восстановления пальцевых нервов;

его преимущество заключается в прочности соединения иглы и нити. В новых вариантах этого шовного материала преодолены бывшие недо­ статки, заключавшиеся в неровности наружной поверхности и нежелательной гибкости иглы. Короткая нить длиной 7,5 см применяется для сшивания мелких сосудов, но может быть ис­ пользована с той же целью и па крупных сосудах, и в экспе­ риментальных условиях. Отношение диаметров иглы и нити составляет приблизительно 3,5 : 1. Сравнение с другими микро Рис. 2.11. Электронная микрофотография металлизированной нейлоновой микронити с иглой диаметром 60 мкм и нитью 19 мкм. А. Место соедине­ ния иглы с нитью. В. Тело иглы. С. Кончик иглы (увеличение в 413 раз). (Опубликовано с согласия «Journal of Plastic and Reconstructive Sur­ gery».) Электронная микрофотография нейлона 10—0 с иглой BV2 Ethicon в месте соединения иглы с нитью. Отношение их диаметров 6 : 1. шовными материалами показано на рис. 2.10. Фотографии, сделанные под сканирующим электронным микроскопом, по­ казывают некоторые качества металлизированной нейлоновой нити толщиной 19 мкм (рис. 2.11). Изготовлен другой вид та­ ких игл диаметром 90 мкм и нейлоновой питью толщиной 28 мкм. Они стерилизуются гамма-лучами и выпускаются в двойной упаковке, из которой их легко извлекать;

они дешевле Других микрошовных материалов, имеющихся в продаже. Нейлон можно металлизировать еще тоньше, как это было показано впервые Buncke и Schultz (1966). В нашем отделении в эксперименте был разработан металлизированный микрошов­ ный материал с иглами диаметром всего 30 мкм, длиной 2 мм Рис. 2.12. Металлизиро­ ванная нейлоновая ми­ кронить диаметром 19 мкм, помещенная в операционное поле и подготовленная для сшивания артерии диа­ метром 0,8 мм. и нитью толщиной 12 мкм, но эти миниатюрные иглы пока еще не использовались в клинической практике. Операционная сестра, наблюдающая операцию через мик­ роскоп, подает иглу хирургу в операционное поле непосредст­ венно перед ее использованием (рис. 2.12). Эта процедура исключает потерю иглы или нити. Нить остается в операцион­ ном поле в продолжение всей микрососудистой операции. От­ верстие, оставляемое такой иглой в сосудистой стенке, бывает чрезвычайно маленьким, что предотвращает кровотечение или образование тромба. Металлизированная нейлоновая нить диа­ метром 19 мкм нашла особенно широкое применение при опе­ рациях на сосудах и нервах пальцев и в микрохирургии лим­ фатических сосудов как в экспериментальных, так и в клини­ ческих условиях. Еще одна игла подходящего размера, имеющаяся в прода­ же, описана Acland (1972). Эти изящно сконструированные иглы из нержавеющей стали имеют длину 4 мм и диаметр 70 мкм с вмонтированной нейлоновой питью диаметром 18 мкм. Эти иглы острые и гладкие под увеличением. Иглы изготав­ ливаются в ФРГ фирмой Springier und Tritt и продаются тремя отдельными компаниями, каждая из которых использует свой собственный нейлоновый шовный материал. Эти нити следую­ щие: 7ST 43—18 (Springier und Tritt, 7V 43);

(7E 43—22 Ethicon, BV 6);

7DG 4 3 - 1 8 (Dovis and Geek, ТЕ 70). Все ука занные иглы подходят для восстановления сосудов диаметром от 0,5 до 1 мм. Иглы длинее 3 мм причиняют дополнительные неудобства, когда имеется небольшое расстояние между зажи­ мами, как это бывает при операциях на пальцах, особенно у детей. Атравматическая игла имеет слабый участок в месте соединения ее с нитью, поэтому требуется широкое клиническое испытание, чтобы оценить указанный пункт в этих недавно появившихся в продаже иглах. Bunckc и McLean (1971) подчеркивают преимущество пря­ мых игл, но хотя иглы такого типа легче захватывать иглодер­ жателем, зато ими трудно маневрировать в операционном по­ ле, когда расстояние между зажимами очень небольшое. Не­ большой изгиб иглы позволяет свободно проводить ее мимо зажима при оперировании в глубине рапы и избежать захва­ тывания в шов задней стенки сосуда. После прокола обоих концов сосуда изогнутую иглу легче захватить иглодержа­ телем. На сосудах диаметром от 1 до 3 мм удобно пользоваться иглой диаметром от 100 до 130 мкм, которая не является слишком большой для микрососудистой операции. Размер 13 Е 53—22 (Ethicon, BV 2 10—0 с нитью 22 мкм) наиболее подходящий и используется для большинства микрососудистых операций. Другие размеры, такие как 10 ДО 43—22 (Davis and Geek, ТЕ 10—0 с нитью 22 мкм) и 10 ST 4 3 - 2 5 (Springier imd Tritt, 10V 43 с нитью 25 мкм), также представляют собой отличные иглы. Для сосудов диаметром свыше 3 мм хирург может приме­ нять иглы диаметром 100—150 мкм, такие, как 14 DG 33—35 (Davis and Geek, ТЕ 43 9—0) или 140 Е 53—35 (Ethicon, BV 2 9—0). Шовный материал или иглы большего диаметра, чем эти, редко употребляются в микрососудистой хирургии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Acland R A new needle for microvascular surgery. Surgery. 1972, 71. 130—131. Berci G., Nyhus L. M. A new vessel clamp for micro surgery. Medicina et Pharmacologia Experimentalis, 1967, 16, 45—48. Bancke H. J., Schulz W. P. Total ear reimplantation in the rabbit utilizing micro-miniature vascular anastomoses. British Journal of Plastic Sur­ gery, 1966, 19, 15—22. Buncke H. J., Jr., McLean D. H. The advantage of a straight needle in mic­ rosurgery. Plastic and Reconstructive Surgery, 1971, 47, 602—603. Buren E. A., Ryan R. F. Standardization of measurements in medicine by conversion to the metric system. Plastic and Reconstructive Surgery, 1974, 54, 459—466. Henderson P. N., O'Brien B. M., Parel J. M. An adjustable double microvas­ cular clamp. Medical Journal of Australia, 1970, 1, 715—717. Jacobson J. H. The development of microsurgical technique. In Microvascu­ lar Surgery, ed. Donaghy R. M. P. & Yasargil M. G. St. Louis: Mosby, 1967. Jacobson J. H., Saurez E L. Microsurgery in anastomosis of small vessels. Surgical Forum, 1960, 11, 243—245. Lendvay P. G Replacement of the amputated Digit. British Journal of Plastic Surgery, 1973, 26, 398—405. McLean D. H., Buncke H. L, Jr. Usr of the Saran Wrap cuff in microsurgi­ cal arterial repairs. Plastic and Reconstructive Surgery, 1973, 51, 624— 627. O'Brien B. McC, Hayhurst J. W. Metallized microsutures and a new micro needle holder. Plastic and Reconstructive Surgery, 1973, 52, 673—676. O'Brien B. McC, Hayhurst J. W. Principles and techniques of microvascular surgery. In Plastic and Reconstructive Surgery, ed. Converse, J. M. Phi­ ladelphia: W. B. Saunders & Co, 1976. O'Brien B. McC, Henderson P. N., Crock G. W. Metallized microsutures. The Medical Journal of Australia, 1970, 1, 717—719. Parel J.-M., Crock G. W'., O'Brien B. McC, Henderson P. N., Galbraith J. E. K. Prototypal electro-microsurgical instruments. The Medical Journal of Australia, 1970, 1, 709—714. Patkin M. Annual Meeting of the Australian Hand Club, Queensland. 1975. Salmon P. A., Assimacopoulos С A. A pneumatic needle holder suitable for microsurgical procedures. Surgery, 1964, 5, 446—450. Tamai S., Sasaachi N., Hori Y., Tatsumi Y., Okuda H. Microvascular sur­ gery in orthopaedics and traumatology. Journal of Bone and Joint Sur­ gery, 1972, 54B, 637—647. Von Hippel A. Ueber die operative behandling totaler stationarer Hornhaut-Trubungen. Albercht v Graefes Archiv fur Ophthalmologi, 1977 23, 79.

3. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ Организация микрохирургического отделения с эксперимен­ тальным и клиническим разделами имеет большое значение. Микрохирургия находит применение в каждой хирургической специальности, а с появлением микрососудистых операций ее роль возрастает еще больше, особенно в пластической и ре­ конструктивной хирургии. Хотя основная цель состоит в созда­ нии общей службы, экспериментальное направление должно иметь предпочтение. Нелегко внедрить микрохирургическую практику, особенно микрососудистую, в тех институтах где раньше не проводилась подобная работа. Она связана с пере­ стройкой хирургического отделения, подготовкой сестринского персонала операционных и хирургов. Однако следует вспом­ нить, что совсем недавно создание нейрохирургических отделе­ ний и отделений сердечной хирургии было связано с такой же реорганизацией. Микронейрососудистую хирургию следует рас­ сматривать как часть хирургической специальности, но по воз­ можности выделить и применять только при наличии строгих показаний. Микрохирургическое искусство улучшает общую операцион­ ную технику. Некоторые операции невозможно выполнить без операционного микроскопа, и с ним хирург добьется лучшего результата, затратив меньше усилий. Не каждый хирург за­ хочет связать себя с этой работой, но в конечном итоге можно ожидать, что микрохирургия станет рутинной частью обучения большинства хирургов, особенно в таких областях, как пласти­ ческая и реконструктивная хирургия. Крупные отделения при поддержке институтов способны обеспечить в полном объеме общую службу. Не уменьшая важности экспериментальных исследований, основное внимание в них нужно уделить разви­ тию клинического раздела. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ Простой микроскоп, каким является малая настольная лабораторная модель Zeiss (рис. 3.1) с ручной регулировкой Увеличения, может обеспечить несложный и недорогой началь Рис. 3.1. Простая настольная модель микроскопа Цейса, удобная для работы с мелкими животными.

ный этап микрохирургической деятельности. Этот микроскоп пригоден для работы на мелких животных, таких, как крысы и кролики. Имеются, конечно, и другие типы микроскопов, подходящие для этой цели, но все они ограничиваются ручной регулировкой фокуса и увеличения. Микроскоп OPMI T (Zeiss) (рис. 3.2), применяемый в отоларингологии, хотя и является более дешевым, относительно простым и маневрен­ ным, может быть использован только одним хирургом. Он не имеет Zoom-системы и управляется рукой. Операционная ме­ дицинская сестра или лаборант не могут принять участие в операции под микроскопом, хотя это не столь важно в лабора­ торной работе. Даже при наличии этих относительно простых микроскопов для выполнения более сложной научной про­ граммы, требующей хирурга и ассистента, нужен двойной опе­ рационный микроскоп, например, модель OPMI II (Zeiss). Henderson и соавт. (1975) в эксперименте показали, что опе­ рации па бедрелных сосудах собак диаметром 3—4 мм с при­ менением операционного микроскопа и тонкого шовного ма­ териала дают больший процент проходимости анастомозов и сопровождаются меньшей травмой, чем операции под лупой с двукратным увеличением и более толстыми нитями, такими, как шелк 7—0. Некоторые операции могут выполняться с ис­ пользованием таких увеличительных луп, как 4-кратная лупа Килера (Keeler), описанная в предыдущей главе. Эти лупы Рис. 3.2. Микроскоп Цейса OPMII, используемый в отоларингологии, с ручной регулировкой увеличения. А. Общий вид. В. Вид микроскопа вблизи. очень удобны на этапе выделения мелких анатомических обра­ зований. Необходим простой набор микрохирургических инструмен­ тов, описанный в предыдущей главе, вместе с достаточным за­ пасом соответствующего микрошовного материала. Необходимо оборудование для содержания мелких живот­ ных, преимущественно кроликов, поскольку диаметр их бед­ ренных сосудов совпадает с сосудами пальцев человека или другими сосудами диаметром 1 мм;

это благоприятствует при­ обретению основ микрососудистой техники. Требуется как ми­ нимум один человек для ухода за животными, но, к счастью, многое из этого основного оборудования может быть совмест­ ным с другими специальностями. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Обезболивание у животных может выполнять сам хи­ рург, но лучше, если это будут делать обученные медицинские сестры, санитар или лаборант. Из общепринятых методов обез­ боливания выбирают тот, который позволяет проводить дли­ тельную анестезию с высокой степенью безопасности. Учебную Рис. 3.3. Наркозная маска для кроликов при использовании кислорода, закиси азота и галотана. Предварительно внутривенно вводится нембутал. Анестезированного кролика привязывают к операционному столу после иммобилизации задних конечностей деревянными шипами.

микрохирургическую программу желательно проводить па мел­ ких животных. Иногда по программе требуются крупные жи­ вотные, такие, как обезьяны и свиньи. Кролики Премедикацию не назначают, и анестезию начинают с введения в вепу уха нембутала, растворенного в равном коли­ честве дистиллированной воды из расчета 30 мг/кг массы (60 мг/мл). В дальнейшем обезболивание продолжают закисью азота, кислородом и галотаном, давая их через маску (рис. 3.3). Крысы Крысу помещают в банку средней величины, на дне которой уложена гигроскопическая вата, пропитанная эфиром. Через 2—3 мин крыса засыпает, после чего ее прикрепляют ремешками к специальному операционному столу. Наклады­ вают небольшую маску наподобие той, которую применяют для кроликов, и подводят к ней кислород с галотаном. Два животных одновременно могут быть анестезированы с помощью аппарата Бойля (Boyle). Для мелких животных этот вид обезболивания найден более надежным, чем внутрибрюшинные инъекции. Собаки Премедикацию проводят редко, за исключением дли­ тельных операций, когда подкожно вводят 25 мг петидина (Pethidine), 0,2 мг дролептина (Droleptin) и 0,6 мг атропина, снижая эти дозы для мелких собак. Затем вводят в головную вену нембутал (30 мг/кг). Собаку интубируют эндотрахеальной трубкой, чтобы обеспечить удовлетворительное дыхание, и по­ следующее обезболивание достигают посредством дополнитель­ ного внутривенного введения нембутала. Обезьяны Обезьяне за час до операции внутримышечно вводят от 0,5 до 0,75 мл сернилана (Sernylan) (фенциклидин гидро­ хлорид) (100 мг/мл), подкожно 0,25 мл атропина (0,6 мг/мл). Обезболивание начинают с внутривенного введения 2—4 мл 2,5% раствора пентотала в вену тыла кисти. Затем обезьяну интубируют эндотрэхеалыюй трубкой с манжетой и насыща­ ют закисью азота, кислородом и галотаном. Свиньи Обезболивание свиней начинают с внутримышечного введения кеталара (Ketalar) от 10 до 15 мг/кг массы с после­ дующим внутривенным введением нембутала 30 мг/кг и флакседила 2 мг/кг. Вводят интубационную трубку и насыщают животное закисью азота и кислородом ( 2 : 1 ) через аппарат Бойля. В конце операции действие флакседила нейтрализуют введением простигмина (0,05 мг/кг) и атропина (0,6 мг).

ОБЪЕКТЫ ОПЕРАЦИИ Нервы Обезьяна, приближаясь по своему строению к челове­ ку, является наиболее подходящим животным, но у этих жи­ вотных затруднена функциональная оценка после операций на нервах, особенно в чувствительной сфере. Изучение нервной проводимости, электромиограммы, гистологии места шва нерва и биопсии мышц с двигательными концевыми пластинками позволяют получить ценный материал. Общий малоберцовый нерв у собак или седалищный нерв у кроликов представляет собой доступное образование, которое может исследоваться и использоваться для приобретения опыта в наложении шва нерва.

4 Заказ № Мелкие сосуды После обезболивания у кролика бреют паховые облас­ ти и нижний отдел брюшной стенки и закрепляют лапы с по­ мощью деревянных шин (см. рис. 3.3). Животное укладывают так, чтобы бедренные сосуды располагались параллельно дли­ не операционного стола, и иммобилизированные задние лапы прикрепляют к столу. Делают продольный разрез над бедрен­ ными сосудами, рассекают подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию, обнажают бедренные сосуды. Разводят края раны, вскрывают сосудистое влагалище и выделяют бед­ ренные сосуды. В технике шва следуют методу, описанному в главе 5., Кролик может быть использован также в качестве простой лабораторной модели для микрососудистой пересадки свобод­ ного лоскута (O'Brien, Shanmugan, 1973). КЛИНИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ Здесь требуется один микроскоп и вначале достаточно микроскопа модели OPMI I (Zeiss), заимствованного у отола­ рингологов. Микроотология представляет собой микроманипуляционную хирургию, которая отличается в ряде моментов от микронейрососудистой хирургии. Клинические больницы обя­ заны приобретать различные типы микроскопов для разных специальностей. Необходим набор микрохирургических инстру­ ментов. ОБУЧЕНИЕ МИКРОСОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПЕРСОНАЛ Основу опыта составляет ежедневная практика по сши­ ванию мелких сосудов в течение месяца в лабораторных усло­ виях. При неполном рабочем дне 1 или 2 раза в неделю по­ требуется 6 мес, чтобы достигнуть тех же результатов. Отлич­ ная подготовка достигается ежедневными экспериментальными операциями, сочетающимися с клинической работой в течение 12 мес. План подготовки по микрососудистой хирургии включает: 1. Знакомство с микроскопом, микрохирургическими ин­ струментами и микрошовным материалом. 2. Анастомозы конец в конец на бедренных сосудах кро­ лика. 3. Анастомозы конец в бок на бедренной артерии кролика: а) отсечение глубокой бедренной артерии у места соедине­ ния ее с бедренной артерией и подшивание ее, б) отсечение глубокой бедренной артерии и подшивание ее к бедренной артерии на более низком уровне. 4. Микрососудистое протезирование бедренных сосудов кро­ лика: а) перевернутым трансплантатом бедренной артерии, б) трансплантатом из бедренной вены бедренной арте­ рии, в) трансплантатом из бедренной вены бедренной вены, вна­ чале той же самой, а затем на противоположной стороне. 5. Микрососудистая пересадка свободного кожного лоскута, взятого из нижнего отдела брюшной стенки у кролика, с соеди­ нением поверхностных нижних надчервных сосудов с бедрен­ ными сосудами. Вначале лоскут размещают на месте, а позже переносят на противоположную сторону. 6. Для усовершенствования можно сшивать нижнюю над­ чревную артерию и вену у крыс, диаметр которых составляет приблизительно 0,5 мм. На руководителе отдела лежит серьезная ответственность по обеспечению необходимым лабораторным оборудованием, средствами и больными. Один подготовленный хирург и один ассистент представляют основное необходимое звено, но этого недостаточно, чтобы полностью обеспечить общую службу еже­ дневно па протяжении года. Возраст не препятствует освоению микрохирургии и старшие хирурги могут овладеть ею, обучаясь вначале в лаборатории. Важно, чтобы хоть один член микро­ хирургической бригады был хирургом широкого профиля, так как только он может обеспечить необходимое решение и опыт и, кроме того, преемственность внутри отделения. Этот вид работы может оказаться тяжелым в физическом отношении, но несколько хирургов, работающих в отделении, могут уменьшить эту тяжесть. Важны также условия работы;

все микрохирур­ гические операции должны проводиться в спокойной обста­ новке. Фильмы, семинары по различным вопросам микронейрососудистой хирургии и основные навыки в микрососудистой технике помогают в подготовке микрохирурга. Двухдневные курсы по микрохирургии имеют очень ограниченную ценность из-за своей непродолжительности, и многие обучающиеся те­ ряют интерес к предмету. При этом также существует риск, что некоторые хирурги сочтут такой короткий срок обучения достаточным для начала проведения микрососудистых опера­ ций в клинике. Эти курсы не в состоянии заменить целенаправ­ ленной длительной подготовки по экспериментальной и клини­ ческой микрохирургии, и в этой связи возникает острая нужда в организации таких центров. Микрохирургия периферических нервов может ограничить­ ся практикой по микрохирургической технике в клинических условиях, но все же желательно, чтобы оперирующий хирург 4* поддерживал тесную связь с лабораторией. С увеличением объема клинической работы возрастает потребность в дополни­ тельном оборудовании, персонале и улучшенной организации. СЕСТРИНСКИЙ ПЕРСОНАЛ Обученная медицинская сестра делает микрохирурги­ ческую операцию более слаженной, облегчает работу с микро­ скопом, подает инструменты, шовный материал, помогает раз­ водить края раны и использовать отсос. Эта микрохирургиче­ ская подготовка может быть пройдена в экспериментальной лаборатории за несколько занятий с инструктажем по исполь­ зованию микроскопа и микрохирургического инструментария. Дальнейшие инструкции могут даваться при демонстрации по телевидению микрохирургических операций. РОЛЬ ЛАБОРАНТА Некоторые хирурги, не подготовленные в микрохирур­ гии, полагают, что лаборант, освоивший технику микрососуди­ стых анастомозов, может справиться с клинической микро­ хирургией. Имеется немало экспериментальных микрохирурги­ ческих отделений, в которых лаборанты владеют техникой сшивания мелких сосудов и выполняют такие стереотипные операции, как пересадка почек у крыс. Но это не означает, однако, что они имеют необходимый запас знаний, опыта и искусства, позволяющий разбираться в важных вопросах в ус­ ловиях клиники. Микрососудистая операция в клинических условиях весьма отличается от лабораторных операций, и опе­ ративное лечение должно находиться только в руках хирурга, владеющего микрососудистой хирургией и своей собственной специальностью. Проблемы, требующие здравого суждения, часто возникают в процессе выделения и обнажения сосудов, а также в процессе наложения микрохирургических анастомо­ зов. Лаборант с этими проблемами никогда не сталкивается, так как имеет дело только с нормальными сосудами и не при­ учен к определенному порядку в операционной. Имеется также медико-юридический аспект этой проблемы. От лабо­ рантов не требуется участия в других областях клинической оперативной хирургии, так зачем это делать в микрососудистой хирургии? Более того, сложная микрохирургическая программа в лаборатории выходит за рамки возможностей лаборанта и для ее выполнения требуется хирург или человек, успешно прошедший хирургическую подготовку. Возникает также во­ прос об упражнениях хирурга по овладению искусством и под­ держанию его на должном уровне посредством постоянной практики и адекватной клинической нагрузки. Одна клиниче­ ская микрососудистая операция за 3 мес не позволяет поддер­ жать опыт и не годится для микрососудистого хирурга.

i Рис. 3.4. Микрохирургическая лаборатория больницы Св. Вин­ сента в Мельбурне с четырьмя операционными столами и с триплоскопами к каждому из них. У Ч Е Б Н Ы Й Ц Е Н Т Р МИКРОХИРУРГИИ БОЛЬНИЦА СВ. ВИНСЕНТА (МЕЛЬБУРН) Клинические микрохирургические операции на нервах начаты в 1964 г.;

за ними в 1966 г. последовали эксперимен­ тальные микрососудистые операции с использованием настоль­ ного лабораторного микроскопа в помещении бывшего морга, переоборудованного в учебную лабораторию. Настоящая лабо­ ратория, открытая в 1972 г., оснащена 4 триплоскопами с соб­ ственными операционными столами, микрохирургическими ин­ струментами и подготовленными лаборантами, помогающими хирургу (рис. 3.4). Уже в начале организации была разрабо­ тана многопрофильная программа, включающая отделения больницы и несколько хирургических отделений в университе­ тах Мельбурна и Монеса (рис. 3.5), хотя большая часть лабо­ раторной и клинической работы выполнялась пластическими и реконструктивными хирургами. Многие хирургические дис­ циплины используют совместно одно и то же оборудование и обмениваются опытом по микрохирургическому инструмента­ рию, морфологии, сканирующей электронной микроскопии и иммунологии.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ШТАТ Хирургический штат учебного центра теперь состоит из двенадцати хирургов, четверо из которых активно занима­ ются клинической хирургией. Полный курс обучения проходят Пластическая хирургия Ортопедия Сердечная хирургия Терапия Патофизиология Офтальмология Гинекология Детская хирургия Общая хирургия Отоларингология Рис. 3.5. Хирургические и медицинские специальности, участвующие в микрохирургических исследованиях в больнице Св. Винсента.

хирурги, прибывшие из Австралии, Англии, Америки, Японии, Франции, Италии, Ирландии, Швеции, Нидерландов, Швейца­ рии, Израиля, Канады, Индии, Индонезии, Сингапура, Южной Африки и Колумбии (рис. 3.6). Эти хирурги теперь работают в течение 12 мес в больнице Св. Винсента и выполняют слож­ ную экспериментальную микрососудистую программу, относя­ щуюся к пластической и реконструктивной хирургии и к хи Рис. 3.6. Страны, из которых приезжают врачи в больницу Св. Винсента для изучения микрохирургии.

рургии кисти. В их распоряжении имеются крысы, кролики, морские свинки, кошки, собаки, свиньи и обезьяны. Курсанты включены в программу клинической работы по микрососудис­ той хирургии, проводимой в отделении пластической хирургии, не позволяющей отделять лабораторную работу от работы в клинической операционной. Также регулярно проводятся опе­ рации па трупах. ТЕХНИЧЕСКИЙ ШТАТ Хирургам оказывает помощь технический персонал, руководимый подготовленной операционной сестрой, которая к тому же является опытным администратором и знакома с техникой обезболивания у мелких и крупных животных. В штате состоят 3 лаборанта, обученных микрохирургическим процедурам, санитар и несколько рабочих вивария. Этот пер­ сонал помогает также в работе других отделений. КЛИНИЧЕСКАЯ РАБОТА Основная клиническая работа заключается в выполне­ нии общих пластических операций у больных, находящихся в государственном и частном госпиталях, расположенных по со­ седству и полностью оборудованных микроскопами и полным набором микрохирургического инструментария (рис. 3.7). Хи­ рургический персонал состоит из 3 старших хирургов и 5 хи­ рургов, хорошо подготовленных в микрососудистой, пластиче­ ской или ортопедической хирургии. Все они регулярно рабо­ тают в лаборатории, и большинство сотрудников этой хирургической бригады способны обеспечить весь объем микро­ сосудистых реконструктивных операций. Амбулаторной службе и травмпунктам в центральных и периферических больницах даются постоянные инструкции по охлаждению оторванных частей тела и шинированию при неполных ампутациях. Все усилия должны быть направлены на медицинскую и санитар­ ную пропаганду. Больше не существует ничего сверхъестественного в микро­ хирургическом сшивании сосудов диаметром 1 мм. При клини­ ческой микрохирургической операции особенное значение приобретают предоперационная подготовка, операционное и послеоперационное лечение. В процессе каждой операции вы­ деление и обнажение хотя и отнимают время, подготавливают условия для микрососудистой операции. От чрезмерной физи­ ческой нагрузки, курения или употребления алкоголя перед микрохирургической операцией может усиливаться тремор рук, а у некоторых хирургов такую же опасность представляет кофе. 5Я Рис. 3.7А. Госпиталь Св. Винсента в Мельбурне.

Рис, 3,7В. Частная больница Св, Винсента в Мельбурне, При длительных операциях легко организовать смену хи­ рургических бригад. При всяком осложнении микрососудистой пластики может потребоваться срочная повторная операция, и наличие подготовленной бригады позволяет разрешить эту проблему. Необходимо получить хорошие результаты, чтобы убедить многих коллег в оправданности такой работы. Микронейрососудистая хирургия будет неуклонно развиваться, но необходимы правильная оценка и тщательный отбор материа­ ла, чтобы можно было провести сравнение с уже сформировав­ шимися не микрохирургическими реконструктивными опера­ циями. ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МИКРОХИРУРГИИ В настоящее время реконструктивная микрохирургия Включает микрососудистые и микроневральные операции, осо­ бые способы пересадки свободного лоскута, реплантацию, одно­ моментную пересадку пальца ноги на руку, микрососудистую свободную пересадку кости и мышцы, микролимфатические операции. Требуется еще большая бригада хирургов, способная справиться с этим объемом работы. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Henderson P. Л7., North I. McL., Baxter, Thelma J., O'Brien B. McC, Oakes B. W. An assessment of microvascular techniques in the ana_ stomosis of 3 to 4 mm arteries. In preparation, 1975. /O'Brien B. McC, Shanmagan M. Experimental transfer of composite free (ГХJ flaps with microvascular anastomoses.—Austr. N. Zeal. J. Surg., 1973,.41 43, 285—288.

V 4. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ МИКРОСОСУДИСТЫХ ОККЛЮЗИИ Для того чтобы понять, почему микрососудистые анастомозы могут закупориваться, требуется глубокое понимание механиз­ ма свертывания крови и тромбообразования. Тенденция микро­ сосудистого анастомоза к окклюзии может быть обусловлена: 1) повышенной свертываемостью крови;

2) изменениями сосу­ дистой стенки и 3) нарушением кровотока. Прошло уже боль­ ше 100 лет с тех пор, как Вирхов впервые описал эту триаду, играющую роль в патогенезе тромбоза (Virchov, 1846, 1907;

Samuels, Webster, 1952). Ниже будут обсуждены ранняя и поздняя окклюзии и затем каждая из вышеперечисленных при­ чин тромбоза, особенно в их отношении к микрососудистым окклюзиям.

ТРОМБОЦИТЫ Кровяные пластинки имеют обычно овоидную или дисковидную форму, но когда они соприкасаются с тромбогенными, веществами, то приобретают более округлую форму псевдо­ подий и становятся очень «клейкими» (Mustard, Packham, 1970). Бывает достаточно простого контакта с коллагеном, мик­ рофибриллами, клетками стенок, швами и многими другими веществами, чтобы вызвать «клейкость» и прилипание этих тромбоцитов к тромбогенной поверхности (Spaet, Gaynor, 1970;

MacMillan, Sim, 1970). Затем эти необратимо стимулированные тромбоциты подвергаются «реакции высвобождения» с распа­ дом и выделением в окружающую среду АТФ, серотонина и гистамина, каждый из которых может дополнительно придавать тромбоцитам форму псевдоподий и вызывать их потенциально обратимую агрегацию (Mustard, Packham, 1970). Стимуляция посредством АТФ представляет собой начальный механизм вторичной агрегации тромбоцитов. Она нуждается в присутст­ вии кальция и является обратимой;

тромбоциты, стимулиро­ ванные АТФ, при отсутствии последующей стимуляции быст­ ро дезагрегируют (Mustard, Packham, 1970). Адреналин, норадреналин и тромбин также стимулируют агрегацию тром­ боцитов. РАННЯЯ ОККЛЮЗИЯ Процесс развития сосудистой травмы можно наблюдать под микроскопом через просвечиваемую стенку сосуда (Spaet, Gaynor, Stemerman, 1970;

Zucker, 1972;

Acband, 1972;

Honour, Pickering, Shepphard, 1973) в течение первых 48 ч после опе­ рации. После 72 ч опасность окклюзии резко уменьшалась (Ketchum et al., 1974). По опыту автора, артериальные окклю­ зии представляют собой основную причину неудач при реплан­ тации и микрососудистой пересадке свободного лоскута;

они могут возникать, особенно при реплантации, в различные сро­ ки до 11-го дня. Причины микрососудистых окклюзии в послеоперационном периоде окончательно не выяснены. Можно обнаружить нити фибрина, особенно на месте венозных анастомозов, образующие сеть в наружном тромбоцитарном слое тромба (Mustard et al., 1970). Хотя чистый фибрин в небольшом количестве сам по себе не является тромбогенным, но продукты распада фибрина и тромбина в этой области вызывают агрегацию тромбоцитов. Они также «выделяют вещества (факторы III и IV), которые способствуют дальнейшему тромбообразованию (Mustard, Packham, 1970;

Zucker, 1972). Последующий медленный рост тромба может происходить за счет разрушения отложившегося фибрина и тромбоцитов и стимуляции к образованию следую­ щих слоев.

ПОЗДНЯЯ ОККЛЮЗИЯ Поздняя венозная окклюзия может также наступить в результате постепенного роста тромба на месте анастомоза, вторично формирующегося на чувствительных и активирован­ ных тромбоцитах и прокоагулянтах. Эти элементы также осе­ дают на месте артериального анастомоза и в других местах повреждения стенки сосуда вне сосудистых анастомозов. Они будут подробнее обсуждены в следующей главе. Иногда в некоторых поздних микрососудистых окклюзиях может играть роль инфекция. При изучении факторов, влияю­ щих на результаты проходимости анастомозов, не обнаружено корреляции между количеством окклюзированных сосудов и инфицированием места операции (Hayhurst, O'Brien, 1975). Из проходимых и окклюзированных микрососудов выделяли Staphylococcus aureus и Streptococcus faecalis с незначи­ тельной корреляцией с окклюзиями (Elcock, Fredrickson, 1972). Отек и воспаление в послеоперационном периоде могут вы­ звать сдавление микрососудистого трансплантата с уменьшени­ ем кровотока, что может привести к окклюзии.

ПОВЫШЕННАЯ СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ ВЛИЯНИЕ ОПЕРАЦИИ Во время операции и в ближайшем послеоперацион­ ном периоде были обнаружены заметные изменения сверты­ вания крови, приводящие к послеоперационному венозному тромбозу. Было показано, что не менее 50 % : этих тромбов мо­ гут образоваться уже во время хирургической операции (Flank, Kakkar, Clarke, 1968). Те же самые изменения в свер­ тываемости крови могут служить одним из факторов интра- и послеоперационных микрососудистых окклюзии. Во время и после операции отмечается повышение реак­ тивности тромбоцитов, активности VIII фактора и количества фибриногена и уменьшение плазминогена и спонтанной фибринолитической активности (Sharhoff et al., 1960;

Нага, Slack, 1968;

1969;

Ygge, 1970;

O'Brien et al., 1974). Даже после таких небольших операций, как грыжесечение, часто отмечается по­ вышение адгезивности тромбоцитов, которое начинается уже через несколько часов после операции и достигает пика через 48 ч. Небольшие дозы гепарина от 1 до 10 ИЕ/кг массы тела заметно снижают повышенную адгезивность тромбоцитов после больших и малых хирургических операций до предопе­ рационного уровня или еще ниже. Его действие продолжается больше часа. Такие же дозы гепарина не влияют на адгезив­ ность нормальных тромбоцитов, как это наблюдалось в пред­ операционном периоде (Ham, Slack, 1967, 1968). ИЗМЕНЕНИЯ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ Нормальные мелкие сосуды и капилляры выстланы слоем нетромбогенных эндотелиальных клеток. Непосредствен­ но под эндотелиальными клетками расположен чрезвычайно тромбогенный «субэндотелий». Он состоит из отдельных коллагеновых волокон, множества неколлагеновых микрофибрилл, вплетающихся во внутреннюю эластическую мембрану, основ­ ной сосудистой мембраны и эластина (Stemerman, Spaet, 1972;

Spaet, Gyanor, Stemerman, 1974). Эти компоненты при­ ведены в порядке их реактивности с тромбоцитами;

коллаген весьма реактивен, а эластин почти совсем не обладает тромбогенностыо. Клетки стенок и их содержимое также стимулиру­ ют агрегацию тромбоцитов (МасМШап, Sim, 1970;

Mustard, Packham, 1970). Известно, что эндотелиальные клетки обновляются всего несколько раз за время жизни животного (Spaet, Gaynor, 1970). Это находится в явном контрасте с другими «поверхностями» организма, подверженными механическим воздействиям, таки­ ми, как бронхи, кишки и мочевой тракт, в которых происходит быстрая замена покровных клеток и каждая клетка не в со­ стоянии длительно выдерживать механическое воздействие. Периодическое взаимодействие нормальных эндотелиальных клеток с тромбоцитами может быть необходимо для того, чтобы дополнительно способствовать оздоровлению клеточного и мембранного материала эндотелиальных клеток. Это может по­ могать им выдерживать постоянное трение потока крови, пока между эндотелиальными клетками не образуются «поры» та­ кого размера, который необходим для нормальной проницае­ мости капилляров. При различных тромбопенических состоя­ ниях отсутствие регулярного «восстановления» эндотелиальных клеток при помощи адекватного количества тромбоцитов может объяснить повышенную проницаемость капилляров и их хруп­ кость, которая наблюдается в этих случаях. Большой отек, отмечаемый во время перфузии органов in vitro, заметно уменьшается при использовании перфузата с богатым содержанием тромбоцитов (Gimbrone et al., 1969), Это можно объяснить тем, что тромбоциты покрывают или за­ купоривают всякие изъязвления эндотелия или дефекты, и эндотелий регулярно взаимодействует с тромбоцитами (Majao, Palade, 1961;

Tranzer, Bumgartner, 1967;

Wojcik et al., 1969). Тромбоциты могут выполнять ту же функцию по сохранению целости капилляров в микрососудистом трансплантате. В дополнение к своей способности образовывать гемостатическую «пробку» тромбоциты могут выполнять как минимум еще три функции: во-первых, распознавать любой чужеродный тромбогенный материал в кровяном русле и покрывать его по­ верхность аморфным нетромбогеипым слоем;

во-вторых, тампо­ нировать любые крупные дефекты между эндотелиальными клетками, тем самым помогая поддерживать нормальную сосу­ дистую проницаемость;

и, наконец, периодически взаимодейст­ вовать с эндотелиальными клетками, помогая этим сохранению целостности сосудов. Микрососудистая пластика вызывает образование ряда тромбогенных факторов на месте анастомозов. Особенно тромбогенным является шовный материал. Почти любой инородный ма­ териал, включая шовный, может вызвать первичную агрегацию тромбоцитов. Находясь в токе крови, швы быстро покрываются слоем кровяных пластинок, образующих тромб. Наружные пластинки переходят в нормальное состояние и дезагрегируют­ ся, а глубокие разрушаются, образуя на поверхности остаточ­ ное, защитное, аморфное нетромбогенное покрытие, с которым не склеиваются нормальные тромбоциты (Spaet, Gaymor, 1970). В дополнение к тому, что швы в качестве инородного тела способствуют склеиванию тромбоцитов, они могут вызывать и Другие изменения в сосудистой стенке, ведущие к тромбозу.

Было показано, что зашивание небольшого разреза в сосуде одиночным тонким швом вызывает образование большего тромба, нежели предоставление разрезу самостоятельного за­ живления без зашивания (Acland, 1973). Другими тромбогенными материалами являются частично обнаженные концы со­ судов, субэндотелий с его коллагеновыми волокнами и микрофибрилами, обнаженные клетки стенок и содержимое клеток, заключающее в себе АТФ, адреналин и серотонин (Мае Millan, Sim, 1970;

Spaet, Gaynor, 1970;

Stermerman, Spaet, 1972). Повреждение стенки сосуда может возникать в результате травмы, ишемии, химического или электрического воздействия, высокой температуры и высушивания. Размер травмы, необхо­ димый для образования тромба, не известен. Подготовка к микрососудистому анастомозу, включающая иссечение адвентиции, пережатие сосуда мягким зажимом, прикосновение и лег­ кое раздражение интимы, не сопровождалась формированием значительного тромба в вене через 10 мин после включения кровотока (Acland, 1973). Однако отдаленное действие этих манипуляций, а также их действие на артерии должны быть также изучены. Необдуманное наложение микрососудистого зажима или крепкое захватывание стенки пинцетом может вес­ ти к тромбозу мелкого сосуда, особенно артериального. Необнаруженное повреждение мелких сосудов представляет главную причину общих плохих результатов, получаемых при реплантации оторванных пальцев и конечностей. Растяжение сосуда перед его разрывом может вызывать разрыв и отслойку интимы на значительном расстоянии от того места, где будет пересечен сосуд. Вместе с отслойкой интимы обнажаются субэндотелиальные структуры и образуют тромбогенный участок, который может привести к окклюзии сосуда. Длительное действие ишемии на сосуды представляет важ­ ный фактор в недостаточности многих микрососудистых реплантатов. Изучалась реплантация пальцев у обезьян;

после продолжительной консервации пальца были отмечены выра­ женные сосудистые изменения и раннее разрушение сосудов через 24 ч хранения при температуре 4°С (Hayhurst et al., 1974). Действие разных сроков ишемии на эндотелий мелких сосудов и капилляров пока точно не определено, но можно предположить, что с увеличением периода ишемии нарастают степень повреждения эндотелиальных клеток, их отслойка и десквамация с обнажением небольших участков тромбогенного субзндотелия. Эти изъязвления в эндотелиальном слое могут привести к образованию мелких тромбов из кровяных пласти­ нок, которые могут расти и отрываться. Мелкие пластиночные тромбы могут и сами вызывать дальнейшее повреждение тка­ ней (Mustard, Packham, 1970). Скопления тромбоцитов или отдельные тромбоциты откладываются после этого на месте венозного анастомоза. Это может служить важным фактором венозной окклюзии, наблюдаемой некоторыми авторами при реплантации пальцев (Lendvay, 1973;

Kleinert et al., 1975).

ХИМИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА Контрастные препараты, применяемые для ангиогра­ фии в различных концентрациях, вызывают заметные измене­ ния микроциркуляции. Эти изменения пачипаются прежде все­ го в венулах и заключаются в повреждении эндотелия образо­ вании тромбов на сосудистой стенке (Branemark, Jacobsson, Sorensen, 1969). Как показали исследования, все контрастные препараты вызывают подобные сосудистые и тканевые по­ вреждения. Эти изменения можно до некоторой степени пред­ отвратить, если сразу после ангиографии промыть сосуды рас­ твором. Обычная ангиография может вызвать повреждение мелких сосудов. Предполагаемая пересадка микрососудистого лоскута на нижнюю конечность была отложена из-за недоста­ точного кровотока в передних болыпеберцовых сосудах, кото­ рые до этого были проходимы на ангиограмме (O'Brien, Hayhurst, 1975). Было заподозрено, что повреждение сосудов произошло в результате ангиографии. Сосудистые изменения после артериографии, проводимой для подтверждения проходи­ мости микрососудистых анастомозов, также можно считать одной из вероятных причин неудачных результатов при пере­ садке свободного кожного лоскута (Kaplan, Buncke, Murray, 1973). Если ангиография не принесет большой пользы больно­ му, то ее следует избегать. Подобным образом может увеличи­ ваться лимфатический отек после лимфографии вследствие повреждения лимфатических сосудов. Химические вещества или медикаменты, которые относи­ тельно хорошо переносятся при нормальном кровообращении, могут становиться токсичными, если вводятся в сосудистое русло ишемизированной части тела или прилагаются местно к мелким сосудам в ишемизированной области. Поскольку имеется очень мало исследований по действию химических веществ на микроциркуляцию, то любые вещества, безвредность которых не доказана, должны рассматриваться как потенциально опасные для микроциркуляции. Существует предположение, что такое вещество, как прокаин, может ста­ новиться токсичным при указанных обстоятельствах (Mehl, Paul, Shorey, 1964). Хлорпромазин представляет собой сосудорасширяющее средство, которое применяется в микрососудистой хирургии (Buncke, Blackfield, 1963;

Lendvay, 1973). Было показано, что местное применение хлорпромазина на сосудах после хирурги­ ческой травмы резко повышает тромбообразование (Acland, 1973).

ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ТОК Внутренняя поверхность сосудов песет отрицательный заряд, так же как и форменные элементы крови, включая тром­ боциты (Sawger, Srinivasan, 1967). Если приложить положи­ тельный электрод с напряжением в 300 мВ или более к мел­ кому сосуду, то после различной степени его повреждения от­ рицательно заряженные тромбоциты образуют внутри его тромб через несколько секунд (Sawyer, Srinivasan, 1967;

Honour, Pickering, Sheppard, 1973). Отрицательный ток был использован также в металличе­ ских проводниках для профилактики тромбоза (Schwartz, Richardson, 1961). Недавно в эксперименте тромбоз был полу­ чен и под отрицательным электродом (Didisheim, 1968). В этом исследовании пропускали постоянный ток 200 мА при различном напряжении в течение 2 мин, после чего под отри­ цательным электродом отмечался выраженный тромбоз. Воз­ можным объяснением таких противоречий может быть измене­ ние рН, которое возникает вблизи электродов. В последующих исследованиях рН было отмечено его повышение до 10,0—11,0 около отрицательного электрода и такое же снижение возле положительного электрода. O'Sullivan и Vellar (1974) при экспериментальном изуче­ нии венозного кровообращения применяли ток в 6 МА на по­ лой вене у кроликов и показали миграцию тромбоцитов к от­ рицательному электроду с последующим тромбообразованием. Применение антитромбоцитарных агентов, так же, как и гепа­ рина, тормозит этот механизм. В их исследовании кровоток и перегиб сосуда были решающими факторами, определяющими протяженность и распространение тромба.

ИЗМЕНЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ Мелкие сосуды кожи легко реагируют на холод или тепло сужением или расширением соответственно. Существует мнение, что введение теплого изотонического раствора непо­ средственно в мелкий сосуд при его спазме представляет хо­ рошее средство для снятия этого спазма (Horn, 1969). Однако мы не отметили какого-нибудь большого преимущества такого предложения по сравнению с оставлением сосуда в неприкос­ новенности на несколько минут, которое сопровождалось тем же эффектом. При изучении влияния температуры операцион­ ного поля на степень сужения сосудов мы нашли, что темпе­ ратура операционного поля от 38 до 39°С заметно не отражает­ ся на степени спазма как артерий, так и вен (Hayhurst, O'Bri­ en, неопубликованная работа). Устойчивость ишемизированной ткани, такой, как в ампутированных участках, к изменениям температуры остается неизвестной и возможно, что такие ткани окажутся менее устойчивыми к крайним температурам, чем нормальные ткани. Во всяком случае, один ампутированный палец не мог быть использован для реплантации в связи с за­ мораживанием тканей, так как он был помещен в лед при транспортировке в реплантационный центр (Lendvay, 1973), СРАВНЕНИЕ А Р Т Е Р И Й И ВЕН Проходимость анастомозов была в конечном счете луч­ ше при восстановлении артерий, чем вен, что было показано па большом статистическом материале (Hayhurst, O'Brien, 1975). Отличная микрососудистая техника представляет собой один из наиболее важных факторов, определяющих результаты операции. В техническом отношении сшивание вен считается более трудным из-за относительной хрупкости стенок вены, и это можно считать главной причиной несколько худших резуль­ татов при наложении микровенозных анастомозов (Hayhurst, 1975). При гистопатологическом исследовании микрососуди­ стых анастомозов часто при венозных окклюзиях отмечалось неточное сопоставление стенок сшиваемых вен (Baxter et al., 1972). В этом исследовании было также показано, что венозный шов заживает медленпее, чем артериальный. Реэндотелизация вен иногда начинается лишь через 3 нед после операции, в то время как при артериальном шве реэндотелизация появляется уже в конце 1-й недели. Дополнительно к этому чаще наблю­ дались более обширные очаги некроза на месте анастомозов в венозной стенке по сравнению с артериальной, но это редко приводило к окклюзии венозных анастомозов. Разница в скорости кровотока в артериях и венах также относится к причинам, ухудшающим проходимость венозных анастомозов. Небольшой пластиночный тромб, образовавшийся на месте артериального анастомоза, смывается быстрым пото­ ком артериальной крови, в то время как медленная скорость кровотока через венозный анастомоз не обеспечивает «очищаю­ щего эффекта» (Spaet, Gaynor, 1970). Действительно, отме­ чается различие в строении артериального и венозного тром­ бов. Артериальный тромб почти целиком состоит из тромбо­ цитов и небольшого количества нитей фибрина, лежащих обыч­ но на поверхности, в то время как венозный тромб состоит из более разнообразных элементов, включая эритроциты и лей­ коциты, а также более грубой сети фибрина, окружающей тромбоцитарные массы (Didisheim, 1968). Отмечается заметная разница в фибринолитической актив­ ности сосудистой стенки. В артериях, где имеется быстрый кро­ воток, фибринолитическая активность отмечается только в vasa vasorum. Тогда как в венах, в которых кровоток значи­ тельно медленнее, фибринолитическая активность выше и наи5 Заказ № более выражена на поверхности интимы (Astrup, 1956;

Todd, 1958;

Panoli'i et al., 1967). Травма сосудистой стенки изменяет эту местную фибринолитическую активность и, следовательно, стимулирует дальнейшее тромбообразование. Имеется также качественное различие между венозной и артериальной кровью. При микрососудистой пластике кратко­ временный контакт тромбоцитов и прокоагулянтов с артери­ альным анастомозом может вызвать лишь легкую стимуляцию тромбоцитов, которая увеличивает их клейкость, по может ока­ заться недостаточной, чтобы вызвать их агрегацию на месте анастомоза. Активация прокоагулянтов тоже может быть не­ достаточной, чтобы стимулировать образование фибрина на месте артериального анастомоза. Затем активированные тром­ боциты и прокоагулянты проходят через капилляры и дости­ гают венозного анастомоза, через который кровь протекает на­ много медленнее. Травматические, ишемические изъязвления эндотелия также создают условия для образования тромба, от которого могут отрываться эмболы и попадать в венозную сис­ тему. Таким образом, через венозный анастомоз проходит мно­ жество «клейких» тромбоцитов, которым легче прикрепиться здесь к тромбогенным субстанциям. НАРУШЕНИЯ КРОВОТОКА Бывает достаточно одного нарушения кровотока, чтобы вызнать отложение тромбоцитов на сосудистой стенке (Didisheim, 1968). Спонтанное тромбообразование, наблюдаемое у мышей в местах искривления нормальной аорты, позволило предположить, что агрегаты образуются в участках завихрения крови (Jorgensen, Haerem, Мое, 1973). Неровности сосудистой поверхности могут нарушать нормальный ламинарный ток кро­ ви, создавая «ловушки» (Leonard, 1972). Попавшая в такую ловушку часть крови передвигается по замкнутому кругу, на­ дежно изолируясь от общего тока крови. Клетки крови, трав­ мированные в турбулентном вихревом потоке, могут выделять АТФ, которая в свою очередь будет стимулировать тромбоциты и ускорять их агрегацию (Jorgensen, Haerem, Мое, 1973). Об­ разующиеся в ловушках тромбогенпые факторы могут стиму­ лировать тромбоциты и прокоагулянты крови. Под влиянием АТФ и/или тромбина тромбоциты могут приклеиваться к нор­ мальным на вид эндотелиальным клеткам. Как было показано, излюбленными местами скопления тромбоцитов служат устья межреберных артерий. Подтверждением влияния конфигура­ ции сосудов на кровоток являются модели из силиконовых трубок, в которых отложение тромбоцитов наблюдалось на тех же местах (Jorgensen et al., 1973). Другие участки повышенной турбулентности возникают при резком искривлении сосудов Рис. 4.1А. Зоны турбулентности (А, В), возникающие в месте де­ ления сосуда. Микрососудистые анастомозы, наложенные в этой области, подвергаются повышен­ ному риску тромбирования.

Рис. 4.1В. Зоны турбулент­ ности (А, В) возникают в месте резкого изгиба сосу­ да.

Рис. 4.1С. Турбулентность возникает в том случае, когда проксимальный со­ суд меньшего диаметра переходит в дистальный сосуд большего диаметра.

Рис. 4.Ш. Больший по диа­ метру сосуд должен пере­ ходить в меньший сосуд и не превышать его диаметр более чем в 2 раза.

или при впадении сосуда меньшего диаметра в дистально рас­ положенный сосуд большего диаметра (рис. 4.1) (Fox, Hugh, 1966). В клинических условиях мелкие артерии, отходящие под прямым углом от крупных, не подходят в качестве допорских из-за их склонности окклюзироваться. Окклюзия может наступить вследствие особенностей кровотока в месте отхождения таких сосудов, где образуются активизированные тром­ боциты и прокоагулянты.

5* СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Acland R. Prevention of thrombus in microvascular surgery by the use of magnesium sulphate. Britisch Journal of Plastic Surgery, 1972, 25, 292 299. Acland R. Thrombus formation in microvascular surgery: and experimental study of the effects of surgical traums. Surgery, 1973, 73, 766—771. Astrup T. Fibrinolysis in the organism. Blood, 1956, 11, 781—806. Baxter T M., L'Brien B. McC, Henderson P. N., Bennett R. С The histopathology of small vessels following microvascular repair. British Jour­ nal of Surgery, 1972, 59, 617-622. Btanemark P. /., Jacobsson В., Sorensen S. E. Microvascular effects of to­ pically applied contrast media. Acta Radiologica Diagnosis, 1969, 8, 547 55Q_ Buncke H. J., Slackfield H. M. The vasoplegic effects of chlorpromazine. Plastic and Reconstructive Surgery, 1963, 31, 353—362. Didisheim P. Inhibition by dipyridamole of arterial thromobis in rats. Thromobsis et Diathesis Haemorrhagica, 1968, 20, 257—266. Elcock H. W., Fredrickson J. M. The effect of lieparin on thrombosis at microvenous anastomotic sites. Archives of Otolaryngology, 1972, 95, 68-71. Flanc C, Kakkar V. V., Clarke M. B. The detection of venous thrombosis of the legs using 1251-labeled fibrinogen. British Journal of Surgery, 1968, 55, 742-747. Fox J A., Hugh A. E. Localisation of atheroma based on boundary layer separation. British Heart Journal, 1966, 28, 388—399. Gimbrone M. A., Aster R. H., Cotran R. S., Corkery J., Jandl J. H., Folkman J. Preservation of vascular integrity in organs perfused, in vitor with a platelet rich medium. Nature, 1969, 222, 33—36. Ham J M., Slack W. W. Platelet adhesiveness after operation. British Jour­ nal of Surgery, 1967, 54, 385—389. Ham J. M., Slack W. W. The effect of small doses of heparin on platelet adhesiveness and lipoprotein-lipose activity before and after operation. British Journal of Surgery, 1968, 55, 227—230. Ham J. M., Slack W. W. Lipoprotein lipase activity in patients before and after minor surgical operations. Clinica Chimica Acta, 1969, 25, 417— 422. Hayhurst J. W. Factors influencing patency rates. Symposium on Microsur­ gery. In press. St. Louis: С V. Mosby Co, 1975. Hayhurst J. W., O'Brien B. McC. An experimental study of microvascular technique, patency rates and related factors. British Journal of Plas­ tic Surgery, 1975, 28, 128—132. Hayhurst J. W., O'Brien B. McC, Ishida //., Baxter T. J. Experimental di­ gital replantion after prolonged cooling. The Hand, 1974, 6, 134—141. Honour A. J., Pickering G. W., Sheppard B. L. The fate of mural thrombi produced by injure in the ear artery of the rabbit. British Journal of Experimental Pathology, 1973, 54, 608—614. Horn J. S. The reattachment of severed extremities. In Recent Advaneeces in Orthopaedics, ed. Apley A. C, 1969, pp. 47, London: Churchill. Jorgensen L., Haerem J. W., Мое N. Platelet thrombosis and non-traumatic intimal injure in mouse aorta. Trombosis et Diathesis Haemorrhagica, 1973, 29, 470—489. Kaplan E. N., Buncke H. J., Murray D. E. Distant transfer of cutaneous is­ land flaps in humans by microvascular anastomoses. Plastic and Re­ constructive Surgery, 1973, 52, 301—305. Ketchum L. D., Wennen W. W., Masters F. W., Robinson D. W. Experimen­ tal use of Pluronic F68 in microvascular surgery, Plastic and Recon­ structive Surgery, 1974, 53, 288—292. Kleinert H. E., Kitz J. E., Atasoy E., Neale H. W., Serafin D. Replantation of non-viable digits: 10 years experience. 1975 Journal of Bone and Joint Surgery. In Press.

Lendvay P G. Replacement of the amputated digit. British Journal of plastic Surgery, 1973, 26, 398—405. Leonard E. F The role of flow in thrombogenesis. Bulletin of the New York Academy of Medicine, 1972, 48, 273—280. MacMillan D. C„ Sim A. K. A comparative study of platelet aggregation in man and laboratory animals. Thrombosis et Diathesis Haemorrhagica, 1970, 24, 385—389. Majno G., Palade G. E. Studies on inflammation. I. The effect of histamine and serotonin on vascular permeability: An electron microscopic study. Journal of Biophysical and Biochemical Cytology, 1961, 11, 571—605. Mehl R. L., Paul H. A., Shorcy W. D. Patency of the microcirculation in the traumatically amputated limb—a comparison of common perf> sates. Journal of Traumatology, 1964, 4, 495—505. Mustard J. F., Packham M. A. Tromboembolism: amanifestation of the res­ ponse of bloodto injury. Circulation, 1970, 42, 1—21. O'Brien R. McC., Hayhurst J. W. Principles and techniques of microvascular surgery. In Plastic and Reconstructive Surgery, ed. Converse, J. M. Phi­ ladelphia: Saunders. In Press. O'Brien J. R., Tulevski V. G., Etherington M., Madgwick Т., Alkjaersig N., Fletcher A. Platelet function studies before and after operation and the effect of postoperative thrombosis. Journal of Laboratory and Clinical Medicine, 1974, 83, 342—354. O'Sullivan E. F., Vellar L D. A. The experimental evaluation of prophyla­ xis in venous thrombosis by the use of antiplatelet agents. The Aus­ tralian and New Zealand Journal of Surgery, 1974, 44, 415—419. Panolfi M., Nilsson 1. M., Robertson B. Isacson Fibrinolytic activity of hyman veins. Lancet, ii, 1967, 127—128. Samuels P. В., Webster D. R. The role ov venou*- endothelium in the in­ ception of thrombosis. Annals of Surgery 1952, 136, 422—438. Sawyer P. N., Srinivasan S. Studies or the biophysics of intravascular thrombosis. American Journal of f 'irgory. 1967, 114, 42—60. Schwartz S. J., Richardson J. W. Prevention of thrombosis with the use of a negative electic current. Surgical Forum, 1961, 12, 46—48. Sharnoff J. G., Ragg J. P., Erc-n S. R., Rogliano A. G., Walsh A. R., Scardino V. The possible indicat'on of postoperative thrombo-embolism by platelet counts and blood coa,'illation studi es in the patient undergoing extensive surgery. Surgery, Gynaecology and Obstetrics, 1960, 111, 469— 474. Spaet I. //., Gaynor E. Vascular endothelial damage and thrombosis. Ad­ vances in Cardiology, 1970, 4, 47—66. Spaet T. H., Gaynor E., Stemerman M. B. Tlirombosis, atherosclerosis and endothelium. American Heart Journal, 1974. 87, 601-СЩ, Ste merman M. В., Spaet T. H. The subendothelium an i thrombogenesis. Bulletin of the New York Academy of Medicine. 19/2. 48. 289—301. Todd A. S. Fibrinolysis autographs. Nature (London), 1958, 181, 495—496. Tranzer J. P., Buingartner H. R. Filling gaps in the vascular endothelium with blood platelets. Nature (London). 1967, 216, 1126—1128. T Virchow R. L. K. Weitere t ntersuchungen Ueber die Verstopfung der Lungenarterie u. ihre Folgen. Beitrago zur Experimontale Pathologe und Physiologie (Berlin), 1846, 2, 1—22. Virchow R. L. K. In Briefe an Seine Eltern, 1839 bis 1964. Hrsg. von Marie Rabl. 2 Aufl. 1907. pp. 244. Leipzig: Engelmann, W. Wojcik J. П., Van Rom D. /",., Webber A. J., Johnson S. A. Mechanism whe­ reby pl.itelets supnort the endothelium. Transfusion. 1969, 9. 324—325. Ygge ). Changes in blood coaguUtion and fibrinolisis during the postope­ rative period. American Journal of Surgery, 1970, 119, 225—232. Zucker M. B. Platelet function, hi Hematology, ed. Williams W. J., Beutler E., Erslev A. J. & Rundler R. W ^-w York: McGraw Hill Book Co 1972.

5. ОСНОВЫ МИКРОСОСУДИСТОЙ ТЕХНИКИ Перевязку сосудов Паре (Pare) производил еще в 1564 г., но потребовалось с тех пор 200 лет, прежде чем Хэллуэл (Hallowell) произвел в 1759 г. первое соединение сосудов посредст­ вом проведения через их концы металлических скрепок, свя­ занных нитью (Guthrie, 1912). В 1889 г. Яссиновский применил тонкие узловые швы при зашивании раненого сосуда у чело­ века (Hershey, Calnan, 1967). Он высказал положение, что со­ судистые швы не должны проникать через интиму сосуда. Полный анастомоз был произведен па сонной артерии собаки, и сообщение об этом было опубликовано Briau в 1896 г. (Hershey, Calnan, 1967). Каррель предложил треугольный спо­ соб сосудистого шва (Carrel, 1902). В начале настоящего сто­ летия Carrel и Guthrie своими обширными работами по сосу­ дистому шву и трансплантации тканей заложили основы современной сосудистой хирургии. Впослсдствие они были обоб­ щены Guthrie в книге по сосудистой хирургии, опубликованной в 1912 г. Но несмотря на возрастающее использование микро­ скопа в клинической хирургии, его применение при операциях на мелких сосудах было задержано еще па 50 лет. В 1948 г. Shumacker и Lowenberg сообщили о хороших ре­ зультатах у собак анастомозировапия артерий, наименьший диаметр которых был 3,2 мм. Изучая одновременно различпые способы шва, они вновь подтвердили, что простые узловатые швы дают наилучшие результаты. Полученные ими результа­ ты послужили стимулом для изучения мелких сосудов многими хирургами. Сейденберг и соавт. (Seidenberg et al.) были пер­ выми, кто сконцентрировал усилия по пластике сосудов на мик­ рососудистом уровне (от 1,5 до 3 мм). У них не было тонкого птовного материала и они не применяли увеличения при своих операциях (Seidenberg, Hurwitt, Carton, 1958). Внедрение микроскопа в качестве вспомогательного средства при наложении микрососудистого шва было большим достиже­ нием, ознаменовавшим рождение микрососудистой хирургии. Jacobson и Suarez применили микроскоп с 25-кратпым увели­ чением (1960). Они сообщили о 100% проходимости анастомо­ зов, наложенных на 26 сосудах, диаметр которых равнялся Т а б л и ц а 5.1 Сводные данные ранее опубликованных работ по экспериментальному микрососудистому шву Т а б л и ц а 5.2 Проходимость бедренных сосудов кролика (средний диаметр артерий 0,9 мм;

средний диаметр вен 1,1 мм) Сосуды Проходимость после операции П роходимость в отдаленные сроки 50 артерий 50 вен 25 » 100% 98% 100% 98% (3—41) 80% (3-41) 92% (7-13) Т а б л и ц а 5.3 Непроходимость вен в зависимости от срока наблюдения (средний диаметр 1,1 мм) Дни после операции Количество исследован­ ных вен Количество окклюзированных вен Процент окклюзии 3—7-й 8—14-й 15—26-й 35-41-й 15' 17 6 3 5 1 20,0 29,4 16,6 8, 1,6—3,2 мм. Это еще более стимулировало хирургов продол­ жить исследования в микрососудистой хирургии (табл. 5.1). Chase, Schwartz (1962) опубликовали свои результаты по изучению почти 800 анастомозов мелких артерий. Они подчерк­ нули важность атравматичной техники, постоянной работы в лаборатории и ценность хорошего ассистента во время опера­ ции. Хотя самым тонким шовным материалом, который они использовали, был шелк 7—0, ими были достигнуты хорошие результаты при восстановлении плечевых артерий у собак (1,2—1,7 мм) (Chase, Shwartz, 1962, 1963). С улучшением микрошовного материала, описанного в пре­ дыдущей главе, и приобретением опыта в микрососудистой хи­ рургии была получена проходимость артерий, апастомозировапных у 58 кроликов (в среднем диаметр 1 мм), в 8 1 % слу­ чаев и проходимость вен у 42 животных (диаметром 1 — 1,25 мм) в 90% случаев (O'Brien, 1970). При этом внутрисистемно вводили гепарин, и сосуды исследовали в различные сроки, от 1 до 16 нед после операции. Дальнейшее улучшение техники и шовного материала по­ зволило Hayhurst, и O'Brien, (1975) получить в 98% случаев хорошие отдаленные результаты при сшивании 50 бедренных артерий у кроликов (диаметр в среднем 0,9 мм). При сшивании 50 вен (средний диаметр 1,1 мм) непосредственные хорошие Рис. 5.1А. Кисти и предплечья опираются на свернутую простыню. результаты получены в 98% и отдаленные — в 80% случаев (табл. 5.2). Процент окклюзии вен в различные сроки показан в табл. 5.3. Хотя количество анализируемых случаев слишком мало для статистической достоверности, все-таки кажется, что явное улучшение результатов наступает после второй после­ операционной недели. Дальнейшая оценка 50 венозных анасто­ мозов показала, что их проходимость была лучше в тех слу­ чаях, где было использовано больше швов при наложении ана­ стомоза. Для достоверной оценки результатов проходимости сосудов диаметром 1 мм необходимо производить исследование на 2-й неделе после операции. В последней группе было сшито 25 вен со средним диаметром 1,1 мм с хорошим непосредствен­ ным результатом в 100% и 92% остались проходимыми через 2 нед после операции (см. табл. 5.2). Fujamaki и сотр. (1975) получили 85% хороших результатов при сшивании 26 артерий диаметром 0,5 мм у крыс через 8—10 дней после операции.

МИКРОСОСУДИСТЫЙ ШОВ Столик из нержавеющей стали шириной 61 см и вы­ сотой 76 мм, с четырьмя крепкими ножками, покрытыми ре­ зиной, очень удобен для операций на кисти и эксперименталь­ ных операций. Высота стола позволяет хирургу удобно сидеть, одновременно наблюдая через микроскоп. Кисти, предплечья и локти лежат па столе под прямым углом к анастомозируемым сосудам. Предплечья должны по возможности находиться на одном уровне с микрососудистым анастомозом. Для обеспечения Рис. 5.1В. Подлокотники, крепящиеся к головному концу операционного стола.

дополнительной опоры для предплечий и кистей подкладывают сложенную в несколько слоев ткань (рис. 5.1 А). В клиниче­ ской практике могут использоваться подлокотники, вынесенные за край операционного стола, которые особенно удобны при операциях на голове и шее (рис. 5.1 В) (Henderson, O'Brien, Pericic, 1970). Они обеспечивают опору для рук, начиная от локтевых суставов до головок пястных костей, уменьшая до минимума мышечное напряжение. Эта опора позволяет кистям совершать широкий объем движений, перемещаясь в трех плоскостях. Намного легче сконцентрировать внимание па формирова­ нии анастомоза, если высота кресла позволяет хирургу наблю­ дать через микроскоп без чрезмерного напряжения. Эту высоту часто приходится менять, поэтому предпочтительнее иметь кресло, которое управляется самим хирургом. Операционное кресло Zeiss имеет мягкое, удобное сиденье и спинку и может регулироваться в вертикальном и горизонтальном направлени­ ях. Самое низкое положение сиденья достигает 61 см от пола, а наибольшая высота равняется 78 см. Креслом может управ­ лять или сам хирург, или операционный персонал посредством вращения йогой пластмассового диска (рис. 5.1 С). Сиденье прочно соединено с нижней опорой, чем исключаются раскачи­ вания. Три ножные педали (с четырьмя функциями каждая) имеют выпуклую, шероховатую поверхность. Кресло соединено кабелем с отдельным обычным штативом или потолочным устройством. Рис. 5.1С. Операционное кресло фирмы Цейса с под­ локотниками, ножным уп­ равлением для регулировки фокуса и высоты сиденья. ДОСТУП Время, используемое на получение достаточного досту­ па, нельзя считать потраченным впустую. Когда хирург испы­ тывает трудности при наложении микрососудистого анастомоза, это обычно связано с плохим доступом. Чтобы сшить сосуды, хирург должен их хорошо видеть. Края кожи и подкожной клетчатки, закрывающие хирургу доступ к микрососудистому анастомозу, разводятся при помощи швов-держалок или ранорасшпрптелей, чем освобождаются руки ассистента для полно­ ценной помощи. Иногда требуется сделать дополнительный раз­ рез, чтобы выделить концы сосудов на необходимую длину. Паравазальную клетчатку разделяют ножницами, удерживая их параллельно или под углом к сосуду. ТЕХНИКА Опыт по наложению микрососудистых анастомозов должен приобретаться и поддерживаться в лаборатории. Ми­ крососудистым хирургам повезло в том отношении, что они мо­ гут накопить опыт по формированию микрососудистых анасто­ мозов еще до первого клинического случая. Прежде чем перей­ ти к наложению анастомозов в клинике, хирург должен до­ биться проходимости анастомозов при сшивании в эксперименте сосудов диаметром 1 мм более чем в 90% случаев. Для этого требуется большая доля искусства. Но когда опыт будет при­ обретен, его легче поддерживать посредством регулярной прак­ тики. Умение сшивать мелкие сосуды еще пе дает оснований именоваться микрососудистым хирургом, но оно представляет основу, на которой хирург может накапливать свой опыт и знания. В клинике микрососудистые операции представляют и общую реконструктивную проблему, требующую мастерства в широком смысле. Хорошо обученный ассистент и подготовлен­ ная для микрохирургических операций операционная сестра составляют необходимый персонал для гладкого выполнения микрососудистой пластики. Принципы микрососудистой техники 1. Восстановление нормальных сосудов с нормальным кровотоком: 2. Одинаковый диаметр сосудов 3. Минимальное натяжение сосудов: 4. Отдается предпочтение анастомозу конец в конец: Деликатное обращение с тканяни Адекватная хирургическая обработка Никакого перегиба Никакого перекрута по оси Правильное затягивание швов и сопоставление межшовных промежутков ОПЕРАЦИИ НА НОРМАЛЬНЫХ СОСУДАХ Это наиболее важный принцип во всей микрососудистой хирургии. Невозможность обеспечить работу с нормальными сосудами неизбежно приводит к ухудшению кровотока и вы­ сокому риску тромбоза. Деликатное обращение с тканями Обращению с тканями придают огромное значение в микрососудистой хирургии. Все усилия следует направить на то, чтобы избежать грубого захватывания концов анастомозируемых сосудов. Их нужно удерживать путем захватывания периадвентициальной ткани по наружной поверхности (рис. 5.2 А ). Мелкие вены легко переносят различные мани­ пуляции с ними, включая растяжение и сжатие, но они не вы­ держивают раздавливания пинцетом или зажимами (Acland, 1972). Иссечение концов сосудов Часто сосуды реципиента, а иногда и донора, подвер­ гаются повреждению в области травмы или рядом с ней, как это бывает при реплантации пальцев или крупных частей ко­ нечности. При большом увеличении микроскопа осматривают тщательно все сосуды на признаки повреждения, которые ука­ зывают на необходимость иссечения концов сосуда. Сосуд, со Рис. 5.2А. Сосуды захватывают только за периадвентицпальную ткань.

Рис. 5.2. Пересеченная артерия диаметром 0,8 мм фиксирована с по­ мощью двойного микрососудпстого зажима.

держащий сгустки крови, должен рассматриваться как ненор­ мальный и быть резецирован. Затем сосуд промывают без применения канюли и тщательно проверяют наличие отложе­ ний фибрина на интиме. Такие отложения фибрина служат ядром для тромбообразования и присутствие их является пока­ занием для дополнительного иссечения сосуда, в противном случае последующий тромбоз будет неизбежным. Просвет сосуда осматривают также на возможность разры­ ва интимы или ее «сборивания», которые часто наблюдаются по обе стороны от места отрывной травмы. При наличии их требуется дополнительное иссечение концов сосудов, пока под микроскопом не будет виден неповрежденный сосуд. Может потребоваться резекция нескольких сантиметров сосуда. Плохие результаты, получаемые при реплантации оторванных пальцев и конечностей, часто могут быть отнесены на счет недо­ статочного освежения концов по обе стороны от линии ампу­ тации. Нередко койцы сосуда сназмируются и осторожное вве­ дение микрохирургического пинцета, раскрываемого в двух на­ правлениях под прямым углом, позволяет устранить спазм и облегчает наложение шва. После достаточного «освежения» из центрального конца ар­ терии должен появиться мощный пульсирующий кровоток. Необходимость проведения катетера для получения кровотока указывает на вышележащее повреждение сосуда, и эта арте­ рия должна быть резецирована дополнительно, пока кровоток не станет свободным. Было показано, что этими катетерами срывается эндотелий и обнажается тромбогенный субэндотелий (Sawyer et al., 1973). Сосуды с разницей в их диаметрах до 100% могут быть обычно анастомозированы удовлетворительно;

меньший сосуд предварительно должен быть дилатирован, а при необхо­ димости косо срезан, чтобы получить адекватную симметрию. В других случаях косой анастомоз не имеет особого преиму­ щества. Помогает решить проблему и вставка из венозного трансплантата, концы которого совпадают с диаметром сосуда. Минимальное натяжение сосуда Конфигурация сосуда, способствующая турбулентному движению крови непосредственно над анастомозом, предрас­ полагает к окклюзии. Это, вероятно, происходит в результате образования участков завихрения, в которых активизируются тромбоциты и прокоагулянты крови (Leonard, 1972;

Jorgensen, Haerem, Мое, 1973). Натяжение концов сосуда должно быть минимальным. Кон­ цы сосуда сближают с помощью регулируемого сосудистого зажима, чтобы удобнее было наложить шов без чрезмерного натяжения.

Всякий перегиб или скручивание сосуда выше линии шва предрасполагает анастомоз к окклюзии. Лучше всего этого удается избежать при помощи сближения сосудов донора и реципиента с небольшим натяжением, чтобы не было излишка сосуда, вызывающего скручивание или перегиб. Особое внима­ ние следует уделять зашиванию кожи и других тканей, лежа­ щих рядом с сосудом, чтобы избежать его деформации во время наложения швов. АНАСТОМОЗ КОНЕЦ В КОНЕЦ Предпочтительным является анастомоз конец в конец, который возможен обычно только на сосудах одинакового диа­ метра. Иногда может возникнуть необходимость наложения анастомоза по типу конец в бок. Завязывание швов Правильное завязывание швов имеет чрезвычайно важ­ ное значение, особенно при восстановлении мелких артерий. Слишком туго затянутые швы вызывают небольшие надрывы в стенке, обнажение субэндотелия, клеток стенки и их содер­ жимого;

все эти факторы вызывают реакцию тромбоцитов, их агрегацию и распад, приводящие к тромбообразовапию (МасMiJlan, Sim, 1970;

Spaet, Gaynor, 1970). Сильное затягивание швов вызывает также повреждение средней оболочки артери­ альной стенки. Если жизнеспособной останется менее трети средней оболочки, то эндотелизация не наступит и в последую­ щем неизбежно разовьется окклюзия анастомоза (Baxter et al., 1972;

Spaet, Gaynor, Stemerman, 1974). Чтобы артериальные швы не были слишком туго затянуты, нужно оставлять небольшое «шовное кольцо», видимое через просвечиваемую артериальную стенку (см. рис. 5.10). Диаметр этого кольца должен приблизительно равняться толщине арте­ риальной стенки. Его наличие после завязывания швов указы­ вает, что захваченная часть артериальной стенки не сдавлена. Сосудистые зажимы накладывают и сближают таким обра­ зом, чтобы начальное натяжение было минимальным (рис. 5.2 В). Операционное поле должно быть увлажнено и орошаться теплым гепаринизированным раствором Рингера. Под сосуд подкладывают соответствующего цвета пластиковую полоску, желтую для артерий и темно-зеленую для вен. Зеленожелтая пластиковая подкладка может быть общей для артерий и вен (рис. 5.3). Все сосуды промывают для уменьшения спаз­ ма. Концы сосуда освежают, и ассистент промывает их гепари­ низированным физиологическим раствором (1000 МЕ/100 мл) (рис. 5.4). Адвентицию не удаляют, периадвентициальную ткань аккуратно сдвигают и отсекают настолько, чтобы пред Рис. 5.3А. Наложение второго направляющего шва металлизированной нейлоновой нитью на бедренную артерию кролика диаметром 0,8 мм.

Рис. 5.3В. Ушивание передней стенки бедренной вены кролика диаметром 1 мм металлизированной нейлоновой нитью, Рис. 5.4. Промывание Пересеченного конца сосуда.

Рис. 5.5. Сдвигание периадвентициальной ткани с конца сосуда и отсе­ чение ее.

отвратить всякие помехи при наложении сосудистого шва (рис. 5.5). Для наложения шва выбирают наиболее тонкий шовный материал. Иглодержатель удерживают в описанном выше положении большим и указательным пальцами с опорой на средний палец. Иглу помещают в оперированное поле и за­ хватывают ее иглодержателем посередине. Если направление иглы оказывается неправильным, то фиксируют ее пинцетом, находящимся в левой руке, и перехватывают иглодержателем в правильном положении. Иногда в неудобной клинической ситуации для наложения некоторых швов требуется развора­ чивать иглодержатель почти на 180°. Однако наиболее естест­ венное положение иглодержателя такое, когда его искривлен­ ный носик помещается справа от кончика иглы. Наиболее естественным бывает отклонение в пределах 30° вправо от описанного положения. Нить укладывают справа, чтобы ее можно было протянуть через сосудистый анастомоз по прямой линии. Первые два направляющих шва накладывают под углом 120° один к другому (Cobbett, 1967) (рис. 5.6). Такая «ассиметрическая биангуляция» позволяет отвести заднюю стенку от передней и избежать возможности захватывания ее в шов. Если эти швы накладывают под углом 180°, задняя стенка не отходит от передней в достаточной степени (рис. 5.7). К тому же, если подтягивают швы, наложенные на расстоянии 180°, то задняя стенка соприкасается с передней и тогда нелегко избежать сшивания их между собой. Если возникает какоелибо сомнение в этом отношении, то после прокола одной стен­ ки игла должна быть выведена между краями сосуда, а затем проведена через вторую стенку. Желательно захватывать стен­ ку микрохирургическим пинцетом и, следя за просветом, про­ водить иглу через всю толщину стенки сосуда под прямым углом, применяя приблизительно 15-кратное увеличение. Тем 6 Заказ № 1007, 8f Рис. 5.6. Фиксирующие швы наложены под углом в 120°, что позволяет отодвинуть заднюю стенку (Опублико­ вано с разрешения редак­ тора «Medicai Journal of Australia»).

Рис. 5.7А. Подтягивание за два на­ правляющих шва не уплощает чрез­ мерно заднюю стенку. В. Подтягива­ ние за направляющие швы, нало­ женные под углом 180°, ведет к уп­ лощению задней стенки с опас­ ностью захватывания ее в передние швы.

же способом шьют заднюю стенку, и кончик иглы используют в качестве теста, если передняя стенка будет проколота лишь частично. Голубоватого цвета игла должна быть ясно видна через толщу сосудистой стенки (рис. 5.8). Для того чтобы облегчить выкол иглы на противоположной стороне, производят легкое надавливание снаружи, рядом с вы­ ходящим кончиком иглы. Иглодержатель смещают вдоль иглы к ее хвосту, чтобы при выколе над поверхностью стенки сосуда оставалась достаточ­ ной длины игла. Иглу нельзя удерживать за кончик во избе­ жание поломки. Проведение иглы через противоположную стенку должно совпадать с кривизной иглы, чтобы не увели­ чить отверстие от прокола. Пинцетом в левой руке помогают проведению нити иглодержателем до тех пор, пока в поле зрения не останется короткий ее конец. Ассистент захваты­ вает короткий отрезок нити, 5—10 мм от ее конца. Основную нить отводят в сторону и пинцетом в левой руке осторожно захватывают ее вблизи от анастомоза. Затем переводят микро­ скоп на меньшее увеличение и завязывают узел с помощью микроиглодержателя. Короткий конец нити держат горизон­ тально к анастомозу, чтобы он оставался в фокусе и облегчал выполнение следующего шва. Длинный конец нити должен иметь длину, достаточную для образования петли, и все же оставаться в поле зрения микроскопа. Иглодержателем держат конец короткой нити. Длинным концом нити делают свободную петлю вокруг носика иглодержателя, которым ассистент удер л Рнс. 5.8. Игла видна стенку артерии.

через Рнс. о.9. Второй направляющий шов накладывается под углом в 120° на бедренную артерию диа­ метром 0,8 мм у кролика. Нить для подтягивания оставляют длинной.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.