WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

«МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ для викладачів щодо організації навчального процесу з гінекології на медичному факультеті МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ЇМ. АКАД. О.О. ...»

-- [ Страница 4 ] --

IV. Зміст навчального матеріалу Патогенетичні варіанти I. Гормонозалежний патогенетичний варіант спостерігається у 60—70% хворих з атичною гіперплазією і раком ендометрія (РЕ) і відзначається різно­ манітністю і глибиною проявів хронічної гіперестрогенії в поєднанні з пору­ шеннями жирового й вуглеводного обмінів (ожиріння, цукровий діабет). II. Автономний патогенетичний варіант спостерігається у ЗО—40% хво­ рих. Відзначені ендокринно-обмінні порушення проявляються нечітко або й взагалі відсутні;

притаманне поєднання фіброзу строми яєчників з атрофією ендометрія, на тлі якого виникають поліпи, атипічна гіперплазія і рак. Таблиця. Ознаки двох основних патогенетичних варіантів гіперпластичних процесів Іраку тіла матки Ознаки Менструальна функція Дітородна функція Час настання менопаузи Тип кольпоцитологічної реакції в постменопаузі Стан яєчників І варіант В анамнезі ановуляторні маткові кровотечі Знижена, нерідко безпліддя Часто після 50 років Естрогенний Гіперплазія текатканини, синдром Штейна— Левенталя, фолікулінізуючі пухлини 11 варіант Не порушується Не порушується Звичайно до 50 років Атрофічний Фіброз Фон ендометрія або про­ ведені раніше зішкрібання Стан міометрія Ожиріння Гіперліпідемія Цукровий діабет Гіпертонічна хвороба Т-система імунітету Гіперпластичні процеси Фіброміоми, внутрішній ендометріоз Закінчення таблиці Атрофія Без особливостей Нема Нема Нема Відсутня або не поєд­ нується з ожирін-ням і цукровим діабетом Імунодепресія є є є В сполученні з ожирінням і/або цукровим діабетом Без суттєвих змін Особливості пухлини і її клінічні прояви при двох патогенетичних варіантах раку тіла матки І варіант Тривалість симптомів Ступінь диференціювання пухлини Глибина інвазії в міометрій Потенція до лімфогенного метастазування Чутливість до прогестагенів Первинно множинні пухлини Прогноз Зазвичай тривала Висока (звичайно І і І! ступінь) Частіше поверхнева Невисока Висока -Яєчники, молочна зало­ за, товста кишка Сприятливий II варіант Зазвичай коротка Низька (звичайно III і IV ступінь) Частіше глибока Висока Невисока Не притаманні Сумнівний На практиці визначення у кожної хворої І або II патогенетичного варіанту РТМ допомагає лікарю більш ретельно оцінити особливості організму і виб­ рати раціональний план лікування. Класифікація раку тіла матки Морфологічна: аденокарцинома, аденоакантома, ясноклітинна мезонефроїдна аденокарцинома, залозистоплоскоклітиниий недиференційований рак. Залежно від ступеня гістологічного диференціювання по Бахману: високодиференційований (gi), помірнодиференційований (g2), залозисто-солідний рак (g3) і низькодиференційований (g4). Класифікація раку тіла матки за системою TNM (5 видання, 1997).

т То Tis ТІ ТІь Т1 с Т2 Т2, Т2Ь тіа тз тза Т тзь Первинна пухлина Первинна пухлина не виявляється Преінвазивний рак Рак, обмежений тілом матки Рак, обмежений ендометрієм Інвазія не більше половини міометрія Інвазія більше половини міометрія Пухлина розповсюджується на шийку матки, але не за межі матки Ураження ендоцервікальних залоз Цервікальна стромальна інвазія Пухлина розповсюджується за межі матки, але залишається в межах малого таза Ураження серозної оболонки малого таза та/або придатків матки або вияв­ лення злоякісних клітин в перитонеальних змивах Розповсюдження на піхву Ураження слизової оболонки сечового міхура, прямої кишки, розповсю­ дження за межі таза N —регіонарні лімфатичні вузли;

N x — недостатньо даних для оцінки стану репонарних лімфатичних вузлів;

N0 — немає ознак враження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів;

N] —є метастази в регіонарних лімфатичних вузлах;

М — віддалені метастази;

Мх — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів;

М0 — віддалених метастаз не виявлено;

Мі — є віддалені метастази. Класифікація за клінічними групами 1 — передракові захворювання;

I А — преінвазійний рак;

IIА — хворі, що підлягають радикальному лікуванню;

II — хворі, що підлягають спеціальному лікуванню;

III — практично здорові хворі після лікування;

IV — хворі, що підлягають симптоматичному лікуванню. Клініка і перебіг раку ендометрія Провідний симптом — кровотечі в 95—98% випадків. Менш постійні сим­ птоми — лімфорея і біль. Біль з'являється при стенозі шийкового каналу і пере­ шкоджанні виділень з порожнини матки, а також в занедбаних випадках. Переважним шляхом метастазування у хворих, що померли від РЕ, є лімфогенний, звичайно в сполученні з гематогенним або імплантацією. Спочатку утворюються метастази в лімфатичних вузлах таза, потім в по­ перекових, рідше в пахвинних і у віддалених органах. Розрізняють три типи клінічного перебігу РЕ: I. Повільний, порівняно сприятливий клінічний перебіг. У хворих вира­ жені симптоми гіперестрогенії і порушень обміну жирів і вуглеводів. Значна тривалість маткової кровотечі, зумовленої частіше гіперпластичними проце­ сами ендометрія. Гістологічне дослідження пухлини — високодиференційований рак з поверхневою інвазією в міометрій. Метастази в лімфатичні вузли відсутні. II. Несприятливий клінічний перебіг. Ендокринно-обмінні порушення у хворих частіше виражені нечітко або відсутні. Тривалість симптомів захворю­ вання невелика. Диференціювання пухлини знижене. Пухлина глибоко вростає в міометрій, визначаються метастази в лімфатичних вузлах таза. При переході пухлини на шийковий канал нерідко визначається подальша інфільтрація зв'язкового апарату матки і клітковини параметрія. III. "Гострий", вкрай несприятливий клінічній перебіг. Спостерігається рід­ ко і відзначається одночасним сполученням групи факторів: низьке диференці­ ювання, інтенсивне інвазивне зростання, метастази в клубових і поперекових лімфатичних вузлах. При проростанні серозного шару матки або ураженні яєч­ ників можливий "оваріальний" тип метастазування — метастази по парієтальній очеревині, у великому сальнику, асцит. Діагностика. В клінічній практиці слід намагатися визначити у кожної хворої патогенетичний варіант захворювання, особливості гістологічної стру­ ктури, інвазивного росту і метастазування пухлини. При ознайомленні з анамнестичними даними слід звернути увагу на стан менструальної функції (час настання menarche, тривалість репродуктивного періоду, наявність ациклічних кровотеч, особливості протікання клімаксу і час настання менопаузи) і генеративної функції (маса народжених дітей, паритет та ін.). Виявлення порушень обміну — ожиріння і цукрового діабету. З'ясування ліпідного складу сироватки крові і ліпопротеїдів, стан обміну вуглеводів. 1. Для з'ясування причини маткової кровотечі використовують: а) цитологічне дослідження мазків з поверхні ектоендоцервіксу;

б) аспірат з порожнини матки;

в) роздільне діагностичне вишкрібання (основний метод). 2. Визначення гормонального статусу: а) цитогормональне дослідження вагінальних мазків;

б) рівні естрогенів, прогестерону в сироватці крові;

в) рівні ФСГ, ЛГ, кортизолу, пролактину в сироватці. 3. Дія визначення локалізації пухлини: а) гістероцервікографія або гістероскопія;

б) УЗД. 4. Визначення гістоструктури пухлини: а) прицільна біопсія пухлини (при гістероскопи). 5. З'ясування стану суміжних органів:

а) цистоскопія, ректороманоскопія;

б) УЗД таза;

в) хромоцистоскопія, УЗД нирок, екскреторна урографія. 6. Стан регіонарних лімфатичних вузлів: а) ізотопна лімфографія;

б) рентгеноконтрастна лімфографія. 7. Виявлення віддалених метастазів: а) рентгенографія грудної клітки;

б) сканування печінки, кісток, УЗД печінки;

в) рентгенографія кісток. Стандартне обстеження хворих ЛІТУ, в якому вияв­ лене злоякісне ново­ утворення Термін об­ стеження Обсяг стан­ дартного обстеження До 3 днів 1. Фізикальне обсте­ ження 2. Лабораторне до­ слідження крові та сечі 3. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 4. УЗД органів чере­ вної порожнини малого таза та заочеревинного простору 5.Кольпоцервікоскопія з біопсією 6. Морфологічне дослідження матері­ алу біопсії Консультативна полі­ клініка спеціалізованої установи До 7 днів 1. Фізикальне обсте­ ження 2. Лабораторне дослі­ дження крові (загаль­ ний, біохімічний аналі­ зи, коагулограма, RW, ВІЛ) та сечі 3. ЕКГ 4. Кольпоцервікоскопія з біопсією, діагно­ стичне вишкрябування — за показаннями 5. Морфологічне дослі­ дження матеріалу біо­ псії (консультація) 6. УЗД органів черевної порожнини, малого таза та заочеревинного про­ стору (контроль) 7. КТ - - за показаннями 8. Цистоскопія, РРС 9. Іригоскопія 10. Бактеріологічне обстеження мазка з піхви 11. Консультації онкогінеколога, радіолога, хіміотерапевта, терапе­ вта, анестезіолога Стаціонар спеціалізованої уста­ нови До і 0 днів 1. Фізикальне обсте­ ження 2. Лабораторне дослі­ дження крові та сечі (контроль) 3. Стандартне обсте­ ження хворих при неможливості амбу­ латорного дообстеження 4. Контрольні дослі­ дження та повторні консультації фахівців — за показаннями Лікування. Добір методу лікування раку тіла матки зумовлюється локалі­ зацією патологічного процесу, гістологічною структурою пухлини, ступенем її диференціювання, характером лімфогенного метастазування. Терміни стандартного лікування хворих па рак тіла матки Обсяг стандартного лікування Стадія захворювання Стадія 0 1. Хірургічне лікування — екстирпація матки без/з (TisNOMO) придатками Стадія 1а 2. Поєднана променева терапія — при протипока­ (TlaNOMO) заннях до операції ДПТ:СВД 40—42 Гр КПТ: СВД 50 Гр 3. Гормонотерапія Стадія їв 1. Комбіноване лікування: (T16NOMO) а) хірургічне лікування — пангістероктомія по Вертгейму (Бохману) Стадія II (T2NOMO) б) післяопераційна променева терапія — поєднана: ДПТ:СВД40Гр КИТ: СВД ЗО Гр 2. Поєднана променева терапія — при протипока­ заннях до операції: ДПТ:СВД 40—42 Гр КПТ: СВД 60 Гр 3. Гормонотерапія Стадія III 1. Поєднана променева терапія — див. вище Гормонотерапія (T1-2N1MO T3NO-1MO) Стадія IV 1. Паліативна променева терапія : ДПТ:СВД 30—40 Гр (T1-4N0-1M1) 2. Хіміотерапія Гормонотерапія Гормонотерапія застосовується як самостійний альтернативний метод лі­ кування як при протипоказаннях до операції, так і в будь-яких схемах ком­ плексного лікування при високодиференційованих пухлинах. Для поліхіміотерапії використовують адріаміцин, циклофосфамід, фторурацил, вінкристин, цисплатин. Схема лікування. 2 Цисплатин 60 мг/м довенно крапельно в перший день з форсованим діу­ резом. Адріаміцин 50 мг/м довенно в перший день. 2 Циклофосфан 600 мг/м довенно в перший день. Курс кожні 3—4 тижні. Курс поліхіміотерапії включає прогестини і антиестрогени. 1—2 міс: ОПК 500 мг в/м через день;

тамоксифен 10 мг 4 рази per os ко­ жного дня. З—4 міс: ОПК 500мт в/м 2 рази на тиждень;

тамоксифен 10 мг 4 рази per os кожного дня. Далі: ОПК 500мг в/м 1 раз на тиждень;

тамоксифен 10 мг per os кожного дня. V. План організації заняття Організаційний момент Мотивація теми Контроль вихідного рівня знань Самостійна робота студентів лід контролем викладача Контроль остаточного рівня знань Оцінка знань студентів Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основні етапи заняття A. Підготовчий — мотивація теми, контроль вихідного рівня знань, базо­ вих та основних знань, видача завдань для самостійної роботи студентів. Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача. B. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язування за­ дач, усних виступів студентів про виконану роботу, проведення диференційного діагнозу, узагальнення, оцінка роботи кожного студента, зауваження по ходу заняття з оцінкою знань студентів питань деонтології, завдання додому. VII. Методичне забезпечення заняття Місце проведення: навчальна кімната, маніпуляційна, операційна палата. Оснащення: таблиці, історії хвороби або виписки з них, лімфограми, фо­ тографії гістологічних форм раку ендометрія, набір інструментів для аспіра­ ції, для діагностичного вишкрібання, цервікоскоп і гістероскоп, набір хіміо­ препаратів і гормональних засобів. Контрольні запитаним та завдання 1. 2. 3. 4. 5. 6..Яка частота раку тіла матки? Які варіанти патогенетичного перебігу ви знаєте? Які ознаки двох патогенетичних варіантів раку тіла матки ви знаєте? Як класифікується рак тіла матки (за стадіями, за напрямами росту, системою TNM, за клінічними групами)? Які клінічні симптоми раку тіла матки? Які методи використовуються для діагностики і диференційної діаг­ ностики раку тіла матки? 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15% 5% " " " " " " " " 7. 8. 9.

З якими захворюваннями треба диференціювати рак тіла матки? Які методи лікування раку тіла матки? Які хіміо- і гормонопрепарати використовуються для лікування раку тіла матки? 10. Як проводиться профілактика раку тіла матки?

Завдання для самостійної роботи студентів 1. Зберіть анамнез у хворої з раком тіла матки і призначте їй комплексне обстеження. 2. Виконайте збір аспіратів із порожнини матки для цитологічного дос­ лідження. 3. При бімануальному дослідженні визначте зміни, характерні для раку тіла матки. 4. Під контролем викладача проведіть роздільне діагностичне вишкрібан­ ня, зондування порожнини матки. 5. Зберіть зскребки, одержані при діагностичному вишкрібанні, оформіть направлення в ПГ-лабораторію. 6. Оцініть дані гістограм, метросальпінгограм, лімфограм. 7. Обгрунтуйте метод лікування раку тіла матки у даної хворої. 8. Випишіть рецепти хіміо- і гормонотерапії. 9. Проведіть бесіду з хворими про профілактику онкозахворювань. Ситуаційні задачі 1. Хвора 65 років звернулася до гінеколога зі скаргами на одномоментні кров'янисті виділення зі статевих органів після фізичного напруження. Менопауза 15 років. При огляді лікар не знайшов ніяких змін з боку геніталій і запропонував хворій звернутися до гінеколога вдруге, якщо кров'янисті виді­ лення з'являться знову. Чи правильною була тактика лікаря? Діагноз. План ведення хворої. 2. Хвора 50 років обстежувалась у зв'язку з раком тіла матки щодо опера­ тивного лікування. При хромоцистоскопії виявлено, що стінка сечового міху­ ра інфільтрована і вкрита виразками. Діагноз. Яка стадія раку тіла матки і клінічна група в даному випадку? План лікування хворої. 3. Хвора 48 років звернулася до гінеколога зі скаргами на кров'янисті ви­ ділення, що тривають протягом двох тижнів після закінчення менструації. З анамнезу: порушення менструального циклу на кшталт гіперполіменореї з 45 років, щорічно проводилися діагностичні вишкрібання порожнини матки, останнє — 9 місяців тому. Гістологічне дослідження зскребка — гіперплазія ендометрія. Лікування не проводилося. Об'єктивно: ожиріння III ступеня;

шкіра і слизові оболонки бліді;

пульс ритмічний, 78 за хвилину, A T — 160/90. Серце і легені — без патології. При бімануальному дослідженні змін не вияв­ лено. Діагноз. План обстеження та лікування. Завдання для позааудиторноїроботи (УДРС, НДРС) 1. Складіть огляд літератури за темою "Віддалені результати лікування раку ендометрія різними методами з урахуванням даних клініки". 2. Зробіть таблицю "Шляхи метастазування раку ендометрія лімфатич­ ними шляхами". 3. За даними жіночої консультації простежте результати гормонотерапії у хворих з гіперпластичними процесами в ендометрії. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА 1. Справочник по онкологии /Гіод редакцией проф. С.А. Шалимова, проф. Ю.А. Гриневича, проф. Д.В. Мясоедова. К.: Здоров'я, 2000. 2. Бохман Я.В. Руководство по онкологии. — Л.: Медицина, 1989. 3. Бодяжина В.И.,Жмакин К.Н. Гинекология. — М.: Медицина, 1984. 4. Гинекология /ГТод ред. Л.Н. Василевской. —М.;

Медицина, 1985. 5. Онкологическая гинекология /Под ред. В.К. Винницкой. — К.: Здоров'я, 1983.

РАК ЯЄЧНИКІВ I. Науково-методичне обгрунтування теми Проблема раку яєчників є однією з найважливіших в онкогінекології. До цього часу згадана патологія є провідною причиною смерті онкогінекологічних хворих, діагностується у більшості випадків у пізній стадії, що значно знижує ефективність лікування. Необхідно зазначити, що багато хво­ рих до онкогінекологічного стаціонару перебували під наглядом лікарів різ­ ної спеціалізації і лікувались з невстановлєним діагнозом оваріального раку. Вивчення даної патології важливе для лікаря будь-якого фаху. II. Навчально-виховні цілі Для формування вмінь студент повинен знати: 1) класифікацію злоякісних пухлин яєчників за гістологічною структурою і за стадією поширення;

2) клініку раку яєчників;

3) методи діагностики раку яєчників;

4) методи лікування раку яєчників;

5) ускладнення в процесі лікування раку яєчників;

6) методи профілактики раку яєчників;

7) фактори ризику щодо виникнення раку яєчників. У результаті проведення заняття студент повинен уміти:

1) виявити пухлиноподібне утворення в ділянці придатків матки;

2) скласти план обстеження хворої при підозрі на пухлину яєчників;

3) провести диференційну діагностику з подібними захворюваннями;

4) скласти план лікування хворої раком яєчників;

5) оцінити фактори ризику. НІ. Базові знання 1. 2. 3. 4. 5. 6. Будова і ембріогенез яєчників. Будова клітини, механізм її поділу. Симптоми ранніх і запущених стадій злоякісних пухлин. Збирання загального і гінекологічного анамнезу. Основні методи обстеження в гінекології. Додаткові методи обстеження в гінекології.

IV. Зміст навчального матеріалу Належить підкреслити, що до раку яєчників належать епітеліальні злоякі­ сні пухлини, які поділяють на первинні (що виникають безпосередньо з тка­ нини яєчників), вторинні (що розвиваються з доброякісних та суміжних пух­ лин яєчників) та метастатичні. Первинний рак складає 4—5% всіх злоякісних пухлин, при навіть невели­ ких розмірах пухлин дає численні метастази. Гістологічна будова їх солідна або залозисто-солідна. Вторинний рак виникає частіше на основі папілярних пухлин і складає 80— 88%, характеризується швидким ростом та проростанням в сусідні органи. Гістологічна будова: аденокарцинома, папілярна аденокарцинома, папі­ лярна цистаденокарцинома. із муцинозних пухлин — аденокарцинома, цистаденокарцинома. Ендометріоїдний рак — карцинома, аденокарцинома, аденоакантома. Світлоклітинні — солідна будова. Пухлина Бренера — походить з епітелію з різко вираженою анаплазією. Належить розібрати фактори ризику раку яєчників. До них належать: стан після операції на яєчниках (видалення або резекція одного яєчника), після ліку­ вання з приводу новоутворення інших органів (шлунка, кишечнику, молочної залози), після гормонотерапії, застосованої з метою пригнічення гормональної функції яєчників. Факторами ризику слід вважати кісти яєчників, полікістоз яєч­ ників, хронічне запалення придатків матки, порушення менструального циклу, ендокринні форми непліддя, фіброміому матки, гіперпластичні процеси в ендометрії, нез'ясовані пухлинні утворення в ділянці малого таза. Клініка раку яєчника залежить від ступеня розповсюдження процесу. Слід звернути увагу на відсутність специфічних для раку яєчників ознак, осо­ бливо на ранніх етапах розвитку захворювання. Хворі частіше за все відзна­ чають погіршення загального стану, зростання інтоксикації, біль в животі, збільшення розмірів живота, з'являється задишка у зв'язку з асцитом та плев­ ритом. В черевній порожнині пальпуються пухлини, малорухомі, спаяні в єдиний конгломерат. Розповсюдження раку яєчників іде по парієтальній і вісцеральній очере­ вині з вражанням малого та великого чепця, по лімфатичних судинах з вра­ жанням позаочеревинних парааортальних, параренальних, тазових та пахових лімфатичних вузлів, плеври, надключичних та шийних лімфатичних вузлів. Одним із частих місць метастазу раку яєчників є пупок. Для діагностики пухлин яєчників використовуються методи загального дослідження, гінекологічні (бімануально-вагінальне, ректальне) дослідження, лабораторні (лейкоцитоз, гіпопротеїномія) цитологічне дослідження асцитичної та плевральної рідини, ендоскопічні методи (лапароскопія, утероскопія, колоно- і ректороманоскопія), рентгенодослідження (гастроскопія, лімфографія, іригоскопія), комп'ютерна томографія, УЗД, імунологічні тести. МРТ використовується як для первинної діагностики, так і для моніто­ рингу при динаміці спостереження. Маркери епітеліальних пухлин СА-15,3 і СА-125 при серозній і низькодиференційованій аденокарциномі;

при муцинозній і ендометроїдній цистаденокарциномі — СА-119. Для класифікації раку яєчників за стадіями поширення використовують систему TNM (5-е видання, 1997 р.) То — первинна пухлина не виявляється;

ТІ — ураження тільки яєчників;

Тіа — ураження одного яєчника, відсутні ознаки пухлини на поверхні яє­ чника, відсутні злоякісні клітини в перитонеальних змивах;

Tib — ураження двох яєчників, відсутні ознаки пухлини на поверхні яєч­ ника, відсутні злоякісні клітини в перитонеальних змивах;

Tic — ураження одного або двох яєчників з розривом капсули, виявлені злоякісні клітини в перитонеальних змивах;

Т2 — ураження одного або двох яєчників з розповсюдженням на таз;

Т2а — розповсюдження на матку, труби, виявлені злоякісні клітини в пе­ ритонеальних змивах;

Т2Ь — розповсюдження на інші органи малого таза, відсутні злоякісні клітини в перитонеальних змивах;

Т2с — розповсюдження на інші органи малого таза, виявлені злоякісні клітини в перитонеальних змивах;

ТЗ — ураження одного або двох яєчників з мікроскопічно підтверджени­ ми метастазами за межами таза або в регіонарних лімфатичних вузлах;

ТЗа — мікроскопічні перитонеальні метастази за межами малого таза ТЗЬ — внутрішньочеревні метастази до 2 см;

ТЗс — внутрішньочеревні метастази більше 2 см;

Т4 — віддалені метастази;

N — регіональні лімфатичні вузли;

No — ознак пораження немає;

Ni — є пораження лімфатичних вузлів;

Nx — даних для оцінки стану регіональних лімфатичних вузлів недостатньо;

М — віддалені метастази;

Мо — ознак віддалених метастазів немає;

Мі — підтверджуються віддалені метастази;

Мх — даних для оцінки наявності віддалених метастазів недостатньо. Лікування складається залежно від стадії поширення раку з хірургічного втручання, поліхіміотерапії, гормонотерапії, імунологічних методів, промене­ вої терапії (комплексний метод). Стадія І A. B.C. 1. Комплексне лікування: а) хірургічне лікування — екстирпація матки з придатками, резекція ве­ ликого чепця;

б) поліхіміотерапія — 3 курси. 2. Поліхіміотерапія — при протипоказаннях до операції, в тому числі внутрішньочеревна. Стадія IIА.В.С. 1. Комплексне лікування: а) хірургічне лікування — екстирпація матки з придатками, резекція ве­ ликого чепця;

б) поліхіміотерапія — 6—8 курсів. 2. Поліхіміотерапія при протипоказаннях до операції в т.ч. внутрішньо­ черевна. 3. Променева терапія СВД до 40—50 Гр (паліативне лікування). Стадія III ABC 1. Комплексне лікування: а) поліхіміотерапія — неоад'ювантна;

1—2 курси;

б) хірургічне лікування — екстирпація матки або надпіхвова ампутація матки з придатками, резекція великого чепця;

в) поліхіміотерапія — 8—10 курсів 2. При протипоказаннях до операції. Хіміотерапія в т.ч. внутрішньочере­ вна. Стадія IV і. Комплексне лікування: а) поліхіміотерапія — неоад'ювантна;

1—2 курси;

б) хірургічне втручання — паліативна операція, при якій треба намага­ тись видалити якнайбільше пухлинної маси;

в) поліхіміотерапія — 8—10 курсів. 2. Поліхіміотерапія — при протипоказаннях до операції. 3. Променева терапія до СВД 40—50 Гр (паліативна). Гормонотерапія (гестагени, антиестрогени) доповнюють традиційні мето­ ди лікування. Схеми поліхіміотерапіїраку яєчників: №1 Циклофосфан по 750 мг/м2 в/венно в 1 день Адриаміцин по 50 мг/м2 в/венно в 1 день Цисплатин по 30 мг/м2 в/венно в 1—5 дн;

№2 Цисплатин по 100 мг/м2 в/венно в 1 день Циклофосфан по 1000 мг/м в/венно в 1 день №3 Адріаміцин по 60 мг/м2 в/венно в 1 день Цисплатин по 60 мг/м2 в/венно в 1 день №4 Цисплатин по 20 мг/м2 в/венно в 1—5 день;

5-фторурацил по 200 мг/м2 в/венно струйно в 5 день №5 Циклофосфан по 600 мг/м2 в/венно в 1 день Гексаметилмеламін по 2000 мг/м2 per os в 8—22 день 1 день Адріаміцин по 30 мг/м2 в/венно в 1 день Цисплатин по 50 мг/м2 в/венно в 1 день №6 2 5- фторурацил по 300 мг/м в/венно в 1 і 8 день Гексамелмеламін по 150 мг/м2 per os в 1—14 день Адріаміцин по 30 мг/м в/венно в 1 день Цисплатин по 50 мг/м2 в/венно в 1 день №7 2 Цисплатин по 100 мг/м в/венно в 1 день Епірубіцин по 50 мг/м в/венно в 3 день 5-фторурацил по 400 мг/м2 в/венно струминно і по 600 мг/м2 в 14 і 15 день Лейковорін по 200 мг/м2 в/венно в 14 і 15 день №8 2 Карбоплатин по 350—400 мг/м в/венно в 1 день Циклофосфамид по 1 гр /м в/венно в 1 день №9 Карбоплатин по 300—400 мг/м в/венно в 1 день 5-фторурацил рл Ігр /м2 в/венно за добу, інфузія 72 години №10 Паклітаксел по 135 мг/м2 в/венно в 1 день 2 Цисплатин по 70 мг/м ендоабдомінально в 1 день Циклофосфамід по 800 мг/м2 в/венно в 1 день Між циклами перерва З—4 тижні. Епірубіщн — синтетичний антибіотик з групи атрациклінів. Виявляє ци­ тотоксичну протипухлинну дію. Паклітаксел — із групи токсидів. Виділений з кори тисового дерева. Ви­ являє протипухлинну цитостатичну дію. Цистіатин — комплексне з'єднання двухоосновної платини. Виявляє патотоксичну дію, біфункціонально алкірує ДНК. Карбоплатин — комплексне з'єднання платини виявляє цитостатичну алкіруючу дію. Біфункціонально алкірує ДНК. Курси поліхіміотєрапії проводяться з включенням в схеми 1 день: фіз. розчин 400,0 в/венно строфантин 0,025 ношпа 2 мл преднізолон 90м г спленін 3 мл церукал 2 мл, після чого хіміопрепарати, за ними в/венно знову фіз. розчин 400,0 сода 5% 15 мл есенціале Юмл фіз. розчин 400,0 преднізолон ЗО мг церукал 2 мл 2 день: дезінтоксикація глюкоза 5% 400,0 АТФ 2 мл віт В 6 2 мл ношпа 2 мл димедрол 1% 1 мл преднізолон 60 мг спленін 2 мл вітС-5% Юмл строфантин 0,25 мл сода 5% 150мл церукал 2 мл есенціале Юмл фіз. розчин 400,0. Необхідно розібрати основні ускладнення хіміотерапії при лікувані раку яєчників, методи їх профілактики та лікування (гемостимулюючі препарати, імунотерапію, гемотрансфузії, пересадку донорського кісткового мозку).

і V. План організації заняття Організаційний момент Мотивація теми Контроль вихідного рівня знань Самостійна робота студентів під контролем викладача Контроль остаточного рівня знань Оцінка знань студентів Узагальнення викладача, завдання додому 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15% 5% " " " " " " " " VI. Основні етапи заняття A. Підготовчий — мотивація теми, контроль вихідного рівня знань, вида­ ча завдань студентам для самостійної роботи. Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача. Види самостійної роботи студентів 1. Збирання анамнезу хворих раком яєчників. 2. Обстеження хворої за допомогою основних гінекологічних методів: огляд хворої загальний, звернути увагу на стан пахових і надклю­ чичних лімфатичних вузлів, пальпація живота, бімануальне піхвове і ректальне дослідження. 3. Виявлення асциту: перкусія, УЗД. 4. Призначення лабораторних досліджень: загальний аналіз крові, сечі, калу на приховану кров, цитологічне дослідження випоту в черевній та плевральній порожнинах. 5. Складання плану додаткового обстеження: цисто- і ректоромакоскопія, колоноскопія, гастроскопія, рентген грудної клітки, МРТ, МЯР, імуно­ логічні тести, лімфографія, лапароскопія. 6. Проведення диференційної діагностики: з пухлинами матки, маткових труб, сечового міхура, кишок. 7. Складання плану лікування хворої, виходячи із застосування комплек­ сного методу — хірургічного, застосування поліхіміотерапії, опромі­ нення, гормонотерапії. 8. Експертиза непрацездатності хворої: працююча жінка одержує звіль­ нення від роботи на 4 місяці, після цього вирішується питання комісі­ єю ЛКК про надання групи інвалідності. B. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язування за­ дач, оцінка роботи кожного студента, завдання додому. VII. Методичне забезпечення заняття Міще проведення: навчальна кімната, оглядовий кабінет гінекологічного відділення, маніпуляційна, жіноча консультація. Оснащення: таблиці, муляжі, 2—3 хворих з різними стадіями хвороби, контрольні запитання, завдання до самостійної роботи. I. Контрольні запитання та завдання Які класифікації раку яєчників ви знаєте? Наведіть класифікацію пухлин яєчників за гістологічною будовою. Наведіть класифікацію раку яєчників за стадією поширення. Назвіть фактори ризику з виникнення раку яєчників. Клінічні прояви раку яєчників. Методи діагностики раку яєчників. З якими захворюваннями слід диференціювати рак яєчників? Принципи лікування раку яєчників. Яке проводиться хірургічне лікування раку яєчників? Які методи хіміотерапії ви знаєте? Назвіть цитостатичні препарати, які використовуються для лікування раку яєчників. Ускладнення хіміотерапії, їх профілактика і лікування. Методи гормонотерапії раку яєчників. Інші методи лікування раку яєчників. Профілактика раку яєчників.

10. II. 12. 13. 14. 15. I.

Завдання для самостійної роботи студентів Зберіть анамнез у хворої. Виділіть з анамнезу дані, характерні для раку яєчників. Проведіть об'єктивне обстеження живота хворої з перевіркою наяв­ ності у черевній порожнині вільної рідини. Проведіть дослідження хворої основними гінекологічними методами. Складіть план дослідження хворої додатковими методами. Оцініть дані, отримані при дослідженні хворої. Поставте діагноз у лікованої хворої. Проведіть диференційний діагноз у даної хворої. Складіть план лікування лікованої хворої. 10. Проведіть експертизу непрацездатності у хворої. II. Випишіть рецепти ліків, які використовуються для лікування раку яє­ чників. Ситуаційні задачі для оцінки підготовчого рівня знань № 1. У хворої А. 40 років при профілактичному огляді виявлена пухлина в області придатків матки розміром 6x7 см, рухома, неболюча, з приводу якої жін­ ка направлена на хірургічне лікування. Під час операції виявлено, що пухлина походить із яєчника, має гладку поверхню, вміст серозний, внутрішня поверхня капсули має багато крихких папілярних розростань, щільної консистенції. Поста­ вте попередній діагноз. Визначте обсяг оперативного втручання. № 2. Хвора Б., 50 років, поступила до гінекологічного відділення зі ска­ ргами на болі внизу живота. За 5-—6 місяців помітила збільшення живота. Мала 3 пологів, 4 аборти. Тривалий час лікувалася з приводу запалення придатків матки. Останні 2 роки у гінеколога не обстежувалася. Об'єктивно: шкіра бліда. Легені, серце без особливостей. Живіт болючий в нижніх відділах, визначається вільна рідина у черевній порожнині. При вагінальному обстеженні шийка і вагіна без особливостей. Матка входить в конгломерат пухлин, окремо не контурується, пухлина досягає рівня пупка, щільна, болюча. Поставте попередній діагноз. Виробіть план дослідження і лікування хворої. № 3. Хвора В., 42 роки, незаміжня, звернулась до жіночої консультації зі скаргами на ниючі болі внизу живота. З анамнезу: менструальний цикл не порушений, статевим життям не жила, в 40 років оперована з приводу вираз­ ки шлунка. При пальпації у гіпогастральному відділі чітко визначається щільна болюча бугриста пухлина обмежено рухома. При вагінальному дослі­ дженні матка пальпується з утрудненням. В області придатків з двох боків містяться щільні бугристі малорухомі пухлини. Поставте попередній діагноз. Виробіть тактику лікаря жіночої консультації. Тестові задачі №1. У жінки 60 років після обстеження встановлено діагноз: рак яєчників IV стадії. Яке лікування має бути призначене при такому діагнозі? А — Неоад'ювантна поліхіміотерапія — 1 курс. Оперативне втручання, післяопераційне ПХТ і гормонотерапія 8—10 курсів. Б — Симптоматична терапія. В — Гормональна терапія, оперативне втручання. Г — ПХТ 1 курс. Д — Оперативне втручання. №2. При оперативному втручанні у хворої 56 років виявлена пухлина правого яєчника розміром 10x12x10 см. Відсутні ознаки пухлини на поверхні яєчника. При розрізі — на внутрішній поверхні папілярні розростання. Лівий яєчник макроскопічно і мікроскопічно змінений, відсутні злоякісні клітини в в перитонеальних змивах. Яка стадія захворювання на рак яєчників у данної хворої"? A — TlaMoNo Б —TlbMoNo В — Tic MoNo Г — Т2а MoNo Д — TlcMiNo №3. В результаті необхідного оперативного втручання у хворї 46 років були виявлені пухлини обох яєчників.

їй При операції підтверджено: ураження двох яєчників, відсутні ознаки пух­ лини на поверхні яєчників, відсутні злоякісні клітини в перитонеальних зли­ вах. При огляді поверхні очеревини та великого чепця ознак метастазів пух­ лин не виявлено. Гістологічне дослідження під час операції підтвердило ни­ зько диференційовану аденокарциному. Який об'єм оперативного втручання необхідно виконати у даної хворої? А — Екстирпацію матки з придатками, резекцію великого чепця. Б — Екстирпацію матки з придатками, без резекції великого чепця. В — Видалення придатків матки, без резекції великого чепця. Г — Надпіхвова ампутація матки з придатками без резекції великого чепця. Д — Надпіхвова ампутація матки з придатками, резекція великого чепця №4. При обстежені хворої 40 років запідозрено наявність раку яєчників ТЗ під час оперативного втручання, пізніше підтверджено діагноз раку яєчни­ ків ТЗаМ х М ь Яке комплексне лікування повинно бути виконане в даному випадку? А — неоад'ювантне ПХТ, хірургічне втручання, надпіхвова ампутація матки з придатками, резекція великого чепця, ПХТ— 8—10 курсів, гормонотерапія. Б — Надпіхвова ампутація матки з придатками без резекції великого чеп­ ця і 1 ПХТ. В — Надпіхвова ампутація матки з придатками, резекція великого чепця без ПХТ і гормонотерапії. Г — Видалення придатків матки без резекції великого чепця, ПХТ і гор­ монотерапія. Д — Надпіхвова ампутація матки з придатками, резекція великого чепця і променева терапія на малий таз без ПХТ. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА 1. Михайленко ОТ., Степанківська Г.К. Гінекологія. — Здоров'я, 1999. — 406 с. 2. Гілязутдинова З.И., Михайлова М.К. Онкологія. — М : Медпресс, 2000. —9 с. 3. Довідник по онкології. — К.: Здоров'я, 2000. — 528 с.

МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ОНКОГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ І. Науково-методичне обгрунтування теми Рівень захворюваності жіночого населення раком статевих органів зали­ шається значним. Методи лікування даної патології мають специфіку, потре­ бують спеціальних знань і умінь. Але лікар загальної практики повинен бути обізнаним з методами променевої, хіміотерапії та іншими засобами лікування онкогінекологічних хворих. II. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати: 1) показання до променевої терапії;

2) джерела і види іонізуючої радіації;

3) методи променевої терапії;

4) апарати променевої терапії, які використовуються в онкогінекології;

5) ускладнення променевої терапії, їх профілактика та лікування;

6) класифікацію хіміотерапевтичних препаратів;

7) методи хіміотерапії;

8) ускладнення хіміотерапії, їх профілактику та лікування. У результаті проведення занять студент повинен уміти: 1) обгрунтувати призначення різних методів лікування онкогінекологічних хворих;

2) діагностувати та лікувати ускладнення променевої та хіміотерапії. III. Базові знання 1. Класифікація злоякісних новоутворень жіночих статевих органів за си­ стемою TNM. 2. Клініка, діагностика злоякісних новоутворень жіночих статевих органів. 3. Механізм дії іонізуючої радіації. 4. Фази життєвого циклу клітини. IV. Зміст навчального матеріалу Променеве лікування Променева терапія може застосовуватися як самостійний метод або в комбінації з іншими засобами лікування — комбіноване або комплексне ліку­ вання. При комбінованому лікуванні опромінення сполучається з хірургічним втручанням, при комплексному — з хіміо-, гормонотерапією. Джерела і види іонізуючої радіації. Для визначення кількості радіонуклі­ дів і сили впливу випромінювання на пухлину і тканини в променевій терапії використовують такі поняття. Поглинута доза іонізуючого випромінювання (D) служить для оцінюван­ ня енергії, переданої об'єкту, який опромінюється, що припадає на одиницю маси речовини цього об'єкта. Одиницею поглинутої дози в Міжнародній сис­ темі одиниць є 1 грій (ІГр або IGy). При поглинанні дози 1 Гр речовини, що опромінюється, масою в 1кг передається енергія величиною ІДж, тобто 1 Гр = 1 Дж/кг. Потужність поглинутої дози (D) — це доза, співвіднесена з одиницею ча­ су, тобто D = D/t. Одиницею потужності дози є ІГр/с.

Експозиційна доза (X) характеризує енергію фотонного випромінювання, витраченого на іонізацію маси сухого повітря. Одиницею експозиційної дози є 1 кулон/кг (1 Кл/кг). Активність радіоактивної речовини, що характеризує його кількість, ви­ мірюється в бекерелях (Бк): 1 Бк — це активність джерела, у якому за 1 с від­ бувається 1 акт розпаду. Вживаються також позасистемні одиниці: для поглинутої дози та її поту­ жності — рад (rad) і рад/с;

для експозиційної дози та її потужності — рентген (Р, R) і Р/'с;

для активності радіоактивної речовини — кюрі (Ки, Сі). Енергія випромінювання оцінюється в мегаелектронвольтах — МеВ. Іонізуюче випромінювання прийнято поділяти на випромінювання електрома­ гнітної природи (фотонне) і корпускулярне. До електромагнітного відносяться рен­ тгенівське випромінювання і гамма-випромінювання. Це потоки квантів, що не мають заряду, енергія яких визначається їхньою частотою або довжиною хвилі. Корпускулярне випромінювання являє собою потік елементарних часток — елект­ ронів, позитронів, протонів, нейтронів, дейтронів, альфа-частинок, бета-частинок. Джерелами випромінювань електромагнітної і корпускулярної природи є ра­ діоактивні ізотопи й апарати — генератори різноманітного роду іонізуючих випро­ мінювань. Дія іонізуючих випромінювань на біосубстрат однакова, але вони відріз­ няються за спектром променів, глибиною їхнього проникнення в тканині. Рентгенівські промені бувають трьох режимів: гіпо-, мезо- і ортовольтні. Гіповольтні промені генеруються рентгенівською трубкою спеціальної конструкції при режимі 20—70 кВ. їх використовують для близькофокусної або короткофокусної терапії з глибиною проникнення в тканин}' біля 0,5 см. Цими променями можуть бути вилікувані тільки поверхневі процеси. Мезовольтні промені генеруються рен­ тгенівською трубкою при режимі 140—160 кВ. Вони використовуються при гли­ бині процесу до 2 см. Ортовольтні рентгенівські промені генеруються при режимі 180—250 кВ. Це випромінювання раніше використовували для глибокої промене­ вої терапії. В даний час стало відомо, що їхній пучок несе фотони з різною енергі­ єю, що мають різну проникаючу спроможність. Майже 20% ортовольтних рентге­ нівських променів залишаються на поверхні шкіри, що змусило замінити дану те­ рапію гамма-променнями високої енергії. Гамма-випромінювання одержують від штучних радіонуклідів, наприклад 60 Со, з енергією 1,25 МеВ, що в шість разів перевищує енергію ортовольтної рентгенотерапії. Радіоактивний 137 Cs і і92їг, що випромінюють гамма-промені меншої енергії, використовують для близькодистанційної гамма-терапії. У сучасній променевій терапії використовують також гальмівні рент­ генівські промені з високою енергією (6-—45 МеВ), що проникають значно гли­ бше. При енергії фотонів 25 МеВ максимум іонізації спостерігається на глибині 4—5 см. Відсутність бічного розсіювання є ще однією перевагою над звичай­ ним рентгенівським і гамма-випромінюванням. Проте хибою гальмівного ви промінювання є повільний спад нижче основного фокуса, що призводить до значного опромінення тканин, які знаходяться позаду пухлини. Існують промені, що несуть протони (70—100 МеВ), нейтрони (6— 15 МеВ) і інші. Методи променевої терапії В основі методу променевої терапії знаходиться концепція анатомічної зо­ ни, відповідно до якої пухлина повинна піддаватися впливу в єдиному блоці з регіонарннми лімфатичними вузлами і шляхами лімфовідтоку. При лікуванні злоякісних пухлин істотне значення має вибір методики, що забезпечує погли­ нання пухлинною тканиною оптимальної дози іонізуючого випромінювання. Залежно від розташування джерела іонізуючої радіації стосовно хворого мето­ ди променевої терапії подані двома видами, що істотно різняться. Один із них охоплює всі засоби зовнішнього опромінення, при якому дже­ рело випромінювання розташовується поза організмом. Він включає всі мето­ дики дистанційного опромінення — близькофокусну і далеко дистанційну гам­ ма- і рентгенотерапію, у тому числі і використання гальмівного випро­ мінювання, бетатрона, протонної, електронної і нейтронної променевої терапії. При другому виді променевого лікування — контактному, джерело опро­ мінення контактує безпосередньо з пухлиною. Основною особливістю дозного поля при всіх контактних методах променевої терапії є швидке падіння потужності дози в міру віддалення від препарату протягом уже першого сан­ тиметра, що дозволяє створити високу дозу випромінювання в патологічному осередку з різким падінням потужності дози за його межами. При цьому ме­ тоді променевої терапії розрізняють аплікаційне, внутрішньопорожнинне і внутрішньотканинне опромінення. При аплікаційному опроміненні радіоактивні джерела фіксуються на пух­ лині. При внутрішньопорожнинній променевій терапії радіонуклідні джерела вводять у порожнини (матку або піхву) у спеціальних пристосуваннях (метрокольпостатах, кольпостатах). При призначенні променевого лікування важливо правильно вибрати опти­ мальний об'єм опромінення залежно від розмірів пухлини і форми зони регіонарного метастазування. Не менше значним чинником, що визначає ефективність променевої терапії, є дозиметричне забезпечення методу. Останнє повинно включати вивчення тимчасових параметрів опромінення, а також дозних харак­ теристик фігурних полів із залученням ЕОМ і інших методів клінічної дозиметрії. Дозиметричне планування опромінення конкретної хворої полягає у виборі дозного поля, тобто джерела випромінювання, методу і конкретних умов (пара­ метрів опромінення). Основою для дозиметричного планування служить інфор­ мація про дозиметричні характеристики радіаційних апаратів і джерел випромі­ нювань, а також топометричні дані про хвору, що підлягає опроміненню, які на­ даються у вигляді топометричних карт у площинах тіла хворої. Для обчислення доз опромінення використовують так звані шаблони ізодозних кривих, що вка­ зують, як розміщається енергія променів в обсязі, що опромінюється. У оптимізації променевої терапії злоякісних пухлин є важливим розподіл дози в часі. Одноразове опромінення летальною для пухлини дозою енергії застосовується дуже рідко, тому що при цьому значно пошкоджуються здо­ рові тканини. Знищити пухлину, не пошкодивши здорові тканини, допомагає багатократне опромінення, так зване фракційне, коли сумарна осередкова доза поділяється на частини (фракції). У останні роки широко використо­ вується розщеплений курс опромінення — різноманітні за розміром фракції з опроміненням у різні проміжки часу. При розрахунку осередкової дози проводять розрахунок часу експозиції, не­ обхідної для одержання заданої дози у визначеній точці, названою точкою дозу­ вання. Так, наприклад, розрахунок поглинутих доз при променевій терапії раку шийки матки роблять на дві анатомічні області: зону парацервікального трикут­ ника (точки А) і латеральні відділи параметральної клітковини (точки В). Точки А розташовані на відстані 2 см від серединної осі, що проходить через матку, у місці перетинання маткової артерії і сечоводу, у верхньому відділі так званого парацервікального трикутника, що захоплює клітковину поблизу шийки матки. Вони можуть займати різноманітні положення стосовно кісткових структур ма­ лого таза. їхнє положення завжди постійне, як при серединній локалізації матки, так і при її зсувах, обумовлених пухлинним процесом. Вони визначаються по рентгенограмах таза на відстані 2 см від джерел, введених у порожнину матки, і на 2 см вище бічного склепіння піхви. Точки В розташовані на тому ж рівні, що і точки А, але відстоять на 5 см від центральної осі малого таза, незалежно від ло­ калізації матки і введених до неї джерел випромінювання. Точки В відповідають місцю розташування лімфатичних вузлів по ходу значних судин таза. Дистанційна променева терапія проводиться на апаратах глибокої і близькофокусної рентгенотерапії, пришвидшувачах, бетатронах і ін. Ортовольтна глибока рентгенотерапія в даний час у клініці майже не використовується, тому що висока поверхнева доза і її відносно швидкий спад на глибині викликають значні промене­ ві ушкодження шкіри і не дають можливості підвести необхідну дозу до пухлини. Найбільше поширення одержали гамма-установки, як джерело випроміню­ б0 вання застосовують Со. Це апарати для статичного і рухливого опромінення "АГАТ", "РОКУС". У останні роки вітчизняною практичною медициною вико­ ристовуються гамма-терапевтичні апарати АГАТ-С і установки типу апарата АГАТ-Р, призначені для ротаційного, секторного, тангенціального і статичного опромінення, а також апарати РОКУС-М, що дозволяють здійснювати статич­ не, центральне ротаційне і маятникове дистанційне опромінення, автоматизо­ вані апарати "РОКУС-АМ", "АГАТ-Р2". Одержали поширення бетатрони і лінійні пришвидшувачі, що дозволяють одержати випромінювання з енергією від 4 до 27 МеВ і електронні пучки з енер ! гією до 25 МеВ і більше. Значна інтенсивність випромінювання лінійних при­ швидшувачів електронів дозволяє скоротити сеанс лікування до 1—3 хв. Перева­ ги мегавольтного опромінення складаються також у сприятливому розподілі дозного поля, як-от у високій глибинній дозі і зсуві максимальної дози в глибину тканин. Особливо сприятливий розподіл дози спостерігається при терапії швид­ кими електронами. Можливість широко маневрувати енергією випромінювання дозволяє так підібрати дозу в осередку, що інтегральна доза не більш ніж у 1,5— 2 рази перевищує осередкову. Ефективність опромінення швидкими електронами обумовлюється ще і тим, що слідом за високою процентною дозою на глибині від 0,3—0,5 до 6—8 см відбувається різкий спад дози, і тканини, що знаходяться ни­ жче пухлини, піддаються невеликому променевому впливу. Внутрішньопорожнинна гамма-терапія в онкогінекології в даний час проводиться з використанням трьох різноманітних варіантів: а) узвичаєної методики;

б) методики за принципом ручного послідовного введення аплікаторів і радіонуклідів низької потужності дози;

в) методики за принципом автоматизованого введення радіонуклідів висо­ кої активності за допомогою шлангових гамма-тералевтичних апаратів. Внутрішньопорожнинна гамма-терапія за узвичаєним варіантом здійснюється методом введення в порожнину матки і піхви радію або радіонуклідних джерел типу ^Со лінійної форми, сумарний гамма-еквівалент котрих дуже низький. У зв'язку з цим тривалість сеансу опромінення при такій методиці складає 24—48 г. Крім того, при встановленні тривалості аплікації лікар керується сумарною актив­ ністю радіонуклідних джерел, розподілом їх у статевих шляхах жінки і загальним її станом;

розрахунок поглинених доз провадиться по спеціальних математичних таблицях. Радіонукліди, що вводяться в матку і піхву, не пов'язані між собою, не виключена можливість їхнього зсуву щодо один одного і навколишніх органів, що призводить до деформації дозного поля. При такій методиці доза випромінювання на здорові тканини (сечовий міхур, пряму кишку) може виявитися значною. Опи­ сану методику лікування в даний час можна вважати такою, що застаріла. Внутрішньопорожнинна гамма-терапія за принципом послідовного вве­ дення радіоактивних джерел позбавлена вищеописаних недоліків. Розвиток цього методу здійснюється по двох напрямках: удосконалюється методика ручного введення радіоактивних джерел низької активності (simple afterloading) і розробляється методика дистанційного введення джерел ви­ промінювання високої активності (remoute afterloading). При цій методиці удосконалювання методу досягнуто за рахунок поділу його на 2 етапи: підго­ товчого, здійснюваного без впливу іонізуючої радіації, і остаточного, при якому відбувається безпосереднє опромінення хворої. Для виконання методу ручного послідовного введення радіоактивних джерел потрібно спеціальне технічне забезпечення, що включає сейф сховище для радіоактивних джерел, транспортний візок із захисним контей­ нером для перевезення препаратів, набір гамма-аплікаторів і приліжкові ши­ рми. Гамма-аплікатори являють собою систему трьох порожнистих металевих трубок (ендостатів), сполучених замковим пристроєм, що дозволяє встанов­ лювати бічні трубки стосовно осі центральної трубки в трьох фіксованих по­ ложеннях на відстані 10, 20 і 30 мм. Центральна трубка аплікаторів, із герме­ тично запаяним кінцем, вводиться в порожнину матки, а дві бічні, що мають на кінцях пластмасові голівки, фіксуються в піхві. При методиці ручного засобу введення джерел випромінювання підготовчий етап містить у собі введення ендостатичних пристроїв і фіксацію їх щодо пухли­ ни, рентгенологічний контроль просторового розміщення лікувальних наконеч­ ників і топометричні виміри, дозиметричне підготування, вибір програми опро­ мінення. Після цього радіонуклідні джерела вводять у трубки, коли хвора знахо­ диться вже в ліжку з приліжковою захисною ширмою. Сеанси внутрішньо поро­ жнинної гамма-терапії проводять один раз у 5—6 днів, тривалість сеансу опромі­ нення — 22—26 г. Проте при однаковій активності джерела 60Со і необхідності одержання визначених променевих навантажень на точки урахування доз у ма­ лому тазу зазначені аплікатори можуть бути виряджені в різноманітний час. При внутрішньопорожнинній гамма-терапії з використанням шлангових апаратів джерела випромінювання переміщаються з напольного стаціонар­ ного сховища в ендостати й зворотно стиснутим повітрям, що надходить від станції постачання повітря. Надходження джерел у ендостати контролюється за допомогою сигнально-вимірювального дозиметра. Керування апаратом здійснюється з пульта керування з помешкання, відділеного від процедурного захисною стіною. Подача радіонуклідних джерел із сховища в ендостати, по­ передньо встановлені в порожнині матки і піхви, провадиться дистанційно по гнучких шлангах-ампулопроводах. Використовуються джерела ь Co активніс­ тю до 5180 МБк, сумарною активністю всього комплексу — 37000 МБк. По­ тужність дози випромінювання — 10 Гр/г. У нашій країні використовуються гамма-терапевтичні апарати АГАТ-В, АГАТВУ. Апарат АГАТ-В оснащений комплектом лікувальних наконечників, у який вхо­ дить набір метрокольпостатів для внутрішньопорожнинної гамма-терапії раку шийки матки, раку тіла матки, пухлин піхви, метастазів раку шийки і тіла матки. З 1988 року розпочата клінічна експлуатація нового триканального шлан­ гового апарата АГАТ-ВУ з тросовою подачею радіонукліда 60Со в кожному каналі. Номінальна активність радіонукліда в центральному каналі складає 1,22 Ки;

у бічних — по 1,384 Ки;

сумарна — 3,988 Ки. За кордоном використовують автоматизовані, дистанційно керовані уста­ новки — Селектрон, Мікро-Селектрон-LDR і Мікро-Селектрон-MDR, виготов­ лені фірмою Нуклетрон (Нідерланди). Апарат Селектрон має заряд радіонуклі­ да цезія-137, що складається з 36 джерел випромінювання сферичної форми з і номінальною активністю кожного 40 мКи. Основний принцип роботи нового 18-канального апарату Мікро-Селектрон на основі застосування радіонукліда ірідій-192 (номінальна активність 10 Ки) полягає в послідовному, кроковому, переміщенні одного джерела по заданих позиціях у кожному каналі. Використання сучасних методів внутрішньопорожнинної променевої те­ рапії значно підвищує ефективність опромінення за рахунок точності дозиме­ трії і можливості оптимального планування опромінення. Показання до променевої терапії. Питання про можливість і доцільність про­ ведення опромінення, вибір методу променевої терапії, а також з'ясовування не­ обхідності сполучення її з іншими методами вирішуються в кожному окремому випадку індивідуально після обстеження хворої. При цьому необхідно встанови­ ти локалізацію первинної пухлини, її розміри, зв'язок із навколишніми органами і тканинами, наявність регіонарних або віддалених метастазів, гістологічну струк­ туру пухлини, ступінь її диференціації. Одночасно необхідно оцінити загальний стан хворої, наявність супутніх захворювань. У хворих із задовільним загальним станом і станом внутрішніх органів, із локальним пухлинним процесом І, II, НІ стадії, при високій і середній радіо­ чутливості пухлини, променева терапія показана як самостійний метод ліку­ вання або в складі комбінованої терапії по радикальній програмі. Хворим із значними порушеннями загального стану і стану внутрішніх органів, особли­ во якщо вони включаються в зону опромінення;

або з пухлинами, що поши­ рюються на сусідні органи (IV стадія);

із пухлиною, що розпадається;

проме­ нева терапія показана з паліативною метою, щоб по можливості зняти симп­ томи захворювання і продовжити життя пацієнток. Ускладнення променевої терапії. Променеві ускладнення можуть бути нас­ лідком технічних погрішностей лікування, великої дози випромінювання, підви­ щеної індивідуальної радіочутливості тканин. Ускладнення променевої терапії можуть бути загальними і місцевими, ранніми (виникають на тлі лікування або відразу після нього) і пізні (розвиваються через 3—6 місяців після лікування). Загальні променеві реакції виявляються різноманітними клінічними симпто­ мами: запамороченням, головним болем, шумом у вухах, втратою апетиту, нудо­ тою, іноді блювотою. Для зняття загальних променевих реакцій застосовують антигістамінні препарати, дезінтоксикаційну терапію, вітаміно-, киснетерапію. Однією з найбільш частих променевих реакцій, що іноді розвиваються при дистанційній терапії, є гематологічні ушкодження, що виявляються лей­ копенією, тромбоцитопенією, анемією. У процесі лікування необхідний по­ стійний контроль складу периферійної крові. Для лікування гематологічних ушкоджень використовують лейкоген, батилол, кортикостероїди, переливан­ ня крові, лейкотромбоцитомаси й ін. Променеві ушкодження шкіри в даний час зустрічаються рідко, у зв'язку з впровадженням у клінічну практику джерел мегавольтного випромінювання.

•Чі Променеві ушкодження шкіри раніше виникають і важче перебігають при ком­ бінованих впливах, що сполучають іонізуючу радіацію і різноманітні механічні, медикаментозні, хімічні і теплові чинники, а також ультрафіолетові промені. Доза опромінення в 40 Гр звичайно добре переноситься хворими, й ускладнень з боку шкіри не виникає. У хворих із підвищеною радіочутливіс­ тю можуть з'явитися гіперемія шкіри, набряк, почуття печіння в зоні, що опромінюється. Для зняття цих реакцій використовують мазі, до складу яких входять глюкокортикоїди, метилурацилову, солкосерилову мазі. Через 4—6 місяців після опромінення можуть розвинутися індуративні набряки, які лі­ кують із застосуванням тих же засобів. Вкрай рідко спостерігаються проме­ неві виразки, що складають велику проблему для лікування. Іноді для терапії виразок вдаються до їхнього висічення хірургічним шляхом. При внутрішньопорожнинній гамма-терапії можуть розвиватися усклад­ нення у вигляді ентероколітів, ректитів, циститів. Променеві ушкодження пря­ мої кишки поділяються на власне променеві (ректити), ускладнення промене­ вих ушкоджень прямої кишки (рубцеві стриктури, нориці) і атрофічну репара­ цію прямої кишки. При поразці прямої кишки виникають такі симптоми: біль, патологічні виділення, тенезми, пронос. Для уточнення діагнозу може бути за­ стосована ректороманоскопія, іригоскопія й ін. методи дослідження. Для ліку­ вання променевих ректитів призначається спеціальна дієта, що щадить, антибі­ отики, мікроклізми з протарголом, коралголом, риб'ячим жиром, бальзамом Шостаківського, олією шипшини й ін., симптоматичне лікування. При променевих ушкодженнях сечового міхура з'являються скарги на хворобливе і прискорене сечовипускання, різі в сечовому міхурі, мікро- і макрої ематурія. Діагноз уточнюється на підставі аналізу сечі, цистоскопії. Ліку­ вання променевих циститів починають із промивання сечового міхура розчи­ нами антисептиків (риванолу, фурациліну). Потім у сечовий міхур вводять стерильну вазелінову олію, риб'ячий жир, бальзам Шостаківського. При ге­ морагічних проявах призначають гемостатичну терапію (діцинон, препарати кальцію), промивання сечового міхура 2% розчином коларголу. Ранні променеві цистити звичайно добре піддаються лікуванню. Проте в де­ яких хворих цистити відновлюються в різноманітні терміни після завершення лікування. Вони називаються пізніми променевими ушкодженнями. При цьому можуть спостерігатися рубцеве зморщування сечового міхура, камені сечового міхура, міхурово-піхвові нориці, атрофія слизуватої оболонки сечового міхура. Для їхнього виявлення застосовують лабораторні аналізи сечі, цистоскопію, хро­ моцистоскопію, екскреторну урографію, радіоізотопну ренографію. Для усунен­ ня болісного синдрому при зазначених ускладненнях використовують симптома­ тичну терапію, міхурово-надлобкові блокади. Особливе значення має призначен­ ня засобів, що стимулюють репаративні процеси, — це білкові препарати, плазма крові, біостимулятори й інші препарати.

Хіміотерапія Хіміотерапія злоякісних пухлин — це використання з лікувальною метою лікар­ ських засобів, шо гальмують проліферацію або пошкоджують пухлинні клітини. Термін "хіміотерапія пухлин" затвердився в експериментальній і клінічній онкології в більшості країн світу. Оскільки найхарактернішою ознакою протипу­ хлинних препаратів цього класу є їхня антимітотична дія (спроможність порушу­ вати розмноження клітин), вони одержали також назву "цитостатики". Протипухлинний ефект хіміотерапії теоретично можна одержати різнома­ нітними шляхами: прямою дією препарату, що ушкоджує, на пухлинну кліти­ ну;

збільшенням часу генерації пухлинних клітин настільки, що вони практи­ чно перестають розмножуватися;

порушенням обмінних процесів пухлинних клітин і ін. В даний час практичне значення мають використання прямої дії протипухлинного препарату, що ушкоджує, а інші підходи знаходяться в ста­ дії теоретичних розробок. У зв'язку з цим протипухлинні засоби застосову­ ються, як правило, у максимально стерпних дозах із метою пораження всіх пухлинних клітин, тобто дотримується принцип хіміотерапевтичного радика­ лізму для досягнення максимального ефекту. В онкогінекології хіміотерапія переважно застосовується при злоякісних новоутвореннях яєчників і трофобластичних хворобах. При локалізації пухли­ ни в яєчниках лікування цитостатиками дає високу частоту ремісій і продов­ ження житгя, виліковування настає менше ніж у 10% хворих. Терапія хіміопре­ паратами ефективна при хоріокарциномі, коли можливе повне видужання (до 90% хворих). Малочутливі до хіміотерапії рак вульви, піхви, шийки матки. У клінічну практику ввійшло більш 50 протипухлинних препаратів, що розподіляються на декілька груп. Нижче надано хіміопрепарати, які найбільш часто використовуються в онкогінекологічній практиці: 1. Алкілуючі препарати (іфосфамід, тіофосфамід, хлорбутин, циклофосфан, сарколізин);

2. Антиметаболіти або структурні аналоги метаболітів (6-меркаптопурін, метотрексат, фторурацил, фторафур);

3. Протипухлинні антибіотики (дактиноміцин, адріаміцин, фарморубіцин, блеоміцин, блеоміцетин);

4. Препарати рослинного походження (вінбластин, вінкристин, теніпозид);

5. Різноманітні синтетичні препарати: а) комплексні з'єднання платини (цисплатин, платидіам, карбоплатин, платин);

б) гексаметілменамін. Загальнобіологічні і медичні аспекти протипухлинної хіміотерапії. Про­ типухлинна спроможність хіміотерапевтичних препаратів заснована на різних механізмах дії. Алкілуючі препарати спроможні вступати в хімічні зв'язки шляхом реакції алкілування з різноманітними біологічними структурами, зо­ крема нуклеофільними центрами. У реакції вступають сульфгідрильні, фос­ фатні, аміногрупи нуклеїнових кислот, білків;

визначальним є взаємодія з ДНК. Алкілуючі препарати швидко зникають із периферійної крові при внут­ рішньовенному введенні і накопичуються в тканинах, що активно проліферують, як патологічних (пухлинних), так і нормальних. Антиметаболіти є антагоністами або аналогами природних метаболітів клі­ тини: метотрексат — антагоніст фолієвої кислоти, меркаптопурин — антагоніст пурину, фторурацил, фторафур — аналоги пірімідина. Вступаючи в антагоністи­ чні відношення або замінюючи нормальні метаболіти, дані препарати блокують розвиток клітин. Після системного введення (внутрішньовенного, перорального) концентрація більшості препаратів цієї групи знижується в крові в 2 рази через 20—40 хвилин, частина препарату може зв'язуватися з білками плазми. Протипухлинні антибіотики — продукти життєдіяльності грибів — при­ душують синтез нуклеїнових кислот, діючи на рівні ДНК-матриці. Найбільш практичне застосування у зв'язку із широким спектром протипухлинної дії одержав адріаміцин. Препарати рослинного походження частіше є алкалоїдами, наприклад вінкаалкалоїди — вінбластин і вінкристин — одержують із барвінку рожевого і катарантуса рожевого. Вінкаалкалоїди мають мінімальні відмінності в хімічній структурі, подібний механізм дії, але відрізняються спектром протипухлинної дії і побічного ефекту. Біохімічний механізм дії цих препаратів зводиться до денатурації тибуліна — білка мікротрубочок, що призводить до припинення мітозу. Вінкристин і вінбластин після внутрішньовенного уведення швидко зникають із крові, виводяться з жовччю і сечею. У практику лікування онкологічних хворих широко ввійшов цисплатин. що є представником нового класу протипухлинних препаратів — комплекс­ них з'єднань платини. Вважається, що цисплатин утворює зшивку молекул ДНК. Він частково зв'язується з білками крові, виділяється нирками і з жовч­ чю. Використання циснлатину значно розширило можливості хіміотерапії, зокрема злоякісних новотворів яєчників. Таким чином, терапевтична ефективність більшості протипухлинних препа­ ратів обумовлена їхнім впливом на різні етапи біосинтезу і функції нуклеїнових кислот. Протипухлинні препарати впливають на фракцію тих пухлинних або но­ рмальних клітин, що інтенсивно діляться. Якщо по визначених причинах пух­ линні клітини перестають ділитися, то вони, стають нечутливими до цитостатичних препаратів. Крім того, різноманітні цитостатики справляють дію в різномані­ тні фази ділення клітини, найбільш чутливими до хіміотерапії є фази S і кінець фази G1. Залежно від особливостей дії на мітотичний цикл протипухлинні препа­ рати поділяють на 2 групи: фазоспецифічні (впливають тільки у визначену фазу клітинного циклу) і фазонеспецифічні (впливають одночасно в декількох фазах циклу). До фазоспецифічних препаратів належать вінкристин, вінбластин, метотрексат. До другої групи — алкілуючі препарати, антибіотики, похідні платини. Ріст пухлини здійснюється за рахунок клітин, що знаходяться в стані актив­ ного ділення. Вони утворюють так званий проліферативний пул пухлини. З рос­ том пухлини питома вага клітин, що активно діляться, зменшується, а збільшу­ ється кількість клітин, що знаходяться в стані спочинку (фазі GO) і резистентні до впливу цитостатиків. Дія переважної більшості цитостатиків поширюється виня­ тково на клітини, що знаходяться в активних фазах клітинного циклу. Час із моменту виникнення пухлини до її клінічного прояву триває від декі­ лькох місяців до декількох років. Передінвазивний рак уміщає Ш2—103 клітин, або 1 мкг пухлинної тканини. При більшості новоутворень їхня діагностика мож­ лива, коли пухлинний клон складає 109 пухлинних клітин (1 г тканини). Пухлини, що складаються з 10° клітин (біля 10 кг), несумісні із життям. Оскільки терапевтична ефективність цитостатиків обернено пропорційна масі пухлини, то її доцільно використовувати при невеликих розмірах проце­ су, а також попередньо проводити так зване циторедуктивне лікування шля­ хом радикальної або паліативної операції. Чим більше пухлинних мас вдалося прибрати при паліативній операції, тим більше шансів на ефективність хіміо­ терапії з метою продовження життя хворої. До основних принципів хіміотерапії пухлин, що мають практичне зна­ чення, належать: а) вибір препарату, відповідно відомому спектру його про­ типухлинної дії;

б) вибір оптимальної дози, режиму і засобу введення препа­ рату, що забезпечують лікувальний ефект без необоротних побічних явищ;

в) урахування чинників, що потребують корекції доз і режимів залежно від роз­ витку ускладнень хіміотерапії. Вибір препарату. На основі вивчення біології злоякісного росту встанов­ лено, що пухлина характеризується клональною, клітинною, метаболічною і структурною гетерогенністю. Це означає, що однакові по локалізації і морфо­ логії пухлини мають різноманітну індивідуальну чутливість до іонізуючої терапії, хіміотерапії. Метастази можуть мати іншу гістологічну структуру порівняно з первин­ ною пухлиною (т.зв. прогресія процесу). Часто метастази більш чутливі до цитостатиків, ніж первинна пухлина. На ефективність хіміотерапії впливає також локалізація метастазів: чутливі до цитостатиків метастази в м'які тка­ нини, лімфовузли;

щодо резистентні — метастази в кістки, печінку, легені;

резистентні — у головний мозок. Попередня променева терапія може посла­ бити чутливість пухлини до цитостатиків. У клінічній практиці для лікування конкретної хворої цитостатики припа­ дає вибирати емпірично на підставі загальної інформації про препарат. Для лі­ кування варто використовувати хіміопрепарати, ефективність яких доведена практично, надаючи перевагу найбільш ефективному, а серед однаково ефекти вних — найменш токсичному препарату. Відомо, що малігнізовані циліоепітеліальні кістоми яєчників більш чутливі до тіофосфаміду, циклофосфану;

зало­ зисті форми раку — до 5-фторурацилу, дисгерміноми — до циклофосфану, хоріокарцивома — до метатрексату і т.д. На підставі деяких лабораторних до­ сліджень можна скласти думку про індивідуальну чутливість пухлини й іноді вдасться прогнозувати ефективність конкретного цитостатика в конкретної хворої. Ці дані лежать в основі упорядкування онкобіограми. Найточнішим є прогноз резистентності до хіміотерапії. Вибір дози препарату. ІІк правило, існує пряма залежність між разовою і су­ марною дозою препарату і терапевтичним ефектом. Можливість знищення пух­ линного росту зростає зі збільшенням дози препарату, проте довільне збільшення разової дози цитостатика призводить до гострого прояву його токсичних власти­ востей. У той же час зменшення дози зменшує ефективність лікування. Це обу­ мовлює необхідність використання оптимальних доз цитостатиків. Часто дози розраховують на одиницю поверхні тіла, визначаючи її по но­ мограмі — спеціальному графіку, у якому на підставі даних про ріст і масу тіла визначається розмір поверхні тіла в м". Перерахунок доз, виражених у міліграмах на кілограм маси тіла, у дози, виражені в міліграмах на квадрат­ ний метр поверхні тіла, роблять за такою формулою: Д мг/кг х К г= Д мг (Дмг/кг — доза в міліграмах на кілограм маси тіла;

К — коефіцієнт, рівний для дорослих 37 і для дітей 25;

Д м? — доза в міліграмах на квадратний метра поверхні тіла). Важливою умовою високої ефективності і зведення до мінімуму побічно­ го ефекту хіміотерапії є урахування чинників, що потребують корекції разо­ вої дози цитостатика або негайне припинення лікування. У першу чергу це стосується показників гемопоезу, а також функціонального стану нирок, пе­ чінки, шлунково-кишкового тракту. Зниження кількості лейкоцитів до 2,5х109/л — 3,9х109/л і тромбоцитів до 75x10% — 90х109/л потребує зни­ ження разової дози препарату на 50%. Якщо кількість лейкоцитів менше 2,5х109/л або тромбоцитів менше 75х109/л, лікування варто негайно припини­ ти. Показанням до припинення хіміотерапії є також підвищення до патологі­ чних рівнів креатиніну, сечовини, білірубіну. Питання про розмір сумарної дози повинно вирішуватися орієнтовно, то­ му що не можна заздалегідь завбачити характер і виразність реакцій, що ви­ никають у процесі використання препарату, і швидкість реалізації дії остан­ нього. При виборі разової і курсової дози препарату для кожної хворої необ­ хідно враховувати загальний стан, масу тіла або поверхню шкіри, вік, показ­ ники периферійної крові і токсичність препарату. Вибір режиму застосування. Для більшого терапевтичного ефекту препа­ рат варто вводити в оптимальному режимі, маючи на увазі число введень, інтервали між введеннями, тривалість курсу й інтервали між курсами. Найбі­ льше поширення одержав цикловий режим хіміотерапії, тобто проведення коротких курсів лікування з їхнім обов'язковим повторенням через визначені проміжки часу. Тривалість перерви між циклами хіміотерапії вибирають та­ ким чином, щоб за цей проміжок відбулося відновлення можливих ушко­ джень здорових тканин. Відомо, що репарація ушкоджень у пухлинних клі­ тинах відстає в часі і за інтенсивністю від аналогічних процесів у нормальних тканинах. Тому кожний наступний цикл хіміотерапії збільшує ушкодження пухлинних тканин і ніби заново діє на здорові структури. Курсовий режим хіміотерапії відрізняється від циклового тим, що ліку­ вання проводиться довгостроково і не передбачає перерви для репарації ушкоджених тканин. Тривалість такого лікування обмежена часом появи ви­ раженої побічної дії цитостатиків. Показання до припинення курсу хіміотера­ пії викладені вище. Способи застосування цитостатиків. Вибір способу застосування цито­ статиків є індивідуальним і базується на детальній характеристиці пухлинно­ го процесу (первинній локалізації, морфології, ступені поширеності, розта­ шуванні метастазів), його чутливості до хіміотерапії, характері самого цитостатичного препарату, оцінці загального стану хворої. За способами застосування протипухлинних препаратів або шляхами уве­ дення розрізняють системну, регіонарну і локальну хіміотерапію. До системної хіміотерапії пухлин належать введення препаратів усередину, підшкірно, внут­ рішньовенно, внутрішньом'язово, ректально. При такому способі застосування препарати розподіляються по всьому організму, і лікар може розраховувати на загальний (резорбтивний) протипухлинний ефект. При системній хіміотерапії рідко вдається уникнути побічної дії цитостатиків на здорові тканини. Регіонарна хіміотерапія пухлин передбачає інфузійне або перфузійне під­ ведення цитостатика через артерію або лімфатичну судину безпосередньо до органа, де локалізується пухлина, з обмеженням його надходження в інші органи. При внутрішньоартеріальному і внутрішньолімфатичному введенні цитостатиків використовується ідея обмеженого впливу високих концент­ рацій препаратів на пухлину з мінімальним токсичним ефектом. При локальній хіміотерапії цитостатики у відповідних лікарських формах (мазі, розчини) наносять безпосередньо на поверхню пухлини або вводять у серозні порожнини (плевральну, черевну). При цьому разові дози цитостати­ ків можуть бути збільшені, а побічний ефект менше виражений. У зв'язку зі специфікою злоякісного росту, що полягає у виникненні пер­ винної пухлини в одному органі і розвитку її метастазів практично в будьяких органах, основна роль залишається за системною хіміотерапією. Цей спосіб уведення принципово забезпечує цитостатичний вплив на пухлинні осередки, де б вони не знаходилися. Методи хіміотерапії пухлин. У клінічній практиці розрізняють хіміотера­ пію пухлинних захворювань залежно від того, проводиться вона одним пре паратом (монохіміотерапія) або декількома (комбінована хіміотерапія, поліхіміотерапія), а також ад'ювантну і неоад'ювантну хіміотерапію. Основним методом медикаментозного лікування онкологічних захворю­ вань є комбінована хіміотерапія, або поліхіміотерапія. Цей метод передбачає одночасне або послідовне введення декількох цитостатиків у межах одного курсу або циклу. Кожний із цих препаратів повиннен бути активний відносно даної пухлини, але одночасно мати різноманітний механізм дії на молекуляр­ ному і клітинному рівні. Крім того, в основі створення комбінацій лежить токсикологічний принцип. У комбінацію включають препарати, що при монохіміотерапії активні відносно даної пухлини, але мають різні побічні впли­ ви. Це забезпечує підсумовування активної дії на пухлину за відсутності під­ сумовування токсичної дії. Відомо декілька десятків комбінацій, до складу яких входять 2—4 і більш протипухлинних препаратів. Це комбінації типу "цитостатик+цитостатик". Крім того, практичне значення одержали окремі комбінації, що включають лікарський засіб без протипухлинної активності, застосовуване для зниження побічної дії цитостатика, тобто комбінація тішу "цитостатики+антидот". Біохімічний принцип спонукає включати в комбінації препарати, що призводять до різноманітних біохімічних ушкоджень. Новим напрямком у поліхіміотерапії є біохімічна модифікація дії протипухлинних препаратів, зокрема антиметаболітів. Цитокінетичний принцип комбінації протипухлинних препаратів полягає в синхронізації клітинних циклів за допомогою одного препарату, наприклад вінкристина, що згубно діє на клітини у фазі мітозу. Клітини, не знищені пре­ паратом, вступають у новий клітинний цикл одночасно. Коли вони знахо­ дяться у фазі S, призначають специфічний для цієї фази препарат. Проте цей принцип, привабливий із погляду створення раціональних комбінацій хіміо­ препаратів, практично неможливо використовувати для індивідуального те­ рапевтичного режиму у конкретної хворої у першу чергу в зв'язку з гетеро­ генністю клітинного складу пухлини. Ад 'ювантна хіміотерапія передбачає застосування цитостатичних препаратів після радикального лікування (частіше хірургічного, рідше променевого) з метою ліквідації мікрометастазів злоякісної пухлини. Іноді таку терапію називають профілактичною. Невидимі метастази служать причиною незадовільних резуль­ татів хірургічного або променевого лікування первинної пухлини. Кінцевою метою ад'ювантної хіміотерапії є продовження життя хворих. За допомогою подібного лікування сподіваються збільшити безрецидивний період плину захворювання. При цьому важливо, щоб у випадку рецидиву хвороби після ад'ювантної хіміотерапії пухлина залишилася чутливою до цитостатиків. Інакше безрецидивний період збільшиться, а післярецидивний період скоротиться через виникнення резистентності до терапії, що в резуль­ таті зменшує виживання. Критеріями ефективності ад'ювантної хіміотерапії є тривалість життя, ча­ стота рецидивів і тривалість безрецидивного періоду. У сучасній онкології вважають раціональною багатомісячну ад'ювантну те­ рапію. Оскільки мікрометастази складаються з гетерогенної популяції пухлинних клітин, то в них містяться клітини, які довгий час не проліферують. Ці клітини слабо ушкоджуються або зовсім не ушкоджуються в процесі одного курсу ліку­ вання. Якщо ад'ювантна хіміотерапія обмежується одним або двома курсами, то вона впливає лише на частину клітин. Неушкоджені клітини, що залишилися, призведуть до рецидиву захворювання. З огляду на токсичний ефект цитостати­ ків, їхню дію на здорові клітини, що інтенсивно діляться, необхідно обов'язково дотримуватися в процесі ад'ювантної хіміотерапії адекватних інтервалів між уве­ денням препаратів. Звичайно інтервали в 3—4 тижні забезпечують повну регре­ сію ушкоджених нормальних тканин. Безупинно можна застосовувати тільки гормони й антигормони. Ефективність ад'ювантної хіміотерапії залежить також від розміру доз. Чим менше дози (наприклад, з метою поліпшення переносності), тим менш ефективно лікування в запобіганні рецидивів захворювання. Таким чином, раціональний вибір разових і сумарних доз є критерієм успішності ліку­ вання. Для ад'ювантної хіміотерапії звичайно призначають комбінації хіміопре­ паратів, хоча іноді застосовується і монохіміотерапія. Неоад 'ювантна хіміотерапія — засіб лікування, при якому на першому етапі, до операції або променевої терапії, використовують цитостатики. При цьому мають на меті зменшити масу пухлини, полегшити виконання хірургі­ чних втручань. Крім того, при наступному патологоанатомічному досліджен­ ні віддаленої пухлини можна оцінити ступінь її ушкодження хіміо­ препаратами. При значній чутливості пухлини ці ж ліки використовують і під час післяопераційної хіміотерапії, при незначному ушкодженні пухлини план післяопераційної хіміотерапії змінюють, призначають інші цитостатики. Неоад'ювантна хіміотерапія передбачає такі етапи лікування: 1) первинна або індукційна хіміотерапія з клінічною і морфологічною оцінкою її ефективності;

2) основний етап лікування — радикальна операція, рідко — променева терапія;

3) заключний етап — ад'ювантна терапія (цитостатична, променева, гор­ мональна) або обгрунтована відмова від лікування. Загальна характеристика побічних ефектів і чинників ризику при хіміо­ терапії пухлин. Сучасні протипухлинні препарати характеризуються обмеженою вибірністю дії. їхній терапевтичний індекс дуже низький і в кращому випадку не перевищує 5, тоді як для ліків, використовуваних при інфекційних захво­ рюваннях, він складає 100 і більше. В даний час не існує цитостатичних препара­ тів, що не мають токсичної побічної дії. У зв'язку з цим при проведенні хіміоте­ рапії необхідно обов'язково оцінювати побічний ефект цитостатиків. Серед побічних реакцій хіміотерапії переважають реакції, обумовлені ушкодженням клітин із високою проліферацією: кровотворних й імунокомпетентних органів (кісткового мозку, слизових оболонок травного тракту, воло­ сяних фолікулів та ін.). Характер побічних явищ залежить від препарату, його доз і способу введення. Виділяють побічні ефекти, обумовлені токсичною (цитотоксичною) дією препаратів: дія, що місцево подразнює (флебіти, дерматити й ін.);

системні ускладнення (міелодепресія, диспепсичний синдром, порушення репродуктивної функції, нейротоксичність, порушення функції печінки, нирок і інших органів, імунодепресія з розвитком інтеркурентної інфекції, ембріотоксична й онкогенна дія). Цитостатики можуть призводити до алергічних і автоімунних реакцій. Зу­ стрічаються ускладнення, пов'язані з непереносимістю пухлинних засобів і обу­ мовлені взаємодією цитостатиків з іншими лікарськими препаратами. Умовно виділяють безпосередні, найближчі і відстрочені побічні ефекти. До безпосередніх побічних реакцій, що виявляються відразу або протягом першої доби, належать нудота, блювота, діарея, лихоманка, гіпотензивний синдром. Найближчі реакції виявляються протягом 7—10 днів — міелодепре­ сія, диспепсичний синдром, неврологічні, автоімунні порушення, токсичні ураження органів. Відстрочені побічні ефекти можливі через декілька тижнів і більше після закінчення курсу лікування. Токсична дія на кровотворення є найбільше частим побічним ефектом хіміотерапії. Цитостатики спроможні викликати пригнічення будь-якого па­ ростка гемопоезу, проте найбільш часто відзначається зниження показників гранулоцитарного і тромбоцитарного паростків. Тромбоцитопенія спостеріга­ ється в 3—4 рази рідше, ніж лейкопенія. Найбільш виражена мієлодепресивна дія у алкілуючих препаратів, антрациклінових антибіотиків. Вибірково чер­ воний паросток уражають (із можливістю розвитку тривалої анемії) препара­ ти платини, метотрексат. Для початку і проведення хіміотерапії кількість лейкоцитів повинна бути не менше 4,0* 109/л і тромбоцитів не менше 120х 109/л. Звичайно міелодепресія є найближчим ускладненням. Проте ряд препара­ тів викликають відстрочений токсичний ефект. Тому контроль показників периферійної крові необхідно продовжувати ще якийсь час після закінчення лікування (іноді до 3 тижнів). Для лікування цитопеній можуть бути використані різноманітні засоби. Ви­ користання при цитостатичній гіпоплазії в лікувальних цілях переливання консе­ рвованої крові і її компонентів (лейкосуспензії, тромбосуспензії) малоефективно і навіть безперспективно, замісного ефекту практично не спостерігається. З цією метою використовують трансфузії компонентів крові, отримані спеціальним спо­ собом — концентровані суспензії лейкоцитів і тромбоцитів. При необхідності тривалих багатократних переливань тромбоконцентратів необхідний добір пари Ж донор—реципієнт з урахуванням антигенів системи HLA, таких донорів легше знайти серед братів і сестер реципієнта. Переливання концентратів дозволяє уни­ кнути інфекційних ускладнень або полегшити їх до відновлення власного кістковомозкового кровотворення. Дуже спірним вважається застосування так званих гемостимуляторів (лейкоген, зимозан, продигіозан, нуклеїнат натрію й ін.) Питання про призначення глюкокортикоїдів при мієлодепресії остаточно не вирішене. При доведеному приєднанні автоімунного конфлікту, ідо збільшує цитопенію, доцільно призначення кортикостероїдів (преднізолон усередину в дозі не менше ніж Імг/кг, дексаметазон в адекватних преднізолону дозах). Найбільше сучасним методом лікування мієлодепресії є використання мієлотрансплантацій і факторів, що стимулюють колонії рекомбінатних білків, які мають регулюючу дію на гемопоез. Токсична дія хіміотерапії на шлунково-кишковий тракт виявляється роз­ витком мукозитів (стоматитів, ентеритів), діареї, нудоти, блювоти. Лікування токсичних стоматитів, ентеритів не відрізняється, за принципа­ ми дієти і фармакотерапії від звичайних форм підгострого і хронічного запа­ лення оболонки шлунково-кишкового тракту. Нудота і блювота належать до серйозних проявів токсичності препаратів у хворих, що одержують лікування цитостатиками. При застосуванні похід­ них платини ці побічні реакції особливо виражені і часто можуть служити причиною припинення лікування. В даний час можуть вважатися активними антиеметиками антигістаміни (блокатори НІ-гістаміну — димедрол, піпольфен, супрастин), антихолінергетики (скополамін, атропін, платифілін, метацин), нейролептики (аміназин, етаперазин, френолон, тизерцин, дроперидол, галоперидол). Дають позитив­ ний ефект метоклопрамід (реглан, церукал). У клінічну практику ввійшли препарати — антагоністи 5-НТ-З рецепторів: зофран, кітрил і навобан, що запобігають блювоті в 70—80% хворих. Необхідно робити корекцію не тільки непотамованої блювоти, але і її на­ слідків — обезводнення, порушення електролітного балансу. Кардіотоксичний ефект виникає практично тільки при лікуванні антрациклінами (адріаміцин, рубоміцин) і дуже рідко при використанні інших цитос­ татиків (циклофосфамід, фторурацил). Ранні прояви кардіотоксичності — падіння артеріального тиску, синусова тахікардія, аритмія, лівошлуночкова дисфункція, біль в області серця. Більш пізні прояви — синдроми міокардиту і перикардиту, іноді інфаркт міокарда. Пізні прояви кардіотоксичності — де­ генеративні кардіоміопатії з лівошлуночковою недостатністю й ін. Основним способом профілактики є дотримання сумарних доз препаратів. Необхідно раннє виявлення кардіотоксичності за допомогою ЕКГ. Лікування проводять по загальних принципах терапії серцевої патології.

Ураження органів сечовивідної системи у процесі хіміотерапії найбільше виражені при використанні похідних платини. Основним у механізмі пошко­ джуючого впливу протипухлинних препаратів на нирки є, очевидно, безпосе­ редня цитотоксичність і автоімунний характер ускладнень. З метою попере­ дження нефротоксичності в хворих із підвищеним ризиком розвитку цього ускладнення проводиться постійний динамічний контроль загального аналізу сечі і біохімічних показників. При підвищенні рівня креатині ну > 120 ммоль/л, протеїнурії, циліндрурії, гематурії протипоказане введення пре­ паратів платини, метотрексату. Дози інших препаратів знижують на 50%. З метою запобігання токсичної ураження нирок при використанні препаратів платини застосовують гіпергідратацію (внутрішньовенно вводять до 3 л ріди­ ни), форсований діурез (манітол 25—50 г, лазикс 40— 80 мг і ін.). Алопеція є проявом токсичного ушкодження придатків шкіри (придушен­ ня проліферації епітелію волосяних фолікулів) при використанні деяких ци­ тостатиків (адріаміцина, дактиноміцина, циклофосфана, вінбластина, вінкристина, платидіама). Алопеція оборотна, проте є важкою психічною травмою для хворої. Повне відновлення волосяного покриву голови відбувається через З-—6 місяців після закінчення медикаментозного лікування. Реакції з боку вен (флебіти, тромбофлебіти, флебосклероз) розвиваються частіше після декількох уведень цитостатиків (найбільш часто вінбластина, адріаміцина й ін.). Запально-склеротичні реакції з боку поверхневих вен ви­ являються по-різному — від значного болю по ходу судин уже під час ін'єкції до флебітів, тромбофлебітів, флеботромбозів із виходом в облітерацію вен. З метою профілактики ускладнень з боку вен використовують ін'єкції розчинів цитостатиків у мінімально припустимих дозах. Краплинні інфузії у великій кількості рідини служать найкращим засобом попередження ушкодження вен. При струминному введенні доцільно "промивання" вени ізотонічним розчи­ ном хлориду натрію. Ін'єкції препаратів повинні провадитися поперемінно в різноманітні вени. Лікування флебітів, тромбофлебітів, викликаних уведен­ ням цитостатиків, не відрізняється від лікування цих захворювань, виклика­ них іншими причинами. V. Плай організації заняття Організаційний момент Мотивація теми Контроль вихідного рівня знань Самостійна робота студентів під контролем викладача Контроль остаточного рівня знань Оцінка знань студентів Узагальнення викладача, завдання додому 207 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15% 5% " " " " " " " " VI. Основні етапи заняття A. Підготовчий — на початку заняття викладач повинен розкрити актуа­ льність теми, сформулювати основні цілі та завдання заняття, провести конт­ роль вихідного рівня знань шляхом відповіді кожного студента на контрольне запитання, видати студентам завдання для самостійної роботи. Б. Основний — самостійна робота студентів під керівництвом викладача. Студенти складають план лікування при різних варіантах злоякісних ново­ утворень жіночих статевих органів. Знайомляться з результатами лаборатор­ них досліджень і дають їх інтерпретацію, складають план лікуваняя усклад­ нень променевої та хіміотерапії. Виписують рецепти на хіміопрепарати та засоби для лікування ускладнень. B. Заключний — викладач проводить контроль остаточного рівня засво­ єння матеріалу шляхом розв'язування ситуаційних задач, усних виступів сту­ дентів про виконану роботу. В кінці заняття оцінюється робота кожного сту­ дента, робляться узагальнення, видається завдання додому. VII. Методичне забезпечення теми Місце проведення: навчальна кімната. Оснащення: навчальні таблиці, схеми лікування, слайди, хіміопрепарати, набір контрольних запитань, задач, завдань для самостійної роботи. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Контрольні запитання Назвіть показання до променевої терапії онкогінекологічних хворих. Назвіть джерела і види іонізуючої радіації. Назвіть методи променевої терапії. В чому полягає метод дистанційної променевої терапії? Назвіть методи внутрішньопорожнинної променевої терапії. Назвіть апарати для променевої терапії онкогінекологічних хворих. Як проводиться дозування променевої терапії онкогінекологічних хворих? Перелічіть променеві ураження, методи їх профілактики та лікування. Назвіть показання до хіміотерапії онкогінекологічних хворих. Яка існує класифікація цитостатичних препаратів? Який механізм дії різних цитостатичних препаратів? Як проводиться вибір хіміопрепарату, дози, режиму введення? Які існують способи застосування хіміотерапії онкогінекологічних хворих? В чому полягає системна хіміотерапія? В чому полягає регіонарна хіміотерапія? В чому полягають різні методи лікування цитостатиками: монохіміотерапія, поліхіміотерапія, ад'ювантна та неоад'ювантна хіміотерапія? 17. Перелічіть ускладнення хіміотерапії, методи їх профілактики та ліку­ вання. Ситуаційні задачі для контролю кінцевого рівня знань Задача № 1. У хворої М. 40 років при профілактичному огляді виявлена пух­ лина в області придатків матки розміром 7x8 см, рухома, неболюча, з приводу якої проведене хірургічне втручання. Об'єм операції: екстирпація матки з прида­ тками, резекція великого чіпця. Після гістологічного дослідження встановлений діагноз: рак яєчників, стадії T2aNx Mo. Призначте лікування. Задача № 2. У хворої Б. 54 років скарги на кров'янисті виділення з піхви піс­ ля статевого контакту. Проведене роздільне діагностичне вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу та порожнини матки. Гістологічне дослідження виявило плоскоклітинний рак шийки матки. Після повного обстеження встанов­ лений діагноз: рак шийки матки стадії ТЗ N1 Мо. Призначте лікування. Задача № 3. У хворої 3. після проведення курсу дистанційної променевої терапії з'явилися гіперемія шкіри, набряк, почуття печіння в зоні, що опромі­ нювалась. Встановіть діагноз та призначте лікування. Задача № 4. До початку проведення хіміотерапії у хворої Н. встановлено: кількість лейкоцитів 2,5х 109/л і тромбоцитів 100* 10%. Чи можна признача­ ти курс хіміотерапії? Якщо є потреба, то як провести корекцію гематологіч­ них показників? РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА 1. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Гінекологія.— Київ, Здоров'я, — 1999. 2. Опкогинекология /Под редакцисй З.Ш. Гилязутдиновой, М.К. Михайлова.— М.: Медпресс, — 2000.

КУРАЦІЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ Мета заняття: перевірити підготовленість студентів до самостійної ро­ боти з хворою. Перевірити, як студент опанував матеріал з бору анамнезу, спеціальні і допоміжні методи діагностики. Шляхом постановки діагнозу за­ хворювання і проведення диференційної діагностики з'ясувати знання студе­ нтом клініки гінекологічних захворювань і методів лікування. Місце заняття: лікарняна палата, оглядова кімната, навчальна кімната. Викладач підбирає хвору для курації кожному студенту. 25—30 хвилин відводиться для збирання анамнезу студентом і об'єктивного обстеження хворої. Потім з викладачем студент проводить внутрішнє піхвове обстеження і визначає об'єм захворювань, з якими необхідно провести диференційну діа­ гностику даного захворювання. На другому практичному занятті студенти приносять у написаному ви­ гляді диференційний діагноз. По ходу цього заняття обговорюються основні моменти диференційного діагнозу. Через 10 днів історія хвороби повинна бути здана викладачеві. СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ Паспортна частина Прізвище, ім'я та по батькові. Вік. Професія. Дата вступу до стаціонару. Номер історії хвороби Скарги хворої (при поступленні і на момент курації). Спеціальний анамнез 1. Менструальна функція. Час появи першої менструації, коли встановилась, по скільки днів і через які інтервали. Кількість крові, що виділяється (чи бу­ вають згустки крові). Болі перед і під час менструації. Початок, тип, характер, зміни менструального циклу в зв'язку з початком статевого життя, пологами, абортами, запальними процесами. Дата і характер останньої менструації (як­ що не була нормальною, то охарактеризувати). 2. Статева функція. Початок статевого життя. Заміжжя: перше, друге. Метод кон­ трацепції. Впродовж якого часу викоростовувала даний метод? Чи бувають болі при статевому акті? Статеве збудження. Характер виділень з піхви після статево­ го акт}'. Останній статевий зв'язок. 3. Дітородна функція. Через який час від початку статевого життя настала вагітність? Перебіг кожної вагітності зокрема. Коли була остання вагітність і чим закінчилась? Протягом довгої відсутності вагітності зазначити причину. Скільки було вагітностей, чим вони закінчилися (пологами або абортом), що й коли було останнє (пологи або аборт). Гестози вагітності. Захворювання після пологів або аборту. Проміжки між вагітностями. Безпліддя (первинне чи вторинне). 4. Секреторна функція. Характер виділень з піхви (колір, запах, консистенція, кількість), коли з'явились. З чим пов'язує хвора появу виділень? Анамнез хвороби Початок (гостро, поступово). З чим пов'язує виникнення хвороби. Температу­ ра, біль. Перебіг хвороби. Чи лікувалася раніше. Що знаходив лікар, який лікував хвору (за даними опитування та документами). Діагноз лікаря (за направленням). Анамнез життя Перенесені захворювання в дитинстві та в дорослому віці. Перенесені гі­ некологічні захворювання, їх перебіг. Коли і яке лікування застосовувалось. Детально відмітити стан до і після лікування. Операції (які і коли проводи­ лись). Результати операції. Дані гістологічного дослідження. Який діагноз був встановлений? Захворювання батьків (алкоголізм, туберкульоз, сифіліс, нер­ вові та психічні захворювання, дефекти розвитку). Об'єктивне дослідження Температура, пульс, кров'яний тиск, маса, зріст, ожиріння. Конституція. Будова скелета. Вигляд слизових оболонок та шкіри (висипи, жовтяничність, рубці після операції, колір шкіри та ін. Язик. Зуби. М'язи. Стан передньої стінки живота, активність. Положення хворої (вільне або вимушене). Серцево-судинна система (межі серця, аускультативні дані). Стан вен нижніх кінцівок. Легені (межі, аускультативні дані, дані рентгеноскопії та рентгенографії). Стан носоглотки, мигдаликів, щитовидної залози. Стан шлунково-кишкового тракту (шлунка, товстих і тонких кишок, печінки). Стан нирок, селезінки. Сечовивідна функція. (Частота виділення сечі, різь, біль в ділянці сечо­ вого міхура та ін.). Клінічні та біохімічні лабораторні дані (кров, сеча, вагінальий секрет, РВ, залишковий азот, цукор крові та ін.). Спеціальне дослідження Форма та розміри живота. Чутливість, симптоми подразнення очеревини. Пальпаторні дані (визначення пухлини, інфільтрату, больових точок). Перкуторні дані (метеоризм, наявність асциту, тупість звуку та ін.). Характер руб­ ців, їх локалізація на передній стінці живота. Гінекологічне дослідження Дані огляду зовнішніх статевих органів (ступінь розвинення, загальний вигляд, тип росту волосся на зовнішніх статевих органах, вади розвитку, ві­ кові зміни, опрілості, виразки, пухлини, деформації). Стан задньої спайки (рубці після розриву промежини), опущення та випадіння стінок вагіни. Стан зовнішнього отвору сечовивідного каналу, скенівських ходів, вивід­ них протоків, бартолінових залоз, входу до вагіни. Дані огляду вагіни та шийки матки дзеркалами (розмір та форма шийки матки, форма зовнішнього вічка, вигляд виділень з каналу шийки матки, ко­ лір слизової оболонки шийки матки, ерозії, поліпи, виразки, злоякісні розрос­ тання слизової оболонки, розриви та ін.). Дворучне вагінальне дослідження Форма, податливість та розмір вагіни. Стан склепінь вагіни. Стан сечо­ вивідного каналу та прямої кишки. Розмір, форма та консистенція шийки ма­ тки. Відношення шийки до тіла матки (антефлексіо, ретрофлексіо, антеверзіо, ретроверзіо, ретропозиціо та ін.). Стан, розмір та форма тіла матки (консистенція). Стан придатків матки (розмір, болючість, наявність пухлин та ін). Стан параметріїв. Рухливість ма­ тки та пухлин. Локалізація пухлин придатків відносно матки. При наявності пухлин зазначити розмір, косистенцію, характер поверхні, рухомість, відно­ шення до стінок таза, заповнення порожнини малого та великого таза. Огляд і пальпація молочних залоз (форма і величина, наявність пухлин, інфільтратів, больових місць). Спеціальні методи дослідження Зондування матки, метросальпінгографія, кольпоскопія, базальна темпе­ ратура та ін. Попередній діагноз. Диференційна діагностика Необхідно описати захворювання, що можуть дати схожу клінічну карти­ ну. На підставі міркувань, фактичних даних та клінічного перебігу захворю­ вання (а також клінічних аналізів) встановити клінічний діагноз. Клінічний діагноз. Лікування Описати методи лікування даного захворювання та обгрунтувати лікува­ льні методи для даної хворої. Якщо у хворої була операція, обгрунтувати ії призначення, навести док­ ладний протокол операції, опис препаратів і дані гістологічного дослідження. Щоденник перебігу захворювання Кожний день описуються температура, пульс, загальний стан, апетит, фу­ нкція кишок, діурез, характер виділень з вагіни та інші зміни, що відбувають­ ся протягом доби. Призначення, режим, дієта. Лікарські препарати пропису­ вати у формі рецепта (не зазнаючи прізвища хворої). Після закінчення курації пишеться епікриз. До історії додається температурний лист з пульсовою кривою. Підпис куратора. Приблизний перелік захворювань для диференційної діагностики при курації хворих А. Доброякісні пухлини жіночої статевої сфери Фіброміома матки 1. Маткова вагітність. 2. Рак тіла матки. 3. Саркома матки. 4. Хоріонепіталіома. 5. Кіста (кістома) яєчника. 6. Рак яєчника. 7. Порушення менстру­ ального циклу (якщо є кровотеча). Кіста яєчника 1. Рак яєчника. 2. Фіброміома матки. 3. Позаматкова вагітність. 4. Аднекстумор запального походження. 5.Туберкульоз придатків. 6. Ендометріоз. 7. Опущена нирка. 8. Кістома яєчника. Кістома яєчника 1. Позаматкова вагітність. 2. Кіста яєчника. 3. Ехінокок черевної порож­ нини. 4. Пухлина кишки. 5. Пухлина сальника. 6. Пухлина заочеревинних органів. 7. Фіброміома матки. 8. Переповнений сечовий мухір. 9. Асцит (сер­ цевого, ракового генезу).

Поліп шийки матки 1. Рак шийки матки. 2. Народжувана фіброміома. 3. Вагітність (неповний аборт та ін.). 4. Ектропіон. 5. Кондиломатоз шийки матки. 6. Рак тіла матки. 7. Наботієві кісти. 8. Туберкульоз шийки матки. 9.Сифіліс (первинний). Кіста піхви (фіброма піхви) 1. Рак піхви. 2. Цістоцеле. 3. Ректоцеле. 4. Варикозне розширення вен сті­ нок піхви. 5. Дивертикул уретри і сечового міхура. 6. Ендометріоз піхви. Кіста барто.чінивої залози 1. Бартолініт. 2. Рак вульви. 3. Фіброма вульви. 4. Варикоз вульви. Б. Злоякісні новоутворення Рак тіла матки 1. Фіброміома матки. 2. Вагітність (в тому числі порушена). З.Поліпоз ма­ тки. 4. Аденоміоз матки. 5. Ендометрит 6. Параметрит. 7. Саркома матки. 8.Хоріонепітеліома. 9. Пухирний занесок. 10. Пухлини суміжних органів. 11. Склеротична зміна судин ендометрія (гіпертонічна хвороба). Хоріонепітеліома 1. Вагітність. 2. Пухирний занесок. 3. Рак тіла матки. 4. Саркома матки. 5. Пухлини придатків. 7. Фіброміома матки. Рак шийки матки 1. Ерозія шийки матки. 2. Рак тіла матки. 3. Параметрит запальної етіоло­ гії. 4. Ектропіон. 5. Поліп шийки матки. 6. Фіброма шийки матки. 7. Шийкова вагітність. 8. Виразки (туберкульоз, сифіліс, пролежні, мікози). Рак яєчника 1. Запальні процеси придатків. 2. Туберкульоз придатків. 3. Ендометріоз придатків. 4. Фіброма яєчників, маткових труб. 5. Саркома яєчника. 6. Фібро­ міома матки. 7. Метастатичний рак (пухлина Крукенберга). 8. Рак суміжних органів. 9. Доброякісна пухлина яєчника. Рак піхви 1. Кольпіти. 2. Кісти піхви. 3. Фіброма піхви. 4. Виразки стінки піхви (ту­ беркульоз, сифіліс, пролежні, мікози). 5. Атрофічний синільний кольпіт. 6. Варикозне розширення вен стінок піхви. Рак вульви 1. Лейкоплакія. 2. Крауроз. 3. Кондиломатоз. 4. Бартолініт. 5. Кіста вуль­ ви. 6. Виразки вульви (туберкульоз, сифіліс, мікози). 7. Фіброма вульви. 8. Варикозне розширення вен вульви. 9. Ендометріоз. В. Запальні захворювання жіночої статевої сфери Метроендометрит 1. Порушена маточна вагітність. 2. Порушення оваріально-менструаль­ ного циклу. 3. Фіброміома матки. 4. Рак тіла матки. 5. Саркома матки. 6. Пухирний занесок. 7. Хоріонепітеліома. 8. Гематометра (піометра). Параметрит 1. Параметрит, пельвіоперитоніт, парапроктит. 2. Рак тіла матки. 3. Пухлини придатків (запалення, рак, кісти, кістоми). 4. Фіброміома матки (субсерозна форма). 5. Ендометріоз. 6. Позаматкова вагітність. 7. Пухлини суміжних органів. Аднексити (оофорит, гідросальпінкс, піосальпінкс, піоваріум, сактосальпінкс) 1. Кіста (кістома) яєчника. 2. Позаматкова вагітність. 3. Рак яєчника. 4. Ендометріоз. 5. Фіброміома матки (субсерозна форма). 6. Фіброма яєчника. 7. Параметрит. 8. Гострий апендицит 9. Сигмоїдит. Ерозія шийки матки І. Рак шийки матки. 2. Ектропіон. 3. Виразки (туберкульоз, сифіліс). 4. Дисплазії шийки матки. Кольпіти 1. Рак піхви. 2. Рак тіла матки. 3. Запальні захворювання тіла матки, шийки, труб. 4. Гонорея. 5. Язви стінки піхви (туберкульоз, сифіліс, пролежні). Бартолініт 1. Кіста бартолінової залози. 2. Рак вульви. 3. Варикозне розширення вен вульви. 4. Фіброма вульви. Кондиломатоз, крауроз вульви І.Рак вульви. 2. Туберкульоз вульви. 3. Сифіліс вульви. 4. Мікози. 5. Вулвіт. 6. Бартолініт. Г. Порушення менструального циклу Аменорея Диференційна діагностика повинна проводитися залежно від етіології та патогенезу: гіпоталамо-гіпофізарна, яєчникова, маточна;

первинна, вторинна, відносна, абсолютна, істинна, хибна, а також з вагітністю (матковою, позама­ тковою). Неправильне положення статевих органів Подовження шийки матки 1. Опущення і випадіння матки. 2. Фіброміома шийки матки. 3. Наро­ джувана фіброміома матки. Везікоцеле, ректоцеле 1. Кіста піхви. 2. Варикоз стінок піхви. 3. Кіста бартолінової залози. 4. Народжувана фіброміома матки. 5. Фіброміома стінки піхви. Опущення і випадіння матки 1. За ступенем (повне, неповне). 2. Вивернення матки. 3. Народжувана фі­ броміома матки. 4. Фіброма матки.

2І ЗМІСТ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В ГІНЕКОЛОГІЇ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ ЗАХВОРЮВАННЯ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ РЕГУЛЯЦІЯ ФУНКЦІЇ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ. МЕТОДИ ОЦІНКИ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ КЛАСИФІКАЦІЯ ПОРУШЕНЬ РОЗВИТКУ І ФУНКЦІЇ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ. АМЕНОРЕЯ. ППЕРПРОЛАКТИНЕМІЯ ДИСФУНКЦЮНАЛЬШ МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ НЕЙРОЕНДОКРИННІ СИНДРОМИ В ГІНЕКОЛОГІЇ ЕНДОМЕТРЮЗ НЕПЛІДНИЙ ШЛЮБ АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ТА НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ МАТКИ ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ ШИЙКИ МАТКИ ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ ЕНДОМЕТРІЯ РАК ШИЙКИ МАТКИ РАК ТІЛА МАТКИ РАК ЯЄЧНИКІВ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ОНКОГШЕКОЛОПЧНИХ ХВОРИХ КУРАЦІЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ З 10 26 47 55 66 81 93 108 114 122 130 139 144 155 163 171 180 189 Науково-методичне видання МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ для викладачів щодо організації навчального процесу з гінекології на медичному факультеті Підписано до друку 16.01.2007. Формат 60x84 '/і6. Папір офсетний. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 12,32. Обл.-вид. арк. 15,43. Тираж 1000. Зам. 1001-02.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.