WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ для викладачів щодо організації навчального процесу з гінекології на медичному факультеті МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ЇМ. АКАД. О.О. ...»

-- [ Страница 3 ] --

- агоністи гонадотропін-релізінг гормонів (золадекс, декапептіл, сінарел та ін.). Профілактика ендометріозу полягає у запобіганні і своєчасному лікуванні тих захворювань, які призводять до його розвитку, а також у запобіганні по­ трапляння ендометрія із порожнини матки в інші ділянки організму. V. План організації заняття Організаційний момент Мотивація теми Контроль вихідного рівня знань Самостійна робота студентів під контролем викладача Контроль остаточного рівня знань Оцінка знань студентів Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основні етапи заняття A. Підготовчий — мотивація теми, контроль рівня базових знань. B. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача;

збирання анамезу хворих, об'єктивне зовнішнє обстеження, інтерпретація результатів клінічних та лабораторних методів дослідження, вагінальне до­ слідження. Самостіна оцінка ступеню тяжкості захворювання в конкретних обстеже­ них хворих з рекомендаціями щодо лікування в кожному конкретному випадку. C. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом виступів студентів про встановлення діагнозу та визначення характеру перебігу захворювання в кожної конкретної хворої з урахуванням розповсюдженості процесу. VII. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: навчальна кімната, відділення гінекології, ка­ бінет УЗД. Обладнання: вагінальні дзеркала, таблиці, історії хвороби з результатами лабораторних досліджень, дані УЗД. Контрольні запитання та завдання 1. Дайте визначення поняттю "ендометріоз". 2. Етіологія та патогенез ендометріозу. 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15% 5% " " " " " " " " 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Класифікація ендометріозу. Основні методи діагностики ендометріозу. Назвіть найбільш характерні клінічні симптоми ендометріозу. Методи лікування і профілактики ендометріозу. Показання до хірургічного лікування ендометріозу. Ускладнення ендометріозу.

Завдання для самостійної роботи студентів 1. Дати оцінку ступеню тяжкості ендометріозу на підставі клінічних та лабораторних досліджень. 2. Виписати рецепти препаратів для лікування ендометріозу. 3. Скласти план лікування хворих на ендометріоз. Ситуаційні задачі Задача №1. Жінка 29 років скаржиться на темно-кров'яні мажучі виділен­ ня зі статевих шляхів до і після менструації. Вагінально: шийка матки цилін­ дрична, зів заритий, матка нормальних розмірів,рухома, неболюча. Придатки не визначаються. Дзеркально: на шийці матки — дрібно-кістозні багровосинюшні утворення, з яких виділяється темна кров. Який діагноз? Задача №2. На консультативний прийом направлена жінка 37 років зі ска­ ргами на дисменорею, диспареунію, ректальний біль, предменструальну ма­ занину, біль в спині. При пальпації крижово-маткові зв'язки є чутливими, відзначається їх індурація і вузлуватість. Матка фіксована, щільна. При лапароскопії спостерігаються синьо-чорні утворення на перитонеальніи поверхні. Яка тактика лікаря? РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА 1. Михайленко О.Т., Степанківська Г.К. Гінекологія.—1999 р. 2. Адамян Л.В. Клиника, диагностика и лечение зндометриоза.—1999 р. 3. Баскаков В.П. Клиника и лечение зндометриоза. 4. Стрижаков А.Н., Давьідов AM. Зндометриоз. Клинические и теоретические аспектьі.— і 995 р. 5. Коханевич Е.В. Актуальне вопросьі гинекологии.—1998 р.

НЕПЛІДНИЙ ШЛЮБ І. Науково-методичне обгрунтування теми Непліддя в сім'ї — одна з найбільш важливих проблем сучасного акушерства-гінекології, тому що 10—20 % сімей в усіх країнах Європи скар Циклофосфан для вашого малыша созданный для успешной беременности --Изомер зндогенного циклофосфана -- Безопасен для матери и плода --Эффективеи с самых ранних сроков беременности ЛАБОРАТОРІЯ В КИШЕНІ™ Крижопільфарм Krygopyl- test ТЄ ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ СТИ ЗАХВОРЮВАНЬ:

ВІЛ-інфекції, туговухості, вірусних гепатитів, геморою, сифілісу, німфоманії, гонореї, вад серця та п'яток, шизофренії та остеосаркоми та ін.

• Швидкість отримання результатів (вже через 10-15 діб.) • Точність та надійність • Міжнародні сертифікати якості • Можливість раціонально тестувати будь-яку кількість пацієнтів • Прості умови зберігання (-32,567°С) • Немає необхідності в складному лабораторному обладнанні та спеці­ альних навичках (ризик помилки 50%) WWW.cryGOPyl.UA ТОВ "Крижопіль-фарм", 01133, м.Київ, вул, Щорсака, 31. тел.: +380 44 466 ЗО WWW.cryGOPA.UAe-mail: Ryjyk@meta.ua Ваш препарат выбора для заместительной гормональной терапии Онаностимулин Созданный Самой Природ ой MYSARAY PHARMA жаться на затримку настання вагітності, а 3—5 % цих сімей взагалі залиша­ ються стерильними. Оскільки за останні роки ВООЗ визнало непліддя як хворобу жінки і чо­ ловіка, то виникла потреба забезпечити цій категорії хворих лікування, на зразок тих хворих, які мають незворотні анатомічні вади чи фізіологічні від­ хилення. У зв'язку з цими вимогами неплідні сім'ї мають право на лікування з використанням усіх методів, якими володіє сучасна репродуктивна медици­ на. Непліддя важливе і цікаве не тільки з медико-біологічної точки зору, але має велике державне, національне та соціальне значення. II. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати: 1) етіологію чоловічої та жіночої неплідності;

2) класифікацію неплідності;

3) об'єм обов'язкового та допоміжного обстеження чоловіка та жінки з неплідного шлюбу;

4) профілактику виникнення неплідності;

5) сучасні консервативні (медикаментозні), хірургічні та допоміжні мето­ ди лікування репродуктивної системи жінки. Виховні цілі: 1. Виховувати у студентів усвідомлення важливості проблеми, зацікавити в детальному вивченні проблеми;

2. Дотримуватися деонтології у стосунках з хворими на непліддя та їх ро­ дичами;

3. Виховувати почуття особистої відповідальності лікаря будь-якого про­ філю за допомогу цій категорії хворих. У результаті вивчення теми студент повинен уміти: 1) вибрати з даних анамнезу скарги, характерні для діагнозу непліддя;

2) скласти план обстеження неплідної пари;

3) прочитати, оцінити одержаний факт лабораторного та інструменталь­ ного обстеження неплідної пари;

4) надати рекомендації про існуюче додаткове обстеження та існуючі ме­ тоди відновлення репродуктивної функції. III. Базові знання і. Анатомія та фізіологічні особливості статевих жіночих та чоловічих органів. 2. Вплив оточуючого середовища та стану загального здоров'я сімейної пари на овуляцію та спермогенез. 3. Нейрогуморальна регуляція менструального циклу та її порушення.

4. Тести функціональної діагностики репродуктивної функції жінки. 5. Основні причини чоловічого непліддя. 6. Сучасні апаратні та лабораторні методи дослідження репродуктивної функції жінки. 7. Вплив лікарських (гормональних) засобів на репродуктивну функцію жінки.

Зміст Визначення непліддя: з сучасної точки зору непліддя в сім'ї — це мимо­ вільне або патологічне непліддя. Таким чином, розглядається неплідний шлюб, а не жіноче непліддя, як було в минулому. За визначенням ВООЗ, не­ пліддя — це непередбачене непліддя в сім'ї. Частота непліддя становить 50% жіночого та 50 % чоловічого непліддя. За даними ВООЗ (1999 — 2000 p.), 20 % сімей в Європі відчувають затримку в настанні І вагітності, а 3 — 5 % від цієї кількості залишаються неплідними на майбутнє. Довгий час дискутувалося питання: непліддя — це захворюва- j ність чи синдром. За визначенням ВООЗ — це захворювання чоловіка і жін­ ки, а тому в X Міжнародному переліку захворювань непліддя шифрується як захворювання чоловіка і жінки під різними номерами. Якщо це хвороба, то такі хворі мають право на лікування, як це надається хворим з вродженими вадами чи стійкими функціональними порушеннями, цебто такі пари мають право одержати всі види медичної допомоги, якими володіє сучасна репродуктивна медицина. Переважна більшість клініцистів вважає, що шлюб слід оцінювати неплі­ дним, якщо вагітність не настала протягом 2 — 3 років статевого життя без j застосування будь-яких протизаплідних засобів. При цьому ВООЗ вважає основною перемінною в цьому визначенні вік жінки. Фертильним за оцінкою ВООЗ є вік від 18 до 49 років. Класифікація непліддя: I — фізіологічне (до настання менархе та менопаузи);

II — патологічне. Первинне — до 30 %, коли вагітності не було ніколи. Вторинне — > 60 %, вагітність була, закінчилась пологами, абортом, по­ заматковою вагітністю, а більше не настає. Непліддя абсолютне (коли немає гонад, матки) і відносне (запальні про­ цеси та інше). Непліддя може бути вроджене, набуте, тимчасове і постійне. Основні причини чоловічого непліддя: 1. Патологічний склад сперми або відсутність сперматозоїдів;

2. Відсутність еякуляції (або її патологія);

3. Облітерація вивідних канальців спермогенеруючих органів чоловіка;

4. Хронічна інфекція;

5. Аутоімунні захворювання;

6. Непліддя неясного генезу, коли відхилень у здоров'ї не виявлено. Причини жіночого непліддя можуть бути спричинені патологією репро­ дуктивної системи жінки та рядом екстрагенітальних захворювань. Згідно з даними ВООЗ, виділяють декілька причин непліддя. Понад 50 % становить ендокринне непліддя. Згідно з класифікацією ВООЗ, виділяють 7 груп: Ендокринні непліддя I гр. — гіпоталамо-гіпофізарна недостатність;

II гр. — гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція (у більшості хворих цієї гру­ пи наявні ознаки полікістозу яєчників);

III гр. — первинна недостатність яєчників;

IV гр. — порушення функцій геніталій (сексуальні порушення, порушен­ ня еякуляції);

V гр. — гіперпролактинемія за наявності пухлини гіпофіза;

VI гр. — гіперпролактинемія за відсутності пухлини гіпофіза, яку не мо­ жна виявити сучасними засобами;

VII гр. — гіпоталамо-гіпофізарна недостатність за наявності пухлини гі­ пофіза. Наступна група причин — запальні захворювання статевих органів. Запа­ льні процеси статевих органів різної локалізації по-різному впливають на ви­ никнення непліддя. Найбільше значення має запалення матки, маткових труб, очеревини в гострому періоді. Певну роль відіграють хронічні інфекції: tbc, L, хламідіоз. Значну роль в виникненні неплідного шлюбу відіграє імунологічне не­ пліддя. Запліднення та імплантація, як вважають, є двома специфічними проце­ сами, характерними тільки для статевого розмноження. Взаємодію яйцеклітини та сперматозоїдів порівнюють з реакцією "анти­ ген—антитіло". На поверхні яйцеклітини присутнім є фертилізин, а на повер­ хні сперматозоїда — антифертилізин. Ці детермінанти і допомагають зустрічі гамет. В сім'яній плазмі та сперматозоонах людини виявлено до 30 повних анти­ генів, що сенсибілізують організм жінки і можуть призводити до створення лнтиспермальних антитіл. Це явище є позитивним, через те що антитіла елі­ мінують дегенеративно ослаблені сперматозоїди, не дають їм брати участь в заплідненні. Але в 10 % це явище має патологічний характер, спричиняє не­ пліддя. Антиспермальні антитіла в організмі жінки можуть бути в крові та в секретах статевих органів (зокрема, в слизі шийки матки), що і може обумов­ лювати неплідність. В жіночих гаметах також існують спектранти генів, цим особливо відзначається Zona pellucida. Ці обставини диктують необхідність обстеження слизу цервікального каналу при неплідному шлюбі. Причиною неплідності може бути ендометріоз статевих органів будь-якої локалізації. Хронічні інтоксикації (ртуть, свинець, алкоголь, тютюн) та професійні шкідливості (рентген-опромінення, робота з радіоізотопами), вібрації. Емо­ ційні хронічні стреси та фізична перевтома (майстри великого спорту, напри­ клад). Ряд захворювань обміну речовин — ожиріння, гіпо- та гіперфункція щитоподібної залози, цукровий діабет — також є причиною непліддя. Вро­ джені вади розвитку статевих органів та неправильні положення статевих органів зустрічаються рідко, але можуть спричиняти непліддя. До непліддя можуть призводити хірургічні втручання в черевній порож­ нині, навіть якщо не оперували на статевих органах, а також генні та хромо­ сомні аберації. Досить значну групу складає непліддя невиясненого генезу, коли при всебічному обстеженні не виявлено будь-яких відхилень у здоров'ї партнерів, але вагітність відсутня протягом значного часу. Ідеальним вважається можливість одномоментного обстеження партнерів неплідного шлюбу гінекологом, андрологом, а за необхідності — і сексопато­ логом. При обстеженні жінки також слід перш за все детально зібрати загальний та спеціальний анамнез (вік, професія, становлення менструальної функції, давність статевого життя без запобігання вагітності, перебіг статевих зносин, libido та наявність оргазму, частота зносин, перенесені захворювання, опера­ тивні втручання будь-якої локалізації). Об'єктивний огляд включає: зріст, масу тіла, конституцію, будову скеле­ та, вторинні статеві ознаки. Слід звертати увагу на ступінь оволосіння — гірсутне число Феррімана—Голлвея, розвиток молочних залоз — V ступенів по Таннеру. Огляд щитоподібної залози. Далі проводиться обов'язкове гінекологічне обстеження: огляд зовнішніх статевих органів (збільшення клітора, аномалії розвитку, пухлини тощо), огляд вагіни та вагінальної частини шийки матки в вагінальних дзеркалах. Дворучне обстеження матки, придатків, параметріїв, за необхідності — рек­ тальне дослідження, кольпоскопія та цитологія. З допоміжних методів обстеження жінок з неплідного шлюбу рекомендо­ вано проводити наступні: кольпоскопія та кольпоцитологія. 1. Тести функціональної діагностики: базальна t°, феномен "зіниці", краще "цервікальне число" — сума балів по 5 параметрах, що харак­ теризують слиз шийки матки. 2. Гормональні проби при аменореї з прогестероном. 3. Рентгенограма гіпофіза.

Гістеросальпінгографія. УЗД-дослідження. Посткоїтальний тест для підтвердження інтравагінальної еякуляції (проба Шуварова—Гунера). 7. При 2 від'ємних пробах — імунологічний тест — проба Курцрок— Міллера. 8. Гістероскопія. 9. Лапароскопія. 10. Діагностичне вишкрібання матки. 11. Гормональна палітра (дослідження гормонів в крові): а) пролактин;

б) визначення ФСГ, ЛГ, тестостерону;

в) естрогени і прогестерон;

г) визначення дегідроепіандростерону в сечі і плазмі крові. 12. Реакція на сифіліс, ВІЛ, tbc, хламідіоз. 13. Біопсія яєчників та тестикул. 14. Генетичне дослідження хворих на непліддя. Впровадження системного підходу до діагностики непліддя дозволило розро­ бити диференційний підхід до лікування різних форм непліддя чи поєднаних форм. 1. При виявленні перенесеного чи існуючого запального процесу реко­ мендується комплексне протизапальне лікування, санаторнокурортне лікування;

2. При ендокринному неплідді найперше слід відновити менструальну функцію. 3. При наявності менструального циклу можна починати з призначення оральних комбінованих контрацептивів строком на 3 —4 місяці. Роз­ раховують при такому методі на "ребаунд-синдром" — синдром від­ міни препарату. 4. При ановуляторному циклі приміняються індуктори овуляції: кломіфен, кломід, клостильбегід — від 50 до 150 мг на прийом, з 5 по 10 день менструального циклу, протягом 4 — 6 циклів. Слід контролю­ вати гіперстимуляцію яєчників УЗ методом дослідження. 5. При синдромі галактореї-аменореї призначають парлодел (бромкрептин, норпролак) по 2,5 — 5 мг на добу під контролем базальної t° або УЗД. 6. При настанні вагітності слід рекомендувати хоріонічний гонадотро­ пні людини (ХГЛ) або прегніл по 5 — 10 тис. одиниць (профазі, прималют) з 15 дня менструального циклу. 7. На сучасному етапі при гіпоталамо-гіпофізарній недостатності сти­ муляцію овуляції проводять препаратами хумігон, який містить по 75 МО активного ФСГ і ЛГ. Препарат вводять з 1 по 7 день в дозі 75 МО, з 8 по 15 день — дозу подвоюють. При дисфункції ФСГ і но­ рмальному ЛГ (чи навіть збільшеному) приміняють препарат метродін ВЧ, який містить високоочищений ФСГ. Прийом препаратів кон 4. 5. 6.

тролюється УЗД (визначають появу домінантних фолікулів), а з 14 — 15 дня також призначають ХГК, профазі, прегніл. 8. При склерозі чи полікістозних яєчниках використовується клостільбегід, кломіфен, а при необхідності — операції в об'ємі клиновидної резекції чи декапсуляції (фенестрації) яєчників з наступним застосу­ ванням антиестрогенів (кломід, кломіфен). 9. При неплідді, зумовленому наднирниковим генезом, за наявності гір­ сутизму, лікують призначенням Уі — !4 таблетки дексаметазону що­ доби протягом 6 місяців, в сполученні з кломіфеном. 10. За наявності імунологічного генезу непліддя — рекомендують штуч­ не запліднення, кондомтерапія 1—2 роки, кріодеструкція епітелію шийки матки. Крім штучного запліднення, можна використовувати екстракорпоральне запліднення і пересадку в матку зиготи на стадії 3 бластомерів. Допоміжні методи лікування репродукції. Метод ШФГП — спільний переніс гамет в маткові труби, де відбувається запліднення. Метод ЗНФТ — перенесенння зигот в маткові труби. Мікрометодики: 1. Часткове руйнування прозорої оболонки яйцеклітини. 2. Субзональне запліднення — сперматозоон вводять під прозору оболонку. 3. ЩІС — інтроцитоплазматична ін'єкція 1 сперматозоону. 4. Сурогатне материнство. Хірургічне лікування Ендоскопічні методи відновлення проходження труб, резекція чи декапсуляція яєчників;

збереження труби при операціях з приводу позаматкової вагітності. Сурогатне материнство — запліднення спермою донора або чоловіка (за бажанням неплідної пари). Дозволяється спеціальними комісіями з питань права і етики. V. План організації заняття Організаційний момент Мотивація теми Контроль вихідного рівня знань Клінічний розбір, обгрунтування діагнозу, ліку­ вання Підсумки заняття, розв'язування ситуаційних задач, виписування рецептів Оцінка знань студентів, завдання для позааудиторноїроботи 120 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 55 % 15 % 5% " " " " " " VI. Основні етапи заняття A. Підготовчий — мотивація теми, виховна робота, контроль вихідного рівня базових знань шляхом опитування кожного студента, розподіл завдань для самостійної роботи. Б. Основний етап: самостійна робота студентів під контролем виклада­ ча. Заняття проводяться в палаті, оглядовому кабінеті, операційній (якщо оперується хвора по темі заняття). Якщо всі студенти підготовлені задові­ льно до проведення заняття, їх розподіляють на групи по 2 — З особи, і кожній групі надається хвора. За відсутності хворих, кожній групі можна надати історію хвороби або виписки із історії хвороби (амбулаторних карт), які студенти детально аналізують, вивчають показники лаборатор­ них методів обов'язкового та допоміжного обстеження, ставлять діагноз, складають план лікування, виписують рецепти, розбирають механізм дії лікарських засобів. Згодом кожна група доповідає всім результати анамнезу, огляду хво­ рої, результати додаткових методів обстеження, розглядаються засоби лі­ кування. B. На заключному етапі проводиться контроль засвоєння матеріалу шля­ хом розв'язування тематичних задач, оцінюються усні звіти студентів про проведену роботу. Викладач узагальнює роботу групи, оцінює роботу кожного студента, за­ дає домашнє завдання. Контрольні запитання 1. Дайте визначення неплідного шлюбу за даними ВООЗ. 2. Яке значення для визначення непліддя має вік жінки? Який вік вва­ жається сприятливим для вагітності? 3. Які основні групи жіночої неплідності за даними ВООЗ? 4. Які основні методи обстеження проводяться при обстеженні неплід­ ного шлюбу? 5. Які спеціальні методи обстеження проводяться при неплідному шлю­ бі (гормональні, імунологічні та інше)? 6. Як відновлюється репродуктивна функція жінки при порушеннях ме­ нструальної функції? 7. Як відновлюється репродукція у жінки при перенесених запальних процесах — гострих та хронічних? 8. Які методи стимуляції овуляції застосовуються на практиці? 9. Які допоміжні консервативні методи відновлення репродуктивної функції застосовуються на сьогодні? 10. Які хірургічні методи відновлення репродукції застосовуються нині? Задачі для контролю засвоєння матеріалу Задача №1. 22-річна пацієнтка звернулась до лікаря за порадою, тому що пе­ ребуває в шлюбі понад 5 років, але вагітність не настала. При цьому засобів запо­ бігання вагітності не використовує біля 6 — 7 місяців. DS? Що робити? Задача №2. 29-річна пацієнтка звернулась до лікаря зі скаргою, що 2 роки тому перенесла штучне переривання вагітності за власним бажанням, а останній рік вагітність не настає. Шлюб другий. DS? Яке обстеження слід провести для встановлення причини непліддя? Задача №3. 27-річна пацієнтка звернулась до лікаря зі скаргою на відсут­ ність вагітності протягом 6 років подружнього життя без запобігання. Чолові­ кові 35 років. DS? Складіть план обстеження неплідного шлюбу. Задача №4. 35-річна пацієнтка прийшла порадитися, що можна зробити, щоб настала вагітність. В минулому вона перенесла дві операції з приводу позаматкової вагітності, обидві маткові труби видалені при операціях. DS? Які можливі методи слід застосувати в даної пацієнтки? Задача №5. Жінка в віці 47 років втратила єдину дочку від тяжкого інфе­ кційного захворювання. Пацієнтка хоче порадитись, чи може ще настати в неї вагітність. Яку пораду повинен надати лікар? Які застереження слід зробити щодо пізньої вагітності? VII. Методичне забезпечення заняття Місце проведення заняття: палата, оглядовий кабінет, операційна, УЗ-кабінет. Оснащення: хвора по темі заняття, історії хвороби, виписки із історій хворо­ би, графіки базальної температури, симптом "арборизаці'ґ", метросальшнгограми, УЗ-картини, муляжі жіночих статевих органів, таблиці, стенди, прозірки. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА 1. Михайленко О.М., Степанківська Т.К. Гінекологія.—Київ, 1999 р. 2. Манухін І.Б., Тумилович Л.Т. Клінічні лекції по гінекологічній ендокринології, 2000 р.

АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ТА НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ І. Науково-методичне обгрунтування теми Аномалії розвитку та неправильні положення статевих органів посіда­ ють важливе місце в патології геніталій, як причини незадовільної якості життя. В останні роки спостерігається ріст цієї патології. Дослідження гене зу вроджених вад розвитку урогенітальної системи зумовлене тим, що вони призводять до тяжких страждань жінок, та є причиною порушення репроду­ ктивної функції та незадовільної якості життя. Аномалії розвитку матки, вагіни часто поєднуються з вадами сечовидільної системи. Це зумовлено тим, що ці органи розвиваються із загальних ембріональних закладок мюллерових, та Вольфових протоків. Досить часто вроджені вади розвитку жі­ ночих статевих органів поєднуються з аномаліями розвитку кісткової сис­ теми, а ряді випадків з аномаліями розвитку кишківника. Тому знання при­ чин, методів діагностики і лікування неправильних положень жіночих ста­ тевих органів необхідні лікарям різних спеціальностей у їхній практичній діяльності. II. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати: 1) основні види аномалій розвитку жіночих статевих органів;

2) причини неправильних положень жіночих статевих органів;

3) класифікацію неправильних положень жіночих статевих органів;

4) клініку неправильних положень жіночих статевих органів;

5) методи діагностики та диференціації неправильних положень жіночих статевих органів;

6) методи лікування неправильного положення жіночих статевих органів (консервативні та хірургічні);

7) профілактику неправильних положень жіночих статевих органів. У результаті проведення заняття студент повинен вміти: 1) зі скарг і анамнезу вибрати дані, які вказують на наявність неправильних положень або аномалій розвитку жіночих статевих органів;

2) провести обстеження хворої з неправильним положенням або аномалі­ єю розвитку жіночих статевих органів;

3) оцінити результати обстеження для постановки діагнозу та можливих методів лікування, реабілітації, відновлення якості життя;

4) визначити заходи індивідуальної профілактики рецидиву генітального пролапсу. III. Базові знання 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Будова таза. Підвішуючий, закріплюючий і підтримуючий апарат матки і вагіни. Анатомія внутрішніх жіночих статевих органів. Нормальне положення внутрішніх статевих органів. Збирання анамнезу (загального і гінекологічного). Методи загального обстеження хворої за органами та системами. Методи обстеження в гінекологічній практиці.

8. Читання та інтерпретація результатів клінічних і біохімічних аналізів крові, сечі, вагінальних виділень, бактеріальних досліджень, УЗД, да­ них лапароскопічного обстеження. IV. Зміст навчального матеріалу Аномалії розвитку жіночих статевих органів В наш час застосування малоінвазивних методів діагностики (УЗД, ГСГ, МРТ, СРКТП, гістероскопи, лапароскопії) виділяють наступні вади розвитку матки і (або) піхви: І. Аплазія піхви;

1. Повна аплазія піхви і матки;

2. Повна аплазія піхви і функціонуюча рудиментна матка;

3. Аплазія частини піхви при функціонуючій матці. II. Однорога матка;

III. Удвоєння матки і піхви;

IV. Дворога матка;

V. Внутрішньоматкова перегородка;

VI. Вади розвитку маткових труб і яєчників;

VII. Рідкісні форми вад розвитку статевих органів. Діагностика вад розвитку матки і вагіни повинна базуватись на даних анамнезу, клініки, детального гінекологічного дослідження, результатах до­ даткових досліджень( рентгенографії органів малого тазу в умовах пневмоперитонеуму, екскреторної урографії, ехографії, гістеросальпінгографії, лапаро­ скопії, МРТ, гістероскопи), що дозволяє виявити і уточнити форму аномалії розвитку не тільки статевих, але і органів сечовидільної системи. Аномалії розвитку похідних мюллерових протоків мають декілька кла­ сифікацій. Американська класифікація V.C. Buttram, Jr., W.E. Gibbons., 1979: Клас І. Сегментарна агенезія - вагіни - шийки матки - тіла матки - маткових труб - комбінована. Клас И.Однорога матка З рудиментарним рогом - маючим порожнину, з'єднану з порожниною матки - маючим порожнину, не з'єднану з порожниною матки - не маючим своєї порожнини. Клас III. Роздвоєна матка. Клас IV. Дворога матка.

Ї - Роги розділені до внутрішнього маткового вічка. - Роги не досягають внутрішнього маткового вічка. - Сідловидна матка. Клас V. Матка, розділена перетинкою. - Розділена повністю. - Розділена частково. Особливості клінічної картини вад розвитку матки і вагіни залежить від форми аномалії та можуть супроводжуватися : 1) відсутністю менструацій і неможливістю статевого життя (аплазія матки і піхви);

2) повною затримкою відтоку менструальної крові з утворенням гематосальпінксу, гематометри (атрезія гімен, перетинка, аплазія частини чи всієї вагіни при функціонуючій матці);

3) однобічною затримкою відтоку менструальної крові з утворенням гематокольпосу, гематометри (додаткова замкнена піхва, додатковий замкне­ ний ріг матки);

4) звичним невиношуванням вагітності (внутрішньоматкова перетинка);

складнощами при статевому житті (дві матки, повна чи неповна вагінальна перетинка). Больовий синдром характерний для всіх видів вад розвитку, та його інтенсивність і характер мають особливості, зумовлені формою аномалії розвитку. При атрезії гімена, аплазії частини вагіни і подвоєнні вагіни і матки з частко­ вою аплазією однієї вагіни найбільш характерним є періодичний, наростаючий за інтенсивністю ниючий біль. При аплазії всієї вагіни при функціонуючій матці і у хворих з додатковим функціонуючим рогом матки больовий синдром має перей­ моподібний характер, зростаючий за інтенсивністю. Аплазія піхви і матки (синдром Рокитанського—Кюстера—Майєра) — вада розвитку, для якого характерна вроджена відсутність піхви і матки (мат­ ка'звичайно має вид одного або двох рудиментарних м'язових валиків), нор­ мальна функція яєчників, жіночий фенотип і каріотип (46, хх), часто зустрі­ чаються поєднання з іншими вродженими вадами розвитку (скелета, органів сечовиділення, шлунково-кишкового тракту та ін.). Основні скарги пацієнток — відсутність менструацій і неможливість статевого життя. При вадах розвитку статевих органів проводиться оперативне лікування в залежності від виду аномалії. Проведений порівняльний аналіз ефективності результатів оперативних втручань абдомінальним і ендоскопічним доступами показав перевагу ос­ танніх, яка проявлялася в скороченні часу операції, мінімальній інвазивності і крововтраті, та можливості одномоментного корегуючого лікування при уточненому діагнозі. Неправильні положення статевих органів жінки Із збільшенням кількості жінок похилого віку в популяції відновлення якості їх життя має велике значення.

Потрібно наголосити студентам, що основними факторами, які сприяють збереженню нормального положення жіночих статевих органів є наступні: 1. Власний тонус статевих органів, залежний від правильного функціо­ нування усіх систем організму, в першу чергу рівня статевих гормонів. 2. Взаємовідношення внутрішніх статевих органів, погоджена діяльність діафрагми, черевної стінки, тазового дна. 3. Підвішуючий,-закріплюючий, підтримуючий механізм матки;

підви­ щуючий механізм матки (круглі, широкі зв'язки), закріплюючим апа­ ратом є крижово-маткові, основні, матково-міхурові, міхурово-лобкові зв'язки, підтримуючий апарат матки — три шари м'язів і фасцій тазо­ вого дна. Слід зупинитися на класифікації аномалій положень статевих органів: а) підняття матки;

б) опущення матки;

в) неповне випадіння матки;

г) повне випадіння матки;

д) виворіт матки;

є) зміщення матки по горизонтальній осі;

є) неправильний нахил матки;

ж) перегин матки. Випадіння статевих органів - це зміщення їх вниз. Вирізняють: 1)цистоцеле - вибухання задньої стінки матки в просвіт вагіни;

2) цисто - уретроцеле - поєднання цистоцеле із зміщенням проксималь­ ної частини сечевипускного каналу. з) Ректоцеле - вибухання прямої кишки в просвіт вагіни. 4) Ентероцеле - вибухання петель тонкої кишки в просвіт вагіни. Ступінь випадіння встановлюють по максимальному зміщенню органу відносно постійних анатомічних орієнтирів, наприклад площини входу у вагіну, чи площини, яка проходить через сідничні ості. Причини неправильного положення жіночих статевих органів поділяють­ ся на три головні групи: 1. Вроджені — родинний анамнез геніального пролапсу. Це може бути наслідком дефекту властивостей сполучної тканини тазу, або дефектом іннервації тазових м'язів;

2. Набуті — ушкодження тазового дна в результаті акушерської травми, або з обставин життєдіяльності;

3. Старіння — як втрати гормональної підтримки в менопаузі та висна­ ження репаративних властивостей організму. При випадінні статевих органів хворі скаржаться на почуття тяжкості, ниючий біль в крижово — поперековій ділянці. Біль відсутній при вставанні, посилюється протягом дня, полегшується, коли хвора лягає. Під час обсте ження потрібно звернути увагу на обстеження загального фізичного стану пацієнтки включно з вимірюванням маси тіла, висоти, стоячи без взуття. Тре­ ба звернути увагу на положення пацієнтки, присутність широких смужок розтягнення на передній черевній стінці (часті пологи, астенія). При огляді зовнішніх геніталій звертають увагу на: 1) атрофію вульви будь-якого ступеня;

2) опущення і випадіння стінок вагіни і матки;

3) аномалії розвитку жіночих статевих органів;

4) стан леваторів і шийки матки;

5) топографію сечового міхура і прямої кишки. Лікування неправильного положення статевих органів може бути консер­ вативним, або хірургічним, що визначається індивідуально. Серед існуючих методів лікування треба зупинитися на наступних: загально-зміцнюючі, орто­ педичні ( песарії Томаси, Ходжа, Шультце);

хірургічні. До загально-зміцнюючих належить зниження патологічно збільшеного інтраабдомінального тиску регулюванням маси тіла пацієнтки, зміною умов життя, уник­ ненням підіймання тягарів, зменшення ускладнюючих респіраторних факторів. Покращити еластичність тканин статевого тракту та кровопостачання можна завдяки призначенню системної та місцевої замісної гормональної терапії. Для зміцнення м'язів тазової діафрагми і системи тазових сфінктерів розроблена спеціальна тривала програма ізометричного їх скорочення. Для пацієнток, які вимагають механічної підтримки пролапсу, може бути корисним застосування відповідного маткового песарія. Маткові кільця є різних розмірів і форм, що потребує їх індивідуального підбору. У хворих із атрофічним вагінітом перед використанням песаріїв за 4—6 тижнів до їх вве­ дення назначають місцеву естрогенну терапію. Серед ускладнень цього методу лікування найчастіше зустрічаються вагініт, пролежні стінок вагіни з формуванням нориць. Для їх профілактики проводять медичні огляди, частота яких визначається індивідуально.

Силіконові маткові круглі кільця змінюють 1 раз у 2 місяці. Інші песарії для запобігання ускладнень потрібно на ніч видаляти. Оперативний підхід у лікуванні неправильних положень жіночих стате­ вих часто є оптимальним. Мета операції — на тривалий час видалити всі де­ фекти опорних структур. Для досягнення найбільшої ефективності резуль­ татів операції об'єм оперативного втручання повинен ліквідовувати причини, які спричинили зміщення, відповідати ступеню випадіння та зберігати топо­ графічні співвідношення між органами. Оперативні втручання з приводу неправильних положень статевих органів зазвичай виконують вагінальним доступом. При випадінні матки виконують вагінальну екстирпацію матки. Перевагою її є одномоментна передня та задня кольпорафія, корекція ентероцеле. Якщо жінка бажає зберегти дітородну функцію, виконується операція гістеропексії. При цьому матка фіксується аб­ домінальним доступом до крижово — остистих зв'язок, або крижово — маткові заявки до передньої повздовжньої зв'язки крижа. В останньому випадку операція називається сакрогістеропексія, а крижово-маткові зв'язки фіксуються до крижа не безпосередньо, а за допомогою синтетичної сітки чи частини фасції. На малюнках, таблицях, слайдах потрібно продемонструвати, як виконують­ ся окремі етапи хірургічних методів: кольпоперінеопластика, ампутація шийки матки, серединна кольпоперінеографія (операція Лефора-Нейгебайера), операція вкорочення круглих і маткових зв'язок шляхом фіксації їх до передньої стінки матки, вентро суспензія матки за круглі зв'язки, вентро фіксація матки, вагінальна екстирпація матки і пластика промежини. V. План організації заняття Організаційний момент Мотивація теми Контроль вихідного рівня знань Самостійна робота студентів під контролем викладача Контроль остаточного рівня знань Оцінка знань студентів Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основні етапи заняття A. Підготовчий — на початку заняття викладач повинен розкрити актуа­ льність теми, сформулювати всі основні цілі й завдання заняття, провести контроль вихідного рівня знань шляхом відповіді кожним студентом на конт­ рольне запитання. Студентам видається завдання для самостійної роботи. Б. Основний — самостійна робота студентів під керівництвом викладача. Студенти самостійно збирають анамнез, проводять дослідження хворої за допомогою основних методів дослідження, диференційну діагностику, вста­ новлення заключного діагнозу, складають план додаткових методів дослі­ дження та лікування, профілактичних заходів. B. Заключний — контроль остаточного рівня засвоєння навчального матеріалу шляхом розв'язання ситуаційних задач, відповіді студентів про виконану роботу. VII. Методичне забезпечення заняття Місце проведення: навчальна кімната, палата гінекологічного відділення, палата інтенсивної терапії гінекологічного відділення. Оснащення: теле- і відеосистема, проекційні апарати, слайди, навчальні таблиці, муляжі. Для проведення заняття бажано підготувати 1—2 хворих з неправильним положенням внутрішніх статевих органів. 128 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15 % 5% " " " " " " " " Контрольні запитання та завдання 1. Поняття "якість життя" як соціальне та гінекологічне. 2. Нормальне положення внутрішніх статевих органів. 3. Які фактори сприяють забезпеченню нормального положення внут­ рішніх органів жінки? 4. Що таке підвішуючий апарат матки? 5. Що таке закріплюючий апарат матки? 6. Що таке підтримуючий апарат матки і вагіни? 7. Основні причини неправильних положень внутрішніх статевих орга­ нів жінки? 8. Наведіть клінічну класифікацію аномалій положення статевих орга­ нів жінки. 9. Які клінічні прояви неправильних положень жіночих статевих орга­ нів, як залежить клініка від ступеня пролапсу? 10. Назвіть методи діагностики неправильних положень жіночих стате­ вих органів. 11. Наведіть методи лікування неправильних положень жіночих статевих органів. 12. Перелічіть показання до консервативного методу лікування непра­ вильних положень жіночих статевих органів. 13. Які обставини враховують, коли добирають хірургічний метод ліку­ вання неправильних положень жіночих статевих органів? 14. Профілактика неправильних положень статевих органів жінки. 15. Які основні вади аномалій розвитку жіночих статевих органів. Завдання для самостійної роботи студентів 1. Робота з навчальною літературою при низькому вихідному рівні знань. 2. Збирання анамнезу. 3. Обстеження хворої за допомогою основних методів обстеження. 4. Вивчення даних лабораторного обстеження. 5. Проведення диференційної діагностики. 6. Складання плану додаткового обстеження. 7. Складання плану лікування хворої. Названі види роботи розподіляють між 3—4 студентами. Ситуаційні задачі для контролю вихідного рівня знань №1. Хвора С, 28 років, поступила зі скаргами на тупий біль у нижній ча­ стині живота, посилення і біль при менструації, білі і безпліддя. Одружена 8 років. Після одруження з'явились різі при сечовипусканні, потім білі зеленого кольору. Лікувалась 7 років тому. Були пологи, в післяпологовому періоді — запалення очеревини. З того часу біль не припинявся, часом були загострен ня. Шийка піднесена догори, дно матки відхилене назад і утворює з шийкою гострий кут, спрямований до крижів. Придатки пальпуються з обох боків у вигляді тяжів товщиною до 2 см, обмежено рухомі. Шийка чиста, виділення слизові. Діагноз. Лікування. №2. Хвора А., 64 роки, поступила зі скаргами на часте сечовипускання, ниючі болі внизу живота. В анамнезі 4 пологів, 2 останніх закінчились накла­ данням акушерських щипців. Промежина рубцево змінена. При напруженні зі статевої щілини з'являється пухлиноподібне тіло блідо-рожевого кольору, еластичної консистенції, а шийка опускається до виходу із вагіни. Виділення слизові. Діагноз. Лікування. Завдання для позааудиторної роботи студентів 1. Бібліографічний пошук у періодиці з проблем неправильних положень та аномалій розвитку жіночих статевих органів (журнали "Педіатрія, акушерство та гінекологія", "Лікарська справа"). 2. Написання рефератів з проблеми. 3. Складання плану огляду літератури. 4. Виготовлення таблиць, слайдів, рисунків. 5. Підготовка до виступів у СВС. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА а) Основна: 1. Михайленко О.Т., Степанківська Г.К. Гінекологія.— Київ: Здоров'я, 1999. 2. Лекційний матеріал. б) Додаткова: 1. Довідник по акушерству та гінекології/Під редакцією Степанківської Г.К.— Київ: Здоров'я, 1997. 2. Грещишин М, Precis V. Найновіші досягнення в акушерстві та гінекології — Буфало — Львів, 2000. 3. Гинекологические заболевания / Под ред. В.Н. Прилерской.: — М: Медпрессинформ, 2002.— 304 с: перевод. с англ.

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ МАТКИ І. Науково-методичне обгрунтування теми В теперішній час відзначається значний ріст доброякісних пухлин матки, який пов'язують із впливом на організм жінок несприятливих чинників на­ вколишнього середовища, нервово-психічною перенапругою, що відби­ вається на гормональній функції (гіпер- або гіпофункції статевих залоз). Ко жна 4—5 жінка звертається до гінеколога з приводу фіброміоми матки, або -25% жінок, старших 35 років. Згідно з результатами патологоанатомічних досліджень, фіброміому матки діагностують у ЗО—50% жінок. За даними лі­ тератури, на сьогодні збільшується частота розвитку фіброміоми у жінок мо­ лодого віку. II. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати: 1) теорії виникнення доброякісних пухлин матки;

2) морфо-функціональні види доброякісних утворень матки;

3) клінічні симптоми фіброміоми матки;

4) методи діагностики фіброміоми матки;

5) диференнійну діагностику між злоякісними та доброякісними ново­ утвореннями матки;

6) методи лікування фіброміоми матки (консервативні і хірургічні);

7) методи оперативних втручань;

8) методи профілактики. У результаті проведення практичного заняття студент повинен уміти: 1) вибрати зі скарг та анамнезу дані, що відображають наявність пухлини матки;

2) скласти план обстеження хворої для постановки діагнозу фіброміоми матки;

3) оцінити результати обстеження хворої з міомою матки;

4) провести диференційну діагностику фіброміоми матки;

5) скласти і обгрунтувати план індивідуального лікування та реабілітації хворої з міомою матки;

6) провести експертизу непрацездатності хворої з міомою матки. III. Базові знання 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Анатомія внутрішніх жіночих статевих органів. Гормональна регуляція менструального циклу. Етіологія та патогенез розвитку доброякісних утворень. Збір загального та гінекологічного анамнезу. Методи загального обстеження хворої органів та систем. Методи дослідження в гінекології. Читання та інтерпретація результатів клінічних, біохімічних та інвазивних досліджень.

IV. Зміст навчального матеріалу Міома матки, або лейоміома, — це доброякісна, добре відокремлена, кап­ сульована пухлина, що розвивається з міометрія тіла або шийки матки. В лі тературі зустрічаються численні терміни, якими називали це захворювання: фіброміома, міофіброма, лейоміофіброма, фібролейоміома, фіброма, фіброїд й міома. За даними сучасних досліджень, міома матки є дисгормональною пухлиною з порушенням в системі гіпоталамус—гіпофіз—наднирники— яєчники. Дисгормональна природа обумовлена присутністю ряду метабо­ лічних порушень, функціональної недостатності печінки, а також нерідко порушенням жирового обміну. У хворих на фіброміому матки високий інфекційний індекс, часто відмі­ чається безпліддя, часто порушення менструальної функції. Фактори ризику міом матки наступні: 1) спадковість;

2) порушення менструальної функції, починаючи з менархе, гіперестрогенія;

3) статевий інфантилізм;

4) порушення репродуктивної функції, дезорганізація гіпоталамогіпофізарно-яєчникової системи;

5) рецидивуючі запальні захворювання геніталій;

6) багаторазові вишкрібання слизової оболонки тіла матки та штучні або­ рти;

7) екстрагенітальна патологія з порушенням вуглеводного, ліпідного та інших видів обміну. Клінічна картина залежить від віку хворої, часу захворювання, локалізації міоматозних вузлів, преморбідного фону, супутньої патології. Основні скар­ ги: маткові кровотечі, ознаки стиснення, порушення функцій сусідніх органів, біль в нижніх відділах живота, білі, рідше дизурічні розлади, неплідність, анемія і явища недостатньої серцево-судинної діяльності, закрепи. У 50% хворих менструації значні, зі згустками, довше 5 днів, кровотечі можуть мати ациклічний характер. Розрізняють вузлову та дифузну форми фіброміом матки. Найбільш час­ тими є вузлові форми. Діагностика не утруднена, навіть при бімануальному дослідженні визна­ чається збільшення матки щільної консистенції з вузлуватою поверхнею. Для проведення диференційної діагностики між міомою матки, кістами яєчників, пухлинами яєчників, сечового міхура та кишечнику. Виконують додаткові методи обстеження: УЗД, гістероскопія з прицільною біопсією, гістеросальпінгографія, зондування порожнини матки з роздільним вишкрі­ банням цервікального каналу та порожнини матки, в складних випадках мож­ лива лапароскопія та кульдоскопія. Залежно від локалізації міоматозного вузла розрізняють наступні види міом: 1) субсерозні (підочеревинні) вузли, тобто ріст в напрямку до серозного шару матки;

2) інтерстиціальні (інтрамуральні) в товщі стінки матки;

3) субмукозні (підслизові) — ріст вузла в порожнину матки;

4) атипові — retrocervicalae, retroperitonealae, antecervicalae, subperitonealae, perecervicalae, intraligamentaram. Тіло матки уражується в 95% випадків, шийка матки — в 5%. Ускладнення фіброміоми матки: "народження", некроз, нагноєння фіброматозного вузла, перекручування ніжки вузла, розрив капсули і судин вузла, злоякісне переродження фіброміоми. Оскільки у більшості жінок, які мають фіброміому, фертильність збере­ жена, а у тих, у кого вона порушена, в сучасних умовах успішно коригується, то абсолютне число жінок, які мають вагітність при фіброміомі матки, постій­ но зростає. Причому, це дуже важливо, і медичні, і соціальні, і психологічні проблеми виникають у всіх жінок, які мають фіброміому, як і ті, хто хоче збе­ регти вагітність, так і у тих, хто хоче її перервати. Вагітність розвивається у матці, як правило, у разі інтрамурального субсерозного розміщення вузлів. У разі підслизових вузлів вагітність не настає або закінчується мимовільним абортом. Протягом всієї вагітності можуть відзначатися: загроза її переривання, біль внизу живота і попереку, розлад функції сечового міхура і прямої кишки, некробіоз фіброматозного вузла, гестоз II половини вагітності. Найнебезпечнішим ускладненням фіброміом в післяпологовий період є гіпотонічна маткова кровотеча. Лікування фіброміоми матки можливе двома шляхами: консервативне з онконастороженістю, оперативне — радикальне. Показаннями до операції є: 1. Сильні та подовжені менструації або ациклічні кровотечі, які призво­ дять до анемізації хворої;

2. Розміри пухлини 12 і більше тижнів, навіть за відсутності скарг;

3. Розміри пухлини, при яких виникають симптоми порушення функції суміжних органів (порушення функції нирок, часте сечовиділення, порушення акту дефекації);

4. Швидкий ріст пухлини (4—5 тижнів за рік). У таких випадках завжди підозрюють злоякісну пухлину;

5. Субсерозні вузли на ніжці. Такий вузол може призвести до перекру­ чення, що потребує термінового оперативного втручання;

6. Некроз міоматозного вузла;

7. Субмукозна міома матки. Такі фіброміоми призводять до сильних маткових кровотеч. Незалежно від розмірів фіброміоми, такі хворі потребують оперативного лікування;

8. Інтралігаментарні вузли, які призводять до появи болю в результаті здавлення нервових сплетінь і порушення функції нирок при здавленні сечових шляхів;

9. Вузли, які ростуть з піхвової частини шийки матки;

10. Поєднання фіброміоми з іншими патологічними станами статевих ор­ ганів: пухлини яєчників, випадіння матки, гіперпластичні стани ендометрія, які нечутливі до гормонального лікування;

11. Поєднання фіброміоми матки та безпліддя. Хірургічне лікування може бути консервативним (у жінок репро­ дуктивного віку перевага надається реконструктивно-пластичним операціям) та радикальним (показана надпіхвова ампутація чи екстирпація матки, питан­ ня про видалення додатків матки і шийки вирішується залежно від віку хворої та їх стану). При хірургічному лікуванні виникає ряд питань. Раніше за все треба ви­ рішити: повним чи частковим повинно бути видалення матки, яєчників, мат­ кових труб, шийки матки, а крім того, яким доступом — абдомінальним, вагінальним чи ендоскопічним. Об'єм операції залежить від віку жінки, її загального стану, супутніх за­ хворювань, локалізації та величини вузлів, стану шийки матки та яєчників. Якщо під час операції у молодих жінок виявляться кістозні зміни яєч­ ників, то буде виконано їх резекцію, якщо пухлина яєчника, то виконують видалення пухлини. Жінкам у віці до 50 років під час операції при незмінених яєчниках їх не видаляють. За відсутності змін на шийці матки (кольпоскопія, цитологічне дослідження) під час операції її залишають. Також питання про видалення маткових труб під час операції вирішується індивідуально. Якщо фіброміома матки супроводжуєть­ ся загальним процесом, та маткові труби потрібно видалити. Це також стосується некробіозу фіброматозного вузла, гнійного розплавлення вузлів матки. У всіх інших випадках маткові труби необхідно залишати, через те що при їх видаленні порушується іннервація та кровообіг яєчників, що призво­ дить до швидкого згасання їх функції. Який же повинен бути підхід до консервативного лікування фіброміоми матки? При виявленні фіброміоми вірогідність клінічного виліковування при використанні тільки одних, навіть найсучасніших, методів консервативної терапії невелика. В той же час використання сучасної лапароскопічної хірур­ гії може дозволити провести повноцінне хірургічне втручання функці­ онального характеру мінімум у 80% хворих. Використання функціонального оперативного втручання з використанням лапароскопічної (гістероскопічної) хірургії і додатково повноцінна комбінована гормональна терапія приведе до успіху в лікуванні таких хворих. Схема лікування повинна бути наступною: "функціональна операція + закрі­ пляюча гормонотерапія" або "стабілізуюча гормонотерапія + функціональна опе­ рація + закріпляюча гормонотерапія". За даними літератури, спроба зберегти ор ган у юної жінки без раннього оперативного втручання призводить до 100% його втрати протягом найближчих 5—10 років після виявлення пухлини. Що стосується консервативної терапії фіброміоми матки, то її не можна розглядати як альтернативу хірургічному лікуванню..Якщо є показання до хірургічного лікування, то необхідно його проводити. Одним з перспективних методів лікування міоми матки являється емболізація маткових артерій, що є малоінвазивним методом без рецидивного ліку­ вання. Відсутність необхідності в перед і після процедурному лікуванні хара­ ктеризують цей метод як самостійний. Емболізація маткових артерій в біль­ шості випадків вирішує проблему міоми матки за один день при мінімально­ му дискомфорті для хворої. Основна мета гормонотерапії є в послабленні або знятті больових симп­ томів фіброміоми матки, аби попередити її ріст. Застосовують такі гормональні препарати: гестагени (норколут, прималют-нор) з 16 по 25 день менструального циклу по 5 мг 3—6 циклів;

12,5% оксипрогестерона капронат, в другу фазу менструального циклу на 14—17— 21 день по 125—250 мг, 6 місяців. До препаратів, які впливають на механізми затримки росту пухлини, можна віднести аналоги — гонадотропін-рілізінггормони (ГнРГ). В наш час інтенсивно розробляють два напрямки викорис­ тання ГнРГ лікування фіброміоми матки. Одне з них розглядають як ад'ювантну терапію перед хірургічним лікуванням, друге — як самостійне лікування. До таких препаратів відносять: золадекс, деферелін, трипторелін. Методика лікування спрямована на 6-місячний курс прийому препарату. Перша ін'єкція виконується з 1 по 5 дні менструального циклу, а потім повторно вводять препарат кожний 28 день менструального циклу. Основним методом специфічної профілактики розвитку фіброміоми мат­ ки є попередження формування умов гормонального гомеостазу, при якому виникає локальна гіперестрогенія. Серед особливих заходів необхідно зупинитись на наступних: а) профілактика небажаної вагітності;

б) систематична боротьба з хронічними стресовими випадками, які сприя­ ють корекції патологічних і психосоматичних факторів на геніталії;

в) раннє виявлення і своєчасна корекція лютеїнової недостатності;

г) повноцінна терапія загальних захворювань придатків матки;

д) широке застосування оральних контрацептивів та гестагенів як "під­ тримуючої" терапії при патологічних станах, які порушують локальний гормональний гомеостаз матки. З метою профілактики передракових захворювань та пухлин матки необ­ хідно проводити профілактичні огляди жінок до ЗО років 1 раз на рік, після 30 — двічі на рік з цитологічним дослідженням вмісту цервікального каналу, УЗД, своєчасним лікуванням виявлених захворювань.

ІЗЗ V. План організації заняття Організаційний момент Мотивація теми Контроль вихідного рівня знань Самостійна робота студентів під контролем викладача Контроль остаточного рівня знань Оцінка знань студентів Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основні етапи заняття A. Підготовчий етап — на початку заняття викладач повинен розкрити актуальність теми, сформулювати основну мету та завдання заняття, провести контроль вихідного рівня знань (кожний студент відповідає на контрольне запитання). Студентам видають завдання для самостійної роботи. Б. Основний етап — самостійна робота студента під керівництвом викладача. Види самостійної роботи студентів: 1) робота з літературою при низькому вихідному рівні знань;

2) збір анамнезу у однієї хворої;

3) дослідження хворої за допомогою основних гінекологічних методів (огляд зовнішніх статевих органів, огляд шийки матки в дзеркалах, бімануальне піхвове дослідження);

4) складання плану додаткового обстеження;

5) проведення диференційного діагнозу;

6) складання плану лікування хворої;

7) експертиза непрацездатності хворої;

8) складання плану реабілітації хворої. Вказані види самостійної роботи розподіляються між 4—5 студентами і виконуються у 2—3 хворих. B. Заключний етап — контроль кінцевого рівня засвоєння матеріалу здійснюється шляхом вирішення студентами ситуаційних задач, усних доповідей про проведену роботу. В кінці заняття проводиться оцінка ро­ боти кожного студента, узагальнення, зауваження викладача по ходу за­ няття з оцінкою знань студентами питань деонтології. Оговорюється за­ вдання до-дому. VII. Методичне забезпечення Місце проведення: гінекологічне відділення, жіноча консультація, маніпуляційна, операційна, діагностичний кабінет, лабораторія, навчальна кімната. 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15 % 5% " " " " " " " " Матеріальне забезпечення: навчальні таблиці, муляжі, фотографії, схеми лікування, ситуаційні задачі, хворі з доброякісними пухлинами матки для проведення диференційної діагностики. Контрольні запитання та завдання 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Що таке фіброміома матки? Причини фіброміоми матки, морфологічні зміни при фіброміомі матки. Методи діагностики фіброміоми матки. Клінічні прояви фіброміоми матки. Диференційна діагностика фіброміоми матки. Ускладнення при фіброміомі матки. Показання до хірургічного лікування. Види консервативних операцій. Радикальні та напіврадикальні операції. Консервативна терапія фіброміоми матки. Профілактика фіброміоми матки.

Завдання для самостійної роботи студентів 1. Робота з навчальною літературою при низькому вихідному рівні знань. В результаті прочитаного зберіть анамнез у даної пацієнтки, виділіть із анамнезу дані, характерні для доброякісних пухлин матки, складіть план обстеження даної хворої;

або оцініть отримані дані клініколабораторних досліджень, поставте діагноз, проведіть диференційний діагноз, складіть план лікування та реабілітації, оформіть лікування у вигляді рецептів. 2. Самостійно складіть ситуаційну задачу. Ситуаційні задачі для контролю вихідного рівня знань 1. Хвора 34 років поступила в гінекологічне відділення зі скаргами на значні кров'янисті виділення з піхви під час менструації, які стали останній час нерегулярними, загальну слабкість, запаморочення. Шкіра та видимі слизові ціанотичні, пульс 100 уд. на хвилину, слабого напо­ внення та напруження. Загальний аналіз крові: гемоглобін — 56 г/л, еритроцити 2,5 х 1012, лейкоцити — 7,5 х 109, ШОЕ — 15 мм/год, кольоровий показник 0,8. Вагінальне дослідження: шийка матки циліндричної форми, слизова обо­ лонка без патології;

тіло матки збільшене до 5—6 тижнів вагітності, не болю­ че при пальпації, щільне. Додатки без особливостей. Попередній діагноз. Додаткові методи обстеження. З яким захворю­ ваннями слід проводити диференційну діагностику? Спосіб лікування. 2. Хвора 38 років звернулася до гінеколога зі скаргами на часте сечовипу­ скання, закрепи, важкість внизу живота, біль в крижах з іррадіацією в нижні кінцівки. Первинне непліддя. При вагінальному огляді виявлено горбисту, щільну, малорухому пухли­ ну, яка з'єднана з маткою величиною 14 тижнів вагітності. Попередній діагноз. Додаткові методи обстеження. З якими захворю­ ваннями слід проводити диференційну діагностику? Спосіб лікування. Ситуаційні задачі для контролю кінцевого рівня знань №1 Вагітна 38 років поступила в пологове відділення зі скаргами на переймоподібний біль, підтікання навколоплідних вод, строк вагітності 39 тижнів. Пологова діяльність активна, перейми через 6—7 хв. по ЗО сек. Положен­ ня плода повздовжнє, передлежить голівка високо над входом в малий таз. Серцебиття плода приглушене, ритмічне, ПО уд. в хв. Води підтікають, заба­ рвлені меконієм. При огляді матка збільшена за рахунок вагітності терміном 39 тижнів. Дана вагітність перша. В анамнезі непліддя 10 років. По передній стінці матки та по правому ребру визначаються щільні, нерухомі, болючі, горбисті утворення розмірами 10 х 10 см. Попередній діагноз. Додаткові методи обстеження. З яким захворюван­ нями слід проводити диференційну діагностику? Спосіб лікування. №2. Хвора 40 років поступила в гінекологічне відділення зі скаргами на біль внизу живота, яка з'явилася раптово, підвищення температури, нудоту, загальну слабість. Хвора знаходиться на диспансерному обліку 2 роки з при­ воду фіброміоми матки. При огляді відмічається позитивний симптом Щоткіна—Блюмберга, ери­ 12 9 троцити — 3,4 х 10, лейкоцитоз — 17,5 х 10, ШОЕ — 35 мм/год, кольоро­ вий показник 0,9, гемоглобін — 120 г/л. При бімануальному досліджені матка збільшена до 15 тижнів вагітності, горбиста, по правому ребру матки пальпується різко болюче щільне утворен­ ня розмірами 6 x 6 см, рухоме. Виділення слизисті, помірні. Попередній діагноз. Додаткові методи обстеження. З яким захворюваннями слід проводити диференційну діагностику? Спосіб лікування. №3. В приймальне відділення поступила хвора 37 років зі скаргами на го­ стрий, переймоподібний біль внизу живота, в попереку, підвищення темпера­ тури тіла до 39,2 °С, лихоманку, блювоту. При огляді: виражені явища подразнення очеревини, позитивний симптом Щоткіна—Блюмберга. Вагінально: матка збільшена до 12 тижнів вагітності, по лівому ребру матки пальпується щільне, болюче утворення розмірами 12x10 см, яке відходить від матки. Додатки без особливостей. Склепіння при пальпації болючі. В загальному аналізі крові: гемоглобін — 125 г/л;

еритро­ 12 9 цити 3,5 х 10, лейкоцити — 18 х 10 ;

ШОЕ — 48 мм/год. Які лабораторні та додаткові обстеження слід провести для встановлення діагнозу?

З якими захворюваннями проводити диференційну діагностику? План лі­ кування. Завдання для позаудиторноїроботи 1. Проведіть відбір літератури за темою "Фармакотерапія передракових захворювань матки". 2. Нетрадиційні методи лікування фіброміоми матки. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА 1. Степанпеська Г.К., Михайленко О.Т. Гінекологія. —К.: Здоров'я, 1999. 2. Хміль С.В., Кучма С.В. Гінекологія. — Тернопіль, 1999. 3. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольськая С.И. Гистержтомия и здоровье женщиньї. — М..-Медицина, 1999. — 312 с. 4. Практическая гинекология: Клинические лекции / Под редакцией акад. РАМИ В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской. — М.: МедПресс-информ, 2001. — 720 с. 5. Руководство по зндоскопической гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой. — М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2000. — 768 с. 6. Брехман Г.И., Мазорчук Б.Ф. Миома матки: психосоматические аспектьі, консервативное лечение и профилатика, 2000. — 220 с. 7. Кулаков В. И., Адамян Л.В., Мьінпгаев О.А. Оперативная гинекология — хирурги ческая знергия: Руководство. — М.: Медицина, Антидор, 2000. — 860 с. 8. Савщкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблема патогенеза и патогенетической теории). — СПб.: "ЗЛБН-СПб", 2000, — 236 с. 9. Принципи и мегодьі коррекции гормональних нарушений в пери- и постменопаузе: Методические рекомендации.— Киев, 2000.

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ I. Науково-методичне обгрунтування теми Проблема діагностики і адекватного лікування хворих із пухлинами яєч­ ників має не тільки медичне, а й соціальне значення, оскільки тісно пов'язана із питаннями запобігання новоутворень жіночих статевих органів, профілак­ тики онкологічних ускладнень, зберігання повноцінної менструальної і ре­ продуктивної функції у жінок молодого віку. II. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати: 1) анатомо-фізіологічні і морфо-функціональні особливості складу яєчників;

2) значення яєчників в регуляції ендокринних функцій і, зокрема, менст­ руальної і генеративної функції жіночого організму;

\'УІ 3) вплив і взаємозв'язок яєчників і статевих стероїдів на функціонування гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникових взаємовідносин;

4) етіологію і патогенез пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників;

5) методи діагностики пухлин яєчників;

6) тактику лікування і особливості ведення хворих з пухлинами і пухли­ ноподібними утвореннями яєчників. У результаті проведеного заняття учень повинен вміти: 1) провести гінекологічне дослідження з метою діагностики пухлини яєч­ ників;

2) оцінити дані проміжних методів дослідження (УЗД, клінічно-лабора­ торних);

3) визначити тактику ведення хворої із пухлиною яєчників;

4) визначити показання для оперативного втручання у хворих із пухлина­ ми яєчників та їх ускладненнями (перекрут ніжки пухлини, розрив та малігнізація). ПІ. Базові знання 1. Анатомо-фізіологічні взаємовідносини між органами малого таза (мат­ ка, яєчники, маткові труби). 2. Фактори ризику, які можуть призвести до утворення пухлин яєчників. IV. Зміст навчального матералу Частота пухлин яєчників — 6—12% від кількості усіх гінекологічних за­ хворювань, вони займають друге місце серед новоутворень жіночих статевих органів. Етіологія і патогенез. Чітко не вивчені. Можливі причини: порушення нейроендокринної регуляції в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій системі. До факторів ризику відносяться наявність запальних захворювань статевих орга­ нів, порушення менструального циклу, аборти, ендокринопатії. Пухлини яєчників можуть розвиватися із різних складових елементів і відрізняються поліморфізмом структури. Найчастіше зустрічаються епітеліа­ льні, герміноченні і сполучнотканинні пухлини. Основна кількість (до 70— 75%) пухлин яєчників є епітеліальними. їх частіше іменують кістомами. Існують такі гістологічні варіанти новоутворень яєчників: злоякісний, те­ рмінальний і доброякісний. Крім того, в яєчнику можуть утворюватись пух­ линоподібні (непроліферативні, ретенційні) утворення, які іменуються кіста­ ми. Ці утворення не є істинними пухлинами, але їх можна диференціювати між собою тільки при гістологічному дослідженні. Класифікація. Міжнародна гістологічна класифікація пухлин яєчників об'єднує всі пухлини і пухлиноподібні утворення. І. Епітеліальні пухлини. II. Пухлини строми статевого тяжа. III. Ліпіднокліткові пухлини. IV. Герміногенні пухлини. V. Гонадоблистома. VI. Пухлини м'яких тканин. VII. Пухлини, що не піддаються класифікації. VIII. Метастатичні пухлини. XI. Пухлиноподібні процеси. Клініка. Специфічних симптомів пухлин яєчника не існує, тому важлива роль надається клініко-діагностичним методам, які дозволяють діагностувати пухлини і пухлиноподібні процеси для визначення адекватної тактики ліку­ вання. Діагноз встановлюється шляхом збору анамнеза, даних об'єктивного і гінекологічного огляду, обов'язкове проведення ультразвукового досліджен­ ня порожнини малого таза (90—95% достовірних результатів). Частіше мож­ ливо провести диференційну діагностику між кістами і кістомами яєчників. Для кіст характерні наступні ознаки: невеликий розмір (5 см і менше), анехогенна структура, чіткі контури. Кістоми мають більші розміри, в динаміці можливе їх збільшення. Динамічне спостереження за утвореннями яєчників можливе тільки у молодих жінок (до 25 років). Високоінформативним діагностичним методом є лапароскопічний, який часто є лікувальною процедурою (ендоскопічне видалення пухлини яєчника). Також діагностичну цінність має рентгенологічна томографія. Інші методи внаслідок інформативності застосовуються рідко. Гістологічне дослідження тканини пухлини дозволяє оцінити ступінь її потенційної малігнізації. Найчастіше малігнізуються серозні пухлини. Пух­ лини строми статевого тяжа зустрічаються рідше, але ступінь їх малігнізації теж висока. Цілі епітеліальні, псевдомуцинозні, грану локлітич ні пухлини оцінюються як злоякісні. Лікування. Внаслідок високого ризику малігнізації пухлин яєчника (в сере­ дньому 45—50%) діагноз пухлини яєчника є показанням до оперативного втру­ чання. Метод і обсяг операції залежить від віку хворої і характеру пухлини. За наявності невеликої пухлини у молодих жінок може бути виконана ен­ доскопічна операція чи лапоротомія. У випадку кісти яєчника можливо її ви­ далення в обсязі здорових тканин (резекція). За наявності серозних пухлин, капілярних розростань, гормону продуктивних пухлин, у молодих жінок ви­ даляється один яєчник, у жінок понад 45 років — обидва. Встановлено, ком­ пенсаторна функція єдиного яєчника в перший рік після операції проявляєть­ ся утворенням функціональних кіст (60% жінок). Більше того, при залишенні правого яєчника функціональні утворення його виникають в 2 рази, а міоми матки — в 2,5 раза частіше порівняно з залишенням лівого. Призначення го­ рмональної замісної терапії (низько дозованих препаратів — марвелону, логі ста) дозволяє запобігти утворенню цих ускладнень і нормалізації менструаль­ ного циклу. Клінічний перебіг пухлин яєчників може супроводжуватись усклад­ неннями: розривом пухлини і перекрутом її ніжки. Клінічна картина цих ста­ нів характеризується наявністю симптомів "гострого живота" і потребує швидкої діагностики і негайного оперативного втручання. Слід зупинитися на виділенні поняття "анатомічна" і "хірургічна" ніжки пухлини яєчника. Профілактика. Регулярні огляди (двічі на рік) у гінеколога із застосу­ ванням ультразвукового дослідження малого таза. Динамічне спостережен­ ня за хворими підвищеної групи ризику (хронічні запальні захворювання статевих органів, порушення менструальної функції, наявність ендокринопатій в анамнезі). V. План організації заняття Організаційний момент Мотивація теми Контроль вихідного рівня знань Самостійна робота студентів під контролем викладача Контроль остаточного рівня знань Оцінка знань студентів Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основні етапи заняття A. Підготовчий — мотивація теми, контроль початкового рівня базисних та основних знань шляхом відповідей на контрольні запитання. Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача. B. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язування задач, усних виступів студентів про зроблену роботу, проведення диференційного діаг­ нозу, узагальнення, оцінка роботи кожного студента, зауваження протягом занят­ тя з оцінкою знань студентами деонтології, завдання додому. VII. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: гінекологічне відділення, оглядовий і кабінет функціональної діагностики. Обладнання: таблиці, слайди, ультразвуковий сканер. 35 % 20 % 15% 5% " " " " " " " " 2 % навчального часу 3% 20 % " " " " Контрольні запитання та завдання 1. Що таке кістома чи істинна пухлина яєчників? 2. Що таке кіста яєчника? 3. Як класифікуються пухлини і пухлиноподібні утворення яєчників? 4. Які існують методи діагностики пухлини яєчників? 5. Які клінічні прояви у хворих із пухлинами яєчників? 6. Які ускладнення можуть бути у хворих із пухлинами яєчників? 7. Що таке анатомічна і хірургічна ніжка пухлини яєчника? 8. Які показання для хірургічного втручання при пухлинах яєчників? 9. Які види оперативного втручання застосовуються при пухлинах яєчни­ ків? Ситуаційні задачі для контролю остаточного рівня засвоєння матеріалу № 1. Жінка 25 років, в анамнезі: 1 пологи, 1 аборт, менструальний цикл регулярний. Скарги: ниючий біль внизу живота протягом останніх 2 місяців. Вагінальне дослідження: з правого боку від матки — пухлиноподібне утво­ рення розмірами 8x10 см. УЗД: пухлиноподібне утворення в межах правих придатків, з чіткими контурами. Діагноз. Що робити? № 2. Жінка 46 років, доставлена каретою швидкої допомоги в гінеколо­ гічне відділення зі скаргами на різкий біль внизу живота, більше зліва, слаб­ кість, слизові виділення із статевих шляхів. В анамнезі: 2 пологів, 4 аборти, 2 місяця тому діагностовано пухлину яєчника, рекомендоване оперативне втру­ чання, від якого жінка відмовилася. УЗД: пухлина лівого яєчника розмірами 10x12 см, в порожнині малого та­ за — вільна рідина. Діагноз. Що робити? Завдання для позааудиторної роботи 1. Напишіть реферат про сучасні методи діагностики і лікування пухлин яєчників. 2. Проведіть клініко-статистичний аналіз стану хворих після видалення пухлин яєчників. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА 1. Справочник по акушерству и гинекологии /Под. ред. гл. корр. НАН и АМН Украиньї Степанковской Г.К. — К.: Здоров'я, 1997. — 516 с. 2. Неотложние состояния в акушерстве и гинекологии / Под. ред. гл. корр. НАН и АМН Украиньї Степанковской Г.К., проф. Венцковского Б.М. — К.: Здоров'я, 2000. — 668 с.

ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ ШИЙКИ МАТКИ I. Науково-методичне обгрунтування теми Патологія шийки матки займає одне з перших місць в структурі гінеколо­ гічних захворювань. Частота її виявлення за останні роки не має тенденції до зниження. Відомо, що рак шийки матки дуже рідко виникає на здоровому органі. Виникненню захворювання завжди передує патологічний процес шийки матки. Діагностика, лікування патологічних процесів шийки матки — це основні профілактичні заходи з попередження раку шийки матки. II. Навчально-виховні цілі Для формування вмінь студент повинен знати: 1) доброякісні (фонові) патологічні стани шийки матки;

2) передракові стани шийки матки (дисплазії);

3) частота і ступінь ризику переродження передраку в рак шийки матки;

4) кольпо-цитоморфологічну картину передраку шийки матки;

5) клінічні симптоми передракових процесів шийки матки;

6) обов'язкові і додаткові методи дослідження, які використовують для діагностики передраку шийки матки;

7) послідовність клінічного обстеження при підозрі на передрак шийки матки;

8) основні методи лікування передракових станів шийки матки;

9) скрінінг-діагностика передраку шийки матки;

10) профілактика передраку шийки матки. У результаті проведеного заняття студент повинен вміти: 1) вибрати зі скарг або анамнезу фактори ризику передраку шийки матки;

2) провести об'єктивне гінекологічне обстеження хворої з передраковим станом шийки матки;

3) скласти план обстеження хворої на передрак шийки матки;

4) оцінити результати обстеження і поставити діагноз;

5) провести диференційну діагностику між фоновими захворюваннями та передраком шийки матки;

6) скласти і обрушувати план лікування хворих на передрак шийки матки;

7) заходи профілактики передраку шийки матки. III. Базисні знання 1. 2. 3. 4. Анатомія, фізіологія та гістоструктура шийки матки. Поняття про передрак. Теорія канцерогенезу. Збір загального та спеціального анамнезу.

5. Загальний та спеціальний огляд статевих органів. 6. Дослідження в дзеркалах. 7. Кольпоскопічні, кольпоцервікоскопічні, цитологічні та гістологічні ме­ тоди дослідження. IV. Зміст навчального матеріалу Патологія шийки матки, в тому числі і передракові стани, займають одне з перших місць в структурі гінекологічних захворювань. При вивченні матеріалу даної теми необхідно чітко представити студентам розуміння різниці між фоновими доброякісними і передраковими процесами. До доброякісних відносяться такі патологічні процеси, при яких зберіга­ ється нормоплазія епітелію, тобто проходить правильне ділення епітеліальних клітин, їх диференціація, дозрівання, старіння та відторгнення. Доброякісні процеси служать фоном, на якому при несвоєчасному і неадекватному ліку­ ванні виникають передпухлинні стани епітелію — дисплазії. У зв'язку з цим доброякісні патологічні процеси розглядаються як фонові або як факультати­ вний передрак. До доброякісних (фонових) патологічних процесів відносять ектопію циліндричного епітелію, доброякісну зону трансформації, екзо- і ендоцервіцити, справжню ерозію, субепітеліапьний ендометріоз, крововиливи, телеангіоектазії, поліпи. Вони становлять 80—85% патологічних змін на шийці матки. Передракові стани — це вогнищеві одиничні або множинні проліферати епітелію з явищами дисплазії, яка не виходить за межі базальної мембрани. Рішенням Комітету експертів ВООЗ всі передракові стани шийки матки в 1973 році об'єднані терміном "дисплазія". В гістологічній класифікації ВООЗ (1981 рік) наведене наступне визна­ чення дисплазії — це патологічний процес, при якому з'являються клітини з різним ступенем атипії. Атипія — це відсутність рис звичайної будови. Вона може бути тканинною, клітинною, ядерною. Атипія не є синонімом малігнізації. Вона може бути присутня при різних видах дисплазії, при регенераторних процесах і хронічному запаленні. Передракові процеси (дисплазії) становлять 15—18% всіх патологічних процесів шийки матки. Вони мають пряме відношення до виникнення злоякі­ сних пухлин, хоча останні і не завжди з них розвиваються. У 1979 році ВООЗ затвердила морфологічну класифікацію патологічних змін на шийці матки, згідно з якою виділено фонові стани, передрак (диспла­ зії), преінвазивний та інвазивний рак. Однак в міжнародній морфологічній класифікації ВООЗ не враховані всі види патології шийки матки. Тому для практичного користування рекомендується ендоскопічно-морфологічна кла­ сифікація патологічних процесів шийки матки, запропонована К.П. Ганіною, Е.В. Коханевич (1984 рік):

Ендоскопічно-морфологічна класифікація за К.П. Ганіною I група — доброякісні (фонові) патологічні процеси шийки та ендоцервіксу. 1. Ектопія циліндричного епітелію (папілярна ерозія, простий ендоцервікоз). 2. Доброякісна зона трансформації: а) незакінчена зона трансформації (залозиста ерозія, проліферуючий ендоцервікоз);

б) закінчена зона трансформації (фолікулярна ерозія, епідермізуючий ендоцервікоз, ретенційні кісти). 3. Екзо- і ендоцервіцити. 4. Субепітеліальний ендометріоз і крововиливи. 5. Атрофія слизової оболонки шийки матки. 6. Справжня ерозія шийки матки. 7. Залозистий і епідермізуючий поліп. 8. Папілома із багатошарового плоского епітелію. II група — передракові стани (дисплазії епітелію). 1. Лейкоплакія проста. 2. Поля дисплазії: а) поля гіперплазії багатошарового плоского епітелію;

б) поля метаплазованого циліндричного епітелію. 3. Папілярна зона дисплазії: а) папілярна зона гіперплазії багатошарового плоского епітелію;

б) папілярна зона метаплазованого циліндричного епітелію. 4. Передпухлинна зона трансформації. 5. Кондиломатоз. 6. Поліпи з дисплазією нативного або метаплазованого епітеліального по­ криву. ПІ група — преклінічний рак (внутрішньоепітеліальний і початковий інвазивний — мікрокарцинома). 1. Проліферуюча лейкоплакія. 2. Поля атипового епітелію. 3. Папілярна зона атипового епітелію. 4. Зона трансформації атипового епітелію. 5. Зона атипової васкуляризації. 6. Поліп з атиповим епітеліальним покривом. IV група — клінічно виражений рак (1—IV ст.) з оцінкою ступеня розпо­ всюдження процесу за TMN. В клінічній онкологіі загально визнана класифікація пухлин жіночих ста­ тевих органів, яка була запропонована комітетом експертів ВООЗ в 1975. Згідно із гістологічною класифікацією пухлин шийки матки (ВООЗ, № 13, 1975) всі патологічні процеси поділяються: I. Епітеліальні пухлини і повязані із ними ураження. А.Доброякісні. 1. Плоскоклітинна папілома (епідермоідна папілома). 2. Інші пухлини. Б.Дисплазія і карцінома. 1. Дисплазія: а) слабо виражена;

б) помірна;

в) різка;

2. Карцінома in situ. 3. Карцінома in situ із підозрою на наявність стромальноі інвазіі. В. Злоякісні. 1. Плоскоклітинний рак (епідермоідний): а) рак із ороговінням;

б) крупно клітинний рак без ороговіння;

в) мілкоклітинний рак без ороговіння;

2. Аденокарцінома канала шийки матки. 3. Ендометріоідна аденокарцінома. 4. Світлоклітинна (мезонефроідна) аденокарцінома. 5. Аденоідно-кістозний рак. 6. Залозисто- плоскоклітинний рак. 7. Недиференційований рак. II. Неепітеліальні пухлини. A. Доброякісні. 1. Лейоміома (фіброміома). B. Злоякісні. 1. Лейоміосаркома. 2. Ембріональна рабдоміосаркома. III. Змішані пухлини (мюллеровська змішана пухлина). IV. Вторинні пухлини. V. Некласифікуємі пухлини. VI. Пухлиноподібні зміни. A. Резервно-клітинна гіперплазія. B. Поліп. Г. Гострокінцева кондилома. Д. Гіперплазія мезонефрального протока. Є. Децидуальні зміни. Ж. Залозиста гіперплазія. 3. Ендометріоз. Залежно від глибини ураження багатошарового плоского епітелію виді­ ляють легку, помірну та тяжку дисплазію.

При легкій дисплазії в мазку переважають клітини базального та парабазального шарів, клітинний та ядерний поліморфізм, збільшення мітотичної активності. Такі зміни відбуваються в глибоких шарах багатошарового плоско­ го епітелію, при цьому клітини проміжного та поверхневого шарів залишають­ ся незмінними. Середня ступінь дисплазії характеризується ураженням 1/2—1/3 товщини багатошарового плоского епітелію. При цитологічному дослідженні в мазках виявляються клітини базального, парабазального та проміжних шарів. Типо­ вим є незначний ядерно-цитоплазматичний зсув: ядра великі, груба структура хроматину. Поряд із зміненими клітинами в мазках зустрічаються незмінені поверхневі та проміжні клітини. При тяжкій дисплазії епітелію ШМ гіперплазовані клітини базального та парабального шарів займають майже всю товщину багатошарового плоского епітелію. Відмічається виражений поліморфізм ядер..Ядра великі, овальні або витягнуті, гіперхромні: мають місце патологічні мітози. Відмічається одноти­ пність змін ядра і цитоплазми у всіх клітинах. Отже, передрак шийки матки визначається на основі одержаних гістологічних даних. До факторів ризику епітеліальних дисплазій відносять ранній початок статевого життя і часту зміну статевих партнерів, посттравматичні (післяпо­ логові, післяабортні) зміни епітелію шийки матки і запальні захворювання;

інфікування вірусами (HPV, VHS-2) та інфекціями, що передаються статевим шляхом, зміни гормонального стану (абсолютна або відносна гіперестрогенія), вплив шкідливих умов виробництва і екології. Як етіологічні фактори розглядалось багато збудників захворювань, що пере­ даються статевим шляхом. Однак не було підтверджено етіологічного зв'язку дисплазії і раку шийки матки із захворюваннями, що передаються статевим шля­ хом, включаючи гонорею, цитомегаловірус, герпес, хламідіоз, уреаплазмоз та інші інфекції, вони, головним чином, відіграють другорядну роль. Багаточисельні епідеміологічні та молекулярно-біологічні дані свідчать про важливу роль папіломавірусу людини в розвитку передраку та раку ший­ ки матки. На практичному занятті студентам необхідно підкреслити, що всі типи ВПЛ, асоційовані з неоплазіями та раком шийки матки, можуть бути умовно поділені на групи "високого ризику", що виявляються головним чи­ ном у злоякісних пухлинах, їх прототипом є ВПЛ типу 16 та 18;

та "низького ризику", що виявляються, як правило, у разі доброякісних уражень шийки матки, їх прототипом є ВПЛ типів 6 та 11. При розгляді окремих нозологічних форм патологічних процесів шийки матки слід звернути увагу студентів на клініко-параклінічну кольпоскопічну та цитоморфологічну характеристику захворювань шийки матки. Фонові захворювання шийки матки, як правило, мають окреслені клінічні ознаки і виявляються при візуальному огляді. При передракових станах пато логічна симптоматика відсутня. На перший план виступає клініка сексуальнотрансмісивних захворювань статевих органів. Тому для своєчасного виявлен­ ня патологічних процесів шийки матки необхідно провести комплексне об­ стеження хворих із співставленням даних ендоскопічного та цитоморфологічного досліджень. Масові профілактичні огляди, скрінінг дозволяють виявляти як фонові, так і передракові стани. При проведенні профілактичних оглядів важливе мі­ сце відводиться кольпоскопічному та цитоморфологічному методам дослі­ дження. В клінічній практиці використовується двохетапний метод діагностики патології шийки матки. На першому етапі з метою профілактики і ранньої діагностики передраку і раку шийки матки найбільш раціонально використовувати цитологічний скрінінг при профілактичних гінекологічних обстеженнях жінок всіх груп. Цитологічний діагноз обов'язково повинен відображати особливості мікро­ скопічної картини і морфологічних змін клітин в піхвових мазках. За кордоном і в нашій країні найбільш визнаною серед цитологів і кліні­ цистів є класифікація цитограм піхвових мазків по Папаніколау (1947). Вона недостатньо повно відображає сутність патологічного процесу, однак повніс­ тю підходить для цитологічного скринінгу. Дана класифікація включає п'ять класів або типів мазка. 1-й клас — атипові клітини відсутні, нормальна цитологічна картина. 2-й клас — зміни клітинних елементів, зумовлені запальним процесом в піхві або шийці матки. 3-й клас — існують поодинокі клітини зі зміненими співвідношеннями ядра і цитоплазми, що відповідають дисплазіям — слабій, помірній і тяжкій. 4-й клас — виявляються поодинокі клітини з ознаками злоякісності і від­ повідають станам підозри на рак шийки матки. 5-й клас — в мазку є численні атипові клітини, дана картина відповідає раку шийки матки. На теперішній час класифікація Папаніколау вже не може повністю задо­ вольнити потреби клініки. Нова класифікація (термінологія Бетезди) дозволяє цитологу дати більш детальну характеристику паталогічного процесу в мате­ ріалі із шийки матки. Bethesda System (1991) Форма відповіді а) оцінка якості препарата б) основні категорії в) описовий діагноз Оцінка якості препарата Матеріал повноцінний Цитологічна оцінка можлива, але обмежена (вказати причину) Матеріал неповноцінний (вказати причину) Основні категорії В межах норми Доброякісні зміни клітин: дивись описовий діагноз Паталогія епітеальних клітин: дивись описовий діагноз Описовий діагноз Доброякісні зміни клітин Інфекції: Trichomonas vaginalis Гриби, морфологічно відповідні Candida spp. Переважання кокобацил із зміною нормальної мікрофлори піхви Бактерії морфологічно відповідні Ac­ tinomyces spp. Клітинні зміни, характерні для Herpes simplex vims Інші Реактивні зміни Реактивні зміни, повязані з: Запаленням (включаючи репаративні) Атрофія із запаленням („атрофічний вагініт") Променеві зміни Зміни, повязані із внутріматковою спіралю Інші Паталогія епітеліальних клітин Клітини плоского епітелія : Клітини плоского епітелія з атипією неясного значення: Оцінити (клітини плоского епітелія з атипією неясного значення при мо­ жливості повинні бути визначені як подібні з реактивними, репаративними або передраковими процесами) Слабовиражена патологія клітин плоского епітелія, яка включає: Слабу дисплозію (ЦІНІ). Зміни клітин, які повязані з папіломовірусною інфекцією раніше визначаємі, як койлоцітоз, койлоцитарна атипія, кондиломатозна атипія, включені в категорію слабовиражених змін клітин плоского епітелію. Виражена паталогія клітин плоского епітелію, яка включає: Помірну дисплазію (ЦІН2) Виражену дисплазію (Cr in situ) (ЦІН 3) Плоскоклітинний рак Клітини залозистого епітелія: Клітини ендометрія, цитологічно доброякісні у жінок в постменопаузі Клітини залозистого епітелія з атипією неясного значення: Оцінити (клітини залозистого епітелія з атипією неясного значення при можливості повинні бути визначені як подібні з реактивними, репаративними або передраковими процесами) Аденокарцінома ектоцервікса Ендометріальна аденокарцінома Аденокарціома позаматкового походження Аденокарціома без визначення органної приналежності Інші злоякісні пухлини (вказати) Гормональна оцінка (проводиться тільки по вагінальним мазкам) Гормональний тип мазка відповідає віку і клінічним даним Гормональний тип мазка не відповідає віку і клінічним даним Гормональна оцінка не мож­ лива (вказати причину) Термін "цервікальна інтраепітеліальна неоплазія" (cervical intraepithelial neoplasia - ЦІН (CIN) вперше застосував Ріхарт (Richart, 1968). В 1975 році на II Міжнародному конгресі по патології шийки матки і кольпоскопії цей тер­ мін було рекомендовано для застосування на заміну термінів "дисплазія і преінвазивна карцинома". ЦІН складається із трьох ступеней тяжкості, як і дисп­ лазія, різниця полягає лише в тому, що в ЦІН 3 включаються тяжка дисплазія і C-r in situ. Другий етап передбачає обстеження жінок, у яких виявлені атипові клі­ тини, з використанням кольпоцервікоскопії та прицільної біопсії. У хворих на доброякісні процеси шийки матки немає необхідності брати біопсію, якщо кольпоскопіст і цитолог впевнені в доброякісності патологіч­ ного процесу. У хворих з цитологічно і ендоскопічно виявленою перед­ раковою патологією необхідно виконати під контролем кольпоскопа біопсію з наступним гістологічним дослідженням. Враховуючи причетність віруса папіломи до розвитку деяких форм передраку шийки матки, виникає необхідність обстеження хворих на папіломавірусну інфекцію імунологічними та молекулярно-біологічними методами (імунопероксидазний, гібридизація in situ та ДНК ПЛР), і це має принципове значення, оскільки виявлення папіломавірусної інфекції визначає різну ліку­ вальну тактику ведення хворих. Рекомендований комплекс діагностичних досліджень дозволяє вибрати ме­ тод лікування з урахуванням характеру і ступеня вираженості епітеліальних змін. У випадках доброякісних патологічних процесів метод лікування вибира­ ється на основі даних клініко-едоскопічного та цитологічного досліджень. При посттравматичній ектопії призматичного епітелію і доброякісній зоні трансфо­ рмації проводиться лазеровапоризація, діатермокоагуляція, кріодеструкція. За наявності масивного ектропіону, рубців та розривів у жінок після 40 років ре­ комендується секторальна або кругова діатермоексцизія (діатермоконізація), а в репродуктивному віці — корегуюча діатермопунктура або пластична операція. У хворих з дисгормональною ектопією призматичного епітелію необхідно ви­ значити характер гормональних порушень і призначити відповідну терапію. У хворих на субепітеліальний ендометріоз, окрім місцевого лікування (видалення вогнища шляхом кріо- або лазерною деструкцією), визначається баланс стате­ вих гормонів і призначається гормонотерапія. Кріодеструкція при лікуванні хворих з посттравматичними ектопіями призматичного епітелію, доброякісною зоною трансформації та субепітеліального ендометріозу є більш ефективною і менш травматичною, ніж діате­ рмокоагуляція. Доброякісні поліпи неохідно видаляти шляхом лазеровапоризації, діатермокоа­ гуляції або кріодеструкції з наступним руйнуванням поліпа. Матеріал, отриманий після видалення тканин, обов'язково підлягає гістологічному дослідженню. За наявності екзо-, ендоцервіцитів та справжніх ерозій проводиться місце­ ва і загальна протизапальна терапія. Вибір лікувальних засобів встановлю­ ється за результатами бактеріологічних досліджень. У хворих на передракові стани метод лікування вибирається з урахуван­ ням комплексного клініко-ендоскопічного, цитологічного та морфологічного досліджень. До ефективних методів лікування дисплазій відносять конусовидну діатермоексцизію, лазерну та кріодеструкцію. Лазерна деструкція най­ більш раціональна на основі С0 2. Діатермокоагуляція не може бути визнана раціональною. Оскільки після її використання в епітелії нерідко зберігаються незруйновані клітини, які в подальшому можуть малігнізуватися. Перед лікуванням передпухлинних процесів шийки матки необхідно орі­ єнтувати студентів на необхідність проведення діагностики і лікування сексу­ ально трансмісивних захворювань статевих органів. При лікуванні доброякіс­ них процесів, дисшіазії шийки матки, асоційованих з ВПЛ, слід проводити етіопатогенетичну терапію (місцева цитостатична терапія (5-фторурацилом) в комплексі з кріодеструкцією, С0 2 лазерною вапоризацією, електроконізацією та місцевою чи системною інтерферонотерапією). Слід звернути увагу студентів на тактику ведення пацієнток — носіїв віруса папіломи людини. Відомо, що за відсутності патоморфологічних змін на шийці матки вірус папіломи людини втрачає своє діагностичне значення, і ці пацієнти не підлягають лікуванню. Однак ці пацієнтки повинні знаходитись в групі ризику з виникнення передраку та раку шийки матки. Профілактичні заходи повинні бути спрямовані на елімінацію фактору ризику з виникнення передраку, раку шийки матки та на своєчасне виявлення, лікування фонових, передракових станів шийки матки. Вилікуваних хворих на доброякісні пато­ логічні процеси можна знімати з диспансерного нагляду лише після заключ­ ного огляду з використанням кольпоцервікоскопічних та цитологічних мето­ дів через півтора — два місяці. Після радикального лікування хворих на пе­ редракові процеси вони підлягають кольпоцервікоскопічному і цитологічно­ му контролю через півтора місяці, 6 місяців і року після лікування. Зняття з обліку допустиме тільки при повному ендоскопічному, цитологічному виду­ жанні через два роки після лікування.

V. План організації заняття Організаційний момент Мотивація теми Контроль вихідного рівня знань Самостійна робота студентів під контролем викладача Контроль остаточного рівня знань Оцінка знань студентів Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основні етапи заняття A) Підготовчий — викладач розкриває актуальність теми, формує основ­ ні цілі та завдання заняття, проводить контроль вихідного рівня знань шляхом відповіді кожного студента на контрольні питання. Студентам видають за­ вдання для самостійної роботи. Б) Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача. Самос­ тійна робота розподіляється між 4—5 студентами і виконується у 2—3 хворих. B) Заключний — контроль остаточного рівня засвоєння матеріалу розв'язанням ситуаційних задач, усних виступів про виконану роботу, проведен­ ня диференційної діагностики та інші види самостійної роботи. В кінці заїиття проводиться оцінка роботи кожного студента, підведення підсумків виюіадачем, зауваження по ходу заняття з оцінкою знань студентів, завдання додому. VII. Методичне забезпечення заняття Місце проведення: навчальна кімната, оглядовий кабінет гінекологічного відділення, маніпуляційна, ендоскопічний кабінет, жіноча консультація. Оснащення: навчальні таблиці, муляжі, схеми лікування, набір слайдів, контрольних запитань, ситуаційних задач, завдань для самостійної роботи, 2—3 хворих з раком шийки матки. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Контрольні запитання і завдання Що таке "передрак" в клінічному і морфологічному розумінні? Що відносимо до фонових захворювань шийки матки? Які ви знаєте передраки шийки матки? Які ви знаєте класифікації патологічних процесів шийки матки? Назвіть фактори ризику виникнення епітеліальної дисплазії. Етіологічні аспекти розвитку передраку і раку шийки матки. Назвіть клінічну симптоматику фонових та передракових захворю­ вань шийки матки. Перерахуйте методи діагностики фонових та передракових захворю­ вань шийки матки. 153 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15 % 5% " " " " " " " " 9. Які основні етапи діагностики захворювань шийки матки? 10. Назвіть класифікацію цитологічних препаратів по Папаніколау. 11. Яка лікувальна тактика і методи лікування доброякісних процесів шийки матки? 12. Які методи лікування передракових, процесів? 13. Від чого залежить вибір методу лікування передраку шийки матки? 14. В чому полягає диспансерний нагляд за хворими на патологічні про­ цеси шийки матки? 15. Яка профілактика передраку та раку шийки матки? Завдання для самостійної роботи студентів 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ознайомитись з навчальною літературою при низькому рівні знань. Зібрати анамнестичні дані у хворої з раком шийки матки. Обстеження хворої за допомогою основних гінекологічних методів. Забір матеріалу для цитологічного дослідження, оформлення матері­ алу, оцінювання результатів дослідження. Оцініть результати кольпоскопічного дослідження. Оцініть результати гістологічного дослідження. Проведення диференційної діагностики патологічних станів шийки матки. Складання плану лікування хворої. Ситуаційні задачі Задача №1. Хвора К., 19 років, звернулася до лікаря зі скаргами на те, що у неї тривалий час спостерігаються рясні світлі слизові виділення. Менструація без відхилень від норми. При огляді в дзеркалах на шийці матки виявляється яскра­ во-рожева ділянка. Кольпоскопічно в зоні І і II, частково III, виявлено яскраворожеву ділянку з зернистою поверхнею, яка нагадує гроно винограду. Змін з боку матки, додатків, параметрія не виявлена. Встановіть попередній діагноз. Які су­ часні методи лікування можна використати при даній патології"? Задача №2. У хворої А., 36 років, на профілактичному огляді в дзеркалах ви­ явлено деформацію шийки матки старими післяпологовими розривами. При кольпоскопічному дослідженні на задній губі в зоні її на 16.00 виявлені поля дисплазії. Попередній діагноз. Що необхідно зробити для уточнення діагнозу? Задача №3. Хвора Л., 42 роки, прийшла за викликом лікаря жіночої консуль­ тації, оскільки у неї цитологічно виявлено Шб тип мазка. При огляді в дзеркалах шийка матки циліндрична, без видимої патології. Кольпоскопічно в зоні І на 11.00 виявлено ділянку папілярної дисплазії. Встановіть попередній діагноз. Що треба зробити для уточнення діагнозу? Складіть план лікування хворої. Завдання для УДРС, НДРС 1. Проведіть бібліографічний пошук за даною темою. 2. Перекладіть іноземне літературне джерело. 3. 4. 5. 6.

Напишіть реферат за одним із зазначених літературних джерел. Складіть огляд літератури за темою. Проведіть експертну оцінку фрагментів історії хвороби. Зробіть порівняльну оцінку та визначте віддалені результати лікування дисплазії різними методами за даними жіночої консультації. 7. Складіть таблицю, зробіть фотографії, які полегшать вивчення теми. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА 1. Михайленко О.Т., Степанківська ГЖ.Гінекологія. — К.: Здоров'я, 1999. 2. Коханевич Є.В., Иляшенко НА. Предрак и рак шейки матки. — К.: Здоров'я, 1988. 3. Русакевич П.С. Заболевания шейки матки. — М: Вьісшая школа, 2000. 4. Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвм. — М: Медпресс, 2001.

ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ ЕНДОМЕТРІЯ I. Науково-методичне обгрунтування теми Актуальність даної теми пов'язана з профілактикою раку тіла матки, оскіль­ ки лише рання діагностика і лікування передраку може попередити розвиток ра­ ку, який останнім часом значно зростає в усіх країнах світу. Ризик виникнення передракових захворювань ендометрія і переходу їх в рак підвищується в тих випадках, коли наявні порушення овуляції, обміну жирів, вуглеводів і гіперпластичні процеси ендометрія, які поєднуються в однієї хворої. II. Навчально-виховні цілі Для формування вмінь студент повинен тати: 1) етіологію і патогенез передраку тіла матки, варіанти патогенетичного перебігу;

2) класифікацію фонових і передракових станів ендометрія;

3) методи діагностики передракових станів ендометрія;

4) диференційну діагностику передраку ендометрія;

5) клінічні прояви передраку ендометрія;

6) методи лікування передраку ендометрія. У результаті проведення заняття студент повинен уміти: 1) володіти методикою забору матеріалу з порожнини матки для цитоло­ гічного і гістологічного дослідження;

2) вміти зібрати анамнез і виділити ознаки, притаманні гіперпластичним процесам ендометрія;

: 3) визначити метод лікування передрану ендометрія у даної хворої;

4) виписати рецепти на гормони, які застосовуються при цих станах. III. Базові знання 1. Анатомія жіночих статевих органів. 2. Методи обстеження гінекологічних хворих. 3. Гормональні препарати і механізми їх дії. 4. Морфологічні ознаки гіперпластичних процесів і атипії ендометрія. 5. Механізм виникнення гіперпластичних процесів ендометрія при пору­ шеннях менструального циклу і доброякісних пухлинах матки. IV. Зміст навчального матеріалу Класифікація Бохмана Я.В. (1985) I. Фонові процеси: залозиста гіперплазія, ендометріальні поліпи. II. Передракові захворювання: атипічна гіперплазія ендометрія. Залозиста гіперплазія ендометрія (ЗГЕ) часто виявляється у хворих з ановуляторними матковими кровотечами. Кістозне розширення залоз (за­ лозисто-кістозна гіперплазія) не відображає ступінь патологічного проце­ су. Важливіше розподілити ЗГЕ залежно від ступеня проліферативних змін. У зв'язку з цим випадки значного кістозного розширення залоз, які вислані атрофічним епітелієм, слід відносити до залозисто-кістозної атро­ фії ендометрія і навпаки, якщо залози і строма знаходяться в стані пролі­ ферації, то це гіперпластичний процес, надійний маркер ановуляції і гіперестрогенії. Існує погляд, що рецидивуючу гіперплазію ендометрія в клімактеричному чи менопаузальному віці необхідно вважати передраком ендометрія. Поліпи ендометрія (ПЕ) розвиваються внаслідок проліферації залоз база­ льного шару ендометрія. В поліпі обов'язково є ніжка в складі фіброзної і м'язової тканин. Ознака "органоїдності" вирізняє поліп з поліпоїдної ЗГЕ. Поліпи частіше розташовані в дні матки і трубних кутах матки. Якщо залози вислані високопризматичним епітелієм проліферативного типу, то реагують на дію прогестерону як гормонозалежні. Поліпи, строма яких різко фіброзована, а залози вислані низькопризматичним епітелієм, частіше гормононезалежні. Власної оболонки поліпи не мають. В них не виникає циклічних змін, притаманних ендометрію. Класифікація поліпів по гістоструктурі Залозисті (залозисто-кистозні);

залозисто-фіброзні;

фіброзні;

фіброзні поліпи — гормононезалежні. Покривний епітелій залозисто-фіброзного поліпа може мати функціональ­ ний характер, тобто не відрізняється від ендометріального (1 тип). У поліпах 1 типу можливі проліфераційні процеси аж до аденоматозних (атипових). Епітелій може мати властивості базального, тобто не підлягати гормо­ нальному впливу (1 тил). Атипічна гіперплазія ендометрія (АГЕ), аденоматоз — синонім. Макро­ скопічна картина АГЕ нетипова, її можна виявити у як потовщеному (гіперплазованому), так і в потоншеному (атрофічному) ендометрії і в поліпах. Атипія може виражатися формою і розташуванням залоз — структу­ рна атипія. Якщо атипія в клітинах епітелію залоз і в стромі, вона нази­ вається клітинною, АГЕ може бути локальною і дифузною. Ознаки ати­ пії: переважання залозистих елементів над стромальними, щільне, хао­ тичне розташування залоз, різноманітність їх як за формою, так і за роз­ мірами, в їх просвіток часто виступають сосочки. Окремі залози з вирос­ тами в строму нагадують листя конюшини. При вираженій АГЕ залози чудернацької, химерної форми, структура "залоза в залозі". Клітини епі­ телію, що вистеляють залози, великі, з блідою еозінофільною цитоплаз­ мою, ядра поліхромні, при виражених формах — бліді, поліморфні, бага­ тоядерні. Розрізняють 3 форми АГЕ: слабку, помірну і важку. Важку форму АГЕ іноді важко диференціювати від високодиференційованої аденокарциноми. За даними літератури, АГЕ прогресує в інвазивний рак в 20—50% випад­ ків протягом 1—13 років. Виявлені апудоцити (ендокринні клітини) при ГПЕ і ПЕ. Високий вміст (більше 35 клітин в 10 полях зору у хворих на ЗГЕ і АГЕ) свідчить про високий ступінь ризику малігнізації. При раку ендометрія 105,3 клітини. Виявлено антипроліферативну активність норадреналіну і серотоні­ ну, що синтезуються в ендокринних клітинах. Етіопагпогенез Гіперпластичні процеси в ендометрії виникають внаслідок функціональ­ них розладів і захворювань, що викликають порушення гормонального гемо­ стазу, вуглеводного, ліпідного і інших видів обміну речовин. За даними Є.М. Вихляєвої (1987), виникненню гіперпластичних процесів в ендометрії сприяє обтяжена спадковість (міома матки, рак статевих органів і молочної залози, гіпертонічна хвороба і т. ін.). Гіперпластичні процеси ен­ дометрія часто виникають на тлі ожиріння, гіпертонічної хвороби, гіперглі­ кемії (вказана тріада ознак особливо часто сполучена з атипічною гіперплазі­ єю ендометрія), міоми матки, мастопатії, ендометріозу, які в значній мірі є гормонозалежними захворюваннями, а також розладів функції печінки, яка відповідає за метаболізм гормонів.

І Загальновизнаним фактором є гіперестрогенія. Безпосередніми причи­ нами гіперплазії ендометрія частіше за все є розлади овуляції (ановуляція, монофазні цикли), яким притаманна абсолютна чи відносна гіперестрогенія. З'ясовано, що ця патологія частіше спостерігається в пубертатному і пременопаузальному періодах, рідше — в репродуктивному віці. Часто гіперпла­ зія ендометрія виникає при наявності полікістозних яєчників. Останніми роками провадиться інтенсивне дослідження специфічних фа­ кторів росту (ФР). Ендометрій є найчутливішою тканиною — мішенню не лише для стате­ вих гормонів, але й для ФР. Відомо, що ФР відіграють важливу роль в регуляції та диференціювання клітин, стимулюють процес клітинного поділу. За даними В.П. Сметник, Г.Є. Чернухи та інших (1998 p.), в аденоматозній гіперплазії ендометрія вміст рецепторів епідермального ФР втричі вищий, ніж в нормальному ендометрії. Естрогени є медіаторами ФР. В процесах росту ендометрія також беруть участь трансформуючі ФР, інсуліноподібний ФР й ФР, що має ангіогенну активність. Клініка. Клініка гіперпластичних процесів матки однотипна. У жінок ре­ продуктивного віку вона проявляється метрорагіями і ациклічними кровоте­ чами, у жінок в клімактеричному і менопаузальному періодах — менометрорагіями. Діагностика. Головне завдання диференційної діагностики хворих з ГПЕ — виключення органічних уражень слизової оболонки матки (субмукозні міоми, залозисто-фіброзні поліпи, карцинома) або придатків (гормональноактивні пухлини або рак яєчників). Діагноз встановлюється на підставі висновків гістологічного дослідження ендометрія, здобутого вишкрібанням матки під контролем гістероскопі'!. В клінічній практиці використовується УЗ-діагностика ГЕ. її слід вважати скрінінг-методом, оскільки за допомогою УЗД реєструється товщина ендометрія: 1) незмінений ендометрій — 9,8 ± 2,1 мм;

2) гіперплазія ендометрія — 5,4 ± 0,4 мм;

3) аденокарцинома ендометрія — 20,12 ± 2,04 мм. Виразливіші дані можна отримати при трансвагінальному УЗ-скануванні. Особлива увага приділяється вивченню (дослідженню) середньої маткової луни (М-луни). При цьому оцінюється її форма, контури, найголовніше, пе­ редньо-задній розмір (ПЗР) М-луни. Збільшення ПЗР М-луни більше 10— 16 мм слід вважати проявом патологічного процесу ендометрію. Лікування. Обираючи метод терапії гіперпластичного процесу, врахо­ вують як морфологічні зміни в слизовій оболонці, так і вік пацієнтки, її сома­ тичний статус, тривалість захворювання, наявність супутньої патології, сту­ пінь її тяжкості.

: Етапи обстеження хворих з гіперпластичними процесами в ендометрії Етап обстеження Питання Причина кровотечі перше Анамнез, пер­ винний огляд, взяття аспірату з порожнини матки друге Гормональна кольпоцитолоп я, каріопікнотичний індекс Гістероскопія або цервікопстерографія, УЗІ мало­ го таза третє Визначення холестерину, триглщероідів, ліпопротсідів, стану вуглево­ дного обміну четверте Визначення естрадюлу і прогестерону в сироватці крові Локалізація патологічного вогнища Гістологічний діагноз При гірсутиз­ мі: джерело гшерандрогенн Роздільне діаг­ ностичне ви­ шкрібання Рентгенографія турецького сідла Визначення 17-КС, прегнадюлу в сечі, тестостерону в крові, дексаметазо-новий тест Традиційно одним з перших методів лікування ГПЕ є лікувально-діагно­ стичне вишкрібання слизової оболонки матки з подальшою гормонотерапією. Призначення гормонотерапії в репродуктивному періоді передбачає усунення ановуляції, встановлення циклічної секреторної трансформації ендометрія і відновлення репродуктивної функції. В пре- і постменопаузі прагнуть досяг­ нення стійкої аменореї і атрофії ендометрія. У жінок репродуктивного віку з залозисто-кистозною гіперплазією для гормонотерапії використовують:

- препарати однофазних оральних контрацептивів — мерсілон, логест, фемоден, сілест, фемован — III покоління;

овидон, дуолутон, корініл II покоління — протягом не менше 6 місяців;

- чисті гестагени: дюфастон, прималют-нор, нор-колут по 10—20 мг на добу з 5-ого по 26 день циклу протягом 6 місяців. 17-а ОГІК 12,5% по 2 мл (250 мг) на 7—14—21 день циклу або депостат по 250 мг (2 мл) на 14—21 день циклу протягом 5—6 міс. Жінкам до 35 років;

в віці після 35 років по 250 мг 2 рази на тиждень — 3 міс, потім 1 раз на тиждень 3 міс. в безперервному режимі;

- антигонадотропні гормони: доназол 400 мг на добу, неметрон (гестринон) 2,5 мг 2 рази на тиждень протягом 6 місяців в безперервному режимі. При рецидивуючій залозисто-кістозній гіперплазії у жінок репро­ дуктивного і перименопаузального віку можливе використання препаратів агоністів гонадотропних рилізинг-гормонів (АГнРГ):

- осерелін (золадекс) 3,6 мг за 28 днів;

- трипторелін (декапептіл) 3,75 мг за 28 днів;

- лейпромед (люпрон) 3,75 мг за місяць;

- нафарелін (синарел) ендоназального спрея 400 мг на добу за 2 рази;

- бусерелін — 1200 мг на добу або п/ш 200—400 мг на добу. В останні роки у жінок перименопаузального віку використовують аблаціго ендометрія при гістерорезектоскопії. Вдосконалені гістероскопи дозво­ ляють під контролем зору робити резекцію ендометрія з базальним шаром з допомогою лазерної або електроенергії. Хірургічне лікування — видалення матки з придатками чи без них, ро­ биться при рецидивуючій ЗКГЕ при сполученні з міомою, аденоміозом, при неефективності гормональної терапії. Лікування аденоматозної (атипічної) ГЕ репродуктивному віці можлива консервативна терапія: АГнРГ протягом 6 місяців;

інгібітори гонадотропних гормонів (даназол, даіол, дановал, данотрел);

антипрогестини (гестринон, неместрон);

антиестрогени (тамоксифен, дігнамоксин, земід, онкотам, фарестон);

прогестагени — медроксипрогестерон — ацетат (МЛА) по 100 мг З рази на тиждень 6 місяців в безперервному режимі, 17-ОПК- 250 мг З рази на тиждень 6 місяців в безперервному режимі. Контролем ефективності є лікувально-діагностичне вишкрібання (ЛДВ) через 3, потім 6 місяців. Щомісяця проводиться цитологічний контроль з по­ рожнини матки та УЗД для визначення товщини ендометрія. При неефективності гормональної терапії, а також у жінок віком близько 45 років — видалення матки з придатками. Профілактика — своєчасне лікування чинників ановуляції і клінічних проя­ вів: ДМКв пубертатному і репродуктивному періодах, лікування СПКЯ й НОЕС. В Лікування поліпа ендометрія Єдиний метод лікування — видалення поліпу під контролем гістероскопи з подальшим вишкрібанням матки. Подальше лікування пацієнтки залежить від структури поліпа. За наявності залозисто-кістозних або апигічних змін в епітелії, що вкри­ ває поверхню поліпа, лікування аналогічне лікуванню при ГЕ. Після видалення фіброзних поліпів гормонотерапія не призначається. При видаленні залозисто-фіброзних або залозистих поліпів, поверхня яких відповідна ендометрію фазі циклу, гормонотерапія також не призначається. V. План організації заняття Організаційний момент Мотивація теми Контроль вихідного рівня знань Самостійна робота студентів під контролем викладача Контроль остаточного рівня знань Оцінка знань студентів Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основні етапи заняття A. Підготовчий — мотивація теми, контроль вихідного рівня знань, базо­ вих та основних знань, видача завдань для самостійної роботи студентів. Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача. Студенти під контролем викладача збирають анамнез у тематичної хво­ рої, проводять бімануальне дослідження і огляд у дзеркалах, обговорюють план обстеження, лікування, профілактику рецидивів ГПЕ. Проводять оцінку результатів цитологічних і гістологічних досліджень гісгерограм, УЗД. B. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язування задач, усних виступів студентів про виконану роботу, проведення диференційного діагнозу, узагальнення, оцінка роботи кожного студента, зауваження по ходу заняття з оцінкою знань студентами питань деонтології, завдання додому. VII. Методичне забезпечення заняття Місце проведення: навчальна кімната, маніпуляційна, операційна палата. Оснащення: таблиці, історії хвороби або виписки з них, фотографії гістологи гіперпластичних станів ендометрія, набір інструментів для аспірації, для діагнос­ тичного вишкрібання, цервікоскоп і гістероскоп, набір гормональних засобів. Контрольні запитання та завдання 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Назвати фонові та передракові стани ендометрія. Дати характеристику гіперплазії ендометрія. Дати характеристику поліпів ендометрія. Дати характеристику атипічної гіперплазії ендометрія. Який етіопатогенез гіперпластичних станів ендометрія? Яка роль факторів росту (ФР) у виникненні гіперпластичних процесів в ендометрі'ґ? Яка клініка гіперпластичних процесів ендометрія? Діагностика гіперпластичних процесів ендометрія. Лікування фонових станів ендометрія. 161 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15 % 5% " " " " " " " " 10. Лікування атипічної гіперплазії ендометрія. 11. Які показання до хірургічного лікування ГЕ? Завдання для самостійної роботи студентів Зібрати анамнез у тематичної хворої. Провести обстеження хворої за допомогою основних гінекологічних методів (огляд у дзеркалах, бімануальне обстеження). 3. Взяття матеріалу для цитологічного дослідження, оформлення мате­ ріалу, оцінка результатів цитологічного дослідження (на даних гото­ вих результатів інших хворих). 4. Скласти план додаткового обстеження хворої. 5. Провести диференційну діагностику. 6. Скласти план лікування хворої. 7. Оцінити дані результатів гістологічного дослідження матеріалу, отри­ маного при діагностичному вишкрібанні. 8. Оцінити дані УЗД, гістерограм, метросальпінгографії при гіперпластичних процесах. 9. Вивчити інструментарій, який використовується для аспірації з по­ рожнини матки і роздільного діагностичного вишкрібання, і відпра­ цювати етапи операцій на фантомі. 10. Скласти план профілактичних заходів щодо рецидивів гіперплазії ен­ дометрія. 11. Випишіть рецепти гормонотерапії при фонових і передракових ста­ нах в матці. 12. Проведіть бесіду з хворими про профілактику онкозахворювань. Ситуаційні задачі 1. Хвора 46 років має ожиріння і розлади менструльного циклу. За останні 3 роки з лікувальною і діагностичною метою 5 разів проводилося роздільне вишкрібання цервікального каналу і порожнини матки. Резуль­ тат гістологічного дослідження після кожного вишкрібання — поліпоз ендометрія. Консервативне лікування неефективне. Діагноз. План пода­ льшого лікування. 2. Хвора 35 років звернулась до гінеколога зі скаргами на рясні і часті мі­ сячні. До цього до гінеколога не зверталась. В анамнезі: двоє пологів і 2 шту­ чних аборти. При бімануальному дослідженні патології не виявлено. Діагноз. План обстеження і лікування. 3. Хвора 43 років, менструації з 13 років, встановились відразу, були ре­ гулярні, по 3—4 дні через 28 днів. Було двоє пологів, гінекологічних захво­ рювань не було. Протягом останніх двох років зазначає продовження менструального циклу до 40—45 днів, після чого виникають маткові кровотечі. Вагінальне дослідження: 162 1. 2.

шийка матки циліндричної форми, без змін, зовнішнє вічко закрите, матка трохи більша за норму, щільна, придатки з обох боків без особливостей. Виділення кров'янисті, брудні (10 днів). В стаціонарі проведено роздільне вишкрібання цервікальнго каналу і порожнини матки. Патогістологічний діагноз: залозистокістозна гіперплазія ендометрія з атипією клітин. Діагноз. План лікування. Завдання для позааудиторної роботи (УДРС, НДРС) 1. Складіть огляд літератури за темою "Результати лікування передраку ендометрія". 2. За даними жіночої консультації простежте результати гормонотерапії у хворих з гіперпластичними процесами в ендометрії. 3. Підберіть нові гормональні преперати для лікування гіперпластичних процесів в ендометрії. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА і. Бахмач Я.В. Руководство по онкогинекологии. — М.: Медицина, 1989. 2. Справочник по онкологии /Под редакцией С.А. Шадимова, Ю.А. Гриневича, Д.В. Мясоедова. — К.: Здоров'я, 2000. 3. Неоперативная гинеколотия /Под редакцией В.И. Бодяжиной, В.П. Сметник, Л.Г.Тумилович. — М. Медицина, 1990. 4. Клинические лекции по гинекологической зндокринологии / И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович, М.А. Геворкян.— Москва, 200І. 5. Клинические лекции по акушерству и гинекологии /Под редакцией А.Н. Стрижанова, А.И. Давидова, Л.Д. Белоцерковцевой. — Москва, 2000. 6. Актуальньїе вопросьі гинекологии /Под редакцией Е.В. Коханевич — Киев, 1998.

РАК ШИЙКИ МАТКИ І. Науково-методичне обгрунтування теми Рак шийки матки продовжує займати провідне місце серед онкологічних захворювань статевих органів. Актуальність теми зумовлена не тільки висо­ кою питомою вагою раку шийки матки в структурі онкологічних захворю­ вань, але і складністю даної проблеми. Це важкий недуг, який інвалідизує жінок на тривалий час і є причиною смерті найбільш працездатної частини жшочого населення. Знання методів ранньої діагностики раку шийки матки та його лікування необхідно лікарю незалежно від фаху, оскільки відомо, що виявлення раку шийки матки на початкових стадіях його розвитку, проведен­ ня радикального лікування дозволяє хворим видужати.

II. Навчально-виховні цілі Для формування навиків студент повинен знати: 1) частоту і ступінь ризику виникнення раку шийки матки серед всіх локалізацій раку статевих органів;

2) гістологічні форми раку шийки матки;

3) класифікацію раку шийки матки;

4) клінічні симптоми раку шийки матки;

5) обов'язкові та додаткові методи дослідження, які використовуються для діагностики раку шийки матки;

6) стадії раку шийки матки;

7) цитоморфологічну картину преінвазивного раку шийки матки;

8) послідовність клінічного обстеження хворої при підозрі на рак шийки матки;

9) клінічні групи раку шийки матки;

10) основні методи лікування раку шийки матки залежно від стадії роз­ повсюдження процесу;

11) основні етапи комбінованого методу лікування, його ефективність;

12) варіанти поєднаної променевої терапії, її ефективність;

13) роль хіміотерапії в комплексній терапії раку шийки матки;

14) варіанти лікування преінвазивного раку шийки матки;

15) трудова експертиза при раку шийки матки різних стадій;

16) скринінг-діагностика раку шийки матки;

17) профілактика раку шийки матки. У результаті проведеного заняття студент повинен вміти: 1) зі скарг та анамнезу хворої вибрати ті дані, які свідчать про наявність раку шийки матки;

2) провести об'єктивне гінекологічне обстеження хворих на рак шийки матки;

3) скласти план обстеження хворої з підозрою на рак шийки матки;

4) дати оцінку результатам обстеження хворої та поставити діагноз;

5) провести диференційну діагностику між передраком і раком шийки матки;

6) скласти і обгрунтувати план лікування хворих на рак шийки матки;

7) проводити профілактичні заходи раку шийки матки. III. Базисні знання 1. 2. 3. 4. 5. 6. Визначення поняття пухлинного процесу. Теорія канцерогенезу. Збір загального і спеціального анамнезу. Загальний і спеціальний огляд статевих органів. Огляд в дзеркалах, вагінальне та ректальне дослідження. Кольпоцервікоскопічні та цитоморфологічні дослідження.

7. Шляхи метастазування раку шийки матки, радіоізотопна лімфографія. IV. Зміст навчального матеріалу Рак шийки матки продовжує займати друге місце в структурі онкологіч­ них захворювань статевих органів. В Україні захворюваність на рак шийки матки становить 15,1 на 100 000 жіночого населення. Проте в Україні, як і в інших європейських країнах, за останні роки відзначено тенденцію до збіль­ шення питомої ваги внутрішньоепітеліального та інвазивного раку шийки матки, особливо у жінок молодого віку. При вивченні матеріалу необхідне чітке розуміння різниці преінвазивного та інвазивного раку шийки матки. Розуміння механізмів канцерогенезу дозволяє виявляти і лікувати рак шийки матки на ранніх стадіях. В 1979 році ВООЗ затвердило морфологічну класифікацію патологічних змін на шийці матки, згідно з якою виділені фонові стани, передрак (дисгшазія), преінвазивний та інвазивний рак. Рак шийки матки класифікують за ста­ діями по Figo, системою TMN, клінічними групами та напрямком росту, (екзофітний, ендофітний, змішаний). Класифікація раку шийки матки по TNM і Figo TNM Tis ТІ ТІ а Паї Т1а2 Tib Tlbl Tlb2 Т2 Т2а Т2Ь ТЗ ТЗа ТЗЬ Т4 N1 МІ Шийка матки In situ Обмежена маткою Діагностується тільки мікроскопічно Глибина 3мм до 5мм. Горизонтальне поширення 4 см Поширення за межі матки, але не на стінки таза або ниж­ ню третину піхви Без параметрія 3 параметрієм Стінка таза /нижня третина/ гідронефроз Нижня третина піхви Стінка таза /гідронефроз/ Слизовий шар сечового міхура /прямої кишки/ Регіонарні Відділені метастази FIGO 0 І ІА ІА1 ІА2 IB 1В1 ІВ2 ІІ ПА ІІВ III ПІА ШВ IVA ШВ IVB Класифікація за клінічними групами I — передракові захворювання їа — преінвазивний рак, карцинома II — хворі, що піддягають радикальному лікуванню Ііа — хворі, що підлягають спеціальному лікуванню НІ — практично здорові хворі після лікування IV — хворі, які підлягають симптоматичному лікуванню Стадія поширення процесу встановлюється при первинному обстеженні хворої і залишається незмінною протягом усього життя. Пухлини шийки мат­ ки найчастіше є первинними епітеліальними новоутвореннями і поділяються на дві форми: плоскоклітинна та залозиста. Кожна з цих форм може бути ви­ соко- та низькодиференційованою. Первинним симптомом раку шийки матки може бути поява рідких водя­ нистих виділень, які зумовлені руйнуванням лімфатичних капілярів, прилег­ лих до епітеліального шару. Пізніше з'являються кров'янисті виділення у зв'язку з руйнуванням більш глибоко розміщених кровоносних капілярів. Ранні стадії раку шийки матки часто виявляють при випадкових профілакти­ чних оглядах. При клінічно виражених і поширених формах основним симп­ томом є поява кров'янистих виділень різної інтенсивності і характеру (конта­ ктні та самостійні). При розпаді пухлини виділення стають гноєподібними і смердючими. Поява болю свідчить про поширення ракового процесу на параметральну клітковину і стиснення крижового сплетіння. Стиснення сечовода призводить до утеропдронефрозу та ниркової недостатності, а стиснення лімфатичних — до лімфостазу нижніх. В діагностиці раку шийки матки провідне місце відводиться кольпоскопічному та цитоморфологічному методам обстеження. Таблиця. Обсяг стандартного лікування хворих на рак шийки матки Стадія захво­ Обсяг стандартного лікування рювання Стадія 0 1. Хірургічне лікування — конусовидне висічення шийки матки (TisNOMO) 2. Хірургічне лікування — екстирпація матки без/з придатками Стадія І а 3. Поєднана променева терапія — при протипоказаннях до опера­ ції (TNOMO) ДПТ:СВД 40—44 Гр КПТ: СВД50Гр Стадія ЇВ 1. Комбіноване лікування: а) хірургічне лікування пангістеректомія по Вертгейму;

(T16NOMO) б) післяопераційна променева терапія — до СВД 40 Гр 2. Поєднана променева терапія — при протипоказаннях до операції ДПТ: СВД 40—44 Гр КПТ: СВД 50 Гр Стадія НА (T2aN0M0) Стадія І1Б (T26N0M0) Стадія ША (T3aNOMO) Стадія ШБ (Ті3aNlM0, T36N0-1M0) Стадія 1VA (T4NO-1M0) Стадія IVE (Т14N0-1M1) Закінчення табл. 1. Комбіноване лікування: а) передопераційна променева терапія — доСВДЗОГр б) хірургічне лікування — пангістеректомія по Вертгейму 2. Поєднана променева терапія — при протипоказаннях до опера­ ції — див. вище 1. Поєднана променева терапія — при протипоказаннях до опера­ ції див. вище 1. Паліативна променева терапія — до СВД ЗО—40Гр 2. Хіміотерапія Прицільна біопсія, роздільне діагностичне вишкрібання з наступним гістологі­ чним дослідженням дозволяє поставити кінцевий діагноз. Додаткові методи дослі­ дження (ректальне дослідження, лімфографія, лапароскопія, УЗД, комп'ютерна томографія та ін.) дають можливість встановити стадію захворювання (пошире­ ність процесу). Тактика лікування базується на співставленні результатів клінічних, ендоскопічних, морфологічних досліджень і залежить від суті виявленого патологі­ чного процесу, його розповсюдження (стадія процесу), ступеня клітинної атипії, віку жінки, стану менструальної і репродуктивної функції. При виборі методу лікування необхідно дотримуватися двох принципів: 1. Лікування повинно забезпечити надійне клінічне одужання та попере­ джувати виникнення рецидивів захворювання і перехід в більш тяжкий стан. 2. Виконання органозберігаючих та щадних методів лікування жінок мо­ лодого віку. Для лікування раку шийки матки застосовують хірургічне, променеве та комбіноване лікування. Термін "рецидив" означає проведення пухлинного процеса в зоні первин­ ного вогнища, а "метастаз" у віддалені від нього зони. Рецидиви рака шийки матки найчастіше виявляються на протязі перших двух років після лікування. Після комбінованого лікування рецидиви розви­ ваються в культі пізви, після поєднаної променевої терапії — в шийці, в тілі матки, параметрії. Хірургічне лікування показано при локалізації рецидива в матці або наяв­ ності метастазів в тазових лімфатичних вузлах.

При поодиноких метастазах в культі або в нижніх відділах піхви може бути проведена аплікаційна або внутрітканинна променева терапія. При неможливості проведення хірургічного або променевого лікування використовують поліхіміотерапію слідуючими препаратами: адреаміцин, вінкрестін, блеоміцин, циклофосфан, похідні платини, ендолімфатичне введення тіо-тефа, циклофосфана, 5 фторурацила, метотрексата. Прогноз перебігу рака шийки залежить від гістологічної структури пух­ лини, ступеня диференціації, локалізації первинного вогнища, радіорезистен­ тності пухлини та стадії захворювання. При проведенні профілактичних оглядів важливе місце відводиться кольпоцитоморфологічним дослідженням. Профілактика раку шийки матки є головним напрямком у боротьбі з цією недугою. Необхідно звернути увагу студентів на основні шляхи профілактики: 1. Проведення профілактичних оглядів, скринінгу;

2. Лікування передракових станів. V. План організації заняття Організаційний момент Мотивація теми Контроль вихідного рівня знань Самостійна робота студентів під контролем викладача Контроль остаточного рівня знань Оцінка знань студентів Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основні етапи заняття A. Підготовчий — викладач розкриває актуальність теми, формує основні цілі та завдання заняття, проводить контроль вихідного рівня знань шляхом відповіді кожного студента на контрольні запитання. Студентам видають за­ вдання для самостійної роботи. Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача. Самос­ тійна робота розподіляється між 4—5 студентами і виконується у 2—3 хворих. B. Заключний — контроль остаточного рівня засвоєння матеріалу розв'язан­ ням ситуаційних задач, усних виступів про виконану роботу, проведення диференційної діагностики та інші види самостійної роботи. В кінці заняття прово­ диться оцінка роботи кожного студента, підведення підсумків викладачем, за­ уваження по ходу заняття з оцінкою знань студентів, завдання додому. 35 % 20 % 15% 5% " " " " " " " " 2 % навчального часу 3% 20 % " " " " VII. Методичне забезпечення заняття Місце проведення: навчальна кімната, оглядовий кабінет гінекологічного відділення, маніггуляційна, ендоскопічний кабінет, жіноча консультація. Оснащення: навчальні таблиці, муляжі, схеми лікування, набір слайдів, контрольних запитань, ситуаційних задач, завдань для самостійної роботи, 2—3 хворих з раком шийки матки. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Контрольні запитання і завдання Частота і ступінь ризику раку шийки матки серед всіх локалізацій. Перерахуйте клінічні форми раку шийки матки. Назвіть гістологічні форми раку шийки матки. Розкажіть про класифікацію раку шийки матки за системою TMN. Перерахуйте клінічні симптоми раку шийки матки. Назвіть обов'язкові та додаткові методи дослідження, які використо­ вуються для діагностики раку шийки матки. Які морфологічні зміни епітелію характерні для преінвазивного та мікроінвазивного раку шийки матки. Назвіть послідовність клінічного обстеження при підозрі на рак ший­ ки матки. Назвіть клінічні групи раку шийки матки. Перерахуйте основні методи лікування раку шийки матки залежно від стадії розповсюдження процесу, в тому числі і об'єм хірургічного лі­ кування. Розкажіть про основні етапи комбінованого способу лікування, його ефективність. Варіанти поєднаної променевої терапії і її ефективність. Роль поліхіміотерапії в лікуванні раку шийки матки. Варіанти лікування преінвазивного і мікроінвазивного раку шийки матки. Від чого залежить об'єм лікувальних заходів при даній патології. Трудова експертиза при різних стадіях раку шийки матки. Профілактика раку шийки матки. Скрінінг-діагностика раку шийки матки. Завдання для самостійної роботи студентів 1. 2. 3. 4. 5. Ознайомитись з навчальною літературою при низькому рівні знань. Відпрацювати практичні навики на муляжах, фантомах. Зібрати анамнестичні дані у хворої з раком шийки матки. Обстеження хворої за допомогою основних гінекологічних методів. Забір матеріалу для цитологічного дослідження, оформлення матері­ алу, оцінювання результатів дослідження.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

6. Складання плану додаткового обстеження хворої з раком шийки матки. 7. Проведення диференційної діагностики. 8. Складання плану лікування хворої. 9. Визначення методів профілактики раку шийки матки. 10. Проведення експертизи непрацездатності. Задача №1. Хвора Н., 42 роки, звернулася до лікаря зі скаргами на те, що в останні 6 місяців у неї після статевих зносин з'являються кров'янисті виді­ лення. З гінекологічного анамнезу встановлено, що менструації проходять своєчасно, без особливих змін. При огляді в дзеркалах на задній губі шийки матки виявлено дефект епітелію — 2,5x2,0 см, червоного кольору з частковим некротичним нашаруванням, при дотику ватним тампоном виникає кровоте­ ча. При огляді per vaginum: змін зі сторони матки, придатків, лараметрія не виявлено. Попередній діагноз. Що потрібно робити далі? Задача №2. Хвора К., 45 років, звернулася до лікаря зі скаргами на рідкі світлі виділення в значній кількості та кров'янисті виділення після статевого акту. При огляді: шийка матки деформована післяпологовими розривами, на передній губі шийки є папілярні розростання у вигляді "кольорової капусти", що кровоточать. Тіло матки нормальних розмірів, рухливе, не болюче, гладка поверхня. Ліве склепіння скорочене, де пальпується інфільтрат 3,5x4,0 см, який доходить до стінки таза. Праве склепіння глибоке, придатки не пальпу­ ються. При ректальному дослідженні дані ті ж самі. Слизова прямої кишки рухлива, складчатість збережена. Який клінічний діагноз? Який об'єм ліку­ вання необхідно провести для даної хворої? Задача №3. У хворої Б. 39 років на профілактичному огляді на шийці матки виявлено ерозивну ділянку, вкриту некротичними нашаруваннями. Взято мазок для цитологічного дослідження, і хвора направлена в гінекологічний стаціонар для подальшого обстеження. Цитологічно виявлено четвертий тип мазка, в стаці­ онарі проведено кольпоскопію. Кольпоскопічно встановлено дефект епітелію на межі циліндричного та багатошарового плоского епітелію, розміри 1,5x2,0 см, дно вкрите некротичними масами, краї нерівні, виявлено бульозний набряк та наявність атипових судин. Пальпаторних змін з боку матки, придатків, ларамет­ рія не виявлено. Проведено роздільне діагностичне вишкрібання стінок порож­ нини матки і цервікального каналу та прицільну біопсію. Патології з боку цервікального канапу і порожнини матки не виявлено. При біопсії встановлено плоскоклітинний рак з інвазією в строму до 3-х мм. Сформулюйте клінічний діагноз. Складіть план лікування. 1. 2. 3. Завдання для УДРС, НДРС Проведіть бібліографічний пошук за даною темою. Перекладіть іноземне літературне джерело. Складіть реферат за одним із зазначених літературних джерел.

ПО 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Складіть огляд літератури за темою. Проведіть експертну оцінку фрагментів історії хвороби. Складіть етапний епікриз. Розробіть первинну документацію (виписка з історії хвороби тощо). Проаналізуйте наслідки вивчення архівних матеріалів. Зробіть порівняльну оцінку та визначте віддалені наслідки лікування раку шийки матки різними методами. 10. Складіть таблицю, зробіть фотографії, які покращать вивчення теми. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА 1. Онкогинекология /Под редакцией Гилязудиховой З.Ш., Михайлова К.М. — М.: Москва, 2000.—335 с. 2. Онкогинекология /Под редакцией Винницкой В.К. — К.: Здоров'я, 1983. — 139 с. 3. Передрак и рак шийки матки /Коханевич З.В., Иляшенко Н.А. —К.: Здоров'я, 1988. 4. Степанківська Г.К., Михайлеико О.Т. Гінекологія. — К.: Здоров'я, 1999.

РАК ТІЛА МАТКИ І. Науково-методичне обгрунтування теми Останнім часом у ряді країн відзначено зростання захворювань раком тіла матки, що, можливо, пов'язано зі збільшенням середньої тривалості життя, прогресуючим зростанням "хвороб цивілізації". Дані, зібрані Комітетом по раку Міжнародної федерації акушерівгінекологів, показують, що лише близько 60% оперованих хворих доживають до 5-річного терміну спостереження, а не менше як 30% вмирають від реци­ дивів і метастазів. Це свідчить про актуальність даної теми і надзвичайну ва­ жливість профілактики. О. Навчальио-виховні цілі Для формування вмінь студент повинен знати: 1) етіологію і патогенез раку тіла матки, варіанти патогенетичного перебігу;

2) класифікацію раку тіла матки за стадіями, за системою TNM, за клініч­ ними групами;

3) методи діагностики раку тіла матки;

4) клінічні прояви раку ендометрія;

5) методи лікування раку тіла матки і його профілактику. У результаті проведення заняття студенти повинні уміти:

1) володіти методикою забору матеріалу з порожнини матки для цитоло­ гічного дослідження;

2) при вагінальному дослідженні визначити ознаки, характерні для раку тіла матки;

3) визначити метод лікування раку ендометрія у даної хворої;

4) виписати рецепти на хіміопрепарати і гормони. НІ. Базові знання 1. 2. 3. 4. 5. 6. Анатомія жіночих статевих органів. Загальні дані про етіологію і патогенез онкозахворювань. Загальні принципи лікування і профілактики онкозахворювань. Гістологічні форми раку і ступені їх злоякісності. Методи обстеження гінекологічних хворих. Класифікація клінічних груп хворих.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.