WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ для викладачів щодо організації навчального процесу з гінекології на медичному факультеті МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ЇМ. АКАД. О.О.

БОГОМОЛЬЦЯ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ №1 МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ для викладачів щодо організації навчального процесу з гінекології на медичному факультеті За редакцією д.м.н. Венцківського Б. М., д.м.н. Степанківської Г. К. д.м.н. Ryjyk Ryjyk КИЇВ ШТИРЬМЕД 2007 УДК 618(072) ББК 57.1я7 М54 Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з гінекології на медичному факультеті/За ред. Б. М. Венцківського, Г. К. Степанківської та ін.— К.: Інтермед, 2007.— 216 с. ISBN 966-8905-00-8 Методичні вказівки підготовлено згідно з програмою вивчення гі­ некології на медичному факультеті за спеціальністю "лікувальна спра­ ва". Описано методику викладання основних розділів гінекології. На­ вчальний матеріал містить сучасну інформацію про запальні захворю­ вання жіночих статевих органів, порушення репродуктивної функції, онкогінекологічну патологію, методи їх діагностики і лікування. Для викладачів медичних вищих навчальних закладів, інститутів удосконалення лікарів.

ББК57.ІЯ Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти МОЗ України для викладачів вищих медичних навчальних закладів IVрівня акредитації (протокол № 1 від 12.04.05р.) За редакцією д.м.н. Венцківського Б. М, д.м.н. СтепанківськоїГ. К. Відповідальна за випуск Гордєєва Г. Д. Авторський колектив Венцківський Б.М., Степанківська Г.К, Товстановська В.О., Авраменко CO., Венцківська І.Б., Вітовський Я.М., Гордєєва Г.Д., Гужевська І.В., Даниленко Л.П., Жегулович В.Г., Костенко О.Ю., Лакатош В.П., Мельник А.П., Ходак А.О., Шевнюк Л.А., Шульженко Т.М., Яроцький М.Є, Бурка О.А., Дем'яиенко С.С., Дубчак В.Є, Ковальова Н.В., Кущ В.М., Леуш С.С., Осадчук С.В., Прилуцька А.Б., Сахарова 1.0., Семенюк Л.М., Слободяник О.Я., Ткалич В.О., Чернова Г.М.

ISBN 966-8905-00- © Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В ГІНЕКОЛОГІЇ I. Науково-методичне обгрунтування теми Без знання сучасних методів дослідження, без вмінь застосувати їх на практиці неможливо поставити діагноз, провести диференціальну діагностику і відповідне лікування гінекологічної хворої. II. Навчально-виховні цілі Для формування вмінь студент повинен знати: 1) схему збирання гінекологічного анамнезу;

2) спеціальні методи дослідження гінекологічних хворих;

3) додаткові методи дослідження;

4) види знеболювання гінекологічних маніпуляцій;

5) основні симптоми, найхарактерніші для гінекологічних захворювань;

6) деонтологію спілкування з гінекологічною хворою;

7) систему дослідження гінекологічної хворої. У результаті проведеного заняття студент повинен вміти: 1) збирати спеціальний гінекологічний анамнез;

2) провести основні методи гінекологічного обстеження;

3) оцінити дані загальноклінічного, спеціального гінекологічного і додат­ кового обстеження хворої;

4) застосувати на практиці деонтологічні навики спілкування з гінеколо­ гічною хворою. III. Базові знання 1. Анатомія та фізіологія жіночих статевих органів у різні вікові періоди. 2. Менструальний цикл і основні функції жіночого організму. 3. Правила асептики та антисептики. 4. Збирання загального анамнезу. 5. Загальний огляд хворої та дослідження за органами та системами (па­ льпація, перкусія, аускультація). 6. Інтерпретація основних клінічних та біохімічних аналізів (сечі, крові). IV. Зміст навчального матеріалу А. Спеціальний гінекологічний анамнез (довідки про менструальну, ста­ теву, дітородну, секреторну функції, застосування протизаплідних засобів). Б. Основні методи гінекологічного дослідження, які застосовують в обов'язковому порядку під час обстеження всіх жінок, як хворих, так і здоро­ вих (під час профілактичних оглядів).

З 1. Огляд зовнішніх статевих органів: лобка (форма, стан підшкірної жи­ рової клітковини, характер оволосіння), промежини, великих і матих статевих губ (розмір, наявність набряку, виразок, пухлин, кондиломатозних розрос­ тань, ступінь змикання статевої щілини), огляд зовнішнього отвору сечовиві­ дного каналу, клітора, внутрішньої поверхні великих і малих статевих губ (колір, стан слизової оболонки, пігментація, виразки), виявлення розміру бар­ толінових залоз (розміщення їх вивідних протоків, характер секрету, наяв­ ність припухлості і почервоніння навколо отвору), скеневих залоз, задньої спайки губ (розриви, рубці), виявлення опущення та випадіння стінок вагіни та матки. Паралельно визначають наявність ознак інфантилізму (вузька статева щі­ лина, великі статеві губи не прикривають малі, висока або коритоподібна промежина), визначення стану м'язів тазового дна 2. Дослідження за допомогою дзеркал (стан стінок вагіни, характер скла­ дчастості та колір слизової оболонки, розростання, пухлини склепінь та ший­ ки матки, розмір та форма — циліндрична або конічна, розриви, ерозії, дисплазія епітелію, характер виділень). 3. Вагінальне внутрішнє дослідження (ширина отвору вагіни, великі зало­ зи пристінку;

стан промежини та м'язів тазового дна, сечовивідний канал за ходом передньої стінки вагіни, довжина, ширина вагіни, складчастість слизо­ вої оболонки, наявність рубців, стенозу, перегородки, інфільтрату, пухлини, глибина, симетрія, згладженість, випинання, затвердіння, форма шийки мат­ ки, розмір, порушення цілісності, форма зовнішнього вічка, консистенція, положення шийки відносно осі таза, пухлини). 4. Дворучне комбіноване вагінально-абдомінальне дослідження (розмір матки, форма, положення — нахилення, перегин, зміщення за горизон­ тальною та вертикальною віссю, болючість та рухливість матки, стан маточ­ них труб, тонкі та м'які, звичайно не пропальповуються, їх ділянка не боліс­ на, яєчники у худорлявих жінок добре пальпуються у вигляді тіла мигдале­ подібної форми, розміром 3x4 см, досить рухливі та чутливі, зв'язки навколоматкової клітковини, серозна оболонка матки, перемети її в нормі не пальпу­ ються). 5. Кольпоскопія. 6. Цитологічне дослідження. В. Додаткові спеціальні методи дослідження. Ректальне дослідження (ректоабдомінальне). Показане за неможливості піхвового дослідження (у дівчат, у разі стенозу та атрезії піхви), за необхідності детальнішого обстеження тазових органів (за наявності пухлин, щоб визначити ступінь їх поширення на тазову клітковину та стінки кишки), а також у разі запальних захворювань, щоб визначити стан крижово-маткових зв'язок і параректальної клітковини. Комбіноване прямокишково-піхвово-черевно-стінкове (ректовагінальноабдомінальне) дослідження застосовують у разі підозри на наявність патоло­ гічних процесів у стінці піхви, прямої кишки або прямокишково-піхвової пе­ регородки. Дослідження за допомогою кульових щипців проводиться у разі необхід­ ності визначення зв'язку пухлини черевної порожнини зі статевими органами. Зондування матки показане при потребі вивчити прохідність шийки мат­ ки, її довжину та конфігурацію, наявність в ній пухлин, перед деякими опера­ ціями (вишкрібання стінок порожнини матки, ампутація шийки матки та ін.). Протипоказання: гострі запалення вагіни, матки та придатків, підозра на вагі­ тність, ракові виразки на шийці. Ускладнення: кровотеча, перфорація, зане­ сення інфекції. Біопсія: відокремлення та дослідження шматочка тканини з діагнос­ тичною метою. Повинна проводитись прицільна біопсія (після кольпоскопії та з найбільш підозрілої ділянки). Найчастіше біоптат беруть з ураженої діля­ нки шийки, але можна з будь-якої ураженої ділянки (краще скальпелем, рідше конхотомом, петлею-ножем для діатермокоагуляційного одержання шматоч­ ка тканини). Діагностичне вишкрібання слизової оболонки стінок порожнини матки, відокремлене діагностичне вишкрібання канапу шийки та стінок порожнини матки. Показання: маткові кровотечі, підозри на злоякісну пухлину, на залишки плідного яйця, на поліпоз слизової оболонки матки, фіброміому, туберкульоз ендометрію, а також для визначення причини порушення менструального циклу (циклічні та ациклічні кровотечі нез'ясованої етіології). Протипоказання: гостре і підгостре запалення матки та придатків, гоно­ рейний ендоцервіцит. Діагностичне вишкрібання — один а видів біопсії, де матеріалом для дослідження є слизова оболонка матки. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння. Показання: підозра на позаматкову вагітність, запальні захворювання, які перебігають з утворенням ексудату в ректально-матковому заглибленні, з наступним лабораторним дослідженням. Прицільна пункція пухлини при пі­ дозрі на піосальпінкс та гідросальпінкс, піооварій. Продування та промивання маткових труб, пертубсщія та гідротубація. Гідротубація: визначення прохідності труб за допомогою введення в їх про­ світ речовини. Протипоказання: вагітність, гостре та підгостре захворювання, пухлини матки, придатків, патологічні кровотечі тощо. Лікарські засоби для гідротубації: новокаїн, антибіотики, лідаза, гідрокортизон. Рекомендується прово­ дити на 10—13-й день менструального циклу. Гідротубація з введенням у маткові труби лікарських засобів називається лікувально-діагностичною.

Продування чи промивання маткових труб за показаннями з боку абдоміналь­ ного кінця в разі розтину передньої черевної стінки називається ретро­ градною пер-, гідротубацією. Ультразвукове дослідження. Показання: пухлини матки та придатків, пі­ дозра на маткову та позаматкову вагітність, виявлення стану труб при гідротурбації та ін. Метод заснований на здатності органів і тканин по-різному відображати ультразвукові хвилі внаслідок їх різної акустичної протидії. Ві­ дображені ультразвукові хвилі перетворються на електричні коливання за допомогою датчика (п'єзокристала) та виводяться на екран. Г. Рентгенологічні методи дослідження. ГІСТЕРОСАЛЬПІНГОГРАФІЯ (метросальпінгографія) — отримання ко­ нтрастного зображення порожнини матки та маткових труб за допомогою рентгенографії. Показання: патологічні процеси, що викликають зміни форми та розмірів матки (аномалії розвитку матки, пухлини);

виявлення прохідності маткових труб. Протипоказання: підозра на вагітність (маткову та поза­ маткову), кровотеча, гострі та підгострі запальні захворювання матки та при­ датків. Проводиться на 8—14-й день циклу. Контрастні речовини: йодоліпол, водний розчин діадону або сергозіну. Знімок роблять зразу після введення, через 15—20 хвилин та через 1 добу. ЛІМФОГРАФІЯ проводиться для виявлення поширення ракового процесу шийки, тіла матки та яєчників. Пряма лімфографія базується на тому, що вражена метастазом частина лімфатичного вузла не здатна поглинати контра­ стну речовину (йодоліпол, міоділ), на рентгенограмі видно дефект наповнен­ ня. Непряма радіоізотопна лімфографія — це підшкірне введення в перші міжпальцьові проміжки 198Аи. При специфічному ураженні лімфовузлів штриховка їх при скануванні не виражена. АНГЮМЕТРОСАЛЬПІНГОГРАФІЯ — метод, який базується на контра­ стуванні тазових судин, порожнини матки, маткових труб. Об'єднання двох досліджень в одне дає можливість не тільки одночасно вивчити стан порож­ нини матки, маткових труб, міометрія, придатків матки і судин, що їх забез­ печують, але й різко зменшує дозу опромінення. ПАРІЄТОГРАФІЯ. В основі метода лежить одночасне роздування газом ( 0 2 чи С0 2 ) сечового міхура, піхви і прямої кишки, після чого роблять бокові томограми. Це дає можливість з'ясувати взаємовідношення між маткою, пря­ мою кишкою і сечовим міхуром. Д. Радіонуклідна діагностика базується на тому, що злоякісні клітини мають здатність посилено поглинати радіоактивний фосфор ( 32 Р), який вво­ дять усередину. За допомогою радіометричного зонда можна виявити зони ураження яєчника. Е. Ендоскопічні методи дослідження.

.:

:

КОЛЬПОСКОПІЯ — огляд шийки матки та слизової оболонки вагіни за допомогою кольпоскопа. Розширена кольпоскопія — огляд після обробки шийки матки розчином Люголя та 3% оцтовою кислотою. ЦЕРВІКОСКОПІЯ — огляд шийки матки за допомогою спеціальних засо­ бів — цервікоскопа через кольпоскоп. ПСТЕРОСКОПІЯ — огляд слизової оболонки матки за допомогою гісте­ роскопа. ЦИСТОСКОПІЯ — огляд слизової оболонки сечового міхура за допо­ могою цистоскопа. ЛАПАРОСКОПІЯ — огляд органів черевної порожнини та малого таза за допомогою лапароскопа, введеного в черевну порожнину шляхом проколу передньої черевної стінки. Є. Дослідження функціонального стану яєчників. Феномен зіниці, феномен папороті, циклічні зміни базальної температу­ ри, цитологічне дослідження вагінальних мазків. Патогістологічне досліджен­ ня ендометрія. Біологічні, хімічні дослідження крові, визначення гормонів у крові та сечі (7, 14, 21 день). Цитологічне дослідження мазків на атипові клі­ тини, визначення функції яєчників за характером скорочення маткових труб, фазово-контрасна мікроскопія. Ж. Інші спеціальні методи дослідження. Рентгенографія турецького сідла, комп'ютерна томографія, теплобачення, діагностична і пробна лапаротомія, метод хромодіагностики за Шіллером (забарвлення слизової оболонки шийки матки розчином Люголя для визна­ чення розподілу глікогену в поверхневих шарах епітелію, що має значення для діагностики раку шийки матки), гістологічне дослідження. V. План організації заняття Організаційний момент Мотивація теми Контроль вихідного рівня знань Самостійна робота студентів під контролем викладача Контроль остаточного рівня знань Оцінка знань студентів Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основні етапи заняття 1. Підготовчий — мотивація теми, контроль початкового рівня знань (ба­ зових та основних), видача завдань для самостійної роботи. 2. Основний — студенти, отримавши завдання для самостійної роботи, проводять курацію хворих у гінекологічному відділенні, працюють групами 7 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15 % 5% " " " " " " " " (по одному — двоє), збирають анамнез за схемою, проводять загальний огляд хворої та дослідження за органами та системами. Далі самостійна робота про­ водиться в оглядовій та маніпуляційній, де студенти відпрацьовують практи­ чні навики, беруть мазки на чистоту вагінальної флори, посіви виділень із статевих шляхів, мазки на кольпоцитологію, мазки з трьох точок на гонорею, беруть участь у проведенні додаткових методів дослідження, знайомляться з кабінетом ультразвукової діагностики, а також з ендоскопічним кабінетом та ендоскопічними методами дослідження. 3. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язування за­ дач, читання рентгенівських знімків, усних виступів про виконану роботу. Загальна оцінка роботи кожного студента, зауваження за ходом заняття, за­ вдання додому. VII. Методичне забезпечення заняття Місце проведення: навчальна кімната, палата гінекологічного відділення, оглядова, маніпуляційна, ендоскопічний кабінет, кабінет функціональної діа­ гностики. Оснащення — таблиці, слайди, муляжі, музейні препарати, рентгенівські знімки, атлас ендоскопічних досліджень, набір інструментів — дзеркала Куско, ложкоподібні — для огляду шийки, кульові щипці, матковий зонд, скальпель-конхотом, набір для діагностичного вишкрібання порожнини матки, пу­ нкції шийки матки, шприц, апарат для гідротубації та пертубації. Контрольні запитання та завдання 1. Які спеціальні основні дослідження гінекологічних хворих ви знаєте? 2. На які особливості звертають увагу при огляді зовнішніх статевих ор­ ганів, огляді шийки в дзеркалах, одноручному, бімануальному до­ слідженні? 3. Які додаткові методи спеціального дослідження застосовують при обстеженні гінекологічних хворих? 4. Методика проведення та діагностичне значення зондування. 5. Методика проведення та діагностичне значення пункції через заднє склепіння, прицільної пункції. 6. Методика проведення та діагностичне значення роздільного вишкрі­ бання порожнини та шийки матки. 7. Методика проведення та діагностичне значення метросальпінгографії, пневмопельвіографії, лімфографії. 8. Методика проведення та діагностичне значення ендоскопічних мето­ дів дослідження. 9. Які інструменти необхідні для проведення малих гінекологічних опе­ рацій?

Z 10. Які методи знеболювання використовують при малих гінекологічних операціях? Завдання для самостійної роботи студентів 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Зберіть загальний та спеціальний анамнез у гінекологічної хворої. Візьміть аналіз виділень на чистоту вагінальної флори. Проведіть огляд зовнішніх статевих органів. Проведіть огляд шийки в дзеркалах. Проведіть одноручне та бімануальне обстеження хворих. Візьміть аналіз виділень на посів з цервікального каналу. Візьміть аналіз виділень на гонорею. Візьміть мазок для кольпоцитологічного дослідження. Візьміть мазок з цервікального каналу для цитологічного дослідження. Доберіть інструменти для роздільного діагностичного дослідження, для біопсії, для пункції через заднє склепіння. і 1. Інтерпретуйте дані рентгенограми. Задачі для контролю засвоєння матеріалу № 1. У гінекологічне відділення поступила хвора 15 років з кровотечею, яка почалася у строк менструації. Яке обстеження необхідно провести? Відповідь: зібрати анамнез, провести огляд, дослідження органів та сис­ тем, ректальне та ректоабдомінальне дослідження, огляд зовнішніх статевих органів, виміряти базальну температуру, визначити гормони у крові, сечі, зробити клінічні аналізи крові, мазок на чистоту вагінальної флори. № 2. У жіночій консультації при огляді шийки в дзеркалах у хворої 25 ро­ ків виявлена гіперемія розміром з п'ять копійок. Які обстеження необхідно провести хворій? Відповідь: кров на РВ, мазок на чистоту вагінальної флори, на цитологію, кольпос копію, при необхідності — прицільну біопсію. № 3. У хворої 60 років почалася кровотеча. Менопауза 10 років. Які ін­ струментальні та додаткові спеціальні методи дослідження необхідно вико­ ристати для виключення пухлини матки? Відповідь: роздільне діагностичне вишкрібання порожнини матки, УЗД. № 4. У хворої 30 років із запаленням матки та придатків зроблено мазок з заднього склепіння. У мазку виявлена невелика кількість паличок Додерлейна, багато лейкоцитів та епітелію, значна кількість кокової флори. Реакція слабокисла. Зовнішній вигляд слизово-гнійний. Який ступінь чистоти? Відповідь: 3. № 5. У мазку у хворої зі значними гнійними виділеннями виявлено лей­ коцити у великій кількості та значна кількість епітелію;

флори немає. Який ступінь чистоти? Відповідь: 4. Завдання для позааудиторноїроботи 1. Скласти бібліографічну довідку про застосування лапароскопії в гіне­ кологічній практиці. 2. Оцінити діагностичну цінність УЗД при гідротубації. 3. Провести порівняльну характеристику цитологічного методу дослі­ дження з цервікального каналу та гістологічного дослідження цервікального каналу при виявленні раку шийки матки. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА 1. Михайленко О.Т., Степанківська Г.К. Гінекологія.— К.: Здоров'я, 1999.— с. 65— і 07. 2. Бодяжина В.Й.,Жмакин К.Н. Еинекология. — М: Медицина, 1977. — С.37 — 38. 3. Тимошенко Л.В. Практична гінекологія: Лекції з теми.— К.: Здоров'я, 1990.

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ I. Науково-методичне обгрунтований теми Запальні захворювання статевих органів жінок (ЗЗСО) займають перше місце серед других нозологій в гінекології і складають 60—65% серед всіх гінекологічних хворих і більше 30%, які госпіталізуються. Серед хворих за­ пальними процесами статевих органів — 75% жінки, молодші 25 років (від 16 до 25 років), а з них % тих, що мали пологи. Запальні захворювання є найчастішою причиною негормонального без­ пліддя, ектопічних вагітностей, невиношування;

відіграють певну роль в роз­ витку фетоплацентарної недостатності, захворюваннях плода та новонаро­ дженого. Треба брати до уваги, що запалення можуть привести до виникнен­ ня патології шийки матки (ектопії, дисплазії), матки (лейоміоми), усклад­ нення ендометріозу. Таким чином, запальні захворювання перекривають майже весь спектр негормональних захворювань органів репродуктивної системи жінок. Знання причин, методів діагностики та лікування запальних захворювань жіночих статевих органів необхідно лікарю будь-якого профілю у його практичній діяльності. II. Навчально-виховні цілі Для формування вмінь студент повинен знати:

1) етіологію та патогенез гострих та хронічних запальних захворювань жіночих статевих органів;

2) клінічні симптоми запальних гінекологічних захворювань;

3) особливості перебігу запальних гінекологічних захворювань у різні пе­ ріоди життя жінки (дитячий вік, вагітність, похилий вік);

4) методи діагностики запальних гінекологічних захворювань;

5) диференційну діагностику запальних гінекологічних захворювань;

6) методи лікування та реабілітації запальних гінекологічних захворювань;

7) профілактику запальних захворювань жіночих статевих органів. У результаті проведення заняття студент повинен вміти: 1) вибрати із скарг та анамнезу дані, які відбивають наявність запального захворювання жіночих статевих органів;

2) провести об'єктивне гінекологічне дослідження хворої із запальним захворюванням геніталій;

3) скласти план обстеження хворої для встановлення діагнозу;

4) провести диференційну діагностику між гострим та хронічним проце­ сом, а також із захворюваннями суміжних органів;

5) оцінити результати дослідження хворої та поставити діагноз;

6) скласти та обгрунтувати план індивідуального лікування та реабілітації хворої;

7) виписати рецепти лікарских речовин, які використовують для лікуван­ ня запальних гінекологічних захворювань;

8) провести експертизу непрацездатності при запаленні статевих органів жінки;

9) визначити заходи профілактики рецидиву захворювання. III. Базові знання 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Збудники запального процесу. Патогенез розвитку запалення. Симптоми гострого та хронічного запалення. Правила асептики та антисептики. Збирання загального та гінекологічного анамнезу. Методи загального обстеження хворої за органами та системами. Методи дослідження в гінекології (основні та додаткові). Читання та обгрунтування результатів клінічних та біохімічних дослі­ джень крові, сечі, бактеріальних досліджень, вагінальних виділень.

IV. Зміст навчального матеріалу Запальний процес в статевих органах жінки являє собою перш за все ін­ фекційний процес, у виникненні якого можуть відігравати роль різні мікро­ організми. Спектр збудників, які викликають запалення внутрішніх жіночих статевих органів, достатньо широкий і включає бактерії, які звичайно колоні­ зують піхву, та нижній відділ цервікального каналу (індигенну флору), а та­ кож збудників, що передаються статевим шляхом. Не втратили свого значен­ ня такі збудники, як стрептокок, стафілокок, кишкова паличка, протей, гоно­ кок та інші. Роботами останніх років доведено роль анаеробної інфекції, і мо­ нокультура досягає 20%, поліанаероби — 44%, облігатні та факультативні анаероби — 37,7%. У більшості випадків запальні процеси носять полімікробний, змішаний характер. В результаті захворювання втрачає нозологічну специфічність. Особливості сьогодення в тому, що спостерігається значне зниження іму­ нної реактивності жіночого організму, що зумовлено погіршенням еколо­ гічної обстановки, наявністю хронічного стресу, особливістю живлення та зміною фізіологічних періодів в житті жінки. Слід пам'ятати про ятрогенні фактори (катетеризація судин, тривалість симультантних операцій, ендоскопічні методи обстеження). Супутні захворювання (цукровий діабет, хіміотерапія, глюкокортикоїдна терапія з імуносупресивним ефектом та інше) негативно впливають на розвиток та перебіг запалення. Класифікація запальних захворювань геніталій За клінічним перебігом: I. Гострі процеси. II. Підгострі процеси. Ш. Хронічні процеси. За ступенем важкості: I. Легка. II. Середня. III. Важка. За локалізацією': I. Запалення статевих органів нижнього відділу: 1) вульви (вульвіт);

2) бартолінової залози (бартолініт);

3) піхви (кольпіт, вагініт);

4) шийки матки: а) екзоцервіцит (запалення піхвової частини шийки матки, покритої бага­ тошаровим плоским епітелієм);

б) ендоцервіцит — запалення слизової оболонки, яка переходить в канал шийки матки і покрита циліндричним епітелієм. II. Запалення статевих органів верхнього відділу: 1. Тіла матки: а) ендометрит (запалення слизової оболонки тіла матки);

б) метроендометрит (запалення слизового і м'язового шару тіла матки);

в) панметрит (запалення усіх шарів стінки матки);

г) периметрит (запалення очеревини, що покриває тіло матки). 2. Придатків матки: а) сальпінгіт (запалення маткових труб);

б) оофорит (запалення яєчників);

в) сальпінгоофорти (запалення маткових труб і яєчників), або аднексит;

г) аднекстумор (запальна пухлина маткових труб і яєчників);

д) гідросальпінкс (запальна мішечкувата пухлина маткової труби з нако­ пиченням серозної рідини у її просвіт);

є) піосальпінкс (запальна мішотчата пухлина маткової труби з нако­ пиченням гною у її просвіт);

є) піоварум (запальна пухлина яєчника з гнійним розплавленням його тканин);

ж) перисальпінгіт (запалення очеревинного покрову маткової труби). 3. Клітковини таза (параметрит (запалення клітковини, що оточує матку) — боковий, передній і задній). 4. Очеревини таза (пельвіоперитоніт — запалення очеревини малого таза). Правильно сформульований діагноз повинен мати вказівки на особли­ вості клінічного перебігу, локалізацію процесу, що дозволяє визначити тим самим принцип лікування, його тривалість, діагностичні особливості, наступ­ ну тактику. Клінічна картина запальних захворювань геніталій В сучасних умовах запальні захворювання геніталій мають деякі особнивості, що суттєво відрізняє їх від клінічної картини захворювань 20-річної давнини. їх характеризує:

- стерта клінічна симптоматика гострої стадії захворювання;

- перевага хронічних процесів, а в останні роки — поява первинно хро­ нічних захворювань;

- стійкий рецидивуючий перебіг хронічних процесів;

- найбільш часта локалізація запального процесу в придатках матки;

- рідкісне ураження параметральної клітковини;

- рідкісний розвиток гнійних процесів. Перебіг захворювання (гострий, підгострий, хронічний), ступінь тяжкості (легка, середня, тяжка), залучення багатьох тканин та органів (ендоцервікс, ендометрій, міометрій, ендосальпінкс, яєчники);

розповсюдження процесу на оточуючі тканини (параметрій, очеревину) в більшій мірі залежить від реак­ тивності організму жінки, але також і від патогенних властивостей мікробів. Виділяють два клінічно-патогенетичні варіанти запального процесу. Для першого є характерною перевага інфекційно-токсичних проявів як результату вкорінення або активації мікробів (поява болю, температурна реа кція, ексудативні процеси, інтоксикація) — інфекційно-токсичний варіант. Другий варіант характеризується стійким больовим синдромом та ознаками порушення функцій судинної (переважно мікроциркуляції), нервової, імунної та ендокринної систем. Перший варіант спостерігається при гострому пере­ бігу та загостренні хронічного. Другий варіант характерний для хронічного перебігу захворювання. Больовий синдром є провідним симптомом хронічного запалення неза­ лежно від його локалізації. Його морфологічна основа — це фібротизація, склерозування тканин, втягнення в процес нервових гангліїв з розвитком та­ зових гангліоневритів і таких же уражень у віддалених органах (солярит і ін.) Біль має різний характер: тупий, ниючий, тягнучий, такий, що посилюється, постійий або періодичний. Дія хронічних запальних процесів характерний рефлекторний біль (реперкусивний), що виникає за механізмом вісцеросенсорних і вісцеро-кутанних рефлексів. Біль внизу живота буває дифузний, нерідко локалізується в правому або лівому паху, ірадіює в ділянку поперека, у піхву, у пряму кишку, у крижі, у нижні кінцівки. Існують зони підвищеної шкіряної чутливості (зони Захар'їна—Геда) при запаленні геніталій. Вони поширюються від X грудного до IV крижового (поперекового) хребця (яєч­ ник — X грудинний, маткові труби — XI грудинний, матка — IV попереко­ вий). Інші симптоми залежать від ураження різних анатомічних структур. Так, ендоцервіцит може проявлятися скаргами на ненормальні вагінальні ви­ ділення. Слід брати до уваги, що ендоцервіцит є початком висхідної інфекції, але він рідко супроводжується болем. При цьому можна спостерігати набряк, гіперемію в зоні зовнішнього зіву шийки матки. Більш загальні симптоми (гарячка, нудота, іноді блювання) є результатом гострого ураження маткових труб, яєчників або оточуючих тканин (параметрія, очеревини). Запальні за­ хворювання статевих органів можуть включати в себе будь-яку комбінацію ендометриту, сальпингіту, оофориту, тубооваріальних утворень, тазового пе­ ритоніту. Так, у порохшину матки інфекція може проникнути під час менструації, під час статевих зносин у дні менструації, під час деяких лікувальних проце­ дур (вишкрібання слизової оболонки матки, продування маткових труб тощо), під час пологів та абортів, а також під час загальних інфекційних захворю­ вань (грип тощо). Запальний процес, що локалізується тільки у поверхневому шарі ендометрія, називається ендометритом, у глибших тканинах (базальний шар ендометрія, міометрій) — ендоміометритом. Особливістю ендометриту є дуже час­ тий перехід інфекції у маткові труби. Гострий ендометрит розвивається гостро. Підвищується температура тіла, погіршується загальний стан, з'являється біль, який віддає у крижі і пахові ділянки, надмірні серозно-гнійні або кров'янисто-гнійні виділення, іноді мет рорагія. Під час піхвового дослідження матка збільшена, болісна. У разі гост­ рого ендометриту руйнується і некротизується функціональний шар ендометрія, епітелій у деяких місцях десквамується, глибше утворюється підепітеліальний захистний вал у вигляді великого лейкоцитарного інфільтрату. У крові спостерігається лейкоцитоз, збільшується ШОЕ. Гостра фаза запалення у разі правильного лікування триває близько 5—7 днів. Слизова оболонка ендометрія відпадає і розпадається, разом з нею зникають і скупчення мікробів. Тому іноді можливе самовиліковування. Але у більшості випадків перебіг хвороби прогресує: процес поширюється лімфатичними і кровоносними судинами на м'яз матки. У процес можуть втягуватися також очеревина, що вкриває мат­ ку, і оточуюча клітковина. В особливо несприятливих випадках розвивається флебіт і тромбофлебіт судин матки і навіть сепсис. Гострий ендометрит час­ тіше закінчується видужуванням, рідше переходить у хронічний ендометрит (метроендометрит). Клінічні симптоми у разі хронічного ендометриту виражені значно мен­ ше, ніж у разі гострого: температура тіла нормальна, виділення слизистогнійні, ненадмірні, біль у попереку незначний. Нерідко відзначаються розда­ ли менструального циклу типу мено- або метрорагії, шо пов'язано з пору­ шенням скоротливої функції матки. У разі сальпінгіту запальний процес захоплює маткові труби. Інфекція проникає у маткові труби висхідним шляхом із матки або низхідним — у разі проникнення збудників із очеревини через лійку маткової труби. Можливі також лімфогенний і гематогенний шляхи зараження. У початковій стадії за­ пального захворювання у стінці маткової труби розвивається гіперемія, від­ бувається набухання слизової оболонки і посилена секреція її епітелію. Роз­ пивається катаральний сальпінгіт. Стінка труби при цьому рівномірно стов­ щується, і труба легко пальпується під час піхвового дослідження. У разі про­ гресування процесу в отворі маткової труби накопичується надмірний секрет. Складки слизової оболонки стають набряклими, стовщуються, маткова час­ тина труби стає непрохідною, а у разі закриття лійки маткової труби надмір­ ний секрет розтягує стінки труби, перетворюючи її на мішкувату довгасту пухлину, заповнену серозним вмістом — сактосальпінкс або гідросальпінкс, частіше двобічний. Якщо порожнина маткової труби заповнена гноєм, її наіивають піосальпінксом. У разі сальпінгіту у процес швидко втягується чере­ вний покрив маткової труби, унаслідок чого утворюються зрощення з суміж­ ними органами, найчастійше з яєчником, і яєчник теж утягується в запальний процес. Розвивається сальпінгоофорит або аднексит. Якщо піосальпінкс зрос­ тається з яєчником, у товщі якого теж є абсцес, перетинка між ними розсмок­ тується і утворюється загальна порожнина, наповнена гноєм, — тубооваріальний абсцес. Клінічний перебіг залежить від характеру ураження. У разі роз­ витку запального процесу у маткових трубах і яєчниках раптово підвищуєть ся температура тіла до 40 градусів. Хворі скаржаться на слабкість, нездужан­ ня, порушення сну і апетиту. Турбує спочатку різкий, а потім пульсуючий біль унизу живота. Відзначаються лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ, збільшенння кількості лейкоцитів. Запальні захворювання матки і маткових труб можуть поширитися на очеревинні покриви цих органів з розвитком периметриту і періаднекситу, а у разі прогресування запалення у процес втягується вся очеревина малого таза, тобто розвивається пельвіоперитоніт. Захворювання починається з появи ви­ сокої температури тіла, ознобу, сильного болю унизу живота, нудоти і блю­ вання. Пульс частий, слабкого наповнення і напруги. Нерідко відзначається виражений метеоризм, атонія кишок, затримка випорожнення або пронос, іноді часте болісне сечовипускання. Черевна стінка напружена, симптом Щоткіна—Блюмберга різко позитивний. Під час дослідження крові визначаються лейкоцитоз, підвищена кількість нейтрофілів, лімфопенія, підвищена ШОЕ. низький гемоглобін. Діагностика Діагностика запальних захворювань статевих органів жінок в гострій ста­ дії грунтується на даних анамнезу і об'єктивного дослідження (п'ять класич­ них ознак запалння: calor, dolor, tumor, rubor, functia laesa;

характерні зміни крові: прискорення швидкості зсідання еритроцитів, зрушення вліво формули білої крові), характерних неспецифічних біохімічних змін крові (СРБ, сбільшення серомукоїдів, сіалових кислот), швидкої регресії клінічних проявів при проведенні антибактеріальної терапії. Диференцііта діагностика в гострій стадії проводиться з позаматковою вагітністю, гострим захворюванням черевної порожнини (гострий апенди­ цит), іноді онкопатологією. При діагностиці запальних захворювань статевих органів жінок в хроніч­ ній стадії можуть виникнути значні труднощі. Відсутність патогномонічної маніфестації, характерних змін крові, біохімічних показників вимагають від лікаря проведення дуже ретельного опитування, диференційної діагностики і перекладають основну вагу діагностики на допоміжні методи — методи фун­ кціональної діагностики, лапароскопію, методи вірусологічного та бактеріо­ логічного дослідження). Стійкий тазовий больовий синдром може бути при­ таманний колітам, проктосигмоїдитам, при варикозному розширенні вен яєч­ никово-маткових сплетінь, що проявляє себе почуттям тяжкості, інтенсивним болем), при ендометріозі (стійкий біль посилюється з початком менструації), який може існувати самостійно, але дуже часто розвивається в осередку хро­ нічного запалення. Хронічний адиексит слід диференціювати з хронічним циститом, хроніч­ ним апендицитом, специфічним запальним процесом (туберкульоз геніталій).

І Іаявність скарг на біль внизу живота ще не дає приводу для діагнозу "хроніч­ ний аднексит". Основні методи лікування запальних захворювань геніталій при неспецифічному запаленні нижніх відділів жіночих статевих органів 1. Вульвіт. Під час гострого вульвіту призначають ліжковий режим, до запалених ді­ лянок прикладають примочки зі свинцевою водою або 1% розчином резорци­ ну. Через 2—3 дні після припинення гострих явищ призначають теплі сидячі напни з розчином калію перманганату (1:10 000), настоєм ромашки або роз­ чином фурациліну 1:5000. У підгострій і хронічній стадіях рекомендують си­ дячі ванночки з розчином ромашки або калію перманганату 2—3 рази на добу по 10 хв., снодійні засоби тощо. Паралельно проводять лікування супутніх загальних захворювань (діабету, циститу) і усувають механічні чинники та піші шкідливі агенти, які обтяжують перебіг захворювання. 2. Бартолініт. У разі проникнення мікробів у паренхіму залози виникає справжній абсцес. Лікування абсцесів зводиться до розтину і дренування вогнища. У разі кі­ сти бартолінових залоз і рецидивуючих псевдоабсцесів роблять екстирпацію бартолінової залози. 3. Кольпіт. Лікування проводять з урахуванням етіологічного чинника. У гострій стадії починають із застосування теплих сидячих ванн із слабкого розчину калію перманганату 1:10000 або ромашки, шавлії, дубової кори у поєднанні з антибактеріальною терапією (антибіотики з урахуванням чутливості збудника і сульфаніламідні препарати). Після затихання гострих запальних явищ при­ значають спринцювання піхви 2% розчином борної кислоти або 0,02% розчи­ ном фурациліну, а також піхвові таблетки кліон-Д100 або поліменакс з насту­ пною нормалізацією мікрофлори піхви пробіотиками — біфідумбактрином, нагілаком та ін. При кандидозному кольпіті застосовують клотрімазол, міконазол, еконазол, інтраконазол. Препарати вводять у піхву 1 раз на добу протя­ гом 3 діб. Призначають пімафуцин протягом 6 діб, дифлюкан по 150 мг усе­ редину та ін. При старечому кольпіті неспецифічної етіології слід застосовувати місце­ ві етіотропні протизапальні засоби, лікувати обмінні порушення тощо. 4. Ендоцервіцит. У разі неспецифічного гострого ендоцервіциту лікування має бути спря­ моване на локалізацію процесу. Призначають повний спокій. Активні місцеві процедури протипоказані через можливе поширення інфекції на вищерозта шовані відділи статевого апарату. Антибіотики та сульфаніламідні препарати вводять у поєднанні із загальнозміцнюючою терапією. Гнійні виділення ви­ даляють із піхви за допомогою обережних спринцювань. Промивну рідину уводять у піхву під низьким тиском. Для спринцювання застосовують розчин фурациліну (1:5000), теплий розчин натрію гідрокарбонату (2 столові ложки на 1 л переварної води), відвар ромашки, шавлії, дубової кори. У разі хронічного ендоцервіциту проводять більш активне місцеве ліку­ вання: спринцювання 5% розчином натрію гідрокарбонату, піхвові ванночки з неочищеним деревним оцтом або 2% розчином срібла нітрату, змазування каналу шийки матки 10% розчином натрію гідрокарбонату чи 5—10% розчи­ ном протарголу. Припікання роблять через 3—4 дні, усього 5—6 процедур. Призначають також електрофорез цинку (ендоцервікально) і загальнозміцнювальне лікування. Основні методи лікування запальних захворювань геніталій верхніх відділів жіночих статевих органів (ендометрит, аднексит, пельвіоперитоніт) При гострому запальному npoijeci: I. Лікування проводиться обов'язково в стаціонарі. II. Антибактеріальна терапія. У лікувальному комплексі основне місце посідають антибіотики. З почат­ ком захворювання, коли лабораторні дані про характер збудника та його чут­ ливість відсутні, рекомендується призначати антибіотики широкого спектра дії або їх комбінації. 1. Монотерапія. Орієнтуючись на передбачувану етіологію захворювання. Призначають бета-лактомні антибіотики (напівсинтетичні пеніциліни):

- метицилін-натрій 1,0 (в/м, 4,0—6,0 г на добу, на 4—6 введень);

- оксацилін-натрій 0,5 (в/м, 3,0—6,0 г на добу, на 4—6 введень);

- ампіцилін-натрій 0,5 (в/м, 1,0—3,0 г на добу, на 4—6 введень);

- ампіокс-натрій 0,5 (в/м, 2,0—4,0 г на добу, на 4—6 введень). Цефалоспорини:

- цефазолін 0,5—1,0 (в/м, в/в, 2,0—6,0 г на добу, на 4 введення);

- кефзол і,0 (в/м, в/в, 4,0—6,0 г на добу, на 2 введення);

- цефтріаксон 0.25—1,0 (в/м, в/в, 2,0—4,0 г на добу, на 1—2 введення). Аміноглікозиди:

- канаміцин 0,5—1,0 (в/м, 2,0г на добу, на 2—3 введення);

- гентаміцин 2,0 (в/м, в/в, 0,04, 0,08 — 1,6—2,4 г на добу, на 2—3 вве­ дення);

Карбапенеми:

- меронем 0,5 (в/м, в/в, 3,0 г на добу, на 4 введення).

2. Комбінації: цефалоспорини І генерації, нітроімідазоли, аміноглікозиди:

- цефазолін + метрогіл + гентаміцин (цефазолін — 1,0, на добу 3,0 г, на курс 15,0 г;

метрогіл — 0,5, на добу 1,5 г, на курс 4,5 г в/в крапельно;

гентамецин — 0,08, на добу 0,24, на курс 1,2 г). 3. Цефалоспорини II генерації, нітроімідазоли, аміноглікозиди:

- цефуроксим + метрогіл + гентаміцин (цефуроксим — 0,75, на добу 2,25, на курс 11,25 г;

метрогіл — 0,5, на добу 1,5 г, на курс 4,5 г в/в крапельно;

гентаміцин — 0,08, на добу 0,24, на курс 1,2 г). "Золотим стандартом" при лікуванні сальпінгоофориту є призначення клафорану (це ф отаксиму) в дозі 1,0—2,0 г 2—4 раза на добу в/м або одну до­ зу в 2,0 г в/в в сполученні з гентаміцином по 0,08 г 3 раза на добу. Курс ліку­ вання антибіотиками потрібно проводити не менше 5—7 днів. Доцільно по­ єднувати антибіотики з сульфаніламідами, особливо при призначенні пеніци­ лінів: сульфаніламіди пригнічують пеніциліназу, посилюючи тим самим дію наступних антибіотиків. Для подавлення патогенного росту та розмноження грибів при антибюти­ котерапії одночасно застосовують різні антигрибкові препарати: ністатин — по 500000 ОД 4 рази на добу всередину та вагінальні свічки 1—2 рази на день, натаміцин (пімафуцин) — по 0,1 г всередину 4 рази на день та вагінальна таб­ летка 2 рази на день, флуканазол (діфлюкан) — по 150 мг одноразово. Для профілактики та лікування вагінального дисбіозу (бактеріального вагінозу) піс­ ля проведення антибютикотерапії показне застосування препаратів біфідо- та лактобактерій: ацилак (по 1 свічці 2 рази на день протягом 10 днів), біфідумбактерин (в тому ж режимі), вагілак (вводити до піхви по 1 капсулі на ніч 10 днів) та ін. Перорально доцільно приймати еубіотики: ацилак, біфідумбактерин, біфікол, біоспорин, лінекс та ін. Під час антибютикотерапії слід обов'язково при­ значити вітаміни В, С, полівітаміни. III. Дезинтоксикаційна терапія здіснюється низькомолекулярними плазмозамісниками (неогемодез, неокомпенсан, сольові розчини). Загальний об'єм рідин, що вводяться в організм, залежить від важкості стану і визна­ чається по 40—45 мл на 1 кг маси хворої під контролем гематокриту та діурезу. Обов'язкове застосування препаратів, що покращують реологічні властивості крові (реополіглюкін, реоглюман, плазмастерил, волекам). Також засто­ совується гепарин, аспірин, курантил. IV. Для підвищення імунітету застосовують препарати плазми (суха, нативна, гіперімунізована антистафілококова, антиколі-плазма, антиешеріхіїплазма — по 100—150 мл в/в 3—5 раз, щоденно або через день, гаммаідобулін по 3 дози через 3 дні 3 рази). V. Обезболюючий ефект досягається призначенням аналгетиків, спазмо­ літиків, дозованою гіпотермією. VI. При стабілізації запального процесу та відсутності ознак нагнивання через 10—12 днів можна призначити фізіотерапевтичні методи лікування: ультрафіолетову еритемотерапію, магнітотерапію, діадинамічні струми. Курс лікування гострого запалення або загострення хронічного процесу в стаціонарі повинен бути не менше 3 тижнів. Потім хвора продовжує почате в стаціонарі фізіотерапевтичне лікування в жіночій консультації. Для.прове­ дення реабілітації функції уражених систем через 4—6 місяців після гострої стадії захворювання показано санаторно-курортне лікування. При хронічному запальному процесі: В сучасних умовах більшість жінок з хронічними запальними захворю­ ваннями геніталій лікується амбулаторно. Але при тяжких формах висхідної інфекції, формуванні тубооваріальних абсцесів, ознаках ураження очеревини, пацієнтки підлягають обов'язковій госпіталізації. Лікування у хронічній стадії має бути комплексним і включати біологічні, фармакологічні і фізіотерапевтичні методи. I. З біологічних засобів рекомендують, незалежно від виду збудника, за­ стосувати: 1) гоновакцинотерапію (лікування починають з дози 0,2 мл — 200 000 000 мікробних тіл і повторюють через 2 дні зі збільшенням дози під час кож­ ного повторного введення на 0,2 мл, усього на курс — 2 мл гоновакцини);

2) аутогемотерапію (від 0,5 мл крові, поступово підвищуючи дозу до 10 мл);

3) плазмол або екстракт плаценти (по 1 мл підшкірно у передню черевну стінку через день, усього 15 ін'єкцій);

. 4) алое або ФіБС (по 1 мл підшкірно щоденно, усього ЗО ін'єкцій);

5) екстракт плаценти по 2 мл в/м 1 раз на тиждень, 8—10 ін'єкцій;

6) полібіолін — препарат, який отримують з донорської сироватки крові людини, має значний розсмоктуючий ефект. Призначається по 0,5 г (розвести в 5 мл 0,25% розчину новокаїну), в/м, щоденно. На курс — 10 ін'єкцій. II. Десенсибілізуюча терапія: димедрол — 0,05, тавегил (клемастин) — 0,05, супрастин або піпольфен (діпразин) — 0,025 по 1 табл. 2 рази на день протягом 7—10 днів. Одночасно призначають нестероїдні протизапальні за­ соби (індометацин, диклофенак-натрій та ін.). III. Ферментотерапія. Ферментативні препарати покращують мікроциркуляцію, позитивно впливаючи на гемореологічні показники, підвищують імунітет:

- вобензим призначають по 3 таблетки 3 рази на день за ЗО—40 хвилин перед їжею, запивати великою кількістю води (до 250 мл). Максималь­ на доза — до 30 таблеток;

- флогензим призначають по 2 таблетки 3 рази на день, за тими ж прави­ лами;

- мусал призначають по 3—4 таблетки 3 рази на день, дозу можна під­ вищити в 3—4 рази. IV. Фізіотерапія. Фізіотерапевтичне лікування повинно бути достатньо тривалим (20—25 процедур) та багатокурсовим (2—3 курси з інтервалом 2 місяці). Бажано ви­ конувати переважно внутрішньовагінальні та ректальні методики викону­ вання фізіотерапевтичних процедур. Для фізіотерапії ЗЗСО застосовують такі штучні (перфомовані) фізіотера­ певтичні фактори: 1) світлолікування — УФ-промені, лазерні промені;

2) вібраційна терапія — масаж, ультразвукова терапія;

3) електролікування — перемінні електромагнітні поля високої частоти (ВЧ), ультрависокої частоти (УВЧ) та надвисокої частоті (НВЧ);

індук­ тотермія;

постійні магнітні поля (ПМП) та перемінні (ПеМП);

діадинамічні токи;

мікрохвилі сантиметрового діапазону (СМХ) та дециметро­ вого діапазону (ДМХ) та ін.;

4) сполучення фізіотерапії — електрофорез, фонофорез лікарських засо­ бів;

парафін, озокерит або грязі у вигляді трусів і піхвових тампонів у дні, вільні від діатермії, через день, 15—20 процедур. V. Голкорефлексотерапія. VI. При безплідності, пов'язаній з непрохідністю маткових труб, — фер­ менти (лідаза 32—64 ОД, хімотрипсин 5—10 мг в ін'єкціях, ронідаза за допо­ могою фонофорезу на низ живота). Зважуючи на те, що ферменти діють при безпосередньому контакті з тканинами, оптимальним шляхом введення цих препаратів є ін'єкції через заднє склепіння або введення їх у порожнину мат­ ки за допомогою гідротубацій. VII. Седативна терапія (аналгетики, спазмалітики). VIII. Санаторно-курортне лікування (Любен Великий, Одеса, Хаджибей, Євпаторія, Бердянськ, Слав'янськ, Миргород). Крім перелічених методів лікування гострих та хронічних запальних про­ цесів геніталій, що відносяться до консервативних, застосовуються також хірургічні методи. Показанням до термінового хірургічного втручання при гострому запа­ ленні геніталій є: 1) дифузний перитоніт;

2) розрив піосальпінксу;

3) відсутність ефекту протягом 24 годин після дренування черевної по­ рожнини за допомогою лапароскопії. В плановому порядку операція виконується при наявності гнійного запалення придатків, мішечкуваних запальних пухлин. Оптимальним терміном для операції є період ремісії процесу. Об'єм операції залежить від характеру та розповсю дження деструктивного процесу, віку хворої, анамнезу, потенційної онконебезпеки. В молодому віці операція обмежується видаленням ураженого органу (частіше за все, це маткова труба), а у віці після 45 років — об'єм операції розшируюється (видалення матки, можливо, яєчника). Профілактика запальних процесів геніталій Профілактика полягає перш за все в дотриманні особистої гігієни, гігієни статевого життя: 1) виявленні та лікуванні осередків хронічного запалення екстрагенітального походження, перш за все захворювання кишківника;

2) запобіганні небажаної вагітності, переривання якої наносить організ­ мові жінки непоправної шкоди, бо веде до інфікування статевих шля­ хів, порушення менструальної функції, безплідності;

3) гігієні статевих зносин;

4) раціональній організації праці та побуту з виключенням переохоложення, фізичного чи психічного перенапруження;

5) раціональному харчуванні, що запобігає гіповітамінозу, гіпопротемії. V. План організації заняття Організаційний момент Мотивація теми Контроль вихідного рівня знань Самостійна робота студентів під контролем викладача Контроль остаточного рівня знань Оцінка знань студентів Узагальнення викладача, завдання додому 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15 % 5% " " " " " " " " Основні етапи заняття А. Підготовчий — на початку заняття викладач повинен розкрити актуа­ льність теми, сформулювати основні цілі та завдання заняття, провести конт­ роль вихідного рівня знань (кожний студент відповідає на контрольне запи­ тання), видати студентам завдання для самостійної роботи. Б. Основний — самостійна робота студентів під керівництвом викладача. Види самостійної роботи студентів: 1. Робота з навчальною літературою при низькому вихідному рівні знань. 2. Збирання анамнезу в однієї хворої. 3. Дослідження хворої за допомогою основних гінекологічних методів (огляд зовнішніх статевих органів, шийки матки у дзеркалах, бімануальне вагінальне дослідження).

Взяття мазків з уретри, цервікального каналу, вагіни для бактеріоскопічних та бактеріологічних досліджень. 5. Вивчення даних лабораторних досліджень. 6. Складання плану додаткового дослідження. 7. Експертиза непрацездатності хворої. 8. Складання плану лікування хворої. 9. Проведення диференційної діагностики. 10. Складання плану реабілітації хворої. Зазначені види самостійної роботі розподіляються між 4—5 студентами та виконуються у 2—3 хворих. В. Заключний — контроль вихідного рівня засвоєння матеріалу шляхом розв'язування ситуаційних задач, усних виступів про виконану роботу. В кін­ ці заняття проводиться оцінка роботи кожного студента, узагальнення, заува­ ження викладача по ходу заняття з оцінкою знань питань деонтології студен­ тами, видається завдання додому. Методичне забезпечення заняття Місце проведення: навчальна кімната, оглядовий кабінет гінекологічного відділення, маніпуляційна, жіноча консультація. Оснащення: навчальні таблиці, муляжі, схеми лікування, набір контроль­ них запитань, ситуаційні задачі, завдання для самостійної роботи студентів, 2 -З хворі із запальними гінекологічними захворюваннями. і. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Контрольні запитання та завдання Класифікація запальних захворювань жіночих статевих органів. Що розуміється під гострим, підгострим та хронічним перебігом за­ пального процесу? Що таке бартолініт? Опишіть його клініку, діагностику та лікування. Що таке вульвовагініт? Опишіть його клініку, діагностику та лікування. Особливості вульвовагініту у дівчат. Що таке кольпіт? Яка його етіологія? Опишіть методи діагностики кольпіту. Методи діагностики та лікування запальних захворювань шийки мат­ ки. На чому базується диференційна діагностика з епітеліальними дисплазіями шийки матки? Клініка та діагностика гострого ендометриту. Клініка та діагностика гострого аднекситу. Клініка та діагностика гострого параметриту. Клініка та діагностика гострого пельвіоперитоніту. Основні принципи лікування гострих запальних захворювань верхніх відділів жіночих статевих органів.

4.

9. 10. 11. і2. 13.

14. Антибактеріальна терапія: показання, принципи добору антибіотиків, їх сумісність з іншими антибактеріальними засобами. 15. У чому полягає дезінтоксикаційна та десенсибілізуюча терапія при гострому запаленні верхніх відділів жіночих статевих органів? 16. В яких випадках при гострому запаленні геніталій показано хірур­ гічне лікування? 17. Особливості клініки хронічного запалення жіночих статевих органів. 18. Методи діагностики хронічного запалення жіночих статевих органів. 19. З якими захворюваннями слід диференціювати запалення жіночих статевих органів. 20. Методи лікування запалення жіночих статевих органів у хронічній стадії. 21. У чому полягає реабілітація хворих, які перенесли запалення жіночих статевих органів? 22. Які фізіотерапевтичні процедури можна використовувати при запа­ ленні жіночих статевих органів? 23. На які курорти слід направляти жінок, які перенесли запалення жіно­ чих статевих органів? Завдання для самостійної роботи студентів Зберіть анамнез у хворої. Відокремте з анамнезу дані, характерні для запалення жіночих стате­ вих органів. 3. Проведіть дослідження хворої основними гінекологічними методами (огляд зовнішніх статевих органів, вагіни та шийки матки у дзерка­ лах, бімануальне дослідження). 4. Оцініть дані, отримані при дослідженні хворої лабораторними та ін­ шими методами. 5. Поставте діагноз у обстежуваної. 6. Проведіть диференційний діагноз у обстежуваної. 7. Складіть план лікування обстежуваної. 8. Проведіть експертизу непрацездатності в обстежуваної. 9. Складіть план реабілітації обстежуваної. 10. Випишіть рецепти лікарських речовин, які використовуються для лі­ кування запалення жіночих статевих органів. Ситуаційні задачі для оцінки остаточного рівня знань № 1. Хвора А. звернулась до лікаря жіночої консультації зі скаргами на свер­ біж та печіння в ділянці зовнішніх статевих органів та у вагіні, біль при статевому акті, гноєподібні видшення. При огляді: шкіра та слизова оболонка в області зов­ нішніх статевих органів гіперемована, стінка вагіни гіперемована, болюча, виді­ лення гноєподібні, шийка матки гіперемована, ціліндричної форми, вічко закри­ те. Тіло матки та придатки без особливостей, склепіння глибокі. 24 1. 2.

Поставити попередній діагноз, скласти план дослідження хворої, призна­ чити лікування. № 2. Хвора Б. звернулася до лікаря з приводу різкого болю в області зов­ нішніх статевих органів, набряку статевих труб, біль при ходінні, неможли­ вість статевого життя. Температура 38,5 С, пульс — 100 уд. в 1 хв., задовіль­ них властивостей. При огляді в ділянці великої статевої губи праворуч визна­ чається пухлиноподібне утворення розміром 3x4 см, різко болюче, тверде. Шкіра в області зовнішніх статевих органів гіперемована. Вагінальне дослі­ дження неможливе внаслідок різкої болючості. Поставити попередній діагноз, скласти план дослідження, призначити лі­ кування. № 3. Хвора В. скаржиться на біль внизу черева, сукровичні виділення, які і'явилися через 3 дні після проведення діагностичного вишкрібання матки. Температура 38,7 С, пульс — 100 уд. в 1 хв. задовільних властивостей. При огляді: живіт м'який, чутливий у нижніх відділах, симптомів подразнення очеревини немає. З боку зовнішніх статевих органів патології немає. Вагіна містка, шийка матки циліндрична, вічко закрите, виділення кров'янисті, з не­ приємним запахом. Тіло матки трохи збільшене, м'якої консистенції, болюче. Додатки не пальпуються, параметрі!'вільні. Поставити попередній діагноз, скласти план дослідження, призначити лі­ кування. № 4. Хвора Г. Доставлена в стаціонар каретою швидкої допомоги зі скаргами на різкі болі внизу живота, підвищення температури до 39,7 С. Протягом остан­ ніх 2 років хворіє хронічним запаленням придатків матки. 2 дні тому з метою поновлення прохідності труб проведена гідротубація. При огляді: живіт м'який, різко болючий у нижніх відділах. Симптоми подразнення очеревини слабо пози­ тивні в нижніх відділах живота. З боку зовнішніх статевих органів патології не­ має. Шийка матки циліндрична, чиста, вічко закрите. Тіло матки не збільшене, обмежено рухливе, неболюче. Праворуч від матки пальпується пухлиноподібне утворення розміром 3x7 см, різко болюче, обмежено рухливе. Ліві придатки ото­ чені спайками, неболючі. Праве склепіння глибоке, болюче, ліве — без особли­ востей. Параметрії вільні. Виділення гноєподібні, Поставити попередній діагноз, скласти план дослідження, призначити лі­ кування. № 5. Хвора Д. Доставлена в стаціонар каретою швидкої допомоги зі скар­ гами на різкі болі внизу живота, підвищення температури до 39,8 С. Тиждень гому з метою переривання вагітності ввела в шийку матки катетер. При огля­ ді: живіт напружений, різко болючий при пальпації. Симптом подразнення очеревини позитивний в нижніх відділах до рівня пупка. При вагінальному дослідженні: зовнішні статеві органи без особливостей, вагіна містка, шийка матки циліндрична, вічко пропускає кінчик пальця, виділення гнійні. Скле піння вкорочені, заднє випнуте, різко болюче. Тіло матки та додатки пальпу­ вати неможливо внаслідок болючості та напруження живота. Поставити попередній діагноз, скласти план дослідження, призначити лі­ кування. Завдання для НДРС Провести бібліографічний пошук за темою "Методи лікування гострих запальних процесів жіночих статевих органів". Скласти огляд літератури з теми "Методи реабілітації хворих з хроніч­ ними запальними процесами жіночих геніталій". Проаналізувати ефективність лікування гострих запальних процесів жі­ ночих статевих органів на базі вивчення архівних матеріалів. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА 1. Михайленко О.Т., Степанківська Г.К. — Гінекологія.— Київ, Здоров'я, 1999. 2. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики я акушерстве и гинекологии. — Санкт-Петербург, СпецЛит, 2000. 3. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — Санкт-Петер­ бург, 2001. 4. Краснопольскіш В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. — Мо сква, Медпресс, 2001. 5. Венцковский Б.М., Гордеева Г.Д. Аназробная инфекция в акушерстве и гинеко­ логии //Вестнник ассоциации акуш. гинекол. Украйни, 2000. 6. Серов В.Н., Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Современньїе принципи тсрапии воспалительньїх заболеваний женских полових органов: Методическое пособие. — М. Московский государствєнньїй медико-стоматологический университет, 2000. 7. Справочник по акушерству и гинекологии /Под редакцией чл. корр. НАН и АМН Украйни Степанковской Г.К. — Київ, Здоров'я, 1997.

ЗАХВОРЮВАННЯ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ І. Науково-методичне обгрунтування теми Велика кількість запальних захворювань органів статевого тракт}' жінок первинно пов'язана з інфекціями, що передаються статевим шля­ хом. Частота їх загрозливо зростає у зв'язку з підвищенням статевої ак­ тивності у молодому віці, нестабільністю сексуальних контактів, легалі­ зацією абортів та ін. Ризик цих захворювань є найвищим у незаміжніх жінок з численними сексуальними партнерами. Ці інфекції дуже негати­ вно впливають на репродуктивне здоров'я жінок. Крім того, інфекції, що передаються статевим шляхом, можуть вражати не тільки статеві органи. Значна розповсюдженість захворювань, що передаються статевим шля­ хом, обумовлює необхідність вивчення цієї патології лікарями всіх спе­ ціальностей. II. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати: 1) етіологію захворювань, що передаються статевим шляхом;

2) клініку захворювань, що передаються статевим шляхом;

3) методи діагностики захворювань, що передаються статевим шляхом: 4) методи лікування захворювань, що передаються статевим шляхом;

5) методи профілактики захворювань, що передаються статевим шляхом. У результаті проведення заняття студент повинен вміти: 1) оцінювати клінічні ознаки захворювань, що передаються статевим шляхом;

2) скласти план обстеження хворої для встановлення діагнозу;

3) оцінювати діагностичні критерії при захворюваннях, що передаються статевим шляхом;

4) скласти план індивідуального лікування статевих партнерів;

5) виписати рецепти лікарських речовин, які використовують для ліку­ вання захворювань, що передаються статевим шляхом;

6) визначити заходи профілактики та рецидиву захворювання, що пере­ дається статевим шляхом. НІ. Базові знання 1. 2. 3. 4. 5. 6. Збудники захворювань, що передаються статевим шляхом. Патогенез розвитку запалення. Симптоми гострого та хронічного запалення жіночих статевих органів. Збирання загального та гінекологічного анамнезу. Методи дослідження в гінекології (основні та додаткові). Аналіз результатів клінічних та біохімічних досліджень крові, сечі, вагінальних виділень.

IV. Зміст навчального матеріалу Важливу роль в запаленні жіночих статевих органів відіграють інфекції, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ). На сьогодні нараховують більше 20 захворювань, що передаються стате­ вим шляхом. За класифікацією ВООЗ, виділяють 3 групи ЗПСШ. Перша група містить традиційні "класичні" венеричні хвороби: сифіліс, гонорею, шанкроїд (м'який шанкр), лімфогранульоматоз венеричний, грану­ льому венеричну.

Друга група містить захворювання, що передаються статевим шляхом з пе­ реважним ураженням статевих органів: хламідіоз, мікогашмоз, трихомоніаз, урогенітальний кандидоз, генітальний герпес, бактеріальний вагіноз. Збудників цих захворювань часто називають інфекцією другого (нового) покоління. Деякі захворювання {третя група), можуть мати як статевий, так і неста­ тевий шлях передачі (папіломавірусні інфекції статевих органів, гепатит В, лямбліоз та ін.). Захворюваність інфекціями другої групи знаходиться на високому рівні, вони поступово витискають збудників класичних венеричних хвороб (сифілі­ су,, гонореї) за частотою випадків. Для практики гінеколога ці захворювання є найважливішими. Гонорея Збудник гонореї — грам негатив ний диплокок, розташований внутрішньо­ клітинно в сегментоядерних лейкоцитах та клітинах циліндричного епітелію. Мікроб здатний проникати в міжклітинні щілини з утворюванням мікроколоній. Під впливом хіміопрепаратів чи при хронічному перебігу утворюються L-форми гонококів. Класифікація. Згідно з Міжнародною класифікацією хвороб X перегляду, в Україні вводиться в практику наступна класифікація гонореї жінок: гонорея нижніх відділів сечостатевого тракту без ускладнень;

гонорея нижніх відділів сечостатевого тракту з ускладненнями;

гонорея верхніх відділів сечостатевого тракту і органів малого таза. Далі надається повний топічний діагноз (цервіцит, уретрит, цистит, бар­ толініт, аднексит, пельвіоперитоніт). Клінічно виділяють гонорею свіжу (давністю до 2-х місяців) — гостру, підгостру, торпідну, а також хронічну (давністю більше 2-х місяців). Клініка. В більшості випадків захворювання перебігає торпідно, мало- або асимптомно, часто приймає підгостру, хронічну або переметуючу форми. Симп­ томи залежать від місця ураження і вкладаються в клінічну картину ендоцервіциту, уретриту, ендометриту, аднекситу, пельвюперитоніту. У жінок навіть при гострому перебігу не виникає помітних больових відчуттів. Характерним є вели­ ка кількість вогнищ запалення в місцях локалізації циліндричного епітелію — уретра, цервікальний канал, бартолінієві залози. Зовнішні статеві органи та вагіна у жінок репродуктивного віку, як правило, не уражуються. Перелік уніфікованих методів діагностики (рекомендованих інструкціями МООЗ). Діагноз гонореї встановлюється тільки при лабораторному виявленні гонококів. Клініко-діагностичні дослідження: виявлення гонококів в досліджувано­ му матеріалі, забарвленому метиленовим синім, або бриліантовим зеленим, або еозином і метиленовим синім, або за методом Грама.

Культуральні дослідження: виділення та ідентифікація гонококів у куль­ турах (сухе живильне середовище виробництва "Біолік" або КДС-1, ГДС-2, СДС-199таін.) Новими методами діагностики гонореї є молекулярно-біологічні: полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) і лігазна ланцюгова реакція (ЛЦР), які можуть пуги застосованими для діагностики. Взяття матеріалу (обов'язково з цервікального каналу, уретри, піхви) бажано і іроводити відразу після менструації. З інших місць (прямої кишки, парауретральинх ходів, вестибулярних залоз, горла) матеріал беруть при необхідності. У вагітних жінок забір матеріалу робиться з тих же осередків, але не уводячи пінцета до цервікального каналу. У дівчаток досліджуються виділення з уретри, піхви, прямої кишки. Лікування. Препаратами вибору для лікування гонореї вважаються цефалоспорини, аміноглікозиди та фторхінолони. Іноді застосовують пеніцилін та його похідні, але все частіше зустрічаються пеніциліностійкі штами гонокока. Інсти­ тут дерматології та венерології АМН України рекомендує наступні схеми: Таблиця Препарат Свіжа, неускладнена Хронічна, ускладнена (до антибіотиків зав­ жди додається загаль­ на неспецифічна тера­ пія) 1 млн. ОД в/м кожні 3 год. 3 доби 3 млн. ОД в/м 1 раз на добу 3 доби 1 г в/м кожні 8 год. 3 доби 0,5 г усередину 3 рази на день 5 днів 1,0 г в/м 1 раз на добу 5 днів 2 г 1 раз на добу 5 днів 0,04 г в/м кожні 8 год. 3 рази 5 днів 0,5 г кожні 12 год. 5 днів 0,4—0,5 г кожні і 2 год. 5 днів 0,1 г усередину 2 рази на день 5 днів 0,5 г 1 раз на день 2 дні Бензилпеніциліну натріє­ ва сіль Прокаїн-пеиіцилін G Ампіцилін Амоксицилін Цефтріаксон Спектіноміцин (тробіцин) Гентаміцин Ципрофлоксацин Офлоксацин Доксициклін (вібраміцин, юнідокс) Азитроміцин (сумамед) 1 млн. ОД в/м кожні 4 год 1 добу 6 млн. ОД в/м 1 г в/м кожні 8 год. 1 добу 0,5 г усередину 3 рази на день 2 дні 1,0 г в/м одноразово 2 —4 г в/м одноразово 0,04 г в/м кожні 8 год. „Е ази 0,5—1,0 г кожні 12 год. 1 день 0,4—0,8 г усередину, через 12 год.— 0,4 г 0,2 г усередину, через 12 год.—0,1г 1—2 г одноразово Джосаміцин (вільпрофен) Кларитроміцин (клацид) Спіраміцин (роваміцин) Бісептол, гросептол 0,5 г усередину 3 рази на добу, 2 дні 0,5 і'усередину, через 12 годин 0,25 г 6 млн. МО усередину, через 12 год — 3 мли. МО 4 табл. по 0,480 г, через 12 год. — 2 таб.

Закінчення таблиг/і 0,5 г усеред. 3 рази на добу, 7—10 днів 0,25 г 2 рази на добу, 3—5 днів 3 млн. МО усередину 3 рази на день 5 днів 2 табл. по 0,480 г 3 рази на день, 7—10 днів Вагітні жінки та діти, в яких виявлена гонорея, лікуються за схемами ускладненої гонореї препаратами пеніцилінового ряду, цефалоспоринами та макролідами. Інші антибактеріальні препарати вагітним протипоказані. Дози для дітей визначаються за масою тіла. Допоміжні методи лікування застосовують при ускладненій, хронічній формах гонореї: імунотерапія (специфічна та неспецифічна), біогенні стиму­ лятори, ферменти, фізіотерапія. Клініко-лабораторний контроль після лікування гонореї здійснюється че­ рез 7—10 днів після закінчення лікування. Повторний контроль через 1 мі­ сяць після першого, після чого хвора знімається з диспансерного обліку. Хламідіоз Збудник Chlamydia trachomatis — облігатні внутрішньоклітинні бактерії. Основними формами хламідій є елементарні та ретикулярні (ініціальні) тільця. Елементарні тільця — дозрілі форми бактерії, що проникають в клітини-мішені (циліндричний епітелій урогенітального тракту, фагоцити). Ретикулярні тільця — внутрішньоклітинна форма, що має активний метаболізм, поділяється бінар­ на та утворює в клітинах мікроколонії, відомі під назвою хламідійні включення. Після розвитку ретикулярні тільця знову перетворюються в форму інфекційній елементарних тілець. Тривалість повного циклу розвитку складає 48—72 годи­ ни. Можлива внутрішньоклітинна персистенція протягом багатьох років у ви­ гляді ретикулярних тілець. Класифікація урогенітального хламідіозу згідно з МКХ -10 : хламідіоз нижніх відділів сечостатевих органів неускладнений;

хламідіоз верхніх відділів сечостатевих органів і органів малого таза. Далі надається повний топічний діагноз (цервіцит, уретрит, цистит, бар­ толініт, аднексит, пельвіоперитоніт). Клініка. Особливістю клінічного перебігу хламідіозу є відсутність специ­ фічних клінічних проявів та патогномонічних симптомів. В більшості випадків це захворювання перебігає торпідно, мало- або асимптомно, як правило, приймає хронічну або персистуючу форми. Харак :-ІО терпим є наявність слизових або слизово-гнійних виділень з уретри та цервікального каналу, а також фолікулярних утворень на шийці матки (фолікуляр­ ний цервіцит). Висхідні форми хламідіозу перебігають мало- або асимптомно. За наявності симптомів вкладаються в клінічну картину ендометриту, аднекситу, пельвіоперитоніту. Перелік уніфікованих методів дослідження в діагностиці хламідіозу (ре­ комендованих інструкціями МООЗ). 1. Клініко-діагностичні дослідження. 1.1. Виявлення морфологічних структур хламідій у досліджуваному мате­ ріалі, забарвленому за методом Романовського—Гімзи. 1.2. Виявлення антигенів хламідій у досліджуваному матеріалі методом флюоресціючих антитіл (МФА). 1.2.1. Прямий імунофлюоресцентний метод (ПІФ). 1.2.2. Непрямий імунофлюоресцентний метод (Н1Ф). 1.3. Виявлення антигенів хламідій у досліджуваному матеріалі методом імуноферментного аналізу (ІФА). 2. Діагностичне виділення хламідій у культурах клітин. 3. Виявлення хламідійних антитіл імунологічними методами. 3.1. Реакція непрямої імунофлюоресценції (РНІФ). 3.2. Метод імуноферментного аналізу (ІФА). 4. Молекулярно-біологічний метод. 4.1. Полімерізна ланцюгова реакція (ПЛР). 5. Експрес-методи (за допомогою імунохроматографічних тест-систем "Chlamidia Stat-Pac assay" (USA), "Chlamy-Check-1" (France)). Чутливість цих методів набагато нижча. Взяття матеріалу — зскрібки (обов'язково з цервікального каналу, урет­ ри) бажано проводити відразу після менструації. З інших місць (носових хо­ дів, кон'юнктиви, глотки) за необхідності. Для виявлення антитіл венепункці­ єю забирають кров в чисту суху пробірку. Лікування. Препаратами вибору для лікування хламідіозу вважаються ан­ тибіотики групи тетрациклінів, макролідів, фторхінолонів. Наводяться приблизні схеми лікування, рекомендовані Інститутом дерма­ тології та венерології АМН України: Тетрацикліни - Тетрациклін — по 2—2,5 г на добу, 14—21 день. Необхідність прийма­ ти препарат 4 рази на добу обмежує його застосування. - Доксициклін (вібраміцин, доксибене, юнідокс) — по 0,2—0,3 г на добу. 14—21 день. Внутрішньовенне уведення підвищує ефективність. Макроліди - Азитроміцин (сумамед) — в перший день 1,0 г, в наступні дні по 0,25—0,5 г на добу, курсова доза 3,0 г.

- Джозаміцин (вільпрофен) — по 1,2—1,5 г на добу, 7 днів. - Кларитроміцин (фромілід, клацид) — по 0,5—1,0 г на добу, 10 днів. - Рокситроміцин (рулід) — 0,3—0,45 г на добу, 10 днів. - Спіраміцин (роваміцин) — 6—9 млн. МО на добу, 10 днів. - Мідекаміцин (макропен) — 1,2—1,6 г на добу, 10 днів. Фторхінолони - Офлоксацин (офлаксин, таривід, заноцин), ципрофлоксацин (ципринол, ципробай), пефлоксацин (абактал) — по 0.2—0,5 г усередину або внут­ рішньовенно 2 рази на добу, 10—14 днів. - Норфлоксацин (ноліцин, уробацид) — 0,8 г на добу, 5—8 тижнів при хронічних аднекситах. Антибіотики інших груп - Кліндаміцин (далацин) — по 0,6 г 3 рази на добу усередину або внутрішньом'язеві, внутрішньовенні ін'єкції, 10—14 днів. - Терапія включає також підготовку імунної системи, фізіотерапевтичне та місцеве лікування, боротьбу із супровідними захворюваннями, конгестивними явищами. За наявності персистуючої інфекції може бути при­ значена пульс-терапія (декілька циклів з перервою) з обов'язковою інди­ відуальною (залежно від стану імунної системи) імунотерапією. - Контроль після лікування рекомендований не раніше ніж через 3 тижні після завершення лікування (після менструації) із застосуванням мето­ дів виявлення антитіл та антигенів. Мікоплазмоз, уреаплазмоз Згідно з сучасною класифікацією, родина Mycoplasmataceae поділяється на два роди: рід Mycoplasma, який включає 100 видів, та рід Ureaplasma, який вклю­ чає 3 види. Людина є природним хазяїном багатьох видів. До теперішнього часу встановлено 4 види патогенних мікроорганізмів цієї родини, з них 3 є збудниками урогенітальних інфекцій: М. hominis, M. genitalium, U. Urealiticum. Широке розповсюдження урогенітальних мікоплазм та їх часте виявлення у практично здорових жінок затруднює вирішення питання про роль цих мікро­ організмів в етіології запальних захворювань урогенітального тракту. На тепе­ рішній час показана роль мікоплазм в розвитку запальних захворювань уроге­ нітального тракту полімікробної етіології. Питання про значення мікоплазм як монозбудників подібних патологічних процесів до кінця не вирішено. Біль­ шість дослідників вважають мікоплазми умовно-патогенними мікробами. Клініка. Запальне захворювання урогенітального тракту, при якому вияв­ лені мікоплазми, не має патогномонічних симптомів. Захворювання вклада­ ється в клінічну картину вагініту, ендоцервіциту, уретриту, ендометриту. Мі­ коплазми часто виявляються при спонтанних абортах, передчасних пологах, внутрішньоутробному інфікуванні плода.

Перелік уніфікованих методів діагностики, рекомендованих інструкціями МООЗ: 1. Культуральні дослідження. 1.1. Виявлення мікоплазм в рідких живильних середовищах. 1.2. Виявлення мікоплазм в твердих живильних середовищах. В інших джерелах рекомендовані також методи імунофлуорисценції, імупоферментний аналіз, полімеразна ланцюгова реакція. Лікування. Критеріями призначення етіологічної терапії при виявленні мікоплазм є: клінічні прояви запальних процесів урогенітального тракту;

сту­ пень ризику інвазивних втручань (перед абортами, введенням ВМС і т.ін.);

обгяжений акушерський анамнез (звичний аборт, загроза аборту, післяполо­ говий ендометрит);

безпліддя, коли, крім мікоплазменої інфекції, інших при­ чин не виявлено. Ефективними відносно мікоплазм, уреаплазм є антибіотики тих самих груп, що при хламідіозі: тетрацикліни, макроліди, фторхінолони. Курс лікування 7—10 днів. У вагітних застосовують еритроміцин (по 0,5 г 4 рази на добу, 7—10 днів), вільпрофен (1,0 г на добу, 10 днів). Контрольне обстеження виконується через 2—3 тижні після закінчення курсу протимікробної терапії. Трихомоноз Збудник — представник джгутикових найпростіших Trichomonas vaginalis. Вагінадьні трихомонади — аеротолерантні анаероби, здатні повторювати рельєф епітеліальної клітини, на якій вони паразитують. Завдяки наявності на поверхні і рихомонад великої кількості ферментів (гіалуронідази, амілази, каталази) вони можуть проходити в міжклітинні щілини, розповсюджуватися по урогенітальмому тракту. Здатність трихомонад фіксувати на своїй поверхні велику кількість антитрипсину забезпечує їм захист від руйнівної дії імунокомпетентних клітин. Все це треба враховувати при діагностиці та лікуванні трихомонозу. Класифікація. Згідно з МКХ-10, виділяють:

- урогенітальний трихомоноз;

- урогенітальний трихомоноз неускладнений;

- трихомоноз з ускладненнями. Клінічно розрізняють наступні форми трихомонозу: свіжу (давністю до 2-х місяців) — гостру, підгостру, торпідну;

хронічну (давністю більше 2-х місяців). Жінки і чоловіки можуть бути трихомонадоносіями. Клініка. Місцем первинної інфекції при трихомонозі є піхва, хоча ці мік­ роби можуть розповсюджуватися у верхні відділи жіночого статевого тракту та в органи сечовиділення. Клінічна картина гострого трихомонозу у жінок характеризується симптомами вагініту, до якого може приєднатися вестибуліт, уретрит, ендометрит. При гострій формі жінки скаржаться на значні піни­ сті піхвові виділення;

свербіння, роздратування вульви;

часто печіння, біль при сечовипусканні. При торпідній формі ці скарги відсутні.

Для хронічного трихомонозу характерні періодичні загострення, які мо­ жуть бути зумовлені статевим збудженням, вживанням алкоголю, зниженням імунітету, порушенням функції яєчників та ін. Перелік уніфікованих методів діагностики, рекомендованих інструкціями МООЗ: 1. Клініко-діагностичні дослідження. 1.1. Виявлення піхвової трихомонади при вивченні нативного препарату. 1.2. Виявлення піхвової трихомонади в досліджуваному матеріалі, забар­ вленому метиленовим синім. 1.3. Виявлення піхвової трихомонади в досліджуваному матеріалі, забар­ вленому за модифікованим способом Грама. 1.4. Виявлення піхвової трихомонади в досліджуваному матеріалі, забар­ вленому за методом Романовського—Гімзи. 2. Культуральні дослідження. 2.1. Виділення та ідентифікація піхвової трихомонади в культурах (в жи­ вильному середовищі СКДС). Для успішної діагностики трихомонозу доцільно використовувати різні ме­ тоди діагностики, проводити неодноразові дослідження, матеріал брати з різ­ них вогнищ (піхви, уретри, сечового міхура, протоків вестибулярних залоз). Лікування. Лікуванню підлягають хворі на трихомоноз як із запальними явищами, так і за їх відсутності. Обов'язкове лікування носіїв збудника дик­ тується тим, що вони можуть бути джерелами зараження. Ефективними засо­ бами лікування трихомонозу є препарати групи нітроімідазолів. Методики лікування, рекомендовані Інститутом дерматології та венеро­ логії АМН України: Метронідазол (трихопол, флагіл):

- по 0,25 г 2 рази на день, 10 днів;

- перші 4 дні по 0,25 г 3 рази на день, інші 4 дні — по 0,25 г 2 рази на день;

- 1-й день по 0,5 г 2 рази, 2-й — по 0,25 г 3 рази, у наступні 3-й, 4-й, 5-й — по 0,25 г 2 рази на день;

- 1-й день по 0,75 г 4 рази, 2-й — по 0,5 г 4 рази, тривалість лікування — 2 дні (рекомендована при свіжому трихомонозі з невеликою триваліс­ тю захворювання);

- по 0,5 г 4 рази на день протягом 5—7 днів (рекомендована при хроніч­ ному, ускладненому трихомонозі);

- 100 мл розчину, що містять 500 мг метронідазолу (метрагілу), внутрі­ шньовенно 3 рази на добу, 5—7 днів (при хронічному трихомонозі, що не піддається лікуванню). Тінідазол (фазижин):

- по 2 г одноразово;

- по 2 г усередину 1 раз на добу курсовою дозою 6 г (при хронічному, ускладненому трихомонозі). Орнідазол (тіберал):

- по 0,5 г 2 рази на добу, 5 днів (при неускладненому трихомонозі);

- по 0,5 г 2 рази на день, 10 днів (при хронічному, ускладненому трихо­ монозі). Нові препарати для лікування трихомонозу. - атрикан 250 — по 1 капсулі усередину 2 рази на день, 4 дні;

- наксоджин (ниморазол) — 4 таблетки усередину одноразово;

- ефлоран — курсова доза 2,0 г (таблетки по 0,4 г), одноразово 5 табле­ ток або 2 таблетки зранку і 3 таблетки ввечері;

- макмірор — по І таблетці усередину 3 рази на день, протягом 7 днів. Місцева терапія при трихомонозі може бути додатковим, але не самостій­ ним методом лікування (зважаючи на значне розповсюдження трихомонад в різні відділи уростатевого тракту). Для місцевого лікування застосовують: клі­ пи Д— вагінальні таблетки (до піхви і раз на день, 10 днів);

флагіл (метронідаюл) — вагінальні кульки по 0,5 г (до піхви 1 раз на день, 6—10 днів);

макмірор вагінальні свічки (до піхви І раз на день, 10 днів) та ін. При хронічному трихомонозі рекомендована специфічна вакцина — солкотриховак R, яку можна вводити одночасно з хіміотерапією;

повторна вак­ цинація через рік. Лікування вагітних рекомендується проводити після закінчення першого триместру протитрихомонадними засобами (метронідазол 2 г усередину од­ норазово, тиберал, атрикан 250 за вказаною вище схемою та ін.). Контроль лікування у жінок проводять через 7—10 днів після закінчення курсу. В подальшому дослідження проводять 3 рази після кожної менструації І виконанням всіх вищенаведених вимог діагностики. Генітальний кандидоз Найбільш часто збудниками сечостатевих мікозів є дріжджеподібні гриби роду Candida (C. albicans, C. tropicalis), іноді гриби роду Torulopsis, Leptotrix. la відсутності патогенних чинників, що сприяють інфекції, при нормальному функціонуванні імунної, гормональної систем вони займають свою "екологіч­ ну нішу" серед нормальної флори статевих органів і не спричиняють патоло­ гічних змін. Пусковими моментами є порушення біоцинозу через застосуван­ ня антибіотиків, кортикостероїдів, ендокринні захворювання та ін. Класифікація. Виділяють три клінічні форми сечостатевого кандидозу:

- неускладнений кандидоз без патологічного фону (виникає під впливом екзогенних факторів);

- неускладнений кандидоз, обумовлений ендогенними причинами;

- ускладнений висхідний урогенітальний кандидоз на тлі значного зни­ ження захисних сил організму. Клініка. Неускладнений кандидоз без патологічного фону характе­ ризується м'яким перебігом з низькою інтенсивністю клінічних проявів (вульвовагініт), виникає у зв'язку з впливом екзогенних факторів. Може лікува­ тись препаратами місцевої дії. Бажане лікування статевого партнера. Неускладнений кандидоз, обумовлений ендогенними причинами, часто супроводжується сечостатевою інфекцією (хламідіоз, гонорея), ендокринною патологією (цукровий діабет), імунодефіцитом. Може мати стійкий, хроніч­ ний перебіг з рецидивами, які супроводжуються вираженими клінічними про­ явами (вульвовагініт, уретрит). Місцеве лікування викликає тимчасове по­ ліпшення, лікування без усунення патологічного тла неможливе. Обов'язкове лікування статевого партнера. Ускладнений висхідний урогенітальний кандидоз на тлі значного імуноде­ фіциту характеризується персистенцією і хронічним перебігом з тимчасовим поліпшенням. Вимагає обов'язкового застосування системних антимікотичних засобів та імуномодуляторів. Обов'язкове лікування статевого партнера. Перелік уніфікованих методів діагностики (рекомендованих інструкціями МООЗ). 1. Клініко-діагностичні дослідження. 1.1. Виявлення дріжджеподібних грибів у досліджуваному матеріалі при вивченні нативного препарату. 1.2. Виявлення дріжджеподібних грибів у досліджуваному матеріалі, за­ барвленому 1% водним розчином метиленового синього, фуксину, генціанового фіолетового. 2. Культуральне дослідження. 2.1. Виділення та індентифікація дріжджеподібних грибів у культурі. 2.2. Виявлення у культурі колоній грибів з метою отримання спор. Лікування. При виборі методу лікування треба враховувати клінічну фор­ му урогенітального кандидозу. Наводяться методики, рекомендовані Інститу­ том дерматології та венерології АМН України. Препарати системної дії:

- Кетоконазол (нізорал) — по 0,2 г 2 рази на добу під час їжі 2 тижні, потім 1 раз на добу до досягнення клінічного ефекту (не більше 6 місяців). - Флуконазол (дифлюкан, дифлазон, медофлюкон) — одноразово в дозі 150—300 мг. Потім для запобігання рецидивів застосовують по 150 мг один раз на тиждень протягом тривалого часу (4—12 місяців). При стійких формах генітального кандидозу приймають препарат усереди­ ну по 150—300 мг на день протягом до 7 діб. - Ітраконазол (орунгал) — при гострому сечостатевому кандидозі в дозі 200 мг 2 рази на добу протягом дня, потім 200 мг один раз на добу про­ тягом 3-х днів. При хронічному урогенітальному кандидозі — по 200 мг 1 раз на добу протягом 6 днів, потім протягом 3 менструальних ци клів по 100 мг один раз на день у перший день циклу. При хронічному, ускладненому, рецндивуючому перебігу — по 0,1 г 2 рази на добу про­ тягом 6 днів, потім протягом 3—6 менструальних циклів по 0,1 г у пе­ рший день циклу. - Тербінафін (ламізил) — по 0,25—0,5 г 1 раз на добу, 7—21 день. Місцеве лікування Для місцевого лікування застосовують різні препарати у вигляді вагінальпих таблеток, кульок, супозиторіїв, іноді кремів, які вводять до піхви на ніч. Антибіотики: ністатин, пімафуцин. Похідні імідазолу: клотримазол (канестен, кандибене, гінолотримін), міконазол (гіно-дактаріш, гінозол), еконазол (декалін, гіно-певарші), ізоконазол (гіно-травоген), тіоконазол (гіно-трозид), омоміказол (мікогал). Для місцевого лікування статевих партнерів (чоловіків) використовують препарати у вигляді кремів (екзодерил, ламізил, нізорал та ін.). Боротьба з мікотичною інфекцією включає дотримання правил особистої гігієни, ефективне лікування статевих партнерів, адекватну імунотерапію. Контроль виліковування проводиться шляхом триразового обстеження хворих протягом 3 місяців. При хронічному кандидозі показане обстеження з метою виявлення ін­ ших місць ураження грибами. Бактеріальний вагіноз Бактеріальний вагіноз характеризується змінами екосистеми піхви, які полягають у заміщенні домінуючих в мікрофлорі вагіни мікроорганізмів роду Lactobacillus асоціацією різних бактерій, в тому числі Gardnerella vaginalis, анаеробів (Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Mobiluncus), Mycoplasma hominis та ін. Всі перераховані мікроби є представниками нормальної флори піхви, але при бактеріальному вагінозі різко підвищується їх кількість, порушується співвідношення аеробів та анаеробів (в нормі 1:5, при бактеріальному вагінозі 1:100). Наслідком різкого зменшення або відсут­ ності лактобацил є підвищення рН вагінального середовища, що також сприяє розвитку різних умовно-патогенних мікробів. Клініка. Клінічні прояви бактеріального вагінозу не мають характер­ них ознак, переважно жінки скаржаться на значні вагінальні виділення з неприємним запахом "гнилої риби". Ознаки запалення піхви відсутні, що дозволяє диференціювати бактеріальний вагіноз із вагінітом. Клінічне значення бактеріального вагінозу полягає в тому, що велика кількість умовно-патогенних мікробів в піхві є фактором ризику виникнення ви­ східної інфекції, а також розвитку запалення у статевого партнера. Нас­ лідком бактеріального вагінозу може бути хронічне запалення верхніх відділів статевого тракту жінки;

інфекційні ускладнення після гінекологі чних операцій, абортів;

акушерські ускладнення (мимовільні аборти, пе­ редчасні пологи, хоріонамніонит, післяпологовий ендометрит, внутрішньоутробне інфікування плода). Перелік уніфікованих методів діагностики (рекомендованих інструкціями МООЗ). 1. Клініко-діагностичні дослідження. 1.1. Визначення рН у піхвовому секреті (> 4,5 ). 1.2. Виявлення амінного запаху в піхвовому секреті (1 краплю 10% розчину гідроксиду калію додають до виділень з піхви, нанесених на предметне скло). 2. Бактеріоскопічні методи. 2.1. Мікроскопічне дослідження препарату, забарвленого метиленовим синім. 2.2. Мікроскопічне дослідження препарату, забарвленого за модифікова­ ним способом Грама (виявлення "ключових клітин", які є наслідком всідання на епітеліальні клітини стінки піхви великої кількості мікробів, кількість лей­ коцитів не перевищує норму). 3. Бактеріологічний метод дослідження. Лікування. Для досягнення успіху лікування бактеріального має відбува­ тися в 2 етапи: на першому проводиться антибактеріальне лікування статевих партнерів, на другому — необхідно сприяти відновленню вагінального біоце­ нозу у жінок. I етап — застосовують препарати імідазолів або антибіотики групи лінкозамідів. - Метронідазол — по 0,5 г 2—3 рази на добу протягом 7 діб. - Метронідазол-гель (0,75%) —- інтравагінально по 5,0 г на добу, 7 днів. - Далацин Ц (кліидаміцина гідрохлорид) — по 300 мг 2 рази на добу протягом 7 днів. - Далацин, вагінальний крем (2%) — інтравагінально по 5,0 г на добу, З — 6 днів - Далацин, піхвові супозиторії — до піхви 1 раз на добу, 3—6 днів. Статевим партнерам призначають метронідазол або далацин усередину за наведеною схемою. II етап — застосовують препарати, які містять лактобацили;

еубіотики, вакцини. - Вагілак (леофілізовані лактобацили) — по 1 капсулі до піхви на ніч, 10 днів. - Ацилак (піхвові свічки) — 1 — 2 рази на день, 10 днів. - Солкотриховак R — вакцина зі спеціальних штамів лактобацил, по 0,5 мл З рази з інтервалом 3 тижні;

повторна вакцинація через рік — 0,5 мл. Контроль лікування проводиться після закінчення другого етапу. Хвору можна вважати вилікуваною при відновленні вагінального біоценозу. Генітальний герпес Збудниками генітального герпесу є 2 типи вірусу простого герпесу Herpes Simplex І (ВПГ-1) та Herpes Simplex II( ВГІГ-2). В 90% випадків захворювання викликає ВПГ-2, в той час як ВГТГ-1 — лише 10%. Інфекція передається пере­ важно при сексуальних контактах від хворого або носія ВПГ, який не має клі­ нічних симптомів. Ризик неонатального інфікування залежить від форми за­ хворювання у матері і складає від 0,01% до 75%, в 5% може виникати внутрішньоутробне інфікування ВПГ-2. Виділяють три форми герпетичної інфекції:

- первинна інфекція, коли людина вперше зустрічається з ВПГ і у неї немає антитіл до нього;

- непервинна інфекція спостерігається у пацієнток, які вже мають антитіла до одного з типів ВПГ. При цьому найчастіше зустрічається варіант, коли людина вже має антитіла до ВПГ-1, а вперше інфікується ВПГ-2;

- рецедивуюча інфекція діагностується у пацієнток, які мають антитіла до реактивованого ВПГ. Факторами, які сприяють рецидивам є: зни­ ження імунологічної реактивності, переохолодження, інтеркурентні за­ хворювання, іивазивні маніпуляції (аборт, введення ВМС, діагностичне вишкрібання) та ін. Класифікація згідно з МКХ-10: герпесвірусна інфекція генітальна та урогенітальна. Залежно від локалізації та ступеня ураження виділяють три стадії: 1 стадія — ураження зовнішніх статевих органів;

2 стадія — ураження піхви, цервікального каналу, уретри;

3 стадія — ураження ендометрія, маткових труб, сечового міхура. Клініка. Характерна локалізація генітального герпесу — малі та великі ста­ теві губи, вульва, клітор, вагіна, шийка матки. При рецидивах інфекція може проникати висхідним шляхом в ендометрій, придатки матки, сечовий міхур і викликати їх специфічне ураження. Генітальний герпес характеризується пері­ одичною появою на шкірі та слизових статевих органів вогнищ ураження з ак­ тивним виділенням ВПГ. Розподіляють наступні клінічні форми:

- маніфестна — характеризується болем в зоні вульви, подразненням, свербінням. Потім з'являються везикульозні елементи, які можуть су­ проводжуватися болем, а також ознаками загального нездужання, ви­ сокою або субфебрильною температурою. В подальшому на місці ве­ зикул утворюються ерозії, які поступово епітелізуються, потім спосте­ рігається безсимптомне злущення епітелію, яке продовжується 2 тижні. Загальна тривалість клінічних проявів складає до 5—6 тижнів;

- атипова — характеризується тим, що вогнища ураження виглядають як тріщини слизової вульви, іноді як набряк вульви. Тріщини самостійно епітелізуються протягом 5—7 днів;

- абортивна форма спостерігається у пацієнток, що раніше отримували противірусну терапію. Вогнище ураження минає стадії, характерні для маніфестної форми, а виглядає як пляма чи папула, що свербить;

- субклінічна форма характеризується мікросимптоматикою: коротко­ часні прояви на зовнішніх геніталіях, які швидко проходять. Перелік уніфікованих методів діагностики (рекомендованих інструкціями МООЗ). 1. Цитологічні методи. 2. Виділення та ідентифікація вірусу герпесу. 3. Виявлення вірусного антигену імуноферментним методом. 4. Серологічні дослідження (виявлення антитіл). 5. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Лікування. Зважаючи на те, що герпетичні ураження мають тенденцію, до рецидивів та хронічного перебігу, передбачається комплексний підхід де/ лі­ кування з використанням етіотропних противірусних препаратів, імуностимуляторів, фізіотерапевтичних засобів. Противірусні препарати, рекомендовані Інститутом дерматології і венеро­ логії АМН України. Ацикловір (зовіракс) — може бути призначений усередину, внутрішньо­ венно, місцево. Оральні препарати показані при ураженнях шкіри і слизових оболонок — таблетки по 200, 400, 800 мг і суспензії по 200-—400 мг ацикловіру на кожні 5 мл. Призначають одну з цих доз 5 разів на день, через кожні 4 години, ви­ ключаючи нічну дозу, протягом 5—7 —10 днів. Лікування потрібно починати якомога раніше після появи герпетичних уражень. У хворих з частими реци­ дивами проводять тривале лікування ацикловіром у дозі 400 мг 2 рази на день протягом 3—18 місяців. Внутрішньовенні препарати показані при ускладнених формах гєрпесвірусної інфекції, а також пацієнтам з імунодефіцитом — ампули по 250 мг ацикловіру. Доза 5 — 10 мг/кг уводиться крапельно протягом однієї години кожні 8 годин. Тривалість курсу — 5—10 днів. Таке ж лікування застосо­ вують у вагітних. Ацикловір для місцевого застосування у вигляді 5% крему наносять 5 ра­ зів на добу на вогнища уражень відразу після перших симптомів протягом 5—10 днів. Крем не слід наносити на слизові оболонки піхви, рота. Валацикловір (вальтрекс) — призначається по 500 мг 2 рази на день або по 250 мг 3 рази на день протягом 5—10 днів. Для профілактики рецидивів — по 125 мг 2 рази на день тривалий час. Інші противірусні препарати. Фамцикловір — таблетки по 0,25 г 2 рази на день протягом 5 днів. Алпізарин — таблетки по 0,1 г 3 рази на день протягом 15—20 днів. Рібаміділ (віразол, рібавірин) — таблетки по 0,2 г 3 рази на день протя­ гом 7—14 днів. Мегосин — мазь 3%, місцеві аплікації 4—6 разів на день протягом 5—7 днів. Госипол — лінімент 3%, місцеві аплікації 4—6 разів на день протягом 5—7 днів. Оксолінова мазь 0,25 — 3%, місцеві аплікації 4—6 разів на день протя­ гом 5—7 днів. Для імунотерапії застосовують переважно інтерферони або індуктори ін­ терферонів. Гропринозин — по 500 мг 4 рази на день після їжі протягом 7 днів, після чого призначається ацикловір. Через 8 днів гропринозин повторюють за тією ж схемою. Циклофсрон — випускається в ампулах по 2 мл ( 250 мг 12,5% розчину), уводиться внутрішньом'язово або внутрішньовенно 1 раз на добу на 1,2, 4, 6, 8, 10 та 12 день лікування. Неовір — призначають по 250 мг, внутрішньом'язово з інтервалом 18— 36 годин. Патогенетична і симптоматична терапія герпетичних уражень включає стимуляцію неспецифічної реактивності організму (алое, вітаміни), антигістамінні препарати (супрастин, тавегіл, ебастин, фексофенадин). У випадку тяжкого перебігу з інтоксикаційним синдромом проводиться внутрішньо­ венно дезінтоксикаційна терапія. Змішані інфекції сечостатевих органів (мікст-інфекції) Особливістю сучасного перебігу всіх урогенітальних інфекцій є часта асоціація збудників, що передаються статевим шляхом, між собою, а також включення бактерій, які звичайно колонізують піхву та нижній відділ цервікального каналу (індигенну флору). Хламідії, віруси, уреаплазми, мікоплазми практично не зустрічаються як монозбудники інфекції геніталій. Треба відзначити, що на сьогодні спостерігається неухильна тенденція до асоціації цих збудників, виникнення так званих мікстінфекцій. Це значно по­ гіршує перебіг та прогноз захворювання. Згідно з даними різних авторів, асо­ ціації хламідій з гонококами спостерігаються в 30—40 % випадків, з уреаплазмою — в 20—25 %;

з трихомонадою — до ЗО %. Одночасно три різні інфек­ ції зустрічаються у 10—12 %, 4—5 збудників — у 5—6 % хворих. Як прави­ ло, в цих асоціаціях знаходяться і умовно-патогенні представники мікроцинозу нижніх відділів статевих органів жінки, серед яких переважають факульта­ тивні анаероби (стафілококи, ентеробактерії — кишкові палички) та облігатні анаероби, що не утворюють спор (бактероїди). Велика кількість запальних захворювань статевих органів (ЗЗСО) своїм первинним виникненням зобов'язана проникненню екзогенних мікробів, що передаються статевим шляхом. При достатній інфікуючий дозі або при зни­ женні колонізаційної резистентності ці збудники, завдячуючи своїм біологіч­ ним властивостям, здатні проникати через неуражені слизові оболонки. До патологічного процесу, який викликають сексуально трансмісійні інфекції, може приєднатися будь-який інший мікроорганізм з числа вагінальних меш­ канців. Через низьку вірулентність вони відіграють певну роль лише при зниженні імунного статусу макроорганізму, порушенні тканинних бар'єрів (при інвазійних втручаннях), коли одержують здатність зшшшати нормальні біотопи на поверхні вагіни та вкорінюватися до внутрішнього стерильного середовища верхніх відділів цервікального каналу, матки, маткових труб. В цій вторинній інфекції має значення кількість вагінальних мікробів (напри­ клад, при бактеріальному вагінозі), оскільки велика чисельність створює умо­ ви для подолання природних захисних бар'єрів і просування індигенної фло­ ри до верхніх відділів статевого тракту. Ураження слизових оболонок внаслі­ док впливу сексуально трансмісійної інфекції чи механічного ушкодження (при штучному аборті, вишкрібанні матки, невдалому введенні внутрішньоматкового контрацептиву і т. ін.) сприяє виникненню захворювання. Для ЗЗСО жінок є характерним, що захворювання починається з уражен­ ня епітелію та залоз шийки матки, звідки йде розповсюдження в порожнину матки та маткові труби. Більшість збудників міксг-інфекцій уражають пере­ важно клітини циліндричного епітелію, за винятком трихомонад, гарднерел та грибів, які здатні розмножуватися у вагіні. У результаті дії мікробів, що вражають тканини, настає відповідна реакція організму, як безпосередня — у вогнищі вкорінення, так і загальна — з втягненням різних систем та органів. Розвивається запальний процес з деструкцією па­ ренхіми та вивільненням біологічно активних речовин, судинними реакціями з ексудацією, фагоцитозом, підсилюванням проліферативних процесів. Відновлення тканин у зоні запалення та завершення запального процесу може бути повним та неповним. В останньому випадку в сформованій рубце­ вій тканині можуть залишатися осумковані чи депоновані життєздатні мікро­ би. Особливо це стосується анаеробів, хламідій. При виникненні сприятливих умов вони можуть знову почати розмножуватись та викликати нове загост­ рення запального процесу. Все це треба враховувати при лікуванні як гострих, так загострених хро­ нічних запалень жіночих статевих органів.

СНІД Збудник синдрому набутого імунодефіциту — вірус імунодефіциту люди­ ни (ВІЛ), який належить до родини ретровірусів. При потраплянні в організм ВІЛ уражує клітини, які мають СД-рецептори — лімфоцити, моноцити, мак­ рофаги, ендотеліальні клітини судин та ін. Всередині уражених клітин на ма гриці вірусної РНК синтезується ДНК, яка вбудовується в хромосоми клітини-хазяїна. В міру того, як розвивається хвороба, відбувається зниження клі­ тинного імунітету, що призводить до розвитку інфекційних ускладнень різної етіології (вірусної, мікотичної, бактеріальної), а також злоякісних новоутво­ рень (саркоми Капоши, неходжкінської лімфоми та ін.). Основні епідеміологічно загрозливі біологічні рідини, що містять ВІЛ: кров, сперма, вміст каналу шийки матки, грудне молоко. Вміст ВІЛ в слині низький, тому епідеміологічна загроза цієї рідини низька. Клініка. В розвитку.хвороби виділяють інкубаційний період та 5 стадій. Інкубаційний період — 6—12 тижнів. Дуже рідко він може тривати до 2—9 років. 1 — стадія гострих захворювань з підняттям температури впродовж до І—2 місяців. 2 — стадія безсимптомного носійства, триває від місяца до декількох років. 3 — стадія генералізованої лімаденопатії. Частіше збільшуються шийні, поперекові, пахвинні та пахвові лімфовузли. 4 — стадія СНІД-асоційованого комплексу, коли розвиваються порушен­ ня імунної системи. 5 — стадія СНІД. Розвивається різна, важка вісцеральна патологія інфек­ ційного і неопроліфераційного генезу. Діагностика. Виявлення СНІД}' базується на епідеміологічному анамнезі, клініці, лабораторному підтвердженні діагнозу. Використовують наступні лабо­ раторні методи — вірусологічні, серологічні (виявлення антитіл методом ІФА). Лікування. Для лікування використовують комбінації різних груп проти­ вірусних препаратів — зідувудин, зальцитабін, діданозин, ставудин, ламівудин. Використовують також інгібітори ВІЛ-протеаз (саквінавір, ритонавір та ін.) та інгібітори зворотної транскриптази (невіпамир, атевірдин). V. План організації заняття _Ооганізаційний момент Мотивація теми Контроль вихідного рівня знань Самостійна робота студентів під контролем викладача Контроль остаточного рівня знань Оцінка знань студентів Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основні етапи заняття А. Підготовчий — на початку заняття викладач повинен розкрити актуа­ льність теми, сформулювати основні цілі та завдання заняття, провести конт43 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15 % 5% " " " " " " " " роль вихідного рівня знань шляхом відповіді кожного студента на контрольне запитання, видати студентам завдання для самостійної роботи. Б. Основний — самостійна робота студентів під керівництвом викладача. Студенти збирають анамнез у хворих із захворюваннями, що передаються ста­ тевим шляхом. Проводять дослідження за допомогою основних гінекологічних методів (огляд зовнішніх статевих органів, шийки матки в дзеркалах, бімануальне вагінальне дослідження). Навчаються правилам забору матеріалу із піхви, цервікального каналу, уретри. Студенти знайомляться з результатами лабора­ торних досліджень і дають їх інтерпретацію, складають план додаткового об­ стеження. Під керівництвом викладача проводять диференційну діагностику і ставлять діагноз. Складають план лікування хворої, виписують рецепти. В. Заключний — викладач проводить контроль остаточного рівня засво­ єння матеріалу шляхом розв'язування ситуаційних задач, усних виступів сту­ дентів про виконану роботу. В кінці заняття оцінюється робота кожного сту­ дента, робляться узагальнення. Викладач протягом заняття робить зауважен­ ня, оцінює знання студентами питань деонтології. В кінці заняття видається завдання додому. VII. Методичне забезпечення заняття Місце проведення: навчальна кімната, оглядовий кабінет гінекологічного відділення, маніпуляційна, жіноча консультація. Оснащення: навчальні таблиці, муляжі, слайди, схеми лікування, набір контрольних запитань, ситуаційні задачі, завдання для самостійної роботи студентів, 2—3 хворих із захворюваннями, що передаються статевим шляхом. Контрольні запитання та завдання 1. Яка класифікація ВООЗ захворювань, що передаються статевим шля­ хом (ЗПСШ)? 2. У чому особливість ЗПСШ нового покоління? 3. Які класифікація, клініка, діагностика, методи лікування гонореї? 4. Які класифікація, клініка, діагностика, методи лікування хламідіозу? 5. Які класифікація, клініка, діагностика, методи лікування мікоплазмозу (уреаплазмозу)? 6. Які класифікація, клініка, діагностика, методи лікування трихомонозу? 7. Які класифікація, клініка, діагностика, методи лікування урогенітального кандидозу? 8. Які класифікація, клініка, діагностика, методи лікування бактеріаль­ ного вагінозу? 9. Які класифікація, клініка, діагностика, методи лікування генітального герпесу? 10. Які особливості клініки, діагностики та лікування мікст-інфекцій?

11. Як проводиться лікування статевих партнерів, які методи конфронта­ ції при ЗҐІСШ? 12. Які особливості лікування вагітних, породіль, дівчаток на ЗПСШ? 13. Який вплив ЗПСШ на репродуктивну функцію жінок, методи її реабі­ літації? 14. Які методи профілактики ЗПСШ? Завдання для самостійної роботи студентів 1. Зберіть анамнез у хворої. 2. Відокремте з анамнезу відомості, характерні для ЗПСШ. 3. Проведіть дослідження хворої основними гінекологічними методами. 4. Складіть план обстеження хворої додатковими методами. 5. Оцініть дані, отримані бактеріоскопічними, бактеріологічними, імуно­ логічними та іншими методами дослідження в конкретному випадку. 6. На підставі аналізу всіх отриманих даних поставте діагноз. 7. Складіть план лікування даної хворої. 8. Складіть план реабілітації даної пацієнтки. 9. Випишіть рецепти лікарських речовин, які використовують для ліку­ вання ЗПСШ. Тестові запитання для контролю вихідного рівня знань 1. Який з перерахованих симптомів не характерний для бактеріального вагінозу? A. Відсутність болю. Б. Виділення з піхви із запахом "гнилої риби". B. Гіперемія слизової піхви. Г. Виявлення "ключових клітин". Д. РН вагінальних виділень 5,2. 2. Який з перерахованих препаратів застосовують для лікування геніталь­ ного кандидозу? A. Ампіцилін. Б. Ністатин. B. Еритроміцин. Г. Гідрокортизон. Д. Тетрациклін. 3. Для герпесвірусної інфекції жіночих статевих органів є характерним все перераховане нижче, крім: A. Висока контагіозність. Б. Статевий шлях передачі. B. Перебіг з рецидивами. Г. Везикульозні утворення в зоні вульви. Д. Переважне ураження маткових труб. 4. Які препарати з перерахованих застосовують для лікування геніталь­ ного герпесу? A. Далацин. Б. Поліжинакс. B. Зовіракс. Г. Золадекс. Д. Всі перераховані препарати. Ситуаційні задачі для контролю кінцевого рівня знань Задача № 1. Хвора 32 років скаржиться на біль при сечовипусканні, підви­ щення температури до 37,4°. Незаміжня, має декілька статевих партнерів. При гінекологічному дослідженні: зовнішні статеві органи без патології. Слизова зовнішнього отвору уретри гіперемована. Слизова піхви без патології. Шийка матки циліндрична, гіперемія зони зовнішнього отвору цервікального каналу. Внутрішні статеві органи без патології. Виділення гноєподібні. Призначте план обстеження хворої. Встановіть попередній діагноз. Задача № 2. У хворої, яка описана в задачі № 1, при бактеріоскопії виділень з уретри та цервікального каналу виявлені грамнегативні, внутрішньоклітинні диплококи бобовидної форми, кількість лейкоцитів до 100 в полі зору. Встановіть кінцевий діагноз, призначте лікування. Задача № 3. Хвора 26 років скаржиться на значні виділення з піхви із непри­ ємним запахом "гнилої риби". При гінекологічному дослідженні: зовнішні стате­ ві органи та слизова піхви без ознак запалення. Виділення з піхви значні, водяни­ сті, з неприємним запахом. Внутрішні статеві органи без патології. При бактеріоскопії виявлені "ключові клітини". Встановіть діагноз, при­ значте лікування. Задача № 4. Хвора 24 років скаржиться на біль при сечовипусканні, пе­ чіння в ділянці вульви, значні виділення з піхви. Захворіла через 3 дні після незахищеного статевого контакту. При гінекологічному дослідженні: гіпере­ мія, набряк вульви, слизової піхви. Виділення з піхви у великій кількості, пі­ нисті, зеленкуватого кольору. Внутрішні статеві органи без патології. Складіть план обстеження хворої. Встановіть попередній діагноз. Скла­ діть план лікування на підставі попереднього діагнозу. Задача № 5. У хворої 24 років з вагітністю 20—22 тижні в процесі обсте­ ження виявлений хламідіоз. Призначте лікування. Задача № 6. Хвора 27 років скаржиться на біль, печіння в зоні вульви, біль при сечовипусканні, підвищення температури до 37,7°. При гінекологіч­ ному обстеженні: на шкірі та слизовій зовнішніх статевих органів виявлені везикули з прозорим вмістом, розміром від 2 мм до 5 мм, гіперемією навколо везикул. Набряк малих і великих статевих губ. Слизова піхви без патології.

На шийці матки гіперемія в зоні зовнішнього отвору цервікального каналу. Внутрішні статеві органи без патології. Складіть план обстеження. Встановіть попередній діагноз. Складіть план лікування за попереднім діагнозом. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА 1. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Гінекологія.— Київ, Здоров'я, 1999. 2. Мавров 1.1. та співавт. Уніфікація лабораторних методів дослідження в діагнос­ тиці захворювань, що передаються статевим шляхом. — Харків, Факт, 2000. 3. Мавров 1.1, та співавт. Методики лікування і профілактики інфекцій, які пере­ даються статевим шляхом. — Харків, Факт, 2001. 4. Скрипкин Ю.К. и соавт. Инфекции, передаваемьге половим путем.— Москва, Медпресс, 1999.

ТУБЕРКУЛЬОЗ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ I. Науково-методичне обгрунтування теми Туберкульоз жіночих статевих органів складає 2—18% від загальної за­ хворюваності на запальні процеси статевих органів і є причиною таких уск­ ладнень, як безпліддя, перитоніт, утворення фістул з проривом в сечовий мі­ хур, пряму кишку, черевну порожнину, кишечник та ін. Тому знання етіоло­ гії, методів діагностики та лікування туберкульозу жіночих статевих органів необхідно лікарю будь-якого профілю у його практичній діяльності. II. Навчально-виховні цілі Для формування вмінь студент повинен знати: 1) етіологію та патогенез туберкульозу жіночих статевих органів;

2) клінічні симптоми туберкульозу жіночих статевих органів;

3) особливості клінічних симптомів туберкульозу жіночих статевих орга­ нів залежно від локалізації процесу;

4) методи діагностики туберкульозу жіночих статевих органів;

5) методи лікування туберкульозу жіночих статевих органів;

6) профілактику туберкульозу жіночих статевих органів. У результаті проведення заняття студент повинен вміти: 1) вибрати із скарг та анамнезу дані, які відбивають наявність туберку­ льозу жіночих статевих органів;

2) провести об'єктивне гінекологічне дослідження хворої з туберкульо­ зом жіночих статевих органів;

3) скласти план обстеження хворої для встановлення діагнозу;

4) провести диференційну діагностику між різними формами туберку­ льозного процесу ЖСО і захворювань суміжних органів;

5) оцінити результати дослідження хворої та поставити діагноз;

6) скласти та обгрунтувати план лікування та реабілітації хворої із тубер­ кульозом жіночих статевих органів;

7) виписати рецепти лікарських речовин, які використовуються для ліку- ! вання туберкульозу жіночих статевих органів;

8) провести експертизу непрацездатності при туберкульозі жіночих ста­ тевих органів;

9) визначити заходи профілактики рецидиву захворювання. III. Базові знання 1. Збудник туберкульозу. 2. Патогенез розвитку туберкульозу. 3. Класифікація клінічних форм туберкульозу. 4. Симптоми туберкульозу. 5. Збирання загального та гінекологічного анамнезу. 6. Методи загального обстеження хворої— органів і систем. 7. Методи дослідження в гінекології. 8. Читання та обгрунтування результатів клінічних та біохімічних дослі­ джень крові і сечі, бактеріологічних досліджень вагінальних виділень. IV. Зміст навчального матеріалу Туберкульоз статевих органів в жінок є однією з форм загального захворю­ вання на туберкульоз, викликаного мікобактеріями туберкульозу (людського, бичачого та пташиного типів), які проникають до статевих органів жінок з пер­ винного вогнища (як правило, легень) гематогенним, лімфогенним шляхом або з враженої очеревини на суміжні органи. У більшості хворих дисемінація в ста­ тевих органах тривалий час залишається латентною до виникнення умов, які сприяють активізації процесу (менархе, початок статевого життя, аборти, поло­ ги, неспецифічні запальні захворювання та ін). Найчастіше (80—90%) процес локалізується у маткових трубах (звичайно двобічне ураження), у матці, яка вражається у разі процесу в маткових трубах у 25 % випадків, а ізольовано —у 5 %. Яєчники втягуються у процес звичайно за ураження маткових труб (періоофорит), первинне ураження (3 %), ураження шийки матки (3—5%), піхви і зовнішніх статевих органів (0,5—1%). Класифікація туберкульозу жіночих статевих органів та посттуберкульозних змін А. Туберкульоз з наявністю ознак активності 1. Клінічна форма з незначними запальними змінами.

2. Клінічна форма з вираженими запальними змінами (тубооваріальні утворення). 3. Клінічна форма з наявністю туберкуломи. При кожній формі процес поділяють за:

- характером перебігу (гострий, підгострий, хронічний);

- розповсюдженістю (з ураженням маткових труб, яєчників, матки, ший­ ки матки, піхви, зовнішніх статевих органів, з ураженням очеревини та прилеглих органів, з асцитом);

- фазами (інфільтрація, розсмоктування, вапнування, рубцювання);

- бактеріовиділенням (БК+ та БК— у засівах менструальної крові та виді­ леннях зі статевих шляхів в міжменструальний період). Б. Віддалені наслідки клінічно вилікуваного туберкульозу Рубцево-спаєчна форма (рубці та плоскі зрощення в ділянці внутрішніх статевих органів та поміж органами малого таза). При збиранні анамнезу слід звернути увагу на контакт із хворими на ту­ беркульоз, розвиток у дитинстві, перенесені захворювання. Визначаються симптоми захворювання, схожі на ознаки туберкульозу (плеврит, лімфаденіт, порушення функції кишок тощо). У разі туберкульозу жіночих статевих органів скарги хворих різноманіт­ ні: біль у низу живота, у попереку, надмірні білі, порушення менструальної функції, безпліддя при порівняно тривалому перебігу захворювання. Загальні зміни в організмі хворих на туберкульоз жіночих статевих органів проявляються симптомами туберкульозної інтоксикації— порушенням загаль­ ного стану, слабкістю, швидкою втомлюваністю, фібрилітетом або субфібрилітетом, порушенням нейроендокринної системи, змінами морфологічного скла­ ду крові, протеїнограми, появою С-реактивного білка, збільшенням сіалових кислот в крові, імунологічними зрушеннями, артеріальною гіпотонією. Об'єктивні дані гінекологічного дослідження визначаються локалізацією і ступенем розвитку процесу. Туберкульозний сальпінгіт. Ексудативна форма (підгострий перебіг, специфічний гідросальпінгс, наяв­ ність двобічних позаматкових мішечкоподібних утворень, болісних при паль­ пації, туберкульозні горбики сакатного перетоніту. Деструкція туберкульозного процесу з утворенням казеозних мас супроводжується септичним станом). Казеозна форма (зустрічається переважно в дитячому віці, в період статевого до­ зрівання, після аборту і пологів. Важкий перебіг, значно виражена туберкульозна інтоксикація, конгломерат органів малого таза, розвиток важкого пельвіоперитоніту). Продуктивна форма (прихований перебіг, стерта клінічна картина, розви­ ток у м'язовому шарі труби фіброзної тканини і склеротичних процесів, флеболіти. У разі ексудативного перитоніту — осумковані порожнини в ділянці малого таза, наповнені рідиною). нанні з регіонарним уведенням стрептоміцину, потенціюючи його дію. Потім дозу збільшують до 50,75,100 мг залежно від стану хворої і важкості процесу. 3. Ферментотерапія (лідаза по 32—64 УО у поєднанні зі стрептоміцином, гідрокортизоном через задню частину склепіння піхви або шляхом гідротубації через день 10—15 p., хімотрипсин — електрофорез з 1% розчином) пока­ зана в стадії стабілізації і розсмоктування. 4. Хірургічне лікування у поєднанні з антибактеріальною терапією. Об'єм операції визначається віком хворої і поширеністю процесу. 5. Вітамінотерапія (тіамін, піридоксин, пантотеат кальцію, аскорбінова кислота). Протианемічна терапія. 6. Фізіотерапевтичні методи: УЗ (після тривалої антибактеріальної терапії). 7. Санаторно-курортне лікування показане поза гострою стадією (Півден­ ний берег Криму). Прогноз у більшості випадків сприятливий. Реабілітація полягає у відновленні працездатності знижених або втрачених функцій жіночого організму. Повна реабілітація можлива лише за умов ранньої діагностики, максимально раннього і адекватного консервативного лікування, своєчасного оперативного лікування за наявності відповідних показань, в ком­ плексі з санаторно-курортним ліуванням, фізіотерапією, ЛФК. Хворі на туберкульоз непрацездатні в гострій і підгострій стадії захворю­ вання. Після закінчення повного курсу лікування можливе повне відновлення працездатності (з урахуванням професії). Профілактика Своєчасне виявлення, взяття на облік і детальне обстеження хворої на ту­ беркульоз ЖСО з метою виявлення (або виключення) ураження туберку­ льозом інших органів. Жінки з екстрагенітальними формами туберкульозу повинні бути обстежені гінекологом. Заходи з охорони здоров'я дітей і попередження зараження дорослих: вакци­ нація новонароджених, охорона праці підлітків та дорослих, санітарна просвіта. V. План організації заняття Організаційний момент Мотивація теми Контроль вихідного рівня знань Самостійна робота студентів під контролем викладача Контроль остаточного рівня знань Оцінка знань студентів Узагальнення викладача, завдання додому 2 % навчального часу 3% "" 120% " " 35 % 20 % 15% 5% " " " " " " " " VI. Основні етапи заняття 1. Підготовчий — мотивація теми, контроль вихідного рівня знань (базоішх та основних), видача завдань для самостійної роботи, 2. Основний — студенти, отримавши завдання для самостійної роботи, проводять курацію хворих у гінекологічному відділенні, працюють групами (по одному-двоє), збирають анамнез за схемою, проводять загальний огляд хворої та дослідження за органами та системами. Далі самостійна робота проводиться в оглядовій та маніпуляційній, де студенти відпрацьовують практи­ чні навички, беруть мазки на чистоту вагінальної флори, посіви виділень з статевих шляхів, мазки на кольпоцитологію, беруть участь у проведенні ло­ паткових методів дослідження, знайомляться з кабінетом ультразвукової діа­ гностики, а також з ендоскопічним кабінетом та ендоскопічними методами досліджень. 3. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язування за­ дач, читання рентгенівських знімків, усних виступів про виконану роботу, проведення диференційного діагнозу, узагальнення, оцінка роботи кожного студента, зауваження по ходу заняття з оцінкою знань студентів питань деон­ тології, завдання додому. VII. Методичне забезпечення заняття Місце проведення: навчальна кімната, жіноча консультація, фтизіатричне відділення. Оснащення — таблиці, історії хвороби або виписки з них, рентгенограми, музейні препарати, слайди. Контрольні запитання та завдання 1. Частота туберкульозу жіночих статевих органів. 2. Патогенез туберкульозу жіночих статевих органів. 3. Клініка туберкульозного сальпінгіту. 4. Клініка туберкульозного ендометриту. 5. Клініка туберкульозу шийки матки. 6. Клініка туберкульозу яєчників. 7. Назвіть методи діагностики туберкульозу жіночих статевих органів. 8. Лікування туберкульозу жіночих статевих органів. 9. Реабілітація і профілактика туберкульозу жіночих статевих органів. Завдання для самостійної роботи студентів 1. Зберіть анамез у хворої. 2. Виділіть з анамезу дані, характерні для туберкульозу жіночих статевих органів. 3. Проведіть дослідження хворої основними гінекологічними методами.

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Складіть план дослідження хворої додатковими методами. Оцініть дані, отримані при дослідженні хворої. Поставте діагноз. Проведіть диференційний діагноз у даної хворої. Складіть план лікування хворої. Випишіть рецепти ліків, які використовуються для лікування туберку­ льозу жіночих статевих органів. Ситуаційні задачі для оцінки остаточного рівня знань 1. Хвора Л. 35 років звернулась до лікаря із скаргами на біль пульсуючого характеру унизу живота, рідкі безбарвні білі, періодичне підвищення темпе­ ратури до 38°С. Останні півроку менструації не регулярні, відмічаються менорагії. З анамнезу також встановлено, що хвора тривалий час знаходиться на обліку в туберкульозному диспансері з приводу туберкульозу легень. При дворучному гінекологічному дослідженні у ділянці придатків матки визначаються двобічні утворення розміром 5,5x4,5 см, болючі при пальпації, обмежені в русі. Змін з боку матки, параметріїв не виявлено. Попередній діагноз. Складіть план обстеження хворої. 2. У хворої А. 52 років виявлено туберкульоз піхвової частини шийки ма­ тки..Який обсяг обстеження і лікування слід призначити даній хворій? 3. Хвора В. 56 років лікувалась з приводу туберкульозного ендометриту протягом 7 місяців, але консервативне лікування бажаного ефекту не дало. Яка подальша тактика лікування даної хворої? 4. Хвора С, 14 років лікується з приводу туберкульозу легень протягом 1 місяця. Оперативних втручань не було. При ректальному дослідженні придатки збільшені, болючі при пальпації. Патологічних змін з боку матки, параметріїв не виявлено. Який ймовірний діагноз? Складіть план обстеження для уточнення діагнозу. Завдання з НДРС 1. Підготуйте реферат за темою "Ускладнення туберкульозу жіночих ста­ тевих органів". 2. Підготуйте реферат за темою "Диференційна діагностика туберкульозу і онкологічних захворювань жіночих статевих органів". 3. Проаналізуйте ефективність консервативного лікування туберкульозу жіночих статевих органів з використанням архівних матеріалів.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА 1. Мшайленко О.Т., Степанківська Г.К. Гінекологія.— К.: Здоров'я, 1999 р. — С. 257—266. 2. Колачевская Е.Н. Туберкулез женских половьіх органов. — М: Медицина, 1996.

3. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — М.: Медицина, 2000. 4. Тимошенко Л.В. Практична гінекологія. — К.: Здоров'я, 1990.

РЕГУЛЯЦІЯ ФУНКЦІЇ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ. МЕТОДИ ОЦІНКИ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ I. Науково-методичне обгрунтування теми Зміни в організмі жінки, що відбуваються протягом менструального циклу, а також його регуляція і порушення є однією з актуальних проблем медицини, оскільки з цією функцією жіночого організму пов'язано багато інших: дітородна, регуляція сім'ї, непліддя, запальні захворювання, питання контрацепції, канцеро­ генезу та ін. З усіх гінекологічних захворювань на порушення менструального циклу припадає 20%. Це призводить до високої втрати працездатності, розвитку нейропсихічних ускладнень, інвалідизації жінок. Лікарю будь-якої спеціалізації і іеобхідні міцні знання з даної патології, бо дуже часто доводиться зустрічати її у мторих чи бачити наслідки цієї патології. II. Навчально-виховні цілі Для формування вмінь студент повинен знати: 1) особливості регуляції менструального циклу на різних рівнях;

2) тести функціональної діагностики;

3) гормональні проби. У результаті проведення заняття студент повинен вміти: 1) оцінювати і інтерпретувати результати функціональних досліджень ре­ продуктивної системи;

2) проводити збір матеріалу для тестів функціональної діагностики. III. Базові знання 1. Анатомія, фізіологічна функція і взаємозв'язок залоз внутрішньої секреції. 2. Фізіологія репродуктивної системи. 3. Мікроскопічна картина ендометрія матки у різні фази менструального циклу. IV. Зміст навчального матеріалу Репродуктивна система є функціональною, тобто інтегральним утворенням, яке включає центральні і периферійні ланцюги і працює по принципу зворот ного зв'язку, тобто зворотної аферентації про кінцевий зв'язок. Особливістю репродуктивної системи є забезпечення репродукції, тобто існування виду. Ре­ продуктивна система жінки досягає оптимальної функціональної активності у віці 16—17 років, коли організм готовий до репродукції. В 45 років згасає ре­ продуктивна, а в 55 років — гормональна функція. Репродуктивна система організована за ієрархічним принципом: в ній ви­ діляють 5 рівнів, кожен з яких регулюється вище розташованими структура­ ми за механізмом зворотного зв'язку. Першим рівнем є тканини-мішені — місця дії гормонів. До них нале­ жать статеві органи, молочні залози, волосяні фолікули, шкіра, кістки, жирова тканина. Клітини названих тканин і органів містять рецептори до статевих гормонів. Цитозол-рецептори — рецептори цитоплазми — мають специфічну вибірність до естродіолу, прогестерону, тестостерону. Вільна молекула стероїдного гормону захоплюється специфічним цитозолрецептором білкової природи, і утворений комплекс транслоцюється в ядро клітини. В ядрі виникає новий комплекс з ядерним білковим рецептором, цей комплекс зв'язується з хроматином, який регулює транскрипцію мРНК, що бере участь у синтезі специфічного тканинного білка. До першого рівня репродуктивної системи належить внутрішньо­ клітинний медіатор — цАМФ (циклічна аденозинмонофосфорна кислота), яка регулює метаболізм в клітинах органа-мішені. До першого рівня відносяться також міжклітинні регулятори — проста­ гландини, які утворюються із ненасичених жирних кислот. Дія простагланди­ нів реалізується через цАМФ. Другий рівень репродуктивної системи — яєчники, в них відбувається синтез стероїдних гормонів та розвиток фолікулів. Процес фолікулогенезу починається в антенатальному періоді, коли за­ кладається близько 400—450 млн. примордіальних фолікулів, та закінчується в постменопаузальному. Основна маса фолікулів (90%) піддається атретичним змінам і тільки 10% проходить повний цикл розвитку до преовуляторного фолікула, овулює і пе­ ретворюється в жовте тіло. Причини, через які відбувається відбір і подальший розвиток домінант­ ного фолікула із величезної кількості примордіальних фолікулів, ще остаточ­ но не з'ясовані. Домінантний фолікул вже в перші дні менструального циклу має діаметр 2 мм і до 14 доби збільшується до 20 мм. За цей час об'єм фолі­ кулярної рідини і кількість клітин гранульозного шару збільшується в 100 разів. В організмі жінки синтезуються 3 групи стероїдних гормонів: естрогени (естрадіол, естрон, естріол), гестагени (прогестерон, 17-оксипрогестерон) і андрогени (андростендіон і дегідроепіандростерон). Сам процес овуляції представляє собою розрив базальної мембрани домі­ нантного фолікула і кровотечу із зруйнованих капілярів, які оточують текаклітини. Розрив фолікула відбувається під впливом ферменту колагенази, про­ стагландинів F 2 —і Е2, окситоцина і релаксину. Після виходу яйцеклітини в порожнину фолікула вростають капіляри;

гранульозні клітини підлягають лютеїнізацїї;

відбувається збільшення в них цитоплазми і утворення ліпідних включень. Цей процес призводить до утворення жовтого тіла, клітини якого екскретують прогестерон. Клітини гранульози і тека-клітини синергічно бе­ руть участь в синтезі естрогенів, клітини текальної оболонки є головним дже­ релом андрогенів, які в незначній кількості синтезуються і в стромі;

прогесте­ рон синтезується в тека-клітинах та клітинах гранульози. Материнською субстанцією для усіх стероїдних гормонів є холестеринлтопротеїн низької щільності. Під впливом ЛГ із холестерину синтезуються андрогени, які з током крові потрапляють в гранульозні клітини фолікула і в них ароматизуються в естро­ гени. Ці дані підтверджуються великим вмістом ароматаз в гранульозних клі­ тинах зріючого фолікула, а також високим змістом простагландину Е2 в фолі­ кулярній рідині. В яєчниках в ранню фолікулярну фазу менструального циклу секретизується 60—100 мкг естрадіолу, в лютеїнову фазу — 270 мкг, в мо­ мент овуляції — 400—800 мкг на добу. Прогестерон синтезується в яєчниках в кількості 2 мг/добу в фолікулярну фазу та 25 мг/добу — в лютеїнову фазу. В яєчниках синтезуються наступні андрогени: андростендіон, попередник тестостерону, в кількості 1,5 мг/добу і стільки ж андростендіону в наднирниках. 15% тестостерону лід впливом ензимів ароматизується в дегідротестостерон — найбільш активний андроген. Кількість його в жіночому орга­ нізмі складає 75 мг/добу. В яєчниках синтезуються також простагландини, які відносяться до фосфоліпідів. Простагландини посилюють скорочувальну активність контрактильних елементів внутрішньої оболонки фолікула. Третім рівнем репродуктивної системи є гіпофіз, точніше його передня доля — аденогілофіз, який секретує гонадотропні гормони: лютеїнізуючий го­ рмон (ЛГ), фолікулостимулюючий гормон (ФСГ), пролактин (ПРЛ). Під впливом ФСГ відбувається ріст та розвиток фолікула, під час якого виникає проліферація клітин гранульози, синтез рецепторів ЛГ на поверхні клітин гранульози, синтез ароматаз, сприяння овуляції. Під впливом ЛГ відбувається синтез естрадіолу в клітинах гранульози до­ мінантного фолікула, стимуляція овуляції, синтез прогестерону в лютеїнізованих клітинах гранульози (жовтого тіла). ПРЛ контролює лактацію, забезпечує різні метаболічні ефекти, сприяє розвитку ожиріння та гіпертензії.

Гіпогаламічний контроль в регуляції синтеза ПРЛ проявляється гальмую­ чою дією дофаміну. Четвертий рівень складають гіпоталамічні центри, які через рилізинггормони контролюють тропні функції аденогіпофізу (винайдений і синтезо­ ваний тільки люліберин — ЛГ-РГ). У людини аркуатні ядра медіобазального гіпоталамуса є єдиним місцем утворення і виділення ліберинів, що відпові­ дають за гонадотропну функцію гіпофіза. Секреція ліберинів відбувається у пульсуючому ритмі з частотою приблизно 1 раз за годину, так званий годин­ ний (циркоральний) ритм. Зона аркуатних ядер одержала назву аркуатного асцилятора. Секреція ліберинів модулюється імпульсами екстрагіпоталамічних струк­ тур ЦНС (п'ятий рівень) через синаптичні нейротрансмітери, біогенні аміни — дофамін, норадреналін, серотонін, опіоїдні пептиди. Дофамін та серотонін мають основне значення в контролі гіпоталамічного впливу на синтез пролактину (ПРЛ). Схематично менструальну функцію жінки можна розділити на чотири цикли. 1. Гіпоталамічний цикл. Циклічно вироблювані релізинг-гормони (ФСГРГ, ЛГ-РГ) регулюють виділення ФСГ, ЛГ. 2. Гіпофізарний цикл. Передня частка гіпофіза протягом менструального циклу послідовно виділяє три гормони: ФСГ, який забезпечує розвиток і до­ зрівання фолікула та виділення останнім естрогенів;

ЛГ, який сприяє овуляції і розвитку жовтого тіла;

пролактин (ПРЛ), що контролює функцію молочної залози, має значний метаболічний ефект. 3. Яєчниковий цикл. Фолікулінова фаза (ріст і дозрівання фолікула) на 14—16-й день менструального циклу закінчується овуляцією. У цій фазі у фолікулі виробляються естрогени. Лютеїнова фаза характеризується розвит­ ком жовтого тіла. Жовте тіло поза вагітністю проходить такі стадії розвитку: проліферації, васкуляризації, розквіту і зворотного розвитку. Таке жовте тіло називається менструальним (corpus luteum menstruationis). Через 2—3 тижні воно перетворюється на біле тіло (рубець — corpus albicans). Під час вагітно­ сті жовте тіло після фази розквіту продовжує розвиватися до 12—14 тижня (corpus luteum graviditas), доки його функцію не візьме на себе плацента. Жо­ вте тіло виробляє прогестерон, або лютеогормон. 4. Матковий цикл. У слизовій оболонці матки відповідно до гіпофізарного і яєчникового циклів спостерігаються чотири фази: десквамації (менст­ руація) — від 1-го до 6-го дня;

регенерації— від 6-го до 8-го дня;

Pages:     || 2 | 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.