WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 17 |

«Мастерc У., Джонсон В., Колодни Р. ...»

-- [ Страница 14 ] --

экспрессия гена начинается с транскрипции ДНК в информационную РНК, которая затем служит матрицей для синтеза белка. У ретровируса СПИДа, как и у других ретровирусов, процесс идет в обратном направлении. Сначала РНК транскрибируется в ДНК и лишь после этого становится возможной экспрессия, т.е. синтез белка или дупликация. Иными словами, нормальный ход генетического кодирования у ретровирусов обращен.

Однако, если в ответ на вторжение какого-либо другого возбудителя иммунная система хозяина активируется, то инфицированные Т-хелперы пролиферируют, продуцируя большое число новых частиц ВИЧ, которые затем освобождаются из Т-клеток хозяина. Эти новые вирусные частицы атакуют другие клетки иммунной системы и головного мозга.

Пути передачи ВИЧ Передача половым путем Более 78% больных СПИДом получают вирус половым путем (Peterman, Curran, 1986). Однако СПИД не так контагиозен, как некоторые другие БППП, например сифилис, гонорея или гепатит В (см. гл. 19). По современным оценкам, риск получить ВИЧ-инфекцию в результате одного гетеросексуального вагинального акта с инфицированным партнером равен 1 на 500 для женщины и 1 на 700 для мужчины (Turner, Miller, Moses, 1989). При одном анальном половом акте с инфицированным партнером риск значительно выше, вероятно порядка 1 на 50-100 (Voeller, 1986). Более высокая степень риска при анальном сексе объясняется тем, что слизистая оболочка прямой кишки очень тонкая и легко повреждается, давая возможность зараженным клеткам крови и частицам ВИЧ, содержащимся в эякуляте, легко проникнуть в ткани и кровяное русло партнера (будь то мужчина или женщина). Поскольку вероятность заразиться гонореей в результате одного гетеросексуального полового акта с инфицированным партнером равна 50% для женщин и 25% для мужчин, а риск передачи половым путем гепатита В более чем в 8 раз выше (Kingsley, 1990), чем СПИДом, ясно, что ВИЧ-инфекция менее контагиозна. Тем не менее каждый, кто позволяет себе рискованные сексуальные контакты, всякий раз имеет реальные шансы получить ВИЧ-инфекцию;

и чем больше таких контактов, тем выше вероятность заражения. Более того, описано много случаев, когда инфицирование было результатом одного единственного гетеросексуального полового акта (Peterman et al., 1988;

Havercos, Edelman, 1988;

Glaser, Strange, Rosati, 1989). He вызывает сомнений, что ВИЧ передается главным образом при вагинальном и анальном половом сношении, но ясно также, что он может передаваться и при других формах половой активности (табл. 20.1). Таблица 20.1 Риск ВИЧ-инфицирования при половой активности разных типов Отсутствие риска Воздержание от половых контактов Моногамная связь, ни один из партнеров не инфицирован Мастурбация Прикосновения, массирование, объятия, поглаживания Обычный поцелуй Небольшой, но реальный риск Анальный или вагинальный секс при правильном использовании неповрежденного презерватива "Французский" поцелуй Оральный секс без эякуляции в полость рта Генитальный контакт без введения полового члена во влагалище Контакт с мочой (за исключением контакта с ней полости рта, прямой кишки, порезов или разрывов кожи) Умеренный риск Оральный секс с эякуляцией в полость рта Куннилингус (при менструации риск повышается вследствие контакта с кровью или при повреждениях слизистой полости рта) Использование чужого вибратора Сексуальная игра (подобно генитально-оральным контактам), приводящая к появлению ссадин Высокий риск Многочисленные половые партнеры Пассивное участие в незащищенном анальном сексе с инфицированным партнером Незащищенное введение пальцев в анальное отверстие Орально-анальный контакт Традиционное половое сношение с инфицированным партнером без презерватива С изменениями по AIDS Knowledge Base. A Textbook of HIV Disease from the University of California, San Francisco and San Francisco General Hospital, ed. by Cohen, Sande and Volberding, 1990. Инфицирование ВИЧ при орально-генитальном сексе, при котором передаются все другие БППП, в настоящее время твердо не установлено (Репу, Jacobsberg, Fogel, 1989;

Spitzer, Weiner, 1989;

Staver, 1989;

The New York Times, 7 октября, 1990, с. 37). Трудности при попытке доказать возможность передачи ВИЧ при орально-генитальном контакте связаны прежде всего с необходимостью найти людей, практикующих только этот вид секса, никогда не имевших настоящего коитуса и никогда не вводивших себе наркотики внутривенно (Masters, Johnson, Kolodny, 1988). В одном исследовании с участием 45 супружеских пар, в которых один из супругов был болен СПИДом, была установлена корреляция между частотой орально-ге-нитальных контактов и выявлением ВИЧ-антителу ранее незараженного супруга (Fischl et al., 1987), однако эти данные нельзя считать доказательством. (Вы, вероятно, помните из гл. 2, что установление корреляции не доказывает наличия причинно-следственной связи.) Хотя в настоящее время создается впечатление, что риск передачи ВИЧ-инфекции при орально-генитальном сексе так же велик, как при нормальном половом акте, выразить его количественно на оснований имеющихся данных не представляется возможным. Безусловно, мы вправе предполагать, что при каких-то конкретных обстоятельствах, например при наличии у партнеров порезов или ранок на половых органах или в ротовой полости, риск становится выше, однако определить степень риска при отсутствии таких ранок мы не можем. Но если ни вы, ни ваш партнер никогда не были инфицированы, нет причин отказываться от орального секса. К возможности передачи ВИЧ при "французском" поцелуе (при котором происходит обмен слюной между партнерами) отношение достаточно скептическое. В нескольких исследованиях описаны такие случаи (Rozenbaum, 1988;

Rozenbaum et al., 1988;

Piazza et al., 1989);

однако наряду с этим опубликованы данные об инактивации ВИЧ слюной (во всяком случае в лабораторных условиях) (Fultz, 1986). Кроме того, известно, что содержание ВИЧ в слюне гораздо ниже, чем в крови или в семенной жидкости. Вместе с тем, поскольку на деснах, губах или в глубине ротовой полости часто бывают мелкие трещины и ранки, они вполне могут служить воротами инфекции. О такой возможности свидетельствует недавнее сообщение о передаче ВИЧ 70летней женщиной, инфицированной в результате переливания крови, своему 72-летнему мужу;

вся половая жизнь этих супругов уже на протяжении многих лет ограничивалась страстными поцелуями (Ilia, 1989). Абсолютно неопровержимых доказательств возможности или невозможности передачи ВИЧ через "французские" поцелуи до сих пор нет и получить их крайне трудно. Тем не менее ясно, что теоретически такая передача возможна. Это не означает, что вам перед первым поцелуем следует требовать от своего партнера медицинскую справку или же что целоваться можно только после длительного знакомства;

безусловно разумнее, однако, избегать "французских" поцелуев с теми, кто вам мало знаком или заведомо является носителем ВИЧ-инфекции. Накопилось немало данных, указывающих на то, что наличие любой БППП - важный фактор, повышающий риск ВИЧ-инфицирования при половом контакте. На это впервые обратили внимание в Африке, где высокая частота сосуществования ВИЧ-инфекции с другими БППП (особенно вызывающими высыпания или язвы на половых органах) во многих случаях играет особенно важную роль в ее передаче гетеросексуальным путем (Institute of Medicine, 1988;

Mann, 1989). Одновременное наличие ВИЧ-инфекции и других БППП отмечено также в США. Например, в одном из госпиталей Нью-Йорка более чем 25% пациенток с БППП были одновременно инфицированы ВИЧ (IV Intl. Conf. 1988). В Балтиморе ученые обнаружили связь между этой инфекцией и сифилисом у мужчин, а также корреляцию между ВИЧ-инфекцией и генитальным герпесом у женщин (Quinn et al., 1988). Но гетеросексуальная передача возможна и при отсутствии каких-либо других БППП (Turner, Miller, Moses, 1989;

Cohen, Sande, Volberding, 1990).

Передача неполовым путем Вирус иммунодефицита легко передается через загрязненные инфицированной кровью иглы и шприцы, используемые для внутривенного введения. Заразившись таким образом, человек может в дальнейшем распространять инфекцию как половым, так и неполовым путем. Наркоманы, пользующиеся общими иглами для внутривенного введения наркотиков, чрезвычайно восприимчивы к ВИЧ-инфекции, поскольку, как правило, это опустившиеся люди, чей организм истощен, а иммунная система разрушена другими болезнями. Вирус СПИДа может также передаваться при переливании зараженной крови или ее препаратов. В 1989 г. примерно 3% больных СПИДом получили вирус именно таким путем. Введение в практику, начиная с 1985 г., скриннинг-тестов для выявления в донорской крови и ее препаратах антител к ВИЧ (см. с. 498) значительно снизило риск заражения при переливании крови. Однако, как будет сказано чуть ниже, эти тесты не были абсолютно надежны, а поэтому не могли обеспечить полную безопасность. В результате ежегодно около тысячи человек до сих пор заражаются ВИЧ, получая при переливании зараженную кровь (Wardetal., 1988). Учитывая этот небольшой, но реальный риск, некоторые из тех, кому предстоит плановая операция, за несколько месяцев до нее сдают собственную кровь;

эту кровь замораживают и хранят, чтобы впоследствии использовать для переливания, если это потребуется при операции. За последние несколько лет эта практика получила полную поддержку со стороны медиков (Presidential Commission, 1988;

Silver, 1989). Переливание собственной крови полностью исключает не только ВИЧ-инфицирование, но и заражение другими опасными болезнями, например гепатитом. Важно понять, что сдача крови не связана абсолютно ни с каким риском, если только при этом используют стерильную иглу, что абсолютно гарантируется в любой клинике США и Канады. ВИЧ может передаваться также от инфицированной матери ее ребенку как во время беременности, так и в процессе родов. По современным данным, от 20 до 50% младенцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, заражены этим вирусом (European Collaborative Stady, 1988;

Cohen, Sande, Volberding, 1990), хотя в настоящее время нельзя сказать, сколько из них заболеют СПИДом. Поскольку риск родить ВИЧинфицированного ребенка очень высок, инфицированным женщинам следует по возможности избегать беременности. Большинство специалистов считает также, что если женщина с ВИЧ-инфекцией забеременела, ей следует подумать об аборте, хотя, конечно, это серьезное решение должна принять она сама. Лучше всего при ВИЧ-инфекции совершенно избегать беременности. Передача вируса может произойти с донорской спермой при искусственном оплодотворении, а также при пересадке органов, однако подобные случаи редки (Chiasson, Stoneburner, Joseph, 1990;

MMWR 39:249-256, 1990). Тем не менее возможность подобной передачи заставила некоторые штаты принять законы, требующие проверки всех доноров спермы на ВИЧ-инфекцию.

"Горячая линия" СПИДа для детей Центр помощи детям больным СПИДом 19 Main St. Tiburon, СА94Ш, (415) 435- Доброволец обнимает 10-месячного ребенка, больного СПИДом, в игровой комнате Детского центра Фаррано в Олбани, шт. Нью-Йорк. Еще один редкий путь передачи ВИЧ-инфекции связан с кормлением грудью. Поскольку ВИЧ проникает в женское молоко (Levy, 1989), он может перейти от матери к ребенку (Ziegler et al., 1985). Кроме того, поступило сообщение из одной российской больницы, что дети, получившие ВИЧ через инфицированный шприц, заразили своих матерей в процессе кормления. Предполагается, что кровь из ранок в ротовой полости младенца проникла в организм матери через трещины на ее сосках (Покровский, Ерамова, 1989;

American Medical News, 20 июля, 1990). ВИЧ может передаваться также через уколы иглой, если врач или сестра, сделав инъекцию больному, затем нечаянно укололи себя той же иглой. Однако происходит это крайне редко: за последние 10 лет число медицинских работников, заразившихся таким способом, не достигло 30 (Herman, 1990). Для сравнения укажем, что риск заражения вирусом гепатита В в аналогичных ситуациях составляет 23-43%, а число профессиональных заражений гепатитом В среди медиков достигает в США 10 000 в год (Farey, Henderson, 1990). Известен по крайней мере один случай ВИЧ-инфекции, полученный в результате иглоукалывания (Vittecoq et al., 1989).

При каких обстоятельствах ВИЧ-инфекция не передается Хотя установлено, что СПИД обладает невысокой контагиозностью, многих людей, напуганных эпидемией этой болезни, беспокоит возможность передачи ВИЧ-инфекции через рукопожатие с инфицированным человеком, прикосновение к дверной ручке, водопроводному крану или сиденью унитаза. Научные работники считают такие страхи необоснованными. Нет никаких данных о том, что вирус СПИДа передается при подобных контактах (Таппе, 1985;

Liskin, Blackburn, 1986;

Heywood, Curran, 1988). ВИЧ был выделен из крови, слез, мочи, слюны, семенной жидкости и из влагалищных выделений (Liskin, Blackburn, 1986;

Wofsy et al., 1986;

Levy, 1989), однако многочисленными исследованиями установлено, что люди, находящиеся в повседневном тесном контакте с больными СПИДом - родители, ухаживающие за больным ребенком, медицинские сестры, врачи и дантисты - не заражаются от них вирусом иммунодефицита (Friedland et al., 1986;

Jason et al., 1986;

Fischl et al., 1987;

Heywood, Curran, 1988). Во многих случаях члены семьи пользуются теми же стаканами и ложками или вилками, что и больной, но тем не менее неизвестно ни одного случая передачи ВИЧ такими путями. Высказывавшееся вначале беспокойство о возможности распространения вируса СПИДа кровососущими насекомыми (например, комарами) теперь отвергнуто. Показано, что ВИЧ может выжить в течение 48 ч в организме комара (Booth, 1987), однако не репродуцируется в нем. Кроме того, если бы ВИЧ передавался через укусы насекомых, это привело бы к высокой частоте инфекции среди детей в Африке и других тропических регионах;

между тем никаких сведений об этом не поступает (Heywood, Curran, 1988).

Мы все попали в группу риска Ниже приведено письмо к peдактору" New York Times", опубликованное в газете 16 июня 1990 г, Мне 36 лет, я белая женщина, счастлива в браке, у меня никогда не было сифилиса, гонореи или хламидиоза, я никогда не курила крэк, не колола себе наркотики, мне ни разу не переливали кровь. У меня положительная реакция на вирус иммунодефицита. Ясно, что я приобрела вирус иммунодефицита при гетеросексуальном акте, вероятно, мужчина, с которым я жила до замужества, был бисексуалом или кололся, а может быть, ему перелили инфицированную кровь. Ясно также, что сегодня этого человека считали бы опасным половым партнером, но в то время я об этом как-то не думала. Я уверена, что многие женщины заражаются таким же образом, как я, но нас не относят к группе риска по следующим причинам;

1. Белым женщинам, принадлежащим к среднему классу, просто не приходит в голову, что они могут быть инфицированы ВИЧ. Я никогда не узнала бы об этом (я прекрасно себя чувствую и никогда не выглядела так хорошо, как сейчас), если бы мы с мужем полтора года назад не решили застраховать свою жизнь. Его анализ оказался отрицательным, а мой положительным. Поскольку после того, как я вышла замуж, у меня не было половых контактов ни с кем, кроме мужа, это означает, что в течение по крайней мере пяти лет я была носительницей ВИЧ-инфекции при отсутствии каких-либо симптомов. Я знаю многих женщин моего круга, с которыми произошло то же самое. 2. ВИЧ-инфицированные белые женщины, принадлежащие к среднему классу, отчаянно боятся, что эта позорящая их информация выйдет за пределы медицинских кабинетов. Если они умирают, то семейный врач делает все, чтобы скрыть причину смерти. Поэтому такие как я выпадают из статистики. 3. Если белая женщина, принадлежащая к среднему классу, заболевает, лечащему врачу может не придти в голову проверить её на ВИЧ-инфекцию. Если она скончается, то скорее всего причина ее смерти останется неясной. Я считаю совершенно неправильной систему, при которой случаи СПИДа регистрируются только у представителей низших слоев общества. Это дает добропорядочным белым людям, принадлежащим к среднему классу, обманчивое чувство безопасности. Создается впечатление, что системы регистрации построены таким образом, чтобы не выдавать информацию, которая сначала привела бы в ужас представителей этого класса, но в конечном счете принесла бы ему пользу. По-моему неправомерно обсуждать гетеросексуальную передачу СПИДа в таких тонах, будто она скорее всего и дальше будет оказывать влияние только на меньшинства (сексуальные, расовые, социально-экономические или любые другие). Именно так воспринималась вначале героиновая зависимость, а посмотрите, какие масштабы приобрела проблема наркотиков сегодня. Каждый из нас сегодня сторож брату своему. Нынешние проблемы не могут оставаться в пределах гетто. Если мы будем продолжать считать, что СПИД угрожает только группам риска, что заразиться им могут другие, но вовсе не я, то он охватит все слои населения. Мы все находимся под угрозой. Если я могла приобрести ВИЧ-инфекцию, то это может произойти также с любой другой женщиной (или мужчиной).

Как работает иммунная система Главная ударная сила нашей иммунной системы - лейкоциты, которые отражают атаку проникающих в организм патогенных микроорганизмов и уничтожают их. Иммунная система сложна и многомерна;

мы ограничимся здесь лишь кратким изложением принципов ее действия. Следует помнить, что эти принципы лежат в основе сопротивления нашего организма любым инфекциям, от легкой простуды до серьезных, угрожающих жизни заболеваний. При проникновении в организм тех или иных патогенов, сумевших преодолеть первые линии его обороны кожу и слизистые, макрофаги (одна из форм лейкоцитов) по особым белковым меткам на поверхности патогенов (антигенам) распознают "чужаков" и объявляют тревогу. Иммунологическая помощь приходит сначала в виде "армии поддержки", состоящей из Т-хелперов. Специализированные группы Т-хелперов плавают в кровяном русле, причем каждая из них узнает антигены только одного определенного типа. Если антиген, находящийся на поверхности макрофага, соответствует рецептору на поверхности Т-хелпера, то они связываются друг с другом. Эта система "ключа-и-замка" заставляет макрофаги выделять вещества, мобилизующие всю иммунную систему и в особенности Ткиллеры, которые размножаются и нападают на вторгшихся возбудителей в соответствии со своей химической запрограмированностью. В этот процесс вовлекается особый класс лейкоцитов, называемых В-клетками, которые обычно "сложены стопками" в селезенке и лимфатических узлах. Главная функция В-клеток - выработка антител - белков, способных находить и связываться со специфическими антигенами вторгшихся патогенов. В-клетки вырабатывают антитела многих разных видов. Антитела каждого вида связываются с определенным антигеном. Если данный человек никогда прежде не встречался с инфицировавшим его патогеном, то организму обычно необходимо несколько недель, чтобы выработать необходимое количество антител. Если же он прежде уже подвергался воздействию этого микроорганизма в результате вакцинации или же был инфицирован им и справился с инфекцией, то образование антител происходит гораздо быстрее, так как организм "запомнил" возбудителя и готов к срочному синтезу антител. Когда антитела связываются с антигеном на поверхности вторгшегося микроорганизма, они обычно препятствуют нападению возбудителей на другие клетки и облегчают макрофагам их поглощение. В случае ВИЧ-инфекции что-то в этом иммунном механизме не срабатывает. Хотя в большинстве случаев выработка антител против ВИЧ стимулируется немедленно, образующиеся антитела, по-видимому, неспособны действовать эффективно. Возможно, это объясняется способностью ВИЧ проникать в Т-клетки и в макрофаги и встраиваться в их ДНК. В такой ситуации любая активизация иммунной системы на самом деле стимулирует воспроизводство втершегося в организм вируса, т.е. происходит процесс, прямо противоположный тому, который был бы необходим. Со временем, обычно спустя годы, эта коварная инвазия приводит к страшным последствиям, разрушая Т-хелперы и нанося огромный ущерб первой линии обороны организма. В этом главная причина того, что с резким снижением численности Т-клеток организм становится неспособным адекватно реагировать на условно-патогенные инфекции и злокачественные новообразования, что превращает СПИД в смертельное заболевание. Схематическое изображение иммунной реакции 1. Макрофаги (М) нападают на проникшие в организм болезнетворные бактерии и поглощают их. Фрагменты переваренных бактерий (антигены) прикрепляются к поверхности некоторых макрофагов, подавая Т-клеткам сигнал бедствия 2. Т-хелпер (Т) связывается с находящимся на поверхности антигеном и активизируется под действием химической информации, поступающей от макрофага 3. Активизированный Т-хелпер объявляет общую тревогу, мобилизуя Т-киллеров (К) и В-клетки на синтез антител 4. Т-киллеры выискивают инфицированные клетки и разрушают их, прерывая цикл репликации 5. Антитела, вырабатываемые В-клетками, связываются с вторгшимися патогенами, превращая их в мишень для нападения и разрушения 6. После того как инфекция подавлена, иммунная система получает приказ "Отбой". Специализированные антиген-специфичные клетки памяти сохраняются в организме на всю жизнь и готовы быстро отреагировать в случае повторной инвазии того же самого патогена Профилактика ВИЧ-инфекции - рекомендации по безопасному сексу В Остине (Техас) служащий департамента здравоохранения раздает презервативы на празднике.

Специалисты несколько расходятся в отношении того, что именно следует считать "безопасным" сексом. Самый простой способ обезопасить себя - полное воздержание. Другая возможность избежать заражения ограничить половые контакты только одним неинфицированным, также моногамным партнером. Поскольку по внешнему виду человека невозможно определить, инфицирован ли он (или она) ВИЧ, необходим специальный анализ крови. Убедившись в том, что вы и ваш партнер не заражены, оставайтесь верны друг другу;

только в этом случае вы можете быть уверены, что не заболеете СПИДом (если исключить весьма незначительную вероятность получения инфекции неполовым путем, например в результате переливания крови). Если в вашей ситуации такое решение проблемы почему-либо невозможно, планируя свою жизнь, имейте ввиду: 1. Секс безопасен лишь в том случае, если между партнерами не происходит обмена жидкостями организма. Это означает исключение орального секса и нормального совокупления (поскольку даже при прерванном половом акте возможна передача ВИЧ в преэякуляционной жидкости или во влагалищных выделениях) и замену их массажем, использованием вибраторов или взаимной мастурбацией. При этом следует остерегаться любых видов сексуальной активности, при которой возможны повреждения или разрывы тканей. 2. Правильное и постоянное использование презервативов сильно снижает риск передачи ВИЧ при половом сношении. Установлено, что поры в латексном ("синтетическом") презервативе достаточно малы, чтобы не пропускать вирусы;

поэтому такие презервативы при правильном использовании могут предотвратить передачу ВИЧ (Kish et al., 1989;

Conant et al., 1986;

Minuk, Bohme, Bowen, 1986). (Презервативы из природных материалов, например из кожи животных, имеют более крупные поры и для профилактики СПИДа их применять нельзя [Goldsmith, 1987].) Однако, поскольку при неправильном применении или при разрыве презервативов риск заражения существенно увеличивается, этот метод нельзя считать абсолютно надежным (см. гл. 6). На самом деле презервативы подводят чаще, чем можно было бы думать. В одном обследовании было установлено, что у 22% гетеросексуалов и 31% гомосексуалов за три предшествовавших месяца имели место неудачи с презервативами (Miller, Downer, Kreuger, 1988). Запомните: презервативы нельзя считать идеальным противозачаточным средством и средством профилактики от ВИЧ и других БППП. 3. Использование спермицидов, содержащих ноноксинол-9, может создать дополнительную защиту. В лабораторных условиях ноноксинол-9 инактивирует ВИЧ (Hicks et al., 1985), хотя остается неясным, обеспечивает ли он такую же защиту в реальной жизни. Наилучшее решение состоит, по-видимому, в одновременном применении презерватива и спермицида с ноноксинолом-9. 4. Будьте осмотрительны при выборе полового партнера. Как было отмечено, нет никаких внешних признаков, по которым можно было бы распознать наличие у человека ВИЧ-инфекции. Кроме того, подавляющее большинство ВИЧ-инфицированных не знают о своем состоянии, поэтому рассчитывать на то, что потенциальный половой партнер предупредит вас об опасности, нельзя. Помните, что наркоманы и мужчины, имевшие гомосексуальные контакты, с большой долей вероятности могут оказаться носителями ВИЧинфекции. Осмотрительность при выборе полового партнера иногда спасает жизнь. 5. Узнайте как можно больше о человеке ДО ТОГО как заняться с ним сексом, но при этом не верьте слепо всему, что он вам говорит. Психологи утверждают (Reinisch, 1990), что люди склонны лгать, рассказывая о своих прошлых сексуальных связях (особенно часто утаивают гомосексуальные контакты и секс с проститутками). 6. Воздерживайтесь от сексуальной активности с новым партнером до тех пор, пока вы не будете знать друг друга достаточно хорошо. Это не означает, что в течение многих месяцев вам следует вовсе отказываться от сексуальных контактов;

просто надо действовать медленно и постепенно, сказав прямо, какого рода секс вы предпочли бы отложить "на потом". Для того чтобы эти рекомендации принесли вам пользу, вы должны всегда и во всем руководствоваться здравым смыслом. Мы не считаем, например, безопасным половой акт (гомо- или гетеросексуальный) с заведомо ВИЧ-инфицированным партнером, даже с использованием презерватива. (Мы понимаем проблемы, возникающие у преданных друг другу людей, состоящих в длительной связи или даже в браке, когда один из них оказывается инфицированным, а другой нет. Тем не менее мы утверждаем, что хотя презервативы снижают риск передачи ВИЧ, они далеко не гарантируют безопасность.) Точно так же, если вы подозреваете (но не можете доказать), что ваш поклонник вводит себе наркотики внутривенно, необходимо контролировать ситуацию и не допускать никаких половых контактов до проведения анализов крови.

Нечестность с партнером Большая часть рекомендаций по защите от ВИЧ-инфекции тесно связана с выявлением возможных факторов риска у вашего партнера. Между тем, как свидетельствуют данные многочисленных опросов, значительный процент мужчин и женщин либо скрывают обстоятельства своей сексуальной жизни, либо просто лгут по разным вопросам, связанным с сексом. Мужчины N= 196 34% 38% 14% 32% 68% 47% 34 Мужчины 20 47 22 23% 59% 60% 46 Женщины 4 42 10 Женщины N = 226 10% Реальные ситуации Лгали, чтобы заняться сексом Лгали, что способны контролировать эякуляцию Лгали, что не могут забеременеть Имели более одного партнера Партнер не знал, что инфицирован Был обманут по причинам, связанным с сексом Партнер лгал, что способен контролировать ситуацию или не допустить беременность партнерши Гипотетическая готовность лгать Мог бы солгать, что у него (у нее) отрицательный результат анализа на антитела к ВИЧ Мог бы преуменьшить число прежних половых партнеров Сообщит ли новому партнеру о существовании другого партнера Никогда Со временем, когда это станет безопасно Только если его (или ее) прямо спросят об этом Да Расскажет ли о единственном эпизоде измены Никогда Со временем, когда это станет безопасно Только если его (или ее) прямо спросят об этом Да 34 31 13 43 21 14 28 33 29 34 20 11 Источник данных: Cochran, Mays "Sex, Lies and HIV. The New England Journal of Medicine, vol. 322, pp. 774-775, 1990.

Выявление ВИЧ-инфекции Существует несколько методов обнаружения в крови антител к ВИЧ. Наиболее широко используется метод ELISA (от англ, enzyme-linked immunoabsorbent assay), разработанный для проверки донорской крови. Подобно всем биомедицинским методам ELISA не обладает абсолютной надежностью, однако существующие в настоящее время варианты значительно усовершенствованы по сравнению с применявшимися 5 лет назад. При проверке методом ELISA не удается обнаружить антитела к ВИЧ лишь в 0,3% проб, о которых известно, что они содержат антитела (такие результаты называют "ложноотрицательными"). Кроме того, этот метод "выявляет" антитела к ВИЧ в 1 % проб, в которых их нет (иными словами, если применять только метод ELISA, то в 1 случае на 100 результаты будут ошибочно сочтены положительными (такие результаты называют "ложно-положительными") (MMWR 39:380-383, 1990). Из-за этих неточностей, которые с точки зрения статистики представляются несущественными, однако отнюдь не кажутся такими, если речь идет о вашем анализе, любой положительный результат, полученный методом ELISA, необходимо проверить другой, более сложной методикой. Этот подтверждающий тест называют Вестерн-блоттингом. При совместном использовании ELISA и Вестерн-блоттинга точность выявления антител к ВИЧ гораздо выше, чем у большинства других скриннинг-тестов, хотя даже и эту проверку нельзя считать идеальной (частота ложно-положительных результатов ниже, чем 1 на 100 000) (Burke, 1988, McDonald etal., 1989). Причиной ложно-положительных результатов может быть и ошибка лаборанта в проведении анализа, и чисто канцелярская ошибка при регистрации образца крови;

возможно также, что какой-то из реактивов, используемых при тестировании, оказал воздействие на один из компонентов крови, что привело к искажению результатов. (Ложно-положительные результаты чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и могут быть связаны с предшествовавшей беременностью.) Проверка несколько осложняется тем, что иногда (хотя и редко) антитела к ВИЧ выявляются методами ELISA и Вестерн-блоттинга лишь спустя 2 года, после того как человек был инфицирован (Loche, Mach, 1988;

Imagawaetal, 1989). Кроме того, описаны случаи, когда после нескольких положительных анализов антитела перестают выявляться (Farzadegan et al., 1988). Одно из объяснений состоит в том, что ВИЧ "скрывается" в макрофагах и моноцитах, где его по каким-то причинам не удается выявить обычными методами. По счастью случаи такого исчезновения антител к ВИЧ крайне редки (4 на 1000 обследуемых). Значение этого явления остается неясным. Необходимо подчеркнуть, что несмотря на теоретически существующую возможность ошибки, положительную реакцию следует считать поводом для беспокойства и тщательного медицинского обследования. Все лица, демонстрирующие положительную реакцию на антитела к ВИЧ, независимо от того, являются ли они вирусоносителями или больными, потенциально способны передавать ВИЧ-инфекцию другим людям половым путем, через общие шприцы или иглы, при родах, став донорами крови, семенной жидкости или органов (Consensus Conference, 1986). В то же время важно помнить, что выявление антител к ВИЧ в крови человека само по себе не означает, что он болен СПИДом. Диагноз СПИДа ставят в тех случаях, когда при какой-либо серьезной болезни, например пневмонии, вызванной пневмоцистой (Pneumocystis carinii), или при саркоме Калоши, выявляется ослабление иммунной системы при отсутствии других факторов, известных как факторы риска для этой болезни. СПИД можно также диагностировать при наличии положительной реакции на антитела к ВИЧ, признаков подавления иммунной системы (например, низкое число Т-клеток) и по крайней мере одной из оппортунистических инфекций, связанных со СПИДом.

Периоды ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфекция - это хроническое прогрессирующее заболевание. Развернутая клиническая картина СПИДа соответствует последнему периоду инфекции, начавшейся задолго до того, как появились первые симптомы болезни. Зная, как протекает каждый из ее этапов, можно предпринять необходимые меры, чтобы затормозить развитие болезни.

Начальный период Независимо от способа заражения ВИЧ, иммунная система реагирует на проникновение вируса в кровоток, вырабатывая к нему антитела. У большинства людей в начальный период болезни какие-либо симптомы отсутствуют, а антитела не обнаруживаются, однако у 10-25% через 2-5 недель после проникновения вируса в организм может возникнуть кратковременное недомогание (Cooper et al., 1985;

Tucker et ah, 1985). Болезнь проявляется повышением температуры, ознобом, болями, увеличением лимфатических узлов и высыпаниями, вызывающими зуд (симптомы, сходные с наблюдаемыми при мононуклеозе). Эти симптомы весьма неспецифичны и наблюдаются при многих вирусных заболеваниях, в том числе при простуде;

поэтому если у вас на 2-3 дня вспухли железы, течет из носу или повысилась температура, это вовсе не означает, что вы приобрели ВИЧ-инфекцию! Антитела к ВИЧ можно обычно выявить примерно через два месяца после заражения, но в некоторых случаях они появляются лишь спустя год или даже позднее (Francis, Chin, 1987;

Ranki et ah, 1987;

Imagawa et ah, 1989).

Бессимптомный период Начальный период сменяется бессимптомным периодом болезни. В это время человек чувствует себя и выглядит совершенно здоровым, однако он инфицирован, в его крови содержатся антитела и он может передавать инфекцию другим людям. У многих бессимптомных носителей отмечается также пониженное содержание в крови Т-хелперов. Важно понять, что бессимптомные носители не больны СПИДом, хотя они и инфицированы вирусом, вызывающим СПИД. О том, какие чувства испытывают бессимптомные носители ВИЧ-инфекции, когда они с изумлением узнают о положительных результатах проверки, позволяют судить их собственные рассказы об этом. (Из картотеки авторов.) Замужняя женщина, 26 лет. Я проходила проверку на СПИД, потому что фирма решила направить меня на работу за границей. Узнав, что результат анализа положительный, я была абсолютно уверена, что произошла ошибка. Я считала, что никак не могла заразиться;

я никогда не вела себя легкомысленно, ни разу не употребляла наркотики, мне никогда не переливали кровь, да и чувствовала себя прекрасно. Однако положительным оказался результат у моего мужа: как выяснилось, на втором курсе колледжа у него была связь с одной девушкой. Должна сказать, что я почувствовала себя совершенно убитой. Рок-музыкант, 28 лет. Я узнал, что заражен, когда пошел сдавать кровь для приятеля, которому предстояла операция. Сейчас я уже как-то свыкся с этим, но тогда я испытал потрясение. Врач-консультант сказал мне: "Чему вы удивляетесь? У вас налицо практически все факторы риска - прямо классический пример для учебника". Да, я понимаю, что виноват, что вел очень вольную жизнь, однако все равно ужасно обидно, что через несколько лет меня не станет, если только не будет найден какой-то способ лечения. Гомосексуал, 26 лет. После того как мне сообщили, что один из моих бывших половых партнеров болен СПИДом, мне каждую ночь стали сниться кошмары. Я все откладывал прохождение проверки, потому что не хотел услышать ту самую новость. И все уговаривал себя: "Успокойся, ты так хорошо чувствуешь себя;

не может быть, что ты болен". Но в конце концов я сдал кровь на анализ и услышал то, чего так боялся. Как же мне жить дальше? Должен ли я все рассказать теперешнему партнеру? А что мне говорить своим бывшим партнерам? Мы не располагаем точными данными о том, в течение какого времени у инфицированных людей отсутствуют признаки болезни. У многих это продолжается 5 лет или дольше и лишь позднее появляются симптомы самого СПИДа или связанных с ним инфекций. По имеющимся в настоящее время данным, у примерно 20% бессимптомных носителей клиническая картина достигает полного развития через 6 лет (Bachetti, Moss, 1989;

Cohen, Sande, Volberding, 1990), а спустя еще некоторое время СПИД, вероятно, разовьется у 99% лиц, инфицированных ВИЧ (Lui, Darrow, Rutherford, 1988). Самые надежные из имеющихся сведений, охватывающие длительный период времени (они были получены на замороженных образцах крови, служивших материалом для исследования гепатита, которое проводилось в Сан-Франциско в конце 1970-х гг.), показали, что спустя 11 лет у 53% людей с ВИЧ-инфекцией СПИД достиг полного развития, а чуть меньше 25% все еще оставались бессимптомными носителями (Backetti, Moss, 1989;

Lambert, 1990). Предстоит еще много работы, прежде чем удастся выяснить, как и когда ВИЧ-инфекция переходит в СПИД. У разных групп людей этот процесс протекает с разной скоростью. Например, у гомо-сексуалов-мужчин клиническая картина СПИДа достигает полного развития раньше, чем у гемофиликов (Goedert et al., 1986). У людей старше 35 лет ВИЧ-инфекция переходит в СПИД быстрее, чем у более молодых людей и у подростков (Moss et al., 1988;

Goedert et al., 1989). Такие различия могут быть обусловлены разными факторами. Например, повторное заражение ВИЧ может реактивировать вирус, находившийся в организме в латентном состоянии. Возможно также, что для людей, инфицированных другими вирусами (например, вирусом гепатита В), риск заболевания СПИДом особенно велик. Согласно одной из гипотез, употребление некоторых наркотиков, в частности летучих нитритов, разрушает природную устойчивость к ВИЧ и таким образом "готовит" почву для развития СПИДа. В настоящее время трудно сказать, окажется ли какая-нибудь из этих гипотез верной.

Начало проявления симптомов Первыми у ВИЧ-инфицированных людей начинают проявляться симптомы, менее опасные, чем СПИД. Прежде их называли СПИД-ассоциирован-ным комплексом (САК);

однако теперь от этого термина отказались, поскольку было признано, что данный период нельзя выделить в качестве самостоятельной нозологической единицы: он не имеет особого значения для выбора метода лечения болезни и не влияет на ее конечный исход (President's Commission, 1988;

Cohen, Sande, Volberding, 1990). Начало проявления симптомов ВИЧ-инфекции следует рассматривать как часть непрерывной цепи событий. Размножаясь в организме человека, ВИЧ медленно разрушает иммунную систему. По мере разрушения защитных механизмов возрастает восприимчивость к различным инфекциям, с которыми в обычных условиях организм легко справляется. К их числу относятся, например, опоясывающий лишай, молочница (грибковая инфекция ротовой полости), а также более опасные инфекции (туберкулез). В этот период, как правило, наблюдается увеличение лимфатических узлов, в частности на шее, подмышками и над ключицами. Наиболее часто оно сочетается с диарреей, потерей веса, утомляемостью и повышением температуры. Нередко возникают также неврологические проблемы (Koralinik et al., 1990). Следует, однако, подчеркнуть, что многие люди чувствуют себя достаточно хорошо, чтобы вести относительно нормальный образ жизни: они продолжают продуктивно работать, занимаются спортом и выглядят совершенно здоровыми. Вот как описывает это один 32-летний архитектор: Я инфицирован ВИЧ уже больше 6 лет. В течение 5 лет у меня не было никаких симптомов болезни, но за последний год я потерял около 6 кг;

кроме того, иногда по ночам я потею и у меня повышается температура. Но я продолжаю ежедневно бегать трусцой по 3-4 км, играю в теннис и вообще веду активный образ жизни. Мой врач говорит, что поддерживая себя в хорошей физической форме, я смогу лучше бороться с этим убийцей - и до сих пор это мне удается. (Из картотеки авторов) К сожалению, при появлении клинических признаков ВИЧ-инфекции люди не всегда понимают, с чем они связаны. Многие даже не обращаются к врачу, недооценивая серьезность возникших у них симптомов. В таких случаях они могут по неведению передать ВИЧ-инфекцию своим половым партнерам. Все, у кого появляются клинические симптомы ВИЧ-инфекции, неизбежно заболевают СПИДом (Brachetti, Moss, 1989;

Goedert et al., 1989;

Cohen, Sande, Volberding, 1990).

СПИД и его симптомы Больной СПИДом с кожными поражениями, типичными для саркомы Капоши.

Общей клинической картины для всех случаев СПИДа не существует. Из наиболее часто встречающихся симптомов - прогрессирующее снижение веса, постоянно повышенная температура (иногда сопровождающаяся ночной потливостью), увеличение лимфатических узлов и пурпурно-красные пятна величиной с монетку, слегка приподнимающиеся над уровнем кожи. Эти пятна нередко оказываются проявлением одной из форм злокачественного заболевания мелких кровеносных сосудов, известного под названием саркомы Капоши. До начала ВИЧ-эпидемии саркома Капоши встречалась в США редко. Теперь же примерно у 25% гомосексуалов-мужчин США, больных СПИДом, выявляется это заболевание;

хотя у больных СПИДом гетеросексуалов, вводящих себе наркотики в вены, и у гемофиликов она встречается относительно редко (Beral, 1989). Иногда после появления первых симптомов СПИДа в течение длительного времени не происходит никаких изменений;

в других же случаях клиническая картина развивается быстро: одна за другой следуют несколько оппортунистических инфекций. Среди них наиболее часто встречается тяжелая пневмония, вызываемая Pneumocystis carinii (нередко она приводит к гибели больного). В США почти две трети случаев СПИДа диагностируют именно по этой болезни. К другим обычным инфекциям, поражающим больных СПИДом, относятся глубокие формы микозов (например, захватывающих оболочки головного мозга и вызывающих менингит), туберкулез и тяжелые формы герпеса. Для больных СПИДом характерно также другое угрожающее жизни заболевание энцефалит. Поскольку ВИЧ способен непосредственно поражать клетки головного мозга, фактически у 3065% больных СПИДом возникают те или иные неврологические расстройства (Liskin, Blackburn, 1986;

Gabuza, Hirsch, 1987;

Ho et al., 1989): ослабление памяти, сильно выраженная спутанность сознания, нарушения походки, эпилептические припадки и кома. Нередко сопутствующие СПИДу болезни удается временно подавить лечением, однако из-за прогрессирующего разрушения иммунной системы организм в какой-то момент оказывается не в состоянии справиться с очередной инфекцией и больной погибает. Страдания больного СПИДом с трудом поддаются описанию. Ниже приведен рассказ человека, который ухаживал за своим братом, умиравшим от этой болезни. Том был полон решимости вести себя достойно. Он смирился с тем, что скоро уйдет из жизни и старался как мог ободрить друзей, приходивших его навестить. Многие из них не могли скрыть ужас, который охватывал их от его вида, и только бодрый голос Тома приводил их в чувство. Больше всего он боялся слабоумия, нередко развивающегося при СПИДе. К счастью, Том в полной мере сохранял свои умственные способности до самого конца. Это время было для всех нас очень тяжелым в эмоциональном отношении, но именно тогда я узнал своего брата по-настоящему. (Из картотеки авторов.) В настоящее время СПИД почти во всех случаях заканчивается смертью больного спустя 2-4 года после установления диагноза (В Сан-Франциско больные СПИДом живут в среднем 12,5 мес, а число выживающих в течение 3 лет не превышает 9% (Payne et al., 1989).) Тем не менее в начальный период болезни многие люди способны вести относительно нормальный образ жизни, хотя часто им бывает трудно справляться с социальными, экономическими и эмоциональными проблемами, неизбежно сопровождающими больных СПИДом (об этом - несколько ниже). По мере создания новых методов лечения качество жизни этих больных и ее продолжительность будет повышаться. Имеющиеся в настоящее время препараты позволяют больным СПИДом работать и жить по-прежнему в течение 6 мес и более после установления диагноза. В дальнейшем потеря веса, постоянная слабость и множество инфекций делают человека инвалидом. (В Африке СПИД часто называют "щепкой", так как его жертвы выглядят как умирающие от голода.) Лечение ВИЧ-инфекции и СПИДа Медицинские аспекты В последние годы наметились определенные успехи в борьбе со СПИДом и ВИЧ-инфекцией. Наиболее перспективным следует признать препарат АЗТ (азидотимидин, продающийся в США под названием зидовудин). Вначале было установлено, что АЗТ замедляет развитие СПИДа у людей с выраженной клинической картиной. Последующее изучение подтвердило, что АЗТ задерживает развитие СПИДа (Fischl et al., 1987;

Curran, 1989) и бессимптомной ВИЧ-инфекции (Volberding et al., 1989), причем оказалось, что препарат эффективен в более низких дозах, чем его применяли вначале (Friedland, 1990;

Volberding et al., 1990). Уменьшение дозы позволяет ослабить побочные эффекты, обусловленные подавлением АЗТ функции костного мозга (Collier et al., 1990, Fischl et al., 1990). Среди наиболее тяжелых побочных эффектов следует назвать анемию (понижение числа эритроцитов в крови, вызывающее сильную утомляемость) и снижение числа лейкоцитов (усугубляющее неспособность ВИЧ-инфицированного организма бороться с инфекциями). АЗТ определенно позволяет продлить жизнь людям с ВИЧ-инфекцией. Именно поэтому специалисты по СПИДу призывают теперь к ранней диагностике и лечению (Cohen, Sande, Volberding, 1990;

Friedland, 1990). Однако вместе с тем известно, что некоторые штаммы ВИЧ при длительном воздействии на них АЗТ становятся устойчивыми к этому препарату (Larder, Draby, Richman, 1989). В случае широкого распространения такой устойчивости польза от применения АЗТ значительно снизится. Достигнуты также успехи в лечении некоторых инфекций, служащих непосредственной причиной смерти больных СПИДом. Например, пентамидин эффективен в борьбе с пневмонией, вызываемой Pneumocystis carnii;

появились препараты, существенно облегчающие симптомы энцефалита и других угрожающих жизни осложнений. Интерес привлекают также разнообразные вещества, находящиеся пока на стадии экспериментальной разработки. Среди них наиболее многообещающими представляются в настоящее время следующие. 1. Синтетический CD4. CD4 - рецептор, находящийся на поверхности Т-хелперов, который связывается с белком gp 120, находящимся на поверхности ВИЧ (см. цветную вклейку 11). При введении в кровоток синтетических форм CD4 эти молекулы-ловушки заманивают к себе вирусные частицы и таким образом препятствуют их прикреплению к здоровым Т-хелперам. В лабораторных условиях этот метод оказался действенным, однако он еще недостаточно разработан, чтобы можно было проверить его на больных. Одно из затруднений состоит в том, что CD4 сохраняется в организме человека очень недолго. 2. Соединение Q. Эту вытяжку из корня древнекитайского огурца успешно применяют в Китае для лечения некоторых раковых заболеваний. В настоящее время в FDA проводят проверку эффективности этого соединения для лечения СПИДа. В уже завершенных лабораторных исследованиях установлено, что Q разрушает ВИЧ-инфицированные макрофаги, не повреждая здоровые. Однако этот метод не прошел еще достаточно широкой проверки на людях;

и хотя он представляется весьма перспективным, пока еще нельзя утверждать, что в наших руках появилось действительно эффективное средство против СПИДа. 3. Блокаторы ферментов. Ряд исследователей ищут способы блокировать те ключевые ферменты, которые необходимы ВИЧ для репликации. Один из этих ферментов называется протеазой. Если бы его удалось эффективно блокировать, то ВИЧ потерял бы способность размножаться в Т-клетках или макрофагах и таким образом вряд ли смог бы наносить серьезный вред иммунной системе. Хотя в этой области пока еще достигнуты лишь первые успехи, многие специалисты считают именно этот подход наиболее перспективным. 4. Вакцины. Вакцины можно использовать либо для предотвращения инфекции, либо для лечения, если заражение уже произошло. Попытку получить вакцину против СПИДа предприняли д-р Йонас Солк создатель первой вакцины против полиомиелита и его коллега - Кларенс Джиббс. Клетки, убитые вирусом иммунодефицита, ввели двум ВИЧ-инфицированным шимпанзе, после чего у обеих резко повысилось число антител к ВИЧ. У третьей шимпанзе, не инфицированной ВИЧ, после двух вакцинаций титр антител также резко повысился (Gibbs et al., 1989). Наконец, Солк и Джиббс ввели свою вакцину 19 ВИЧ-инфицированным больным с низким числом Т-клеток и другими признаками сильного повреждения иммунной системы. Хотя вакцина не уничтожила вирус, только у одного из этих больных в течение года появились симптомы СПИДа, а у 8 состояние иммунной системы заметно улучшилось (Levine et al., 1989). Были достигнуты также успехи в разработке превентивной вакцины, которая могла бы сыграть решающую роль в подавлении распространения ВИЧ-инфекции по всему миру. Недавно ученым удалось получить вакцину, предотвратившую заражение 8 из 9 обезьян обезьяньим СПИДом (болезнь, похожая на СПИД, вызываемая ретровирусом, близкородственным ВИЧ) (Murphy-Corb et al., 1989). Все эти данные вселяют уверенность в том, что создание вакцины против СПИДа - задача вполне реальная (Hilts, 1989). Одна из практических трудностей, связанных с получением вакцины, состоит в том, что она должна защитить человека одновременно от нескольких разных штаммов ВИЧ. Кроме того, вакцина окажется эффективной лишь в том случае, если она будет обладать длительным защитным действием, исчисляемым в годах, а не неделях или месяцах. Удастся ли создать такой длительный иммунитет против ВИЧ - пока остается неясным. Еще одна трудность связана с тем, что вакцины оказывают свое действие, заставляя иммунную систему вырабатывать антитела против ВИЧ. Между тем антитела, вырабатываемые обычно при ВИЧ-инфекции, как оказалось, неспособны убивать вирусные частицы, а поэтому больные, несмотря на наличие у них антител к ВИЧ, в конечном счете заболевают СПИДом. Это может оказаться главным камнем преткновения на пути к получению эффективной вакцины. Наконец, важнейшее значение имеет также безопасность вакцины. В любой вакцине, содержащей убитый вирус, всегда может сохраниться несколько живых или же способных реактивироваться вирусных частиц;

при инъекции такой вакцины человеку она может вызвать у него ту самую болезнь, которую должна была предотвратить. Несмотря на все эти сложности, создание обезьяньей вакцины было большим шагом вперед в борьбе против ВИЧ-эпидемии.

Забота о людях, заболевших СПИДом Находясь в Париже, Мадонна передает деньги на продолжение исследований по СПИДу;

она, подобно многим другим артистам, активно участвует в создании фондов для борьбы с эпидемией ВИЧ/СПИД.

Люди, больные СПИДом, могут находиться в самом разном состоянии: одни ощущают лишь небольшой дискомфорт и ведут привычный образ жизни, другие борются с острыми угрожающими их жизни инфекциями и нуждаются в интенсивном лечении и уходе. Поэтому во многих крупных городах созданы специальные службы заботы и поддержки, оказывающие широкий спектр необходимых услуг тем, кто нуждается в помощи. Например в Сан-Франциско имеются (Cohen, Sande, Volberding, 1990): 1. Поликлиники для всех, добровольно обращающихся за помощью, - от просто мнительных людей до умирающих от СПИДа. 2. Специализированная служба для нуждающихся в госпитализации по СПИДу. 3. Организация, оказывающая больным СПИДом помощь на дому (приобретение продуктов и медикаментов, уборка квартиры, приготовление пищи, специальный уход, юридическая помощь). 4. Организация, обеспечивающая психологическую поддержку. Наиболее известная из таких групп в СанФранциско - группа Shanti Project, выделяющая опытного консультанта каждому обратившемуся за помощью.

5. Хосписная программа для тех, кто находится на последней стадии болезни. Хосписы ставят своей целью облегчить физические и моральные страдания умирающих. Помимо ухода, они занимаются семейными делами пациентов, их юридическими и финансовыми проблемами. Они помогают также членам семьи и друзьям справиться с горем и потерей. Конечно, было бы ошибочным полагать, что общество полностью преодолело предубеждения против людей с ВИЧ-инфекцией или СПИДом, однако мы уверены, что благодаря работе сотен специалистов и помощи тысяч добровольцев мы движемся в нужном направлении.

Картина эпидемии в цифрах Несмотря на то, что прошло уже не одно десятилетие с тех пор, как впервые был распознан СПИД, точные масштабы ВИЧ-эпидемии в США нам неизвестны. Тем не менее проведено немало исследований по распространению СПИДа в различных группах населения. Изучая весь диапазон результатов таких исследований, можно получить предварительную картину ВИЧ-эпидемии в ее современном состоянии. Прежде чем рассматривать эти результаты, полезно напомнить о разных точках зрения на развитие эпидемии ВИЧ. Начнем с того, что в первые годы эта эпидемия сильнее всего затронула штаты Нью-Йорк, Нью-Джерси и Калифорнию. При этом на Среднем Западе и на юге (за исключением Флориды) многие ученые и политики высказывали сомнения, что СПИД когда-либо соберет большую жатву в их округах;

сегодня совершенно очевидно, что они были неправы. Ошибочные представления касались и других аспектов. Например, совсем недавно, в середине 1980-х гг. многие ученые считали маловероятной возможность передачи СПИДа при гетеросексуальном половом акте, подробно объясняя, почему ситуация с ВИЧинфекцией в Африке или на островах Карибского бассейна несколько иная, чем в США (Kant, 1985;

Schultz et al., 1986;

Stibbe, 1986;

Shilts, 1987;

Langone, 1988). ВИЧ-эпидемию рассматривали довольно упрощенно, считая ее проблемой гомосексуалов и людей, злоупотребляющих наркотиками. Как можно видеть на рис. 20.5, это было совершенно неверно. Даже сравнительно недавно многие обозреватели писали, что эта эпидемия касается групп так называемых меньшинств - жителей перенаселенных центральных районов крупных городов, где обитают главным образом афро- и латиноамериканцы. Такая "гетторизация" проблемы отражает непонимание обществом грозящей ему опасности: вирус иммунодефицита не выбирает свои жертвы по цвету кожи.

Характерные черты ВИЧ-инфекции и ее тенденции Регистрация числа больных СПИДом говорит нам только о том, что произошло 7-10 лет назад, поскольку это средние сроки от первоначального заражения ВИЧ и до того момента, когда можно диагностировать СПИД. Поэтому для выявления современных тенденций эпидемии полезно изучить данные о распространении ВИЧинфекции в разных слоях населения. Ниже кратко изложено все, что об этом известно.

Мужчины гомо- и бисексуалы В Сан-Франциско и Нью-Йорке доля ВИЧ-инфицированных среди гомо- и бисексуалов колеблется вблизи отметки 50%. Ранее полагали, что в этих группах не происходит новых заражений ВИЧ, так как благодаря эффективной разъяснительной работе люди стали уделять больше внимания мерам безопасности при половом акте, однако, судя по некоторым недавним исследованиям, здесь не все обстоит благополучно (Siegel et al., 1988;

Ekstrand et al, 1989;

American Medical News, 29 июня, 1989, с. З). В других областях США распространенность СПИДа среди гомо- и бисексуалов несколько ниже. Например, в Милуоки она недавно составляла 24%, а в Альбукерке (Нью-Мексико) - 14% (MM WR, S-4, 1989).

Наркоманы Среди наркоманов, практикующих внутривенное введение наркотиков, зараженность ВИЧ гораздо выше на восточном побережье, чем на западном. Например, в Нью-Йорке и в северной части штата Нью-Джерси доля инфицированных достигает 50-60% (MMWR 36:8-6, 1986;

Hahn et al., 1989), а в Вашингтоне - 28%, что близко к данным по Балтимору. В отличие от этого в Лос-Анджелесе доля ВИЧ-инфицированных составляет лишь 3% (MMWR S-4, 1989, табл. 6), а в Сакраменто среди наркоманов, находящихся калечении, - 2% (MMWR 38:370, 1989).

Гетеросексуалы Распространенность ВИЧ-инфекции среди гетеросексуалов в целом изучена относительно слабо. В одном из первых сообщений, по данным обследований, проведенных среди гетеросексуалов обоего пола в четырех городах США (Нью-Йорке, Лос-Анджелесе, Атланте и Сент-Луисе), у 5% мужчин и у 7% женщин, имевших за предшествовавшие 5 лет ежегодно не менее, чем по 6 половых партнеров, реакция оказалась положительной (Masters, Johnson, Kolodny, 1988). Следует подчеркнуть, что такое большое число партнеров было лишь у небольшой доли обследованных гетеро-сексуалов. Среди мужчин, поддерживающих половые отношения только с одной партнершей, положительную реакцию имел лишь 1 из 200;

все женщины с моногамным поведением оказались ВИЧ-отрицательными. Сходное обследование сексуально активных гетеросексуалов, не сталкивавшихся с явными факторами риска, провели в Майами М. Фишл и др. Из 346 обследованных ими людей положительная реакция была обнаружена лишь у 5%, причем единственным потенциальным фактором риска была у них многочисленность половых партнеров (Fischl et al., 1988a). (Этот результат очень близок к нашим собственным данным, приведенным в предыдущем абзаце.) Все чаще у гетеросексуалов, принадлежащих к среднему классу, регистрируются случаи ВИЧ-инфекции, полученной в результате полового контакта с наркоманами, вводящими себе наркотики внутривенно (Glaser, Strange, Rosati, 1989). Интересная особенность, о которой не следует забывать, состоит в том, что женщины, как правило, инфицируются ВИЧ гетеросексуальным путем. Например, в Нью-Джерси процент женщин, родивших ВИЧинфицированных младенцев, возрос с 14% в 1982-1985 гг. до 43% в 1986-1988 гг. Между тем единственным фактором риска у них были гетеросексуальные половые сношения (Weiss, 1989).

Рис. 20.5 Число больных СПИДом, заразившихся гетеросексуальным путем (по данным за 1983-1988 гг.) Источник: MMWR 38:430, 1989.

Учет больных СПИДом Заболевания СПИДом регистрируются во всех 50 штатах США. Распространенность ВИЧ-инфекции с течением времени меняется и существенно различается в разных регионах. В 1988 г. число зарегистрированных случаев СПИДа на 100 000 человек составило 38,9 в г. Нью-Йорке и 0,6 в Северной Дакоте (MM WR, S-4, 1989). Данные за 1989 г. представлены на рис. 20.6. До 1983 г. 63% всех больных СПИДом выявлялись в штатах Нью-Йорк, Нью-Джерси и Пенсильвании, однако к 1988 г. эта цифра понизилась до 36%.

Рис. 20.6 Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Число зарегистрированных больных на 100 000 населения в разных штатах США в 1989 г. Источник: MMWR 37 (54): 15, 1989. Центр по контролю заболеваемости США отмечает, что зарегистрированные случаи СПИДа дают заниженное представление об истинном числе больных из-за несовершенства системы учета и отсутствия у многих больных возможностей пройти соответствующее обследование и диагностику. По их мнению, "зарегистрированные случаи СПИДа, вероятно, составляют менее 80% всех смертных случаев, связанных с ВИЧ-инфекцией" (MMWR, S-4, 1989, с. 4).

Личностные аспекты эпидемии ВИЧ Эпидемия ВИЧ/СПИД многолика. До сих пор в этой главе мы рассматривали ее главным образом в биологическом плане. Однако она серьезнейшим образом затрагивает личную жизнь людей. Теперь мы займемся социальными, эмоциональными и поведенческими аспектами эпидемии ВИЧ.

Социальные и эмоциональные реакции В хосписе две женщины помогают принять лекарство больному СПИДом. Эпидемия ВИЧ уже оказала эмоциональное воздействие на наше общество и вызвала в нем раскол. Для многих эта эпидемия стала поводом для ненависти к гомосексуалам;

особенно отличаются этим люди неосведомленные, считающие, что, поздоровавшись с гомосексуалом за руку или попав в ресторане за обслуживаемый им столик, можно приобрести смертельную болезнь. Высказывалось мнение, что всех ВИЧинфицированных следует изолировать. Такое предложение абсолютно неприемлемо с общечеловеческих позиций, да и просто нереально, поскольку изолировать на много лет пришлось бы примерно 1,5 млн. американцев, инфицированных в настоящее время ВИЧ. Но есть в обществе и другая крайность. Масса людей пребывает в полной уверенности, что СПИД - проблема, касающаяся гомосексуалов, бисексуалов и наркоманов, а к ним не имеет никакого отношения. К счастью, за последние несколько лет общество стало относиться к эпидемии ВИЧ/СПИД более сознательно;

большую роль в этом сыграли нетрадиционные акции. Одна из них - "лоскутное одеяло" - была начата в 1987 г. Кливом Джонсом. Этот человек задумал таким способом увековечить память одного из своих друзей, погибшего от СПИДа. Каждый новый лоскуток к этому одеялу пришивается в память очередной жертвы СПИДа и рассказывает о жизни и смерти этого человека. Признаки осознания большинством американцев причастности к проблеме СПИДа выявляются в самых разных областях. Во многих городах в газетных сообщениях о смерти теперь стали упоминать, что покойный умер от СПИДа, а всего 5-6 лет назад об этом умалчивали. Фонды на борьбу со СПИДом, возглавляемые такими известными артистами, как Элизабет Тэйлор и Мадонна, успешно собирают средства на научные исследования в этой области. Даже в сценарии телевизионных мыльных опер стали вплетать истории, связанные со СПИДом, хотя национальное телевидение все еще отказывается рекламировать презервативы, оберегая чувства некоторых своих зрителей. Среди гомосексуалов, которые за первое десятилетие ВИЧ-эпидемии несомненно пострадали больше всех, возникшие вначале страх и смятение быстро сменились хорошо организованной просветительской работой и борьбой за увеличение государственных ассигнований на лечение и профилактику СПИДа. Серьезные изменения произошли в половом поведении гомосексуалов. Теперь большинство геев полностью отказались от всякого рода развлечений в бассейнах и банях, а многие ограничили свои половые связи небольшим числом хорошо известных им партнеров. (The New York Times, 13 октября, 1985, стр. L.41;

Riesenberg, 1986;

Winkelstein et al., 1987). Кроме того, подавляющее большинство геев перешло к более безопасным видам половой активности, либо совершенно отказавшись от анального секса, либо применяя презервативы с соблюдением всех правил (Becker, Joseph, 1988;

Turner, Miller, Moses, 1989). В результате всего этого, а особенно сокращения числа половых партнеров, среди геев заметно понизилась также заболеваемость другими БППП, например гонореей и сифилисом. Некоторые гомосексуалы-мужчины так боятся СПИДа, что решили совершенно отказаться о секса до тех пор, пока не будет получена вакцина против ВИЧ или разработан способ лечения;

а небольшое число мужчин гомо- и бисексуалов - решили перейти, по крайней мере на время, к гетеросексуальными отношениям. Страх перед СПИДом среди этой группы населения достигает таких размеров, что любое физическое недомогание, например боль в горле, сыпь на коже или повышение температуры, они принимают за знак неумолимой судьбы и ставят себе диагноз еще до прохождения обследования. У самых напуганных наблюдается резкое снижение сексуального влечения и сексуальной активности. Любой человек, узнав, что у кого-то из его или ее прежних партнеров обнаружен СПИД или ВИЧ-инфекция, имеет основания для беспокойства. До сих пор в такую ситуацию попадали гомосексуалы и наркоманы, вводящие себе наркотики внутривенно, но с распространением эпидемии ВИЧ на все группы населения возможность для гетеросексуалов столкнуться с этой проблемой будет неуклонно возрастать. Как же чувствует себя человек, оказавшись в такой ситуации? 28-летний гетеросексуал. Я узнал от приятеля, что у девушки, с которой я встречался, обнаружен СПИД. Сначала я решил, что это просто глупая история, придуманная, чтобы напугать меня;

однако, когда после проверки оказалось, что это правда, я пришел в ужас. Боже, думал я, мы спали вместе не менее 20 раз и я никогда не пользовался презервативами, так как она принимала таблетки. Мой врач направил меня на анализ крови, который, к счастью, оказался отрицательным. Однако в течение 24 ч, пока я ожидал результатов анализа, перед моим мысленным взором проходили картины медленной мучительной смерти, и я был очень напуган. Можете быть уверены, что я надолго запомню этот эпизод. Разведенная женщина 33 лет. Я была в разводе уже около трех лет, когда узнала, что мой бывший муж болен СПИДом и находится в больнице. Я знала, что он время от времени баловался наркотиками, но никогда не считала его наркоманом. Так что эта новость просто ужаснула меня, но когда оказалось, что и я инфицирована ВИЧ, я была потрясена. У меня двое маленьких детей и я не готова к смерти. Пока мне везет. Число Т-клеток у меня достаточно высокое и никаких серьезных проблем со здоровьем нет. Но я все еще в ярости, что он заразил меня, хотя и понимаю, что он не хотел этого. (Из картотеки авторов) Чем больше общество узнает о СПИДе, тем больше становится людей, обеспокоенных возможностью заразиться при гетеросексуальном контакте. Многие отказываются вступать в половые отношения до тех пор, пока не убедятся, что их партнер здоров. Как сказала нам одна женщина-студентка: "Я не очень боюсь СПИДа, но если риск так велик, почему я должна верить каждому? Если человек не может ради меня сделать анализ крови, то вряд ли наши отношения вообще приведут к чему-то хорошему". (Из картотеки авторов.) Однако как мы убедимся чуть ниже, многие гетеросексуалы продолжают считать, что им самим не угрожает встреча с вирусом иммунодефицита. Большинство людей, узнав, что они инфицированы ВИЧ или больны СПИДом, в первый момент испытывают шок, ярость и отказываются поверить этому. Вот что пишет об этом один из консультантов одного из центров Нью-Йорка по проверке на ВИЧ-инфекцию. Наиболее типичными реакциями человека бывают шок, оцепенение или, напротив, истерика и желание тут же наложить на себя руки. Почти все спрашивают, сколько им осталось жить. Некоторые стараются удрать из кабинета... Другие говорят, что были подготовлены к этому и что у них есть план действий или лечения (James, 1990). Все это вполне естественные защитные механизмы, которые могут по началу смягчить удар, нанесенный таким диагнозом. Спустя несколько недель или месяцев эта первоначальная реакция обычно сменяется чувством вины, грусти и покорности судьбе - своего рода невеселое признание свершившегося. Люди, которым ставят диагноз ВИЧ-инфекции, обычно очень молоды и поэтому не готовы к такой тяжелой болезни с весьма мрачным прогнозом. Вдобавок, независимо от того, являются ли они гомо- или гетеросексуалами, их ожидает враждебность и страх со стороны окружающих. Многие подвергаются остракизму на работе, от них отрекаются семьи и друзья и они оказываются в социальном вакууме (Volberding, 1985). Домовладелец может потребовать, чтобы они съехали, зубной врач отказывается лечить их, а работодатель ищет любые предлоги, чтобы их уволить. К сожалению, все эти дискриминационные действия нередки. И хотя федеральные законы, запрещающие дискриминацию инвалидов, были расширены и распространены на лиц, больных СПИДом и инфицированных ВИЧ, такие факты довольно часто имеют место. Спектр эмоциональных переживаний, с которыми приходится сталкиваться больному СПИДом, включает не только перечисленные выше проблемы. Подумайте, например, о состоянии женщины, умирающей от СПИДа, которая узнает что ее шестимесячный ребенок также инфицирован ВИЧ. Кто позаботится о нем после ее смерти? Как справиться с чувством вины, которое она, возможно, испытывает за то, что заразила его? А что будет с ее старшим четырехлетним ребенком, который не инфицирован? Можно только догадываться, что творится в душе женщины, заразившейся в результате переливания крови и передавшей ВИЧ своему мужу? Не следует забывать еще об одной проблеме: у людей, инфицированных ВИЧ, неизбежно возникают те или иные трудности с сексом. В результате изучения группы из 120 ВИЧ-инфицированных гомосексуалов оказалось, что у 40% понизилось сексуальное влечение, 40% жаловались на трудности с эрекцией, а больше половины стали испытывать выраженные в различной степени негативные чувства при половом акте (MeyerBahlburg et al., 1989). В сходном обследовании (в форме интервью) группы из 50 ВИЧ-инфицированных гетеросексуалов было отмечено понижение полового влечения;

свыше 40% опрошенных жаловались на те или иные признаки половой дисфункции (Kolodny, Kolodny, 1990). Помимо перечисленных проблем, больные СПИДом, как правило, испытывают материальные трудности, сложности с медицинским обслуживанием и госпитализацией.

Поведенческие аспекты Совершенно очевидно, что при отсутствии эффективной вакцинации или способа лечения добиться спада эпидемии ВИЧ можно только в случае коренного изменения поведения людей в отношении секса и наркотиков;

тем не менее среди основной массы населения не наблюдается почти никаких признаков подобных изменений. Исключение составляют гомосексуалы-мужчины. С тех пор как была точно установлена природа СПИДа, многие из них постарались изменить свое поведение таким образом, чтобы снизить риск заражения. Однако учитывая, что не все предпринимают необходимые меры предосторожности, существует опасность второй волны ВИЧ-инфекции среди молодых гомосексуалов (Linn et all., 1989;

Staver, 1990). Одна из причин этого широкое распространение в этой среде наркомании и пьянства, которые оказывают существенное влияние на способность планировать более безопасный секс. Кроме того, многим надоедает соблюдать правила безопасности и они возвращаются к сексуальному поведению, сопряженному с риском (Miller, Turner, Moses, 1990). Так, в исследовании, проводившемся на одной и той же выборке геев Сан-Франциско в течение нескольких лет, было показано, что между 1985 и 1986 гг. у мужчин, не состоящих в моногамной связи, число партнеров в среднем понизилось на 20%, однако 37% мужчин не прекращали "несколько рискованную" половую активность, а 38% продолжали очень рискованные половые акты, например анальный секс без презервативов (Stall et al., 1986). Вплоть до конца 1987 г. почти треть субъектов практиковала половые сношения с пониженным риском;

16%, после кратковременного изменения своего поведения, вновь вернулись к сексуальным актам, сопряженным с риском (Ekstrand et al., 1989). Аналогичное исследование, проведенное в Нью-Йорке, показало, что 48% обследуемых геев продолжают рисковать, занимаясь сексом с многочисленными случайными партнерами, и что из каждых двух мужчин, перешедших на более безопасный секс, один со временем возвращался от безопасного к рискованному сексу (Siegel et al., 1988). В ряде других исследований отмечаются положительные изменения в поведении геев и бисексуалов-мужчин, однако эти изменения, хотя они и снижают риск, далеко недостаточны (Martin, 1987;

Joseph et al., 1987;

Becker, Joseph, 1988;

Doll et al., 1989). В одном обзоре, основанном на 24 отдельных исследованиях изменений полового поведения геев в ответ на угрозу СПИДа, сделан вывод, что примерно 20% опрошенных не изменили своих привычек и что такое упорство, вероятно, объясняется частым потреблением наркотиков (Stempel, Moss, 1988). Например, значительное число геев продолжают заниматься анальным сексом с многочисленными партнерами, даже если они знают, что заражены ВИЧ (Van Griensven et al, 1981). Примерно половина из них либо вообще не пользуются презервативами, либо пользуются ими от случая к случаю (Masters, Johnson, Kolodny, 1988;

Van Griensven et al.,, 1989;

Kelly et al., 1989;

Linn et al., 1989). Гетеросексуалов, по-видимому, гораздо меньше заботит переход к безопасному сексу, однако достаточно подробного изучения этой проблемы не проводилось. Как показало недавнее обследование постоянных посетителей баров в Сан-Франциско, незамужние женщины-гетеросексуалы менее склонны к безопасному сексу, чем не имеющие постоянных партнеров гомосексуалы-мужчины (McKusick, Hoff, 1989). В другой работе установлено, что только 6 из 200 гетеросексуальных женщин, имевших не менее чем по 6 половых партнеров в год, регулярно просили своих партнеров использовать при влагалищном половом акте презервативы (Masters, Johnson, Kolodny, 1988). Сходные данные получены при опросе студентов колледжей в Канаде: среди тех, у кого было более 10 половых партнеров, только 21% мужчин и 7,5% женщин систематически применяли презервативы (MacDonald et al., 1990). А недавнее обследование женщин-военослужащих показало, что все больше их число заражается ВИЧ "в результате незащищенного секса с бисексуалами или с людьми, вводящими себе наркотики внутривенно", хотя большинство из них утверждает, что у них было не более, чем по 1-2 половых партнера (Staver, 1990). Продажа презервативов в конце 1980-х гг. резко возросла в результате повышения осведомленности людей о СПИДе, однако гетеросексуалы так и не стали регулярно пользоваться презервативами;

не перешли они также и на строго моногамный секс. Об этом свидетельствует, в частности, увеличение числа заболевших сифилисом в 1987 г. по сравнению с 1986 г. (MMWR 38, 39), причем этот резкий скачок целиком можно отнести за счет роста числа больных среди гетеросексуалов. Заболеваемость сифилисом продолжала расти в 1988 и 1989 гг., подтверждая, что поведение людей мало изменилось, несмотря на все увеличивающееся число случаев СПИДа, полученного путем гетеросексуальной передачи. Даже лица, находящиеся на лечении по поводу БППП, пользуются презервативами нерегулярно (MMWR 39: 685-689, 1990). А большинство сексуально активных подростков вообще не применяют презервативы (Goodwin, 1990). Наблюдаются также и другие признаки беспечного отношения гетеросексуалов к эпидемии ВИЧ, хотя до сих пор серьезных исследований этого вопроса не проводилось. Например, в большинстве городов по-прежнему процветает проституция, несмотря на широкое освещение в средствах массой информации возможных путей передачи ВИЧ. (Многие проститутки вводят себе наркотики внутривенно, так что половые отношения с ними безусловно сопряжены с опасностью заражения ВИЧ [Turner, Miller, Moses, 1989].) Кроме того, большинство мужчин, посещающих проституток, предпочитают не применять при этом презервативы;

хотя данных по этому вопросу немного, в одном обследовании было обнаружено, что примерно половина мужчин, посещавших проституток, никогда не пользовались презервативами, а многие другие применяли их нерегулярно (Wallace et al., 1988). Афро- и латиноамериканцы также редко применяют презервативы;

а между тем, ввиду широкого распространения в их среде наркомании, они особенно подвержены риску заражения ВИЧ (Altman, 1989b;

Miller, Turner, Moses, 1990;

MM WR39: 685-689, 1990). Распространению ВИЧ способствует еще одно обстоятельство, возникшее относительно недавно: мода на крэк - одну из сильно действующих форм кокаина. Употребление крэка, быстро приводящее к возникновению очень сильной зависимости, часто носит характер "запоя", продолжающегося несколько дней подряд. Для того чтобы заполучить этот наркотик, некоторые женщины начинают продавать себя, принимая до 10 клиентов в сутки, а поскольку многие из этих клиентов тоже наркоманы и поэтому с большой вероятностью инфицированы ВИЧ, все это стало существенным фактором в гетеросексуальной передаче вируса (Goldsmith, 1988;

Kolata, 1988;

Weiss, 1988;

Miller, Turner, Moses, 1990). Несмотря на все разговоры о безопасном сексе, половое поведение многих гетеросексуалов в нынешнее время мало отличается от того, каким оно было в доспидовую эпоху, и это можно понять, поскольку многие из них по-прежнему убеждены, что СПИД - это болезнь геев. Такая ситуация была подтверждена данными всеамериканского опроса общественного мнения, проведенного газетой "Лос-Анджелес Тайме" в середине 1989 г.;

оказалось, что озабоченность населения СПИДом "снизилась";

меньше стало и число людей, считающих необходимым менять свой образ жизни из-за эпидемии этой болезни (Stamford, Advocate, 16 июля, 1989, с. В1). Помещенные ниже отрывки из интервью с одинокими гетеросексуалами, проведенных в конце 1990 г., отражают всеобщую самоуспокоенность. (Из картотеки авторов.) 22-летняя женщина: Я не хочу показаться дурой, но я не знаю никого, кто был бы болен СПИДом, и я сомневаюсь, что парни, с которыми у меня была связь, колют себе наркотики или что-нибудь в этом роде. Может быть, если бы я жила в Нью-Йорке или Сан-Франциско, то я бы беспокоилась больше, однако я там не живу и не хочу провести всю свою жизнь в страхе. 29-летний мужчина: Я считаю, что газеты чрезмерно раздули всю эту историю со СПИДом. В прошлом году я слушал правительственное сообщение, в котором говорилось, что эпидемия пошла на убыль. И хотя у меня ежегодно бывает по 5-6 половых партнеров, никаких проблем никогда не возникало. Такая же беззаботность отмечается сегодня в студенческих общежитиях, где, несмотря на все попытки просветить молодежь в отношении профилактики СПИДа, половое поведение мало чем отличается от того, каким оно было 10 лет назад. В ходе нескольких обследований было установлено, что среди студентов относительно мало таких, кого беспокоит возможность заразиться ВИЧ;

невелико и число тех, кто постоянно практикует безопасный секс (Baldwin, Baldwin, 1988;

De Buono et al., 1990;

MacDonald et al, 1990). Одно из этих обследований, проведенное в южной Калифорнии на выборке, в которую входил 851 студент, показало, что 66% опрошенных за предшествующие 3 мес ни разу не пользовались презервативами, хотя все вели половую жизнь. Кроме того, студенты, у которых было по 4 и более партнеров в год, пользовались презервативами не чаще, чем студенты с меньшим числом партнеров (Baldwin, Baldwin, 1988). Точно так же обследование 350 студентов в одном из крупных университетов восточного побережья показало, что большинство из них мало или совсем не беспокоила возможность ВИЧ-инфекции;

многие полагали, что обязательно почувствуют, что предполагаемый половой партнер "небезопасен". Некоторые из опрошенных просто бравировали тем, что они не пользуются презервативами. Безопасный секс, по их мнению, не приносит удовольствия (Caron, McMullen, 1987). Такое отношение, по-видимому, характерно для всех американских студентов. Директор медицинской службы одного из крупных университетов Среднего Запада, настаивая на своей анонимности, так высказался по этому поводу: "Наши студенты ведут себя так, будто эпидемия СПИДа не добралась до этой части страны. Мы можем судить об этом по резкому взлету эпидемии хламидийных инфекций, которые служат своего рода показателем сексуальной распущенности. Между тем никто не знает, что за последний год у пяти из наших студентов была обнаружена ВИЧ-инфекция. Президент университета запретил говорить об этом, поскольку он опасается, что если это выплывет наружу, то спонсорская помощь университету резко уменьшится. (Из картотеки авторов) Ситуация в общежитиях не кажется чем-то необычным: она очень точно отражает общую картину. Нам пока еще не удалось привлечь к борьбе с эпидемией ВИЧ все население. Во многом это объясняется тем, что американцы получают неоднозначную информацию, разбавленную информацию, а нередко не получают никакой информации, необходимой для того, чтобы они изменили свое поведение (Shilts, 1987;

Masters, Johnson, Kolodny, 1988;

Turner, Miller, Moses, 1989). Политики и религиозные деятели заблокировали многие усилия, направленные на создание общеобразовательной литературы по СПИДу, полагая, что она окажется слишком откровенной в сексуальном плане;

программы по СПИДу для школьников очень часто отвергались из-за их "безнравственности". Единственный, по мнению таких моралистов, совет, который можно дать тем, кто хочет уберечься от СПИДа, - полностью отказаться от сексуальных контактов. В некоторых студенческих общежитиях ликвидировали автоматы с презервативами из опасения оскорбить чувства верующих. До тех пор пока людям не предложат более действенную программу просвещения по проблеме ВИЧ/СПИД, эпидемия, вероятно, будет разрастаться с ужасающей быстротой.

Если кто-то из ваших близких болен СПИДом Когда такая смертельная болезнь, как СПИД, поражает члена вашей семьи или близкого человека, вы всей душой хотите помочь ему, но не знаете, как это сделать. Мы предлагаем вам несколько конкретных советов. Прежде всего постарайтесь бывать у больного так же часто, как раньше (или может быть даже чаще). Однако непременно сначала звоните ему. Пусть он, или она, сами решают, хотят ли они кого-нибудь видеть именно в это время. Предлагайте самую разную помощь. Мытье посуды, покупка продуктов или уборка квартиры могут показаться вам мелкими делами, однако такая помощь для больного нечто большее, чем "просто" приготовление обеда или повседневная домашняя работа. Помните, что в праздничные дни с одиночеством особенно трудно справляться. (Это еще труднее, если человек находится в больнице.) Поэтому посещение в эти дни имеет особенно большое значение: оно поможет вашему другу почувствовать свою причастность к празднику. А умело подобранные украшения, сладости или подарки, связанные с данным праздником, будут напоминать о ваших чувствах даже после вашего ухода. Не следует подробно обсуждать состояние здоровья вашего друга или родственника и методы его лечения, однако вместе с тем не надо делать вид, что болезни не существует. Вопросы типа "Как ты? безусловно уместны (точно так же, как они были бы уместны при любой другой болезни). Касайтесь в ваших разговорах новостей из внешнего мира, чтобы помочь вашему другу избежать чувства полной изоляции и отрешенности. Рассказывайте ему или ей об общих друзьях, обсуждайте успехи или неудачи его любимой спортивной команды и текущие события в стране и мире. Прикасайтесь к своему другу. Обнимите его, поцелуйте, положите ему руку на плечо - для него это значит больше, чем вы можете себе представить. Не лгите больному о том, что он прекрасно выгладит, но не следует и выкладывать ему всю правду - во всех отношениях должна соблюдаться тактичная мягкость. Если постараться, то всегда можно сосредоточить внимание на чем-нибудь оптимистичном, даже если оптимизм приходится выражать в виде надежд на будущее: "Готов поспорить, что к концу недели дела пойдут лучше". Не пытайтесь давать советы, если вы считаете, что ваш друг относится к своей болезни не так, как вы считали бы правильным. Вы не можете точно представлять себе, что происходит в его душе. Будьте готовы к тому, что иногда ваш друг или родственник может рассердиться на вас, хотя вы стремились помочь. В таких случаях не воспринимайте его гнев как направленный лично на вас. Вспышка может быть просто стремлением выплеснуть ощущение собственной несостоятельности и беспомощности. В некотором смысле такую вспышку можно рассматривать как признание вашего друга в том, что он понимает всю глубину вашего сочувствия и именно поэтому позволяет себе сердиться, будучи уверен, что вы не можете истолковать его поведение в превратном смысле. Постарайтесь сохранять контакт с другими людьми, играющими важную роль в жизни вашего друга или родственника. Это поможет вам быть в курсе успехов (или осложнений) на медицинском фронте и даст возможность предложить помощь больному, когда она может понадобиться, а сам он постесняется о ней попросить. Например, супруге или возлюбленной вашего приятеля может быть нужно, чтобы кто-то заменил ее на какое-то время в уходе за больным. Вы можете предложить освободить ее, например, в послеполуденные часы в субботу, чтобы она могла заняться своими делами. Если больной смирился со СПИДом, это не означает, что он отказался от жизни. Признав реальность болезни, он может освободиться от чувства смятения и неуверенности;

более того, таким образом он может обрести уверенность в собственных силах. Если вы особенно близки со своим другом или родственником, не забывайте о том, что вам самому может понадобиться поддержка или совет. Во многих организациях, занимающихся СПИДом, есть группы поддержки, к которым вы можете присоединиться именно для этого.

Когда СПИД становится фактом твоей жизни Это письмо написано молодым мужчиной, спустя 3 месяца после того, как у него был обнаружен СПИД. Из письма изъяты сведения, по которым можно было бы установить личность автора. Моей первой реакцией на это известие, как вы понимаете, был шок и растерянность. Я знал, что эта таинственная чума угрожает нам всем, но тем не менее никак не мог подумать, что это случится именно со мной. Начнем с того, что я достаточно тщательно выбирал себе партнеров. Еще несколько лет назад я отказался от случайных связей и сделал это не из страха перед какими-то микробами, а из эстетических соображений. Я их нисколько не боялся, а они затаились, ожидая удобного момента, чтобы заполучить меня. Я потратил не одну неделю, пытаясь решить, кто же предал меня. В конце концов я остановился на трех возможных кандидатах, но потом понял всю бессмысленность этой игры в детектива, меня стали больше занимать практические дела. Я написал завещание, поговорил с самыми близкими друзьями и старался привыкнуть к мысли, что жить мне осталось в лучшем случае года два. Я хочу быть честным с вами и должен признать, что мысль о самоубийстве приходила мне в голову не раз. Своим родителям я сказал, что у меня редкая форма лейкоза, так как если бы они узнали об истинном диагнозе, это, вероятно, убило бы их обоих. Когда я лежал в больнице, я стал замечать, что люди всеми способами стараются избегать меня. Медицинские сестры, санитары и служители, разносившие еду, вбегали в палату и тотчас выбегали, как будто задержавшись, чтобы поговорить со мной, они могли тут же заразиться;

даже мой врач сохранял определенную дистанцию между нами. Эта изолированность, которую мне теперь пришлось принять, вероятно, ярче всего проявлялась в том, что очень немногие, даже среди моих друзей, могли выдержать зрительный контакт со мной: когда я смотрел им прямо в глаза, они отводили взгляд, как будто им стыдно или страшно. До болезни я не был верующим, но в последнее время стал много молиться. Мне ничего не остается, кроме надежды на чудо, мои шансы выпутаться из этого равны одному на миллион. Если эта прямота слишком жестока для вас, то подумайте, каково мне. Теперь я знаю, что чувствует приговоренный к смерти, ожидая дня своей казни. Вероятно, мои собратья в мире геев находятся в смятении, потому что эта ужасная эпидемия поворачивает стрелки часов назад. Однако сейчас мне трудно думать о равных правах и о движении геев. Для меня равные права должны были бы означать возможность жить. Если это эгоизм, то боюсь, что у меня он выражен в крайней форме. Автор этого письма скончался в конце 1983 г., менее, чем через год после того, как ему впервые был поставлен диагноз.

Проблемы, стоящие перед обществом История первых лет эпидемии ВИЧ, подробно изложенная в книге Рэнди Шилт (Shilts, 1987) "А оркестр продолжал играть", - это во многом трагическое повествование. В борьбе со смертельной болезнью гибли люди и терялось драгоценное время из-за гомофобии, самоуспокоенности и относительного бездействия федеральных властей. Так, в 1983 г. "Тайм" процитировала слова Дональда Кьюри, бывшего в то время руководителя "горячей линии" (службы телефонных консультаций) по саркоме Капоши в Сан-Франциско: Если бы от СПИДа погибали не геи, а бойскауты, денег на научные исследования нашлось бы гораздо больше" (Time, 28 марта, 1983). Между тем прошло еще почти 5 лет, прежде чем правительство выделило средства для изучения СПИДа (Winkenwerder, Kessler, Stolec, 1989). Еще в 1990 г. Ларри Крамер, основатель фонда Gay Men's Health Crisis, сказал: "Я очень боюсь, что война против СПИДа уже проиграна. Невозможно понять, почему в, казалось бы, цивилизованной стране в наше время к такому безостановочному изничтожению жизни проявляется такая терпимость" (Kramer, 1990). Еще и сегодня отношение к этой болезни в очень большой мере определяется гомофобией. Однако у нашей неспособности справиться с эпидемией ВИЧ есть и другая причина. Много лет подряд мы уделяли главное внимание защите прав человека на неприкосновенность его личной жизни в ущерб заботам о здоровье общества. Кроме того, крайне необходимые исследования полового поведения или откладывались, или отвергались по чисто политическим причинам. В такой запутанной ситуации, когда разные группы общества ратуют за или против тех или иных решений, отдельному человеку может оказаться весьма затруднительным сделать правильный выбор. Приводимое ниже обсуждение ряда кардинальных вопросов, касающихся СПИДа, основано на заключениях Национального института здоровья, многих научных и общественных организаций. В результате долгих дискуссий в начале 1990-х гг. удалось прийти к единому мнению относительно действий, которые необходимо предпринять, чтобы взять под контроль эпидемию ВИЧ/СПИД.

Просвещение и научные исследования Совершенно ясно, что наука сама по себе не в силах остановить эпидемию СПИДа (если бы даже завтра была создана вакцина, на её проверку и запуск в производство ушли бы годы), поэтому важно сделать все возможное, чтобы люди своим поведением не помогали ВИЧ-инфекции распространяться. Просветительская деятельность не должна ограничиваться простым изложением фактов, она должна побуждать людей к изменению поведения. Мы считаем обязательным создание и внедрение широких просветительских программ, а также проведение ряда организационных мероприятий, направленных на увеличение эффективности борьбы со СПИДом (Masters, Johnson, Kolodny, 1988). 1. Необходимо разработать учебную программу по СПИДу для школ. Начинать работу по этой программе следует задолго до того, как подростки начинают половую жизнь, т.е. не позднее четвертого или пятого класса.

2. Следует подготовить специальные программы для групп высокого риска (наркоманов, гомо- и бисексуалов, проституток, а также гетеросексуалов, ведущих беспорядочную половую жизнь). Кроме того, необходимо иметь специальные программы для инвалидов (слепых и глухих), а также для неграмотных. 3. В средствах массовой информации следует всячески пропагандировать ответственное сексуальное поведение. К этой кампании следует привлечь звезд шоубизнеса и спорта - всех тех, кто часто появляется на экране и пользуется особым доверием у подростков и молодежи. 4. Все колледжи и университеты должны предоставлять своим студентам консультативную помощь, которая позволила бы им избежать ВИЧ-инфекции. 5. Для координации всех этих просветительских мероприятий следует создать в Министерстве здравоохранения специальный отдел с достаточной численностью персонала и полномочиями, позволяющими его сотрудникам успешно выполнять эти функции. Кроме того, совершенно необходимо, чтобы научные исследования по СПИДу, которые обеспечили определенный успех в понимании этой проблемы, продолжались и развивались.

Обследование В начальный период ВИЧ-эпидемии идея о массовых обследованиях на инфицированность ВИЧ столкнулась со значительным сопротивлением: высказывались сомнения в надежности существовавших в то время методов анализа крови и законности вторжения в личную жизнь. Многие задавали себе вопрос: "какой смысл проверяться, если не существует способа лечения, который мог бы продлить мне жизнь?" Сегодня на эту проблему смотрят совершенно иначе: по мнению большинства экспертов, буквально каждый, подвергшийся риску заражения, должен пройти конфиденциальную проверку на добровольной основе (L6 et al., 1989;

Francis et al., 1989;

Curran 1989;

Cohen, Sande, Volberding, 1990). Причины такого изменения позиции ясны. Во-первых, точность анализов на ВИЧ-инфекцию значительно повысилась. Во-вторых, опасения относительно нарушения конфиденциальности результатов проверки сильно поубавились, поскольку во многих штатах приняты законы, специально оговаривающие этот момент: созданы пункты, где проводятся анонимные анализы. И что самое важное, ранняя диагностика ВИЧ-инфекции - единственный способ предотвратить (или во всяком случае отдалить) серьезные осложнения СПИДа и продлить жизнь (Arno et al., 1989;

Redfield, 1989;

Francis et al., 1989;

Friedland, 1990). Возможность конфиденциальной проверки на СПИД приносит большую пользу. Так, во многих случаях люди, подозревающие у себя СПИД, сделав анализы, выясняют, что они не инфицированы, успокаиваются и принимают важные решения (вступить в брак, завести ребенка и т.п.). Если же человек обнаружил, что он инфицирован, он может: 1) защитить от инфекции своего полового партнера;

2) организовать соответствующую медицинскую помощь;

3) избегать ситуаций, в которых он подвергается риску дополнительного заражения ВИЧ;

4) принять ряд решений, связанных с работой, финансами, страховкой и т.д. Разумеется широкомасштабная проверка имеет и ряд недостатков. Прежде всего положительный результат может вызвать у человека психологический шок или глубокую депрессию, при этом полностью исключить, что положительный результат окажется ошибочным, нельзя. Еще один недостаток состоит в том, что поскольку абсолютная конфиденциальность не гарантирована, при выявлении вирусоносительства у вас могут возникнуть проблемы. Например, человека с положительной реакцией на ВИЧ не возьмут на военную службу. Такому человеку со временем окажется трудно заключить договор на некоторые виды страхования. Общедоступность проверки на СПИД - благо для общества в целом. Руководители здравоохранения получают более ясное представление о тенденциях в развитии эпидемии ВИЧ и могут лучше планировать расходы и решать вопросы обеспечения необходимыми медицинскими услугами. В настоящее время в США узаконена проверка доноров крови, органов и тканей, а также военнослужащих;

попытки ввести обязательное тестирование лиц, вступающих в брак, потерпели неудачу в штатах Иллинойс и Луизиана и теперь прекращены. Пренатальная проверка на ВИЧ-инфекцию, на необходимости которой настаивали некоторые специалисты, в большинстве штатов пока не введена и вряд ли будет введена в ближайшие годы (Minkoff et al., 1988).

Меры по охране здоровья общества Выявление контактов и уведомление. Одна из наиболее известных, выдержавших проверку временем стратегий по охране здоровья состоит в том, чтобы выявлять всех половых партнеров людей с подлежащей регистрации БППП и уведомлять их о грозящей опасности;

источник сведений при этом не называют (Gostin, 1989). К сожалению, в большинстве штатов в настоящее время ВИЧ-инфекцию не относят к числу БППП.

Но поскольку пациенты с БППП и их партнеры представляют собой группу высокого риска, среди них довольно часто обнаруживаются лица с ранее невыявленной ВИЧ-инфекцией. Идентификация носителей ВИЧ способствует ограничению распространения инфекции, так как: 1) незараженного партнера ВИЧинфицированного лица предупреждают, что он подвергается риску;

это дает ему возможность изменить свое поведение и понизить вероятность заражения;

2) выявление ВИЧ-инфекции у людей, у которых она прежде не была идентифицирована, дает им возможность принять меры для защиты своих половых партнеров, что понижает риск дальнейшего распространения болезни. Существуют разные точки зрения на то, как должен вести себя врач, обнаруживший у пациента ВИЧинфекцию. Одни считают, что он обязан соблюдать конфиденциальность, другие полагают, что обязанность врача - сообщить от опасности тем, кому она угрожает. Во многих штатах эта ситуация решается так: если человек, инфицированный ВИЧ, отказывается сообщить об этом своим половым партнерам, то врач делает это сам, чтобы защитить их здоровье и благополучие (Yale AIDS Law Project, 1987). Хотя законодательство США предусматривает карантин для лиц с контагиозными заболеваниями, а в некоторых штатах принят закон, санкционирующий изоляцию ВИЧ-инфицированных, продолжающих подвергать риску других людей (Gostin, 1989), многие видные деятели здравоохранения считают, что изолировать людей с ВИЧ-инфекцией не нужно и негуманно (Cohen, Sande, Volberding, 1990). Другая возможная мера по охране здоровья населения, тоже принятая в обществе неоднозначно, - обмен использованных наркоманами игл и шприцев на стерильные. Такие программы на протяжении ряда лет успешно реализуются в Европе, однако в США их применяют в небольших масштабах в порядке эксперимента в нескольких крупных городах, таких как Нью-Йорк, Сиэтл и Портленд (Орегон). Препятствием к распространению такой акции по всей территории служит ее противозаконность в США, а также опасение, что выдача стерильных шприцов наркоманам будет способствовать увеличению их числа. Судя по имеющимся данным, в Европе эти опасения не оправдались, однако программа обмена игл не устранила этот способ передачи ВИЧ-инфекции (Miller, Turner, Moses, 1990).

Антидискриминационные проблемы Выпускается множество разнообразных плакатов, предназначенных для разных групп населения. В 1990г., после того как было установлено, что многие молодые гомосексуалы не применяют презервативы, была выпущена эта фотография двух голых юношей, обернутых флагом США. Впервые СПИД был выявлен в США среди тех, кто и так не пользовался любовью общества: гомосексуалов и наркоманов;

поэтому отношение к больным СПИДом формировалось на фоне всевозможных предубеждений. Опасение заразиться при мимолетном контакте (необоснованность этих страхов теперь убедительно доказана), широко распространенное в начальный период эпидемии, подталкивало общество к дискриминации больных СПИДом или инфицированных ВИЧ. Таких людей под любым предлогом увольняли с работы;

домовладельцы старались избавляться от жильцов со СПИДом;

инфицированным детям запрещали посещать школу и т.д. В настоящее время достигнуты немалые успехи в преодолении такого рода дискриминационного отношения. Принятый в 1973 г. Федеральный закон запрещает дискриминацию в отношении лиц с физическими недостатками. Судьи стараются подводить под этот акт людей с заболеваниями, связанными с ВИЧинфекцией, однако это, как правило, удается только в тех случаях, когда речь идет о программах, финансируемых федеральными органами (Gostin, 1989). Во многих штатах предпринимаются законодательные действия, позволяющие противостоять дискриминации больных СПИДом. Однако для того, чтобы к ВИЧ-инфицированным относились так же, как к раковым или сердечным больным, общество должно осознать, что этот вирус может поразить любого, даже самого добропорядочного человека (а не только гомосексуалов и наркоманов).

Дополнительные мероприятия В процессе борьбы с эпидемией СПИДа обществу придется столкнуться с множеством проблем. Как быть с ВИЧ-инфекцией у бездомных? Кто примет на себя заботы о малолетних детях, инфицированных ВИЧ, родители которых умерли от СПИДа? Как можно положить конец использованию общих игл и шприцев наркоманами - одному из главных путей распространения ВИЧ-инфекции? Как финансировать расходы по медицинскому обслуживанию сотен тысяч людей, уже инфицированных ВИЧ? К сожалению, ясно, что справиться с такими проблемами будет не просто трудно, но и не под силу в финансовом отношении. Борьба с эпидемией потребует принятия нетривиальных решений при рассмотрении бюджета, распределении людских ресурсов и других факторов. ПРЕЗИДЕНТСКАЯ КОМИССИЯ ПО СПИДУ В 1987 г. президент Рейган создал специальную комиссию для изучения эпидемии ВИЧ и для выработки рекомендаций по защите общества от СПИДа и организации ухода за теми, кто уже инфицирован. (По мнению многих, такую комиссию надо было создать раньше;

кроме того, возникли значительные разногласия по ее составу: одни считали, что в ней недостаточно представлены геи, тогда как других беспокоило отсутствие необходимого числа медиков и научных работников.) В конце 1988 г., заслушав сообщения более чем 600 специалистов, комиссия опубликовала заключительный доклад, встретивший в обществе широкое одобрение. Основные положения этого доклада таковы: Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции имеет важное значение как для обеспечения оптимального медицинского обслуживания инфицированных, так и для защиты здоровья людей. Поэтому надо всячески пропагандировать добровольное обследование. "ВИЧ-инфекция - это болезнь и к ней надо относится как к таковой в соответствии с федеральными законами.... Инфицированных людей надо всячески поощрять к тому, чтобы они продолжали вести привычный образ жизни;

учились, работали и жили у себя дома до тех пор, пока они могут" (Presidential Commission, 1988). Следует принимать строгие меры для сохранения в тайне сведений о людях, инфицированных ВИЧ. В то же время сотрудникам ведомств, занимающихся охраной здоровья населения, необходимо разработать конфиденциальную систему уведомления партнеров, с тем чтобы все имевшие контакты с ВИЧинфицированными людьми могли получить консультацию, пройти обследование и оставаться под наблюдением. Во всех штатах следует наладить обязательную регистрацию всех случаев положительных результатов проверки на ВИЧ-инфекцию, а не только больных СПИДом;

это позволит лучше отслеживать развитие эпидемии, Лечение наркоманов, практикующих внутривенное введение наркотиков, должно стать первоочередной задачей государства (что обойдется правительству примерно в 1,5 млрд. долларов в год), так как недопустить дальнейшего развития эпидемии ВИЧ можно только сокращая число таких наркоманов. Комиссия высказалась за выделение дополнительных средств на увеличение численности среднего медицинского персонала;

указала на важность борьбы с наркоманией и алкоголизмом и за здоровый образ жизни американцев всех возрастов. В докладе особо подчеркивалось, что граждане обязаны относиться к людям, инфицированным ВИЧ, с уважением и сочувствием.

Заключение Эпидемию ВИЧ можно остановить, если каждый человек, осознав свою ответственность за собственное поведение, полностью откажется от внутривенного введения наркотиков и никогда не будет выходить за рамки безопасного секса. Уровень современной медицины достаточно высок, чтобы разрешить все загадки ВИЧ-инфекции, хотя не вполне ясно, сколько на это потребуется времени. Ясно другое: в течение нескольких ближайших лет у каждого жителя США среди его знакомых и родных появится ВИЧ-инфицированный. Как мы - каждый в отдельности и общество в целом - ответим на этот вызов, пока неизвестно. Но если ненависть к кому-то или чему-то (к черным, голубым или наркоманам) не сменится заботой друг к другу, мы погибнем все вместе. В обществе должен происходить откровенный и открытый обмен подлинной информацией, обсуждать которую прежде считалось неуместным. Мы должны быть готовы рассматривать такие идеи и стратегии, которые сначала могут показаться нам даже оскорбительными. Иными словами, нам предстоит непрерывно работать над изменением тех наших взглядов и привычек, которые благоприятствуют распространению этой инфекции (Carroll, 1990).

Выводы 1. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) - это болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);

в качестве самостоятельной нозологической единицы она выделена в 1981 г. Заболевание характеризуется полным разрушением иммунной системы, делающим организм чувствительным к оппортунистическим инфекциям, от которых в конечном итоге человек и погибает. 2. Самые первые случаи СПИДа были выявлены среди мужчин гомо- и бисексуалов, однако затем картина эпидемии ВИЧ/СПИД стала меняться: среди больных оказывается все больше людей, заразившихся гетеросексуальным путем, а также женщин. И хотя эпидемия вначале захватила только Нью-Йорк и Калифорнию, теперь она распространилась по всей стране. 3. В начале 1990-х гг. в США было зарегистрировано 160 000 больных СПИДом. Это составляло лишь небольшую долю общего числа случаев, зарегистрированных по всему миру;

наибольшее распространение болезнь получила в Африке. 4. ВИЧ - один из ретровирусов, предположительно происходящий от вируса, инфицирующего обезьян в Африке;

проникнув в организм человека, он избирательно поражает Т-хелперы и макрофаги. Инфицировав эти лейкоциты, вирус превращает их в "фабрики" по производству новых вирусных частиц. ВИЧ поражает и другие клетки иммунной системы, а также различные органы, например, головной мозг. 5. ВИЧ передается в основном тремя способами: при половом контакте, через кровь (например, через общие иглы, используемые наркоманами для внутривенного введения наркотиков, или при переливании крови) и пренатально - от зараженной матери ее младенцу. Самый рискованный из всех половых контактов анальный половой акт, как гомо-, так и гетеросексуальный, однако передача ВИЧ возможна также при влагалищном и орально-генитальном сексе. ВИЧ не передается при поверхностных контактах (например, при рукопожатии), а также при укусе комаров. 6. Полностью обезопасить себя от ВИЧ-инфекции можно несколькими способами: практикуя полное воздержание, используя технику секса, которая не сопровождается обменом жидкостями организма, или поддерживая моногамную связь с неинфицированным партнером. Правильное и постоянное применение презервативов существенно уменьшает риск заражения. 7. ВИЧ-инфекцию можно выявить с помощью нескольких методов. Используемый чаще всего скриннинг-тест ELISA приемлем лишь при условии, что в случае получения положительного результата (означающего наличие инфекции) он будет перепроверен более совершенным методом Вестерн-блоттинга. Благодаря совместному применению этих двух видов тестирования ложно-положительные результаты стали теперь очень редки, менее чем в 1 случае на 100 000. 8. В развитии ВИЧ-инфекции наблюдается несколько четко выраженных периодов. Начальный период часто проходит совершенно незаметно, хотя у 10-25 инфицированных спустя несколько недель после заражения отмечается кратковременное недомогание. Вслед за этим, как правило, наступает бессимптомный период, когда человек чувствует себя здоровым, однако в его крови содержатся живые частицы ВИЧ и он способен передавать их другим людям. Теперь известно, что бессимптомный период может длиться 7-10 лет. После этого появляются первые признаки разрушения иммунной системы - опоясывающий лишай или кандидозный стоматит. Другие обычные симптомы - похудание, увеличение лимфатических желез, быстрая утомляемость. Последний период ВИЧ-инфекции - полное развитие клинической картины СПИДа, который сопровождается саркомой Капоши (одна из форм рака кожи), пневмонией, вызываемой Pneumocystis carinii, а также разнообразными неврологическими расстройствами и другими оппортунистическими инфекциями 9. Хотя ВИЧ-инфекция и СПИД неизлечимы, их развитие можно несколько замедлить. АЗТ (известный также как азидотимидин) продлевает жизнь больным СПИДом и замедляет переход ВИЧ-инфекции в СПИД. Созданы также эффективные лекарственные препараты для лечения оппортунистических инфекций, возникающих обычно при СПИДе. Ведутся усиленные поиски вакцин, способных излечивать, а также предупреждать заражение. 10. Подсчет больных СПИДом не позволяет судить о динамике ВИЧ-инфекции на сегодняшний день, так как с момента заражения вирусом и до развития СПИДа обычно проходит от 7 до 10 лет. Поэтому сейчас главное внимание должно быть сосредоточено на распространении ВИЧ-инфекции. В больших городах штатов НьюЙорк и Калифорния доля инфицированных среди гомо- и бисексуалов достигает 50%, тогда как по всей остальной стране она колеблется от 20 до 25%. Такие же географические вариации характерны и для наркоманов, вводящих наркотики внутривенно: на северо-востоке США доля инфицированных составляет 4050%, а в других частях страны - менее 10%. Во втором десятилетии ВИЧ-эпидемии в составе инфицированных могут произойти изменения: среди них, вероятно, станет больше женщин и подростков. 11. Первоначальной реакцией общества на эпидемию ВИЧ/СПИД была усиливающаяся гомофобия, а также страх перед возможностью заражения при случайных контактах;

в настоящее время подобные предубеждения ослабевают и люди начинают осознавать всю серьезность происходящего. 12. Сообщество геев добилось заметных успехов в своей компании за внедрение более безопасных видов секса, что привело к заметному снижению новых случаев ВИЧ-инфекции во многих частях страны. Однако по некоторым признакам на геев и мужчин-бисексуалов надвигается "вторая волна" ВИЧ-инфекции;

отчасти это связано с практикой внутривенного введения наркотиков, а отчасти с тем, что людям надоедает постоянно заботиться о безопасности. Гетеросексуалов гораздо меньше беспокоит возможность получить ВИЧинфекцию. Об этом свидетельствуют, в частности, распространенность секса без презервативов, а также нежелание многих снижать число половых партнеров и отказываться от участия в рискованных половых актах. 13. В современном подходе американцев к проблемам СПИДа есть два серьезных изъяна. Во-первых, нет единого центра, который бы руководил просветительской работой по ВИЧ/СПИД. Во-вторых, несмотря на наличие эффективных методов лечения ВИЧ-инфицированных, нам до сих пор не удалось убедить людей в том, что каждый, подвергшийся риску заражения ВИЧ, должен добровольно пройти обследование. Повидимому, это частично объясняется страхом перед ложно-положительным результатом анализа, а также боязнью подвергнуться дискриминации. Кроме того, вследствие политического давления, в большинстве регионов в отношении эпидемии ВИЧ/СПИД не применяются стандартные мероприятия, используемые в борьбе с БППП, хотя такие меры, как выявление и уведомление партнеров, доказали свою эффективность и целесообразность. Вопросы для размышления 1. Многие крупные города и целые штаты отказались от обязательного выявления и уведомления партнеров ВИЧ-инфицированных лиц. Считаете ли вы это правильным? Почему да или почему нет? Если у кого-то, с кем вы несколько лет назад имели половые контакты, обнаружена ВИЧ-инфекция, хотели бы вы, чтобы все узнали об этом? 2. Как бы вы поступили, если бы, будучи беременной, выяснили, что вы инфицированы ВИЧ и что с вероятностью от 20 до 50% вы передадите вирус своему ребенку? 3. Представьте себе, что вы консультируете молодую пару перед свадьбой;

вы обнаруживаете, что один из партнеров инфицирован ВИЧ, но отказывается сообщить об этом другой стороне, несмотря на существующие между ними половые отношения. Как вы поступите? 4. В прессе нередко появляются сообщения о том, что кто-то из известных всей стране людей болен СПИДом. Средства массовой информации настаивают на своем праве публиковать такую информацию, хотя бы потому, что подобные сообщения лишний раз напоминают обществу о реальной опасности эпидемии ВИЧ/СПИД. Однако такие публикации нарушают право знаменитостей на неприкосновенность личной жизни. Что вы думаете об этом? 5. В некоторых случаях люди, инфицированные ВИЧ в результате полового контакта, подают в суд на того, кто их заразил. Считаете ли вы, что такого рода акция справедлива или что она недопустима? А если человек, передавший инфекцию, не знал о том, что он носитель вируса? Повлияет ли это на ваше мнение?

Глава 21. Половые расстройства и их лечение До тех пор пока половая сфера человека функционирует нормально, он уделяет ей не больше внимания, чем любым другим процессам, протекающим в его организме. Однако любое нарушение половой функции может стать причиной тревог, страданий и разбитой жизни. Мы начнем эту главу с описания половых расстройств - состояний, при которых нарушаются нормальные физические реакции в половой сфере. Затем мы займемся причинами этих расстройств, а в последних разделах главы рассмотрим методы сексотерапии и их эффективность при лечении половых расстройств.

Половые расстройства у мужчин У большинства народов нормальная половая потенция мужчины считается главным критерием его полноценности. Мужчина, "не дотягивающий до уровня" в сексуальном плане, ощущает неловкость, смущение и часто бывает подавлен своим состоянием. Нарушение половой функции существенно влияет на поведение мужчины. Он может избегать ситуаций, связанных с сексом;

потерпев неудачу, такой мужчина постарается свалить вину на свою партнершу или же будет так усердно добиваться эрекции, что это еще больше затруднит его положение.

Нарушение эрекции (импотенция) Нарушением эрекции, или импотенцией, называют неспособность достигнуть эрекции или удержать ее на уровне, достаточном для совершения совокупления. Различают первичное и вторичное нарушение эрекции. При первичном нарушении эрекции мужчина вообще ни разу в жизни не смог совершить половой акт, а при вторичной ему удавалось это один или много раз, прежде чем возникло нарушение. Вторичное нарушение встречается примерно в 10 раз чаще, чем первичное (Kolodny, Masters, Johnson, 1979). Импотенция может возникнуть в любом возрасте и проявляется во многих формах. Полное отсутствие эрекции встречается редко и обычно бывает связано с определенными заболеваниями. Чаще мужчины жалуются на слабую эрекцию, не позволяющую им ввести половой член во влагалище (или в анальное отверстие). Иногда у больного возникает достаточно сильная эрекция, но при попытке к совокуплению она быстро исчезает. В других случаях мужчина способен достигнуть нормальной эрекции лишь при каких-то определенных условиях. Например, у некоторых мужчин не возникает проблем с эрекцией при мастурбации, но они не способны к эрекции при половой активности с партнершей. Другие способны к нормальной эрекции при внебрачных контактах, однако с собственной женой эрекция оказывается слабой. Нередко встречается и обратная ситуация: некоторые мужчины, не испытывающие никаких затруднений при половом акте со своими женами, практически неспособны к внебрачным контактам. Отдельные неудачи (отсутствие эрекции или ее утрата в самое неподходящее время) могут иметь место у любого мужчины - это вполне нормальное явление. [По мнению Мастерса и Джонсон (1970), о вторичной импотенции можно говорить только в том случае, если проблемы с эрекцией возникают у мужчины по крайней мере в 25% попыток совершить половой акт.] Такие единичные эпизоды не свидетельствуют о половой слабости;

они могут быть следствием временного физического стресса (гриппа, усталости, чрезмерного количества съеденного или выпитого) или каких-то психологических факторов (напряженности, недостаточной уединенности или необходимости освоиться с новой партнершей). Если мужчина, вместо того чтобы отнестись к таким инцидентам спокойно, начинает переживать свою неудачу, думать о том, сумеет ли он достигнуть эрекции в следующий раз, он создает тем самым почву для возникновения настоящих трудностей. Импотенция обладает одной малоизвестной особенностью: иногда она исчезает сама собой. В одном исследовании было обнаружено что 30% мужчин, у которых возникали проблемы с эрекцией, не связанные с их физическим состоянием, спустя полгода функционировали нормально, хотя не прибегали ни к какому лечению (Segraves et al., 1985). Такое спонтанное "излечение" чаще происходит у мужчин, испытывавших затруднения с эрекцией в течение относительно коротких периодов времени - обычно менее трех лет;

однако нам известны случаи, когда половая функция внезапно восстанавливалась спустя 10 лет и более. Мы не можем дать этому явлению какое-либо простое объяснение;

возможно, это связано со снижением уровня стрессов в жизни данного мужчины. Страх перед возможной неудачей - "Сумею ли я удержать эрекцию?", "Сумею ли я удовлетворить свою партнершу?" - скорее всего приведет к угнетению полового возбуждения и к утрате эрекции. Чем сильнее эти опасения, тем выше вероятность того, что они сбудутся (по принципу самовнушения), и мужчина начнет ощущать подлинную неспособность достигнуть эрекции и удержать ее. С течением времени страх перед неудачей может вызвать ослабление интереса к сексу (избегание), потерю самоуважения и попытки преодолеть неуверенность (это обычно нарушает непосредственность полового акта, все больше превращая его из удовольствия в некое "действо"). Кроме того, опасение неудачи часто превращает одного или обоих партнеров в наблюдателей, следящих за собственной сексуальной реакцией или за реакцией партнера и оценивающих ее. Отвлекаясь на наблюдение и оценку происходящего, мужчина обычно получает меньше удовольствия от половой активности, что еще сильнее подавляет его способность к физической реакции. Таким образом возникает порочный круг: слабая эрекция вызывает страх неудачи, что побуждает стать наблюдателем, а это отвлекает и способствует нарушению эрекции, усиливая страх неудачи. Если не разорвать этот порочный круг, то весьма вероятно, что нарушение эрекции будет прочно закреплено. Реакция мужчины на нарушение эрекции весьма разнообразна - от ужаса и растерянности (вероятно, самая типичная реакция) до полного равнодушия (наименее типичная). Конечно, для некоторых мужчин и женщин секс - это нечто большее, чем пульсирующий эрегированный мужской член, и удовлетворение от любовного свидания определяется для них не одним только половым актом;

тем не менее большинству людей ограничения, создаваемые нарушением эрекции, неприятны. Вот как описывает свои переживания 34-летний мужчина, страдающий импотенцией: Со временем ситуация становится настолько предсказуемой, что вы заранее пытаетесь оправдаться. У вас нет никаких шансов получить удовольствие от секса, потому что вас целиком поглощают мысли о неудаче. И неудача действительно наносит вам удар ниже пояса - вы перестаете чувствовать себя мужчиной. (Из картотеки авторов) Партнерша мужчины с нарушенной эрекцией может обвинять в его бессилии себя, считая, что она недостаточно привлекательна, чтобы вызывать у него желание, или недостаточно опытна, чтобы возбудить его;

или же ей кажется, что она оказывает на него давление и тем самым виновна в его затруднениях. В других случаях женщины полностью перекладывают ответственность на мужчин. Одни считают, что у их мужей есть внебрачные связи;

другие подозревают мужей в гомосексуальных наклонностях;

третьи - в том, что мужья их просто не любят. Импотенция может приводит к распаду очень прочных связей, делая партнеров мнительными, раздражительными и подозрительными даже за пределами спальни.

Преждевременная эякуляция Преждевременная, или ранняя эякуляция - одно из наиболее распространенных половых расстройств, но дать ей точное определение затруднительно. В основе прежних формулировок лежали длительность полового акта (например, "менее двух минут"), или же число фрикций, произведенных до эякуляции. Однако теперь от такого рода определений отказались. Это хорошо, потому что одни мужчины пытались с помощью секундомера установить, соответствует ли их поведение норме, а другие старались ускорить фрикции (чтобы увеличить их число), хотя такое поведение обычно приближает эякуляцию, вместо того, чтобы отдалить ее. В нашей книге "Human Sexual Inadequacy" (Masters, Johnson, 1970) была сделана попытка определить преждевременную эякуляцию с учетом взаимодействия между половыми партнерами. (До 1970 г. преждевременную эякуляцию нередко рассматривали как одну из форм импотенции - представление, отражавшее недопонимание физиологии этого явления.) Мы полагали, что о преждевременной эякуляции у мужчины можно говорить лишь в том случае, если его партнерша испытывает оргазм менее чем в 50% половых актов;

при этом мы отдавали себе отчет, что и эта формулировка несовершенна (Masters, Johnson, 1970). Прежде всего она неприменима в тех случаях, когда женщина в принципе не испытывает оргазм или испытывает его крайне редко. Позднее Хелен Каплан (Kaplan, 1974) предложила еще один подход к этой проблеме. По ее мнению, термин "преждевременная эякуляция" относится к мужчинам, неспособным контролировать ее наступление, однако большинство сексологов считают способность полностью контролировать эякуляцию не правилом, а исключением. Американская ассоциация психиатров недавно деликатно обошла эту проблему, введя в определение преждевременной эякуляции понятие "разумного контролирования". "Оценка разумного контролирования производится... с учетом ряда факторов, оказывающих влияние на продолжительность фазы возбуждения, таких как возраст, новый половой партнер, частота и продолжительность полового акта" (American Psychiatric Association, 1980, с. 280). Согласно другой точке зрения, не следует говорить о преждевременной эякуляции, если оба партнера "считают, что на качество их сексуальных отношений не влияют старания оттянуть эякуляцию" (LoPiccolo, 1977). Несмотря на недостатки, имеющиеся у всех этих определений (или определения этого недостатка), нетрудно установить, в каких случаях быстрая эякуляция вносит дисгармонию в половые отношения. И хотя Кинзи и сотр. (Kinsey, Pomeroy, Martin, 1948, с. 580) считают быструю эякуляцию признаком биологической компетентности, отмечая, что "было бы трудно найти другую ситуацию, в которой индивидуума, обладающего быстрыми и интенсивными реакциями, не признали бы превосходящим других", в настоящее время большинство сексологов не согласны с этим мнением. На точку зрения Кинзи, возможно, повлияли полученные им данные, согласно которым у 75% мужчин эякуляция происходила спустя 2 мин после введения члена по влагалище, однако теперь эти данные кажутся неточными (Hunt, 1975). Безусловно, нельзя отрицать, что, по мнению некоторых людей, секс доставляет удовольствие только мужчине, а женщины бывают рады поскорее "отделаться от этого", однако в настоящее время такие представления, повидимому, уступают место более эгалитарному взгляду на половые отношения. Сексуальная проблема существует в том случае, если у мужчины постоянно происходит самопроизвольная эякуляция во время предварительных ласк (не при самом половом акте) или при попытке ввести половой член партнерше. Такая крайняя ситуация встречается менее чем в 1% случаев преждевременной эякуляции и, конечно, приносит много огорчений. Описанный феномен может иметь место лишь при определенных обстоятельствах, хотя в других случаях все протекает нормально. Например, у некоторых мужчин эти проблемы возникают только при внебрачном сексе. Быстрая эякуляция может совершенно не беспокоить мужчину, а может заставить его сомневаться в собственной мужественности (Perelman, 1980;

Kaplan, 1989). Страх перед неудачей часто усиливает неспособность контролировать эякуляцию и может привести к нарушению эрекции в результате возникновения описанного выше порочного круга "страх-самонаблюдение-неудача-страх" (Kolodny, Masters, Johnson, 1979). Нарушения эрекции иногда являются результатом того, что мужчина, страдающий преждевременной эякуляцией, стремится контролировать свое половое возбуждение, стараясь отвлечься (думая о своих служебных делах или занимаясь обратным счетом от 1000);

если, однако, он делает это слишком усердно, утрачено может быть не только стремление к эякуляции, но и эрекция. Многие партнерши мужчин, страдающих преждевременной эякуляцией, относятся к ним с сочувствием, понимая, что эякуляция происходит у них самопроизвольно, однако других эта ситуация приводит в ярость, они считают, что мужчины их просто "используют" (Perelman, 1980). У большинства мужчин после длительного воздержания эякуляция наступает быстрее;

поэтому раздражение лишь усугубляет проблему и даже может вообще разрушить отношения между партнерами. Если же мужчина, стараясь понизить свое возбуждение, сокращает длительность предварительных ласк, то такая тактика может вызвать обратный эффект, еще больше убеждая женщину в эгоистичности партнера (Kolodny, Masters, Johnson, 1979). Хотя среди пациентов, обращающихся в Институт Мастерса и Джонсон, мужчин, страдающих преждевременной эякуляцией, меньше, чем мужчин с нарушением эрекции (Masters, Johnson, 1970;

Kolodny, Masters, Johnson, 1979), мы считаем преждевременную эякуляцию самым распространенным половым расстройством среди американцев. По нашим оценкам, 15-20% американских мужчин в той или иной степени испытывают затруднения с контролированием эякуляции, причем менее одной пятой из них считают это достаточным поводом для обращения к врачу. Остальные полагают, что могут справиться с этой проблемой сами, либо используя презерватив для притупления тактильных ощущений при половом акте, либо сокращая потребление спиртного, либо совершая половой акт через 2-3 ч после того, как они уже один раз достигли оргазма. "Десенсибилизирующие" половой член кремы и мази, которые можно купить без рецепта, убивают ощущения. Даже если они и помогают избежать быстрой эякуляции, то платить за это приходится слишком дорогую цену.

Несостоятельность эякуляции и задержанная эякуляция Несостоятельностью эякуляции называют неспособность к интравагинальной эякуляции, несмотря на нормальную эрекцию и относительно высокий уровень полового возбуждения. Ее следует отличать от ретроградной эякуляции, при которой во время оргазма шейка мочевого пузыря замыкается не полностью и сперма выливается назад, в мочевой пузырь, где смешивается с мочой. Задержанную эякуляцию можно рассматривать как противоположность преждевременной эякуляции;

в этом случае интравагинальная эякуляция в конечном счете происходит, однако это занимает много времени и требует затраты огромных усилий на стимулирование в процессе полового акта, а сексуальное возбуждение при этом может быть слабым. Несостоятельность эякуляции встречается редко, главным образом среди мужчин старше 35 лет. Самая распространенная форма (примерно две трети всех случаев) - первичная несостоятельность эякуляции, при которой больной вообще никогда не был способен эякулировать во влагалище. Вторичной называют несостоятельность в тех случаях, когда мужчина, у которого эякуляция прежде протекала нормально, утрачивает способность к интравагинальной эякуляции или достигает этого крайне редко. Как в том, так и в другом случае эякуляцию обычно удается вызвать с помощью мастурбации (примерно у 85% наших пациентов) или стимуляции со стороны партнерши (примерно у 50% наших пациентов), но вне полового акта. Примерно у 15% наших пациентов, обращавшихся по поводу несостоятельности, эякуляция не происходила вообще никогда, если не считать ночных поллюций. В редких случаях несостоятельность эякуляции может носить ситуационный характер, т.е. проявляться с определенной партнершей (Munjack, Kanno, 1979). Несостоятельность эякуляции может быть источником сексуального наслаждения, потому что она делает возможным длительный половой акт. Некоторые пациенты говорят нам, что они способны удерживать эрекцию в течение 1-2 ч к вящему удовольствию своих партнерш, многие из которых восхищаются этим. Однако когда женщина обнаруживает, что ее партнер неспособен к интравагинальной эякуляции, ее реакция чаще всего изменяется. Ей начинает казаться, что партнер находит ее недостаточно привлекательной, что он не получает удовольствия или же что он "задерживает" наступление оргазма из эгоизма (Munjack, Oziel, 1980). Если половые партнеры хотят иметь детей, то несостоятельность эякуляции может вызвать еще большее огорчение и даже взаимные обвинения и ссоры, способные разрушить самые прекрасные отношения, о чем свидетельствует пример из нашей картотеки: 27-летний женатый мужчина. Я до смерти устал от бесконечного психоанализа, которому подвергает меня жена из-за возникшей у нас проблемы. Я хочу ребенка не меньше, чем она, но мой член, очевидно, этого не понимает. Однако это не повод обвинять меня в гомосексуализме. Задержанная эякуляция наблюдается во всех возрастных группах, начиная с юношеского возраста, и вероятно в 2-3 раза более обычна, чем несостоятельность эякуляции. Хотя это расстройство может быть источником сексуального наслаждения, однако иногда длительные фрикции, необходимые для достижения эякуляции, вызывают физиологический дискомфорт у женщины, сексуальные потребности которой могут быть полностью удовлетворены за более короткое время. Женщина может почувствовать себя обиженной сексуальной настойчивостью своего партнера. Она испытывает при этом такие же чувства, как мужчина, когда его партнерше необходим длительный половой акт для достижения оргазма. Здесь снова важно отличать ясно выраженное половое расстройство от возникающих время от времени эпизодов, когда мужчина оказывается неспособным к интравагинальной эякуляции или когда ему необходим длительный половой акт и долгие фрикции, чтобы она произошла. Эпизодические затруднения с эякуляцией не есть признак полового расстройства и часто бывают обусловлены усталостью, напряжением, нездоровьем, слишком частыми совокуплениями, воздействием алкоголя или лекарственных препаратов (см. гл. 22). Кроме того, мужчина может оказаться неспособным эякулировать, если он не испытывает никаких особых чувств к партнерше (например, если он совершает половой акт просто потому, что, как ему кажется, от него этого ожидают).

Болезненный половой акт Болезненный половой акт, или диспареуния, обычно считается одним из женских половых расстройств, но иногда это состояние наблюдается и у мужчин. В типичном случае болевые ощущения возникают в половом члене, но возможны они и в яичках, и во внутренних половых органах, что бывает связано с какими-либо нарушениями в предстательной железе или семенных пузырьках. Причины болезненного полового сношения у мужчин обсуждаются далее в этой главе.

Половые расстройства у женщин Еще совсем недавно в обществе царило убеждение, что женщины менее сексуальны, чем мужчины. Поэтому проблемы женских половых расстройств как бы не существовало. За прошедшие два десятилетия традиционные взгляды на сексуальность женщины были полностью опровергнуты, а ее сексуальные потребности признаны совершенно законными. Однако одновременно с этим от женщин стали ожидать безусловной сексуальной отдачи, а их сексуальные проблемы - благодаря многочисленным статьям в журналах, популярным книгам и телевизионным ток-шоу - вдруг оказались в центре внимания. В результате женщины стали все больше задумываться над тем, все ли у них в порядке в половой сфере. Женщина, ощущающая себя по той или иной причине недостаточно отзывчивой в сексуальном плане, испытывает замешательство, огорчается или впадает в депрессию точно так же, как мужчина. Пытаясь справиться с этим, она может избегать полового акта, придумывая отговорки, или прилежно "работать" над сексом в поисках "правильной техники", которая позволила бы ей проявить свои сексуальные возможности.

Вагинизм Вагинизм - одно из половых нарушений, при котором попытки партнера ввести половой член во влагалище вызывают у женщины непроизвольные спазмы мышц, запирающих вход во влагалище. Вагинизм возможен у женщин любого возраста и бывает выражен в очень разной степени. При крайней форме вход во влагалище сжимается так сильно, что в него невозможно ввести не только половой член, но даже палец. При более мягкой форме вагинизма любая попытка к половому сношению, какой бы она ни была тактичной, спокойной и нежной, вызывает боль в области таза. В самых легких случаях женщина способна к совокуплению, но ценой неприятных ощущений. Частота вагинизма среди женщин неизвестна, но, исходя из наших данных, она составляет менее 10% всех половых расстройств у женщин. По нашим оценкам, вагинизмом страдают от 2 до 3% молодых женщин.

У некоторых женщин вагинизм сопровождается страхом перед половой активностью, что может нарушить их половую реактивность;

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 17 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.