WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

«© Коллектив авторов… М.М. Сергеев, А.А. Ланцов, В.Ф. Воронкин РУКОВОДСТВО ПО ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ г. Санкт-Петербург, 1999 2 ВВЕДЕНИЕ Задача повышения качества медицинской помощи ...»

-- [ Страница 3 ] --

Под действием низкочастотных ультразвуковых колебаний в растворе антисептика возникает кавитация, акустические течения и переменное звуко вое давление, а в паренхиме и в капиллярах миндалин инициируется ультра звуковой капиллярный эффект. В совокупности эти физические явления спо собствуют расширению устьев лакун и их дренированию от патологического содержимого, оказывая на миндалину положительное действие.

Низкочастотные ультразвуковые колебания в растворе интисептика способствуют расширению устьев лакун миндалин и их дренированию от па тологического содержимого.

Перед проведением сеанса необходима поверхностная анестезия (дика ин, лидокаин). Озвучивание миндалин производится в полусидячем положе нии и осуществляется через лекарственный раствор волноводом со скошен ным излучающим торцом. После наложения аппликатора - ограничителя на миндалину включают хирургический отсасыватель и открывают кран аппли катора - ограничителя, в вершине которого создается разрежение до 0, кгс/см, необходимое для фиксации устройства на миндалине и засасывания в саму воронку лекарственного раствора. В качестве контактной среды при озвучивании миндалин используют 0,1% раствор перекиси водорода.Этот ан тисептик окислительной группы в сочетании с ультразвуком обладает более выраженным бактерицидным действием. После заполнения воронки аппли катора раствором антисептика включается ультразвуковой генератор и про изводится озвучивание миндалины в течение 90-120 сек. В течение всего се анса в воронке аппликатора - ограничителя постоянно циркулирует жид кость, с отработанными пориями которой удаляется патологическое содер жимое лакун (в банку-сборник).

После озвучивания миндалины кран аппликатора устанавливается в положение «закрыто» и включается генератор. Больного просят задержать дыхание, в этот момент снимают с миндалины устройство, и больной прини мает сидячее положение, что предупреждает аспирацию лекарственного рас твора. Аналогичным образом обрабатывают вторую миндалину.

Затем проводят низкочастотный фонофорез с раствором лизоцима или интерферона. Мазь интерферона готовят на основе безводного ланолина ( ЕД человеческого лейкоцитарного интерферона на 1 г.мази). Для проведения фонофореза используется волновод с чашеобразным торцом. В углублении излучающего торца помещается марлевая прокладка, пропитанная раствором интерферона или лизоцима, после этого волновод - инструмент прижимается (без усилия) к зевной поверхности миндалины, включается ультразвуковой генератор и в режиме акустических течений проводится процедура в течение 15-20 сек.

Курс лечения 8-10 сеансов, ежедневно. В первые 2-4 сеанса проводится только озвучивание миндалин.

Контрольный осмотр больных после лечения целесообразно проводить через 1,3,6 и 12 месяцев, 1,2,3 и 5 лет.

После нескольких сеансов может наблюдаться нерезко выраженное обострение тонзиллита (незначительные боли, першение, при фарингоскопии - легкая гиперемия и отек слизистой оболочки миндалин и небных дужек, температура тела-нормальная, редко - субфебрильная). Лечение ультразву ком в этом случае следует прекратить на 2-3 дня, назначив полоскание горла и натигистаминные препараты. Возобновляют сеансы, уменьшив их экспози цию в 2 раза. Через 2-3 процедуры время озвучивания доводится до установ ленной нормы.

Если после 3-4 курсов(интервал не мене 3 мес.) не получен хороши ре зультата, следует рекомендовать тонзиллэктомию При наличии противопока заний к операции можно проводить поддерживающие курсы лечения с по мощью аппарата «Тонзиллор», но не более 4 раза в год.

После завершение лечения с положительным результатом больные на ходятся на диспансерном учете 3 года.

14.2.Лазер и магнитотерапия в работе поликлинического ЛОР врача.

Основными свойствами лазерногоизлучения являются монохромати чость (одночастотность волн), коггернтность (совпадение всех фаз световых волн в пространстве и времени), поляризованность (поперечное напралвение колебаний световых волн по отношению к направлению луча). Возможность концентрировать лазерное излучение на минимальной площади облучаемой поверхности являетс весьма ценным свойством при использовании его с ле чебной целью.

В современной лазерной медицине выделяют три основные области:

лазерная хирургия, фотодинамическая терапия и низкоинтенсивная лазерная терапия.

В оториноларингологии применяют излучение низкочастотного энер гетического галий-неонового лазера длино 0,63 мкм и выходной мощностью 5-20 мВт. Гелий-неоновое излучение оказывает общее и местное действие.

Общее влияние выражается в активизации неспецифических гумморальных факторов защиты (комплемент, интерферон, лизоцим), общей лейкоцитарной реакцией, повышением костно-мозгового кроветворенмя и фагоцитарной ак тивности. Под влияние излучения гелий-неонового лазере возникает гипо сенсибилизирующий эффект, активизируется иммунологическая система, т.е.

повышаются защитно-приспособительные реакции организма.

Местное влияние выражается в дилатации сосудов в очаге воспаления, усилении микроциркуляции, нормализации проницаемости сосудистой стен ки, чтотприводит к уменьшению отека тканей, активации метаболизма в ми тохондриях и увеличении потребления кислорода. Усиление тканевого дыха ния предотвращает развитие ацидоза и вторичных деструктивных изменений, что стимулирует регенеративные возможности тканей.

Для работы в поликлинике можно рекомендовать газовые (гелий неоновые) лазерные установки «ЛГ-126», «ЛГ-75», «ЛГ-38», «УЛФ-01» (Ягода) и др. С использованием специальных гибких световодов, позволяю щих подводить их непосредственно к подлежащим воздействию тканям (по лость носа, носоглотка, барабанная полость и др.).

Методика лечения гелий-неоновым лазером Показания: хронический ринит, фарингит, хронический гнойный сред ний отит. Необходимость предварительного туалета полости носа или уха объясняется поверхностным действием лазера (когерентность лазерного из лучения утрачивается при проникновении в ткани на глубину 0,5 мм и да лее,т.к. в ткани проникает обычное красное излучение Больной усаживается в кресло и надевает защитные очки. Наконечник световода вводится в преддверие носа или с помощью ушной воронки - в на ружный слуховой проход и проводится облучение барабанной полости. Се анс на аппрата «ЛГ-75-1» длится 2,5-3 мин., на аппарате «ЛГ-126» - 4-5 мин.

Курс лечения - 10-12 сеансов, ежедневно.

Облучение слизистой оболочки глотки осуществляется через рот све товодом без наконечника. Сеанс длится на аппарате «ЛГ-75-1» -1 мин., на аппарате «ЛГ-126» - 2 мин., плотность мощности луча - 5-10 мВт/см.

Полупроводниковые лазеры имеют ряд существенных преимуществ перед газовыми как по техническому решению новых физических принци пов, так и по габаритам, дизайну, удобству пользования ими.

Низкоэнергетическое излучение полупровдниковых лазеров обладает выраженной биостимулирующей активностью. Эффект стимуляции зависит не только от параметров излучения, но и от функционального состояния био логического объекта. Индуцируя структурные пперестройки биополимеров, мембран и других надмолекулярных комплексов, низкоэнергетическое ла зерное излучение приводит к активации важнейших ферментов внутриклеточного метаболизма (глюкозо-6-фосфатазы, АТФ-азы, аденилатциклазы и др.). Это приводит к увеличению содержания АТФ в клетках и тканях, стимуляции деления клеток, изменению процессов репарации.

Одновременное или последовательное использование лазеров в крас ном или инфракрасном диапазонах волн более эффективно. Лазерное излуче ние в красном диапазоне спектра реализует лечебный эффект в поверхност ных слоях кожи и слизистых оболочек, а излучение инфракрасного диапазона - более глубоких структурных тканей.

Лазерный терапевтический аппарата серии Laton-100 имеет длину вол ны НМ-810, максимальную мощность излучения на выходе световода мВт, режим излучения - непрерывный или модулированный, диапазон частот модуляции мощности лазерного излучения 1-99 Гц, питание аппарата - 220 В, 50 Гц.

Эффективность лечения реализуется только при использовании спе циализированного светового инструмента, предназначенного для внутрипо лостного облучения ЛОР органов. Световоды имеют широкий набор смен ных оконечных манипуляторов, соответствующих клинической задаче. Воз можен любой вид стерилизации, включая термические.

Показания:фурункул носа. лица, острые и хронические риниты, сину ситы, фарингиты, келоидные рубцы, безрубцовое заживление швов при пла стических операциях, облучение крови при заболеваниях со сниженным им мунитетом, при сепсисе.

В хирургической оториноларингологии»лазерному» методу придается определенное значение. С помощью СО2 - лазера микрохирургические опе рации производятся под контролем операционного микроскопа при операци ях на гортани, в ухе и т.д. Достоинством этого лазера является возможность быстрого рассечения тканей, но он не обеспечивает надежный гомеостаз. К недостаткам СО2-лазера следует отнести отсутствие надежной гибкой воло конной оптики.

Арагоновые и неодимовые лазеры можно использовать через манипу ляционные каналы с помощью гибких эндоскопов по кварцевым моноволок нам, не поглощающим энергию этих лазеров.

Лазер на итрий-алюминиевом гранате с неодимом (YAG-Nd - лазер) является универсальным инструментом и активно внедряется в оторинола рингологию. Эти лазеры имеют ряд преимуществ: возможность реализации режимов коагуляции, рассечения и испарения тканей, надежный гемостаз при любом режиме воздействия, оснащенность гибкой волоконной оптикой, спо собной подводить излучение к труднодоступным отделам внутриполостных органов.

Лазерный широкофункциональный хирургический комплекс «Аврора 8002» состоит из установки и нескольких терминов, служащих для дистанци онного управления и располагающихся на значительном расстоянии друг от друга.

Источник излучения - непрерывны лазер на алюминевом гарнате с не одимом (YAG-Nd-лазер), длина волны излучения -20-100 Вт, диаметр пятна излучения на операционном поле 0.4-15 мм.

Показания: операции в носоглотке, полости носа, гортани и трахеи с целью удаления новообразований, рубцов, остановки кровотечений;

лечение вазомоторных ринитов, хронических фарингитов, лейкоплакий.

Терапевтический эффект лазерного воздействия на ткани живого орга низма значительно усиливается в магнитном поле (магнитно-лазерная тера пия ) за счет усиления процессов метаболизма. Эффект сочетанного воздей ствия лазерного излучения и постоянного магнитного поля на биологические объекты носит характер синергаческо-резонансного действия Постоянное магнитное поле (пмп) в терапевтических дозировках (10- мтл) придает определенное направление оптической оси биоткани, влияет на дифракцию и рассеивание света в ней.

Энергия низкоинтенсивного лазерного излучения нарушает электрон ные связи между ионами, между молекулами воды и ионами. ПМП способст вует этой диссоциации и одновременно препятствует рекомбинации ионов.

ПМП расположено перпендикулярно световому потоку, и магнит приориен тирован по периметру облучаемого участка, а основная масса диполей рас пределяется вдоль светового потока, что увеличивает глубину его проникно вения в ткани.

Сочетанное воздействие лазерного излучения и МПМ является более энергоемки, чем изолированное низкоинтенсивное лазерное излучение, а расщепление спектральных линий вещества под действием ПМП расширяет диапазон восприятия квантов света.

Методика лечения низкоэнергетическим лазером в постоянном маг нитном поле с помощью аппарата АЛТ - «Узор-2К».

Показания: наружный и средний отит, евстахеит, хронический тонзил лит, ангины, фарингит, ринит.

Лечение заболеваний наружного и среднего уха проводят с помощью световой насадки, вводимой в наружный слуховой проход.Процедура выпол няется медсестрой, а общие принципы расчеты дозы и времени облучения определяются врачом-физиотерапевтом по специальным схемам. Лечение проводится под контролем АД и картины крови. Оценка эффетивности лече ния оценивается по результатам отоскопической картины. Контроль за эф фективностью лечения осуществляется с помощью моноволоконного биофо тометра до момента стабилизации биофотометрических показателей, ста бильно регистрируемых в течение двух-трех дней.

Лазерная терапия при различных формах хронического тонзиллита ис пользуется как в чистом виде, так и в комплексной терапии. Лазерное воздей ствие оказывается непосредственно на миндалины и заднюю стенки глотки через рот с использованием насадки-рассеивателя. Язык при этом отжимает ся металлическим шпателем, изогнутым под углом 90-100. Эта методика дополняется воздействием излучения через ткани подчелюстной области, ко гда излучатель с насадкой-зеркалом устанавливается в подчелюстной области в проекции небных миндалин (комбинированное лазерное воздействие). Се ансы проводятся ежедневно в течение 10 дней.

Хронический фарингит (все клинические формы) рекомендуется ле чить ежедневно в течение 8 дней. Первые 4 дня непосредственно на заднюю стенку глотку, последующие 4 дня - наружно, через ткань подчелюстной об ласти, когда излучатель с насадкой устанавливается у угла нижней челюсти так, чтобы луч направлялся на заднюю стенку через кожу.

Требования и меры предосторожности при работе с лазерными уста новками изложены в правилах, утвержденных минздравом СССР в 1980 г.

Они заключаются в следующем: экранирование лазерного луча, защитные противолазерные очки, заслонки, ограничение зон возможного облучения персонала. Для работы в поликлинике следует выделить специальное поме щение из 2-х комнат. Лазерная установка выносится в смежную комнату для исключения контакта больного и персонала с вредными факторами, возни кающими в процессе работы квантового генератора. Лучи подаются по све товоду. Кроме лазерной установки имеется стационарный измеритель мож ности ИМО-2, набор инструментов для осмотра ЛОР органов, песочные ча сы. Для проведения снимков - специальные противолазерные очки.

Порядок работ: проверить наличие заземления, включить установку на 15-20 минут до начала приема больных, проверить работу измерителя плот ности мощности, настроить работу установки на рабочие параметры, соглас но инструкции, проверить и при необходимости настроить нужную мощ ность на дистальном конце световода, провести подготовку больного. Облу чение проводится в сидячем положении в ЛОР кресле.

Методика импульсной магнитотерапии с помощью аппарата АЛТ - «Узор-2К» Показания: острые и хронические риносинуситы, отиты, фарингиты, хронический тонзиллит, ларингит, трахеит.

Пациента усаживают в кресло. Излучатель (величина магнитной ин дукции на рабочей поверхности аппарата-2-14 мТл) подводится к очагу. Ус танавливаетс необходимый режим работы, величина магнитной индукции, экспозиция (10-15 мин).

При лечении ринита, синусита, тонзиллита, фарингита. Ларингита кон тактную поверхность излучателе (№2,3) располагают в области проекции больного органа. Режим работы 3 (первые 3-4 процедуры) с переходом на режимы 2 и 1. Продолжительность процедуры 10 мин, курс - 8-10 процедур ежедневно.

При лечении наружного и среднего отита излучатели №3 и 4 распола гают в области козелка. Режим работы 3 (первые 2-3 процедуры) с переходом на 2 и 1. Продолжительность процедуры - 10 мин, курс 5-8 процедур еже дневно.

14.3.Криовоздействие в работе поликлинического ЛОР врача.

К достаточной эффективным лечебным методам можно отнести крио хирургический. Локальное замораживание легко переносится больным, сравнительно безболезненно, бескровно, что позволяет рекомендовать его детям.Криохирургический метод имеет ряд преимуществ перед другими ме тодиками лечения: он позволяет разрушить заданный объем нормальных и патологически измененных тканей, очаг крионекроза вызывает минимальную перифокальную реакцию, воздействие холодом блокирует мелкие артерии и вены высокая резистентность стенок крупных сосудов к низкой температуре дает возможность безопасно проводить криодеструкцию тканей в непосред ственной близости от них, очаги криодеструкции быстро заживают, не вызы вая грубых рубцов и дают хороший косметический результат.

Под действием низких температур наступает замерзание воды, из кото рой преимущественно состоят клетки живых организмов.

Звенья патогенеза крионекроза:

- деполимеризация трехмерной сети белков цитоскелета клетки, от со стояния которых зависят такие клеточные параметры, ка форма, барьерные и структурные свойства плазматический и внутренних мембран, транспорт ио нов и метаболитов,энергообеспечение и синтетические процессы:

-значительная дегидратация клеток в процессе образования льда экстра и интрацеллюлярно, ведущая к резкому повышению «летальной концентра ции» электролитов вне- и внутри клеток, а также изменению структурного состояния белков цитоскелета.

- механическое повреждение клеточных мембран кристаллами льда, а также сдавление этими кристаллами внутриклеточных структур -нарушение клеточного метаболизма, накопление токсических продук тов в летальных концентрациях - ишемическая гипоксия из-за нарушения тканевого кровобращения в результате слайджирования и тромбообразования - иммунологическая реакция вследствие формирования антител к замо роженной ткани Необходимо подчеркнуть 5 особых факторов, определяющих успех проведения криодеструкции:

1. Скорость охлаждения тканей (оптимальная скорость охлаждения со ставляет 10-60 в минуту).

2. Минимальная температура в очаге (максимальный повреждающий эффект наступает при снижении температуры до - 50 С.

3. Длительность экспозиции данной температуры (чем больше время экспозиции. Тем более выражена деструкция в тканях).

4. Скорость оттаивания (чем медленнее проиходит оттаивание, тем эф фективнее криодеструкция0.

5. Количество циклов «замораживание-оттаивание» (чем больше цик лов и чем меньше временной интервал между ними, тем полнее раз рушение клеток).

Методика криовоздействия при некоторых ЛОР заболеваниях В медицине в качестве хладагента чаще всего используется жидкий азот, представляющий собой жидкость без цвета и запаха, кипящую в усло виях атмосферного давления при температуре - 195 о С. Его хранят в специ альных двустенных вакуумизолировнных сосудах Дюара.

Применяют контактный способ локльного замораживания. Местное обезболивание достигают смазыванием слизистой оболочки полости рта, но са, глотки и гортани 1-3% раствором дикаина, 10% раствором лидокаина и др.

Для криовоздействия используют различные инструменты, а именно:

«Пингвин», «Азот-4», «КДМ-5м», а также криодеструктор нейрохирургиче ский с принудительной циркуляцией жидкого азота и температурой наконеч ника -190 С (аппарат А.И.Шальниковой, Э.И.Канделя).

Криовоздействие при заболеваниях носа 1.Вазомоторный ринит. Локальное замораживание проводят в положе нии больного сидя. Для подготовки инструмента к операции в резервуар за ливают некоторое количество жидкого азота, достаточное для предваритель ного охлаждения всего инструмента, затем азот в резервуар заливают по вторно.

Анестезия - местная. Инструмент в теплом виде вводится в полость но са до плотного соприкосновения его активного наконечника с задним концом нижней носовой раковины, после чего включают криоприбор. С этого мо мента хладагент начинает активно поступать в рабочую головку аппа рат.Экспозиция составляет 1-2 минуты. Увеличение длительности заморажи вания приводит к значительному учащению случаев, сопровождающихся упорным слезотечением и отеком мягких тканей лица.

После оттаивания канюля свободноизвлекается из полости носа. Про цедура повторяется в области средней части и переднего конца нижней носо вой раковины. Затем подобное вмешательство осуществляется с другой сто роны.

2.Полипоз носа. Вначале выполняется удаление (скусывание) крупных полипов петлей, при наличии полипозно-гнойного процесса в околоносовых синусах производится вскрытие и санация их по общехирургическим прави лам.По окончании санации очага инфекции и стихания воспалительной реак ции в полости носа проводят криовоздействие на мелкие полипы, оставшиеся в среднем носовом ходе.

После аппликационной анестезии криозонды вводятся до плотного со прикосновения его рабочей головки с мелкими полипами, после чего вклю чается криоприбор. Экспозиция - 3 мин.

3.Рецидивирующие носовые кровотечения (из сосудов сплетения Кисс лебаха). После аппликационной анестезии растворами дикаина или лидокаи на криозондом, предварительо охлажденным в резервуаре с жидким азотом, выполняется локальное замораживание расширенных сосудов Киссельбахова сплетения. Расположенного в предне-нижних отделах носовой перегородки.

Экспозиция - 10-12 сек. 2-3 цикла «замораживание-оттаивание», не более 4- точек с каждой стороны.

Криовоздействие при заболеваниях глотки 1.Хронический тонзиллит. Локальное замораживание осущетвляется в положении больного сидя. Анестезия - поверхностная, если есть необходи мость - в сочетании с инфильтрационной (0,5% раствором новокаина).

Для подготовки инструмента к операции в резервуар заливают доста точное для предварительного охлаждения всего аппарата количество жидко го азота.После чего активный наконечник отогревают и вводят в глотку теп лым. В резервуар заливают жидкий азот. Наконечник приводят в плотное со прикосновение с миндалиной..Включают циркуляцию хладагента. Экспози ция - от 3 до 5 мин, что зависит от величины миндалины и общего состояния больного.Аналогичное вмешательство, после оттаивания, производят на дру гой небной миндалине. Затем процедура последовательно повторяется с обе их сторон. При гипертрофированных миндалинах целесообразно выполнение криовоздействия на одной из них. А через 3-5 дней на другой. Это обстоя тельство связано с тем, что развивающийся реактивный отек может вызвать затруднение дыхания.

Последнее в полной мере относится к методик локального заморажива ния язычной миндалины. Криовоздействие при гипертрофии язычной минда лины всегда производится на ее одной половине, а через 3 дня на другой.

2.Хронический фарингит.Процедура выполняется в положении больно госидя. Анестезия поверхностная (при лептотрихозе - в сочетании с ин фильтрационной). Предварительно охлажденный криозонд последовательно прикладывается на 20-40 сек. К увеличенным боковым валикам и гранулам на задней стенке глотки. Одновременно локальному замораживанию подвергаются 5-7 участков гипертрофированной ткани. При необходимости процедуру повторяют через 10-14 дней.

При хроническом субатрофическом фарингите криовоздействие осу ществляется посредством поврехностных аппликаций (в шахматном порядке) охлажденного криозонда, с экспозицией 3-5 сек.Замораживани. одновремен но могут подвергаться 7-10 точек.

Криовоздействие при заболеваниях уха 1. Келлоиды ушных раковин. Заболевание представляет собой избыточ ный рост фиброзной ткани. Оно имеет участке кожи, подвергшегося любому (механическому, химическому, термическому) виду травматического воздей ствия.

Производится трех-, пятикратное воздействие криоаппликатора в тече ние 60 сек. Или орошение парожидкостной струей жидкого азота по той же схеме.

2.Хронический узловатый хондродерматит ушной раковины. Заболева ние называют «болезненный ушной узелок». Чаще всего это одиночный узе лок диаметром несколько миллиметров, располагающийся на коже ушной раковины. Поверхность его иногда может покрываться коркой или изъязв ляться так, что по виду может напоминать кожный рак. Однако, в отличие от рака кожи, этот узелок всегда болезненен и обычно пациент не может спать на стороне поражения. Болеют преимущественно мужчины. Этиология неиз вестна.

Криовоздействие осуществляют аппликаторов с экспозицией 40- сек., двукратно. После воздействия появляется пузырек с последующий обра зование корочки. Обратное развитие происходит в течение 12-14 дней.

Криовоздействие при доброкачественных новообразованиях ЛОР органов 1.Бородавки. Представляют собой кожные разрастания, иногда множе ственные, чаще встречающиеся у детей. Для лечения используется криовоз действие с экспозицией 90-120 сек.двукратно.

2.Гемангиомы. Это опухолевидные образования сосудистого происхо ждения, часто встречающиеся на лице. Локальное замораживание производят при небольших размерах новобразования без анестезии. Предварительно ох лажденный криоприбор плотно прикладывают к опухол и включают цирку ляцию хладагента в аппрате. Экспозиция - 60-120 сек. После оттаивания, при больших размерах гемангиомы, замораживают соседние участки всей опхоли так, чтобы креги зон промораживание перекрывали друг друга на 1/3.Затем цикл «Замораживание -оттаивание» повторяется на всю поверхность новооб разования 4-5 раз.

3.Папилломы. Криовоздействие одиночных папилломполости носа или ротоглотки осуществляется двумя способами.

Первый заключается в предварительном хирургическом удалении но вообразования и последующей аппликацией криозонда на основание папил ломы с экспозицией 20-30 секунд. После оттаивания криовоздействие повто ряется еще трижды.

Второй представляет собой локальное замораживание всего новообра зования, без предварительного хирургического удаления его. Экспозиция, в зависимости от размеров папилломы, составляет 30-120 сек. Следует обяза тельно проводить 4-5 повторных цикла «замораживаниеоттаивани».

.При необходимости воздействие можно повторить через 14-21 день.

Приложение Недостаток литературы, в которой была бы сконцентрирована в виде таблиц или схем информация по диагностике и дифференциальной диагно стике основных заболеваний ЛОР органов, побудила нас обратиться к данной проблеме.

Еще в 1969 году проф. В.К. Супрунов издал краткое учебно методическое пособие в помощь программированному обучению студентов «Дифференциально- диагностические таблицы и схемы по оториноларинго логии». Со временем значение этого пособия превзошло цели, поставленные автором, так как им широко стали пользоваться практические оториноларин гологи, особенно молодые специалисты.

Исходя из потребности восполнить пробел вызванный отсутствием удобных для практического применения сведений по диагностике и диффди агностике ЛОР заболеваний, авторы подготовили с учетом современного со стояния оториноларингологии данное краткое приложение.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТАБЛИЦЫ И СХЕМЫ БОЛЕЗНИ УХА Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МАСТОИДИ ТА И ФУРУНКУЛА Перечень симптомов Мастоидит Фурункул Температура Повышена почти все- Почти всегда нормальная гда или слегка повышена Боли В ухе,не изменяю- В ухе, заметно усиливаю щиеся при жевании щиеся при жевании Болезненность При надавливании на При надавливании на козе сосцевидный отрос- лок или оттягивания уш ток ной раковины Слух Резко снижен Не изменен Барабанная перепон- Розовая,серо- Не измена ка розо вая,инфильрирована, опознавательные пункты стушеваны Изменение в наруж- Сужение в костном Сужение в перепончато ном слуховом прохо- отделе за счет нави- хрящевом отделе де сания задне-верхней степени его Изменения в позади- Гипере- Как правило, без измене ушной области мия.инфильтрация ний кожи на сосцевидном отростке, субперио стальный абсцесс Ушная раковина Оттопырена кнаружи Без изменений и книзу ПРИЧИНА ЧАСТНЫХ ОСТРЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ У ДЕТЕЙ (схема 1) 1 группа. Анатомические особенности уха.

а) слуховая труба короткая (отсутствие костного отдела), относительно широкая, расположена более горизонтально, чем у взрослых.

б) в барабанной полости вместо слизистой оболочки имеется рыхлая зародышевая (миксоидная) ткань - питательная среда для микроорганизмов в) у новорожденных в барабанной полости околоплоидная жидкость 2 группа. Горизонтальное положение грудного ребена затрудняет от ток, способствует при срыгивании попаданию молока в барабанную полость.

3 группа. Слабость иммунитета.

4 группа. Частые общие инфекции, такие, как корь, скарлатина 5 группа. Гиперплазия лимфоидной ткани глотки (аденоиды), ангины способствуют возникновению и затяжному течению острого среднего отита.

Таблица ОСТРЫЕ ФОРМЫ МАСТОИДИТОВ Перечень Верху- Зигома- Сквамит Петрозит симпто- шечно- тицит мов шейные Бецольда Орлеан ского 1 2 3 4 5 Боль Неболь- Там же, От сосце- От сосце- В глуби шая на но резко видного видного не уха верхушке выра- отростка отростка и книзу женная распро- кверху от от сосце- страняет- ушной видного ся кпере- раковины отростка ди от ушной раковины Припух- От вер- Там же Деструк- Деструк- Деструк лость хушки ция кле- ция кле- ция кле сосце- ток ску- ток че- ток пи видного лового шуи ви- рамиды отростка отростка сочной височной на шею, височной кости кости, плотная, кости могут кожа над быть сек инфильт- вестры ратом почти не изменена Дополни- - - - - Триада тельные Градени признаки го:остры й гной ный средний отит, па рез отво дящего нерва, неврал гия трой ничного нерва (боль в глубине орбиты) Лечение Операция Операция Операция Операция Операция Прогноз Сомнител Благо- Благо- Благо- Серьез тель- приятный приятный приятный ный, воз ный,возм можны ожен ме- внутри диасте- черепные нит осложне ния Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕ СКИХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА Признаки Мезотимпанит Эпитимпанит Жалобы Выделения из Гнойные выделе уха,понижение слуха ния,понижение слу ха, шум в ухе, иногда боль,головокружение Характер выделений Слизисто-гнойные, Гнойные с запахом, без запаха костный песок, холе стеатома Количество выделе- Умеренные, могут Разное ний быть обильные Характер перфора- Ободковая (цен- Краевая (в натянутой ции барабанной пе- тральная) натянутой части или в задне репонки части верхнем квадранте, или суб-и тотальная перфорация) Патологические из- Вовлекается слизи- Вовлекаются слизи менения в барабан- стая оболочка (гипе- стая оболочка, кост ной полости ремирова- ные структуры (гра на,инфильтрирована) нуляции, полипы,,редко грануляции, холестеатома) полипы Характер тугоухости Басовая Смешанная Рентгенография сос- Склероз Склероз, участки де цевидных отростков струкцмм в аттико антранальной облас ти Таблица НЕГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА Признаки Отосклероз Адгезивный Неврит VIII отит нерва 1 2 3 Анамнез Начало в моло- В анамнезе Связь с инфек дом возрасте, гноетечение из цией, интокси связь с бере- уха кацией, про менностью фессиональны ми вредностя ми, травмами, контузией Пол Чаще женский Не имеет зна- Не имеет зна чения чения Барабанная пе- Не изменена Мут- Не изменена репонка ная,втянутая, иногда с мело выми отложе ниями Проходимость Не нарушена Не нарушена Не нарушена слуховой трубы Нарушение Снижен в зна- Снижен в сред- Резко снижен, слуха чительной сте- ней степени, вплоть до глу пени, процесс процесс одно- хоты, процесс двусторонний или двусторон- односторонний ний или двусторон ний Шум в ушах Выражен до Умеренный, Выражен сильного может отсутст вовать Восприятие ре- Слышит лучше Слышит хуже Слышит хуже чи в шумной (паракузис обстановке Виллизия) Опыт Ринне Отрицательный Отрицательный Положитель ный Опыт Вебера Латерилизации В больное ухо В здоровое ухо нет Опыт Швабаха Удлинен (при Удлинен Укорочен ОТО-3 может быть укорочен) Опыт Желле Отрицательный Может быть Положитель отрицательный ный ПРИНЦИПЫ ТИМПАНОПЛАСТИКИ ПО ВУЛЬШТЕЙНУ (схема 2) 1.Сохранение целостности структур среднего уха, не поврежденных патологическим процессом.

2.Тщательное удаление всех патологических тканей среднего уха.

3.Восстановление процесса звукопроведения по одному из принятых типов тимпанопластики в зависимости от повреждения функциональных структур среднего уха вследствие болезни или в результате оперативного вмешательства.

Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ ЗВУКОПРОВО ДЯЩЕГО И ЗВУКОВОСПРИНИМАЮЩЕ- ГО АППАРАТ (Л.Н.Петрова, 1975) Признаки Звукопроведение Звуковосприятие 1 2 Степень тугоухости Малая Большая Характер тугоухости Басовый Дискантовый Костная проводи- Не изменена Укорочена мость Костно-воздушный Большой Малый разрыв Нарастание громко- Пропорционально Нарастает пропорционально сти увеличение интен сивности звука Дифференциальные Больше 1-2 ДБ Малый (меньше 1 ДБ) восприятия и порог силы звука Индекс малых при- 0-50% 50-100% ращений интенсив ности Время обратной Короткое Значительно удлиняется адаптации ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТИ (схема 3) (С.А.Евдошенко, А.Л.Косаковский, 1989) 1.Инфекционные заболевания, особенно вирусные: хронические ин фекции (сифилис, бруцелез) 2.Сосудистые нарушения функционального и органического характера:

3.Травматические повреждения:

а. черепно-мозговая травма, б. аку-и баротравма в. повреждения улитки при операциях на среднем ухе.

4.Воспалительные процессы:

а. среднего уха б внутреннего уха (серозный и гнойный лабиринт) в. внутречерепные осложнения 5.Остеохондрозы шейного отдела позвоночника.

6.Токсические поражения:

а)лекарственными веществами б)промышленными и бытовыми ядами 7.Новообразования:

а)среднего уха б)внутреннего слухового прохода в)мозга 8.Аллергические заболевания.

9.Пресбиакузис.

10.Профессиональные факторы 11.Наследственные заболевания 12.Врожденные пороки развития 13.Комбинированные поражения органов слуха.

Таблица ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА УРОВНЕЙ ПОРАЖЕНИЯ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА Клиниче- Локализация поражения ские прояв ления Патология Поражение Поражение Поражения слухо спирально- 1 нейрона ствола моз- вых центров го органа VIII пары га в области ЧМН II нейрона Тугоухость Есть Есть - Есть односто ронняя Тугоухость Есть - Есть(ассиме Есть двусторон- трич няя но,выражен а на стороне поражения) Разборчи- Нарушена Есть Есть,непроп - вость речи орциональ но порого вым то нальным кривым Расстрой- - - - Есть ства речи Тональная Страдают Круто нис- Страдают Круто нисходящие пороговая высокие ходящие высокие кривые по воздуху аудиомет- частоты с кривые по частоты и кости рия выпадением воздуху и «островков отд5льный кости потери слу частот ха» ФУНГ Есть - - Опыт Вебе- Либерали- При кореш ра зация на ково лучше централь слышащее ной одно ухо сторонней тугоухости нет латери зации (в 80%).Ультр азвук дает латериза цию в луч ше слыша щее ухо Таблица СТАДИИ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТИ (В.И.Ермилова, В.В.Щуровский,1971) Стадии Время от начала заболевания Острая До 1 мес Подострая От 1 до 3 мес Хроническая Более 3 мес Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ КОХЛЕАРНОГО И РЕТРОКОХЛЕ АРНОГО НАРУШЕНИЯ СЛУХА (Н.С.Благовещенская, 1990) Кохлеарное Ретрокохлеарное При односторонней тугоухости и При односторонне тугоухости и глухоте звук в опыте Вебера и глухоте отсутствуют латеризация ультразвук латерализуется в в опыте Вебера (в 80% наблюде лучше слышащее ухо ний Дифференциальный порог по- Дифференциальный порого чаще нижен (особенно при болезни высокий Меньера) Высокий процент усиления тона Низкий процент или отсутствие при - тесте усиления тона при -тесте При маскирующем шуме или При включении шума резко па трещетке Барани слух снижается дает слух особенно разборчи не резко вость речи. Парадоксальное па дение разборчивости речи при 110 дц.

Субъективный шум резкий, ино- Шум слабый гда вызывает у больных невро логические реакции Локализация шума в ухе Локализация шума в голове Восприятие речи падает не резко Восприятие речи резко падает при нескольких источниках зву- при нескольких источниках зву ка ков СТЕПЕНЬ ТУГОУХОСТИ ПРИ РЕЧЕВОМ ОБЩЕНИИ (схема 4) (Я.С.Темкин,1957) 1. Затруднение восприятия речи в необычной обстановке (наличие по стороннего шума или искажение речи по радио, телефону и т.д).

2. Затруднение восприятия речи в обчной обстановке, неразборчи вость отдельных слов, понимание слов после повтора.

3. Явная трудность в общении, просьба говорить громче, приближе ние уха к говорящему.

4. Потребность в слуховом аппарате для обычного общения.

Таблица КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СЛУХА ДЛЯ ЛИЦ, РАБОТАЮЩИХ В УСЛО ВИЯХ ШУМА И ВИБРАЦИИ (В.Е.Остапкович, Н.И.Пономарева, 1977) Степень слуха Тональная пороговая ау- Восприятие шепот диометрия ной речи,м Потеря Потеря слуха на слуха на частоты 500,1000,2 4000 гц и 000 гц в пределы дб(среднее арифмети- колебаний ческое) в дБ 1 степень (на- до 10 50-20 5+ чальные при знаки воздей ствия шума на орган слуха) 2 степень (кох- 11-20 60-20 4+ леарный неврит с легкой степе нью снижения слуха) 3 степень (ко- 21-30 65-20 2+ леарный неврит с умеренной степенью сни жения слуха 4 степень (кох- 31-45 70-20 1+0, леарный неврит со значитель ной степенью снижения слу ха) Таблица СОМАТИЧЕСКИЕ И ВЕГЕТАТИВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ОР (ОТОЛИТОВОЙ РЕАКЦИИ) ВОЯЧЕКА Объективные С Т Е П Е Н И реакции 0 1 2 Соматические Отклоне- Отклоне- Отклоне- Сильное ния туло- ние туло- ние туло- отклонение вища нет вища на 5 о вища до 30 (более о о ), пациент едва удер живается в кресле, па дение Вегетативные Отсутст- Побледне- Резкое по- То же, рез вуют ние ли- бледнение, ко выра ца,учащен тахикардия женные, ие (замед- (брадикар- рвота, по ление) дия), пот- луобмо пульса ливость, рочное со тошнота стояние Таблица ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ВРАЩАТЕЛЬНО И КАЛОРИЧЕСКОЙ ПРОБ (Н.С.Благовещенская,1990) Вращательная проба Калоричская проба Во время пробы раздражаются Раздражается один лабиринт оба лабиринта, преимущественно тот, в котором имеет место амп лонетальный ток эндолимфы Более сложный раздражитель, но Более слабый, но более длитель более кратковременный. Выра- ный раздражитель.

жены головокружение, вегета- Калорический нистагм мельче, тивные и двигательные реакции но более продолжительный, чем больше, чем при калорической. поствращательный.

Поствращательный нистагм крупнее, но менее продолжи тельный, чем калорический Максимально выражен нистагм Нистагм появляется после скры сразу после остановки, посте- того периода, имеет 3 стадии:1) пенно затухает «раскручива ния»,2)кульминации, 3)затухания Нистагм не меняет направления Нистагм меняет направление при при перемене положения головы перемене положения головы Раздражение вестибулярного Раздражение вестибулярного анализатора и глубокого мышеч- анализатора и температурно но-суставного чувства тактильный раздражитель кожи наружного слухового прохода Таблица ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ВЕСТИБУЛЯРНОГО И ВРОЖДЕН НОГО ОПТИЧЕСКОГО НИСТАГМОВ (Н.С.Благовещенская, 1990) Вестибулярный нистагм Оптический нистагм Острота зрения нормальная, ли- С раннего детства резко сниже бо снижается у взрослых на вре- ние зрения (врожденные ката мя болезни ракты, близорукость, атрофия зрительного нерва) Нистагм двукомпонентный (с Маятникообразный, дрожатель чередованием быстрой и мед- ный, неразличимый ленной фаз) При включении фиксации взора При фиксации взора на предмет в очках + 20 дптр нистагм усили- вблизи нистагм уменьшается, вается при взгляде вдаль - резко усили вается Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО И ЦЕНТРАЛЬНОГО ВЕСТИБУЛЯРНОГО СИНДРОМА (Н.С.Благовещенская,1990) Периферический синдром Центральный синдром Место поражения - внутреннее Место поражения - вестибуляр ухо, вестибулярный узел, вести- ные ядра, центральные вестибу булярная порция - VIII нерва лярные пути, мост мозга, про долговатый, спинной, средний мозг, диэнцефально подкорковые отделы мозга Наряду с вестибулярными нару- Вестибулярные нарушения, чаще шениями, как правило, снижает- изолированные. Только пораже ся слух, шум в ухе ние ядер и среднего мозга дает снижение слуха Спонтанный нистагм - горизон- Спонтанный нистагм, кроме го тально-ротарный, реже ротатор- ризонтального и ротаторного, ный, никогда- может быть вертикальный, диа вертикальный,диагональный и гональный, конвергирующий.

конвергирующий. Нистагм мел- Нистагм крупно-средне- и мел коразмашистый, частый, равно- коразмашистый,неравномерный.

мерной амплитудой. Нистагм Нистагм имеет ножественный направлен в одну сторону (дист- характер (сочетание горизон рукции или ирритации) тального нистагмов в обе сторо ны с вертикальным вверх и вниз, либо с диагональным нистагмом) Спонтанный нистагм,чаще 1 сте- Нистагм может быть 2, реже пени степени Спонтанный и эксперименталь- Спонтанный и эксперименталь ный нистагм клонический с пра- ный нистагм наряду с клониче вильным чередованием фаз ским может быть дрожательным, тоническим с преобладанием медленной фазы, при коме выпа дает быстрая фаза нистагма Отклонение рук и туловища на- Реакция рук и туловища не все правлено в сторону медленного гда соответствует медленной фа компонента нистагма зе нистагма (вестибулярная дис гармония) Спонтанный нистагм всегда со- Даже при резко выраженном провождается головокружением стволовом нистагме головокру и вегетативными реакциями жения и вегетативных реакций обычно не наблюдается Головокружение имеет большую Головокружение, если имеется, в интенсивность, чаще ввиде вра- виде чувства неустойчивости щения, падения Нистагм исчезает через 2-3- не- Нистагм может оставаться очень дели следствие компенсаторной длительно, иногда всю жизнь перестройки Отклонение рук всегда двусто- Отклонение рук может быть од роннее носторонний при изолированной нарушении проведения импуль сов к проводящим или отводя щим мышцам При поражении улитки звук в При корешковом, едином одно о.Вебера латерилизуется в здо- стороннем снижении слуха или ровое ухо глухоте, звук в о.Вебера не лате рилизуется (в 80% случаев) При улитковом поражении слуха При корешковом поражении слу вкус не страдает ха нарушается вку в передних 2/ языка Кроме поражения VII нерва и Могут присоединяться самые промежуточного нерва, не быва- различные нарушения со сторо ет других симптомов ны ЦНС и черепно-мозговых нервов Таблица ПРИЗНАКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КОХЛЕОВЕСТИБУЛЯРНОГО СИН ДРОМА Признаки Лабиринтит Болезнь Мень- Кохлеовести ера булярный син дром сосуди стого,токсиго инфекционного генеза Головокруже- Несколько ча- Неск.дней,неде ние приступо- сов ль образное или 2-3 недели +- постоянное + + +- Расстройство 2-3 недели Во время при- Несколько равновесия ступа дней, недель Спонтанный нистагм Во время при- + + + ступа голово- кружения Вне приступа + гомолатераль- + ный(реже),гете ролатеральный (чаще) Вегетативные реакции Тошнота + + + Рвота + + + Потоотделение - + - Повышение АД - редко часто Нарушение равновесия В сторону мед- ленного ком- понента нис- тагма на боль- ной стороне + + + Нарушение слуха одностороннее + в 85% + двустороннее - в 15% - флюктуирую- - + - щая тугоухость Поражение редко - других череп но-мозговых нервов:

УП Таблица СПИННО-МОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ ПРИ ОТОГЕННЫХ ВНУТРИЧЕРЕП НЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ (М.И.Гаршин, 1963) Состав ликвора Гнойный ме- Абсцесс мозга Тромбоз сиг нингит (мозжечка) мовидного си нуса Давление Высокое Слегка повы- Слегка повы шено шено или нор мально Цвет Мутный Прозрачный Прозрачный Плеоцитоз Нейтрофиль- Лимфоцитар- Лимфоцитар ный ный ный Белок Повышен Слегка повы- Слегка повы шен шен Плеоцитоз в 1000-2000 и 30-50 и выше 30-50, часто куб.мм. выше или норма норма Глобулиновые Резко положи- Слабо положи- Слабо положи реакции тельный тельный тельный Патогенные Нет Нет Микрофлора возбудители Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТОГЕННЫХ ВНУТРИЧЕРЕП НЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Симтомы Синус- Менингит Абсцесс ви- Абсцесс тромбоз сочной кос- мозжечка ти Температу- фебриаль- фебрильная Субфес- иногда ра ная, с небольшие риль-ная большим колебания. нормальная размахом Ознобы Редкие Нет Нет Нет Сознание Сохранено Часто за- Затемнено Иногда воз иногда за- тормо- сознание буж-дение.

тормо- жено, бес жено. покойство Головная Умеренная Интенсив- Локальная Локальная боль ная диф- (височная и (затылок с фузная смежные иррадиаци области ей влоб, ор биту) Тошнота, Редко Часто Нередко Часто рвота Нистагм Нет Нет Очень ред- Крупно ко разма шистый в больную сторону Пульс Учащен Учащен, Замедлен, в реже за- терминаль медлен ном перио де учащен Менинге- Бывают не- Постоянно, Бывают альные резко вы- резко часто, ражены выраж- с.Керниги, ны,с.Керни как прави ги, как пра- ло,неодинак вило, дву- ов справа и сторонний слева Парезы че- Иногда Возможны Иногда III Часто репномоз- VI,IX,X,XI любые ва- (гомолате- VI,VII (пе говых нер- (при вовле- рианты рально),VII рифериче вов чении (централь- ский, гомо яремной ный,гетерол латераль вены) атеральный) ный очаги) Нарушение Редко афа- Редко При лево- Скандиро речи зия,охрипло сторонней ванная речь, сть голоса локализа- дизартрия ции амне стиче ская,сенсор ная афазия Нарушение Нет Редко Редко Часто координа ции Давление Иногда по- Может Повышено Повышено ликвора вышено быть по вышено Состав лик- Иногда не- Резкий пле- Умеренный вора большой оцитоз плеоцитоз плеоцитоз (нейтро- (лимфоцита фильный) р гипераль- ный),гипера буминоз льбумиоз Кровь Ускоренная Ускоренная Умеренный СОЭ,лейко СОЭ, лей- лейкоцитоз, цитоз, сдвиг коцитоз, ускоренная вле- сдвиг влево СОЭ во,анемия, анеозино филия Глазное дно Часто расширение вен сетчатки,иногда застойные сос- ки зрительных нервов.

Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТОГЕННОГО И ДРУГИХ МЕ НИНГИТОВ Симптомы Отогенный ме- Туберкулезный Цереброспи нингит менингит нальный ме нингит Начало Ост- Постепенное Острое рое,внезапное Предшествую- Хронический Бронходе- ОРВИ щие болезни или острый нит,соответств гнойный сред- ующие измене ний отит ния в легких, костях Менингеаль- Выражена рез- Выражена не- Выражена в ные симпто- ко резко начале заболе мы:ригидность вания затылочных мыщц Симптом Кер- Выражен резко Постепенно Выражен в на нига нарастает чале заболева ния Головная боль Постоян- Умеренная, в Выражена рез ная,интенсивна виде приступов ко я Рвота Наблюдается Наблюдается Наблюдается относительно часто часто редко Парезы череп- Поражаются III,VI,VII пары - но-мозговых редко поражаются нервов часто Ликвор: Мут- Бесцветный Мутный цвет ный,белесоват или опалесци ы или зелено- рующий ватый Давление Повышено 250-500.0 Повышено (мм.вод.ст.) Цитоз (10 9 г/л) 1.0-15.0 0,2-0,7 Более 1.0-10. Цитограмма:

лимфоциты,% 0-50 40-60 0- нейтрофилы,% 80-100 20-50 40- Белок, г/л 0,66-16,0 1,0-3,3 0,3-10,0 и выше Осадочные ре- акции: +++ +++ +++ (Панди, Нонне- ++++ ++++ ++++ Апельта) Сахар,г/л Снижен Снижен Не изменен (меньше 0,55) (меньше 0,55) (0,55-0,65) Фибринная Образуется Наблюдается Грубая в виде пленка редко часто (40-50%) осадка Флора Редко стрепто- Туберкулезные Часто менинго кокка, стафи- палочки в 80- кокк лококки и др. 90% Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛАБИРИНТИТА И АБСЦЕССА МОЗЖЕЧКА (В.Т.Пальчун, и соавт.,1977) Симптомы Лабиринтит Абсцесс мозжечка Общее состояние Удовлетворительное Средней тяжести или тяжелое Головная боль Чаще местная в за- Чаще в затылке и шее учшной области или лобной области Головокружение Системное, завися- Сестемно, но меее щее от перемены по- сильное. Не завися ложения головы щее от положения головы Рвота Зависит от перемены Чаще внезапная и положения головы и связана с усилением усиления головокру- головной боли жения Положение в постели Любое без резких Чаще на стороне поворотов больного уха (абс цесса) Исследование лаби- Чаще раздражение Чаще угнетение ринта Менингеальные сим- Отсутствуют Выражены не резко птомы Нистагм Горизонталь- Чаще односторон ный,двуступенный, ний, в сторону боль больше в здоровую ного уха (абсцесса) сторону ПарезVI пары на Не бывает Часто больной стороне Парез VII пары на Слокализацией в об- С локализацией в стороне больного уха ласти канала лицево- мостомозжечковом го нерва ряду Мышечный тонус Часто общая мышеч- Гипотонная на сто ня гипотония роне абсцесса Нарушение коорди- Чаще двустороннее Только на стороне нации в конечностях абсцесс Нарушение статики Зависит от положе- Не зависит от поло ния головы жения головы Пирамидальные сим- Крайне редко Часто, чаще на про птомы тивоположный абс цессу стороне Состояние после опе- Улучшается в тече- Отсутствие или не рации на ухе ние нескольких дней значительное улуч шение или ухудше ние Состояние после Удовлетворительно Ухудшение пункции мозжечка ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ ПРИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ГНОЙНЫХ СРЕДНИХ ОТИТАХ (схема 5) (В.Т.Пальчун и соавт,1977) Показания:

1)Упорная головная боль как диффузная, так и локализованная, не уменьшающаяся после мастоидэктомии или радикальной операции на ухе.

2)Наличие менингеальных симптомов любой степени выраженности.

3)Появление очаговых симптомов или их сохранение после удаления экстра- и субдурального абсцессов и синус-тромбоза.

4)Фокальные джексоновские судороги 5)Развитие застойных сосков зрительных нервов.

6)Наличие ликворной гипертензии на краниограммах (усиление паль цевых вдавлений, расхождение швов) или смещение кальцифицированной шишковидной железы в сторону от средней линии.

7)Смещение М-ЭХО Противопоказания:

1)Клинически очень высокое ликворное давление с выраженными за стойными сосками зрительных нервов.

2)Тонические судороги при наличии сопора.

3)Появление симптомов полушарной дислокации (парез III пары че репных нервов, стволовые симтомы при подозрении на абсцесс височной до ли) или угрозе ущемления миндаликов мозжечка в большом затылочном от верстии (вынужденная поза головы, возникновени дыхательных и бульбар ных нарушений).

Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ МЕЖДУ АБСЦЕССОМ МОЗГА И ОТОГЕННОЙ ГИДРОЦЕФАЛИЕЙ (В.Т.Пальчун и соавт,1977) Симптомы Отогенная гидроце- Отогенный абсцесс фалия мозга Возраст Чаще молодой Чаще средний Общее состояние Чаще удовлетвори- Чаще средней тяже тельное сти и тяжелое Локальные симпто- Редки и не уклады- Всегда имеются и мы ваются в один очаг укладываются в один очаг Глазное дно Быстро развиваю- Застойные соски ре щиеся застойные со- же и менее выраже ски зрительных нер- ны вов Тошнота и рвота Редки Часты Частота пульса Соответствует тем- Чаще брадикардия пературе Изменение ликвора Высокое давление, Давление не более снижение содержи- 200-300 мм вод.ст.

мого белка, нормаль- белково-клеточная ный цитоз диссоциация Е.

БОЛЕЗНИ ГЛОТКИ, ГОРТАНИ, ТРАХЕИ, БРОНХОВ И ПИЩЕВОДА Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАТАРАЛЬНОЙ АНГИНЫ И ОСТРОГО ФАРИНГИТА (В.К.Супрунов,1969) Клинические призна- Катаральная ангина Острый фарингит ки Температура тела Обычно незначи- Нормальная тельно повышена Субъективные ощу- Боль при глотании Першение, щекота щения ние, сухость в горле Фарингоскопия Гиперемия и ин- Гиперемия минда фильтрация небных лин, мягкого неба, миндалин задней стенки глотки стороны регио- Небольшая припух- Отсутствует нарных лимфоузлов лость, болезненность Сопутствующие яв- Отсутствуют Хрипота ления Измение перифери- Умеренно выражен- Без изменений ческой крови ный лейкоцитоз, ус коренная СОЭ Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИ ПРИЗНАКИ ЛАКУНАРНОЙ АНГИНЫ И ДИФТЕРИИ ЗЕВА Клинические призна- Лакунарная ангина Дифтерия зева ки Общее состояние Средней тяжести Тяжелое (при рас пространенной фор ме). С тенденцией к ухудшению. Больной апатичен, вял, земли стый оттенок кожных покровов.

о Температура 39-40 От субфебрильной до 38,3 - 38,6 о, посто янная Пульс Соответствует тем- Вначале брадикар пературе (подъем на дия, сменяющаяся учащении пульса на тахикардией, пульс 10 ударов) аритмичный, слабого наполнения Жалобы На сильную боль при Боль при глотании глотании умеренная Фарингоскопическая Двусторонняя уме- Резкое припухание картина: ренная инфильтрация небных миндалин, состояние миндалин миндалин отек, включая дужки.

Мягкое небо, язычок.

Процесс может быть односторонним Налеты Распространены в Выходят за пределы пределах миндалин, миндалин, распро налеты поверхност- страняясь на дужки, ные, легко снимают- мягкое небо, боковые ся и заднюю стенки глотки. Налеты глу боки (некроз слизи стой оболочки), сни маются с трудом (в типичных случаях), оставляя эрозивную кровоточащую по верхность Цвет Желтый Серо-белый, грязно серый Региональные лим- Увеличены, отдель- Значительное дву фоузлы ные легко прощупы- стороннее припуха ваются, резко болез- ние подчелюстных ненные лимфоузлов с самого начала заболевания, отек подкожной клетчатки шеи, сгла женность ее конту ров Бактериологическое Кокковая фор- Положительное (в исследование ма,отрицательное на- большинстве случа личие дифтерийных ев) на наличие диф палочек терийных палочек Лефлера.

Таблица ХАРАКТЕРИСТИКА СТАДИЙ ОСТРОГО СТЕНОЗА ГОРТАНИ Стадии Симптоматика 1-я стадия - компенсации Число дыханий урежается, дыха ние углубляется, выпадают ды хательные паузы, урежается пульс 2-я стадия - субкомпенсации Число дыхательных движений учащается, участвует дополни тельная дыхательная мускулату ра: втягиваются над- и подклю чичные ямки и межреберные промежутки, раздуваются кры лья носа. отмечается акроцитоз.

При физической нагрузке дыха ние становится шумным (появ ляется инспираторная одышка) 3 стадия - декомпенсации Больной беспокоен, мечется, хо лодный пот, бледный, синюш ный кожные покровы и слизи стые оболочки. Дыхание частое, поверхностное, в дыхании участ вует вся дополнительная муск луатура, заметно затруднен вдох, сопровождаемый шумом (инспи раторный стридор). При дыха нии - мактимальные экскурсии гортани. Пульс частый, слабый.

4 стадия - асфиксии Беспокойное поведение больного сменяется апатией, сонливостью.

Выражена разлитая синюшность, температура тела падает, зрачки расширены. Сознание отсутству ет, отмечается падение сердеч ной деятельности, непроизволь ное мочеиспускание и дефека ция. Смерть.

Таблица ОТЛИЧИЕ ЛАРИНГЕАЛЬНОГО И ТРАХЕАЛЬНОГО СТЕНОЗОВ Клинические призна- Ларингеальный сте- Трахеальный стеноз ки ноз Тип одышки По преимуществу По преимуществу инспираторный экспираторный Положение головы Запрокинутое кзади Опущенное больного Движение гортани Сильно заметны, Мало заметны фиксированные Изменение голоса Имеется налицо Отсутствует Место выслушивания На гортани На трахеи шума при дыхании ПОКАЗАНИЯ К ТРАХЕОТОМИИ (схема 6) (Шеврыгин Б.В.,1985) 1.Наличие инородного тела в дыхательных путях, которое нельзя уда лить без трахеотомии (при несоответствии размера инородного тела и голо совой щели) 2.Неэффективность назотрахеальной интубации в течение 2-3 суток при восплатильных процессах, инфильтратах, а также стенозирующих ларин готрахеобронхитах сос стенозом гортани III-IV степени.

3.Нарушение дыхания в случае тяжелого отравления снотворными средствами с образованием участков ателектазов в легких и развитием пнев монии.

4.Нарушение откашливания, если проходимость дыхательных путей не удается поддерживать другими средствами.

5.Сужение голосовой щели при параличе мышц и нервов гортани.

6.Травма грудной клетки со множественными переломами ребер, реф лекторный спазм бронхов,тяжелая черепно-мозговая травма.

7.Нарушение дыхания при травмах гортани и трахеи. Когда интубация невозможна или противопоказаны, а также при сочетаниях поражения глотки и пищевода, при закрытых повреждениях гортани и трахеи, при ушибах, пе реломах, подкожных разрывах, ожогах с развитием подкожной эмфиземы.

При ранениях гортани прижигающего действия с ожогами слизистой оболоч ки полости рта, глотки и гортани.

8.Наличие рубцовых стенозов и опухоли гортани и трахеи при отсутст вии возможности выполнить радикальную операцию.

СОВЕТЫ ПРИ ТРАХЕОТОМИИ (схема 7) 1.Укладывать больного с подложенным под плечи валиком и запроки нутой головой. Если при этом ухудшается дыхание, оперировать в сидячем положении больного.

2.Наметить кожный разрез. После впрысивания новокаина, если позво ляет состояние больного, выждать несколько минут. Впрыскивать новокаин, окаямляя операционное поле в виде ромба.

3.Фиксировать гортани и строго держаться срединной линии шеи.

4.Лучше делать длинный, чем короткий разрез.

5.После разреза кожи работать по возможности тупым путем.

6.Прежде. Чем вскрывать трахею, произвести тщательный гемостаз.

7.Трахею разрезать снизу вверх, а не наоборот (чтобы не поранить зад нюю стенку ее и пищевода).

8.Если удается отыскать трахею, произвести крикотомию или рассечь коническую связку. После восстановления дыхания сделать типичную трахе отоми.

9.При остановке дыхания во время операции прежде закончить ее (вскрыть трахею), а затем применять искусственное дыхание.

10.Во время операции сохранить спокойствие. Работать быстро и не торопясь.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАРЕЗОВ И ПАРАЛИЧЕЙ ВНУТРЕННИХ МЫШЦ ГОРТАНИ (В.К.Супрунов, 1969) Жалобы Ларингоскопическая Причина картина Парез внутренних голосовых мышц Быстрая утомляе- При фонации между Общая слабость пе мость голоса истинными голосо- ренапряжение голо выми складками ос- са, истерия, функ тается щель овальной циональный невроз.

формы Наблюдается в пери од полового созрева ния Парез поперечных черпаловидных мыщц Хрипота,ослабление При фонации между Те же голоса истинными голосо выми складками в задних отделах оста ется треугольной формы щель, не про исходит сближения черпаловидных хря щей Парез боковых перстнечерпаловидных мышц Хрипота При фонации голосо- Те же вая щель приобретает форму неправильно го ромба Парез задней перстнечерпаловидной мышцы При одностороннем При фонации и ды- Может быть началь параличе особых жа- хании истинная голо- ным симптомом па лоб не будет, может совая складка зани- ралича нижнегортан страдать дыхательная мает срединное по- ного (возвратного) функция при нагруз- ложение, неподвиж- нерва.

ке но, голосовая щель приобретает форму прямоугольного тре угольника При двустороннем Истинные голосовые Причины те же, что и параличе имеется ла- складки занимают при двустороннем рингеальный стеноз. срединное положе- параличе нижнегор Если процесс разви- ние, неподвижны, танных (возвратных) вается быстро, может между ними почти нервов наступит асфиксия нет просвета Паралич нижнегортанного (возвратного) нерва Вначале особых жало Вначале ларингоско- Сдавление нерва в нет, затем голос ста- пическая картина при грудной полости новится слабым, речь одностороннем по- (аневризма аорты, приобретает рокочу- ражении задней пе- расширение попе щий характер. Может реднечерпаловидной речника сердца, уве иметь место умерен- мышцы, в дальней- личенные лимфоуз ный стеноз при фи- шем - истинная голо- лы, опухоль средо зической нагрузке совая складка зани- стения), травма при мает промежуточное струмэктомии, ин положение фекция (дифтерия, сифилис, грипп).

Двусторонний пара лич возникает при травме во время струмэктомии, при раке начального от дела пищевода, ин фекции Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОРГАНИЧЕСКОЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АФОНИИ (В.К.Супрунов. 1969) Симптомы Органическая афония Функциональная афония Патологические из- Может быть ин- Отсутствует менения фильтрация голосо вых складок, опухо ли, инородные тела и т.д.

Движение голосовых Картина постоянная Картина изменчивая:

складок складки то делают попытки к сближе нию, могут даже плотно смыкаться, то всякие попытки пре кращаются и голосо вая щель зияет Кашель Не бывает звучным Звучный Затруднение дыхание Может быть Не наблюдается Против.признаки Часто наличие вос- Возникает под влия паления в других от- нием нервных потря резках дыхательных сений при истерии путей Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ, БРОНХОВ И ПИЩЕВОДА (В.К.Супрунов,1969) Клиниче- Гортань Трахея Бронхи Пищевод ские при знаки Жалобы и Потеря го- Приступо- Могут от- Полная или анамнез лоса, за- образный сутствовать, частичная трудненеие кашель, на- нередко непроходи дыхания, поминаю- жалобы на мость пи приступ щий кок- кашель с щи, ощу кашля на- люш или мокротой, щение да ступившие временами повышение вящей боли во время может быть температу- за грудиной игры еды, затруднение ры. Анам- между ло ребенок дыхания. нез тот.е, патками.

внезапно Начало вне- как при При ослож засмеялся запное, ко- инородных нения вы или запла- гда ребенок телах тра- нужденное кал держал во хеи положение рту мелкие головы, по предметы, вшение развился температу приступ ры. Внезап кашля, си- ная оста нюха, крат- новка пищи ковремен- наступила ная утрата во время сознания. поспешной Приступ - еды до 1 мину ты, затем повторялся.

Возраст Разный Ранний дет- Тот же Пожилой, ский (до 2-5 реже ран лет) ний детский Характер Острые Семечки Подсолнеч- Кости мяс инородных мелкие (арбуз- ные семеч- ные. Пти тел предметы ные,подсол ки, кусочки чьи, рыб (кости, нечные), ореха, дета- ные, мяс иголки, кукуруза, ли игрушек ные завалы яичная бусинки, и др. У де скорлупа, бобы (фа- тей монеты, пиявки, ас- соль,горох) значки кариды) Объектив- Наличие В трахее Односто- Слюнное ные данные инородного (над ярем- роннее ог- «озеро» в тела или ной вырез- раничение грушевид отека гор- кой) вы- подвижно- ном синусе, тани слушивает- сти грудной слюносте ся при каш- клетки. чение. При ле хлопаю- Притупле- перфорации щий звук ние перуто- пищевода - (симптом роного зву- эмфизема флотации). ка, ослаб- на шее или В легких- ление или напряжение хрипы отсутствие брюшной дыхания стенки. При над всем эзофаго легким или скопии - над его до- обнаруже лей, хрипы. ние ино При ослож- родного те нении - ла или сле пневмония дов его присутст вия (ссади ны,отек и др.) Рентгеноло- При кон- То же В зависи- При метал гические трастных мости от лических данные инородных степени за- инородных телах - тень крытия телах, его на экране бронха. При тень, при (снимки) частичной рентген (сквозной) прозрачных закупорке инородных при вдохе телах- вре органы сре- менная или достения стойкая за смещаются держка в в больную пищевод сторону, контрастно при выдохе го вещества возвраща ются в сре динное по ложение (симптом Гольц кнехт Якобсо на).Кроме того,на больной стороне ограниче ние под вижности диафрагмы и уменьше ние про зрачности легкого при вдохе. При вентильной закупорке повышен ная про зрачность легкого и резкое ог раничение подвижно сти диа фрагмы на больной стороне, ор ганы средо стения смещаются в здоровую сторо ну.При полной за купорке бронха ателектаз легкого Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРФОРАЦИИ ПИЩЕВОДА (Г.Л.Ратнер,В.И.Белоконев,1982) Симптом Перфорация Перфорация Перфорация пищевода без пищевода с по- пищевода с по повреждения вреждением вреждением плевры (лож- медиастиаль- брюшины ный ход и сре- ной плевры достение) Состояние Средней тяже- Тяжелое Тяжелое больного сти Боли За грудиной, по В грудной В животе ходу позвоноч- клетке на сто ника, усили- роне повреж вающиеся при дения движении Дыхание Не затруднено Затруднено Затруднено резко Температура Вначале нор- Вначале нор- Вначале нор мальная, затем мальная,затем мальная, затем повышена повышена повышена Явления шока Не выражены. Плевропульмо- Абдоминаль Чаще кратко- наль- ный, легче под временный ный,трудно дающийся колланс поддающийся противошоко противошоко- вой терапии вой терапии Подкожная эм- Быстро появля- Выражена Не характерна физема (крепи- ется на шее, меньше, в ряде тация0 особенно вы- случает отсут ражена через ствует 12 часов Аускультация Дыхание вези- Дыхание резко Дыхание рав грудной клетки кулярное в пра- ослаблено или номерно ослаб вой и левой не выслушива- лено на всей половине груд- ется на стороне поверхности ной клетки или перфорации легких равномерно ос лаблено Перкуссия Легочный звук, Тимпанит на Легочный звук грудной клетки при наличии стороне повре подкожной эм- ждения физема типанит в верхних отде лах грудной клетки Язык Влажный Влажный Сухой Форма живота Обычная Обычная Умеренно вздут в верхних отделах Участие живо- Участвует Участвует Не участвует та в дыхании Напряжение Не характерно Не характерно Выражено в живота верхних отде лах Симптом Щет- Отрицательный Отрицательный Резко положи кина- тельный Блюмберга Наличие жид- Нет Нет Есть кости в брюш ной полости Лейкоцитоз Умеренно по- Значительный, Умеренно по вышены, до 20х10 9 и вышен.

12х10 9-15х10 9 более 12х10 9-15х10 Сдвиг в лейко- Резкий сдвиг Резкий сдвиг Резкий сдвиг цитарной фор- влево влево влево ме Пульс Умеренная тра- Резко выраже- Тахикардия хикардия, до на, больше 110 100 в 1 мин 120 в 1мин Рентгенологические признаки Изменение в Границы рас- Границы сре- Нет средостении ширены боль- достения рас ше на стороне ширены, сме перфорации щено в сторону перфорации Коллапс Нет На стороне Нет перфорации Наличие жид- Нет Есть на стороне Нет кости в плев- перфорации ральной полос ти Наличие сво- Нет Нет Часто имеется бодного газа в брюшной по лости Уменьшение Не характерно Не характерно Встречается или отсутствие газового пузы ря в желудке Движение диа- Обычное Ограничено, Резко ограни фрагмы высокое стоя- чено ние на стороне перфорации Контрастное Затекание кон- Затекание кон- Затекание кон исследование трастного ве- трастного ве- трастного ве пищевода щества в сре- щества в сво- щества в сво достение бодную плев- бодную брюш ральную по- ную полость лость БОЛЕЗНИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ СИНУСОВ Таблица РАЗВИТИЕ ПАРАНАЗАЛЬНЫХ СИНУСОВ У ДЕТЕЙ Внутриутробный пе- После рождения Околоносовые пазу риод хи 1-3 мес 4-9 мес ново- Ран- За рожд. ний верш.

дет- раз ский вития в.

Решетчатый лаби- На месте Появле- На- Даль В 12 ринт будущих ние ячеек личие ней- клеток на 5 ме- сфор шее лет возвыше- сяце миро- разв., ние ван- почти ных сфор кле- ми ток рова ны к 5- году Гайморова пазуха В 3 Посте- Удли- Посте В 12 мес.возни пенный нен- пен- кновение дальней- ная ный лет зачатка ший рост узкая рост щель после про резы вания моло чных зу бов,э нерги чный после сме ны на посто ян.

Лобная пазуха Нет В 4 мес Носо- В 3 В 15 появле- лоб- г.- ние за- ное зача- лет чатка углуб ток ление пазу хи, с 7 лет мед лен ный рост Основная пазуха Нет Нет Зача- С 6-7 В ток лет лет пазу- мед хи лен ный рост.

В лет дос тига ет кон фи гура ции Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ РИНО СИНУИТОВ (В.К.Супрунов,1969) Признаки Гайморит Этмоидит Фронтит Сфеноидит Заболева- Начиная с 7 Даже на 1 В 12-15 лет В 12-15 лет ние воз- лет г.жизни можно Локализа- В щеке и в У корня но- В надбров- Головная боль, ция болей зубах са ной области отдающая в заты и при на- лок и темя давливании на глазнич ную стенку пазухи Риноскопия Полипы, Поли- Скопление При задней рино выделения в пы,выделен выделений скопии ограниче среднем и ия в сред- под средней ние гипертрофии нижнем нем носовой ра- носовой перего нос.ходах нос.ходе ковиной родки и раковин, выделения сте кают в глотку Диафано- Затемнение Затемнение Затемнение Затемнение ос скопия и верхнече- клеток ре- лобной па- новной пазухи рентгено- люстной шетчатого зухи скопия пазухи лабиринта Дополни- Истечение Понижение То же Запах из носа тельные слизи или обоняния, ощущаемый признаки гноя при при обост- только самим наклоне го- рении отек, больным ловы впе- абсцессы ред и в здо- верхнего ровую сто- века рону. Нали чие кариоз ных зубов, свищей на десне, по лучение гноя при пробном проколе па зухи Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ ПРИ ФОРМАХ ГИП- И АНОСМИИ (Б.В.Шеврыгина,М.К.Манюк,1981) Тесты Гип- и аносмия Эссенциальная Респираторная Анамнез Указания на грипп, Указания на воспалитель интоксикацию, су- ные процессы в полости хость в носу и др. носа Выделения из носа Обычно отсутствуют Чаще имеются Динамичность обо- Улучшения не быва- Возможно временное то няния ет, характерно про- улучшение, то ухудшение грессирование ги- обоняния посмии Локализация процес- Двусторонняя Односторонняя и двусто са ронняя Слизистая оболочка Чаще не изменена, Чаще гиперемирована, атрофична или суб- отечна или полипозно из атрофична менена Адреналиновая про- Отрицательная Положительная ба Обонятельная щель Обычно открыта Закрыта частично или пол (при риноско- ностью пии,микрориноскопи и или томографии) Обонятельная бороз- Чаще открыта Чаще закрыта да Характер нарушения Выпадают ольфак- Выпадает ольфактивный обоняния тивный, тактильный компонент и вкусовой компо ненты Причина нарушения Изменения в самом Механические препятствия обоняния обонятельном анали- в носу заторе Операция в носу Не эффективна Может быть эффективна Таблица СИМПТОМЫ ГРИБКОВЫХ И БАКТЕРИАЛЬНЫХ СИНУИТОВ (Л.Б.Дайняк,В.Я.Кунельская,1979) Симптомы Грибковый синуит Бактериальный синуит Заложенность носа Резкая до полной об- Нерезкая, более выражена турации при полипозных формах Выраженные вазомо- Часто (иногда одно- Нет торные явления сторонние) Головная боль У большинства боль- Только при обострениях ных (тупая) Выраженные явления У трети больных Редко невралгии тройнич ного нерва Ощущение инород- Есть Нет ного тела в больной пазухе Зуд в носу Есть Нет Повышенная местная Есть Нет чувствительность кожи у входа в нос и слизистой оболочки Припухлость мягких Бывает Нет тканей лица Свищи Бывает Нет Веделения из носа: Есть Есть прозрачные кровянистые Есть Нет желтые,более творо- жистые Есть Нет Полипы в полости Небольшие Есть при полипозной форме носа Значительная отеч- Есть Нет ность слизистой обо лочки носа (часто односторонняя) Грануломатозные Есть Нет изменения слизистой оболочки Деструкция носа на Есть Нет рентгенограмме Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МЕЖДУ РАЗ ЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ МЕНИНГИТА Основные кли- Формы менингита нические при- Риносину- Цереброс- Туберку- Вирусный знаки согенный пиналь- лезный ный(эпиде рмиче ский) Течение забо- Внезапное Бурное на- Длитель- Острое начало левания острое чало,озноб ный про должи тельный период, вялое те чение Головная боль Постоян- Выражено Умерен- Выраженная ная резко ная, при ступооб разная Температура Высокая, Высо- Субфеб- Высокая постоянная кая,ремити рильная рующая Наличие забо- Нет ОРЗ Туберку- Грипп леваний других лезное по органов ражение других ор ганов (лег ких, почек, костей) Менингиаль- ные симптомы:

а)ригидность Резко вы- Резко вы- Нерезко Выражена затылочных ражена ражена выражена мышц б)симптом Выражен Выражен Постепен- Выражен Кернига но нарас тает Черепно- Поражают- - Часто по- Поражаются ред мозговые нер- ся редко ражены ко вы III,VI,VIII пары Спинно- Тысячи 100-2000 в 100-2000 в 200-300 мкл мозговая жид- нейтрофи- мкл (ней- мкл (лим- (лимфоцитарный) кость: лов трофиль- фоцитар а)цитоз ный) ный) б)цвет Мут- Мутная Прозрач- Опалесмирующая ная,гнойна ная я в)сахар,хлорид Снижено Снижено Снижено Норма ы г)сеточка фиб- Нет Нет Нежная се- Нет рина точка через 24-48 час д)белок 0,66-10% 0,3-0,6 и 0,4-7,0% 0,3-2% выше е)флора Редко Менинго- Туберку- Стерильно стрепто- кокки лезные па кокки лочки в 80 90% Изменения Редко Редко Наблюда- Редко глазного дна ется часто Положи- Резко по- до 50% Слабо положи Глобулиновые тел. ложительн. Резко по- тель реакции ложител Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСНОВНЫХ РИНОСИНУСОГЕННЫХ ОРБИТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Клинические Формы осложнения признаки Реак- Перио- Абсцесс Субпери Флегмона ор тивный стит век осталь- биты отек стенок ный абс век,клет орбиты цесс чатки и орбиты Припухлость Есть Иногда Есть Часто Есть век бывает бывает Боль в области Иногда Иногда Есть Часто Есть глаза бывает бывает бывает Болезненность Нет Часто Иногда Часто Есть при давлении бывает бывает бывает на глазное яб локо Боль при дви- Нет Иногда Иногда Часто Есть жении глазных бывает бывает бывает яблок Экзофтальм Иногда Часто Нет Есть Есть бывает бывает Хемоз Нет Иногда Иногда Часто Есть бывает бывает бывает Нарушение Нет Есть Иногда Часто Часто бывает зрения бывает бывает Смещение Нет Иногда Иногда Иногда Часто бывает глазного ябло- бывает бывает бывает ка Поражение Нет Иногда Нет Часто Есть глазных нервов бывает бывает нет Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МЕЖДУ ОС НОВНЫМИ РИНОСИНУСОГЕННЫМИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ ОСЛОЖ НЕНИЯМИ Клинические Формы осложнения признаки Пахи- Гной- Менин- Абсцесс Тромбоз кавер менин- ный ме- гоэнце- мозга нозного синуса гит пе- нингит фалит редней череп ной ям ки Начало заболе- Посте- Острое Острое с Подоо- Острое вания пенное бурным строе с развити- нараста ем сим- нием птомов невро логиче ских симпто мов Течение забо- Скрытое Быстрое Быстрое Мед- Быстрое тяже левания ленно лое прогрес сирую щее Головная боль Локаль- Резкая Диф- Локаль- Острая, невро ная фузная ная на логического стороне характера пораже ния Пульс Не из- Ускорен Чаще Замед- Чаще ускорен менен ускорен лен Менингеаль- Не бы- Резко Выра- Уме- Могут быть ные признаки вают выраже- жены, ренно вторичного ха ны иногда выражен рактера описто тонус Спинномозго- Без из- Часто Про- Увели- Повышено дав вая жидкость менени- гнойная зрачная, чено ко- ле ий с плео- белок личест- ние,умеренный цитозом лимфо- во бел- плеоцитоз цитар- ка,умере ный нный плеоци- плеоци тоз тоз Дополнитель- На глаз- - На глаз- На глаз- Хе ные признаки ном дне ном дне ном за- моз,экзофтальм измене- измене- стойные ний нет ний нет явления Таблица СИНДРОМНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИМПТОМОКОМПЛЕКСА ОТО- И РИНОГЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ СО СТОРОНЫ ВЕНОЗНЫХ ПАЗУХ, ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ (Г.А.Фейгин, В.И.Кузняк, 1989) Синдром Основные проявления Общий Выраженный субъективный дискомфорт. Повышенная температура тела, чаще выраженные проявления инфекци онно-септического процесса: приступы, сопровождающие ся высоким подъемом температуры и ее падением, соче тающимся с ознобом, обильным потоотделением и слабо стью:иногда постоянно высокая температура, эффект мета стазы в легкие и другие органы, но чаще изменения их функционального состояния обусловлены блокадой мик роциркуляции и в связи с ТГС.

Воспалительные изменения в крови: лейкоцитоз, сегмен тоядерный, ускоренная СОЭ, диспротеинемия с увеличе нием относительного содержания альфа - 1, альфа - 2 и гаммоглобулинов, признаки ТГО, чаще в 1-й и 2-й стадиях развития.

Общемозговой Головная боль. Расширение вен и сужение артерий на глаз (повышенного ном дне.

внутричереп- Учащенное капание или вытекание спинномозговой жид ного давления) кости струей.

Оболочечный Плеоцитоз и положительные результаты глобулиновых ре акций. Диссоциированный менингеальный симптомоком плекс (ригидность затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Брудзинского) Характерные Симптомы Гризингера (болезненность или припухлость по для поражения заднему краю сосцевидного отростка - место выхода сос пазух: сигмо- цевидного эмиссария).

видной (попе- Болезненность верхнего отрезка внутренней яремной вены речной) и по ее ходу. Значительная амплитуда колебаний гнойного экссудата в наружном слуховом проходе, свидетельст вующая о контакте его с твердой мозговой оболочкой - экстрадуральном абсцессе задней черепной ямки Симптом Квекенштедта - истечение спинномозговой жид кости при люмбальной пункции при надавливании на яремную вену не усиливается.

Кавернозной Экзофтальм. Отек и краснота век, хемоз. Застойные соски зрительного нерва и признаки его неврита.Неврит отводя щего,блоковидного, глазодвигательного и тройничного нервов.

Каменистой Не имеет специфической симптоматики.

От сдавления и Появляются только при сочетании синусфлебитов с други смещения ана- ми внутричерепными осложнениями.

томических образований мозга и череп но-мозговых НОВООБРАЗОВАНИЯ ЛОР ОРГАНОВ Таблица ГЛАВНЕЙШИЕ ПРИЗНАКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБ РАЗОВАНИЙ И ИНФЕКЦИОННЫХ ГРАНУЛЕММ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ (В.К.Супрунов,1969) Заболева- Нос Глотка Гортань ния Злокаче- Нередко начало Опухоль возни- Излюбленная локализа ственные роста в прида- кает в небной ция на истинной голосо точных пазухах. миндалине,реже вой связке, может возни В полости носа в ни мягком небе кать и в других участках.

среднем носовом или на задней Вначале небольшой, не ходе. Опухоль стенке. Минда- отличающийся по цвету грязно-серого лина увеличена, от связки, но имеющий или красного становится плот- широкое основание ин цвета, бугристая, ной,вскоре обра- фильтрат и ограниченние кровоточащая, зуетс язва с се- подвижности связки. На неподвижная. В рым налетом без надгортаннике в виде ог некоторых слу- склонности к раниченного уплотнения.

чаях имеет вид рубцеванию. При Надгортанник становится типичных слизи- этом глотание ригидным. В дальнейшем стых полипов. становится бо- он принимает характер Больные жалу- лезненным с ир- бугристой опухоли, на ются на затруд- радиацией боли в висающей у входа в гор нение носового ухе. тань. Растет относитель дыхания слизи- но быстро. Жалобы в за сто-гнойные или висимости от локализа сукровичные вы- ции и стадии опухоли.

деления. Бывают При росте в подсвязоч носовые крово- ном пространстве на течения, голов- чальный симптом - за ная боль на сто- труднение дыхания. Воз роне поражения, раст пожилой при раке, при опухолях в любой - при других опу гайморовых па- холях. При опухолях но зуха - боль в зу- са и гортани метастазы бах. В дальней- проявляются в конце шем появляются второго или в начале наружные при- третьего года, при опу знаки обезобра- холях ротоглотки, осо живания лица бенно у детей,рано. Ме тастазы, в других орга нах, кахексия в запущен ных стадиях. Гистологи чески наличие атипич ных незрелых клеточных элементов с прорастани ем подлежащих тканей.

Склерома Локализуется в Симметричные Бледноватые инфильтра передних отде- валики позади ты расположены под го лах носовой пе- задних небных лосовыми симметрично и регородки, ниж- дужек обычно параллельно им, или в них носовых ра- более бледны, виде полулунного утол ковин, дна по- чем остальная щения на передней стен лости носа. а слизистая обо- ке. Инфильтраты могту также в хоанах. лочка, при руб- сливаться и суживать Вначале образу- цевании обра- просвет, при рубцевании ются отдельные зующие кулисы, образуют треугольную розовые бугорки, суживающие но- или круглую мембрану.

затем они сли- соглотку. В на- Течение болезни очень ваются подсли- чальных стадиях медленное. Жалобы дол зисто (без изъяв- жалобы могту гое время могут отсутст ления),суживая отсутствовать, в вовать, в других случаях вход в нос и хоа- далеко зашедших больных беспокоит на ны. случаях - затруд- личие трудно отхарки нение носового ваемой мокроты, в даль дыхания нейшем возникает за труднение дыхания. Воз раст средний или пожи лой: лимфоузлы не про щупываются. Одновре менно могут быть ин фильтраты в нескольких отрезках верхних дыха тельных путей. Поли морфизм проявлений.

Иногда ощущается слад коприторный (мышиный) запах. Положительная реакция связывания ком племента (Борде-Жангу) со склеромным антиге ном. В слизи из носа, глотки или гортани могут быть обнаружены палоч ки Волковича-Фриша.

Инфильтрат состоит из нежной ретикулярной ткани с наличием боль ших вакуольных клеток Микулича с бациллами Волковича-Фриша в ней.

В запущенных стадиях соединительная (рубцо вая) ткань с наличим эла стических волокон и гиа линового перерождения Сифилис Твердый шанкр При твердом Папулы на голосовых на крыльях носа, шанкре на неб- связках заметны в виде в самых перед- ной миндалине симметричных опухолей них отделах пе- глотный ин- с беловатой поверхно регородки может фильтрат или яз- стью. Гумма занимает быть в виде тре- ва с одной теме- вход в гортань, чаще все щины сопровож- нокрасного или го надгортанник. Он рез даеться односто- опалового цвета, ко утолщен, насыщенно ронним насмор- сального вида. го медно-красного цвета.

ком или припух- Гумма на задней При распаде - язва с ров лостью кончика стенке или на ными краями и сальным носа или крыа. мягом небе пред- дном. Жалобы часто от На слизистой ставлят собой сутствуют. При гумме - оболочке в виде разлитую ин- неловкость или неболь крупной эррозии, фильтрацию шие боли при глотании.

болезненной при медно-красной Возраст не имеет значе прикосновении. окраски. В даль- ния. Подчелюстные шей Гумма образует нейшем образу- ные лимфоузлы увеличе ограниченное ется терообраз- ны, глотные не спаянные утолщение в ная язвочка, с между собой и с подле заднем отделе прободением не- жащими тканями. Во носовой перего- ба. Вторичные вторичном периоде од родки. При гум- проявления новременные проявления ме жалобы на см.др.табл. на коже и в других орга одностороннюю нах. Положительный упорную зало- анамнез.

женность носа, Положительные реакции боль в переносье Вассермана и Закс во лбу. Ватебского (необяза тельно). Наличие блед ной спирохетты в соско бе при твердом шанкре.

Туберку- Чаще в хряще- Излюбленная Гиперемия и утолщение лез вом отделе пере- локализация одной голосовой связки.

городки не- мягкое небо и В межчерпаловидном большщой вели- задняя стенка. пространстве ассимит чины медленно Инфильтрат рично расположенный растущая опу- мелкозернистый, конусовидный инфильт холь туберкуло- бледный, значи- рат. При изъявлении он ма или язва с тельно болез- становится зубчатым, ба бледными грану- ненный. Реакция хромчатым. Налицо яв ляциями, покры- окружающих ления ограниченного тая корочками. тканей отсутст- отека.Слизистая оболоч После распада ее вует ка гортани бледная, на - прободение пе- ней мокрота. Жалобы регородки больного на слабость, быструю утомляемость голоса. Затем хрипота вплость до афонии. При наличии язв и перехонд рита боли, особенно при пустой глотке. Возраст больного обычно моло дой. Регионарные узлы не прощупываются. На личие очагов туберкулеза в легких, реже лимфоуз лах. Общая слабость, по вышение температуры, ускорение СОЭ, положи тельная реакция Пирке.

Наличие палочек Коха в мокроте. Под микроско пом туберкулезные бу горки из эпителиальных клеток с гигантскими клетками типа Лангхан са, с круглоклеточным инфильтратом вокруг и отеком Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛИ VIII АБСЦЕССА МОЗЖЕЧКА И ЛАБИРИНТИТА (В.К.Супрунов,1969) Симптомы Наименование заболеваний Опухоль VIII Абсцесс моз- Лабиринтит нервов жечка Слух Сначала шум, в Не изменен при Понижен или отсутст дальнейшем неотогенном вует в зависимости от понижение слу- абсцесса при формы лабиринтита ха различной отогенном абс степени в зави- цессе (лабирин симости от ста- тогенном) чаще дии заболева- глухота ния Спонтанный Бывает непо- Грубокалибер- Мелкоколиберный.

нистагм стоянно, круп- ный, горизон- Почти всегда горизо норазмаши- тальный верти- натльноротаторный.

стый, направлен кальный, диа- Оба компонента ясно в различные гональный, ро- различимы. После вы стороны в зави- таторный. Бы- падения лабиринта бы симости от ста- стрый и мед- стро истощается.При дии процесса ленный компо- серозном лабиринтите нент неясно сила очень изменчива, различимы. По- проявляется припадка ворот нистагма ми и зависит от движе со здоровой ния головы стороны в больную Спонтанный Бывает непо- Грубокалибер- Мелкоколибер нистагм стоянно, круп- ный, горизон- ный.Почти всегда гори норазма- тальный верти- зонтальноротаторный.

шистый, на- кальный, диа- Оба компонента ясно правлен в раз- гональный. Бы- различимы. После вы личные сторо- стрый и мед- падения лабиринта бы ны в зависимо- линный компо- стро истощается. При сти от стадии нент неясно серозном лабиринтите роцесса. различимы. По- сила очень изменчива, ворот нистагма проявляется припадка со здоровой ми и зависит от движе стороны в ния головы.

больную.

Спонтанное Наблюдается на Только на боль- На обеих сторонах. Все промахивание стороне опухо- ной стороне. Не гда в направлении, про ли и не связано зависит от нис- тивоположном нистаг с направлением тагма. При от- му. При выпадении ла медленного сутствии нис- биринта быстро исчеза нистагма тагма верный ет.

мозжечковый сим птом.Длительно.

Спонтанное Бывает, но не В сторону по- Зависит от положения падение подчинятся за- ражения моз- головы в направлении, кономерностям, жечка, незави- противоположном нис наблюдающим- симо от поло- тагму.

ся при лабирин- жения головы и тите и абсцессе направления мозжечка нистагма. Дли тельно.

Отклонение Не зависит от То же В направлении, проти при хождении нистагма воположном нистагму Фланговая Затруднена в Затруднена в Легко выполнима в обе походка больную сторо- больную сторо- стороны ну ну Нистагм по- Может оста- Не изменен, ес- Укорочен при вращении слевраща- ваться неиз- ли абсцесс не- в здоровую сторону тельный меннным, в за- лабиринтный, висимости от при лабиринто стадии бывает генном резко укорочен при укорочен при вращении в вращении в здоровую сто- здоровую сто рону рону Нистагм ка- В зависимости Нормальный Требуется большее ко лорический от стадии быва- при неотоген- личество воды, чем ет нормальным ном, при ото- обычно, при гнойных или требуется генном в зави- лабиринтитах отсутст большее коли- симости от сос- вует чество воды стояния внут реннего уха, чаще отсутст вует Парез лицево- В более позд- Не наблюдается Только при некротиче го нерва них стадиях яв- ском лабиринтите ляется одним из основных сим птомов вместе с параличом VI (отводящего) нерва Головокру- Отмечается Не связано Чрезвычайно интенсив жение часто, но не но, особенно при пере всегда в виде мене положения головы приступов Головная боль Отмечается на Резкая головная Отсутствует или связана больной сторо- боль в затылоч- с основным процессом в не ной области, ухе реже в лобной области Замедление Бывает Часто Редко пульса Тошнота и Непостоянный Постепенно на- Постепенно уменьшает рвота симптом растает ся Динамическая Наблюдается Гемиатаксия на Двусторонняя атаксия ко- стороне абсцес нечностей са Застойный Бывает Наблюдается Нет Адиадохоки- Наблюдается Наблюдается Отсутствует нез Дополнитель- В ранних ста- Наличие сред- Наличие гнойного сред ные признаки диях на рентге- него отита или среднего отита нограмме вы- другого гной ражено расши- ного процесса рение внутрен него слухового прохода. В лик воре резко по вышено содер жание белка ЗАКЛЮЧЕНИЕ Задуманная нами книга завершена. Опубликованные в ней главы долж ны помочь врачу-оториноларингологу поликлиники в решении целого ом плеса вопросов, связанных с его каждодневными заботами. Это ведение больных с патологией верхних дыхательных путей и уха, профилактика и ле чение этих заболеваний, включая осуществление ряда манипуляций и хирур гических вмешательств. При этом мы учитывали. Что среди многообразной патологии ЛОР органов, с которыми люди обращаются в поликлинику, не последнее место занимают заболевания, требующие оказания скорой и неот ложной помощи. В книге нашли отражение вопросы диспансеризации, проф отбора и экспертизы оториноларингологических больных.

Знакомство с материалами книги позволит поликлиническому врачу (особенно начинающему специалисту) повысить свои профессиональные знания в основных рахделах клинической и теоретической оториноларинго логии. Все выше сказанное должно оптимизировать решение главной задачи, стоящей перед органами и учреждениями здравоохранения, а именно: орга низовать работу так, чтобы больной человек смог всегда и взде получить своевременную, квалифицированную и чуткую медицинскую помощь.

Предложенное Вашем вниманию руководство не претендует на всеобъ емлющую информацию и не может заменить основополагающих учебных пособий по оториноларингологии.

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ И РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Арбатская Ю.Д. Руководство по врачебно-трудовой экспертизе. М.Медицина.1981.-164с 2. Балмасов А.А., Диспансеризация.-Л.Медицина.-1982.-192 с.

Свешников А.В.

3. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. Медицина.1990.-431с.

4. Воячек В.И. Основы оториноларингологии.-М.-1953.-257с.

5. Гаршин М.И. Отогенный менингит.-Л.-1963,-198с.

6. Гетманский Е.К. Поликлиническая оториноларингология. Сергеев М.М., Краснодар.-1994.-164с.

Павлищук А.В.

7. Гладков А.А. Болезни уха, горла и носа.-М.Медицина.-1973. 400 с.

8. Дайняк Л.Б., Микозы верхних дыхательный путей. Кунельская В.Я. М.Медицина.-1979.245с.

9. Детская клиническая оториноларингология (под ред. М.Я.Козлова). Л.Медицина.1982.-168 с.

10. Диспансерное наблюдение в поликлинике (под ред.К.Ф.Ширяевой. Л.Медицина.1984.-56с 11. Евдошенко Е.А., Нейросенсорная тугоухость.-Киев.Здоровье. Косаковский А.Л. 1989.-110с.

12. Инструктивно-методические указания по организации работы оторинола рингологического кабинета городской поликлиники.-М.-1970.8с.

13. Инструктивно-методические указания по организации работы оторинола рингологических отделений областных (крае вых,республиканских),городских и центральных районных больниц. -М. 1973.-18с.

14. Инструктивно-методические указания по организации работы областного (краевого, республиканского) отделения (кабинета) сурдологии и слухо протезирования.-М.-1983.-19с.

15. Инструктивно-методические указания по организации работы республи канского (межобластного) сурдологического центра. Краевого (областно го) кабинета.-М.-1991.19 с.

16. Исхаки Ю.Б., Детская оториноларингология. Кальштейн Л.И. Душанбе.Маориф.-1977.-359с.

17. Лавренева Г.В., Аэрозольные лекарственные вещества в отори Шапаренко В.А. ноларингологии.-Киев.-Здоровье.-1087.-176с.

18. Мур Д.О Принципы этики.-М.-Прогресс.-1984.-326 с.

19. Николаевская В.П. Физические методы лечения в оториноларин гологии.-М.Медицина.-1989.-254 с.

20. Овчинников Ю.М. Болезни уха,горла и носа.-М.Медицина.-1988. 207 с.

21. Остапкович В.Е., Состояние и оценка слуха у лиц, работающих в Пономарева Н.И. условиях интенсивного производственного шума и вибрации.

//Клин.мед.-1977.-№3.-С.79-83.

22. Пальчун В.Т., Неврологические осложнения в оториноларин Каплан С.И., гологии.

Вознесенский Н.Л. -М.-1977.-199 с.

23. Пальчун В.Т., Болезни уха, горла и носа.-М.-1978.-487 с.

Преображенский Н.А.

24. Петрова Л.Н. Хирургия тгоухости при негнойных заболева ниях уха.-Л.-1975.-119 с.

25. Ратнер Г.Л., Ожоги пищевода и их последствия Белоконев В.И. -М.-1982.-159 с.

26. Сергеев М.М., Риносинусогенные орбитальные и внутриче Гетманский Е.К. репные осложнения у детей.-Краснодар.-1996. 112 с.

27. Под ред. Сергеева Криовоздействие в оториноларинголо М.М. гии.Метод.рекоменд.-Краснодар.-1997.-15 с.

28. Супрунов В.К. Дифференциально-диагностически таблицы и схемы по оториноларингологии.-Краснодар. 1969.-51 с.

29. Тылевич И.М., Руководство по медицинской психологии. Немцева А.Я. М.Медицина.-1980.-224 с.

30. Фейгин Г.А., Кровотечения и тромбозы при оториноларин Кузняк В.И. гологических заболеваниях.-Фрунзе.-1989.

31. Цыганов А.И., Справочник по физиотерапии болезней уха, Мартынюк Л.А., горла и носа.-Киев.-Здоровье.-1981.-342 с.

Колотова Н.И. и др.

32. Шантуров А.Г., Клинические аспекты работы детского отори Шеврыгин Б.В., ноларинголога поликлиники.

Мчелидзе Т.П. -Иркутск.-1988.-203 с.

33. Шеврыгин Б.В., Синдромы в детской оториноларингологии. Хируг С.Е. М.-1981.11 с.

34. Шеврыгин Б.В. Руководство по детской оториноларинголо гии.-М.Медицина.-1985.-336 с.

35. Шеврыгин Б.В., Внутриносовая микрохирургия.-Кишинев. Манюк М.К. 1991.-139 с.

СОДЕРЖАНИЕ 1. ВВЕДЕНИЕ 2- II. ОБЩИЙ РАЗДЕЛ ГЛАВА 1. Основные требования к организации 3- и принципы работы ЛОР кабинета поликлиники ГЛАВА 2. Профессиональный отбор и диспансе 23- ризация больных с патологией ЛОР ганов. Экспертиза.

ГЛАВА 3. Вопросы медицинской деонтологии 47- в поликлинической оториноларинго- логии III. СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ.

ЧАСТЬ I. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЛОР ОРГАНОВ ГЛАВА 4. Клиническая анатомия и физиология 52- носа и придаточных пазух ГЛАВА 5. Клиническая анатомия и физиология 61- глотки и гортани ГЛАВА 6. Клиническая анатомия и физиология 70- уха ГЛАВА 7. Возрастные анатомо-физиологические 87- особенности ЛОР органов ЧАСТЬ II. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР ОРГАНОВ ГЛАВА 8. Методика и техника обследования 96- носа и околоносовых пазух ГЛАВА 9. Методика и техника обследования глотки и гортани 108- ГЛАВА 10.Методика и техника обследования 114- уха ГЛАВА 11.Особенности методики и техники 137- обследования ЛОР органов у детей ЧАСТЬ III. СИМПТОМАТОЛОГИЯ. ЛЕЧЕБНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ И ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЛОР ОРГАНОВ ГЛАВА 12.Симптоматология при заболеваниях 142- верхних дыхательных путей и уха ГЛАВА 13.Лечебные манипуляции и амбулаторные 154- операции при патологии ЛОР органов ГЛАВА 14.Некоторые современные лечебные 183- технологии в оториноларингологии ПРИЛОЖЕНИЕ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТАБЛИЦЫ И СХЕМЫ:

Pages:     | 1 | 2 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.