WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«© Коллектив авторов… М.М. Сергеев, А.А. Ланцов, В.Ф. Воронкин РУКОВОДСТВО ПО ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ г. Санкт-Петербург, 1999 2 ВВЕДЕНИЕ Задача повышения качества медицинской помощи ...»

-- [ Страница 2 ] --

Стрептококки высеваются через 24 часа после рождения от лиц, соприка сающихся с ребенком. Позже появляются грамотрицательные, а иногда и псевдодифтерийные палочки. У здоровых грудных детей не встречаются ге молизирующие стрептококки, не являющиеся редкостью у старших детей и взрослых.

Гортань у детей соответствует II-IV, шейным позвонкам, у взрослых она опускается до уровня С С. Это одна из основных анатомических осо бенностей, которую учитывают при проведении трахеотомии. Детям произ водят нижнюю, а взрослым - верхнюю трахеотомию.

К возрастным особенностям следует отнести узкую желобоватую фор му надгортанника у детей раннего возраста (в форме «свернутого» лепестка), что сильно затрудняет осмотр гортани. С возрастом надгортанник становится более широким и высоким (в форме «развернутого» лепестка).

К особенностям строения нижнего отдела гортани - подголосовой по лости относится наличие рыхлой клетчатки подслизистой оболочкой у детей младшего возраста. Отек этой клетчатки, вызванной разными причинами (воспаление, травма и др.) способствует развитию ларингеального стеноза.

Возрастные анатомические особенности касаются в первую очередь наруж ного уха. У грудных детей ушная раковина малоэластичная, завиток и мочка, в отличие от старших детей, выражены слабо. Наружный слуховой проход у новорожденных детей коротки из-за отсутствия его костного отдела, пред ставленного только барабанным кольцом. Костный отдел формируется к 3- году жизни. Слуховой проход в первые месяцы жизни имеет форму щели и постепенно становится овальным.

Рис.26. Угол наклона барабанной перепонки у взрослого (1) и ново рожденного (2) Барабанная перепонка у новорожденного по отношению к горизон тальной плоскости находится под более острым углом (более, чем в 2 раза), чем у взрослого и служит как бы продолжением верхней стенки наружного слухового прохода. Осмотр ее возможен, если ушную раковину оттянуть кза ди и книзу.

Наиболее существенные возрастные изменения касаются среднего уха.

Височная кость новорожденного состоит из 3-х самостоятельных образова ний (пирамида, чешуя и сосцевидная область), соединенных между собой со единительной тканью. Через щель в верхней стенке (между чешуей и пира мидой) проходят сосуды, связывающие барабанную полость с мозговыми оболочками. Их существование объясняет появление менингизма (раздраже ние мозговых оболочек) при остром среднем отите у грудных детей.

У грудных детей отсутствует сосцевидный отросток. На задней стенке барабанной полости имеется широкое отверстие вход в пещеру -постоянную полость, расположенную непосредственно под кортикальным слоем чешуи.

Процесс формирования сосцевидного отростка и его пневматизация продол жаются несколько лет. Под влиянием сокращения грудинно-ключично сосцевидной мышцы он приобретает своеобразную форму, антрум постепен но опускается ниже височной линии и располагается на глубине 1,2-2 см от кортикального слоя.

Рис.27. Схема расположения антрума в различные возрастные пе риоды жизни человека (по Зимину) 1. У новорожденного.

2. У ребенка в возрасте от 1 до 5 лет 3. У взрослого.

Известно, что у новорожденных среднее ухо заполнено эмбриональной миксоидной тканью, которая после рождения быстро распадается. В начале резорбции подвергается та часть ткани, которая находится в гипотимпануме из-за непосредственного расположения устья слуховой трубы, активно уча ствующей в аэрации барабанной полости.

Это происходит на 2-3 неделе жизни ребенка, а завершается лизис эм бриональной ткани через 1,5-2 месяца после рождения, задерживаясь только в надбарабанном пространстве (до 3-4 месяца).

У детей раннего возраста недостаточно развиты ряд опознавательных пунктов в трепанационном треугольнике, что очень важно для профилактики осложнений при хирургических вмешательствах. Так, шип Генгле, служащий ориентиром в поисках антрума у старших детей и взрослых, становится четко выраженным к 2-3 годам.

У новорожденного слуховая труба короче и шире, чем в более старшем возрасте, и находится в боле горизонтальном положении. С возрастом длина трубы увеличивается за счет формирования ее костного отдела.

Рис.28 Схема (по Кобраку) расположения слуховой трубы у новоро жденного(широкая и горизонтально расположенная) и у взрослого (относительно узкая и отклоняющаяся книзу) Глоточное устье трубы окаймлено хрящевым кольцом, поэтому постоянно зияет, чего не бывает у старших детей. Барабанное устье с возрастом посте пенно опускается в нижне-передний угол барабанной полости.

Слуховая функция также подвержена определенным возрастным изменени ям. К 6-ти месяцам появляются способность локализовать звук и реагировать на него.В 9 месяцев ребенок воспроизводит звуки и может повторять слова.

После 1 года жизни наступает понимание звуков и возможно выполнение простых указаний. Параллельно с динамикой совершенствования слуха раз вивается речь ребенка.

ЧАСТЬ II. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР ОРГАНОВ Г л а в а 8. Методика и техника обследования носа и околоносовых па зух.

Обследование больного состоит из сбора жалоб, анамнеза, наружного осмотра и пальпации, эндоскопического и функционального исследования ЛОР органов.

В первую очередь обращается внимание на общее состояние больного, присущий ему тип дыхания, возможную асимметрию лица за счет деформа ций, опухолей или воспалительных инфильтратов. Затем производят наруж ный осмотр и пальпацию наружного носа, околоносовых пазух и шеи (лим фоузлы). Внутренний осмотр - эндоскопию осуществляют с помощью лобно го рефлектора, набора специальных инструментов и источника света (элек трическая лампочка мощностью 75-100 вт). Источник света располагается справа от больного, на уровне ушной раковины и несколько кзади от нее.

Рис.28.Лобный рефлектор Рис.29.Правильное поло жения лобного рефлектора на голове Лобный рефлектор (рис.28) представляет собой сферической формы зеркало с центральным отверстием диаметром 10 см, соединенные с помо щью шарниров, которые обеспечивают ему подвижность, с фиксирующей лентой или пластмассовым обручем. Лобный рефлектор укрепляют на голове так, чтобы центральное его отверстие находилось перед левым глазом (рис.29). При таком расположении зеркала обеспечивается бинокулярное зрение, обеспечивающее восприятие объема и глубины. Сконцентрирован ный пучок света - «световой зайчик» - направляется на исследуемый орган.

Расстояние от глаза врача до объекта составляет 25-30 см и равно фокусному расстоянию сферического зеркала.

8.1. Осмотр преддверия носа лучше производить, приподняв кончик носа больного большим пальцем левой руки врача, а правой рукой придают голове необходимое положение. В этом положении можно осмотреть внут реннюю поверхность крыльев носа, подвижную часть носовой перегородки, а также передние концы нижних носовых раковин.

8.1.А. Передняя риноскопия. Инструментально исследование носа вы полняют с помощью носового зеркала, держа его в левой рук, а правой фик сируют голову (рис.30). Носорасширитель (носовое зеркало) в закрытом виде вводят в преддверие и осторожно раскрывают. Так как всю полость носа ос мотреть не представляется возможным, применяют две позиции. При первой позиции голова находится в обычном положении. При этом видны передний коней нижней носовой раковины, нижний носовой ходя. И нижние отделы общего носового хода и носовой перегородки.

Рис 31. Передняя риноскопия Носорасширитель (положение пациента и врача) (носовое зеркало) При второй позиции, запрокинув голову несколько назад, можно видеть среднюю носовую раковину, средний носовой ход и носовую перегородку (рис.31,32). При широких носовых ходах (после смазывания слизистой обо лочки сосудосуживающими средствами) видны глубокие отделы полости но са и даже задняя стенка носоглотки. После осмотра носорасширитель нужно вынуть в разомкнутом состоянии, чтобы не ущемились между браншами во лоски, что причиняет пациенту боль.

Рис.32. Передняя риноскопия.

а - первая позиция, б - вторая позиция При передней риноскопии обращают внимание на цвет слизистой оболочки, характер и количество отделяемого носовой полости. В норме слизистая обо лочка розовая, влажная, носовые ходы свободные, носовое дыхание не за труднено.

Рис.33. Нормальная риноскопическая картина 1,2 - правая и левая нижние носовые раковины 3.4.- правая и левая средние носовые раковины 5 - носовая перегородка 8.1.Б. В редких случаях применяют среднюю риноскопию После смазывания слизистой оболочки носа раствором дикаина (1-2%) или тримекаина (5%) в средний носовой ход вводят носорасширитель с удлиненными браншами и, раздвигая их, осторожно оттесняют среднюю носовую раковину, осматрива ют средний носовой ход, полулунную щель, устья верхнечелюстной, лобной пазух, передних и средних клеток решетчатой кости.

При осмотре обонятельной щели и передней поверхности клиновидной пазухи среднюю носовую раковину отодвигают кнаружи.

8.2.Для осмотра задний отделов полости носа и носоглотки используют заднюю риноскопия (рис.34) Рис. 34. Техника задней риноскопии Методика задней риноскопии. Шпатель берут в левую руку, уложив его на передние 2/3 языка больного, который при этом дышит носом. Носоглоточ ное зеркало (диаметром 8-10 мм), предварительно подогретое над спиртов кой, вводят за мягкое небо не соприкасаясь с задней стенкой глотки, так как это вызывает рвотный рефлекс. Поворачивая зеркало, осматривают свод и боковые стенки носоглотки, устья слуховых труб, хоаны, в которых видны задние концы верхних, средних и нижних носовых раковин (рис. 34).

Рис.35.Вид носоглотки при зад- Рис.36. Оттягивание резиновыми ней риноскопии. трубками мягкого неба (по 1.Устье слуховой трубы. В.Ф.Ундрицу) 2.Средняя носовая раковина.

3.Сошник.

4.Глоточная миндалина 5.Верхняя носовая раковина.

6.Нижняя носовая раковина 7.Язычок В тех случаях, когда мягкое небо недостаточно расслабляется, то после анестезии его можно оттянуть резиновыми трубками, проведенными через обе половины носа в рот (рис.35).

Для полноты обследования иногда необходимо произвести зондирова ние полости носа специальным пуговчатым зондом Перед манипуляцией сли зистую оболочку смазывают раствором дикаина (тримекаина, лидокаина).

Зондирование позволяет определить толщину, плотность, подвижность и бо лезненность образований в носу (при их обнаружении).

При проведении задней риноскопии используют также фиброскоп или специальный наконечник и осветитель, входящий в «Набор зеркал оторино ларингологических с волоконной оптикой».

8.3.Исследовании носового дыхания производится следующим обра зом: придавив крыло носа к носовой перегородке пальцем, закрывают одну половину, а к другой ноздре подносят нитку или ватку. По степени отклоне ния этих предметов при вдохе и выдохе судят о состоянии носового дыхания и степени его затруднения (метод В.И.Воячека). Дыхание носом может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать.

Рис.37 Исследование носового дыхания при помощи нитки или ватной пушинки 8.4. Исследование обонятельной функции.

Можно проводить качественное и количественное изучение состояние обоняния, что важно как для уточнения функции носа вообще, так и для то пической диагностики неврологических заболеваний.

Применимым в поликлинических условиях является способ изучения обоняния, предложенный В.И.Воячеком.

Во флаконы одинаковой формы и размеров помещаются 0,5% раствор уксусной кислоты (1-я степень - слабый запах), чистый винный спирт (2-я степень - средний запах), настойка валерианы (3-я степень - сильный запах), раствор нашатырного спирта (4-я степень -очень сильный запах).

Больной не должен по надписям на флаконе догадаться о характере вещества, находящегося во флаконе,только в этом случае могут быть получе ны правильные результаты.

Порог обоняния может меняться в течение суток и зависит от ряда при чин: эмоционального состояния, знал ли раньше больной этот запах.

Для определения обоняния одну половину носа закрывают, прижав пальцем крыло носа к носовой перегородке. Берут флакон с пахучим вещест вом и подносят к другой половине, попросив сделать короткий вдох, после чего нужно назвать вещество. Затем все повторяют с другой стороны.

Обоняние может быть нормальным пониженным (гипосмия) или отсут ствовать (аносмия).

Более точные данные дает количественное исследование обоняния с помощью ольфактометра. С помощью этого аппарата можно определить по рог ощущения и распознания, а также время адаптации и восстановления обонятельной функции.

8.5.Рентгенологическое исследование является наиболее распростра ненным дополнительным методом исследования. Он позволяет определить переломы костей носа, контрастные инородные тела, получить представление о состоянии околоносовых пазух. Решающим в диагностике патологических процессов в пазухах считается снижение их воздухоносности. Затемнение на R-грамме обусловлено задержкой рентгеновских лучей патологическим со держимым пазухи. Характер изменений (киста, опухоль, полипоз и др.) мож но уточнить с помощью контрастной R-графии после введения в синус кон трастных веществ (например, йодолипол).

R-исследование проводят в лобно-носовой, подбородочно-носовой, прямой и боковой проекциях.

Важным методом диагностики может быть томография - метод по слойной рентгенографии для изучения объекта на разной глубине.

8.6.Диафаноскопия - исследование состояния околоносовых синусов путем просвечивания их с помощью специального прибора - диафаноскопа.

Метод незаслуженно мало используется в поликлинической практике, в том числе для контроля за динамикой развития патологического процесса в пазу хах.

Исследование проводится в затемненной комнате. Диафаноскоп пред ставляет собой металлический цилиндр, на конце которого расположена электрическая лампочка. Прибор через реостат подключается к электриче ской сети. Изменение яркости накала лампочки регулируется поворотом пе реключателя.

Рис.38.Диафаноскоп.

А - насадка для верхнечелюстных пазух.

Б - насадка для лобных пазух Для исследования воздухоносности лобной пазухи на диафаноскоп на саживается специальный наконечник с линзой. Он приставляется к внутрен нему углу глазницы так, чтобы свет направлялся вверх к лобной пазухе. Если она воздухоносна, то на темном фоне появляется светлое пятно, повторяю щее форму этой пазухи. При заболевании лобной пазухи прозрачность ее снижается (особенно при сравнении со здоровой стороны) или исчезает во все.

При просвечивании верхнечелюстных пазух на прибор одевается дру гой наконечник, открытый кпереди и кверху. Лампочка с таким наконечни ком вводится в полость рта, располагаясь строго по срединной линии. Сам прибор больной плотно охватывает губами. После включения света, если па зухи воздухоносны, под глазницами пояляются розовые полулунья. При на личии асимметрии просвечиваемости можно предположить в затемненной пазухе наличие патологического процесса. Наконечники диафаноскопа для исключения передачи инфекции подлежат стерилизации.

8.7.Термография основана на определении разницы теплового излуче ния от здоровых и воспалительных областей над проекцией околоносовых синусов. Повышение термографической активности на стороне поражения объясняется рядом физиологических и биохимических процессов. Этот метод безопасен и может многократно повторяться для контроля за динамикой за болевания.

8.8.Эндоскопия носа и околоносовых синусов имеет значительные пре имущества, ибо дает возможность обследовать полость носа и пазухи под разными углами (30 о, 70 о, 90 о, 120 о), осмотреть пазухи и их естественные отверстия. Помимо эндоскопии, можно произвести биопсию подозрительных образования или участков слизистой оболочки для последующего гистологи ческого изучения полученного материала.

Небольшие по размеру фиброскопы с увеличительной оптикой позво ляют осмотреть полость носа даже при наличии шипов, гребней, гиперплазии слизистой оболочки и др. Этот метод, к сожалению, еще не получил широко го распространения, тем более в поликлинических условиях, из-за трудоспо собности аппаратуры и сложности выполнения.

8.9.Эхография применяется для дифференциальной диагностики между воспалительными процессами, кистами, опухолями. Отраженные от патоло гического очага и идущие к трансдюсеру ультразвуковые волны воспроизво дятся на экране осциллоскопа. Применяются отечественные диагностические аппараты УДА-724 и УДА-371 с комплектом датчиков.

УЗИ околоносовых пазух можно проводить с помощью импортного прибора «Синускан». Эти данные могут быть использованы только в ком плексе с другими дополнительными результатами и с учетом, в первую оче редь, клинической картины.

8.10.Компьютерная томография значительное преимущество перед традиционным исследование околоносовых пазух, позволяет увидеть изо бражение различных структур лицевого скелета, измерить их рентгенологи ческую плотность и использовать это обстоятельство для дифференциальной диагностики. Основные КТ-признаки синусита: уплотнение и утолщение слизистой оболочки. Жидкость в пазухах имеет горизонтальный уровень, плотность ее зависит от количества белка, КТ-исследование выявляет такие осложнения синуситов, как остеомиелит, периорбитальный целлюлит, экст радуральные и внутримозговые абсцессы, тромбоз кавернозного синуса. Это незаменимый метод диагностики новообразований околоносовых пазух, их характера и степени распространения на соседние образования. Наличие или отсутствие деструкции костных структур.

8.11.Пункция верхнечелюстной (меньше лобной) пазухи является дос тупной и распространенной манипуляцией, выполняя диагностические и ле чебные задачи. (Методика пункции изложены в соответствующей главе). По сле прокола необходимо убедиться находится ли игла в пазухе. При пункции верхнечелюстной пазухи можно столкнуться с тем, что на месте прокола стенки достаточно толстые. В этом случае иглой делают штопорообразное ввинчивание до проникновения в полость синуса.

8.12.Исследование функционального состояния слизистой оболочки носа позволяет обнаруживать ранние нарушения еще до появления клиниче ски выраженных проявлений болезни, что чрезвычайно важно для своевре менной диагностики начальных признаков профессиональной патологии.

При этом исследуют двигательную (транспортную) активность мерцательно го эпителия слизистой оболочки, ее всасывательную и выделительную функ ции, клеточный состав и реакцию среды (рН) носового секрета Двигательная активность ресничек мерцательного эпителия изучается путем определения скорости движения угольного порошка от переднего кон ца нижней носовой раковины к носоглотке, проводя заднюю риноскопию че рез каждые 2-3 мин. Каждую половину носа исследуют отдельно.

Всасывательную функцию слизистой оболочки определяют различны ми методами. Для обследования в условиях поликлиники приемлем способ А.А.Арутюнова (в модификации А.Г.Нихинсона). В одну половину носа по мещается ватный тампон, смоченный 10% раствором йодида калия. Через минут в другую половину носа вкладывается сухой ватный шарик. После удаления через 5-6 мин. На него наносят несколько капель смеси (соляная (30%) + серная кислоты + 3% перекись водорода в равных объемах). После этого шарик помещают в раствор крахмала. Появление на нем синих пятен расценивают как положительный результат. При отрицательном результате исследование повторяют каждые 3-5 мин. Результата оценивается в минутах.

Секреторная (выделительная) функция позволяет оценить влияние раз личных раздражителей на функциональное состояние ВДП. Раствор 0,5 г йо дида калия в 1/4 стакане воды больной выпивает, а затем через 10-15 мин и так далее ватным шариком берут слизь из носа. Дальнейшее исследование осуществляют по описанной выше методике.

Реакция носового секрета (рН) характеризует функциональное состоя ние мерцательного эпителия, обеспечивающего транспорт слизи из носа в носоглотку. РН отделяемого из носа определяют с помощью универсальной индикаторной бумаги, цвет которой меняется при изменении концентрации водородных ионов в кислую или щелочную стороны. В норме рН равняется 6,9 - 7,8.

Исследуя клеточный состав (риноцитограммы) носового секрета, под считывают количество десквамированного эпителия, отмечают его метапла зию, анализируют выраженность эмиграции лейкоцитов. Для этой цели ис пользуют метод мазков - отпечатков с помощью специально приготовленных узких стекол. Чистой и обезжиренной пластинкой прикасаются к нижней но совой раковине, затем мазок высушивают и после фиксации метиловым спир том окрашивают по способу Романовского - Гимзы. В зависимости от постав ленных задач применяют другие способы окраски, Мазки изучают под микроскопом. Для оценки результатов можно использовать условные обо значения : + единичные клетки: + - небольшие группы клеток или часто встречающиеся единичные клетки ++ - многочисленные отдельные или не большие группы клеток +++ - часто встречающиеся пласты клеток. Подсчет лейкоцитов производится по этой же методике.

Г л а в а 9. Методика и техника обследования глотки и гортани Пользуясь шпателем, осматривают преддверие рта, десны, полость рта, зубы (их количество, наличие патологических изменений), твердое небо, язык.

9.1.Фарингоскопия (мезофарингоскопия) производится при помощи шпате ля, уложенного на передние 2/3 языка. При надавливании на корень языка можно вызвать рвотный рефлекс. В момент манипуляции дыхание пациента глубокое и спокойное.

Рис.39.Фарингоскопия. Положение врача и больного.

При фарингоскопии обращают внимание на цвет слизистой оболочки мягко го неба, дужек, задней и боковых стенок глотки. Определяют подвижность мягкого неба, попросив пациента произнести звук «а». При обследовании небных миндалин обращают внимание на их размеры (в норме обычно не выступают за свободный край задних небных дужек), наличие или отсутст вие спаек с передними небными дужками, количество и характер содержимо го лакун. Для обнаружения лакунарного содержимого можно воспользовать ся вторым шпателем, которым надавливают через переднюю дужку, отступив от ее переднего края, на миндалину, несколько вывихнув ее. Нельзя надавли вать форсированно, т.к. миндалину легко травмировать и вызвать воспаление (рис.8).

9.2.Верхний отдел глотки - носоглотку осматривают с помощью эпи фарингоскопии (7,2). При выраженном рвотном рефлексе процедуру следует выполнять после анестезии (1-2% раствор дикаина, 2% раствор лидокаина и др.).

У детей младшего возраста осмотр носоглотки невозможен, поэтому проводят пальцевое исследование (методика описана в соответствующей гла ве).

При смещении языка книзу удается рассмотреть корень языка и распо ложенную на нем язычную миндалину и верхнюю часть надгортанника.

9.3.Гипофарингоскопия позволяет детально обследовать нижние отде лы глотки (гортаноглотку). Методику выполняют с помощью гортанного зеркала. Больного просят открыть рот и высунуть язык наружу. Кончик языка с помощью салфетки пациент берет правой рукой, уложив большой палец снизу, а сверху - указательный и средний пальцы. Фиксировать язык может сам исследующий, нос помощью левой руки, т.к. в правой рук он держит гортанное зеркало, как «писчее перо». Зеркальная поверхность нагревается над спиртовкой или в горячей воде, степень подогрева проверяется прикосновением обратной стороны зеркала к тыльной поверхности левой руки. Зеркало в горизонтальном положении зеркальной поверхностью книзу вводят в полость рта до соприкосновения с мягким небом. Изменяя угол на клона зеркала, осматривают последовательно язычную миндалину, валекулы, надгортанник, грушевидные синусы.

При невозможности выполнить зеркальную (непрямую) гипофаринго скопию проводят ее прямое исследование с помощью ларингоскопа или шпа теля от универсального трахеобронхоэзофагоскопа. Исследование проводят под местной анестезией, в положении лежа на спине.

9.4.Пальцевое исследование глотки производится при необходимости определить инфильтрат, опухоль, флюктуацию, наличие инородного тела, невидимого при осмотре. Обычно пользуются указательным пальцем правой руки. Чтобы не травмировать его, указательным пальцем левой руки щеку больного вдавливают между его зубами.

9.5.Рентгенологическое исследование (обычно в сагиттальной и фрон тальной плоскостях) глотки чаще всего применяют при инородных телах (или подозрении), новообразованиях, заболеваниях шейного отдела позво ночника и др. При наличии свищей или раневых каналов показана контраст ная R-графия. В подобных ситуациях можно рекомендовать томографию или КТ-исследование глотки.

9.6.В поликлинических условиях возможно качественное определение вкусовой чувствительности с использованием основных вкусовых раздражи телей: сладкое (раствор сахара): горькое (раствор хинина солянокислого): ки слое (раствор соляной или уксусной кислоты): соленое (раствор натрия хло рида). Пороговыми раздражителями являются следующие концентрации на 100.0 воды (4 х 10-1 сахара, 8 х 10 -6 г хинина, 3 х 10-3 соляной кислоты: 5 х 10 хлорида натрия).

Капли раствора наносят пипеткой на вкусовые зоны правой и левой по ловины языка, прополаскивая рот после каждого исследования. При пони женной вкусовой чувствительности концентрация раздражителей возрастает (до 2% - раствор хинина, 20% - раствор сахара, 0,2% - раствор соляной ки слоты).

9.7.Исследование гортани начинается с наружного осмотра и пальпа ции и завершается непрямой ларингоскопией.

Наружный осмотр передней и боковых поверхностей шеи дает воз можность установить наличие травматических повреждений, врожденных свищей или новообразований, изменение формы шеи за счет увеличения щи товидной железы.

Пальпация позволяет обнаружить отек, эмфизему мягких тканей, оха рактеризовать новообразование (величину, консистенцию, подвижность, бо лезненность и др.) Зеркальная (непрямая) ларингоскопия является основным методом ис следования гортани у детей старшего возраста и взрослых (подробности ме тодики см. в разделе 8.3).

Гортанное зеркало диаметром от 1 до 4 см закрепляется в универсаль ной ручке под углом 125 о.

Зеркало подводят к мягкому небу, не касаясь задней стенки глотки и корня языка, чтобы не вызвать рвотный рефлекс, и помещают под углом 45 о.

Получаемое изображение - полуобратное: стороны при этом не меняются.

Гортань осматривают в 2-х позициях: при дыхании и при фонации звука «э» или «и».

Рис.40. Непрямая (зеркальная) ларингоскопия Рис.41.Ларингоскопическая картина.

а-гортань при фонации б-гортань при дыхании При свободном дыхании видны: надгортанник в форме «развернутого» лепестка, черпаловидные хрящи, черпало-надгортанные складки и межчерпа ловидное пространство, преддверные (ложные голосовые) складки, истинные голосовые складки, спереди соединяющиеся и образующие переднюю комис суру. Щель между истинными и ложными голосовыми складками - вход в гортанные желудочки.

Во время дыхания между истинными голосовыми складками образует ся треугольной формы голосовая щель, и через нее видны кольца трахеи.

При фонации отмечается синхронная подвижность обеих половин гор тани и плотное смыкание истинных голосовых складок.

При повышенном рвотном рефлексе зеркальную ларингоскопию вы полняют после местной поверхности анестезии.

Иногда для детального осмотра гортани врачу приходится занимать другие положения. Так, при недостаточно хорошей обозримости задних от делов гортани обследуемы должен стоять, наклонив голову вперед и вниз, врач при этом сидит на стуле или стоит на коленях. При недостаточно хоро шей обозримости передних отделов гортани врач производит ларингоскопию стоя перед сидящем пациентом.

В тех случаях, когда осмотр гортани невозможен при помощи зеркаль ной ларингоскопии, проводят прямую ларингоскопию. С помощью этого ме тода осматривают гортань у детей младшего возраста (методика описана в соответствующей главе).

В настоящее время получает широкое распространение микроларинго скопия - исследование гортани под микроскопом (фокусное расстояние 300 400 мм) с помощью непрямой или прямой ларингоскопии. Исследование про водится или под местной анестезией с предварительной премедикацией, или под наркозом.

9.8.Из других методов исследования гортани важное значение имеют рентгенография (томография), электронная стробоскопия, фиброларингоско пия. С помощью фиброларингоскопа благодаря подвижному концу аппарата можно осмотреть все разделы гортани, произвести прицельную биопсию, а также выполнить эндофотографию.

Стробоскопия основана на осмотре гортани в прерывистом свете и по зволяет судить о виде колебаний истинных голосовых складок (продольный, волнообразны, поперечный, смешанный), амплитуде и скорости колебаний.

Метод дает возможность диагностировать различные виды дисфоний, предо пухолевые состояния, доброкачественные опухоли и др.

Г л а в а 10.Методика и техника обследования уха.

Осмотр начинают со здорового уха. Голову в нужное положение врач устанавливает поворотом руки, уложенной на темя пациента. Осматривают ушную раковину, область кпереди от нее и заушную область.

Рис.42. Техника осмотра уха Рис.43. Набор ушных воронок.

10.1.Отоскопия - осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Для этого ушную раковину необходимо оттянуть кзади и кверху.

Для осмотра правого уха раковину слегка оттягивают левой рукой, вы прямляя наружный слуховой проход. Ушную воронку, держа указательным и большим пальцем правой руки, вводят в наружный слуховой проход и осмат ривают барабанную перепонку. При осмотре левого уха положение руки ме няют.

Отоскопия можно выполнить с помощью специального отоскопа - при бора с автономным осветителем, позволяющим под увеличением рассмотреть детали барабанной перепонки.

Рис.44.Отоскоп с автономным осветителем.

Рис 45. Нормальная барабанная перепонка:

1-правая барабанная перепонка, разделенная на задне-верхний (1),задне-нижний (2), передне верхний (3) и передне-нижний (4) квадранты:

II - левая барабанная перепонка:

а)-натянутая часть, б)- расслаб ленная часть.

1-световой рефлекс, 2-короткий отросток молоточка,3-4-передняя и задняя складки, 5-рукоятка мо лоточка, 6-пупок.

Барабанная перепонка в норме имеет перламутрово-серый цвет и на ней видны пять опознавательных пунктов: короткий отросток и рукоятка мо лоточка, передняя и задняя складки, световой рефлекс (рис.44.II). Барабанная перепонка состоит из 2 частей - натянутой и расслабленной. Для более де тального осмотра барабанной перепонки пользуются увеличительными лу пами (+8-12Д).

Барабанную перепонку условно делят на 4 квадранта. Если мысленно провести линию через рукоятку молоточка до края перепонки, а затем через пучок (центральное втяжение перепонки) провести вторую линию, перпен дикулярную первой, то получим передне-верхний и задне -нижний квадран ты (рис.44.1). Такое деление удобно для указания тех или иных патологиче ских процессов на барабанной перепонке (например, перфорации) 10.2. Исследование подвижности барабанной перепонки производится с по мощью пневматической воронки с оптикой, которая позволяет одновременно осуществить отоскопию и является обтуратором для герметического закры тия наружного слухового прохода. При помощи баллона сгущают и раздра жают воздух в слуховом проходе. За этими фазами следует барабанная пере понка вместе со слуховыми косточками, что можно видеть через оптическую воронку.

Наиболее заметно изменяет форму световой рефлекс, рукоятка моло точка при сгущении воздуха смещается назад и внутрь. При различных пато логических состояниях наблюдается уменьшение или увеличение подвижно сти барабанной перепонки. Пневматической воронкой можно пользоваться для определения фистульной пробы.

Рис. 46.Исследование подвижности барабанной перепонки с помощью пневматической воронки.

10.3.Проходимость слуховой трубы исследуют при помощи продувания. Оно производится посредством баллона Политцера или с помощью ушного кате тера. В первом случае наконечник (оливу), соединения с баллоном резиновой трубкой, вводят в преддверие удерживая его прижатием крыла носа пальцем.

Другим пальцем прижимают крыло носа с противоположной стороны к но совой перегородке. В момент сжатия баллона и вдувания воздуха обследуе мый произносит слово «па-ро-ход», «шо-ко-лад» и т.п. В этот момент небная занавеска приподнимается и разобщает носоглотку от ротоглотки. Нагнетае мый воздух проталкивается через слуховую трубу в барабанную полость с обеих сторон. Если процедуру выполнить грубо, резко сжав баллон, пациент может почувствовать боль в ухе, а иногда возможен разрыв барабанной пе репонки.

Для более объективной оценки проходимости слуховых труб прибега ют к выслушиванию шума в ухе с помощью тонкой резиновой трубки с на конечниками (отоскоп), концы которой вставляют в наружный слуховой про ход исследуемого и врача. По характеру шума, возникшего в момент нагне тания воздуха, судят о степени проходимости слуховых труб: в норме слы шен нежный шум, напоминающий везикулярное дыхание: при патологии ба рабанной полости шум становится прерывистым, дующим, появляется шипе ние или свист.

Следует помнить, что нельзя продувать ухо при острых воспалитель ных процессах в носу и глотке, т.к. можно внести инфекцию в среднее ухо.

Рис.46.Продувание уха с помо- Рис.47. Продувание уха через ка щью резинового баллона Полит- тетер.

цера.

10.4.Для продувания уха можно использовать металлический ушной катетер. Он вводится в нос осторожно так, чтобы загнутый наконечник (клюв) скользил по нижнему носовому ходу. Расширенный конец катетера снабжен колечком, служащим для ориентировки направления клюва. Доведя клюв до задней стенки носоглотки, его поворачивают кнутри на 90 о и вытя гивают назад до соприкосновения с сошником. Далее следует еще поворот клюва несколько больше, чем на 180 о кнаружи и она попадает в глоточное отверстие слуховой трубы. Удерживая катетер в таком положении левой ру кой, производят вдувание воздуха, вставив в расширенный конец резиновый баллон. Иногда снятие неприятных ощущений у больного перед катетериза цией производят анестезию слизистой оболочки нижнего носового хода, сма зывая ее 1% раствором дикаина с адреналином. Степень проходимости слу ховых труб также определяют при помощи отоскопа. Процедура имеет не только диагностическое, но и лечебное значение.

10.5.Функциональное исследование слухового анализатора необходимо для установления степени, характера и локализации патологических наруше ний в ухе. Эти методы применимы при профотборе, при определении боль ных на операцию на среднем ухе (стопедо- или тимпанопластика).

Исследование остроты слуха проводят с помощью шепотной речи.

Иногда приходится прибегать к громкой речи (крику). При этом следует со блюдать некоторые требования: слова произносят шепотом после выдоха, так называемым «резервным» воздухом: пациент не должен видеть исследующе го, чтобы исключить возможность чтения с губ: он только повторяет слова, которые ему говорят, не комментируя, что слышит, а что не слышит. Как правило, исследование начинают с дальнего расстояния, постепенно прибли жаясь к пациенту. Обычно пользуются словами из специальной таблицы, со стоящей из низких и высоких звуков. В норме острота слуха для слов с басо вой характеристикой (море, номер, окно, река, урок, мороз, Мирон, роман и др.) составляет 6 м, для слов с дискантовой характеристикой (чашка, чай, да ча, зайка, Яша, каша, сажа и др.) - 20 м. При снижении восприятия шепотной речи (на расстоянии 1м и меньше) используют разговорную речь. В этом случае прибегают к заглушению лучше слышащего (здорового) уха с помо щью ушной трещотки. Можно с этой целью применить трение ладонью уш ной раковины, не исследуемого уха.

10.6.Камертоны, несмотря на существование качественной и разнооб разной электроакустической аппаратуры, остаются основными инструмента ми исследования слуха в поликлинических условиях. Эти приборы являются источниками чистых тонов различной частоты в герцах. Для практических целей (в условиях поликлиники) достаточно иметь 2 камертона: С 128 и С 2048 (цифры соответствуют количеству колебаний в секунду). Перед упот реблением они должны быть колиброваны, т.е. необходимо предварительно определить время восприятия каждого камертона через воздух и кость здоро вым ухом (паспорт камертона).

В звучание С 128 приводится резким сдавлением браншей двумя паль цами,С 2048 - щелчком.

Камертональные опыты, позволяющие исследовать костную и воздуш ную проводимости как взрослым, так и детям, дают богатую информацию для диагностики поражения звукопроводящего (кондуктивная тугоухость или перцептивная тугоухость) аппаратов.

1.Опыт Вебера предполагает определение латеризации звука. Камертон С 128 ставят на середину темени. Пациент с нормальным слухом слышит звук в середине головы, или он распространяется в оба уха одинаково. При нарушении звукопроводящего отдела слухового анализатора звук лучше вос принимается больным ухом (латерализация в больную сторону). При одно стороннем поражении звуковоспринимающего аппарата латеризация звука будет в здоровую сторону, т.к. при одинаковой звукопроводящей системе с обеих сторон будет раздражение только рецепторов здорового уха.

Менее убедительные данные будут при двусторонней тугоухости осо бенно, если локализация патологического процесса с обеих сторон не одина кова. При двусторонней кондуктивной тугоухости латеризация звука будет в хуже слышащее ухо и в лучше слышащее ухо - при поражении звуковоспри нимающего аппарата.

Рис.49. Опыт Вебера а - латерализация звука в оба уха в норме.

б - латерализация звука при левосторонней кондуктивной тугоухости.

в - латерализация при левосторонней нейросенсорной тугоухости 2.Опыт Ринне заключается в сравнении воздушной и костной проводи мости. Для этого звучащий камертон С 128 устанавливают на сосцевидный отросток до прекращения восприятия, а затем сразу же переносят его к слу ховому проходу. В норме восприятие по воздуху лучше, чем по кости (опыт Ринне положительный). При поражении звукопроведения звук камертона па циент слышит по кости дольше, чем по воздуху (опыт Ринне отрицательный).

При нарушении звуковосприятия наблюдается перевес воздушной проводи мости над костной (как в норме), но длительность восприятия как по воздуху, так и по кости будет меньше (опыт Ринне положительный, но укороченный).

3.Опыт Швабаха позволяет сравнить костную проводимость у пациента и в норме. Ножку звучащего камертона С 128 ставят на сосцевидный отрос ток исследуемого с одной, а затем с другой стороны. Длительность воспри ятия звучащего камертона определяют в секундах и сравнивают с паспортом (по костной проводимости). При поражении звуковоспринимающего аппара та длительность восприятия камертона укорачивается (опыт Швабаха укоро чен), при поражении звукопроведения - удлиняется (опыт Швабаха удлинен).

В поликлинических условиях вполне приемлемы еще ряд опытов с ка мертонами, использование которых поможет в диагностике и дифференци альной диагностике характера обнаруженной тугоухости.

4.Опыт Желле используется для определения подвижности стремени в окне преддверия. Ножку звучащего камертона С 128 ставят на середину те мени (или на сосцевидный отросток). В это же время производят сгущение воздуха в наружном слуховом проходе исследуемого уха при помощи пнев матической воронки (или оливы резинового баллона). Исследуемый с нор мальным слухом отметит ослабление звука, так как вдавление стремени в нишу окна преддверия приводят к повышению. внутри лабиринтного давле ния (положительный опыт Желле). Если стремя фиксировано, то повышение давления воздуха в наружном слуховом проходе не вызовет никаких перемен в ощущения больного (отрицательный опыт Желле).Отрицательным этот опыт будет при анкилозе стремени (например, при отосклерозе). При заболе вании внутреннего уха он будет положительным.

Рис. 50. Опыт Желле.

5.Опыт Федеричи (воспринимают с помощью камертона С 128 или С 512) позволяет сравнить восприятие звучащего камертона с козелка и с сосцевид ного отростка. Нормально слышащий человек и при нарушении звуковос приятия - лучше с козелка, при поражении звукопроведения наблюдается об ратная картина.

6.Опыт Бинга (камертон С 128) определяет относительную и абсолют ную костную проводимость. Звучащий камертон, поставленный на сосцевид ный отросток, воспринимается с открытым, а затем с закрытым пальцем на ружным слуховым проходом. В норме выключение воздушно проводимости удлиняет костное звукопроведения этот феномен отсутствует (опыт Бинга - отрицательный).

Результаты проведенного акуметрического обследования (речь, камер тоны) оформляются в виде слухового паспорта, предложенного еще В.И.Воячеком.

Ниже представлены примеры заполнения паспортов при одностороннем по ражении звукопроводящего (пример 1) и звуковоспринимающего (пример 2) аппаратов.

Заполнение слухового паспорта Пример АД (правое ухо) АS (левое ухо) + СШ (субъективный шум) 1 м ШР (шепотная речь) 6м > 3 м РР (разговорная речь) - 10 С 128 воздух (N-30 ) 17 С 128 кость (N-15 ) W (Вебер) R (Ринне) + Удлинен Sch (Швабах) норма С 30 (N-40) Пример АД АS + СШ 0,5 Ш.Р. 6 м 2 м Р.Р. 18 С 128 воздух (N-30 ) 8 C 128 кость (N-15 ) W + (укор.) Р + укор Sch норма 12 С 2048 (N-40 ) Методы акуметрического исследования не лишены недостатков: не одинаковая сила удара по камертону, различные расстояния от уха (легко убедиться, что при исследовании воздушной проводимости достаточно при близить камертон на 3-5 мм, чтобы его звук вновь воспринимался), продол жительность во времени и достаточная сложность при проверке правильно сти ответов, проведение исследования в помещении без звуковой изоляции.

Использование электроакустической аппаратуры имеет ряд сущест венных преимуществ: при тональной аудиометрии применяются чистые тоны дозированной громкости и частоты, возможность обследовать оба уха одно временно, проводить разнообразные диагностические тесты при надпорого вой тональной аудиометрии. Все исследования проводят в специальном, изо лированном от внешних помех помещений и др.

10.7.Пороговая тональная аудиометрия является наиболее распростра ненным и доступным методом, позволяющим в широком диапазоне частот (от 125 до 8000 Гц) определить звуковые пороги (едва воспринимаемые зву ки) по воздушной и костной проводимости. Исследуются вначале воздушную проводимость лучше слышащего уха, а после этого - хуже слышащее ухо. За тем приступают к исследованию костной проводимости. Полученные данные переносят на специальный бланк (аудиограмму), на котором представлено графическое изображение результатов исследования.

Рис.51.Типичные кривые тональных аудиограмм.

а - костная проводимость б - воздушная проводимость 1. Аудиограмма при нормальном слухе.

2. Аудиограмма при нарушении звукопроведения.

3. Аудиограмма при нарушении звуковосприятия.

4. Аудиограмма при смешанной тугоухости.

На аудиограмме звуковые частоты (в гц) отложены по горизонтали (ли ния абсцесс), а громкость (в дБ) - по вертикали (линия ординат). При этом нормальные пороги восприятия как по воздуху, так и по кости отмечены го ризонтальной нулевой линией, от которой происходит отсчет потери слуха.

Сопоставление кривых воздушной и костной проводимости имеет важнейшее диагностическое и дифференциально-диагностическое значение.

Типичная аудиограмма при кондуктивной тугоухости (рис.51.2) имеет «разрыв» между костной и воздушной проводимостью, а общая тенденция кривой носит «восходящей» характер (низкие звуки воспринимаются хуже, чем высокие).

Аудиометрические признаки - нейросенсорной тугоухости (рис.51.3) отсутствие костно-воздушного разрыва, преимущественное повышение поро гов на высоких частотах, так называемый «нисходящий» характер кривых (наиболее типичный вариант аудиограммы в начале заболевания) Комбинация признаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия типична с смешанных форм тугоухости (рис.51.4).

В настоящее время в специализированных кабинетах поликлиник (сур дологических, аудиометрических) широко используют тесты тональной над пороговой аудиометрии, ультразвук, речевую аудиометрию.

10.8.Речевая аудиометрия проводится с помощью специальных прибо ров или подключая магнитофон и проигрыватель к современному тонально му аудиометру. Методика позволяет определить процент разборчивости речи в зависимости от ее интенсивности, что является отражением функциональ ного состояния слухового анализатора. Результатом исследования является специальная графическая запись (речевая аудиограмма), где на линии абсцесс откладывается интенсивность речевых сигналов (10-20 дБ0 по отношению к пороговой величине, а на линии ординат- процент разборчивости этих сигна лов (0-100%).

Рис.52.Речевая аудиограмма.

1- кривая нормального восприятия речевых сигналов.

2- кривая при нарушении звукопроводящего аппарата 3- кривая при нарушении звуковоспринимающего аппарата.

На рис.52 показаны кривые разборчивости речи в норме при различных формах тугоухости. Чтобы пациент правильно повторил 100% слов, гром кость речевого сигнала должна составлять.

При кондуктивной тугоухости, как правило, 100% разборчивость речи достигается с помощью усиления ее интенсивности. В то время как для пер цептивной тугоухости (неврит слухового нерва) феномена 100% разборчиво сти достичь не удается несмотря на увеличение громкости. Более того, даль нейшее ее увеличение приводит к нарастающему падению процента разбор чивости.

Врач-оториноларинголог поликлиники, исследуя функциональную ак тивность вестибулярного анализатора, решает с одной стороны, вопросы ди агностики и лечения различных заболеваний этого раздела внутреннего уха, а с другой, использует полученную информацию при определении годности обследуемы к профессиям, связанным с повышенной вестибулярной нагруз кой.

После выяснения жалоб и анамнеза производят объективное исследо вание, направленное на выявление спонтанных лабиринтных симптомов (спонтанный нистагм, нарушение равновесия в покое (поза Ромберга) и при движении, указательная проба), а также искусственно вызванных вестибу лярных растройств (калорическая, вращательная, прессорная пробы). При профотборе обязательно проводят отолитовую реакцию 10.9.Головокружение-основная жалоба при вестибулярных нарушениях В разделе 5.4, посвященном физиологии уха, отмечалось, что голово кружение является субъективным проявлением рефлекторных связей вести булярного анализатора с корой головного мозга. Отличительной чертой ла биринтного головокружения является направленный характер: больные ощущают вращение предметов или собственного тела. Вынужденное поло жение такого больного-на боку, на стороне здорового уха. При преимущест венном поражении отолитового аппарата будут присутствовать жалобы на ощущение перемещения тела в вертикальной плоскости или проваливания его. Лабиринтное головокружение часто сопровождается тошнотой и рвотой, усиливающих при изменении головы, наблюдаются другие симптомы (бра дикардия, потоотделение, бледность кожных покровов.) Это головокруже ние;

как правило, сопровождается спонтанным нистагмом.

10.10. Спонтанный лабиринтный нистагм (подробная характеристика его представлена в разделе 5.4. «физиология уха») можно обнаружить, заста вив больного фиксировать взгляд на указательном пальце врача, находящем ся на уровне глаз на расстоянии 50-70 см. Пациента просят следить за пере мещением пальца вправо и влево от средней линии. При появлении в одном из положений нистагма дают ему характеристику: по степени, плоскости, на правлению, амплитуде, скорости.

Рис.53. Исследование спонтанного горизонтального нистагма Существуют другие виды нистагма. При заболеваниях мозжечка он от личается длительность и постоянством, аритмичный, крупноразмашистый, направлен в больную сторону и усиливается при изменении положения голо вы.

Оптический нистагм (оптокинетический) - мелкокалиберный, ритмич ный, маятникообразный.

10.11.Нарушение равновесия связано с головокружением и стремление сохранить вертикальное положение тела с помощью реактивных сокращений мышц конечностей и туловища.

Равновесие исследуют в покое и в движении. Поза Ромберга: пациент стоит, вытянув вперед руки, с растопыренными пальцами и сдвинув носки и пятки, сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами. Исследующий на ходится рядом с вытянутой рукой для подстраховки, т.к. больной (особенно закрыв глаза) может упасть. Отклонение (или падение) направлено в сторону медленного компонента (противоположного нистагму) и будет зависеть от изменения положения головы. Падение, вызванное поражение мозжечка, на правлено в больную сторону и изменение положения головы не влияет на на правление падения Фланговую походку (ходьбу в бок) пациент выполняет, отставляя одну ногу в бок, а затем приставляя к ней вторую. Это же движение повторяется в противоположную сторону. При нарушении вестибулярного аппарата флан говая походка хорошо выполнима в обе стороны, при заболевании мозжечка не выполнима в больную сторону.

10.13.Указательная (пальце пальцевая) проба позволяет определить на рушение мышечного тонуса. Врач садится против испытуемого, установив руку вперед указательным пальцем на ровне груди. Пациента делает то же самое, и ему предлагается попасть своим пальцем в кончик пальца врача вна чале с открытыми, а затем с закрытыми глазами. При лабиринтном наруше нии промахивание будет обеими руками в сторону, противоположную нис тагму.При заболеваниях мозжечка больной промахивается рукой на стороне поражения и в больную сторону.

Однако, диагностическая ценность этих исследований значима только с учетом других проб.

Следует помнить, что нарушения, вызванные лабиринтной дисфункци ей, в большинстве своем преходящи. Спонтанные расстройства, связанные с патологией мозжечка, имеют тенденцию к нарастанию.

При отсутствии спонтанных вестибулярных нарушений главными кри териями оценки функциональной активности лабиринтов являются методы, позволяющие искусственно создать условия «асимметричной» возбудимости рецепторного аппарата полукружных каналов и преддверия. Объективным ответом на возникшее раздражение будет экспериментальный вестибулярный нистагм.

10.14.Калорическая проба основана на физическом явлении - конвек ции, суть которой заключается в способности молекул жидкости и газов пе ремещаться вверх и вниз при их согревании и охлаждении. Несмотря на то, что при ее проведении используется неадекватный для вестибулярного ана лизатора раздражитель - вода, ценность пробы заключается в возможности изолированного исследования каждого лабиринта.

Исследование проводится на латеральном полукружном канале, причем ему нужно придать вертикальное положение. Для этого голову запрокиды о вают на 60 назад так, чтобы ампула канала была вверху, а гладкий конец внизу. С помощью отокалориметра или шприца воду, температура которой о о ниже (19-30 С) или выше (45 С) температуры тела, вливают в наружный слуховой проход.

Охлажденные частицы эндолимфы опускаются вниз, по направлению к гладкому концу (ампулофугальный ток эндолимфы). При вливании теплой воды также возникает ток эндолимфы к ампуле (ампулопетальный ток). Эти токи вызывают нистагм, направление которого подчиняется законам Эваль да.

При холодной калоризации возникает нистагм, направленный в проти воположную сторону. При вливании теплой воды нистагм будет направлен в сторону исследуемого уха.

Существуют различные варианты калорической пробы:

а)медленно вливают в наружный слуховой проход охлажденную воду, направляя струю по задне-верхней стенке его: испытуемый фиксирует взгляд на пальце врача, отведенном в сторону, противоположную исследуемом уху (взгляд в сторону быстрого компонента, нистагм 1 степени): определяют ко личество жидкости (в норме 80-100 мл), потребовавшейся для получения нистагма. Калорическую пробу с теплой водой проводят аналогично, только фиксируют взгляд испытуемого на пальце, отведенном в сторону исследуе мого уха:

б)метод слабых раздражителей (для определения порога возбудимо о сти): 5-10 мл охлажденной жидкости (25 С) вливают в ухо. В норме через 15-20 сек. возникает нистагм продолжительностью 60 сек:

в)битермальная проба: 100 мл воды температуры 25 о и 49 о С вливают в ухо за 20 сек. В норме после продермального периода (в среднем 10 сек) появляется нистагм продолжительностью 1-2 мин. Между теплой и холодной калоризацией необходим интервал в 15 мин. Перерыв в исследовании одного и другого уха - 20 мин.

Большая продолжительность нистагма характерна для раздражения ла биринта. При пониженной его функции длительность калорического нистаг ма будет укороченной.

Отсутствие реакции со стороны лабиринта после вливания 300 мл жид кости свидетельствует о его не возбудимости.

При количественной оценке результатов пробы следует учитывать со стояние среднего уха. Если в барабанной полости (при хроническом гнойном среднем отите) имеются грануляции, полипы,холестеатома, то для раздраже ние вестибулярного аппарата потребуется большее количество воды. Следует иметь ввиду, что при сухой перфорации барабанной перепонки калорическая проба противопоказана.

10.15.Вращательная проба производится на специальном вращающемся кресле, в которое исследуемы таким образом, чтобы испытуемый (латераль ный) полукружный канал, находился в горизонтальной плоскости. Для этого голову пациента наклоняют на 30 о). Вращение проводят с закрытыми глаза ми (10 оборотов за 20 сек). После остановки пациент поднимает голову, от крывает глаза и, не поворачивая головы, следит за пальцем врача, держащим его на расстоянии 50-70 см. При этом появляется поствращательный нистагм (в норме продолжительность 20-30 сек). Направленный в сторону, противо положную вращению.

Рис.54.Схема движения эндолимфы и поствращательного нистагма по сле вращения влево (против часовой стрелки) 1-в начале вращения (нистагм влево) II-в момент вращения III-после остановки (нистагм вправо) К недостатками данной пробы следует отнести то, что при вращении проис ходит раздражение обоих лабиринтов. Однако судят о функции того из них, в котором после вращения наблюдается ампулопетальный ток эндолимфы, яв ляющийся в соответствии с законами Эвальда более сильным раздражителем латерального полукружного канала.

После 5-ти минутной паузы исследуют второй лабиринт.

По продолжительности поствращательного нистагма и его качествен ной оценке можно судить о функциональном состоянии (нормальная реакция, угнетение, возбуждение) каждого лабиринта.

10.16.Прессорная (фистульная) проба направлена полукружного канала и обязательна при исследовании больных хроническим гнойным средним отитом. Эта проба выполняется путем повышения давления воздуха в наруж ном слуховом проходе нажатием пальца на козелок.

Повышенное давление через перфорацию барабанной перепонки пере дается на медиальную стенку барабанной полости и при наличии фистулы на полукружном канале может вызвать перемещение эндолимфы (как в опытах Эвальда). Сгущая воздух, мы получает ампулопетальное направление, а воз никший при этом нистагм будет в сторону гладкого уха. При декомпрессии эндолимфа смещается в сторону гладкого конца. Нистагм в этом случае на правлен в противоположную сторону. Пробу необходимо проводить осто рожно, чтобы не вызвать генерализации воспаления в лабиринте.

Рис.55.Исследование прессорного нистагма.

а-повышение давления воздуха в слуховом проходе приводит к появ лению нистагма в туже сторону б-разряжение давления воздуха в слуховом проходи приводит к появ лению нистагма в противоположную сторону 10.17.Отолитовая проба - отолитовая реакция В.И.Воячека (опыт двойного вращения) дает возможность оценить функциональную активность пред дверной части вестибулярного анализатора. Область преимущественного ис пользования этого теста - профотбор.

Методика заключается в следующем: обследуемого усаживают во вра щающееся кресло с закрытыми глазами, наклонив туловище вперед на 90 о.

Делают 5 вращений за 10 сек и после 5-секундной паузы предлагают резко выпрямиться и открыть глаза. Затем повторяют подобное вращение в проти воположную сторону.

При 5-ти кратном вращении раздражаются рецепторы передних полу кружных каналов. Реакция последних заметно уменьшается во время 5 секундной паузы. В момент, когда испытуемый резко выпрямляется проис ходит смещение отолитов, вызывающее раздражение вестибулярного анали затора. При этом наблюдаются двигательные и вегетативные реакции (табл.5). Последним придается особая значимость.

Таблица Соматические и вегетативные проявление при ОР (отолитовой реакции) В.И.Воячека Объектив- Степени ОР ные реакции 0 1 2 Соматиче- Отклонение Отклонение Отклонение Сильное туловища отклонение ские туловища туловища до 30 о,с (более 30 о), трудом со- пациент ед нет до 5 о храняется ва удержи равновесие вается в кресле, па дение Вегетатив- Отсутству- Побледне- Резкое по- Те же резко бледнение, выражен ные ют ние лица, тахикардия ные, рвота, учащение (брадикар- полуобмо дия) потли- рочное со (замедле вость, тош- стояние ние) пульса нота Результаты исследования записываются в виде дроби соматические реакции вегетативные реакции Заполнение вестибулярного паспорта АД АS СО (субъективные + - ощуще - ния:головокружение, + тошнота и др.) Т +19 оС 60,0 70,0 Т + 19 о С Спонтанный нистагм Калорический нис- тагм (Т-температура 25 воды) Поствраща - тельный нистагм + + Прессорный нистагм - Нарушение равнове сия (поза Ромберга, фланговая походка) - Указательная проба + + Вегетативные реак- - ции 1 ОР Воячека 0 10.18.Рентгенологическое исследование височной кости широко при меняется при патологии ушей и позволяет судить о локализации и распро страненности деструктивных изменений в костных структурах среднего и внутреннего уха. Метод информативен также при травмах, огнестрельных ранениях и др.

В практике используется несколько способов R-исследования уха в за висимости от поставленной задачи:

укладка по Шюллеру - позволяет оценить состояние сосцевидного от ростка (степени его пневматизации), антрума и пермантрильных клеток:

укладка по Майеру - дает возможность рассмотреть барабанную по лость, костный отдел наружного слухового прохода, вход в пещеру и саму пещеру:

укладка по Стенверсу - информирует о состоянии лабиринта, внутрен него слухового прохода и верхушки пирамиды.

Рис.56.Схема R-граммы нор мального сосцевидного отростка 1-головка нижней челюсти.

2-совмещение наружный и внут ренний слуховые проходы 3-граница средней и задней че репных ямок.

4-передний край костного ложа сигмовидного синуса.

5-антрум.

6-7-верхушечные и угловые клетки сосцевидного отростка 8-лабиринт 9-барабанная полость Рис.57.Схема рентгенограммы продольной проекции пирамиды височной кости 1-головка нижней челюсти 2-наружный слуховой проход.

3-4-вход и сама пещера 5-6-передний и задний края пи рамиды 7-канал сонной артерии.

8-слуховая труба.

9-сосцевидный отросток.

Рис.58.Схема рентгенограммы поперечной проекции пирамиды височной кости.

1-верхушка сосцевидного отро стка.

2-латеральный полукружный ка нал 3-вертикальныполукружный ка нал.

4-улитка 5-внутренний слуховой проход.

6-слуховая труба 7- канал внутренней сонной ар терии Наряду с обычными R-исследованиями, в амбулаторной практике по лучает все более широкое применение компьютерная томография уха.

Г л а в а 11. Особенности методики и техники обследования ЛОР орга нов у детей.

Обследование ЛОР органов у детей представляет непростую задачу.

Оно значительно труднее, чем у взрослых. Даже у грудных детей методика обследования иная, чем в более старшем возрасте. Ребенка необходимо под готовить к осмотру, так как у детей всегда присутствует страх перед инстру ментами и самой манипуляцией. Не менее важно общение с родителями, ко торым нужно разъяснить необоснованность тревоги, нужность и важность предстоящего обследования.

При осмотре ЛОР органов ребенка 1.5-2 лет нужно фиксировать. Для этой цели требуется помощник. Больного плотно заворачивают в простыню и усаживают на колени помощника. Плотно прижимая одной рукой пациента, второй рукой он удерживает его голову в нужном положении.

11.1.Исследование начинают с осмотра и пальпации наружного носа.

Инструментальному обследованию должен предшествовать осмотр без инст рументов, преддверие можно увидеть, приподняв кончик носа большим пальцем правой руки и рефлектором освещая полость носа. Если таким спо собом осмотреть полость носа не удалось, прибегают к инструментальному обследованию. У маленьких детей передняя риноскопия обычным носовым зеркалом практически невозможна, поэтому она может производится ушной воронкой соответствующего размера. У этих же детей при выраженных ката ральных явлениях до осмотра необходимо удалить отделяемое отсосом или резиновым баллоном. Инструмент держат в левой руке, чтобы правая была свободна для манипуляций.

Задняя риноскопия не всегда удается у детей, особенно в первые годы жизни. Поэтому у них чаще всего прибегают к пальцевому исследованию.

Перед этим ребенку следует объяснить суть исследования, его безболезнен ность.

Ребенка фиксирует помощник. Врач становится справа от больного, охватывая его голову левой рукой. Указательный палец правой руки врач вводит за мягкое небо в носоглотку. Спереди сошник, разделяющий хоаны, свод и боковые стенки носоглотки. Продолжительность процедуры 3-4 сек.

Рис.59. Пальцевое исследование носоглотки.

Если ребенок сопротивляется и не раскрывает рот, нужно зажать ему но, придавив крылья носа к перегородке, и в момент вдоха, когда он слегка приоткрывает рот, провести пальцевое исследование носоглотки.

11.2.Из всех разделов глотки наиболее доступен средний раздел - ро тоглотка. При осмотре детей младшего возраста помощник после фиксации усаживает его на колени, фиксируя его ноги своими скрещенными ногами, правой рукой обхватывает туловище пациента, а левой прижимает его голо ву.

Начинают с наружного осмотра шеи, пальпируют региональные лим фоузлы. При отказе ребенка открыть рот шпатель через преддверие рта заво дят за последний коренной зуб, до корня языка, зажимают нос пальцами, по сле чего следует рефлекторное открытие рта.

При изучении содержимого лаку небных миндалин пользуются вторым шпателем, которым надавливают через передние небные дужки на миндали ны и получают лакунарное отделяемое.

Не допустимо грубое отдавливание языка шпателем, ибо у некоторых детей младшего возраста может вызвать остановку сердца.

11.3.Осмотр гортани у детей производят двумя способами - с помощью непрямой и прямой ларингоскопии.

Зеркальная (непрямая) ларингоскопия у детей старше 7 лет технически напоминает эту процедуру у взрослых (см.разделы 9.3.,9.6.). Перед манипу ляцией требуется объяснить ребенку цель исследования, снять у него страх.

Гортанное зеркало позволяет детально обследовать гортаноглотку (корень языка, язычная миндалина, валекулы, грушевидные синусы).

При повышенном рвотном рефлексе у старших детей перед проведени ем исследования рекомендуется прибегнуть к местной анестезии (дикаин, лидокаин).

В раннем детском возрасте осмотреть гортань можно только с помо щью прямой ларингоскопии. Причем грудным детям эта манипуляция дела ется без анестезии, предварительно ребенок пеленается.

Осмотр гортани производится ларингоскопом, используются шпатели различных конструкций. Ребенок лежит на спине, исследование проводится натощак.

Рис 60..Этапы прямой ларингоскопии.

А - введение инструмента в полость рта.

Б - установление надгортанника в поле зрения.

В - захват и отдавливание надгортанника с последующим осмотром гортани Держа интрумент в правой рук, левой рукой приподнимается верхняя губа больного и защищаются его зубы. Строго по срединной линии шпатель вво дится в рот. После отдавливания корня языка становится видимым надгор танник, который захватывается клювом ларингоскопа. Когда становится обо зримой гортани, шпатель следует продвинуть глубже. Слизь, мешающую ос мотру, удаляют с помощью отсоса. После манипуляции ребенку рекоменду ют щадящий голосовой и пищевой режим 1-2 дня.

Грубо выполненная манипуляция может привести к остановке дыхания из-за спазма голосовой щели 11.4.Успех отоскопии у детей младшего возраста часто зависит от пра вильной фиксации ребенка. Запеленатого больного или усаживают на колени помощника, или осматривают в положении лежа. Иногда приходится прибе гать к помощи 2-х человек. Один из них фиксирует тело ребенка, завернутого в простыню, а другой держит его голову.

Начинают осмотр со здорового уха: ушной раковины и позадиушной области. Для осмотра барабанной перепонки у младенца раковину оттягива ют кзади и книзу, у детей старшего возраста - кзади и кверху (как у взрос лых). Обстоятельная отоскопия затруднительна без использования увеличи тельных оптических приборов (лупа с 2-х или 5-тикратным увеличением, пневматическая воронка Зигле, отоскоп) Нередко наружный слуховой проход у детей заполнен эпидермальны ми массами, поэтому требуется терпение, ибо достоверная отоскопия воз можна только после тщательного его туалета. Следует учитывать, что при косновение в барабанной перепонке ватником вызывает ее гиперемию у де тей раннего возраста. Это же происходит во время крика вследствие повы шения давления в барабанной полости. Эти изменения нося временный ха рактер.

Исследование слуха у маленьких детей требует времени, производится неоднократно, предпочтительно в присутствии матери или близких людей.

Наличие слуха у новорожденного можно определить с помощью безус ловных рефлексов, тормозимых резким звуковым сигналом, при подаче ко торого ребенок напрягается и не поворачивает голову в сторону звука.

К 6-ти месяцам становится выраженным поворот головы в сторону ис точника звукового сигнала. К этому же периоду ребенок начинает издавать гортанные звуки.

Объективную информацию о деятельности слухового анализатора уже в первые месяцы жизни ребенка дает компьютерная аудиометрия, регистри рующая потенциалы внутреннего уха.

В младшем дошкольном возрасте (2-4 года) исследование слуха прово дится при помощи игровой аудиометрии, в основе которой заложена услов но-рефлекторная реакция. Метод позволяет определить пороговые величины звукового сигнала.

У детей старшего возраста слух исследуют с помощью речи, камерто нов, аудиометрии ЧАСТЬ III СИМПТОМАТОЛОГИЯ, ЛЕЧЕБНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ И ОПЕРА ЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЛОР ОРГАНОВ Г л а в а 12. Стоматология при заболеваниях верхних дыхательных пу тей и уха.

Вопреки традиционному последовательному изложению клинических про явлений различных нозологических форм, принятому в медицинской литера туре, практический врач (прежде всего на поликлиническом приеме) прихо дит к диагнозу, анализируя разнообразные симптомы ЛОР заболеваний. По добный способ изложения основных признаков при патологии ЛОР органов был использован проф. В.К.Супруновым еще в 1977 году в его методическом письме для врачей-интернов.

Мы считали, что в данном пособии нет необходимости в подробном изложении клинической картины болезней уха, горла и носа (для этого суще ствуют различные учебники и руководства), и ограничились описанием основных симптомов часто наблюдающихся при воспалительной и невоспа лительной ЛОР патологии.

12.1.Затруднение дыхания зависит от причины и уровня препятствия на пути воздушного потока. Если причина, вызвавшая затруднение дыхания, расположена выше мягкого неба нарушается носовое дыхание.

Затруднение носового дыхание может быть временным и постоянным.

Причины этого симптома многообразны и целесообразно назвать наиболее распространенные.

Причины временной (периодической) заложенности носа: хронический катаральный ринит. Аллергический ринит, травмы, гематома и абсцесс носо вой перегородки, инородное тело, дифтерия носа.

Причины постоянной заложенности носа: в детском возрасте - гипер плазия глоточной миндалины (аденоиды), у юношей - фиброма носоглотки, хронический гипертрофический ринит, искривление, шипы носовой перего родки, полипоз носа, доброкачественные и злокачественные опухоли носа и околоносовых синусов, атрезия хоан, инфекционные гранулемы.

Нарушение носового и ротового дыхания наблюдается в различных си туациях, когда причина, обусловившая его, находится ниже мягкого неба.

Затруднение ротового дыхания могут вызвать различные заболевания глотки, гортани и нижних дыхательных путей. Причиной этого симптома в детском возрасте (особенно раннем) чаще всего бывают заглоточный абсцесс (при паратонзиллярном абсцессе ощущения удушья чаще всего оказывается ложным), ларингоспазм, подскладочный ларингит, острый фибринозный ла ринготрахеит, эпиглотит, дифтерия гортани, папилломатоз гортани, инород ные тела гортани, трахеи и бронхов.

Нарушение ротового дыхания является ведущим симптомом таких па тологических процессов в гортани, как флегмозный ларингит, травма горта ни, химический ожог глотки и гортани, злокачественные новообразования и инфекционные гранулемы, двусторонний парез возвратных нервов, сдавле ние гортани извне (флегмоны, опухоли шеи).

Острое нарушение трахеального дыхания чаще всего вызывают ино родные тела. Постепенно нарастающий стеноз связан в подавляющем боль шинстве случаев с развитием опухоли трахеи.

Особого внимания требуют симптомы (синдром) острого ларинготра хеального стеноза. Причины его многообразны, а опасность для жизни пациента находится в прямой зависимости от скорости развития.

Ларингеальный стеноз опаснее трахеального. Несмотря на разнообразие причин стеноза гортани, клинические проявления его однотипны.

По быстроте развития различают:

1)молниеносные стенозы (инородные тела, спазм голосовой щели, та бетический криз) развиваются в течение нескольких секунд или минут 2)острые стенозы (отек или травма гортани, ожог, ложный или истин ный круп и др.), нарастающие в течение нескольких часов или суток 3)хронические стенозы (инфекционные гранулемы, опухоли гортани, рубцовые мембраны и др.) развиваются в течение недель и месяцев. Эти сте нозы, медленно нарастая, могут принять характер острых.

В течение заболевания наблюдают 4 стадии:

1 - стадия - компенсации, характеризуется урежением и углублением дыхания, выпадением дыхательной паузы 2 - стадия - неполной компенсации (субкомпенсации). Дыхание учащается.

Вдох затруднен. При этом вовлекаются вспомогательные мышцы, активно участвуют дыхательная мускулатура грудной клетки (происходит втяжение над- и подключичных и яремных ямок). При вдохе, особенно при физической нагрузке, отмечается шум (стридор). Появляется синюшность слизистой обо лочки губ, ногтевых фаланг.

3 стадия - декомпенсации. Инспираторный стридор наблюдается даже в покое. Дыхание частое, поверхностное. Общее состояние тяжелое, больной беспокоен. Кожные покровы бледно-синюшного цвета (разлитой ционоз).

Покрыты холодным потом. Резкое втяжение межреберных промежутков, эпигастральной области, над- и подключичной ямок. Пульс слабый, частый.

4 стадия - асфиксия. Беспокойное поведение больного сменяется вяло стью, безразличием. Понижается температура тела. Кожа бледно-серая, пульс - частый, нитевидный. Наблюдается потеря сознания, расширение зрачков, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и наступает смерть.

Принципиальным отличием ларинготрахеальной и сердечно-легочной одышки будет наличие шумного дыхания (стридора) в первом и отсутствие его во втором случаях.

Не менее важным являются дифференциально-диагностические сим птомы ларингеального и трахеального стенозов. При гортанном стенозе за труднен преимущественно вдох, который сопровождается шумом (инспира торный тип одышки), при трахеальном стенозе - затруднен выдох (экспира торный тип одышки). В первом случае наблюдаются форсированные движе ния гортани вверх и вниз, больной запрокидывает голову кзади, голос нару шен. При сужении трахеи гортани остается неподвижной, больной сидит, со гнувшись вперед и упираясь руками в края кровати, голос не нарушен. Стри дор выслушивается при аускультации на месте сужения.

12.2.Боль является одним из наиболее распространенных симптомов, сопровождающих многие, особенно, острые воспалительные заболевания ЛОР органов.

Боль в носу наблюдается при фурункуле преддверия носа, остром и хроническом синусите, опухолях носа и др.

При заболеваниях околоносовых синусов боль развивается постепенно и бывает различной интенсивности: более сильная - при острых, мене значи тельная при хронических процессах.

Боль, хотя не всегда, соответствует локализации процесса: при гаймо рите - в щеке, при фронтите - в надбровной области, при этмоидите - у корня носа. При сфеноидите - отдающая в затылок. За счет невралгии тройничного нерва боли носят ирридирующий характер. Так боль, отдающая в зубы, мо жет быть ранним клиническим признаком злокачественного новообразования верхнечелюстной пазухи.

Боль в горле всегда наблюдается при различных ангинах, особенно фолликулярной и лакунарной, заглоточном абсцессе, острая односторонняя боль - основное проявление паратонзиллярного абсцесса, сильными болями сопровождается туберкулезные язвы, злокачественные распадающиеся опу холи и др.

Небольшие боли, чаще парестезии в виде першения. Жжения, ощуще ния постороннего сопровождают острые и хронические фарингиты, кандидоз глотки. Эти парестезии объясняются нарушением функции секреторных же лез слизистой оболочки глотки.

Поэтому она, особенно на задней стенке, выглядит сухой, гладкой. Бле стящей, имеет «лаковый» вид, нередко покрыта вязкой слизью. Причину па рестезий при отсутствии фарингоскопических изменений, особенно с одно временным нарушением нервной системы.

Боли в горле, исходящие из гортани всегда сопровождают хондропери хондрит, флегмозный ларингит, ожоги и травмы гортани, туберкулез горта ни. Злокачественные опухоли, располагающиеся на надгортаннике, черпало видных хрящах, в межчерпаловидном пространстве. Эти боли усиливаются при глотании, так как пищевой комок при прохождении в пищевод касается больного органа. Иррадиация боли из горла в ухо объясняется раздражением ветви блуждающего нерва.

Боли. Вызванные изменениями в наружном ухе, постоянные, усилива ются при надавливании на козелок или потягивании за ушную раковину.

Острый средний отит до появления гноетечения сопровождается силь ными, порой нестерпимыми, приступообразными болями. Их появление объ ясняется скоплением экссудата в барабанной полости и давлением его на ре цепторы чувствительного барабанного сплетения.

Надавление на сосцевидный отросток также вызывает боль. Это явле ние наблюдается как в самом начале острого воспаления среднего уха (за счет периостита), до появления гнойный выделений из уха, так и при разви тии осложнения - мастоидита. Появление боли в ухе у больных хроническим гнойным средним отитом следует рассматривать как одни из начальных при знаков внутричерепного осложнения.

12.3.Выделения из носа могут быть слизистыми или гнойными и имеют место при заболеваниях полости носа и околоносовых синусов.

В начале острого ринита выделения из обеих половин носа слизистые и обильные, затем количество их уменьшается, и они приобретают слизисто гнойный характер.

Длительный односторонний гнойный насморк нередко является сим птом инородного тела полости носа.

Примесь крови в выделениях из носа бывает при гриппе, дифтерии, ту беркулезе.

При заболеваниях околоносовых синусов выделения могут быть слизи стыми и гнойными, одно- или двусторонними. Обнаружение гноя в среднем носовом ходе рассматривается как патогомоничный признак поражения пе редних пазух (верхнечелюстной, лобной, передних и средних клеток решет чатого лабиринта). При заболевании основного синуса и задних клеток ре шетчатого лабиринта гнойные выделения обнаруживаются в верхнем носо вом ходе, носоглотке.

При аденоидах у детей слизисто-гнойное отделяемое нередко скапли вается в нижних носовых ходах.

При длительном пребывании инородных тел (ринолите), остеомиелите костей носа, распадающихся опухолях, озене выделения из носа приобретают неприятный и даже зловонный характер.

Выделения из уха чаще всего появляются при заболеваниях среднего уха. Кратковременное гноетечение бывает во 2-й (перфоративной) стадии острого гнойного среднего отита. Гной обнаруживается в наружном слухо вом проходе сначала в большом количестве, а затем отделяемое постепенно уменьшается. Одновременно улучшается общее состояние, снижается темпе ратура.

Гнойные выделения при хроническом гнойном среднем отите являются одним из самых важных клинических признаков (наряду с понижением слу ха и стойкой перфорацией барабанной перепонки).

Характер выделений из уха (слизисто-гнойные, гнойные), наличие при месей в них (чешуйки холестеатомы, костный песок. Кровь) типично для раз личных клинических форм хронического воспаления среднего уха: эпи- и мезотимпанит.

12.4.Кровотечения из ЛОР органов - явление весьма распространенное.

Очень часто наблюдаются кровотечения из полости носа, так как она обильно снабжена кровеносными сосудами. Причины этого синдрома делятся на ме стные и общие.

Местные причины: травмы, инородные тела, расширенные сосуды Кис сельбахова сплетения, опухоль (ангиома, ангиофиброма носоглотки, рак, саркома), сифилис, туберкулез.

Общие причины: артериальная гипертония, заболевания крови, инфек ционные болезни, авитаминоз.

Кровотечения из глотки, если исключить травму, в том числе операци онную (аденотомия, тонзиллотомия, тонзиллэтомия), бывают достаточно редко. Эта же закономерность отмечена в гортани, когда чаще всего кровь лишь выделяется через нее из нижних дыхательных путей и легких. Установ лению источника кровотечения помогут ларингоскопия и трахеобронхоско пия.

Кровотечение из уха, как и ликворрея после травмы - грозный симптом, говорящий о переломе основания черепа. Этот симптом может иметь место при хроническом гнойном среднем отите (деструкция передней или нижней стенок барабанной полости и эрозия стенки внутренней сонной артерии или внутренней яремной вены). Сочетание кровотечение из уха с болями в нем типично для злокачественных новообразования среднего уха.

12.5.Нарушение обоняния зависит от причин, лежащих в полости носа, и бывает центрального происхождения. Различают респираторное и эссенци альное нарушения обоняния. В зависимости от степени выраженности данно го лечения говорят о снижении обоняния (гипосмия) или его отсутствии (аносмия). Имеет место также гиперосмия (болезненно обостренное обоня ние), какосмия (обонятельные галлюцинации) и паросмия (извращенное обо няние).

Респираторная (дыхательная) аносмия вызвана тем, что воздушная струя не попадает в обонятельную щель, которая может быть закрыта из-за резкого искривления носовой перегородки, полипов, гиперплазии передних концов нижних носовых раковин, или их отечности, опухоли. При устране нии причины есть все основания рассчитывать на восстановление этой функ ции носа. Если нарушение обоняния наступило в результате поражения ре цепторов обонятельного нерва (эссенциальная аносмия). Что имеет место при озене, после гриппа, при травма черепа, опухолях, восстановить утраченную функцию практически не возможно. Эссенциальная аносмия наблюдается при поражениях головного мозга (опухоли, абсцессы, травмы). Во всех этих случаях изменения в полости носа отсутствуют.

12.6.Гнусавость - изменение тембра голоса в результате заложенности носа (закрытая). Это имеет место при аденоидах, полипах, опухолях, загло точном абсцессе. При резком истончении слизистой оболочки полости носа и широких носовых ходах также меняется тембр (открытая гнусавость). По следняя при параличе мягкого неба, причиной которого явилась дифтерия, расщелинах твердого неба.

12.7.Дисфония (осиплость, хрипота) и афония (отсутствие голоса) - на рушения голосовой функции возникают на почве органических поражений гортани. А также нервно-психических нарушений.

Голосовая дисфункция наступает после повышенной голосовой нагруз ки, при остром и хроническом ларингите, опухолях гортани, дифтерии, ту беркулезе и сифилисе, инородном теле и травме гортани. Диагноз ставится при ларингоскопии.

Появление дисфонии или афонии может быть обусловлено поврежде нием внутренних мышц или нервного аппарата гортани, которые можно раз делить на органические или функциональные, а по локализации поражения - на периферические и центральные. Нередко у больных с функциональной афонией кашель. смех, или плач - звучные.

Нарушение дыхательной активности мышц гортани выражаются в по вышении (спазм) или угнетении (парез, паралич) их функции.

Спазм гортани является одним из признаков столбняка и эклампсии, встречается при эпилепсии. У детей в возрасте до 2-х лет также диагности руют ларингоспазм, являющийся проявлением общих нарушений организма (рахит, тимусмегалия). Центральные парезы и параличи гортанных мышц за висят от поражения отдельных участков головного мозга (кора, продолгова тый мозг), вызванных кровоизменениями, опухолями и т.д.

Периферические парезы и параличи возникают при сдавлении нижне гортанного (возвратного) рева в грудной полости опухолью, увеличенными лимфоузлами или аневризмой аорты. Другой причиной может быть интокси кация при дифтерии, гриппе и других инфекциях, травмы. При этом поража ются все внутренние мышцы гортани. При одностороннем поражении истин ная голосовая складка становится неподвижной. Занимает срединное поло жение между 2-мя функциональными позициями - фонацией и дыханием.

При двустороннем поражении к голосовой дисфункции может присоединять ся затруднение дыхания.

Нарушение фонации наступает при парезе отдельных мышц гортани, суживающих или расширяющих голосовую щель. Самый частый вид пареза как следствие переутомления голоса, хронического ларингита и др.- двусто роннее поражение голосовых мышц. При фонации между ними остается овальная щель.

Парез поперечной черпаловидной или латеральной перстнечерпало видной мышц препятствуют сближению голосовых складок, в результате че го при ларингоскопии между ними образуются зияющие щели (в виде тре угольника в задних отделах в первом случае или ромба - во втором). Голос становится хриплым или даже беззвучным.

При одностороннем парезе задней перстнечерпаловидной мышцы - единственной, расширяющей голосовую щель, симптомы голосовой дис функции выражены незначительно. Связка неподвижна, занимает срединное положение. Подвижная вторая половина гортани не приводит к нарушению как дыхательной, так и фонаторной функций. При двустороннем поражении этой мышцы может развиваться асфиксия, требующая трахеотомии.

12.8.Понижение слуха (тугоухость) обусловлено изменениями как в наружном и среднем, так и во внутреннем ухе.

Причину тугоухости в наружном ухе (чаще всего серная пробка, обту рирующие инородные тела, воспалительная инфильтрация стенок слухового прохода) легко обнаружить при отоскопии.

Тугоухость сопутствует многим заболеваниям среднего уха (травма и разрыв барабанной перепонки, острый и хронический гнойный средний отит, адгезивный отит, отосклероз, евстахеит).

Понижение остроты слуха может быть одно- или двусторонним, выра женным в разной степени, но есть общие признаки, характерные для наруше ния звукопроведения, лежащие в основе так называемой кондуктивной туго ухости, типичной для патологии среднего уха (преимущественное ухудшение восприятия низких звуков: результаты камертонального исследования - от рицательные опыты Ринне, Федеричи, Бинга, латеризация звука в больную сторону при опыты Вебера, неизмененный или удлиненный опыт Швабаха:

аудиометрически эта тугоухость характеризуется повышением нижней гра ницы тонов, непрерывностью тонскалы, наличием костно-воздушного интер вала сохранением 100% разборчивости речи при речевой аудиометрии и др.).

При многих заболеваниях внутреннего уха нарушается звуковосприя тие, а тугоухость носит название нейросенсорной. В этом случае страдает не только воздушная, но и костная проводимость, а взаимоотношения между ними остаются такими же, как в норме (укороченный положительный опты Ринне), отмечается укорочение костной проводимости при опыте Швабаха и латеризация звука в здоровое ухо при опыте Вебера. Тональная пороговая аудиограмма имеет нисходящую конфигурацию кривых с отсутствием кост но-воздушного интервала, так как страдает преимущественной восприятие высоких тонов. В отличие от кондуктивной тугоухости при нарушении зву ковосприятия речевая аудиометрия не достигает ровня 100% разборчивости, обрываясь или принимая обратное направление.

Функциональное определение характера тугоухости играет важнейшую диагностическую роль в случаях отсутствия изменений на барабанной пере понке при отоскопии (отосклероз и неврит слуховых нервов).

12.9.Ушной шум бывает бывает различной этиологии и часто встреча ется при различных заболеваниях уха, нарушает работоспособность. Шум в ушах может появиться при заболеваниях органа слуха на любом уровне (сер ная пробка, отиты, болезнь Ментера, лабиринтиты, навриты слуховых нер вов). А также центральных нарушениях слуха. Особенно нестерпимым и по стоянным он бывает при отосклерозе.

Различают объективные и субъективные ушные шумы. Первые обу словлены сокращением мышц барабанной полости или мягкого неба. Их можно слышать на расстоянии. Другой причиной ушных шумов является со судистый фактор. Сосудистые шумы являются физиологичными, но в усло виях изменения резонанса в ухе они становятся слышимыми. Шумы могут появиться при атеросклерозе, повышении АД, аневризмах крупных сосудов.

Субъективные ушные шумы возникают при воздействии какого либо фактора на периферический или центральный отделы слухового анализатора (действие токсинов, звуков, изменение внутри лабиринтного давления, на рушение обмена веществ (сахарный диабет), гормональные нарушения и др.).

12.10.Вестибулярные нарушения - комплекс симптомов (головокруже ние, нарушение равновесия, тошнота, рвота, усиление пототделения, нис тагм), вызванных как поражением периферического, та и центрального отде лов вестибулярного анализатора (лабиринтит, болезнь Меньера, кровоизлия ние в лабиринт, шейный остеохондроз, поражение центральной нервной сис темы).

Нередко вестибулярные нарушения сочетаются с понижением слуха и ушным шумом, бывают различными по продолжительности (приступообраз ные - при болезни Меньера, выраженные вначале и постепенно стихающие через 1-2- недели при лабиринтите).

12.11.Увеличение региональных (головы и шеи) лимфатических узлов нередко бывает при воспалительных и опухолевых процессах в ЛОР органах, а также заболеваниях крови, лимфогрануломатозе.

Региональный шейный тонзиллогенный лимфаденит возникает при распространении микробов и вирусов из небных миндалин по лимфатиче ским путям в верхнешейные лимфоузлы. Увеличенные, болезненные, от дельные, подвижные или спаянные в пакет лимфатические узлы позади угла нижней челюсти и по переднему краю верхней трети грудинно-ключично сосцевидной мышцы (признак Гольдмана и Блюменталя)являются ценным диагностическим признаком хронического тонзиллита.

Реакция региональных лимфоузлов (увеличенные, единичные, подвиж ные) наступает во II-III стадиях злокачественной опухоли полости носа и околоносовых синусов.

Метастезирование в региональные (шейные) лимфоузлы - один из ран них признаков злокачественных новообразований глотки. При этом лимфо эпителиома дает двустороннее увеличение лимфоузлов, а рак - односторон нее.

Раннее увеличение шейных лимфоузлов в результате поражения их ра ковыми клетками наблюдается при вестибулярной локализации в гортани ра ковой опухоли. Особенностью этого раздела гортани является наличие большого количества лимфатических сосудов, связанных с региональными лимфоузлами, расположенными по ходу внутренне яремной вены, в области деления общей сонной артерии.

Г л а в а 13. Лечебные манипуляции и амбулаторные операции при па тологии ЛОР органов.

НОС 13.1.Вправление носовых костей.

Травмы наружного оса чаще всего встречаются в детском возрасте и у мужчин. Перед манипуляцией, учитывая вероятность более глубокого по вреждения, проводят R-графию носовых костей в сагиттальной плоскости.

Травмы носа сопровождаются трещинами, переломами без смещения и со смещение костей. При пальпации определяется патологическая подвижность костных обломков. В этом случае необходимо придать носу прежнюю фор му.

Репозицию костей оса при их боковом смещении осуществляют очень быстро и можно обойтись без наркоза. Выполняют манипуляцию бимануаль ным вправлением, при этом большие пальцы укладывают на смещенную сто рону носа и осуществляют резкое давление. Сила давления должна быть зна чительной. В момент вправления отломков в нормальное положение слышен характерный хруст. Манипуляции лучше выполнять в первые часы (до суток) после травмы, продолжительность процедуры - 3-5 сек.

Если имеются более грубые нарушения костей наружного носа, то по сле обезболивания слизистой оболочки (2% р-р дикаина, 10% р-р лидокаина) или под общим кратковременным наркозом с помощью элеватора или носо вого зеркала с удлиненными браншами, введенными в полость носа, можно поднять отломки костей. После вправления необходимо произвести перед нюю тампонаду одной или обеих половин носа для фиксации отломков.

Рис.61.Техника ручного вправ- Рис.62.Репозиция отломков но ления носовых костей совых костей элеватором Иногда при оскольчатом переломе для внешней фиксации спинки носа используют различные повязки или маски. В течение 10-12 дней пострадав ший должен оберегать свой нос от ушибов и давления.

13.2.Прижигание кровоточащего участка носовой перегородки.

Большинство сосудов (артерий и вен) в слизистой оболочке передних отделов носовой перегородки является предрасполагающим моментом для развития носовых кровотечения. Поэтому его называют «кровоточащей зо ной».

При небольших повторных кровотечениях их «кровоточащей зоны» можно прижечь ее крепким раствором треххлоруксусной или хромовой ки слот, ляписом, гальванокаутером или выполнить криовоздействие.

Перед манипуляцией кровотечение нужно остановить или уменьшить прижатием к источнику ваты, смоченной перекисью водорода. Слизистую оболочку обезболивают с помощью местного анестетика (дикаин, лидокаин).

Раскаленный над пламенем кончик металлического зонда на 2-3- сек. Опус кают в кристаллический порошок ляписа, который напаивается в виде жем чужины. Хромовую кислоту напаивают иначе: несколько кристалликов берут на кончик зонда и расплавляют над пламенем спиртовки, пока они не превра тятся в жемчужину краснобурого цвета. При перегреве образуется окись хрома зеленого цвета, не обладающая прижигающим свойством.

При использовании гальванокаутера его наконечник разогревают до красного каления, и им коагулируют кровоточащий участок.

13.3.Передняя тампонада носа выполняется при кровотечениях из сред них и задних отделов носа. Предварительно целесообразно обезболить слизи стую оболочку растворами дикаина (1-2%) или лидокаина. Тампонаду осуще ствляют с помощью длинного стерильного марлевого тампона 950-60 см), пропитанного вазелиновым маслом или гемостатической эмульсией. Тампон укладывают в виде «гармошки». Передний конец его вводится в верхний но совой ход, а далее в виде петель заполняется вся носовая полость. Тампонаду следует проводить туго. Проводится одно- или двустороння тампонада.

Проводить процедуру следует осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку. Тампоны в носу оставляют на 48 часов. Об эффективности процедуры судят после осмотра глотки: нет ли затекания крови из задних от делов полости носа, спускающейся по задней стенке. После этого наклады вают пращевидную повязку.

Кроме марлевого тампона, для передней тампонады применяют палец от резиновой перчатки, который заполняют паралоновой тканью. Соответст вующей формы. Такая тампонада более щадящая и более эффективна.

Нередко больные с носовыми кровотечениями резко возбуждены. По этому для снятия стресса им назначают седативные средства. Для повышения свертываемости крови проводят инъекции 1%-1.0 викасола, внутривенно 10% - 10.0 (детям 3-5%) хлорида кальция, инъекции витаминов Р.С. рутин.

13.4.Задняя тампонада носа.

Для манипуляции необходимы следующие инструменты и перевязоч ный материал: тонкий резиновый катетер, носоглоточные тампоны различ ных размеров, перевязанные крест-накрест шелковой нитью Одну нить отре зают, оставляют три и все необходимое для передней тампонады.

Рис.63.Определение размеров носоглоточного тампона.

Эластический катетер вводят через нос в носоглотку. После появления конца катетера из под мягкого неба его захватывают корнцангом и выводят через рот наружу. К этому концу катетера прикрепляют две нити носоглоточного тампона. Катетер выводят из носовой полости, за двойную нить тампон под тягивают через рот, а затем указательным пальцем подталкивают в носоглот ку, плотно прижимая его к хоанам. Дополнительно проводят переднюю там понаду. В области ноздрей свободные концы двойной нити завязывают над марлевым валиком. Конец нити, выступающий изо рта, прикрепляют лейко пластырем к щеке. На наружный нос накладывают пращевидную повязку.

Удаляют тампоны, как правило, через 48 часов. Внутрь назначают средства, улучающие свертываемость, а при необходимости предпринимают перелива ние крови.

Рис.63. Этапы задней тампонады носа.

13.5.Пункция гайморовой пазухи.

К пункции прибегают с диагностической и лечебной целью. Прокол производят прямой толстой иглой (Куликовского) под контролем зрения.

Обезболивают слизистую оболочку соответствующего нижнего носового хо да (дикаин, лидокаин). Игла с помощью носового зеркала вводится под ниж нюю носовую раковину на 1.5-2 см от ее переднего конца под углом к лате ральной стенке носа, которую прокалывают, применив усилие. Убедившись, что игла в пазухе, отсасывают содержимое, а затем с помощью шприца (10 12 мл) промывают ее дезинфицирующим раствором. Жидкость, вводимая в пазуху шприцом, выливается через естественное отверстие вместе с патоло гическим содержимым. Рекомендуется при промывании наклонить голову кпереди, жидкость не попала в глотку и не вызывала поперхивания. При об турации естественного сообщения пункцию производят двумя иглами.

Рис.65.Пункция гайморовой пазухи.

Иногда при этой манипуляции возникают осложнения. Наиболее час тые из них: кровотечения, прокол орбитальной стенки пазухи, реже - воз душная эмболия. Это осложнение возможно. Если после промывания в пазу ху нагнетается воздух.

13.6.Промывание гайморовой пазухи после операции на ней.

После гайморотомии в ряде случаев необходимо промывание пазухи дезинфицирующими растворами (обычно на 7 день после вмешательства).

После анестезии слизистой оболочки носа соответствующей стороны под контролем зрения специальная канюля вводится под нижнюю ракови ну.Клюв концом приблизительно на уровне середины раковины попадает в послеоперационное отверстие. С помощью резиновой трубки канюля соеди няется со 100-граммовым шприцом, наполненным дезинфицирующим рас твором.Промывание осуществляется медленно, жидкость стекает в почкооб разный тазик.

Рис. 66 Промывание пазухи после гайморотомии.

13.7.Удаление инородных тел из носовой полости.

Признаками наличия инородного тела могут быть одностороннее зало женность и гнойные выделения из одной половины носа. При длительном пребывании вокруг инородного тела откладываются неорганические соли, делая его похожим на камень. Такое образование называется «ринолит».

Обнаруживаются инородные тела, как правило, в начальном отделе носовой полости, в нижнем носовом ходе. Передняя риноскопия и ощупывание зон дом помогает поставить диагноз.

Самый простой способ удаления -это высмаркивание. В ту половину носа, где находится инородное тело, вливают несколько капель сосудосужи вающего раствора и через несколько минут больному предлагают сделать глубокий вдох через рот, а затем, закрыв противоположную ноздрю, сильно высморкаться. В ряде случаев инородное тело удаляется сильной воздушной струей. Для извлечения гладкого и округлого тела удобно пользоваться крючкообразным зондом. После смазывания слизистой оболочки соответст вующей половины носа местным анестетиками под контролем зрения инст румент заводят за инородное тело, зацепляют его и извлекают наружу обрат ным движением.

Рис.67. Удаление инородного тела из носа.

Удалять подобные инородные тела пинцетом (или корнцангом) не сле дует из-за опасности протолкнуть его в глубину полости носа и даже в носо глотку. В результате чего оно может попасть в гортань, трахею с последую щей асфиксией.

При удалении плоских инородных тел (монеты) и в особенности мяг ких (комочек ваты) лучше всего пользоваться носовыми щипцами или корнцангом.

13.8.Вскрытие гематомы и абсцесса носовой перегородки.

Гематома и абсцесс носовой перегородки по виду бывают похожи друг на друга. Пункция уточняет диагноз.

Операция производится под местной анестезией (0,25-0,5% раствор но вокаина), небольшим разрезом по переднему краю четырехугольного хряща вскрывается гематома, образовавшаяся между слизистой оболочкой и хря щом с одной или с обеих сторон носовой перегородки.

При свежей гематоме (давность 1 сутки) лечение можно проводить от сасыванием крови при пункциях с последующей передней тампонадой носа.

Абсцесс носовой перегородки вскрывается с обеих сторон, разрезы должны делаться не на противостоящий местах. В полость абсцесса ежеднев но вводят турунды, смоченные в гипертоническом растворе натрия хлорида, а после отторжения гнойных и некротических масс - полоску из резиновой перчатки. При прекращении гноетечения нужно произвести тампонаду носа, чтобы сблизить отслоившиеся пластинки надхрящницы и слизистой оболоч ки носовой перегородки.

Рис. 68. Вскрытие абсцесса носовой перегородки справа (схема).

13.9.Удаление носовых полипов.

Носовые полипы диагностируются при передней риноскопии и пред ставляют собой мягкоэластической консистенции на тонкой ножке, чаще все го исходящие из среднего носового хода опухолевидные образования. Цвет их сероватый или желтоватый.

Полипы лучше всего удаляются полипной петлей после тщательной анестезии слизистой оболочки носа 2% раствором дикаина (10% раствор ли докаина), особенно участок ее, где находится ножка полипа. Петля в носовую полость вводится в сагиттальной плоскости между перегородкой и самими полипами (рис.68.а). Затем ее переводят в горизонтальную плоскость и наде вают на полип, медленно затягивая саму петлю и продвигая ее кверху на ножку полипа,а затянув его, открывают у корня (рис.68,б,I,II). После удале ния полипов в случаях кровотечения производится тампонада носа обычным способом. В послеоперационном периоде рекомендуется постельный режим в течение 1-х суток.

Рис 69. Удаление полипов из носа.

Хоанальный полип, как правило, бывает одиночным, опускающимся из носа в носоглотку. Ведущим признаком его будет полная одно- или двусторонняя непроходимость хоан. Для удаления хоанального полипа используется крю чок, который заводится через нос в носоглотку клювом вниз. Затем его пово рачивают на 90 о кнаружи. Когда ножка полипа зацеплена крючком, его сно ва поворачивают клювом вниз и отрывают от места прикрепления. Сам по лип или втягивается носовыми щипцами, или падает в глотку и выплевывает ся. Остановка кровотечения обычная.

13.10.Резекция носовых раковин.

Резекция носовых раковин производится при их истинной гипертро фии. Это является причиной стойкого затруднения носового дыхания.

Операция производится в положении сидя под обычной анестезией растворами дикаина или лидокаина. Инфильтрацию самих раковин осущест вляют 1%-5,0 раствора новокаина. Гипертрофированные участки режущих щипцов. Удаляют край раковины на всем протяжении, а затем надрезанный участок захватывают режущей петлей вместе с гипертрофированным задним концом. Нельзя отрывать участки слизистой оболочки тупыми щипцами из-за опасности кровотечения и плохого заживления.

Резекцию носовых раковин можно произвести специальным инстру ментом - конхотомом. После вмешательства полость носа заполняют масля ными тампонами, оставляя их на 48 часов.

ГЛОТКА.

13.11.Удаление инородных тел из полости рта и глотки.

Для обнаружение инородных тел тщательно осматривается полость рта и глотки. Ими могут быть разнообразные по величине и форме предметы.

Чаще всего они попадают с пищей, особенно при поспешной еде.

В переднем отделе глотки застревают обычно тонкие острые инород ные тела: мелкие рыбьи кости, щетинки от зубных щеток, мелкие мясные косточки. Наиболее частыми местами внедрения являются небные миндали ны, передние и задние небные дужки, корень языка, боковые валики глотки.

Удаление инородных тел производится прямым или изогнутым корн цангом с плотно соприкасающимися между собой браншами. Инородные те ла из нижней части глотки иногда удаляются с помощью прямой гипофарин госкопии соответствующими инструментами.

Царапины и ссадины, оставшиеся на слизистой оболочке после ино родного тела могут стимулировать наличие его, причинять беспокойство больным. Следует отметить, что среди обратившихся по поводу инородных тел, у половины обнаруживают лишь следы травмы. Трудность обнаружения инородных тел увеличивается еще и в тех случаях, когда они погружены в толщу слизистой оболочки и на поверхности не видны или выступает их ни чтожная часть.

13.12.Промывание лакун небных миндалин.

Для промывания небных миндалин используют различные дезинфици рующие вещества (фурацилин, раствор борной кислоты, раствор антибиоти ков с учетом чувствительности флоры, высеянной из лакун миндалин и др.).

Промывание лакун небных миндалин производится с помощью 100 граммового шприца, соединенного резиновой трубкой со специальной ме таллической канюлей с загнутым закругленным концом (для этой цели мож но использовать гортанный шприц, снабженный загнутыми смещенными ка нюлями). Канюля под контролем зрения вводится поочередно во все види мые лакуны, и под некоторым давление в них нагнетается промывная жид кость, которая вымывает содержимое лакун, а затем отплевывается больным.

Курс лечения составляет 10-15 процедур. После каждого промывания по верхность миндалин следует смазать раствором Люголя или 5% раствором колларгола.

Рис 70. Промывание лакун миндалин.

13.13.Вскрытие паратонзиллярного абсцесса.

Перед вскрытием абсцесса можно рекомендовать его пробную пунк цию после предварительной поверхностной анестезии.

Местом для разреза является точка, расположенная на 1см кнаружи и кверху от передней небной дужки, но чаще всего руководствуются местом наибольшего выпячивания инфильтрата. Разрез производится остроконечным скальпелем на глубину не более 1 см. Голова больного при этом должна быть надежно фиксирована. Для обеспечения достаточного оттока гноя в разрез вводится корнцанг, бранши которого раздвигаются и ткани тупо расслаива ются.

Задние около миндакликовые абсцессы вскрываются кзади от минда лины, на уровне средней трети задней дужки, скальпелем на глубину 0,5 - см.

Чтобы избежать рецидива заболевания, больному необходимо реко мендовать повторную явку к врачу на следующий день после вскрытия абс цесса для разведения краев разреза. Этот простой прием исключает склеива ние краев раны и скопление гноя в полости абсцесса. У некоторых больных такое раздвижение краев раны приходится повторять неоднократно.

Рис.71. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса А - передне-верхний околоминдаликовый абсцесс, Б - задний околоминдаликовый абсцесс. Место вскрытия обозначено чертой 13.14.Вскрытие заглоточного абсцесса.

Заглоточный абсцесс возникает в результата проникновения инфекции в лимфоузлы заглоточного пространства, расположенные в рыхлой клетчатке превертебральной области. Заболевание возникает главным образом у детей до 3-4- летнего возраста. У детей старшего возраста и у взрослых оно встре чается крайне редко, так как лимфоузлы заглоточного пространства подвер гаются обратному развитию.

Вскрытие заглоточного абсцесса производится под местной анестезией (дикаин,лидокаин) остроконечным скальпелем, который до задней стенки проводится по указательному пальцу левой руки, которым одновременно язык отдавливается книзу. Разрез длиной до 2 см производится в мест макси мального выпячивания в вертикальном направлении. Ввиду опасности аспи рации гноя в дыхательные пути сразу же после вскрытия голову ребенка на клоняют кпереди и книзу.

Рис.72. Вскрытие заглоточного абсцесса.

Следует иметь ввиду, что чем быстрее будет вскрыт абсцесс тем лучше для больного. Если существует опасность асфиксии, то вскрытие или хотя бы пункцию абсцесса необходимо произвести на дому, но с соблюдением асеп тики и антисептики. Разведение краев разреза делается на протяжении 2- дней.

При заглоточном абсцессе лимфоузлы шеи увеличены, чем обусловле но вынужденное положение головы, несколько запрокинутой назад.

13.15.Аденотомия Операция производится чаще всего в детском возрасте, без обезболи вания. У детей старшего возраста используют раствор дикаина или лидокаи на, которые распыляют в носоглотке.

Перед операцией исследуют кровь на свертываемость, определяют длительность кровотечения и количество тромбоцитов.

За 7-10 дней до операции назначается соответствующая медикаментоз ная подготовка (аскорутин, витамин К. Раствор кальция хлорида) с целью профилактики послеоперационного кровотечения.

Операция делается натощак. Больного усаживают на колени помощни ка так, чтобы ноги его находились между ногами помощника. Обе руки и ту ловище больного захватывается левой рукой, а голова удерживается правой рукой помощника. Иногда голову фиксирует второй помощник.

Для операции используются аденотомы разных размеров и различных конструкций (рис.73,а).

Рис.73.Аденотомия.

Освещая полость рта с помощью лобного рефлектора, шпателем отдав ливают язык. Аденотом, держа в правой руке, заводят за мягкое небо в носо глотку. Режущее кольцо аденотома прижимают к основанию черепа, а затем движением инструмента книзу срезают аденоиды. Они тем же инструментом выбрасываются наружу. Иногда происходит их заглатывание, а в редких слу чаях возможно аспирация. Если часть аденоидов свисает на ножке из-за мяг кого неба, их захватывают зажимом и срезают ножницами (рис.73,б).

Небольшое кровотечение, наблюдающееся при аденотомии, быстро са мостоятельно прекращается.

После операции ребенка просят, осторожно сморкаясь очистить поло вины носа от крови и прополоскать рот раствором перекиси водорода.

На 2-3 часа больного оставляют под наблюдением врача, после чего при от сутствии кровотечения его отпускают домой. При этом рекомендуется щадящая диета и постельный режим.

13.16.Тонзиллотомия.

Операция чаще всего производится в детском возрасте (1,5-7 лет), без анестезии. Она показана при гипертрофии небных миндалин II-III степени.

Если они сходятся по срединной линии, то это может быть препятствием для дыхания, реже - для приема пищи.

Операция производится под контролем зрения. Фиксация - как при аденотомии. Язык отдавливается шпателем книзу. Кольцо тонзиллотома на девается на миндалину, начиная с нижнего полюса, что позволяет полностью удалить гипертрофированную ее часть, которая фиксируется выдвигающейся двукопьевидной вилкой инструмента. Кровотечение незначительно и, как правило, останавливается самопроизвольно. После операционное наблюде ние такое же как после аденотомии.

Возможны случаи кровотечения сразу после операции или спустя неко торое время. Можно кровоточащее место придавить марлевым шариком.

Смоченным в перекиси водорода и фиксированным в зажиме. В крайних слу чаях приходится прибегать к тонзиллэктомии или сшиванию небных дужек.

При этом проводятся и другие общепринятые способы остановки кровотече ния (гемостатические средства, переливание крови и др.).

ГОРТАНЬ 13.17.Обезболивание и смазывание слизистой оболочки гортани.

Анестезия слизистой оболочки гортани производится при различных внутригортанных операциях и даже для осмотра, если у больного отмечается повышенная чувствительность этого органа. Для смазывания гортани поль зуются специальными зондами из мягкого металла для придания им соответ ствующей кривизны или гортанными смазывателями. На конце зонда имеется нарезка, а у смазывателя зажимающее вату устройство. Вату нужно фиксиро вать так, чтобы она не соскользнула в гортани или трахею.

Процедура выполняется следующим образом: врач в левой руке держит гортанное зеркало. А в правой - смазыватель. Высунутый наружу язык паци ент фиксирует своей правой рукой (как при непрямой ларингоскопии) при помощи марлевой салфетки. Ватником, смоченным в растворе дикаина (или другого анестетика), смазывается слизистая оболочка задней стенки глотки, коря языка, грушевидных синусов, а затем надгортанника и более глубоких отделов гортани. Это манипуляция повторяется 2-3 раза с 2-3- минутным пе рерывом. Подобным же образом применяются вещества, используемые с ле чебной целью (растворы нитрата серебра, Люголевский раствор и др.).

Рис.74. Местная внутригортанная анестезия.

13.18.Эндоларингеальное введение лекарственных веществ..

Введение в гортань различных жидкостей производится гортанным шприцем под контролем зрения с помощью зеркальной ларингоскопии. Обя зательно увидеть надгортанник и вход в гортань, и только после этого нако нечник шприца вводится за край надгортанника, и лекарство не очень быстро вливается внутрь.

Рис.75.Гортанный шприц Рис.76. Вливание в гортань лекарственных веществ.

13.19.Удаление инородных тел из гортани.

Удаление инородных тел из гортани (как правило, мелкие и остроко нечные: иголки, тонкие кости, яичная скорлупа и др.) производится с помо щью зеркальной ларингоскопии после тщательной анестезии. Врач, обнару жив инородное тело, захватывает его и удаляет гортанными щипцами, держа их в правой руке. Манипуляция не простая и требует от врача большой сно ровки. У детей инородные тела из гортани удаляют, используя прямую ла рингоскопию.

13.20.Биопсия и эндоларингеальное удаление опухолей гортани.

Техника биопсии новообразований или их полное удаление из гортани такова. При освещении лобным рефлектором под контролем зрения произво дится тщательная местная анестезия глотки и гортани. Специальными щип цами для внутригортанных манипуляций берется часть опухоли, которая на правляется на гистологическое исследование. Острыми чашечками щипцов небольшая опухоль (фиброма) захватывается и удаляется. Операционный ма териал также подлежит обязательному гистоисследованию.

13.21.Трахеотомия.

Операция, как правило, производится в условиях стационара. Однако при острой возникшей дыхательной недостаточности, вызванной различны ми патологическими изменениями в верхних дыхательных путях, может потребоваться срочное вмешательство в поликлинической обстановке, а иногда (при асфиксии) - в любом месте пребывания больного, с помощью любых подручных средств.

Для производства трахеотомии необходимы следующие медикаменты и ин струменты: 55 йодная настойка, 0,5% раствор новокаина, 2% раствор дикаина или 10% раствор лидокаина, спирт, шприц емкостью 10-20 мл и несколько игл, 1-2 скальпеля, трахеотомические трубки разного размера, несколько хи рургических и анатомических пинцетов, 5-7 кровоостанавливающих зажи мов, желобоватый зонд, ножницы, острые однозубые крючки для фиксации гортани и трахеи, трахеотомический расширитель Труссо, иглодержатель с иглами, шовный материал, марлевые турунды, шарики и салфетки. Следует осмотреть трахеотомические канюли, внутренняя трубка которых должна строго соответствовать наружной, свободно входить в нее и во избежание выпадения должна фиксироваться специальным замком.

Больного укладывают на операционный стол с подложенным под ло патки валиком и запрокинутой кзади головой рис.76. Если при этом дыхание ухудшается, то операция производится в сидячем положении Детей младше го возраста приходится оперировать запеленутыми, в положении лежа и крепко фиксированной головой, чтобы избежать смещение ее в сторону.

Опознавательными пунктами является щитовидный хрящ (у мужчин) или выступ дуги перстневидного хряща (у женщин). Намечают кожный разрез.

Рис.77.Положение больного при трахеотомии.

Рис.78.Местная анестезия. Введение новокаина в виде «ромба» Для анестезии используется 0,5% раствора новокаина, который вводят, окаймляя операционное поле в виде ромба,и ожидают несколько минут для наступления обезболивания.

После разреза кожи и подкожной клетчатки (длиной 5-6 см у взрослых) рассекается наружная фасция шеи. Далее тупым путем разъединяются мыш цы и отодвигают их в стороны тупыми крючками. Для того, чтобы получить доступ к верхним кольцам трахеи, перешеек щитовидной железы смещают книзу. С этой целью фасцию, прикрепляющую капсулу железы к перстне видному хрящу, надсекают поперечным разрезом. Перед вскрытием трахеи делается тщательный гемостаз. Однозубым крючком гортань и трахею подтягивают кверху и фиксируют в этом положении. Остроконечным скальпелем вскрывают 2-3 кольца трахеи, рассекая ее снизу вверх.Края разреза раздвигают трахеорасширителем Труссо и в трахею вводят трахеотомическую трубку с заранее привязанными к ушам щитка марлевыми полосками, которые завязывают вокруг шеи. На рану накладывается 1- рые завязывают вокруг шеи. На рану накладывается 1-2 шелковых шва. Под трубку подводится салфетка, состоящая из нескольких слове марли и надре занная до половину. Необходимо убедиться в проходимости трубки для воз духа.

Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомии в зависимости от того, делается ли разрез трахеи выше перешейка, через него или ниже его (рис.79).

Рис.79. Схема разрезов трахеи при различных видах трахеотомии.

1-верхняя трахеотомия 2-средняя трахеотомия 3-нижняя трахеотомия Расстояние между прешейком щитовидной железы и грудиной у детей отно сительно больше, чем у взрослых, у которых смещение гортани вниз уже за кончилось. У детей младшего возраста прешеек широкий и прочно фиксиру ется к нижнему краю перстневидного хряща. Поэтому оттянуть железу книзу не удается. В связи с чем детям чаще производят нижнюю трахеотомию, а взрослым - верхнюю. При средней трахеотомии перешеек рассекают и пере вязывают.

Послеоперационный уход. Исход заболеания у больных с трахеостомой во многом определяется качеством ухода. Внутренняя трубка трахеотомиче ской канюли, особенно в первые дни после операции, должны очищаться от слизи и корок несколько раз в день. Для их разжижения вливают капли 1% раствора соды и ферменты, применяют ингаляции пара. Фартук под канюлей сменяют по мере его пропитывания отделяемым.

В случаях, когда очистка внутренне трубки не облегчает дыхания боль ного, прибегают к смене всей канюли. К этому мероприятию следует подхо дить с осторожность., особенно в первые дни после вмешательства, так как после удаления трубки каря раны быстро склеиваются и последующее введе ние ее затрудняется.

При накоплении слизи или крови в трахее и бронхах применяется отса сывание с помощью резинового катетера, соединенного с электроотсососм.

После восстановления просвета гортани производится деканюляция.

В экстренных ситуациях (асфиксия) приходится прибегать к коникото мии, обычно без анестезии и обработки операционного поля. Быстро нащу пывается впадина между щитовидным и перстневиным хрящами, срединным разрезом рассекается перстнещитовидная связка (коническая) и через разрез вводится трахеотомическая трубка (рис.80). Иногда разреза связки для введе ния канюли недостаточно. В этих случаях необходимо продлить разрез кни зу, рассекая дугу перстневидного хряща и даже 1-2- кольца трахеи. После восстановления дыхания производится типичная трахеотомия.

Рис.79. Коникотомия 1-подъязычная кость 2-щитовидный хрящ 3-4-коническая связка (место рассечения ее) 5-перстневидный хрящ 6-трахея Возможные осложнения при трахеотомии и после нее:

1.Повреждение задней стенки трахеи, возможное формирование тра хеоэзофагального свища.

2.Отслойка слизистой оболочки трахеи и попадание канюли в образо вавшийся карман.

3.Обтурация трахеотомической трубки слизью, кровью или пленками.

4.Аспирация крови в нижние дыхательные пути при отсутствии гомео стаза.

5.Травмирование хрящей гортани с последующим развитием хондро перихондрита.

6.При плотном ушивании кожной раны и несоответствии диаметра ка нюли и разреза трахеи возможное попадание воздуха (эмфизема) под кожу, в средостение.

Таблица Преимущества и недостатки интубации и трахеотомии Интубация Трахеотомия Бескровная манипуляция. Оперативное вмешательство Выполняется быстро Требует времени Не всегда обеспечивает Всегда обеспечивает дыхание свободное дыхание,лишает Через разрез трахеи можно гортань покоя удалить инородное тело, отса- сывать мокроту, пленки.

Возможно образование про- Пребывание канюли в трахее лежней,поэтому пребывание не ограничено и определяется трубки ограничено нескольки- болезненным процессом ми днями.

Необходимость постоянного Уход за больным, туалет внут- врачебного наблюдения ренней канюли обеспечивает- ся медицинской сестрой- УХО 13.22. Удаление инородных тел и серной пробки из уха Для оказания помощи больным с инородным телом, попавшим в на ружный слуховой проход, важно установить его вид, были ли уже сделаны попытки удалить его и страдал ли больной до этого патологией уха, вызвав шей перфорацию барабанной перепонки. Инородные тела, встречающиеся чаще всего у детей, которые могут затолкнуть в ухо разнообразные предме ты: горошину, вишневую косточку, бусинку, кусочек спички и др.

Наиболее безопасным методом удаления инородных тел (и серных про бок) является их вымывание теплой водой.

При набухающих инородных телах (фасоль, горох) перед промыванием следует влить в наружный слуховой проход, умерщвляются несколькими ка плями спирта или жидкого теплого масла.

Промывание уха всегда осуществляется под контролем зрения. Для этой процедуры необходимо иметь шприц Жане (объемом 100-150 мл), поч кообразные тазики. В качестве промывной жидкости используется теплая ки пяченая вода, расторв фурацилина (1:5000). 1-2% раствор борной кислоты и др.

Маленьких детей пеленают, усаживают на колени помощника и хоро шо фиксируют голову.

Левой рукой оттягивают ушную раковину кзади и кверху, выпрямляя наружный слуховой проход (у маленьких детей раковина оттягивается кзади и книзу). В правой руке шприц, наконечник которого вставляется в слуховой проход под углом к его задневерхней стенке. Жидкость из шприца выпуска ется небольшими толчками и собирается в почкообразный тазик, поддержи ваемый самим больным или помощником. Таким же способом удаляются серные пробки. Если попытки удаления оказались безуспешными, то нужно размягчить серную пробку теплыми каплями раствора соды (в течение 2- дней), а затем снова промыть.

Никогда не следует соблазняться кажущейся легкостью захватывания инородного тела пинцетом или щипцами. Как правило, при сближении бран шей пинцета и щипцов оно проталкивается через самую узкую часть слухового прохода (перешеек) в костный отдел, после чего удалить его зна чительно труднее. Извлечение инородного тела производится при помощи специального зонда с крючком на конце. Однозубый рючок острожно вво дится по стенке слухового прохода за инородное тело, поворачивается на от первоначального положения, и обратным движением оно извлекается на ружу (рис.80.). Манипулировать инструментом в глубине слухового прохода следует очень осторожно, так как застрявший в ухе предмет может распола гаться в непосредственной близости от барабанной перепонки и возможно ее травмирование.

Рис.81.Удаление инородного тела из наружного слухового прохода крючком В отдельных случаях, когда присоединяется воспалительная реакция стенок наружного слухового прохода или среднего уха, удалить инородное тело можно только хирургическим путем. Операцию производят под наркозом в условиях стационара.

13.23.Промывание надбарабанного пространства.

Промывание аттика при хроническом гнойном эпитимпаните является диагностическим и лечебным осуществлятся с помиощью специальной ка нюли, используя для этого различные дезинфицирующие растворы (фураци лин, диоксидин, раствор борной кислоты и др.). При этом вымывается гной, эпидермальные массы, чешуйки холестеатомы и т.д.

Рис.82.Промывание надбарабанного пространства Манипуляция выполняется под контролем зрения с помощью лобного рефлектора. Канюля очень осторожно вводится через перфорацию ба рабанной перепонки в надбарабанной пространство и толчкообразны ми движениями поршня шприца жидкость, подогретая до температуры тела ( чтобы не вызывать раздражение лабиринта), вливается в бара банную полость.

13.24.Наложение ушного компресса.

Для изготовления согревающего полуспиртового компресса использу ется марля размером 10 х 10 см, сложенная в 4-5 слоев и смоченная в спирте. После предварительного разреза в середине этот кусок накладывается на ухо.Сверху марли последовательно кладут вощеную бумагу, по площади превышающую размеры марли на 1 см, толстый слой ваты и фиксируют ком пресс бинтом. Компресс можно держать 6-8 часов.

13.25.Лечение отгематомы.

При тупой травме, давлении, ударе в ухо происходит разрыв кровенос ных сосудов и скопление крови между надхрящницей и хрящом, образуется отгематома. Нередко наблюдается у спортсменов (борцов, боксеров).

Отгематома представляет собой напряженную гладкую, иногда флюк туирующую припухлость синюшного цвета. Типичная локализация - верхняя треть наружной поверхности ушной раковины. В легких случаях наблюдает ся ее самостоятельное рассасывание. В более тяжелых нужно произвести пункцию, отсосать шприцом содержимое и наложить давящую повязку. Если отсосать кровь не удатся, то производят разрез и убирают кровяные сгустки.

Опасным является инфицирование гематомы с последующим развити ем хондроперихондрита. Если последний не начать активно лечить, это при ведет к секвестрации хряща и деформации ушной раковины.

13.26.Помощь при травме ушной раковины.

Ушная раковина вследствие своего вышестоящего положения часто подвергается повреждениям. Причины травм различные: бытовые, спортив ные, производственные, транспортные и др. Размеры повреждения зависят от ранящего предмета и силы, с которой оно наносится. Может быть полный отрыв раковины.

Поверхностные травмы (царапины, ссадины) обычно не требуют сроч ной помощи.

Оказание неотложной помощи заключается в первичной хирургиче ской обработке раны и остановке кровотечения. Швы должны накладываться только через кожу, не задевая хряща, с обеих сторон ушной раковины. Пер вичный шов часто дает возможность вернуть к жизни совершенно оторван ные части раковины.

Для этого оторванный кусок тщательно промывают в изотоническом растворе натрия хлорида и растворе антибиотиков. Во время обработки уда ляются только явно нежизнеспособные ткани. При размозжении ушной рако вины лучше выждать появление здоровых грануляций и наложить вторичный шов. Течение укушенных ран крайне неблагоприятно. Они часто осложняют ся перихондритом и даже заканчиваются некрозом части раковины. Лечение этих ран следует вести открытым способом в условиях стационара.

13.27.Парацентез.

Разрез барабанной перепонки (парацентез, меринготомия) производит ся при резко выраженном клиническом течении острого гнойного среднего отита (высокая температура, головокружение, сильная головная боль, рвота, выпячивание барабанной перепонки).

Парацентез выполняет врач специальной парацентезной иглой во время отоскопии в сидячем или лежачем положении больного, голова которого фиксируется помощником. Разрез барабанной перепонки делается в задних квадрантах, чаще в задне-нижнем, после предварительного туалета наружно го слухового прохода и местного обезболивания. Прокол не должен быть глубоким, чтобы не повредить медиальной стенки барабанной полости. Ме сто прокола расширяют, превращая его в разрез. Следует предупредить роди телей больного ребенка, что слух от парацентеза не пострадает, и разрез за живет без заметного рубца.

Рис.83.Парацентезная игла с ру- Рис.84.Барабанная перепонка, кояткой разделенная на квадранты.Линия показывает типичное место для парацентеза (задне-нижний квад рант) Допустим кратковременный общий наркоз. После операции в наруж ный слуховой проход вводится стериальная турунда. Повторное расширение разреза допустимо, если предполагается задержка оттока гноя, о чем может свидетельствовать повышение температуры, возобновление боли в ухе, пре кращение оторреи.

13.28.Общие принципы лечения огнестрельных ранений ЛОР органов.

Меры, обязательные при любом ранении:

1) защита раны от загрязнения (наложение повязки) 2) остановка кровотечения 3) создание для больного органа максимального покоя 4) мероприятия по борьбе с шоком 5) меры, предупреждающие развитие инфекции в ране.

Для достижения благоприятный условий заживления раны производит ся первичная хирургическая обработка, включающая рассечение, создание хорошего доступа в раневой канал, удаление из раны инородных тел, разру шенных тканей, участков некроза, свободно лежащих костных отлом ков,остановку кровотечения, дренирование раны.

Первичная хирургическая обработка заверается наложение первичных швов. Для профилактики инфицирования раны целесообразно введение в нее и окружающие ткани интибиотиков.

Если рана после обработки остается открытой, то при отсутствии ин фекции через 5 дней накладывается первично-отсроченные швы.

После очищения раны, появления в ней грануляций (2 недели после первичной обработки) накладываются ранние вторичные швы. Зашивание раны через 3-4 недели после хирургической обработки производится с помо щью поздних вторичный швов.

Г л а в а 14. Некоторые современные лечебный технологии в оторино ларингологии.

В настоящее время возможности практической оториноларингологии заметно расширились в связи с разработкой и внедрением новых методов ле чения и соответствующей аппаратуры, в основе которых лежат такие физиче ские факторы, как ультразвук, лазер, низкие температуры. Терапевтический эффект этих факторов состоит в комплексном воздействии их на рефлектор ные механизмы и физио-химические процессы в организме.

14.1.Ультразвук в работе поликлинического ЛОР врача. Одним из ща дящий методов лечения хронического ринита (катарального и вазомоторно го) является ультразвуковая хирургия. Этот метод отличается простотой исполнения. Кратковременностью вмешательства, доступностью. Для работы применяется ультразвуковой генератор «ЛОРа-ДОН».

Низкочастотный хирургический ультразвук обладает гемостатическим, аналгезирующим и бактерицидным эффектом. Характер разрушений тканей находится в зависимости от строения рабочей части ультразвкового волново да-инструмента, величины и амплитуды колебаний. Волноводы, имеющие поперечные и продольные колебания, сконцентрированные на рабочем конце инструмента (дезинтеграторы), оказывают максимальное воздействие на ок ружающие биологические ткани, разрушая их по мере введение в них инст румента.

Методика ультразвуковой дезинтеграции (УЗД) нижних носовых рако вин.

При операции позиция врача и пациента - как при передней риноско пии. После обезболивания нижних носовых раковин путем смазвания слизи стой оболочки раствором дикаина или лидокаина с последующей инфильтра ционной анестезией 0,5 - 2% раствором новокаина) включенный зонд дезинтегратора вводится в толщу слизистой оболочки раковины через ее пе редний конец. Далее он проводится вдоль всей длины этой раковины (3- см), а затем выводится также в рабочем состояниии. Продолжительность процедуры 10-12 сек.

Клинический результат наступает после одноразовой экспозиции и вы ражается в уменьшении объема раковин и вазомоторный реакций, улучшении носового дыхания. Повторная УЗД (при необходимости) может быть прове дена через 2 месяца. Осложнений при этом вмешательстве практически не бывает.

Методика лечения хронического тонзиллита низкочастотным ультра звуком (аппарат «Тонзиллор»).

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.