WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

© Коллектив авторов… М.М. Сергеев, А.А. Ланцов, В.Ф. Воронкин РУКОВОДСТВО ПО ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ г. Санкт-Петербург, 1999 2 ВВЕДЕНИЕ Задача повышения качества медицинской помощи

населению остается актуальной для практического здравоохранения. Это предполагает, в первую очередь, совершенствование работы амбулаторно-поликлинических учреж дений, обеспечивающих основной объем лечебно-профилактических мер больным с заболеваниями уха, горла и носа.

Настоящее руководство по оториноларингологии является практиче ским пособием для ЛОР врачей городских и районных поликлинических уч реждений. Она написана на основе изучения соответствующей литературы, включая нормативные документы, и собственного клинического опыта и со стоит из 2-х разделов: общего и специального.

В общем разделе рассматриваются вопросы организации и оборудова ния оториноларингологического кабинета и работы в нем, особенности и профессиональные вредности в деятельности ЛОР врача. В этот раздел вклю чены также вопросы, как профессиональный отбор, диспансеризация и экс пертиза оториноларингологических больных. Не оставлены без внимания проблемы медицинской этики и деонтологии.

Специальный раздел посвящен ознакомлению с тем объемом теорети ческих и практических знаний, который необходим оториноларингологу в повседневной работе. Это - анатомия и физиология ЛОР органов, в том числе с учетом возрастных особенностей: эндоскопические и функциональные ме тоды исследования и их особенности у детей: лечебные манипуляции и хи рургические вмешательства в поликлинических условиях, неотложная ЛОР помощь и др.

При подготовке данной книги взят некоторый демонстративный мате риал из различных литературных источников, список которых приведен в конце пособия.

В конце руководства в виде приложения представлены диагностиче ские и дифференциально-диагностические таблицы и схемы, вполне прием лемые для использования на поликлиническом приеме.

Широкому кругу врачей, для которых в первую очередь написана эта книга, представляется возможность оценить насколько авторам удалось реа лизовать поставленные перед собой проблемы.

Если после ознакомления с содержанием руководства знания читателей по оториноларингологии систематизируются и станут более глубокими, ав торы будут считать свою задачу выполненной.

Все критические замечания, полезные советы и предложения будут восприниматься с искренней признательностью.

ОБЩИЙ РАЗДЕЛ Г л а в а 1. Основные требования к организации и принципы работы ЛОР ка бинета поликлиники.

1.1. Оториноларингологический кабинет является одним из структур ных подразделений районной или городской поликлиники, и в связи с зада чами этого учреждения в нем оказывается своевременная квалифицированная лечебно-профилактическая помощь больным, страдающим болезнями уха, горла и носа.

К ЛОР кабинетам как взрослой, так и детской поликлиник предъявля ются определенные требования. Оториноларингологический кабинет должен быть размещен в комнате длиной не менее 6 м (для исследования слуха) и общей площадью 18 кв.м. Необходимы операционная с предоперационной площадью 22 кв.м. (14+8 кв.м.) и звукоизолированная комната площадью кв.м. для аудиологических исследований.

В одной из комнат проводят осмотр больных. Там располагается смот ровой стол с набором смотрового инструментария, а также необходимые ме дикаменты, используемые при эндоскопии (см. список ниже), смотровая лампа мощностью не менее 60 Ватт с гибким штативом, кресло для больного и стул для врача. В этой же комнате находятся столы и стулья для врача и медсестры, где оформляются медицинские документы, выписываются рецепты и т.д. В этой комнате располагается шкаф для хранения смотрового инструмента, пе ревязочного материала и медикаментов, здесь можно поместить вращающееся кресло для исследования вестибулярного аппарата, негатоскоп.

Из современного оборудования ЛОР кабинета следует упомянуть сер вант для врача, а также амбулаторный операционный микроскоп для эндо скопических исследований и выполнения некоторых манипуляций.

Вторая комната имеет двойное назначение. Она служит для выполне ния эндоскопических исследований, диафаноскопии, пункции гайморовой пазухи. В ней могут проводиться криохирургические вмешательства, поэто му выделяется место для хранения криоаппарата и сосуда Дюара с жидким азотом. В этой комнате можно поместить сухожаровой шкаф. На отдельном столике находятся стерильные инструменты для трахеотомии, остановки кровотечений и т.д.

В операционные дни здесь устанавливаются сосуды со стерильными щетками и тройным раствором для корнцанга. Комната должна иметь 2 рако вины и 2 крана с горячей и холодной водой. Одна раковина предназначена для мытья рук, другая - для обработки инструментария. Здесь же помещают вешалки для халатов, фартуков и полотенец.

ЛОР операционная должна отвечать всем требованиям, предъявляемым к обычным операционным залам. Стены должны быть облицованы кафель ной плиткой или другими материалами, разрешенными санэпидслужбой (финтекс, алюминий, пластик) или быть окрашенными масляной краской светло-голубого тона, так как это меньше утомляет глаза. Наиболее удобно центральное отопление с регулируемой температурой. Идеальной системой отопления и вентиляции являются кондиционеры - устройства, автоматиче ски поддерживающие заданную температуру. Для подключения электриче ских приборов операционная комната оборудуются контуром заземления.

Для удаления крови из раны или слизисто-гнойного отделяемого из по лостей рабочее место хирурга оборудовано вакуумным отсосом со съемными специальными наконечниками, легко стерилизуемыми.

Освещенность смотрового и других кабинетов должна меняться. Для чего окна помещений оснащают приспособлениями для их затемнения (што ры из плотной ткани темного цвета, легкие ставни), так как эндоскопические исследования и операции на ЛОР органах производятся с использованием искусственного источника света.

В крупных поликлиниках имеется операционный блок, для которого с целью уменьшения опасности инфицирования выделяется специальный от сек. Количество помещений в этом блоке определяется объемом работы поликлиники. В состав блока могут входить операционная,предоперационная, стерилизационная, материальная, кабинет врача. Площадь операционной - до 22 кв.м. Она должна иметь хорошую вентиляцию. Температура должна быть - 22 С. Кратность воздухообмена в час - приток - 10, вытяжка - 5. Вся работа в операционной осуществляется при соблюдении правил асептики и антисептики. Накануне и после операций производят влажную уборку помещения, протирают мебель, осветительные приборы и др. Дезинфицирующим раствором. Не реже одного раза в месяц проводят генеральную уборку, после чего осуществляется бактериологический посевкрупных поликлиниках В последние годы в воздуха операционной. внедрена централизованная заготовка и стерилизация перевязочного материала и хирургических инстру ментов.

Звукоизолированная комната используется для функционального ис следования слухового и вестибулярного анализаторов, что существенно по вышает уровень диагностических возможностей. Комната оснащается то нальными аудиометрами, импедансометром, креслом Барани, отокалоримет ром.

1.2. Примерный перечень оборудования поликлинического ЛОР каби нета: смотровой врачебный столик, 2-х этажный (стандартного типа со стек лянными крышками) и 2 стула для больного и врача, письменные столы для врача и медсестры, неготоскоп, переносный столик для хирургического ин струментария, барабан с подставкой (для стерильного перевязочного мате риала), перевязочный столик, шкаф для хирургических и эндоскопических инструментов, шкаф для медикаментов, настольная лампа.

Для ведения полноценного амбулаторного приема необходимо иметь примерный перечень следующих медикаментов:

1-3% р-р дикаина, 1% р-р лидакаина, 5-8% р-р тримекаина для промы ваний в ухе, 2,5,10,20% р-ры нитрата серебра, 3-5% р-р новокаина, 0,1% р-р адреналина, 3% р-р перикиси водорода, р-р Люголя, персиковое или вазели новое масло, 3% спиртовой раствор борной кислоты.

Для осмотра больных и выполнения различных манипуляций необхо димо иметь: лобный рефлектор Симановского, ушные воронки различных размеров, носовые зеркала Киллиана (малые, средние), шпатели, носоглоточ ные и гортанные зеркала с универсальной ручкой, носовые зонды и смазыва тели, ушные зонды (Воячека), носовые и ушные пинцеты, шприц для промы вания уха, воронку Зигле, гортанный корнцанг, крючки для удаления ино родных тел из носовой полости, пуговчатые зонды, иглы для пункции гаймо ровой пазухи, инсуфлятор, гортанный шприц с наконечником для эндоларин геального вливания лекарственных веществ, наконечник и шприц для про мывания лакун миндалин, ушную трещотку, отоскоп с катетерами для продувания ушей, резиновый баллон (Политцера) для продувания ушей, аттиковую иглу для промывания барабанной полости, набор для удаления инородных тел из уха и парацентеза, амбулаторный набор камертонов, спиртовки, марлевые турунды и тампоны, вату, набор медикаментов для определения остроты обоняния (по Воячеку): 0,5% р-р уксусной кислоты (слабый запах), этиловый спирт (средний), настойка валерианы (сильный), камфара (очень сильный).

В связи с необходимостью осматривать больных на дому следует иметь специальный набор инструментов и медикаментов. Такой набор можно при готовить самому и держать его в небольшом чемоданчике. В нем необходимо иметь лобный рефлектор, шпатель, ушные воронки, носовое зеркало, гор танные и носоглоточные зеркала с универсальной ручкой, зонды, пинцеты, турунды, вату, растворы адреналина, дикаина, борного спирта, перекиси во дорода.

На случай экстренного вмешательства (вскрытие паратонзиллярного абсцес са, трахеостомия, парацентез) в наборе целесообразно иметь скальпель с уз ким лезвием, пинцеты, трахеостомические трубки, корнцанг, парацентезную иглу, набор крючков для удаления инородных тел из носа и уха.

На рис. 1,2 показана планировка рабочих мест врача - оториноларинго лога и медицинской сестры.

Рис.1. Рабочее место оториноларинголога и медицинской сестры Рис.2.Схема планировки кабинета оториноларинголога поликлиники. Рабо чие зоны врача и медицинской сестры (заштрихованы).Стрелкой показано направление движения пациентов.

1.Стол врача для инструментария.

2.Письменный стол врача и медсестры 3.Стол медсестры для инструментов.

4.Кушетка для пациента.

5.Шкафы для инструментария и лекарств.

6.Умывальник.

7.Кресло Барани.

1.3. В соответствии с предназначением ЛОР кабинета на врача оториноларинголога возлагаются следующие задачи: своевременное и пол ноценное обследование, в том числе с использованием дополнительных ме тодов (камертонов, R-графии, лабораторных исследований и др.), больных по обращаемости, осуществление профилактических осмотров прикрепленных к поликлинике групп населения с последующим активным наблюдением и ле чение выявленных больных, проведение диспансеризации, консультации больных на дому по вызову участкового терапевта, педиатра или других спе циалистов, экспертиза временной нетрудоспособности, ведение необходимой медицинской документации (заполнение индивидуальных карт амбулаторно го больного, официальных форм учета и отчетности, визирование своей под писью рецептов, справок, больничных листов и т.д.). За все выше перечис ленные формы работы врач несет непосредственную ответственность.

Помимо выше названного оториноларингологу поликлиники нужны знания по сугубо профессиональным вопросам, а именно: организация ЛОР службы взрослым и детям, включая раздел преемственности в работе отори ноларинголога поликлиники и стационара: знание санитарной статистики, методов санпросвет работы, деонтологических вопросов и принципов вра чебной этики.

Фундамент профессионального мастерства составляют знания по ана томии и физиологии ЛОР органов, современных методов исследования и клинических проявлений острой и хронической ЛОР патологии, всего ком плекса современных методов медикаментозного и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей и уха, а также умение успешно реа лизовать эти знания в практической деятельности в условиях поликлиники.

Последовательность действий ЛОР специалиста при обращении боль ного должна выглядеть следующим образом:

опрос жалоб больного на момент обращения (если больной ребенок, опрашивают его родителя или близких родственников). Приоритет ными являются жалобы со стороны ЛОР органов: затруднение носо вого дыхания и выделения из носа (количество, характер), приступы чиханья, сухость, першение, боль в горле, кашель, затруднение дыха ния, осиплость голоса, боль и выделения из уха, снижение слуха по вышение температуры, головная боль и т.д.

сбор сведений о данном заболевании (начало, причины, течение, про водимое ранее лечение и эффект от него) - сбор необходимых данных из анамнеза жизни (развитие в раннем возрасте, перенесенные заболевания, в том числе ЛОР болезни, в прошлом), аллергический анамнез (личный и семейный) - обследование ЛОР органов с целью обнаружения признаков их пато логии (изменение цвета слизистой оболочки носа, глотки, гортани, ис кривление носовой перегородки, наличие отделяемого в носу (харак тер, локализация) состояние небных миндалин (консистенция, со стояние лакун и их содержимого, спайки миндалин с дужками, изме нения передних небных дужек), наличие аденоидов, состояние ушной области, наличие или отсутствие изменений на барабанной перепонке (цвет, опознавательные пункты, перфорация, ее локализация), функ циональное состояние слухового и вестибулярного анализаторов и т.д.) - использование дополнительных, в том числе лабораторных, исследо ваний, включая R-логические данные (исследование околоносовых пазух, височных костей и др.) и т.д.

- привлечение в случае необходимости других специалистов (терапев та, окулиста, невропатолога, аллеролога и др.) - анализ и интерпретация полученных данных, проведение дифферен циального диагноза, с последующей постановкой клинического диаг ноза - проведение лечебно-профилактических мероприятий, в том числе оказание срочной медицинской помощи (определить показания, объем и последовательность мероприятий) - определение показаний к стационарному лечению (срочная или пла новая госпитализация) - оценка эффективности проведенного лечения и его корректировка при отсутствии положительного результата или при появлении при знаков начинающихся осложнений.

Последующие действия врача-оториноларинголога определяются кон кретными задачами:

1)Решение профилактических мероприятий: определить контингент лиц, подлежащих диспансеризации, подготовить план и осуществить профи лактические осмотры для раннего выявления ЛОР заболеваний и последую щего оздоровления ЛОР органов: оценить полноту охвата и эффективность диспансеризации: проводить санитарно-просветительную работу по преду преждению заболеваний, закаливанию организма и т.д.

2) Определение способов реабилитации и степени социальной и других видов дезадаптации: установить необходимость и нужный способ реабилита ции (лечебная физкультура, физио- или санаторно-курортное лечение и др.), принимать решение о степени утраты трудоспособности (особенно профес сионально), выдаче заключения об инвалидности, для направления детей в специальные школы-интернаты и другие учреждения или справок об освобо ждении от выполнения тех, или иных видов работ, занятий спортом и т.д.

3) Сбор данных для медицинских отчетов и ведение соответствующей документации: ежедневное оформление первичной медицинской документа ции, утвержденной МЗ РФ, использование дополнительных журналов, карто тек и др: составление различных отчетов.

4) Руководство подчиненным медицинским персоналом: дача распро ряжений медицинской сестре по выполнению процедур, оформлению и веде нию документации: обучение медицинской сестры методикам проведения ряда лечебно-диагностических манипуляций: контроль за повышением про фессионального мастерства среднего медперсонала.

5) Постоянный самоконтроль за соблюдением принципов врачебной этики и деонтологических принципов, профессиональное совершенствование, изу чение передового опыта коллег.

Большое значение придается организации и рациональному использо ванию времени. Правильная организация труда оториноларинголога способ ствует сокращению вспомогательных видов работы. Установлено, что ЛОР врач затрачивает 71,3% рабочего времени на прием больных, 0,4% - на уча стие в работе ВКК, организационно-оперативная работа составляет 13,2%, 2,6% времени расходуется на различные конференции и совещания, сан просвет работа занимает лишь 0,2%, 12,3% времени уходит на различные пе рерывы. Основная причина перерывов вызвана неравномерным потоком больных, неполной загруженностью вечерних часов приема и предпразднич ных дней.

Экспертиза трудовых затрат установили, что резерв рабочего времени значительный (до 20%), и он может быть использован для повышения каче ства и эффективности врачебного труда.

График работы должен предусматривать разную продолжительность приема в отдельные дни недели, в зависимости от уровня посещаемости.

Необходимо выделять время для работы в дневном стационаре, ста ционаре на дому, посещения больных с консультативной целью.

Два раза в неделю, в вечерние часы, целесообразно в течение 1,5-2 ча сов заниматься с диспансерной группой.

В условиях 5-ти дневной рабочей недели 97,5% больных, обративших ся в субботу, приходят до 14 часов. Поэтому субботние приемы следует пла нировать до 13-14 часов. Если в штате поликлиники 2 ЛОР специалиста, ка ждый из них будет занят 2 субботы в месяц с продолжительностью рабочего дня 4-4,5 часа.

1.4. Перечень заболеваний, по поводу которых больные подлежат об следованию и лечению у оториноларинголога поликлиники (по статистиче ской классификации болезней, травм и причин смерти).

Класс VI. Болезни нервной системы и органов чувств Болезни уха и сосцевидного отростка (380-389) 380 Отит наружный 381 Воспаление среднего уха без упоминания о мастоидите 381.Острое 381.1Хроническое 381.9 Неуточненное 382 Воспаление среднего уха с мастоидитом 382.0.Острое 382.1 Хроническое 382.9 Не утонченное 383 Мастоидит без упоминания о воспалении среднего уха 383.0 Острый 383.1 Хронический 383.2 Не уточненный 384 Другие воспалительные болезни уха 385 Болезнь Меньера 386 Отосклероз 387 Другие болезни уха и сосцевидного отростка 387.0 Холестеатома уха 387.1 Серная пробка 387.9 Другие болезни 388. Глухонемота, приобретенная и врожденная (с последующим направле нием в сурдологопедический кабинет). Исключена глухонемота психоген ного происхождения (305-8) 389. Другие виды глухоты (с последующим направлением в сурдологопеди ческий кабинет). Исключена глухота психогенного происхождения (305-8) 389.0 Глухота на оба уха 389.1 Глухота на одно ухо и частичная глухота на другое ухо 389.2 Глухота на одно ухо 389.3 Понижение слуха на одно или оба уха Класс VIII. Болезни органов дыхания 461.Синусит острый 464 Ларингит острый 500. Гипертрофия небных миндалин (хронический тонзиллит) и аденоидные разрастания 501. Паратонзиллярный абсцесс 502. Хронический фарингит и назофарингит 502.0. Хронический фарингит 502.1. Хронический назофарингит 503. Синусит хронический 504. Дефекты носовой перегородки 505. Полипы носа 506. Ларингит хронический 507. Сенная лихорадка 508. Прочие болезни верхних дыхательных путей Примечание: больные, страдающие ангиной без других указаний (462.1) и острой инфекцией верхних дыхательных путей - острый катар верх них дыхательных путей (465), ринофарингит остры (обычный насморк) и фа рингит острый (462) подлежат лечению терапевта (педиатра), который в слу чае наличия осложнений при этих заболеваниях направляет больных на кон сультацию к отоларингологу.

1.5.* Оториноларинголог поликлиники должен владеть техникой вы полнения следующих лечебных манипуляций и операций, проводимых в амбулаторных условиях, применяя их при показании 1) введение лекарственных веществ в слизистую оболочку носовых раковин, миндалин, глотки 2) остановка носовых кровотечений (передняя и в исключительных случаях задняя тампонада) 3) вливание в гортань лекарственных веществ * Инструктивно-методические указания по организации работы оторино ларингологии кабинета городской поликлиники. М. 1970,80 с.

4)промывание лакун миндалин 5)промывание аттика 6)катетеризация слуховой трубы 7)ультразвуковая дезинтеграция (УЗД0 нижних носовых раковин 8)пункция верхнечелюстной пазухи 9)удаление полипов носа, уха (кроме больных, страдающих гипертонической болезнью, бронхиальной астмой и др., а также пожилого возраста) 10)вскрытие паратонзиллярного абсцесса 11)удаление инородных тел из носа, глотки,гортани, наружного слухового прохода (в случаях, не требующих специального диагностического оборудо вания и производства прямой ларингоскопии) 12)эндоларингеальное удаление доброкачественных новообразований горта ни (фибромы, узелки певцов, полипы) 13)аденотомия (у детей) 14)тонзиллотомия (у детей) 15)срочная трахеотомия 16)удаление грануляций, полипов из уха, при необходимости прижигание грануляций 17)парацентез 18)вскрытие фурункула наружного слухового прохода 19)вскрытие гематомы и абсцесса носовой перегородки 20)при свежем переломе носовых костей - репозиция отломков (при закры тых и неоскольчатых переломах) 21)вскрытие гематомы ушной раковины Обязательными условиями для производства амбулаторных операций следу ет считать:

а) наличие стерильного материала (марлевых салфеток, турунд, тампо нов, ваты и др.), анестезирующих веществ (растворы дикаина, лидокаина, но вокаина, ультрокаина и др.) кровоостанавливающих и антисептических средств б) наличие инструментария и обеспечение его стерилизацией в) наличие отдельной комнаты, где больные после операции могли бы находиться под наблюдением медперсонала г) необходимо обеспечить помощь со стороны среднего и младшего медицинского персонала, соответственно подготовленного и проинструкти рованного.

Для выполнения амбулаторных операций следует выделить определен ное время (часы, дни) в зависимости от характера и количества хирургиче ских вмешательств. В операционные дни назначается не более 4-5 операций.

Необходим тщательный отбор больных для предстоящего хирургиче ского вмешательства с учетом лабораторных исследований, в частности ана лизов крови (общий анализ, в том числе количество тромбоцитов, время свертываемости, длительность кровотечения).

В качестве профилактики послеоперационного кровотечения, особенно при операциях в носу и глотке, за несколько дней вмешательства назначают в обычной дозировке раствор хлористого кальция или глюконат кальция, ви тамины С и К, рутин, дицинон и другие средства, влияющие на состояние свертывающей системы крови.

Все плановые ЛОР операции производятся, как правило, в утренние ча сы. Перед операцией у больного измеряют температуру, констатируют отсут ствие признаков простудного заболевания. При повышенной температуре операции отменяются.

Примечание: следует иметь ввиду, что у отдельных легко возбудимых людей, в частности у детей, волнение перед операцией может вызвать подъем температуры. Поэтому целесообразно рекомендовать измерить температуру накануне вечером и утром в день операции. При нормальной температуре можно пренебречь предоперационный небольшой ее подъем.

Оперативные вмешательства по поводу островоспалительных заболе ваний, а также в порядке неотложной помощи производятся срочно и вне очереди.

Режим больного в послеоперационном периоде:

1) после операции в течение 1,5-2 часов больной должен оставаться под на блюдением медперсонала. Дальнейший срок зависит от состояния больно го, характера операции, дальности местожительства и др 2) после операций в носу, глотке и гортани не употребляют горячую пищу в течение 3 дней, пища должна быть мягкой консистенции и не раздражаю щей 3) после операции - аденотомии, тонзиллотомии, вскрытия паратонзиллярно го абсцесса больной не должен проглатывать кровь, затекающую в глотку, а обязательно сплевывать ее в салфетку или полотенце 4) в постели больные должны занимать полу лежачее положение, избегать напряжений. В последующие 2-3 дня больные должны быть дома, не зани маться физической работой.

1.6.Одной из эффективных форм организации ЛОР помощи населению является создание стационара а дому или дневного стационара в поликлини ке. Это позволяет в значительной степени снизить нагрузку на стационарный коечный фонд. Дневной стационар можно организовать для пациентов со следующими заболеваниями: механическая травма наружного носа, ушной раковины и наружного слухового прохода, фурункул носа, гематома носовой перегородки, отгематома, паратонзиллярный абсцесс (после вскрытия), носо вые кровотечения.

Качество поликлинического лечения проводится с помощью ряда кри терием уровня качества (УК):

1.Своевременное принятие мер для установления окончательного диаг ноза (привлечение других специалистов, созыв и проведение консилиумов).

2.Своевременное выявление ранних форм заболеваний 3.Отсутствие осложнений в процессе лечения, в том числе послеопера ционных.

4.Своевременное направление на ВТЭК.

5.Своевременная госпитализация в стационар, в дневные стационары в поликлинике, успешное лечение в стационаре на дому.

6.Соответствие лечебной реабилитации и трудовых рекомендаций по поставленному диагнозу 7.Квалифицированные ответы на запросы других специалистов с раз вернутой постановкой клинического диагноза с отражением стадии, фазы и локализации 8.Своевременное посещение ЛОР больных на дому 9.Снижение сроков временной нетрудоспособности за счет внедрения новых методов диагностики и лечения 10.Отсутствие жалоб как деонтологического характера, так и связан ных с низким качеством диагностики и лечения.

Контроль качества лечения осуществляется старшим оториноларинго логом при наличии 3-х и более специалистов или заведующим хирургиче ским отделением поликлиники. Он ежедневно оценивает все амбулаторные карты ЛОР больных, закончивших лечение, по следующим группам:

1. Больные, закончившие лечение с выдачей больничных листов.

2. Больные, закончившие лечение в дневном стационаре или на до му.

3. Больные, обратившиеся в ВКК.

Вторая ступень контроля (30% амбулаторных карт с высокой оценкой УК) осуществляет заместитель главного врача поликлиники по лечебной ра боте.

1.7. Успешная работа ЛОР кабинета возможна только при активном участии среднего медперсонала. Обучив работающую с ним медсестру мето дикам ряда лечебных и диагностических манипуляций, врач освобождает свое время, повышает интерес помощников к своей работе, создает условия для увеличения объема лечебно профилактической работы.

На медицинскую сестру ЛОР кабинета возлагаются следующие функциональные обязанности:

1. До приема больных подготовить инструментарий, необходимые медика менты и документацию.

2. При приеме больных по указанию врача осуществлять следующие диагно стические манипуляции: исследование слуха шепотной и разговорной ре чью, альфактометрию, взятие мазков из зева, носа, наружного слухового прохода, измерение температуры.

3. Принимать участие в лечении больных, выполнять следующие лечебные процедуры: вливание капель в нос и уши: смазывание слизистой оболочки носа, глотки: вдувание порошков в ухо, в носа: туалет ушей: введение в ухо турунд с лекарственными веществами, продувание ушей с помощью баллона Политцера: массаж барабанных перепонок ( с помощью пневмати ческой воронки Зигле): удаление серных пробок из наружных слуховых проходов: введение лекарственных веществ в верхнечелюстные пазухи ме тодом перемещения.

4. Оказывать помощь врачу при проведении им амбулаторных операций.

5. Участвовать (по указанию врача) в оформлении следующей медицинской документации: заполнение направлений на лечение и обследование: выпи сывание листков нетрудоспособности: заполнение статистических талонов:

заполнение операционного журнала и другой учетно-отчетной медицин ской документации: вести учет диспансеризации больных.

6. После окончания приема больных провести обработку инструментария, убрать медикаменты, привести в порядок медицинскую документацию.

При переломах носовых костей больным производят репозицию кост ных обломков, задача среднего медперсонала следить за возможностью по явления носового кровотечения, если не была сделана передняя тампонада. В случае его появления медсестра принимает необходимые меры по его оста новке и немедленно ставит в известность врача.

Медицинская сестра обязана обучить мать уходу за полостью носа у грудного ребенка, страдающего острым насморком. Корочки, образующиеся у входа в нос, можно размягчить молоком матери или теплым раствором со ды и удалить влажным комочком ваты. Перед кормлением ребенку вливают в обе половины носа (по 1-2 капли) борно-адреналиновые капли (р-р адрена лина 0,1% - 1.0 + водный раствор борной кислоты 2% - 10,0).

В обязанности среднего медперсонала входит научить правильному полосканию горла больного ангиной, другими острыми воспалительными за болеваниями глотки или после адено-тонзиллотомии. Раствор лекарственно го вещества должен быть теплым (40-42 С), в количестве 250 мл на полоскание. Больной набирает в рот небольшое количество жидкости (не глотая ее), запрокидывает голову назад или поворачивает ее в обе стороны.

Процедуры повторяются 5-8 раз в сутки, обязательно после приема пищи.

Медицинская сестра обучает больного или мать ребенка, подвергшихся трахеотомии, уходу и контролю за дыханием через трахеотомическую труб ку. Для поддерживания нормального дыхания производят туалет внутренней канюли трахеотомической трубки с помощью проволочного зонда, на конец которого наматывается вата, смоченная теплой водой. Процедуру повторяют, особенно в первые дня после операции, 4-5 раз в сутки. После туалета в ка нюлю вливают растительное или вазелиновое масло и вставляют в основную трубку, обязательно зафиксировав ее поворотом «замка». Под трахеотомиче скую трубку подкладывается марлевая салфетка в виде «штанишек», состоя щая из нескольких слоев, которую следует регулярно менять.

Для выполнения многих выше названных манипуляций целесообразно обучить медицинскую сестру пользоваться лобным рефлектором.

1.8. Работа врача-оториноларинголога имеет свои специфические осо бенности. Он принимает больных, производит манипуляции и операции при искусственном освещении, а длительное пребывание в течение нескольких часов в таких условиях вредно отражается на его зрении.

Врачу часто приходится пользоваться лупой или микроскоп, что ведет к частой конвергенции и нередко обусловливает заболевание зрительного ап парата.

Не менее вредным фактором является разбрызгивание больными слю ны, мокроты и крови, которые, попадая на кожу лица и слизистую оболочку глаз, носа, губ, полости рта врача, инфицируют их. Это является прямым этиологическим моментом хронических заболеваний у медицинского персо нала.

Имеет место большая статическая нагрузка на мышцы плечевого пояса и позвоночника. Кроме того, врач вынужден делать значительное количество наклонов вперед и в сторону (примерно 450-500 за смену). Это приводит к быстрому утомлению отдельных звеньев опорно-двигательного аппарата, не сущих основную нагрузку при данных позах, что подтверждается как жало бами, так и показателями состояния мышечной и сердечно-сосудистой сис тем. Пребывание в вынужденной позе (по данным ряда авторов, до 24% всего рабочего времени) нарушает функцию внутренних органов из-за их сдавле ния и смещения.

Комнаты оториноларингологического комплекса должны быть осна щены ультрафиолетовыми облучателями для дезинфекции помещений. Воз дух операционной и эндоскопической комнат периодически исследуют на стерильность.

Электрические лампочки, чтобы их свет не оказывал слепящего дейст вия, целесообразно оснащать защитным щитком (экраном), лучше использо вать лампочки из матового стекла мощностью 100 ватт. Этим уменьшается количество рассеянных лучей, отраженных от блестящих металлических ин струментов и аппаратуры.

Защитные прозрачные полиэтиленовые маски для врачей - стоматоло гов с успехом можно применять в повседневной практике оториноларинголо га.

Стул врача должен быть вращающимся, со спинкой и подлокотниками, обивка его, изготовленная из синтетических тканей, легко подвергается сани тарной обработке.

Необходимо врачу иметь спецодежду, которой он пользуется в течение рабочего дня. После окончания работы медперсонал, связанный с профвред ностями, должен переодеваться в обычную одежду.

Г л а в а 2. Профессиональный отбор и диспансеризация больных с патоло гией ЛОР органов. Экспертиза.

В поликлинике врач-оториноларинголог участвует в работе медицин ской комиссии, осуществляющей профессиональный отбор при трудоустрой стве для определения состояния здоровья людей и возможности выполнять ими различные производственные задачи, в том числе в условиях влияния производственных вредностей. Перечень вредных производственных факто ров указан в приложениях 1 и 2 к приказу Министра здравоохранения СССР от 19.08.84 г.

Для лиц, уже работающих в таких условиях, профэкспертиза должна производится регулярно с целью предупреждения и выявления ранних про явлений профессиональных заболеваний.

Профотбор проводится с учетом как морфологического, так и функ ционального состояния органа, так как нарушения функции могут носить по стоянный и временный характер.

Состоянию верхних дыхательных путей (ВДП) особое внимание уделя ется при трудоустройстве на производства, связанные с запыленностью и за газованностью. (химические, текстильные, нефте- и деревообрабатывающие предприятия, некоторые сельскохозяйственные профессии и др.) Нарушение дыхательной и защитной функции носа будет способствовать возникновению или прогрессированию патологии трахеи, бронхов и легких.

Лицам, страдающим суб- и атрофическими поражениями слизистой оболочки ВДП, с нарушением обоняния, вазомоторными (аллергическими) ринитами, в частности поллинозами, хроническими синуситами абсолютно противопоказана работа на выше перечисленных и аналогических производ ствах. Эти люди не могут быть радиооператорами, работниками связи, им противопоказана деятельность связанная с повышенным атмосферным дав лением (кессоны и др.), а также работа в условиях Крайнего Севера.

Лицам с упорным хроническим воспалением слизистой оболочки верх них дыхательных путей, с выраженным затруднением носового дыхания, противопоказана работа со следующими химическими веществами: фосфор, магний, формальдегид, хром, каменноугольные смолы и др.

При выраженной атрофии слизистой оболочки ВДП противопоказания к работе расширены в отношении следующих химических веществ: кадмий, бериллий, фтор, хлор, сероуглерод, нефть и нефтепродукты, синтетические волокна и смолы, толуидин, нитробензол, пикриновая кислота, кварц, раз личные виды пыли (угольная, баритовая, олово, шерсть, стеклянная вата, лен, конопля и др.) антибиотики, плесневые грибки, пестициды, ферментные пре параты, производство и применение серной, соляной, азотной кислот и др.

Требования в отношении состояния органа слуха применительно к раз личным профессиям неодинаковы. Работа с моторами и механизмами, дли тельное пребывание на высоте или глубине требуют функциональной полно ценности слухового и вестибулярного аппаратов. Речь идет о таких специ альностях, как шоферы, летчики, машинисты железнодорожного транспорта, моряки, монтажники, водолазы, радисты, телефонисты, телеграфисты, испытатели моторов и др. Нормальная проходимость слуховых труб необходима для лиц, имеющих профессию, связанную с резкими колебаниями атмосферного давления (летчики, парашютисты, водолазы, кес сонщики).

Соответственно требованиям, предъявляемым профессией, в одних случаях при профотборе руководствуются результатами исследования ше потной речи, в других - разговорной. Нормальное восприятие шепотной речи имеет значение при трудоустройстве на такие специальности, как бор меха ники, часовщики, стрелочники, врачи-терапевты, педиатры, акушеры и др. С другой стороны, можно пользоваться данными исследования слуха разговор ной речью при определении трудоспособности лиц, которым по роду дея тельности требуется общение с коллективом (кассиры, продавцы и др.).

Лицам, вестибулярный аппарат которых будет испытывать повышен ные нагрузки (летчики, парашютисты, моряки), необходимо, помимо слухо вой функции, пройти испытание для определения устойчивости к укачива нию. Отбор производится с помощью отолитовой реакции (ОР) Воячека.

Можно для этой цели использовать качели Хилова или центрифугу. При ре акции 2 и 3 степени претенденты признаются негодными к летной службе.

Противопоказана работа с повышенным атмосферным давлением (во долазы, барокамеры и др.) при заболеваниях уха: хронический гнойный сред ний отит, евстахеит, лабиринтопатии, отосклероз, атрофический рубец барабанной перепонки, снижение слуха (менее 1 м шепотная речь). При хро ническом воспалении среднего уха противопоказана работа лицам с тугоухо стью, даже на одно ухо (шепотная речь - меньше 1 м). А также с различными формами вестибулярной дисфункции. Последние не могут быть допущены работать вблизи движущихся механизмов, крановщиками, по обслуживанию электротехнических установок, а также к работам, связанным с химическими веществами: этилированным бензином, ферментными препаратами, антибиотиками и др.

Заключения о пригодности обследуемого к той или иной работе выно сится после совместного обсуждения врачами нескольких специальностей, в том числе специалиста по промышленной санитарии.

Профессиональная консультация позволяет лицу, желающему приоб рести ту или иную специальность, получить совет, какие из профессий являются для него приемлемыми, исходя из морфологической и функциональной характеристики ЛОР органов. Как профотбор, так и профконсультации призваны снизить как общую, так и профессиональную заболеваемость. разнообразных форм и методов профилактической работы 2.2.Среди наиболее эффективной является диспансеризация. Этот метод включает в себя систему профилактических и лечебных мероприятий, направленных на активное раннее выявление заболеваний и их своевременное лечение, преду преждение болезней путем улучшения условий труда и быта, широко исполь зуя санитарно-просветительную работу.

Основными объектами диспансеризации являются люди с хронически ми оториноларингологическими заболеваниями, при которых имеют место частые обострения. Эти заболевания склонны к развитию осложнений или приводящие к стойкой инвалидности. Программными документами по дис пансерному обслуживанию населения считаются: приказ Минздрава СССР от 2.11.79 г. N 1129, приказ МЗ СССР от 19.07.83 «О подготовке и ведению ежегодной диспансеризации всего населения», «Инструкции по дальнейшему совершенствованию диспансеризации взрослого населения в амбулаторно поликлинических учреждениях» от 1.03.80 г.

Контингент больных, подлежащих диспансеризации:

1. Хронические тонзиллиты, подлежащие консервативному и хирургическо му лечению.

2. Хронические гнойные отиты, прежде всего эпитимпаниты, осложненные холестеатомой, грануляциями, вызывающими тугоухость (больные в со стоянии обострения подлежат стационарному лечению).

3. Заболевания среднего и внутреннего уха с прогрессирующими функцио нальными нарушениями: нейросенсорной тугоухостью, вестибулярной дисфункцией и др.

4. Хронические полипозные риносинуситы с неблагоприятным течением, часто рецидивирующие, осложненные.

5. Хронические фарингиты с неблагополучным течением, особенно у педа гогов, лекторов, вокалистов и др.

6. Хронические ларингиты с функциональными нарушениями и гипертрофи ей.

7. Различные онкологические заболевания «предраки», после предваритель ной консультации ЛОР онколога.

8. ЛОР заболевания другого характера по усмотрению оториноларинголога.

Установлено, что на 100 диспансерных больных следует планировать ежегодно 185,8 клинических анализов крови, 177,5 общих анализов мочи, 33,4 исследования чувствительности микрофлоры к антибиотикам, 66,7 то нальных аудиограмм, 163,5 рентгенограмм височных костей, 79,6 рентгено грамм околоносовых синусов.

Выявление больных, нуждающихся в диспансеризации, осуществляется оториноларингологом как во время медицинских осмотров, так и на приеме в поликлинике. При таком подходе нередко удается у лиц, обратившихся по поводу заболевания носа, обнаружить хроническое гнойное воспаление сред него уха, и наоборот, при жалобах на прогрессирующую тугоухость обнару живаются заболевания носа или околоносовых пазух, требующие обязатель ного лечения. Особенно жизненно важное значение имеет выявление ранних форм злокачественных опухолей. Известно, что в области ЛОР органов наи более часто локализацией рака является гортань. Поэтому нужно вниматель но исследовать гортань не только у больных, обследуемых по поводу заболе вания горла, но и у всех обратившихся, особенно у лиц мужского пола стар ше 30 лет.

После проведения профилактических осмотров вносятся соответст вующие записи в журнал, заполняются контрольные карты на вновь выяв ленных больных. Если необходимо, они направляются а дополнительные об следования и консультации. При проведении итогов профосмотров отмечает ся общее число осмотренных, число выявленных и взятых на учет, вносятся рекомендации по их дообследованию Основным документом в котором врач ведет последовательные записи диспансерного наблюдения за больными, является амбулаторная карта (фор ма 25). На лицевой стороне ставится буква «Д» и шифр заболевания. Кон трольная карта (форма 30) выполняет обычно сигнальную функцию - кон троль за посещением.

Принято выделять 3 этапа диспансеризации, у каждого из которых есть свои задачи.

Первый этап - выявление и группировка контингента больных, подле жащих диспансерному наблюдению, составление плана необходимых лечеб но-профилактических мероприятий.

Второй этап - осуществление разработанных мероприятий по динами ческому наблюдению и лечению больных.

В графике рабочего времени предусматривается выполнение этого раз дела в зависимости от часов приема больных. Желательно, чтобы диспансер ной работе был отведен полный амбулаторный прием для исключения сме шивания потоков здоровых и больных.

Частота вызова диспансерных больных решается в каждом отдельном случае с учетом характера заболевания и состояния больного, но должна быть не реже 2-х раз в год. Наиболее рационально проводить динамические наблюдения весной и осенью, что соответствует периодам обострения мно гих хронических заболеваний. В эти сроки (март-апрель, сентябрь-октябрь) целесообразно осуществлять курсы профилактического лечения.

Активные вызовы этих больных на прием к врачу являются непремен ным условием систематичности и эффективности диспансерного наблюде ние. Для этого лечащий врач не реже 1-го раза в месяц просматривает кон трольные карты, проверяя своевременность явки больного.

Третий этап - оценка качества эффективности. Результаты диспансери зации должны оцениваться, исходя из реальных возможностей поликлиники:

укомплектованности кадрами, соответствующей квалификации медперсона ла, наличия современного диагностического и лечебного оборудования и т.д.

Для оценки результатов диспансеризации следует рассчитывать сле дующие показатели 1) Объем диспансеризации, или полнота охвата диспансерным учетом:

число здоровых больных,находящихся под диспансерным наблюдением в течение календарного года общая численность населения в районе деятельности поли клиники Показатель характеризует широту применения диспансерного метода ко все му населению территориального участка или всей поликлиники.

2)Полнота охвата выявленных больных, или своевременность взятия на диспансерный учет.

взятие под диспансерное наблюдение из числа вновь выявленных в те чение календарного года общее число выявленных больных в течение календарного года Показатель можно рассчитывать по каждой нозологической форме. До ведение его до 100% является одной из наиболее важных задач организации диспансеризации.

3) Полнота проведения лечебно-оздоровительных мероприятий число диспансеризуемых, которым проведено данное лечебно оздоровительное мероприятие число диспансеризуемых,которым было назначено данное лечебно оздоровительное мероприятие Показатель рассчитывается отдельно для каждого вида лечебно оздоровительных мероприятий. Необходимо брать число больных за год на блюдения, а не за календарный год. В связи с этим показатель следует рас считывать в конце следующего календарного года.

Для оценки результатов диспансеризации не реже 1 раза в год на каждого больного составляется этапный эпикриз, который вносится в амбулаторную карту. В него записывается объективное и субъективное состояние больного, имевшие место за истекший период изменения в состоянии здоровья, случаи обострения заболевания и число дней нетрудоспособности, связанные с эти ми обострениями. Отмечаются проведенные за истекший период лечебные и профилактические мероприятия.

При решении вопроса о снятии с диспансерного учета следует исхо дить не только из оценки результатов лечения, Но и характера данного забо левания, индивидуальных особенностей организма, условий работы и быта диспансеризованного.

2.3.Врачебная экспертиза в оториноларингологии применяется в социальном страховании, трудоустройстве (врачебно-трудовая экспертиза), судебной и военной медицине.

Врачебно-трудовая экспертиза определяет характер и степень утраты трудоспособности. Такая утрата носит временный обратимый характер и мо жет быть стойкой, при которой расстройство функции органа является необ ратимым. В оториноларингологии первая встречается часто, вторая - редко.

Временную нетрудоспособность вызывают острые или обострения хро нических заболеваний ЛОР органов, их осложнения, травмы и др. В этом случае экспертизу осуществляет лечащий врач, оформляет больничный лист, продолжая его на ВКК. А затем на ВТЭК (табл.1,2) Таблица Минимальные сроки временной нетрудоспособности при ряде заболеваний ЛОР органов Наименование забо- Временная нетрудо- Временная нетрудо леваний способность (в днях) способность при не благоприятных усло виях труда или ос лаблении организма (в днях) Острый катар ВДП 5-8 8- Острый синусит 10-12 12- Абсцесс носовой пе- 7-10 7- регородки Фурункул носа и 5-7 7- верхней губы Обострение хрониче- 7-8 8- ского синусита Ранение носа без по- 5-7 5- вреждения костей Травмы носа с по- 12-14 12- вреждением костей Катаральная ангина 5-7 7- Лакунар- 8-10 10- ная,фолликулярная ангина Острый паратонзил- 8-12 8- лит Острый ларингит 6-8 8- Отгематома (с пунк- 5-10 5- цией и тугой повяз кой) Фурункул наружного 5-7 7- слухового прохода Диффузный наруж- 8-10 10- ный отит Острый средний отит 7-12 12- Обострение хрониче- 5-7 7- ского мезотимпанита Обострение хрониче- Направить в стацио- ского эпитимпанита нар!

Травматическая пер- 5-7 5- форация барабанной перепонки Острый кохлеарный 30 неврит в стационаре Таблица Минимальные сроки временной нетрудоспособности после хирургических вмешательств на ЛОР органах Наименование операции Временная нетрудо способность (в днях) Подслизистая резекция носовой перего- 9- родки Конхотомия 10- Радикальная операция на верхнечелюстной 14- пазухе Фронтотомия 24- Полипотомия носа 4- Полипотомия носа со вскрытием клеток 8- решетчатого лабиринта Удаление мукоцеле решетчатого лабиринта 24- Тонзиллэктомия 12- Аденотомия и тонзиллотомия 16- Удаление гиперпластического узелка голо- 7- совой складки Удаление папилломы гортани 5- Тимпанопластика 40- Мобилизация стремени 20- Стапедопластика 24- Аттикоантротомия (радикальная операция 21- на ухе) Максимальная непрерывная продолжительность временной утраты трудоспособности - 4 месяца. Если в эти сроки трудоспособность не восста новлена, больной направляется на ВТЭК для определения степени утраты трудоспособности, рационального трудоустройства тех, кто ограниченно трудоспособен, установления группы инвалидности (таб.3).

Таблица Ориентировочные экспертные заключения при ЛОР заболеваниях (из Б.А.Шапаренко и В.Е.Остапкович) Характеристика кли- Противопоказанные Ориентировочное нической картины и условия труда экспертное заключе функционального со- ние о трудоспособ стояния ности, показанных условиях труда и трудоустройства 1 2 Параназальные синуиты (гнойные) Периодические го- Работа в неблагопри- Трудоспособны. При ловные боли в пери- ятных метеоуслови- обострении - лечение од обострения, гной- ях, при наличии рез- в стационаре. При ный насморк, за- кой смены темпера- отказе от операции - труднение дыхания, в туры, высокой влаж- перевод на работу, тяжелых случаях- ности, содержание в не связанную с пре явления хронической окружающей атмо- быванием в неблаго интоксикации сфере раздражающих приятных метеоусло веществ и других виях примесей Расстройство функции обонятельного анализатора (аносмия) При центральном по- Все виды труда, где Трудоспособны. В ражении изменения требуется нормаль- случаях быстро на со стороны полости ное обоняние (пище- ступившей потери носа могут отсутст- вая промышлен- обоняния, необходи вовать. Аносмия мо- ность) мого для выполнения жет быть следствием производственных гиперпластических и обязанностей - пере атрофических про- вод на другую работу цессов в слизистой оболочке носа Рак полости носа и околоносовых пазух 1 ст. Опухоль огра- Все виды труда в не- Нетрудоспособны на ничена пределами благоприятных ме- время лучевого лече полости носа или од- теоусловиях, при на- ния или химиотера ной из околоносовых личии в воздухе пы- пии, послеопераци пазух без деструкции ли и раздражающих онного периода (3- костной ткани и ме- веществ и лучевой мес.) При хорошем тастазов в регионар- энергии эффекте в после ные лимфоузлы дующем - 3 группа инвалидности 2 ст. Опухоль рас- Все виды труда, что Нетрудоспособны на пространяется на со- и в 1 стадии, включая время лучевого лече седнюю пазуху, из тяжелый физический ния или химиотера пазухи в полость но- труд пии послеопераци са, сопровождается онного периода (3- очаговой деструкци- мес.). Затем инва ей без метастазов в лидность 2 группы.

регионарные лимфо узлы 3 ст. Опухоль пора- Все виды регулярно- Временно нетрудо жает полость носа и го труда спобны 3-4 мес., за большинство около- тем 2 группа инва носовых пазух, вы- лидности. В случаях ходя за пределы, про- прогрессирования растая в соседние опухолевого процес органы и ткани при са и необходимости в наличии метастазов в постороннем уходе - регионарные лимфо- 1 группа инвалидно узлы сти 4 ст. Опухоль рас- Все виды труда Инвалидность пространяется далеко группы. При необхо за пределы носа и димости в посторон околоносовых пазух, нем уходе переходит на проти- инвалидность 1 груп воположную сторо- пы ну, прорастает покровные ткани с изъявлением их, неподвижные с распадом, отдаленные метаста зы Хронический ларингит а) с постоянным или периодическим изменением голоса Периодически появ- Так называемые го- Трудоспособны. В ляющаяся охрип- лосоречевые профес- период обострения лость голоса, перше- сии (певцы, актеры, освобождение по ние в горле, и утол- лекторы). Требую- больничному листу щение голосовых щие напряжения го- на 4-10 дней. При складок в период лоса частых обострениях обострения (4-6 раз в год) пере вод на другую рабо ту. Лицам голосовых профессий - инва лидность 3 группы на время переквалифи кации б) Сопровождающийся развитием пахидермия, дискератозом голосовых складок Постоянная охрип- Все виды труда, тре- Трудоспособны. Для лость и быстрая бующие длительного лиц голосо-речевых утомляемость голоса. напряжения голоса профессий - освобо Утолщение голосо- ждение на период вых складок, свобод- лечения на 1-3 мес.

ная их поверхность, По больничному бугристая в межчер- листу. В случае из паловидном про- менения професссии странстве разраще- - инвалидность ние сероватого цвета, группы на время пе неполное смыкание реквалификации.

голосовых складок Доброкачественные опухоли гортани (фибромы,гемангиомы) Охриплость и быст- Профес- Трудоспособны. На рая утомляемость го- сии,требующие на- время операции - ос лоса, неполное смы- пряжения голоса, ра- вобождение по боль кание голосовых бота в условиях по- ничному листу от складок, в случае вышенной запылен- дней до 1-2- месяцев расположения опу- ности и воздействия в зависимости от ха холи по свободному раздражающих ве- рактера послеопера краю- дисфония. ществ ционного лечения и Опухоль чаще распо- профессии - 3 группа лагается на границе инвалидности на передней и средней время переквалифи трети голосовых кации складок Рак гортани 1ст. Опухоль ограни- Все виды труда в не- После операции или чена лишь одним от- благоприятных ме- других видо лечения делом (этажом), во- теоусловиях и при временно нетрудо влекая в процесс сли- воздействии раздра- способны до 2-4- зистую оболочку и жающих и канцеро- мес., затем инвалид подслизистый слой генных веществ, ность 2 группы на 1 профессии, требую- 2 года щие напряжения го лоса 2 ст. Опухоль рас- То же и все виды тя- На время лечения - пространяется на желого физического нетрудоспособны по весь отдел (этаж) труда и голосорече- больничному листу гортани, не выходя за вые профессии до 3-4 мес., затем ин его пределы при от- валидность 2 группы сутствии метастазов на 1-3- года, после в регионарные лим- чего при благоприят фоузлы ном прогнозе - инва лидность 3 гр.

3 ст. Опухоль рас- Все виды труда в не- На время лечения - пространяется на со- благоприятных ме- освобождение по седние отделы горта- теоусловиях, тяже- больничному листу ни, наличие единич- лый физический до 3-4- мес. На 1- ных подвижных с труд. года - инвалидность одной стороны 2 группы 4 ст. Опухоль зани- Все виды труда Нетрудоспособ мает всю толщу тка- ны.Нуждаются в ней нескольких отде- симптоматическом лов гортани с про- лечении. В ряде слу растанием в соседние чаев возможна луче органы, метастазы в вая и рентгенотера регионарные лимфо- пия. Инвалидность узлы или отдаленные группы. При необхо метастазы димости в посторон нем уходе - инвалид ность 1 группы Рак гортани (состояние после экстирпации гортани) Стойкая трахеостома, Работы, выполняе- После операции - отсутствие метаста- мые при вынужден- пребывание на б.л.

зов и рецидива опу- ном положении тела, до 3-4- месяцев, за холи тяжелый физический тем 2 группа инва труд, пребывание в лидности. При бла неблагоприятных ме- гоприятном исходе теоусловия (повы- после наблюдения в шенная влажность, течение 4 лет 3 груп сухость, наличие в па инвалидности ус воздухе раздражаю- танавливается без щих химических ве- указания срока пере ществ). Профессии, освидетельствования требующие общения с людьми.

Сужение пищевода В анамнезе острый Тяжелый физический Трудоспособность ожог пищевода ед- труд. При значитель- ограничена. Во время кими веществами. В ном упадке питания - усиления стеноза, зависимости от сте- все виды физическо- связанного со спаз пени и локализации го труда, труд в ноч- мами, освобождение стеноза развиваются ное время, связанный на время лечения по различной степени с пребыванием в ко- б.л. на 4-10 дней.

дисфа- мандировках При значительном гии,ретургитация. упадке питания и де Характерные изме- фиците массы тела - нения при R- инвалидность 3 груп исследовании пы Хроническое гнойное воспаление среднего уха Гнойное отделяемое Работа в условиях Трудоспособны. В из уха, понижение шума, запыленности, случае необходимо слуха, головные боли на транспорте, вбли- сти, если больной не зи движущихся ме- может продолжать ханизмов работу по своей про фессии, а рекомен дуемое трудоустрой ство связано со сни жением квалифика ции - гр.инвалидности а)при умеренном по- Работа в условиях Трудоспособен. В нижении слуха на шума, профессии, случаях необходимо одно ухо требующие острого сти перевод на дру слуха и связанные с гую работу по КЭК постоянным общени ем с людьми б)при умеренном по- То же То же нижении слуха на оба уха в) при полной глухо- То же Инвалидность те на оба уха группы. При потере профессии- инвалид ность 2 группы на время переквалифи кации г)двусторонняя глу- То же Инвалидность хота с детства группы без опреде ления срока переос видетельствования Лабиринтопатии а)компенсированная Работа на высоте: Трудоспособны форма: периодиче- вблизи открытого ские головокруже- огня, движущихся ния, переходящее механизмов, на всех расстройство равно- видах транспорта, весия в условиях на- связанных с шумом и грузки вибрацией б)субкомпенсирован Те же виды работ, Нетрудоспособны в ная форма: незначи- что при компенсиро- момент приступа. В тельное головокру- ванной форме и тя- зависимости от час жение в состоянии желый физический тоты (2-3 раза в мес.) покоя, выраженные труд и продолжительно при нагрузке, воз- сти, после стацио действие ускорений, нарного обследова подъеме на высоту ния - 3 группа инва лидности на время переквалификации в)декомпенсированна Все виды работ 2 группа инвалидно я форма: резко выра- сти женные головокру жение, тошнота, рво та, носящие почти постоянный характер Болезнь Меньера а) легкая степень: из- Работы связанные с Трудоспособны редка кратковремен- безопасность. Дви ные приступы голо- жения, вождение вокружения с поте- всех видов транспор рей равновесия, тош- та, под землей, на нота, шум в ушах высоте, под водой, в снижение слуха, ча- горячих цехах, шуме, ще на одно ухо у движущихся меха низмов б)средняя степень: То же Временно нетрудо приступы не чаще 1- способны в момент 2 раза в месяц, с про- приступа. Отсутствие должительностью до эффекта от лечения в 2 ч. условиях стационара и пребывание на б.л.

в сумме до 4 мес в году - инвалидность 3 группы в)тяжелая сте- Все виды регулярно- Нетрудоспособны.

пень:частые несколь- го труда Могут выполнять ра ко раз в месяц при- боты в специально ступы, продолжи- созданных условиях.

тельностью до : ча- Инвалидность сов и более, с группы выраженным снижением слуха При экспертизе выясняется профессиональный характер заболевания, основываясь на анализе данных осмотра и дополнительных исследований.

При установлении профессионального характера ЛОР заболеваний следует руководствоваться инструкцией и списком профзаболеваний, утвержденных в 1970 году Минздравом СССР и ВЦСПС. Между профзаболеванием и про изводственными профвредностями необходимо установить прямую связь, т.е.

условия труда и имеющиеся при этом производственные вредности послужи ли причиной возникшего заболевания. При этом важно знать не только о су ществовании этих вредностей, но и иметь их количественную оценку. На пример,при установлении профессиональной тугоухости нужно руково дствоваться количественными данными об уровне производственного шума, длительности воздействия его на работающего в течение трудового дня. Факт профессионального заболевания подтверждается выдачей экстренного извещения, выдаваемого специальным медицинским учреждением, наделенным правом выдачи подобных документов (в соответствии с правом выдачи подобных документов (в соответствии с приказом Минздрава СССР N12).

Стойкая нетрудоспособность в оториноларингологии наблюдается ред ко (при злокачественных опухолях 3-4 ст., хронической вестибулярной дис функции (например,болезнь Меньера), рубцовых стенозах гортани со стой ким нарушением дыхания и др.).

При хронических заболеваниях ЛОР органов может наступить утрата профессиональной трудоспособности (например, педагоги с многолетним, часто обостряющимся ларингитом), когда приходится решать вопрос о пере квалификации. Это осуществляется по заключению ВТЭК. При этом, если устанавливается стойкая утрата общей трудоспособности, больной перево дится на инвалидность 3 группы (редко 2-й).

Военно-медицинская экспертиза определяет состояние здоровья и при годность в этой комиссии, руководствуются специальным приказом Минист ра обороны.

В практике врача-оториноларинголога не часто приходится сталкивать ся с симуляцией, аггравацией и диссимуляцией. Симуляция - сознательное представление не существующего заболевания. Аггравация - преувеличение существующего заболевания. Диссимуляция - попытка скрыть или при уменьшить имеющееся заболевание.

Попытки симуляции обычно касаются понижения слуха, одно- или дву сторонней глухоты. В первом случае можно использовать следующий прием:

беседуя с пациентом, говорить в начале громко, а затем понижать голос.

Можно предположить симуляцию, если испытуемый продолжает беседу, не переспрашивая (ориентировочный способ Каспера). Для этой же цели неод нократно повторяют камертональные и аудиометрические исследования.

Уверенность в симуляции дают значительные различия в полученных резуль татах.

Одностороннюю глухоту позволяет выявить способ Швартце (закрыв здоровое ухо ваткой или пальцем, исследуют слух с помощью разговорной речи. Исследуемый, расценив этот прием как выключение слуха не отвечает).

Выявление двусторонней глухоты возможно с помощью нескольких приемов. Ориентировочно о наличии или отсутствии слуха могут дать кох лео-пальпебральный и кохлеопупиалярный рефлексы.

Если незаметно для больного поднести к уху источник звука (камер тон), то мигание век свидетельствует о наличии слуха (опыт Бехтерева). По вторные положительные результаты позволяют исключить глухоту.

Приближение источника звука к уху вызывает быстрое сужение и мед ленное расширение зрачка (опыт Шурыгина). Рефлекс вызывается даже сла быми звуками, что позволяет в известной степени судить как о наличии слу ха, так и об его остроте.

Опыт Говсеева также призван выявить несуществующую двусторон нюю глухоту. Сущность его заключается в торможении тактильных ощуще ний при раздражении слухового анализатора.

Опыт производится так: испытуемый с закрытыми глазами в одежде, похожей на одежду врача (например, халат). Исследующий поочередно про водит по спине исследуемого ладонью и щеткой несколько раз, заставляя его ответить, чем проведено. Убедившись, что исследуемый различает щетку и руку, врач проводит одновременно рукой по спине исследуемого и щеткой по своему халату. Истинно глухой четко различает, чем провели по спине, при творщик всегда ошибается.

Сущность опыта Ламбарда заключается в том, что человек контролиру ет интенсивность своей речи. Естественно, в шумной обстановке он говорит громче. Исследуемому в оба наружных слуховых прохода вводят трещотки Барана и просят читать текст. Мнимо глухой при заглушении ушей читает громче, а истинно глухой не усиливает голос.

Г л а в а 3. Вопросы медицинской деонтологии в поликлинической оторино ларингологии.

Медицинская деонтология-«наука о должном», наука о профессио нальном поведении врача, опирающаяся на этику, т.е. на учение о морали (нравственности). Этика дает понимание чувства долга, справедливости, до бра и зла, чести и достоинства. От медицинских работников (врачей и сред него медперсонала) требуется не только высокий профессионализм, но и уме ние соблюдать нормы этико-деонтологического общения как с коллегами по работе, так и с больными. Несмотря на целенаправленное и обязательное использование научно-технического прогресса в медицине вообще и в ото риноларингологии в частности,нельзя допустить отрыва медицинских ра ботников от больного, передоверить его медицинской технике, наоборот, следует больше внимания уделять непосредственным контактам со страдаю щим от болезни человеком, помнить о высоком долге перед ним.

Очень важны правильные взаимоотношения в коллективе сотрудников, работающих в медицинском учреждении, т.к. они повышают авторитет ме диков в глазах больных, усиливают их веру в выздоровление.

Отношения врача с больными в поликлинических условиях имеют свою специфику. В течение рабочего дня приходится вступать в общение с большим числом людей, многие из которых обращаются впервые. Очень важно, чтобы это первое знакомство, на которое отводится минимум време ни, располагало к доверию и взаимопониманию. Это требует от врача оториноларинголога, помимо профессиональных знаний и умения, еще и психотерапевтических навыков, а также грамотного использования принци пов врачебной этики и деонтологии.

При организации приема необходимо учитывать, что, помимо тяжелых больных, требующих внеочередного приема из-за необходимости оказания немедленной помощи (носовое кровотечение, инородное тело, паратонзил лярный абсцесс и др.) имеются пациенты, которые нуждаются в первооче редном обследовании. Это пожилые люди, инвалиды. Следует принять в пер вую очередь агрессивных больных с выраженными истерическими чертами, создающих нездоровую психологическую обстановку своими суждениями о болезнях, медработниках, своей патологической эмоциональностью индуци рующих возбудимых и внушаемых пациентов.

В уважительной, доброжелательной форме врач помогает больному ра зобраться в сущности происходящих в его организме патологических про цессов, внушает ему необходимость и правильность рекомендуемого лече ния. Атмосфера доверия во взаимоотношениях врача и пациента сама по себе имеет огромный терапевтический эффект.

Оториноларингологу не следует употреблять без должной необходимо сти фразы и выражения, способные вызвать у больного ненужную тревогу.

Например, при отоскопии - «о мутности барабанных перепонок», «в барабанной перепонке - дыра и гноетечение из уха будет продолжаться всю жизнь», при ларингоскопии - о «трупном» положении голосовых складок, о «запущенности» того или иного случая.

В связи с широким распространением слухоулучшающих операций и оповещением о них в средствах массовой информации обращается много па циентов со всеми формами тугоухости с требованием проведения им подоб ного лечения. После тщательного обследования (аудиометрия, заключение сурдолога и т.д.), проявив терпение, оториноларинголог обязан объяснить возможность операции в каждом конкретном случае.

Особое внимание следует обращать на предоперационную психологи ческую подготовку. Больного нужно готовить к правильному поведению в операционной. В этой связи особое значение приобретает обстановка во вре мя операции - отсутствие суеты, загрязненных марлевых тампонов и ватных шариков, крови, криков и стонов оперируемых больных.

После операций на ЛОР органах иногда наблюдаются осложнения. Это чаще всего кровотечения, реже отек и стеноз гортани и др. В связи с этим не обходимо организовать после операционное наблюдение медсестры, которая контролирует соблюдение режима, предписанного врачом, своевременно приходит на помощь при первой же необходимости.

Особые требования предъявляются к медицинскому персоналу, рабо тающему с детьми.

Очень важно установить контакт с ребенком и родителями, при этом щадить их психику, разъяснить правильность и необходимость проводимых лечебных мероприятий, прогноз заболевания (возможные осложнения, по требность в реабилитации, вероятность инвалидности и т.д.).

При подготовке к операции врач не должен обманывать ребенка. В доступной форме нужно рассказать о предстоящем вмешательстве, психоло гически подготовить к нему родителей, которые дома продолжат начатую врачом подготовку.

В общении с детьми профессиональный уровень особенно тесно соче тается с личностными характеристиками врача и медицинской сестры.

Чрезмерная популяризация медицинских знаний, доступность и много образие фармацевтической продукции привели к появлению так называемы «больных технократов». Они нередко оказывают давление на оториноларин голога, требуя какого-то метода лечения или лекарственного препарата. Про читав немало медицинской литературы или популярных статей, эти лица счи тают себя вполне компетентными в болезнях, и роль врача, по их мнению, сводится к выписыванию рецепты на то или иное лекарство «по заказу».

Особенно часто это наблюдается у больных, длительно страдающих туго ухость., хроническим фарингитом, аллергическим риносинуситом и др.

При рассмотрении вопросов медицинской деонтологии в оторинола рингологии следует уделить внимание соблюдению профессиональной тай ны. Сохранение врачебной тайны есть нравственная обязанность, возникаю щая из самих условий профессии. Нарушение ее в зависимости от характера и последствий «наказуемо в административном или уголовном порядке».

Каждый гражданин имеет право требовать сохранение в тайне любых сведе ний, касающихся его здоровья или жизни, сообщенных ему медиками.

В связи с приказом министерства здравоохранения РФ, рекомендовав шего раздать амбулаторные карты на руки больным, возросла ответствен ность за те записи, которые делает ЛОР врач, так как их содержание стано вится достояние владельца карты и больной скрупулезно изучает описание своего заболевания. Медицинская тайна смыкается с проблемой врачебной правды. Правда - это только та информация, которая на пользу больному, его душевному покою. Вероятно не может быть правды в ущерб надежде.

Большая осторожность требуется при общении с ЛОР онкологически ми больными, особенно с злокачественной опухолью гортани. Вряд ли такой пациент согласится на радикальную операцию, если не будет знать всей правды, что промедление с хирургическим вмешательством грозит ему смер тью. С другой стороны, неумелая тактика «психологического щажения» мо жет дать обратный эффект. Повышенное внимание, неуместная опека и пре дупредительность насторожит больного, дают пищу для дополнительных пе реживаний о собственной неполноценности и беспомощности. Такой человек должен чувствовать себя «как все», возможно быстрее вовлекаться в актив ную деятельность.

В особую деонтологическую проблему входят пластические операции, вызванные дефектами наружного носа или ушных раковин и др. Нужно разъ яснить больному что и в какой степени можно восстановить, какие наруше ния можно устранить полностью, а какие частично и как приблизительно бу дет выглядеть тот, или иной орган после вмешательства. Больному обяза тельно рекомендуют сфотографироваться перед операцией так, чтобы на фо тографии был виден дефект носа или ушной раковины. Тогда после операции наглядно будут видны исправления этого дефекта в ходе рино- или отопла стики. В случае неудачи нужно спокойно и терпиливо объяснить, почему не удалось добиться косметического эффекта, на который рассчитывал пациент.

Практически во всех случаях такие разъяснения приводят к взаимопонима нию.

Круг проблем медицинской деонтологии и врачебной этики обширен и в настоящее время весьма актуален, но главная из них - это взаимоотношение врача и больного. Медработник может быть талантливым специалистом - профессионалом, но все это может оказаться невостребованным, если у врача нет терпения убеждать, умения внушить веру и желание выздороветь, спо собности создать психологическую устойчивость у пациента, обратившегося за помощью.

Соблюдение деонтологических требований в равной степени обязательно для медработников всех категория, но особенно важно это для средних медицин ских работников, ответственных за реализацию лечебно-диагностических и профилактических назначений врача. Будучи близким и доверительным для больного лицом, медсестра своим мастерством и внимательностью при вы полнении врачебных назначений вносит неоценимый вклад в дело восста новления здоровья больных.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ Часть КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЛОР ОРГАНОВ (краткое содержание) Г л а в а 4. Клиническая анатомия и физиология носа и придаточных пазух.

4.1. Различают наружный нос и полость носа. Наружный нос сравни вают с трехфонной пирамидой. В нем различают корень носа, спинку, заканчивающуюся кончиком и боковые скаты (рис ).

Хрящевая часть наружного носа примыкает к грушевидному отвер стию. Скелет наружного носа образован двумя носовыми костями, соеди няющимися сверху с носовым отростком лобной кости и снаружи с лобными отростками верхней челюсти.

Рис 3. Строение наружного носа.

1. Лобный отросток верхней че люсти.

2. Крыло носа (соединительнот канная часть) 3. Носовая кость.

4. Латеральный хрящ носа.

5. Большой хрящ крыла носа.

Кожа имеется в преддверии носа и постепенно переходит в слизистую оболочку полости носа. В ней, кроме сальных желез, имеются волоски, иг рающие известную защитную роль, задерживая пыль и другие частицы.

Васкуляризация наружного носа: особенностью артериального крово снабжения (из системы наружной гемостатной и глазных артерий) является образование густопетлистой сети, обеспечивающей богатое кровоснабжение, что способствует быстрому заживанию ран, приживлению отрезанного кон чика носа, значительной кровоточивости тканей при травме этой области.

Вены наружного носа, а также верхней губы связаны с венозной сетью полости носа. Отток венозной крови происходит через переднюю лицевую вену, впадающую в кавернозный синус, что делает возможным распростра нение инфекции при гнойных заболеваниях (фурункул носа или верхней гу бы) в полость черепа, развитие сепсиса.

Иннервация наружного носа осуществляется ветвями лицевого и трой ничного нервов.

4.2. Полость носа расположена между передней черепной ямкой, поло стью рта и глазницами. Перегородка делит ее на две половины. Наружные носовые отверстия (ноздри) сообщают полость носа с окружающей средой, задние отверстия (хоаны) открываются в носоглотку. В образовании скелета полости носа участвуют кости лицевого и мозгового черепа.

Рис.4. Латеральная стенка полости носа 1.Нижняя носовая раковина.

2.Средняя носовая раковина 3.Верхняя носовая раковина 4.Нижний носовой ход 5.Средний носовой ход 6.Верхний носовой ход Различают верхнюю, нижнюю и боковую стенки. Верхняя - ситовидная пластика решетчатой кости, нижняя - твердое небо, латеральная (наиболее сложная по строению) образована главным образом верхней челюстью, ре шетчатой костью, крыловидным отростком основной кости, небной, слезной, носовой костями.

Полость носа окружена четырьмя околоносовыми синусами: верхнече люстным, лобным, решетчатым и основным.

Внутренняя стенка полости носа - носовая перегородка в нижних и задних отделах образована костями, в передних отделах к ним примыкает 4-х уголь ный хрящ (рис.5).

Рис.5. Перегородка носа 1. Подвижная часть носовой перегородки 2. Четырехугольный хрящ 3. Носовая кость 4. Лобная пазуха.

5. Перпендикулярная пласти ка решетчатой кости 6. Клиновидная пазуха 7. Сошник На латеральной стенке полости носа (рис.3) находятся носовые ракови ны в виде 3-х продольных выступов. Самая крупная - нижняя носовая рако вина - самостоятельная кость. Средняя и верхняя - образования решетчатой кости.

Полость носа соответственно трем раковинам разделена на 3 носовых хода (рис 3). Пространство между раковинами и носовой перегородкой назы вается общим носовым ходом.

Латеральная стенка нижнего носового хода ближе к месту прикрепле ния нижней носовой раковины наиболее тонкая, в связи с чем это место наи более удобное для пункции верхнечелюстной пазухи. В передней трети ниж него носового хода открывается носослезный канал.

В средний носовой ход, расположенный между нижней и средней раковина ми, скрываются устья лобного и верхнечелюстного синусов, а также перед ние и средние клетки решетчатой кости.рхний носовой ход находится между верхней и средней носовыми раковинами открываются задние клетки решет чатой кости, а также клиновидная пазуха (рис. ) Рис 6. Латеральная стена полости носа с удаленными раковинами 1.Клиновидная пазуха 2.Устье клиновидной пазухи.

3.Устья клеток решетчатого лаби ринта.

4.Лобная пазуха.

5.Лобно-носовой канала 6.Устье верхнечелюстной пазухи.

7.Устье носослезного канала Слизистая оболочка выстилает полость носа, повторяя ее контуры и покрыта многорядным цилиндрическим эпителием. В подэпителиальном слое находятся многочисленные секреторные железы.

Полость носа делят на дыхательную и обонятельную области. Граница между ними проходит через середину средней носовой раковины, выше ко торой мерцательный цилиндрический эпителий замещается специфическим обонятельным.

Васкуляризация носовой полости имеет ряд особенно стий.Артериальное кровоснабжение обеспечивается как из системы наруж ной сонной артерии (ветви верхнечелюстной артерии), так и из системы внутренней сонной артерии (передняя и задняя решетчатые артерии, являю щиеся ветвями верхней глазной артерии).

Анастомозирование между наружной и внутренней сонными артерия ми в полости носа объясныет продолжающееся носовое кровотечение после перевязки наружной сонной артерии.

Вены носовой полости образуют в слизистой оболочке несколько спле тений. Скопление артериальных и особенно венозных сосудов в нижне передних отделах носовой перегородки площадью около 1 кв.см является кровоточащей зоной носовой перегородки и называется «Киссельбаховым сплетением», являясь наиболее частым источником носовых кровотечений.

Рис 7. Сосуды носовой перегород ки 1.Носонебная артерия.

2.Сосудистое сплете ние (Киссельбахово) кровоточащая зона 3.Клиновидная артерия 4.Решетчатая артерия Сосуды слизистой оболочки нижних носовых раковин (в меньшей степени средних и верхних) напоминает кавернозную ткань, состоящую из сосудистых пространств, стенки которых снабжены гладкими мышечными волокнами. Наполнение или опорожнение кавернозной ткани кровью регули руется ветвями тройничного нерва.

Отток венозной крови происходит в нескольких направлениях. Через переднюю лицевую вену кровь попадает во внутреннюю яремную вену. Че рез глазничную вену вены задних отделов полости носа связаны с каверноз ным синусом. Поэтому при гнойном процессе в носовой полости или носо глотке возможно распространение инфекции в полость черепа. Связью носо вого венозного кровообращения с венами орбиты объясняется возникновение различных риногенных орбитальных осложнений.

Лимфотток из полости носа частично осуществляется в субдуральное и субарахноидальное пространства полости черепа, а частично в глубокие шей ные лимфоузлы. Нагноение этих узлов в раннем детском возрасте при воспа лительных процессах в носу приводят к возникновению заглоточных абсцессов. Здесь же в начале появляются метастазы при злокачественных но вообразованиях носа и решетчатого лабиринта.

Нервы носовой полости бывают трех видов: чувствительные (1 и 2 вет ви тройничного нерва), секреторные и обонятельные.

4.3.Околоносовые синусы - воздухоносные полости, анатомически и функционально тесно связанные с полостью носа. К ним относятся верхнече люстные (гайморовы), лобные, клиновидные синусы, клетки решетчатой кос ти.

Верхнечелюстная пазуха имеет форму четырехгранной пирамиды. Как правило, правая и левая пазухи симметричны, но следует иметь ввиду, что иногда пазуха разделена перегородками на несколько камер. Это важно при лечении больных гайморитом.

Клиническую значимость могут иметь следующие анатомические ва рианты. Верхняя стенка пазухи, будучи одновременно нижней стенкой орби ты, может иметь дегисценции (щели), через которые возможно распростра нение инфекции в глазницу.

К нижней стенке подходят корни зубов, иногда вплотную, иногда отде ленные хрящевой или костной пластинкой. В ряде случаев верхушки корней зубов выстоян в просвет пазухи, разделенные лишь слизистой оболочкой. В связи с чем, вероятность одонтогенного поражения пазухи вполне возможна.

Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи, являясь естественным продолжением слизистой оболочки полости носа, имеет густую венозную сеть, наиболее выраженную на верхней стенке. Благодаря анастомозам с со судами орбиты возможен переход инфекции на содержимое глазницы.

Хотя эта пазуха анатомо-топографически не связана с полостью черепа, она отделена от задних клеток решетчатого лабиринта и основной пазухи тонкой пластинкой, прилегает к крылонебной ямке и сообщается с находящимся там венозным сплетением, в свою очередь анастомозирующим с венами глазницы и твердой мозговой оболочки Лобная пазуха - наиболее разнообразная по величине и форме. Перед няя (лицевая) стенка - самая толстая, задняя (мозговая) отделяет пазуху от передней черепной ямки, нижняя (глазничная) стенка - наиболее тонкая, гра ничит с орбитой. Возможно отсутствие одной или обеих пазух.Лобная пазу ха, имея близкие анатомические отношения как с глазницей, так и с полостью черепа, тесно связана анастомозами с венами орбиты и менингеальными ве нами.

Клетки решетчатой кости (5-20 с каждой стороны) представляют сис тему сообщающихся между собой воздухоносных полостей, непосредственно соприкасающихся с передней черепной ямкой. Пластинка решетчатой кости очень тонка, пронизана множеством мелких венозных сосудов, тесно связан ных с сосудами глазницы, что является решающим в возникновении орби тальных осложнений. Различают передние, средние и задние клетки решетча того лабиринта. Естественные отверствия первых двух групп клеток откры ваются в средний носовой ход, в верхнем носовом ходе имеются отверстия задних клеток (рис.6).

Основная пазухи, расположенная в теле клиновидной кости, разделена перегородкой на две половины, каждая из которых открывается в верхний носовой ход. Топографически она граничит с средней черепной ямкой. Верх няя стенка отделяет ее от гипофиза и перекрестка зрительных нервов, а боко вые - от кавернозного синуса - внутренней сонной артерии, 3,4 и 6 пар череп но-мозговых нервов (ЧМН). Задняя стена пазухи граничит с задней черепной ямкой.

Артериальное кровоснабжение околоносовых синусов обеспечивается ветвями наружной и внутренней сонных артерий, тесно анастомозирующих между собой.

Венозная система придаточных пазух связана как между собой, та и с венами глазницы, носа,полости черепа (кавернозным и верхним продольным синусами).

Лимфатические сосуды пазух вливаются в лимфатическую систему по лости носа, подходя к подчелюстным и глубоким шейным лимфоузлам. Они имеют тесную связь с субарахноидальным пространством головного мозга.

4.4.Физиология носа и околоносовых синусов.

Полость носа выполняет дыхательную, защитную, обонятельную и ре зонаторную функции.

Вдыхаемый воздух распространяется в полости носа слоями (ламинар ное движение). Такой характер движения воздуха требует определенной ско рости, плотности воздуха и необходимой характеристики полости носа.

В норме при вдохе струя воздуха поднимается кверху, у переднего конца средней раковины делится на два потока и проходит по среднему носовому ходу, совершая дугообразный путь. Часть воздуха при этом попадает в верхний носовой ход, в обонятельную область. При выдохе воздушный поток направляется через нижний носовой ход.

Аэрация придаточных пазух подчинена законам носового дыхания При вдохе воздух в пазухи не попадает в силу пониженного давления его в полости носа. Увлажненный и согретый воздух, находящийся в пазухах, в полость носа поступает при вдохе. Выдох приводит к образованию положи тельного давления в носу, что способствует поступлению его в синусы. Такое движение воздушной струи обусловлено направляющей ролью анатомиче ских образований носа или нескольких раковин резко изменяет характер рас пространения вдыхаемого воздуха (турбулентное движение), в результате че го уменьшается количество воздуха, поступающего в нижние дыхательные пути.

Турбулентное движение воздушной струи влечет за собой изменения воздухообмена в околоносовых синусах. Это ведет к отеку и воспалительным изменениям слизистой оболочки, усугубляя воздухообмен и дренаж пазух.

В околоносовых синусах вследствие закрытия естественных соустьев возникает застой секрета слизистых желез, изменение рН, расстройство функции мерцательного эпителия, возможна активация условно-патогенной микрофлоры в связи с меняющейся средой обитания.

Этот порочный круг можно разорвать обеспечив аэрацию и дренирова ние пазух путем восстановления носового дыхания.

Восприятие запаха происходит при вдохе, когда струя воздуха частич но (0,01 объема вдыхаемого воздуха) направляется кверху в обонятельную область из-за горизонтального расположения ноздрей. В то же время воспри ятие запаха является одним из способов предохранения организма от отрица тельного воздействия вредных веществ, поступающих извне.

Защитную функцию полость носа и околоносовые пазухи осуществля ют путем согревания и увлажнения поступающего воздуха. Слизь в носу об ладает бактерицидными и бактериостатическими свойствами по отношению к микроорганизмам, попадающим с вдыхаемым воздухом.

Функция мерцательного эпителия слизистой оболочки, обеспечивая транс порт слизи из носа в носоглотку, играет весьма заметную роль в обеспечении защиты. Реснички в носу и околоносовых пазухах имеет свою постоянную направленность, и их жизнедеятельность во многом зависит от воздействия физических, химических, механических и др. Факторов. Частицы пыли, мик роорганизмы вместе со слизью транспортируются в носоглотку и выводятся наружу.

Всасывательная способность слизистой оболочки также характеризует защитные возможности полости носа, а ее нарушение (при воспалении на блюдается, как правило, усиление всасывания) способствует более быстрому проникновению веществ, попадающих в организм ингаляционным путем.

Воздухоносные околоносовые синусы, будучи разного размера, явля ются резонаторами, усиливают звуки различной частоты и придают им раз личную окраску (тембр). Нарушение носового дыхания, снижение воздухо носности околоносовых пазух, вызванные патологическим процессом сразу меняют тембр голоса.

Г л а в а 5. Клиническая анатомия и физиология глотки и гортани 5.1.Глотка - мышечно-соединительнотканная трубка, соединяющая по лость носа с гортанью и переходящая кзади в пищевод.

В глотке различают 3 раздела: верхний - носоглотку средний - ротоглотку и нижний - гортаноглотку. Условными границами меж ду ними являются плоскости, мысленно проведенные через твердое и мягкое небо и корень языка назад.

На своде носоглотки расположена глоточная (3-я) миндалина, а на бо ковых стенках ( на уровне задних концов нижних носовых раковин) находят ся устья слуховых труб, которые окружены сверху и сзади валиками с распо ложенными в них трубными миндалинами (5-я и 6-я).

Рис.8. Ротоглотка.

1.Корень языка.

2.Передняя небная дужка.

3.Устья лакун небных миндалин 4.Задняя небная дужка 5.Мягкое небо 6.Лимфоидные фолли кулы на задней стенке глотки- 7.Задняя стенка ротоглотки- Ротоглотка кпереди посредством зева сообщается с полостью рта. Зев формируется мягким небом с язычком, язычной миндалиной (4-й) и перед ними и задними небными дужками с находящимися между ними миндалина ми (1-я и 2-я).

Небные миндалины напоминают по форме орех миндаля, величина их значительно варьирует. На глоточной поверхности миндалин имеется 8- углублений - лакун или крипт. Их глубина и извилистость способствуют за держке отделяемого. Внутренняя поверхность миндалины покрыта капсулой, между которой и наружной стенкой глотки имеется скопление рыхлой пара тонзиллярной клетчатки.

Вокруг крипт имеются скопления лимфоидной ткани (фолликулы), в которой образуются лимфоциты.

От коря языка книзу гортаньглотка, суживаясь, она продолжается в гортань. По бокам входа в гортань находятся грушевидные синусы, соеди няющиеся позади перстневидного хряща и переходящие в пищевод.

Слизистая оболочка глотки в разных отделах имеет разное строение. В носоглотке она покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, в рото- и гортаноглотке- многослойным плоским неороговевающим эпителием, имеет много слизистых желез, содержит скопления лимфоидных фолликулов.

На соединительнотканной оболочке глотки располагается мышечный слой (мышцы, сжимающие и поднимающие глотки).

Глотка граничит с боковым глоточным и заглоточным пространствами, имеющими большое клиническое значение из-за возможности распростране ния инфекции из паратонзиллярной клетчатки при ее воспалении или травме глотки с последующим развитием таких грозных осложнений, как гнойный медиастинит или массивные кровотечения при аррозии магистральных сосу дов шеи.

Кровоснабжение глотки осуществляется ветвями наружной сонной ар терии и частично из верхней щитовидной артерии. Венозный отток происхо дит во внутреннюю яремную вену. Лимфатическая система развита хорошо.

Лимфатические сосуды глотки сообщаются с глубокими лимфоузлами шеи.

Иннервируют глотку ветви тройничного, языкоглоточного и блуж дающего нервов, а также из шейного узла симпатического ствола, образую щих глоточные сплетения.

5.2. Гортанью заканчиваются верхние дыхательные пути. Скелет гор тани состоит из хрящей, соединенных суставами и связками. Три хряща (над гортанник, щитовидный и перстневидный) - непарные, а три - парные (черпа ловидные, клиновидные и рожковидные).

Рис.9 Хрящи и связки Рис.10. Хрящи и связки гор- гортани (вид спереди) тани 1. Перстневидный хрящ. 1. Перстневидный хрящ.

2. Щитовидный хрящ. 2. Щитовидный хрящ.

3. Надгортанник. 3. Надгортанник.

4. Подъязычная кость. 4. Черпаловидный хрящ.

5. Перстнещитовидный сустав. 5. Рожковидный хрящ.

6. Щитоподъязычная мембрана. 6. Клиновидный хрящ 7. Перстнещитовидная мембрана 7. Подъязычная кость (коническая) 8. Перстнещитовидный сустав.

8.Перстнетрахеальная связка. 9. Перстнечерпаловидный сустав 10. Щитоподъязычная мем- брана 11. Перстнетрахеальная связка 12.Щитонадгортанная связка Перстневидный хрящ является основанием гортани, пластинки щито видного хряща защищаются голосовой аппарат, а надгортанник при прохож дении пищевого комка изолирует дыхательные пути от попадания в них ино родных тел. К отросткам (голосовому и мышечному) черпаловидных хрящей прикрепляются истинные голосовые складки и внутренние мышцы гортани.

Щитоподъязычная мембрана крепит гортани к подъязычной кости. Че рез нее проходит (у верхне-наружного угла) сосудисто-нервный пучок, что следует иметь ввиду при анестезии верхне-гортанного нерва.

С трахеей гортань связана перстнетрахеальной связкой. Ее (как кольцо трахеи) не рекомендуется рассекать при трахеотомии.

Между перстневидным и щитовидным хрящами находится коническая связка, которую приходится рассекать (коникотомия) в экстремальных си туациях (асфиксия). Следует иметь ввиду, что после восстановления дыхания необходимо произвести типичную трахеотомию так как нахождение трахео томической трубки между щитовидным и перстневидным хрящами может привести к пролежням, развитию хондроперихондрита и рубцового стеноза гортани.

Рис.11.Внутренние Рис.12.Внутренние Рис.13.Внутренние мышцы гортани (вид мышцы гортани (вид мышцы (вид изнутри) сзади) снаружи) 1.Перстнечерпаловидно 1.Перстнечерпаловидна 1.Перстнечерпаловидна е (задняя) мышца я мышца (задняя) я (задняя) мышца. 2.Перстнечерпаловидна 2.Черпаловидная попе- 2.Черпаловидная попе- я латеральная мышца речная мышца. речная мышца 3.Голосовая мышца 3.Черпаловидная косая 3.Щиточерпаловидная мышца. мышца 4.Щиточерпаловидная 4.Черпалонадгортанная мышца мышца 5.Щитонадгортанная мышца Внутренние мышцы приводят в движение хрящи гортани, расширяя (задняя перстнечерпаловидная мышца) или суживая голосовую щель (перед ние перстнещитовидные, косые и поперечная черпаловидные, боковые пер стнечерпаловидные и голосовые мышцы).

Наружные мышцы гортани (грудиннощитовидная, щитоподъязычная и грудинноподъязычная) фиксирует гортань к скелету. Располагаясь кпереди, они как бы прикрывают гортань и обеспечивают ее движение вверх и вниз.

Слизистая оболочка гортани продолжается из глотки, выстлана много рядным мерцательным цилиндрическим эпителием, кроме истинных голосо вых складок и межчерпаловидного пространства, где обнаруживается много слойный плоский эпителий.

Гортани делят на три раздела: преддверие гортани (надгортанник, лож ные голосовые складки, желудочки гортани (Морганьевы), межчерпаловид ное пространство): средний (истинные голосовые складки), подголосовая по лость (ниже истинных голосовых складок до трахеи).

Кровоснабжение гортани осуществляется верхней и нижними гортан ными артериями (ветви верхней щитовидной артерии из системы наружной сонной артерии).

Лимфоотток осуществляется в шейные лимфатические узлы и состоит из 2 отделов (верхний и нижний). Более развит верхний отдел (над голосо выми складками), поэтому при раке верхнего этажа гортани метастазы появляются чаще и раньше.

Иннервируют гортань верхне- и нижнегортанные нервы (ветви блуж дающего нерва). Чувствительную иннервацию обеспечивают верхнегортан ный нерв. Нижнегортанный нерв дает веточки к внутренним мышцам горта ни (кроме передней щитоперстневидной, иннервируемой верхнегортанным нервом).

Правый и левый нижнегортанные нервы (возвратные) отходят от блу ждающего нерва в грудной полости, справа огибая подключичную артерию., а слева дугу аорты, и поднимаются кверху (правый рядом с трахеей, левый - в трахеоэзофагальной борозде). Повреждение или сдавление их в грудной по лости нарушат дыхание и голосообразование.

5.3.Глотка как часть дыхательного и пищеварительного пути обеспечи вает прохождение воздуха в легкие и пищи в пищевод и желудок. Она участ вует в речеобразовании, а также выполняет защитную функцию (глоточный рефлекс: рвота, кашель) при попадании раздражающих веществ или инород ных тел.

Одной из важнейших функций небных миндалин является участие в формировании иммунитета (противобактериального и противовирусного).

Большинство ученых относят миндалины к периферическим органам иммун ной системы наряду с селезенкой, лимфоузлами и лимфаденоидным аппара том кишечника.

Расположение небных миндалин на пересечении дыхательных и пище варительных путей обеспечивает им первый контакт с различными антитела ми, что вызывает иммунный ответ - образование антител.

О кроветворной функции небных миндалин говорит факт образования лимфоцитов фолликулах, большая часть которых с лимфотоком попадает в кровяное русло, часть эмигрирует в просвет глотки через эпителиальный по кров миндалин.

В миндалинах находятся два вида лимфоцитов: тимусзависимые Т лимфоциты межфолликулярного пространства и тимуснезависимые В лимфоциты, локализующиеся в самих фолликулах миндалин. Т- и В- лимфо циты контролируют различные иммунные реакции.

Лимфоциты являются предвестниками антителообразующих клеток: в них осуществляется феномен иммунологической памяти. При повторной встрече с антигеном они трансформируются в области, из которых образу ются плазматические клетки, являющиеся, таким образом, потомками малых лимфоцитов. По современным представлениям плазматические клетки несут основную функции - продукцию антител.

Защитная функция миндалин определяется их структурой. Она связана с наличием многочисленных крипт, в которых имеются благоприятные усло вия для контакта участвующих в реакциях иммунитета лимфоцитов, бластов, антител с разнообразными микробными антигенами.

Как известно, антитела о своей природе - белки, они обнаруживаются в глобулиновой фракции крови. В настоящее время в этой фракции открыты классов иммуноглобулинов: Y, М, А, Е, Д. Ткань миндалин способна синте зировать иммуноглобулины всех классов, которые затем накапливаются в крови, связывая специфические антигены, поддерживают антигенный гомео стаз.

Для реакций местного иммунитета большое значение имеет интерфе ронообразовательная способность небных миндалин. Интерферон, как из вестно, является стимулятором антивирусных иммунных реакций организма, а также дает противоопухолевый эффект. Активность образования интерфе рона в клетках миндалин не уступает таковой в крови.

В отделяемом небных миндалин имеется лизоцим, защитные свойства которого общеизвестны, а активность его значительно выше лизоцимной ак тивности сыворотки крови, слюны, слезы и носового секрета.

Иммунологическая активность лимфоидных клеток миндалин опреде ляется также их цитотоксическим действием.

Таким образом, небные миндалины как лимфоидный орган непосред ственно участвует в 2-х механизмах иммунитета. Один - это продукция лим фоцитами и их потомками антител, затем попадающих в кровь. Другой - им мунологически активные лимфоциты реагируют на антиген местным уби вающим цитотоксическим действием.

Полное представление о физиологической роли миндалин можно иметь после рассмотрения нервных механизмов, также участвующих в осуществле нии защитной функции лимфаденоидным глоточным кольцом. Наличие ре цепторов в миндаликовой ткани свидетельствует об афферентной импульса ции с нее, а полиморфизм этих рецепторов объясняет многообразие нервно рефлекторных связей небных миндалин с другими органами, прежде всего с сердцем, почками и т.д. Обширный клинический и экспериментальный мате риал свидетельствует о существовании тонзиллокардиального, тонзиллоре нального и других рефлексов.

Гортань выполняет дыхательную, голосообразовательную и защитную функции.Она обеспечивает поступление воздуха в нижние дыхательные пу ти, регулируя его количество путем расширения и сужения голосовой ще ли.Причем количество поступающего воздуха, раздражая рецепторный аппа рат гортани и дальше дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозге, изменяет ритм и глубину дыхательных движений.

Защитная функция заключается, с одной стороны, в изоляции дыха тельных путей от попадания в них пищи при прохождении пищевого комка (надгортанник закрывает в этот момент вход в гортань). С другой стороны, при раздражении зон гортани происходит рефлекторный спазм голосовой щели и рефлекторный кашель, способствующий удалению инородных раз дражающих веществ и частиц.

Звук образуется в гортани при смыкании истинных голосовых складок на вдохе. Их сокращения создается основой звук, а речь формируется при участии полости носа и околоносовых синусов губ, языка, нижней челюсти.

Голос характеризуется силой, высотой и тембром. Сила голоса зависит от мощности выдыхаемого воздуха, высота характеризуется частотой колебаний истинных голосовых складок в 1 мин и определяется длиной и толщиной свя зок: в зависимости от анатомических особенностей резонаторов меняется тембр.

Г л а в а 6. Клиническая анатомия и физиология уха.

Анатомически ухо делят на наружное, среднее и внутренне ухо, что обусловлено в первую очередь, особенностями поражения каждого из них Рис 14. Наружное, среднее и внутреннее ухо.

1.Ушная раковина.

2.Перепончато-хрящевой от дел 3.Костный отдел наружного слухового прохода.

4.Барабанная перепонка.

5.Барабанная полость.

6.Костный отдел слуховой трубы.

7.Хрящевой отдел слуховой трубы.

8.Улитка.

9.Полукружные каналы 6.1.Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода. Ушная раковина - сложной конфигурации хрящевая пластинка, по крытая надхрящницей и кожей, за исключением мочки, представляющей дуб ликатуру кожи, между листками которой находится жировая ткань. Кожа пе редней поверхности ушной раковины плотно сращена с надхрящницей, на задней поверхности раковины кожа легко собирается в складку, что исполь зуется при пластических операциях.

Рис.15 Строение ушной рако вины.

1.Противокозелок.

2.Полость ушной раковины 3.Противозавиток 4.Ладья.

5.Ножка противозавитка 6.Завиток.

7.Трехугольная ямка.

8.Челнок раковины 9.Козелок.

10.Наружный слуховой про ход.

11.Мочка.

Наружный слуховой проходи имеет длину 2,5 см, в нем различают отдела: перепончато-хрящевой и костный.

Переход одного отдела в другой, так называемый перешеек - наиболее узкое место, где часто задерживаются плотные с гладкой поверхностью ок руглые инородные тела (косточки, бусинки,камешки и т.д.). Кожа, покры вающая оба отдела наружного слухового прохода, не одинакова по строению В перепончато-хрящевом отделе она имеет все слои и содержит элементы кожи - волосы и серные железы. Кожа костного отдела тонкая, плотно при лежит к надкостнице, чем объясняется резкая болезненность при воспали тельных процессах в ней ( в результате воздействия на болевые рецепторы надкостницы).

Оба отдела слухового прохода расположены под углом, открытым кпе реди и книзу. Поэтому при осмотре слуховой проходим выпрямляют, оттянув ушную раковину кзади и кверху (у взрослых).

Для клиники важны топографоанатомические отношения стенок на ружного слухового прохода.

Верхняя - отделяет слуховой проход от средней черепной ямки.

При переломе ее возможно распространение инфекции в полость черепа, ли кворея.

Передняя граничит с суставом нижней челюсти. Нередко кровотече ние из уха после удара в подбородок объясняется переломом этой стенки.

Задняя стенка слухового прохода является одновременно передней стенкой сосцевидного отростка и подвержена изменениям при воспалитель ном процессе в нем.

Нижняя - прилежит к околоушной железе. Через щели в хряще (санто риниевы) этой стенки инфекция может распространиться из уха в железу и наоборот.

6.2.Среднее ухо включает в себя барабанную полость, слуховую трубу и систему воздухоносных клеток среднего уха.

Барабанная полость - щелевидная формы пространство объемом около 1 куб.см, ограниченное 6-ю стенками.

Барабанная перепонка отделяет наружный слуховой проход от бара банной полости и является ее наружной стенкой (вместе с латеральной стен кой аттика).

Барабанная перепонка - тонкая (0,1 мм), но прочная, воронкообразной формы (с центральным втяжением) мембрана, в которой различают расслаб ленную (образованную 2-мя слоями: кожей и слизистой оболочкой) и натя нутую (состоящую из 3-х слоев: между кожей и слизистой оболочкой расположен фиброзный слой) части.

В норме барабанная перепонка имеет своеобразный цвет (дымчатый, перламутрово-серый), и на ней имеется 5 опознавательных пунктов (см. в гл.9) Верхняя стенка (крыша) барабанной полости отделяет ее от средней черепной ямки. Кпереди полость, воронкообразно суживаясь, переходит в слуховую трубу. Передняя стенка граничит с каналом внутренней сонной ар терии. Нижняя отделяет луковицу внутренней яремной вены. Иногда она от сутствует, и вена выступает в барабанную полость. При хронических воспа лительных процессах в среднем ухе, при разрушении стенок барабанной по лости возможна арозия этих магистральных сосудов, что может привести к профузному кровотечению. Это осложнение возможно при травмирование сосудов (прежде всего вены) во время операции. В задней стенке имеется вход в антрум - постоянную клетку сосцевидного отростка.

Наиболее сложно устроена медиальная стенка барабанной полости.

Рис. 16. Медиальная стенка барабанной полости.

1. Ампула горизонтального полукружного канала.

2. Канал лицевого нерва 3. Окно преддверия 4. Барабанное сплетение.

5. Промонториум (мыс)-основной завито улитки.

6. Окно улитки (круглое) 7. Стремянная мышца.

8. Внутренняя сонная артерия 9. Слуховая труба На медиальной стенке выступает основной завиток улитки (мыс). Кзади и выше от него находится окно преддверия, а кзади и книзу - окно улитки. Над нишей окна преддверия (овального) лежит горизонтальная часть канала ли цевого нерва, который на границе с задней стенкой переходит в нисходящую часть и покидает череп через шилососцевидное отверстие. В верхних отделах медиальной стенки, образуя стенку антрума, расположен латеральный полу кружный канал.

Барабанную полость делят на 3 этажа: эпитимпанум (аттик), мезотимпанум и гипотимпанум.

Содержимым барабанной полости являются цепь слуховых косточек (молоточек, наковальня и стремечко), прикрепленных связками к ее стенкам, две мышцы - антагонисты (м. натягивающая барабанную перепонку и стре мянная), и барабанная струна. Соединяются косточки с помощью суставов, что обеспечивает их подвижность.

Слуховая труба состоит из 2-х отделов: хрящевого и костного и имеет длину около 3.5 см. Она покрыта мерцательным эпителием и обычно нахо дится в спавшемся состоянии, а раскрывается при глотании. В этот момент в барабанную полость поступает воздух, тем самым выравнивается давление в среднем ухе и атмосферное давление.

По степени пневматизации различают 3 типа сосцевидных отростков:

пневматический, диплоэтический (норма) и склеротический (патология). При всех типах строения в сосцевидном отростке всегда сохраняется пещера, на ходящаяся на глубине 1,5-2 см от кортикального слоя. Она проецируется на площадку отростка в пределах так называемого треугольника Шипо, в преде лах которого производят трепанацию сосцевидного отростка.

Чувствительная иннервация барабанной полости сложна и обширна, на мысе имеется барабанное нервное сплетение (ветви языкоглоточного нерва), а также рецепторы тройничного нерва, раздражение которых дает сильную болевую реакцию при остром среднем отите.

Внутреннее ухо (лабиринт) состоит из улитки, преддверия и трех полу кружных каналов. Различают наружный костный и расположенный внутри него перепончатый лабиринты.

Рис.17. Костный лабиринт.

1.Передний полукружный канал.

2. Ампула переднего канала.

3. Ампула латерального полукружного канала 4. Латеральный канал 5. Задний полукружный канал 6. Окно улитки 7. Улитка 8. Преддверие 9. Окно преддверия.

Улитка представляет собой извитой канал, совершающий 2.5 оборота вокруг костной колонки. От нее отходит спиральная пластинка, широкая у основания и сходящая на нет к верхушке улитки. Эта пластина (вместе с ее естественным продолжением основной мембраной улиткового протока) де лит просвет костной улитки на 2 лестницы: преддверия и барабанную, соеди няющиеся у верхушки. В обеих лестницах находится жидкость - перилимфа.

Через водопровод улитки эта жидкость сообщается с ликвором, циркули рующим в субарахноидальном пространстве.

Преддверие является центральной частью лабиринта, сообщающейся спереди с улиткой, а сзади с полукружными каналами. Наружная стенка за нята окном преддверия, на внутренней стенке имеется два вдавления - сфе рической и эллиптической формы.

Полукружные каналы расположены в 3-х взаимно перпендикулярных плоскостях: фронтальной, сагитальной и горизонтальной. Каждый из каналов имеет расширенную ампулярную) и простую ножки. При этом латеральный канал имеет самостоятельные обе ножки, а передний и задний каналы слива ются в одну общую простую ножку. Таким образом, 3 канала пятью отвер стиями открываются в преддверие.

Перепончатый лабиринт состоит из тех же элементов, что и костный, взвешен в перилимфе, все его отделы соединены между собой.

Рис 18. Схема перепончатого лаби ринта 1.Внутренний слуховой проход 2. Водопровод преддверия.

3. Водопровод улитки.

4. Барабанная лестница.

5. Преддверная лестница.

6. Улитковый проток 7. Соединяющий проток 8. Эндолимфатический проток 9. Эндолимфатический мешок 10. Проток, соединяющий мешочки преддверия.

11. Утрикулюс (маточка).

12. Ампулы перепончатых полу кружных каналов.

13. Саккулюс (мешочек) Улитковый ход занимает часть лестницы преддверия, его стенками яв ляются следующие: нижняя - базальная мембрана (продолжение спиральной костной пластинки), состоящая из радиальных струн различной длины и сте пени натяжения: преддверная (Рейсснерова) мембрана отделяет улитковый ход от вестибулярной лестницы: наружная стенка, являющаяся частью на ружной костной стенки улитки с расположенной на ней сосудистой полос кой. Внутри улиткового хода находится эндолимфа, которую продуцирует сосудистая полоска.

Спиральный орган - слуховой рецептор располагается на базальной мембране. Высокодифференцированные клетки, образующие этот орган, де лятся на наружные и внутренние по отношению к треугольному (кортиеву) туннелю, заполненному кортилимфой, по химическому составу напоминаю щую перилимфу. Над рецептором находится покровная пластинка. Функцио нально различают сенсорные и поддерживающие клетки. К сенсорным клет кам (наружным и внутренним) подходят волокна от спирального узла, распо ложенного в канале у основания спиральной костной пластинки.

Спиральный орган не имеет сосудов, трофическую функцию выполня ет сосудистая полоска.

Аксоны ганглиозных клеток спирального узла соединяются во внут реннем слуховом проходе в кохлеарный нерв (1 нейрон), который в области мосто-мозжечкового угла попадает в продолговатый мозг и заканчивается в улитковых ядрах (дорсальном и вентральном). Волокна 2-го нейрона после частичного перекреста в мосту продолжаются в составе латеральной петли, заканчиваясь в оливе. Далее проводящие пути (III нейрон) слухового анали затора ведут к ядрам заднего четверохолмия и медиальным коленчатым те лам. IV нейрон проходит к височной доле мозга и заканчивается в слуховой области коры (извилина Гешля).

Рис 19. Проводящие пути слухового ана лизатора.

1. Рецептор слухового нерва.

2. Спиральный (улитковый) узел.

3. Слуховой корешок вестибуло кохлеарного нерва (VIII пары ЧМН).

4-5.Вентральное ядро (заднее и переднее) 6-7. Дорзальные ядра.

8. Верхняя олива.

9. Ядра заднего четверохолмия.

10. Медиальное коленчатое тело 11. Кора височной доли мозга Перепончатые полукружные каналы и мешочки преддверия находятся в соответствующих структурах лабиринта, а именно: перепончатые каналы по вторяют форму костных, а в ямках костного преддверия располагаются 2 пе репончатых образования: в эллиптическом - утрикулюс, а в сферическом - саккулюс В ампулах перепончатых полукружных каналов на небольшом выступе (гребешке) находятся чувствительные нейроэпителиальные и опорные клет ки. Длинные волоски нейроэпителиальных клеток образуют кисточку, сме щающуюся в эндолимфе - это ампулярная часть рецептора вестибулярного нерва.

Преддверная часть рецептора этого же нерва построена по аналогич ному принципу. Здесь также есть чувствительные и опорные клетки. Длин ные волокна опорных клеток образуют густую сеть, в которой находятся ме лие кристаллы (отолиты). Спаянные желеобразной массой эти образования формируют отолитовую мембрану.

Таким образом, в понятие «вестибулярный анализатор» входят рецеп торы полукружных каналов и преддверия, вестибулярная часть УШ пары ЧМН, которая вместе со слуховой находиться во внутреннем слуховом про ходе,подходя к вестибулярным ядрам в стволе мозга (верхнему, нижнему, медиальному и латеральному). Отличительной особенностью вестибулярного анализатора являются обширные рефлекторные связи с другими органами и системами с помощью рефлекторных дуг :с ядрами глазодвигательных и блуждающих нервов, мозжечком, с клетками передних рогов спинного мозга, корой головного мозга. Благодаря этим связям осуществляются рефлексы на мышцы глаз, туловища и конечностей, вегетативные и сенсорные рефлексы.

Рис.20.Проводящие пути вестибулярного анализатора (по В.Ф.Ундрицу) 1.Вестибулярный узел.

2.Вестибулярный корешок вестибуло кохлеарного нерва (VIII пары ЧМН).

3.Вестибулярные ядра в продолговатом мозге.

4.Мозжечок.

5.Ретикулярная формация.

6.Задний продольный пучок.

7.Ядро глазодвигательного нерва.

8.Глазная мышца.

9.Зрительный бугор.

10.Височно-теменная область коры го ловного мозга.

Наружное, среднее и внутреннее ухо снабжаются кровью из системы наружной и внутренней сонных артерий, а также основной артерии. Наруж ное ухо иннервируется веточками тройничного и блуждающего нервов. Раз дражение последнего при туалете уха ватником или введении в слуховой проход воронки вызывает рефлекторный кашель. Иннервация среднего уха происходит от языкоглоточного, тройничного и лицевого нервов.

6.4.Ухо - орган слуха и равновесия. Адекватным раздражителем для слухового анализатора является звук, представляющий собой колебательные движения среды (чаще всего воздушной).

Графически звуковая волна представляет собой синусоиду с фазами максимального сгущения и разрежения. Изменение фазы на 360 С называет ся периодом. Человеческое ухо способно воспринимать звук в пределах от до 20000 колебаний в секунду. При этом чувствительность уха к звукам раз личной частоты неодинакова. Наибольшая чувствительность отмечена на частоты 1000-3000 колебаний в секунду.

Звук характеризуется высотой,т.е. частотой колебаний в секунду опре деляемой в герцах (Гц): громкостью, т.е. его интенсивностью, исчисляемой в децибелах (дБ). Тихие звуки (около 30 дБ). Разговорная речь (60 дБ), очень сильные звуки (140 дБ). Наличие, помимо основного, добавочных звуков обертонов придают окраску этому звуку, т.е. тембр. Звуки различной громко сти и высоты воспринимаются ухом как шум.

Рис.21. Распространение звуковой волны в ухе.

а - распространение звука в на ружном и среднем ухе б - распространение звука во внутреннем ухе.

Ушная раковина - коллектор звуковых сигналов принимает участие в ототонике, т.е. в определении направления звука.

Звуковые волны, попав в наружный слуховой проход, отражаются от его стенок, что способствует усилению давления этих волн на барабанную перепонку.

Структуры среднего уха (барабанная перепонка. Слуховые косточки, мышцы - антагонисты) призваны обеспечить доставку звуковых колебаний к жидким средам лабиринта (перилимфе). В этом механизме особая роль при надлежит барабанной перепонке, которая не поглощая звуковой энергии, с помощью рычажной системы слуховых косточек, уменьшающей амплитуду звуковых колебаний, усиливает давление соответствующих сигналов на под ножную пластинку стремени. То есть можно говорить о трансформационной роль барабанной перепонки и слуховых косточек. Барабанная перепонка, кроме того, выполняет экранирующую роль по отношению к окну улитки (вторичной барабанной перепонке).

Таким образом, звуковая волна подходит к окнам лабиринта в разных фазах. А при условии подвижности стремени и вторичной барабанной пере понки возникает перемещение перилимфы в лестницах улитки.

Существенная роль в передаче звуковых сигналов принадлежит слухо вой трубе, выполняющей дренажную и вентиляционную функции. Давление в полостях среднего уха (равное атмосферному) обеспечивает нормальную работу барабанной перепонки и слуховым косточкам.

Рецептор слухового анализатора - спиральный (кортиев) орган распо ложен на основной мембране улиткового протока, колебания которой при перемещении перилимфы приводят к раздражению нейроэпителиальных кле ток, в результате чего происходит преобразование механической энергии в нервный импульс.

Из существующих теорий слуха не утратила своего значения опубли кованная более 100 лет назад «резонансная теория» Гельмгольца, основанная на положении о резонансе как физической основе восприятия слухового сигнала. Согласно представлениям Гельмгольца основная мембрана, состоящая из отдельных струн, коротких, туго натянутых у основания улитки, и длинных, менее натянутых у ее верхушки, по разному реагирует на звуки различной частоты: высокочастотные колебания воспринимаются у основания, а низкочастотные - у верхушки улитки. Следовательно, первичный анализ звука осуществляется в улитке.

Однако, появившиеся в последующем данные, касавшиеся механизма функции внутреннего уха, не могли быть полностью объяснены выше на званной теорией. Хотя сам факт пространственной локализации звуковых частот а основной мембране был неоднократно подтвержден эксперимен тальными исследованиями и клиническими наблюдениями.

Многие положения объясняет «гидродинамическая теория» Бекеши.

Современные представления о структуре основной мембраны исключают ее высокую механическую избирательность Бекеши представил гидродинами ческий путь распространения колебаний основной мембраны с расположен ным на ней спиральный (Кортиевым) органом. Колебательные движения пе рилимфы вызывают деформацию стенок улиткового хода в виде бегущей волны. Чем выше звук, тем короче расстояние, которое пробегает бегущая по основной мембране волне с максимальным ее изгибом на ограниченной пло щади, зависящей от частоты звуковых колебаний.

Рис 22. Деформация основ ной мембраны улиткового протока в виде бегущей вол ны (по Бекеши) Слуховой анализатор разделяют на звукопроводящий и звуковоспри нимающий аппараты. В свою очередь звуковые волны доходят до улитки воздушным и костным путем. Основным в норме является воздушное звуко проведение, к элементам которого следует отнести ушную раковину, наруж ный слуховой проход, барабанную перепонку и цепь слуховых косточек, жидкие среды обеих лестниц улитки, вторичную барабанную перепонку. В костном звукопроведении различают компрессионный и иннерционные ти пы.

Звуковоспринимающий аппарат начинается от нейроэпителиальных клеток спирального органа, далее следуют волокна слухового нерва и закан чивается он в слуховой зоне коры головного мозга.

Рис.23. Схема звуко проводящего и звуко воспринимающего ап парата (по В.Ф.Ундрицу) Вестибулярный анализатор является органом равновесия и контролирует положение тела в пространстве. Его адекватными раздражителями являются угловые и прямолинейные ускорения и гравитационное поле земли.

Под воздействием угловых ускорений происходит смещение эндолим фы в перепончатых полукружных каналах, что вызывает раздражение ампу лярных рецепторов.

Реакция рецепторов отолитового аппарата наблюдается под воздейст вием прямолинейный ускорений,действий земного притяжения при измене нии положения головы.

Значение отолитового аппарата для жиднедеятельности организма очень велико, т.к. от него идут постоянные импульсы, регулирующие поло жение головы в пространстве и обеспечивающие нормальный тонус мускула туры тела, чем обеспечивается нормальная поза человека.

Давление отолитов на волоски нейроэпителиальных клеток увеличива ется при подъеме уменьшается - возникает гипертонус разгибателей. На на клоны головы кпереди или кзади реагируют отолиты утрикулюса. Наклоны головы к правому или левому плечу вызывают реакцию отолитов саккулюса., что позволяет длительное время сохранять позу при выполнении различных видов работы или во время отдыха.

Оба лабиринта образуют функциональную пару. Поэтому важно их функциональное взаимодействие. Асимметрия функционирования лабирин тов, вызванная различными причинами (заболевание, надпороговое раздра жение адекватного раздражителя, кумуляция порогового раздражения) может привести к появлению целого комплекса симптомов вестибулярной дис функции. Их появление объясняется многообразием рефлекторных связей вестибулярного анализатора. В связи с этим можно выделить 3 группы реак ции.

1.Вестибуло-сенсорные реакции, выражающиеся в ощущении голово кружения. Этот симптом - наиболее специфичен при поражении любого зве на вестибулярного анализатора (от рецептора до коркового представительст ва). При этом возникают ощущения движения собственного тела в простран стве. Головокружения носят вращательный характер, являются систематизи рованными,т.е. пациент может указать, в какую сторону происходит враще ние. Истинное вестибулярное головокружение, как правило, сопровождается другими проявлениями.

2.Вестибуло-соматические реакции: спонтанный нистагм, нарушение равновесия тела в положении стоя и при ходьбе.

При действии адекватного раздражителя (углового ускорения) в том полукружном канале, в плоскости которого происходит смещение эндолим фы относительно его стенок, происходит раздражение рецептора, что вызы вает соответствующие изменения в тонусе глазодвигательных мышц и всей мускулатуры тела. Глазные яблоки медленно смещаются в сторону гиперто нуса мускулатуры, а затем делают быстрый поворот в противоположном на правлении (нистагм). Происхождение этого поворота связывают с деятельно стью кортикальных центров мозга.

Нистагм - непроизвольное, ритмичное, содружественное подергивание глазных яблок, в котором различают два компонента - быстрый и медленный.

Направление нистагма определяют по быстрому компоненту.

В результате экспериментов Эвальда на полукружных каналах голубей сделан 3 основных закона, смысл которых состоит в следующем:

1)движение головы и глаз происходит в плоскости раздражаемого по лукружного канала и совпадает с током эндолимфы:

2) в горизонтальном канале движение эндолимфы в сторону ампулы вызывает более сильную реакцию, чем в обратном направлении:

3) в вертикальных каналах - закономерность обратная.

Применительно к вращению относятся 2 закона, названные В.И.Волчеком «железными»:

1. Плоскость нистагма всегда совпадает с плоскостью вращения:

2. Медленный компонент нистагма направлен в сторону движения эн долимфы (направление нистагма условно обозначается по его быст рому компоненту). Второй закон может быть сформулирован сле дующим образом: нистагм всегда направлен в сторону, противопо ложную движению эндолимфы.

Различают 3 степени нистагма:

1 ст. - появление нистагма при взгляде в сторону быстрого компонен та 2 ст. - продолжение нистагма при взгляде прямо.

3 ст. - сохранение нистагма при взгляде в сторону медленного компо нента.

Для характеристики вестибулярного нистагма анализируют также: 1) направление (вправо, влево, вверх, вниз): 2) плоскость (горизонтальный, ро таторный, вертикальный): 3) амплитуду (мелко-, средне- и крупноколибер ный): 4) быстроту (вялый, живой).

Под статокинетической устойчивостью имеется ввиду нормальная ко ординация движений, статическое равновесие при пассивных перемещениях и адекватное положение тела при активных перемещениях в пространстве.

В условиях асинхронной функции лабиринтов, вызванной раздражени ем одного из них или его угнетением, изменяется тонус поперечно-полосатой мускулатуры тела и конечностей. При раздражении левого лабиринта (нис тагм направлен влево) отмечается гипертонус мышц, обеспечивающих дви жение туловища, рук и ног вправо (отклонение или падение вправо). Подоб ное состояние правого лабиринта вызовет отклонение туловища влево.

Угнетение одного из лабиринтов приведет к тому, что нормально функционирующий лабиринт при отсутствии антагониста вызовет гиперто нус мышц противоположный стороны.

Можно констатировать, что отклонение тела или падение всегда про исходит в сторону, противоположную нистагму (т.е. в сторону меленного компонента).

Вестибуло-вегетативные реакции весьма разнообразны и наблюдаются со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, сек реторный и эндокринных органов. Проявлениями этих реакций будут тошно та, рвота, падение АД, изменения пульса, дыхания и потоотделения, блед ность или гиперемия кожных покровов.

Имеются указания на то, что стимуляция вестибулярного аппарата ма лыми дозами адекватного раздражителя положительно влияет на иммунитет к различным инфекционным заболеваниям.

Г л а в а 7. Возрастные анатомо-физиологические особенности ЛОР органов.

У новорожденного и грудного ребенка основные элементы носа уже оформились, но степень их развития и взаимосвязь такова, что обусловлива ют значительную узость носовых ходов. Это является одной из существен ных причин тяжелых дыхательных нарушений при катаре носа у новорож денных и грудных детей.

Нарушение дыхания, наступившее из-за непроходимости носовых хо дов, усугубляется трудностями дыхания через рот, т.к. у грудных детей верх няя граница гортани расположена выше, чем у взрослых. Надгортанник, на ходясь на пути воздушного потока, вдыхаемого через рот, затрудняет его проникновение вглубь. В результате младенец не может дышать и пить одно временно. Следствием нарушения дыхания является ухудшение питания.

Слизистая оболочка полости носа покрыта реснитчатым цилиндриче ским эпителием, но у новорожденных и грудных детей активность ресничек ниже, чем у старших детей и взрослых. Их паралич при воспалении наступа ет легче, что имеет существенное клиническое значение.

По мнению многих авторов, все околоносовые пазухи являются произ водными решетчатой кости. Начало их развития относится к 8-10 неделе эм брионального периода жизни, а к 12 неделе образуются щелевидные выпячи вания, уже отграниченные от носовой полости (рис. ).

Рис.24. Схема возрастного придаточных пазух носа ( по Torriginiani) Решетчатый лабиринт к моменту рождения является наиболее сформирован ным, к 5-6 годам почти заканчивается формирование этой кости Верхнечелюстная (гайморова) пазуха у новорожденного представляет собой углубление между наружной стенкой носа, глазницей и зачатками зу бов, имеет, хотя и не вполне выраженные верхнюю (глазничную), нижнюю, внутреннюю, наружную и переднюю. После рождения пазуха медленно уве личивается. С 6-ти лет начинается ее интенсивный рост за счет альвеолярно го отростка в связи с освобождением от зубных зачатков. Полное развитие гайморовой пазухи к 12-15 годам.

Рис.25. Развитие верхнечелюстной пазухи (по А.И.Фельдману и С.Н.Вульфсону).

Лобная пазуха у новорожденных отсутствует, развивается в возрасте около 3 лет у верхневнутреннего угла глазницы путем отшнуровывания от передних решетчатых клеток, незначительно увеличивается до 7-9 летнего возраста, достигая своего полного развития только к 19-25 годам.

Позже остальных появляется зачаток клиновидной пазухи. Пневмати зация этой пазухи начинается в 4-5 летнем возрасте. Своей конфигурации она достигает к 12-14 годам, а к 20 годам заканчивается ее полное развитие, рас пространяясь в теле клиновидной кости.

Околоносовые пазухи, формируясь из различных отделов решетчатой кости, представляют единое анатомо-топографическое и функциональное це лое. Являясь придатками носовой полости, пазухи в значительной мере вос полняют физиологические функции слизистой оболочки носа. Такая общ ность обусловлена единой системой кровообращения, лимфооттока и иннер вацией.

Таблица РАЗВИТИЕ ПАРАНАЗАЛЬНЫХ СИНУСОВ У ДЕТЕЙ Околоно- Внутриутробный пе- После рождения совые па- риод зухи 1-3 мес 4-9 мес Новоро- Ранний Заверше жденный детский ние раз возраст вития Решетча- На месте Появле- Наличие Даль- В 12- тый ла- будущих ние кле- сформи- нейшее лет биринт клеток точных рованных развитие, возвы- ячеек на 5 клеток почти шение мес. полное формиро вание к 5 6 годам Верхне- На 3 Посте- Удли- Посте- В 13- челюст- мес.возн пенный ненная пенный лет ная пазу- икнове- дальней- узкая рост по ха ние за- ший рост щель сле про чатка резыва ния мо лочных зубов.

Энергич ный рост после смены их на посто янные Лобная Нет В 4 мес Сохраня- В 3 года - В 15- пазуха появляет- ется но- зачаток лет ся носо- солобное пазухи. С лобное углубле- 7-9 лет углубле- ние медлен ние ный рост Основная Нет Нет Зачаток С 6-7 лет В 20 лет пазуха пазухи медлен ный рост.

В 12 лет достигает конфигу рации Развитие зубов начинается на 9-10 месяце внутриутробной жизни. Раз личают молочные и постоянные зубы. Молочные зубы появляются в возрасте 6-8 месяцев жизни младенца, их прорезывание завершается на 2-3- году жиз ни. Если при рождении имеются резцы (чаще нижние), они подлежат удале нию, чтобы не травмировать грудь матери.

Смена молочных зубов на постоянные начинается на 6-7 году и завершается в 14-15 лет. Прорезывание зубов «мудрости» наступает на 18-20 году жизни.

Зубная формула Молочные зубы Постоянные зубы V IV III II I I II III IV V 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 --------------------------------- --------------------------------------- V IV III II I I II III IV V 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 У детей раннего возраста глотка, начинаясь от основания черепа, про должается до V шейного позвонка. В более старшем возрасте она опускается ниже (до IV позвонка). На своде верхнего раздела глотки (носоглотки) распо ложены глоточная (3-я) миндалина, гипертрофия которой в детском возрасте (чаще всего после 2 лет) - явление весьма распространенное (аденоиды). В подавляющем большинстве у взрослых аденоидов не бывает, т.к. к 10-12 го дам глоточная миндалина подвергается инволюции.

Лимфоглоточное кольцо образовано как крупными скоплениями лим фаденоидной ткани (I-VI миндалины), так и тяжами этой ткани. Это кольцо, мало заметное у грудных детей, в дошкольном и школьном возрасте часто резко развивается. Все компоненты лимфоденоидного глоточного кольца входят в единую иммунную систему организма и играют важную роль в фор мировании как местных, так и системных защитных реакций организма, осуществляемых наиболее активно в детском возрасте.

Глотка с боков и сзади окружена клетчаткой. Между ее задней стенкой и предпозвоночным апоневрозом имеется щель - заглоточное пространство, в котором в раннем детском возрасте обнаруживаются лимфоузлы, региональ ные для полости носа, носоглотки и барабанной полости. При инфицирова нии этих узлов образуется заглоточный абсцесс. В возрасте 4-5 лет лимфоуз лы заглоточного пространства подвергается обратному развитию.

Заглоточное пространство соприкасается с задней частью окологлоточ ного пространства, в котором располагаются внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX, X, XI и XII ЧМН. Эти отделы разделяет тонкая фасция, не являющаяся препятствием для проникновения инфекции.

У новорожденного в глотке не обнаруживается никаких бактерий.

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.