WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

«1 гипербарическая оксигенация, принципиально новые физи ческие методы лечения — лазер, ТРАВМЫ Указанные достижения медицины имеют самое непосред ственное отношение к совершенствованию скорой и неот ложной ...»

-- [ Страница 4 ] --

ловная боль, повышение давления цереброспинальной жид гнойные менингиты — самые частые внут кости, нарушение общего состояния имеют диагностиче ричерепные осложнения — обусловлены воспалением пре ское значение только в том случае, если они не исчезают имущественно «верхних» пазух, особенно сочетанием фрон после хирургического вскрытия и дренирования соответ тита и но могут быть также осложнением гаймо ствующих околоносовых пазух. Цереброспинальная изошел прорыв в желудочки, то количество клеток повы кость на изменена. Дифференцировать шено незначительно.

абсцессы надо от редко встречающейся ге Сенсорные и психические нарушения при лобной лока матомы. При рентгенологическом исследовании не удается лизации абсцесса встречаются довольно часто и весьма ха выявить ничего определенного.

рактерны, но они не относятся к ранним симптомам;

нару Субдуральный абсцесс образуется под твердой мозговой шается также обоняние.

оболочкой, обычно в области церебральной стенки лобной При больших абсцессах появляются отдаленные дисло пазухи. При этом прилежащие поверхностные участки коры кационные симптомы, например, парезы черепных лобной доли мозга могут быть вовлечены в воспалитель подергивание мышц, приступы джексоновской ный процесс и размягчены. При недостаточном эпилепсии и т. п. Однако они вызывают лишь подозрение занима на абсцесс, не доказывая его наличия. В связи с этим с ющие значительные анатомические зоны. Мозг при этом диагностической целью необходимо широко использовать Может сдавливаться и оттесняться. Клиническая симпто современные методики. Особенно ценные сведения при матика — явления раздражения мозговых оболочек и при наиболее трудных для диагностики множественных и мета знаки объемного процесса, могут отмечаться сонливость, статических гематогенных абсцессах мозга позволяет полу парезы, судороги, афазия. Цереброспинальная жидкость чить компьютерная томография.

стерильна, иногда выявляют раздражения, дав Тромбоз мозговых синусов чаще является следствием ление ее повышено;

в крови лейкоцитоз со сдвигом влево воспалений мягких тканей лица (фурункулов и карбунку и увеличение СОЭ. Установить диагноз помогает электро лов), реже Большую опасность представляют энцефалография, и особенно флегмоны глазницы и тромбозы глазничных вен. Тромбоз ная ангиография, позволяющая выявить смещение в сто кавернозного синуса может быть неожиданным осложне рону передней мозговой артерии.

нием иногда протекающего бессимптомно.

Субдуральный абсцесс необходимо дифференцировать Тяжесть заболевания увеличивается при присоединении в первую очередь от кровоизлия менингита, энцефалита, септической пневмонии.

ния.

Симптомы тромбоза кавернозного синуса делят на об абсцессы мозга чаще всего локализуются в щие септические (лихорадка с ознобом, нарушение созна области передних нижней и медиальной извилин со стороны пораженных синусов. Однако возникающие ния, тахикардия, мягкий пульс, септические метастазы), за абсцессы изредка обнаруживают и в других отделах большо- стойные (отеки в области лба и век, экзофтальм, хемоз, иногда с кровоизлияниями, застойные явления на глазном го мозга. В большинстве случаев источником инфекции яв ляется лобная пазуха. Встречаются инкапсулированные и дне) и вызванные местным воспалительным процессом многокамерные абсцессы. Иногда при абсцессах не бывает (парезы и параличи глазных мышц вплоть до офтальмо очаговой симптоматики, которая затушевывается плегии, боли в области лба и затылка, нев и синдромами. К тому же ралгия, Однако эти признаки могут часто протекают почти бессимптомно при отсутствии отсутствовать. Проявления тромбоза кавернозного синуса риноскопически выявляемых изменений, что весьма за- обычно быстро развиваются, через короткий промежуток трудняет их диагностику. Общие нарушения при инкапсу- времени местные симптомы возникают с другой стороны.

лированных абсцессах могут быть незначительными, сос- Тромбоз мозговых синусов необходимо дифференцировать тояние больных долго остается удовлетворительным, тем- от и орбитальных абсцессов, флегмоны пература тела — нормальной, лишь периодически отмеча- глазницы без внутричерепных осложнений, абсцесса века ются ее кратковременные повышения. Общемозговые на- и гнойного дакриоцистита.

рушения сводятся к головной боли;

тошнота, рвота, за- сепсис без других осложнений (флебит, стойные явления на глазном дне могут быть, но могут синустромбоз, воспаление в глазнице, менингит) наблюда и отсутствовать. При пункции обычно обнару ется редко. Он может возникнуть после операций на около живают с увеличением содержания белка носовых пазухах. Риногенный сепсис развивается быстро и в стерильной цереброспинальной жидкости. Если не про проявляется токсическим поражением и нарушением антибиотики в высоких дозах и состояние больного кции ряда органов и систем вплоть до септического шока.

не ухудшается, то операция может быть отложена при При септическом шоке состояние больных тяжелое, темпе условии ежедневного контроля за состоянием цереброспи ратура тела высокая, отмечаются озноб, гиперемия кожи, нальной жидкости [Boenninghaus H. 1980].

тахикардия, нарушение ритма сердца и гипотензия. В Во время операций производят ревизию церебральных дальнейшем наступает потеря сознания, температура тела стенок пазух в поисках фистулы или кариеса. Кари снижается до нормальной и более низких цифр, кожа блед кость удаляют до здоровых участков. Однако мозго неет, появляется ее мраморность, усиливается гипотензия, вую оболочку следует обнажать даже в тех случаях, когда отмечается слабый частый пульс. В гемограмме лейкоци кость кажется здоровой. Если твердая мозговая оболочка тоз сменяется лейкопенией [Евдощенко Е. А. и др., на вид не изменена, то операцию завершают. Если же она По данным нашей клиники, у некоторых больных на утолщена, покрыта фибринозными наложениями, грануля блюдается сочетание различных внутричереп циями или не пульсирует, то следует расширить ных осложнений. В этом случае преобладает симптомати онное отверстие до здоровых участков, если это возможно ка более тяжелого из них [Фотин А. В. и др., Основным в лечении риногенных внут- В случае необходимости производят пункцию. Так же посту ричерепных осложнений является устранение воспалитель- пают и при менингитах, осложнивших остеомиелит лобной кости.

ного очага в околоносовых пазухах (и глазнице) хирур В тех случаях, когда менингит развился в результа гическим путем, как правило, посредством радикальных те абсцесса носовой перегородки, ее резецируют. У таких операций с наружным подходом, отграничением больных показана ревизия твердой мозговой оболочки над пространств от раны и наложением широкого соустья с по продырявленной пластинкой. Это удобнее всего делать лостью носа. В лобную пазуху вводят дренаж. Если причи после удаления крыши решетчатого лабиринта.

ной внутричерепного (или глазничного) осложнения был абсцессы вскрываются «автоматиче рецидивирующий фронтит, то операцию на лобной пазухе ски» при снесении церебральной стенки пораженной пазу следует проводить, добиваясь ее полного хи. Если при этом возникает подозрение на При наличии пиоцеле лобных пазух необходимо учитывать абсцесс, например при изменении, напряжении или выбуха возможность практического отсутствия задней (церебраль нии в рану твердой мозговой оболочки, то после смазыва ной) стенки.

ния ее спиртовым раствором йода производят поверхност В более редких случаях можно ограничиться щадящи ную диагностическую пункцию толстой ми вмешательствами, пункциями пазух или даже чисто иглой. При получении гноя трепанационное отверстие рас консервативным лечением. Последнее иногда возможно ширяют и субдуральный абсцесс вскрывают широким при негнойных заболеваниях пазух, в первую очередь ост разрезом, но без иссечения твердой мозговой оболочки.

рых осложненных арахноидитами, гидроцефали Полость абсцесса рыхло тампонируют. Рану не зашивают.

ей или менингитом. Во всех случаях обязательным явля При ется интенсивное противовоспалительное, десенсибилизи двойной доступ — из пораженной пазухи и через рующее и лечение по общим правилам специально накладываемое в соответствующем месте кра с использованием при наличии показаний отверстие [Ganz го введения антибиотиков. Следует помнить правило, что Лечение абсцессов вещества мозга заключается в при всех воспалительных внутричерепных процессах, не ликвидации очага инфекции в пазухе и полном опорожне поддающихся лечению и неясного следует исклю нии (или удалении) абсцесса. Если твердая мозговая обо чить лочка за церебральной стенкой пазухи изменила окраску, При гнойных менингитах происхож утолщена, напряжена, не пульсирует или дения производят срочное хирургическое вмешательство.

На дооперационное обследование не следует затрачивать если имеются грануляции или свищ, то можно предполо более ч. Однако при острых воспалениях пазух жить, что абсцесс находится близко к поверхности моз га, и его следует опорожнить через короткую толстую иногда преимущественно характе иглу.

ра, не превышает 100 клеток в 1 поэтому если назна Если в результате манипуляций нарушается целость 4.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ И ГОРТАНИ стенки желудочка, то это узнается по появлению примеси цереброспинальной жидкости. Отверстие в кости несколько 4.3.1. Воспалительные заболевания глотки расширяют щипцами Гайека (без применения молотка и Из заболеваний глотки неотложная помощь требуется долота) и твердую мозговую оболочку рассекают кресто при острых неспецифических ангинах и их осложнениях, образно, а вещество мозга — линейно. Края разреза раз специфических ангинах, язвенно-некротических поражени двигают носовым зеркалом, абсцесс опорожняют оконча ях при заболеваниях крови, дифтерии и преимущественно тельно и его полость дренируют полосками перчаточной экссудативном туберкулезе. Поскольку при последних двух резины.

заболеваниях часто поражаются и другие отделы верхних В случае пролабирования вещества мозга, что свиде дыхательных путей, то они будут описаны отдельно.

тельствует о наличии энцефалита, его не следует удалять, если только нет признаков некроза мозговой ткани. Появ ление пролапса подозрительно также в отношении воз- 4.3.1.1. Ангины можности формирования еще одного абсцесса. При Ангина — острое воспаление ткани мозга к выполнению операции целесооб глотки, которое рассматривают как общее инфекционное разно привлечь нейрохирурга. Наличие глубокого абсцесса заболевание. Ангины могут протекать тяжело и давать должно быть установлено еще до операции.

разнообразные осложнения. Чаще встречаются ангины пазухи в поисках небных миндалин. Их клиническая картина общеизвестна.

абсцесса в считают Дифференцируют эти ангины от дифтерии, скарлатины, однако если абсцесс лобной доли специфических ангин и поражений миндалин при общих и локализован, то его прицельная пункция инфекционных, системных и онкологических заболеваниях, допустима что очень важно для назначения адекватной неотложной Глубокие абсцессы мозга следует или лечить путем терапии.

аспирации с введением лекарственных веществ через тре Ангина глоточной миндалины (острый отверстие в своде черепа, проделываемое Это заболевание характерно для детского возраста. Оно вблизи от них, или удалять целиком вместе с капсулой, встречается чаще одновременно с острыми респиратор используя в качестве подхода кранио ными вирусными заболеваниями или с ангиной томию. То и другое вмешательство осуществляет нейро небных миндалин и в этих случаях обычно остается не хирург. Если симптомы абсцесса появляются вскоре после распознанным. сопровождается такими же уже произведенной санирующей операции на изменениями общего состояния, как и ангина. Главными пазухах, то необходимо или произвести его клиническими признаками являются внезапное нару с пункцией мозга, или перевести больного в отделение шение свободного носового дыхания или его ухудшение, нейрохирургии. При тромбозе угловой вены лица показаны если и до этого оно не было нормальным, насморк, ощуще ее выделение у внутреннего угла глаза, перерезка или ние закладывания ушей. Могут быть кашель и боли в горле.

электрокоагуляция по возможности в пределах здоровых При осмотре выявляют гиперемию задней стенки глотки, тканей.

стекающее вниз отделяемое. Глоточная Лечение воспалительных заболеваний си миндалина увеличивается, набухает, появляется гиперемия нусов мозговой оболочки заключается во вскрытии и дре ее поверхности, иногда налеты. К моменту максимального нировании очагов инфекции в околоносовых пазухах и развития заболевания, продолжающегося обыч глазнице, иногда в ее декомпрессии. Операции на кавер но отмечаются изменения регионарных лимфатических нозном синусе производить не рекомендуется [Boenning узлов.

haus H. G., Медикаментозное лечение Аденоидит следует дифференцировать в первую оче сепсиса — см. в гл. редь от заглоточного абсцесса и дифтерии. Нужно пом что с появления симптомов острого могут начинаться корь, краснуха, скарлатина и коклюш, рта в симбиозе. После кратковременной фазы катараль а если присоединяется головная боль, то менингит или ной ангины на миндалинах образуются поверхностные, полиомиелит.

легко снимаемые беловато-желтоватые налеты. Реже такие Ангина язычной миндалины. Этот вид ангин встреча налеты появляются также в полости рта и глотке. На мес ется значительно реже других ее форм. Больные жалу те отторгающихся налетов остаются язвы, обычно поверх ются на боли в области корня языка или в горле, а также ностные, но иногда и более глубокие. Регионарные лим при глотании, высовывание языка болезненно. Язычная фатические узлы на стороне поражения увеличиваются.

миндалина краснеет и набухает, на ее поверхности мо Болевые ощущения не бывают сильными. Температура гут появляться налеты. В момент проведения фаринго тела нормальная или субфебрильная. Может быть запах скопии ощущается боль при давлении шпателем на спинку изо рта, связанный с некротическими изменениями дна языка. Заболевание следует дифференцировать от стру язв. При оценке клинической картины следует иметь в мита корня языка. Общие нарушения такие же, как и при виду, что изредка наблюдается лакунарная форма заболе других ангинах.

вания, похожая на обычную ангину, а также двусто Если воспаление язычной миндалины принимает флег роннее поражение миндалин.

монозный характер, то заболевание протекает более тя Диагноз устанавливают на основании обнаружения в жело с высокой температурой тела и распространением мазках с поверхности миндалин (снятые пленки, отпе отечно-воспалительных изменений на наружные отделы чатки со дна язв) симбиоза. Язвен гортани, в первую очередь на надгортанник. Увеличива но-пленчатую ангину следует дифференцировать от дифте ются и становятся болезненными лимфатические узлы рии, поражений миндалин при заболеваниях кроветворных шеи. В этом случае заболевание необходимо дифференци органов, злокачественных опухолей.

ровать от воспаления кисты и ткани щи Для лечения применяют полоскания перекисью водо товидной железы в области корня языка.

рода столовые ложки на стакан воды), раствором При развитии любой ангины, являющейся риванола перманганата ка острым инфекционным заболеванием, которое может стать лия (1:2000) и смазывания 5 % спиртовым раствором причиной серьезных осложнений, необходимо немедленно йода, 50 % раствором сахара, 10 % раствором салици начать лечение. Если заболевание протекает легко, то ловой кислоты, разведенной в равных частях глицерина достаточно назначить в сочетании с сульфа и спирта, 5 % раствором формалина. В случае появления ниламидными препаратами или сульфаниламиды пролон клинических признаков вторичной инфекции назначают гированного действия (по схеме), витамины;

антибиотики.

пища должна быть щадящей, необходимо обильное питье.

Ангина при инфекционном Это общее При тяжелом течении ангины назначают строгий постель заболевание вирусной этиологии, начинающееся остро с ный режим и интенсивную парентеральную антибиотико высокой температуры тела (до 40 °С) и обычно болей в терапию, в первую очередь пенициллином в сочетании с горле. У большинства больных отмечается поражение мин десенсибилизирующими препаратами.

далин, которые значительно увеличиваются в размере.

Что же касается местного лечения, то оно зависит от Нередко увеличиваются также третья и четвертая мин локализации воспаления. При обязательно далины, что может привести к затруднению дыхания.

назначают сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, На поверхности миндалины образуются налеты различного При ангинах небной и язычной миндалин — характера и окраски, иногда вида, теплые повязки или компресс на шею, паровые ингаля обычно легко снимающиеся. Появляется гнилостный запах ции, полоскания 2 % раствором борной кислоты или гидро изо рта. Болевой синдром выражен нерезко. Увеличива карбоната натрия и т. п. Можно смазывать миндалины ются шейные лимфатические узлы всех групп, а также 5 % спиртовым раствором йода (1 раз в селезенка и иногда лимфатические узлы в других об Ангина язвенно-пленчатая — Плаута — ластях тела, которые становятся болезненными.

Винцента). Возбудителями язвенно-пленчатой ангины яв Диагноз устанавливают на основании результатов ис ляются веретенообразная палочка и спирохета полости следования крови, однако в первые дней в крови 4.3.1.2. Дифтерия (глотки, гортани и носа) может не быть характерных изменений. В дальнейшем, как правило, выявляют умеренный лейкоцитоз, иногда до Больные дифтерией нуждаются в экстренной помощи 30 • с наличием ядерного сдвига влево связи с возможностью развития тяжелых общих ослож и выраженный При этом отмечается неко нений или стеноза в случае гортанной локализации по торое увеличение количества лимфоцитов и моноцитов, ражения. Даже при подозрении на дифтерию больного наличие плазматических клеток, разнообразных по вели необходимо немедленно госпитализировать в инфекци чине и структуре, с появлением своеобразных онное отделение. В последние годы взрослые болеют диф аров с молодыми, часто ядрами.

терией не реже и более тяжело, чем дети.

Высокий относительный (до 90 %) и абсолютный моно Наиболее часто встречается дифтерия глотки. Следует нуклеоз с типичными в разгар болезни помнить, что легкие формы дифтерии глотки могут про и определяет диагноз данного заболевания. Его диффе текать под видом лакунарной или даже катаральной ренцируют от банальных дифтерии, острого лей ангины при невысокой или нормальной (у взрослых) тем коза.

пературе тела. Налеты на поверхности Лечение в основном симптоматическое, назначают по миндалины сначала нежные, пленчатые, беловатые, легко лоскания горла раствором (1:4000) раз в но вскоре они приобретают характерный вид:

день. При появлении признаков вторичной инфекции на выходят за пределы миндалины, становятся плотными, значают антибиотики.

толстыми, сероватыми или желтоватыми. Налеты с трудом Ангина при В настоящее время агра снимаются, после чего остается эрозированная поверх развивается чаще всего в результате приема ность.

и некоторых других лекарст При распространении дифтерии нарушение общего сос венных препаратов.

тояния больного более выражено, пленчатые наложения Заболевание обычно начинается остро, причем темпе обнаруживают также в глотке, носоглотке, иногда в носу, ратура тела быстро повышается до 40 отмечаются при этом отмечаются нарушения носового дыхания и су ознобы и боли в горле. На небных миндалинах и окружа кровичные выделения из носа. Однако чаще происходит ющих участках образуются грязно-серые налеты с некро распространение процесса вниз с развитием истинного тически-гангренозным которые нередко распро крупа. Обнаруживается также подкожной жи страняются на заднюю стенку ротоглотки, внутреннюю по ровой клетчатки шеи.

верхность щек, а в более тяжелых случаях возникают в Токсическая форма дифтерии начинается как общее гортани или начальной части пищевода. Иногда бывает острое инфекционное заболевание, протекающее с резким резкий запах изо рта. Изредка миндалины некротизируются повышением температуры тела, головной болью, иногда полностью. При исследовании крови обнаруживают лейко рвотой. Характерная особенность — раннее появление пению до 1 • и ниже, резкое уменьшение количества отека в области зева и мягких тканей шеи. Шейные нейтрофилов, эозинофилов и базофилов вплоть до их от лимфатические узлы также увеличены и болезненны.

сутствия с одновременным повышением процентного со Лицо бледное, пастозное, отмечаются сукровичные выделе держания лимфоцитов и моноцитов.

ния из носа, запах изо рта, трещины на губах, гнусавость.

Дифференцировать следует от дифтерии, ангины Сима Парезы развиваются в поздних стадиях заболевания.

новского — Плаута — поражений миндалин при Геморрагическая форма встречается редко и протекает заболеваниях крови.

очень тяжело.

Лечение заключается в проведении интенсивной Диагноз в типичных случаях может быть установлен (полусинтетические назна по клинической картине, в остальных, составляющих чении препаратов, пентоксила, вита большинство, необходимо бактериологическое подтвержде минов группы В, никотиновой кислоты. В тяжелых слу ние. Наилучшим является исследование снятых налетов и чаях производят переливание лейкоцитной массы.

пленок, при их отсутствии делают мазки с поверхности миндалин и из носа (или из гортани при гортанной Материал из глотки берут натощак, причем Дифтерию носа следует дифференцировать от инородных до этого не следует полоскать горло. Иногда палочку тел, гнойных опухолей, сифилиса, тубер дифтерии обнаруживают сразу на основании только бакте- кулеза.

риоскопии мазка.

Особенности дифтерии дыхательных путей у взрослых.

Дифтерию области зева и глотки следует дифференци Заболевание часто протекает в тяжелой токсической фор ровать от банальных ангин, флегмонозной ангины, молоч ме с развитием крупа, нисходящего в трахею и бронхи.

ницы, ангины Симановского — Плаута — Винцента, не В то же время в начальном периоде оно может носить кротических ангин, в том числе при скарлатине;

геморра стертый характер и маскироваться другими проявлениями гическую форму нужно отличать от поражений области дифтерии, ее осложнениями или патологическими про зева, связанных с заболеваниями кроветворных органов.

цессами во внутренних органах, что затрудняет свое Дифтерия гортани (истинный круп) возникает как изо временное установление диагноза. При крупе у больных с лированное поражение в основном у детей ясельного токсической формой дифтерии, особенно при нисходящем возраста и встречается редко. Чаще гортань поражается крупе с вовлечением трахеи (и бронхов), уже в ранние при распространенной форме дифтерии (нисходящий сроки показано наложение трахеостомы, а интубация не Вначале развивается катаральный ларингит с нару целесообразна [Покровский В. И. и др., 1985].

шением голоса и лающим кашлем. Температура тела ста При выявлении любой формы дифтерии новится В дальнейшем общее состояние и даже лишь при подозрении на наличие этого заболе больного ухудшается, развивается афония, кашель ста вания необходимо немедленно начать лечение — введение новится беззвучным и появляются признаки затруднения противодифтерийной сыворотки. При тяжелых формах де дыхания — с «уступчи лают многократные инъекции до регрессирования налетов.

вых» мест грудной клетки. При усилении стеноза боль Сыворотку вводят по методу Безредки: сначала подкожно ной беспокоен, кожа покрыта холодным потом, бледная вводят 0,1 мл сыворотки, через 30 мин — 0,2 мл и спустя или пульс учащенный или аритмичный.

еще ч — всю остальную дозу. При локализованной Затем постепенно наступает стадия асфиксии.

легкой форме достаточно однократного введения Налеты появляются сначала в пределах преддверия 30 000 ME, при распространенной — 40 000 при ток гортани, затем в зоне голосовой щели, что и является сической форме — до 80 000 ME, при дифтерийном нисхо основной причиной стеноза. Образуются пленчатые бе дящем крупе у детей — 20 000 ME сыворотки. Де ловато-желтоватые или сероватые налеты, но при легких тям до 2 лет дозу снижают в раза.

формах дифтерии гортани они могут вообще не появ Больные крупом нуждаются в кислородной терапии и ляться.

коррекции кислотно-основного состояния. Целесообразны Диагноз должен быть подтвержден бактериологически, парентеральное введение гормонов (с что удается не всегда. Дифтерию гортани следует диф учетом возраста больного) и назначение пре ференцировать от ложного крупа, ларингитов и паратов, а в связи с частыми осложнениями пневмо трахеитов вирусной этиологии, инородных тел, опухолей, нией — и антибиотиков. Если имеется стеноз гортани и в локализующихся на уровне голосовых складок и ниже, течение ближайших часов после начала лечения противо заглоточного абсцесса.

дифтерийной сывороткой нет положительного эффекта, то Дифтерия носа как самостоятельная форма встреча необходима интубация или (см. 5.8.1 и ется весьма редко, преимущественно у детей младшего 5.8.2).

возраста. У некоторых больных выявляется только кли ническая картина катарального ринита. Характерные плен 4.3.1.3. Туберкулез (глотки, корня языка и гортани) ки, после отторжения или удаления которых остаются эрозии, образуются далеко не всегда. У большинства Больные распространенным, преимущественно экссуда больных поражение носа одностороннее, что облегчает туберкулезом верхних дыхательных пу установление диагноза, который должен быть подтвер тей могут нуждаться в неотложной помощи в связи с жден результатами микробиологического исследования.

резкими болями в горле, а иногда и стенозом I гортани. Поражение верхних дыхательных путей всегда спирта ректификата) или Вознесенского (0,5 г ментола, вторично по отношению к туберкулезному процессу в 1 г формалина, 5 г анестезина, 30 мл дистиллированной легких, однако последний не всегда своевременно Перед приемом пищи можно полоскать горло 5 % раствором новокаина.

Свежий, недавно развившийся туберкулез слизистых Одновременно начинают общее противотуберкулезное оболочек характеризуется гиперемией, инфильтрацией, а лечение: стрептомицин (по 1 (по часто и отечностью пораженных отделов, в результате 1 г/сут), (0,5 г/сут) внутримышечно;

внутрь чего исчезает сосудистый рисунок. Образующиеся язвы дают (по 0,3 г 2 раза в сутки) или поверхностные, с зубчатыми краями;

их дно покрыто тон (по 0,5 г 2 раза в сутки) и др. Необходимо назна ким слоем гнойного отделяемого беловато-сероватой ок чить не менее двух препаратов разных групп.

раски. Язвы вначале маленькие, но вскоре площадь их увеличивается;

сливаясь, они захватывают большие участ 4.3.1.4.

ки. В других случаях происходит разрушение пораженных заглоточный абсцесс участков с образованием дефектов миндалин, язычка или надгортанника. При поражении гортани ухудшается голос небных миндалин (небный вплоть до афонии. Состояние больных средней тяжести Паратонзиллит — воспаление окружающей миндали или тяжелое, температура тела высокая, СОЭ повышена, ну клетчатки, возникающее в большинстве случаев вслед имеется лейкоцитоз с увеличением количества палочко ствие проникновения инфекции за пределы ее капсулы и нейтрофилов;

больной замечает похудание.

при осложнении ангины. Часто это воспаление заканчи Диагноз устанавливают на основании клинической кар вается Изредка Паратонзиллит может тины и выявления туберкулезного процесса в легких иметь травматическое, (задние зубы) или При язвенных формах хорошим не отогенное происхождение при интактной миндалине или травматичным способом быстрой диагностики является быть следствием гематогенного заноса возбудителей при цитологическое исследование соскоба или отпечатка с по инфекционных заболеваниях.

верхности язвы. В случае получения отрицательного резуль В своем развитии процесс проходит стадии экссуда тата и неясной клинической картины производят биоп и инволюции.

сию.

В зависимости от того, где находится зона наиболее ин Туберкулез (преимущественно экссудативный язвен тенсивного воспаления, различают перед ный) области зева и глотки следует дифференцировать ненижний, задний и наружный (бо от острых банальных ангин и ангины Симановского — ковой) Наиболее часто встречаются пе — Винцента, рожи, пемфигуса, абсцессы. Иногда они ангины. Находящийся в такой же форме туберкулез гор развиваются с обеих сторон.

тани нужно отличать от гриппозных септи процесс в клетчатке может развиться ческих ларингитов и абсцессов гортани, герпеса, во время ангины или вскоре после нее.

рожи, острого изолированного пемфигуса, поражений при Паратонзиллиты обычно сопровождаются лихорадкой, заболеваниях кроветворных органов.

ознобом, общей интоксикацией, сильными болями в горле, Цель неотложной помощи — устранение или хотя бы обычно с иррадиацией в ухо или зубы. Некоторые боль уменьшение болевого синдрома. Для этого производят ные из-за болей не принимают пищу и не проглатывают блокады 0,25 % раствором новокаина.

слюну, которая вытекает у них изо рта, не спят. Кроме Местные обезболивающие мероприятия заключаются в того, у них может возникнуть с забрасыванием анестезии слизистой оболочки с помощью пульверизации пищи или жидкости в носоглотку и полость носа. Харак или смазывания 2 % раствором % раствором терным симптомом является тризм, что весьма затрудняет кокаина) с адреналином. После этого язвенную поверх осмотр полости рта и глотки;

нередко отмечают также ность смазывают обезболивающей смесью Зобина (0,1 г изо рта, вынужденное положение головы с наклоном ментола, 3 г анестезина, по 10 г танина и этилового и в больную сторону. Подчелюстные узлы увеличиваются и становятся болезненными абсцесс на день может вскрыться самосто при пальпации. Обычно повышаются СОЭ и лейкоцитоз. ятельно, хотя нередко заболевание затягивается.

При фарингоскопии у больного обыч- По данным В. Д. Драгомирецкого (1982), осложнения но выявляют, что наиболее выраженные воспалительные наблюдаются у 2 % больных. Это гной изменения локализуются около миндалины. Последняя ный лимфаденит, перефарингит, сепсис, па увеличена и смещена, оттесняя воспаленный, иногда отеч- ротит, флегмона дна полости рта, тромбофлебит, нефрит, ный язычок. В процесс вовлекается и мягкое небо, под- пиелит, заболевания сердца и др. При всех паратонзил вижность которого вследствие этого нарушается. При пе- показана Целесообразно на редневерхнем смещенная книзу и кзади значение полусинтетических а также ком миндалина может быть прикрыта передней дужкой. бинаций эритромицина или с или Задний абсцесс развивается около задней небной дужки или непосредственно в ней. Она вос- Определенными особенностями характеризуются пара паляется, утолщается, иногда отекает, становясь почти тонзиллиты у детей, которые болеют ими, хотя и редко, стекловидной. Эти изменения в той или иной степени рас- начиная с грудного возраста. Чем меньше ребенок, тем тя пространяются на прилежащую часть мягкого неба и язы- желее может протекать заболевание: с высокой температу чок. Припухают и становятся болезненными регионарные рой тела, лейкоцитозом и увеличением сопровож лимфатические узлы, часто отекает соответствующий чер- даясь токсикозом, поносом и затруднением дыхания.

хрящ, имеется но тризм незначи- Осложнения же развиваются редко и протекают обычно благоприятно.

телен.

Нижний встречается редко. Абсцесс При поступлении больного в стацио этой локализации сопровождается сильными болями при нар следует сразу же определить лечебную тактику. При глотании и высовывании языка, в ухо. первично возникшем паратонзиллите без признаков абс Максимально выраженные воспалительные изменения от- а также при развитии заболевания у детей мечаются у основания дужки и в борозде, раннего возраста показано медикаментозное лечение. Ан отделяющей небную миндалину от корня языка и язычной тибиотики таким больным назначают в максимальных воз миндалины. Прилежащий участок языка резко болезнен растных дозах и вводят антистафилококковый -глобу лин.

при надавливании шпателем и Воспали тельное с отечностью или без таковой распро Консервативное лечение целесообразно только в ран страняется на переднюю поверхность надгортанника.

них стадиях заболевания. Помимо антибиотиков, назнача Наиболее опасен наружный паратонзиллит, при кото ют анальгин, противоревматические средства, витамины С ром происходит миндалины, и группы В, хлорид кальция, препараты полость абсцесса лежит глубоко и трудно доступна, чаще, (димедрол, тавегил, Можно назначить чем при других формах, наступает декомпенсация дыха блокады 0,25 % ния. Однако он, как и нижний паратонзиллит, встреча раствором новокаина, паровые ингаляции. На шею — теп ется редко. Миндалина и окружающие ее мягкие ткани ло (парафин, ультрафиолетовое облуче относительно мало изменены, однако миндалина выпячи ние, токи УВЧ и т. п.;

назначают полоскания горла 3 % вается Отмечаются болезненность при пальпации раствором гидрокарбоната натрия, 0,1 % раствором фура шеи с соответствующей стороны, вынужденное положение настоем шалфея.

головы и тризм, развивается регионарный шейный лимфа Основным способом амбулаторного лечения паратон денит. зиллитов и абсцессов с дня Паратонзиллит следует дифференцировать от флегмо заболевания является их вскрытие. Места типичных раз процессов, возникающих при заболеваниях крови, резов представлены на рис. 4.5. При наиболее частой дифтерии, скарлатины, рожи глотки, абсцесса язычной передневерхней форме абсцесс вскрывают миндалины, флегмоны языка и дна полости опухолей. через верхнюю часть небно-язычной (передней) дужки При созревании и благоприятном течении или тупым путем с помощью изогнутого инструмента 216 при его вскрытии определяют по внезапному прекраще нию сопротивления тканей продвижению корнцанга.

При вскрытии задних абсцессов делают вертикальный разрез позади миндалины в месте наибольшего выпячива ния, но предварительно надо убедиться в отсутствии ар териальной пульсации на данном участке. Острие скалпеля не должно быть направлено в заднелатеральную сторону.

Инцизию обычно производят под поверхностной ане стезией, осуществляемой путем смазывания или пуль веризации 2 % раствора дикаина, которая, впрочем, мало эффективна, поэтому предварительно целесообразно про извести омнопоном или промедолом.

С целью обезболивания может быть также использована внутрикожная новокаиновая блокада.

После вскрытия абсцесса ход в него нужно расширить, раздвигая бранши введенного корнцанга в стороны. Таким же образом расширяют проделанное отверстие и в тех слу чаях, когда в результате разреза гноя не получено.

Рис. 4.5. Разрезы для вскрытия Радикальным способом лечения и па (правостороннего) и передневерхнего переднего (правостороннего) и нижнего который может ратонзиллярных абсцессов является вскрыт через переднюю дужку или ткань нижнего полюса небной миндалины.

которую производят при частых ангинах в анамнезе или повторном плохом дрениро вании вскрытого абсцесса, когда его течение затягива (зонда, кровоостанавливающего зажима) через ется, если возникло кровотечение вследствие инцизии или ямку. Посредством разреза, однако, опорожне спонтанно в результате аррозии сосуда, а также при ния абсцесса достичь гораздо лучше. Разрез должен быть других осложнениях [Назарова Г. Ф., достаточно длинным (широким), но не глубже 5 мм. На 1977, и показана при всех боковых большую глубину допустимо продвигаться только тупым (наружных) абсцессах. После уже произведенной инцизии путем с помощью корнцанга в сторону капсулы минда необходима, если на протяжении суток лины. При задних абсцессах разрез следует проводить по после этого не отмечается положительная динамика, если небно-глоточной дужке вертикально, а при из разреза продолжается обильное выделение гноя или — через нижнюю часть дужки, после если свищ из абсцесса не ликвидируется. Противопоказа чего надо тупым путем проникнуть кнаружи и книзу на нием к является терминальное или 1 см или же пройти через нижний полюс миндалины.

очень тяжелое состояние больного с резкими изменениями Типичное вскрытие абсцессов принято паренхиматозных органов, тромбоз сосудов мозга, разли производить или в точке просвечивания гноя, или в сере той менингит.

дине расстояния между краем основания язычка и зад при паратонзиллитах можно делать и ним зубом верхней челюсти на стороне поражения, или же под местной анестезией, и под наркозом. Однако местная в месте пересечения этой линии с вертикалью, проведен анестезия никогда не дает полного обезболивания, и вы ной по небно-язычной дужке. Для предотвращения ра полнение из-за тризма. При осу нения сосудов рекомендуется лезвие скальпеля на расстоя ществлении вмешательства под местной анестезией сле нии 1 см от кончика обмотать несколькими слоями лип дует начинать с промедолом (омнопоном) кого пластыря или пропитанной раствором и атропином.

марлевой полоской (употребляемой для тампонады по Наилучшим способом анестезии при абсцесстонзиллэк лости Следует разрезать лишь слизистую оболочку, томии при острых паратонзиллитах) яв а глубже продвигаться тупым путем. Попадание в абсцесс При недренированном парафарингите ляется ингаляционный наркоз с и назо абсцесс) обязательно развиваются тяжелые интубацией, который проводят по общепри нения, чаще всего сепсис. Вверх процесс может нятой методике. Его всегда необходимо применять при наличии в ЛОР-стационаре соответствующих условий. до основания черепа, вызывая тромбоз крыло видного венозного Затем ретроградно инфици После окончания операции следует внимательно осмот реть нишу: нет ли выпячиваний, за которыми может руется кавернозный синус, в результате чего развивается скрываться абсцесс. Абсцесстонзил- его тромбоз, менингит и сепсис. Может также возникнуть лэктомию можно производить у больных различного воз- гнойный паротит вследствие прорыва гноя в ложе около ушной слюнной железы. Распространение воспалительного раста — от до 70 лет и старше.

(абсцессы и флегмоны окологлоточ- процесса книзу приводит к ного пространства) в большинстве случаев являются тон- Грозным осложнением процессов в и парафарингеальной клетчатке явля Реже они имеют а в от дельных случаях (при верхушечных мастоидитах) ются кровотечения. Они могут быть спонтанными (арро этиологию. В некоторых случаях причиной заболева- и возникать вследствие травм сосудов при ния является гнойный паротит или травма глотки, в част- зиях и операциях. Источниками кровотечений могут быть все три сонные артерии, ветви наружной сонной артерии, ности инородным телом.

При возникновении воспалительного а также вены, в том числе внутренняя яремная.

процесса в пространстве отмечаются Если обычные консервативные мероприятия не приво резкие боли при глотании, в основном на стороне пора- дят к остановке кровотечения, то производят жения;

за дня они становятся настолько сильными, томию, что облегчает обнаружение и прошивание «ви что больной отказывается от пищи. Боли в новного» сосуда. Если же и после кро область зубов и уха. Состояние больного ухудшается: вотечение продолжается, то приходится перевязывать на отмечаются озноб, повышение температуры тела ружную сонную артерию, а в крайних случаях и общую.

и т. п. На день заболевания появляется тризм и При необходимо немедленно начать обнаруживается болезненный инфильтрат в подчелюстной интенсивную противовоспалительную терапию, вводя пре области, из-за которого перестает прощупываться угол параты внутримышечно и внутривенно в максимальных дозах. В начальной нижней челюсти.

Если развитию данного заболевания предшествует фазе этим можно ограничиться при условии срочного острый то диагностика затрудняется, так хирургического устранения причины заболевания (удале ние миндалин при зуба при как симптомы у них одинаковые. Общее состояние боль ного ухудшается. Основной признак этиологии и т. При наличии же флегмоны — выбухание боковой стенки глотки. Нередко абсцесса или флегмоны, кроме того, требуется их дре боковой инфильтрат ротоглотки перемещается вниз, в нирование. Основным способом является вскрытие пара таноглотку, что сопровождается уменьшением тризма. фарингеального пространства снаружи, как это принято при флегмонах шеи.

В таких случаях в воспалительный процесс вовлекается передняя поверхность надгортанника, черпалонадгортан- Если паратонзиллит осложняется то ная складка и область черпаловидного хряща. Тризм после удаления «виновной» миндалины следует попытаться же вскоре снова усиливается и становится более выражен- произвести дренирование парафарингеального простран ства (вскрытие парафарингеального абсцесса) через нишу.

ным, чем прежде.

Появление наряду с припухлостью в области угла ниж- В поисках гноя при парафарингитах нишу удаленной ней челюсти и зачелюстной ямки болезненности по ходу миндалины можно пунктировать в разных направлениях.

сосудистого пучка может указывать на развитие септи- Обнаружение гноя является основанием для более широ ческого процесса. В то же время у некоторых больных кого дренирования парафарингеального пространства. Его отмечается стертая клиническая что весьма за- вскрытие производят осторожно путем расщепления мы шечных волокон и глоточной фасции тупым путем с трудняет диагностику.

помощью корнцанга. Таким способом следует ревизовать и зоны некроза.

Поскольку больные с абсцессами и флегмонами обычно не могут глотать, то им в течение дней следует вводить жидкости внутривенно капельно (0,9 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы, и т. п.) или кормить их через зонд.

язычной миндалины (язычный паратон Язычный обычно возникает после травмы или как осложнение ангины язычной миндалины.

При этой ангине общие нарушения соответствуют таковым при обычных ангинах. Язычная миндалина воспаляется, Рис. Вскрытие па припухает, на ее поверхности может появиться налет.

аб При язычном общее состояние боль сцесса корня языка с ного значительно нарушается: повышается температура наружным подходом.

тела, припухают лимфатические узлы под углом нижней челюсти, появляются слюнотечение, запах изо рта, силь ные боли при глотании. Язык становится болезненным, При такой распространенности воспалительного про особенно в области корня, боли ощущаются и при его цесса показана операция с наружным подходом. Делают высовывании, однако тризма нет. Обычно воспаляется вертикальный разрез по средней линии под подбородком и отекает передняя поверхность надгортанника, он стано- длиной 4 см через кожу, подкожную жировую клетчатку и вится ригидным, часто не просматриваются. После этого с помощью кровоостанавливающего При ощупывании изнутри пальцем выявляют крайне бо- зажима тупо проникают, стараясь не отклоняться от сред лезненную плотноватую припухлость в области корня ней линии, кзади в сторону воспалительного инфильтрата языка, обычно с одной стороны. Наружная пальпация в толще корня языка (рис.

позволяет определить резкую болезненность над подъ- При воспалительных процессах в об язычной костью, чаще всего на одной стороне. ласти корня языка существует опасность не только воз При язычном паратонзиллите обычно происходит вы- никновения асфиксии, но и распространения их на около здоровление под влиянием консервативного лечения, реже глоточное пространство, средостение, подчелюстную об развивается нагноение Абсцесс может ласть, дно полости рта. В связи с этим для обследования быть вскрыт гортанным ножом в месте наибольшего вы- и лечения таких больных следует привлекать также сто матолога.

пячивания;

нередко происходит и его спонтанный прорыв.

Считают, что при разрезе допустимо проникновение (гор- Заглоточный абсцесс. Заглоточные абсцессы возникают танного ножа) в ткани на глубину до см. после травмы или являются следствием воспалительного Распространение процесса в глубину приводит к обра- процесса в позвоночнике (например, туберкулезный спон зованию абсцесса или флегмоны основания языка. Боль- дилит), ухе, основании черепа, околоушной слюнной же ные жалуются на сильные боли в области основания лезе и т. п. Однако в большинстве случаев, в основном языка при глотании и разговоре, рот приоткрыт, от- в детском и раннем детском возрасте, они образуются мечаются слюнотечение, зловонный запах. Язык увеличен, в результате нагноения заглоточных лимфатических приподнят, с трудом умещается в полости рта, речь не- причиной которого является или ангина небных миндалин.

внятная, может быть затруднено дыхание. Под подбород ком и над подъязычной костью, под неизмененной и Заглоточные абсцессы могут распространяться на уров подвижной кожей определяется болезненная инфильтра- не носовой, ротовой или гортанной части глотки либо ция. Общее состояние больного значительно нарушено. захватывать сразу несколько отделов глотки, вызывая со * функциональные нарушения (затруднение дыхания, гнусавость, нарушение глотания). При продви жении абсцесса вниз сдавленными могут оказаться пи щевод и трахея. Характерным признаком заглоточных абс цессов является отсутствие сильных болей, а также тризма.

Заглоточный абсцесс всегда сопровождается значитель ным лимфатических узлов под углом нижней челюсти, кпереди от что заставляет ребенка держать голову в вынужден ном положении, несколько наклоненной в сторону пора жения. Наиболее ранним симптомом являются боли при глотании, при возникновении которых маленькие дети ста новятся беспокойными, плачут, отказываются от пиши;

кроме того, может отмечаться При фарингоскопии на фоне гиперемии видно выпячи Рис. 4.7. Вскрытие вание вперед задней стенки глотки, так что глотка стано заглоточного абс вится «мелкой». У других больных обнаруживают округло- цесса.

овальную припухлость ее задней стенки, несколько асим метричную по отношению к средней линии, которая может узкого скальпеля. Разрезы задней стенки глотки следует флюктуировать при ощупывании. У маленьких детей абс- производить вертикально вблизи от средней линии на глу цессы носовой и гортанной частей глотки доступны ис- бину см (рис. 4.7), а далее манипулировать корн следованию только с помощью пальпации. цангом, как при вскрытии абсцессов.

Заглоточный абсцесс сопровождается такими же об После вскрытия абсцесса больного просят резко накло щими нарушениями, как и описанные выше паратонзил ниться вперед (ребенка кладут лицом и абсцессы.

У детей вскрытие заглоточного абсцесса производят При дифференциальной диагностике следует исключить без у взрослых — при поверхностной анестезии заболевания позвоночника, основания черепа, полости рта 2 % раствором с адреналином;

можно также при и слюнных желез, а также заглоточные и окологлоточные менить промедолом (омнопоном) и атро опухоли. пином.

Заглоточные абсцессы могут не только спускаться в Если через рот вскрыть абсцесс невозможно, или име заднее средостение но и распространяться ется очень большой абсцесс, или началось его распростра в стороны, обусловливая развитие глубоких флегмон шеи нение в сторону, то приходится делать операцию с наруж и кровотечений. Наличие заглоточного абс ным подходом. С этой целью производят разрез по зад цесса опасно также в связи с возможностью развития нему краю мышцы, а за сепсиса и асфиксии вследствие дыхательных тем тупо продвигаются в глубину в направлении к перед путей или аспирации гноя при спонтанном прорыве.

ней поверхности позвоночника. Однако можно сделать При заглоточных абсцессах назначают тепло на шею и разрез и кпереди от этой мышцы, как при вскрытии антибиотики в больших дозах (с учетом возраста боль- глубоких флегмон шеи.

ного). Основным способом лечения является вскрытие абсцесса через рот. Предварительно, для предотвращения 4.3.1.5. сепсис быстрого истечения большого количества гноя и подтверж дения диагноза, можно произвести пункцию абсцесса Осложнением ангин и может быть толстой иглой и аспирацию. Этой же цели достигают, сепсис, который бывает острым и хрони если начинать вмешательство с прокола абсцесса концом ческим. В неотложной помощи больные с острыми его формами. Для острого сеп- ангины, то операция может быть двусторонней. Если круп сиса характерны озноб с еще более значительным повы ные вены кажутся то их прослеживают шением температуры тела, иктеричность склер, резкая сла вверх до области.

бость, головная боль, жажда, боль в суставах и мышцах.

Снижение температуры сопровождается потоотделением.

4.3.1.6. Острые аллергические заболевания Может появиться геморрагическая сыпь, становятся бо глотки и гортани лезненными и увеличиваются лимфатические узлы шеи, как правило, увеличиваются селезенка и печень. В кро Аллергическая реакция в острых случаях развивается умеренная анемия, лейкоцитоз кле очень быстро, на протяжении мин, а иногда даже ток), молниеносно за мин, в зависимости от пути проник СОЭ мм/ч. Из крови обычно высеивают стрепто новения аллергена и индивидуальных особенностей орга кокк группы изредка стафилококк. При дифференци низма. Быстрее реакция развивается при вдыхании или альной диагностике следует исключить другие возмож парентеральном введении аллергена, медленнее — при при ные местные инфекционные очаги, которые могут явиться еме его внутрь или контакте с ним кожных покровов.

источником сепсиса.

Однако в сенсибилизированном организме аллергические Для лечения показана интенсивная антибиотикотера реакции могут возникать и под влиянием неспецифи с использованием в первую очередь полусинтетических ческих раздражителей, например охлаждения, стресса.

в больших дозах ампиокс, Основные местные проявления аллергической реакции Назначать нецелесообразно в глотке и гортани — быстрое возникновение и прогресси Ю. Большое значение имеет устране отека. Отечность наиболее выражена в области ние очага инфекции и прерывание путей ее распростра язычка, края мягкого неба и преддверия гортани, в мень нения. При наличии или выраженных шей степени — в области дужек, глотки и голосовых скла признаков ангины миндалины удаляют в остром периоде.

док;

окраска их обычно беловато-желтоватая. Больные Если же ангина уже закончилась, то миндалины могут жалуются на дискомфорт, ощущение давления и распира быть временно сохранены.

в горле, затруднение глотания, а при вовлечении Если, несмотря на вскрытие па голосовых складок — и на Особенно опасна абсцесса (и клини отечность голосовых складок и стенок по ческие проявления сепсиса сохраняются и отмечается лости в связи с угрозой удушья.

болезненность сосудистого пучка на шее, показана опера При дифференциальной диагностике следует исключить ция. Сигналом к ее выполнению может быть появление отек Квинке, хотя все чаще встреча очередного озноба [Deneke H. Операция за ются аллергические формы этого заболевания. В то же ключается в ревизии вен миндалин вплоть до внутренней время аллергические фаринго- и ларингопатии иногда соче яремной (доступ такой же, как при перевязке наружной таются с изменениями кожи лица и шеи [Тарасов Д. И.

сонной артерии). Оптимальный уровень место и др., Аллергические реакции в глотке и гортани впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную.

надо дифференцировать также от острых фарингитов и В случае лицевой или яремной вены их ларингитов, особенно от их отечных форм. Для последних резецируют в пределах непораженных частей. Встреча характерно наличие четко выраженных воспалительных ющиеся по ходу операции увеличенные, воспаленные или изменений — гиперемии, значительной болезненности, по расплавленные лимфатические узлы иссекают. У таких вышения температуры тела, которые не наблюдаются при больных следует одновременно дренировать клетчатку аллергии.

пространства.

При возникновении острых аллергических фаринго- и Операцию обычно производят с одной стороны, кото ларингопатии следует немедленно начинать интенсивное рую определяют по клинической симптоматике. В том слу лечение. При малейшем подозрении на развитие дыхатель чае, если невозможно определить «виновную» сторону, ной недостаточности показана срочная госпитализация.

например при развитии сепсиса ко времени излечения Обязательным условием эффективности лечения является прекращение дальнейшего контакта с «виновным» аллер- 4.3.2.1. Острый ларингит геном.

При острых (отечных) формах аллергических реакций Эта форма ларингита, встречающаяся преимуществен в пределах глотки и гортани Ю. Б. Исхаки (1980) реко но у детей, известна под названием «ложный круп». За мендует внутримышечно вводить 1 мл 1 % раствора ди болевание нередко развивается у лиц, склонных к разви медрола или 2 % раствора Затем, внутри тию аллергических реакций, а также ОРВИ. Характерным венно вводят 20 мл 40 % раствора глюкозы и 10 мл 10 % для заболевания считается внезапное начало, преимущест раствора хлорида кальция. Если же имеются признаки венно в ночное время: возникают спастический стеноза гортани, то внутримышечно или медленно внутри одышка с стридором, беспокойство, венно инъецируют 1 мл 3 % раствора преднизолона или цианоз. Голос сохранен. Через некоторое время — от не 2 мл 2,5 % эмульсии гидрокортизона внутримышечно.

скольких минут до нескольких часов — приступ заканчи гидрокортизона вводят внутривенно в коли вается. Однако в последнее время участились случаи более честве 100 мг (взрослому) в мл воды для инъекции.

длительного течения ложного крупа — дня и более.

Через 12 ч введение этих препаратов повторяют. Эффек При ларингоскопии обнаруживают гиперемию и набу тивна также подкожная инъекция адреналина мл 0,1 % хание слизистой оболочки нижневнутренней поверхности голосовых выступающей в сторону просвета Если состояние больного позволяет, то противоал голосовой щели в виде валиков. Заболевание следует лергические и спазмолитические средства целесообразно дифференцировать от ларингоспазма, заглоточного абс вводить путем ингаляций. С этой целью может быть ис цесса, других форм ларингитов, инородных тел и диф пользован 1 % раствор димедрола или 0,5 % раствор терии гортани. Для оценки ее состояния у детей требу польфена. Такие ингаляции можно повторять по раза ется прямая ларингоскопия.

в день.

Неотложная помощь заключается в вентилировании Больному также дают дышать кислородом, проводят помещения, увлажнении воздуха, проведении отвлекаю отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, горчич щих мероприятий (горячая ножная ванна, горчичники ники к ногам и на шею). Однако если консервативные на шею, грудь или спину), отхаркивающих средствах.

мероприятия не приводят к нормализации дыхания, то Назначают антибиотики широкого спектра действия и необходимо проведение реанимационных мероприятий внутривенно вводят гидрокортизон в возрастных дозах.

(интубация, Хорошее действие может оказать аэрозолевая ингаляция смеси равных количеств 4 % раствора эфедрина и 4 % 4.3.2. Острые воспалительные заболевания раствора гидрокарбоната натрия — мл смеси на гортани одну ингаляцию. Все эти мероприятия, как правило, позволяют избежать интубации или Неотложная помощь в условиях тре буется при острых ларингитах, приводящих к сужению просвета гортани, и тяжелых заболеваниях, при которых 4.3.2.2. Острые ларингиты в воспалительный процесс вовлекается не только сли зистая оболочка, но и подслизистая ткань до хрящей Возбудителем заболевания обычно являются различные включительно. Отечность может возникать при любом виде кокки, реже — другие микробы. Причиной развития ин ларингита, поэтому мы ограничимся рассмотрением ост фекции может быть травма слизистой оболочки, грипп, рых ла ОРВИ, ангина, гематогенное инфицирование. Воспали рингитов и а также острых стено тельные явления выражены преимущественно в пределах ларинготрахеитов у детей. Что же касается вестибулярного отдела гортани. Если местом первичного рожи гортани, то она встречается исключительно редко, развития инфекции является гортанный желудочек (вент протекает под видом острого тяжелого ларингита и требу рикулит), то процесс может быть вначале односторон ет аналогичного лечения (см. также ним. Преимущественно односторонний 4.3.2.3. гортани ется воспалении одного из ноидной ткани гортани (гортанная в Хондроперихондриты гортани развиваются чаще всего случаях При в ларингитов, процесс, кроме захватывает как следствие язв и травм, в том числе лучевых, реже складки и передние отделы складок преддверия.

происходит распространение инфекции Острые ларингиты обычно сопровожда путем, например при тифах. и ются значительными местными общими Хондроперихондриты.

нарушениями. Ухудшается общее больного Дальнейшее развитие инфекции приводит к расплавле повышается температура тела, иногда до нию хряща и образованию гнойной полости между на Появляются хрипота, резкие боли в горле, ружной и внутренней надхрящницей, при этом в ряде может быть болезненным, иногда поперхи случаев прорыв гноя происходит в просвет гортани, При ларингоскопии выявляют гиперемию а также в мягкие ткани шеи и далее и припухлость слизистой оболочки гортани наружу через подкожную жировую клетчатку и кожу.

гнойными налетами на поверхности.

Могут образовываться свищи, иногда хрящ секвестри складок и хрящей ухудшается.

руется с выделением его фрагментов.

Надгортанник становится толстым и откиды Субъективные ощущения и выраженность нарушений вается назад и прикрывает полость гортани.

общего состояния соответствуют таковым при подсли становится видимой ограниченная припухлость зистых ларингитах, но чаще дыхание.

слизистой оболочки с желтоватым в горле бывают очень сильными, поверхности.

в ухо, особенно в момент становится Лимфатические узлы шеи увеличиваются, глухим и грубым. При наружном осмотре можно выявить становятся болезненными, иногда отдель контуров гортани и припухлость шеи.

ных случаях воспаление распространяется Пальпация гортани резко лимфати видные карманы, а далее на клетчатку шеи. Существует ческие узлы Голова больного наклонена опасность развития флегмоны шеи, тромбоза вен несколько вперед и в запах изо рта.

септической пневмонии, При ларингоскопии можно обнаружить срединное стояние следует дифференцировать голосовых складок даже на вдохе, что обычно является ческих отеков, отека Квинке, лучевых следствием перехода воспаления на перстнечерпаловидный заключается в интенсивной сустав.

одновременно При хондроперихондрите перстневидного хряща он Проводят ингаляции Ъ % припухает, становится болезненным при пальпации;

и антибиотиками. Если выра- может суживаться грушевидный карман, определяется женная то осуществляют внутри или воспалительный процесс в подголосовой полости. Голо блокады. совые складки фиксируются в срединном положении.

зовать физиотерапевтические методы лече имя холод декомпенсируется.

на шею, магнитное поле низкой частоты или поражении хряща в патологический микроволновую терапию. В случае признаков процесс обычно вовлекается также перстнечерпаловидный абсцесс вскрывают с гортан- сустав. Появляется отечность в области этого хряща, ного При развитии стеноза С. Е. складки и грушевидного кармана, (1982) рекомендуют внутривенно вводить 40 голосовая складка становится неподвижной, может раз раствора на изотоническом виться стеноз на уровне голосовой щели.

натрия кроме также внутривенно 1 2 мл 1 °/ щитовидного хряща проявляется раствора димедрола, 1 мл лазикса и припухлостью и резкой болезненностью при пальпации расчета мг на 1 кг массы больного.

в области выступа гортани (кадыка), инфильтрацией и отечностью в области надгортанника, складок преддверия возникновение воспалительных явлений в нижних отделах и над ними;

суживается также грушевидный карман. дыхательных путей, включая легочную ткань.

Наиболее современной и всеобъемлющей является При рентгенологическом исследовании выявляют уве личение массива гортани в целом или отдельных ее частей, клиническая классификация острого ларинготрахеита, предложенная Ю. В.

сужение ее просвета. При дифференциальной диагностике следует исключить острый нару I. Вид респираторной вирусной инфекции: 1) грипп, парагрипп, шения функции голосовых мышц, ревматические арт аденовирусная инфекция и др.;

2) ОРВИ (указывается при невоз риты гортани и ларингиты без вовлечения можности клинической расшифровки и отсутствии экспресс-диаг хряща.

II. Форма и клинический вариант: 1) первичная форма;

2) рециди При острых хондроперихондритах гортани проводят вирующая форма.

терапию, назначают III. Течение: 1) непрерывное;

2) волнообразное.

сред IV. Стадия стеноза гортани: 1) компенсированная;

2) неполной ства, рекомендуют глотать кусочки компенсации;

3) декомпенсированная;

4) терминальная.

льда. Важным лечебным мероприятием является свое Первостепенное значение следует при временная Абсцессы вскрывают изнутри давать организации помощи детям, страдающим острым ла или снаружи. Выжидание опасно, так как существует рингитом. Наилучшей формой организации такой помощи угроза флегмоны шеи и являются специализированные отделения. В такие отделе При наружных хондроперихондритах ния госпитализируют детей, у которых имеется компенси инцизии соответствующих очагов, если необходимо с рованный стеноз гортани (I стадия) или стеноз в стадии не удалением секвестра. При внутренних хондроперихондри полной компенсации (II Следует особо подчерк тах подход к очагу поражения осуществляют через ла нуть, что чем более широко госпитализируют больных с рингофиссуру.

начальными стадиями острого ларинготрахеита, тем лучше результаты и значительно меньше число тяжелых форм 4.3.2.4. Острый стенозирующий ларинготрахеит заболевания. Диагноз может быть установлен только у детей после осмотра гортани — прямой которую следует проводить у всех поступающих. Во избежание Острый стенозирующий ларинготрахеит является перекрестного инфицирования вновь поступающих детей одним из проявлений ОРВИ. Наиболее часто возбуди госпитализируют в боксы отдельно от выздоравливающих.

телями заболевания являются вирусы гриппа (56, Изолируют детей, у которых ларинготрахеит осложнился второе по частоте место занимают вирусы парагриппа пневмонией, что наблюдается у % больных. Дети третье — аденовирусы у боль в ларингитном отделении должны находиться под постоян ных острый ларинготрахеит служит проявлением смешан ным наблюдением оториноларинголога и педиатра, но ной вирусной инфекции [Митин Ю. В., 1982]. Чаще основным лечащим врачом является педиатр. Больные со всего развитии острого к нему стенозом гортани в стадии перехода от неполной ком присоединяется бактериальный процесс, который может пенсации (затянувшаяся II степень стеноза) к деком изменить клиническую картину заболевания.

пенсации и в стадии декомпенсации (III степень) должны Ларингоскопическая картина при стенозирующем поступать в реанимационные отделения. Эти дети, по ларинготрахеите характеризуется образованием валиков данным Ю. В. Митина, составляют 3 % от всех госпита под голосовыми складками и наличием лизированных по поводу острого ларинготрахеита.

отделяемого в дереве. Некоторые Принципы лечения больных острым авторы, кроме отечной формы ларинго зависят прежде всего от степени выраженности стеноза трахеита, выделяют гнойную, фибринозную, некротиче гортани. Этиотропная терапия показана всем она скую и другие формы. Вслед за обструкцией на уровне включает назначение интерферона и противогриппозного гортани происходит нарушение дренажной функции Антибактериальные препараты при компенси дерева, следствием чего является 232 3) отвлекающие процедуры, отхаркивающие средства, стенозе гортани как единственном проявлении ингаляции, антигистаминные препараты;

ОРВИ, как правило, не назначают. Если имеются другие 4) (увлажненный кислород).

признаки ОРВИ, а явления стеноза гортани имеют тенден Если, несмотря на проводимую терапию, появляются цию к нарастанию, то назначают массивную антибактери признаки декомпенсированного стеноза гортани, т. е. су альную терапию, включая сульфаниламидные препараты.

ществует угроза перехода II степени стеноза в III, то такого Особенно мощная антибактериальная терапия показана ребенка необходимо поместить под тент из полиэтилено при волнообразном течении заболевания.

вой пленки или в кислородную палатку, которая превраща Важным моментом лечения детей с острым ется в головной тент. Суть этого метода заключается в том, хеитом, особенно при его рецидивирующем течении, явля что в ограниченном пространстве создается благоприятный ется проведение неспецифической микроклимат с высокой влажностью, повышена концентра Наряду с назначением таких препаратов, как димедрол, ция кислорода и различных лекарственных веществ. Перед супрастин, показана терапия гормонами. В ка помещением ребенка под тент обязательно удаляют содер честве наиболее обоснованных можно рекомендовать схемы жимое дерева. С этой целью, по лечения, разработанные И. Б. и Ю. В.

нашему опыту, лучше всего провести прямую ларинго (1982).

скопию с отсасыванием содержимого электро I. Состояние ребенка средней тяжести, аспиратором. У отдельных больных просвет гортани быва компенсированная стадия стеноза гортани (стеноз I сте ет резко сужен вследствие скопления вязкой густой мокро пени) :

ты или корок, после удаления которых и смазывания 1) препараты (димедрол, пипольфен, слизистой оболочки гортани эмульсией супрастин) внутримышечно;

дыхание становится значительно свободнее. У некоторых 2) глюконат кальция, аскорбиновая кислота, эфедрин и детей это вмешательство приходится производить неодно витамины группы В внутрь;

кратно.

3) рефлекторная отвлекающая терапия, которую назна III. Состояние ребенка тяжелое, стеноз горта чают при отсутствии гипертермии и признаков сердечно ни в стадии перехода от неполной компенсации к деком сосудистой недостаточности (горячие ножные ванны, гор пенсации:

чичники на грудную клетку и икроножные квар 1) лечение ингаляциями под тентом;

цевое облучение в субэритемной дозе на подошвы 2) с одновременной Внут 4) средства, уменьшающие сухость слизистой оболочки ривенно капельно вводят % раствор глюкозы, изото дыхательного тракта, разжижающие мокроту, нический раствор хлорида натрия. Количество жидкости ющие ее удалению, увлажнение окружающего определяют из расчета мл на 1 кг массы тела обильное питье (2 % раствор гидрокарбоната натрия, бор ребенка в сутки (без учета выпитой В этот же жом пополам с молоком, чай с молоком), отхаркивающая объем вводят из расчета 10 мл на микстура, ингаляции (ферментов, щелочных и 1 кг массы тела. Инфузии осуществляют 2 раза в сутки с ческих средств).

интервалом в ч;

II. Состояние ребенка средней тяжести, сге 3) аскорбиновая кислота, хлорид кальция, витамины ноз гортани в стадии неполной компенсации (стеноз II сте группы В, кокарбоксилаза;

4) гормоны: внутри 1) внутривенное струйное введение венно по гидрокортизон по 5 мг/кг внутримы и средств: % раствора шечно;

зы, препаратов кальция раствор хлорида кальция 5) борьба с ацидозом: внутривенно вводят 4 % раствор или раствор глюконата кальция), гидрокарбоната натрия мл/кг) или Точ аскорбината натрия, 2,4 % раствора ный расчет необходимой дозы препарата производят сог ласно показателям кислотно-щелочного состояния;

2) витамины группы В внутримышечно, сердечные 6) устранение рефлекторных реакций нервной системы средства внутрь (лантозид, с помощью нейролептических и препаратов: натрия). Смену трубки осуществляют ГОМК по 0,8 % раствор седуксена по — каждые сут.

0,2 мл на год жизни, дроперидол мг/кг;

Неэффективность продленной интубации в течение 7) устранение дефицита калия: внутривенно капельно 6 дней расценивают как показание к трахеостомии. Эту вводят 5 % раствор хлорида калия из расчета 1 мл на год операцию производят также при дыхательной недоста жизни в % растворе глюкозы. При этом обязательно точности, возникающей вследствие неэффективности учитывают результаты лабораторных исследований;

туалета дерева, что наблюдается 8) средства: трипсин, химотрипсин преимущественно у детей первых месяцев жизни. Трахео (2,5 мг 1 раз в день внутримышечно), стомию у детей любого возраста выполняют под наркозом 10 единиц раза в день), химопсин (ингаляции);

с предварительной интубацией трахеи.

9) внутривенное введение сердечных стро- Во всех случаях желательна нижняя трахеостомия.

фантин, коргликон.

Предпочтителен горизонтальный, несколько дугообразный Лечение детей в стадии перехода стенозирующего разрез кожи, который создает более благоприятные усло ларингита от неполной компенсации к декомпенсации вия для заживления раны. Послойно обнажают переднюю представляет значительные трудности и является ответ- стенку трахеи ниже перешейка щитовидной железы, пере ственным моментом при выборе тактики дальнейшего секать его во время операции не рекомендуется. Перед лечения. Если, несмотря на интенсивную терапию, в тече- рассечением колец трахеи не следует покры ние ч не наступает компенсации стеноза, то показана вающую их фасцию [Митин Ю. В., На уровне пред интубация или оперативное восстановление проходимости полагаемого разреза колец трахеи, несколько отступя от верхних дыхательных путей. и соавт. (1978), средней линии, на кольца трахеи накладывают две шелко широко используя лечение под тентом, считали, что в усло- вые нити-держалки, которые оставляют на сут. Благо виях отделения консервативную терапию даря им смена трахеостомической трубки, которую прово можно продолжать до 3 сут.

дят ежедневно, происходит без каких-либо затруднений.

У детей со стенозом в декомпенсированной стадии Разрез колец трахеи продольный. С целью профилактики (III степень по методом выбора служат два спосо деформации передней стенки трахеи окно в ней не выреза ба искусственного восстановления проходимости дыхатель- ют. Рекомендуется подшивать края разреза ных путей: продленная интубация и трахеостомия. К на швами к коже, в результате чего трахеостома стоящему времени большинство авторов пришли к выводу, превращается в зияющее отверстие и облегчается введение что при лечении детей со стенозирующим ларинготрахеитом трахеотомической канюли. Металлические канюли приме эти методы не следует противопоставлять друг другу.

нять на следует, предпочтительнее канюли из термоплас Продленную интубацию производят тиковых материалов или пластмассы.

следующим образом. Предварительно осуществляют туалет Для того чтобы своевременно диагностировать ослож ротоглотки и вводят в нее несколько капель 1 % раствора нения, которые могут возникнуть после трахеостомии адреналина. Слизистую оболочку той половины носа, через (пневмоторакс, в каждом случае которую предполагается провести трубку, обрабатывают после операции необходимо проводить рентгенологическое линиментом синтомицина. Для продленной интубации сле исследование грудной клетки. Интенсивную терапию у ре дует использовать только специальные термопластические бенка, которому была произведена трахеостомия, следует трубки. Очень важным моментом является правильный осуществлять вплоть до деканюляции. В этот период осо подбор размера (диаметра) трубки согласно возрасту ре бое значение придают лечению поражений слизистой бенка и размеру суженной гортани. Трубку смазывают оболочки трахеи и бронхов, щадящему лаважу, асептике мазью. Под наркозом с при выполнении всех манипуляций. При достаточном и вентиляцией легких проводят диагности увлажнении дыхательной смеси и правильном туалете ческую прямую ларингоскопию, а затем назотрахеальную трахеобронхиального дерева обструкции трахеотомической интубацию. В первые дни после интубации ребенку вводят канюли, как правило, не возникает. Показания к бронхо нейролептические средства (дроперидол или оксибутират скопии ограничены и в последнее время резко сужены, поскольку лечебный эффект от ее применения небольшой, ром на руки, дыхание становится поверхностным, пульс — но она, несомненно, показана при развитии ателектаза.

частым и малым, появляется страх, иногда двигательное возбуждение. Стадия декомпенсации заканчивается асфик сией.

Во всех случаях выраженной одышки необходимо как можно быстрее установить диагноз и провести дифферен СТЕНОЗЫ ГЛОТКИ, ГОРТАНИ циальную диагностику. Одышка может быть связана с И ТРАХЕИ сердечной недостаточностью, легочной патологией (пнев монии, плеврит, эмфизема, пневмоторакс, Экстренную помощь приходится больным не бронхиальная астма), центральными и периферическими только с острыми, но и с хроническими стенозами глотки, параличами дыхания. Для стеноза характерны урежения гортани и трахеи. Необходимость срочного вмешательства дыхания, стридор, несоответствие между усилиями, затра при хронических стенозах обусловлена поздним обраще ченными на дыхание, и объемом дыхательного воздуха.

нием или отказом больных от предлагавшейся им ранее При сердечной недостаточности отмечаются тахипное, трахеостомии, а также неожиданным усилением длительно нормальное соотношение вдоха и выдоха, достаточный существующего компенсированного стеноза. Препятствие объем дыхательного воздуха, отсутствие стридора. Прояв для нормального дыхания создается при сужении просве ления легочной недостаточности те же, но она отличается та на уровне ротоглотки, и гортани при небольшим объемом дыхательного воздуха. Бронхиальная различных травмах и заболеваниях, описанных в преды астма и эмфизема легких характеризуются урежением дущих главах, а также вследствие языка при дыхания, экспираторной одышкой, типичными экспиратор бессознательном состоянии. Стенозы трахеи являются ными шумами, снижением объема дыхательного воздуха.

результатом травм и их последствий, попадания инородных Все эти особенности четко и вполне объективно определя тел (в том числе закупорки густой мокротой или корками), ются при спирографии [Feldmann экзофитно и растущих опухолей, инфекци Если причиной стеноза являются патологические изме онных гранулем (в частности, склеромы) и нения в глотке, то их легко выявить при обычном ее ос извне.

мотре с помощью шпателя. Иногда, особенно если затруд Общепринятым является деление стенозов по скорости нена или невозможна ларингоскопия, трудно установить, их развития и степени компенсации. В зависимости от где локализуется стеноз — в гортани или трахее. При скорости развития различают молниеносные стенозе гортани у большинства больных изменен голос, закупорка инородным телом), остро развивающиеся (на голова запрокинута, гортань при вдохе опускается, а при протяжении от нескольких до мин), выдохе приподнимается;

при трахеальном стенозе голос не (в течение суток) и хронические стенозы. По степени изменен, голова наклонена вперед, гортань при дыхании компенсации различают субкомпенси неподвижна. При хронических стенозах гортани она и стенозы. При компенси опускается, так что у взрослых перстневидный хрящ нахо рованном стенозе отмечаются и углубление дится почти на уровне рукоятки грудины. Дополнительную дыхания, уменьшается пауза между вдохом и выдохом, информацию, необходимую для установления диагноза иногда с пульса. Одышки нет, но она появля стеноза гортани, можно получить при ее рентгенологи ется даже при небольших физических нагрузках. При ческом исследовании (боковые снимки, фронтальная томо субкомпенсированном стенозе инспираторная одышка со графия). Основным способом выявления стенозов трахеи стридором наблюдается и в покое. В акт дыхания включа служат рентгенологическое и эндоскопическое исследо ются вспомогательные мышцы, при вдохе втягиваются над вания.

и подключичные ямки, межреберья и кожа над яремной 5.1. СТЕНОЗЫ ГЛОТКИ вырезкой. Дыхание учащается, появляется цианоз. В стадии декомпенсации цианоз нарастает, больной принимает Стенозы на уровне глотки (рис. 5.1) менее опасны, вынужденное сидячее или полусидячее положение с упо чем стенозы гортани и трахеи, и встречаются гораздо реже.

5.2 СТЕНОЗЫ ГОРТАНИ Инородные тела, травмы, ожоги, острые заболевания гортани, приводящие к развитию стеноза, описаны в со ответствующих разделах. Необходимо также учитывать возможность возникновения (отек Квинке) и коллатеральных отеков гортани. Описано острое развитие отека гортани при приеме внутрь препаратов йода. Невоспалительными являются также отеки гортани при нефритах, уремии, болезнях сердца и в случаях сдав венозных и лимфатических сосудов шеи при опухо лях и заболеваниях.

Отек Квинке. Отек может развиваться молниеносно.

При вовлечении гортани внезапно появляются нарушения фонации, затруднение дыхания, беспокойство, цианоз лица.

Приступ длится от нескольких минут до получаса. При осмотре видна невоспалительная отечность области зева, языка и преддверия гортани. Может наступить смерть от асфиксии. При установлении диагноза следует учитывать анамнез (отек Квинке Рис. 5.1. Заглоточная опу Неотложная помощь при отеке Квинке заключается холь, стенозирующая гор в пульверизации области зева и гортани % раствором танную часть глотки.

эфедрина, немедленном подкожном введении 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, внутривенном введении мл 2,5 % раствора (димедрола, супрастина) и — В большинстве случаев их удается устранить с помощью 2 мл 3 % раствора Больного срочно госпита консервативных мероприятий или соответствующего опера лизируют. В отделении повторяют инъекции тивного вмешательства, иногда после предшествующей препаратов и преднизолона. Проводят дегидратацию трахеостомии. В случае возникновения стеноза глотки (гипотиазид, при нарастании трахео после ранения правильнее сразу произвести трехеосто стомию «Закупорка гортани». Наблюдаются случаи, когда боль У больных, находящихся в бессознательном состоянии шое инородное тело внезапно полностью закупоривает в положении на спине, нижняя челюсть отходит назад просвет голосовой щели или вход в гортань сверху и сразу и корень языка ложится на заднюю стенку наступает асфиксия. При этом — «полная тишина» (кашля что угрожает развитием асфиксии с летальным нет), паника пострадавшего, быстро развивается цианоз В таких случаях появляется цианоз, слышен громкий с последующей потерей сознания (Feldmann 1981).

хрипящий вдох, иногда отмечается остановка дыхания.

Если при уже наступившем бессознательном состоянии После выдвигания вперед нижней челюсти, вытягивания имеются сомнения в диагнозе (например, подозрение на языка или введения воздуховода прояв инфаркт или инсульт), то необходимо попытаться осу ления стеноза немедленно исчезают. Таких больных надо ществить искусственное дыхание рот в рот или рот в нос.

укладывать на бок лицом вниз (как после При закупорке гортани это сделать невозможно. Спасти слюну и слизь из гортаноглотки следует аспирировать.

больного может только немедленное удаление инородного Радикальной мерой обеспечения дыхания и предотвраще тела или У взрослых следует ния аспирации в случае длительного пребывания в бес воспользоваться приемом Хеймлиха (у лежащего на спине сознательном состоянии является интубация трубкой с который заключается в толкообразном манжеткой.

на область в сторону диафрагмы Предрасполагают к возникновению брон обеими руками, сложенными как для проведения экстрен- хоспазма также факторы.

ного массажа сердца. Ребенка первых лет жизни надо Главные признаки бронхоспазма — затрудненное дыхание поднять за ноги, держать его головой вниз и стучать по с удлиненным выдохом, повышение тонуса дыхательной спине. Если больной без сознания, то при отсутствии мускулатуры, хрипы в легких, цианоз, потоотделение, инструментов следует ощупать гортаноглотку, а при воз- Дифференцировать бронхоспазм следует в можности и осмотреть. Иногда инородное тело удается первую очередь от инородного тела дерева.

зацепить подручными инструментами (вилкой, сахарными Лечение должно быть неотложным и интенсивным.

крючком) или схватить пальцами.

Характерным проявлением ларингоспаз- Внутривенно вводят холинолитические препараты — атро ма является инспираторная одышка с громким стридором. пин или спазмолитические средства — Если приступ затягивается, то наблюдаются холодный пот, или препараты — супрастин, нарушение сердечной деятельности, временная остановка пипольфен или димедрол, — гидрокорти дыхания, непроизвольные мочеиспускание и дефекация, зон или (Применение адреналина, морфина и судороги и смерть от асфиксии. Ларингоспазм встреча- их аналогов противопоказано!) Полезна вагосимпатическая ется в основном у детей при недостатке в организме солей блокада. В тяжелых случаях — принудительная вентиляция кальция, витамина D, рахите, хорее, спазмофилии, гидро- легких и дегидратация (для предотвращения отека цефалии. У взрослых, помимо тетании, необходимо исклю- Больной должен находиться под наблюдением реанимато чить эклампсию, столбняк и бешенство. Ларингоспазм лога или его переводят в соответствующее отделение.

может возникнуть рефлекторно, например в момент про- Для предотвращения развития бронхоспазма во время ведения любого этапа биопсии гортани. У некоторых боль- операции целесообразна медикаментозная подготовка, ных ларингоспазм развивается в ответ на введение адрена- включающая десенсибилизирующую терапию препаратами, введение кортикостероидов, ингаля лина.

При ларингоспазме в первую очередь надо успокоить ции в виде аэрозолей.

больного, попросить его постараться дышать медленно и бесшумно и применить отвлекающие воздействия (похло 5.4. ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ ГОРТАНИ пывание между лопатками влажным холодным полотенцем, обрызгивание холодной вытягивание языка, искус- Причиной стеноза гортани с резким затруднением ды ственное вызывание рвотного рефлекса). Может быть на- хания могут быть парезы и параличи гортанных мышц значен атропин, папаверин или внутримышечно различного как центрального, так и периферическо или внутривенно. Допустимо введение в клизме - го происхождения. Угрожающий стеноз возникает в тех рата. При неэффективности лечения и угрозе развития случаях, когда обе голосовые складки занимают асфиксии производят интубацию под наркозом с миорелак- анное положение, а щель между ними не превышает 2 мм.

Подобные параличи абдукторов сантами или (струм происхождения. Для двустороннего паралича 5.3.

абдукторов характерно срединное положение голосовых Бронхоспазм может сопутствовать или складок и инспираторная одышка при «чистом» голосе.

быть самостоятельным осложнением при В момент выдоха просвет между голосовыми складками вмешательствах и приводить к смерти. В частно- более широкий, чем при вдохе.

сти, его могут провоцировать попытки провести интубацию Дифференцировать парезы и параличи гортанных мышц или при активных рефлексах, недо- со срединным стоянием голосовых складок приходится статочная глубина анестезии, и гипоксия во главным образом от стенозов (анкилоз перстне время или после наркоза. После окончания операции и сустава и т. п.), при которых пассивная наркоза бррнхоспазм может возникнуть одновременно с подвижность голосовых складок отсутствует. Не только 9* тельно удалить остатки папиллом с помощью инструмен при но и при су тов для микроопераций в гортани либо посредством стенозе гортани, возникающем паралича мышц, ультразвуковой дезинтеграции или деструкции показано наложение углекислого лазера. Рекомендуется применять криовоз действие на образовавшуюся раневую поверхность или ОПУХОЛИ И на остатки папиллом после их механического удаления под микроскопом. В последние годы все большее рас Причиной угрожающего стено пространение получает ультразвуковая хирургия папил за гортани могут быть также опухоли (доброкачественные ломатоза гортани у детей [Шустер М. А. и др., 1985].

и злокачественные), инфекционные и кисты.

По мнению Л. А. Феркельмана и М. Е. Виницкого В большинстве случаев при этом наложение она может быть применена и как самостоятельный способ трахеостомы. Однако в настоящее по нашим дан лечения ным, при гортани от степени стеноза просвет может быть без трахеосто 5.6. СТЕНОЗЫ ТРАХЕИ мии.

трахеи извне чаще всего происходят при У детей с у возник стеноз раке щитовидной железы, лимфогранулематозе, реже — гортани степени, в случае операция при лимфаденитах различной этиологии, и может быть отложена до следующего дня, если есть воз саркомах шеи. (интрамурально) растущие зло можность тщательного наблюдения за При появ качественные опухоли трахеи иногда суживают ее просвет лении признаков перехода II стадии в III и выра обычно же он становится как женном стенозе III степени показано удаление папиллом. при извне. При раке щитовидной железы тра хея также оказывается смещенной в сторону. Экзофит После дачи наркоза (чаще всего по мг опухоли — раки, папилломы, аденомы и др., а также на 1 кг массы тела больного) прямую ларинго грануляции суживают и деформируют просвет трахеи на скопию с осмотром голосовой щели. ее полной различном протяжении. В настоящее время часто встре папилломами, когда видимый гортани не чаются стенозы гортани и верхних отделов трахеи обнаруживается, после введения практи как осложнение длительной премущественно у чески всегда удается провести в трахею о через массу папил детей.

лом тонкую пластиковую трубку, через У тяжелобольных с нарушением сознания, особенно которую осуществляют вентиляцию и в случае необ при черепно-мозговой травме, после наркоза, который ходимости вводят газонаркотическую смесь. Введенный в пришлось давать в экстренном порядке, при заболеваниях гортань клинок ларингоскопа на груди. Далее центральной нервной системы возможна аспирация трахеи щипцами удаляют массу папиллом вокдхруг интубационной пищей и рвотными массами, а при травмах ЛОР-органов — трубки до тех пор, пока не образуется достаточной шири и кровью. Это может быть причиной внезапного нарушения ны просвет гортани. На этом этапе трубка дыхания и асфиксии.

может быть удалена, и операцию по одному инфильтраты в трахее приводят к посте из существующих способов.

пенному циркулярному сужению ее просвета. При трахео Дальнейшее удаление папиллом производить (а также в результате полихондрита трахеи) ее под наркозом, как стенки теряют упругость, спадаются, просвет трахеи стано предлагает Д. Г. же на основании вится овальным вплоть до щелевидного. При вдохе задняя собственного опыта предпочитаем (и рекомендуем) про стенка присасывается, что вызывает одыш водить такой наркоз с введением в трахею инжектора.

ку. Аналогичные явления наблюдаются при При овладении данным способом он практиче трахеи и бронхов, но одышка при этом экспираторная, ски неопасным. Расположение ниже голосовой сочетающаяся с кашлем [Тимиргалеев М. X.

щели исключает заброс крови в дыхательные пу и др., Диагноз устанавливают на основании резуль ти. Далее очень важно под контролем микроскопа тща I татов рентгенологического исследования рую проводят через стенозированный участок трахеи. Од Неотложная помощь этим больным требуется в новременно назначают стрептомицин по 1 г в сутки, внут случае развития тяжелой одышки или асфиксии: осуще римышечно и ингаляции или вливания ствляют интубацию или срочно накладывают трахеос % раствора эфедрина. Затем такое про тому.

должают выполнять ежедневно или через день, используя При трахеи извне показано наложение тра более толстые трубки. При резкой одышке и кислородной если необходимо, то через ткань опухоли (после недостаточности, обусловленных мерой предварительной интубации). При наличии возможности первой помощи может быть масочная вентиляция с после (например, при струмах) одновременно резецируют опу дующей интубацией и наложением трахеостомы с введением холь или ее часть. При грудного отдела трахеи удлиненной трубки.

через участок проводят удлиненную тра хеотомическую канюлю или трубку соответ 5.7. (ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫЕ) ствующего диаметра.

СТЕНОЗЫ Аналогичную тактику применяют при эндофитно расту щих опухолях: показано их удаление при верхней или В последнее время (постреанима нижней трахеоскопии. В отдельных случаях для обеспече ционные) стенозы гортани (и верхних отделов трахеи) ния доступа к опухолям шейного или верхнегрудного отде встречаются все чаще. По существу это посттравматические ла трахеи может быть использована трахеофиссура.

стенозы, но иногда они развиваются и в тех случаях, когда Грануляции, суживающие просвет трахеи у не было явного повреждения слизистой оболочки. Эти лей, необходимо удалить через После этого стенозы проявляются или непосредственно при выведении вводят трахеотомическую канюлю такой длины, чтобы ее больного из наркоза (при или на протяжении конец находился ниже уровня суженного участка.

ближайших нескольких часов (первых Уже в пери При рубцовом стенозе трахеи показано наложение тра од пробуждения может возникнуть или бронхо Если она оказывается выше уровня стеноза, спазм, языка, паралич голосовых через суженный участок проводят обычную или удлиненную обструкция дыхательных путей слизью, мокротой, трахеотомическую канюлю.

кровью, забытым тампоном, а также же Корки и слепки, образующиеся в трахее главным обра лудочным содержимым. Последнее особенно опасно из-за зом у канюленосителей, необходимо удалить. С этой целью раздражающего действия желудочного сока на рецепторы (после временной используют зеркало Кил рефлексогенных зон и в связи с опасностью развития лиана или бронхоэзофагоскоп Мезрина, изогнутые или легочных осложнений.

прямые зонды и соответствующие щипцы. Для облегчения Позднее, особенно у детей, возможно острое развитие манипулирования трахея может быть анестезирована (в течение ч) отечного путем закапывания % раствора дикаина с адрена хеита с наиболее выраженными изменениями на уровне лином.

голосовой щели и совой полости и последующим В случае аспирации рвотных масс, пищи или крови про образованием псевдомембран. В этих случаях клинические изводят верхнюю трахеобронхоскопию. Обычно ее выполня признаки соответствуют проявлениям крупа. Для уточне ют под наркозом, а у больных, находящихся в бессознатель ния состояния гортани необходима прямая ларингоско ном состоянии, иногда и без всякой анестезии. Содержимое пия.

трахеи и бронхов удаляют с помощью электроотсоса и щип Целью неотложных мероприятий является быстрое цов. У некоторых больных производят наложение восстановление проходимости дыхательных путей. Иногда томы в ближайшие сутки в плановом порядке для предот приходится прибегать к временной или вращения повторных аспирации.

Медикаментозное лечение зависит от причины Если причиной стеноза является склерома, то иногда стеноза (см. разделы).

можно избежать наложения Производят тонкой трубкой, играющей роль бужа, кото 5.8. СРОЧНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ку. Когда конец трубки окажется над надгортанником, ПО ПОВОДУ СТЕНОЗОВ ГЛОТКИ, ТРАХЕИ палец с надгортанника перемещают на трубку и отжимают ее кпереди и книзу, а другой рукой одновременно протал 5.8.1. Интубация кивают трубку в глубину.

Если из-за стеноза гортани или ее В настоящее время применяют для осуществить интубацию не удается, то надо попытаться реанимации, управляемого дыхания ввести бронхоскопическую трубку, например № 4Д или и других целей. Следует отметить, что классическая мето 5Д, из набора Мезрина либо тонкие трубки из набора Фри дика интубации гортани труб деля. По возможности, особенно у детей, это следует делать ками, разработанная еще в прошлом веке в насто при содействии анестезиолога. При стенозе трахеи трубка ящее полностью оставлена, поэтому мы на ней не должна быть проведена ниже суженного участка.

останавливаемся.

О. Ф. Конобевцев и соавт. (1977) предложили вместо У с интубация проводника использовать фибробронхоскоп, который вво показана стенозах трахеи, не дят в трахею после выполнения местной анестезии под обходимо обеспечить вентиляцию лег контролем зрения (как при фибробронхоскопии), а потом ких. Трахеостомию а иногда ее продвигают насаженную на него заранее интубационную удается избежать. (Более показания к трубку. В. Н. Александров и соавт. (1984), помимо местной изложены при описании заболеваний в соот анестезии, проводят дроперидолом, дают главах книги.) вводный наркоз а также вводят небольшую можно выполнить чем типичную (5 дозу что, по их данным, весьма об и она не с опасностями и не легчает интубацию. Однако при стенозе гортани введение послед в ее суженный просвет фибробронхоскопа может вызвать асфиксию, в связи с чем этот последний этап интубации Интубацию с ман необходимо выполнять быстро.

жетками (резиновыми и При значительных компрессионных стенозах гортани у для пластмассовыми мяг взрослых для интубации под местной анестезией кими и гибкими предпо Н. Смирнов предложил использовать в качестве лагается быстрая Для кратковре проводника специальный трубчатый мандрен, по которому менной и прямые бронхоско можно одновременно с его введением трубки.

кислород в легкие. Этот мандрен может быть использован интубацию под наркозом и при стенозах другой этиологии.

после наступления мышечной когда голосовая Противопоказаний к интубации, предпринимаемой по щель зияет, пользуясь для выведения ларингоско поводу стеноза гортани, нет. Однако пом с неудачная попытка осуществить интубацию может привести в под контролем к потере драгоценного времени и закончиться асфиксией.

зрения в условиях (у или зеркальной ла рингоскопии. У анестезию гортани 5.8.2. Трахеостомия по общим правилам, а надевают на имеющий зонда.

для соз также можно провести голосовую щель с по дания длительного свободного сообщения между просветом мощью щипцов под гортанного зер трахеи и окружающей средой, — в настоящее время про кала или вслепую. Для этого палец по изводят не только по поводу стенозов дыхательных путей, спинке языка его определяют надгор а по гораздо более широким показаниям. Трахеотомию — танник и этого же его к корню языка. После этого по вводят интубационную труб Трахеостомия у детей — см- 4.1.2.7.

головой на подголовник кресла или же голову удерживает вскрытие трахеи с какой-либо целью (нижняя бронхоско в этом положении помощник хирурга. Следует обеспечить пия, асфиксия при закупорке гортани инородным жесткую фиксацию головы во избежание смещения трахеи ретроградное проведение через гортань проводника и т. п.) относительно разреза мягких тканей. Нужно иметь в виду, и немедленное после окончания манипуляции зашивание что в любой момент операции может возникнуть необходи раны — теперь выполняют редко. В последние десятилетия мость перевести больного в горизонтальное положение, а большую часть производят в отделениях при кровотечении и аспирации — в положение Тренделен реанимации и интенсивной терапии, нейрохирургии и бурга и др., 1976].

травматологии.

Обезболивание при трахеостомий может быть местным Показания к трахеостомий следующие: нарушение и общим. Последнее обязательно при выполнении операции проходимости тракта в верхнем отделе и на у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Вы уровне скопление в и бронхах продуктов бор способа обезболивания зависит также от характера их секреции и нарушения дыхания заболевания и конкретной ситуации, в которой приходится центрального происхождения со снижением объема легоч оперировать. Наиболее спокойная обстановка создается, ной вентиляции, когда желательно объем так когда больной со стенозом дыхательных путей находится называемого мертвого пространства;

недостаточность под наркозом с мышечной релаксацией.

или отсутствие спонтанного дыхания, когда требуется дли Однако при асфиксии приходится иногда оперировать тельное проведение искусственного дыхания с помощью вообще без всякого обезболивания, используя снижение аппаратов. При наличии декомпенсированного стеноза гор общей чувствительности в этот период.

тани (трахеи) или субкомпенсированного стеноза Для проведения местной анестезии обычно используют III степени, если невозможна или не показана интубация, 0,5 % раствор новокаина с добавлением адреналина (не бо больному следует предложить произвести лее 1 мл 0,1 % Поскольку при введении раствора Перед выполнением трахеостомий необходимо получить анестетика в мягкие ткани шеи изменяются анатомические четкое представление о причине, уровне, степени и протя соотношения, то до анестезии и после того, как больной женности стеноза и определить срок, на который наклады занял нужное положение, на коже раствором блестящей вают Следует что у пожилых (бриллиантовой) зелени обозначают белую линию шеи и людей, лиц пикнической конституции и больных с хрони короткими горизонтальными штрихами — места проекции ческими стенозами гортани она расположена низко, перстневидного хряща и верхнего края пластинок щито что перстневидный хрящ находится на уровне яремной вы видного хряща. Мягкие ткани анестезируют начиная от резки. У маленьких же детей гортань расположена высоко, уровня щитовидного хряща и до яремной вырезки.

а перешеек щитовидной железы прикрывает ее нижнюю Разрез кожи длиной около 6 см обычно проводят стро часть. Впрочем, в настоящее время стало правилом пере го по средней линии от нижнего края щитовидного хряща резать или резецировать перешеек щитовидной железы в вниз. Для наложения у онкологических боль ходе операции («средняя трахеотомия»), что создает ши ных целесообразно сделать горизонтальный разрез длиной рокое поле деятельности и предотвращает развитие ряда до 8 см на см выше рукоятки грудины. В случае необ осложнений [Deneke H. 1980].

ходимости его дополняют коротким вертикальным раз Трахеостомию обычно производят в положении больно резом, который проводят по средней линии, т. е. образует го на спине с подложенным под лопатки валиком при ся кожный разрез в виде перевернутой буквы Т.

максимальном разгибании шеи в После рассечения поверхностной шейной фасции ткани сочленении. Однако в этом положении многие больные со раздвигают по возможности тупо в направлении перстне стенозом гортани не могут достаточно свободно дышать.

видного хряща. Его обычно легко пальпировать через дно Если у больного произведена интубация, то он лежит на операционной полости. Встречающиеся сосуды или отодви операционном столе горизонтально на спине (без валика гают, или и пересекают между двумя зажимами.

под лопатками). Иногда больной может дышать только После того как достигнут перстневидный хрящ, горизон сидя, в таком случае операцию производят в этом поло тальным разрезом от его нижнего края отсекают припаян жении. Больной несколько разгибает шею и опирается к нему фасцию щитовидной железы. Этот разрез тупо слишком длинна для данного больного и ее нельзя укоро расширяют зажимом, что тить, а также при наложении трахеостомы по поводу опу ляет сместить книзу перешеек щитовидной железы и дос холи гортани верхнюю часть трубки предварительно тигнуть первого кольца трахеи. Затем с помощью длинного конусообразно обматывают марлевой лентой (используе изогнутого кровоостанавливающего зажима перешеек от мой в для тампонады носа и послеопера деляют от трахеи до его нижнего края. По обе стороны от ционных полостей), пропитанной линиментом стрептоцида средней линии на перешеек накладывают два длинных или синтомицина (см. рис. Такая обмотка предотвра крепких зажима, между которыми его пересекают. Вокруг щает развитие ряда осложнений.

зажимов накладывают обкалывающие швы прочным кет Как и при всякой операции, во время трахеостомии и гутом, зажимы снимают, а швы затягивают. Края операци после нее могут возникнуть в том числе и онной полости разводят тупыми крючками, в результате в связи с тем, что это вмешательство нередко делают пос чего становятся хорошо видны три — четыре верхних по пешно и во время его выполнения допускают различные лукольца трахеи.

ошибки. К тому же застойные явления в венах шеи у боль Между кольцами в трахею вкалывают иглу и после ных со стенозами гортани приводят крово аспирации, при которой должен быть получен воздух (это точивости, что затрудняет ориенти убеждает в ее правильном положении), в трахею вводят ровки способствует отклонение от средней 0,5 мл 2 % раствора с что вызывает в глубину, что возможно даже при правильно кашель.

проведенном кожном разрезе, если края раны неравномер Для наложения трахеостомы рекомендуется рассечь но оттягиваются крючками. В этих случаях, особенно при два — три полукольца трахеи, целесообразнее на уровне использовании длинных крючков, оттесняя трахею в сто второго — четвертого полукольца, следя за тем, чтобы не рону, можно пройти мимо нее и травмировать повредить первое полукольцо. Кольца рассекают по сред долю щитовидной железы или возвратный нерв. При откло ней линии или производят В последнем слу нении от средней линии производят асимметричное вскры чае «окно» в трахее должно соответствовать размеру тие трахеи, вследствие чего трахеотомическая канюля трахеотомической канюли. При вертикальном рассечении занимает неправильное положение и развиваются поздние трахеи методом выбора является разрез в виде поверну осложнения.

той на 90° буквы Н. После этого мобилизуют кожные края При вскрытии трахей иногда делают слишком поверх раны, кожу заворачивают внутрь и сшивают со слизистой по оболочкой трахеи, накладывая на нее. Если не производили лость. В таких случаях при введении канюли она отслаивает фенестрацию трахеи, то концы лигатур не срезают, а связы слизистую оболочку трахеи и оказывается лежащей перед вают узлом у их свободного конца. Это создает удобство для ней, в результате чего разведения краев трахеостомы во время перевязок и сме ложность этому слишком вкалывание скальпеля ны трахеотомических канюль.

в трахею приводит к ранению ее задней стенки и даже Если предполагается закрыть через не пищевода. В последнем случае существует опасность раз сколько дней, то не нужна. После вития В связи с этим показано немедленное (и снятия швов) кожные края сами выйдут из трахеотоми послойное зашивание рассеченных стенок пищевода и ческого канала и займут положение, необходимое для за трахеи [Deneke H. 1980]. Больному на дня запре крытия трахеостомы. У онкологических больных, наоборот, щают принимать пищу через рот.

показана именно фенестрация трахеи. Лучше, если диа неожиданное травмиро метр трахеотомической канюли будет на меньше щитовидной железы или ее перешейка, сопровожда диаметра просвета трахеи. Наименьшее раздражение вы ющееся кровотечением, которое останавливают путем нало зывают (легче переносятся) пластмассовые канюли. Если жения обкалывающего шва кетгутом. Опасно повреждение по каким-либо причинам «окно» в трахее больше диаметра крупных сосудов шеи, которое возможно, в частности, вводимой трахеотомической канюли, или имеется воспале при их атипичном расположении, во время нижней тра ние в зоне трахеостомы, или трахеотомическая канюля хеотомии, особенно у детей, у лиц с короткой и толстой ее обратное введение может быть затруднено и травматич шеей. В данном случае показано расширение раны и но. Для того чтобы обнаружить место разреза стенки поврежденных сосудов. В связи с этим надо стре трахеи, следует использовать тупые крючки или носовые миться разрезать трахею после полного гемостаза.

зеркала типа Гартмана — и ориентироваться Тяжелыми, хотя и редкими осложнениями могут быть также по выходящим из трахеи пузырькам пенистого кро сердца и бронхоспазм, возникаю вянистого отделяемого. Вводить наружную трубку следует щий при вскрытии трахеи или в момент введения трахеото с помощью специальной внутренней удлиненной трубки мической канюли. Одной из мер профилактики этого с тупым концом, специального или импровизированного осложнения является введение в трахею непо проводника. Последним может служить, например, пище средственно перед ее вскрытием.

водный буж соответствующего диаметра.

В конце трахеостомии или непосредственно после нее В том случае, если нет времени для выполнения всех больного может выявиться эмфи этапов типичной трахеостомии, можно попытаться рассечь зема средостения или пневмоторакс. Основной причиной все мягкие ткани срединным вертикальным разрезом одно эмфиземы является несоответствие размеров отверстия моментно на уровне верхней части трахеи, пренебрегая в трахее диаметру трахеотомической канюли или слишком кровотечением и связанным с этим отсутствием хорошего плотное зашивание операционной раны.

зрительного контроля. Однако данный способ ненадежен и Иногда послеоперационная эмфизема является следствием опасен, в связи с чем он не получил распространения. То нарушения проходимости трахеотомической канюли или ее же можно сказать и о способах одномоментного прокола неправильного положения. эмфиземы трахеи через кожу специальными троакарами и трахеото способствует также Для того чтобы своевременно мами, Однако в послед диагностировать эмфизему средостения и пневмоторакс, ние ультразвуковая аппаратура, во всех случаях ухудшения состояния больного после тра достоинства которой особенно очевидны при выполнении хеостомии следует проводить рентгенологическое исследо срочной трахеостомии.

вание грудной клетки.

Под местной анестезией тканей При появлении эмфиземы следует ослабить швы на большим и указательным пальцами левой руки обхватыва ране. О. А. и соавт. при большой подкож ют область трахеи в месте осуществления предполагаемой ной эмфиземе рекомендуют вкалывать толстые иглы с операции. Ультразвуковым скальпелем, движением, нап широким просветом для выведения воздуха. Важно под равленным перпендикулярно к трахее, при давлении на черкнуть, что при трахеи и подшивании кожи инструмент с силой до 80 г единым блоком перерезывают к краям разреза трахеи условия для развития эмфиземы кожу, подлежащие ткани и переднюю стенку трахеи с экс отсутствуют.

позицией с (при кровотечении инструмент задержи В ближайшем послеоперационном периоде необходимо вают в ране еще на с). Затем края раны раздвигают учитывать возможность кровотечения.

расширителем Труссо или носовым зеркалом с удлиненны В этом случае показаны ревизия раны и отсасывание ми губками, после чего в трахею вводят трахеотомическую крови из трахеи и бронхов. Если не удает трубку. Швов на края раны не накладывают. Продолжи ся найти и перевязать кровоточащий сосуд, то в трахею тельность операции уменьшается до 1 — 1,5 мин [Феркель надо ввести через трубку с манжет ман Л. А. и др., 1984] и облегчается послеоперационный кой для ее герметизации и провести тугую тампонаду раны.

уход. При выполнении срочной трахеостомии по жизнен В случае неэффективности этих мероприятий производят ным показателям, методом выбора является широкую ревизию раны при участии торакального хирурга.

Если не было произведено сшивания кожи со слизистой оболочкой трахеи, особенно у больных, у которых сохранен 5.8.2.1. Трудные и атипичные трахеостомии перешеек щитовидной железы, т. е. после классической верхней или нижней трахеостомии, то серьезные осложне- I Выполнение трахеостомии затруднено у больных пик нической конституции, с короткой и толстой шеей и низким ния могут развиться при выходе канюли стоянием а также при большом пирамидальном из трахеи. В этих мягких тканей 254 Рис. 5.2. и сме щение трахеи опухолью щитовидной железы.

отростке щитовидной железы. При короткой и толстой шее кожный разрез проводят низко над рукояткой груди ны и обнажают в первую очередь перстневидный хрящ, за который с помощью крючка гортань и трахею можно несколько подтянуть вверх. Увеличенный пирамидный отросток выделяют и резецируют (у детей, особенно младшего возраста, вместо этого производят нижнюю тра (см. 4.3.2.4).

Рис. 5.3. Обнаружение смещенной трахеи с помощью пункций иглами.

Из процессов нужно тканей и органов на в трахее при пальпации со стороны операционной раны.

щитовидной хрящевых полу Если трахея покрыта плотной опухолью, то при пункции колец, которая не позволяет определить кон иглой возникает ощущение непреодолимого препятствия.

туры трахеи. изменения и опухоли сдавливают При осуществлении трудновыполнимой трахеостомии под и деформируют трахею, суживают просвет (рис. 5.2), а местной анестезией у больного, у которого не произведена опухоли изредка приводят к размягчению ее стенок.

интубация, весьма желательна помощь анестезиолога для В отдельных случаях смещение трахеи может быть таким проведения периодической масочной вентиляции, непре значительным, что она оказывается даже сосу рывной подачи кислорода через носовые катетеры, коррек дистого пучка [Погосов В. С. и др., Протяженность ции метаболических нарушений.

суженного участка трахеи может быть значительной — Если доступ к трахее закрывает большая опухоль, то до 6 см и более.

по ходу операции ее следует частично резецировать. В дру Во всех этих случаях желательно предварительно про гих случаях трахеи удается достичь через опухоль.

извести интубацию трахеи (обычно под наркозом), для Обнаружить смещенную трахею у больного, у которого не того чтобы облегчить возможность спокойно оперировать.

произведена интубация, помогает пункция иглами. Пунк Однако попытки выполнить интубацию могут оказаться цию делают обычной иглой (той же, которую используют неудачными из-за резкого искривления, и сме для местной анестезии), надетой на шприц, заполненный щения трахеи. Иногда в трахею можно ввести жесткий новокаином [Deneke 1980]. По мере продвижения эндоскоп Интубация облегчает поиски тра иглы поршнем производят аспирацию. Появление в шприце хеи при ее атипичном расположении. а пузырьков воздуха указывает на нахождение иглы в прос особенно бронхоскопическая трубка может быть определе вете трахеи (рис. 5.3).

В трудных случаях можно начать разрез от уровня гортани, которая также может быть смещена, найти перст невидный хрящ и от него спуститься вниз по трахее, одно временно рассекая или резецируя опухоль.

В порядке неотложной помощи пострадавшим от ожо гов (как общих, так и дыхательных путей) может быть необходимо трахеостому. Выполнить эту опера цию трудно, если обожжена также шея. Ткани шеи отечны, венозные сосуды расширены. У этих больных обычно обожжена и слизистая оболочка трахеи (горячим паром или пламенем), поэтому сшивать кожу со слизистой оболочкой трахеи не следует, а необходимо произвести обычную верхнюю трахеостомию.

К трудным операциям относят и рую производят в тех случаях, когда до этого не наклады вали трахеостому, а канал, в котором Рис. 5.4. Коникотомия.

она находилась, и грануляции заменились рубцовой тканью. Между кожей и трахеей у таких больных находится плотный конгломерат, который зат однако предварительно следует тонким скальпелем рассечь рудняет обнаружение трахеи. В таких случаях трахею не кожу, так как троакаром это сделать трудно.

удается пальпировать. Сама трахея на этом уровне может Типичную же коникотомию производят после проведе быть деформирована и иметь треугольный просвет. Выхо ния разреза кожи и подкожной жировой клетчатки строго дом из положения может быть введение в трахею жесткой по средней линии, который начинают от уровня сере (бронхоскопической) трубки. Двигая конец дины щитовидного хряща книзу до нижнего края перст этой трубки, можно хорошо локализовать трахею, а при невидного. Края разреза разводят в стороны, после стенозе одновременно и вентилировать легкие. Когда сде чего особенно отчетливо прощупывается углубление между лана надо удалить конгломерат тканей, щитовидным и перстневидным хрящами, закрытое кони лежащих между кожей и трахеей, и на этот раз оформить ческой связкой. Узким скальпелем ее рассекают горизон эпителизированную трахеостому [Deneke 1980].

тально (рис. 5.4) и в полученное отверстие для его раздви гания вводят расширитель Труссо, кровоостанавливающий 5.8.3.

зажим или кончик узкого носового зеркала, а затем и тра хеотомическую канюлю.

Показанием к является декомпенсирован Коникотомия может быть произведена также одно стеноз гортани или появление признаков асфиксии, моментно и без всякой анестезии. В этом случае лезвие когда нет времени на осуществление типичной трахеосто скальпеля должно располагаться в поперечном направле мии и возможности больного. Недостатком нии, а рукоятка — перпендикулярно к поверхности шеи.

коникотомии является невозможность ввести в трахею Так же как и для трахеостомии, для выполнения одно между щитовидным и перстневидным хрящами достаточно моментной коникотомии может быть с успехом использован широкую трубку и опасность развития в дальнейшем хонд ультразвуковой скальпель.

гортани. В связи с этим после устранения у больного дыхательной недостаточности следует произ 5.8.4. Помощь при асфиксии вести типичную трахеостомию.

Если есть изогнутый троакар, то удобно Если больной потерял сознание до начала операции и делать с его помощью. Трахеотомическую канюлю наде есть возможность интубировать его, то это следует сделать вают на него и быстро вводят в трахею [Deneke H.

немедленно. В экстремальной ситуации коническая связка В целях предупреждения кожи или передняя стенка трахеи может быть проколота широ вую прокладку под щитком трахеотомической канюли сле кой толстой иглой в направлении спереди назад и сверху дует менять по мере ее намокания, а окружность трахеос вниз. После того как с помощью аспирации подтверждено смазывать цинковой мазью или пастой Лассара.

нахождение иглы в просвете гортани или трахеи, через Для профилактики и в целях борьбы нее подают кислород или атмосферный воздух, для чего, с инфекцией в начальный период после операции в тра в частности, может быть использован всегда имеющийся хеотомическую канюлю по раз в сутки закапывают в ЛОР-кабинетах баллон Политцера. А. Г. (1983) 5% раствор гидрокарбоната натрия, растворы противомик предлагает вкалывать одновременно несколько коротких препаратов, например, ЕД игл с широким просветом, что предотвращает асфиксию на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия), фура и позволяет произвести (или закончить) трахеостомию.

(1:3000), раствор диоксидина, применяют Методом выбора являются даже одномоментные конико ферменты (химотрипсин или химопсин томии и трахеотомии. По нашим данным, при наличии по 25 мг на 40 мл изотонического раствора хлорида нат наркозного аппарата иногда можно применить принуди рия). Закапыванием в трахеостому масел (вазелинового, тельную масочную вентиляцию кислородом.

персикового, и т. п.) злоупотреблять не сле Большое значение для возвращения к жизни больного, дует, хотя оно и допустимо.

находящегося в асфиксии, имеют устранение ацидоза и В трахеотомической канюле, трахее и бронхах постоян стимуляция сердечной деятельности. Е. Н.

но скапливаются слизь, мокрота и раневое отделяемое, одновременно с восстановлением легочной вентиляции которые больной не может откашлять. В связи с этим сле рекомендует внутривенно вводить 4 % раствор бикарбона дует систематически аспирации. При этом, та натрия (до 7 мл на 1 кг массы тела больного), а также как и при всех других манипуляциях, необходимо сторого витамины группы В, кокарбоксилазу и АТФ. Для предот соблюдать правила асептики. Аспирацию повторяют по вращения повреждения мозга желательно многу раз в сутки в зависимости от имеющейся в ней внутривенное введение оксибутирата натрия из расчета потребности, а в первые часы иногда и каждые мин.

мг на 1 кг массы тела больного. С целью норма Сигналом к проведению аспирации служит появление приз лизации сосудистого тонуса применяют внутривенное ка наков скопления отделяемого в трахеотомической трубке пельное введение мезатона и при стойком и трахеобронхиальном дереве, что определяют по характе снижении артериального давления внутривенно вводят ру дыхания и результатам аускультации.

После выведения больного из состояния Отсасывание производят осторожно, мягкими резино асфиксии его целесообразно на некоторое время перевести выми или пластмассовыми катетерами с изгибом на конце в отделение реанимации.

и боковыми отверстиями с использованием тройника для регулирования режима отсасывания. Наружный диаметр 5.8.5. Уход за больными после трахеостомии катетера не должен превышать половины диаметра просве та трахеотомической трубки. При отсасывании, используя Больные нуждаются в постоянном тщательном наблю изгиб на конце катетера, его следует раздельно ввести в связи с возможностью возникновения в правый и левый главные бронхи, поскольку освобождения выпадения канюли из трахеи, закупорки каню только одной трахеи недостаточно. От момента введения ли или трахеи и т. п. Если была произведена трахеи или сформирована эпителизированная трахеостома, и до извлечения катетера должно пройти не более 15 с.

Ответственной манипуляцией является также перевязка то выпадение канюли не так опасно.

со сменой всей трахеотомической канюли. Если не была Для предотвращения коркообразрвания в трахее и тра канюле следует увлажнять воздух, которым наложена постоянная трахеостома, а к трахее ведет ране дышит больной. Его также можно поместить в кислород- вой канал, то после извлечения трубки он быстро сужи ную палатку, куда периодически подают распыляемый вается. В связи с этим в случае удаления трубки необходи мо немедленно, желательно уже через несколько аэрозольным ингалятором изотонический раствор хлорида ввести другую, заранее подготовленную, канюлю такого же натрия.

размера. Перед сменой трубки целесообразно осуществить анестезию трахеи, закапав в нее % раствор с адреналином, для уменьшения рефлекса. При введении новой трубки желательно пользоваться специаль ным проводником, роль которого может играть пищеводный буж или обычный мягкий резиновый катетер.

несмотря на закапывание в указан ных растворов, повторные отсасывания, очищения внутрен Рис. 6.1. Абсцессы ро ней канюли и удаление всей трахеосто товой полости и подче трубки, дыхание остается плохим, то приходится люстной области.

производить нижнюю трахеобронхоскопию и щипцами 1 — абсцесс языка;

2 — абсцесс челюстно-языч удалять корки, иногда в сочетании с промыванием всего ного желобка;

3 — подче дерева.

люстной абсцесс;

4 — подборочный абсцесс;

Стрелками указан хирур гический доступ.

и фасцию, под которой должен быть гной ФЛЕГМОНЫ ШЕИ И В. Ф., Далее можно продвигаться только тупым путем, если в этом есть необходимость.

6.1. ФЛЕГМОНЫ ШЕИ Флегмона области (см. рис. 6.1) также чаще одонтогенного Отмечаются Флегмона шеи развивается в случае проникновения ная инфильтрация тканей под подбородком, инфекции в рыхлые пространства. Наиболее и гиперемия кожи. Может быть флюктуация. Общее со частыми возбудителями заболевания являются стафило стояние больного нарушено незначительно. Вскрытие кокки, реже обнаруживаются стрептококки, протей, ки флегмоны осуществляют через срединный вертикальный шечная и синегнойная палочки. Иногда отмечается разви разрез, идущий до подъязычной кости, или поперечный тие газовой анаэробной инфекции.

разрез. После рассечения ткани расслаивают Диагностика и лечение абсцессов и тупым путем в направлении к центру воспалительной зоны.

флегмон в околоушно-жевательной, зачелюстной, крыло На уровне ниже подъязычной кости локализуются так видно-челюстной в зоне же называемые передневерхние флегмоны шеи, исходящие языка и дна полости рта относятся к компетенции срединной кисты, лимфати стоматологов. Мы приводим описание флегмонозных про ческих узлов или слизистой сумки Буайе. Такие цессов, располагающихся ниже образуются, в частности, и как осложнения мышцы.

хондрита гортани. Они могут быть или Флегмона подчелюстной области (рис. 6.1) обычно локализоваться под мышцами. Вскрытие ич развивается из нагноившихся подчелюстных лимфатиче горизонтального разреза, который ских узлов вследствие инфекции. Отмечают выраженных ся боли и припухлость ниже угла нижней челюсти до флегмона развилась из кисты, то оболочку ее подъязычной кости;

открывание рта затруднено, повыша удалять не следует.

ется температура тела. Кожа напряжена и вана. Жевание и глотание также болезненны. Для вскры- Воспаление и нагноение боковых кист и свищей шеи тия этих флегмон разрез делают на 1,5 см ниже нижнего также бывает причиной развития флегмоны. Появляется края нижней челюсти параллельно ему, от угла челюсти разлитая припухлость переднебоковой поверхности шеи до переднего края жевательной мышцы, чтобы не повре- с напряжением тканей, кожа Вскры дить лицевые сосуды. Разрезают лишь кожу, тие производят из продольно-косого разреза, который про водят мышцы. Для предотвраще ния рецидивов по мере возможности надо иссекать остат- ренних повреждений, процесс вначале ни ки частично расплавившейся оболочки [Черенько М. П., распространяется в стороны и в глубину (и 1984]. Отмечаются сильные боли, особенно Наибольшую опасность представляют глубокие флег- в области шеи (или за грудиной при более ни моны шеи — нижнего отдела ее передней поверхности и локализации процесса), вынужденное сосудистого пространства. При их прогрессировании, как ние головы и болезненность при ее движениях, правило, развивается передний или задний болезненность при пальпации латерально и кзади от гор Глубокие флегмоны нижнего отдела передней поверх- тани и трахеи. Однако вначале припухлость шеи при на ности шеи обычно являются следствием гнойного ружном осмотре часто не выявляют. При дита или струмита, реже — острого лимфаденита. Отмеча- которую следует производить под ются припухлость и болезненность в области передней ремия и отечность стенок пищевода с его поверхности нижней половины шеи. Боли могут быть света. Большую помощь в диагностике сильными. Температура тела достигает высоких цифр. нологическое исследование (см. 1.3.1.3, 1.3.1.5 и Ле Отмечаются общая интоксикация, иногда изменения голо- чение хирургическое. Операцию следует выполнять немед ленно после установления диагноза.

са и затруднение дыхания вследствие трахеи и вовлечения в процесс возвратных нервов. Вскрытие про- Вскрытие флегмон сосудистого пространства произво изводят из воротникообразного разреза Кохера, приме- дят из разрезов по переднему краю кивательной мышцы няемого для струмэктомии. После разреза кожи и поверх- в верхних, средних или нижних отделах. В глубину про ностной фасции дальнейшее продвижение вглубь осуще- никают как при операции обнажения шейной части пище ствляют тупым путем. вода. При вскрытии флегмон шеи, образующих большие односторонние припухлости, предпочтительнее не делать Чаще всего оториноларингологам приходится встре чаться с флегмонами сосудистого пространства, являю- разрезы в области максимального выпячивания припух щимися осложнением ангин и травм лости, чтобы в условиях затрудненной ориентировки не повредить крупные сосуды. В МОНИКИ грушевидных синусов и шейного отдела пищевода, после лучевых ларингитов и т. п. При таких флег- используют подход сбоку с тупым расслаиванием фасций по ходу сосудистого пучка шеи.

монах существует опасность развития аррозии сосудов, тромбофлебита и тромбоза внутренней яремной вены с При глубоких распространенных флегмонах шеи мы предпочитаем проводить длинный разрез по переднему септическими осложнениями. Переднебоковая поверхность краю мышцы. Его нижнюю шеи от угла нижней челюсти напряжена, болезненна, от мечается ее припухлость. Кожа может быть не изменена. часть продолжаем над яремной вырезкой грудины (чтобы Больной старается держать голову неподвижно, несколько иметь возможность вскрыть межапоневротическое про наклонив ее в сторону поражения. Общее состояние боль- странство) и на противоположную сторону шеи при дву ного резко нарушено, температура тела повышена, гло- стороннем воспалительном процессе. Такой разрез обеспе тание затруднено или болезненно, наблюдаются выражен- чивает не только ревизию сосудистого пространства, ко ная общая интоксикация, иногда слюнотечение, тризм и торое граничит со всеми другими областями переднего запах изо рта. В самых тяжелых случаях воспаление по отдела одноименной половины шеи, но и позволяет пространствам распространяется на вскрыть и дренировать любое клеточное пространство пе другую сторону шеи. реднего отдела шеи, за исключением лишь ее верхних отделов.

При флегмоне верхней части сосудистого простран ства максимальная припухлость находится в области сон- При трахеи и отечно-воспалительных пора ного треугольника позади угла нижней челюсти. Она рас- жениях гортани с нарушением дыхания у значительного пространяется на подчелюстную область, область около.- числа больных с глубокими распространенными флегмо ушной слюнной железы и вниз до гортани. нами шеи приходится временно накладывать трахеостому.

При или флегмонозном воспалении Во время операций по поводу обширных флегмон необ шейной части пищевода, развивающемся после его внут- ходимо вскрывать все их карманы и затеки и по мере Медиастиниты, возникающие как следствие травм пи надобности накладывать контрапертуры. В конце операции щевода, обычно развиваются в заднем средостении, а в полость вводят дренажи.

острых воспалительных одонтогенных процессах — чаще в Особое место занимают флегмоны шеи, развившиеся переднем. Особенностью травматических в качестве осложнения верхушечной формы мастоидита.

медиастинитов является продолжающееся инфицирование Гной поступает под мышцу клетчатки средостения в связи с постоянным поступле или непосредственно в ее влагалище. На шее под сосце нием из пищевода слюны и слизи. Самые тяжелые ме видным отростком появляется плотный инфильтрат. При диастиниты возникают в результате перфораций груше прорыве гноя двубрюшной мышцы образуется видного кармана с длинным ложным ходом в средостение более глубокий абсцесс. Эти воспалительные процессы от [Комаров Б. Д. и др., 1982]. Встречается в носятся к боковому треугольнику шеи. Их вскрывают из любом возрасте, несколько чаще у мужчин, среди больных разреза, который проводят по заднему краю преобладают лица в возрасте лет.

чично-сосцевидной мышцы в ее верхней половине. Если Острые медиастиниты развиваются быстро, как общее флегмона опустилась до средней или нижней части шеи, то ее вскрывают поперечным разрезом выше ключицы.

Та блица Одновременно с хирургическим лечением необходимо Симптомы медиастинитов назначить антибиотики широкого спектра действия в боль ших дозах, десенсибилизирующие препараты и витамины, Передний медиастинит Задний медиастинит инфузионную терапию. Большую пользу приносит включе ние в комплекс лечебных мероприятий гипербарической Пульсирующая боль за грудиной Пульсирующая боль в груди, ирра в межлопаточную об ласть Усиление боли при Усиление боли при надавливании 6.2.

по грудине на остистые отростки грудных позвонков Медиастинитом называют диффузное или ограничен Усиление боли при оттягивании Усиление боли при глотании ное воспаление клетчатки средостения. В случае ее рас кверху сосудистого пучка шеи плавления на ограниченном участке образуется абсцесс.

Пастозность в области грудины Пастозность в области грудных по По локализации делят на передние и зад звонков Припухлость в яремной впадине Припухлость над ключицей ние, каждый из которых может быть верхним и нижним.

Крепитация в яремной впадине при Крепитация над ключицей при Условной границей между передним верхним и нижним гнилостных и анаэробных формах гнилостных и анаэробных формах является уровень III ребра, а между верх Югулярный симптом Равич-Щербо Паравертебральный симптом Ра ним и нижним задним медиастинитами — уровень Ту (втягивание в области яремной впа- вич-Щербо и (появ дины при вдохе) ление ригидности длинных мышц (Некоторые авторы выделяют еще средние медиастини спины) ты.) Наблюдаются также воспаления всего переднего или Симптомы верхней по- Симптомы сдавления главным об всего заднего средостения и тотальные формы лой вены: головная шум в разом непарной и полунепарной Воспаление медиастинальной клетчатки может воз ушах, цианоз кожи лица и шеи, вен: расширение межреберных вен, вздутие вен шеи, появление сети выпот в плевре и перикарде никать контактным и гематогенным путем. В последнем расширенных вен на груди случае отсутствуют очаги, непосредственно граничащие Расширение границы тупости в Расширение границы тупости в со средостением.

области грудины обе стороны от нижних грудных В чаще всего лечат больных с медиа позвонков стинитами, возникшими как осложнение травм пищевода а иногда и сдавление Сдавление пищевода или его спаз трахеи мы или гортанной части глотки, процессов на Рентгенологически — наличие тени Рентгенологически — наличие тени шее, обычно или В послед в переднем средостении в заднем средостении, при перфо нее время возбудителями чаще являются рации пищевода затекание контра кишечная палочка, энтерококк, синегнойная палочка, ге стной массы из пищевода в средо стение молитический стафилококк, стрептококк, грамотрицатель палочки, факультативные анаэробы.

гнойно-инфекционное септическое заболевание с соответ Иногда для уточнения диагноза целесообразно провести ствующими общими клиническими проявлениями. Рано томографию средостения, а при перфорации гортаноглот появляются одышка и цианоз, обычно понижается арте ки и пищевода — риальное давление. Местные проявления разнообразны При дифференциальной диагностике следует исключить и зависят от локализации процесса в средостении и во пневмонию, острый плеврит, экссудатив влечения пищевода, трахеи и крупных бронхов, крупных перикардит, нагноившуюся тератому или кисту средо нервных стволов и сим стения, натечный абсцесс в средостении, рак корня лег патического), плевры и перикарда. Наблюдаются удушье, кого и пищевода с распадом и вторичной инфекцией.

упорный кашель, икота, аритмия.

По данным отделения торакальной хирургии МОНИКИ, верхней полой вены приводит к застойному одновременно с медиастинитами нередко возникают и дру отеку клетчатки на лице и в области шеи, иногда к види гие осложнения — гнойные плевриты, плевропневмонии, мому глазом расширению подкожных вен. Отличительные сепсис, гнойное расплавление пищевода с образованием признаки переднего и заднего приведены пищеводного свища.

в табл. 3 [Иванов А.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.