WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«1 гипербарическая оксигенация, принципиально новые физи ческие методы лечения — лазер, ТРАВМЫ Указанные достижения медицины имеют самое непосред ственное отношение к совершенствованию скорой и неот ложной ...»

-- [ Страница 3 ] --

рентгенография височных костей, обследование невропато Однако выжидать такого исхода нельзя. При возникнове логом, окулистом, в случае необходимости — исследование нии подозрения на петрозит необходимо неотложное лече цереброспинальной жидкости) выполняют операцию с об ние антибиотиками в высоких дозах, лучше всего по био нажением твердой мозговой оболочки средней и задней грамме. Если симптомы не регрессируют, то в зависимости черепных сигмовидного синуса.

от характера гнойного среднего отита производят масто идэктомию или радикальную операцию. Удаляют все до 4.1.3. Воспалительные заболевания ступные ячейки, особенно в заднем углу внутреннего уха пирамиды и медиально под лабиринтным массивом, при этом можно вскрыть и опорожнить паралабиринтные оча 4.1.3.1.

ги. Если признаки петрозита появляются после уже произ лабиринтит обусловлен веденной ранее операции на ухе, то следует тщательно выскоблить свищевые ходы, чаще всего образующиеся в прорывом инфекции во внутреннее ухо из барабанной поло сти, антрума или клеток. При остром области переднего полукружного канала и под лабирин среднем отите внутреннее ухо поражается обычно через па том, устье слуховой трубы, медиальную стенку костной ралабиринтные ячейки. При обострении хронического отита раны.

В большинстве случаев такое лечение оказывается эф- поражение происходит преимущественно через окна, реже через пути (сосудистые каналы или фективным. Если же все указанные мероприятия не при водят к излечению, то показана операция на самой пира- костной капсулы лабиринта) либо (чаще) миде. В настоящее время такую операцию производят через свищ наружного полукружного канала при холестеа томном и грануляционном хроническом среднем отите.

исключительно редко. Применяют различные хирургиче Распространение инфекции через окна (чаще через оваль ские доступы в зависимости от локализации очагов в па ное) наблюдается и при некоторых вирусных заболевани ралабиринтной, или верхушечной области.

ях уха (скарлатина, корь и др.), иногда при туберкулезе Все эти доступы может применять лишь хирург, хорошо среднего уха. При переломе пирамиды височной кости, знающий топографическую анатомию височной кости и цереброспинальном менингите, гриппе, эпидемическом па владеющий высокой хирургической техникой.

ротите лабиринт поражается преимущественно через При дальнейшем процесса умеренное головокру допровод улитки по путям.

жение становится длительным, сопровождается умеренной При остром и отите и обострении хроническо тошнотой или позывами на рвоту, отмечается нистагм го чаще выявляют стрептококк, чувстви еще в сторону больного уха. При тяжелой форме тельный к пенициллину в высоких дозах, при хроническом серозного лабиринтита наблюдаются резкое снижение среднем отите — смешанную флору. У пожилых людей вестибулярной и функции (вплоть до глухо превалирует I, II и III. Редко встречается ты), в сторону здорового уха с резче выраженным золотистый стафилококк.

ротаторным нистагма Ограниченный лабиринтит (серозный и гнойно-грануля свидетельствует о выпадении функции лабиринта, однако ционный). Заболевание развивается чаще всего при нали это как при диффузном серозном чии свища наружного полукружного канала вследствие выпадение так и гнойном Экспе хронического холестеатомного или грануляционного отита.

риментальные пробы невозможно в связи с чрез Поражение ограничивается костью и эндостом. Ограни нагрузкой вращательной пробы, а также опас ченный лабиринтит может протекать и без поражения калорической пробы при наличии свища и ее малой кости капсулы лабиринта при распространении малото достоверностью в этой фазе лабиринтита. В этих условиях, ксичной инфекции через мембрану круглого окна в пред для того чтобы получить сведения о функции улитки как дверие и основной завиток улитки. В этом случае заболе критерии состояния опыт Вебера и вание проявляется нейросенсорной тугоухостью.

слуха с заглушением Лихо Ограниченный лабиринтит может сохраняться в тече радка и головная боль не характерны для серозного ла длительного времени (месяцы и даже годы), однако биринтита. лихорадки свидетельствует о нали существует серьезная опасность перехода его в любое вре чии гнойного лабиринтита. Тем не менее с уверенностью мя в гнойный лабиринтит и развития других внутричереп отличить от гнойного нельзя. Лишь ных осложнений. Внезапное резкое ухудшение слуха в со восстановление слуха в более позднем периоде позволяет четании с усилением вестибулярных симптомов указывает говорить о перенесенном серозном лабиринтите.

на угрожающее обострение воспалительного процесса в лабиринтит. При остром среднем области свища.

отите гнойный лабиринтит при Диффузный и геморрагический лабиринтит. Заболева проникновении инфекции через окна, редко через пери ние наблюдается при остром и хроническом отите. Лаби лабиринтные ячейки, при гнойном среднем ринтит, возникающий одновременно с острым средним отите — преимущественно через фистулу в костной капсу отитом (до развития гнойного поражения внутреннего ле лабиринта и редко через окна. Возможно его развитие это серозный лабиринтит. Лабиринтит, возникаю вследствие операционной травмы с повреждением перепон щий на день от начала острого среднего отита и чатого лабиринта. Быстро выпадает внутреннего проявляющийся выпадением функции лабиринта, несмотря уха и изменяется направление нистагма в сторону здоро на лечение антибиотиками, — это уже гнойный лабирин вого уха. Сильное частая рвота приво тит. Геморрагический лабиринтит с поражением внутрен дят к тому, что больной занимает положение него уха независимо от среднего уха характерен для грип на боку, взгляд устремлен в сторону больного уха па. Хронический серозный лабиринтит может длиться го (медленный компонент нистагма). При наличии фистулы дами и либо излечивается, либо переходит в гнойную развитие гнойного лабиринтита происходит медленнее, с форму. Он может возникнуть после операции на окнах сохранением функции в течение не стапедэктомия) и при остеомиелите которого времени. При своевременном сани пирамиды височной кости.

рующей на ухе слух можно сохранить.

В ранней стадии серозного наблюдаются В том случае, если не возникают внутричерепные ос умеренное понижение слуха, нистагм в сторону больного ложнения, то через определенное время происходит посте уха, часто выявляющийся лишь после провокации, легкое пенная компенсация утраченной вестибулярной функции.

непродолжительное головокружение без тошноты и рвоты.

Однако в какой-то фазе излечения гнойного лзбиринтита При появлении симптомов лабиринтита возможна секвестрация лабиринта, к возникновению кото еще до транспортировки больного в стационар и в первые рой предрасполагают кахексия, диабет, анемия, некроти часы пребывания в нем необходимо провести мероприятия ческий средний отит, петрозит [Kressner 1980]. Кли с целью купирования наиболее тягостного симптома — нически это выражается в выделении из уха большого головокружения. Для этого вводят 2 мл 0,5 % раствора се количества зловонного гноя, чрезмерном росте грануля дуксена (в 10 % растворе глюкозы) внутривенно медлен ций, развитии периферического паралича лицевого нерва, но. Одновременно внутримышечно инъецируют 1 мл появлении часто Остатки 2,5 % раствора пипольфена и подкожно — 1, мл % ра вестибулярной функции постепенно исчезают. Секвестри створа атропина сульфата или 1 мл 0,2 % раствора плати рующий лабиринтит может длиться месяцами с периоди либо белласпона, Транспортировку ческими обострениями.

больного осуществляют в положении лежа на боку, при этом Диагностика лабиринтита нетрудна в связи с наличием голова должна быть повернута в сторону, на которой голо таких симптомов, как резкое головокружение, рвота, спон вокружение меньше выражено.

танный нистагм, расстройства. Труд Операцию на лабиринте производят лишь при гной ности возникают лишь при дифференциации диффузного ном лабиринтите с внутричерепными осложнениями и сек серозного лабиринтита от диффузного гнойного. При еще вестрирующем лабиринтите. В остальных случаях показа сохраняющейся функции лабиринта отмечается нистагм ны санирующая операция на среднем ухе (при ограничен в сторону больного уха. Перемена направления нистаг ном лабиринтите в сочетании с вмешательством на фистуле) ма — в сторону здорового уха — является тревожным сиг и антибиотикотерапия.

налом в отношении выпадения функции лабиринта. По При ограниченном лабиринтите вмешательство на фис указанным уже причинам вращательную и калорическую туле производят либо одномоментно с санирующей опера пробы не проводят. В острой стадии диффузного лабирин цией на ухе, либо после нее (при инфицированных гра тита Отмечается резкое поражение слуха по типу нейро нуляциях, нагноившейся В связи с посто сенсорной тугоухости. Для проведения лечения важно ус янной возможностью (при обострении отита и т. д.) пере тановить, имеются ли у больного остатки слуха. С этой хода в диффузный или гнойный лабиринтит откладывать целью ежедневно проверяют речевой слух при заглушении операцию не следует [Родин В. И. и др., 1982;

Plester здорового уха и проводят тест Вебера. Перемена направле Zollner F., ния восприятия звука при этом тесте указывает на потерю После выполнения манипуляций в сред функции больного уха.

нем ухе производят микрохирургическое вмешательство Для диагностики ограниченного лабиринтита важны в области фистулы. Прежде всего следует обнажить кост результаты отоскопии или гра ные края свища, для того чтобы установить его протяжен нулирующий средний отит), наличие головокружения и ность и изменения окружающей кости. Во избежание положительного фистульного симптома (при этом следует травмы перепончатого лабиринта, нередко приводящей к помнить о симптоме Эннебера при сифилисе). В случае развитию диффузного лабиринтита, костные края должны возникновения значительных трудностей при дифференци быть сглажены, что позволяет выявить сращения с пере альной диагностике диффузного серозного и гнойного ла пончатым лабиринтом и определить их протяженность.

биринтита некоторое значение имеют анамнез (быстрота Избыточные грануляции, обычно свидетельствующие о потери функции), наличие лихорадки (чаще разрушении подлежащего эндоста, должны быть осто характера) и несильной головной боли при гнойном ла рожно удалены путем их срезания без «тянущих» мани биринтите. Однако чаще всего диагноз устанавливают рет пуляций, которые могут привести к травме перепончатого роспективно после восстановления функции лабиринта или лабиринта. Не следует стремиться к удалению всего окончательной ее потери. Секвестрирующий лабиринтит ди грануляционного покрова. Остаточные грануляции, поте агностируют на основании зловонного гное рявшие после обнажения костных краев фистулы связь течения, развития паралича лицевого нерва и, главное, с эндостом, постепенно сморщиваются. При интактном эн результатов динамического рентгенологического исследо досте грануляционный покров незначителен, и лучше оста вания.

вить его на месте во избежание травмы и внед показана операция на либиринте. Операция, которую вы рения его осколков.

полняют под микроскопом, сводится к широкому вскры При холестеатоме судить о связи матрикса с тию наружного полукружного канала, стапедэктомии, уда или перепончатым лабиринтом можно лишь после об- лению промонториальной стенки между окнами лабиринта нажения краев фистулы и ее расширения. Если отростки с целью их объединения, отсасыванию мягких тканей.

холестеатомы внедряются в полукружный канал, то окон- В зависимости от патологических изменений операцию чательное вмешательство лучше произвести на втором эта- можно расширить вплоть до тотального опорожнения пе (через мес), особенно при нагноившейся хо улитки. Такой широкий дренаж лабиринта является доста лестеатоме [Sanna et 1984]. При оставлении мат точно эффективным в условиях При рикса во время второй операции он либо исчезает, либо молниеносном и рецидивирующем когда имеет замещается небольшой кистой. После удаления кисты ся подозрение на нагноение во внутреннем слуховом про фистулу закрывают или венозным лоскутом.

ходе, показано его вскрытие.

При неинфицированной «сухой» холестеатоме после При секвестрирующем лабиринтите с операцией не сле обнажения краев фистулы матрикс следует осторожно дует медлить, особенно при наличии холестеатомы. В каж приподнять с периферии фистулы. Если матрикс не прик дом конкретном случае необходим индивидуальный подход репляется к или мешку, то в зависимости от возникновения тотальной или частич его следует удалить. Если при попытке удалить матрикс ной секвестрации и локализации секвестров. При неболь обнаруживается дефект и появляется шом секвестре, связанном с лицевым нервом, слабо вы данное следует произвести на втором этапе раженной клинической симптоматике можно выжидать операции.

дальнейшей демаркации. Ее распознают по увеличению При серозном целесообразно подвижности секвестра, пышным грануляциям, усилению вначале провести консервативное лечение (антибиотика гноетечения и изменениям на рентгенограмме. При парезе ми). Если симптомы раздражения возникшие лицевого свидетельствующем о секвестрации, пока с острым средним отитом, не утихают либо зана немедленная операция.

если они появились через несколько дней после начала При хроническом (латентном) лабиринтите после са отита, то показана В случае возникновения нирующей операции и длительном применении антибиоти при хроническом гнойном среднем отите по ков необходимо амбулаторное наблюдение в течение не казана расширенная или в менее года. Появление даже начальных симптомов ме зависимости от характера воспалительного процесса в нингита (головная боль, небольшой в цереброспи ухе.

нальной жидкости) является показанием к операции на При гнойном без признаков лабиринте.

внутричерепного осложнения вначале проводят К следует отнести также вес массивную затем выполняют сани тибулярные нарушения, возникшие при манипуляциях в рующую операцию на среднем ухе. При остром среднем области окна улитки во время операции на среднем ухе отите производят расширенную тщательно (см. 1.1.2), а также появившиеся в отдаленном периоде удаляя ячейки. О состоянии этих ячеек после операции. При возникновении этих вестибулярных можно судить на основании результатов предварительного расстройств чаще всего требуется неотложная помощь.

рентгенологического исследования. При хроническом У ряда больных после перенесенной в различные сро гнойном среднем отите осуществляют расширенную ради ки радикальной операции уха наблюдаются повторяющие кальную операцию на ухе. Высокие дозы пенициллина ся вестибулярные нарушения в виде легкого вращательно (20 000 000 000 ЕД в сутки) или других антибио го или состояния легкого опьянения, тиков по биограмме следует принимать в течение недели, неустойчивости при стоянии и ходьбе, ощущения провали а затем более низкие дозы в 6 нед.

спонтанного нистагма. Изредка бывают головная В том случае, если, несмотря на операцию и лечение боль, различные вегетативные нарушения (со стороны сер антибиотиками, через дней менингит, дечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта Лечение в первую очередь и т. Все эти расстройства обычно расцениваются как кое, в частности назначают антибиотики в высоких дозах церебральный арахноидит, остеохондроз шейных позвон в сочетании с ков, Однако нередко в основе указанных расстройств лежат нарушения циркуляции роидами.

жидкости во внутреннем ухе, перераздражение рецепто ров вестибулярного аппарата. Удаление грануляций, кост 4.1.4. параличи лицевого нерва ных микроосколков, кариозных участков кости, сглажи При остром среднем отите паралич, возникающий в вание костных выступов, осторожное удаление всех микро первые дни заболевания (преимущественно у детей), обус патологических образований по соседству с фистулами, ловлен токсическим невритом, коллатеральной гиперемией пластика фистул, удаление Рубцовых мембран в области или отеком ткани нервного ствола, ве устья слуховой трубы, изоляция устья от лабиринтных дущими к нерва в его узком костном канале окон ведут к устранению как вестибулярных, так и связан с нарушением кровоснабжения. Консервативное лечение ных с ними вегетативных нарушений [Парамонова Е.

отита нередко приводит к ликвидации паралича. Однако в случае продолжающегося или усиливающегося после нарушения после 3 нед лечения гноетечения при рентгенологически принимающие хроническое течение и периодически обост ляемых признаках мастоидита показана операция на сос ряющиеся, вызваны, по-видимому, сосудистыми расстрой цевидном отростке, которую производят также при воз ствами и нарушениями трофики. При этом необходимо никновении паралича в поздней стадии острого среднего соответствующее корригирующее лечение (АТФ, кокар отита. Обычно функция лицевого нерва вскоре восстанав боксилаза, внутривенное введение 40 % раствора ливается. Если же этого не происходит (что бывает очень поливитаминный комплекс, или кавинтон и редко) и клинически, и при электродиагностике не отме Специфические Тубе ркуле з ный чается улучшения, то выполняют декомпрессию нерва.

Заболевание возникает как осложнения Отсутствие признаков восстановления функции нерва и туберкулезного среднего отита и менингита, реже вслед после этого вмешательства является показанием ствие поражения костной капсулы лабиринта. Основной но через 6 мес) к резекции всего пораженного участка признак — глухота. Выраженные вестибулярные наруше нерва и замещению его аутонервным трансплантатом.

ния встречаются редко в связи с длительным течением При развитии паралича лицевого нерва во время хро и центрально обусловленной компенсацией.

нического гнойного среднего отита (чаще всего холесте Сифилит иче с кий При приоб атомного) необходима неотложная радикальная операция ретенном сифилисе поражение может возникнуть во II и [Калина В. Шустер М. А, 1970;

Miehlke 1979]. Па последующих стадиях. Практически важны внезапно воз ралич бывает или раз никшая форма с острой потерей и вестибу вивается вследствие прогрессирующего остеита. Во время лярной функций вследствие кровоизлияния в перепонча операции удаляют все патологические образования, об тый лабиринт и форма, характеризующаяся развитием нажают стенку канала лицевого нерва и тщательно ос симптомов заболевания в течение нед G.

матривают на протяжении всего барабанного и барабанно et Больные предъявляют жалобы на вращатель сосцевидного отдела с использованием оптики.

ное головокружение, тугоухость с ушным шумом, рвоту, При отсутствии изменений стенки лицевого канала, недомогание. Объективно наблюдаются спонтанный ни что свидетельствует об инфекционно-токсическом пара стагм в здоровую сторону, понижение калорической личе лицевого нерва, операцию на этом заканчивают.

возбудимости. Головокружение постепенно проходит, а Если же выявляют свищ, то производят декомпрессию тугоухость возрастает вплоть до глухоты. Возможно (рис. При наличии каких-либо изменений перине поражение только вестибулярного аппарата. Диагностика вральной оболочки ее рассекают. В противном случае рас основывается на клинических симптомах, к которым часто сечения не производят. Дальнейшие мероприятия зависят присоединяются параличи других черепных нервов, особен от динамики паралича: повторную операцию с резекцией но лицевого, и прежде всего на результатах серологических хронического гнойного среднего особенно холестеатомного, при наличии симптомов внутричерепно го осложнения, являются абсолютными показаниями к срочной операции. Резкая головная боль, лихорадка, тош нота или рвота, головокружение, возникающие на 2-й не деле течения острого среднего отита или при обострении хронического подозрительны в отношении внутричерепных осложнений или лабиринтита. Однако при остром среднем отите с молниеносным менингитом, при хроническом гнойном без явлений обостре ния, особенно при сухой перфорации, операция на ухе не всегда обязательна. Предварительно необходимо про вести комплексные диагностические мероприятия, наблю дение за течением заболевания под защитой антибиоти ков.

Несмотря на расширение диапазона диагностических возможностей (электроэнцефалография, эхография, анги ография, компьютерная томография Рис. 4.1. Декомпрессия лицевого нерва.

и т. в настоящее время еще возникают немалые труд ности при диагностике внутричерепных осложнений, осо бенно при их сочетании, и дифференциации этих ослож нений от поражений мозга, обусловленных судистыми нарушениями, опухолями и т. д. [Калина В.

1957;

Шустер М. Чумаков Ф. И. и По-преж нему остается высокой смертность от внутричерепных осложнений, несмотря на улучшение методов их лечения.

4.1.5.1. менингит менингит возникает как при остром, так и, чаще, при обострении хронического гнойного среднего Рис. 4.2. дефектов в разных отделах отита, особенно осложненного В связи с лицевого а — 6 — вертикальном, в — в и вертикальном. влиянием хорошо известных факторов (неправильное при менение антибиотиков в прошлом, изменение реактивности организма) в настоящее время часто наблюдается мало измененного сегмента нерва и замещением его аутонерв симптомное течение менингитов [Скопец Г. В., 1983;

трансплантатом (рис. 4.2) производят лишь через messer При менингите, вызванном острым сред несколько месяцев, если клинически и при электродиаг ним отитом, чаще выявляется пневмококк, реже стафило ностике не выявляют признаков улучшения.

кокки, H. много реже стрептококки. Встре чавшееся в прошлом замаскированное течение заболева 4.1.5. Внутричерепные осложнения ния, вызванного слизистым стрептококком, в настоящее время нередко наблюдается при любом возбудителе. Для При этих осложнениях неотложная операция в сочета менингитов, обусловленных хроническим гнойным отитом, нии с антибиотикотерапией имеет жизненно важное зна чаще характерна смешанная инфекция, преимущественно чение. Острый гнойный средний отит, б* представленная бактериями, нечувствительными к обычно костную стенку синуса и крыши барабанной полости и применяемым антибиотикам (энтерокишечная антрума. При наличии хотя бы небольшого очага деструк протей, пневмонии, псевдомонас ции или свища следует обнажить также синус твердой и Нередко при гнойном менингите в цереброспиналь- мозговой оболочки в пределах непораженной ткани. За ной жидкости не определяется флора вследствие неадек- небольшим свищом последней может быть обнаружен ватного вначале лечения антибиотиками. весьма протяженный абсцесс. После опе Наряду с бактериальным гнойным менингитом встреча- рации проводят лечение антибиотиками.

ется бактериальный негнойный менингит, Внутренний пахименингит. Значительно реже встреча являющийся следствием различных заболеваний, который ется внутренний пахименингит абсцесс).

чаще, чем гнойный менингит, сочетается с поражением По существу это ограниченный лептоменингит. Ему пред мозговой ткани Ха шествует развитие экстрадурального абсцесса (значитель рактерным представителем этих форм является туберку но чаще в средней, чем в задней, черепной Иногда лезный менингит. Очень важно, что эпи- и суб он возникает при абсцессе мозга. Редко наблюдаются оди абсцессы и абсцесс мозга могут вначале выз ночные или множественные очаги в отдаленных от уха вать реакцию с преобладанием областях даже контрала тоза в цереброспинальной жидкости («симпатический ме нингит»), которая может перейти в гнойный менингит.

Характерной клинической картины не наблюдается, и Наружный Наибоее часто встречающей практически всегда субдуральный абсцесс распознают на ся формой менингита (как и остальных внут операции. Подозрительно внезапно возникающая сильная ричерепных осложнений) является наружный пахименин головная боль (в височной области, но иногда в одной гит абсцесс). Он чаще всего развивается половине или во всей сопровождающаяся общими в области сигмовидного синуса абсцесс), неврологическими симптомами и незначительными измене крыши антрума и барабанной полости. Нередко заболева ниями цереброспинальной жидкости. Лихорадка не пре ние протекает бессимптомно, т. е. его проявления не от вышает °С. Более высокая температура тела и личаются от симптомов среднего отита, и случайно обна озноб свидетельствуют о гнойном или руживается на операции. Ухудшение общего состояния, септическом синус-тромбозе. Брадикардия, изменения субфебрильная температура тела, боли в глубине черепа глазного дна наблюдаются редко. Очень часто отмечается на стороне поражения, возникающие чаще ночью, при сонливость, примерно у половины больных возникают парез улучшении процессов в ухе, а иногда при усилении гное конечностей и судороги, реже парезы лицевого нерва. Не течения, весьма подозрительны в отношении наружного редко в начале заболевания наблюдается менингита. Если еще к тому же появляется лихорадка с синдром — ригидность затылочной мышцы, симптомы ознобом, что свидетельствует о вовлечении в патологи Кернига и Брудзинского. Эти симптомы ческий процесс сигмовидного синуса, и на рентгенограмме раздражения исчезают при формировании абсцесса. При определяются затемнение клеток сосцевидного отростка локализации очага поражения в средней черепной ямке или очаги деструкции, то показана неотложная операция меньше чем у третьей части больных возникает афазия на ухе. На образование абсцесса указы (сенсорная, при поражении задней череп вает также свищ в области задней костной стенки ной ямки возможны мозжечковые симптомы. Гнойная наружного слухового прохода. Неврологические наруше цереброспинальная жидкость наблюдается очень редко, ния — сонливость, тошнота, брадикардия — наблю чаще выявляют с преобладанием даются очень редко. Еще реже очаговая симптоматика — не превышающий 1000/3.

афазия (при левостороннем процессе) или головокруже Клиническая картина внутреннего ние и нистагм — отмечается при локализации поражения очень сходна с таковой при абсцессах мозга, правда, для в задней черепной ямке. Диагноз основывается на выяв абсцесса более характерна вариабельность лении указанных симптомов.

и нестойкость симптомов. До операции хирургическое. Необходимо обнажить для определения локализации очага необходимо приме антибиотиков, при остром среднем отите и обострении нить все возможные в данных условиях методы — элек хронического менингита может развиваться сравнительно троэнцефалографию, эхографию, церебральную медленно, проявляясь такими продромальными симптома рафию, ангиографию. Особенно ценным методом является ми, как общее недомогание, вялость, раздражительность, компьютерная томография.

постепенно усиливающаяся головная боль, Как и при абсцессе, не температура тела с тенденцией к повышению. Реже наб обходимо тщательно удалить все ячейки сосцевидного людается характерная для доантибиотической эры картина отростка и широко обнажить твердую мозговую оболочку менингита с бурным началом и быстрым раз средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая обо витием симптомов.

лочка должна быть обнажена за пределами патологичес Характерная клиническая картина менингита такова:

ких изменений (грануляции, изменения окраски, гнойные сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый наложения). При выявлении свища его необходимо рас пульс, тошнота, рвота, симптомы, сонли ширить посредством разреза, по возможности экономного, вость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышен для предупреждения пролапса мозга. После опорожнения ная чувствительность к внешним раздражениям, помутне гнойника осуществляют дренаж, лучше всего с помощью ние сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда перчаточной резины. Дренаж оставляют до полного прек судороги и тонические), при вовлечении зад ращения гнойных выделений. Если свищ не обнаружен, ней черепной ямки — головокружение и спонтанный нис то показана пункция в месте, близком к очагу, если до тагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения операции удалось установить его локализацию, используя глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же указанные выше методы. Одновременно с опорожнением время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная абсцесса необходимо проводить по температура тела, замедленный (абсолютно и относитель возможности направленную, т. е. с учетом чувствительнос но) пульс, менингеальные симптомы.

ти флоры.

Реже встречаются молниеносная, затяжная и рециди Заболевание может протекать по-разно вирующая формы менингита. Молниеносный менингит му — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму наблюдается при остром среднем отите, главным образом обычно рассматривают как отогенный менингит) и сероз во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение од ного менингита. Если для гнойного менингита характерна новременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высо форме заболевания операция на среднем ухе обычно не ким лейкоцитарным и то при се целесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактери розном менингите любой этиологии (сопровождающий альном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий ме «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулез нингит является чаще всего следствием неполного ный и пр.) наблюдается лимфоцитарный При удаления гнойного очага в височной кости или мозговой обеих формах менингита в воспалительный процесс рано ткани, а также неправильного лечения антибиотиками вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение леп (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, томенингита и скорее клиническое, чем лечение, не соответствующее При морфологическое. Отогенный менингит при известных кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в обстоятельствах с основания мозга может распространиться цереброспинальной жидкости. Причины развития затяж на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или ной формы менингита (до мес) те же и нередко хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся длительное введение антибиотиков.

по путям, развивается быстрее, Основана в первую очередь на на чем при более часто встречающемся контактном распрост личии симптомов. Однако они могут быть ранении с разрушением кости. Для последнего характерны слабо выражены (как и температурная реакция) у боль предварительные этапы развития в виде лабиринтита, си ных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционно нус-тромбоза, экстра- и абсцесса, абсцесса го заболевания или диабета, а также у лиц преклонного мозга.

возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания В настоящее время в условиях маскирующего действия оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие Начальный цитоз вскоре сменяется отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основ Важное значение имеет обнаружение менинго ным методом диагностики является исследование цереб кокка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, роспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного гнойный менингит с преобладанием среднего отита показана операция на ухе. В дифференци гранулоцитов от негнойных альной диагностике от туберкулезного ме форм («симпатический», туберкулезный менингит и нингита имеет значение наличие специфического поражения другие Дополнительные данные получают при ис легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберку следовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар.

лезном менингите в организме могут отсутствовать очаги Выявление возбудителя и определение его чувствитель туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жид ности к антибиотикам имеют большое значение для анти кость светлая с умеренным плеоцитозом, бактериальной терапии, однако нередко цереброспиналь через ч выпадает тонкая пленка, иногда содержа ная жидкость стерильна.

щая туберкулезные палочки. Поскольку ранняя диагно Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию стика не только определяет эффективность лечения, но и необходимо проводить без промедления. При повышенном имеет жизненно важное значение, при возникновении внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного подозрений на туберкулезный менингит показано про нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в тивотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что небольшом количестве и очень осторожно. В неясных слу применение стрептомицина может привести к почти полной чаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отно нормализации цереброспинальной жидкости и при шении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диаг ном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, ностическими методами являются электроэнцефалография, когда менингит возникает на фоне острого или хроничес эхография, мозга, каротидная ангиография кого гнойного среднего отита, следует произвести опера и компьютерная томография. Трудности в диагностике цию на ухе.

возникают при установлении каузальной связи между Негнойный менингит может также вирусного (ча острым или хроническим средним отитом и менингитом ще всего гриппозного) и не иметь каузальной связи [Шустер М. Мищенко Т. М., 1984]. При менингите с острым или хроническим средним отитом. Установить любой этиологии необходимо тщательное исследование тип вируса можно только при вирусологическом исследо ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда вании. Учитывая возможность развития вторичной бакте выявить небольшую перфорацию, при риальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствую крытую корочкой. Трудности возникают и при замаскиро щем остром или хроническом гнойном среднем отите оп ванном течении среднего отита. При сочетании гнойного равдано вмешательство на ухе.

менингита с гнойным средним отитом проявле Большие трудности могут возникнуть при дифференци ния менингита находятся на первом плане. При негнойном ровании отогенного менингита как самостоятельного за менингите, протекающем на фоне ост болевания от сопутствующего менингита, развивающегося рого или хронического среднего отита, взаимосвязь их при других внутричерепных осложнениях. На за исключением тех случаев, когда менин ряду с клинической картиной, характерной для этих ос гит является реакцией на соседний гнойный очаг.

ложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс Дифференциальная диагностика нередко затруднена.

мозга или мозжечка протекает с преобладанием менин Установление ошибочного, как и несвоевременного, диаг симптомов, а менингит сопровождается очаговой ноза приводит к неправильному лечению, следствием чего симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит является развитие осложнений, а иногда и смерть.

санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние Эпидемический церебральный менингит может быть больного остается тяжелым, то следует заподозрить аб сходен по симптоматике с менингитом. Ха сцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет рактерными признаками эпидемического менингита явля применение таких диагностических методов, как электро ются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота.

энцефалография, эхография, компьютерная томография лишь при неэффективности лечения менингита или его и др.

рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта.

Л ече Прежде всего необходимо произвести люм Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно пункцию. При гнойном менингите, возникшем на произвести дренаж внутреннего уха (соответственно уда фоне острого гнойного среднего отита или обострения ленным участкам).

хронического гнойного среднего отита, показана безот Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной лагательная санирующая операция — соответственно жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу или радикальная операция на ухе.

же начинать лечение с применения (парентерально) соче Проведение только медикаментозного лечения в этом слу таний действующих антибиотиков в высоких чае может привести к затяжному течению невскрытого дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериаль первичного очага абсцесс и др.) и ного воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, возникновению других грозных внутричерепных осложне ампициллина и Пенициллин вводят внутри ний. При гриппозном отите с ранним развитием менин венно (кратковременная инфузия) в количестве гита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также распространения инфекции по путям внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также крат можно обойтись без операции либо произвести ее позднее ковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг.

с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При время для проведения диагностических, в том числе и более позднем возникновении менингита, если результаты бактериологических, исследовний.

исследования цереброспинальной жидкости свидетельст При стафилококковом менингите эффективны пени вуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, циллин либо, согласно биограмме, резистентные к возможно лечение антибиотиками.

полусинтетические (по В процессе операции все пораженные участки кости хорошо действуют цепорин и Методом выбо должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое ра при менингите, вызванном Н. influenzae или энтеро обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней кокком, является лечение ампициллином, при обнаруже черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной нии кишечной и синегнойной палочек применяют гента ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника мицин и В случае выявления синегнойной Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади палочки эффективны гентамицин и При него. Такая тактика позволяет выявить измененные участ определении протея показаны ампициллин и карбеницил ки твердой мозговой оболочки, (периси лин, палочки — гентамицин и бисептол.

абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в суб При молниеносном менингите отмечено благоприятное дуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сут (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении ки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных с затруднениями в установлении диагноза в начале забо случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением забо левания показано лечение тубазидом (изониазидом) из левания и динамикой цереброспинальной жидкости в сово расчета мг на 1 кг массы тела больного для взрос купности с результатами описанных выше диагностиче лого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глота ских исследований позволят необходима ли ния или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно.

пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в В соответствующих случаях при тяжелом течении менин ральное пространство или гнойник мозга, его следует гита осуществляют также и эндолюм чтобы обеспечить лучшее дренирование.

бальное введение антибиотиков, внутривенные вливания В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень антисептической жидкости (см. главу 7).

редко возникает необходимость в выполнении операций Описанное выше основное лечение антибиотиками в на лабиринте и верхушке височной кости (при высоких дозах необходимо проводить и при регрессии Операция на лабиринте при гнойном показана симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации лихорадка (до 40 °С) с ознобом, возможны туры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тя симптомы и застойные соски зрительного нерва.

жело протекающего, обязательны мероприятия по сниже Очаговые симптомы могут возникать и в отсутствие ор нию высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбужде ганического поражения мозга вследствие функциональ ния, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой ных нарушений, связанных с венозным стазом. При тром деятельности, ликвидации водного и электролитного де бозе (а иногда и при перифлебите) луковицы внутренней фицита, токсических поражений сердца и почек.

яремной вены возможны парезы или параличи че репных нервов.

Отогенный сепсис протекает в виде септицемии или 4.1.5.2. тромбофлебит, сепсис и септикопиемии, а в самых тяжелых случаях — и бакте риального шока [Талышинский А. М., Септицемия, Клиническая картина этого внутричерепного осложне протекающая в более легкой форме, проявляется в виде ния изменилась по сравнению с классическим описанием ухудшения общего состояния, повышения температуры в учебниках после введения в практику антибиотиков.

тела до или постоянного Вместо чаще всего встречавшегося ранее гемолитического типа, головной боли, тошноты, рвоты, нерезко выражен стрептококка теперь возбудителями являются золотистый ных симптомов при нормальной церебро стафилококк, протей, кишечная, синегнойная палочка и спинальной жидкости, омраченного сознания (ступор или др. Отогенный тромбофлебит в настоящее время чаще психомоторное возбуждение). В крови отмечаются лейко встречается при обострении хронического гнойного сред цитоз, нейтрофилия со сдвигом влево, увеличение СОЭ него отита, чем при остром отите.

(до мм/ч). Указанные неврологические симптомы Клинически и различают фле в сочетании с застоем сосков зрительных нервов могут бит, абсцесс (перифлебит), тромбофлебит послужить причиной установления ошибочного диагноза (сигмовидного и поперечного синуса, редко других веноз менингита и абсцесса мозга. При более тяжело протекаю ных пазух), сепсис и септикопиемию.

щей септицемии общее состояние тяжелое, температура Флебит клинически обычно не выявляется, поскольку повышается до 40 °С и выше, отмечается озноб (особен он маскируется симптомами среднего отита и мастоидита.

но при Нарушение сознания более глу Перисинуозный абсцесс проявляется периодически воз бокое вплоть до сопора или комы. Иногда возникают никающим познабливанием, реже ознобом и локализо генерализованные судороги. Часто наблюдаются головная ванной головной болью, повышением температуры тела.

боль, застойные явления на глазном дне, При нагноении значительной протяженности отмечаются симптомы, повышенное давление цереброспинальной жид резкая и диффузная головная боль, рвота, а при сочета кости, однако без качественных ее изменений. Изменения нии флебита с абсцессом — спутанное в крови резко выражены. Наблюдаются септические сознание, иногда застойные соски зрительных нервов, при поражения внутренних органов.

мозжечка возможны симптомы (го Септикопиемия наблюдается чаще всего при сочетании ловокружение, спонтанный нистагм, при тромбофлебита с другими внутричерепными осложнения пробе, адиадохокинез, ми, при распространении гнойного тромба в луковицу внутренней яремной вены и саму вену. Наиболее харак Тромбофлебит сигмовидного и поперечного синусов терным симптомом является наличие метастазов в легких может протекать без повышения температуры тела. Ха (чаще всего), органах брюшной полости, суставах, под рактерный симптом — отечность и болезнен кожной жировой клетчатке. Легочные метастазы проте ность при пальпации сосцевидного отростка — при тром кают по типу септической пневмонии. Состояние больно бофлебите, как и при абсцессе, может го тяжелое, отмечаются бледная синюшная кожа, маскироваться мастоидитом. Однако (особенно при на ческая температура тела с «подскоками» до 40 по гноившемся тромбе) наблюдаются тяжелое общее состоя трясающий озноб, одышка, кашель с обильной мокротой.

ние больного, выраженная головная боль, тошнота, рвота, В крови высокий лейкоцитоз с резким I сдвигом влево, повышение СОЭ до 50 мм/ч, в моче крови, мочи и т. д. необходимы исследования чительное уменьшение количества альбуминов. При сни спинальной жидкости и посев крови. Для посева жении температуры тела появляется обильное потоотделе следует брать в период озноба, повышения температуры ние. При более тяжелом течении наблюдаются мно тела, желательно до применения антибиотиков, и в те жественное легкого, гнойный об чение заболевания. При отрицательных результатах по разование абсцессов в печени, селезенке, под сева, не исключающих, однако, наличие сепсиса, ориенти кожной жировой клетчатке, резкое похудание больного, ром в диагностике является клиническое течение. При землистый цвет кожи, холодный липкий пот, почти по стойких симптомах и признаках абсцессов стоянно высокая температура, септический вид заушной мозга, неясной картине цереброспинальной жидкости не раны (сухая, с фибринозным налетом, прекращается рост обходимо проводить эхографию, ангиографию, компьютерную томографию.

Клиническая картина сепсиса может быть Наряду с тем что сепсис по клиническим атипичной [Beck Часто наблюдаются афебриль проявлениям схож с менингитом, абсцессом мозга и моз ная и субфебрильная температура с отсутствием озноба, жечка, дифференцировать от которых его должен отиатр, симптомы общей интоксикации, симптомы, отогенный сепсис дает симптоматику, сходную с признака изменения в крови меньше выражены. Нередко тромбо ми туберкулеза, малярии, пневмонии, брюшно I флебиту сопутствуют отек мозга, негнойный энцефалит го тифа, бруцеллеза.

I большого мозга и мозжечка, гидроцефалия. Все это, есте Производят срочную расширенную опера ственно, вызывает затруднения в диагностике.

цию на сосцевидном отростке либо радикальную операцию Бактериальный чаще встречающийся при септи на ухе соответственно при остром или обострении хрониче чем при септицемии, характеризуется внезап ского гнойного среднего отита. При флебите или ным резким ухудшением состояния: высокая температура озном абсцессе стенку сигмовидного синуса обнажают квер тела, озноб, возбуждение либо сопор или кома, частое ху и книзу до здорового на вид участка с последующей поверхностное дыхание, снижение диуреза. Кожа стано пункцией синуса. При негнойном тромбе можно его не вится холодной, землистого цвета, реже она теплая, багро удалять, при гнойном тромбе его необходимо удалить во-красного цвета. Наблюдаются кровоизлияния в кожу, после резекции передней стенки синуса на соответствую слизистые оболочки, кровотечение из носа, легких;

нару щем отрезке. Кровотечение из синуса останавливают по шается свертываемость крови, мочеотделение, появляется средством тампонады по — введение тампона Для бактериального шока характерно между обнаженными на достаточном протяжении верхним быстрое развитие симптомов (иногда в течение нескольких и нижним отрезками синуса и костью. Если сделать это минут) с тяжелыми поражениями сердечно-сосудистой не удается, то следует ввести тампоны в просвет сигмо системы, легких, почек, головного мозга и других органов видного синуса. Опасность воздушной эмболии при вскры и систем.

тии синуса невелика. В таких случаях необходимо немед В настоящее время клинические проявления отоген ленно сдавить внутреннюю яремную вену по направлению ного тромбофлебита нередко замаскированы. В связи с к сердцу и положить больного на левый бок с приподня этим подозрение на наличие этого заболевания должно тым тазом. Перевязка внутренней яремной вены не яв возникнуть, если на неделе острого или обостре ляется гарантией прекращения распространения инфекции ния хронического среднего отита появляются боли в ухе, и не лишена некоторого риска, поскольку при наличии «подскок» температуры, головная боль, ухудшается кар известных анатомических особенностей возможны застой тина крови. При этом показана операция на ухе с обна ные явления в мозге с тяжелыми последствиями. Пере жением и пункцией синуса. В диагностике отогенного вязка вены показана при распространении гнойного тром сепсиса решающей является клиническая картина, однако ба в луковицу вены, припухлости шеи по ходу вены, тяже при атипичном течении, особенно при подозрении на лом сепсисе и При распространении менингит, абсцесс мозга или мозжечка, наряду с обследо гнойного тромба в луковицу вены после перевязки ее ванием терапевта, невропатолога, окулиста, исследованием рассекают между двумя лигатурами. Верхний отрезок ве вшивают в кожу. Через этот отрезок вены вымывает ся тромб из луковицы и прилежащего отрезка синуса.

При метастатических абсцессах легких производят трахеобронхоскопию, отсасывают гной и вводят в полость абсцесса растворы антибиотиков соответственно биограм ме. При и гнойном плевритах осуществля ют пункции с аспирацией экссудата и введением антибио тиков;

иногда приходится прибегать к дренированию.

Медикаментозное лечение — см. главу 7.

4.1.5.3. абсцессы мозга Возбудителями заболевания ранее являлись чаще всего стрептококки и стафилококки. В на Рис. 4.3. Локализация абсцессов в височной доле мозга.

стоящее время преобладают штам мы — протей, синегнойная и кишечная палочки и другие застойные соски зрительного нерва, апатия, анаэробы — преимущественно как смешанная инфекция замедление мышления. Кровь и цереброспинальная жид [Ganz Флора гноя из уха не всегда совпадает кость в пределах нормы. Эта стадия может длиться от с флорой абсцесса мозга. Нередко посев стерилен.

нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет.

Абсолютное большинство абсцессов мозга Под влиянием тех или иных неблагоприятных факто локализуется в височной доле и мозжечке (рис. На ров (инфекция, обострение среднего отита, перенапря много реже встречаются абсцессы, возникшие метаста жение и т. д.) развивается явная стадия, проявляющая тическим путем в затылочной, теменной, лобной долях ся прогрессирующим энцефалитом, ростом абсцессов по полушарий большого мозга, мосту и ножках мозга, про направлению к коре и желудочкам мозга, отеком и набу долговатом мозге. Возможно развитие ханием мозга. Клинически возникают очаговые симптомы метастатических абсцессов.

и признаки повышения внутричерепного давления.

Различают следующие стадии развития абсцесса. На В том случае, если своевременно не произведено хи стадия проявляется энцефалитом, без размягче рургическое вмешательство, наступает терминальная ста ния мозга вследствие инвазии в него микробов. Наблю дия. Она может развиться вследствие отека мозга, приво даются лихорадка, чаще умеренная, познабливание, нерез дящего к прогрессирующему повышению внутричерепного кая головная боль, тошнота, реже рвота;

очень редки давления и ущемлению ствола головного мозга с парали судороги. Возможны застойные соски чом дыхательного центра, прорыва абсцесса в желудочки зрительного нерва, очаговые симптомы иногда общая сла мозга либо пространство с развитием гной бость, апатия, реже возбуждение. В крови ного менингита, а также вследствие септического состоя умеренные лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Эта стадия ния (токсическая кома). Иногда можно спасти жизнь обычно протекает на фоне отита, поэтому ее часто про больного и в этой стадии.

сматривают. Она может перейти в диффузный энцефалит, Следует отличать прорыв абсцессов височной доли моз который быстро приводит к летальному исходу, либо во га в боковые желудочки или абсцесса мозжечка в IV же вторую, латентную, стадию.

лудочек от прорыва желудочков в полость абсцесса. Про Латентная стадия характеризуется расплавлением моз рыву абсцесса в желудочки мозга предшествует защитный га, отграничением, образованием капсулы. Отек мозга и При прорыве развивается массивный желудоч местный менингит регрессируют, как и повышенное внут ковый менингит. Вентрикулит может возникнуть и без ричерепное давление и интоксикация. Эта стадия бессимп прорыва гноя вследствие инфицирования желудочка из томна. Отмечаются умеренная головная боль, нормальная окружающего его очага. При прорыве или слегка субфебриальная температура тела, возможны желудочков в дренированную полость абсцесса оптически-акустическая афазия. Афазия может быть вания ликворного пространства не происходит. При про замаскирована спутанным сознанием. Выпадение полей рыве цереброспинальной жидкости, находящейся под дав зрения (гомонимная двусторонняя гемианопсия) отмеча лением измененной стенки желудочков, происходит вы ется лишь при очень большом и глубоком абсцессе височ мывание гноя из полости абсцесса, что приводит к благо ной доли, распространяющемся на затылочную долю.

приятному исходу.

При локализации абсцесса в правой височно-теменной Общие признаки абсцессов мозга малоха и долях диагностическую рактерны. Из общемозговых симптомов (признаков повы ценность имеют более частые, чем при расположении абс шения внутричерепного давления) важнейшим является цесса слева, вестибулярные расстройства (обусловленные тупая головная боль в сочетании с сонливостью, оглушен нарушением корковой регуляции вестибулярной функции) ностью, тошнотой, рвотой. Брадикардия чаще всего от и нарушение ориентации в отношении собственного тела мечается в явной стадии абсцесса. Нарушения сознания и в пространстве А. М., выражаются в замедленном мышлении, заторможенности, К отдаленным симптомам, или «симптомам по соседст переходящей в сопор или кому с периодическими проблес ву», относятся преимущественно ками сознания. При абсцессах височной доли наблюдается ческие, судороги. Они нередки, особенно при сочетании абс психомоторное возбуждение. Изменения глазного дна — цесса с и во многих случаях предшествуют па непостоянный, нехарактерный симптом. Застойные соски резам и параличам, преимущественно зрительного нерва более выражены на стороне поражения чаще в виде Из поражений черепных нервов ча и чаще при абсцессах мозжечка.

ще встречаются парезы глазодвигательного, лицевого и симптомы (вследствие повышения тройничного. Они могут возникать на стороне абсцесса внутричерепного давления) отмечаются при абсцессе как и Спонтанный нистагм наблюдается височной доли, так и мозжечка, значительно чаще при редко и является следствием повышения внутричерепного повышенном и содержании белка в стерильном давления.

Изменения цереброспинальной жидкости варьи - Основными очаговыми симптомами абсцесса мозжечка руют в зависимости от фазы развития участия являются спонтанный нистагм в сторону очага, гомола мозговых оболочек, влияния антибиотиков. Давление и атаксия конечностей и адиадохокинез. Абсцес количество белка чаще всего повышены. Для неосложнен сы мозжечка, как и опухоли, склонны к ного менингитом абсцесса характерна прозрачная жидкость мозгового ствола. Спонтанный нистагм, являющийся ран без клеток или с незначительным их количеством (до ним симптомом, по существу служит признаком пораже 200/3), преимущественно лимфоцитов. В острой стадии ния ядер мозгового ствола. Он обычно горизонтальный, могут преобладать нейтрофилы. На наличие сопутствую реже ротаторный, чаще крупноразмашистый, в большинст щего менингита, протекающего бессимптомно, подозрите ве случаев направлен в сторону очага. Это направление льны: 1) значительные колебания цитоза в течение корот нистагма приобретает особую диагностическую ценность кого времени — между пункциями — от умеренного до при выключении лабиринта больного уха. Такой нистагм высокого, тогда как при «чистом» менингите отмечается в сочетании с парезом взора в сторону поражения позво либо нарастание цитоза (при ухудшении), либо прогрес ляет отличить абсцесс мозжечка от опухоли. Он становит сирующее снижение;

2) уменьшение цитоза при стабиль ся интенсивнее при прогрессировании процесса. При приб ных симптомах;

3) стабильный цитоз при лижении гноя ко дну IV желудочка или прорыве в него уменьшении внутричерепного давления.

он становится вертикальным. Появление нистагма поло Нарушения дыхания вследствие мозгового жения указывает на поражение мозжечка в области ствола возникают в конечной стадии абсцесса. Паралич червячка. Симптомами выпадения функций мозжечка дыхания чаще наблюдается при абсцессах мозжечка.

являются с тремором конечностей, Очаговые симптомы абсцесса височной доли возникают при указательной и пальце носовой при поражении левой височной доли у правшей. При пора адиадохокинез, нарушения (тенденция жении заднего ее отдела наблюдаются, но непостоянно, к падению в сторону очага поражения независимо от амнестическая (ранний симптом), сенсорная афазия, 4. Введение контрастного вещества в полость абсцесса положения головы, шатающаяся походка), или позволяет судить об уменьшении полости после пункции атония на стороне очага поражения.

или дренирования.

Все указанные симптомы часто отсутствуют. Редко 5. При каротидной ангиографии о наличии абсцесса встречается дизартрия (замедленная, смазанная, височной доли свидетельствует резкое смещение артерий скандированная речь). «Симптомами по соседству» явля ются параличи черепных нервов, чаще и вен, бессосудистая область и значительное замедление при осложненных абсцессах. Наблюдаются гомолатераль- прохождения контрастного вещества. Эти изменения в значительной степени обусловлены сопутствующим отеком.

ные параличи нервов. Паралич лицевого нерва воз При васкуляризованной капсуле в более старых абсцессах никает чаще, чем при абсцессе височной доли. Парезы конечностей (гомолатеральные) развиваются редко. иногда видно кольцеобразное окрашивание.

6. ангиография при абсцессах мозжечка Диагноз абсцесса мозга или мозжечка чаще всего безрезультатна. В ранней стадии образования устанавливают на основании клинической симптоматики абсцесса и при нетипичных его локализациях каротидная и результатов дополнительных исследований. У больных ангиография неэффективна. В этих случаях показана с осложненными процессами клиническая картина вентрикулография, которую выполняет нейрохирург. Этот гита маскируется симптомами абсцесса мозга, что крайне метод применяют вместо при про затрудняет диагностику. При наличии очаговых симптомов ведении которой существует опасность ущемления минда она облегчается. Вспомогательные методы лин мозжечка при повышении внутричерепного давления.

имеют важное значение при скудости клинических симп 7. диагностику проводят в виде томов, двустороннем хроническом среднем отите, абсцессе фии мозга с Тс. Диффузное накопление радионуклидов правой височной доли, меньшее — при абсцессах мозжечка, иногда наблюдается в ранней стадии абсцесса. Очаговая абсцессах других локализаций в мозге, множественных кумуляция отмечается через дня. Этот метод осо абсцессах мозга. Конечным этапом диагностики является бенно ценен для контроля за клиническим течением забо пункция мозга. К вспомогательным методам относят левания. В связи с возможной неточной интерпретацией следующие.

полученных данных следует дополнить ан 1. При электроэнцефалографии в острой стадии регист гиографией. Ценным вспомогательным методом диагности рируют лишь общие изменения. При уже образовавшемся ки является абсцессе с сопутствующей реакцией 8. Компьютерная томография позволяет выявить даже выявляют очаговые изменения (очаговые небольшие абсцессы мозга, в начале формирования, как Этот метод не имеет самостоятельного значения, его сле височной доли [Brand В. et 1984;

Притула И. М., дует применять в сочетании с другими, главным образом 1986], так и мозжечка H. et ангиографией.

пункция должна быть завершающим эта 2. при абсцессах, как и при опухо пом диагностики. Однако нередко предшествующие ей, лях мозга, показывает смещение (так называемое эхо) описанные выше исследования неабсолютно достоверны средней линии в противоположную сторону. Это эффек или вообще не могут быть проведены при необходимости тивный, простой и безопасный метод диагностики, произвести срочное вмешательство у больного, находяще который можно применять амбулаторно, но при определе гося в бессознательном состоянии, у которого быстро нии точной локализации процесса он значения не имеет.

нарастают повышения внутричерепного давления 3. Сведения о наличии и локализации абсцесса могут и резко выражены симптомы. У больных, у быть получены при исследованиях.

которых заподозрен абсцесс мозжечка, ввиду того что у При обычной рентгенографии и особенно томографии них часто отсутствуют очаговые симптомы, а также из-за черепа при вертикальном положении головы иногда небольшой ценности электроэнцефалографии и нейроради видна полость абсцесса, содержащая воздух или бактери ологических исследований пункция также нередко являет альные газы. Иногда при старых абсцессах с плотной ся единственным методом диагностики.

капсулой выявляют плотные образования — известковые При наличии изменений и выпячивания твердой отложения.

164 та на основании клинических проявлений. Нередко диаг вой оболочки, выраженных симптомов абсцесса мозга мес ноз устанавливают только на вскрытии.

то пункции предопределено. В остальных случаях пункцию Абсцесс мозжечка и гнойный Ввиду общ производят в известной мере вслепую. Опасность зане ности многих симптомов диагностика нередко затруднена.

сения инфекции в непораженные части мозга весьма не Однако оценка симптомов и их сопоставление помогают значительна. Реальна опасность ранения сосудов с обра установить правильный диагноз.

зованием гематомы, что приводит к повышению внутри При лабиринтите спонтанный нистагм отмечается лишь черепного давления и параличу дыхания. Для уменьшения вначале, он непродолжительный, направлен в сторону этой опасности следует по возможности ограничить ко больного уха. Обычно нистагм горизонтальный или гори личество пункций.

зонтально-ротаторный, мелко- или Абсцесс мозга и гнойный менингит. Менингит может При абсцессе нистагм направлен в сторону больного уха быть самостоятельным заболеванием и сочетаться с абс или при нистагме в обе стороны больше выражен в сторо цессом. Об их сочетании свидетельствуют недостаточно ну очага поражения и часто крупноразмашистый. Если выраженная реакция менингита на лечение антибиотика нистагм в сторону здорового уха (при выпадении функции ми, появление односторонних симптомов при менингите.

лабиринта вследствие гнойного процесса) меняет направ Важнейшие дифференциально-диагностические признаки ление в сторону больного уха, это свидетельствует о нали этих заболеваний представлены в табл. 1. При установлении чии абсцесса мозжечка. При лабиринтите головокружение, диагноза нельзя основываться только на клинической тошнота, рвота усиливаются при изменении положения симптоматике, необходимо провести дополнительные ис головы, а по мере затихания процесса выраженность их следования, в частности ангиографию. Очень трудна диф уменьшается. При абсцессе указанная зависимость от ференциальная диагностика абсцесса мозжечка и сутствует и наблюдается постепенное усиление этих сим птомов. При указательной пробе обе руки при лабиринтите Таблица отклоняются в сторону больного уха, при абсцессе отме Сравнительная симптоматика абсцесса мозга и менингита чается только руки на стороне очага также в больную сторону. Промахивание при лабиринтите обяза Клиническая Абсцесс мозга Менингит тельно сочетается с нистагмом, промахивание при отсут картина ствии нистагма возможно лишь при абсцессе.

В позе Ромберга как при лабиринтите, так и при абс Начало и течение Начало чаще маскируется Начало большей частью цессе больной отклоняется или падает в сторону больного заболевания проявлениями отита или острое уха. Однако перемена положения головы, вызывающая из мастоидита. Ремиссии ча ще, чем при менингите менение направления падения при лабиринтите, при абс Сознание Заторможенность, сонли- Психомоторное беспо цессе не оказывает никакого влияния. Шаткость по вость, апатия койство, бред ходки с отклонением в сторону больного уха отмечается Температура Субфебрильная или нор- Высокая при обоих заболеваниях, но для абсцесса характерно мальная (при неослож ненном абсцессе) отклонение при ходьбе в сторону (нарушение фланговой Головная боль Несильная, локализован- Сильная, диффузная походки). наблюдается только при абсцес ная се. Головная боль, изменения глазного дна, Пульс Чаще всего замедленный Ускоренный ные симптомы у больных лабиринтитом отсутствуют, Изменения глазно- Часты Редки го дна как и параличи черепных нервов, двигательные и чувст Чаще отсутствуют Почти постоянные вительные нарушения, гипотония мышц, изменения по симптомы ходки.

Судороги Редки Встречаются сравни Абсцесс мозга и очаговый негнойный энцефалит. Не тельно часто Цереброспиналь- Прозрачная. Умеренный Мутная. Высокий плео- гнойный энцефалит может быть начальной стадией разви ная жидкость плеоцитоз, большей частью цитоз, большей частью тия абсцесса и воспалительный процесс может на этом остановиться [Калина В. При негнойном энце чем для абсцесса мозжечка.

могут возникнуть очаговые симптомы абсцесса мероприятия, в частности ангиография, могут быть без (ложный абсцесс). Наиболее выраженным симптомом успешными, особенно при толстой капсуле абсцесса.

является повышение внутричерепного давления. Для не Ле че ние а бс це с с ов гнойного энцефалита в отличие от абсцесса характерны ское При подозрении на абсцесс мозга беглость и изменчивость общемозговых и очаговых симп производят, в зависимости от того, наблюдается острый томов. При нем отсутствуют проявления интоксикации или хронический средний отит, расширенную мастоидэк (землистый цвет лица, сухой язык), резкие изменения в томию либо радикальную операцию на ухе. Обязательно крови. Быстрое и стойкое улучшение состояния больного широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней после операции на ухе свидетельствует в пользу негной и задней черепной ямок. Твердую мозговую оболочку ного энцефалита. Дифференциальная диагностика важна, в частности, потому, что пункция мозга при негнойном обнажают до непораженных на вид участков и, как пра энцефалите может резко обострить процесс. При неясной вило, удаляют крышу антрума и барабанной полости, клинической картине до пункции мозга необходимо при- а также часть чешуи височной доли. Твердую мозговую менить вспомогательные методы исследования. оболочку задней черепной ямки обнажают кпереди от Абсцесс мозга и сердечно-сосудистые нарушения. По- синуса — в треугольнике Траутманна — и кзади от него.

явление мозговых симптомов у лиц с гнойным заболева- Такое широкое обнажение позволяет выявить все изме нием ушей и сердечно-сосудистыми нарушениями может нения в кости и твердой мозговой оболочке, быть следствием любого из этих страданий. Эмболия, абсцесс, свищ в обоих черепных ямках и в известной сте тромбоз сосудов мозга и оболочек могут обусловить раз- пени способствует декомпрессии. Широкая декомпрессия витие клинических проявлений или с разрезом твердой мозговой оболочки способствует абсцесса мозга. перемещению абсцесса в сторону окна Для диагностики важное значение имеют тщательно и образованию спаек между мозговыми оболочками и собранный анамнез и всестороннее обследование больного.

веществом мозга и останавливает рост абсцесса по направ Отсутствие повышения температуры тела и изменений лению к желудочку.

в цереброспинальной жидкости (при кровоизлиянии в Пункцию височной доли мозга и мозжечка следует мозг и тромбозе его сосудов) свидетельствуют против предпринять после проведения предварительных диагно воспалительного мозговых симптомов. Важное стических мероприятий (эхография, электроэнцефало значение имеет примесь свежей крови в цереброспиналь графия, артериография, компьютерная ной жидкости при кровоизлиянии.

томография и т. Однако в тех случаях, когда в связи Для диагноза апоплексического инсульта существенное с крайне тяжелым состоянием больного требуется немед значение имеет паралич руки. Несовпадение стороны ленная пункция и нет условий для предварительных поражения мозга и отита свидетельствует против исследований, пункцию в поисках абсцесса височной доли ного характера поражения.

производят прежде всего в области крышки антрума Абсцесс мозга и опухоль. Для опухоли в отличие от (где чаще всего локализуется абсцесс), а если абсцесс не абсцесса мозга характерны длительное медленно прогрес находят, — кпереди в области крыши барабанной полости.

сирующее течение без острого начала (лихорадка, озноб), При подозрении на абсцесс мозжечка отсутствие изменений в крови. симптомы пункцию производят кпереди от сигмовидного синуса, возникают редко и только в терминальной стадии, увели при тромбофлебите — сначала кзади от него. Введение чение содержания белка при отсутствии иглы в височную долю мозга на глубину более 4 см, а в наблюдающееся при опухоли, не характерно для абцесса.

мозжечок — более 2,3 см сопряжено с опасностью,ра Застойные соски зрительного нерва встречаются чаще и стенки бокового или IV желудочка. Однако иногда более резко выражены при опухоли. Значительно чаще производят пункцию и на несколько большую глубину наблюдающееся при опухоли, не характерно для без травмы желудочков. Это, по-видимому, объясняется припадки. Весьма длительные головокружения тем, что отек вокруг абсцесса оттесняет желудочек (осо и нарушения равновесия более характерны для опухоли, бенно I) в непораженную сторону. При очень узком треугольнике Траутманна для обеспечения в случае необ обнаружить открытые «бухты», в которых задерживается ходимости хорошего дренажа, при выключении функции лабиринта, можно снести задний полукружный канал.

Не нужно строго придерживаться одного метода Пункцию мозга производят посредством тупой мозго лечения. Его следует начинать с пункции. Если при по вой канюли с нанесенными на нее делениями (острые вторных пункциях общее состояние больного и невроло канюли травмируют сосуды мозга и уменьшают тактильные гический статус не улучшаются, имеется глубокий и ощущения). Канюлю следует медленно вводить в мозг, извилистый абсцесс, о чем свидетельствует большое постепенно оттягивая поршень шприца. При использо количество гноя при каждой перевязке, целесообразно вании другой методики можно не найти вскрыть абсцесс и перейти на открытое лечение. При или поверхностно лежащий абсцесс мозга. После обнару большом абсцессе с «бухтами» тампонада предпочтитель жения абсцесса в дальнейшем можно выполнять повторные нее пункции с введением антибиотиков или проводить лечение В последнее время предложены метод частичного открытым методом — вскрыть абсцесс по ходу иглы с удаления гноя из абсцесса и затем промывания полости последующим дренированием или тампонадой. Сторонники путем замещения содержимого абсцесса лекарственными применения только пункционного метода подчеркивают растворами в сбалансированных количествах его достоинства: минимальную травму мозга, предупреж ский А. М., 1985] и метод активного дренажа, применяемый дение спадения стенок полости при удачном обмене в самых тяжелых случаях [Притула И.

содержимого абсцесса — аспирации гноя и введении Лечение абсцесса мозга следует проводить под контро жидкости с антибиотиками. Недостатками метода яв лем давления цереброспинальной жидкости, осторожно, ляются: 1) трудность обнаружения абсцесса при повторных особенно при абсцессе мозжечка, периодически снижая пункциях, особенно при его уменьшении в случае успеш его повышенное давление. Таким путем предотвращают ного лечения;

2) отсутствие контроля за состоянием образование пролапса мозга и прорыв абсцесса в желу полости. Первый недостаток можно устранить, введя дочек. При образовании пролапса активная репозиция после пункции в полость тоненькую полиэтиленовую или удаление его приведет лишь к возникновению нового полоску.

пролапса. Необходимы мероприятия для снижения внутри Преимуществами открытого метода лечения являются черепного давления и давления цереброспинальной широкое вскрытие абсцесса и осмотр полости, позво жидкости. Возможна пластика дефекта твердой мозговой ляющие полностью освободить ее от гноя и в последующем оболочки.

обеспечивать дренаж с помощью трубок, тампонов, губок.

При очень плотной, толстой капсуле абсцесса, лока Недостатком введения плотной трубки (резиновой, по лизации его в отдаленных от уха областях (лобная, лиэтиленовой) является возможность закупорки и трав затылочная доли) и множественных абсцессах больного мирования стенок полости, что может способствовать следует перевести в нейрохирургическое отделение для развитию прогрессирующего энцефалита. Хорошей аль выполнения экстирпации. Операцию на ухе с широким тернативой является применение перчаточной резины, обнажением твердой мозговой оболочки обеих черепных свернутой в трубку. Не исключена задержка гноя вслед ямок, рассечением оболочки (в целях декомпрессии) ствие спадения стенок абсцесса, поэтому при перевязках и пункцией мозга, при которой можно выявить и опорож каждый раз следует осторожно зондировать полость со нить абсцесс, следует производить даже у больных, нахо всеми ее «бухтами». При перевязках полость промывают дящихся в бессознательном или предагональном состоянии антибиотиками. Указанные недостатки можно устранить, в качестве реанимационного мероприятия.

проводя лечение посредством тампонады. Последняя Ме д ика ме нт оз ное Как при ме препятствует раннему спадению стенок абсцесса, способ нингите и сепсисе, лечение антибиотиками ствует развитию грануляций. Длительная тампонада назначают в зависимости от обнаруженных возбудителей.

обеспечивает покой мозговой ткани и в известной степени Однако до получения ответа из лаборатории или при предупреждает развитие прогрессирующего энцефалита.

выявлении смешанной инфекции необходимо провести Ежедневные перевязки, как и при дренировании, помогают лечение антибиотиками широкого спектра действия.

I Препараты вводят парентерально. необходимо купировать приступ. Прежде всего больному лекарственной терапии даже при благоприятном течении обеспечивают абсолютный покой. Он лежит в таком заболевания должна быть не менее 3 нед. Дополнительно положении, при котором головокружение менее выражено.

к общему лечению после аспирации гноя из абсцесса Внутривенно медленно вводят 2 мл 0,5 % раствора в его полость вводят антибиотики.

седуксена в 10 % растворе глюкозы и одновременно При резком повышении внутричерепного давления 1 мл 2,5 % раствора пипольфена внутримышечно, а также и коматозном состоянии производят «форсированную» 1 мл % раствора атропина и 1 мл 10 % раствора дегидратацию (по 5 мл 30 % раствора на 1 кг кофеина подкожно. При подозрении на болезнь Менье массы Препарат вводят внутривенно в течение ра — внутривенное капельное введение (со скоростью 15 мин. Повторное введение возможно через ч. В связи 120 капель в минуту) 150 мл 5 % раствора с возможностью (при повторном введении натрия. Одновременно производят ново развития и в промежутке по 1 мл раствора новокаина между вводят 200 мл раствора с каждой стороны. В случае необходимости эти меро 200 мл 5 % раствора глюкозы и 100 мл 0,5 % раствора приятия можно повторить в течение дня.

бикарбоната натрия. Можно вместо этого раствора вводить В дальнейшем тщательно собирают анамнез, проводят лактасол. исследование вестибулярного и кохлеарного аппарата, При отсутствии резкой внутричерепной анализ симптомов, лабораторные и рентгенологические осуществляют терапию путем вве- исследования (височной кости, шейных позвонков и т.

дения (5 мл/кг). Гемодез связывает токсины, консультации терапевта, невропатолога, окулиста позво циркулирующие в крови, и быстро выводит их через ляют установить этиологию нару почки. Препарат вводят внутривенно капельно со ско- шений. Очень важно отличить периферический вестибу ростью капель в минуту по мл ежедневно лярный синдром от центрального. Спонтанные нарушения в течение дней. Для предупреждения связывания при периферическом вестибулярном синдроме в отличие гемодеза с антибиотиками его следует вводить за ч от центрального гармоничны, реакции отклонения направ до антибиотиков или через ч после них. лены в сторону медленного компонента нистагма. При Осуществляют дегидратацию и ингаляцию кислорода, проведении экспериментальных проб (калорическая, вра вводят (как для предупреждения почеч- щательная) наблюдается понижение (редко повышение) ной недостаточности при массивной антибиотикотерапии, возбудимости на стороне пораженного уха. Кохлеарная так и для уменьшения отека мозга). При отеке и набу симптоматика дополняет проявления периферического хании мозга, особенно возникающих после операции, вестибулярного синдрома. Тугоухость обычно лабиринт полезен ного или смешанного типа. Для периферического вести булярного синдрома характерны также вегетативные нарушения, возникающие во время приступа, — тошнота, 4.1.6. Невоспалительные заболевания внутреннего рвота, изменение пульса (тахикардия), дыхания, кровя уха (периферические вестибулярные и кохлеарные ного давления, усиленное потоотделение и т. д. Какие-либо нарушения) другие неврологические изменения при «чистом» перифе В данном разделе рассматриваются органические и рическом вестибулярном синдроме (с локализацией в функциональные вестибулярные и кохлеарные нарушения лабиринте) не отмечаются.

во внутреннем ухе, обычно выявляемые при нормальной Развитие периферического паралича лицевого нерва отоскопической картине. Периферические вестибулярные является выражением не «чисто» периферического вести и нарушения либо в начале заболе- булярного, а корешкового периферического поражения либо на его протяжении проявляются острыми в области мостомозжечкового угла (невринома слухового приступами, для устранения которых требуется (иногда нерва, арахноидит) с присущими ему клиническими перед направлением в стационар) неотложная помощь. особенностями. Периферический паралич лицевого нерва При любой этиологии острого вестибулярного нарушения может быть также обусловлен поражением среднего 172 уха или мозжечка (дифференциальная диагностика нистагм направлен в сторону поражения, а в более между лабиринтитом и абсцессом мозжечка рассмотрена поздней — в здоровую.

Возникает тугоухость нейросенсорного типа, постоянен Периферические вестибулярные и ФУНГ, что свидетельствует о периферическом нарушении нарушения могут быть вызваны различными заболева слуха (поражении чувствительных клеток спирального ниями, травмами, опухолями. Часть из них уже рассмотрена ганглия). Тугоухость, часто сочетающаяся с ушным выше: и специфические травма шумом, постоянна и в периодах. В ранних тические периферические вестибулопатии (сотрясение, стадиях она носит флюктуирующий характер. Тугоухость контузии, переломы пирамиды височной кости). Неко почти всегда односторонняя, при двустороннем поражении торые заболевания, проявляющиеся периферическими асимметрична.

вестибулярными и нарушениями, Диагноз устанавливают на основании анамнеза, жалоб, по существу являются самостоятельными нозологическими типичной клинической картины во время приступа, резуль единицами (лабиринтит, болезнь вестибулярный татов исследования слуха и вестибулярного аппарата.

нейронит) или выражаются в виде внезапной тугоухости.

Определенное значение придают пробе:

Они представляют интерес для отоларинголога, поэтому принимают глицерол в дозе 1,2 мл/кг в таком заслуживают более детального обсуждения.

же количестве изотонического раствора хлорида натрия.

Глицерол быстро всасывается и вызывает 4.1.6.1. Болезнь Меньера ность крови, ведущую к уменьшению отека лабиринта и как следствие улучшению слуха на несколько часов.

Для болезни Меньера характерно приступообразное Эта проба положительна примерно у половины больных.

течение с вращательным головокружением, тошнотой, Аналогичная реакция положительна у большего числа рвотой, потоотделением, ушным шумом, понижением больных при приеме фуросемида.

слуха. Длительность приступов различна — от нескольких При первом осмотре больного врач может быть введен минут до нескольких часов и дней. Приступы возникают в заблуждение сопутствующим коллапсом и ошибочно в любое время суток и в любой обстановке. Вначале расценить заболевание как нарушение деятельности обычно поражается одно ухо, но в дальнейшем возможно сердечно-сосудистой системы. При атипичном течении заболевание второго. Легкое течение заболевания — ред болезни и недостаточной выраженности симптомов могут кие приступы и длительные ремиссии, в промежутках возникнуть затруднения при установлении диагноза и между которыми отмечается значительное восстановление прежде всего дифференциальной диагностике болезни слуха и вестибулярной функции, — наблюдается более чем Меньера и слухового нерва (как и арахноидита у 70 % больных. У остальных заболевание протекает тяжело угла), внезапной тугоухости, шейного (частые длительные В межприступном периоде синдрома, вестибулярного отмечаются тугоухость и шум. Нистагм бывает только Для болезни Меньера характерно быстро возникающее во время приступа.

резкое вращательное головокружение с Возникающее во время приступа головокружение нарушениями. При невриноме слухового нерва наблю вращательное, в горизонтальной плоскости. Реже у боль даются незначительные головокружения и нарушения ных появляется ощущение собственного вращения, экви равновесия. В межприступном периоде вестибулярная валенты головокружения — ощущение неуверенности, функция нормализуется, тогда как при опухоли вести качания, падения в ту или иную сторону, подъема или булярная дисфункция сохраняется. Тугоухость при бо спуска в лифте. Очень редко отмечается «аура» в виде лезни Меньера часто внезапная, флюктуирующая, при ушного шума и тугоухости. В более выраженных случаях опухоли она медленно возникает и медленно прогресси головокружение сопровождается тошнотой или рвотой, рует. Почти у всех больных с болезнью Меньера наблю развитием состояния.

дается одно- или двусторонний ушной шум, при опухоли Нистагм может быть направлен как в сторону поражения, он всегда односторонний и отмечается у половины боль так и в здоровую сторону. Иногда в начальной стадии ных. ФУНГ и рефлекс, постоянные при боза внутренней слуховой артерии, а ее длительного болезни почти никогда не встречаются у спазма.

с опухолями. Понижение или отсутствие калорической Вначале проводят мероприятия с целью возбудимости значительно реже отмечается при болезни купирования приступа (неотложная а затем Меньера, чем при опухоли. Особое значение имеет галь продолжают лечение в остром периоде — в первые дни ваническая возбудимость, всегда нормальная при болезни после приступа. Лечение острого приступа болезни необ Меньера и часто отсутствующая или сниженная при ходимо проводить в стационаре. Если приступ возник опухоли.

на улице, то больного немедленно госпитализируют, если Результаты рентгенографии по Стенверсу и меато же дома, то в более легких случаях лечение можно про свидетельствуют об отсутствии патоло вопить в домашних условиях, в более тяжелых и затянув гических изменений при болезни Меньера и почти всегда шихся необходима госпитализация. Транспортировку указывают на патологию при опухоли, то же касается следует осуществлять в таком положении больного (лежа содержания белка в цереброспинальной жидкости (при или сидя), в котором головокружение наименее выражено опухоли отмечается его увеличение — больше 3,3 г/л) (обычно взгляд обращен в сторону здорового Дома и изменений глазного дна, отсутствующих при болезни и в стационаре больного необходимо оберегать от яркого Меньера. Наконец, при опухоли выявляют ряд невроло света, шума, стрессов. На шею прикладывают горчичник гических нарушений, которые при болезни Меньера не или перцовый пластырь, к ногам — грелку (или делают возникают.

горчичную ванну). Назначают бессолевую диету (вместо Все отмеченное в отношении невриномы слухового соли можно давать г хлорида аммония) с ограни нерва применимо к другим опухолям чением жидкости и углеводов.

угла. Для арахноидита мостомозжечкового угла (боковой С целью купирования приступа необходимы дегид цистерны моста), в отличие от болезни Меньера, также ратация, препараты для улучшения крово характерны застойные соски зрительного нерва и пораже обращения мозга и внутреннего уха, седативные средства ния соответствующих нервов мостомозжечкового угла.

в сочетании с новокаином (внутривенно, в виде При дифференциальной диагностике болезни Меньера совой блокады или блокады звездчатого и шейного синдрома с вестибулярными расстройствами Наиболее сильный дегидратирующий эффект дает необходимо учитывать, что головокружение при болезни внутривенное введение гипертонических растворов Меньера резко выражено и возникает внезапно, тогда 50 % глюкозы, маннита, сорбита, левулезы, влияющих как при шейном синдроме выраженного головокружения на диурез, с помощью которых осмотическим путем нет, оно возникает вместе с нистагмом при изменениях можно удалить из организма большое количество воды положения головы и бывает непродолжительным. Изме (например, внутривенное введение 20 мл 40 % раствора нения шейных позвонков, выявляемые при рентгеногра глюкозы). Можно дополнительно вводить внутримышечно фии, имеют второстепенное значение, поскольку они 25 % раствор сульфата магния в возрастающих дозах свойственны пожилому возрасту и в большинстве случаев Дальнейшего повышения диуреза достигают не сопровождаются симптоматикой.

введением фуросемида (лазикса) или этакриновой кис Поражения сосудов (артериосклероз, гипертоническая лоты (например, 40 мг фуросемида раза в день или болезнь) наблюдаются в отличие от болезни Меньера внутримышечно г 1 раз в 2 Слишком интенсив преимущественно у пожилых лиц. Вестибулярные нару ная дегидратация может повести к повышению вязкости шения не протекают так бурно, как при болезни Меньера, крови и ухудшению кровоснабжения улитки, т. е. к тому, нарушения слуха не приводят к глухоте. Если же у лиц борьба с чем является основной целью лечения. В связи пожилого возраста возникают лабиринтная атака с выклю с этим дегидратацию необходимо проводить очень осто чением вестибулярной функции и то это указы рожно.

вает на развитие гипертонического криза с тромбозом К препаратам, улучшающим кровоснабжение мозга, внутренней слуховой артерии или ее ветви. Восстановление относятся прежде всего (95 % угле слуха и вестибулярной функции через несколько дней кислоты и 5 % кислорода), снижающие вязкость крови, после такого приступа свидетельствует в пользу не тром I папаверин препарат). Сосудорасширяющие средствами. Для лечения болезни средства вводят вместе с низкомолекулярным применяют прежде всего вещества, обладающие специ способствующим проникновению их через фическими свойствами, — и антими барьер. Наиболее эффективным препаратом является метическим с компонентом. К ним относятся бенадрил, (дедалон), атозил папаверин (внутривенно, очень медленно, мл 2 % дроперидол, аминазин.

раствора или подкожно раствор мл). Резкое Пипольфен вводят внутримышечно по мл 2,5 % раст увеличение кровоснабжения внутреннего уха вызывает вора, дроперидол — внутривенно по 2 мл 0,25 % раст вора. Особо эффективно для подавления вестибулярной Новокаин можно вводить внутривенно, а также при функции и устранения головокружения его сочетание с менять в виде блокады симпатического шейного ствола (звездчатого узла) или блокады. Внутри- фентанилом который вводят внут ривенно или внутримышечно по 1 мл 0,005 % раствора.

венно (медленно) вводят 2 мл 0,5 % раствора новокаина.

Лечение продолжают в течение нед. Из транквилизаторов применяют седуксен, особенно блокаду производят посредством введения эффективный при сильной рвоте, внутривенно (медленно) 1 мл % раствора. Для осуществления блокады мг в изотоническом растворе хлорида натрия, а также элениум — 0,1 г 3 раза в день, тазе звездчатого узла (на стороне больного уха) вводят по пам — 10 мг 3 раза в день.

10 мл 1 % раствора новокаина ежедневно в течение 12 дней. Больной лежит на спине, максимально вытянув Таким образом, для купирования острого приступа необходимы дегидратация, папаверин, низкомолекулярный шею. Ориентирами являются перстневидный хрящ и декстран (реополиглюкин), трентал, нейролептик, напри сочленение. мышцу оттес мер, аминазин, дроперидол (в сочетании с фентанилом), няют двумя пальцами Больного просят сделать торекан, и один из транквилизаторов, например, седуксен вдох и на выдохе задержать дыхание, чтобы уменьшить или элениум. Аминазин можно использовать в опасность повреждения купола плевры. В верхней трети смесях, содержащих анальгетики, пре линии, соединяющей перстневидный хрящ и грудино параты, например, мл 2,5 % раствора аминазина, ключичное сочленение, иглу нужно направить перпенди кулярно вниз, т. е. Игла должна упираться 2 мл 1 % раствора димедрола, 2 мл 2 % раствора проме дола. В смесь (при внутривенном медленном введении) в поперечный отросток Именно там и создают ново можно добавить кавинтон (20 мг). смеси каиновое депо (при проведении иглы необходимо неодно вводят внутримышечно или внутривенно.

кратное отсасывание, чтобы ее конец не оказался в В последнее время предложено лечение Через несколько минут, в случае применения правильной техники, развивается синдром Горнера — птоз, по мнению авторов [Schmidt С. et 1980, и пре восходящее по эффективности все прежде применяв и После блокады больной должен оставаться под шиеся консервативные и хирургические методы. В бара наблюдением в течение нескольких часов.

Низкомолекулярный играет банную полость вставляют полиэтиленовую трубочку, через которую с помощью туберкулинового шприца основную роль в лечении не только нарушений мозгового кровообращения, но и внутреннего уха. ежедневно в течение 8 дней вводят сульфат (в 1-й день 16 мг, в последующие 24 мг, общая доза В течение дней производят ежедневные внутри венные капельные инфузии 500 мл 10 % раствора декст рана, лучше в комбинации с 10 % сорбитом для одновре 4.1.6.2. Внезапная тугоухость (глухота) менного осмотического обезвоживания. С целью понижения Внезапная тугоухость — острое одно- или, реже, вязкости крови назначают трентал в количестве 0,1 г в мл 5 % раствора глюкозы или в таблетках двустороннее понижение слуха (реже глухота), возни кающее внезапно, в течение секунд или минут, при общем по 0,1 г раза в день.

хорошем состоянии. Заболевание появляется в любое В дополнение к терапии и приме время суток, чаще при пробуждении, в любой обстановке.

нению препаратов проводят лечение седа 7* 178 I У большинства больных отмечаются ушной шум различ На основании результатов тимпанометрии и импедансо ного характера и часто заложенность уха.

метрии можно исключить серозный отит, РЭГ позволяет Ушной шум может предшествовать внезапной тугоухости.

установить наличие изменений кровеносных сосудов, У части больных одновременно возникает головокружение снабжающих внутреннее ухо. У большинства больных (не вращательное, а в виде ощущения неустойчивости), при этом отмечается спазм лабиринтной артерии, возник сопровождающееся нерезкими нарушениями равновесия.

новением которого можно объяснить вестибулярную Головокружение — прогностически неблагоприятный симп симптоматику при внезапной тугоухости. При РЭГ в том. Редко наблюдается спонтанный нистагм.

и региональных (затылочных) отведениях Этиологию заболевания у части больных установить обнаруживают выраженное снижение интенсивности кро не удается внезапная вообращения на стороне больного уха. У ряда больных У остальных больных в анамнезе или при детальном с помощью электрокохлеографии выявляют чувствитель обследовании можно выявить разнообразные заболевания, ность кохлеарной микрофонной реакции, которую при с которыми можно связать внезапную тугоухость полной глухоте определяют [Богомиль Я. 1957;

Friedrich гипертоническую ский М. Р. и др., Это дает основание для интенсив болезнь, атеросклероз, шейный синдром, вирусные, адено ного лечения внезапной тугоухости.

вирусные и другие инфекции, острую интоксикацию, На основании анамнеза и результатов указанных аутоиммунную реакцию (при бактериальной желудочно исследований можно исключить болезнь (при кишечной инфекции), аллергические, эндокринные заболе внезапной тугоухости одноразовый приступ), вания, различные стрессовые (физические и психические) VIII нерва, шейный синдром, акустическую травму, травму ситуации, акустическую травму, тупую легкую травму черепа, диабетическую болезнь Бюргера черепа и др. Чаще всего причиной внезапной тугоухости облитерирующий ге являются гипертоническая болезнь, вегетососудистая моррагию вследствие лечения антикоагулянтами, вирус шейный синдром, а в последние годы — сероз ные инфекции, сифилис, медикаментозную ный отит (тубоотит). Какова бы ни была предполагаемая интоксикацию хинин, диуретики), от этиология заболевания, внезапной тугоухости равление угарным газом, быстро прогрессирующую туго сводится к сосудистым нарушениям внутреннего уха ухость, отосклероз, флюктуирующую тугоухость и (чаще всего), разрыву мембран лабиринтных окон (пре Выявление этих заболеваний помогает уточнить этио имущественно круглого окна), у части больных к вирус логию внезапной тугоухости, в то же время исключение ному поражению внутреннего уха.

некоторых из них дает основание установить диагноз Диагноз внезапной тугоухости устанавливают на «идиопатическая тугоухость».

основании тщательно собранного анамнеза, результатов Больной должен быть немедленно госпи исследования кохлеарной и вестибулярной функций, тализирован. Лечение в стационаре проводят в условиях (РЭГ), электрокохлеографии, иссле постельного режима (не менее дней) в течение дования крови, серологических реакций (вирусных, на 14 дней. Оно в основном направлено на коррекцию нару сифилис), рентгенологического исследования височных шений микроциркуляции в улитке для устранения дефицита костей по Стенверсу и шейных позвонков, обследования кислорода. Назначают низкомолекулярный декстран (рео терапевта, невропатолога, окулиста. При тональной — ежедневных внутривенных инфузий метрии выявляют нейросенсорную тугоухость, которая по 500 мл 10 % раствора (с 20 % сорбитом для одновре у большинства больных обусловлена поражением основ менной осмотической Внутримышечно ного завитка улитки, у меньшего числа больных диагно или внутривенно (очень медленно!) вводят папаверин стируют тугоухость. С помощью надпоро (сосудорасширяющий и спазмолитический препарат, улуч говой аудиометрии выявляют ФУНГ. Тимпанометрия шающий кровообращение мозга и улитки) — 1 — 2 мл позволяет обнаружить разрыв мембраны окон (в момент 1 % раствора. Оба препарата вводят в течение повышения давления в наружном слуховом проходе 10 дней. Кроме того, назначают (также появляется фистульный симптом или симптом Эннебера).

усиливающий мозговое кровообращение и уменьшаю агглютинацию тромбоцитов) — по 2 мл 15 % раст спонтанным нистагмом. Характерно отсутствие вора внутримышечно 3 раза в день.

нарушения слуха, однако изменяется пороговый стапе Внутривенно вводят препарат, рефлекс, что важно для дифференциальной расширяющий сосуды мозга, способный улучшить снабже диагностики вестибулярного и ние тканей кислородом) — 0,1 г в 5 % растворе глюкозы нарушений различного в течение мин.

Borg E., 1983]. Определяется спонтанный нистагм в Для стимуляции слуховых клеток улитки производят сторону здорового уха (нистагм выпадения);

через подкожные инъекции 1 мл 1 % раствора 3 мес функция выпадавшего лабиринта полностью вос 2 раза в сутки. С целью улучшения сна, снижения воз станавливается.

буждения назначают транквилизатор седуксен внутримы Этиология заболевания неизвестна. По последним дан шечно по 2 мл 0,5 % раствора 3 раза в день и в виде ным, речь идет о сосудистом поражении вестибулярной таблеток, нейролептик сонапакс (по 0,025 г 3 раза в части VIII нерва, ограниченном внутренним слуховым про При головокружении хороший эффект дает ходом. Наиболее вероятно предположение о вирусном (по 1 таблетке 0,05 г 3 раза в и кавинтон ражении, которое разделяют большинство авторов [Megig (по 1 таблетке 3 раза в день) уменьшают ушной шум и hian D., Schmidt Вестибулярный нейронит часто головную боль. При подозрении на вирусную инфекцию встречается при вирусных инфекциях (грипп, эпидемиче следует назначить в дозе 1 (с при ский паротит, герпес крытием Диагноз устанавливают на основании клинических Очень важными компонентами лечения являются симптомов и результатов систематически проводимой блокада звездчатого узла (для стабилизации кровообра электронистагмографии.

щения, особенно при ингаляция Дифференциальная диагностика вестибулярного нейро раз в день), гипербарическая (при нита от болезни и внезапной глухоты основана возможности). Применяют и другие схемы лечения на отсутствии поражения слуха, от ушной формы герпес О. 1983;

А. Н., 1984], например, зостер и слухового нерва — отсутствии сопут внутривенные инфузии — 500 мл % раствора, ствующих неврологических симптомов.

чередуя его через день с (400 мл), с добавле Постельный режим, средства против голо нием в капельницу папаверина, панан вокружения и рвоты по 0,1 г раз в компламина, кавинтона, трентала — того или сутки). В дальнейшем для улучшения кровоснабжения иного препарата либо их сочетания. В зависимости от внутреннего уха инфузии низкомолекулярного декстрана, состояния сердечно-сосудистой системы, функции почек, для борьбы с ацидозом — двууглекислый натрий, для уско печени, эндокринной системы, аллергических реакций, рения выздоровления — витамины (груп наличия других заболеваний (шейный синдром и т. п.) па При в цереброспинальной жидкости — кор дополнительное лечение проводят соответствующие спе антибиотики. Последние можно давать и с циалисты.

профилактической целью.

4.1.6.3. Вестибулярный нейронит 4.1.6.4. Остро возникающие частичные поражения Вестибулярный нейронит — острое, внезапно возник сосудистого генеза ающее или развивающееся в течение нескольких часов одностороннее выпадение вестибулярной функции неясной Данные нарушения определяются локализацией и про этиологии. Поскольку в нейроне отсутствуют сосуды и тяженностью поражения частей лабиринта. Внезапное соединительная ткань, правильнее говорить о вестибуляр возникновение симптомов обуслов ной Заболевание проявляется внезапным лено либо функциональным нарушением кровообращения приступом головокружения, чаще вращательного, поте (лабиринтной ветви внутренней слуховой артерии), либо рей равновесия, тошнотой, рвотой, обильным потоотде местным поражением сосудистой сети внутреннего уха.

Поражение наблюдается при артериосклерозе и гиперто- вает в основном терапевт при участии невропатолога, ото нической болезни. риноларинголога, окулиста. Лечение должно быть направ Внезапное частичное выпадение лабиринтной функции лено на улучшение гемодинамики внутреннего уха, повы наблюдается даже при ревматических и шение эпителия лабиринта и регуляцию гоме ревматическом эндокардите. Оно может возникнуть вслед- остаза жидкостей лабиринта. С этой целью применяют ствие эмболии при митральном стенозе, воздушной эмбо- сосудорасширяющие средства (2 % раствор папаверина лии (у ныряльщиков при быстром жировой по 2 мл подкожно;

2,4 % раствор эуфиллина по мл эмболии (после перелома костей). Нарушения кровообра- и 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно), вазоак щения в сосудистой сети внутренней слуховой артерии могут препараты по 1 мл 0,1 % раствора), быть обусловлены агглютинацией эритроцитов в сосудах, антикоагулянты (внутривенно гепарин мл при ак тромбозом, кровоизлиянием. Клинически при остром кох- тивности 5000 ЕД в 1 мл), гипотензивные препараты нарушении различают повреждение (кро- (25 % раствор сульфата магния 10 мл внутривенно или воизлияние) в области задних отделов лабиринта вследствие внутримышечно;

1 % раствор дибазола мл вну поражения артерии и передних от- тривенно или подкожно), препараты, снижающие агглюти делов лабиринта при поражении собственной нацию тромбоцитов внутривенно, очень мед артерии. В первом случае преобладает вестибулярная ленно, по 2 мл;

трентал внутривенно 0,1 г в 5 % растворе симптоматика, во втором — кохлеарная. глюкозы в течение мин), транквилизаторы или При поражении кохлеовестибулярной артерии внезапно барбитураты (2,5 % раствор аминазина 1 мл в 10 мл 40 % возникает вращательное головокружение, сопровождающе- раствора глюкозы;

0,25 % раствор метамизина подкожно еся тошнотой, рвотой, спонтанным нистагмом в сторону по 1 Проводят дегидратацию.

здорового уха, частичным или, редко, полным выпадением вестибулярной функции. В течение последующих дней или 4.1.6.5.

недель головокружение и нистагм уменьшаются, как и ста дистонии нарушения. Часто наблюдается нистагм положения в направлении спонтанного нистагма, но иной Вегетососудистые дистонии наблюдаются у лиц с нор интенсивности. Тугоухость односторонняя, по нейросен- мальной функцией сердечно-сосудистой системы. В разви типу, с поражением слуха на частоты свыше тии этих дистонии, по-видимому, играет роль сочетание 2000 Гц, сочетается с ушным шумом. Постепенно наступа- повышенной общей вегетативной и местной лабиринтной ет компенсация, но в большинстве случаев повреждения чувствительности. Повышение вегетативной чувствитель лабиринта необратимы. ности выражается в ряде общих симптомов (потливость, При поражении в области снабжения собственной кох- парестезии, диарея и т. Поскольку вегетативные функ леарной артерией наблюдается внезапная односторонняя ции тесно связаны с эндокринной системой, то последняя нейросенсорная тугоухость с поражением слуха прежде также влияет на периферические всего на низкие частоты — до 1000 Гц, ФУНГ, сильным функции. Анамнез, анализ клинических симптомов, ре ушным шумом. Вестибулярные симптомы в виде легкого зультаты исследования ЛОР-органов, обследований тера головокружения и неуверенной походки чаще всего скры- певта, невропатолога, эндокринолога и т. д. позволяют тые, иногда отмечаются спонтанный нистагм I степени исключить другие заболевания, в первую очередь болезнь в сторону здорового уха, нерезкое понижение калориче- шейный синдром, вестибулярный ской возбудимости. Вестибулярные симптомы регрессиру- При возникновении приступа острой вестибулярной ют в течение но еще в течение какого-то времени дисфункции необходимы покой, средства, пре сохраняется нистагм положения. Ушной шум постепенно параты, уменьшающие возбудимость центральной нервной ослабевает, но тугоухость необратима. Это, конечно, об- системы, воздействующие на системы щая схема, поскольку поражения сосудов не всегда строго (аминазин, резерпин, бромиды, валериана, атропин, локализованы, но она помогает в диагностике. димедрол, Диагноз указанных сосудистых нарушений лизин, Любое сочетание этих препаратов дает быстрый эффект. При эндокринных нарушениях и очаго- типу (более чем у половины больных). Часто вых инфекциях (в частности, ЛОР-органов) необходимо наблюдается синдром. При этом I возникают нейросенсорная тугоухость, сильное головокру их лечение.

жение, тошнота, рвота, спонтанный нистагм в сторону здорового уха. Иногда наблюдается паралич других череп 4.1.6.6. Шейный синдром ных нервов (чаще IX, X и XII).

нарушения при вертебробази- Диагностика основывается на характерной клинической лярной недостаточности, вызванной патологией шейных картине и результатах определения антител в сыворотке или культуре из жидкости пузырька или корочки. Заболе позвонков, связаны с сосудистой патологией и нарушени ем вегетативной иннервации не только в области внут- вание необходимо дифференцировать от ишемического паралича (паралич Белла) лицевого нерва при отсутствии реннего уха, но и в области ядер ствола мозга (вегетосо пузырьков.

лабринтно-ядерный Об этом свидетель Специфическое лечение неизвестно. Анти ствуют парадоксальная реакция отклонения рук и латеро биотики неэффективны. ухудшают кли в сторону быстрого компонента нистагма.

ническое лечение. Наиболее эффективно лечение ZIG Более часто встречающиеся и выраженные вестибулярные -глобулиновая фракция сыворотки, взятой у больного, нарушения сводятся к вращательному головокружению, недавно выздоровевшего от герпеса, через дней по преимущественно при резких поворотах головы, и спон сле высыпания) и (антиметаболи нистагму. и ушной шум наблюдаются ческий препарат, предупреждающий синтез вирусной реже. Нистагм, нередко ротаторный, чаще возникает при Внутривенно вводят 300 мг препарата каждые 12 ч поворотах головы в сторону наиболее значительного пора в течение 3 дней.

жения. Вестибулярная возбудимость резко снижена.

Вестибулярные нарушения часто сочетаются с неврологи ческими в виде болей в области шеи и затылка, 4.1.6.8. слухового нерва в плечевой пояс и руку, болей и парестезии в Данная опухоль представляет интерес для отоларин области лица, околоносовых пазух, ушей, глотки. Иногда голога лишь в аспекте дифференциальной диагностики.

возникают внезапные меньероподобные приступы с резким Это особенно относится к весьма редким случаям, когда головокружением, нарушением равновесия, рвотой, ушным клинически опухоль проявляется так же, как болезнь шумом, понижением слуха.

флюктуирующей тугоухостью с приступами вра Диагноз устанавливают на основании жалоб, резуль щательного головокружения и симп татов обследования больного ларингологом совместно с томами при отрицательном ФУНГ.

невропатологом, рентгенографии шейных позвонков, рео Диагноз устанавливают на основании результатов ис ангиографии. Шейный синдром необхо следования слуховой и вестибулярной функций — невро димо дифференцировать главным образом от болезни логического исследования, рентгенографии по Стенверсу, Меньера, при которой приступы не зависят от изменения компьютерной томографии. Однако положения головы, отсутствуют указанные неврологиче опухоль в I стадии редко диагностируют. Лечение хирур ские нарушения и изменения шейных позвонков. Лечение гическое, обычно его осуществляет нейрохирург.

проводят невропатологи и ортопеды.

4.1.6.9. Ототоксические поражения 4.1.6.7. Ушная форма герпес зостер фармакологического генеза Данное заболевание вызывается вирусом, относящим Ототоксические антибиотики (стрептомицин, ся к группе ДНК-вирусов (ядро состоит из ДНК). Основ и др.) относятся ные симптомы — покраснение и образование пузырьков на к группе А. Г., И. В., ушной раковине, невралгия этой области (глубокая, жгу 1980;

Ylberg 1980]. После внутримышечных инъекций чая возможен паралич лицевого нерва по перифери 4.2. ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ они попадают в перилимфу через 15 мин, через 2 ч кон центрация их в пространстве на 4.2.1. Рожа носа иболее высокая. Интоксикация внутреннего уха в основ ном зависит от индивидуальной чувствительности и функ Рожистое воспаление проявляется резкой гиперемией ции почек (следует подчеркнуть, что не кожи с легкой ее отечностью и выраженной локальной только но и При острой интоксика болезненностью. Пораженный участок резко отграничен от ции поражается преимущественно одно тогда как при окружающих тканей. Характерны валикообразно припод хронической — оба. Обычно наблюдаются симптомы пора нятый край воспаленного участка, его перемещение с жения улитки, вестибулярные нарушения встречаются на изменением формы и площади «ползучий» процесс.

много реже. Острые лабиринтные атаки возникают лишь Иногда образуются пузыри с серозным содержимым.

при острой интоксикации. Возможны сильное головокру В тяжелых случаях температура тела поднимается до жение с тошнотой и рвотой, неуверенная походка, особен высоких цифр, может быть озноб. Увеличиваются регио но в темноте. Калорическая и вращательная пробы указы нарные лимфатические узлы. При распространении рожи вают на постепенное угасание вестибулярной функции.

стого воспаления на слизистую оболочку она приобре Более тяжелое поражение улитки начинается с падения тает ярко-красную окраску и становится резко болез слуха сначала на высокие тоны, а в последующем развива ненной.

ется глухота. нарушения встречают В связи с возможностью развития септических ослож ся и при местном применении нений показана антибиотикотерапия (пенициллин по козидов [Federspil P., 1984].

ЕД/сут, ампициллин по г/сут, К препаратам, не относящимся к антибиотикам и вли тетрациклин до 1,5 г/сут, олететрин или тетраолеан яющим на слуховую и вестибулярную функции, относятся до 2 при непереносимости антибиотиков — бисеп хинин и Хинин может быть ототоксичен и тол или ультрафиолетовое облучение пораженной в небольших дозах. Салицилаты при острой интоксикации зоны в дозах. Хороший эффект дают примоч вызывают обратимые вестибулярные нарушения (неуве ки с % раствором на всю площадь по ренная походка, спонтанный нистагм без головокружения, ражения. При буллезной форме пузыри вскрывают и на нередки понижение слуха и ушной шум).

кладывают мазевую повязку мазь, противоопухолевые препараты мент При рожистом поражении слизистых [Guthrie Т., Gynther оболочек местные процедуры не рекомендуются.

При появлении признаков острой интоксикации показа но лечение в стационаре. антибиотики немедленно отменяют, назначают внутривенно 4.2.2. Фурункулы и карбункулы носа и носогубного мл) в сочетании с 5 % раствором глюкозы треугольника (400 мл), 5 % раствором натриевой соли аскорбиновой отграниченной кислоты мл внутривенно или гиперемией с напряжением кожи, центральный участок Дают обильное питье, слабительные и потогонные сред которой конусообразно приподнимается над окружающей ства, из внутрь по г поверхностью. Именно данная точка наиболее болезненна (лазикс и при прикосновении. В течение дней на этом участке Одновременно проводят такое же лечение, как при происходит абсцедирование с последующим отторжением острых невритах, например: 6 % раствор тиа стержня. Регионарные лимфатические узлы несколько мина по 1 мл внутримышечно, 1 % раствор никотиновой увеличиваются, становятся болезненными. Температура кислоты по 1 мл подкожно, внутрь рутин и глютаминовая тела обычно субфебрильная. При карбункуле быстро фор кислота и т. п.

мируется плотный, болезненный инфильтрат с несколь кими гнойно-некротическими «головками». Карбункулам всегда сопутствует выраженный регионарный лимфаденит;

18S состояние больных обычно резко ухудшается, отмечаются проведена микроволновая терапия. Остановить озноб и высокая температура тела. фурункула могут противовоспалительная рентгенотерапия и Фурункулы и карбункулы следует дифференцировать облучение гелий-неоновым лазером.

формы язвы, абсцесса, В более тяжелых случаях, когда фурункулы сочета нагноившейся атеромы, гранулемы. В слу- ются с регионарным лимфаденитом и общей реакцией чае присоединения вторичной инфекции к организма, при всех карбункулах и появлении признаков может появиться его сходство с фурункулом. При обсле- других осложнений необходимо немедленно применить довании больных с фурункулами и карбункулами всегда весь арсенал интенсивной терапии в комбинации с внутри следует проводить крови мышечным введением протеолитических ферментов (трип лять электролитов, син или химотрипсин по 5 мг 2 раза в Опыт на новное микрофлоры к антиби- шего отделения показывает, что в тяжелых случаях могут отикам. быть проведены Основая опасность фурункулов и карбункулов лица рез или облучение крови.

в Так, из 38 больных, лечившихся Разрезы только в стадии абсце в МОНИКИ, отмечено дирования, а также после их спонтанного прорыва, когда у 35. При этом распространение процесса на область носо при точечной перфорации отток недостаточен. Однако вой перегородки наблюдалось у одного больного, по ходу при этом не следует одновременно хирургическим путем вен лица — у 13 (лицевой вены у 6 и угловой вены у удалять стержень фурункула, который должен в дальней В различных сочетаниях встречали шем отторгнуться самостоятельно. При больших фурунку абсцессы в области спинки носа и лба над переносицей лах и карбункулах делают крестообразный разрез, иссе (у 20), тромбозы вен глазницы (у 20), флегмоны глазни- кают ткани в центре очага и отсепа цы (у 5), менингит (у 6), тромбоз пещеристой пазухи четыре образованных лоскута на уровне дна с сепсисом (у 9). У всех 9 больных сепсис протекал при раны. Их разводят и между ними вставляют с явлениях пневмонии, у 5 он сопровождал- раствором или гипертоническим ся гнойным менингитом и у одной больной — острой по- раствором хлорида натрия. При развитии тромбофлебита чечной недостаточностью. У 2 больных наступила слепота вен лица и глазницы обязательно назначают антикоа на стороне поражения, 4 больных умерли. гулянты.

При развитии флебита по ходу угловой и лицевой вен С целью профилактики развития орбитальных и вну появляются болезненные тяжи инфильтрированной ткани тричерепных осложнений может быть произведено выклю с гиперемией и цианозом кожи, распространением отека чение угловой вены. Она идет снизу вверх вблизи от внут далеко за пределы инфильтрата. Подкожные вены расши- реннего угла глаза вдоль основания пирамиды носа, рас рены и расходятся радиально. Отмечаются выраженная полагаясь поверхностно над слезным мешком у медиаль интоксикация, высокая температура тела, озноб, слабость, ного края круговой мышцы глаза. Вену выделяют из верти лейкоцитоз со сдвигом влево, высокая СОЭ. кального короткого разреза кожи и подкожной живой клет У большинства больных фурункулы носа можно лечить чатки, пересекают или подвергают электрокоагуляции.

амбулаторно. Однако при появлении признаков интоксика- Абсцессы вскрывают дополнительно. В случае выявления ции, головной боли или болей в глазу на стороне фурун- у больных гнойных которые иногда обостряются повышении температуры тела и при карбункулах или возникают как осложнение фурункулов, соответству показана неотложная госпитализация. Проводят медика- ющие околоносовые пазухи вскрывают по общим пра ментозное лечение, однако в случаях не- вилам.

обходимо широкое вскрытие и полное дренирование на- Хирургическое вмешательство по поводу фурункулов гноившихся участков. и карбункулов лица следует проводить под общим обезбо В легких случаях (в начальной стадии) делаются при- ливанием.

мочки со спиртовым экстрактом прополиса, применяют токи УВЧ и ультрафиолетовое облучение. Может быть 190 \ 4.2.3. Абсцесс носовой перегородки половины носа, в особенности в зоне средне го носового хода. Там может быть обнаружено Абсцесс носовой перегородки возникает или первично гнойное или гнойное отделяемое.

в результате инфекционного перихондрита (рожа, фурун Главным методом диагностики является рент кул, экскориация, одонтогенная инфекция), или вторично, генография околоносовых пазух, которую в сомнительных чаще всего после травмы носа (нагноение гематомы).

случаях проводят не только во фронтальной, но также Больные жалуются на заложенность носа, локальную боль, в боковой и аксиальной проекциях с использованием иногда головную боль и повышение температуры тела.

контрастирования. По данным К. W. Alberger рент При осмотре могут определяться покраснение и припух генологическое исследование в 29 % случаев дает неточ лость хрящевого отдела наружного носа, который болез ные или неверные результаты, а в 38 % при анализе сним нен при пальпации. При риноскопии обнаруживают рез ков ошибочно диагностируют жидкое содержимое в пазу кую гиперемию и выпячивание эластической консистен хах. При оценке рентгенограмм следует иметь в виду, что ции одной или обеих поверхностей носовой перегородки полная прозрачность (воздушность) пазух (в основном сразу же на границе с преддверием носа. В случае сомнения это относится к лобной пазухе) не исключает возмож относительно диагноза можно произвести пункцию иглой ности В сомнительных случаях следует проводить для внутривенных вливаний.

термографию, которая всегда выявляет повышение темпе Лечение заключается во вскрытии абсцесса. Разрез ратуры над воспаленной лобной или верхнечелюстной па длиной см проводят косо в зоне наибольшего зухой. Наличие жидкого содержимого в этих пазухах мо выпячивания. При двустороннем абсцессе разрез делают жет быть установлено с помощью ультразвуковой диаг и с другой стороны перегородки, но так, чтобы разрезы ностики.

справа и слева не совпадали. Сразу же в полость абсцес Главное проявление — внезапная резкая са вводят марлевую которую можно пропитать боль в области соответствующей пазухи в момент баро гипертоническим раствором хлорида натрия, 1 % раство травмы, после которой остается ощущение давления, тя ром или раствором 1:3000. Если жести в этой области и в голове или головная боль. При отмечается общая реакция организма, то одновременно определяется уменьшение прозрачности в назначают антибиотики.

области пазухи за счет наличия в ней транссудата или крови.

4.2.4. Синуиты Клинические проявления обострения хронического синуита в общем сходны с признаками острого воспаления Клинические проявления острых и обострений хрони пазух. Дифференциальную диагностику проводят на осно ческих синуитов в первую очередь заключаются в головной вании данных анамнеза, выявления гиперпластических и боли и болях при давлении или перкуссии в области про изменений в полости носа и пазухах. Наличие екции соответствующей пазухи. может быть при зловонного гноя также свидетельствует о хроническом чиной инфекционного неврита тройничного нерва или при процессе, но при этом надо исключить опухолевые и гриб водить к его ветвей вследствие коллатераль ковые поражения.

ного отека. Как правило, наблюдается преимущественно Лечение острых синуитов (и односторонний насморк с нарушением носового дыхания тов) следует начинать с проведения консервативных и по и луконсервативных мероприятий. В полость носа вводят Общее состояние больных обычно нарушается, повы сосудосуживающие препараты в виде капель или на там шается температура тела, при исследовании крови выяв понах, помещаемых в средний носовой ход на мин.

ляют лейкоцитоз и повышение СОЭ. При осмотре лица После целесообразно пульверизировать по больного может определяться припухлость мягких тканей, лость носа аэрозолями антибиотиков или пропосолом.

иногда с некоторой гиперемией в области пораженной Поскольку причиной заболевания часто является вирусная пазухи, и пастозность век. При риноскопии выявляют инфекция, в начальном периоде можно закапывать в нос набухшую и слизистую оболочку соот свежеприготовленный раствор лейкоцитарного интерферо 192 При эффективно также физиотерапевтиче ское лечение. Выбор метода зависит от локализации цесса. Микроволновую терапию проводят при поражениях верхнечелюстных и лобных пазух, передних ячеек решет чатого лабиринта. Электрическое поле УВЧ рекомендуется применять при поражениях задних клеток решетчатого либиринта, а также при Им пульсные токи низкой частоты назначают в случаях, когда доминирует болевой синдром.

При обострении синуита на фоне антибиотикотерапии показано хирургическое вмешатель ство на соответствующих пазухах с применением наруж ного подхода. Лишь при изолированном кото рый у взрослых встречается довольно редко, операцию производят При обострениях других форм хронических синуитов назначают такое же лечение, как и при острых, с обязательной эвакуацией гноя из пазух.

Если гнойное содержимое имеется (или предполагает ся) в клиновидной то ее следует промыть через естественное соустье или пунктировать. Оптимальной яв ляется трансназальная пункция длинной иглой под кон тролем электронно-оптического преобразователя или с по мощью специальных устройств [Лапченко С. Н., нов Ю. 1986]. Если промывание клиновидной пазухи Рис. 4 4. Развитие орбитальных и внутричерепных осложнений через естественное соустье и ее пункцию по каким-либо а — возникновение осложнений 1 — развитие остеомиелита лобной кости, 2 — причинам осуществить невозможно, то показано ее вскры образование абсцесса на лбу, 3 — развитие абсцесса верх него века, 4 — прорыв абсцесса в полость черепа с образова- тие одним из существующих способов.

нием абсцесса 5 — образование абсцесса лобной Неотложную помощь приходится оказывать в основном доли, 6 — образование субпериостального абсцесса глазницы, 7 — развитие при глазничных и внутричерепных осложнениях синуитов.

флегмоны глазницы из субпериостального абсцесса, 8 — переход воспаления из основной пазухи в глубокие отделы глазницы (синдром верхней глазничной Пути распространения инфекции из пазух в щели, неврит и атрофия зрительного нерва), распространение воспали глазницу и полость черепа представлены на рис. 4.4.

тельного процесса на область турецкого седла и кавернозного синуса, 10 — развитие остеомиелита основной кости, — прорыв гноя в глазницу из верхне челюстной пазухи, 12 — прорыв гноя в глазницу и к зрительному нерву из задних решетчатых клеток, б — путь распространения инфекции из решетчатой 4.2.4.1. Глазничные осложнения синуитов кости в глазницу и полость черепа.

Возбудители глазничных осложнений те же, что и не осложненных синуитов, но более часто встречаются ре на по раз в день и 2 раза смазывать полость носа зистентные к антибиотикам стафилококки. У детей эти солиновой мазью [Цыганов А. И. и др., При подо осложнения в основном развиваются синуитах, зрении на наличие в пазухах жидкого содержимого обяза а у взрослых — Глазничные осложнения тельно проводят пункции с его аспира чаще возникают при сочетанном поражении двух или цией и последующим промыванием пазух раствором фура более околоносовых пазух. В детском возрасте источником (1:3000) или другими дезинфицирующими раст этих осложнений обычно служат воспаления решетчатой ворами, в том числе антибиотиков. Одновременно парен кости, а у взрослых — лобной пазухи. Выявление синуита терально назначают антибиотики в средних дозах позволяет рассматривать воспаление глазничной клетчат ампиокс) и десенсиби ки как вторичное заболевание риногенного лизирующие препараты.

Та б л ица Симптомы поражения глазницы при различных формах риногенных воспалительных глазничных осложнений Симптомы Формы глазничных боли в об- боли при боли при наруше- припух- смещение парезы экзо осложнений ласти надавлива- движе- ние зре- лость глазного мышц и хемо фтальм глаза нии на нии глаза ния век яблока в нервов глаз сторону глаза Реактивный отек клет чатки и век Иногда Нет Нет Нет Всегда Нет Часто Редко Нет Диффузное негнойное воспаление клетчатки и век Часто Редко Нет Редко Всегда Редко Часто Редко Нет Абсцесс век Всегда Иногда Иногда Нет Всегда Редко Нет Редко Нет Краевой остеопериостит и субпериостальный абсцесс Иногда Часто Иногда Иногда Всегда Иногда Часто Часто Иногда Глубокий остеопериос тит или ный абсцесс Часто Часто Часто Часто Часто Часто Всегда Иногда Часто Ретробульбарный абсцесс Всегда Всегда Часто Часто Часто Часто Всегда Часто Часто Флегмона Всегда Всегда Всегда Часто Всегда Всегда Всегда Часто Часто Тромбоз (тромбофле бит) вен и кавернозного синуса Часто Часто Иногда Часто Всегда Всегда Всегда Иногда Часто Консервативное лечение противовоспалительными и де такого лечения через дня делают операцию по сенсибилизирующими препаратами допустимо при реак- — Люку.

тивном и воспалительном отеке клетчатки глазницы и век При абсцессах и флегмонах глазницы и осложняющих острые что показано одномоментное вскрытие всех пораженных око бывает преимущественно в детском возрасте. Одновре пазух и глазницы. Если причиной образования менно проводят носовых ходов препаратами абсцессов и флегмон является воспаление лобной или длительного действия несколько раз в сутки и в случае решетчатой пазухи, то осуществляют из необходимости диагностические пункции верхнечелюстных того же разреза, что и вскрытие этих пазух;

если же они пазух, лобных, этмоидэк обусловлены гайморитом, то полость глазницы дренируют томию. У детей младшего возраста показано также частое из дополнительного разреза по ее нижнему краю. Хирур опорожнение полости носа от жидкого содержимого с гическое вмешательство на глазнице целесообразно про помощью аспирации. Анемизацию полости носа в этом изводить при участии окулиста.

возрасте проводят с помощью 10 % раствора димедрола с добавлением адреналина [Евдощенко Е. А. и др., 1982].

4.2.4.2. Внутричерепные осложнения синуитоа Эти авторы рекомендуют также аэрозольные ингаляции с эритромицином (200 000 ЕД эритромицина, 1 мл 1 % внутричерепные осложнения могут возник раствора 20 мл 20 % раствора глюкозы и 0,5 мл нуть при воспалениях наружного носа, абсцессах его пере гидрокортизона;

на одну ингаляцию используют 5 мл этой городки, после травм носа, операций на носу или около смеси). Ингаляции проводят раза в день в течение носовых пазухах, но чаще всего они развиваются как след дней. Можно применять аэрозольные ингаляции с ствие При этом «промежуточным этапом» может в разведении в разве быть остеомиелит или воспаление клетчатки глазницы.

дении 1:20 и др. В качестве компонента консервативного В некоторых случаях глазничные и внутричерепные ос лечения целесообразно назначать физиотерапевтические ложнения появляются одновременно. Путь распростране процедуры (токи УВЧ, микроволновая терапия, ния инфекции контактный, гематогенный (по венам) или и синусоидальные модулированные генный.

Лечение при периостите глазницы такое же, как и при К внутричерепным осложнениям относятся реактивном отеке век. Однако если у больного имеется гидроцефалия, арахноидит, серозный гнойные гиперпластический, менингит и абсцессы то показана радикальная операция и абсцесс флебит и тромбоз ка на соответствующих пазухах. Всем больным с гнойными вернозного и продольного синусов. Они развиваются чаще формами глазничных осложнений требуется срочное всего при обострениях хронических гнойных и хирургическое вмешательство на пазухах, которое следует липозных синуитов, несколько реже при острых производить под наркозом.

эти осложнения отмечаются при нагноении кист лобных Абсцессы век вскрывают из разрезов, идущих парал пазух. Источником инфекции в большинстве случаев слу лельно глазной щели. Из таких же разрезов, проводимых жат лобные пазухи и решетчатый лабиринт;

изолированное до кости, вскрывают и абсцессы глаз воспаление верхнечелюстных пазух, по нашим данным, ницы. Одновременно производят радикальную операцию встречается меньше чем у одной десятой части больных, на пазухах. У детей младшего возраста с глазничными еще реже наблюдаются изолированные При осложнениями в основном осуществляют посевах гноя из пазух в большинстве случаев выделяется вскрытие клеток решетчатого лабиринта. патогенный стафилококк.

При острых гайморитах после вскрытия Очень важно своевременно заподозрить вну го абсцесса (или абсцесса нижнего века) показано эндо тричерепное осложнение. Его клинические проявления у назальное лечение посредством пункций верхнечелюстной одних больных могут быть расценены как симптомы пазухи или дренирования с аспирацией и введением лекар ита, а у других оказаться «смазанными» в результате пред ственных веществ. Однако в случае неэффективности шествующей J. H. Maxwell (1950) пе признаки, отсутствующие при неосложненных ритов и даже гнойных ринитов. Для менингитов синуитах, которые могут указывать на развившееся вну характерны внезапное начало с быстрой потерей сознания тричерепное осложнение: диффузная головная боль, рвота, и очень высокий в цереброспинальной жидкости. Из припухлость в области лба (остеомиелит), нарушение соз нее, как правило, высевается кокковая флора, которая мо нания, ухудшение зрения, парезы черепных нервов, судо жет не соответствовать микрофлоре, выделенной из около роги, озноб и интермиттирующая температура, несоответ- носовых пазух. синдром резко выражен, ствие между тяжестью клинических проявлений и затиха температура тела достигает °С. Однако интенсивное нием общие признаки церебральной гипертензии, лечение антибиотиками предшествующего острого синуита лейкоцитоз в пределах 22 • и выше (у взрослых). На может привести к атипичному течению менингита с основании отсутствия того или иного ведущего симптома, рильной температурой, лейкоцитозом крови до как, например, озноба при сепсисе, симптома небольшим цитозом в цереброспинальной жид и ригидности затылочных мышц при менингитах, нельзя кости. В то же время может наблюдаться молниеносное исключить наличие внутричерепного осложнения [Лурье А.

течение заболевания с развитием тяжелого состояния и 1983]. потерей сознания уже в первые часы от его начала. Важно В связи с этим большое значение приобретает комп при «молниеносном» течении лекс необходимых диагностических мероприятий. Это в пер изменения в цереброспинальной жидкости еще не успева вую очередь исследование целеброспинальной жидкости.

ют развиться А. М., поэтому ее нор Важную роль играет рентгенодиагностика, однако необ мальный или почти нормальный состав не исключает «мол ходимо учитывать возможность отрицательных результа ниеносную» форму менингита.

тов рентгенологического исследования, несмотря на наличие развивается не только менингит, но и менинго гнойного синуита, особенно если речь идет о лобных то появляются церебральные очаговые симпто или основных пазухах. Исследования этих пазух только мы, чаще со стороны пораженных пазух.

в боковой проекции недостаточно.

Изредка встречаются и негнойные энцефалиты В диагностике абсцесса мозга в настоящее время боль (без явлений менингита), проявляющиеся судорогами, шое значение приобретает эхоэнцефалография, радиоизо мипарезами и изменениями личности. Дифференцировать топная и особенно компьютерная томогра заболевание следует от кровоизлия фия. Для установления размеров и формы выявленного ния, эпидемического цереброспинального менингита, ви абсцесса мозга может быть применена абсцессография русных заболеваний типа полиомиелита или эпидемическо с использованием [Благовещенская Н.

го энцефалита. Однако трудно отличить «чистый» менин Больные с риногенными гидроцефалией и арахноидитом гит от его сочетаний с абсцессами и от «терминального» в проведении неотложной помощи, как правило, не нужда менингита, являющегося следствием прорыва абсцесса мо ются.

зга систему. Менингит, развившийся из серозный менингит, по наблюдениям наше фронтита, может ~с септическим тромбофлеби го отделения, сопровождается нерезко выраженным менин том верхнего продольного синуса.

синдромом. Начало заболевания может быть ост абсцессы трудны для диагностики.

рым со значительным повышением температуры тела, осо Следует иметь в виду, что за внешне неизмененной стенкой бенно у детей, у которых серозный менингит лобной пазухи может быть (а также суб чаще осложняет острые Давление цереброспи- абсцесс.

нальной жидкости повышено, наблюдается в пре Четкая клиническая симптоматика аб делах нескольких десятков клеток [Фотин А. В. и др., Субфебрильная температура тела, го 1976].

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.