WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«1 гипербарическая оксигенация, принципиально новые физи ческие методы лечения — лазер, ТРАВМЫ Указанные достижения медицины имеют самое непосред ственное отношение к совершенствованию скорой и неот ложной ...»

-- [ Страница 2 ] --

кая зона подвергалась Затем назначают холод на шею, глотание кусочков Чаще всего страдают гортань и гортанная часть глотки.

льда и масел (рыбий внутривенное введение % Слизистая оболочка воспаляется, набухает и отекает, од раствора глюкозы, плазмы, раствора Рингера или нако может наблюдаться и бледная отечность. Отечность изотонического раствора хлорида натрия. В настоящее наиболее выражена в области края мягкого неба и время обязательным считают также применение кортико преддверия гортани, грушевидных карманов.

препаратов в больших до мг сопровождается образованием фибри гидрокортизона на 1 кг массы тела. Одновременно назнача нозных наложений («ложных мембран»), иногда псевдо ют антибиотики. Местно для аппликаций на обожженную воспалением. Это осложнение, впрочем слизистую оболочку полости рта и глотки можно исполь иногда встречающееся не очень часто, связано с присоеди зовать пульверизацию пропо нением вторичной инфекции. В подобных случаях возни сола. питание разрешают со дня, в кает или усиливается развившийся до облучения стеноз первое время после полоскания 5 % раствором новокаина гортани. Если он достигает III степени, то показано на или приема анестезина. Пища в первые дни должна быть ложение Клиническая картина становится жидкой и негорячей.

еще более тяжелой в случае появления признаков лучевого Термические ожоги пищевода могут возникнуть в ре хондроперихондрита гортани.

зультате проглатывания горячей жидкости, поэтому им со Местное лечение лучевого дерматита сводится к назна путствует аналогичный ожог полости рта и глотки. Во рту чению масел, линимента тезана и мазей для смазывания и глотке ожог всегда более выражен, чем в пищеводе.

пораженных участков кожи в сочетании с приемом внутрь В связи с этим лечение этих ожогов не отличается от та мексамина или батилола. Мокнущую поверхность кожи кового при поражении глотки и гортани. Применяемые обрабатывают спиртовым раствором метиленового синего.

По поводу лучевого отека подкожной жировой клетчатки и центральные звенья нервной регуляции пищевода, что шеи эту зону подвергают воздействию ультразвука с часто- способствует возникновению его спазма и стеноза. В зави той выше 2 МГц, который дает и противо- симости от того, чем вызван ожог, развивается ацидоз или воспалительный [Bouche J. et 1970]. Для алкалоз. Токсические явления наиболее выражены при местного воздействия при эпителиите применяют пульве- приеме уксусной кислоты. В результате ее всасывания ризацию теплым изотоническим раствором хлорида нат- кровь приобретает кислую реакцию, начинается гемолиз рия, закапывание в нос в положении лежа на спине и вве- с развитием токсического гепатита и поражение почек с дение через рот в глотку и гортань ретинола, масел, лучше Возникает недостаточность печени и по чек. При острых ожогах из-за саливации и рвоты происхо Общее лечение сводится к применению антибиотиков, дит обезвоживание тканей, ведущее к при подозрении на — в больших дозах. Организм сенсибилизируется всасывающимися продуктами Весьма эффективной, в частности при выраженных оте- распада, что усиливает интоксикацию и ведет к электро ках и развитии стеноза, является кортикостероидная тера- литным сдвигам. В связи с этим при оценке тяжести сос пия. Для устранения болей в горле и назначают тояния пострадавшего следует учитывать не только степень ожога, но и выраженность общих нарушений. Мы считаем общие обезболивающие введение 0,5 % раствора удобной классификацию ожогов, предложенную А. Т. Пу новокаина внутривенно в количестве мл, полоска ния 5 % раствором новокаина, порошка и С. М. Дадабаевой (1983), в которой учтены местные изменения и общие нарушения.

анестезина. Пища должна быть жидкой, нераздражающей, негорячей. Вопрос о наложении решают на Местные изменения: I степень гиперемия и отечность пораженной основании динамического наблюдения за дыханием боль- области;

II степень — гиперемия, отек, ограниченные участки некроза слизистой оболочки;

III степень — гиперемия, отек, обширные зоны ного.

некроза слизистой оболочки, кровоточивость.

Проявления действия: 0 — никаких признаков общей интоксикации нет (в том числе и а — повышение темпе 1.3.3.3. Химические ожоги ратуры тела до цифр, тахикардия, повышение артериаль ного давления, одышка, лейкоцитоз;

б — гипертермия (выше 38 °С), Наибольшую опасность представляют собой ожоги гор тахикардия, шок, рвота, лейкоцитоз, нарушение КЩС тани и пищевода. Примерно у одной трети таких больных и электролитного баланса, увеличение СОЭ;

в моче белок и эритроциты;

одновременно наблюдается ожог желудка. Чаще всего в — гипертермия, шок, рвота с примесью кусочков некротизировавшейся повреждающими веществами являются крепкая уксусная слизистой оболочки и кровью, тахикардия, снижение артериального дав ления, дыхательная недостаточность, анемия, лейкоцитоз с выраженным или неорганические кислоты, аккумуляторная жидкость, сдвигом влево, гиповолемия, повышение гематокрита, микро каустическая сода, раствор аммиака, а в последнее время гематурия и белок в моче.

также различные современные клеи и др. Следует иметь в виду, что даже небольшие количества едких жидкостей и Оценка каждого случая ожога по этой схеме облегчает их пары могут быть причиной тяжелых ожогов. В опреде- выбор лечебной тактики, объема необходимой помощи.

ленном проценте случаев состав повреждающей жидкости В связи с частым развитием общих токсических явлений остается неизвестным для оказывающих первую помощь для оказания неотложной помощи таких больных необхо медицинских работников. димо госпитализировать в отделение реанимации или В первый период после ожога самочувствие больных, интенсивной терапии [Сливко А. 1978], хирургическое как правило, плохое, а состояние часто оказывается тяже- или специализированное ожоговое отделение [Чазов Е.

лым. Резко выражен болевой синдром. Наиболее тяжелые Лишь в дальнейшем, на неделе, после стиха повреждения происходят в области физиологических су- ния ожоговой интоксикации, в случае необходимости, на жений пищевода. пример для бужирования пищевода, они могут быть пере При таких ожогах одновременно происходит общее ведены в (рефлекторное и резорбтивное) действие химического При легком отравлении поражение ограничивается вещества на организм. В первую очередь развивается шок, ожогом слизистой оболочки рта, глотки и пищевода, появ иногда и явления коллапса, повреждаются периферические лением болезненности при глотании и пальпации области 70 расположения пищевода на шее. При отравлении средней шим количеством воды — л в зависимости от воз помимо боли по ходу пищевода и в животе, вы- раста больного [Авакян С. М., 1978]. Если произошло являются описанные выше признаки общей интоксикации. отравление уксусной кислотой, то промывание осуществля ют до исчезновения запаха уксуса в промывных водах.

В тяжелых случаях ожога отмечаются сильные боли и При отравлении щелочами промывают слабыми растворами жжение в полости рта, глотке, за грудиной или в эпигас области. Губы отекают, больной бледнеет, пульс уксусной или соляной кислоты.

При отравлении кислотами промывать желудок следует становится малым. Наступают шок, коллапс, потеря созна ния и смерть. Если в первые дни больной не умер, то раз- только водой, поскольку при использовании щелочных вивается тяжелая одышка в связи с отеком гортани, рвота растворов возможно выделение большого количества угле слизью и кровью или кусочками слизистой оболочки. Губы кислого газа. В сомнительных случаях желудок промыва ют буферными растворами или молоком. До введения зонда и полость рта отечны и кровоточат. Повышается темпера тура тела, глотание невозможно. Могут возникнуть крово- назначают обильное питье той жидкости, которая в дан течения из пищевода и желудка, их перфорация с ном случае показана (молоко, слабые растворы уксусной, или перитонитом. В этих случаях смерть может соляной или лимонной кислот). Считают, что вводить наступить в течение 1-й недели. нейтрализующие вещества целесообразно только на про В самых тяжелых случаях развивается ожоговый шок, тяжении первых 4 ч после ожога.

спазм и отек гортани вплоть до механической асфиксии. Для правильного планирования лечебных мероприятий На сутки возможны прободение желудка и аспира- необходимо объективно оценить тяжесть состояния и ха рактер развившихся нарушений. С этой целью рекомендует пневмония. При отравлении едкими щелочами еще больше опасность кровотечения и перфорации пище- ся определить в крови количество гемоглобина, сахара, оста вода и желудка. точного азота, билирубина, натрия, калия, Для того чтобы добиться благоприятного исхода при кальция, хлоридов, КЩС крови, состояние ее свертыва ожогах и отравлениях едкими жидкостями, очень важно ющей системы, произвести общий клинический анализ кро быстро оказать больному правильную помощь. Доврачебная ви и мочи, измерить артериальное давление, центральное помощь в первые минуты и первый час после ожога дол- венозное давление, определить почасовой диурез. Важно жна заключаться в прополаскивании и промывании полос- следить за состоянием дыхания через естественные пути.

ти рта и глотки, опорожнении желудка, а затем пострадав- А. Т. Пулатов и С. М. Дадабаева (1983) рекомендуют шему дают небольшое количество молока, несколько проводить общую интенсивную терапию у больных с ожо ложек растительного масла, яичные белки. гами и Па степени на протяжении 2 сут, при более Неотложная врачебная помощь, по А. Б. Сливко (1978), тяжелых ожогах — сут. У больных, поступивших в течение первых суток после ожога, проводятся мероприятия должна предусматривать преодоление стрессовой ситуа ции, обусловленной болью и интоксикацией, удаление и по борьбе с шоком, интоксикацией, воспале нием. В течение 2 дней они находятся на парентеральном нейтрализацию едкого вещества, предупреждение разви тия и закрепления спазма пищевода, способствующего его питании. При этом каждые мин им дается глот последующему стенозированию. Пострадавшему на месте ка микстуры (подсолнечное масло 500 мл, анестезин, сахар и биомицин по 2 г) и столько же 5 % раствора ново вводят наркотики (2 мл 2 % раствора промедола, омнопона или 1 % раствора морфина), препараты каина. С целью обезболивания целесообразно также сис тематическое закапывание в нос в положении на спине (2 мл 1 % раствора димедрола, 2 % раствора или проглатывание по чайной ложке смеси, состоящей из или 2,5 % растворва пипольфена) и 2 мл 0,25 % раствора нейролептика дроперидола. 0,3 г ментола, новокаина и аскорбиновой кислоты по 0,25 г, Важнейшее мероприятие — промывание пищевода и 96 % этилового спирта и анестезина по 5 г и раститель желудка с помощью толстого желудочного зонда, обильно ного масла (персикового, оливкового, подсолнечного), в смазанного маслом. Примесь крови к желудочному содер- количестве 100 мл.

жимому и кровь в рвотных массах не являются противо- (1982) рекомендует по показаниям наз начать средства и проводить действия по показанием к такому промыванию. Его производят боль 72 лизат ЦОЛИПК и т. п. из расчета 40 мг на 1 кг массы в выведению свободного гемоглобина из плазмы. При явле ниях гиповолемии терапию начинают с введения крупно- сутки. В случае тяжелых отравлений, осложнившихся молекулярных (полиглюкин, желатиноль, альбумин) и печеночной или печеночно-почечной недостаточностью, мо низкомолекулярных или препа- гут быть проведены и больного можно ратов и солевых растворов (изотонический раствор хлорида подключить к аппарату «искусственная почка».

натрия, раствор Рингера, Как правило, В последнее время придают очень большое значение для стабилизации гемодинамики надо ввести л рас- гормональной терапии. В раннем периоде она не только творов (по мл одного из каждой указанной груп- предупреждает снижение артериального давления, но и пы). В случае сохранения гипотонии или продолжения оказывает противошоковое и противовоспалительное дей кровотечения следует перелить мл ствие, а в дальнейшем препятствует образованию рубцов, ной крови либо плазмы. Для угнетения повышенной сали- приводящих к стенозу пищевода. Лишь при ожогах I сте вации назначают атропин. пени проводить гормональную терапию излишне. С. М. Ава Уменьшения гипоксии тканей добиваются непрерывной кян (1978) рекомендует в первые дня производить ингаляцией увлажненного кислорода. Для коррекции КЩС инъекции гидрокортизона по мг/сут, а после вос (на основании определения щелочного резерва крови, Ph становления глотания — преднизолон или преднизон в и применяют инфузии 5 % раствора бикарбоната нат- обычной дозе. Детям преднизолон вводят из расчета по 1 — рия. При резких болях по ходу пищевода и за грудиной 3 мг на 1 кг массы тела;

при наличии отека гортани инъек делают вагосимпатическую шейную блокаду по Вишнев- цию этой дозы повторяют через 6 ч. Для скому или назначают капельные инфузии 0,5 % раствора поддержания электролитного баланса всем детям в период новокаина мл) в смеси с 5 % раствором глюкозы гормонального лечения следует назначать 5 % раствор мл). Больным с гемолизом хлорида калия по одной чайной или десертной ложке делают блокаду и вслед за (в зависимости от возраста) 3 раза в день.

ощелачивающей терапией проводят форсированный диурез При не очень тяжелых ожогах (I, II, и сте (маннитол, лазикс, мочевина, гиперто- пени) за основу может быть принята схема лечения ново нические растворы глюкозы). каином, детально разработанная М. Н. (1973).

Для улучшения функции почек внутривенно вводят В течение первых 10 дней с момента поступления в стаци 2,4 % раствора (по 10 мл раз в сутки), онар раза в сутки внутривенно медленно (в течение чередуя его с введением 2 % раствора папаверина (по 5 мл мин) вводят 10 мл свежеприготовленного 0,5 % рас При высоком уровне азота в крови или твора новокаина и мл 40 % раствора глюкозы в явлениях гипокалиемии показан гемодиализ. Коррекция одном шприце. С дня эти вливания делают 2 раза, электролитного баланса также имеет большое значение. с 21-го по 30-й день — 1 раз в сутки. Внутрь назначают Ее проводят путем внутривенного вливания 10 % раствора 1 % раствор новокаина по 30 мл через каждый час в тече хлорида натрия или калия под контролем уровня электро- ние месяца, первая порция предназначена для полоскания литов в плазме и эритроцитах. и (первые дней), прог латывания. В дальнейшем такой же раствор дают раз Всем больным следует назначать пре параты (димедрол, пипольфен, дипразин) и обезболиваю- в день за мин до еды. Одновременно больным с ожога щие средства, как указано выше. Для предотвращения раз- ми стадий проводят другую терапию в зависимости вития инфекции применяют антибиотики широкого спектра, от тяжести общей интоксикации организма и арсенала для улучшения обменных процессов — витамины средств, перечисленных выше, однако без гормональных для поддержания сердечной деятельности — кокарбокси- препаратов.

лазу и АТФ. Раннее применение или новокаина По окончании самого острого критического периода позволяет, по мнению многих авторов, отказаться от для поддержания водно-электролитного баланса и воспол- использования пищевода в качестве планово нения энергетических затрат повторно внутривенно капель- го лечебного мероприятия. Общую интенсивную терапию но вводят 5 % раствор гидролизин проводят у больных с ожогами и Па степени в течение 74 при ожогах и III степени всех градаций польфен, седуксен, триоксазин и др.), действия на протяжении сут. препараты (атропин, скополамин, платифиллин), анестези авторов производят диагностическую рующие пищевод масляные смеси, указанные выше, щадя эзофагоскопию на день после ожога. В случае щая диета, поливитамины. Можно назначить также выявления при этом пышного роста грануляций и обилия облокаторы (пахикарпин по г 2 раза в день), налетов дозу увеличивают, при вялом грану- сегментарные физиотерапевтические воздействия.

лировании ее не изменяют, при отсутствии грануляций в Наложение гастростомы показано в том случае, если эти сроки и вялой язв дозу преднизолона больной поступил в состоянии истощения и обезвоживания надо снизить и добавить пентоксил или [Вол- из-за длительного нарушения глотания, если ортоградное ков Б. В настоящее время классическую эзофа- бужирование не удается выполнить либо оно опасно или госкопию рекомендуют заменить легче переносимой боль- неэффективно, если незадолго до этого пищевод травмиро ными которую можно делать неодно- ван при бужировании или эзофагоскопии, а питание через кратно, проводя динамическое наблюдение за пищеводом зонд неосуществимо.

в динамике. Во всех случаях эзофагоскопии должно пред шествовать рентгенологическое исследование пищевода с контрастной массой.

Практика показывает, что в ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА отделения далеко не всегда попадают больные непосред ственно после получения ожога. При оказании неотложной 2.1. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА УХА помощи таким больным необходимо учитывать наряду с тяжестью и стадию послеожогового процесса. Если в тече Большинство инородных тел локализуются в наружном ние 3 дней больной не может пить, то показано наложение слуховом проходе, и лишь изредка они оказываются в Через несколько дней после ожога глотание полости среднего уха. Инородным телом может быть лю постепенно восстанавливается, хотя и болезненно. Боль бой предмет, размеры которого позволяют ему проникнуть ному первоначально назначают жидкую и протертую пищу, туда, в том числе и живое насекомое. Среди антибиотики, десенсибилизирующие, антиспастические пре тел следует лежащие параты, витамины и внутрь. В конце 1-й фиксированные, недели, если нет противопоказаний по состоянию желудка, еся в мягкие ткани, а (зерна гороха, печени и почек, больного переводят на общий стол. При кукурузы и т. оказывающие все усиливающееся давле поступлении на 2-й неделе после ожога на фоне указанного ние на стенки слухового прохода. Известно также попада выше медикаментозного лечения проводят рентгенологи ние в просвет наружного и даже среднего уха частиц рас ческое исследование пищевода и желудка, а затем эзофа каленного металла в виде искр или брызг, которые, охлаж госкопию, по возможности с помощью фиброскопа, для даясь, превращаются в комочки с округлыми или заострен решения вопроса о продолжительности лечения (имея в ными краями. В данном случае одновременно наблюда виду возможность легкого ожога I степени) и показаниях ются ожог и развивающееся в последующем воспаление — к раннему профилактическому бужированию.

отит. Серные, и гнойно-эпидер В отдаленные сроки (через месяц и более после ожога) пробки в наружном слуховом проходе, разбуха больные поступают только в связи с появлением нарушения ющие массы в полости среднего уха по глотания. Их следует лечить с учетом генеза существу также становятся инородными телами.

Обязательно проводят исследование При наличии инородных тел могут зало пищевода и эзофагоскопию. При выявлении эзофагита иногда вы назначают противовоспалительное лечение, десенсибилизи деление крови, при их локализации в полости среднего рующие препараты;

в случае преобладания функциональ уха — также признаки раздражения или угнетения лаби ной дисфагии могут быть применены блока ринта, парез или паралич лицевого нерва. Диагноз уста внутривенные вливания новокаина, нейролептики навливают на основании анамнестических данных, жалоб использовать хирургический наружный подход. Показана больного и результатов отоскопии. При наличии контраст операция и тогда, когда у больного развился или обострился ных инородных тел, а также при сочетании их с травмой имевшийся в прошлом гнойный средний отит и возникли го или развитием осложнений большую помощь оказывает ловная боль, повышение температуры тела или нарушения рентгенологическое исследование. Мелкие предметы и на функции лабиринта.

секомых в глубине наружного слухового прохода обнару Если инородное тело располагается в наружном слухо живают с трудом, особенно если имеется его сужение, вом проходе, то позади ушной раковины проводят разрез связанное с анатомическими особенностями или развитием до кости длиной см, отслаивают и рассекают по реактивных воспалительных явлений после предшеству желобоватому зонду слуховой проход, что создает удоб ющих манипуляций.

ный доступ к инородному телу. Однако иногда приходится Немедленно необходимо удалить инородные тела, кото дополнительно расширять костную часть слухового прохо рые вызывают сильную боль либо уже привели к развитию да, убрав его заднюю стенку. Также поступают при ино воспалительного процесса в среднем или внутреннем ухе, родных телах среднего уха, но иногда приходится произво во избежание еще более опасных последствий. Основным дить операцию типа радикальной, например, при вклинен способом удаления инородных тел из наружного слухового ных инородных телах огнестрельного происхождения или прохода является промывание, которое, так же как вымы попавших в среднее ухо в виде искр и развитии отогенных вание серной пробки, необходимо производить раствором осложнений.

или другой антисептической жидкостью. Лишь Живых насекомых удаляют из наружного слухового при неэффективности промывания применяют инструмен прохода промыванием после предварительного закапыва тальное удаление. Если имеются сведения о наличии сухой ния в нею 70 % этилового спирта для их умерщвления.

перфорации барабанной перепонки, то от промывания по Уменьшить размер набухающих плотно фиксированных возможности надо воздержаться.

и вызывающих сильные боли инородных тел можно по В зависимости от особенностей каждого конкретного вторными вливаниями в слуховой проход 96 % этилового случая для удаления инородных тел используют ушные спирта, что облегчает их последующее удаление. Если при крючки, специальные ушные с заостренными изог обращении больного за помощью у него уже имелись вос нутыми на конце браншами, шипцы из набора, предна палительные явления или удаление инородного тела было значенного для выполнения микроопераций на ухе, или травматичным, то назначают антибиотики.

ушную петлю. Однако не следует применять обычные ушные или другие пинцеты и прямые зонды, чтобы не протолкнуть 2.2. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ инородное тело глубже. При наличии воспаления на ружного слухового прохода целесообразно отложить Инородные тела, локализующиеся в полости носа, весь удаление инородного тела на некоторое время, для ма разнообразны и чаще встречаются у детей. Как исклю того чтобы с помощью добиться чение описано нахождение в носовой полости живых су регрессирования воспалительного процесса. Неудачи при ществ — глист, пиявок. В большинстве случаев инородные попытках удалить инородные тела часто обусловлены бес- тела располагаются в нижнем носовом ходе и, если до покойным поведением больного, поэтому в некоторых слу- этого не предпринимались попытки их извлечь, в передних отделах полости носа. В задних отделах находятся ино чаях, особенно у детей, следует производить манипуляции родные тела, попавшие в нос со стороны носоглотки. Одна под наркозом.

Удалять попавшие в ухо предметы с помощью инстру- ко инородные тела могут локализоваться и в верхних отде ментов необходимо под тщательным зрительным контро- лах полости носа, а также под сводом нижней носовой лем. С этой целью может быть использован также опера- раковины. В околоносовые пазухи инородные тела попа ционный микроскоп, особенно при локализации инородного дают в первую очередь при огнестрельных ранениях, коло тела в полости среднего уха. В случае, если вклиненное ино- тых ранах, в частности нанесенных деревянными остроко родное тело таким путем удалить не удается или уже разви- нечными предметами. Описан случай попадания инородных лись реактивные воспалительные явления, особенно если тел в верхнечелюстную пазуху со стороны лунки зуба и инородное тело находится в полости среднего уха, следует из нижнего носового хода через соустье у лиц, перенесших Удаление инородного тела из носа можно начать с в прошлом В верхнечелюстной пазухе ока его высмаркивания (после про зываются куски дерева, резины, камня, пластмасс, части баллоном Политцера через злаковых растений, отломанные части зубных протезов, носа. Щадящим способом является также отса тампоны, забытые во время операции, обломки зубовра инородного тела через преддверие нбса с помощью чебных инструментов и т. п.

. наконечников [Шахов В. Ю. и др., 1983].

При нахождении в носу небольших гладких инородных ли таким путем не удается достигнуть желаемого резуль тел могут отсутствовать какие-либо неприятные ощуще га, то показано инструментальное удаление. При извле ния. Остроконечные или набухающие инородные тела (го инородного тела у ребенка его необходимо хорошо рох, фасоль) бывают причиной болей в носу и головной фиксировать. Округлые инородные тела довольно легко боли. Инородные тела, локализующиеся в околоносовых изогнутым на конце зондом пазухах, в одних случаях могут в течение нескольких лет (аттиковый зонд с прямой рукояткой, крючок не вызывать никаких изменений, в других — приводят Для удобства носовой зонд или кусок про к развитию гнойного Инородные тела могут стать с изогнутым соответствующим образом затуплен насморка с гнойными концом можно вставить в рукоятку гортанного зерка носового дыхания, из носа.

Продолговатые или плоские инородные тела захваты попавшие в полость носа и носоглотку, вызывают носовыми или. ушными щипцами, для удаления же кровотечения, которые могут быть длительными, упор ле предметов можно применить магнит. Шероховатые ными. Выделяющаяся при этом кровь не свертывается.

инородные тела иногда удается извлечь с помощью носо Диагностика инородного тела не вызывает затрудне полипной петли. нередко приходится дро ний, если оно находится в передних отделах носа, слизис поскольку они не проходят из полости носа в его тая оболочка не набухла и не кровоточит, а обследуемый преддверие.

держится спокойно и не мешает проведению риноскопии.

Пиявки удаляют щипцами. Предварительно в нос зака Нелегко установить диагноз в тех случаях, когда слизис 10 % раствор хлорида натрия;

пиявка при этом отде тая оболочка набухла и кровоточит или уже образовались от места своего прикрепления. Удаление крупных грануляции, прикрывающие инородное тело, а также при тел (пули, осколки мин и снарядов), а также его глубоком расположении. Металлические и другие кон тел из околоносовых пазух производят путем трастные инородные тела хорошо выявляются на рентге вскрытия соответствующей пазухи. Подход к нограммах, которые в случае необходимости делают в двух полости носа — через верхнечелюстную пазуху, как пра или трех проекциях. При наличии неконтрастных инород при этом одновременно вскрывают решетчатый ла ных тел может помочь контрастирование полости носа или околоносовых пазух, а иногда томография.

Для того чтобы удалить инородное тело из носа, необ ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА НОСОВОЙ ЧАСТИ ГЛОТКИ ходимо иметь соответствующие инструменты, а также воз можность в случае необходимости дать наркоз. Перед уда I) части глотки инородные тела встречаются лением инородного тела следует провести анестезию и редко. Они проникают туда при рвоте, проталкиваются полости носа с помощью % раствора носа а также застревают % раствора кокаина) с адреналином. (У де при огнестрельных ранениях. Инородные тела могут вкли тей следует использовать 3 % раствор кокаина.) Извлече в аденоидную ткань, о чем следует помнить при ние инородных тел вслепую недопустимо, поскольку при обнаружении в носовой части глотки изменений, причина водит к излишним травмам, кровотечениям и проталки которых не установлена. Встречаются здесь и живые ино ванию их в носоглотку, что сопряжено с опасностью аспи родные тела (пиявки, глисты).

рации. В случае продвижения инородного тела в сторону При локализации инородных тел в носовой части глот носовой части глотки дальнейшие манипуляции лучше возник производить в положении больного лежа на боку или же кровотечения (при йаличии пиявок и остроконечных ввести в носовую часть глотки указательный палец.

Диагностика нетрудна, если есть возможность пации сам больной нередко указывает болезненную точку.

провести заднюю риноскопию. При осмотре следует оття- В тех случаях, когда предполагают, что инородное тело гивать мягкое небо, а также использовать фиброскопы и локализуется в миндалине, необходимо «вывихнуть» (роти Необходимые для установления диаг- ровать) ее шпателем и после этого осмотреть лакуны.

ноза сведения позволяют получить пальцевое и рентгено- Камни в миндалинах выявляют путем зондирования. Ме логическое исследования;

результаты последнего при конт- таллические осколки, находящиеся в ротовой части глотки, растных инородных телах являются решающими.

четко видны на рентгенограммах.

Обычно не требуется срочно удалять инородные тела Удаление инородных тел из ротовой части глотки же из носовой части глотки. Для удаления присосавшихся лательно производить натощак, а при повышенных глоточ пиявок рекомендуется промывать носовую часть глотки ных рефлексах — после смазывания глотки % раст соленой водой. Плотные вклинившиеся инородные тела вором с адреналином или его пульверизации. С этой иногда удается раздробить и удалить по частям. Чаще же целью целесообразно использовать длинные пинцеты, кро в таких случаях приходится прибегать к хирургическому воостанавливающие зажимы типа Пеана, носовые щипцы вмешательству. Широкий доступ к носовой части глотки Гартмана. Захватывать инородное тело, находящееся создается срединным сечением мягкого неба.

в валлекулах, удобно гортанными щипцами.

При нахождении инородных тел в ротоглотке могут возникнуть осложнения:

2.4. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА РОТОВОЙ ЧАСТИ ГЛОТКИ абсцессы и флегмоны с развитием в последующем Инородные тела часто локализуются в ротовой части кровотечения из крупных сосудов — трав глотки. Самыми распространенными инородными телами матические и эрозионные.

глотки являются мелкие рыбьи кости, осколки костей и кусочки дерева, зерна, колосья, посторонние вклю 2.5. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАННОЙ ЧАСТИ чения в хлебе, щетинки зубных щеток, кусочки проволоки, ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА булавки, иголки, крючки и т. п. Кусочки лаврового листа, обертка от колбасы, таблетки могут фиксироваться у кор В гортанной части глотки и пищеводе могут задержи ня языка и в валлекулах. Основным симптомом наличия ваться самые разнообразные инородные тела, иногда очень инородных тел в ротовой части глотки являются боли, больших размеров (у больных с психическими заболева особенно сильные при глотании.

ниями). По данным нашего отделения, чаще встречаются Присутствие инородного тела в ротовой части глотки кости (31,4%), куски мяса рыбьи и устанавливают при осмотре. При фарингоскопии можно птичьи кости, металлические и выявить геморрагии и нарушение целости слизистой обо пластмассовые (1,1 %) предметы. Дети составляли лишь лочки. Для того чтобы обнаружить небольшие тонкие 4 % больных, однако, по материалам других авторов, час рыбьи кости и аналогичные по размерам предметы, требу тота инородных тел у детей колеблется от 10 до 40 %.

ется особое внимание, напряжение и терпение врача и Излюбленным местом фиксации инородных тел явля больного. Трудность выявления таких предметов обуслов ются грушевидные карманы, вход в пищевод и его шейный лена их небольшой величиной, окраской или прозрачностью;

отдел. Анамнез является ценным источником информации, иногда эти предметы едва заметны и их нелегко отличить но далеко не всегда. Анамнестические данные могут отсут от тяжей слизи. Рыбьи кости, кроме того, могут настолько ствовать, а иногда бывают неверными («мнимые инород глубоко внедриться в ткань небной миндалины, что наружу ные В МОНИКИ инородные тела обнаружены выступает лишь короткий кончик, который трудно заме лишь у 51,4 % больных, обратившихся с жалобами на тить. Особое внимание необходимо обратить на излюблен ощущение инородного тела в горле. В то же время отсутс ные места локализации инородных тел в этом отделе.

твие жалоб не может исключить наличие инородного тела.

Корень языка, небные миндалины, небные дужки должны Больные не в состоянии указать уровень расположения быть осмотрены особенно тщательно. Зрительные ощуще инородного тела, но при локализации его в грушевидном ния следует проконтролировать осязательными. При паль кармане они, по нашим данным, всегда безошибочно опре 4* деляют сторону (правая или левая), на которой оно рас положено.

Из объективных признаков наличия инородного тела в гортанной части глотки и пищеводе (или внутренней травмы этих органов) наиболее известен симптом Джек сона — скопление слизи в грушевидных карманах. При остроконечных высоко локализующихся инородных телах надавливание на гортань может быть болезненным, а боль шие инородные тела иногда вызывают смещение гортани вперед. Может отмечаться также отечность ного хряща и черпалонадгортанной складки, обусловли вающая ограничение подвижности соответствующей поло вины гортани. У детей младшего возраста инородные тела иногда приводят также к нарушению дыхания вследствие давления на гортань или сзади на трахею.

По данным МОНИКИ [Чканников А. Н. и др., 1984], наиболее информативными при выявлении инородного тела оказываются жалобы на боли при глотании (у 58,9 % больных), слюнотечение и скопление слюны в грушевид ных карманах (у болезненность при давлении Рис. 2.1. Островки окостенения, которые на рентгенограммах могут симулировать инородные тела гортанной части глотки и на гортань и область яремной ямки (у 16, а — в перстневидном и щитовидном хрящах;

б — в черпаловидном, рожко У больного, поступившего с подозрением на инородное видном, клиновидном хрящах и связке.

тело гортанной части глотки или пищевода, необходимо провести рентгенологическое исследование, которое долж но предшествовать любой эндоскопической манипуляции.

клетчатки и средостения. Обнаружение там Производят боковой снимок шеи по Земцову и ее фрон воздуха свидетельствует о перфорации гортанной части тальную томограмму, а при отрицательных результатах глотки или пищевода, расширение про (неконтрастные инородные тела и инородные тела средней странства (увеличение расстояния между тенью воздуш и нижней трети пищевода) также контрастную рентгено ного столба шейной части трахеи и позвоночником) — скопию и рентгенографию пищевода в первой косой про о воспалительном процессе в этой области. Наличие газа екции.

в просвете пищевода может наблюдаться при его травмах При оценке полученных данных следует помнить, что и инородных телах, локализующихся ниже уровня пов задержавшееся на травмированном участке слизистой реждения.

оболочки контрастное вещество может симулировать ино Если в стационар доставлен больной, у которого уже родное тело. Подозрительные на инородные тела тени на была предпринята неудачная попытка извлечь инородное уровне гортани нужно дифференцировать от очагов окос тело, то обязательно следует повторить рентгенологичес тенения гортанных хрящей (рис. 2.1) и очагов обызвест кое исследование с контрастированием йодолиполом для вления щитовидной железы.

определения тяжести нанесенных при этом повреждений.

В случае задержки контрастного вещества в пищеводе, В том случае, если эзофагоскопию по каким-либо причи если оно не смывается водой, следует считать, что именно нам выполнить невозможно (анкилоз нижней челюсти, здесь находится инородное тело или повреждена стенка.

искривление позвоночника, отсутствие необходимых инст При глотании эта тень будет совершать ритмичные колеба рументов или врача-эндоскописта), а инородное тело нахо тельные движения вверх и вниз.

дится на уровне шеи, следует произвести эзофаготомию.

Задачей рентгенологического исследования является Больным, у которых выявлены инородные тела гортан также определение состояния и пери ной части глотки и пищевода, находящиеся там свыше света грудного отдела пищевода у больных обычно отсут 2 сут, или повреждена слизистая оболочка (а тем более ствует.

произошла перфорация), для предотвращения развития У детей дошкольного возраста рекомендуется исполь вторичной инфекции назначают антибиотики.

зовать при эзофагоскопии опорную прямую ларингоскопию:

Наиболее эффективным методом диагностики неконт это освобождает корень языка от давления трубки эзофа растных инородных тел и основным способом лечения госкопа [Deneke 1980]. Конец клинка ларинго таких больных является гипофарингоэзофагоскопия. У де скопа находится в области валлекул. Трубку эзофагоскопа тей с ее помощью можно удалить также инородные тела проводят через ларингоскоп за хрящи верхнего отдела пищевода. Эту манипуляцию наиболее строго по средней линии.

целесообразно проводить в первые часы после поступления Применение фиброскопов для удаления инородных больного. Если его состояние удовлетворительное, резуль тел из пищевода ограничено, их чаще используют в таты рентгенологического исследования отрицательные, он диагностических целях для манипулирования в его сред питается естественным путем и у него отсутствуют приз ней и нижней третях. С помощью фиброскопа можно наки перфорации гортанной части глотки или пищевода, удалять мелкие остроконечные инородные тела (иголки, то за больным необходимо вести динамическое наблюде булавки), если их удается захватить за конец. Косточки ние с повторными рентгенологическими исследованиями.

плодов, в частности фиксированные в рубцовом сужении, Однако если и боли сохраняются в течение могут быть захвачены петлей.

48 ч и даже усиливаются, то проведение гипофарингоэзо Оптимальное положение больного при выполнении фагоскопии не следует откладывать.

эзофагоскопии под местной анестезией — сидя или лежа При неосложненных инородных телах у взрослых и на спине. Премедикацию промедолом (2 мл 1 % раствора) подростков эзофагоскопию можно выполнить и атропином (1 мл 0,1 % раствора) проводят за 15 мин под местной анестезией. В остальных случаях больных до начала местной анестезии, которую осуществляют 2 % госпитализируют. Гипофарингоэзофагоскопия с целью раствором дикаина или 10 % раствором кокаина с добав удаления инородных тел может быть проведена как под лением адреналина. В случае их плохой переносимости местной анестезией, так и под наркозом. Несмотря на все можно использовать % раствор пиромекаина, % большее распространение фиброскопии, в основном про раствор лидокаина и тримекаина. Анестезии гортаноглотки, должают применяться жесткие эзофагоскопы. Из них пищевода и вестибулярного отдела гортани достигают наиболее удобным является бронхоэзофагоскоп Мезрина.

смазываниями корня языка и гортаноглотки (в первую оче Показания к применению наркоза: 1) детский возраст;

редь грушевидных карманов) ватным тампоном, смочен 2) невозможность провести местную анестезию;

3) психи ным анестетиком. Если по каким-либо причинам осущест ческие заболевания, глухонемота;

4) беспокойное поведе вить местную анестезию невозможно, а наркоз нежелате ние больного при попытке выполнить эзофагоскопию под лен (например, при гипертонической болезни), то эзофаго местной анестезией;

5) тяжелое общее состояние (сла скопия может быть выполнена без анестезии. Таким боль бость, сердечно-легочная и коронарная недостаточность, ным в порядке мы рекомендуем за мин значительно выраженный тиреотоксикоз при наличии до введения промедола и атропина внутримышечно вво абсолютных показаний к 6) наличие дить по 2 мл 2,5 % растворов аминазина и пипольфена.

и периэзофагита, травма стенки пищевода с В этом случае эзофагоскопию, как и под наркозом, прово нарушением ее целости (когда эзофагоскопия необходима дят только в положении лежа. Голова больного должна для удаления инородного тела);

7) неудача при попытке быть приподнята над уровнем стола на 10 см.

извлечь ущемленное в пищеводе инородное тело под Техника эзофагоскопии не отличается от общеприня местной анестезией;

8) спазм мышц, препятствующий той. Использовать необходимо возможно более широкие введению трубки в пищевод и его осмотру;

9) отказ трубки. Если имеются данные о нахождении инородного больного от эзофагоскопии под местной анестезией и тела в гортанной части глотки или шейной части пищевода, согласие подвергнуться исследованию под наркозом то следует вводить короткие трубки Мезрина. Максималь [Фотин А. В., Чумаков Ф. Следует учесть, что ное внимание необходимо уделять осмотру вентральной при проведении эзофагоскопии под наркозом зияние поверхности входа в пищевод, поскольку именно здесь в пищеводе нескольких тел. В связи с этим наиболее «охотно» фиксируются инородные тела. Больше после извлечения инородного тела желательно провести данных позволяет получить осмотр при обратном движе повторный контрольный осмотр. Одновременно определя нии (извлечении) трубки, так как больной в этот момент ют наличие повреждений стенок пищевода и их тяжесть.

меньше напрягается и вход в пищевод не спазмируется.

После каждой эзофагоскопии, проведенной по поводу Следует иметь в виду, что в месте нахождения инород инородного тела, следует повторить рентгенологическое ного тела или выше его слизистая оболочка пищевода исследование пищевода с его контрастированием йодолипо часто травмирована и воспалена (ограниченный лом.

Это обстоятельство, а также скопление в пищеводе слюны, Если при эзофагоскопии извлечь инородное тело из слизи или крови затрудняют обнаружение инородного шейной части пищевода не удается (например, большое тела. В связи с этим для выявления инородного тела надо если имеется значительная травма стенки последовательно осматривать слизистую оболочку пищево пищевода, если инородное тело уже находится частично да на всем протяжении, вращая эзофагоскоп и пользуясь вне его просвета, то следует обнажить пищевод чрезшей при этом клювом трубки для и разглажива доступом и удалить инородное тело через рану. После ния встречающихся складок. Мелкие или внедрившиеся этого вводят носопищеводныи зонд, конец которого должен инородные тела иногда в первый момент видны лишь в виде находиться в нижней трети пищевода. Стенку пищевода темных или светлых пятнышек (в зависимости от их клетчатку дренируют.

цвета) на стенке либо в просвете пищевода.

При наличии неудаленного инородного тела в грудном При удалении инородных тел надо обязательно соблю отделе пищевода больного переводят в отделение тора дать ряд правил, наиболее полно сформулированных А. И.

кальной хирургии. Если же инородное тело фиксирова Фельдманом (1949): 1) нужно отчетливо видеть инородное лось в абдоминальной части пищевода ниже диафрагмаль тело;

2) следует быть хорошо ориентированным в отноше ного сужения, то эзофагоскопия жесткими эзофагоскопа нии положения инородного тела;

3) щипцы должны быть ми не показана;

в этом случае производят фиброскопию.

подходящими для данного инородного тела и вполне Невозможность удаления или низведения в желудок исправными;

4) трубку необходимо подводить вплотную инородного тела этим способом также является основани к инородному телу и лишь после этого крепко захваты ем для обращения к хирургам.

вать его щипцами;

5) тракцию следует производить мягко, без насилия.

2.6. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАНИ И НИЖНИХ Извлечение больших остроконечных инородных тел ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ опасно в связи с возможностью разрыва стенки пищевода, поэтому перед удалением целесообразно повернуть Инородные тела гортани и нижних дыхательных путей инородное тело так, чтобы его был расположен по весьма опасны в связи с возможностью развития асфик оси пищевода, а наиболее острый край был направлен сии. Чаще всего инородные тела дыхательных путей встре вниз. Если инородное тело больше диаметра просвета чаются у детей. Так, из 728 больных, наблюдавшихся трубки и извлекается вместе с ней, то особую осторож в МОНИКИ за последние 15 лет, аспирация ность надо соблюдать при проведении его через верхнее инородных тел имела место лишь у 21 взрослого боль сужение пищевода, где возможность тяжелого травмиро ного (2,9 %). Наиболее часто наблюдаются инородные вания стенки наиболее вероятна. Если инородное тело тела бронхов Второе место по частоте занимают плотно вклинилось или не проходит через вход в пищевод, инородные тела трахеи (8,8 %) и реже в нашей практике то следует попытаться его раздробить. В тех случаях, ког встречались инородные тела гортани.

да инородное тело малодоступно осмотру и его из-за Характер инородного тела определенным образом этого нельзя захватить, допустимо произвести это под влияет на течение заболевания. Значительную опасность контролем рентгеновского экрана (электронно-оптического представляют органические инородные тела, которые мо гут явиться причиной тяжелых осложнений, особенно у Всегда следует помнить о возможности нахождения детей младшего возраста. Они могут длительное время находиться в бронхах, увеличиваясь в размерах вслед разный кашель, который иногда не прекращается длитель ствие набухания, нередко подвергаются разложению, при ное время ни днем, ни ночью. Дети старшего возраста удалении крошатся и извлекаются по частям. В итоге могут достаточно точно указать место нахождения ино мелкие частицы могут проникать в бронхи малого калиб родного тела в гортани, где у них нередко возникают ра и вызывать образование участков боли при глотании. При у этих больных с развитием пневмонии. По нашим данным, наибольшую прослушиваются грубые проводные хрипы в обоих легких.

опасность в этом отношении представляют различные оре Острые и тонкие металлические инородные тела (булав хи, кусочки которых попадают в мелкие бронхи и ста ки, швейные иглы, рыбьи кости), задерживаясь в гортани, новятся невидимыми при бронхоскопии даже с примене могут не вызывать грубых нарушений дыхания, однако нием дополнительной оптики. Если инородные тела имеют при фиксации их в подголосовой полости возникает опас острые края, то вследствие повреждения слизистой обо ность отека рыхлой соединительной ткани с последую лочки бронхов возникает опасность инфицирования, и при щим прогрессивным нарастанием стеноза.

длительном пребывании таких инородных тел во время Таким образом, диагноз инородного тела гортани уста эндоскопического исследования нередко обнаруживают навливают в первую очередь на основании анамнеза, кли гнойное отделяемое и грануляции, закрывающие просвет нических симптомов и результатов ларингоскопии. Если бронха.

у большинства взрослых инородное тело гортани можно Диагностика инородного тела дыхательных путей обнаружить путем непрямой ларингоскопии и удалить под обычно не вызывает особых затруднений. Уже при первой местной анестезией, то у детей, за исключением детей встрече с больным на основании правильно собранного старшего возраста, всегда прибегают к прямой анамнеза можно сделать заключение, что у ребенка имела скопии. При наличии контрастного инородного тела в ус место аспирация инородного тела. С особым вниманием тановлении диагноза существенную помощь может оказать следует относиться к тем больным, а они встречаются рентгенологическое исследование.

довольно часто, у которых аспирации инородного тела При инородных телах трахеи развивается весьма свое предшествовало острое респираторное заболевание и отме образная клиническая картина. Нарушение дыхания воз чался кашель.

никает всегда, но в большинстве случаев выражено не Инородные тела гортани, хотя и встречаются наиболее столь резко, как у больных с инородными телами гор редко, представляют большую угрозу для жизни ребенка.

тани. На первый план выступает приступообразный кок Такие дети чаще всего попадают в лечебные учреждения кашель, который усиливается по ночам уже в 1-е сутки после аспирации. Вместе с тем мы наб и при беспокойстве ребенка. Приступы кашля бывают людали несколько детей, которых довольно длительное длительными, мучительными, могут сопровождаться циа время лечили по поводу затянувшегося ларинготрахеита нозом кожи лица и даже, в случае ущемления инородного или гортани, а при прямой ларингоскопии тела в голосовой щели, привести к асфиксии.

у них обнаруживали инородное тело. Наиболее ярким Характерным признаком нефиксированных инородных симптомом при данной локализации инородного тела явля тел является симптом баллотирования, имеющий большое ется стеноз. При небольших инородных телах стеноз мо значение в диагностике. Во время плача, смеха и кашля жет быть результатом рефлекторного отчетливо выслушивается флотация («хлопанье»), возни мышц гортани. Одышка всегда носит ха кающая вследствие баллотирования инородного тела и рактер.

ударов его о стенки трахеи и голосовые складки во время Почти у всех больных отмечаются расстройства голо вдоха и выдоха. Баллотирование инородного тела нередко совой функции вплоть до афонии. Этот симптом также слышно на расстоянии. Еще лучше оно определяется при весьма важен для топической диагностики инородного те выслушивании фонендоскопом или прикладывании ладони ла дыхательных путей, так как при локализации его в к передней поверхности шеи. Баллотирование инородного нижележащих отделах голос, как правило, сохраняется.

тела в трахее может продолжаться длительное время.

Очень частым симптомом при нахождении инородного Следует обратить особое внимание на инородные тела, тела в гортани является резко выраженный располагающиеся на бифуркации трахеи. При подобной относительно крупных инородных тел воз- вследствие чего у них довольно трудно запо никают определенные трудности в диагностике, а главное, наличие инородного тела. У многих же существует опасность развития тяжелых расстройств ды- младшего возраста, уже на расстоянии хания. Дети, у которых инородные тела фиксируются услышать шумное дыхание, а при на бифуркации как правило, поступают в стацио- стороне фиксации инородного тела четко нар с выраженными нарушениями дыхания: у них отме- ослабление дыхания, множество сухих хрипов, а в чаются инспираторная, а иногда экспираторная одышка, присоединения пневмонии — и влажные хрипы.

ж но то, что результаты физикального исследования, бледность кожных покровов, беспокойство и т. д. При проведенного на стороне фиксации инородного тела и на первом осмотре может создаваться впечатление о наличии Фугой стороне грудной клетки, резко различаются.

у больного астматического бронхита или тяжелой пнев монии. Кашель у больных, у которых инородные тела лока в бронхах, является постоянным симптомом, При отсутствии анамнестических данных, указываю щих на возможную аспирацию, в дифференциальной ди- он более редкий и меньшей интенсивности, чем при телах гортани и трахеи. Как правило, кашель агностике инородного тела трахеи и пневмонии значи но в случаях длительного пребывания инородного тельную роль играет рентгенологическое исследование.

юла может быть влажным и сопровождаться выделением Важность последнего заключается в том, что при столь вы раженных дыхательных указывающих на мокроты.

Своевременная диагностика инородных тел иногда возможное повреждение легочной оно определяет затруднена, особенно у детей грудного возраста.

лишь повышенную воздушность легочных полей.

нахождении фиксированного инородного тела в бронхе После того как инородное тело опускается в бронх, v грудного ребенка часто вначале отмечаются скудные дыхание становится значительно более свободным, ка а в последующем развиваются изменения в шель — более редким и меньшей продолжительности, са системе. В связи со слабо развитыми за мочувствие улучшается и больной не обращается за меди щитными рефлексами у детей грудного возраста нередко цинской помощью. В последующем он становится хрони нозникает приступ удушья при прохождении инородного ческим носителем инородного тела, являющегося причиной юла через щель, и матери в этих случаях развития различных заболеваний бронхов и легких. Ино отрицают аспирацию инородного тела.

родные тела в связи с особенностями анатомического исследование играет важную роль строения чаще аспирируются в бронхи правого легкого.

диагностике даже неконтрастных инородных тел Клинические проявления зависят в основном от степени путей. Неконтрастные тела, располагающиеся в бронха. При полном закрытии просвета бронха и трахее, дают скудную рентгенологическую симп в зависимости от локализации инородного тела возникает Что же касается неконтрастных инородных тел ателектаз легкого или его доли. Состояние детей, особен то при достаточном опыте рентгенолога можно но младшего возраста, у которых развился ателектаз лег наличие инородного тела у % боль кого, тяжелое, у них выражена дыхательная недостаточ В случаях рентгенодиагностика основывается ность. Уже при осмотре можно отметить отставание при функциональных симпто дыхательных движениях пораженной половины грудной бронхиальной проходимости, указывающих клетки. При физикальном исследовании отмечаются уко обтурации бронха инородным телом.

рочение перкуторного звука, исчезновение или резкое ос Согласно классификации, предложенной Ch. Jackson лабление дыхания.

сохраняющей свое значение до настоящего време В зависимости от степени бронхостеноза, длитель различают три вида бронхостеноза: полный, вентиль ности заболевания, наличия или отсутствия бронхолегоч и частичный. Полный бронхостеноз характеризуется осложнений выраженность клинических проявлений, P.I ателектаза соответствующего участка легкого.

связанных с аспирацией инородного тела, может быть Мри вентильном стенозе развивается эмфизема легкого различной. У некоторых больных общее состояние удо стороне расположения аспирированного инородного влетворительное, кашель редкий, проявления ла. У больных с частичным бронхостенозом важное диаг исследования непосредственно перед ностическое значение имеет симптом Гольцкнехта — независимо от длительности и результатов Якобсона: смещение органов средостения в сторону об обследования.

бронха при форсированном дыхании на вы Оказание неотложной помощи больным с инородными соте вдоха. Этот симптом очень показателен и выявляется и дыхательных путей, особенно детям, — весьма при всех трех видах бронхостеноза.

дело, требующее высокой квалификации ото У больных с неконтрастными инородными телами необ и анестезиологов, а также оснащения ходимо в первую очередь провести рентгенографию груд инструментами и аппаратурой. Инородные ной клетки, которая у большинства из них позволяет уста необходимо удалять в тех учреждениях, где имеются новить точный диагноз. К сожалению, до настоящего вре для проведения эндоскопических манипуляций мени педиатры и рентгенологи упорно воздерживаются от иод наркозом. Исходя из этого могут быть предложены рентгенологического обследования детей младшего возрас схемы организации помощи больным с аспирирован та. Данные, полученные при рентгеноскопии, дополняются инородными телами. В областных центрах результатами ренгенографического исследования. Эти ме специализированные бригады, как это сделано в тоды нельзя противопоставлять друг другу, а следует при I области. Бригаду в составе оториноларинголо менять обязательно последовательно.

и анестезиолога, в распоряжении которых имеется Для инородных тел дыхательных путей в известной необходимое оборудование, доставляют на воздушном мере характерна изменчивость клинической и рентгено или автомашиной в районные больницы, где логической картины. У некоторых больных инородное тело они производят удаление инородного тела. В большинстве может перемещаться из одного бронха в другой, из бронха те областей страны удаление инородных тел из дыхатель в трахею или в подголосовую полость гортани. При этом путей организуется на базе областной (краевой) боль один вид бронхостеноза может переходить в другой.

Однако в этом случае неизбежно возникает вопрос После полного или частичного удаления инородного опасности транспортировки больных. Мы считаем тела необходимо провести рентгенологическое исследова детей с инородными телами горта ние. Это в первую очередь относится к крошащимся при и баллотирующими телами трахеи. Большинство же удалении инородным телам. В этих случаях оно позво с фиксированными в бронхах инородными телами ляет установить динамику восстановления функции пора сопровождении специалистов переносят перевозку впол женного легкого, зафиксировать наличие мелких ателекта зов, обусловленных наличием неудаленных частиц в сег для практики является также вопрос о сте ментарных бронхах, выявить воспалительные бронхолегоч экстренности удаления инородного тела дыхательных осложнения.

в стационаре. В нашей клинике принята тактика, Наш многолетний опыт свидетельствует о том, что в том, что всем больным, у которых выяв бронхографическое исследование показано в тех случаях, инородное тело, немедленно проводят эндоскопичес когда в дооперационном периоде при рентгенологическом кие В первую очередь это относится к боль исследовании выявляют признаки инородного тела, а при трахеи и бронхов с выражен бронхоскопии не удается его обнаружить и возникает ными дыхания. Что же касается больных, обоснованное подозрение, что инородное тело располагает бронхостеноза, особенно ся в более глубоких отделах бронхиального дерева.

м инородного тела в брон Основным методом лечения больных с инородными то у можно отложить проведение бронхоско телами дыхательных путей является их инструментальное до следующего дня, но за этими больными должно удаление. Самопроизвольное «выкашливание» инородного установлено тщательное наблюдение. Если инородное тела опасно в связи с возможностью асфиксии в случае вить не удается, а подозрение на его наличие его ущемления между голосовыми складками;

хотя такое то показано диагностическое «выкашливание» и возможно, но наблюдается редко. Исхо исследование.

дя из этого следует считать обязательным проведение следует проводить лишь в следующих случаях: 1) если фиксированные в к стенкам бронха и намечают план удаления.

гортани или трахее инородные тела столь больших раз- инородных тел бронхов, как семена что закрывают большую часть дыхательной труб- арбуза, горошины, чаще всего удается удалить ки, и при удалении их через естественные пути может и одномоментно. Однако нередко при удалении развиться асфиксия;

2) при глубоком расположении ино- тела возникают значительные трудности. Это родного тела в дереве после много- и очередь относится к плотным инородным телам, кратных безуспешных попыток извлечь его с помощью имеющим острые края или, наоборот, шаровидную форму верхней бронхоскопии;

3) если в распоряжении врача нет поверхность, плотно фиксированным в просвете инструментов для проведения бронхоскопии под нарко- В этих случаях поспешность при их удалении мо зом, а состояние ребенка в связи с нарушением дыхания жет привести к смещению инородного тела книзу и к еще не позволяет транспортировать его в специализированные плотной фиксации его в бронхе.

отделения или ждать прибытия консультанта. В некоторых случаях эндоскописту приходится проя К настоящему времени следует считать общепринятым гь много сноровки и терпения, прежде чем инородное положение, что большинство инородных тел дыхательных будет удалено. В отдельных, хотя и редких, слу путей любой локализации у детей необходимо удалять чаях приходится проводить повторные бронхоскопии. Оп под общим обезболиванием через естественные пути. Де ределенные трудности возникают при удалении легко кро тям, у которых выявлены инородные тела гортани, произ- шащихся инородных тел, таких как орехи: после удаления водят прямую ларингоскопию. При этом необходимо обес основной части инородного тела в просвете сегментарных печить адекватное обезболивание. С этой целью можно бронхов могут остаться мелкие кусочки орехов. В таких применить внутривенный или ингаляционный наркоз типа случаях, кроме удаления инородного тела щипцами, сле назофарингеального. Распространенный в настоящее вре дует осуществлять многократные промывания бронхиаль мя внутривенный наркоз с вентиляцией дерева с последующим отсасыванием.

легких вряд ли следует рекомендовать для удаления ино также осмотр устьев сегментарных бронхов с по родных тел гортани, так как воздушный поток, посту мощью оптических приставок к бронхоскопу.

пающий из инжектора, может увлечь инородное тело в У детей с контрастными инородными телами, особенно нижележащие дыхательные пути. Инструментами, наибо при длительном их пребывании в дыхательных путях, ког лее подходящими для проведения прямой ларингоскопии, да при бронхоскопии инородное тело едва определяется являются шпатели Мезрина, Тихомирова или клинки из налом воспаленной слизистой оболочки или грануляци набора, предложенного О. Kleinsasser. Удаление инородных а также если оно не видно через бронхоскопичес тел трахеи и бронхов вслепую во время прямой ларинго трубку, даже с увеличением, показано его удаление скопии при наличии совершенных методов эндоскопии под контролем экрана рентгеновского аппарата. Особенно должно быть отвергнуто как недостаточно эффективное, благоприятные условия для применения данной методики а главное, опасное в связи с возможностью повреждения при использовании современных их стенок.

установок с электронно-оптическими преобразова Проведение наиболее быстрых и уверенных манипу В данном случае хирург, выполняя манипуляции ляций требуется при извлечении крупных инородных тел, может ча своими действиями на фиксированных на бифуркации трахеи. Такие инородные Из 700 детей с инородными телами тела в зависимости от величины, формы и характера дыхательных путей удаление их под контролем рентге в той или иной мере закрывают просвет устьев обоих экрана нами выполнено у 11. У 9 из этих детей бронхов, и их смещение может привести к резкому нару прошло успешно: были извлечены шурупы, гвоз шению дыхания. Если до операции точно установлена ди, писчее перо, игла от шприца и другие металлические локализация инородного тела, то мы осматриваем в пер Если все попытки удалить инородное тело из вую очередь тот бронх, в котором оно расположено. Брон окончились неудачей, то больного следует пере хоскопическую трубку подводят на достаточное рассто в хирургическое отделение для осуществления тора яние к инородному телу, оценивают его положение, форму, I тей — полиглюкина, реополиглюкина, декстрана и т. п.

В связи с широким внедрением в практику современ Основным способом ликвидации самопроизвольно не оста ных методов трахеобронхоскопии, выполняемой под нар навливающихся кровотечений является местное воздей козом, число осложнений, связанных с удалением ино ствие на кровоточащие сосуды: при сосудистых крово родных тел из дыхательных путей, значительно умень течениях — их перевязка на протяжении или в ране, при шилось, поскольку раньше почти все осложнения (эмфизе паренхиматозных — прижатие (давящая повязка, тугая ма подкожной жировой клетчатки, медиастинальная эмфи тампонада и облитерация сосудов и зема, пневмоторакс, гнойно-фибринозный трахеобронхит) ров (коагуляция, криодеструкция, покрытие кровоточащей были связаны с трахеотомией и нижней бронхоскопией.

поверхности синтетическим клеем, прикладывание Могут наблюдаться осложнения, обусловленные погреш татической губки и Незаменимым средством оста ностями при проведении наркоза, в основе которых лежит новки костных кровотечений, возникающих во время опе гипоксический отек головного мозга. Иногда после верх рации на ЛОР-органах, является замазывание зияющих ней трахеобронхоскопии появляется отек сосудистых устий слегка подогретым воском.

который вскоре исчезает в результате проведения Целесообразно применять общеизвестные кровооста противовоспалительной и терапии.

навливающие средства — препараты кальция или хлорида Изредка отмечаются явления пневмоторакса, возникающе натрия внутрь и внутривенно, витамины С, Р, К, инъекции го вследствие травмы стенки бронха в момент удаления атропина, лошадиной или противодифтерийной сыворотки, острых инородных тел или спонтанно. По нашим данным, желатина;

раствор аминокапроновой кислоты внутрь и различные осложнения после удаления внутривенно, переливание небольших доз свежей крови.

инородных тел из дыхательных путей у 21 % При повышении артериального давления назначают гипо больных.

тензивные средства. В период остановки кровотечения эф фективны управляемая гипотония (осуществляемая ане стезиологами), приподнимание головного конца кровати, охлаждение области кровотечения.

КРОВОТЕЧЕНИЯ 3.1. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ УХА Различают травматические и нетравматические крово Кровотечения из наружного слухового прохода, не течения;

они возникают при разрыве сосуда, его аррозии прекращающиеся спонтанно и требующие немедленной ос или просачивании крови путем диапедеза;

кровотечения тановки, бывают венозными и артериальными. Артериаль могут быть артериальными, венозными, смешанными и ка ные кровотечения обычно возникают из ветвей наружной пиллярными. Врач должен учитывать, что кровотечение, сонной артерии, снабжающих наружное ухо, в редких особенно спонтанное, обусловлено какими-либо общими случаях — в результате аррозии наружной или внутрен причинами (геморрагический диатез, заболевание крове ней сонной артерии. Так же редко эти крупные артери творных органов и т. п.), и проводить обследование в этом альные стволы оказываются поврежденными при выскаб направлении, для того чтобы назначить патогенетически ливании отделов полости во время ради обоснованную терапию.

кальной операции. Артериальное кровотечение может воз Опасным осложнением сильных кровотечений является никнуть и через некоторое время после хирургического геморрагический шок, зависящий в основном от умень вмешательства. Источником венозного кровотечения могут шения массы циркулирующей крови, т. е. от гемодина быть не только вены мягких тканей, но также сигмо нарушений. Быстрое уменьшение содержания видный синус и луковица яремной вены, травмируемые гемоглобина на 40 % от его исходного уровня с одно во время операции.

временным снижением артериального давления до 70 мм Большинство кровотечений венозные. Для их остановки рт. ст. может привести к смерти от острой анемии голов обычно достаточно произвести тампонаду наружного слу ного мозга. В таких случаях неотложным мероприятием хового прохода стерильной марлевой полоской, пропитан является переливание крови и кровезамещающих ной мазью, и наложить давящую повязку. При в том числе «кровоточащими полипами» носовой чениях из луковицы яремной вены или сигмо- родки и опухолями;

2) кровотечения как проявление нару видного синуса его обнажают и тампонируют по Уай- шений свойств крови;

3) кровотечения, тингу (см. 4.1.5.2). обусловленные сочетанием местных и общих факторов.

Артериальные кровотечения иногда также можно оста- К изменения сосудов носа новить с помощью тугой тампонады. В более редких слу- розе пече чаях требуется перевязка наружной или (исключительно геморрагические по жизненным показаниям!) общей сонной артерии. Кро- вазопатии, вотечения, возникающие в 1-е сутки после общеполостной С и Ослера, операции, чаще всего происходят из мягких тканей в пре- аллергические хронические заболевания полости носа око делах произведенных разрезов, реже — из костных сосудов. кроветворных Для остановки таких кровотечений показаны ревизия раны вая болезнь и др.

Установить причину носового кровотечения удается не с перевязкой кровоточащего сосуда или замазывание устий костных сосудов воском. всегда. Обследование больного должно быть Повторные кровотечения из грануляций или полипов, на быстрое решение следующих вопросов:

полости среднего уха при хронических гнойных отитах источник ли нарушения свертыва обычно являются показанием к радикальной операции. ющей системы ли кровотечение с ка При кровотечениях из опухолей среднего уха, ким-либо общим заболеванием, степень анемиза доброкачественных сосудистых опухолей наружного уха кровопотерей. Следует помнить, что методом выбора может быть криовоздействие. Кровоте- при легочных, пищеводных, желудочных и посттравмати чение из распадающихся злокачественных новообразо- ческих внутричерепных кровотечениях кровь может выте ваний останавливают после перевязки наружной сонной кать из носа и в то же время у тяжелых больных, лежащих артерии (см. 3.2). на спине, кровь из носа поступает в носоглотку, а от туда постепенно заглатывается или аспирируется и совер При возникновении кровотечений из уха, если только шенно не показывается в области ноздрей. В дальнейшем причиной их не является легкая травма ушной раковины эта кровь неожиданно выделяется изо рта во время кашля или ссадина наружного слухового прохода, показана не медленная госпитализация больного. или рвоты.

Для определения локализации и массивности кровоте чения больной, находящийся в положении сидя, должен 3.2. НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ освободить нос от крови, сильно высмаркиваясь и втягивая воздух через нос, а затем выплевывая кровь, повторяя В большинстве случаев носовое кровотечение неопасно, это до тех пор, пока нос не освободится. После этого но иногда оно угрожает жизни. В связи с этим в первую больной наклоняет голову что позволяет устано очередь следует решить вопрос о возможности амбула вить сторону кровотечения и его интенсивность. При арте торного лечения. Если же признается необходимым госпи риальных кровотечениях, в частности возникающих при тализировать больного, то надо определить, в какое имен артериосклерозе, гипертонической болезни, болезни Осле но отделение (реанимационное, инфекционное, травмато ра, кровь вытекает струей, из более мелких сосудов она логическое, гематологическое, терапевтическое и В выделяется по каплям. Обнаружение свертков крови ука ЛОР-отделение помещают больных, у которых кровотече зывает на сохранение ее способности свертываться. Затем, ния обусловлены заболеваниями носа или не установлена после закладывания в нос турунд, пропитанных 1 % раст этиология кровотечений, если не требуется экстренная вором % кокаина) с адреналином, необ помощь врачей других специальностей.

ходимо провести риноскопию и попытаться определить Причины носовых кровотечений многообразны. Наибо место кровотечения.

лее полно они приведены в классификации, разработан В порядке обследования больного в дальнейшем изу ной И. А. 1) кровотечения, вызванные мест чают гемограмму, длительность кровотечения, ными нарушениями в сосудистой системе полости носа, 100 - Рис. 3.2. Передняя тампо нада носа по Рис. 3.1. Протез из микропористой резины и передняя тампонада носа с его помощью по Фельдману.

анестезиологическую трубку с ной манжеткой.

время свертывания крови, количество тромбоцитов, время Основным способом остановки кровотечения из носа плазмы, вый индекс, уро в тех случаях, если у больных нет заболеваний крови, вень свободного гепарина, ретракцию кровяного сгустка, является тампонада, которая может быть осуществлена фибринолитическую активность крови И. А. и полноценно только врачом-оториноларингологом. Лишь по 1981].

сле нее проводят те или иные общие лечебные мероприятия.

В редких случаях сильные артериальные кровотечения Перед тампонадой носа следует выполнить его анестезию.

из носа обусловлены разрывом аневризмы решетчатой или Полость носа заполняют пропитанным вазелиновым мас внутренней сонной артерии. В последнем случае кровь лом длинным марлевым тампоном шириной см, попадает в нос через основную пазуху. У таких больных который вводят носовым корнцангом, изогнутым пинцетом точный диагноз может быть установлен с помощью ангио или тонким кровоостанавливающим зажимом с помощью графии.

носового зеркала.

Доврачебная помощь при носовых кровотечениях зак Если кровотечение происходит только из зоны Кис лючается в том, что больному придают полусидячее поло сельбаха, то тампонируют переднюю часть носа, если же жение, рекомендуют делать вдох носом, а выдох ртом, из глубины или если локализация источника не установ назначают холод на область наружного носа. Поскольку лена, то тампонами заполняют всю полость носа, начиная у большинства больных (до кровотечения воз с задних отделов. Во избежание заднего никают из сосудистого пятна — зоны Киссельбаха, то сле конца тампона в носоглотку предложено вводить в нос дует попытаться прижать крыло носа к перегородке паль протез из микропористой резины L-образной формы, на цем или ввести в передние отделы полости носа ватный поминающей трубку для курения [Feldmann Его тампон (шарик), пропитанный раствором перекиси водо продвигают в глубину по дну полости носа широким кон рода. Б. Н. Невский (1983) рекомендует вводить в нос цом вперед. Затем марлевым тампоном заполняют носовые ходы выше уровня горизонтальной части протеза (рис.

Другим способом, предотвращающим попадание тампонов в является тампонада носа множественными по лосками марли длиной до 8 Их уклады вают друг на друга начиная от преддверия носа (рис. 3.2). При всякой тугой тампонаде одной половины носа необходимо тампонировать и вторую его половину, чтобы предотвратить смещение носовой перегородки в про тивоположную сторону.

При носовых кровотечениях происходит активация местного с лизированием образующихся свертков крови. В связи с этим независимо от причины носового кровотечения во всех случаях рекомендуется пропитывать тампоны 5 % раствором эпсилон-аминокапро новой кислоты. При нарушениях свертываемости крови целесообразно также местно применять губку. Для пропитывания тампонов можно использовать специальные кие составы, например пасту Васильевой. И. А.

и соавт. предлагают модифицированную пропись 3.3. Задняя тампона да носа.

этой пасты: желатина белого 15 г, хлорида кальция, окиси цинка, белого стрептоцида и норсульфазола по 5 г, гли применяют для остановки кровотечения из церина и 10 % раствора кис концов носовых раковин и возникающих при опу лоты по 50 г. А. И. и соавт. рекомендуют задних отделов полости носа. Заднюю тампонаду тампонировать полость носа плацентой. С этой целью переносят тяжело. Ее следует производить после может быть применена также формалинизированная гете предварительной премедикации атропином и промедолом рогенная брюшина.

или же под наркозом. Не В случае неэффективности передней тампонады произ обходимо следить, чтобы задний тампон находился за водят Для этого тонкий резиновый я в противном случае существует опасность раз катетер вводят по нижнему носовому ходу в носоглотку.

пи гия некроза язычка от давления. Правильно введенный После того как конец катетера покажется в подходящий по размеру задний тампон заметно оттес его захватывают пинцетом и привязывают к нему двумя мягкое небо вперед. Задние тампоны можно изго нитями заранее приготовленный тампон. После этого кате не только из марли, но и из поролона.

тер с нитями выводят из носа, а тампон с помощью Оптимальный срок осуществления когда в пальца заводят за мягкое небо, где его плотно вдавливают сосуде образуется прочный тромб, сут в Туго натягивают выведенные из носа нити, а за Б. Н., Для предотвращения развития ин тем дополнительно производят переднюю тампонаду носа.

фекции находящиеся в носу тампоны повторно пропитыва Обе нити завязывают над марлевым валиком у входа ют раствором антибиотиков через вкалываемую в них в нос (рис. 3.3). Оставленный во рту конец третьей нити что позволяет не извлекать тампоны на протяжении обматывают вокруг уха или липким пластырем прикреп — 7 дней.

ляют к щеке (для последующего удаления пнев При кровотечениях из носа задний тампон нужен для и успешного выполнения максимально тугой передней там и др. Они обеспечивают понады и более надежного отграничения носоглотки. Его полости носа и носоглотки, как при задней стенке пазухи делают максимально большим. Долотом сносят кость задней стенки в ее верхней части. Костную пластинку захватывают крючком и отделяют от периоста.

После этого легко определяется пульсация артерии в лонебной ямке. Рассекают внутренний периост, расслаи вают соединительную ткань и выделяют внутреннюю че люстную артерию, от которой отходит ряд ветвей к лонебной ямке. Эту артерию или перевязывают с помощью иглы, или Рекомендуется все об наруженные в ямке артерии — ветви внут ренней челюстной артерии 1977]. Перевязка сонной и челюстной артерии эффективна толь ко в том случае, если источник кровотечения находится ниже средней раковины. Если же он расположен выше, то может возникнуть кровотечение из решетчатых арте рий, относящихся к системе внутренней сонной артерии.

Обнаружить и легче всего в глазнице, используя подход из разреза, применяемый для наружной этмоидэктомии.

Рис. 3.5. Обнажение общей и наружной сонной артерии.

Периост от внутренней стенки глазницы отсепаровывают до передней части решетчатой кости, при этом необходимо сонную артерию. Перевязку этой артерии производят щадить слезный мешок и блок. Обнажают слезную кость.

следующим образом. Делают разрез по переднему краю На расстоянии см от слезно-верхнечелюстного мышцы от угла нижней челюсти вниз. Боль- шва, у верхнего края глазничной пластинки находится ной при этом лежит на спине, под его плечи подложен ва- переднее решетчатое отверстие. Переднюю решетчатую лик, голова повернута в противоположную сторону. Рассе- артерию пережимают здесь клипсами, после чего выклю кают кожу, подкожную жировую клетчатку и платизму. чают заднюю решетчатую артерию. Однако можно произ После вскрытия поверхностной фасции шеи водить технически более легкую мышцу вместе с ее капсулой кзади;

на обнаженных таким образом решетчатых артерий.

этом этапе легко пальпируется общая сонная артерия. Другим способом прекращения кровотечения из решет Вскрывают сосудистое влагалище и тупо выделяют внут- чатых артерий является этмоидэктрмия^-. которая может реннюю яремную вену. Общую лицевую вену перерезают, быть осуществлена внутренним и наружным способом.

что позволяет без помех выделить сонную артерию на В обоих случаях целесообразнее выполнять операцию под уровне ее бифуркации. Осторожно, щадя блуждающий наркозом при наличии герметизирующего нерв, выделяют наружную сонную артерию (рис. 3.5), носоглоточного тампона. При использовании внутреннего которую перевязывают толстым шелком (или кетгутом подхода все этапы типичной операции производят по в зависимости от обстоятельств) выше отхождения ее — Люку, а затем изогнутой ложкой разрушают первой ветви — верхней щитовидной артерии. доступные отделы решетчатого лабиринта. После этого Однако перевязка сонной выполняют тупую тампонаду со стороны верхнечелюстной артерии не является оптимальным способом остановки пазухи, используя пасту или йодо носового кровотечения. Оно может продолжаться за счет форм.

анастомозов. В связи с этим целесообразнее прерывать Операцию с применением наружного подхода целесооб кровоток ближе к месту кровотечения, поэтому лучший разно выполнять при рецидивирующих посттравматиче эффект дает внутренней ских носовых кровотечениях. Кожный разрез по наруж Производят гайморотомию, причем отверстие в лице ному скату носа позволяет обнажить лобный отросток верхней челюсти, являющийся передней стенкой решет При кровотечении, обусловленном опухолью носоглотки, чатого лабиринта, носовые кости и нижнюю стенку лоб проводят тугую переднюю тампонаду с ных пазух. Если при ревизии этой области обнаружены веществами с соответствующей стороны. Если кровоте костные фрагменты, внедрившиеся в слизистую оболочку, чение продолжается, то осуществляют заднюю тампонаду их тщательно удаляют и с помощью острой ложки произ и проводят катетер через половину носа, противополож водят выскабливание участков слизистой оболочки вокруг ную той, на которой расположена опухоль. В носовую места травмы. Далее долотом вскрывают передние ячейки часть глотки вводят большой тампон, закрывающий решетчатого лабиринта. После разрушения костных пере на здоровой стороне и прижимающий опухоль. Передний городок в передних и средних отделах решетчатого лаби тампон вводят в нос и с противоположной здоровой сто ринта и выскабливания стенок образованной полости роны. При неэффективности этих мероприятий перевя кровотечение прекращается. В заключение производят зывают наружную сонную артерию со стороны опухоли.

тщательную тампонаду.

При юношеских методом выбора является Для остановки носовых кровотечений из системы на терапия.

ружной сонной артерии в последнее время стали с успе Наиболее частой причиной кровотечений, возникающих хом применять ее конечных разветвлений, после аденотомии, является неполное удаление носогло в частности при сосудистых опухолях носа, точной миндалины, однако истечение крови может быть пазух, носоглотки и кровотечениях [Kin вызвано также не выявленными до операции нарушения D. et 1982, и Однако надо учитывать, что ми свертываемости крови или излишней травматичностью при использовании данного метода существует опасность операции. Если аденотом острый, то можно травмиро развития осложнений (инфаркты мозга или легкого, не вать поперечно идущие артериальные соединительные крозы, инфицирование тканей и др.).

веточки, лежащие под дугой первого шейного позвонка, Тяжелейшие кровотечения возникают при внутричереп что может быть причиной упорного артериального крово ных посттравматических разрывах внутренней сонной ар течения [Deneke H. 1980].

терии интракавернозной происходящих при При неполном удалении аденоидов показано немед переломах основания черепа. Кровь при этом поступает ленное повторное тщательное выскабливание носоглотки в нос через клиновидную пазуху. В таких случаях произ аденотомом. В случае выявления нарушения свертываемос водят перевязку общей сонной артерии [Legler 1977].

ти крови назначают соответствующее лечение. Если, не При неостанавливающемся кровотечении из околоно смотря на полное удаление аденоидов и общую гемоста совых пазух показана их хирургическая ревизия. Если терапию, кровотечение продолжается, то произ причиной кровотечения является опухоль, то ее удаляют, водят заднюю тампонаду. Возобновление кровотечения электрокоагулируют или подвергают криовоздействию.

после удаления тампона является показанием к перевязке До операции целесообразно произвести перевязку наруж наружной сонной артерии с той стороны, где возникло ной сонной артерии.

кровотечение.

3.3. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ НОСОВОЙ ЧАСТИ ГЛОТКИ 3.4. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ РОТОВОЙ ЧАСТИ ГЛОТКИ Кровотечения из носовой части глотки возникают при ее редко наблюдающихся наружных ранениях, а также Кровотечения из глотки, при которых требуется не могут происходить из юношеских распадаю- отложная помощь, могут быть результатом травм (чаще щихся злокачественных опухолей или быть следствием операционных), наличия вен на произведенной недавно аденотомии. Следует иметь в виду, небных дужках, задней ее стенке или в области язычной что кровотечения, источники которых находятся в носовой миндалины, изъязвлений или распадающихся опухолей.

части глотки, иногда могут проявляться кровотечениями Причину кровотечения легко устанавливают при фаринго из носа, однако чаще кровь стекает по задней стенке скопии. Если глотка оказывается нормальной, то следует глотки. искать источник выделения попавшей в глотку крови в по Рис. 3.6. Поверхностное прошивание ниши небной миндалины при паренхи матозном кровотечении.

других местах (нос, пищевод, желудок, нижние дыхатель ные Рис. 3.7. Прошивание кровоточащего сосуда в нише небной миндалины.

Особенности лечебной тактики зависят от причины Справа — техника прошивания, слева — неправильная.

кровотечения. При изъязвлениях после анестезии произ водят прижигание нитратом серебра % раствор), крепким раствором или хромовой кисло воздействие. При сосудистых кровотечениях эффективна ты. В настоящее время лучшим способом местного лече лишь перевязка самого сосуда, выявляемого после осу ния варикозных расширений вен и доброкачественных шения ниши и прикладывания к ней тампонов с адрена сосудистых опухолей (ангиом) является криовоздей лином. Сосуд, захваченный зажимом, следует сначала под ствие. Одновременно проводят общую гемостатическую тянуть медиально и только потом прошивать (рис. 3.7) во терапию. При кровотечении из распадающейся опухоли, избежание ранения иглой внутренней сонной артерии или если оно не останавливается другими способами или ре другого крупного сосуда. Кровотечения из мелких арте цидивирует, показана перевязка наружной сонной артерии.

рий могут быть остановлены электрокоагуляцией.

Значительные трудности могут возникать при останов При послеоперационных кровотечениях поиски крово ке кровотечения после тонзиллэктомий, особенно у бес точащего сосуда и его перевязку целесообразно произ покойных больных и детей. Мерой первой помощи может водить под наркозом. Введение роторас быть наложение но при кровотече ширителя и растягивание глотки обеспечивают широкое ниях из нижнего полюса миндалин его применение мало поле зрения, манжетка трубки предотвра эффективно. Радикальной мерой является прошивание ниш щает аспирацию крови. После назотрахеальной интубации миндалин кетгутом. Предварительно нишу инфильтриру следует отсосать содержимое из трахеи, затампонировать ют новокаином с адреналином и эпсилон-аминокапроно гортаноглотку и свесить голову больного. При этом кровь вой кислотой. При паренхиматозном кровотечении произ стекает в носоглотку и не закрывает операционного поля.

водят поверхностное прошивание всей ниши в поперечном Если кровоточит корень языка или боковая стенка гор направлении от одной дужки к другой (рис. Наклады то на эти места также накладывают швы.

вают два — три шва, в результате чего дужки оказываются В случае неэффективности всех перечисленных ме подтянутыми друг к другу. Можно также применить крио роприятий, а также при кровотечениях пока интубация с манжеткой под наркозом, тугая тампонада глотки и перевязка наружной сонной ар а в крайних случаях и общей.

3.5. КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ГОРТАННОЙ ЧАСТИ ГЛОТКИ И ГОРТАНИ Кровотечения из гортанной части глотки и гортани происходят преимущественно из распадающихся раковых опухолей, часто у больных, подвергавшихся облучению.

Причиной кровотечений могут быть сосудистые опухоли гортани и травмы, в частности и — при внут операциях, особенно при удалении и биопсиях. Небольшие гортанные кровотечения (крово харканья) могут быть результатом перенапряжения го Рис. 3 8. Пролежень перед лоса, а также встречаются при заболеваниях, приводящих ней стенки трахеи на уров к застойным изменениям в системе верхней полой вены не нижнего конца трахео (пороки сердца, цирроз печени и т. п.), и изъязвлениях томической канюли вблизи слизистой оболочки различного происхождения.

от крупных места истечения крови может быть за труднено. Наряду с фаринго- и ларингоскопией с этой больного, у которого наблюдаются рецидивирующие кро целью иногда приходится производить вотечения из опухоли, даже спасти его. При отсутствии пию, эзофаго- и бронхоскопию, гастроскопию, рентгено противопоказаний с этой целью можно произвести расши логическое исследование грудной клетки и желудка. На тотальные резекции блюдаются случаи, когда в гортанную часть глотки и гор и корня языка с одно- или двусторонней перевязкой на тань кровь попадает из вышележащих отделов дыхатель ружных сонных артерий.

ных путей.

При небольших спонтанных гортанных кровотечениях З.б. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ТРАХЕИ обычно достаточно назначить больному покой, холод на шею и глотание льда в сочетании с введением В практике приходится хлорида кальция. Лучшим способом остановки кровотече иметь дело с кровотечениями из опухо ний из гемангиом и вен является лей трахеи, грануляций и язв, следствием криовоздействие. Если гортанные кровотечения, в частнос Образованию грануляций и язв на ти возникающие после биопсии, не останавливаются пос уровне нижнего конца трубки способ применения всего арсенала препара ствует ее неправильное положение, слишком тов, то рекомендуется придать больному положение Трен длина или неподходящая кривизна (рис. 3.8). Пролежень деленбурга, наложить трахеостому и под на уровне или артериального наркозом произвести тампонаду гортани.

ствола, а также правой общей сонной артерии может При кровотечениях из больших распа привести к их аррозии со смертельным дающихся опухолей, а также при гнойно-некротических При кровотечениях из грануляций в зоне ре осложнениях воспалительных процессов кровотечение комендуется их выскабливание острой ложкой с последую останавливают путем прошивания сосудов в ране или щим введением трахеотомической канюли с марлевой наружной (в крайнем случае общей) сонной обмоткой (рис. 3.9), мазью или гемостати артерии на протяжении. С помощью подобных вмеша ческим составом, для плотного прижатия места кровоте тельств удается продлить жизнь тяжелого онкологического чения.

S* I Рис. 3.9. Трахеотомическая канюля с марлевой намоткой.

В случаях кровотечений из стенки трахеи на уровне нижнего конца трахеотомической канюли, из опухоли, гра нуляций или сосуда вводят ную трубку с манжеткой, которую помещают ниже этого уровня. При кровотечении из грануляций в дальнейшем вводят трахеотомическую канюлю другой Рис. 3.10.

длины или другой кривизны так, чтобы ее конец не сопри зонд с пневматическими касался с местом кровотечения (находился не на прежнем баллонами (а) и тампонада уровне). Хорошо зарекомендовали себя применяемые с пищевода при кровотече этой целью гибкие трахеотомические канюли Брунса и нии из его ширенных вен с помощью Кенига.

этого зонда (б).

3.7. ИЗ ПИЩЕВОДА уточняют (при отсутствии кровотечения) на основании результатов контрастного рентгенологического исследова О возможности кровотечения из пищевода следует ния и эзофагоскопии.

думать и в том случае, когда кровь выделяется изо рта Сразу же после появления первых признаков крово или носа. Кровотечения могут быть массивными и тогда течения из пищевода следует уложить больного и обе кровь выделяется при рвоте широким потоком. Кровь тем спечить ему полный покой. Вводят кровоостанавливаю но-красная или алая в отличие от «кофейной гущи», вы щие средства и переливают кровь. Лучшим способом ос брасываемой из желудка. Однако если в рвотных массах тановки кровотечения из пищевода является баллонная одновременно содержатся и свежая кровь, и «кофейная тампонада. Наиболее удобен зонд с двумя гуща», то источник кровотечения может быть как в пище надувными баллонами — шарообразным дистальным и уд воде, так и в желудке. Кровотечение из линенным проксимальным (рис. Зонд вводят в желу вен пищевода бывает почти исключительно у док, после чего раздувают баллон;

затем его больных с портальной Диагноз заболевания подтягивают до кардии и раздувают второй баллон, который чают УВЧ-терапию на область уха. При сильных болях, и сдавливает сосуды в баллонах высокой температуре тела применяют антибиотики (оле 600 мм вод. ст.

эритромицин, в течение Если артериальное, то необходимо вме дней под контролем динамики процесса. Такое же шательство торакального хирурга. Артериальные кровоте лечение проводят при гнойных выделениях из вскрыв чения из отдела пищевода могут происходить шегося фурункула. Разрез делают лишь при флюктуирую из сосудов его стенок, щитовидной артерии, сон щем абсцессе. При затянувшемся воспалительном процес ных артерий и даже подключичной. В такой ситуации се внутримышечные инъекции антибиотиков, аутогемотера необходима срочная перевязка сосудов. Если местно стафилококковый анатоксин.

на какой стороне поврежден сосуд, то операцию произ При рецидивирующем обязательны ауто водят из U-образного разреза на шее, обеспечивающего крови на сахара для подход к пищеводу с любой стороны [Deneke исключения диабета, витаминотерапия (преимущественно группа D).

4.1.2.2. Острый диффузный наружный отит ЛОР-ОРГАНОВ Данное заболевание представляет собой воспаление кожи хрящевого и костного отделов наружного слухового УХА прохода. Симптомы — гиперемия, участки отторжения поверхностного слоя кожи.

При распространении процесса на барабанную перепонку и появляются незначительные выделения с нерезкой гипере мией барабанной перепонки Боли в ухе сме Острый наружный отит (фурункул) няются зудом, иногда сильным. Температура тела чаще субфебриальная. Возможен лимфаденит регионарных уз Воспаление кожи хрящевой части наружного слухово лов, как и при фурункуле уха.

го прохода носит название «острый наружный отит».

Могут возникнуть затруднения при дифференциальной Симптомы — боли в ухе, боли при давлении на козе диагностике острого диффузного наружного отита и гной лок, жевании (при локализации фурункула на ного среднего отита (важно динамику про стенке), потягивании кзади ушной раковины (при лока цесса, состояние слуха, результаты рентгенографии височ лизации на задней соответственно возможна ной кости), грибкового отита (нередко сочетание обоих припухлость кпереди от ушной раковины в области поражений), экземы, псориаза, импетиго и др.

складки. Боли при на сосцевид В неясных случаях могут потребоваться бактериологиче ный отросток усиливаются по направлению к ушной склад ское и микологическое исследование крови ке, тогда как при мастоидите, наоборот, — по направле на сахар, консультация дерматолога и т. д.

нию кзади, к сосцевидного отростка.

Промывание теплой водой с дезинфици ся наружного слухового прохода различной степе рующими средствами или 1 % уксусом с последующим лимфаденит лим высушиванием;

при сильном воспалительном процессе сма фатических узлов. Барабанная перепонка воспалена.

зывание 1 % раствором бриллиантового зеленого или Слух не страдает (в резкого наружного 5 % раствором нитрата серебра, слухового прохода). При диагностике мази после сти следует иметь в виду отслойку кожи зад хания острых воспалительных явлений для предупрежде ней стенки слухового прохода при хрониче ния рецидива 3 % уксуснокислый спирт в каплях. При ском гнойном отите.

более тяжелом течении — антибиотики, сильных болях — В наружный слуховой проход вводят средства, аллергических проявлениях — диазо с борным спиртом или жидкостью Бурова, назна лин, димедрол, и т. д. Из физиотерапевтических водит к развитию (в сопровождении сильных неврал процедур — токи УВЧ, ультрафиолетовое облучение, пере гических болей) остеомиелита височной кости и основа менное магнитное поле низкой частоты. При подозрении ния черепа, внутричерепных осложнений, поражений ряда на грибковое поражение следует прежде всего провести черепных нервов (особенно в поздней стадии). Более специфическое лечение нистатин) и, если легкая форма заболевания протекает без их поражения.

возможно, направить больного на специальное микологи В начальной стадии (ограниченное поражение наруж ческое исследование.

ного слухового прохода) установить диагноз можно с помощью срочного бактериологического исследования.

В дальнейшем для распознавания остеомиелита применя 4.1.2.3. Рожистое воспаление ушной раковины ют которая позволяет выявить поражение Заболевание возникает в результате стрептококковой еще до того, как его можно определить при рентгено инфекции (чаще всего гемолитический ред логическом исследовании.

ко возбудителем является стафилококк. Симптомы — При ограниченном поражении, в началь высокая температура гиперемированная, припухлая, ной стадии заболевания, хирургическая может лоснящаяся, горячая при прикосновении ушная раковина остановить процесс. Однако в большинстве случаев, не (иногда гиперемия распространяется на окружающую смотря на это вмешательство и соответствующее лечение, боли, усиливающиеся при пальпации. Возможно процесс прогрессирует. Производят широкое хирургиче резко ограниченное воспаление, в начале заболевания — ское вмешательство с удалением всей некротизированной образование пузырьков. В патологический процесс могут ткани, включая хрящевую, костную, мягкие ткани (в том быть вовлечены наружный слуховой проход и барабан числе околоушную С самого начала вводят по ная перепонка.

В внутривенно, а также назначают Рожистое воспаление ушной раковины дифференциру раза в сутки и (отдельно от ют от перихондрита, при котором в отличие от рожи ампициллин парентерально в больших дозах (по гиперемирована и болезненна раковина, за исключением 500 мг) внутримышечно каждые 4 ч. Гентамицин, кар мочки, не содержащей хряща.

бенициллин и ампициллин применяют в то же время Госпитализация. Назначают олететрин по местно. Эти антибиотики следует назначать в сочетании 250 000 ЕД раз в сутки, (0,2 г в 1-е сут- с кортикостероидами — внутрь и в виде мази. Одновре ки, затем по 0,1 г), пенициллин по 500 000 ЕД внутримы менно обязательно дают нистатин. У больных диабетом шечно 4 раза в сутки (при более тяжелом течении). При проводят его лечение.

трещинах производят смазывание 10 % нитратом серебра.

Назначают ультрафиолетовое облучение или токи УВЧ.

4.1.2.5. Острый средний отит При рецидивирующем течении заболеваний осуществляют также противоаллергическое лечение.

В настоящее время среди возбудителей преобладают стрептококки, реже встречаются пневмококки. Вирусные инфекции (чаще грипп) вызывают негнойное воспаление 4.1.2.4. (злокачественный) стенки барабанной полости.

наружный отит Симптомы — гиперемия барабанной перепонки, боли в Заболевание вызывается синегнойной палочкой (грам ухе с иррадиацией в теменно-височную область, затылок аэроб), встречается преимущественно у и зубы, заложенность уха, ушной шум, понижение пожилых лиц, больных диабетом. Наблюдается поражение нерезкое повышение температуры тела, умеренный лейко в виде грануляционных полипов или ограниченное, язвы цитоз без выраженного нейтрофильного сдвига, повыше чаще всего возникают на передней стенке наружного слу ние СОЭ. В начальном периоде отмечаются боли при хового прохода, на границе хрящевого и костного отделов.

надавливании на сосцевидный отросток, обусловленные Быстро прогрессирующее поражение распространяется на периостальной реакцией. Возможен легкий периферический окружающие ткани как процесс и при парез лицевого нерва вследствие токсического неврита или канала нерва при сопутствующем воспа раньше дня заболевания, если только за это время лении в сосцевидном отростке. При появлении гноетече не наступит явного улучшения и держится высокая темпе ния боли в ухе уменьшаются, температура тела ратура тела [Paparella Более раннее проведение улучшаются показатели крови.

антибиотикотерапии необходимо лишь при тяжелом тече Встречаются и отклонения от обычного течения. При нии заболевания с самого начала. Вообще же в большин острейшем среднем отите наблюдаются бурные проявле стве случаев можно обойтись без антибиотиков, к тому ния с сильными болями, высокой температурой тела, иног же определить чувствительность бактерий для выбора ан да ознобом. После возникновения гноетечения симптомы тибиотиков при отите можно лишь при быстро регрессируют. В некоторых случаях, наоборот, раз парацентезе. Из антибиотиков препара вивается легкая форма с незначительными болями в ухе, ты группы При появлении легкой тугоухостью, незначительными изменениями, выяв гноетечения нет гарантии, что в мазок не попадет флора ляемыми при отоскопии, без гноетечения. Однако эта фор со стенок наружного слухового прохода, что исказит ре ма может быть начальной стадией латентного отита. В на зультаты исследования. Все это о том, что стоящее время неправильное применение антибиотиков в биограмма нужна лишь при отсутствии эффекта от прово прошлом или при лечении настоящего заболевания — димого лечения.

среднего отита может стать причиной его те Лечение антибиотиками лучше начинать с внутримы чения.

шечных инъекций пенициллина (2 000 000 ЕД в сутки) Под таким слабо выраженным средним отитом могут или перорального применения препаратов широкого спект скрываться деструктивные явления в сосцевидном отрост ра (например, олететрин 4 раза по 500 000 ЕД, ке, клинически проявляющиеся через нед. При вы по 0,1 г или по 0,1 г 2 раза в раженной клинической картине гнойного среднего отита с При отсутствии положительных результатов в пер затяжным гноетечением, продолжающегося, несмотря на вые дни желательно проводить лечение соответственно проводимое лечение, ухудшение общего состояния через биограмме. При тяжелом среднем отите дозы антибиоти 3 нед, как и возобновление головной боли после ее прекра ков следует увеличить. Основное при лечении антибиоти щения, ухудшение картины крови, появление вновь болей ками — это достаточно высокие дозы и продолжитель при надавливании на сосцевидный отросток свидетельству ность лечения (не менее ют о развитии осложнения — мастоидита. пока Антибиотики показаны и при вирусном отите (чаще зательно профузное выделение гноя, во всего при гриппозном, характеризующемся образованием зобновляющееся сразу же после очистки наружного кровянистых пузырьков на барабанной перепонке или слухового прохода. Возможны и осложнения — стенках наружного слухового В этом случае они периферический парез нерва, лабиринтит, пет предотвращают развитие вторичной бактериальной инфек розит, внутричерепные поражения. При подозрении на ции.

мастоидит важное значение имеет ви Если через ч после начала острого среднего сочной кости.

отита сохраняются резко выраженная гиперемия, выпячи В начале заболевания и при дальнейшем вание барабанной перепонки, боли в ухе, высокая темпе нетяжелом течении лечение можно проводить в домашних ратура тела, то показан Разрез делают в условиях: тепло на ухо в виде лампы Минина (синего све месте наибольшего выпячивания, а если его нет, то в зад та), сухой или согревающий компресс. Назначают квадранте, снизу вверх. При этом следует из кислоту при высокой температуре тела, бегать контакта с медиальной стенкой барабанной полос анальгетики при головной боли, слегка подогретые капли ти, особенно в верхнем квадранте, где можно вывихнуть в ухо (до перфорации). Можно борный спирт стремя. луковицы яремной вены (при ее крайне или карболовый глицерин (при сильных болях в ухе редко встречающемся высоком стоянии) возможно скорее те с кокаином: карболовой кислоты 0,5г, гидрохлорида теоретически. * кокаина 0,3 г, глицерина 10 г). Эффективен 30 % спирто Парацентез показан и при наличии очень небольшого, вой раствор прополиса. Антибиотики следует назначать не щелевидного перфорационного отверстия, затрудняющего I отток гноя, которое следует расширить. Проводят или нии 2) продолжающееся свыше 3 нед, особенно обильное, пульсирующее, с заполнением слухо кратковременное общее обезболивание, или (почти всегда) местную анестезию. С этой целью к барабанной перепон- вого прохода гноем сразу после его очист ке прикладывают ватный шарик, смоченный раствором ки (симптом однако возможен и так назы ваемый сухой мастоидит (при наличии отпочковавшихся анестезирующего средства. Применяют, например, такой в прошлом отдельных изолированных и верхушечных яче состав: жидкой карболовой кислоты, ментола, гидрохло ек);

3) опущение стенки в рида кокаина по 1,5 г, 70 % этилового спирта 10 г. Во из отделе наружного слухового прохода или его бежание ожога барабанной перепонки шарик нужно уда лить через мин. После парацентеза следует наложить концентрическое сужение. При этом всегда следует иметь в виду возможность отслойки кожи слухового повязку на ухо. При затяжном течении среднего отита прохода при холестеатоме (при хроническом гнойном в связи с возможностью развития мастоидита необходимо среднем отите, игнорируемым больным). Кроме того, выполнять рентгенографию височной кости.

симптом нависания может быть обусловлен не деструкцией кости, а реакцией периоста задневерхней стенки наружного 4.1.2.6. Мастоидит прохода;

4) боли при надавливании на сосце Воспаление слизистой оболочки части ячеистой систе- видный отросток в области его площадки, заднего края, мы сосцевидного отростка сопутствует всякому острому верхушки, являющиеся важным признаком мастоидита на среднему отиту. Об истинном мастоидите можно говорить неделе течения острого среднего отита. Боли в на чальном периоде острого среднего отита являются выра при деструкции сосцевидного отростка и прогрессирую жением реакции;

5) гиперемия кожи в об щем остите (расплавление межклеточ ных перегородок с образованием полостей). Мастоидит ласти сосцевидного отростка, ушной рако вызывается теми же микробами, что и предшествовавший вины при прорыве гноя вблизи заушной складки, субперио ему средний отит;

у пожилых людей чаще выявляют му- абсцесс, свищ;

6) изменения на рентгенограммах.

стрептококк. В настоящее время вследствие систе- При начинающемся мастоидите отмечаются лишь за матического лечения антибиотиками тяжелых форм сред- темнение антрума, смазанность тени отдельных перегоро него отита мастоидит наблюдается реже, чем прежде. док между ячейками. Отчетливые изменения дают лишь очаги просветления и разрежения, свидетельствующие о Симптомы: до недели от момента возникнове значительной деструкции перегородок с образованием ния отита мастоидит обычно не развивается, за исключе гнойных полостей. При затяжных, замаскированных вслед нием тяжелых форм гриппа и скарлатины. При непра ствие лечения антибиотиками мастоидитах наблюдается вильном лечении антибиотиками мастоидит длительно (ме сяцы) может оставаться замаскированным. После види- неотчетливая картина — расширение костных балок. Одна ко при деструкции рентгенологическая мого излечения острого среднего отита иногда возникают картина становится более выраженной. Трудности в интер внутричерепные осложнения, свидетельствующие о нали претации рентгенологических данных обусловлены глав чии мастоидита (не леченного антибиотиками и не опери ным образом нарушением (задержкой) рованного). Раньше характерным признаком мастоидита Очаги деструкции могут быть замаскированы наложением считали «подскок» температуры тела на 3-й неделе после устранения начальной лихорадки. В настоящее время та- участков спонгиозной или компактной кости (особенно кое повышение температуры тела наблюдается весьма ред- у пожилых людей), и ко. Более характерным симптомом является сохраняюще- очаги деструкции покрыты тенью лабиринтного ядра. Очень крупные верхушечные ячейки также могут дать повод к еся или увеличивающееся повышение СОЭ.

ошибочной интерпретации.

К местным симптомам относят: 1) отсутствие улучше Трудности возникают и при изменениях структуры ния состояния барабанной перепонки на неделе сосцевидного отростка вследствие ранее перенесенного, течения острого среднего отита (мутная, утолщенная, со неоперированного мастоидита. Таким образом, результаты смазанными опознавательными пунктами — рентгенологического исследования всегда следует расцени ная перепонка», особенно при прогрессирующем ухудше 124 вать с учетом данным клиники. При протекаю нередко типичный симптом — появление гноя в слуховом щих, замаскированных мастоидитах без выраженных мест проходе после надавливания на припухлость. Этот сим ных симптомоз — изменений барабанной пе птом отсутствует при других, исключительно редко встре репонки, боли при пальпации сосцевидного чающихся формах верхушечного мастоидита.

отростка у пожилых больных с толстым корти При Ор л е а н с к о г о гной проры кальным слоем и изменениями в сосцевидного вается через наружную поверхность сосцевидно отростка) — важное имеют результаты рентгено го отростка, в результате чего возникает припухлость в об графии, крови (неснижающаяся слу ласти верхушки и прилежащей части мышцы.

ха (отсутствие его При Му ре Обычно прорыв гноя наблюдается в области площадки прорыв гноя происходит через поверх сосцевидного отростка, реже — в области его ность верхушки сосцевидного отростка, у переднего края передней стенки (задней костной стенки наружного слу двубрюшной мышцы, вблизи часто хового прохода), в результате чего образуется свищ в яремного отростка затылочной кости. Гной вначале сдер слуховом проходе, нередко окруженный грануляциями.

живается двубрюшной мышцей, затем распространяется Фурункул слухового прохода, наличие которого под нее и кивательную мышцу, а иногда — в надключич можно сначала заподозрить, не локализуется в костной ную и затылочную области. Возможно также распростра части слухового прохода, барабанная при нение гноя в область внутренней яремной вены и в зону нормальная, как и слух.

расположения IX, X, XI черепных нервов, что приводит к Особые формы мастоидита. Зиг ома т ицит возни развитию флебита и параличей нервов. Гной может рас кает при распространении воспалительного процесса на пространяться также по направлению к глотке, в результа скуловой отросток. Эта форма масто те чего образуется около- и заглоточный абсцесс, и в идита встречается у детей. Симптомы — средостение. При этой форме мастоидита отсутствуют вы отечность в скуловой области (иногда отек век), кпереди раженные изменения барабанной перепонки и сосцевид от ушной раковины и в более поздние сроки — об ного отростка. В отсутствие четких анамнестических дан разования свища. Возможно воспалитель ных можно ошибочно диагностировать воспалительный ного процесса на сустав нижней челюсти (тризм, боли при процесс в области глотки или опухоль, не связанную с надавливании, смещение челюсти в здоровую заболеванием уха.

м а При затяжном течении острого среднего с т о и д и т, чаще встречающийся у пожилых людей, раз отита и подозрении на мастоидит — холод на область вивается в результате прорыва гноя через внутреннюю сосцевидного отростка, антибиотики парентерально. При поверхность сосцевидного отростка. Симптомы — болез ухудшении производят операцию, при прогрессирующем ненная плотная припухлость под верхуш улучшении отказываются от операции и осуществляют ди кой отростка;

контуры верхушки она намическое наблюдение состояние слуха, по сливается с припухлостью;

вынужденная кривошея в боль казатели крови, рентгенологические данные). В неясных ную сторону. При выполнении операций случаях следует предпочесть раннюю операцию, лишенную гной может проникнуть в над- и подключичную ямки, сре риска и дающую функциональные результаты.

достение, заглоточное пространство. При очень редком Операция — мастоидэктомия, которую выполняют под распространении воспаления на синус и рет общим или местным обезболиванием в зависимости от клетки Ч и т е л л и) гной психоэмоционального состояния больного. Цель опера прорывается в бороздку двубрюшной мышцы (на ции — удаление всех ячеек сосцевидного отростка во ней поверхности верхушки сосцевидного отростка), в ре избежание оставления незамеченных очагов деструкции.

зультате чего образуется глубокий абсцесс, в отличие от Доступ заушный. При низком расположении средней бецольдовского мастоидита, при котором контуры верхуш черепной ямки избежать повреждения мозговой ки недоступны пальпации. При этих формах верхушечного оболочки можно, ориентируясь на гладкую костную мастоидита наблюдаются профузное гноетечение из уха и пластинку черепной ямки. При вскрытии ориенти ром при выполнении манипуляций в глубине является и плотностью барабанной перепонки, чем в более старшем беловато-желтая гладкая кость наружного полукружного возрасте. При выраженной гиперемии и инфильтрации канала. Слишком глубокое внедрение в антрум связано барабанной ее выпячивании, особенно в задне с риском травмы лицевого нерва и вывиха наковальни.

верхнем отделе, диагноз не вызывает сомнений, хотя тре Последовательно удаляют все ячейки отростка, пороговые буется подтверждение с помощью парацентеза. Сама по ячейки позади задней костной стенки наружного слухово себе гиперемия барабанной перепонки мало о чем свиде го прохода (осторожно в связи с опасностью повреждения тельствует, поскольку она может быть следствием крика лицевого нерва), ячейки, ребенка, травмирования при очистке очень узкого, ячейки в «мертвом» углу между сигмовид видного наружного слухового прохода, выполненного слу ным синусом и твердой мозговой оболочкой средней че щенным эпидермисом и серой. Определенное значение репной ямки), скуловые ячейки при их деструкции, верху имеет боль при надавливании на козелок, передающаяся шечные ячейки при чрезмерной В послед на барабанную перепонку вследствие отсутствия костного нем случае после удаления прикрепления наружного слухового прохода. Большую роль в диагности мышцы производят резекцию верхушки (осторожно в свя ке играют общие симптомы. Ребенок беспокоен, плохо зи с опасностью повреждения лицевого нерва и околоуш спит, кричит по ночам, тянется ручкой к больному уху, ной железы).

лежит на стороне больного уха, перестает сосать грудь При подозрении на петрозит или распространении матери после одного — двух глотков, часто у него отмечает деструкции на ячейки их удаляют, про ся высокая температура тела. Часто возникают нарушения двигаясь в глубь пирамиды по клеточным тяжам и опо деятельности пищеварительного тракта (понос, рвота), рожняя гнойные очаги. Твердую мозговую оболочку и приводящие к обезвоживанию и похуданию. Нередко на сигмовидный синус обнажают лишь по ходу распростра- блюдается раздражение мозговых оболочек нения патологического процесса или при подозрении на проявляющийся запрокидыванием головы, судорогами, внутричерепные осложнения. При этом рану первично не рвотой. Это объясняется сосудистыми связями между закрывают, как и при обнажении твердой мозговой обо средним ухом и полостью черепа. Субфебрильная, а затем лочки, сигмовидного синуса, подозрении на внутричереп- высокая температура тела после спонтанного прорыва ные осложнения. При образовании большой послеопераци- барабанной перепонки или парацентеза обычно нормали онной полости для ускорения заживления производят зуется.

«биологическую» тампонаду ло- Нередко наблюдается сочетание острого среднего отита скутом, костными стружками, лиофилизированной костной с токсической диспепсией и дизентерией, так как дети реагируют на всякую инфекцию рвотой и поносом. У де тей, у которых отмечается расстройство питания, — ди строфиков — отит чаще всего протекает латентно и с тя 4.1.2.7. Особенности течения воспалительных желым токсикозом. Диагностика острого среднего отита заболеваний среднего уха у детей у грудных детей часто затруднена и требует Отит у грудных детей. У детей этого возраста отме совместного участия отиатра и педиатра в его распознава чаются некоторые особенности строения черепа — более нии и лечении.

широкая, короткая и горизонтально проходящая слуховая Антрит У детей грудного возраста острый труба, чем в более старшем возрасте, что облегчает про средний отит нередко сочетается с На развитие никновение инфекции;

узость хоан, способствующая стазу антрита указывают обильное и длительное гноетечение, в задних отделах полости носа, чему благоприятствует выраженная инфильтрация барабанной перепонки, особен нахождение грудного ребенка в положении лежа;

наличие но с выпячиванием в ее задневерхнем отделе, ухудшение остатков эмбриональной ткани в среднем ухе, создающее картины крови, стойкий токсикоз. Иногда, особенно при благоприятные для развития инфекции.

дистрофии, отоскопические признаки стерты и большее Местные симптомы отита у грудных детей чаще всего значение в диагностике имеют общие симптомы. Несом слабо выражены, в частности в связи с большей толщиной ненным признаком антрита является 128 барабанной перепонки, то парацентез производят там.

абсцесс. Следует иметь в виду, что у детей Осуществляют также пункцию барабанной перепонки с от возраста быстро возникает заушная припухлость, обуслов сасыванием и введением капель раствора ленная отеком, без образования быстро исчезаю пенициллина (100 000 ЕД на 1 мл изотонического раство щая после консервативного лечения.

ра хлорида При парацентезе или тимпанопунк В неясных случаях установить диагноз помогает рент ции делают посев и определяют чувствительность микро генологическое исследование (на снимках, выполненных в флоры к антибиотикам. Если все указанные мероприятия трансорбитальной проекции, видны оба антрума), при ко не приводят к улучшению состояния ребенка, особенно тором определяют помутнение антрума и если выявляются то показа области. Однако решающим является кото на антропункция.

рую обязательно выполняют в сомнительных случаях для При отсутствии эффекта и от особенно уточнения диагноза, а также используют в лечении. Пунк если появляются признаки цию производят специальной иглой чуть кзади (на выраженного остеомиелита периантральной области на 3 мм) от позадиушной складки и на столько же выше фоне токсикоза, следует предпринять антротомию. При верхней стенки наружного слухового прохода. Иглу вво вскрытии антрума необходимо учитывать анатомические дят на глубину см снизу вверх и сзади наперед во особенности: мягкий и тонкий кортикальный слой, локали избежание ранения сигмовидного синуса и твердой мозго зацию антрума несколько выше и позади вой оболочки средней черепной ямки. После отсасывания угла наружного слухового прохода. Следует удалить хо содержимого в антрум вводят полиэтиленовый дренаж для рошо развитые скуловые ячейки над наружным слуховым промывания и антибиотиков.

проходом. Всю операцию производят острой ложкой, с При остром среднем отите грудных детей особой осторожностью выполняют манипуляции в направ в нос закапывают 1 % раствор эфедрина с адреналином лении сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки (1:1000) и 1 % раствор протаргола, на ухо — тепло: сухой средней черепной ямки. В связи с большой чувствитель согревающий соллюкс-лампа, лампа синего све ностью грудного ребенка к кровопотере необходим тща та или УВЧ-терапия. Антибиотики широкого спектра в тельный гемостаз. После операции проводят соответствующей дозировке следует давать парентерально терапию, мероприятия с целью устранения не раньше дня, если не отмечается улучшения общеукрепляющее лечение, переливание крови.

состояния ребенка. В тяжелых случаях целесообразно Острый средний отит у детей младшего и старшего применять как перорально, так и в соче У детей чаще, чем у взрослых, в начальной тании с внутримышечным введением мг на 1 кг мас фазе отмечаются боли в области сосцевидного от сы тела в сутки). Основная задача — борьба с токсикозом, ростка, обусловленные периоститом. Околоушная припух если он выражен. Следует обеспечить тщательный уход лость, редко наблюдающаяся у взрослых, у детей встре за кожей и слизистой оболочкой полости рта. Для устра чается чаще. Она обусловлена тонким кортикальным слоем нения токсикоза, обезвоживания, ацидоза внутривенно ка и еще сохраняющимися у маленьких детей сосудистыми пельно, а также подкожно вводят жидкость, в состав и открытыми костными швами. Для детей которой входят 300 мл раствора Рингера, 200 мл 5 % ра характерна также припухлость заушных и подушных лим створа глюкозы, 100 мл плазмы, 100 мг аскорбиновой ки фатических узлов. Показания к парацентезу и метод его слоты и 10 мг витамина Внутривенно жидкость проведения в общем такие же, как и при отите у вводят из расчета 150 мл/кг в сутки, подкожно — по Наряду с типичным течением острого среднего отита 200 мл поочередно в оба бедра в течение 4 ч.

у детей чаще наблюдается форма с бурными При отсутствии улучшения отоскопической картины и проявлениями в начальной фазе отита, сильными болями общего состояния через ч делают парацентез.

и высокой температурой тела, иногда ознобом, выражен В грудном возрасте и до лет его производят без ане ным общего состояния. У детей (особенно стезии. Парацентезной иглой прокалывают барабанную пе младшего возраста) наблюдаются также мозговые симпто репонку в квадранте и затем разрез продол мы (сонливость, рвота, судороги). После обычно ранней жают кверху. Если имеется выпячивание в другом месте перфорации с выделением крови, слизи или гноя эти угро- спит, не ест. В крови лейкоцитоз, сдвиг, жающие симптомы быстро проходят, однако если перфо- СОЭ увеличена. Из местных симптомов характерны по рация не наступает, то показан парацентез. стоянные боли в сосцевидном отростке, особенно усилива У детей значительно чаще, чем у взрослых, наблюдает- ющиеся при надавливании на него. Наиболее часто наблю ся острейшая форма среднего отита — молниеносное рас- даются боли в области антрума;

боли в области верхушки пространение воспаления с развитием внутричерепных и указывают на поражение верхушечных ячеек, по заднему лабиринтных осложнений в ранние сроки. Эта форма краю сосцевидного отростка — на воспаление наблюдается преимущественно при гриппе. Наряду с этим клеток.

у детей, особенно с пониженным питанием и ослабленных Боли в области сосцевидного отростка в сочетании вследствие перенесенных инфекций, наблюдаются, как и с болями или ощущением пульсации уха либо у взрослых, латентная форма среднего а также во всей половине головы очень характерны для мастоидита, затяжная форма с перфорацией и жид- развивающегося через нед от начала отита. Обычно кими выделениями. Эта форма заболевания может быть при этом отмечаются пастозность кожи сосцевидного от обусловлена деструкцией в сосцевидном отростке или ростка (она плохо собирается в складки между двумя повторным развитием инфекции, исходящей из носоглотки. пальцами), повышение ее температуры, иногда гипе Назначают сосудосуживающие капли, а ремия. При отоскопии выявляют концентрическое сужение также % раствор протаргола в нос. В ухо как боле- в костном отделе наружного слухового прохода либо нави утоляющее средство вводят тампон, смоченный спиртом. сание его отдела вследствие периостита Впускание капель при появлении перфорации не гаранти- передней стенки антрума. Характерно также пульсирую рует воздействие на все среднее ухо, а также способствует щее гноетечение сразу же после очистки наружного слухо проникновению инфекции из наружного слухового прохо- вого прохода (симптом резервуара).

да в среднее ухо. Назначают тепло на ухо в виде согреваю- Абсолютным признаком мастоидита является субпери щего компресса, соллюкс-лампы, лампы синего цвета, абсцесс, более часто встречающийся у детей, УВЧ-терапию, при снижении иммунитета инъекции -гло- чем у взрослых. Однако заушная припухлость, особенно булина. При неблагоприятном течении процесса антибио- у детей, может быть обусловлена лимфаденитом заушных тики следует давать не ранее чем на день, за ис- лимфатических узлов вследствие наружного отита. При ключением больных с острейшей формой среднего отита фурункуле боли усиливаются при надавливании на козелок (появление симптомов внутричерепного осложнения). и жевании, при мастоидите они возникают при надавлива Антибиотики, как и взрослым, следует назначать в доста- нии на сосцевидный отросток, что сочетается со сглажен точно высоких дозах (в зависимости от возраста ребенка), ностью заушной складки. Проведению дифференциальной по возможности в соответствии с Слишком диагностики способствует также отоскопия (изменения рано начатое лечение антибиотиками тормозит начинаю- в костном отделе наружного слухового прохода характер щееся развитие иммунологической защиты (образование ны для мастоидита, тогда как в хрящевом отделе — для антител), что приводит к затяжному течению и частым наружного отита).

рецидивам. У детей часто наблюдается также припухлость над Парацентез производят не ранее чем через 24 ч после ухом, свидетельствующая о разрушении клеток в области начала отита при резком выпячивании барабанной пере- скуловой кости У детей старшего возраста, понки и высокой температуре тела. В возрасте после 3 лет как и у взрослых, могут наблюдаться другие атипичные парацентез выполняют под кратковременным общим обез- формы мастоидита.

боливанием. Как и у грудных детей, его производят в Выявляемая при рентгенологическом исследовании квадранте снизу вверх или в месте наиболь- клеток сосцевидного отростка может шего выпячивания. После парацентеза достаточно поло- быть следствием воспаления слизистой оболочки сосцевид жить ватку на ухо. ного отростка. Для истинного, «хирургического» мастоиди Острый мастоидит у детей. Заболевание развивается та характерна деструкция костных перегородок между в возрасте старше 2 лет. Ребенок вял, заторможен, плохо клетками. Так же как и у взрослых, у детей наблюдается го) — острый средний отит, чаще осложненный мастоиди латентный мастоидит. При этом из том, сильные боли в глубине уха, в глаз менения имеют решающее значение.

ницу, и парез (паралич) отводящего нерва — редко встре Показаниями к мастоидэктомии описанные чается изолированно, обычно он сочетается с другими симптомы, особенно наличие аб симптомами. Важным признаком острого среднего отита сцесса и а также появление симптомов является профузное гноетечение из уха. Однако внутричерепных осложнений, сепсиса, лабиринтитз, пара зит может возникнуть при лечении антибиотиками через лича нерва. Операцию производят по тем же длительное время после кажущегося излечения среднего что и у взрослых (см. 4.1.2.6).

отита, который протекал без перфорации и гноетечения, или по поводу мастоидита (в этом случае 4.1.2.8.

важным симптомом является непрекращающееся гноетече ние из глубины костной раны).

Петрозит (апицит) — воспаление пирамиды Интенсивные боли в ухе могут не только кости, значительно реже — изолированное пора в глазницу, но и в лобную области, зубы жение верхушки пирамиды. Ячейки пирамиды, особенно (в связи с вовлечением гассерового узла или ветвей трой верхушки, отделены от полостей среднего уха и сообща ничного нерва). Парез отводящего нерва отсутствует в ются с ними посредством узких и извилистых клеточных половине случаев поражения верхушки и еще чаще при тяжей, идущих через лабиринт, под ним, через заднюю паралабиринтном поражении. Вместе с тем он может поверхность пирамиды. Таким образом, отток гноя очень наблюдаться при всех внутричерепных осложнениях.

затруднен, а при развитии грануляций прерывается. Осо В редких случаях (при тромбофлебите пещеристой пазу тяжело, по типу остеомиелита, протекает воспале хи) парез отводящего нерва сочетается с поражением ние в бесклеточной пирамиде кости), в ее глазодвигательного нерва, в результате чего возникает костномозговых пространствах. При сочетаются полная глаза При пара остеомиелит и поражение клеток. Возможен прорыв гноя лабиринтном процессе, распространяющемся во внутрен на верхнюю поверхность пирамиды с развитием внутриче ний слуховой проход, возможен периферический парез репных или нижнюю ее поверхность — в лицевого нерва. Выше указаны возможные, редко встреча носовую часть глотки (натечный абсцесс). При далеко ющиеся парезы других черепных нервов.

зашедшем процессе в него вовлекаются соседние части При прорыве гноя в лабиринт или во внутренний слу основания черепа, в результате чего образуются натечные ховой проход возникают быстро прогрессирующая туго абсцессы в глотке и на шее. В клиническом аспекте можно ухость, головокружение, нистагм, может развиться некро различать: 1) поражения — поражения тический, секвестрирующий Однако и до про ячеек, окружающих лабиринт и тянущихся к внутреннему рыва возможно скрытое течение поражения лабиринта, слуховому проходу;

2) поражения верхушки пирамиды.

выявляемого при функциональном В диаг При поражении возможен прорыв гноя ностике нагноения и остеомиелита верхушки пирамиды полукружный канал или внутренний слуховой проход также имеют значение иногда образующиеся окологлоточ с распространением в заднюю черепную ямку и пораже ный и заглоточный натечные абсцессы с соответствующей нием черепных нервов, тромбозом венозных па симптоматикой. Температура тела при петрозите обычно зух (включая пещеристую) и поражением череп субфебрильная или высокая. Однако при антибиотикотера ных нервов.

она может быть Изменения крови такие Процесс в верхушке пирамиды также может привести к же, как при гнойном среднем отите или мастоидите.

поражению пещеристой пазухи с прилежащими черепными Важное значение в диагностике имеет рентгенологиче нервами, на луковицу яремной вены и ское исследование;

наряду с исследованием по Стенверсу, вызвать сепсис. Все описанные осложнения в настоящее которое является обязательным при подозрении на петро время, эпоху лечения антибиотиками, очень зит, необходимо провести томографию и особенно компью редко.

терную томографию. При верхушки определя При петрозите классический синдром (триада Градени ются четкие изменения, боковые снимки могут выявить 4.1.2.9. Обострение хронического гнойного распространение остеомиелита на основную кость (тело, среднего отита турецкое седло). Характерно исчезновение верхнего кон Появление или усиление гноетечения, боли в ухе, го тура пирамиды. Однако различие в структуре обеих пира ловная боль, особенно на стороне больного уха, головокру мид и необычно крупные клетки верхушки на одной сто жение, повышенная температура тела, озноб, боли при роне могут послужить причиной диагностических оши надавливании на сосцевидный отросток, общее недомога бок.

ние являются показаниями к неотложной госпитализации Резкие боли в глубине уха, в глазницу, при любой форме хронического гнойного среднего отита.

особенно сочетающиеся с парезом отводящего нерва и При хроническом гнойном умеренная го профузным гноетечением из уха, появившиеся на ловная боль и головокружение, предшествующие появле неделе от начала острого гнойного среднего отита, после нию либо усилению гноетечения, могут быть следствием операции на сосцевидном отростке или радикальной опе гипертонической болезни или шейного синдрома. В таких рации на ухе, с непрекращающимся гноетечением из глу случаях противовоспалительное лечение обычно приводит бины костной раны дают повод заподозрить петрозит.

к ликвидации или уменьшению гноетечения.

Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз.

При описанной выше клинической картине в стацио Возможно спонтанное излечение петрози наре производят хирургическое вмешательство соответ та после разгрузочной радикальной ственно характеру поражения среднего уха. При подозре операции на ухе значительно реже, вследствие проры нии на внутричерепное осложнение в зависимости от ре ва гноя в полости среднего уха или в глотку. В последнем зультатов дополнительных исследований (анализ крови, случае может образоваться боковой глоточный абсцесс.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.