WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

1 гипербарическая оксигенация, принципиально новые физи ческие методы лечения — лазер, ТРАВМЫ Указанные достижения медицины имеют самое непосред ственное отношение к совершенствованию скорой и неот ложной

помощи в оториноларингологии, и необходимо как можно быстрее внедрить их в практику оторинола рингологических отделений.

В основу настоящей монографии положен многолетний опыт ЛОР-клиники МОНИКИ по оказанию скорой и неотложной помощи наиболее тяжелобольным, поступаю щим из районов Московской области. В процессе подго товки рукописи авторы широко использовали данные со трудников клиники, принимавших участие в выпуске сбор- Нередко оториноларингологу приходится оказывать специализированную помощь пострадавшему непосредст ника научных работ «Неотложная оториноларингология» (1984): С. А. Агеевой, Н. И. Куранова, Е. А. Парамоно- венно после травмы. В таких случаях необходимо учиты вой, Т. А. Рогачиковой, Э. А. Сальниковой, М. X. Тимир- вать возможность возникновения травматического шока А. Н. Чканникова, А. А. Яушевой и др., за что (тахикардия, гипотензия, заторможенность, бледно-серая приносят им свою искреннюю благодарность. окраска кожных покровов и т. п.) и немедленно принять соответствующие меры: обезболивание (по возможности наркоз в стадии аналгезии), согревание, внутривенное вве дение кровезаменителей и т. п. При нарушении целости кожных покровов в большинстве случаев показано введе ние противостолбнячной сыворотки.

1.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ УХА Травмы наружного уха 1.1.1.1. Механические повреждения ушной раковины Первая помощь состоит в наложении давящей повязки.

Если травма незначительная, то лечение этим ограничи вается. При более обширных травмах требуется госпитали зация. Если кровотечение незначительное, то необходимо в первую очередь иссечь поврежденные ткани, максимально сохраняя кожу и фрагменты хряща. При больших дефек тах показано раннее наложение швов для предупреждения некроза и вторичной инфекции. При частичных отрывах ушной раковины в дальнейшем необходимо произвести реконструктивную пластику, если не сохранилась на ножке оторванная часть, которую можно подшить. При полном отрыве ушной раковины, если пострадавший ее сохранил, в ближайшие часы можно попытаться ее пришить, при этом швы не должны проходить через хрящ и быть очень частыми.

При одновременном повреждении наружного слухового Отморожения. Различают четыре степени отмороже прохода для предупреждения его сужения следует по воз ния: I — когда после оттаивания побледневшей и нечувст можности уложить остатки кожи прохода, остановить кро вительной ушной раковины отмечаются припухлость и си вотечение, затампонировать проход мазевым тампоном ли нюшность кожи;

II — образование пузырей;

III — некроз бо ввести в него достаточно широкую полиэтиленовую кожи и подкожной жировой особенно по сво или резиновую трубку для предупреждения стеноза. Если бодному краю ушной раковины;

IV — некроз кожи и хря ушная раковина не сохранилась, то необходимо произве ща. Как и при ожогах, при степени отморожения сти первичную обработку раны, ушить края кожи у входа обязательно вводят противостолбнячную сыворотку, при в наружный слуховой проход, чтобы сохранить его про некрозе проводят лечение в стационаре.

свет, и наложить асептическую повязку.

При I степени отморожения осуществляют осторожное Кровотечение при травмах ушной раковины обычно растирание спиртом, используют примочки с уксусной во умеренное;

при более сильном и длительном кровотечении дой или мазь от отморожения. При II степени — стериль иногда приходится перевязывать кровоточащие сосуды в ная пункция пузырей (с мази с антибиоти ране. К перевязке наружной сонной артерии прибегают ками, бальзамический линимент по Вишневскому. При III крайне редко. Для предупреждения образования гематомы и IV степени применяют антибиотики (как при ожогах).

после любой травмы ушной раковины следует наложить При озноблении — спиртовое растирание, кортикосте слегка давящую повязку;

иногда применяют холод;

обя роидная мазь, удаление некротизировавшихся участков зательны антибиотики для предотвращения развития при демаркации, повязки с противовоспалительными ма спалительного процесса.

зями, в том числе бальзамом Шостаковского. При всех Ожоги. Различают четыре степени ожогов ушной рако стадиях отморожения осуществляют УФ-облучение (эри вины: I — покраснение;

II — отечность ткани с образова дозы) и УВЧ-терапию.

нием пузырей;

III — некроз кожи;

IV — некроз кожи и — следствие тупой травмы ушной ракови подлежащих тканей, в том числе хрящевой. Тактика ока ны (бытовой, спортивной и т. но может возникнуть зания неотложной помощи такова. Назначают обезболи (реже) спонтанно. В том и другом случае между надхрящ вающие средства — подкожные инъекции промедола, пан ницей и образуется серозный или кровянистый топона и др. При степени обязательно вводят (при разрыве мелких сосудов) выпот. Спонтанная гемато противостолбнячную сыворотку. Обожженные участки ма чаще всего возникает вследствие дегенеративных изме смазывают 2 % раствором перманганата калия или 5 % нений в хряще, особенно у пожилых людей, раствором танина. При образовании пузырей выполняют геморрагического диатеза.

их стерильную пункцию. При нарушении целости кожного Симптомы — выпячивание в верхнем отделе ушной покрова и более позднем образовании грануляций про раковины или по всей раковине от бледно-розового до изводят смазывание 10 % раствором нитрата серебра.

темно-синего цвета, безболезненное, флюктуирующее.

Эффективно орошение Спонтанные отогематомы обычно локализуются в тре и преднизолон) из баллона с аэрозолем. При ожогах угольной ямке и верхнем отделе ушной раковины. Иногда III и IV степени показаны госпитализация и проведение больные ощущают напряжение в области гематомы.

внутримышечных инъекций антибиотиков, желательно ши Производят пункцию (стерильную) с от рокого спектра действия. При демаркации удаляют некро сасыванием содержимого гематомы, в случае необходимо ткани, на очищенную поверхность накла сти выполняют повторные пункции, после чего наклады повязки с бальзамом Шостаковского или другими вают давящую повязку. С ее помощью моделируют кон мазями. При развитии перихонд туры ушной раковины, вкладывая маленькие влажные там проводят соответствующее лечение.

поны. При упорном течении и рецидиве отогематомы сле При ожоге наружного слухового прохода длительно дует сделать небольшой разрез для опорожнения гема тугие тампоны, пропитанные 1 % линиментом томы и удалить грануляции, если они есть. При наличии для предупреждения стеноза (до полной изменений в хряще необходимо произвести фенестрацию •чшдгрми шции кожи слухового прохода).

хряща с целью предупреждения рецидива и наложить матрацные швы для сдавления. Более эффективно в ме- производить как можно экономнее во избежание после сте опорожнения гематомы поместить небольшую стериль- дующего рубцевания и деформации ушной ную полиэтиленовую пуговицу со стерильной прокладкой Если должен быть удален весь хрящ или существует между ней и кожей, а вторую такую же пуговицу — сим- опасность его отторжения, то верхний отдел ушной рако метрично на заднюю поверхность ушной раковины и затем вины необходимо фиксировать к коже головы во избежа фиксировать пуговицы посредством двух сквозных шелко ние рубцового сморщивания.

вых швов. Через неделю пуговицы удаляют. Такой метод позволяет ликвидировать «мертвое» пространство и пре 1.1.1.2. Травмы наружного слухового прохода дотвратить скопление жидкости [Talaat M. et После любого хирургического вмешательства назначают Они наблюдаются при падении на подбородок, ударах антибиотики и проводят физиотерапию.

по нижней челюсти, неумелых попытках извлечь инород Травматический перихондрит и хондрит наружного ные тела из наружного слухового прохода (преимущест уха. Заболевание чаще всего вызывается стафилококками, венно у одновременных травмах ушной раковины.

синегнойной палочкой, а также возникает вследствие При падении на подбородок или ударе по лицу происхо травмы (особенно часто в случае нагноения гематомы), дит вдавленный перелом передней стенки наружного слу как осложнение после общеполостной операции на ухе хового прохода. Давление головки челюстного сустава (пластика наружного слухового прохода), ожога, отморо обусловливает перелом суставной ямки с выпячиванием жения, редко — при гриппе.

передней стенки наружного слухового прохода в его про Симптомы: повышение температуры тела, гиперемия и свет. Возможен перелом головки сустава. При поврежде отечность кожи ушной раковины, за исключением мочки, нии задней костной стенки наружного слухового прохо резкая боль, особенно при пальпации. При нагноении да отмечаются паралич лицевого нерва по периферическо отмечаются скопление гноя между надхрящницей и хря му типу и повреждение сигмовидного синуса.

флюктуация. При распространении воспалительного Симптомы: резкая боль при жевании, из-за которой процесса на хрящ развивается хондроперихондрит. В том иногда приходится осуществлять питание через желудоч случае, если своевременно не проведено лечение, происхо ный зонд, при разрывах кожи наружного слухового про дит расплавление хряща с последующей деформацией хода кровотечение из уха.

ушной раковины.

При кровотечении накладывают стериль Больного госпитализируют. Назначают ную повязку на ухо, при открытой травме больного антибиотики, прикладывание 1 % полимиксиновой мази госпитализируют. В стационаре при разрывах кожи на или эмульсии, примочки из жидкости Бурова, этилового ружного слухового прохода накладывают швы, вводят ту спирта, при сильной боли — обкладывание льдом, УВЧ на гой тампон, пропитанный мазью с антибиотиками (для область уха. При продолжающемся процессе делают предупреждения стеноза). Дальнейшее лечение следует несколько разрезов длиной мм над пораженной проводить в стоматологическом отделении.

областью, в которые вводят дренажи, и производят ин сталляции раствора антибиотиков широкого спектра дей ствия каждые ч в течение дней. При отсутствии 1.1.2. Травмы среднего уха эффекта и нагноении выполняют хирургическое вмеша тельство. Производят разрез кожи по заднему наружному Травмы барабанной перепонки. Они возникают при краю в средней части ушной раковины и удаляют некроти ожогах, вследствие попадания инородных тел и капель зировавшиеся участки хряща. Можно сделать также ве- расплавленного металла или в результате воздействия ртикальный разрез по задней поверхности ушной ракови едких химических веществ. Травмы барабанной перепонки ны с отпрепаровкой двух треугольных встречных лоскутов могут сочетаться с повреждениями барабанной полости кожи. При перихондрите, развившемся после радикальной и внутреннего уха. Даже при небольших повреждениях операции на ухе, для выполнения манипуляций можно барабанной перепонки возможны вывихи слуховых косто использовать первый разрез. Иссечение тканей следует чек, вызывающие нарушение слуха и лабиринтные рас (при вывихе основания стремени из овального височной кости, тупой травме черепа без перелома окна).

пирамиды, вследствие сильного удара черепа о плотное ос Непрямые травмы барабанной перепонки происходят нование. Возможны и медицинские травмы: смещение и при внезапном изменении давления в наружном слуховом деструкция косточек при параценте проходе (удар по уху, поцелуй в ухо и др.) или взрыве зе. Подозрение на нарушение цепи слуховых косточек (акустическая травма). Повреждения барабанной пере возникает при понижении слуха по воздушной проводи понки могут произойти и при тупых травмах черепа.

мости более чем на 20 Дб. Наличие вестибулярных симп В связи с указанными обстоятельствами при всех томов свидетельствует о вывихе стремени в овальном травмах барабанной перепонки следует собрать детальный окне.

провести исследование кохлеарной и вестибуляр Вестибулярные расстройства могут возникнуть при ной функции. В случае необходимости — рентгенологиче манипуляциях, производимых в ходе некоторых реконст ское исследование височных костей и костей черепа, руктивных операций, сопровождающихся вывихом стреме обследование невропатологом и окулистом.

ни, а также при операциях по поводу отосклероза. При При небольшой щелевидной перфорации, этом появляются сильное головокружение, тошнота, легкой тугоухости, общем хорошем состоянии и неослож гда рвота, спонтанный нистагм в сторону больного уха;

ненном анамнезе достаточно произвести вдувание порошка фистульный симптом может быть положительным, но при с антибиотиками, наложить стерильную повязку, осущест вывихе стремени его нельзя провоцировать, чтобы не влять физиотерапию и назначить антибиотики с профилак усугубить имеющиеся нарушения. Возникающая при этом тической целью под отоскопическим контролем. Скопив тугоухость проводящего типа, с при прове шуюся в слуховом проходе кровь следует осторожно дении опыта Вебера в сторону повреждения. Симптомы убрать тампоном или попытаться отсосать. Если выполне соответствуют таковым при индуцированном (вследствие ние отоскопии затруднено, то необходимо провести пробу диффузии через окна) серозном лабиринте.

Вальсальвы: воздуха будет свидетельствовать Посттравматические лабиринтные реак о наличии перфорации.

ции обычно исчезают через дней при условии Небольшие перфорации барабанной перепонки обыч соблюдения постельного режима, проведения дегидратации но самостоятельно закрываются в течение нескольких и Если же симптомы кохлеовестибу дней. Во всех остальных случаях показана госпитализа расстройств сохраняются дольше, то это свиде ция. В стационаре обязательна детальная отоскопия, тельствует о воспалительной реакции, возникающей в желательно с применением оптики (лупа, операционный ответ на травму лабиринта. В таком случае необходимо При перфорациях средних размеров и отсут произвести тимпанотомию с ревизией цепи слуховых ко ствии признаков инфицирования и повреждения слуховых сточек и корригирующие пластические мероприятия в косточек (тугоухость по проводящему типу до Дб) зависимости от того, что произошло — вывих или перелом можно попытаться закрыть перфорацию по методу Окуне слуховых косточек. Иногда при этом необходимо частично ва (многократные прижигания краев перфорации удалить латеральную стенку аттика и заднюю костную уксусной кислотой). Если края дефекта завернуты, то их стенку наружного слухового прохода, после чего произве правильно укладывают, а под дефект (до его закрытия) сти аттикотомию.

и на него накладывают кусочки желатиновой губки, пропи Манипуляции в области овального окна могут ослож танные пенициллином, которые оставляют на срок не ме ниться инфицированием внутреннего уха и развитием ме нее 3 Большие дефекты (субтотальные и тотальные) нингита, что особенно часто наблюдается при нагноившей закрыть в остром периоде не представляется возможным, и ся холестеатоме и грануляционном среднем отите. Влияние они могут остаться на длительное время. В дальнейшем такого рода травмы на состояние внутреннего уха зависит необходимо произвести мирингопластику или тимпанопла от объема повреждения, вирулентности инфекции, уровня стику (при повреждении слуховых косточек).

иммунитета у пострадавшего. При появлении указанных Повреждения слуховых косточек. Такие повреждения вестибулярных расстройств необходимо немедленно прове всего происходят при продольных переломах пира сти массивную В процессе вмешательства при вывихе стремени следует Баротравма. Баротравма органа слуха в результате осторожно попытаться поставить его на место. При внед повышения или понижения атмосферного давления может рении осколков слуховых косточек в окна необходимо возникнуть во время полета в самолете, при работе под осторожно, не углубляя, удалить их.

водой и нырянии на большую глубину. Баротравма бара Гематотимпанум — излияние крови в банной перепонки и полости может произойти либо при барабанную полость при неповрежденной барабанной быстром повышении давления (даже на одну треть) на перепонке, которая при этом имеет темно-синюю или барабанную перепонку через наружный слуховой проход, черно-синюю окраску. Гематотимпанум может быть след либо при быстром разрежении воздуха в ствием перелома пирамиды височной кости с разрывом вом проходе, а также при повышении давления со сторо слизистой оболочки барабанной полости. Он образуется ны барабанной полости (форсированное продувание слу также при внезапном повышении давления либо застое ховой трубы, энергичное сморкание, При пере крови при кашле или чиханье, сопровождающемся разры падах атмосферного давления травма может возникать вом мелких сосудов слизистой оболочки барабанной по лишь при быстром его изменении, особенно при плохой лости, при аэроотите, после задней тампонады и адено проходимости слуховой трубы. В зависимости от интен томии (затекание крови через слуховую трубу). Гемато сивности изменений давления возникают те или иные по тимпанум необходимо дифференцировать от гломусной вреждения барабанной перепонки, среднего или внутрен опухоли среднего уха и высокостоящей луковицы внутрен него уха (последнее особенно часто при сочетании баро ней яремной вены.

травмы с сотрясением и акустической Производят пункцию барабанной пере- Аэроотит Симптомами заболевания при понки, отсасывают кровь и вводят в барабанную полость сохраняющемся сравнительном повышении давления в на ферменты и ружном слуховом проходе и носоглотке являются зало Повреждения слуховой трубы. Переломы костной части боль в ухе, шум с понижением слуха, иногда трубы возможны при переломах височной кости и маски- легкое головокружение. При отоскопии в зависимости от руются проявлениями повреждения барабанной полости тяжести баротравмы выявляют втяжение барабанной (кровоизлияние и Повреждения слизистой оболочки перепонки, инъекцию ее сосудов, гиперемию, утолщение, хрящевой трубы с эмфиземой окружающих тканей могут кровоизлияние и разрыв перепонки. В барабанной полости возникнуть при ее форсированной катетеризации. Отме- может наблюдаться серозный выпот или кровоизлияние чающиеся при этом боли при глотании обусловлены сокращениями мышц хрящевой части трубы. Назначают сосудосуживающие капли в Назначают сосудосуживающие капли в нос, тепловые процедуры на ухо, средст нос, антибиотики, осуществляют анемизацию глоточного ва, немедленно после полета производят продувание слу устья слуховой трубы. Хирургическое вмешательство про- ховой трубы (опыт продувание по Политце изводят лишь с целью ликвидации последствий травмы — При обнаружении выпота или кровоизлияния в бара стеноза слуховой трубы.

полость следует произвести с аспирацией жидкости или парацентез с введением в бара банную полость кортикостероидов и протеолитических 1.1.3. Повреждения внутреннего уха ферментов. При развитии инфекции проводят такое же лечение, как при остром среднем отите.

Повреждения внутреннего уха могут произойти при Баротравма при работе в кессоне. Повышение давления переломах основания черепа, тупых трав- при шлюзовании соответствует компрессии в самолете при мах черепа без повреждения пирамиды височной кости, быстром снижении, а при выведении из шлюза — при травмах при операциях на среднем ухе. Описание этих подъеме самолета. Выравнивание изменяющегося атмо травм см. 1.1.5. Повреждения внутреннего уха наблюдают- сферного давления и давления в барабанной полости ся также при баротравме, акустической травме, проникно при шлюзовании и выходе из шлюза обеспечивается нор вении инородных тел в барабанную полость.

мальной проходимостью слуховой трубы. При быстром холодовую реакцию с головокружением и наруше повышении давления во время шлюзования развивается нием ориентации под водой. При быстром подъеме с боль клиническая картина, подобная таковой при аэроотите, — шой глубины могут возникнуть азотная эмболия во вну баротравма среднего уха. При этом опасность представ треннем ухе, сосудистый спазм, внезапная тугоухость, ляет быстрая декомпрессия — падение повышенного шум в ушах, головокружение.

сферного давления (при недопустимо быстром выходе из Острая акустическая травма. Под острой акустической кессона возникает угроза газовой травмой понимают повреждения слуха, вызванные Под кессонной болезнью понимают непрямое повреж кратным кратковременным воздействием сильного звука.

дение внутреннего уха. Вследствие длительного (в течение При детонации (выстрел или взрыв) на близком расстоя ч) пребывания под повышенным давлением в тка нии отмечается сочетание механической травмы уха воз нях организма накапливается избыточное количество душной волной (барабанной перепонки, структур среднего та, в кровь поступает до 80 % трудно растворимого азота.

уха, мембран внутреннего уха) вследствие внезапного При слишком быстром падении давления (при выходе из повышения атмосферного давления с акустической трав кессона) такое количество азота не успевает выделиться с мой. Выстрел характеризуется высокими пиками выдыхаемым воздухом. Пузырьки циркулирующие го давления Дб), короткими импульсами (2 мс), в крови, могут закупорить сосуды жизненно важных орга высокочастотными компонентами. Для взрыва характерно нов, а также сосуды внутреннего уха. Дополнительно к сочетанное воздействие высокого звукового давления и газовой эмболии сосудов лабиринта при быстрой сильного толчка воздушной волны. Острая акустическая декомпрессии резко повышается кровяное давление и травма может возникнуть также в результате воздействия возникает кровоизлияние в лабиринт. При тяжелом по резких высоких (например, свисток паровоза) или чрез ражении возможно повреждение чувствительного эпителия вычайно интенсивных (шум реактивных двигателей, дости внутреннего уха, симптомами которого являются шум в гающий Дб) звуков.

ухе, появляющийся через несколько часов после выхода из Поражение внутреннего уха не зависит от тяжести кессона, тугоухость, головокружение, рвота. В зависимости повреждения барабанной перепонки и среднего уха. При от тяжести поражения эти симптомы сохраняются от не интактной барабанной перепонке вся звуковая энергия скольких дней до нескольких недель. Чаще они обратимы, проводится во внутреннее ухо;

при наиболее значительном но при повреждении чувствительного эпителия остаются повреждении барабанной перепонки и среднего уха они, тугоухость и как следствие стойкая глухота или выпадение наоборот, играют роль предохранительного клапана и вестибулярной функции.

внутреннее ухо может остаться интактным. При ударе При баротравме в кессоне больного не взрывной волны страдают и среднее, и внутреннее ухо, в медленно помещают в кессон и очень медленно выводят из результате чего развивается тугоухость смешанного типа.

него. Целесообразна проводимая замена азота в воздухе При поражении внутреннего уха возникает тугоухость легко растворимым в крови гелием, в результате чего воспринимающего типа, характеризующаяся снижением уменьшается опасность газовой эмболии. При интенсивном слуха на высокие тона — в области 4 КГц или на все шуме в ухе хороший эффект дают инфузии в барабанную высокие тона, возникновением феномена ускоренного на полость лидокаина (по 1 мл 4 % раствора) и кортикосте растания громкости (ФУНГ) и ушного шума. Тугоухость роидов. Механизм выпадения кохлеовестибулярной функ часто двусторонняя, несимметричная, иногда прогресси ции заключается в разрыве мембраны круглого окна.

рующая, сопровождается ушным шумом, чаще звоном.

При этом проводят консервативное лечение и только Его проводят по тому же принципу, что и при отсутствии эффекта — хирургическое: закрывают де при внезапной тугоухости (см. 4.1.6.2). Оно включает фект или жировым внутривенные инъекции низкомолекулярного декстрана, Аналогична по происхождению баротравма уха у гипотензивных средств, блокаду звездчатого узла и т. д.

ныряльщиков и водолазов, хотя у них возникают менее При повреждении барабанной перепонки и слуховых значительные поражения. Однако на глубине м мо сточек в дальнейшем проводят соответствующее лечение жет произойти перфорация барабанной перепонки. Вода, (миринго-, проникающая в барабанную в свою очередь 1.1.4. Электрические травмы уха ствовавшее ранее деление тупых травм основания черепа на сотрясение, ушиб (контузию) и сдавление мозга часто Травма вызывается атмосферным (удар молнии) или приводило к диагностическим ошибкам. В настоящее вре техническим (промышленный ток высокого напряжения) мя принята классификация черепно-мозговых травм по электричеством. Редко возникают поражения уха при ле стадиям: I стадия — отсутствие неврологических наруше чении электрошоком и ультразвуком, электрическом раз ний и потери сознания;

II — возвращение сознания в тече ряде в телефонной трубке (при использовании полевого ние 48 ч, незначительные неврологические нарушения, от телефона при ударе молнии или контакте телефонного сутствие патологических изменений на ЭЭГ;

III ста провода с проводниками сильного Тяжесть электро дия — кома, тяжкие неврологические и вегетативные на травмы зависит от силы тока. Наряду с длительностью рушения, резкие изменения ЭЭГ [Metzel 1980].

воздействия и частотой тока имеет значение его путь Переломы пирамиды височной кости чаще всего от (кратчайшее расстояние в теле между местами носятся к черепно-мозговым травмам II и III стадии. При Различают первичные повреждения уха (прямое или подозрении на перелом основания черепа больного необхо опосредованное) и вторичные проявления. Непосредствен димо немедленно госпитализировать для проведения ин ное повреждение — это высокотемпературное поражение тенсивной терапии совместными усилиями отоларинголога, (ожог). Возможны перихондрит с некрозом травма невропатолога, нейрохирурга, анестезиолога, окулиста.

барабанной перепонки вплоть до разрыва и среднего При опросе больного (если он в сознании) или его род уха, может произойти прямое повреждение внутреннего ственников и соответствующем исследовании переломы уха (тугоухость, раздражение или выпадение височной кости необходимо дифференцировать от диабе вестибулярной функции. нарушения тической или инсулиновой комы, апоплексического ин могут возникнуть вследствие поражения слухового нерва сульта, эпилептического статуса. Прежде всего следует и центральных областей, возможен провести терапию повреждений мозга. При парез лицевого нерва. Электротермические поражения первом осмотре отоларингологом больного, у которого гут привести к необратимым нарушениям слуха.

заподозрен перелом основания черепа, если он в сознании, Опосредованные первичные поражения уха происходят необходимо выяснить, было ли заболевание ушей прежде, независимо от места вхождения тока (поражение молнией осмотреть уши, проверить слух (шепот и разговорная или попадание во время работы с установкой высокого по возможности провести пробы — напряжения в сферу воздействия тока). Возникающие Вебера и установить наличие нарушений вестибу общие мышечные судороги, повышение давления в по лярной функции (головокружение, тошнота, рвота, спон лостях тела с повышением давления крови цереброспи танный нистагм), определить состояние лицевого нерва нальной жидкости вызывают ушной шум, тугоухость, голо (при наличии пареза выяснить, появился ли он сразу вокружение. Кроме того, при падении может произойти после травмы или несколько позже, установить, частичный травма черепа, в результате чего развиваются вестибуляр или полный парез).

ные нарушения.

При обследовании больного, находящегося в бессоз Проводят интенсивную терапию: противо нательном состоянии, необходимо установить, не возник шоковые и противоожоговые мероприятия, противовоспа ло ли у него кровотечение или истечение цереброспиналь лительная общая и местная терапия, соответствующая ле ной жидкости из уха, при отоскопии (если это возможно чению травм среднего и внутреннего уха.

без очистки наружного слухового прохода) следует выяс нить, нет ли повреждения наружного слухового прохода, разрыва или кровоизлияния в барабанную перепонку, кро 1.1.5. Травмы височной кости воизлияния в барабанную полость переломы основания Необходимо выявить, есть ли у больного спонтанный черепа (пирамиды височных костей). В данном разделе нистагм. Это определяют по отклонению глазных яблок рассматриваются тупые (закрытые) травмы основания че при использовании общепринятой методики. У больных репа, к которым относят переломы височной кости.

без сознания быстрый компонент нистагма при возвра 16 полная глухота, может развиться тугоухость разной степени выраженности. Редко наблюдается ость вестибулярных нарушений При частичном поражении ла с самого начала может нистагм в сторону поражения.

Продольные переломы наблюдаются при травме области. Они чаще всего проходят по нему краю пирамиды, через верхнюю стенку слуховой трубы, барабанной наружного слухового (и отросток и барабанную перепонку и часто в чешую височной кости. Чаще всего про переломы не достигают лабиринтной Клиническая картина при них менее выражена, чем при переломах. Может наблюдаться незначитель из слухового при разрыве твердой мозговой оболочки возможна лик Рис. 1.1. Варианты переломов пирамиды кости.

линий к внутреннему уху.

При отоскопии (если она перелои 1, 3 — продольные, 2 — стенки наружного слухового прохода ти пичным ступенчатым выступом и разрыв барабанной пе яблок в исходное в верхнем квадранте. У небольшой части больных Направление отклонения глазных яблок периферический парез лицевого нерва на сто медленному компоненту.

поражения. Подкожная эмфизема или пульсирующая Различают продольные (встречающиеся чаще в области сосцевидного отростка свидетельствуют поперечные и редко наблюдающиеся атипичные (частич- о в последнем случае с участием ные) переломы пирамиды височной кости синуса, что сопровождается сильным кровотече Поперечные переломы наиболее тяжелые. Они нием из наружного слухового При исследовании исходят при травме глуха выявляют тугоухость проводящего типа, значительно ломы проходят поперечно через пирамиду височной кости. при разрыве цепи слуховых косточек. Проба Наружный поперечный перелом проходит через лабиринт Ринне проба звук в и лабиринтную стенку барабанной полости, внутренний — поражения. Редко наблюдается через внутренний слуховой При поперечных пере- с незначительным нарушением воспринимающего ломах чаще всего происходит немедленное, полное и Вестибулярная функция чаще братимое выпадение кохлеарной и вести- и в редких случаях наблюдаются нерезкий булярной функции. Может возникнуть сторону, легкое и непродолжительное голово часто поражается лицевой нерв по периферическому типу кружение при резком повороте головы.

на стороне травмы, может быть Возможен отток Диагноз переломов пирамиды височной кости жидкости через слуховую трубу и от- вливают на основании данных анамнеза и туда через нос, что может привести к ошибочной диагно- логической картины, однако при рентгенографии зального перелома с Па- костей далеко не всегда удается пере ралич лицевого нерва чаще возникает сразу после травмы. лом. При поперечных переломах височной кости более Вращательное головокружение, точна компьютерная томография 1985].

вождаются нистагмом Первая помощь состоит в наложении в сторону всех трех Хотя чаще всего повязки на ухо и срочной транспортировке 1В Однако при упорной, обильной ликворее, свидетельст в стационар (отделение интенсивной терапии или нейро вующей о возникновении обширного дефекта твердой моз При выявлении латеробазального пере говой оболочки, как и при истинном менингите, показана лома височной кости проводят консервативное лечение.

операция на височной кости (проводимая ото- и нейро То или иное вмешательство на височной кости в случае хирургом) с широким обнажением средней черепной ямки необходимости осуществляют после ликвидации послед и закрытием дефекта фасцией височной мышцы или лио ствий мозговой травмы с помощью антибиотиков, дегидра филизированной твердой мозговой оболочкой. Если имеет тации, всего арсенала интенсивной терапии.

ся трещина лабиринта, то ее также закрывают фасцией.

Хирургическое лечение показано прежде всего при На самом лабиринте операцию обычно не производят.

гнойном среднем отите, как возникшем после травмы, так При поверхностном ранении мозга удаляют костные и предшествующем ей (соответственно расширенная осколки, аспирируют мозговой детрит. При более обшир мастоидотомия или радикальная операция на ухе). Опе ном и глубоком повреждении мозговой ткани необходимо рация носит профилактический характер, так как линия привлечь к выполнению операции нейрохирурга. Если перелома часто закрывается лишь соединительной тканью парез лицевого нерва возник после травмы, то операция и при наличии инфекции в среднем ухе существует опа на лицевом нерве не показана или может понадобиться сность развития менингита, даже через несколько лет.

позднее. При парезе, возникшем одновременно с травмой Операцию с целью предотвращения развития менингита черепа, необходимо произвести операцию в возможно производят и при рентгенологическом выявлении осколь более ранний период после ликвидации последствий чатого перелома в области крыши антрума.

вреждения мозга (см. раздел «Травмы лицевого Операция необходима и при При стойкой и значительной проводящей тугоухости, в ранние сроки (первую неделю) после травмы. Однако сохраняющейся свыше месяца, показана тимпанотомия следует иметь в виду, что может возникнуть не инфекци с коррекцией нарушений цепи слуховых косточек (вывихи, онный истинный менингит, а менингеальная реакция («ре переломы). В случае повреждения сосцевидного отростка активный» в частности при субарахноидальном с ранением сигмовидного синуса необходимо широкое кровоизлиянии. В последнем случае характерна примесь обнажение синуса с тампонадой его просвета или, если свежей крови во всех порциях цереброспинальной жид кости, полученной при люмбальной пункции. При обеих возможно, по Уайтингу. При изолированных переломах сосцевидного отростка (подкожная эмфизема, данные формах менингита наблюдается сходная картина — по рентгенографии) операция необходима лишь в случае вышенное давление цереброспинальной жидкости, увели повреждения сигмовидного синуса или лицевого нерва.

чение содержания в ней белка и цитоз. Если через не Тупые (закрытые) травмы черепа без повреждения сколько дней после массивной антибиотикотерапии состав пирамиды височных костей. Подобные повреждения возни цереброспинальной жидкости не улучшается, то, значит, кают во время драки, спортивных соревнований, дорожных речь идет об истинном В связи происшествий, в результате бытовых или производственных с этим можно несколько дней с операцией по травм. При этом показана неотложная госпитализация поводу менингита, если нет других показаний к ее прове пострадавшего. Участие в лечении отоларинголога необ дению, например стойкой, интенсивной ликвореи, возмож ходимо при часто возникающих во время этих травм ного, судя по рентгенограмме, внедрения осколков в стадия черепно-мозговой травмы) кохлеовестибу твердую мозговую оболочку. Ликворея при латероба нарушениях. Если при переломах зальном переломе височной кости обусловлена поврежде с вовлечением пирамиды височной кости в большом числе нием твердой мозговой оболочки, прямым сообщением случаев наблюдается прямое повреждение лабиринта (при с цистернами. Лечение, как правило, консер поперечных переломах), то при рассматриваемых травмах вативное, поскольку в этой зоне раневое отверстие прочно отмечается (в основном во II стадии) его сотрясение, закрывается вследствие в области наруж обусловленное толчкообразным давлением цереброспи ного слухового прохода, что гарантирует от проникновения нальной жидкости вследствие внезапного смещения ее инфекции. Спонтанное заживление происходит в течение большого количества в черепе. При указанных травмах нескольких недель.

в той или иной степени страдают все звенья повреждений наружной стенки лицевого и вестибулярного аппаратов, но практически речь идет нерва и нет оснований подозревать нерва о лабиринтных нарушениях. При I стадии черепно-мозго в вертикальном его отделе, то канале вой травмы эти нарушения слабо выражены и большей должно ограничиваться осмотром его частью спонтанно исчезают. При II стадии чаще отмеча- (паралич, по-видимому, обусловлен ются двусторонняя тугоухость смешанного характера и вестибулярные нарушения (спонтанный нистагм, голово- После операции назначают кружение и При экспериментальных пробах выявляют инъекции витамина и возбуждение или угнетение вестибулярных функций. После водят динамическое наблюдение за завершения интенсивной терапии по поводу ушиба мозга телей электродиагностического исследования, с тем чтобы или кровоизлияния необходимо дли- в случае отсутствия признаков тельное повторное лечение с применением седативных мышц произвести повторную операцию с ревизией лице препаратов, транквилизаторов, внутримышечных инъекций вого нерва в его канале. Если же при стенки канала АТФ, витаминов Е), приема лицевого нерва обнаруживают ее трещину вдавление костного осколка в просвет канала, то ревизия ствола лицевого нерва. Цель вмешательтва _ декомпрессия лицевого нерва, которая обычно бывает эффективной. При 1.1.6. Травмы лицевого нерва травме лицевого нерва во время ограничи Параличи лицевого нерва, возникающие во время опе ваются ревизией вертикального отдела лицевого рации на ухе. Единственный способ, позволяющий опре- нерва.

делить характер повреждения нерва, — вскрытие его канала Послеоперационные параличи. лицевого и ревизия последнего здесь же, на операционном столе. нерва, возникающие через несколько после При мастоидэктомии нерв обычно повреждается на операции на ухе, связаны с нарушением функции лицевого уровне барабанной струны при слишком низ нерва вследствие гематомы, отека или тампонады ком подходе к — по направлению к верхушке послеоперационной полости. вмешательства сосцевидного отростка. При радикальной операции на ухе на канале лицевого нерва не требуется, ослабить существует опасность повреждения второго колена лице тампонаду и осуществить гипотензивное Лечение. Прогноз вого нерва при снятии задней костной стенки наружного благоприятный.

слухового прохода.

Параличи лицевого нерва при основания При тимпанопластике может быть поврежден барабан- черепа в области височной кости на ный отрезок лицевого нерва, в дистальном отделе коленчато шим данным [Калина В. Шустер М. параличи го узла повреждение возможно при изменениях в лицевого нерва при продольных встречаются барабанной полости или При стапедэк у 12 % больных, при поперечных переломах _ у томии редко встречается поражение барабанного отдела по сведениям Н. G. Boenninghaus (1979), соответственно лицевого нерва. у и Различают ранние в процессе операции необходимо под конт- ние (вторичные) параличи — 1-й ролем оптики осмотреть наружную костную стенку канала недели после травмы. При продольных Переломах линия лицевого нерва на всем его протяжении до горизонтального перелома значительно реже проходит лице отдела и второго колена вплоть до пирамидального отрост вого канала, особенно в его лабиринтном отделе, чем при ка. При этом удаляют все костные осколки и грануляции поперечных переломах. У большинства по до тех пор, пока не становится видимой тонкая бледная вреждается на отрезке между коленцем и пластинка кости, покрывающая лицевой нерв. Шпора по- отверстием, преимущественно в области колена, степенно истончается настолько, что удается осмотреть реже в пороге антрума [Калина В. Шустер М. 1970;

стенку канала лицевого нерва в пределах второго колена. Miehlke 1979;

Lambert P., Brackmann Если на всем указанном протяжении не выявляют ви- ринт чаще всего не повреждается, а молоточка и наковальни, иногда вывихивается или лома- состояние больного, по возможности уже в первые дни ется стремя.

после травмы, необходимо решить вопрос о дальнейшей При поперечных переломах паралич лицевого нерва тактике лечения. Следует отметить, что при повреждениях (чаще ранний) возникает вследствие повреждения нерва лицевого нерва при закрытых переломах в 75 % случаев (преимущественно разрыв или размозжение) во внутрен- раннего паралича и в 90 % случаев позднего паралича нем слуховом проходе перед входом в барабанную полость.

происходит спонтанное восстановление функции. Однако Линия поперечных переломов проходит от барабанной ни в коем случае нельзя рассчитывать на милость природы.

полости через стенку лицевого канала в горизонтальном Хирургическая ревизия при улучшении состояния больного его отрезке к внутреннему слуховому проходу, пересекая показана лишь в случаях раннего паралича, обусловлен преддверие лабиринта. При этом происходит грубое нару ного переломом в области задней стенки на шение вестибулярной и слуховой функций. Параличи ли ружного слухового прохода.

цевого нерва необратимы и в отличие от параличей, воз Рекомендуется как можно раньше начать консерватив никающих при продольных переломах, с трудом поддаются ное лечение: витамины группы В, сред хирургическому лечению.

ства, улучшающие кровоснабжение, — блокада При ранних параличах повреждения лицевого нерва звездчатого узла, в дальнейшем гальванизация, массаж обусловлены разрывами, размозжением (ушибами), растя и жениями нерва (если он не вовлечен в Современные методы электродиагностики ями в канал лицевого нерва или сам нерв костных оскол тест возбуждаемости нерва, электронейронография, элек ков, смещенных слуховых косточек, массивными кровотече тромиография) позволяют уточнить топику поражения ниями. Поздние повреждения нерва возникают вследствие и решить вопрос в необходимости хирургического вмеша образования гематомы, отека или вторичного сдавления.

тельства. Чрескожный тест возбудимости позволяет Непрерывность нерва сохранена. При длительном сдавлении выявить дегенеративный процесс уже на 4-й день после наступает частичная или полная дегенерация нерва.

возникновения паралича лицевого нерва. Если при элек При открытых переломах тронейронографии как при ранних, так и при поздних у больного обычно возникает шок. В этих случаях прежде параличах выявляют дегенерацию свыше 90 % двигатель всего необходимо неотложное вмешательство на мозге ных волокон [Fisch то показана хирургическая и твердой мозговой оболочке, которое осуществляют в ревизия нерва. Она дает такие же результаты через нейрохирургических отделениях. Что касается поврежде нед, как и немедленная ревизия. Операция может быть ния лицевого нерва, то в подобных случаях представляется произведена и через более длительный период времени.

перспективным опыт ряда зарубежных клиник [Fisch В. О. Калина и М. А. Шустер (1970) рекомендуют где одновременно производят ревизию барабанной проводить консервативное лечение в течение мес полости и пытаются отыскать культи лицевого нерва и и при отсутствии клинических и электродиагностических наложить тончайшие боковые швы. Все (электромиография) признаков восстановления подвиж остальные мероприятия можно отложить, не опасаясь ности парализованных мышц лица выполнять оперативное каких-либо нежелательных последствий, на неделю вмешательство.

после травмы. Это обосновано тем 1979], что При травмах лицевого нерва выполняют разные хирур пролиферация леммоцитов (шванновских клеток) больше гические вмешательства. При повреждениях сосцевидного всего выражена на 3-й неделе после травмы и явно утол или барабанного отрезка лицевого нерва производят де щенные культи нерва облегчают выполнение вмешательства.

компрессию (при сдавлении, ушибе) либо накладывают Если же при ориентировочном осмотре установлено, прямой шов (извлечение лицевого нерва из его что нервный ствол не поврежден и паралич вызван лишь ложа для укорочения прохождения нерва вследствие сдавлением нерва или внедрением костных осколков в его спрямления дуги) для сшивания нерва или аутонервной канал, то одновременно с вмешательством на мозге и твер трансплантации (с использованием большого ушного или дой мозговой оболочке следует произвести декомпрессию переднего кожного нерва при разрыве нерва с де или удалить костные осколки. Однако, как только позволит фектом или без него. При обнажении горизонтального вестибулярной функции. Все указанные вмешательства на лицевом нерве могут быть произведены специально подготовленным имеющим опыт выполнения подобных операций.

ТРАВМЫ НОСА, ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ, СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 1.2.1. Повреждения носа Ожоги и отморожения. При термических ожогах и отморожениях наружного носа помощь пострадавшим оказывают по правилам общей хирургии. Первая помощь при термическом ожоге (в первые минуты после него) заключается в наложении на нос спиртовой примочки и асептической повязки, при отморожении — в протирании кожи носа спиртом и нежном массировании до восстанов Рис. 1.2. Декомпрессия лицевого нерва. Ствол нерва обнажен от шило ления кровообращения, после чего смазывание спиртом сосцевидного отверстия до коленца лицевого канала.

повторяют.

Частично рассечена эпиневральная оболочка.

При ожогах II степени пузыри не вскрывают, но их содержимое при повреждениях степени целесообразно в первые дни иссечь омертвевшие ткани (барабанного) отрезка лицевого нерва наиболее рациональ и прикрыть раневую поверхность на методика, предложенная Н. (1968). Данную Пораженные участки смазывают бальзамическим лини операцию производят больным, у которых в результате ментом по А. В. Вишневскому, мазью лини травмы поврежден лицевой нерв, но не нарушена целость ментом линиментом синтомицина и т. п.

цепи слуховых косточек. Декомпрессию осуществляют че оказывает выраженное обезболивающее действие, рез щель под мостиком («инспекционное окно» Вульштей особенно при повреждении или отсутствии кожного по После обнажения сосцевидного отрезка лицевого нерва крова.

дугу мостика обрабатывают сзади до появления верхушки Главная задача последующего лечения — предотвраще короткого отростка наковальни и задней связки наковаль ние рубцовых стриктур преддверия носа.

ни. В углу между барабанной струной и лицевым нервом Ушибы. Ушибы наружного носа наблюдаются часто, прокладывают нижний путь для обзора по ходу клеточного особенно у детей. Если одновременно нарушается целость тяжа, ведущего от сосцевидного отростка под мостиком слизистой оболочки, то возникает носовое кровотечение, по направлению к пирамидальному отростку в барабанную иногда достаточно сильное. При сохранении целости на полость. Этот ход максимально расширяют кверху настоль ружных и внутренних покровов возможны кровоизлияния ко, что в конце концов удаляют кость между ним и искус с образованием кровоподтеков и гематом, в частности ственно расширенным входом в антрум (рис. 1.2).

гематомы перегородки носа. Гематома приводит к подуш При повреждении лицевого нерва в области коленца кообразному вздутию перегородки, так что ею оказывается лабиринта или внутреннего слухового прохода используют заполненным весь просвет полости носа.

доступ к нему через среднюю черепную ямку (весьма Гематому перегородки для предотвращения последу травматичный, технически сложно осуществимый, с огра ющего нагноения с расплавлением хряща, в результате ниченным обзором операционного поля, не позволяющий чего может возникнуть деформация наружного носа, не сохранить слуховую функцию) либо обходимо немедленно опорожнить путем пункции и аспи доступ с заушным подходом, разработанный М. А. Шусте рации, а затем следует произвести двустороннюю переднюю ром Последний применяют при выпадении тампонаду. Она нужна для того, чтобы прижать к хрящу отслоившиеся мягкие ткани, что предотвращает вирование гематомы и ускоряет заживление.

Если в результате ушиба наружного носа не образо валась гематома перегородки, то проводят консервативное лечение — покой, холод на нос. Кровотечение обычно довольно быстро останавливается, так что не возникает необходимости в тампонаде. Можно назначить сосудосу живающие капли в нос. (В каждом случае ушиба отсут ствие перелома костей носа должно быть подтверждено Изолированные ранения мягких тканей носа. Ранения носа бывают резаными и рваными. Хирургическое вме- Рис. 1.3. Оскольчатый перелом носовых костей и перегородки (а) и перелом от удара по носу спереди (б).

шательство при ранениях требуется лишь в тех случаях, когда имеется частичное или полное отделение (отрыв) какой-либо части носа. При неполном отрыве после тща дикулярная пластинка кости и сошник «за тельной остановки кровотечения и щадящей обработки ходят» друг за друга.

раны накладывают частые швы;

при этом необходимо до При боковых ударах происходит смещение спинки носа биваться самого точного прилегания соответствующих в сторону или вдавление на боковой поверхности со частей краев раны. Повязки излишни, нос оставляют от стороны нанесения удара с образованием костных высту крытым, и заживление происходит под засыхающим пов. При тяжелых травмах может произойти полное рас струпом.

плющивание наружного носа. На рис. 1.3 представлены При полных отрывах раннее пришивание, обеспечива варианты переломов носовых костей. Перегородка носа, ющее хорошее кровоснабжение, также дает надежду на даже при отсутствии смещения костей носа, может быть успех. При резаных ранениях с расхождением краев на сломана, прорвана или наблюдается ее подвывих.

кладывают первичный шов. При загрязнен В начальном периоде деформация наружного носа ных и размозженных ранах назначают антибиотики (па маскируется реактивным и гематомой. Крепитация вводят противостолбнячную сыворотку. При наблюдается редко. Иногда, особенно при осколочных обработке ран носа, особенно внутренних его отделов, можно обнаружить патологическую подвиж необходимо предпринять меры для предотвращения ность костных фрагментов. Часто одновременно выявляют образования синехий и облитерации просвета носовых ссадины или наружные раны. Обычны и носовые кровоте ходов в будущем. Для этого следует травмированную по чения в связи с разрывами слизистой оболочки. Наруша верхность по возможности максимально прикрывать сли ются носовое дыхание и обоняние. Переломы костей носа зистой оболочкой и кожными трансплантатами, ввести могут иметь Если трещина проходит по стенке тампоны и дренажные трубки.

верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, то может обра Переломы костей носа. Специализированная оторино зоваться гематома что проявляется умень помощь пострадавшим с переломами шением прозрачности пазухи, иногда определяется уровень костей носа требуется в первую очередь жидкости на рентгенограмме пазух.

переломы, возник Если трещины распространяются на решетчатый лабиринт, шие от удара спереди и сбоку. При ударе спереди обычно то возможна эмфизема мягких тканей, в первую очередь ломаются обе носовые кости, а нередко и лобные отростки век.

верхней челюсти, при этом отломки западают, что приводит В случае распространения трещин на заднюю стенку к характерной деформации спинки носа. В большинстве лобной пазухи или верхнюю стенку решетчатой кости су случаев происходит также перелом перегородки носа, ществует угроза возникновения опасных для жизни ос нередко сопровождающийся вывихом ее хряща. Перпен ложнений.

Весьма важным при установлении диагноза является Переломы костей носа лучше всего выявляются боковых мягких снимках (правом или левом), выполненных на плёнках небольшого формата. Типичным является смещение отломков книзу и кзади. Боковое смещение отломков отчетливо опреде ляется на обзорном переднем снимке черепа. Дополни тельные данные могут быть получены при изучении сним ка в проекции. Сопутству трещины выявляют на фронтальных томограммах.

Н. Feldmann (1981) обращает внимание на то, что реша ющую роль в диагностике должна играть именно клини ческая картина, поскольку отрицательные результаты рентгенологического исследования не исключает пере лома костей носа.

Кровоподтеки в области век — «очковая» гематома, считающаяся характерным признаком переломов основания черепа, — наблюдается и при изолированных переломах костей носа. Диагноз устанавливают на основании выявле ния деформаций, гематом, крепитации и патологической подвижности костных отломков. Однако имеющийся в области лица реактивный отек мягких тканей затрудняет установление правильного клинического диагноза.

I 4 и костей элеватором при одновре Основным методом лечения переломов носа является и пальцами другой руки (а) и устра репозиция костных отломков с последующей их фикса метении носа давлением больших пальцев обеих рук (б).

цией. Это вмешательство должно быть произведено в пер вые после травмы. Реактивный отек, маскиру (справа и слева) вводят по 5 мл анестетика. За ющий деформацию, проходит через 10 дней, и больного до начала местной анестезии необходимо провести необходимо повторно обследовать именно через такой промедолом или амнопоном. Однако, нес промежуток времени. Вправление в это время еще вполне пи всех указанных мероприятий, обезбо возможно, необходимо лишь приложить несколько больше может недостаточным. В связи этим усилий. Крайний срок, когда еще возможна репозиция рекомендуют применять внутривенный нар отломков, — нед после травмы.

или опасности их возникновения Репозиция костей носа, как правило, весьма болезнен проводить под на, поэтому обезболивание обязательно. С этой целью при меняют как местную, так и общую анестезию. Местной то ее выпрямляют анестезии только слизистой оболочки носа (смазывания с помощью как можно выше в общий или введение с 2 % раствором дикаина и адрена носовой ход той стороны, в которую смещена перегородка, лином) недостаточно. Ее необходимо дополнять инфиль причем указательным пальцем другой руки производят трацией места перелома 1 % раствором новокаина или противодавление на наружную стенку носа. При редресса ксилокаина. Вкол иглы производят у прикрепления крыла циях перегородки целесообразна ее гиперкоррекция. Боко носа со стороны преддверия. Из этого вкола постепенно вые смещения наружного носа устраняют сильным нажа осуществляют инфильтрационную анестезию вдоль наруж тием больших пальцев обеих рук на ту сторону, в которую ной поверхности спинки носа по направлению к его корню он смещен (рис. 1.4). При этом в момент вправления мо и латеральнее к подглазничному отверстию. С каждой Разрез для такого подхода может быть сделан как при операции Киллиана на лобной пазухе, но двусторонний, с соединением над переносицей («очковый»), или же «ко ронарный» — параллельно краю волосистой части головы (рис. 1.5) с кожи до уровня ного шва и откидыванием «скальпа» вниз. Одним из спо собов фиксации репонированного таким образом каркаса наружного носа является удерживание его в нужном положении с помощью двух пластмассовых пластинок (шин), накладываемых на боковые поверхности. Каждая пластинка имеет по два отверстия на расстоянии см друг от друга. Через эти отверстия с помощью длинной прямой иглы проводят нейлоновую нить, которой проши вают всю пирамиду носа как можно ниже через перегород ку. После помещения под пластинки марлевой прокладки с мазью нити затягивают. Шины снимают через дней [Цыганов А.

Однако в большинстве случаев применения сложных способов фиксации не требуется, достаточно использовать Рис. 1.5. Очковый и коро нарный разрезы. специальные металлические лонгетки, фиксируемые плас тырем на лице и голове, колодиевую повязку, импровизи рованную гипсовую шину и т. п. Наибольшее же значение жет быть слышен хруст. При западениях спинки носа ее для фиксации отломков костей носа в приподнимают с помощью введенного в полость носа эле правильном положении имеет тугая передняя тампонада, ватора при одновременном выпрямлении сломанной пере производимая сразу же после вмешательства. Она необхо городки. При отсутствии элеваторов для эндоназальной дима также для остановки носового кровотечения. Тампо редрессации используют узкий распатор из набора инстру ны оставляют в носу на протяжении дней. Обычно ментов, применяемых для резекции носовой перегородки, их пропитывают мазью, например, стрептоцидовой, лини на который предварительно надевают резиновую трубочку ментом синтомицина или гемостатической пастой Ва или длинный кровоостанавливающий зажим (см. рис.

сильевой.

При вправлении также целесообразно добиваться некото рой гиперкоррекции. После этого нос тампонируют, причем более плотно ту его половину, в сторону которой смещена 1.2.2. Повреждения пазух перегородка. Вправление переломов носовых костей опи санным выше способом обычно приводит и к выпрямлению околоносовых пазух представлены перегородки носа.

трещинами и стенок В тех случаях, если кости корня носа совсем «погрузи глазницы и так перело лись» (вдавились, отошли назад), следует попытаться, мы мозговых стенок лобной зажав перегородку в задневерхних отделах костными зах того лабиринта основной кости. По существу они явля ватывающими щипцами, посредством рычажных движений ются частным случаем переломов основания черепа и не или легким потягиванием вперед возвратить их в нормаль редко сопровождаются другими повреждениями его свода ное положение. На бранши щипцов надо предварительно или лицевого черепа.

надеть резиновые трубочки, чтобы не прорезать перегород околоносовых пазух обычно сопровождаются ку при ее захватывании. Если же это не удается, тогда кровоизлияниями как в мягкие ткани соответствующего от следует произвести кровавую репозицию с наружным под дела лица, так и в пазуху с образованием гемосинуса. В ходом под контролем зрения.

таких случаях может наблюдаться кровотечение из носа шение обоняния может указывать и на место перелома, и при отсутствии кровоточащего участка в его полости.

на локализацию ликворной фистулы L. В. et Различают определенные типы переломов стенок пазух У пострадавших с фронтобазальными переломами в зависимости от особенностей травмирующего воздей одновременно могут быть обнаружены повреждения мозга, ствия. Н. (1980) приводит внутричерепные гематомы, посттравматические мозговые реакции и т. п.

Переломы верхнечелюстной пазухи и скуловой кости:

Даже при отсутствии видимых внешних проявлений и а) латеральный перелом от удара в область скулы сбо интактной коже могут быть выявлены переломы задней ку, при котором возникает вдавление в сторону просвета стенки лобной пазухи, крыши решетчатого лабиринта и ос верхнечелюстной пазухи;

новной пазухи с разрывом твердой мозговой оболочки и б) вдавленный перелом от удара спереди в область истечением цереброспинальной жидкости.

глаза, при котором происходит перелом орбитальной стен тома с одной или обеих сторон при отсутствии перелома ки верхнечелюстной пазухи в самом тонком ее месте и костей носа всегда весьма подозрительна в отношении су глазничная жировая клетчатка вместе с участком костного ществования переломов переднего основания черепа. При дна глазницы опускается в верхнечелюстную пазуху, пе переломе глазничной пластинки (глазничной стенки ре редний же, более толстый, край стенки глазницы остается шетчатой кости) во время сморкания возникает эмфизема неповрежденным;

глазницы.

в) изолированный перелом скуловой кости при уда Как правило, при травмах околоносовых пазух, сопро рах сбоку, при котором контур лица в области скулы упло вождающихся образованием трещин или переломов их щается, западание на месте скуловой кости после травмы стенок, из носа и изо рта, может быстро исчезает за счет отека мягких тканей, отломки также внезапно вследствие отрыва обо смещаются кнутри, иногда книзу.

нятельных нитей, иногда происходит разрыв твердой моз Переломы верхних пазух.

говой оболочки. Признаком ее разрыва При воздействии силы на верхние отделы лобной кос цереброспинальная жидкость вытекает из носа при накло ти «лучи» перелома (трещины) спускаются сверху в око не головы вперед. Другой симптом разрыва твердой мозго лоносовые пазухи, при травме передней стенки лобной па вой оболочки при рентгенологическом зухи она ломается и вдавливается. В случае воздействия исследовании черепа обнаруживают воздух в силы на среднюю часть лица переломы, путях, например в желудочках мозга.

поперечные переломы верхней челюсти) трещины могут Носовая ликворея в первый период после травмы ха распространяться при переломах Ле Фора II и III снизу рактеризуется примесью крови к цереброспинальной жид вверх на основание черепа. При третьем типе переломов кости, что затрудняет ее идентификацию. Диагностичес происходит отрыв средней части лицевого черепа от осно ким признаком в таких случаях служит появление двух вания черепа. Если сила действует преимущественно сбоку контурного пятна на повязке или белье. Диагностировать и спереди, то происходят переломы крыши глазницы и носовую ликворею можно с помощью пробы носового лобной пазухи — и платка. При ликворее ткань носового платка после высыха переломы.

ния остается мягкой, в то время как при высыхании даже Помимо приведенных выше, следует серозного отделяемого из носа ткань становится жесткой, тые переломы основания черепа, под как бы подкрахмаленной. В диагностике помогает биохи которых нарушается целость твердой мическое исследование отделяемого из носа: в обычном мозговой оболочки в области мозговых стенок околоносо носовом секрете сахара нет, в цереброспинальной же вых пазух. При обнаружении у пострадавшего гематомы жидкости он содержится в количестве от 2,22 до носоглотки и глотки возникает подозрение, что у него про 4,88 ммоль/л. В носовой слизи имеются мукополисаха изошел перелом основания черепа в зоне основной кости.

а в цереброспинальной жидкости их нет. Если диаг При переломах могут возникать наруше ноз носовой ликвореи все же сомнителен, то можно ввести ния функции черепных нервов. Одностороннее нару флюоресцеин в спинномозговой канал. Эффективным мето V пазух, слезного мешка и носослезного канала, глотки, дом является также радиометрия отделяемого из носа, ко преддверия рта, слюнных желез и их протоков;

помогает торую проводят через час после введения в подпаутинное также [Крылов Б. С, 1983].

пространство радиоактивного фосфора.

Особенностью «очковых» и монокулярных гематом при Рентгенологическое исследование черепа является переломах является то, что они видны весьма важным и нередко решающим методом диагности и с внутренней стороны верхнего века. При переломах ки. Его производят в нескольких проекциях. Н. G. Boenni верхней или медиальной стенки глазницы часто образуют nghaus (1980) рекомендует три задние ся гематомы. Еще большее значение и кровоизлияния и гематомы. Они ную, а При подозрении на могут проявляться в сочетании с вовлечение в перелом глазницы выполняют снимок по Ре расширением зрачка и отсутствием его реакции на оценки состояния задней стенки лобной пазухи, свет. Немного позднее то же происходит и со зрачком друго крыши решетчатой кости и верхней стенки основной кости особенно важны боковой снимок (переднее основание че- го глаза.

При оказании экстренной помощи постра репа) и выполняемый в проекции (задняя стенка давшему, получившему травму пазух, перво лобной пазухи). Если не удается точно установить ход очередными задачами его из состоя линии переломов и трещин, то дополнительно производят ния шока и стабилизация артериального давления. Необ томограммы. Однако следует иметь в виду, что нельзя что у пострадавшего имеется свободное исключить перелом основания черепа в случае отсутствия и спонтанное дыхание, которому ничто не мешает. При его рентгенологических признаков.

выявлении признаков обструкции дыхательных путей про Рентгенография является основным способом диагнос изводят интубацию или В слу тики переломов скуловой кости. С этой целью целесооб чае возникновения интракраниального кровотечения гема разнее применять Переломы глазни тома должна быть немедленно дренирована через трепана цы на обзорном снимке черепа, однако переломы (трещины) ее внутренней стенки нередко оста- ционное отверстие.

При обследовании пострадавших следует иметь в виду, ются незамеченными. Переломы верхней челюсти обнару что тяжесть состояния может зависеть также от повреж живаются на прямой и боковых обзорных рентгенограм дения внутренних органов и костей, так что во всех мах черепа и снимке. Кроме того, для случаях показано общехирургическое обследование. При определения состояния верхней челюсти показана рентге тяжелых повреждениях черепа (головного мозга) в пер нография в передней аксиальной проекции. На такой вую очередь проводят реанимационные мероприятия и рентгенограмме в норме отчетливо виден перекрест Гинз связанные с ними нейрохирургические вмешательства.

бурга, образуемый линией края большого крыла основной При фронтобазальных травмах, особенно в том случае, кости и контуром плоскости задненаружной стенки верх если пострадавший находится в бессознательном состоя нечелюстной пазухи. При переломе верхней челюсти нарушается перекрест этих линий. нии, целесообразна продленная интубация или трахеосто мия для обеспечения управляемого дыхания, контроля за В неясных случаях помощь оказывает компьютерная проходимостью нижних дыхательных путей и профилакти томография. Она позволяет выявить костные повреждения, ки аспирационной пневмонии. В случае появления призна инородные смещение мягких тканей, внедрение ос ков отека мозга вводят маннитол или мочевину, глицерин колков в глазницу, определить состояние клеток решетча в дозе 1 г на 1 кг массы тела внутрь, мочегонные, той кости, соотношение костных отломков со зрительным в больших дозах, производят разгрузочные нервом, абсцессы мозга, источник пункции.

Для уточнения локализации инородных тел и костных Ч Кровотечение необходимо безотлагательно остановить отломков наряду с многоосевыми снимками используют при кровотечении из задних отделов носа источ Для расширения ее возможностей произво ник его обычно не удается определить. В этом слу дят контрастирование естественных полостей и каналов, чае может помочь ренгенологическое определение мес расположенных вблизи инородного тела, — околоносовых I та перелома. При кровотечениях из больших сосудов открытые раны черепа с пов твердой мозговой обо задней части носа рекомендуется произвести перевязку внутренней челюстной артерии, перевязка наружной сон- лочки или вещества закрытые травмы с такими же из носа и проникновение ной артерии менее эффективна. Кровотечения из решет воздуха в полость инфекционные посттравмати чатых артерий возникают при переломах решетчатой кости и верхней стенки глазницы. Определять источник кровоте- ческие ранние или поздние риногенные осложнения — ме чения в полости носа не рекомендуется, а следует перевя- нингит, абсцесс, остеомиелит;

вдавленные переломы, зать артерии в верхнемедиальной части глазницы. Если не при которых возможны повреждения твердой мозговой орбитальные осложнения;

7) аневризмы как удается точно установить, из какой артерии вытекает кровь, или даже решить вопрос, на какой стороне (справа осложнение перелома основания черепа;

8) нарушения или слева) находится основной источник кровотечения, то функции черепных нервов, для устранения которых в этом случае может помочь требуется декомпрессия.

При ранениях лица без значительной потери тканей К показаниям 1) переломы при первичной обработке достаточно мобилизовать края задней лобной и крыши решетчатой кости кожной раны и сблизить их швами. Можно также исполь- с очевидным смещением отломков, при которых возмож зовать принципы местной пластики встречными треуголь- ны повреждения твердой мозговой оболочки;

2) сочетан переломы лобной и основной пазух с вовлечением ными кожными лоскутами. Большие по площади дефекты закрывают путем пересадки свободного кожного лоску- соустья или вдавленные пере ломы передней стенки лобной пазухи;

колотые раны та. Первичные швы можно накладывать не позднее чем че без проникающих инородных тел и повреждения твердой рез 20 ч после травмы, в остальных случаях приходится ограничиваться направляющими швами. мозговой оболочки;

(5) воспалительные процессы в около носовых пазухах, начавшиеся после травмы. При относи МНОГИМ ПОЛУЧИВШИМ ОКОЛОНОСОВЫХ тельных показаниях возможна отсрочка операции на пазух, показано безотлагательное хирургическое лечение, нед, пока не улучшится состояние пострадавшего. На обычно с вскрытием поврежденной пазухи.

протяжении этого времени проводят противовоспалитель к хирургической обработке при переломах и травмах в ное лечение, систематическую анемизацию полости носа области служат: сильные кровотече ния, которые не удается с помощью кровооста- и рентгенографию околоносовых пазух в динамике.

Решение вообще не производить операцию связано с навливающих мероприятий;

(2) открытые повреждения опасностью ухудшения состояния пострадавшего и может верхнечелюстных пазух или решетчатой кости со стороны наружной поверхности шеки или преддверия полости рта;

быть принято при условии (возможности) тщательного компрессионные переломы;

наличие инородных тел непрерывного наблюдения за ним. хирур или подозрение на их наличие;

5) переломы, проходящие гического вмешательства можно, если имеется: перелом через канал верхнечелюстного нерва и вызывающие паресте- стенок лобной пазухи без смещения отломков и поврежде зии в зоне этого нерва;

6) переломы глазницы и скуловой ния твердой мозговой перелом, не доходящий кости, при которых репозиция возможна со стороны до основания черепа;

3) костей в области верхнечелюстной пазухи;

7) наличие у пострадавшего в лобно-носового канала (в этом случае достаточно репози момент травмы гнойного синуита. ции костей носа).

Показания к хирургическому вмешательству при фрон- Все авторы подчеркивают целесообразность проведения сформулированы L. В. и оперативных вмешательств в возможно ранние сроки — в соавт. (1977), Н. G. Boenninghaus (1980) и др. Они могут первые часы и сутки после травмы — для предупреждения быть витальными, требующими безотлагательных дейст- локальных и внутричерепных осложнений. Хирургическое вий, абсолютными и относительными. Витальные вмешательство обычно заключается в осуществлении ради угрожающее повышение внутричерепного кальной операции на соответствующих пазухах с наложе в результате развития или увеличения гематомы;

(2) нием широкого соустья с полостью носа или же в полной жающее жизни кровотечение из околоносовых пазух. ликвидации лобной пазухи, например При изолированных переломах скуловой кости со сме зошло ли пролабирование глазничной клетчатки в пазуху щением, вызывающих деформацию лица и функциональ через место перелома (глазничная грыжа). В этом случае ные нарушения, показана Иногда при свежих клетчатку Затем пальцем или элеватором дно переломах ее можно осуществить под местной анестезией глазницы приподнимают и устанавливают в правильное или под наркозом посредством давления пальцем на положение. После этого верхнечелюстная пазуха должна нижнезадний край скуловой кости со стороны преддверия быть плотно тампонирована. Если же произвести репози полости рта. При вколоченных переломах пользуются цию полностью не удается, то для ликвидации диплопии распатором, который подводят под скуловую кость через глазное яблоко приподнимают и под него по дну глазни небольшой разрез слизистой оболочки в области свода цы из разреза под нижним веком подводят хрящевую, преддверия рта. Возможно также вправление с помощью костную или синтетическую пластинку.

подведения под скуловую кость крючка или элеватора из При переломах (переломы медиаль наружного разреза. Фиксации костных отломков не требу ной стенки глазницы) вправление производят введенным в ется. Однако если при травме одновременно разрушена нос мизинцем, сильным нажимом которого переводят сме и передняя стенка верхнечелюстной пазухи щенные костные отломки в правильное положение. При перелом) и отломки внедрились в пазуху, то производят отсутствии кровотечения из носа тампонада не требуется.

радикальную операцию на ней. В таких случаях для удер При переломах стенок лобной и основной пазух (фронто жания отломков производят тугую тампонаду верхнече переломы) основная задача хирургического люстной пазухи с йодоформом. Тампоны удаляют через вмешательства — предотвратить развитие локальных и 10 дней.

внутричерепных осложнений. В процессе операции пазухи При переломах стенок пазух в зоне средней трети лица освобождают от костных отломков, производя восстанов нередко достаточно произвести операцию ление стенки передней черепной ямки и нормального сооб или но часто требуются и дополни щения с полостью Носа. Если восстановить просвет лобной тельные разрезы для ревизии травмированного участка.

пазухи не удается, то ее надо облитерировать (удалить После этого удаляют свертки крови, гематомы и свободно стенку по Риделю). При разрыве твердой лежащие костные секвестры. Большие костные фрагменты мозговой оболочки необходимо создать непроницаемый должны быть осторожно в прежнее положе барьер между крышей соответствующей околоносовой па ние. Необходимо максимально сохранить также разор зухи и полостью носа для предотвращения ликвореи.

ванную слизистую оболочку.

Если при тяжелой черепной травме обработку произво Важно обратить внимание на область ям дит нейрохирург, то все равно необходима санация пов ки, дно глазницы и канал верхнечелюстного нерва. При режденных пазух в связи с возможностью развития восхо повреждениях в этой зоне задняя стенка верхнечелюстной дящей инфекции. Таким образом, во всех случаях фронто пазухи должна быть осторожно резецирована, для того переломов при оказании неотложной помощи чтобы можно было произвести ревизию и удалить костные требуется сотрудничество нейрохирурга, окулиста, отломки. Переломы верхней стенки верхнечелюстной пазу хирурга и оториноларинголога.

хи (без смещения) можно не трогать, поскольку они сами Следует также обращать внимание на возможность хорошо заживают. Если же перелом проходит через канал повреждения глаз. Большие гематомы должны быть «раз второй ветви тройничного нерва, то необходима его деком гружены» путем их аспирации или опорожнения с по прессия.

мощью разреза в связи с опасностью возникновения сле Переломы дна глазницы требуют немедленной хирурги поты. Если слепота уже наступила, то на протяжении ческой обработки со стороны верхнечелюстной пазухи.

первых 24 ч после травмы следует предпринять попытку При этом переднюю стенку пазухи следует трепанировать декомпрессии зрительного нерва.

фрезой, чтобы выкроить из нее пластинку, которую потом кий доступ через кость наименее травматичен можно было бы поместить на дно глазницы с целью его и позволяет одновременно произвести ревизию основания пластического восстановления. Сразу же после вскрытия черепа в этой области [Gerhardt H. 1984].

верхнечелюстной пазухи необходимо выяснить, не прои Для успешного осуществления вмешательства необхо I широко обнажить область поражения, для того что Консервативное проводят при изолированных бы облегчить полный обзор и удалить все осколки ино повреждениях пазух без осложнений, тре родных тел, обработать рану мозга и закрыть дефект щинах и переломах без смещений. Оно сводится к обеспе твердой мозговой оболочки. С этой целью может быть чению покоя, постоянной анемизации полости носа, назна использован один из следующих доступов:

чению антибиотиков, десенсибилизирующих препаратов, трансфронтальный обезболивающих, иногда дегидратирующих и других ный и применяемый нейрохирургами трансфронтальный симптоматических средств. По показаниям вводят проти Каждый из них имеет соответствующие востолбнячную сыворотку.

показания. доступ используют в тех случаях, когда основные повреждения локализуются в зоне корня носа, решетчатого лабиринта 1.2.3. Внутренние травмы и глазницы с большим или меньшим вовлечением также лобной пазухи. Производят разрез по При осуществлении эндоназальных хирургических вову или же «очковый» (см. рис. учитывая, конечно, вмешательств, а также операций на околоносовых пазухах уже имеющееся нарушение целости мягких тканей. После всегда возможны непредвиденные травматические ослож обнажения задней стенки лобной пазухи кость вокруг ли- нения. Это обусловлено непрочностью глазничной пластин нии ее перелома сносится, для того чтобы осуществлять ки решетчатой кости, контактом ее крыши с полостью контроль за состоянием твердой мозговой оболочки. Ее черепа, близостью сосудов, зрительного и других напряжение и черно-синяя окраска свидетельствуют об Существует опасность возникновения слепоты, образова образовании гематомы, которую необходимо ния ликворной фистулы, нарушения обоняния, подвижнос опорожнить. ти глазного яблока с диплопией, развития кровотечения, При переломах решетчатой кости ее верхнюю поверх- заноса инфекции в черепа. Практические отори ность обнажают после удаления дна лобной пазухи. Уда- ноларингологи всегда должны учитывать возможность ляют все ячейки вплоть до основной пазухи. Одновременно возникновения подобных осложнений, тем более что не образуется широкое сообщение с полостью носа. При этом всегда их удается сразу распознать.

доступе обнажается также поверхность медиальной стенки При обычных пункциях верхнечелюстных пазух, осо и крыши глазницы. бенно если производили вдувание в них воздуха, встреча Трансфронтальный доступ осущест- ются такие осложнения, как эмфизема, флегмона или вляют совместно с нейрохирургом. Область повреждения абсцесс щеки или глазницы, воздушная эмболия, тяжелые обнажают «коронарным» разрезом (см. рис. 1.5) и откиды- кровотечения. При трепанопункции лобных пазух возмож вают «скальп» к подбородку. Этот разрез особенно удобен ны травмы твердой мозговой оболочки и вещества мозга, в тех случаях, когда зона повреждения распространяется пери- или введение контрастного вещества.

латерально. В височной области отделяют от кости и от- При типичной гайморотомии встречаются повреждения слаивают вниз височную мышцу, обнажают височную канала верхнечелюстного нерва нижней стенки глазницы.

кость и перевязывают височную артерию. Отсепаровку Операции на решетчатой кости, как так «скальпа» производят до края глазницы и корня носа. Если и с подходом, относительно часто нет оскольчатого перелома, то рекомендуется произвести сопровождаются повреждением глазничной стенки. Иногда операцию с образованием откидывае- следствием этого является пролапс жировой клетчатки глаз мой створки из лобной кости. В дальнейшем на кость ницы и решетчатый лабиринт, наблюдающийся при разрыве влагалища глазного яблока. При этом существует опасность могут быть наложены проволочные швы.

инфицирования и образования абсцесса или флегмоны.

Трансфронтальный интрадуральный доступ применяют Описаны повреждения глазных мышц и их нервов.

при разрывах твердой мозговой оболочки далеко кзади, повреждениях вещества мозга такой же локализации, Опасны кровотечения с образованием ной гематомы, которые возникают при ретракции отда оптохиазмальном арахноидите и неустановленной локали зации ликворной фистулы. ленных решетчатых артерий в глазницу. Они ся на уровне глазничной пластинки или (после ее удале удушениях и самоубийствах. Все повреждения подразделя ния) влагалища глазного яблока. Сдавление гематомой ются на наружные и внутренние, закрытые и открытые, зрительного нерва или центральной артерии сетчатки при а последние — на проникающие в просвет дыхательных водит к слепоте. Единственным средством помощи в таких или пищеварительных путей и на непроникающие;

отдельно случаях является немедленное вскрытие влагалища глаз описывают вывихи хрящевых и костных структур.

ного яблока и опорожнение гематомы после предваритель ной резекции глазничной пластинки. Встречаются и пря 1.3.1.1. Травмы глотки мые повреждения зрительного нерва при аномалийном распространении задних решетчатых ячеек, в таких случа Ранения носовой части глотки. В мирное время травмы ях непосредственно к нему прилегающих, во время их носовой части глотки почти не встречаются, поскольку они выскабливания.

обычно возникают при огнестрельных и колотых ранениях.

Перфорации твердой мозговой оболочки опасны для Симптомами таких повреждений служат боли с иррадиа жизни. При этом не всегда возникает ликворея, поскольку цией в затылок, боли при движениях головы, кровотечения отверстие «тампонируется» веществом мозга [Lange с преимущественным выделением крови изо рта. Могут 1977]. В результате вскрытие путей остается быть нарушены глотание и речь (гнусавость), встречаются незамеченным, но быстро развивается менингоэнцефалит.

реактивные изменения в области ушей. Рваные раны и Передняя мозговая артерия и ее ветви часто проходят гематомы могут быть причиной полного в непосредственной близости от крыши решетчатого лаби перекрытия просвета носовой части глотки и выключения ринта. При сквозных повреждениях твердой мозговой обо носового дыхания. У некоторых пострадавших отмечается лочки они могут оказаться разорванными. Особенно легко поперхивание. При наружных травмах повреждаются и повреждается крыша решетчатого лабиринта при его соседние отделы. Одновременное ранение парафаринге трансмаксиллярном вскрытии. При этом, однако, видимого ального пространства обусловливает тяжелое течение ра кровотечения может не быть, а образуется разлитая невого процесса — сильные кровотечения, развитие глубо субарахноидальная или внутримозговая гематома. Больные ких флегмон шеи и медиастинита.

в таких случаях не приходят в сознание после При ранениях носовой части глотки лечебная тактика что ошибочно расценивают как посленаркозное осложне непосредственно после травмы должна предусматривать ние. Летальный исход наступает через дня.

быструю остановку кровотечения наряду с проведением Врач всегда должен учитывать возможность описыва противошоковых мероприятий и предотвращением аспира емых операционных травм. В случае возникновения подоб ции крови в нижние дыхательные пути. Для того чтобы ных осложнений проводят такие же неотложные меропри кровь не аспирировалась, больного укладывают лицом ятия, как и при аналогичных травмах стенок околоносо вниз. С целью остановки кровотечения необходимо произ пазух и фронтобазальных повреждениях. Обязательно вести заднюю тампонаду. При сильном кровотечении пер осуществляют опорожнение гематом, дренирование места вым мероприятием должно быть прижатие сонной артерии повреждения и противовоспалительное лечение.

на соответствующей стороне к позвоночнику или I ребру, поддерживаемое до осуществления тампонады. Для оста новки кровотечения из внутренней яремной вены иногда 1.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ШЕИ приходится производить трепанацию сосцевидного отрос 1.3.1. Наружные травмы органов шеи тка и тампонаду сигмовидного синуса. Наиболее тяжелы ми осложнениями являются артериальные кровотечения, Из органов шеи чаще всего повреждается гортань.

для ликвидации которых требуется перевязка наружной Травму органов шеи следует заподозрить в том случае, сонной артерии.

если у пострадавшего появляются хрипота, стридорозное Ранения ротовой части глотки. В мирное время подоб дыхание, эмфизема мягких тканей шеи, припухлость или ные ранения встречаются редко. Больные жалуются на гематомы. В настоящее время травмы шеи чаще всего про сильные боли в области раны, боли при глотании, затруд исходят у спортсменов, при автодорожных происшествиях, нение или невозможность глотания, иногда удушье. Опас для жизни кровотечения возникают при одновремен тельных путей. В диагностике помогает рентгенологичес ном ранении крупных сосудов шеи;

при повреждении поз кое исследование. Кровотечение при таких ранениях край воночника может наблюдаться сильное кровотечение из не опасно, если его источником является поврежденная позвоночной артерии. Встречаются гематомы задней стен сонная артерия. При зияющих ранах с обнажением пов ки глотки и парафарингеального пространства. У таких режденной внутренней яремной вены, кроме больных существует возможность аспирации крови в ды может возникнуть воздушная эмболия.

хательные пути, образования шейных флегмон, развития Причиной расстройства при проникающих ра медиастинита, сепсиса, остеомиелита позвонков, аспира нениях ротовой и гортанной частей глотки в первый мо пневмоний. Диагноз уточняют с помощью рентге мент является, кроме затекания и аспирации крови в ниж нографии в двух проекциях.

ние дыхательные пути, также межтканевая эмфизема.

Главной задачей первой помощи является остановка В более поздние сроки дыхание может быть затрудненно кровотечения, которую осуществляют через рот и со сто вследствие отека, гематомы, а в дальнейшем и нагноения роны наружной раны. Кровотечение может быть останов в области раны глотки и окологлоточного пространства.

лено тампонадой глотки и полости рта после наложения К экстренным мероприятиям относятся остановка кро При неэффективности этого мероприятия вотечения, восстановление проходимости дыхательных производят хирургическую ревизию раны снаружи и пере путей, борьба с шоком, возмещение кровопотери, уда вязку сосудов в ране или на протяжении. Содержимое ге ление инородных тел и устранение гематом. В некоторых матом отсасывают или вскрывают их.

случаях необходимо немедленно прижать рукой сонную В первые дней после травмы питание больных артерию ниже места ранения, а затем произвести тампона парентеральное или через носопищеводный зонд. Основны ду раны до перевязки наружной сонной артерии.

ми препаратами, которые применяют для парентерального лее радикальным средством борьбы с затруднением дыха питания, являются белка (гидролизат казеи ния при ранениях глотки является трахеостомия, позволя на, гидролизин, аминокровин и др.) и сба ющая также устранить аспирацию крови. После лансированные синтетические аминокислотные смеси (ами мии необходимо провести отсасывание крови из трахеи кин, полиамин), а также % раствор глюкозы и жи и крупных бронхов через катетер. Для ревизии и хирурги ровые эмульсии. Эти средства вводят подогретыми до 37 С ческой обработки раны рекомендуются ее рассечение, дре внутривенно, капельно, предпочтительно через системы од нирование и ведение открытым путем для предотвращения норазового пользования. Дозу определяют индивидуально, развития глубоких флегмон шеи и медиастинита. В первое учитывая, что потребность для взрослых составляет время питание больного парентеральное. В дальнейшем, 30 на 1 кг тела в сутки. Через носопище а в некоторых случаях и сразу вводят носопищеводный водный зонд обычно вводят растворы глюкозы, молоко, зонд. При резаных поперечных ранениях глотки после сладкий чай, протертые супы, сырые яйца и т. п.

остановки кровотечения рану сразу же ушивают послойно Ранения гортанной части глотки. Эти повреждения наглухо.

нередко сочетаются с ранениями гортани и пищевода, При ранениях глотки для остановки кровотечения мо шейных позвонков и сосудов. Больные жалуются на боли, жет понадобиться фаринготомия (выше или ниже подъя затруднение дыхания, поперхивание пищей, зычной кости), которая позволяет осмотреть всю глотку болезненность при движениях головы и шеи. Отмечаются и корень языка. Больным с травмами глотки для уменьше кровотечения изо рта и из раны, вынужденное положение ния саливации обязательно назначают парентерально так головы с наклоном вперед и в сторону. Ларингоскопия за же антибиотики, обезболивающие средства, препараты труднена (болезненность, тризм) и позволяет получить атропина.

лишь ориентировочные данные, выявляя припухлость, ге матомы, скопления свертков крови. Диагноз проникающе 1.3.1.2. Травмы подъязычной кости го ранения устанавливают на основании выделения из ра ны проглатываемой пищи и жидкости;

бывает и Изолированные переломы подъязычной кости встре эмфизема, хотя она чаще встречается при ранениях чаются редко, однако в 25 % случаев переломов гортани имеется одновременно и перелом этой кости;

у 20 % по сердечной Сотрясение гортани иногда ос страдавших ее переломы двусторонние [Bouche J. et ложняют и ранения. Все наруше 1970]. Типичные точки место ния при сотрясении гортани постепенно исчезают сами по большого рожка и область конечных отделов больших себе, и лечебных оториноларингологических мероприятий рожков. Основные симптомы — боли при глотании и на не требуют рушения фонаторной функции. Пальпация подъязычной и Сдавления гортани могут быть кости с боков большим и указательным пальцами вызыва гематом, иногда распространенных.

ет сильные боли с иррадиацией в затылок.

При ушибах и сдавлениях нет ни наружных, ни внутрен При ларингоскопии, проведенной в ранние сроки, обыч них разрывов, ран или нарушений целости гортани. Жа но ничего определенного не выявляют. Когда же отек и лобы больных обычно сводятся к болевым ощущениям и гематома то иногда обнаруживают асимметрию дискомфорту в области гортани, могут отмечаться при гортаноглотки. Сломанный рожок может вдаваться в ее пухлость, гематомы и экхимозы.

просвет, прорывать слизистую оболочку и даже внедряться в Всякий ушиб гортани является основанием для на гортань. В боковой стенке гортанной части глотки появля блюдения за больным в условиях стационара;

то же отно ются гортань оказывается частично прикрытой сится к сдавлениям, поскольку нельзя быть уверенным в припухлостью сверху. При пальпации обычно не выявля том, что не возникнут поздние воспалительные явления ют ни крепитации, ни патологической подвижности, пос с декомпенсацией дыхания. Эндоскопических вмешательств кольку этому мешают резкая болезненность и припухлость и эндоскопического лечения следует избегать. Назначают шеи. Диагноз устанавливают на основании результатов режим молчания, холод шею, щадящую неподо рентгенологического исследования. Делают боковой сни гретую мок, на котором выявляют перелом и смещение отломка.

хрящей гортани. Вывих происходит или в Рентгенография позволяет также отличить переломы от в перстнещитовидном суставе;

когда вывихивается большой рожок по отноше описан вывих надгортанника при странгуляции;

очень нию к телу кости.

редко наблюдается полный вывих гортани. Вывихи, как Лечение повреждений подъязычной кости консерватив правило, встречаются в с ранениями гортани ное: покой для гортани, антибиотики, местно холод. Хи или ее черпаловидного рургическое вмешательство показано только для опорож иногда голосом и нения большой гематомы, вызывающей одышку, или же При видно, что для ликвидации остроконечного выступа (шипа) на ка хрящ наклонен или смещен вперед, иногда в просвет ком-либо отломке, если он постоянно травмирует окружа голосовой щели. Голосовая складка со стороны поражения ющие ткани.

опущена вниз и неподвижна. Иногда возникают кровоиз лияния в задних отделах гортани с этой стороны. Смеще ние черпаловидного хряща может быть выявлено на то 1.3.1.3. Травмы гортани Вывих в перстнещитовидном суставе возникает редко и гортани, Травмы гортани принято подразделять на сотрясения, которые обычно маскируют его. Диагноз основывается на ушибы, вывихи и переломы хрящей;

послед патологической подвижности щитовидного хряща, на пер ние могут быть закрытыми и открытыми. Во многих слу стневидном, латральном смещении «кадыка», косом поло чаях имеется сочетание этих повреждений.

жении голосовых складок, сохранивших подвижность, асим Сотрясение гортани не приводит к каким метричности складок.

либо видимым ее повреждениям. Клинически оно проявля гортани может происходить и по ется в основном рефлекторными нарушениями — сердеч отношению к трахее, и по отношению к вышележащим ными и дыхательными;

может также наступить отделам. Гортань при этом смещается в сторону с одно может привести к обмороку в ответ на временной ротацией вокруг вертикальной оси, у пострадав удар по передней поверхности шеи, остановке дыхания и шего сильно затруднено дыхание. Такие вывихи могут происходить при значительном давлении на шею, напри мер, при обвалах в шахтах.

Вывихи перстневидного хряща в большинстве случаев сопутствуют повреждениям, при которых требуется полная хирургическая ревизия гортани. То же относится к то тальным вывихам, при которых с самого начала нужна срочная трахеостомия. Вывих перстнечерпаловидного сус тава гортани диагностируют при рентгенологическом ис следовании, позволяющем выявить и сопутствующие пере ломы хрящей. Назначают режим молчания, антибиотики, противовоспалительное лечение, аэрозоли с сосудосу живающими препаратами и т. п. Хирургическое вмеша тельство показано лишь при развитии стеноза, затруд няющего дыхание. Обязательно наблюдение за больным в условиях стационара.

Рис. 1.7. Полный отрыв Переломы хрящей гортани. Переломы хрящей гортани гортани от подъязычной в мирное время встречаются в у мужчин, реже кости.

у женщин и в связи с их эластичностью практически отсутствуют у детей. Типичными переломами щитовид удушья. У него с ного хряща с примесью или — пере спонтанные и при Если лом сразу обеих пластинок — обследование производят не сразу, то часть симптомов оскольчатый перелом может исчезнуть.

При наружном осмотре выявляют припухлость, экхи ходом " трещин.

кровоподтеки, иногда эмфизему, увели Иногда изолированно отламы чение которой стимулируется кашлем и которая может ваются большие или малые быть обширной, деформацию наружных контуров гортани;

рожки. Один перелом перст пальпаторно может быть обнаружена патологическая под невидного хряща приходится вижность хрящей. При ларингоскопии, если она удается, примерно на пять переломов обнаруживают отек, гематомы, неподвижность щитовидного. В двух третях половины гортани, сужение ее просвета вследствие отека случаев в вертикальные пере или гематомы, ранения поверхности слизистой оболочки.

ломы одновременно вовлека Выявляемая при ларингоскопии эмфизема имеет вид боль ются щитовидный и перстне шой бледной припухлости слизистой оболочки видный хрящи (рис. 1.6). При Д. И. и переломе перстневидного хря Отрывы. Результатом тупой или острой травмы перед ща обычно из передней части ней поверхности шеи может быть отрыв гортани от подъ его кольца выламывается фраг язычной кости. Полные отрывы встречаются редко, час мент [Bouche J. et.

тичные возникают довольно часто. Много подобных боль Переломы хрящей гортани ных умирают от асфиксии до получения медицинской бывают закрытыми и помощи. При полном отрыве, если перерезана (разорвана) Рис. 1.6. Множественный пе- ПОСЛе глоточная мускулатура, клиническая картина тяжелая.

релом щитовидного хряща с больной ?

отрывом большого и малого I Гортань опускается вниз, а подъязычная кость, наоборот, рожков, подъязычной кости вследствие остановки дыхания смещается вверх и кпереди. Происходит непрерывная и дуги перстневидного хряща. ОТ ШОКа ИЛИ могут быть незначительными. Нарастание одышки иногда аспирация слизи и крови, глотание обычно невозможно.

отмечается только через несколько часов. Симптомы:

Уже при осмотре видно втяжение на месте подъ боли, одышка, кровохарканье, кашель, эмфизема и т. п. — язычной кости, а угол между подбородком и передней аналогичны таковым при ранениях гортани.

поверхностью шеи становится острым (рис. 1.7) — Обычно кольца трахеи отрываются друг от друга, реже подобно тому, что отмечается после ларингэктомии. При возникают косые переломы и совсем редко — продольные рентгенологическом исследовании выявляют высокое сто разрывы. Если при межкольцевом надрыве трахеи ее зад яние корня языка и подъязычной кости, увеличение няя мембранозная стенка сохранена, то зияющие края расстояния между ними и гортанью. При глотании конт разрыва передней поверхности расходятся максимум на растное вещество попадает в основном в гортань, а не в 1,5 см. Если же произошел полный поперечный разрыв пищевод [Deneke H. Если гортань отделена от трахеи, то оторванная часть «уходит» в глубину грудной подъязычной кости частично спереди или сбоку, то она клетки и расстояние между ее разъединенными фрагмен все же в той или иной степени смещается вниз. Отделение тами достигает 4 см и более.

гортани сбоку приводит также к ее частичному повороту Основной рентгенологический симптом разрыва тра вокруг вертикальной оси.

хеи — травматическая интерстициальная эмфизема, возни При травмах гортани очень важно иметь правильное кающая в результате проникновения воздуха в средосте представление об объеме и тяжести полученных поврежде ние, одну или обе плевральные полости, полость перикар ний. Следует иметь в виду, что проникающих ране да, в результате чего развивается компрессия органов ниях пузырьков воздуха бывает далеко не грудной клетки.

всегда. Обследуя больного с глубокой или сквозной раной Наиболее тяжелым является полный отрыв трахеи от шеи, следует учитывать положение головы пострадавшего перстневидного хряща. Тотчас после травмы развиваются во время травмы и в момент осмотра — раневой канад шок, обширная эмфизема головы, появляется может иметь совсем не такой ход, какой ожидается.

кашель с кровавой мокротой, кровохарканье, быстро на При ранах небольшого диаметра кровь не может вы растает угрожающая одышка. Точный диагноз установить текать наружу, а скапливается в мягких тканях. Объем всегда трудно, особенно при очень часто встречающем шеи резко увеличивается. В результате этого происходит ся сочетании с травмами других органов. В некоторых сдавление органов шеи, что утяжеляет состояние постра случаях для уточнения локализации повреждения можно давшего. Всякая рана на шее при подозрении на воз использовать можность повреждения крупных сосудов должна быть Лечение при тяжелых травмах гортани и трахеи. Сроч тщательно исследована. Осмотр гортани и рентгеноло ные мероприятия заключаются в восстанов гическое исследование дают только ориентировочные дан лении легочной вентиляции, остановке кровотечения и ные. Лишь при хирургической ревизии раны можно полу ликвидации шока. Интубация далеко не всегда возможна, чить полное представление о размерах повреждения и а при отрывах трахеи она опасна, но иногда может быть объеме необходимой помощи. Всегда необходимо также осуществлена относительно более тонкой трубкой. Иногда учитывать возможность одновременного травмирования для немедленного восстановления дыхания гортаноглотки и входа в пищевод. Целесообразно про или трахеотомическую трубку срочно вводят через ра вести контрастирование гортаноглотки и пищевода йодо невой канал в просвет гортани или трахеи. Мерой первой липолом. Посттравматические повреждения возвратных помощи, но только при травмах на уровне голосовых скла нервов также могут быть причиной стеноза.

док и выше, может быть и коникотомия.

1.3.1.4. Травмы трахеи Для остановки кровотечения производится ревизия из вертикального разреза, дающего возможность осмотра и Надрывы или разрывы трахеи происходят в резуль обследования окологортанного и прост тате сдавления грудной клетки, резкого вытягивания удара взрывной волной, при резаных, колотых и огнест- ранства для кровоточащих сосудов. Если пос ле трехеостомии продолжается кровотечение из гортани, рельных ранениях. После купирования шока, если трав то надо тампонировать ее полость изнутри или через рану, ма была тупой, клинические проявления первоначально 52 если она достаточно большая, или снизу через трахеосто мическое отверстие. При отсутствии должного эффекта приходится прибегать к тиреофиссуре. Образование боль шой или нарастающей эмфиземы на шее требует ее сроч ной ликвидации. С этой целью уже существующие разрезы дополняются другими, например «воротниковыми».

При отрыве гортани сначала накладываются узловатые швы на мембрану, затем послойно сшивают мышцы и кожу. При больших смещениях необ ходима ларингохиоидопексия — прикрепление гортани к подъязычной кости. Целесообразно провести швы сверху вокруг подъязычной кости, а снизу — вокруг дуги перстне видного хряща, ибо прошивание пластинок щитовидного хряща ненадежно и угрожает хондроперихондритом. По ходу операции для скрепления разъединенных фрагментов может быть использована аутопластика с помощью ши рокой фасции бедра А. 1972].

Если трехеостома была наложена ранее, то швы с ее Рис. 1.8. Тампонада горта краев перед ларингохиоидопексией снимают и после под ни изнутри.

тягивания гортани вместе с трахеей вверх накладывают снова уже на более высоком уровне. Этот прием, предло слизистой оболочки и обнаженные участки хря женный в 70-х годах Н. J. Deneke, дополняет фиксацию щей должны быть прикрыты кожей. Для того чтобы со гортани и трахеи в должном положении. После операции хранить в дальнейшем просвет гортани, в конце операции голову больного следует фиксировать в наклонном к груди положении. в ее полость помещают валик (резиновый палец от перчат ки, наполненный ватой или марлей), нитки от которого При отрывах трахеи оказание неотложной помощи начинают со срочного оперативного вмешательства — тра- выводят наружу (рис. 1.8).

Срочными послеоперационными мероприятиями явля хеостомии из длинного вертикального разреза до рукоятки грудины. Оторванный проксимальный конец трахеи обна- ются также аспирация содержимого из трахеи и бронхов руживают указательным пальцем, введенным в верхнюю через трахеостому, увлажнение вдыхаемого воздуха, пода ча кислорода, введение противостолбнячной сыворотки и апертуру грудной клетки. По пальцу проводят зажим, за хватывают им край трахеи и подтягивают ее вверх. Если назначение антибиотиков. Специализированная квалифи трахею не удается сшить конец в конец, то рану ведут от- цированная оториноларингологическая помощь должна крытым способом с реконструкцией только боковых и зад- быть оказана пострадавшему в течение ближайших 12 ч ней стенок трахеи. Иногда для этого используют пласти- после травмы, сразу же после остановки кровотечения и ческие лоскуты [Deneke H. 1980]. А. И. Юнина (1972) выведения его из состояния шока. Применительно к раз рекомендует фиксировать трахею к гортани с боков двумя личным ситуациям рекомендуются следующие ориентиро толстыми швами через межхрящевые промежутки и при- вочные правила.

креплять их к нижним рожкам щитовидного хряща. В слу- При ранах, когда предполагается чае поперечного разрыва трахеи разорванный участок также возможность ранения пищевода, по ходу ревизии просто ушивают. ларинготрахеальной зоны обнажают и пищевод. Однако При множественных переломах хрящей гортани, отры- небольшие непроникающие ранения гортани даже с од ве гортани от трахеи и поперечном разрыве последней новременным повреждением глотки можно лечить консер показано оформление постоянной вативно, если не нарушены жизненно важные функции и или большой [Юнина А. 1972]. Все де нет инородных тел.

54 1.3.1.5. Травмы шейного отдела пищевода Основным показанием к хи Наружные повреждения пищевода, как правило, явля рургическому вмешательству ются следствием колотых или огнестрельных ранений. При при закрытых травмах (после наложения яв- этом отмечаются наружные и внутренние кровотечения, ляется наличие переломов боли при глотании, выделение из раны слизи, хрящей гортани. При закрытых слюны и проглатываемой жидкости, иногда воздух в мяг переломах правилом должна ких тканях, выявляемый в первую очередь при рентгено быть немедленная госпитали- логическом исследовании. При ларингоскопии обнаружи зация пострадавшего, даже в вают реактивные явления в и грушевидных тех случаях, когда в момент синусах, в частности кровоизлияния и кровь.

осмотра дыхание кажется сво- Состояние пострадавшего обычно тяжелое. Быстро разви бодным. При появлении эмфи- ваются флегмоны, и сепсис.

земы и в более тяжелых слу- Повреждения пищевода можно легко просмотреть, осо чаях, когда отмечается затруд- бенно если одновременно повреждены соседние органы.

нение дыхания, немедленно У таких больных дисфагия хотя и привлекает к себе вни накладывают трахеостому, вво- мание, но нередко неправильно расценивается. Для под дят атропин. Питание через тверждения наличия проникающего ранения пищевода рот временно исключается;

производят контрастное рентгенологическое исследование назначают антибиотики, с йодолиполом. Также можно дать больному выпить гло препараты, а также ток окрашенной жидкости: ее появление в ране легко щадящую диету, голосовой ре- заметить. Однако отрицательные результаты этой пробы диагностического не имеют.

Рис. 1.9. Укрепление в дефек- ЖИМ.

те передних отделов Если перелом сопровожда- Больным, у которых повреждена шейная часть пище ного хряща фрагмента подъ- смещением, то просвет вода, показана срочная наружная шейная эзофаготомия язычной с ВОССТа со стороны травмы. Техника операции следующая. После подъязычной мышцей.

новлен после трахеостомии проведения разреза по переднему краю мыш под контролем прямой ларин- цы с рассечением и поверхностной фасции шеи госкопии и зафиксирован тампоном с вазелином или влагалище сосудисто-нервного пучка шеи оттесняют кзади, описанным выше резиновым пальцем от перчатки. Про- а мышцу — кпереди. Лопаточно свет гортани можно восстановить, введя в нее тонкую мышцу также оттягивают в сторону или пе резиновую трубку. Репонирование от- ререзают. После этого тупым путем расслаивая ткани, ломков хрящей происходит в момент раздувания ее ман- проникают вглубь. Верхнюю щитовидную артерию пересе жетки. кают между двумя лигатурами.

Хирургическое лечение состоит в тиреотомии, которая После вывихивания нижнего полюса щитовидной же позволяет дать полную и правильную оценку объема по- лезы пересекают нижнюю щитовидную артерию, выходя вреждений, наложении швов на слизистую оболочку, произ- щую из-под общей сонной артерии и лежащую перед глу водстве репозиции отломков и их фиксации с помощью бокой фасцией шеи. Для уменьшения вероятности травмы швов, иногда с использованием транс- возвратного нерва ее следует перевязывать как можно плантата (рис. 1.9). В случае необходимости в просвет дальше от щитовидной железы. В результате этого щи гортани смещается слизисто-апоневротический лоскут. товидная железа оказывается полностью мобилизованной Тиреофиссура создает большие удобства и для тампонады и достигается хорошая обозримость пищевода [Schwem просвета гортани по Микуличу, и для использования раз личных протезов. Пищевод осторожно, с помощью марлевых отслаивают от позвоночника. Важным ориентиром являет ся пластинка перстневидного хряща, на уровне нижней 56 трети которой находится «рот» пищевода. Ориентация об Внутренние повреждения глотки по сравнению с на легчается, если в пищевод ввести желудочный зонд. На ружными являются более легкими и обычно не требуют разрыв пищевода накладывают двухслойный шов после хирургической обработки. Назначают покой, холод на заворачивания вовнутрь сшиваемых краев.

шею, антибиотики, в 1-е сутки — голодание, а в последую Рану не зашивают, а широко дренируют. В нижние щем — щадящую диету. Для остановки кровотечения из отделы раны вводят тампоны с противовоспалительными корня языка может быть произведено криовоздействие мазями (для отграничения пути в В конце на эту область.

операции, перед наложением швов на стенку пищевода, Травмы гортанной части глотки и пищевода. Внутрен вводят зонд, если это не было сделано ние травмы гортанной части глотки и пищевода происхо ранее, на дней;

назначают антибиотики.

дят при попадании туда инородных тел, манипуляциях по их извлечению, при бужировании пищевода, аспи 1.3.2. Внутренние механические травмы глотки, рации жидкого содержимого из этих отделов, введении пищевода, гортани и трахеи желудочного зонда, длительном нахождении последнего Травмы носовой части глотки. Внутренние механичес в пищеводе. Гортанная часть глотки может травмировать кие травмы носовой части глотки обычно наносят во вре- ся также клинком ларингоскопа и Обыч мя операции. Признаками повреждения носовой части ная диагностическая эзофагоскопия, особенно проводи глотки являются боли и кровотечение. При этом кровь мая под местной анестезией, и, реже, пи может одновременно выделяться изо рта и из носа. Неот- щевода или желудка также представляют опасность в ложная помощь сводится в основном к остановке кровоте- данном отношении. Возникновению повреждений пищево чения. При продувании слуховых труб может появиться да способствует наличие остеофитов шейных позвонков, эмфизема, не требующая лечения. его увеличенной щитовидной железой, расши Травмы ротовой части глотки. Область дужек, края ренной аортой, появление эзофагоспазма.

мягкого неба и задняя стенка глотки нередко оказывают- В пожилом возрасте в связи с истончением стенок пи ся травмированными при выполнении операции с целью щевода перфорация его происходит особенно легко, в удаления миндалин, аденоидов и опухолей носоглотки. частности и при биопсиях. Описаны повреждения пище При происходит ампутация небно- вода при интубации опухолей и с при язычных дужек или язычка, могут образоваться большие менением зондов-баллонов. Возможна перфорация пище подслизистые гематомы, возникают кровотечения. Среди вода эндотрахеальной трубкой или ее проводником при больных с внутренними травмами глотки значительный слепой интубации трахеи во время проведения наркоза.

процент составляют дети. Ранящими предметами являют- Встречаются так называемые гидравлические разрывы пи ся карандаши, ручки, палки, дудки, остроконечные игруш- щевода, возникающие в том случае, если больной со сте ки, иглы, кости и т. п. Ссадины и ранения слизистой нозом или его отдела форси оболочки и мышечной ткани локализуются в области рованно пытается проглотить жидкость. Травмы пищево дужек, небной занавески, миндалин, задней стенки глотки, да происходят также во время хирургических операций корня языка, на соседних органах, в частности при трахеостомии.

Симптомами повреждения глотки являются боли, осо- Б. Д. Комаров и соавт. (1983) проанализировали ис бенно сильные при глотании, кровотечение, тории болезни 202 больных с инструментальными изредка эмфизема в клетчатке. При повреждениями пищевода за период с 1958 по осмотре выявляют поверхностные ссадины или рваные 1982 г. Из них у 171 были разрывы с ложным ходом, у раны различных размеров с кровоизлияниями в окружнос- 31 — непроникающие повреждения. В последнее время аб ти. За последние десятилетия нередкими стали ранения солютное количество перфораций возросло в связи с мас глотки и корня языка, наносимые клинком ларингоскопа. совым распространением гастроскопии 1981, При ранении поверхностного венозного сплетения в облас- и ти корня языка ларингоскопом или остроконечным ино- Внутренние травмы пищевода подразделяются на про родным телом может возникнуть сильное кровотечение. никающие (перфорации) и непроникающие. Последние представлены эрозиями и ранениями с пов флегмоны шейной подкожной жировой реждением также мышечных слоев стенки. Через некото клетчатки, Эзофагит проявляется болями в рое время могут развиться различные осложнения, иногда в частности и при глотании, температура тела для этого достаточно всего несколько часов. В ряде слу может быть нормальной или субфебрильной, общее со чаев травмы бывают множественными.

стояние ухудшается. В области травмы при осмотре через Свежая травма пищевода имеет вид ссадины линейной эзофагоскоп выявляют признаки воспаления.

или неправильной формы с набухшими краями, покрыты При периэзофагите повышается температура тела, ми свертками крови. Проникающие повреждения (пер иногда появляется озноб, могут отмечаться боли при по форации) представляют собой рваную рану с зияющими воротах головы. В случае высокой локализации травмы кровью краями. К ране прилежит ход возникает болезненная припухлость на шее, в грушевид различной длины, заполненный геморрагической жидкос ном кармане скапливается слюна (симптом Джексона), тью, которая уже через несколько часов становится гной может наблюдаться вынужденное положение головы. При ной.

исследовании крови обычно выявляют повышение При травмах стенки грушевидного синуса или пищево и лейкоцитоз с сдвигом. На боковых рент да пострадавший ощущает боли в горле или по ходу пище генограммах по Земцову обнаруживают расширение ретро вода, усиливающиеся при глотании, у него появляются трахеального пространства и выпрямление физиологичес слюнотечение, иногда осиплость, подкожная эм кого лордоза шейной части позвоночника, сужение воз физема, а в случае перфорации в абдоминальном отделе душного столба трахеи. При абсцессах стенки пищевода, напряжение мышц брюшной стенки. Уровень травмы сам встречающихся, впрочем, довольно редко, в общем наблю больной определяет нечетко. При повреждениях грушевид дается клиническая картина периэзофагита. При эзофа ного синуса или шейного отдела пищевода больной пра госкопии выявляют локальное выпячивание одной из сте вильно указывает сторону повреждения. К общим симпто нок пищевода, при надавливании на которое выделяется мам травмы относят бледность, цианоз, холодный пот, небольшое количество гноя.

одышку (в случае развития медиастинальной эмфиземы При дальнейшем прогрессировании воспалительного или тахикардию.

процесса развивается медиастинит. Абсцедирование ме Наиболее резко выражена симптоматика в случае диастинальной клетчатки при запущенных медиастинитах перфорации стенки пищевода значительного размера или приводит к трахеи с декомпенсацией дыхания, если одновременно травмирована плевра либо стенка резко выраженной тахикардией, сильной давящей болью брюшной полости. При этом нарушается глотание, в слюне за грудиной, иногда в спину.

и слизи может быть примесь крови, что указывает на Большое значение в диагностике имеет рентгенологиче высокую локализацию повреждения. Сильные боли за гру ское исследование. Оно должно включать боковой снимок диной — признак травмы грудного отдела пищевода. В зо шейного отдела пищевода по Земцову, обзорное просвечи не перфорации появляется эмфизема, постепенно распро вание грудной клетки, контрастную рентгеноскопию и рент страняющаяся на клетчатку шеи или средостения. При генографию пищевода. Повреждения пищевода и некон перфорации грушевидного кармана или верхних отделов трастные инородные тела в его просвете выявляются толь пищевода может отмечаться болезненность при пальпации ко при контрастировании. Основная задача контрастного боковой поверхности шеи и появиться симптом рентгенологического исследования — определение уровня выражающийся в болезненности при давлении на гортань и стороны повреждения и своевременное обнаружение или трахею спереди.

проникающей травмы (разрыва) стенки пищевода. Пер Обычным осложнением непроникающих повреждений вичное рентгенологическое исследование необходимо сроч стенки пищевода является развитие местных реактивных но проводить при всякой травме пищевода. Его следует по воспалительных явлений в виде локального эзофагита, ко вторять после каждого извлечения инородного тела, каж торый быстро проходит. Реже возникает периэзофагит или дого травматичного бужирования и каждой эзофаго абсцесс стенки. При перфорациях пищевода, как правило, скопии, проведенной для осмотра травмирования пищево возникают и быстро развиваются тяжелые осложнения — Надо иметь в виду, что симптомы перфорации стенки пищевода в виде проникновения контрастного вещества за ложного хода не превышает 2 см. При перфорации в зоне рубцовой стриктуры можно не оперировать при ложном ее пределы при первом исследовании выявляются далеко ходе длиной в 3 см. При проникающих ранениях пищевода не всегда.

пероральное питание исключается вплоть до заживления осмотр пищевода осуществляют с по дефекта стенки.

мощью гибкого фиброскопа, но при наличии проникающе Отсутствие эффекта от лечения при перфорации пище го повреждения или каких-либо сомнений в отношении вода и прогрессирование воспаления при любом виде по состояния пищевода показана эзофагоскопия аппаратом вреждений являются показаниями к оперативному лече Мезрина, предпочтительнее под наркозом. Она служит нию. Абсолютными показаниями к выполнению срочного также для извлечения неудаленных инородных тел или оперативного вмешательства являются: 1) большие про устранения обтурации пищевода дистальнее места разры дольные разрывы любой локализации;

2) проникающие ва, предоперационной санации ложного хода в средосте повреждения инородными телами, находившимися в про ние, проведения в желудок зонда под контролем зрения свете пищевода более суток;

3) проникающие инструмен с целью питания больного. Непроходимость пищевода мо тальные разрывы, сопровождающиеся образованием лож жет быть следствием извне при ного хода длиной не более 2 см;

4) проникающие по наличия инородного тела или скопления пищевых масс над вреждения абдоминального отдела пищевода и любые дру местом его сужения. Инородные тела удаляют гие в сочетании с повреждением плевры;

5) повреждение при эзофагоскопии. Для устранения пищевого «завала» с по любого характера с абсцедированием парафарингеальной мощью аспиратора с хлорвиниловой трубкой, имеющей и околопищеводной клетчатки с развитием флегмоны или в дистальном отделе боковые отверстия, следует опорож нить пищевод или идущий от него ложный ход и промыть Дренирование парафарингеальной и параэзофагеальной его С целью проведения зонда в желудок клетчатки на шее показано при прогрессировании воспали трубку эзофагоскопа продвигают ниже места травмы (раз тельного процесса, развившегося вследствие травмы гру рыва) вдоль интактной стенки пищевода с легким ее отжи шевидного кармана или шейной части пищевода.

мом в здоровую сторону.

ную медиастинотомию (см. главу 6, раздел При непроникающих травмах пищевода, обусловленных производят при травмах пищевода не ниже ими эзофагитах и периэзофагитах назначают жидкую хо грудных позвонков для ушивания его стенки и дренирова лодную пищу или на дня запрещают прием пищи че ния средостения. Последнее должно быть активным с не рез рот и назначают парентеральное питание, проводят ан прерывным промыванием через трубку в сочетании с десенсибилизирующими раствором и аспирацией. Свежие препаратами и атропином.

разрывы или разрывы стенок пищевода, произведенные При прободениях пищевода лечебная тактика может в ходе оперативного вмешательства, могут быть заши быть различной. В случае перфорации грушевидного сину ты наглухо в том случае, если после травмы прошло са или шейного отдела пищевода, при свежих разрывах не более поскольку позднее уже развивается флег инородным телом, инструментальных разрывах, имеющих монозное воспаление. Накладываются двухъярусные короткий ложный ход, допустимо консервативное лечение швы — внутренний с помощью кетгута, наружный — из под строгим динамическим контролем.

нерассасывающегося шовного материала;

сверху травмиро Хирургическое лечение показано всем больным с про ванный участок дополнительно прикрывается окружающи никающими ранениями пищевода инородным телом, если ми тканями. Предварительно больному вводят оно находится в нем больше суток. Лишь при старых руб водный зонд.

процессах в пищеводе после извлечения инородно Операции по поводу травм пищевода и их осложнений го тела можно начать лечение с консервативной терапии целесообразно производить под наркозом.

под тщательным контролем. В случае инструментального Вентиляция маской опасна из-за возможности образова повреждения стенки пищевода она возможна в тех слу ния или нарастания эмфиземы средостения.

чаях, если величина разрыва стенки не превышает 1,5 см Травмы гортани и трахеи. Внутренние механические и имеется хороший отток гнойного отделяемого, а глубина травмы гортани могут быть следствием резкой пере ни эпителий оказывается десквамированным и поверхность грузки голоса («срыв голоса», голосовая травма);

гор слизистой оболочки покрыта фибринозным налетом. При тань и трахея повреждаются при попадании и фиксации тяжелых травмах на задней стенке гортани образуется зо там инородных тел, введении бронхоскопов или на покрытая пленчатым налетом.

трубок, длительной интубации трахеи. Длительное хрящи малоподвижны. Наиболее опасно повреждение под использование резинового зонда может голосовой полости — внутренний перихондрит перстневид быть причиной образования пролежней на задней стенке ного хряща.

гортани со стороны пищевода.

Обнаружение отечно-воспалительной реакции в гортани Гортань является показанием к немедленной При на травмируют в основном острые и остроконечные инород личии отечно-воспалительной реакции в гортани экстуба ные тела, которые там фиксируются, — мясные и рыбьи сама по себе является ответственной манипуляцией.

кости, иглы, куски металла и стекла. Они вызывают эрозии, Трубку удаляют под поверхностным наркозом с миорелак раны и пролежни, которые легко инфицируются, вызывая сацией, что дает возможность непосредственно тщательно иногда воспаление. При встречающихся довольно редко осмотреть гортань, очистить зону повреждения от налетов укусах ос и пчел быстро развивается ло и оценить их тяжесть.

кальное гиперергическое воспаление с резкой отечностью Раннее лечение заключается в парентеральном введе рыхлой клетчатки гортани, угрожающее асфиксией. Укус нии антибиотиков и в достаточно боль пиявки может быть причиной кровотечения. Наряду с уда ших дозах в сочетании с аэрозольными ингаляциями этих лением инородного тела таким больным показано противо же препаратов и адреналина (эфедрина). Одновременно воспалительное и десенсибилизирующее лечение проводится и эндоскопическое лечение в условиях прямой ларингоскопии;

удаляются грануляции, очищаются изъязв При стенозе гортани, возникающем при укусах насеко ления задней стенки гортани;

возможно непосредственное мых, мерами первой помощи являются холод на шею, введение кортикостероидов в зону по пульверизация гортани 0,1 % раствором адреналина или ражения, что предотвращает последующее грубое рубцева 3 % раствором эфедрина. Целесообразны введение анти ние.

препаратов, оказывающих противоотечное действие (димедрол, пипольфен), назначение обезболива ющих средств. При угрожающем нарастании одышки мо 1.3.3. Ожоги жет потребоваться срочная трахеостомия.

в ре з у ль т а т е инт у б а ции 1.3.3.1. Термические ожоги дыхательных путей т а ни и В качестве травм и пищевода описывают эрозии, ссадины, гематомы, реже наблюдаются Термические ожоги возникают при проглатывании го надрывы и разрывы голосовых складок. В отдельных слу рячих жидкостей или вдыхании горячих газов. Ожог дыха чаях происходят вывихи хрящей и отрыв тельных путей должен быть заподозрен во всех случаях, стебелька надгортанника. Больные жалуются на боли когда повреждение получено в закрытом или полузакры в горле, хрипоту или афонию, иногда на затрудненное ды том помещении (пожар в доме, подвале, транспорте, шах хание. Заживление этих травм в большинстве случаев тах), если оно вызвано паром, пламенем, взрывом, когда спонтанное. В первом периоде после травмы помощь боль на пострадавшем горела одежда.

ному заключается в проведении тех же мероприятий, что В момент воздействия горячей жидкости или газа либо и при инородных телах гортани.

сразу после него у пострадавшего может развиться ожого В результате длительного пребывания в гортани и тра вый шок, непосредственной же реакцией на ожог дыха хее трубки обычно наблюдается отечность, тельных путей бывает ларинго- или бронхоспазм. Уже в первую очередь в местах ее контакта со слизистой обо в период ожогового шока может развиться тяжелая дыха лочкой в области задней стенки гортани, черпаловидных тельная недостаточность, обусловленная механической об хрящей и полости. На задней стенке горта струкцией дыхательных путей, бронхоспазмом и в легочной ткани. Нарушение дренажной функции ды ной дыхательной недостаточности с угасанием кашлевого хательных снижение кашлевого рефлекса и ограни рефлекса. Ее производят также при ожогах нижних дыха чение дыхательных экскурсий способствует накоплению тельных путей при воздействии пламени на лицо и шею, слизи, а затем и фибринозного экссудата, которые могут когда необходим их постоянный туалет, коматозных сос полностью закрыть просвет бронхов. Помимо дыхательных тояниях обожженных, развитии у них пневмонии и ателе путей, в процесс вовлекается легочная ткань.

ктазов. Ожоги передней поверхности шеи, в том числе При наиболее легких ожогах (I степени) у больного не и III степени, не являются противопоказанием к выполне отмечается признаков дыхательной недостаточности, при нию этой операции. Трахеостомию можно производить ожогах II степени они возникают через ч после по и под местной анестезией, и под наркозом. Если с помо вреждения, а при ожогах III степени — в момент воздей щью аспирации через трахеостому не удается освободить ствия горячей жидкости или газа. Для ожогов I степени нижние дыхательные пути от слизи, детрита и корок, то характерны лишь гиперемия и отечность слизистой обо показана санирующая нижняя трахеобронхоскопия, ино лочки в пределах верхних дыхательных путей, при ожогах гда II степени наряду с этим отмечается инфильтрация, Клинические проявления ожога дыхательных путей за а в местах, подвергшихся наиболее сильному воздей висят также от времени, прошедшего с момента травмы.

ствию, — серо-белые налеты. Пузыри на слизистой обо Так, отечность гортани достигает максимума через ч.

лочке образуются редко [Тарасов Д. И и др., 1982]. При По данным С. К. Боенко и соавт. (1983), в 1-й день после ожогах III степени слизистая оболочка ожога пострадавшие жалуются на сухость в носу, перше В трахее и бронхах при термических ожогах I степени ние и дискомфорт в глотке, боли при глотании. В это вре нерезко выраженные гиперемия и отечность слизистой мя обычно отмечается яркая «сухая» гиперемия слизистой оболочки, шпора бифуркации трахеи остается острой и оболочки носа, глотки и гортани.

подвижной. При ожогах II степени резко выраженные ги На сутки могут появиться хрипота и затрудне перемия и отечность со значительным наложением фибри ние дыхания. Ожог крыльев носа и губ, белые пятна ожо нозных пленок, которые иногда образуют «слепки», отечна гового некроза на слизистой оболочке носа, мягкого неба, и шпора бифуркации. При тяжелых ожогах III степени во входе в гортань и в области голосовых складок — наи в просвете трахеи и бронхов много густой мокроты и фиб более частые признаки тяжелого ожога, обнаруживаемые ринозных пленок. Изъязвления часто сопутствуют отеку, во время осмотра начиная со суток после травмы.

но далеко не всегда их легко обнаружить [Bouche J. et Неотложная помощь необходима в период ожогового 1970] шока с выраженной дыхательной недостаточностью. Не Клиническая картина при сильных термических ожогах медленно должна быть произведена двусторонняя шейная дыхательных путей почти всегда тревожная: афония, при вагосимпатическая блокада. Эффективными средствами ступообразно усиливающаяся одышка, цианоз, резкая бо борьбы с являются также вводимые вну лезненность, саливация, кашель, нарушение глотания. При тривенно (по 30 мг раза в сутки), атро ожогах пламенем определяются волос в пред пин мл), адреналин мл) и другие брон дверии носа, следы копоти на слизистых оболочках, мок холитики. Их можно вводить также ингаляционным путем, рота с примесью сажи. Может нарушаться общее состоя слегка подогрев перед этим.

ние или повышаться температура тела. В гортани патоло Для инфузионной терапии используют 0,1 % раствор гические изменения наиболее выражены в области ее пред новокаина, плазму, альбумин, а также сбалан дверия. Отечность слизистой оболочки гортани является сированные растворы типа лактосола. Количество пере причиной стеноза, однако он развивается не сразу, а на ливаемой за сутки жидкости не должно превышать л, протяжении нескольких часов.

вводить ее необходимо медленно. Кроме того, периодичес Трахеостомия при ожогах верхних дыхательных путей ки вводят сердечные средства — строфантин, кокарбокси показана лишь при декомпенсации дыхания, вызванной лазу, АТФ и др. Для восстановления функции почек при стенозом степени, и отсутствии эффекта от кон меняют осмотические диуретики: маннит, маннитол, моче сервативной терапии, механической асфиксии и вину. При снижении артериального давления назначают з* местно лекарственные вещества рекомендуется по мере гидрокортизон и по мг аскорбино возможности проглатывать.

вой кислоты в сутки.

При развитии отека легких показано вдыхание кисло рода, пропущенного через спирт. Внутривенно вводят 10 мг 1.3.3.2 Лучевые ожоги кожи и верхних дыхательных 2,4 % раствора эуфиллина, 0,5 мг 0,05 % раствора стро путей фантина (или мг 0,06 % раствора коргликона), Лучевые ожоги, подобно термическим, могут быть раз 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, мг гидро делены на четыре стадии: практически встречаются I, II и кортизона или мг 80 мг лазикса [Бурмистров В. М. и соавт., 1981]. изредка III стадии ожога. Различают лучевой дерматит, отек и лучевые язвы с некрозом тканей Однако при отсутствии признаков ожогового шока не [Вихриев Б. С. и др., 1982].

обходимо немедленно начинать интенсивное лечение — Лучевой дерматит проявляется яркой гиперемией кожи ингаляции кислорода, введение спазмолитиков, ингаляции с ее сухостью или и отторжением поверхност 0,5 % раствора новокаина и 4 % раствора гидрокарбоната ных слоев эпидермиса. Полное его приводит натрия. В порядке неотложной помощи показаны устране ние болей и ликвидация психоэмоционального возбужде- к образованию язв. Одновременно отмечается утолщение ния. С этой целью в течение мин может быть дан слоя подкожной жировой клетчатки и ее уплотнение за масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотно- счет воспалительного отека, обычно асептического. Объем шении Внутривенно вводят 2 мг 2 % раствора проме- шеи значительно увеличивается. Общее состояние боль дола и 2 мл 1 % раствора димедрола. ных чаще удовлетворительное.

Важное значение имеет ингаляционная терапия, напри- Изменения слизистых оболочек проявляются мер, рекомендуют ингаляции такого состава: 10 мл 0,25 % или достигающим своего полного раз раствора новокаина мл 2,4 % раствора эуфилли- вития обычно к концу курса лучевого лечения. Больные на 0,5 мл 5 % раствора эфедрина мл 1 % раствора жалуются на мучительную сильные боли и су димедрола, к которым добавляют 0,5 г гидрокарбоната хость в носу, во рту и в горле (в зависимости от того, ка натрия.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.