WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page 1 ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М. СЕЧЕНОВА ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА Учебное пособие Под редакцией профессора Г.А. Новикова и профессора Н.А. Осиповой Рекомендуется Учебно методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей Москва 2005 Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page 2 УДК 616 009.7 036.12 02:616 006.04] 08 ББК 55,6 Л 33 Учебное пособие разработано коллективом курса паллиативной по мощи при кафедре онкологии факультета послевузовского профессио нального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

В пособии рассмотрены этиология и эпидемиология хронической боли онкологического генеза, патофизиологические механизмы ее развития, диагностика и современная методология лечения. Приведена характери стика основных фармакологических средств, включая новую трансдермаль ную лекарственную форму фентанила, описаны инвазивные и физические методы терапии боли, освещены психологические и психосоциальные ас пекты лечения хронической боли у онкологических больных. Показаны преимущества и недостатки описанных методов, побочные эффекты, ос ложнения и способы профилактики этих осложнений.

Пособие предназначено для онкологов, анестезиологов и врачей дру гих лечебных специальностей, занимающихся лечением болевых синдро мов.

Составители:

Г.А. Новиков, доктор медицинских наук, профессор;

Н.А. Осипова, доктор медицинских наук, профессор;

М.А. Вайсман, кандидат медицинских наук, доцент;

Б.М. Прохоров, кандидат медицинских наук, доцент;

С.В. Рудой, кандидат медицинских наук, доцент Рецензенты:

В.И. Борисов, доктор медицинских наук, профессор;

Л.З. Вельшер, доктор медицинских наук, профессор © Общероссийское общественное движение ISBN 5 94039 008 «Медицина за качество жизни» Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page СОДЕРЖАНИЕ Введение.................................................................................... 1. Этиология и эпидемиология хронической боли онкологического генеза....................................................... 2. Патофизиологические основы хронической боли............ 2.1. Клиническая концепция патологической боли.......................................... 2.2. Нейрофизиологические основы боли................ 2.3. Ноцицептивная боль.......................................... 2.4. Нейропатическая боль........................................ 2.5. Психогенная боль............................................... 3. Диагностика хронической боли и оценка эффективности обезболивания.......................................... 4. Лечение хронической боли онкологического генеза........ 4.1. Принципы и способы фармакотерапии хронической боли............................................... 4.2. Лечение неопиоидными анальгетиками............ 4.3. Лечение опиоидными анальгетиками................ 4.4. Толерантность, физическая и психологическая зависимость......................... 4.5. Адъювантные лекарственные средства.............. 4.6. Методы регионарного обезболивания............... Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page 4.7. Физические методы лечения хронической боли............................................... 4.8. Психологические и психосоциальные аспекты лечения хронической боли................... 4.9. Некупируемая боль............................................. 5. Организационные аспекты лечения хронической боли онкологического генеза.............................................. 5.1. Территориальный организационно методический центр паллиативной помощи онкологическим больным.................... 5.2. Кабинет противоболевой терапии..................... 5.3. Отделение (центр) паллиативной помощи онкологическим больным.................... 5.4. Патронаж пациентов на дому............................. 5.5. Организационные перспективы развития паллиативной помощи........................ 5.6. Подготовка кадров для системы паллиативной помощи....................................... 6. Тестовые вопросы................................................................ 7. Пояснения к тестовым вопросам....................................... Приложения............................................................................... Приложение 1. Учебная программа........................... Приложение 2. Словарь терминов............................. Приложение 3. Список сокращений......................... Рекомендуемая литература......................................................... Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page ВВЕДЕНИЕ Эффективное лечение хронической боли онкологического генеза рассматривается экспертами ВОЗ как один из основных компонентов паллиативной помощи, направленной на улучшение качества жизни пациентов: облегчение физического, психологи ческого и духовного состояния, а также социальную поддержку.

Несмотря на некоторое улучшение состояния помощи неизлечи мым онкологическим больным в тех странах, где на практике реа лизуется политика ВОЗ, в целом проблема паллиативной помощи до настоящего времени не решена, и миллионы онкологических больных испытывают страдания, которых можно было бы избе жать. По данным ВОЗ, около 70% онкологических больных стра дают от боли различной интенсивности. Если на ранних стадиях заболевания боль встречается у 30—40% пациентов, то в стадии ге нерализации опухолевого процесса — у 90%. В России ежегодно от злокачественных новообразований умирает более 300 тысяч чело век, и не менее 200 тысяч больных с распространенными формами рака страдают от болей различной интенсивности. Многогран ность центральных и периферических нейрогуморальных меха низмов развития хронической боли требует специальных знаний и комплексного подхода к ее лечению.

Ведущее место в терапии хронической боли у больных с рас пространенными формами онкологического процесса занимает системная фармакотерапия, предусматривающая назначение при слабой боли неопиоидных анальгетиков, при умеренной — опио идов слабой потенции, а для лечения сильной боли — сильнодей ствующих опиоидов (ВОЗ, 1996). На протяжении многих лет в России сильнодействующие наркотические анальгетики были представлены в основном в виде инъекционных лекарственных форм, что в значительной степени ограничивало возможность проведения обезболивающей терапии в соответствии с принципа ми, рекомендованными экспертами ВОЗ. Кроме того, при лече Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза нии инъекционными препаратами в домашних условиях часто возникают сложности, поскольку круглосуточная необходимость многократных инъекций требует вовлечения в лечебный процесс большого числа патронажных сестер и неспециализированных выездов «скорой медицинской помощи». Реальную возможность решения этих проблем дает скорейшее внедрение в рутинную практику неинвазивных лекарственных форм пролонгированного действия, пополнивших арсенал анальгетиков в последние годы.

При сильной и нестерпимой боли, особенно нейропатического типа, когда системная фармакотерапия сильными опиоидами не достаточно эффективна, могут быть с успехом применены методы регионарного обезболивания, выполняемые квалифицированны ми специалистами.

В настоящем пособии рассмотрены современные подходы к лечению хронической боли онкологического генеза, которые мо гут быть применены у больных с распространенными формами злокачественных новообразований, позволяющие улучшить каче ство жизни этой тяжелой категории пациентов.

Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page 1. ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА Основными причинами боли при раке являются рост и разви тие опухолевого процесса, последствия специального противо опухолевого лечения (оперативного, лучевого, лекарственного) и сопутствующая патология. Наиболее часто болевой синдром раз вивается у больных раком желудка (20,2%), легкого (15,9%), тол стой кишки (12,5%), молочной железы (10,8%), гениталий (6,6%).

На начальных стадиях роста опухоли боль встречается у 30—40% больных, в стадии распространения — 60—70%, при генерализа ции опухолевого процесса — 90%. Необходимо отметить, что дан ные о частоте хронической боли получены на основании ретро спективного анализа списков онкологических больных, ежеме сячно направляемых районными поликлиниками в аптеки для получения наркотических анальгетиков. Истинное количество онкологических больных, страдающих хронической болью, веро ятно, значительно больше, так как численность пациентов со сла бым и умеренным болевым синдромом, получавших неопиодные анальгетики и слабый опиоидный анальгетик трамал, не известна в связи с отсутствием специальной документации для их учета.

Длительность лечения больных опиоидными анальгетиками варь ирует от 1 до 12 месяцев, причем прослеживаются значительные различия в тактике назначения опиоидов лечащими врачами. На сегодняшний день в Российской Федерации отсутствует полно ценная система учета больных с хронической болью онкологиче ского генеза и нет единых стандартов ее лечения.

Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page 2. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ Боль — эволюционно выработанный типовой процесс, воз никающий в результате действия на организм ноцицептивных (повреждающих) факторов или ослабления антиноцицептивной системы. Это — физиологический феномен, необходимый для нормальной жизнедеятельности и информирующий нас о вредных воздействиях, представляющих потенциальную опасность для организма. В настоящее время наиболее распространено опреде ление боли, предложенное Международной ассоциацией по изу чению боли (IASP, 1994): «Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потен циальным повреждением тканей или описываемое терминами та кого повреждения».

2.1. Клиническая концепция патологической боли Боль всегда субъективна, ее конечная оценка определяется локализацией и характером повреждения, природой повреждаю щего фактора, психологическим состоянием человека и его инди видуальным жизненным опытом. Особенное значение данный ас пект приобретает при хронической боли, которая продолжается длительный период времени и приобретает статус самостоятель ной болезни, если причина этой боли неустранима (например, у больных с распространенными формами злокачественных ново образований). Хроническая боль снижает физическую и социаль ную активность, вызывает психоэмоциональные расстройства, приводит к регионарным и системным нарушениям микроцирку ляции, является причиной вторичной иммунологической недос таточности и нарушения деятельности органов и систем. Такую Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза боль называют патологической, поскольку она вызывает целый комплекс дезадаптивных реакций и представляет опасность для организма в биологическом смысле.

2.2. Нейрофизиологические основы боли Нейрофизиологические основы боли заключаются в сложном взаимодействии ноцицептивной и антиноцицептивной систем, уп рощенно представленном следующими основными физиологиче скими процессами:

— восприятие болевых ощущений ноцицепторами — свобод ными нервными окончаниями миелиновых А и безмие линовых С волокон, расположенными во всем теле, за ис ключением головного мозга;

— проведение ноцицептивных импульсов по первичным аф ферентным волокнам в задние рога спинного мозга и по восходящим проводящим путям в кору головного мозга;

— прием и переработка ноцицептивной информации в коре головного мозга (в частности, лимбической системе и не окортексе);

— модуляция ноцицептивного возбуждения (перифериче ская модуляция, сегментарное поражение, супраспиналь ный нисходящий тормозной контроль и действие нейро медиаторов/нейромодуляторов).

В зависимости от патогенеза боль можно подразделить на но цицептивную (соматогенная), нейропатическую (нейрогенная) и психогенную. Данная классификация весьма условна из за тесно го сочетания патогенетических механизмов при хронической боли онкологического генеза (например, опухолевая инфильтрация тканей и компрессия нервов).

2.3. Ноцицептивная боль Боль, возникающую вследствие активации ноцицепторов, относят к ноцицептивной, или соматогенной. Клинически сома тогенные болевые синдромы проявляются наличием постоянной болезненности и/или повышением болевой чувствительности в зоне повреждения или воспаления. Такая боль, как правило, лока лизована, имеет определенную интенсивность и характер. Со вре менем зона болевой чувствительности может расширяться и выхо дить за пределы поврежденных тканей. Участки с повышенной бо Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза левой чувствительностью к повреждающим стимулам называют зонами гипералгезии. Выделяют первичную гипералгезию, кото рая охватывает поврежденные ткани, и вторичную гипералгезию, локализующуюся вне зоны повреждения. По современным пред ставлениям, периферическое повреждение запускает целый кас кад патофизиологических и регуляторных процессов, затрагиваю щих всю ноцицептивную систему от тканевых ноцицепторов до корковых нейронов. В связи с этим для лечения ноцицептивной боли целесообразно применение средств, направленных на подав ление синтеза медиаторов воспаления, на ограничение поступле ния ноцицептивной импульсации из зоны повреждения ЦНС и на активацию структур антиноцицептивной системы.

2.4. Нейропатическая боль Развитие нейропатической боли обусловлено структурными и/или функциональными изменениями периферической или цен тральной нервной системы. Такая боль имеет ряд особенностей, отличающих ее как патофизиологически, так и клинически от но цицептивной боли. Патогенетические механизмы нейрогенной и ноцицептивной боли в корне различны. Развитие нейропатиче ской боли в настоящее время связывают с пластическими измене ниями, объединяющими гиперактивированные ноцицептивные структуры в новую патодинамическую организацию — патологи ческую алгическую систему, результатом деятельности которой является болевой синдром. Нейропатическая боль может быть по стоянной или пароксизмальной, спонтанной или вызванной, со провождаться негативной или позитивной сенсорной симптома тикой. Полиморфизм болевых ощущений у разных пациентов обусловлен характером, степенью и местом повреждения. При частичном повреждении ноцицептивных афферентов чаще возни кает спонтанная жгучая поверхностная или стреляющая паро ксизмальная боль, подобная удару электрического тока и длящая ся всего несколько секунд. В случае полной денервации боль чаще всего имеет постоянный характер. Дегенеративные изменения специфических волокон проявляются такими негативными сен сорными симптомами как гипестезия, гипоалгезия и термогипе стезия. Позитивные сенсорные симптомы — парестезии и дизе стезии, спонтанная и вызванная боль — отражают патологическую активность нервных структур. Спонтанная симпатически поддер живаемая боль сопровождается вегетативными расстройствамии:

снижением кровотока, гипер или гипогидрозом в болезненной Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза области. Боль часто усиливает или сама вызывает эмоционально стрессовые нарушения. Вызванная боль может проявляться в виде аллодинии (болезненное ощущение при неболевом воздействии), гипералгезии (сверхболезненное ощущение при болевом воздей ствии) и гиперпатии (чрезмерная чувствительность при неболевом или болевом воздействии). С учетом особенностей патогенеза при лечении нейропатической боли целесообразно использование средств, подавляющих патологическую активность перифериче ских эктопических нейрональных пейсмекеров и агрегатов гипер возбудимых нейронов: антиконвульсантов, бензодиазепинов, агонистов рецепторов ГАМК, блокаторов кальциевых каналов, антагонистов возбуждающих аминокислот, периферических и центральных блокаторов Na+ каналов.

2.5. Психогенная боль Ведущее значение в механизме развития психогенных боле вых синдромов отводится психологическим факторам. Любое хро ническое заболевание, в том числе опухолевый процесс, сопрово ждающееся болью, влияет на эмоции и поведение личности. Боль часто ведет к появлению тревожности и напряженности, которые сами увеличивают восприятие боли. Часто боль психологической природы возникает вследствие перенапряжения каких либо мышц, которое провоцируется эмоциональными конфликтами или психосоциальными проблемами. Это подчеркивает важность психотерапии в контроле над болью, особенно в некоторых упор ных, рефрактерных к лечению случаях. В современной клиниче ской практике только правильное понимание врачом механизмов развития болевого синдрома у каждого конкретного пациента мо жет позволить ему правильно определить стратегию терапии хро нической боли онкологического генеза.

Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page 3. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Важную роль в правильном выборе тактики лечения хрони ческой боли онкологического генеза играет диагностика причин, патогенетического типа и интенсивности боли, а также контроль эффективности проводимых лечебных мероприятий на этапах ку рации пациента. Диагностику следует проводить простыми неин вазивными методами, оценивая интенсивность боли, показатели качества жизни пациента и переносимость применяемых лекар ственных средств. Из гуманных соображений сложные и инвазив ные инструментальные и лабораторные методы исследования у этого тяжелого контингента больных применяются только по специальным показаниям. На основе собственного опыта и дан ных литературы оптимальным следует считать следующий ком плекс диагностических критериев.

Анамнез хронической боли играет определяющую роль в уста новлении диагноза: давность, интенсивность, локализация, тип, факторы, усиливающие или уменьшающие боль, применявшиеся ранее средства лечения боли и их эффективность. Дополнитель ное значение имеет клинический осмотр пациента: характер и рас пространенность злокачественного процесса;

физический, невро логический и психический статус пациента.

Оценка интенсивности боли проводится наиболее просто и удобно для исследователя и пациента применением шкалы вер бальных (словесных) оценок: 0 — боли нет, 1 — слабая, 2 — уме ренная, 3 — сильная, 4 — самая сильная боль. Нередко применяют визуально аналоговую шкалу, на которой пациент отмечает сте пень своих болевых ощущений от 0 до 100%. Эти шкалы позволя ют количественно оценить динамику болевого синдрома в процес се лечения.

Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза Оценка качества жизни пациента может быть достаточно объе ктивно проведена по шкале физической активности: 1 — нормаль ная физическая активность, 2 — незначительно снижена (больной способен самостоятельно посещать врача), 3 — умеренно снижена (постельный режим менее 50% дневного времени), 4 — значитель но снижена (постельный режим более 50% дневного времени), 5 — минимальная (полный постельный режим).

Для более детальной оценки качества жизни пациента приме няется целый комплекс критериев, рекомендуемый Международ ной ассоциацией по изучению боли, который включает учет соци альной активности, профессиональной деятельности, духовности, сексуальных функций, удовлетворенности лечением.

Оценка переносимости терапии боли включает определение вы раженности побочных эффектов средств и методов лечения. Чаще всего приходится оценивать побочные эффекты по их характеру, выраженности и частоте развития. Выраженность побочных эф фектов оценивается по шкале: 0 — нет побочных эффектов, 1 — слабо, 2 — умеренно, 3 — сильно выражены. Частота тех или иных побочных эффектов определяется в процентах, что позволяет сравнить разные методы по их переносимости пациентами.

При оценке побочных эффектов медикаментов необходимо иметь в виду, что многие симптомы, сходные с побочным дейст вием лекарств, имеют место у больных с распространенными формами злокачественных новообразований до начала лечения анальгетиками и связаны с болезнью (плохой аппетит, тошнота, рвота, запоры и др.), что должно быть отмечено. Производится учет симптомов до и в процессе лечения. Проявлением побочно го действия лекарств следует считать появление или усиление то го или иного симптома с началом терапии. Нередко отдельные симптомы на фоне противоболевой терапии не нарастают, а даже уменьшаются.

Оценка физического статуса пациента. Показатели общего фи зического состояния пациента могут быть использованы в разном объеме в зависимости от условий (стационар или дом): масса тела в динамике, клинические показатели кровообращения (АД, ЧСС, ЭКГ), общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, рентгенологическое исследование и др.

Специальные научные исследования по оценке анальгетического и побочных эффектов анальгетиков и других средств лечения боли (сенсометрия, электроэнцефалография, спирография, определе ние плазменной концентрации стресс факторов — кортизола, со матотропного гормона, глюкозы и др.) проводятся редко и только при согласии пациента.

Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза Тест на опиоидную зависимость при длительной (свыше меся ца) терапии опиоидными анальгетиками представляет большой научный интерес, но у онкологических больных обычно не при меняется по гуманным соображениям, поскольку может привести к развитию острого абстинентного синдрома и устранению анал гезии. Условия проведения теста в настоящем учебном пособии не рассматриваются, так как в обычной практике лечения хрони ческой боли онкологического генеза его применять не следует.

На основании диагностических данных устанавливается локализация, причина, тип, интенсивность хронической боли, сопутствующие осложнения и психический статус пациента, что дает возможность определить план дальнейшего лечения.

Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page 4. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА Эффективная терапия хронической боли онкологического генеза — сложная задача, требующая применения многокомпо нентного комплексного подхода. На сегодняшний день специали сты располагают целым рядом эффективных методов лечения хро нической боли, включая системную фармакотерапию анальгети ками и адъювантными лекарственными средствами, регионарное обезболивание и хирургические вмешательства. Основой лечения хронической боли онкологического генеза у пациентов всех воз растных групп является системная фармакотерапия, которая ока зывается эффективной более чем в 80% случаев. Лекарственные препараты, используемые для этих целей, делятся на три катего рии: неопиоидные анальгетики, опиоидные анальгетики и адъю вантные препараты.

4.1. Принципы и способы фармакотерапии хронической боли Согласно «анальгетической лестнице» ВОЗ, при слабой боли назначаются неопиоидные анальгетики. При усилении боли до уровня умеренной дополнительно назначают опиоиды слабой по тенции. Для лечения сильной боли применяются сильнодейст вующие опиоиды. На всех ступенях обезболивания анальгетики могут сочетаться с адъювантными средствами: противосудорож ными, кортикостероидами, трициклическими антидепрессанта ми, транквилизаторами и др.

Для получения положительного результата с первых дней фармакотерапии необходимо строго соблюдать следующие принципы: дозу анальгетика подбирать индивидуально в зависи Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза мости от интенсивности и характера болевого синдрома, добива ясь устранения или значительного облегчения боли;

назначать анальгетики строго «по часам», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей;

анальгетики применять «по восходящей», то есть от максимальной дозы слабо действующего препараата к минимальной дозе сильнодействующего;

приори тет отдавать неинвазивным формам лекарственных средств. Од ним из важнейших условий успешного лечения является индиви дуальный подбор способа введения, дозы и схемы приема аналь гетика.

Традиционно широко распространен внутримышечный спо соб введения анальгетиков, в первую очередь опиоидных. По срав нению с ягодичным введением, инъекция в дельтовидную мышцу обеспечивает более быстрое поглощение препарата, особенно морфиноподобных опиоидов. Внутримышечное введение имеет ряд недостатков: болезненность, инфильтрация мышцы и корот кое по сравнению с пероральным приемом действие. Вследствие этого, не следует длительно использовать данный метод, особенно у детей, которые иногда предпочитают терпеть боль, чем укол.

Кроме того, повторные внутримышечные инъекции иногда вызы вают асептические абсцессы и фиброз мышц и мягких тканей.

При длительном лечении хронической боли у онкологических больных предпочтителен пероральный прием анальгетиков из за его удобства, гибкости и неинвазивности.

Наболее качественно выполнять вышеперечисленные прин ципы лечения боли позволяют современные пролонгированные методы терапии хронической боли. В последние годы широкое применение в мировой практике нашли трансдермальные тера певтические системы (ТТС) в виде пластырей, обеспечивающие непрерывное введение опиоидов через кожу в течение 72 ч. Сохра няет актуальность метод внутривенной контролируемой пациен том аналгезии (КПА), который, несмотря на инвазивность, обла дает целым рядом достоинств: эффективное обезболивание соот ветственно индивидуальным потребностям пациента, быстрое достижение желаемого эффекта малыми дозами, экономия време ни медицинского персонала, снижение частоты развития побоч ных эффектов. Большое значение имеет психологический фактор, поскольку пациент уверен, что в любой момент самостоятельно может справиться с болью.

Подбор дозы основного анальгетика. Следует помнить, что опти мальная доза анальгетика широко варьирует у разных пациентов.

Исследования показали, что во всех возрастных группах имеется большая разница в дозах препаратов, необходимых для облегче Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза ния боли. В частности, внутримышечное введение морфина у лиц старше 70 лет вызывает более длительную аналгезию в связи с за медленной элиминации из плазмы. Пожилые, ослабленные и па циенты с болезнями ЦНС должны с особым вниманием наблю даться в процессе титрования дозы опиоида для предотвращения побочных реакций. Этим категориям больных следует снижать на чальные дозы на 25—50%.

Прежде чем перейти к более мощному анальгетику необходи мо полностью исчерпать возможности предыдущего, увеличивая дозу до появления побочных явлений, ограничивающих его при менение. Некоторые пациенты по различным причинам лучше реагируют на один анальгетик, чем на другой того же класса. Сле довательно, необходим индивидуальный подход при выборе обез боливающего препарата для достижения максимальной эффек тивности при минимуме побочных явлений. После установления на основании ощущений пациента оптимальной дозы титровани ем (назначение обычной стартовой дозы с увеличением или уменьшением ее согласно степени аналгезии и наличию побочных явлений) следует переходить к постоянной схеме. Как только оп ределяется оптимальная суточная доза, анальгетик назначается в непрерывном режиме. Иногда между регулярными введениями может потребоваться назначение дополнительной дозы. Если ле чение проводится в режиме только экстренного обезболивания, может потребоваться большее время и более высокие дозировки — образуется «порочный круг»: недостаточное обезболивание, уси ление боли, передозировка и токсическое действие препарата.

Особенно важно, чтобы прерывистое лечение не получали дети и пациенты с ограниченной возможностью коммуникации. Если боль возникает как редкие эпизоды в течение дня, пациенту мож но регулярно предлагать стандартную дозу анальгетика, при необ ходимиости уменьшая или увеличивая ее.

Анальгетики эффективны только в том случае, если врач по стоянно контролирует их терапевтическое и побочное действие и при необходимости проводит соответствующую коррекцию. Ам булаторные онкологические больные, например, при изменении режима аналгезии должны ежедневно беседовать с подготовлен ным врачом или медсестрой. Это особенно важно при смене анальгетика или способа его введения, потому что оценка эф фективности дозы зависит от индивидуальных особенностей па циента.

Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза 4.2. Лечение неопиоидными анальгетиками Как уже было отмечено выше, при хронической боли онколо гического генеза лечение начинают с назначения неопиоидных анальгетиков. Основные лекарственные препараты этой категории перечислены в табл. 1. Механизм их действия заключается в пери ферическом (за исключением ацетаминофена) блокировании фер мента циклооксигеназы, предотвращающем образование простаг ландинов, повышающих чувствительность к болевым стимулам в периферических нервах и центральных чувствительных нейронах.

Таблица Основные неопиоидные анальгетики, применяемые для лечения хронической боли у онкологических больных Высшая Разовая Интервал Период Наименование суточная доза, мг приема, ч полураспада доза, мг Аспирин (ацетилсалициловая 500–1000 4–6 3000 0, кислота) Парацетамол 500–1000 4–6 4000 2– (ацетаминофен) Ибупрофен 200–400 4–6 1200 2–2, (ибупрофен) Напроксен 250–500 8–12 1250 12– (напроксен) Кетонал 25–50 6–8 300 1,5– (кетопрофен) Индометацин 25–50 8–12 200* 4– (индометацин) Кеторол *** 10–30 6–8 90** 5– (кеторолак) Мефенамовая 250–500 6–8 1500 кислота Натрия диклофенак 50 8 150 (диклофенак) Анальгин*** 500–1000 8–12 3000 – (метамизол натрия) * — при длительном лечении 75 мг.

** — у пожилых и лиц с массой менее 50 кг не более 60 мг.

*** — при длительном применении может оказывать миелотоксическое действие.

Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза Помимо механизма действия, неопиоидные анальгетики от личаются от опиоидных следующим:

— имеют верхний предел анальгетического эффекта;

— не вызывают физической или психологической зависимо сти;

— обладают антипиретическими свойствами.

При умеренной и сильной боли, если нет противопоказаний, неопиоидный анальгетик назначается дополнительно к опиоид ному, выступая в роли адъювантного препарата. К сожалению, часто неопиоидные анальгетики необоснованно отменяются у па циентов, неспособных принимать лекарства перорально, хотя в этих случаях можно использовать парентеральные или ректальные лекарственные формы.

Лечение неопиоидными анальгетиками может сопровождать ся побочными эффектами и осложнениями.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) — один из самых старых пероральных ненаркотических анальгетиков. Наиболее частые побочные эффекты, встречающиеся при лечении терапевтиче скими дозами аспирина, это желудочный дискомфорт и крово течения. Из за риска осложнений (синдром Рея), аспирин не следует использовать у детей младше 12 лет при вирусных забо леваниях, в частности, при ветряной оспе. Существует два вари анта аллергии на аспирин. У одних пациентов развивается рес пираторная реакция с ринитом, астмой и носовыми полипами («аспириновая триада»). У других аспирин вызывает крапивни цу, волдыри, отек Квинке, гипотензию, шок и потерю сознания в течение нескольких минут после приема. У пациентов с гипер чувствительностью к аспирину может развиться перекрестная аллергия на НПВС.

Парацетамол (ацетаминофен) не является салицилатом, подо бен аспирину в его аналгезирующем и жаропонижающем дейст вии, но не имеет никаких антитромбоцитарных эффектов. У аце таминофена слабо выражен противовоспалительный эффект, он не повреждает слизистую желудка. Механизм действия до конца не изучен. Хотя ацетаминофен хорошо переносится в рекомендуе мых дозах (до 4 мг/сут), острая передозировка может вызвать некроз печени. У пациентов с хроническим алкоголизмом и патологией печени, а также у длительно голодающих, возможно тяжелое гепа тотоксическое действие даже в обычных терапевтических дозах.

Существует риск гепатотоксичности у пациентов, умеренно упот ребляющих алкоголь и получающих терапевтические дозы ацета минофена, поэтому крайне важен сбора алкогольного анамнеза при назначении любых анальгетиков. При назначении ацетами Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза нофена предупреждение формулируется так: «более двух эпизодов приема спиртных напитков в течение дня увеличивают риск по вреждения печени». Назначение ацетаминофена в сочетании с ворфарином у амбулаторных больных может стать причиной коа гулопатии, поэтому следует чаще контролировать коагулограмму у пациентов, одновременно получающих пероральные антикоагу лянты и ацетаминофен.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Счита ется, что НПВС могут оказывать не только периферическое, но и центральное действие на уровне головного или спинного мозга, возможно, имеющее значение для обезболивающего эффекта. Вы явлены два изофермента циклооксигеназы (ЦОГ): ЦОГ 1 и ЦОГ 2, которые выборочно блокируются НПВС. Изофермент ЦОГ 1 в норме присутствует в кровеносных сосудах, желудке и почках, а ЦОГ 2 вырабатывается в тканях при воспалении. Инги бирование ЦОГ 1 приводит к известным желудочным и почечным побочным эффектам, которые могут встречаются при использова нии НПВС. Ингибирование ЦОГ 2 производит терапевтическое действие. Большинство НПВС блокирует обе формы ЦОГ, таким образом производя и нежелательные, и терапевтические эффекты.

Разрабатываются селективные ингибиторы ЦОГ 2, уже получены обнадеживающие результаты исследования их аналгетической эф фективности и безопасности, но пока они не доступны для широ кого применения в клинической практике.

Анальгетический эффект НПВС эквивалентен аспирину или несколько выше. Пациенты могут по разному реагировать на раз личные НПВС, поэтому должна рассматриваться альтернатива, если лечение одним из НПВС в максимальной терапевтической дозе неэффективно. Например, при альтернативе назначения ибу профена, напроксена или кетопрофена следует учесть особенно сти каждого из препаратов. Напроксен имеет более длинный пе риод полураспада чем ибупрфен или кетопрофен и требует менее частых приемов. Кетопрофен имеет более короткую продолжи тельность действия, но в стандартной дозе приносит облегчение быстрее, чем ибупрофен.

Все НПВС препятствуют агрегации тромбоцитов, блокируя простагландин синтетазу. В отличие от аспирина, который име ет необратимое действие на тромбоциты, НПВС препятствуют агрегации тромбоцитов лишь до тех пор, пока сохраняется эф фективная концентрация лекарственного средства в плазме кро ви. Гипокоагуляция, коагулопатия и тромбоцитопения — отно сительные противопоказания для использования НПВС. Поми мо действия на тромбоциты НПВС могут взаимодействовать с Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза пероральными антикоагулянтами, продлевая протромбиновое время и провоцируя кровотечения. Возможно также развитие аг ранулоцитоза.

НПВС могут оказывать побочное действие на ЖКТ. Наиболь шему риску подвергаются пациенты, получающие кортикостерои ды;

имеющие язвенный анамнез, астенизирующие заболевания и пожилой возраст. В начале лечения возможны небольшие дис пепсии. Серьезные осложнения, такие как образование язвы, кровотечение или перфорация, могут развиться в любое время, при наличии предупреждающих симптомов или без них. При ис следовании риска и вариантов желудочно кишечных осложне ний, сопутствующих разным НПВС, было установлено, что низ кие дозы ибупрофена (до 1,6 мг/сут) имеют минимальный отно сительным риск осложнений. На втором месте по безопасности стоит диклофенак. Аспирин, индометацин и напроксен занимают среднюю позицию. Самый высокий риск имеют кетопрофен и пи роксикам. Высокие дозы ибупрофена сопоставимы по риску с та кими же дозами напроксена и индометацина. Точные безопасные дозы кетопрофена и пироксикама пока не установленыны. Для снижения желудочно кишечных осложнений желательно исполь зовать препараты с минимальным риском для ЖКТ в самой низ кой дозировке, достаточной для адекватной аналгезии. Употреб ление алкоголя должно быть ограничено. Терапия НПВС может также приводить к малым и большим осложнениям со стороны толстого кишечника, таким как кровотечение, перфорацию, об струкцию, острый колит и обострение хронических болезней тол стой кишки.

Частичную защиту против желудочных и дуоденальных язв может обеспечить дополнительное назначение ранитидина или мизопростола. Мизопростол показан для профилактики НПВС индуцированных язв у пациентов с высоким риском (например, пожилых, с сопутствующим астенизирующим заболеванием или язвенным анамнезом). Рекомендуемая дозировка 200 мг четыре раза в день с едой. Если препарат плохо переносится из за диареи, можно снизить дозировку до 100 мг четыре раза в день. Еще более эффективен для профилактики и лечения гастродуоденальных осложнений НПВС омепразол, назначаемый по 20 мг 1 раз в день. Чтобы избежать язвенного повреждения пищевода, реко мендуется не принимать таблетки лежа и обязательно запивать их жидкостью.

НПВС и аспирин могут вызывать повреждение печени, обыч но манифестирующееся повышением печеночных ферментов. Ре же встречается желтуха. Поэтому заболевания или нарушения Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза функции печени — относительные противопоказания к использо ванию НПВС. Рекомендуется при лечении хронической боли пе риодически контролировать печеночные ферменты и билирубин.

У ибупрофена гепатотоксическое действие выражено меньше, чем у аспирина или других НПВС, а его высокая эффективность в от ношении болей при злокачественных новообразованиях костей и боли при воспалении позволяет рекомендовать его осторожное использование у некоторых онкологических пациентов с болезня ми печени.

Механизмы воздействия НПВС на функцию почек включают уменьшение синтеза почечных сосудорасширяющих простаглан динов, развитие интерстицинального нефрита, нарушение секре ции ренина и повышение тубулярной реабсорбции воды и натрия.

Факторами риска для НПВС индуцированной острой почечной недостаточности являются декомпенсированный порок сердца, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени с асцитом, системная красная волчанка, нарушения гемодинамики, прием диуретиков, тяжелый атеросклероз у пожилых пациентов и мие ломная болезнь. Иногда резко может развивиться олигурия вслед ствие задержки натрия и воды, которая обычно быстро полностью исчезает после отмены НПВС. НПВС в редких случаях могут вы зывать аллергический интерстициальный нефрит с нефротиче ским синдромом, проявляющимся в отеках, протеинурии, и гипо альбуминемии, с почечной недостаточностью или без нее;

при этом обычно не бывает сопутствующей лихорадки, высыпаний или эозинофилии. Этот синдром также обычно исчезает после от мены НПВС. Кроме того, НПВС могут затрагивать тубулярную функцию, приводя к гиперкалиемии, а также усиливать эффект антидиуретического гормона, приводя к снижению экскреции во ды и гипонатриемии.

НПВС редко вызывают нарушения со стороны ЦНС. Иногда может отмечаться нарушение внимания, потеря кратковременной памяти и трудности с вычислениями. Иногда возможна головная боль.

Таким образом, неопиоидные анальгетики эффективны в ле чении хронической боли онкологического генеза. Их использова ние целесообразно у онкологических больных при отсутствии противопоказаний.

Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза 4.3. Лечение опиоидными анальгетиками При хронической боли, не купирующейся неопиоидными анальгетиками, назначаются опиоиды. Механизм действия опио идных анальгетиков обусловлен их способностью связываться со специфическими µ (мю), (каппа) и (дельта) рецепторами ЦНС. Иммуноцитохимические исследования показали большую концентрацию опиоидных рецепторов в поверхностных слоях задних рогов спинного мозга. Опиоиды легко проникают туда из окружающей спинномозговой жидкости, что обусловливает их терапевтическое применение методом интратекального и эпиду рального введения. Кроме того, уже доказано, что опиоиды име ют специфическое периферическое действие в очаге воспаления, а также присутствуют на иммунокомпетентных клетках, которые мигрируют к зоне воспаления. Однако возможность применения опиоидов для местного обезболивания нуждается в дополнитель ном изучении.

К слабым опиоидам относятся кодеин и трамадол, являю щиеся µ агонистами. В нашей стране зарегистрирована пролонги рованная форма кодеина: дигидрокодеин ретард с продолжитель ностью действия 12 ч в таблетках по 60, 90, 120 мг (суточная доза до 480 мг). Трамадола гидрохлорид, ингибирующий обратный захват норэпинефрина и серотонина, выпускается в растворе для инъек ций, каплях, капсулах и суппозиториях (суточная доза до 400 мг).

Трамадол обычно принимается по 50—100 мг каждые 6 ч, а его ре тардная форма — трамундин, действущий в течение 12 ч, в таблет ках по 100 мг. Наиболее частые побочные эффекты трамадола — головокружение, тошнота, констипация и сонливость.

К сильнодействующим опиоидам относятся промедол, про сидол, бупренорфин, омнопон, морфин и фентанил.

Промедол (тримеперидин) является синтетическим опиоидным агонистом. Выпускается в таблетках по 0,025 г (высшая суточная доза 200 мг) и ампулах по 1 мл 1% и 2% раствора (высшая суточная доза 160 мг). При парентальном применении болеутоляющий эф фект более выражен. По имеющимся данным, при длительном применении высоких доз тримеперидина в крови может накапли ваться нейротоксичный метаболит нормеперидин, в особенности у пациентов с нарушенной почечной функцией, поэтому проме дол не рекомендуется для лечения хронической боли Просидол — отечественный синтетический опиоидный аго нист, анальгетическое действие которого проявляется как при па рентеральном, так и при энтеральном введении. Просидол хорошо всасывается через слизистую оболочку ротовой полости. Выпуска Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза ется в буккальных таблетках по 0,01 и 0,02 г, ампулах по 1 мл 1% раствора (высшая суточная доза 250 мг). Его достоинства заклю чаются в наличии буккальной таблетированной формы, мини мальных побочных свойствах и хорошей переносимости тяжело больными. При лечении хронической боли просидол действует в течение 3—5 ч, поэтому число приемов может достигать 5—8 в су тки. Промедол и просидол следует рассматривать как промежу точные анальгетики между 2 й и 3 й ступенями «обезболивающей лестницы».

Бупренорфин — полусинтетический дериват алкалоида тебаи на, частичный µ агонист и частичный антагонист. Бупренорфин отличают более высокий, чем у морфина, анальгетический потен циал (30:1) и более продолжительный анальгетический эффект (6—8 ч). Для бупренорфина характерен так называемый «потолоч ный» эффект: увеличение дозы свыше 3,6 мг/сут не сопровождает ся усилением аналгезии, что считается основным недостатком бупренорфина при лечении хронической боли. Формы выпуска бупренорфина — таблетки по 0,2 мг и ампулы, содержащие 0,3 мг в 1 мл раствора для инъекций. Режим дозирования: сублингвально 0,2—0,4 мг или внутримышечно 0,3—0,6 мг каждые 6—8 ч.

Омнопон — содержит около 50% морфина и около 35% других алкалоидов опия (кодеин, наркотин, папаверин, тебаин). По силе действия примерно в 1,5—1,8 раза слабее морфина. Выпускается в ампулах по 1 мл 1% и 2% раствора (высшая суточная доза 160 мг).

Морфин является классическим представителем опиоидных анальгетиков агонистов µ рецепторов. Морфин быстро всасыва ется как при приеме внутрь, так и при подкожном введении. Дей ствие развивается через 10—15 мин при подкожном введении и че рез 20—30 мин после перорального введения. Действие однократ ной дозы продолжается 4—5 ч. Форма выпуска: ампулы по 1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида (высшая суточная доза 120 мг).

По современным представлениям, при терапии интенсивной хронической боли онкологического генеза оптимальным следует считать назначение продленных лекарственных форм опиоидов сильной потенции — морфина и фентанила, которые не имеют «потолкового эффекта» и отвечают современным принципам про тивоболевой фармакотерапии. В Российской Федерации зарегист рированы и разрешены к применению морфина сульфат (MST continus) в таблетках по 10, 30, 60 и 100 мг, действующих 12 ч, и трансдермальная терапевтическая система фентанила (Дюроге зик), наклеиваемая на кожу пациента в виде пластыря). Дюроге зик — это новая технология лечения хронической боли, которая нуждается в более подробном описании.

Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза Фентанил — опиоидный анальгетик, агонист преимуществен но µ опиатных рецепторов ЦНС, спинного мозга и перифериче ских тканей. Повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Основными тера певтическими эффектами препарата являются обезболивающий и седативный.

Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) фентанила обеспечивает постоянное системное высвобождение этого силь нодействующего синтетического опоиоидного анальгетика в тече ние 72 часов. Дюрогезик представляет собой прозрачный прямо угольный пластырь, состоящий из защитной пленки и четырех функциональных слоев, располагающихся в следующем порядке:

1) внешний слой из полиэфирной пленки;

2) резервуар, содержащий фентанил (2,5 мг/10 см2) и этило вый спирт (0,1 мл/10 см2) в виде геля на основе гидроксиэтил цел люлозы;

3) мембрана из сополимера этилена и винилацетата, контро лирующая скорость высвобождения фентанила;

4) силиконовый адгезивный слой, прикрытый защитной пленкой, которую удаляют перед использованием.

Разработаны четыре модификации пластыря различной силы действия, зависящей от площади ТТС. Системы площадью 10, 20, 30 и 40 см2 высвобождают в системный кровоток соответственно 25, 50, 75 и 100 мкг фентанила в час, что составляет приблизитель но 0,6;

1,2;

1,8 и 2,4 мг в сутки. Остальные компоненты системы не обладают фармакологической активностью. За 72 часа высвобож дается менее 0,2 мл спирта.

Фармакодинамика. При применении Дюрогезика минималь ные эффективные обезболивающие концентрации фентанила в сыворотке у пациентов, не применявших ранее опиоидные аналь гетики, составляют 0,3—1,5 нг/мл. Время развития толерантности имеет значительные индивидуальные различия.

Фармакокинетика. Дюрогезик обеспечивает постоянное сис темное высвобождение фентанила в течение 72 часов после аппли кации с относительно постоянной скоростью, которая определяет ся сополимерной мембраной и диффузией фентанила через кожу.

После аппликации ТТС концентрация фентанила в сыворотке по степенно увеличивается в течение первых 12—24 часов и остается относительно постоянной в течение оставшегося периода времени (общее время воздействия равно 72 часам). Равновесная концен трация препарата в сыворотке поддерживается с помощью после дующих аппликаций ТТС того же размера. После удаления ТТС содержание фентанила в сыворотке постепенно уменьшается, при Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза этом 50% снижения концентрации происходит в течение прибли зительно 13—22 (в среднем 17) часов, что объясняется продолжаю щейся абсорбцией фентанила из подкожного депо. У пожилых, ис тощенных или ослабленных больных может снижаться клиренс фентанила, что приводит к удлинению периода полувыведения препарата. Метаболизм фентанила происходит преимущественно в печени. Около 75% фентанила выделяется с мочой, в основном в виде метаболитов, при этом менее 10% препарата выводится в не изменном виде. Около 9% препарата выделяется с калом, преиму щественно в виде метаболитов. Средние значения содержания не связанных фракций фентанила в плазме составляют 13—21%.

Показания к применению. ТТС фентанила применяется при хронических болях, вызванных онкологическим заболеванием, и при некупируемых болях, требующих обезболивания наркотиче скими анальгетиками.

Противопоказания. ТТС фентанила противопоказана при ги перчувствительности к фентанилу или к адгезивным веществам, входящим в состав системы.

Способ применения и дозы. Доза фентанила подбирается инди видуально в зависимости от состояния пациента и должна регу лярно оцениваться после аппликации ТТС. Дюрогезик следует наклеивать на абсолютно сухую плоскую поверхность нераздра женной и необлученной кожи верхней половины туловища или верхних отделов рук. Для аппликации рекомендуется выбрать ме сто с минимальным волосяным покровом. При необходимости во лосы на месте аппликации следует состричь (не сбривать!). Если есть необходимость, место аппликации можно вымыть чистой во дой без использования мыла, лосьона или других средств, так как они могут вызвать раздражение кожи или изменить ее свойства.

ТТС фентанила следует наклеить сразу после извлечения из запа янного пакета, плотно прижав ладонью на месте аппликации на 30 сек. Следует убедиться, что система плотно прилегает к коже, особенно по краям. ТТС фентанила рассчитана на непрерывное использование в течение 72 часов. Новая система может быть на клеена на другой участок кожи после удаления предыдущей. На один и тот же участок кожи ТТС может быть наклеена только с ин тервалом в несколько дней.

Начальная доза подбирается, исходя из предшествующего использования опиоидов, степени толерантности и общего со стояния пациента. Рекомендуется сначала назначить опиоиды ко роткого действия для титрования необходимой дозы, а затем уже переводить пациента на трансдермальный фентанил в эквианаль гетической дозе (см. табл. 2).

Таблица Эквианальгетические дозы опиоидов, применяемых для лечения хронической боли онкологического генеза Путь Время Препарат Доза, мг/сут введения действия, ч Трамадол ПО, ВМ, Р 6 400– Трамадол, ПО 12 400– таблетки ретард Промедол * ВМ, ПК 2–4 120– Просидол СЛ, ВМ 3–4 120–160 161– Омнопон ПК, ВМ 4 60 61–100 101– Бупренорфин СЛ, ВМ 6 1,6 1,7–2,6 2,7–3, Морфина ВМ, ПК 4–5 40 41–70 71–100 101– гидрохлорид Морфина сульфат, ПО, Р 12 <120 121–210 211–300 301–360 361–420 421–480 481–540 541– таблетки ретард ТТС фентанила, ТД 72 25 50 75 100 125 150 175 200** мкг/ч Примечания:

ПО — перорально, ВМ — внутримышечно, ПК — подкожно, СЛ — сублингвально, Р — ректально, ТД — трансдермально.

— терапевтические возможности препарата исчерпаны. Целесообразно применить более сильнодействующий анальгетик.

* — не рекомендуется для длительного применения в высоких дозах вследствие накопления в организме токсичного метаболита нормеперидина.

** — при использовании дозы более 300 мкг/ч возможны дополнительные или альтернативные способы введения.

— Адаптировано по источникам:

Государственный реестр лекарственных средств РФ, 2005;

Eagel B.A., Foley K.M. Opioid analgesics. Chapter 8. In Current Neurological Drugs, ed. L. Rowland, et al. Philadelphia: Current Medicine, 2000;

Neal J. Weinreb, Barry M. Kinzbrunner, and Micael Clarck. Pain management. Chapter 6. In 20 Common Problems In End Of Life Care, ed. B.M. Kinzbrunner, et al. McGraw Hill, Medical Publishing Division, 2002.

Лечение хронической боли онкологического генеза Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза При переходе от других форм опиоидов к ТТС фентанила не обходимо выполнить следующие действия:

1) рассчитать 24 часовую потребность в предшествующем опиоидном анальгетике;

2) перевести это количество в эквивалентную анальгетиче скую дозу ТТС фентанила.

Начальная оценка максимального обезболивающего эффекта производится не ранее чем через 24 часа после аппликации ТТС фентанила. Установленный промежуток времени обусловлен по степенным повышением концентрации фентанила в сыворотке крови. Исходя из этого, после аппликации начальной дозы ТТС фентанила предыдущая обезболивающая терапия должна отме няться постепенно.

Подбор дозы и поддерживающая терапия. ТТС фентанила сле дует заменять каждые 72 часа. Доза подбирается индивидуально в зависимости от достижения необходимого обезболивания. Если после аппликации начальной дозы адекватное обезболивание не достигнуто, то через 3 дня доза может быть увеличена. Далее до зу можно увеличивать через каждые три дня. Обычно за один раз доза увеличивается на 25 мкг/ч, однако необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнительном обезболи вании.

Для достижения дозы более 100 мкг/ч могут одновременно использоваться несколько ТТС. При использовании дозы более 300 мкг/ч возможны дополнительные или альтернативные спосо бы введения. Периодически при возникновении «прорывов» боли некоторым пациентам могут потребоваться дополнительные дозы опиоидных анальгетиков короткого действия.

Предупреждения и меры предосторожности. ТТС фентанила не следует использовать при острых или послеоперационных болях из за невозможности подбора дозы при коротком периоде лечения и опасности тяжелой или угрожающей жизни гиповентиляции.

Пациенты, у которых отмечались тяжелые побочные эффекты, должны находиться под тщательным наблюдением в течение часов после удаления ТТС, так как концентрации фентанила в плазме снижаются постепенно и их 50% снижение достигается в течение приблизительно 17 часов. Дюрогезик следует хранить в недоступных для детей местах как до, так и после использования.

Ее нельзя резать или делить на части, а также повреждать любым способом, поскольку это может привести к неконтролируемому высвобождению фентанила.

Угнетение дыхания. Как и при использовании других сильно действующих опиоидных анальгетиков, при применении транс Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза дермального фентанила у некоторых пациентов может отмечаться угнетение дыхания. Для предупреждения этого пациентов следует тщательно обследовать для выявления факторов риска.

Хронические заболевания легких. У пациентов с первичной или метастатической опухолевой инфильтрацией легких, а также со путствующей неопухолевойой легочной патологией, применение ТТС фентанила может вызвать ряд тяжелых побочных эффектов, таких как снижение возбудимости дыхательного центра и увеличе ние сопротивления дыханию.

Повышение внутричерепного давления. ТТС фентанила следует применять с осторожностью у пациентов с опухолью мозга, с по вышенным внутричерепным давлением и нарушением сознания.

Сердечно сосудистые заболевания. Фентанил может вызывать брадикардию, поэтому его следует применять с осторожностью у пациентов с брадиаритмиями.

Заболевания печени. Так как фентанил метаболизируется в ос новном в печени, ее патология могжет привести к задержке выве дения препарата. У пациентов с циррозом печени при однократ ном применении ТТС фентанила не отмечалось изменений фар макокинетики, хотя концентрации препарата в сыворотке имели тенденцию к повышению. Исходя из этого, пациенты с печеноч ной недостаточностью нуждаются в наблюдении.

Заболевания почек. Менее 10% фентанила выводится почками в неизменном виде и, в отличие от морфина, у фентанила нет из вестных активных метаболитов, которые выводились бы почками.

Поэтому пациенты с почечной недостаточностью нуждаются в на блюдении.

Гипертермия. Концентрация фентанила в сыворотке может повышаться примерно на одну треть, если температура кожи по вышается до 40°С. Следовательно, пациенты с гипертермией должны находиться под тщательным наблюдением для выявления опиоидных побочных эффектов и при необходимости для после дующей коррекции дозы. Всем пациентам необходимо избегать прямого воздействия на место аппликации ТТС фентанила внеш них источников тепла, таких, как электрические одеяла, матрасы с подогревом, нагревательные лампы, интенсивные солнечные ван ны, грелки, сауны, ванны с горячей водой.

Применение у пожилых пациентов. У этой категории больных может снижаться клиренс и удлиняться период полувыведения препарата, а кроме того, такие пациенты могут быть более чувст вительны к фентанилу, чем молодые. Фармакокинетика фентани ла у пожилых не имеет значительных отличий, хотя концентрация в сыворотке может быть несколько выше. Пожилые пациенты ну Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза ждаются в наблюдении для снижения дозы препарата при необхо димости.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Одно временное с ТТС фентанила использование препаратов, оказываю щих угнетающее действие на ЦНС, включая опиоиды, седативные, снотворные, фенотиазины, транквилизаторы, антигистаминные с седативным эффектом и алкоголь, может вызывать гиповентиля цию, гипотонию, глубокую седацию или кому. Таким образом, прием любого из указанных препаратов одновременно с ТТС фен танила требует особого наблюдения за пациентом.

Воздействие на способность управлять автомобилем и рабо тать с техникой. Фентанил может влиять на психические и/или физические функции, необходимые для выполнения потенциаль но опасной работы, такой как управление автомобилем или рабо та с техникой.

Отмена ТТС фентанила. При необходимости замена данного препарата другими опиоидами должна проходить постепенно, на чиная с низких доз. Такой режим замены необходим по причине постепенного снижения концентрации фентанила после удаления ТТС, при этом 50% снижение концентрации фентанила в сыво ротке занимает около 17 часов. Отмена опиоидной анальгезии все гда должна быть постепенной, чтобы предотвратить развитие «синдрома отмены».

Достоинства ТТС фентанила. Эта лекарственная форма чрез вычайно проста и удобна в применении. Присущие всем опиои дам побочные эффекты — склонность к запорам и тошнота — при применении ТТС фентанила встречаются реже и менее выражены, чем у остальных препаратов этого ряда. Считается, что констипа ционные эффекты наркотических анальгетиков обусловлены их непосредственным взаимодействием с опиоидными рецепторами желудка и кишечника. Поэтому трансдермальный путь введения фентанила, который минует ЖКТ, обладает этим преимуществом.

Побочные эффекты и осложнения лечения опиоидными анальгети ками. При лечении хронической боли высокой интенсивности следует учитывать, что аналгезия — лишь одно из многочисленных свойств опиоидов. В эффективных анальгетических дозах морфин и его аналоги могут вызывать седацию, снижение физической ак тивности, тошноту, рвоту, запоры, задержку мочи и другие неже лательные побочные явления, ухудшающие качество жизни боль ного. Есть несколько возможностей борьбы с этими побочными эффектами:

1. Изменить режим дозирования или способ введения того же препарата для достижения относительно постоянной концен Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза трации в крови, так как пиковые уровни чаще вызывают побочные эффекты.

2. Заменить опиоид. В целом все сильные наркотические анальгетики имеют подобные побочные действия в эквианальге тических дозах. Многие специалисты полагают, что некоторые па циенты переносят одни опиоиды лучше, чем другие, и рекоменду ют при плохой переносимости попытаться заменить препарат.

3. Добавить лекарственное средство, устраняющее побоч ные эффекты. В частности, седативный эффект при длительном лечении опиоидами может компенсироваться назначением сти муляторов типа кофеина. Для профилактики запоров пациентам, получающим опиоиды, должны назначаться препараты, размяг чающие стул и усиливающие перистальтику кишечника. Приме няются легкие слабительные (например, сенналакс, бисакодил в свечах, лактулоза). При тошноте и рвоте могут назначаться ме токлопрамид, мотилиум. Зуд устраняют антигистаминные препа раты, кортикостероиды. Угнетение дыхания редко наблюдается у пациентов, длительно получающих опиоиды, но когда боль купи рована, пациент может глубоко заснуть, что значительно повыша ет риск гиповентиляции из за обструкции дыхательных путей при западении языка. В таких ситуациях достаточно бывает разбудить пациента, чтобы ликвидировать эту угрозу. Для купирования угро жающего угнетения дыхания, вызванного введением наркотиче ского анальгетика, используется налоксон в стандартном разведе нии: 0,4 мг в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия (по 0,5 мл в/в каждые 2 минуты). Доза должна тщательно титроваться во избежание развития тяжелого синдрома отмены с судорогами и сильной болью. Для детей и пациентов с массой тела меньше 40 кг, налоксон разводится в дозе 0,1 мг. Необоснованное назначение налоксона онкологическим больным с нарушениями сознания, не связанными с передозировкой опиоидов, приводит к ухудшению состояния и рецидиву боли.

4. Использовать способ введения, который сводит к миниму му концентрацию лекарства в зоне возможного развития побочно го действия. У пациентов с возможной опиоид индуцированной частичной кишечной непроходимостью предпочтительны не пе роральные, а парентеральные и трансдермальные формы опиои дов, минующие ЖКТ. Интраспинальное введение опиоидов обес печивает меньшую концентрацию их в области ствола мозга, сни жая риск седации, тошноты, рвоты.

Смешанные агонист антагонисты — налбуфин (нубаин), и бу торфанол (морадол) — производят аналгезию, взаимодействуя с опиоидными рецепторами, но на уровне µ рецепторов действуют Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза как антагонисты морфина. В лечении онкологической боли аго нист антагонисты не имеют убедительно доказанных преимуществ перед чистыми агонистами µ рецепторов, за исключением сниже ния риска дыхательных расстройств. При применении агонист ан тагонистов возможны такие осложнения, как нарушения поведения и галлюцинации. Любой из препаратов этой группы, даже частич ный µ агонист бупренорфин, может вызвать острую опиоидную аб стиненцию, если назначается пациентам, длительно получающим морфиноподобные опиоиды. Не рекомендуется применение этих средств в качестве препаратов первой линии, однако в отдельных случаях они могут быть эффективны при плохой переносимости других опиоидов. В этом случае их можно применять для контроли руемой пациентом аналгезии, поскольку они не имеют пролонги рованных лекарственных форм.

4.4. Толерантность, физическая и психологическая зависимость Толерантность — это устойчивость, или привыкание. При этом состоянии для поддержания первоначального анальгетиче ского эффекта требуется большая доза анальгетика, что свойст венно пациентам всех возрастных групп, длительно получающих опиоидные анальгетики. Первым признаком развития толерант ности является уменьшение продолжительности и качества анал гезии. Для снижения прогрессирования толерантности и обеспе чения эффективного обезболивания у толерантного пациента можно комбинировать опиоидные анальгетики с неопиоидными или менять один опиоидный анальгетик на другой, используя по ловину эквианальгетической дозы в качестве стартовой, так как среди опиоидов возможна неполная перекрестная толерантность.

Физическая зависимость может проявляться у пациентов, длительно получающих опиоиды, при резкой отмене опиоида или назначении опиоидного антагониста. Cиндром отмены, или абстиненция, выражается беспокойством и раздражительностью, чередующимися с приступообразными ощущениями жара, гиперса ливацией, слезотечением, ринореей, потоотделением, лихорадкой, тошнотой, рвотой, метеоризмом и бессонницей. Длительность и тяжесть абстинентного синдрома зависят от периода полураспада опиоида. Для опиоидов с коротким периодом полураспада харак терно начало синдрома через 6—12 ч с максимумом через 24—72 ч.

Синдрома отмены можно избежать постепенным снижением дозы опиоида: в течение первых двух дней давать половину предыдущей Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза суточной дозы в 4 приема с интервалами в 6 часов, уменьшая дозу на 25% каждые следующие 2 дня. Этого графика следует придер живаться до достижения общей суточной дозы, эквивалентной 30 мг перорального морфина для взрослых или 0,6 мг/кг в сутки для детей. После двух дней приема в минимальной дозе анальгетик может быть отменен. Абстиненции также можно избежать, приме няя пролонгированные формы опиоидов в режиме снижения до зы. Беспокойство, тахикардия, потоотделение и другие длительно сохраняющиеся вегетативные симптомы можно уменьшить на значением клонидина.

Психологическая зависимость (пристрастие или наркомания) характеризуется развитием постоянной потребности в использо вании опиоидов не по медицинским показаниям. Пациент стано вится кардинально зависимым от наличия и использования пре парата и демонстрирует характерное поведение. В медицинской практике это может проявляться в нарушении графика посещений клиники с внеурочными требованиями дополнительных рецеп тов, их кражей, подделкой или выпрашиванием у разных врачей, кражей опиоидов у других пациентов или членов семьи, продажей и покупкой наркотиков на улице, а также использованием пропи санных препаратов необычными способами (например, внутри венное введение растворов из пилюль, таблеток, и капсул) и т.п..

Обвинение в наркомании чревато отрицательными последствия ми и может быть предъявлено только при неопровержимых дока зательствах. Необходимо разъяснять это пациентам и членам их семей и доводить до их сведения, что толерантность и физическая зависимость — не эквивалент наркомании. Хотя у большинства больных, получающих опиоиды несколько раз в день более одного месяца, развивается некоторая степень толерантности и физиче ской зависимости, доказано, что при наличии хронической онко логической боли риск ятрогенной наркомании ничтожен, поэтому опасение развития пристрастия к опиоидам не должно препятст вовать их назначению опиоидов для лечения. Само по себе ис пользование опиоидного анальгетика далеко не главный фактор в развитии психологической зависимости, важную роль играет мно жество факторов: биохимических, социальных и физиологиче ских. Пациенты, получающие опиоиды в недостаточных дозах (слишком низких или с большими интервалами), могут демонст рировать поведение, похожее на психологическую зависимость, так называемую ятрогенную псевдозависимость. Такие пациенты для получения адекватной дозы анальгетика стараются, что впол не естественно, обратить внимание на свою боль и ведут себя де монстративно или пытаются манипулировать медицинским пер Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза соналом. Особенно часто рискуют получить ярлык «наркомана» молодые пациенты и подростки. Обычно эти проблемы удается решить, если дозы анальгетика гарантируют адекватное уменьше ние боли и улучшают качество жизни пациента. Бывает полезно систематически проводить с пациентом оценку некоторых функ ций — например, кашля, глубокого дыхания или ходьбы. Обычно это помогает продемонстрировать обоснованность назначения со ответствующей дозы опиоида и разрушает атмосферу взаимного недоверия.

4.5. Адъювантные лекарственные средства Перечисленные ниже адъювантные лекарственные средства могут либо расширять диапазон действия анальгетиков, либо иметь самостоятельное анальгетическое действие.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин) часто используются для лечения нейропатической боли. Они име ют относительные противопоказания у пациентов с ИБС и риском желудочковых аритмий. Амитриптилин оказывает анальгетиче ское действие, но плохо переносится из за выраженного холино литического эффекта (сухость во рту, задержка мочи, запоры, галлюцинации). Часто отмечается седативный эффект и ортоста тическая гипотензия, которые могут ограничивать его одновре менное использование с наркотическими анальгетиками. Для ис ключения нарушений ритма необходим контроль ЭКГ, особенно у пациентов, получающих противоопухолевые препараты антра циклинового ряда. Назначение всей дозы амитриптилина на ночь нормализует сон и уменьшает побочные эффекты днем, но паци ента нужно предостеречь относительно возможности ортостати ческой гипотензии в ночное время. Анальгетический эффект амитриптилина проявляется в низких дозах (25—150 мг/сут). Ре комендуется начинать с 10—20 мг для пациентов с массой тела бо лее 50 кг, и 0,3 мг/кг у пациентов с массой тела менее 40 кг. Доза медленно увеличивается до достижения желаемого эффекта (мак симально 150 мг у взрослых и 3 мг/кг у детей).

Антигистаминные препараты (димедрол) помимо основного оказывают аналгезирующее, противорвотное и умеренно успокаи вающее действие. Обычная доза 10—20 мг перорально или в/м ка ждые 4—6 ч (0,5—1 мг/кг для детей).

Бензодиазепины (сибазон, диазепам, реланиум) эффективны для лечения внезапной тревоги и мышечных судорог, сопутствую щих острой боли. Они показаны некоторым онкологическим Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза больным, имеющим противопоказания к приему антидепрессан тов, а также для лечения терминальной одышки. За исключением боли, связанной с мышечными судорогами, эти средства не явля ются эффективными анальгетиками, а их успокаивающее дейст вие и способность угнетения дыхания усиливаются при совмест ном применении с опиоидами. Поэтому у тревожных пациентов с болью подбор дозы опиоида должен предшествовать лечению бен зодиазепинами.

Кофеин в разовой дозе около 65 мг достаточно успешно усили вает анальгетический эффект НПВС. Оптимальная суточная доза кофеина не установлена, но 65—200 мг/день обычно хорошо пере носится большинством пациентов. Разовые дозы 1,0—1,5 мг/кг мо гут использоваться у детей с хронической онкологической болью.

Кортикостероиды оказывают специфическое и неспецифиче ское действие при лечении хронической онкологической боли.

Они могут непосредственно лизировать некоторые опухоли (на пример, лимфому) и купировать боль, уменьшая отек в области сдавления опухолью мягких тканей, нервов или спинного мозга.

Кортикостероиды всегда назначаются в качестве экстренной тера пии при компрессии опухолью спинного мозга (дексаметазон 16— 96 мг/сут или его эквивалент). Лечение кортикостероидами (дек саметазон 16 мг/сут или его эквивалент) может быть эффективно при боли, вызванной поражением плечевого или пояснично кре стцового сплетений у онкологических больных при отсутствии эффекта от больших доз опиоидов. У онкологических больных в терминальной стадии болезни кортикостероиды могут повышать настроение и аппетит, уменьшая при этом связанную с опухолью боль;

побочные эффекты не должны беспокоить врача в этой си туации. Длительное использование стероидов вызывает увеличе ние массы тела, синдром Кушинга, проксимальную миопатию и психозы (редко), повышает риск кровотечения из ЖКТ, особенно при комбинации с НПВС. Синдром отмены кортикостероидов может усиливать боль.

Антиконвульсанты (карбамазепин, баклофен) могут снимать приступы острой тикоподобной боли при таких периферических неврологических синдромах, как тройничная, постгерпетическая, языкоглоточная невралгии и т.п., возникающих на фоне пораже ния нерва опухолью или специального противоопухолевого лече ния. Подобно трициклическим антидепрессантам, при диабети ческой невропатии и постгерпетической невралгии эффективен габапентин в дозе 2,4—3,6 г/сут.

Агонисты 2 рецепторов (клонидин, клофелин) используются при лечении опиоидрезистентной нейропатической боли по Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза 0,075—0,01 мг внутрь 2—3 раза в сутки. Больной должен быть пре дупрежден о необходимости приема достаточного количества жидкости (1,5—2 л в сутки) на фоне приема препарата во избежа ние артериальной гипотензии. Опасно бесконтрольное назначе ние клофелина ослабленным истощенным больным с гиповоле мией. Не следует назначать клофелин пациентам с брадикардией ввиду ваготропных свойств этого препарата.

Бисфосфонаты (бондронат и др.) показаны для уменьше ния риска патологических переломов при костных метастазах рака молочной и предстательной железы, легких и миеломной болезни.

4.6. Методы регионарного обезболивания Несмотря на терапию сильнодействующими анальгетиками, около 65% больных с прогрессирующим раком продолжают испы тывать боль различной степени интенсивности. В 10—15% случаев пациенты с распространенными формами злокачественных ново образований нуждаются в проведении инструментальных методов обезболивания (эпидуральная анестезия, центральная электро нейростимуляция, радиочастотная нейродеструкция, консерватив ная и хирургическая денервация).

Эпидуральная анестезия как метод высокоэффективного обез боливания применяется с конца XIX века. Открытие рецепторных зон спинного мозга, высокочувствительных к опиоидам, а также их эндогенным лигандам — эндорфинам, позволило теоретически обосновать и широко внедрить в практику спинномозговую и эпи дуральную аналгезию опиоидными анальгетиками. Методика за ключается в проведении в эпидуральное пространство специаль ных катетеров и введением туда анальгезирующих средств. На сего дняшний день препаратами выбора для проведения эпидуральной аналгезии являются местные анестетики и морфина гидрохлорид.

В настоящее время в клинической практике местные анестетики оцениваются по следующим характеристикам: анальгетический потенциал, длительность латентного периода, продолжительность анальгетического эффекта, токсичность. Как правило, длительное применение практически всех местных анестетиков может сопро вождаться развитием системной и локальной токсичности. Доста точно быстро развивается тахифилаксия, что требует увеличения дозы препарата или сочетания его с морфина гидрохлоридом.

Взаимодействие с опиоидными рецепторами спинного мозга на уровне введения может обеспечивать аналгезию в дозах, которые Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза при обычных способах введения морфина имели бы лишь малый и краткосрочный эффект. Морфин весьма полярен и, плохо диф фундируя в капилляры, долго остается в спинномозговой жидко сти. Отсюда тенденция к более длительной аналгезии и, по мере распространения морфина до уровня ствола мозга, возможность седации и угнетения дыхания. Поэтому введение морфина интрас пинально должно выполняться квалифицированным специали стом, знающим относительные риски и выгоды метода. Эпиду ральное применение морфина показано онкологическим больным с локализацией боли ниже Т1, когда не удается добиться успеха фармакотерапией, проводимой согласно принципам, отмеченным выше. Некоторые специалисты считают, что эпидуральное введе ние морфина показано также пациентам, особо чувствительным к побочным эффектам пероральных опиоидов. Этот способ введе ния обеспечивает лучшее качество аналгезии и меньший седатив ный эффект. В случаях, когда эпидуральное обезболивание прово дится в течение длительного периода, целесообразна постановка эпидурального катетера. Длительное эпидуральное применение морфина имеет высокий уровень безопасности в опытных руках.

Наиболее частое из осложнений — инфицирование кожи и под кожных тканей в зоне выхода катетера при наружной системе.

Полностью имплантированные системы для дробного или непре рывного введения минимизируют этот риск. Профилактика эпи дуритов ведется с помощью бактериальных фильтров и подкожно го туннелирования катетера. Такие осложнения, как эпидуральная гематома, абсцесс и менингит не регистрировались в центрах со специализированными лечебными бригадами. Явления в виде зу да, тошноты и задержки мочи — частые для послеоперационных пациентов — не типичны у онкологических больных. Толерант ность при использовании интраспинальной техники в дебюте он кологической боли не развивается быстрее, чем при системном применении опиоидов. Если лечение по этой методике начато по сле того, как боль стала резистентной к высоким дозам системных опиоидов, спинальное введение опиоида оказывается менее эф фективным. Многие специалисты рекомендуют в этих случаях эпидурально добавлять титруемые дозы местного анестетика.

Центральная электронейростимуляция заключается в торможе нии активности нейронов задних рогов спинного мозга, связан ных с ноцицептивной афферентацией, электрическим током оп ределенной силы и частоты, который подается в эпидуральное пространство специальными электродами. Рекомендуемые элек трические параметры воздействия: бифазные прямоугольные им пульсы длительностью 0,2—0,5 мс с частотой следования от 2 до Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза 70 Гц. Сила тока и напряжение подбираются по субъективным ощущениям пациента. Из осложнений наиболее часто встречается дислокация электрода, что приводит к неадекватному обезболива нию. Профилактикой этого осложнения служит надежная фикса ция электрода к коже или его подкожное туннелирование. При длительном применении иногда отмечают местное воспаление кожных покровов вокруг электрода и контактный дерматит под накожными индифферентными электродами. К побочным эф фектам метода относят сегментарные мышечные сокращения и ощущение «вибрации», которые возникают при низкочастотной (от 2 до 20 Гц) стимуляции и иногда могут носить непереноси мый характер. Недостатками центральной электронейростиму ляции являются вариабельность анальгетического эффекта, за висящая от патогенеза боли и сроков стимуляции. В то же время, этот метод позволяет отказаться от применения лекарственных препаратов или значительно уменьшить их дозировку, тем са мым снижая риск возникновения побочных эффектов и аллерги ческих реакций.

Радиочастотная нейродеструкция — это метод, основанный на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении через биологические ткани токов ультравысокой частоты. Электрод, подключенный к генератору тока, подводится к анатомической области, в которой планируется произвести деструкцию через изо лированную канюлю. Интенсивность нагревания ткани зависит от ее импеданса. Размер коагуляционного поражения находится в прямой зависимости от степени нагрева ткани и контролируется датчиком, обеспечивающим точное измерение температуры. Дос тоинства радиочастотной нейродеструкции: контроль зоны пора жения, возможность воздействия на очень ограниченные участки;

быстрая реабилитация пациента после процедуры;

длительный эффект (месяцы);

отсутствие риска формирования невромы;

малая частота развития осложнений и побочных эффектов;

возможность повторного проведения. Метод имеет целый ряд противопоказа ний и ограничений, таких как очевидные психические нарушения или наркотическая зависимость у пациента, деафферентационная боль, отсутствие реалистического взгляда на исход лечения (умень шение боли, а не ее полное устранение), недостаточный эффект от предварительной диагностической блокады и т.д. Основным огра ничением применения данного метода для лечения хронической боли у онкологических больных является его дороговизна.

Консервативная и хирургическая денервация. Консервативная де нервация производится интраспинальным введением нейролити ков, таких как спирт или фенол. При этом распространение ней Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза ролитического раствора, и, соответственно, размер повреждения трудно предвидеть, поэтому возможны нежелательные побочные эффекты, которые могут стать постоянными. Для хирургической денервации проводят малые операции: хордотомию, нейродест рукцию периферических нервов и др. Однако хордотомия — это сложная, далеко небезопасная операция, которая в ряде случаев приводит к повреждению двигательных нервов, а нейродеструк ция периферических нервов может вызвать формирование неври номы и усилить деафферентационную боль. После такого рода хи рургических вмешательств боль может рецидивировать, а повтор ная операция может быть затруднена или невозможна.

Очевидно, что современные инвазивные методы лечения хронической боли достаточно эффективны, но для их проведения необходимо наличие специалистов — анестезиологов или хирур гов, владеющих этой техникой, специального инструментального оснащения, стерильных условий и специального ухода с целью профилактики инфекционных осложнений. Несмотря на сложно сти, связанные с применением инвазивных методов лечения хро нической боли, многие авторы считают, что их необходимо вклю чать в терапию, когда все остальные методы исчерпали свои воз можности, преимущественно у пациентов с тяжелым болевым синдромом, предполагаемая продолжительность жизни которых не превышает трех месяцев.

4.7. Физические методы лечения хронической боли Принимая во внимание сложность и многообразие патогене тических механизмов хронической боли, ее терапия не может быть ограничена только медикаментозным воздействием. В ряде случа ев значительное облегчение пациенту может принести примене ние физических факторов, таких как тепло, холод, свет, вода, ме ханическое воздействие, динамическая нагрузка и электрический ток. Физические методы воздействия часто позволяют разорвать порочный круг «боль — мышечное напряжение — нарушение кро вообращения — боль». Дополнительным, усиливающим положи тельный эффект фактором является доверительное общение при проведении физиотерапии.

Теплолечение особенно эффективно при лечении мышечных спазмов, миофасциальных болей и общего костно мышечного дискомфорта, связанного с неподвижностью и слабостью. Нагре вание ослабляет боль как конкурентный раздражитель, а также благодаря прямому воздействию на ткани. Ощущение тепла ос Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза лабляет ноцицептивную передачу в дорзальных рогах спинного мозга и может вызывать тормозящий эффект на уровне ствола мозга. Местный эффект теплового воздействия включает мышеч ную релаксацию, увеличение притока крови и податливости тка ней. Теплолечение поверхностных тканей проводится с помощью водяных или электрических грелок, а также специальными лам пами. Прогревание глубоких тканей достигается ультразвуком, коротковолновой диатермией и микроволнами. Теплолечение мо жет вызвать повреждение тканей и противопоказано:

— в зонах, прилегающих к металлическим или синтетиче ским протезам, а также к областям, содержащим костный цемент;

— в зонах с пониженной чувствительностью, парализован ных частях тела или для ишемизированных тканей;

— в инфицированных зонах;

— непосредственно над опухолевой областью.

Криотерапия позволяет за счет действия холода снизить мест ную воспалительную реакцию и уменьшить высвобождение ме диаторов воспаления. Показана при миофасциальной и спастиче ской мышечной боли. Осуществляется локальным воздействием пузыря со льдом, холодной водой или орошением охлаждающего агента, такого как хлорэтил. Криотерапия противопоказана на участках с нарушениями чувствительности и недостаточным кро воснабжением.

Электротерапия — лечебное применение электрических токов различной частоты. Токи низкой частоты изменяют ионную среду клеточной мембраны тканей и вызывают аналгезию, воздействуя на свободные нервные окончания. Токи высокой частоты оказы вают лечебное действие за счет образования тепла.

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) осуществляется с помощью электродов, располагаемых на коже. Вызывает электри ческую активность в крупных афферентных нервных волокнах, тормозящую болевые сигналы в дорзальных рогах спинного мозга.

ЧЭНС показана при лечении умеренных костно мышечных болей и невралгии, но неэффективна при висцеральных болях. Выби рать место расположения электродов, частоту и интенсивность стимуляции после консультации специалиста пациент может са мостоятельно. Оптимальные параметры ЧЭНС подбираются ин дивидуально. Существует три основных режима: высокочастот ный (80—100 Гц), низкочастотный (1—10 Гц) и так называемый «щеточный», с использованием двух различных частот (1—5 Гц и 100 Гц). Начальная эффективность ЧЭНС довольно высокая, хотя при длительном применении успешное обезболивание достигает Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза ся лишь в 15—20%. Иногда процедура может вызывать парестезию болезненной области. При хорошем эффекте ЧЭНС снижает по требность в системном назначении анальгетиков;

метод относи тельно дешев, прост в применении и вызывает мало осложнений.

ЧЭНС противопоказана пациентам с вживленным водителем сер дечного ритма.

Местное применение конкурентных раздражителей, таких как тепло, холод, массаж, обезболивающие мази и капсаициновый крем, стимулирует активность нейронов, подавляющих проведе ние болевых сигналов в дорзальных рогах спинного мозга.

Акупунктура используется для облегчения боли, хотя меха низм ее действия до конца не изучен. Суть метода заключается в погружении специальной иглы в классические акупунктурные точки или болезненную область. Это относительно дешевый и безопасный метод, снижающий при успешном применении, по требность в системных анальгетиках. Однако роль акупунктуры в лечении боли для паллиативной медицины окончательно еще не определена.

Механические виды терапии (прикосновение, массаж) — могут облегчить боль, вызванную мышечным спазмом, миофасциаль ными синдромами или общим костно мышечным дискомфортом, связанным с неподвижностью и слабостью. Сознательное прикос новение к пациенту рукой оказывает успокаивающее и согреваю щее действие и не имеет побочных эффектов. Используется в ле чении с использованием вибрационной терапии для устранения мышечных болей, напряжения, болей после повреждения нервов и ампутаций. Массаж приводит к выработке эндорфинов и являет ся идеальным средством проявления участия к больному. Способ ствует общему, в том числе и мышечному расслаблению. Массаж должен подготавливать пациента к собственной физической ак тивности, а не заменять ее.

Физические упражнения, активные и пассивные, могут улуч шить контроль боли и ослабить общий костно мышечный дис комфорт, связанный с неподвижностью и слабостью. Пациентам с болями, вызванными весовой нагрузкой, особенно полезны уп ражнения в воде. Физическая активность стимулирует выработку эндорфинов, вызывает положительные эмоции и повышение на строения. По мере выполнения адекватно дозируемых нагрузок может улучшаться общая физическая форма пациента, что при глушает негативные проявления прогрессирования основного за болевания.

Мануальная терапия обычно практикуется для лечения болей в спине неонкологического происхождения. Онкологические паци Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза енты часто обращаются к этому виду лечения, но при наличии или вероятности метастатического поражения позвоночника мануаль ная терапия противопоказана.

Ортопедические устройства и приспособления. Протезы, шины и другие поддерживающие приспособления могут облегчить или предотвратить боль, благодаря стабилизации или иммобилизации болезненных областей. Они особенно полезны при болях, связан ных с движениями и у пациентов с повышенным весом. Вспомо гательные устройства для ходьбы, такие как костыли, палки и хо дунки играют важную роль в профилактике болей, связанных с движением.

Иммобилизация, которую обеспечивает использование инва лидного кресла и постельный режим, является необходимой для пациентов, страдающих от сильных болей на фоне оптимальной анальгетической терапии и использования описанных выше средств физической поддержки.

4.8. Психологические и психосоциальные аспекты лечения хронической боли Исторически, в процессе зарождения и становления человече ской цивилизации, при оказании помощи больным людям, было замечено, что любое заболевание сопровождается не только воз никновением физических страданий. В процессе развития болезни у пациента возникают новые взаимоотношения со своим внутрен ним миром, с окружающим миром природы, социума в целом, а также родными и близкими, в частности. Далеко не всегда эти но вые взаимоотношения имеют положительное значение. Сам паци ент, будучи обозленным на постигшее его несчастье, на свой орга низм, на кажущееся благополучие окружающей действительности, нередко «срывается» на людей, чаще всего на тех, которые навер няка простят, т.е. на членов его семьи. Таким образом, еще до воз никновения физических страданий, особенно при поражении че ловека онкологическим заболеванием, у него может развиваться дистрессорное состояние, затрагивающее психологические, соци альные, культурные и духовные аспекты бытия, играющие немало важную роль в прогрессировании и регрессе болевого синдрома.

Экспертами ВОЗ для характеристики хронической боли, со провождающей тяжелого онкологического больного, определен термин «тотальная боль». Этиологическими факторами этого со стояния могут быть физические, психологические, социальные и духовные проблемы, которые в разные периоды времени могут Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза превалировать или «отступать в тень» перед другими, придавая со ответствующую «окраску» тотальной боли.

Для адекватной оценки качественных и количественных ха рактеристик боли целесообразно обязательное рассмотрение все го комплекса этиопатогенетических факторов. При неэффектив ности лекарственного лечения конкретного болевого синдрома следует определиться с психологическими, психосоциальными и духовными аспектами, возможно, играющими патогенетическую роль. Необходимы обязательные динамичные: диагностика, кон троль и при необходимости адекватное купирование дисбаланса всех факторов, оказывающих на развитие болевого синдрома па тогенетическое воздействие.

Кроме коррекции так называемых «физических» причин то тальной боли к медицинским методам лечения пациента из перечис ленных выше ближе всего стоят методы психологической терапии, которые также применяют практически все медицинские работники в своей обыденной практике независимо от того, имеют они или не имеют специализацию по данному вопросу. Поскольку в нашей стране паллиативная медицина находится в стадии становления, оценка эффективности различных методов, применяемых для пси хологической коррекции у больных с распространенными формами злокачественных новообразований проводится единичными спе циалистами энтузиастами в этой области медицины и базируется в основном на опыте зарубежных коллег. В этой области еще много вопросов и нерешенных проблем. Например, какие методы психо логической терапии будут наиболее благоприятно воздействовать на какую группу пациентов и с какими заболеваниями, и тому подоб ное. Выдвигается постулат, что такие методы, как релаксация и про стое поведенческое обучение, более применимы к пациентам с рас пространенным онкологическим заболеванием, чем более сложные виды терапии, которые более эффективны в отношении пациентов, у которых «ожидаемый» период жизни больше.

Общепризнанно, что все методы психологической терапии, применяемые у пациентов с распространенными формами злока чественных новообразований, также как и методы определения эффективности и безопасности анальгетиков, должны быть неин вазивными, свободными от побочных эффектов. Необходимо во влекать пациента или, по крайней мере, создавать у него впечатле ние активного вовлечения в собственное лечение.

Всем онкологическим больным, и особенно тем, кто страдает хронической болью, требуется эмоциональная и психологическая поддержка. При рассмотрении этого метода психологической тера пии в расчет принимаются психологические и социальные пробле Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза мы. В процессе лечебных мероприятий пациентов окружают забо той, рекомендуют активно участвовать в принятии решений относи тельно лечебной тактики. Взаимоотношения такого рода необходи мы для предупреждения субъективных ощущений страха, тревоги, мнимой заброшенности. Отмечено, что у большинства пациентов, по субъективным или объективным причинам полностью или час тично лишенных общей психологической поддержки, значительно хуже поддавался медикаментозному контролю болевой синдром. И наоборот, при дополнении терапевтических противоболевых меро приятий методами психологической коррекции, пациенты быстрее и полноценнее справлялись с физической болью, осложнившей те чение прогрессирующего онкологического процесса.

Релаксационный метод лечения. Медицинская наука продолжает разрабатывать новые методы лечения различных патологических состояний, в том числе и такого симптомокомплекса, как «тоталь ная боль». В зависимости от превалирующей в каждом конкретном случае патогенетической составляющей, разными авторами реко мендуется применение самых разнообразных методов расслабле ния различной сложности, как в сочетании так и в отдельности.

Самым простым считается глубокое контролируемое дыхание. Про грессивную мышечную релаксацию характеризует проходящее по всему телу постепенное и последовательное напряжение и расслаб ление всех 16 групп мышц. Последовательное расслабление групп мышц каждого участка тела с концентрацией внимания на ощуще нии теплоты и тяжести, но без предварительного напряжения, по лучило название аутогенной релаксации. Если пациент способен мысленно сконцентрировать внимание на топографии болевых ощущений с конкретным представлением их локализации, спосо бен при этом сконцентрироваться на удобном положении, при ко тором болевые ощущения становятся менее интенсивными, то для этого пациента будет более приемлем метод мысленных образов. По мере углубленного освоения этого метода релаксации у пациента может развиться так называемый внутренний взгляд, состояние от решенного наблюдения за своим внутренним состоянием, за экст раполяционными характеристиками болевого синдрома на работу внутренних органов с оценкой различных внутренних ощущений, которые при этом происходят. Возникает состояние, характеризуе мое термином «медитация», то есть состояние, близкое к самогип нозу. Релаксационные методы лечения хронического болевого синдрома в начале проводятся под руководством квалифицирован ных специалистов, и только при достаточном освоении пациентом оптимального для его состояния метода релаксации лечение может продолжаться в амбулаторных и домашних условиях.

Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза Гипноз. При проведении данного метода релаксации профес сиональным специалистом, при условии хорошей восприимчиво сти пациента к гипнозу, при его большом желании «поддаться» гипнозу, сопровождаемом уважением и верой в способности вра ча, гипноз считается ценным методом в лечении онкологической боли. Иногда он оказывается эффективным даже при лечении па циентов с фантомными болями конечностей. Существует много различных видов гипноза, один из которых — это стимуляция гал люцинаторного ощущения анестезии, которая включает прямое блокирование боли в сознании путем внушения. Возможно при менение метода ослабления ощущения боли путем: внушения уве личения сопротивляемости организма болевым импульсам того или иного уровня интенсивности;

так называемых сенсорных за мещений (когда определенные характеристики болевого синдро ма замещаются путем гипнотического воздействия на другие сен сорные характеристики);

смещением боли (перемещение болевых ощущений в другую, не болевшую ранее область тела), чтобы как бы «отдохнула» от боли данная область.

Терапия «биологической обратной связью» — это лечебный про цесс, при котором пациент учится по характеру реакции своего ор ганизма на внешние или внутренние раздражители регулировать свои физиологические реакции. Данный вид терапии использует различные электронные аппараты, которые улавливают, усилива ют разные биологические сигналы, преобразуя их в доступные для восприятия конкретным пациентом. Существуют несколько ти пов обратной биологической связи, в которых используются: мы шечные активность и напряжение, кожная температура и ее гра диенты, электрическая проводимость кожных покровов, энцефа лография. Применяя эти методики, пациент обучается снижать мышечное напряжение или уменьшать другие ответные реакции, вызывающие или усиливающие боль.

Значение метода «биологической обратной связи» в лечении онкологической боли пока не определено. Пациенты могут иметь хороший эффект при постоянной курации врачом специалистом и могут не достигать положительного результата при проведении методики в домашних условиях. Существует определенная оче видность, что при полноценном освоении данного метода релак сации достигаются положительные результаты.

Оперантные методики. Реабилитационная психотерапия, или сопряженное лечение — это помощь пациентам в изменении бо левого поведения и связанных с этим действий. Этот метод играет незначительную роль в лечении боли у пациентов с распростра ненным онкологическим заболеванием. Данный вид лечения Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза включает психологическую поддержку, физиотерапию, трудоте рапию и планирование профессиональной и социальной деятель ности после лечения. Глобальные задачи такой программы состо ят в снижении употребления обезболивающих средств, увеличе нии физической активности, оптимизации болевого поведения и ответных реакций и поощрении различных видов деятельности, характерных для здоровых людей. Один аспект реабилитационной психотерапии, широко распространенный в лечении хронической боли онкологического генеза — это регулярное назначение аналь гетиков вместо приема препарата «по мере необходимости».

Когнитивно поведенческое лечение. Этот метод представляет собой комбинацию поведенческой терапии с познавательной пси хологией, когда основным фактором, определяющим поведение пациента, является мышление. Задача заключается в том, чтобы помочь пациентам определить и изменить мысли, убеждения и по ведение, которые в настоящем состоянии могут усиливать боль, депрессию или тревогу и обучить их особыми навыками, позво ляющими купировать приступы боли. Сюда же относится разви тие навыков, необходимых для преодоления с помощью различ ных решений чрезмерного уровня специфических трудностей, а также навыков для купирования своих проблем с привлечением релаксирующей терапии, с активизацией воображения и отвлече нием внимания. В случае успеха пациенты становятся способными преодолевать болевые приступы, тревогу, депрессию и социальный дискомфорт. Однако, очевидно, этот вид лечения мало пригоден для онкологических больных с ограниченным прогнозом жизни.

Психотерапия. Пациенты, страдающие интенсивным болевым синдромом и испытывающие различного рода эмоциональные переживания, беспокойство, тревогу, депрессию, могут быть ста билизированы обычной психотерапией также хорошо, как при применении антидепрессантов и анксиолитиков. Психотерапия может помочь пациентам адаптироваться к реальным проблемам, поставленным перед ними болезнью, и способствовать положи тельным результатам контроля болевого синдрома.

4.9. Некупируемая боль Многие больные с прогрессирующим онкологическим забо леванием опасаются появления боли и особенно того, что она не будет поддаваться лечению. По статистике, боль, которую нельзя контролировать доступными методами лечения, встречается при мерно у 5% пациентов с прогрессирующим раком. В то же время Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза следует признать, что только около 50% госпитализированных он кологических больных получают адекватное облегчение болевого синдрома. Таким образом, если у 95% больных с прогрессирую щим онкологическим процессом боль может быть облегчена, зна чит, 90% этих пациентов страдают от боли неоправданно.

Оптимальное лечение хронической боли онкологического ге неза не обязательно должно включать самые современные и доро гостоящие препараты, прецизионную хирургию или применять высокотехнологичную аппаратуру. Оно должно опираться на об щие принципы паллиативной помощи в сочетании с пристальным вниманием к деталям лечения. Важно, чтобы боль рассматрива лась в контексте всех проблем пациента, и ее лечение было инте гративной частью общего лечебного процесса, включающего ку рацию других причин страдания (физических, психологических, социальных, культурных и духовных), которые могут провоциро вать или усиливать боль.

Оптимизация лечения хронического болевого синдрома у па циентов с прогрессирующим онкологическим заболеванием не должна быть заботой и ответственностью одних только врачей и медицинских сестер. Это должно стать заботой мультидисципли нарной «команды». Такой подход состоит не только из диагности ки болевого синдрома (тип, причина, интенсивность, локализа ция) и возможностей его коррекции (противоопухолевая терапия, анальгетики, адъювантные препараты, регионарные блокады, лечение физическими методами, психотерапия), но также из оп ределения круга других проблем пациента (боли других локали заций, несвязанные с онкологическим процессом;

физические, психологические, социальные, культурные, духовные проблемы).

После этого разрабатывается план координированной коррекции боли с использованием интегративных возможностей всех членов «команды», включая взаимосвязь пациента, семьи, общую под держивающую помощь. Систематически должна повторяться оценка всех составляющих согласованного противоболевого ле чения.

Причины некупируемой боли у онкологических пациентов упо минались в предыдущих разделах. Среди них есть неоправданные, которые могут быть предупреждены или устранены. Причины не купируемой боли могут исходить от пациента: при неверных опи саниях боли, при сохранении уверенности в ее неизбежности и не излечимости. В результате неправильного приема медикаментов могут проявляться их побочные эффекты, у пациента возникает неверие в лекарства, появляется страх развития привыкания, за висимости, боязнь отсутствия в будущем резерва для обезболива Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза ния. Этому также может способствовать физическая невозмож ность принимать назначенные препараты. Причины неудачного противоболевого лечения могут исходить и от лечащего врача: при недоверии к пациенту;

неточной оценке типа и причины боли;

при скудном арсенале методов лечения;

вследствие ошибок при использовании различных методов, в том числе при неполноцен ном применении анальгетиков. Это бывает при неправильном вы боре анальгетика, неправильной дозировке (неадекватная доза, несоблюдение кратности приема), вследствие отсутствия медика ментозного обеспечения при «прорывах» боли, из за ошибок при применении адъювантной терапии, при нежелании применения опиоидных анальгетиков из опасения развития привыкания и за висимости;

вследствие нежелания применения опиоидных аналь гетиков при терминальном уходе, при оценке и лечении других ас пектов страдания, которые могут вызывать или усиливать боль:

физических, психологических, социальных, культурных, духов ных;

при неудаче во время повторной оценки факторов болевого синдрома.

Наиболее частые причины некупируемой боли — неадекват ное или неправильное применение анальгетиков и игнорирование других причин страдания, которые могут усиливать боль. Приме нение анальгетиков для облегчения хронической боли требует со ответствующего препарата в адекватной дозе и в соответствии с графиком введения, определяемыми его фармакологическими свойствами, что позволяет облегчить боль и предупредить ее реци див. Применяемые дозы анальгетиков отличаются от используе мых для контроля острой или послеоперационной боли. Опти мальной считается такая доза анальгетика, которая облегчает боль, поэтому эскалация дозы проводится до тех пор, пока побоч ные эффекты препарата не переходят на неприемлемый уровень.

Другими частыми причинами некупируемой боли являются нерешенные проблемы, относящиеся к другим причинам страда ния — физическим, психологическим, социальным, культурным и духовным — которые вызывают или усиливают боль. Эти вопросы могут быть решены, если к оценке состояния пациента будет при менен мультидисциплинарный подход. В литературных источниках описыватся большое число клинических примеров применения значительных дозировок опиоидов, не вызывающих необходимый лечебный эффект до тех пор, пока не выяснялись и устранялись ка кие либо другие проблемы, на первый взгляд не имеющие отноше ния к физическим страданиям — психологические, социальные или духовные. С момента начала профессиональной коррекции нефизических причин страдания пациентов отмечалось снижение Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза уровня интенсивности болевых ощущений и потребности в при менении больших дозировок сильнодействующих анальгетиков. О наличии нефизических причин хронической боли говорит отсут ствие положительной динамики на фоне соответствующего лече ния и непомерно высокой потребности в приеме сильнодействую щих анальгетиков.

Оценка некупируемой боли требует перманентного соблюдения принципов, лежащих в основе ее лечения, и в большинстве случа ев причина ее будет очевидна. По мере прогрессирования онколо гического процесса можно предвидеть увеличение интенсивности болевого синдрома и возникновение болевых ощущений в других частях тела пациента. При этом врачу необходимо получить отве ты на большое количество вопросов:

— достоверно ли информирует пациент о своей боли?

— принимает ли пациент назначенное лечение?

— правильно ли определены тип и причина боли?

— используются ли все доступные возможности лечения?

— целесообразно ли применение дополнительных возмож ностей?

— правилен ли выбор анальгетика?

— оптимален ли путь введения анальгетика?

— проинструктирован ли пациент относительно «прорывов» боли?

— понимает ли пациент принципы лечения?

— существуют ли какие либо нефизические факторы, прово цирующие или усиливающие боль?

— прогрессирует ли основное заболевание? и т.п.

К сожалению, следует признать, что даже при мультидисцип линарном подходе курация пациентов с некупируемой болью все гда проблематична, поскольку эти больные зачастую имеют нераз решимые психологические, социальные или духовные проблемы.

Тем не менее, необходимо делать все, что только возможно, чтобы минимизировать страдания и пытаться разрешить лежащие в его основе причины.

Некупируемая боль в терминальной стадии онкологического забо левания может потребовать проведения у пациента седации. По этому вопросу проводится много дискуссий, основной смысл ко торых сводится к тому, что такое лечение направлено исключи тельно на облегчение страданий. Седация сделает более легкой смерть для пациентов с некупируемой болью, а также уменьшит страдание членов их семей. С этой целью могут быть использова ны барбитураты или бензодиазепины.

Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page 5. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА Существует несколько организационных форм помощи он кологическим больным с хронической болью. Наиболее полно та кая служба представлена в системе хосписов Великобритании, где онкологическим больным в финальной стадии их жизни оказыва ется всеобъемлющая паллиативная помощь, включающая меди цинские, социальные, психологические и духовные аспекты. В нашей стране при нынешней экономической ситуации такой ор ганизационный подход не представляется возможным, так как требует больших капиталовложений и времени на их освоение.

Для решения проблемы в масштабе нашей страны была разработа на и внедрена в практическую онкологию оригинальная модель организационной структуры системы паллиативной помощи, по ложение о ее подразделениях и направлениях их деятельности.

5.1. Территориальный организационно методический центр паллиативной помощи онкологическим больным Основу организуемой системы составляют головные онколо гические учреждения, ежедневно занимающиеся лечением боль ных со злокачественными новообразованиями. При их методиче ской помощи в идеальном варианте создаются территориальные организационно методические центры паллиативной помощи онкологическим больным (Территориальные центры) или одно из подразделений системы паллиативной помощи: отделение пал лиативной помощи, хоспис, кабинет противоболевой терапии, па тронажная служба.

В организационную структуру Территориального центра це лесообразно включить кабинет противоболевой терапии, проце Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза дурную, дневной стационар и/или отделение (палаты) паллиатив ной помощи. Основные направления деятельности Территориаль ного центра:

— организационно методическая работа — внедрение в практику программы помощи больным с распространен ными формами злокачественных новообразований;

стати стический учет этого контингента больных;

организация кабинета противоболевой терапии, отделения (палат) пал лиативной помощи и патронажных бригад в регионе;

обу чение среднего медицинского персонала;

внедрение в практику передовых организационных форм оказания паллиативной помощи онкологическим больным и новых эффективных методов лечения;

анализ работы кабинета противоболевой терапии, хосписа и отделения паллиатив ной помощи в регионе;

контроль за ведением медицин ской документации;

составление отчетов о результатах ра боты в регионе;

организация научно практических семи наров и конференций;

— лечебная работа — амбулаторный прием больных в каби нете противоболевой терапии;

госпитализация больных в дневной стационар для выполнения инвазивных методов обезболивания;

лечение больных в стационаре;

консульта ции онкологических больных с наиболее тяжелыми син дромами;

расчет потребности в лекарственных средствах.

Территориальные центры функционально и методологиче ски подчиняются головным онкологическим учреждениям, орга нам здравоохранения регионов РФ и находятся в функциональ ном взаимодействии со службами амбулаторной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразова ний, стационарной помощи и помощи на дому — выездные патро нажные бригады. Предлагаемая модель структуры территориаль ной службы паллиативной помощи онкологическим больным в России представлена на рис. 1.

На сегодняшний день при методической помощи Центра паллиативной помощи онкологическим больным (Приказ МЗ РФ № 222 от 27.06.2001) и головных онкологических учреждений на местах в нескольких регионах страны по предлагаемой модели созданы и функционируют территориальные центры, которые ко ординируют работу организуемой на местах системы паллиатив ной помощи онкологическим больным и способствуют эффектив ному взаимодействию специалистов, занимающихся этой пробле мой в различных регионах РФ.

Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза Рис. 1. Модель структуры организации паллиативной помощи онкологическим больным в регионах РФ.

Функциональные связи между медицинскими учреждения ми, участвующими в проведении организационно методической работы по созданию в России системы специализированной по мощи неизлечимым онкологическим больным, представлены на рис. 2. Такая модель взаимодействия руководителей органов здра воохранения и представителей медицинских учреждений онколо гического профиля позволяет координировать деятельность во всех регионах РФ и создает на местах условия для преемственного подхода к оказанию помощи этому контингенту больных.

Централизованный принцип взаимодействия структур систе мы способствует разработке и внедрению в практику здравоохра нения единых организационных форм и методов оказания пал лиативной помощи онкологическим больным в России.

5.2. Кабинет противоболевой терапии Основу амбулаторной помощи онкологическим больным, страдающим хроническим болевым синдромом составляют каби неты противоболевой терапии (приказ Минздрава РСФСР № Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза Рис. 2. Модель координации организационно методических мероприятий по ока занию паллиативной помощи онкологическим больным в России.

от 31 июля 1991 г.), где больным с распространенными формами злокачественных новообразований оказывается квалифицирован ная медицинская помощь. Собственный и мировой опыт позво лил создать и рекомендовать к использованию оптимальную орга низационную структуру кабинета противоболевой терапии (рис. 3), определить направления его деятельности, предложить необходимое штатное расписание.

Врачебный и сестринский персонал кабинета противоболе вой терапии ведет амбулаторный прием больных, оказывает кон сультативную помощь и осуществляет лечение пациентов в днев ном стационаре, а также на закрепленных за этим кабинетом ста ционарных койках онкологического или общетерапевтического профиля. При таком объеме работы оптимальный штат врачебно го и сестринского персонала кабинета противоболевой терапии составляет 2 врача анестезиолога или онколога, 3 медицинские сестры анестезистки или процедурные медицинские сестры и санитарки. При условии выделения автотранспорта органами Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза Рис. 3. Организационная структура кабинета противоболевой терапии.

здравоохранения региона такой штат позволяет также оказывать медицинскую помощь на дому нетранспортабельным больным с распространенными формами злокачественных новообразова ний. Это дает возможность сократить количество дорогостоящих неспециализированных выездов бригад «скорой медицинской помощи» и повысить качество медицинского обслуживания боль ных с распространенными формами злокачественных новообра зований.

Основными направлениями деятельности кабинета противо болевой терапии являются: оказание лечебно консультативной помощи онкологическим больным в амбулаторных условиях, в дневном стационаре и на дому;

оказание психологической и мо ральной поддержки онкологическим больным и их родственни кам;

содействие в оказании пациентам социальной и духовной поддержки;

внедрение новых методов лечения;

ведение медицин ской документации (амбулаторной карты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли);

статистический учет больных с распростра ненными формами злокачественных новообразований;

учет и хра нение лекарственных средств в соответствии с приказами;

органи зационно методическая работа с районными онкологами и участ ковыми терапевтами;

обучение родственников больных основам оказания ухода, медицинской и психологической помощи;

со ставление отчетов о результатах работы и ежегодное их представ ление в головное онкологическое учреждение региона.

Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза Порядок работы медицинского персонала кабинета противо болевой терапии определяется руководителями органов здраво охранения и головных онкологических учреждений регионов со гласно производственной необходимости и затратам времени на прием больных. В перспективе необходимо рассмотреть вопрос о переименовании кабинетов противоболевой терапии в кабинеты паллиативной помощи с расширением полномочий для решения задач не только терапии хронической боли, но и контроля за дру гими патологическими симптомами, что позволит улучшать каче ство жизни пациентов в амбулаторных условиях и на дому.

5.3. Отделение (центр) паллиативной помощи онкологическим больным и хоспис Для оказания стационарной помощи нуждающимся в госпи тализации больным с распространенными формами злокачест венных опухолей предусмотрена организация хосписов (приказ Минздрава № 19 от 01.02.1991) и отделений (центров) паллиатив ной помощи (приказ Минздрава РФ № 270, пункт 1.6 от 12.09.97).

Основными задачами отделения паллиативной помощи и хосписа является создание оптимальных условий для больных с распространенными формами злокачественных новообразова ний, оказание им качественной паллиативной помощи. В соответ ствии с этим на отделение (центр) возлагаются функции: оказание квалифицированной паллиативной помощи онкологическим больным;

оказание амбулаторной помощи в лечебно консульта тивном кабинете, дневном стационаре, стационаре и на дому;

ока зание консультативной помощи медицинским учреждениям по организации паллиативной помощи онкологическим больным;

внедрение новых методов лечения;

проведение паллиативных хи рургических вмешательств (лапароцентез, торакоцентез, эпицис тостомия), инвазивных методов обезболивания (регионарная ане стезия, центральная электронейростимуляция, химическая денер вация, радиочастотный нейролизис), фармакотерапии болевого синдрома, интракорпоральной детоксикации, электроимпульс ной терапии, лазеротерапии, эндолимфатического введения ле карственных средств и др.;

повышение квалификации врачей, среднего и младшего медицинского персонала по оказанию меди цинской помощи и уходу за больными с распространенными фор мами рака;

проведение комплекса мероприятий по социальной реабилитации онкологических больных;

оказание психологиче ской поддержки и моральной помощи больным и их родственни Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:26 Page Лечение хронической боли онкологического генеза кам;

содействие в оказании пациентам духовной поддержки;

веде ние медицинской документации (амбулаторной карты или исто рии болезни, специальной документации по оценке эффективно сти лечения хронической боли);

статистический учет больных с распространенными формами злокачественных новообразова ний;

учет и хранение лекарственных средств в соответствии с при казами;

обучение родственников больных основам оказания ухо да, медицинской и психологической помощи;

составление отче тов о результатах работы и ежегодное их представление в головное онкологическое учреждение региона. Структура отделения опре деляется его задачами и функциями (рис. 4). При наличии не скольких отделений паллиативной помощи в регионе, на одно из них могут быть возложены обязанности территориального орга низационно методического центра.

Рис. 4. Организационная структура отделения паллиативной помощи.

Функции хосписа предусматривают следующее: оказание квалифицированной паллиативной помощи онкологическим больным в стационаре и на дому;

оказание консультативной по мощи медицинским учреждениям по организации паллиативной помощи онкологическим больным;

внедрение новых методов ле чения;

проведение фармакотерапии болевого синдрома, интра корпоральной детоксикации, паллиативных хирургических вме шательств (лапароцентез, торакоцентез, эпицистостомия);

повы шение квалификации врачей, среднего и младшего медицинского персонала по оказанию медицинской помощи и уходу за больны ми с распространенными формами рака;

проведение комплекса мероприятий по социальной реабилитации онкологических боль Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:27 Page Лечение хронической боли онкологического генеза ных;

оказание психологической поддержки и моральной помощи больным и их родственникам;

содействие в оказании пациентам духовной поддержки;

ведение медицинской документации (амбу латорной карты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли);

статисти ческий учет больных с распространенными формами злокачест венных новообразований;

учет и хранение лекарственных средств в соответствии с приказами;

обучение родственников больных ос новам оказания ухода, медицинской и психологической помощи;

составление отчетов о результатах работы и ежегодное их пред ставление в головное онкологическое учреждение региона. Струк тура хосписа представлена на рис. 5.

Рис. 5. Организационная структура хосписа.

В отделение паллиативной помощи и хоспис больные госпи тализируются по следующим показаниям:

— наличие морфологически подтвержденного диагноза зло качественного новообразования в ситуации, когда воз можности противоопухолевого лечения исчерпаны или его невозможно проводить из за распространенности опу холевого процесса;

— наличие хронической боли или других патологических синдромов, ухудшающего качество жизни больного с рас пространенным злокачественным новообразованием.

5.4. Патронаж пациентов на дому Существующий опыт патронажа онкологических больных IV клинической группы на дому свидетельствует о высокой эффек тивности этого вида специализированной медицинской помощи, позволяющей повысить качество жизни этих пациентов. В этой Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:27 Page Лечение хронической боли онкологического генеза связи организация патронажной помощи на дому неизлечимым онкологическим больным является одним из приоритетных на правлений деятельности системы паллиативной помощи. Струк тура системы патронажной помощи онкологическим больным на дому представлена на рис. 6. Работа бригад патронажной помощи осуществляется по следующим направлениям: наблюдение за наиболее тяжелыми больными, закрепленными за кабинетом противоболевой терапии, и их лечение на дому;

наблюдение за больными, выписанными из отделения паллиативной помощи или хосписа, и их лечение на дому;

выявление и курация на дому нетранспортабельных и одиноких онкологических больных;

выяв ление онкологических больных, нуждающихся в госпитализации для проведения паллиативных хирургических вмешательств, ре гионарных методов обезболивания и инструментальных методов диагностики и лечения;

обучение родственников больных осно вам оказания медицинской и психологической помощи;

оказание психологической помощи и моральной поддержки онкологиче ским больным и их родственникам;

содействие в оказании онко логическим больным социальной и духовной поддержки;

забота о повышении качества жизни больных с распространенными фор мами злокачественных новообразований;

ведение медицинской документации (амбулаторной карты или истории болезни, специ Рис. 6. Организационная структура системы патронажной помощи.

Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:27 Page Лечение хронической боли онкологического генеза альной документации по оценке эффективности лечения хрони ческой боли);

статистический учет больных с распространенными формами злокачественных новообразований;

учет и хранение ле карственных средств в соответствии с приказами;

обучение родст венников больных основам оказания ухода, медицинской и пси хологической помощи;

составление отчетов о результатах работы и ежегодное их представление в головное онкологическое учреж дение региона.

На представленной схеме видно, что основная роль принад лежит альтернативному варианту медицинской и социальной по мощи, оказываемой на добровольной основе сестрами милосер дия, добровольцами, священослужителями и родственниками больных. Совместная деятельность медицинского персонала ка бинетов паллиативной помощи, хосписов, отделений паллиатив ной помощи и представителей альтернативной медицинской и со циальной помощи больным с распространенными формами зло качественных новообразований расширяет сферу деятельности бригад патронажной помощи по лечению большого количества тяжелобольных и одиноких пациентов, в том числе не закреплен ных по ряду причин за кабинетами противоболевой терапии, отде лениями паллиативной помощи, хосписами, обеспечивает им и их родственникам моральную и психологическую поддержку, что значительно повышает эффективность проводимой терапии и ка чество жизни этого контингента больных.

На сегодняшний день организация патронажной помощи в нашей стране, как правило, возможна лишь на основе привлече ния дополнительных внебюджетных средств и активного участия в ежедневной работе представителей альтернативной медицинской и социальной помощи при условии их эффективного взаимодей ствия с медицинским персоналом государственных медицинских учреждений онкологического профиля.

5.5. Организационные перспективы развития паллиативной помощи В программе Всемирной организации здравоохранения по борьбе против рака совершенствование паллиативной помощи онкологическим больным — одно из приоритетных направлений современной онкологии во всем мире. После создания Россий ского центра лечения хронических болевых синдромов у онколо гических больных (Приказ № 128 МЗ РФ от 31.07.1991, переиме нован приказом МЗ РФ № 222 от 27.06.2001 в Центр паллиативной Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:27 Page Лечение хронической боли онкологического генеза помощи онкологическим больным) и Экспертного совета по орга низации паллиативной помощи онкологическим больным при Минздраве РФ, в нашей стране активно развивается новое на правление — паллиативная помощь, призванная улучшить качест во жизни больных с распространенными формами злокачествен ных новообразований.

Следует подчеркнуть, что выбор той или иной организацион ной формы: кабинета противоболевой терапии, отделения пал лиативной помощи, хосписа и других организационных структур, осуществляющих единые идеологические и медико социальные принципы оказания помощи нуждающимся пациентам, зависит в первую очередь от финансовых возможностей региона. Вместе с тем перспективное развитие паллиативной помощи в Российской Федерации связано с необходимостью решения ряда проблем ор ганизационного, научного, медико социального и экономическо го характера.

С целью решения организационных аспектов создания и со вершенствования системы паллиативной помощи предлагается следующий комплекс мероприятий. На первом этапе — использо вание существующего коечного фонда городских стационаров, что позволит в сжатые сроки и без больших финансовых затрат создать сеть отделений паллиативной помощи и хосписов стацио наров при одновременном ведении строительства хосписов для улучшения качества жизни нуждающихся пациентов в настоящее время;

на втором — целесообразно расширить функции отделений паллиативной помощи до многопрофильных подразделений сис темы паллиативной медицины, в которых будут получать необхо димую помощь пациенты с различными формами хронических за болеваний в терминальной стадии развития (неврологическими, эндокринологическими, пульмонологическими и др.), когда воз можности специализированного лечения исчерпаны и/или его не возможно проводить из за тяжести общесоматического статуса пациента. В итоге находящаяся в стадии организации система пал лиативной помощи онкологическим больным может быть исполь зована как модель службы паллиативной медицины, основа кото рой может быть представлена территориальными центрами пал лиативной медицины.

В настоящее время паллиативная помощь имеет в своем ар сенале целый ряд самостоятельных методов, позволяющих улуч шать качество жизни пациентов: обезболивание;

коррекция пси хоэмоционального статуса;

детоксикация;

паллиативные инстру ментальные и хирургические вмешательства;

использование по показаниям физических факторов воздействия. В то же время ак Posobie_po_boly-17.qxp 28.02.2006 17:27 Page Лечение хронической боли онкологического генеза тивно продолжаются исследования в области совершенствования уже известных и разработки новых эффективных и безопасных методологических подходов к оказанию помощи онкологическим больным IV клинической группы. Научные изыскания ведутся в следующих направлениях: изучается состояние специализиро ванной помощи неизлечимым онкологическим больным по дан ным эпидемиологических исследований в регионах РФ;

создает ся экономическое обоснование для развития службы паллиатив ной помощи в России;

разрабатывается комплекс клинических методов, повышающих качество жизни онкологических больных с различными формами распространения опухолей (например, с метастатическим поражением опорно двигательного аппарата, асцитом, гидротораксом и др.);

разрабатываются эффективные и безопасные методы коррекции гомеостаза, повышающие качест во жизни пациентов и определяются показания и противопоказа ния к их применению у неизлечимых онкологических больных;

определяется место паллиативных хирургических вмешательств с применением физических методов воздействия на опухоль в ком плексе лечебных мероприятий, повышающих качество жизни больных с распространенными опухолями гортаноглотки, трахеи и пищевода;

разрабатываются методы пролонгированного обез боливания, включая использование различных неинвазивных и/или инвазивных путей введения анальгетиков;

создается авто матизированная история болезни для внедрения в клиническую практику.

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.