WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

В.С. Смирнов СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГРИППА И ОРВИ ФАРМиндекс Санкт-Петербург 2008 1 ББК 51.9 ОГЛАВЛЕНИЕ С 50 УДК 614.40:615.7 Введение

........................................................................................................ 4 1. Возбудители ОРВИ и гриппа........................................................................... 5 Смирнов В.С. Современные средства профилактики и лечения гриппа и ОРВИ – СПб:

2. Основные средства для профилактики и лечения гриппа и других ОРВИ............13 2008 3. Что такое цитовир-3?...................................................................................28 4. Экспериментальные исследования противовирусной активности цитовира-3......32 Рассматривается состояние проблемы профилактики и терапии гриппа и других 5. Клиническая эффективность цитовира-3.......................................................36 острых респираторных вирусных инфекций. Дана краткая характеристика возбудителей 6. Как применять цитовир-3?........................................................................... острых респираторных инфекций. Предложена классификация и охарактеризованы сов 7. Сравнительная оценка стоимости некоторых лекарственных средств, ременные средства профилактики и лечения этих заболеваний. Подробно рассмотрено применяемых для атогенетического лечения ОРВИ и гриппа.............................. лекарственное средство цитовир-3. Представлены результаты оценки его эффективности.

8. Дополнительная литература.......................................................................... Даны практические рекомендации по применению цитовира-3 и других препаратов для 9. Ресурсы Интернет........................................................................................ лечения гриппа и острых респираторных вирусных инфекций.

Предназначается для терапевтов, инфекционистов, семейных врачей. Обобщенные в работе материалы могут представлять интерес для студентов и аспирантов медицинских ВУЗов.

Ил. 7, табл. 6.

ISBN 5-94403-013-5 © В.С. Смирнов, © МБНПК «Цитомед», 2 ВВЕДЕНИЕ 1. ВОЗБУДИТЕЛИ ОРВИ И ГРИППА Вирусы гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) вызыва- Когда пришедший в поликлинику пациент предъявляет жалобы на недомогание, пер ют массовые вспышки заболеваний, принимающие почти ежегодно характер эпидемий. шение в горле, насморк, чихание, кашель, повышенную температуру, ему чаще всего вы Грипп и ОРВИ остаются практически неконтролируемыми заболеваниями из-за высокой ставляется диагноз “Острое респираторное заболевание”. Однако этот диагноз указывает изменчивости антигенной структуры циркулирующих вирусов гриппа и гетерогенности только на наличие определенного синдрома поражения верхних дыхательных путей, но не возбудителей ОРВИ. Кроме того, вирусы гриппа и других ОРВИ способны изменять свои раскрывает действительной причины, вызвавшей заболевание. А причиной может быть свойства и патогенность. Последним примером таких изменений является атипичная проникновение в организм человека вируса, относящегося к группе возбудителей острых пневмония SARS, причиной которой является коронавирус, относящийся к группе воз- респираторных инфекций. Эта группа не представляет собой единой таксономической будителей ОРВИ. единицы, но объединяет представителей разных семейств вирусов (табл. 1).

Ежегодно миллионы людей заболевают гриппом и другими ОРВИ. Так, например, в Санкт-Петербурге этими инфекциями переболевает до 80% населения. Наиболее тяже- Таблица лые формы этих инфекций наблюдаются у ослабленных лиц, в первую очередь стариков Возбудители острых респираторных инфекций и детей до года.

Наименование Семейство Количество Восприимчивость людей Эпидемиологическое значение различных вирусов неодинаково. В период эпидемии вируса серотипов основная заболеваемость обусловлена вирусом гриппа (до 50%), роль других возбудите лей существенно ниже. Парагрипп встречается в 10-12% случаев, аденовирусная инфек- Грипп Orthomyxoviridae 3 Дети и взрослые ция наблюдается в 10-12%, респираторно-синцитиальная инфекция – в 8-10%, ринови Парагрипп Paramixoviridae 4 Больше восприимчивы дети русная – в 15-20% случаев. Остальные возбудители выявляются у 5-7% больных. Ущерб, Респираторно– наносимый здоровью населения этими инфекциями и сопутствующими осложнениями, 1 Наиболее восприимчивы дети синцитиальный огромен. Ежегодно сотни людей умирают от гриппа или сопутствующих ему осложнений.

Не менее значителен и экономический ущерб. Размер одних только потерь рабочего вре Аденовирусы Adenoviridae Более 50 Дети и взрослые мени по болезни достигает нескольких миллиардов рублей. Эти обстоятельства побужда Риновирусы Picornaviridae 114 Преимущественно взрослые ют многочисленные научные коллективы продолжать настойчивые поиски путей и средств Коронавирусы Coronaviridae Неизвестно Дети и взрослые профилактики и лечения ОРВИ и гриппа. Большие надежды возлагались на вакцинацию.

Однако высокая изменчивость вируса гриппа и невозможность создания вакцины против Кроме пяти основных типов вирусов, приведенных в табл. 1, причиной ОРВИ-по всех возбудителей ОРВИ оказались непреодолимой преградой. Следовательно, проблема добных заболеваний также могут быть некоторые энтеровирусы, в частности коксаки- и может быть решена преимущественно лекарственными средствами.

ECHO-вирусы. Считается, однако, что удельный вес этих возбудителей в этиологической К числу таких средств относится, в частности, разработанный Медико-биологическим структуре ОРВИ невелик. В ряде случаев ОРВИ-подобное заболевание может быть вызва научно-производственным комплексом «Цитомед» – комплексный препарат цитовир-3, но некоторыми разновидностями герпес-вирусов.

предназначенный для профилактики и раннего патогенетического лечения гриппа и дру Вирусы гриппа (Mixovirus influenzae), относящиеся к семейству Orthomyxoviridae, гих ОРВИ. Предложенная первоначально схема лечения, предполагавшая применение являются наиболее известным и распространенным среди всех вирусов, вызывающих нескольких фармакологических препаратов, трансформировалась, в конечном итоге, в острые респираторные вирусные инфекции. По антигенной структуре различают три раз единое лекарственное средство цитовир-3. Многолетний опыт применения показал его новидности вируса: А, В и С. В эпидемиологическом отношении наиболее актуальными высокую лечебно-профилактическую эффективность.

являются вирусы типа А, в меньшей степени – типа В, вирусы типа С эпидемического зна В предлагаемой вниманию читателя научной публикации обобщены эксперименталь чения практически не имеют. Эпидемиологическая роль вируса гриппа типа А обусловле ные данные и опыт практического применения цитовира-3, накопленные автором более на его высокой патогенностью. В той или иной мере к нему восприимчивы человек, птицы чем за 10 лет исследований и эпидемиологических наблюдений.

(особенно куры), свиньи, многие грызуны.

В исследованиях в разные годы принимали участие А.А. Селиванов, И.А. Стукань, Морфологически вирус представляет собой сферическую структуру размером 80 – С.В. Куликов, С.В. Петленко, А.Н. Жекалов, В.И. Легеза, А.В.Степанов, Н.В. Пак, которым нанометров. Сердцевина вириона содержит одноцепочечную РНК, состоящую из 8 фраг автор выражает искреннюю благодарность. Неоценимую помощь в патентовании препа ментов, кодирующих 10 вирусных белков. Фрагменты РНК окружает белковая оболочка рата оказала А.Д. Чегодаева.

– нуклеопротеид. Снаружи вирус покрыт липидной оболочкой, в которую погружены два основных антигенных белка, определяющих собственно патогенность вируса гриппа: ге магглютинин и нейраминидаза. При биохимическом исследовании в вирионе обнаружено 8 основных белков: кроме уже упомянутых гемагглютинина и нейраминидазы, имеется 4 три полимеразных белка (Р1, Р2, Р3), нуклеопротеид, мембранный и неструктурный белки. К счастью, до сих пор не зарегистрированы случаи передачи вируса от человека к челове Нуклеопротеид вируса определяет его серотип (А, В или С), а гемагглютинин (H) и нейра- ку. Тем не менее, в разных лабораториях мира, ведущих мониторинг циркуляции вируса минидаза (N) в значительной степени определяют его патогенность и изменчивость. В на- гриппа, отмечают накопление мутаций, которые, в принципе, могут привести к появлению стоящее время у гриппа А известно 15 подтипов гемагглютинина и 10 – нейраминидазы. шифтварианта вируса, способного вызвать новую катастрофическую пандемию с милли Штаммы вируса А принято обозначать определенной формулой, в которой первая буква онными жертвами среди населения.

обозначает серотип вируса, вторая с цифрой – номер гемагглютинина, третья с цифрой Вирусы гриппа типа В выделены только от людей. В целом это менее патогенный тип – номер нейраминидазы. Полная формула серотипа вируса содержит обозначение типа вируса. И хотя вирус типа В также способен изменять свою антигенную структуру, эти вируса (А, В или С), географическое место выделения вируса (например, Пекин, Бангкок, процессы выражены менее четко, чем у вируса типа А. Тем не менее, этот тип вируса грип Сингапур и т.д.) порядковый номер месяца, в котором был выделен вирус (1 – 12), год па также способен вызывать эпидемии, возникающие в среднем 1 раз в 3-4 года, однако выделения, обозначение антигенного подтипа (номер гемагглютинина (Н) и нейрамини- они никогда не достигают масштабов пандемии. Чаще всего эпидемия ограничивается дазы (N)). Так, например, в состав вакцины сезона 2007 – 2008 ВОЗ включила два штамма каким-то определенный регионом иногда достаточно узким, причем нередко отмечается вируса типа А: A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1), A/Wisconsin/67/2005 (H3N2). Первый одновременная циркуляция вирусов типов А и В. Убедительных данных о возможности штамм вируса типа А был выделен на Соломоновых островах в марте 2006 года и содер- комбинированного инфицирования человека сразу двумя типами вируса до сих пор не жит тип 1 гемагглютинина (Н1) и первый тип нейраминидазы (N1), второй штамм вируса получено, однако полностью исключать такую вероятность все-таки нельзя.

гриппа типа А был выделен в штате Висконсин (США) в июне – июле 2005 года и содержит Вирус гриппа типа С изучен очень слабо. Известно, что он резко отличается от двух третий тип гемагглютинина (Н3) и второй тип нейраминидазы (N3). предыдущих не только по своему строению (он не имеет нейраминидазы), но и по эпиде Важность упомянутых антигенов обусловлена тем, что гемагглютинин определяет мической значимости. Вирус патогенен только для человека, причем в наибольшей степе способность вируса фиксироваться на клеточной мембране, а нейраминидаза отвечает ни к нему восприимчивы дети. Заболевание возникает, как правило, на фоне локальной за проникновение вируса через клеточную мембрану, а в последующем и за способность эпидемической вспышки других ОРВИ в детских коллективах или в виде изолированных вируса покидать клетку после размножения. Изменения в структуре этих антигенов мо- случаев. Эпидемий гриппа С до сих пор ни разу не наблюдалось.

гут усилить или, наоборот, ослабить патогенность вируса. Незначительные изменения в Высокая эпидемичность гриппа в первую очередь обусловлена механизмом его рас структуре H и N называются антигенным дрейфом. В основе этих изменений лежат спон- пространения среди людей. Наиболее актуальным является воздушно-капельный путь танные мутации РНК. В результате этих мутаций вирус способен циркулировать в популя- передачи. Вирус, размножающийся в клетках эпителия дыхательный путей, содержится ции хозяев и может вызывать заболевание даже у людей с частичным иммунитетом. Такие в частицах слюны, слизи и мокроты, аэрозолирующихся во время кашля, чихания и при мутировавшие штаммы являются основной причиной ежегодных эпидемий. разговоре. Если больной не использует марлевую маску или респиратор, частицы аэрозо Если мутации сопровождаются сменой разновидности гемагглютинина или нейрами- ля на короткое время образуют вокруг больного человека своего рода «инфицирующее нидазы, то такие изменения обозначают как антигенный шифт. Возникающий при этом облако», частицы которого попадают с вдыхаемым воздухом в дыхательные пути здорово новый вариант вируса способен преодолевать существующий иммунитет у всех людей. В го человека, и оседают на поверхности слизистой оболочки. Частицы размером более результате вирус приобретает способность к пандемическому распространению. Шифто- микрон оседают преимущественно на слизистой оболочке носа, менее крупные частицы вые варианты вируса типа А возникают примерно через каждые 10 лет. оседают на слизистой оболочке трахеи и бронхов. Частица размером менее 10 микрон В разные годы циркулировали разные подтипы вируса А. Так, “испанка” (пандемия оседают в мелких бронхиолах и проникают в альвеолы.

гриппа 1918 года) была вызвана вирусом A(H1N1), В 1947 году этот же серотип вирусы вы- Кроме воздушно-капельного возможен и контактно-бытовой путь заражения. Пос звал повторную пандемию гриппа. В 1957 года пандемия “азиатского гриппа” была вызва- кольку около 80% аэрозолируемых при чихании и кашле частиц более 100 микрон в диа на вирусом А(H2N2), в 1968 году причиной пандемии «гонконгского гриппа» явился вирус метре, они быстро оседают на предметах, находящихся в непосредственной близости от A(H3N2), а 1977 году на эпидемическую арену вернулся грипп A(H1N1), послуживший при- больного. Вирус обладает достаточно высокой устойчивостью к высушиванию, особенно чиной пандемии «русского гриппа». Наиболее крупные эпидемии нового времени, отме- при низких температурах. Заражение может происходить при повторном аэрозолирова ченные в 1972 – 1973 годах, связаны с циркуляцией вируса А/Англия/72 (H3N2), в 1976 нии вируса с предметов обихода, белья, посуды и пр. Прервать этот путь заражения можно году зарегистрирована эпидемия гриппа А/Виктория/75 (H3N2);

в 1976 году имела место с помощью дезинфицирующих средств, убивающих вирус практически мгновенно.

эпидемия А/Техас/77 (H3N2). В настоящее время, как сказано выше, циркулируют подтипы Грипп представляет собой острое заболевание с коротким инкубационным периодом, A(H1N1) и A(H3N2), вызывающие ежегодно локальные эпидемические вспышки. чаще всего не превышающим 3 дней. Заболевание начинается внезапно на фоне полно В последнее время все серьезнее становится угроза новой пандемии гриппа А(H5N1), го здоровья. Самыми первыми появляются симптомы интоксикации: умеренная головная более известного как птичий грипп. Первоначально вирус этого серотипа вызывал эпи- боль в лобной части, повышение температуры, общая слабость. Температура тела в течение демии только среди диких, а затем и домашних птиц. Позднее были выявлены случаи за- нескольких часов достигает 38 oС и выше и часто сочетается с ознобом. Обычно лихорадка ражения человека, причем заболевание характеризовалось крайне тяжелым течением и продолжается 2-3 дня, но может затягиваться и до 5-7 дней. Затем температура тела снижа высокой смертностью. По официальным данным Всемирной организации здравоохране- ется до нормальной укороченным лизисом. Вместе с тем, нередки случаи, когда температура ния смертность среди людей, заразившихся вирусом птичьего гриппа, превышает 50%. тела не превышает субфебрильных значений и нормализуется спустя 2-4 дня.

6 Одновременно с повышением температуры появляется боль в горле. По мере разви- холодное время года преимущественно среди детей дошкольного возраста. Среди взрос тия заболевания присоединяются трахеит или ларинготрахеит, проявляющиеся саднени- лых заболевание чаще всего регистрируется в организованных коллективах, особенно в ем или болью за грудиной по ходу трахеи, а также мучительным сухим кашлем. В даль- период военного призыва, а также у ослабленных больных, в том числе получающих им нейшем развиваются катаральный синдром. В глотке отмечаются признаки фарингита: муносупрессивную терапию. В период эпидемии гриппа парагрипп чаще всего является слизистая оболочка задней стенки глотки застойно гиперемирована, отечна и суховата. сопутствующим заболеванием.

Слизистая оболочка носовых раковин в первые сутки болезни отечна, в последующем Клинически заболевание протекает как типичная ОРВИ. Инкубационный период со развивается ринорея в виде серозных, слизистых, а иногда и геморрагических выделений ставляет 3-4 дня, но может увеличиваться до 7. В отличие от гриппа заболевание начи из носа. Появляется кашель со слизистой мокротой, слезотечение, усиливается слабость, нается постепенно. Первым признаком является ринит различной степени выраженнос которая в тяжелых случаях может доходить до прострации. Трахеит нередко осложняется ти, в дальнейшем присоединяется ларингит, реже фарингит с типичными симптомами:

бронхитом, особенно у ослабленных больных. Как правило, катаральный синдром про- саднением, першением, болью в горле сухим кашлем, гиперемией слизистых оболочек должается около 7-10 дней, причем дольше всего сохраняется кашель. В последующем глотки, однако они выражены в меньшей степени, чем при гриппе. На 4-5 день нередко к названным выше симптомам нередко присоединяется боль в мышцах и суставах. При присоединяется бронхит, который может продолжаться до 2-х недель. Температура, как благоприятном течении симптоматика заболевания постепенно стихает к 5–7-му дню. К правило, нормальная или субфебрильная, изредка наблюдается гипертермия до 38-38,5 oС 10-м суткам наступает полное выздоровление, однако у части больных до 14–20-х суток в течение первых суток. Иногда температурная реакция может продолжаться дольше, чем может сохраняться астенический синдром, проявляющийся слабостью, вялостью, быстрой при гриппе. Тяжесть клинических проявлений зависит от серотипа возбудителя. У взрос утомляемостью, нервозностью. лых наиболее тяжелые формы с явлениями интоксикации наблюдаются при заражении Клиническая картина гриппа не имеет особенных черт, которые можно было бы связать 4-м серотипом вируса парагриппа. В целом заболевание, как правило, протекает легче, с серотипом вируса. Вместе с тем, накапливается все больше данных, свидетельствующих о чем грипп. Иммунитет после перенесенной болезни нестойкий и не обеспечивает полную том, что иммунодепрессивный и токсический компоненты, а как следствие, и летальность в защиту от повторного заболевания.

максимальной степени выражены при заболевании, вызванном вирусом А(H5N1). Имеются Респираторно-синцитиальный вирус вызывает респираторное заболевание в лю серьезные основания полагать, что в случае появления подтипа вируса «птичьего гриппа», бом возрасте, но чаще всего у детей. Возбудитель передается воздушно-капельным пу способного передаваться от человека к человеку, возникнет пандемия сопоставимая по тем, источником инфекции является больной человек, который может выделять вирус в масштабам последствий с «испанкой», а возможно и превзойдет ее. В любом случае, это течение 10-14 дней. Инкубационный период варьирует от 3 до 7 дней. Заболевание на скорее всего будет планетарная катастрофа с многомиллионными жертвами. чинается постепенно и чаще всего протекает легко в виде катаральных явлений верхних Особенностью гриппозной инфекции является высокая частота осложнений. По не- дыхательных путей. Температура тела обычно субфебрильная, редко повышается до феб которым данным у половины больных развиваются те или иные осложнения. Чаще всего рильных значений. Изменения в верхних дыхательных путях выражены слабо, значитель наблюдаются острые пневмонии (более 17%) и острые бронхиты (более 15%), на третьем но чаще наблюдаются симптомы острого бронхита с явлениями обструкции: сухой или со месте стоят осложнения со стороны ЛОР-органов (до 12%). Замечено, что имеющиеся на скудной мокротой продолжительный кашель, рассеянные сухие хрипы, удлинение вдоха, момент инфицирования хронические заболевания способствуют развитию осложнений. затруднение выдоха. Длительность заболевания – от 2-х до 10-ти дней.

Отмечено, что при токсической форме заболевания может развиваться состояние, напо- Наиболее тяжелое течение инфекции наблюдается у детей до года. Ринит является минающее синдром хронической усталости, для лечения которого могут потребоваться первым проявлением патологического процесса, затем присоединяется кашель, в даль дополнительные симптоматические средства, а при возникновении признаков вторично- нейшем развивается бронхит, который может сопровождаться явлениями дыхательной го иммунодефицитного состояния – иммунокорригирующая терапия. недостаточности. У этой категории больных чаще всего наблюдаются осложнения в виде Заболевание оставляет после себя напряженный иммунитет, сохраняющийся около очаговой пневмонии или отита. Иммунитет после перенесенного заболевания не обеспе 2-х лет. Однако этот иммунитет типоспецифичен. Это означает, что человек, переболев- чивает требуемой защиты от повторного заражения.

ший гриппом типа A(H3N2), не имеет иммунитета против вируса типа A(H1N1) или В. Более Аденовирусы – обширное семейство возбудителей, вызывающих острый инфекцион того, иммунитет к вирусам, циркулировавшим в текущем году, может быть неэффективен ный процесс у людей, собак, птиц, крупного рогатого скота и обезьян. Известно более против вирусов, которые появятся в циркуляции в следующем. Именно высокой изменчи- серотипов аденовирусов. Для человека наиболее патогенны 1 - 7, 14 и 21 серотипы.

востью вируса гриппа и объясняются ежегодные эпидемические вспышки заболевания и Серотипы 1, 2 и 5 в большей степени патогенны для маленьких детей. Они является необходимость ежегодного пересмотра антигенного состава вакцины против гриппа. причиной поражений дыхательных путей и пищеварительного тракта. Нередко адено Парамиксовирусы – семейство вирусов, являющихся возбудителями респираторных ин- вирусы этих серотипов длительно персистируют в миндалинах и аденоидах. Серотип фекций. В эту группу входят вирусы парагриппа и респираторно-синцитиальный вирус. – частая причина острой фарингоконъюнктивальной лихорадки у взрослых и детей стар Вирусы парагриппа подразделяют на 4 серотипа. Основную роль в возникновении шего возраста. Серотипы 3, 4, 7, 14, 21 – частая причина вспышки острых респираторных заболеваний играют вирусы первых трех серотипов. Источником инфекции является заболеваний у взрослых.

больной человек, выделяющий вирус в течение первой недели заболевания. Путь пере- Источником инфекции является больной человек или бессимптомный носитель. Возбу дачи инфекции – воздушно-капельный. Эпидемические вспышки возникают обычно в дитель выделяется из организма с секретом верхних дыхательных путей до 25-го дня болезни 8 и более 1,5 мес - с фекалиями. Заражение может происходить как аэрозольным, так и фекаль- Поражения дыхательных путей могут сочетаться с нарушениями со стороны желудоч но-оральным (алиментарным) путями. Первый имеет место преимущественно зимой, второй но-кишечного тракта, проявляющимися болями в животе, диареей, признаками гепато- и - в любое время года при нарушении санитарно-гигиенических правил. В отдельных случаях спленомегалии.

возможно заражение через контаминированные предметы внешней среды. Наиболее частыми осложнениями аденовирусной инфекции, являются отиты и гной В общей структуре респираторной заболеваемости острые аденовирусные инфекции ные синуситы. У детей вследствие длительной гипертрофии лимфоидной ткани в глотке могут составлять до 20 % в среднегодовом исчислении. В межэпидемический период, могут развиться явления обструкции евстахиевой трубы.

при отсутствии гриппа, удельный вес этих инфекций может достигать 50-60%, причем это В не осложненных случаях заболевание продолжается 7 – 10 дней, но в случае присо могут быть как спорадические случаи, так и локальные эпидемические вспышки. Послед- единения осложнений инфекция может затягиваться до 2 – 3 недель, принимая нередко ние чаще всего регистрируются во вновь сформированных коллективах детей (в школах, рецидивирующее течение.

детских садах) и взрослых (новобранцы в армии, студенты-первокурсники). Описаны слу- Перенесённое заболевание оставляет типоспецифический непродолжительный по чаи внутрибольничного инфицирования при проведении лечебных манипуляций. времени иммунитет, возможны повторные заболевания. Разработки вакцин до сих пор не Инкубационный период аденовирусной инфекции более продолжительный, чем вышли за пределы экспериментальных исследований.

при гриппе и может варьировать от 7 до 14 дней, чаще всего заболевания развивается Риновирусы вызывают легко протекающие острые респираторные заболевания у чело спустя 5 суток после контакта с источником инфекции. Заболевание может протекать века и животных. Различают 114 серотипов риновирусов человека. Источником инфекции по типу острого катарального воспаления верхних дыхательных путей, острого фаринги- является больной человек. Распространяется заболевание воздушно-капельным путем, но та, фарингоконъюнктивальной лихорадки, вирусной пневмонии, острого конъюнктиви- может передаваться и через инфицированные руки, с которых вирус попадает на конъюнк та, гастроэнтероколита. Причем все эти клинические формы могут наблюдаться в одном тиву или слизистую оболочку носа. Риновирусная инфекция встречается преимущественно эпидемическом очаге. Такой полиморфизм совершенно не характерен для очагов гриппа. среди взрослых в течение всего года с максимумом в осеннезимний период.

Аденовирусная инфекция развивается менее остро, чем грипп. Инкубационный период составляет 2-3 дня. Заболевание начинается остро с общего Заболевание начинается с развития слабых или умеренных явлений интоксикации: недомогания, появляется “царапанье” в горле, общая слабость, боли и ломота в конеч озноба или познабливания, несильной и непостоянной головной боли, миалгий и артрал- ностях. Со 2-го дня присоединяются обильные выделения из носа, в последующем может гий, вялости, адинамии, снижения аппетита. Со 2-3-го дня болезни начинает повышаться присоединиться фарингит, сухой кашель, конъюнктивит. Температура чаще всего нор температура тела, чаще она остаётся субфебрильной в течение 5-7 дней, лишь иногда до- мальная, но может повышаться до субфебрильных значений.

стигает 38-39 °С. В редких случаях возможны боли в эпигастральной области и диарея. Осложнения наблюдаются у ослабленных лиц в результате присоединения вторичной Температурная реакция может быть достаточно сильной и нередко продолжительной, од- инфекции. Это могут быть бронхиты, мастоидиты, отиты, пневмония.

нако интоксикационный синдром не столь выражен как при гриппе. Для аденовирусной У переболевших лиц развивается типоспецифичный иммунитет, длительность кото инфекции в большей степени характерен местный катарально-экссудативный синдром. рого неизвестна. Вследствие большого количества серотипов вируса, заболевание может При аденовирусной инфекции, в отличие от гриппа, рано появляется умеренная заложен- возникать неоднократно даже на протяжении одного эпидсезона.

ность носа с обильным серозным, а позже - серозно-гнойным отделяемым. Возможны Коронавирусы – до недавнего времени считалось, что эти вирусы вызывают легкие боли в горле и кашель. Через 2-3 дня от начала заболевания больные начинают жало- заболевания, клинически не отличимые от риновирусной инфекции. Однако в 2003 году ваться на боли в глазах и обильное слезотечение. это точка зрения была радикально пересмотрена. В настоящее время считается, что коро Иногда этим все и заканчивается, но чаще развивается серозный фарингит, затем про- навирусы человека вызывают у людей от 3 до 20% всех случаев ОРВИ, преимущественно цесс захватывает миндалины и развивается своеобразный тонзиллит. Как правило, этим в виде поражения верхних дыхательных путей. В последнее время отмечены коронавирус аденовирусная инфекция и ограничивается. Ларингит и трахеит при аденовирусной ин- ные гастроэнтериты, что существенно меняет представление о тропности этих вирусов.

фекции встречаются нечасто. Ларингит проявляется резким «лающим» кашлем, усилением Инкубационный период при коронавирусной инфекции, по некоторым данным, со болей в горле, охриплостью голоса. В случаях бронхита кашель становится более стойким, в ставляет 2-3 дня. Клинические проявления заболевания такие же, как при других ОРВИ:

лёгких выслушивают жёсткое дыхание и рассеянные сухие хрипы в разных отделах. боль при глотании, чихание, недомогание, умеренная головная боль. Наиболее выражен Вирусная пневмония наблюдается редко преимущественно у детей первого года жизни, ным является ринит. Синдром интоксикации выражен слабо, чаще отсутствует вовсе.

а также у лиц, подвергающихся массивной иммунодепрессивной терапии. Она возникает че- Температура нормальная или субфебрильная. Общая продолжительность заболевания со рез 3-5 дней от начала заболевания, у детей до 2-3 лет может начаться внезапно. При этом ставляет 5-7 дней. При поражении нижних отделов дыхательного тракта, наблюдающемся нарастает температура тела, лихорадка принимает неправильный характер и продолжается при этом заболевании достаточно часто, у больных отмечается кашель, боль в грудной в течение 2 – 3 недель. Начало пневмонии сопровождается усилением кашля, прогресси- клетке при дыхании, свистящие хрипы, затрудненность дыхания. Самой опасной формой рует общая слабость, возникает одышка. Губы принимают цианотичный оттенок, нарастает коронавирусной инфекции оказался тяжелый острый респираторный синдром, ставший одышка, появляется испарина на лбу, усиливается цианоз губ. По рентгенологическим при- известным в 2003 году и получивший английское название SARS (Severe Acute Respiratory знакам пневмония может быть мелкоочаговой или сливной. Аденовирусная пневмония как Syndrome) или атипичная пневмония. По счастью, эта форма коронавирусной инфекции правило, имеет склонность к затяжному рецидивирующему течению. в 2003 году обошла Россию стороной, а спустя два года она и вовсе сошла с эпидемиоло 10 гической арены, но она со всей наглядностью продемонстрировала, что не бывает несерь 2. ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ езных инфекционных заболеваний.

И ЛЕЧЕНИЯ ГРИППА И ДРУГИХ ОРВИ Каждая инфекция – конфликт между организмом человека и патогенным возбуди телем и каждый такой конфликт требует к себе самого пристального внимания в виде Несмотря на впечатляющие достижения современной медицины, грипп и другие ОРВИ обязательного обращения к врачу, цель которого своевременная постановка диагноза и попрежнему сохраняют свою эпидемиологическую значимость. Ежегодно миллионы лю назначение адекватного лечения. К сожалению, в отношении ОРВИ это достаточно слож дей заболевают этими инфекциями. Вследствие высокой антигенной изменчивости воз ная задача, прежде всего потому, что экспрессных методов постановки диагноза для ряда будителей заболеваемость периодически приобретает пандемический характер. Время от возбудителей не разработано, либо они достаточно дороги. В какой-то мере решить эту времени на эпидемической арене появляются новые разновидности вирусов, изменив проблему помогает стереотипность реакций организма на внедрение и размножение воз шиеся столь значительно, что человеческий организм оказывается беззащитен против будителя. Воздействие на эти общие реакции и помогает в большинстве случаев успешно агрессии подобного возбудителя. Ярким примером такого события является эпидемия справиться с заболеванием. Вместе с тем нельзя не отметить, что заболевание у человека коронавирусной атипичной пневмонии, унесшая в разных странах более 2000 жизней.

протекает чаще всего в сравнительно легкой форме и, в принципе, организм способен Объединенными усилиями исследователей разных стран удалось не только остановить справиться с инфекцией самостоятельно, вопрос только – какой ценой?

распространение заболевания и идентифицировать возбудитель, но и в сжатые сроки расшифровать его генетический код и молекулярную структуру. Тем не менее до сих пор не найдено эффективных средств лечения этого грозного заболевания.

Другой угрозой для человечества является вирус «птичьего гриппа» A (H5N1), извес тный как возбудитель заболевания, смертельно опасного для птиц и способного переда ваться человеку. По состоянию на конец 2007 года в мире было зарегистрировано более 320 случаев заболеваний птичьим гриппом среди людей, при этом 195 человек умерли.

Иным словами смертность от птичьего гриппа превышает 50%. К счастью, пока вирус не передается от человека к человеку, однако в разных лабораториях мира регистрируют накопление опасных мутаций в вирусе, которые, в принципе, могут привести к появлению разновидности вируса способной к эпидемическому распространению среди населения.

Не исключена и вероятность появления нового вируса с иной антигенной структурой, ко торый может изначально оказаться патогенным для человека. Разумеется, никто не может предсказать сроки пандемического штамма вируса, как, впрочем, и его антигенную струк туру, хотя неизбежность развития пандемии признается всеми специалистами.

В этой связи становится понятным интерес к разработке и совершенствованию средств профилактики и лечения гриппа и других острых респираторных вирусных ин фекций. Существующий в настоящее время арсенал средств, используемых в этих целях, можно разделить на три основных класса:

1. Средства специфической профилактики и терапии:

1.1. Специфические вакцины;

1.2. Специфические и нормальные иммуноглобулины;

2. Средства неспецифической (патогенетической) профилактики и терапии:

2.1. Селективные противовирусные средства:

2.1.1. Производные адамантана;

2.1.2. Ингибиторы нейраминидазы;

2.2. Неселективные противовирусные средства:

2.2.1. Аномальные нуклеозиды;

2.2.2. Интерфероны;

2.2.3. Индукторы эндогенного интерферона;

3. Средства симптоматической терапии:

3.1. Анальгетики-антипиретики;

3.2. Антиконгестанты;

3.3. Противокашлевые средства, 12 3.4. Отхаркивающие и муколитики;

эффективной защиты от эпидемий гриппа с помощью специфических вакцин. Следует к 3.4. Антигистаминные средства. тому же подчеркнуть, что вакцина против гриппа не защищает и не может защитить от 3.5. Иммуномодуляторы заболевания парагриппом, риновирусной или аденовирусной инфекцией.

Изменившаяся этиологическая структура гриппа и ОРВИ, появление большого чис Приводя один из возможных вариантов классификации, мы сознавали, что он весь- ла смешанных инфекций не всегда позволяют получить приемлемый для практического ма далек от совершенства и представляет собой не более чем предложение к дискуссии здравоохранения уровень специфической защиты. В этой связи на первый план выходят по вопросу систематизации средств и методов профилактики и лечения гриппа и других методы фармакопрофилактики и фармакотерапии данных заболеваний.

ОРВИ лекарственными средствами. К сожалению, нельзя не видеть, что в этом вопросе 1.2. Специфические и нормальные иммуноглобулины. Иммуноглобулины, представ царит изрядная путаница, приводящая к лавинообразному появлению на рынке фармако- ляющие собой готовые антитела, предназначены для экстренной профилактики и лечения логических препаратов, многие из которых дублируют друг друга, а эффективности неко- инфекционного заболевания. Из специфических средств настоящее время разрешен к торых из них либо мала, либо вообще не доказана. применению только противогриппозный иммуноглобулин. Иммуноглобулиновые препа 1. Средства специфической профилактики и терапии раты, содержащие антитела к другим возбудителям ОРВИ не разработаны. Вместе с тем, 1.1 Специфические вакцины. В настоящее время имеются только вакцины против в разные периоды времени были предложены препараты неспецифических иммуногло гриппа типов А и В, вакцин против других возбудителей ОРВИ не разработано. Успех вак- булинов: чигаин, сывороточный иммуноглобулины (пентаглобин, эндобулин). Однако цинопрофилактики в решающей степени зависит от того, насколько серотип вакцинного широкого распространения в практической медицине эти препараты не получили. Вы штамма соответствует серотипу циркулирующего вируса. Именно поэтому ежегодно ВОЗ пуск чигаина вскоре после его регистрации был прекращен. Два других препарата, хотя пересматривает формулу вакцины, т.е. количество и штаммовый состав подтипов виру- и разрешены для применения на территории России, применяются редко, прежде всего сов гриппа, из которых будет изготавливаться вакцина для применения ее в текущем эпи- вследствие их высокой стоимости (около 3 000 руб за ампулу, 10 мл 5% раствора). В этой демическом периоде. Так, например, на эпидсезон 2007 – 2008 гг. противогриппозная связи препараты нормальных иммуноглобулинов применяют, как правило, по абсолютным вакцина будет иметь следующий состав: (H1N1) – A/Solomon Islands/3/2006, (H3N2) - показаниям, к числу которых относятся гипогаммаглобулинемии, в том числе первичные, A/Wisconsin/67/2005, B/Malaysia/2506/2004. Это значит, что по данным оперативных септические состояния, тяжелые интоксикации и пр.

наблюдений в мире циркулируют вирулентные штаммы, имеющие родственный антиген- Таким образом, средства специфической профилактики и терапии актуальны только в ный состав с теми штаммами, которые избраны в качестве вакцинных. отношении вирусов гриппа А и В. Актуальность этих средств, особенно вакцин, не подле Перспективным направлением в разработке средств специфической профилактики жит сомнению, однако даже самая эффективная противогриппозная вакцина не защитит является вакцина ACAM-FLU-A, о создании которой сообщила англо-американская фирма от других ОРВИ, которые также могут вызвать тяжелое заболевание вплоть до летального Acambis. В отличие от классических вакцин, ACAN-FLU-A вызывает ответ на поверхност- исхода, как это известно в отношении коронавирусов – возбудителей атипичной пневмо ный белок M2e, который в антигеном отношении значительно более консервативен, чем нии. Кроме того, существует достаточно распространенное предубеждение в отношении гемагглютинин или нейраминидаза. Это обстоятельство позволяет надеяться, что новая процедуры вакцинации. Периодически противники вакцинации получают дополнитель вакцина будет более универсальной и защищать от заражения любым штаммом вируса ные аргументы в свою пользу, когда в продажу поступают недостаточно качественные типа А. Вместе с тем, только широкие клинические испытания могут показать насколько вакцины. Так, некоторое время назад население России было серьезно напугано случая оправданы эти надежды. ми аллергических осложнений после введения вакцины гриппол. Проведенные рассле Вакцины применяют интраназально или парентерально. Как правило, вакцинацию дования показали, что виновата была не вакцина как таковая, а определенные ее серии, проводят в осенний период. Обязательной вакцинации подлежат дети, старики и лица, тем не менее полностью рассеять существующие сомнения, по видимому, не удалось.

отнесенные к группе риска: врачи, учителя и др. лица, имеющие профессиональный кон- 2. Средства неспецифической (патогенетической) профилактики и терапии такт с большими массами населения. Вместе с тем следует иметь в виду, что вакцинация В эту группу включают селективные противовирусные средства, действующие на кон не всегда является надежной защитой от гриппа. Исследования поствакцинальной вос- кретный тип вируса и неселективные противовирусные средства, действующие на разные приимчивости к вирусу гриппа показали, что из общего числа первично прививаемых лиц типы вирусов. Кроме того в эту группу принято относить индукторы интерферона – ве высокий титр антител накапливается у 70,7 % привитых, но только 51,4% из них действи- щества или комплексные препараты, активирующие эндогенные факторы противовирус тельно невосприимчивы к живому вирусу. У 5,5% вакцинированных при инфицировании ной защиты.

появляются клинические признаки и дополнительно к этому нарастание титров антител, 2.1. Селективные противовирусные средства. К этой группе относятся средства, 6,2 % дают только специфическую гуморальную реакцию без клинических проявлений, а обладающие избирательным действием на вирусы гриппа. Наиболее известными препа 7,6% демонстрируют клиническую реакцию без изменения уровня специфических анти- ратами этой группы являются производные адамантана, в частности, зарегистрированный тел. У остальных 29,3% первично прививаемых лиц не выявлено достоверно регистриру- в России селективный ингибиторй вируса гриппа типа А - ремантадин. В основе противо емого специфического иммунного ответа на вакцинацию. Таким образом, до 30% лиц, по- вирусного действия адамантанов лежит способность блокирования ряда этапов развития лучивших прививку против гриппа, может заболеть при встрече с вирулентным штаммом. вируса в клетке хозяина. Ремантадин блокирует процесс эндоцитоза вируса, прикрепив Не случайно, в последние годы некоторые ученые скептически относятся к возможности шегося к поверхностной мембране, непосредственно в цитоплазме, а также высвобож 14 дение нуклеиновой кислоты из вирусной частицы (декапсидацию). Показано, что ре- рированный в России под коммерческим названием тамифлю. Препарат выпускается в мантадин блокирует специфический матриксный белок вируса, в результате необратимо капсулах по 75 мг.

«закрывается» специфический ионный канал, нарушается процесс диссоциации М-белка После приема препарата его активное вещество озельтамивира фосфат под действием и высвобождение нуклеокапсида. Третий участок взаимодействия с вирусом – процесс эндогенных эстераз превращается в активный метаболит – озельтамивира карбоксилат, почкования с последующим формированием и высвобождением зрелого вириона. Ада- который подавляет нейраминидазу вирусов гриппа А и В. Ингибирование нейраминидазы мантаны нарушают процесс почкования вирионов и отделения их от клеточной мембра- приводит к нарушению способности вириона проникать внутрь клетки. Кроме того, озель ны. Таким образом, ремантадин, ингибируя три ключевых этапа развития вируса, должен тамивира карбоксилат блокирует терминальную стадию развития вируса – фазу почко бы стать идеальным лекарством против гриппа. Однако описанный механизм действия вания вириона, что затрудняет его выход из инфицированной клетки. Результатом этих реализуется только в случае заражения вирусом гриппа типа А. Кроме того, в процессе процессов является ограничение распространения вируса в организме. В то же время изучения и клинического применения ремантадина выявилась способность вируса выра- применение тамифлю не влияет на выработку противогриппозных антител.

батывать устойчивость к ремантадину. Причем, по данным Ф.И. Ершова, эта устойчивость Лечение следует начинать не позднее, 2-го дня заболевания. Препарат назначают вырабатывается очень быстро и прочно закрепляется на генетическом уровне. Особенно взрослым и детям старше 12 лет по 75 мг 2 раза в день внутрь в течение 5 дней. Противо быстро, по данным ряда специалистов, резистентность к ремантадину развивается у ви- показанием является индивидуальная непереносимость тамифлю;

детям до 12 лет его не руса гриппа А(H5N1) Естественно, что эти факторы снижают эффективность препарата. назначают. С профилактической целью препарат можно назначать по 75 мг 1 раз в сутки в Тем не менее, в настоящее время ремантадин является одним из наиболее распростра- течение 4 – 6 недель (средний срок сезонной вспышки гриппа) ненных средств профилактики и лечения гриппа, по крайней мере, на территории России. Назначая тамифлю, следует иметь в виду, что это средство эффективно против гриппа В дополнение следует отметить, что ремантадин способен угнетать, но не подавлять пол- А и несколько меньше - В. У других вирусов, вызывающих ОРВИ, нейраминидаза отсутс ностью, репродукцию респираторно-синцитиального и парагриппозного вирусов, а также твует, поэтому принимать ингибиторы нейраминидазы при заболевании другой этиологии оказывать антиоксидантное и антитоксическое действие. Ремантадин включен в Феде- нецелесообразно. Кроме того, следует иметь в виду появившиеся в последние годы дан ральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) в ные о том, что вирус может вырабатывать резистентность к ингибиторам нейраминидазы, качестве средства, применяемого для профилактики и лечения гриппа. правда, создается впечатление, что этот процесс протекает значительно медленнее, чем в Ремантадин выпускается в таблетках по 0.05 г. С профилактической целью препарат случае развития резистентности к ремантадину. Отметим также довольно высокую стои назначают взрослым по 1 табл. 1 раз в день ежедневно в течение 10-15 дней. При профи- мость препарата.

лактическом приеме препарата важно помнить, что прерывать курс нельзя, поскольку в В числе побочных эффектов наиболее часто отмечаются тошнота, рвота, диарея оти этом случае профилактического эффекта достигнуть не удается. ты. Реже наблюдаются бессонница, головокружение, абдоминальные боли. Препарат С лечебной целью ремантадин назначают взрослым по 2 табл. 3 раза в течение 1-го противопоказан больным с острой печеночной недостаточностью, хронической почечной для заболевания, по 2 табл. 2 раза в день на 2-3 дни и по 2 табл. 1 раз в день на 4 день недостаточностью. Тамифлю не рекомендуется беременным женщинам.

болезни. Детям от 7 до 10 лет препарат назначают по 1 табл. 2 раза в день, а с 11 до 14 Близким к озельтамивиру по структуре и механизму действия является другой инги лет по 1 табл. 3 раза в день. Продолжительность курса – 5 дней. битор нейраминидазы – занамивир, выпускаемый под коммерческим названием Релен В последние годы зарегистрирована новая лекарственная форма: ремантадин, фикси- ца. Также как и озельтамивир препарат эффективен только в отношении вирусов гриппа рованный на полимерной матрице, представляющей собой альгинат натрия. Такая поли- типов А и В. Биодоступность при приеме внутрь низкая, поэтому занамивир применяется мерная форма обладает более выраженным антитоксическим действием. Препарат под в виде ингаляций, при которых до 20% активного вещества проникает в трахеобронхиаль коммерческим названием «Альгирем» выпускается в виде сиропа для детей. Лечебная ное дерево и респираторный отдел легких.

схема рассчитана на 4 дня: в первый день назначается 10 -15 мл (в зависимости от воз- Лечение начинают в течение первых 36 часов с момента манифестации заболева раста) 3 раза в день, в дальнейшем кратность приема постепенно уменьшается. Препарат ния. Препарат вводят ингаляционно с помощью дискхалера по 0,01 г каждые 12 часов в обладает пролонгированным действием вследствие чего его можно вводить профилакти- течение 5 дней. Препарат не назначают детям до 7 лет. Занамивир выпускается в виде чески при подозрении или установленном контакте с больным ОРВИ. ротадисков, содержащих 0,005 г лекарственного вещества.

Наиболее частыми побочными эффектами являются тошнота и анорексия, изредка Наиболее частыми побочными реакциями являются диспептические и диспепсичес наблюдается дисфункция центральной нервной системы. Во всех случаях рекомендуется кие расстройства, головная боль, головокружение, синусит, бронхоспазм (у пациентов с снижение дозы препарата, а если побочные эффекты носят выраженных характер, - при- хрониченским и острым обструктивным бронхитом).

ем препарата следует немедленно прекратить. Ремантадин противопоказан лицам с ост- Препарат применяется в Евросоюзе, в России занамивир не разрешен.

рой печеночной и почечной недостаточностью, при тиреотоксикозе, эпилепсии, а также 2.2. Неселективные противовирусные средства при беременности и лактации. Таблетированная форма ремантадина не применяется у 2.2.1. Аномальные нуклеозиды, являются, пожалуй, наиболее активными неселектив детей моложе 7 лет. ныеми противовирусными средствами. К этой группе относятся рибавирин, ацикловир, Другим специфическим препаратом для лечения гриппа является селективный инги- валацикловир, ганцикловир, фамцикловир, бривудин, азидотимидин и др. Точкой битор нейраминидазы, предшественником которого является озельтамивир, зарегист- приложения этих средств являются этапы репликации, транскрипции и кэпирования РНК.

16 Эти средства могут применяться при всех ОРВИ, однако они обладают выраженным побоч- тромбоцитопения, лейкопения, аутоиммунные реакции. Препараты интерферона про ным действием, обусловленным их токсичностью. К числу наиболее тяжелых побочных тивопоказаны при аутоиммунном гепатите, тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой явлений следует отнести анемию и бронхоспазм при приеме рибавирина, нефропатию, эн- системы, декомпенсированном циррозе печени, аутоиммунном тиреоидите. Беременным цефалопатию при применении ацикловира и валацикловира. Почечная недостаточность препараты интерферона назначают только по жизненным показаниям.

и гранулоцитопения могут наблюдаться при лечении ганцикловиром. Наиболее токсич- В целом современная тенденция терапии вирусных инфекций предполагает применение ным препаратом этой группы является фамцикловир. Нельзя не принимать во внимание препаратов интерферона преимущественно при тех заболеваниях, где они являются абсо и того обстоятельства, что лекарственные средства, содержащие эти препараты, сравни- лютно незаменимыми. К числу таких заболеваний в первую очередь относятся вирусные ге тельно дороги. Данное обстоятельство сужает область их применения теми вирусными патиты, а также папилломатоз. Федеральное руководство по использованию лекарственных инфекциями, при которых эти препараты являются единственными или незаменимыми средств рекомендует в качестве препарата для профилактики и лечения гриппа и других лекарственными средствами (герпес, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция и др.).При ОРВИ и ОРВИ только препараты человеческого лейкоцитарного интерферона. Несмотря на сущест гриппе аномальные нуклеозиды назначаются редко. венно более низкую эффективность, по сравнению с рекомбинантными препаратами, лейко 2.2.2.Интерфероны также относятся к неселективным противовирусным средс- цитарный интерферон менее опасен своими побочными эффектами.

твам, поскольку они действуют на вирусы, относящиеся к различным таксономическим 2.2.3. Индукторы эндогенного интерферона представляют собой особую подгруппу не группам. Эффективность этих соединений обусловлена чувствительностью к ним боль- селективных противовирусных средств биорегулирующей направленности. По своему проис шинства возбудителей ОРВИ. Наиболее чувствительны вирусы гриппа, риновирусы, на- хождению индукторы интерферона делят на природные и синтетические соединения. К числу именее –аденовирусы. природных относятся полимеры двуспиральной РНК (ларифан, ридостин), а также низкомо В основе действия интерферона лежит нарушение процесса трансляции и сборки ин- лекулярные полифенолы (кагоцел, саврац, рагосин). В группе синтетических соединений раз формационной РНК. Интерферон индуцирует синтез особого фермента протеинкиназы, личают высокомолекулярные полимеры азотистых оснований нуклеиновых кислот (полудан, которая фосфорилирует один из инициирующих факторов трансляции. Фосфорилирован- полигуацил), а также низкомолекулярные соединения – флуорены: тилорон, циклоферон, ный фактор не может обеспечить образование инициирующего комплекса, в результате неовир. Эффективным индуктором интерферона является бромсодержащее производное предотвращается образование матричной РНК. Кроме того, интерферон опосредованно бензимидазола – арбидол. Способностью индуцировать выработку интерферона обладают активирует нуклеазы, разрушающие свободные информационные РНК, вследствие чего и некоторые фармакологические препараты преимущественно спазмолитического действия:

все вирусные РНК, если они не успели фиксироваться на мембране рибосом, повергнутся теофиллин, курантил, папаверин, дротаверин, бендазол, кордарон, интенкордин и др.

разрушению нуклеазами. Таким образом, интерферон действует через существующую в Производные акридонуксусной кислоты представлены двумя лекарственными препарата клетке систему регуляции синтеза нуклеиновых кислот, активируя ферменты и ингиби- ми: неовиром и циклофероном.

торы, блокирующие трансляцию или приводящие к деградации вирусной генетической Неовир - (10-метиленкарбоксилат-9-акридина натриевая соль) - порошок светло-желто информации. го цвета, хорошо растворимый в воде. Препарат был предложен R.I. Fryer и E. Grunberg в В настоящее время выпускается много различных препаратов интерферона, которые году в качестве противовирусного средства. Авторами был показан протективный эффект в по происхождению можно разделить на две группы: природные и рекомбинантные ин- отношении вируса гриппа А2/Asian/J305, вируса леса Семлики, вируса венесуэлтского энце терфероны. К 1-й группе относятся интерферон человеческий лейкоцитарный в жидком, фаломиелита лошадей и коксаки-вирусов. В России препарат применяется преимущественно сухом виде и в свечах, гриппферон, лейкинферон, реальдирон;

ко 2-й группе относит- в качестве средства профилактики и лечения гриппа и вирусных гепатитов. Выпускается в ся реаферон, интерферон человеческий рекомбинантный альфа2, виферон (интер- виде 12,5% водного раствора по 2 мл в ампулах для инъекций.

ферон человеческий рекомбинантный альфа2 в свечах), реколин (интерферон челове- Близким по химическому составу и идентичным по механизму действия является цик ческий рекомбинантный) для инъекций, а также препарат рекомбинантного интерферона лоферон. Препарат представляет собой N-метилглукаминовую соль 10-карбоксиметил-9 в мазевой форме. Всего фармацевтическими фирмами мира создано более 50 лекарс- акриданона. В данной формуле свойства акридонуксусной кислоты усилены комплексообра твенных форм интерферона альфа, среди них зарегистрированы в России: альфаферон, зователем, каковым является N-метилглукаминовая соль. Циклоферон выпускается в двух вэллферон, роферон А, и др. лекарственных формах: 12,5% водный раствор по 2 мл в ампулах для инъекций и в виде таб Имеется положительный опыт применения препаратов интерферона в раннем лече- леток по 0,15 г в кишечнорастворимом покрытии.

нии тяжелых и осложненных форм гриппа и ОРВИ. Эффективная доза препарата при ин- Препараты индуцируют синтез раннего интерферона-. После введения неовира в галяционном применении варьирует в пределах 200 – 250 тыс. ед. К сожалению, до сих крови отмечается достоверное увеличение содержания интерферона, достигающее к 6 пор распространено мнение о том, что человеческий лейкоцитарный интерферон при 10 часам 500 ЕД/мл. В тканях регистрируются более высокие концентрации интерферона ОРВИ может применяться в малых дозах, не превышающих 10000 ед. Однако, имеющиеся – до 2500 ЕД/мл. Кроме синтеза интерферона неовир стимулирует стволовые клетки кос результаты независимых исследований свидетельствуют о том, что эффективность такого тного мозга, усиливает фагоцитоз, активность естественных лимфоцитов-киллеров.

лечения мала или даже отсутствует вовсе. В то же время, применение больших доз ин- Для профилактики гриппа и ОРВИ неовир применяют внутримышечно по 250 мг в раз терферона может послужить причиной различных побочных эффектов, в числе которых в 2 дня. Общий курс лечения – 5-7 инъекций. Циклоферон в таблетках принимают по 2- гриппоподобный синдром, наблюдающийся особенно часто;

более редкими являются таблетки 1 раз в день на 1, 2, 4, 6 и 8 сутки.

18 Препараты противопоказаны беременным, детям до 4-х лет, а также лицам, страдаю- исследованиях показано, что внутрибрюшинное и пероральное введение кагоцела сопро щим декомпенсированным циррозом печени. вождается выработкой преимущественно интерферона-альфа, пик концентрации которого Тилорон – (амиксин – 2,7-бис-(диэтиламиноэтокси)флуорен-9-он-гидрохлорид) приходится на 48-72 час. после введения. Интерфероновый ответ организма характеризуется – порошок оранжевого цвета, хорошо растворимый в воде. Препарат выпускается в продолжительной (до 4-5 сут) циркуляцией интерферона в плазме крови. Динамика накоп таблетках по 125 мг. В отличие от циклоферона и неовира индуцирует синтез позднего ления интерферона в кишечнике при приеме внутрь (максимум продукции через 4 ч) не сов интерферона альфа и бета фракций. Пик накопления интерферона (120 ЕД/мл) в крови падает с динамикой титра циркулирующего интерферона в сыворотке крови (максимум через отмечается через 12-18 часов после приема внутрь. Время элиминации амиксина из кро- 48 ч). Наибольшая эффективность достигается при назначении не позднее 4-го дня от начала ви не превышает 48 часов. Основными продуцентами интерферона в ответ на введение острой инфекции. С целью профилактики может назначаться в любые сроки, в том числе не амиксина являются клетки эпителия кишечника, гепатоциты, Т-лимфоциты, нейтрофилы посредственно после контакта с возбудителем инфекции.

и гранулоциты. Кроме интерфероногенеза препарат стимулирует стволовые клетки кос- Препарат выпускается в таблетках по 12 мг. Лечение проводится по схеме: 1 - 2 дни – по тного мозга, в зависимости от дозы усиливает антителообразование, уменьшает степень 2 табл. 3 раза в день;

3 - 4 дни – по 1 табл. 3 раза в день. Действие препарата усиливается иммунодепрессии, вызванной введением канцерогенов, восстанавливает соотношения при одновременном назначении иммуномодуляторов, в том числе тимомиметиков. Препарат Т-супрессоров и Т-хелперов. Эффективен против широкого круга вирусных инфекций противопоказан при индивидуальной непереносимости.

(гепато-, герпес- и миксовирусов). Механизм противовирусного действия связан с инги- Другие производные госсипола в качестве лекарственных средств к применению в Рос бированием трансляции вирусоспецифических белков в инфицированных клетках, в ре- сии не разрешены.

зультате чего подавляется репродукция вирусов. Интерфероногенные свойства выявлены и у некоторых спазмолитиков. Так, показано, что Амиксин применяется для профилактики и лечения широкого круга вирусных инфек- дротаверин усиливает противовирусную активность ремантадина. Однако в целом спазмо ций. При гриппе и ОРВИ его назначают с профилактической целью по 125 мг 1 раз в неделю литические средства, с целью индукции интерферона, как правило, не применяются, за ис в течение 4-6 недель. С лечебной целью применяют в первые часы заболевания по 125-250 ключением бендазола, используемого в качестве коиндуктора более 40 лет. Установлено, что мг в сутки в течение 1-2 дней, затем по 125 мг 1 раз в 2 дня в течение 1 недели. Амиксин бендазол способен индуцировать синтез раннего интерферона альфа, а также активировать противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также детям до 7 лет. Разработан- систему неспецифической защиты организма. Индукторные свойства бендазола усиливаются ный еще в середине прошлого века тилорон детально исследован в разных лабораториях, в присутствии коиндукторов, например, вирусов гриппа и ОРВИ, а также некоторых иммуно преимущественно США. Эти исследования продемонстрировали заметную токсичность пре- модуляторов, преимущественно тимического происхождения (тимоген, тималин, вилон и др.).

парата, что, по-видимому, послужило основанием для прекращения клинических испытаний Это свойство бендазола было использовано при конструировании комплексного препарата тилорона в США. В настоящее время тилорон под торговым названием амиксин разрешен цитовир-3, который будет подробно описан в последующих главах.

к применению в России и ряде стран СНГ. Формулярной системой амиксин (тилорон) реко- 3. Средства симптоматической терапии мендуется для лечения вирусных и хламидиозных инфекций, в том числе ОРВИ. Эта группа включает в себя многочисленные средства, применяемые при профилактике Значительное распространение в последнее время получил арбидол – бромсодержа- и лечении гриппа и ОРВИ. Лекарства, относящиеся к этой группе, весьма многочисленны и щее производное бензимидазола (этилового эфира 6-бром-5-гидрокси-1-метил-4-димети- включают в себя аллопатические и гомеопатические препараты, а также средства так называ ламинометил- 2-фенилтиометилиндол-3-карбоновой кислоты гидрохлорид), являющийся емой народной медицины, среди последних немало и таких, применение которых либо беспо активным индуктором раннего интерферона. Установлено, что уже через 8 час после од- лезно, либо даже опасно для здоровья.

нократного перорального введения арбидола в сыворотке мышей отмечается достоверное 3.1. Анальгетики-антипиретики. Среди обширной группы препаратов с анальгети увеличение концентрации эндогенного интерферона. В течение последующих 72 часов ческим механизмом действия наибольшей популярностью пользуется парацетамол. Отличи отмечается постепенное снижение его концентрации. Считается также, что арбидол инги- тельной особенностью парацетамола является его низкая токсичность и отсутствие побочных бирует слияние липидной оболочки вируса гриппа в мембранами эпителиальных клеток. эффектов. Не случайно он рекомендован Всемирной организацией здравоохранения в качес кроме того у арбидола выявлены иммуномодулирующая и антиоксидантная активности. тве основного анальгетического средства при головных, мышечных и других болях умеренной Препарат выпускается в таблетках по 0,1 г. С профилактической целью арбидол на- интенсивности у взрослых и детей любого возраста. Препарат применяется в виде капсул, значают взрослым по 2 табл. в день в течение 10-14 дней. В период эпидемии гриппа по 1 таблеток, порошков и быстрорастворимых лекарственных форм, как, например, популярный табл. в день каждые 3-4 дня в течение 3 недель. С лечебной целью арбидол назначают по в России эффералган. На основе парацетамола разработано и применяется в медицинской 2 табл. 4 раза в сутки в течение 3-5 дней. Одновременно с арбидолом больному назнача- практике большое количество различных комбинированных средств.

ются симптоматические средства. Лекарственные средства, содержащие парацетамол, противопоказаны при печеночной Препарат противопоказан лицам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, пе- и почечной недостаточности, алкоголизме. При длительном применении парацетамола с чени, почек. больших дозах возможно развитие агранулоцитоза, тромбоцитопении, нарушение функции Интерферониндуцирующую активность проявляют производные госсипола, полифено- почек.

ла, являющегося специфическим пигментом хлопчатника. Сополимер госсипола и карбок- Анальгетическими свойствами обладает и метамизол, более известный как анальгин. В симетилцеллюлозы известен как индуктор интерферона Кагоцел. В экспериментальных настоящее время этот препарат и содержащие его комбинированные лекарственные формы 20 в большинстве стран запрещены к применению в виду наличия большого числа побочных ния слизистой оболочки. Среди системных эффектов могут наблюдаться головная боль, эффектов. В России, странах СНГ, Болгарии и Китае препараты метамизола пока еще приме- головокружение, сердцебиение, аритмия, повышение АД, потливость, бледность, тремор, няются. Однако представляется целесообразным все-таки руководствоваться мнением ВОЗ нарушение сна.

и воздержаться от употребления лекарственных средств содержащих анальгин.

Следует также помнить, что длительное применение антиконгестантов (более 4 дней) Вот уже более 100 лет в медицинской практике успешно используется в качестве не рекомендуется, поскольку в этом случае увеличивается риск развития хронического ка анальгетика-антипиретика ацетилсалициловая кислота, лекарственный препарат на ее тарального или даже гипертрофического ринита, лечение которых представляет достаточ основе, производимый фирмой Байер, во всем мире известен как аспирин. Ацетилсали но трудную задачу. Препараты -адреномиметиков противопоказаны при артериальной циловая кислота выпускается в таблетках и капсулах по 0,25 г, а также в виде быстрорас гипертензии, аритмиях любого происхождения, атеросклерозе, глаукоме, тиреотоксикозе, творимых лекарственных средств. Кроме того, она входит составным компонентом в ряд гипертрофии предстательной железы. Препараты не назначают в периоды беременности комбинированных лекарственных средств. В большинстве случаев препараты ацетилса и лактации.

лициловой кислоты переносятся больными хорошо, однако следует иметь в виду, что она 3.3. Противокашлевые средства. Кашель, наряду с насморком, является самым не показана лицам, страдающим язвенной болезнью желудка, мочекаменной болезнью.

частым симптомом ОРВИ, это обусловлено пневмотропностью большинства респира Прием больших доз препарата может спровоцировать обострение заболевания. При про торных вирусов, поражающих слизистую оболочку дыхательных путей. Поскольку этот должительном приеме ацетилсалициловой кислоты, следует периодически контролиро симптом может быть весьма тягостным, для его облегчения существует огромный арсенал вать клеточный состав крови из-за риска нарушения кроветворения, в частности, развития лекарственных препаратов. По механизму действия их принято разделять на две группы:

агранулоцитоза. Препараты этого ряда противопоказаны при геморрагических диатезах, препараты центрального и периферического действия. В свою очередь, лекарственные эрозивно-язвенных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печеночной и почечной средства центрального действия подразделяются на наркотические (кодеин, этилморфи недостаточности, а также при беременности. Отметим, что в каждом конкретном случае, на гидрохлорид) и ненаркотические (глауцина гидрохлорид, тусупрекс).

решая вопрос о выборе анальгетика - антипиретика, целесообразно применять наиболее Кодеин является одним из наиболее эффективных противокашлевых средств цент безопасный из них - парацетамол.

рального действия, незначительно угнетающим дыхательный центр. Выпускается в виде Некоторые специалисты при симптоматическом лечении гриппа и ОРВИ предлагают основания и фосфатной соли. В последнее время чаще всего кодеин комбинируют с отхар использовать нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, дикло кивающими компонентами, например, терпингидратом (таблетки «Кодтерпин»). Имеется фенак, бутадион и др.). С нашей точки зрения, возможный риск развития побочных эф также комплексный препарат с парацетамолом и кофеином, выпускаемый под названием фектов существенно превосходит ожидаемую пользу. У препаратов этой группы имеется «Солпадеин», в котором кодеин используется в качестве болеутоляющего средства. В свой круг патологий, при которых их применение не только оправдано, но и абсолютно чистом виде кодеин довольно слабый анальгетик, но в сочетании с парацетамолом отме необходимо. ОРВИ и грипп к числу таких заболеваний не относятся, поэтому назначать эти чается аддитивный эффект. При приеме кодеина могут наблюдаться запоры. Длительное препараты при данных заболеваниях нецелесообразно.

его применение, особенно в больших дозах, может сопровождаться привыканием и даже 3.2. Антиконгестанты – сосудосуживающие препараты для устранения отека сли возникновением лекарственной зависимости.

зистой оболочки носа. Большинство антиконгестантов относится к фармакологической Этилморфина гидрохлорид, более известный как дионин, аналогичен кодеину, но не группе средств, стимулирующих преимущественно -адренорецепторы (-адреномимети сколько более активен. Выпускается в порошках и таблетках по 0,01г и 0,015 г. Применя ки). Классическими адреномиметиками являются адреналин и норадреналин, однако их ется ограниченно, как и другие опиаты.

действие на слизистую оболочку носа весьма непродолжительно и в качестве антиконгес К числу препаратов, избирательно угнетающих кашлевой центр, но не имеющих побоч тантов они не применяются. Более подходящими является синтетические -адреномиме ного действия, свойственного опиатам, относятся глауцина гидрохлорид и тусупрекс.

тики: мезатон (фенилэфрина гидрохлорид), нафтизин (нафазолина нитрат, санорин) и Глауцин является алкалоидом из растения мачек желтый. Избирательно угнетает каш галазолин (ксилометазолин). Все названные препараты применяют местно в виде капель левой центр. В отличие от опиатов не влияет на центр дыхания, не угнетает моторику кишеч или спрея. Иногда их комбинируют с другими сосудосуживающими средствами (ментолом, ника, не вызывает привыкания и пристрастия. Препарат выпускается по 0,05 г в таблетках, эвкалиптовым маслом). По продолжительности сосудосуживающего действия наиболее покрытых оболочкой. В качестве побочного действия могут наблюдаться головокружение и эффективным является галазолин, несколько короче эффект у нафтизина, фенилэфрин тошнота. Глауцин следует с осторожностью назначать лицам с гипотензивными состояниями - самый короткий антиконгестант при местном применении. В последнее время появились и после инфаркта миокарда из-за возможного понижения артериального давления. Глауцин пероральные формы фенилэфрина в виде микрокапсул, в этом случае продолжительность входит в состав комбинированного препарата «Бронхолитин», дополнительно содержащий сосудосуживающего эффекта удлиняется в несколько раз и достигает 12 часов. Нередко эфедрина гидрохлорид, лимонную кислоту и базиликовое масло. Сочетание этих компонен фенилэфрин сочетают с анестетиками или анальгетиками-антипиретиками. Препарат сле тов дает противокашлевой и бронхорасширяющий эффекты.

дует с осторожностью назначать лицам со склонностью к гипертонии, поскольку он повы Тусупрекс – окселадина цитрат – препарат центрального действия, угнетающий толь шает артериальное давление. В России фенилэфрин выпускается виде назальных капель ко кашлевой центр. Выпускается в таблетках по 0,01 г и 0,02 г, в капсулах по 0,04 г и в виде Большинство местных антиконгестантов хорошо переносятся, однако при примене сиропа, содержащего в 1 мерной ложке 0,01 г препарата. Тусупрекс хорошо переносится, нии галазолина и нафтизина иногда проявляется раздражающее действие в виде жже- изредка может наблюдаться кратковременное головокружение.

22 К числу противокашлевых препаратов местного действия относят либексин. Препарат поскольку значимой сенсибилизации организма при ОРВИ, как правило, не наблюдается.

обладает местноанестезирующим и спазмолитическим действием. Вместе с тем либексин спо- В свое время идея применения антигистаминных препаратов при лечении гриппа была собен до некоторой степени тормозить активность противокашлевого центра, проявляя, таким весьма популярной и их вводили практически во все антигриппозные лекарственные ком образом, и центральное действие. Либексин переносится хорошо, побочных эффектов прак- плексы, которые так и назывались «Антигриппины». Из всего большого семейства анти тически не наблюдается. Выпускается в таблетках по 0.1 г. Во избежание анестезии слизистой гистаминных средств наиболее часто использовали, да и в настоящее время используют, оболочки ротовой полости, таблетку рекомендуется проглатывать не разжевывая. дифенгидрамин (димедрол). По одной из существующих классификаций дифенгидрамин 3.4. Отхаркивающие и муколитики. Кроме противокашлевых средств при симптомах относят к антигистаминным препаратам первого поколения (седативным) Седативный раздражения дыхательных путей, зачастую необходимо прибегать к средствам, способству- эффект обусловлен хорошей растворимостью дифенгидрамина в липидах, вследствие ющим разжижению и отхождению мокроты из дыхательных путей. Эти средства принято на- чего он легко преодолевает гематоэнцефалический барьер и связывается с Н1-рецепто зывать муколитиками. Наиболее известным из них является ацетилцистеин, выпускаемый рами головного мозга. Дифенгидрамин потенцирует действие седативных и снотворных под коммерческими названиями АЦЦ 100, АЦЦ200, Мукобене, Бронхолизин и др. лекарств, наркотических и ненаркотических анальгетиков, алкоголя. Из-за седативного Разжижая мокроту за счет разрыва дисульфидных связей мукополисахаридов, аце- эффекта препараты первого поколения нельзя использовать в период выполнения работ, тилцистеин, увеличивает ее объем, облегчает выделение, способствует отхаркиванию, а требующих внимания. Комплексные противогриппозные средства, содержащие дифен также уменьшает воспалительные явления. Препарат применяют в виде ингаляций 20% гидрамин (димедрол), не следует принимать при закрытоугольной глаукоме, гипертрофии раствора по 2-5 мл 3-4 раза в день. При необходимости ацетилцистеин может вводиться предстательной железы, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, беременности и кор внутривенно по 10 мл 5% раствора. Препарат обычно хорошо переносится. В отдельных млении грудью. Препарат противопоказан лицам, страдающим эпилепсией из-за возмож случаях возможна тошнота. Ацетилцистеин противопоказан при индивидуальной непере- ности возникновения приступа. Таким образом, назначая комбинированные препараты, носимости, в первом триместре беременности, а также при бронхиальной астме без сгу- содержащие дифенгидрамин, всегда следует оценивать соотношение пользы и возможно щения мокроты. го вреда для пациента. При этом необходимо помнить, что антигистаминные препараты в Весьма сходным по структуре и механизму действия является карбоцистеин, но в от- качестве противоотечных средств всегда можно заменить менее опасными -адреномиме личие от ацетилцистеина он более эффективен при пероральном приеме. Выпускается тиками, например, фенилэфрином или эфирными маслами (эвкалиптовое, мятное, ментол в виде 5% сиропа или в капсулах по 0, 375 г. Назначается по 1 столовой ложке сиропа 3 и др.).

раза в день или по 1-2 капсулы 2-3 раза в день. Карбоксицистеин не назначают лицам, В случае действительной потребности в антигистаминных препаратах для лечения ал страдающим язвенной болезнью желудка. лергических реакций или вирусной сенсибилизации следует воспользоваться неседатив Одним из наиболее популярных муколитиков является бромгексин. Препарат оказыва- ными средствами второго поколения, к числу которых относятся терфенадин, кларитин, ет муколитическое, секретолитическое, отхаркивающее и слабое противокашлевое дейстие. гистимет, аллергодил и др.

Кроме того, бромгексин стимулирует образование эндогенного сурфактанта - поверхност- 3.5. Иммуномодуляторы. В последнее время широкое распространение получила идея ноактивной выстилки альвеол, обеспечивающей стабильность альвеолярных пузырьков во применения при ОРВИ в качестве симптоматических средств различных иммуномодуляторов.

время дыхания и защищающей их от воздействия неблагоприятных факторов. Наиболее широко предлагаются препараты эхинацеи, лизаты и рибосомные фракции бак Препарат выпускается в таблетках по 8 мг (для взрослых) и 4 мг (для детей), имеется терий, производные ацетилмурамовой кислоты (мурамилдипептид) и др. Вся эта группа также детская форма в виде сиропа. Взрослым бромгексин назначают по 2 табл. 3-4 раза в средств имеет разное происхождение, структуру и точки приложения в иммунной системе.

день. Детям – по 4 мг 3 раза в день. Бромгексин хорошо переносится. В отдельных случаях Считается, что препараты эхинацеи обладают преимущественно иммуностимулирую при длительном приеме возможны диспептические расстройства. щим и лейкопоэтическим действием. В ряде исследование был отмечен слабый противо Кроме перечисленных выше лекарственных препаратов имеется большое количество вирусный эффект. В настоящее время известно более 200 препаратов из этого растения, средств растительного происхождения, также оказывающих противокашлевое и отхар- описанных в различных публикациях. Однако, по мнению специалистов Британской ме кивающее действие. В их числе можно упомянуть сок подорожника, настойку эвкалипта, дицинской ассоциации, проводивших тщательный анализ имеющихся публикаций, убеди экстракт алтейного корня, препараты ипекакуаны, масло и экстракт тимьяна, экстракт со- тельных доказательств эффективности этих средств до настоящего времени не получено.

лодки голой и др. Особенностью растительных средств является более мягкое действие, Вместе с тем, в некоторых публикациях имеются сообщения о случаях анафилаксии на особенно уместное при несильном кашле, когда нет необходимости прибегать к таким пре- прием препаратов эхинацеи. Зарегистрированный в России препарат Иммунал, представ паратам как кодеин. В целом группа противокашлевых и муколитических средств включа- ляющий собой раствор сока эхинацеи в 20% этаноле, противопоказан при гиперчувстви ет большое количество препаратов, что, несомненно, облегчает задачу врача по подбору тельности, туберкулезе, лейкозе, рассеянном склерозе, грудном возрасте. Не рекоменду наиболее эффективного средства для быстрого и безопасного устранения этих довольно ется прием препарата беременными. Другое, зарегистрированное в России лекарственное тягостных симптомов заболевания. средство на основе высушенного отжатого сока эхинацеи пурпурной, выпускаемое под 3.5. Антигистаминные препараты. Основная идея применения этих средств - названием Иммунорм, как и Иммунал противопоказано при прогрессирующих системных уменьшение отека слизистой оболочки верхних дыхательных путей за счет блокады Н1- заболеваниях, а также при ВИЧ-инфекции, аутоиммунных заболеваниях, беременности, гистаминовых рецепторов. Менее очевидна необходимость десенсибилизации организма, кормлении грудью, заболеваниях печени. Учитывая столь серьезные противопоказания, 24 а также отсутствие убедительных доказательств эффективности данной группы лекарс- странение, обладают способностью нормализовать состояние иммунной системы в случае твенных средств, назначая препарат, всегда следует тщательно взвешивать соотношение возникновения структурно-функциональных нарушений.

пользы от проводимой терапии и риска возможных осложнений и побочных реакций.

Бактериальные лизаты изготовлены преимущественно из сапрофитных микроорга- В данном разделе приведен перечень лекарственных средств, наиболее часто при низмов, персистирующих в верхних дыхательных путях. Основная цель применения ли- меняемых для симптоматической терапии гриппа и ОРВИ. Естественно этот перечень не затов – активная видовая вакцинация против этих сапрофитов, которые в условиях ОРВИ является исчерпывающим. В зависимости от особенностей клинического течения забо могут послужить причиной различных постинфекционных осложнений. Так, например, леваний у конкретного больного, ему могут понадобиться и другие препараты, такие, на ИРС 19, имудон, рибомунил фирмами-изготовителями позиционируются как средства пример, как сердечные средства, витамины, антиоксиданты и др. В этом плане главная для профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов: ринита, задача врача не ограничиваться только теми препаратами, которые в аптеке помещены на фарингита, ларингита, тонзиллита и др. Известно, что возбудителями, вызывающими эти полку с лекарствами «от простуды», но использовать весь арсенал средств, необходимых патологические процессы являются условно-патогенные микроорганизмы, паразитиру- конкретному больному.

ющие в дыхательных путях. Применение лизатов с декларируемыми целями оправдано, однако это имеет косвенное отношение к профилактике и лечению острых респираторных вирусных инфекций. Вообще при назначении бактериальных лизатов требуется особая осторожность при наличии у пациентов атопических состояний, поскольку бактериаль ные антигены могут послужить факторами провоцирующими рецидив. Все эти препараты противопоказаны при любых заболеваниях аутоиммунной этиологии, при ВИЧ-инфекции.

В качестве побочных эффектов при приеме лизатов могут наблюдаться тошнота, рвота, абдоминальные боли, аллергические реакции (кожная сыпь, крапивница, ангионевроти ческий отек). Последние наиболее характерны для лиц с атопическими состояниями.

К числу производных мурамилдипептида относится полусинтетический гликопепдип, выпускаемый под коммерческим названием Ликопид. Препарат является эффективным иммуномодулятором, действующим преимущественно на макрофагально-нейтрофильное звено иммунитета. В соответствии с механизмом действия его применяют в комплексной терапии вторичных иммунодефицитов, проявляющихся в виде хронических вялотекущих и рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов. Как следует из перечня по казаний, это лекарственное средство не назначается при острых респираторных вирусных инфекциях. Оно может быть применено только при наличии верифицированных доказа тельств иммунодефицитного состояния и возникновении на его фоне хронических инфек ционно-воспалительных процессов преимущественно бактериальной патологии. Появ ляющиеся в литературе рекомендации использовать препарат для профилактики ОРВИ и гриппа не следует принимать всерьез, а тем более следовать им.

Некоторое время назад активно пропагандировался метод профилактики и лечения ОРВИ препаратами тимического происхождения, такими как Тималин, Тактивин, Вило зен и др. Действительно, было показано, что в ответ на применение этих лекарственных средств возможно повышение противовирусной резистентности, однако продолжитель ность существования этого состояния редко превышает 2-3 недели. По истечении этого периоды наступает состояние, которое В.С. Смирнов и А.А. Селиванов квалифицировали как эффект реверсии, сущность которого состоит в парадоксальном повышении воспри имчивости организма к вирусам респираторной группы.

Таким образом, выбирая препараты иммуномодулирующей направленности, всегда следует тщательно оценивать состояние больного и назначать иммунокоррекцию только тогда, когда в этом действительно имеется настоятельная необходимость, тогда, когда от сутствие этой терапии может спровоцировать развитие каких-либо осложнений. Необхо димость такого подхода тем более оправдана, если принять во внимание, что большинство индукторов эндогенного интерферона, получивших в последнее время широкое распро 26 тив, по времени не совпадает, Из этого следует, что в любом организованном коллективе у 3. ЧТО ТАКОЕ ЦИТОВИР-3?

части образующих его лиц бендазол индуцирует активную выработку эндогенного интерфе рона. Доля таких лиц в коллективе, как правило, достаточно велика для того, чтобы прервать Анализируя историю разработки и применения индукторов средств для профилактики эпидемическую вспышку. И хотя определенная часть людей все же заболевает, однако, их и лечения ОРВИ, можно видеть, что эффективность лекарственного вещества можно сущес количество не оказывает существенного влияния на динамику эпидемического процесса.

твенно повысить, если его сочетать с другими веществами. Как уже упоминалось выше, уси Тимоген натрий, широко используемый при лечении вторичных иммунодефицитных ления фармакологической активности солей акридонуксусной кислоты удалось добиться за состояний, в данной схеме был применен для повышения лечебно-профилактической эф счет присоединения к ее молекуле N-метилглюкамина. С этой же целью в молекуле каго фективности бендазола. Показано, что интраназальная аппликация тимогена натрия в дозе цела госсипол был сополимеризован с карбоксиметилцеллюлозой, а для увеличения тера 0.1 мг 3 дня подряд сопровождалась 10-кратным снижением заболеваемости в течение пер певтической эффективности и снижения токсичности ремантадина было сконструировано вого месяца после применения. Тимоген натрий, также обладает способностью индуциро комплексное соединение соли ремантадина с альгинатом натрия. Наконец, следует упомя вать выработку эндогенного интерферона. Эта способность у него выражена значительно нуть отмеченное О.И. Киселевым и соавторами существенное увеличение эффективности слабее, чем у бендазола, однако тимоген натрий усиливает действие бендазола и отменяет ремантадина, когда он применяется в комбинации с дротаверином. Перечень подобных состояние рефрактерности, о котором говорилось в предыдущем абзаце. Таким образом, примеров можно было бы продолжить, однако подчеркнем главное сочетание нескольких совместное применение бендазола и тимогена натрия способствует оптимальной компонентов, проявляющих синергидное или аддитивное действие, а также способствую продукции эндогенного интерферона. Экспериментальные и клинические исследования щих пролонгированию циркуляции лекарственного вещества в организме или снижающего подтвердили правомерность этого вывода. Одновременное внутрибрюшинное введение мы его токсичность позволяет получить дополнительный терапевтический эффект.

шам бендазола и тимогена натрия сопровождалось увеличением содержания интерферонов Этот постулат был использован в разработке нового комплексного подхода к профилак альфа и бета в сыворотке крови и пятикратным увеличением устойчивости животных к за тике и лечения гриппа и ОРВИ. В основе идеи была реализация метода биорегулирующей терапии, учитывающего особенности развития заболевания и возможности воздействия на ражению адаптированным вирусом гриппа.

ключевые звенья противовирусной защиты. Метод основан на стимуляции факторов неспе- Аскорбиновая кислота, способная связывать свободные радикалы, образующиеся в цифической защиты, в том числе синтеза эндогенного интерферона, к которому чувстви- процессе жизнедеятельности вируса в организме и таким образом повышать неспецифи тельно большинство возбудителей ОРВИ и стимуляции антиоксидантных механизмов, ней- ческую защиту организма от инфекций, послужила третьим компонентом, использованным трализующих токсичные продукты жизнедеятельности вирусов. Реализация этой идеи стала нами при подборе оптимальной схемы профилактики и терапии гриппа. Экспериментальные возможной в результате сочетанного применения трех известных фармакологических пре- исследования показали, что аскорбиновая кислота в определенной степени оптимизирует паратов: бендазола, тимогена натрия и аскорбиновой кислоты. действие бендазола и тимогена натрия.

Бендазол (2-бензил бензимидазола гидрохлорид) был синтезирован в 1947 году Таким образом, сочетанное применение трех известных лекарственных препаратов поз Б.А. Порай-Кошичем и соавторами. В 1951 году было установлено стимулирующее дейс- воляет получать новый более высокий лечебно-профилактический эффект, недоступный твие бендазола на нервную систему и работоспособность. Примерно в это же время С.В. каждому из компонентов в отдельности.

Аничков с сотрудниками выявили его спазмолитическое и гипотензивное действие. Позднее На основании анализа механизмов действия каждого из компонентов возникла идея было установлено, что бендазол обладает также и иммуномодулирующей активностью. В использовать положительные качества каждого из них и попытаться получить синергидный частности, были продемонстрированы его способности стимулировать процессы фагоцитоза эффект при их сочетанном применении. (табл.2) и индуцировать синтез эндогенного интерферона. В 1968 году Л.Я. Эбертом и соавторами Подкожное введение бендазола белым мышам сопровождалось активацией синтеза опубликованы данные о возможности применения бендазола для профилактики гриппа. интерферона, который уже спустя 2 часа находили в сыворотке и ткани легких в концент Однако в последующем были получены противоречивые результаты. Некоторые иссле- рации 10 МЕ/мл на протяжении 6 часов после однократного применения. Менее активной дователи обнаруживали интерфероногенные свойства у бендазола, другие — существо- была стимуляция выработки интерферона после применения тимогена. Введение аскор вание таких свойств отрицали. Это противоречие удалось объяснить после установления биновой кислоты, как и следовало ожидать, не сопровождалось достоверной активацией квантового механизма синтеза интерферона, согласно которому период активного синтеза процесса синтеза интерферона. Наибольший эффект был получен при сочетанном одно интерферона сменяется постепенным снижением и развитием состояние неотвечаемости временном введении всех трех компонентов. Так, уже через 2 часа интерферон был вы (рефрактерности). Применение индуктора в период рефрактерности не вызывает активного явлен не только в сыворотке крови и легких, но и в головном мозгу. Максимальная актив синтеза эндогенного интерферона. Например, назначение бендазола в рефрактерном пе- ность синтеза цитокина сохранялась на протяжении 24 часов, но даже через 48 часов в риоде не сопровождается стимуляцией синтеза интерферона, поэтому достичь ожидаемого сыворотке и легких отмечалось повышенное содержание этого противовирусного белка.

профилактического эффекта в этот период не удается. Несмотря на указанный недостаток, Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что одновременное применение который, кстати, был выявлен только в середине 80-х годов прошлого столетия, препарат трех исследованных компонентов позволяет в максимальной степени повысить противо активно применялся для ликвидации эпидемий гриппа в организованных коллективах, где вирусную резистентность организма и если не предотвратить, то, во всяком случае, сущес важно подавить эпидемические процессы циркуляции возбудителя. Это всегда удавалось твенно снизить вероятность развития инфекционного процесса вследствие заражения сделать, поскольку время наступления рефрактерного периода у лиц, образующих коллек- возбудителями гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций.

28 Таблица.2 жители Санкт-Петербурга в осенне-зимний период приобретали в аптечной сети города не Динамика синтеза интерферонов в тканях мышей менее 100000 наборов ежегодно.

в ответ на введение комплекса цитовира-3 и его компонентов Однако мы сознавали несовершенство этих наборов лекарственных средств, заклю чавшееся в первую очередь в сложности схемы их применения: бендазол и аскорбиновую Содержание ИФН, МЕ/мл кислоту следовало принимать перорально, а тимоген натрий — интраназально. В этой свя Объект зи была проведена значительная работа по конструированию оптимальной лекарственной Группа животных исследова- Сроки исследования, час формы, а также простой и удобной схемы ее применения. В результате была создана еди ния 2 4 6 24 48 72 ная лекарственная форма, традиционно названная нами «цитовир-3», включающая в себя Опытная: Сыворотка 10 20 40 10 10 0 0 50 мг аскорбиновой кислоты, 20 мг бендазола и 0.5 мг тимогена натрия. В качестве бендазол, тимоген наполнителя была использована лактоза. Все компоненты помещены в желатиновые кап Легкие 10 10 20 0 10 0 натрия, кислота аскор- сулы. Как видно из приведенного состава, дозы препаратов, образующих лекарственную Мозг 0 10 20 20 0 0 биновая форму, за исключением тимогена натрия, не превышают допустимых разовых доз. Что ка сается последнего, то увеличение разовой дозы до 0,5 мг обусловлено изменением спосо Контроль-1: Сыворотка 10 20 10 10 0 0 ба применения с интраназального на пероральный. Фармакокинетические исследования бендазол Легкие 10 0 0 0 0 0 показали, что при этом способе применения до 80% вещества разрушается в печени, пре вращаясь в две свободные аминокислоты, используемые организмом в биосинтетических Мозг 0 0 0 0 0 0 целях. И только оставшиеся 0.1 мг оказывают необходимое фармакологическое действие.

Контроль-2: Сыворотка 10 10 0 0 0 Кроме того, в результате токсикологических исследований было установлено, что тимоген тимоген натрий Легкие 0 0 0 0 0 0 натрий при пероральном применении не обладает токсичностью даже при тысячекратном увеличении вводимой дозы.

Мозг 0 0 0 0 0 0 Контроль-3: Сыворотка 0 0 0 0 0 0 аскорбиновая Легкие 0 0 0 0 0 0 кислота Мозг 0 0 0 0 0 0 Контроль-4: Сыворотка 0 0 0 0 0 0 интактные Легкие 0 0 0 0 0 0 животные Мозг 0 0 0 0 0 0 В справедливости этого положения убеждают результаты полевого испытания мето дики профилактики гриппа и ОРВИ, которая получила наименование цитовир-3. В этом испытании указанные препараты применялись по отдельности: бендазол перорально в таблетках по 0.02 г 3 раза в день 3 дня подряд, кислота аскорбиновая по 0.05 г перорально в таблетках 4 дня подряд, тимоген натрий по 0.1 мг интраназально в виде 0,01% раствора дня подряд. В результате применения этой методики заболеваемость в группе испытуемых снизилась в 8 раз уже на 3 день после начала курса, в то время как в контрольной группе сравнения эпидемиологическая вспышка развивалась по своим правилам, и снижение за болеваемости наблюдалось на четверо суток позднее, чем в опытной. По результатам этих исследований был создан набор препаратов для профилактики и лечения ОРВИ и гриппа, названный «Цитовир-3» и разработаны методика и схема его применения, которые затем были утверждены Министерством здравоохранения РФ.

Эффективность приведенной схемы профилактического и лечебного применения трех лекарственных средств была подтверждена опытом лечения жителей Санкт-Петербурга на протяжении нескольких лет. Если в качестве критерия эффективности использовать уро вень продаж наборов, содержавших указанные выше препараты, можно утверждать, что цитовир-3 занял прочное место в аптечках жителей города. В период с 1993 по 1998 гг.

30 Таблица 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Защитная эффективность препарата цитовир-3 при его применении ПРОТИВОВИРУСНОЙ АКТИВНОСТИ ЦИТОВИРА- после заражения После разработки единой лекарственной формы препарата возникла необходимость Группа Доза препа- Схема Количество Выживае- СГПЖ, сут.

изучения его противовирусной активности. На первом этапе исследовали защитные свойства цитовира на модели экспериментальной гриппозной инфекции. Исследования животных рата, мг/кг введения животных мость, % проводили на мышах, у которых воспроизводили экспериментальную инфекцию путем Цитовир-3 5,3 Схема 1 10 30(7-65) 79, интраназального заражения животных вирусом гриппа типа А(H3N2) штамм Виктория/72.

Цитовир-3 5,3 Схема 2 10 50(19-81) 105, Цитовир-3 вводили однократно перорально за 24 и 48 час до заражения (табл. 3).

Цитовир-3 5,3 Схема 3 10 30(7-65) 81, Таблица 3.

Защитная эффективность цитовира- Цитовир-3 5,3 Схема 4 10 20(2-56) 75, при однократном применении до заражения вирусом гриппа Цитовир-3 5,3 Схема 5 10 60(26-83) 119, Группа Доза препа- Срок введе- Количество Выживае- СГПЖ, сут.

Цитовир-3 16,0 Схема 1 10 60(26-83) 81, животных рата, мг/кг ния, час животных мость, % Цитовир-3 16,0 Схема 2 10 100(69-100)* 149, Цитовир-3 5,3 48 10 70(35-93) 116, Цитовир-3 16,0 Схема 3 10 60(26-83) 75, Цитовир-3 5,3 24 10 80(44-98)* 133, Цитовир-3 16,0 Схема 4 10 80(44-98)* 111, Цитовир-3 16,0 48 10 60(26-83) 114, Цитовир-3 16,0 Схема 5 10 70(35-93) 138, Цитовир-3 16,0 24 10 80(44-98)* 114, Контроль - - 10 30(7-65) 78, Контроль - - 10 30(7-65) 78, Примечания. Схемы введения препарата: схема 1 – через 24 час после заражения;

схема 2 - через Примечание. Срок введения – время до момента заражения вирусом;

СГПЖ - средняя гармони 48 час после заражения;

схема 3 – через 72 час после заражения;

схема 4 – через 24 и 48 час после ческая продолжительность жизни животных в группе. Цитовир-3 – животные, получавшие перораль заражения;

схема 5 – через 24, 48 и 72 час после заражения. Цитовир-3 – животные, получавшие перо но раствор цитовира-3 в дистиллированное воде. Контроль - животные, перорально получавшие рально раствор цитовира-3 в дистиллированной воде. Контроль - животные, перорально, получавшие аликвотное количество дистиллированной воды. Звездочкой отмечены достоверные различия с по аликвотное количество дистиллированной воды. СГПЖ – средняя гармоническая продолжительности казателями контроля при р<0,05.

жизни животных в группе. Звездочкой отмечены достоверные различия с контролем при p<0,05.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что цитовир-3 при однократном пе Выживаемость животных составила 60% против 30% в контроле. Более выраженное за роральном применении за 24 и 48 час до заражения оказывает отчетливое защитное щитное действие отмечалось при трехкратном увеличении вводимой дозы препарата.

действие в отношении экспериментальной гриппозной инфекции. В случае однократного введения препарата за 48 час до заражения, выживаемость инфицированных мышей, по Так, если цитовир-3 применяли через 48 час после заражения (схема 2), то выживали сравнению с контролем, увеличивалась на 30-40% и в зависимости от использованной все животные группы, в то время как 70% контрольных мышей погибало. Другие схемы дозы препарата составила 60-70%. Укорочение интервала между введением цитовира-3 и введения препарата также обеспечивали достоверно высокий уровень защиты, превос последующим заражением животных вирулентной культурой до 24 час несколько повы ходивший таковой в контроле в среднем на 30-50%.

шало выживаемость инфицированных мышей. При этом, однако, доза препарата заметного Суммируя результаты двух серий экспериментов, необходимо отметить, что цитовир- влияния на его протективную активность не оказывала. Выживаемость инфицированных в испытанных дозах обладает отчетливым проективным действием при введении как до, мышей, по сравнению с контролем возрастала на 50% и составила 80%. В другой серии так и после заражения мышей вирулентным штаммом вируса гриппа типа А.

экспериментов оценивали лечебную эффективность цитовира-3 при его применении в Результаты исследований механизма действия комплекса из 3 препаратов: бендазо разные сроки после заражения (табл. 4).

ла, тимогена и аскорбиновой кислоты, показали, что одним из возможных механизмов Проведенные исследования показали, что применение цитовира-3 после заражения действия может быть стимуляция синтеза эндогенного интерферона. Для проверки этой также способствовало повышению выживаемости мышей, инфицированных вирулентной гипотезы цитовир-3 вводили мышам перорально в дозе 5,3 и 16 мг/кг массы в объеме 0, культурой вируса гриппа А. Вместе с тем, выраженность наблюдавшегося эффекта в зна мл. Через 2, 4, 6, 24 и 48 час после введения у животных отбирали пробы крови из рет чительной степени зависела от дозы препарата и схемы его применения. Так, примене робульбарного венозного сплетения, получали из нее сыворотку, в которой определяли ние цитовира-3 в дозе 5,5 мг/кг сопровождалось развитием максимального защитного эффекта только в случае введения через 24, 48 и 72 часа после заражения (схема 5). титр сывороточного интерферона (рис. 1).

32 Таблица 5.

Влияние цитовира-3 на содержание некоторых сывороточных факторов неспецифической защиты Срок Концентрация в сыворотке крови Доза, Препарат исследова мг/кг лизоцима, мкг/мл НЭ, отн. ед. МП, отн. ед.

ния, сут.

Цитовир-3 5,3 1 1,44±0,52* 0,84±0,26* 0,98±0,21* 3 1,76±1,02* 1,12±0,38* 1,34±0,14* 5 1.70±1.11* 0,76±0,21* 1,18±0,35* 7 1,63±1.06 0,42±0,17 0,54±0, 14 0,75±0,25 0,36±0,13 0,52±0, Цитовир-3 16 1 2,06±0,99* 1,34±0,38* 1,64±0,45* 3 3,12±1,11* 2,12±0,65* 2,98±0,75* 5 2,89±1,06* 1,64±0,35 2,64+0,55* 7 2,41±0,78* 0,89±0,15* 1,69±0,25* Рис. 1. Динамика накопления интерферона в крови 14 0,98±0,42 0,64±0,12 0,53±0, мышей в ответ на пероральное введение цитовира- Контроль 1 0,61±0,11 0,34±0,15 0,41±0, в дозах 5,3 мг/кг(1) и 16 мг/кг (2).

3 0,76±0,16 0,42±0,18 0,52±0, По оси ординат – концентрация эндогенного интерферона, 5 0,44±0,18 0,32±0,09 0,38±0, ед./мл;

по оси абсцисс - время после введения препарата, час.

7 0,56±0,26 0,39±0,06 0,69±0, горизонтальной линией отмечена концентрация эндогенного 14 0,76±0,32 0,33±0,12 0,53±0, интерферона в крови интактных мышей Примечание. НЭ – неспецифическая нафтол-AS-ацетат эстераза;

МП – миелопероксидаза.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что введение цитовира-3 стимулиру Звездочкой отмечены достоверные различия с контролем, p>0,05.

ет продукцию эндогенного интерферона в статистически достоверных концентрациях.

При этом динамика его выработки зависела от вводимой дозы. Для дозы 5.3 мг/кг была Подводя итоги циклу экспериментальных исследований противовирусной эффектив ности цитовира-3, следует отметить, что объединение трех препаратов в одну лекарствен характерна динамика с максимумом на 4 час после введения. У животных, получавших ную форму абсолютно оправдано. Новое комплексное лекарственное средство обладает 16 мг/кг, этот максимум отмечался через 24 час после введения цитовира-3. Вместе с целым рядом положительных эффектов, дающих возможность ожидать его высокой кли тем, оценивая прямой противовирусный эффект цитовира-3 (табл. 3 и 4) и динамику нической эффективности в наблюдениях на людях.

накопления интерферона (рис. 1), вряд ли можно отнести достигаемый эффект только на счет интерфероногенных свойств препарата. Вероятнее всего протективное дейс твие было обусловлено увеличением общей резистентности организма, в том числе и факторов неспецифической защиты. В правомерности этой гипотезы убеждают резуль таты определения в сыворотке крови мышей содержания лизоцима, миелопероксидазы и неспецифической эстеразы (табл. 5).

Полученные результаты в целом подтверждают гипотезу о множественности имму номодулирующих эффектов цитовира-3. Так, в ответ на введение препарата в дозе 5. мг/кг отмечалось достоверное увеличение концентрации лизоцима уже к исходу 1-х су ток максимальный эффект отмечался на 3-и сутки и только после 5-х суток отмечалось постепенное снижение содержания лизоцима в сыворотке крови животных.

Аналогичная динамика наблюдалась и в отношении двух других факторов неспеци фической защиты. Увеличение дозы цитовира-3 в 3 раза до 16 мг/кг сопровождалось более выраженной стимуляцией выработки исследованных ферментов, как по концент рации, так и по продолжительности эффекта.

34 объективно судить о состоянии того или иного звена иммунной системы. Эти исследова 5. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЦИТОВИРА- ния показали, что в ответ на пероральное применение цитовира-3 по стандартной схеме Клинические наблюдения показали, что единая лекарственная форма препарата эф наблюдалась активация иммунной системы, проявлявшаяся достоверным увеличением фективно прерывает развитие эпидемиологического процесса. Так, профилактическое числа Т-лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы CD3 (общий маркер Т-клеток), и CD применение препарата в организованном коллективе по 1 капсуле натощак 3 раза в день (рецептор Т-лимфоцитов-хелперов) (рис. 3). В нашем случае подобная активация лим в течение 4-х дней сопровождалось достоверным снижением заболеваемости ОРВИ уже фоцитов свидетельствует о повышении устойчивости организма к возможному зараже со 2-го дня после окончания профилактического курса (рис.2).

нию возбудителями острых респираторных вирусных инфекций.

Рис. 2. Эффективность применения цитовира-3 в период эпидемической Рис. 3. Влияние цитовира-3 на экспрессию дифференцировочных вспышки гриппа в организованном коллективе рецепторов лимфоцитов периферической крови По оси ординат – заболеваемость, %, по оси абсцисс – срок наблюдения, сут.

По оси X: типы дифференцировочных рецепторов. По оси Y: уровень экспрессии, %;

Период проведения профилактики цитовиром-3 отмечен стрелками. В этот же период добро По оси Z: группы обследованных лиц: — 1- опытная группа до назначения цитовира-3, — 2- та вольцам контрольной группы давали капсулы, содержавшие лактат натрия по той же схеме, что и же группа через 2 недели после приема препарата;

— 3- контрольная группа перед началом опыта;

цитовир-3 в опытной (по 1 капсуле 3 раза в день натощак 4 дня подряд). Заболеваемость оценивали — 4- та же группа через две недели после приема плацебо.

по клинической картине.

Таким образом, противовирусная резистентность, формирующаяся при применении Как следует из приведенного графика, уже через сутки в опытной группе наблюдалось цитовира-3, это не только высокий уровень эндогенного интерферона, но и высокая ак двукратное снижение заболеваемости, в то время как в контрольной она продолжала на тивность Т-системы иммунитета, которая играет ведущую роль в защите организма от ви растать. На 4-й день после начала применения цитовира-3 в опытной группе заболевае русной инфекции. Немаловажную роль играет и мобилизация системы неспецифической мость снизилась практически до спорадического уровня, а в контрольной достигла своего защиты, о которой говорилось в предыдущем разделе. Совершенно очевидно, что ни один максимума. Статистически достоверные признаки снижения заболеваемости в контроль из перечисленных механизмов резистентности не является специфичным по отношению ной группе появились на 4-5 дней позже, т.е. после того, как большинство лиц входивших к вирусам гриппа и других ОРВИ. Реализация защитного действия в данном случае проис в контрольную группу, переболело или находилось в стадии заболевания. Таким обра ходит на уровне взаимоотношений макро- и микроорганизма. В результате мобилизации зом, по результатам контролируемого эпидемиологического опыта единая лекарственная защитных факторов повышается порог противовирусной резистентности. Иначе говоря, форма препарата цитовир-3 по лечебно-профилактической эффективности сопоставима для формирования манифестного заболевания требуется значительно большая доза ви с производившимся ранее набором медикаментов для профилактики и лечения острых руса. И до тех пор, пока уровень защиты будет выше порога восприимчивости, проникший респираторных вирусных инфекций и гриппа. Исследование иммунного статуса лиц, по в организм вирус будет уничтожен активированными системами противоинфекционной лучавших цитовир-3 с профилактической целью, показало, что его применение сопро- защиты.

вождалось отчетливой активизацией клеточного звена иммунного ответа. О состоянии Частым осложнением гриппа и других острых респираторных инфекций являются ост иммунного ответа в этом исследовании судили по уровню экспрессии дифференцировоч- рые пневмонии и особенно острые бронхиты. Не случайно так распространено мнение ных рецепторов на поверхностной мембране Т-лимфоцитов. Указанный прием позволяет о том, что ОРВИ опасны не столько сами по себе, сколько своими осложнениями. Ослож 36 нения особенно часто наблюдаются среди лиц, подвергающихся разного рода экстре мальным воздействиям, таким, например, как переохлаждение, белковая и витаминная недостаточность, ситуационный стресс. Можно было ожидать, что применение цитовира- в этой категории лиц позволит существенно снизить риск возникновения постинфекци онных осложнений. В правомерности этого предположения убеждают результаты спе циального исследования, в котором препарат применяли с целью профилактики острых респираторных вирусных инфекций и сопутствующих осложнений. Исследование прове дено двойным слепым плацебоконтролируемым методом. В качестве плацебо применяли капсулы с лактатом натрия. Выбор именно этой соли объясняется тем, что лактат натрия применяется в качестве наполнителя при производстве препарата «Цитовир-3 в капсу лах» Эффективность лечебно-профилактического применения препарата оценивали по уровню заболеваемости ОРВИ, острыми бронхитами и острыми пневмониями (рис.4).

Рис. 5. Влияние цитовира-3 на структуру инаппарантных сероконверсий По оси ординат: частота сероконверсий, %, по оси абсцисс: виды ОРВИ: Грипп А, Грипп В, Парагрипп, Аденовирусы, РС-вируы, M. pneumonia. Темные столбики – частота сероконверсий у лиц, получавших цитовир-3, светлые столбики — частота сероконверсий у лиц, получавших плацебо.

Возможным механизмом этого феномена может быть регуляторный пептидный кас кад, активируемый тимогеном или сочетанием тимогена и бендазола. Важно отметить, что в отличие от вакцины, после применения которой формируется специфическая невоспри имчивость только к одному возбудителю (например, вакцина против гриппа А формирует иммунитет только против гриппа А, но не В), в результате применения цитовира-3 разви вается невосприимчивость к различным видам возбудителей ОРВИ, а именно тем из них, которые находятся в организме. Таким образом, неспецифическое действие цитовира-3 в данном случае являются благом, поскольку позволяют формировать эффективную защиту Рис. 4. Влияние профилактического применения цитовира-3 на против многих возбудителей ОРВИ. Формирующийся иммунитет достаточно прочен и со уровень инфекционной заболеваемости храняется длительное время.

По оси ординат: заболеваемость, %;

В свою очередь продолжительное по времени сохранение противоинфекционной по оси абсцисс: нозологическая форма заболевания. резистентности обеспечивает защиту организма от различных инфекций. Об этом сви детельствуют результаты длительного наблюдения за группой лиц, однократно получив Результаты показали, что прием цитовира-3 по стандартной лечебно-профилактичес- ших курс цитовира-3 во время эпидемической вспышки острых респираторных вирусных кой схеме (по 1 капсуле 3 раза в день через 1-2 часа после еды 4 дня подряд) сопро- инфекций и гриппа. В последующем за опытной и контрольной группами добровольцев вождался почти 5-кратным снижением уровня заболеваемости острыми респираторными наблюдали в течение 14 мес., регистрируя все случаи инфекционных заболеваний. Полу вирусными инфекциями. На этом фоне отмечено 6-кратное снижение частоты бронхитов ченные результаты отобразили в виде кумулят (рис. 6). Данные рис. 6 свидетельствуют, и 13-кратное — пневмоний. Таким образом, полученные результаты подтвердили имев- что в контрольной группе наблюдалось постепенное накопление случаев инфекционных шиеся ранее данные о том, что у лиц, принимающих цитовир-3, постинфекционные ос- заболеваний, и к концу наблюдения практически все добровольцы переболели хотя бы ложнения наблюдаются в несколько раз реже, чем у тех, кто использовал иные методы один раз тем или иным инфекционным заболеванием. В опытной группе темпы накопле профилактики и лечения гриппа и острых респираторных вирусных инфекций. ния случаев инфекционных заболеваний были значительно ниже, и часть добровольцев В процессе проведения цитированных выше исследований было установлено, что ни разу не заболела инфекционным заболеванием в течение всего срока наблюдения.

профилактическое применение препарата сопровождается так называемой инаппарант- Эти данные подтверждают высказанное выше мнение о том, что противоинфекционная ной сероконверсией, т.е. формированием невосприимчивости к тем возбудителям, кото- резистентность, сформировавшаяся даже после одного курсового приема цитовира-3, со рые в момент применения цитовира-3 циркулировали в организме конкретного человека храняется достаточно долго, защищая организм человека от внедряющихся или персисти (рис. 5). рующих в организме возбудителей.

38 Рис.6. Динамика заболеваемости в опытной (1) и контрольной (2) группах после однократного курса цитовира- По оси ординат: заболеваемость, %, по оси абсцисс: срок наблюдения, мес.

Рис. 7. Влияние цитовира-3 на продолжительность На графике изображены кумуляты инфекционной заболеваемости среди добровольцев, полу периода манифестации при ОРВИ чавших в период вспышки гриппа цитовир-3 (1) и у добровольцев контрольной группы, получавших По оси ординат: продолжительность заболевания, сут.

плацебо в тот же период. Момент применения цитовира-3 или плацебо отмечен стрелкой.

При катамнестическом анализе исходов более чем у 500 больных ОРВИ, получавших Представленные выше материалы касаются преимущественно профилактического цитовир-3, не выявлено ни одного случая пневмонии. Острые бронхиты отмечены только применения препарата. Между тем, не менее важной проблемой является терапия мани у 38 человек, обострение синуситов – у 6 пациентов. Не наблюдалось ни одного случая фестных форм гриппа и ОРВИ. Хорошо известно, что наиболее распространенным под неврологических осложнений. При обычном лечении ОРВИ частота пневмоний составля ходом к лечению клинических форм данных заболеваний является применение симпто ет от 7 до 20% в зависимости от возраста больного. Частота острых бронхитов колеблется матических средств. При легкой форме заболевания этого бывает зачастую достаточно.

в пределах от 15 до 30%.

Однако мнимая легкость лечения может быть обманчива. И хотя в настоящее время смер При этиологической расшифровке структуры ОРВИ, при которых достигнуты значимые тность непосредственно от гриппа невелика, следует помнить, что трех-четырех дневное клинические и эпидемиологические эффекты от применения цитовира-3 было установле простудное заболевание может обернуться неожиданными осложнениями и даже гибе но снижение заболеваемости за счет ингибирования активности нескольких возбудите лью больного от осложнений или обострения уже имевшегося хронического заболевания лей, относящихся к разным таксономическим группам (табл. 6). В наибольшей степени сердечно-сосудистой или дыхательной системы. В этой связи становится очевидной не наблюдалось угнетение активности вирусов гриппа. Достоверное снижение заболевае обходимость поиска новых эффективных средств для патогенетической терапии респира мости отмечено и при полиэтиологических заболеваниях, вызванных несколькими виру торных заболеваний вирусной этиологии.

сами из группы ОРВИ. Наименее чувствительными оказались респираторно-синцитиаль При применении цитовира-3 у лиц с манифестной формой заболевания по 1 капсуле ный вирус и аденовирусы.

3 раза в день, начиная с первых часов заболевания, отмечен положительный клинический Весьма существенным является ингибирующее действие цитовира-3 на M. pneumonia, эффект, проявлявшийся достоверным уменьшением периода манифестации (рис. 7) что может служить одним из возможных объяснений отмеченного в наших исследованиях Лихорадочная реакция, как правило, не выходила за пределы субфебрильных значе существенного уменьшения числа острых пневмоний (см. рис. 4). Выявленная поливален ний. Продолжительность лихорадки составляла в среднем 2,1±0,5 дня. В 40,7% случаев тность является существенным преимуществом цитовира-3, выгодно отличающим его от лихорадочной реакции вообще не наблюдалось. Тяжелые случаи с высокой температурой других лекарственных средств, применяемых при лечении ОРВИ и гриппа.

отмечены у 5,9% больных, причем в абсолютном большинстве случаев лечение цитови Таким образом, опыт применения цитовира-3 для лечения манифестных форм забо ром-3 и симптоматическими средствами эти лица начинали не ранее 3-го дня манифес левания свидетельствует о высокой клинической эффективности препарата при условии тации. Этот факт подтверждает правомерность отнесения цитовира-3 к средствам ранней раннего начала лечения.

патогенетической терапии.

40 Таблица 6.

6. КАК ПРИМЕНЯТЬ ЦИТОВИР-3?

Действие цитовира-3 на уровень заболеваемости ОРВИ разной этиологии Комплексный препарат цитовир-3 в России выпускается в двух лекарственных фор Возбудитель Заболеваемость, % Индекс мах: в капсулах и в сиропе.

эффективности Цитовир-3 в капсулах содержит (в одной капсуле): тимогена натрия – 0.0005 г, бенда Лечение цитовиром-3 Обычное лечение зола 0,02 г, аскорбиновой кислоты – 0,05 г. В одной стандартной упаковке содержится М о н о и н ф е к ц и и капсул (одна курсовая доза). Препарат разрешен к медицинскому применению на терри Грипп А 0,61 2,94 4, тории Российской Федерации (регистрационное удостоверение № 000195/01). Порядок отпуска из аптек: без рецепта врача. Срок годности – 3 года.

Грипп В 1,22 5,29 4, Цитовир-3 сироп для детей выпускается во флаконах объемом 50 мл. В одном 1 мл си Парагрипп 0,63 1,76 2, ропа содержится: тимогена натрия 0,00015 г, бендазола 0,00125 г, аскорбиновой кислоты Риновирусы 0.84 2.65 3, 0,012 г, сахара 0,8 г воды очищенной – до 1 мл сиропа. В одной стандартной упаков ке содержится 50 мл. Сироп не содержит красителей и каких-либо пищевых и вкусовых Аденовирусы 1,20 2.35 1, добавок. Препарат разрешен к медицинскому применению на территории Российской РС-вирусы 0,61 0,59 0, Федерации (регистрационное удостоверение № ЛС-000942) Порядок отпуска из аптек: по M. pneumonia 0,60 1,18 1,97 рецепту врача. Срок годности – 2 года.

С лечебной целью прием препарата начинают при появлении первых симптомов за Смешанные инфекции болевания: недомогание, кашель, насморк и т.д. Следует помнить правило: чем раньше Грипп+ОРВ 0,60 1,18 1, начато лечение, тем выше его эффективность. При этом нет необходимости проводить продолжительные и дорогостоящие исследования с целью идентификации конкретного ОРВ+ОРВ 1,20 1,21 1, возбудителя, вызвавшего заболевание. Как уже отмечалось выше, цитовир-3 эффективен Примечание. Аббревиатурой ОРВ обозначен какой-то один вид вируса, кроме гриппа, из совокуп против большинства возбудителей острых респираторных вирусных инфекций. При ран ности возбудителей острых респираторных вирусных инфекций нем начале лечения заболевание заканчивается чаще всего в течение 4-5 дней, протекает относительно легко и, как правило, не дает никаких осложнений. Лечение может быть Подводя итоги экспериментальных исследований и опыта клинического применения начато и позднее — на 2-й или 3-й день. В этом случае сокращения продолжительности препарата цитовир-3, нельзя не упомянуть отмеченный рядом больных факт прекращения заболевания или более легкого течения, скорее всего, не будет, однако цитовир-3 позво или существенного уменьшения частоты рецидивов герпетической инфекции, являющей лит с высокой долей вероятности предотвратить возможные осложнения.

ся частым осложнением ОРВИ. Это обстоятельство позволяет считать, что цитовир-3 обла С профилактической целью препарат начинают принимать при возникновении непо дает более широкими возможностями и может применяться для лечения других инфекций средственной угрозы заражения возбудителями ОРЗ, например, при появлении в семье вирусной этиологии. Планируемые в этом направлении экспериментальные исследования первого заболевшего, или при сезонном нарастании заболеваемости в осенне-зимний и клинические наблюдения покажут, насколько реальны эти перспективы.

период. Профилактический курс можно проводить 1 раз в 1-1,5 месяца, хотя практика показывает, что на осенне-зимний сезон обычно бывает достаточно двух профилактичес ких курсов.

Достоинством препарата является идентичность курса профилактического и лечеб но-го применения. Цитовир-3 в капсулах назначают взрослым и детям с 5 лет. Препарат следует принимать по 1 капсуле 3 раза в день в течение 4-х дней.

Цитовир сироп для детей принимают внутрь в возрастных дозах. Разовая доза для де тей в возрасте от 1 года до 3 лет – 2 мл сиропа 3раза в день;

для детей в возрасте от 3-х до 6 лет – 4 мл 3 раза в день, для детей в возрасте от 6 до 10 лет – 8 мл 3 раза в день, старше 10 лет – 12 мл 3 раза в день. Продолжительность курса во всех случаях составляет 4 дня.

Во время применения цитовира-3 целью важно, по возможности, предотвратить раз рушение компонентов препарата желудочным соком. В этой связи рекомендуется соблю дать простейшие правила приема лекарственного средства:

— цитовир-3 в капсулах или сиропе рекомендуется принимать за 30-40 мин до еды или через 2-2.5 часа после еды, запивая водой или соком в объеме до 100 мл (половина стакана);

42 — если пациент страдает гиперацидным гастритом или имеет повышенную кислот- дованию, как лекарственные средства. В этой связи существует определенный риск раз ность желудочного сока, цитовир-3 желательно запивать молоком, для того, чтобы нейтра- вития серьезных осложнений при применении недостаточно исследованных и не всегда лизовать избыточную соляную кислоту. безопасных пищевых добавок, которые, к тому же могут содержать сильнодействующие Цитовир-3 не устраняет уже развившихся симптомов гриппа, таких как кашель, на- лекарственные препараты.

сморк или повышенная температура, для этой цели следует использовать обычные сим- Представляется, что главным правилом успешного лечения ОРВИ, как и любого друго птоматические средства. В то же время следует знать, что широко рекламируемые сим- го заболевания, является своевременное и квалифицированное назначение эффективных птоматические препараты, такие, например, как панадол, колдрекс, многочисленные лекарственных средств, прошедших тщательное изучение и доказавших свою эффектив антигриппины, снимают симптомы, но не влияют непосредственно на причину заболева- ность в широкой медицинской практике. К числу подобных средств относится цитовир- ния. Иначе говоря, можно снять симптомы, но заболевание будет развиваться своим путем — эффективное средство для профилактики и раннего патогенетического лечения грип и на фоне бессимптомного течения могут развиваться любые возможные постинфекцион- па и острых респираторных вирусных инфекций. Преимуществами препарата являются ные осложнения. Из этого следует другое правило: симптоматические противопростуд- безопасность, идентичность профилактического и лечебного курсов. Препарат совместим ные средства не заменяют препараты противовирусной патогенетической терапии. со всеми средствами симптоматической терапии гриппа и острых респираторных заболе Цитовир-3 применяется для профилактики и лечения ОРВИ у взрослых и детей с ваний.

1 года. Взрослые и детские курсы идентичны. Возможность применения препарата у бере- менных не изучена. Из-за наличия в цитовире-3 аскорбиновой кислоты, препарат следует с осторожностью применять лицам, получающим массивную антикоагулянтную терапию.

Препарат противопоказан лицам, страдающим аллергическими реакциями на аскор биновую кислоту или бендазол.

Принимая цитовир-3, следует воздержаться от приема витаминных препаратов, содер жащих аскорбиновую кислоту, особенно лицам, страдающим гиперкоагуляцией, тромбоф лебитами, склонностью к тромбозам почечно-каменной болезнью, поскольку большие дозы аскорбиновой кислоты могут спровоцировать обострение названных заболеваний.

Заметим, кстати, что рекомендуемая некоторыми авторами методика профилактики про студных заболеваний большими дозами аскорбиновой кислоты отнюдь не безопасна, пос кольку может привести к обострению флебитов, тромбоэмболической болезни и разви тию почечно-каменной болезни. Большие дозы аскорбиновой кислоты противопоказаны больным с сахарным диабетом.

Важным вопросом является допустимость и целесообразность сочетания цитовира- со средствами симптоматической терапии. Мы считаем, что такое сочетание допустимо, тем более, что результаты доклинического исследования показали совместимость цитови ра-3 со всеми лекарственными средствами, применяемыми для симптоматической терапии ОРВИ. Выбирая средства симптоматической терапии, всегда приходится решать вопрос относительно целесообразности раннего назначения антипиретиков. Представляется, что антипиретики все же относятся к средствам неотложной терапии и применять их следует тогда, когда у больного развивается интенсивная лихорадочная реакция. При повышении температуры до 37,5 – 37,9 o С антипиретики назначать нецелесообразно, поскольку это может снизить активность синтеза эндогенного интерферона и привести к увеличению продолжительности заболевания. Следует также весьма осторожно применять препара ты, содержащие дифенгидрамин (димедрол). Если все же такая необходимость возникает лучше назначить более безопасный кларитин (лоратадин).

Обращаясь к средствам симптоматической терапии, всегда следует иметь в виду, что широкая реклама того или иного средства не является гарантией его эффективнос ти. Еще более осторожно следует подходить к вопросу применимости для профилакти ки и лечения ОРВИ так называемых биологически активных добавок, которые нередко включают в себя сильнодействующие химические соединения. Как правило, эти добавки регистрируются по упрощенной схеме и не подвергаются такому же тщательному иссле 44 В таблице приведены только те препараты, которые применяются для патогенетиче 7. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СТОИМОСТИ НЕКОТОРЫХ ской терапии ОРВИ и гриппа. Наряду с патогенетическими средствами или вместо них ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ могут использоваться многочисленные средства симптоматической терапии. Мы не сочли ДЛЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОРВИ И ГРИППА целесообразным приводить перечень этих средств, полагая, что врачу большая часть из них хорошо известна. Давать практические рекомендации по назначению тех или иных Стоимость, руб*) симптоматических средств вряд ли возможно без учета состояния конкретного больного Схема для взрослых и имеющейся у него симптоматики заболевания.

стан- курса Препарат (если не оговорено иначе) Кроме лекарственных средств при профилактике ОРВИ и гриппа нередко приме дартной лече няются так называемые пищевые добавки, которые порой представляют собой недооб упаковки ния следованные лекарства, не прошедшие необходимого лицензирования. Мы не считаем Средства патогенетической терапии возможным как-либо комментировать эти средства или давать какие-либо рекомендации Альгирем (римантадин) Детям 7 – 10 лет – 50 мг (25 мл) 2 150 по их применению, поскольку информация об эффективности и безопасности подобных 0,2% сироп для детей раза в сутки, детям старше 10 лет добавок, как правило, недостаточна, либо отсутствует вообще. В этой связи к назначению – 50 мг 3 раза в сутки. Курс – 5 дней пищевых добавок следует подходить крайне осторожно, всесторонне оценивая состав добавки, доказанность ее терапевтического эффекта и вероятность возникновения ос Амиксин, таблетки 0,125 По 1 – 2 табл. 1-2 дня, затем по 1 570 ложнений.

табл. через 48 часов 3 раза Арбидол, таблетки 0,1 г 0,2 г х 4 раза в день 5 дней 145 Виферон**), суппозито- По 1 свече через 12 час. 5 – 7 дней 195 рии ректальные 150000 МЕ – Гриппферон**), капли По 3 капли в нос 5 -6 раз в сутки 5 160 назальные – 7 дней.

Кагоцел, таблетки 0,012 По 2 табл 3 раза в день первые 2 дня, 212 по 1 табл. 3 раза в день последующие 2 дня Неовир, раствор для внут- Внутримышечно по 2 мл через 48 час 500 римышечного введения, курс 10 – 15 дней – 125 мг/мл 2 мл Римантадин, таблетки 0,05 По 2 табл. 2 раза в сутки 5 – 7 дней 13 Тамифлю, капсулы 0,075 По 1 капсуле 2 раза в сутки 5 дней 1500 Циклоферон, таблетки По 2-4 табл. в день по базовой схе- 110 0,15 ме. На курс 10 – 20 табл. – Цитовир-3 сироп для От 3-х до 12 мл (в зависимости от 180 детей возраста) 3 раза в день 4 дня – Цитовир-3, капсулы По 1 капсуле 3 раза в день 4 дня 130 Рибавирин***), капсулы 0,2 По 1-2 табл 2 раза в день 5 – 7 дней 1500 Примечание:

*) средняя розничная цена препарата приведена по данным сайта www.webapteka.ru **) имеется множество препаратов интерферона. С особенностями их применения можно поз- накомиться в Регистре лекарственных средств России (РЛС) и в инструкциях по применению;

***) рибавирин, как и другие аномальные полинуклеотиды для лечения гриппа и ОРВИ, в настоя- щее время применяется редко вследствие выраженной токсичности препаратов.

46 8. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА В данном разделе дан перечень наиболее существенных источников литературы, ко торые могут быть использованы практическим врачом в качестве справочно-информаци онных материалов.

1. Грипп: Руководство для врачей / под ред.Г.И. Карпухина. – СПб: Гиппократ, 2001.

– 320 с.

2. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формуляр ная система). М: Эхо, 2007. (Руководство ежегодно обновляется) 3. Стандартизированные принципы диагностики, лечения и экстренной профилак тики гриппа и других острых респираторных инфекций у детей / под ред. О.И. Киселева.

СПб, 2004. 96 с.

4. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 312 с.

5. Клиническая фармакология тимогена / под ред. В.С. Смирнова. СПб: ФАРМИндекс, 2004. 172 с.

6. Регистр лекарственных средств России РЛС Энциклопедия лекарств. М.: РЛС.

(Издание ежегодно обновляется) 9. РЕСУРСЫ ИНТЕРНЕТ Оперативную информацию по эпидемической ситуации по гриппу в мире: http:// www.who.int/ru/index.html ;

http://www.cdc.gov/flu ;

http://www.cdc.gov/mmwr Оперативные сведения о регистрации того или иного препарата в Российской Феде рации: http://www.drugreg.ru/Bases Сведения о стоимости лекарств в аптеках: http://www.webapteka.ru/ Задать вопрос по практике применения препарата Цитовир-3, а также скачать бесплат ную полнотекстовую версию данной брошюры можно на сайте: http://www.cytomed.ru/ Издательство ООО «ФАРМиндекс» 199187, Санкт-Петербург, 12 линия, 13-а Тел./факс (812) 327-05-12. E-mail: nfo@pharmindex.ru Подготовка оригинал-макета: ООО «ИГРА СВЕТА» Подписано в печать 26.02.2008. Заказ № Печать офсетная. Формат 60х80/16. 48 стр. Тираж 5 000 экз.

Отпечатано с готовых диапозитивов в типографии ООО «АКРОС».




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.