WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 ||

«В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНГИОЛОГИЯ Издание второе, дополненное и переработанное Москва 2003 Vl adi mi r G. Le l y uk, S v e t l a n a E. Le l y uk U L T R A S O U N D A N G I O ...»

-- [ Страница 9 ] --

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА образованием регенеративных узлов. Все эти процес- ное кровообращение при нарушении кровотока в сы приводят к выраженной гемодинамической пере- одной из этих систем. Как только давление в ворот стройке системы кровоснабжения печени и развитию ной вене достигает 10 мм рт. ст., развиваются кол синдрома портальной гипертензии [285, 286]. латеральные сосуды между портальными венами с Внепеченочная форма портальной гипертензии высоким давлением и полыми венами с низким дав обусловлена окклюзирующей патологией в системе лением [287]. Существует множество путей коллате воротной вены. Основными причинами этих наруше- рального оттока, включая параумбиликальные, око ний являются тромботический процесс, экстрава- лопищеводные, прямокишечные, панкреатикодуоде зальная компрессия при воспалительных и онколо- нальные, ретроперитонеальные, спленоренальные, гических заболеваниях окружающих сосуд органов и гастроренальные и другие анастомозы. Все веноз тканей, аномалии развития воротной вены (атрезия, ные коллатерали можно разделить на 4 основные гипоплазия) [287, 288]. группы. I группа - коллатерали, проходящие в обла сти перехода защитного эпителия в абсорбирующий;

К наиболее частой причине развития портальной перераспределение оттекающей крови в эти вены гипертензии относится цирроз печени. Важным фак приводит к варикозному расширению вен подслизи тором при циррозе печени являются гемодинамичес стого слоя нижнего отдела пищевода, желудка, пря кие нарушения за счет дезорганизации в строме до мой кишки. II группа - вены, проходящие в серповид лек, процессов воспаления, некроза печеночной тка ной связке и связанные с околопупочными венами.

ни. Вследствие этого происходят деструкция и сдав Ill группа - коллатерали, проходящие в связках или ление синусоидов, а вокруг узлов регенерации раз складках брюшины, образующиеся при переходе с виваются сосудистые анастомозы между воротной и органов брюшной полости на брюшную стенку или печеночной венами. Происходит формирование мно забрюшинные ткани. Эти коллатерали проходят от жества артериопортальных шунтов на пресинусои печени к диафрагме, в селезеночно-почечной связ дальном уровне. В результате около трети объема ке и в сальнике. IV группа - вены, перераспределяю крови, проходящей через цирротически измененную щие кровь в левую почечную вену [295]. Наличие па печень, циркулирует минуя синусоиды, что приводит тологического перетока крови может быть достовер к неэффективности органного кровотока [292, 293]. По но диагностировано при дуплексном сканировании печеночным венам при циррозе оттекает лишь 13% [299-301]. Ранняя диагностика варикозного расши объема крови, приходящей по воротной системе рения вен пищевода позволяет своевременно скор [294]. Развитие портальной гипертензии обусловле ректировать терапию и предотвратить развитие кро но не только увеличением портального кровотока, но вотечения из варикозно расширенных вен.

и увеличением сосудистого сопротивления, связан ного с повышением давления в синусоидах. По мере Диаметр воротной вены, по данным разных авто снижения портального кровотока ввиду развития кол ров [296, 297, 302], при портальной гипертензии ко латералей, сбрасывающих кровь из воротной вены в леблется от 12 до 17 мм, составляя в среднем 13 мм.

центральные, портальная гипертензия поддерживает Чувствительность этого критерия в выявлении порталь ся увеличением кровотока в воротной вене за счет ги ной гипертензии, по разным данным, составляет от пердинамического типа кровообращения. Чем боль до 100% [296, 297]. Одновременное увеличение диа ше печеночно-клеточная недостаточность, тем более метра селезеночной вены более 9 мм также свидетель выражен гипердинамический тип кровообращения.

ствует о наличие портальной гипертензии с диагнос Кроме того, увеличивается сердечный выброс и раз тической точностью 87,5% [303] (рис. 7.17). При адек вивается генерализованная вазодилатация [295].

ватном перераспределении кровотока по портосис темным анастомозам диаметр воротной и селезеноч Для синдрома портальной гипертензии характер ной вен может существенно не изменяться.

ны увеличение диаметра воротной и в ряде случаев селезеночной вены, снижение кровотока по воротной Большинство авторов отмечают снижение мак вене, уменьшение фазности кровотока в печеночных симальной скорости кровотока в воротной вене венах вплоть до монофазного - портализация каваль- (рис. 7.19, А) при портальной гипертензии в среднем ного кровотока, перераспределение кровотока по до 10 см/с (от 8 до 12 см/с) [296, 298, 304], причем портокавальным и артериопортальным анастомозам степень снижения прямо коррелирует с тяжестью кли с возможным развитием варикозного расширения нического течения заболевания и его прогнозом [297].

вен, чаще пищевода, возрастание скоростных пара- Однако у ряда пациентов могут отмечаться нормаль метров кровотока со снижением индексов перифери- ные скоростные параметры в воротной вене, что свя ческого сопротивления в бассейне верхней брыжееч- зано с адекватной коллатеральной компенсацией кро ной артерии, снижение скоростных параметров кро- вотока [305]. К. Ohnishi и соавт. [304] описывают ге вотока с повышением индексов периферического со- патофугальный кровоток в селезеночной вене у паци противления в бассейне печеночной и почечных ар- ентов с адекватным уровнем перераспределения кро терий (чаще при циррозе печени) [287, 288,296-298].

вотока по спленоренальным анастомозам.

Однако могут выявляться различные варианты изме Кровоток в основном стволе воротной вены так нения размеров вен и артерий, участвующих в обес же может быть инверсирован [297]. М.Г. Тухбатули печении печеночной циркуляции, а также динамики на и соавт. [306], выявили гепатофугальный тип кро показателей кровотока в них, связанные с наличием вотока по воротной, селезеночной и верхней брыже коллатерального перераспределения кровотока.

ечным венам у 8,3% пациентов с циррозом печени S. Gaiani и соавт. [307] на основании обследования Анастомозы между воротной веной, верхней и нижней полыми венами обеспечивают коллатераль- 228 больных циррозом печени отметили обратный РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА кровоток в воротной вене у 3,1%, в селезеночной ной оценки диаметров этих сосудов (ограничения в вене - у 3,1%, в верхней брыжеечной вене - у 2,1%. плоскостях сканирования, низкая частота сканирова Для диагностики начальных форм портальной ния), а также усредненной по времени средней ско гипертензии, причиной которой чаще всего являет- рости кровотока в них (наличие дыхательной моду ся цирроз печени, возможен расчет ряда производ- ляции, пульсирующий характер артериального кро ных показателей (индексов). Ограничения их диагно- вотока, невозможность коррекции допплеровского стической значимости связаны с использованием угла в ряде случаев).

при расчете объемных показателей кровотока в ар- Индекс обкрадывания равен отношению разно териях и венах, участвующих в кровоснабжении пе- сти объемной скорости кровотока в воротной вене к чени и селезенки, в связи с невозможностью коррект- сумме объемных скоростей кровотока в верхней бры Рис. 7.17. Ультразвуковая диагностика при портальной гипертензии.

А. Значительное расширение просвета воротной вены и ее варикозные изменения при циррозе печени. Б. Значительное расширение просвета воротной вены и ее ветвей (гепатомегалия при остром миелолейкозе). В. Спленомегалия при лим фоме высокой степени злокачественности с очаговым инфекционным поражением ее паренхимы (стрелками указано ва рикозное изменение и расширение просвета селезеночной вены). Г. Лимфома высокой степени злокачественности. Гепа тоспленомегалия. Портальная гипертензия. Расширение просвета воротной вены. S-образная деформация расширенной селезеночной вены. Д. Острый тромбоз воротной вены. Е. Ограниченный тромбоз воротной вены с кавернозной транс формацией ее просвета. Ж, 3. Реканализация пупочной вены при портальной гипертензии с монофазным кровотоком в ее просвете. И. Снижение кровотока в просвете воротной вены при портальной гипертензии.

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА жеечнои и селезеночной венах и к весу тела пациен- го сопротивления, снижение скоростных показателей та. Его величина в норме, по данным К. Ohnishi и со- кровотока, увеличение времени ускорения.

авт. [290], составляет 0,8±2,1 мл/мин/кг, при пор Ультразвуковая диагностика тальной гипертензии - -2,2±4,3 мл/мин/кг.

Индекс гиперемии равен соотношению площа- при нарушениях эректильной потенции ди поперечного сечения воротной вены и средней Мужской половой член состоит главным образом линейной скорости кровотока в ней. По данным из губчатой пещеристой ткани, расположенной в виде F. Moriyasu соавт. [291], у практически здоровыхлиц трех пещеристых тел: парного пещеристого тела муж его величина составляет 0,07±0,3 см·с, а при пор ского полового члена и непарного губчатого тела. Зад тальной гипертензии -0,18±0,1 см·с.

няя часть члена имеет прикрытую кожей мошонки фик Ультразвуковая оценка состояния паренхимы сированную часть, прикрепленную к передней поверх печени, сердца, печеночных артерий и вен, а также ности лобковых костей, - корень полового члена. Пе вен портальной системы позволяет не только конста щеристое тело окружено плотной соединительноткан тировать портальную гипертензию и степень обус ной белочной оболочкой пещеристого тела толщиной ловленных ею гемодинамических нарушений, но и до 2 мм, которая отдает внутрь его отростки-перекла выявить причину ее развития, что необходимо для дины пещеристого тела;

перекладины изолируют внут подбора адекватной тактики лечения пациентов.

ри пещеристого тела наполненные венозной кровью Одним из основных способов лечения терминаль полости-пещеры. В месте соединения правого и лево ных стадий хронической печеночной недостаточности го пещеристых тел от белочной оболочки отходит сре является аллогенная трансплантация печени. Развива динная перегородка мужского полового члена, разде ющаяся в ранние сроки реакция отторжения трансплан ляющая их друг от друга. В срединной перегородке тата может быть диагностирована с применением доп имеются отверстия, через которые сосуды пещерис плеровских методик. К основным ее признакам отно тых тел сообщаются между собой. В центре каждого сят выраженное повышение индексов периферическо пещеристого тела проходит глубо Рис. 7.18. Анатомия полового члена (по кая артерия мужского полового чле Curry R.A.,Tempkin B.B. Ultrasonography:

an introduction to normal structure and на. Кровь из пещеристых тел отте functional anatomy. L: W.B. Sounders кает в непарную глубокую дорсаль company. 1995. P. 205, с изменениями).

ную вену мужского полового члена, А. Продольное сечение.

которая располагается на его спин 1 - мочевой пузырь;

2 - семенные пузырь ке между двумя дорсальными арте ки;

3 - семявыбрасывающий проток;

4 риями мужского полового члена.

предстательная железа;

5 - глубокая (ка вернозная) артерия полового члена;

6 - Губчатое тело значительно меньше губчатое тело;

7 - пещеристое тело;

8 - по объему, чем пещеристые тела;

головка полового члена;

9 - крайняя плоть.

оно уплощено в переднезаднем на Б. Поперечное сечение полового члена.

правлении;

задний конец его утол 1 - кожа;

2 - поверхностная фасция;

3 щен и образует луковицу мужского губчатое тело;

4 - глубокая фасция;

5 полового члена. Передняя часть уретра;

6 - белочная облачка;

7 - пеще губчатого тела переходит в голов ристое тело;

8-глубокая (кавернозная) ку;

на задней поверхности ее име артерия полового члена;

9 - глубокая ется ниша - углубление, куда вхо тыльная вена;

10 - тыльная артерия;

11 - подкожная боковая вена;

12 - под- дят передние концы пещеристых кожная тыльная вена. тел мужского полового члена, с ко Рис. 7.19. Основные причины импотенции.

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА торыми головка плотно сращена. Мочеиспускательный Существует два вида половых функциональных канал проникает в луковицу сверху и следует на всем расстройств у мужчин: неспособность к оплодотворе протяжении губчатого тела до вершины головки, где от- нию и неспособность к совершению полового акта.

крывается наружным отверстием. Губчатое тело муж- Одним из главных условий для совершения нормаль ского полового члена окружено тонкой белочной обо- ного полового акта является эрекция - сложный ней лочкой. От белочной оболочки головки по средней ли- рогуморальный процесс, обусловленный изменением нии к стенке мочеиспускательного канала идет пере- тонуса гладкомышечного компонента кавернозных городка головки (рис. 7.18).

тел. Причины импотенции разнообразны (рис. 7.19) [308], также различны и возможно сти ультразвуковых методов их ве рификации. Среди сосудистых фак торов развития импотенции могут быть выделены поражения приводя щих артерий и отводящих вен [309, 310]. В первом случае речь идет о стеноокклюзирующих поражениях (атеросклероз, васкулиты, аортоар териитт. п.) либо различных вариан тах диссекции (травматические по вреждения с последующим тромбо зом). Нарушения венозного оттока могут быть обусловлены тромбозом отводящих вен, а также изменения ми вследствие недостаточного рас слабления гладкомышечного компо нента ткани пещеристых тел (раз личные изменения кавернозной тка ни со снижением ее эластичности).

Процесс эрекции может быть услов но разделен на пять фаз [311-314]:

- фаза 1 - латентная;

- фаза 2 - наступления эрекций;

- фаза 3 - полной эрекции;

- фаза 4 - ригидной эрекции;

- фаза 5 - прекращения эрекции.

Процесс эрекции начинается расслаблением гладкомышечного компонента кавернозной ткани, в связи с чем увеличивается артери альный приток в кавернозные тела, при этом объем притекающей арте риальной крови многократно пре вышает объем оттекающей веноз ной, что приводит к увеличению размеров кавернозных тел и вслед ствие этого сдавлению вен, осуще ствляющих отток крови между обо лочками. Соответственно вначале эрекции наблюдается максималь ный артериальный кровоток и мини мальный венозный, в фазу полной и ригидной эрекции кровоток в ар териях снижается. Прекращение эрекции происходит в момент рас Рис. 7.20. Исследование сосудов полового члена в режиме цветового доппле- слабления гладкомышечного ком ровского кодирования.

понента кавернозной ткани. В дан A. Продольное сканирование полового члена через глубокую (пещеристую) и ную фазу резко увеличивается ве тыльную артерии.

нозный отток.

1 - глубокая артерия;

2 - тыльная артерия;

3 - пещеристое тело.

Дуплексное исследование кро Б. Поперечное сканирование полового члена.

вотока в половом члене проводят в 1 - глубокие (пещеристые) артерии;

2 - тыльные артерии полового члена;

3 положении больного лежа на спине.

боковая подкожная вена;

4 - пещеристые тела.

Используют линейный датчик с час B, Г. Глубокая артерия полового члена с ветвями. Д. Глубокая (1) и тыльная (2) артерии полового члена. тотой 7-15 МГц. Первоначально осу РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА Таблица 7.3. Показатели кровотока в разные фазы эрекции в нор­ ществляют сканирование полового члена в В-режиме ме после введения простагландина Е в трех плоскостях - сагиттальной, фронтальной и по перечной, при этом оценивают структуру кавернозных Фаза Vmax, Vmin, RI AT, AI, тел, целость оболочек, атакже просвет и стенки глубо эрекции см/с см/с мс м/с ких артерий полового члена. В норме кавернозные тела не имеют очаговых включений, а также участков с аку 2 49,2±17,2 11,4±5,4 0,66±0,12 17,5±22,8 12,6±13, стическими тенями. Глубокие артерии прослеживают- 4 38,8±18,4 3,7±5 0,91±0,11 64,5±27,3 5,9±2, ся на всем протяжении, транслюминальный диаметр Примечание. Al - индекс ускорения.

их составляет около 0,5-0,8 мм (рис. 7.20). После это го в дуплексном режиме оценивается допплеровский спектр и рассчитываются значения линейных показа- Показатели кровотока в глубоких артериях по лового члена в разные фазы эрекции в норме (после интракавернозного введения простагландина Е1) Таблица 7. 1. Линейные показатели кровотока в глубоких артериях представлены в таблице 7.3 [315].

полового члена в покое Как видно из представленных таблиц, скорость Автор Vmax, см/с Vmin, см/с RI AT, мс кровотока максимальна во второй фазе эрекции, при этом периферическое сопротивление минимально и Merckx L и соавт. [309] 20±11 1±2 0,98±0,07 53± время ускорения максимально. В дальнейшем, при достижении полной эрекции, скорость кровотока сни Примечание. Здесь и в табл. 1 -3: Vmax - максимальная скорость кро­ жается, время ускорения уменьшается и растут пока вотока в систолу;

Vmin - минимальная конечная диастолическая ско­ затели периферического сопротивления (рис. 7.21).

рость;

RI - индекс резистентности;

AT - время ускорения.

Диаметр глубоких артерий на высоте эрекции телей кровотока (с корректным углом). Так же могут увеличивается на 72-200% по сравнению с исходным.

быть оценены показатели кровотока в тыльных арте- Подобные описанным для глубоких (каверноз риях полового члена [315]. ных) артерий полового члена изменения происходят Показатели кровотока в глубоких (кавернозных) ар- в различные фазы эрекции и в тыльных артериях, териях полового члена в покое приведены в таблице 7.1. однако, числовые значения линейных показателей В норме в глубоких артериях полового члена кро- кровотока в них иные.

воток имеет высокое периферическое сопротивле- Среди нарушений артериального кровотока ние (вслед за систолической фазой следует отрица- вследствие обструкции приводящего тракта прокси тельный компонент) [315]. мальнее места исследования в глубоких артериях по Для получения эрекции используют разные пре- лового члена в покое наблюдается снижение скоро параты, которые могут вводиться различными спосо- сти кровотока с одновременным снижением перифе бами (интракавернозно, интрауретрально). Теорети- рического сопротивления и увеличением времени чески существует возможность применения перораль- систолического подъема (времени акселерации) ных эректоров (Виагра 10 мг). Среди наиболее распро- (рис. 7.22). Изменения допплеровского спектра при страненных интракавернозных форм следует отметить этом подчиняются общим закономерностям измене «Каверджект» и «Эдекс» (Caverject, Edex, Alprostadil), ний кровотока при стеноокклюзирующих поражени простагландин Е1 вводят интракавернозно в дозе 2,5- ях в артериях высокого периферического сопротив 5 мг. Кроме того, могут быть использованы папаверин, ления. При поражении собственно глубоких артерий смесь папаверина с фентоламином либо смесь фен- полового члена наблюдается сужение их просвета за токсибензамина с фентоламином [316-325]. Настоя- счет увеличения толщины стенок, отсутствие пульса тельно рекомендуется введение препарата осуществ- ции, а также заметного расширения при развитии лять в присутствии специалиста (уролога). эрекции (если она возможна). В некоторых случаях Исследования кровотока в глубоких артериях удается зафиксировать акустические тени от стенок проводят в интервале 1-5 мин после начала эрек- как признак их кальциноза. В импульсном допплеров ции, 5-10 мин, более 10 мин. На высоте эрекции ском режиме фиксируется снижение скорости кро измеряют также транслюминальный диаметр глу- вотока и повышение периферического сопротивле боких артерий, оценивают в В-режиме состояние ния с увеличением времени ускорения. Во всех слу кавернозных тел, оболочек полового члена. Пока- чаях изменения допплеровского паттерна зависят от степени сужения артерии проксимальнее места ис Таблица 7.2. Показатели кровотока в разные фазы эрекции в нор­ следования.

ме после введения папаверина После медикаментозной стимуляции в случае значимой обструкции артериального приводящего Фаза эрекции Vmax, см/с Vmin, см/с RI AT, мс русла наблюдается снижение скорости кровотока, периферического сопротивления, уменьшение вре 2 44±19 12±6 0,71±0,07 73± мени ускорения.

3 43±21 9±5 0,77±0,09 70± 4 41±22 3±-5 0,92±0,12 57±23 При наличии артериовенозного шунтирования (артериовенозные фистулы) допплеровский паттерн затели кровотока в глубоких артериях полового в глубоких артериях полового члена характеризует члена в разные фазы эрекции в норме (после инт- ся высокой скоростью кровотока и резко сниженным ракавернозного введения папаверина) представ- периферическим сопротивлением. Эти изменения лены в таблице 7.2 [309]. усиливаются после медикаментозной стимуляции.

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА В случае нарушений венозного оттока эрекция При выявлении отклонения артериального или после введения стимулятора может отсутствовать венозного кровотока в половом члене в разные фазы вовсе;

в случае ее возникновения в глубоких артери- эрекции делается предположительное заключение о ях выявляется отрицательный диастолический ком- наличии патологии.

понент в допплеровском спектре во все фазы эрек- В некоторых случаях наблюдается также изме ции. Кровоток в венах полового члена в покое низко- нение структуры кавернозных тел, появление очагов скоростной монофазный, снижается в фазах 1-3;

в повышения эхогенности с акустическими тенями фазах 4 и 5 скорость кровотока в венах возрастает и болезнь Пейрони (рис. 7.23).

достигает максимума в начале фазы 5, оставаясь при С нашей точки зрения, выявление каких-либо этом монофазным [316-326]. сосудистых отклонений при исследовании кровото ка в половом члене в разные фазы индуцированной эрекции, должно быть показанием к расширенному исследованию терминального отдела аорты, под вздошных артерий, магистральных артерий конечно стей, атакже магистральных вен и вен тазового спле тения. Верифицирующей (по отношению к дуплекс ному сканированию) в данном случае является кон трастная артериография (селективная или суперсе лективная методика).

Рис. 7.22. Спектр кровотока в глубокой артерии при гру бом атеросклеротическом поражении аорты и подвздош ных артерий: резкое снижение периферического сопро тивления.

Рис. 7.21. Спектры кровотока в артериях и венах полового члена при медикаментозной индукции препаратом «Эдекс».

А. Кровоток в глубокой артерии на высоте эрекции (вы сокая скорость, сниженное периферическое сопротивле ние). Б. Спектр кровотока после окончания эрекции (сни жение скорости и повышение периферического сопротив- Рис. 7.23. Изменения кавернозного тела: включения повы ления). В. Спектр кровотока в тыльной вене после окон- шенной эхогенности с акустическими тенями (болезнь Пей чания эрекции. рони).

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА Таким образом, исследование артериального и Воспалительные очаги (рис. 7.24) могут быть венозного кровотока в разные фазы эрекции являет- вызваны как бактериальным (специфическим и не ся основным звеном ультразвукового исследования специфическим), так и небактериальным поражени ем. Неспецифическое бактериальное воспаление при диагностике васкулогенной импотенции.

чаще всего обусловлено кокковой микрофлорой (ста филококк, стрептококк, гонококк, менингококк), спе Возможности ультразвуковых методов при цифическое бактериальное - микробактериями ту очаговых поражениях некоторых органов беркулеза. Очаговым проявлением бактериального воспалительного процесса является, как правило, Одной из основных задач ультразвукового ис формирование абсцесса. Причинами развития не следования внутренних органов методами серош бактериального воспаления являются: вирусы, про кальной эхографии и дуплексного сканирования яв стейшие, гельминты, паразиты, грибки. Формирую ляется диагностика и дифференциальная диагности щиеся при этом очаги могут иметь самый разный вид ка различных видов очаговых поражений. К развитию и распространенность [327].

очаговых изменений во внутренних органах приво дят: локальный воспалительный процесс и его по- При ишемических нарушениях кровообращения следствия, новообразования различного генеза, де- (рис. 7.25) развивается ишемический очаг, сформи генеративно-диспластические поражения, наруше- рованный некротизированной тканью, при резорб ния кровообращения (ишемические и геморрагичес- ции которой может образоваться киста. При локаль ных геморрагических нарушениях кровообращения кие), кисты [327, 328].

Рис. 7.24. Воспалительные очаговые образования.

А, Б. Абсцессы правого яичника (аваскулярные образования, возбудитель - стафилококк). Случай верифицирован. В. Ос трый эпидидимит с абсцедированием. В центре - полость абсцесса, гиперваскулярная зона по периферии. Случай вери фицирован. Г. Грибковый очаг в селезенке. Случай верифицирован. Д. Выраженный отек мошонки с инфильтрацией мяг ких тканей, выраженная гипеваскуляризация. Е, Ж. Абсцесс правой доли печени. 3. Абсцесс печени.

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА формируется гематома (рис. 7.26), при лизисе кото- строена их клеток разрастающегося покровного эпи рой также образуется киста [327].

телия, число слоев его увеличено. Тканевой атипизм К дегенеративно-диспластическим поражениям представлен неравномерным развитием эпителия и относят первичные атрофические изменения в орга- стромы и избыточным образованием мелких крове нах, первичный очаговый фиброз и склероз [327].

носных сосудов. Папиллома встречается на коже, а Кистозные образования могут быть также пер- также на слизистых оболочках, выстланных переход вичного происхождения [328]. ным или неороговевающим плоским эпителием (сли Все новообразования делятся на доброкаче- зистая оболочка полости рта, лоханки почек, мочеточ ники, мочевой пузырь). Аденома является опухолью ственные и злокачественные. Доброкачественные опухоли состоят из клеток, в такой мере дифферен- железистых органов и слизистых оболочек, выстлан ных призматическим эпителием, встречается в раз цированных, что почти всегда можно определить, из какой ткани они растут. Характерны тканевой ати- ных органах и тканях, содержащих железистую ткань.

пизм опухоли, ее экспансивный и опухолевый рост.

Злокачественные опухоли, развивающиеся из Опухоль обычно не оказывает общего влияния на малодифференцированных или недифференциро организм, как правило, не дает метастазов.

ванных клеток эпителия, обозначаются как рак. Раз личают следующие микроскопические формы рака:

Злокачественные опухоли состоят из мало- или «рак на месте» (неинвазивная карцинома), плоско недифференцированных клеток;

они утрачивают клеточный (эпидермальный), аденокарцинома (же сходство с тканью (органом), из которого исходят.

лезистый), слизистый (коллоидный), солидный (тра Характерны клеточный атипизм, инфильтрирующий и быстрый рост опухоли. Степень злокачественнос- бекулярный), мелкоклеточный, фиброзный, медул ти опухолей определяется степенью дифференци- лярный (аденогенный).

ровки формирующих ее клеток. Злокачественные Опухоли экзо- и эндокринных желез и эпители опухоли дают метастазы, рецидивируют, оказывают альных покровов характеризуются тем, что развива не только местное, но и общее влияние на организм.

ются из клеток определенного органа и сохраняют Классификация опухолей построена по гистоге- морфологические и в ряде случаев функциональные нетическому принципу с учетом их морфологическо- черты, присущие данному органу.

го строения, локализации, особенностей структуры в Данные типы опухолей встречаются в печени, отдельных органах (органоспецифичность), доброка- почках, матке, яичниках, яичках, предстательной же чественности и злокачественности. В соответствии с лезе, щитовидной железе, околощитовидных желе классификацией, предложенной Комитетом по номен- зах, надпочечниках, вилочковой железе, поджелудоч клатуре опухолей Интернационального противорако- ной железе, желудочно-кишечном тракте. При этом вого объединения, выделяют 7 типов опухолей [327]. доброкачественные опухоли представлены аденома ми, злокачественные - раком.

I. Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические) Мезенхимальные опухоли могут развиваться из II. Опухоли экзо- и эндокринных желез и эпите- соединительной (фиброма, дерматофиброма, фиб лиальных покровов росаркома), жировой (липома, гибернома, липосар III. Мезенхимальные опухоли кома), мышечной (лейомиома, рабдомиома, лейоми осаркома, рабдомиосаркома) тканей, кровеносных и IV. Опухоли меланинобразующей ткани лимфатических сосудов (гемангиома, гломусная опу V. Опухоли нервной системы и оболочек мозга холь, ангиосаркома, лимфангиома, лимфангиосар VI. Опухоли системы крови кома), синовиальной (синовиома), мезотелиальной VII. Тератомы (мезотелиома), костной (остеома, остеосаркома, Во внутренних органах встречаются опухоли 1, хондрома, хондросаркома) тканей. Они могут быть 2, 3 и 6 групп.

доброкачественными и злокачественными.

Эпителиальные опухоли без специфической ло кализации развиваются из плоского или железистого И последняя группа опухолевых поражений, ко эпителия, не выполняющего какой-либо специфичес- торые могут встречаться при обследовании внутрен кой функции. К доброкачественным опухолям этой них органов,- это опухоли системы крови, которые группы относят папиллому и аденому. Папиллома по- делятся на системные, или лейкозы, и регионарные, Рис. 7.25. Последствия ишемических нарушений кровообращения. Рис. 7.26. Организующаяся гематома А. Соединительнотканный рубец в исходе клиновидного инфаркта селезенки больших размеров в верхнем полюсе (тромбоэмболического). Б. Киста как последствие инфаркта селезенки. селезенки.

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА или лимфомы. Из поражений внутренних органов дистых колец и патологических перемычек между чаще всего встречается лимфомное поражение пе- ними. Достаточно часто отмечается формирование чени и селезенки.

патологических артериовенозных шунтов. Сосудис Сосуды в доброкачественных опухолях имеют тая стенка, как правило, истончена, имеет незавер упорядоченное строение. Стенка артериальных со- шенное гистологическое строение [329-334].

судов представлена тремя слоями с полностью сфор- Е.А. Белолапотко и соавт. [335] выявили в про мированными гистологическими компонентами каж- цессе гистологического исследования опухолей пе дого из них. В злокачественных новообразованиях чени характерные гистологические феномены во сосуды распределены беспорядочно, хаотично, про- внутриопухолевых сосудах. Артерии злокачествен растая ткань опухоли. Калибр сосудов вариабелен - ных опухолей отличаются по гистологическому стро от патологической дилатации до патологического ению от здоровых тканей более тонкой стенкой, со сужения с возможным чередованием расширенных стоящей преимущественно из эндотелия, мышечной и суженных фрагментов. Сосуды, как правило, удли- оболочки (из гладкомышечных клеток) и недоразви нены и извиты с возможным формированием сосу- той адвентиции. Даже в артериях крупного калибра Рис. 7.27. Оценка наличия васкуляризации очага.

А. Липома подчелюстной области (полное отсутствие васкуляризации). Б. Рак антрального отдела желудка (хаотично рас положенные новообразованные сосуды). В. Рак яичника больших размеров (выражена патологическая сосудистая сеть).

Г. Тотальное метастатическое поражение щитовидной железы. Продольное сканирование правой доли. Гиперваскуляри зация. Патологическая сосудистая сеть. Д. Гиперваскуляризированный аденоматозный узел при аденоме щитовидной железы. Е. Гиповаскуляризированный аденоматозный узел (с кистозным компонентом) щитовидной железы (цветовое кодирование, трехмерная реконструкция). Ж. Аваскулярный очаг (киста) щитовидной железы (цветовое кодирование, трех мерная реконструкция).

слабо развита интима и часто отсутствует или не- разованных сосудов при исследовании в В-режиме доразвита внутренняя эластическая мембрана. В они не визуализируются. Основную информацию о артериях мелкого и среднего калибра интима пред- проходимости сосуда, сосудистой геометрии и состо ставлена одним эндотелием. Вены в злокачествен- янии просвета дают качественный анализ картины, ныхопухолях также имеюттонкую стенку, состоящую полученной при исследовании в цветовом допплеров из эндотелия и одного или нескольких слоев гладко- ском режиме, а также косвенные данные спектраль мышечных клеток. ного допплеровского исследования (рис. 7.28).

Оценка степени васкуляризации опухоли, а так- Состояние кровотока в перифокальной зоне кос же ее связи с основными сосудистыми стволами во венно отражает тип очагового поражения. Оценка ха многом определяет тактику лечения, прежде всего рактера влияния очагового образования на близлежа хирургического. щие тканевые и сосудистые структуры позволяет сво евременно проводить коррекцию возможных осложне При очаговых поражениях внутренних органов ний, прежде всего кровотечения из-за инвазии и нару задачами ангиологических ультразвуковых методик шения целости сосудистой стенки опухолевой тканью.

является:

- оценка наличия, степени выраженности и ха- В области неонкологических очагов кровоток, как рактера кровотока в очаге;

правило, выражен слабо или отсутствует. В перифо - оценка характера кровотока в перифокаль- кальной зоне при очаге воспалительного происхожде ния отмечаются изменения кровотока, как артериаль ной зоне;

- оценка степени взаимодействия очагового по- ного, так и венозного. При остром бактериальном вос палении усиливается и артериальный, и венозный кро ражения с окружающими органными и сосудистыми вотоке возможным появлением псевдопульсации пос структурами.

леднего. Усиление кровотока в органных артериях и Для решения этих задач используется весь ар венах объясняется закономерной реакцией микроцир сенал имеющихся в современной ультразвуковой куляторного русла на воспаление - как непосредствен диагностике методик - двухмерная серошкальная но в его очаге, так и в перифокальной зоне. Изменения эхография, цветовое допплеровское кодирование, микрососудов начинаются с рефлекторного спазма, спектральный допплеровский анализ, трехмерная уменьшения просвета артериол и прекапилляров и за реконструкция, контрастные исследования.

тем быстрого расширения всей сосудистой сети зоны Оценка наличия кровотока в очаге позволяет диф воспаления и прежде всего посткапилляров и венул.

ференцировать объемные образования и очаги ино Подобные изменения на микроциркуляторном уровне го происхождения, поскольку возникновение патоло вызывают усиление кровотока в артериях и венах бо гической сосудистой сети возможно лишь в новооб лее крупного калибра [327]. Развитие в последующем разованной ткани (или ткани вообще) и отсутствует в отечно-экксудативного синдрома приводит к выражен кистозных образованиях, абсцессах, гематомах, не ным нарушениям микроциркуляции и открытию арте кротических фокусах (ишемические инфаркты) и т. п.

риовенозных шунтов. Шунтирующий сброс крови из ар (рис. 7.27). Оценка степени кровоснабжения очага териальной системы в венозную минуя капиллярное позволяет с известной долей вероятности дифферен русло, индуцирует появление псевдопульсации веноз цировать различные очаговые опухолевые образова ного кровотока (рис. 7.29). При иных формах очаговых ния. Оценка спектральных характеристик кровотока в поражений кровоток в перифокальной зоне, как пра ряде случаев - также условно - позволяет проводить вило, не изменяется.

дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных новообразований.

При кистозных поражениях кровоток в области Ультразвуковыми критериями васкуляризации кисты отсутствует, в перифокальной зоне может из ткани опухоли служат появление патологического рас- меняться, преимущественно из-за экстравазально пределения цветовой картограммы потока в ткани го воздействия [328]. По данным Е.А. Белолапотко и опухоли при исследовании в цветовом допплеровс- соавт. [335], истинные кисты печени относятся в 90% ком режиме и выявление допплеровского спектра при случаев к бессосудистым, не сопровождаясь изме исследовании в спектральном допплеровском режи- нениями кровотока в перифокальной зоне. При па ме. Ввиду малой толщины сосудистой стенки новооб- разитарных кистах частота бессосудистых (отсут Рис. 7.28. Васкуляризация опухоли мочевого пузыря. Рис. 7.29. Подострый панкреатит.

А. Патологическая сосудистая сеть в режиме цветового кодирования. Б. Спектр Формирование псевдокисты. Множе кровотока в сосудах опухоли. ственные артериовенозные шунты.

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА ствие кровотока в очаге и измене ний ангиоархитектоники органа) и умеренно васкуляризированных (отсутствие кровотока в очаге и по явление дополнительных сосудис тых образований в перифокальной зоне) кист составила 44 и 56% со ответственно (рис. 7.30).

При объемном характере пора жения типы кровоснабжения опухо лей различны.

Рис. 7.30. Аваскулярные кисты печени.

Одной из наиболее часто встречающихся доброкачествен нительной сосудистой сети. У 12% пациентов в полос ных опухолей внутренних органов, прежде всего пе ти кавернозной гемангиомы отмечался артериальный чени, является гемангиома. Различают капиллярную, кровоток, усиливавшийся в перифокальной зоне.

венозную и кавернозную гемангиомы. Капиллярная При обследовании нами 18 пациентов с геман состоит из ветвящихся сосудов капиллярного типа с гиомами с использованием технологии цветового узкими просветами, венозная - из сосудистых поло кодирования энергии, а также в ряде случаев на фоне стей, стенки которых содержат пучки гладких мышц введения эхоконтрастного препарата «Левовист» и напоминают вены, кавернозная - из крупных сосу признаки кровотока, преимущественно в централь дистых тонкостенных полостей (каверн), выстланных ной части гемангиомы, выявлены у 4 (рис. 7.31), при эндотелиальными клетками и выполненных жидкой чем, как правило, это были пациенты с кавернозны или свернувшейся кровью [327].

ми гемангиомами.

Литературные данные, касающиеся наличия Очаговая узловая гиперплазия также относится кровотока в гемангиомах при исследовании их ме к доброкачественным опухолям. Она состоит из не тодом дуплексного сканирования, крайне разнооб регулярно ориентированных гиперплазированных ге разны. Вариабельность результатов исследования патоцитов, которые содержат артериальную сеть этой группы пациентов, вероятно, обусловлена раз [337, 342]. М. Uggowitzer [342] при обследовании ными типами гемангиом, а также различной разре 19 пациентов с фокальной нодулярной гиперплази шающей способностью используемых для исследо ей с использованием технологии цветового кодиро ваний ультразвуковых сканеров.

вания энергии движущихся частиц выявил признаки К. Yashura [336] обследовал 30 пациентов с гем кровотока в очаге поражения у 15. При оценке вели ангиомами разного типа. При исследовании их в чины индексов периферического сопротивления в спектральном и цветовом допплеровском режимах ткани опухоли и неизмененной окружающей ткани он обнаружил допплеровский сигнал в гемангиомах органа отмечено их значительное снижение в облас в 13,3% случаев. Допплеровский спектр имел моно ти нодулярной гиперплазии. Ряд авторов [343, 344] фазный низкоамплитудный характер, типичный для объясняют этот феномен наличием множественных венозного кровотока. S. Tanaka при исследовании в артериовенозных шунтов.

цветовом допплеровском режиме [337] обнаружил Клеточная аденома печени относится к редким цветовое пятно в центре гемангиомы у 50% обсле доброкачественным опухолям и встречается преиму дованных. Аналогичны данные других исследовате щественно у молодых женщин. М. Golli [345] при ис лей [338-340]. При исследовании 54 пациентов с ге мангиомами Z. Lin [340] связывал наличие цветово го пятна с размером гемангиомы. При размерах ме нее 3 см феномен отсутствовал у 39 из 40 обследо ванных, при размерах от 3 до 5 см - у 3 из 9 и при размерах более 5 см - у 2 из 5 обследованных.

Более информативным в оценке наличия крово тока в гемангиомах является использование техно логии цветового кодирования энергии потока. Так, В. Choi и соавт. [341], исследуя кровоток в геманги омах у 12 пациентов с использованием технологии цветового кодирования скорости, обнаружили при знаки кровотока у 2 пациентов, при использовании технологии цветового кодирования энергии кровоток в гемангиомах обнаружен у всех обследованных. Из менений кровотока в перифокальной зоне, как пра вило, не отмечалось.

В наблюдениях Е.А. Белолапотко и соавт. [335] у Рис. 7.31. Гемангиома печени с признаками кровоснабже 85% исследованных пациентов с кавернозными геман ния внутри опухолевого узла (энергетическое цветовое ко гиомами кровоток внутри очага отсутствовал или вы дирование, трехмерная реконструкция после внутривенно являлся низкоамплитудный венозный кровоток, в пе го введения 4 г препарата «Левовист» (виден участок кро рифокальной зоне отмечалось формирование допол- воснабжения узла).

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА следовании кровотока внутри опухоли в допплеров ских режимах (цветовом и спектральном) не обнару жил признаков кровотока, по периферии опухоли кровоток не отличался от нормального.

При доброкачественной гиперплазии предста тельной железы (аденоме), по данным А.В. Зубаре ва и В.Е. Гажоновой [346], как правило, васкуляриза ция железы существенно не изменяется. Плотность сосудов во всех отделах железы остается одинако вой. При исследовании в спектральном допплеров ском режиме отмечается умеренное повышение ли нейных скоростей кровотока в артериях с некоторым увеличением индексов периферического сопротив ления. По мере роста аденомы возрастает количе ство артерий и вен, участвующих в ее кровоснабже нии. Сосуды за счет оттеснения их аденоматозными узлами приобретают дугообразную форму, огибая Рис. 7.32. Васкуляризация крупного аденоматозного узла отдельные узлы. Плотность их в разных отделах пред- предстательной железы.

стательной железы становится неодинаковой. Боль Аналогичные изменения кровотока наблюдают шинство сосудов локализуются вдоль уретры и по ся при злокачественных опухолях железистого про ходу хирургической капсулы.

исхождения иной локализации, в частности гепато Железы больших объемов часто имеют расши целлюлярном раке, раке почки, аденокарциноме же ренные венозные сосуды. При больших аденомах лудка. В этих случаях объемные образования богато периферическая зона сдавливается, кровоток в ней васкуляризированы, имеют патологически развитую снижается, при этом центральная часть железы ги сосудистую сеть и множество артериовенозных шун перваскуляризирована. Сосудистый рисунок, как тов (рис. 7.33).

правило, достаточно упорядочен (рис. 7.32).

Согласно данным R. Felix и соавт. [351], при ан При раке предстательной железы наблюдается гиографическом исследовании сосудистой системы выраженная гиперваскуляризация с большим коли печени у больных с гепатоцеллюлярной карциномой чеством хаотично расположенных гистологически выявляется патологическая дезорганизованная со измененных сосудов [346-348]. Подобные данные судистая сеть с наличием лакун, артериопортальных представлены в работе J. Newman и соавт. [349].

и артериовенозных шунтов. Кроме того, обнаружи В.И. Гажонова и соавт. [350] при трансректаль вают функциональные стенозы чревного ствола и ном ультразвуковом обследовании пациентов с ра тромбозы воротной вены [352]. При исследовании ком предстательной железы в режиме трехмерной кровотока в опухоли методом дуплексного сканиро реконструкции изучали возможности ее васкуляри вания ряд авторов [336, 353, 354] выявили призна зации. У 66 (88%) больных обнаружены патологичес ки артериовенозного шунтирования. Ангиографи кие сосуды в зоне опухоли с деформацией сосудис чески артериовенозные шунты выявляются в 63% того рисунка. В отличие от неизмененных сосудов случаев. Сходные результаты получены в других ис опухолевые сосуды были извиты, прерывисты, име следованиях [355-357]. При обследовании М. Nino ли разный калибр, хаотично располагались в зоне Murcia [355] 118 пациентов с васкуляризированны опухоли. Признаки гиперваскуляризации в зоне опу ми очаговыми поражениями печени (29 гепатоцел холевого участка выявлены в 38 (75%), гиповаскуля люлярных карцином, 64 метастаза, 24 доброкаче ризации в 13 (25%) случаях. При анализе степени вас ственных опухоли) специфичность данных спект куляризации опухоли в зависимости от объема опу рального допплеровского исследования при гепа холевого участка установлено, что у 84% больных тоцеллюлярной карциноме составила 69%, чувстви «объем» гиперваскулярных опухолевых участков пре тельность - 76%.

вышал 2 см3, гиповаскулярных в 50% случаев был не более 1 см3. При раке предстатель ной железы III стадии в 65% случа ев отмечено неравномерное рас пределение сосудов в опухоли: в центральных отделах - значитель ное обеднение сосудистого рисун ка, по периферии - гиперваскуля ризация. При раке предстательной железы IV стадии в 100% случаев сосудистый рисунок железы был полностью деформирован с резким обеднением васкуляризации во всех ее отделах и гиперваскуляри Рис. 7.33. Васкуляризация злокачественных опухолей.

зацией в зоне распространения А. Васкуляризация крупной раковой опухоли почки (гипернефроидный рак).

опухоли. Б. Васкуляризация аденокарциномы антрального отдела желудка.

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА Ряд злокачественных опухолей эпителиального происхождения также богато васкуляризированы.

Опухоли, сопровождающиеся развитием некротических изменений и очагов кровоизлияний, как прави ло, васкуляризированы по перифе рии очага с практически полным от сутствием кровотока в центральной зоне. Такой вид кровоснабжения мо жет наблюдаться, в частности, при гипернефроидном раке почки.

Рис. 7.34. Метастическое поражение печени.

А. Васкуляризация множественных метастазов рака прямой кишки в печень. Б.

Т. Rago с соавт. [358], исследуя Васкуляризация крупного метастаза рака желудка в печень.

кровоток в щитовидной железе при ее доброкачественной узловой ги перплазии и в карциноме, выявлили три типа сосу- теристик потока. В случае развития в ткани опухоли дистых паттернов при данных видах патологии. Пер- патологической сосудистой сети, характеризующей вый тип характеризовался отсутствием кровотока ся наличием артериовенозных шунтов, при спект внутри узла, второй - отсутствием кровотока внутри ральном допплеровском исследовании отмечаются узла, но его наличием в перифокальной зоне, третий характерные изменения кровотока в приводящих ар - наличием кровотока внутри узла. Среди 30 паци- териальных, дренирующих венозных сосудах, а так ентов с аденокарциномой кровоток внутри узла вы- же в области патологического сброса крови. В арте явлен у 20, из 74 обследованных с доброкачествен- риях наблюдается в той или иной степени выражен ной узловой гиперплазией - у 38.

ности усиление кровотока, сопровождающееся сни жением индексов периферического сопротивления По поводу метастатического поражения мнения (рис. 7.35), в зоне шунтирования кровоток имеет, как авторов противоречивы. Большинство отмечают от правило, высокую амплитуду с локализацией макси сутствие специфических допплеровских признаков.

мума спектрального распределения у нулевой линии В наблюдениях Н. Ernst [359], N. Hosten и соавт. [360] и пульсирующий характер. В дренирующих венах кровоток внутри метастазов отсутствовал либо имел кровоток также повышен, с наличием псевдоартери обычные спектральные характеристики. Аналогич альной пульсации.

ные данные получены К. Taylor [353]. Нами при об следовании 24 пациентов с метастазами рака раз Второй характерный феномен внутриопухолево ной первичной локализации в печень также получе го кровотока (как правило, при злокачественной при ны данные, сходные с приведенными.

роде опухоли) - обнаружение при исследовании в Однако Е.А. Белолапотко и соавт. [335] при оцен- спектральном допплеровском режиме «коллатераль ке состояния кровотока внутри метастазов в печень ного» кровотока (рис. 7.36) в артериальных сосудах и в их перифокальной зоне обнаружили у большин- ткани опухоли [361,362]. Форма допплеровской кри вой и допплеровского спектра типичны для коллате ства пациентов (67%) с очагами более 3 см гипер рального кровотока в других отделах сосудистой си васкуляризацию зоны очага, у остальных метастазы стемы. Появление коллатерального кровотока объяс были васкуляризированы умеренно (рис. 7.34).

няется развитием патологической артериальной сети Оценка в спектральном допплеровском режиме в ткани опухоли, характеризующейся множеством состояния кровотока при опухолях разного происхож разветвлений, нелинейностью хода, парциальной дения позволила выявить некоторые закономернос дилатацией и сужением отдельных артериальных ти патологического изменения спектральных харак Рис. 7.35. Шунтирующий кровоток в артериях крупной зло- Рис. 7.36. «Коллатеральный» кровоток в артериях раковой качественной опухоли матки. опухоли яичника.

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА сегментов. Подобное изменение сосудистой сети ме цветового кодирования. Это особенно актуально приводит к выраженным гемодинамическим и пер- при ранней диагностике инфарктов органов и преж фузионным нарушениям, обуславливая наличие кол- де всего селезенки, когда ишемические очаги изо латерального спектра кровотока. эхогенны (рис. 7.37).

Однако патологические (прежде всего спектраль- Таким образом, хотя результаты оценки крово ные) изменения кровотока выявляются лишь у неболь- тока при различных видах очаговых поражений не шого числа пациентов с объемными образованиями. У дают ответа на все вопросы клинициста, она, безус большинства же артериальный и венозный кровоток как ловно, является необходимым компонентом в набо в ткани опухоли, так и в перифокальной зоне имеет ре используемых при данных видах патологии диаг обычные, органоспецифические скоростные и спект- ностических методик и часто помогает выбрать так ральные характеристики. Это не позволяет использо- тику лечения.

вать количественную оценку кровотока в объемном образовании в качестве одного из базовых дифферен циально-диагностических критериев, прежде всего степени злокачественности опухоли. Однако существу ют определенные закономерности васкуляризации опухолей: чем выше степень злокачественности опу холи и чем быстрее она растет, тем более вероятно вы явление патологической сосудистой сети в ее ткани с измененными скоростными и спектральными характе ристиками кровотока в формирующих ее сосудах.

В случае экстравазального влияния на прилежа щие сосудистые структуры могут произойти деформа ция артерий и вен с отклонением их от прямолинейно го направления, сужение их просвета, приводящее при артериальном воздействии к локальному гемодинами ческому сдвигу. Наиболее опасным проявлением эк стравазального влияния служит инвазия опухолевыми клетками стенки сосуда с нарушением ее целости и развитием кровотечения. В ряде случаев при прорас тании стенки сосуда с последующим распространени ем опухоли по просвету формируется опухолевый тромб, который может стать причиной локальных и си стемных гемодинамических нарушений.

При всех видах очаговой патологии дополни тельную диагностическую информацию дают резуль таты исследования с использованием режима трех мерной реконструкции без или в сочетании с исполь зованием эхоконтрастирования. Основным преиму ществом данных исследований является возмож ность изучения ангиоархитектоники объемных обра зований с получением характерных ее типов для оп ределенного вида опухолей [346, 350].

В диагностике ишемических очагов также полез но использовать трехмерную реконструкцию в режи Рис. 7.37. Инфаркт селезенки. Трехмерная реконструкция.

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭХОКОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ В АНГИОЛОГИИ ГЛАВА VIII ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭХО КОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ В АНГИОЛОГИИ Хотя история использования контрастных аген- ство формируемого ультразвукового изображения.

тов с целью повышения разрешающей способности Наибольшее усиление отраженного сигнала дают метода и качества визуализации в различных облас- газообразные эхоконтрастные средства, поскольку тях радиационной медицины насчитывает более пяти отражающие свойства у воздуха значительно выше, десятилетий, в ультразвуковой диагностике эти ве- чем у любых жидкостных сред [8-12]. Повышать от щества стали применяться относительно недавно и ражающую способность эхоконтрастных препаратов до сих пор не заняли определенной ниши в диагнос- можно путем увеличения плотности (вязкости) жид тических этапах ультразвуковых методик. костных препаратов, применяя их в виде высокоплот Эра использования эхоконтрастных препаратов ных суспензий и эмульсий, а также плотности газо в ультразвуковой диагностике началась в 1968 г., ког- образных контрастных препаратов. Плотные микро да P. Shan и R. Gramiak при оценке параметров удар- частицы обладают в 10 раз большей отражающей ного выброса и длительности раскрытия створок аор- способностью, чем частицы крови. Отражающая спо тального клапана во время исследования сердца в собность микропузырьков воздуха в десятки милли М-режиме ввели в полость левого предсердия индо- онов раз превосходит отражающую способность ча циан зеленый [1]. Последующие исследования пока- стиц крови [13].

зали, что усиление ультразвукового сигнала было При взаимодействии образующихся при введении обусловлено наличием свободных микропузырьков газообразных эхоконтрастных средств микропузырь газа, образующихся в момент инъекции контрастно- ков газа с ультразвуковым излучением в определенный го препарата, а также содержащихся в растворе в момент времени происходит их разрыв, что сопровож норме. Первым подтверждением этого факта яви- дается генерацией своеобразного акустического сиг лась работа F. Krernkau и соавт. [2]. нала небольшой продолжительности и высокой интен Принципиальные требования, предъявляемые к сивности, имеющего определенные частотные харак создаваемым и используемым эхоконтрастным пре- теристики [5]. В случае совпадения частотных харак паратам, состоят в следующем: возможность введе- теристик отраженного и стимулированного акустичес ния препарата в венозное русло;

стабильность струк- кого сигнала возникает акустический резонанс, харак туры препарата на протяжении всего исследования;

теризующийся значительным увеличением амплитуды определенный размер микрочастиц, являющихся отраженного сигнала [3, 5,12-14].

основой эхоконтрастных средств, обеспечивающий Частота возникающего при взаимодействии уль возможность их циркуляции во всех отделах сосуди- тразвукового сигнала с микропузырьками воздуха стой сети, низкая токсичность и абсолютная безопас- акустического резонанса, зависит от размеров мик ность для пациента;

низкая способность микрочас- ропузырьков и пропорциональна частоте отраженно тиц к взаимной адгезии;

возможность модификации го ультразвукового сигнала. Восприятие и анализ одного или более акустических параметров тканей, вторичного гармонического сигнала осуществляют которые влияют на формирование ультразвукового ся на частоте, вдвое большей излучающей частоты изображения [3-5]. К наиболее важным из этих па- датчика. Например, при излучающей частоте 3,5 МГц раметров относят коэффициент обратного рассея- отраженный вторичный гармонический сигнал ана ния, ослабление ультразвукового излучения в тканях лизируется на частоте 7 МГц. Компьютерный анализ и скорость распространения ультразвука в тканях [3]. вторичного (третичного) гармонического колебания Все применяемые в настоящее время эхоконтраст- позволяет получить более качественную информа ные вещества в той или иной степени способствуют цию о кровотоке [3, 5, 6, 15-18].

усилению отраженного эхосигнала за счет увеличе- Ряд эхоконтрастных препаратов включается в ния обратного рассеяния, уменьшению затухания структуру различных органов и тканей путем захвата ультразвукового сигнала в тканях, а также увеличе- их молекулами ретикулоэндотелиальной системы.

нию скорости распространения в них ультразвука Подобное явление называют стимулированной аку [3, 5-7]. Величина обратного рассеяния прямо про- стической эмиссией [5]. Скорость и равномерность порциональна количеству рассеивателей. При вве- накопления эхоконтрастных препаратов в норме и дении в кровяное русло дополнительного количества при патологических изменениях органов и тканей рассеивателей в виде микропузырьков воздуха, как неодинаковы. Оценка скорости и времени накопле правило, стабилизированных более устойчивыми мо- ния по продолжительности резонансного насыщения лекулярными компонентами (например, галактозой, позволяет диагностировать различные патологичес альбумином) значительно возрастает величина отра- кие процессы, сопровождающиеся диффузным по женного эхосигнала и тем самым повышается каче- ражением паренхимы органов, например печени.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭХОКОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ В АНГИОЛОГИИ Оценка равномерности распределения эхоконтрас- «Эховист-200» применяется для эндокавиталь тных препаратов дает возможность определять оча- ного введения в гинекологии, а также для диагнос говые поражения органов и тканей. тики патологии правых отделов сердца и венозных сосудов, поскольку из-за большого размера форми Максимальный размер частиц, обеспечивающих их свободную циркуляцию в разных отделах кровя- рующих его микрочастиц (5-15 мкм) они не могут ного русла, прежде всего легочных капиллярах, со- проходить через легочные капилляры [5].

ставляет 5-8 мкм [3, 5, 6]. «Левовист» является препаратом, наиболее до Для стабилизации пузырьков воздуха произво- ступным и хорошо изученным в клинической практи дится их связывание с более стабильными частица- ке в нашей стране и за рубежом. Его акустические ми, при этом размер комбинированной частицы не свойства дозозависимы: чем выше концентрация пре должен превышать 5-8 мкм, поскольку пузырьки парата, тем лучше контрастирование. Средняя диаг только такого размера способны преодолевать ле- ностическая доза препарата составляет 400 мг/мл, гочные капилляры и переходить в левые отделы сер- максимальная разрешенная доза - 70 мл «Левовис дца и системную артериальную сеть [3, 5, 6]. та» в концентрации 400 мг/мл [5, 26].

Время «жизни» эхоконтрастного средства для Изучение переносимости «Левовиста» в Европе проведения диагностического исследования долж- (1255 пациентов), США и Японии (590 пациентов) [27] но быть не менее 1,5-2 мин, так как с момента его не выявило отрицательных эффектов при введении.

внутривенного введения в кровяное русло до попа- Галактоза в организме человека метаболизиру дания к органам-мишеням требуется около 30 с [19].

ется в основном в печени, сначала превращаясь в Принципиальным является вопрос о безопасно- глюкозо-1-фосфат, потом расщепляясь на углекис сти для пациента введения эхоконтрастных веществ лый газ и воду. Период ее полураспада составляет в кровяное русло. Первый обзор литературы по это- 10-11 мин у здоровых взрослых людей и 7-9 мин у му вопросу содержал обобщение данных 363 врачей, детей. При концентрации более 50 мг/100 мл в плаз использовавших в своей практике ультразвуковые ме крови галактоза выводится почками. Входящая в контрастные вещества. Побочные явления наблюда- состав «Левовиста» пальмитиновая кислота состав лись в 32 случаях. Основным из них было развитие ляет менее 5% от концентрации свободных жирных газовой эмболии с клиникой преходящих нарушений кислот в плазме крови. Ее период полураспада - око мозгового кровообращения [20]. ло 2-4 мин [5].

Все применяемые в настоящее время эхоконт- К препаратам нового поколения относится эхо растные средства являются либо чисто жидкостны- контрастный препарат «Соновист», представляющий ми с высокой вязкостью и плотностью, либо содер- собой заполненные газом микросферы со средним жат микропузырьки воздуха, стабилизированные диаметром 1 мкм, оболочка которых представлена различными компонентами [5, 6, 21, 22]. тончайшим слоем саморазрушающегося полимера.

К жидкостным эхоконтрастным препаратам отно- Данный препарат стабилен в течение нескольких ча сов. Механизм эхоконтрастирования связан с захва сятся желатиностабильные («Гемацел», «Гелифундол»), том его макрофагами и разрушением под действи химической основой которых является желатин и его производные, ионные (сорбитол, декстроза, реногра- ем ультразвукового сигнала. Выраженное увеличе фин-76), неионные («Иопрамид»). Широкого распрос- ние амплитуды отраженного сигнала в момент резо нансного насыщения тканей препаратом значитель транения эти эхоконтрастные средства не получили по причине их относительно высокой токсичности и недо- но повышает диагностическую информативность ультразвукового исследования [5].

статочно четкого эхоконтрастирования [5].

К этой же группе препаратов относится «Альбу- К новым фармацевтическим разработкам отно некс», представляющий собой микрочастицы акус- сятся эхоконтрастные препараты, созданные на ос тически устойчивого человеческого альбумина в вод- нове высокоплотных газов, из которых лучше всего ном растворе декстрозы [5]. Применение его также изучено действие «Эхогена», представляющего со ограничено из-за низкой контрастирующей способ- бой жидкость на основе додекафлюоропентана, пре ности. «Альбунекс» в клинике применяли S. Reisner и образующуюся в газ при температуре тела. К этой же соавт. [23] у 9 пациентов, S. Feinstein и соавт. [24] у группе препаратов относятся «Имаген», FSO 69, BR1, 71 пациента, W. Sanders и соавт. [25] при обследо- MRX-115 (Аэросом), BY963, Имиджент (AFO145) [5].

вании 30 пациентов. Во всех этих исследованиях препарат вводился интракоронарно и внутривенно. Су щественных побочных эффектов не отмечено.

Наибольшее распространение получили газообразные контраст ные препараты, состоящие из мик ропузырьков газа, стабилизирован ных галактозой, - «Эховист» и галак тозой с пальмитиновой кислотой, значительно увеличивающей устой Рис. 8. 1. Микропузырьки воздуха, стабилизированные галактозой, в структуре чивость микропузырьков воздуха, препарата «Левовист».

«Левовист» [3, 5] (рис. 8.1).

А. Увеличение в 500 раз. Б. Увеличение в 5000 раз.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭХОКОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ В АНГИОЛОГИИ Определенный интерес представляют эхоконт сти стеноокклюзирующего поражения увеличилась с растные препараты, созданные на основе липосом, 52% до введения контрастного препарата до 83% пос являющихся стабилизатором пузырьков газа, - «Има- ле его введения.

рекс», BY 963 [5].

О. Elgersma и соавт. [36] исследовали влияние Основными направлениями использования эхо- «Левовиста» на точность оценки степени стеноза тре контрастных агентов в ангиологии являются исследо- мя способами, предложенными в трех кооперативных вание низкоскоростных потоков при грубых стеноок- исследованиях (NASCET, CCA, ECST). Вариабельность клюзирующих поражениях в артериальной системе на значений степени стеноза после введения контраст различных уровнях, исследование патологии артери- ного агента значительно уменьшилась (рис. 8.2).

альной и венозной системы интракраниально, пре- По данным D. Strandness и В. Eikelboom [37], ис имущественно при слабой выраженности ультразву- пользование эхоконтрастного агента значительно уменьшило «операторзависимую» вариабельность ковых «окон», исследование органной циркуляции, измерений при стеноокклюзирующих поражениях в включая дифференциальную диагностику очаговых сонных артериях, улучшило качество визуализации поражений, преимущественно печени [5, 28-30].

и облегчило дифференцировку псевдо- и истинных окклюзирующих поражений.

Диагностика стеноокклюзирующих Мы применяли «Левовист» для дифференциаль поражений ной диагностики субтотальных (95-99%) стенозов и окклюзий внутренней сонной артерии у 3 пациентов, При использовании «Левовиста» не отмечается вводя его внутривенно в дозе 4 г при концентрации существенной разницы количественных параметров кровотока, оцененных в спектральном допплеровс- 400 мг/мл. Во всех случаях полученные данные пол ностью совпали с данными ангиографического ис ком режиме до и после исследования с контрастным следования (рис. 8.3).

усилением [31-34].

Использование эхоконтрастных препаратов суще- N. Hortling и соавт. [38] после внутривенного вве ственно улучшает качество визуализации и диагности- дения «Левовиста» диагностировали 36 стенозов ус ческую точность исследований при стеноокклюзирую- тьев почечных артерий, тогда как при ультразвуко щих поражениях артериальной системы.. Sitzer и со- вом исследовании до введения эхоконтрастного пре авт. [35] при обследовании 32 пациентов с грубыми парата - только 31. Чувствительность и специфич стеноокклюзирующими поражениями внутренней сон- ность ультразвукового исследования до введения ной артерии у 30, по данным ангиографического иссле- эхоконтрастного препарата составили соответствен дования, диагностировали стеноз более 70%, у 2 -ок- но 67 и 70%, после его введения -75 и 81%. Похожие клюзию внутренней сонной артерии. Авторы проводи- данные были получены в работах Т. Karasch и J. Rubin ли ультразвуковое исследование внутренних сонных [39], С. Missouris и соавт. [40].

артерий до и после использования «Левовиста». Введение эхоконтраст ного препарата значительно повыша ло качество ультразвуковой визуали зации области стеноза и оценки вы раженности локальных спектральных нарушений. Диагностическая точ ность оценки степени и протяженно Рис. 8.2. Стеноз области бифуркации общей сонной артерии с распростране нием в устье внутренней сонной (1-я минута после внутривенного введения 4 г «Левовиста» - 400 мг/мл): качествен- Рис. 8.3. Диагностика субтотальных стенозов.

ное заполнение цветом деталей внут- А. До введения «Левовиста» (симуляция окклюзии внутренней сонной артерии в ренней поверхности атеросклеротичес- устье). Б. После введения «Левовиста» (4 г, 400 мг/мл): появление цветовой кар кой бляшки с применением низких тограммы остаточного просвета (стеноз 95%). В. Трехмерная реконструкция в уровней чувствительности и, таким об- режиме энергетического цветового кодирования до введения (1) и после введе разом, минимизацией цветовых арте- ния (2) «Левовиста»: появление картограммы остаточного просвета. Г. Спектр кро фактов, в частности «наплыва» цвета на вотока в стенотическом канале (резкое снижение скорости кровотока и повыше контур стенки. ние периферического сопротивления).

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭХОКОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ В АНГИОЛОГИИ В работе К. Vogt и соавт. [41] провели сравне- вых, рентгеновских и магнитно-резонансных данных ние информативности данных, полученных при внут- увеличивалась по мере повышения концентрации рисосудистом ультразвуковом исследовании и ис- вводимого эхоконтрастного вещества. Сходные дан следовании с внутривенным введением «Левовиста» ные получены S. Otis и соавт. [44] при введении «Ле подвздошных артерий. Отмечено абсолютное совпа- вовиста» в концентрации 300 мг/мл. Разные концен дение данных этих двух исследований. трации «Левовиста» (200, 300, 400 мг/мл) использо Используя «Левовист» для повышения чувстви- вал F. Ries [45] для улучшения транскраниальной ви тельности ультразвуковых исследований при стено- зуализации. Применение «Левовиста» позволило окклюзирующих поражениях бедренной и подколен- визуализировать артерии малого диаметра, оценить венозную циркуляцию, провести более детальную ной артерии, N. Hosten и соавт. [42] обнаружили оценку состояния паренхимы мозга и оценить пер окклюзии и 22 стеноза, что полностью совпало сдан фузию мозга. Безопасность исследования с внутри ными ангиографии.

венным введением «Левовиста» в концентрации мг/мл доказывается в работе S. Otis и соавт. [46].

Применение эхоконтрастных препаратов Значительное повышение качества визуализации при транскраниальном дуплексном артерий вертебрально-базилярной системы при сканировании внутривенном введении «Левовиста» продемонстри ровано D. Droste и соавт. [47]. Для улучшения визуа Основным направлением использования эхо лизации вертебрально-базилярной системы приме контрастных препаратов при транскраниальном уль нялась технология второй тканевой гармоники [48].

тразвуковом сканировании является повышение ка Внутривенное введение «Левовиста» использо чества визуализации структур мозга и интракрани валось рядом авторов для диагностики стенозов ин альных сосудов при малой выраженности ультразву тракраниальных артерий [49-55], артериальных и ковых окон, а также в сомнительных случаях при ди венозных аневризм [54], артериовенозных мальфор агностике интракраниальных стенозов для лучшей маций [49,51,52], вазоспазма [49,52], оценки состо ориентировки в нанесении метки контрольного объе яния гемодинамики при объемных образованиях го ма (это важно особенно для сифона внутренней сон ловного мозга [52], а также для оценки венозной ге ной артерии из-за его сложной пространственной модинамики [52]. С целью улучшения пространствен конфигурации). В литературе имеются многочислен ного восприятия и анализа интракраниальной пато ные работы, посвященные этой проблеме, с исполь логии использовалась трехмерная компьютерная зованием различных контрастных агентов. Так, в ра реконструкция изображений, полученных после вве боте Н. Markus и соавт. [43] для улучшения транскра дения «Левовиста» [53]. Во всех приведенных рабо ниальной визуализации артерий использовали «Co тах констатировано значительное повышение разре новью», вводя в дозах 0,3, 0,6, 1,2, 2,4 мл 40 пациен шающей способности и специфичности метода, а там, у которых подозревали наличие цереброваску также расширение объема получаемой диагности лярных заболеваний. Сопоставимость ультразвуко ческой информации при примене нии эхоконтрастных препаратов.

При этом все авторы отмечают хо рошую переносимость препарата пациентами разных возрастных групп с наличием в анамнезе раз личных, как правило, полисистем ных заболеваний.

Мы также использовали «Лево вист» в концентрации 400 мг/мл (доза 2,5-4 г) для повышения каче ства визуализации интракраниаль ных артерий у 11 человек - 4 прак тически здоровых человека и при различных видах интракраниальной сосудистой патологии: стеноокклю зирующих поражениях (2 больных), объемных образованиях головного мозга (3), артериальной аневриз ме (1), артериовенозной мальфор мации (1). Во всех случаях было полное совпадение с данными ре ферентных методов (рис. 8.4).

Рис. 8.4. Транскраниальное дуплексное сканирование с применением «Левовиста».

Существуют единичные рабо А. Сосуды основания головного мозга, сосуды мозжечка (после введения 4 г, кон ты [56, 57], посвященные использо центрация 400 мг/мл). Б. Виллизиев круг (после введения 2,5 г, концентрация ванию эхоконтрастных препаратов 250 мг/мл). В. Артериовенозная мальформация (после введения 2,5 г, концент при выявлении этиологических фак рация 250 мг/мл). Г. Мешотчатая аневризма средней мозговой артерии (доза торов и динамическом мониторин 2,5 г, концентрация 250 мг/мл).

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭХОКОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРА ТОВ В АНГИОЛОГИИ мы, 20 гепатоцеллюлярных карцином, 20 метастазов) ге результатов лечения при ишемическом инсульте.

до и после внутривенного введения «Левовиста» по Однако широкого применения при экстренных невро лучили следующие данные. У 8 пациентов с геманги логических состояниях эти препараты в настоящее омами отсутствовал допплеровский сигнал внутри время не получили.

объемного образования. В 2 случаях кавернозных ангиом регистрировались очень низкие параметры Использование эхоконтрастных препаратов кровотока. При фокальной узловой гиперплазии при при диффузных и очаговых знаки кровотока регистрировались как внутри узлов, поражениях печени так и по их периферии во всех 3 случаях. При гепато целлюлярной карциноме во всех случаях определя Наиболее обширен опыт использования эхокон лась богатая интраопухолевая васкуляризация, а так трастных средств при различных поражениях пече же подчеркнутость и выраженность сосудистого ри ни как диффузного, так и очагового характера.

сунка в перифокальной зоне. У 14 пациентов с мета Диагностика диффузных поражений печени ос стазами рака отсутствовал допплеровский сигнал нована на явлении стимулированной акустической внутри объемного образования.

эмиссии [58]. Метаболические нарушения в клетках паренхимы печени при ее диффузных поражениях Оценка кровотока в опухолях печени на фоне приводят к более медленному захвату контрастного введения «Эхогена» с использованием технологий вещества из кровяного русла клетками ретикулоэн- анализа второй тканевой гармоники и трехмерной дотелиальной системы и достижению времени резо- реконструкции изображения дана в работе R.

нансного насыщения, что и позволяет дифференци- Campani и соавт. [60]. Авторы показали, что «Эхоген» ровать эти изменения с нормой. Верифицировать тип подчеркивает нормальный сосудистый рисунок в патологического процесса, обусловивший развитие доброкачественных опухолях, неравномерность ди диффузного процесса в паренхиме печени, по харак- аметра, хода сосудов и наличие артериовенозных теру накопления контрастного препарата невозмож- фистул в злокачественных. Сходные данные при ис но. Единственным достоверным методом верифика- пользовании разных эхоконтрастных препаратов ции является морфологический. Чаще всего эхокон- представлены Е. Molano и соавт. [61], Е. Leen и со трастные препараты при диффузных поражениях пе- авт. [62], а также в ряде других работ [63-68].

чени применяются в случаях цирроза, хронического Дифференциальная диагностика доброкаче гепатита, жировой дистрофии органа, а также при ственных и злокачественных опухолей основана на портальной гипертензии и тромбозе печеночных вен.

различии строения сосудистого русла в их ткани. В При портальной гипертензии применение «Ле- доброкачественных опухолях сосуды имеют органи вовиста» повышает частоту выявления портосистем- зованное распределение и трехслойное строение ар териальной стенки [69], в злокачественных новооб ных анастомозов: ретроперитонеальных с 11 до 88%, разованная сосудистая сеть характеризуется неор спленоретроперитонеальных с 22 до 77%, коротких ганизованностью, хаотичностью, имеются множе желудочных в стенке желудка с 33 до 77% [5].

ственные анастомозы между прилежащими сосуди Самым перспективным направлением использо стыми структурами, а также артериовенозные шун вания эхоконтрастных препаратов в гепатологии яв ты [69-72], отмечается дезорганизация строения ляется диагностика и дифференциальная диагности стенки сосудов с незавершенностью формирования ка очаговых поражений печени. Возможность каче прилежащих слоев [69]. По данным D. Cosgrove [69], ственной визуализации микрососудистого рисунка применение «Левовиста» повысило чувствитель позволяет дифференцировать гемангиомы, узловую ность и специфичность ультразвукового обследова гиперплазию печени, аденомы, гепатоцеллюлярную ния при диагностике доброкачественных и злокаче карциному и метастатическое поражение.

ственных опухолей печени с 89 и 86% соответствен F. Pennisi и соавт. [59] при обследовании 55 па но до 88 и 100%;

это подтверждает циентов с солидными образовани ся другими авторами [69, 73-79].

ями печени (10 гемангиом, 3 очаго вые узловые гиперплазии, 2 адено Мы использовали «Левовист» при исследовании очаговых пораже ний печени у 7 пациентов с целью дифференциальной диагностики. У 1 пациента выявлена гемангиома, у 1 - очаговая узловая гиперплазия, у 1 - гепатоцеллюлярная карцинома и у 4 - метастазы рака различной пер вичной локализации в печень. В пос ледующем диагноз злокачественных новообразований был подтвержден гистологически (рис. 8.5).

Технические возможности уль тразвуковых сканеров при исполь Рис. 8.5. Патологическая сосудистая Рис. 8.6. Аспергиллезный очаг в пече зовании разных контрастных аген сеть при множественном метастатичес- ни (четко огибающий очаг ход сосудов тов в диагностике разнообразных ком поражении печени (доза 4 г, кон- после контрастирования «Левовистом» поражений печени отображены в центрация 400 мг/мл). в дозе 2,5 г (концентрация 250 мг/мл).

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭХОКОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ В АНГИОЛОГИИ Рис. 8.7. Применение «Левовиста» для контрастирования с целью диагностики поражений почек.

А. Киста почки (доза 4 г, концентрация 400 мг/мл). Б. Киста почки (доза 4 г, концентрация 400 мг/мл). В. Рак почки (доза 2,5 г, концентрация 250 мг/мл).

работах R. Heckemann и соавт. [80], A. Spinazzi и со значительно повышает качество ультразвуковой ди авт. [81], Е. Angeli и соавт. [82].

агностики опухолей почек, при этом положительная предсказательная ценность метода составляет 93%, Использование эхоконтрастных препаратов отрицательная предсказательная ценность - 100%, при оценке состояния чувствительность- 100%, специфичность- 100%.

Сходные данные получены в работе J. Correas и портальной гемодинамики соавт. [87] при использовании эхоконтрастного пре Отдельно необходимо остановиться на приме- парата «Соновью». В работе G. Ascenti и соавт. [88] нении эхоконтрастных препаратов для повышения оценивалось состояние кровотока в небольших по качества оценки состояния венозной системы пече- объему опухолях почек при внутривенном введении ни, в частности портальной системы. Как правило, «Левовиста». После введения «Левовиста» контрас особую сложность представляет неинвазивная диаг- тное усиление кровотока отмечено у 9 пациентов со ностика состоятельности внутрипеченочных ветвей злокачественными опухолями, кровоток не изменил воротной вены. Внутривенное введение 0,05 мл/кг ся у 8, из них у 3 со злокачественными опухолями и у «Эхогена» пациентам с гепатоцеллюлярной карцино- 5 - доброкачественными.

мой позволило диагностировать тромбоз ветвей во Мы использовали «Левовист» в дозе 4 г для ди ротной вены [83]. Поданным М. Marshall и соавт. [84], агностики кист и опухолей почек у 5 пациентов. У внутривенное введения «Левовиста» 33 пациентам пациентов со злокачественными новообразования перед операцией трансплантации печени позволи ми отмечалось усиление сосудистого рисунка в тка ло повысить диагностическую ценность ультразвуко ни опухоли на фоне введения эхоконтрастного пре вого исследования сосудов печени у 94% из них.

парата. У 2 пациентов с кистами удалось исключить опухоли и верифицировать кисты (рис. 8.7).

По данным мультицентрового проспективного рандомизированного исследования [85], внутривен- Кроме перечисленных областей применения уль ное введение 2,5 г «Левовиста» повышает диагнос- тразвуковых контрастных средств, существует ряд ра тическую значимость ультразвукового исследования бот, посвященных их использованию при исследова при оценке портального кровотока с 35,3 до 89,7%. нии предстательной железы и яичников [89, 90].

При этом чувствительность и специфичность обсле- Мы проводили трансректальное исследование дования составляют 80,5 и 89,7% соответственно.

предстательной железы и вен простатического ве Полезная в диагностическом плане иинформа- нозного сплетения на фоне введения 4 г «Левовис ция может быть получена при исследовании с кон- та» в концентрации 400 мг/мл для повышения каче трастным усилением у пациентов с грибковыми по- ства визуализации вен простатического венозного ражениями печени (аспергиллез и др.). При этом оча- сплетения у пациентов с простатодинией (рис. 8.8).

ги выглядят аваскулярно, окружены множеством мел- Таким образом, из анализа вышеприведенных ких сосудов (рис. 8.6).

данных можно заключить, что эра использования уль Использование эхоконтрастных препаратов при очаговых поражениях почек Следующий, достаточно боль шой по объему раздел, составляют работы, посвященные использова нию эхоконтрастных препаратов при различных видах патологии почек.

Основным диагностическим направ лением является дифференциаль Рис. 8.8. Использование «Левовиста» для контрастирования низкоскоростных по ная диагностика опухолей почек. По токов в простатическом венозном сплетении (доза 4 г, концентрация 400 мг/мл).

данным A. Zubarev и соавт. [86], А. Васкуляризация простаты. Б. Картограмма кровотока в расширенной вене про внутривенное введение «Левовиста» статического венозного сплетения.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭХОКОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ В АНГИОЛОГИИ тразвуковых контрастных средств только началась и что области их применения разнообразны и пока сла бо изучены.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭХОКОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ В АНГИОЛОГИИ РЕФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ В АНГИОЛОГИИ ГЛАВА IX РЕФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ В АНГИОЛОГИИ Поскольку результаты ультразвуковых исследо- глощать рентгеновское излучение. В позитивных кон ваний являются «операторзависимыми», а значит, в трастных веществах атомы поглощают излучение в какой-то мере субъективными, для верификации по- 50-1000 раз сильнее, чем атомы, формирующие мо лучаемых данных требуется проведение стандарти- лекулы организма человека, что и позволяет получать зованных референтных по отношению к ультразву- изображение сосудистого русла методом контраст ковым методик. Основным методом верификации ной ангиографии [1].

ультразвуковых данных в ангиологии, являющимся до Методика контрастирования артериальной си настоящего времени общепризнанным «золотым стемы называется контрастной артериографией, ве стандартом», остается ангиографическое исследо- нозной - контрастной флебографией. Исследование вание. Несколько уступают ему по степени информа- регионарных сосудистых бассейнов, например, це тивности и специфичности получаемых данных при ребральной сосудистой системы, позволяет одно различных видах патологии магнитно-резонансная временно оценивать артериальный и венозный кро ангиография и спиральная компьютерно-томографи- воток в так называемые артериальную и венозную ческая ангиография. фазы исследования. Для оценки регионарной гемо Оценка состояния перфузии органов и тканей динамики возможно непосредственное введение оптимальна при использовании однофотонной эмис- контрастного вещества в исследуемый сосудистый сионной компьютерной томографии и позитронно- бассейн, например, каротидная ангиография (селек эмиссионной томографии. тивная ангиография) или только в отдельную его Электрофизиологические методы (реография), часть (суперселективная ангиография). Однако такой так же как и ультразвуковые, являются косвенными, способ введения контрастного вещества в ряде слу причем их информативность и специфичность несрав- чаев приводит к развитию осложнений, прежде все нимо ниже, поэтому в качестве референтных по отно- го эмболического генеза. Более безопасным для об шению культразвуковым они использоваться не могут. следуемого является метод дистанционного контра В основе получения ангиографического изобра- стирования по Сельдингеру с введением катетера в жения лежит взаимодействие рентгеновского излу- бедренную артерию и дальнейшим контрастирова чения с тканями организма человека, в частности нием через него интересующего сосудистого бас сосудами. Обладая высокой проникающей способ- сейна. Применение данной методики позволяет зна ностью, рентгеновские лучи, проходя через ткани, как чительно снизить частоту развития разнообразного и любое излучение, теряют часть своей энергии, тем рода осложнений.

большую, чем более плотное (в отношении поглоще- Трудно переоценить роль ангиографии в форми ния) вещество находится на его пути [1, 2]. Детекция ровании представлений о характере и степени вы изменений интенсивности при относительно одно- раженности поражений различных отделов артери родных значениях исходного поля позволяет полу- альной и венозной системы. Однако ряд недостат чать рентгеновские изображения различных органов ков этого метода значительно ограничили его при и частей тела. В норме плотность мягких тканей, стен- менение и обусловили необходимость усовершен ки сосудов и крови, заполняющей их просвет, прак- ствования самой методики. Итогом таких разрабо тически идентична, поэтому для получения изобра- ток явились методы субтракции (компьютерного вы жения просвета сосуда вводятся контрастные веще- читания), получившие общее название числовой, ства. В основе контрастирования при рентгеновских субтракционной ангиографии (рис. 9.1). Известны исследованиях лежит искусственное изменение по- две модификации этой методики: с внутриартери глощающей способности тканей. Для контрастиро- альным и с внутривенным введением контрастных вания сосудов применяются позитивные водораство- веществ [3-5]. При внутриартериальном введении римые контрастные вещества, содержащие в своей контрастных веществ возможно развитие ряда ос структуре молекулы йода. Наиболее распространен- ложнений, в частности локальной отслойки интимы, ными для контрастирования в ангиологии являются тромбоза. Поэтому предпочтительно использование омнипак, изопак, урографин, ангиографии, вазорей, внутривенного введения контрастных веществ.

ультравист. Позитивные контрастные вещества и К несомненным преимуществам субтракцион мягкие ткани организма человека содержат одина- ной ангиографии относится снижение лучевой на ковое количество атомов на единицу объема. Одна- грузки, а также сравнительно небольшое количество ко атомы, формирующие молекулы контрастного ве- вводимого контрастного вещества.

щества, имеют более высокий порядковый номер, Ангиографические методики позволяют оцени чем атомы, формирующие молекулы организма че- вать проходимость сосудистого русла на всех уров ловека. Более высокий атомный номер позволяет нях, за исключением капиллярного, достоверно оп атомам контрастного вещества в большей мере по- ределять степень стеноокклюзирующих поражений РЕФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ В АНГИОЛОГИИ и их распространенность, оценивать состояние сис темы коллатеральной компенсации, выявлять раз личные аномалии строения сосудистого русла.

К основным недостаткам ангиографического ис следования относятся инвазивность процедуры, луче вая нагрузка, сложность полиплоскостной оценки про света сосуда, невозможность оценки структуры внут рипросветных изменений, невозможность оценки фун кционального состояния сосудистого русла, включая гемодинамические особенности кровотока на различ ных уровнях, невозможность выявления ранних, докли нических признаков заболевания, сопровождающихся только изменениями сосудистой стенки.

Необходимо иметь в виду, что диагностическая ценность рентгеновской ангиографии тем выше, чем больше плоскостей отражения информации исполь зуется. Особенно это значимо для диагностики сте Рис. 9. 1. Дигитальная субтракционная ангиография (Ба- нозов. Поскольку сосуд имеет сложное простран зель, Швейцария), методика по Сельдингеру (трансфемо- ственное расположение, обладая определенным ральная катетеризация).

объемом, очевидно, что получение изображений в А. Ангиограмма сонных артерий. Б. Церебральная ангио одной плоскости (например, переднезадней проек графия (каротидный артериальный бассейн, заполнения ции, выводящей контуры только боковых стенок со ветвей передней и средней мозговых артерий). В. Цереб суда) может привести к ошибке интерпретации, так ральная ангиография, венозная фаза. Г. Селективная цереб как не учитывается состояние передней и задней сте ральная ангиография: контрастирование одной из позво нок, а эффект от содержащегося в просвете контра ночных артерий. Д. Панаортография. Е. Аортография: кон ста надежно скрывает даже значимые дефекты по трастирование терминального отдела аорты, бифуркации, подвздошных артерий. Ж. Контрастирование артерий ниж- добного расположения. Поэтому оптимально исполь них конечностей.

зовать две, три, а при необходимости и большее ко РЕФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ В АНГИОЛОГИИ личество проекций, позволяющих полностью охва- веществ [5]. Различия в магнитно-резонансном сиг нале от крови в сосуде и от окружающих его непод тить контуры всех стенок исследуемого сосуда.

вижных тканей связано с движением крови, а не с Несмотря на полифункциональность современ разницей релаксационных характеристик крови и ных ангиографических установок, они не в полной тканей. Из-за кровотока сечение кровеносного сосу мере обеспечивают (как по техническим, так и по да на магнитно-резонансной томограмме может выг финансовым соображениям) абсолютное простран лядеть либо ярче, либо темнее окружающих тканей.

ственное представление об изменениях сосудов, в На интенсивность сигнала от потока жидкости влия связи с чем для получения целостной картины ана ют следующие факторы: скорость течения, тип пото томического и функционального состояния сосуди ка (ламинарный, турбулентный), вид импульсной пос стого русла рекомендуется сочетание ультразвуко ледовательности и ее временные параметры, ориен вых и ангиографических методик.

тация плоскости магнитно-резонансного среза отно Следующим референтным по отношению к уль сительно расположения сосуда, использование по тразвуку методом, применяемым для исследования слойного или объемного возбуждения [6-10].

сосудистой системы, является метод магнитно-ре Трудности интерпретации магнитно-резонанс зонансной ангиографии.

ных изображений при указанном способе их получе Явление магнитного резонанса связано с пове ния могут состоять в наложении артериальных и ве дением в магнитном поле магнитных моментов атом нозных стволов друг на друга [11]. Для устранения ных ядер [1,5]. В основе построения магнитно-резо подобных артефактов была разработана специаль нансного изображения лежит взаимодействие про ная методика предварительного намагничивания тонов, имеющих определенный магнитный момент, некоторого объема крови, втекающей в область ин и внешнего магнитного поля. При попадании прото тереса, что позволило разделять артериальные и нов в наведенное магнитное поле они изменяют свое венозные стволы, а также более качественно визуа положение, ориентацию в пространстве, в результа лизировать сосуды (рис. 9.2).

те чего испускаются кванты энергии, которые в даль Магнитно-резонансная ангиография позволяет нейшем анализируются. Изображение сосудов уда визуализировать все сосудистые бассейны, включая ется получить посредством оценки разницы магнит артериальный и венозный отделы. Однако ее инфор ных характеристик неподвижных тканей и движущих мативность и специфичность гораздо ниже, чем у ся объектов (кровь).

рентгеноконтрастной ангиографии.

Существуют способы построения изображений, К основным ограничениям метода относится основанные на использовании так называемых «эф невозможность полиплоскостного исследования со фектов пробега», выражающихся в повышении или судов, невозможность оценки структурных особен понижении интенсивности сигнала от сосудов с дви ностей внутрипросветного содержимого, гораздо жущейся кровью [2].

меньшая чувствительность и специфичность метода В основе данного метода лежат следующие яв при различных видах сосудистой патологии.

ления. Протоны стремятся принять под воздействи Возможность распознавания грубых стеноок ем внешнего магнитного поля соответствующую ори клюзирующих поражений сосудов с помощью маг ентацию - параллельно магнитным силовым линиям.

нитно-резонансной ангиографии ограничена [12].

При обычной магнитно-резонансной томографии по Это связано с изменением скорости кровотока в по дается дополнительный магнитный импульс в попе раженном сосуде (в основном с замедлением), атак речном направлении под углом 90°, который вращает же с нарушением состояния однонаправленности вектор магнетизации, что позволяет зарегистриро потока (его ламинарности). Оба эти явления могут вать сигнал. Для получения изображения сосудов че возникать дистальнее и проксимальнее зоны стено рез определенное время подается второй импульс за (окклюзии), при этом интенсивность сигнала бу под углом 180°, что заставляет протоны вновь изме дет снижаться и приближаться к таковой от непод нит ориентацию и зарегистрировать соответствую вижной ткани или будет нарушаться точность коди щий сигнал. Кровь, поступающая в срез намагничи рования. Кроме того, уменьшение скорости крово вания в тот момент, когда этот срез подвергается воз тока у стенки сосуда также снижает интенсивность действию импульса 90°, успевает вытечь из данной сигнала и может быть ошибочно истолковано как при плоскости до получения импульса 180° и, таким обра стеночный тромб [13].

зом, не будет давать сигнала. Подобно этому, кровь, Для повышения качества визуализации при маг втекающая в плоскость среза уже после того, как дан нитно-резонансной томографии применяют контра ный срез подвергся воздействию первого импульса стные вещества. Действие контрастных веществ, (90°), получает только второй импульс (180°) [2].

применяемых в компьютерной томографии и магнит В процессе получения изображения на непод но-резонансной томографии, основано на совершен вижную ткань действует множество повторных маг но разных механизмах. В противоположность йодсо нитных импульсов. Любая ненамагниченная кровь, держащим препаратам, которые при компьютерной втекающая в срез изображения и движущаяся в нем, томографии действуют прямо, абсорбируя рентгено имеет иные магнитные характеристики и дает сигнал вские фотоны, контрастные вещества при магнитно повышенной интенсивности [2, 5].

резонансной томографии функционируют косвенно.

В отличие от других лучевых визуализирующих Они изменяют локальное магнитное окружение тка методик, за исключением ультразвука, магнитно-ре ней и влияют на ядерно-магнитный резонанс, глав зонансная ангиография позволяет визуализировать ным образом путем изменения скоростей продоль кровеносные сосуды без применения контрастных РЕФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ В АНГИОЛОГИИ ной и поперечной релаксации. Наиболее распрост- чения через тело пациента. При компьютерной анги раненным контрастным препаратом, применяемым ографии, так же как при контрастной ангиографии, при магнитно-резонансной ангиографии, является применяются методы субтракции [1, 2].

«Магневист» [5]. Компьютерно-томографическая ангиография Следующим методом, применяемым в качестве позволяет диагностировать различные виды сосуди референтного, является спиральная компьютерно- стой патологии, включая аневризмы, аномалии стро томографическая ангиография. ения артерий, в том числе грудной отдел аорты, сте В основе получения изображения при компьютер- нозы сонных артерий, стенозы почечных артерий, ной томографии лежит взаимодействие рентгено- проводить динамическое наблюдение за состояни вского излучения с тканями и органами человека. ем сосудистого русла при операциях на сосудах, вы Рентгеновская трубка, генерирующая излучение, вра- являть острую и хроническую тромбоэмболию легоч щается вокруг пациента. Детекция измененного излу- ной артерии [14-21].

чения осуществляется серией последовательных де- Данный метод позволяет оценить не только про текторов, количество которых может доходить до 700.

свет, но и состояние стенок сосудов, прежде всего При этом получают информацию о тонких срезах тка их толщину и плотность, что определяет его своеоб ни. Компьютерная обработка серии последователь разие в сравнении с контрастной ангиографией. Не ных срезов позволяет реконструировать изображение смотря на указанные возможности, метод динами различных тканей и органов организма человека, ческой компьютерно-томографической ангиографии включая сосуды. По аналогии с ангиографической не нашел широкого применения вследствие доста методикой для качественной визуализации сосудов точно высокой лучевой нагрузки на пациента и срав необходимо наличие в сосудистом русле позитивно нительно с другими методами высокой стоимости го водорастворимого контрастного вещества. В насто исследования [2]. Информативность и специфич ящее время появилась компьютерно-томографичес ность данных спиральной компьютерно-томографи кая методика, позволяющая значительно улучшить ческой ангиографии несколько ниже, чем контраст качество получаемого изображения и сократить вре ной ангиографии, и сопоставима с этими парамет мя исследования. Это спиральная компьютерная то рами для магнитно-резонансной томографии.

мография. При исследовании пациента происходит Применяя компьютерные технологии при полу одновременное вращение рентгеновской трубки вок чении изображения сосудов методами магнитно-ре руг туловища и линейное движением стола, на кото зонансной и спиральной компьютерной томографии, ром находится обследуемый. Результатом этого яв можно строить трехмерные изображения изучаемых ляется спиральная траектория рентгеновского излу сосудистых групп [22, 23].

Существует еще одна область применения компьютерной томо графии, имеющая непосредствен ное отношение к изучению гемоди намики, прежде всего мозговой.

Это измерение мозгового кровото ка с помощью спиральной компью терной томографии со стабильным ксеноном - так называемая ксено новая компьютерная томография.

Стабильный ксенон является, по мнению J. Tsudura и соавт. [13], идеальным контрастным веще ством для измерения мозгового кровотока, поскольку этот свобод но диффундирующий агент обла дает высокой степенью проникно вения через гематоэнцефаличес кий барьер. Кроме того, большое атомное число ксенона делает воз можной удовлетворительную реги страцию рентгеновского усиления и позволяет рассчитывать локаль ную концентрацию ксенона в опре деленной области интереса. Точ ность измерения мозгового крово тока повышается при увеличении концентрации ксенона в артери Рис. 9.2. Ядерно-магнитно-резонансная ангиография (ЯМРА) (НИИ нейрохирур альной крови, которое не должно гии РАМН, 3 РФ, 1997-1999).

превосходить пороговых значений А, Б. ЯМРА артерий основания головного мозга. В. ЯМРА экстракраниальных от во избежание развития побочных делов брахиоцефальных артерий. Г. Трехмерная реконструкция в режиме спи ральной компьютерно-томографической ангиографии сосудов головного мозга. явлений [2].

РЕФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ В АНГИОЛОГИИ Достаточно высокая воспроизводимость и на- В методике динамической сцинтиграфии сцин дежность данных ксеноновой компьютерной томог- тилляционные кристаллы располагаются неподвиж рафии, а также сравнительно небольшая длитель- но. При однофотонной эмиссионной компьютерной томографии гамма-камера вращается вокруг паци ность исследования позволяют использовать данный метод для исследования гемодинамического резер- ента. Компьютерный анализ серии срезов позволя ет получать более полную информацию о перфузии.

ва при применении функциональных нагрузочных проб. Весьма важным преимуществом данного ме- Наиболее достоверным методом оценки перфу тода является сопоставление данных о кровотоке с зионных нарушений является позитронно-эмиссион анатомическими образованиями, что существенно ная томография с использованием позитронизлуча увеличивает диагностическую ценность метода.

ющих радионуклидов. При взаимодействии излучен К основным методикам, позволяющим оцени- ного позитрона с электроном, происходит формиро вать перфузию органов и тканей, относятся радио- вание двух гамма-протонов, излучаемых в противо положных направлениях. Принципиальным отличием нуклидные. В основе получения изображения при этих методиках лежит введение радиофармпрепа- позитронно-эмиссионной томографии от однофо рата, который избирательно накапливается в раз- тонной эмиссионной компьютерной томографии яв личных тканевых структурах. В состав всех радио- ляется регистрация обоих гамма-квантов. Такая ре гистрация обеспечивается спаренными (располо фармпрепаратов входят радионуклиды, имеющие нестабильные атомы, которые спонтанно разруша- женными друг против друга) детекторами, объеди ются, давая ионизирующее излучение, которое мо- ненными в кольцевые цепи. После коррекции ослаб жет быть проанализировано при помощи специаль- ления, необходимой для повышения характеристик ных детекторов. В радиофармпрепарате радионук- получаемого изображения, информация, поступаю лиды оказываются связанными с молекулой-носи- щая от каждой пары детекторов, используется для построения серии изображений, отражающих рас телем, обусловливающей их тропность к разным тканям и органам. Распределение радиофармпре- пределение радиоактивности [24].

парата определяется либо метаболическим путем Пространственное разрешение и другие пара (включение молекулы-носителя в определенные метры изображения, определяющие качество диаг метаболические цепочки), либо локальной перфу ностики, требуют применения в качестве радиофарм зией [1, 2].

препаратов биологических молекул, меченных позит рониспускающими изотопами естественных элемен Возможность оценки физиологической функции тов, таких как 11С, 13N, 15O. Эти изотопы вводятся в является основным преимуществом данных методик.

Относительным ограничением их служит низкое про- состав естественных субстратов, их аналогов или лекарственных препаратов, не изменяя их химичес странственное разрешение.

ких и биологических свойств [25]. К настоящему вре К радионуклидным методикам относят динами мени создано более 500 радиофармпрепаратов, ко ческую сцинтиграфию, однофотонную эмиссионную торые используются для изучения различных биоло компьютерную томографию, позитронно-эмиссион гических процессов и структурных параметров орга ную томографию (рис. 9.3).

низма [26, 27].

Наиболее распространенным в качестве радио нуклида при радионуклидном исследовании являет- Синтез молекул с входящими в их состав корот ся 133Хе, при этом изотоп можно вводить внутривен- коживущими изотопами весьма сложен, требует вы но или ингаляционно. Детектором излучения являет- сокой квалификации [28] и немалых финансовых ся сцинтилляционный кристалл (кристаллы), распо- затрат, поскольку создание самих изотопов осуще ложенный в гамма-камере. ствляется с помощью ускорителей. Одним из основ Рис. 9.3. Радионуклидные методики, позволяющие судить о перфузии.

А. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ, SPECT) (Париж, Франция). Б, В. Позитронная эмисси онная томография (ПЭТ, PET) (предоставлено Институтом мозга РАН, Санкт-Петербург, 1998).

РЕФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ В АНГИОЛОГИИ ных условий работы позитронно-эмиссионного то мографа является наличие такого ускорителя, рас положенного вблизи оборудования для позитронно эмиссионной томографии. Это условие наряду со значительной стоимостью исследования считается основным ограничением широкого применения по зитронно-эмиссионной томографии в клинической практике.

Таким образом, в ангиологии существует ряд до полнительных методик, позволяющих вместе с ульт развуковым обследованием получать полную инфор мацию о состоянии сосудистой системы человека.

Подготовлено к печати в издательстве «Реальное Время» Тел./факс: (095) 781-26- Лицензия Л 065207 от 5 июня 1997 г.

Директор Логвиненко Т.В.

Оформление и верстка Касьяненко О.П., Новикова Е.О.

Редактор Семенова А.Н.

Технические редакторы Харланова О.А., Логвиненко Т.В.

Корректор Муравьева О.А.

Подписано к печати 07.08. Формат 60x90/8. Бумага мелованная.

Тираж 1500 экз. Зак. Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных диапозитивов в ОАО «Можайский полиграфкомбинат».

143200, г. Можайск, ул. Мира, 93.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.