WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |

«В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНГИОЛОГИЯ Издание второе, дополненное и переработанное Москва 2003 Vl adi mi r G. Le l y uk, S v e t l a n a E. Le l y uk U L T R A S O U N D A N G I O ...»

-- [ Страница 4 ] --

рость кровотока, соответствующая фазе диастолы (при параллельном мониторинге ЭКГ) и усредненная Пример ультразвукового заключения по времени максимальная и средняя скорости кро вотока (рис. 4.51). Пациент П., 56 лет.

Визуализация венозных стволов существенно Дата исследования: 11.01. улучшается при применении эхоконтрастных пре- Система: Acuson-Sequoia паратов. Дуплексное сканирование экстракраниаль Данные литературы о частоте визуализации ных отделов брахиоцефальных сосудов и транс различных венозных стволов и синусов, а также ско- краниальное дуплексное сканирование ростных параметрах кровотока по ним [1, 39, 80-83] Дистальный отдел плечеголовного ствола, представлены в таблице 4.11. проксимальные отделы подключичных артерий, Для оценки функционального состояния веноз- общие, наружные и внутренние сонные, позвоноч ного отдела системы мозгового кровообращения при- ные артерии в экстракраниальных отделах визуа меняются ортостатические и антиортостатические лизированы, проходимы. Комплекс интима - ме нагрузки. Рефлекторное изменение артериального диа сонных артерий неравномерно утолщен до давления и ответная реакция артериолярного дере- 1,1-1,2 мм, преимущественно в области бифурка ва приводят к сочетанной реакции мозговых вен. В от- ций общих сонных артерий. В области бифуркации вет на ортостатическую нагрузку отмечается сниже- правой общей сонной артерии с распространени ние максимальной скорости в интракраниальных ве- ем в устье внутренней сонной артерии по задней нах, в ответ на антиортостатическую - ее усиление. стенке визуализируется гетерогенная локальная А.Р. Шахнович и В.А. Шахнович [39, 83] при исследовании кровотока в прямом синусе методом транскра ниальной допплерографии при ор тостатической нагрузке наблюдали снижение максимальной скорости кровотока на 2-10 см/с (7-33%), при антиортостатической - ее повыше ние на 3-12 см/с (11-33%).

Протокол заключения по ре зультатам проведенного ультразву кового обследования должен со Рис. 4.49. Средняя мозговая вена. Рис. 4.51. Допплеровские измерения держать информацию о проходимо Дуплексное сканирование. Спектр внут- при исследовании интракраниальных сти исследованных сосудов, их гео рипросветного потока. Синхронизация вен (пояснения в тексте).

метрии (при наличии патологии - с с ЭКГ. Увеличено место расположения описанием характера нарушений), метки контрольного объема.

состоянии сосудистой стенки при исследовании на экстракраниаль ном уровне, состоянии просвета со суда (в случае наличия патологии с описанием локализации, разме ров, структуры), подробное описа ние локальных и системных наруше ний гемодинамики, включая сте пень и характер коллатерального перераспределения кровотока, описание характера реакции крово тока в церебральных артериях на пробы миогенной и метаболичес Рис. 4.50. Трансокципитальное скани кой направленности. Описание со рование прямого синуса.

стояния вен должно включать дан- A. Прямой синус (энергетическое цве товое допплеровское кодирование).

ные об их проходимости, размерах Б. Прямой синус (дуплексное сканиро и состоянии сосудистой стенки (при вание с энергетическим цветовым доп исследовании на экстракраниаль плеровским кодированием и спектраль ном уровне), просвета сосуда, о на ным анализом, синхронизация с ЭКГ).

личии, характере (фазности) крово B. Спектр потока в прямом синусе (от тока, наличии изменений скорост четливая псевдопульсация, синхрони ных характеристик.

зация с ЭКГ).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Таблица 4.11. Частота визуализации и максимальная скорость кровотока в основных интракраниальных венах и синусах мозга Вена, синусы Автор, год публикации Метод Число Возраст, Процент Vmax, см/с наблюдений годы визуализации Средняя мозговая Средняя мозговая Средняя мозговая Средняя мозговая Valdueza J., 1996 ТКД 60 41,9±15(10-71) 21,7 11,1±2,7(6-18) вена вена вена вена S t o l z E. и с о а в т., 1997 44 36,6±13,6 59 13,8±8, ткдс Baumgartner R. и соавт., 1997 ТКДС 120 60±18 88 до 60 лет 10(4-15) Лелюк В. П. С. Э., 1997 ТКДС 96 - Вена Розенталя Вена Розенталя Вена Розенталя Вена Розенталя Вена Розенталя Вена Розенталя Valdueza J., 1996 ТКД 60 41,9±15(10-71) 100 10,1 ±2,3 (4-17) S t o l z E. и с о а в т., 1997 ТКДС 44 36,6±13,6 84 13,7±4, Baumgartner R. и соавт., 1997 120 60±18 97 до 60 лет 13(7-19) ткдс Barrels E., 1997 ТКДС 20 - Molina S., 1997 ТКД 20 11,6±2, - Лелюк В. Г., С. Э., 1997 ТКДС 100 - Внутренняя мозговая Внутренняя мозговая Bogdahn U., 1993 ТКДС 7 23-64 вена вена Baumgartner R. и соавт., 1997 120 60±18 34 до 60 лет 14(10-18) ткдс Большая мозговая Большая мозговая Большая мозговая Большая мозговая Большая мозговая Bogdahn U., 1993 ткдс 7 23-64 вена вена вена вена вена S t o l z E. и с о а в т., 1997 ТКДС 44 36,6±13,6 64 29,2±9, Baumgartner R. и соавт., 1997 120 60±18 34 до 60 лет 23 (12-34) ткдс B a r t e l s E., 1997 20 ткдс - Лелюк В. Г., С. Э., 1997 35 ткдс - Прямой синус Прямой синус Прямой синус Прямой синус Прямой синус Прямой синус Прямой синус Прямой синус A a s l i d R., 1991 ТКД 12 33 75 23± Bogdahn U., 1993 7 23-64 ткдс Becker G., 1995 30 49 73 19,1±3, ткдс Шахнович В.А., 1996, 1998 ТКД 25 20-40 20(14-28) S t o l z E. и с о а в т., 1997 44 36,6±13,6 86 31,7±15, ткдс Baumgartner R. и соавт., 1997 120 60±18 60 до 60 лет 26(12-39) ткдс B a r t e l s E., 1997 20 ткдс - Лелюк В. Г., С. Э., 1997 75 ткдс - Верхний (ВСС) и Верхний (ВСС) и Верхний (ВСС) и Верхний (ВСС) и Bogdahn U., 1993 ткдс 7 23-64 100 для НСС нижний (НСС) нижний (НСС) нижний (НСС) нижний (НСС) Becker G., 1995 30 49 ткдс сагиттальные синусы сагиттальные синусы сагиттальные синусы сагиттальные синусы S t o l z E. и с о а в т., 1997 44 36,6±13,6 53 для ВСС 12,9±3, ткдс Лелюк В. Г., С. Э., 1997 3 для ВСС ткдс - Слияние синусов S t o l z E. и с о а в т., 1997 ткдс 44 36,6±13,6 53 14,3±5, Поперечный синус Поперечный синус S t o l z E. и с о а в т., 1997 ткдс 44 36,6±13,6 73 23,1±9, Лелюк В. П. С. Э., 1997 24 ткдс - Сигмовидный синус Л е л ю к В. П, 1997 ткдс 10 - Нижний каменистый Нижний каменистый Doepp F., 1997 ТКД 60 35,9±14,2 95 18,6±7, синус синус Пещеристый синус Лелюк В. П. С. Э., 1997 ткдс 24 - Примечание. ТКД - транскраниальная допплерография;

ТКДС - транскраниальное дуплексное сканирование.

плоская атеросклеротическая бляшка, стенозиру ного кольца, локальных гемодинамических сдвигов ющая просвет до 30% по диаметру, в устье левой не выявлено.

внутренней сонной артерии - по переднелате При кратковременной компрессии общей сон ральной стенке, полуконцентрическая атероскле ной артерии в средней мозговой артерии с обеих ротическая бляшка со стенозом просвета до 25 сторон отмечается повышение скорости кровото 30% по диаметру. Правая позвоночная артерия ка на 20-25%.

входит в канал поперечных отростков шейных по Кровоток в венах Розенталя и прямом синусе с звонков на уровне СЗ. Диаметр правой позвоноч обычными скоростями и спектрами.

ной артерии 2,9 мм, левой -3,4 мм. Кровоток во Заключение: эхографические признаки стено всех парных артериях симметричный, с обычными зирующего атеросклеротического поражения бра скоростями и спектрами.

хиоцефальных артерий без признаков локальных и Виллизиев круг замкнут, кровоток в парных ар системных гемодинамических нарушений;

анома териях основания мозга симметричный, скорость и лия правой позвоночной артерии: вхождение в ка спектры обычные, признаков коллатерализации кро нал поперечных отростков шейных позвонков на вотока в пределах замкнутого большого артериаль уровне СЗ.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Методика исследования артерий и вен чевые артерии, включая их дистальные отделы на ки конечностей сти, а также крупные ветви на верхних конечностях, подвздошные, бедренные, подколенные, передняя и Оценка периферической сосудистой системы задняя большеберцовые артерии, включая их дис включает комплексное исследование периферичес- тальные отделы на стопе, а также крупные ветви на ких артерий и вен с учетом взаимосвязи и взаимо- нижних конечностях.

обусловленности выявляемых в каждой из систем ге- Сканирование всех артерий, за исключением ди модинамических феноменов. стальных отделов локтевой, лучевой, а также пере Показаниями к исследованию периферических дней и задней большеберцовых проводят в продоль артерий и вен конечностей - как верхних, так и ниж- ной и поперечной плоскостях. Использование двух них служат: клинические признаки ишемии конечно- плоскостей позволяет минимизировать количество стей (острого и хронического характера);

клиничес- диагностических ошибок.

кие признаки веноокклюзирующей и посттромботи- Стандартный протокол исследования перифе ческой болезни, варикозного расширения вен ниж- рических артерий включает их оценку в стандартных них конечностей;

клинические признаки ангиодисп- диагностических точках с возможным расширением зоны обследования при выявлении патологических ластических процессов (аневризм, артериовенозных фистул);

симптомы хронической венозной недоста- изменений кровотока. Стандартные диагностические точки - это зоны, в которых артерия лежит наиболее точности конечностей без четких анамнестических поверхностно и имеет постоянные анатомические сведений о первичном веноокклюзирующем пораже ориентиры. После локации сегмента артерии в стан нии;

трофические изменения конечностей с неясной дартной диагностической точке далее она может этиологией процесса;

подозрение на сосудистый быть визуализирована на всем протяжении по соот характер поражения у пациентов без четкой клини ветствующим проекционным линиям.

ческой симптоматики;

предоперационная подготов ка пациента (с целью исключения возможных источ- Диагностическими точками при исследовании ар ников тромбоэмболии легочной артерии во время терий верхних конечностей являются: второй сегмент подключичной артерии, подмышечная артерия, дис операции и в послеоперационном периоде).

тальный отдел плечевой артерии, устья локтевой и лу Цели ультразвукового исследования: выявление чевой артерий, участки локтевой и лучевой артерий на стеноокклюзирующих поражений в артериальной и уровне запястья. При оценке артерий нижних конечно венозной системе, оценка их локализации, протяжен стей стандартными диагностическими точками служат:

ности, размеров, эхоструктуры;

определение состоя общая бедренная артерия, зона ее бифуркации, про ния системы компенсации и гемодинамической зна ксимальные отделы поверхностной и глубокой бедрен чимости имеющихся поражений, включая функцио ных артерий, подколенная артерия, дистальные отде нальное состояние артериального русла;

выявление лы задней и передней большеберцовых артерий на артериальных и венозныханевризм, артериовенозных уровне медиальной и латеральной лодыжек.

фистул, аномалий развития артериальных и венозных стволов, оценка их локализации, размеров, степени и Исследование артерий верхних конечностей характера влияния на локальную и проводится в положении пациента лежа на спине. Для получения изоб системную гемодинамику.

Исследование артерий (вен) верхних и нижних конечностей с уровня общей бедренной артерии и вены проводится датчиком линей ного формата, работающим в час тотном диапазоне от 5 до 10 (15) МГц (оптимально 7-10 МГц). Повы шение частоты сканирования целе сообразно при исследовании сосу дов дистальных отделов конечнос Рис. 4.53. Методика исследования ди Рис. 4.52. Методика исследования тей - кисти, стопы. Для оценки под стального отдела плечевых сосудов.

подмышечных сосудов.

вздошных артерий и вен, а также брюшного отдела аорты и нижней полой вены можно использовать датчики конвексного или векторно го формата, работающие в частот ном диапазоне от 2,5 до 8 МГц (оп тимальная частота 3,5-5 МГц).

Методика исследования периферических артерий Ультразвуковому исследова нию доступны подключичные, под Рис. 4.54. Методика исследования дистальных отделов лучевой (А) и локтевой мышечные, плечевые, локтевые, лу- (Б) артерий.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ появление, назначают пищеварительные ферменты, ражения устья и первого сегмента подключичной ар активированный уголь, эспумизан (за 1 -2 дня до об терии ультразвуковой датчик устанавливается под следования). Для визуализации дистального отдела углом 30-40° к ключице чуть латеральнее яремной брюшной аорты ультразвуковой датчик располагают вырезки (см. рис. 4.14). Второй сегмент подклю парамедианно слева в мезогастрии, смещают книзу чичной артерии визуализируется при расположении до бифуркации, которая обычно проецируется на пе датчика параллельно поверхности ключицы в над реднюю брюшную стенку на уровне пупка или ниже ключичной (чаще) или подключичной (реже) ямке.

его на 1-2 см. Общие подвздошные артерии, зона их При оценке подмышечной артерии рука пациента бифуркации на наружную и внутреннюю подвздош поднята вверх (за голову), параллельна поверхности ные артерии, устье внутренних подвздошных арте туловища;

исследование проводится по линии, явля рий и наружные подвздошные артерии на всем про ющейся условным продолжением средней подмы тяжении визуализируются по условной линии, соеди шечной (рис. 4.52). При сканировании дистальнее по няющей точку проекции бифуркации и внутреннюю условной линии, соединяющей середину подмышеч треть паховой связки (рис. 4.56). Бифуркация общих ной впадины и середину локтевой ямки (являющей подвздошных артерий располагается на уровне кре ся проекцией на кожу медиальной борозды двугла стцово-подвздошного сочленения.

вой мышцы), визуализируется плечевая артерия, в проксимальном ее отделе определяется устье глубо- Общая бедренная артерия определяется в про кой артерии плеча. Для визуализации дистального екции внутренней трети паховой складки, кнаружи (ла отдела плечевой артерии ультразвуковой датчик рас- теральнее) от общей бедренной вены (рис. 4.57, А).

полагается под углом 50-60° по отношению к гори- Зона ее бифуркации, устье глубокой бедренной ар зонтальной линии, проведенной через локтевую впа- терии, а также поверхностная бедренная артерия ви дину в дистальном отделе плеча. При смещении дат- зуализируются параллельно линии, соединяющей чика в дистальном направлении визуализируется би- внутреннюю треть паховой складки и медиальный фуркация плечевой артерии. Отклонение сканирую- надмыщелок бедра. Поверхностная бедренная арте щей поверхности датчика медиально позволяет ви- рия проходит в мышечном (гунтеровском) канале зуализировать проксимальные отделы локтевой ар- (рис. 4.57, Б) и в средней и нижней трети достаточно терии, латерально - лучевой артерии (рис. 4.53), ко- глубоко погружена в мышечную массу, что в ряде слу торые далее прослеживаются по линиям, параллель- чаев ухудшает качество визуализации артерии, сни ным медиальной и латеральной поверхностям пред- жая диагностическую значимость исследования.

плечья. Дистальные отделы основных стволов локте- Уменьшение частоты сканирования до 3,5-5 МГц мо вой и лучевой артерий визуализируются параллель- жет улучшить ультразвуковую картину. При смеще но медиальному и латеральному краю предплечья на нии датчика дистально по линии, соединяющей ме уровне запястья (рис. 4.54). При размещении датчи- диальный надмыщелок бедра и середину подколен ка на ладонной поверхности кисти в проекции фаланг ной ямки, визуализируются подколенная артерия пальцев и непосредственно на фалангах визуализи- (рис. 4.57, В), проксимальный сегмент задней боль руются поверхностная и глубокая артериальные дуги шеберцовой артерии, а также суральная артерия.

кисти, общие и собственные паль- Исследование этого сегмента арте цевые артерии (рис. 4.55). Оценка рий нижних конечностей проводит состояния артерий кисти проводит- ся в положении пациента лежа на ся при сочетанном применении цве- животе. При сканировании по ус тового и спектрального допплеров- ловной линии, соединяющей сере ского режимов. Прямая визуализа- дину подколенной ямки и середину ция стенок и просветов артерий, линии между пяточной костью и ме формирующих дистальное циркуля- диальной лодыжкой, визуализиру торное русло, при современном ется задняя большеберцовая арте уровне развития ультразвуковой ап- рия (рис. 4.57, Д), в ее верхней тре паратуры практически невозможна. ти определяется устье малоберцо Визуализация артерий нижних вой артерии. Дистальный отдел конечностей, за исключением под- задней большеберцовой артерии Рис. 4.55. Методика исследования ар коленной артерии и проксимальных расположен за медиальной лодыж терии большого пальца.

сегментов задней большеберцовой кой. Передняя большеберцовая ар артерии, проводится в положении терия определяется по латеральной пациента лежа на спине. Исследо- поверхности голени, ее прокси вание артерий (вен) нижних конеч- мальный отдел расположен на уров ностей начинают с визуализации не подколенной впадины латераль дистального отдела брюшной аор- нее коленного сустава, дисталь ты, общих, наружных и внутренних ный - кпереди от латеральной ло подвздошных артерий, располо- дыжки. В промежутке между первой женных в брюшной полости. При и второй плюсневыми костями ви выраженном метеоризме для улуч- зуализируется тыльная артерия шения качества визуализации из стопы (рис. 4.57, Г) [3, 4, 84-88].

пищевого рациона пациента исклю- Наиболее сложными для визу Рис. 4.56. Методика исследования ализации и качественной оценки чают продукты, вызывающие его подвздошных сосудов.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ внутрипросветных изменений являются подвздошные судистой стенки артерий предплечья, голени, под артерии, артерии кисти, стопы, предплечья, голени. вздошных. Поэтому для оценки их проходимости ис При неудовлетворительном качестве визуализации и пользуют в дополнение к В-режиму данные цветово при наличии клинической симптоматики рекоменду- го и спектрального допплеровского режимов (рис.

ется проведение ангиографического исследования, 4.59, А, Б, В), при исследовании поверхностных сосу которое до сих пор остается «золотым стандартом» в дов малого калибра частоту датчика можно увеличи оценке сосудистой системы. вать (рис. 4.59, Г). Стандартизованная зона оценки При исследовании в В-режиме в норме просвет толщины комплекса интима - медиа располагается периферических артерий имеет однородно низкую на 1 см проксимальнее зоны бифуркации общей бед эхогенность, стенка артерий четко дифференцирует- ренной артерии. Пограничным, поданным разных ав ся наслои, интима имеет умеренную эхогенность, со- торов, считается значение толщины комплекса инти поставимую с эхогенностью окружающих тканей, ме- ма - медиа до 1,1-1,2 мм (рис. 4.60) [89-91]. В ос диа - низкую эхогенность, сопоставимую с эхогенно- тальных отделах периферической артериальной си стью просвета артерии, акустические свойства адвен- стемы стандартизованная количественная оценка тиции близки к таковым окружающих сосуд тканей толщины комплекса интима - медиа не проводится.

(рис. 4.58). Наименее качественно и достоверно в В- Изменения сосудистой геометрии перифери режиме удается оценить состояние просветов и со- ческих артерий наблюдаются редко и, как правило, обусловлены экстравазальными воздействиями.

Аорта, а также все артерии, кровоснабжающие конечности, от носятся к артериям с высоким пе риферическим сопротивлением (рис. 4.61). Тип кровотока, выявля емый в норме при их исследовании в спектральном допплеровском ре жиме, получил название магист рального. В некоторых случаях (осо бенно у лиц молодого и пожилого возраста) в получаемом допплеров ском спектре может наблюдаться четвертый компонент - ретроград ная волна в конце диастолы (рис. 4.62). Однозначного объясне ния механизмов его возникновения пока нет, в связи с чем он не может трактоваться как патологический.

Амплитуда основных составля ющих допплеровского спектра оп ределяется скоростными парамет рами кровотока в артериальном русле и зависит от величины сер дечного выброса, реологических свойств крови, системного артери ального давления и величины пери ферического сопротивления, а так же от степени удаления исследуе Рис. 4.57. Методика исследования сосудов нижних конечностей. Рис. 4.58. Исследование сосудистой А. Методика исследования общих бедренных артерии и вены. Б. Методика ис- стенки общей бедренной артерии. В-ре следования бедренных (поверхностных) артерии и вены. В. Методика исследо- жим. Комплекс интима - медиа и опре вания подколенных артерии и вены. Г. Методика исследования задней больше- деление его толщины (увеличено) по зад берцовой артерии. Д. Методика исследования тыльной артерии стопы. ней стенке обшей бедренной артерии.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ мой артерии от сердца. При патологических либо скоростных показателей кровотока отмечается сни возрастных (инволюционных) нарушениях кардиаль- жение индексов периферического сопротивления.

ной гемодинамики происходит симметричное сниже- Исчезновение волны ретроградного кровотока ние скоростных параметров кровотока во всех иссле- в фазе ранней диастолы ассоциируют с гипоперфу дуемых сегментах [3,4, 84, 85]. При этом у лиц с кли- зионным состоянием [3, 4, 84, 90-93]. Однако в ряде ническими симптомами сердечной недостаточности случаев при спектральном анализе кровотока в лок различного происхождения наряду со снижением тевой, лучевой, передней и задней большеберцо вых артериях в норме может быть получен допплеровский спектр, ха рактерный для артерий с низким периферическим сопротивлением, в частности наружной сонной арте рии. Появление такого спектра свя зано со снижением периферичес кого сопротивления в артериях ки сти и стопы при функциональной (физической) нагрузке. Развиваю щуюся сосудистую реакцию назы вают состоянием активной гипере мии. Физическая нагрузка способ ствует активации метаболических процессов в мышцах кисти (стопы), включению преимущественно ме таболического механизма регуля ции сосудистого тонуса, что сопро вождается артериолярной вазоди латацией. Результатом этого явля Рис. 4.59. Исследование артерий конечностей в режиме дуплексного сканиро вания с цветовым допплеровским кодированием по скорости (высокочастотное сканирование).

А. Задняя большеберцовая артерия в дистальном отделе (продольное сканиро вание). Б. Задние большеберцовые сосуды (артерия и вены, продольное скани рование). В. Задняя большеберцовая артерия и малоберцовая артерия (продоль ное сканирование). Г. Плечевая артерия (поперечное сканирование).

Рис. 4.60. Общая бедренная артерия и ее бифуркация. Дуплексное сканиро вание с энергетическим цветовым допплеровским кодированием. Отме чено место стандартизованного изме рения комплекса интима - медиа в об щей бедренной артерии.

Рис. 4.62. Четырехфазный спектр по тока в общей бедренной артерии.

Рис. 4.61. Кровоток в артериях нижних конечностей. 1 - систолический пик;

2 - ретроград A. Спектр потока в общей бедренной артерии. Б. Кровоток в подколенной артерии. ный ранний диастолический пик;

3 B. Кровоток в задней большеберцовой артерии. Г. Кровоток в тыльной артерии стопы. антероградный конечный диастоличес 1 - систолический пик;

2 - ретроградный ранний диастолический пик;

3 - анте- кий пик;

4 - ретроградный диастоличес роградный конечный диастолический пик. кий пик в конце диастолы.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ется снижение величины общего периферического демпфинг-фактор [84]. Его величина отражает соот сопротивления в магистральных артериальных ство- ношение пульсационного индекса на уровне дисталь лах, кровоснабжающих кисть (стопу), обусловлива- ных отделов конечности (задняя и передняя больше ющее возрастание прежде всего диастолической берцовые артерии) и аналогичного показателя в про составляющей кровотока и исчезновение отрица- ксимальном отделе (общая бедренная артерия). При тельного компонента в допплеровском спектре. С физиологической динамике показателей кровотока целью разграничения патологического снижения со- это соотношение выше единицы.

противления вследствие гипоперфузионного синд Фоновые показатели кровотока в периферичес рома при окклюзирующем поражении конечности ких артериях напрямую зависят от функциональной (на фоне адекватной коллатеральной компенсации) активности центральных и локальных механизмов и состояния активной гиперемии, обусловленного регуляции сосудистого тонуса.

физической нагрузкой, необходимо применить фун Для оценки состояния и степени активности раз кциональные нагрузочные тесты. Гемодинамичес личных механизмов регуляции тонуса периферичес кой основой применяемых проб является искусст ких артерий проводятся функциональные нагрузоч венное повышение сопротивления в исследуемой ные пробы [84, 94-98]. Ультразвуковым эквивален артерии. Для этого могут быть использованы сле том, позволяющим объективизировать выявляемые дующие пробы: с искусственным повышением со изменения, служат показатели артериальной сосуди противления (сжатие кисти в кулак или напряжение стой реактивности. Они характеризуют способность мышц стопы при ее максимальном сгибании или периферических артерий к дополнительному изме разгибании - рис. 4.63), с гипервентиляцией (глу нению диаметра в ответ на действие специфических бокий вдох). При состоянии активной гиперемии на раздражителей, активирующих различные механиз фоне пробы допплеровский спектр приобретет фор мы регуляции сосудистого тонуса.

му, характерную для артерий с высоким перифери Для оценки функциональной состоятельности ческим сопротивлением, с появлением отрицатель метаболического механизма регуляции сосудистого ного компонента в фазе ранней диастолы. При ги тонуса могут быть использованы проба с физичес поперфузионном состоянии проба не приведет к кой нагрузкой и тредмил-тест. В качестве физичес нормализации допплеровского спектра, а в ряде кой нагрузки при исследовании артерий верхней ко случаев спровоцирует усугубление спектральных нечности используют сжимание-разжимание руки в нарушений. После прекращения пробы в норме при кулак с частотой около 60 в минуту в течение 1 -2 мин удовлетворительных значениях сосудистой реак либо сгибание-разгибание кисти в лучезапястном тивности происходит кратковременное (до 1 -2 мин) суставе с частотой около 30 в минуту также в тече увеличение скоростных параметров кровотока, со ние 1-2 мин (рис. 4.64). При исследовании артерий провождающееся снижением индексов перифери нижних конечностей используют сгибание-разгиба ческого сопротивления. Гемодинамические, преж ние стопы в голеностопном суставе с частотой около де всего скоростные, показатели в периферических 60 в минуту в течение 1 -2 мин либо сгибание-разги артериях могут изменяться в широком диапазоне бание ноги в коленном суставе с частотой около 30 в ввиду вариабельности их строения.

минуту в течение 1-2 мин. Динамическая оценка по казателей кровотока проводится через 30 и 60 с пос Измеряемые (скоростные, диаметры) и расчет ле окончания стимуляции и далее каждую минуту до ные (индексы) параметры кровотока, полученные при полного восстановления исходных величин. Разви исследовании артерий конечностей у 50 лиц в воз вающийся дилататорный сосудистый ответ обуслов расте от 18 до 45 лет, приведены в таблице 4.12.

лен вторичной реакцией дистального циркуляторно Динамика показателей кровотока по ходу пери го русла на усиление метаболических процессов, ферических артерий характеризуется снижением связанное с активацией скелетной мускулатуры, уча скоростных показателей (как линейных, так и объем ствующей в движении. Результатом этого является ных) и возрастанием индексов периферического со возрастание скорости кровотока и снижение индек противления. Допустимое снижение скоростных па сов периферического сопротивления в магистраль раметров кровотока на каждый нижерасположенный ных стволах на верхних и нижних конечностях.

сегмент нижней конечности (аортоподвздошный, бедренно-подколенный, голень) со ставляет около 10%, при этом спек тральные характеристики кровото ка не изменяются на всем протяже нии исследуемой конечности. Для верхних конечностей допустимая асимметрия скоростных показате лей кровотока между проксималь ным (подключичная артерия) и ди стальным (локтевая, лучевая) отде лом составляет 20%.

Для объективной оценки дина Рис. 4.63. Изменение кровотока в лу- Рис. 4.64. Изменение кровотока в лу мики индексов периферического чевой артерии при проведении пробы чевой артерии при проведении пробы сопротивления по ходу артерий ко с искусственным повышением давле- с физической нагрузкой (пояснения в нечностей может быть рассчитан ния (пояснения в тексте). тексте).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Таблица 4.12. Средние значения линейных и объемных параметров кровотока в артериях конечностей (mean±sd, min-max) Артерия Диаметр, мм Vps, см/с Ved, см/с ТАМХ, см/с TAV, см/с PI Vvol, мл/мин ПКА 5,7±0,8 112±20,5 17±5,2 18,4±3,8 8,1±2,2 5,3±0,57 138,4±67, 4,2-8,2 90-163 9-30 14-29 6-15 4,89-7,24 69- ПлА 3,3±0,8 65,0±10,8 12,3±3,0 14,1±8,1 7,2±3,9 3,7±0,98 33,6±13, 5,5-2,3 45-82 6-16 3-26 2-13 4,9-2,64 17,4- ЛоА 1,8±0,3 50,5±5,4 9,6±3,4 15,8±5,7 9,2±3,6 3,06±1,4 15±6, 1,5-2,4 43-61 2-13 4-26 2-15 1,6-9,3 4,2-25, ЛА 1,8±0,4 53,0±9,4 13,1 ±4,6 14,5±7,7 7,9±3,9 4,14±3,3 11,8±4, 1-2,5 35-6 77-20 3-25 1-13 1,3-14,8 2,1-17, БА 7,5±1,1 72,7±14,8 11,8±4,9 12,9±3,8 6,3±2,3 4,9±0,8 167,7±37, 5,1-8,4 55-103 6-22 9-20 3-11 3,9-5,9 123- ПБА 6,3±0,8 60,3±8,2 9,9±3,4 8,8±2,8 5,1±2,1 6,6±3,1 88,7±22, 5,1-7,7 51-77 7-19 4-12 2-9 4,2-12,7 46- ГАБ 4,3±0,9 52,6±11,3 6,6±2,1 8,4±3,8 5±2,1 5,1±1 39,6±11, 2,8-5,8 39-77 5-11 2-13 2-8 3,5-6,4 23,8-63, ПкА 5,5±0,6 45,6±7,3 8,1±2,1 6,3±2,1 2,9±0,7 5,8±1,0 42,4±11, 4,4-6,5 34-59 5-10 2-13 2-4 3,8-7,9 27,4-65, ЗБА 1,9±0,4 50,1 ± 12,9 7,4±2,9 5,9±1,9 2,4±1,4 8±2,7 4,9±1, 1,3-2,7 35-87 4-15 1-17 1-11 4,2-13 1,2-12, ТАС 1,8±0,3 58,2±17,9 7,6±3,1 5,6±3 2,9±1,4 10,3±2,5 3,6±0, 1,3-2,1 42-83 5-12 3-10 2-5 7,2-12,3 2,7-4, Примечание. ПКА - подключичная, ПлА - плечевая, ЛоА - локтевая на уровне запястья, ЛА - лучевая на уровне запястья, БА - общая бедренная, ПБА - поверхностная бедренная, ГАБ - глубокая артерия бедра, ПкА - подколенная, ЗБА - задняя берцовая артерия, ТАС - тыльная артерия стопы.

Тредмил-тест представляет собой дозирован- вет с большей выраженностью дилатации в крупных ную ходьбу по бегущей дорожке. Бегущую дорожку магистральных артериях. Результатом этого при уль устанавливают рядом с кушеткой, на которую паци- тразвуковом исследовании является снижение ско ент может лечь после окончания теста. Используют ростных показателей кровотока и возрастание индек угол наклона полотна бегущей дорожки 12°, скорость сов периферического сопротивления в магистраль движения около 3 км/ч. Продолжительность теста - ных артериальных стволах. Проба с нитроглицери до появления признаков перемежающейся хромоты ном наиболее информативна при оценке функцио (клаудикации) или 5 мин в случае их отсутствия. По нальной активности миогенного механизма регуля окончании нагрузки показатели кровотока измеряют ции сосудистого тонуса.

каждые 30 с в течение первых 4 мин и затем ежеми- Исследуя артерии верхних конечностей, в каче нутно до восстановления исходных данных. Резуль- стве гипоперфузионной нагрузки используют пробу таты теста оценивают по трем показателям: длитель- со сжатием руки в кулак, нижних конечностей - с то ности нагрузки, максимальному снижению усреднен- ническим напряжением мышц стопы.

ных скоростей кровотока (лодыжечного индекса дав- При выполнении пробы постокклюзионной реак ления) и времени, необходимому для возврата к ис- тивной гиперемии, модифицированной для метода ходному уровню [84]. дуплексного сканирования, пневматическую манже Механизм развития сосудистого ответа при ту на верхних конечностях накладывают на среднюю тредмил-тесте аналогичен таковому при пробах с треть плеча, на нижних конечностях - на нижнюю треть физической нагрузкой. голени над медиальной и латеральной лодыжками. В В качестве тестов миогенной направленности манжету нагнетают воздух до прекращения кровото применяют пробу с нитроглицерином, гипоперфузи- ка в дистальных отделах конечности с превышением онную нагрузку и тест постокклюзионной реактивной уровня систолического давления на 40-50 мм рт. ст.

гиперемии. [84]. Время компрессии 4 мин. После декомпрессии При проведении нитроглицериновой пробы пре- проводят динамическую оценку показателей кровото парат вводят сублингвально в дозе 0,5 мг. Оценка ка в дистальных отделах артерий конечностей с ин изменения показателей кровотока проводится через тервалом 30 с первую минуту и далее каждую минуту 2, 3, 4 и 5 мин после введения препарата. Благодаря до полного восстановления показателей кровотока. На прямому миогенному воздействию нитроглицерина руках кровоток оценивают в локтевой и лучевой арте формируется полисегментарный дилататорный от- риях на уровне запястья, на ногах - в задней и пере МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ дней большеберцовых артериях на уровне медиаль- сосудистого тонуса, отрицательная и парадоксаль ной и латеральной лодыжек.

ная реакции - о напряжении функции ауторегулятор Развивающийся сосудистый ответ на гипоперфу- ных механизмов.

зионную нагрузку и пробу постокклюзионной реактив- Для оценки эндотелиального механизма регуля ной гиперемии формируется благодаря преимуще- ции сосудистого тонуса используется проба поток ственной активации миогенного механизма регуляции зависимой (эндотелийзависимой) вазодилатации. К сосудистого тонуса при сочетанном участии метабо- активации эндотелиального механизма приводит лического и эндотелиального механизмов. В резуль- раздражение эндотелия вследствие деформации тате развивается полисегментарная дилататорная сосудистой стенки в момент «гемодинамического реакция с большей выраженностью дилатации дис- удара», возникающего при быстрой декомпрессии тального циркуляторного русла. В связи с этим при просвета артерии (shear-stress). В ответ на это вы ультразвуковой оценке изменения кровотока в маги- деляется ряд эндотелийзависимых вазоактивных стральных артериальных стволах отмечается возрас- медиаторов, наиболее значимое место среди кото тание скоростных показателей, преимущественно за рых в развитии дилататорной реакции принадлежит счет диастолической составляющей, и снижение ин- эндотелийрелаксирующему фактору (оксиду азота дексов периферического сопротивления.

NO). Увеличение диаметра наблюдается как в про Оценка артериальной сосудистой реактивности ксимальных, так и в дистальных по отношению к зоне при изучении функциональной состоятельности ми- временной окклюзии просвета сосуда участках, од огенного и метаболического механизмов осуществ- нако степень дилатации различна.

ляется в три этапа. Проводится локация кровотока в Первые работы, посвященные оценке сосудо дистальном отделе одной из артерий конечностей двигательной функции эндотелия у человека с ис (локтевой, лучевой в области запястья, задней боль- пользованием ультразвуковых методов, относятся к шеберцовой в области медиальной лодыжки, пере- середине 80-х годов [99-101]. Обобщающее описа дней большеберцовой в области латеральной ло- ние методики исследования эндотелиального меха дыжки или тыльной артерии стопы), оцениваются ус- низма регуляции дали D. Celemajer и соавт. [102]. В редненные скоростные параметры кровотока (усред- соответствии с ней проводится оценка внутрипрос ненная по времени максимальная и/или средняя ско- ветного диаметра плечевой артерии на 2-5 см выше рость кровотока). Вторым этапом является проведе- локтевой впадины за 30 с до компрессии. Далее на ние функциональной нагрузочной пробы, активиру- плечо выше зоны измерения накладывается пневма ющей метаболический механизм регуляции сосуди- тическая манжета, в которую нагнетается воздух до стого тонуса. Третьим этапом (после предъявления прекращения кровотока в дистальных отделах арте нагрузки) осуществляются вторичная оценка пара- рий конечности с превышением уровня систоличес метров кровотока и расчет индекса реактивности, от- кого артериального давления на 40-50 мм рт. ст.

ражающего положительный прирост величины ус- (200-300 мм рт. ст.) (рис. 4.65, А). Время компрес редненной по времени максимальной (средней) ско- сии 4-5 мин. Динамическая оценка внутрипросвет рости кровотока в ответ на функциональную нагруз- ного диаметра плечевой артерии проводится через ку. После восстановления показателей кровотока 60-90 с после декомпресии. В более ранних работах проводится функциональная проба, активирующая манжета накладывалась на среднюю треть предпле миогенный механизм регуляции сосудистого тонуса.

чья дистальнее зоны локации [99,101].

При динамическом мониторинге показателей В последующем были использованы модифика кровотока после окончания нагрузки индексы реак- ции методики D. Celemajer и соавт. - изменение уров тивности рассчитываются для каждого измерения.

ня наложения манжеты, области локации и увеличе Кроме того, проводится оценка времени восстанов- ние количества артериальных стволов, на уровне ко ления исходных показателей кровотока. При расче- торых может быть проведена оценка сосудодвига те индекса реактивности в ответ на все вазодилата- тельной функции эндотелия (рис. 4.65, Б, В). В насто торные пробы, кроме нитроглицеринового нагрузоч- ящее время для ее исследования используют плече ного теста, оценивается отношение усредненной по вую, лучевую, общую бедренную артерии. При иссле времени максимальной (средней) скорости кровото- довании сосудодвигательной функции эндотелия на ка после пробы к аналогичному показателю до про- уровне плечевой артерии возможны два варианта на бы. При проведении пробы с нитроглицерином оце- ложения манжеты: в верхней трети плеча выше зоны нивается обратное соотношение.

локации [102-107] и в средней трети предплечья ниже Для оценки реакции кровотока на проводимую зоны локации [106-109]. При исследовании лучевой стимуляцию и последующего анализа степени актив- артерии манжета может быть наложена в средней тре ности ауторегуляторных механизмов нами использу- ти плеча или верхней трети предплечья выше зоны ется следующая классификация типов реакций:

локации. При исследовании бедренной артерии ман - положительная реакция - величина индекса жету накладывают ниже зоны локации [110, 111].

реактивности более 1,1;

Для получения достоверной информации о ха - отрицательная реакция - величина индекса ре- рактере сосудодвигательного ответа внутрипросвет активности от 0,9 до 1,1;

ный диаметр исследуемого артериального ствола - парадоксальная реакция - величина индекса должен быть в диапазоне от 2,5 до 5 мм [105]. При реактивности менее 0,9.

диаметре меньше нижней границы диапазона зат Положительная реакция свидетельствует о со- руднена корректная оценка его величины. При пре хранности функции локальных механизмов регуляции вышении верхней границы диапазона наблюдается МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 4.66. Изменение диаметра плече вой артерии в пробе потокзависимой вазодилатации.

нем до 250 мм рт. ст. Продолжи тельность компрессии не менее мин, в среднем 4-5 мин.

При меньшей продолжитель ности нагрузки выраженность вазо дилататорной реакции незначи тельна [105]. При выполнении вы шеперечисленных условий величи на операторзависимой ошибки из мерения составляет около 1,5% (0,4-1,8%) [105, 106,110]. Исследо вание сосудодвигательной функции эндотелия проводят, как правило, направой руке [102-104,106-108].

Параллельно с оценкой измене ния диаметра исследуемой артерии проводится динамический монито ринг изменения скоростных показа телей и индексов периферического Рис. 4.65. Способы наложения манжеты и места локации артериальных стволов сопротивления в ее просвете.

при исследовании потокзависимой артериальной вазодилатации.

A. Наложение манжеты на проксимальный отдел плеча с исследованием плече При оценке полученных данных вой артерии дистальнее места окклюзии. Б. Наложение манжеты на проксималь анализируется соотношение вели ный отдел плеча с исследованием лучевой артерии в нижней трети предплечья.

чин внутрипросветных диаметров B. Наложение манжеты в проксимальной части предплечья с исследованием пле исследуемой (плечевой, лучевой, чевой артерии в нижней трети плеча.

бедренной) артерии после проведе снижение выраженности вазодилататорной реакции, ния пробы и до начала стимуляции (рис. 4.66). Сте индуцированной напряжением сдвига. пень прироста диаметра плечевой артерии в ответ на Кроме того, информативность получаемых дан- нагрузку зависит от области наложения манжеты. В ных напрямую зависит от ряда методических особен- большей степени диаметр плечевой артерии меняет ностей. Необходимо использование высокочастотных ся при наложении манжеты на уровне плеча - в сред ультразвуковых датчиков;

нижний допустимый предел нем около 10%. У разных авторов он варьирует от 3 до частоты сканирования - 7 МГц. Направление плоско- 16% [104,106, 112-115]. При наложении манжеты на сти сканирования должно быть строго перпендикуляр- уровне предплечья степень дилатации меньше и в ным продольной оси сосуда и сосудистой стенке. Ска- среднем составляет 3-4% (3,8±2,6%) [106]. Для луче нирование необходимо проводить через максималь- вой артерии закономерность обратная. Степень воз ный диаметр сосуда. Зона локации сосуда должна растания просвета больше при наложении манжеты быть постоянной на протяжении всего исследования. на уровне предплечья и составляет около 10% Сосудистая стенка должна четко визуализироваться (9,9±4,5%), при наложении на уровне плеча она со по ходу всего исследуемого сегмента. Исследование ставляет около 7% (7,9±3,5%) [106]. Для бедренной предпочтительнее проводить утром натощак в полу- артерии эта величина составляет 10,8±1,7% [110].

темном помещении. Перед проведением фонового Различия в выраженности вазодилататорной измерения рекомендуется, чтобы пациент в течение реакции, по всей видимости, объясняются вариа 15 мин находился в положении лежа [105, 106]. бельностью степени гемодинамического удара при Степень компрессии просвета при использова- расположении манжеты на разном расстоянии от нии модификаций методики идентична таковой в зоны локации, а также неодинаковой выраженностью методике D. Celemajer и соавт.: 200-300 мм рт. ст., и направленностью изменений кровотока и внутри превышение уровня систолического артериального просветного давления при наложении манжеты выше давления не менее чем на 40-50 мм рт. ст. - в сред- и ниже зоны локации.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Степень дилатации исследуемой артерии напря- плечевой артерии было предложено [102] проводить мую зависит от выраженности напряжения сдвига на пробу потокнезависимой вазодилатации. В этой про эндотелии. К его возникновению приводит изменение бе в качестве нагрузочного стимула используют нитро скорости кровотока в области исследования, индуци- глицерин. Нитроглицерин вводится сублингвально в рованное декомпрессией. Формирование гемодина- дозе 0,5 мг втаблетированной форме и дозе 300-400 мг мического удара определяется рядом факторов, ос- в виде спрея через 15 мин после декомпрессии при новными из которых являются состояние дистально- условии полного восстановления показателей крово го сосудистого русла (степень активации метаболи тока в исследуемой артерии. Повторная оценка диа ческого и миогенного механизмов регуляции), уро метра исследуемой артерии проводится за 30 с до и вень сердечного выброса, величина системного ар через 3, 4, 5 мин после введения нитроглицерина [102 териального давления, вязкость крови. Поэтому при 104, 115, 117]. Степень прироста диаметра плечевой ар сохранной функции эндотелиального механизма сте терии в ответ на сублингвальное введение нитрогли пень дилатации плечевой артерии может быть разной.

церина составляет в среднем 17% [104, 117].

Величина напряжения сдвига на эндотелии пря- У практически здоровых лиц получаемые при мо пропорциональна вязкости крови и максимальной исследовании эндотелиального механизма регуля скорости кровотока и обратно пропорциональна ди- ции сосудистого тонуса данные зависят от исходно аметру сосуда.

го диаметра плечевой артерии [117-119], пола па Для стандартизации результатов пробы вычис- циента [119, 120], индекса массы тела [119], геморе ляют коэффициент чувствительности эндотелия к ологических показателей [121], фазы менструально напряжению сдвига. Этот коэффициент позволяет го цикла у женщин [103,108], курения [109,122-124], учитывать выраженность дилататорной реакции в сроков после последнего приема алкоголя [125,126], зависимости от силы гемодинамического удара (в употребления в пищу продуктов, содержащих боль виде изменения скоростных показателей кровотока).

шое количество жиров [125], фактора длительной Напряжение сдвига на эндотелии () вычисляет- физической нагрузки [127].

ся по формуле (4.14): Причинами нарушения эндотелиального меха низма регуляции сосудистого тонуса являются мета болический синдром [128], атеросклероз [102, 104, 105, 117, 118, 129], артериальная гипертензия [104, где - вязкость крови (в среднем 0,05 Пз), V- мак- 115-118, 130], гиперлипидемия [104, 131, 132], са симальная скорость кровотока, D - диаметр артерии.

харный диабет [133-135].

По этой формуле можно вычислить исходное напря- Для изучения функциональной состоятельности жение сдвига - 0 (4.15) и напряжение сдвига на эн- неврогенного механизма регуляции сосудистого то дотелии при проведении пробы - 1 (4.16):

нуса проводятся функциональные нагрузочныетесты, вызывающие развитие вторичной сосудистой реакции за счет активации структур центральной и перифери ческой нервной системы. При этом используются тем где V0 и D0 - исходная скорость кровотока и исход- пературные (тепловая, холодовая) и болевая пробы.

ный диаметр исследуемой артерии;

При проведении тепловой пробы осуществляет ся стимуляция кожи кисти (стопы) водой, нагретой до 40-50° С, в течение 2 мин. Холодовая проба заклю чается в стимуляции кожи кисти (стопы) водой, ох где V1 и D1 - скорость кровотока и диаметр иссле- лажденной до 7-10° С, в течение 2 мин. В качестве дуемой артерии в первые секунды после декомп- болевого стимула используют раздражение кожи ки рессии.

сти (стопы) иглой в течение 30 с. Локация кровотока Зная изменение стимула - напряжение сдвига на кисти проводится в артерии большого пальца, на на эндотелии () и соответствующее ему изменение стопе - в тыльной артерии стопы.

диаметра плечевой артерии (D), вычисляют чув- Стимуляция приводит к развитию ответной со ствительность плечевой артерии к напряжению сдви- судистой реакции как на стороне раздражения (пря га, т. е. способность ее к вазодилатации (К):

мой ответ), так и на контралатеральной (перекрест ный ответ). В формировании прямого ответа прини мают участие локальные и неврогенные механизмы.

Перекрестный ответ является неврогенно обуслов Среднее значение коэффициента чувствитель- ленным и имеет адаптивный характер.

ности эндотелия к напряжению сдвига, по данным Как прямой, так и перекрестный ответы в своем О.В. Ивановой исоавт. [116],составляетО,079±0,012. развитии проходят две фазы. Первая фаза кратков К нарушению дилататорной реакции сосудистой ременная - продолжительностью до 30 с, носит бе стенки на гемодинамическую стимуляцию могут при- зусловно рефлекторный характер и отражает защит водить не только изменение эндотелиального механиз- ную реакцию организма на предъявляемый стимул.

ма, но и структурные изменения гладкомышечных кле- Характеризуется развитием вазоспастической реак ток медии, в частности фиброзно-склеротические рас- ции, приводящей к снижению скоростных показате стройства, сопутствующие ряду патологических про- лей кровотока и повышению индексов периферичес цессов. Для дифференцировки причин развития этих кого сопротивления в исследуемых артериях. Вторая нарушений после пробы потокзависимой дилатации фаза вазодилататорная. Ее ультразвуковым эквива МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ лентом является возрастание скоростных показате- - разнонаправленная реакция - положительная лей и индексов периферического сопротивления в реакция в прямом ответе, отрицательная (парадок лоцируемых сосудах (рис. 4.67). сальная) в перекрестном ответе.

Для изучения характера прямого и перекрестно- Исследование функциональной состоятельнос го ответов проводится динамический мониторинг ти локальных и центральных механизмов регуляции показателей кровотока в артерии большого пальца сосудистого тонуса является обязательным этапом (тыльной артерии стопы) на стороне стимуляции и методики дуплексного сканирования (ультразвуко контралатерально в течение всего периода стимуля вой допплерографии) периферических артерий вер ции, через 30, 60 с после ее окончания и далее каж хних и нижних конечностей.

дую минуту до восстановления фоновых показателей кровотока. С учетом генерализованного характера Методика исследования периферических первичной сосудистой реакции динамический мони вен верхних и нижних конечностей торинг показателей кровотока во время стимуляции может осуществляться только в контралатеральной Исследования периферических вен верхних ко конечности. После прекращения стимуляции прово нечностей и нижних конечностей с уровня общей бед дится последовательная оценка динамики показате ренной вены проводится датчиком линейного фор лей кровотока гомо- и контралатерально.

мата, работающим в частотном диапазоне от 5 до (15) МГц, оптимальная частота 7-10 МГц. Подвздош Для количественной объективизации получаемых данных рассчитывается индекс реактивности - соот- ные вены и ствол нижней полой вены визуализиру ношение показателей усредненной по времени мак- ются датчиком конвексного (векторного) формата, работающим в частотном диапазоне от 2,5 до 5 МГц, симальной (средней) скорости кровотока до пробы и после пробы. При оценке индекса реактивности в пер- оптимальная частота 3,5-5 МГц.

вой фазе ответа вычисляется отношение скоростно- Исследование вен верхних конечностей и ряда го показателя до пробы к величине, зафиксированной вен нижних конечностей проводится в положении после начала стимуляции. Для оценки индекса реак- пациента лежа на спине. Стволы подколенной, су тивности во второй фазе ответа определяется соот- ральных и малой подкожной вен визуализируются в ношение скоростного показателя после окончания положении пациента лежа на животе. Для улучшения стимуляции и фонового значения параметра.

качества их визуализации необходимо под стопы Оценка получаемых данных в прямом и перекре- подложить валик или поставить стопы на фаланги стном ответах проводится в соответствии со следу- пальцев. В случае плохого качества визуализации, прежде всего поверхностных вен, исследование мо ющей классификацией [136]:

жет быть проведено в положении пациента стоя. Кро - положительная реакция - величина индекса ме того, качество визуализации несколько улучша реактивности в обеих фазах ответа более 1,1;

ется при выполнении пациентом глубокого вдоха.

- отрицательная реакция - величина индекса ре активности в обеих фазах ответа от 0,9 до 1,1;

Визуализация глубоких и поверхностных вен - парадоксальная реакция - величина индекса осуществляется в двух плоскостях- продольной и по реактивности в первой фазе ответа более 1,1, во вто- перечной параллельно тем же условным линиям, что рой фазе - менее 0,9. и визуализация сопутствующих им артериальных Для изучения особенностей формирования от- стволов.

ветной сосудистой реакции на неврогенную стиму- При проведении исследования необходимо ляцию и роли локальных механизмов регуляции со- стремиться к полноценной визуализации основных судистого тонуса в развитии ее нарушений целесо- венозных стволов, относящихся как к глубокой, так образно использовать следующую классификацию и к поверхностной венозной системе. При наличии типов реакций [136]: признаков патологии периферических ветвей ис - однонаправленная положительная - положи- следуемых вен объем обследования расширяется для получения достоверной информации об имею тельная реакция в прямом и перекрестном ответах;

щихся изменениях. Наиболее важна визуализация - однонаправленная отрицательная - отрица глубоких и поверхностных вен голени в связи с рас тельная (парадоксальная) реакция в прямом и пере пространенностью первичных тромботических по крестном ответах;

Рис. 4.67. Изменение кровотока в артерии большого пальца при проведении тепловой пробы.

А. Фоновый кровоток. Б. Первая (вазоспастическая) фаза В. Вторая (вазодилататорная) фаза.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ражений в этом сегменте периферической венозной вверх по медиальной поверхности голени до колен системы.

ного сустава может быть визуализирован сегмент В отличие от артериальной системы объем иссле- ствола большой подкожной вены на всем протяже дования венозной системы не может быть ограничен нии голени. Визуализация коммуникантных вен зонами стандартных диагностических точек даже в между стволом большой подкожной вены и задней случаях отсутствия изменений в них. Расположенные большеберцовой, а также бедренной венами выпол параллельно артериальные стволы являются анатоми- няется также в положении пациента лежа на спине.

ческими ориентирами для визуализации сопутствую- Подколенная вена лоцируется при расположении щих им вен, особенно в дистальном отделе конечнос- ультразвукового датчика по линии, проведенной тей, в связи с постоянством их расположения, мень- через середину подколенной впадины в продольном шей вариабельностью строения, отсутствием изме- направлении. В средней части подколенной впади нений величины просвета при компрессии его ульт- ны определяется зона впадения суральной и в ряде развуковым датчиком, более высокими показателями случаев малой подкожной вены в подколенную вену.

кровотока в просвете, что облегчает их качественную Малая подкожная вена, как правило, расположена идентификацию при исследовании с использованием проксимальнее суральной вены. У ряда пациентов цветового допплеровского режима.

зона впадения малой подкожной вены в глубокую Визуализация локтевой вены осуществляется венозную систему определяется на уровне бедрен параллельно медиальному краю предплечья, лучевой ной вены. При смещении датчика в дистальном на вены - параллельно его латеральному краю. Плече- правлении по средней линии под кожей определя вая вена визуализируется по условной линии, соеди- ется малая подкожная вена, которая может быть няющей середину локтевой и плечевой впадин, под- визуализирована на всем протяжении. На глубине мышечная вена - по средней линии, проведенной около 2-3 см лоцируется задняя большеберцовая через подмышечную впадину в продольном направ- вена. При отклонении датчика медиально и смеще лении, подключичная вена - параллельно поверхно- нии его книзу выявляется медиальная группа су сти ключицы в над- или подключичной ямке. Визуа- ральных вен, при аналогичном смещении латераль лизация медиальной подкожной вены осуществляет- но - латеральная группа суральных вен. При сме ся параллельно медиальному краю предплечья и пле- щении датчика в проксимальном направлении в слу ча, латеральной подкожной вены - при аналогичном чае наличия вены Джиакомини ее ствол определя положении датчика по латеральному краю на том же ется подкожно по задней поверхности бедра. При уровне. Исследование функции клапанного аппара- исследовании задней группы вен необходимо обра та вен верхних конечностей не проводится.

щать внимание на наличие коммуникантных вен Визуализация общих бедренных вен, зоны их между суральными и малой подкожной венами.

формирования из глубокой вены бедра и бедрен- Обязательными зонами исследования функции ной вены, бедренной вены на всем протяжении осу- клапанного аппарата являются область сафенофемо ществляется по условной линии, соединяющей рального соустья, бедренная вена и глубокая вена внутреннюю треть паховой связки и медиальный бедра в его верхней трети, подколенная вена, об надмыщелок бедра. В проекции паховой связки ласть сафенопоплитеального или сафенобедренно плоскость сканирования отклоняется медиально. В го соустья. Дополнительно может быть определена этой же зоне визуализируется область впадения функция клапанов по ходу глубоких и поверхностных большой подкожной вены в общую бедренную вену вен бедра и голени при условии визуальной верифи (сафенофеморальное соустье). Для визуализации кации их наличия. В случае отсутствия визуальной основного ствола большой подкожной вены на бед- информации о наличии клапанов по ходу исследуе ре ультразвуковой датчик смещается в дистальном мых венозных стволов результаты проб, направлен направлении по медиальной поверхности бедра до ных на оценку функциональной состоятельности кла коленного сустава. Визуализацию стволов задней панного аппарата, могут давать ложноположитель большеберцовой вены, малоберцовой вены, пере- ные результаты в связи с вариабельностью располо дней большеберцовой вены, большой подкожной жения клапанов.

вены на голени предпочтительно проводить при ча- В условиях неудовлетворительного качества ви стичном сгибании ноги пациента в голеностопном зуализации при наличии клинической симптоматики суставе. Для визуализации задней большеберцовой рекомендуется проведение ангиографического об вены, которая обычно имеет парное строение, дат- следования (флебографии).

чик располагают за медиальной лодыжкой с после- При исследовании венозной системы необходи дующим смещением его вверх по медиальной по- мо помнить, что даже незначительная компрессия верхности голени. Начиная с уровня нижней трети просвета вены датчиком приводит к значимому ис голени под просветами задних большеберцовых вен кажению количественных параметров кровотока в определяются стволы малоберцовых вен, которые вене. Для улучшения качества визуализации иссле также чаще парные. Для визуализации передней дование проводится через толстый слой геля («геле большеберцовой вены датчик располагают кпере- вую подушку») и при возможности трансмускулярно.

ди от латеральной лодыжки со смещением вверх по При исследовании глубоких вен конечностей диффе латеральной поверхности голени для визуализации ренцировка их с соответствующими артериальными ее на всем протяжении. При расположении датчика стволами осуществляется на основании визуальных кпереди от медиальной лодыжки визуализируют в В-режиме (более широкий просвет, не дифферен ствол большой подкожной вены. При смещении его цируемая на слои сосудистая стенка, наличие кла МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ панов, исчезновение просвета вены при компрессии ной дыхательной модуляцией и различиями в строе его датчиком), цветовыхдопплеровских (противопо- нии вен, а также с отсутствием прямой зависимости ложная по направленности цветовая картограмма в его изменений от наличия патологического процес просвете вены и артерии при использовании техно- са количественные параметры кровотока в перифе логий цветового кодирования скорости и конверген- рических венах, как правило, не оценивают.

тного цветового кодирования) и спектральных доп- Исследование периферической венозной систе плеровских (отсутствие пульсирующего кровотока) мы включает оценку изменений кровотока под дей критериев. При отсутствии патологических измене- ствием функциональных проб [3, 4, 10, 11, 14, 88,137, ний просвет вены гипо- или анэхогенен, эхогенность 138]. Проба дистальной (по отношению к уровню сер стенки сопоставима с эхогенностью окружающих тка- дца) компрессии направлена на оценку проходимос ней, она не дифференцируется на слои, при незна- ти участка вены между зоной компрессии и зоной ло чительной компрессии вены датчиком просвет лег- кации. Гемодинамической основой пробы является ко сжимается. Более достоверны результаты пробы искусственное повышение давления ниже области с компрессией просвета вены датчиком при скани- локации с последующим смещением потока крови из ровании его в поперечной плоскости. Затруднения области высокого давления в область низкого давле при компрессии вены датчиком возникают при рас- ния, что сопровождается повышением амплитудных положении венозных стволов в толще мышц. В таком характеристик кровотока. При полной обструкции про случае для оценки проходимости просвета вены дополнительную ин формацию получают при использо вании цветового и спектрального допплеровского режимов. Веноз ные клапаны подвижны, на вдохе их створки полностью смыкаются, эхогенность створок сопоставима с эхогенностью окружающих вену тканей, однако толщина их мала (рис. 4.68), поэтому в большинстве случаев качественная визуализа ция створок затруднена. При иссле довании в цветовом допплеровс ком режиме просвет вены равно мерно заполняется цветом внутри окна опроса (рис. 4.69). В спект ральном допплеровском режиме в большинстве периферических вен, за исключением подключичных и подвздошных, регистрируется мо нофазный кровоток, синхронизиро ванный с дыханием и сердечной деятельностью [3, 8-11] (рис. 4.70, А). Появление дополнительных фаз в допплеровском спектре венозно го кровотока может быть связано с дилатацией резистивных сосудов прекапиллярного уровня и переда чей пульсации из артериального отдела сосудистой системы конеч ностей, с усилением влияния кар диальной пульсации (так называе мого присасывающего действия сердца) у лиц молодого возраста, а также с изменением характера рас пространения пульсовой волны кровотока у лиц с сердечной (лево желудочковой) недостаточностью (рис. 4.70, Б). Кровоток в подклю чичной вене трехфазный, редко че тырехфазный, в подвздошных Рис. 4.68. Клапанный аппарат периферических вен.

двух(трех)фазный (рис. 4.71). В A. Остиальный клапан большой подкожной вены. Б. Клапаны суральной вены.

связи со значительной вариабель- B. Остиальный клапан большой подкожной вены. Г. Клапан поверхностной бед ностью венозного кровотока в пе- ренной вены. Д. Клапан плечевой вены. Е. Выделенная неповрежденная бедрен ная вена. Ж, 3. Вскрытая бедренная вена с клапаном в ее устье.

риферических венах, обусловлен МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 4.69. Периферические вены.

ние доппллеровского спектра. Для А. Бедренная вена. Б. Сафенофемо оценки функциональной состоя ральное соустье. В. Область формиро вания общей бедренной вены. Г, Д. По- тельности клапанного аппарата ис верхностная бедренная вена. Е. Об- пользуют пробу Вальсальвы, каш ласть впадения суральной вены в левую пробу, дыхательную пробу, подколенную вену. Ж. Область отхож пробу с натуживанием, прокси дения от ствола малой подкожной вены мальную компрессионную пробу вены Джиакомини. 3. Задняя больше Сигела. Проба Вальсальвы заклю берцовая и малоберцовая вены. И. Пе чается в выполнении пациентом редние большеберцовые вены. К. Под глубокого вдоха с одновременным мышечные вены.

натуживанием или надутием живо света вены подобного возрастания не происходит. В та (рис. 4.73, А, Б, В). Дыхательная проба состоит в случае проходимости вены в ответ на компрессию при выполнении пациентом глубокого вдоха с последу исследовании в цветовом допплеровском режиме ющей задержкой дыхания. При кашлевой пробе па произойдет усиление цветового заполнения просве- циент производит несколько кашлевых движений.

та с появлением alaising-эффекта;

в спектральном При проведении проксимальной компрессионной допплеровском режиме будет отмечаться кратковре- пробы осуществляется мануальная компрессия про менное возрастание амплитуды кровотока, соответ- света вены над клапаном (рис. 4.73, Г) [3, 8, 10, 11, ствующее моменту компрессии (рис. 4.72). 14,137]. Для объективизации степени клапанных на Вторая группа проб направлена на оценку состо- рушений при вертикальном положении пациента пе ятельности клапанного аппарата вен. гемодинами- речисленные пробы целесообразно проводить в по ческой основой проб является искусственное повы- ложении стоя.

шение давления в просвете вены перед клапаном Одним из этапов исследования состояния перифе (проксимальнее), что в норме ведет к смыканию его рических вен является оценка (перфорантная) комму створок и прекращению кровотока. Ультразвуковым никантных вен, прежде всего функции их клапанного ап эквивалентом развивающейся реакции при исследо- парата. Ввиду малого диаметра коммуникантных вен при вании в цветовом допплеровском режиме будет ис- исследовании в В-режиме в норме у большинства об чезновение цветового заполнения просвета вены, в следуемых они не визуализируются. Для оценки состо спектральном допплеровском режиме - исчезнове- яния этих вен, а также направления кровотока в них не МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 4. 71. Кровоток в общей под Рис. 4.70. Общая бедренная вена. Спектральный допплеровский режим.

вздошной вене.

А. Монофазный кровоток, синхронизированный с актом дыхания. Б. Трехфазный кро воток у молодого пациента.

до 85-90% оттекающей от конечнос ти крови проходит через систему глу боких вен (рис. 4.74). В просвете ком муникантных вен имеются клапаны, которые при сохранности их функции препятствуют перетоку крови из сис темы глубоких вен в систему поверх ностных [3, 14]. Клапанная недоста точность коммуникантных вен может явиться одной из причин развития ва рикозного расширения поверхност ных вен конечностей [10, 14]. Для улуч Рис. 4.72. Положительная проба дистальной компрессии.

А. Бедренная вена. Б. Подколенная вена. шения качества визуализации комму никантных вен нижних конечностей исследование рекомендуется прово дить в положении больного стоя, при этом давление в просвете коммуни кантных вен, как и в остальных отде лах венозной системы конечностей, повышается, просвет их расширяет ся и визуализация улучшается. В ран них стадиях развития венозной недо статочности исследование кровотока при вертикальном положении пациен та облегчает выявление патологичес ких изменений гемодинамики. Для оценки состоятельности клапанного аппарата коммуникантных вен ис пользуют проксимальную компресси онную пробу Сигела. Искусственное повышение давления в просвете глу бокой вены проксимальнее локализа ции коммуникантной вены при со хранной функции клапана приводит к прекращению кровотока в коммуни кантной вене. Если клапан несостоя Рис. 4.73. Пробы, направленные на оценку функциональной состоятельности телен, то в момент проведения пробы клапанного аппарата.

в коммуникантной вене появляется А. Фоновое состояние кровотока в области остиального клапана большой под кожной вены (режим b-flow). Б. Закрытый остиальный клапан большой подкож- кровоток, направленный из глубокой ной вены при проведении пробы Вальсальвы (В-режим). В. Закрытый остиаль- вены в поверхностную.

ный клапан большой подкожной вены при проведении пробы Вальсальвы (режим Протокол ультразвукового зак B-flow). Г. Проксимальная компрессионная проба Сигела. Функционально состо лючения по результатам обследова ятельный клапан подколенной вены (спектральный допплеровский режим).

ния периферических артерий дол жен содержать информацию о про обходимо применение цветового и спектрального доп- ходимости артерий, состоянии сосудистой стенки, плеровских режимов. Цветовая картограмма потока в просвета сосуда, состоянии фоновых показателей коммуникантных венах соответствует направлению от кровотока и параметров артериальной сосудистой ре «датчика». В норме кровоток в коммуникантных венах активности, в случае наличия стеноокклюзирующей направлен от поверхностных вен к глубоким, поскольку патологии - указание зоны локализации и распрост МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Пример ультразвукового заключения раненности патологических изменений, размеров, эхоструктуры, данные о локальных и системных нару Пациентка., 44 года шениях гемодинамики, включая оценку гемодинами Дата исследования: 14.12. ческой значимости и состояния системы компенсации Система: Acuson- 128XP/ (при возможности оценки коллатерального и функци Дуплексное сканирование артерий и вен ко онального компонентов);

при аномалиях строения и нечностей ангиодиспластических процессах - подробное описа ние визуальной картины, зоны локализации, протя- Терминальный отдел брюшной аорты, общие и наружные подвздошные, общие, поверхностные и глу женности, локальных и системных гемодинамических феноменов. При описании состояния периферичес- бокие бедренные, подколенные, берцовые артерии на ких вен в протоколе заключения должна быть отраже- всем доступном исследованию протяжении проходи мы, просветы их в видимых отрезках свободны, комп на информация о проходимости вен, их диаметре (в лекс интима - медиа с сохранной дифференцировкой случае наличия изменений), состоянии сосудистой стенки (ее эхогенности - при наличии изменений), на- на слои, не утолщен. Стенозов не выявлено. Кровоток на всем протяжении артериального русла симметрич личии варикозного расширения поверхностных вен, состоянии просвета вены, в случае наличия веноок- ный, магистрального типа, с обычными скоростными клюзирующей патологии - указание зоны локализа- и спектральными характеристиками. Реакция перифе ции, протяженности, размеров тромба, его эхогенно- рического русла на пробы миогенной, метаболической сти, локализации его верхушки, данные о наличии при- и неврогенной направленности сохранена.

знаков флотации, степени нарушения проходимости Глубокие и поверхностные вены нижних конеч просвета вены, описание состояния системы колла ностей проходимы на всем протяжении, просветы их терального перераспределения, включая коммуни свободны, стенки обычной эхогенности, компрессия кантные вены, с описанием состояния их клапанного просветов полная, признаков клапанной недостаточ аппарата;

о наличии и уровне спонтанного кровотока, ности на уровне бедренного и подколенного сегмен состоянии клапанного аппарата, при наличии патоло тов не выявлено.

гии - указание степени клапанной недостаточности, Подключичные, подмышечные, плечевые, луче уровня (сегмента) ее выявления, типа венозной сис вые и локтевые артерии проходимы, просветы их сво темы (глубокие, поверхностные).

бодны, комплекс интима - медиа в доступных визуа лизации участках не изменен;

стено зов не выявлено. Кровоток в парных артериях симметричный. Тип крово тока в подключичных, подмышечных, плечевых артериях с обеих сторон магистральный, в лучевых и локте вых - без отрицательного пика в фазу ранней диастолы. Проба с искусст венным повышением сопротивления положительная. Реакция на тепловую пробу с двух сторон положительная.

Вены верхних конечностей проходимы, просветы их сводобны, компрессия просветов полная, кро воток с обычными скоростными и спектральными характеристиками.

Заключение: эхографических признаков поражения артерий и вен конечностей не выявлено.

Методика исследования артерий и вен брюшной полости Ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости исполь зуется в клинике с середины 70-х годов [139]. К сожалению, имеюща яся в то время аппаратура позволя ла проводить только интраопераци онное исследование и мониторинг кровотока в артериях и венах брюш ной полости. Введение в клиничес кую практику дуплексного сканиро вания открыло новую эру в ультра Рис. 4.74. Коммуникантные (перфорантные) вены Кокета.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ звуковой ангиологии на всех уровнях, включая абдо- работающим в частотном диапазоне от 2,5 до 8 МГц, минальные исследования. Применение метода цве- оптимальная частота сканирования - 3,5-5 МГц. Для тового допплеровского картирования с использова- успешного проведения исследования необходима нием различных технологий, в том числе энергети- предварительная подготовка пациента: из пищево ческого и конвергентного кодирования, позволяет го рациона исключают продукты, способные вызвать изучать органный кровоток, что необходимо для метеоризм, дополнительно назначают пищевари оценки гемодинамической значимости поражений тельные ферменты (фестал, энзистал, мезим-фор магистральных стволов артерий и вен, а также для те, панзинорм) и препараты, уменьшающие метео выявления вторичных изменений гемодинамики ризм (активированный уголь, эспумизан). Накануне вследствие органных процессов, в частности объем- исследования не рекомендуется проведение очисти ных образований. тельных клизм во избежание усиления метеоризма.

При помощи дуплексного сканирования могут Исследование проводят натощак. Сканирование быть исследованы абдоминальный отдел аорты и его брюшной аорты осуществляют в двух плоскостях висцеральные ветви (чревный ствол, верхняя и ниж- продольной и поперечной. Для получения изображе няя брыжеечные артерии, почечные артерии), ниж- ния брюшного отдела аорты в продольной плоскости няя полая вена и ее висцеральные ветви (почечные датчик располагают параллельно продольной оси вены, печеночные вены), воротная вена и ее ветви туловища парамедианно слева или строго по сред (селезеночная, верхняя брыжеечная вены), артери- ней линии (рис. 4.75), ориентируя плоскость сканиро альный и венозный кровоток в печени, селезенке, вания перпендикулярно передней брюшной стенке с почках, поджелудочной железе. направлением на позвоночный столб. Сканирование Показаниями к проведению ультразвукового ис- начинают ниже мечевидного отростка (на 1-2 см) со следования артерий и вен брюшной полости являют- смещением датчика в дистальном направлении. Би ся наличие клинических признаков острой и хроничес- фуркация аорты проецируется на переднюю брюш кой ишемии органов брюшной полости (кишечника, ную стенку на 1-2 см книзу и несколько левее пупка печени, почек, селезенки);

наличие клинических при- или в точке пересечения срединной линии живота с знаков окклюзирующего поражения вен, осуществля- линией, соединяющей наиболее высоко стоящие точ ющих отток крови от органов брюшной полости, а так- ки гребней подвздошных костей. Для получения по же нижней полой вены;

наличие клинических призна- перечного среза брюшного отдела аорты датчик ус ков аневризмы аорты или ее осложнений;

синдром танавливают перпендикулярно парамедианной ли артериальной гипертензии неясного генеза (исклю- нии слева, последовательно визуализируя брюшной чение вазоренального характера артериальной гипер- отдел аорты от выхода его из диафрагмального от тензии);

наличие этиологически и клинически неясно- верстия до зоны бифуркации [3, 140, 141].

го болевого синдрома в брюшной полости (включая В В-режиме просвет брюшного отдела аорты синдром острого живота);

выявление при клиничес- гипо-, реже анэхогенен. Эхогенность стенки аорты по ких, лабораторных, инструментальных исследовани- вышена, дифференцировка на слои снижена или от ях признаков патологии органов брюшной полости с сутствует. Качество визуализации стенки аорты и в сосудистыми нарушениями. меньшей мере ее просвета оказывается значительно Целями ультразвукового исследования сосудов ниже, чем в периферических артериях, из-за большей брюшной полости являются: выявление стеноокклю- глубины залегания и связанной с этим меньшей час зирующей патологии в брюшном отделе аорты или тотой используемых для исследования ультразвуко ее висцеральных ветвях, оценка ее локализации, сте- вых датчиков. Оценка состояния просвета, его прохо пени, протяженности, гемодинамической значимос- димости проводится в соответствии с данными, по ти (по состоянию дистального кровотока);

выявление лученными как в В-, так и в цветовом допплеровском веноокклюзирующей патологии в нижней полой вене режиме (рис. 4.76). При исследовании сосудов брюш и ее висцеральных ветвях, воротной вене и ее вис- ной полости в цветовом допплеровском режиме дос церальных ветвях, оценка локализации, протяженно- таточно часто встречается артефактное цветовое за сти, степени, состояния системы коллатеральной полнение структур несосудистого происхождения, компенсации;

выявление аневризм брюшного отде- связанное с наличием дыхательной и сердечной мо ла аорты, оценка локализации, размеров, состояния дуляции, метеоризма, что снижает информативность просвета, наличия и степени вовлеченности висце- исследования.

ральных ветвей, оценка характера нарушений ло- Аорта относится к артериям с высоким перифе кальной и системной гемодинамики, наличия ослож- рическим сопротивлением (рис. 4.77). Получаемый нений;

выявление вторичных сосудистых изменений при исследовании кровотока допплеровский спектр при заболеваниях внутренних органов, оценка их ха- характеризуется наличием острого систолического рактера и гемодинамической значимости, а также антероградного пика («конверта»), ретроградного специфичности для данного вида патологии. пика в фазе ранней диастолы и положительного (ан тероградного) конечного диастолического пика. У лиц пожилого возраста в норме отмечается сниже Методика исследования брюшного отдела ние амплитуды и сглаживание вершины систоличес аорты и ее висцеральных ветвей кого пика, снижение амплитуды диастолического Исследование брюшного отдела аорты, зоны ее пика, в ряде случаев появление дополнительных пи бифуркации, висцеральных ветвей проводится датчи- ков и инцизур на допплеровской кривой, связанное ком конвексного (векторного, секторного) формата, с возрастными изменениями эластичности артери МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ D=1,86±0,31 см проксимально;

альной стенки, а также с инволюци Vps=75±17,4 см/с, D=1,65±0,27 см онными нарушениями кардиальной дистально).

гемодинамики. Амплитуда основ ных составляющих допплеровского Для визуализации чревного спектра определяется скоростными ствола проводят сканирование параметрами кровотока в артери- брюшного отдела аорты в попереч альном русле и зависит от величи- ной плоскости (рис. 4.78), реже в ны сердечного выброса, реологи- продольной - при атипичном отхож ческих свойств крови, системного дении чревного ствола от латераль артериального давления и величи- ной поверхности брюшного отдела ны периферического сопротивле- аорты. Чревный ствол визуализиру ется на 2-3 см ниже мечевидного от ния. Параметры кровотока, оцени- Рис. 4.75. Методика исследования ваемые в проксимальном - верхне- брюшного отдела аорты (продольное ростка. Он представляет собой ко сканирование).

абдоминальном и дистальном - пе- роткую тубулярную структуру протя ред бифуркацией отделах брюшной женностью 2-3 см, которая в конце аорты, различаются. Это обусловлено перераспре- делится на селезеночную, общую печеночную и левую делением части объема крови, поступающей в брюш- желудочную артерии (рис. 4.79). Общая печеночная ную аорту по основным органным ветвям (23% от ми- артерия в проксимальном отделе визуализируется из нутного объема крови идет на кровоснабжение ор- поперечной, в дистальном - из косой плоскости ска ганов пищеварения, 22% - на кровоснабжение почек) нирования, при этом ультразвуковой датчик распола [141]. Такое перераспределение приводит к умерен- гается практически параллельно реберной дуге спра ному снижению линейных параметров кровотока в ва. В воротах печени ствол собственно печеночной ар дистальном отделе аорты по сравнению с ее прокси- терии проходит между воротной веной и общим жел мальными сегментами. Этим же объясняется разли- чным протоком, заканчиваясь делением на правую и чие диаметров указанных сегментов (Vps=86± 19см/с, левую долевые ветви. Для визуализации области де Рис. 4.77. Кровоток в брюшном отде ле аорты.

Рис. 4.76. Брюшной отдел аорты.

А. Продольное сканирование. Б. Поперечное сканирование. В. Область бифур кации (продольное сканирование). Рис. 4.78. Методика исследования чревного ствола и его ветвей.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ печеночную и пилорическую. Визу ализации у большинства пациентов доступны устье и проксимальный отдел общей печеночной артерии, дистальный отдел собственно пече ночной артерии, устья и прокси мальные отделы правой и левой до левых артерий. Лишь у небольшого процента пациентов удается про следить печеночную артерию на всем протяжении [3,142-145].

Селезеночная артерия в обла сти устья и в проксимальном отделе визуализируется при поперечном сканировании брюшного отдела аорты по парамедианной линии сле ва, далее она направляется книзу и кзади и в дистальном отделе визуа лизируется из косой плоскости ска нирования в области ворот селезен ки. При этом ультразвуковой датчик располагается параллельно ребер ной дуге слева либо под небольшим углом к ней. У части пациентов ис следование селезеночной артерии в воротах селезенки проводят из зад него паракостального доступа. При стандартном ультразвуковом иссле довании оценивается состояние се лезеночной артерии в устье и в во ротах селезенки. Левая желудочная артерия отходит влево и вверх от чревного ствола и может быть визу ализирована на протяжении 1-2 см от устья. При этом качественная ви зуализация ее просвета и оценка ге модинамики в нем из-за ее разме ров и анатомического расположе ния, как правило, затруднительна.

При ограничении визуализации че рез стандартные ультразвуковые доступы используется индивидуаль ный подбор плоскостей сканирова ния, обеспечивающих оптимальную визуализацию. При низком качестве Рис. 4.79. Чревный ствол.

визуализации печеночной и селезе А. Продольное сканирование. Б, В, Г, Д. Поперечное сканирование.

1 - брюшной отдел аорты;

2 - чревный ствол;

3 - общая печеночная артерия;

4 - ночной артерий в области устья селезеночная артерия. можно косвенно определить нали чие патологии в этой зоне по состо ления собственно печеночной артерии на левую и пра- янию дистального кровотока, который практически у вую долевые ветви целесообразно располагать ульт- всех (до 98%) пациентов может быть оценен [146].

развуковой датчик перпендикулярно реберной дуге в Классический тип деления чревного ствола ее средней трети справа. Примерно в 45% случаев ви- встречается у преобладающего числа пациентов. Од зуализируется средняя ветвь, которая разделяет ме- нако имеются варианты его строения и деления. По диальный сегмент левой доли и квадратную долю пе- данным N. Lygidakisn и G.Tytgat [144], возможны чени. Правая ветвь печеночной артерии располагает- вариантов деления чревного ствола:

ся впереди воротной вены, отдает пузырную артерию - печеночно-селезеночный ствол (7,5%) - левая и снабжает кровью правую долю печени. Левая ветвь желудочная артерия начинается отдельно;

печеночной артерии снабжает кровью левую и хвос- - печеночно-селезеночно-брыжеечный ствол татую доли печени. В 20% случаев фиксируется отсут- (1,2%) - кроме печеночной и селезеночной, от чрев ствие собственно печеночной артерии и деление об- ного ствола отходит верхняя брыжеечная артерия;

щей печеночной артерии на четыре ветви: желудоч- - чревно-брыжеечный ствол (1,3%) - общая пе но-двенадцатиперстную, правую печеночную, левую ченочная, селезеночная, левая желудочная и верх МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 4.80. Аорта и верхняя брыжеечная артерия (продольное сканирование из бокового доступа, В-режим).

няя брыжеечная артерии начина ются общим стволом;

-желудочно-селезеночный и пе ченочно-брыжеечный ствол (0,4%);

- желудочно-селезеночный ствол (2-4%);

- самостоятельное отхождение всех артерий от аорты (1%).

Рис. 4.81. Верхняя брыжеечная артерия. Продольное сканирование.

Кроме того, могут встречаться A, Б. Режим энергетического цветового допплеровского кодирования.

различные варианты строения и от- 1 - аорта;

2 - верхняя брыжеечная артерия.

хождения печеночной и селезеноч- B. Режим цветового допплеровского кодирования по скорости. Г. В-режим (со отношение с окружающими структурами).

ной артерий [142].

Для получения изображения тики кровотока в артериях, кровоснабжающих орга верхней брыжеечной артерии брюшной отдел аорты ны пищеварения, напрямую зависят от фазы пище исследуется в продольной плоскости (рис. 4.80).

варения [142, 148, 149]. Реакция сосудистой систе Ниже устья чревного ствола (в среднем на 0,5-2 см) визуализируется устье верхней брыжеечной арте- мы на прием пищи включает два этапа, первым из ко рии, которая в большинстве случаев в проксималь- торых является рефлекторный ответ, начинающийся через 5 мин после приема пищи и продолжающийся ном отделе располагается параллельно брюшному отделу аорты и может быть визуализирована на про- до 30 мин. В это время происходит повышение арте тяжении 5-10 см от устья (рис. 4.81). При попереч- риального давления и величины сердечного выбро ном сканировании брюшного отдела аорты получа- са, перераспределение кровотока из депо крови (ко ют поперечное сечение верхней брыжеечной арте- нечностей) в бассейны артерий, кровоснабжающих органы пищеварения. Второй этап включает гумо рии - слева от аорты и несколько ниже продольного ральный ответ с изменением гемодинамики непос среза селезеночной артерии.

редственно в стенке пищеварительных органов;

он Нижняя брыжеечная артерия визуализируется при сканировании брюшного отдела аорты в попе- начинается через 30 мин после приема пищи и про речной плоскости и располагается латерально сле- должается до 7 ч (в зависимости от состава перева ва ниже устья почечной артерии. Качественная визу- риваемой пищи). Во время гуморального ответа про исходит дилатация артерий, расположенных в стен ализация этой артерии, как правило, затруднена и ках пищеварительных органов и принимающих не обычно возможна только на уровне устья.

посредственное участие в кровоснабжении пищева Ограничениями для достоверной визуальной оценки состояния просветов и сосудистой стенки не- рительных желез, в ответ на выделение гастроинте парных висцеральных ветвей брюшного отдела аор- стинальных гормонов (гастрина, секретина, холеци ты при исследовании в В-режиме являются моно- стокинина и др.), медиаторов (ацетилхолина), про плоскостное сканирование, относительно малый ди- дуктов пищеварения и обмена веществ (глюкозы, АДФ, АМФ и др.), а также вследствие анаэробного аметр исследуемых артериальных стволов, большая характера некоторых пищеварительных процессов глубина их залегания, низкая частота сканирования, наличие артефактов, прежде всего по причине ме- [149]. Вазодилатация приводит к снижению общего теоризма. У большинства обследуемых для досто- периферического сопротивления в бассейне арте верной оценки проходимости сосудов требуется ис- рий, снабжающих кровью пищеварительные органы, и к усилению в них кровотока.

следование в В-режиме, цветовом и спектральном допплеровских режимах. После приема пищи в чревном стволе и его вет Чревный ствол и его висцеральные ветви отно- вях при исследовании в спектральном допплеровс сятся к артериям с низким периферическим сопро- ком режиме сохраняется допплеровский спектр, ха тивлением, верхняя и нижняя брыжеечные артерии рактерный для артерий с низким периферическим (вне фазы пищеварения) - с высоким [3,145-148] сопротивлением, однако отмечается значительное (рис. 4.82). Скоростные и спектральные характерис- возрастание как линейных (преимущественно за счет МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ диастолической составляющей), так и объемных па- висцеральных ветвей, а также в верхней брыжеечной раметров кровотока, сопровождающееся снижени- артерии повышается. Скоростные показатели в ниж ем индексов периферического сопротивления. В ней брыжеечной артерии снижаются. Через 3-4 ч верхней и нижней брыжеечных артериях после при- после приема пищи происходит возрастание скоро ема пищи регистрируется допплеровский спектр, ха- стных показателей кровотока, сопровождающееся рактерный для артерий с низким периферическим снижением индексов периферического сопротивле сопротивлением, с более высокими значениями ин- ния в бассейне нижней брыжеечной артерии. Сте дексов периферического сопротивления, чем в чрев- пень изменения гемодинамики в артериях, питающих ном стволе и его ветвях. Непосредственно после при- желудочно-кишечный тракт, напрямую коррелирует ема пищи кровоток в бассейне чревного ствола и его с активностью пищеварительных процессов и может Рис. 4.82. Кровоток в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты.

A. Кровоток в чревном стволе (продольное сканирование, увеличено место расположения метки контрольного объема). Б. Об щая и собственная печеночная артерии (взаимоотношения с воротной веной, спектр потока в общей печеночной артерии).

B. Кровоток в общей печеночной артерии (увеличено место расположения метки контрольного объема). Г. Собственная пече ночная артерия (после отхождения поджелудочнодвенадцатиперстной артерии;

увеличено место расположения метки конт рольного объема). Д. Кровоток в левой желудочной артерии. Е. Кровоток в селезеночной артерии (проксимальный отдел) лоци рованный позади хвоста поджелудочной железы. Ж. Кровоток в селезеночной артерии (ворота селезенки). 3. Кровоток в устье верхней брыжеечной артерии (увеличено место расположения метки контрольного объема). И. Кровоток в нижней брыжеечной артерии (отхождение от левой боковой стенки аорты, сканирование из бокового доступа при положении на левом боку).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ являться маркером патологических нарушений пи- задний доступы (рис. 4.83). В воротах почек почеч ная артерия расположена рядом с почечной веной и щеварения. В норме может отмечаться возрастание линейной скорости кровотока (прежде всего усред- мочеточником. Для визуализации сегментарных и до левых ветвей используется режим цветового доппле ненной по времени максимальной и средней) до ровского картирования,поскольку сосудистая стен 200%, по сравнению с исходным уровнем.

После физической нагрузки показатели крово- ка интрапаренхиматозных отделов почечной артерии тока в артериях, кровоснабжающих органы желудоч- визуализируется нечетко. Благодаря густой сосуди стой сети и высокой интенсивности почечного кро но-кишечного тракта, снижаются ввиду обратного (в сторону периферического сосудистого русла) пере- вотока качество цветового кодирования обычно бы вает высоким и приближается к истинному строению распределения объма крови.

артериального почечного русла, особенно в режиме Параметры нормальной гемодинамики при ис трехмерной реконструкции (рис. 4.84). Для оценки следовании натощак в чревном стволе, общей пече количественных показателей кровотока в интрапа ночной, селезеночной, верхней брыжеечной артери ренхиматозных ветвях необходимо сочетание цвето ях по данным разных авторов [142, 143, 150] пред вого и спектрального допплеровских режимов. Что ставлены в таблице 4.13. Во всех работах проводи бы исключить диагностическую ошибку при выявле лась оценка показателей кровотока в проксимальных нии патологии в сегментарных ветвях почечной ар (внеорганных) отделах исследуемых артериальных терии рекомендуется проводить исследование дис стволов.

тальной ренальной циркуляции на уровне междоль Достоверная оценка средних скоростей крово ковых артерий в верхнем, нижнем полюсах почки, а тока (усредненной по времени максимальной и ус также в ее центральной части [3, 139, 140, 149,151 редненной по времени средней) при исследовании 153]. При ограничениях исследования почечных ар абдоминальных сосудов ограничена из-за множе терий в устье и воротах почки (выраженный метео ства спектральных артефактов, обусловленных ды ризм, низкое качество визуализации при выражен хательной и сердечной деятельностью. Вариабель ном развитии подкожной жировой клетчатки, анома ность параметров абдоминальной гемодинамики и лии строения и отхождения почечных артерий, нали прежде всего скоростных объясняется невозможно чие добавочных почечных артерий, наблюдаемых стью у ряда пациентов исследования кровотока в не приблизительно в 23% случаев, чаще слева, которые которых сосудах с корректными значениями угла ска могут отходить от подвздошных и других абдоми нирования ввиду анатомических особенностей их нальных артерий) оценка состояния кровотока про расположения.

водится на уровне паренхиматозных ветвей [139].

Для ультразвукового исследования почечных ар При наличии характерных для разных патологичес терий используют передний, боковой и задний дос ких процессов изменений дистальной гемодинами тупы. Исследование устьев, а также проксимальных ки рекомендуется ангиографическое исследование сегментов этих артерий проводят в положении паци для уточнения характера и степени выраженности па ента лежа на спине. Сканирование брюшного отде тологического процесса.

ла аорты проводят в поперечной плоскости. Устья почечных артерий визуализируются ниже устья вер Качественная визуализация просветов почечных хней брыжеечной артерии (приблизительно на 2 см), артерий и сосудистой стенки у преобладающего причем устье правой почечной артерии, как прави большинства пациентов затруднена. Поэтому о про ло, визуализируется выше устья левой. Над правой ходимости просветов судят по результатам комплек почечной артерией проходит нижняя полая, над ле сного анализа данных, получаемых в В-режиме, цве вой - почечная вена. Для исследования почечных ар товом и спектральном допплеровских режимах при терий в проекции ворот почек используют боковой и ведущей диагностической роли последнего.

Таблица 4.13. Показатели кровотока в основных непарных висцеральных ветвях брюшной аорты (mean±sd) Артерия Авторы, год публикации Диаметр, мм Vps, см/с Ved, см/с RI PI Чревный ствол Кунцевич Г.И. и соавт., 1998 6,7±0,3 128±12 42±3 0,67±0,02 1,29±0, Новицкий В.А. и соавт., 1996 6,3±1,2 134,7±50,7 57,8±40,6 0,76±0,19 1,75±0, Брюховецкий Ю.А., 1999 125±18 32±14 0,71±0,06 1,57±0, Лелюк В.Г.,С.Э., 1999 6,4±0,65 120,5±34,5 36,2±16,4 0,68±0,05 1,29±0, Общая печеночная Кунцевич Г.И. и соавт., 1998 5,3±0,2 92±13 26±4 0,72±0,02 1,5±0, Брюховецкий Ю.А., 1999 121±20 30±12 0,72±0,07 1,48±0, Лелюк В.Г.,С.Э., 1999 5,1±0,07 89,1±24,1 27,2±12,3 0,74±0,05 1,46±0, Селезеночная Кунцевич Г.И. и соавт., 1998 5,6±0,3 87±6 35±4 0,61±0,02 1,05±0, Брюховецкий Ю.А., 1999 121±24 31 ± 10 0,72±0,06 1,53±0, Лелюк В.П.С.Э., 1999 5,5±0,02 92±13,5 31,2±5,7 0,68±0,06 1,48±0, Верхняя Кунцевич Г.И. и соавт., 1998 7±0,3 136±16 21±3 0,84±0,01 2,69±0, брыжеечная Новицкий В.А. и соавт., 1996 6,3±1,5 148,3±57,2 39,78±20,9 0,86±0,14 2,74±1, Брюховецкий Ю.А., 1999 126±32 21±14 0,88±0,08 2,76±0, Лелюк В.Г.,С.Э., 1999 6,3±0,62 121,5±34,3 10,5±2,3 0,89±0,02 2,9±0, МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Почечные артерии характеризуются низким пе- ну), и высокой диастолической составляющей. Появ риферическим сопротивлением. Поскольку почки яв- ление раннего систолического пика обусловлено ляются постоянно активно функционирующим орга- различием эластических свойств стенки брюшного ном, допплеровский спектр кровотока, получаемый отдела аорты и почечной артерии. По ходу почечной при исследовании в спектральном допплеровском артерии (от устья к дистальным отделам) отмечает режиме, имеет относительно постоянные парамет- ся снижение скоростных параметров кровотока в свя ры вне зависимости от времени исследования. По- зи с общими закономерностями распространения лучаемый допплеровский спектр характеризуется пульсовой волны кровотока, сопровождающееся не наличием закругленного систолического пика, на значительным снижением индексов периферическо котором выделяют ранний систолический пик (-вол- го сопротивления (рис. 4.85). Пороговым значением Рис. 4.83. Методика исследования почечных артерий.

А, Б. Поперечное сканирование при положении пациента на спине, датчик расположен выше пупка. В. Сканирование из бокового доступа в плоскости, параллельной краю реберной дуги с направлением ниже ворот печени (положение пациен та на левом боку). Г. Сканирование через межреберный промежуток в положении на левом боку. Д. Правая почечная арте рия (режим цветового кодирования, В-режим). Е. Правая почечная артерия (проксимальный отдел, цветовое кодирова ние). Ж. Левая почечная артерия (В-режим, режим цветового кодирования, спектр потока в проксимальном сегменте вблизи устья). 3. Правая почечная артерия на всем протяжении от устья до ворот почки (В-режим, сканирование из боко вого доступа в положении на левом боку). И. Аорта и почечные артерии (продольное и поперечное по отношению к длинни ку аорты сканирование, цветовое кодирование).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ (нижней границей нормы) пиковой систолической Реноаортальное соотношение (RAR - renal-aortic скорости кровотока в дистальном отделе почечных ratio) - рассчитывается как отношение пиковой сис артерий, по нашим данным, является 20 см/с. Допу- толической скорости в почечной артерии в устье к пи стимая асимметрия скоростных (линейных) парамет- ковой систолической скорости в аорте проксималь ров кровотока в контралатеральных почечных арте- нее устья почечной артерии. В норме этот индекс риях в симметричных сегементах составляет 30%, составляет менее 3,5 [154-156].

индексов периферического сопротивления - 10%.

Время ускорения в норме составляет 0,05-0,07 с, Диаметры и количественные показатели крово- индекс ускорения - 0,52-0,26 м/с2 [156 ].

тока в сегментах почечной артерии, по данным раз- Частота визуализации всех абдоминальных ар ных авторов [139], представлены в таблице 4.14. терий в области устьев при адекватной подготовке При оценке количественных параметров крово- пациента к исследованию составляет около 90%.

тока в почечной артерии могут быть вычислены до полнительные индексы, изменение которых патогно- Методика исследования вен брюшной полости монично для стеноокклюзирующих поражений. К ним относятся реноаортальное соотношение, время ус- Ультразвуковое исследование артерий и вен, корения и индекс ускорения.

обеспечивающих кровообращение в определенных Рис. 4.84. Почечные сосуды.

А. Наливочный препарат сосудов почки (Р.Д. Синельников. Атлас анатомии человека. М., Медицина, 1973, Т. 2, С. 182, с изме нениями). Б. Сосудистое почечное русло в паренхиме почки (энергетическое цветовое допплеровское кодирование). В. Цвето вая картограмма дистального почечного русла (фоновое исследование в режиме энергетического цветового допплеровского кодирования и трехмерная реконструкция). Г, Д. Трехмерная реконструкция внутрисосудистых потоков в почечном русле в ре жиме энергетического цветового допплеровского кодирования в сочетании с плоскостным (Г) и объемным (Д) сканированием.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Таблица 4.14. Параметры кровотока в разных отделах артериального русла почки (mean±sd) Сегменты артерии Автор, год публикации Диаметр, мм Vps, см/с Ved, см/с RI PI Основной ствол Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., (устье) Лелюк В.Г, С.Э., 1999 4,5±1,2 73,6±26,4 37,2±11,7 0,62±0,05 1,11±0, Сегментарные Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., 1998 2,14±0,21 47±6 20±3 0,58±0,03 0,98±0, Лелюк В.Г, С.Э., 1999 45±8 22±4 0,6±0,05 1,1 ±0, Междолевые Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., 1998 1,5±0,13 34±4 14±2 0,59±0,04 0,99±0, Лелюк В.Г, С.Э., 1999 32±3 13±4 0,59±0,04 1,0±0, Дуговые Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., 1998 1,07±0,16 25±4 11 ±2 0,58±0,04 0,97±0, Лелюк В.Г, С.Э., 1999 23±3 10±2 0,59±0,02 0,99±0, органах и системах, по аналогии с другими сосудис- щеварительных желез проводится оценка состояния тыми системами, проводится сочетанно для установ- воротной,селезеночной,верхней брыжеечной, пече ления вклада артериальных и венозных нарушений в ночных вен, а также нижней полой вены. Исследова генез существующих клинических синдромов. ние почечных артерий проводится одновременно с Параллельно с исследованием артериальной исследованием сопутствующих им почечных вен.

системы органов желудочно-кишечного тракта и пи- Для получения ультразвукового изображения воротной вены на всем ее протяже нии в положении пациента лежа на спине или на левом боку сканиро вание проводится в косой плоско сти под углом 45° к продольной оси тела (рис. 4.86) либо в косой (попе речной) плоскости из межреберно го доступа. Устье и проксимальный Рис. 4.86. Методика исследования пе ченочных и воротной вен.

А. Передний поперечный доступ (поло жение датчика правее средней линии в поперечной плоскости с наклоном по Рис. 4.85. Кровоток в почечных артериях. следней в области ворот печени, парал А. Кровоток в устьях почечной артерии. Б, В. Кровоток в сегментарной артерии. лельно краю реберной дуги). Б. Боковое Г. Кровоток в междолевой артерии. Д. Кровоток в междольковой артерии. Е. Кро- сканирование в положении на левом воток в разных сегментах артериального русла почек (от проксимальных к дис- боку, датчик расположен парамедианно тальным отделам наблюдается снижение скоростей потоков и снижение уровня справа от средней линии, направление периферического сопротивления). сканирования в область ворот печени.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ отдел воротной вены визуализируются в области го- в цветовом допплеровском режиме просветы вен ловки поджелудочной железы. Далее воротная вена равномерно заполняются цветом. Корректная оцен отклоняется кверху и кзади, направляясь к воротам ка размеров воротной и селезеночных вен возможна печени. В области ворот печени оценивается состо- в области ворот печени и селезенки, там же оцени яние ее дистального отдела и устьев правой и левой ваются параметры кровотока. Результаты определе долевых ветвей (рис. 4.87) [3,139,140,142].

ния количественных параметров в области поджелу Селезеночная вена берет начало в воротах се- дочной железы не могут быть достоверными, по лезенки и проходит вдоль задневерхней поверхнос- скольку в этой зоне просветы вен легко компресси ти поджелудочной железы. Поперечное сканирова- руются датчиком, что искажает как эти величины, так ние в эпигастральной области позволяет визуализи- и скоростные характеристики кровотока.

ровать селезеночную вену в восходящей и горизон- При исследовании в спектральном допплеровс тальной ее части в области проекции хвоста и тела ком режиме в венах, относящихся к системе воротной поджелудочной железы и в месте ее слияния с во- вены, кровоток имеет монофазный характер, его син ротной веной (рис. 4.88). Начало селезеночной вены хронизация с актом дыхания выражена (рис. 4.89). Ко в воротах селезенки лучше всего визуализируется из личественные характеристики венозного кровотока, межреберного доступа при положении пациента на как и в артериальной системе, напрямую зависят от правом боку или на спине [139,142].

фазы пищеварения и значительно (до 250% от исход ного уровня) увеличиваются после приема пищи Верхняя брыжеечная вена может быть визуали [142,149]. Кроме того, показатели кровотока в ворот зирована при сканировании по парамедианной ли ной вене изменяются при перемене положения тела.

нии справа. Обычно она располагается кпереди от По данным К. Ohnishi и соавт. [157], при переходе из аорты, реже - кпереди от нижней полой вены. Иног положения лежа в положение сидя отмечается сниже да часть верхней брыжеечной вены обнаруживается ние усредненной по времени средней скорости кро слева от аорты. При поперечном сканировании вер вотока в воротной вене. Анализ скорости до физичес хняя брыжеечная вена расположена справа или кпе кой нагрузки и непосредственно после нее также сви реди от одноименной артерии. Нижняя брыжеечная детельствует о снижении скоростных параметров кро вена при ультразвуковом исследовании, как прави вотока, которые в течение последующих 10 мин воз ло, не визуализируется [139].

вращаются к исходным значениям [157].

При исследовании в В-режиме просветы ворот ной, селезеночной, верхней брыжеечной вен имеют Диаметр воротной вены зависит от таких фак гипоэхогенную (реже анэхогенную) структуру, огра- торов, как фаза дыхания, положение тела, степень ничены гиперэхогенной, не дифференцируемой на физической активности. Например, он значительно слои стенкой, легко компрессируются при надавли- увеличивается при вдохе, при пробе Вальсальвы и вании ультразвуковым датчиком. При исследовании уменьшается при выдохе [158]. Изменения размера Рис. 4.87. Воротная вена. Рис. 4.88. Сосуды брюшной полости А. Основной ствол воротной вены, область слияния селезеночной и верхней бры- (поперечное сканирование, В-режим).

жеечной вен (режим цветового кодирования). Б. Ствол воротной вены и ее кон цевые ветви (режим цветового кодирования).

Рис. 4.89. Кровоток в венах портальной системы.

А. Кровоток в воротной вене. Б. Кровоток в селезеночной вене (сканирование в проксимальном отделе, позади хвоста поджелудочной железы). В. Кровоток в селезеночной вене в воротах селезенки.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Таблица 4.15. Диаметр вен портальной системы и линейные скорости кровотока проводится в косой плоскости с в них (mean±sd) расположением ультразвукового датчика практически параллельно Вена Автор, год публикации Диаметр, мм Vmax, см/с TAV, см/с реберной дуге. При этом у боль шинства пациентов возможна ви Воротная Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., 1998 11,5±0,6 29± зуализация области впадения ниж Лелюк В.Г.,С.Э., 1999 8,3±0,8 24,4±1, Zironi G. и соавт., 1992 19,6±2,6 ней полой вены в правое предсер Ohnishi К. и соавт., 1985 16,5±4, дие. При расположении датчика Okazaki К. и соавт., 1986 21,1±5, перпендикулярно парамедианной Iwao T. и соавт., 1997 15,9±2, линии оцениваются последова Митьков В.В.,2000 23± тельные срезы нижней полой вены в поперечной плоскости [3,139].

Селезе­ Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., 1998 7±0,4 23±0, Печеночные вены (правая, ле ночная Камалов Ю.Р., 1987 До вая, средняя) визуализируются в Zoli M. и соавт., 1986 6±0, Лелюк В.Г.,С.Э., 1999 5,2±0,3 17,5±1,4 паренхиме печени и могут быть прослежены до впадения в нижнюю Верхняя Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., 1998 28± полую вену из косой плоскости ска брыжеечная Zoli M. и соавт., 1986 8,7±0,2 14,5±1, нирования с ориентацией ультра звукового датчика параллельно ре берной дуге справа. В случае аномального хода вен селезеночной и верхней брыжеечной вен и показа рекомендуется подбор плоскости сканирования в со телей кровотока в них подчиняются тем же законо ответствии с их анатомическим вариантом. При оцен мерностям в разных условиях, что и воротная вена.

ке состояния более мелких ветвей печеночных вен в Размеры воротной, селезеночной, верхней бры паренхиме печени рекомендуется использование жеечной вен, основные количественные параметры цветового допплеровского режима, поскольку из-за кровотока в них, по данным литературы [139, 159 малой толщины стенок в В-режиме они не визуали 165], представлены в таблице 4.15.

зируются [3, 139, 140, 166, 167] (рис. 4.90). Правая Исследование нижней полой вены проводится в печеночная вена проходит между передней и задней двух плоскостях - продольной и поперечной. При сегментарными ветвями воротной вены, отходящи продольном сканировании в ее дистальном отделе ми от правой долевой ветви. Средняя печеночная (в области слияния общих подвздошных вен) ультра вена следует по междолевой борозде, разделяя пра звуковой датчик располагается по парамедианной вую и левую доли печени. Левая печеночная вена линии справа и смещается в проксимальном направ делит левую долю на латеральный и медиальный сег лении, если пациент лежит на спине или на боку. В менты. В 10-15% случаев может быть визуализиро верхнем отделе нижней полой вены сканирование вана правая нижняя печеночная вена, являющаяся анатомическим вариантом [165].

При исследовании в В-режиме просвет нижней полой вены и пече ночных вен имеет однородную гипо либо анэхогенную структуру. Стенка нижней полой вены на слои не диф ференцируется, просвет ее полнос тью спадается при компрессии дат чиком (за исключением пациентов с избыточно развитой мышечной мас сой или подкожной жировой клетчат кой) (рис. 4.91). Стенка печеночных Рис. 4.90. Печеночные вены.

А, Б. Печеночные вены (указаны стрелками, режим цветового допплеровского коди рования по скорости). В. Трехмерная реконструкция печеночных сосудов в режиме Рис. 4.91. Нижняя полая вена (В-ре энергетического цветового допплеровского кодирования (в сочетании с плоскостным жим). Продольное и поперечное скани В-сканированием). Г. Трехмерная реконструкция печеночных сосудов близи ворот рование из бокового доступа при поло печени в режиме энергетического цветового допплеровского кодирования. жении на правом боку, на высоте вдоха.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ вен обычно не визуализируется, за исключением уча- При изучении гемодинамики в печени использу стков, где ультразвуковой луч направлен перпендику- ется ряд производных показателей, изменения кото лярно продольной оси сосуда. Средняя величина ди- рых имеют диагностическую значимость у пациентов с синдромом портальной гипертензии. Этот индекс аметра нижней полой вены составляет 1,6-1,8 см, в норме она не превышает 2 см [139]. Диаметр пече- обкрадывания, брыжеечно-селезеночное артериаль ное/портальное отношение, общий печеночный ночных вен измеряют на 1,5-2 см проксимальнее их объемный кровоток, печеночно-портальное отноше слияния с нижней полой веной. В норме максималь ние, буферный индекс печеночной артерии, печеноч ный диаметр печеночной вены не превышает 1 см ный сосудистый индекс, индекс гиперемии, сплено [139]. Диаметр нижней полой и в меньшей степени ренальный индекс, допплеровский перфузионный печеночных вен зависит от фазы дыхания;

увеличива индекс [165, 168-173].

ясь на вдохе и уменьшаясь на выдохе. При пробе Валь К числу наиболее широко используемых в кли сальвы также отмечается увеличение диаметра вен.

нической практике относится допплеровский перфу При исследовании в спектральном допплеровском зионный индекс - отношение объемной скорости режиме в нижней полой вене и печеночных венах ло кровотока в собственно печеночной артерии к сум цируется трех(четырех)фазный кровоток, синхронизи марному объемному кровотоку в печени (сумма рованный с актом дыхания и сердечной деятельностью.

объемной скорости кровотока в собственно печеноч При анализе допплеровского спектра кровотока выде ной артерии и в воротной вене) [168-171]. У практи ляют несколько характерных пиков [3] (рис. 4.92):

чески здоровых лиц величина этого индекса состав -пик (предсердный) - ретроградный, обуслов ляет0,17±0,06[169].

ленный сокращением предсердий, наблюдается сра Для оценки кровотока в объемных образовани зу за Р-пиком на ЭКГ;

ях печени предпочтительнее использовать печеноч S-пик (систолический) - антероградный, харак ный опухолевый индекс - соотношение пиковой си теризующий желудочковую систолу, наблюдается столической скорости в сосудах опухоли и пиковой сразу после комплекса QRS на ЭКГ;

систолической скорости в правой или левой печеноч Т-пик (диастолический) - антероградный, на ной артерии [172].

блюдается при открытии трикуспидального клапана, выявляется после Т-пика на ЭКГ;

V-пик (непостоянный, связан с возрастанием давления в предсер дии в конце систолы) - ретроград ный, расположен между S- и Т-пи ками, соответствует Т-пику на ЭКГ.

Кровоток в нижней полой и пе ченочных венах изменяется в зави симости от фазы дыхания: на вдохе снижается, при этом допплеровская кривая демпфируется, на выдохе возрастает с усилением фазности допплеровской кривой [3,139]. В нижней полой и печеночных венах наблюдается изменение кровотока в зависимости от фазы пищеваре ния. После приема пищи происхо дит уменьшение фазности доппле ровской кривой вплоть до монофаз ной без статистически значимого изменения максимальных скорост ных показателей кровотока.

Абсолютная амплитуда пиков на допплеровской кривой венозно го кровотока крайне вариабельна и зависит от ряда факторов. Умень шение или увеличение амплитуды пиков без изменения их соотноше ний не ассоциируется с появлени Рис. 4.92. Кровоток в нижней полой и печеночных венах.

ем гемодинамических нарушений и A. Кровоток в проксимальном отделе нижней полой вены. Б. Кровоток в дисталь развитием клинической симптома ном (выше места слияния общих подвздошных вен) отделе нижней полой вены.

тики. Диагностически значимым яв B. Печеночные вены: цветовое допплеровское кодирование по скорости, спектр ляется количественное соотноше внутрипросветного потока в проксимальном отделе (увеличено место располо ние амплитуд S- и Т-пиков, которое жения метки контрольного объема). Г. Спектр потока в нижней полой вене. Синх в норме варьирует от 1 до 2,8 (при ронизация с ЭКГ. Обозначены основные пики (объяснения в тексте). Д. Спектр вдохе может снижаться, но не менее потока в печеночной вене. Синхронизация с ЭКГ. Обозначены основные пики доп чем до 0,6) [3]. плеровского спектра кровотока в печеночных венах (объяснения в тексте).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 4.93. Почечные вены.

А. Длинник правой почечной вены (В режим). Б. Длинник правой почечной вены (режим цветового допплеровско го кодирования по скорости). В. Левая почечная вена (взаимоотношения с ок ружающими структурами, спектр внут рипросветного потока на выдохе, уве личено место расположения метки кон трольного объема). Г. Правая почечная вена (взаимоотношения с окружающи ми структурами, спектр внутрипросвет ного потока на вдохе).

В паренхиме почки состояние ве нозного кровотока и венозная гео метрия оцениваются по распреде лению цветовой картограммы.

В основном стволе почечных вен при исследовании в спектраль При анализе метастатического поражения пече- ном допплеровском режиме выявляется трехфазный ни оценивается печеночный сосудистый индекс - от- (реже двухфазный) кровоток [3] (рис. 4.93, В, Г). В ношение линейной скорости кровотока в воротной паренхиме почки кровоток имеет двухфазный (реже вене к пульсационному индексу в печеночной арте- монофазный) характер. Изменение фазности крово рии [173]. В норме он составляет 17,2±4,3 см/с [173]. тока по сравнению с печеночной и нижней полой ве Исследование почечных вен осуществляется па- нами обусловлено затуханием пульсовой волны ве раллельно с оценкой почечных артерий. Стандартны- нозного кровотока по мере удаления от правого пред ми при визуализации являются зона их формирова- сердия.

ния в паренхиме почки (исследование проводится в Методика исследования подвздошных вен при 3-4 точках), область ворот почки, область впадения ведена выше. Обычно качество визуализации их, осо почечных вен в нижнюю полую вену. При положении бенно внутренних подвздошных, невысоко. При не пациента лежа на левом боку правая почечная вена обходимости оценки просвета последних (например, обычно видна на всем протяжении (рис. 4.93, А, Б, в оперативной гинекологии или урологии) могут при Г);

левая почечная вена визуализируется у большин- меняться эндокавитальные исследования (рис. 4.94), ства пациентов фрагментарно (рис. 4.93, В), при этом при этом спектральные характеристики кровотока в ее устье визуализируется при поперечном сканиро- норме напоминают таковые в нижней полой вене, в вании нижней полой вены выше почечной артерии. ряде случаев с уменьшением его фазности.

Могут встречаться и нетипичные ва рианты строения почечных вен. Так, удвоение справа встречается в 16,3% случаев, слева - в 3,1% [174], три или четыре почечные вены справа - в 3,3% случаев, слева - в 1,1% [174], периаортальное веноз ное кольцо при наличии удвоения почечных вен - в 1,2% случаев [175].

Имеются наблюдения ретроаор тального расположения левой по чечной вены [176].

При исследовании в В-режиме Рис. 4.94. Внутренняя подвздошная вена. Эндокавитальное (трансвагинальное) просветы почечных вен имеют гипо высокочастотное сканирование.

эхогенную (анэхогенную) структуру, А. Режим цветового допплеровского кодирования по скорости. Б. Спектр внутри стенка вен визуализируется плохо. просветного потока на вдохе.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Протокол ультразвукового заключения по резуль татам обследования брюшного отдела аорты и ее вис церальных ветвей должен содержать информацию о проходимости артерий, состоянии просвета сосуда, в случае наличия стеноокклюзирующей патологии - ука зание зоны локализации и распространенности патоло гических изменений, размеров, эхоструктуры, данные о локальных и системных нарушениях гемодинамики, включая оценку гемодинамической значимости;

при аномалиях строения и ангиодиспластических процес сах - подробное описание визуальной картины, зоны ло кализации, протяженности, локальных и системных ге модинамических феноменов, при наличии патологии внутренних органов - данные о характере изменения па раметров артериального кровотока. При характеристи ке состояния венозной системы в протоколе заключе ния должна быть отражена информация о проходимос ти вен, в случае наличия веноокклюзирующей патоло гии - указание зоны локализации, протяженности, раз меров, оценка состояния системы коллатерального пе рераспределения;

при аномалиях строения и ангиодис пластических процессах - подробное описание визуаль ной картины, зоны локализации, протяженности, локаль ных и системных гемодинамических феноменов, при на личии патологии внутренних органов - описание харак тера изменения параметров венозного кровотока.

Пример ультразвукового заключения Пациент Б., 24 года Дата исследования: 11..03. Система: Acuson-Aspen Дуплексное сканирование почечных арте рий и вен Почечные артерии в участках, доступных визуа лизации, проходимы, просветы их свободны, дефор маций не выявлено. Удовлетворительно визуализи рованы устья с обеих сторон. Кровоток во всех сег ментах симметричный, с обычными скоростными и спектральными характеристиками.

Почечные вены в визуализированных зонах про ходимы, просветы их свободны, кровоток фазный, сим метричный, синхронизированный с актом дыхания.

Заключение: эхографических признаков пора жения почечных артерий и вен не выявлено.

Дуплексное сканирование брюшного отдела аорты, нижней полой вены Брюшной отдел аорты проходим на всем протя жении, просвет его свободен, кровоток магистраль ный, с умеренным физиологическим снижением в дистальном отделе.

Нижняя полая вена проходима на всем протяже нии, просвет ее свободно компрессируется, внутри просветных образований не выявлено, кровоток фаз ный, синхронизированный с актом дыхания, с обычны ми скоростными и спектральными характеристиками.

Заключение: эхографических признаков патоло гии брюшного отдела аорты и нижней полой вены не выявлено.

ЛИТЕРАТУРА МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И ИХ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ ГЛАВА V ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И ИХ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ Все существующие патологические сосудистые роза, отражая нарушение обмена липидов и белков процессы могут быть условно разделены на две груп- (метаболический артериосклероз). В таком толкова пы. К первой группе относятся поражения, которые нии термин «атеросклероз» был введен в 1904 г. Мар вызывают развитие органических изменений стенки шаном и обоснован экспериментальными исследова и просвета сосуда и имеют объективные ультразву- ниями Н.Н. Аничкова. Поэтому атеросклероз называ ковые эквиваленты, ко второй группе-процессы, при ют болезнью Маршана-Аничкова [3].

которых развивающиеся органические или функцио В развитии атеросклероза наибольшее значе нальные поражения сосудистой системы не имеют ние имеют следующие факторы: 1) обменные (экзо объективных визуальных ультразвуковых эквивален и эндогенные);

2) гормональные;

3) гемодинамичес тов. Внутри первой группы выделяют две подгруппы.

кие;

4)нервный;

5) сосудистый;

6) наследственные и К первой относятся поражения, имеющие патогномо этнические [3].

ничную ультразвуковую картину: стенозирующий ате Установлено, что для развития атеросклероза росклероз, аневризмы (псевдоаневризмы), артерио необходимо наличие в организме человека или жи венозные фистулы (мальформации), острый тромбоз вотного по крайней мере четырех факторов риска:

(артериальный) и тромбоз в разных стадиях развития это диспротеинемия атерогенного характера;

по (венозный), травматические поражения (диссекция), ступление апо-Р-содержащих липопротеидов во варикозное расширение вен. Ко второй подгруппе от внутреннюю оболочку артерий;

клеточная перестрой носятся процессы, не имеющие специфической ульт ка во внутренней оболочке и нерегулируемый захват развуковой картины: нестенозирующий атеросклероз, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), поступив ангиопатии (гипертоническая, диабетическая и др.), ших из крови;

образование мезенхимальными клет васкулиты (неспецифический аортоартериит, облите ками фиброзной ткани [5]. Однако до сих пор нет еди рирующий тромбангиит, височный артериит и др.), ной точки зрения относительно пусковых механизмов фибромускулярная дисплазия. К процессам, не име атеросклероза [2].

ющим объективных ультразвуковых эквивалентов, от В настоящее время широко обсуждается воспа носят артериолосклероз, микроваскулит (органичес лительная теория атеросклероза, выдвинутая еще в кие изменения), вазоспазм, вазодилатацию (функци XIX веке [6]. Данные многочисленных исследований ональные и органические) [1].

свидетельствуют в пользу непосредственного учас тия локального и системного воспаления в инициа Атеросклероз ции и прогрессировании атеросклероза и его ослож нений. Установлено, что это заболевание, как прави В соответствии с определением ВОЗ атероскле- ло, сопровождается признаками хронической воспа роз - это вариабельная комбинация изменений внут- лительной реакции: повышением в сыворотке крови ренней оболочки (интимы) артерий, таких как накоп- уровня С-реактивного белка, фибриногена, плазми ление липидов, сложных углеводов, фиброзной тка- ногена, противовоспалительных цитокинов, общего ни, компонентов крови, кальцификация и сопутству- количества лейкоцитов.

ющие изменения средней оболочки (медии) [2]. Бо- К основным причинам развития хронического лее распространенным является следующее опреде- воспаления наряду с традиционными факторами ление атеросклероза: это хроническое заболевание, риска, а именно возрастом, полом (мужской), на возникающее в результате нарушения жирового и следственной предрасположенностью, дислипопро белкового обмена, характеризующееся поражением теинемией, курением (более 10 сигарет в день), ар артерий эластического и мышечно-эластического териальной гипертензией, сахарным диабетом, ожи типа в виде очагового отложения в интиме липидов и рением, относят наличие инфекционных агентов (С.

белков и реактивного разрастания соединительной pneumoniae, Helicobacter pylori, cytomegalovirus, ткани. В связи с образующимися утолщениями уплот- herpes simplex) [7].

няются стенки артерий, сужается их просвет и неред- На самых ранних этапах в месте предполагае ко образуются тромбы, что в свою очередь приводит мого формирования бляшки обнаруживают скопле к органным или (и) общим расстройствам кровообра- ние циркулирующих лейкоцитов, которые частично щения [3,4]. Следует отличать атеросклероз от арте- мигрируют через эндотелий в интиму, трансформи риосклероза - так называют склероз артерий незави- руясь в макрофаги. Кроме способности накапливать симо от причины и механизма его развития. Атероск- липиды, моноциты-макрофаги продуцируют цитоки лероз является лишь разновидностью артериоскле- ны, факторы роста, различные прокоагулянтные и ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И ИХ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ фибринолитические компоненты, способствуя даль- атеросклероз развивается особенно интенсивно в нейшему прогрессированию повреждения. том случае, когда резко меняется соотношение меж Нарушение функции эндотелия является первым ду атерогенными липопротеидами низкой и очень звеном в процессе атерогенеза, часто предшествую- низкой плотности и антиатерогенными липопротеи щим появлению структурных изменений сосудистой дами высокой плотности в пользу первых [2].

стенки. Понятие эндотелиальной дисфункции включа- Формирование атеросклеротической бляшки ет наличие дисбаланса между релаксацией и конст- характеризуют три важных фактора: 1) накопление рикцией, анти- и протромбогенезом, антипролифера- липидов, преимущественно холестерина;

2) образо цией и пролиферацией. Эндотелий является динамич- вание фибробластами фиброзной покрышки при уча ной системой, сохраняющей нормальные свойства стии гладкомышечных клеток;

3) проникновение лей циркулирующей крови, ингибируя гиперкоагуляцию и коцитов во внутреннюю оболочку сосуда. Макрофа препятствуя адгезии лейкоцитов посредством различ- ги и Т-лимфоциты составляют вместе приблизитель ных механизмов. В ответ на повреждение клетки эн- но 40% общего числа клеток в покрышке бляшки и дотелия активируются и выделяются молекулы адге- 70% в центральной зоне бляшки. Некоторые клеточ зии, которые опосредуют прилипание активирован- ные элементы, участвующие в развитии атероскле ных лейкоцитов и тромбоцитов к поверхности эндо- ротических изменений артерий, присутствуют и в телия. Процесс адгезии лейкоцитов к эндотелию реа- неизмененной стенке артерий (эндотелиальные лизуется путем связывания молекул адгезии, селек- клетки и миоциты), тогда как другие являются гема тина и иммуноглобулина со специфическими рецеп- тогенными (миоциты и макрофаги, Т-лимфоциты).

торами на поверхности лейкоцитов. Иммуногистохи- Макрофаги и Т-лимфоциты - это элементы иммун мический анализ образцов атеросклеротических бля- ной системы, секретирующие различные факторы шек показал экспрессию межклеточных молекул ад- роста и цитокины, в первую очередь основной фак гезии 1 на поверхности эндотелиальных клеток, мак- тор роста фибробластов и тромбоцитарный фактор рофагов и гладкомышечных клеток. Эксперименталь- роста. Последние играют важную роль в атерогене ные данные демонстрируют повышенную экспрессию зе, вызывая пролиферацию клеток сосудистой стен молекул адгезии в первую неделю гиперхолестерино- ки, главным образом миоцитов [8].

вой диеты, еще до появления моноцитов и макрофа- Установлено, что в зонах атеросклеротических гов в сосудистой стенке. Максимальная экспрессия изменений аорты и крупных артерий человека про молекул адгезии обнаруживается в местах отхожде- исходит накопление не только ЛПНП, но и крупномо ния артерий от основного ствола, где наиболее часто лекулярных компонентов плазмы (таких как фибри отмечается нарушение нормального кровотока и со- ноген), что в свою очередь может вести к ускорению ответственно повреждение клеток эндотелия. Кроме пролиферации миоцитов [9].

того, активированные эндотелиальные клетки эксп- Существенную роль в механизме атерогенеза рессируют различные цитокины - интерлейкин - 1, играет гемодинамический фактор. Он проявляется в фактор некроза опухоли а, а также хемокины, фактор повреждающем локальном воздействии потока кро роста. Противовоспалительные цитокины, секретиру- ви на стенку сосуда, прежде всего эндотелий, в мес емые моноцитами или лимфоцитами, играют ключе- тах физиологических либо патологических изгибов вую роль в привлечении лейкоцитов к эндотелию, уве- сосудов и деления на ветви. Особенно резко влия личивают связывание эндотелия с ЛПНП, изменяют ние этого фактора выражено при повышенном арте его гомеостатическиё свойства, что в конечном итоге риальном давлении. Повреждение эндотелия ведет приводит к формированию протромботического ста- к нарушению его проницаемости, проникновению во туса. Цитокины способны также индуцировать остро- внутреннюю оболочку артерий различных компонен фазные реакции, проявляя, таким образом, не только тов плазмы крови. Это стимулирует пролиферацию локальный, но и системный эффект. Привлеченные эн- миоцитов, клеток соединительной ткани и приводит дотелиальными клетками моноциты и Т-лимфоциты к локальному утолщению внутренней оболочки [2].

проникают через эндотелиальный барьер в субэндо- В последние годы изучается взаимодействие по телиальное пространство, где значительная часть мо- тока крови и стенки сосуда. Предполагается суще ноцитов дифференцируется в макрофаги. Макрофа- ствование некоего собственного фактора крови, обус ги, «нафаршированные» окисленными ЛПНП, извест- ловливающего ее текучесть. Недостаточность этого ны как пенистые клетки. Активированные макрофаги фактора нарушает кровоток, приводя к повышению и пенистые клетки после соединения с липидами мо- гидродинамического сопротивления, и способствует гут высвобождать значительное количество регулиру- тем самым прогрессированию атеросклероза [10].

ющих рост молекул и воспалительных цитокинов, гид- Среди важнейших факторов, обусловливающих ролитических ферментов, окисленных ЛПНП и проко- непрерывный рост и увеличение уже сформировав агулянтных субстанций, включая тканевый фактор. Это шейся бляшки, выделяют пролиферацию соедини ведет к дальнейшему повреждению эндотелия, ло- тельнотканных клеток, накопление липидов в плаз кальной вазоконстрикции, взаимодействию сосудис- ме крови, кровоизлияние в бляшку [2].

той стенки с тромбоцитами, последующей активации Атеросклеротический процесс в своем развитии гладкомышечных клеток и синтезу экстрацеллюляр- проходит ряд стадий, которые имеют определенную ного матрикса. макро- и микроскопическую характеристику.

Одно из основных направлений фундаменталь- При макроскопическом исследовании различа ных исследований связано с разработкой липопро- ют следующие виды атеросклеротических измене теидной теории атеросклероза. Установлено, что ний: 1) жировые пятна или полоски;

2) фиброзные ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И ИХ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ бляшки;

3) осложненные поражения, представлен- 2) липоидоз - характеризуется наличием очаго ные фиброзными бляшками с изъязвлением, крово- вой инфильтрации интимы липидами, липопротеида излияниями и наложениями тромботических масс;

ми, белками, что ведет к образованию жировых пя 4) кальциноз (рис. 5.1) [4]. тен или полосок;

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.