WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |

«В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНГИОЛОГИЯ Издание второе, дополненное и переработанное Москва 2003 Vl adi mi r G. Le l y uk, S v e t l a n a E. Le l y uk U L T R A S O U N D A N G I O ...»

-- [ Страница 3 ] --

личению мощности приходится прибегать для более Определение направления потока, который от- качественного отображения спектра потоков из глу ражает допплеровский спектр, обычно производят боко залегающих и труднодоступных сосудов (инт так же, как в режиме цветового кодирования: верхняя ракраниальные сосуды, особенно вены, сосуды (над базовой линией) часть спектра характеризует брюшной полости и забрюшинного пространства у движение «к датчику», нижняя (под изолинией) - «от «сложных» пациентов и пр.) (рис. 3.80). Еще раз не датчика». В большинстве приборов ориентация ос обходимо подчеркнуть, что использование высоких новного потока происходит автоматически. Однако уровней мощности чревато опасностью возникнове шкала скоростей может быть произвольно инверти ния нежелательных эффектов взаимодействия ульт рована, поэтому перед оценкой направления следу развука с тканями.

ет убедиться в отсутствии маркировки «invert», выс Усиление позволяет изменить амплитуду приня вечиваемой на экране, тогда часть спектра над изо того эхосигнала. Оптимальным является значение уси линией соответствует направлению «отдатчика», под ления, когда отсутствуют спектральные допплеровские изолинией - «к датчику» (рис. 3.79).

артефакты (неизменно возникающие при превышении Мощность на передаче влияет на отражение в уровня шума, равномерно покрывая все поле). Недо спектре низко- и в меньшей мере среднескоростных статочный уровень усиления приводит к снижению ка Рис. 3.80. Допплеровский спектр при разных уровнях усиления на передаче.

А. Мощность 50 мВт/см2 - отражение только высокоинтенсивных потоков. Б. Мощность 500 мВт/см2- отражение высоко и среднеинтенсивных потоков (в гораздо меньшей степени низкоинтенсивных). В. Мощность 800 мВт/см2 - оптимальное отражение всех потоков.

Рис. 3.81. Допплеровский спектр при разных уровнях усиления на приеме.

A. Низкие значения - слабое отражение допплеровского сигнала. Б. Средние значения - качественное отражение спектра.

B. Высокие значения - множественные артефакты.

ФИЗИКА УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. РЕЖИМЫ СКАНИРОВАНИЯ. МЕТОДЫ ОПТИМИЗАЦИИ ИЗОБРАЖЕНИЙ Рис. 3.82. Логарифмическое сжатие (динамический диапазон).

А, Б, В. Допплеровские спектры по мере уменьшения динамического диапазона.

чества допплеровского спектра, прежде всего исклю- селей, соответствующих одним скоростным показа чая из него потоки низкой интенсивности (рис. 3.81). телям, и уменьшению соответствующих другим по Логарифмическое сжатие регулирует значение средством изменения цветности экстраполируемых динамического диапазона, отражаемого в спектре. шкал (рис. 3.84). Для лучшего восприятия глазом Увеличение логарифмического сжатия приводит к спектр вместо серошкального представления может увеличению динамического диапазона и возраста- быть окрашен с применением различных цветовых нию в спектре низко- и среднескоростных составля- шкал. Удобнее всего шкалы, в которых имеется не ющих, причем при превышении некоторого предела оттенков одного цвета, а сочетание меньшего коли (когда анализу начинают подвергаться низкоинтен- чества разных цветов (например, 15-20), когда сред сивные сигналы), помимо допплеровского спектра, няя часть шкалы представлена яркими цветами, а пе появляется и побочный шум (также характеризую- риферическая - более темными. Это позволяет чет щийся низкими интенсивностями колебаний). Сни- ко обозначить зону скоростей наибольшей интенсив жение уровня логарифмического сжатия приводит к ности (с которыми движется большее количество от исчезновению шума, одновременно из спектра вы- ражателей, проходящих через метку контрольного читаются низкоскоростные потоки (рис. 3.82). Соот- объема), что удобно для быстрого визуального ана ношение шум/низкоскоростные потоки должно быть лиза спектральных характеристик (рис. 3.85).

оптимально подобрано. Это наиболее значимо при В последние годы появились ультразвуковые исследовании сосудов, характеризующихся низкоин- сканеры, в которых реализован принцип цифровой тенсивными низкоскоростными потоками (вены, обработки сигнала. По сравнению с предыдущими мелкие артерии). поколениями машин (аналоговых, аналогово-цифро Уровень фильтра определяет уровень отсечения вых) подобные платформы обеспечивают значитель низкоскоростных потоков. Необходимость в этом но более высокое качество изображение [84]. Сле возникает, как уже говорилось выше, при схожести дует заметить, что основные методы оптимизации характеристик амплитуд (интенсив ностей) низкоскоростных потоков и шумов, появляющихся вследствие множественного отражения ультра звуковых лучей от движущихся тка ней, а также в результате взаимо действия отраженных, преломлен ных и рассеянных сигналов. Чем выше уровень фильтра, тем выше уровень отсечения, т. е. с тем боль шими скоростями потоки удаляют ся (рис. 3.83).

Постобработка допплеровско го спектра осуществляется анало гично таковой в В-режиме. Спектр представляет собой множество то чек (пикселей экрана монитора), в черно-белом режиме соответству ющих 256 оттенкам серого. Кривые постобработки отражают зависи мость интенсивности свечения от величины скорости (допплеровско го сдвига частоты). Применение различных видов постобработки Рис. 3.83. Применение фильтра в спектральном допплеровском режиме.

приводит к подчеркиванию - увели- А. Минимальное. Б. Низкое. В. Среднее. Г. Высокое значения фильтра.

чению интенсивности свечения пик- А - Г. Заметно повышение уровня «отсечения» низких скоростей.

ФИЗИКА УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. РЕЖИМЫ СКАНИРОВАНИЯ. МЕТОДЫ ОПТИМИЗАЦИИ ИЗОБРАЖЕНИЙ изображения применительно к новому пулу машин ем (вне зависимости от вида последнего) и спектраль практически не изменились. ным допплеровским анализом возникают многочис Заканчивая обзор возможностей оптимизации ленные артефакты, связанные как с параметрами ска изображений в различных режимах, необходимо ска- нирования (настройками системы), так и с особенно зать, что умелое пользование широким арсеналом ре- стями взаимодействия ультразвука с тканями (как дви гулировок, представленных в современныхультразву- жущимися, так и неподвижными) (рис. 3.86, 3.87).

ковых сканерах, является залогом получения макси- Среди артефактов, наблюдаемых при серошкаль мально возможной диагностически значимой инфор- ном сканировании (В-режим), наиболее значимыми с мации. Безусловно, гораздо проще и быстрее исполь- точки зрения ангиологии являются предполагающие зовать предоставляемые фирмами-производителями наличие дополнительных изображений (как в просве программы применения, в которых большинство ре- тах сосудов и окружающем их пространстве, так и са гулировокуже установлены. Однако многообразие ин- мих артерий и вен, поскольку создаются условия для дивидуальных особенностей пациента и конкретных неверной диагностически значимой интепретации ситуаций, возникающих ежедневно при проведении изображений. Большинство подобных артефактов ус исследований, практически исключает возможность траняется с применением вышеописанных методов разработки на современном уровне развития техни- оптимизации изображений. Однако имеются случаи, ки абсолютно универсальных программ, не требую- в которых это невозможно. Примером может служить щих коррекции. Поэтому мы предпочитаем широкое «зеркальный» артефакт, возникающий вследствие ре использование всех имеющихся способов регулиров- верберации. При этом, как правило, подобный же фе ки, опираясь на базовые программы, что, как показы- номен наблюдается одновременно как в В-режиме, вает опыт, значительно улучшает качество визуализа- так и при цветовом и спектральном допплеровском ис ции и повышает уровень диагностики. следованиях (рис. 3.88). Данный артефакт не может быть устранен посредством изменения параметров Артефакты при ультразвуковом сканирования. Отличием истинного и ложного (арте факт) изображений является большая эхогенность и сканировании [39-42, 96-102] размытость контуров «стенки» в В-режиме, а также ме Артефакт (от лат. artefactum - искусственно сде- нее равномерное заполнение просвета сосудов в цве ланное), процесс или образование, несвойственные товом допплеровском режиме и более низкие скоро организму в норме и вызываемые самим методом его сти кровотока - в спектральном.

исследования (Большая российская энциклопедия, Одним из самых ярких примеров допплеровских 2001). При ультразвуковых исследованиях как в В-ре- артефактов как в спектральном, так и в цветовых доп жиме, так и с цветовым допплеровским кодировани- плеровских режимах является aliasing-эффект, обус Рис. 3.84. Постобработка в спектральном допплеровском режиме.

А. Равномерно отражены все значения скоростей. Б. Снижение «вклада» низких и высоких интенсивностей с подчеркива нием превалирующих. В. Максимальное выделение превалирующих потоков с практически полной дискриминацией низ коинтенсивных (как высоко-, так и низкоскоростных).

Рис. 3.85. Цветовое окрашивание спектра.

А. Серошкальное представление допплеровского спектра. Б. Тот же спектр с применением функции цветового окрашива ния с применением монохромной шкалы. В. Тот же спектр с применением функции цветового окрашивания с применени ем полихромной шкалы.

ФИЗИКА УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. РЕЖИМЫ СКАНИРОВАНИЯ. МЕТОДЫ ОПТИМИЗАЦИИ ИЗОБРАЖЕНИЙ ловленный несоответствием скорости внутрипрос- движением тканей (прямая и передаточная пульса ветного потока и величиной установленной доппле- ция, периваскулярная вибрация при стенозах высо ровской шкалы (эквивалентной частоте повторения ких градаций, дыхательные движения и т. д.), кото импульсов - ЧПИ или PRF). Этот эффект легко пре- рые устраняются с помощью фильтров, отсекающих одолевается изменением PRF (т. е. шкалы). То же от- определенные частоты. Значительно сложнее и го носится и к артефактам, связанным с собственным раздо более важно в практическом отношении рас Рис. 3.86. Обзор артефактов в В-режиме и причин их возникновения.

Рис. 3.87. Обзор артефактов в цветовом допплеровском режиме и причин их возникновения.

ФИЗИКА УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. РЕЖИМЫ СКАНИРОВАНИЯ. МЕТОДЫ ОПТИМИЗАЦИИ ИЗОБРАЖЕНИЙ волн. Неровность границы раздела сред (поверхности отражателя) приводит к усилению цветового ар тефакта. Размер объекта не оказы вает существенного влияния на ге нерируемый twinkling-артефакт.

Наличие акустической тени за объектом-отражателем при этом не является обязательным услови ем появления twinkling-артефакта.

Регистрация twinkling-артефакта Рис. 3.88. Зеркальный артефакт.

возможна на любом ультразвуко А. В В-режиме. Б. В режиме цветового допплеровского кодирования.

вом сканере, оснащенном техноло гиями цветового кодирования и спектрального допплеровского анализа. Выраженность его боль ше на цифровых ультразвуковых системах. Наличие и интенсив ность цветового допплеровсокого феномена сопряжены с текущими настройками ультразвукового ска нера, являясь, таким образом, вы соко приборозависимыми. Интен сивность twinkling-артефакта мало связана (или не связана вовсе) с внутренней структурой объекта отражателя и в большей степени зависит от неровности его поверх ности, в связи с чем суждения о ка чественных характеристиках отра жателя являются необоснованны ми. Twinkling-артефакт при слабой его выраженности необходимо дифференцировать от цветовых картограмм потоков, что возможно с применением спектрального доп Рис. 3.89. Допплеровский twinkling-артефакт.

плеровского режима. Twinkling-ар А. В режиме цветового кодирования скорости. Б. В режиме цветового кодирова ния «энергии». В. В режиме цветового кодирования движения тканей (по «энер- тефакт может применяться в диаг гии»). Г. В спектральном допплеровском режиме (ритмичные высокоамплитуд ностической практике, однако цен ные сигналы на границе раздела сред вода - объект с высокими отражающими ность информации, получаемой свойствами - конкремент).

при интерпретации факта его нали чия и выраженности, требует даль познавание артефактов, напрямую не связанных с нейшего уточнения. Механизм генерации twinkling движением. артефакта изучен недостаточно.

Одним из наименее изученных и трудно объяс- Добиться исчезновения артефактов в любом из нимых явлений, наблюдающихся при применении режимов сканирования в подавляющем большинстве спектрального и цветового допплеровского режи- случаев удается с применением общепринятых мето мов является феномен, получивший название «мер- дов оптимизации изображений.

цающего» (дословный перевод с английского) ар тефакта («twinkling sing» или «twinkling artifact»), от носимый к фундаментальным допплеровским арте фактам. Суммируя имеющиеся к настоящему вре мени сведения, можно заключить, что twinkling-ар тефакт является допплеровским артефактом и мо жет быть зарегистрирован в любом из цветовых и спектральном допплеровских режимах (рис. 3.89).

Непременным условием возникновения артефакта является наличие в сканируемой среде объекта с высокими отражающими свойствами. Феномен twinkling-артефакта генерируется на границе разде ла сред (поверхность отражателя), всегда соответ ствует размерам последнего и направлению рас пространения излучаемых датчиком ультразвуковых ФИЗИКА УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. РЕЖИМЫ СКАНИРОВАНИЯ. МЕТОДЫ ОПТИМИЗАЦИИ ИЗОБРАЖЕНИЙ ФИЗИКА УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. РЕЖИМЫ СКАНИРОВАНИЯ. МЕТОДЫ ОПТИМИЗАЦИИ ИЗОБРАЖЕНИЙ МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ГЛАВА IV МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Общая характеристика методических ризма. Для визуализации предпочтительно исполь подходов к оценке данных, получаемых зование датчиков конвексного (векторного) форма в разных режимах сканирования та в частотном диапазоне от 2,5 до 8 МГц с выбором центральной частоты сканирования в зависимости от Исследование артериальной системы методом задач исследования и глубины залегания сосуда.

дуплексного сканирования нацелено на получение Состояние органных, интракраниальных и под информации о состоянии сосуда (его стенки, просве- кожных артерий в В-режиме не оценивается ввиду та) и окружающих тканей в В-режиме и оценку гемо- невозможности адекватной визуализации сосудис динамических феноменов с применением эффекта той стенки и просвета сосуда, обусловленной техни Допплера. При этом качественную информацию о со- ческими особенностями современных ультразвуко стоянии кровотока получают в цветовом, количе- вых сканеров.

ственную - в спектральном допплеровском режиме.

Принципы оценки количественных парамет Комплексный анализ параметров во всех трех режи ров в В-режиме мах позволяет получить целостное предствление о При анализе данных в В-режиме возможна ко характере патологического процесса.

личественная оценка следующих параметров: внут При анализе состояния артерий, в которых воз- рипросветного диаметра сосуда, толщины комплек можна четкая визуализация сосудистой стенки и са интима - медиа, степени нарушения проходимо просвета (плечеголовной ствол, сонные и позвоноч- сти просвета сосуда при наличии внутрипросветных ные артерии в экстракраниальных отделах, артерии образований.

верхних и нижних конечностей, начиная с уровня об При визуализации сосуда в В-режиме возмож щей бедренной артерии, в процессе исследования на относительно корректная оценка величины его в В-режиме оценивают следующие параметры: про внутрипросветного диаметра. Ограничением для ходимость сосуда, его геометрию (соответствие хода измерения наружного диаметра сосуда являются сосуда анатомической траектории);

диаметр сосуда близкие акустические характеристики адвентиции (внутрипросветный), состояние сосудистой стенки и окружающих сосуд тканей. Это не позволяет при (целость, толщину комплекса интима - медиа, эхо визуальной оценке четко определить границы ад генность, степень дифференцировки на слои, фор вентиции. Для минимизации ошибки измерения му поверхности);

состояние просвета сосуда (нали внутрипросветного диаметра целесообразны ори чие, локализацию, протяженность, эхогенность внут ентация плоскости сканирования под углом, близ рипросветных образований, степень нарушения про ким к 90°, а также сканирование через максималь ходимости);

состояние периваскулярных тканей (на ный диаметр. Величина внутрипросветного диамет личие, форму, степень, причину экстравазального ра соответствует расстоянию между внутренними воздействия). Для визуализации предпочтительно поверхностями интимы по передней и задней стен использование датчиков линейного формата в час ке сосуда (относительно поверхности ультразвуко тотном диапазоне от 5 до 15 МГц - в зависимости от вого датчика) (рис. 4.1). Относительность получае задач исследования и глубины залегания сосуда [1].

мого показателя определяется рядом факторов:

пульсацией стенки артерий, ограничением измене Оценивая состояние артерий брюшной полости ния плоскости сканирования из-за анатомических (брюшного отдела аорты, чревного ствола, верхней особенностей расположения сосуда, возможностью и нижней брыжеечных артерий, почечных, общих, операторзависимой ошибки измерения, а также наружных, внутренних подвздошных артерий), нуж особенностями распространения ультразвукового но учитывать ряд ограничений при анализе состоя луча на границе раздела сред.

ния сосудистой стенки. Прежде всего нет стандар тизованных подходов к оценке ее толщины, затруд Количественная оценка толщины комплекса ин нена оценка эхогенности и степени дифференциров тима - медиа на практике может быть проведена во ки ее на слои в связи с низким качеством визуализа всех артериях с магистральным ходом стволов при ции, обусловленным большой глубиной залегания расположении их продольной оси под углом, близким исследуемых сосудов, анатомическими особеннос к 90°, по отношению к плосткости распространения тями расположения (и, следовательно, ориентацией ультразвукового луча. Однако для стандартизованной по отношению к плоскости распространения ультра оценки данного показателя используются два артери звуковой волны), низкой частотой используемых уль альных сосуда: общая сонная и общая бедренная ар тразвуковых датчиков, факторами дыхания, метео терии, что обусловлено значительным постоянством МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ их анатомической ориентации.

Оценка толщины комплекса интима медиа проводится по задней (по от ношению к поверхности ультразву кового датчика) стенке сосуда (рис. 4.2). Обязательным условием для получения точных количествен ных показателей является выбор плоскости сканирования, обеспечи вающей падение ультразвуковых лу чей перпендикулярно продольной оси сосуда. Толщина комплекса ин тима - медиа соответствует расстоя нию между внутренней (по отноше нию к просвету сосуда) поверхнос тью интимы и наружной (по отноше нию к адвентиции) поверхностью медии. Наточность получаемого по казателя влияют операторзависи мая ошибка измерения, наличие из менений сосудистой геометрии, класс используемого ультразвуко вого сканера.

Для оценки степени сужения просвета артерии при наличии внут рипросветных образований возмож но применение двух способов: отно сительно диаметра и относительно площади поперечного сечения сосу Рис. 4. 1. Методика измерения внутрипросветного диаметра сосуда.

да. Оценка степени стеноза относи A. Вид в плоскости продольника сосуда. Б. Вид в плоскости поперечника сосуда.

тельно диаметра возможна при усло B. Внутрипросветный, или межинтимальный, (d1) и наружный, или трансадвенти вии расположения внутрипросветно циальный, (d2) диаметры сосуда.

го образования в одной плоскости.

Оценка степени стеноза относитель но площади поперечного сечения мо жет быть проведена в сосудах, дос тупных исследованию в поперечной плоскости сканирования, и предпоч тительна при полиплоскостной лока лизации внутрипросветного образо вания. Степень стеноза по диаметру отражает отношение разности вели чин внутрипросветного диаметра не измененного просвета сосуда (D1) и просвета сосуда, свободного от па тологического образования в месте максимального сужения (D2), к вели чине внутрипросветного диаметра Рис. 4.2. Обоснование и методика измерения толщины комплекса интима - медиа.

неизмененного просвета сосуда (D1), А. Отраженные от структур стенки сосуда эхосигналы и различия толщины комп выраженное в процентах. Величина лекса интима - медиа по передней и задней стенкам. Б. Измерение комплекса внутрипросветного диаметра неиз интима - медиа общей сонной артерии.

мененного просвета может быть оце нена проксимальнее или дистальнее зоны стеноза при лах величина внутрипросветного диаметра неизме отсутствии отличий диаметров артерии в области су ненного сосуда вычисляется непосредственного в жения и в прилежащих к ней отделах (4.1) (рис. 4.3).

зоне сужения. При оценке границ условно неизме ненного просвета исходят из того, что предельно возможная толщина неизмененной сосудистой стенки составляет около 1,1 мм (рис. 4.4).

где S - степень редукции просвета сосуда, %, D1 - Степень стеноза по площади отражает отношение неизмененный диаметр сосуда, мм, D2 - диаметр разности площади поперечного сечения неизмененно свободного просвета сосуда. го сосуда и площади просвета сосуда, не занятого внут В случае различия значений внутрипросветно- рипросветным образованием в зоне максимального су го диаметра в зоне стеноза и в прилежащих отде- жения, к площади неизмененного сосуда (4.2) (рис. 4.5).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 4.3. Оценка степени сужения просвета сосуда по диаметру.

А. Поперечник сосуда. Б. Продольник сосуда.

D2 - диаметр максимального сужения просвета;

D1 - первоначальный диаметр неизмененного сосуда.

Рис. 4.4. Методика определения границ неизмененного просвета при стенозах (пояснения в тексте).

Рис. 4.6. Методика определения гра А. Границы неизмененного просвета сосуда в общей сонной артерии. Б. Грани ниц неизмененного просвета сосуда по цы неизмененного просвета сосуда (схема).

площади (пояснения в тексте).

А. Границы неизмененного просвета сосуда в общей сонной артерии. Б. Сво бодный просвет сосуда. В. Определе ние границ первоначального (неизме ненного) просвета сосуда при стенозах.

При определении границ неиз мененного просвета сосуда ориенти руются на внутреннюю поверхность интимы в зоне, где отсутствует внут рипросветное образование. При на личии концентрического сужения просвета артерии граница неизме ненного просвета является условной.

При ее определении исходят из того, что предельно возможная толщина Рис. 4.5. Оценка степени сужения просвета сосуда по площади. неизмененной сосудистой стенки со А. Поперечник сосуда. Б. Продольник сосуда.

ставляет около 1,1 мм (рис. 4.6). Рас S1 - площадь неизмененного просвета сосуда;

S2 - площадь остаточного про считываемое при приборной обра света в месте максимального сужения.

ботке данных количественное значе ние степени стеноза не соответству ет реальным значениям. Его относительность опреде ляется операторзависимой ошибкой измерения и от сутствием четких границ неизмененного просвета. Ди где S - степень редукции просвета сосуда, %, S1 - апазон ошибки измерения при удовлетворительном ка площадь поперечного сечения неизмененного про- честве визуализации, как правило, не превышает 10%, света сосуда, мм2, S2 - площадь свободного просве- что должно учитываться при формировании результи та сосуда, мм2. рующего ультразвукового заключения.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В ходе исследования в цветовом допплеровском Диастолическая скорость кровотока (Vd - diastolic режиме во всех группах артерий оценивают следую- velocity) характеризует амплитуду отрицательного пика щие параметры: наличие цветовой картограммы пото- в артериях с высоким периферическим сопротивлени ка;

однородность заполнения просвета сосуда цветом ем. Единицы измерения: м/с, см/с, кГц (см. рис. 4.7, Б) (наличие зон турбулентности);

равномерность запол- Усредненная по времени максимальная ско нения просвета сосуда цветом (наличие дефектов за- рость кровотока (ТАМХ - time average maximum полнения на цветовой картограмме, патологического velocity) является результатом усреднения скорост расширения цветовой картограммы). В артериях, где ви ных составляющих огибающей допплеровского спек зуализация сосудистой стенки невозможна, всю каче тра за один или несколько сердечных циклов. Еди ственную информацию о состоянии просвета сосуда, ницы измерения: м/с, см/с, кГц (рис. 4.7, В, Г).

сосудистой геометрии получают при анализе данных Усредненная по времени средняя скорость кро исследования в цветовом допплеровском режиме [1 ].

вотока (TAV - time average velocity) является резуль Исследование в спектральном допплеровском татом усреднения составляющих спектрального рас режиме позволяет получить объективную количе- пределения за один или несколько сердечных циклов.

ственную информацию о наличии и характере изме- Единицы измерения: м/с, см/с, кГц (рис. 4.7, Д, Е).

нения показателей локальной и системной гемодина- Индекс периферического сопротивления мики. При анализе данных оцениваются качественные (Pourcelot, RI - resistive index) косвенно характеризу и количественные показатели кровотока. К качествен- ет состояние периферического сопротивления в ным характеристикам допплеровского спектра отно исследуемом сосудистом бассейне. Величина ин сят форму огибающей допплеровского спектра, лока декса в артериях с низким периферическим сопро лизацию максимума спектрального распределения, тивлением равна отношению разности пиковой сис наличие и выраженность спектрального окна. Форма толической и максимальной конечной диастоличес огибающей допплеровского спектра характеризует кой скорости кровотока к пиковой систолической ско тип артерии (с низким или с высоким периферичес рости кровотока (4.3).

ким сопротивлением), степень функциональной ак тивности органа, кровоснабжаемого артерией, нали чие, характер и степень локального гемодинамичес кого сдвига и системных гемодинамических наруше В артериях с высоким периферическим сопро ний при сосудистых поражениях. Локализация макси тивлением величина индекса равна отношению сум мума спектрального распределения отражает тип по мы пиковой систолической и диастолической скоро тока, наличие локальных нарушений гемодинамики, сти кровотока к пиковой систолической скорости кро ориентировочные базовые характеристики потока.

вотока (4.4).

Наличие и выраженность спектрального окна опреде ляют тип потока (ламинарный, турбулентный).

К количественным (линейным) параметрам кро вотока относятся: Пульсационный индекс (Gosling, PI - pulsatility 1) пиковая систолическая скорость кровотока (Vps);

index) косвенно характеризует состояние перифери 2) максимальная конечная диастолическая ско- ческого сопротивления в исследуемом сосудистом рость кровотока (Ved);

бассейне. Величина индекса в артериях с низким пе 3) диастолическая скорость кровотока -Vd (оце- риферическим сопротивлением равна отношению раз нивается только в артериях с высоким периферичес- ности пиковой систолической и максимальной конеч ким сопротивлением);

ной диастолической скорости кровотока к усредненной 4) усредненная по времени максимальная ско- по времени максимальной скорости кровотока (4.5).

рость кровотока (ТАМХ);

5) усредненная по времени средняя скорость кровотока (TAV);

6)индекс периферического сопротивления Величина индекса в артериях с высоким пери (Pourcelot)- RI;

ферическим сопротивлением равна отношению сум 7) пульсационный индекс (Gosling) - PI;

мы пиковой систолической и диастолической скоро 8) индекс спектрального расширения (Стюар- сти кровотока кусредненной по времени максималь та)-SBI ;

ной скорости кровотока (4.6).

9) систолодиастолическое соотношение (S/D);

10) время ускорения (AT);

11) индекс ускорения (AI).

Принципы оценки количественных параметров Индекс спектрального расширения (Стюарта, SBI Пиковая систолическая скорость кровотока spectral broadening index) косвенно характеризует сте (Vps - peak systolic velocity) характеризует амплиту- пень турбулентности потока крови. Вычисляется как ду систолического пика. Единицы измерения: м/с, отношение разности пиковой систолической и усред см/с, кГц (рис. 4.7, А).

ненной по времени средней скорости кровотока к пи Максимальная конечная диастолическая скорость ковой систолической скорости кровотока (4.7).

кровотока (Ved - end diastolic velocity) - максимальная величина скорости кровотока в конце диастолы. Еди ницы измерения: м/с, см/с, кГц (см. рис. 4.7, А, Б).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 4.8. Измерение времени и индек са ускорения (пояснения в тексте).

конечной диастолической ско рости кровотока (4.8).

В артериях с высоким пери ферическим сопротивлением вы числяется как соотношение пико вой систолической и диастоличес кой скорости кровотока (4.9).

Время ускорения (AT acceleration time) косвенно харак теризует тонус сосудистой стенки.

Отображает интервал времени от начала систолического пика до его вершины. Единицы измерения:

мс, с (рис. 4.8).

Индекс ускорения (AI acceleration index) косвенно характе- ризуеттонус сосудистой стенки. Вы числяется как отношение разности между минимальным и максималь ным значением скорости подъема систолического пика ко времени ус Рис. 4.7. Допплеровские измерения потоков в артериях с высоким и низким корения (4.10) (см. рис. 4.8).

периферическим сопротивлением.

А. Измерение пиковой систолической и максимальной конечной диастоличес кой скоростей потока в артериях с низким периферическим сопротивлением.

Б. Измерение пиковой систолической, диастолической и максимальной конеч ной диастолической скоростей потока в артериях с высоким периферическим Кроме линейных параметров сопротивлением. В. Измерение усредненной по времени максимальной скоро- кровотока, может быть рассчита сти потока (обводка спектра и значение указаны стрелками) в артериях с низким на величина объемной скорости периферическим сопротивлением. Г. Измерение усредненной по времени мак кровотока (Vvol - volume velocity).

симальной скорости потока (обводка спектра и значение указаны стрелками) в Данный параметр вычисляется как артериях с высоким периферическим сопротивлением. Д. Измерение усреднен произведение площади попереч ной по времени средней скорости потока (зона усреднения выделена цветом) в ного сечения сосуда на усреднен артериях с низким периферическим сопротивлением. Е. Измерение усреднен ную по времени среднюю скорость ной по времени средней скорости потока (зона усреднения выделена цветом) в артериях с высоким периферическим сопротивлением. кровотока. Единица измерения:

мл/мин (4.11):

Систолодиастолическое соотношение (S/D) косвенно характеризует периферическое сопро тивление. В артериях с низким периферическим сопротивлением оценивается как отношение ве- где Vvol - объемная скорость кровотока, А - площадь личины пиковой систолической к максимальной поперечного сечения сосуда, TAV- усредненная по МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ времени средняя скорость, D - внутрипросветный зи с близостью акустических свойств ее структурных диаметр сосуда, - константа, равная 3,14. Точ- компонентов и окружающих вену тканей, что ограни ность оценки объемной скорости кровотока зависит чивает их визуальную дифференциацию.

от соответствия полученной величины диаметра его Основным ограничением для точной оценки значению в диастолу, чего при визуальной оценке в диаметра вены является зависимость получаемых В-режиме, как правило, достичь не удается. В связи значений от акта дыхания, положения пациента, глу с этим ошибка измерения объемной скорости кро- бины залегания вены. Величина внутрипросветно го диаметра соответствует расстоянию между внут вотока может достигать 30-35%.

Для повышения диагностической информатив- ренними (по отношению к просвету сосуда) повер ности показателя объемной скорости кровотока це- хностями интимы по передней и задней (по отноше нию к поверхности ультразвукового датчика) стен лесообразна оценка диаметра в М-режиме с учетом ке сосуда (рис. 4.9). Ограничением при анализе на пульсации сосудистой стенки, отображаемой отно ружного диаметра вены служит близость акустичес шением диаметра сосуда в систолу к его диаметру в ких свойств адвентиции и окружающих вену тканей.

диастолу (IP - индекс пульсации сосудистой стенки).

При этом в формуле расчета площади поперечного Оценка степени нарушения проходимости про сечения сосуда должно фигурировать значение диа- света вены проводится по тем же принципам, что и в метра сосуда в диастолу (4.12). артерильной системе. Применимы способы измере ния степени стеноза по диаметру и относительно площади поперечного сечения сосуда (рис. 4.10).

В цветовом допплеровском режиме во всех ве Однако для преобладающего большинства даже нозных бассейнах оцениваются следующие парамет магистральных артериальных стволов подобная ме- ры: наличие цветовой картограммы потока, ее одно тодика трудно осуществима в связи с особенностя- родность (наличие признаков турбулентности, регур ми их анатомического расположения [1,5-7]. гитации потока в области клапанов), равномерность Не менее важна оценка состояния периферичес- заполнения просвета сосуда цветом (наличие дефек кой венозной системы. При большинстве патологи- тов заполнения на цветовой картограмме, патологи ческого расширения цветовой картограммы).

ческих состояний достаточно сложно на первичном этапе диагностики оценить вклад артериальных и Качественную и количественную информацию венозных циркуляторных нарушений в развитие име- о состоянии венозной гемодинамики получают при ющегося у больного клинического синдрома.

использовании спектрального допплеровского ре Исследование вен проводится также в трех ре- жима. К качественным параметрам, оцениваемым жимах. Получаемые данные дополняют друг друга в спектральном допплеровском режиме, относят:

при постановке достоверного ультразвукового ди- форму огибающей допплеровского спектра (фаз агноза. При оценке состояния вен, в которых воз- ность), наличие колебаний амплитуды допплеровс можна визуализация стенки, включая внутренние и кого спектра, связанных с актом дыхания (синхро наружные яремные, глубокие и поверхностные вены низация). Количественно могут быть оценены сле верхних и нижних конечностей, нижнюю полую вену, дующие параметры: максимальная скорость крово основные стволы (внеорганные) почечных, печеноч- тока (Vmax), усредненная по времени максимальная ных, воротной, селезеночной, верхней брыжеечной скорость кровотока (ТАМХ), усредненная по време вен, определяют их проходимость, геометрию (со- ни средняя скорость кровотока (TAV). К числу основ ответствие хода сосуда анатомической траектории), ных факторов, снижающих точность количественной диаметр (внутрипросветный), состояние сосудис- оценки показателей кровотока в венах, относится той стенки (целостность, эхогенность), состояние зависимость амплитудных характеристик от акта просвета (наличие, локализацию, протяженность, дыхания, положения больного, глубины залегания эхогенность внутрипросветных образований, сте- вены.

пень нарушения проходимости), состояние веноз Принципы оценки количественных показате ных клапанов (наличие, эхогенность, подвижность, лей венозного кровотока полноту смыкания), состояние периваскулярных Максимальная скорость кровотока (Vmax тканей (наличие, форму, степень выраженности и maximum velocity) характеризует максимальное от причину экстравазальных влияний). Качество и пол клонение огибающей допплеровского спектра от ба нота оценки всех перечисленных параметров зави зовой линии за сердечный цикл. Единицы измерения:

сят от глубины залегания вены, ее размеров.

м/с, см/с, кГц (рис. 4.11).

В венах, где визуализация стенки принципиаль- Усредненная по времени максимальная ско но невозможна (органный кровоток, кровоток в инт- рость кровотока (ТАМХ - time average maximum ракраниальных венах, субкутанный кровоток), оцен- velocity) является результатом усреднения скорост ка в В-режиме не проводится. ных составляющих огибающей допплеровского спек Принципы количественной оценки парамет- тра за один или несколько сердечных циклов. Еди ров при исследовании вен в В-режиме ницы измерения: м/с, см/с, кГц (рис. 4.12).

При исследовании вен в В-режиме количествен- Усредненная по времени средняя скорость крово но можно оценить внутрипросветный диаметр вены, тока (TAV - time average velocity) является результатом степень нарушения проходимости просвета при на- усреднения составляющих спектрального распределе личии внутрипросветных образований. Оценка тол- ния за один или несколько сердечных циклов. Единицы щины сосудистой стенки вены не проводится в свя- измерения: м/с, см/с, кГц (рис. 4.13) [1-8, 14].

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 4.9. Измерение внутрипросветного диаметра вен.

А. Продольное сканирование. Б. Поперечное сканирование.

Рис. 4.13. Измерение усредненной по времени средней скорости птока (цве том выделена зона усреднения).

- глубина залегания сосуда;

- сосудистая геометрия;

- артефакты, связанные с ды ханием, метеоризмом и другими факторами;

- возраст;

- пол;

Рис. 4.10. Оценка степени сужения - время суток;

просвета вены по диаметру.

- эмоциональный и физичес кий фон в момент обследования.

3. Операторзависимые факторы:

- оптимизация изображения;

- опыт;

- применение автоматических программ обсчета количественных параметров кровотока;

- воспроизводимость данных (внутриоператорская и межопера торская ошибка измерения).

Методика исследования эк стракраниальных отделов бра Рис. 4.11. Допплеровский спектр по- хиоцефальных артерий и вен тока в венах. Синхронизация с ЭКГ.

Показаниями к исследованию А. Цветовое допплеровское кодирова сосудов, кровоснабжающих голов Рис. 4.12. Измерение усредненной по ние со спектральным анализом потока ной мозг на экстракраниальном времени максимальной скорости пото- во внутренней яремной вене. Б. Изме уровне, являются: наличие клини ка (огибающая спектра и значение ука- рение максимальной скорости кровото ческих признаков острой или хро заны стрелками).

ка в вене.

нической цереброваскулярной не Получаемые количественные характеристики достаточности, включая синдром головной боли;

на как артериального, так и венозного кровотока весь- личие факторов риска развития цереброваскуляр ма относительны и могут изменяться под воздействи- ных заболеваний (курение, гиперлипидемия, ожи ем различных факторов, которые условно можно раз- рение, артериальная гипертензия, сахарный диа делить на три группы.

бет);

выявление признаков;

поражения других арте 1. Технические факторы: риальных бассейнов при системном характере со - импульсное или постоянноволновое излучение;

судистых процессов;

планирование оперативных - настройки ультразвукового сканера (уровень вмешательств по поводу различных видов кардиаль усиления, фильтр, временное разрешение, позици- ной патологии, прежде всего ишемической болез онное соотношение луча и просвета сосуда, размер ни сердца (аортокоронарное шунтирование);

нали и положение окна опроса, диапазон передаваемых чие патологии окружающих органов и тканей, явля частот импульсного допплера).

ющейся потенциальным источником экстравазаль 2. Факторы, связанные с анатомией и физиологи- ных воздействий.

ей гемоциркуляции: Показаниями к проведению транскраниального - калибр сосуда;

дуплексного сканирования служат: выявление при - наличие и выраженность пульсации кровотока дуплексном сканировании (ультразвуковой доппле в просвете;

рографии) экстракраниальных отделов брахиоце МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ фальных артерий стеноокклюзирующей патологии, яв- При обнаружении признаков патологии, являю ляющейся потенциальным источником нарушения це- щейся потенциальным источником развития систем ребрального кровотока;

выявление косвенных призна- ных (интракраниальных) гемодинамических наруше ков поражения интракраниальных артерий;

наличие ний, исследуется надблоковая (глазная) артерия.

признаков острой или хронической ишемии мозга без Дополнительный объем исследования включа четко установленных причин ее развития;

синдром го- ет проведение компрессионных проб для оценки ловной боли;

наличие системного сосудистого забо- функциональной состоятельности соединительных левания, являющегося потенциальным источником артерий Виллизиева круга и выявления источников развития нарушений мозгового кровообращения (ар- коллатеральной компенсации при стеноокклюзиру териальная гипертензия, сахарный диабет, системные ющей патологии брахиоцефальных артерий на экст васкулиты и др.), наличие патологии вещества голов- ракраниальном уровне.

ного мозга, сопровождающейся изменением его струк Методика исследования как экстракраниальных туры и церебральной сосудистой циркуляции, которая отделов сосудистой системы мозга, так и ее интрак была выявлена анамнестически или при использова раниальных отделов предполагает совокупный ана нии других визуализирующих методик (компьютерная лиз состояния артерий и вен, обеспечивающих моз томография, магнитно-резонансная и др.).

говую циркуляцию.

Цели ультразвукового исследования артери- Дуплексное сканирование брахиоцефальных альной и венозной систем головного мозга на экст- артерий на экстракраниальном уровне проводят в ра- и интракраниальном уровне: выявление стено- положении пациента лежа на спине. Технология ис окклюзирующей патологии в артериальной и веноз- следования сонных артерий включает сканирование ной системах головного мозга, оценка ее патогене- в трех плоскостях - двух продольных (передней и зад тической и гемодинамической значимости;

выявле- ней) и поперечной. Использование трех плоскостей ние комплекса нарушений, связанных с наличием сканирования сводит к минимуму риск диагностичес системного сосудистого заболевания;

выявление кой ошибки. При исследовании плечеголовного ство ранних (доклинических) признаков системной сосу- ла голова пациента повернута влево, подбородок дистой патологии;

монитринг эффективности лече- максимально поднят, иногда целесообразно подло ния;

оценка функции локальных и центральных ме- жить под плечи небольшой валик. Датчик располага ханизмов регуляции сосудистого тонуса;

оценка ется под углом 30-40° по отношению к ключице на резервных возможностей системы мозгового кро- 1 см выше грудиноключичного сочленения латераль вообращения;

выявление аномалий развития сосу- нее яремной вырезки, что позволяет визуализиро дов, артериальных и венозных аневризм, артерио- вать дистальную часть плечеголовного ствола, а так венозных мальформаций, соустий, вазоспазма, на- же устья общей сонной и подключичной артерий рушений венозной циркуляции;

оценка возможной (рис. 4.14). По нашим наблюдениям, дистальный от этиологической роли выявленного патологическо- дел плечеголовного ствола удается визуализировать го процесса или симптомокомлекса в генезе клини- в 93% случаев.

ческого синдрома, имеющегося у конкретного па При смещении датчика латеральнее в той же циента. Основной вопрос, на который должен отве плоскости визуализируется правая подключичная тить специалист ультразвуковой диагностики кли артерия, а иногда и устье правой позвоночной арте ницисту после проведения исследования: могли ли рии при отхождении ее от передней или верхней выявленные изменения послужить причиной разви стенки подключичной артерии. При аналогичном по тия имеющейся у пациента клинической симптома ложении датчика с противоположной стороны могут тики? Кроме того, в большинстве случаев комплек быть визуализированы левая подключичная артерия сное ультразвуковое исследование сосудистой си и устье левой позвоночной артерии. Для анализа со стемы мозга позволяет ответить на вопрос о целе стояния общей сонной артерии датчик располагает сообразности оперативного лечения.

ся по переднему или заднему краю m. sternocleidoma stoideus (рис. 4.15). Слева визуализация устья об Исследование вещества головного мозга методом щей сонной артерии, как правило, ограничена. При транскраниальной сонографии применимо для первич проведении исследования в задней продольной ной диагностики объемных поражений головного моз плоскости сканирование осуществляется трансмус га полушарной локализации, внутримозговых гематом, кулярно, что позволяет повысить качество визуали включая динамический мониторинг за их состоянием, зации сосудистой стенки, а также патологических других очаговых поражений, а также дегенераций моз образований в просвете сосуда. Исследование че гового вещества. Однако информативность этого ме рез просвет внутренней яремной вены, при котором тода значительно уступает таковой других нейровизу она является «акустическим окном», также улучша ализирующих методик, включая компьютерную и маг ет качество визуализации сосудистой стенки и про нитно-резонансную томографию головного мозга.

света сосуда.

Обязательный объем исследования при проведе нии дуплексного сканирования экстракраниальных Для визуализации внутренней и наружной сонных отделов брахиоцефальных артерий включает дисталь- артерий получают изображение бифуркации общей ный отдел плечеголовного ствола, общие сонные ар- сонной артерии, которой соответствует область с бо терии на всем протяжении, внутренние сонные арте- лее широким диаметром сосуда. При исследовании рии до входа в полость черепа через canalis caroticus, внутренней сонной артерии датчик поворачивают в ла наружные сонные артерии в проксимальном отделе, теральном направлении, наружной сонной артерии позвоночные артерии в сегментах V1 и V2. в медиальном (рис. 4.16). В преобладающем большин МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 4.14. Методика исследования плечеголовного ствола, устья общей сонной Рис. 4.16. Методика исследования на и подключичной артерий.

ружной и внутренней сонных артерий.

А. Положение головы пациента и основные анатомические ориентиры. Б. Поло А. Положение датчика. Б. Внутренняя сон жение датчика при сканировании плечеголовного ствола и устья общей сонной ная артерия. В. Наружная сонная артерия.

артерии (1), положение датчика при сканировании плечеголовного ствола и ус тья подключичной артерии (2). В. Плечеголовной ствол и устье общей сонной артерии. Г. Плечеголовной ствол и устье подключичной артерии.

нообразные аномалии хода сосудов, поэтому наличие позиционных при знаков не является абсолютным кри терием правильности эхолокации.

Существует четыре основных критерия дифференциальной диаг ностики внутренней и наружной сон ной артерии при их ультразвуковом исследовании. Первый критерий позиционный, второй - разница ди аметров сосудов: внутренняя сонная артерия имеет, как правило, боль ший диаметр, чем наружная. Третий критерий: наружная сонная артерия имеет периферические ветви, у внутренней сонной артерии ветвей на шее нет. Четвертый и основной критерий - это различие спектраль ных, аудиологических характеристик кровотока, а также величин индек сов, косвенно характеризующих со стояние периферического сопро тивления в исследуемых артериях.

Рис. 4.15. Методика исследования общей сонной артерии.

Для наружной сонной артерии ти А. Передняя продольная плоскость сканирования. Б. Общая сонная артерия и про пично наличие высокого острого си ксимальные отделы наружной и внутренней сонных артерий. В. Задняя продольная столического пика, низкой диасто плоскость сканирования (трансмускулярный доступ). Г. Общая сонная артерия.

лической составляющей, аудиологи чески при локации потока в ней звук стве случаев начальный сегмент внутренней сонной ар- «стреляющий». Допплеровский спектр внутренней сон терии располагается латеральнее наружной сонной ар- ной артерии характеризуется закругленностью систоли терии, при этом последняя залегает глубже, чем внут- ческого пика, высокой диастолической составляющей, ренняя сонная артерия. Однако могут встречаться раз- аудиологически звук «дующий».

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 4.17. Методика исследования позвоночной артерии.

А, Б. Положение датчика и головы пациента. В. Позвоночная артерия в костном канале поперечных отростков шейных позвонков.

При невозможности достоверной дифференциа- изображения возможно проведение исследования с ции наружной и внутренней сонных артерий на основа- расположением датчика в горизонтальной плоскости нии характерных диагностических признаков проводят непосредственно над поперечными отростками шей перкуторную пробу, заключающуюся в последователь- ных позвонков при повороте головы пациента в про ной локации просветов наружной и внутренней сонных тивоположную сторону (рис. 4.17).

артерий с одновременной перкуссией по просвету по- Описанные способы предназначены для иссле верхностной височной артерии. Эта проба способству- дования позвоночной артерии в сегментах V1 и V2.

ет появлению дополнительных шумовых сигналов при Сегмент V3 позвоночной артерии визуализируется локации просвета наружной сонной артерии.

не всегда. Для получения его изображения датчик У наружной сонной артерии могут быть различ- располагают за углом нижней челюсти, плоскость ные варианты строения. Наиболее часто встречает- сканирования при этом ориентирована медиально ся «рассыпной», характеризующийся делением на- с направлением на внутренний угол контралате ружной сонной артерии в устье на несколько ство- ральной глазницы. Сканирование позвоночных ар лов примерно равного диаметра. При соблюдении терий обычно удается осуществить только в одной всех условий внутренняя сонная артерия может быть плоскости-продольной. Ввиду небольшого диамет визуализирована до уровня входа в полость черепа ра позвоночной артерии (в среднем около 3 мм) и через canalis caroticus. Датчик при этом располага ее локализации (внутри канала поперечных отрост ется под углом приблизительно 45° к плоскости ниж ков шейных позвонков) проведение сканирования в ней челюсти в проекции ее угла. После проведения поперечной плоскости в большинстве случаев зат сканирования в продольной плоскости датчик распо руднено. Устье правой позвоночной артерии визуа лагают перпендикулярно продольной оси сосуда и лизируется чаще, чем левой, что обусловлено осо под углом 40-60° к поверхности шеи с целью скани бенностями анатомического расположения (глуби рования в поперечной плоскости [1-3]. В попереч ной залегания) подключичной артерии, от которой ной плоскости осуществляется последовательная в ее проксимальном сегменте отходит позвоночная визуализация дистального отдела плечеголовного артерия. В ряде случаев качество визуализации ствола (справа), устья подключичной артерии (спра можно улучшить путем переразгибания головы па ва), общей сонной артерии, ее бифуркации, внутрен циента с помощью валика, применения ультразву ней сонной артерии в шейном сегменте, наружной ковых датчиков более низкой частоты (3-5 МГц). У сонной артерии в проксимальном отделе. Анатоми большинства обследуемых даже при визуализации ческими ориентирами при визуализации общей сон устья позвоночной артерии достоверная оценка эхо ной артерии являются доли щитовидной железы, рас структуры и размеров патологических изменений в положенные медиально, и просвет внутренней ярем нем затруднительна.

ной вены, расположенный латеральнее и чуть выше В норме сонные и позвоночные артерии имеют общей сонной артерии. Область бифуркации общей прямолинейный ход. Угол расхождения общих сон сонной артерии, как правило, находится на уровне ных артерий в области бифуркации составляет око перешейка шитовидной железы.

ло 30-40°. Неизмененные просветы сосудов имеют При оценке состояния позвоночных артерий го- гипоэхогенную (реже анэхогенную) структуру. Ком лова пациента лежит ровно, плоскость сканирования плекс интима - медиа однородной эхоструктуры и ориентирована под углом близким к 90° по отноше- эхогенности состоит из двух четко дифференцируе нию продольной оси сосуда и к поверхности шеи, мых слоев: интимы (умеренной эхогенности) и медии подбородок максимально поднят вверх. Сканирова- (низкой эхогенности), поверхность его ровная. Эхо ние начинают на уровне СЗ-С4 позвонков. Анатоми генность адвентиции сопоставима с эхогенностью ческим ориентиром для визуализации сегмента V окружающих тканей.

позвоночной артерии являются гипоэхогенные акус Стандартизованное измерение толщины комп тические тени от тел поперечных отростков шейных лекса интима - медиа в общей сонной артерии про позвонков. Для визуализации сегмента V1 ультразву водится на 1-1,5 см проксимальнее бифуркации по ковой датчик смещают в проксимальном направле задней (по отношению к датчику) стенке артерии нии (к ключице). При неудовлетворительном качестве [15-22]. Измерения по передней стенке недопусти МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ мы ввиду «искажения» ультразвукового сигнала при значением толщины комплекса интима - медиа сон двойном (на границах адвентиция - медиа и инти- ных артерий является 1,0- 1,1 мм [15-18, 22]. При ма - просвет) прохождении ультразвукового луча из этом норматив 1,1 мм используется при оценке тол сред с более высокой акустической плотностью в щины комплекса интима - медиа в области бифур среды с более низкой. При диагностическом ульт- кации общей сонной артерии.

развуковом исследовании проводится оценка тол- Диаметры общей и внутренней сонных артерий щины комплекса интима - медиа в общей сонной ар- имеют относительно постоянные величины и зави терии в зоне максимального визуального утолще- сят от возраста пациента, а также наличия или от ния при ориентации плоскости сканирования в про- сутствия сопутствующей артериальной патологии.

дольной оси сосуда (рис. 4.18). Средние значения Диаметры наружных сонных артерий весьма вари толщины комплекса интима - медиа общих сонных абельны и определяются типом ее строения. Про артерий в разных возрастных подгруппах представ- грессирующее увеличение диаметров артерий с лены в таблице 4.1. возрастом (рис. 4.19) является компенсаторной ре акцией на утолщение сосудистой стенки, связанное Отсутствие нормативных параметров для груп с инволюционными процессами. К более раннему пы старше 60 лет обусловлено наличием возраст увеличению диаметра сонных артерий приводят ных инволюционных изменений в сосудистой стен патологические процессы, сопровождающиеся ке, акустические признаки которых близки к тако утолщением сосудистой стенки: атеросклероз, ги вым при атеросклерозе и других видах вторичной пертоническая, диабетическая макроангиопатия и сосудистой патологии, часто наблюдаемых у лиц пр. Развивающееся увеличение диаметра предотв пожилого возраста.

ращает снижение объемного притока крови к моз По данным проведенного нами обследования гу. Его степень напрямую зависит от степени утол 1300 пациентов, воспроизводимость методики при щения сосудистой стенки.

измерении толщины комплекса интима - медиа из расчета на одного оператора составила 94,2%, на Диаметры позвоночных артерий весьма вариа двух операторов - 92,7%. Средняя величина ошибки бельны. У мужчин они обычно больше, чем у женщин.

повторных измерений варьировала от 4 до 10,5% При этом диаметр правой позвоночной артерии, как (5,2±1,4%) для одного оператора и от 6,3 до 15,6% правило, превышает таковой слева. С возрастом ди (7,8±1,9%) для разных операторов, что не отличает- аметр позвоночной артерии увеличивается. Количе ся от приводимой в литературе [15, 18,19]. ство периферических (мышечных) ветвей больше у артерий малого диаметра (от 2 до 3 мм), что играет Толщина комплекса интима - медиа левой об существенную роль в определении количественных щей сонной артерии несколько больше, чем правой, показателей кровотока на экстракраниальном уров и зависит от возраста и пола. Величина годового при не. Оценка состояния позвоночной артерии только в роста ее для левой общей сонной артерии равна сегменте V1 методически недопустима из-за воз 0,0126 мм, для правой -0,0117 мм;

у мужчин в левой можности диагностической ошибки, связанной с на общей сонной артерии - 0,0138 мм, в правой - 0, личием на этом уровне других артериальных сосудов мм, у женщин - 0,012 и 0,0113 мм соответственно.

(щитошейного ствола, мышечных ветвей подключич Средний возраст, в котором наблюдается статисти ной артерии), имеющих сходство с позвоночной ар чески достоверное (p<0.001) утолщение комплекса терией в визуальных и гемодинамических признаках.

интима - медиа до 1 мм и более, в целом для группы Получение эхограммы артериального сосуда в кост составил 53,5 лет, для мужчин - 52,8 года, для жен ном канале является абсолютным доказательством щин - 53,5 лет [1, 23, 24]. Подобные изменения мо гут быть отражением как инволюци онных изменений сосудистой стен- Таблица 4.1. Толщина комплекса интима - медиа общей сонной артерии (по результатам ки, так и начальных (нестенозирую- обследования 751 человека) щих) стадий атеросклеротического Возраст, Возраст, Мужчины Женщины Оба пола процесса, не имеющих определен годы ных клинических эквивалентов. По годы справа слева справа слева справа слева литературным данным, пороговым 30 и менее 0,5-0,8 0,5-0,8 0,5-0,7 0,5-0,8 0,5-0,8 0,5-0, 0,61±0,06 0,63±0,07 0,6±0,06 0,6±0,07 0,61±0,06 0,62±0, 31-40 0,5-1,3 0,6-1 0,4-1 0,6-1,5 0,4-1,3 0,6-1, 0,67±0,13 0,66±0,09 0,63±0,08 0,69±0,17 0,64±0,11 0,68±0, 41-50 0,5-1,6 0,6-1,7 0,5-1,3 0,6-1,5 0,5-1,6 0,6-1, 0,97±0,24 1,03±0,26 0,72±0,17 0,77±0,19 0,82±0,23 0,87±0, 51-60 0,6-1,7 0,7-2 0,5-1,4 0,6-1,5 0,5-1,7 0,6- 1,06±0,18 1,14±0,21 0,92±0,2 0,96±0,21 0,99±0,21 1,04±0, В целом 0,5-2,1 0,5-2,5 0,4-1,5 0,5-1,6 0,4-2,1 0,5-2, по группе 0,99±0,25 1±0,28 0,86±0,24 0,9±0,25 0,91±0,24 0,97±0, Рис. 4.18. Измерение комплекса инти ма - медиа общей сонной артерии в Примечание. Приведены минимальное и максимальное значения параметра в выборке зоне его максимального утолщения.

(min-max), а также среднее значение и стандартное отклонение (mean±sd).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ наличия позвоночной артерии (рис. 4.20). При оценке хода по звоночной артерии необходимо обращать внимание не только на его прямолинейность, но и на уровень вхождения артерии в ка нал поперечных отростков шей ных позвонков, так как аномалии вхождения в канал могут являть ся причиной гемодинамических нарушений.

Учитывая прямую зависи мость количественных показате лей кровотока в брахиоцефаль ных артериях от уровня систем ного артериального давления, перед проведением исследова ния в спектральном допплеровс ком режиме необходимо изме рить давление и сопоставить его уровень с условной рабочей ве личиной. Условный рабочий пока затель соответствует уровню ар териального давления, наиболее часто фиксируемому у пациента и соответствующему его комфор тному самочувствию (отсутствие любой объективной клинической симптоматики, являющейся следствием отклонения артери ального давления от оптимально го значения).

Плечеголовной ствол и под ключичные артерии относятся к Рис. 4.19. Изменение диаметра общих сонных артерий в зависимости от возраста.

сосудам с высоким перифери А. Изменение диаметра левой общей сонной артерии. Б. Изменение диаметра правой общей сонной артерии.

Рис. 4.20. Реконструкция длинника позвоночной артерии в дуплексном режиме. Последовательность сканирования по­ звоночной артерии.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 4. 21. Исследование брахиоце фальных артерий в норме.

А. Проксимальный отдел подключичной артерии.

1 -систолический пик;

2-отрицательный пик в фазу ранней диастолы;

3 - положи тельный конечный диастолический пик;

4 - ретроградный пик в конце диастолы.

Б. Плечеголовной ствол.

1 - систолический пик;

2 - отрицательный пик в фазу ранней диастолы;

3 - положи тельный конечный диастолический пик.

ческим сопротивлением (рис.

4.21). В неизмененных артериях получаемый допплеровский спектр характеризуется наличием высоко го острого систолического пика (пик 1),отрицательного пика в фазу ранней диастолы (пик 2) и положи тельного конечного диастоличес кого пика (пик 3). Сонные и позво ночные артерии характеризуются низким периферическим сопро тивлением, причем по величине периферического сопротивления Рис. 4.22. Исследование брахиоцефальных артерий в норме.

A. Дуплексное сканирование общей сонной артерии.

внутренняя сонная и позвоночная Б. Анализ спектра потока в общей сонной артерии.

артерии, т.е. сосуды, участвующие 1 - систолический пик;

2 - катакротический зубец;

3 - дикротическая вырезка;

в непосредственном кровоснабже 4 - диастолический пик.

нии мозга существенно отличают B. Дуплексное сканирование наружной сонной артерии.

ся от общей сонной и наружной Г. Анализ спектра потока в наружной сонной артерии.

сонной артерий (рис. 4.22). На оги- 1 - систолический пик;

2 - катакротический зубец;

3 - дикротическая вырезка;

бающей допплеровского спектра в - диастолический пик.

Д. Дуплексное сканирование внутренней сонной артерии.

артериях с низким периферичес ким сопротивлением выделяют Е. Анализ спектра потока во внутренней сонной артерии.

1 - систолический пик;

2 - катакротический зубец;

3 - дикротическая вырезка;

4 основных пика: 1 - систоличес 4 - диастолический пик.

кий пик (соответствует максималь Ж. Дуплексное сканирование позвоночной артерии.

ному возрастанию скорости кро 3. Анализ спектра потока в позвоночной артерии.

вотока в аорте в период изгнания);

1 - систолический пик;

2 - катакротический зубец;

3 - дикротическая вырезка;

2 - катакротический пик (соответ- 4 - диастолический пик.

ствует началу периода расслабле ния);

3 - дикротическая вырезка МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ (соответствует периоду закрытия аортального кла- от ряда факторов при проведении количественных пана);

4 - диастолический пик и наклонная диасто- оценок целесообразен анализ не только абсолют лическая составляющая (соответствует фазе диа- ных значений показателя, но и степени их различий столы). При отсутствии видимых препятствий кро- (процентной асимметрии) в парных магистральных вотоку и атипичной сосудистой геометрии в пле- стволах. Для общих сонных артерий допустимые чеголовном стволе, подключичных, сонных артери- различия скоростных показателей кровотока (преж ях измерение скоростных параметров кровотока де всего усредненной по времени максимальной и осуществляется на одном уровне - оптимально в средней скорости) не должны превышать 40%, для средней трети визуализируемого сосудистого внутренней сонной артерии - 30%, для наружной фрагмента при корректной установке приборных сонной артерии - 40%, для позвоночной артерии настроек. В случае наличия патологии оценка спек 30% ( до 50%, учитывая вариативность строения).

тральных и скоростных параметров кровотока дол Степень различия показателей кровотока напрямую жна проводиться на нескольких уровнях - до места зависит от строения артерии и может повышаться изменения, в его области и за ним - для наиболее при увеличении количества периферических ветвей, полного описания локального гемодинамического что особо значимо при исследовании кровотока в сдвига [1-4].

позвоночной артерии. Для артерий, участвующих Исследование кровотока в позвоночны хартери- преимущественно в обеспечении церебральной ях нужно проводить в сегментах V1 и V2. При интер- циркуляции, высокую информативность имеет оцен претации полученных данных необходимо учитывать ка асимметрии не только скоростных показателей различия диаметров исследуемых артерий в связи с кровотока, но и индексов, характеризующих пери их возможным влиянием на получаемые количе- ферическое сопротивление. Допустимая асиммет ственные значения. Поскольку в позвоночных арте- рия этих показателей для внутренней сонной арте риях патологические процессы, прежде всего стено- рии составляет 10%. Для позвоночной артерии та окклюзирующие поражения, локализуются в зонах кой анализ нецелесообразен вследствие наличия труднодоступных визуализации, об их наличии и сте экстракраниальных ветвей, количество которых не пени выраженности судят по характеру гемодинами постоянно.

ческих нарушений, оцениваемых в доступных визуа Существует закономерная направленность ди лизации сегментах артерии.

намики количественных показателей кровотока у па Количественные параметры кровотока, включая циентов разных возрастных групп. Для лиц молодо объемную скорость, а также величины диаметров го возраста типично увеличение скоростных показа магистральных артерий головы у практически здоро- телей кровотока, преимущественно за счет пиковой вых лиц средней возрастной группы (20-45 лет), по- систолической и усредненных по времени макси лученные разными авторами [5, 25], представлены в мальной и средней скорости, возрастание индексов, таблице 4.2.

характеризующих периферическое сопротивление.

Ввиду значительной вариабельности фоновых Для лиц пожилого возраста - снижение скоростных показателей кровотока вследствие их зависимости показателей кровотока, включая пиковые и усреднен Таблица 4.2. Линейные и объемные показатели кровотока в магистральных артериях головы на шее у практич ески здоровых лиц (mean±sd, min-max) Артерия Авторы, Диаметр, Vps, Ved, TAV, ТАМХ, RI PI SBI Vvol, год публи­ см/с см/с см/с см/с мл/мин кации Общая Общая Schoning M. 6,3±0,9 96±25 26±6 25,4±5,4 40,9±8 0,72±0,07 1,72±0,5 0,38±0,06 470± сонная сонная и соавт., 4,7-9,7 50-169 6-43 10-37 15-65 0,55-0,9 0,91-3,33 0,22-0,54 267- М., Лелюк В.П, 5,4±0,1 72,5±15,8 18,2±5,1 38,9±6,4 28,6±6,8 0,74±0,07 2,04±0,56 484± С.Э., 1996 4,2-6,9 50-104 9-36 15-46 15-51 0,6-0,87 1,1-3,5 348- Внутрен Внутрен- Schoning M. 4,8±0,7 66±16 26±6 24,9±5,2 37,5±7,7 0,6±0,07 1,08±0,29 0,33±0,06 265± няя и соавт., няя 3,3-7,2 36-115 10-40 11-38 16-59 0,44-0,8 0,47-2,09 0,19-0,55 154- сонная сонная М., Лелюк В.Г., 4,5±0,6 61,9±14,2 20,4±5,9 30,6±7,4 20,4±5,5 0,67±0,07 1,41±0,5 257± С.Э.,1996 3-6,3 32-100 9-35 14-45 9-35 0,5-0,84 0,8-2,82 154- Наружная Наружная Schoning M. 4,1±0,6 83±17 17±5 19,6±4,1 30,7±6,6 0,79±0,05 2,17±0,51 0,36±0,09 160± сонная сонная и соавт., 2,8-6 45-136 9-28 11-31 18-51 0,65-0,9 1,3-3,46 0,17-0,55 55- М., Лелюк В.Г., 3,6±0,6 68,2±19,5 14±4,9 24,8±7,7 11,4±4,1 0,82±0,06 2,36±0,65 191±69, С.Э.,1996 2-6 37-105 6-27 12-43 5-26 0,62-0,93 1,15-3,95 64- Позво­ Позво­ Schoning M. 3,4±0,6 48±10 16±4 15,6±3,6 24,3±5,2 0,66±0,07 1,35±0,4 0,35±0,11 85± ночная ночная и соавт., 1,8-4,5 28-71 8-26 9-26 14-38 0,52-0,83 0,8-2,58 0,02-0,61 21- М., Лелюк В.Г., 3,3±0,5 41,3±10,2 12,1±3,7 20,3±6,2 12,1±3,6 0,7±0,07 1,5±0,49 93±33, С.Э.,1996 1,9-4,4 20-61 6-27 6-21 6-21 0,56-0,86 0,6-3,0 38- МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 4.24. Сканирование внутренней яремной вены через «гелевую подушку».

раст 33,4±7,2 года) величина об щего мозгового кровотока соста вила 696,9±1 12,3 мл/мин, при этом величина CBF/100 г была равна 53,6±6,8 мл/100 г/мин.

Объем крови, протекающей по ар териям каротидной системы, со ставил 73,5±4,7%, вертебрально базилярной - 28,5±4,7% относи тельно CBF. При ориентировочной оценке распределения объемного мозгового кровотока по разным сосудистым бассейнам оказалось, что в среднюю мозговую артерию (с одной стороны) поступает 26,8% общего объема крови, в пе реднюю мозговую - 9,4%, в зад нюю мозговую - 9,6% [25].

Полученные с помощью мето да дуплексного сканирования вели чины объемных скоростей мозгово Рис. 4.23. Динамика количественных показателей кровотока у пациентов раз- го кровотока полностью совпадают ных возрастных групп.

с оценками при использовании дру А. Изменение величины усредненной по времени максимальной скорости кро гих методик. По данным S. Kety и С.

вотока в общей сонной артерии в зависимости от возраста. Б. Изменение вели Schmidt [26], значение CBF/100 г у чины индекса периферического сопротивления в общей сонной артерии в зави лиц в возрасте 40 лет, определен симости от возраста.

ное радиоизотопным методом с ные значения, и возрастание индексов периферичес- применением нитрозоксида, равно 54 мл/100 г/мин.

При определении с помощью однофотонной эмис кого сопротивления (рис. 4.23).

На основании анализа полученных объемных по- сионной компьютерной томографии у практически здоровых лиц CBF, по данным G. Waldemar и со казателей кровотока по внутренней сонной (ВСА) и позвоночной (ПА) артериям возможна оценка обще- авт. [27], составил 54,9 мл/100 г/мин, по данным N. Shirahata и соавт. [28],- 56,7 мл/100 г/мин. Сход го мозгового кровотока - ОМК (CBF - cerebral blood flow), который соответствует сумме объемных скоро- ные данные при оценке этого показателя методом дуплексного сканирования получены в работе М.

стей во внутренних сонных и позвоночных артериях Schoning и соавт. [5].

с обеих сторон (4.13).

Сканирование внутренних яремных вен проводит ся в двух плоскостях - продольной и поперечной, на ружных яремных вен - только в продольной. Если нет Полушарный мозговой кровоток (удельная патологических изменений, просветы вен при ультра объемная скорость кровотока в расчете на 100 г моз- звуковом исследовании практически полностью комп гового вещества - CBF/100 г) может быть рассчитан рессируются ввиду низкой эластичности и малой раз по формуле CBF/100 г = CBF/13, если принять сред- витости поддерживающего каркаса их стенок. Поэто нюю массу головного мозга за 1300 г. Расчет объем- му для получения качественной информации о состоя ных показателей кровотока, CBF, CBF/100 г целесо- нии просвета и гемодинамики рекомендуется иссле образен при оценке степени выраженности дефици- дование через толстый слой геля - «гелевую подушку» та мозговой перфузии. либо трансмускулярно (рис. 4.24).

При обследовании нами 50 практически здо- При исследовании внутренней яремной вены го ровых лиц в возрасте от 18 до 43 лет (средний воз- лова пациента расположена ровно, без переразгиба МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ния и напряжения мышц шеи. Для визуализации устья подключичной вены и дистального отдела плечего ловной вены датчик располагают под острым углом к ключице. При продольном сканировании датчик расположен параллельно передне му краю m. sternocleidomastoideus в ее проксимальном отделе. Из этой позиции визуализируется устье внутренней яремной вены с остиаль ным клапаном, который может иметь от одной до трех створок. При сме щении датчика в дистальном на правлении последовательно визуа лизируются сегменты внутренней яремной вены, расположенные па раллельно сначала общей, затем внутренней сонной артерии. Внут ренняя яремная вена может быть ви зуализирована до выхода из полос ти черепа через яремное отверстие.

При повороте датчика на 90° по от ношению к первоначальной плоско сти сканирования оценивается по перечное сечение вены. Исследова ние наружной яремной вены прово дится от области ее впадения в под ключичную, реже во внутреннюю яремную вену параллельно сегмен ту V1 позвоночной артерии в про дольной плоскости. Далее основной ствол наружной яремной вены визу ализируется параллельно верхнему краю поперечных отростков шейных Рис. 4.25. Просвет внутренней ярем- Рис. 4.26. Эффект спонтанного эхо позвонков.

ной вены в В-режиме. контрастирования в просвете внутрен А. Продольное сканирование. Б. Попереч- ней яремной вены.

При исследовании в В-режиме ное сканирование. В. Внутренняя яремная А, Б. Продольное сканирование. В. По просветы внутренних, наружных вена в области нижней луковицы, наруж- перечное сканирование.

ная яремная вена.

яремных вен имеют гипоэхогенную (реже анэхогенную) структуру (рис. 4.25). Эхогенность стенки вены несколько превышает эхогенность окружающих тканей, дифференци ровка ее на слои отсутствует. При значительном снижении показате лей кровотока, преимущественно во внутренней яремной вене, опреде ляется эффект спонтанного эхокон трастирования - неравномерное по вышение эхогенности просвета вены (рис. 4.26). У большинства па циентов даже наличие «гелевой по- Рис. 4.27. Измерение диаметра внутренней яремной вены.

А. Продольное сканирование. Б. Поперечное сканирование.

душки» (см. рис. 4.24) не позволяет без компрессии визуализировать просвет внутренних яремных вен на всем протяжении.

весьма относительны и могут широко варьировать при Количественная оценка диаметра внутренних ярем повторных измерениях.

ных вен выполняется на уровне нижней луковицы У всех обследованных нами пациентов (84 чело (рис. 4.27). Диаметр наружной яремной вены оцени века) наблюдался один и тот же характер располо вается на 2-3 см проксимальнее ее устья. Величина жения яремных вен: внутренняя - латеральнее и кпе ошибки измерения достаточно высока и определяет реди от общей сонной артерии, наружная - кзади от ся легкой компрессируемостью просвета вены, влия нее, параллельно сегменту V1 позвоночной артерии.

нием дыхания, отсутствием округлости просвета. В Имеющиеся в литературе данные касаются анатоми связи с этим получаемые количественные данные ческих вариантов строения яремных вен, которые в МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ основном изучались при катетери зации внутренних яремных вен под ультразвуковым контролем [29-33].

Так, в работе В. Denys и В. Uretsky [29] оценивались анатомические варианты расположения внутрен ней яремной вены у 200 пациентов.

У 92% она проходила латеральнее и кпереди от общей сонной арте рии, в 2,5% случаев не визуализи ровалась, возможно, из-за тромбо Рис. 4.29. Кровоток во внутренней за, у 3% пациентов имела неболь яремной вене в норме.

шой диаметр, у 1% располагалась далее чем на 1 см от общей сонной артерии, у 1,5% находилась меди альнее общей сонной артерии. По данным В. Lin и соавт. [30], при об следовании 104 пациентов методом дуплексного сканирования анатоми ческие варианты строения правой внутренней яремной вены встрети лисьу 19 (18,3%), левой внутренней яремной вены - у 17 (16,4%), одно сторонние варианты строения обна ружены у 18 (17,3%) пациентов, дву Рис. 4.30. Спектр потока во внутренней сторонние - у 9 (8,7%).

яремной вене (синхронизация с ЭКГ, Число створок остиального обозначены основные пики - объясне ния в тексте).

клапана внутренней яремной вены варьировало от 1 до 3: справа дву чением скоростных параметров створчатый клапан в 73% случаев кровотока. Характеристики огиба (у 54 человек), трехстворчатый - в ющей допплеровского спектра и 8,1 % (у 6), одностворчатый - в18,9% количественные показатели веноз (у 14);

слева двустворчатый клапан ного кровотока зависят также от в 77,3% случаев (у 58), трехствор Рис. 4.28. Остиальный клапан внутрен акта глотания.

чатый - в 6,7% (у 4 ), одностворча ней яремной вены.

При оценке фазности огибаю тый-в 16% (у 12). Эхогенность ство А. Продольное сканирование. Б. Попе щей допплеровского спектра выде рок клапанов несколько ниже эхо- речное сканирование. В. Цветовая кар генности стенки вены (в связи с осо- тограмма трансклапанного потока, ляют 3 (либо 4) основных пика, с - створка клапана;

IJV - внутренняя строго соответствующих опреде бенностями ориентации ультразву яремная вена;

ССА - общая сонная ар ленным фазам сердечного цикла, кового луча), створки клапана под терия.

отображаемым пиками на ЭКГ вижны, смыкаются в момент вдоха (рис. 4.30):

при фоновых дыхательных движе ниях (рис. 4.28). В литературе, касающейся клапан- -пик-ретроградный, обусловленный сокращени ного аппарата яремной вены, приводятся похожие ко- ем предсердий, наблюдается сразу за Р-пиком на ЭКГ;

S-пик - антероградный, характеризующий желу личественные параметры. В работе С. Macchi и дочковую систолу, наблюдается сразу после комп С. Catini [34], оценивавших состояние внутренних лекса QRS на ЭКГ;

яремных вен у 120 здоровых добровольцев методом дуплексного сканирования, клапан имел две створ- Т-пик - антероградный, наблюдается при от крытии трикуспидального клапана, выявляется пос ки у 75% обследованных, одну створку у 15% и три створки у 10%, что практически совпадает с данны- ле Т-пика на ЭКГ;

V-пик (непостоянный, связан с возрастанием ми D. Midy и соавт. [35] - 77,16 и 7%. Поданным J.

Harmon и W. Edwards [36], полученным при 100 аутоп- давления в предсердии в конце систолы) - ретро градный, находится между S- и Т-пиком, соответству сиях, клапан в устье яремной вены имел две створки ет Т-пику на ЭКГ.

в 90% случаев и одну створку в 10%.

Кровоток в яремных венах имеет трех- или че- Трехфазный кровоток выявлялся у 64 (85%) об тырехфазный характер, синхронизирован с актом ды- следованных, четырехфазный с наличием дополни хания. На вдохе происходит снижение скоростных па- тельного V-пика - у 11 (15%).

раметров кровотока, сопровождающееся «сглажива- Для оценки состоятельности клапанного аппара нием» (демпфированием) огибающей допплеровско- та внутренней яремной вены проводилась дыхатель ная нагрузочная проба. В ответ на глубокий вдох от го спектра с уменьшением систолодиастолической мечалось смыкание створок клапанов, сопровождав модуляции - соотношения амплитуд S- и Т-пиков (рис. 4.29). На выдохе наблюдается усиление фаз- шееся значительной редукцией кровотока во внут ности огибающей допплеровского спектра с увели- ренней яремной вене, в 155 случаях (92% от общего МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Таблица 4.3. Диаметры яремных вен и показатели кровотока в них (mean±sd, min-max) ствованием нескольких венозных коллекторов, осуществляющих отток Яремная вена Диаметр, мм А, см/с S, см/с Т, см/с S/T крови из полости черепа, а также с участием внутренней яремной вены Внутренняя справа 9,44±2,12 9,2±2,8 25±11 17,2±7,8 1,52±0, в обеспечении экстракраниальной 5-12,7 5-13 7-45 7-29 0,6-2, циркуляции.

Внутренняя слева 9,01±1,85 6,5±2,27 19±6,8 13,7±4,3 1,44±0, Позвоночные вены могут быть 5,4-11,5 3-10 12-33 9-21 1,25-1, визуализированы параллельно по звоночной артерии в сегменте V2.

Наружная справа 3,9±0,6 6,8±1,7 17,5±6,2 8,6±3,5 2,2±0, Частота визуализации позвоночных 2,5-4,5 4-10 9-29 4-16 1,18-3, вен составляет около 70%. Огибаю щая допплеровского спектра имеет Наружная слева 4,2±0,3 6,5±1,9 15,2±3,3 9,4±3,2 1,75+0, монофазный характер. Кровоток син 3,7-4,8 4-11 9-20 6-15 1,25-2, хронизирован с актом дыхания. Коли чественные показатели кровотока в Таблица 4.4. Сторонняя асимметрия диаметров яремных вен и показателей кровотока, % позвоночных венах вариабельны.

соотношения значений слева и справа, % (mean±sd, min-max) Диагностическая значимость Яремная вена Диаметр А S S/T оценки изменений кровотока в по звоночных венах для объективиза Внутренняя 28±23 36±22 36±29 40±25 41± ции нарушений венозного оттока из 3-94 0-60 0-100 12-90 7- полости черепа чрезвычайно низка ввиду отсутствия прямого участия Наружная 15+13 24±20 29±27 37±27 30± этих вен в его обеспечении.

4-48 0-75 5-88 14-100 6- Методика транскраниально го дуплексного сканирования количества исследованных вен), полное отсутствие Транскраниальное дуплексное сканирование кровотока в 12 случаях (7%), его незначительное выполняется только после проведения дуплексного снижение в 1 (1%) случае (отсутствие остиального сканирования экстракраниальных отделов брахиоце клапана).

фальных артерий.

Диаметры внутренних и наружных яремных вен Методика транскраниального дуплексного ска и количественные параметры кровотока в них при нирования включает исследование вещества голов ведены в таблице 4.3.

ного мозга в В-режиме (транскраниальная соногра Степень асимметрии диаметров и количествен фия) и исследование кровотока в крупных интракра ных параметров кровотока в наружных и внутренних ниальных артериях, венах и синусах с использовани яремных венах представлена в таблице 4.4.

ем эффекта Допплера. Визуализация стенки интрак Анализ полученных данных свидетельствует о раниальных сосудов в В-режиме при транскраниаль значительной вариабельности как анатомических, так ном сканировании принципиально невозможна из-за и гемодинамических параметров яремных вен. Опре ультразвукового излучения низкой (2-2,5 МГц) час деление средних значений и максимальных вариаций тоты, необходимой для преодоления препятствия в значений позволяет установить нормативный диапа виде костей черепа. В связи с этим вся качественная зон для оценки наличия патологических изменений.

информация о состоянии просвета сосуда, сосудис Существуют реальные ограничения для расчетов той геометрии оценивается по характеру изменений объемных показателей кровотока в яремных венах.

цветовой картограммы потока крови в сосуде.

Во-первых, это сложность измерения диаметров Транскраниальное дуплексное сканирование яремных вен, минимальная ошибка которого ведет к проводится векторным (секторным) датчиком, гене значимой погрешности при вычислении объема, во рирующим импульсные колебания с частотой 1-2, вторых, сложность расчета усредненных скоростей МГц (2 МГц) через два основных и два дополнитель из-за вариабельности венозного кровотока, обуслов ных стандартных доступа. Основными доступами яв ленной дыханием, глотанием, передаточной пульса ляются транстемпоральный - через чешую височной цией и т. д. Однако для ориентировочных расчетов ве кости (рис. 4.31), и субокципитальный - через боль нозного объемного кровотока применима приведен шое затылочное отверстие (рис. 4.32), дополнитель ная выше формула 4.12. С. Brunholzl и Н. Muller [37] ными - трансорбитальный - через верхнюю глазнич при оценке объемного кровотока во внутренних ярем ную щель (рис. 4.33) и трансокципитальный - через ных венах методом дуплексного сканирования полу чешую затылочной кости, над затылочным бугром чили следующие данные: у мужчин 793±276 мл/мин, (рис. 4.34) [1, 39, 40, 41]. Исследование через тем у женщин 799±288 мл/мин, по Н. Muller [38], поральное и трансорбитальное окна проводится в по 656±113 мл/мин. Эти данные согласуются с извест ложении пациента лежа. При проведении сканиро ными величинами объемного кровотока в приносящем вания через темпоральное (височное) ультразвуко артериальном русле мозга (706,2±84,5 мл/мин) [25].

вое окно его голова повернута в сторону, противо Диагностическая значимость оценки изменений положную стороне исследования. Датчик устанавли показателей кровотока во внутренних яремных венах вается на чешую височной кости кпереди от ушной для объективизации нарушений церебральной ве раковины (переднее темпоральное окно), над ней нозной циркуляции достаточно низка в связи с суще (среднее темпоральное окно) и кзади от ушной ра МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 4.31.Транскраниальное сканиро- Рис. 4.33. Транскраниальное сканиро вание через височное «окно». вание через глазничное «окно».

Рис. 4.32. Транскраниальное сканиро Рис. 4.34.Транскраниальное сканиро вание через затылочное «окно».

вание через затылочную кость.

ковины (заднее темпоральное окно) (рис. 4.35) с первоначальной ориен Рис. 4.36. Варианты транскраниально тацией плоскости сканирования па го сканирования из заднего доступа.

раллельно основанию черепа. Это А. Варианты сканирования через субок позволяет получить изображение ципитальное окно: фронтальное сканиро структур головного мозга полушар вание по средней линии (1), справа (2), ной и центральной локализации, а слева (3). Б. Сагиттальное сканирование.

также костных структур (пирамиды височной кости), которые служат дении сканирования через трансор ориентирами для визуализации со битальный доступ необходимо рабо судов. В данной проекции визуали тать в диапазоне мощности, допус Рис. 4.35. Варианты расположения зируются средние, передние и зад- датчика при транскраниальном скани- тимом для исследований через глаз ровании через височное «окно».

ние мозговые артерии, передние и ное яблоко (не выше 100 мВт/см2).

1 -среднее«окно»;

2-переднее«окно»;

задние соединительные артерии, Превышение верхней границы экс 3 - заднее «окно».

поперечное сечение основной ар периментально установленного ди терии, средняя мозговая вена, вена апазона мощности может привести Розенталя, вена Галена, прямой синус. Изменяя к развитию осложнений, основным из которых явля плоскость сканирования, из темпорального окна ви- ется отслойка сетчатки.

зуализируют дополнительные сонографические сре- Исследование через субокципитальное и зы мозгового вещества, а также сагиттальный, сиг- трансокципитальное окна целесообразно проводить мовидный, поперечный синусы. Изображение инт- в положении пациента сидя спиной к оператору с вер ракраниальной части внутренней сонной артерии тикальным положением головы. Субокципитальное (сифона) может быть получено при повороте датчи- сканирование позволяет исследовать интракрани ка вокруг оси на 50-90°.

альные отделы позвоночных артерий и основную ар При сканировании через трансорбитальный до- терию, в некоторых случаях сегменты Р1 и Р2 задних ступ ультразвуковой датчик устанавливается на вер- мозговых артерий, мозжечковые артерии и прямой хнее веко при закрытых глазах пациента с ориента- синус, а также паравертебральные и парабазиляр цией плоскости сканирования на затылочный бугор.

ные венозные сплетения. При исследовании датчик Из этого доступа можно визуализировать сифон располагается по средней линии под затылочным внутренней сонной артерии (в поперечном сечении), бугром или латерально (парамедианно). Плоскость глазную артерию. Однако данный доступ применя- сканирования находится под углом 30-60° относи ется редко ввиду сложной конфигурации сифона тельно поверхности шеи с направлением на надбров внутренней сонной артерии и большой (относитель- ные дуги - при центральном расположении датчика но этого доступа) глубины залегания, а также невоз- либо на внутренний угол противоположной глазни можности исследования параметров кровотока в си- цы - при парамедианном. Голова больного может фоне с корректным углом сканирования. При прове- находиться в прямом положении или быть наклоне МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ на в различной степени вперед и в стороны. Плос- Правильность локации и визуальной интерпрета кость сканирования при исследовании основной ар- ции получаемых изображений, прежде всего соеди терии может быть изменена на сагиттальную нительных артерий, необходимо проверять с помо (рис. 4.36). Для визуализации прямого синуса, а так- щью компрессионных проб. Для получения информа же некоторых других сосудов (фрагментов задних ции о функциональной состоятельности передней со мозговых артерий, глубоких вен мозга и др.) в пос- единительной артерии проводится локация сегмента леднее время используется трансокципитальный А1 передней мозговой артерии. Далее осуществляет доступ (см. рис. 4.34). При этом датчик располагает ся последовательная кратковременная (3-5 с) комп ся выше большого затылочного бугра, плоскость ска рессия общих сонных артерий над устьем с гомо- и нирования параллельна основанию черепа или со контралатеральной стороны. При компрессии гомо ставляет с ним угол 20-30°.

латеральной общей сонной артерии в случае отсут Исследование необходимо начинать с ориенти- ствия либо функциональной несостоятельности пере ровочного сканирования в В-режиме с визуализаци- дней соединительной артерии кровоток значительно ей структур головного мозга, оценивая наличие па- снижается. При ее функциональной состоятельности тологических образований в них (рис. 4.37). Анато- отмечается инверсия кровотока (рис. 4.40). При комп мическим ориентиром при сканировании средней рессии контралатеральной общей сонной артерии в мозговой артерии, сифона внутренней сонной арте- случае отсутствия либо функциональной несостоятель рии, передней мозговой артерии, средней мозговой ности передней соединительной артерии кровоток не вены является пирамида височной кости, имеющая изменяется. При ее функциональной состоятельности повышенную эхогенность. Сегмент А2 передней моз отмечается возрастание кровотока в лоцируемом сег говой артерии находится в проекции межполушар менте А1 передней мозговой артерии. Для получения ной щели. Анатомическим ориентиром для визуали информации о функциональной состоятельности зад зации задней мозговой артерии, вены Розенталя, по ней соединительной артерии проводится локация сег перечника основной артерии служат ножки мозга мента Р1 задней мозговой артерии. Далее проводится средний мозг (рис. 4.38). Анатомическими ориенти компрессия гомолатеральной общей сонной артерии.

рами при визуализации вены Галена, прямого сину При отсутствии или функциональной несостоятельно са и зоны слияния синусов (синусного стока) явля сти задней соединительной артерии кровоток не ме ются таламус и III желудочек мозга. Перечисленные няется. В случае ее функциональной состоятельности выше вены визуализируются кзади от них параллель отмечается усиление кровотока в лоцируемом сегмен но средней линии мозга (рис. 4.39) те задней мозговой артерии (рис. 4.41).

Эти пробы позволяют также оценить правильность эхолока ции передней и задней мозговых артерий при их неудовлетвори тельной визуализации или ати пичном расположении. Для оцен ки правильности эхолокации средней мозговой артерии иссле дуют сегмент 1. Далее проводят компрессию гомолатеральной общей сонной артерии, в ответ на которую отмечается значитель ное снижение кровотока в лоци руемом сегменте. Следует ска зать, что проведение компресси онных проб в цветовом режиме может существенно улучшить ка чество визуализации.

При транскраниальной двух мерной серошкальной эхографии визуализации, по нашим и литера турным [42] (вскобках)данным, до ступны : средний мозг (ножки моз Рис. 4.37. Ультразвуковая визуализация структур головного мозга. Транскрани га) в 90-94% (49%) случаев, мост альное сканирование через височное «окно»: сопоставление серошкальных эхо грамм с подобными магнитно-резонансными срезами. мозга - в 84-88% (46%), мозже A, Б. Высокие аксиальные срезы (на магнитно-резонансной томограмме показа- чок - в 86-88% (46%), зрительный но примерное расположение инсонируемого поля).

бугор - в 90-95% (48%), базальные 1 - лобные доли;

2 - передние рога боковых желудочков мозга;

3 - прозрачная ганглии - в 76-79% (41 %), внутрен перегородка;

4 - III желудочек;

5 - зрительные бугры;

6 - височные доли;

7 - за няя капсула-в 21-30% (11%), лоб тылочные доли.

ные доли мозга - в 76-80% (41%), B, Г. Низкие аксиальные срезы.

височные - в 90-94% (49%), те 1 - базальные отделы лобных долей;

2 - межполушарная щель;

3 - височные доли;

менные - в 84-87% (45%), заты 4 - средни е мозговые артерии;

5 - передние мозговые артерии;

6 - сильвиевы щели;

7 - ножки мозга;

8 - задняя мозговая артерия;

9 - мозжечок;

10 - затылочные доли. лочные - в 70-75% (38%). Кроме МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ того, в 85-90% случаев удается по лучить изображение костных струк тур основания черепа, мозгового серпа и намета мозжечка. Частота визуализации разных структур моз га напрямую зависит от разрешаю щей способности ультразвукового сканера и частоты используемого при исследовании ультразвукового датчика.

Основным ограничением при исследовании как структур головно го мозга, так и интракраниальных сосудов являются наличие и выра женность ультразвуковых окон, прежде всего темпорального. В на ших наблюдениях темпоральное ультразвуковое окно отсутствовало у 12% пациентов, преимуществен но у женщин старше 60 лет. P. Martin и соавт. [43] зафиксировали в воз растной группе 20-39 лет отсут ствие ультразвукового окна с одной стороны у 1 из 115 обследованных, в группе 40-59 лет - у 19% и в груп пе старше 60 лет - у 14%;

с двух сто рон ультразвуковые окна отсутство вали у 9% пациентов.

Ограничением сканирования через субокципитальное окно слу жат различные аномалии развития шейного отдела позвоночника, в частности аномалия Арнольда - Ки ари, а также грубые дегенератив ные изменения, обусловленные ос теохондрозом этого отдела.

Частота визуализации интра краниальных артерий в разных воз растных группах, по данным Р.

Martin и соавт. [43], представлена в таблице 4.5.

Все артерии, принимающие участие в кровоснабжении головно го мозга характеризуются низким периферическим сопротивлением.

Для них типичны относительно вы сокая величина диастолической со ставляющей и низкие параметры индексов периферического сопро Рис. 4.38. Артерии основания головного мозга. Транскраниальное дуплексное тивления (рис. 4.42). Исследование сканирование. Цветовое допплеровское кодирование.

кровотока в артериях возможно А, В, Г. Виллизиев круг в режиме энергетического цветового допплеровского ко лишь при сочетании В-, цветового дирования. Б. Виллизиев круг в режиме цветового допплеровского кодирования и спектрального допплеровского скорости (стрелками показано направление внутрипросветных потоков). Д. По режимов.

звоночные и основная артерии в режиме цветового допплеровского кодирова ния по скорости (стрелками показано направление внутрипросветных потоков).

Получаемые количественные Е. Позвоночные и основная артерии в режиме цветового кодирования по скорос показатели кровотока у практичес ти. Ж. Позвоночные и основная артерии в режиме конвергентного цветового доп ки здоровых лиц вариабельны и за плеровского кодирования. 3. Передние отделы Виллизиева круга в режиме кон висят от показателей системного вергентного цветового допплеровского кодирования. А, Е, Ж, 3. Схематически артериального давления на момент показаны рамки инсонируемых полей.

исследования, времени суток, эмо АСА - передняя мозговая артерия;

МСА - средняя мозговая артерия;

РСА - зад ционального фона, наличия факто няя мозговая артерия;

А1, А2 - 1 -й и 2-й сегменты передней мозговой артерии;

ра курения (времени от момента Р1, Р2 - 1-й и 2-й сегменты задней мозговой артерии;

ВР - ножки мозга;

ВА выкуривания последней сигареты), основная артерия;

VA - позвоночная артерия.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 4.40. Определение функциональ ной состоятельности передней соедини тельной артерии с применением комп рессионной пробы (компрессия гомола теральной общей сонной артерии).

А. Передняя соединительная артерия отсутствует (или функционально несос тоятельна). Б. Передняя соединительная артерия функционально состоятельна.

фазы менструального цикла (ужен щин репродуктивного возраста).

Поскольку в бассейны средних мозговых артерий с двух сторон по ступает около 55% общего объема крови, а в бассейны передней и Рис. 4.39. Вены и синусы головного задней мозговых артерий - соот мозга. Транскраниальное дуплексное ветственно около 20 и 25%, линей сканирование через височное «окно».

ные показатели кровотока в этих А. Вены Розенталя, Галена, прямой си бассейнах различаются. При этом нус. Б. Вена Розенталя справа. В, Г.

максимальная величина линейной Прямой синус. Д. Место слияния сину скорости кровотока определяется сов. Е. Поперечный и сигмовидный си в бассейне средней мозговой ар нусы. Ж. Поперечный синус. А, В, Д, Ж.

терии, тогда как в бассейне пере Цветовое кодирование по скорости. Б, Г, Е. Энергетическое цветовое доппле- дней мозговой артерии она ниже на ровское кодирование.

10-15%, а в бассейне задней моз говой артерии - в среднем на 20 25%. Оценка количественных пока зателей кровотока в парных арте риях основания мозга проводится при одинаковой глубине локации близких показателей допплеровс ких приборных настроек (угла на клона курсора к продольной оси со суда).

Различия скоростных показа телей кровотока (прежде всего ве личин усредненной по времени мак Рис. 4.41. Определение функциональной состоятельности задней соединитель симальной и средней скорости) во ной артерии с применением компрессионной пробы (компрессия гомолатераль всех парных интракраниальных ар ной общей сонной артерии).

териях не должны превышать 30%, А. Задняя соединительная артерия отсутствует (или функционально несостоятель на). Б. Задняя соединительная артерия функционально состоятельна. а различия индексов, характеризу МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 4.42. Кровоток в артериях основания головного мозга. Дуплексное сканирование с цветовым допплеровским коди рованием по скорости, спектральным анализом. Синхронизация с ЭКГ.

А, Б. Передняя мозговая артерия (сегмент А1). В, Г. Средняя мозговая артерия (сегмент М1). Д, Е. Задняя мозговая арте рия. Ж, 3. Основная артерия. И, К. Левая позвоночная артерия. Л, М. Правая позвоночная артерия.

Б, Г, Е, 3, К, М: 1 - систолический пик;

2 - катакротический зубец;

3 - дикротическая вырезка;

4 - диастолический пик.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ющих величину периферического сопротивления, - 10%.

Количественная оценка показа телей кровотока в сифоне внутрен ней сонной артерии не проводится ввиду невозможности использова ния при сканировании в этой зоне (физиологический изгиб) коррект ных допплеровских настроек. При исследовании кровотока в приводя щих коленах сифона ориентировоч Рис. 4.43. Кровоток в интракраниальном отделе внутренней сонной артерии.

ные скоростные показатели ниже, а А. Кровоток в приводящем колене. Б. Кровоток в отводящем колене.

индексы периферического сопро тивления выше, чем в отводящих (рис. 4.43).

Из-за сложных пространствен ных взаимоотношений артерий ос нования мозга и их отдельных фраг ментов существенную помощь Рис. 4.44. Трехмерная реконструкция артерий основания головного мозга в режиме энергетического цветового допплеровского кодирования.

A. 1, 4- ветви средней мозговой арте рии;

2 - внутренняя сонная артерия;

3 средняя мозговая артерия (сегмент 1);

5 - задняя соединительная артерия;

6 задняя мозговая артерия (сегмент Р1);

7 - задняя мозговая артерия (сегмент Р2);

8 - задняя мозговая артерия (сег мент Р2);

9 - задняя соединительная ар терия;

10 - внутренняя сонная артерия;

11 - передняя мозговая артерия.

Б. 1 - средняя мозговая артерия;

2 - вет ви средней мозговой артерии;

3 - пере дняя мозговая артерия (сегмент А2);

4 передняя мозговая артерия (сегмент А1);

5 - задняя мозговая артерия (сег мент Р2);

6 - основная артерия;

7 - зад няя мозговая артерия (сегмент Р2).

B. 1, 2- позвоночная артерия (сегмент V4);

3 - основная артерия.

Г. 1 - задняя мозговая артерия (сегмент Р1);

2 - задняя мозговая артерия (сегмент Р2);

3 - задняя мозговая артерия (сегмент Р1);

4- внутренняя сонная артерия;

5 - пе редняя мозговая артерия (сегмент А2);

6 средняя мозговая артерия.

Таблица 4.5. Частота визуализации интракраниальных артерий Д. 1 - средняя мозговая артерия;

2 - вет ви средней мозговой артерии;

3, 4-пе Артерия Артерия Артерия Возраст, годы редняя мозговая артерия;

5 - задняя мозговая артерия.

20-39(n=94) 40-59(n=72) 60 лет и старше (n=64) Е. 1 - задняя мозговая артерия (сегмент Р1);

2 - задняя мозговая артерия (сег абс. % абс. % абс. % мент Р2);

3 - ветви задней мозговой ар терии;

4, 8- средняя мозговая артерия с 77 82 49 68 42 ветвями;

5 - передняя мозговая артерия.

СМА 82 87 58 81 53 Ж. 1 - глазная артерия;

2 - внутренняя 3(1) 84 89 56 78 54 сонная артерия;

3 - средняя мозговая ар- 3(2) 79 84 52 72 35 терия;

4 - ветви средней мозговой арте- (V4) 94 100 69 96 63 рии;

5 - задняя соединительная артерия;

6 - задняя мозговая артерия (сегмент Р1);

= =47 = 7 - задняя мозговая артерия (сегмент Р2).

3. Трехмерная компьютерная реконст- 45 96 31 86 30 рукция мозговых сосудов (по http:// hamburg. de/ i nst i t ut e/ i mdm/ i dv/ Примечание. Артерии: ПМА - передняя мозговая, СМА - средняя мозговая, ЗМА - задняя forschung/vm/images, с изменениями). мозговая, ПА- позвоночная, ОА- основная.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ в оценке их геометрии может оказать трехмерная ре- ле их введения частота визуализации основных инт конструкция (рис. 4.44). Качество трехмерных изоб- ракраниальных артерий приближается к 100% при ражений напрямую зависит от выраженности ультра- наличии ультразвуковых окон (рис. 4.45). При малой звукового окна и количества артефактов. Применение выраженности либо отсутствии ультразвуковых окон этой методики делает возможной визуализацию фраг- введение контрастных препаратов не способствует ментов артериального русла (соединительные арте- значительному улучшению визуализации. При эхо рии, ветви основных стволов), недоступных при обыч- контрастировании увеличивается количество доступ ных исследованиях. ных визуализации артерий (вплоть до мелких ветвей Для повышения качества визуализации могут основных стволов, артерий мозжечка и пр.). Однако быть использованы эхоконтрастные препараты. Пос- из-за отсутствия стандартизованных критериев их верификации и нормативов при ис следовании в спектральном доп плеровском режиме диагностичес кая значимость получаемой инфор мации невысока. Основными огра ничениями применения существую щих в настоящее время эхоконтра стных препаратов являются крат ковременность их действия (4- мин), а также достаточно высокая стоимость.

В состоянии динамического равновесия системы мозгового кровообращения кровоток в соеди нительных артериях Виллизиева круга имеет низкие амплитудные характеристики и направлен в сто рону функционально активных на текущий момент областей головно го мозга. Оценка показателей кро вотока в соединительных артериях Виллизиева круга при отсутствии коллатерализации кровотока не проводится. При развитии стеноок клюзирующей патологии с появле нием перфузионного дефицита происходит коллатерализация кро вотока по соединительным артери ям в сторону пораженного сосуда с увеличением его амплитуды.

Основные анатомические дан ные, параметры сканирования по парным интракраниальным артери ям у практически здоровых лиц представлены в таблице 4.6.

Количественные показатели кровотока в артериях основания моз га у практически здоровых лиц сред ней возрастной группы (25-45 лет) приведены в таблице 4.7.

Основные количественные па раметры кровотока в интракраниаль ных артериях в разных возрастных группах по данным P. Martin и соавт.

[43] представлены в таблице 4.8.

Рис. 4.45. Артерии основания головного мозга с применением эхоконтрастного Как следует из таблицы 4.8, ско препарата Levovist (4 г внутривенно, 2-я минута после введения).

ростные показатели кровотока зако А. Виллизиев круг после введения препарата Levovist (значительное расширение номерно снижаются с возрастом.

цветовых картограмм, видны множественные ветви основных сосудов). Б. Арте Более низкие значения индексов пе рии мозжечка. В. Виллизиев круг (множественные ветви задней мозговой арте риферического сопротивления на рии. Г. Виллизиев круг (ICA - внутренняя сонная артерия;

АСА - передняя мозго блюдаются в средней возрастной вая артерия;

МСА - средняя мозговая артерия;

РСА - задняя мозговая артерия;

РСоА - задняя соединительная артерия). Д. Множественные артефакты в спект- группе (40-59 лет), тогда как у лиц ре потока, связанные с присутствием контраста.

молодого (20-39 лет) и пожилого МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ (60 лет и старше) возраста они несколько выше. В ность, все остальные перечисленные тесты являют возрастной группе 20-39 лет это объясняется высо- ся вазодилататорными.

ким сосудистым тонусом, характерным для молодо- Гиперкапническая проба заключается в кратко го возраста, в группе 40-59 лет - склеротическими временной (1-2 мин) ингаляции 5-7% смеси углекис изменениями сосудистой стенки вследствие инво- лого газа с воздухом. Обязательным условием для по люционных процессов. Дополнительным фактором, лучения стандартизованных результатов является ис обусловливающим снижение показателей кровото- пользование во время пробы капнографа, позволяю ка с возрастом, могут быть инволюционные процес- щего контролировать концентрацию углекислого газа сы в веществе головного мозга, сопровождающиеся и кислорода во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе. Уве редукцией объемного притока крови.

личение содержания углекислого газа в плазме крови Значения пиковой систолической скорости кро- приводит к раздражению рецепторов синокаротидной зоны и гладкомышечных элементов сосудистой стен вотока в зависимости от пола по данным P. Martin и ки, следствием чего является расширение артериоляр соавт. [43] представлены в таблице 4.9.

ного русла, что сопровождается общим снижением пе Существенных различий в скоростных пара риферического сопротивления и увеличением скоро метрах кровотока между группами лиц мужского и стных параметров кровотока в крупных интракраниаль женского пола не отмечается. Прослеживается тен ных артериях (рис. 4.46, Б). Адекватное возрастание пи денция к увеличению скорости кровотока у женщин ковой систолической скорости кровотока по сравнению в возрасте 40-59 лет, преимущественно в каротид с исходным уровнем в средней мозговой артерии, по ном бассейне (средние и передние мозговые ар данным S. Kety и С. Smidt [45], составляет 43%, макси терии). Это может быть связано с гормональным фактором.

Таблица 4.6. Глубина и угол локации, направление потока и протяженность основных Метод транскраниального дуп интракраниальныхартерий (n=150;

mean±sd, min-max) лексного сканирования (транскра ниальной допплерографии) позво Артерия Длина, Глубина Угол Направление Артерия Диаметр, мм Длина, Глубина Угол Направление ляет оценить состояние церебро мм локации, локации, потока мм локации, локации, потока васкулярной реактивности, характе анатоми­ условный, по мм град.

мм град.

ризующей способность артериаль- ческий данным ТКДС ного отдела церебральной сосудис 2,3 А1-13.5 70 45 «Отдатчика» ПМА 2, той системы к дополнительному из 1,7-3 2,1-1,4 60-75 39- менению диаметра в ответ на дей ствие специфических раздражите СМА 2,7 3,0 М1-16.2 55 25 «К датчику» лей, активирующих механизмы ауто 1,5-3,5 2,6-3,2 50-60 20- регуляции мозгового кровообраще ния. В настоящее время разработа 2,5 Р1-6.2 65 35 «К датчику»(Р1) ЗМА 2, на методика изучения активности 0,7-3,0 2,1-2,7 Р2-28.0 60-70 30-39 «Отдатчика» (Р2) миогенного и метаболического ме ханизмов церебральной циркуля- ОА 3,0 4,9 30 82.5 11 «Отдатчика» 2,5-3,5 4,1-6,2 69-97 0- торной регуляции. Для оценки це реброваскулярной реактивности ис ПА 2,2 3,3 30 60 23 «Отдатчика» пользуются функциональные нагру 1,5-3,6 1,9-4,4 41-78 0- зочные тесты, последовательно ак тивирующие метаболический и ми Примечание. ПМА - передняя мозговая, СМА - средняя мозговая, ЗМА - задняя мозговая, огенный механизмы.

ПА - позвоночная, ОА - основная артерия.

Для получения достоверной ин Таблица 4.7. Показатели кровотока в артериях основания мозга у практически здоровых формации о состоянии ауторегуля лицсредней возрастной группы (mean±sd, max-min) ции необходимо в качестве функци ональных нагрузочных тестов ис Артерия Vps, см/с Ved, см/с ТАМХ, см/с TAV, см/с PI RI пользовать воздействия, имитирую щие стимулы, свойственные системе 43,5±7,7 60,9±9,9 40,1 ±6,1 0,98±0,2 0,6±0, СМА 101,9±13, регуляции мозгового кровообраще- 84-153 29-63 41-90 29-50 0,6-1,1 0,63-0, ния [44].

ПМА 91,9±0,9 42,5±3,4 51,3±3,5 26,7±2,9 0,96±0,06 0,54±0, В качестве функциональных на 86-95 39-45 48-55 22-32 0,89-1,03 0,52-0, грузочных тестов, активирующих метаболический механизм ауторе ЗМА 79,1±12,5 38,7±4,2 49,5±7,4 28,4±2,9 0,83±0,1 0,52±0, гуляции церебральной гемодинами 62-93 32-40 39-57 24-32 0,72-1,89 0,44-0, ки, применяют гиперкапническую пробу, пробу с внутривенным введе- ОА 58,5±1,4 27,4±1,5 34±1,9 21,9±1,9 0,9±0,05 0,53±0, 55-64 26-29 32-36 17-24 0,84-0,96 0,49-0, нием ацетазоламида, пробы, акти вирующие разные зоны коры голов ПА (V4) 41±13,2 12±6,4 20±7,2 17,4±7,1 0,83±0,19 0,7±0, ного мозга, пробу с задержкой ды 20-61 6-27 12-42 9-23 0,72-1,04 0,56-0, хания, гипервентиляционную пробу.

При этом только последняя имеет Примечание. ПМА - передняя мозговая, СМА - средняя мозговая, ЗМА - задняя мозговая, вазоконстрикторную направлен ОА-основная, ПА- позвоночная артерия.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Таблица 4.8. Показатели кровотока в артериях основания мозга в зависимости от мальное-52,5% [46]. Повышение ли возраста (mean±sd, min-max) нейной скорости кровотока в крупных экстра- и интракраниальных сосудах Артерия Параметр Артерия Параметр Возраст при гиперкапнии подтверждается ре зультатами ряда исследований [47 20-39 лет 40-59 лет 60 лет и старше 49]. Ввиду необходимости использо вания капнографа ингаляционные те ПМА Vps, см/с 91(87-95) 88(83-93) 79(75-84) сты трудоемки и потому малоприме ТАМХ, см/с 60 (57-62) 61(57-64) 51(48-54) Ved, см/с 41(39-43) 42 (40-45) 33(31-35) нимы в повседневной врачебной PI 0,82(0,78-0,85) 0,76 (0,73-0,79) 0,92(0,87-0,97) практике, несмотря на высокую ин формативность.

СМА Vps, см/с 113(109-116) 106(101-111) 92 (88-96) Гипокапния (гипероксия) в про ТАМХ, см/с 74(71-76) 72(69-76) 58(55-61) тивоположность гиперкапнии вызы Ved,см/с 51(49-53) 47(45-50) 35(33-37) вает сужение артериол и соответству PI 0,84(0,82-0,87) 0,81 (0,79-0,83) 0,97(0,93-1,02) ющие изменения кровотока в крупных ЗМА (Р1) Vps, см/с 81 (78-84) 71 (68-74) 66(63-69) артериальных стволах (рис. 4.46, В).

ТАМХ, см/с 53(51-55) 49(48-51) 42(40-45) Ряд авторов считают, что иссле Ved, см/с 36(35-38) 33(31-35) 26(24-28) дование реактивности мозговых со PI 0,84(0,8-0,88) 0,78(0,75-0,82) 0,97(0,91-1,02) судов необходимо проводить при использовании как гиперкапничес ЗМА (Р2) Vps, см/с 71(68-74) 70(67-73) 68(64-72) ТАМХ, см/с 47 (45-49) 48(46-51) 42(39-45) кой, так и гипокапнической (гиперок Ved, см/с 32(31-34) 32(30-34) 26(24-28) сической) нагрузки, а также в усло PI 0,82(0,79-0,85) 0,77(0,75-0,8) 0,97(0,91-1,03) виях нормокапнии, что позволяет оценить пределы изменения крово ПА (V4) Vps, см/с 66(63-69) 59(55-63) 52(48-55) тока по мозговым сосудам (ауторе ТАМХ, см/с 44(42-47) 40(38-43) 33(30-36) Ved, см/с 31(29-32) 27(26-29) 22(20-24) PI 0,82(0,79-0,85) 0,78(0,74-0,82) 0,94(0,89-0,99) ОА Vps, см/с 74(70-78) 63 (56-69) 54(49-59) ТАМХ, см/с 50(47-53) 44(39-48) 35(31-40) Ved, см/с 34 (32-36) 29 (26-32) 23(20-26) PI 0,81 (0,76-0,86) 0,77(0,73-0,83) 0,95(0,86-1,03) Примечание. ПМА - передняя мозговая, СМА - средняя мозговая, ЗМА - задняя мозговая, ПА- позвоночная, ОА - основная артерия.

Таблица 4.9. Параметры пиковой систолической скорости в средней мозговой артерии в зависимости от пола и возраста (mean ± sd, min - max) Артерия Артерия Vps, см/с возраст, годы мужчины женщины ПМА 20-39 91 (85-98) 90(85-95) 40-59 82 (76-88) 96(88-103) 60 и старше 80(75-85) 78 (68-88) СМА 20-39 108(103-113) 115(110-120) 40-59 99(94-104) 112(105-120) 60 и старше 94(89-100) 88(82-94) ЗМА (Р1) 20-39 80 (76-85) 81(77-85) 40-59 65(61-70) 77(73-81) 60 и старше 67(64-70) 64(58-71) ЗМА (Р2) 20-39 71(67-75) 71(67-75) 40-59 63(61-66) 77(72-81) 60 и старше 67(63-72) 69 (60-77) ПА (V4) 20-39 62(58-66) 59(65-73) 40-59 48(44-52) 58 (64-73) 60 и старше 49(45-53) 55(49-62) ОА 20-39 69(62-76) 77(72-81) 40-59 48(40-56) 74 (68-80) Рис. 4.46. Исследование церебровас 60 и старше 51 (47-56) 58(46-69) кулярной реактивности (спектры пото ка в средней мозговой артерии).

А. Нормокапния. Б. Гиперкапния. В. Ги Примечание. ПМА - передняя мозговая, СМА - средняя мозговая, ЗМА - задняя мозговая, ПА - позвоночная, ОА - основная артерия. пероксия (пояснения в тексте).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ гуляторный диапазон) и приблизительно определить После внутривенного введения 1 г ацетазоламида в ауторегуляторном диапазоне место, соответству- мозговой кровоток начинает повышаться через 2- ющее кровотоку у конкретного больного, т. е. оце- мин, достигает максимальных значений спустя 20 нить резервные возможности данного пациента в 25 мин и затем постепенно снижается (период полу выведения - приблизительно 95 мин) [44, 59].

плане как дополнительной вазоконстрикции, так и вазодилатации [44]. Область внутри ауторегулятор- Достаточно распространены и просты в испол ного диапазона, соответствующая оптимальному нении тесты, основанные на изменении функцио уровню мозгового кровотока с минимальной актив- нальной активности мозга. Четкая зависимость моз гового кровотока от изменений функциональной ак ностью ауторегуляторных механизмов, называется тивности мозга была установлена при использова гомеостатическим диапазоном.

Сходной по механизму действия с гиперкапни- нии радиологических методов [60-66], а также ме тодики водородного клиренса с применением имп ческим нагрузочным тестом, но гораздо более про лантированных в мозг электродов [67-69]. При этом стой в исполнении является проба с кратковремен отмечена прямая зависимость изменений мозгово ной (30-40 с) задержкой дыхания (Breath-Holding).

го кровотока от нейрональной активности. Однако Сосудистая реакция, выражающаяся в расширении все эти методы основаны на оценке скорости выве артериолярного русла и приводящая к увеличению дения индикаторов из мозговой ткани, что не позво скорости кровотока в крупных интракраниальных ляет выявить быстрое усиление или ослабление моз артериях, возникает в результате повышения уров гового кровотока, легко определяемое ультразвуко ня эндогенного СО2 за счет временного прекраще выми методами.

ния поступления кислорода. Ряд авторов показали, что полученные данным методом параметры реак- В качестве нагрузочных стимулов используют тивности прямо коррелируют с результатами дру- ся чтение текста, разговор, счет в уме, оптокинети гих нагрузочных тестов - гиперкапнии и ацетазол- ческий нистагм, вспышки света, световая стимуля амида. Однако при бесспорной простоте и доволь- ция шахматным экраном, звуковые щелчки, двига тельная нагрузка на кисть, стопу и др.

но высокой информативности тест с задержкой дыхания может быть рекомендован лишь как ори- R. Aaslid [70] у 10 здоровых лиц зафиксировал ентировочный, поскольку из-за кратковременнос- увеличение скорости кровотока в ответ на световую ти процедуры затруднен контроль содержания уг- стимуляцию в задних мозговых артериях на 16,4%, в средних мозговых артериях на 3,3%. Световая сти лекислого газа в крови, что не позволяет проводить муляция частотой 10 Гц шахматным экраном приво стандартизованную оценку данных, полученных у дила к увеличению скорости кровотока на 30,9%.

разных пациентов [50-52].

После прекращения стимуляции отмечалось повтор Обратный по направленности сосудистый эф ное, менее выраженное увеличение скорости крово фект вызывает проба с гипервентиляцией, которая тока у 40% обследованных [71].

заключается в выполнении форсированных дыха тельных движений в течение 1 мин. Развивающие- По данным М. Silvestrini и соавт. [72], в тесте с ся при этом изменения церебрального кровотока противопоставлением большого и указательного характеризуются снижением скоростных показате- пальцев повышение кровотока в контралатеральной лей и увеличением индексов периферического со- средней мозговой артерии составляет 10% от ис противления вследствие констрикции артериоляр- ходного.

ного русла. Для оценки активности миогенного механизма Простым в исполнении и позволяющим получать ауторегуляции мозгового кровотока применяются стандартизованные данные является также функци- проба с сублингвальным введением 0,25 мг нитро ональная нагрузочная проба с внутривенным введе- глицерина, ортостатическая и антиортостатическая, нием 1 г ацетазоламида (диамокса). Сосудорасши- компрессионная пробы.

ряющее действие этого препарата довольно значи- Наиболее распространен в повседневной кли тельно, по крайней мере не уступает таковому при нической практике тест с сублингвальным введени применении углекислого газа, при этом регистриру- ем нитроглицерина. Выраженное сосудорасширяю щее действие препарата проявляется наиболее чет ется повышение мозгового кровотока - по данным разных авторов, на 5-80% от исходного уровня [53- ко в артериях сравнительно крупного калибра, од 55]. Точный механизм сосудорасширяющего дей- нако при этом наблюдается расширение и более мелких сосудов. В экспериментах на животных было ствия ацетазоламида пока неизвестен. Некоторые показано, что нитроглицерин расширяет крупные эк исследователи указывают на ингибирование карбан стра- и интракраниальные ветви, а также снижает си гидразы эритроцитов и нарушение равновесия бу стемное артериальное давление. Однако при этом ферной системы СО2 как на возможную основу его не происходит снижения объема крови в мозге. Сте фармакологического действия [56-58]. К несомнен пень дилататорной реакции крупных церебральных ным преимуществам ацетазоламида относятся хо артерий превышает таковую для мелких. Результа рошая переносимость и более стандартный (одно том такого несоответствия являются снижение ско типный) вазомоторный ответ по сравнению с реак ростных показателей кровотока и умеренное повы цией на СО2, а также то, что препарат не оказывает шение индексов периферического сопротивления в заметного влияния на такие важные показатели си крупных церебральных артериях, фиксируемое при стемной гемодинамики, как среднее артериальное ультразвуковом исследовании. В частности пиковая давление, парциальное давление углекислого газа систолическая скорость кровотока в средней мозго в крови и уровень поглощения глюкозы, кислорода.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ вой артерии после приема нитроглицерина снижа- та является снижение скоростных показателей кро ется по сравнению с исходной на 15,3±4,8%, усред- вотока и повышение индексов периферического со ненная по времени средняя скорость - на 9,8±1,2%, противления в артериях основания мозга.

объемная скорость кровотока - на 70,3±34,5 мл/мин, При антиортостатической нагрузке голова паци диаметр средней мозговой артерии увеличивается ента опущена на 45° относительно горизонтального в среднем на 37% [1, 73] (рис. 4.47). Максимум ди- положения. В ответ на это рефлекторно повышается лататорной реакции отмечается через 2-3 мин пос артериальное давление, что сопровождается поли ле приема 0,25 мг нитроглицерина. Уменьшение вы сегментарным ауторегуляторным сужением цереб раженности или отсутствие ответа может быть след ральных артерий с преимущественной выраженнос ствием не только нарушения миогенного механизма, тью реакции на уровне внутримозговых артерий. Ар но и индивидуальной (сниженной) чувствительности териолярное русло оказывается дилатированным.

к малым дозам препарата у пациентов, получающих Это приводит к возрастанию скорости кровотока и фоновую терапию нитратами, прежде всего у боль снижению индексов периферического сопротивле ных с ишемической болезнью сердца. Поэтому у та ния в крупных интракраниальных артериях. Степень ких больных при отрицательных результатах пробы увеличения скоростных показателей, прежде всего на функциональную нагрузку целесообразно исполь усредненной по времени максимальной и средней зовать другие стимулы, активирующие миогенный скорости кровотока, в норме составляет не менее механизм регуляции мозгового кровообращения.

10% в сравнении с исходным уровнем [44].

Кратковременная (на 3-5 с) компрессия просве- Методика исследования цереброваскулярной та общей сонной артерии приводит к резкому паде реактивности заключается в оценке фоновых значе нию в нем давления с последующей полисегментар ний усредненной по времени максимальной (сред ной дилататорной реакцией, преимущественно за ней) скорости кровотока в средней (передней, зад счет активации миогенного механизма регуляции ней) мозговых артериях с двух сторон, последова [74-77]. Кроме того, в обеспечении ауторегулятор тельном проведении по одной из перечисленных ной реакции принимают участие метаболический, выше функциональных нагрузочных проб, активиру эндотелиальный и неврогенный механизмы. В связи ющих метаболический и миогенный механизмы ре с этим получаемая при использовании данной про гуляции и повторной оценке через стандартный вре бы информация о состоянии миогенного механизма менной интервал усредненных скоростных показате регуляции недостаточно специфична. Степень рас лей в исследуемых артериях. На основании получен ширения крупных сосудов несколько меньше, чем ных данных рассчитываются индексы реактивности, мелких и прежде всего артериол. В связи с этим при отражающие положительный прирост параметра ус ультразвуковом исследовании регистрируется воз редненной по времени максимальной (средней) ско растание скоростных показателей и снижение индек рости кровотока. При проведении тестов вазодила сов периферического сопротивления в средней и пе таторной направленности, исключая пробу с нитро редней мозговых артериях. Быстрое получение ауто глицерином, для расчета индекса реактивности не регуляторного ответа внутричерепных сосудов при обходимо определить отношение показателя усред достаточно длительной компрессии внутренней сон ненной по времени максимальной (средней) скоро ной артерии было описано при проведении нейро сти кровотока после пробы к аналогичному значению хирургических операций, требовавших клипирования до пробы. При оценке индекса реактивности после одной из сонных артерий. Так, при пережатии гомо вазоконстрикторной нагрузки и пробы с нитроглице латеральной общей сонной артерии на 3 с, сопровож рином определяется соотношение показателя усред давшемся снижением линейной скорости кровотока ненной по времени максимальной (средней) скоро в средней мозговой артерии на 30-50%, после пре сти кровотока до пробы и после пробы. Для оценки кращения компрессии происходило кратковремен преобладающего механизма регуляции рассчитыва ное увеличение линейной скорости кровотока в сред ется коэффициент вариабельности - соотношение ней мозговой артерии, величина которого превыша индекса реактивности при метаболической и при ла исходную не менее чем на 10% [78,79] (рис. 4.48).

миогенной нагрузке.

К активации миогенного меха низма ауторегуляции мозгового кровообращения приводит орто статическая и антиортостатическая нагрузка. Ортостатическая проба заключается в подъеме головы па циента на 75° относительно гори зонтального положения. В резуль тате происходит рефлекторное сни жение регионарного артериально го давления. Это приводит к ауторе гуляторной полисегментарной ва Рис. 4.47. Кровоток в средней мозго- Рис. 4.48. Изменение кровотока в зодилатации церебральных арте вой артерии при проведении теста с средней мозговой артерии при прове рий при разной степени их участия нитроглицерином (пояснения в тек- дении теста с компрессией гомолате в формирующемся ответе. Ультра сте). ральной общей сонной артерии (пояс звуковым эквивалентом этого отве нения в тексте).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Для оценки типа реакции кровотока на проводи- А - с преобладанием ответа на стороне поражения;

мую стимуляцию и последующего анализа активно- Б - с преобладанием ответа на контралатераль сти ауторегуляторных механизмов мы используем ной стороне.

следующую классификацию: Исследование цереброваскулярной реактивно - положительная реакция - индекс реактивнос- сти является обязательной составляющей методики ти 1,1-1,4;

транскраниального дуплексного сканирования - отрицательная реакция - индекс реактивнос- (транскраниальной допплерографии) и необходимо ти от 0,9 до 1,1;

для корректной трактовки результатов фоновой - парадоксальная реакция - индекс реактивно- оценки показателей кровотока.

сти менее 0,9. Впервые исследование венозного кровотока В качестве четвертого типа может быть выделе- интракраниально в прямом синусе через транстем на усиленная положительная реакция (индекс реак- поральное акустическое окно методом транскрани тивности более 1,4), развивающаяся при исходных альной допплерографии было проведено в 1991 г.

нарушениях тонуса церебральных артерий.

R. Aaslid [80]. Оценка венозного кровотока методом Положительная реакция на противоположные по транскраниального дуплексного сканирования явля направленности миогенные и метаболические сти- ется достаточно сложной задачей ввиду низких па мулы свидетельствует о минимальной активности раметров кровотока в интракраниальных венах, ва ауторегуляторных механизмов, что соответствует риабельности их строения и расположения. У боль уровню мозгового кровотока в гомеостатическом шинства пациентов локации доступно ограниченное диапазоне, отрицательная и парадоксальная реак- количество вен и синусов мозга - это средняя моз ции - о напряжении ауторегуляторных механизмов.

говая вена, базальная вена мозга (вена Розенталя), Величины индекса реактивности (ИР) и коэффи- большая вена мозга (вена Галена), прямой синус.

циентов вариабельности (KB) в средней мозговой ар- Л ишь у небольшого числа обследуемых удается ви терии у практически здоровых лиц при проведении зуализировать верхний и нижний сагиттальный си пробы с физической нагрузкой (тоническое сжатие нусы, зону слияния синусов, поперечный, сигмовид руки в кулак на 30-40 с - метаболический тест) и с ный, нижний каменистый, пещеристый синусы. Ло нитроглицерином (сублингвально 0,25 мг) представ кация основных венозных коллекторов при дуплек лены в таблице 4.10.

сном сканировании осуществляется через височное Учитывая целостность, анатомическую и функ- ультразвуковое окно. Ориентирами при локации циональную взаимосвязанность составляющих сис- средней мозговой вены являются пирамида височ темы мозгового кровообращения, при оценке изме- ной кости и средняя мозговая артерия, идущая па нений параметров кровотока по интракраниальным раллельно (рис. 4.49). Вена Розенталя проходит па артериям (например, по средней мозговой) в ответ раллельно задней мозговой артерии. Анатомичес на определенный нагрузочный тест необходимо рас ким ориентиром при ее локации являются ножки сматривать реакцию не изолированной артерии, а мозга (средний мозг). Для получения изображения двух одноименных одновременно и только на этом вены Галена и прямого синуса необходимо визуа основывать классификацию типов реакций.

лизировать таламусы и III желудочек мозга (см. рис.

При описании сочетанных реакций мы исполь- 4.39). Эти венозные структуры располагаются кза зуем следующую классификацию [44]: ди от анатомических ориентиров параллельно сред -однонаправленная положительная - при по- ней линии мозга. Плоскость сканирования практи ложительной реакции в парных артериях основа- чески параллельна основанию мозга. Для визуали ния мозга;

зации остальных венозных синусов изменяют плос - однонаправленная отрицательная - при дву- кость сканирования в проекции височного окна с по сторонних отрицательных либо парадоксальных ре- воротом ультразвукового датчика на 40-60° относи акциях или их сочетании в парных артериях основа- тельно горизонтальной оси. Исследование прямо ния мозга;

го синуса возможно через трансокципитальное уль - разнонаправленная - при односторонней по- тразвуковое окно (см. рис. 4.34), поскольку при та ложительной реакции в сочетании с отрицательным ком положении датчика направление кровотока в либо парадоксальным ответом контралатерально.

прямом синусе и направление распространения В случае одностороннего поражения церебраль- ультразвукового луча практически полностью совпа ных артерий, например при стеноокклюзирующих дают, что оптимально для корректной оценки пара процессах, целесообразно разнонаправленную ре- метров кровотока. Из этого же доступа может быть акцию подразделять на:

визуализирована большая вена мозга (рис. 4.50).

Во всех венах и синусах, осуще Таблица 4.10. Показатели цереброваскулярной реактивности в средней мозговой ствляющих отток крови от головно артерии при миогенной и метаболической стимуляции у практически здоровых лиц го мозга и доступных ультразвуково му исследованию в допплеровском Статисти­ Статисти­ ИР при метаболической ИР при миогенной KB метаб/ миог Статисти­ ИР при метаболической ИР при миогенной KB метаб/ миог режиме, кровоток имеет монофаз ческий ческий стимуляции стимуляции ческий стимуляции стимуляции показатель показатель показатель ный псевдопульсирующий характер.

слева справа слева справа слева справа Степень его псевдопульсации в от сутствие нарушений минимальна и mean±sd 1,2±0,1 1,14±0,06 1,2±0,16 1,27±0,1 0,97±0,1 0,96±0, обусловлена передаточной пульса min-max 1,04-1,26 1,13-1,4 1,12-1,4 0,78-1,1 0,76-1, 1,1-1, цией с вещества головного мозга.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Допплеровский спектр характеризуется практичес- Клиническая (морфологическая) трактовка по ки полным отсутствием спектрального окна и равно- лученных данных может быть проведена лишь при на мерным спектральным распределением. При коли- личии у пациента признаков патологического про чественной оценке показателей венозного кровото- цесса, имеющего специфическую ультразвуковую ка могут быть проанализированы максимальная ско- картину.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.