WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
-- [ Страница 1 ] --

В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНГИОЛОГИЯ Издание второе, дополненное и переработанное Москва 2003 Vl adi mi r G. Le l y uk, S v e t l a n a E. Le l y uk U L T R A S O U N D A N G I O

L O G Y The Second Edition Moscow 2003 Содержание Contents Глава I Анатомо-гистологические Chapter I Anatomy and histology данные о строении of vascular system 9 сосудистой системы 9 Глава II Физические и клинические Chapter II Physical and clinical principles аспекты гемодинамики 31 of hemodynamics 31 Глава III Физика ультразвуковых Chapter III Basic physics principles исследований. of ultrasound. Scanning Режимы сканирования. ultrasound modes.

Методы оптимизации Imaging optimization 45 изображений 45 Глава IV Методика исследования Chapter IV Principles of sonographic сосудистой системы 83 examination of vascular system 83 Глава V Основные сосудистые Chapter V Main vascular lesion:

поражения ultrasound criteria 146 и их ультразвуковые эквиваленты Глава VI Принципы ультразвуковой Chapter VI Basic principles диагностики поражений of ultrasound diagnosis сосудистой системы 203 of vascular lesions Глава VII Роль и значимость Chapter VII Role and possibilities ультразвуковых of sonographic vascular ангиологических examination of some исследований human vascular pathologies при некоторых заболеваниях человека Глава VIII Использование Chapter VIII Echocontrast agents эхоконтрастных препаратов in angiology в ангиологии Глава IX Референтные методы Chapter IX Reference techniques for в ангиологии 317 angiology ОТ АВТОРОВ Уважаемый читатель! За последние десятилетия трудно выделить другой метод, который разви вался бы с такой интенсивностью и получил столь широкое распространение в самых разнообразных отраслях медицины, как ультразвуковое сканирование. Обладая всеми достоинствами неинвазивных методов диагностики, ультразвук также характеризуется высокой информативностью и специфич ностью при ряде широко распространенных патологических состояний, что делает его незаменимым как при скрининговых обследованиях, так и при высокоточной окончательной параклинической вери фикации диагноза.

Одна из наиболее молодых отраслей ультразвуковых исследований — ультразвуковая ангиология — за последние без малого 10 лет прошла огромный путь становления и оформилась в самостоятельную дисциплину, являющейся неотъемлемой и важнейшей частью клинической ангиологии в целом. Это стало возможным в связи с широким внедрением в практику уникальных методов неинвазивной оценки сосу дистого русла практически во всех его отделах. С другой стороны, совершенно очевидным является «ли дерство» по инвалидизации населения и среди причин смерти патологических процессов, связанных с поражением кровеносного русла.

К настоящему моменту можно считать оконченным этап накопления знаний, касающихся нор мальной эхоанатомии сосудистой системы человека в норме и при различных видах патологии. Таким образом, завершена эра описательного подхода к данным ультразвукового сканирования сосудов. Все больше исследователей во всем мире склоняются в пользу применения метода с целью изучения патоге неза разнообразных состояний с вовлечением сосудистой системы или отдельных ее звеньев, оценки ре зервов кровообращения и особенностей регуляции сосудистого тонуса. Естественным в этих условиях стало смещение акцентов в сторону изучения начальных, а не развернутых стадий основных сосудис тых заболеваний. Ярким примером этому могут служить исследования с применением ультразвукового сканирования при артериальной гипертензии, единодушно признаваемой крупнейшей неинфекционной пандемией в истории человечества. Естественно, что последнее вовсе не означает, что роль ультра звуковых методов, например, при атеросклеротическом поражении магистральных артерий, умень шилась. Наоборот, в настоящее время дуплексное сканирование успешно конкурирует, а в некоторых ситуациях и полностью вытеснило рентгеновскую контрастную ангиографию. Однако в данной ситу ации результаты, которые демонстрируют ультразвуковые методы, имеют в большей степени прак тическое, нежели научное значение.

Положения, рассмотренные в первом издании настоящей монографии, вызвали значительный ин терес у широкого круга ученых и практических врачей различных специальностей, что позволило нам считать попытку обобщения собственного опыта работы в области ультразвуковой ангиологии и дан ных других исследователей удачной.

Время, прошедшее с момента выхода в свет первого издания этой книги, было ознаменовано даль нейшим расширением сферы применения ультразвуковых методов во всех областях медицинских зна ний. Существенно углубились также и представления в области ультразвуковой ангиологии, потребо вавшие значительной ревизии опубликованных материалов, частичного их пересмотра и дополнения всех разделов, результатом чего является второе издание монографии «Ультразвуковая ангиология», кото рое Вы держите в руках.

Издание настоящей книги было бы невозможным без помощи и поддержки многих людей и органи заций. Мы выражаем искреннюю благодарность нашему Учителю — члену-корреспонденту РАМН про фессору А.К. Гуськовой, генеральному директору ГНЦ — Института биофизики академику РАМН про фессору Л.А. Ильину, академику РАМН профессору Л.А. Булдакову, академику РАМН профессору Н. В. Ве рещагину, Г. И. Шапошникову, профессорам А. Р. Шахновичу, Г.Д. Селидовкину, А.Е. Баранову, В.В. Ще тинину, Ю.М. Никитину, Т.Н. Тастевой, Л.К. Брагиной, В.В. Митькову, М.В. Медведеву, докторам медицинских наук Н.А. Кошурниковой, Н.Д. Окладниковой, О.В. Проскуряковой, кандидатам медицин ских наук О.Б. Дыннику, В.А. Шахновичу, В.В. Полещуку, Ю.А. Брюховецкому, Н.М. Надежиной, вра чам Г.А. Зиновьевой, Н.Б. Клейменовой, В. К. Жагалко, Г.М. Кондратовой, Л.А. Татановой, а также Е.О. Адамову, Е.И. Микерину, Ю.С. Головину, В.Н. Михайлову, Я.С. Сенюкову, В.Г. Виноградову, В.М. Родину, Е.А. Ивановой, коллективам Клиники ГНН — Института биофизики, Клинических боль ниц №6, 83, 84, 85 МЗ РФ, центральных МСЧ 10, 11, 12, 71 ФУМБЭП при МЗ РФ, городских Клиничес ких больниц № 1, 4, 23, ЦКГ ГУВД г. Москвы, Поликлиники ФАПСИ, Центрального аппарата Мини стерства Российской Федерации по атомной энергии, ВАО «Техснабэкспорт», фирмам General Electric Medical Systems Ultrasound, Siemens Medical Solutions, TANGENS Medical Systems, Toshiba, Oxford, Улъ трамед, Медкор, Iskra Medical Corporation, НПФ Биосе, Спектромед, Украинскому допплеровско му клубу.

Особую благодарность выражаем сотрудникам лаборатории клинической физиологии и других под разделений ГНЦ — Института биофизики, оказавшим неоценимую помощь в подготовке данной моно графии, и лично старшему научному сотруднику кандидату медицинских наук Максиму Викторовичу Карпочеву, младшему научному сотруднику Артему Евгеньевичу Скворцову, Денису Александровичу Го ловину.

Надеемся, что данная книга будет полезна Вам в повседневной работе. С благодарностью примем любые замечания, которые возникнут у Вас при чтении монографии.

Лелюк Владимир Геннадьевич Доктор медицинских наук, профессор, руководитель лабора тории клинической физиологии Государственного научного цен тра — Института биофизики Министерства здравоохране ния РФ(г. Москва), автор более 220 научных работ.

Лелюк Светлана Эдуардовна Доктор медицинских наук, доцент кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последип ломного образования Министерства здравоохранения РФ (г. Москва), автор более 150 научных работ.

ПРЕДИСЛОВИЕ Последние десятилетия подтвердили огромные воз можности ряда методов прижизненного малоинвазивно го исследования структуры и функции органов и систем организма человека. Эти исследования не только откры вают и объективизируют локализацию и характер мно гих патологических состояний, но и позволяют суще ственно пересмотреть некоторые представления о структурно-функциональной организации, обеспечива ющей нормальную жизнедеятельность человека.

Состояние стенки сосудов и их просветов в артери альной и некоторых отделах венозной систем с помощью дуплексного сканирования одновременно позволяет оце нить периваскулярное пространство и региональную ге модинамику. Использование качественных и некоторых дополнительных расчетных приемов при расширении кон тингентов и клинических форм заболеваний раскрыло представление как о локальном морфологическом дефекте, так и о его гемодинамической значимости у конкретного пациента.

Именно эти дополнения к ранее проведенным исследованиям обосновывают как подтверждения ряда ранее высказанных положений в первом издании монографии, так и существенно дополняют эти пред ставления на основании значительно возросшего опыта авторов.

Монография является одновременно весьма представительным атласом по клинической ангиоло гии, что позволяет использовать ее в практической деятельности врачей, изучающих болезни сосудов.

Логично наличие в монографии большого анатомо-физиологического раздела и существенно допол ненной главы с изложением основ физики ультразвука, что необходимо для понимания методических возможностей его применения и интерпретации данных при различных режимах исследования. На дос таточно больших, лично исследованных авторами контингентах, представлены вариации и границы использования некоторых, так называемых «нормативных» величин (толщина комплекса интима — медиа, линейные и объемные скорости кровотока, индексы периферического сопротивления). Характер бляшек и соотношение с просветом сосуда позволяет высказать предположение о клинической значи мости феномена (эмбологенность, дефицит кровообращения в регионе). Динамика показателей после применения нагрузочных тестов, оценивающих сосудистую реактивность, позволяет еще более обо снованно оценить степень и клиническую значимость выявленного дефицита.

Вместе с тем, показаны и реальные ограничения методических возможностей, например, невоз можность визуализации сосудистой стенки при транскраниальном сканировании, отсутствие адек ватных нагрузочных тестов для изучения реактивности сосудов брюшной полости. Стали более по нятны наличие и природа некоторых артефактов ультразвукового изображения.

Описание отдельных видов патологии, непосредственно или косвенно вовлекающих в процесс раз личные уровни кровоснабжения, составляет содержание глав V— VII. В них более конкретно характе ризуются возможности и ограничения ультразвуковых исследований и их модификаций для целей диаг ностики и прогноза отдельных нозологических форм заболеваний.

Совершенно очевидно, что в процессе увеличения объема и сроков наблюдений окрепло критическое отношение авторов к оценке резервов кровообращения при сходной ультразвуковой «морфологии» его параметров. Это свидетельствует об их возрастающей зрелости, миновавшей раннюю фазу безгра ничного увлечения методом, присущую многим исследователям в начале пути.

Во всех разделах монографии авторами широко и критически используются современные литера турные источники, что позволяет сравнить развитие данного раздела науки в нашей стране и зарубе жом. Расширился раздел, посвященный теоретическому обобщению данных о патогенезе и клинико морфологической динамике процессов при артериальной гипертензии у лиц разных возрастных групп.

Очевидная возрастная инволюция в системе брахиоцефальных сосудов не позволяет, например, обосно вать предположение о возможности действия малых доз излучения на сосуды мозга и выделить этот этиологический фактор в патогенезе церебрального атеросклероза у лиц старше 45 лет.

Методические приемы малоинвазивных исследований показали их высокую информативность и могут быть рекомендованы для наблюдения за некоторыми контингентами, у которых имеют место существенные факторы риска сосудистых заболеваний. Они полезны также для суждения об их спон танной динамике и (или) эффективности предпринимаемых лечебно-профилактических мер.

Переиздание монографии аргументировано и является крупным шагом в формировании клиничес кой ангиологии при различных формах сосудистой патологии человека. Оно представляет уже и по пытку, на основании накопления клинико-физиологических данных при сложных сочетанных формах поражений у отдельных пациентов, оценить сравнительную информативность и специфичность от дельных приемов исследования в нестандартной клинической ситуации.

Одним из своевременно поставленных авторами в данной публикации и остро дискутируемых в ли тературе вопросов остается оценка степени сохранности и прогнозирование резервов кровообращения при сходных морфологических характеристиках выявленного дефекта. Только подобный анализ может служить аргументированной мотивацией к выбору средств по устранению дефекта или его медика ментозной коррекции.

Полнота сведений, четкость изложения, строгость интерпретации позволяют рекомендовать мо нографию широкому кругу врачей и ученых, занимающихся различными аспектами сосудистой патоло гии: терапевтам, кардиологам, ангиологам, хирургам и нейрохирургам, невропатологам, урологам.

Искренне поздравляю авторов с новой творческой удачей и закономерным ощущением актуальнос ти своего труда для широкого круга коллег и пациентов.

А.К. Гуськова Член-корреспондент Российской академии медицинских наук, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, лауреат Ленинской и Государственной премий, золотой медали Зиверта Шведской королевской академии, главный научный сотрудник ГНЦ - Института биофизики АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ГЛАВА I АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Краткие сведения Они характеризуются широким просветом, тонкой стенкой со слабым развитием мышечных и эласти о гистологических особенностях ческих элементов.

строения сосудистой системы Стенка всех артерий, как и вен, состоит из трех Кровеносные сосуды представляют собой сис- оболочек: внутренней (интимы), средней (медии) и тему замкнутыхтрубок различного диаметра, осуще- наружной (адвентиции) (рис. 1.1). Ее толщина, тка ствляющих транспортную функцию, регуляцию кро- невый состав и функциональные особенности нео воснабжения органов и обмен веществ между кро- динаковы в сосудах разных типов [5].

вью и окружающими тканями. В кровеносной систе- Интима образова ме различают артерии, артериолы, капилляры, вену- на эндотелием, субэн лы, вены, артериовенозные анастомозы [1-4]. дотелиальным слоем, Функции отдельных элементов сердечно-сосу- состоящим из соедини дистой системы и условия гемодинамики определя- тельной ткани и содер ют особенности их строения. жащим эластические Крупные артерии вблизи сердца (аорта, легоч- волокна, и внутренней ная артерия) растягиваются при поступлении кро- эластической мембра ви из сердца в момент систолы и принимают пре- ной, которая может ре жние размеры, выбрасывая кровь в дистальные дуцироваться до от участки сосудистого русла, в период диастолы. дельных волокон.

Благодаря этому кровоток остается непрерывным, Наиболее функци а кровоснабжение - постоянным. Функция этих со- онально значимым эле судов обеспечивается мощным развитием эласти- ментом интимы являет ческих элементов в их стенке. ся эндотелий. Он пред Средние и мелкие артерии приносят кровь к раз- ставляет собой одно личным органам и их частям, регулируя кровоток в слойный плоский эпи зависимости от функционального состояния после- телий, клетки которого дних. Это обеспечивается значительным развитием (эндотелиоциты) име мышечных элементов в их стенке. В связи с тем что ют полигональную фор кровь в артериях течет под высоким давлением, их му, обычно удлиненную стенка имеет большую толщину и содержит хорошо по ходу сосуда, и связа развитые эластические мембраны. Рис.1.1. Строение стенки ар- ны друг с другом плот терии (по Hole's Human Артериолы являются участками сосудистого ными и щелевыми со Anatomy and Physiology, 1996, русла, где происходит резкий перепад давления (от единениями. Эндоте Higher education group, http:// высокого в артериях до низкого в капиллярах). Это лиальные клетки вы lls.stcc.mass.edu, с изменени обеспечивается значительным количеством таких полняют ряд важных ями).

сосудов, их узким просветом и наличием мышечных регуляторных функций, 1 - эндотелий интимы;

2 - со элементов в стенке. к каковым относятся:

единительная ткань (эласти Прекапилляры и капилляры - звено, в котором ческие и коллагеновые волок- - транспортная осуществляется двусторонний обмен веществ меж- на);

3- медиа;

4-адвентиция.

осуществление изби ду кровью и тканями, что достигается благодаря их рательного двусторон огромной поверхности и тонкой стенке.

него транспорта веществ между кровью и тканями Посткапилляры и венулы собирают из капилляров путем диффузии и везикулярного транспорта (с воз кровь, которая движется под низким давлением. Ввиду можным метаболическим превращением транспор малой толщины стенок капилляров на этом уровне про тируемых молекул);

должается миграция клеток из тканей в кровяное русло.

- гемостатическая - участие в свертывании кро Артериолы, прекапилляры, капилляры, постка ви. В норме имеют атромбогенную поверхность;

вы пилляры, венулы, а также артериовенулярные анас рабатывают прокоагулянты (тканевый фактор, фак томозы составляют микроциркуляторное русло. В тор VIII, ингибитор плазминогена) и антикоагулянты микроциркуляторное русло входят также лимфати (активатор плазминогена, простациклин);

ческие сосуды, пространственное расположение ко - вазомоторная - участие в регуляции сосудис торых тесно связано с кровеносными капиллярами.

того тонуса: выделение сосудосуживающих (эндоте Вены обеспечивают возврат крови, медленно лины) и сосудорасширяющих (простациклин, эндо транспортируемой под низким давлением к сердцу.

телиальный релаксирующий фактор - оксид азота) АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ веществ, участие в обмене вазоактивных веществ - Веретенообразные гладкомышечные клетки ангиотензина, норадреналина, брадикинина;

электрически соединены друг с другом и механичес - рецепторная - экспрессия на плазмолемме ряда ки связаны с эластическими и коллагеновыми волок соединений, обеспечивающих адгезию и последую- нами. Главная функция гладкомышечных клеток со щую трансэндотелиальную миграцию лимфоцитов, стоит в создании активного напряжения сосудистой моноцитов и гранулоцитов. Экспрессия этих молекул стенки (сосудистого тонуса) и в изменении величи избирательно усиливается при воспалении и иммун- ны просвета сосудов в соответствии с физиологичес ных реакциях. Одновременно сам эндотелий обладает кими потребностями.

рецепторами различных цитокинов (интерлейкин-1, Обеспечение регуляторных тонических реакций фактор некроза опухолей) и адгезивных белков;

гладкомышечными клетками сосудистой стенки воз - секреторная - выработка митогенов, ингибито- можно благодаря ряду их специфических свойств.

ров и факторов роста, цитокинов, регулирующих кро В сравнении с клетками мышц других типов (ске ветворение, пролиферацию и дифференцировку Т- и летными, сердечной) гладкомышечные клетки:

В-лимфоцитов, привлекающих лейкоциты в очаг вос- - сокращаются и расслабляются намного мед паления;

леннее;

- сосудообразовательная - обеспечение новооб - развивают активное напряжение при большем разования капилляров (ангиогенез) как в эмбриональ- диапазоне длины мышцы;

ном периоде развития, так и при регенерации. Ангио- - могут изменять свою сократительную актив генез происходит путем: а) локального разрушения ность под влиянием потенциалов действия или вслед эндотелиоцитами базальной мембраны, б) их проли- ствие изменений мембранного потенциала покоя;

ферации и миграции в межклеточное пространство, - способны изменять сократительную актив в) дифференцировки эндотелиоцитов с образовани- ность при отсутствии изменений величины мембран ем трубчатой структуры. Ангиогенез контролируется ного потенциала;

рядом цитокинов и путем активного взаимодействия - поддерживают напряжение на протяжении эндотелиоцитов с межклеточным веществом [6].

длительного времени при низких энергозатратах;

Средняя оболочка (медиа) включает слои цир- - могут активироваться при растяжении [7].

кулярно расположенных гладкомышечных клеток и В зависимости от особенностей строения выде сеть коллагеновых, ретикулярных и эластических во- ляют артерии трех типов: эластические, мышечные, локон, основное вещество, встречаются отдельные смешанные (мышечно-эластические).

фибробластоподобные клетки. Основная функция Артерии эластического типа. К ним относятся медии - поддержание базального тонуса и участие в сосуды крупного калибра, такие как аорта и легоч регуляторных тонических реакциях.

ная артерия. Наличие большого количества эласти Адвентиция образована наружной эластичес- ческих элементов (волокон, мембран) позволяет кой мембраной и рыхлой волокнистой тканью, со- этим сосудам растягиваться в период систолы и воз держащей нервы и сосуды, питающие собственную вращаться в исходное положение во время диасто стенку сосудов диаметром более 1 мм. В артериях лы. В качестве примера сосуда эластического типа они снабжают адвентицию, в венах проникают глу- рассмотрим строение аорты.

боко в среднюю оболочку. Безмиелиновые не- Внутренняя оболочка аорты включает эндотелий рвные волокна, образующие сплетение в адвенти- (клеточный слой), подэндотелиальный слой (слой тон ции, имеют вазомоторные окончания на гладкомы- кофибриллярной соединительной ткани с клетками шечных клетках средней оболочки, миелиновые звездчатой формы), сплетение эластических волокон.

чувствительные волокна проникают до интимы.

Средняя оболочка аорты состоит из большого Большая часть кровеносных сосудов иннервируют количества (40-50) эластических окончатых мемб ся волокнами симпатической нервной системы.

ран, связанных друг с другом эластическими волок При этом сосудосуживающие эффекты реализуют нами и образующих единый эластический каркас ся при активации -адренорецепторов сосудистой вместе с эластическими элементами других оболо стенки, сосудорасширяющие - при активации 2 чек. Между мембранами находятся гладкомышечные адренорецепторов.

клетки.

Эластические волокна, особенно волокна внут- Наружная оболочка аорты построена из рыхлой ренней оболочки (интимы), образуют относительно волокнистой соединительной ткани с большим коли густую сеть. Они легко растягиваются в несколько чеством толстых эластических и коллагеновых воло раз. Эти волокна создают эластическое напряжение, кон, имеющих главным образом продольное направ противодействующее кровяному давлению, растяги- ление. В средней и наружной оболочках аорты, как и вающему сосуд. вообще во всех крупных сосудах, проходят питающие сосуды (vasa vasorum) и нервные стволики (nervi Коллагеновые волокна средней и наружной vasorum) (рис.1.2).

(адвентициальной) оболочек образуют сеть, ока зывающую растяжению сосуда гораздо большее Артерии мышечно-эластического типа. По стро сопротивление, чем эластические волокна. Кол- ению и функциональным особенностям они занима лагеновые волокна относительно свободно распо- ют промежуточное положение между сосудами мы лагаются в стенке сосуда и иногда образуют шечного и эластического типов. К ним относятся, в складки. Поэтому они противодействуют давле- частности, сонная и подключичная артерии. Строе нию, только когда сосуд растягивается до опре- ние внутренней оболочки аналогично таковому в аор деленной степени. те. В средней оболочке увеличивается количество АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 1.4. Гистологический срез артерии мышечного типа.

1 - внутренняя оболочка (интима);

2 - внутренняя эластичес кая мембрана;

3 - средняя оболочка (медиа);

4 - наружная эла стическая мембрана;

5 - наружная оболочка (адвентиция).

Рис. 1.2. Гистологический срез стенки аорты.

1 - интима (эндотелий и субэндотелиальный слой);

2 - ме тов в венах и их большую растяжимость. Количество диа (большое количество эластических волокон);

3 - адвен же гладкомышечных клеток в стенке вен неодинаково тиция (рыхлая соединительная ткань);

4 - vasa vasorum.

и зависит от того, движется ли кровь в них к сердцу поддействием силы тяжести или против нее. Необхо димость преодоления силы тяжести крови в венах гладкомышечных клеток. Между гладкомышечными нижних конечностей приводит к сильному развитию в клетками и эластическими элементами находится небольшое количество фибробластов и коллагено- них гладкомышечных элементов по сравнению с ве нами верхних конечностей, шеи и головы. Во многих вых волокон. В наружной оболочке можно выделить два слоя: внутренний, содержащий отдельные пуч- венах имеются клапаны, являющиеся производными внутренней оболочки. Вены головного мозга и его обо ки гладкомышечных клеток, и наружный, состоящий преимущественно из пучков коллагеновых и эласти- лочек, внутренних органов, подчревные, подвздош ные, полые и безымянные клапанов не содержат.

По степени развития мышечных элементов в стен ке вен они могут быть раз делены на две группы: вены волокнистого (безмышеч ного) типа и мышечного типа. Последние в свою очередь подразделяются на вены со слабым, сред ним и сильным развитием мышечных элементов.

В венах, так же как и в артериях, различают три оболочки: внутреннюю, Рис. 1.3. Гистологический срез артерии мышечно-эласти- среднюю, наружную ческого типа. (рис. 1.5). Выраженность 1 - внутренняя оболочка (интима);

2 - средняя оболочка (ме- этих оболочек и строение диа);

3 - наружная оболочка (адвентиция).

их в разных венах суще ственно различаются.

Вены волокнистого ческих волокон и соединительнотканных клеток типа. К ним относятся (рис.1.3).

Рис. 1.5. Строение Артерии мышечного типа. К ним относятся пре- вены твердой и мягкой стенки вены (по Hole's мозговых оболочек, сет имущественно сосуды среднего и мелкого калибра, Human Anatomy and т.е большинство артерий организма (туловища, ко- чатки глаза, костей, селе Physiology, 1996, Higher нечностей, внутренних органов). В стенках этих ар- зенки и плаценты. Все они education group, http:// сращены с плотными эле терий имеется относительно большое количество lls.stcc.mass.edu, с из гладкомышечных клеток, что обеспечивает дополни- ментами соответствую- менениями).

щих органов и не спадают- 1 - венозный клапан;

тельную нагнетательную силу и регулирует приток ся. Эндотелиальные клет- 2 - внутренняя оболоч крови к органам (рис. 1.4).

ка;

3 - соединительная Вены составляют отводящее звено сосудис- ки, выстилающие эти ткань (эластические и той системы. Отток крови начинается по постка- вены, имеют более изви коллагеновые волок листые границы, чем в ар пиллярным венулам. Низкое кровяное давление на);

4 - средняя обо (15-20 мм рт. ст.) и незначительная скорость крово- териях. Снаружи к ним лочка (с включениями прилежит базальная мем тока (в органных венах около 10 см/с) определяют мышечных волокон);

5 сравнительно слабое развитие эластических элемен- брана, а затем тонкий наружная оболочка.

АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ оболочка состоит из циркулярно расположенных пуч слои рыхлой волокнистой соединительной ткани, ков гладких миоцитов, разделенных прослойками во срастающийся с окружающими тканями.

локнистой соединительной ткани. Наружная оболочка Вены мышечного типа. Вены со слабым разви образована коллагеновыми и эластическими волокна тием мышечных элементов различаются диамет ми, среди которых в небольшом количестве встреча ром. Выделяют вены мелкого и среднего калибра ются отдельные гладкомышечные клетки.

(до 1-2 мм), сопровождающие артерии мышечного К венам с сильным развитием мышечных эле типа в верхней части туловища, шеи и лица, а также ментов относятся крупные вены нижней половины такие крупные вены, как, например, верхняя полая. К туловища и нижних конечностей. Для них характер этому же типу можно отнести и вены верхних конеч но развитие пучков гладкомышечных клеток во всех ностей. Эти вены имеют слабо выраженный субэндо трех оболочках, причем во внутренней и наружной телиальный слой, а в средней оболочке содержат не оболочках они имеют продольное направление, а большое количество мышечных клеток (рис. 1.6). Бла в средней- циркулярное (рис. 1.8). Внутренняя годаря такому строению вены могут сильно расши оболочка этих вен формирует клапаны. Клапаны в ряться и выполнять депонирующую функцию. В наруж венах способствуют току крови к сердцу. Одновре менно они предохраняют сердце от излишней зат Рис. 1.6. Гистологический срез вены со слабым развити ем мышечных элементов.

1 - внутренняя оболочка;

2 - средняя оболочка (с неболь Рис. 1.8. Гистологический срез вены с сильным развити шим содержанием мышечных волокон);

3 - наружная обо ем мышечных элементов. Все оболочки содержат гладко лочка;

4 - стенка артерии.

мышечные элементы.

1 - просвет вены;

2 - внутренняя оболочка;

3 - средняя обо ной оболочке мелких вен встречаются единичные про лочка;

4 - наружная оболочка.

дольно направленные гладкомышечные клетки.

Примером вены среднего калибра со средним раты энергии на преодоление колебательных дви развитием мышечных элементов является плечевая жений крови, постоянно возникающих в венах под (рис. 1.7). Эндотелиальные клетки, выстилающие ее влиянием различных внешних воздействий (изме нения атмосферного давления, мышечное сжатие внутреннюю оболочку, короче, чем в соответствующей артерии. Субэндотелиальный слой состоит из соеди- ит.д.)[1,5].

нительнотканных волокон и клеток. Внутренняя оболоч- Таким образом, строение стенок артерий и вен ка этого сосуда формирует клапанный аппарат, а так- в разных отделах сосудистой системы строго специ же имеет в своем составе отдельно продольно направ- фично и обеспечивает все условия для поддержания ленные гладкомышечные клетки. Внутренняя эласти- нормальной гемоциркуляции.

ческая мембрана в этой вене не выражена. Средняя Краткие анатомические данные о стрсении артериальной сосудистой системы Ультразвуковой визуализации доступны пре имущественно сосуды большого круга кровообра щения. Аорта расположена слева от средней линии тела и кровоснабжает все органы и ткани тела че ловека. Анатомически аорту принято делить на вос ходящую аорту, дугу аорты и нисходящую аорту, ко торая в свою очередь делится на грудную и брюш ную. Часть ее длиной около 6 см, непосредственно выходящая из сердца и поднимающаяся вверх, на зывается восходящей частью аорты. Изгибаясь вле во, аорта формирует дугу. От выпуклой стороны этой Рис. 1.7. Гистологический срез вены со средним развити дуги отходят три крупных сосуда: справа - плечего ем мышечных элементов.

ловной ствол, слева - левая общая сонная и подклю 1 - внутренняя оболочка;

2 - средняя оболочка (с циркуляр чичная артерии, которые являются основными ис но расположенными мышечными волокнами);

3 - наружная оболочка. точниками кровоснабжения головного мозга и экст АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ лении - в вещество мозга внутримозговые артерии двух видов: короткие, разветвляющиеся в коре, и длинные делящиеся, в подлежащем белом веществе мозга. Наличие такой распределительной сети харак терно для тех органов, которые функционируют не всей массой, а отдельными частями. Сосудистая си стема подкорковых образований, промежуточного мозга и мозгового ствола представлена артериями, отходящими не от сосудистой сети, а непосредствен но от сосудов основания мозга и погружающимися вглубь вещества мозга. Внутримозговые артерии обеих систем, отдавая многочисленные ветви в ве ществе мозга, образуют непрерывную сосудисто-ка пиллярную сеть. Из посткапиллярной сети коры и бе лого вещества мозга основная часть крови оттекает в поверхностную венозную сеть, расположенную в паутинной оболочке, а из области подкорковых об разований - в глубокие вены мозга. Эти системы со единяются многочисленными межполушарными и другими анастомозами. Далее отток крови происхо дит в синусы, залегающие в твердой мозговой обо лочке, а затем - во внутренние яремные вены. Ве нозная система головного мозга характеризуется разветвленностью сети, обилием анастомозов, мно жественностью путей оттока и отсутствием в них кла панов, а также особенностью структуры венозных си нусов, обеспечивающих их защиту от сдавления. Все это способствует беспрепятственному оттоку веноз Рис. 1.9. Аорта (по Н. Rouviere. Anatomie humaine. Paris:

Masson, 1990. Tome 3. P. 168, с изменениями).

1 - бифуркация аорты;

2 -диафрагма;

3 - нижняя полая вена;

4- верхняя полая вена;

5-дуга аорты;

6-артерии дуги аор ты;

7 - грудной отдел аорты;

8 - брюшной отдел аорты.

ракраниальных структур, а также верхних конечно стей [1-4] (рис. 1.9).

Артериальная система головного мозга Исключительное место головного мозга как главного регулятора всех жизненных функций орга низма и его роль во взаимодействии с окружающей средой определили особые черты гемодинамичес кого обеспечения, осуществляемого сложно органи зованной и надежной системой мозгового кровооб ращения. Общий принцип строения сосудистого рус ла головного мозга представляется следующим. Ма гистральные артерии головы вступают в полость че репа и делятся на мозговые артерии. Самые крупные из них образуют с помощью соединительных арте рий на основании мозга один из важных анастомо зов между системами сонные и позвоночные арте рии - основная артерия - Виллизиев круг. Мозговые артерии и их ветви формируют две принципиально Рис. 1.10. Артерии дуги аорты (по Н. Rouviere. Anatomie разные по строению системы, питающие головной humaine. Paris: Masson, 1990. Tome 1. P. 197, с изменениями).

мозг. Одна из них имеет характер артериальной сети, - правая подключичная артерия;

2 - плечеголовной ствол;

3 - правая общая сонная артерия;

4 - правая внутренняя которая располагается в паутинной оболочке и по сонная артерия;

5 - правая наружная сонная артерия;

6 крывает поверхность полушарий большого мозга. От дуга аорты;

7, 9 - левая общая сонная артерия;

8 - левая петель этой сосудистой сети отходят и погружают подключичная артерия;

10 - щитовидная железа;

11 - щи ся - обычно под прямым углом в радиальном направ товидный хрящ;

12 - угол нижней челюсти.

АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ной крови и тем самым предохраняет мозг от повы- воснабжающие глазное яблоко, наиболее крупными из нихявляются центральная артерия сетчатки, корот шения внутричерепного давления [8].

кие и длинные задние ресничные артерии.

Общая сонная артерия отходит справа от пле Отрезок внутренней сонной артерии, располо чеголовного ствола, слева- непосредственно от дуги женный в пещеристой пазухе (до места отхождения аорты (рис. 1.10). На уровне III-IV шейных позвонков глазной артерии), носит название «сифон». Кроме она делится на внутреннюю и наружную. В них на того, от сифона внутренней сонной артерии отходит правляется соответственно 2/3 и 1/3 крови, прино ряд мелких ветвей, кровоснабжающих пещеристый симой общей сонной артерией. Внутреннюю сонную синус, твердую мозговую оболочку, гипофиз, трой артерию обычно делят на экстракраниальный отдел, ничный, надблоковый и отводящий нервы. Затем включающий два отрезка - синус и шейный отрезок, внутренняя сонная артерия проходит через твердую и интракраниальный, состоящий из трех отрезков, мозговую оболочку и попадает в субарахноидальное внутрикостного (каменистого), сифона (пещеристо пространство. Отсюда начинается последний, самый го) и мозгового. Синус представляет собой значи короткий отрезок внутренней сонной артерии - моз тельно расширенную начальную часть внутренней говой, идущий до места деления ее на две главные сонной артерии. Он богато иннервирован (баро- и хе артерии - переднюю и среднюю мозговые. От этого морецепторы) и играет важную роль в регуляции кро отрезка отходят также задняя соединительная арте вообращения. Стенка сонного синуса имеет харак рия, связывающая на основании мозга системы сон терные особенности: средняя оболочка развита сла ных и позвоночных артерий, и передняя артерия со бо, адвентиция утолщена и содержит большое коли судистого сплетения (ворсинчатая), анастомозиру чество эластических волокон и чувствительных не ющая в области нижнего рога бокового желудочка с рвных окончаний. Шейный отрезок включает часть задней артерией сосудистого сплетения и формиру артерии от синуса до входа в череп. Оба эти отрезка ющая ворсинчатый анастомоз.

не отдают ветвей. Внутрикостный отрезок распола Перечисленные участки интракраниального от гается в канале сонной артерии пирамиды височной дела внутренней сонной артерии представляются кости. Он идет в горизонтальном направлении и ок весьма важными в функциональном отношении ружен венозным сплетением. Внутри canalis caroticus (рис. 1.11). Внутрикостный отрезок ее регулирует пу внутренняя сонная артерия отдает ряд мелких вет тем вазоконстрикции приток крови к мозгу, а изги вей, кровоснабжающих слизистую оболочку бара бам сифона отводится роль механизмов, уменьша банной полости, крылонебный узел. По выходе из ко ющих пульсовые колебания артериального давления.

стного канала, уже в полости черепа, артерия про никает в пещеристую венозную пазуху, где делает S- Функциональные особенности сонных артерий соответствуют их гистологическому строению. Общая образный изгиб и отдает от его выпуклости свою пер сонная артерия является артерией эластического вую крупную ветвь - глазную артерию. Глазная арте типа, что отражает ее основное назначение - транс рия направляется через зрительный канал в глазни портировку крови. Внутренняя сонная артерия отно цу, залегая кнаружи от зрительного нерва. В глазни сится к артериям мышечно-эластического типа. Ин це пересекает зрительный нерв и направляется к ме нервация внутренней сонной артерии осуществляет диальной стенке. Достигнув медиального угла глаз ся ветвями ряда черепных, шейных и верхних грудных ницы, глазная артерия распадается на концевые вет спинномозговых нервов. Ее периартериальное спле ви: надблоковую артерию и дорсальную артерию тение, распространяющееся на соответствующие носа, которые анастомозируют на лице с ветвями на мозговые сосуды, образовано ветвями шейных ганг ружной сонной артерии, формируя глазной анасто лиев (преимущественного верхнего симпатического).

моз. На своем пути глазная артерия отдает ветви, кро Позвоночная артерия является первой и самой крупной ветвью подключичной артерии, которая, как и общая сонная артерия, берет начало справа от пле чеголовного ствола, слева- непосредственно от дуги аорты. В позвоночной артерии принято различать че тыре основных сегмента: три на экстракраниальном уровне и один на интракраниальном. Первый сегмент (V1) продолжается от места отхождения ее от верх ней поверхности подключичной артерии до вхожде ния в костный канал, образованный отверстиями по перечных отростков VI-II шейных позвонков. Войдя в костный канал -обычно на уровне VI, реже \/ шейного позвонка, позвоночная артерия проходит вертикаль но до отверстия в поперечном отростке II шейного позвонка, формируя второй сегмент (V2). По выходе Рис. 1.11. Внутрикостный и пещеристый отрезки внутрен- из костного канала на уровне II шейного позвонка по ней сонной артерии (по Н. Rouviere. Anatomie humaine. Paris:

звоночная артерия (прекраниальный отрезок - сег Masson, 1990. Tome 1. P. 211, с изменениями).

мент V3) отклоняется кнаружи и входит в отверстие 1 - барабанная полость;

2 - экстракраниальный отдел внут поперечного отростка атланта, огибает, располагаясь ренней сонной артерии;

3 - внутрикостный отрезок внут горизонтально, его боковую массу и, направляясь на ренней сонной артерии;

4 - пещеристый отрезок внутрен зад, а затем вверх и вперед, прободает атлантоокци ней сонной артерии;

5 - глазная артерия.

АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ мозга образуется ромб, или, как принято его иначе именовать, бульбарное артериальное кольцо, сторо нами которого являются позвоночные артерии и их вертеброспинальные ветви. От всех артерий, форми рующих бульбарное артериальное кольцо, отходят многочисленные тонкие ветви. Основная артерия от дает крупные ветви: переднюю нижнюю и верхнюю артерии мозжечка. На уровне переднего края Варо лиева моста основная артерия делится на две задние мозговые артерии, проксимальные отделы которых, включая оральный отдел основной артерии, участву ют в формировании Виллизиева круга (рис. 1.13).

Позвоночная артерия по гистологическому стро ению относится в экстракраниальном отделе к арте риям эластического типа, в интракраниальном - к ар териям мышечного типа. Она получает иннервацию от ряда черепных, а также шейных, двух первых груд ных спинномозговых нервов и шейных симпатичес ких узлов, в основном от звездчатого.

На основании головного мозга располагается система артерий в виде многоугольника - Виллизиев круг. Он соединяет анатомически обе системы сон ных артерий между собой и каждую из них с системой «позвоночные - основная артерии». Виллизиев круг в норме имеет симметричное строение правой и левой половин. Они представлены мозговыми отрезками внутренних сонных артерий, проксимальными отде Рис. 1.12. Артерии дуги аорты. Позвоночная артерия, (по лами передних и задних мозговых артерий и задними Н. Rouviere. Anatomie humaine. Paris: Masson, 1990. Tome 1.

P. 221, с изменениями). соединительными артериями (см. рис. 1.13). Состы 1 -дуга аорты;

2-плечеголовной ствол;

3 - правая подклю ковка этих половин происходит спереди посредством чичная артерия;

4 - правая позвоночная артерия;

5 - пра передней соединительной артерии, сзади - оральным вая внутренняя сонная артерия;

6 - правая наружная сон отделом основной артерии. В функциональном отно ная артерия.

шении Виллизиев круг является анастомозом между питальную мембрану и входит через большое заты- указанными артериальными системами головного лочное отверстие в полость черепа (рис. 1.12). В пре- мозга, играющим важную роль в процессе компенса делах этого отрезка она совершает четыре изгиба в ции гемодинамических нарушений, возникающих при разных плоскостях. Подобно сифону внутренней сон- различных формах патологии магистральных артерий ной артерии, они уменьшают амплитуду пульсовой головы. При анализе вариантов Виллизиева круга волны и содействуют равномерному кровотоку. Сход- было выявлено, что типичное для человека его строе ство увеличивается тем обстоятельством, что на уров- ние («классический» тип) встречается лишь пример не I шейного позвонка (атланта) позвоночная артерия но в 30-50% случаев, а по некоторым данным, часто окружена своеобразным венозным чехлом - атланто- та его аномалий составляет даже 82%. Вариабель затылочным синусом, аналогичным по строению и ность строения особенно характерна для задних от функциональному значению кавернозному синусу, в делов Виллизиева круга (рис. 1.14). Так, значитель котором располагается сифон внутренней сонной ар- но чаще отмечается отсутствие задней соединитель терии. Эти отрезки обеих пар магистральных артерий ной артерии (6-10%), чем передней соединительной головы, помимо выполнения функции транспортиров- артерии (0,5-3%);

задняя трифуркация внутренней ки крови, согласованно участвуют в регуляции мозго- сонной артерии (отхождение задней мозговой арте вого кровообращения. В экстракраниальном отделе рии от одноименной внутренней сонной артерии) позвоночная артерия отдает ветви к мышцам, а также встречается в 14-25% случаев, тогда как передняя к костному и связочному аппарату шейного отдела по- трифуркация (отхождение обеих передних мозговых звоночника и оболочкам спинного мозга. В интракра- артерий от одной внутренней сонной артерии) отме ниальном отделе (сегмент V4) позвоночная артерия чена только в 7-16% наблюдений [8] (рис. 1.15).

отдает последовательно задние спинномозговые ар- Возможность развития ишемических нарушений терии и ветви, образующие переднюю спинномозго- мозгового кровообращения во многом зависит от со вую артерию, а также самую крупную ветвь - заднюю стояния церебрального сосудистого резерва, который нижнюю артерию мозжечка, после чего на уровне зад- определяется способностью системы мозгового кро него края Варолиева моста соединяется с одноимен- вообращения компенсировать гемодинамические на ной артерией противоположной стороны, образуя ос- рушения и обусловливается сочетанным функциони новную артерию. В связи с тем что позвоночные арте- рованием анатомических и функциональных источни рии перед слиянием в основную артерию отдают вет- ков компенсации. Под анатомическими источниками ви, соединяющиеся в переднюю спинномозговую ар- понимаются пути коллатеральной циркуляции - со терию, на вентральной поверхности продолговатого единительные артерии Виллизиева круга, лептоме АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 1.13. Артерии основания головного мозга.

А. Артерии основания головного мозга (по А.Н. Коновало­ Б. Артерии основания головного мозга (по F. Kiss, ву, СМ. Блинкову, М.В. Пуцилло. Атлас нейрохирургичес­ J. Szentagothai. Anatomischer atlas des menschlichen korpers.

кой анатомии. М.: Медицина, 1990. СЮ, с изменениями). Leipzig: Veb Georg Thieme. 1962. P. 60, с изменениями).

1 - передние мозговые артерии (сегмент А2);

2 - левая пере­ 1 - правая передняя мозговая артерия;

2 - передняя соедини дняя мозговая артерия (сегмент А1);

3 - средняя мозговая тельная артерия;

3 - правая средняя мозговая артерия;

4 артерия (сегмент М1);

4- задняя соединительная артерия;

5 - правая внутренняя сонная артерия;

5 - правая задняя соеди левая задняя мозговая артерия;

6 - левая верхняя артерия нительная артерия;

6 - правая задняя мозговая артерия (Р1);

мозжечка;

7 - основная артерия;

8 - левая позвоночная арте­ 7 - правая задняя мозговая артерия (Р2);

8 - основная арте рия (сегмент V4);

9 - левая нижняя задняя артерия мозжечка;

рия;

9-правая позвоночная артерия;

10-левая позвоночная 10-ствол;

11 -правая позвоночная артерия (сегмент V4);

12 - артерия;

11 - левая нижняя передняя мозжечковая артерия;

правая нижняя передняя артерия мозжечка;

13 - мост;

14- 12 - левая верхняя мозжечковая артерия;

13 - левая задняя правая верхняя артерия мозжечка;

15 - правая задняя мозго­ мозговая артерия;

14 - левая задняя соединительная артерия;

вая артерия;

16 - левая внутренняя сонная артерия (мозговая - левая внутренняя сонная артерия;

16 - левая средняя порция, терминальный отдел);

17 - правая передняя мозго­ мозговая артерия;

17 - левая передняя мозговая артерия.

вая артерия (сегмент А1);

18 - правая средняя мозговая арте­ рия;

19 - правая лобная доля;

20 - межполушарная щель.

нингеальный и глазной анастомозы, а также сами ма­ гистральные артерии головы. Функциональные источ­ ники определяются деятельностью ауторегуляторных механизмов системы мозгового кровообращения.

Значение коллатерального кровообращения в обеспечении компенсаторных процессов в сосудистой системе головного мозга чрезвычайно велико. Наличие богатой сети анастомозов между артериями, осуществ­ ляющими кровоснабжение мозга, открывает широкие возможности для перераспределения крови между раз­ ными областями его сосудистой системы. Потребность в этом возникает как в норме, так и в патологических условиях. В норме анастомозы сосудистой системы функционируют с определенной периодичностью в за­ висимости от реальных потребностей мозга в конкрет­ Рис. 1.14. Артерии основания головного мозга, задняя часть Виллизиева круга (по А.Н. Коновалову, СМ. Блинко ный момент. Они используются для обеспечения пере­ ву, М.В. Пуцилло. Атлас нейрохирургической анатомии. М.:

тока крови в тот бассейн мозга, кровоснабжение кото­ Медицина, 1990. С.18, с изменениями).

рого стало недостаточным ввиду каких-либо временных 1 - холм четверохолмия;

2 - левая задняя мозговая артерия;

3 ограничений кровотока в приводящем сосуде, например основная артерия;

4 - левая задняя соединительная артерия;

вследствие поворота головы или переразгибания шеи 5 - Сильвиев водопровод;

6 - ножка мозга;

7 - правая задняя с компрессией одной из магистральных артерий голо мозговая артерия;

8 - правая задняя соединительная артерия.

АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ вы, что привело к резкому снижению в ней давления и как результат к перетоку крови через артерии Виллизи ева круга в сторону внезапного снижения внутриарте риального давления. Таким образом, важнейший ба зальный анастомоз - Виллизиев круг выступает в каче стве перераспределителя крови.

В условиях патологии, например при закупорке сосудов мозга, роль истинных анастомозов неизме римо возрастает. Преимущество анастомозов типа Виллизиева круга состоит в том, что при их включе нии не требуется большого времени на формирова ние путей коллатерального кровообращения, т. е.

последние являются средством «быстрой» компен сации гемодинамических нарушений.

В соответствии с особенностями строения сосу дистой системы головного мозга различают 4 анато мических уровня коллатерального кровообращения внечерепной и три внутричерепных (рис. 1.16).

Внечерепной уровень мозгового коллатерально Рис. 1.15. Основные варианты строения Виллизиева круга.

го кровообращения представляет собой группу ана а - «классический» тип;

б - отсутствие передней соедини стомозов между системами сонных и подключично тельной артерии;

в - отсутствие одной задней соединитель позвоночных артерий. Важнейшими из них являются ной артерии;

г - отсутствие передней и одной задней со единительной артерии;

д - задняя трифуркация (отхожде- анастомоз между затылочной артерией (ветвь наруж ние задней мозговой артерии от внутренней сонной);

е - ной сонной артерии) и мышечными ветвями позво задняя трифуркация при одновременном отсутствии пере- ночной артерии, между затылочной артерией и ар дней соединительной артерии;

ж - отсутствие всех соеди териями шейно-щитовидных и реберно-шейных нительных артерий;

з - отсутствие обеих задних соедини стволов (ветви подключичной артерии), между верх тельных артерий;

и - передняя трифуркация (отхождение ними щитовидными артериями (ветви наружной сон обеих передних мозговых артерий от внутренней сонной ар ной артерии) и нижними щитовидными артериями терии одной стороны);

к - отсутствие основной артерии;

л (ветви подключичной артерии). Последний соединя гипоплазия задней мозговой артерии (Р1);

м - неполное уд ет, кроме того, системы сонных и подключичных ар воение передней мозговой артерии.

терий с обеих сторон. С помощью этих анастомозов может осуществляться коллатеральное кровообра Рис. 1.16. Анастомозы артерий, кровоснабжающих головной мозг.

А. Некоторые анастомозы в артериальной системе головного мозга (схема).

1 - подключичная артерия;

2 - общая сонная артерия;

3 - наружная сонная артерия;

4 - внутрення сонная артерия;

5 височная артерия;

6 - позвоночная артерия;

7 - передняя мозговая артерия;

8 - задняя мозговая артерия;

9 - задняя ворсинчатая артерия;

10 - передняя ворсинчатая артерия;

11 - средняя мозговая артерия;

а - затылочно-позвоночный анастомоз;

б - задняя соединительная артерия;

в - ворсинчатый анастомоз;

г - перикаллезный анастомоз;

д - лептоме нингеальный анастомоз.

Б. Ветви наружной сонной артерии. Глазной анастомоз (no F. Kiss, J. Szentagothai. Anatomischer atlas des menschlichen korpers. Leipzig: Veb Georg Thieme. 1962. P. 98, с изменениями).

1 - наружная сонная артерия;

2 - затылочная артерия;

3 - поверхностная височная артерия;

4 - теменная артерия;

5 лобная ветвь поверхностной височной артерии;

6 - наблоковая артерия;

7 - угловая артерия;

8 - средняя артерия твердой мозговой оболочки;

9 - верхнечелюстная артерия;

10 - лицевая артерия.

АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 1.17. Артерии верхней конечности (по Р.Д. Синельни кову [4], с изменениями). Рис. 1.18. Артерии плечевого пояса и плеча (пo. Rouviere.

1 - поверхностная ладонная дуга;

2 - локтевая артерия;

3 - Anatomie humaine. Paris: Masson, 1990. Тоme З. Р. 152, с из межкостная артерия;

4 - плечеголовной ствол;

5 - общая менениями).

сонная артерия;

6 - позвоночная артерия;

7 - подключич- 1 - плечевая артерия;

2 - двуглавая мышца плеча;

3 - под ная артерия;

8 - плечевая артерия;

9 - лучевая артерия;

10 - мышечная артерия;

4 - клювовидно-грудная артерия;

5 глубокая ладонная дуга.

ключица.

щение при окклюзирующих поражениях сонных и глазной, ворсинчатый, лептоменингеальный, мозо позвоночных артерий. листого тела, однако их коллатеральная емкость зна Внутричерепные уровни мозгового коллатераль- чительно ниже, чем у соединительных артерий Вил ного кровообращения представлены тремя группа- лизиева круга. Глазной анастомоз соединяет ветвь ми анастомозов: Виллизиевым кругом, анастомоза- внутренней сонной артерии - глазную артерию и вет ми между мозговыми артериями на поверхности моз- ви наружной сонной артерии в области угла глаза, га и внутримозговой сосудисто-капиллярной сетью. лептоменингеальный анастомоз - ветви средней моз Передняя соединительная артерия играет основ- говой и наружной сонной артерии в области твердой ную, решающую роль в обеспечении кровоснабжения мозговой оболочки, анастомоз мозолистого тела полушарий мозга на стороне окклюзии или гемоди- ветви задней и передней мозговых артерий в области намически значимого стеноза внутренней сонной ар- мозолистого тела.

терии либо переднего отдела передней мозговой ар- Анастомозы на поверхности мозга между пере терии. Через задние соединительные артерии осуще- дней, средней и задней мозговыми артериями обес ствляется кровоток при окклюзии внутренней сонной печивают благоприятные условия для перетока кро артерии, а также в противоположном направлении - ви в случае падения давления в бассейне одной из при окклюзии позвоночных, основной или прокси- магистральных артерий головы. То же можно сказать мальных отделов задних мозговых артерий. В целом и в отношении длинных внутримозговых артерий, по данный уровень характеризуется «автоматическим» гружающихся в вещество мозга.

включением соединительных артерий при выключе нии из системы одной из магистральных артерий го- Артерии верхних конечностей ловы, благодаря чему сохраняется сбалансированное кровоснабжение полушарий большого мозга. Артерии, кровоснабжающие верхние конечности, Наряду с соединительными артериями Виллизи- берут начало от дуги аорты (рис. 1.17). Подключичная ева круга в обеспечении коллатерального перерасп- артерия справа отходит от плечеголовного ствола, сле ва ределения кровотока может принимать участие ряд - непосредственно от дуги аорты, огибает купол других анастомозов: между передней, средней и зад- плевры, проходит между ключицей и I ребром, ложит ся в его одноименную борозду, направляясь к подмы ними мозговыми артериями на поверхности мозга, АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ шечной впадине. Достигнув I ребра, подключичная ар терия проникает в межлестничный промежуток, обра зуемый смежными поверхностями передней и средней лестничных мышц, и, обогнув в этом промежутке I реб ро, проходит под ключицу в подмышечную полость здесь она называется подмышечной артерией. От под ключичной артерии отходит ряд ветвей, часть которых анастомозирует с ветвями внутренней грудной, а так же межреберных артерий.

В подключичной артерии условно выделяют три сегмента: первый - от устья подключичной артерии до устья позвоночной артерии, второй - параллель но поверхности ключицы, третий - между наружным краем ключицы и наружным краем I ребра (в этом сег менте подключичная артерия прикрыта костными структурами).

Подмышечная артерия лежит в подмышечной ямке медиальнее плечевого сустава и плечевой кос ти рядом с одноименной веной и окружена стволами плечевого сплетения (рис. 1.18).

Плечевая артерия является продолжением подмы шечной. Она начинается на уровне нижнего края боль шой грудной мышцы, проходит в медиальной борозде двуглавой мышцы и в локтевой ямке делится на локте вую и лучевую артерии. По ее направлению отходит ряд мышечных ветвей. Наиболее крупная ветвь - глубокая артерия плеча отходит от верхнего отдела плечевой артерии и через плечемышечный канал идет на заднюю поверхность плеча. В дистальном отделе продолжени ем глубокой артерии плеча является лучевая коллате ральная артерия, которая вначале идет позади лате Рис. 1.19. Артерии предплечья и кисти (по Н. Rouviere.

ральной межмышечной перегородки плеча и, отдав Anatomie humaine. Paris: Masson, 1990. Tome 3. P. 162, с из ветви для образования суставной сети локтя, анасто менениями).

мозирует с возвратной артерией.

1 - глубокая ладонная артериальная дуга;

2 - межкостная Лучевая артерия располагается на предплечье артерия;

3-лучевая артерия;

4-локтевая артерия;

5-пле латерально в лучевой борозде параллельно луче- чевая артерия.

вой кости. Она проходит на кисть под сухожилия ми длинных мышц большого пальца, огибает с вой артерии. От глубокой дуги отходят три ладонные тыльной стороны I пястную кость и направляется на пястные артерии, которые направляются во 2, 3 и 4-й ладонную поверхность кисти. Локтевая артерия межкостные промежутки. Благодаря наличию анас расположенная на предплечье медиально в локте- томозирующих между собой дуг и сетей при много вой борозде параллельно локтевой кости, прохо- численных и сложных движениях кисти и пальцев кро дит на ладонную поверхность кисти (рис. 1.19). воснабжение их не страдает.

Локтевая и лучевая артерии образуют на кисти две От артерий верхней конечности (подключичной, артериальные сети запястья - тыльную и ладонную подмышечной, плечевой, лучевой и локтевой) отхо и две артериальные ладонные дуги - глубокую и по- дит ряд ветвей, которые, анастомозируя между со верхностную. Поверхностная ладонная дуга распо- бой, образуют артериальные сети, особенно хоро ложена под ладонным апоневрозом, она образует- шо развитые в области суставов [1-4, 9-14]. В ок ся в основном за счет локтевой артерии и поверх- ружности плечевого сустава существует акромиаль ностной ладонной ветви лучевой артерии. От по- ная сеть. Она находится в области акромиона и об верхностной ладонной дуги вниз отходят четыре разуется анастомотическими ветвями между грудо общие ладонные пальцевые артерии - ко II, III, IV и акромиальной артерией (ветвь подмышечной) и V пальцам. Каждая из первых трех артерий делит- надлопаточной артерией (ветвь подключичной).

ся на две собственные ладонные пальцевые арте- В окружности локтевого сустава выделяют две рии, которые снабжают кровью обращенные к друг сети - локтевого сустава и локтевого отростка, кото другу стороны II-V пальцев, четвертая кровоснаб- рые объединяются в общую локтевую суставную сеть.

жает локтевую сторону V пальца. Обе сети образуются анастомотическими ветвями Глубокая ладонная дуга расположена несколь- верхней и нижней локтевых коллатеральных артерий ко проксимальнее поверхностной. Она залегает под (ветви плечевой артерии), средней и лучевой колла сухожилиями сгибателей на уровне оснований пяст- теральных артерий (ветви глубокой артерии плеча) ных костей. В образовании глубокой ладонной дуги с одной стороны и ветвями лучевой возвратной ар основная роль принадлежит лучевой артерии, кото- терии (ветвь лучевой артерии), локтевой возвратной рая соединяется с глубокой ладонной ветвью локте- артерии (ветвь локтевой артерии) и возвратной меж АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ костной артерии (ветвь задней межкостной артерии) Положение бифуркации аорты по отношению к ске с другой. Анастомотические сети принимают актив- лету варьирует в довольно широких пределах: от се ное участие в коллатеральном перераспределении редины III поясничного позвонка до нижней части V кровотока при стенооклюзирующих поражениях ма- поясничного. В 50% случаев она находится на уровне гистральных артериальных стволов, кровоснабжаю- IV поясничного позвонка. Положение бифуркации аор щих верхние конечности. ты зависит от возраста;

происходящее на протяжении жизни удлинение аорты определяет смещение бифур кации в каудальном направлении [2].

Брюшной отдел аорты и его висцеральные ветви От брюшной аорты отходят пристеночные и внут ренностные ветви. К пристеночным относятся ниж Брюшная аорта имеет длину около 13 см при няя артерия диафрагмы, верхние надпочечниковые среднем диаметре 17 мм, начинается на уровне XII артерии (от 5 до 7), поясничные артерии - по 4 с каж грудного позвонка и доходит до IV-V поясничного по- дой стороны. Внутренностные ветви брюшного отде звонка, здесь она делится на две общие подвздош- ла аорты представлены чревным стволом, верхней брыжеечной, средними надпочечниковыми, почеч ные артерии. От бифуркации книзу отходит тонкая ными, яичниковыми артериями у женщин и яичковы веточка, залегающая на передней поверхности крес ми у мужчин (рис. 1.20). Чревный ствол отходит от тца,- срединная крестцовая артерия. В.Н. Шевкунен аорты науровне ХII грудного позвонка и сразу делит ко различает магистральный тип бифуркации, когда ся на три ветви: селезеночную, общую печеночную и она представлена общими подвздошными артерия левую желудочную артерии.

ми, и рассыпной, когда аорта заканчивается, помимо подвздошных, двумя подчревными артериями. Меж- Селезеночная артерия питает селезенку, подже ду указанными типами существуют переходные, что лудочную железу и отдает многочисленные ветви к же лудку. Она направляется влево и вместе с одноимен нереко делает бифуркацию аорты асимметричной.

Рис. 1.20. Брюшной отдел аорты.

А. Ветви брюшной части аорты (по Р.Д. Синельникову, Я.Р. Синельникову, 1996, с изменениями).

1 - нижняя диафрагмальная артерия;

2 - чревный ствол;

3 - общая печеночная артерия;

4 - тыльная поджелудочная арте рия;

5 - желудочно-двенадцатиперстная артерия;

6 - правая почечная артерия;

7 - верхняя брыжеечная артерия;

8 - би фуркация аорты;

9 - средняя копчиковая артерия;

10 - правая общая подвздошная артерия;

11 - левая общая подвздош ная артерия;

12 - нижняя брыжеечная артерия;

13 - левая почечная артерия;

14 - селезеночная артерия;

15 - левая желу дочная артерия.

Б. Брюшная аорта и ее ветви (схема) (по R.A. Curry, В.В. Tempkin [9], с изменениями).

1 - чревный ствол;

2 - нижняя диафрагмальная артерия;

3 - селезеночная артерия;

4 - левая желудочная артерия;

5 левая почечная артерия;

6 - левая желудочно-сальниковая артерия;

7 - нижняя брыжеечная артерия;

8 - левая общая подвздошная артерия;

9 - средняя крестцовая артерия;

10 - яичковые (яичниковые) артерии;

11 - верхняя брыжеечная артерия;

12 - правая почечная артерия;

13 - желудочно-двенадцатиперстная артерия;

14 - собственно печеночная арте рия;

15 - правая печеночная артерия;

16 - левая печеночная артерия;

17-общая печеночная артерия;

18 - правая общая подвздошная артерия.

АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 1.21. Чревный ствол (по Р.Д. Синельникову [4], с из менениями).

1 - селезеночная артерия;

2 - аорта;

3 - общая печеночная артерия;

4-левая желудочная артерия;

5-желудочно-две надцатиперстная артерия;

6 - правая желудочная артерия;

Рис. 1.22. Почечные артерии и вены (по Ю.Л. Золотко.

7 - собственно печеночная артерия.

Атлас топографической анатомии человека. М.: Медицина.

1967. Часть 2. С. 223, с изменениями).

1 -чревный ствол;

2-верхняя брыжеечная артерия;

3-ле вая почечная вена;

4 - левая почка;

5 - аорта;

6 - правая почечная артерия;

7 - правая почка;

8 - нижняя полая вена;

9 - правая почечная вена.

в кровоснабжении желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки. Отойдя от чревного ствола, общая печеночная артерия идет по правой ножке диафраг мы, верхнему краю поджелудочной железы слева направо и входит в толщу малого сальника, где де лится на две ветви - собственно печеночную и гаст родуоденальную. Собственно печеночная артерия, отойдя от основного ствола, направляется к воротам печени: в толще печеночно-дуоденальной связки левее общего желчного протока и несколько кпере ди от воротной вены. Подойдя к воротам печени, она делится на правую и левую долевые ветви. При этом от правой ветви отходит желчно-пузырная артерия.

В воротах печени правая ветвь собственно печеноч ной артерии посылает к хвостатой доле артерию хво статой доли и артерии к соответствующим сегмен там правой доли печени: к переднему - артерию пе реднего сегмента, к заднему - артерию заднего сег мента. Левая ветвь отдает артерию хвостатой доли, артерии медиального и латерального сегментов ле Рис. 1.23. Сосуды почек (по Р.Д. Синельникову, Я.Р. Си вой доли печени. Кроме того, от левой (реже правой) нельникову, 1996, с изменениями).

ветви отходит непостоянная промежуточная ветвь, 1 - основной ствол почечной артерии;

2 - сегментарные кровоснабжающая квадратную долю печени.

артерии;

3 - междолевые артерии;

4 - дуговые артерии;

5 Левая желудочная артерия, меньшая из перечис междольковые артерии.

ленных трех, поднимается немного вверх и влево.

Подойдя к кардиальной части желудка, она отдает не ной веной проходит позади верхнего края поджелу- сколько веточек в сторону пищевода и спускается в дочной железы. Дойдя до ее хвоста, она входит в же- правую сторону по малой кривизне желудка, анасто лудочно-селезеночную связку и направляется к селе- мозируя с правой желудочной артерией (рис. 1.21).

зенке. В воротах селезенки она делится на несколько Верхняя брыжеечная артерия отходит непосред ветвей. Селезеночные ветви образуют 4-5 сегментар- ственно от брюшной части аорты на уровне I пояснич ных артерий, а последние, разветвляясь, распреде- ного позвонка, направляясь в корень брыжейки тон ляются по трабекулам (трабекулярные артерии) и до- кой кишки. От нее отходит большое количество вет стигают паренхимы. вей, которые кровоснабжают поджелудочную железу, Общая печеночная артерия кровоснабжает пе- тонкую кишку, правую часть ободочной кишки, вклю чень и отдает многочисленные ветви, участвующие чая правую часть поперечной ободочной кишки.

АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Нижняя брыжеечная артерия начинается на ла- ки, вдоль ее свободного края и отдает ветви к маточ теральной поверхности брюшного отдела аорты на ной трубе и в ворота яичника.

уровне III поясничного позвонка слева, направляет ся забрюшинно вниз и влево и отдает ряд ветвей, Артерии нижних конечностей которые кровоснабжают левую часть поперечной ободочной кишки, нисходящую, сигмовидную кишки, Правая и левая общие подвздошные артерии, а также верхний и средний отделы прямой кишки.

образовавшиеся в результате деления брюшного от Ветви верхней брыжеечной артерии анастомозиру- дела аорты, проходят некоторое расстояние под ос ют с ветвями чревного ствола и нижней брыжеечной трым углом друг к другу и далее делятся на внутрен артерии, благодаря чему все три крупных сосуда со- нюю и наружную. Внутренняя подвздошная артерия единяются друг с другом [9,10].

начинается от общей подвздошной артерии на уров Почечные артерии начинаются от латеральных не крестцово-подвздошного сочленения, располага стенок брюшной аорты на уровне II поясничного по- ется забрюшинно, направляется в малый таз, прини звонка (рис. 1.22). При этом устье правой почеч- мая участие в кровоснабжении его органов. Наруж ной артерии расположено несколько выше устья ная подвздошная артерия начинается на уровне кре левой. Правая почечная артерия несколько длин- стцово-подвздошного сочленения, идет забрюшин нее левой, так как аорта лежит слева от средней но вниз и вперед по медиальному краю большой по линии и, направляясь к почке, находится, как пра- ясничной мышцы, проходит под паховой связкой и вило, позади нижней полой вены. Левая почечная переходит в бедренную артерию (рис. 1.24). Бедрен артерия обычно расположена позади левой почеч- ная артерия, являясь непосредственным продолжени ной вены. Не доходя до ворот почки от каждой по- ем наружной подвздошной артерии, проходит в бед чечной артерии отходит небольшая нижняя надпо- ренном треугольнике, передней бедренной борозде чечниковая артерия, которая, проникнув в парен- между медиальной широкой мышцей с одной сторо химу надпочечника, анастомозирует с ветвями ны и большой и длинной приводящими мышцами с средней и верхней надпочечниковых артерий. В об- другой, далее идет через приводящий (гунтеровский) ласти ворот почки почечная артерия делится на пе- канал, образованный этими же мышцами, входит в реднюю и заднюю ветви.

подколенную ямку, где переходит в подколенную ар Передняя ветвь входит в почечные ворота, про- терию. Подколенная артерия из подколенной ямки под ходя впереди почечной лоханки, и делится на арте- сухожильной дугой камбаловидной мышцы переходит рии к четырем сегментам почек - верхнему (артерия на голень, где сразу делится на переднюю и заднюю верхнего сегмента), верхнему переднему (артерия большеберцовые артерии (рис. 1.25). Передняя боль верхнего переднего сегмента), нижнему переднему шеберцовая артерия спускается по передней повер (артерия нижнего переднего сегмента) и нижнему хности межкостной перепонки голени, на стопе пе (артерия нижнего сегмента). Сегментарные ветви реходит в тыльную артерию стопы. Задняя больше дают 4 или 5 междолевых артерий. Огибая основа- берцовая артерия направляется вниз между поверх ния пирамид, междолевые артерии образуют дуго вые артерии, от каждой из которых в корковое веще ство отходят многочисленные междольковые арте рии (рис. 1.23).

Задняя ветвь почечной артерии проходит поза ди почечной лоханки и, направляясь в задний сег мент, отдает мочеточниковую ветвь, которая может отходить от самой почечной артерии.

Средняя надпочечниковая артерия парная, отходит от боковой стенки верхнего отдела аорты несколько ниже места отхождения верхней бры жеечной артерии, направляется поперечно кнару жи, пересекает ножку диафрагмы и подходит к надпочечнику.

Яичковая артерия парная, отходит от передней поверхности брюшной аорты несколько ниже почечной артерии. Направляется вниз и латерально, идет по большой поясничной мышце, пересекает на своем пути мочеточник, над дугообразной линией - наружную под вздошную артерию. По пути отдает веточки к жировой капсуле почки и к мочеточнику, далее направляется к глубокому паховому кольцу. Присоединившись здесь Рис. 1.24. Подвздошная и бедренная артерии (пo Т.И. Ани к семявыносящему протоку, переходит через паховый киной [2], с изменениями).

канал в мошонку и распадается на ряд мелких веточек, 1 - аорта;

2 - общая подвздошная артерия;

3 - внутренняя идущих в паренхиму яичка и к его придатку.

подвздошная артерия;

4 - наружная подвздошная артерия;

У женщин соответствующая яичковой яичнико 5 - общая бедренная артерия;

6 - глубокая артерия бедра;

вая артерия отдает ряд мочеточниковых ветвей, за- 7 - медиальная огибающая артерия бедра;

8 - латеральная тем проходит между листками широкой связки мат- огибающая артерия бедра;

9 - бедренная артерия.

АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ную лодыжковые сети, пяточную сеть (анастомозы между ветвями передней и задней большеберцовых артерий), артериальная сеть коленного сустава (ана стомозы между ветвями большеберцовых, подколен ной и бедренных артерий), анастомозы между ветвя ми наружной и внутренней подвздошных артерий, а также между нижней брыжеечной артерией и ветвя ми внутренней подвздошной артерии и через нее наружной подвздошной артерии [2].

Краткие анатомические данные о строении венозной системы Основными коллекторами венозной крови, не сущими кровь к сердцу, являются верхняя и нижняя полые вены. Верхняя полая вена располагается в грудной полости. Она образуется в результате слия ния правой и левой плечеголовных вен, спускается справа и сзади от восходящей части аорты и впада ет в правое предсердие. Верхняя полая вена соби рает кровь из верхней половины тела, головы, шеи, верхних конечностей и грудной полости.

Вены головы и шеи Структурными единицами венозной системы го ловного мозга являются посткапиллярные венулы, ве нулы, мозговые вены, венозные синусы и магистраль ные вены. Из посткапиллярной сети кровь собирается Рис. 1.25. Артерии голени (по Н. Rouviere. Anatomie humaine. в мозговом веществе в вены, которые образуют две Paris: Masson, 1990. Тоmе З. Р. 451, с изменениями).

венозные системы разной локализации - поверхност 1 - подколенная вена;

2 - подколенная артерия;

3 - пере ных и глубоких вен головного мозга.

дняя болышеберцовая артерия;

4 - малоберцовая артерия;

Система поверхностных вен представлена сетью 5 - задняя большеберцовая артерия.

в паутинной оболочке больших полушарий. Она при ностным и глубоким слоями мышц-сгибателей, в об- нимает основную массу крови от коры и белого ве ласти голеностопного сустава проходит на подошву щества головного мозга. Отток крови из нее проис позади медиальной лодыжки под удерживателем ходит в основном в синусы твердой мозговой обо мышц-сгибателей, после чего делится на конечные лочки. Вены верхних отделов полушарий отводят ветви - медиальную и латеральную подошвенные ар- кровь в верхний продольный синус (sinus sagittalis терии. Наиболее крупная ветвь задней большебер цовой артерии - малоберцовая артерия отходит в ее проксимальной трети. Обе большеберцовые артерии образуют на стопе подошвенную артериальную дугу на уровне основания плюсневых костей. Она обра зуется в основном за счет латеральной подошвенной артерии, анастомозирующей с глубокой подошвен ной ветвью тыльной артерии стопы. От дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, общие подошвен ные пальцевые артерии, которые делятся на собствен но подошвенные и пальцевые артерии [1 ] (рис. 1.26).

От всех магистральных артериальных стволов отходит ряд периферических ветвей, кровоснабжа ющих мышцы, костный и связочный аппарат нижней конечности.

Артерии, кровоснабжающие нижние конечности, формируют ряд анастомозов между собой и с арте риями, питающими внутренние органы. Эти анасто мозы могут играть существенную роль в обеспечении коллатеральной компенсации у пациентов с окклюзи рующими поражениями магистральных артерий ко нечностей на различных уровнях. К основным источ Рис. 1.26. Тыльная артерия стопы (по Н. Rouviere. Anatomie никам коллатеральной компенсации относятся арте humaine. Paris: Masson, 1990. Тоmе З. Р. 455, с изменениями).

риальная сеть стопы, включая медиальную и латераль- 1 -тыльная артерия СТОПЫ;

2-тыльные межкостные артерии.

АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 1.27. Синусы головного мозга.

А. (по F. Kiss, J. Szentagothai. Anatomischer atlas des menschlichen korpers. Leipzig: Veb Georg Thieme. 1962. P. 65, с изменениями).

1 - верхний сагиттальный синус;

2 - прямой синус;

3 - на мет мозжечка;

4 - поперечный синус;

5 - сигмовидный си нус и внутренняя яремная вена;

6 - затылочный синус;

7 внутреннее позвоночное сплетение;

8 - верхний каменис тый синус;

9 - основное сплетение;

10 - пещеристый си нус;

11 - внутренняя сонная артерия.

Б. (по F. Kiss, J. Szentagothai. Anatomischer atlas des menschlichen korpers. Leipzig: Veb Georg Thieme. 1962. P. 64, с изменениями).

1 - поперечный синус;

2 - намет мозжечка;

3 - прямой си нус;

4 - вена Галена;

5 - нижний сагиттальный синус;

6 мозговой серп;

7 - верхний сагиттальный синус;

8 - внут ренняя яремная вена;

9 -сигмовидный синус;

10 - верхний каменистый синус;

11 - пещеристый синус;

12 - внутрен няя сонная артерия;

13 - внутренняя вена мозга.

B.(по F. Kiss, J. Szentagothai. Anatomischer atlas des menschlichen korpers. Leipzig: Veb Georg Thieme. 1962. P. 99, с изменениями).

1 - внутренняя яремная вена;

2 - лицевая вена;

3 - наруж ная яремная вена;

4 - затылочная вена;

5 - задняя ушная вена;

6 - сигмовидный синус;

7 - поперечный синус;

8 - вер хний сагиттальный синус;

9 - верхняя глазная вена;

10 эмиссарные вены.

Между системами поверхностных и глубоких вен superior), средних - в поперечный (sinus transversus) и прямой (sinus rectus), нижних отделов - в пещери- существуют многочисленные связи. Они реализуются прямыми венами-анастомозами и межсинусными ана стый (sinus cavernosus), крыловидно-теменной (sinus стомозами. Из обеих систем основная масса крови sphenoparietalis) синусы и в основное сплетение (plexus basilaris). С внутренней поверхности полуша- (около 2/3) поступает через указанные венозные сину рий мозга отток крови происходит в нижний продоль- сы во внутреннюю яремную вену, а примерно 1/3 на правляется через паракраниальные венозные сплете ный синус (sinus sagittalis inferior) (рис. 1.27).

ния в наружную яремную вену [1-4, 8].

Система глубоких вен располагается в веществе Основным венозным коллектором крови от головы головного мозга и представлена группами венозных стволов, собирающих кровь от прозрачной перегород- и шеи является внутренняя яремная вена. Кроме нее, венозную кровь от мягких тканей головы и шеи собира ки, сплетений и стенок боковых желудочков мозга, подкорковых узлов, зрительных бугров и других отде- ет наружная яремная вена. Последняя образуется на уровне угла нижней челюсти под ушной раковиной, да лов мозгового ствола, включая мозжечок (рис. 1.28).

К числу наиболее крупных из них относятся внутрен- лее идет отвесно вниз по наружной поверхности груди ние мозговые вены (вены Розенталя), которые обра- но-ключично-сосцевидной мышцы. Примерно на сере зуются в результате слияния указанных венозных ство- дине длины мышцы наружная яремная вена достигает лов. Симметричные внутренние мозговые вены, со- ее заднего края и следует по нему;

не дойдя до ключи единяясь между собой, образуют большую вену моз- цы, она проникает через собственную фасцию шеи и впадает либо в подключичную, либо во внутреннюю га (вену Галена). Она имеет ряд притоков и впадает в яремную вену, а иногда и в венозный угол - зону слия прямой синус, являющийся основным коллектором ния внутренней яремной и подключичной вен. Наруж венозной крови, оттекающей из системы глубоких вен.

АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 1.28. Глубокие вены головного мозга.

А. Анатомический препарат (по А.Н. Коновалову, СМ. Блинкову, М.В. Пуцилло. Атлас нейрохирургической анатомии. М.:

Медицина, 1990. С. 30, с изменениями).

1 - хвостатое ядро;

2 - вена Галена;

3, 5- зрительный бугор;

4 - таламостриарная вена справа;

6 - таламостриарная вена;

7,8 вена прозрачной перегородки;

9 - вена головки хвостатого ядра;

10 - прямой синус;

11 - правая медиальная затылочная вена;

12 - внутренняя вена мозга;

13-основная вена(Розенталя);

14-приток внутренней вены мозга;

15-зрительный бугор слева.

Б. Схема (по F. Kiss, J. Szentagothai. Anatomischer atlas des menschlichen korpers. Leipzig: Veb Georg Thieme. 1962. P. 23, с изменениями).

1 - лобная доля мозга;

2 - передний рог правого бокового желудочка;

3 - ветви таламостриарной вены;

4 - хвостатое ядро;

5 - таламостриарная вена;

6 - сосудистое сплетение бокового желудочка;

7 - внутренняя вена мозга;

8 - большая вена мозга.

Рис. 1.29. Система верхней полой вены.

А. Яремная вена (по Н. Rouviere. Anatomie humaine. Paris: Masson, 1990. Tome 1. P. 235, с изменениями).

1 - поверхностная височная вена;

2 - лицевая вена;

3 - передняя яремная вена;

4 - внутренняя яремная вена (верхняя луковица);

5 - наружная яремная вена;

6 - внутренняя яремная вена (нижняя луковица);

7 - правая подключичная вена;

8 ствол плечеголовной вены (слева);

9 - верхняя полая вена.

Б. Позвоночные вены и сплетения (по F. Kiss, J. Szentagothai. Anatomischer atlas des menschlichen korpers. Leipzig: Veb Georg Thieme. 1962. P. 78, с изменениями).

1 - крыловидное сплетение;

2 - сосцевидная эмиссарная вена;

3 - атлантозатылочное сплетение;

4 - внутренняя яремная вена (на уровне верхней луковицы);

5 - переднее позвоночное сплетение;

6 - тыльное позвоночное сплетение;

7 - позвоночные вены.

АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ная яремная вена имеет клапаны. Внутренняя яремная ходит через позвоночно-артериальное отверстие VI, а вена начинается в яремном отверстии черепа, занимая иногда VII шейного позвонка, проходит впереди под его заднюю поверхность. Начальный отдел ее несколь- ключичной артерии и впадает в начальный отдел пле ко расширен и носит название верхней луковицы ярем- чеголовной вены. У устья вены имеются клапаны.

ной вены. От луковицы основной ствол внутренней ярем ной вены идет вниз, прилегая сначала к задней поверх Вены верхних конечностей ности внутренней сонной артерии, а затем к передней поверхности наружной сонной артерии, далее проходит К системе глубоких вен верхних конечностей параллельно и латеральнее общей сонной артерии.

относятся подключичные, подмышечные, плечевые, Выше уровня грудино-ключичного сустава, у нижнего локтевые и лучевые, к поверхностной системе - ме края внутренней яремной вены образуется расширение диальная и латеральная подкожные вены.

- нижняя луковица яремной вены, которая имеет кла Глубокие вены конечности обычно по две сопро пан. Позади грудино-ключичного сустава внутренняя вождают одноименные артерии, лишь обе плечевые яремная вена сливается с подключичной и образует пле вены сливаются, образуя подмышечную. В области чеголовную вену. По ходу внутренней яремной вены от кисти имеются две венозные дуги. Поверхностная ла нее отходит ряд ветвей. Правая внутренняя яремная вена донная дуга сопровождает одноименную артериаль часто более развита, чем левая (рис. 1.29). В устье внут ную ладонную дугу. Глубокая ладонная венозная дуга ренних яремных вен имеются клапаны.

залегает по ходу глубокой артериальной дуги. Вены Одна из ветвей плечеголовной вены - позвоноч- поверхностной и глубокой ладонных дуг, перейдя на ная начинается у затылочной кости в области задней предплечье, образуют по ходу сосудов по две анас периферии большого затылочного отверстия. Сопро- томозирующие между собой локтевые вены и две лу вождая позвоночную артерию, она образует вокруг нее чевые вены, которые на предплечье располагаются сплетение и принимает на всем своем протяжении по сторонам одноименных артерий и достигают лок кровь от венозных сплетений позвоночного столба и тевой ямки;

по ходу локтевых и лучевых вен в них впа глубоких вен шеи. Нижний конец позвоночной вены вы дают вены мышц и костей. В области локтевой ямки Рис. 1.30. Вены верхней конечности.

А. Вены верхней конечности (по Р.Д. Синельникову [4], с изменениями).

1,5,8- головная вена;

2 - внутренняя яремная вена;

3 - подключичная вена;

4 - подмышечная вена;

6, 7- царская вена;

9 срединная вена предплечья;

10 - глубокая венозная ладонная дуга;

11 - поверхностная венозная ладонная дуга;

12-сре динная вена локтя.

Б. Вены плеча (по Р.Д. Синельникову [4], с изменениями).

1 - подмышечная вена;

2 - головная вена;

3 - царская вена;

4 - плечевые вены.

АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ локтевые и лучевые вены соединяются, образуя две правые надпочечниковая, яичковая у мужчин и яични плечевые вены. Последние сопровождают плечевую ковая у женщин, левые впадают в левую почечную вену).

артерию, принимают по пути ряд крупных и мелких Почечная вена образуется в области ворот поч ветвей и, вступив в подмышечную ямку, соединяют- ки от слияния трех-четырех, а иногда и большего чис ся, образуя подмышечную вену. Последняя распола ла вен, выходящих из ворот почки. Почечные вены гается впереди одноименной артерии и принимает направляются от ворот почки медиально и под пря ветви, которые соответствуют ветвям подмышечной мым углом впадают в нижнюю полую вену на уровне артерии. У наружного края I ребра подмышечная вена позвоночного хряща между I и II позвонками (левая несколько выше, чем правая).

переходит в подключичную. Обе подключичные вены впадают в плечеголовные, которые сливаются в вер- Почечные вены принимают вены от жировой кап хнюю полую вену. сулы почки и мочеточника. Они анастомозируют с пояс К поверхностным венам верхней конечности от- ничными, непарной и полунепарной венами.

носятся медиальная подкожная (царская) и латераль- Надпочечниковые вены образуются из неболь ная подкожная (головная) вены (рис. 1.30). Поверхно- ших вен, выходящих из надпочечника. Левая надпо стные вены более развиты на тыле кисти. Латераль- чечниковая вена впадает в правую почечную вену, ная подкожная вена является непосредственным про- правая надпочечниковая - чаще всего в нижнюю по должением первой дорсальной пястной вены. Начи- лую, иногда в правую почечную вену. Кроме того, не которые надпочечниковые вены впадают в нижние наясь на тыле кисти, она направляется вверх, огибает диафрагмальные вены.

лучезапястный сустав и следует сначала по лучевому краю предплечья, а затем - на границе нижней и сред- Печеночные вены являются последними ветвями, ней трети предплечья переходит на его ладонную по- которые принимает нижняя полая вена в брюшной по верхность, достигая локтевого сгиба. Здесь вена пе- лости. Эти вены собирают кровь из системы капилля реходит на плечо. В подключичной области латераль- ров печеночной артерии и воротной вены в толще пе ная подкожная вена впадает в подмышечную.

Медиальная подкожная вена является продол жением четвертой дорсальной пястной вены. Она идет вверх - вначале по тыльной поверхности пред плечья, а затем постепенно переходит на его ладон ную поверхность, по медиальному краю которого достигает локтевого сгиба. Здесь она принимает в себя срединную вену локтя и, заметно увеличиваясь в диаметре, переходит на плечо, где ложится в ме диальную борозду двуглавой мышцы. Примерно на уровне границы нижней и средней трети плеча ме диальная подкожная вена прободает фасцию плеча и впадает в плечевую вену.

Срединная вена локтя начинается от латераль ной подкожной вены в верхней трети предплечья и, направляясь снизу вверх и медиально, пересекает косо локтевую ямку, попадая в медиальную подкож ную вену. Срединная вена локтя в виде одиночного ствола встречается не всегда.

Нижняя полая вена, воротная вена и их висцеральные ветви Отток венозной крови от нижних конечностей, а также от органов брюшной полости и малого таза осу ществляется в систему нижней полой вены. Это са мая крупная вена у человека: ее диаметр у места впа дения в правое предсердие достигает 3-3,5 см. Ниж няя полая вена образуется слиянием правой и левой общих подвздошных вен на уровне позвоночного хря ща между IV и V поясничными позвонками справа и несколько ниже бифуркации брюшной аорты (рис. 1.31). Она располагается забрюшинно справа от Рис. 1.31. Нижняя полая вена (по Р.Д. Синельникову [4], аорты, проходит через одноименное отверстие диаф с изменениями).

рагмы в грудную полость и проникает в полость пери 1 - нижняя диафрагмальная вена;

2 - печеночные вены;

3 карда, где сразу впадает в правое предсердие [1,4].

нижняя полая вена;

4 - левая надпочечниковая вена;

5 - ле Ветви нижней полой вены соответствуют парным вая почечная вена;

6 - правая почечная вена;

7 - левая яич ветвям аорты (за исключением печеночных). Среди них ковая (яичниковая) вена;

8 - поясничные вены;

9 - правая различают пристеночные (нижние диафрагмальные, яичковая (яичниковая) вена;

10 - левая общая подвздош поясничные) и внутренностные (печеночные, почечные, ная вена;

11 - правая общая подвздошная вена.

АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ чени. Они выходят из печени в области борозды ниж ней полой вены и тотчас впадают в последнюю. Пече ночные вены принимают малые и большие печеночные вены. Число печеночных вен варьирует, но обычно их три - правая, левая и средняя. Правые печеночные вены несут кровь из правой доли печени, из квадрат ной и хвостатой долей - средние и из левой доли - ле вые. Последние перед впадением в нижнюю полую вену соединяются с венозной связкой.

Воротная вена собирает кровь из непарных орга нов брюшной полости: селезенки, поджелудочной же лезы, большого сальника, желчного пузыря и пищева рительного тракта, начиная с кардиального отдела же лудка и кончая верхним отделом прямой кишки (рис.

1.32). Воротная вена представляет собой короткий тол стый ствол, который образуется позади головки под желудочной железы путем слияния верхней брыжееч ной и селезеночной вен, в последнюю впадает нижняя брыжеечная вена. Затем воротная вена идет вверх и вправо, проходит в печеночно-двенадцатиперстной связке, где располагается вместе с печеночной арте рией и общим желчным протоком. Непосредственно в воротах печени вена делится на две ветви, соответству ющие правой и левой долям. Правая ветвь шире ле вой;

она вступает через ворота печени в толщу правой доли печени, где делится на переднюю и заднюю вет ви. Левая ветвь длиннее правой, она направляется к левой части ворот печени, по пути делится на попереч ную часть, дающую ветви кхвостатой доле и, пупочную, от которой отходят боковые и медиальные ветви в па ренхиму левой доли печени. В отличие от прочих вен воротная, войдя в ворота печени, вновь распадается на все более мелкие ветви вплоть до синусоидальных капилляров долек печени, которые впадают в централь ную в дольке вену. Из центральных вен образуются под дольковые вены, которые собираются в печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

Нижняя брыжеечная вена собирает кровь от сте нок верхней части прямой, сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной кишки. Ее ветви соответству ют всем разветвлениям нижней брыжеечной артерии.

Верхняя брыжеечная вена собирает кровь от тонкой кишки и ее брыжейки, слепой кишки и черве образного отростка, восходящей и поперечной обо дочной кишки и от брыжеечных лимфатических уз лов этих областей. Ствол верхней брыжеечной вены располагается справа от одноименной артерии, ее ветви сопровождают все разветвления этой артерии.

Селезеночная вена собирает кровь от селезен ки, желудка, поджелудочной железы и большого саль ника. Она образуется в области ворот сепезенки из многочисленных вен, выходящих из вещества селе зенки. От ворот селезенки селезеночная вена направ ляется вправо вдоль верхнего края поджелудочной Рис. 1.32. Портальная система.

железы, располагаясь ниже одноименной артерии.

А. Притоки воротной вены (по Н. Rouviere. Anatomie humaine.

Она пересекает переднюю поверхность аорты тотчас Paris: Masson, 1990. Tome 2. P. 227, с изменениями).

1 - воротная вена;

2 - селезеночная вена;

3 - нижняя бры- над верхней брыжеечной артерией и сливается с вер жеечная вена;

4 - верхняя брыжеечная вена.

хней брыжеечной веной, образуя воротную вену.

Б. Схема строения и некоторые анастомозы между систе Анастомозы между воротной, верхней и нижней мами нижней полой и воротной вен (по Р.Д. Синельникову полыми венами обеспечивают коллатеральное крово [4], с изменениями).

обращение при нарушении кровотока в одной из этих 1 - левая желудочная вена;

2 - воротная вена;

3 - правая же систем. Как только давление в воротной вене дости лудочная вена;

4 - селезеночная вена;

5 - нижняя брыжееч гает 10мм рт. ст., происходит развитие коллатераль ная вена;

6 - верхняя брыжеечная вена;

7 - нижняя полая вена.

АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Рис. 1.34. Вены голени (по Р.Д. Синельникову [4], с изме Рис. 1.33. Вены бедра (по Р.Д. Синельникову [4], с изме- нениями).

нениями). 1 - большая подкожная вена;

2 - суральные вены;

3 - мало 1 - паховая связка;

2 - общая подвздошная вена;

3 - наружная берцовая вена;

4 - малая подкожная вена;

5 - задняя боль подвздошная артерия;

4 - наружная подвздошная вена;

5, 8- шеберцовая вена;

6 - перфорантные вены;

7 - концевое раз большая подкожная вена;

6 - боковая огибающая вена бедра;

ветвление большой подкожной вены на тыльной поверхно 7 - бедренная вена;

9 - венозная сеть коленного сустава. сти стопы.

ных сосудов между портальными венами с высоким провождая одноименную артерию, и принимают на давлением и полыми венами с низким давлением. Су- своем пути ряд вен, отходящих от костей, мышц и ществует множество путей коллатерального оттока, фасций задней поверхности голени, в том числе круп включая параумбиликальные, панкреатодуоденаль- ные малоберцовые вены. В верхней трети голени зад ные, ретроперитонеальные, спленоренальные, гаст- ние большеберцовые вены сливаются с передними роренальные и другие анастомозы. большеберцовыми и образуют подколенную вену.

Передние большеберцовые вены, перейдя на голень, Вены нижних конечностей направляются вверх по ходу одноименной артерии и проникают через межкостную перепонку на заднюю Отток крови от нижних конечностей осуществ- поверхность голени, принимая участие в образова ляется по системе глубоких и поверхностных вен нии подколенной вены.

(рис. 1.33, 1.34). Глубокие вены нижних конечностей Подколенная вена, вступив в подколенную ямку, следуют по ходу одноименных артериальных стволов, располагается латерально и кзади от подколенной ар собирая кровь от костно-мышечных структур нижней терии. Следуя по ходу артерии вверх, подколенная конечности. Глубокие вены начинаются на подошвен- вена пересекает подколенную ямку и вступает в гун ной поверхности стопы по сторонам каждого пальца теровский канал;

теперь она называется бедренной подошвенными пальцевыми венами, которые затем, веной. Подколенная вена принимает ряд мелких вен сливаясь, образуют подошвенные плюсневые вены.

колена и мышц данной области. Наиболее клиничес Последние, направляясь проксимально, впадают в ки значимыми являются суральные вены (медиальная подошвенную венозную дугу. Из нее кровь оттекает и латеральная группа), осуществляющие отток крови по боковым подошвенным венам, сопровождающим от икроножных мышц. Количество суральных вен не одноименную артерию. Боковые подошвенные вены постоянно, в подколенной впадине они, как правило, соединяются с медиальными подошвенными, обра- сливаются в единый ствол, впадающий в подколен зуя задние большеберцовые вены. Глубокие вены ную вену, он следует параллельно суральной артерии, тыла стопы начинаются дорсальными плюсневыми являющейся ветвью подколенной артерии.

венами стопы, которые впадают в дорсальную веноз- Бедренная вена иногда бывает парной, сопро ную дугу стопы, из нее кровь оттекает в передние вождает одноименную артерию. Под паховой связкой большеберцовые вены. Задние большеберцовые она переходит в наружную подвздошную вену. Среди вены парные. Они направляются проксимально, со- вен, принимаемых бедренной веной на своем пути, АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ самой крупной является глубокая вена бедра. Наруж- в подколенную (бедренную) или суральные вены. Ма ная подвздошная вена - непосредственное продол- лая подкожная вена имеет несколько клапанов.

жение бедренной, она собирает кровь от всех глубо- Поверхностные вены связаны с глубокими с по ких и поверхностных вен нижней конечности. В обла- мощью прободающих (коммуникантных) вен, кото сти крестцово-подвздошного сочленения наружная рые выполняют роль анастомозов. Различают пря подвздошная вена соединяется с внутренней под- мые и непрямые коммуникантные вены. Первые не вздошной, образуя общую подвздошную вену. Меж- посредственно соединяют подкожные вены с глубо ду телами IV и V поясничных позвонков общие под- кими, вторые осуществляют эту связь посредством вздошные вены формируют нижнюю полую вену. По мелких венозных стволов мышечных вен. Прямые ходу глубоких вен располагаются клапаны, количество коммуникантные вены располагаются преимуще которых варьирует. Наиболее постоянна локализация ственно по медиальной поверхности нижней трети клапанов в устьях вен. голени, где нет мышц, а также на стопе. В норме ди аметр коммуникантных вен не превышает 1-2 мм.

Поверхностные вены нижней конечности анастомо Количество таких вен у разных пациентов неодина зируют с глубокими венами;

наиболее крупные из них ково. По наблюдениям И.А. Костромова [15], оно ко имеют клапаны. В области стопы подкожные вены фор леблется от 53 до 112. Для хирургической флеболо мируют густую сеть. Большая подкожная вена образу гии имеют значение от 5 до 10 таких сосудов, распо ется из дорсальной венозной сети стопы, являясь про лагающихся преимущественно на голени. В комму должением медиальной дорсальной плюсневой вены.

никантных венах, так же как и в магистральных ство Направляясь кверху, она проходит по переднему краю лах, имеются клапаны, обеспечивающие (при отсут медиальной лодыжки на голень и следует в подкожной ствии их патологических изменений) сброс крови из клетчатке по медиальному краю большеберцовой кос поверхностных вен в глубокие.

ти. По пути она принимает ряд поверхностных вен голе ни. Достигнув коленного сустава, большая подкожная Система анастомозов между поверхностными и вена огибает медиальный мыщелок сзади и переходит глубокими венами конечностей способствует компен на переднемедиальную поверхность бедра. Следуя про саторному перераспределению венозного кровотока ксимально, она прободает поверхностный листок широ при развитии окклюзирующих поражений вен [1, 4].

кой фасции бедра и впадает в бедренную вену, на 0,5 2,5 см дистальнее в нее вливаются медиальная и лате ЛИТЕРАТУРА ральная добавочные вены. Большая подкожная вена имеет несколько клапанов. Малая подкожная вена на чинается в наружной части подкожной дорсальной ве нозной сети стопы и является продолжением боковой дорсальной плюсневой вены. Она огибает сзади лате ральную лодыжку и, направляясь кверху, переходит на заднюю поверхность голени, где идет вначале вдоль бокового края пяточного сухожилия, а затем посереди не задней поверхности голени. Насвоем пути малая под кожная вена принимает многочисленные подкожные ветви от боковой и задней поверхностей голени, широ ко анастомозирует с глубокими венами. Достигнув под коленной ямки, она проходит под фасцией вглубь ямки и делится на две ветви: одна из них - ее продолжение впадает в подколенную (бедренную) вену, другая на правляется вверх и соединяется с началом глубокой вены бедра и с бедренно-подколенной веной. В ряде случаев она заканчивается одним стволом, впадающим ФИЗИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕМОДИНАМИКИ ГЛАВА II ФИЗИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕМОДИНАМИКИ Структурная и функциональная организация 4) обменные сосуды - капилляры, обеспечива сердечно-сосудистой системы ющие обмен газами и другими веществами между кровью и тканевой жидкостью;

Патологические процессы в магистральном со- 5) емкостные сосуды - вены, которые благода судистом русле, а также в органной артериальной и ря высокой растяжимости стенки способны вмещать венозной сети приводят к развитию характерных ге- большие количества крови, играя роль ее депо;

модинамических феноменов, клинико-морфологи- 6) шунтирующие сосуды - артериовенозные ана ческим эквивалентом которых являются разнообраз стомозы, обеспечивающие сброс крови из артериаль ные синдромы поражения органов или систем.

ной системы в венозную, минуя капиллярное русло.

Изучение закономерностей развития циркуля- Артериовенозные анастомозы имеются во всех торных расстройств является задачей гемодинами- органах. Особенно много их в кончиках пальцев кис ки - раздела науки, исследующего механизмы дви- тей и стоп. Эти анастомозы выполняют исключитель жения крови в сердечно-сосудистой системе.

но важную роль в депонировании крови и обеспече Величайшее открытие в области медицинской нии терморегуляции. В случае необходимости они науки было сделано Вильямом Гарвеем, который в удлиняют поток крови, являясь резервуаром капил 1628 г. показал, что сердце нагнетает кровь в систе- лярного кровоснабжения [7].

му сосудов. Это положило начало изучению принци- Общий объем крови в сердечно-сосудистой сис пов кровообращения и спустя без малого три с по теме составляет в среднем 5-5,5 л. Большой круг кро ловиной столетия легло в основу современных экс вообращения содержит 84% общего объема крови, периментальных и клинических работ, посвященных малый - 9%, сердце - 7%. Измерения регионарного физиологическим основам и закономерностям сер кровотока в покое показали, что головной мозг получа дечно-сосудистой деятельности [1].

ет около 750 мл/мин крови, печень- 1300 мл/мин, поч Сердце и сосуды составляют систему кровооб- ки - 1200 мл/мин, сердце - 250 мл/мин [1].

ращения. Оттекающая от тканей венозная кровь по ступает в правое предсердие, а оттуда в правый же Механизмы регуляции кровообращения лудочек сердца. При сокращении его кровь нагнета ется в легочную артерию. На поверхности легочных Каждая клетка, ткань, орган нуждаются в кисло капилляров происходит газообмен. Система легоч роде и питательных веществах в количестве, соот ных сосудов - легочные артерии, капилляры, вены ветствующем их метаболизму. Поэтому тканям не образуют малый (легочный) круг кровообращения.

обходимо поступление строго определенного коли Обогащенная кислородом кровь из легких по легоч чества несущей кислород и питательные вещества ным венам поступает в левое предсердие и затем в крови в единицу времени. Эта потребность обеспе левый желудочек. При сокращении последнего кровь чивается путем поддержания постоянного уровня ар нагнетается в аорту, артерии, артериолы и капилля териального давления и одновременно непрерывно ры всех органов и тканей и из них по венам приходит го перераспределения крови, протекающей между в правое предсердие. Система этих сосудов образу всеми органами и тканями, в соответствии с их по ет большой круг кровообращения [1-6].

требностями в каждый момент времени.

Можно считать, что каждая цепь сосудов большо- Кровоток через любой орган в значительной сте го и малого круга кровообращения состоит из следу- пени определяется его сосудистым сопротивлением, ющих последовательно соединенных отделов [1, 2, 6]:

которое главным образом зависит от диаметра ар 1) амортизирующие сосуды - аорта с крупными териол. Соответственно органный кровоток регули артериями в большом круге кровообращения, легоч- руется факторами, влияющими натонус гладкой мус ная артерия с ее ветвями в малом. Эти сосуды, со- кулатуры артериол.

держащие большое количество эластических воло- Механизмы, регулирующие кровообращение, кон, участвуют в сглаживании периодических систо- можно разделить на две категории:

лических колебаний кровотока - эффект «компрес 1) центральные, определяющие величину арте сионной камеры»;

риального давления и системное кровообращение;

2) резистивные сосуды - концевые артерии, ар- 2) локальные, контролирующие величину крово териолы. Они обладают хорошо развитым мышечным тока через отдельные органы и ткани [1].

слоем, участвуют в регуляции перераспределения К центральным механизмам регуляции относят кровотока;

ся неврогенный и гуморальный, к локальным - мета 3) сосуды-сфинктеры - прекапиллярные артерио- болический, миогенный, эндотелиальный.

лы, содержат большое количество мышечных волокон, Активацию центральных механизмов регуляции регулируют площадь функционирующих капилляров;

вызывают изменения артериального давления (по ФИЗИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕМОДИНАМИКИ вышение, снижение), общие изменения химических слизистой оболочке кишечника и некоторых участках характеристик крови (гипоксия, гипероксия, гипер- головного мозга, и ренин, продуцируемый в почках.

капния), а также различные воздействия на организм К сосудорасширяющим веществам относятся медул человека физических и эмоциональных факторов (из- лин, ряд простагландинов, брадикинин, ацетилхолин, менение температуры окружающей среды, болевое гистамин и ряд других веществ [1, 8].

воздействие, страх, стресс, облучение и т. д.).

Важное значение имеют локальные механизмы Изменение системного артериального давления регуляции тонуса различных сегментов артериаль приводит к активации барорецепторов, расположен- ного сосудистого русла.

ных в синокаротидной зоне и в дуге аорты. Сами ре- Все отделы артериальной сосудистой системы в цепторы представляют собой механорецепторы, покое обладают определенным базальным тонусом, опосредованно улавливающие изменение артери- являющимся собственным свойством гладкомышеч ального давления по степени растяжения эластичных ных клеток сосудистой стенки. При изменении локаль стенок артерий. При длительном повышении систем- ного метаболизма или величины внутрипросветного ного артериального давления частота импульсации давления активируются локальные механизмы ком артериальных барорецепторов возвращается к ис- пенсации, что приводит к развитию вазодилататорных ходной благодаря процессу адаптации. В связи с или вазоконстрикторных реакций - в зависимости от этим артериальный барорецепторный рефлекс не направленности исходного воздействия.

может выполнять роль механизма долговременной К активации метаболического механизма ком регуляции величины артериального давления.

пенсации приводят локальные изменения метабо Потенциалы действия, которые генерируются лизма. Реализация регулирующих реакций происхо барорецепторами каротидного синуса, проходят по дит за счет изменения тонуса артериол. Артериолы, нервам Геринга, которые присоединяются к языко- регулирующие кровоток через данный орган, сами глоточным нервам перед входом в центральную не- находятся в тканях этого органа. Таким образом, ар рвную систему. Афферентные волокна от аортальных териолы и гладкая мускулатура в их стенках под барорецепторов идут в центральную нервную систе- вергаются влиянию химического состава интерсти му в составе блуждающих нервов. Центральные регу- циальной жидкости органа, который они снабжают.

лирующие структуры находятся в продолговатом моз- Концентрация различных метаболических веществ в ге - зоне, именуемой сосудодвигательным центром, интерстициальной жидкости отражает баланс меж а также в высшем корковом центре вегетативной ре- ду метаболической активностью ткани и ее крово гуляции - гипоталамусе. Промежуточные процессы, снабжением. Практически во всех сосудистых зонах которые фактически приводят к интеграции сенсор- недостаток кислорода снижает тонус артериол и вы ной информации и превращению ее в соответствую- зывает расширение сосудов, в то время как его вы щие симпатические и парасимпатические реакции, сокое содержание влечет за собой их сужение.

изучены недостаточно. Результирующая сосудистая АТФ-чувствительные калиевые каналы клеток реакция на повышение системного артериального гладкой мускулатуры могут представлять один из ме давления характеризуется снижением тонуса симпа ханизмов, с помощью которых изменения метаболи тической нервной системы, на снижение - повыше ческих потребностей тканей приводят к изменению нием тонуса симпатической нервной системы с раз тонуса артериол. Развитие сосудистой реакции есть витием соответствующих по направленности сосуди следствие снижения уровня АТФ ввиду недостаточно стых реакций.

го кровоснабжения тканей, вызывающего открытие АТФ-зависимых калиевых каналов с последующей Сосудистые реакции, развивающиеся при общих гиперполяризацией и закрытие электроуправляемых воздействиях на организм, имеют адаптивный харак кальциевых каналов. За этим следует снижение уров тер. В их формировании принимают участие не только ня свободного Са2+ в цитозоле, уровня активации кле центры вегетативной нервной системы, но и рецепто ток гладкой мускулатуры, что приводит к дилатации ры, проводящие пути и центральные чувствительные сосудов и увеличению кровотока для более полного анализаторы, воспринимающие первичную информа удовлетворения метаболических потребностей.

цию и передающие ее в гипоталамус, где и формиру ется вторичный сосудистый ответ. При этом реализа Многие вещества, помимо кислорода, присут ция такого ответа также происходит за счет активации ствуют в тканях и могут воздействовать на тонус глад симпатической нервной системы с формированием кой мускулатуры сосудистой стенки. Например, уве вазодилататорных или вазоконстрикторных реакций.

личение скорости метаболизма в скелетной мышце Гуморальная регуляция сосудистого тонуса осу- при физической нагрузке приводит не только к сни жению уровня кислорода в ткани, но и к повышению ществляется путем выделения в кровь вазоактивных веществ, обладающих сосудосуживающим или сосу- содержания СО2, Н+ и К+. Во время физической на грузки возрастает и осмолярность мышечной ткани.

дорасширяющим свойством. К сосудосуживающим Все эти изменения химического состава крови при веществам относятся гормоны мозгового вещества надпочечников - адреналин и норадреналин, а так- водят к расширению артериол. Кроме того, при по вышении метаболической активности или снижении же задней доли гипофиза - вазопрессин. Адреналин содержания кислорода из клеток многих тканей мо и норадреналин сужают артерии и артериолы кожи, жет высвобождаться аденозин - чрезвычайно актив органов брюшной полости и легких, а вазопрессин действует преимущественно на артериолы и капил- ный сосудорасширяющий агент [8].

ляры. Кроме того, гуморальным сосудосуживающим Важным локальным регуляторным звеном явля фактором являются серотонин, продуцируемый в ются эндотелиальные клетки, которые покрывают всю ФИЗИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕМОДИНАМИКИ внутреннюю поверхность сердечно-сосудистой сис- симпатической нервной системы, так и с локально темы. Эндотелиальные клетки продуцируют ряд фак- регулирующими влияниями.

торов, влияющих на гладкомышечные клетки сосуди- Наиболее важными являются регуляторные ре стой стенки и вызывающих развитие разнонаправлен- акции, обеспечивающие относительное постоянство ных сосудистых реакций. К снижению тонуса гладко- кровотока в разных органах и прежде всего в голов мышечных клеток приводит эндотелиальный фактор ном мозге.

релаксации - оксид азота (NO). Он образуется в эн- Современные представления о регуляции мозго дотелиальных клетках из L-аргинина под действием вого кровообращения основываются на признании его энзима NO-синтетазы, которая активируется при уве- известной автономии, наличия многозвеньевой систе личении концентрации внутриклеточного Са2+. мы регуляции, включая внечерепной уровень, а также Ацетилхолин и некотрые другие вещества (вклю- системы ауторегуляции, действующей вопределенных чая брадикинин, вазоактивный кишечный пептид, суб- пределах, и множественности механизмов ее реали станцию Р) стимулируют продукцию N0 в эндотели- зации. Ауторегуляция мозгового кровообращения воз альных клетках, так как их рецепторы на этих клетках можна при изменениях уровня системного артериаль связаны с рецепторами, управляющими кальциевы- ного давления в диапазоне от 50 до 160 мм рт. ст. при ми каналами. Кроме того, одним из основных индук- нормальном рН крови - в диапазоне от 7,35 до 7,45.

торов выработки NO является напряжение сдвига, воз- В обеспечении регуляторных реакций принима никающее при изменении уровня кровотока за счет ак- ют участие все сегменты церебральной артериаль тивации чувствительных к растяжению кальциевых ной системы, начиная от магистральных артерий го каналов. В физиологических условиях подобные ре- ловы и кончая артериолярным руслом. Развивающи акции могут возникать при физической нагрузке. еся вазодилататорные или вазоконстрикторные ре Факторы, которые блокируют продукцию NO по- акции являются результатом сочетанного действия средством торможения NO-синтетазы, вызывают су- миогенного, неврогенного и метаболического меха щественное увеличение сосудистого сопротивления низмов ауторегуляции.

в большинстве органов в состоянии покоя. Поэтому Регулирующая функция магистральных артерий считается, что эндотелиальные клетки в норме все- головы не исчерпывается их ролью в поддержании оп гда вырабатывают определенное количество NO, a тимального уровня системного артериального давле это в сочетании с другими факторами имеет важное ния. Они активно участвуют также в регуляции прито значение в обеспечении нормального результирую- ка крови к Виллизиеву кругу и к другим сосудам мозга щего тонуса артерий и артериол в организме [8]. путем изменения своего просвета. Анатомической ос К основным факторам, продуцируемым эндоте- новой механизма вазоконстрикторных реакций явля лием и вызывающим мощный сосудосуживающий ются мощный мышечный слой и богатая иннервация, эффект, относится эндотелии. что характерно для прекраниальных отрезков сонных Еще одним механизмом локальной регуляции и позвоночных артерий. Сужение магистральных ар сосудистого тонуса является миогенный. В 1902 г. терий головы происходит в ответ на повышение арте W. Bayliss [9] сообщил об экспериментах, которые по- риального давления, а также при венозном застое и казали, что «мышечный слой артерий, как и другие отеке мозга. Физиологический смысл этой реакции гладкие мышцы, отвечает на растяжение сокраще- заключается в ограничении притока крови в сосудис нием» независимо от нервной системы. Позднее В. тую систему мозга. Расширение их возникает при па Folkow [10] продемонстрировал сужение сосуда при дении артериального давления. Регуляция притока его денервации в ответ на повышение внутрипрос- крови к мозгу обеспечивается также функцией маги ветного давления. Выявленная реакция была назва- стральных артерий головы, расположенных в кавер на эффектом Остроумова - Бейлисса. В соответ- нозном и атлантозатылочном синусах. Повышение ствии с этим эффектом в ответ на снижение внутри- венозного давления в синусах служит сигналом к ог просветного давления происходят расслабление раничению притока крови к мозгу в указанных участ гладкомышечных клеток сосудистой стенки и дила- ках сонных и позвоночных артерий. Важна роль физи тация просвета сосуда, повышение давления вызы- ологических изгибов этих артерий в ограничении вает вазоконстрикцию. Механизм миогенной реак- пульсовых и иных колебаний артериального давления, ции недостаточно ясен, но чувствительные к растя- что способствует равномерности кровотока [11-14].

жению ионные каналы в клетках гладкой мускулату- Таким образом, благодаря сочетанному функци ры артериол представляются наиболее вероятными онированию центральных и локальных механизмов участниками данного процесса. регуляции мышечного тонуса сосудов в разных орга Процессы регуляции уровня кровотока в разных нах и тканях кровоток поддерживается на уровне, до органах и тканях имеют ряд особенностей. В скелет- статочном для обеспечения текущих метаболических ных мышцах при предъявлении физической нагруз- потребностей при значительном диапазоне колеба ки происходит значительное возрастание кровотока, ний внешних воздействий.

сохраняющееся на протяжении всего периода функ циональной активности (состояние активной гипере- Закономерности течения крови по сосудам мии). После прекращения физической нагрузки уро В физиологических условиях почти во всех от вень кровотока возвращается к исходному. Сосуды делах кровеносной системы наблюдается ламинар кожи активно участвуют в процессах терморегуля ное течение крови, характеризующееся однонаправ ции. В связи с этим они способны к значительным ленностью движений частиц параллельно продоль изменениям тонуса, связанным как с активностью ФИЗИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕМОДИНАМИКИ ной оси сосуда. Скорости движения слоев жидкости тиц крови от атеросклеротической бляшки, вызыва возрастают в направлении от стенки сосуда к его ющей сужение просвета сосуда, профиль скорости центральной части, при этом суммарно формирует- имеет уплощенную форму (рис. 2.3, А). Непосред ся параболический профиль распределения скоро- ственно за зоной сужения за счет разделения потока стей с максимумом в центре сосуда. Чем меньше на две части - высокоскоростную центральную (ла диаметр сосуда, тем ближе центральные слои к его минарную) и низкоскоростную пристеночную (турбу неподвижной стенке и тем больше они тормозятся в лентную) профиль скорости приобретает вытянутую результате вязкостного взаимодействия со стенкой. форму (рис. 2.3, Б).

Вследствие этого в мелких сосудах средняя скорость В местах как физиологических, так и патологи кровотока ниже. В крупных же сосудах центральные ческих деформаций происходит нарушение однонап слои расположены дальше от стенок, поэтому по равленности движения частиц крови с изменением мере приближения к продольной оси сосуда эти слои профиля скорости. Характер изменения профиля скользят относительно друг друга со все большей скорости в деформации зависит от ее конфигурации.

скоростью. В результате средняя скорость кровото- При изгибах артерий в области деформации и непос ка значительно возрастает [1-4, 6, 8, 15-22] (рис. 2.1). редственно на выходе из нее максимальными оказы При определенных условиях ламинарное тече- ваются скорости движения частиц, расположенных ние превращается в турбулентное. Для турбулентно- ближе к наружному контуру сосуда (рис. 2.4). Изме го течения характерно наличие завихрений, в кото- нение результирующего профиля скорости подчиня рых частички жидкости перемещаются не только па- ется этим закономерностям. В местах физиологичес раллельно оси сосуда, но и перпендикулярно ей, на- кого деления артерий траектории движения частиц рушая однонаправленность движения потока. Турбу- отклоняются от прямолинейной, что обусловливает лентное движение крови можно наблюдать как в фи- появление турбулентного потока в этой зоне с соот зиологических условиях (например, в местах есте- ветствующими изменениями профиля скорости [15, ственных делений артерий, физиологических изги- 21, 22] (рис. 2.5).

бов - в восходящей аорте), так и при патологии (в ме- Физические аспекты типа течения жидкости стах стенозов, патологических деформаций и пр.). были изучены Osborne Reynolds (1883 г.). Вводя с по Формирование турбулентного потока имеет оп ределенную стадийность. Первично возникают коле бания частиц крови перпендикулярно продольной оси сосуда, затем движения частиц приобретают ро таторный характер, и лишь потом они становятся ха отическими (рис. 2.2). Результирующий профиль ско рости при турбулентном течении жидкости зависит от вида сосудистой патологии, явившейся причиной его формирования. Например, при отражении час Рис. 2.2. Турбулентное течение жидкости. Стадии форми рования турбулентного потока.

Рис. 2.3. Турбулентное течение жидкости.

А. Профиль скорости перед зоной стеноза. Б. Профиль ско Рис. 2.1. Ламинарное течение жидкости. Профиль скорости. рости на выходе из стеноза.

ФИЗИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕМОДИНАМИКИ мощью длинной цилиндрической трубки краску в осе- Согласно законам гидродинамики, количество вой ток, исследователь показал, что ток жидкости жидкости (Q), протекающей через любую трубу, пря остается ламинарным, пока не достигнет какой-то мо пропорционально разности давлений в начале критической скорости, после чего он становится тур- (Р1) и конце (Р2) трубы и обратно пропорционально булентным с образованием завихрений. На основа- сопротивлению (R) току жидкости и может быть опи нии полученных данных была выведена формула: сано в соответствии с законом Ома таким образом:

Если применить это уравнение к сосудистой си где r- радиус сосуда (в м), n - средняя линейная ско стеме, то следует иметь в виду, что давление в ее кон рость кровотока (в м·с1), r- плотность (в кг· м3), це, т. е. в месте впадения полых вен в сердце, близко вязкость (в Па·с), Re- число Рейнольдса.

Таким образом, число Рейнольдса является ко- к нулю. В этом случае уравнение можно записать так:

личественной мерой турбулентности потока. У пре обладающего большинства пациентов к развитию турбулентного потока приводят различные виды ло кальной сосудистой патологии. Значения числа Рей нольдса составляют в них от 200 до 1000. Однако в ряде случаев турбулентный поток является следстви ем общих нарушений гемодинамики или патологи ческих изменений реологических свойств крови. При этом число Рейнольдса превышает 1000 [1, 2].

В основе оценки количественных параметров кровотока (объемной, линейной скоростей) лежат законы гидродинамики. Главными ограничениями применения этих законов в гемодинамике в их клас сическом виде (все они справедливы для жестких непульсирующих трубок, гомогенныхжидкостей, ла минарного типа течения жидкостей) являются эла стичность сосудистой стенки, наличие пульсации, гетерогенный характер крови, наличие физиологи ческого турбулентного потока в ряде зон сосудис той системы [2].

Рис. 2.5. Траектория движения частиц крови в области де Рис. 2.4. Траектория движения частиц крови в области изгиба. ления артерии.

ФИЗИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕМОДИНАМИКИ где Q - количество крови, изгнанной сердцем в ми- динамического сопротивления для каждой трубки в нуту (минутный объем), - величина среднего дав- отдельности или сопоставима с ней [1, 2, 6]:

ления в аорте, R - величина сосудистого сопро тивления.

Из уравнения 2.3 следует, что давление в устье аорты прямо пропорционально объему крови, выб- На величину сосудистого сопротивления и расываемой сердцем в артерии в минуту, и величи- объемной скорости кровотока оказывает непосред не периферического сопротивления, определяемой ственное влияние показатель вязкости крови, явля величиной гидродинамического сопротивления.

ющийся собственным свойством жидкости и опре Гидродинамическое сопротивление нельзя изме- деляющий ее текучесть.

рить непосредственно, однако можно вычислить, Согласно уравнению Ньютона (2.8), эта величи зная разницу давления между двумя отделами со на равна отношению напряжения сдвига t(силы, при судистой системы и объемную скорость. Гидроди ходящейся на единицу площади) к градиенту скоро намическое сопротивление обусловлено внутрен сти между соседними слоями.

ним трением слоев жидкости между собой и со стен кой сосуда [2, 21, 22]. Давление в аорте и минутный объем крови можно измерить непосредственно. Пе риферическое сопротивление сосудистой системы Вязкость крови является переменной величиной, складывается из множества сопротивлений каждо зависящей от скорости течения крови, количества фор го сосуда. Любой из таких сосудов можно уподобить менных элементов крови, белков плазмы, диаметра со трубке, сопротивление которой определяется по суда, температуры. Вязкость выражают в относитель формуле Пуазейля:

ных единицах, принимая за единицу вязкость воды при 20°С (10-3 Па·с). У человека вязкость крови рав на 3-5 отн. ед., вязкость плазмы - 1,9-2,3 отн. ед. [2].

где r-радиус сосуда, -вязкость жидкости, l-дли на сосуда, коэффициент 8 - результат интеграции скоростей слоев жидкости. Подставив эту формулу в формулу закона Ома, можно количественно описать все параметры, влияющие на величину объемной скорости кровотока (закон Хагена - Пуазейля).

где - разница давлений между артериальным и ве нозным отделами, г-радиус сосуда, - вязкость жид кости, / - длина сосуда, коэффициент 8 - результат ин теграции скоростей слоев жидкости [1, 2, 6, 21-23].

Сосудистая система состоит из множества от дельных трубок (сосудов), соединенных параллель но и последовательно. При последовательном соеди нении трубок их общее сопротивление равно сумме сопротивлений каждой трубки:

Суммация величин приводит к увеличению со Рис. 2.6. Схема изменения величины гидродинамическо противления в конце цепочки и закономерному сни го сопротивления в артериях нижних конечностей.

жению объемной скорости кровотока [1, 2, 6]. В ка честве примера можно рассмотреть систему арте рий, кровоснабжающих нижние конечности (наруж ную подвздошную, поверхностную бедренную, под коленную, заднюю большеберцовую). Увеличение периферического сопротивления по ходу этих арте рий за счет суммации приводит к закономерному снижению скоростных параметров кровотока (линей ных и объемных) в дистальном отделе - на уровне задней большеберцовой артерии (рис. 2.6).

Если же трубки соединены параллельно (как, например, сосудистые сети разных органов рис. 2.7), то их суммарное сопротивление вычисля ют по формуле 2.7, при этом результирующая вели Рис. 2.7. Схема изменения величины гидродинамическо чина сопротивления будет меньше величины гидро- го сопротивления в почечных артериях.

ФИЗИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕМОДИНАМИКИ Точно определить сопротивление сосудов по этим пиллярах и венах кровоток постоянен, т. е. линейная формулам невозможно, так как их геометрия изменя- скорость его неизменна. В превращении пульсиру ется вследствие сокращения сосудистых мышц. Вяз- ющего кровотока в постоянный играют роль свойства кость крови также не является величиной постоянной.

артериальной стенки, ее эластичность [1,11,24-27].

Например, если кровь протекает через сосуды диамет- Суммарная энергия потока в сердечно-сосуди ром менее 1 мм, вязкость крови значительно уменьша- стой системе складывается из 4 основных составля ется, т. е. чем меньше диаметр сосуда, тем меньше ющих: потенциальной энергии потока, кинетической вязкость протекающей по нему крови. Это связано с энергии, гравитационной потенциальной энергии, тем, что в крови наряду с плазмой имеются формен- обусловленной действием силы тяжести, и энергии ные элементы, располагающиеся в центре потока. При- вязкости, возникающей под действием силы трения стеночный слой представлен плазмой, вязкость кото- между слоями крови и со стенкой сосуда [2].

рой намного меньше вязкости цельной крови. Чем тонь В сердечно-сосудистой системе часть кинетичес ше сосуд, тем большую часть площади его поперечно кой энергии, развиваемой сердцем во время систолы, го сечения занимает слой с минимальной вязкостью, затрачивается на растяжение аорты и отходящих от нее что уменьшает общую вязкость крови [1].

крупных артерий. Последние образуют эластическую, или компрессионную, камеру, в которую поступает зна Объем крови, протекающей за 1 минуту через чительный объем крови, растягивающей ее. При этом аорту (или полые вены) и через легочную артерию (или легочные вены), одинаков. Отток крови от серд- кинетическая энергия, достигнутая сердцем в систо ца соответствует ее притоку. При постоянном объе- лу, переходит в энергию эластического напряжения артериальных стенок. Когда систола заканчивается, ме крови (объемной скорости кровотока) величина избыточный объем крови из аорты поступает в дисталь линейной скорости является переменной и зависит ное русло, поддерживая кровоток во время диастолы.

от общей ширины сосудистого русла. Это следует из уравнения, выражающего соотношения линейной и объемной скоростей:

Закономерности распространения пульсовой волны Распространяющуюся по аорте и артериям вол где V - линейная скорость кровотока, Q - объемная ну повышенного давления, вызванную выбросом кро скорость кровотока, r - радиус сосуда. ви из левого желудочка в период систолы, называют При этом чем больше площадь сечения сосудов, пульсовой волной. Она может быть изображена гра тем меньше линейная скорость кровотока. В кровенос- фически и имеет характерные пики.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.