WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ЛЕКЦИИ ПО СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ПОД РЕДАКЦИЕЙ Л. А. БОКЕРИЯ • ТОМ ВТОРОЙ Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Москва УДК ...»

-- [ Страница 5 ] --

Отбор больных на операцию производится по определенным критериям, которые класси­ фицируются на две категории. На основании этого кандидаты на трансплантацию подразде­ ляются на две группы. Первую составляют больные, которые нуждаются в госпитализации для поддержки системы кровообращения с помощью инотропной иифузии или механических устройств. Больные, госпитализируемые по не сердечным осложнениям, не относятся к этой категории. Ко второй группе относятся больные, которые в настоящий момент не нуждаются в госпитализации по клиническому течению и уровню физической нагрузки, измеряемому по максимальным цифрам потребления кислорода. Эта группа пациентов делится на три под­ группы (А, В, С). Очевидными кандидатами для трансплантации сердца в этой категории яв­ ляются больные, хорошо поддающиеся лечению низкосолевой диетой, ограничением жидко­ сти, но имеющие склонность к отекам и признаки левожелудочковой, правожелудочковой или двухжелудочковой недостаточности (или низкий сердечный выброс, проявляющийся призна­ ками повышенной утомляемости и высокими цифрами азотемии и уровня креатинина). Они составляют подгруппу А и считаются критическими, нестабильными, несмотря на оптималь­ ный подбор терапии и хорошую податливость лечению. Подгруппа В - это аналогичные боль­ ные, которых помещают в ту же клинику, которые имеют тот же уровень образованности и эмоциональной поддержки, но кажутся более стабильными. Они научились жить в пределах лимита симптоматики, соблюдают рекомендации в этом вопросе, но остаются из-за болезни очень ограниченными в своей физической активности. Таким больным можно и следует вы­ полнить физическую нагрузку, чтобы определить потребление кислорода, для выбора такти­ ки лечения. Им назначается протокол физической нагрузки, постепенно увеличивающейся в объеме на 10 вт/мин до наступления симптоматики, при которой больной просит прекра­ тить нагрузку. Большую часть таких больных, у которых потребление кислорода превышает 14,5 мл/кг/мин, ставят на активный «лист ожидания». Больные подгруппы С с уровнем по­ требления кислорода ниже 14,5 мл/кг/мин не считаются неотложными кандидатами на трансплантацию сердца и обычно очень внимательно наблюдаются кардиологами. Они, как правило, становятся кандидатами на трансплантацию при появлении необъяснимой деком­ пенсации "или других клинических признаков, как, например, эпизоды желудочковой тахи­ кардии или фибрилляции сердца, или при переходе в подгруппу В.

Специальное обследование Несмотря на то что клиническое состояние больного и течение заболевания остаются основными факторами при определении времени проведения операции трансплантации сердца, тем не менее специальное обследование также может иметь определенное значе­ ние в решении этого вопроса.

Катетеризация правых отделов сердца проводится всем больным как обязательный элемент предтрансплантационного обследования. Следует также иметь в виду, что в большинстве центров повторяют это обследование через 6 мес, если больной не подвергся трансплантации сердца или есть какие-то другие клинические признаки, свидетельствующие об изменении легочного сосудистого сопротивления в результате пе­ ренесенной тромбоэмболии ЛА, или проявления симптоматики, свидетельствующей о на­ рушении функции ПЖ. Протоколом обследования правого сердца предусматривается:

1. Измерение давления в ПП, ПЖ, ЛА (систолическое, диастолическое, среднее, дав­ ление заклинивания). Если заболевание пациента не ишемического генеза.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА то обязательно должна быть выполнена биопсия из МЖП тогда же, когда выполня­ лась катетеризация сердца.

2. Измерение системного АД прямым методом в лучевой или в бедренной артерии.

3. Измерение сердечного выброса. Наиболее приемлемым методом остается метод Фи ка, поскольку точное измерение сердечного выброса у больных с трикуспидальной недостаточностью или низким сердечным выбросом методом термодилюции не до­ стигается.

4. Определение транслегочного градиента давления (среднее РА-РОР).

5. Определение общелегочного сопротивления (ОЛС). Больным, у которых давление в ЛА превышает 45 мм рт. ст. или ОЛС превышает 2 ед., для определения возмож­ ной обратимости легочной гипертензии и/или общелегочного сопротивления сле­ дует назначить нитропруссид. Больного укладывают на топчан без подушки и для снижения систолического давления в ЛА до 45 мм и ниже (чтобы уменьшить ОЛС) быстро увеличивают дозу нитропруссида, начиная с 12,5-24 мкг/мин. Однако в данном случае нельзя очень торопиться с введением нитропруссида, поскольку можно «проскочить» рубеж оптимального значения, что приведет к резкому паде­ нию давления заклинивания и снижению сердечного выброса, несмотря на то что в действительности он может быть выше. Другим важным предупреждением являет­ ся исключение искусственного снижения АД. Последнее не должно опускаться ниже 80 мм рт. ст. С практической точки зрения эта методика исключительно важна для определения прогноза выживаемости больного, поскольку уровень снижения ОЛС существенно влияет на летальность в первый год после операции. Обратимость по­ вышенного общелегочного сопротивления может быть также проверена с примене­ нием ииотропных препаратов, как, например, добутамин.

Биопсия миокарда. Все больные с неизмененными коронарными артериями, кото­ рых определяют как кандидатов на трансплантацию сердца, должны подвергнуться перкутан ной правожелудочковой эндомиокардиалыгои биопсии, чтобы подтвердить первоначальное состояние миокарда. Иногда эпдомиокардиальная биопсия может неожиданно установить на­ личие у больного саркоидоза, амиолоизида или гемохроматоза. Биопсия позволяет также опре­ делить такие прогностически важные клинические состояния, как острый миокардит.

Среди других факторов, которые следует учитывать при обследовании больных - кандида­ тов на трансплантацию сердца, называют ранее вылеченную злокачественную опухоль.

Опасность для больного представляет длительный анамнез курильщика, приводящий к обст руктивному заболеванию легких или эмфиземе. Послеоперационный период у таких больных, как правило, осложнен, а уровень реабилитации ниже, чем у не куривших пациентов. Алко­ голь и наркотические препараты, нередко используемые молодыми людьми, часто проявля­ ются идиопатическим заболеванием мышцы сердца. Хронический прием кокаина почти на­ верняка вызывает кардиомиопатию, несмотря на то что прямой зависимости установить не удалось. Обычно таких больных не ставят на «лист учета», пока примерно в течение одного го­ да не убедятся в избавлении от вредных привычек. Пациенты с длительным анамнезом при­ ема наркотиков или алкоголя, прекратившие работу по этой причине, являются бесперспек­ тивными не только в отношении самой операции, по и в реабилитации после нее. Что касается больных с миокардитами, что обычно выявляется с помощью биопсии миокарда, то большин­ ство из этих больных вылечиваются или спонтанно, или после терапии предиизолоиом и аза тиоприном. В редких случаях этим больным все же приходится выполнять трансплантацию сердца при прогрессировании заболевания и возникновении реальной угрозы для жизни. Не показана операция трансплантации сердца больным с инсулинозависимым диабетом.

РАЗДЕЛ VII Таким образом, отбор кандидатов на операцию и лечение реципиентов является боль­ шой клинической наукой. Нередко необходимо очень углубленное исследование, чтобы оп­ ределить, какие факторы явились причиной того или иного состояния в раннем послеопе­ рационном периоде и как это может отразиться на длительном прогнозе. С учетом современных достижений можно сформулировать абсолютные и относительные показа­ ния по мере убывания их значимости, хотя и последние из них являются серьезными про­ тивопоказаниями. К абсолютным противопоказаниям относят гипоксию мозга, сепсис, печеночную недостаточность, высокую легочную гипертензию, анурию, легочные ин­ фильтраты. К относительным противопоказаниям относят умеренную степень легочной гипертензии, нахождение больного на антибиотиковой терапии, необходимость постоян­ ного контроля за функцией печени, колебания уровня креатинина.

Сроки выполнения трансплантации сердца Независимо от этиологии заболевания выполнение операции трансплантации сердца мо­ жет быть оправданным только в тех случаях, когда все альтернативные методы, т.е. и консер­ вативные, и хирургические, были использованы. Пациент должен пройти лечение ингибито­ рами ангиотензинконвертируемых энзимов, дигоксином и диуретиками. Следует полностью исключить регресс ишемии при коронарной болезни сердца, используя сканирование пер сантином талия, эхокардиографию под добутаминовым стресс-тестом или позитронно эмиссионную томографию. Очень плохая сократительная функция миокарда не является противопоказанием к АКШ, если есть условия для восстановления сократительной функции миокарда, особенно у больных со стенокардией. Ряд больных, которым ставится показание к трансплантации сердца на почве клапанной патологии, вполне могут улучшить свое состо­ яние после реконструктивных или клапапозамещающих операций. В последнее время вни­ мание клиницистов обращено к операции так называемой частичной вентрикулэктомии (операции Батисты), которая применяется при дилатационной кардиомиопатии со значи­ тельной митральной недостаточностью. Также существует устойчивое мнение о том, что эта операция может быть этапом подготовки к трансплантации сердца.

К числу отрицательных маркеров прогноза сердечной недостаточности относятся:

фракция выброса менее 20%, существенное повышение конечного диастолического объема, уменьшение максимального значения потребления кислорода, гипонатримия, повышенное содержание норадреналина в плазме, устойчивые желудочковые аритмии.

Из всех этих перечисленных прогностических факторов невозможно выделить какой-то один, который был бы основным при установлении показаний к трансплантации серд­ ца. Наиболее информативным считается исследование с нагрузкой, при котором опре­ деляется максимальное потребление кислорода. Как указано выше, выживаемость па­ циента без трансплантации гораздо хуже у больного с максимальным потреблением кислорода ниже 14 мл/кг/мин. Только 30% больных с такими данными переживают 12 мес после развития сердечной недостаточности.

Противопоказания к трансплантации сердца Среди стандартных противопоказаний к пересадке сердца выделяют две группы: одну группу составляют специфические противопоказания, касающиеся самого сердца, а дру­ гую - обычно относящиеся к проблеме трансплантологии, как, например, наличие жизне угрожающих новообразований, терминальное состояние жизненно важных органов, гепа­ тит В или состояние иммунодефицита. Предполагается, что реципиент обладает толерантностью к побочным эффектам иммуносупрессоров. Так, наличие остеопороза в связи с использованием кортикостероидов и ослабленная почечная функция (нефроток сичность циклоспорина) являются важными относительными противопоказаниями.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА Наличие в анамнезе медицинской несовместимости, неспособность прекратить куре­ ние или продолжающееся применение наркотических препаратов, алкоголизм являются противопоказаниями к трансплантации сердца в такой же степени, как для транспланта­ ции других органов. Неспособность строго придерживаться необходимого медицинского режима нередко является причиной утраты способности пересаленных органов выпол­ нять свою функцию, особенно у подростков и детей, несмотря на то что сама транспланта­ ция была выполнена в соответствии с существующими показаниями.

Конечная стадия сердечной недостаточности с высоким левожелудочковым конечно диастолическим давлением, а следовательно, высоким давлением в ЛП сопровождается компенсаторными изменениями в легочной сосудистой системе и направлено на пре­ дотвращение отека легкого. Легочно-артериальное давление и транспульмональный градиент возрастают и характеризуют разницу между средним давлением в ЛП и сред­ ним давлением в ЛА. Правый желудочек приспосабливается к этим запросам, однако, в отличие от ПЖ реципиента, этот же желудочек у донора обычно работал в нормаль­ ных условиях, таких адаптивных способностей не имеет и, следовательно, может раз­ вить острую недостаточность, если ему нужно будет преодолеть высокое легочное дав­ ление. В этой связи всем реципиентам до операции необходимо провести катетеризацию правых отделов сердца. Наличие транспульмоиального градиента более 15 мм рт. ст. или легочного сосудистого сопротивления, превышающего 6 ед. по Wood, может сонроволсдаться острой правожелудочковой недостаточностью донорского серд­ ца, а потому является противопоказанием к трансплантации.

Операция Донор Поражение ствола мозга обычно характеризуется подавлением функций сердца и дру­ гих органов: прогрессивно снижается гемостатический контроль, что характеризуется утерей сосудистого тонуса, что, в свою очередь, приводит к полиурии и гипотермии, сни­ жению АД. Лечение гипотензии с помощью катехоламинов приводит к увеличению сердеч­ ного выброса и потреблению высокоэнергетических фосфатных запасов. В этой связи ре­ комендуется использовать вазоконстрикторы, в частности аналоги антидиуретического гормона (обычно интраназально десмопресин-ацетат), и внутривенное введение раство­ ров. Необходимо также корригировать гипотермию. Часто наблюдаемое изменение неспе­ цифического характера на ЭКГ, как, например, инверсия волны Т в боковых грудных отве­ дениях, не имеет существенного значения и может игнорироваться.

К числу основных противопоказаний к использованию донорского сердца относят­ ся: заболевание сердца, установленное с помощью коронарографии или при пальпа­ ции коронарных артерий, патология этих артерий, устойчивая аритмия сердца, ино тропная зависимость при необходимости применения допамина или его эквивалентов в дозе 5-10 мкг/кг/мин, наличие инфаркта миокарда на ЭКГ. Однако окончательное заключение о пригодности сердца к трансплантации делается бригадой врачей после вскрытия грудной клетки и тщательного обследования органа. Вялую сократимость сердца можно частично восстановить использованием коктейля гормонов (кортикосте роиды, инсулиноглюкозная смесь и трийодотеранин) или даже непродоллштельным проведением ИК. Правильное ведение донорства в этот период играет очень большую роль в получении максимального количества органов для трансплантации. В первую очередь сказанное относится к сердцу, нежели к печени и почкам, которые более толе рантны к изменениям, возникающим после гибели ствола мозга.

РАЗДЕЛ VII Операция у донора Как правило, сердце изымают вместе с другими органами. Несмотря на то что печень и почки должны быть мобилизованы до остановки кровообращения, очень важно изучить состояние органов грудной клетки на начальном этапе операции у донора. Как правило, од­ новременно открываются грудная клетка методом стернотомии и живот. Сердце пальпиру­ ют с целью выявления коронарной болезни, особенно у доноров более старшего возраста, умирающих от инсульта на почве гипертонической болезни, исследуют сердце на предмет наличия ВПС, а также определяют его контрактильную способность (рис. 2,3,4). После под­ готовки других органов для забора пережимают НПВ, аорту и в корень аорты вводят холод­ ный кристаллоидный раствор кардиоплегии. Возврат кардиоплегического раствора в по­ лость перикарда осуществляют через надрез НПВ. После взятия сердца его окончательно исследуют с целью выявления наличия двухстворчатого аортального клапана или открыто­ го овального окна. Затем сердце помещают в холодный солевой раствор, который, в свою очередь, укладывается в специальную коробку для транспортировки в операционный зал, где будет выполнена трансплантация серд­ ца. Следует избегать прямого контакта мио­ карда со льдом, поскольку это может приво­ дить к повреждению эпикарда. Идеальная температура при транспортировке 4°С, она позволяет сохранять миокард в условиях ишемии в течение 4-5 ч.

Разумеется, вышесказанное является лишь примерной схемой забора донорского сердца. В качестве примера можно сослаться Рис. 3. Подготовка «площадки» левого пред- Рис. 4. Подготовка аорты (А) и легочной сердия (ЛП). артерии (ЛА).

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА на методику, применяемую в Стэнфордской клинике. В соответствии с этим протоколом после выполнения торакотомии и обследования сердца отделяют аорту от ствола ЛА. Вос­ ходящую аорту выделяют на всем протяжении и формируют так называемый побочный тип аортального трансплантата. Рассекают перикардиальные связи с верхней полой веной вплоть до самого верхнего края этой вены. ВПВ выделяют дистально примерно на 2 см от вены azygos. Следует быть особенно осторожным, чтобы не повредить синусовый узел, ко­ торый находится в сочленении ПП с ВПВ. ВПВ обходят двумя олигатурами с таким расче­ том, чтобы между ними можно было выполнить разрез при удалении сердца. Затем макси­ мально дистально изолируют НПВ и отделяют ее от диафрагмы. Вводят 30 000 ед.

гепарина. В восходящую аорту вставляют кардиоплегическую канюлю, перевязывают ВПВ и рассекают ее, пережимают НПВ с помощью зажимов Поттса и рассекают, дают воз­ можность сердцу сократиться 3-4 раза, а затем пережимают аорту и вводят кардиоплеги ческий раствор с помощью насоса. Отмечают время пережатия аорты и дают возможность приступить к забору других органов. Для поверхностного охлаждения сердца используют 8-10 л холодного соляного раствора. После завершения кардиоплегии и охлаледения серд­ ца изымают кардиоплегическую линию, освобождают перикард от холодного раствора.

Сердце иссекают путем его ретракции кпереди и отсекают правые и левые легочные ветви на уровне перикарда, затем отсекают восходящую аорту проксимальнее зажима и обе ле­ гочные ветви на месте их перехода в перикард.

После того как сердце изъято из грудной клетки, его последовательно помещают в несколько сосудов с холодным солевым раствором для удаления остатков крови и полного эндокардиального охлаждения. Открывают стерильный кишкоподобный ме­ шок, помещают в него сердце. Мешок заполняют холодным солевым раствором так, чтобы он полностью закрывал сердце. Весь воздух из мешка эвакуируется, затем этот мешок завязывают и помещают в другой, аналогичного типа, но большего размера, ко­ торый также заполнен холодным солевым раствором и аналогичным образом закрыт с удалением из него воздуха. Заполняют стерильный пластиковый контейнер холод­ ным соляным раствором и помещают в него сердце, находящееся в двух мешках. Кани­ стру затем помещают в третий кишкоподобный мешок, который также заполнен хо­ лодным соляным раствором. Удаляют воздух из этого мешка и также его завязывают.

Канистру затем помещают в иглоо. Техника, используемая в Стэнфордском универси­ тете и описанная выше, позволяет поддерживать температуру перегородки сердца на уровне 1-2°С в течение 2-3 ч его сохранения.

«Приспособление» донора к реципиенту Считается, что группа крови донора должна быть совместимой с группой крови реципи­ ента, хотя нет очевидных доказательств того, что идентичность групп является преимуще­ ством. Трансплантация сердца во многих случаях выполняется по ургентным показаниям, и с накоплением опыта стало очевидным, что «подгонка» по человеческому лейкоцитарно­ му антигену (HLA) не имеет практического значения. Следует, однако, знать, что в аспекте ретроспективного анализа есть указания на то, что совпадение антигенов HLA-DR в опре­ деленной степени может уменьшать проблему реакции отторжения.

Особую группу составляют реципиенты с наличием HLA-антигенов, появившихся, напри­ мер, в результате гемотрансфузии, беременности или даже в результате предыдущей транс­ плантации. У этих больных ранее сформировавшиеся антитела могут вызвать острую или сверхострую реакцию отторжения. Таких индивидуумов идентифицируют путем тестирования сывороткой на панели антигенов и соответствующим прямым тестированием совместимости между клетками донора и сывороткой реципиента непосредственно перед трансплантацией.

РАЗДЕЛ VII Операция у реципиента После подключения АИК и получения сведений о времени, через которое донорское сердце будет доставлено в операционную, сердце реципиента вырезают, оставляя длин­ ные ЛА и аорту с верхней и нижней полыми венами и овалом, содержащим устье легоч­ ных вен. Новое сердце «подгоняют» и родственные структуры соединяют по типу конец в конец. В последнее время все большее распространение получает операция с анастомо­ зом полых вен, несмотря на то что большинство хирургов по-прежнему пользуются ме­ тодом пришивания ПП. Считается, что анастомозы полых вен способствуют улучшению функции ПЖ и уменьшению частоты предсердных аритмий. Следует обязательно при­ шивать временные электроды на время послеоперационного периода.

Рекомендуется использовать небольшие дозы инотропной поддержки, как, например, прием норадреналина или добутамина после прекращения ИК. Денервированное сердце, свободное от воздействия блуждающего нерва, как правило, имеет ускоренный сердечный ритм, хотя при нарушениях в раннем послеоперационном периоде может возникнуть не­ обходимость проведения атриовентрикуляриой сиквенциальной стимуляции.

Иммуносупрессия и отторжение Трансплантированное сердце вызывает иммунный ответу реципиента немедленно. Эта реакция обусловлена воздействием Т-лимфоцитов, несмотря на то что в определенных случаях могут играть роль и антитела. Иммунный ответ является наиболее активным сра­ зу после трансплантации, и в это время обязательным становится проведение очень силь­ ной иммунодепрессивной терапии, необходимость которой постепенно снижается. Зада­ чей является добиться адекватного соотношения между уровнем иммунодепрессии и силой иммунного ответа реципиента. До последнего времени считалось, что этот баланс легче всего достигается под контролем эндомиокардиальной биопсии.

Иммунодепрессивная терапия Иммунодепрессивная терапия базируется на трех препаратах: циклоспорине, азатио прине, приднизолоне. Первую дозу вводят обычно до операции, начиная с 500 мг метил преднизолона в операционной перед началом реперфузии. В послеоперационной фазе обычно назначают циклоспорин из расчета 1 мг/кг веса дважды в день, вплоть до начала пероралыюго применения (обычно через 24-48 ч). Соответствующие дозы при перораль ном применении составляют 5-10 мг/кг веса в день с таким расчетом, чтобы уровень пре­ парата в крови составлял 250-350 нг/л в течение первых б нед после трансплантации.

При длительном применении этого препарата выбирается дозировка, способная предупре­ дить риск отторжения и сохранить печеночную функцию, но в типичных случаях эта до­ зировка составляет 2-5 мг/кг веса в день с концентрацией в крови 150-250 нг/л.

Азатиоприн назначают, начиная с дозировки 2-3 мг/кг веса в день, с учетом содержа­ ния лейкоцитов на уровне 5 000 на мм.

Кортикостероидную терапию начинают с назначения приднизолона из расчета 1 мг/кг веса, затем дозировку быстро уменьшают в течение первых двух недель до 0,1 мг/кг. Обыч­ ная доза составляет 5-7 мг в день. В отдаленные сроки возможна постепенная отмена кор тикостероидов почти у 50% больных.

Наиболее агрессивный ответ реципиента на трансплантацию наблюдается в первые дни после операции. В этой связи в некоторых центрах используют так называемую терапию с ан ти-Т-клеточными антителами. Это может быть поликлунал, который способен полностью ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА элиминировать Т-лимфоциты. Токсичность можно уменьшить путем мониторирования ТД клеток с использованием цитометрии и поддержания количества ST-3-антигенов с уров­ нем клеток меньше 50 000 на мм. Альтернативным является использование муринового муноклонального ОКТЗ в течение 4-х дней. Эта терапия очень эффективная и практиче­ ски полностью гарантирует отсутствие реакции отторжения в течение первых 2-х нед по­ сле трансплантации и низкую реакцию в течение последующих 3-х мес. Однако эта же те­ рапия дает высокий процент инфекционных осложнений и лимфопролиферативных болезней. Не достигнуто в результате ее применения и увеличение количества выживаю­ щих после операции. Возможно, эта терапия наиболее оправданна у больных с плохой по­ чечной функцией, поскольку она позволяет полностью исключить циклоспорин в после­ операционном периоде и пережить операционный стресс.

К сожалению, прием перечисленных лекарств, подавляющих иммунитет, приводит к вы­ сокому уровню развития инфекций, особенно оппортунистических. Наблюдается также по­ вышенная частота новообразований, особенно поражающих кожу, а также посттранс плаитационные лимфопролиферативные болезни. Эти же препараты обладают высокой токсичностью и требуют поэтому очень точного определения дозировки и переносимости их больными. К основным побочным эффектам циклоспорина относятся нефротоксич ность, гипертония, хиршитизм (повышенный рост волосяного покрова), гипертрофия де­ сен, тремор, ожирение. К побочным эффектам азатиоприна относятся нейтропения и жел­ туха. Осложнениями кортикостероидов являются остеопороз, миопатия, гипергликемия и гиперхолестеродемия, язва желудка. К осложнениям такролимуса относятся нефроток сичность и тремор, к осложнениям мукофенолата - нейтропения и диарея.

Вышеописанные препараты использовались на протяжении длительного времени, в течение нескольких десятилетий. В настоящее время появилось много альтернатив­ ных предложений.

В частности, такролимус по своему воздействию аналогичен циклоспорину;

его дейст­ вие направлено против клеточного отторжения. При сравнении дозировок он намного сильнее циклоспорина и может быть менее иефротоксичен, однако прямых доказательств этого при обследовании большой группы больных не получено. При сравнении с сандиму ном наблюдается меньшая реакция отторжения, что, однако, не отражается на результа­ тах выживаемости. Более часто, чем при циклоспорине, при использовании этого препа­ рата наблюдаются неврологические осложнения. Микофенолата мофетил является альтернативным азатиоприну препаратом и уменьшает частоту реакции отторжения у больных, подвергшихся трансплантации почек. Может быть, он окажется более сильным иммунодепрессантом и при трансплантации сердца, хотя данных о хороших клинических результатах опубликовано мало. Он также подавляет пролиферацию гладкомышечной му­ скулатуры, что может иметь очевидное преимущество в предупреждении ускоренного раз­ вития болезни коронарных сосудов трансплантата. Однако это также пока точно не доку­ ментировано на клиническом материале. С другой стороны, микофенолат более дорогой препарат, чем азатиоприп и имеет относительно высокий риск желудочно-кишечных ос­ ложнений. Метотриксат и циклофосфамит являются хорошо известными на протяжении длительного времени цитотоксическими препаратами, которые использовались в качест­ ве альтернативы к азотиоприну, в особенности у больных с «гуморальным» или «сосудис­ тым» отторжением. Они особенно эффективны в воздействии на В-лимфоциты. Их основ­ ным побочным эффектом является нейтропения.

В послеоперационном ведении больных, подвергшихся операции пересадки сердца, особое значение имеет мониторинг реакции отторжения.

Существует весьма ограниченное количество клинических признаков реакции отторже­ ния при терапии циклоспорином на ранних этапах послеоперационного периода. К счастью, РАЗДЕЛ VII сердце является таким органом, который позволяет довольно просто и неоднократно вы­ полнять биопсию миокарда. Гистологические препараты можно разделить по степени ре­ акции отторжения, что позволяет стандартизировать лечение и сравнивать это лечение в раз­ личных центрах. В раннем послеоперационном периоде биопсия выполняется еженедельно, а по истечении года - не чаще одного раза в год, если в этом нет острой необходимости.

Клеточные инфильтраты (обычно Т-лимфоциты реципиента) наблюдаются в I и II стади и заболевания, но не требуют специального лечения. Некроз миацитов (III стадия) обычно сопровождается некоторыми признаками сердечной декомпенсации: накопление жидкости и появление третьего сердечного тона. Она оценивается как эпизод реакции отторжения и требует увеличения дозы иммунодепрессантов. Как правило, каждый больной в течение первых 12 мес после операции переживает такой эпизод, а поэтому эндомиокардиальная биопсия позволяет провести соответствующий курс лечения, подобрать дозу препарата и предупредить жизнеугрожающую инфекцию. Жизнеугрожающим состоянием является IV степень отторжения с нейтрофилами в инфильтрате и внутримиокардиальным крово­ излиянием.

При III степени реакции отторжения используют высокие дозы метилпреднизолона, вводимые внутривенно по 10 мг/кг веса в день в течение 3-х дней. Если это происходит позже, лечение пероральным применением кортикостероидов по 1 мг/кг веса в день про­ должается в течение недели, а затем дозировку уменьшают.

Послеоперационный период Реципиент с новым сердцем, как правило, переживает относительно несложный после­ операционный период. Больного обычно экстубируют в течение первых суток, а затем пе­ реводят в хорошо защищенную палату. Инотропную поддержку, как правило, прекращают в течение первых дней после операции, но при этом сохраняется строгий контроль за функцией почек и за возможностью развития инфекции. При отсутствии осложнений больного можно выписывать из стационара на 10-14-й день. Физическая реабилитация, разумеется, зависит от того, насколько тяжелой была предшествующая сердечная недо­ статочность, однако у большинства пациентов можно ожидать выздоровление в соответст­ вии с возрастом больного в течение достаточно короткого времени после операции. Боль­ ные с пересаженным сердцем возвращаются к своей работе или учебе и занимаются спортом. Женщины могут иметь благоприятную беременность. Большинство пациентов переживают все особенности взаимодействия с трансплантатом в течение первого года, а затем наступает благоприятное плато, продолжающееся в течение многих лет.

Впоследствии и очень часто неожиданно возникают проблемы развития заболеваний коронарных сосудов, дисфункции почек, а возможно, новообразований - как результат им мунодепрессивной терапии.

Поздние проблемы трансплантации сердца Несмотря на хороший контроль острого отторжения, со временем отмечается продол­ жающееся ухудшение здоровья пациента с пересаженным сердцем. В ряде случаев это ре­ зультат продолжающейся иммуносупрсссии, приводящей к развитию оппортунистичес­ ких инфекций и лимфопролиферативной болезни, однако через несколько лет отмечается ухудшение функции трансплантата, что выражается в ускоренном росте коронарных бо­ лезней трансплантированного сердца.

Лимфопролиферативная болезнь. Высокую частоту новообразований, в ча­ стности лимфом, всегда связывают с трансплантацией органов. Сейчас стало очевидным, ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА что эти «опухоли» являются собранием В-лимфоцитов от перенесенных ранее в результате иммунодепрессии инфекций вируса Эбштейна-Барр (EBV) и представляют из себя не что иное, как иммунологический «надзор». Эта реакция уменьшается, как только уменьшается иммунодепрессия. Однако иногда эти опухоли ведут себя как настоящие лимфомы и требуют лечения химиотерапией. Частота новообразований наиболее высокая в пер­ вый год после трансплантации и достигает 1-3% на всю группу оперируемых пациен­ тов. Очевидным проявлением заболевания является неопределенный конгломерат, об­ наруживаемый на рентгенограмме. Однако новообразование может быть локализовано в любой части тела, даже в сердце.

Частота всех новообразований, вероятно, увеличивается после трансплантации, но осо­ бенно это характерно для кожи, поэтому у больных с трансплантируемым сердцем очень важна защита от прямого воздействия солнечных лучей. Многие больные, подвергшиеся трансплантации сердца по поводу ИБС, в прошлом были курильщиками, а следовательно, у них выше частота новообразований в легких.

Послеоперационные инфекции. В первые несколько недель после операции преобладают типичные инфекции. Они включают пневмонию (Haemofilus influenza или Streptococcus pneumoniae), инфекцию мочевыводящих путей (обычно с колиформами) и стафилококковые инфекции на внутривенных линиях или на раневых поверхностях. Не­ обходимо стараться идентифицировать микроорганизмы, если это возможно, чтобы пре­ дельно сократить количество антибиотиков и уменьшить риск фунгальных новообразова­ ний, особенно опасных у этих пациентов. Аспсргилоз является наиболее важной фунгальной инфекцией, обычно локализованной в легких, но иногда имеющей десимени рованную форму и заканчивающейся фатально.

Цитомегаловирусы - наиболее частая причина инфекции в этой популяции, которая, однако, чаще наблюдается через 1-2 мес после операции. Около 50% взрослых больных инфицированы, и поэтому результаты бактериологического обследования будут положи­ тельными. Через 5-8 пед после трансплантации сердца пациенты начинают страдать гриппоподобным заболеванием в результате реактивации ранее существовавших инфек­ ций, но это редко приводит к серьезным осложнениям. Однако, если реципиент, не имев­ ший цитомегаловирусов, подвергается трансплантации или переливанию крови от инфицированного донора, то возникает высокий риск более серьезных первичных цито мегаловирусных инфекций. Наиболее часто повреждается легкое (пневмониты), однако отмечаются цитомегаловирусные гастриты, колиты, нефриты и даже ретиниты. Боль­ ные, у которых симптомы очевидны и имеется дисфункция различных органов (гипоксия, боли в животе), должны подвергаться серьезному лечению антивирусным препаратом гансикловир (Ganciclovir), учитывая, что сам по себе он может вызывать нейтропению, дисфункцию почек и стерильность.

За исключением состояний, угрожающих жизни по сепсису, следует исключать эмпири­ ческое применение антибиотиков. Реакция отторжения обычно сопровождается периксией и должна быть идентифицирована с помощью биопсии. Необходимо провести исследова­ ние крови, мочи и установить спектр культур, равно как провести рентгенологическое об­ следование, бронхоскопию и бронхолаваж. Нередко при выявлении у больных пневмоцист карины и пневмонии такой этиологии с выраженной гипоксией, определяемой с помощью бронховалярного лаважа, рентгенограмма грудной клетки имеет нормальный рисунок. Ле­ чение должно быть очень специфическим, поскольку некоторые антибиотики, в частности эритромицин и рифампиции, имеют серьезное противодействие циклоспорину.

Посттрансплантационная коронарная болезнь. Даже при отсутствии острой клеточной реакции отторжения возможен продолжающийся иммунологический кон­ фликт на месте стыка собственного и трансплантированного сердца, коронарного эндотелия РАЗДЕЛ VII трансплантируемого сердца. юо Стенка сосуда отвечает на это стандартным образом, что вы­ ражается в субинтимальной гиперплазии, которая иден­ тична рестенозам после ангио­ пластики. Однако, поскольку в процесс вовлекается весь со­ суд, то утолщение отмечается на всем протяжении, а резуль­ татом является концентриче­ ское сужение коронарных ар­ терий, прогрессирующее со временем. Это состояние мо­ жет быть диагностировано с помощью внутрисосудисто го ультразвукового обследования не позже 6 нед после трансплантации. При ангиокардио графическом обследовании посттрансплантационные коронарные стенозы выявляются у 50% больных через 5 лет после операции. Ранними факторами риска появления стенозов являются эпизоды реакции отторжения, повышенное содержание холестерола и ожире­ ние. Это заболевание не имеет ничего общего с наличием предтрансплантациошюй ИБС, возрастом донора и, возможно, с наличием цитомегаловирусных инфекций в анамнезе.

Возможно, для лечения и профилактики высокого уровня холестерола следует применять такие препараты, как силастатин, однако достаточного количества практических наблю­ дений для подтверждения этого нет. Ангиопластику следует применять, если имеется серь­ езное сужение коронарного сосуда, приводящее к ишемии миокарда, подтверждающееся с помощью исследования талиевой перфузии. Однако убедительных доказательств полез­ ности данной процедуры не существует. В отдаленные сроки по этой причине приходится выполнять повторную трансплантацию сердца. При правильно подобранных кандидатах на ретрансплантацию сердца результат операции характеризуется той же высокой эффек­ тивностью, как и при первичной пересадке сердца.

Результаты трансплантации сердца Результаты операции в первые месяцы серьезнейшим образом зависят от выбора ре­ ципиентов. Если исключить реципиентов с высоким риском, то годичная выживае­ мость превышает 90%. На практике в большинстве центров выполняют операции более старшим и менее идентифицированным пациентам. С учетом этого годичная выжива­ емость составляет 85% после трансплантации, 70-75% через 5 лет после транспланта­ ции и 50-60% через 10 лет (рис. 5). Самый долгоживущий реципиент прожил 23 года.

Нет различий по результатам между мужчинами и женщинами, но известно, что ре­ зультаты хуже у больных, которым было более 60 лет.

К современным альтернативным способам лечения больных терминальной недостаточ­ ностью относят имплантацию механических устройств, ксенотрансплантатов и, в ограни­ ченном смысле, операцию кардиомиопластики. Эти вопросы имеют самостоятельное зна­ чение и требуют отдельного обсуждения.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.