WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ЛЕКЦИИ ПО СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ПОД РЕДАКЦИЕЙ Л. А. БОКЕРИЯ • ТОМ ВТОРОЙ Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Москва УДК ...»

-- [ Страница 4 ] --

Ко второму типу относят повторные тахикардии в форме групповых экстрасистол от 3 до комплексов. Они могут продолжаться неопределенное время - от нескольких минут до не­ скольких месяцев. К третьему типу относят ускоренную идиовентрикулярную ЖТ (так на­ зываемая медленная ЖТ). ЧСС колеблется в пределах 140 уд/мин. Обычно наблюдается на фоне острого инфаркта миокарда и обусловлена образованием задержанной активности в сети волокон Пуркинье (впоследствии возможно формирование эктопического фокуса).

Продолжается она обычно около 30 сокращений. Такой тип ЖТ описан также при интокси­ кации дигиталисом, ревмокардите, миокардите, гипертонической болезни.

Дифференциальный диагноз ЖТ и 11ЖТ с аберрантной проводимостью сложен, поэто­ му в критических случаях всегда следует проводить ЭФИ. Оно позволит установить, в ка­ ком отделе сердца находится источник аритмии. В остальных случаях ЭКГ-критерии и вы­ явление основного заболевания позволяют точно отдифференцировать ЖТ от НЖТ.

Электрофизиологическое исследование преследует цель: 1 - установить, что аритмия является желудочковой, а не наджелудочковой;

2 - установить, что аритмии можно вызвать и прекратить ПЭСС, что доказывает механизм риептри;

3 - выяснить этио­ логию поражения миокарда (дисплазия, опухоль, инфаркт миокарда или аневризма серд­ ца);

4 - выполнить катетерное картирование, чтобы точно локализовать область в преде­ лах границы патологически измененной и здоровой тканей - непосредственного источника ЖТ. ЭФИ позволяет также установить, что ЖТ молсет иметь несколько типов.

Наиболее часто она имеет единственный морфологический субстрат и начинается из оп­ ределенного места в левом желудочке. Это моиоморфная ЖТ, она является достаточно про­ должительной, что позволяет провести полноценное исследование.

Полиморфная ЖТ также может быть устойчивой или неустойчивой, но обычно она пере­ ходит в фибрилляцию желудочков. Переход ЖТ в фибрилляцию во время ЭФИ может быть обусловлен первичной электрической нестабильностью сердца или связан с гемодинами ческими нарушениями, типичными для желудочковых тахикардии. Третий тип рефрактер­ ной ЖТ- это первичная фибрилляция желудочков, которая возникает при ЭФИ. Фибрилля­ ция л^елудочков возникает без предшествующей ЖТ, а синусовый ритм без предвестников переходит в желудочковую фибрилляцию при ПЭСС или при взрывном ритмовождении.

РАЗДЕЛ V Лечение. Последовательность лечения ЖТ включает использование лекарств, элект­ рической дефибрилляции, ПЭСС, в том числе с автоматической дефибрилляцией от им­ плантированных кардиовертеров-дефибрилляторов, хирургическое лечение.

При консервативном лечении препаратом выбора остается лидокаин. Он эффективен, безопасен, легко вводится и быстро насыщает миокард. В терапевтических дозировках не подавляет функциональную активность сердечной мышцы. Лидокаин вводят из расчета 1 мг/кг массы тела. Эффект наступает в течение 2 мин и продолжается 20 мин. Дальней­ шее внутривенное введение продолжается в течение 6-12 ч со скоростью 1-4 мг/мин.

При неэффективности лидокаина используют новокаинамид. Этот препарат, однако, более эффективен как профилактическое средство. В острых случаях его вводят по 100 мг каж­ дые 5 мин (не превышая скорость 25 мг/мин) и доводят до насыщения - 1000 мг. Из анти­ аритмических препаратов у этих больных очень широко применяют амиодарон (корда рон). У больных с рефрактерной ЖТ он позволяет перевести быструю форму тахикардии в медленную точку. Если, несмотря на введение аптиаритмических препаратов, особенно на введение лидокаина, состояние больного не улучшается, следует провести электричес­ кую дефибрилляцию сердца. Эта процедура эффективна в 90% случаев. К сожалению, она часто приводит лишь к кратковременной нормализации ритма с последующим возобнов­ лением пароксизма. В тех случаях, когда медикаментозная и электрошоковая терапии не­ эффективны, прибегают к ПЭСС. Пароксизм ЖТ снимают либо учащающей, либо про­ граммированной стимуляцией.

Из немедикаментозных методов лечения в последнее время наибольшее распростране­ ние получили следующие: имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, радиочас­ тотная аблация очагов аритмий, радикальное хирургическое устранение ЖТ.

Применение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов является выдающим­ ся достижением конца XX века. Инициатором создания и специалистом, воплотившим в жизнь свою идею, является М. Mirovsky, которого на этот шаг подвигнута смерть его бли­ жайшего друга в очень молодом возрасте от внезапной сердечной смерти. Первоначально имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКВД) предполагалось использовать только у больных с угрозой внезапной смерти. Однако впоследствии по мере совершенст­ вования этого устройства, которое теперь выполняет также функции учащающей стиму­ ляции и ЭКС, его стали широко применять и у больных с ЖТ, у которых риск хирургичес­ кого вмешательства, а также ожидаемая продолжительность жизни после радикальной операции могут не иметь преимущества перед ИКВД.

Радиочастотная аблация и хирургическое лечение принципиально имеют одинаковые показания: 1 - безуспешность медикаментозного лечения ЖТпри использовании по край­ ней мере трех препаратов или их комбинации;

2 - непереносимость больным эффективно­ го консервативного лечения;

3 - трудность или невозможность контроля эффективной ме­ дикаментозной терапии при тахиаритмиях высокого риска (детский возраст, отказ от медикаментозной терапии, отдаленность места жительства);

4 - провоцирование анти­ аритмическими препаратами нового вида тахикардии;

5 - тяжелое соматическое состоя­ ние, требующее оперативного лечения;

6 - хирургическое лечение показано также боль­ ным с нестабильной стенокардией для выполнения операции АКШ при сочетанной ЖТ;

7 - подлежат оперативному лечению больные с застойной сердечной недостаточностью, обусловленной аневризмой левого желудочка, требующей резекции и сочетающейся с ЖТ.

Основными противопоказаниями к хирургическому лечению рефрактерной ишемичес кой ЖТ являются: неиндуцируемая ЖТ;

непродолжительная полиморфная ЖТ;

эктопичес­ кая ЖТ;

тахикардия третьего типа с переходом в первичную фибрилляцию желудочков.

Как говорилось выше, в последние годы все больший упор в лечении больных с ЖТ дела­ ется на имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы. Интервенционные кардиологи АРИТМОЛОГИЯ проявляют высокую активность в лечении очагов ЖТ, используя при этом радиочастотную аблацию в случаях, когда не требуются операции по основному заболеванию. Таким обра­ зом, среди показаний, перечисленных выше, применение радиочастотной аблации невоз­ можно в пункте 7, а в пунктах 5 и 6 оно может рассматриваться вкупе с ангиопластикой и стентированием сосудов. За истекшие 20 лет были предложены различные варианты хи­ рургического лечения желудочковой тахикардии. Еще в 1978 г. G. Guiradon и соавт, пред­ ложили метод круговой эндокардиальной вентрикулотомии. В 1979 г. A. Harken и соавт, предложили операцию эндокардиальной резекции миокарда, a J. M. Могап модифициро­ вал ее, назвав расширенной резекцией эндокарда. Наконец, в 1985 г. J. Сох при ЖТ выпол­ нил операции эндокардиальной криодеструкции. Этим операциям предшествовали непря­ мые вмешательства, как то: грудная симпатэктомия, АКШ, резекция стенки желудочка, включая инфарцированный миокард, аневризмэктомия, сочетание АКШ и резекции стен­ ки желудочка. Сох J., проанализировавший результаты 171 непрямой операции по дан­ ным литературы, установил, что операционная летальность составила 27%, а неэффектив­ ность операции - 17%. Таким образом, суммарный положительный результат непрямых операций составил 56%. Это и привело к развитию электрофизиологической техники уст­ ранения ЖТ. В НЦССХ им. А. Н. Бакулева выполняется весь спектр пособий по лечению ЖТ. Здесь накоплен большой опыт имплантации ИКВД пациентам, которым невозможно выполнить более радикальную операцию. В Центре также накапливается опыт радиочас­ тотной аблации, когда ЖТ не сочетается с другими заболеваниями сердца. Наконец, здесь разработана операция радикального устранения ЖТ, когда в процессе операции полно­ стью во всем объеме резецируется фиброзный эндокард, моделируется физиологическая геометрия левого желудочка и выполняется прямая реваскуляризация миокарда. В каких то случаях в зонах, в которых невозможно выполнить реваскуляризацию, операция допол­ няется трансмиокардиалыюй лазерной реваскуляризацией этих участков.

Наконец, совершенно очевидно, что небольшая группа больных с устойчивыми желу­ дочковыми тахикардиями и крайне низкой сократительной функцией миокарда должны быть подвергнуты операции пересадки сердца, а в недалеком будущем операции имплан­ тации искусственного желудочка сердца.

Мы не коснулись в нашей лекции проблем детской аритмологии, аритмий, сочетаю­ щихся с другими заболеваниями, и некоторых других важных вопросов. Но надеемся, что молодые специалисты проявят интерес к этим проблемам самостоятельно и могут изучить их в многочисленных публикациях, в том числе подготовленных в НЦССХ, рав­ но как сумеют активно подключиться к этой работе, проводимой несколькими отделени­ ями нашего Центра.

Заканчивая в целом обзор по клинике, диагностике и лечению тахиаритмий, хочу еще раз подчеркнуть, что в этом появившемся не более 25 лет назад разделе клинической ме­ дицины произошел настоящий переворот. Категория совершенно инкурабельных больных перешла в разряд больных, для лечения которых существует очень широкий спектр посо­ бий, благодаря чему лечение может быть в очень высокой степени индивидуализировано.

Общие тенденции свидетельствуют также о том, что прогресс во всех разделах клиничес кой аритмологии идет высокими темпами и следует ожидать дальнейшего улучшения ре­ зультатов, что приведет к повышению качества и росту продолжительности жизни в обо­ зримом будущем.

Литература 1. CoxJ. L. The surgical treatment of atrial fibrillation for surgical technique // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.

- 1991.-Vol. 101.-P. 584.

РАЗДЕЛ V 2. Guiradon G. M., Fontaine G., Frank R. et al. Encircling endocardial ventriculotomy: A new surgical treatment for life-threatening ventricular tachycardias resistant to medical treatment following myocardial infarction // Ann. Thorac. Surg. - 1978. -Vol. 26. - P. 438-444.

3. Guiradon G. M., Klein G. J., Guiradon С. М. Surgical treatment of atrial fibrillation: What's new? Long-term follow-up results // Atrial flutter and fibrillation / N. Saodi, W. Schoels. N. El-Sherif (Ed). - 1998.

- P. 349-360.

4. Guiradon G. M., Sharma A. D., Jee R. Surgery for atrial flutter, atrial fibrillation and atrial tachycardia // Cardiac electrophysiology / D. P. Zipes, J. Jalife (Ed.). - 1990. - P. 915.

5. Harren A, II., Josephson M. E., Horowitz L. N. Surgical endocardial resection for the treatment of malignant ventricular tachycardia // Ann. Surg. - 1979. -Vol. 190. - P. 456-460.

6. Moran J. M., Kehoe R. F., Loeb J. M. The role of papillary muscle resection and mitral valve replacement in the control of refractor ventricular arrhythmias // Circulation. - 1983. -Vol. 68. -P. 154-160.

7. Wells J. L, McLean W. A. H., James T. N., Waldo A. L. Characterization of atrial flutter: studies in man after open heart surgery using fixed atrial electrodes // Ibid. - 1979. -Vol. 50. - P. 665.

РАЗДЕЛ VI (Ml СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ) Е. Г. ТУТОВ т В течение второй половины века произошел значительный прогресс в понимании осо­ бенностей патологических и анатомических изменений при окклюзирующих заболевани­ ях аорты и магистральных артерий./В большинстве случаев патологический процесс быва­ ет обусловлен атеросклерозом или артериосклерозом. Этиология атеросклероза остается недостаточно определенной, однако отмечаются очевидные успехи в изучении его патоге­ неза, клинических особенностей и скорости развития процесса.

De Bakey M. [3, 16J классифицирует атеросклеротические окклюзионные поражения в зависимости от анатомической локализации следующим образом:

Категория 1 - коронарные артерии.

Категория 2 - основные ветви дуги аорты.

Категория 3 - висцеральные ветви брюшной аорты (чревный ствол, верхняя брыжеечная и почечные артерии).

Категория 4 - терминальная аорта и ее основные ветви.

В этой лекции будут рассмотрены аспекты тактики лечения больных именно четвер­ той категории.

Анатомия артериального русла нижних конечностей Брюшная аорта в своем дистальном отделе делится на две ветви - общие подвздошные артерии, которые являются основными артериальными магистралями, кровоснабжающи ми нижние конечности. Общие подвздошные артерии в свою очередь делятся на наружную и внутреннюю подвздошные, первая несет кровь в ноги, а вторая участвует в кровоснабже­ нии органов малого таза. Наружная подвздошная артерия по выходе из-под пупартовой связки переходит в общую бедренную артерию, последняя делится на поверхностную и глу­ бокую бедренные артерии. Поверхностная бедренная артерия после выхода из Гунтерова канала переходит в подколенную артерию, которая на голени делится на переднюю и зад­ нюю большеберцовые ветви и межостную артерию. Патологический процесс может лока­ лизоваться в любой из этих артерий и в зависимости от этого подразделяется на поражение проксимального отдела (аортоподвздошный сегмент), среднего отдела (поверхностная бед­ ренная артерия) и дистального сегмента с вовлечением ветвей подколенной артерии.

Окклюзию бифуркации брюшной аорты как причину ишемии нижних конечностей описал в 1814 г. J. Graham (цит. [12]). В 1923 г. R. Leriche описал клинические проявления и уровень обструкции при проксимальной форме данного заболевания (аортоподвздошный сегмент), РАЗДЕЛ VI позднее названные его именем. Классическими признаками такой формы поражения по Лери шу являются: боли в икроножных мышцах при ходьбе (перемежающаяся хромота), отсутствие пульсации на бедренных артериях и импотенция. Leriche R. рекомендовал хирургический ме­ тод лечения данного заболевания, заключавшийся в резекции окклюзированного сегмента с замещением его гомографтом, что и было произведено P. Oudot тридцать лет спустя (цит. [12]).

Этиология заболевания Основным этиологическим фактором хронической ишемии нижних конечностей явля­ ется атеросклероз - до 90% всех случаев по данным разных авторов [3, 7, 12, 15, 16]. На вто­ ром месте по частоте встречаемости стоят различные аортоартерииты воспалительного происхождения (4-5%). Приблизительно в 2-4% наблюдений заболевание может быть обус­ ловлено вролсденной сегментарной гипоплазией брюшного отдела аорты, 2-3% приходятся на посттромбоэмболические окклюзии аорты и артерий подвздошно-бедрешюго сегмента и в 0,5-1% случаев отмечены посттравматические окклюзии артерий нижних конечностей.

Патологическая анатомия Чаще всего окклюзия возникает в области бифуркации брюшной аорты и общей под­ вздошной артерии [3, 6, 9]. Проксимальное развитие тромбоза приостанавливается на уровне бифуркации до тех пор, пока не произойдет резкое стенозирование и снижение кровотока по контралатеральной подвздошной артерии. Лишь при тромбозе противопо­ ложной подвздошной артерии создаются условия для окклюзии бифуркации брюшной аорты и восходящего тромбоза аорты по мерс редукции кровотока в поясничных артери­ ях. Считается, что «излюбленная» локализация атеросклероза в области бифуркации аорты и подвздошных артерий, в инфраренальном сегменте брюшной аорты обусловле­ на значительным уменьшением кровотока дистальнее почечных артерий, а также хро­ нической травмой аортальной и артериальной стенок из-за «систолических ударов» о близко расположенные жесткие ткани (promontorium) и в местах разветвления сосудов при артериальной гипертензии с поврелсдением vasa vasorum, ишемией стенок аорты и артерий и дегенеративными изменениями в них.

Для тромбангиита в отличие от атеросклероза характерен восходящий тип окклюзион ного поражения от дистальных отделов к более проксимальным. Морфологическая карти­ на характеризуется тромбами в просвете сосудов и полинуклеарной инфильтрацией сте­ нок артерий и вен, а также околососудистой клетчатки. Вокруг тромба обычно выявляются разрастания эндотелия и милиарные гранулемы. Макроскопически тромбы имеют вид плотного тяжа, далеко распространяющегося в коллатеральные ветви.

Патологическая физиология При окклюзии магистральной артерии главную роль в компенсации кровотока играют мы­ шечные коллатерали, которые должны не только увеличивать фильтрационную поверхность, но и обеспечивать переток крови к более дистально расположенным тканям. Протези Ф. (цит.

[7, 11]) считает, что одним из наиболее важных факторов прогрессировании ишемии являет­ ся снижение объёмной скорости кровотока. Обмен мелугу капиллярами и клетками происхо­ дит только при «надкритическом» давлении в магистральных артериях (более 60 мм рт. ст.).

При снижении перфузионного давления, способного преодолеть периферическое со­ противление, исчезает градиент давления между артериальным и венозным руслами и нарушается процесс микроциркуляции. При снижении перфузионного давления ниже СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ 20-30 мм рт. ст. обменные процессы между кровью и тканями прекращаются, развивается атония капилляров, в мышечных тканях накапливаются продукты метаболизма и разви­ вается ацидоз, что оказывает раздражающее действие на нервные окончания и обусловли­ вает болевой симптомокомплекс, а затем и трофические нарушения. Просвет большинст­ ва капилляров становится неровным, с участками облитерации, развивается гипертрофия эндотелия капилляров, утолщение базальной мембраны, что нарушает проницаемость со­ судистой стенки. Однако нарушения микроциркуляции вызваны не только поражением капиллярного русла, но и выраженными нарушениями гидродинамики крови. Снижается деформирующая способность эритроцитов. Их жесткость наряду с замедлением скорости тока крови приводит к динамической агрегации, увеличению периферического сопротив­ ления, уменьшению снабжения тканей кислородом. Компенсация местной ишемии за счет усиления анаэробного гликолиза, увеличения образования лактата и пирувата в сочета­ нии с местными тканевым ацидозом и гиперосмолярностыо еще больше усиливает жест­ кость мембраны эритроцитов. Таким образом, регионарное кровообращение конечностей представляет собой суммарную величину, определяемую степенью нарушения магист­ рального, коллатерального кровотока и состоянием микроциркуляции.

I Клиника и классификация хронической ишемии нижних конечностей Основным симптомом хронической ишемии нижних конечностей является боль в икро­ ножных мышцах при ходьбе на различные расстояния. Выраженность перемежающейся хромоты служит основой для классификации хронической ишемии. Во всем мире обще­ признанной является классификация J. Fonteine (1968 г.) (цит. [12]), предусматривающая 4 стадии ишемии нижних конечностей:

I стадия - доклиническая;

II стадия - перемежающаяся хромота;

III стадия - боли в покое и «ночные» боли;

IV стадия - трофические расстройства и гангрена нижних конечностей.

В нашей стране принято пользоваться классификацией А. В. Покровского. Эта классифи­ кация также предусматривает наличие 4-х стадий заболевания, однако создана на основа­ нии более тщательного анализа клинических проявлений [ 1, 7, 15]:

I стадия - компенсированная ишемия (зябкость, чувство похолодания, парестезии, бледность кожных покровов, повышенная потливость, ломкость ногтей, выпадение волос на нижних конечностях, положительный симптом «планетарной» ишемии).

II стадия подразделяется на две:

IIA стадия - перемежающаяся хромота, возникающая более чем через 500 м;

ИБ стадия - перемежающаяся хромота, возникающая менее чем через 200 м.

III стадия - боли в покое и «ночные» боли.

IV стадия - трофические изменения и гангрена нижних конечностей.

В дальнейшем, говоря о выраженности ишемии нижних конечностей, мы будем пользо­ ваться именно этой классификацией.

Атеросклероз артерий нижних конечностей чаще наблюдается у мужчин (соотношение мужчин и женщин 10:1) в возрасте старше 45-50 лет (в последние годы отмечено явное «омо­ ложение» атеросклероза), как правило, курящих, ведущих малоподвижный образ жизни, РАЗДЕЛ VI имеющих избыточную массу тела [3, 16]. Болезнь протекает медленно, одновременно с развитием ИБС, артериальной гипертензии, мозговой сосудистой недостаточности, эректилыюй импотенции.

Неспецифическим аортоартериитом мужчины и женщины болеют примерно одинако­ во часто. Возраст больных не превышает 40 лет, профессия часто связана с воздействием вредных веществ (ксенобиотиков), течение процесса волнообразное, в анамнезе выявляют синдромы общего воспаления, реакции на аллергические факторы [7, 12].

Диабетические ангиопатии одинаково часто наблюдаются у лиц обоего пола старше 50 лет.

Течение болезни прогрессирующее, сочетается с диабетом, выражены почечные и глазные симптомы. Поражение обычно симметрично захватывает дистальные отделы артерий.

Диагностика При осмотре нижних конечностей обращают внимание на симметричность окраски кожных покровов, атрофичность мышц, трофические расстройства, изменение формы ногтей и выпадение волос.

После поднятия ноги под углом 45 градусов при одновременных сгибатсльно-разгиба тельных движениях в голеностопных суставах со скоростью одно движение в секунду через 5-10 с выявляется побледнение кожи стоп и голеней. При последующем опускании ноги вниз заполнение подкожных вен запаздывает (в норме происходит через 5-7 с), а гипере­ мия кожных покровов держится более 3 с.

Изучение пульсации артерий нижних конечностей проводят поэтапно: бедренные, подко­ ленные артерии, артерии стопы. При стенозе подвздошных артерий в проекции бедренных выявляется дрожание. Пульсацию следует определять симметрично. Необходимо помнить, что у 6-24% людей пульсация артерии тыла стопы может отсутствовать. Обязательно следу­ ет сравнивать характер пульсации артерий на стопах с пульсацией лучевых артерий. Нали­ чие систолического шума при аускультации брюшной аорты, подвздошных и бедренных ар­ терий может косвенно свидетельствовать о стенозирующем поражении последних.

Методы функциональной диагностики., Электротермометрия уже на ранних стадиях ишемии может выявлять асимметрию температуры, а также ее енгокение при физической нагрузке. Артериальная осциллография отражает состояние магистраль­ ного кровотока. Следует оценивать кроме абсолютных величин показателей осциллограм­ мы показатели симметричных участков ног. С помощью капилляроскопии и капиллярогра­ фии можно выявить поражение капиллярного звена системы кровообращения.

Оценивается индекс открытых капилляров (в норме он равен 60%), синдром запустевания капилляров, степень реактивности капилляров на холод и тепло.

Объемная сфигмография регистрирует пульсовые колебания артерий и объем тканей конечностей с помощью пневматической манжеты с четырех уровней: средней трети бед­ ра, верхней и средней трети голени и стопы. Основные показатели сфигмограммы: форма, амплитудный градиент пульса, скорость распространения пульсовой волны, время ана кроты. За единицу амплитуды берут показатель сфигмограммы, регистрируемый с плеча.

Для определения состояния периферического русла проводят пробу с нитроглицерином, которая выявляет замедление сосудистой реакции при атеросклерозе и ее отсутствие при тромбангиите (сосудистая арефлексия).

Ультразвуковая допплерография на основании аускультативной картины и морфологии допплеровскои волны, а также величины линейной скорости кровотока и регионарного АД и индекса давления обеспечивает точную топическую диагностику окклюзии артерий нижних конечностей. При ишемии II степени индекс давления в дистальных отделах нижних конечно­ стей составляет, как правило, 0,59±0,05, при ишемии III степени -0,41 ±0,03, при IV- 0,22±0,06.

СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ Ультразвуковое дуплексное сканирование является наиболее современным неинвазив ным методом диагностики облитерирующего поражения брюшной аорты и артерий ниж­ них конечностей [12, 18]. Данная методика позволяет не только выявить зону поражения, но и изучить его протяженность, характер поражения артериальной стенки (пристеноч­ ный тромбоз, кальциноз), степень и распространенность поражения, характер кровотока в зоне окклюзии. В ряде случаев при изолированных, коротких окклюзиях дуплексное ска­ нирование может дать настолько точную картину заболевания, что отпадает необходи­ мость использования рентгеноконтрастных методов исследования [18].

Определение тканевого кровотока по клиренсу радиоактивного 133 Хе является чрезвы­ чайно важным, так как его количественные показатели (количество крови, протекающее через единицу массы ткани) являются одним из главных факторов, определяющих степень нарушения кровообращения. В норме клиренс 133Хе равен 2,5 мл/ (10 г«мин). Особенно яр­ ко проявляются сниженные компенсаторные возможности тканей при физической на­ грузке и реактивной гиперемии, когда он должен значительно увеличиваться.

Для получения полноценной информации целесообразно проведение рентгеноконтра стной аортоартериографии всей брюшной аорты и артерий нижних конечностей вплоть до стопы [1,3, 7, 10, 12, 16].

Развитие метода дигитальной субтракционной ангиографии позволило проводить панаортографию нижних конечностей, а также тотальную ангиографию для выявления сочетанных поражений коронарных и мозговых артерий. Данное обстоятельство играет большую роль в определении прогноза болезни и показаний для операции [12, 13, 14].

Прогноз естественного течения окклюзионных процессов в артериях нижних конечно­ стей неблагоприятен. По данным Н. Heine [19, 21 J, через несколько лет после появления первых признаков ишемии нижних конечностей 2/3 больных либо умирают, либо 1гужда ются в хирургическом лечении - ампутации конечности.

Показания к операции в настоящее время значительно расширены. Абсолютным по­ казанием являются боли в покое и язвенно-некротическая стадия ишемии нижних конеч­ ностей, а также выраженная перемежающаяся хромота ПБ стадии,/свидетельствующая об анатомической и функциональной несостоятельности коллатерального кровообращения.

При ишемии I и НА стадий показаны консервативное лечение и наблюдение. Консерватив­ ное лечение включает в себя введение больному ангиопротекторов, спазмолитиков, дезаг регационную терапию, а также оптимизацию реологических показателей крови'{7, 11, 15].

Следует, однако, помнить, что ориентировка на степень выраженности перемелгающей ся хромоты по длительности прохоледения расстояния без боли 200 м достаточно условна и зависит от образа жизни, профессии и далее от характера больного.

Пр о ти в о по Казани я к операции: инфаркт миокарда (давностью менее 3 мес), недостаточность кровообращения III степени, выраженная легочная недостаточность, цирроз печени, почечно-печеночная недостаточность. Возраст больных не может служить противопоказанием. В ряде случаев возможно рассмотрение противопоказаний в зависи­ мости от общего статуса больного в связи с возможностью проведения внеполостных ре­ конструктивных операций [17].

По данным за 1985 г., операции по поводу хронической ишемии нижних конечностей составили 42,7% от всех произведенных в США операций при патологии сосудов [19].

В отделении хирургии сосудов НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН были оперированы 2063 больных по поводу хронической ишемии нижних конечностей [13, 14]. Возраст боль­ ных в среднем составил 51,5±0,5 года. По степени ишемии нижних конечностей больные распределились следующим образом: ПБ степени - 89% (1502), III степени - 8% (135);

IV степени - 3% (51), что свидетельствует о достаточно ранних стадиях выявления забо­ левания у оперированных больных.

РАЗДЕЛ VI Основными факторами риска были:

- ИБС-у 67,8% больных;

- артериальная гипертензия - у 48,1% больных;

- хроническая мозговая сосудистая недостаточность - у 41,6% больных;

- хроническая ишемия органов пищеварения -у 11% больных;

- язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - у 7,3% больных.

При сравнительном анализе летальности больных основной причиной смерти на пер­ вом этапе была сердечно-сосудистая недостаточность.

Учитывая,что ве;

гущей причиной летальности у больных с перемежающейся хромотой была кардиальная, в отделении были пересмотрены вопросы подхода к оценке коронарного кровообращения [13]. В основе его лежит выявление в первую оче­ редь немой ишемической болезни сердца, а вторым этапом -уточнение резервной возмож­ ности коронарного кровообращения и выявление ранних признаков его декомпенсации скрытой сердечной недостаточности.

Поступающим в сосудистое отделение больным проводили оценку прежде всего электро­ кардиографических обследований: ЭКГ в покое в динамике, ЭКГ при физической нагрузке на велоэргометре с ручным и ножным приводом, 24-часовое ЭКГ-мониторирование, ЭКГ с медикаментозными пробами с дипиридамолом и с атропином, каптроприлом и т.д. в за­ висимости от наличия сопутствующей артериальной гипертензии с гипертрофией мио­ карда левого желудочка. Наличие изменений на ЭКГ позволяло диагностировать ИБС, од­ нако их отсутствие не позволяло ее исключить.

Полученные данные подтверждают высокую информативность не одного конкретного метода, а комплекса тестов, включающего две положительные ЭКГ-пробы. Медикаментоз­ ные пробы под контролем ЭКГ имели относительно ограниченное значение, так как они довольно часто были отрицательными и только в условиях многососудистого коронарного поражения обладали удовлетворительной чувствительностью и специфичностью ( и 65%). В настоящее время медикаментозные стресс-тесты под контролем эхокардиогра фии или радиоизотопной вентрикулографии с технецием заняли одно из ведущих мест в оценке немой ишемии миокарда и скрытой сердечной недостаточности.

Проведение гипертензионной пробы добутамииом, допамином и алупентом (у боль­ ных с исходной нормотензией) и гипотензионной пробы с каптоприлом, эналоприлом, тропафеном (у больных с исходной гипертензией) позволяет выявить резервные воз­ можности коронарного кровообращения и скрытую сердечную недостаточность. Кри­ териями срыва адаптации являются появление новых зон акинезии, снижение общей фракции выброса и увеличение конечно-диастолического объема на 10% от исходного после введения фармакологических препаратов в средних стандартных дозировках, за­ фиксированных в клинической фармакологии.

Разработанный в отделении алгоритм диагностики и тактики ведения больных с соче танной патологией позволил у 763 больных диагностировать немую ишемию миокарда.

Диагноз немой ишемии миокарда ставили на основании суммарного анализа следую­ щих показателей:

- поражение двух и более коронарных артерий - у 83% больных;

- поражение ствола ЛКА - у 15% больных;

- суммарный процент поражения коронарных артерий - более 20%;

- низкая фракция выброса - менее 40%.

СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ Методы хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей включают в себя весь арсенал оперативных методик восстановления магистрального кровотока в ар­ териальном русле [1-17, 19-21].

Один из методов - тромбэндартерэктомия - заключается в удалении тромба и изме­ ненной интимы путем диссекции (отделения) его от артериальной стенки.Часто разрез на артерии закрывают заплатой, предотвращающей сужение просвета сосуда, которое может возникнуть при простом ушивании. Этот метод показан лишь при локальных стенозах, протяженность которых не превышает 2,5-5 см [3, 7, 12].

Второй метод хирургического лечения заключается в обходном шунтировании. У боль­ шинства больных с поражением терминального отдела аорты и общих подвздошных арте­ рий он дает наилучшие результаты [3, 5, 7, 12, 16, 21]. Основная бранша бифуркационно­ го эксплантата анастомозируется по типу «конец в бок» с аортой выше окклюзии (обычно дистальнее отхождения почечных артерий, в области устья нижней брыжеечной артерии или даже ниже его). Бранши протеза анастомозируются по типу «конец в бок» с общими бе­ дренными артериями ниже стенозированного участка. Таким образом, приток крови к но­ гам осуществляется в обход пораженной зоны.

Шунтирующие операции дают прекрасные результаты: кровообращение восстанав­ ливается у 98% оперированных больных.' Отдаленные результаты хорошие, многие больные сохраняют нормальную физическую активность в течение 10-25 лет после опе­ рации | 3, 5, 7, 12, 16, 21]. Риск операции минимальный, послеоперационная леталь­ ность при учете и коррекции сопутствующих факторов риска составляет от 0,5 до 2% [1-3, 5-7, 12-16].

При поражении бедренных артерий (вторая форма атеросклеротического поражения ар­ терий нижних конечностей) наилучшие результаты получены после обходного шунтирова­ ния [3, 16]. При этом выполняется бедренно-подколенное шунтирование либо выше, либо ниже щели коленного сустава. При первом и втором варианте в качестве трансплантата мо­ жет быть использована либо большая подкожная вена, либо синтетический эксплантат. Од­ нако при бедренно-подколенном шунтировании ниже щели коленного сустава предпочте­ ние должно быть отдано аутовене (как реверсированной, так и «in situ»), сохраняющей наибольшую проходимость в отдаленном послеоперационном периоде [3, 7, 12, 16].

Операция дает очень хорошие результаты: кровообращение в ноге и физическая актив­ ность восстанавливаются у 90% пациентов [3, 7, 12, 16]. Риск операции невелик, послеопе­ рационная летальность не превышает 1-2% [3, 7, 12, 16].

Некоторым больным с сочетанным поражением бифуркации аорты и бедренных арте­ рий может быть показано шунтирование обоих пораженных сегментов. В других ситуаци­ ях бывает предпочтительнее поясничная симпатэктомия [7, 12]. Эта операция заключает­ ся в иссечении небольшого сегмента поясничной симпатической нервной цепочки с целью прерывания нервных импульсов, вызывающих сокращение мышц стенки артерий ног.

В результате операции происходит расширение просвета артерий, особенно малого калиб­ ра. Таким образом, выбор метода оперативного лечения определяется формой, этиологией и распространенностью окклюзирующего поражения артерий.

Наиболее тяжелый контингент представляют больные с высокими окклюзиями брюш­ ной аорты (ВОБА) и сочетанным поражением почечных и висцеральных ветвей и коронар­ ных артерий [3, 5, 8, 12, 14]. Исследования показали, что почти 90% летальных исходов были обусловлены острой сердечной недостаточностью вследствие пережатия аорты вы­ ше чревного ствола и значимого увеличения постнагрузки на миокард. При анализе изме­ нений гемодинамики в ответ на пережатие аорты ниже почечных артерий выявлено сни­ жение сердечного индекса на 18%, насосного коэффициента левого желудочка на 41%, увеличение давления заклинивания в легочной артерии на 38% [13].

РАЗДЕЛ VI В этой связи в отделении разработаны и внедрены новые оригинальные методики опе­ ративного лечения пациентов с высокими окклюзиями аорты:

1. При наличии нестабильной стенокардии, значимых стенозах ствола левой коро­ нарной артерии у больных с ВОБА и ишемией нижних конечностей II степени пер­ вым этапом производили реваскуляризацию миокарда. При ВОБА с ишемией ниж­ них конечностей III—IV степени и аналогичном состоянии коронарных артерий выполняли одномоментную операцию АКШ и аортобифеморального шунтирова­ ния от восходящей аорты с экстраанатомическим проведением протеза во влагали­ ще прямой мышцы живота (рис. 1).

2. При ВОБА и ИБС, не требующей первоочередной реваскуляризации миокарда, груд­ ную аорту отжимают пристеночно выше чревного ствола по левой боковой стенке, ос­ новную браншу бифуркационного протеза вшивают по типу «конец в бок» аорты, сте нозированные ветви брюшной аорты резецируют и либо имплантируют в протез, либо протезируют. Дистальные анастомозы накладывают по обычной методике (рис.2).

Рис. 1. Схема операции одномоментного АКШ и асцендо бифе морального шунтирования.

СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ 3. При выраженном снижении фракции выброса и неоперабельном коронарном русле операцию начинают с формирования дистальных анастомозов с браншами протеза, расположенного ретроперитонеально. Бранши обтурируют баллонными катетерами, в положении больного на правом боку выполняют торакофренотомию, протез анасто мозируют «конец в бок» с грудной аортой и включают кровоток. При функционирую­ щем аортобедренном шунте выполняют любой из вариантов пластики ветвей брюш­ ной аорты (рис.3).

Рис. 3. Схема операции у больных с ВОБА и ИБС.

Применение вышеописанных методов хирургической тактики и техники операций у больных с ВОБА, сочетанным поражением ветвей брюшной аорты и коронарных арте­ рий позволило снизить летальность с 20 до 4,2%.

Относительно новым методом лечения хронической ишемии нижних конечностей яв­ ляется транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентирование [9, 12, 14, 17, 19]. Летальность при ТЛБАП у 155 больных, оперированных в НЦССХ, составила 0%.

ТЛБАП могла бы стать методом выбора у больных с высокими факторами риска.

При одинаковой хирургической активности за последние годы при учете факторов рис­ ка и их активной коррекции летальность удалось снизить до 3,2%, а затем и до 1,2%.

Таким образом, дифференцированный подход к выбору хирургической тактики у больных с хронической ишемией нижних конечностей, применение алгоритма выявления и лечения больных с высокой степенью операционного риска позволяют снизить частоту периопераци онных осложнений и летальности у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

Литература 1. ВолколаковЯ. В., Тхор С. Н. Реконструктивная хирургия брюшной аорты. - Рига: Знатне, 1981.

2. Даниленко М. В., БаблякД. Е., Лоба М. М. Реконструктивная хирургия аорты и артерий // Вестн. АМН СССР.-1983.-№ 1.-С. 67-70.

3. Де Бейки М. Е., ГоттпоА. Новая жизнь сердца. - М., 1998.

4. Затевахин И. И., Комраков В. Е. Проблема хирургической инфекции у больных с облитерирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей // Ангиол. и сосуд, хир. - 1996. - № 1. - С. 9-10.

РАЗДЕЛ VI 5. Казанчян П. О., Попов В. А., Дебелый Ю. В. и др. Хирургическая тактика при двусторонних окклюзиру ющих поражениях подвздошных артерий // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1994. - № 6. - С. 44-48.

6. Прокубовский В. И., Петухов В. А. и др. Возрастные особенности атеросклероза у больных с облитери рующими заболеваниями артерий таза и нижних конечностей // Там же. - 1994. - № 5. - С. 47-50.

7. Покровский А. В. Клиническая ангиология. - М.: Медицина, 1979.

8. Покровский А. В., Казанчян П. О. и др. Показания и методы реваскуляризации висцеральных ветвей при аортобедренных реконструкциях // Вестн. хир. - 1990. - № 3. - С. 3-9.

9. Покровский А. В., Зотиков А. Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротических по­ ражений аорты. - М., 1996.

10. Савельев В. С, Петросян Ю. С. и др. Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и ее ветвей.

-М.: Медицина, 1975.

11. Савельев В. С, Кошкин В. М. и др. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика //Ангиол. и сосуд, хир. - 1996. - № 4. - С. 84-86.

12. Спиридонов А. А. Хроническая ишемия нижних конечностей // Сердечно-сосудистая хирургия / Под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. - М.: Медицина, 1989. - С. 647-658.

13. Спиридонов А. А., Фитилева Е. Б. и др. Пути снижения летальности при хирургическом лечении хро­ нической ишемии нижних конечностей // Анналы хир. - 1996. - № 1. - С. 62-66.

14. Спиридонов А. А. Состояние ангиохирургии в России и перспективы ее развития // Там же. - 1996.

- №2. - С. 47-52.

15. Шалимов А. А., ДрюкН. Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. - Киев: Здоров'я, 1979.

16. De Bakey M. E. et al. Patterns of atherosclerosis and their surgical significanse //Ann. Surg. - 1985.

-Vol. 201, №2. -P. 115-131.

17. iMcroixH., SlockxL. et al. Transfemoral treatment for iliac occlusive diseases with endoluminal stent-grafts // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 1997. -Vol. 14, № 3. - P. 204-208.

18. Legemale D. A. Duplex scanning of iliac and femoropopliteal arteries. - Utrecht, 1992.

19. SlarueyJ. S. et al. Vascular Surgery in the United States: workforce issues. Report of the Society for vascular sur­ gery and the International Society for cardiovascular surgery // J. Vase. Surg. - 1996. - Vol. 23. - № 1.

-P. 172-182.

20. Stensby G., Williams I. M. et al. Retroperitoneal endoscopic iliofemoral cross-over graft for critical limb ischemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 1997. -Vol. 14, № 1. - P. 69-71.

21. VollmarJ. F. What's new in surgical treatment of abdominal aortic lesions? // J. Cardiovasc. Surg. - 1982.

-Vol. 23, № 3. - P. 202-204.

— Щ —.

ХИРУРГИЯ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ БРЮШНОЙ АОРТЫ (ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ) Е. Г. ТУТОВ Вопросы истории, анатомии, этиологии В начале XX века были описаны симптомы хронической ишемии органов пищеварения, вы­ званные атеросклеротическим поражением непарных висцеральных ветвей брюшной аорты.

Внимание врачей привлекло «новое» заболевание - «angina abdominalis». Этот термин, сохра­ нившийся до наших дней, предложил итальянский ученый G. ВасеШ в 1904 г. [13]. История изу­ чения хронических огашюзирующих поражений висцеральных артерий начинается с 1834 г.

Первое сообщение о кишечном инфаркте, которому предшествовала хроническая ишемия, сделал J. Despre в бюллетене Парижского анатомического общества (цит. [6]). Чаще в литерату­ ре упоминается немецкий патологоанатом К Tiedemann, который в 1843 г. на вскрытии обна­ ружил окклюзию ствола верхней брыжеечной артерии (цит. [6]). В 1868 г. A. Chiene обнаружил на вскрытии окклюзию всех трех висцеральных ветвей (цит. [1,6]);

при этом кишечник крово снабжался по внечревным сосудам и по верхней геморроидальной артерии, расширенной до размеров бедренной артерии. Причиной смерти была аневризма брюшной аорты.

В литературе появился и ряд других сообщений на основе данных аутопсии, указываю­ щих на возможность хронических расстройств кишечного кровообращения вследствие атеросклеротического поражения висцеральных ветвей брюшной аорты [1, 2, 9, 10]. Дан­ ные анатомических исследований свидетельствовали, что поражения висцеральных арте­ рий встречаются достаточно часто. При этом было установлено, что атеросклероз отнюдь не является единственной причиной поражения висцеральных ветвей брюшной аорты.

В 1917 г. Н. Lipshutz (цит. [1,6]) впервые описал случай экстравазальной компрессии чрев­ ного ствола ножкой диафрагмы.

Факт, подтверждающий, что боли в животе могут быть следствием окклюзии висцераль­ ных артерий, установил в 1894 г. D. Councilman (цит. [6]). В 1923 г. Б. Н. Михайлов (цит. [1, 5]) привел описание одного случая «angina abdominalis», довольно четко указывающего на сосудистый генез абдоминальных болей. Аускультативио у этого больного в эпигастраль­ ной области определялся систолический шум.

Несколько десятилетий проблема «ишемии кишечника» обсуждалась в литературе, но точного клинического описания этого синдрома не было до классической работы J. E. Dunphy, опубликованной в 1936 г. [15]. У семи больных, умерших от инфаркта кишеч­ ника, он отметил продромальный период с характерными болями в животе, явно связан­ ными с приемом пищи. Продоллштельность этой продромы в среднем была менее двух лет.

РАЗДЕЛ VI Клинические наблюдения позволили J. E. Dunphy высказать предположение, что уста­ новление правильного диагноза в начале заболевания у этих больных и своевременное ре­ конструктивное вмешательство на пораженных артериях не только позволило бы устра­ нить болевой синдром, но и предотвратить развитие фатального инфаркта кишечника.

Однако клиницистов ожидало определенное разочарование. Выяснилось, что боли в живо­ те и дисфункция кишечника не являются патогномоничными для облитерирующих процессов мезентериальных артерий. Оспаривать же их сосудистый гепез не представлялось возмож­ ным, поскольку методик, позволяющих выявить и документировать эти поражения, не было.

Новую эру в ангиохирургии открыл немецкий хирург J. Forssmann, который выполнил себе первую ангиокардиографию. Появилась возможность обнарулшть те или иные пора­ жения сосудов при жизни больного, заглянуть в сущность хронических нарушений висце­ рального кровообращения и, сопоставив клинические данные с ангиографическими, дока­ зать сосудистый генез абдоминальной патологии. Впервые дооперационный диагноз «кишечной жабы» был поставлен W. P. Mikkelsen в 1958 г. [21 ] - с помощью ангиографии он выявил у пациента стеноз верхней брыжеечной артерии.

Первую успешную операцию на верхней брьпкеечной артерии (тромбэндартерэктомию) произвели в 1957 г. A. Shaw и С. Maynard (цит. [14]). А первая операция реваскуляризации чревного ствола по поводу его экстравазальной компрессии в ИССХ им. А. Н. Бакулева бы­ ла произведена в мае 1962 г. [5, 10].

Анатомия висцеральных ветвей брюшной аорты, обеспечивающих кровоснабл^ение орга­ нов брюшной полости и забрюшинного пространства, отличается большой вариабельностью.

Чревный ствол (ЧС) располагается чаще всего между ножками диафрагмы и является первой висцеральной ветвью брюшной аорты. Эта артерия отходит от аорты обычно (93% случаев) на уровне верхнего края поджелудочной железы и в единичных случаях - у ниж­ него ее края. Угол, под которым отходит чревный ствол, зависит от уровня его отхолодения:

чем выше отхождение ствола, тем острее угол, и наоборот - чем ниже отхождение ствола, тем более тупым будет угол отхождения. Эта разница в углах отхолодения в значительной мере определяет скорость кровотока по чревному стволу. В половине случаев чревный ствол отходит под углом 40-85°, реже - под углом 95-115°.

Ветви чревного ствола часто варьируют по месту отхолодения, по числу и распределе­ нию их в органах. Описанный в учебниках чревный ствол с отходящими от него тремя крупными артериями встречается, по В. Adachi, в 87,7% (цит. [6]). Левая желудочная арте­ рия отходит в большинстве случаев от чревного ствола, а в остальных случаях - от аорты или от какой-либо из ее ветвей. Левая желудочная артерия в среднем имеет диаметр 2-4 мм;

угол ее отхождения от чревного ствола близок к прямому.

Селезеночная артерия является продолжением чревного ствола и отходит от него тре­ тьей, второй (при недостаче ветвей чревного ствола) или четвертой (при избыточном коли­ честве ветвей ствола) ветвью. Варианты отхождения селезеночной артерии встречаются нечасто. Диаметр ее в среднем 4-8 мм, длина 7,5-18,5 см.

Общая печеночная артерия - третья ветвь чревного ствола. Длина ее колеблется от 1, до 5 см, диаметр составляет 5-6 мм. В зависимости от уровня отхождения чревного ствола общая печеночная артерия идет вправо, несколько вверх (39%), горизонтально (35%) или вниз (8%) под углом 20-30°.

Верхняя брыжеечная артерия (ВБА) является одной из крупных висцеральных ветвей брюшной аорты, кровоснабжающей большую часть кишечника и подл^елудочную лселезу.

Степень развития ВБА (длина, диаметр, характер ветвления) зависит от особенностей стро­ ения тонкой кишки и ее брыжейки. Длина и диаметр артерии варьируют таюке в зависимо­ сти от типа ветвления основного ствола. Магистральный тип ветвления ВБА встречается чаще (52-90%), чем рассыпной (4-6%) или переходный (16-35%).

СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ Нижняя брыжеечная артерия - третья крупная непарная висцеральная ветвь брюш­ ной аорты, кровоснабжающая левую половину толстой и большую часть прямой кишки.

Артерия всегда отходит под острым углом от передней поверхности аорты в пределах LII—IV. Длина ствола нижней брыжеечной артерии составляет 5-13 см, а диаметр - 3-6 мм.

В литературе известно несколько классификаций причин поралсений висцеральных ветвей брюшной аорты. Хроническую ишемию органов пищеварения могут обусловли­ вать органические, функциональные и комбинированные изменения. К функциональ­ ным нарушениям следует отнести артериоспазм, гипотензии центрального происхожде­ ния, гипогликемии, лекарственные заболевания, полицитемии. Органические изменения могут быть обусловлены внеартериальными компрессионными факторами (вроледенные и приобретенные), а также заболеваниями и аномалиями развития висцеральных ветвей.

Врожденные компрессионные факторы: аномалии отхождения и положения артерий, серповидная связка диафрагмы, медиальные ножки диафрагмы, элементы солнечного сплетения. К приобретенным компрессионным факторам относятся опухоли, аневризмы брюшной аорты, периартериальный и ретроперитониальный фиброз.

Врожденные аномалии развития висцеральных ветвей: аплазия, гипоплазия артерий или самой аорты в интервисцеральном сегменте, фибромускулярная дисплазия, вроледен ные артериовенозные свищи и гемангиомы. Факторами приобретенного характера яв­ ляются атеросклероз, артерииты, травматические артериовенозные свищи и аневризмы.

При разработке данной проблемы мы придерживались классификации А. В. Покров­ ского и Б. И. Брагина (цит. [3]). Авторы предлагают разделить причины поралсения висце­ ральных артерий, вызывающих хронические нарушения висцерального кровообращения, на две группы: 1) внутрисосудистые и 2) внесосудистые.

В первую группу авторами включены: а) атеросклероз;

б) неспецифический аортоарте риит;

в) фибромускулярная дисплазия;

г) аневризмы висцеральных артерий;

д) врожден­ ные аномалии развития висцеральных ветвей. Во вторую группу включены различные экстравазальные факторы, вызывающие компрессию висцеральных ветвей.

Интравазальные поражения висцеральных артерий наблюдаются чаще (в среднем 62-90%), чем экстравазальные (10-38%).

Среди различных интравазальных причин поражений висцеральных ветвей веду­ щее место принадлежит атеросклерозу (52,2-88,3%) и неспецифическому аортоартери иту (22-31%). Атеросклеротические бляшки, как правило, локализуются в проксималь­ ных сегментах артерий. Мнения авторов о частоте поражений различных висцеральных ветвей атеросклерозом расходятся. Одни указывают на более частое по­ ражение чревного ствола, а другие - верхней брыжеечной артерии [1, 9, 19]. По мнению лее иных авторов [4, 9], чаще поралтется самая дистальная артерия - нижняя брыжееч­ ная, реже - чревный ствол. При неспецифическом аортоартериите изолированных по ражений висцеральных ветвей практически не бывает, они всегда поражаются вместе со срединным сегментом аорты.

Аневризмы висцеральных артерий встречаются относительно редко. Так, J. E. Stanley с соавт. [23] нашли в литературе описание только 9 случаев аневризмы чревного ствола и 89 аневризмы верхней брыжеечной артерии.

Врожденные гипоплазии висцеральных артерий и случаи их поражения фибромускуляр ной дисплазией носят единичный характер. В последние годы появилось много сообщений об экстравазальной компрессии чревного ствола (или, намного реже, - верхней брыжеечной артерии), приводящей к нарушению висцерального кровообращения [1,2, 19, 25].

11аиболее часто экстравазалыгую компрессию вызывают срединная дугообразная связ­ ка диафрагмы или ее медиальная ножка (40,8-72,3%) [23], реже - гипертрофированный ганглий солнечного сплетения (16,3-17,1%) или другие факторы.

РАЗДЕЛ VI Поданным ряда авторов [1, 4. 5, 10, 19-21], экстравазальная компрессия чревного ство­ ла является одной из основных причин хронических нарушений висцерального кровооб­ ращения.

Современное состояние этого вопроса кратко может быть представлено следующим образом.

Больные с хроническими нарушениями висцерального кровообращения в клинической практике встречаются чаще, чем выявляются. Однако частое бессимптомное течение (в 32,2-98% случаев) абдоминальной ишемии, неопределенная клиническая картина за­ трудняют изучение этого заболевания. По данным А. В. Гавриленко [1], хроническая абдо­ минальная ишемия диагностирована только у 2,8% всех больных с поражением брюшной аорты и ее ветвей или у 1,7% пациентов с поражениями магистральных артерий.

Киш Т. отмечает, что это заболевание встречается у одного человека на 100 тысяч насе­ ления (цит. ]4]). По мнению других авторов [5, 10, 14, 16, 19-21], поражения висцеральных артерий имеют место у 48,0-84,6% лиц с заболеваниями брюшной аорты.

Поражения непарных висцеральных ветвей у больных с окклюзиями аорты, поражени­ ем подвздошных и бедренных артерий выявляют в 25,0-69,7% случаев [1, 8, 9]. У больных с тяжелой формой ИБС поражения висцеральных ветвей брюшной аорты встречаются до­ статочно часто, достигая 15% [10]. Патология висцеральных артерий у больных с аневриз­ мами брюшной аорты выявлена в 2,0-7,4% случаев [1, 10].

Методы оценки состояния висцеральных артерий и диагностики хронической ишемии органов пищеварения Непрямые методы оценки кровообращения в артериях брюшной полости включают тер­ мографию, введение метаболических и неметаболических красителей, радиоизотопов и дру­ гих маркеров с последующей их регистрацией, а также реитгеноконтрастную ангиографию.

К прямым методам исследования кишечного кровообращения относятся прямое изме­ рение объема вытекающей из кишечника крови, методы электромагнитной флоуметрии, лазерной допплеровской флоуметрии, ультразвуковые методы [10, 12, 18, 22, 24].

Прямой метод определения общего кишечного кровотока состоит в измерении объема крови, вытекающей из канюлированной верхней брыжеечной вены за определенное вре­ мя. Метод электромагнитной флоуметрии основан на том, что электрический ток, возни­ кающий в электромагнитном поле под влиянием потока крови, усиливается и калибруется в единицах объема кровотока.

Недостатки флоуметрических методов заключаются в дороговизне большого набора датчиков различного диаметра, которые должны соответствовать размеру исследуемой артерии, сложности калибровки прибора и возможности развития турбуленции кровотока из-за тесного прилегания датчика.

Арсенал ультразвуковых методов исследования кровообращения в органах брюшной по­ лости представлен двухмерным сканированием и допплерографией, позволяющими в ши­ роком диапазоне качественных и количественных данных оценивать состояние кровотока.

Широкое применение эти методики получили после разработки интраоперационной ультразвуковой допплерометрии в 60-е годы. В клинической практике ультразвуковую допплерометрию применяли для оценки жизнеспособности кишечника при тромбозах ВБА или компенсаторных возможностей брыжеечных коллатералей при реконструктив­ ных вмешательствах на аорте. Большей диагностической ценностью обладает метод ульт­ развуковой допплерографии, позволяющий кроме субъективной оценки звукового доппле ровского сигнала на слух осуществить его графическую регистрацию с последующей качественной оценкой аналоговой кривой допплерограммы.

СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ Возможности неинвазивного исследования состояния сосудистого русла в органах брюшной полости и забрюшинном пространстве появились лишь с разработкой двух­ мерного ультразвукового сканирования. Этот метод позволяет оценить состояние про­ света сосуда, измерить его диаметр и толщину стенок артерии, а также характер крово­ тока [12, 22, 24].

При отсутствии газов в кишечнике аорта визуализируется на всем протяжении в виде двух параллельных эхоструктур, несколько суживающихся в дистальном направлении, диаметром до 3 см.

Чревный ствол определяется как четко контурируемое трубчатое эхонегативное образо­ вание, отходящее почти вертикально или под небольшим углом от передней поверхности аорты. Его диаметр составляет 5-10 мм. При поперечном сканировании выявляются пече­ ночная и селезеночная артерии.

11а 1-2 см дистальнее ЧС визуализируется ВБА, отходящая под острым углом от перед­ ней стенки аорты вниз. Нижнюю брыжеечную артерию не удается определить вследствие малого диаметра и прикрытия ее газами кишечника.

Впервые метод дуплексного сканирования для изучения висцеральных артерий был предложен Т. Woodcock и апробирован A. NimuraB 1982 г. (цит. [6, 20]). Касаясь его деталей, необходимо отметить, что спектральный анализ кровотока в чревном стволе выявил высо­ кую систолическую скорость кровотока с постепенным переходом в диастолическую фазу, составляющую около 1 /3 пика скорости. По данным спектрального анализа, характер кро­ вотока по ВБА отличается от такового по чревному стволу более низким уровнем диастоли ческой скорости и наличием перед диастолической кривой кратковре­ Таблица менной реверсивной волны.

Объемная скорость кровотока по висцераль­ Показатели объемной скорости ным артериям у здоровых лиц по данным дуп­ кровотока по висцеральным арте­ лексного сканирования риям, выявленные методом дуп­ лексного сканирования, приведены Объемная скорость кровотока в таблице 1. (мл/мин) Авторы Сопоставляя результаты ангио- селезеночная ЧС ВБА артерия графического исследования и дуп­ QamarM. (1986) 703 лексного сканирования у больных SatoS. (1987) с хронической ишемией органов пи­ MonetaG. (1988) щеварения, К. A. Jager [18] устано­ BarbeyF. (1988) вил, что при критических стенозах NakamuraT. (1989) 478 ЧС и ВБА, по данным спектрального ШиленокД.И. (1990) 649 анализа, кровоток отличается выра­ женными признаками турбулентно­ сти и увеличением пиковой скоро­ сти более 100 см/с. Авторы, изучавшие кровоток по висцеральным ветвям при окклюзиях брюшной аорты, отмечали, что средняя скорость кровотока в ЧС и ВБА при отсутствии их поражения была 120-150 см/с [1, 12, 17, 19-21]. Другие исследователи при экстравазаль ных компрессиях ЧС отмечали увеличение диастолической скорости более 73 см/с и уменьшение систолодиастолического отношения меньше 2 [12, 17].

Высокая информативность метода, неинвазивный характер, возможность многократ­ ного и многопрофильного применения (на догоспитальном этапе, интраоперационно и по­ сле операции) делают ультразвуковое исследование практически незаменимым в совре­ менных условиях.

РАЗДЕЛ VI Стадии хронической ишемии органов пищеварения (ХИОП) Классификация А. В. Покровского:

1. Доклиническая, или стадия компенсации, - свидетельствует о сохранности компен­ саторных возможностей коллатерального кровообращения или же о нерезком стено зировании магистральных артерий.

2. Стадия субкомпенсации - начало клинических проявлений окклюзирующих пораже­ ний висцеральных ветвей, симптомы появляются лишь при функциональной нагруз­ ке на органы пищеварения. Клиническая картина в этой стадии довольно неопреде­ ленная: чувство тяжести в эпигастрии, вздутие живота, чувство переедания после приема небольшого количества пищи и др.

3. Стадия декомпенсации - клиническая картина ХИОП становится более отчетливой появляется типичная триада симптомов: боли в животе после приема пищи, наруше­ ние абсорбционной и моторной функций кишечника, прогрессирующее похудание.

Дисфункция кишечника чаще сопровождает поражения брыжеечных артерий, в то вре­ мя как болевой симптомокомплекс - нарушения кровообращения в бассейне чревного ствола. В этой связи А. В. Покровский предлагает выделять две формы клинических про­ явлений ХИОП (цит. [10]):

Чревная - с преобладанием болевого симптомокомплекса.

Брыжеечная - с преобладанием дисфункции кишечника.

Классификация ишемии кишечника по A. Marston [20]:

0 - нормальное состояние;

1 - компенсированное поражение артерий, при котором отсутствуют нарушения кро­ вотока в покое и после приема пищи и отсутствует симптоматика;

2 - поражение артерий прогрессирует, об этом сигнализирует возникновение болей после еды;

3 - недостаточность кровоснабжения с уменьшением кровотока в покое, возможно воз­ никновение мелких очаговых инфарктов;

4 - инфаркт кишки.

Лечение хронической ишемии органов пищеварения Методы медикаментозного лечения хронической ишемии органов пищеварения Консервативная терапия направлена на:

1. Коррекцию нарушений функции желудочно-кишечного тракта.

В зависимости от преобладающей клиники поражения (хронический атрофический га­ стрит, холецистопанкреатит, энтероколит) показаны:

а) препараты, нормализующие моторную функцию (церукал, активированный уголь и т.д.);

б) заместительная ферментная терапия (паизинорм, фестал и т.д.);

в) препараты, улучшающие функцию печени и дренажную функцию лселчевыводя щих путей (эссенциале, ЛИВ-52, аллохол и т.д.);

СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ г) терапия язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;

д) диетолечение;

е) лечение железодефицитной анемии.

2. Адекватное обезболивание (ненаркотические анальгетики):

а) обязательно спазмолитическая терапия (но-шпа, нитроглицерин и т.д.).

3. Противовоспалительное лечение (бруфен, индометацин и т.д.) и седативные препа­ раты при компрессионных стенозах.

4. Коррекция нарушений микроциркуляции (курантил, трентал, аспирин, ксантинола никотинат, реополиглюкин в/в и т.д.).

Хирургическое лечение Хирургическое лечение поражений висцеральных ветвей брюшной аорты является од­ ним из важных и сложных разделов современной ангиохирургии. Почти все клиницисты едины в своем мнении о том, что коррекции нарушенного кровотока можно добиться лишь хирургическим путем. В настоящее время хирургия висцеральных артерий в своем арсена­ ле имеет большое количество разных по своей сущности и техническому выполнению опе­ раций (табл. 2) [1-11, 14, 17, 19-21, 23, 25]. Могут быть использованы прямые и опосредо­ ванные хирургические вмешательства, паллиативные, реконструктивные, операции декомпрессии. Новым направлением реконструктивной хирургии хронической ишемии ор­ ганов пищеварения, расширяющим возможности реконструкции при распространенном и дистальном поражении, являются рснтгенэндовас Таблица кулярная ангиопластика, Частота операций по поводу окклюзирующих пораже­ ультразвуковая эндартер ний висцеральных артерий по данным литературы эктомия и интраопераци % от всех операций % от всех операций онная дилатация (как до­ Авторы на аорте и артериях на брюшной аорте полнение к основной Kieny К. А. (1976) 0,35 1, операции).

США (1985) В литературе имеются Гавриленко А. В. (1990) 1,7 2, сообщения о больших сери­ НЦССХ(1996) 5, ях операций коррекции экс травазальной компрессии [1, 5, 6, 7, 9. 10, 11, 14, 17, 23]. Декомпрессия чревно­ го ствола должна рассматриваться как профилактика хронических гастритов, дуоденитов, хронических папкреатопатий, нарушений структуры, функции и морфологии печени. При­ чем если раньше оперативное лечение окклюзии висцеральных ветвей брюшной аорты при­ меняли лишь в случаях полного исключения болезней органов пищеварения (язвы, энтериты, язвенные колиты, панкреатиты и гепатопатии), то в настоящее время установленное пораже­ ние висцеральных артерий является прямым показанием к реконструкции.

Декомпрессионные операции составляют 38,0-55,7% от общего числа операций. Различа­ ют три вида таких операций: срединная лигаментотомия и круротомия, десоляризация и лик­ видация различных приобретенных компрессионных факторов (рис. 1). Для декомпрессии чревного ствола используют только два оперативных доступа: верхнюю срединную лапарото мию и левостороннюю торакофренолюмботомию. Преимуществом лапаротомии является возможность ревизии и коррекции нарушений органов лселудочно-кишечного тракта.

РАЗДЕЛ VI Но оптимальным и наиболее безо­ пасным является торакофренолюмбо томический доступ, который позволяет произвести ревизию супра- и инфра диафрагмальных отделов аорты, на­ чального сегмента чревного ствола, ус­ тья верхней брыжеечной артерии и обеих почечных артерий.

Учитывая, что поражения висце­ ральных ветвей брюшной аорты неред­ ко протекают асимптомно, некоторые исследователи считают целесообраз­ Рис. 1. Схема экстравазалъной компрессии чрев­ ным производить коррекцию кровооб­ ного ствола и операции декомпрессии.

ращения по чревному стволу и верхней брыжеечной артерии только при нали­ Таблица чии симптомов хронической абдоми­ Частота реваскуляризации висцеральных ар­ нальной ишемии [16,17]. При бессимп­ терий в зависимости от целей хирургическо­ томных поражениях висцеральных го вмешательства артерий вмешательства на них реко­ мендуются в ситуациях, когда прово­ Тип хирургического димая по поводу патологии брюшной Количество % вмешательства аорты и других ее ветвей операция Операции, направленные на грозит опасностью усугубления нару­ ликвидацию клиники ХИОП 87 21, шений абдоминального кровообраще­ Сочетанные операции, ния (табл. 3).

направленные на ликвидацию Возможны три варианта реконст­ другого заболевания + реконст­ рукции висцеральных ветвей брюшной рукция висцеральных ветвей 84 20, аорты: 1) восстановление антеградно- Превентивные операции на го кровотока путем тромбэндартерэк- висцеральных артериях при заболеваниях брюшной аорты томии, резекции артерии с реимплап и ее ветвей 170 41, тацией в аорту или протезирования Операции, обусловленные артерии аутотрансплантатом или син­ анатомической необходимостью тетическим протезом;

2) создание шун­ в связи с реконструкцией тирующих путей притока;

3) операция брюшной аорты 65 16, переключения (аортовисцеральные и артериовисцеральные анастомозы) Таблица (табл. 4). Последний вид вмешательст­ Реконструкции проксимальных висцераль­ ва выполняется редко - в случаях труд­ ных ветвей брюшной аорты по данным лите­ ного выделения артерий и прилежаще­ ратуры за последние 10 лет го сегмента аорты, при кальцииозе или повторных операциях: выполняется Протези­ Реплан­ Авторы ТАЭАЭ Всего рование тация аортоселезеночный анастомоз, почеч Stenton (1986) 4 14 3 но-селезеночный анастомоз, под Rapp(1986) 47 20 - вздошно-верхнебрыжеечный анасто­ Rheudasil(1988) 6 34 11 моз и т.д.

McFarlane(1989) 5 15 - Трансаортальную тромбэндартер Geelkerken(1991) 5 6 5 эктомию производят при стенозирова Cunningham (1991) 48 26 - нии устья чревного ствола или верхней НЦССХ 79 46 21 брыжеечной артерии в проксимальном СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ сегменте. При поражении одной из ар­ терий операцию можно сделать из ду­ гообразной задней аортотомии. В по­ следнее время при сочетанном поражении висцеральных ветвей и почечных артерий все большую по­ пулярность приобретает операция трансаортальной эндартерэктомии одномоментно из всех ветвей брюш­ ной аорты с использованием «люкооб разного» доступа (рис. 2). При подоб­ ном доступе устья артерий как бы откидываются и отслоение бляшки единым блоком значительно облегча­ ется. После проверки ретроградного кровотока аортотомическое отвер­ стие ушивается непрерывным обвив ным швом. Время пережатия аорты Рис. 2. Схема «люкообразного» аортотомическо обычно не превышает 15-20 мин, что го доступа и операции одномоментной позволяет производить операцию тромбэндартерэктомии из аорты, вис­ в условиях нормотермии.

церальных и почечных артерий из этого При неспецифическом аортоартерии доступа.

те и синдроме «средней аорты», а также при врожденной сегментарной гипопла­ зии торакоабдоминального отдела аорты выполняют операцию резекции торако­ абдоминального сегмента аорты с проте­ зированием и имплантацией в протез висцеральных и почечных артерий (рис. 3) или аорто-аортальное торакоаб доминальное шунтирование с реваску ляризацией интервисцерального отдела аорты с помощью единого приводящего коллектора или протезированием от шунта чревного ствола и верхней брыже­ ечной артерии бифуркационным экс­ плантатом (рис. 4).

При распространенном поражении висцеральных ветвей показана опера­ ция резекции и замещения пораженного сегмента артерии с помощью либо ауто вепозного трансплантата, либо синтети­ ческого протеза (рис. 5). Для пластики верхней брыжеечной артерии, а также более мелких ветвей печеночной и се­ лезеночной артерий используют шун­ Рис. 3. Схема операции протезирования торако тирующие операции.

абдоминалъной аорты с имплантацией По сводным данным, летальность в протез чревного ствола, верхней брыже­ среди оперированных больных с хро- ечной артерии и обеих почечных артерий.

РАЗДЕЛ VI ническои ишемией органов пищеварения колеблется от 1,4 до 12,2% (табл. 5).

Отдаленные результаты в 50-93% случаев свидетельствуют о полной ликвидации кли­ нических симптомов абдоминальной ише­ мии, а в 6-22% наблюдений отмечено умень­ шение жалоб. Неэффективность операции или частичная ликвидация проявлений хро­ нической ишемии органов пищеварения мо­ гут быть объяснены рядом факторов:

1) отсутствием патогенетической связи по­ ражения ветвей брюшной аорты с кли­ никой заболевания;

2) необратимыми органическими измене­ ниями в органах пищеварения на фоне выраженной и длительной ишемии;

3) неадекватностью произведенных опе­ раций;

4) рестснозом или ретромбозом реконст­ Рис. 4. Схема операции торакоабдоминаль руированного сегмента артерии.

ного (аорто-аорталъного ) шунтиро­ вания: А- с пластикой интервисце Устранение этих причин позволит улуч­ ралъного отдела аорты с помощью шить результаты оперативного лечения хро­ единого приводящего коллектора нической ишемии органов пищеварения.

при врожденной сегментарной гипо­ плазии и синдроме «средней аорты»;

Б - с протезированием чревного ствола и верхней брыжеечной арте­ рии бифуркационным синтетичес­ ким протезом от торакоабдоми налъного шунта.

Таблица Летальность при реконструктивных операциях на висцеральных артериях по данным литературы Кол-во Летальность, Авторы больных % Покровский А.В. (1980) 175 9,1 * Cunningham (1991) 74 12, Geelkerken(1991) 14 7. Спиридонов Л.А. (1993) 406 7,1** Примечание. При изолированных реконструк­ циях висцеральных артерий: * летальность - 2,7%;

Рис. 5. Схема операции пластики чревного ** соответственно - 1,4%.

ствола с помощью синтетической за­ платы и протезирования верхней брыжеечной артерии при ее пролон­ гированном поражении.

СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ Литература 1. Гавриленко А. В. Хирургическое лечение хронической абдоминальной ишемии: Дис.... д-ра мед.

наук.-М.. 1990.

2. Дебейки М., ГоттоА. Новая жизнь сердца. - М., 1998.

3. Зигмантович Ю. М., Загайнов В. Е. Хирургия синдрома хронической абдоминальной ишемии //Акту­ альные вопросы хирургии сосудов. - Горький, 1990. - С. 81-89.

4. Казанчян П. О. Клиника, диагностика и хирургическое лечение хронических окклюзирующих пора­ жений висцеральных ветвей брюшной аорты: Дис.... д-ра мед. наук. - М., 1978.

5. Курбангалеев С. М., Игнатов А. М., Третьякова Г. А. и др. Диагностика и лечение компрессионного стеноза чревной артерии // Вестн. хир. - 1977. - № 1. - С. 23-26.

6. Марстон А. Сосудистые заболевания кишечника. - М.: Медицина, 1989.

7. Петровский Б. В., Гавриленко А. В. Результаты хирургического лечения хронической абдоминальной ишемии // Хирургия. - 1991. - № 6. - С. 3-6.

8. Покровский А. В., Казанчян П. О., Юдин В. И. и др. Показания и методы реваскуляризации висцераль­ ных ветвей при аортобедренных реконструкциях // Вестн. хир. - 1990. - № 3. - С. 3-9.

9. Поташов Л. В., Князев М. Д., Игнатов А. М. Ишемическая болезнь органов пищеварения. - Л.: Меди­ цина, 1985.

10. Спиридонов А. А., КлионерЛ. И. и др. Хроническая ишемия органов пищеварения // Сердечно-сосуди­ стая хирургия / Под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. - М.: Медицина, 1989. - С. 662-670.

11. Спиридонов А. А., Ярощук А. С. и др. Реконструктивная хирургия непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. / Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 2-й: Тезисы докладов и со общений.-СПб., 1993.-С. 155.

12. Спиридонов А. А., Прядко С. И. и др. Возможности дуплексного сканирования в диагностике пораже­ ний сосудов забрюшинного пространства // Ангиол. и сосуд, хир. - 1996. - № 2. - С. 8-17.

13. BacelliG. Aneurisma deH'arteria mesenterica superiore // Policlinico Sez. Med. - 1904. -Vol. 11. -P. 301.

14. Crawford E. S., Morris G. S. et al. Coeliac axis, superior mesenteric artery and inferior mesenteric artery occlusion: Surgical considerations // Surgery. - 1977. -Vol. 82, № 6. - P. 856.

15. DunphyJ. E. Abdominal pain of vascular origin. // Amer. J. Sci. - 1936. -Vol. 192. - P. 109-112.

16. Hansen П. J. В., EJsenE. Occlusive disease of the mesenteric arteries: A clinical and radiological study // Dan. Med. Bull. - 1977. -Vol. 24, № 3. - P. 117-122.

17. HarjolaP. Т., LathihqjuA. Coeliac axis syndrome // Amer. J. Surg. - 1968. -Vol. 115. - P. 864-869.

18. JagerK. A., Fortner G. S., Thiele B. L. et al. Noninvasive diagnosis of intestinal angina // J. Clin. Ultrasound.

-1984.-Vol. 12. №9. -P. 588-591.

19. KienyK. A. Intestinal ischemia // Surgery. - 1976. -Vol. 111, № 2. - P. 110-111.

20. MarstonA. Intestinal ischemia. -London, 1977.

21. MikkelsenW. P., BerceC. J. Intestinal angina // Surg. Clin. North Amer. - 1965. -Vol. 2. - P. 1321-1328.

22. QamarM. I., Read A. E., SkidmoreR. et al. Transcutaneous doppler ultrasound measurement of coeliac axis blood flow in men // Brit. J. Surg. - 1985. -Vol. 72. - P. 391-393.

23. Stanley J. E., Fry W. Y. Median arcuate ligament syndrome // Arch. Surg. - 1971. -Vol. 103. - P. 252-258.

24. Taylor K. J., Burns P. Duplex doppler scanning in the pelvis and abdomen // Ultrasound Med. Biol. - 1985.

-Vol. 11.-P. 643-658.

25. VanDongenR. J. A. M. Renal and intestinal artery occlusive disease // World J. Surg. - 1988. -Vol. 12, № 6.

- P. 777-787.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ Е. Б. КУПЕРБЕРГ Одной из наиболее важных проблем медицины является лечение расстройств мозгово­ го кровообращения. Большая распространенность цереброваскулярных заболеваний [1,19-20, 24], в структуре которых ведущее место занимают нарушения кровообращения ишемического характера, обусловленные атеросклерозом [2-4, 8-10, 14, 18], объясняет большой интерес ведущих клиник мира в решении данной проблемы.

Смертность от ишемического инсульта во всех экономически развитых странах состав­ ляет от 12 до 20% от общей летальности, уступая лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций [3, 18, 20, 32, 33].

В США инсульт занимает третье место среди причин смерти взрослого населения, а больные с острым инсультом занимают 5% экстренных больничных коек [6, 18, 33].

Среди белого населения в США летальность от инсульта составляет 31 на 100 тыс. мулс чин и 27 на 100 тыс. женщин. Интересно отметить, что летальность от инсульта среди чер­ ного населения США выше, чем среди белого населения, а именно 59 мужчин и 48 лсенщин на 100 тыс., что обусловлено нелеченной артериальной гипертензией [6, 15, 18, 21, 34].

Ишемический инсульт занимает ведущее место и как причина инвалидизации, прино­ ся огромный экономический ущерб. Только в США на лечение инсульта расходуется 20 млн. долларов из бюджета, отпускаемого на здравоохранение [6, 18, 14, 15, 34]. От 40 до 60% больных после ишемического инсульта становятся инвалидами, стойкие резидуаль ные изменения отмечаются у 30% больных, а трудоспособность восстанавливается только у 10% больных. Встречаемость инсульта заметно повышается с возрастом, удваиваясь каждые 10 лет жизни с 45 до 85 лет и повышаясь до 1440 на 100 тыс. населения между и 84 годами жизни. Тяжесть инсульта также увеличивается с возрастом: среди больных старше 65 лет, перенесших инсульт, только 35% могли быть независимыми и примерно 50% оставались тотально зависимыми от окружающих [3, 6, 10, 14, 15, 20, 21, 34].

Поэтому проблема профилактики и лечения расстройств мозгового кровообращения, являясь серьезной медицинской проблемой, имеет важное социально-экономическое зна­ чение, тем более, что темпы роста смертности от ишемического инсульта наиболее высоки у больных от 30 до 50 лет [1, 14, 15, 18-21,24,34].

Разрушительные последствия ишемического инсульта имели влияние и на ход истории.

Мировые лидеры подвергаются болезням так же, как и простые люди. James F. Toole в своей книге писал:«В феврале 1945 года перед окончанием Второй мировой войны Франклин Дела­ но Рузвельт, Уинстон Черчилль и Иосиф Сталин собрались в Ялте для заключения договора о послевоенном делении мира. Болезненные эффекты этого договора остались до сегодняшне­ го дня и в той или иной степени сыграли роль в конфликтах в Корее, Вьетнаме, Чехословакии и Польше - лидеры великих держав, собравшиеся в Ялте, страдали цереброваскулярными СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ заболеваниями. Ф. Рузвельт и И. Сталин умерли от массивного кровоизлияния в мозг, а у У. Черчилля была серия малых инсультов, которые привели его к деменции».

Из пятнадцати президентов США с 1900 г. от Теодора Рузвельта до Рональда Рейгана тринадцать умерли от инсульта или болезни коронарных артерий [27].

Результаты изучения причин смерти Владимира Ленина показали, что в основе заболе­ вания вождя революции лежало атеросклеротическое поражение артерий, питающих го­ ловной мозг, приведшее к выраженной сосудисто-мозговой недостаточности.

Изменения поведения как следствие цереброваскулярной болезни широко распростра­ нены. Это сказывается не только в нашей повседневной жизни, но и на глобальных, меж­ дународных отношениях, особенно когда нарушению мозгового кровообращения подвер­ жены сильные мира сего.

Основной причиной ишемических расстройств мозгового кровообращения является атеросклероз сосудов головного мозга, что подтверждается большим статистическим ма­ териалом [1, 6, 9, 14, 15, 18-21, 23, 24, 32-34].

Среди всех причин развития ишемического инсульта головного мозга экстракраниаль­ ные поражения (стеноз и тромбоз) вхгугренией сонной артерии (ВСА) составляют не менее 40% [6, 8, 14, 18, 24]. В одном из американских исследований тысячи больных с впервые возникшим инсультом было показано, что 89% больных имели инфаркты мозга и 68% из них перенесли инсульт в бассейне сонных артерий, причем в 34% случаев причиной ин­ сульта послужил гемодинамически значимый (более 50%) стеноз ипсилатеральной внут­ ренней сонной артерии. Таким образом, в 206 из тысячи случаев причиной ишемического инсульта был стеноз сонных артерий, и теоретически нарушение мозгового кровообраще­ ния могло быть предотвращено каротидной эндартерэктомией (ЭАЭ)[30].

Инсульт как заболевание головного мозга известен давно. Так, например, в первых строчках древнетибетского трактата о лечении основных заболеваний (Чжень Цзю Да Чен свиток 9 глава 1) сказано : «Сначала поговорим о инсульте... 1) при инсульте типа ян-син­ дрома больной не говорит, конечности спастичны... (инсульт в каротидном бассейне);

2) при инсульте типа инь-синдрома половина тела онемевшая, скована, руки и ноги не имеют силы (инсульт в вертсбробазилярном бассейне, тетрапарез)». Это показывает, что уже в древние времена врачеватели различали разные типы и бассейны нарушения мозго­ вого кровообращения.

Давно известна зависимость функций головного мозга от состояния сонных артерий.

Garrison цитирует Гиппократа, который, вероятно, дал первое описание того, что сейчас можно назвать транзиторной ишемической атакой : «Необычные атаки оцепенения и ане­ стезии являются знаками грозящей апоплексии». Гиппократом описаны также паралич и чувствительные нарушения в конечностях на стороне, противоположной травме мозга;

много позже (в VII веке) это описание дал Galen. Греки знали сонную артерию как «артерию асфиксии и глубокого сна». Одна из мраморных скульптур, доставленных из Парфенона в Афинах в Лондонский музей Альберта и Виктории, изображает кентавра, сдавливающе­ го сонную артерию у человека-воина.

Одним из экспонатов Хаитеровского музея Королевского колледжа хирургов (Англия) является препарат сонной артерии с изъязвленной атероматозой бляшкой, которая была идентифицирована J. Hunter как «оссификация» (окостенение) около 200 лет назад. В то время термин «атеросклероз» известен не был. Ранние хирургические вмешательства на сонных артериях ограничивались их перевязкой для остановки посттравматического кро­ вотечения, как это было описано в 1803 г. Fleming и в 1805 г. A. Cooper. Однако уже тогда были робкие предположения относительно возможной связи между поражением сонной артерии и церебральными симптомами, что излагалось в единичных клинических сообще­ ниях во Франции, Германии, Англии и США.

РАЗДЕЛ VI В Англии в 1856 г. было опубликовано клиническое наблюдение молодой женщины с не­ врологическими и зрительными нарушениями, со слабой пульсацией правой сонной арте­ рии и наличием над ней систолического шума. При аутопсии был обнаружен стеноз и ис­ тончение стенки правой общей сонной артерии, правая наружная сонная артерия была окклюзирована с клиническими последствиями в виде некрозов скальпа и мягких тканей головы в бассейне этой артерии.

Возможно, первое клиническое описание тромбоза внутренней сонной и позвоночной артерий было представлено Penzoldt из Германии в 1881 г. Chiari в 1905 г. при посмертном обследовании пациента с церебральной эмболией, не находя других путей для эмболии, препарировал сонную артерию по всей длине и обнаружил изъязвленную бляшку с при­ стеночным тромбозом в бифуркации сонной артерии. Уже тогда он настоятельно совето­ вал обследовать сонные артерии у больных с «апоплексическим ударом». Через 9 лет, в 1914 г. нью-йоркский интернист R. Hunt на основании посмертного обследования обна­ ружил связь между окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей и сон­ ных артерий и, таким образом, впервые указал клиницистам на системный характер и распространенность атеросклероза. Он рекомендовал проведение обследования сонных артерий как обязательное при посмертном исследовании. Для пациентов с неврологичес­ кими знаками и симптомами сосудистого поражения, писал Hunt, врачи должны придер­ живаться «той же позиции, как для групп пациентов с перемежающейся хромотой, гангре­ ной и другими сосудистыми симптомами». В двух фундаментальных исследованиях в и 1954 гг. С. Miller-Fisher доказал связь между окклюзионными поражениями шейных от­ делов сонных артерий и, как он писал, «главными причинами инсульта». В результате ин­ тенсивных исследований он выявил 45 случаев тотальной или субтотальной обструкции одной или обеих сонных артерий при 432 аутопсиях. У 4 больных с доказанной церебраль­ ной эмболией атероматозный материал был обнаружен в каротидной бифуркации.

Следом за работами С. Miller-Fisher очень быстро появилась целая серия исследований, подтверждающих тесную взаимосвязь атеросклероза шейных отделов сонных артерий с церебральным инфарктом. Milliken и Seikert из клиники Мауо описали синдромы каро­ тидной и вертебральной недостаточности. В Лондоне Jates и Hatchinson отметили, что почти у всех больных, страдающих от церебральной ишемии, на аутопсии были найдены окклюзионные поражения экстракраниальных артерий. Hollenhorst обратил внимание на яркие холестериновые эмболы, наблюдаемые им в ретинальньгх артериолах у ряда боль­ ных с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

В связи с этими работами возникли дебаты о путях и возможностях разграничения между церебральными симптомами, вызываемыми обструкцией сонных артерий, истинной ишеми­ ей и симптомами, обусловленными эмболией интракрапиальных артерий или артериол из распадающейся атероматозной бляшки в бифуркации сонной артерии. Многим клиницистам было трудно допустить, что фокальные преходящие знаки и симптомы ишемии участка мозга связаны с простым сужением проксимально расположенного сосуда, что периодически возни­ кающие неврологические симптомы могут быть следствием эмболии в бассейн артерии одной и той же церебральной территории. Дебаты продолжались вплоть до 60-х годов. Только накоп­ ление значительного опыта хирургического лечения позволило внести определенную ясность в относительную роль этих двух механизмов развития нарушений мозгового кровообращения.

Исследования Julian, Moore и Imparato в значительной мере разрешили эту проблему. В их пер­ вых двух работах клинико-морфологические сопоставления убедительно доказали четкую вза­ имосвязь изъязвленной атеромы в сонных артериях с клиническими симптомами транзитор ных ишемических атак (ТИА). Третья работа выявила корреляцию между развитием внутрибляшечных геморрагии с цереброваскулярными симптомами. Продолжая эти исследо­ вания, Lusby с соавторами показали, что эрозии на поверхности бляшки и атероматоз стенок СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ артерий являются источниками эмболии и причиной повторяющейся неврологической симптоматики в дальнейшем [22, 28, 30].

Нельзя не отметить большой вклад отечественных невропатологов, и особенно школы академика Е. В. Шмидта, в разработку этой проблемы. Патоморфологические исследова­ ния показали, что изолированные экстракраниальные поражения сонных артерий скорее не редкость, а правило, и встречаются значительно чаще интракраниальных и сочетай ных экстра-интракраниальных поражений [5, 6, 8, 10, 12, 13, 17, 21, 23, 24].

Широкое распространение этого вида поражения ВСА в общей структуре атеросклеро тических поражений сосудов головного мозга, относительно легкий доступ к артериям шеи и взаимосвязь экстракраниальных поражений сонных артерий с клиническими проявле­ ниями сосудисто-мозговой недостаточности привлекли внимание сосудистых хирургов.

Тем не менее становление хирургического лечения каротидной недостаточности было до­ статочно медленным. Начало хирургии сонных артерий состояло в ее перевязке при трав­ ме или шейных опухолях. Нельзя не отметить, что в эпоху Лериша французская хирурги­ ческая школа не ограничивалась только перевязкой сонных артерий, а проводила резекцию звездчатого узла и цервикальную симпатэктомию для повышения церебрально­ го кровотока. В 1918 г. французский хирург le Fevre доложил об анастомозе между ветвями наружной сонной артерии и дисталыюй порцией внутренней сонной артерии с целью вос­ становления иитракраниального кровотока после резекции опухоли на шее. Conley из Нью-Йорка повторил эту операцию 40 лет спустя, но применил для протезирования сон­ ной артерии фрагмент большой подкожной вены.

Carrea, Molins и Murphy (соответственно нейрохирург, сосудистый хирург и терапевт) в 1951 г. в Буэнос-Айресе выполнили первую успешную реконструкцию общей и внутрен­ ней сонной артерии после резекции стенозированного участка в области бифуркации.

У этого 41-летнего пациента прошли повторяющиеся эпизоды афазии, правосторонней ге миплегии и слепоты на левый глаз. Последующие 23 года он был неврологически асимпто мен. Авторы подчеркнули, что идея этой операции была подсказана работами Fisher.

Стандартизация хирургии поражений сонных артерий стала возможной после разработки техники тромбэндартерэктомии, предложенной португальским хирургом J. Cid Dos Santos в 1951 г. Он предложил выполнять тромбэндартерэктомию из артерий нижних конечностей.

В 1953 г. тромбэндартерэктомия была успешно выполнена при поражении сонной арте­ рии М. De Bakey из Хьюстона, который опубликовал сообщение об этой операции только в 1975 г. В связи с этим приоритет первой успешной операции отдается Н. Н. G. Eastcott, G. W. Pickering и С. F. Rob из Лондона [31]. Их пациентка, женщина 66 лет, страдала мно­ жественными эпизодами левосторонней преходящей слепоты, правосторонней гемипле гии и афазии. При пункционной левосторонней каротидной ангиографии был выявлен критический стеноз левой внутренней сонной артерии. Во время операции для защиты го­ ловного мозга от ишемии в операционной было открыто окно и использовано много льда (!);

операцию выполняли под общей анестезией. Была резецирована бифуркация об­ щей сонной артерии и создан анастомоз между общей и внутренней сонными артериями.

Доктор С. F Rob пишет, что эта пациентка поправилась, у нее больше не было преходящих нарушений мозгового кровообращения, она дожила до 86 лет.

Постепенно каротидная эндартерэктомия стала стандартной операцией. Осложнения и летальность резко уменьшались по мере накопления опыта в технических деталях опе­ рации, оптимизации отбора больных, учета риска сопутствующих заболеваний и совер­ шенствования анестезии и мер профилактики церебральной ишемии.

За прошедшие 40 лет хирургия брахиоцефальных артерий претерпела бурное развитие.

Выполнены сотни тысяч операций на сонных артериях, десятки тысяч реконструкций позво­ ночных и подключичных артерий. Однако столь внушительные цифры, характеризующие РАЗДЕЛ VI развитие этой отрасли сосудистой хирургии, ни в коей мере не относятся к нашей стране.

Явное отставание хирургии брахиоцефальных артерий имеет ряд причин, в том числе и прежде всего - низкий уровень функциональных связей между невропатологами и сосуди­ стыми хирургами, что, в сущности, является ключевым моментом в организации ангиохи рургической помощи больным с поражениями ветвей дуги аорты. К сожалению, значи­ тельная часть невропатологов, прежде всего амбулаторно-поликлиничсского звена, недостаточно осведомлена о диагностике и клинических проявлениях поражений брахио­ цефальных артерий и, следовательно, о показаниях к хирургическому лечению.

Огромную роль в определении показаний к хирургическому лечению стеноза сонных ар­ терий играет точное определение механизма развития инсульта или ТИА. Можно считать доказанным, что среди них наибольшее значение имеют гемодинамический механизм раз­ вития церебральной ишемии и механизм артерио-артериальной эмболии [11, 14, 18, 21].

Выраженный стеноз сонной артерии с сужением просвета более 70-75% или ее тромбоз мо­ жет привести к снижению перфузионного давления в сонной артерии дистальнее стеноза или окклюзии и, как следствие, к низкой перфузии в ветвях ВСА - средней и передней мозговых ар­ териях. Воздействие экстрацеребральных факторов (снижение артериального давления, пери­ ферическая вазодилатация и др.), приводящих даже к кратковремешюму дополнительному сни­ жению уровня перфузии, может привести к развитию ишемии мозга. Точно такой же механизм развития возможен при резком стенозе или окклюзии позвоночной артерии (ПА) со снижением перфузионного давления в системе основной артерии. Состояние коллатерального кровообра­ щения, свертывающей системы крови и целый ряд других факторов влияют на темп восстанов­ ления перфузии: при быстром темпе клинические проявления могут ограничиться ТИА, при мед­ ленном или неполном восстановлении уровня перфузии развивается ишемический инсульт [17].

Отрыв фрагмента атеросклеротической бляшки в сонной артерии, перемещение ее в дис тальное сосудистое русло, чаще всего в одну из ветвей средней мозговой артерии с ее тромбо­ зом и развитием преходящей или стойкой ишемии мозга, лежит в основе механизма артерио артериальной эмболии. Последний более универсален, поскольку может реализовываться при любой степени стеноза ВСА, в том числе при очень небольших, изъязвленных бляшках, когда просвет артерии практически не сужен, но имеющаяся язвенная поверхность может явиться источником эмболов. С другой стороны, при тромбозах сонной артерии (более приня­ тый в ангиохирургии термин - окклюзия) механизм артерио-артериальных эмболии, естест­ венно, не действует - эта ситуация является чисто гемодинамической [14, 12].

Ряд авторов [5, 6, 8, 9, 32] на основании морфологических исследований утверждают, что и при стенозах ПА может действовать механизм артерио-артериальных эмболии. Все же своеобразное строение вертебрально-базилярного бассейна (слияние обеих ПА в одну основную, отхождение ветвей основной артерии к стволу головного мозга практически под прямым углом), значительно меньшая в сравнении с ВСА роль атеросклероза в развитии поражений ПА ставят артерио-артериальные эмболии далеко не на первое место среди причин развития вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН). Большинство иссле­ дователей [11-14, 17, 18, 21, 27] склонны полагать, что преобладает гемодинамический тип развития ВБН при поражении ПА не только при окклюзии этой артерии, но и при ее стенозах, ИЗБИТОСТЯХ И перегибах.

С учетом этих данных совершенно очевидно, что при окклюзии ВСА или ПА, гемодинамиче ски значимых стенозах или извитости этих артерий основная задача хирургической реваску ляризации состоит в увеличении перфузии крови в заинтересованный сосудистый бассейн (обходное шунтирование в случаях окклюзии, удаление бляшки при гемодипамически зна­ чимых стенозах - эндартерэктомия, резекция извитости), а при гемодипамически незначи­ мых стенозах, но с потенциальной (или уже реализованной) возможностью развития арте­ рио-артериальных эмболии - в удалении бляшки из этой артерии.

СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ Клиническое течение инсульта при экстракраниальном поражении сонных артерий хо­ рошо изучено. Патогномоничным для него является развитие ТИА, преходящих наруше­ ний ретиналыюго кровообращения (amaurosus fugax) или контралатерального оптико-пи­ рамидного синдрома и малых инсультов. В то же время удельный вес этих синдромов в общей структуре клинических проявлений составляет не более 20-25%. Хорошо извест­ но также, что для поражения сонных артерий характерны ТИА, но только у 30% больных они предшествуют развитию инсульта, а у 70% инсульт наступает внезапно без каких-ли­ бо предвестников. Клиника ВБН практически не зависит от вида поражения ПА (стеноз, извитость, экстравазальиая компрессия). Более того, другие причины развития ВБН (арте­ риальная гипертензия, шейный остеохондроз) не имеют опорных симптомов, отличаю­ щихся от клиники органического поражения ПА [6, 8, 14, 18,21].

Таким образом, в дифференциальной диагностике поражений сонных и позвоночных арте­ рий па первый план выдвигаются инструментальные методы исследования, среди которых главенствующее положение занимает ультразвуковая диагностика[ 11-13, 17, 22]. Сочетание периорбитальной допплерографии со спектральным анализом, транскраниальной допплеро графии, дуплексного и триплексного транскраниального сканирования вкупе с функциональ­ ными нагрузочными пробами дает полную картину поражения брахиоцефальных артерий с точностью (по отношению к ангиографии) до 95-98%. Состояние интракраниальных мозго­ вых сосудов может быть определено с помощью транскраниальной допплерографии. В целом внедрение и совершенствование неинвазивных методов обследования, позволяющих оце­ нить не только анатомию поражения, но и степень функциональных нарушений, является ог­ ромным достижением современной медицины [11-13, 17, 22, 25, 36].

Развитие ультразвуковых методов исследования сделало ангиографию с ее потенциаль­ ным риском и высокой стоимостью почти ненужной в диагностике поражений сонных ар­ терий. Широко применяется интраоперациоппый мониторинг с помощью ультразвуковых методов, позволяющий регистрировать колебания внутримозговой гемодинамики и воз­ можные артерио-артериальные эмболии.

Таким образом, диагностические проблемы при окклюзирующих поражениях сонных артерий можно считать решенными.

Главный же вопрос, который ставит перед собой клиницист, сталкивающийся с этой патоло­ гией, - выбор тактики лечения. От чего зависит решение этого вопроса? Вероятно, прежде все­ го от того, каков риск естественного течения окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий, во-вторых, от того, какова эффективность хирургического лечения. Наиболее полно на эти вопросы отвечают так называемые кооперативные исследования, результаты которых основаны на большом статистически достоверном однородном клиническом материале. Ре­ зультаты нескольких зарубежных кооперативных исследований, посвященных сравнительной оценке каротидной эндартерэктомии при стенозе ВСА и естественного течения этой патологии (NASCET, ECST, YASCET), однозначно показали, что при гемодинамически значимых стенозах ВСА (более 70%) у так называемых «симптомных» больных (то есть перенесших инсульт или ТИА) хирургическое лечение значительно превосходит по своей эффективности медикаментоз­ ное [32, 35, 42]. Аналогичное сопоставление результатов у больных с гемодинамически незна­ чимыми стенозами ВСА (то есть менее 70%) в этих кооперативных исследованиях находится на стадии накопления клинического материала, однако, по данным литературы, показания к ка­ ротидной ЭАЭ в данном случае зависят от морфологического состояния атеросклеротической бляшки, определяемого с помощью дуплексного сканирования. При наличии диагностических признаков изъязвления бляшки, кровоизлияния под нее, то есть при явных признаках ее эмбо логенности, показана каротидная ЭАЭ [7, 8, 21, 26, 27].

Техника каротидной эндартерэктомии разработана достаточно хорошо. Выполняется артериотомия общей и внутренней сонных артерий, острым путем удаляется атеросклеро РАЗДЕЛ VI тическая бляшка из просвета артерий с последующим восстановлением целостности сосу­ дистой стенки. В зависимости от калибра ВСА и распространенности бляшки могут выпол­ няться различные модификации описанной операции - пластика ВСА с использованием за­ платы, резекция ВСА с аутовенозным протезированием, эверсионная ЭАЭ из ВСА и другие.

Несколько особняком стоит вопрос о показаниях к хирургическому лечению больных с окклюзией ВСА. Реваскуляризация головного мозга при этой патологии долгое время оста­ валась неразрешимой проблемой. Первые операции тромбэктомии из ВСА в большинстве случаев.были малоэффективны или невозможны, особенно при распространении тромбоза в интракра!-шальные отделы ВСА, что привело в дальнейшем к отказу от этих операций.

Многочисленные исследования показали, что при окклюзии ВСА тяжесть цереброваскуляр пой недостаточности в большей степени является результатом неадекватного коллатераль­ ного кровообращения, чем собственно окклюзии ВСА. В этой связи создание экстра-интра краниального микроанастомоза (ЭИКМА) между поверхностной височной артерией и корковыми ветвями средней или передней мозговых артерий (СМА, ПМА) при окклюзии ВСА является наиболее адекватной операцией, направленной на реваскуляризацию голо­ вного мозга и повышение перфузионного давления (ПД) в бассейне окклюзированной ВСА.

Идея создания ЭИКМА впервые была высказана в 1912 г. Crutrie, а осуществлена в 1967 г. R. M. P. Donaghy и М. G. Yazargil [30].

До настоящего времени остается неизменной техника выполнения ЭИКМА- в височной области производится костно-резекционная трепанация черепа, выделяются донорская височная артерия и корковая ветвь среднемозговой артерии на стороне окклюзии ВСА и с использованием микрохирургической техники формируется анастомоз между ними.

Внедрение этого вида хирургической коррекции в практику было расценено как значи­ тельный прогресс в лечение цереброваскулярных заболеваний, так как до этого пациенты с окклюзией ВСА считались неоперабельными и имели высокий риск повторных инсуль­ тов. Так, в первый год после заболевания в 9-12% наблюдений возникают повторные ин­ сульты, а в течение последующих 5 лет - в 20-50%, с летальностью 16-40%. В то же время, в группе оперированных больных с завершенным инсультом эти показатели были сущест­ венно ниже. Уже в первые годы применения операции ЭИКМА были получены хорошие ре­ зультаты при лечении больных и с ТИА.

В ряде работ отмечалось также,что ЭИКМА приводил помимо выраженного профилак­ тического эффекта и к регрессу неврологических симптомов у больных с легко и умеренно выраженным неврологическим дефицитом после завершенного инсульта [37, 41, 43].

На фоне широкого применения операции создания ЭИКМА с хорошим гемодинамическим и клиническим эффектом при окклюзирующих поражениях ВСА совершенно неожиданны ми оказались результаты и выводы Международного кооперативного исследования в 1985 г.

(МКИ) по изучению эффективности ЭИКМА, инициатором которого в 1977 г. явился Амери­ канский национальный институт неврологических болезней [44]. По результатам МКИ сле­ довало, что ЭИКМА не более эффективен, чем консервативное лечение для снижения часто­ ты инсульта или смертности от него, не влияет на клинические результаты, и поэтому использование его для реваскуляризации у больных с атеросклеротическим поражением со­ судов мозга не оправданно. В соответствии с рекомендациями МКИ, количество операций ЭИКМА в большинстве клиник мира резко снизилось, что значительно ограничило возмож­ ность продолжения исследования гемодинамического и клинического эффекта ЭИКМА.

Выводы МКИ породили напряженную полемику, поскольку во многом противоречили накопленному нейрохирургами опыту и страдали целым рядом методологических погреш­ ностей [14, 15, 26, 41, 43,]. Ряд хирургов согласились с выводами МКИ, а многие подвергли критике это исследование. Были отмечены методологические погрешности критериев от­ бора пациентов и показаний к операции. Так, при отборе групп больных для анализа СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ в МКИ не учитывалось исходное состояние коллатеральной компенсации, не исследовался мозговой кровоток и не оценивалось состояние магистральных сосудов головы и полостей сердца на предмет эмбологенности. Без такого учета нельзя было выяснить природу ин­ сульта и определить показания к созданию ЭИКМЛ. Таким образом, анализ результатов был дан до разработки объективных показаний к созданию ЭИКМА, доказав лишь, что са­ мо по себе наличие окклюзии или стеноза одной из церебральных артерий еще не являет­ ся непреложным показанием для создания ЭИКМА.

Именно поэтому исследования, посвященные ЭИКМА, в ряде клиник не прекрати­ лись, а, наоборот, интенсивно продолжались, причем на новом уровне изучения цереб­ ральной гемодинамики при окклюзии ВСА до и после операции с применением совре­ менных методов исследования таких, как транскраниальная допплерография (ТКД), динамическое компьютерное сканирование (ДКС), позитронная эмиссионная томогра­ фия (ПЭТ), радионуклидное исследование регионарного мозгового кровотока (РМК) [7, 16, 26, 29, 40]. В результате этих исследований (в том числе и в НЦССХ им. А. Н. Бакуле­ ва) были сформулированы основные показания к созданию ЭИКМА. В их основе лежит объективно доказанное положение о том, что ЭИКМА только тогда имеет смысл, когда в бассейне окклюзированной ВСА низкий церебральный перфузионный резерв (ЦПР), когда коллатеральное кровообращение в бассейне этой артерии через соединительные артерии виллизиева круга и другие коллатерали настолько «напрял^ено», что необходи­ мость дополнительного усиления кровотока (например, при каких-либо неблагоприят­ ных экстрацеребральных факторах) не реализуется. В случае достаточного коллатераль­ ного кровообращения ЦПР достаточно высок для того, чтобы ответить усилением кровотока при любой неблагоприятной ситуации [7, 15, 26, 40].

Для определения этого важного показателя клинически моделируется ситуация, при ко­ торой необходимо увеличение мозгового кровотока. Ряд исследователей применяют меди­ каментозные пробы (диамокс, нитроглицерин), другие (в том числе и в НЦССХ) используют активационную пробу с ингаляцией 5-6%-ной смеси углекислого газа с воздухом. Кон­ троль изменения кровотока в средней мозговой артерии со стороны окклюзии ВСА чаще всего осуществляют с помощью ТКД.

Таким образом:

- определяющим фактором для гемодинамических показаний к созданию экстра-ин тракраниального анастомоза является состояние мозговой гемодинамики у больных с окклюзией ВСА;

- создание ЭИКМА показано при низком перфузионном церебральном резерве, при котором метод математического многофакторного анализа дает уверенный предоперационный прогноз гемодинамически значимого анастомоза;

- при сочетании экстракраниального поражения сонной артерии (стеноз наружной сонной артерии, окклюзия или стеноз общей сонной артерии) с окклюзией ВСА не­ обходима первоочередная реконструкция этих сегментов для обеспечения нормаль­ ных гемодинамических условий для ЭИКМА;

- создание ЭИКМА не показано при высоком перфузионном церебральном резерве.

В то же время, как показали наши исследования, достгокение значимых положитель­ ных клинических результатов возможно лишь при легком неврологическом дефиците (ТИА, завершенный инсульт с легкими остаточными явлениями) при минимальном объеме поражения мозговой ткани по данным компьютерной томографии. Только совпадение ус­ ловий гемодинамической и клинической эффективности и определяет совокупные показа­ ния к реваскуляризации мозга при хронической окклюзии ВСА [7, 15, 16, 26, 40].

РАЗДЕЛ VI Сейчас достаточно ясно, что одинаково неправильно полностью отказываться от приме­ нения этой операции, как декларировано в Международном кооперативном исследовании, равно как и широко применять ЭИКМА, основываясь лишь на факте окклюзии ВСА как един­ ственном критерии. Только тщательный отбор больных по гемодинамическим и клиничес­ ким признакам является наиболее верным путем оптимизации показаний к этой операции.

На основании данных литературы [31,41] и результатов собственных исследований в НЦССХ разработан алгоритм хирургического лечения при окклюзирутощих поражениях сонных артерий [7, 14, 15].

Еще одна проблема является предметом повышенного внимания аигиохирургов - патоло­ гия позвоночных артерий. Хорошо известна высокая распространенность хронической верте брально-базилярной недостаточности (ВБН), которая на поликлиническом звене описывается хорошо известными диагнозами - «синдром позвоночной артерии», «шейный остеохондроз».

Внезапные приступы вертебрально-базилярной недостаточности проявляются кратко­ временной потерей сознания и падением, что может привести к переломам костей конеч­ ностей и черепа, а если больной за рулем автомобиля - к дорожно-транспортным происше­ ствиям. Установление показаний к хирургическому лечению при патологии позвоночных артерий - трудная задача. Это объясняется тем, что очень часто ВБН может быть следст­ вием нескольких причин, при этом органическое поражение ПА (стеноз, экстравазальная компрессия, извитость) может сочетаться с такими факторами, как шейный остеохондроз и другие вертеброгенные поражения, артериальная гипертензия, клинически манифести­ рующая синдром ВБН, внутричерепная венозная гипертензия.

Если при изучении поражений сонных артерий ультразвуковая допплеровская диагнос­ тика практически безошибочна, то при патологии ПА ее точность едва достигает 70%. По­ этому в данном случае основным методом диагностики становится ангиография.

Цель хирургического лечения при патологии ПА - достижение как профилактической, так и, в большей степени, клинической эффективности. Следовательно, показания к хи­ рургическому лечению ПА определяют с учетом трех условий:

- тщательная диагностика поражения ПА, подтвержденная с помощью ангиографии;

- несомненное подтверждение того, что именно патология ПА является основной при­ чиной клинической манифестации;

- резистентность к медикаментозной терапии.

Использование современных ультразвуковых методов диагностики с применением на­ грузочных проб, направленных на моделирование экстремальных состояний головного мозга, изучение перфузионного коронарного и мозгового резерва позволяют прогнозиро­ вать результаты хирургического лечения окклюзионных поражений ветвей дуги аорты.

Широкий спектр причин, приводящих к снижению адекватного кровотока по позвоноч­ ной артерии (атеросклеротическая бляшка в устье, экстравазальная компрессия, изви­ тость первого сегмента ПА, ее окклюзия и др.). обусловливает разнообразие видов хирур­ гического лечения поражений ПА [14]. Широко используются такие виды реконструкции позвоночных артерий, как трансподключичная ЭАЭ из устья ПА, резекция извитости с им­ плантацией ПА в ОСА или в подключичную артерию, декомпрессия ПА, наружносонно дистально-позвоночное шунтирование и др.

В тех случаях, когда причиной вертебрально-базилярной недостаточности является ок­ клюзия подключичной артерии или брахиоцефального ствола с синдромом обкрадывания мозга через ПА, выполняются операции имплантации подключичной артерии в общую сон­ ную, протезирование брахиоцефального ствола и другие вмешательства, направленные на восстановление прямого кровотока по артериям, питающим головной мозг.

СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ Возникнув более 40 лет назад на стыке ангионеврологии, нейрохирургии и сосудистой хирургии, хирургия брахиоцефальных артерий сейчас заняла прочное место как один из наиболее эффективных методов лечения ишемических нарушений мозгового кровообра­ щения. Развитие этого перспективного направления в нашей стране зависит от того, на­ сколько практические врачи разных специальностей, прежде всего невропатологи, в пол­ ной мере осознают необходимость современного решения этой проблемы [6, 14, 18].

К сожалению, в настоящее время объем хирургической помощи больным с окклюзиру ющей патологией ветвей дуги аорты в нашей стране оставляет желать лучшего. При еже­ годной потребности приблизительно 150 тыс. реконструктивных операций в России про­ водится не более 8 тыс. [43].

Несмотря на значительные достижения в хирургическом лечении сосудисто-мозговой недостаточности, обусловленной окклюзионными поражениями ветвей дуги аорты, оста­ ется большое количество вопросов, требующих дальнейшего изучения [4]. Необходимо вы­ яснение роли асимптомных бляшек в риске развития инсульта, уточнение показаний к со четанным реконструкциям коронарных и сонных артерий и изучение проблемы рестегюзов реконструированных артерий, а также внедрение интраоперационного мони­ торинга с целью диагностики интраоперационных эмболии, имеющих основное значение в развитии такого осложнения, как периоперационные инсульты. Однако главной пробле­ мой остается поиск путей профилактики и регресса атеросклероза.

Литература 1. Аносов Н. Н., Виленский Б. С. Инфаркт мозга. - М., 1978.

2. Беленькая Р. М. Особенности клинического синдрома закупорки ВСА при некоторых вариантах ее ветвления //Вопр. нейрохир. - 1968. - №5. -С. 18-22.

3. Бокерия Л. А., Бухарин В. А., Работников В. С, Алшибая М. М. Хирургическое лечение больных И ВС с поражением брахиоцефальных артерий. - М., 1999.

4. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Современное состояние сердечно-сосудистой хирургии. - М., 1998.

5. Верещагин Н. В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообраще­ ния.-М., 1980.

6. Верещагин Н. В., Моргунов В. А., Булевская Т. С. Патология головного мозга при атеросклерозе и арте­ риальной гипертонии. - М., 1997.

7. Гайдашев А. Э. Отдаленные результаты и неврологические показания к хирургическому лечению больных с хронической окклюзией внутренней сонной артерии: Дис.... канд. мед. наук. - М., 1994.

8. Джибладзе Д. Н. Неврологические синдромы при патологии магистральных артерий головы: Дис....

д-ра мед. наук. - М., 1984.

9. Дробинский А. Д. Клиника раннего церебрального атеросклероза // Журн. невропатол. и психиатр.

- 1974. -№7. -С. 996-1005.

10. Колтовер А. Н., Верещагин Н. В., Людковская И. Г., Моргунов В. А. Патологическая анатомия наруше­ ний мозгового кровообращения. - М., 1979.

11. Куперберг Е. Б. Значение спектрального анализа ультразвукового допплеровского сигнала в диагностике окклюзирующих поражений сонных артерий //Журн. невропатол. и психиатр. - 1991. -№ 7. -С. 34-47.

12. Куперберг Е. Б. Юшника, диагностика и неврологические показания к хирургическому лечению боль­ ных с атеросклеротическим поражением ветвей дуги аорты: Дис.... д-ра мед. наук. - М., 1988.

13. Куперберг Е. Б. Окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий (клиника, ультразвуковая допплерография, ангиография): Дис.... канд. мед. наук. -М., 1981.

14. КупербергЕ. Б., ГайдашевА. Э., Лаврентьев А. В., ТутоваМ. Г.,АбрамовИ. С, ПирихалаишвилиЗ. К. Кли­ ническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей. - М., 1997.

15. Лаврентьев А. В. Особенности церебральной гемодинамики при односторонней окклюзии внутрен­ ней сонной артерии: Дис.... канд. мед. наук. - М., 1992.

16. Лясс С. Ф., Куперберг Е. Б., Грозовский Ю. Л. Регионарный мозговой кровоток и коллатеральный ре­ зерв кровоснабжения головного мозга при окклюзии внутренней сонной артерии // Мед. радиол.

- 1989.-№ 5. -С. 6-13.

17. Никитин Ю. М., Снеткова Е. П., Стрельцова Е. Н. Диагностика закупорки сонных артерий методом ультразвуковой допплерографии // Журн. невропатол. и психиатр. - 1980. - № 1. - С. 22-29.

РАЗДЕЛ VI 18. Одинак М. М. Сосудистые заболевания головного мозга. - СПб.: Гиппократ, 1997.

19. Смирнов В. Е. Эпидемиологические и статистические данные // Сосудистые заболевания нервной си­ стемы / Под ред. Е. В. Шмидта. - М., 1976. - С. 19-33.

20. Сосудистые заболевания мозга: предупреждение, лечение и реабилитация: Доклад совещания ВОЗ / Пер. с англ. - М., 1973. - С. 74.

21. Сосудистые заболевания нервной системы / Под ред. Е. В. Шмидта. - М., 1976.

22. Спиридонов А. А., гГутовЕ. Г., Аракелян В. С. и др. Транскраниальное мониторирование в каротидной хирургии // Съезд сердечно-сосудистых хирургов, 4-й: Материалы. - М.: Изд-во НЦССХ им. Л. Н. Ба­ кулева РАМН, 1999. - С. 174.

23. Шмидт Е. В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. невропа тол. и психиатр. - 1985.-№ 9. -С. 1281-1288.

24. Шмидт Е. В., Смирнов В. Е. Эпидемиология сосудистых заболеваний мозга // I сессия общего собра­ ния АМН СССР. - 1984. - С. 8-12.

25. Balcero G. Cerebral Revascularization / Ed. E.F. Bernstein et al. - London, 1993. - P. 489-498.

26. Bullock R, Mendelow A. D., Bone I. et al. Cerebral blood flow and C02 responsiveness as an indicator of col­ lateral reserve capacity in patients with carotid artery disease // Brit. J. Surg. - 1985. -Vol. 72. - P. 348-351.

27. Callow A. D., Ernst С. В. Vascular surgery. - NY, Arizona, 1995.

28. ComerotaA. J., Kalz M., WliiteJ. V., GroshJ. D. Carotid surgery // J. Vase. Surg. - 1990. - Vol. 11. - P. 505.

29. Cooperberg E. В., Rudhev I. N., LavrentevA. V. et al. Evalution of haemodynamic effects of extermal-internal arterial bypass in unilateral carotid occlusion // Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol. 1. - № 6. - P. 704-708.

30. Donaghy R. M. P. Microvascular Surgery / Ed. R.M.R Donaghy, M.G.Yazargil. - St. Louis: Mosby, 1967. - P. 75-86.

31. Eastcott H. H. G., Pickering G. W., Rob C. F. Reconstruction of internal carotid artery in a patient with inter­ mittent attacks of hemiplegia // Lancet. - 1954. - № 2. - P. 994.

32. European Caorotid Surgery Trialist's Collaborative Group. MRC European Surgery Trial: Interim Results for Symptomatic Patients with Severe (70-99%) or with Mild (0-29%) Carotid Stenosis // Lancet. - 1991.

-Vol. 337.-P. 235.

33. Gote R., Battista R. N.. Wolfson С. М. Stroke assessment scales: guidelines for development, validation and reliability assessment // Can. J. Neurol. Sci. - 1988. -Vol. 15. - P. 261-265.

34. Harnson N. J. G. Pathogenesis / / Warlow C., Morris P. J. Transient iaschemic attacks. - New York: Macel Dekker Inc.. 1982.-P. 21-46.

35. Herman В., Leyten A. C. M., van Luyk J. H. et al. Epidemiology of stroke in Tilburg, the Netherlands // The population-based stroke incidence register: 2. Incidence, initial clinical picture and medical care, and three week case fatality // Stroke. - 1982. - Vol. 5, № 13. - P. 629.

36. HobsonR. W. Cerebral Revascularization / Ed. E.F. Bernstein et al. - London, 1993. - P. 551-588.

37. KraphH., KleiserB., WidderB. // Computed tomographic patterns in patients with carotid artery occlusion:

thromboembolic versus haemodynamic stroke risk // Book of abstracts of 2 congress of Paneuropean soci­ ety of neurology (Vienna, December 7-12). - 1991. - P. 72.

38. Lindegaard K. F., Bakke S. J., Aaslid R., Nornes II. Dopplcr diagnosis of intracranial artery occlusive disor­ ders // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1986. -Vol. 49. - P. 509-518.

39. Lord R. S. A. Cerebral Revascularization / Ed. E.F. Bernstein et al. - London, 1993. - P. 39-49.

40. MarkwalderT. M., GrolimundP, SeilerR. W., Roth F., Aaslid R. Dependency of blood flow velocity in the mid­ dle cerebral artery on end-tidal carbon dioxide partial pressure - transcranial ultrasound doppler study // J. Cereb. Blood Flow Metab. - 1984. - № 4. - P. 368—372.

41. Medborn H. M., Grote W. Allgemeine und spezielle Indikationen zur extra-intrakraniellen Bypass-Operation im Lichitder Internationalen Kooperativen Studie // Neurochirurgia. - 1987. -Vol. 30, №3. -P. 72-81.

42. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients with High Grade Stenosis // N. Engl. J. Med. - 1991. - Vol. 325. - P. 445.

43. Samson J., Baron J. C, BousserM. G. et al. Effects of intracranial arterial bypass on cerebral blood flow and oxygen meatbolism in humans // Stroke. - 1985. -Vol. 16. - P. 609-616.

44. The EC/IC bypass stady group: failure of extra-intracranial bypass to reduse the risk of ishemic stroke:

Resalts of an internetion al randonized trial // N. Engl. J. Med. - 1985. -Vol. 313. - P. 1191-1200.

РАЗДЕЛ V АРИТМОЛОГИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА Л. А. БОКЕРИЯ \ Литературные первоисточники, описывающие анатомические доступы и физиологию пересаженного сердца, относятся к 40-м годам. В 60-е годы отмечается особо высокий ин­ терес к этой проблеме. В истории медицины найдется не много дат, имеющих такой резо­ нанс в социальной сфере и практической медицине, какой имела дата 3 декабря 1967 г.

В этот день впервые была выполнена успешная трансплантация сердца человеку.

Осуществил операцию до того времени малоизвестный среди ведущих кардиохирургов ми­ ра 45-летний хирург из клиники Гроте Схор в Кейптауне (Южно-Африканская Республика) Кристиан Барнард (Cristian Barnard). Любительские фотографии, сделанные в этот день в операционной, отражают простоту обстановки самой операционной и ее технической оснащенности. Первый оперированный больной Вакшанский умер через две недели после операции в результате реакции отторжения, а второй, Блайберг, прожил более полугода.

Этими операциями был закрыт шлагбаум неизбежности исхода терминальной сердечной недостаточности. В начале 70-х годов К. Барнард в качестве временной поддержки насос­ ной функции ЛЖ выполнил операцию гетеротопической трансплантации (подсадки вто­ рого) сердца. Первая операция трансплантации сердечно-легочного комплекса была вы­ полнена в клинике Нормана Шамвея (N. Shamway), которого считают основоположником современной практики трансплантации сердца и сердечно-легочного комплекса.

Взрыв интереса к этой проблеме в связи с успешной пересадкой не обошел стороной и нашу страну;

в том же году А. А. Вишневский в клинике Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова выполнил аналогичную операцию. Больной скончался в операционной.

В первые два года после операции К. Барнарда было выполнено более 150 операций с ле­ тальностью более 80% в течение первых 12 мес. Затем на какой-то период отмечается практически полное прекращение хирургической активности в этом направлении, кроме двух клиник - клиники Питтье-Сальпетриер в Париже и Университетской клиники Стэн фордского университета в США. Первую возглавлял Кристиан Каброл (С. Cabrol), а вто­ рую - Норман Шамвсй.

В процессе превращения трансплантации сердца в современную, достаточно безопасную процедуру следует отметить несколько важных моментов. В первую очередь, это распозна­ ние и принятие концепции смерти мозга в большинстве европейских стран и США в 70-е го­ ды, что дало возможность хирургам-трансплантологам забирать органы при существенно стабильных состояниях доноров. В 1973 г. в клиническую практику была внедрена трансве­ нозная эндомиокардиальная биопсия у реципиентов, что позволило определять и монитори ровать на научной основе процесс отторжения органов. С 1978 г. существует методика забо­ ра донорских органов на расстоянии, в том числе сердца. Это обозначило возможность практически оптимальной консервации донорского сердца на срок до 4 ч. Однако наиболее важным обстоятельством, сыгравшим главенствующую роль в получении оптимальных ре­ зультатов трансплантации сердца и в распространении опыта в клиническую практику, РАЗДЕЛ VII явилось внедрение циклоспорина, который ранее был использован при трансплантации печени и ко­ торый значительно улучшил бли­ жайшие и отдаленные результаты трансплантации сердца.

Наконец, были выработаны критерии, определявшие статус больного, умирающего от терми­ нальной сердечной недостаточ­ ности, в качестве основного по­ казателя для пересадки сердца.

Применение циклоспорина позволило уменьшить частоту и ослабить проявления реакции отторжения, с одной стороны, а с другой стороны, уменьшить дозировку иммуносупрессоров, в частности кортикостероидов.

Это, в свою очередь, привело к снижению риска инфекции и улучшению общих результа­ тов. Уже в 80-е годы годичная выживаемость после трансплантации сердца достигла 85%, несмотря на то что в качестве реципиентов стали брать более тяжелых больных. Ежегод­ ное количество операций трансплантации сердца составляет примерно 4 000 случаев (рис. 1). Разумеется, эти данные варьируют в разных странах и зависят от потребностей в такой процедуре, которая в свою очередь зависит от инфраструктуры медицинского об­ служивания и доступности донорских органов. В нашей стране первая такая успешная операция была выполнена в 1987 г. академиком В. И. Шумаковым в Институте транс­ плантологии и искусственных органов, но по-прежнему в нашей стране не выполнено ни одной успешной операции трансплантации сердечно-легочного комплекса, а также трансплантации сердца детям.

Показания к трансплантации сердца Основным показанием к пересадке сердца остается ишемическая кардиомиопатия и несколько меньше случаев составляет идеопатическая дилатационная кардиомиопа­ тия, на долю которых приходится почти 95% всех трансплантаций. Остальные 5% - это ВПС, клапанная патология, рестриктивная или обструктивная кардиомиопатия, антра циклиновое отравление, опухоли сердца. Итак, несмотря на то что 50% трансплантаций относятся к дилатационной кардиомиопатии, тем не менее, у больных в возрасте старше 55 лет на первый план выходит конечная стадия ИБС. Соотношение мужчин и женщин, подвергающихся операции трансплантации сердца, составляет 10:1. Некоторые измене­ ния последнего времени в определении показаний касаются более молодых пациентов, которые нередко подвергаются трансплантации сердца после паллиативных операций по поводу ВПС. Это, например, больные с транспозицией крупных сосудов, которым вы­ полнялись операция «предсердного перекреста» (операция Мастарда или Сенинга) или вмешательства типа операции Фонтена при единственном желудочке через 20-25 лет после первых операций. Очевидно также, что практически все больные, подвергшиеся операции Норвуда в качестве паллиативной процедуры при синдроме гипоплазии лево­ го сердца, также являются кандидатами на трансплантацию сердца.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА Что же касается новорожденных и грудных детей, то в этом возрасте количество боль­ ных, идущих на трансплантацию, делится поровну между детьми с ВПС и с кардиомиопа тией. Среди ВПС на первом месте, разумеется, стоит синдром гипоплазии левого сердца.

Детей, страдающих кардиомиопатией, направляют на операцию до развития мультиор ганной недостаточности. При других врожденных пороках сердца, как правило, на опера­ цию трансплантации направляют детей, которые перенесли по несколько паллиативных операций и у которых развивается болезнь легочных сосудов. Наконец, есть небольшая группа детей, имеющих в раннем детском возрасте заболевание или перенесших такое за­ болевание, оказавшееся неизлечимым. Это опухоли сердца или антрациклиновые инток­ сикации, приводящие к неизлечимой сердечной недостаточности, продолжающейся на протяжении многих лет после проведенного лечения. Если в течение этого периода нет признаков возврата опухоли, то их вполне можно лечить пересадкой сердца.

Отбор больных на трансплантацию сердца Несмотря на огромный опыт, накопленньш по проблеме трансплантологии и определения по­ казаний к этой операции, по-прежнему нельзя сказать, что существуют совершенно фиксирован­ ные критерии для отбора пациентов с выраженной болезнью сердца, которых можно было бы счи­ тать абсолютными кандидатами на трансплантацию сердца. При выборе реципиента в принципе ориентируются на следующие обстоятельства. Во-первых, это больные с конечной стадией за­ болевания сердца, с выраженной симптоматикой и которые проживут без операции меньше, чем если им будет выполнена трансплантация сердца. Все они в этот период находятся на мак­ симальной медикаментозной терапии. Другие хирургические методы лечения должны быть к этому времени отвергнуты как нереалистические. Во-вторых, кандидат на трансплантацию не должен иметь какие-либо внесердечные заболевания, которые представят опасность в по­ ел еоперационном периоде или отразятся на качестве жизни после операции. Наконец, боль­ ной должен проявить достаточную мотивацию соблюдать медицинские рекомендации и стре­ миться к активной жизни после трансплантации. Несомненно, что у реципиента должны быть семья, родственники или друзья, которые окажут ему всяческую поддержку в будущем.

Кроме показаний, о которых говорилось выше, при определении кандидатов на трансплан­ тацию сердца, к сожалению, приходится считаться с чисто практическими соображениями.

С одной стороны, результаты трансплантации сердца в последнее время очень хорошие.

С другой стороны, цена операции слишком высока, а количество донорских сердец чрезвы­ чайно лимитировано. По крайней мере, потребность в них превышает возможность в сотни раз. Таким образом, получается, что если врач будет рекомендовать операцию транспланта­ ции сердца всем больным, у которых фракция выброса менее 20%, то это приведет к элемен­ тарной дезорганизации служб донорства и, что более важно, даст огромному количеству лю­ дей совершенно необоснованную надежду на возможность прооперироваться в ближайшем будущем. Есть группа больных, у которых, несмотря па выраженные нарушения функции же­ лудочков, симптоматика минимальна, и они после операции будут чувствовать себя более больными, чем до трансплантации сердца. Таким образом, трансплантацию сердца следует рекомендовать больным, которые реально умирают. Большинство из них относятся к катего­ рии больных постельного режима, находящихся в больнице на внутривенной инотропной поддержке и терапии вазодилататорами. Состояние некоторых из них является критическим, и они нуждаются во внутриаортальном баллонировании. Наконец, наиболее тяжелых реци­ пиентов с угрозой смертельного исхода переводят на частичный обход ЛЖ или полный обход сердца. К сожалению, недостатком отбора больных по этому принципу является то, что после операции трансплантации сердца такие больные не смогут иметь высокое качество жизни, будут продолжать болеть, а кроме того, не исключены различные заболевания других органов / РАЗДЕЛ VII и сепсис, поэтому в клиниках, располагающих в настоящее время определенным опытом трансплантации сердца, выбор делают между двумя обозначенными категориями. Таким об­ разом, индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом ожидаемого им качества жиз­ ни после трансплантации сердца поможет найти ту самую «золотую середину», которая при­ несет удовлетворение как пациенту, так и врачу.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.