WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ЛЕКЦИИ ПО СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ПОД РЕДАКЦИЕЙ Л. А. БОКЕРИЯ • ТОМ ВТОРОЙ Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Москва УДК ...»

-- [ Страница 3 ] --

В большинстве случаев устанавливается определенный баланс между обоими антагони­ стическими эффектами вегетативной регуляции, причем оба ее звена находятся в состоя­ нии топической активности. В состоянии покоя ведущее влияние имеет парасимпатичес­ кое звено регуляции.

Методы оценки вариабельности ритма сердца:

1. Временной анализ (наиболее часто используется анализ 5-минутпых фрагментов и 24-часовой записи ЭКГ).

1.1. Статистические методы (описание и особенности представлены в табл. 2).

1.2. Геометрические методы.

Используются три основных подхода:

Л. Базовые измерения имеющегося геометрического шаблона (например ширина гис­ тограммы).

Б. Существующий геометрический шаблон интерполируют к математически опреде­ ленной фигуре (например аппроксимация гистограммы распределения к форме треуголь­ ника) и затем ее математическое описание («параметризация»).

В. Существующее геометрическое распределение классифицируется согласно сущест­ вующим типичным шаблонам, отражающим различные уровни ВР (например эллиптичес­ кая или треугольная форма плотов Лоренца).

Наиболее часто используемые количественные описания, полученные в результате гео­ метрических преобразований, представлены в табл. 4. Преимущества геометрических ме­ тодов анализа состоят в их относительной независимости от аналитического инструмен­ та, а недостатки - в необходимости анализа большого числа последовательных NN (не менее 20 мин, а лучше - суточная регистрация) для создания соответствующего геометри­ ческого паттерна.

АРИТМОЛОГИЯ Таблица Статистические методы оценки вариабельности ритма сердца Единица Особенности Параметр Описание измерения SDNN Зависит от длительности мсек Стандартное отклонение (SD) анализируемого периода всех NN SDANN Пригодно для измерения ЧСС мсек SD усредненных интервалов во всех цикличностью более 5 мин 5-минутных фрагментах всей записи SDNN index Изменения ЧСС цикличностью Среднее 5-минутных значений SD менее 5 мин (измеряется при выполнении 24-часового мониторирования) RMSSD Наиболее часто используемый мсек Среднеквадратичная площадь параметр отклонений последовательных интервалов NN SDSD мсек SD различий между последовательными NN NN50 Отражают высокочастотные Число пар соседних кардиоциклов.

изменения отличающихся более 50 мсек pNN50 Отражают высокочастотные Соотношение NN50 к общему изменения числу NN IIRV triangular Зависит от длительности Интеграл плотности распределения index регистрируемого фрагмента. всех NN (площадь), отнесенный к В большей степени обусловлен максимальному значению плотности низкочастотными изменениями распределения. При использовании дискретной шкалы по горизонталь­ ной оси (шаг 7.8125 мсек) равен общему числу всех NN, деленному на У-модальное значение NN, т. е.

высоте гистограммы Триангулярпая В большей степени обусловлен мсек Базовая ширина распределения NN интерполяция низкочастотными изменениями однопиковой гистограммы, NN апроксимированной к форме гистограммы треугольника. TINN M-N Таким образом, наиболее информативными параметрами для временного и геометри­ ческого анализа вариабельности ритма являются:

SDNN анализ вариабельности ритма в целом HRV triangular index анализ вариабельности ритма в целом SDANN анализ медленных, длительно протекающих (низкочастотных) изменений ритма RMSSD анализ быстроизменяемых, высокочастотных изменений.

В то же время, дизайн каждого исследования, используемые аналитические показатели зависят от конкретных целей. Анализ высокочастотных изменений не заменяет изучения низкочастотных закономерностей. Недопустимым является сравнение различных вре­ менных показателей, особенно если они получены за разные временные периоды.

2. Частотные методы анализа вариабельности ритма. Частотный спектр, характе­ ризующий изменения сердечного ритма, имеет несколько спектральных компонентов:

очень низкочастотных (very low frequency - VLF), низкочастотных (LF) и высокочастотных (HF). Распределение энергии и центральных частот в диапазоне LF и HF не является жест­ ко фиксированным и может меняться в зависимости от модулирующих влияний вегета­ тивной нервной системы. Физиологическое объяснение VLF-компонента является наибо РАЗДЕЛ V лее сложным и малоизученным. Измерение энергии всех частотных компонентов обычно проводится в абсолютных единицах (мсек). Кроме того, LF и HF могут быть измерены в нормализованных единицах, отражающих относительное значение энергии каждого компонента в общей энергии за вычетом VLF. Представление LF и HF в нормализованных единицах отражает динамическое состояние автономной нервной системы. Нормализа­ ция минимизирует эффект изменения общей энергии на значения высокочастотных и низкочастотных компонентов (рис. 2).

Рис. 2. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма у больных ИБС: А - спект­ ральный анализ ВСР у пациента с ИБС без проявлений аритмического синдрома;

Б - у больного с ИБС и желудочковыми нарушениями ритма сердца высоких града­ ций. Отмечается выраженное снижение ВСР, превалирование низкочастотного компонента общего энергетического спектра (VLF и LF) над высокочастотным (HF), преобладание симпатического тонуса ВИС.

Тщательное обследование больного, включающее помимо традиционных методов диа­ гностики, которые должны всегда входить в арсенал кардиолога, и ряд методик неинвазив ной электрофизиологии, позволяет стратифицировать риск развития злокачественных аритмий и жизнеугрожающих состояний.

Данные ЭФИ имеют не только определенное прогностическое значение, но и позволяют уточнить цель и тактику лечения больного. Последняя может существенно отличаться при решении разных задач: подавление различных симптомов, создание соответствующих концентраций препарата в крови, снижение количества эпизодов тахиаритмий или устра­ нение злокачественных градаций, или же отвечать более высоким целям - сохранять и продлевать жизнь больного.

Литература 1. Бокерия Л. А., Федоров Г. Г. Хирургическое лечение больных с постинфарктными аневризмами серд­ ца и сопутствующими тахиаритмиями // Грудная хир. - 1994. - № 6. - С. 6-8.

2. Вишневский А. Г. Население России // Второй ежегодный демографический доклад. -М., 1994. -С. 165.

3. Голцхова Е. 3. Желудочковые аритмии: современные аспекты диагностики и лечения. - 1996. - С. 110.

4. ГолуховаЕ. 3., Джитава Т. Г., КуляминА. И. Неинвазивные методы электрофизиологической диагно­ стики и прогнозирования жизнеугрожающих аритмий // Ежегодная сессия НЦССХим. А. Н. Бакуле­ ва РАМН, 2-я: Тезисы докладов и сообщений. - М., 1998. - С. 96.

АРИТМОЛОГИЯ 5. Дмитриева И. М. Клинико-морфофункциональные особенности и нарушения ритма у больных пеко ронарогенными заболеваниями миокарда.

6. Иванов Г. Г., Смешнее А. С, Сандриков В. А. и др. Использование метода электрокардиографии высо­ кого разрешения при анализе зубца РЭКГ // Кардиология. - 1994. - № 5. - С. 22-26.

7. Иванов Г. Г., Смешнее А. С, Сандриков В. А. и др. Электрокардиография высокого разрешения: неко­ торые итоги четырехлетних исследований // Там же. - 1994. - № 5. - С. 22-26.

8. Кулямин А. И. Вариабельность сердечного ритма у больных с желудочковыми аритмиями: Авторсф.

дис.... канд. мед. наук. - М., 1999.

9. Breithardt G., Cain M., El-SherifN. et al. Standard for analysis of ventricular late potentials using high reso­ lution or signal - averaged electrocardiography // JACC. - 1991. -Vol. 17. - P. 999-1006.

10. Casolo G. G., Stoder P., Sulla A. et al. Heart rate variabiliti and functional severity of cagestive heart failure secondary to coronary artery disease // Eur. Heart J. - 1995. -Vol. 16. - P. 360-367.

11. El-SherifN., Turifto G. (ed). High resolution electrocardiography. - NY: Futura Publishing Company, 1992.

-P. 681.

12. Goldsteins., Bayes-de-LunaA., SoldeuilaJ. Sudden cardiac death. - NY: Futura Publishing, 1994. - P. 343.

13. Gondo N.. Lumagai K., Matsuo K. et al. The best criterion for discrimination between patients with and with­ out paroxysmal atrial fibrillation on signal averaged electrocardiogram // Amer. J. Cardiol. - 1995. -Vol. 75.

- P. 93-95.

14. Haberl R., Jilge G., Pulter R., Steinbeck G. Spectral mapping of the electrocardiogram with Furrier Transform for identification of pts with sustained ventricular tachycardia and coronary artery disease // Eur. Heart J.

-1989.-Vol. 10.-P. 316-322.

15. Kelen G., Henkin JR., Starr A. et al. Spectral turbulence analysis of the signal average electrocardiogram and its predictive accuracy for inducible sustained monomorphic ventricular tachycardia // Amer. J. Cardiol.

- 1991.-Vol. 67. - P. 965-975.

16. Wagner C, Persson P. Chaos in the cardiovascular system: an update // Cardiovasc. Resarch. - 1998.

-Vol. 40.-P. 257-264.

-m ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ ТАХИКАРДИИ А. Ш. РЕВИШВИЛИ Клиническая электрофизиология сердца является новым направлением в кардиологии.

Сегодня уже можно говорить о том, что сформировалась новая дисциплина в рамках кар­ диологии и кардиохирургии - интервенционная аритмология.

Методы и техника электрофизиологического исследования (ЭФИ) разрабатывались незави­ симо в разных центрах мира, однако необходимо упомянуть прежде всего исследования G. Giraud и P. Puech с соавт. (1960 г.), которые первыми зарегистрировали у человека потенци­ ал пучка Гиса, после чего последовала фундаментальная работа В. Scherlag с соавт. (1968 г.), ко­ торые детально описали технику катетерной регистрации потенциала пучка Гиса у человека.

Почти одновременно с исследованиями В. Scherlag другие ученые - D. Durrer с соавт.

(1967 г.) в Амстердаме и P. Coumel с соавт. (1967 г.) в Париже независимо разработали тех­ нику программируемой электростимуляции сердца (ПЭСС). Wellens H. (1971 г.) объединил вышеназванные методики, которые и составляют сегодня основу клинической электрофи­ зиологии сердца.

В конце 70-х М. Josephson с соавт. (1978 г.) разработали методику эндокардиального картирования желудочков и ПЭСС у больных с ишемическими желудочковыми тахикарди ями и впервые использовали методику эндокардиального картирования левого желудочка.

Клиническая электрофизиология сердца - это не только методы диагностической стимуля­ ции и эндокардиального картирования, но также эффективный серийный подбор антиарит­ мических препаратов, проведение имплантации антитахикардитических устройств и прове­ дение катетерной аблации наджелудочковых и желудочковых тахикардии [1, 3, 6, 8, 9].

Метод диагностики тахикардии известен и используется уже почти 30 лет, но не все во­ просы, связанные с определением механизмов данной патологии, решены сегодня, и надо отметить, что строгая дифференциация механизмов тахикардии на риентри, триггерный автоматизм или повышенный автоматизм не всегда возможна в клинических условиях.

В то же время, понимание механизма формирования тахикардии открывает путь к поиску оптимального антиаритмического препарата или метода радикального, то есть хирургиче­ ского, устранения тахикардии.

Электрофизиологическое исследование сердца проводится в специальном кабинете, ос­ нащенном рентгенотелевизионной установкой, мониторными системами для регистрации электрической активности сердца и неинвазивного или инвазивного определения артери­ ального давления, пульсоксиметром, а также программируемым электрокардиостимулято­ ром, дефибриллятором, набором инструментов для проведения катетеризации полостей сердца, специальными электродами-катетерами для проведения ЭФИ.

АРИТМОЛОГИЯ Электроды-катетеры подбирают в зависимости от возраста, массы тела больного и диагностических задач.

Наиболее часто применяют двух-, трех-, четырехполюсные электроды.

Миогополярные электроды позволяют проводить регистрацию нескольких биполярных или униполярных элект­ рограмм и стимуляцию различных от­ делов сердца одновременно (рис. 1).

Для одновременной записи элект­ рограмм (ЭГ) и стимуляции верхних отделов правого предсердия часто используют четырехполюсный элек­ трод с межэлектродным расстоянием ||||||l||||||ffll|i|llll|!lll||||||IW 1 • > t i Г, > -i I Ю 11 19 13 I* fS 16 17 14 l'l 90 5-10 мм. Для записи электрограммы пучка Гиса (ЭПГ) - гисограммы - ис­ Puc. 1. Внешний вид эндокардиалъных электродов пользуют трехполюсный электрод, для проведения внутрисердечного ЭФИ.

имеющий Г-образный изгиб конеч­ ной части, по имени авторов называ­ емый изгибом Дамато, Курнанда или Джозсфсона. Двухполюсный электрод-катетер типа Zuker с внутренним просветом и J-образным изгибом позволяет проводить регистрацию давления в полостях, регистрировать ЭГ, в случае необходимости осуществлять рентгено контрастирование венечного синуса сердца. Для регистрации ЭГ из венечного синуса ис­ пользуют также 10-20-полярные электроды с межэлектродным расстоянием 2-5 мм. В ря­ де случаев для проведения эндокардиального картирования один электрод устанавливают в легочную артерию, а другой - в пищевод для записи чреспищеводной ЭГ сердца (рис. 2).

Рис. 2. Положение электродов-катетеров в полости сердца при проведении ЭФИ. А - рентге­ нограмма. Электроды установлены в верхнем отделе правого предсердия, правом же­ лудочке, венечном синусе (контрастирован), правой ветви легочной артерии, области пучка Гиса и чреспищеводно. Б - схема положения электродов для проведения ЭФИ у детей грудного возраста.

Ео - чреспищеводный электрод, HRA - электрод в верхних отделах правого предсердия, НВЕ электрод в области пучка Гиса, который может быть перемещен в легочную артерию (РА) или верхушку правого желудочка (RV).

РАЗДЕЛ V Для эпикардиального картирования необходимо наличие референтных и картирующих электродов. В качестве референтных нами используются двухполюсные электроды в форме прищепки для фиксации на ушках предсердий и в форме вил (игольчатые) - для фиксации в передней стенке правого желудочка. В последние годы наряду с методом поточечного кар тироваиия применяется способ, позволяющий с помощью метода компьютерного картиро­ вания в течение одного цикла тахикардии определять зону наиболее раннего возбуждения или локализовать источник аритмии, что достигается использованием специальных конст­ рукций многополярных электродов в виде сетки, надеваемой на эпикардиалыгую поверх­ ность сердца, или вводимых эндокардиальных электродов в виде так называемой «груши» с фиксированными на ее поверхности несколькими десятками электродов.

Кабинет для электрофизиологического исследования оборудуют с учетом необходимости проведения инвазивных ЭФИ и ПЭСС. В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН такой кабинет был создан в 1985 г. Для контроля за положением электродов в полости сердца используется рентгенотелевизионная установка «Аркоскоп 110-ЗДМ» (фирма Siemens, Германия). Также кабинет оснащен программируемым стимуля­ тором сердца, электрофизиологической установкой «Cardiolab» (фирма Prucka Engineering, США), позволяющей проводить компьютерную регистрацию одновременно 16 вггутрисер дечных ЭГ с возможностью ретроспективного анализа электрофизиологической информа­ ции, записанной на лазерный диск, несущий информацию более чем 10 ЭФИ.

Запись внутрисердечных ЭГ, и прежде всего ЭГ пучка Гиса, осуществляется через филь­ тры в полосе частот 30-500 Гц, что обеспечивает регистрацию волны возбуждения в бипо­ лярном режиме с достаточной степенью крутизны ЭГ, необходимой для расчета времени локальной активации. ЭГ записываются и в униполярном режиме, когда к отрицательно­ му входу усилителя подключают один полюс эндокардиалыюго электрода, а к положитель­ ному подсоединяют электрод, расположенный на правой ноге пациента.

Как правило, одновременно регистрируют стандартные и усиленные отведения ЭКГ, од­ но из грудных отведений для определения электрической оси, формы и длительности зуб­ цов РиК, а также блокады ножек пучка Гиса. Запись ЭКГ играет важную роль и при расче­ те интервалов проведения импульса. В ряде случаев, особенно у детей, регистрируют чреспищеводные отведения ЭГ. Енгутрисердечные и чреспищеводные ЭГ регистрируют во время спонтанного ритма, при ПЭСС и индуцированной тахикардии.

Первые ЭФИ проводились, когда не было серийного оборудования. В Институте сердеч­ но-сосудистой хирургии (ныне НЦССХ) им. А. Н. Бакулева в 1984 г. Ю. Г. Авальяни был со­ здан программируемый наружный ЭКС (рис. 3), позволяющий проводить чреспищеводную, эпикардиалыгую, эндокардиальную диагностическую и лечебную стимуляцию в следую­ щих релшмах: 1) постоянная асинхронная стимуляция;

2) учащающая ЭС (до 150 имп/мин);

3) частая ЭС (150-250 имп/мин);

4) сверхчастая ЭС (более 250 имп/мин);

5) R-запрещающая ЭС;

6) парная сочетанная, парная орторитмическая ЭС;

7) конкурирующая (асинхронная) ЭС с частотой на 20-25% меньше частоты спонтанного ритма;

8) программированная ЭС с нанесением от 1 до 8 тестирующих импульсов после 8-10-го спонтанного или навязанно­ го кардиоцикла. Данное число спонтанных или навязанных кардиоциклов связано с тем, что к 8-10-му кардиоциклу восстанавливаются или стабилизируются условия проведения и рефрактерности сердечной ткани. Диапазон амплитуд выходных импульсов в разрабо­ танном стимуляторе составлял от 0,1 до 200 В. Длительность импульса 1 мс. При ЭФИ амп­ литуда стимулов, как правило, не превышает двойного значения величины диастолическо го порога ЭС, что обеспечивает стабильное ритмовождение.

Учащающая стимуляция и нанесение программированного (единичного и нескольких) экстрастимулов на синусовом ритме и при навязанном ритмовождении являются основны­ ми методами динамического ЭФИ, что позволяет: а) охарактеризовать физиологические АРИТМОЛОГИЯ Рис. 3. Схема вариантов программированной стимуляции с использованием разработанного в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН наружного эле­ ктрокардиостимулятора для проведения ЭФИ.

свойства проводящей системы, предсердий и желудочков;

б) вызвать аритмию, характер­ ную для данного больного, и изучить ее электрофизиологический механизм;

в) исследовать купирующий эффект антиаритмических препаратов;

г) определить локализацию дополни­ тельных проводящих путей или аритмогенных зон в сердце для последующего их ради­ кального устранения.

Программируемая стимуляция с диагностической целью используется для оценки функции синусно-предсердного узла (СПУ) и определения времени синоатриалыюго про­ ведения, оценки функции предсердно-желудочкового узла (ПЖУ), анализа антсградного и ретроградного проведения, измерения длительности рефрактерных периодов нормаль­ ной проводящей системы и дополнительных путей проведения, определения вида и лока­ лизации дополнительных путей проведения (ДПП), изучения механизма тахикардии и вы­ бора оптимального метода лечения.

Учащающая стимуляция проводится на частоте, несколько превышающей частоту соб­ ственного ритма, с прогрессирующим уменьшением длительности его цикла до достиже­ ния антеградной точки Венкебаха. Для достижения стабильности ритмоволодения стиму­ ляция на каждом новом цикле должна продолжаться не менее 30 с. Нормальной реакцией проводящей системы на учащающую стимуляцию является постепенное удлинение ин­ тервала А-Н (фактически время внутриузлового проведения). У большинства взрослых больных при отсутствии у них ДПП блокада типа Венкебаха возникает при стимуляции с длительностью цикла 500-330 мс. Скорость развития этого феномена зависит от исход­ ной частоты сердечных сокращений и влияния автономной нервной системы.

Стимуляция желудочков позволяет изучить ретроградную проводимость по ПЖУ.

По данным различных авторов, вентрикулоатриальная проводимость встречается у 40-60% больных. При стимуляции желудочков ретроградный спайк пучка Гиса выявляет­ ся в 10-20% случаев, поэтому, как правило, ориентиром служит деполяризация предсердий.

Характер ретроградного проведения напоминает антеградное, и здесь также наблюдается РАЗДЕЛ V периодика Венкебаха, как правило, соответствующая по длительности цикла значениям антеградного проведения. При ПЭСС желудочков часто наблюдаются эхоответы, связан­ ные с механизмом риентри в ножках пучка Гиса.

Для проведения инвазивного ЭФИ необходимо ввести электроды-катетеры. ЭФИ сердца проводится после общеклинических исследований и через 48-72 ч после отмены анти­ аритмических препаратов. Кордарон необходимо отменить (безусловно, если на это есть показания) за 30-45 дней до исследования. Электроды пункционно, по методике Сельдин гера, проводят в полости сердца, взрослым под местным обезболиванием, а детям до 10 лет под общим наркозом. Через одно пункционное отверстие одновременно вводят 2-3 элект­ рода. Для регистрации ЭПГ трехполюсный электрод устанавливают в проекции септаль ной створки трикуспидального клапана.

Четырехполюсный электрод вводят в область верхних отделов правого пред­ сердия, к устью верхней полой вены. Такой же электрод вводят в область верхушки правого желудочка. Через бедренную вену, а чаще через левую подключичную вену в область венечного синуса вводят элект­ род типа Zuker, служащий для регистра­ ции ЭГ из заднебазальных отделов левого предсердия и желудочка. Типичное поло­ жение электродов и нормальные значе­ ния интервалов внутрисердечного прове­ дения импульса представлены на рис. 4.

Во время ЭФИ определяют изменения продолжительности интервалов на ЭКГ и внутрисердечных ЭГ. Интервал P-R под­ разделяется на четыре составляющие:

1) интервал Р-А4 - отражает время прове­ дения от СПУ до базальных отделов меж предсердной перегородки, то есть соответ­ ствует времени межузлового проведения и составляет от 15 до 50 мс;

2) интервал А4-Н - характеризует время внутриузло вого проведения и составляет, по данным различных авторов, от 45 до 100-130 мс;

3) интер­ вал H-V- измеряется от начала спайка возбуждения Ндо момента быстрого подъема кривой спайка Уна ЭПГ либо до начала R-зубца на стандартном отведении ЭКГ. Интервал Н-Ув нор­ ме равен 30-55 мс. Данный интервал отражает время проведения по специализированной внутрижелудочковой проводящей системе Гиса-Пуркинье;

4) Н-потенциал, продолжитель­ ность которого колеблется от 10 до 20 мс, определяет время проведения по пучку Гиса.

При расчете интервалов проведения за точку отсчета принимают начало быстронарас тающего компонента биполярной предсердной и желудочковой ЭГ.

Определяют тшоке антеградные рефрактерные периоды возбудимых тканей: предсердия, желудочка, системы Гиса-Пуркинье, ДПП, и ретроградные рефрактерные периоды: в системе Гиса-Пуркинье, ГОКУ и ДПП. Рефрактерность миокарда определяется его способностью реа­ гировать на экстрастимул. Рефрактерный период может быть относительным, эффективным и функциональным. Относительный рефрактерный период- это период полного восстановле­ ния возбудимости. Эффективный рефрактерный период- это наиболее продоллштельный ин­ тервал между основным ритмом и экстрастимулом, не возбудившим стимулируемый отдел АРИТМОЛОГИЯ сердца. Функциональный рефрактерный период - это минимальный интервал между двумя последовательно проводимыми импульсами, следовательно, он определяет максимальные функциональные способности ткани для проведения импульса в нижележащие структуры.

Программируемый экстрастимул наносится с интервалом сцепления, автоматически уменьшающимся на 10 мс, до достижения эффективного рефрактерного периода стимули­ руемого отдела сердца.

Роль электрофизиологического исследования в оценке функций СПУ и ПЖУ Нарушения функции СПУ играют важную роль в генезе аритмий и являются одной из наиболее частых причин синкопальных состояний у больных. Синкопе обусловлены дли­ тельной паузой в работе сердца и возникают либо вслед за очередным пароксизмом тахи­ кардии (синдром тахи-бради), либо при спонтанном или стимуляционном купировании та­ хикардии, когда отмечаются эпизоды длительной асистолии или остановки СПУ. Поэтому тесты учащающей и ПЭСС используют для непрямого определения функции СПУ.

При учащающей стимуляции верхних отделов правого предсердия, а точнее после ее прекра­ щения, определяют время восстановления функции СПУ или более точно корригированное вре­ мя восстановления функции СПУ (КВВФСПУ), которое в норме не превышает у взрослых 550 мс.

В ряде случаев возможно определение времени сииоатриального проведения (ВСАП) путем за­ писи униполярной ЭГ в области анатомической локализации СПУ, однако данная методика яв­ ляется трудоемкой, и поэтому используют непрямой метод определения ВСАП по методикам II. Slrauss с соавт. (1971 г.) и О. Narula с соавт. (1978 г.). Первая методика основана на примене­ нии экстрастимулов, наносимых на предсердия на спонтанном ритме, а вторая - на нанесегши 8 базовых стимулов с частотой, превышающей на 5-10 импульсов спонтанный ритм, после чего определяется ВСЛП путем вычитания интервала восстановленного ритма из значений базово­ го ритмовождения. В норме значения ВСАП для взрослых составляют 200-240 мс.

Больные с синдромом слабости СПУ, включающим остановку СПУ, синусовую брадикардию, сипоатриалыгую блокаду, синдром тахикардии-брадикардии, в 30-90% случаев имеют увели­ ченные значения КВВФСПУ. Важное значение для выявления органических и функциональ­ ных изменений в СПУ играют фармакологические пробы по медикаментозной депервации дан­ ного узла, когда внутривенно вводят 0,04 мг/кг атропина и 0,2 мг/кг обзидана, что позволяет определить истинную частоту активности СПУ, должгпые или возрастные значения истинного автоматизма которого устанавливают из уравнения регрессии, согласно которому должное спонтанное ЧСС равно 117,2 х 0,53 В, где В - возраст больного. Снижение показателя истинно­ го автоматизма является чувствительным тестом в определении органической слабости СПУ.

Особенности проведения импульса в ПЖУ заключаются в том, что узел служит своеобраз­ ным фильтром для проведения импульса из предсердий в л^елудочки и формирует электричес­ кую задержку импульса с целью достижения оптимальных параметров гемодинамики в ста­ дии систолы желудочков. При проведении учащающей и программированной стимуляции предсердий интервал A4-II прогрессивно удлиняется, кривая впутриузлового проведения имеет непрерывно нарастающий характер. Однако почти у 30% пациентов кривая вхгутриуз лового проведения носит прерывистый характер или отмечается разрыв ее при последова­ тельном уменьшении интервала сцепления экстрастимула на 10 мс. При этом интервал А4-Н скачкообразно возрастает более чем на 45 мс, что характеризует наличие продольной диссо­ циации в системе предсердно-желудочкового соединения, или наличие двойных или множе­ ственных путей проведения в ПЖУ, что является главным условием формирования риентри тахикардии предсердно-лшлудочкового соединения, или риентри узловой тахикардии (табл.).

' Дифференциально-диагностические критерии наджелудочковых и предсердно-желудочковых тахикардии (по данным D. Zipes с соавт., 1991 г., М. Josephson с соавт., 1993 г., с дополнениями авторов) НТПЖС Трепетание ППЖУТ Критерии ПСПТ ИСПУГ ППТ нпт предсердий медленный ДПЖС ПГ ЭКГ при синусовом ритме Норма Норма Норма Норма Норма 11орма ±норма ± норма ЭКГ при тахикардии Ридентичен Риндентичен Форма Р Форма Р "Пилообразная" Р-волна рядом Интервал R-P Интервал R-P или в стабилен. Р - вариабелен.

синусовому синусовому вариабельна вариабельна форма волны F комплексе QRS: отрицателен во II.

Р- отрицателен Р- отрицателен III и aVF. RF>P'R во П, III и aVF во II. III и aVF ЧСС. уд/мин 100-160 100-160 120-170 >180 Вариабельна 120-140 Вариабельна Вариабельна (К-Р)<1/2 [А-А] < 250 мс (R-R) Индукция и купирование:

+ + + + тестирующим стимулом Редко + (редко) - + + + + частой и сверхчастой Редко + - ± стимуляцией Влияние блокады ножек ПГ на - - - - - - ± длительность цикла тахикардии Кривая антеградного ПЖУ Норма Норма Норма Норма Норма Двойная Норма Норма проведения (при частой и (разрыв программированной стимуляции кривой)+ предсердий) Кривая ретроградного ПЖУ Норма Норма Норма Норма Норма Норма/двойная Норма Норма о проведения при частой и программированной стимуляции желудочков Последовательность активации Идентична Идентична Меняется в Вариабельна Вариабельна Ранняя в Ранняя в области Ранняя в предсердий при тахикардии или активации при активации зависимости области ПГ венечного синуса области ПГ стимуляции желудочков сшгусовом при от синусовом ритме локализации ритме аритмоген ной зоны + + + + + АВ-проведение 1:1 Редко + ± Интервал H-V.

При синусовом ритме Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма или короткий При тахикардии Норма Норма Норма Норма Норма - - + Предвозбуждение предсердий при Норма Норма Норма - - - нанесении тестирующего стимула в период абсолютной рефрактерности ПГ Влияние повышения тонуса Урежение или Урежение Вариабельно Минимально Минимально Урежение или Урежение Минимально парасимпатического отдела купирование (редко) (преходящая купирование вегетативной НС на ДЦ АВ-блокада) тахикардии Продолжение таблицы Продолжение таблицы Синдром Синдром LGL ППЖТ ретроградного 'Тракт Магейма" Критерии Синдром WPW (медленные повышенное возбуждения АФТ, МВТ тракт Джеймса ДПЖС) проведение по ПЖУ предсердий ЭКГ при синусовом ритме Волна Д. короткий Норма ±волна Д P-R нормальный P-R короткий;

P-R короткий:

интервал Р-Д или укорочен;

QRS - нормальный QRS -нормальный волна Д ЭКГ при тахикардии Комплекс QRS Комплекс QRS ±волна D QRS нормальный Комплекс QRS Комплекс QRS нормальный или нормальный или или расширен нормальный или нормальный или расширен: расширен;

расширен в расширен в ретроградная волна Р ретроградная волна Р зависимости от зависимости от после QRS после QRS тахикардии тахикардии ЧСС. уд/мин Вариабельна Вариабельна <140-150 160-220 до 220 < Индукция и купирование:

+ + + + ?+ + тестирующим стимулом + + + + + частой и сверхчастой ? стимуляцией Влияние блокады ножек ПГ на Урежение при Урежение при Урежение при Урежает ритм Урежает при длительность цикла тахикардии ипсилатеральной ипсилатеральной ипсилатераль­ ипсилатеральной блокаде блокаде ной блокаде локализации ДПЖС Кривая антеградного ПЖУ Норма или постоянная Норма Норма Норма или Норма или двойная Постоянная либо проведения (при частой и двойная двойная программированной стимуляции предсердий) Кривая ретроградного ПЖУ прове­ Постоянная Постоянная Норма Норма или ±постоянная Норма дения при частой и программи­ двойная рованной стимуляции желудочков Последовательность активации Ортодромная Ранний прорыв в Область ПГ или Ранняя в области Около ПГ или Область ПГ или предсердий при тахикардии или тахикардия - прорыв в области ДПЖС локализация ПГ скрытого ДПЖС ДПЖС (в случае стимуляции желудочков области ДПЖС: ДПЖС наличия последнего) антидромная в области ПГ АВ-проведение 1:1 + + + + (АФТ) ±(НВТ) + + Интервал II-V:

при синусовом ритме Укорочен Норма 11орма Укорочен/норма Норма Норма при тахикардии Норма Норма Норма Укорочен/норма Норма Норма Предвозбуждение предсердий при + + + + (при скрытом Имеется только при + нанесении тестирующего стимула в ДПЖС) наличии ДПЖС период абсолютной рефрактерности ПГ Влияние повышения тонуса пара­ Урежает или Вариабельно Вариабельно Вариабельно Вариабельно Вариабельно симпатического отдела вегета­ купирует тивной НС на ДЦ тахикардии Примечание: ПСПТ - пароксизмальная синусно-предсердная тахикардия: НСПУТ - нспароксизмальная синусно-предсердная узловая тахикардия: ППТ - пароксизмальная предсердиая тахикардия: НПТ - нспароксизмальная предсердиая тахикардия: ППЖУТ - пароксизмальная предсердно-желудочковая узловая тахикардия;

НТПЖС - непароксиз мальная тахикардия предсердно-желудочкового соединения;

ПГ - пучок Гиса;

ППЖТ- пароксизмальная предсердно-желудочковая тахикардия;

АФТ- атриофасцикулярный тракт;

НВТ - нодовентрикулярный тракт: ДПЖС - дополнительное нредсердно-желудочковое соединение: НС - нервная система: ДЦ - длительность цикла.

РАЗДЕЛ V Несмотря на отсутствие точных клинических диагностических критериев при определе­ нии механизмов тахикардии, подавляющее большинство электрофизиологов и кардиоло­ гов в настоящее время используют с этой целью клинические, электрокардиографические и электрофизиологические диагностические параметры. Механизм и вид тахикардии опре­ деляется на основании анализа ряда клинических и электрофизиологических критериев:

1. Условия индукции или спонтанного возникновения тахикардии.

2. Необходимость участия предсердий или желудочков в индукции и поддержании та­ хикардии.

3. Последовательность активации предсердий и соотношение Р-волны и комплекса QRS в начале и в момент пароксизма наджелудочковой тахикардии.

4. Влияние блокады ножек пучка Гиса на предсердно-желудочковое проведение и дли­ тельность цикла тахикардии.

5. Воздействие антиаритмических препаратов и (или) физиологических проб (массаж каротидного синуса, проба Ашнера, проба Вальсальвы и т.д.) на длительность цикла, 1«упирование и индукцию тахикардии.

Принципиально важным является то обстоятельство, что риеитри тахикардии, как пра­ вило, индуцируются нанесением программированных экстрастимулов и купируются час­ той и программируемой электростимуляцией сердца.

В 1995 г. Комитет экспертов МЗ РФ и РАМН по имплантируемым антиаритмическим ус­ тройствам и электрофизиологии рассмотрел рекомендации по показаниям к проведению ЭФИ у больных с тахикардиями и опубликовал эти данные в журналах «Кардиология» и «Грудная хирургия» [2].

Рекомендации Североамериканского комитета по клинической внутрисердечной элект­ рофизиологии и катетерной аблации, входящего в состав рабочей группы при Американ­ ском колледже кардиологов и Американской ассоциации сердца, совместно с Североамери­ канским обществом стимуляции и электрофизиологии, с учетом клинических разработок и опыта НЦССХ, к применению инвазивного ЭФИ сегодня следующие:

1. Дисфункция синусно-предсердного узла. При дисфункции СПУ показанием к инва зивному ЭФИ (далее просто ЭФИ) является наличие синкопе, пресинкопе, преходящих го­ ловокружений и выраженной усталости, то есть тех клинических проявлений, которые мо­ гут быть связаны с синдромом слабости СПУ, при этом использование других клинических методов исследования: Холтеровского мониторирования, велоэргометрического теста и так называемого «тилт-теста» (изменение положения тела больного) - не является доста­ точным для установления патогенетического диагноза.

2. Пациенты с тахикардией с узкими комплексами QRS. Данные виды тахикардии (дли­ тельность QRS менее 120 мс) могут быть обусловлены синусовой тахикардией, в том числе риентри механизмов в пределах синоатриальной зоны, риентри в предсердиях (предсерд ная тахикардия, трепетание предсердий и фибрилляция предсердий), тахикардией из об­ ласти ГОКУ и пучка Гиса, риентри тахикардией из области ПЖС или ортодромной пред сердно-желудочковой тахикардией с участием ДПП, когда ГОКУ и система Гиса-Пуркинье участвуют в антеградном колене тахикардии.

Очень редко узкие комплексы QRS (мейее 120 мс) отмечаются при так называемой «фас цикулярной» тахикардии, топически локализованной в проекции задней ветви левой нож­ ки пучка Гиса (рис. 5).

Во время предсердной тахикардии предсердная активность предшествует каждому ком­ плексу QRS, и интервал P-R меньше, чем интервал R-P. Кроме того, при наличии АВ-блока ды или периодики Венкебаха можно четко отметить, что желудочек не является необходи АРИТМОЛОГИЯ мым звеном в поддержании тахикардии, что, в частности, можно доказать путем внутри­ венного введения аденозина, приводящего к возникновению преходящей АВ-блокады, что способствует дифференциальной диагнос­ тике наджелудочковых тахикардии.

При типичной риентри тахикардии ПЖС slow-fast тип (так называемая узловая тахикар­ дия) предсердия и желудочки активируются од­ новременно путем проведения импульса в ан теградном направлении по медленному пути, а в ретроградном - по быстрому пути. Иногда на ЭКГ ретроградную Р-волну можно иденти­ фицировать в начале и конце комплекса QRS.

АВ-блокада не изменяет длительности цикла предсердной активности. Однако трудно диф­ ференцировать так называемые непароксиз мальные АВ-тахикардии с участием медленных ДПП и «медленно-медленные» (slow-slow) тип риентри тахикардии ПЖС. ЭКГ-картина при Рис. 5. Схема механизма риентри «фас этих тахикардиях может быть идентичной, хо­ цикулярной» желудочковой тахи­ тя клинически первый тип тахикардии чаще кардии.

носит непароксизмальный, или непрерывно ре­ ECG - ЭКГ, HIS - электрограмма / L Гиса.

цидивирующий, характер.

При ортодромных АВ-риентри тахикардиях, когда ДПП являются ретроградным коле­ ном тахикардии, ретроградная волна Р часто визуализируется на сегменте стандартных отведений ЭКГ. Тахикардия прекращается при преходящей АВ-блокаде.

Если тахикардия сохраняется при возникновении АВ-блокады, то, как правило, эта та­ хикардия формируется в ПЖУ - пучке Гиса или на ножках пучка Гиса.

В обязательном порядке подвергаются ЭФИ при тахикардиях с узким QRS пациенты с частыми и плохо переносимыми эпизодами тахикардии, не отвечающие адекватно на аптиаритмическую терапию, у которых информация об области формирования аритмии, ее механизме и электрофизиологических свойствах ДПП необходима для определения оп­ тимального метода лечения (антиаритмическая терапия: серийное тестирование, кате терная аблация, антитахикардическая стимуляция или хирургическое лечение). Вторая группа больных включает пациентов, которые предпочитают процедуру катетерной абла ции длительному приему антиаритмических препаратов.

3. Роль ЭФИ в диагностике тахикардии с широким комплексом QRS. Тахикардия с так называемыми широкими комплексами QRS (более 120 мс) может быть обусловлена аберра­ цией проведения импульса по ножкам пучка Гиса у больных с наджелудочковыми тахикар­ диями, при антеградном проведении импульса по ДПП или при желудочковой тахикардии.

Ряд электрокардиографических дифференциальных критериев для дискриминации иад лшлудочковых и желудочковых тахикардии был предложен в последние годы, однако у больных с антеградным проведением импульса по ДПП и желудочковыми тахикардиями невозмолшо провести дифференциальную диагностику. У ряда пациентов с риентри арит­ миями в ножках пучка Гиса и атриофасцикулярным трактом невозможно дифференциро­ вать данные аритмии с наджелудочковыми тахикардиями при наличии во время тахикар­ дии аберрации проведения импульса по нолскам пучка Гиса. Кроме того, у детей многие формы желудочковой тахикардии имеют длительность комплекса QRS менее 120 мс.

РАЗДЕЛ V Поэтому представление о механизмах тахикардии играет решающую роль в выборе опти­ мальной терапии или хирургического лечения.

Таким образом, абсолютным показанием для проведения ЭФИ у больных с широкими ком­ плексами QRS является отсутствие четких представлений о диагнозе на основании анализа традиционной ЭКГ или когда ЭФИ позволит дать ответ при выборе оптимальной терапии.

4. Роль ЭФИ в диагностике больных с синдромом WPW. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уай та обусловлен наличием ДПП, которые являются одним из звеньев макрориентри АВ-тахикар дии, а на синусовом ритме у больных с манифестирующей формой синдрома WPW определяет­ ся Д-волна и укорочение интервала Р-А до значений менее 120 мс. Феномен предвозбуждения желудочков в виде А-волны на ЭКГ выявляется в обычной популяции у 0,1-0,3% людей. АВ-та хикардия, или фибрилляция предсердий, характерна для 12-80% пациентов с феноменом предвозбуждения, что в комплексе и составляет синдром предвозбуждения.

В 70% случаев выявляется ортодромная АВ-тахикардия, а у 4-5% больных - антидром­ ная АВ-тахикардия, когда импульс во время кругового движения или риентри распростра­ няется антеградно через ДПП и ретроградно возвращается по системе Гиса-Пуркинье.

Фибрилляция предсердий - вторая по частоте встречаемости тахиаритмия при синдро­ ме WPW, ее выявляют в 10-38% случаев. У больных с синдромом WPW фибрилляция пред­ сердий может сопровождаться фибрилляцией желудочков, связанной с антеградным про­ ведением по ДПП. Ясно, что у больных с ДПП и антеградным эффективным рефрактерным периодом менее 230-250 мс имеется реальная угроза развития лшзнеутрожающих арит­ мий. Частота внезапной сердечной смерти у больных с синдромом WPW составляет около 0,15% пациент/год и может быть даже меньше данной цифры, если брать в расчет всех больных с феноменом WPW.

Цель электрофизиологического исследования у больных с синдромом WPW - уточнить ме­ ханизм тахикардии, локализацию и количество ДПП, их функциональные свойства и учас­ тие в круге тахикардии, а также для серийного тестирования антиаритмических препаратов и определения показаний к радиочастотной аблации (РЧА). Абсолютными показаниями для проведения ЭФИ являются показания для проведения РЧА;

обязательному обследованию подвергаются пациенты с синдромом WPW, у которых был эпизод внезапной смерти или син копальные состояния, симптоматические пациенты, у которых знания о механизме арит­ мии, свойствах ДПП могут играть значительную роль в определении тактики лечения.

5. Роль ЭФИ в диагностике и подборе эффективной терапии при желудочковых тахи кардиях (ЖТ). Стабильная ЖТ может быть индуцирована у 90% больных с ранее перене­ сенным инфарктом миокарда и ЖТ в анамнезе. Частота индукции ЖТ значительно мень­ ше, если пациент имел эпизод внезапной смерти в анамнезе либо эпизоды нестабильной ЖТ. Если тахикардия индуцируется методом ПЭСС на ЭФИ, то при подборе эффективного антиаритмического препарата улучшается прогноз выживаемости. Однако, если на фоне аптиаритмиков длительность цикла тахикардии возрастает больше чем на 100 мс, то вы­ живаемость в этой группе больных соответствует таковой в группе, где подобран эффек­ тивный антиаритмик и тахикардия не индуцируется, хотя возврат тахикардии в первой группе больных по частоте соответствует таковому в той группе больных, где антиаритмик при подборе терапии был неэффективен.

Соталол является одним из наиболее эффективных препаратов для профилактики ЖТ, так же как и (3-блокаторы и амиодарон. На сегодня нет однозначного ответа на вопрос, ка­ кой метод - серийного тестирования при ЭФИ или неинвазивный подбор препаратов с ис­ пользованием метода Холтеровского мопиторирования - является наиболее эффектив­ ным. Этот вопрос остается открытым, и разные кардиологи используют оба метода.

Абсолютные показания для проведения ЭФИ можно суммировать как показания для ис­ следования больных со стабильной ЖТ или остановкой сердца, перенесших инфаркт мио АРИТМОЛОГИЯ карда (не в острой или подострой стадии), с целью подбора терапии, выбора метода ради­ кального устранения аритмогенной зоны в желудочках, что подразумевает эндокардиаль ное картирование на фоне гемодинамически стабильной ЖТ либо имплантацию кардио вертера-дефибриллятора.

Роль радиочастотной аблации в лечении симптоматических тахикардии Катетерная аблация впервые была внедрена в клиническую практику в 1981 г. благода­ ря исследованиям М. Sheinman и J. Gallager.

Сегодня метод РЧА, который использует радиочастотную энергию 500 кГц и мощностью 20-30 Вт/с, является методом выбора в лечении ряда форм тахикардии. Принцип разруше­ ния аритмогенпого участка миокарда состоит в тепловой коагуляции белков, происходящей при температуре около 60°С, приблизительно так лее, как это происходит при проведении электрокоагуляции, только РЧА является более дозированной методикой воздействия.

Более 10 000 аблаций было выполнено в США в 1993 г. с количеством осложнений менее 2%. РЧА становится альтернативой длительному приему антиаритмиков и другим методам лечения симптоматических наджелудочковых тахикардии, особенно у больных с синдро­ мом WPW (рис. 6).

Рис. 6. Топическая диагностика и катетерная РЧА левосторонней ДПЖС у больного с синдро­ мом WPW: A - методика трансаорталъного проведения электрода для радиочастот­ ной аблации (РЧА) левостороннего ДПЖС.

PEI CardioLab Snapshot #: Bakoulev Institute of Cardiovascular Sur ABDULAEV, G.V.

SVT/RF ADl at i on [5 catn) 4-23-97 18: 40: 39 12: 53: 45: Ventricular Extra-stimulus Puc. 6. Б- отведения ЭКГ (I, II, III, VI) и электрограммы, зарегистрированные через трансаорталъно введенный электрод (АЬЫ -3) в области локализации левостороннего ДПЖС, перед процедурой РЧА.

CS1-4 - электрограммы, зарегистрированные из области венечного синуса.

ABDIJI.AF.V. fl.V Puc. б. В - в момент начала РЧА с энергией 12 Wна 10 сна ЭКГ исчезает Л-волна (указано стрелкой) и радикально устра­ няется ДПЖС методом катетерной РЧА.

РАЗДЕЛ V В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РЛМН выполнено более 650 процедур РЧАу больных с симп­ томатичными тахикардиями (с эффективностью 97% у больных с синдромом WPW и 95% при устранении риентри тахикардии предсердно-желудочкового соединения) [4, 5].

РЧА широко используют для искусственного создания полной поперечной блокады и имплантации ЭКС у больных с фибрилляцией предсердий, когда не удается контролиро­ вать число желудочковых сокращений приемом антиаритмических препаратов, развива­ ется аритмогенная дисфункция миокарда или больному не может быть выполнена ради­ кальная операция. Эффективность создания полной поперечной блокады методом РЧА составляет более 90%. Количество осложнений не превышает 2%, внезапная смерть в этой группе больных составляет около 0,1%. В последние годы начали использовать методику селективной аблации заднесептальной и среднесептальной области АВ-соединения для изменения АВ-узлового проведения, что позволяет в ряде случаев отказаться от приема антиаритмических препаратов и не создавать полную поперечную блокаду, а следователь­ но, в определенной степени исключить зависимость больного от ЭКС.

Риентри тахикардии предсердно-желудочкового соединения в типичных случаях обус­ ловлены участием в антеградном колене медленного пути, а в ретроградном - быстрого, так называемая типичная форма узловой тахикардии. РЧА медленного пути позволяет до­ биться радикальных результатов у 95% пациентов (рис. 7), а быстрого - в 90% случаев. Ре­ цидивы возникают в 5% случаев, а осложнения наблюдаются в 1% случаев [5, 6, 9].

Эффективность в лечении предсердных тахикардии, включающих предсердную тахикар­ дию, трепетание и фибрилляцию предсердий, составляет около 75%, а осложнения - около 0,8%. Метод эффективен для устранения рефрактерных непароксизмальных форм синусо­ вой тахикардии, правопредсердпых эктопических тахикардии типа I, трепетания предсер­ дий. В последние годы появились сообщения об успешном устранении фибрилляции Рис. 7. Рентгенограммы в правой переднебоковой (RAO 30°) (А) и левой переднебоковой (LAO 30°) (Б) при РЧА медленного пути у больного с типичной формой (slow-fast) тип риент­ ри тахикардии предсердно-желудочкового узла (соединения).

CS - устье венечного синуса, стрелкой указана область положения катетера для РЧА медлен­ ного пути.

АРИТМОЛОГИЯ предсердий с применением миогоэлектродных катетеров для РЧА, когда используется так называемая методика создания лабиринта - аналог операции, разработанной J. Сох для устранения фибрилляции предсердий в условиях искусственного кровообращения [8].

Таким образом, современное состояние проблемы электрофизиологической диагнос­ тики тахикардии позволяет в большинстве неясных случаев установить механизм тахи­ кардии и определить топически локализацию аритмогеннои зоны, а катетерная аблация является эффективным методом хирургического лечения симптоматических наджелу дочковых тахикардии.

Литература 1. БокерияЛ. А. Тахиаритмии: диагностика и хирургическое лечение. -Л.: Медицина, 1989.

2. БокерияЛ. А., Голицын С. П., РевишвилиА. Ш. и др. Нормативные положения по проведению внутрисер дечных электрофизиологических исследований // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1995. - № 4. - С. 4-16.

3. Бокерия Л. А. Нарушения ритма сердца // Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство / Под ред.

В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. - М.: Медицина, 1996. - С. 473-537.

4. БокерияЛ. А., РевишвилиА. Ш. Катетерная аблация и миниинвазивная хирургия аритмий у детей // Эндоваскулярная и минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов у детей / Под ред. Л. А. Боке­ рия, Б. Г. Алекяна, В. П. Подзолкова.-М.: Изд-воНЦССХим. А. Н. Бакулева РАМН, 1999.-С. 244-269.

5. Ревишвили А. Ш. Методика и результаты катетерной электродеструкции при лечении тахиаритмии // Кардиология. - 1987. - № 5. - С. 9-15.

6. Joseplison M. Clinical cardiac electrophysiology: Techniques and Interpretations. - Lea and Febiger, 1993.

7. Saltsena S., LuderitzB. Interventional Electrophysiology. - Armonk, NY: Futura Publ. Сотр., Inc., 1996.

8. Singer I., Baroid S., CammJ. Nonpharmacological Therapy of Arrhythmias for the - 21st Century. -Armonk, NY: Futura Publ. Сотр., Inc., 1998.

9. Zipes D. Catheter ablation of arrhythmias. -Armonk, NY: Futura Publ. Сотр., Inc., 1994.

— m — ' КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ ТАХИАРИТМИЙ Л. А. БОКЕРИЯ III Эта проблема относится к новейшим разделам клинической медицины. О возможности направленного лечения тахиаритмий стало реальным говорить после появления диагности­ ческих методов, определивших механизмы заболевания и, таким образом, вооруживших врачей достаточным количеством медикаментозных и немедикаментозных способов воздей­ ствия. В историческом плане несомненный интерес представляет то, что первая успешная операция при наиболее известной форме пароксизмальной тахикардии, а именно синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, была выполнена после наиболее известных теперь операций, как то: ортотопическая трансплантация сердца, имплантация электрокардиостимулятора и даже операции с использованием механических устройств для обхода сердца. К этому вре­ мени были выполнены десятки тысяч операций по поводу ишемической болезни сердца, врожденных и приобретенных пороков сердца. Значимыми факторами, обусловившими прогресс в лечении тахиаритмий, стали разработка и внедрение в клиническую медицину ряда электрофизиологических методов диагностики нарушений формирования и проведе­ ния электрического возбуждения по сердцу, то есть расстройств проводящей системы серд­ ца. Такие методики, как программируемая электрическая стимуляция сердца, сверхчастая, частая и подпороговая стимуляции, дали возможность точно оценивать не только механизм тахиаритмий, но и эффективность медикаментозной терапии и оперативного лечения.

Классификация тахиаритмий На протяжении почти 100 лет предпринимались попытки создать всеобъемлющую клас­ сификацию тахиаритмий. При этом за основу наиболее часто брали место формирования тахикардии, механизм тахикардии или какой-то другой фактор, отралсающий уровень по­ нимания причин нарушений ритма сердца. Сегодня известны три механизма формирова­ ния тахиаритмий. Это механизм повторного входа возбуждения (риентри), триггерный и автономный. Сложность и разнообразие механизмов аритмий не всегда позволяют досто­ верно отнести то или иное нарушение ритма сердца к одному из этих трех механизмов.

Использование в современных классификациях неоднородных сведений о патогенезе аритмий делает эти классификации сложными и трудноприменимыми в практической ра­ боте. Сложности возникают и в связи с чрезмерностью, обилием терминов, характеризую­ щих симптоматику и сами тахикардии. Для сведения приведем термины, которые исполь­ зуются для характеристики различных форм сложных нарушений ритма сердца.

Номенклатура терминов тахиаритмий Термины, используемые для обозначения локализации тахикардии: надлгслудочковая, же­ лудочковая, синусовая, узловая, эктопическая предсердная, альтернирующая, двусторонняя, множественная.

АРИТМОЛОГИЯ Термины, используемые для обозначения механизма тахикардии: повторного входа (ри ентри), реципрокная, кругового движения, микрориентри, макрориентри, риентри сину­ сового узла, внутрипредсердная риентри, риентри атриовентрикулярного узла, дополни­ тельные пути проведения (атриовеитрикулярные, атриоиодальные, нодовентрикулярные, нодофисцикулярные), риентри ножки пучка Гиса, эктопическая, автоматическая, идиофо кальная (идионодальная, идиовентрикулярная), мультифокальная, трепетание, фибрил­ ляция, экстрасистолия, парасистолия.

Другие термины: пароксизмальная, непароксизмальная, устойчивая, неустойчивая, возвратная, повторная, хроническая, непрерывно рецидивирующая, ускоренный ритм, медленная тахикардия, двунаправленная тахикардия, мономорфная, полиморфная, хао­ тическая, типа «пируэт».

В настоящее время большинство клиницистов считают возможным выделить три боль­ шие группы тахиаритмии: надлселудочковые, желудочковые и синдромы преждевремен­ ного возбуждения желудочков (синдромы предвозбуждения). Вряд ли есть необходимость специально обосновывать такое разделение, поскольку в практической работе оно оказа­ лось наиболее удобным. Вместе с тем, из этого деления выпали и множественные тахи­ аритмии (около 10%), и аритмии, сочетающиеся с другими заболеваниями сердца (около 30%). Наконец, в связи с прогрессом в аритмологии выявились новые формы тахиарит­ мии. Они могут иметь в своей основе и анатомический субстрат, и быть результатом воз­ действия на миокард. Таковы некоторые виды тахиаритмии, возникающих под влиянием антиаритмических препаратов или под воздействием имплантируемых устройств, как то:

антитахикардийные стимуляторы, полностью автоматизированные стимуляторы для ле­ чения брадиаритмий, а также имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы.

В свете вышеизложенного мы предлагаем пользоваться клинико-электрофизиологичес кой классификацией тахикардии:

I. Наджслудочковые тахикардии (НЖТ):

1) синусовая риентри тахикардия;

2) предсердная риентри тахикардия, включая тахикардии синусно-предсердного со­ единения и предсердно-желудочкового соединения («пограничные»);

3) тахи-бради-сипдром, в т.ч. после операции на сердце с повреждением синусового уз­ ла, сшгусно-предсердного соединения или пограничной борозды;

4) внутриузловая (атриовентрикулярная) риентри тахикардия (двойные пути проведе­ ния);

5) наджелудочковая эктопическая тахикардия;

6) трепетание предсердий;

7) мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий).

И. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков:

1) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW - добавочный аномальный предсердно желудочковый путь проведения возбулсдения, пучок Кента): а) типичная форма с ЭКГ-признаками синдрома WPW (ортодромная реципрокная тахикардия);

б) скры­ тая форма синдрома WPW без ЭКГ-признаков при ретроградном функционировании пучка Кента (антидромная тахикардия);

2) синдром Лоуна-Генона-Левайна (LGL) - синдром укороченного интервала P-R;

3) нодовентрикулярные и фасцикуловеитрикулярные тахикардии.

III. Желудочковые тахиаритмии (ЖТ):

РАЗДЕЛ V 1) послеиифарктные риентри ЖТ;

2) ЖТ, обусловленные наличием послеоперационного рубца выводного отдела желу­ дочка или межжелудочковой перегородки;

3) ЖТ при наличии локализованного грануломатоза (врожденная дисплазия л^елудоч ков, пролапс митрального клапана, болезнь Уля, саркоидоз);

4) желудочковая аллоритмия;

5) эктопическая ЖТ;

6) первичная фибрилляция желудочков (вариантная стенокардия, синдром удлинен­ ного Q1);

7) «медленная» (непрерывная) ЖТ (после физического или хирургического воздейст­ вия при приеме кордорона).

IV. Множественные аритмии (две и более):

1) множественные наджелудочковые тахикардии (НЖТ);

2) множественные ЖТ;

3) смешанные НЖТ и ЖТ.

V. Тахиаритмии, сочетающиеся или осложняющие течение других заболеваний сердца:

1) при врожденных пороках сердца;

2) при приобретенных пороках сердца;

3) при ишемической болезни сердца;

4) при кардиомиопатиях.

VI. Неизвестные формы тахиаритмии:

1) имеющие анатомический субстрат;

2) медикаментозно индуцируемые;

3) индуцируемые работой имплантируемых антиаритмических устройств.

Механизмы тахикардии Исследование механизмов тахикардии является единственным способом, предоставляю­ щим врачу возможность излечить больного медикаментозным, электростимуляционным, хирургическим или транскатетерным методом.

Как говорилось выше, в качестве основных механизмов тахикардии называют три: ано­ мальный автоматизм, повторный вход возбуждения (риентри) и триггерный автоматизм.

Аномальный автоматизм формирует эктопический ритм. Он возникает в клетках, которые в нормальных условиях не обладают свойствами водителя ритма. Возможен также вари­ ант, когда клетки - истинные водители ритма становятся очагом ускоренной активности.

Аритмии повторного входа развиваются при возникновении в какой-то части миокарда аномального проведения возбуждения. При этом нет спонтанного возникновения новой волны электрического возбуждения. Электрическая активность фактически существует непрерывно и проявляется волной медленного продвижения к областям, которые уже пе­ рестали быть возбудимыми.

К третьей группе причин, вызывающих тахиаритмии, относят триггерную активность.

Она является следствием аномального возникновения импульса и волны активности от одно­ го очага (фокуса). В отличие от автоматизма триггерная активность возникает не спонтанно АРИТМОЛОГИЯ в волокне, перестающим быть возбудителем, а имеет в качестве источника предшествую­ щее сокращение. Триггерную активность можно индуцировать различными методами, в том числе быстрой и учащающей стимуляцией или программированной электрической стимуляцией сердца. Есть предположение, что триггерпый механизм часто лежит в осно­ ве аритмий, которые считают тахикардиями повторного входа.

При анализе аритмий, по-видимому, следует исходить из определения предшественни­ ка этого состояния. Аномальный автоматизм противоположен нормальному автоматизму.

Развитие триггерного автоматизма возможно лишь при наличии задержанной постдепо­ ляризации. Возникновение круга повторного входа невозможно без наличия анатомичес­ кой петли или функционального пути. Подразделяя рассматриваемые категории на со­ ставные элементы, нередко удается перенести обширные сведения теории и эксперимента в условия клиники. Именно таким путем были получены удивительные по своей новизне результаты диагностики и лечения тахиаритмий в последние годы. Современная класси­ фикация механизмов аритмий предполагает, что они могут возникать в результате:

I - нарушения формирования импульса;

II - нарушения проведения возбуждения;

III - сочетания обоих этих факторов.

Нарушения формирования импульсов предполагают наличие:

1) нормального автоматизма;

2) аномального автоматизма;

3) триггерной активности, в т.ч. ранней постдеполяризации и поздней постдеполяри­ зации.

Нарушения проведения возбуждения предполагают:

1) замедление проведения импульса и блокаду;

2) однонаправленную блокаду и повторный вход возбуждения (риентри):

а) неупорядочешгую риентри:

- миокард предсердий;

- миокард желудочков.

б) упорядоченную риентри:

- синусно-предсердный узел или соединение;

- предсердно-желудочковый узел или соединение;

- система Гиса-Пуркинье;

- зона контакта волокон Пуркинье с сократительным миокардом;

- аномальные предсердно-желудочковые соединения (синдром WPW).

в) суммацию и затухание.

3) блокаду проведения, электротоническую передачу и отражение.

К комбинированным нарушениям формирования и проведения импульса относят:

1) медленное проведение в связи с 4-й фазой потенциала действия;

2) парасистолию.

РАЗДЕЛ V Необходимо отметить, что огромный интерес, проявляемый к раскрытию основных меха­ низмов аритмий, наблюдаемых у человека, объясним. Понимание механизма улучшает диа­ гностику и результаты лечения. Следует сказать, что за последние годы сделан колоссальный «прорыв» в этом направлении. Высказываемые гипотезы о генезе аритмии у человека, осно­ ванные на экспериментальных исследованиях, нашли подтверждение в клинических усло­ виях в большинстве нозологических форм благодаря внедрению в клиническую практику методов программируемой электрической стимуляции и картирования сердца, в том числе с использованием нескольких десятков или даже сотен отведений электрограмм за одно сокращение сердца. В качестве наиболее яркого примера можно назвать установление факта, что в основе мерцательной аритмии, этого наиболее распространенного заболева­ ния на земном шаре, был доказан механизм макрориентри. В результате была предложена соответствующая операция, которая непрерывно совершенствуется и упрощается и кото­ рая полностью доказала этот вариант механизма развития заболевания.

Электрофизиологические методы диагностики тахикардии Сегодня даже трудно себе представить, чтобы современное лечение тахиаритмий, осо­ бенно жизнеугрожающих, проводилось без такого исследования. В истории развития уче­ ния о тахиаритмиях просматривается удивительная последовательность проникновения ученых и клиницистов в систему современного лечения этих заболеваний. От ЭКГ и Холте ровского мониторирования к программируемой электрической стимуляции сердца, после­ дующему оперативному лечению с использованием интраоперационного, эпикардиалыю го и эндокардиального картирования сердца и ретроспективному анализу получаемых результатов. При положительном исходе лечения все диагностические критерии на пред­ шествующем этапе могли быть оценены со 100%-ной степенью достоверности. Это позво­ лило существенно расширить неинвазивные методы диагностики тахиаритмий,такие как поверхностное картирование (картирование с грудной клетки), определить значение вари­ ации ЭКГ высокого разрешения, роль физической нагрузки, эхокардиографического ис­ следования и т. д. При всем при этом электрофизиологическое исследование ни в коей ме­ ре не утратило своего значения и остается основным пособием для диагностики вида аритмии, ее механизма и оценки результатов лечения.

Программируемая электрическая стимуляция сердца. Учащающая стимуляция и нанесение программированного единичного или множественных экстрасти­ мулов при синусовом ритме или при «навязанном» ритме являются основными методами динамического ЭФИ. Исследование позволяет: охарактеризовать физиологические свой­ ства проводящей системы сердца, предсердий и желудочков;

вызвать аритмию и изучить ее механизмы;

исследовать влияние лекарств и (или) ЭКС на функцию проводящей систе­ мы сердца, предсердий и желудочков и определить их эффективность (порознь или вместе) в лечении аритмий.

Программируемая стимуляция с диагностической целью используется для: 1) оценки функции синусно-предсердного узла и определения времени синоатриального проведе­ ния;

2) оценки функции предсердно-желудочкового узла;

3) анализа атриовентрикулярной и вептрикулоатриалыюй (ретроградной) проводимости;

4) измерения длительности ре­ фрактерных периодов нормальных и дополнительных путей проведения;

5) определения вида и локализации дополнительных проводящих путей;

6) изучения механизмов тахикар­ дии;

7) выбора оптимального метода лечения нарушений ритма сердца.

Учащающая стимуляция позволяет изучить функциональные свойства проводящей сис­ темы. Обычно этот вид стимуляции проводят из верхнего отдела правого предсердия вбли­ зи синусно-предсердного узла. Ее начинают с использования частоты несколько выше АРИТМОЛОГИЯ собственного ритма с прогрессирующим уменьшением продолжительности цикла на 50 мс и доводят до цикла минимум 300 мс. Для сохранения стабильности каждого режима сти­ муляции на каждом новом цикле она должна продолжаться не менее 30 с.

Нормальной реакцией проводящей системы на учащающую стимуляцию является по­ степенное удлинение фактического времени межузлового проведения, т.е. интервала А-Н, по мере укорочения продолжительности цикла стимуляции и перехода в атриовентрику лярную блокаду типа Венкенбаха. Внутриузловая проводимость [H-V] при этом не страда­ ет. При продолжении стимуляции блокада углубляется (2:1, 3:1). У большинства пациентов при отсутствии у них дополнительных путей проведения блокада типа Венкенбаха разви­ вается при стимуляции с длительностью цикла 500-350 мс. Удлинение интервала А-Н вы­ ше 400 мс, когда в результате стимуляции развивается блокада типа Венкенбаха, является патологическим признаком и означает замедленную внутриузловую проводимость.

Стимуляция желудочков позволяет изучить ретроградную проводимость по атриовент рикулярному узлу. По данным различных авторов, ретроградная проводимость встречается в 40-90% случаев у лиц, подвергающихся ЭФИ. Наиболее часто ретроградная проводимость выявляется при хорошей антеградной проводимости. Обычно стимуляцию начинают с ча­ стотой чуть меньше исходного ритма. Затем ее увеличивают и доводят длительность цикла до 300 мс. Нормальной является реакция, аналогичная той, которая возникает при стиму­ ляции предсердий. Ретроградная блокада типа Венкенбаха и более высокие степени блока­ ды развиваются, однако, при более коротком цикле. Экстрасистола, возникающая при же­ лудочковой стимуляции, называется «желудочковым ЭХО», появляется при критических степенях задержки желудочково-предсердной проводимости и свидетельствует о формиро­ вании круга повторного входа в подвергшемся диссоциации атриовентрикулярном узле.

Важным диагностическим признаком такой стимуляции является то, что если интервал А-Н не изменяется, то это значит, что ретроградный блок находится внутри узла. Аналогич­ ные данные можно получить путем применения пробы с атропином.

В качестве базисных знаний при анализе ЭФИ-результатов служат параметры продол­ жительности интервалов ЭКГ и электрограмм. Интервал P-R подразделяется на 4 составля­ ющие: 1. Интервал Р-А4 отражает время проведения от синусного узла до базальных отде­ лов межпредсердной перегородки, т.е. соответствует времени межузлового проведения и колеблется от 9 до 45 мс. 2. Интервал А4-Нхарактеризует время внутриузлового проведе­ ния и составляет, по данным литературы, от 54 до 130 мс. 3. Интервал H-V измеряется от начала импульса возбуждения Ндо момента быстрого подъема на кривой волны электро­ граммы либо до начала зубца R в стандартном отведении ЭКГ. В норме он равен 30-55 мс.

Этот интервал отражает время проведения возбуждения по специализированной внутри желудочковой проводящей системе Гиса-Пуркинье. 4. Н-потенциал, продолжительность ко­ торого колеблется от 10 до 20 мс, определяет время проведения возбуждения по пучку Гиса.

Наряду с измерением временных интервалов во время ЭФИ определяют антеградные ре­ фрактерные периоды возбудимых тканей: предсердия, желудочка, предсердно-желудочко вого узла, системы Гиса-Пуркинье, дополнительных путей проведения. Ретроградные ре­ фрактерные периоды определяют в системе Гиса-Пуркинье, в предсердно-желудочковом узле и дополнительных путях проведения.

Важнейшим методом хирургического лечения тахиаритмий, включая методы катетерной аблации, является картирование сердца. Интраоперационное картирование сердца - это ме­ тод, с помощью которого потенциалы, записанные непосредственно от сердца, рассматрива­ ются как функция времени в интегрированной форме. Как известно, электрические процес­ сы в сердце характеризуются закономерной последовательностью возникновения и распространения возбуждения по миокарду. Аритмия приводит к нарушению этой после­ довательности и образованию аритмогенных участков, или зон, миокарда. Это значит, что РАЗДЕЛ V в ту область сердца, в которой развивается аритмия, возбуждение приходит раньше или позже, чем во все остальные отделы. Чтобы локализовать это место, необходимо иметь ну­ левой сигнал (референтная точка), обычно регистрируемый из легкодоступного отдела с устойчивыми характеристиками (ушко предсердия, выводной отдел правого желудочка или другая зона, наиболее близко расположенная к источнику аритмии). А затем картиру­ ющим электродом по определенной схеме измеряют время прихода возбуждения в различ­ ные отделы сердца и рассчитывают разницу между каждой из этих точек и референтной точкой. Зоны максимальной разности и являются очагами аритмии.

Получение информации наиболее благоприятно при том типе аритмии, который совпа­ дает с имеющимся у больного. Очевидным недостатком последовательного картирования является тот факт, что при неустойчивой тахикардии или при тахикардии, сопровождаю­ щейся резким угнетением гемодинамики, эту процедуру никак не назовешь оптимальной.

В настоящее время существует несколько разновидностей систем для многоканального эн докардиального и эпикардиального картирования.

Особо следует подчеркнуть, что многоканальное эндокардиальное картирование важно как для транскатетернои радиочастотной аблации (РЧА) тахиаритмии, так и для хирургического Рис. 1. Виды картирования при операциях на открытом сердце.

А - карта-схема эпикардиального картирования атриовентрикилярной борозды при синдроме WPW.

Желудочковая и предсердная поверхности разделены на 30 точек. Зоны 1-15 расположены в правом желудочке. 16-30 - в левом. При картировании электрод располагают максимально близко к предсердно-желудочковой борозде. Ао - аорта. РА - легочная артерия. MV и TV - мит­ ральный и трикуспидальный клапаны. CS - венечный синус сердца, AV-groove - предсердно-же­ лудочковая борозда.

Б - карта-схема эпикардиального картирования предсердий.

Предсердия разделены на 64 зоны. Ориентирами служат важнейшие анатомические образова­ ния. Нумерация зон в правом предсердии начинается в области задней межпредсердной перего­ родки (1-4) и проводится параллельно ей (5-8, 9-12, 13-17). Отдельно и очень детально карти­ руют ушки предсердий, так как в них часто локализован очаг аритмии. В левом предсердии нумерация зоны начинается с передней межпредсердной перегородки (31-35) и продолжается параллельно ей (36-38, 39-41, 42-44). Нумерация зон на задней поверхности предсердий прово­ дится параллельно венечному синусу (50-54, 55-58). РАА и 1ЛА - ушко правого и левого предсер­ дий, PV'- легочные вены, VCS и VCI - верхняя и нижняя полые вены.

АРИТМОЛОГИЯ Рис. 1. В- карта-схема эндокардиалыюго картирования предсердий.

Выделено 64 зоны. Нумерация зон аналогична таковой на эпикардиальной схеме.

Г- карта-схема эндокардиалъного картирования межпредсердной перегородки и ат риовентрикулярного узла.

Зона максимального проявления функциональной активности узла выявляется в пределах то­ чек 2-3-4-8-9-10-11.

Д - карта-схема эпикардиалъного картирования желудочков.

Сердце условно разделено на 53 зоны. Нумерацию зон строят параллельно межжелудочковым бороздам: передней- 11-15, 19-23, 24-28, 29-33, задней-36-43, 46-53, 45-51. На передней по­ верхности правого желудочка зоны нумеруют параллельно предсердно-желудочковой борозде:

1-5, 6-10, 16-18. RV и LV - правый и левый желудочки, crux - геометрический центр сердца, apex - верхушка.

Е - карта-схема интрамурольного картирования желудочков.

Цифры на сторонах параллелепипеда обозначают позиции электродов-игл, введенных в мио­ кард. Расстояние между иглами 5-10 мм. Горизонтальные грани соответствуют эпикарди­ альной и эндокардиалъной поверхностям сердца.

РАЗДЕЛ V Ж - схемы-карты для эндо кардиалъного картирова­ ния межжелудочковой пере­ городки: со стороны правого желудочка (слева) и со сторо­ ны левого желудочка (спра­ ва).

При определении зон картиро­ вания ориентируются на ос­ новные анатомические обра­ зования: легочную артерию (РА), трехстворчатый клапан (TV), аортальный клапан (Ао), митральный клапан (MV).

В каждом желудочке выделя­ ют по 17 зон (в правом - 1-17, в левом - 18-34). Нумерация зон параллельна межжелудоч­ ковой борозде (1-5, 6-10, 11-14, 15-17 - справа;

18-22, 23-27, 28-31, 32-34 - слева).

лечения аритмий. Эндокардиальная система в форме «корзины» позволяет провести раздель­ но картирование левого предсердия, правого предсердия и левого желудочка. При этом совре­ менные системы позволяют в очаге аритмии провести через этот же электрод радиочастотное воздействие. Дальнейшим совершенствованием такой системы являются новые разработки бесконтактной фиксации электрограмм с внутренней поверхности сердца.

При операции на открытом сердце возможно проведение следующих видов картирова­ ния: эпикардиальиое, в том числе многоканальное с использованием надеваемых па сердце мешочков, содержащих до 152 отведений, эндокардиалыюе, а также траисмиокардиальное и трапссепталыюе. Для проведения эпикардиального картирования созданы так называе­ мые карты-схемы для больных с синдромом предвозбуждеиия желудочков (WPW), предсерд иых аритмий, в том числе для эндокардиального картирования предсердий и картирования межпредсердной перегородки и атриовентрикулярпого узла, для эпикардиального карти­ рования желудочков и трансмурального картирования межжелудочковой перегородки и миокарда, для эндокардиального картирования межжелудочковой перегородки со сторо­ ны правого или левого желудочков сердца (рис. 1).

Анатомический субстрат тахиаритмии В основе большинства тахиаритмии, за исключением синдромов предвозбуждеиия, имеется анатомический субстрат, который неравномерно проводит возбуждение. В пред­ сердиях это могут быть очаги ранее перенесенной инфекции или другие образования с не­ равномерным электрофизиологическим компонентом, крупные отверстия, как то: атрио вентрикулярные клапаны, устья легочных вен, устья ушек предсердий, а в желудочках рубец или аневризма сердца после перенесенного инфаркта миокарда, очаги инфекции, опухоли. При синдромах предвозбуждеиия желудочков анатомическим субстратом тахи­ аритмии являются волокна, шунтирующие проведение возбуждения по миокарду и назы­ ваемые добавочными аномальными проводящими путями.

Укоренившийся в литературе термин пучок Кента, выявляемый у больных с синдромом WPW, представлен мышечным мостиком, структурно идентичным миокарду предсердий и имеющим размеры от 1 до 8 мм. Он «перекидывается» через предсердно-желудочковую АРИТМОЛОГИЯ борозду и внедряется в миокард желудочка. У одного и того же больного возможно наличие нескольких пучков Кента. Этот «мостик» встречается вдоль всего периметра атриовентри кулярной борозды, за исключением пространства между левым и правым фиброзными треугольниками.

Тракт Джеймса описан в 1961 г. Это мышечное образование, исходящее из задних от­ делов МПП и шунтирующее предсердно-желудочковый узел. Оно внедряется в специали­ зированную проводящую систему на уровне дистального узла или проксимального отдела пучка Гиса. Выявляется исключительно электрофизиологически.

Волокна Магейма описаны в 1947 г. Они соединяют дистальный отдел предсердно-же лудочкового узла или проксимальный отдел пучка Гиса с верхними отделами МЖП. Свя­ занные с волокнами Магейма тахикардии наблюдаются редко, но протекают злокачест­ венно, по типу тахиаритмии желудочков. В последние годы при пересмотре концепции электрофизиологической характеристики этих волокон было установлено, что самостоя­ тельно тахикардию волокна не формируют, а наиболее часто являются пассивным компо­ нентом атриофасцикулярных тахикардии.

Синдромы преждевременного возбуждения желудочков В 1930 г. Л. Вольф, Г. Паркинсон, П. Уайт описали ЭКГ-синдром «функциональной бло­ кады ножки пучка Гиса» и короткого интервала P-R, который наблюдался у молодых, физи­ чески здоровых людей, периодически страдавших приступами пароксизмальной тахикар­ дии. Было также установлено, что этот синдром является заболеванием и может приводить к летальным исходам. Позже заболевание вошло в клиническую практику под термином «синдром прелсдевременного возбуждения желудочков», наиболее частым про­ явлением которого был синдром WPW. Частота синдрома точно не установлена;

считается, что он встречается в 1 случае на 1000 человек, у которых записано ЭКГ. Из тех пациентов, у которых имелись признаки предвозбуждения, приступами тахикардии страдают, по раз­ ным данным, 30-70% больных. У остальных пациентов, следовательно, имеется феномен синдрома предвозбуждения.

Существует большое количество классификаций синдромов предвозбуждения желудоч­ ков. В 1975 г. Европейская группа по изучению преждевременного возбуждения желудоч­ ков предложила следующую классификацию морфологических субстратов синдрома пред­ возбуждения. К ним относятся: атриовентрикулярный тракт, формирующий прямую связь между предсердиями и желудочками, нодовеитрикулярные волокна, соединяющие атрио­ вентрикулярный узел с миокардом желудочков, фасцикуловентрикулярпое соединение си­ стемы Гиса-Пуркинье с миокардом желудочков, обходные (шунтирующие) пути атриовен трикулярного узла из предсердия в пучок Гиса или из предсердия в нижние отделы атриовентрикулярного пути через специализированный межузловой тракт или специали­ зированные узловые тракты. Функционирующие атриовептрикулярпые соединения (пу­ чок Кента) дают классическую картину синдрома WPW. Нодовеитрикулярные и фасцикуло вентрикулярные образования (волокна Магейма) являются анатомическими субстратами вариантов синдрома предвозбуждения. Обходные пути (шунты) атриовентрикулярного уз­ ла (тракт Джеймса) формируют так называемый синдром LGL. Синдромы предвозбужде­ ния характеризуются коротким интервалом P-R, аномальным комплексом QRS и харак­ терным анатомическим субстратом.

Клинически выделяют манифестирующую, латентную, иптермитирующую и скрытые формы синдрома WPW. Манифестирующая форма характеризуется постоянным наличием дельта-волны, антеградным и ретроградным проведением по дополнительному пути. Ии термитирующая форма предвозбуждения выявляется в основном по клиническим данным, РАЗДЕЛ V и ей присущи преходящие признаки предвозбуждения. Латентная форма проявляется признаками предвозбуждения только при стимуляции предсердий, а при скрытой форме отмечается только ретроградное предвозбужденис предсердий (синдром ретроградного предвозбуждения предсердий).

Диагностика синдрома WPW. Синдром WPW характеризуется коротким интер­ валом P-R (меньше 0,2 с), наличием дельта-волны в стандартных отведениях ЭКГ и паро ксизмальными тахикардиями. Диагностические проблемы возникают тогда, когда один или все перечисленные признаки отсутствуют. В подавляющем большинстве случаев мио­ кард возбуждается через нормальный и аномальный пути проведения, а результирующая QRS отражает смещение этих воздействий. Наиболее частым видом аритмии у этих боль­ ных является реципрокная тахикардия с антеградным проведением через предсердно-же лудочковый узел - пучок Гиса и ретроградным проведением через добавочный путь - пучок Кента. Эта артодромная тахикардия имеет узкие комплексы QRS. Пусковым моментом та­ хикардии является экстрасистола, возникающая в предсердии, желудочке или предсерд но-желудочковом узле. Реже реципрокпый ритм, обусловленный синдромом предвозбуж­ дения, имитирует желудочковую тахикардию. Это бывает тогда, когда возбуждение в антеградном направлении проводится через добавочный путь (в результате чего появля­ ется аномальный комплекс QRS), а в ретроградном - через атриовситрикулярпый узел. Та­ кой тип, называемый антидромной реципрокной тахикардией, встречается редко. Функ­ циональная блокада пучка Гиса на стороне локализации пучка Кента удлиняет время ретроградного прохождения импульса и, таким образом, удлиняет цикл тахикардии. Это является важным диагностическим признаком тахикардии при синдроме предвозбужде­ ния. На основании данных ЭКГ проводится первичный дифференциальный диагноз меж­ ду дополнительными предсердно-желудочковыми соединениями и другими дополнитель­ ными путями, формирующими синдром предвозбуждения. Для предсердно-узлового, предсердно-гисовского и внутриузлового путей характерен короткий интервал P-Q без из­ менений комплекса QRS и сегмента ST. Нодовснтрикулярному тракту и фасцикуловентри кулярным волокнам свойственны нормальный интервал P-Q и расширенный QRS с ярко выраженной дельта-волной (псевдосиндром WPW]. Нередким исключением является со­ четание волокон Магейма с синдромом укороченного предсердно-желудочкового проведе­ ния, поэтому интервал P-Q может быть коротким. Учитывая правостороннюю локализа­ цию нодовентрикуляриого и атриофасцикулярного трактов, характерным надо считать наличие предвозбуждения типа блокады левой ножки пучка Гиса.

Дифференциальная диагностика пароксизмальных тахикардии синдрома WPW с над желудочковыми тахикардиями проводится на основе анализа частоты ритма во время приступа тахикардии, ширины комплекса QRS, положения ретроградного зубца Р, реак­ ции на рефлекторные пробы. Антеградная форма комплексов Р свидетельствует о различ­ ных видах предсердных тахикардии. Отсутствие ретроградного Р или выявление его на комплексе QRS говорит в пользу узловой предсердно-желудочковой тахикардии (P-JR менее 70 мс). Ортодромной предсердно-желудочковой тахикардии, связанной с пучком Кента, свойственна регулярная тахикардия с частотой 160-240 уд /мин, с узким комплексом QRS, интервалом R-P более 70 мс. Необходимость дифференциальной диагностики с ЖТ появ­ ляется в случае антидромного варианта тахикардии, участия двух пучков Кента в круге та­ хикардии, постоянной или преходящей блокад ножек пучка Гиса, антеградпого проведе­ ния через пучок трепетания предсердий. Понятно, что окончательный диагноз тахикардии возможен лишь при проведении ЭФИ.

ЭФИ позволяет: определить локализацию, количество и свойства дополнительных прово­ дящих путей;

механизм и компоненты круга повторного входа;

влияние лекарств на электро­ физиологические свойства сердца и, в частности, на механизм риентри тахикардии;

АРИТМОЛОГИЯ выявить группу больных высокого риска внезапной смерти, имеющих короткий рефрак­ терный период добавочного пути или высокую частоту желудочковых сокращений при НЖТ;

определить группу больных, которым показано немедикаментозное лечение, а имен­ но транскатетерная аблация или хирургическое вмешательство.

Отдельно следует сказать о пациентах, у которых синдром WPW сочетается с мерцатель­ ной аритмией (12-40%), наличие которой при этом синдроме является серьезным доводом в пользу немедикаментозного лечения больного, поскольку этот тип аритмии, с одной сто­ роны, утяжеляет течение болезни, а с другой - является причиной внезапной смерти при синдроме WPW. Наличие добавочного пути с коротким рефрактерным периодом, сочетаю­ щимся с мерцательной аритмией или с трепетанием предсердий, может приводить к ле­ тальному исходу в результате прямого перехода очень частых сокращений предсердий (мер­ цание) в аналогичные сокращения желудочков (фибрилляция). Феномен фибрилляции желудочков многократно описан в литературе. Вместе с тем, очень важно подчеркнуть, что изучение механизма развития фибрилляции лселудочков при сопутствующей мерцатель­ ной аритмии у больных с синдромом WPW не выявило влияния пола, возраста в момент исследования, возраста в начале симптоматики тахикардии, количества лет, прошедших со времени эпизода тахикардии до развития фибрилляции или наличия сопутствующих ано­ малий сердца. Часто бывает так, что первый же эпизод тахикардии переходит в фибрилля­ цию желудочков, в то время как у подавляющего большинства больных реципрокная тахи­ кардия существует на протяжении нескольких лет, а затем неожиданно осложняется фибрилляцией желудочков. И только тщательный анализ ЭКГ-картины в нормальном со­ стоянии, во время приступа тахикардии, а также при развитии мерцательной аритмии поз­ воляет выявить группу больных, предрасположенных к фибрилляции желудочков. Оказа­ лось, что важнейшим критерием определения таких больных является скорость антеградного проведения по пучку Кента. Таким образом, при обследовании больного с синдромом предвозбуждения, у которого бывают эпизоды мерцательной аритмии, всегда следует стремиться получить такую запись и посмотреть предрасположенность больного к развитию ЖТ. С другой стороны, по литературным данным, примерно у 10% больных фи­ брилляция желудочков развилась на фоне реципрокной тахикардии, обусловленной синд­ ромом WPW, при том, что у них никогда ранее, в том числе в периоде фибрилляции желу­ дочков, не регистрировалась мерцательная аритмия.

При лечении синдрома WP W, как и многих других риентри тахикардии, возмолс ны следующие виды помощи: консервативная терапия, электротерапия, трансвенозная ка тетерная деструкция пучка Кента, применение антитахикардийных стимуляторов, хирур­ гическое лечение. Консервативное лечение должно основываться на механизмах аритмии и особенностях фармакокинетики препаратов. Так, у больных с рефрактерной аритмией предлагается избрать следующий вариант: ЭФИ дополняется серийным тестированием ле­ карства и ежедневным подтверждением эффективности или неэффективности этой тера­ пии при помощи электрода, оставленного в сердце. Лекарства затем систематически тести­ руются, причем возможно тестирование не только одного лекарства, но и их комбинации.

Тогда удается найти оптимальный способ антиаритмической терапии. При этом оценка ле­ карств может иметь 4-балльнуто шкалу: предупреждает тахикардию, урежает частоту при­ ступов, замедляет тахикардию или неэффективная. Причинами неэффективной профилак­ тической терапии являются: недостаточная концентрация препаратов в плазме крови, нерегулярный прием препарата, психологическое неприятие постоянной антиаритмичес­ кой терапии, особенно в молодом возрасте, аллергические реакции и токсическое действие лекарственных средств, неэффективность медикаментозного средства при пероральном приеме. Результаты лечения неотложного состояния (пароксизм тахикардии) и самой болез­ ни (профилактика приступов) различны. При медикаментозном лечении эффект может РАЗДЕЛ V быть получен практически от любого антиаритмического препарата, но целесообразно на­ чинать лечение с лекарства, действующего преимущественно на дополнительные пути. Та­ кими препаратами являются средства первого класса: новокаинамид, гилуритмал, ритми лен, этмозип, хинидин. При сопутствующих мерцании предсердий и антидромной тахикардии не следует назначать средства, обладающие способностью уменьшать рефрак­ терный период дополнительного пути и увеличивать таким образом частоту проведения импульсов по дополнительному пути (дигогсин, изоптин). Назначение названных препара­ тов может привести к фибрилляции желудочков и смерти больного. В случае эмоционально­ го возбуждения и гипертензии лечение сочетается с применением седативных и транкви­ лизирующих средств. При снижении артериального давления, коллаптоидных состояниях лечение следует начать с введения кардиотонического (кальция хлорид) или вазопрессор ного (мезатон) средств в дозах, нормализующих гемодинамику. Повышение артериального давления и увеличение конечно-диастолического объема сами по себе в подавляющем большинстве случаев способствуют купированию пароксизма тахикардии до введения ан­ тиаритмических средств. Такая реакция объясняется рефлекторным влиянием барорецеп торов полых вен и предсердия. Использование антиаритмической терапии в качестве пер­ вого этапа лечения недопустимо в случае тяжелого течения пароксизма тахикардии, поскольку может развиться острейшая сердечная недостаточность с резким снижением артериального давления и потерей сознания (гипердинамическая форма синдрома Морга ньи-Адамса-Стокса). Методом выбора служит неотложная наружная электрическая дефи­ брилляция с последующей терапией по показаниям.

Из медикаментозных средств, используемых для поддерживающей терапии, можно на­ звать: новокаинамид - 2-6 г/сут, гилуритмал - 200-300 мг/сут, ритмилен 500-1000 мг/сут, кордарон - 600-800 мг/сут, этмозин - 500-800 мг/сут, хинидин 200-800 мг/сут. Наилучшими препаратами для поддерживающей терапии являются сред­ ства длительного действия (кордарон, кинилеитин), не требующие частого приема. Одна­ ко кумулирующие свойства и побочные действия часто заставляют отказываться от их применения или снижать эффективную дозировку. Иногда кордарон, как средство, почти равномерно действующее на всю цепь круга риентри, способствует установлению более медленной непароксизмальной формы тахикардии при синдроме WPW. В таких случаях требуется отмена препарата.

В связи с исключительно успешными результатами катетерного и хирургического лече­ ния синдромов предвозбуждения применение антитахикардийных стимуляторов, кото­ рые ранее имели хождение в клинической практике, в настоящее время полностью пре­ кратилось.

Об истинном перевороте в проблеме лечения синдромов предвозбуждения катетерными методами можно говорить со времени внедрения в клиническую практику метода РЧА, при котором используется смодулированный высокочастотный ток синусоидальной формы (300-750 кГц,), подаваемый через дистальный полюс специального электрода с энергией 15-25 Вт. В данном случае в дозированном режиме происходит термическое повреждение миокарда при температуре выше 50°С. Зона некроза составляет 3-6 мм в диаметре и 4-5 мм в глубину, размер ее зависит от температуры воздействия и диаметра наконечника.

В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с 1983 г. накоплен опыт более 750 процедур катетер ных аблаций аритмий, где превалирующую часть составляют больные с синдромами пред­ возбуждения желудочков.

Для устранения левосторонних пучков Кента используют два доступа: транссепталь ный и трансаортальный (ретроградный). Выбор доступа в основном зависит от опыта хи­ рурга. Описанные осложнения, к которым относятся незначительные повреждения аор­ тального и митрального клапанов при ретроградном (трансартериалыюм) подходе АРИТМОЛОГИЯ с использованием катетера, такие же, как в случае перфорации левого предсердия и эмбо­ лии при проведении интродыосеров в полость левого предсердия при транссептальной пункции. Однако в центрах, располагающих большим опытом использования двух подхо­ дов для РЧЛ дополнительных путей в левых отделах, не выявлено достоверной разницы этих осложнений. В детской практике в большинстве случаев используют ретроградный транссептальный доступ.

Технические средства для выполнения радиочастотной аблации в настоящее время до­ статочно совершенны. «На рынке» широко представлены все необходимые электроды и ус­ тройства для проведения этой процедуры.

При манифестирующей форме синдрома WPW весь периметр предсердно-желудочковой борозды разделен на несколько зон: передняя септальная правая, передняя боковая пра­ вая и средняя боковая правая, задняя боковая правая, задняя парасептальная правая, зад­ няя септальная и задняя парасептальная левая, задняя боковая левая, средняя боковая ле­ вая, передняя боковая левая. Отдельно выделяется атриофасцикулярный тракт.

При скрытой форме синдрома предвозбуждения, когда дополнительный путь функциони­ рует только в ретроградном направлении, эндокардиальное картирование необходимо проводить при ортодромной тахикардии либо при стимуляции лселудочков. Зону наиболее ранней возбудимости определяют в предсердной части предсердно-желудочковой бороз­ ды. В зависимости от локализации добавочных путей определяется методика и количест­ во вводимых электродов, а также эффективность процедуры РЧА. При локализации доба­ вочного предсердно-желудочкового соединения в левой боковой и задней части предсердий практически в 100% случаев наблюдается успешный исход. Худшие результа­ ты получены при РЧА правых боковых и задних септальных путей, что обусловлено слож­ ной топографической локализацией либо сложностью достижения стабильного положе­ ния электрода в области правой предсердно-желудочковой борозды. Эффективность РЧА при этих локализациях составляет 75-90%. Появление управляемых электродов нового по­ коления, имеющих три степени свободы перемещения в пространстве дистальной части электрода, позволило существенно улучшить эти результаты;

100%-ная эффективность РЧА достигнута при так называемых «медленных» дополнительных путях, которые явля­ ются анатомическим субстратом иепароксизмальных предсердно-желудочковых тахикар­ дии. РЧА стала методом выбора функционально медленных ДПЖС у пациентов любого возраста, включая детей.

Операции на открытом сердце при синдромах предвозбуждения в последнее время вы­ полняют редко. По всем объективным причинам катетерная аблация имеет перед ними значительные преимущества. Тем не менее сохраняются условия для проведения откры­ тых вмешательств, что требует хорошего знания самой техники этой операции. Опытные специалисты имеют 100%-ную результативность при открытых операциях по поводу син­ дромов предвозбуждения желудочков. Основным показанием к применению такого мето­ да лечения является наличие двух или более видов патологий в сердце, требующих хирур­ гического лечения, когда одним из компонентов является синдром предвозбуждения желудочков, безрезультативпость катетерной аблации, а также период новорожденности, когда консервативная терапия безуспешна, а у пациента наблюдаются синкопальные эпи­ зоды. Применение катетерной аблации у новорожденных нежелательно, поскольку созда­ ваемый при этом очаг фиброза в процессе роста существенно увеличивается в размере и может влиять на контрактильный статус миокарда. В типичных случаях показаниями к операции, так же как и к катетерной аблации, являются: неэффективность медикамен­ тозной терапии;

непереносимость медикаментозной терапии;

невозможность контроли­ ровать эффективность лечения или отсутствие условий для оказания эффективной или не­ отложной медицинской помощи;

наличие приступов, сопроволодающихся эпизодами РАЗДЕЛ V клинической смерти или угрожаемых по внезапной смерти (пароксизмы мерцания и тре­ петания предсердий с антеградным проведением по пучку Кента при коротком эффектив­ ном рефрактерном периоде пучка - менее 250-270 мс);

наличие другого заболевания серд­ ца (врожденный или приобретенный порок сердца, ИБС), требующего коррекции;

нежелание больного лечиться консервативно и желание оперироваться.

Первая операция у больного с синдромом WPW была выполнена в 1968 г. в университетской клинике Дьюкского медицинского центра профессором W. Sealy. Успех первой операции, как это часто бывает, определялся удачным подбором больного, у которого имелся правосторонний пучок Кента, благодаря чему оказалось возможным на сокращающемся сердце выделить пра­ вую венечную артерию на участке, где проходил добавочный путь, и затем рассечь это образо­ вание. Существуют различные хирургические пути устранения пучка Кента: пересечение ост­ рым путем (операция W. Sealy), криодеструкция, электродеструкция, денатурация химическая.

Наибольшее распространение получила операция эндокардиального доступа, при котором в зоне физиологического проявления пучка Кента производят отделение предсердия от желу­ дочка, а затем этот участок вновь герметично ушивают. Операцию выполняют в условиях ис­ кусственного кровообращения и кардиоплегии. Доступ к сердцу из срединной стернотомии.

При правосторонней и септальной локализациях доступ к добавочному соединению осуществ­ ляют через правое предсердие. При левосторонней локализации - через левое предсердие. Ос­ новные положения хирургической техники представлены на рис. 2.

Результаты хирургического лечения синдрома WPW следует считать хорошими. У боль­ шинства авторов результативность составляет 96-97%, у некоторых (J. Сох) достигает 100%.

Важно еще раз подчеркнуть, что немедикаментозные методы лечения полностью осво бождают больного от приступов тахикардии, восстанавливают качество жизни и снимают угрозу внезапной смерти.

Рис. 2. Основные методы оперативного устранения добавочных проводя­ щих путей.

А - схематическое изображение операции устранения правосто­ роннего пристеночного пучка Кента.

1 - эпикардиальный этап. Делают разрез в месте прикреплен шя эпикар­ да к правому предсердию. Разрез про­ должают на 2 см по каждую сторону от добавочного пути. Жир, содержа­ щий правую коронарную артерию, смещают книзу, освобождают коро­ нарную борозду и отделяют предсер­ дие от жира. Предполагаемый выход со стороны эндокарда па поверх­ ность обозначен пунктирной линией;

2 - эндокардиальный этап. Ао - аор­ та, ЛА - легочная артерия, ВПВ и HUB - верхняя и нижняя полые ве­ ны, ПП - правое предсердие, ПЖ правый желудочек, МП - мембраноз ная перегородка, ОЯ - овальная ямка, КС - коронарный синус, ТК - трех­ створчатый клапан.

АРИТМОЛОГИЯ Puc. 2. Б - схема операции устранения левого пристеночного добавочного атриовентрику лярного пути.

Сохранегше эпикарда играет важную защитную роль. МК - митральный клапан, ЛП - левое предсердие, ЛЖ - левый желудочек.

В - эндокардиальный доступ для разделения правого переднего перегородочного пути.

Разрез начинается тотчас у переднего края мембранозной перегородки и проводится по часо­ вой стрелке вокруг париетальной части кольца трехстворчатого клапана.

Г - схема операции устранения добавочного правого переднего перегородочного пути.

1 - на первом этапе острым и тупым путем края предсердия и желудочка освобождают от жира и отводят кпереди (стрелка). Эпикард в месте перехода с правого предсердия на аорту обычно не трогают;

2 - тщательно удаляют жир с «крышки» желудочка. Эпикард отводят кза­ ди и обнажают фиброзное кольцо.

РАЗДЕЛ V Рис. 2. Д - хирургическая анатомия и доступ к заднему пирамидаль­ ному пространству.

Делают правостороннюю атриото мию и затем выполняют разрез эндо­ карда. Его проводят над кольцом трехстворчатого кла1шна, начиная от заднего ограничения мембраноз ной перегородки и продолжая на коро­ нарный синус с внедрением в парие­ тальный отдел заднего отдела трехстворчатого клапана.

Е - хирургические манипуляции в глубоких образованиях пирами­ дального пространства.

Жировой слой удален, что открыва­ ет границы пространства.

ЗВО - задневерхний отросток, АПЖУ - артерия предсердно-желу­ дочкового узла, ЗНКА - задняя нисхо­ дящая коронарная артерия, ПЖУ предсердно-желудочковый узел.

Наджелудочковые тахикардии К этим видам тахикардии причислены аритмии, возникающие в атриовентрикулярном узле и проксимальнее его (предсердные, синусовые), но обычно в их число не включают тахи­ кардии, обусловленные синдромами предвозбуждения. Все наджелудочковые тахикардии целесообразно условно разделить на две группы. В одну группу мы относим НЖТ, которые включают следующие риентри тахикардии: синусно-предссрдную, внутрипредсердную и верхнеузловую атриовентрикулярную, а также эктопическую предсердную тахикардию.

Во вторую группу целесообразно отнести больных, страдающих трепетанием предсердий и фибрилляцией предсердий (мерцательная аритмия).

В основе большинства НЖТ лежит механизм риентри. Примерно в 70% случаев в круг повторного входа вовлечен атриовентрикулярный узел, в 30% - одновременно синусовый узел и предсердие, в 69% - только синусовый узел, в 5% - только предсердие.

Узловая атриовентрикулярная риентри тахикардия возникает при продольной диссоциа­ ции предсердно-желудочкового узла на два пути: медленный путь а и быстрый - р. Рефрактер­ ный период медленного пути а короче, чем такой же период быстрого пути. Во время синусово­ го ритма импульс из предсердия проходит но быстрому пути и вызывает формирование единичного комплекса QRS. Аналогичным образом импульс движется и по медленному пути и достигает пучка Гиса вскоре после того, как произошла его деполяризация и установилась ре фрактерность от воздействия импульса, пришедшего по быстрому пути. При возникновении предсердной экстрасистолы импульс блокируется в быстром пути из-за его более длинной ре фрактерности, но продвигается по медленному пути настолько замедлешю, что другой быст­ рый путь успевает восстановиться. На ЭКГ отмечается лишь так называемая предсердпая эхоинвертированная волна Р после QRS. Ранее предсердпая экстрасистола также блокирует АРИТМОЛОГИЯ быстрый путь, но и продвижение импульса по медленному пути еще более задержано и застает путь Р активированным в ретроградном направлении. Поэтому на ЭКГ регистрируется эховол на предсердия. Однако из-за большой продолжительности времени проведения в антеградном направлении время восстановления пути а становится достаточным. Импульс из быстрого пути вновь возвращается в медленный, и развивается тахикардия. Концепция двойных путей прове­ дения в атриовентрикулярном узле и взаимоотношение проводимости и рефрактерности, от­ ветственных за возникновение наджелудочковой тахикардии, доказаны в клинических усло­ виях методом программируемой электрической стимуляции сердца (рис. 3).

Рис. 3. Механизм формирования узловой атриовептрикулярной тахикардии. Возможность повторного входа возбуждения обусловлена продольной диссоциацией атриовентри кулярного узла на два пути (двойные пути).

А - импульс из предсердия (ПР) проходит по быстрому (Б) /3 и медленному (М) а путям.

Проведение по fi-nymu приводит к формированию комплекса QRS. ПГ - пучок Гиса, ПНПГ - правая, ЛНПГ - левая ножка пучка Гиса.

Б - при предсердной экстрасистолии быстрый путь из-за его большей рефрактернос­ ти блокирован, а импульс продвигается по медленному пути.

Ко времени его прихода к пучку Гиса /3-путъ восстанавливается, и на ЭКГ отмечается предсерд ный эхосигнал - инвертированная волна Р. Удл. - удлиненный.

В - при ранней предсердной экстрасистолии (ПЭ) импульс, идущий по медленному пу­ ти, застает быстрый путь функционирующим в ретроградном направлении. Это и приводит к развитию круга повторного входа - узловой тахикардии.

Механизм повторного входа возбуждения в синусно-предсердном соединении принци­ пиально схож с тем, который наблюдается в атриовентрикулярном узле, в синусном узле при определенных условиях развивается функциональная диссоциация с непродолжи­ тельной блокадой в синоатриальном проведении, что может приводить к развитию тахи­ кардии. Имеются клинические наблюдения, доказывающие, что предсердная экстрасис­ тола приводит к развитию синусовой тахикардии. Органическим субстратом, принимающим участие в формировании крута риентри, является зона между синусным узлом и пограничным гребнем, содержащая сипоатриальные перинодальные волокна.

В этой зоне происходит задержка входа и выхода волны нормального возбуждения.

Как и при синусовой риентри тахикардии, при внутрипредсердной тахикардии повторно­ го входа возникновение и продолжение ее возможны на фоне атриовентрикулярпой блокады.

РАЗДЕЛ V Это указывает на то, что в ее формировании могут не участвовать анатомические образо­ вания, располагающиеся дистальнее предсердия.

Известны критерии наджелудочковых тахикардии различной локализации.

Узловая (атриовентрикулярная) НЖТ:

1. Вызывается и прекращается программируемой электрической стимуляцией сердца (ПЭСС).

2. Наличие двойных узловых кривых рефрактерностей.

3. Возникновение зависит от критического значения интервала А-Нво время функцио­ нирования медленного пути.

4. Ретроградная волна Р сливается с QRS или с удлиненным интервалом R-P.

5. Ретроградная предсердная проводимость имеет каудоцефальное распространение и сливается с пограничной узловой активностью на гисограмме.

6. Участие предсердия или желудочка не обязательно.

7. Вагусные пробы замедляют, а затем внезапно обрывают НЖТ.

Узловая (синусно-предсердная) НЖТ:

1. Вызывается и прекращается ПЭСС и не зависит от задержки внутрипредсердного или атриовентрикулярного проведения.

2. Волна Ридентична той, которая наблюдается при синусовом ритме, и по форме, и по времени активации.

3. P-R связаны с частотой НЖТ.

4. Возможно наличие атриовентрикулярной блокады, не отражающейся на частоте та­ хикардии.

5. Вагусные пробы замедляют, а затем внезапно обрывают НЖТ Внутрипредсердная НЖТ:

1. Вызывается ПЭСС только при ретроградном рефрактерном периоде предсердия, развивающемся при задержке внутрипредсердной проводимости.

2. Время активации предсердия отлично от времени активации синусного узла.

3. P-R связаны с частотой НЖТ.

4. Возможно наличие атриовентрикулярной блокады, не отражающейся на частоте НЖТ.

5. Вагусные пробы не прекращают НЖТ, но могут вызвать атриовентрикулярный блок.

Если НЖТ происходит при критическом значении интервала P-R, то в круг вовлечен ат­ риовентрикулярный узел. Длительность цикла при возникновении пароксизма всегда од­ на и та же. Постоянная продолжительность цикла сокращения остается одной и той же в течение всего приступа.

Важным является изучение формы зубца Р экстрасистолы, вызывающей пароксизм та­ хикардии. Если зубец Р экстрасистолы не отличается от предыдущего, т.е. того, который фиксируется при синусовом ритме, то в возникновении пароксизма следует заподозрить эктопическую активность миокарда предсердий. Если же волна Рэкстрасистолы непохожа на предыдущие, то следует думать о механизме риентри. Очень важным для диагностики является характер волны Р и ее взаимоотношения с комплексом QRS. Отсутствие волны Р во время приступа свидетельствует о риентри в атриовентрикулярном узле, поскольку АРИТМОЛОГИЯ включает одновременно и предсердие, и желудочек. Сказанное справедливо и для случаев инвертируемого зубца Р. У больных с нормальным значением интервала P-R во время ос­ новного ритма тахикардия является либо риентри синусного узла, либо внутрипредсерд ной тахикардией.

Эктопическая предсердная тахикардия среди НЖТ встречается в 2-5% случаев у взрос­ лых и в 11% -у детей. У 50% заболевших имеется наследственная предрасположенность. Эк­ топическая тахикардия может быть преходящей (транзиторной), возвратной и непрерывно рецидивирующей (хронической). Транзиторная форма наблюдается обычно у взрослых с со­ путствующими заболеваниями сердца. По продолжительности она очень кратковременная.

Непрерывно рецидивирующая эктопическая тахикардия отличается хроническим течением и обычно приводит к нетрудоспособности. Длительность заболевания варьирует, по данным литературы, от 3-х месяцев до 43-х лет. Минимальный возраст, в котором оно было зарегист­ рировано, - 1 месяц, максимальный - 36 лет. В процессе заболевания развивается кардиоме галия, снижается фракция выброса и появляется недостаточность кровообращения. Очень характерно для непрерывно рецидивирующей эктопической тахикардии отсутствие эффек­ та при каком бы то ни было медикаментозном лечении и от дефибрилляции. Эктопическую тахикардию невозможно вызвать или прекратить ПЭСС. Таким образом, диагноз эктопичес­ кой тахикардии ставят, если: 1 - тахикардия начинается спонтанно, когда конфигурация первого сокращения пароксизма идентична конфигурации сокращения основного ритма;

2 - тахикардию невозмолшо вызвать или прекратить программируемой стимуляцией;

3 - при ЭФИ не удастся установить наличие двойного проведения (двойных путей).

Клиника. Пароксизмы предсердной тахикардии начинаются и прерываются внезап­ но и могут продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов или дней. Частота сер­ дечных сокращений различна и может колебаться от 160 до 260 ударов в минуту. Присту­ пы могут возникать эпизодически или очень часто по несколько раз в день. Во время приступа желудочковые сокращения носят регулярный характер. Минимальная продол­ жительность интервала между сокращениями редко превышает 100 мс. В этом отличие НЖТ от желудочковой тахикардии, когда можно уловить едва заметную нерегулярность.

Положение тела и физическое усилие не изменяют частоту сердечных сокращений. Мас­ саж каротидного синуса обычно прекращает приступ и восстанавливает синусовый ритм.

Симптоматика типична для любого быстрого ритма и зависит от состояния сердечной мышцы, способности последней приспособиться к ускоренному сердцебиению, от продол­ жительности приступа, эмоционального состояния больного. При коротких пароксизмах это может даже не беспокоить, больной лишь отмечает наличие у него сердцебиения.

При длительных приступах с большой частотой желудочковых сокращений, особенно при наличии порока сердца или ИБС, симптоматика становится ярко выраженной. Она харак­ теризуется различной степенью дискомфорта или даже болью за грудиной, одышкой, сла­ бостью, головокружением, реже обмороком. Дифференциальная диагностика между риен­ три и топическими предсердными тахикардиями строится на следующих признаках:

1. Для риентри тахикардии характерно, что она вызывается и прекращается ПЭСС.

2. Учащающая стимуляция вызывает и прекращает приступ.

3. Имеется обратное соотношение между спаренным интервалом тахикардии, вызываю­ щим экстрасистолу, и интервалом между экстрасистолой и первым комплексом НЖТ.

Волна Р при риентри тахикардии отлична от таковой при синусовом ритме. Возможно наличие атриовентрикулярного блока, не отралшющегося на частоте НЖТ. Вагусные про­ бы не прекращают НЖТ, но могут вызвать АУ-блок. НЖТ имеет постоянную частоту. Выяв­ ляются зоны замедленной проводимости, которые соответствуют области двунаправлен­ ной блокады проведения возбуждения. Верапамил, как правило, эффективен.

РАЗДЕЛ V При эктопической тахикардии ПЭСС и учащающая стимуляция не вызывают и не пре­ кращают приступ. Волна Р отлична от таковой при синусовом ритме. Возможно наличие атриовентрикулярпого блока, не отражающегося на частоте НЖТ. Вагусные пробы не пре­ кращают НЖТ, но могут вызвать атриовентрикулярный блок. НЖТ имеет особенность «разгоняться». Не выявляются зоны замедленной проводимости. Верапамил, как правило, неэффективен. Эффективны седативные препараты.

Лечение. Сле/iyeT подходить дифференцированно к лечению больного во время при­ ступа и в межприступном периоде. Приступ тахикардии может быть устранен вагуспой пробой, ыгутривенным введением антиаритмических препаратов, ПЭСС, наконец, элект­ рической дефибрилляцией. Консервативное лечение направлено на удлинение проводи­ мости в атриовентрикулярном узле, изменяющее его рефрактсрность. При всех условиях возникновения НЖТ такое лечение может иметь самостоятельное или существенное вспо­ могательное значение. Среди немедикаментозных методов лечения в последнее время на первый план выдвшгулись катетерные методы устранения наджелудочковых аритмий.

Возможности диагностики лечения синусовых тахикардии остаются по-прежнему откры­ той проблемой.

Хирургическое лечение. При органической синусовой тахикардии успешной оказались операция резекции синусного узла и замещение дефекта на этом месте аутопе рикардом. Новый водитель ритма перемещается в нижнюю треть пограничного гребня.

Вскоре после операции непродолжительное время может наблюдаться миграция ритма, которая затем сменяется стабильным предсердным ритмом. Спонтанная частота нижне предсердного ритма может быть недостаточной для обеспечения гемодинамических по­ требностей. В этих случаях имплантируется электрокардиостимулятор, который обеспе­ чивает полноту гемодинамики благодаря антеградиой стимуляции.

При локализации очага аритмии в предсердиях или в межпредсердной перегородке, не­ зависимо от того, является ли эта тахикардия тахикардией повторного входа или эктопи­ ческой тахикардией, возможны следующие операции:

1. Транскатетерная аблация зоны аритмии.

2. Изоляция, резекция или криодеструкция этой зоны под контролем зрения.

3. Изоляция атриовентрикулярного узла или его криодеструкция. Результатом послед­ ней будет полная поперечная блокада и необходимость имплантации ЭКС.

Для успешного проведения операции очень большое значение имеет интраоперацион ное картирование сердца. При этом предсердие разделено на 64 зоны. С учетом выполнен­ ного картирования определяется объем аритмогенной зоны и на этом основании прини­ мается решение о виде воздействия.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения наджелудочковых аритмий при использо­ вании катетерных и хирургических методов воздействия, как правило, хорошие и в зависи­ мости от вида патологии колеблются в широких пределах (85-92%). При невозможности ус­ транения очага аритмии и выраженности клинического симптомокомплекса выполняют операцию создания искусственной полной поперечной блокады сердца с имплантацией электрокардиостимулятора.

Трепетание предсердий и их фибрилляция (мерцание предсердий) Эта глобальная проблема современной клинической медицины требует отдельного об­ суждения. Мы предполагаем в будущем организовать отдельную лекцию по данной пробле­ ме. В данной лекции вкратце остановимся на следующих вопросах.

АРИТМОЛОГИЯ В классической литературе выделяют типичную (общую) и нетипичную (редкую) формы трепетания предсердий. Деление это определяется структурой волн трепетания предсер­ дий. Для типичной формы характерно наличие отрицательных волн F, для нетипичной положительных. Значение структурного различия форм трепетания предсердий механис­ тическая теория не сумела объяснить. Предполагается, что существуют различные субст­ раты активации предсердий. При типичной форме трепетания активация происходит про­ тив часовой стрелки: каудоцефальная активация нижних отделов перегородки левого и цефалокаудальная - правого предсердий. При нетипичной форме трепетания распростра­ нение процесса активации имеет обратное направление. Различие активации предсердий не объясняет механизма аритмии, а поэтому большого практического значения не имеет.

Согласно другой теории, трепетание предсердий обусловлено быстрой сменой ритма из од­ ного фокуса предсердия. При этом различие между трепетанием предсердий и эктопичес­ кой предсердной тахикардией состоит в скорости импульсации из фокуса. В пользу этой те­ ории также есть клинические наблюдения, основанные на анализе ЭКГ. Возникновению трепетания предсердий предшествуют одна или две спаренные предсердные экстрасисто­ лы. В настоящее время сторонники обеих теорий разделились примерно поровну. Нужны веские аргументы, чтобы установить истину. Возможно, однако, что оба механизма взаимо­ действуют и формируют этот вид аритмии. Разграничение трепетания предсердий на два типа: первый классический и второй по электрофизиологическому принципу - предложили G. Wells и соавт. (1979 г.). Эта классификация не учитывает формы и полярности волн тре­ петания на ЭКГ. Отличие первого типа от второго состоит в том, что первый тип трепетания удается купировать частой предсердной стимуляцией из верхних отделов правого предсер­ дия. В некоторых случаях учащающая стимуляция предсердий приводит к переходу перво­ го типа во второй. Второй тип трепетания переходит в первый спонтанно. Этот второй тип не удается ни прервать, ни изменить с помощью сверхчастой стимуляции верхнего отдела правого предсердия. Кроме электрофизиологической характеристики данная классифика­ ция предлагает и критерии выраженности тахикардии: при первом типе трепетания число сокращений предсердий колеблется от 240 до 340 в 1 мин, при втором - от 340 до в 1 мин. Авторы не исключают, что нижние и верхние пределы трепетания предсердий мо­ гут быть и иными. Но частота сокращений 340 в 1 мин служит важным электрофизиологи­ ческим критерием разделения двух типов этой формы трепетания.

Симптоматика и ее выраженность при трепетании предсердий зависят от тяжести ос­ новного заболевания сердца, вызвавшего трепетание, частоты желудочковых сокращений и продолжительности аритмии. Симптоматика варьирует от нерезко выраженных голово­ кружений до отека головного мозга па фоне гипотензии и остановки сердца.

Диагноз трепетания предсердий ставят на основании типичной картины ЭКГ, которая характеризуется предсердной активностью в форме зубов акулы. Вектор А направлен кни­ зу, поэтому трепетание особенно хорошо видно во II, III и AVF и нередко в VI отведениях ЭКГ.

Атриовснтрикулярпая проводимость изменяется по-разному, но наиболее часто она прояв­ ляется в соотношении 2:1. В диагностическом отношении трепетание предсердий прихо­ дится наиболее часто дифференцировать с пароксизмалыюй предсердной тахикардией.

Последняя характеризуется меньшей частотой ударов (160-240 уд/мин). Пищеводное отве­ дение ЭКГ позволяет отдифференцировать волны Р предсердной тахикардии от волны F трепетания. При трепетании предсердий нет изоэлектрической линии на ЭКГ, а при пред­ сердной тахикардии она сохранена. Электрофизиологическое исследование позволяет ус­ тановить не только вид трепетания предсердий, но и локализацию аритмогенного участка.

Лечение. Уже долгие годы для лечения трепетания предсердий используют ряд фармакологических препаратов и электрическую дефибрилляцию сердца. Такую после­ довательность не всегда удается соблюсти. При трепетании предсердий с проведением РАЗДЕЛ V 1:1 показана немедленная электрическая дефибрилляция сердца. То же можно сказать отно­ сительно случаев с меньшим числом проведения, но быстро нарастающей сердечной недо­ статочностью. При устойчивом состоянии больного лечение начинают с больших доз диги­ талиса (из расчета 0,05 мг/кг), чтобы уменьшить проводимость по атриовентрикулярному узлу. В последние годы в сочетании с препаратом дигиталиса стали назначать индерал, пропраналон. Они замедляют желудочковые сокращения. Следует, однако, помнить, что индерал является депрессантом миокарда и может усугубить сердечную слабость, поэтому мы рекомендуем использовать его лишь после насыщения организма дигиталисом как вспомогательное средство урежающей терапии. Из нефармакологических методов в по­ следние годы прекрасные результаты лечения при первом типе трепетания предсердий по­ лучены при использовании радиочастотной аблации и хирургической операции. Очаг это­ го типа трепетания предсердий локализован в анатомическом пространстве, ограниченном медиально стенкой коронарного синуса, дистально - устьем нижней полой вены, латерально - терминальным отделом пограничного гребня и проксимально - коль­ цом трехстворчатого клапана. При нетипичной форме трепетания предсердий в подавля­ ющем большинстве случаев при угрожающих состояниях приходится выполнять опера­ цию создания полной поперечной блокады с имплантацией ЭКС. Альтернативой этой процедуре является операция «коридор». Электрофизиологическим обоснованием такой операции, предлолсеиной G. Guiradon, служит изоляция обоих предсердий от проводящей системы сердца, в результате чего в синусовом ритме сокращаются синусный узел, меж предсердная перегородка и оба желудочка.

Основным фактом, определяющим показания к тому или иному вида лечения пациен­ та, является, безусловно, его исходное состояние на момент операции. Молено констатиро­ вать, что в подавляющем большинстве случаев сегодня оперативное лечение, будь то кате терная радиочастотная аблация или хирургическое пособие, позволяет восстановить синусовый ритм.

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) Как указывалось выше, основным достижением аритмологии за последние годы было установление факта, что фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) в своей ос­ нове имеет механизм риентри. Как правило, однако, риентри существует одновременно в нескольких позициях и, таким образом, имеет характер макрориентри. В соответствии с этими данными, которые первоначально были установлены в эксперименте, разрабо­ тана операция, получившая название операции «лабиринт». Она предложена J. Сох.

Суть этой операции состоит в том, чтобы электрофизиологически нейтрализовать все возможные источники кругов риентри. Для этого в процессе операции резецируют ушки предсердий и это пространство зашивают наглухо. Изолируют оба атриовентрикуляр ных клапана с помощью специальных разрезов эндокарда, дополненных криовоздейст вием. Изолируют устья легочных вен и затем восстанавливают их целостность. Проводят криовоздействие на коронарном синусе, чтобы он перестал быть проводником хаотичес­ ких сокращений. В результате всего этого существующая система трех межузловых пу­ тей переводится в один межузловой путь с сохранением антеградпого проведения. К на­ стоящему времени выполнено около 500 операций. Операция большая, особенно если она дополняется необходимой коррекцией порока митрального клапана, ИБС или врож­ денного порока сердца у взрослых, что существенно повышает морбидпость после опера­ ции, равно как и увеличивает возможность летального исхода. В этой связи предприни­ маются большие усилия по упрощению процедуры выполнения операции «лабиринт».

В последнее время привлекли широкое внимание методики, использующие вместо АРИТМОЛОГИЯ скальпеля радиочастотные датчики, которые позволяют выполнить изолирующие проце­ дуры вышеназванных образований без разреза миокарда и, следовательно, без необходи­ мости последующего ушивания тканей. Это существенно сократило продолжительность операции. Нет сомнения в том, что ближайшие годы благодаря открытию механизма фиб­ рилляций предсердий и наличию большого количества физических методов прерывания проводимости в миокарде будут созданы простые, укороченные и эффективные способы одномоментной коррекции мерцательной аритмии и пороков сердца.

Желудочковые тахикардии Желудочковая тахикардия - патологическое состояние, клиническим проявлением ко­ торого является низкий сердечный выброс. Термин относится к случаям, когда частота сердечных сокращений превышает 100 уд/мин. Функция сшгусного узла при этом сохра­ нена;

узел функционирует самостоятельно или вовлекается в ритм желудочков при нали­ чии у пациента полной ретроградной проводимости.

Желудочковые тахикардии бывают врожденными (15%) и приобретенными (85%);

чаще встречаются у мужчин (69%), чем у женщин (31%). Большинство случаев приходится на возраст от 40 до 70 лет. Пароксизмальная рецидивирующая желудочковая тахикардия (ЖТ) обычно выявляется на фоне какого-то другого серьезного заболевания сердца. Наибо­ лее часто таким другим заболеванием является ИБС. Примерно 35% больных с ЖТ имеют в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда. Еще выше процент желудочковой тахикар­ дии у больных с хронической аневризмой сердца.

Желудочковые тахикардии относятся к наиболее опасным для жизни заболеваниям.

Этиологически выделяют следующие 4 основные группы причин, вызывающих желудочко­ вые тахикардии: постипфарктиые, пострубцовыс (послеоперационные, грануломатозные), при диффузном поражении миокарда (аортальный стеноз, алкогольная или вирусная кар диомиопатия), внезапная смерть, обусловленная первичной фибрилляцией желудочков.

В формировании тахикардии основное значение имеет фактор электрической нестабиль­ ности, приводящий к изменению времени проведения возбуждения в зонах, определяемых как аритмогенпые и являющихся причинами желудочкового ритмовождения.

Классификация. Для желудочковой тахикардии, как и для других видов тахикар­ дии, нет общепринятой классификации. Предлагают делить желудочковые тахикардии на ишемические и пеишемические, на врожденные и приобретенные. И та, и другая класси­ фикации не особенно привились в литературе. Для характеристики ЖТ большинство авто­ ров в основном используют либо характеристику ритма, либо механизм, вызывающий та­ хикардию. По ритму выделяют несколько форм желудочковой тахикардии:

пароксизмальную, непароксизмалыгую, устойчивую, возвратную, медленную, моиоморф ную, полиморфную, типа «пируэт». По механизму выделяют риентри, эктопическую, триг герную желудочковые тахикардии.

У больных ИБС область возникновения желудочковой тахикардии, независимо от структуры ЭКГ, локализована либо в левом желудочке, либо в межлселудочковой перегород­ ке с левой стороны. В отсутствие ИБС очаг может быть локализован как в правом желудоч­ ке, так и в левом. Так, у больных с послеоперационным рубцом миокарда в правом желудоч­ ке после операции по поводу тетрады Фалло ЖТ развивается в правом желудочке, в его выводном отделе. У больных с кардиомиопатией она обычно локализована в левом желу­ дочке или перегородке. В отсутствие органических поражений сердца аритмогенная зона находится в правом желудочке. Идиопатическая ЖТ с ЭКГ-признаками блокады левой ножки пучка Гиса формируется из правого желудочка, изредка распространяясь на меж­ желудочковую перегородку.

РАЗДЕЛ V Основной формой так называемой врожденной желудочковой тахикардии является аритмогенная дисплазия желудочков. Она представляет адекватную клиническую моде­ ль для изучения хронической желудочковой тахикардии. Для заболевания характерны повторные эпизоды желудочковой тахикардии, наблюдаемые преимущественно в юно­ шеском возрасте. Аритмогенная дисплазия встречается у мужчин примерно в 2 раза ча­ ще, чем у женщин. В подавляющем большинстве случаев патологический процесс лока­ лизован в правом желудочке, поэтому заболевание именуется аритмогенной дисплазией правого желудочка. Однако наличие такой дисплазии и в левом желудочке, и в перегород­ ке сердца не исключается. При ЭКГ во время приступа регистрируется блокада левой ножки пучка Гиса. Это обусловлено задержкой распространения возбуждения па левый желудочек. Ось сердца меняется в зависимости от того, где находится участок дисплазии.

Если он находится в инфундибуляриом отделе правого желудочка, то ЭКГ имеет нормаль­ ную ось или она смещена вправо. Если зона аритмии располагается на диафрагмальнои поверхности сердца и на верхушке правого желудочка, то на ЭКГ регистрируется лсво грамма. В одной трети случаев наблюдается очень специфический признак, так называ­ емый задержанный потенциал, который очень хорошо регистрируется с помощью ЭКГ высокого разрешения. Выявление этого потенциала во время впутрисердечного исследо­ вания позволяет точно определить локализацию поражения. Очень значимым является впутрисердечное исследование - вентрикулография, при которой выявляется увеличение полостей сердца, локальное снижение сократительной функции миокарда и наличие не­ больших своеобразных дивертикулов. Они локализованы в выводном отделе и на верхуш­ ке правого желудочка. ЭФИ позволяет выявить задержанный потенциал, который распо­ лагается на сегменте ST, предшествуя волне Т. Порог стимуляции в этой зоне очень высокий. Л при стимуляции из этого очага интервал между потенциалом стимула и сокра­ щением может достигать 80 мс.

Приобретенная желудочковая тахикардия. Наиболее частой причиной ее развития, как указывалось выше, является ИБС. Экспериментальными исследования­ ми и клиническими наблюдениями было установлено, что в большинстве наблюдений же­ лудочковая тахиаритмия, сочетающаяся с ИБС, имеет в своей основе механизм повторно­ го входа возбуждения. Этот механизм может функционировать по типу микрориэнтри, когда в него включается незначительное количество клеток миокарда, либо макрориент ри, когда в круг включаются элементы специализированной проводящей системы сердца и свободная стенка желудочка. В развитии рефрактерной желудочковой тахиаритмии не установлено значение триггерного механизма. С практической точки зрения клиническая классификация этиологических типов рефрактерной ишемической лселудочковой тахи­ кардии может быть разделена на две группы: на эктопические аритмии и аритмии риент ри. Эктопической ЖТ имперически считается такая, которая не может быть вызвана и прекращена ПЭСС и другими ЭФИ-методами, в частности сверхчастой стимуляцией. Ри ентри тахикардия может быть вызвана и прекращена ЭФИ-методами.

Клинические проявления желудочковой тахикардии аналогичны проявлениям других форм тахикардии, но выраженность их сильнее, поскольку больше страдает гемодинамика и происходит это на фоне другого серьезного заболевания серд­ ца. Больные жалуются на загрудинные боли, одышку, признаки синкопальных состоя­ ний. Периодически возможны обмороки с переходами в гемодинамический шок. Если приступ затягивается, появляется одышка. Течение заболевания осложняется появле­ нием нарушений функций жизненно важных органов (почки, головной мозг), и прогноз становится неблагоприятным, возможна внезапная смерть. Приступы ЖТ особенно опасны для больных с коронарной недостаточностью, у которых снижение коронарного кровотока на фоне его исходной недостаточности может иметь фатальные последствия.

АРИТМОЛОГИЯ ЭКГ-признаки при данной категории довольно типичны, но не являются абсолютно па тогмоничными:

1 - желудочковый комплекс уширен (0,14 с и более);

2 - желудочковые сокращения правильные, частота их обычно колеблется от 140 до в 1 мин;

3 - предсердно-желудочковая диссоциация выражена и характеризуется тем, что пред­ сердия сокращаются реже, чем желудочек, однако эта диссоциация не позволяет ис­ ключить полностью узловой ритм с аберрантной проводимостью;

4 - форма комплекса QRS.часто аналогична структуре предшествующей или последую­ щей желудочковой экстрасистолы на ЭКГ;

5 - диагноз становится более определенным, когда на ЭКГ удается обнаружить редкие узкие комплексы QRS. Это так называемые сокращения «захвата», проводимые с предсердия. Они возможны, если возбуждение с предсердий приходит в момент, когда ни узел, ни желудочки не находятся в состоянии рефрактерности. Это сокра­ щение исключительно точно характеризует желудочковую тахикардию.

Выделяют три ЭКГ-типа ЖТ. Первый - это тот, при котором ЖТ имеет устойчивый ха­ рактер, а все желудочковые комплексы совершенно однотипны. ЧСС колеблется от 140 до 250 уд/мин. Этот тип имеет высокую вероятность перехода в фибрилляцию желудочков.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.