WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ЛЕКЦИИ ПО СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ПОД РЕДАКЦИЕЙ Л. А. БОКЕРИЯ • ТОМ ВТОРОЙ Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Москва УДК ...»

-- [ Страница 2 ] --

По мере накопления опыта стало ясно, что операции непрямой реваскуляризации не оп­ равдывают возлагавшихся на них надежд. В специальных исследованиях было показано, что эффективность операции Фиески не выше, чем эффективность операции-плацебо. Неудачи непрямой реваскуляризации, по мнению R. Gorlin (1978 г.), были обусловлены тем, что авторы не учитывали размеров дефицита миокардиального кровотока при ИБС, строгой локализо вашюсти этого дефицита, а также того факта, что уменьшение перфузии возникает главным образом в глубоких (субэндокардиальных), а не в поверхностных слоях миокарда [26].

Можно отметить еще несколько довольно остроумных методик, направленных на улуч­ шение кровоснабжения миокарда. Прежде всего следует вспомнить идею, высказанную М. Fauteux (1944 г.) и заключающуюся в перевязке вен сердца [18]. Аналогичную процеду­ ру при ишемии нижних конечностей предложил еще в 20-х годах русский хирург В. Оп пель. Сущность этой концепции «редуцированного кровообращения» состоит в том, что пе­ ревязка вен приводит к замедлению кровотока и, как следствие, к увеличению экстракции кислорода тканями. В отношении миокардиальной перфузии эта методика лишена четко­ го теоретического обоснования, поскольку и при нормальных условиях постоянно работаю­ щий миокард экстрагирует практически весь кислород из артериальной крови. Апофеозом этого подхода была перевязка коронарного синуса, выполненная Беком. Автор пошел даль­ ше и осуществил второй этап вмешательства - наложение аутовенозпого шунта между вос­ ходящей аортой и коронарным синусом, таким образом он пытался осуществить ретро­ градную перфузию коронарного русла. Эти операции сопровождались очень высокой летальностью, но в каком-то смысле это был первый аортокоронарпый шунт.

Наконец, необходимо особо отметить операцию, предложенную и выполненную канадским хирургом A. Vineberg (1946 г.). Операция Вайиберга занимает промелсуточную позицию меж­ ду непрямыми и прямыми методами реваскуляризации миокарда и заключается в импланта­ ции кровоточащего дистального конца внутренней грудной артерии в толщу миокарда, что приводит вначале к формированию внутримиокардиальной гематомы, а в последующем к развитию анастомозов между ВГА и ветвями коронарных артерий. Анатомическим субстра­ том формирования таких анастомозов является синусоидальная структура микроциркуля торного русла миокарда [42]. Операция Вайнберга подвергалась довольно жесткой критике до того момента, когда F. M. Soncs с помощью разработанной им селективной коронарографии доказал, что трансплантаты из ВГА, имплантированные в миокард, функционируют и обеспе­ чивают коллатеральное кровообращение в сердечной мышце [38]. Основным недостатком ме­ тода Вайнберга являлось отсутствие немедленного эффекта реваскуляризации.

С середины 50-х годов при ишемической болезни сердца хирурги начали использовать способы прямой реваскуляризации. Под операциями прямой реваскуляризации миокарда принято понимать прямые вмешательства на коронарных артериях. Первым таким вме­ шательством была коронарная эндартерэктомия (ЭАЭ). Пионером ее стал американский хирург С. Bailey [11]. Он разработал три методики ЭАЭ: прямую, аитеградную и ретроград­ ную - через устья коронарных артерий в условиях ИК. Бсйли разработал также специаль­ ный инструментарий для осуществления этой процедуры, в том числе микрокюретки для ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА коронарных артерий. Дальнейший прогресс в этой области связан с именами A. Senning [37] и W. P. Longmire [30], предлолшвших закрывать рану коронарной артерии после ЭАЭ с помо­ щью аутовенозной или аутоперикардиалыюй заплаты. Эти операции давали высокий про­ цент летальности и плохие результаты, так как их выполняли еще до разработки метода ко ронарографии, поэтому топическую диагностику поражения проводили интраоперационно.

В 1962 г. D. Sabiston выполнил первое аутовенозное аортокоронарное шунтирование (АКШ) в клинике [35]. Больной погиб от нарушения мозгового кровообращения. В 1964 г.

хирург Н. Garrett из клиники М. De Bakey выполнил, по-видимому, первое успешное ауто­ венозное АКШ. К сожалению, сообщение об этой операции было опубликовано только че­ рез 9 лет, в 1973 году [25]. В 1967 г. R. Favaloro выполнил замещение аутовеной сегмента ко­ ронарной артерии и тотчас же вслед за этим - аутовенозное АКШ [21, 22]. С этого момента операция аутовепозного АКШ получает широкое распространение. Уже в 1969 г.

W. D. Jonson, D. Lepley и R. Flemma публикуют работу, указывающую на необходимость «агрессивного» подхода к хирургическому лечению коронарной болезни, заключающегося в шунтировании всех пораженных коронарных артерий [27].

Однако ранее, в 1964 г., русский хирург В. И. Колесов выполнил первую в мире успеш­ ную операцию маммарно-коронарного анастомоза (МКА) [4]. В настоящее время приори­ тет В. И. Колесова признан во всем мире, и знаменитый американский хирург D. Eggeer назвал его «пионером коронарной хирургии». Операция Колесова имела серьезные теоре­ тические и экспериментальные основания. Еще в 1953 г. В. П. Демихов выполнил на соба­ ке операцию маммарно-коронарного анастомоза [3]. Колесов В. И. накладывал МКА без ис­ пользования ИК, на работающем сердце. Таким образом, его методика явилась не только первой в мире успешной операцией обходного коронарного шунтирования, но и прообра­ зом современных миниинвазивпых вмешательств на коронарных артериях.

Аутовенозное АКШ в условиях ИК впервые в нашей стране было выполнено в Россий­ ском научном центре хирургии М. Д. Князевым и в Институте сердечно-сосудистой хирур­ гии им. А. Н. Бакулева (ИССХ) В. И. Бураковским и А. В. Покровским в 1971 г. [7].

За прошедшие 30 лет в коронарной хирургии произошли существенные изменения как в количественном, так и в качественном отношении. Хотя число операций АКШ, выполня­ емых в нашей стране, значительно ниже, чем в большинстве стран Запада, и явно не со­ ответствует потребности в них, тем не менее имеется большой прогресс в качестве выпол­ няемых операций и в их результатах.

Основными вопросами коронарной хирургии на сегодняшний день являются следующие:

1. Показания к хирургическому лечению ИБС.

2. Техника аортокоронарного шунтирования и маммарно-коронарного анастомоза.

3. Хирургия острых расстройств коронарного кровообращения.

4. Хирургия тяжелых и осложненных форм ИБС: ишемической дисфункции миокарда, диффузных поражений коронарных артерий.

5. Хирургия отдельных групп больных высокого риска: хирургия ИБС у пожилых, у женщин.

6. Защита миокарда при операциях АКШ.

7. Использование вспомогательного кровообращения.

8. Хирургия постиифарктной аневризмы и других осложнений инфаркта миокарда.

9. Хирургия сочетанных поражений коронарных и магистральных артерий.

10. Результаты реваскуляризации миокарда: влияние на продолжительность жизни и клиническое состояние больных, а также на функцию левого желудочка.

РАЗДЕЛ IV Показания к хирургическому лечению ИБС Показания к операции реваскуляризации миокарда, как и показания к операции в лю­ бой области хирургии, базируются на трех «китах»: клинической картине заболевания, анатомии порал^ения и функции органа.

Классическим клиническим показанием к хирургическому лечению пациента является «тяжелая стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии». Однако тяжесть кли­ нических проявлений не всегда коррелирует с тяжестью поражения коронарного русла.

Кроме того, современная медикаментозная терапия обладает высокой эффективностью за счет резкого снижения потребления миокардом кислорода и воздействия на ряд патогене­ тических звеньев формирования синдрома «грудной жабы».

Поэтому в последние годы на первый план выходят анатомические показания к опера­ ции, а именно - локализация, степень сужения коронарных артерий и количество пора­ женных сосудов. Классическим анатомическим показанием к операции считается их рез­ кое (более 75%) проксимальное сужение с хорошо проходимым дистальным руслом.

С учетом имеющейся информации о естественном течении ИБС в зависимости от лока­ лизации и распространенности поражения коронарных артерий целесообразно ввести по­ нятие «прогностически неблагоприятное поражение коронарного русла». Этому понятию соответствуют следующие локализации:

1. Поражение ствола левой коронарной артерии (встречается у 8-12% больных);

суже­ ние его более 75% при естественном течении приводит к смерти 65% больных за 10 лет наблюдения [20].

2. Множественное проксимальное поралсение коронарных артерий (наблюдается у 85% больных как при хроническом течении, так и при острых расстройствах коро­ нарного кровообращения).

3. Проксимальное изолированное поражение передней межжелудочковой ветви ЛКА.

Проходимость дистального коронарного русла является важнейшим условием успеха реваскуляризации миокарда, при этом диаметр артерии в области предполагаемого нало­ жения анастомоза должен составлять не менее 1,5 мм.

Функциональное состояние левого желудочка имеет решающее значение при определении показаний к хирургическому лечению, поскольку фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) тесно коррелирует с частотой развития послеоперационной сердечной недостаточности и операционной летальностью. Важнейшим моментом при снижении ФВ ЛЖ является диф­ ференциация рубцовои и рубцово-ишемической дисфункции. Большое значение здесь имеют так называемые стресс-тесты с добутамином, а также сцинтиграфия миокарда, позволяющие выявить наличие лшзнеспособного миокарда в зоне сниженной контрактильности.

Общепризнано, что снижение ФВ ЛЖ менее 40% резко повышает риск развития после­ операционной сердечной недостаточности и операционную летальность. В то же время снижение ФВ ЛЖ за счет ишемической дисфункции при множественном поражении коро­ нарных артерий является дополнительным аргументом в пользу необходимости реваску­ ляризации миокарда, поскольку эта дисфункция отражает дефицит перфузии и исчезает после успешного восстановления кровотока в коронарных артериях.

Техника маммарно коронарного анастомоза и аортокоронарного шунтирования На сегодняшний день при реваскуляризации миокарда используют два основных мето­ да: наложение маммарно-коронарного анастомоза и аортокоронарное аутовенозное ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА шунтирование. «Золотым стандартом» реваскуляризации миокарда является МКА ЛВГА с ПМЖВ и аутовенозное шунтирование других пораженных коронарных артерий.

Основные этапы операции: 1) доступ к сердцу путем срединной стернотомии;

2) забор аутовенозпых трансплантатов;

3) мобилизация внутренней грудной артерии;

4) канюля ция восходящей аорты и полых вен, подключение ИК;

5) пережатие восходящей аорты с кардиоплегической остановкой сердца;

6) наложение дистальных анастомозов аутове нозных шунтов;

7) наложение маммарно-коронарного анастомоза;

8) профилактика воздушной эмболии, снятие зажима с восходящей аорты;

9) восстановление сердечной де­ ятельности;

10) наложение проксимальных анастомозов аутовенозных шунтов с присте­ ночно отжатой восходящей аортой;

11) отключение ИК, деканюляция;

12) ушивание груди­ ны с дренированием полости перикарда.

Аутовену забирают из отдельных разрезов на голени. После обнажения большой под­ кожной вены в перивазальную клетчатку вводят слабый раствор папаверина для преду­ преждения спазма. Тщательно перевязывают все впадающие ветви на расстоянии 1 мм от стенки вены, чтобы не деформировать ее просвет. После полной мобилизации ствол вены пересекают проксимально и дистально и промывают ее охлажденной гепаринизирован ной кровью под давлением 100-120 мм рт. ст.

Внутреннюю грудную артерию выделяют на лоскуте или скелетизируют. Преимущество скелетизированной ВГА заключается в ее большей длине. В то же время при выделении ВГА на лоскуте уменьшается риск травматизации стенки сосуда. Для удобства при выделе­ нии ВГА используют специальный ретрактор. С целью снятия сосудистого спазма в про­ свет ВГА вводят раствор папаверина и окутывают ее салфеткой, смоченной раствором па­ паверина. Операцию проводят в условиях умеренно гипотермического ИК (28-30°С).

При выполнении реваскуляризации миокарда используют различные виды кардиопле гических растворов. Наиболее распространенной является фармакохолодовая кардиопле гия охлажденным до 4°С раствором «Святого Томаса», содержащим 15-25 мэкв/л К+. Первое введение раствора в объеме 800,0-1000,0 мл. Повторные введения кардиоплегического рас­ твора (250-300 мл) необходимо проводить каждые 20-25 мин и дополнительно - в наложен­ ные аортокоронарные шунты в обход стенозированных участков коронарных артерий.

Вторым наиболее часто используемым методом является кровяная кардиоплегия, кото­ рая может быть как холодовой, так и нормотермической. Соотношение крови и кардиопле­ гического раствора обычно 1:4.

В последнее время в НЦССХ при реваскуляризации миокарда начали использовать рас­ твор кустодиола, позволяющий осуществить длительное пережатие восходящей аорты при особенно сложных вмешательствах (резекция аневризмы левого желудочка в сочетании с множественным АКШ). Кустодиол целесообразно использовать также у больных с резко сниженной сократительной способностью миокарда, поскольку этот раствор обеспечивает оптимальную защиту миокарда.

Различными могут быть и пути введения кардиоплегического раствора. У больных с тя­ желым множественным поражением коронарных артерий целесообразно использовать ре­ троградную кардиоплегию через коронарный синус, так как она обеспечивает более эф­ фективное и равномерное охлаждение миокарда. Этот вид кардиоплегии необходимо применять также при наличии недостаточности аортального клапана.

Для наружного охлаждения сердца используют ледяную «кашу». Левый желудочек дре­ нируют через восходящую аорту или через правую верхнюю легочную вену.

Существует несколько технических вариантов коронарного шунтирования:

1. Прыгающий шунт (змеевидный, секвенциальный). Так называют шунт с последова­ тельными анастомозами, то есть посредством одного трансплантата шунтируют не­ сколько коронарных артерий или коронарную артерию на двух уровнях. При этом РАЗДЕЛ IV накладывают последовательные анастомозы бок в бок между трансплантатом и ре васкуляризируемым сосудом и один дистальный анастомоз конец в бок. Описаны случаи шунтирования одним аутовенозным трансплантатом до 5 коронарных арте­ рий. Оптимальным вариантом является шунтирование двух, максимум трех ветвей с помощью одного трансплантата. В качестве секвенциального шунта может быть использована и ВГА.

2. У-образный шунт создают путем вшивания проксимального анастомоза одного из шунтов в бок другому. Обычно эту методику используют при недостаточной длине шунта (не дотягивается до аорты).

3. Коронарная эпдартерэктомия чаще всего является вынужденной процедурой, кото­ рую используют при наличии грубой бляшки в области артериотомии. ЭАЭ из пра­ вой коронарной артерии обычно осуществляется довольно легко, тогда как ЭАЭ из ПМЖВ по полузакрытой методике нередко приводит к обрыву дисталыюй интимы.

В последнее время при диффузном поражении ПМЖВ в НЦССХ используют методи­ ку так называемой открытой тотальной ЭАЭ: переднюю стенку сосуда вскрывают на большом протяжении и под контролем зрения удаляют атеросклеротический «сле­ пок» из ствола артерии и ее ветвей. После удаления бляшки накладывают длинный дистальный анастомоз аутовенозиого шунта или вшивают аутовенозную заплату, ч I в которую затем имплантируют дистальный конец ВГА.

Хирургическое лечение острых расстройств коронарного кровообращения К острым расстройствам коронарного кровообращения (ОРКК) мы относим нестабиль­ ную стенокардию и инфаркт миокарда. Отделение хирургического лечения ИБС НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН располагает опытом хирургического лечения более 500 больных с нестабильной стенокардией. На смену прежней хирургической тактике, когда многих больных брали в операционную на фоне нестабильного состояния, в середине 80-х годов пришла более сдержанная стратегия, и в настоящее время больных с нестабильной стено­ кардией оперируют после стабилизации состояния па фойе медикаментозной терапии.

В большинстве случаев современная медикаментозная терапия позволяет купировать бо­ левой синдром и стабилизировать коронарное кровообращение. Нестабильная стенокар­ дия является абсолютным показанием к проведению коронарографии, на основании дан­ ных которой решают вопрос о дальнейшей тактике лечения. У значительной части больных удастся выполнить эндоваскуляриую процедуру. Наличие множественного пора­ жения коронарных артерий у пациентов является показанием к хирургическому лечению нестабильной стенокардии.

Хирургическая тактика при остром инфаркте миокарда также претерпела значитель­ ные изменения. Попытки выполнения экстренных вмешательств при инфаркте миокарда, которые предпринимались в середине 70-х годов, не оправдали себя. Экстренные опера­ ции при трансмуральном инфаркте миокарда сопровождались очень высокой летальнос­ тью. Основные усилия были направлены на обеспечение быстрой транспортировки боль­ ного с развивающимся инфарктом в специализированное отделение, с тем чтобы выполнить реваскуляризацию в сроки до 6 ч от начала приступа, пока еще изменения в миокарде в значительной степени обратимы.

По мере накопления материала стало ясно, что организация такой экстренной опера­ ции - непростая задача. Изменения миокарда становятся необратимыми нередко уже через 1-2 ч от начала приступа, а большая операция в условиях ИК и кардиоплегии при ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА водит к отеку миокарда в области развивающегося инфаркта и к еще большему угнетению его функции. Кроме того, достаточно часто хирургическая реперфузия приводила к транс­ формации ишемического инфаркта в геморрагический.

Развитие эндоваскулярпых методов лечения ИБС кардинально изменило тактику при ос­ тром инфаркте. Большую роль сыграла процедура интракоронарного тромболизиса, на­ правленная на восстановление проходимости тромбированного сосуда, с последующей бал­ лонной ангиопластикой резидуального стеноза. В настоящее время на смену тромболизису в большинстве центров пришла механическая реканализация тромбированной вызвавшей инфаркт артерии - баллонная ангиопластика и последующее стентирование сосуда. Свое­ временно выполненная эндоваскулярная процедура позволяет нередко спасти гибнущий миокард и в полной мере восстановить его функциональную способность. Реперфузия в бо­ лее поздние сроки направлена главным образом на спасение периинфарктной зоны.

Опыт нашего отделения составляет около 100 хирургических вмешательств при подост ром мелкоочаговом инфаркте миокарда. Выполнено 60 операций после успешной тромбо литической терапии в связи с наличием резидуального стеноза инфарктсвязанной коро­ нарной артерии и поражения других коронарных сосудов. Вопрос о хирургическом лечении мелкоочагового инфаркта миокарда в подострои стадии решается на основании клипико-аиатомической картины: сохраняющаяся стенокардия, наличие множественно­ го поражения коронарных артерий при проходимом дистальном русле и относительно со­ хранной функции левого желудочка являются показанием к операции.

Описанная хирургическая тактика позволила получить очень хорошие результаты при хи­ рургическом лечении больных с нестабильной стенокардией и мелкоочаговым инфарктом миокарда. Операционная летальность лишь незначительно превышает летальность при пла­ новых вмешательствах (около 4%). Изучение отдаленных результатов таких операций показа­ ло, что они не уступают эффективности коронарного шунтирования при хронической ИБС.

Хирургическое лечение больных ИБС в конечной стадии К пациентам с «конечной стадией ИБС» относят: 1) больных с резко сниженной сократи­ тельной функцией миокарда (ФВ ЛЖ менее 35%);

2) больных с диффузным поражением дистального коронарного русла.

ФВ ЛЖ является основным фактором, влияющим на операционную летальность, а также тесно коррелирует с отдаленными результатами хирургического лечения ИБС. По мере накоп­ ления опыта и улучшения непосредственных результатов АКШ хирурги все больше расширя­ ют пределы операбельности, включая больных со значительно сниженной сократительной способностью миокарда. В одной из недавних публикаций авторы обобщили опыт АКШ у больных, которые находились на листе ожидания как реципиенты для пересадки сердца;

ФВ ЛЖ у них была менее 30%, при этом в 40% случаев - ниже 15%. Операционная летальность со­ ставила 7,5%. Авторы приходят к заключению, что многие больные, которых принято считать кандидатами на трансплантацию сердца, могут быть спасены с помощью операции рсваскуля ризации миокарда. Важно при этом отметить, что отдаленная выживаемость в группе пациен­ тов, перенесших АКШ, была выше, чем в сравнимой группе после трансплантации сердца.

Важнейшим моментом при определении показаний к реваскуляризации миокарда у больных с низкой ФВ является дифферешгиация рубцовой и рубцово-ишемической дисфункции. Здесь определенное значение имеют клинические данные: чем более выражена стенокардия и менее выражена одышка, тем более высоки шансы на успешный исход реваскуляризации миокарда.

Большое значение имеют результаты радионуклидных исследований - сцинтиграфии миокар­ да. В последнее время основное значение придается оценке жизнеспособности «гибернирован ного» миокарда с помощью стресс-эхокардиографии и позитронно-эмиссионной томографии.

РАЗДЕЛ IV Необходимым условием для выполнения хирургической реваскуляризации у больных с низкой сократительной способностью является наличие в клинике систем для вспомога­ тельного обхода сердца. В уже упоминавшейся работе такие системы пришлось импланти­ ровать 5 больным в послеоперационном периоде.

Мы располагаем опытом 220 операций у больных с ФВ ЛЖ менее 35%. Операционная летальность в этой группе составила 11%, а в подгруппе с ФВ ниже 20% - 18,4%. Отдален­ ная выживаемость также была тесно связана с исходной ФВ и составила у больных с ФВ менее 20% - 54% за 5-летний период, при медикаментозном лечении - только 18%. Таким образом, и в этой группе очень тяжелых больных АКШ имеет преимущества по сравнению с консервативной терапией.

Больные с диффузным поражением коронарного русла также представляют собой очень тяжелую группу. Для восстановления адекватного коронарного кровотока здесь не­ обходимо выполнять множественную коронарную ЭАЭ в сочетании с АКШ. Основной про­ блемой этой тактики является то, что прогнозировать результаты эндартерэктомии доста­ точно сложно. Лишенная интимы внутренняя поверхность коронарной артерии после ЭАЭ является субстратом для образования пристеночных тромбов, и эти больные должны по­ лучать специальную терапию в послеоперационном периоде, которая наряду с антиагре гантами и антикоагулянтами включает и простагландины.

В отдельные годы до 15% всех операций АКШ сопровождалось выполнением ЭАЭ. В основ­ ном выполняли ЭАЭ из правой коронарной артерии, реже - из ветвей левой коронарной ар­ терии, а в редких случаях - множественные ЭАЭ из двух-трех коронарных артерий. Механи­ ческая ЭАЭ сопровождается повышенным числом осложнений (пери- и операционный инфаркты) и повышенной операционной летальностью. С целью более полного освобожде­ ния сосуда от атеросклеротической бляшки Sobel в 1966 г. предложил метод газовой эндартер­ эктомии. В нашей стране газовая ЭАЭ впервые была произведена в ИССХим. А. II. Бакулева в 1977 г. [2]. Преимуществом газовой ЭАЭ перед механической является сохранение проходи­ мости боковых ветвей коронарной артерии с освобождением их от бляшек. Однако эта про­ цедура требует специальной аппаратуры для подачи углекислого газа под давлением в толшу стенки сосуда. Углекислый газ, проникая в толшу медии, отслаивает внутренние слои сосу­ дистой стенки на всем протяжении до здорового участка, после этого производят артериото мию и «слепок» извлекают. В последнее время шире используют вместо «полузакрытой» от­ крытую методику механической ЭАЭ, при этом сосуд вскрывают на всем протяжении атеросклеротической бляшки и извлекают «слепок» из ствола и боковых ветвей под контро­ лем зрения. Эта процедура особенно подходит для передней межжелудочковой артерии.

С помощью такого метода удалось эффективно восстановить коронарный кровоток у больных с диффузным поражением ПМЖВ ЛКЛ. После выполнения ЭАЭ в артериотомичес кое отверстие вшивают аутовенозную заплату, а в нес имплантируют дистальный конец ВГА.

Понятно, что ЭАЭ повышает частоту периоиерационного инфаркта миокарда, причем в большинстве случаев он возникает при выполнении множественной и тотальной ЭАЭ.

В отдаленном периоде проходимость шунтов к эндартерэктомированным артериям не­ сколько ниже, чем обычных шунтов, тем не менее изучение отдаленных результатов опера­ ций позволяет сделать вполне обнадеживающие выводы.

В последнее время в связи с появлением метода траисмиокардиальной лазерной ревас­ куляризации многие хирурги рекомендуют эту процедуру больным с диффузным пораже­ нием коронарных артерий. Таким образом, у коронарной ЭАЭ появилась альтернатива.

Дальнейшее накопление опыта даст возможность определить метод выбора.

Хирургическое лечение аневризмы, дефекта межжелудочковой перегородки и митраль­ ной недостаточности, развившихся вследствие инфаркта миокарда, представляет отдель­ ный большой раздел коронарной хирургии.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Результаты операций реваскуляризации миокарда Оценка отдаленных результатов операции аортокоронарного шунтирования явилась пред­ метом многочисленных исследований, в том числе кооперативных. При оценке операции наи­ более важными моментами являются: 1) влияние операции на стенокардию, ЭКГ и толерант­ ность к физической нагрузке;

2) влияние операции на сократительную функцию миокарда и гемодинамику в условиях покоя и нагрузки;

3) роль операции в предупреждении инфаркта миокарда;

4) увеличение продолжительности жизни в результате операции;

5) улучшение ка­ чества жизни и возврат к труду после операции АКШ. Специальные исследования посвящены изучению функции аортокоронарных шунтов в послеоперационном периоде.

Результаты большинства исследований показали, что значительное улучшение со­ стояния или полное исчезновение стенокардии наблюдаются у 75-95% оперированных больных, при этом стабильность клинических результатов обусловлена несколькими ос­ новными факторами: а) проходимостью шунтов;

б) полнотой реваскуляризации;

в) ис­ пользованием ВГА для реваскуляризации ПМЖВ. Частота рецидива стенокардии у опери­ рованных больных составляет около 3,5% ежегодно;

рецидивы тесно связаны с сужением или закрытием шунтов, а также с прогрессированием атеросклероза как в шунтирован­ ных, так и в нешунтированных коронарных артериях.

Основным механизмом устранения стенокардии или значительного уменьшения ее тя­ жести является улучшение перфузии миокарда в результате реваскуляризации, о чем сви­ детельствуют данные исследований перфузии миокарда с Т1201 в условиях покоя и нагруз­ ки. Улучшение клинического состояния оперированных больных имеет высокую корреляцию с изменениями ЭКГ во время нагрузочных проб. Сравнение результатов до операционной и послеоперационной велоэргометрии показало, что у 80% больных повы­ шается толерантность к физической нагрузке. Выявлена прямая корреляция между про­ ходимостью шунтов и результатами нагрузочных тестов: при окклюзии шунтов толерантность к физической нагрузке снилсается, во время пробы наблюдаются ишемичес кие изменения на ЭКГ и возникает боль.

В группе больных с исходной ишемической дисфункцией миокарда операция реваску­ ляризации приводит к улучшению гсмодипамических показателей: снижению конечного диастолического давления в левом желудочке, увеличению сердечного и ударного индек­ сов, а также фракции изгнания левого желудочка. У 53% больных с рубцово-ишемической дисфункцией отмечено увеличение ФВ после АКШ. Зарегистрировано улучшение и сег­ ментарной коптрактильности левого желудочка, при этом локальная асинергия ишемичес кого генеза исчезает после операции у 73% больных, особенно если кровоток по шунту со­ ставляет не менее 60 мл/мин.

Частота инфаркта миокарда в сроки до 5 лет после аортокоронарного шунтирования состав­ ляет менее 1% в год (при медикаментозной терапии - около 5% ежегодно), при этом развитие ин­ фаркта миокарда в послеоперационном периоде обусловлено чаще всего окклюзией шунтов.

В настоящее время общепризнано, что хирургическое лечение повышает показатели отдаленной выживаемости больных с поражением основного ствола левой коронарной ар­ терии и с трсхсосудистым поралсепием, при этом продоллштельность жизни тесно связана с полнотой реваскуляризации. Другим фактором, влияющим на продолжительность жиз­ ни при хирургическом лечении, является исходное состояние сократительной функции миокарда и ее динамика после реваскуляризации. При нормальной исходной контрак тильности отдаленные показатели вылшваемости составляют 92% за 5-летний период, а при исходно сниженной контрактильности - 78% [29].

Наряду с увеличением продолжительности жизни больных АКШ значительно повышает ее качество. Под «качеством жизни» имеют в виду, в первую очередь, повышение толерантности РАЗДЕЛ IV к физической нагрузке, что находит отражение в изменении функционального класса больных после операции. Другим моментом, характеризующим высокое «качество жизни», является отказ большинства пациентов от медикаментозной антиапгипалыюй терапии.

В целом эти два фактора имеют большое социальное значение, так как приводят к сниже­ нию частоты повторных госпитализаций на 2,5% [29].

За последние годы показатели проходимости аортокоронарных шунтов в отдаленные сроки после операции неуклонно улучшались в результате совершенствования техники на­ ложения анастомозов. Для шунтов к передней межжелудочковой артерии их 5-летняя про­ ходимость составляет 92%, для шунтов к правой коронарной артерии - 80%, а для шунтов к ветвям системы огибающей артерии - 70% [20].

Особенно высокая проходимость в отдаленные сроки отмечена при наложении мам марно-коронарного анастомоза с ПМЖВ. В одной из работ, проведенной в Кливлендской клинике, показано, что проходимость МКА в сроки до 10 лет после операции составила 93%, тогда как для аутовенозных шунтов - только 45% за этот же период [31]. Эти данные стимулировали широкое использование МКА в хирургии ИБС.

По данным большинства исследователей, проходимость секвенциальных шунтов не­ сколько выше, чем проходимость одиночных шунтов, что связано с более высоким объем­ ным кровотоком по шунтам с несколькими дистальными анастомозами. В то лее время, при использовании методики секвенциального шунтирования более высока вероятность деформации и перегиба шунта в зоне последовательных соустий.

Основной причиной закрытия аутовенозных шунтов в поздние сроки является фиброз­ ная пролиферация интимы с последующим развитием атеросклероза шунтов. В связи с этим большое значение имеет усовершенствование техники забора аутовенозных шун­ тов, уменьшение их травмы. Послеоперационные медиастиниты также повышают вероят­ ность закрытия шунтов вследствие развития воспаления в стенке аутовены.

Важную роль в длительном функционировании аортокоронарных шунтов играет адекват­ ная антиагрегантная терапия в послеоперационном периоде (аспирин, курантил, тиклид).

Использование таких препаратов позволяет повысить стабильность результатов операций прямой реваскуляризации миокарда. Помимо этого важным фактором является гипохолес теринемическое лечение, снижающее риск развития атеросклероза в шунтах, нешунтиро ванных коронарных артериях и в шунтированных сосудах дистальнее анастомозов.

Перспективы хирургического лечения ИБС Полная аут о артериальная реваскуляризация миокарда Следует считать доказанным фактом, что ВГА имеет более высокую проходимость в от­ даленном периоде после реваскуляризации миокарда, чем большая подкожная вена. В от­ ношении проходимости других аутоартериальных трансплантатов не существует такого единогласия среди хирургов. Свободная ВГА в отдаленные сроки имеет проходимость более низкую, чем ВГА in situ, и некоторые хирурги считают, что она не отличается от проходи­ мости аутовенозных шунтов. Результаты использования нижней надчревной артерии не внушают особого оптимизма. Сравнительно недавно хирурги стали использовать правую желудочно-сальниковую артерию для шунтирования дистальных отделов правой коронар­ ной артерии, и эта методика дает обнаделсивающие результаты. Наконец, в последнее вре­ мя все чаще стали использовать для реваскуляризации миокарда лучевую артерию. Впер­ вые такой трансплантат для АКШ применил A. Carpentier [16). Однако шунтография выявила высокую частоту закрытия этого шунта в раннем послеоперационном периоде.

Тогда еще была неизвестна выраженная наклонность лучевой артерии к спазму, поэтому ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА использование антагонистов кальция в раннем и отдаленном периодах повышает прохо­ димость лучевой артерии. В недавней большой работе, посвященной 30-летнему юбилею коронарной хирургии, основоположник операции ЛКШ Р. Фавалоро отмечает, что, по его мнению, лучевая артерия является вторым по значению трансплантатом после левой ВГЛ in situ. Однако проксимальный конец лучевой артерии должен быть анастомозирован в бок ВГА, поскольку периферические артериальные кондуиты не адаптированы к высоко­ му давлению в восходящей аорте.

Возможно, одним из наиболее популярных методов полной аутоартериальной реваску ляризации является бимаммарное шунтирование. При этом возможны самые различные варианты. Обычно левую ВГА используют для пгуитирования ПМЖВ, а правую ВГА - для шунтирования ПКА (над бифуркацией). Другой вариант заключается в том, что ПВГА ис­ пользуют для шунтирования ПМЖВ, а ЛВГА, проводя ее через коронарный синус перикар­ да, -для шунтирования ветвей огибающей артерии.

Одна из наиболее распространенных методик предложена A. Tector [40]. Свободную правую ВГА анастомозируют в бок ЛВГА in situ Т-образно или У-образно и двумя этими кондуитами шунтируют все пораженные коронарные артерии, при этом широко применяя секвенциальные анастомозы. ЛВГА при этой методике может быть использована для шун­ тирования ПМЖВ и диагональной ветви, а ПВГА - для шунтирования ветвей огибающей артерии и даже задней межжелудочковой ветви ПКА.

Полную аутоартериальную реваскуляризацию в настоящее время выполняют не более чем в 10% всех операций, однако в дальнейшем число таких операций, очевидно, будет возрастать.

Миниинвазивная реваскуляризация миокарда В начале 90-х годов коронарная хирургия в экономически развитых странах достигла очень высокого уровня. Количество выполняемых операций АКШ составляет в Европе от 300 до 800 на 1 млн. населения ежегодно, а в США достигла 1000 и даже 1200 на 1 млн. на­ селения. Значительную часть вмешательств (до 40%) составляют повторные операции ре васкуляризации миокарда при рецидиве стенокардии. Операционная летальность после первичных АКШ в большинстве клиник мира не превышает 2%, летальность при повтор­ ных операциях лишь незначительно превышает этот показатель. Эффективность опера­ ции доказана целым рядом исследований: операция АКШ не только устраняет стенокар­ дию, но и снижает риск развития инфаркта миокарда, а в определенных группах больных резко повышает отдаленную выживаемость. Параллельно росту числа операций отмечен еще более бурный рост количества эндоваскулярных процедур: транслюминальной бал­ лонной коронарной ангиопластики, которую с середины 90-х годов обычно дополняли стентированием коронарных артерий. Эти процедуры менее эффективны, чем АКШ, но риск их минимален и они легче переносятся больными.

Несмотря на все это, существует ряд моментов, которые не удовлетворяют кардиоло­ гов и хирургов. Операция сопрялсена с небольшим, но вполне определенным числом ос ложнений, а летальность в абсолютных значениях (учитывая большое количество опера­ ций) представляет довольно существенную величину. В США даже вышла популярная книжка, которая называется так: «Коронарная хирургия - убийца № 1». Дискомфорт в об­ ласти разреза и большие послеоперационные рубцы не всегда устраивают пациентов.

В связи с увеличением среднего возраста оперированных больных несколько увеличива­ ется количество послеоперационных осложнений со стороны центральной нервной сис­ темы, и у многих пациентов после искусственного кровообращения отмечены небольшие отклонения в поведении. Наконец, стоимость операции очень высока, и это бремя в зна­ чительной степени лежит на плечах государства. Многие больные предпочитают эндовас РАЗДЕЛ IV кулярные вмешательства хирургической операции, несмотря на то что результаты эндо васкулярных процедур менее стабильны.

Все это вместе с общей тенденцией минимизации травмы при хирургических вмеша­ тельствах привело к разработке тактики так называемой миниинвазивной реваскуляриза ции миокарда (МИРМ). Это понятие на сегодняшний день четко не определено. Большин­ ство хирургов понимают под МИРМ выполнение коронарного шунтирования через небольшой разрез без ИК. Однако к МИРМ относят и операции без ИК, выполняемые через стернотомию. Кроме того, разработана методика так называемой port access коронарной хирургии, когда операцию выполняют в условиях ИК с периферической канюляцисй через небольшой разрез. Наиболее распространенным на сегодняшний день вариантом МИРМ является выполнение маммарно-коронарного анастомоза левой внутренней грудной арте­ рии с ПМЖВ ЛКА через левую миниторакотомию. При этом ряд хирургов используют ви­ деоэндоскопию для мобилизации левой ВГА.

АКШ без ИК спорадически выполняли на протяжении всего периода развития прямой реваскуляризации миокарда. Колесов В. И. осуществил первую операцию МКА из левосто­ ронней торакотомии без ИК на работающем сердце. В 70-х и 80-х годах ряд хирургов (F. Benetti [13], Е. Buffolo [14]) проводили реваскуляризацию миокарда без ИК, что было обусловлено главным образом экономическими причинами. Такой подход обычно подвер­ гался жесткой критике. Однако в 1996 г. после публикации V. Subramanian [39] и A. Calafiore et al. [15] ситуация резко изменилась, и все больше хирургов выполняют операции МИРМ.

Одной из основных проблем при таких операциях является обеспечение стабильности опе­ рационного поля с целью прецизионного наложения анастомоза и создание сухого поля. Мно­ гие врачи пользуются держалками и турникетами, которые проводят через толщу миокарда.

Разработаны также специальные остроумные устройства, начиная от очень простого приспо­ собления в виде двузубой вилки и кончая системой «Октопус» с вакуумными «присосками».

В последних сообщениях проходимость маммарно-коронарных анастомозов, наложенных на работающем сердце, по данным ангиографического контроля, достигает 98%. Однако имеют­ ся и другие публикации, указывающие на высокий процент сужений в области дистальных анастомозов. Удельный вес миииинвазивных операций составляет в настоящее время не бо­ лее 15% от общего числа АКШ даже в тех клиниках, которые специально занимаются этой проблемой, но количество операций МИРМ продолжает быстро расти. Важным вопросом при выполнении МИРМ является реакция сердечной мышцы на ишемию, вызванную временным пережатием коронарной артерии при наложении анастомоза. На деле оказалось, что (по крайней мере при окклюзии ПМЖВ) реакция минимальна. Избежать осложнений, связанных с временным прекращением кровотока по коронарной артерии, помогает методика так назы­ ваемого прекондиционирования: коронарную артерию пережимают на 5 мин, после чего вос­ станавливают кровоток на 5 мин, а затем выполняют повторное пережатие сосуда. Таким об­ разом миокард как бы тренируют перед пережатием коронарной артерии.

Основными условиями для успешного наложения МКА с ПМЖВ на работающем сердце через миниторакотомию большинство авторов считают следующие:

1. Наличие полной окклюзии в проксимальном отделе ПМЖВ с хорошим ретроград­ ным заполнением через коллатерали.

2. Диаметр дистального коронарного русла не менее 2 мм.

3. Отсутствие кальциноза.

4. Поверхностное субэпикардиальное расположение ПМЖВ.

Важное значение имеет наличие широких межреберных промежутков для обеспечения хорошего доступа через миниторакотомию.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА В любом случае все должно быть готово для того, чтобы в любой момент перейти на опе­ рацию в условиях ИК.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) Еще в 50-х годах индийский хирург P. Sen предложил больным ИБС выполнять так на­ зываемую акупунктуру сердца [36]. Операция состояла в нанесении колотых ран на мио­ кард, проникающих в полость левого желудочка. Автор полагал, что по образовавшимся каналам кровь из ЛЖ будет поступать в коронарное русло. Такая система коронарного кро­ вообращения существует у рептилий. Некоторые исследователи склонны считать сосуды Тебезия рудиментами этой системы коронарного кровообращения.

Операция Сена не давала хороших клинических результатов. Более того, исследование сердец после выполнения подобной операции в эксперименте и в клинике показало, что образованные с помощью иглы каналы быстро рубцуются и не могут служить источником дополнительного кровоснабжения сердца из полости левого желудочка.

Новое развитие этот метод получил благодаря работам американского хирурга М. Mirhosseini [32], который использовал лазер для создания перфораций в стенке левого желудочка. Каналы, образованные в результате лазерного воздействия, в отличие от кана­ лов, созданных механическим путем, остаются, по некоторым данным, открытыми в тече­ ние длительного времени и могут обеспечить дополнительный источник кровоснабжения сердечной мышцы. В последние годы эту операцию используют все чаще - изолированно или в комбинации с АКШ.

Показанием для ТМЛР является диффузное поражение дистального русла коронарных ар­ терий, когда невозможно выполнить аортокоронарное шунтирование. Таким образом, это вмешательство является в каком-то смысле альтернативой коронарной эндартерэктомии.

Сегодня сложно говорить в влиянии этой операции на клиническое состояние больных, а тем более на отдаленный прогноз. Однако, по мнению целого ряда авторов, операция об­ ладает явным положительным эффектом. Не существует на сегодняшний день четких до­ казательств функционирования каналов, связывающих полость левого желудочка с коро­ нарным руслом, хотя отдельные сообщения как будто бы подтверждают этот факт. Так или иначе, операция ТМЛР нуждается в дальнейшем углубленном изучении. Совершенствуют­ ся и аппараты для выполнения этой процедуры. В настоящее время используют два основ­ ных вида: С02-лазер и эксимерный лазер. Каждый из этих аппаратов имеет свои преиму­ щества и недостатки. Дальнейшие исследования определят место этой процедуры в хирургическом лечении ИБС.

Какие выводы молено сделать из этого краткого обзора коронарной хирургии? В истори­ ческом плане, коронарная хирургия развивается как бы по спирали, и сегодня на наших глазах происходит возрождение давно разработанных и забытых хирургических методик, но это возрождение происходит на качественно другом научном и технологическом уров­ не. Сказанное относится прежде всего к операциям реваскуляризации миокарда на рабо­ тающем сердце без искусственного кровообращения, а также к методу траисмиокардиаль ной лазерной реваскуляризации, пришедшему на смену механической «акупунктуре сердца». В определенной степени это относится и к методике открытой ЭАЭ из коронарных артерий, к хирургии больных с острым инфарктом миокарда и со сниженной сократитель­ ной способностью последнего. Операции типа «port access» поражают своей высокой тех­ нологичностью: вмешательство производят в условиях полного ИК и кардиоплегии, но без большого разреза. Сегодня стала уже реальностью роботохирургия, когда коронарные ана­ стомозы накладывают через небольшой разрез с помощью роботов-манипуляторов, управ­ ляемых руками и далее голосом хирурга. Появились первые сообщения о дистанционной РАЗДЕЛ IV роботохирургии, в этом случае хирург посылает команды «оперирующему» роботу по радио за сотни километров. Все это выглядит выдумкой писателя-фантаста, но это - реальность.

Такой вот путь проделала коронарная хирургия за 100 лет: от простой идеи Франсуа Франка - симпатической ганглиэктомии - до дистанционной роботохирургии.

Литература 1. БокерияЛ. А., Гцдкова Р. Г. Хирургия сердца и сосудов в Российской Федерации. 1996-1997. - М.: Изд во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1998.

2. Бураковский В. И., Работников В. С, Иоселиагш Д. Г. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (опыт 1200 операций) и перспективы его развития // Грудная хир. - 1985. - № 5. - С. 5-10.

3. Демихов В. П. Некоторые вопросы пластики коронарных сосудов // В кн.: Пересадка жизненно важ­ ных органов в эксперименте.-М.: Медгиз, 1960.-С. 189-199.

4. Колесов В. И. Хирургическое лечение коронарной болезни сердца. - Л.: Медицина, 1966.

5. Петровский Б. В., Князев М. Д., Белорусов О. С, Бохуа И. К. Реконструктивные операции на коронар­ ных артериях при ИБС //Хирургия. - 1971. -№12. -С 3-8.

6. ПетросянЮ. С, ЗингерманЛ. С. Коронарография. - М.: Медицина, 1972.

7. Покровский А. В. Прямые методы реваскуляризации миокарда. Хирургическое лечение ИБС. Науч­ ный обзор / Под ред. В. И. Бураковского, А. В. Покровского. - М.: Изд-во ВНИИМИ МЗ СССР.

8. Пронин В. И., Доброва Н. В., Куршювич Я. В. Реваскуляризация миокарда путем наложения анастомо­ зов между внутренними грудными и коронарными артериями // Грудная хир. - 1963. - № 1. - С. 83-86.

9. Работников В. С. Хирургическое лечение больных ИБС с сочетанным поражением брахиоцефальпых артерий // Кардиология. - 1988. -Т. 28, № 6. - С. 22-26.

10. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство для врачей / Под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия.

-М.: Медицина, 1996.

11. Bailey С. P., Truex R. С, Angulo A. W. et al. The anatomic (histologic) basis and efficient clinical surgical technique for the restoration of the coronary circulation //J. Thorac. Surg. - 1953. - Vol. 25. - P. 143-172.

12. BeckC. S. Development ofnew blood supply to (he heart by operation//Ann. Surg.- 1935.-Vol. 102. -R 801-813.

13. Benetti F J. Direct coronary surgery with saphenous vein bypass without either cardiopulmonary bypass or cardiac arrest // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). - 1985. - Vol. 26. - P. 217-222.

14. Bujjolo E., de Andrade J. C, SucciJ. E. et al. Direct myocardial revascularisation without cardiopulmonary bypass // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1985. - Vol. 33. - P. 26-29.

15. CalafioreA. M., Di Giammarco G. D., Teodory G. et al. Left anterior discending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. - 1966. - Vol. 61.

-P. 1658-1665.

16. CarpentierA., Guermonprez J. L., Deloche A. et al. The aorta-to-coronary radial artery bypass graft: a tech­ nique avoiding pathological changes in grafts // Ann. Thorac. Surg. - 1973. -Vol. 16. - P. 111-121.

17. EJjler D. B. Vassily I. Kolesov: Pioneer of coronary revascularisation: Letter to the Editor // J. Thorac.

Cardiovasc. Surg. - 1988. -Vol. 96. - P. 183.

18. Fauteux M., Palmer J. H. Treatment of angina pectoris of atheromatous origin by ligation of great cardiac veins // Can. Med. Assoc. J. - 1941. -Vol. 45. - P. 295-299.

19. Favaloro R. G. Critical analysis of coronary artery bypass surgery: A 30-year journey // JACC. - 1998.

-Vol. 31,№4(Suppl. B). -P 1B-63B.

20. Favaloro R. G. Direct myocardial revascularisation: ten-year journey. Miths and realities //Amer. J. Cardiol.

-1979.-Vol. 325.-P. 109-130.

21. Favaloro R. G. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion.

Operative technique // Ann. Thorac. Surg. - 1968. -Vol. 5. - P. 334-339.

22. Favaloro R. G. Saphenous vein graft in the surgical treatment of coronary artery disease. Operative tech­ nique //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1969. - Vol. 58. - P. 178-185.

23. Fieschi D. Criteri anatomo-fisiologici per intervento chirurgico lievc maladi di infarto and cuore e di angina // Arch. Ital. Chir. - 1942. -Vol. 63. - P. 305-310.

24. Francois-Franc C. A. Signification physiologique de la resection du simpatique dans la maladie de Basedow, l'epilepsie, l'idiotie et le glaucome // Bull. Acad. Nat. Med. - 1899. -Vol. 41. - P. 565.

25. Garrett H. E., Dennis E. V., De Bakey M. E. Aortocoronary bypass with saphenous vein graft. Seven-year fol­ low up // JAMA. - 1973. -Vol. 223. - P. 792-794.

26. GorlinR. Coronary artery disease. - W. B. Sounders & Co., 1978.

27. Johnson W. D., Flemma R. J., l^epley D., Ellison E. H. Extended treatment of severe coronary artery disease:

a total surgical approach // Ann. Surg. - 1969. -Vol. 170. - P. 460-470.

И1ПЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА 28. Jonnesco 77г. Traitment chirurgical de I'angine de poitrinc par la resection du sympatique cervico-thoracique // Bull. Acad. Med. - 1920. - Vol. 84. - P. 93.

29. Lawrie C, Morris G., EarleN. Long-term results of coronary bypass surgery //Ann. Surg. - 1991.-Vol. 213.

- P. 337-345.

30. Longmire W. P., Cannon J. A., Cattus A. A. Direct vision coronary endarterectomy for angina pectoris // N. Engl. J. Med. - 1958. -Vol. 259. - P. 993-999.

31. Loop F. D., Lytle B. W., Cosgroue D. M. et al. Influence of the internal mammary artery graft on 10-year sur­ vival and other cardiac events // Ibid. - 1986. -Vol. 314. - P. 1-6.

32. MirhosseiniM., CailonM. M. II J. Microvasc. Surg. - 1981. -Vol. 2. - P. 251-260.

33. MoritzA. R., Hudson C. L., OrgainE. S. Augmentation of the extracardiac anastomoses of the coronary arter­ ies through pericardial adhesions // J. Exp. Med. - 1932. - Vol. 56. - P. 927-931.

34. O'Shaughnessy L. Experimental method of providing collateral circulation to the heart // Brit. J. Surg.

- 1936. -Vol. 23. - P. 665-670.

35. Sabiston D. С The development of surgery of the coronary circulation // History of cardiovascular surgery. An International Conference on the I Iistory of cardiovascular surgery / L. A. Bockeria, ed. - M., 1997. - P. 81-91.

36. Sen P. K., Udvaclia T. E., Kinare S. G., Parulkar G. B. Transmyocardial acupuncture. A new approach to myocardial revascularisation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1965. -Vol. 540. - P. 181-189.

37. Serming A. Strip-graft tcchniqiue // Acta Chin Scand. - 1959. -Vol. 118. - P. 81-85.

38. Sones F. M., Shirey E. K. Cine coronary arteriography // Mod. Concepts Cardiovasc. Dis. - 1962. -Vol. 31.

- P. 735-738.

39. Subramanian V. International workshop on arterial conduits for myocardial revascularisation. - Universita Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italy, 1994.

40. TectorA. J., Schmall T. M., Crouch J. D. et al. Sequentional, free and Y internal thoracic artery grafts // Eur.

Heart J. - 1989. -Vol. 10 (Suppl. H). - P. 71-77.

41. Thompsons. A. Development of cardio-peri cardial adhesions following the use of tal c// Proc. Soc. Exp. Biol.

Med. - 1939. - Vol. 40. - P. 260-261.

42. Vineberg A. M. Development of anastomosis between coronary vessels and transplanted internal mammary artery//Can. Med. Ass. J. - 1946.-Vol. 55. - P. 117-119.

—m — СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА Б. Г. АЛЕКЯН Ш В настоящее время эндоваскулярная хирургия является широко распространенным ме­ тодом лечения больных ишемической болезнью сердца. При этом наблюдается постоянный количественный рост выполняемых вмешательств. Так, в 1991 г. в мире было выполнено около 500 000 эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях, в 1995 г. - 900 000, а в 1997 г. их число возросло до 1 200 000. Это стало возможным за счет широкого внедре­ ния в клиническую практику новых интервенционных методов (стентирование, прямая и ротационная атерэктомия, лазерная ангиопластика), а также за счет совершенствования устройств длятранслюминалытой баллонной ангиопластики, что обусловило качественные изменения в структуре выполняемых процедур. В 1991 г. более 90% от общего числа выпол­ ненных вмешательств составляла баллонная ангиопластика, в 1995 г. изолированная бал­ лонная ангиопластика составила примерно 65% от всех процедур, стентирование - около 25%, атерэктомия и лазерная ангиопластика вместе взятые - 10%. Уже в 1997 г. стентиро­ вание составляло более 40% от общего числа выполненных вмешательств;

в соответствии с наблюдаемыми тенденциями ожидается, что к 2000 г. имплантация коронарных стентов будет составлять более 50% от всех процедур [36]. В отдельных центрах уже в 1995 г. стенти­ рование превышало число всех других вмешательств на коронарных артериях.

Количественный рост эндоваскулярных вмешательств сопровождался следующими из­ менениями в структуре пациентов: средний возраст с 54 лет в 1981 г. к 1994 г. увеличился до 61 года, число пациентов с нестабильной стенокардией возросло с 37 до 63%, с множе­ ственным поражением коронарных артерий - с 25 до 51%. Несмотря на расширение пока­ заний к проведению эндоваскулярных вмешательств, летальность за данный период уменьшилась с 1,2 до 0,9%, необходимость в выполнении экстренной операции АКШ уменьшилась с 5,8 до 2,7% [15, 18, 19].

Возможности ТЛБАП при одно- и двухсосудистых поражениях коронарных артерий Потенциальными преимуществами ТЛВАП перед операцией АКШ при однососудистом поражении является более быстрое улучшение симптоматического и функционального статуса пациентов.

При сравнении непосредственных и отдаленных результатов ТЛБАП с результатами медика­ ментозной терапии у пациентов со стенозом ПМЖВ после ангиопластики отмечались улучше­ ние функционального статуса, снижение вероятности развития ИМ или смерти у отдельных ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА пациентов (пациенты со стенозом высокой степени, имевшие повышенный риск развития ИМ). Тем не менее при ТЛБАП вероятность последующей операции АКШ возрастала.

На основании рандомизированных исследований [17], сравнивавших результаты коро­ нарной ангиопластики и медикаментозной терапии у пациентов с одно- или двухсосудис тым поражением с вовлечением ПМЖВ, был сделан вывод, что при проведении ТЛБАП в отдаленном периоде отмечается улучшение функционального статуса и снижение риска смерти и развития ИМ у отдельных групп пациентов: с ФВ ЛЖ менее 50%, при наличии двух сосудистого поражения и, возможно, у больных с критическим стенозом ПМЖВ (90-99%).

Однако ТЛБАП сопровождалась повышением вероятности последующей операции АКШ.

В сравнительном рандомизированном исследовании MASS (The Medicine, Angioplasty or Surgery Study) [30] была предпринята попытка оценки эффективности трех возможных ле­ чебных стратегий у пациентов с тяжелым проксимальным стенозом ПМЖВ и стабильной стенокардией. В отдаленном периоде (в среднем через 3 г.) комбинация случаев кардиаль ной смерти, развития ИМ или рефракторной к консервативному лечению стенокардии, требующей проведения повторной реваскуляризации, была отмечена только у 2 (3%) паци­ ентов, перенесших шунтирование, по сравнению с 17 (24%), перенесшими ТЛБАП, и (17%), получавшими консервативную терапию. Не отмечалось различий в показателях смертности или частоте ИМ между группами. Однако среди перенесших операцию не бы­ ло пациентов, нуждавшихся в повторной реваскуляризации, по сравнению с 8 (11%) и (10%) пациентами соответственно из групп после ТЛБАП и леченных консервативно. Обе методики реваскуляризации приводили к значительному уменьшению симптоматических проявлений и низкой частоте выявления ишемии при нагрузочном тестировании.

Таким образом, ТЛБАП рассматривается как приемлемая и эффективная альтернатива медикаментозной терапии у пациентов с одно- или двухсосудистым КА, имеющих симпто­ матические проявления, рефракторные к терапевтическому лечению, или «немую» ише­ мию миокарда, определяемую при нагрузочном тестировании, сцинтиграфии с таллием или стресс-эхокардиографии;

и стеноз высокого риска или критический, локализованный в артерии, кровоснабжающей значительный участок миокарда ЛЖ.

У пациентов с проксимальным критическим и сложным стенозом ПМЖВ ожидаемые сред­ несрочные и отдаленные результаты после ТЛБАП (даже с применением множественных или длинных стентов) могут быть значительно хуже таковых, полученных при хирургической рева­ скуляризации с применением шунта из маммарной артерии, о чем сообщается в исследовании Cleveland Clinic [34]. Однако, как показывают результаты различных исследований [1], эта кон­ цепция должна быть пересмотрена у пациентов с проксимальным стенозом ПМЖВ, если сосуд имеет более 3 мм в диаметре и стеноз может быть покрыт одним стентом. За исключением от­ дельных случаев, ТЛБАП с имплантацией стента представляется предпочтительнее импланта­ ции шунта маммарной артерии в качестве первичной процедуры реваскуляризации.

У пациентов со стенозом проксимальной ПМЖВ при отхождении крупной ДВ от зоны сужения ТЛБАП сопровождается более частыми внутригоспитальными осложнениями.

Так как такие стенозы не поддаются имплантации стента (за исключением бифуркацион­ ного стентирования) или атерэктомии с одновременной защитой обоих сосудов, эти случаи должны тщательно оцениваться перед вмешательством;

операция АКШ должна рассмат­ риваться как лучшее лечебное мероприятие [1].

Пациенты с многососудистым поражением: ТЛБАП или АКШ?

Хирургическая реваскуляризация у пациентов со стенозами ствола ЛКА и у пациентов с трсхсосудистым поражением и ухудшенной функцией ЛЖ или тяжелой стенокардией уменьшает риск развития фатального и нефатального ИМ [15, 17, 30].

РАЗДЕЛ IV Усовершенствование мастерства эндоваскуляриых хирургов, техники и инструмента­ рия обусловило оправданное расширение применения методики ТЛБАП у пациентов с мно­ гососудистым поражением. В литературе сообщалось о высокой частоте первичного успе­ ха ТЛБАП с заключением о ее безопасности и эффективности у таких пациентов [1, 54].

В Регистре ТЛБАП 1979-1983 гг. Национального института сердца, легких и крови США (NHLBI) отмечено, что только 25% пациентов имели многососудистое поражение, тогда как в том же Регистре 1985-1986 гг. -уже 53% пациентов [14]. В центрах с большим клиничес­ ким опытом более чем в 50% случаев ТЛБАП проводится у пациентов с множественным по­ ражением коронарных артерий.

В 1985-1986 гг., по данным Регистра ТЛБАП NHLBI [14], частота внутрибольничной ле­ тальности составляла 0,9% у пациентов с поражением двух сосудов и 2,2% - у больных с трехсосудистым поражением;

частота 5-летней выживаемости для пациентов с множест­ венным поражением составляла 87,7%. Однако рестенозирование, как минимум в одной дилатированной артерии, наблюдалось у них с частотой 44-57% [7, 27].

Рандомизированные исследования позволили установить показания и противопоказания для каждой процедуры реваскуляризации и решить вопросы, касающиеся отбора пациентов, безопасности и эффективности в отдаленном периоде. Потенциальным преимуществом бал­ лонной ангиопластики при многососудистом поражении является возможность дилатации од­ ного специфического стеноза, считающегося ответственным за клиническую симптоматику.

Тот факт, что большее количество сосудов было шунтировано хирургами, чем дилатировано кардиологами, отражает основное различие между двумя лечебными подходами.

При наличии многососудистого поражения пациенты, являющиеся кандидатами на хи­ рургическое лечение, могут рассматриваться как кандидаты для ТЛБАП. Исключения из этого правила могут быть сделаны по особым обстоятельствам;

ангиопластика может быть показана некоторым пациентам, которые мало подходят для хирургического лечения вследствие возраста, сопутствующих заболеваний или предшествующего множественного коронарного шунтирования.

Целью многососудистой ангиопластики может быть достижение максимально полной реваскуляризации, как это необходимо пациенту и как возможно при операции коронарно­ го шунтирования. Каждый стеноз должен быть индивидуально проанализирован с уделени ем внимания аспектам, которые определяют комплексность артериальной патологии.

Должны быть рассмотрены локализация, тяжесть, число и физиологическая значимость сужений. Каждый стеноз должен рассматриваться в контексте всех других стенозов.

Подкомитет Американского колледжа кардиологии/Американской кардиологической ассоциации (АСС/АНА) Task Force предложил классификацию стенозов коронарных арте­ рий по типам А, В, С как основу для расчета вероятности успешной дилатации [38].

В соответствии с этой классификацией, к типу А относят атеросклеротическое пораже­ ние, имеющее следующие признаки: концентрическое поражение протяженностью менее 10 мм, имеющее гладкие четкие контуры;

угол изгиба пораженного сегмента к длинной оси сосуда составляет менее 45°;

отсутствие или минимальная выраженность кальциноза;

от­ сутствие тотальной окклюзии и отсутствие признаков тромбоза;

крупная боковая ветвь не вовлечена;

не устьевая локализация.

К типу В относят поражения, обладающие следующими признаками: протяженность 10-20 мм, эксцентрические;

умеренная извитость проксимального сегмента;

умеренный изгиб суженного сегмента (45-90°) по отношению к длинной оси сосуда;

неровные конту­ ры;

умеренный кальциноз;

тотальная окклюзия давностью до 3 мес;

устьевая локализация;

бифуркационное поражение, требующее применения двух проводников;

признаки тром­ боза. При наличии одного из признаков поражение классифицируется как В1, двух или бо­ лее признаков - как В2.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА К типу С относят поражения, имеющие следующие признаки: протяженность более 20 мм;

выраженная извитость проксимального сегмента;

крайняя степень изгиба стенози рованного сегмента (>90°);

тотальная окклюзия сроком более 3 мес;

невозможность защи­ ты крупной боковой ветви;

сужение дегенеративно измененного венозного шунта.

В соответствии с классификацией АСС/АНА при выполнении ТЛБАП стенозов типа А час­ тота успеха достигает 92%, частота осложнений - 2%. При типах В1 и В2 частота успеха со­ ставляет 84 и 76% соответственно, осложнений - 4 и 10%. При типе С - успех менее 60%, ча­ стота осложнений - 10%.

За исключением отдельных случаев, когда хирург может осуществить более полную ре васкуляризацию с приемлемой степенью риска, пациента не следует направлять на ТЛБАП, ему рекомендуется хирургическое лечение.

Частота полной реваскуляризации в сравнении с неполной у больных, подвергшихся ТЛБАП, остается различной [7, 27, 51]. В исследованиях, в которых оценивалась степень реваскуляризации, у пациентов с множественным поражением после ТЛБАП частота пол­ ной реваскуляризации варьировала от 13 до 47%.

Полная реваскуляризация при ангиопластике может быть не достигнута вследствие различных причин, включающих наличие хронических тотальных окклюзии или стено­ зов, технически трудных для дилатации (тип С). В основном частота полной реваскуляри­ зации выше при выполнении ТЛБАП у пациентов с поражением двух сосудов, чем у боль­ ных с поражением трех и более сосудов.

Важно отметить, что чем больше число дилатированных стенозов, тем выше частота рестенозирования в расчете па пациента. Следовательно, если осуществляется большее число дилатации для достижения полной реваскуляризации, может возрастать частота ре­ стенозирования [14, 27, 39] и серьезных осложнений.

У отдельных пациентов дилатация одного сосуда-«мишени» (или так называемого «от­ ветственного» за стенокардию стеноза) может приводить к снижению выраженности сте­ нокардии и миокардиальной ишемии и является приемлемой альтернативой хирургичес­ кой реваскуляризации [56]. У некоторых пациентов «виновный» сосуд мол^ет быть точно идентифицирован на основании клинических, ЭКГ- и ангиографических данных. У паци­ ентов с нестабильной стенокардией стенозозависимые проявления четко ассоциированы с отличительными признаками нестабильного стеноза: зубчатые края, неправильные гра­ ницы, наличие внутрипросветных дефектов наполнения.

Дилатация только «ответственного» стеноза, без подвергания пациента риску дила­ тации других, некритических или менее подходящих стенозов, - приемлемая стратегия реваскуляризации. Несмотря на возможность дилатации других стенозов, это может быть неблагоразумным, так как представляет небольшой, но вполне определенный риск развития осложнений и повышает частоту рестенозирования без реальных пре­ имуществ.

По данным разных авторов [39, 56], выживаемость без серьезных осложнений выше у пациентов с полной реваскуляризацией, чем у пациентов с неполной реваскуляризацией.

Deligonulu U. с соавт. [14] сообщили, что пациенты с неполной реваскуляризацией имели в отдаленном периоде (в сроки от 12 до 48 мес) большее число операций АКШ, чем с полной (16% в сравнении с 7%).

С целью достижения симптоматического улучшения неполная реваскуляризация мо­ жет быть приемлемой:

- у пациентов преклонного возраста, определяемых как «пациенты с высоким хирур­ гическим риском»: в этих случаях ТЛБАП может устранять потребность в хирургичес­ ком лечении с его точно не прогнозируемыми результатами;

РАЗДЕЛ IV - у молодых пациентов, имеющих проксимальные выраженные стенозы, определен­ ные как мишень, а также другие, средней степени выраженности («пограничные»), стенозы: ТЛБАП может устранять потребность в хирургическом вмешательстве или откладывать его на несколько лет;

- у отдельных пациентов с нестабильной стенокардией: ангиопластика должна быть стратегией начального лечения;

приблизительно у 70% пациентов этот подход име­ ет преимущества и в отдаленном периоде, но у некоторых может возникать потреб­ ность в повторной баллонной ангиопластике или шунтировании, тем не менее паци­ енты должны быть проинформированы, что ТЛБАП является первой ступенью, при которой вначале можно избежать хирургического вмешательства, но в 15-20% случаев оно может быть все-таки необходимо позднее.

Допускаются попытки дилатации сложных стенозов (типы В2 и С) с низким риском, ес­ ли анатомия сосуда позволяет имплантировать стент в случае неудовлетворительного ре­ зультата. Однако у пациентов с множественным поражением ТЛБАП сложных стенозов (>В2) не должна предприниматься в случае, если стеноз технически сложен для стентиро вания и сосуд кровоснабжает большую область миокарда.

Основываясь на клинических и ангиографических данных, рассмотренных выше, пока­ зания к ТЛБАП у пациентов с многососудистым поражением можно определить следую­ щим образом:

1. ТЛБАП показана пациентам с ишемией, выявляемой во время нагрузочного тестиро­ вания, несмотря на прием Р-блокаторов (или антагонистов кальция), и нормальной или умеренно сниженной функцией ЛЖ (ФВ >40%), имеющим:

- критические (>70%), легкодоступные или подходящие для стентирования стенозы в двух или трех крупных эпикардиальных артериях, снабжающих умеренную или большую зону жизнеспособного миокарда;

- стенозы с высокой вероятностью успешной ангиопластики (тип А, или подходящие для стентирования) в одной или двух крупных артериях, при наличии менее подхо­ дящих стенозов (тип В2 или С) в сосудах, снабжающих нежизнеспособный или не­ большую область жизнеспособного миокарда;

- стенозы типа В в двух или более крупных эпикардиальных артериях, но с подходя­ щей анатомией для коронарного стентирования одного или двух значительных сте­ нозов (проксимальная ПМЖВ или стенозы, ограничивающие кровоснабжение зна­ чительных областей миокарда);

- один стеноз типа С в сосуде, кровоснаблтющем умеренную область жизнеспособно­ го миокарда, и один или более стенозов, доступных для ТЛБАП (тип А или В), локали­ зованных в сосудах, снабжающих большую или умеренную площадь жизнеспособно­ го миокарда, но не в проксимальном сегменте ПМЖВ.

2. ТЛБАП подлежат пациенты с тяжелыми симптомами ишемии, малоподходящие для хирургической коррекции вследствие пожилого возраста, наличия сопутствующих заболе­ ваний, с множественным шунтированием коронарных артерий в анамнезе, имеющие:

- умеренную или выраженную дисфункцию ЛЖ;

- один доступный, малого риска (тип А или В1) стеноз, определяемый как «ответст­ венный».

Абсолютные противопоказания к ангиопластике у пациентов с множественным пора­ жением коронарных артерий определяются:

ИШЕМИЯ Е С К А Я БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА - низкой вероятностью успеха;

- повышенным риском вмешательства;

- высокой вероятностью поздних кардиальных осложнений.

В результате многочисленных исследований были определены группы больных, кото­ рые не подлежат ТЛБАП:

1. Пациенты с тяжелым диффузным атеросклеротическим поражением КА, при кото­ ром альтернативная форма реваскуляризации более эффективна.

2. Пациенты со значительным сужением (> 50%) ствола ЛКА, не защищенного как ми­ нимум одним, полностью проходимым, шунтом к ПМЖВ или 0В.

3. Пациенты с одним или несколькими стенозами с малой вероятностью успешной ан­ гиопластики (тип В2 или С) и неподходящими для стентирования в больших эпикар диальных сосудах, снабжающих большую зону жизнеспособного миокарда.

4. Пациенты со сниженной функцией ЛЖ (ФВ < 40%), у которых оставшийся жизнеспо­ собный миокард кровоснабжается сосудами, подлежащими вмешательству, или при наличии стенозов типа В или С, ограничивающих кровоснабжение большой области миокарда, эквивалентной более чем одной зоне кровоснабжения крупного сосуда (то есть в сосудах, дающих коллатерали к другому более крупному стенозированному или окклюзирова1 гному сосуду). В этих случаях временная окклюзия сосуда во время ТЛБАП может приводить к тяжелой дисфункции ЛЖ или гемодинамическому коллапсу.

5. Пациенты со сниженной функцией ЛЛС (ФВ < 40%) и трехсосудистым поражением, включая стеноз типа В или С в проксимальном сегменте ПМЖВ, имеющие приемле­ мую степень хирургического риска.

6. Пациенты с трехсосудистым поражением, включающим стенозы с высоким риском ре стенозирования (устьевые или протяженные, проксимальный сложный стеноз ПМЖВ).

Серьезные ишемические осложнения, такие как смерть или ИМ, встречались с равной частотой в период от 1 до 5 лет после ангиопластики или АКШ. Главное различие между двумя стратегиями заключается в том, что необходимость в повторных реваскуляризаци онных процедурах возникает чаще у пациентов, перенесших ТЛБАП. При этом пациенты с сахарным диабетом имели более высокую частоту развития рестенозов, чем пациенты без диабета [43], и значительно более низкую частоту пятилетней выживаемости при вы­ полнении им ТЛБАП, чем при АКШ (65% против 81%).

Таким образом, пациенты с одно- или многососудистым поражением КА, являющиеся подходящими кандидатами для проведения как ТЛБАП, так и АКШ, должны быть проин­ формированы о том, что оба метода реваскуляризации сопровождаются одинаковой час­ тотой риска развития серьезных ишемических осложнений. При отсутствии факторов, влияющих на хирургический риск, решение о проведении оперативного лечения или ангио­ пластики может основываться на личном предпочтении больного, соотнесении результа­ тов шунтирующей операции с вероятностью повторных процедур после ангиопластики.

Ангиопластика иногда может быть рекомендована, несмотря на относительные проти­ вопоказания, как паллиативное лечение. Высокий риск ТЛБАП может быть оправдан у па­ циентов с выраженной симптоматикой, являющихся маловероятными кандидатами для проведения АКШ, в то же время такой риск должен быть неприемлем для менее симптома­ тичных пациентов.

РАЗДЕЛ IV Эндоваскулярные методы лечения у пациентов с острыми расстройствами коронарного кровоснабжения - острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является основной причиной смертности в развитых странах. Ежегодно в США от ИБС умирают примерно 500 000 человек, ОИМ развивается у 1 500 000 человек. В становлении медицинской помощи больным с ОИМ отмечалось не­ сколько важных этапов. Так, создание палат интенсивной терапии в 60-с годы позволило снизить летальность при данной патологии на 30%;

внедрение в клиническую практику тромболитической терапии в начале 80-х - еще на 25%. Однако неудовлетворенность резуль­ татами тромболизиса вследствие ряда существенных недостатков (возможность проведения только у 25-33% пациентов;

20% сосудов после тромболизиса остаются окклюзированпыми, а в 45% отмечается сниженный кровоток;

возврат ишемии наблюдается в 15-30% случаев, внутричерепные кровоизлияния - в 0,5-1,5% случаев) обусловила необходимость поиска но­ вых методов оказания помощи при острых расстройствах коронарного кровотока.

Существует 4 варианта выполнения ТЛБАП при остром инфаркте миокарда. Первый и основной - это прямая (первичная) ТЛБЛП, без предшествовавшего тромболизиса. Дан­ ный вариант обладает рядом существенных преимуществ по сравнению с тромболитичес­ кой терапией: возможность применения у пациентов с противопоказаниями к тромболизи су;

немедленное определение коронарной анатомии и ранняя оценка степени риска;

лучшее обеспечение непосредственной проходимости сосудов и адекватного кровотока;

меньшая частота реокклюзии, возврата ишемии, реинфаркта;

лучшая выживаемость пациентов вы­ сокого риска;

укорочение сроков госпитализации при сходной стоимости лечения.

По сравнению с тромболизисом при первичной ТЛБЛП отмечают лучшие непосредст­ венные результаты: смертность при тромболизисе составляет 3,6-14,6%, при ТЛБАП 2,0-5,7%;

частота ОИМ составляет 6,0-13,0% и 0-4,4%, возврата ишемии - 8,0-38,0% и 5,0-15,0% соответственно [20, 23, 25]. Количество успешных процедур первичной ТЛБАП достигает 90-96%, летальность колеблется от 1,8 до 6,3%. Существенно улучшает непо­ средственные и отдаленные результаты баллонной ангиопластики первичное стентирова иие при ОИМ: частота успешных вмешательств составляет 97-100%, летальность - 0-3%, подострый тромбоз стента отмечается в 1,1-2,6% случаев [48, 50, 52].

Первичная баллонная ангиопластика позволила значительно улучшить результаты ле­ чения пациентов с ОИМ из группы высокого риска. Так, если выживаемость при кардио генном шоке при консервативном лечении составляет 10%, при тромболитической тера­ пии - 30%, то при первичной ТЛБАП выживаемость колеблется от 55 до 70% [9, 29].

Использование стеытов позволило улучшить результаты вмешательств у данной группы пациентов - выживаемость составила 70-74% [35]. Таким образом, первичная ТЛБАП (и стентирование) рекомендуется пациентам, имеющим противопоказания к тромболизи су или факторы высокого риска (передний ОИМ, возраст >70 лет, гемодинамическую не­ стабильность). У пациентов группы низкого риска, без противопоказаний к тромболизису, первичная ангиопластика является оправданной стратегией ввиду достоверного умень­ шения частоты возврата ишемии, развития реинфаркта ранней постинфарктпой стено­ кардии, сроков госпитализации и стоимости лечения.

Тактика лечебных мероприятий при ОИМ состоит из следующих мероприятий: при сроке < 12 ч и элевации сегмента ST, при сроке <12 ч с депрессией STu сохраняющимся болевым приступом или при сроке >12 ч с сохраняющимся болевым синдромом пациенту выполняют коронарогра фию и решают вопрос о проведении ТЛБАП. Выполняют ангиопластику только «инфарктзави симого» сосуда. При гемодинамической нестабильности используют системы поддержки мио­ карда, такие как внутриаортальный баллонный контрпульсатор;

при резидуальном сужении ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА >30% или диссекциях выполняют стеитирование. При наличии больших интракороиарных тромбов следует избегать тромболизиса. При анатомических особенностях, представляющих факторы высокого риска, неподходящих для ангиопластики или стентирования, рассматрива­ ется вопрос экстренного АКШ. При сроке ОИМ >12 ч и при отсутствии загрудинной боли паци­ ент подвергается консервативному лечению, перед выпиской проводится стресс-тест, при поло­ жительном результате - коронарография. В случае отсутствия лаборатории ангиографии у пациентов с ОИМ < 12 ч и элевацией ST6e3 противопоказаний к литической терапии выполня­ ют тромболизис;

при сохраняющейся ишемии или лабильной гемодинамике, а также при нали­ чии противопоказаний к лизису пациента переводят в другую клинику для экстренной корона рографии/ТЛБАП. При отсутствии симптоматики после тромболитической терапии показана консервативная терапия, но при переднем ИМ с сохраняющейся 90 мин после лизиса элеваци­ ей ST пациента также переводят для выполнения экстренной коронарографии.

Вторым вариантом ангиопластики при ОИМ является «спасительная» ТЛБЛП после неудач­ ного тромболизиса. До появления надежных неангиографических признаков реперфузии по­ сле тромболизиса рекомендуется выполнение экстренной коронарографии всем пациентам с ОИМ с сохраняющейся загрудинной болью и/или гемодинамической нестабильностью либо асимптомным пациентам с передним инфарктом и сохраняющимся подъемом сегмента S7" на протяжении 90 мин после тромболитической терапии. «Спасительная» ТЛБАП выполняет­ ся при наличии выраженного стеноза «инфарктсвязанной» артерии.

Следующим вариантом ангиопластики при ОИМ является немедленная ТЛБАП у асимп томных пациентов после успешного тромболизиса. Ее потенциальное значение заключает­ ся в предотвращении развития реокклюзии и улучшении функции ЛЖ, так как даже после успешного лизиса у большинства пациентов остаются резидуальпые стенозы высокой сте­ пени. Однако результаты немедленной баллонной ангиопластики хуже, чем отсроченной, частота летальности или нефаталыюго ИМ в течение 6 нед 8,0 и 2,5%, в течение 1 года 6, и 2,0% соответственно. На основании этого можно заключить, что рутинное выполнение ТЛБАП после успешного тромболизиса в остром периоде ИМ нежелательно. Однако реко­ мендуется выполнение экстренной коронарографии при сохраняющейся ишемии и/или ге­ модинамической нестабильности;

ТЛБАП затем выполняют в случае наличия тяжелого (>75%) стеноза и сниженного кровотока по «инфарктзависимой» артерии.

Четвертым вариантом является отсроченная (выполняется через 1-7 дн.) ТЛБАП у асимп томных пациентов после успешного тромболизиса. Ее целью может являться предотвраще­ ние поздних реокклюзии и улучшение функции ЛЖ. Имеющиеся данные не поддерживают тактику выполнения отсроченной ТЛБАП у асимптомных пациентов после тромболизиса.

Однако, в связи с высокой частотой поздних реокклюзии (25-30%) после лизиса, реваскуля ризацию можно выполнять при многососудистом поражении, стенозе >90% в артерии, кро воснабжающей большую область жизнеспособного миокарда с ухудшенным кровотоком.

Нестабильная стенокардия - это временное клиническое состояние, заключающееся в появлении приступов стенокардии или утяжелении течения ИБС, а также ранний возврат приступов после ОИМ. Консервативное лечение при нестабильной стенокардии сопровож­ дается внутригоспитальной летальностью 1-3%, частотой развития ОИМ в 7-9% случаев, кардиальные осложнения в течение 1 года включают смертность в 8-18% и развитие ОИМ в 14-22% случаев [8]. Таким образом, данная группа пациентов также нуждается в своевре­ менной оценке степени риска и выполнении активных лечебных мероприятий, первое мес­ то среди которых в настоящее время занимают эндоваскуляриые методы лечения.

По данным большого числа исследований, непосредственные результаты ТЛБАП при нестабильной стенокардии существенно не отличаются от результатов вмешательств у стабильных пациентов. Отдаленные результаты после ТЛБАП (6 нед) показывают мень­ шую, в сравнении с получавшими консервативную терапию пациентами, частоту повтор РАЗДЕЛ IV ной госпитализации (7,8 и 14,1%) и меньшую потребность в приеме более двух аптианги нальных препаратов (44 и 52% соответственно). Первичное стентирование у пациентов с нестабильной стенокардией также значительно улучшает непосредственные и отдален­ ные результаты вмешательств. Так, частота успеха составляет 96-98%, смертность 0-0,6%, частота развития ОИМ 0-1,9%, частота экстренного АКШ 0-0,9%, подострый тромбоз стента отмечался у 0-1,9% больных;

в отдаленном периоде после стентирования (в сроки от 4 до 19 мес) выживаемость без кардиальных осложнений составила 86,5-87,3% [10, 13].

Тактика лечебных мероприятий при нестабильной стенокардии заключается в проведе­ нии активной консервативной терапии. В случае отсутствия эффекта, возврата ишемии или при дисфункции ЛЖ после клинической стабилизации выполняют коронарографию и решают вопрос о выполнении ТЛБАП/стентирования. При положительном эффекте от медикаментозного лечения перед выпиской выполняют стресс-тест, при положительном результате - коронарографию с решением вопроса о ТЛБАП или АКШ.

Эндоваскулярное лечение у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (менее 40%) Эндоваскулярные вмешательства у пациентов со сниженной сократительной функцией ЛЖ (ФВ<40%) связаны с повышенным риском. Kohli R. и соавт. 133] сообщили о частоте смертности 3,2% и частоте развития ИМ 6,2% в подгруппе из 61 пациента с ФВ ЛЖ <35%, J. O'Keefe и соавт. [45] приводят данные о смертности 2,7% у пациентов с ФВ <40%. В то же время, сниженная функция ЛЖ (ФВ<35%) редко служит хирургическим противопоказани­ ем, если все стенозироваиные артерии могут быть шунтированы.

Более часто противопоказанием служит наличие диффузного поражения дистальных отделов артерий;

в этом случае нельзя прогнозировать хорошие отдаленные результаты при проведении ангиопластики проксимальных стенозов. Отдельные пациенты со стенозом ствола ЛКА и дистальным диффузным поражением, являющиеся плохими кандидатами для АКШ, могут быть с высокой вероятностью успеха подвергнуты ТЛБАП и стентированию на фоне сердечно-легочного вспомогательного кровообращения или внутриаортального баллонного контрпульсатора [22].

Тем не менее у данного контингента отмечается более высокая частота внутрибольничной летальности;

частота рестенозов и поздняя смертность также выше, чему пациентов с сохран­ ной функцией ЛЖ. Проведение ТЛБАП по данным показаниям приемлемо только у пациентов с противопоказанным оперативным лечением и с тяжелой рефракторной стенокардией.

Атерэктомия и лазерная ангиопластика При прямой коронарной атерэктомии атсросклеротическая ткань удаляется из КЛ под действием режущего лезвия, вращающегося на кончике атерэктомического устройства со скоростью 5000 об/мин. Во время эксимерной лазерной ангиопластики излучение с длиной волны 308 им исходит из оптического волокна на кончике катетера и испаряет атероматоз ную ткань. Несмотря на то что прямая атерэктомия и эксимерная лазерная ангиопластика обычно приводят к большему увеличению диаметра просвета, чем при ТЛБАП, эти новые ме­ тоды лечения не уменьшают частоту острых осложнений или рестенозирования в сравнении с коронарной ангиопластикой [2, 28, 55]. Отдельные исследователи обосновывают неудачи прямой атерэктомии по достижению лучших клинических результатов, чем при ТЛБАП, тем фактом, что методики вызывают только умеренное увеличение просвета сосуда [6].

Беспокойство по поводу применения прямой атерэктомии усилилось в связи с данными исследований, сообщающих о том, что частота значимого повышения уровня MB КФК по ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА еле процедуры (38,3% в сравнении с 19,4%) и показатель смертности за 1 год (2,2% в срав­ нении с 0,8%) примерно в два раза выше, чем наблюдаемые после стандартной ТЛБАП.

Причиной высокой частоты данных показателей может быть эмболизация атероматозны ми фрагментами во время успешной в других отношениях атерэктомической процедуры, вызывающая небольшие миокардиальные инфаркты [26]. Если модифицированная тех­ ника [3], включающая более полное удаление иссеченной ткани, и более частое примене­ ние дополнительной ТЛБАП или стентирования приведут к клиническим преимуществам, возможно возрождение популярности метода прямой атерэктомии.

Неудачи эксимерной лазерной ангиопластики в плане достижения лучших клиничес­ ких результатов, чем при ТЛБАП, также приписываются неадекватному удалению ткани [42] вместе с повышением риска диссекции сосуда и перфорации [5] при образовании вну трипросветных пузырьков (вследствие эффекта парообразования) в крови. Число случаев развития диссекции может быть уменьшено при инфузии физиологического раствора че­ рез проводниковый катетер во время эксимерной лазерной ангиопластики.

Ротационная атерэктомия [49] является другим методом по удалению атероматозной бляш­ ки из КА. Данная методика основана на использовании покрытого алмазами бура, вращающе­ гося со скоростью около 180 000 об/мин и «бурящего» кальцинированную или фиброзную бляш­ ку, с сопутствующей эмболизациеи микроскопическими фрагментами бляшки коронарного капиллярного русла. Отсутствуют данные о мультицентровых, нерандомизированных исследо­ ваниях, доказывающих преимущества данного метода в сравнении с ТЛБАП. Excimer Laser Rotational Atherectomy Balloon Angioplasty Comparison - проведенное в одном центре исследова­ ние, включавшее 615 пациентов, подвергшихся ротационной атерэктомии, эксимерной лазер­ ной ангиопластике или ТЛБАП [4]. Несмотря на то что ротационная атерэктомия имела лучшие результаты в ближайшем периоде, чем ТЛБАП (90% в сравнении с 80%), частота серьезных ише мических ослолшений или повторных проце/гур реваскуляризации в срок 6 мес была выше по­ сле выполнения данного вмешательства, чем при ТЛБАП (46% в сравнении с 37%).

Коронарное стентирование Стентирование КА впервые было выполнено стентом Palmaz-Schatz фирмы Johnson and Johnson в 1989 г. Официальное разрешение FDA (Управление по продовольствию и ле­ карствам США) на применение стептов получено только в 1993 г., с этого периода начато широкое их применение.

Сегодня в мире существует более 40 различных типов стентов. На начальных этапах стентирование применялось в основном при рестенозах после ТЛБАП и при лечении ос­ ложнений ангиопластик. Как было сказано ранее, в США и Европе более 50% первичных ТЛБАП завершается имплантацией стента. Стентированию подвергаются все более слож­ ные типы стенозов (рис. 1).

Коронарное стентирование уменьшает необходимость в экстренной шунтирующей опе­ рации при внезапной окклюзии сосуда во время ТЛБАП [38, 57]. Такой метод лечения острой окклюзии КА представляется подходящим, так как эта проблема возникает в преобладаю­ щем большинстве случаев вследствие механического повреждения, как, например, при сосу­ дистой диссекции или «выталкивании» бляшки, приблизительно в 80% случаев и вследствие первичного острого тромбоза приблизительно в 20% случаев [58]. Однако, когда стентирова­ ние применяется для лечения стенозов с признаками наличия выраженных внутрисосудис тых тромбов, риск последующих ишемических осложнений повышается [53].

Коронарное стентирование таюке уменьшает вероятность рестенозирования у отдельных групп пациентов. Мультицентровые рандомизированные исследования показывают, что слу­ чаи рестенозов встречаются на 25-30% реже после коронарного стентирования, чем после традиционной ТЛБАП, в нативпых коронарных артериях 3,0 мм или более в диаметре [21, 40].

РАЗДЕЛ IV Рис. I. ПКА с протяженным стенозом типа С в средней трети (А) и после имплантации «Magic-Wallsteni» (Б).

Поздние рестепозы коронарных стентов также встречаются реже, чем после баллонной дилатации. Диаметр просвета стентировашюй артерии может не уменьшаться, в соответ­ ствии с данными последовательных ангиографических обследований, выполнявшихся че­ рез 6 мес, в сроки 3 и более лет после процедуры [32].

Рис. 2. Коронарное стентирование стенозированного ствола ЛКА: А - хроническая окклюзия ствола ЛКА;

Б - ретроградное заполнение системы ЛКА по межсистемным коллатера лям при выполнении коронарографии ПКА;

В - ствол ЛКА после выполнения проводнико­ вой реканализации, ангиопластики и имплантации «Wiktor-i»-cmeHma. Система ЛКА за­ полняется антеградно;

Г - коронарография ЛКА через 4 мес. Ствол ЛКА проходим.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Рис. 3. Стентирование суженного сегмента дегенеративного венозного шунта: А - сужение проксимального сегмента тела венозного шунта к передней межжелудочковой арте­ рии у больного после операции АКШ;

Б - после uMiwamnauuu «MagicWallstent» сужение шунта отсутствует.

Применение коронарных стентов не ограничивается предотвращением рестенозов или лечением острых сосудистых окклюзии. Данная лечебная методика обычно используется как основа при резидуальных сужениях или диссекциях средней степени выраженности по­ сле ТЛБАП. Коронарное стентирование используется в ситуациях высокого риска, которые с малой вероятностью могут быть успешно преодолены с использованием традиционной ТЛБАП. Например, коронарное стентирование применяется для лечения стенозов ствола ЛКА у пациентов, которым невозможно выполнение АКШ [31], стенозов дегенеративных ве­ нозных шунтов [46] и реканализированиых тотальных окклюзии [24] (рис. 2 и 3).

Подострая тромботическая окклюзия коронарных стентов Главной проблемой коронарного стентирования до применения тиклопидина и балло­ нов высокого давления (от 16 до 20 атм) являлась подострая тромботическая окклюзия, встречавшаяся у 4-7% пациентов в период от 2 до 14 дн. после имплантации и в большин­ стве случаев приводившая к развитию ИМ или смерти [21, 47, 58]. Как правило, причина­ ми подострого тромбоза стента являются его неполное раскрытие, проксимальная или дистальная диссекция артерии вне стента, плохой антеградный кровоток в стентирован ной артерии, диаметр артерии менее 3 мм, стентирование в экстренных случаях для лече­ ния острых осложнений ангиопластики. Подострая тромботическая окклюзия после им­ плантации стента является более серьезной проблемой, чем полная окклюзия сосуда после ТЛБАП. Последнее ослолшение также встречается примерно у 4% пациентов, но в более чем 75% случаев возникает еще во время нахождения пациента в ангиокардиографичес кой лаборатории, где и может быть устранена.

Начальные усилия по предотвращению стент-ассоциированного тромбоза включали ин­ тенсивный режим антикоагулянтиой терапии, включающий аспирин, дипиридамол, декст ран и гепарин во время имплантации стента и варфарин после процедуры. Вследствие того, что кровотечения и подострый тромбоз стентов отмечались у отдельных пациентов одновре­ менно, был сделан вывод о том, что данный подход не обеспечивает предотвращения тром­ боза стента. Применяя метод внутрисосудистого ультразвукового исследования, РАЗДЕЛ IV A. Colombo с соавт. [11] показали, что стенты должны быть дилатированы после импланта­ ции с применением баллонов высокого давления. Когда стент полностью раскрыт, риск подо строго тромбоза невысок даже у пациентов, не получающих антикоагуляционной терапии.

Так как баллоны высокого давления используются в большинстве случаев имплантации ко­ ронарных стентов, интракоронарное ультразвуковое исследование может не являться ру­ тинно необходимым для документирования полного раскрытия стента. При совокупном ана­ лизе было выявлено, что подострыи тромбоз стентов наблюдался только у 33 из пациентов (1-3%), не получавших антикоагулянтной терапии;

более 2/3 всех пациентов не подвергались эндоваскулярному ультразвуковому исследованию [41].

Недавно появилась новая информация относительно антикоагулянтной терапии после имплантации стента. Neumann F. с соавт. [44] сообщили, что активация тромбоцитов зна­ чительнее, чем коагуляционный путь, повышает риск подострого тромбоза стента. Это на­ блюдение основывалось на данных рандомизированного исследования, сравнивающего лечение с использованием комбинации тиклопидина и аспирина с комбинацией антикоа­ гулянта фенпрокумона и аспирина. Режим с применением тиклопидина и аспирина при­ водил к более низкой частоте стент-ассоциированного тромбоза (0,8% в сравнении с 5,4%) и серьезных кровотечений.

Коронарное стентирование и процесс рестенозирования Новые концепции рестенозирования возникают одновременно с широким распростра­ нением коронарных стентов. По данным ранних исследований, интимальная пролифера­ ция является преобладающей причиной сужения просвета после повреждения артерии у животных с нормальным или повышенным уровнем холестерина. На основании резуль­ татов более чем 50 экспериментальных исследований, включавших более 13 000 пациен­ тов, производилась оценка действия различных лекарственных препаратов на предмет блокирования пролиферации интимы после коронарной ангиопластики, но ни один из препаратов не привел к более предпочтительным результатам [12].

Последовательные внутрисосудистые ультразвуковые исследования свидетельствуют о том, что неоинтимальная пролиферация через элементы стента считается ответственной почти за все уменьшение диаметра просвета в отдаленные сроки после коронарного стенти рования с почти полным отсутствием сокращения стенок сосуда или коллапса стента [16].

Литература 1. Amstrong В. А., Tanguay J. R, Kruse К. R. et al. Limitations of percutaneous interventions in the treatment of bifurcation lesions involving the left anterior descending coronary artery //J. Amer. Coll. Cardiol. - 1995.

-Suppl.A. -P. 1A-93A.

2. Appleman Y. E. A., KoolenJ. J., PiekJ. J. et al. Excimer laser angioplasty versus balloon angioplasty in func­ tional and total coronary occlusions // Amer. J. Cardiol. - 1996. -Vol. 78. - P. 757-762.

3. Baim D. S., Simonton C. A., Popma J. J. et al. Mechanism of lumen enlargement by optimal atherectomy IVUS insights from the OARS study // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1996. - Vol. 27 (Suppl. A). - P. 291 A.

4. BaumbachA., BiltlJ. A., FleckE. et al. Acute complications of excimer laser coronary angioplasty: a detailed analysis of multicenter results // Ibid. - 1994. -Vol. 23. - P. 1305-1313.

5. BittlJ. A., RyanT. J,, KeaneyJ. F. Jr. et al. Coronary artery perforation during excimer laser coronary angio­ plasty//Ibid. - 1993.-Vol. 21.-P. 1158-1165.

6. Bittl J. A. Directional coronary atherectomy versus balloon angioplasty // N. Engl. J.Med. - 1993.

-Vol. 329.-P. 273-274.

7. Bourassa M. G., Holubkov R., Yeh W., Detre K. et al. strategy of complete revascularization in patients with multivessel coronary artery disease (a report from the 1985-1986 NHLBI PTCA Registry) // Amer. J. Cardiol.

- 1992.-Vol. 70.-P. 174-178.

8. Braunwald E., Mark D. В., Jones R. H. et al. Unstable angina: deagnosis and management. Clinical practice Guidelines / U. S. Department of Health and I Iuman Services. AHCPR Publication N 94-0682, March 15, 1994.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА 9. Brown Т. М., Lannone L. A, Gordon D. F. et al. Percutaneous myocardial reperfusion reduces mortality in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock // Circulation. - 1995. -Vol. 72. - P. III-309.

10. ChauhanA., Vu E., Ricci D. R. et al. Multiple coronary stenting in unstable angina: early and late clinical out­ comes // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1998. -Vol. 43, № 1. - P. 11-16.

11. Colombo A., Hall P., Nacamura S. et al. Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance // Circulation. - 1995. -Vol. 91. - P. 1676-1688.

12. Currier J. W„ Faxon D. P. Restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty: have we been aiming at the wrong target? // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1995. -Vol. 25. - P. 516-520.

13. De Benectis M., Scrocca I., Borrione M. et al. Coronary stenting in unstable angina: angiographic and clinical implications // G. Ital. Cardiol. - 1998. -Vol. 28, № 10. - P. 1099-1105.

14. DeligonnlU., VandormaelM. G., KernM. J., GalanK. Repeat coronary angioplasty for restenosis: results and predictors of follow-up clinical events // Amer. Heart J. - 1989. -Vol. 117. - P. 997-1002.

15. DetreK., Holubkou R., Kelsey S. et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in 1985-1986 and 1977 1981: the National Heart, Lung, and Blood Institute Registry // N. Engl. J. Med. - 1988. -Vol. 318. - P. 265-270.

16. DussaillanLG. R.,MintzG. S.,PichardA. D. et al. Small stent size and intimal hyperplasia contribute to resteno­ sis: a volumetric intravascular ultrasound analysis // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1995. -Vol. 26. - P. 720-724.

17. Ellis S. G., Fisher L., Dushman-Ellis S. et al. Comparison of coronary angioplasty with medical treatment for single-and-double-vessel coronary diesease with left anterior descending coronary involvement: long-term outcome based on Emory-CASS Registry Study // Amer. Heart J. - 1989. -Vol. 118. - P. 208.

18. Ellis S. G, Cowley M. J., Wliitlow P. L. et al. Prospective case-control comparison of percutaneous translu­ minal coronary revascularization in patients with multivessel disease treated in 1986-1987 versus 1991:

improved in-hospital and 12-month results // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1995. -Vol. 25. - P. 1137-1142.

19. Ellis S. G, Omoigui N.. BittlJ. A. et al. Analysis and comparison of operator-specific outcomes in interven­ tional cardiology: from a multicenter database of 4860 quality-controlled procedures // Circulation. - 1996.

-Vol. 93.-P. 431-439.

20. Ellis S., Gusto B. Angioplasty substudy. Presented at the ACC Scientific Sessions, March. - 1996.

21. FischmanD. L.LeonM. B.,BaimD. S. et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease // N. Engl. J. Med. - 1994. -Vol. 331. - P. 496-501.

22. Freedman R. J., Wrenn R. C, Godley M. L. et al. Complex multiple percutaneous transluminal coronary angioplasties with vortex oxygenator cardiopulmonary support in the community hospital setting // Cathet.

Cardiovasc. Diagn. - 1989. -Vol. 17. - P. 237-242.

23. Gibbons R. J., Holmes D. R., Reeder J. S., Bailey K. R. et al. Immediate angioplasty compared with the administration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment for myocardial infarction // N. Engl. J. Med. - 1993. -Vol. 328. - P. 685-691.

24. Goldberg S. L., Colombo A., MaielloL. et al. Intracoronary stent insertion after balloon angioplasty of chron­ ic total occlusions // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1995. -Vol. 26. - P. 713-719.

25. Grines С Browne K. F, Marco J. et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute miocardial infarction // N. Engl. J. Med. -1993. -Vol. 328. - P. 673-679.

26. Harrington R. A., LincoffA. M., CaoiJJR. M. et al. Characteristics and consequences of myocardial infarction after percutaneous coronary intervention: insights from the Coronary Angioplasty Versus Excisional Atherectomy Trial (CAVEAT) // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1995. -Vol. 25. - P. 1693-1699.

27. Holmes D. R., Vlietstra R. E., Hammes L. N. et al. Does the disadvantage of incomplete revascularization by coronary angioplasty increase with time? // Ibid. - 1989. - Vol. 13 (Suppl. A). - P. 229A.

28. Holmes D. R., Topol E. J., CaliffR. M. et al. A multicenter, randomized trial of coronary angioplasty versus directional atherectomy for patients with saphenous vien bypass graft lesions: CAVEAT-II Investigators // Circulation. - 1995. -Vol. 91. - P. 1966-1974.

29. Holmes D. R., Bates E. R., Kleiman N. S. et al. Contemporary reperfusion therapy for cardiogenic shock: the GUSTO-I trial experience // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1995. - Vol. 26. - P. 668-674.

30. Hueb W. A., Bellotti G. et al. The Medicine, Angioplasty of Surgery Study (MASS): a prospective, randomized (rial of medical therapy, balloon angioplasty or bypass surgery for proximal left anterior descending artery stenosis // JACC. - 1995. -Vol. 26. - P. 1600-1605.

31. lion A., Colombo A., Hall P. et al. Stenting in protected and unprotected left main coronary artery: immediate and follow-up results // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1996. -Vol. 27 (Suppl. A). - P. 277A.

32. Kimura Т., YokoiH., Nakagawa Y. et al. Three-year follow-up after implantation of metallic coronary-artery stents//N. Engl. J. Med.- 1996.-Vol. 334.-P. 561-566.

33. Kohli R. S., Di Sciascio G, Cowley M. J. et al. Coronary angioplasty in patients with severe left ventricular dysfunction // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1990. -Vol. 16. - P. 807-811.

34. Kramer J. R., Proudfd W. L., Loop F. D. et al. Late follow-up of 781 patients undergoing percutaneous trans­ luminal coronary angioplasty of coronary artery bypass grafting for an isolated obstruction in the left ante РАЗДЕЛ IV rior descending coronary artery // Amer. Heart J. - 1989. -Vol. 181. - P. 561-570.

35. Lefevre Т., Morice M.-C, Kcurillon G. et al. Coronary stenting in acute myocardial infarction with cardiogenic shock / / J. Amer. Coll. Cardiol. - 1998. -Vol. 31. - P. 1029-1051.

36. LemaitreD. Т., Barber A. P.. Mullen M. G. Interventional cardiology. The Cowen Report. March 6. - 1996. - P. 1-32.

37. Levy G., de Boisgelin R., Volpiliere R. et al. Intracoronary stenting in direct infarct angioplasty: is it danger­ ous? // Circulation. - 1995. -Vol. 15. - P. 1-139.

38. LincqffA. M., TopolE. J., Chapekis A. T. et al. Intracoronary stenting compared with conventional therapy for abrupt vessel closure complicating coronary angioplasty: a matched case-control study // J. Amer. Coll.

Cardiol. - 1993. -Vol. 21. - P. 866-875.

39. Mabin T. A., Holmes D. R., Smith H. C. et al. Follow-up clinical results in patients undergoing percutaneous transluminal coronary angioplasty // Circulation. - 1985. -Vol. 71. - P. 754-760.

40. Macaya C, Serruys P. W., Ruygrok P. et al. Continued benefit of coronary stenting versus balloon angioplas­ ty: one-year clinical follow-up of Benestent trial / / J. Amer. Coll. Cardiol. - 1996. - Vol. 27. - P. 255-261.

41. Мак К. H., Belli G., Ellis S. G., Moliterno D. J. Subacute stent thrombosis: evolving issues and current con­ cepts // Ibid. - 1996. -Vol. 27. - P. 494-503.

42. Mintz G. S., KovachJ. A., Javier S. P. et al. Mechanisms of lumen enlargement after excimer laser coronary angioplasty: an intravascular ultrasound study // Circulation. - 1995. -Vol. 92. - P. 3408-3414.

43. MonassierJ. P., Elias J., Morice M. C. et al. Results of early (<24h) and late (>24h) implantation of coronary stents in acute myocardial infarction // Eur. Heart J. - 1995. -Vol. 16 (Suppl.). - P. 179A.

44. Neumann F.-J., Gawaz M., Oit I. et al. Prospective evaluation of hemostatic predictors of subacute stent thrombosis after coronary Palmaz-Schatz stenting //J. Amer. Coll. Cardiol. - 1996. -Vol. 27. - P. 15-21.

45. O'KeeJeJ. H., Rutherford B. D., Me Conaliay D. R. et al. Multivessel coronary angioplasty from 1980 to 1989:

Procedural results and long-term outcome // Ibid. - 1990. - Vol. 16. - P. 1097-1102.

46. Piana R. N.. Moscucci M., Cohen D. J. et al. Palmaz-Schatz stenting for treatment of focal vien graft stenosis:

immediate results and long-term outcome // Ibid. - 1994. -Vol. 23. - P. 1296-1304.

47. PopmaJ. J., CollerB. S., OhmanE. M. et al. Antithrombotic therapy in patients undergoing coronary angio­ plasty // Chest. - 1995. -Vol. 108 (Suppl.). - P. 486S-501S.

48. Rodriguez A. E.. Bernardi V. H., Santaera O. A.. Mauvecin C. et al. Coronary stents improve outcome in acute myocardial infarction: Immediate and long-term results of the GRAMI trial //J. Amer. Coll. Cardiol. - 1998.

-Vol. 31.-P. 809-812.

49. Safian R. D., Niazi K. A., Strzelecki M. et al. Detailed angiographic analysis of high-speed mechanical rota­ tional atherectomy in human coronary arteries // Circulation. - 1993. -Vol. 88. - P. 961-968.

50. Saito S., Hosokawa G.. Kin K. et al. Primary stent implantation without Coumadin in acute myocardial in farction // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1996. - Vol. 8. - P. 74-81.

51. Samson M., Meester H. J., De Feyter P. J. et al. Successful multiple segment coronary angio;

lasty: Effect of completeness of revascularization in single-vessel multilesions and multivessels // Amer. J. Cardiol.

- 1990.-Vol. 120.-P. 1-12.

52. Stone G. W., Brodie B. R., GrijjlnJ. J.. Morice M. C. et al. Prospective, multicenter study of the safety and fea­ sibility of primary stenting in acute myocardial infarction: in-hospital and 30-day results of the PAMI stent pilot trial. Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Stent Pilot Trial Investigators / / J. Amer. Coll.

Cardiol. - 1998. -Vol. 31. - P. 23-30.

53. Sutton J. M., Ellis S. G., Roubin G. S. et al. Major clinical events after coronary stenting: the multicenter reg­ istry of acute and elective Gianturco-Roubin stent placement // Circulation. - 1994. -Vol. 89. -P. 1126-1137.

54. TheTlMI IIIB Investigators. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: results of the TIMI IIIB Trial // Ibid. - 1994. -Vol. 89. - P. 1545-1556.

55. Topol E. J., Leya F, Pinkerton C. A. et al. A comparison of directional atherectomy coronary angioplasty in patients with coronary artery disease // N. Engl. J. Med. - 1993. -Vol. 329. - P. 221-227.

56. Vandormael M., Deligonul U., Kern M. J. et al. Long-term (4 years) follow-up after coronary angioplasty in multivessel disease // Eur. Heart J. - 1989. -Vol. 10. -P. 1.

57. Vandormael M., Reifart N., Preusler W. et al. Six months follow-up results following excimer laser angioplas­ ty, rotational atherectomy and balloon angioplasty for complex lesions: ERBAC Study // Circulation. - 1994.

-Vol. 90 (Suppl.).-P. 1-213.

58. White C. J., Ramee S. R., Collins T. J. et al. Coronary angioscopy of abrupt occlusion after angioplasty // J. Amer. Coll. Cardiol.-1995.-Vol. 25.-P. 1681-1684.

РАЗДЕЛ V IMI АРИТМОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДОВ НЕИНВАЗИВНОЙ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СЛОЖНЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА Е. 3. ГОЛУХОВА а Актуальность проблемы диагностики и лечения нарушений ритма сердца определяется многими причинами, основной из которых является злокачественный, жизнеугрожаю щий характер аритмий, когда они становятся непосредственной причиной внезапной сер­ дечной смерти у целого ряда больных.

Данная проблема имеет особое значение для России, где в течение многих лет ожидае­ мая продолжительность жизни была самой низкой среди экономически развитых стран (последнее место в Европе у мужчин и одно из последних - у женщин). Нынешний период эволюции демографических процессов в стране характеризуется снижением продолжи­ тельности жизни и архаичной структурой причин смерти, когда решающее влияние на из­ менения ожидаемой продолжительности жизни оказывают только два класса причин: бо­ лезни кровообращения и несчастные случаи. В то время как во всех западных странах смертность от болезней системы кровообращения неуклонно снижается, в России этот по­ казатель значительно превышает соответствующие показатели стран, известных относи­ тельно высоким уровнем летальности от сердечно-сосудистых заболеваний: Финляндии, Японии и Англии [2].

Известно, что 70-80% больных, перенесших клиническую смерть, уже вступили в «коро­ нарный клуб» и страдают ишемической болезнью сердца. Однако, с клинической точки зре­ ния, непосредственной причиной являются нарушения ритма сердца: желудочковые тахи аритмии (>1СА), составляющие около 80% в структуре причин внезапной сердечной смерти, и брадиаритмии, на долю которых приходится 20% [12]. Если такие виды желудочковых аритмий, как фибрилляция желудочков (ФЖ), часто являются результатом острых наруше­ ний коронарного кровообращения, то устойчивые виды рецидивирующей мономорфной ЖТ, как правило, связаны с наличием аритмогенного субстрата и нуждаются в специальной профилактике и индивидуализированном подборе антиаритмического лечения [1, 3].

Клинический спектр ЖА весьма широк - от крайне неблагоприятных злокачественных форм, представляющих непосредственную угрозу для жизни больного, опасных развитием внезапной сердечной смерти, и выраженных расстройств гемодинамики - до относительно благоприятных, малосимптомных вариантов, редко приводящих к развитию серьезных ос­ ложнений. В этой связи сохраняет актуальность разработанная еще в 1983-1986 гг. Thomas Bigger классификация, согласно которой автор выделяет «доброкачественные», потенциально злокачественные и злокачественные желудочковые аритмии. К злокачественным относятся:

1. Фибрилляция желудочков. 2. Устойчивые ЖТ (в сочетании с сердечной патологией или без нее). 3. Синдромы удлиненного интервала QT с развитием желудочковой экстрасистолии РАЗДЕЛ V и других нарушений ритма сердца. В этой группе нарушения ритма у 25-40% больных носят рецидивирующий характер. К «доброкачественным» ЖА относят асимптомные или мало симптомные виды желудочковой экстрасистолии при отсутствии сердечной патологии. По­ тенциально злокачественными являются малосимптомные виды ЖА при наличии сопутству­ ющей сердечной патологии, а также частая и спаренная желудочковая экстрасистолия.

Целый ряд факторов участвует в формировании нарушений ритма сердца - в первую очередь это соответствующие анатомические особенности (наличие рубцовой зоны или прехо­ дящей ишемии миокарда у больных ИБС, жировой инфильтрации миокарда у больных арит могенной дисплазиеи правого желудочка, дополнительного проводящего пути при синдромах предвозбуждения желудочков). В то же время для реализации аритмогенных механизмов необ­ ходим целый ряд функциональных закономерностей - наличие зоны с нарушенными электро­ физиологическими характеристиками, нарушение вегетативной регуляции ритма и т. д. Жиз неугрожающий характер течения аритмии в значительной степени определяется и характером имеющейся у больного сердечной патологии, состоянием сократительной спо­ собности миокарда [4]. Эти факторы и методы, необходимые для их оценки, в кратком виде представлены на схемах 1 и 2. Из представленных в них методов относительно малоизученны­ ми и малораспространенными являются электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР) и изучение вариабельности сердечного ритма (ВР), на которых остановимся более подробно.

АРИТМОЛОГИЯ ЭКГ высокого разрешения Под ЭКГ высокого разрешения чаще понимают специальный метод накопления, усред­ нения и фильтрации электрокардиографических сигналов, позволяющий изучать низко­ амплитудные волны ЭКГ с целью диагностики и прогнозирования сложных нарушений ритма и, возможно, контроля результатов лечения.

Метод позволяет определять низкоамплитудные высокочастотные составляющие ЭКГ, маскируемые шумом, при изменении соотношения сигнал/шум, фильтрации «полезных» высокочастотных составляющих сигнала у больных со сложными тахиаритмиями и высо­ ким риском внезапной сердечной смерти [3, 6, 7, 11].

Таким образом, основными этапами обработки электрокардиографических сигналов с помощью ЭКГ ВР является их накопление, усреднение и фильтрация. Одна из задач мето­ да состоит в снижении уровня шума, «загрязняющего» электрокардиограмму. Источники этого шума различны - активность скелетных мышц, работа усилителей и фоновый (сете­ вой) шум. Даже при оптимальных условиях регистрации амплитуда шума до усреднения обычно составляет от 5 до 20 мВ, что совпадает с амплитудой самого «искомого» феномена поздних потенциалов и «поглощает» его. Смысл первых двух этапов, играющих существен­ ную роль в описываемом методе, состоит в следующем: если повторяющиеся сигналы ЭКГ и случайный шум накапливаются и усредняются (в определенном режиме), то уровень шу­ ма прогрессивно понижается, а соотношение сигнал/шум увеличивается.

Первым этот принцип для обработки низкоамплитудных биологических сигналов исполь­ зовал Dawson в 1947 г. для изучения и выделения определенных процессов в деятельности мозга. Dawson, представляя свою работу на обществе физиологов в Лондоне в 1951 г., отмечал, что он применил принцип, суть которого использовал в своих работах Galton еще в 1875 г.

В 1963 г. Но и Lee использовали этот метод для регистрации и распознавания ЭКГ пло­ да. В 1968 г. появились работы, в которых данный метод обработки сигнала был использован при поверхностном картировании. Техника усреднения ЭКГ была применена для изучения предсердной активности и волны P(Brody, Woolsley, 1967;

Rantaharje, 1965), для регистрации с поверхности тела потенциалов пучка Гиса (Furness с соавт., 1975;

Hishimoto, 1973). Неинвазивную регистрацию гисограммы удавалось осуществить у 30-80% обследуемых при коэффициенте корреляции с данными электрофизиологичес­ ких исследований 0,82-0,98%. Кроме того, были предприняты попытки оценить использо­ вание метода для регистрации преатриалыюй активности - возможной деполяризации си­ нусного узла и потенциалов атриовентрикулярного узла (Berbari,1978;

Scherlag, 1978;

Hombach, 1981). Было, в частности, установлено, что преатриальная активность хорошо регистрируется методами ЭКГ ВР, однако клиническое значение регистрируемых потенци­ алов не установлено и должно явиться предметом дальнейших исследований. Наконец, са­ мые последние попытки связаны с регистрацией поздних потенциалов желудочков.

Существует два типа усреднения ЭКГ. К первому относится усреднешю сигналов ЭКГ во вре­ мени. При этом случайный шум, не синхронизированный с соответствующими зубцами ЭКГ, енгокается пропорционально квадратному корню из числа обработанных комплексов. При ус­ реднении 100-500 кардиоциклов уровень шума обычно менее 1 мВ (что соответствует 1/100 мм на стандартной ЭКГ). Этот тип обработки сигнала предусматривает его точное повторение и сохранение точных временных интервалов, что необходимо для наложения всех точек кри­ вой с заданным определенным коэффициентом корреляции. Помимо ряда существенных огра­ ничений (невозможность выполнения у больных с широкими желудочковыми комплексами) этот метод, таким образом, не может быть использован при наличии выраженных аритмий.

Вторым способом усреднения ЭКГ является пространственное усреднение, предусматри­ вающее обработку ЭКГ, записанных с нескольких (от 4 до 16) электродов, что теоретически РАЗДЕЛ V обеспечивает снижение шума в 2-4 раза (в ряде случаев этого бывает недостаточно или диктует необходимость проведения исследования в экранированном помещении). К пре­ имуществам метода следует отнести возможность анализа транзиторных изменений, к не­ достаткам - ограниченное число электродов, используемых одновременно, и, что еще бо­ лее важно, возможность регистрации близкорасположенными электродами шумов, имеющих общий источник.

В настоящее время основным методом регистрации ЭКГ является усреднение сигнала во времени;

этот принцип используется в большинстве серийно выпускаемых приборов, предназначенных для анализа поздних потенциалов лселудочков (ППЖ).

В настоящее время наиболее широкое развитие получили следующие направления:

1. Регистрация гисограммы с поверхности тела. 2. Регистрация поздних потенциалов же­ лудочков. 3. Анализ ЭКГ ВР с использованием преобразования Фурье.

Электрофизиологической основой ППЖ является задержанная низкоамплитудная фраг ментированная электрическая активность (в виде спайков), регистрируемая в конце желудоч­ кового комплекса и распространяющаяся на сегмент ST. ППЖ являются маркером неодно­ родной ткани с негомогенными электрофизиологическими свойствами, неравномерным характером распространения возбуждения (патологический субстрат re-entry). У ряда боль­ ных данный феномен регистрируется при проведении эндокардиалыюго (в ряде наиболее ти­ пичных случаев ЖТ- в виде локальной фибрилляции) и эпикардиального картирования. ЭКГ ВР является неинвазивным методом регистрации ППЖ.

Регистрация усредненной ЭКГ и анализ ППЖ ведутся по методике Simson: три ортого нальных отведения, по Франку, X,Y и Z комбинируются в векторную сумму NX2 + Y2 + Z и с помощью графического анализа представляется графическая характеристика желу­ дочкового комплекса ЭКГ и ряд количественных критериев. Факторами, свидетельствую­ щими о наличии ППЖ, являются: 1. Продолжительность фильтрованного QRS более 120 мсек. 2. Среднеквадратичная амплитуда последних 40 мсек желудочкового комплекса менее 20 (25) мВ. 3. Продолжительность низкоамплитудных сигналов (менее 40 мВ) в кон­ це комплекса QRS более 39 мсек. Наличие по крайней мере двух из перечисленных крите­ риев позволяет диагностировать ППЖ.

После усреднения сигналов ЭКГ прово­ дится фильтрация, цель которой состоит Таблица в выделении относительно высокочастот­ Частота феномена ППЖ у разных групп ной составляющей (связанной с деполяри­ больных зацией кардиомиоцитов) и минимизиро­ вать низкочастотный фрагмент (связанный Частота с медленными изменениями фазы плато Характеристика группы регистрации или с фазой реполяризации потенциала ППЖ (%) действия). В большинстве случаев исполь­ Здоровые лица 0- зуют фильтры с полосой частот от 25 до ИБС без ЖА 10- 100 Hz и 40-100 Hz, реже - 80-100 Hz.

ИБС + ЖТ 63- Сведения о распространенности ППЖ устойчивая ЖТ (ЧСС < 270 в мин) 91- у разных групп больных и здоровых лиц, устойчивая ЖТ (ЧСС > 270 в мин) по данным различных авторов, представ­ неустойчивая ЖТ лены в табл. 1 |11]. фибрилляция желудочков 32- Современные представления о прогнос­ КМП* без ЖА тической ценности ППЖ сводятся в основ­ КМП + ЖТ/ФЖ ном к следующему [3, 9]:

Идиопатические ЖА 18- 1. ППЖ коррелируют с возмолшостью * КМП - кардиомиопатии.

индукции устойчивой ЖТ.

АРИТМОЛОГИЯ 2. ППЖ в определенной степени свидетельствуют о риске внезапной сердечной смер­ ти. Однако прогностическая ценность ППЖ в отношении риска внезапной сердеч­ ной смерти ниже, чем в отношении развития сложных желудочковых аритмий.

3. Влияние антиаритмических препаратов на феномен ППЖ оценивается неоднознач­ но и не всегда просто коррелирует с результатами лечения.

4. При успешном хирургическом лечении описаны случаи существенного укорочения или исчезновения ППЖ.

В настоящее время метод получил наибольшее развитие у больных с документирован­ ными желудочковыми тахикардиями, перенесших инфаркт миокарда;

используется для оценки эффективности антиаритмических препаратов (но, как мы уже отмечали, не всегда дает однозначные результаты) и эффективности хирургического лечения ЖТ, а также, что весьма важно, для выявления предикторов и ретроспективного анализа у больных с ЖТ и при выраженной дисфункции миокарда (рис. 1).

Рис. 1. Временной анализ ЭКГ ВР у пациентов И ВС с желудочковыми нарушениями ритма сердца высоких градаций: А - зарегистрированные в конце комплекса QRS ППЖ;

Б- отсутствие ППЖ.

Понятно, что возможности обсуждаемых методов в значительной степени зависят от ис­ пользуемых фильтров, которые могут значительно искажать сигнал. Метод нельзя использо­ вать у больных с блокадой ножек пучка Гиса и уширенными желудочковыми комплексами, что нередко приходится наблюдать у больных, страдающих ИБС и сложными желудочковы­ ми аритмиями. Кроме того, результаты по сути самого метода зависят от уровня шума.

Для преодоления указанных и ряда других, весьма существенных ограничений предло­ жен частотный анализ поверхностной ЭКГ с использованием быстрого преобразования Фурье (метод анализа любых периодических сигналов по их частотным составляющим).

Этот способ позволяет исследовать частотный спектр терминальной части QRS и последу­ ющего сегмента ST. Реализуемый на компьютере математический алгоритм позволяет изу­ чать амплитуды различных частотных компонентов, составляющих сложный периодичес­ кий процесс формирования волны ЭКГ [14, 15].

В отличие от анализа ЭКГ ВР по методу Simson, в котором даются довольно жесткие коли­ чественные критерии и диагностические заключения, принятые Американской ассоциацией РАЗДЕЛ V сердца, при данном методе анализа с использованием преобразования Фурье последние отсутствуют или, вернее, не стандартизированы. Вместе с тем, большая серия проведен­ ных исследований у больных различных групп позволила сделать следующие заключения.

У больных, перенесших инфаркт миокарда и страдающих ЖТ, наблюдается значитель­ ное увеличение высокочастотных компонентов в терминальной части QRS (последние 40 мсек) и сегменте ST. У этой же категории больных изменено относительное соотноше­ ние составляющих с различными частотными характеристиками в общем спектре терми­ нальной части QRS и ST. В качестве количественных показателей используют индексы со­ отношения энергетических спектров 20-25 Hz/0-20 Hz (area ratio) и частотного пика 20-50 Hz с увеличенными энергетическими характеристиками к спектру всего сигнала (magnitude ratio). К преимуществам данного метода относится возможность его использо­ вания у больных с блокадой ножек пучка Гиса (при этом удлинение комплекса QRS проис­ ходит за счет составляющих с другими спектральными характеристиками). В то же время результаты зависят от длины анализируемых сегментов ЭКГ и точного определения окон­ чания QRS. Предполагают, что этот метод является независимым предсказательным фак­ тором прогнозирования и возможности индукции ЖТ, а также позволяет стратифициро­ вать риск ЖТ у больных с инфарктом миокарда и кардиопатиями.

Спектрально-временное картирование (spectro-temporal mapping S ТМ) предусматривает частотный анализ множественных сегментов ЭКГ. Этот метод так­ же улучшает изучение задержанной активности лселудочков. Основой являются корреля­ ции частотных спектров терминальных сегментов с некой «референтной точкой». В пато­ логических случаях, когда процессы протекают негомогенно, коэффициент корреляции стремится к нулю, а фактор нормальности (своего рода коэффициент подобия) ниже 30%.

STM также можно использовать у больных с блокадами ножек пучка Гиса. При этом мето­ де поздние потенциалы и шум хорошо различимы, поскольку имеют различные спектраль­ ные характеристики;

не требуется жесткого определения начала и окончания QRS и слож­ ного процесса фильтрации. Возможен анализ одного-единствешюго комплекса (в том числе - экстрасистолы и других электрофизиологических феноменов). «Фактор нормально­ сти» является простым, достаточно тонким количественным параметром, позволяющим дифференцировать нормальные и патологические случаи.

Еще одним методом, позволяющим значительно улучшить неинвазивную идентифи­ кацию субстрата ЖТ, является спектрально-турбулентный анализ. В основе его лежит следующая концепция: предполагается, что аритмогенный субстрат характеризуется внезапными и частыми изменениями в характере распространения фронта волны воз­ буждения в зоне с анормальным проведением (в аритмогенной зоне). Признаком нор­ мального протекания электрофизиологических процессов является плавный переход между частотными контурами от одного изучаемого временного среза к другому. У боль­ ных с заболеваниями сердца с нарушенными электрофизиологическими закономернос­ тями наблюдается высокий уровень спектральной турбулентности и резкие переходы между спектральными контурами соседних срезов, наблюдаемые в определенных фраг­ ментах QRS. Для характеристики указанных процессов вводятся определенные количест­ венные параметры спектральной турбулентности.

Анализ данных по настоящему разделу целесообразно закончить перечислением тех направлений кардиологии, в которых используют ставший модным в последнее время ме­ тод ЭКГ высокого разрешения:

1. У больных с желудочковыми аритмиями:

- стратификация больных с желудочковыми аритмиями;

- оценка эффективности антиаритмических препаратов - кордарона, соталола и пр.

АРЯТМОЛОГИЯ 2. У больных с ишемической болезнью сердца и кардиопатиями:

- прогностическое значение;

- идентификация постинфарктных больных с высоким риском внезапной сердечной смерти;

- острый инфаркт миокарда: влияние поздней реперфузии, тромболизиса;

- восстановление морфофункциональных особенностей левого желудочка после ин­ фаркта миокарда;

- при ишемических кардиопатиях.

3. У больных с суправентрикулярными аритмиями:

- спектрально-временное картирование Р-волны у больных с пароксизмальным тре­ петанием предсердий;

- прогнозирование трепетания предсердий после операций на открытом сердце;

- неинвазивный способ определения времени синоатриалыюго проведения.

4. При других сердечно-сосудистых заболеваниях:

- прогнозирование развития гипертрофии левого желудочка;

- прогнозирование реакции отторжения после пересадки сердца.

Методы оценки вариабельности сердечного ритма Первые наблюдения за распределением частоты сердечных сокращений были предпри­ няты врачами времен Гиппократа, уделявшими большое внимание характеристике свойств пульса. На протяжении последних четырех столетий наши взгляды на физиологию регуля­ ции ритма и клинические аспекты этой проблемы претерпели серьезную эволюцию и зна­ чительно удалены от весьма простой гипотезы о том, что регулярный ритм - это признак нормы, а аритмии - проявления соответствующих заболеваний. Самым парадоксальным фактом на пути познания являлось осознание того, что регулярный правильный ритм не является полностью регулярным. Колебания длины последовательных кардиоциклов явля­ ются отражением сложного взаимодействия между ионными механизмами, обеспечиваю­ щими функцию автоматизма синусного узла, и регуляторными влияниями вегетативной нервной системы. В полностью денервированном сердце (например после операции транс­ плантации) подобные колебания в последовательных кардиоциклах отсутствуют или ми­ нимальны. Как справедливо пишет Artut Moss, если бы Шерлоку Холмсу предложили пора­ ботать над данной проблемой, используя свой дедуктивный метод, великий сыщик, анализируя закономерности распределения длин кардиоциклов, сделал бы заключение об активности вегетативной нервной системы, функциональном состоянии сердца и синусно­ го узла, механизмах аритмогенеза, возрасте исследуемого и особенностях течения его забо­ левания, прибавив при этом свою любимую фразу: «Элементарно, Ватсон».

Первые серьезные клинические исследования по вопросам вариабельности ритма по­ явились около 20 лет назад, после завершения исследований по особенностям регуляции ритма плода и оценке тяжести диабетических нейропатий. В 1965 г. Но и Lee обнаружили, что синдрому дистресса плода предшествует значительная альтернация длины последова­ тельных кардиоциклов, причем эти изменения развиваются еще до того, как возникают собственно изменения сердечного ритма. Последние два десятилетия характеризовались значительным интересом к данной проблеме, что во многом было обусловлено установле­ нием связи между состоянием вегетативной нервной системы и уровнем летальности от РАЗДЕЛ V сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе - развитием внезапной сердечной смерти.

В 1977 г. Wolfe соавт, впервые выявили связь между повышением летальности и снижением ВР у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда. Л уже в 1981 г. Akselrod ввел спектраль­ ный анализ вариабельности ритма. Истинное значение методов оценки ВР стало еще более ясным в конце 80-х годов, когда было подтверждено, что ВР является сильным и независи­ мым предиктором повышенного риска у больных, перенесших острый инфаркт миокарда.

Широкое развитие методов оценки вариабельности сердечного ритма привело к тому, что кардиологи получили на вооружение еще одни достаточно мощный инструмент, при­ годный и для практических клинических нужд, и для научных исследований [8, 10, 16].

Физиологические предпосылки к изучению вегетативной регуляции ритма в самом уп­ рощенном виде таковы. Стимуляция парасимпатического звена приводит к замедлению ритма и урежению числа сердечных сокращений, причем стимуляция правого вагусного нерва имеет больший эффект, чем левостороннее воздействие. Ответ синусного узла на стимуляцию вагуса возникает очень быстро (пиковая реакция развивается в доли секун­ ды). Так же быстро (по несколько медленнее) протекает восстановительный период. Повы­ шение симпатической активности приводит к увеличению частоты ритма (ЧР) и положи­ тельному инотроппому эффекту. Кроме того, увеличивается скорость проведения возбуждения и сокращается период сокращения. Стимуляция правых симпатических нер­ вов оказывает большее влияние, чем левых. Как при стимуляции вагуса, так и при стиму­ ляции симпатических нервов соотношения между частотой эфферентной активности и частотой ритма не носят линейного характера. Они приближаются к таковому в обоих случаях, если одним из изучаемых параметров является не частота ритма, а длительность соответствующих интервалов (в миллисекундах). Кроме того, что не менее валено, пара­ симпатическая активность обеспечивает протективпый эффект за счет повышения поро­ га фибрилляции желудочков.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.