WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU Посвящается великому кардиохирургу современности Владимиру Ивановичу Бураковскому учителю, наставнику и другу нашему. ...»

-- [ Страница 5 ] --

При невозможности немедленно снять ЭКГ дефибрилляцию проводят «вслепую», так как вероятность фибрилляции желудочков велика, а эффективность дефибрилляции снижает­ ся, когда упущено время, т.е. эту процедуру следует начать как можно раньше. Вместе с тем, перед дефибрилляцией необходима коррекция метаболического ацидоза, продолжение эф­ фективного наружного массажа сердца для обеспечения хорошей оксигенации миокарда.

Если остановка сердца продолжается или возникает вновь после дефибрилляции, вводят 1 мл раствора адреналина 1:10 000 (доза для взрослого) через центральную венозную ли­ нию либо внутрисердечно.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ Совсем не обязательно начинать искусственное дыхание только после интубации.

При определенных условиях для этого может понадобиться дополнительное время, тогда как для обеспечения адекватного легочного газообмена весьма эффективен мешок Амбу.

Следует помнить о том, что первые минуты реанимации могут решать ее успех и нельзя их терять для проведения интубации в начале реанимации при условии, если рядом имеются опытный специалист и необходимый инструмент.

После восстановления сердечной деятельности внутривенное введение адреналина продолжается, это необходимо для усиления систолической работы сердца, а также под­ держания периферического сопротивления, которое падает при длительном шоке.

Показанием для введения хлористого кальция является первичная остановка сердца, остановка желудочков после дефибрилляции, неэффективные сокращения желудочков, гипокальциемия, гиперкалиемия. Следует чаще контролировать газовый состав крови и электролиты, а также катетеризировать артерию.

Эффективность массажа сердца определяется по состоянию зрачков и периферическо­ го пульса. Если наружный массаж сердца неэффективен, можно прибегнуть к открытому массажу, особенно когда имеется подозрение на тампонаду сердца.

Во всех случаях остановки сердца необходимо очень быстро начать борьбу с развиваю­ щимся ацидозом введением 4%-ного раствора бикарбоната натрия. Иногда лишь после уменьшения ацидоза удается добиться эффективной электрической дефибрилляции или самостоятельного сокращения желудочков. Эти основные мероприятия, т. е. искусствен­ ную вентиляцию 100%-ным кислородом, наружный массаж, введение адреналина и кор­ рекцию ацидоза, следует проводить во всех случаях.

Оценка и контроль системы дыхания Ведение больных, находящихся полностью на ИВ Л:

1. Определить минутный объем вентиляции легких из расчета 10-15 см3 /кг, частоту респирации в зависимости от возраста с последующей коррекцией этих показателей по данным газового состава крови и КЩР таким образом, чтобы:

- РС0 поддерживалось на цифрах 30-35 мм рт. ст.

- Fi02 (концентрация 02 во вдыхаемом воздухе) снизить, если Р0 больше 100 мм рт. ст.

- Fi02 следует увеличить, если Р0 меньше 80 мм рт. ст.

2. PEEP 4 см водн. ст. можно использовать при пролонгированной ИВЛ.

3. PEEP не применяется рутинно, но его используют, если Р0 меньше 80 мм рт. ст.

при Fi02 - 0,6, когда нет внутрисердечного сброса крови справа налево.

4. Рутинное определение газов крови из артерии производят каждые 2 ч;

при пролон­ гированной ИВЛ - каждые 4 ч, строго соблюдая правила асептики и антисептики.

5. Ежедневный рентгеновский снимок грудной клетки производят всем больным отде­ ления реанимации для определения положения эндотрахеальной трубки, ширины тени средостения, наличия пневмоторакса, гемоторакса или лимфоторакса, легоч­ ного отека, ателектаза.

6. Основные параметры ИВЛ необходимо тщательно фиксировать в специальной карте.

7. Контролировать состояние сознания пациента, цвет и влажность кожных покровов.

8. Поворачивать больного с боку на бок каждый час.

9. Проводить регулярно аспирацию секрета из трахеобронхиального дерева стериль­ ным катетером. Перед аспирацией необходим массаж грудной клетки специалистом ЛФК (встряхивание, поколачивание грудной клетки).

РАЗДЕЛ I Отключение больного от аппарата ИВЛ Перевод больного на спонтанное дыхание следует осуществлять постепенно, увеличи­ вая период самостоятельного дыхания и уменьшая периоды ИВЛ.

Критерии для экстубации после периода самостоятельного дыхания (3-5 ч):

- полное сознание больного;

- артериальное Р0 больше 120 мм рт. ст. при 02 - 0,4-0,5 кислородом и отсутствии внутрисердечного сброса крови справа налево;

- артериальное РС02 ниже 45 мм рт. ст.: дыхательный объем (выдох) не менее 5 мм/кг;

- жизненная емкость легких (ЖЕЛ) не менее 15 мм/кг;

- у больного не возникает одышка;

- аускультация и рентгенография не выявляют патологии.

Перед экстубацией обязательно провести:

- туалет носоглотки и полости рта;

- промывание желудка;

- туалет трахеобронхиального дерева.

После экстубации вновь провести туалет полости рта и носоглотки.

Экстубированным больным подают кислород через носовой катетер со скоростью 6 л/мин. Если Р0 менее 80 мм рт. ст., то предпочтительно подавать кислород через лице­ вую маску. После экстубации вновь определяют газы крови.

Трахеостомия Чем дольше эндотрахеальная трубка находится в трахее, тем больше опасность изъязв­ ления трахеи и повреждения голосовых связок. Правильное выполнение трахеостомии и дальнейший правильный уход позволяют избежать этих осложнений. Трахеостомию на­ кладывают на 7-10-е сутки под общим обезболиванием. Голова должна быть максимально откинута. Делают поперечный разрез кожи и обнажают трахею при хорошем гемостазе.

Больным, которым была выполнена срединная стернотомия, разрез делают по возможно­ сти выше, во избежание сообщения с загрудинным пространством (опасность развития медиастенита).

Разрез трахеи лучше делать на 2-3-м кольце. Необходимо избегать повреждения перст­ невидного хряща. Края трахеи раздвигают держалками, эндотрахеальную трубку подтяги­ вают назад для освобождения входа в трахею и ввода трахеостомической трубки. Рану об­ рабатывают йодом, трубку фиксируют специальными тесемками. Необходимо иметь наготове мешок Амбу для проведения ручной вентиляции и запасную трубку. После завер­ шения манипуляции проводят аускультацию и контрольный рентгеновский снимок.

Увлажнение. Температура жидкости в увлажнителе должна быть около 55°С во из­ бежание бактериального роста. При таком режиме температура подаваемого воздуха при­ мерно соответствует температуре тела больного. Современные увлажнители регулируют температуру подаваемого газа.

Водно-электролитный баланс Целый ряд факторов влияет на ВЭБ:

1. Сердечная недостаточность до и после операции способствует задержке солей и жидкости.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ 2. Предоперационное лечение диуретиками сердечной недостаточности, в свою оче­ редь, может вызвать дегидратацию.

3. Гемодилюция, используемая во время ИК, способствует накоплению в организме из­ быточного количества жидкости.

4. Возможное нарушение функции почек после неадекватного ИК.

5. Так называемое «скрытое» (не поддающееся учету) введение жидкости: при введении лекарственных веществ, промывании различных катетеров, при измерении ЦВД и т. д.

Рекомендации по возмещению воды Обычно количество жидкости в средний послеоперационный день составляет 800 мл/м2, включая пероральный прием. Подобный режим возможен при диурезе, соот­ ветствующем 2/3 от нормального, то есть 16 мл/кг или 700 мм/м2, что примерно равно 1,2 л за сутки или 50 мл/ч.

Факторы, влияющие на водно-электролитный баланс у больных, после операции на от­ крытом сердце:

Метаболизм калия. Оптимальный уровень калия в плазме-4-4,5 ммоль/л. Нор­ мальный метаболизм калия у кардиохирургических больных важен по трем причинам: ка­ лий необходим для функционирования мышц, включая сердечную;

гипокалиемия приво­ дит к снижению сократимости и повышению возбудимости желудочков сердца, на фоне гипокалиемии возможна дигиталисная интоксикация;

гиперкалиемия опасна из-за воз можной остановки сердца.

Больным с нормальной функцией почек следует вводить 50-100 ммоль калия в сутки.

Максимальная безопасная внутривенная доза калия - 1 ммоль/кг/ч, что соответствует 4 мл/кг 2%-ного раствора калия хлорида. Суточная поддерживающая доза калия 23 ммоль/кг массы. После операций калий назначают в виде 2%-ного раствора калия хло­ рида, 4 мл которого содержит 1 ммоль калия (100 мл раствора содержит 25 ммоль калия).

Калий является потенциально опасным препаратом, который при неправильном его применении (передозировка) может вызвать остановку сердца. Поэтому препараты калия следует вводить медленно, в крупные вены. Недопустимо введение каких-либо других пре­ паратов через тот же катетер, через который вводят калиевый раствор.

Гипокалиемия - снижение концентрации калия в плазме ниже 4,0 ммоль/л.

Для коррекции выраженной гипокалиемии (калий плазмы ниже 3,0 ммоль/л) внутривенно дробно вводят 2%-ный раствор хлорида калия из расчета 0,5 мл/кг массы больного в тече­ ние 1,5 ч с интервалом 20 мин до тех пор, пока концентрация калия в плазме не достигнет 4 ммоль/л. Затем назначают поддерживающую дозу в виде коктейля (2%-ный раствор хло­ рида калия - 25 мл и 5%-ный раствор глюкозы - 100 мл). При концентрации калия в плаз­ ме 3,0-3,5 ммоль/л можно корригировать гипокалиемию инфузией коктейля: 2%-ный рас­ твор хлорида калия - 50 мл, 5%-ный раствор глюкозы - 100 мл.

Во всех случаях коррекции гипокалиемии дробным введением калия контрольный ана­ лиз должен быть произведен спустя 30 мин после введения препаратов калия.

Гиперкалиемия - уровень калия в плазме более 5,5 ммоль/л. Коррекция гиперкалие мии требует принятия срочных мер: прекратить введение раствора хлорида калия;

ввести 100-200 мл 40%-ного раствора глюкозы с инсулином, 10-40 ммоль бикарбоната натрия;

ввести 20-40 мг лазикса;

ввести 2-10 мл 10%-ного раствора глюконата кальция.

Следует помнить, что количество вводимого калия необходимо уменьшать, если у боль­ ного развиваются олигурия, прогрессирующий ацидоз, признаки усиленного тканевого катаболизма (сепсис).

РАЗДЕЛ I Литература 1. Бураковский В. И., Бокерия Л. А., Лищук В. А., Газизова Д. Ш., Цховребов С. В. и др. Компьютерная технология интенсивного лечения: контроль, анализ, диагностика, лечение, обучение. - М., 1995.

2. Цховребов С. В., Лобачева Г. В., Синягин С. И. Принципы диагностики и интенсивной терапии право желудочковой недостаточности у больных после радикальной коррекции тетрады Фалло // Вестн.

АМНСССР. - 1989.-№10. -С. 63-67.

3. Цховребов С. В., Стороженко И. Н. Новые аспекты диагностики и терапии осложнений после опера­ ции на открытом сердце // Достижения и актуальные проблемы современной хирургии сердца и со­ судов. -М., 1982.-С. 137-148.

4. Behrendt D. M., Austen W. G. Methods of prolonged respiratory care // In: Patient cary in cardiac surgery.

- Boston: Little, Brown and Company, 1980. - P. 87-100.

5. Braimbridle M. V. et al. Low cardiac output // In: Postoperative cardiac intensive care.

- London-Edinburgh-Boston: Bl. Sci. Publ., 1981. - P. 49-94.

— m — РЕАБИЛИТАЦИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ Г. И. КАССИРСКИЙ Успешная хирургическая коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца сде­ лала актуальной проблему реабилитации оперированных больных. Адекватная операция приводит к устранению главной причины, вызывающей нарушение кровообращения. На­ ступает нормализация гемодинамики или ее значительное улучшение. Однако опыт изу­ чения отдаленных результатов операций показал, что далеко не у всех больных наступает полное восстановление здоровья и трудоспособности. Это обусловлено различными ослож­ нениями, возникающими в ходе течения болезни: дистрофическими и кардиосклеротиче скими изменениями в миокарде, изменениями сосудов малого и большого кругов кровооб­ ращения, детрснированностью и нарушением психологического статуса пациентов.

Для достижения максимально возможного эффекта выполненного вмешательства и на­ иболее полного восстановления здоровья и трудоспособности оперированных больных не­ обходимо осуществление комплекса непрерывных, поэтапных реабилитационных меро­ приятий - программы реабилитации во всех ее аспектах: медицинском, физическом, психологическом и социально-трудовом.

Особенности программ реабилитации кардиохирургических больных изложены в ря­ де работ. Основоположником этого направления является выдающийся кардиохирург и ученый II. М. Амосов и его ученик и соратник, кардиолог, профессор Я. А. Бендет (Ки­ ев). В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН исследования проводят с 1970 г. Они отражены в более чем 100 публикациях, монографии, диссертационных работах (Г. И. Кассирский [10-24], Е. А. Дегтярева [7-8], Т. В. Трошева [6] и др.).

Процесс реабилитации начинается в раннем послеоперационном периоде: массаж, ды­ хательная гимнастика, а затем физическая активизация и лечебная гимнастика в хирур­ гическом отделении.

К моменту заживления раны и снятия швов при отсутствии осложнений больной дол­ жен быть переведен в отделение реабилитации санатория, где реабилитационные меры осуществляют в наиболее полном объеме (медицинские, физические и психологические).

Следующий этап - поликлинический (диспансерный) должен проходить по месту на­ блюдения пациента и в отделении реабилитации кардиохирургического центра при по­ вторных консультациях. В этот период больной выполняет программу реабилитации, ре­ комендованную реабилитологами кардиохирургического центра. Она основана на клинических данных, результатах санаторного этапа и специальных исследованиях.

По завершении программы реабилитации должны быть проведены оценка ее эффек­ тивности и экспертиза трудоспособности пациента, определяющая его социально-трудо­ вую реабилитацию.

Особенности программы реабилитации, сроки ее проведения зависят от ряда причин:

характера патологии и исходной тяжести состояния, вида коррекции, наличия осложне­ ний, индивидуальных особенностей пациента, степени детренированности и т. п.

РАЗДЕЛ I Рассмотрим две наиболее многочисленные группы больных: после хирургической кор­ рекции приобретенных пороков (ревматических и вследствие инфекционного эндокарди­ та) и вролсденной патологии сердца.

Реабилитация больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца На раннем этапе в хирургическом отделении лечебная гимнастика преследует цель ак­ тивизации больного, улучшения функции дыхания [25].

При нормальном течении этого периода больного переводят на санаторный этап реаби­ литации через 3-4 недели после операции. 11аш Центр в течение более 20 лет осуществля­ ет реабилитацию этой группы больных на базе реабилитационного отделения кардиологи­ ческого санатория «Переделкино».

Противопоказаниями для направления на санаторный этап реабилитации являются:

1. Активность ревматизма выше I степени.

2. Недостаточность кровообращения выше ПЛ стадии.

3. Инфекционный эндокардит в активной фазе.

4. Выраженные нарушения сердечного ритма и проводимости, за исключением посто­ янной формы мерцательной аритмии.

5. Состояние после ncpei гесенного Mei iee месяца назад неослолшенного инфаркта миокарда.

6. Выраженная стенокардия.

7. Состояние после мозговой тромбоэмболии с сохраняющимися симптомами гемипа реза.

8. Другие интеркурентные заболевания, мешающие осуществлению программы реа­ билитации.

Продоллштельность санаторного этапа - 24-30 дней.

Поликлинический (диспансерный) этап реабилитации осуществляется в лечебных учрел^ дсниях по месту наблюдения больного (ревматолог, кардиолог) в соответствии с рекомендаци­ ями реабилитологов кардиохирургического центра и санатория и при возмолшости с повтор­ ными консультациями и обследованиями в отделении реабилитации кардиохирургического центра. Длительность этого этапа обычно составляет 1-2 года, после чего проводят заключи­ тельную оценку состояния пациента и определение его трудоспособности.

Медицинский аспект реабилитации. Для больных с ревматическими поро­ ками сердца после операции протезирования или пластики клапанов сердца валшой зада­ чей является вторичная профилактика и лечение ревматизма. Она проводится в соответ­ ствии с современными принципами. Известные трудности в ранние сроки после операции представляет дифференциация активности ревматизма с неспецифической реакцией на операционную травму (посткардиотомиый, послеоперационный синдром). При этом необ­ ходимо учитывать данные о характере течения ревматизма до операции, послеоперацион­ ных ослолшепиях, динамику клинико-лабораторных показателей. Основными проявлени­ ями послеоперационного синдрома являются боли в грудной клетке, миалгии, шум трения плевры и перикарда, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При сомнениях в диагнозе решение должно быть в пользу проведения противоревматической терапии.

В отдаленные сроки после операции улучшение гемодинамики благоприятно влияет па те­ чение ревматизма. Однако вторичная профилактика доллша осуществляться в рамках про­ граммы реабилитации, а наблюдение ревматолога - пожизненно. Обострение ревматизма ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ требует активного лечения в стационаре ввиду существенной опасности осложнений и ухудшения результатов операции.

Большого внимания требуют больные с пороками, возникшими вследствие инфекцион­ ного эндокардита, или тс, у кого он развился после операции.

Профилактика рецидивов эндокардита включает в себя тщательную санацию очагов инфекции, адекватную терапию интеркурреитпой инфекции, повторные противореци дивные курсы лечения. При рецидиве эндокардита больной должен быть госпитализиро­ ван для лечения и обследования (в частности для оценки состояния функции протеза кла­ пана). Программу реабилитации на этот период прерывают.

Лечение и профилактика недостаточности кровообращения занимают важное место в медицинском аспекте программы реабилитации больных после хирургической коррек­ ции приобретенных пороков сердца. Та или иная степень недостаточности кровообраще­ ния может сохраняться после операции в результате значительных миокардиальных из­ менений (поздние операции у больных с кардиомегалиеи в далеко зашедших стадиях нарушения кровообращения);

при наличии мерцательной аритмии, гипертонии малого круга. Терапию проводят в соответствии с современными принципами применения пре­ паратов разнонаправленного действия для устранения нарушения кровообращения. Сле­ дует подчеркнуть, что, отдавая дань современным достижениям в этой области (вазоди лататоры, ингибиторы АПФ), мы на нашем опыте убедились в непреходящем эффекте от применения сердечных гликозидов и мочегонных. При этом особо надо отметить, что больные без выраженных степеней недостаточности кровообращения нуждаются в под­ держивающей терапии сердечными гликозидами в кардиотонических дозах, если при этом нет опасности кумулятивного эффекта и интоксикации (Б. Е. Вотчал). Оправданно также применение препаратов, улучшающих метаболизм миокарда (рибоксин, инозин, анаболики). Режим физической активности, лечебная гимнастика у этой группы больных должны быть адекватными их состоянию.

В тесной связи с лечением недостаточности кровообращения стоит и вопрос об устране­ нии мерцательной аритмии - восстановлении сшгусового ритма, т. к. это способствует улучшению гемодинамики. Мерцательная аритмия приводит к снижению физической ра­ ботоспособности, требует более интенсивного лечения недостаточности кровообращения, несет в себе угрозу возникновения тромбоза и тромбоэмболии.

Наибольший эффект восстановления синусового ритма достигается применением электроимпульсной терапии (ЭИТ) при условии существования мерцательной аритмии до операции не более трех лет. Несколько менее результативно медикаментозное лечение (хипидиновые препараты, кордарон). Восстановление синусового ритма целесообразно проводить не ранее чем через 3-6 мес после операции, к моменту завершения репаратив ных процессов в миокарде. Подготовку больных, профилактику срывов ритма проводят в соответствии с общекардиологическими принципами. Следует иметь в виду, что реци­ див мерцательной аритмии возникает при активизации ревматизма, неадекватной фи­ зической нагрузке. Это обстоятельство должно быть учтено в программе реабилитации больных с восстановленным ритмом.

Особую группу больных составляют пациенты с коронарной недостаточностью. В на­ стоящее время можно выделить больных с относительной коронарной недостаточностью (чаще всего это имеет место при аортальных пороках с выраженной гипертрофией мио­ карда левого желудочка) и больных с ишемической болезнью сердца (органическим пора­ жением коронарных сосудов) в сочетании с пороком сердца. Дифференциальный диагноз при наличии выраженной клиники проводят на основании коронарографических данных.

Послеоперационная оценка у этих больных основывается на клинических данных и пока­ зателях велоэргометрической пробы. Ведение этой группы пациентов и реабилитационные РАЗДЕЛ I меры определяются сочетанием принципов реабилитации больного после хирургической коррекции порока и больного с ИБС. При этом следует отметить, что соответствующая те­ рапия нитратами пролонгированного действия, (3-блокаторами, антагонистами кальция и другими дает хороший эффект и в группе пациентов с относительной коронарной недо­ статочностью. При сочетанной операции коррекции порока и аортокоронарного шунтиро­ вания выработана тактика применения антикоагулянтов и антиагрегаптов.

Спецификой ведения больных с протезами клапанов сердца в рамках программы реабили­ тации и далее пожизненно является необходимость применения антикоагулянтов с целью про­ филактики тромбоза протеза и тромбоэмболии. Тактика этой профилактики, дозы препарата, кратность его приема, методы и время контроля уровня протромбина и другие важные вопро­ сы, связанные с антикоагулянтной терапией, определяют в кардиохирургическом отделении.

Физический аспект реабилитации. Этот аспект, как и у всех кардиологичес­ ких больных, имеет важнейшее значение. В раннем послеоперационном периоде, как ука­ зывалось выше, проводят дыхательную гимнастику, постепенное расширение двигатель­ ного режима и лечебную гимнастику.

Программа физической реабилитации на последующих этапах включает различные ви­ ды нагрузок: дозированную ходьбу, лечебную гимнастику в расширенном объеме, велоэр гометрические тренировки и т. п. Обоснованность уровня тренирующих нагрузок обеспе­ чивается данными, получаемыми при проведении пробы с дозированной нагрузкой.

Наибольшее распространение получила велоэргометрия. Имеется ряд особенностей про­ ведения этой пробы у кардиохирургических больных. В НЦССХ им. А. Н. Бакулева приня­ та методика, разработанная в конце 90-х годов [10] и несколько модифицированная и усо­ вершенствованная в последнее время [8].

Велоэргометрическая проба (ВЭП) проводится с субмаксимальной нагрузкой до 75% от уровня максимального потребления кислорода. Этим достигается достаточная информа­ тивность исследования и его безопасность. Обычно проба может быть проведена через и более дней после операции. Противопоказанием к проведению ВЭП являются:

1. Хирургические и другие осложнения (незажившая рапа, плеврит и т. п.).

2. Недостаточность кровообращения более ПА ст.

3. Активность ревматизма выше I ст.

4. Острая респираторная инфекция.

5. Выраженная тахикардия - более 100-110 в 1 мин (у взрослых) и существенные нару­ шения ритма (кроме постоянной формы мерцательной аритмии).

6. Срок менее 3-4 нед после неосложненного инфаркта миокарда.

7. Срок менее 1-1,5 мес после мозговой тромбоэмболии при условии восстановления нарушенных функций.

8. Срок менее 3 мес после перенесенного гепатита.

Как правило, проводят ступенчато возрастающую непрерывную пробу с длительностью ступени от 3 до 5 мин. Дозирование на каждой ступени нагрузки может определяться как по общепринятой системе ВОЗ для больных с ИБС, так и по предпочитаемой нами дози­ ровке с учетом веса пациента: 0,5 вт/кг;

1,0 вт/кг;

1,5 вт/кг;

2,0 вт/кг;

2,5 вт/кг. Контроль за достижением субмаксимального уровня можно осуществлять по показателям потребле­ ния кислорода (при наличии соответствующей аппаратуры, к сожалению, дорогостоящей, импортной) и по частоте сердечных сокращений с использованием таблицы Shephard (1969). Нагрузку прекращают раньше, если возникают симптомы, ограничивающие ее, т.н. пороговая нагрузка, критерии которой определены рекомендациями ВОЗ.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ Оценка результатов ВЭП основывается па таких показателях, как физическая работо­ способность на субмаксимальном или пороговом уровне, частота сердечных сокращений, артериальное давление, ЭКГ, легочная вентиляция и потребление кислорода (и ряд произ­ водных величин). В настоящее время получили распространение также методы неинва зивной оценки состояния гемодинамики, насосной и сократительной функций сердца.

В частности, нам принадлежат приоритетные исследования по использованию у кардио хирургических больных метода тетраполярной грудной импедапеметрии по Kubicek с до­ полнениями и усовершенствованиями, внесенными работами Белорусского НИИ кардио­ логии и Российского кардиологического центра [8, 23]. Эта методика позволяет в условиях покоя и на каждой ступени нагрузки определить важнейшие показатели: сердечный вы­ брос (минутный и ударный), общепериферическое сопротивление, уровень миокардиаль ного резерва, индекс сократимости миокарда, разовые показатели систолы и диастолы.

Анализ этих данных позволяет не только глубоко оценить состояние пациента, но и обосновать тренирующий режим физической реабилитации.

Впервые был разработан новый подход к определению уровня тренирующей нагрузки на основании алгоритма с учетом характера пробы (субмаскимальная или пороговая) и двух важнейших показателей: ударного индекса и индекса сократимости (Q-Z), отража ющих ипотрошгую функцию миокарда. Анализ опыта применения велоэргометрических тренировок у больных после протезирования аортального клапана на санаторном этапе реабилитации, основанных на таком подходе, показал его большую эффективность в срав­ нении с обычным режимом [19].

Существуют другие методы тренирующих нагрузок: лечебная гимнастика, дозирован­ ная ходьба, подъемы по ступеням лестницы и т. д.

В целом следует отмстить, что физическая реабилитация па санаторном и диспансерном этапах реабилитации у больных после хирургической коррекции пороков сердца приводит к повышению физической работоспособности до 60-80% от уровня здоровых лиц того же пола и возраста. Соответственно улучшаются показатели функций кардиореспираторной системы: улучшение легочной вентиляции и повышение потребления кислорода при эко номизации расхода энергии на нагрузку;

увеличение сердечного выброса, миокардиально го резерва, хроно- и ииотропной функций сердца.

На результаты физической реабилитации влияют такие факторы, как исходная тяжесть состояния пациентов, степень дстреиированности, длительность существования порока и др.

Психологический аспект реабилитации. У значительной части больных с приобретенными пороками сердца в до- и послеоперационном периодах наблюдаются раз­ личные по характеру и степени выраженности нарушения нервно-психической сферы, ко­ торые могут принимать стойкий, затяжной характер, что весьма отрицательно сказывается на результатах реабилитации, особенно на восстановлении трудоспособности. Кроме того, сама операция, искусственное кровообращение, стрессовая ситуация вызывают ряд изме­ нений в психологическом статусе пациентов. Наблюдается широкий спектр нарушений: ас тенизация, депрессия, кардиофобия («кардиопротезный синдром»), нарушение памяти, сна, трудная реадаптация и т. п. Все это должно быть предметом рассмотрения специалистов психотерапевтов и психологов. Методы реабилитации здесь направлены на восстановление нормального психологического статуса пациента, что может быть достигнуто как психокор­ рекцией, так, в необходимых случаях, и применением психотропных препаратов.

Трудовой аспект реабилитации. Основной задачей программы реабилита­ ции является возвращение пациента к активной социальной жизни, к труду. Этот социаль­ но-экономический аспект реабилитации сегодня, с учетом очень больших затрат на лече­ ние кардиохирургических больных, приобретает важное значение. Трудовая деятельность пациента должна соответствовать его состоянию, его физическим возможностям - по РАЗДЕЛ I оценке его клинического состояния и показателей ВЭП. Последние лежат в основе опреде­ ления допустимых энергозатрат. Речь может идти о возвращении к прежней профессии или о переквалификации. Этот же подход должен использоваться при назначении инва­ лидности и ее продоллштельности.

К сожалению, следует констатировать абсолютно ненормальное положение с проведени­ ем трудовой экспертизы и реабилитации у кардиохирургических больных в стране. Прежде всего это связано с устаревшими, научно не обоснованными подходами к определению ин­ валидности у оперированных пациентов, без учета данных ВЭП, энергозатрат. Это привело к тому, что число инвалидов, степень инвалидности существенно возрастают после опера­ ции, достигая 60-80% случаев от числа оперированных. Объективное обследование таких пациентов, как показал опыт НЦССХ, свидетельствует о сохранении работоспособности.

В специально проведенных нами группах пациентов возврат к труду составил 60-70% [25].

Подводя итог данному разделу, следует подчеркнуть, что задачи реабилитации большой по числу операций группы больных с приобретенными пороками сердца в условиях совре­ менного общества могут быть решены только на основе утвержденных государством соци­ альных и медицинских программ.

Реабилитация больных после хирургической коррекции врожденных пороков сердца Особенностью этой группы пациентов является прежде всего то, что в подавляющем большинстве это дети. Программа реабилитации кроме известных уже принципов вклю­ чает участие в этом процессе родителей, педагогов. От их понимания важности реабили­ тации в значительной мере зависит ее эффективность.

Медицинский аспект реабилитации. Принципиально здесь следует выде­ лить две основные группы пациентов: больные после хирургической коррекции вроледен ных пороков «бледного» типа (открытый артериальный проток, дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки и др.), не осложненных легочной гипертензией, и боль­ ные с врожденными пороками «синего» типа, сложными врожденными пороками и порока­ ми, осложненными выраженной легочной гипертензией.

У больных первой группы нет существенных изменений в миокарде, и хирургическая кор­ рекция приводит к полной нормализации гемодинамики. Такие пациенты не нуждаются в специальном восстановительном лечении. У больных второй группы с различной степенью изменений миокарда и сосудов малого крута имеет место недостаточность кровообращения, требующая лечения, а в последующем поддерживающей терапии и соответствующего ре­ жима. Важное значение у этих больных приобретает определение состояния насосной и сократительной функции сердца при проведении ВЭП. Как показал наш опыт, у больных после радикальной коррекции тетрады Фалло, гемодинамической коррекции сложных вроледенных пороков сердца по принципу Фоптепа при отсутствии выраженной клиниче­ ской симптоматики анализ данных ВЭП выявляет существенное снижение функции серд­ ца в условиях нагрузки: недостаточный сердечный выброс, сниженный миокардиальпый резерв, истощение инотроиной функции, повышенное общепериферическое сопротивле­ ние. Эти данные, несомненно, должны быть учтены в определении терапевтической так­ тики и физическом аспекте реабилитации, о чем будет сказано далее.

Медицинский аспект реабилитации этой группы пациентов требует дальнейшего изу­ чения, накопления опыта длительных наблюдений, определения сроков длительности программ реабилитации.

Физический аспект реабилитации. Для детей этот аспект приобретает особое значение, так как речь идет о формирующемся организме. Ошибки, недостатки в проведении ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ физической реабилитации у оперированных детей, зависящие нередко от родителей и пе­ дагогов, могут привести к формированию физически неразвитого, ослабленного человека, ограниченного в своих лшзненных, трудовых возможностях.

Здесь также следует рассматривать две названные выше группы пациентов. Кроме того, следует учесть, что возможность проведения ВЭП имеется только у детей старше 8-ми лет, а также то обстоятельство, что проба у детей проводится исходя из целесооб­ разности достижения ЧСС 150 в 1 мин в раннем периоде после операции и при наличии признаков недостаточности кровообращения, и до ЧСС 170 в 1 мин - в отдаленные сро­ ки у благополучных пациентов.

В первой группе больных лечебная гимнастика позволяет достаточно быстро активизиро­ вать детей, затем дополнить ее активными детскими физическими играми. При учете инди­ видуальных особенностей (степень детренированности и физического развития) дети при­ ступают к занятиям физкультурой в школе (без участия в соревновании) в срок от 3 до 6 мес после операции. В последующем дети достигают 100% физической работоспособности отно­ сительно уровня здоровых детей того же возраста и пола и в последующей жизни не имеют каких-либо ограничений (занятия спортом, беременность и роды, особые профессии и т. п.).

Существенно сложнее обстоит вопрос с физической реабилитацией пациентов второй группы. В основу здесь должен быть положен индивидуальный подход, т.к. особенности па­ тологии и метод хирургической коррекции дают большой разброс результатов. ВЭП с уг­ лубленным изучением гемодинамики существенно помогают решению этой задачи. Опыт показал, что через 2-3 года после радикальной коррекции тетрады Фалло, операций типа Фонтена при прочих благоприятных условиях молено достигнуть 50-75% уровня физичес­ кой работоспособности (к здоровым лицам) с достаточно адекватным гемодинамическим ответом. Однако эти наблюдения, несомненно, необходимо продолжить, накапливая опыт для обоснования специальных программ физической реабилитации.

Психологический аспект реабилитации. Усиленная разработка этого ма­ лоизученного направления ведется в настоящее время в нашем центре. Существует целый ряд факторов, влияющих на психическое развитие ребенка, его взаимоотношения с роди­ телями и педагогами, формирование личности, устранение имеющих место нарушений памяти, внимания, самооценки и пр. Особенно это относится к детям с тяжелыми гипо ксическими врожденными пороками сердца, у которых в дооперационном периоде форми­ руются (как и у их родителей) определенные изменения психологического плана. Целена­ правленная работа психологов в плане психологической реабилитации представляется нам весьма перспективной.

Тр у до вой аспект реабилитации. Он относится к лицам, достигшим трудо­ вого возраста. К сожалению, и у этой категории больных (вернее, часто уже практически здоровых лиц) мы сталкиваемся с необоснованным подходом, с существованием ряда профессиональных ограничений, косным представлением о физических возможностях.

Здесь речь идет уже не столько о реабилитации в медицинском ее плане, сколько о соци­ альных и юридических аспектах.

Актуальность проблемы реабилитации кардиохирургических больных определяется большим числом пациентов, которым выполнены операции. Проблема имеет как социаль­ но-экономическое, так и важное гуманистическое значение. Многие ее вопросы уже доста­ точно изучены, многие - еще ждут своего решения.

К сожалению, тормозом развития этого направления является отсутствие единой сис­ темы организации реабилитации кардиохирургических больных. Существующий в пашем Центре 25-летний опыт может быть основой для модели системы реабилитации кардиохи­ рургических больных в сегодняшних условиях. Однако в целом, особенно в социально-тру­ довом плане, эта проблема требует государственного и общественного решения.

РАЗДЕЛ I Литература 1. Амосов Н. М., Бендет Я. А. Физическая активность и сердце. - Киев: Здоровья, 1975.

2. Амосов II. М., Бендет Я. А. Терапевтические аспекты кардиохирургии. - Киев: Здоровья, 1990.

3. Бендет Я. А., АтаманюкМ. Ю., Верич Н. М. и др. Вопросы реабилитации больных с протезами клапа­ нов сердца // Кардиология. - 1981. - № 11. - С. 37-43.

4. Бураковский В. И., Гладкова М. А., Кассирский Г. И. Реабилитация больных с сердечно-сосудистой па­ тологией после хирургического лечения //Тамже. - 1971. -№5. -С. 5-12.

5. ГорячеваТ. Г., ЧерноваМ. П. Психологические особенности и социально-психологическая адаптация больных, перенесших кардиохирургическую операцию в раннем возрасте // Там же. - 1994. - № 6.

-С. 134-135.

6. Грошева Т. В. Велоэргометрические тренировки у больных после протезирования аортального клапа­ на на санаторном этапе реабилитации: Дис.... канд. мед. наук. - М., 1993.

7. Дегтярева Е. А., Кассирский Г. И., Зотова Л. М. Оценка насосной и сократительной функции сердца у здоровых методом тетраполярной грудной реографии // Тер. арх. - 1984. - № 12. - С. 39-44.

8. Дегтярева Е. А. Оценка эффективности реабилитации больных после аортального протезирования по данным центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда (методом тетраполяр­ ной грудной реографии): Дис.... канд. мед. наук. - М., 1987.

9. Кассирский Г. И., Гладкова М. А. Медицинская реабилитация в кардиохирургии. -М.: Медицина, 1976.

10. Кассирский Г. И., ПетрунинаЛ. В., Голощапов В.Ю. и др. Методика велоэргометрического теста в реа­ билитации кардиохирургических больных // Кардиология. - 1979. - № 8. - С. 105-107.

11. Кассирский Г. И. Клинический аспект реабилитации больных после хирургической коррекции приоб­ ретенных пороков сердца // Там же. - 1980. - № 6. - С. 11-16.

12. Кассирский Г. И., Воробьев Р. И. Реабилитация в медицине (определение, задачи, проблемы) // Сов.

здравоохр. - 1988. - № 4. - С. 22-26.

13. Кассирский Г. И.. Дегтярева Е. А., Фомина II. Г. Новый подход к качественной оценке реакции па фи­ зическую нагрузку при велоэргометрии у пациентов после аортального протезирования // Тер. арх.

-1988.-N» 10.-С. 19-23.

14. Кассирский Г. И., Дегтярева Е. А., ФоминаН. Г. Состояние кровообращения у больных с протезом аор­ тального клапана в процессе реабилитации // Клин. мед. - 1988. - № 10. - С. 74-79.

15. КассирскийГ. И., ЛетрутшаЛ. В., ДегтяреваЕ. А. и др. Механизмы адаптации кардиореспираторной системы к физическим нагрузкам у кардиохирургических больных // Кардиология. - 1988. - № 11.

-С. 16-19.

16. Кассирский Г. И. Реабилитация кардиохирургических больных: опыт и проблемы // Там же. - 1989.

-№12. -С. 5-11.

17. Кассирский Г. И., Подзолков В. П., Зотова Л. М. и др. Функциональная оценка состояния больных по­ сле операции Фонтена // Там же. - 1990. - № 8. - С. 44-46.

18. КассирскийГ. И.. Зотова Л. М., ТатариноваТ. Н. Функция кардиореспираторной системы у здоровых детей в покое и при велоэргометрической нагрузке // Педиатрия. - 1990. -№ 8. - С. 62-65.

19. КассирскийГ. И.. Грошева Т. В. Физическая реабилитация методом велоэргомстрическихтренировок больных после протезирования аортального клапана // Тер. арх. - 1991. - № 1. - С. 59-62.

20. Кассирский Г. И.. Татаринова Т. И., Зотова Л. М. Динамика функционального состояния больных по­ сле радикальной коррекции тетрады Фалло // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1992. - № 7-8. - С. 43-47.

21. Кассирский Г. И. Реабилитация в кардиохирургии. Болезни сердца и сосудов / Под ред. Е. И. Чазова.

-М., 1992.-Т. 4, гл. 14.-С. 352-360.

22. Кассирский Г. И., Грошева Т. В. Определение уровня тренировочной нагрузки у больных после проте­ зирования аортального клапана с учетом показателей насосной и сократительной функции сердца // Кардиология. - 1996. - № 7. - С.57-60.

23. КассирскийГ. И., ЗаецС. Б., Зотова Л. М.,АлекянБ. Г., ШамринЮ.Н. Клипико-функциопальная оцен­ ка состояния больных после операции Фонтена// Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1998. - №6. -С. 15-21.

24. Кассирский Г. И., Дегтярева Е. А., Грошева Т. В., Горячева Т. Г. Реабилитация больных после хирурги­ ческой коррекции приобретенных пороков сердца: Монография. - М., 1998.

25. Петрунина Л. В., Керимов Н. Д. Оценка физической работоспособности и трудоспособности больных после протезирования митрального или аортального клапана // Сов. мед. - 1984. - № 4. - С. 88-90.

26. Реабилитация больных после протезирования митрального или аортального клапанов (на санатор­ ном и диспансерном этапах): Методические рекомендации Минздрава СССР / Под ред. М. Л. Гладко­ вой, Г. И. Кассирского. -М., 1985.

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В КАРДИОХИРУРГИИ Г. У. МАЛЬСАГОВ Основной закон хирургии - асептика требует, чтобы вес, что соприкасается с раной, было стерильным, то есть обеспложенным, лишенным микроорганизмов. Разумеется, это требова­ ние полностью относится и к различным пункциям, вливаниям и инструментальным мето­ дам исследования, когда оптические приборы вводят в просвет внутренних органов. Трудами многих поколений хирургов, фармацевтов, медицинских, в первую очередь операционных, сестер, химиков, инженеров и других специалистов разработана стройная система меропри­ ятий, направленных на практическое осуществление этого закона. Чтобы предупредить за­ грязнение ран микробами (инфицировешие), нужно прежде всего знать источники поступле­ ния инфекции и в соответствии с их особенностями применять оптимальные методы.

Принято различать два источника хирургической инфекции: экзогенный (внешний) и эн­ догенный (внутренний). Эндогенная инфекция встречается значительно реже экзогенной.

Антисептика в профилактике хирургических осложнений Общая схема профилактики послеоперационных инфекций в кардиохирургии включает комплекс противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий. Важными со­ ставными элементами его являются предупрелсдение попадания в рану микробов извне, уничтожение микроорганизмов или подавление их жизнедеятельности, резкое снижение их численности в ране, удаление нежизнеспособных тканей, сгустков крови, патологического экссудата, являющихся питательной средой для микробов. Попадание инфекции в рану с объектов внешней среды можно исключить строжайшим соблюдением правил асептики, с рук хирурга - тщательной хирургической антисептикой рук, с кожи и слизистых оболочек пациента - антисептической обработкой операционного поля.

В идеале предоперационная антисептика должна полностью уничтожить все находя­ щиеся в месте вмешательства микроорганизмы. Эту задачу, по вполне понятным причи­ нам, выполнить трудно. Однако существующие новые антисептические средства и техни­ ка их применения позволяют при правильном использовании почти полностью освободить поверхность кожи от микроорганизмов и снизить их численность до безопас­ ного количества [6, 15].

Требования к кожным антисептикам и технике антисептической обработки кожи и слизистых оболочек перед операцией и другими медицинскими вмешательствами (инъ­ екцией, разрезом, вскрытием, забором крови для анализа, дренированием, зондировани­ ем, катетеризацией сосудов, гемосорбцией и др.) зависят от тяжести, длительности, РАЗДЕЛ I места вмешательства, состояния кожи и слизистых оболочек, функции иммунной систе­ мы, видового состава аутогенной и заносной микрофлоры, ипфицированности органов, на которых проводится вмешательство. Предварительно чувствительность местных ми­ кробов к антисептикам не определяют, но учитывают наличие и спектр приобретенной устойчивости у циркулирующих в стационаре потенциально патогенных микробов. Ис­ ходя из этих данных, выбирают препараты с универсальным, широким или относитель­ но узким спектром действия, активные препараты против аутогенной или смешанной (аутогенной и заносной) микрофлоры, обладающие бактерицидным или бактериостати ческим действием [13, 16].

В настоящее время предпочтение отдают спиртам: пропанолу (40-60%-пый раствор), изо пропанолу (60-70%-пый раствор), этанолу (70-80%-ный раствор). По-прежнему большой по­ пулярностью пользуются препараты йода, обладающие почти универсальным действием.

Для предоперационной обработки кожи разработана большая группа катиоппых по­ верхностно-активных веществ, в основном это - хлоргексидин, актенидип, цетавлон, цет римид, роккал, этопий, декамстоксин и др.

Для повышения противомикробного эффекта предложена обработка антисептиком в два этапа - накануне операции и непосредственно перед операцией;

в интервале поле за­ крывают бактерицидным пластырем или антисептической пленкой.

В процессе операции кожа операционного поля может быть вновь контаминировапа микробами из воздуха, краев разреза, из полостей, в которых проводится вмешательство.

Чтобы предупредить инфицирование операционной раны заносными и собственными ми­ кробами, сохранившими жизнеспособность после антисептической обработки, применяе­ мый антисептик должен оказывать противомикробное действие не менее 3-х часов [9].

Распространение внутрибольничных инфекций В последние десятилетия внутрибольничные инфекции (ВБИ) становятся все более значимой проблемой здравоохранения. Данные литературы свидетельствуют о значи­ тельной частоте развития инфекции (3-15%) в течение пребывания больных в стациона­ ре общего профиля [10].

К 1980 г. более половины стационаров США осуществляли программы по елсл^епию за ВБИ, и к 1984 г. она снизилась до 3,4% среди всех групп больных. В то же время американ­ скими исследователями выявлена тенденция роста внутрибольничнои заболеваемости в госпиталях, где не была внедрена система эпидемиологического надзора за ВБИ. Воз­ можно, дальнейший рост ВБИ являлся результатом интенсификации диагностических и лечебных инвазивных манипуляций, использования иммуподепрессивных препаратов и увеличения числа пациентов старшего возраста. Наибольшая заболеваемость ВБИ (4,7%) отмечена в хирургических отделениях.

В последние годы в результате исследований, проведенных по единой методике в 14-ти экономически развитых странах, было установлено, что в среднем у 8,7% больных в мо­ мент обследования были выявлены ВБИ, причем наблюдались значительные колебания показателей заболеваемости (от 3 до 20,7%) в стационарах различного профиля. Это под тверлодает чрезвычайную важность проблемы ВБИ для здравоохранения.

Подавляющее число случаев ВБИ связано с заралшнием от человека в условиях стацио­ нара. Долевое участие заболеваний, связанных с общими факторами передачи, инфици­ рованием вне лечебного учрелэдения, невелико. Релсе всего встречается аутоинфекция.

Источниками возбудителей ВБИ могут быть больные, медицинский персонал, лица, привлекаемые к уходу за пациентами, и посетители. Целесообразно рассмотреть эпидеми­ ологическую значимость калсдой из этой категории лиц.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ Роль больных в распространении ВБИ неоднозначна при различных нозологических формах и зависит также от типа стационара. Больные являются основными источниками инфекции при заболеваниях, вызываемых эпидермальным стафилококком или грамотри цательными бактериями, а также сальмонеллами. С пациентами связаны занос и распро­ странение инфекций «классических» форм, вызываемых безусловно патогенными микро­ организмами (дифтерия, шигеллезы, гепатиты В, С и др.).

При расследовании причин возникновения вспышек ВБИ и проведении противоэпиде­ мических и профилактических мероприятий необходимо учитывать роль медицинского персонала как источника возбудителей инфекций при ряде нозологических форм.

Пациенты и медицинский персонал (больные, носители) определяют широту распро­ странения ВБИ. Уровень культуры медицинского персонала при этом имеет исключи­ тельное значение, особенно при инфекциях, возбудители которых распространяются контактно-бытовым путем.

Лица, привлекаемые к уходу за больными, как источники возбудителей ВБИ могут быть поставлены на третье место по значимости после пациентов и медицинского персонала.

Больных с видимыми признаками болезни среди них, как правило, нет, но могут быть носители кишечных инфекций, инфекций дыхательных путей, кровяных инфекций (гепа­ титы, ВИЧ-инфекция, цитомсгалия), инфекций наружных покровов. Все носители пред­ ставляют потенциальную эпидемиологическую опасность. Степень ее молено уменьшить при бактериальных кишечных инфекциях, проводя сапитарно-просветительскую работу, удается снизить, но не полностью исключить при вирусных кишечных инфекциях, где дей­ ствуют два механизма передачи: фекалы-ю-оральный и воздушно-капельный. Носители как источники возбудителей инфекций имеют большое значение при заболеваниях дыха­ тельных путей. Выявление и изоляция носителей проводятся практически только после появления вспышек инфекции и эпидемиологического обследования лиц, заподозренных в качестве источников возбудителя.

В целом роль носителей среди лиц, привлекаемых к уходу за больными, в распростране­ нии ВБИ не столь велика. Эпидемиологическую значимость их уменьшает нахождение в ос­ новном в одной палате, весьма ограниченное общение с другими пациентами. При инфек­ циях, вызываемых условно-патогенными бактериями, обычно выделяют негоспитальные штаммы, в то время как большинство ВБИ вызываются именно госпитальными штаммами.

Длительное время шло обсуждение сравнительной значимости экзогенного й эндоген­ ного путей возникновения ВБИ. В настоящее время показано несомненное превалирова­ ние экзогенных заражений. В большинстве случаев инфекция проникает в организм паци­ ентов извне;

развивается эпидемический процесс, имеющий свою специфику при заболеваниях, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами.

Развитие медицины, новых технологий лечения, развертывание сети лечебно-профилак­ тических учреждений привели к формированию нового мощного, как бы искусственно со­ здаваемого механизма передачи, связанного с медицинскими лечебными и диагностически­ ми процедурами. Его интенсивное воздействие способствовало росту заболеваемости ВБИ.

Поток медицинских манипуляций непрерывно растет. Особую опасность таит в себе переливание крови и ее препаратов. Кровь доноров обычно проверяют лишь на три ин­ фекции: сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В, С, тогда как круг инфекций, которые мо­ гут быть переданы, значительно шире (гепатит Д, цитомсгалия, листериоз, токсоплазмоз и др.). Описаны случаи заражения пациентов синегнойной палочкой, стафилококком в результате трансфузии крови, инфицированной после ее получения от доноров. Провер­ ка крови на гепатит В, С, ВИЧ-инфекцию, резко снижая опасность заражения, все же не дает полной гарантии. Заражение происходит и при диагностических процедурах (пунк­ ции, зондирование, бропхо-, гастро-, цито-, эндоскопии и др.). Многие виды аппаратуры РАЗДЕЛ I на современном этапе весьма трудно надежно дезинфицировать (аппараты для гемодиали­ за, искусственной вентиляции легких, бронхоскопы и др.).

При лечении воспалительных процессов верхних дыхательных путей с помощью ингаля­ ций возникает опасность инфицирования ингаляторов и интенсивного размножения грам отрицательных бактерий в жидких лекарственных формах, используемых в виде аэрозолей.

Артифициальный механизм передачи возбудителей и связанные с ним ВБИ Инфекции Лечебные процедуры 1. Трансфузии крови, Гепатиты В, С, ВИЧ-инфекция, цитомегалия, сифилис, токсонлазмоз, герпетическая инфекция.

сыворотки, плазмы.

ГСЩТИТЫ, ВИЧ-инфекция, стафилококковая, стрептококковая 2. Инъекции;

пшюкные, инфекции, инфекции, вызываемые грамотрицательными микроорга­ внутримышечные, низмами (протей, энтеробактер, кишечная палочка, клебсиеллы).

внутривенные.

Те же. что при траисфузиях и инъекциях. Кроме того, анаэробные 3. Пересадки тканей.

инфекции, кешдидоэ.

органов, сосудов!

4. Операции. Стафилококковая инфекция, инфекции, вызываемые.-p«M~^pTT.yWAH"(.пмми шшипппггшипипии. nnnnnnfini.in ццфошпш.

кандидоз, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция.

5. Катетеризации Вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, сифилис, инфекции, сосудов, мочевыводящих вызываемые грамотрицательными бактериями, стафилококковая, путей.

стрептококковая, анаэробная инфекции.

6. Интубгщии. Инфекции, вызываемые золотистым стафилококком, стрептококком.

Число инфекций, возбудители которых передаются в условиях стационара артифици альным путем, весьма велико. Данные, приведенные в таблице, далеко не исчерпывают всего многообразия ВБИ. Степень участия этого фактора неодинакова при разных нозоло­ гических формах в разных типах стационаров. В стационарах реализуется и горизонталь­ ный механизм передачи. Основные ВБИ, возбудители которых передаются естественными механизмами, это: скарлатина, дифтерия, коклюш, менингококковая инфекция, корь, стрептококковая инфекция, стафилококковая инфекция, паротит, краснуха, грипп, адено­ вирусная инфекция. Из естественных горизонтальных механизмов передачи инфекции наиболее интенсивно реализуется воздушно-капельный. Это обусловливает возможность возникновения отдельных заболеваний и вспышек инфекций дыхательных путей, вызыва­ емых вирусами (грипп, ОРВИ и др.), бактериальными агентами (стафилококковая, стреп­ тококковая инфекции), микроплазмами, простейшими. Они могут наблюдаться во всех ти­ пах стационаров, но наиболее часто - в детских отделениях [1].

Фекально-оральный механизм передачи может реализовываться в стационарах для де­ тей и взрослых и приводить к возникновению внутрибольничпых кишечных инфекций ви­ русной и бактериальной природы. Факторы передачи, так лее, как и места их инфицирова­ ния, многообразны: нарушения технологических процессов на пищеблоке, неправильное хранение готовой и сырой продукции, низкая санитарная культура работников пищебло­ ка. Пищевые вспышки могут возникать во всех или лишь в некоторых отделениях, в зави­ симости от того, какое блюдо вызвало вспышку, где оно было инфицировано (на пищебло­ ке или па этапе реализации).

Таким образом, возможности распространения возбудителей ВБИ в лечебных учрежде ниях определяются рядом факторов: типом учреждения, контингентом, находящимся в нем, экологической структурой ВБИ, принадлежностью ведущих нозологических форм ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ к разным группам инфекций, особенностями их эпидемиологии, интенсивностью сверше­ ния артифициального и естественного механизмов передачи, организацией медицинской помощи, качеством санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима.

Эффект от профилактических мероприятий по борьбе с ВБИ в кардиохирургических стационарах может быть достигнут лишь при проведении целенаправленного комплек­ са мероприятий.

С одной стороны, меры должны быть направлены па предупреждение возможности ин­ фицирования больного в условиях лечебного учреждения. С другой стороны, серьезное внимание нужно уделять иммунному статусу организма больного в предоперационный и (особенно) в послеоперационный периоды [12].

При возникновении единичных случаев или вспышки ВБИ следует в кратчайшие сроки изолировать больных, выделить и идентифицировать возбудитель, провести эффективное лечение. Важное значение имеет предупреждение возможности распространения возбу­ дителя и инфицирования других пациентов в палате и отделении.

Все мероприятия по предупреждению ВБИ подразделяются на специфические и неспе­ цифические. К специфическим мерам относится активная и пассивная иммунизация больных, к неспецифическим - широкий круг мер, включающий архитектурно-планиро­ вочные и сапитарно-технические решения, а также эффективную дезинфекцию.

Особое внимание уделяется предупреждению инфицирования больного во время опера­ ции, при которой нарушаются кожный покров, анатомические взаимосвязи и кровообра­ щение. Все это создает благоприятные условия для размножения микрофлоры в операци­ онной ране. С учетом этих обстоятельств решают вопросы планировки и воздухообмена в операционном блоке.

К операционному блоку, который является наиболее чистой частью помещений хирур­ гического стационара, предъявляются наиболее жесткие требования по созданию усло­ вий, препятствующих инфицированию больного. Операционный блок должен быть макси­ мально отделен от других помещений лечебного корпуса. Как правило, он располагается в изолированном крыле клиники или в отдельном отсеке хирургического отделения. Со­ гласно современным требованиям, в крупных кардиохирургических стационарах опера­ ционный блок, состоящий из нескольких операционных, занимает отдельный этаж здания или отдельное помещение, соединенное с главным корпусом крытым переходом.

С точки зрения профилактики ВБИ, основным требованием являются эффективная уборка и дезинфекция помещений операционного блока, позволяющие поддерживать низ­ кий уровень бактериальной обсемсненности объектов окружающей среды. Этому же спо­ собствует подача чистого профильтрованного воздуха в операционные.

Планировка помещений операционного блока должна предусматривать создание от­ дельных зон, расположенных в порядке возрастания требований асептики. Самой чистой зоной является операционная. Рекомендуется строгое разграничение операционного бло­ ка и непосредственно прилегающих к нему помещений на три зоны с лсесткой регламен­ тацией пребывания в них медицинского персонала. Это мероприятие направлено на ог­ раничение числа лиц, имеющих доступ в эти зоны и особенно в операционную - только операционной бригады.

С использованием слолшой операционной техники возникли трудности с дезинфекци­ ей отдельных узлов и деталей хирургического оборудования.

Трудно поддается обеззараживанию наркозное оборудование, где в гофрированных шлангах, клапанах, тройниках и т.п. могут накапливаться и размножаться грамотрица тельиые бактерии. В отдельных случаях их концентрация молсет достигать высоких пока­ зателей, что создает серьезную опасность инфицирования дыхательных путей во время операции и развития бронхопневмоний.

РАЗДЕЛ I Для предупреждения этого осложнения аппаратура для искусственной вентиляции под­ лежит обеззараживанию парами формальдегида по закрытому контуру после каждой опе­ рации;

отдельные детали, соприкасающиеся непосредственно с больным, дезинфициру­ ют;

существуют и другие методы стерилизации. Идеальным в отношении профилактики ВБИ является использование одноразовых деталей этой аппаратуры, упакованных и про стерилизоваппых на предприятии-изготовителе с помощью гамма-излучения.

Для уничтожения всех жизнеспособных микроорганизмов перевязочный материал, большинство предметов хирургической аппаратуры и весь инструментарий подвергают стерилизации.

Учитывая многообразие микробов, находящихся на коже, после ее обработки дезинфек тантами возможно наличие остаточной или резидуальной микрофлоры. Большим недо­ статком хирургических перчаток является возможность прокола их во время операции и поступления микрофлоры кожи хирурга в операционную рану. По данным В. Д. Беляко­ ва и соавт. [2], при операциях в течение 3-х часов и более около 2/3 исследованных перча­ ток оказывались перфорированными. В большинстве случаев прокол перчаток остается незамеченным. Поэтому дезинфекция рук снижает опасность инфицирования раны через перфорированные перчатки.

Большое внимание уделяется микробиологической чистоте воздуха операционного бло­ ка. Для поддержания максимально низкой концентрации микроорганизмов в воздухе опе­ рационных, помимо использования коротковолнового (бактерицидного) ультрафиолетового излучения, тщательной уборки помещения и обработки поверхностей дезинфицирующи­ ми растворами, широко используют такие санитарно-технические решения, как увеличе­ ние кратности воздухообмена и подача профильтрованного кондиционированного возду­ ха. Для наиболее сложных операций (операции на открытом сердце, трансплантация органов и некоторые другие) создаются операционные с однонаправленным потоком воз­ духа. Обязательным условием воздухообмена является создание в операционных положи­ тельного давления, которое препятствует засасыванию загрязненного воздуха из других помещений операционного блока, из коридоров и отделений. Высокая скорость практиче­ ски стерильного воздуха при многократном воздухообмене, отсутствие турбулентности по­ токов обеспечивают ограждение оперируемого от операционной бригады и препятствуют осаждению микроорганизмов на раневую поверхность, что снижает опасность инфициро­ вания операционной раны до минимума.

Палаты кардиохирургического отделения должны быть рассчитаны на 2-4 койки. Боль­ шое количество коек в палате не представляется целесообразным, так как в случае разви­ тия гнойно-септического процесса у одного больного увеличивается число контактировав­ ших с ним. В отделении также предусматриваются одноместные палаты, куда помещают тяжелых больных и больных с подозрением на ВБИ.

Для уменьшения опасности занесения возбудителя инфекции извне следует ограничить время посещений и число посетителей. В хирургическую палату желательно допускать по­ сетителей только к лежачим больным.

В хирургических стационарах целесообразно предусмотреть организационные меропри­ ятия но контролю за ВБИ. Одним из наиболее эффективных является введение в штат кли­ ники специально подготовленных специалистов по профилактике ВБИ. В крупных хирурги­ ческих стационарах рекомендуется создание специальных групп, осуществляющих контроль за ВБИ и включающих заместителя главного врача по лечебной части как предста­ вителя администрации, одного-двух опытных врачей и сестер, врача-бактериолога. Группа должна работать в контакте со специалистами санитарно-эпидемиологической службы.

Окончательный эффект борьбы с ВБИ зависит от рационального применения и ши­ рокого внедрения в практику комплекса мероприятий, учитывающих клинический, ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ противоэпидемический, санитарно-гигиенический и иммунологический аспекты этой чрезвычайно актуальной проблемы [4, 8].

Отделение реанимации и интенсивной терапии Контингент больных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, ха­ рактеризуется значительными нарушениями иммунного статуса в результате как основного заболевания, так и оперативного вмешательства [10]. Эти пациенты наиболее подвержены ко­ лонизации госпитальными штаммами условно-патогенной микрофлоры, чему способствуют длительная госпитализация (колонизация желудочно-кишечного тракта), общая анестезия (колонизация дыхательных путей), длительность и тяжесть оперативного вмешательства.

Риск развития ВБИ в отделении реанимации и интенсивной терапии наиболее высок [18, 17].

Ввиду высокого риска инфицирования к отделению реанимации и интенсивной тера­ пии предъявляются высокие гигиенические и противоэпидемические требования. По дан­ ным зарубежной литературы, основная площадь должна составлять 40 м2 на одну койку.

Половина этой площади отводится под палаты, 30% - для вспомогательных помещений и 20% - для внутренних коммуникаций. Довольно большая площадь на одного больного обусловлена необходимостью проведения экстренных диагностических и лечебных проце­ дур, а также для эффективной дезинфекции помещений.

В распространении возбудителей ВБИ в отделении реанимации и интенсивной терапии большую роль играет медицинский персонал, от уровня подготовки и дисциплины которо­ го во многом зависит заболеваемость ВБИ.

Особое значение для распространения этиологических агентов приобретает контами­ нация рук при работе с инфицированными больными, аппаратурой и патологическим ма­ териалом. Многие условно-патогенные бактерии выживают на поверхности кожи рук от нескольких минут до нескольких часов. Время контакта, необходимое для заражения рук медицинского персонала, и наоборот, для передачи возбудителей с поверхности рук на предметы обихода, составляет всего 0,2 с [3, 11].

Принимая во внимание многочисленность контактов персонала с больными в течение рабочего дня, следует рекомендовать эффективную и в то же время щадящую гигиениче­ скую обработку рук в сочетании с использованием резиновых перчаток при выполнении отдельных манипуляций.

Для профилактики ВБИ все большее значение приобретает регулярный микробиологи­ ческий контроль с идентификацией и углубленным изучением циркулирующих у больных и в окружающих объектах госпитальных штаммов условно-патогенных бактерий, а также определение их чувствительности к антибактериальным препаратам [5, 7, 19].

В связи с возрастающим значением отделений реанимации и интенсивной терапии в возникновении ВБИ повышаются требования к решению планировки этих отделений, соблюдению санитарно-гигиенического и противоэпидемического релшмов. Все большую актуальность приобретают вопросы ужесточения дезинфекционного режима, четкого вы­ полнения правил асептики, повышения профессиональной подготовки и дисциплины ме­ дицинского персонала этих отделений.

Литература 1. Белокрысенко С. С. О гнойно-септических инфекциях и внутрибольничных эпидемических вспышках в отделениях для новорожденных, вызываемых грамотрицательными бактериями, и мерах по их пре­ дупреждению: Информационное письмо. - М., 1998. - 12 с.

2. Беляков D. Д., Брико II. И., Богоявленский II. И., Шихман А. Р. Эпидемиологические аспекты лабора­ торной диагностики стрептококковых инфекций // Вестн. АМН СССР. - 1989. - № 6. - С. 39-46.

РАЗДЕЛ I 3. Боковой А. Г., Козлова Т. Г., МаккавееваЛ. Ф. Диагностика, клиника и лечение дисбактериоза кишеч­ ника у детей. Методические рекомендации. -М., 1998. -21 с.

4. Дегтярева Е. А., Дмитриева Н. Г., Островская Э. А., Скала Л. 3. Значение НСТ-теста в диагнос­ тике инфекционных осложнений у больных с врожденными пороками сердца // Педиатрия.

- 1994. -№ 1.-С. 50-55.

5. Колкер И. И. Препараты для специфической диагностики, профилактики и терапии заболеваний, вы­ званных условно-патогенными бактериями. - М., 1997. - С. 21-23.

6. Красилъников А. П. Справочник по антисептикам. - Минск: Высшая школа, 1995. - С. 10-32.

7. Мальцева Н. Н., Шкарупета М. М., Пинегин Б. В., Коршунов В. М. Иммуномоделирующие свойства не­ которых микробов - представителей нормальной микрофлоры // Антибиотики и химиотерапия.

- 1992. -Т. 37. № 12. - С. 41-43.

8. Овсянникова В. Я., Петрова Т. Д. Роль исходного имму1 юлогического статуса больных с врожденными пороками сердца в развитии послеоперационных инфекционных осложнений // Кардиология.

- 1990. -№9. -С. 50-52.

э. лальцын А Ф., черюммп, щ ЦштШ А и т О шшшшж жюж шшшмтШцтж ттсл па 1 ьгн-уситзащ-ии рамсьои ИИфСКЦИИ // DHJJ1. УКС11. 0ИШ1. И мед. - 1УУЛ. -ЛШ4. -С. 42/-42У.

10. ПермяковН.К. Патологическая анатомия и патогенез сепсиса //Арх.патол.- 1992.-Т. 52. № 1.-С. 9-13.

11. Сидоренко С. В. Теоретические и практические проблемы антибиотикорезистентности //Антибиоти­ ки и химиотерапия. - 1992. -Т. 37, № 9. - С. 44-47.

12. Соловьев г. м., петрова И. в., Ковалев В. С. Иммунокоррекция, профилактика и лечение гнойно-сеп­ тических осложнений в кардиохирургии. - М.: Медицина, 1987. - С. 160.

13. Соловьева И. В., Беляев Е. И., Соколова К. II., Федотова М. Н. Медицинские аспекты микробной эколо­ гии.-М., 1991.-С. 191-196.

14. Углов Ф. Г., Гриценко В. В., Лихницкая И. И. и др. Актуальные вопросы реабилитации больных с врож­ денными пороками сердца // Вестн. хир. - 1993. - № 3-4. - С. 3-9.

15. Bemasconi P. La flore microbienne intestinale une barriere de fefense contre I'infection // Med. Chir. Dig.

-1985.-Vol. 14, № 1.-P. 39-40.

16. HauT. Bacteria, toxins, and the peritoneum // World J. Sum. - 1990. -Vol. 14. - P. 167-175.

17. Ismaeel N. A., Marzouki К. М. II. Cacteriological characterization clinically significant isolates of staphylo­ coccus epidermidis from patients with endocarditis // Saudi Heart J. - 1992. - Vol. 3, № 1. - P. 15-19.

18. MyerwitrP. D., Caswell K., Lindsay W. G. et al. Antibiotics prophylaxis for open-heart surgery // J. thorac.

cardiovasc. Surg. - 1977. - Vol. 73, № 4. - P. 625-629.

19. PeledH. B. The HA-1A monoclonal antibldy for gram-negative sepsis. Letter to the Editor // N. Engl. J. Med.

-1991.-Vol. 325. -P. 281.

- в РАЗДЕЛ II • ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК Л. Р. ПЛОТНИКОВА т Артериальный сосуд, соединяющий аорту и легочную артерию (ЛЛ), является неотъем­ лемой частью кровообращения плода. После рождения ребенка, с появлением легочного дыхания, функциональная надобность в нем исчезает, и проток облитерируется. Однако сроки его анатомического и физиологического закрытия различны. В норме физиологиче­ ское закрытие протока наступает через 10-15 ч (Moss Л. G. et al., 1963) или в течение бли­ жайших дней. В норме облитерация наступает к концу 2-го месяца [28]*, и большинство авторов считают, что если артериальный проток не закрывается после трёх месяцев жиз­ ни ребенка, то это можно рассматривать как патологию.

Первое описание протока принадлежит Галепу (II век н.э.), хотя название свое порок по­ лучил в честь итальянского врача L. Botallus.

Открытый артериальный проток (ОЛП) составляет 10-34% всех врожденных пороков сердца (ВПС), по данным НЦССХ им. Л. II. Бакулева РАМН - 21,4%.

Патологическая анатомия. Артериальный проток отходит от дуги аорты поч­ ти напротив левой подключичной артерии и идет косо кпереди и вниз, впадая в бифурка­ цию ЛЛ или в левую легочную артерию (ЛЛЛ). При правосторонней дуге аорты он впадает в правую легочную артерию (1IJIA). Крайне редко встречается ОАП с обеих сторон (Kelsey Z.

et al., 1953). Спереди проток прикрыт париетальной плеврой, у легочного конца - перикар­ дом. Впереди протока проходит левый блуждающий и диафрагмальпый нервы. Возврат­ ный нерв огибает его по нижнему краю вблизи аорты и поднимается вверх между задней стенкой протока и главным бронхом лдвого легкого.

Ствол и ветви ЛА расширены. 11о мерс развития легочной гипертензии (ЛГ) в мелких легоч­ ных артериях появляются характерные морфологические изменения. Размеры сердца умерен­ но увеличе! 1ы за счет гипертрофии левых отделов, а с развитием Л Г - и правого лгелудочка (ПЖ).

При выраженной сердечной недостаточности наблюдается дилатация всех полостей сердца.

При ОАП в силу наличия градиента давления между аортой и ЛА часть оксигенирован пой крови из аорты поступает в ЛА, далее в легкие, а затем вновь попадает в левую полови­ ну сердца и аорту, минуя правые отделы сердца. В результате происходит переполнение малого круга кровообращения (MICK), диастолическая перегрузка левого желудочка (ЛЖ) и расширение восходящей аорты. Величина артсриовенозпого (а/в) сброса зависит от ди­ аметра протока, разницы показателей давления и сопротивления между большим и ма­ лым кругами кровообращения. Вследствие большой резервной емкости сосудистого русла лёгких обычно не наблюдается ЛГ. Только при широком сообщении, особенно равном диа­ метру нисходящей аорты, давление в ЛА повышается вследствие «гидродинамического» фактора передачи давления с аорты. Величина а/в сброса крови будет зависеть от соотно­ шения сосудистых сопротивлений обоих кругов кровообращения.

* Литература на с. 228.

РАЗДЕЛ II В зависимости от возраста и тяжести нарушений гемодинамики клиническая картина может быть различна. Выделяют 3 фазы развития заболевания [24]. / фаза- фаза первичной адаптации, наблюдается в младенческом возрасте. Клиническая картина у младенцев значи­ тельно отличается от таковой у старших детей. При широком ОАП крайне редко встречается нормальное давление в JIA, чаще имеет место умеренная или высокая ЛГ «гиперкинетической формы»[7]. Второй отличительной особенностью течения заболевания является развитие яв­ лений недостаточности кровообращения (ПК). Эта фаза заболевания может в 20% случаев за­ кончиться летально, если не будет своевременно оказана хирургическая помощь.

II фаза- фаза относительной компенсации, обычно наступает у детей 2-3-х лет и может продолжаться длительное время. Она характеризуется длительной гиперволемией МКК, развитием в ряде случаев относительного стеноза митрального клапана, умеренным повы­ шением давления в легочных венах. А это обуславливает повышение давления в ЛА и вы­ зывает систолическую перегрузку ГОК. Легочное сосудистое сопротивление находится в норме или несколько повышается за счет рефлекторного спазма легочных артериол.

С развитием необратимых склеротических изменений мелких легочных сосудов растет общелегочное сопротивление (ОЛС);

сброс крови становится перекрестным, а потом и об­ ратным, нарастает систолическая перегрузка ГОК. Наступает III фаза необратимых вторич­ ных изменений легочных сосудов. На первый план выступает клиника ЛГ, а характерные признаки порока исчезают. Развивается типичная клиника синдрома Эйзенменгера. ЛГ на­ блюдается в 9-35% случаев ОАП, по данным НЦССХ им. А. Н, Бакулева РАМН - в 10,4%.

Клиника. Жалобы иеспецифичны и сводятся к быстрой утомляемости, одышке при на­ грузке, у младенцев - к трудностям кормления. У старших детей и взрослых наблюдаются бо­ ли в области сердца, сердцебиение, перебои. Возможны носовые кровотечения, прекращаю­ щиеся после операции. Относительно редко отмечается охриплость голоса при сдавливании возвратного нерва артериальным протоком или расширенной ЛА. Часто развиваются пнев­ монии, другие респираторные заболевания. С прогрессированием ЛГ и уменьшением а/в сброса крови через проток частота респираторных заболеваний резко снижается.

Больные часто отстают в физическом развитии. Кожные покровы бледные. У младен­ цев при крике, натуживании может проявиться цианоз нижней половины тела, исчезаю­ щий после прекращения нагрузки. У взрослых при развитии склеротической формы Л Г появляется постоянный цианоз на ногах.

При наличии Л1 выражен «сердечный горб».

Пульс «celer et altus» (быстрый, высокий) за счет резкого перетока крови из аорты в ЛА. Этот признак всегда наблюдается у подавляющего большинства младенцев да­ же при наличии НК.

Вследствие сброса крови в начальных отделах аорты (Ао) снижается диастолическое дав­ ление, иногда до нуля, и возрастает пульсовое давление. Этот признак имеет особую важ­ ность у новорожденных и младенцев при отсутствии типичной аускультативной картины.

При высоком пульсовом давлении заметна пульсация сосудов шеи, иногда определяется систолодиастолический пгум па периферических артериях (симптом Дюрозье).

При высоком пульсовом давлении нередко отмечается разница давления на верхних и ниж­ них конечностях. Симптом разности давления положительный, когда систолическое давление на ногах на 30 мм рт. ст. больше, чем на руках, и пульсовое давление на ногах более 50 мм рт. ст.

Часто во втором-третьем межреберьях слева от грудины пальпируется систолодиасто лическое, реже систолическое дрожание.

Сердце обычно увеличено. Основным признаком, позволяющим безошибочно диагности­ ровать ОАП, является характерный грубый систолодиастолический шум во втором-третьем межреберье слева от грудины - так называемый «машинный» шум, обусловленный поступле­ нием крови из аорты в ЛА как в систолу, так и в диастолу. Он хорошо выслушивается спереди, ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА сзади в межлопаточном пространстве, на сосудах шеи, в подмышечной области и обычно усиливается в положении лежа.

Диастолический компонент шума лучше выслушивается на выдохе, при форсиро­ ванной задержке дыхания (проба Валь сальвы). Интенсивность шума зависит от ширины протока и градиента давления между аортой и ЛА (рис. 1А).

У половины больных выслушивается и фиксируется на ФКГ связанный с мит рализацией самостоятельный систоли­ ческий шум ромбовидной формы с пи­ ком в середине систолы па верхушке.

У 1 /3 больных на верхушке определяется мезодиастолический шум относительно­ го митрального стеноза. В ряде случаев он сочетается с III тоном.

С развитием ЛГ сначала повышается диастолическое давление в ЛА, ток крови в диастолу уменьшается, снижается и диастолический компонент шума.

Обычно у больных с высокой ЛГ наблю­ дается чаще один систолический шум.

Большой амплитуде систолического шу­ ма соответствует большой а/в сброс кро­ ви и относительно большая разница сис­ толических давлений в аорте и ЛА [14].

С уменьшением а/в сброса крови сис­ толический шум очень нежный, слабый, иногда отсутствует. Может выслуши­ Рис. 1. А - фонокардиограмма больной с ОАП;

ваться протодиастолический шум Грехе Б - электрокардиограмма той же боль­ ма Стилла - шум относительной недоста­ ной - нормальное положение электри­ точности клапанов ЛА.

ческой оси сердца, признаки гипертро­ Топы сердца ясные. I тон нормальный фии ЛЖ.

или умеренно усилен на верхушке. II тон обычно заглушён шумом. С развитием ЛГ увеличивается легочный компонент II топа.

У всех больных с высокой ЛГ II тон большой, нерасщеилеиный. У ряда больных II тон рез­ ко акцентирован, иногда с «металлическим» оттенком.

На ЭКГ - электрическая ось нормальная, выражены признаки гипертрофии ЛЖ (рис.1 Б). С повышением давления в МКК наблюдаются признаки гипертрофии обоих же­ лудочков. При склеротической форме ЛГ со сбросом крови справа налево электрическая ось сердца отклоняется вправо, обнаруживается гипертрофия ПЖ.

У 2-4% больных встречается неполная блокада правой ножки пучка Гиса, у 10% - атрио вентрикулярная блокада I степени.

При рентгенологическом исследовании отмечаются усиление легочного рисунка, выбу­ хание дуги ЛА, увеличение левого предсердия (ЛП) и ЛЖ, расширение восходящей аорты, усиленная пульсация ЛА. С повышением давления в МКК увеличивается и ПЖ.

У больных с минимальным а/в сбросом крови и высокой ЛГ выражены признаки эмфи РАЗДЕЛ II земы легких, легочный рисунок обеднен по периферии, сердце незначительно увеличено, в основном за счет правых отделов, и бывает нормальных размеров при обратном сбросе крови. Аневризматически выбухает дуга ЛА, амплитуда пульсации ЛА превышает ампли­ туду пульсации аорты. Отмечается усиленная и расширенная пульсация корней лёгких.

Диагноз ОАО ставится врачом в поликлинике на основании наличия: Ps celer et altus, большого пульсового давления за счет снижения диастолического, положительного симптома разности давления на руках и ногах, типичного систолодиастолического шума во втором меж реберье слева от грудины;

на ЭКГ - нормальная электрическая ось, гипертрофия левых отде­ лов, иногда обоих желудочков;

при рентгенологическом исследовании- усиление легочного ри­ сунка, увеличение левого, иногда и правого желудочков, расширение восходящей аорты.

В настоящее время катетеризация, сердца проводится, как правило, у младенцев с ати­ пичной картиной порока при высокой ЛГ с большим а/в сбросом крови па уровне ЛА и для исключения сопутствующих аномалий. У детей старшего возраста и взрослых катетери­ зация сердца необходима при высокой ЛГ с целью установления степени нарушения гемо­ динамики. Определив минутный объем (МО) большого и малого кругов кровообращения, величину сброса крови, измерив давление в полостях сердца, в аорте и ЛА, рассчитывают ОЛС и общепериферическос сопротивление (ОПС). Па основании полученных данных де­ лают вывод о степени нарушения гемодинамики.

Существуют статистически достоверная обратная зависимость между величиной сброса крови через проток и отношением ОЛС/ОПС и прямая зависимость этого соот­ ношения от диаметра протока.

При ЛГ с перекрестным или обратным сбросом крови уменьшается насыщение крови кислородом в бедренной артерии по сравнению с плечевой.

Достоверным признаком наличия ОАП является проведение катетера из ЛА в аорту с описанием кривой в виде буквы «ф».

Больные с клинической картиной высокой ЛГ обследуются но программе, включающей катетеризацию полостей сердца и МКК с одновременной записью давления между аортой и ЛА, ретроградную аортографию, позволяющую одновременно видеть контрастирование аорты и ЛА, в которые контрастное вещество поступает через ОАП, и левую вентрикулогра фию, исключающую наличие ДМЖП.

Прогноз у больных с ОАП зависит от степени нарушения гемодинамики.

При узком протоке с малым а/в сбросом крови порок протекает длительное время бла­ гополучно. Спонтанное закрытие протока наблюдается крайне редко [50].

При большом диаметре протока уже в первые месяцы жизни развиваются явления НК, повторные пневмонии, которые приводят в 20% случаев к смерти, несмотря на терапевтическое лечение.

У детей старшего возраста на первый план выходит Л Г, которая, по данным R. Zeachman с соавт. (1971 г.), в 14% случаев имеет склеротическую форму.

Бактериальный эндокардит и «боталлит» встречаются в 5% случаев.

К редким осложнениям относится аневризма протока и ЛА с последующим её разрывом.

В литературе описано всего 60 случаев этого осложнения [41].

Развитие этих осложнений значительно укорачивает жизнь больного. Средняя продол­ жительность жизни, по данным М. Abbott (1936 г.), - 25 лет [25, 30]. Риск операции мини­ мальный - 0-1% хирургической летальности.

Операция показана всем больным при установлении диагноза и противопоказана больным с высокой ЛГ склеротической формы.

ОАП, осложненный бактериальным эндокардитом или явлениями НК, успешно опериру­ ют после проведения соответствующего лечения длительностью не более 1,5-2 месяцев.

В первые дни после рождения эффективна терапия индометацином, ингибитором син ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА теза простагландинов, приводящая к закрытию протока в 88-90% случаев при внутривен­ ном введении препарата в течение 2-3-х дней.

В 1968 г. W. Porstmann предложил катетеризационный метод закрытия ОАП. Данный метод эндоваскулярнои эмболизации ОАП нашел широкое распространение при закрытии протоков малых размеров [58]. В настоящее время накапливается материал и по эндоско­ пическому клиппированию ОАП. Операция выполняется с помощью торакоскопической техники через 3 или 4 отверстия диаметром не более 5-6 мм, произведенных в третьем четвертом межреберьях по передней, средней и задней подмышечным линиям [33, 65].

Первая успешная операция перевязки ОАП выполнена R. Gross в 1938 г., пересечение протока - в 1944 г. В пашей стране успешная операция впервые была проведена А. Н. Ба­ кулевым в 1948 г.

ОАП закрывают путём перевязки его двойной лигатурой либо его пересечением с после­ дующим ушиванием обоих концов. Промежуточное положение занимает метод прошива­ ния протока танталовыми скрепками аппаратом УАП-20. В настоящее время большинство хирургов применяют перевязку протока двойной лигатурой. Эта методика проста, сравни­ тельно безопасна и даёт надежные результаты.

В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН применяют заднебоковой доступ по третьему межребе рью. Над аортой продольно рассекают париетальную плевру до устья подключичной артерии и вниз i m 2 см ниже протока. На медиальный край плевры накладывают держалки и отводят их вправо. С плеврой отводят в сторону возвратный нерв. Освобождается область протока. Затем тупым и острым путями выделяют верхнюю и нижнюю ямки. С помощью зажима Федорова под проток проводят две шелковые лигатуры (шелк №8) и на фоне сниженного АД до 80 мм рт. ст.

перевязывают сначала аортальный, а затем легочный концы протока, стараясь оставить меж­ ду ними промежуток. Дрожание на ЛА исчезает Ушивают над аортой париетальную плевру. Ра­ ну грудной клетки послойно ушивают с оставлением дренажа в плевральной полости.

Закрытие ОАП при наличии высокой Л Г требует широкого, но щадящего хирургического доступа, в значительной степени обеспечивающего успех операции. Необ­ ходимым условием является мобилизация аорты выше и ниже протока и взятие её на дер­ жалки. Осторожно выделяют заднюю и боковые поверхности аорты, чтобы не повредить грудной лимфатический проток. Под контролем зрения под проток проводят лигатуры. Пе­ ред завязыванием снижают АД до 75-80 мм рт. ст. или на короткое время пережимают аор­ ту. Однако при наличии широкого и короткого протока у больных с ЛГ перевязка протока бывает недостаточна. В таких случаях показано пересечение протока. Для этого помимо аорты выделяют ещё и ЛЛА. Оба сосуда пристеночно отжимают, проток пересекают, затем непрерывным швом ушивают дефекты в стенках сосудов. При выраженном кальцинозе протока A. Morrow, W. Clark (1966 г.) рекомендуют оперировать в условиях ИК из левосто­ роннего доступа, закрывая проток заплатой со стороны просвета аорты [55].

Отдаленные резилыпаты хирургического лечения ОАП показывают, что свое­ временная операция позволяет добиться полного выздоровления [54]. У больных с высокой ЛГ полной нормализации гемодинамики, как правило, не наступает (кроме младенцев), по видимому, за счет наличия склеротических изменений в отдельных легочных сосудах. Одна­ ко значительное улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики и функционально­ го состояния сосудов МКК свидетельствует об эффективности хирургического лечения.

Следует отметить и такой факт, что у ряда больных наблюдается повышение давления в МКК в отдаленные сроки после операции при адекватной коррекции порока. По-видимо­ му, прогрессирует склероз легочных сосудов.

Процесс клинической реабилитации в основном проходит в течение первого года, но у больных с высокой Л Г он более длительный.

У всех больных с ЛГ склеротической формы в отдаленные сроки после операции сохра­ няется высокая ЛГ, обусловленная дегенеративными изменениями легочных сосудов, ка­ чество жизни не улучшается.

- а ДЕФЕКТ АОРТОЛЕГОЧНОИ ПЕРЕГОРОДКИ Л. Р. ПЛОТНИКОВА ш Дефект аор то лег очной перегородки - внутриперикардиальное сообщение между восходящей аортой и легочной артерией (ЛА). Порок редкий - 0,2-0,3% случаев всех врожденных пороков сердца (ВПС). Впервые данная аномалия описана Elliotson в 1830 г.

Эмбр иология. В возникновении дефекта аортолегочной перегородки ведущая роль принадлежит остановке роста и отсутствию развития аортолегочной перегородки [61].

Разделение примитивного, или эмбрионального, артериального ствола на восходящую аорту и легочный ствол осуществляется за счет образования первичной артериальной пе­ регородки, которая возникает дистально, и проксимально - за счет роста трункальной пе­ регородки (между 6-7 неделями внутриутробной жизни). В случае нарушения этого про­ цесса возникает дефект аортолегочной перегородки.

Пато лого -анатомически ми критериями этого порока являются наличие сооб­ щения мелсду смелшыми отделами восходящей аорты и легочного ствола;

присутствие двух обособленных фиброзных колец аортального и легочного клапанов со сформирован­ ными выводными отделами соответствующих л^елудочков. Форма, расположение и разме­ ры дефектов могут быть различны.

В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН принята следующая классификация порока [9]*:

1. Дефект находится в средней части аортолегочной перегородки на достаточном рас­ стоянии от синусов Вальсальвы и имеет выраженные края. ПЛА и ЛЛА отходят нор­ мально и дистальнее верхнего края дефекта.

2. Собственно аортолегочное окно, распололсепное непосредственно над синусами Вальсальвы.

3. Дефект располол^сн в дистальной части аортолегочной перегородки, вдали от сину­ сов Вальсальвы. Проксимальная часть перегородки частично сформирована. Ветви ЛА отходят в области вершины дефекта.

4. Дефект расположен дистально и захватывает область отхождения ПЛА так, что вос­ ходящая аорта сообщается как с ЛА, так и с ПЛА.

5. Полностью отсутствует аортолегочная перегородка, ветви ЛА отходят от задней стенки общего сосуда, но клапаны аорты и ЛА развиты нормально. Наличие послед­ него фактора и отсутствие ДМЖП позволяет дифференцировать данный порок от общего артериального ствола.

Обычно встречается один, реже два дефекта, молшт встречаться комбинация с другими ВПС: открытым артериальным протоком (ОАП), транспозицией магистральных сосудов (ТМС), подклапанным стенозом аорты и др.

* Литература на с. 228.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Гемодинамика. Нарушения гемодинамики сходны с таковыми при ОАП. Большой сброс крови из аорты в ЛА ведет к МКК и перегрузке левых отделов сердца, а при ЛГ - и ПЖ.

Величина а/в сброса крови определяется размерами дефекта и соотношением сосудистых сопротивлений обоих кругов кровообращения. При большом диаметре дефекта Л Г наблюда­ ется с рождения ребенка, и связано это с передачей высокого давления с аорты, а при низком расположении дефекта - с передачей силы изгнания левого желудочка на сосуды легких.

При данном пороке наблюдается три типа реакций сосудов МКК на массивный а/в сброс крови:

/ тип- нормальная или несколько замедленная физиологическая инволюция легочных сосудов после рождения ребенка с постепенным снижением ОЛС и увеличением а/в сбро­ са крови. При этом обнаруживается гиперволемическая форма ЛГ.

II тип - с развитием рефлекторного спазма легочных сосудов выявляется смешан­ ная форма ЛГ.

III тип - отсутствие физиологической инволюции легочных сосудов после рождения врожденная склеротическая форма ЛГ.

Каждый тип реакции легочных сосудов зависит от индивидуальных особенностей ор­ ганизма. При I типе можно ожидать сравнительно позднее развитие распространенных склеротических изменений (в юношеском и более позднем возрасте). При II типе измене­ ния в легочных сосудах развиваются раньше, поэтому даже у детей моложе двух лет мож­ но наблюдать остаточную Л Г после коррекции порока, обусловленную наличием склеро­ тических изменений в части легочных сосудов.

Диагностика порока трудна и требует применения специальных методов исследо­ вания, так как при небольших размерах аортолегочного сообщения клиника его сходна с клиникой ОАП, а при больших - ДМЖП, осложненного высокой ЛГ.

Клиника. Дети отстают в физическом развитии, бледны, часто болеют ОРЗ и пневмо­ ниями, быстро утомляются. Иногда при плаче у младенца выявляется цианоз носогубного треугольника за счет обратного сброса крови. Выражены явления НК.

В связи с наличием ЛГ рано развивается гипертрофия сердца, приводящая к образова­ нию «сердечного горба». При небольшом а/в сбросе крови во втором-третьем межреберьях слева от грудины может пальпироваться систолическое дрожание.

А у с кулътати в на я картина зависит от величины сброса крови. При неболь­ ших размерах сообщения выслушивается систолодиастолический шум в третьем-четвер том межреберьях, который обнаруживается лишь в 9-15% случаев [6].

Чаще выслушивается негромкий систолический шум во втором-третьем, реже в четвертом межреберье слева от грудины. На ФКГ он занимает 1/3-2/3 систолы.

I тон нормальный или несколько усилен на верхушке. II тон большой, нерасщеплен ный. Может быть систолический тон изгнания. Иногда на ЛА фиксируется низкоамп­ литудный убывающий протодиастолический шум Грехема Стилла относительной не­ достаточности клапана ЛА.

У больных с высокой ЛГ склеротической формы, чаще в 3-й декаде жизни, в различной степени выражен цианоз, появляющийся при малейшей физической нагрузке, что объяс­ няется ростом ОЛС и развитием перекрестного или обратного сброса крови;

«сердечный горб». Выслушивается звуковая триада ЛГ: 1) большой иерасщепленный II тон;

2) систоли­ ческий тон изгнания;

3) шум Грехема Стилла.

ЭКГ. Электрическая ось нормальная или отклонена вправо. У младенцев с большим сбросом крови в ЛА преобладают признаки гипертрофии ЛЖ, а признаки гипертрофии ПЖ минимальны или отсутствуют. Это может служить косвенным признаком, позволяю­ щим дифференцировать данную патологию с ДМЖП. У старших детей выражена диасто лическая перегрузка ЛЖ и систолическая - ПЖ.

РАЗДЕЛ II При уменьшении а/в сброса крови отмечается гипертрофия обоих желудочков, в боль­ шей степени правого. Однако сохранение глубоких зубцов Qv6 является показателем хоро­ шего легочного кровотока.

Рентгенологическая картина неспецифична: усилен легочный рисунок за счет артериального, реже венозного русла, сердце увеличено за счет обоих желудочков и Л П. Сосудистый пучок всегда расширен, выбухает дуга ЛА, нередко ствол и ветви ЛА рез­ ко расширены. Восходящая аорта может быть нормальной, но у 50% больных расширена, пульсация её усилена. Усилена пульсация ствола ЛА, нередко пульсируют и корни легких.

У старших детей и взрослых с увеличением ОЛС отмечается обеднение легочного рисун­ ка на периферии наряду с расширенными корнями легких. Сердце небольшое. При разви­ тии НК сердце значительно увеличено в размерах, больше за счет правых отделов.

На Эхо КГ в проекции длинной оси виден дефект аортолегочпой перегородки. Данный метод позволяет установить локализацию дефекта, его размеры, исключить сопутствую­ щие пороки сердца.

Катетеризация сердца позволяет установить величину и направление сброса кро­ ви, степень ЛГ Для диагностики ценную информацию даст проведение катетера из ЛА в восходящую аорту и далее в правую сонную артерию. При выведении катетера из аорты в ЛА не регис­ трируется давление ПЖ. Этим исключается прохождение катетера через ДМЖП.

Наиболее точным диагностическим методом является аортография. На апгиограммах контрастное вещество из восходящей аорты непосредственно попадает в ствол ЛА над по­ лулунными клапанами аорты (рис. 2).

Прогноз зависит от размеров сообщения. При диаметре сообщения более 10 мм про­ гноз серьезный. Приблизительно 25-30% больных умирают в течение первых 6-ти меся­ цев жизни, около 15% - в школьном возрасте.

В литературе имеются лишь единичные со­ общения о пациентах, доживших до 40 лет (Yeatner R. et al., 1962). Средняя продолжи­ тельность жизни - 14 лет.

Единственное средство спасения больного хирургическое лечение, так как случаев спонтанного закрытия дефекта аортолегоч ной перегородки не описано.

Показания к операции строятся только с учетом степени нарушения гемодина­ мики. Операцию следует выполнять при боль­ шом дефекте в ранние сроки - до одного года, в более старшем возрасте операция противо­ показана лишь при склеротической форме ЛГ.

Хирургическое лечение. Закрытые методы коррекции порока (перевязка и рассе­ чение соустья с последующим ушиванием сте­ нок) в настоящее время оставлены, как и уши­ вание дефекта в условиях гипотермии [63].

В 1957 г. II. Shumachcr предложил вы­ полнять операцию в условиях искусствен­ ного кровообращения (ИК). В СССР первую Рис. 2. Аортограмма больной с диагно успеишую операцию выполнил В. И. Бура- зом: дефект аортолегочпой пере­ копский в 1965 г. городки.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Закрытие дефекта в условиях ИК осуществляется путём ушивания или пластики дефек­ та доступами через просвет ЛЛ [35, 36] или аорты [20, 60], либо с обеих сторон [6, 53]. В на­ стоящее время операция производится в условиях ИК, гипотермии - 20-24°С и фармакохо лодовой кардиоплсгии (ФХКП) с использованием трансаортального доступа, который позволяет четко видеть края дефекта, устья коронарных артерий и створки аортального клапана. После срединной стернотомии и подключения аппарата ИК с введением артери­ альной канюли выше соустья выделяют правую и левую ЛА и берут их в турникеты. После начала охлаждения пережимают их турникетами во избежание переполнения легких кро­ вью. Кардиоплегию проводят в корень аорты либо раздельно в коронарные артерии. Не­ большие дефекты ушивают непрерывным двухрядным швом, а большие закрывают ксено перикардиалыюй или синтетической заплатой, фиксируемой непрерывным швом.

После опер ацио н пая летальность остаётся высокой - 15-20%.

Отдаленные результаты зависят от степени ЛГ. По данным НЦССХ им. А. Н. Ба­ кулева РАМН, операция приводит к улучшению состояния и практическому выздоровлению 65,2% пациентов. Снижение давления в ЛАу больных с высокой Л Г наступает лишь у боль­ ных с ОЛС до операции не выше 10 ед. [52, 54].

ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ Л. Р. ПЛОТНИКОВА Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - порок, при котором име­ ется сообщение между желудочками. Он встречается в среднем в 20% всех врожденных по­ роков сердца (ВПС) и наблюдается одинаково часто среди лиц обоего пола как изолирован­ ная аномалия, а также в сочетании с другими пороками.

Впервые порок описан в 1872 г. П. Ф. Толочиловым и в 1879 г. Roger. В последние годы наибольшее распространение получила классификация, предложенная R. Anderson, Л. Becker (1983 г.) [27]*. Межжелудочковая перегородка делится на 3 отдела: 1) входную, или приточную, часть;

2) трабекулярную, или мышечную, часть;

3) выходную, или отточ пую, часть. В зависимости от локализации выделяют три группы дефектов:

1. Перимембрапозные дефекты:

а) приточной части;

б) трабскулярной части;

в) отточной части.

2. Подартериальные отточные дефекты.

3. Мышечные дефекты:

а) приточной части;

б) трабекулярной части;

в) отточной части.

Наиболее часто встречаются перимембранозиые дефекты. Какова же связь дефекта с проводящей системой сердца? Наиболее опасной зоной при перимсмбранозном дефекте трабекулярной части является место соединения нижнего (мышечного) края дефекта с задним (фиброзным). Образуемый угол, расположенный под перегородочной створкой и прикрытый ею, часто закрыт хордами и труднодоступен для хирурга. При приточном де­ фекте «опасная зона» захватывает не только задненижний угол, но и значительную часть нижнего края дефекта. Но опасность повреждения проводящей системы сердца снижает­ ся при наличии ДМЖП выходной части перегородки, так как она расположена дальше от задненижиего края. Проводящая система лежит в стороне и от подартериальных отточ ных дефектов [21].

Если мышечные дефекты трабекулярной и выходной частей перегородки находятся до­ статочно далеко от проводящей системы, то последняя располагается слева от хирурга в тканях верхней границы приточного мышечного дефекта.

В основе нарушения гемодинамики лелшт сброс крови из ЛЖ в ПЖ через дефект, веду­ щий к переполнению малого круга кровообращения и перегрузке обоих желудочков. Вели­ чина сброса крови определяется размерами и локализацией дефекта, соотношением ОЛС и ОПС. Если дефект мал, он оказывает большее сопротивление кровотоку и а/в сброс крови * Литература на с. 228.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА будет незначительным. Давление в ПЖ остаётся нормальным. При средних размерах ДМЖП сопротивление его краёв меньше, он не ограничивает кровоток. Выраженная гиперволемия приводит к развитию ЛГ. Некоторую роль играет и локализация дефекта. Если дефект высо­ кий, под левой коронарной створкой, открывается у клапана ЛА, то струя крови из ЛЖ на­ правляется непосредственно в ЛА и нарушения гемодинамики выражены резче. При больших размерах дефекта сброс крови зависит только от соотношения сосудистых сопротивлений обоих кругов кровообращения. Давление в желудочках практически уравнивается. В ответ на усиленный легочный кровоток и высокое давление в ПЖ возникает спазм легочных артериол.

В дальнейшем развиваются вторичные необратимые склеротические изменения легочных сосудов, что приводит к резкому возрастанию ОЛС и уменьшению а/в сброса крови.

Клиническая картина зависит от степени нарушения гемодинамики. У боль­ шинства больных порок сердца устанавливается в раннем возрасте. При малых (менее 1 см) дефектах общее состояние ребенка не страдает, и порок долгое время не вызыва­ ет заметных нарушений. Если дефект большой, то уже в раннем возрасте наблюдается сильная одышка. Дети плохо сосут грудь, не прибавляют в весе. Часты пневмонии, но­ сящие упорный характер. Выражены явления НК. У детей старшего возраста чаще по­ являются жалобы на боли в области сердца, сердцебиения. Иногда наблюдаются носо­ вые кровотечения. Следует обращать внимание на факт, когда дети перестают болеть пневмониями. Родители четко указывают возраст, когда общее состояние ребенка улучшилось, он перестал болеть и стал лучше развиваться. Этот признак должен на­ стораживать врача, так как такое состояние может быть связано с повышением ОЛС и уменьшением величины а/в сброса крови.

Объективно дети отстают в физическом развитии. Кожные покровы бледные. При на­ личии ЛГ почти у половины больных выражен «сердечный горб». У ряда больных отмеча­ ется передаточная пульсация в эпигастральной области и разлитая в области сердца за счет гипертрофии ПЖ. У более половины детей в третьем-четвертом межреберьях пальпи­ руется систолическое дрожание. С повышением ОЛС оно исчезает. Границы сердца увели­ чены умеренно и лишь при явлениях НК - значительно.

Аускулътация у большинства больных позволяет диагностировать порок. Для ДМЖП характерен интенсивный систолический шум с эпицентром в третьем-четвер­ том межреберьях слева от грудины, хорошо проводящийся вправо и на спину, связан­ ный с прохождением струи крови через дефект во время систолы. Интенсивность его зависит от величины сброса крови и градиента давления между желудочками (рис. ЗА).

С повышением ОЛС и умень­ шением а/в сброса крови сис­ толический шум становится средним, чаще малым, пик его смещается в первую поло вшгу систолы, протяженнос­ тью 1/3-2/3 систолы [14].

При большом а/в сбросе Рис. 3. А- фо) юкардиограмма больного с ДМЖП и у мере) i крови па верхушке может ной ЛГ (2-я гемодинамическая группа);

Б -элект­ выслушиваться мезодиасто рокардиограмма того же больного - вертикальное лический шум относитель­ положение электрической оси сердца, признаки ного митрального стеноза и умеренной гипертрофии обоих желудочков.

РАЗДЕЛ II патологический III тон, возникающий вследствие усиленного диастолического напол­ нения ЛЖ. II тон обычно расщеплен. С развитием Л Г II тон становится большим и не расщепленным [17].

У больных с высокой Л Г и малым а/в сбросом крови шум может отсутствовать. Нередко во втором межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум Грехе ма Стилла относительной недостаточности клапана ЛЛ.

ЭКГ при малых размерах дефекта не отличается от нормальной. В других случаях чаще наблюдается нормальное положение электрической оси сердца, признаки гипер­ трофии ЛЖ или обоих желудочков (рис. ЗБ). С уменьшением а/в сброса крови уменьша­ ются признаки гипертрофии ЛЖ. С ростом ОЛС электрическая ось отклоняется вправо, преобладает гипертрофия ПЖ.

При рентгенологическом исследовании больных с малыми размерами ДМЖП изменения отсутствуют или незначительны. У всех больных с высокой ЛГ и боль­ шим а/в сбросом крови отмечается усиление легочного рисунка за счёт переполнения ар­ териального и нередко венозного русла легких вследствие относительного митрального стеноза и повышения «легочно-капиллярного» давления, выбухание ствола ЛА. Сердце уве­ личено за счет обоих желудочков и Л П. У больных с высокой Л Г и незначительным а/в сбросом крови легочный рисунок обеднен по периферии, резко расширен ствол ЛА, сердце умеренно увеличено в размерах за счет ПЖ.

У всех больных выявляется усиленная пульсация обоих желудочков и ствола ЛА, иногда самостоятельная пульсация корней легких.

ЭхоКГ даёт исчерпывающую информацию о наличии ДМЖП. На основании всех вы­ шеперечисленных признаков врач уже в поликлинике устанавливает диагноз ДМЖП.

В настоящее время лишь при наличии высокой Л Г производится внутрисердечное исследование по программе, включающей катетеризацию сердца, аортографию и ле­ вую вентрикулографию. При катетеризации полостей сердца выявляется повышение на­ сыщения крови кислородом на уровне желудочков;

регистрируется давление в полостях сердца. При высокой ЛГ необходима одновременная запись давления в ЛА и системной ар­ терии. При аортографии исключается наличие ОАП. Левая вентрикулография позволяет установить локализацию и количество дефектов.

Прогно.з. При малых размерах ДМЖП прогноз, как правило, благоприятный. Подан­ ным НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, в 43,5% случаев отмечено спонтанное закрытие де­ фекта, при этом в 86% в возрасте до 4 лет. ЛГ не развивается. Опасность развития бакте­ риального эндокардита невелика - до 1%.

При умеренных размерах ДМЖП у детей раннего возраста часто развиваются явления НК. При правильном и длительном терапевтическом лечении большинство детей пережи­ вают этот ранний «критический» период. Спустя 1-2 года у них наблюдается значительное клиническое улучшение состояния. В более старшем возрасте на первое место среди ослож­ нений заболевания выступает ЛГ. НК наблюдается значительно реже, чем у младенцев.

Спонтанное закрытие дефекта отмечалось лишь у 13,8% этой категории больных.

При больших размерах ДМЖП прогноз серьёзный. Наиболее опасен для жизни период раннего возраста, когда наиболее выражены явления НК и пневмонии, являющиеся основ­ ными причинами гибели детей. В течение первого года жизни погибают 3/4 детей, боль­ шинство из них в первые 6 месяцев. Если дети выживают в этот период, то наступает фа­ за относительного благополучия. В ряде случаев этому способствуют: 1) развитие инфундибулярного стеноза;

2) уменьшение размеров дефекта с ростом самого сердца;

3) повышение ОЛС за счет спазма легочных сосудов, а также начинающегося развития склероза. Уже в первую декаду жизни может развиться склеротическая форма ЛГ, приво­ дящая к преждевременной инвалидности [34, 39].

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Вторым осложнением, нередко встречающимся у больных с возросшим легочным кровотоком, является ПК, которую нельзя рассматривать как противопоказание к опе­ рации. Квалифицированное терапевтическое лечение до операции не должно превы­ шать более 1-1,5 месяцев.

Продолжительность жизни больных с ДМЖП - 23-27 лет [31].

Показанием к операции у детей раннего возраста служат: 1) стойкая или реци­ дивирующая НК, не поддающаяся длительному медикаментозному лечению;

2) выражен­ ная и прогрессирующая ЛГ;

3) частые респираторные заболевания и гипотрофия [23].

Оперативное лечение у младенцев может быть двояким: 1) паллиативная операция су­ жения ЛА;

2) радикальная коррекция порока.

Паллиативная операция показана у очень маленьких детей с высокой Л Г на фоне большо­ го а/в сброса крови. Операция сужения ствола ЛА впервые описана в 1952 г. W. Н. Muller и J. F. Dammann [56] и состоит в иссечении участка стенки ЛА с последующим ушиванием её раны. В 1958 г. Ы. М. Albert [26] упростил эту операцию, заменив пристеночный шов сужени­ ем ствола ЛА с помощью тесьмы. По методике Б. А. Константинова (1968 г.) [ 15] применяется левосторонний переднебоковои доступ во втором межреберье. Тесьму следует накладывать строго по середине ствола ЛА. При наложении тесьмы близко к клапанам ЛА возможно раз­ витие структурных изменений створок: они утолщаются, иногда прирастают к стенке ЛА.

Контролем адекватности сужения ЛА являются: повышение АД на 15-20 мм рт. ст., ста­ бильная гемодинамика в течение 15-20 мин, давление дистальнсе тесьмы не должно пре­ вышать 60 мм рт. ст.

В отдаленные сроки после операции явления НК исчезают. Это позволяет перелшть «критический» период жизни и отсрочить радикальную коррекцию порока до более благо­ приятного возраста.

У детей старшего возраста операция показана всем больным, кроме пациентов с высо­ кой ЛГ и незначительным а/в сбросом крови, т.к. ЛГ сохраняется после операции.

Радикальная коррекция ДМЖП выполняется в условиях ИК с раздельной капюляцией полых вен, гипотермии, пережатия аорты на фоне ФХКП. У больных первого года лшзни в ЫЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН используют метод глубокой гипотермии с капюляцией правого предсердия (ПП) одной канюлей, быстрым охлаждением тела до 18° С и снижени­ ем объёмных скоростей перфузии [8, 32].

Выбор доступа к дефекту определяется локализацией дефекта и зависит от опыта бригады хирургов: через ПП, ПЖ, ЛЖ, ЛА. С целью наиболее щадящего миокард досту­ па к межжелудочковой перегородке в 1957 г. D. A. Cooley [36] впервые ушил ДМЖП че­ рез ПП при разведении створок трикуспидального клапана. Кау Е. В. с соавт. (1960 г.) [48] предлолшли рассекать поперёк створку трикуспидального клапана, благодаря че­ му снизилась летальность с 50 до 13%, a A. S. Hudspeth с соавт. (1962 г.) [47] для лучше­ го доступа отсекали временно перегородочную створку в 2-3 мм от фиброзного кольца.

В СССР последний метод был внедрен Г. М. Соловьёвым (1962 г.) [22]. В настоящее вре­ мя большинство хирургов для закрытия ДМЖП предпочитают чреспредсердный до­ ступ без отсечения перегородочной створки трикуспидального клапана, позволяющий закрыть около 70-80% всех встречающихся дефектов [32]. При необходимости правую вентрикулотомию выполняют поперечно или косопоперечно между ветвями коронар­ ных сосудов на границе приточного и выводного отделов. Множественные ДМЖП ино­ гда закрывают через левую вентрикулотомию. Редко используется доступ через ЛА при подартериальиых отточпых дефектах.

Существуют два способа закрытия дефектов: ушивание и пластика его заплатой. Уши­ вают дефекты до 1 см в диаметре отдельными П-образными швами на прокладках, однако если дефект округлой формы, лучше закрыть его заплатой.

РАЗДЕЛ II Для пластики ДМЖП применяются синтетические ткани (тефлон, дакрон) или ксенопсри кард, которые фиксируются отдельными П-образными швами на прошгадках к краям дефекта.

Радикальная коррекция ДМЖП после операции Мюллера выполняется спустя не более 2-3-х лет, в противном случае может развиться стеноз выводного отдела ГОК, картина «те трализации» порока [40]. На операции после выполнения продольной вептрикулотомии ДМЖП закрывается заплатой, затем под контролем пальца, введенного в ствол ЛЛ, рассе­ кается и удаляется тесьма. Если стенка ЛА не расправляется, то её продольно рассекают.

При локальном сужении ствола иногда достаточно ушить стенку ЛА поперечно. В против­ ном случае вшивается ксенонерикардиальная заплата.

После ушивания стенки I"1П или 11Ж подшиваются электроды ЭКС для профилактики развития AV-блокады. Гемостаз. Дренажи в полость перикарда и в переднее средостение.

Перед закрытием грудной клетки обязательно измеряется давление в ПЖ и системное АД.

По еле one рацио иная, летальность равна нулю при малых и средних размерах ДМЖП и 5% - при высокой ЛГ с большим а/в сбросом крови.

Существует прямая зависимость отдаленных результатов от исходного состо­ яния легочно-сосудистого русла. У больных с ОЛС до 40-45% от ОПС гемодинамика полно­ стью нормализуется. После операции, проведенной у больных в возрасте старше 3 лет с бо­ лее высокими цифрами ОЛС, полной нормализации гемодинамики не наступает, по-видимому, за счет наличия склеротических изменений в отдельных легочных сосудах.

Однако показатели внутрисердечной гемодинамики и функционального состояния сосу­ дов МКК значительно улучшаются, что свидетельствует об эффективности хирургическо­ го лечения и в этой группе больных [8, 45, 49].

— И — ДЕФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ Л. Р. ПЛОТНИКОВА щ Дефект межпредсердпой перегородки (ДМПП) -порок, при котором имеет­ ся сообщение между предсердиями. Он встречается, по данным НЦССХ им. А. Н. Бакуле­ ва РАМН, в 2,5% случаев среди пациентов до 3 лет и в 11% случаев среди больных стар­ ше 3 лет с ВПС. Порок наблюдается в 2 раза чаще у лиц женского пола. Это наиболее часто встречаемый ВПС у взрослых.

Наиболее полное патолого-анатомическос описание порока принадлежит К. Rokitansky (1875 г.).

По эмбриологическому происхождению выделяют первичные, вторичные дефекты и единственное предсердие. Первичный ДМПП возникает вследствие незараще ния первичного сообщения между предсердиями. В изолированном виде встречается крайне редко и обычно сочетается с патологией атриовептрикулярных клапанов. Единст­ венное предсердие также рассматривается как одна из форм открытого атриовентрику лярного канала (ОАВК).

Вторичные дефекты бывают: 1) центрально расположенный дефект в области овального ок­ на - 65%;

2) задпепижний дефект у устья НПВ - 12%;

3) высокий дефект у устья ВПВ - 7,1%;

4) передний - наиболее редко встречающийся дефект, передний край которого образуется стен­ кой предсердия и плотно прилегающим к ней «внутрисердечным» отделом аорты;

5) «задний» дефект встречается в 2,5% случаев - задний край его образуется непосредственно стенкой предсердия;

6) множественные дефекты обычно располагаются в центре перегородки - 7,1%.

В основе н ар у иге ни я гемодинамики лежит а/в сброс крови из ЛП в ПП, который ведет к переполнению МКК и перегрузке правых отделов сердца. Величина сброса крови может быть различной и зависит от размера и локализации дефекта, длительности суще­ ствования порока, степени ЛГ.

Сброс крови при небольших дефектах определяется в основном соотношением сопро­ тивления дефекта и периферическим сопротивлением. При больших размерах сообщения сброс крови обусловлен большей ёмкостью и растяжимостью ПП и ПЖ по сравнению с ле­ выми отделами сердца, большей площадью трикуспидального отверстия, чем митрально­ го, и, следовательно, меньшим сопротивлением притоку крови [11]*. Поэтому при ДМПП, несмотря на большой а/в сброс крови, длительное время не развивается ЛГ. Возрастает прежде всего объёмная перегрузка и работа ПЖ. При большом а/в сбросе нередко возника­ ет градиент давления между ПЖ и ЛА, так называемый «функциональный стеноз», за счет возникновения относительного стеноза па уровне фиброзного кольца ЛА [5]. В начальной стадии заболевания ЛГ носит гиперволемический характер на фоне чрезмерного кровотока при нормальном или слегка сниженном сопротивлении легочных сосудов. Давление в ЛА повышается незначительно - до 35-45 мм рт. ст. Дальнейшее повышение давления в ЛА * Литература на с. 228.

РАЗДЕЛ II идет параллельно развитию склероза мелких легочных сосудов. В отличие от ДМЖП при ДМПП высокая ЛГ (свыше 70% от системного давления) всегда носит склеротический ха­ рактер. Склеротическая форма ЛГ развивается медленно и обычно встречается у больных старше 20 лет [56, 57, 63].

Клинические симптомы заболевания у подавляющего большинства обнаружи­ ваются в возрасте 2-3-х лет и позже. Дети отстают в физическом развитии, подвержены респираторным заболеваниям. Нередко во время очередного респираторного заболевания и обнаруживают порок. Признаки ПК отсутствуют или выражены незначительно, хорошо поддаются медикаментозной терапии.

Диагностика ДМПП в раннем возрасте практически не отличается от таковой у лиц старшего возраста.

Жалобы неспецифичны: утомляемость, одышка при физической нагрузке;

боли в обла­ сти сердца, нарушения ритма в виде мерцательной аритмии, приступов пароксизмальной тахикардии (обычно у больных старше 15 лет). У 70% больных в анамнезе перенесенные пневмонии, респираторные заболевания.

Кожные покровы бледные. Цианоз губ, акроцианоз наблюдаются очень редко у больных с тяжелой НК и/или выраженной ЛГ с обратным сбросом крови через дефект. Границы сердца увеличены у всех больных.

При аускультации определяется умеренной интенсивности систолический шум во вто­ ром межреберье слева от грудины. Шум обусловлен относительным стенозом клапанов ЛА вследствие увеличенного кровотока по ЛА. В 10% случаев здесь выслушивается короткий диастолический шум относительной недостаточности клапанов ЛА. Иногда диастоличес кий шум выслушивается и на верхушке сердца за счет относительного митрального стено­ за. II тон над ЛА усилен и расщеплен. Нередко усилен и I тон в четвертом межреберье сле­ ва от грудины вследствие усиленного кровотока через трикуспидальный клапан.

На Ф КГ фиксируется систолический шум, чаще низкоамплитудный, но при большом а/в сбросе крови и высоком систолическом градиенте давлений между ПЖ и ЛА он может быть высокоамплитудным, пансистолическим. II той расщеплен, амплитуда легочного компонен­ та увеличена. Степень расщеггпения II тона находится в обратной зависимости от систо­ лического давления в ЛА и ОЛС. Уменьшение расщепления II тона указывает на развитие ЛГ.

При высокой ЛГ шумы обычно не фиксируются, наблюдается высокоамплитудный нерасщепленный II тон.

ЭКГ обнаруживает отклонение электричес­ кой оси сердца вправо (угол а от +90° до +150°), признаки гипертрофии ПЖ (в правых грудных отведениях, в отведении aVR регистрируется высокоамплитудный зубец К), а в 10% случаев и правого предсердия (во 2-3-м отведениях уве­ личен и заострен зубец Р) (рис. 4). У половины больных имеется блокада правой ножки пучка Гиса, в ряде случаев - замедление атриовентри кулярной проводимости с интервалом PQ, до­ стигающим 0,24 с.

Рентгенологическая картина неспе цифичиа. У всех больных наблюдается усиление легочного рисунка за счет переполнения артери-. Электрокардиограмма болъ Р и а ального русла, выбухание ствола ЛА, сердце увели- ой с ДМПП - отклонение элек Н чено в размерах за счет ПЖ. У 40% больных выра- трической оси сердца вправо, жена пульсация iropi гей легких. признаки гипертрофии ПЖ.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Данные клинического, электрокардиографического и рентгенологического обследова­ ний позволяют у большинства больных поставить диагноз этого порока без применения внутрисердечных методов обследования.

Наиболее достоверная диагностика возможна с помощью Эхо КГ, при которой улавли­ вается перерыв эхосигнала.

Катетеризацию сердца проводят для определения степени гемодинамических на­ рушений при ЛГ, а также для исключения сопутствующих пороков. При катетеризации правых отделов сердца выявляются повышение насыщения артериальной крови кислоро­ дом на уровне предсердий и систолический градиент давления между ПЖ и ЛА.

При селективной АКГ из ствола ЛА виден сброс контрастированной крови из полос­ ти ЛП в ПП.

Пр огноз. Больные с ДМПП живут дольше, чем при любом другом пороке с а/в сбросом крови. Средняя продолжительность жизни больных с ДМПП - 39-40 лет (37].

В раннем возрасте порок протекает бессимптомно. Редкие случаи смерти связаны с НК, не поддающейся медикаментозному лечению, или развившейся пневмонией.

В детском и юношеском возрасте течение порока относительно удовлетворительное.

Однако в третьей декаде жизни симптомы порока прогрессируют в основном за счет нару­ шений ритма, и в четвертой декаде 50% пациентов являются тяжелобольными, а 25% больных умирают. Большинство больных в 5-6-й декаде жизни имеют признаки НК.

Хирургическое устранение ДМПП - единственный эффективный метод лечения. Опера­ ция показана больным при ОЛС до 600 дин/см/с и не показана больным III—IV стадии ЛГ (ОЛС свыше 600 дин/см/с) по классификации В. И. Бураковского и Л. А. Бокерия [9]. Воз­ раст больных не служит противопоказанием к операции.

Хирургическое лечение. История хирургии ДМПП насчитывает более 40 лет.

Ни один из закрытых и полузакрытых методов не позволял надежно закрывать дефект.

Первая успешная операция под контролем зрения выполнена в условиях гипотермии R. Varco в 1952 г., в пашей стране - А. А. Вишневским в 1958 г., а по поводу первичного ДМПП - В. И. Бураковским в 1959 г. [5]. В условиях искусственного кровообращения (ИК) первая операция выполнена G. Gibbon в 1954 г.

Закрытие ДМПП осуществляется в условиях ИК, гипотермии 28-30°С, ФХКП. После сре­ динной стернотомии проводят подключение аппарата И К, при этом венозные канюли вво­ дят через ушко в ВПВ, а в нижнюю - через отверстие в стенке ПП ближе к её устью. После начала ИК рассекают стенку ПП параллельно атриовентрикулярной борозде. Для преду­ преждения воздушной эмболии аспирацию крови «коронарным» отсосом следует выпол­ нить, не проводя кончик отсоса через дефект в ЛП.

Дефекты диаметром менее 3 мм ушивают, а большего диаметра закрывают заплатой из ауто-, ксепоперикарда или синтетики. Техника закрытия дефектов зависит от их ло­ кализации. Так, при ушивании передних дефектов швы накладывают из-за отсутствия переднего края непосредственно на стенку предсердия и прилегающую к ней восходя­ щую часть аорты. Надо помнить, что даже прокол аорты может привести к возникно­ вению аортопредсердного свища. Задний дефект ушивают так, чтобы линия швов про­ ходила, отступая на 5-10 мм от устий правых легочных вен. При закрытии нижнего дефекта, чтобы надёжно закрыть его и переместить НПВ в ПП, сначала накладывают полукисетный шов по Льюису, захватывая заднюю стенку НПВ по задней полуокруж­ ности дефекта. Затем закрывают остальную часть ДМПП. Операция заканчивается подшиванием электродов ЭКС.

Результаты. Операционная летальность равна 0-2%. Наиболее частыми причина­ ми летальных исходов являются нарушение мозгового кровообращения, сепсис, острая сердечная недостаточность.

РАЗДЕЛ II Отдаленные результаты хирургического лечения. Наилучшие результаты по­ лучены у детей, оперированных в возрасте до 14-15 лет. У пациентов старше 14 лет, несмо­ тря на нормализацию гемодинамики, остаются жалобы на повышенную утомляемость, со­ храняются изменения на ЭКГ, увеличены размеры сердца, выражены изменения сократительной функции миокарда. Это диктует необходимость хирургического лечения больных с ДМПП до 14-15-летнего возраста. У больных, оперированных по поводу ДМПП, период реабилитации продолжается 2-3 года.

-I I ПРОБЛЕМА ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА С ВОЗРОСШИМ ЛЕГОЧНЫМ КРОВОТОКОМ Л. Р. ПЛОТНИКОВА 1* Около половины всех ВПС составляют пороки с переполнением МКК. Одним из грозных проявлений естественного течения этих пороков, приводящих к неблагоприятному исходу, является ЛГ. Изменяя симптоматику порока, она значительно утяжеляет состояние боль­ ных, резко увеличивает послеоперационную летальность, влияет на качество отдаленных результатов. Поэтому проблема хирургического лечения ВПС с ЛГ является весьма акту­ альной в кардиохирургии.

Как и большинство кардиологов, мы придерживаемся термина «легочная гипертензия» в отличие от «легочной гипертонии». Гипертония в переводе означает лишь повышение то­ нуса стенок сосудов, а гипертензия - повышение давления. При ВПС с а/в сбросом крови увеличение давления в МКК может происходить за счет не только повышения тонуса сосу­ дов вследствие значительной гиперволемии, но и склеротических изменений легочных со­ судов. Следовательно, термин «легочная гипертензия» более точен.

В 1958 г. D. Heath и J. E. Edwards [44] предложили классификацию морфологических из­ менений легочных сосудов при ЛГ, выделив 6 стадий гистологических изменений:

/ стадия -гипертрофия средней оболочки мелких мышечных артерий (от 15 до ЗОмкм);

// с т а д и я - гипертрофия средней оболочки мелких мышечных артерий в сочетании с клеточной пролиферацией интимы сосудов;

в стенках вен фиброплазия;

III стадия -гипертрофия средней и склероз внутренней оболочек мелких мы­ шечных артерий;

IV стадия - истончение средней оболочки, дилатация просвета артерий, развитие плексиформных структур;

V стадия - генерализованная дилатация артерий и гемосидероз легких;

VI стадия -нскротизирующий артериит.

Помимо изучения морфологических изменений легочных сосудов для их оценки исполь­ зуется метод морфометрии (М. Rabinovitch, Г. Э. Фальковский, А. И. Горчакова). Морфоло­ гические и морфометрические исследования показали прямую зависимость между толщи­ ной сосудистой стенки и средним давлением в ЛЛ, а также ОЛС в первых трех стадиях поражения легочных сосудов (по классификации Хита-Эдвардса). При IV-V стадиях обна­ ружена обратная тенденция к снижению толщины мышечной стенки за счет дилатации сосудов с истончением мышечного слоя.

При ВПС наблюдается чаще приобретенная и значительно реже врожденная ЛГ. Пере­ полнение МКК ведет к развитию ЛГ, которая вызывается пассивными и активными факто­ рами. Действие пассивных факторов (гиперволемия) приводит лишь к развитию умеренной РАЗДЕЛ II ЛГ, когда среднее давление в ЛЛ не превышает 50-55 мм рт. ст., при этом легочпо-сосудис тое сопротивление остается нормальным или даже несколько сниженным. Это так называ­ емая гиперкинетическая, или гиперволемическая, форма Л Г. Причиной ее является, глав­ ным образом, несоответствие емкости сосудистого русла легких объему протекающего по нему кровотока.

Эта форма ЛГ всегда сопровождается явлениями НК и чаще всего наблюдается у детей первых месяцев жизни.

С присоединением активного фактора - спазма легочных сосудов - увеличивается ОЛС, отмечается дальнейший подъем среднего давления в ЛА. Это «смешанная» форма ЛГ.

Спазм является результатом нейрогуморальной регуляции кровообращения малого круга.

Он хорошо выявляется с помощью фармакологических проб.

В дальнейшем присоединяются вторичные морфологические изменения легочных со­ судов, приводящие к резкому подъему легочно-сосудистого сопротивления [42].

Сопоставление данных гемодинамики у больных с высокой ЛГ с гистологической карти­ ной легких позволило выделить 2 группы больных. В 1-й группе выявлен большой а/в сброс крови на фоне незначительного повышения легочно-сосудистого сопротивления;

при гистологическом исследовании отмечены изменения легочных сосудов I-II-III стадий, носящие обратимый характер. Напротив, во 2-й группе больных - с небольшим а/в сбро­ сом, перекрестным или обратным, - на фоне резко повышенного ОЛС распространены не­ обратимые склеротические изменения легочных сосудов (IV-VI стадии).

По времени развития тяжелых морфологических изменений в ле­ гочных сосудах выделяют 3 категории больных:

1. Больные с врожденной «эмбрионально-гиперпластической» Л Г, при которой сохра­ няется эмбриональное строение легочных сосудов. Эту форму Л Г некоторые авторы называют «врожденным комплексом Эйзенменгера» или «первичной» Л Г + ВПС.

2. Больные с ранним развитием необратимых изменений (в возрасте от 1 года до 2 лет).

3. Больные, у которых ОЛС начинает повышаться поздно (с 3-го десятилетия).

В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН разработана классификация больных с ВПС и возросшим легочным кровотоком, служащая практическим целям отбора больных па операцию. Больные разделены па группы в зависимости от соотношений систолических давлений в легочной и си­ стемной артериях, ОЛС и ОПС и от величины сброса крови по Таблица отношению к МО МКК (табл. 1).

Классификация больных с ВПС и возросшим Так как существует статисти­ легочным кровотоком чески достоверная обратная за­ висимость между величиной Систол, давл. ЛА ОЛС А/В сброс сброса крови и соотношением со­ крови к МО Группы (о/о) (%) судистых сопротивлений обоих Систол, давл. сист. арт. ОПС МКК (%) кругов кровообращения, то при а менее I до 30 норма отсутствии данных о величине б более сопротивления комбинация ве­ норма или личин давления и легочного кро­ II 30-70 50- несколько вотока даст представление о нем повышено и позволит отнести больного а менее 60 более III более к той или иной группе. б более 60 менее равно или обратный В зависимости от величи­ IV равно или более более 100 (В-А) ны сброса крови 1-я группа ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА подразделена на 2 подгруппы. Больные 1а подгруппы не имеют выраженных наруше­ ний гемодинамики. Они нуждаются лишь в динамическом наблюдении врача-кардио­ лога. Больные, входящие в 16 подгруппу, имеют более выраженные изменения в гемоди­ намике и требуют хирургического лечения, как и больные 2-й группы.

Наиболее сложный контингент составляют больные 3-й группы с высокой ЛГ, у которых давление в ЛА свыше 70% от системного. В За подгруппу отнесены больные, у которых пре­ обладает спазм легочных сосудов, вызывающий умеренный подъем ОЛС, сохраняется большой а/в сброс крови. При гистологическом исследовании обнаруживаются обрати­ мые изменения легочных сосудов (I-III стадий по классификации Хита-Эдвардса). Этим больным показана операция. В 36 группу вошли больные с распространенными необрати­ мыми изменениями легочных сосудов IV-V стадий. Таким пациентам операция не прино­ сит облегчения. После коррекции порока у них сохраняется высокая Л Г. Для больных 4-й группы характерны деструктивные изменения легочных сосудов.

Пациенты с ДМПП составляют особую категорию. При давлении в ЛА свыше 70% от си­ стемного а/в сброс крови практически минимальный, ЛГ всегда носит склеротический ха­ рактер. Из-за особенностей механизма развития ЛГ при ДМПП вышеизложенная класси­ фикация неприемлема. Наиболее информативными являются цифры ОЛС [10].

Выделяют 5 степеней развития ЛГ при ДМПП:

0 - ОЛС - норма - до 200 дин/см/с.

1 - умеренная - 200-400 дин/см/с.

II - значительная - 400-600 дин/см/с.

III - тяжелая - 600-800 дин/см/с.

IV - необратимая - >800 дип/см/с.

Патофизиология ЛГ при некоторых ВПС При больших разме­ рах ДМЖП, равных ди­ аметру устья аорты, ЛГ существует с рожде­ ния. Она является со­ ставной частью гемо­ динамики [7], так как оказывает воздействие гидродинамический фактор передачи дав­ ления непосредствен­ но с ЛЖ на ПЖ. В па­ тогенезе Л Г при ДМЖП играют роль многие факторы, ос­ новными из которых являются гипсрволе мия МКК и лсгочпо-со судистое сопротивле­ ние (схема I).

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.