WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
-- [ Страница 1 ] --

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU Посвящается великому кардиохирургу современности Владимиру Ивановичу Бураковскому учителю, наставнику и другу нашему.

с ЛЕКЦИИ ПО СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ПОД РЕДАКЦИЕЙ Л. А. БОКЕРИЯ ТОМ ПЕРВЫЙ Научно-медицинская БИБЛИ( /. ЕКА г. Тюмень.

г инв т Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Москва УДК 616.12-089 Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Под ред. Л. А. Бокерия. В 2-х т. Т. 1 -М. : Издательство НЦССХим. А. Н. Бакулева РАМН, 1999. - 348 с, иллюстр.

В книге собраны лекции ведущих специалистов НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН по различным направлениям сердечно-сосудистой хирургии, а также смежным областям.

Книга рассчитана на студентов, ординаторов, практикующих врачей.

Зав. редакцией Т. И. Юшкевич Лит. редакторы Р. Г. Рудкова, В. Ю. Радионова Тех. редактор, корректор Л. С. Бражникова Компьютерная верстка и оформление А. Д. Скипа, С. Ю. Хропова, М. Ю. Мальцев Художник О. В. Федянина ISBN 5-7982-0033-7 (т. 1) ISBN 5-7982-0031- © Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1999.

СОДЕРЖАНИЕ Ш Предисловие Л. А. Бокерыя Введение Л. А. Бокерия Бокерия Л. А. История сердечно-сосудистой хирургии Бокерия Л. А. Современные тенденции развития хирургии сердца Раздел I. Общие вопросы сердечно-сосудистой хирургии Столяр В. Л. Современные медицинские информационные системы Л ищу к В. А. Интеллектуальное обеспечение диагностики и лечения нарушений кровообращения Добро ва Н. Б. Применение полимеров в сердечно-сосудистой хирургии.... Зубкова Г. А. Эхокардиографическиеисследования в кардиохирургической клинике Иваницкий А. В. Современная лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов Малашеиков А. И. Защита миокарда при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения Цховребов С. В. Общие принципы реанимации и интенсивной терапии в кардиохирургической клинике Кассирский Г. И. Реабилитация в кардиохирургии Малъсагов Г. У. Асептика и антисептика. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений в кардиохирургии Раздел П. Врожденные пороки сердца Плотникова Л. Р. Открытый артериальный проток Плотникова Л. Р. Дефект аортолегочпой перегородки Плотникова Л. Р. Дефект межжелудочковой перегородки Плотникова Л. Р. Дефект межпредсердной перегородки Плотникова Л. Р. Проблема легочной гипертеизии при врожденных пороках сердца с возросшим легочным кровотоком Попов С. А. Тотальный аномальный дренаж легочных вен Горбачевский С. В. Общий атриовеитрикулярный канал Подзолков В. П. Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки Подзолков В. П. Атрезия правого атриовентрикулярного отверстия СОДЕРЖАНИЕ Ильин В. Н. Транспозиция магистральных артерий: морфология, диагностика порока и лечение больных Ильин В. Н. Интенсивная терапия после кардиохирургических вмешательств у новорожденных и младенцев А лек ян Б. Г. Современные возможности эндоваскулярной хирургии при лечении врожденных пороков сердца Раздел III. Приобретенные пороки сердца Скопин И. И. Изолированные пороки митрального и аортального клапанов Дубровский В. С. Диагностика и хирургическое лечение больных с многоклапанными пороками сердца Мовсесян Р. А. Хирургия аневризм восходящей аорты ПРЕДИСЛОВИЕ Уже более 20 лет, начиная с 1 октября и кончая серединой июня, каждую субботу в главной аудитории Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева Российской академии медицинских наук ведущие специалисты Центра читают лекции ординаторам, аспирантам, молодым специалистам по новейшим разделам хирургии сердца и магистральных сосудов, кардиологии, анестезиологии, реаниматологии, ис­ кусственного кровообращения, по частным и общим вопросам наиболее распростра­ ненных заболеваний нынешнего столетия.

У читателя может возникнуть вопрос, зачем читать лекции в Центре, где издано монументальное руководство по сердечно-сосудистой хирургии, множество моногра­ фий по различным нозологическим формам, систематически проводятся Всероссий­ ские съезды и ежегодные научные сессии, где каждую среду подводятся итоги клини­ ческой деятельности за неделю, регулярно проводятся заседания научного общества сердечно-сосудистых хирургов? Все это действительно так. Однако нельзя отрицать также и того, что стремительное развитие нашей специальности не позволяет на дол­ гие годы вперед написать руководство или учебник, о котором не скажут через не­ сколько лет, что он не устарел. С другой стороны, достоверно известно, что никто, за исключением специалистов, имеющих большой, а иногда колоссальный личный опыт работы в том или ином разделе клинической медицины, не сможет довести до сведения слушателя классическое содержание конкретного вопроса и новинки, кото­ рые, как говорится, находятся в стадии дискуссии. Кроме того, молодые специалис­ ты, в первую очередь ординаторы, аспиранты, младшие научные сотрудники, долж­ ны помнить, что они продолжают, а точнее, начинают профессиональное образование, и потому им надлежит прослушать курс о последних достижениях науки и практики в том разделе клинической медицины, которому они предполагают посвя­ тить свою профессиональную карьеру.

Наше первое издание лекций является и первым опытом такого рода в Центре.

Мы будем благодарны за любые замечания и пожелания относительно содержания книги и иллюстративного материала. Надеемся, что книга будет полезной для всех, кто интересуется сердечно-сосудистой хирургией и смежными с ней дисциплинами.

Академик РАМН Л. А. Бокерия ВВЕДЕНИЕ Л. А. БОКЕРИЯ Этой лекцией по традиции уже более 20 лет мы начинаем учебный год для ординаторов, аспирантов и других молодых специалистов. Среди вас - хирурги, анестезиологи, реани­ матологи, кардиологи, специалисты по искусственному кровообращению, по рентгенохи рургическим методам исследования. Вам предстоит ознакомиться с очень большой гам­ мой вопросов, которые и составляют предмет «сердечно-сосудистая хирургия», а первый год обучения как раз и преследует цель дать вам основные знания по этой специальности.

Базисные, или основные, знания нужны для того, чтобы анестезиолог, который приходит в операционную уже в качестве специалиста, хорошо знал, что такое врожденный или приобретенный порок сердца, клинику данного заболевания, механизмы развития пато­ логии, возможные осложнения и, самое главное, пути лечения больного, потому что наша специальность относится к специальностям, позволяющим вылечить человека кардиналь­ но. Такие знания нужны и реаниматологу, который наблюдает пациента в палате интен­ сивной терапии от момента пробуждения больного до его перевода в палату стационара.

Это нужно, безусловно, специалисту по искусственному кровообращению, чтобы он знал особенности ведения перфузии, не говоря о специалистах по рентгенохирургическим ме­ тодам исследования и эндоваскулярной хирургии. Поэтому мы исповедуем в нашем Цент­ ре этот метод подготовки, когда специалисты первого года постигают ключевые проблемы так называемых общих вопросов сердечно-сосудистой хирургии (анестезиология, реани­ матология, математическое моделирование, искусственное кровообращение) и знакомят­ ся с особенностями клиники, диагностики и лечения больных кардиохирургического и ан гиохирургического профиля. Никогда в жизни вы не пожалеете об этом, потому что это такие базовые знания, которыми вы будете пользоваться всю жизнь;

причем они будут за­ креплены у вас, потому что вам придется сдавать зачеты после каждого цикла, вам придет­ ся сдавать экзамены в конце первого года обучения за весь базисный период перед тем, как уйти в свои подразделения, а затем по окончании ординатуры в соответствии с приказом по Минздраву сдать экзамен, прежде чем получить документ об окончании ординатуры по специальности сердечно-сосудистая хирургия, анестезиология и реаниматология или кар­ диология. Знания у вас будут очень твердыми. Это показали экзамены прошедшего года, в результате чего ряд ваших коллег будут продолжать обучение в аспирантуре, а многие ста­ ли кадровыми сотрудниками нашего Центра. Мы понимаем, что лекции будут восприни­ маться вами по-разному: какая-то лучше, какая-то хуже, но могу заверить, что знания, ко­ торые вам будут предлагать известные специалисты, очень глубокие. Предлагаемая информация характеризуется новизной, она проанализирована человеком, который много читает, много пишет, прожил определенную жизнь в той проблеме, о которой он вам расска­ зывает. Вы уже тоже не студенты, постарайтесь из каждой этой лекции взять главное. Вы должны стать специалистами мирового уровня по сердечно-сосудистой хирургии, кардио­ логии, анестезиологии, реаниматологии. Для этого в нашем Центре есть все возможности:

ВВЕДЕНИЕ здесь - элита сердечно-сосудистой хирургии, кардиологии, анестезиологии, самое совре­ менное в мире оборудование. Операции, которые разработаны и производятся в этом Цен­ тре, в большинстве своем уникальны и нигде не выполняются, поэтому у вас есть возмож­ ность стать специалистами очень высокого класса. Наших специалистов приглашают на всевозможные консультации в широко известные клиники, на показательные операции, в т.ч. за рубежом. В стенах Центра бывают самые известные зарубежные авторитеты. И я еще раз хочу повторить: будьте взрослыми - это мое вам пожелание. Постарайтесь извлечь из лекций, которые вы будете слушать на протяжении всего года, максимум того, что смо­ жет вобрать ваша память. Не стесняйтесь задавать вопросы, не жалейте времени на то, чтобы остаться и побеседовать с интересным человеком, который будет читать вам лек­ цию. Самое главное - не стесняйтесь и не бойтесь;

вы с этого дня стали полноправными членами нашего коллектива. Чем ярче вы себя проявите, тем больше пользы вы принесете нашему Центру. Вот это вы должны всегда помнить. Мы хотим, чтобы ваша инициатива проявлялась в том, чтобы вы много дежурили, много времени проводили в библиотеке, с первого дня постарались выбрать себе интересную тему и работали над ней. Очень важ­ но научить себя систематически работать, потому что без этого вам будет очень трудно стать классным специалистом. Не верьте никому, когда говорят, что можно стать выдаю­ щимся хирургом по сердечно-сосудистой хирургии, не будучи доктором медицинских на­ ук, потому что вся система построена таким образом, я имею в виду не только нашу стра­ ну, а мировое сообщество в целом, что сердечно-сосудистую хирургию на ее высшем этаже представляют, как правило, люди, которые обладают энциклопедическими знаниями, ог­ ромным авторитетом и, разумеется, очень большим опытом, поэтому не случайно во мно­ гих странах мира кардиохирурги получают право самостоятельной практики в 37-38, а из­ вестность приходит в 45-50 лет. Пенсионный возраст везде на Западе наступает в 65 лет.

Вот и получается, что кардиохирургом специалист работает 27-28 лет. Рационально это или нет - не мне судить. Но такова реальность, существующая в США и странах Европы.

Каждый из вас с первого дня должен занять свое врачебное место в большом коллективе Центра. Это очень важный вопрос наших с вами взаимоотношений: старшего и младшего по­ колений, ученой части и отдела подготовки молодых специалистов с ординаторами и аспи­ рантами. Надеюсь, что у вас не возникнет впечатления, что мне больше нечего вам рассказы­ вать и потому я так долго на этом останавливаюсь. Мы очень обеспокоены тем, чтобы не потерять талантливых людей, чтобы у талантливого человека от равнодушия отдельных лю­ дей в Центре не возникло желания самому занять эту позицию равнодушия и т.д., потому что этот гигантский комплекс - Институт кардиохирургии им. В. И. Бураковского на Рублевском шоссе, 135 и Институт коронарной патологии и сосудистой хирургии на Ленинском проспек­ те, 8, составляющие НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, - это уникальный случай, когда может расцвести эта специальность или зачахнуть в зависимости от того, как будут построены наши отношения, как молодежь сможет здесь проявить себя и развивать эту воистину специаль­ ность второй половины XX века. Я лично очень оптимистичен в этом смысле. Мы хорошо по­ мним, как относительно недавно в разгар «перестройки» из Центра уехали несколько руково­ дителей подразделений. Они уехали в США, ФРГ, Израиль, Канаду, Австралию. Конечно, это была большая потеря. Но у нас оказалось столько подготовленных специалистов, которые за­ няли их места, что Центр продолжал развиваться и сумел увеличить объемы лечебной работы и освоить новые корпуса на Рублевке. Я хочу еще раз подчеркнуть, это не праздные слова, что если у кого-то из вас возникает какой-то серьезный вопрос, вы всегда можете ко мне прийти, и уверяю вас, что мои уважаемые коллеги поймут и одобрят, если я приму вас в первую оче­ редь. Не допускайте только нарушений кодекса врачебной чести и этики. Я с тревогой отно­ шусь к плохой посещаемости молодыми специалистами утренних конференций, ученых сове­ тов, клинико-аиатомических конференций, других общеинститутских мероприятий, потому \ ВВЕДЕНИЕ что убедился за долгие годы, что в основном недостаток профессионализма, образованности является причиной того, что врач может оставить больного и уйти спать на дежурстве. Я лич­ но считаю, что образование должно быть обязательным до тех пор, пока у человека не появит­ ся потребность заниматься непрерывно, читать, писать, работать, лечить больного. Еще раз хочу повторить, плохо работает тот врач, который не знает свою специальность. Специалист, который знает, как лечить больного, всегда рядом с ним, он будет все делать, чтобы помочь па­ циенту. А врач, который не знает больного, его боится, не уделяет ему должного внимания, манкирует свое пребывание на работе, - это не врач.

Мы с вами, посвятив себя этой специальности, не разбогатеем, хотя и считается, что сер­ дечно-сосудистые хирурги все-таки живут лучше, чем остальные врачи, и поэтому, конечно, всегда должно помнить, что мы пришли в эту специальность не для того, чтобы разбогатеть, а для того, чтобы помочь больному с «кричащей» болезнью. Есть «массовые» болезни: грипп, простуда, другие сезонные заболевания, т.е. то, что лечится на бытовом уровне или, по крайней мере, не является смертельным. Сердечно-сосудистые заболевания - это заболе­ вания, которые я называю «кричащими», потому что они приводят к тяжелейшей инвали дизации или смерти. Шутка сказать, ребенок, который рождается с транспозицией круп­ ных сосудов, нередко умирает в первый день жизни, если ему не сделать разрыв межпредсердной перегородки (атриосептостомию). Если ему сделать атриосептостомию, а через две недели радикально прооперировать, он вырастет абсолютно полноценным чело­ веком. У нас недавно одна известная певица удочерила ребенка с двойным отхождением со­ судов от правого желудочка. Ребенка прооперировали, и теперь это здоровый человечек.

Еще 10 лет назад эта болезнь считалась неизлечимой. Сегодня адекватно выполненная опе­ рация полностью возвращает ребенка в строй. Такие обстоятельства делают нашу специ­ альность, с одной стороны, очень привлекательной, с другой - конечно, очень трудоемкой.

Возвращаясь к проблеме подготовки специалистов, подчеркну еще раз, что нас особен­ но беспокоит подготовка специалистов по сердечно-сосудистой хирургии. В США - специализированных центров, которые в совокупности выполняют более 600 тыс. опера­ ций на сердце и сосудах в год. Во всех этих 870 центрах идет интенсивнейшая подготовка специалистов. Я помню, как на обходе у всемирно известного хирурга Давида Сабистона засыпался дважды Олимпийский чемпион по плаванию, проходивший резидентуру по кардиохирургии в университетской клинике Северной Каролины (США). Помню его счаст­ ливое лицо, когда через неделю успешно сдал экзамен. У нас в стране всего 53 центра, вы­ полняющих 9 тыс. операций. Разумеется, и специалистов для этой специальности готовят очень мало. Вы, молодые люди, все еще будете пионерами развития сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране. Это надо хорошо понимать.

Следующий вопрос - многогранность современной сердечно-сосудистой хирургии. Тра­ диционно в этой проблеме рассматривают следующие вопросы: общие вопросы сердечно­ сосудистой хирургии, врожденные пороки сердца, приобретенные пороки сердца, ишеми ческую болезнь сердца, аритмологию и ангиологию. Почему необходимо это деление?

Во-первых, чтобы углубить свои знания в каждом из разделов, о которых я только что го­ ворил, а во-вторых, чтобы навести между ними мосты. Вы сегодня даже не представляете, насколько важно, чтобы, предположим, существовал анестезиолог для неонатальной кар­ диологии. Не для неонатальной кардиохирургии, а для неонатальной кардиологии, потому что этот ребеночек, которому 2 дня и которому вчера провели процедуру Рашкинда под эхокардиографическим контролем, 1гуждается в анестезиологическом пособии, отличном от пособия на операции на открытом сердце. Это - междисциплинарная связь, и поэтому 1гужно разделение по разделам или, если хотите, по специальностям.

К общим вопросам сердечно-сосудистой хирургии мы относим проблемы анестезиоло­ гии, реаниматологии, искусственного кровообращения, компьютеризации, применения ВВЕДЕНИЕ полимерных и биологических материалов и целый ряд других вопросов методологическо­ го назначения. Предположим, 40 лет назад существовала очень серьезная проблема гипо­ термии. Она затрагивала интересы всей сердечно-сосудистой хирургии. Немногим позже появился метод гипербарической оксигенации, метод лечения больного под повышенным давлением с применением кислорода. В развитии этой проблемы были заинтересованы врачи многих специальностей, лечившие больных сердечно-сосудистого профиля. Это то­ же общий вопрос для дальнейшего развития сердечно-сосудистой хирургии.

Какие главные проблемы сегодня стоят перед реаниматологами, работающими в сер­ дечно-сосудистой хирургии? В проблеме ишемической болезни сердца - это больные с низ­ кой фракцией сердечного выброса. Установлено, что если у пациента фракция выброса бо­ лее 50%, то даже при большом объеме вмешательства он хорошо перенесет операцию.

При фракции выброса более 35% тоже могут быть получены достаточно хорошие результа­ ты при ограниченном объеме хирургического вмешательства. При низкой фракции выбро­ са (20-25%) результаты, как правило, бывают неудовлетворительными и требуется приме­ нение вспомогательного кровообращения и других методов поддержки в раннем послеоперационном периоде. В проблеме врожденных пороков сердца я бы выделил зада­ чу проведения анестезиологического пособия у детей неонатального периода и первых не­ скольких месяцев жизни. Здесь надо учитывать особенности физиологии и сложности тех­ нического обеспечения обследования пациента и хирургического пособия. Использование нескольких венозных магистралей и артериальной линии может осложниться тромбозом, который у ребеночка может привести к повреждению целой конечности, поэтому здесь кроме мастерства врача, особенностей физиологии пациента большое значение имеет тех­ нологическое обеспечение и правильное использование этой технологии.

Среди пациентов с приобретенными пороками сердца есть больные в крайне тяжелом состоянии, обусловленном недостаточностью кровообращения. Это всегда на грани опера бельности, поэтому такие больные тоже относятся к категории проблемных для анестези­ ологии. Наконец, повторные больные, ранее перенесшие операцию на сердце, лечение ко­ торых осложняется тем, что у них процент кровотечения намного выше, чем у первичного больного, сама операция продолжительнее;

более длительный период искусственного кро­ вообращения со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вот почему перечисленные проблемы анестезиологии имеют не только научное, но и практическое значение. Они не разрешатся в ближайшее время, и вы будете с ними сталкиваться. Перечисленные пробле­ мы автоматически переходят с больным из операционной в реанимационную палату. По­ этому такие больные требуют очень тщательного наблюдения. Опытный реаниматолог ус­ тановит контакт с анестезиологом и с хирургом, чтобы у него была вся необходимая информация, которой он будет пользоваться. Грамотный реаниматолог не допустит, чтобы у больного не было отдельной линии для измерения давления в левом предсердии или в ле­ гочной артерии. Это позволит ему провести дифференциальный диастаз сердечной недо­ статочности различной этиологии. Очень важным пособием является чреспищеводная ЭхоКГ в операционной. Сейчас мы стали очень широко применять его у больных, которым выполняется реконструктивная операция на клапанах сердца, чтобы оценить результат операции сразу здесь же в операционной, на операционном столе и при необходимости продолжить перфузию и добиться лучшего результата. Мы широко применяем этот метод у больных ИБС, особенно у больных с низкой фракцией выброса. У больных ИБС с большим объемом операции эхокардиография позволяет уточнить тактику лечения, в т.ч. относи­ тельно применения аортального баллонирования или вспомогательного кровообращения.

Не секрет, например, что при неудовлетворительной защите миокарда, под «прикрытием» наркоза и кардиотоников 1,5-2 ч гемодинамика страдает относительно мало. А затем дав­ ление начинает падать, дозы кардиотоников возрастают и применение дополнительных ВВЕДЕНИЕ методов оказывается запоздалым. Исследование одной только центральной гемодинамики не очень информативно в раннем послеоперационном периоде. Только чреспищеводная ЭхоКГ может показать, как сокращаются стенки и перегородка сердца, и врач уже в опера­ ционной решает, нужна этому больному контрпульсация или нет, достаточна ли реваскуля ризация или нет, как работают шунты и, может быть, этому больному нужна более серьез­ ная поддержка, чем внутриаорталыюе баллонирование. Именно поэтому опытный реаниматолог всегда будет в деловом контакте с лечащим врачом, хирургом и анестезиоло­ гом. И зная, какой больной к нему поступит через 3 или 4 дня, он должен согласовать свои действия с этими врачами и договориться о том, чтобы у него была точная информация о пациенте. В этом случае больной в реанимации не есть загадка, и врач имеет сведения, по которым проележивает динамику состояния больного.

Что касается поведения хирурга, то здесь, конечно, очень большое значение имеет пра­ вильное определение показаний к операции и качество выполнения этих операций. Когда мы говорим о показаниях, то всегда должны иметь в виду уровень лечебного учреждения, в котором выполняется операция. Если говорят, что летальность колеблется от 2 до 5%, это очень тревожный синдром. Ее показатель не может колебаться в таких пределах, поэтому следует разобраться, почему приводятся подобные данные. С одной стороны, это может определяться различной квалификацией специалистов, а с другой, возможно, что один хи­ рург строго соблюдает показания и ведет тщательный отбор больных, а другой хирург бе­ рет на операцию различных по тяжести пациентов. Именно поэтому, когда мы судим о де­ ятельности хирурга, то всегда надо оценить его осмотрительность, понимание ситуации, соотношение его деятельности с возможностями стационара. Нередко приходится слы­ шать жалобы от хирурга, что после его блестяще проведенной операции в реанимации не сумели выходить больного. Истина гласит, что если хирург хорошо прооперировал больно­ го, то он не «завалится» в реанимации. Если хирург взял на операцию очень тяжелого боль­ ного, который имеет высокий риск, то больного надо так подготовить в операционной, что­ бы у реаниматолога было минимум проблем с получением текущей информации и он смог этого больного выходить. Такова мировая тактика. К сожалению, мы видим иногда, как с известной репутацией рукодела отдельно взятый специалист, прооперировав, считает свою работу законченной и уходит с работы в 2 ч дня, а в 6 ч вечера у больного начинает­ ся кровотечение с различными последствиями. При анализе ситуации выявляется, что он или плохо защитил миокард, или взял не по показаниям больного, или все-таки ошибся во время операции. Мы всегда стараемся докопаться до истины, так как без вскрытия при­ чин невозможно в дальнейшем улучшение результата;

это ведет к нагнетанию напряже­ ния в коллективе, взаимным оскорблениям, недоверию, недоговоренности, что, несомнен­ но, проявляется и в лечебном процессе. Это очень опасный прецедент, убивающий на корню всякий прогресс. Современные технологии в определенной степени выручают: мо­ ниторы с 3-дневной памятью при записи в режиме On-line позволяют все проследить в ди­ намике и проанализировать ситуацию. Может быть, трудно высказать прямо свое мнение по поводу произошедшего, но поскольку информация абсолютно доступна, то средства убеждения становятся более аргументированными. Вообще, конечно, личность кардиохи­ рурга - это очень сложная номенклатура.

Есть очень знаменитая характеристика, которую дал нашей специальности один из вели­ чайших кардиохирургов мира Джон Кирклин, человек, благодаря усилиям которого вообще существует сердечно-сосудистая хирургия в современном понимании. Его характеристика представлена в форме горы. С доступной стороны горы написано: «Что хирургия сердца - это один гигантский прыжок на вершину современной медицины?», на невидимой (другой) сто­ роне горы написано: «Вот как этот прыжок выглядит». Там от подножия к вершине перечис­ лены основополагающие знания, необходимые кардиохирургу: анатомия, микроскопия, ВВЕДЕНИЕ химия, физика, математика, электричество, кровообращение, патология, физиология, асептика, микробиология, свертываемость, трансфузиология, искусственная вентиляция, рентген, ЭКГ, самописцы, электроника, пластика. За прошедшие 20 лет сердечно-сосудис­ тая хирургия ушла очень далеко вперед. К этому перечню надо добавить ультразвук и эхо кардиографию, лазер, роботы и т.д. Таким образом, ясно, что кардиохирург должен обла­ дать обширными знаниями. И, конечно, он должен хорошо оперировать, уметь и хотеть выхаживать больного. Кардиохирург - это сложная личность, как правило, лидероподоб ная. К сожалению, многие, когда идут в эту специальность и рвутся к операционному столу, не отдают себе отчета в этом. Кардиохирург берет на себя ответственность за жизнь больно­ го, обладая обширными знаниями, выдержкой, иначе больной умрет. Надо помнить, что хи­ рург, который оперирует на сердце, если у него операция продолжается 4 ч, должен 4 ч оди­ наково точно выполнять все физические процедуры, которые он делает, одинаково точно накладывать шов, с одинаковым терпением относиться ко всему происходящему в течение этой операции. Вы вдумайтесь в это. Невозможно заставить спортсмена 4 ч с одинаковым успехом, с одинаковым усилием выполнять работу, хотя он тренируется 3 раза в день. А вот хирургия сердца, поскольку объект воздействия очень маленький, время воздействия со­ кращено, требует, безусловно, чтобы все эти движения очень хорошо были соизмерены. Хо­ рошо известно, что хирургия сердца удивительно гармонична и красива, если операция протекает, что называется, «штатно», с первым, единственным проходом с одного раза.

А когда начинаются осложнения - это уже другая хирургия с неизвестным исходом. Я все­ гда вспоминаю слова нашего великого кардиохирурга Владимира Ивановича Бураковского, который был директором этого Центра 28 лет. Он, когда приходил из операционной, на мой вопрос: «Владимир Иванович, ну как?», отвечал: «Без единого дополнительного стежка». Это как раз тот самый случай «по первому прохождению», когда операция заканчивается без ос­ ложнения. Я думаю, что вы согласитесь со мной, что все-таки кардиохирургия - специаль­ ность, о которой пока мало что известно. К сожалению, мы мало говорим и пишем о лично­ сти кардиохирурга, мало задумываемся над этим. Полагаю, что без обсуждения таких тем, конечно, воспитание кардиохирургов невозможно.

Еще из общих вопросов в сердечно-сосудистой хирургии я бы хотел коснуться раздела вспомогательного кровообращения. Сегодня эта проблема стала действительно реальной.

Что происходит с больным ИБС с очень плохой фракцией выброса после операции. Пред­ положим, у него фракция выброса до операции 18%. Фактически, он кандидат на пересад­ ку сердца. Но, с одной стороны, не решена проблема донорства. С другой стороны, часто кажется, ну вот он же еще пока не готов для пересадки, вроде бы ему можно сделать шун­ тирование и он выживет. Применение контрпульсации позволяет оперировать ранее не­ операбельных пациентов. Вы знаете, что коронарные сосуды наполняются в диастолу, ког­ да закрылся аортальный клапан. В этот момент баллон, находящийся в восходящей аорте, раздувается, и тогда вся кровь под более высоким давление^ поступает в коронарные сосу­ ды. Баллонирование у крайне тяжелых больных начинают за несколько часов до операции и прекращают после операции при полной стабилизации состояния больного.

Далее мне хотелось бы остановиться на проблеме мерцательной аритмии - патологии очень коварной, интересующей врачей разных специальностей. К наиболее частым этио­ логическим факторам относят пороки митрального клапана, гипертрофию левого желу­ дочка с гипертоническим анамнезом и возраст старше 70 лет. Основным осложнением мерцательной аритмии является тромбоэмболия. Вы знаете, сколько в московские больни­ цы поступает пожилых людей с тромбозами бедра, инсультами и т.д.! Тромбоэмболия в ар­ териальную систему - это практически всегда мерцательная аритмия.

Тромбоэмболия легочной артерии - это всегда тромбоз в венозной системе. Вот почему про­ блема лечения мерцательной аритмии исключительно острая. В 25% случаев она является ВВЕДЕНИЕ идиопатической. Что мы сегодня можем предложить в практике? Самое простое - это сде­ лать больному с митральным пороком полную поперечную блокаду во время операции, скорригировать патологию клапана и поставить электрокардиостимулятор. Больные вели­ колепно выходят из операции. Многие, однако, считают ее менее физиологичной, чем опе­ рация «лабиринт». Между тем, электрокардиостимулятор, который работает 11-12 лет и обладает физиологическими свойствами, - это величайшее достижение человечества в конце XX века, поэтому простая операция с регулярным ритмом дает очень хороший ре­ зультат. Я наблюдал неоднократно, как больному с тахимерцательной аритмией корриги­ ровали только патологию клапана, а он после операции умирал от фибрилляции сердца.

Ни у одного больного, которому мы сделали блокаду сердца и скорригировали патологию клапана, ничего подобного не происходило, и они выписывались очень быстро. Действи­ тельно, у больного стабилизируется сердечный ритм и выброс. Нечто интересное начина­ ет происходить с предсердиями. Поскольку запирательная функция клапана становится удовлетворительной, предсердие возвращается к правильному ритму, хотя и не к синусово­ му. Несмотря на сохраняющуюся десинхронизацию предсердий и желудочков, это на со­ стоянии больного не отражается. Но правильный ритм предсердий начинает исключать фактор тромбоэмболии, которым продолжает оставаться только искусственный клапан.

Но поскольку больной принимает соответствующие препараты, то он вполне может избе­ жать тромбоэмболических осложнений.

Следующей в хронологическом порядке является так называемая операция «коридор».

Ее смысл состоит в том, чтобы изолировать хирургическим путем фибриллирующие пред­ сердия, и тогда в синусовом ритме будут сокращаться часть предсердия (в «коридоре») и оба желудочка с клапанами. Предсердия будут работать самостоятельно.

Наконец, операция «лабиринт». Это большая операция. Смысл ее состоит в следующем.

Между синусным и атриовентрикулярным узлами существует три межузловых пути. Они выявлены анатомически, но не выявлены электрофизиологически. Из этих трех путей формируется один. В результате у больного прекращается фибрилляция предсердий и вос­ станавливается синусовый ритм. Примерно в 60% случаев собственный ритм сердца нарушен и приходится имплантировать стимулятор, который ставится к предсердию, и тогда сокращение сердца происходит нормально - антеградно (в отличие от ретроград­ ной, т.е. желудочковой стимуляции). Операция технически сложная, требующая множест­ ва манипуляций: отрезают ушко правого предсердия, устья легочных вен, ушко левого предсердия;

изолирующие разрезы делают в обоих предсердиях;

определенным образом изолируют митральный и трикуспидальный клапаны;

криовоздействием предупреждают проведение вдоль коронарного синуса в двух точках правых отделов сердца, затем восста­ навливают целостность сердца. Обычно у больного имеется еще порок митрального клапа­ на, который корригируют либо пластикой, либо протезированием. Таким образом, пробле­ ма мерцательной аритмии достаточно успешно решается в кардиохирургии.

Другим большим разделом аритмологии является проблема желудочковых тахикардии.

Например, в США 450 тыс. человек ежегодно умирают внезапно. Чаще всего эти люди умирают от фибрилляции желудочков или от желудочковой тахикардии. Технически опе­ рация очень хорошо разработана, но требует наличия в стационаре всего арсенала диагно­ стики: электрофизиология, картирование сердца, а также хирургов, которые умеют эту операцию делать. В последние годы в качестве альтернативы хирургическим методам все чаще используют имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы.

Другая глобальная проблема сердечно-сосудистой хирургии - это ишемическая болезнь сердца. Ключевой проблемой ИБС, как говорилось выше, является низкая фракция выбро­ са у больных. Не менее острой является проблема осложнений ИБС. Сюда относятся меха­ нические осложнения инфаркта миокарда: аневризма сердца, дефекты межжелудочковой ВВЕДЕНИЕ перегородки, отрывы капиллярных мышц и т.д. Это сложная проблема, Центр накопил очень большой опыт по ее решению. У нас выполнено более 1200 операций по поводу анев­ ризмы сердца. Есть значительный опыт хирургического лечения постинфарктных дефек­ тов межжелудочковой перегородки. Следующей проблемой в этом разделе является хирур­ гия острого инфаркта миокарда. Это очень серьезный и трудный вопрос, потому что нуждающиеся в операции больные могут быть в состоянии кардиогенного шока. Появление эндоваскулярных методов лечения и минимально инвазивной хирургии значительно изме­ нило всю структуру медицинской помощи. В нашем Центре сегодня существует служба экс­ тренного оказания помощи больным с нестабильной стенокардией, больным с последстви­ ями инфаркта миокарда. Если говорить об операциях реваскуляризации миокарда, то здесь особый упор делается на применение артериальных кондуитов. Сегодня хирурги всего ми­ ра стремятся добиться, чтобы хотя бы ПМЖВ, основная артерия, питающая левый желудо­ чек, питалась из внутренней грудной артерии. Дискутабельным является вопрос использо­ вания маммарных артерий. Есть сведения, что использование двух маммарных артерий приводит к синдрому обкрадывания для грудины и плохому ее заживлению. Сейчас в этом отношении ведутся очень интенсивные исследования и ряд хирургов пытаются доказать, что если скелетизировать маммарные артерии, то тогда стил-синдрома не будет.

Наконец, последний вопрос - это проблемы сосудистой хирургии. Он очень большой, включает два раздела - артериальная и венозная системы. Ключевыми вопросами в сосуди­ стой хирургии артериальной системы являются: патология крупных сосудов, аневризма грудной аорты, аневризма брюшной аорты. Это трудные разделы хирургии, потому что при аневризме грудной аорты во время операции нужно очень хорошо защитить спинной мозг и систему питания органов брюшной полости. Есть целый ряд специальных методов, в том числе с использованием частичного обхода или искусственного кровообращения. Несмотря на ряд достижений, проблема остается. Что касается аневризм брюшной аорты, то эта па­ тология чаще характерна для пожилых больных с поражением коронарных сосудов. Риск операции высокий. Нередко после нее имеет место динамическая кишечная непроходи­ мость, и поэтому послеоперационный период должен быть хорошо отлажен. Что касается венозной патологии, то многие разделы этой проблемы упираются в отсутствие современ­ ной технологической базы, поэтому у нас в Центре фактически на стадии клинического экс­ перимента делаются клапаносохраняющие операции при венозной недостаточности.

На этом хочу закончить обзор вопросов, с которыми вы столкнетесь в процессе своего обучения и работы. Многих аспектов сердечно-сосудистой хирургии, как то: врожденные и приобретенные пороки сердца, минимально инвазивная хирургия, роботы в кардиохи­ рургии, мы вообще не коснулись. Но все эти вопросы будут предметом вашего внимания на последующих лекциях по субботам почти в течение 10 месяцев, на заседаниях Ученого со­ вета, еженедельных общеинститутских конференциях, на заседаниях нашего общества, на ежегодных сессиях Центра в мае, на Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хи­ рургов, в журналах «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия» и «Анналы хирургии».

Еще раз хочу пожелать вам успехов в этой прекрасной врачебной специальности и очень надеюсь, что ваше пребывание в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. Л. Н. Бакулева РАМН поможет вам в будущем.

А _ _ т ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ Л. А. БОКЕРИЯ е Великий историк Н. М. Карамзин писал: «Я не верю той любви к отечеству, которая пре­ зирает его летописи или не занимается ими: надо знать, что любишь, а чтобы знать насто­ ящее, должно иметь сведения о прошедшем». Вот и наша беседа сегодня об истории сер­ дечно-сосудистой хирургии. Обычно в предыдущие годы в первый день обсуждались основные направления сердечно-сосудистой хирургии. Это правильно. Но с другой сторо­ ны, без знания истории невозможен анализ научных сведений и развитие практики, пото­ му что история - это личности. А исторические личности в обсуждаемом ракурсе - это те, кто создавали нашу специальность. Я расскажу о путях развития сердечно-сосудистой хи­ рургии, о становлении Научного центра сердечно-сосудистой хирургии, без которого исто­ рия этого огромного клинического направления была бы намного беднее. Всем интересую­ щимся историей можно порекомендовать книгу «История Научного центра сердечно-сосудистой хирургии», которая обобщает 40-летний опыт работы этого Центра.

Книгу написали сами коллективы всех подразделений. Они писали то, что считали воз­ можным и нужным;

содержание никакой цензуре не подвергалось, поэтому читатель, не­ зависимо от служебного положения и возраста, найдет очень много нового для себя. Не по­ ленитесь полистать книгу, посмотреть фотографии. Другая книга, которая издана в нашем Центре, - это «История сердечно-сосудистой хирургии». Она имеет совершенно необыкно­ венную биографию. В книге собраны работы участников международной конференции, посвященной второй годовщине со дня смерти Владимира Ивановича Бураковского. В ее работе приняли участие самые выдающиеся кардиохирурги мира, люди, которые делали первые операции на сердце. Это У. Лиллехай, Д. Сабистон, М. Дебейки, Г. Бансон, Р. Уоллас из Америки, К. Каброл из Франции, Г. Борет из ФРГ, Баррат-Бойз из Новой Зеландии, III. Ан из Швейцарии, Н. М. Амосов и Г. В. Кнышов из Украины, Б. В. Петровский, В. С. Са­ вельев, Б. А. Королев, В. И. Шумаков, Е. Н. Мсшалкин, Б. А. Константинов из нашей стра­ ны. Книга имеет две версии - русскую и английскую, очень читаема и цитируема. Кроме того, у нас в Центре работает музей истории сердечно-сосудистой хирургии, где вы може­ те получить интересующие вас сведения от прекрасного специалиста д. м. н. С. П. Глянце­ ва. Мы систематически публикуем работы исторического содержания в журналах, а также каждый лектор в предлагаемом материале затрагивает историческую тему. Таким образом, информации достаточно. И всегда помните: кто не знает истории, тот не может рассчиты­ вать на авторитетное мнение в любой ситуации.

Предваряя историю сердечно-сосудистой хирургии, я хотел бы привести слова Вильф реда Бигелоу (W. Bigelow, Канада), основоположника метода гипотермии, классика сердеч­ но-сосудистой хирургии, который говорил: «Если предыдущая эра была эрой победы над инфекцией, а нынешняя - это эра генетического инженеринга, то период с 1945 по 1975 г.

был эрой сердечно-сосудистой хирургии. Последнее завершилось внедрением созидатель­ ных знаний огромного масштаба в историю медицины. Этот хирургический взрыв, безус Щучво-медищшская BMEJJWv» ЬКА », Тюмень нт. м- МЧ\о ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ловно, автоматически стимулировал развитие многих смежных дисциплин, как то: кар­ диология, анестезиология, радиология, гематология и другие науки, включая целые масси­ вы технологий и биоинжеиеринга».

Краеугольные достижения в хирургии сердца стали возможны благодаря внедрению в практику целого ряда методов, обеспечивающих безопасность операций на сердце. Надо хорошо усвоить, что если бы ученые не открыли, а практики не использовали такие мето­ ды, как гипотермия, искусственное кровообращение, гипербарическая оксигенация, то, конечно, никакого «хирургического взрыва» не было бы. Чтобы выполнить операцию внут­ ри сердца, хирургу нужно остановить его, а для этого необходимо разработать соответст­ вующие методы его защиты, которые позволили бы сердце запустить, чтобы оно потом эф­ фективно работало всю оставшуюся жизнь.

Вопрос о времени возникновения сердечно-сосудистой хирургии дебатируется в лите­ ратуре очень давно, несмотря на то что объективно это не имеет большого значения. По мнению многих историков, исключительно значимое событие имело место 20 мая 1923 г., когда доктор Э. Катлер (Е. Cutler) (рис. 1) впервые в истории человечества успешно выпол­ нил закрытую митральную комиссуротомию 12-летней пациентке с терминальной стади­ ей митрального стеноза. Для устранения стеноза он использовал специальный нож, а до­ ступ к сердцу осуществил через срединную стернотомию. Девочка после этого поправилась, но через 4 года умерла от пневмонии. Возможно, то были или рецидив стено­ за, или мерцательная аритмия. Нельзя исключить тромбоэмболию в легочную артерию с развитием инфарктной пневмонии. Во всяком случае, есть факт этой успешной операции.

Другие исследователи склонны считать, что хирургия сердца начинается с операции док­ тора Л. Рена (L. Rehn) (рис. 2) из Германии, который в 1896 г. впервые успешно ушил рану правого желудочка. В 1897 г. Аполлинарий Григорьевич Подрез (рис. 3) в Харькове в России тоже пытался извлечь пулю из сердца молодой женщины, неудачно упражнявшейся с пи­ столетом. Пулю найти не удалось, но больная именно после операции поправилась. Ко вре­ мени операции А. Г. Подреза у пациентки налицо были все признаки воспалительного пе Рис.1. Э. Катлер. Рис.2. Л. Реп. Рис.3. А. Г. Подрез.

ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ рикардита. Больная занимала сидячее положение, пульс был учащен, дыхание поверхно­ стное. В процессе поиска пули хирург освободил сердце от перикарда, что сразу улучшило состояние больной, и она вскоре поправилась.

Есть еще одна версия того, когда начинается сер­ дечно-сосудистая хирургия. Ричард Мейд(И.Н. Meade), который написал очень большую книгу по истории грудной и сердечно-сосудистой хирургии, считает, что эта специальность начинается с фистулы Экка.

Полагаю, вы знаете, что потом такая фистула была использована академиком И. П. Павловым в работе по условным рефлексам. Это анастомоз между во­ ротной и нижней полой венами, операция была предложена Николаем. Экком еще в 1877 г. Советую почитать его работу, потому что она и сегодня весь­ ма актуальна.

Наконец, значительная группа специалистов по истории медицины считают, что современный.этап сердечно-сосудистой хирургии начинается 28 авгу­ ста 1938 г., когда Роберт Гросс (R. Gross) (рис. 4) в Бо­ стоне впервые перевязал открытый артериальный проток девочке 7,5 лет. В нашей стране первую та­ кую операцию выполнил Александр 11иколаевич Ба­ кулев (рис. 5) в 1948 г. История с перевязкой откры­ того артериального протока имела не только положительный резонанс, по и получила огласку в Рис. 4. Р. Гросс.

связи с тем, что Гросс выполнил свою операцию на третий день пребывания шефа Уильяма Леда в евро­ пейском вояже на паруснике. Было известно, что ру­ ководитель клиники не одобрит этого поступка, по­ скольку он многократно обсуждал детали такой операции и рассматривал конкретных больных для совместных операций с Р. Гроссом. Таким образом, человек, который обозначил свое имя в сердечно-со­ судистой хирургии, в какой-то степени «подмочил» свою репутацию для истории в глазах всех реально интересующихся историческими фактами, а не про­ сто рассматривающих события как они есть. Конеч­ но, историческое значение имело выполнение в те же годы клинической ангиокардиографии Кастела несом (A. Castellanos). Он продемонстрировал воз можности метода двухпроекциоппой ангиокардио­ графии в диагностике стеноза легочной артерии, дефекта межжелудочковой перегородки и, таким об­ разом, открыл начало уточненной диагностики вну трисердечных аномалий сердца. Было это в 1937 г.

Присоединившиеся к нему впоследствии Роб и Стен берг (СР. Robb and I. Steinberg) в 1938 г. продемонст­ рировали возможности ангиографии в исследова- Рис. 5. А. Н. Бакулев.

иии левых отделов сердца.

ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ Конечно, этим исследованиям предшествовала ис­ торическая работа Форсмана (W. Forssmann) (рис. 6), который получил Нобелевскую премию. Интересно здесь то, что премию он получил за исследования сердца, а основной период жизни работал урологом. В описываемый период он был интерном. В попытке ус­ корить прохождение лекарств по организму и для луч­ шего понимания загадок сердца и системы кровообра­ щения приступил к экспериментам на самом себе. Он вставил себе в локтевую вену резиновый мочевой ка­ тетер и провел его в правое предсердие, затем поднял­ ся этажом выше в рентгеновское отделение, чтобы оп­ ределить место положения катетера. Разговоры в госпитале после этого эпизода свелись к тому, что Фор­ сман хотел покончить с собой. Руководитель клиники всемирно известный хирург Зауэрбрух (Sauerbruch) был очень рассержен и сказал Форсмаиу: «Вы можете демонстрировать свои мелкие трюки в цирке, а не в респектабельной германской клинике! Убирайтесь!

Покиньте мое отделение немедленно». Через 25 лет Форсман, уже будучи урологом, получил Нобелевскую Рис. 6. В. Форсман.

премию за исследования сердца. Зауэрбрух, один из виднейших хирургов мира первой половины XX века, скончался в 1951 г. гралоданином Западного Берлина, уволенным из больницы Шаритэ за неэтичность по отношению к своим коллегам и выступления в прессе, так и не узнав о запоздалом и всемирном признании его ученика Форсмана. Кто такой Зауэрбрух? Это был действительно очень крупный торакальный хирург, и обессмертил он свое имя тем, что в тот период, когда еще не было ингаляционного наркоза, он создал сис­ тему барооперациоиных с пониженным давлением.

Благодаря тому что давление было понижено (гипоба рия), легкие могли расправляться даже после торако томии. После изобретения иптубационной трубки этот громоздкий ее предшественник канул в Лету. Не следует путать метод гипобарии с гипербарией, мето­ дом гипербарической оксигенации, о чем будет сказа­ но ниже. Конечно, наши современники считают, что хирургия сердца начинается с операций на открытом сердце. Произошло это впервые 2 сентября 1952 г., когда доктор Д. Льюис (J. Lewis) (рис. 7) впервые вы­ полнил операцию ушивания дефекта межпредсердной Рис. 7. Д. Лъюис. перегородки в условиях гипотермии. Он охладил ре­ бенка до 30°С, открыл грудную клетку, пережал полые вены, вскрыл предсердие, ушил дефект. Причем он без­ ошибочно ушил дефект без нижнего края. Это очень коварная патология. Надо пололшть шов, начинающийся с нгокнего края дефекта, с захватом левого предсердия, которое нахо­ дится под этим местом, и затем выколоть иглу с другой стороны этого дефекта и завязать.

ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ Если шов захватывает только нижние края дефекта, то может остаться сообщение меж­ ду левым предсердием и нижней полой веной. Бледный больной станет синим, потому что у него будет аномальный дренаж из нижней полой вены в левое предсердие. Хирург при первой же своей операции применил этот шов, который получил название шва Лью­ иса. Когда вы будете оперировать ДМПП без нижнего края, то должны обязательно сде­ лать шов Льюиса, иначе больной вместо одного порока сердца получит другой, более тя­ желый порок. Этот шов имеет большое значение в принципе. Например, при операции протезирования митрального клапана или устранении миксомы доступом через меж нредсердную перегородку, равно как при открытой операции по поводу синдрома Воль фа-Паркинсопа-Уайта, всегда надо помнить, что при восстановлении целостности МПП надо наложить шов по Льюису.

6 мая 1953 г. доктор Д. Гиббон (J. Gibbon) (рис. 8) выполнил аналогичную операцию 17-летней девочке с использованием искусственного кровообращения.

Таким образом, 1952 г. является годом рождения хи­ рургии «сухого» сердца (т. н. окклюзия притока, пере­ жатие полых вен), а 1953 г. - годом рождения хирургии «открытого» сердца (операции с искусственным крово­ обращением).

В 1955 г. Д. Мелроуз (D. Melrose) предложил метод селективной остановки сердца с применением калия.

Эта работа обозначила начало развития кардиопле гии. Вот три основных постулата, с которых началась современная сердечно-сосудистая хирургия. Прин­ ципиально для защиты организма при операциях на открытом сердце использовали три метода: гипотер­ мию, искусственное кровообращение и гипербариче­ скую оксигенацию. В период расцвета всех этих трех методов нередко использовали их комбинацию, в ча­ стности, это имело место в нашем Центре, и за эту ра­ боту группа авторов была удостоена Ленинской пре­ мии. Многое из того, что было в недалеком прошлом или уже на наших глазах, перестало использоваться или потеряло актуальность. Часто это происходило не из-за непригодности метода, а по экономическим, конъюнктурным и многим другим сообралсениям, что, как и в любой другой области чело­ веческой деятельности, к сожалению, встречается сплошь и рядом. Например, метод ги­ пербарической оксигеиации, метод, который дает уникальную возможность повышения безопасности операционного периода для самых тяжелых больных. Ребенок, у которого р0 снижено до 15-17 мм рт. ст. при норме 105 мм рт. ст. и у которого риск операции очень высокий, в условиях гипербарической оксигенации (ГБО), что называется, «не заметит» этого, потому что у него во время операции будут нормальные параметры оксигенации. В результате самой операции они, естественно, повысятся, а следовательно, послеопераци­ онный период облегчится. Таких примеров молшо привести очень много. К сожалению, невостребовашюсть метода ГБО, который столь успешно развивался в нашей стране, так же как и задержка с пересадкой сердца не по медицинским причинам, привели к то­ му, что большие проблемы клинической медицины были задвинуты в самые недоступные уголки врачебной практики. Хочется особо подчеркнуть, что интерес к хирургическому лечению заболеваний сердца, начало которому было положено в предвоенные годы, осо ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ бенно усиливается сразу после окончания войны. В этот период были получены ценней­ шие сведения о врожденных и приобретенных пороках сердца, начали выполняться опе­ рации паллиативного характера. Огромную роль в этом сыграл Альфред Блелок (Л. Blalock) (рис. 9). Это очень крупная фигура в сердечно-сосудистой хирургии. Вместе с Элен Тауссиг (Н. Taussig) (рис. 10), педиатром, они предложили весьма эффективный ме­ тод лечения синюшных больных.

Среди важнейших новаций этого периода надо отметить первую вальвулотомию мит­ рального клапана, перевязку открытого артериального протока, осознание возможности лечения врожденных пороков сердца различных типов, широкий диапазон эксперимен­ тальных исследований применительно к хирургии сердца.

Особо следует подчеркнуть, что метод хирургического лечения пороков сердца синего типа сразу приобрел безоговорочную репутацию как один из важнейших методов лечения этой крайне тяжелой группы больных. Терапевты живо заинтересовались возможностями хирургов, а сами больные с надеждой повернулись к хирургам и перестали рассматривать их как последний шаг. Поэтому вновь предлагаемые методы лечения получили шанс быть использованными. К солсалению, как это часто бывает, работы Альфреда Блелока повлек­ ли за собой и попытки архисложных операций для исправления внутрисердечных, при этом довольно простых, дефектов. Многие такие попытки заканчивались трагически. На­ пример, была предложена операция для закрытия ДМПП путем инвагинации обоих ушек в отверстие дефекта мелшредсердной перегородки и их сшивание в этом месте из-вне серд­ ца. Ребенок умер. Можно предпололшть, что в результате этой инвагинации прекращался доступ и к митральному клапану, и к трехстворчатому штпану. Данный случай стал при­ мером отрицания новаций, не обоснованных теоретически. В то же время такой опыт при­ вел к пониманию, что необходимы методы, которые позволили бы работать внутри сердца для устранения внутрисердечных пороков. В конце 40-х гг. Вильфред Бигелоу (рис. 11) для удлинения сроков безопасной остановки кровообращения предлагает использовать метод Рис. 9. А. Блелок. Рис. 10. Э. Тауссиг. Рис. 11. В. Бигелоу.

ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ гипотермии. Ото был очень смелый шаг, поскольку до того времени гипотермия рассматри­ валась как злейший враг человека, ее воздействие было известно в основном из опыта по ле­ чению отморожений. Сам автор рассказывает, что эта идея его осенила ночью и он интуи­ тивно понял, будучи очень образованным человеком, что гипотермию можно использовать для операций на открытом сердце. В. Бигелоу занялся этим вопросом и установил, что сни­ жение температуры тела на 1°С приводит к уменьшению метаболизма на 5%.

Если охладить организм до 28°С, то по­ требность в кислороде снизится вдвое. По­ лучилось, что если при нормальной темпе­ ратуре кровообращение можно остановить на 2,5 мин, максимум на 3, то в условиях ги­ потермии при 28°С длительность остановки кровообращения возрастает до 6-8 мин, и за это время можно выполнить простую операцию на открытом сердце. Этого вре­ мени могло быть достаточно для выполне­ ния операции ушивания ДМПП, клапанно­ го стеноза легочной артерии, критического стеноза аорты и некоторых других опера­ ций под «контролем зрения». В нашей стра­ не первые экспериментальные работы в на­ чале 50-х годов были выполнены в клинике Петра Андреевича Куприянова (рис. 12) совсем молодым исследователем В. И. Бура- ^ис- 12- П. А. Куприянов.

ковским, который уже в 1955 г. выступил па XXVI Всесоюзном съезде хирургов с докла­ дом на эту тему. Несмотря на то что в руках хирургов в начале 50-х годов появился метод, ко­ торый позволял делать операции Bir/три сердца, стало очевидным, что гипотермия имеет весьма существенный недостаток - это ограничение во времени. Поэтому работы по поиску методов, которые помогли бы расширить возможное время выключения сердца из кровооб­ ращения, конечно, активно продолжались, и, таким образом, был призван к лшзни метод ис­ кусственного кровообращения. В 1960 г. классик кардиохирургии Д. Мслроуз, о котором я го­ ворил как об основоположнике метода кардиоплегии, т. е. искусственной остановки сердца, писал: «Вероятно, трудно решить начало этого развития - искусственного кровообращения, но считается, что Гиббон из Филадельфии, который сделал потом первую операцию ушива­ ния дефекта межпредсердной перего­ родки, выполнил свою пионерскую работу в 1937 году, что, однако, не ис­ ключает значение работ С. С. Брюхо ненко, который опубликовал свою ра­ боту в 1929 году и который также может считаться отцом сердечно-ле­ гочного аппарата». Здесь я должен ос­ тановиться и пояснить ситуацию. В действительности Сергей Сергеевич Брюхоненко (рис. 13) создал образец своего аппарата искусственного кро­ вообращения, который он называл Рис. 13. С. С. Брюхоненко с сотрудниками демонст автожектором, предназначенного рирует эксперимент.

ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ первоначально для «изучения действия некоторых веществ и условии на вегетативный центр мозга при одновременном исключении действия на остальной организм», еще в 1924 г. Из су­ щества намеченных исследователем задач «вытекала необходимость создать такие условия искусственного кровообращения, которые принципиально отличались бы от естественных».

Его система, включавшая один насос, который направлял венозную кровь через донорское легкое, а второй обеспечивал кровоснабжение мозга или тела животного, была запатенто­ вана в Германии, Франции и Англии. В качестве антикоагуляпта С. С. Брюхоненко использо­ вал препараты, устраняющие свертывание крови. Он называл их стабилизаторами. К ним относились антитромбин и синонтрин, они немедленно вошли в практику лечения тромбо­ зов и для других целей. С. С. Брюхоненко дожил до полного расцвета ИК, но умер, по сущест­ ву, не признанным при жизни, хотя посмертно ему бы­ ла присуждена Ленинская премия, а за рубежом его работы цитируются широко. А. А. Вишневский (рис. 14), выполнивший первую в нашей стране успешную операцию с искусственным кровообращением, в пре­ дисловии к небольшой книжице, которая называется «С. С. Брюхоненко» и была опубликована в 1972 г., пи­ сал: «Есть притча, согласно которой каждая научная истина проходит три стадии. Сначала люди говорят, что это противоречит Библии, затем они находят, что было открыто еще раньше, и, наконец, считают, что всегда были в этом уверены. Удивительно похоже на это сложилась судьба метода, автором которого является С. С. Брюхоненко... Кому сейчас придет в голову сомне­ ваться в ценности такого выдающегося изобретения XX века, как искусственное кровообращение. Между тем, я хорошо помню время, когда опыты Брюхоненко противоречили Библии... Он поставил опыт на собаке, попытавшись сохранить жизнь головы, отделенной от туловища. Казалось, странный и далекий от жизни опыт. В то время он лишь навел Александра Беляева на мысль написать повесть о голове профессора Доуэля и вызвал восторг Бернарда Шоу». Несмотря на это, мно­ Рис. 14. А. А. Вишневский.

гие историки медицины приоритет создания искусст­ венного кровообращения отдают Д. Гиббону. Они объ­ ясняют это тем, что Д. Гиббон был первым исследователем, который начал развивать искусственное кровообращение с ясной идеей его использования у человека. Он же первым указал на необходимость искусственной оксигенации, т. е. использования оксигенаторов.

Причиной, заставившей заняться его этим вопросом, было наблюдение у постели больной еще в период резидентуры в 1931 г. - случай легочной эмболии у женщины после холецистэк томии. Молодой Д. Гиббон полагал, что мог бы спасти пациентку если бы располагал таким аппаратом. К этому можно и нужно добавить еще следующее: действительно, приоритет в со­ здании искусственного кровообращения очень важен, потому что, если посмотреть на совре­ менное общество, можно установить, что оно очень широко пользуется благами сердечно-со­ судистой хирургии, а сама сердечно-сосудистая хирургия имела и имеет единственный основной корень развития -это искусственное кровообращение. Поэтому так чувствительны «задирки» в отношении метода ИК. Обязательно надо сказать, что и на этом примере мы не были щепетильно бережными по отношению к своей истории, которая, к сожалению, часто просто переписывается по-новому, так как это кому-то выгодно. Если бы это было не так, то ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ многого чреватого для авторитета нашей медицины тогда бы не произошло. Уже на моей па­ мяти, когда я был аспирантом, работа по искусственному кровообращению подавалась от группы авторов на Ленинскую премию. Вы, вероятно, знаете, что Ленинская премия в тот период была на порядок выше Государственной премии, а число лауреатов Ленинской пре­ мии было весьма ограниченным. Уже тогда, а особенно по прошествии времени, было совер­ шенно очевидно, что С. С. Брюхопепко и, условно говоря, Иванов, Петров, Сидоров, которые стояли в этом же списке, - это фамилии совершенно несопоставимые. В конце концов Коми­ тет нашел мужество и этим авторитетным и влиятельным людям отказал в получении Ле­ нинской премии. Я это говорю к тому, что если бы эти люди, которые хотели получить Ленин­ скую премию вместе с умершим уже классиком, создали другой прецедент, а именно сделали бы это так, как это делается в цивилизованном обществе, то приоритет С. С. Брюхоненко ни­ кто никогда бы не оспаривал, так как то, что сегодня де­ лается в кардиохирургии с применением ИК, это все уже было очень хорошо изучено С. С. Брюхоненко и 11. II. Те рсбинским. Николай Наумович Теребипский (рис. 15), используя автожектор Брюхоненко, выполнил серию по­ разительных по своей точности экспериментов с моде­ лированием патологии митрального клапана и последу­ ющим исправлением его в условиях искусственного кровообращения. Сегодня в эксперименте мало кто ста­ рается получить живых собак после операции с И К, по­ тому что это очень трудно. А они уже в конце 30-х годов такого успеха добились и имели живых собак. В своем эксперименте они вначале создавали порок митрального клапана, давали ему (пороку) перейти в хроническую стадию, а затем с использованием искусственного крово­ обращения исправляли этот порок. Собаки жили. При этом я хотел бы подчеркнуть, что, конечно, мы не долж­ ны ни в коем случае уподобляться людям, которые в не столь уже отдаленные времена проповедовали идеи, ко­ торые даже трудно назвать цивилизованными. Один из самых моих любимых преподавателей на кафедре общей хирургии В. А. Сахаров, который, к сожалению, в про­ Рис. 15. Н. Н. Теребипский.

шлом году умер, рассказывал такую историю. Вы знаете симптом Щеткина-Блюмберга. Так вот, идет научная конференция, где клеймят ученых, которые внедряют иностранные имена в отечественную литературу и не отстаивают приоритет отечественной.

Утверждается, что Щеткин раньше опубликовал описание этого симптома, а тут какого-то Блюмберга приписывают. В общем, покуражились ученые в историческом аспекте и реши­ ли, что синдром раздражения брюшины при аппендиците в отечественной литературе будут теперь именовать симптомом Щеткина. И вдруг выходит па трибуну человек и говорит: «Я Блюмбсрг, родился и живу всю жизнь в Советском Союзе, никакой я не иностранец». В итоге состоялся, как теперь говорят, коисенсунс, был симптом Блюмберга-Щеткина, стал Щетки­ на-Блюмберга. Это невозможно комментировать. Я хочу сказать, что мы к этому относимся крайне негативно, считаем, то, что исторически принадлежит другим, нельзя на условиях силы и чьего-то рвения себе присваивать. Государства рождаются и отживают, а личности никогда не умирают. Большие созидающие личности принадлежат всем. Почему же тогда мы так упорно отстаиваем приоритет С. С. Брюхоненко? Потому что он начал свои работы еще в 1924 г ик 1938 г. вместе с Н. Н. Теребипским создал полную и ясную концепцию искусст ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ венного кровообращения. Просто уровень кардиологии в стране не позволил использовать ИК в нашей стране раньше, чем в США. Всегда находятся люди, которые оказываются впе­ реди своего времени, и в этом не только их несчастье, но и несчастье следующего за ними по­ коления, потому что они потом начинают понимать, что к тому моменту, когда они начина­ ют использовать эти светлые идеи, они уже очень многое потеряли. Если вернуться снова к истокам клинического применения ИК, то, конечно, надо сказать, что настоящий взрыв ин­ тереса к этому методу наблюдается после появления серийных оксигенаторов. Надо отме­ тить, что первый аппарат искусственного кровообращения предполагал использование в ка­ честве оксигенатора собственного легкого, и это называлось искусственное кровообращение с аутогенной оксигенацией. Использование аппарата искусственного кровообращения с соб­ ственными легкими таило массу осложнений, наиболее ярким из них является шоковое лег­ кое. Поэтому создание оксигенатора, т. е. искусственного легкого, и вюпочение его в контур перфузионной системы, конечно, сыграло колоссальную роль и сделало метод ИК промыш ленпо прогрессивным и серийно доступным. Между тем, период с 1945 по 1960 г. - это пери­ од очень крупных научных достижений и настоящих новаций для сердечной хирургии.

Уже в начале своей работы по проблеме гипотермии В. Вигелоу со своими коллегами отме­ тил, что по мере углубления гипотермии происходит урежение сердечного ритма. В результа­ те этого происходит снижение сердечного выброса и ухудшается оксигснация (сердечный выброс = ударный выброс х частота сердечных сокращений). Имели место и другие отрица­ тельные последствия гипотермической брадикардии. Чтобы избежать этих отрицательных проявлений, В. Вигелоу нашел весьма оригинальный по тем временам способ. Он применил электрическую стимуляцию сердца и в процессе гипотермии увеличивал частоту пульса. Он даже создал электрокардиостимулятор, который пролежал на полке последующие 12 лет не­ востребованным. И только 8 октября 1958 г. доктор Лке Сениипг (A. Senning) имплантировал больному разработанный совместно с инженером Р. Элмквистом первый элсктрокардиости мулятор (ЭКС), оказавший огромное влияние на дальнейшее развитие сердечно-сосудистой хирургии. История с первой имплантацией ЭКС заслу­ живает того, чтобы на ней тоже немного остановиться.

Доктор Аке Сениипг жив по сей день, жив и больной, умер в прошлом году инженер Элмквист. Интересно, что первый ЭКС прекратил свою работу через 8 часов и его удалили. Источник питания приходилось заряжать каждый месяц через наружную петлю. За прошедшие годы пациенту сменили 25 ЭКС. Пациент и сегодня вы­ глядит прекрасно, играет в гольф. Между прочим, У. Лиллехай, который, к солсалению, умер два месяца назад, также претендовал на то, что он был первым, кто использовал ЭКС в своих первых операциях с перекре­ стным и искусственным кровообращением, поскольку примерно у 10% больных развивалась атриовентрику лярная блокада после операции пластики дефекта межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярной коммуникации, тетрады Фалл о.

В это же самое время в Голландии события развива­ лись по другому сценарию. Ите Борема (I. Borema) (рис. 16), который был гостем нашей страны и нашего Института, в далеком теперь 1971 году предложил ме­ тод вено-венозной и веноартериальной гипотермии. В рис IQ Ц Бор, отличие от наружной гипотермии по методу Вигелоу, ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ когда больному давали наркоз, обкладывали его льдом и он постепенно охлаждался до 28°С, Ите Борема предлагал более скорый метод охлаждения и согревания. Но и он (метод) не получил достаточного распространения, потому что оказался и более сложным по ис­ полнению, и запоздалым ситуационно. К тому же выяснилось,, что время возможной оста­ новки кровообращения, которое дает гипотермия, очень короткое. Сам И. Борема был, ко­ нечно, выдающимся человеком и стал родоначальником метода гипербарической оксигенации в современном понимании этого термина. Известно, что в соответствии с за­ конами растворения газов в жидкостях при гипотермии парциальное давление кислорода в крови снижается. Это приводит к смещению кривой диссоциации оксигемоглобина вле­ во и уменьшению потребления кислорода. В результате повышается порог фибрилляции сердца. Чем больше кривая диссоциации оксигемоглобина смещена вправо, тем лучше ра­ ботает организм и потребляет кислород, тем больше артериовенозная разница. Когда боль­ ного охлаждают, то парциальное давление кислорода в крови снижается и из-за этого кри­ вая диссоциации смещается влево. Следовательно, потребление кислорода ухудшается, в результате чего сердце становится более восприимчивым к манипуляциям на нем и может зафибриллировать. В частности, поэтому операция на сердце при температуре 27-25°С при наружном охлаждении исключительно опасна, если не невозможна. Кроме того, метод уме­ ренной гипотермии не позволяет длительно останавливать кровообращение. Связано это не только с тем, что недостаточно снижается потребление кислорода, но и с тем, что самого кислорода в организме мало. Борема предложил помещать больного в барооперационную, где врач находится в атмосфере повышенного давления воздуха, а больной дышит при том же давлении чистым кислородом. При дыхании кислородом под давлением 3 ата (абсолют­ ные атмосферы) р0 в артериальной крови возрастает до 2000 мм рт.ст. Поскольку весь ге­ моглобин уже при р0 180-220 мм рт.ст. связан с кислородом, т.е. перешел в состояние ок­ сигемоглобина, то дальнейшее повышение р0 приводит к накоплению (депонированию) в крови растворенного кислорода, т.е. формируются запасы кислорода, по выражению И. Борема, создастся депо кислорода в организме. Если в этих условиях остановить крово­ обращение, то человеческий организм будет существовать столько времени, сколько поз­ волит запас кислорода, т. е., если под давлением 3,5 ата в организме «накопится» 3500 мл растворенного кислорода, а потребление 02 составляет 500 мл, то этих «запасов» достаточ­ но на 7 мин остановки кровообращения при нормальной температуре тела и на 14 мин в условиях гипотермии. Это, конечно, упрощенная схема, поскольку,- разумеется, организм не сумеет утилизировать весь кислород. Критический порог р0, при котором он усваива­ ется, различен для разных органов и температурных режимов. Нас в историческом аспек­ те интересует установленный факт: поскольку гипербарическая оксигенация позволяла создать запас кислорода, то безопасное время остановки кровообращения существенно уд­ линялось, а тем более в сочетании с гипотермией. В литературе имеются данные, указыва­ ющие на разные сроки остановки кровообращения, вплоть до 30 мин при температуре 28°С при соблюдении ряда условий. Например, оказалось, что мозг погибает не только от кислородного голодания, но и от венозной гипертензии при пережатии полых вен. Профи­ лактика этого осложнения почти удваивала время выключения сердца. Очевидно, что за 30 мин можно сделать многие операции. Интерес к этому методу подогревался еще в связи с тем, что в этот период стремительно развивалась хирургия новоролсденных и грудных де­ тей, для которых анестезиологическое пособие было очень серьезной проблемой, а кисло­ родное голодание - основной причиной летальных исходов. На этом фоне несколько кли­ ник в нашей стране, США, Японии эффективно использовали метод ГБО для лечения цианотических больных. Например, один из детей Д. Кеннеди, который родился с транс­ позицией крупных сосудов, проходил курс лечения в Бостоне, где в то время находилась барооперациоппая у Бернхарда (W. Bernhard). Новорожденный хорошо перенес сеанс ГБО, ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ у него восстановился газооб­ мен, но поскольку хирургичес­ кого пособия не последовало, то ребенок умер. Впоследствии были разработаны такие анес­ тезиологические пособия и оперативные вмешательства для новорожденных, которые позволили обходиться без ГБО.

Тем не менее совершенно оче­ видно, что этот метод не исчер­ пал своих возможностей, и мы не удивимся, если последует его новое «пришествие» в связи с востребованностью в новых разделах кардиохирургии. Что же Рис. 17. Операция в барокамере (ИССХ им. А. Н. Бакулева, касается нашего Центра, то 1971 г.). здесь разработаны важнейшие теоретические предпосылки к использованию гииербарической океигснации, накоплен самый большой в мире опыт применения ГБО при операциях на «сухом» сердце и в сочетании с ИК без использования донорской крови (рис. 17). В нашем Центре выполнены первые случаи родовспоможения у рожениц с ВПС синего типа. Эту идею я тоже должен пояснить. Инициатива исходила от акушеров-гинекологов Л. В. Ваниной и А. Л. Бейлина. Идея применения ГБО состояла в том, чтобы улучшить состояние роженицы при родах, поскольку женщина с сипим по­ роком сердца могла умереть именно в этот период. По этому принципу начали проводить роды иод повышенным давлением. Первая роженица, которой было 39 лет, страдала те­ традой Фалло, успешно перенесла роды, и этот маль­ чик Саша, названный в честь принимавшего роды A. Л. Бейлина, родился совершенно здоровым, а теперь ему уже больше 20 лет. В последующий период эта дея­ тельность была продолжена не только у пас, но и в На­ учном центре хирургии РАМН, где чисто бытовые усло­ вия были лучше, потому что там были больше по размеру камеры ГБО. В отношении этого раздела ги­ пербарической оксигенации можно констатировать, что он продемонстрировал удивительное по целена­ правленности совпадение потребности клинической медицины и возможности лечебного метода.

Среди исторических событий XX века не останется, конечно, незамеченной дата 3 декабря 1967 г., когда малоизвестный тогда в Европе и в Америке кардиохи­ рург Кристиан Барнард (С. Barnard) (рис. 18) выполнил первую успешную трансплантацию сердца. Фотограф запечатлел этот момент в операционной, которая пора­ жает простотой своего оборудования. В нашей стране первую операцию по пересадке сердца выполнил B. И. Шумаков в 1987 г. Что касается К. Барнарда, то потом, когда стали интересоваться его биографией, Рис. 18. К. Барнард.

ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ выяснилось, что это крупнейший кардиохирург, выполнявший весь арсенал существовав­ ших в то время методов хирургического лечения болезни сердца и сосудов. Он был очень пытливым и способным учеником. Он хорошо знал о работах В. П. Демихова (рис. 19), при­ езжал к нему и стажировался у него в Москве, в институте Склифосовского в течение 6 мес.

Второй раз Барнард побывал в нашей стране будучи гостем нашего Центра на Третьем Все­ российском съезде сердечно-сосудистых хирургов, который проходил в декабре 1996 г. Ко­ нечно, Барнард - фигура совершенно легендарная, потому что он, после того как стал очень известным, начал серьезную борьбу против апартеида и лично в значительной сте­ пени способствовал возникновению гражданского мира и согласия в Южно-Африканской республике.

Что же касается В. П. Демихова, который недавно скончался, то он, безусловно, относится к наиболее яр­ ким звездам хирургии сердца. В своем выступлении на XXVI съезде хирургов он говорил: «В 1946 году нами осуществлена пересадка второго дополнительного сердца в грудную юютку собаки и сделана первая по­ пытка полной замены сердца и легких у собаки. Собаки с двумя сердцами в грудной клетке чаще жили одну-две недели, собаки с полиостью замененным сердцем и лег­ кими пока еще доживали до 6 дней». В. П. Демихов сде­ лал эту операцию в эксперименте в 1946 г., а К. Барнард и Д. Л осман (К. Barnard and D. Losman) на человеке по­ вторили ее только в 1974 г. В. П. Демихов разработал методику перекрестного кровообращения, которое поз­ же использовалось Лиллехаем (W. Lillehei) в первых опе­ рациях по поводу ВПС. В. П. Демихов писал: «Сила со­ кращения сердца достаточна не только для движения крови по всем сосудам одного организма, по и достаточ­ но одного сердца для движения крови по сосудам двух организмов, что нами установлено экспериментально».

Удивительно трезво звучали его мысли в отношении необходимости применения управляемой вентиляции Рис. 19. В. П. Демихов.

легких в конце 40-х годов. Он говорил на этом съезде:

«Наши способы основаны на применении полного обез­ боливания, управляемого и регулируемого искусствен­ ного дыхания». Вы прекрасно знаете, что в тот период доминировал метод местной анесте­ зии, с помощью которого позже делали даже операции митральной комиссуротомии, на легких и т. д. В. П. Демихов понял недопустимость такого пособия еще в 40-е годы. Конечно, он понимал слолшость своего положения и поэтому призывал на помощь большие авторите­ ты. В частности, на этом же съезде он говорил: «В этом отношении стоит особо подчеркнуть высказывание А. Н. Бакулева, что не один раз эндотрахеальныи наркоз спасал больных от смерти благодаря искусственному дыханию с применением кислорода». То есть В. П. Деми­ хов помогал не только А. 11. Бакулеву, но и себе. С искренним солгалением надо отметить, что в период его максимальной творческой активности В. П. Демихов действительно подвергал­ ся гонениям, осмеянию, издевкам и другим приемам ненаучного соперничества. Мне в аспи­ рантские годы доводилось присутствовать на научных форумах, когда некоторые доморо­ щенные трансплантологи, которые не имели никакого опыта операции трансплантации сердца, могли поучать В. П. Демихова: почему у него не вылшвают собаки, почему лучше од­ ну операцию заменить на другую и т. д. Особенно эта активность возросла после первой опе ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ рации К. Барнарда. Жизнь все расставила по своим местам. Его книги были переведены на все известные языки мира. Мне посчастливилось в жизни дважды прикоснуться к судьбе В. П. Дсмихова. В первый раз через моего друга, в то время главного редактора «Heart Transplantation» и члена Правления международного общества трансплантологов профессо­ ра М. Кея (М. Кауе), организовать первую поездку В. П. Демихова на всемирный конгресс, ко­ торый проходил в ФРГ. Его сопровождала дочь. В. П. Демихов был очень тепло встречен на этом съезде, а в журнале была опубликована статья о нем. Жил В. П. Демихов на Новоспас­ ской ул., в однокомнатной квартире с женой. Была у них собака по кличке Дворянин, потому ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ борозде, прокоагулировав жировой футляр, и на ЭКГ исчезла дельта-волна. Так были дока­ заны анатомический субстрат синдрома WPW и необходимость хирургического лечения этого заболевания.

Позже были разработаны методы устранения самых разнообразных аритмий, а сегодня эти методы находятся на вооружении и хирургов, и электрофизиологов. Очень большое зна­ чение в стремительном прогрессе аритмологии сыграли метод программируемой электриче­ ской стимуляции, предложенный Г. Вэлэизом (G. Wellens.) и метод Холтеровского монитори рования (N. Holtcr), без которых сложно сегодня представить диагностику аритмии. Освещая проблему аритмологии, следует коснуться одной из наиболее романтических страниц кар­ диохирургии - саги о создании имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов.

Более 16 тыс. человек из каждого миллиона погиба­ ют ежегодно по причине внезапной сердечной смерти, поэтому эта проблема очень значима и социально, и для здравоохранения. О проблеме внезапной смерти можно сказать так: это то, чего мы всегда не умели, а сегодня освоили до такой степени, что можем решить ее. Все за­ висит от общества. Если общество может обеспечить нуждающихся финансовыми средствами, то человек внезапно не умрет. Выдающаяся роль в этом принадле­ жит Мишелю Мировскому (М. Mirovsky) (рис. 22). Он ро­ дился в Польше, во время войны жил в России, затем эмигрировал в Израиль, а оттуда переехал в США. Ми ровский потерял от внезапной сердечной смерти своего ближайшего друга, и тогда же он поклялся, что всю свою жизнь посвятит созданию устройства, которое сможет профилактически защищать людей от внезапной сер­ дечной смерти. Он этого добился. В 1980 г. впервые в ис­ тории человечества пациенту с документированным эпизодом внезапной смерти был имплантирован кар диовертер-дефибриллятор.

Рис. 22. М. Мировский.

Мишель Мировский - счастливый человек.

При его жизни в клиническую практику не только внедрили имплантируемые кардиовср теры-дефибрилляторы, их усовершенствовали до такой степени, что их помещают там же, где и ЭКС, а для дефибрилляции используют внут рисердечпые электроды. В отличие от опера­ ций, выполнявшихся до 1991-1993 гг. из тора котомного доступа, в настоящее время вся процедура выполняется трапсвеиозным досту­ пом. Мы в институте имплантировали дефиб­ риллятор молодой женщине с эпизодом внезап­ ной смерти, родившей йотом ребенка, который нормально развивается (рис. 23). Как обстоят дела с этой проблемой в целом? По последней статистике, в США имплантируется 130 дефиб­ рилляторов па миллион населения, в Европе в рис. 23. Больная Л., родившая ребенка по средпем - 25. Предполагается, что нужно при- еле имплантации ИКВД, со своей мерно 250 устройств на миллион населения. В дочерью и матерью.

ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ нашем Центре имплантировано около 100 дефибрилляторов, в других в общей сложности не более 10. Поэтому можно говорить об очень эпизодических случаях имплантации ИКВД.

Недавно в нашем Центре впервые в мировой практике был имплантирован двухкамерный дефибриллятор, который может снимать и наджелудочковую, и желудочковую тахикар­ дии. Он весит около 120 г. Его также можно погружать под ключицу. А ведь совсем недавно дефибриллятор весил 240 г, его нужно было помещать в область живота, в подкожно-жиро­ вом слое вплотную к левому подреберью. При ходьбе, при ударах у пациента возникали кровоподтеки, в месте имплантации ИКВД формировалось специфическое воспаление.

Впоследствии оно могло перейти в нагноение. Это была очень серьезная проблема. Нельзя сказать, что проблема снята, но актуальность ее намного меньше. Продолжается работа по уменьшению веса ИКВД.

Следующий раздел - это искусственное сердце и разнообразные методы вспомогательного кровообра­ щения. Сегодня уже никого не удивляет, когда больной в течение нескольких месяцев находится на вспомога­ тельном устройстве, а затем ему могут выполнить трансплантацию сердца. Первую такую успешную про­ цедуру выполнил Майкл Де Вейки (рис. 24). Эту фами­ лию вы хорошо знаете. Он многократно бывал у нас в стране и в пашем Центре. В частности, в нашем Инсти­ туте в 1975 г. он выполнил операцию по поводу синдро­ ма Лериша тогдашнему президенту Академии наук.

Мстислав Всеволодович Келдыш прожил потом много лет. В своей первой операции по поводу посткардио томпого синдрома М. Де Бейки использовал механиче­ ское устройство и впутрисердечный левосторонний шунт. Больной понравился через 10 дней. Таким обра­ зом, это была кратковременная поддержка кровообра­ щения. Сейчас весь мир работает над созданием пол­ ностью имплантируемого механического сердца. Оно подсоединяется по схеме: правое-предсердие - легоч­ ная артерия;

левый желудочек - аорта. Существует не­ сколько моделей па стадии клинической апробации.

Рис. 24. М. Де Бейки. Особенностью этих моделей является то, что они рабо­ тают от небольших по емкости батарей, которые меня­ ют в течение суток, и, таким образом, пациент не при­ вязан к громоздким внешним источникам питания. В большинстве случаев, однако, нам нужен обход левого сердца. В этом отношении наилучшим устройством, вероятно, являет­ ся искусственный левый желудочек (ИЖС) «Новокор». В этой системе кровь забирается и возвращается в восходящую аорту. Два биологических клапана па входе и выходе ИЖС со­ здают автоматизм работы системы. Первая операция с применением «Новокор» была прове­ дена в нашем Центре в 1998 г. Всего к настоящему времени в мире выполнено около операций с использованием «Новокор».

В результате гигантского опыта, накопленного от применения ИЖС, появился термин «мост к пересадке сердца». Это понятие возникло в связи с тем, что больной в критическом состоянии, находящийся в стационаре и «ждущий» донорского сердца, может не дожить до операции. При продолжающемся ухудшении состояния пациента «подсоединяют» к лево желудочковому обходу, в частности с помощью системы «Новокор». В результате накопле­ ния опыта по применению вспомогательных устройств выяснилось, что есть такая группа ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ больных, например больные с острым миокардитом, которым после приме­ нения ИЖС в течение 3-12 мес не надо делать пересадку сердца. У них прохо­ дит острый период, миокард восста­ навливается, и они полностью поправ­ ляются. И появился термин - «мост к выздоровлению». Таким образом, со­ временные системы предполагают как использование их в качестве моста к пересадке сердца, так и в качестве моста к выздоровлению.

На основании изложенного выше можно сказать, что мы проделали экс­ курс от первой операции на сердце до Рис. 25. В. И. Бураковский и У. Лиллехаи.

новейшего достижения в кардиохи­ рургии. Но это все-таки внешняя, бле­ стящая сторона медали. Другая ее сторона, внутренняя, относится к ситуациям драмати­ ческого характера. В основном это поисковые операции. Уолтон Лиллехаи (рис. 25) впервые применил метод перекрестного кровообращения. Это единственный применяв­ шийся в клинической кардиохирургии метод, который потенциально таит в себе 200% ле­ тальности, так как в результате операции может погибнуть и родитель, и ребенок. Метод перекрестного кровообращения был предложен в эксперименте В. П. Демиховым для трансплантации сердца. Как известно, па начальном этапе развития операций на откры­ том сердце не было ни аппаратов искусственного кровообращения (ЛИК), ни оксигенато­ ров. У. Лиллехаи вместо АИК использовал организм взрослого здорового человека. Он по­ мещал на два операционных стола ребенка с пороком сердца и отца, мать или ближайшего родственника с такой же группой крови. Подсоединял ребенка к системе кровообращения взрослого, останав­ ливал его сердце и делал на нем операцию. Этот метод называется методом перекрестного кровообращения.

Таким образом, могли умереть оба, и взрослый, и ребе­ нок. С 26 марта 1954 г. по 9 июля 1955 г. Лиллехаи вы­ полнил 45 операций. Никто из родителей, к счастью, не умер. Из оперированных детей 17 умерли в госпитале, 6 после выписки из стационара. Вспоминая период ста­ новления операций на открытом сердце, В. Вигелоу го­ ворит: «Вокруг метода искусственного кровообращения царила атмосфера критицизма, даже цензура среди профессионалов». Надо сказать, что были основания для того, чтобы была такая обстановка. Лиллехаи про тот период сказал: «Просто мы очень мало знали о та­ ком массивном физиологическом нарушении, как ис­ кусственное кровообращение». А В. Вигелоу продолжа­ ет: «Несмотря на эту негативную ауру, были два человека, которые продолжали развивать свои идеи.

У. Лиллехаи использовал перекрестное кровообраще­ ние, а Джон Кирклин (J. Kirklin) (рис. 26) решил усовер­ шенствовать аппарат Гиббона с очень тщательным мо- Рис. 26. Д. Кирклин.

ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ниторингом. Несмот- Таблица Хирургия открытого сердца с ИК (1953-1954 гг.) ря на высокую ле­ тальность на раннем этапе развития ИК, Врач Количество Возраст Дата Умерли Выжили эти два ученых вир­ Dennis 2 6-8 лет 1951 2 туально облагороди­ Gibbon 6 15 мес - 18 лет 1953 5 ли хирургию сердца».

Можно обратиться к Helmsworth 1 4 года 1952 1 данным того време­ ?

Dodrill 1 1953 1 ни. Самая поражаю­ Mustard 5 10 мес - 11 лет 1951-1953 1 щая своим драматиз­ Clowes о Нов-й - 55 лет 1953 3 мом цифра состоит в том, что из первых 18 Вс е г о: больных, которым были выполнены опе­ рации с искусственным кровообращением, 17 умерли (табл. 1). Выжил только первый па­ циент Гиббона. Лиллсхай приводит свои результаты лечения тетрады Фалло - 43% умер­ ших в 1954-1957 гг., 38% - в 1962 г., 28% - в 1966 г. Суммарная летальность у Лиллехая составила 38% (табл. 2). Несколько лучше результаты были при ДМЖП, по и они по совре­ менным понятиям очень велики - 19%. Очень высокими были летальные исходы при при­ обретенных пороках сердца (табл. 3). Почти 40% больных у мерли с 1954 по 1966 г. 22% умер­ ли при врожденных пороках сердца. Л как обстояли дела в нашей стране? Из 774 пациентов, оперированных в нашем Центре вплоть до 1970 г., умер 231 человек, что составило почти 30%. Просто обескураживающими были результаты при транспозиции крупных Таблица2 сосудов - 77% летальности, при аномалии Операции на открытом сердце Эбштейна - 64%, тотальном аномальном по поводу тетрады Фалло (по W. Lillehey) дренаже легочных вен - 66,7%, при атрио вентрикулярной коммуникации - 52% (В. И. Бураковский, табл. 4). В 1964-1966 гг.

Годы Число больных % умерших летальность при протезировании аор­ 1954-1957 81 тального клапана составляла почти 57%, при протезировании митрального кла­ 1958-1962 190 пана - больше половины всех случаев, а 1963-1966 64 затем она начала снижаться и в 1970 г.

Вс е г о : 335 составила 12% при аортальном протези­ ровании и не больше 24% при митраль­ ном протезировании. За истекшие годы Таблица очень многое изменилось: при протезиро­ Операции на открытом сердце при ППС вании митрального клапана у 1303 боль­ (по W. Lillehey) ных летальность составила 3,4%, при протезировании аортального клапана у 1157 больных она была 3,1%. Одномо­ Годы Число больных % умерших ментное протезирование митрального и 1954-1957 82 аортального клапанов сопровождалось 1958-1962 270 летальностью в 6,5%. В очень трудном 1963-1966 375 разделе одномоментной коррекции поро­ ков сердца и ИБС летальность составила 727 39. Вс е г о :

5,5%. Главное, что результаты лечения не ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ толица 4 прерывно улучшаются, несмо Сводные данные о больных с ВПС, оперированных в р непрерывно рас Т Я на то ч т о условиях ИК с 1959 по 1970 г. ширяются показания к опера­ ции у наиболее тяжелых Число больных.

Диагноз Абс. % больных Развитие сердечно-сосудис­ ДМПП 134 6 4. той хирургии в нашей стране было бы невозможно предста­ С-м Лютембаше 4 1 25, вить без Научного центра сер­ Общее предсердие дечно-сосудистой хирургии ЧАДЛВ 42 9 21, им. А. Н. Бакулева РАМН. Ин­ ТАДЛВ 6 4 66, ститут сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева в АВК (НФ) 27 7 25, 1961 г. (после переименования АВК (НФ) 19 10 52, из Института грудной хирур­ ЛВК (косой канал) 6 3 60. гии) был первым в мире Инсти­ ДМЖП 228 54 23. тутом с таким названием и с такой научно-практической ТФ (бледная форма) 61 21 34, направленностью. Краткая ис­ ТФ (промежуточная форма) 52 29 55, тория нашего Центра такова. В ТФ (синяя форма) 63 34 63, 1955 г. А. Н. Бакулев, в то время Триада Фалло 22 12 64, президент Академии медицин­ ских наук СССР, выступая на Стеноз аорты 36 11 30. Всесоюзном съезде хирургов, Стеноз легочной артерии 21 2 9. поставил вопрос о необходимо­ ТМА 13 11 77, сти активизации деятельности Аномалия Эбштейна 13 7 54,0 в области грудной и сердечно­ сосудистой хирургии. 1 сентя­ Редкие пороки 21 1 1 52, бря 1955 г. Совет министров Вс е г о : 774 231 29, принял постановление, в кото­ ром, в частности, было сказа­ но: «В целях расширения науч­ ных исследований по антибиотикам, лучевой болезни, по профилактике и лечению инфекционных заболеваний, особенно в детском возрасте, а также по синтезу новых эффек­ тивных химиотерапевтических препаратов, принять предложение Министерства здраво­ охранения СССР об организации в 1956 году в Москве Института грудной хирургии акаде­ мии медицинских наук СССР на базе 1 городской больницы». Подписал документ замести­ тель Председателя Совета министров Союза ССР М. Первухин. Официальным днем созда­ ния Института является 27 февраля 1956 года. А. Н. Бакулев был назначен первым директором Института грудной хирургии, и ему принадлежит роль пионера в развитии сер­ дечно-сосудистой хирургии. В 1948 г. он первым в нашей стране произвел операцию пере­ вязки открытого артериального протока, а в 1952 г. выполнил первую операцию митраль­ ной комиссуротомии. В 1957 г. была проведена первая сессия Института грудной хирургии, на которой присутствовали 500 делегатов из всех регионов страны. Уже тогда на сессии об­ суждались проблемы хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, их диагнос­ тика с помощью зондирования, ангиокардиографии, послеоперационные осложнения, во­ просы обезболивания и другие важные аспекты. На этой же сессии А. Н. Бакулевым был впервые поднят вопрос о создании журнала по грудной хирургии. Он начал издаваться в 1959 г. и сейчас выходит под названием «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия». В 1960 г.

ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ по инициативе А. Н. Бакулева был издан приказ Минздрава о развитии искусственного кро­ вообращения в стране. Для Института грудной хирургии и ряда других клиник страны бы­ ли закуплены за рубежом первые образцы АИК и налажено собственное производство аппа­ ратов оригинальной конструкции. А на сессии института в 1962 г. обсуждалась проблема «Искусственное кровообращение в хирургии сердца и сосудов», которая дала очень серьез­ ный толчок для развития этого метода и исследованиям в этой области. К 20-му году своего существования, т. е. в 1976 г., Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева стал признанным лидером по проблеме сердечно-сосудистой хирургии. К этому времени здесь было выполнено 16 422 операции на сердце и сосудах: при ВПС - 5432, ППС - 5871, постинфарктной аневризме сердца - 147, различных операциях при ИБС - 115, полной по­ перечной блокаде - 1000, заболеваниях сосудов - 3857 операций. Следующее десятилетие (1977-1986 гг.) характеризуется наиболее интенсивным ростом хирургической и научной активности. Этот период совпадает с беспрецедентным развитием международных науч­ ных связей с ведущими клиниками США, Франции, ФРГ, Чехословакии, Венгрии, Польши.

Можно сказать, что в тот период не было ни одного выдающегося кардиохирурга мира, ко­ торый бы не побывал в нашем Центре. Наконец, последнее десятилетие ознаменовалось со­ зданием Центра сердечно-сосудистой хирургии. В приказе Постановления за номером 106/19 об образовании Центра, который был подписан 30 марта 1992 г. министром здраво­ охранения академиком А. И. Воробьевым и президентом Российской Академии медицин­ ских наук В. И. Покровским в кабинете министра в присутствии директора Института сер­ дечно-сосудистой хирургии академика В. И. Бураковского и его заместителя, автора этой лекции, было записано следующее: 1. Образовать на базе Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН Российский Центр сердечно-сосудистой хирургии.

2. Подчинить Российский Центр сердечно-сосудистой хирургии Российской Академии ме­ дицинских наук. 3. Предусмотреть в структуре Российского Научного центра сердечно-сосу­ дистой хирургии РАМН три института: Институт кардиохирургии им. А. Н. Бакулева с разме­ щением во вновь строящемся Центре, Институт коронарной патологии и сосудистой хирургии с размещением в старом здании Центра, Институт экспериментальной сердечно­ сосудистой хирургии с размещением во вновь строящемся Центре. Объем финансирования решить к моменту открытия Российского Научного центра сердечно-сосудистой хирургии.

22 сентября 1994 г. В. И. Бураковский после очень долгой и тяжелой болезни скончался.

Выполняя волю коллектива Центра, Пре­ зидиум РАМН обратился к мэру Москвы Ю. М. Лужкову с просьбой назвать Инсти­ тут кардиохирургии, который строил Бу­ раковский, его именем, а имя Бакулева присвоить всему Центру сердечно-сосудис­ той хирургии. Постановление Правитель­ ства Москвы по этому поводу было опубли­ ковано к первой годовщине со дня смерти В. И. Бураковского 12 сентября 1995 г. Са­ мой большой заботой В. И. Бураковского (рис. 27) был коллектив. Хочу подчеркнуть, что на протяжении 43-летней истории Центра не было ни одной значимой внутри институтской конфликтной коллизии. Это позволило коллективу динамично разви­ Рис. 27. В. И. Бураковский с детьми, опериро­ ваться и превратиться в подлинного лидера ванными на сердце.

сердечно-сосудистой хирургии. Вам, всту * ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ пающим в наш коллектив, это надо знать и помнить с первого дня пребывания в Центре.

Были серьезные попытки расшатать и расчленить коллектив извне. В 1987 г., используя не­ благовидный предлог, было принято решение об освобождении от занимаемой должности В. И. Бураковского. Этот период коллектив нашего Центра пережил очень сложно, но объе­ динился и показал, что выше воли коллектива ничего не бывает. Решение было отменено, и В. И. Бураковский оставался директором до дня своей кончины. В 1997 г. была сделана очень серьезная попытка забрать у Центра новые корпуса на Рублевском шоссе, 135 под другие цели. Коллектив Центра снова проявил характер, и сегодня все видят, что решения, которые пытались протащить па самом высоком уровне, были ошибочны, потому что Ин­ ститут кардиохирургии им. В. И. Бураковского стремительно растет и развивается. В 1998 г.

предпринималась попытка использовать корпуса Института коронарной патологии и сосу­ дистой хирургии (Ленинский проспект, 8) для других нужд. И эта попытка не состоялась. По­ этому я специально подчеркиваю, чтобы те, у кого плохой характер, с первого дня занялись его исправлением. Кадровая политика здесь всегда была направлена на использование соб­ ственных кадров. Молено припомнить лишь отдельные случаи, когда на работу приглашали уже сформировавшихся известных специалистов. Правда, это не означает, что мы стремим­ ся к самоизоляции и отказываемся от привлечения талантливых ученых и ведущих хирур­ гов к совместной деятельности. В настоящее время в докторантуре, аспирантуре, ординату­ ре обучаются более 150 человек, отработана система подготовки от ординатора до доктора медицинских паук. Эта система отвечает современным тенденциям сертификации специа­ листов. Она будет полезной и уже находит свое применение в других научных центрах стра­ ны. Научный центр им. А. Н. Бакулева занимает ведущие позиции и по объему выполняе­ мых операций во всей стране, и по результатам. В некоторые годы мы выполняли до 30% всех операций па открытом сердце, более 50% операций в Москве. Что же касается нашей доли в операциях у детей, то она превышает 60%, у детей до 1 года - 85%. Мы как один Центр выполняем самое большое количество операций в мире детям - 1500.

Центр располагает самым большим опытом хирургического лечения жизнеугрожаю щих аритмий. По другим разделам у нас есть очень серьезные достижения. На Ученом со­ вете Центра за истекшие годы было защищено 200 диссертаций на соискание ученой сте­ пени доктора медицинских наук и более 550 - на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Сотрудники Центра двалсды получили Ленинскую премию, 5 раз - Госу дарствешгую премию, 2 раза - премию Совета Министров, дважды наши специалисты бы­ ли удостоены премии Ленинского комсомола.

Обширна тематика научных исследований Центра. Она включает общие вопросы сер­ дечно-сосудистой хирургии, врожденные пороки сердца, приобретенные пороки, аритмии сердца, ишемическую болезнь сердца, сосудистые заболевания, терминальную сердечную недостаточность и сочетаиную патологию. Каждый из этих разделов состоит из подразде­ лов - комплексных тем. Каждая комплексная тема имеет индивидуального исполнителя.

Центр работает на принципе развития целевых исследовательских программ. Благодаря целевым программам мы выполнили серьезные исследования по целому ряду крупнейших проблем современной сердечно-сосудистой хирургии. Какова сегодня структура Центра? В составе Центра: Институт кардиохирургии им. В. И. Бураковского, Институт коронарной патологии и сосудистой хирургии, кафедра сердечно-сосудистой хирургии №2 Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова и кафедра сердечно-сосудистой хирургии Рос­ сийской академии последипломного образования. Здесь издаются два журнала - «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия» и «Анналы хирургии». Здесь функционирует ассоциация сердечно-сосудистых хирургов. В 1998 г. па базе Центра открыт центр хирургической и ин­ тервенционной аритмологии Министерства здравоохранения РФ. Здесь работает меди­ цинский колледж РАМН. На нашей базе функционируют Центр сертификации специалис * ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ тов и целый ряд других организаций, которые призваны и помогают развитию сердечно­ сосудистой хирургии. Все вышесказанное, конечно, не имело бы никакого значения, если бы в Центре ежедневно, ежечасно, ежеминутно не велась огромная по масштабности, не­ вероятно интенсивная по напряженности, исключительно рациональная диагностичес­ кая, лечебная и научно-исследовательская деятельность.

Несколько слов о руководстве нашего Центра. Уже говорилось, что первым директором на­ шего Центра был А. Н. Бакулев, который родился 8 декабря 1890 г. в Вятской губернии в де­ ревне Бакули. Он прошел гражданскую войну, работал и был любимым учеником С. И. Спа­ сокукоцкого, а после смерти учителя заведовал кафедрой факультетской хирургии 2-го Московского медицинского института. В 1952 г. А. Н. Бакулев был избран президентом Рос­ сийской Академии медицинских наук СССР. Писатель Леонид Леонов написал о нем: «Когда речь заходит о людях высочайшего научного профиля, предо мной неизменно возникает об­ раз Александра Николаевича Бакулева, человека крайне поучительной судьбы. Поразитель ность се состоит не только в количестве содеянных им добрых дел, но и в том, что, войдя кре­ стьянским пареньком, он достиг высшего ранга в своей науке, оказал существенное влияние на развитие современной хирургии. Наш рассказ об А. Н. Бакулеве, выдающемся хирурге и ученом, крупном государственном и общественном деятеле, основателе и первом директоре Института грудной хирургии АМН СССР». А. Н. Бакулев был удостоен многих высших почес­ тей, в том числе званий Героя социалистического труда и лауреата Ленинской премии. Умер А. Н. Бакулев в 1967 г. Похоронен он па Новодевичьем кладбище.

Следующим директором Института был Алексей Андреевич Бусалов. В этой должности он проработал с 1 апреля 1958 г. по 20 июля 1959 г. Родился он 25 марта 1903 г., а умер 23 марта 1966 г. А. А. Бусалов был учеником Н. Н. Бурденко, первого президента нашей Академии медицинских наук, учился он у С. И. Спасокукоцкого. Он внес большой вклад в развитие нашего Института. В частности, на его долю пришелся период завершения стро­ ительства и переезд коллектива в новые корпуса Института на Ленинском проспекте. При­ чины ухода А. А. Бусалова не всем понятны. Он ушел по собственному желанию. По одной из версий считается, что он не сумел найти общего языка с руководством Первой градской больницы, которое в тот период продолжало руководить всеми структурами, расположен­ ными на их территории, несмотря на то что Институт уже относился к Академии. Вот его заявление: «Почти полуторалетняя работа по организации нового Института грудной хи­ рургии значительно оторвала меня от непосредственно научно-исследовательской рабо­ ты. Оказалось, что руководство Института на базе городской больницы требует дополни­ тельной и подчас неоправданной затраты труда по управлению учреждением. Решение о строительстве нового здания для Института потребует от директора почти полного отрыва от практической и научной хирургии, на что я в свое время не рассчитывал. В силу изло­ женного прошу освободить меня от занимаемой должности». А. Н. Бакулев подписал резо­ люцию: «Оформить перевод с выражением благодарности за организацию работы Инсти­ тута грудной хирургии». Таким был второй директор нашего Центра.

Следующим, третьим директором Института, при котором произошло переименование Института грудной хирургии в Институт сердечно-сосудистой хирургии, был Сергей Алек­ сеевич Колесников.

С. А. Колесников внес большой вклад в развитие проблемы приобретенных пороков сердца. Под руководством А. Н. Бакулева налаживал международное сотрудничество, орга­ низовал приезд в нашу страну известных иностранных специалистов, в том числе для вы­ полнения первых операций с ИК, сам много выезжал. Биография этого крупного организа­ тора здравоохранения и известного хирурга воистину драматична. В 1947 г. он был направлен в длительную командировку в Англию. По возвращении оттуда работал в сис­ теме Красного креста и Красного полумесяца и на кафедре. Он был обвинен в шпионаже и ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ в связях с самим Уинстоном Черчиллем. В 1952 г. он был осужден на 10 лет лишения сво­ боды. К счастью, в 1953 г. был амнистирован и принят на кафедру А. Н. Бакулева. К граж­ данской чести А. Ы. Бакулева надо сказать, что он не побоялся взять на работу опального хирурга и далее назначить вскоре директором Института.

Совершенно особая роль в развитии нашего Центра принадлежит В. И. Бураковскому, учителю и другу очень многих ныне работающих в Институте его имени и во всем НЦССХ.

В. И. Бураковский родился 20 августа 1922 г. Владимир Иванович известен как великий хирург современности. Им выполнено очень много первых, уникальных операций. Он яв­ ляется создателем высокопрофессионального коллектива, который сегодня здесь работа­ ет. В. И. Бураковский относится к выдающимся организаторам здравоохранения и меди­ цинской пауки. В 1978 г. он добился разрешения на строительство новых корпусов Центра и начал его на Рублевском шоссе в 1984 г. Далее проект Центра схематично нарисован Владимиром Ивановичем Бураковским. Его идея состояла в том, чтобы клинический кор­ пус был отделен от корпуса, где находится реанимация, операционные и т.д. Так, основной девятиэтажный корпус отделен переходами от трехэтажного корпуса, где располагаются операционные и реанимационные. К сожалению, ему не удалось увидеть свое детище в действии. В трудные годы перестройки он добился у Николая Ивановича Рыжкова, кото­ рый в то время был председателем Совета Министров, включения нашего Центра в спи­ сок учреждений, возводимых турецкими строителями в счет выручки от продалш газа в Турцию (был такой бартер). Благодаря этому в очень трудных условиях удалось достроить этот комплекс. В. И. Бураковский добился также разрешения на получение государствен­ ного кредита США, благодаря чему оказалось возможным оборудовать клинику всем не­ обходимым. Вклад этого великого хирурга и ученого в развитие сердечно-сосудистой хи­ рургии и в организацию нашего Центра невозможно переоценить.

Украшением Центра являются имена наших не­ скольких крупнейших специалистов, которые стояли у истоков его создания. Первым специалистом, который был зачислен на врачебную должность, была Алла Ива­ новна Лагутина, которая и сегодня работает анестезио­ логом. Первым научным сотрудником был впоследст­ вии известный профессор Францев Вячеслав Иванович. Первым заместителем директора по науке был наш выдающийся кардиохирург Евгений Николае­ вич Мешалкин (рис. 28). Среди крупных ученых - пер­ вых руководителей подразделений была профессор Ма­ рия Алексеевна Иваницкая (отделение рентгенологии).

Профессор Елена Павловна Степанян возглавляла ла­ бораторию биохимии, профессор Яков Львович Раппо­ порт - лабораторию патологической анатомии. Гдаль Григорьевич Гельштейн организовал лабораторию функциональной диагностики, а Юрий Самуилович Пе тросян - лабораторию рентгеиохирургических методов исследования. Организовала и продоллтет возглавлять лабораторию полимеров профессор, лауреат Государст­ венной премии Наталья Борисовна Доброва. В нашем Центре работают выдающиеся хирурги и ученые наше­ го времени: Виталий Алексеевич Бухарин - академик РАМН, лауреат Ленинской и Государственной премий, Рис. 28. Е. Н. Мешалкин.

Григорий Иосифович Цуксрман - профессор, лауреат ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ Государственной премии, Владимир Петрович Подзолков - член-кор. РАМЫ, лауреат Госу­ дарственной премии, Владимир Семенович Работников - лауреат Государственной пре­ мии, заслуженный деятель науки, Алексей Александрович Спиридонов - профессор, за­ служенный деятель науки, профессор Анатолий Иванович Малашенков, профессор Анатолий Владимирович Иваницкий. Особая заслуга принадлежит лауреату премии Со­ вета Министров Сергею Аркадьевичу Шапояну, создателю службы переливания крови.

Неоценима роль крупнейшего анестезиолога-реаниматолога Сослана Васильевича Цхов ребова в становлении проблемы «открытого сердца» в нашей стране, рано ушедшего из жизни. Воспитанниками Центра являются академики РАМП Б. А. Константинов и А. В. По­ кровский. Долгие годы плодотворно работают и имеют широкую известность В. И. Бори­ сов, Н. С. Бусленко, А. А. Гаджиев, М. В. Затевахина, Г. И. Кассирский, В. Т. Костава, А. Д. Левант, В. А. Лищук, В. Е. Маликов, Р. А. Мовсесян, Т. Г. Никитина, С. П. Новикова, Н. Ф. Оводова, Э. А. Островская, Н. Н. Самсонова, К. О. Серегин, М. В. Соколов, В. С. Черни­ ков, Н. А. Чигогидзе, И. П. Асланиди, Л. В. Золотов, А. С. Горячев, М. Д. Маргасов, Т. И. Юш­ кевич. Сменили место работы или место жительства крупнейшие представители своих на­ правлений - воспитанники Центра Г. Э. Фальковский, В. В. Алекси-Месхишвили, Д. Г. Иоселиани, Ю. С. Грозовский, В. П. Керцман. В Центре работает целая плеяда моло­ дых, но уже известных специалистов: К. Г. Абалмасов, Б. Г. Алскян, Ю. И. Бузиашвили, М. А. Зеленикин, В. Н. Ильин, А. Ш. Ревишвили, И. И. Скопин, М. М. Алшибая, И. Ю. Сига ев, Е. 3. Голухова, Г. В. Лобачева, А. С. Шарыкин, К. В. Шаталов, М. Б. Ярустовский, А. И. Ким, М. О. Егорова, Е. С. Никитин, С. Ф. Никонов, М. Р. Чиаурели, В. Н. Макаренко, Е. Г. Тутов, Л. Ю. Батуркин, В. А. Базасв, О. М. Махачев, В. Л. Столяр. Вы пришли в коллек­ тив, который имеет долгие и большие традиции и который с вашей помощью хотел бы со­ хранить и приумножить эти традиции.

Наконец, я хотел бы вам просто прочитать то, что однажды написал, когда выступал с лекцией «Учение о кардиохирургии», посвященной 75-летию со дня рождения Владимира Ивановича Бураковского. Не судите строго за аллегорию. «Мне хотелось бы сравнить поня­ тие «учение» с представлением о городе. Любой город имеет свою историю, период особен­ но интенсивного развития, годы стабилизации и, наконец, время и масштабы географиче­ ского распознавания и признания родными горожанами. Непременными атрибутами являются районы, кварталы, улицы, дома, квартиры, системы жизнеобеспечения. Все это причудливым образом вживается в образ города и при благоприятных обстоятельствах способствует невиданному расцвету этой сложнейшей комбинации взаимоотношений.

Применительно к нашей специальности понятие жизнеобеспечения является совершенно конкретной ситуацией. Хирургию сердца отличает поразительный интраоперационный драматизм и естественная простота излечения при благоприятном исходе. Правомочно ли говорить сейчас об учении о хирургии сердца? Сейчас, в конце XX века, выделяют множе­ ство наук - биологические, технические, медицинские, гуманитарные, чистые науки и т. д.

Удивительным образом хирургия сердца аккумулировала и продолжает привлекать зна­ ния, опыт и логистику других наук. Сегодня хирургия сердца очень серьезно воздействует на развитие не только клинической медицины, но и па народное хозяйство развитых стран мира. Достигается это в результате использования новейших технологий первона­ чально именно в хирургии сердца. А поскольку хирургия сердца имеет в известном смыс­ ле массовый характер, особенно при ишемической болезни и аритмиях сердца, то это воз­ действие является существенным. Если говорить еще раз о городе, то хотелось бы сказать следующее. Сущая правда, что сегодня в мире живут десятки миллионов людей, проопери­ рованных на сердце и имеющих в своем сердце замененные клапаны, электрокардиости­ муляторы, имплантируемые дефибрилляторы, сосудистые протезы и т. д. и тем не менее ведущих нормальный полноценный образ жизни. Если бы эти люди переселились в один ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ город, то получилась бы большая страна. Если это так, то учение о хирургии сердца выдер­ жало время, а люди, которые имели к нему отношение, отдали свои жизни очень нужному и светлому делу. Дело это продолжается, потому что каждые сутки в мире делается 2 тыся­ чи операций на открытом сердце, а вообще всех операций на сердце в течение года произ­ водится почти 2 миллиона - впечатляющая цифра. А что же учение о хирургии сердца?

Можно ли всю эту немыслимую массу открытий, разработок и внедрений выстроить в еди­ ную систему? Смею предположить, что сегодня нет даже компьютеров, способных это «пе­ реварить». Но посмотрите, как активно переплетаются идеи разных лет и даже эпох в во­ просах диагностики, лечения и выхаживания больного. Сегодня можно встретить больного с искусственными клапанами в сердце или с корригированным сложнейшим врожденным пороком сердца, с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором, ко­ торый располагает и функциями ЭКС. Такому больному вполне могла бы быть выполнена ииирацил и услииилл. *icivycci испиши нрииииирищешт и глубокой гипотермии с nyj^Ji\^/\y I\J щей остановкой кровообращения. Каждый из названных элементов - результат удивитель­ ного прозрения человеческого мозга, но, что более ценно, - ставший серьезным научным достижением системы знаний о сердце человека и его возможностях».

Хотелось бы только к этому добавить, что паши великие предшественники и учителя А. П. Бакжв. П. И. Гшшпппшй. пггп нага коллектив впггли пчгнм йолыттпм шшл п гштш» тмс сердецно-сосудистои хирургии. Учение пп йтпи спегплалыюсти невозможно шшиоолпц пс опираясь пп историческим и сопремсппмй оптят гтятттего Центра.

литература 1. norcucnrtfrrticnjj. f*4. И( itvt ( I mi ii ни: гслопоойращепис. - М.. 13б4.

2. Бураковский В. И. Осложнения после операции на открытом сердце. - М., f 972.

3. Бураковский В. И. Первые шаги. Запись кардиохирурга. - М.. 1988.

4. Бураковский В. И., БокерияЛ. А. Гипербарическая оксигенация в сердечно-сосудистой хирургии. - М., 1974.

5. Бураковский В. И., Гублер Е. В. // Всесоюзный съезд хирургов, 26-й: Труды. - М., 1956. - С. 177-183.

6. Демихов В. П. II Там же. - С. 649-652.

7. Мешалкин Е. Н., Лшпасова Е. Е., Ломиворотов В. Н., Караськов А. М. // История сердечно-сосудистой хирургии / Под ред. Л. Л. Бокерия. - М., 1997.

8. Подрез А. Г. // Врач. - 1898. -Т. 26. - С. 749-758.

9. Сироткина М. Г., Гуткин В. С, Брюхоненко С. С. Серия: Выдающиеся деятели отечественной медицины и здравоохранения. - М., 1972. - С. 95.

10. ТеребиискийН. Н. // Всесоюзный съезд хирургов, 26-й: Труды. - М., 1956. -С. 207.

11. ЭккН. В. II Воен.-мед. журн. - 1877. - С. 1-30.

12. Barnard С. //South Afr. med. J. - 1967.-Vol. 41. - P. 1271-1274.

13. Barnard C, LosmanF. 11 Ibid. - 1975. -Vol. 49. - P. 303-312.

14. Bernliard W. F, LitwtnS., Williams B. 11 Amer. J. Surg. - 1972. -Vol. 123. - P. 451-460.

15. Bigelow W. Cold I Iearts: the Story of I Iypothermia and the Pacmaker in Heart Surgery. - Toronto, 1984.

16. Bigelow W. // История сердечно-сосудистой хирургии / Под ред. Л. А. Бокерия. - М., 1997.

17. Bigelow W., Lindsay W., Greenwood W. 11 Ann. Surg. - 1950. -Vol. 132. - P. 849-866.

18. BlalockA., Taussig H. I/ J. Amer. med. Assoc. - 1945. -Vol. 128. - P. 189-202.

19. Boeremai, Brummelkamp W., MeijneN. Clinical Application of Hyperbaric Oxygen. -Amsterdam, 1964.

20. Boeremai, Wildschut W., Schmidt J. // Arch. Chir. Neerl.- 1951.-Vol. 3. - P. 25-34.

21. Castellanos A. 11 Acta Radiol.- 1958.-Vol. 50.-P. 261-272.

22. CobbF, BlumenscheinS., Sealy W. et al. // Circulation. - 1968. -Vol. 38. - P. 1018-1029.

23. Culler K, LevineS. 11 Boston med. surg. J. - 1923. -Vol. 188. - P. 1023-1027.

24. De Bakey M. 11 Amer. J. Cardiol. - 1971. - Vol. 27. - P. 3-11.

25. Forssmann W. 11 Klin. Weochennschr. - 1929. - Bd. 8. - S. 2085-2087.

26. GibbonJ. Jr. II Minnesota Med. - 1954. -Vol. 37. - P. 171-177.

27. Gott V. II Ann. Thor. Surg. - 1993. -Vol. 55. - P. 1057-1064.

28. Gross R. II Amer. med. Assoc. - 1939. -Vol. 112. - P. 729-731.

29. KirklinJ. W., Du. Shane J. W., PalricR. T. IJ Proc. Staff Meet. Mayo CI. - 1955. -Vol. 30. - P. 201-206.

ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ 30. Lewis J. Y.,MansurT., VarcoR. et al. //Ann. Surg. - 1955.-Vol. 12.-P. 401-417.

31. Lillehei W., De WallR., Raimond R. // Dis. Chest. - 1956. -Vol. 29. - P. 1-8.

32. Lillehey W. // История сердечно-сосудистой хирургии / Под ред. Л. А. Бокерия. - М., 1997.

33. Meade R. H. A history of thoracic surgery. -Springfield, 111.. 1961.

34. Melrose D. // Modern Trends in Cardiac Surgery / Ed. H. R. S. Harley. - London, 1960. - P. 258-272.

35. Melrose D., DreyerB., BentallH. et al. // Lancet.- 1955. -Vol. 2. - P. 21-22.

36. MirovskyM., ReidR, Mower M. et al. // N. Engl. J. Med. - 1980. -Vol. 303. - P. 322-324.

37. RehnL. // Arch. klin. Chir. - 1897. - Bd. 55. -S. 315-325.

38. Sauerbmch F. Die Chirurgie des Brustorgans. 2-nd ed. Vol. 1. - Berlin: Julius Springer, 1920.

39. SealyW., HatllerВ., BlumenscheinS. //Ann. Thorac. Surg. - 1969.-Vol. 8.-P. 1-11.

40. SenningA. // J. thorac. cardiovasc. Surg.- 1989. -Vol. 98. - P. 825-829.

41. Steinberg I. //Amer. J. Roentgenol. - 1939. -Vol. 41. -P. 1-17.

42. WolfL., Parkinson Y., White P. // Amer. Heart J.- 1930. - Vol. 5. - P. 685-704.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ СЕРДЦА Л. А. БОКЕРИЯ Примерно около 700 тыс. человек ежегодно подвергаются операциям на открытом серд­ це. Современные статистики, анализируя положение дел с развитием сердечно-сосудис­ той хирургии в целом и кардиохирургии в частности, имея в виду обеспеченность в той или иной стране специализированной помощью больных этого профиля, обычно приводят данные на 1 млн. населения. В этом отношении в мире существует очень серьезная дис­ пропорция, что, впрочем, неудивительно для современного общества. Наилучшие показа­ тели обеспеченности кардиохирургичес кой помощью достигнуты в США, они превосходят среднеевропейские в 4 раза. В Таблица большинстве азиатских стран такая по­ Хирургия сердца в Европе мощь практически отсутствует [47]. В на­ шей стране выполняется весь арсенал кар- п Показатель диохирургического пособия, включая Население, млн. чел. 512, пересадку сердца, но объем этой помощи в Кол-во центров десятки раз ниже необходимого миниму­ ма. Развитию этого раздела клинической Число операций в 1 центре медицины во всем мире придается очень Кол-во центров на 1 млн. населения 1. большое значение. Во-первых, актуаль­ Число операций на сердце 247 ность проблемы объясняется исключи­ Число операций на 1 млн. чел. тельной распространенностью сердечно­ сосудистых заболеваний. В общей АКШ на 1 млн. чел. структуре смертности в большинстве евро­ КАП на 1 млн. чел. пейских стран на их долю приходится 51%.

АКГ на 1 млн. чел. В нашей стране этот показатель в послед­ ВПС на 1 млн. чел. ние годы стремительно рос и в 1998 г. до­ стиг 55%. Во-вторых, сердечно-сосудистая ППС на 1 млн. чел. ПО хирургия располагает полным арсеналом Операции аневризмы на 1 млн. чел. 4, средств для лечения всех известных в на­ Операции аорты на 1 млн. чел. 9, стоящее время болезней сердца и сосудов.

Прочие на 1 млн. чел. В-третьих, нормально развивающееся общество заинтересовано в развитии но­ АКШ - аортокоронарное шунтирование, КАП - ко вейших технологий, а хирургия сердца, как ронароангионластика, АКГ - ангиокардио­ правило, использует самые последние до­ графия, включая коронарографию, ВПС стижения науки и техники, причем делает врожденные пороки сердца, ППС - приоб­ это со все возрастающей интенсивностью. ретенные пороки сердца.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ СЕРДЦА Следует также подчеркнуть, что сердечно-сосудистая хирургия как исключительно специализированная и очень дорогостоящая область деятельности в тех масштабах, ко­ торые требуются для любой страны, не может финансироваться и не финансируется за счет бюджета. Как правило, средства для кардиохирургической деятельности формиру­ ются за счет фондов страхования граждан. При анализе результативности кардиохирур­ гической помощи в разных странах это становится особенно наглядным, например, в США, по мнению исследователей данного вопроса, имеется так называемый «открытый рынок», т. е. спрос удовле творяется полностью, а Таблица оплата обследования и ле­ Обеспеченность жителей Европы кардиохирургической чения больного является помощью (на 1 млн. населения) менее актуальной пробле­ мой из-за наличия источ­ Всего Страна АКШ ППС ВПС АКГ ника финансирования.

операции Обеспеченность кардио­ Швеция 1055 757 119 85 хирургической помощью Бельгия 1003 592 231 92 в США близка к опти­ мальной. В европейских Исландия 992 832 135 8 странах обеспеченность Финляндия 975 736 173 22 кардиохирургической по­ Норвегия 962 674 96 84 — мощью колеблется в Швейцария 878 565 195 62 очень широких пределах, и там, где оплата кардио- Голландия 865 610 170 80 хирургического пособия Германия 693 487 136 49 по факту выполненных Франция 622 348 149 — операций обеспечена, Англия 529 371 89 52 объем кардиохирургичес­ кой помощи стремитель­ Среднее значение 858 597 148 58 но возрастает - ежегодно на 12-17% (табл. 1и2).

В нашей стране финансирование этого вида лечебной помощи в основном обеспечива­ ется из федерального бюджета, из фонда, предусмотренного для оказания помощи в рам­ ках дорогостоящих операций. В прошлом году в стране выполнялось всего 40 операций на открытом сердце на 1 млн. населения, что далеко от необходимого. Разумеется, развитие кардиохирургической помощи связано не только с этим, но постоянное и очень существен­ ное ограничение финансового обеспечения кардиохирургии ставит под вопрос достиже­ ние современного уровня отрасли в нашей стране.

Общие вопросы хирургии сердца Ключевыми проблемами обеспечения операционного периода являются особенности проведения анестезии и искусственного кровообращения у больных с высоким операцион­ ным риском. Следует выделить две категории больных: новорожденные, в том числе недо­ ношенные и дети грудного возраста с явлениями замедленного развития, а также больные с резко сниженной сократительной функцией миокарда, с низкой фракцией сердечного выброса, с ярко выраженными нарушениями кровообращения.

Оптимальные условия хирургического лечения новоролсденных, подвергающихся ради­ кальной коррекции сложных ВПС, требуют, как ни в одной другой области, детального знания анестезиологом и перфузиологом анатомических и физиологических особенностей наруше СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ СЕРДЦА ний и их влияния на послеоперационное течение. Ведение этих больных требует высокоспе­ циализированной бригады врачей - реаниматологов-трансфузиологов. При проведении ане­ стезии, включая искусственное кровообращение новорожденных, следует придерживаться физиологической классификации врожденных пороков сердца. Новорожденный с ВПС, как правило, имеет ярко выраженные признаки структурных и физиологических аномалий.

Физиологическая классификация позволяет развить стратегию лечения пациентов с врожденным пороком сердца, несмотря на то что структурные поражения могут быть очень серьезными. Проявления ВПС могут быть отнесены к одному из четырех первичных признаков заболевания: поражениям, обусловленным наличием шунта, смешанным пора­ жениям, обструкции выводного отдела одного из желудочков и поражениям в форме регур гитации. Каждый из этих признаков имеет различное воздействие на сердечно-легочную систему, что проявляется клинически как комбинация цианоза, сердечной недостаточнос­ ти или легочной гипертензии.

Шунты могут быть и внесердечными, и виутрисердечными. Направление кровотока по шунтам определяется градиентом давления вдоль шунта и сопротивлением, испытываемым отверстием шунта. Если отверстие шунта достаточно по размеру и кровь свободно по нему течет, то направление шунта будет определяться общепериферическим или общелегочным сопротивлением. Сброс крови слева направо, или лево-правый шунт, дает четыре патофизи­ ологических проявления: объемную перегрузку легочного кровообращения, увеличенную работу сердца для левого желудочка, повышение давления в легочной артерии и персистиру юшую реактивность сосудистого русла легкого. Поскольку способность левого желудочка уве­ личивать сердечный выброс у новорожденного существенно лимитирована, это приводит к застойной сердечной недостаточности и кардиомегалии. Право-левый шунт, или сброс кро­ ви справа налево, характеризуется так называемым легочным недокровотоком и увеличени­ ем притока по легочным венам. Это обусловливает развитие гипоксемии и цианоза и увели­ чение импеданса сократимости правого желудочка, что приводит к перегрузке давлением, дисфункции желудочка, слабости правого желудочка, а затем и левого.

При сочстанных поражениях отмечается наличие сообщения между легочным и сис­ темным кровотоком, причем оно настолько значительно, что существует как единая каме­ ра. Типичным пороком этого типа является общий артериальный ствол, транспозиция крупных сосудов, унивентрикулярное сердце, единственное предсердие.

У новорожденных обструктивные поражения проявляются перегрузкой давлением, дисфункцией желудочков в проксимальной по отношению к обструкции части и экстен­ сивным эндокардиальным фиброэластозом. Типичными являются поражения, включаю­ щие критический аортальный стеноз, критический стеноз легочной артерии, коарктацию аорты и синдром гипоплазии левого сердца. В обоих случаях, независимо от сброса справа налево или слева направо, чтобы ребенок выжил, необходимо наличие открытого артери­ ального протока.

Регургитационный тип поражения сердца как первичное проявление при врожденных пороках сердца встречается относительно редко. Наиболее частым в этом отношении явля­ ется аномалия Эбштейна. Регургитация часто сочетается с другими заболеваниями, таки­ ми как частично открытый атриовентрикулярный канал, общий артериальный ствол или тетрада Фалло с синдромом отсутствия клапана. Эти регургитации вызывают объемные пе­ регрузки кровообращения с прогрессирующей дилатацией желудочков и их слабостью.

Целью анестезиологического пособия у новорожденных с ВПС являются поддержание стабильной гемодинамики, баланса кровотока между системным и легочным кровообра­ щением, стабилизация ответа сосудистого русла легких, уменьшение и минимизация по­ требления кислорода, уменьшение работы миокарда и уменьшение реактивности легоч­ ных сосудов с одновременным исключением анестетиков, подавляющих гемодинамику.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ СЕРДЦА Возможны три варианта использования искусственного кровообращения у ново­ рожденных:

1. Глубокая гипотермия с последующей остановкой кровообращения (температура 20°С). Достоинством этой методики является то, что канюля удаляется из предсер­ дия и становится возможным широкое манипулирование в этой области.

2. Низкообъемная перфузия в условиях глубокой гипотермии (20°С). Перфузия прово­ дится со скоростью примерно 50 мл/кг/мин. Целью методики является уменьшение количества циркулирующей крови в области операционного поля при одновремен­ ном сохранении перфузии мозга.

3. Нормальная объемная скорость перфузии с различной степенью гипотермии для со­ хранения защиты мозга и сердца.

Каждый из перечисленных подходов имеет свои достоинства и недостатки, и следует стремиться к тому, чтобы применение того или иного метода защиты организма новорож­ денных было в полном соответствии с опытом диагностики, хирургическим навыком и опытом бригады послеоперационного ведения.

Прогноз у больных со сниженными сократительными функциями миокарда исключи­ тельно неблагоприятен при ишемической болезни сердца, аортальных пороках сердца и в определенной степени при дефектах митрального клапана. У больных ИБС низкая фрак­ ция выброса является основной причиной неудовлетворительных отдаленных результатов и существенно влияет на течение интраоперационного периода. Именно поэтому при рез­ ко сниженной сократительной функции миокарда, когда фракция выброса не превышает 25%, используется особый режим подготовки больных к операции. Во-первых, такие боль­ ные за несколько дней до операции должны быть на постельном режиме в состоянии абсо­ лютного покоя. Все мероприятия, направленные на психологическую и специальную под­ готовку больного, также имеют очень большое значение. Следует уделить особое внимание обучению больного правильному дыханию после операции. Он должен до автоматизма ос­ воить особенности форсированного выдоха и соотношение продолжительности вдоха и выдоха. Необходимо очень тщательно готовить таких больных в плане исключения воз­ можной инфекции из-за резкой ослабленности организма. С этой целью проводят сана­ цию носоглотки, зубов, тщательно обрабатывают по 3 раза в день кожные покровы. Нако­ нец, необходимо путем внутривенных вливаний выравнить кислотно-щелочное состояние и электролитный баланс, активно применять мочегонные средства с целью дегидратации, обращая особое внимание на положительный диурез.

Операционный период у больных со сниженной и особенно резко сниженной фракцией выброса требует исключительного внимания к обеспечению защиты миокарда. В этом от­ ношении достигнуты значительные успехи. Применение постоянной кровяной кардиопле гии с последующей тепловой кардиоплегией позволило повысить защиту миокарда у боль­ ных с фракцией выброса от 15 до 25%.

И несмотря на все вышеперечисленные мероприятия, проблемы защиты миокарда у больных со сниженной сократительной функцией миокарда и послеоперационного выха­ живания продолжают оставаться исключительно актуальными.

Хирургия врожденных пороков сердца Примерно 8 детей на каждую 1000 родившихся имеют врожденный порок сердца [3].

Дальнейшее течение заболевания зависит от вида порока сердца и лечебного пособия, ока­ зываемого ребенку. Без соответствующего ухода в течение первого месяца жизни умирают СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ СЕРДЦА почти половина младенцев с ВПС, а в последующие 5 мес, по истечении первого полугодия еще 25%. В связи с этим и благодаря достигнутым существенным положительным результатам в хирургическом лечении детей раннего возраста во всем мире считается принципиально важ­ ным выполнить операцию в течение первых месяцев жизни. При некоторых заболеваниях, например при наличии общего артериального ствола, такая тактика является необходимой в связи с быстрым прогрессом легочной гипертензии и последующей неоперабельностью. По меньшей мере 50% детей с ВПС нуждаются в операции на первом году жизни.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.