WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 14 |

«Курс лекций по патологической анатомии. Частный курс. Часть I. ...»

-- [ Страница 9 ] --

отравле ния неорганическими солями (золото, ртуть), лекарствами (перицик ламин, каптоприл);

инфекций (гепатита В, сифилиса, малярии);

метаболических заболеваний (сахарного диабета, тиреоидита).

Примерно у 85% больных заболевание считается идиопатическим.

Под световым микроскопом в раннюю стадию заболевания клу бочки выглядят нормальными либо в них обнаруживается диффуз ное утолщение стенки гломерулярных капилляров. В электронном микроскопе видно, что утолщение капиллярной стенки вызвано плотными депозитами, расположенными между базальной мембра ной и слоем эпителиальных клеток, которые утрачивают отростки — I—II стадии. Вещество базальной мембраны расположено между этими депозитами и выглядит под световым микроскопом в виде шипиков, пронзающих гломерулярную базальную мембрану. Шипики (скопления вещества гломерулярной базальной мембраны) наиболее четко выявляются при серебрении срезов. В дальнейшем скопления вещества гломерулярной базальной мембраны, образуя куполооб разные выступы, окутывают иммунные депозиты и погружают их в сильно утолщенную и неровную мембрану. При иммунофлуорес центной микроскопии зернистые депозиты содержат как иммуног лобулины, так и комплемент. При идиопатической мембранозной нефропатии депозиты иммунных комплексов локализуются, в ос новном, в гломерулярной базальной мембране, а при вторичной мембранозной нефропатии — в гломерулярной базальной мембране и мезангии. По мере прогрессирования заболевания происходит утолщение базальной мембраны и сужение просвета капилляров, а также склероз мезангия. Активация протеаз в подоцитах и мезан гиальных клетках ведет к полному или частичному растворению депозитов иммунных комплексов, и утолщенная гломерулярная базальная мембрана приобретает кружевной вид. В дальнейшем почечные клубочки полностью гиалинизируются.

Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз) — относительно доброкачественное заболевание, кото рое чаще всего является причиной нефротического синдрома у де тей. Оно характеризуется диффузным исчезновением ножек отрост ков подоцитов, которые выглядят нормальными под световым микроскопом.

Развитие липоидного нефроза связывают с иммунной дисфунк цией, проявляющейся продукцией цитокиноподобных веществ, которые поражают висцеральные эпителиальные клетки и вызывают протеинурию. Ультраструктурные изменения отчетливо указывают на первичность повреждения висцеральных эпителиальных клеток.

Под световым микроскопом клубочки выглядят интактными.

При электронной микроскопии базальная мембрана также не изме нена. Основные повреждения развиваются в висцеральных эпите лиальных клетках, ножки отростков которых сливаются. Ободок ци топлазмы при этом выглядит вакуолизированным и набухшим, в нем появляется множество мелких ворсин (виллезная гиперплазия).

Эти изменения, часто неправильно называемые слиянием ножек отростков подоцитов, на самом деле представляют собой упрощение архитектуры эпителиальных клеток с распластыванием и набуханием ножек отростков. Диагноз минимальных изменений может быть поставлен лишь в том случае, когда слияние ножек отростков проис ходит в гистологически нормальных клубочках. Изменения висце ральных эпителиальных клеток полностью обратимы и исчезают после кортикостероидной терапии и ремиссии. Клетки проксимальных канальцев часто загружены липидами, отражающими реабсорбцию канальцами липопротеинов, проходящих сквозь поврежденные клубочки (отсюда название ”липоидный нефроз”). При иммунофлу оресцентной микроскопии не удается выявить депозиты ни имму ноглобулинов, ни комплемента.

Фокальный сегментарный ( гломерулярный) гиалиноз (гломерулосклероз) характеризуется склерозом некоторых, но не всех, клубочков, а в пораженных клубочках — вовлечением лишь части капиллярных петель. Эта болезнь клиниче ски часто сопровождается нефротическим синдромом или тяжелой протеинурией. Ее можно разделить на четыре формы: идиопатичес кий фокальный сегментарный гломерулосклероз;

фокальный сег ментарный гломерулосклероз, наслаивающийся на другое первич ное гломерулярное заболевание, например IgA-нефропатию, мембранозную нефропатию, синдром Альпорта;

фокальный сегмен тарный гломерулосклероз, связанный с уменьшением массы почеч ной ткани, который встречается на поздних стадиях других заболева ний почек, таких как рефлюкс-нефропатия, анальгетическая нефропатия и односторонняя агенезия почек;

вторичный фокаль ный сегментарный гломерулосклероз, связанный с другими извест ными заболеваниями или этиологическими факторами (ВИЧ инфекцией, употреблением героина).

Идиопатический фокальный сегментарный гломерулосклероз является самостоятельным заболеванием или фазой эволюции ли поидного нефроза. Полагают, что характерные фокальные повреж дения подоцитов (их отслойка от гломерулярной базальной мембра ны) представляют собой заключительную стадию диффузных изме нений эпителиальных клеток, типичных для липоидного нефроза.

В связи с этим в основе фокального сегментарного гломерулоскле роза лежат повреждения подоцитов. Гиалиноз и склероз развиваются вследствие отложения белков плазмы в зонах спадения капилляр ных петель с оголением гломерулярной базальной мембраны, что резко усиливает проницаемость гломерулярной базальной мембраны в этих участках, а также реакцию мезангиальных клеток на осажде ние белков и фибрина.

В процесс вовлекаются отдельные клубочки (фокальные измене ния), в них склерозируются отдельные сегменты сосудистого пучка (сегментарные изменения), остальные клубочки на первых этапах интактны. Изменения внутри клубочка могут располагаться в раз личных его частях, однако чаще всего — в области, близко располо женной ко входу и выходу артериол — рукоятки клубочка, а также в месте выхода из Боуменовой капсулы сегмента S1 проксимального канальца. Первоначально поражаются юкстагломерулярные клу бочки, затем повреждение становится более генерализованным.

В склерозированных сегментах наблюдается коллапс базальных мембран, увеличение мезангиального матрикса и накопление гиали новых масс (гиалиноз), часто с липидными каплями. При световой микроскопии клубочки выглядят нормальными на ранней стадии, но в них можно наблюдать незначительное увеличение зоны мезан гия и потерю тургора в ряде капиллярных петель — первых призна ков их спадения.

При электронно-микроскопическом исследовании в несклеро зированных участках отмечается диффузное исчезновение ножек отростков, характерное для болезни с минимальными изменениями.

Однако, кроме этого, происходит выраженная фокальная отслойка эпителиальных клеток с обнажением подлежащей гломерулярной базальной мембраны. Появляются нежные синехии (адгезия) между периферическими капиллярными петлями клубочка и Боуменовой капсулой, возникающие в результате охвата (покрытия) части капил лярных петель, лишенных подоцитов, рядом расположенными париетальными клетками Боуменовой капсулы.

При иммунофлуоресцентной микроскопии в гиалиновых массах склерозированных участков выявляются IgM и С3. Помимо фокаль ного склероза, часто встречается выраженное утолщение афферент ных артериол за счет отложения гиалина, а также обнаруживаются полностью склерозированные клубочки (глобальный склероз).

По мере прогрессирования заболевания вовлекается все большее количество клубочков, а склероз затрагивает каждый клубочек, про исходит увеличение мезангиального матрикса. Со временем все это приводит к тотальному склерозу клубочков, выраженной атрофии канальцев и интерстициальному фиброзу.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит включает группу заболеваний, характеризующихся утолщением гломерулярной базальной мембраны и пролиферацией мезангиаль ных клеток. Так как пролиферация наблюдается чаще всего только в мезангии, нередко используется синоним ”мезангиокапиллярный гломерулонефрит”. Мембранопролиферативный гломерулонефрит встречается в 5—10% наблюдений идиопатического нефротического синдрома у детей и взрослых, вызванного повреждениями гломеру лярной базальной мембраны.

Различают два типа мембранопролиферативного гломерулоне фрита, выделенных на основе отчетливых ультраструктурных, им мунофлуоресцентных и патогенетических признаков: I тип мембра нопролиферативного гломерулонефрита с субэндотелиальными депозитами и II тип — с плотными депозитами внутри гломеруляр ной базальной мембраны — болезнь плотных депозитов. Кроме того, разновидность мембранопролиферативного гломерулонефрита с большинством черт I типа, но с добавлением многочисленных суб эпителиальных депозитов была названа мембранопролиферативным гломерулонефритом III типа.

При световой микроскопии оба типа гломерулонефрита похожи.

Почечные клубочки крупные и многоклеточные. Гиперклеточность связана с пролиферацией мезангиальных клеток, хотя во многих случаях обнаруживаются инфильтрация почечных клубочков лей коцитами, а также полулуния париетального эпителия. Клубочки имеют дольчатый (лобулярный) вид из-за пролиферации мезанги альных клеток и увеличения мезангиального матрикса. Гломеруляр ная базальная мембрана диффузно утолщена, наиболее заметно — на периферии капиллярных петель. При окрашивании серебром и ШИК-реакции стенка гломерулярных капилляров часто имеет двуконтурность. Эту двуконтурность часто называют ”трамвайными путями”, расщеплением, удвоением гломерулярной базальной мем браны. Этот эффект связан с проникновением отростков мезанги альных клеток на периферию капиллярных петель (интерпозиция мезангия) под эндотелием и синтезом ими компонентов внеклеточ ного матрикса. В результате между мезангиальными клетками и эн дотелием формируется как бы дополнительная мембрана.

I и II типы мембранопролиферативного гломерулонефрита имеют ультраструктурные и иммунофлуоресцентные отличия. I тип мезан гиопролиферативного гломерулонефрита в двух третях случаев характеризуется наличием субэндотелиальных электронноплотных депозитов. Встречаются также мезангиальные и редкие субэпители альные депозиты. При иммунофлуоресценции часто обнаруживаются гранулярные депозиты С3, а также IgG и ранние компоненты ком племента (С1q и С4). Все это позволяет предполагать иммунокомп лексный патогенез заболевания. При II типе мембранопролифера тивного гломерулонефрита lamina densa гломерулярной базальной мембраны трансформируется в неправильную лентовидную исклю чительно электронноплотную структуру, появление которой связано с осаждением плотного вещества неизвестного происхождения.

Такой тип гломерулонефрита получил название ”болезни плотных депозитов”. При II типе мембранопролиферативного гломерулонеф рита комплемент С3 встречается на любой стороне неровных гломе рулярно-линейных участков базальной мембраны, но не в плотных депозитах.

IgA-нефропатия (болезнь Берже) входит в группу мезангиопролиферативного гломерулонефрита и характеризуется депозитами IgA в мезангии, выявляемыми с помощью иммунофлуо ресцентной микроскопии. Болезнь можно заподозрить и при свето оптическом исследовании биоптатов почек, однако поставить диа гноз можно только с помощью иммуноцитохимической техники.

IgA-нефропатия — частая причина рецидивирующей макро- и мик рогематурии и, возможно, является самым распространенным типом гломерулонефрита.

Гистологически в клубочках чаще всего расширена зона мезан гия за счет пролиферации мезангиальных клеток. В некоторых клубочках встречается сегментарная пролиферация (по типу фокального пролиферативного гломерулонефрита), в других — диффузная пролиферация мезангиальных клеток (по типу мезан гиопролиферативного гломерулонефрита) или, реже, полулунный гломерулонефрит. Рубцевание фокальных пролиферативных изменений может привести к фокальному склерозу. Для заболева ния характерна иммунофлуоресцентная картина мезангиальных депозитов IgA, нередко вместе с комплементом С3, пропердином и небольшими количествами IgG или IgM. Другие компоненты комплемента обычно не встречаются. При электронной микро скопии в большинстве случаев встречаются электронноплотные депозиты в мезангии.

Хронический гломерулонефрит. Под хроническим гломерулоне фритом понимают терминальную стадию гломерулярных заболева ний. Постстрептококковый гломерулонефрит редко предшествует хроническому гломерулонефриту. У больных с быстро прогресси рующим гломерулонефритом, если они переживают острый эпи зод, обычно развивается хронический гломерулонефрит. Мембра нозная нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит и IgA-нефропатия медленно прогрессируют в хроническую почеч ную недостаточность, тогда как при фокальном сегментарном гло мерулосклерозе уремия развивается быстрее. Однако в некоторых наблюдениях не удается определить форму гломерулонефрита, предшествовавшую хроническому гломерулонефриту. Такие на блюдения представляют собой конечный результат относительно бессимптомных форм гломерулонефрита, которые заканчиваются уремией.

Почки в финале хронического гломерулонефрита симметрично сморщены и имеют мелкозернистую поверхность. На срезе корковое вещество истончено, наблюдается разрастание жировой ткани вокруг лоханок. Гистологические изменения в клубочках зависят от стадии заболевания. На ранних стадиях клубочки могут сохранять признаки первичного заболевания, например мембранозного или мембранопролиферативного гломерулонефрита. Наблюдаются также выраженная атрофия канальцев, неравномерный склероз интерсти ция и лимфоцитарная инфильтрация.

Почки больных с терминальной стадией заболевания при дли тельном диализе характеризуются разнообразными так называе мыми диализными изменениями, которые не связаны с первичным заболеванием. Они включают: утолщение внутренней оболочки артерий, вызванное накоплением гладкомышечных клеток и бога той протеогликанами стромы;

кальцификацию, наиболее замет ную в почечном клубочке и базальной мембране канальцев;

выра женное выпадение кристаллов оксалата кальция в канальцах и интерстиции.

Опухоли почек. В почках встречаются как доброкачественные, так и злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли чаще всего обнаруживаются случайно на вскрытии и редко имеют клини ческое значение. Злокачественные опухоли, напротив, играют очень важную роль. Наибольшее значение имеют почечноклеточная кар цинома, опухоль Вильмса, характерная для детского возраста, а также уротелиальные опухоли чашечек и лоханок.

Доброкачественные опухоли. Кортикальная аденома.

Кортикальные аденомы имеют размеры менее 2 см в диаметре.

Они определяются в корковом веществе в виде ограниченных блед ных и инкапсулированных узелков желто-серого цвета. Микроско пически эти опухоли состоят из сложных ветвящихся сосочковых структур с многочисленными выростами, выступающими в просвет кист. Клетки могут формировать канальцы, железы, тяжи и совер шенно недифференцированные массы клеток. Клетки имеют куби ческую или полигональную форму, мелкие расположенные в центре ядра правильной формы, а также цитоплазму, которая может быть заполнена липидными вакуолями.

Фиброма почки, или гамартома (опухоль из интер стициальных клеток мозгового вещества). Обычно эта опухоль представлена мелкими очагами плотной бело-серой ткани, чаще всего менее 1 см в диаметре, расположенными в пирамидах почек.

При микроскопическом исследовании новообразование состоит из фибробластоподобных клеток и коллагеновых волокон.

Онкоцитома — эпителиальная опухоль, состоящая из круп ных эозинофильных клеток, обладающих мелкими округлыми ядра ми. Опухоль рыжевато-коричневого цвета, относительно гомоген ная, как правило, хорошо инкапсулирована.

Злокачественные опухоли. Почечноклеточная карцинома (гипернефрома, гипернефроидный рак, аденокар цинома почки). Почечноклеточные аденокарциномы состав ляют 1—3% наблюдений рака у взрослых. Чаще всего они встречаются у больных пожилого возраста, причем мужчины болеют в три раза чаще женщин. Из-за желтого цвета и преобладания клеток, напоми нающих светлые клетки коркового вещества надпочечников, эти опухоли называют также гипернефромами.

Опухоли имеют характерный вид. Они могут располагаться в любой части почки, однако чаще всего обнаруживаются в обла сти полюсов, особенно верхних. Обычно эти новообразования встречаются в виде односторонних одиночных узлов сферической формы диаметром 3—15 см и состоят из светлой желто-серо-белой ткани, строение которой отличается от почечной ткани. Как пра вило, обнаруживаются крупные участки ишемического некроза серо-белого цвета, фокусы кровоизлияний и участки размягчений.

Все это создает пеструю картину. Границы опухоли могут быть чет кими благодаря наличию капсулы у основного узла. Однако в окру жающей ткани часто обнаруживаются мелкие добавочные узелки, что свидетельствует об агрессивном характере опухолевого роста.

По мере роста опухоль может проникать в чашечки и лоханки, а также прорастать стенки мочевыводящей системы, включая моче точник. Одной из особых характеристик почечноклеточного рака является его тенденция к проникновению в почечные вены и рос ту в виде солидных столбцов клеток внутри вен. Дальнейший рост опухоли может приводить к прорастанию в нижнюю полую вену и даже попаданию опухолевой ткани в правые отделы сердца.

Микроскопически паренхима почечноклеточного рака имеет вид папиллярной, солидной, трабекулярной (тяжеподобной) или тубулярной (похожей на канальцы) структуры. В одной и той же опу холи могут быть представлены все варианты опухолевой дифферен цировки. Наиболее распространенной разновидностью раковых клеток (70% случаев) являются крупные клетки округлой или поли гональной формы с обильной светлой цитоплазмой. В их цитоплазме выявляются гликоген и липиды. 15% случаев составляют папилляр ные новообразования, состоящие из светлых или гранулярных кле ток (гранулярно-клеточная карцинома). Клетки таких опухолей содержат умеренно эозинофильную цитоплазму. Гранулярно-кле точный рак имеет саркоматозный характер роста и плохой прогноз.

Большинство почечноклеточных карцином имеют довольно высо кую гистологическую дифференцировку, но некоторые из них обла дают выраженной клеточной атипией в виде ядер причудливой формы и гигантских клеток. Строма опухоли, как правило, скудная, но хоро шо васкуляризована.

Около 95% опухолей мочевого пузыря имеют уротели альное переходно-клеточное происхождение. Экзофитная папил лома — экзофитное переходно-клеточное новообразование, которое трудно отличить от неинвазивного папиллярного рака. Папиллома представляет собой мягкую ветвящуюся структуру, прикрепленную к слизистой оболочке с помощью тонкой ножки. Отдельные пальце видные сосочки имеют сердцевину в виде слабо развитой фиброзно сосудистой ткани, покрытой гиперплазированным уротелием тол щиной 7 или менее слоев клеток.

До 90% карцином мочевого пузыря представлены переходно клеточным раком. Чаще всего поражается зона треугольника или заднебоковые части стенки мочевого пузыря. Все раки мочевого пузыря выглядят как грубо-ворсинчатые папилломатозные или бляшковидные, неинвазивные или инвазивные. Папиллярный рак представляет собой экзофитную опухоль, прикрепленную к слизис той оболочке мочевого пузыря с помощью ножки.

По гистологическому строению рак мочевого пузыря может быть переходноклеточным, плоскоклеточным и железистым. Чаще дру гих встречается переходноклеточный рак. Он имеет сосочковое строение, часто подвергается некрозу и изъязвляется, в связи с чем развивается воспаление.

Оснащение лекции Макропрепараты: подострый гломерулонефрит (большая пест рая почка, липоидный нефроз, хронический гломерулонефрит с ис ходом в сморщивание (вторично-сморщенные почки).

Микропрепараты: интракапиллярный пролиферативный гло мерулонефрит, экстракапиллярный пролиферативный гломеруло нефрит, мембранозная нефропатия, минимальные изменения, фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз, мезангиопро лиферативный гломерулонефрит, IgA-нефропатия, хронический гломерулонефрит.

Электронограммы: мембранозная трансформация, минималь ные изменения.

Лекция № БОЛЕЗНИ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ.

БОЛЕЗНИ МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ Настоящая группа заболеваний очень разнообразна и обширна.

В одной лекции все вопросы данной патологии изложить не пред ставляется возможным. Поэтому остановимся только на наиболее важных и наиболее распространенных патологических процессах.

Тубуло-интерстициальные поражения почек. Тубуло-интерстици альные поражения — группа заболеваний, характеризующихся преиму щественным поражением интерстициальной ткани и канальцев почки.

Пиелонефрит и инфекция мочевых путей. Пиелонефрит — сочета ние воспалительных изменений в почечной лоханке, чашечках и строме.

Воспаление стромы почек часто обозначают как межуточный неф рит. Нередко бывает двусторонним. Может протекать в двух формах:

острой и хронической. Острый пиелонефрит — результат бактери альной инфекции почек. Хронический пиелонефрит патогенетичес ки связан с хронической инфекцией мочевых путей при наличии обструкции мочевых путей или без нее.

Острый пиелонефрит. Острый пиелонефрит — острое вос паление лоханки, чашечек и почечной паренхимы (преимуществен но интерстициальной ткани) — регистрируют чаще у женщин старше 50 лет. Развитию пиелонефрита у женщин пожилого возраста способ ствуют плохое опорожнение мочевого пузыря при пролапсе матки, цистоцеле и загрязнение промежности при недержании кала. У муж чин пожилого возраста пиелонефрит часто возникает вследствие нарушения мочеиспускания при гиперплазии предстательной железы.

Основная причина острого пиелонефрита — инфекция. Возбудите лями могут быть различные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, энтерококк, стрептококк и др.). Кроме того, большое значе ние имеют общие (снижение реактивности организма, вызванное, например, охлаждением) и местные факторы (нарушение оттока мочи и мочевой стаз).

Пути проникновения инфекции: 1) восходящий (урогенный);

2) гематогенный (при брюшном тифе, гриппе, ангинах, сепсисе, фурункулезе);

3) лимфогенный (при воспалении толстой кишки и половых органов).

Чаще наблюдается развитие восходящего пиелонефрита, кото рый может быть вызван или спровоцирован следующими факторами:

1) наличием патогенных микроорганизмов;

2) инфицированием мочи;

3) дискинезией мочеточников и лоханки;

4) повышением вну трилоханочного давления (везико — и пиелоренальные, а также пиеловенозный рефлюксы);

5) затруднением оттока мочи, которое вызывают камни, стриктуры мочеточников и уретры, аномалии раз вития мочевыводящих путей, опухоли, беременная матка;

6) реф люксом инфицированной мочи в мочеточник до почечной лоханки и чашечек;

7) попаданием бактерий через почечные сосочки в па ренхиму почки.

Предрасполагающие факторы для развития пиелонефрита: 1) нару шения гигиены;

2) охлаждение;

3) генетическая предрасположен ность;

4) небольшая длина уретры;

5) механическая травма уретры (например, при катетеризации или цистографии).

Моча в норме стерильна. Однако в дистальных отделах уретры обычно находятся колонии микроорганизмов. У женщин микроор ганизмы кишечного тракта попадают в уретру из промежности или преддверия влагалища. Кроме того, женская уретра лишена анти бактериального воздействия секрета простаты.

Проникновение бактерий из уретры внутрь мочевого пузыря часто происходит без видимых причин. Кроме того, у женщин толч ком к развитию острого цистита и пиелонефрита может служить первое половое сношение (”цистит медового месяца”).

Во время мочеиспускания в норме мочевой пузырь полностью опорожняется, за исключением 2—3 мл остаточной мочи. Последую щее поступление порций стерильной мочи из почек приводит к разве дению случайно попавших в пузырь бактерий. Однако в некоторых случаях объем остаточной мочи в пузыре увеличивается (при обструк ции простатической части уретры или атонии пузыря при нейроген ных нарушениях), в результате чего разведение становится недоста точным и возникает накопление в пузыре бактерий. Предрасполагает к росту микроорганизмов глюкозурия (при сахарном диабете).

Асимптоматическая бактериурия встречается приблизительно у 10% беременных женщин, у 1/4 из них развивается острый пиело нефрит. Увеличение числа случаев острого пиелонефрита во время беременности также связано с увеличением объема остаточной мочи (под влиянием высокого уровня прогестерона мускулатура мочевого пузыря расслабляется).

Бактерии в пузырной моче обычно не имеют доступа к почкам.

Мочеточник в норме входит в стенку мочевого пузыря и проходит в ней под острым углом и большая дистальная его часть проходит в стенке пузыря параллельно слизистой, между ней и мышечной оболочкой.

Внутрипузырное давление по мере наполнения мочевого пузыря при водит к перекрытию дистальной части мочеточника в стенке пузыря, что препятствует рефлюксу мочи. У людей, склонных к восходящему пиелонефриту, внутристеночный отрезок мочеточника аномально короткий и проходит через стенку пузыря практически перпендику лярно к поверхности слизистой. При повышении внутрипузырного давления в таких случаях не происходит окклюзии дистального кон ца вставочного отдела мочеточника, а напротив, развивается реф люкс, который позволяет поступать моче до лоханок и чашечек.

Даже находясь в чашечках, бактерии не обязательно попадают в почечную паренхиму под давлением, вызванным рефлюксом (способствует этому, например, вогнутая форма поверхности сосоч ков или длительное повышение давления в чашечках, например при обструкции мочевых путей). Из собирательных трубочек бактерии поступают в интерстиций почек.

При нисходящем проникновении инфекции (например, при септическом эндокардите) кора почек бывает больше поражена, чем мозговое вещество. Абсцессы в почках приводят к пиелонефриту с распространением на нижние отделы мочевого тракта.

Макроскопически почка увеличена, набухшая, полнокровная, кап сула ее утолщена, снимается легко. Полости лоханок и чашечек рас ширены, в просвете — мутная моча или гной. Слизистая лоханки и ча шечек — тусклая, гиперемирована, с очагами кровоизлияний, некрозов и сероватых фибринозных налетов. Под капсулой почки могут быть мелкие абсцессы. На разрезе паренхима почки имеет пест рый вид — серо-желтые участки некроза и нагноения, кровоизлияния.

Микроскопически в слизистой оболочке лоханки и чашечек — гиперемия, кровоизлияния и лейкоцитарная инфильтрация с некро зом и слущиванием эпителия. В межуточной ткани всех слоев почки — отек, очаги кровоизлияний, многочисленные периваскулярные лей коцитарные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов.

Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет ка нальцев. Милиарные абсцессы формируются в корковом веществе (характерная черта апостематозного гематогенного нефрита).

Возможно одновременное возникновение гнойничков и в мозговом веществе (вследствие эмболии капилляров вокруг канальцев). Соби рательные трубочки часто заполнены нейтрофилами.

Разновидность острого пиелонефрита — эмфизематозный пие лонефрит — острый гнойный пиелонефрит, вызываемый газообра зующими бактериями;

характеризуется скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей ее клетчатке.

Исходы и осложнения. Осложнениями являются: карбункул почки (при слиянии крупных абсцессов или вследствие закупорки крупного сосуда септическим эмболом), пионефроз (прорыв гноя из абсцессов в лоханку), перинефрит и паранефрит (при распространении гной ного процесса на капсулу и околопочечную клетчатку), острая почеч ная недостаточность. В тяжелых случаях — некроз верхушек сосочков пирамид (папиллонекроз), например у пожилых диабетиков при мочевом стазе. Реже — сепсис, септический шок, хронические абсцессы почек, метастатическое распространение гнойной инфек ции в кости, эндокард, глаза, оболочки головного мозга. При пиело нефрите беременных часто развивается гипотрофия новорожденных.

Исход при остром пиелонефрите обычно благоприятный. В случае развития осложнений возможен летальный исход.

Хронический пиелонефрит. Хронический пиелонефрит — хроническое тубуло-интерстициальное воспалительное заболевание, при котором неравномерный и часто асимметричный склероз сочета ется с деформацией чашечек и прилежащей паренхимы. Развивается как прогрессирующее воспаление стромы и канальцев почек. Харак теризуется длительным латентным или рецидивирующим течением.

Прогрессирование хронического пиелонефрита часто приводит к нефросклерозу.

Хронический пиелонефрит — результат инфицирования бакте риями. Чаще развивается как следствие неизлеченного острого пиелонефрита, реже наблюдается первичное хроническое пораже ние (без предшествующей острой инфекции). Канальцевая атрофия и интерстициальный фиброз развиваются в результате многих забо леваний, но только при хроническом пиелонефрите и нефропатии, связанной с употреблением анальгетиков, формируется деформация чашечек, прилежащих к участкам кортикомедуллярного склероза.

Возникает в основном в детском возрасте (особенно часто у девочек) Макроскопически характерны деструктивные изменения в чашечно лоханочной системе и сморщивание почки. В начале процесса раз меры почек не изменены, затем наблюдается их прогрессивное уменьшение и деформация. Размеры почек неодинаковы, поверх ность крупнобугристая, капсула утолщена, снимается с трудом с по терей вещества почки (за счет образования плотных спаек). На раз резе склероз (утолщение и уплотнение стенок) и деформация лоханки, поля рубцовой ткани сероватого цвета среди неизмененной почечной паренхимы.

Микроскопически хронический пиелонефрит развивается стадийно:

I стадия — равномерная атрофия собирательных канальцев и лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани, клубочки сохранны;

II стадия — некоторые клубочки гиалинизированы, атрофия канальцев более выражена, зоны воспалительной инфильтрации уменьшены вследствие замещения их соединительной тканью, про свет большого количества канальцев расширен и выполнен колло идной массой;

III стадия — гибель и гиалиноз многих клубочков, канальцы выстланы низким недифференцированным эпителием и содержат коллоидное вещество. В ткани почки между участками сохранив шейся паренхимы — склероз, инкапсулированные микроабсцессы, лимфоцитарная инфильтрация. Канальцы в состоянии дистрофии и атрофии. Сохранившиеся канальцы резко растянуты, эпителий их уплощен, в просвете — коллоидоподобное содержимое (”щитовид ная почка”). Характерны также гломерулосклероз (перигломеруляр ный), склероз артерий и вен;

IV стадия — резкое уменьшение размеров коркового вещества, состоящего в основном из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лимфоцитарной инфильтрацией.

Кроме того, в лоханке и чашечках наблюдается склероз и лим фоцитарная инфильтрация, полипоз слизистой оболочки и мета плазия переходного эпителия в многослойный плоский. Разновид ностью хронического калькулезного пиелонефрита является ксантогранулематозный пиелонефрит, характеризующийся появле нием в межуточной ткани пенистых гранулематозных и плазмати ческих клеток.

Исходы и осложнения. Прогноз зависит от длительности заболе вания, одно- или двустороннего поражения почек, глубины их повреждения, вида микрофлоры и ее чувствительности к антибак териальным средствам, реактивности макроорганизма. Полное выздоровление при хроническом пиелонефрите возможно только при ранней диагностике и длительном лечении. Даже при нормали зации анализов мочи и отсутствии клинических симптомов инфек ция длительное время может существовать в интерстициальной ткани почки и вызывать периодические обострения. Как осложнение раз виваются хроническая почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия, вторичный паратиреоидизм и почечная остеомаляция (за счет потерь кальция и фосфатов почками). Исход — пиелонефритически сморщенная почка.

Интерстициальный (межуточный) нефрит — группа заболева ний, для которых характерно иммунное воспаление преимуществен но межуточной ткани почек с последующим вовлечением в процесс паренхимы (канальцев), отсюда термин — тубуло-интерстициаль ный нефрит. Сопровождается отеком и/или фиброзом. Различают острую и хроническую формы. Для обеих характерны инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами при небольшом количестве нейтро филов. Интерстиций отечен при острых формах и фиброзирован при хронических.

Выделяют следующие причины острого интерстициаль ного нефрита: токсические [реакция на антибиотики, сульфа ниламиды и анальгетики, а также диуретики (гипотиазид, фуросе мид), нестероидные противовоспалительные средства;

тяжелые металлы];

инфекционные (вирусы, бактерии — микоплазмы, токсо плазмы, лептоспиры, бруцеллы);

иммунологические (осложнения трансплантации);

ангиогенные (васкулиты);

онкогенные (лейкозы, злокачественные лимфомы);

метаболические (гиперкальциноз, гипокалиемия);

наследственные.

В патогенезе основное значение имеют иммунопатологические механизмы (иммунокомплексный, антительный, клеточный иммун ный цитолиз). Часто находят антитела к базальной мембране канальцев или отложение иммунных комплексов в канальцевой базальной мембране либо в перитубуллярных капиллярах.

Макроскопически почки увеличены в размерах, отечны.

Микроскопически выражен отек интерстиция и инфильтрация лимфоцитами, макрофагами (лимфо-гистиоцитарный ) и плазмоци тами (плазмоцитарный) или эозинофилами (эозинофильный).

Иногда в интерстиции можно увидеть гигантские клетки и грануле мы (гранулематозный — при применении метициллина и тиазида).

Клеточный инфильтрат располагается периваскулярно и, проникая в межканальцевые пространства, разрушает нефроциты. Канальце вые изменения — дистрофия и некроз, очаговое слущивание клеток с последующей регенерацией. Просветы канальцев растянуты, содержат цилиндры. Клубочки и кровеносные сосуды обычно вы глядят нормальными. При электронной микроскопии и иммуноф луоресцентных исследованиях можно увидеть линейные отложения IgG и С3 вдоль базальной мембраны канальцев при отсутствии клу бочковых изменений.

Исходы и осложнения вариабельны, зависят от причины и дли тельности воздействия этиологического агента. Так, лекарственный тубуло-интерстициальный нефрит может закончиться благополучно через несколько месяцев после отмены препарата. Как осложнение нередко развивается острая почечная недостаточность.

Хронический интерстициальный нефрит (фиброз) — группа заболеваний, характеризующихся диффузным интерстици альным фиброзом с атрофией канальцев и клеточной инфильтрацией.

Иногда хронический интерстициальный нефрит развивается в исходе острого, но в большинстве случаев возникает первично.

Хронический интерстициальный нефрит обусловлен воздейст вием следующих факторов: 1) бактериальные инфекции;

2) обст рукция мочевыводящих путей;

3) анальгетическая нефропатия;

4) радиационные повреждение;

5) синдром Шегрена;

6) саркоидоз;

7) нефронофтиз. В патогенезе основная роль принадлежит имму нопатологическим реакциям (в основном, клеточный иммунный цитолиз).

Макроскопически почки уменьшены, уплотнены, поверхность неровная. Микроскопически отмечаются склероз (особенно перивас кулярный) и лимфоцитарная инфильтрация стромы, дистрофия эпителия канальцев. Базальная мембрана канальцев фенестрирована и утолщена.

Исходы и осложнения. В исходе развивается различной степени нефросклероз. Как осложнение развивается хроническая почечная недостаточность.

Уратная нефропатия. Уратная нефропатия (острая и хроничес кая) — заболевание, развивающееся в результате отложения крис таллов солей мочевой кислоты в просветах канальцев или в интер стиции. Уратная нефропатия обычно клинически проявляется в двух видах: острая почечная недостаточность или хроническое интерсти циальное заболевание.

К уратной нефропатии могут привести любые состояния, свя занные с повышением уровня мочевой кислоты в крови.

Первичная подагра, при которой биохимические основы гиперурикемии не вполне понятны, связана с дефектами фермента тивной системы синтеза мочевой кислоты.

Вторичная подагра развивается при повышенном распаде клеток (алкоголизм, заболевания крови, хронический гемолиз или проведение противоопухолевой химиотерапии, а также в случаях хронической интоксикации свинцом, при этом нарушается секре ция мочевой кислоты в проксимальных канальцах). Кроме того, она может быть связана с действием диуретиков, алкоголя, малых доз ас пирина, а также с заболеваниями почек (хроническая почечная не достаточность).

Острая уратная нефропатия часто связана с лечением злокачественных опухолей цитостатическими агентами. Повышен ный печеночный катаболизм пуринов, освобождающихся из ДНК некротизированных клеток, приводит к гиперурикемии. Острая по чечная недостаточность отражает обструкцию собирательных трубо чек кристаллами мочевой кислоты. Образование кристаллов усили вается при кислой реакции мочи и повышении концентрации мочевой кислоты.

Хроническая тубулоинтерстициальная уратная нефропатия вызвана отложением в канальцах и интерстиции урата натрия.

Макроскопически при острой уратной нефропатии обнаруживают желтые полоски в сосочках почек за счет отложения кристаллов мочевой кислоты в собирательных трубочках.

Микроскопически в собирательных трубочках определяются аморфные отложения, однако при исследовании замороженных сре зов можно обнаружить и кристаллические структуры. Канальцы проксимальнее места обструкции расширены. Вокруг отдельных канальцев, заполненных кристаллами мочевой кислоты, можно уви деть гигантские клетки инородных тел.

При хронической уратной нефропатии длительное течение приво дит к тому, что образуются значительные отложения кристаллов мочевой кислоты в интерстиции, вследствие повреждения ими ткани почки и хронического воспаления развиваются интерстициальный фиброз и кортикальная атрофия. Образуются также очаговые скоп ления уратов, окруженные клетками воспаления — тофусы. Следует заметить, что хронические заболевания почек сами по себе могут приводить к развитию гиперурикемии и возникновению вторичной подагры. Уратные камни обнаруживаются у 20% больных хроничес кой подагрой и у 40% больных с острой гиперурикемией. Они обна руживаются приблизительно в каждом десятом случае уролитиаза.

Исходы и осложнения. Наиболее частое осложнение — вторичные инфекции (например, пиелонефрит). Прогноз — при раннем начале лечения благоприятный, при длительном течении развиваются неф росклероз и почечная недостаточность.

Нефрокальциноз. Нефрокальциноз — состояние, характеризую щееся преципитацией фосфата кальция в почечных канальцах.

Отложение кальция в почках представляет собой обычное явление.

Оно обнаруживается в почках более чем в 20% аутопсий и во многих почечных биопсиях, особенно у детей. Эти случайные отложения не связаны с какими-либо функциональными повреждениями.

Наиболее часто нефрокальциноз наблюдается при состояниях, связанных с гиперкальциемией и с повреждениями в почках. Состоя ния, проявляющиеся гиперкальциемией, наблюдаются при увеличе нии резорбции кальция из костей или повышении его всасывания в кишечнике (например, при эндокринных расстройствах — гиперпа ратиреоз). Гиперкальцемия и сопровождающий ее нефрокальциноз отражают увеличение фильтрации кальция и повышение его концен трации в почках (метастатическое обызвествление или инкрустации).

Петрификация, наблюдаемая после некроза, вызванного лекар ственными препаратами или нарушениями кровоснабжения, — дистрофическое обызвествление мертвых тканей. Степень кальци фикации бывает различной: от незначительной, определяемой мик роскопически, до выраженной, видимой на глаз и определяемой рентгенологически.

Макроскопически внешний вид почек мало изменяется. В случаях тяжелой гиперкальциемии обнаруживаются типичные клиновидные участки склероза и плотные белесоватые частицы, примыкающие к нормальной почечной ткани.

Микроскопически обнаруживается резкая кальцификация базаль ных мембран канальцев почек, особенно в области проксимальных канальцев. Интерстициальная ткань, окружающая канальцы, также содержит отложения кальция, вокруг которых наблюдается развитие воспаления и образуются гранулемы инородных тел с последующим развитием склероза. Этот склероз не является результатом обструк ции сосудов, он отражает атрофию канальцев и дилатацию с интер стициальным фиброзом (развиваются в связи с обструкцией кальци евыми конкрементами крупных собирательных трубочек). В клубоч ках и в стенках внутрипочечных артерий обнаруживаются отложе ния кальция (кальцификация капсула Боумена), которые гематок силином окрашиваются базофильно, а специфическим методом Косса — в черный цвет.

Митохондрии и фаголизосомы эпителиальных клеток почечных канальцев содержат обильные депозиты кальция.

Исходы и осложнения зависят от степени поражения, причины и длительности гиперкальцемии. В тяжелых случаях развиваются нефросклероз и почечная недостаточность.

Нефролитиаз. Нефролитиаз — заболевание, характеризующееся образованием в мочевых путях конкрементов (камней), формирующихся из составных частей мочи. Заболевание имеет хроническое течение, чаще болеют мужчины (4:1), преобладающий возраст — 20—40 лет, поражение может быть одно- или двусторонним.

Причины камнеобразования делят на общие и местные. К общим причинам камнеобразования относятся следующие: 1) наследствен ные и приобретенные обменные нарушения (в первую очередь ми нерального обмена и кислотно-щелочного равновесия);

2) характер питания (преобладание в пище углеводов и животных белков);

3) минеральный состав питьевой воды (эндемический нефролитиаз);

4) нарушения регуляции обмена веществ (например, гиперпаратиреоз);

5) недостаток витаминов (авитаминоз А).

К местным причинам камнеобразования относятся следующие:

1) нарушение уродинамики (замедление почечного кровотока, застой мочи);

2) воспаление в мочевых путях и тубулопатии (оксалатурия, фосфатурия и т.д.);

3) изменение физико-химического состояния мочи (повышение концентрации солей, изменение рН, коллоидного равновесия).

Кроме того, выделяют факторы, предрасполагающие к камнеобра зованию. Эндогенные факторы — злокачественные новообразования, саркоидоз, подагра, заболевания почек и кишечника. Экзогенные факторы — работа при высокой температуре окружающей среды, обезвоживание, диета с высоким содержанием оксалатов, пуринов, кальция, витаминов, животных белков, прием тиазидных диурети ков и малоподвижный образ жизни.

В большинстве случаев появление камней связано с увеличе нием содержания в крови и экскреции почками их компонентов (это касается уратных и цистиновых камней).

У большинства пациентов, имеющих кальциевые камни, гипер кальциурия определяется без гиперкальциемии. Основные механизмы идиопатической гиперкальциурии до конца не понятны, но она может быть связана с увеличением абсорбции кальция в кишечнике и снижением его реабсорбции в проксимальных канальцах.

Смешанные уратные и кальциевые камни развиваются при уве личении экскреции мочевой кислоты. Поскольку в большинстве случаев почечные камни односторонние и поскольку значительная часть кальциевых камней формируется при отсутствии гиперкальци урии, в их образовании большую роль играют местные факторы, способствующие преципитации солей кальция.

Последовательность процессов можно представить следующим образом: некроз канальцев при пиелонефрите приводит к образова нию белковой бляшки (бляшка Рендаля), затем происходит осажде ние на ней солей, растворенных в моче, и прогрессивный рост камня (теория белковой матрицы). Появление кальциевых камней — часто семейная патология.

Морфология и классификация камней. Основные компоненты почечных камней: соли кальция, мочевая кислота, цистин и струвит (MgNH4P04). Камни из оксалата кальция и фосфата кальция составляют до 75—80% всех почечных камней, возможно сочетание оксалата и фосфата кальция в камнях. Чаще кальциевые камни появляются на третьей декаде жизни. Приблизительно у 60% людей, имеющих единичные камни, в течение 10 лет формируются другие. Средняя скорость образования камней у пациентов с уже имеющимися камнями — 1 камень в 2—3 года.

По составу различают следующие виды камней:

1) уратные (рентгенонегативные) образуются из солей мочевой кислоты, светло-желтого или темно-коричневого цвета. Образуются только в кислой моче. Обычно уратные камни являются семейной патологией, и половина пациентов с уратными камнями страдают подагрой. Они имеют красно-оранжевый цвет, поскольку абсорби руют пигменты. Безводная мочевая кислота образует мелкие крис таллы, которые выглядят аморфными при световой микроскопии.

Дигидрат мочевой кислоты формирует каплевидные кристаллы или плоские квадратные пластинки. Все кристаллы обладают выражен ным феноменом двойного лучепреломления. Мелкие уратные камни выглядят, как красная грязь, а достигая больших размеров, камни сохраняют оранжево-желтый цвет;

2) оксалатные (рентгеноположительные) образуются из кальци евых солей щавелевой кислоты, коричневого или черного цвета, очень плотные, поверхность их покрыта шипами. Образуются как в кислой, так и в щелочной моче, они способны повреждать слизистую оболочку лоханок, вызывая гематурию. В моче кристаллы моногид рата оксалата кальция напоминают эритроциты по форме и разме рам, по мере увеличения размеров они приобретают гантелевидную форму. В поляризованном свете кристаллы выглядят светлыми на темном фоне (феномен двойного лучепреломления), интенсивность свечения зависит от ориентации. Кристаллы дигидрата кальция оксалата имеют бипирамидальную форму, феномен двойного луче преломления слабый;

3) фосфатные (рентгеноположительные) образуются из кальци евых солей фосфорной кислоты, серовато-белого цвета и более мягкие, чем оксалатные. Образуются в щелочной и нейтральной моче. Фосфатные камни обычно состоят из гидроксиапатита [Са5(РO4)3ОН], не обладают двойным лучепреломлением и выгля дят при микроскопии осадка мочи аморфными, поскольку размеры самих кристаллов очень малы;

4) прочие (редко встречающиеся): цистиновые, ксантиновые, холестериновые, белковые. Цистиновые камни редки, имеют лимонно желтую окраску, гладкую поверхность и мягкую консистенцию.

Рентгенологически позитивны из-за наличия в их составе серы.

В моче имеют вид плоских гексагональных пластинок.

Струвитные камни встречаются часто и являются потенциально опасными. Они развиваются при инфицировании мочевого тракта бактериями, продуцирующими уреазу, например Proteus species, чаще у женщин или пациентов с хронической катетеризацией моче вого пузыря. Для таких камней даже применяют термин ”инфекци онные камни”. Струвитные камни растут, достигая больших разме ров, заполняя лоханку и чашечки (коралловые камни). В моче кристаллы струвита выглядят как прямоугольные призмы, напоми нающие по форме крышку гроба.

Лоханки и чашечки являются наиболее типичным местом обра зования и накопления камней. Состав и размеры камней различны, зависят от индивидуальных факторов, географии, нарушений мета болизма и наличия инфекции. Мелкие камни не превышают 1 мм в диаметре, а крупные часто приводят к расширению и деформации содержащую их лоханку.

Изменения при нефролитиазе разнообразны и зависят от лока лизации камней, их величины, длительности процесса, наличия инфекции и других факторов. Если камень локализуется в чашечке, то нарушение оттока мочи из нее приводит к ее расширению (гид рокаликоз) и атрофии соответствующей части почечной паренхимы.

При локализации камня в лоханке развиваются пиелоэктазии, гид ронефроз и атрофия почечной паренхимы (почка превращается в тонкостенный мешочек, заполненный мочой). Камень, обтуриру ющий мочеточник, вызывает гидроуретронефроз и уретрит. Реже происходит распространение воспаления на околопочечную клет чатку (паранефрит) и развивается панцирный паранефрит (образо вание толстой капсулы из фиброзной, жировой и грануляционной ткани) или полностью замещается склерозированной жировой клет чаткой (жировое замещение почки).

Осложнения. В качестве осложнений развиваются пролежни и перфорации мочеточника, гидронефроз, пионефроз, пиелонеф рит, уросепсис, почечная недостаточность.

ПАТОЛОГИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ К основным патологическим процессам, развивающимся в мо чевом пузыре, относятся воспаление и опухоли.

Цистит. Цистит — воспаление мочевого пузыря. Это наиболее часто встречающееся заболевание этого органа. Различают острый и хронический цистит.

Острый цистит. Острый цистит — остро протекающее воспале ние мочевого пузыря. В большинстве случаев цистит обусловлен инфекцией мочевого пузыря. Развивается вследствие заражения нижнего отдела мочевыводящего тракта во время инструментального вмешательства или полового контакта. Обычные возбудители инфекции мочевой системы: кишечная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактерии, псевдомонады, Serratia, энтерококки, кандиды, нейссерия гонореи, Trichomonas vaginalis. Реже встречающиеся воз будители: стафилококки, микобактерия туберкулеза. Редкие возбу дители: Nocardia, актиномицеты, бруцеллы, аденовирус и torulopsis, шистосомы.

Заражение через уретру чаще встречается у женщин, особенно при наличии периуретральных влагалищных колоний вирулентных бактерий. Инфекция может передаваться половым путем. Восходя щий путь передачи инфекции может наблюдаться при вагините и опрелости. Травмы могут предрасполагать к суперинфекции пери уретральной слизистой оболочки. Хирургическое вмешательство (например, цистоскопия) может обусловить инфицирование мочи в мочевом пузыре. Гематогенное распространение инфекции встре чается редко, наблюдается при бактериальном сепсисе и отсутствии других факторов риска.

Факторы риска. Решающий предрасполагающий фактор — обст рукция, вызывающая стаз мочи и подавляющая защитные механизмы организма (вследствие уменьшения кровотока снижение миграции лейкоцитов и концентрации антител). Возраст и пол пациента (у молодых лиц риск развития цистита выше у женщин, так как у них более короткая уретра;

в пожилом возрасте — у мужчин в связи с на рушениями оттока мочи, вызванными гиперплазией простаты).

Инструментальные методы, в частности использование мочевых дре нажных катетеров, нередко связаны с развитием значительной бакте риурии. Беременность сочетается с изменением функции гладкой мускулатуры и более частым развитием асимптоматической бактери урии, которая чаще прогрессирует в цистит, чем у небеременных.

Сахарный диабет сочетается с высокой частотой развития инфекций, что обусловлено неврогенной дисфункцией мочевого пузыря и им мунными нарушениями при диабете. Иммунодефицит врожденного или приобретенного генеза увеличивает риск инфицирования мочи.

Острый цистит характеризуется катаральным воспалением.

Макроскопически слизистая оболочка отечна, гиперемирована, покрыта слизью. В просвете — мутная моча. Микроскопически в сли зистой оболочке наблюдаются отек стромы, гиперемия сосудов и нейтрофильная инфильтрация различной интенсивности. Газооб разующие бактерии обычно обнаруживаются у больных сахарным диабетом. Такие циститы протекают с образованием характерных интерстициальных пузырей в собственной пластинке слизистой оболочки мочевого пузыря (эмфизематозный цистит).

Хронический цистит характеризуется небольшой воспалитель ной реакцией, в воспалительном инфильтрате определяются прежде всего лимфоциты, обнаруживается фиброз собственной пластинки слизистой оболочки.

Исходы и осложнения. Прогноз благоприятный. При своевре менном лечении наступает полное выздоровление и восстановле ние слизистой оболочки. Может быть переход в хроническую форму.

Как осложнение развиваются уретрит и пиелонефрит.

Полипозный цистит. Полипозный цистит — воспалительный про цесс, характеризующийся образованием выступающих сосочковых структур на слизистой оболочке пузыря. Когда эти образования слизи стой оболочки имеют широкое основание, заболевание описывают как буллезный цистит. Эти полипозные изменения слизистой оболочки от ражают тяжелый подслизистый отек, который в большинстве случаев связан с катетеризацией. Эти изменения обычно быстро исчезают по сле удаления катетера, но могут длительно сохраняться. При цистоско пическом исследовании полипозный цистит может быть ошибочно расценен как папиллярный переходноклеточный рак мочевого пузыря.

Эозинофильный цистит. Эозинофильный цистит — редкое воспа лительное заболевание мочевого пузыря, обычно встречающееся в среднем возрасте, но может наблюдаться во всех возрастных группах.

Большое значение придается аллергическим реакциям и наслед ственной предрасположенности. У многих пациентов это заболева ние служит проявлением аллергического диатеза, который сопро вождается поражением легких или желудочно-кишечного тракта и эозинофилией. У пожилых мужчин эозинофильный цистит часто связан с повреждениями пузыря (лечение рака пузыря или трансуре тральная резекция простаты).

При микроскопическом исследовании обнаруживаются разной сте пени выраженности эозинофильная инфильтрация стенки пузыря, фиброз, а также некрозы мышечных волокон.

Хронический интерстициальный цистит. Хронический интерстици альный цистит (Гуннеровская язва) — заболевание неизвестной этиоло гии, типично поражающее женщин среднего возраста. Характеризуется воспалительной трансмуральной инфильтрацией, иногда связанной с изъязвлениями слизистой (Гуннеровские язвы). Заболевание длительно персистирует и нечувствительно к любым методам терапии.

Макроскопически обнаруживаются отек слизистой оболочки, очаговые петехии, линейные кровоизлияния, наиболее часто в обла сти купола и задней стенки. Микроскопически характерны мононук леарная инфильтрация всех слоев стенки пузыря, атрофия слизис той оболочки и фиброз мышечного слоя мочевого пузыря, появление язв указывает на обострение воспалительной реакции.

Малакоплакия. Малакоплакия (греч. malakos — мягкий, plakion — плитка, пластинка) — редкое воспалительное заболевание неизвест ной этиологии, впервые описанное в мочевом пузыре. В дальней шем заболевание было замечено в других участках мочевого тракта и вне его. Малакоплакия встречается во всех возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на 50—70 лет. Замечено преоблада ние заболевания у женщин вне зависимости от локализации.

Малакоплакия часто связана с инфекцией мочевыводящих путей, вызванной кишечной палочкой, хотя прямого причинно следственного отношения с инфекцией не обнаружено. Клиничес кий фон для развития малакоплакии — иммуносупрессия, хрониче ские инфекции или рак.

Макроскопически малакоплакия характеризуется появлением мягких, желтых бляшек на поверхности слизистой мочевого пузыря до 4 см в диаметре. Микроскопически наблюдаются хроническое вос паление с клеточной инфильтрацией, в инфильтрате преобладают макрофаги с обильной эозинофильной цитоплазмой, содержащей PAS-позитивные гранулы (клетки Ганземанна). В некоторых из этих макрофагов обнаруживаются слоистые, базофильные калькосфериты (тельца Михаэлиса—Гутманна). Ультраструктурно гранулы в клетках Ганземанна представляют собой лизосомы, содержащие фрагменты бактерий, что позволяет думать о приобретенном дефекте лизосом.

Тельца Михаэлиса—Гутмана являются результатом отложения солей кальция в этих увеличенных лизосомах.

Мочевой пузырь — наиболее частая локализация лейкоплакии (приблизительно половина случаев). Это загадочное заболевание описано также и в других областях мочеполовой симтемы: в лоханке и мочеточнике. Кроме того, оно встречается в толстой кишке и сли зистой оболочке ротовой полости.

Доброкачественные пролиферативные и метапластические изме нения мочевого пузыря. Доброкачественные пролиферативные и мета пластические изменения уротелия встречаются на всем протяжении мочевого тракта — от почечных лоханок до уретры. В каждом случае имеют место или гиперплазия, или сочетание гиперплазии с метапла зией, которые рассматриваются как предопухолевые изменения.

Гиперпластические процессы в слизистой оболочке включают: про стую гиперплазию, инвагинации и гнезда Брунна и кистозные измене ния (последние идентифицируют в зависимости от места локализации как кистозный пиелит, кистозный уретерит или кистозный цистит).

Изменения уротелия, представляющие собой сочетание гипер плазии и метаплазии, включают: железистые изменения (железис тые пиелит, уретерит и цистит), слизистую (или кишечную) метапла зию, нефрогенную метаплазию и плоскоклеточную метаплазию.

Развитие перечисленных патологических процессов может быть связано с хроническим воспалением на почве инфекции мочевыво дящих путей, с наличием камней, нейрогеного мочевого пузыря или нарушением трофики.

Пролиферативные изменения. Гиперплазия простая — увеличение числа клеточных слоев в переходном эпителии. Эти изме нения имеют плоскую конфигурацию, без формирования сосочковых структур и инвагинации в собственную пластинку слизистой оболочки.

Почки Брунна — очаги инвагинации уротелия в собственную пла стинку слизистой оболочки.

Гнезда Брунна подобны почкам Брунна, но эпителиальные клетки отделяются от эпителиального пласта слизистой оболочки и обна руживаются в виде групп внутри собственной пластинки слизистой оболочки.

Кистозные изменения мочевого тракта (кистозный пиелит, кис тозный уретерит, кистозный цистит) характеризуются образованием мелких щелевидных или округлых полостей в отличие от сплошных гнезд Брунна. Кистозный цистит на самом деле весьма распростра нен, встречается у 60% взрослых. Размеры полостей вариабельны, так же как и количество окружающих их слоев эпителия. Внутри полостей определяется эозинофильный белковоподобный материал.

При кистозном пиелите и кистозном уретерите полости могут дости гать таких размеров, что становятся хорошо различимыми при мак роскопическом исследовании.

Метапластические изменения. Железистый цистит — состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, характеризующееся появлением железистых структур с выстилкой из муцин-секретиру ющих призматических эпителиальных клеток. Железы либо беспо рядочно расположены, либо образуют комплексы внутри собствен ной пластинки слизистой оболочки, часто вблизи от гнезд Брунна и очагов кистозного цистита. Железистый цистит отличается от кис тозного только по природе выстилающих полости клеток. При кис тозном цистите в слизистой оболочки мочевого пузыря обнаружива ются только клетки переходного эпителия, при железистом цистите призматические клетки, выстилающие железы, можно увидеть и на поверхности слизистой оболочки (железистая метаплазия).

Слизистая (кишечная) метаплазия. Особенно заметная железис тая метаплазия в мочевом тракте описывается как слизистая метапла зия, она наиболее часто обнаруживается в мочевом пузыре. При этом состоянии железы выстланы эпителием, который напоминает эпите лий толстой кишки (бокаловидные клетки, реже клетки Панета).

Плоскоклеточная метаплазия. Мочевой тракт может реагировать на хроническое повреждение и воспаление развитием плоскоклеточ ной метаплазии, особенно, если повреждение связано с наличием камней. Плоскоклеточная метаплазия в мочевом тракте, преимуще ственно ассоциированная с инфекцией, встречается значительно чаще, чем полагали ранее. Ее обнаруживают приблизительно у 50% взрослых женщин и у 10% мужчин.

Нефрогенная метаплазия. Наиболее часто встречается в мочевом пузыре, реже в уретре и мочеточнике. Множество мелких трубчатых структур, выстланных клетками, напоминающими нефротелий, гнездами располагаются в собственной пластинке слизистой обо лочки и образуют сосочковые экзофитные узелки. Эти изменения наиболее часто обнаруживаются в области треугольника мочевого пузыря. Гистогенез нефрогенной метаплазии неясен. Ультраструк турное исследование подтверждает эпителиальную природу клеток, выстилающих трубочки. Нефрогенная метаплазия часто связана с хроническим циститом.

Опухоли мочевого пузыря. Опухоли мочевого пузыря делятся на доброкачественные и злокачественные, эпителиальные и мезенхи мальные.

Эпителиальные опухоли мочевого пузыря. Эпите лиальные опухоли мочевого пузыря встречаются наиболее часто, делятся на доброкачественные (переходноклеточные папилломы) и злокачественные (переходноклеточный рак). Эпителиальные опу холи составляют более 98% всех опухолей мочевого пузыря, подавля ющее большинство из которых переходноклеточные раки. Неоплас тические изменения переходного эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря делятся на следующие виды: доброкачественные папилломатозные изменения;

рак на месте;

инвазивный переход ноклеточный рак;

метастазирующий переходноклеточный рак.

Любая эпителиальная опухоль мочевого пузыря может быть фоном для дальнейшей неопластической трансформации в других участках мочевого пузыря. Другими словами, опухоли возникают на фоне нестабильного эпителия. Эпителий мочевого пузыря особенно чувствителен в этом отношении (по сравнению с молочной железой или толстой кишкой), возможно из-за постоянного взаи модействия с потенциально канцерогенными химическими соеди нениями в моче. Раннюю диагностику опухолей мочевого пузыря облегчает видимая на глаз гематурия и возможность цистоскопиче ского исследования.

Доброкачественные опухоли мочевого пузыря.

Переходноклеточная папиллома мочевого пузыря — доброкачествен ное новообразование, которое часто обнаруживается случайно или после безболевой гематурии. Папилломы составляют 2—3% эпите лиальных опухолей мочевого пузыря и встречается особенно часто у пожилых мужчин после 50 лет. Макроскопически в большинстве случаев — одиночное образование 2—5 см в диаметре, имеющее вид плоского узла или бляшки с неровной поверхностью. Микро скопически сосочковые образования этой опухоли покрыты пере ходным эпителием, который фактически не отличим от нормаль ного уротелия.

Возвратная (рецидивирующая) папиллома обнаруживается в 70% случаев. Во многих случаях рецидив представлен новой опухолью, развивающейся на другом участке мочевого пузыря. Инвазивный рак развивается у 7% пациентов.

Инвертированные папилломы — редкие опухоли слизистой обо лочки мочевыводящих путей. Они обычно локализуются в области треугольника мочевого пузыря и наблюдаются также в почечных ло ханках, мочеточниках и уретре. Подобные изменения часты у муж чин, пик приходится на 6—7-ю декады жизни. Макроскопически представлены узловыми изменениями слизистой. Микроскопически покрыты нормальным уротелием, тяжи переходного эпителия спус каются внутрь собственной пластинки слизистой оболочки. Появля ются сообщения о возможности малигнизации, но достоверность их часто неизвестна.

Злокачественные опухоли мочевого пузыря. Зло качественные эпителиальные опухоли мочевого пузыря представ лены различными формами рака: ”рак на месте”;

папиллярный (сосочковый);

переходноклеточный;

плоскоклеточный;

железистый (аденокарцинома). Наиболее часто встречаются переходноклеточ ный и папиллярный рак, которые относят к наиболее частым злока чественным новообразованиям (около 3% всех опухолей и 30—50% опухолей мочеполовых органов). Рак мочевого пузыря у мужчин отмечают в 3—4 раза чаще, чем у женщин. Имеются значительные географические и расовые различия относительно частоты и форм рака мочевого пузыря. Наибольшая частота установлена среди городских жителей (европейской расы) в Соединенных Штатах Аме рики и Западной Европе, а низкая — в Японии и среди американ ских негров. Рак мочевого пузыря встречается в любом возрасте, но большинство пациентов (80%) в возрасте 50—80 лет и чаще всего возникает на боковых стенках мочевого пузыря (реже на задней стенке). Часто встречается сочетание переходноклеточного рака мочевого пузыря с подобными опухолями верхних отделов мочевого тракта.

Возникновение рака мочевого пузыря связано со следующими факторами: курение табака приводит к удвоению частоты развития рака мочевого пузыря;

действие некоторых химических и биологи ческих канцерогенов (промышленные канцерогены, применяемые в резиновом, лакокрасочном, бумажном и химическом производ стве);

лекарственные препараты (циклофосфамид, фенацетин);

хроническое воспаление (в том числе при бильгарциозе и шистосо мозе);

метаплазия и гиперплазия слизистой.

Переходноклеточный ”рак на месте” характеризуется неравно мерным утолщением уротелия, которое сопровождается атипией клеток всей слизистой оболочки — от базальных слоев до поверхно сти. Эта атипия проявляется изменениями ядер, включая увеличение размеров, разнообразную форму, хорошо заметные ядрышки, круп ный хроматин. Могут встречаться многоядерные клетки.

Из ”рака на месте” впоследствии развивается инвазивный рак в 1/3 случаев. ”Рак на месте” может быть множественным, или по добные изменения вновь возникают через короткие промежутки времени после выявления.

Папиллярный переходноклеточный рак. Макроскопически опухоли выглядят разнообразно: от маленьких, нежных папиллярных изме нений низкой степени злокачественности, ограниченных слизис той, до больших, высокой степени злокачественности, солидных инвазивных образований, которые часто изъязвляются. Папилляр ные и экзофитные раки, как правило, высокодифференцированные, а инфильтрирующие опухоли обычно анапластические. Гистологиче ски переходноклеточные раки мочевого пузыря классифицируют в соответствии со степенями злокачественности. Система степеней предложена ВОЗ:

1-я степень: папиллярные образования, выстланные неопласти ческим переходным эпителием, в котором определяются мини мальный ядерный полиморфизм и митотическая активность, сосочки опухоли длинные, нежные, слияние сосочков очаговое и ограниченное;

2-я степень: гистологическая и цитологическая картина по выра женности изменений находится между 1-й и 3-й степенями;

3-я степень: выраженный полиморфизм ядер, типичны частые митозы и слияние сосочков. Возможно появление уродливых клеток и очагов плоскоклеточной дифференцировки.

Хотя инвазия стенки пузыря может быть при любой степени пере ходноклеточного рака, все же при 3-й степени это явление наблюда ется наиболее часто, а вероятность повторного роста с развитием рецидива зависит от следующих факторов: большого размера опухо ли;

высокой степени злокачественности;

множественности опухоли;

инвазии в кровеносные и лимфатические сосуды;

дисплазии эпите лия (включая ”рак на месте”) в других участках пузыря. Опухоль дает лимфогенные метастазы — в региональные, парааортальные лимфо узлы;

гематогенные — в печень, легкие и головной мозг.

Исходы и осложнения. Наиболее частые причины смерти при раке мочевого пузыря — блокада мочеточников с развитием уремии и канцероматоз. Прогноз зависит от стадии процесса (размеров опу холи, наличия прорастания, метастазов) и характера проведенного лечения. После радикальной операции 5-летняя выживаемость достигает до 50%, при наличии метастазов — 1 год.

Мезенхимальные опухоли мочевого пузыря.

Мезенхимальные опухоли мочевого пузыря встречаются значительно реже и обнаруживаются как находка при аутопсии. К доброкачест венным относятся гемангиомы, лейомиомы, липомы, которые не отличаются от аналогичных опухолей другой локализации. Саркомы мочевого пузыря — крайне редкое явление.

ПАТОЛОГИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ Среди патологических процессов в мочеточниках наиболее часто встречаются обструкция, воспаление и опухоли.

Обструкция мочеточников. Обструкция мочеточников — пре пятствие для оттока мочи в мочеточнике. Приводит к развитию гидронефроза, гидроуронефроза и нарушениям функции почки.

Односторонняя обструкция мочеточника часто остается клинически незамеченной, приводит к атрофии почечной паренхимы, нару шению ее функционирования. Вторая почка компенсаторно гипертрофируется и восполняет утраченную функцию. Острая дву сторонняя обструкция — чрезвычайно редкая ситуация, требую щая проведения адекватной терапии и часто хирургического вме шательства.

Причины, вызывающие обструкцию мочеточника, могут быть как внутри мочеточника, так и вне его. Внутренние причины обструк ции мочеточника — камни, сгустки крови, фиброэпителиальные полипы, воспалительные стриктуры, амилоидоз, опухоли стенки мочеточника. Внешние причины — добавочные сосуды к нижнему полюсу почки, которые пересекают мочеточник и сдавливают его, эндометриоз, опухолевый рост в прилежащих лимфоузлах, давле ние, оказываемое беременной маткой.

Обструкция может быть результатом заболеваний мочевого пузыря, простаты, уретры (рак мочевого пузыря, нейрогенный моче вой пузырь, гиперплазия простаты).

Идиопатический забрюшинный фиброз — редкая причина обст рукции. Эта патология характеризуется развитием плотной фиб розной ткани в забрюшинном пространстве и незначительной, не специфической, хронической воспалительной инфильтрацией.

Как следует из названия, этиология заболевания неизвестна, хотя некоторые исследователи связывают развитие забрюшинного фиб роза с действием лекарств (например, Р-адреноблокаторы) или с аутоиммунными нарушениями. Забрюшинный фиброз часто сопровождается струмой Риделя, склерозирующим холангитом, медиастинальным фиброзом.

Воспалительные заболевания. Пиелит и уретерит — воспалитель ные заболевания лоханки и мочеточника, которые часто развивают ся как осложнения частичной обструкции мочевых путей или почеч ных камней, сочетаются с пиелонефритом, циститом, особенно при камнях, заполняющих почечную лоханку. Поэтому клиницисты называют их одним термином — инфекция мочевыводящих путей.

Могут протекать остро, но гораздо чаще наблюдается хроническое течение.

Основным этиологическим фактором является грамотрицатель ная микрофлора. Путь проникновения инфекции — восходящий (урогенный) или нисходящий (гематогенный). Предрасполагающими факторами являются: наличие камней, снижение резистентности (охлаждение, облучение, иммунодефициты), рефлюкс, мочевой стаз.

Макроскопически могут обнаруживаться множественные изъязв ления слизистой оболочки. Микроскопически определяется мононук леарная воспалительная инфильтрация разной степени выраженно сти в собственной пластинке слизистой оболочки на пораженном месте, а также склероз и атрофия слизистой. Хроническое воспале ние в лоханках и мочеточниках часто сочетается с изменениями уро телия, такими как почки и гнезда Брунна, кистозным и железистым пиелитом и уретеритом.

Исходы и осложнения. Для острых процессов прогноз благопри ятный, при хроническом воспалении могут развиться метаплазия и гиперплазия, которые относят к предраковым состояниям.

Фиброэпителиальные полипы. Фиброэпителиальные полипы — редко встречающиеся образования слизистой оболочки мочеточни ков, которые могут приводить к их обструкции. Подобные измене ния могут быть обнаружены на любом уровне мочевыделительного тракта, но по частоте встречаемости фиброэпителиальных полипов мочеточники стоят на первом месте, далее следуют уретра, лоханки, мочевой пузырь. У мужчин преобладающая локализация — мочеточ ники, мочевой пузырь и уретра, у женщин — почечные лоханки.

Чаще поражаются левые мочеточник и лоханка. Основная часть пациентов (80%) моложе 10 лет.

Этиология и патогенез точно не установлены. Их рассматривают как врожденную патологию, воспаление, гамартомы или опухоли.

Чаще их развитие связывают с хроническим воспалением (аналог — полипозный цистит с фиброзом стромы). Гистогенез фиброэпители алыных полипов мало изучен. Наличие в некоторых полипах гладко мышечных клеток говорит в пользу гамартомы больше, чем в пользу истинной опухоли.

Макроскопически имеет вид узла с гладкой или неровной поверх ностью, разных размеров (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров). Микроскопически переходный эпителий полипа может быть нормальным или гиперплазированным. Строма содержит кол лагеновые волокна, различное количество мелких кровеносных сосу дов и иногда гладкомышечные клетки. Можно наблюдать клеточную воспалительную инфильтрацию, очаговый гиалиноз и кальциноз.

Прогноз благоприятный, малигнизация наблюдается редко.

Опухоли лoxанок и мочеточников. Опухоли лоханки и мочеточни ков встречаются редко и в 90% это переходноклеточные раки.

Мезенхимальные опухоли лоханок и мочеточников встречаются крайне редко. Из доброкачественных опухолей лоханок чаще встре чается переходноклеточная папиллома (может быть солитарной или множественной), которая характеризуется экзофитным ростом, часто изъязвляется, вызывая гематурию, но не прорастает стенку лоханки.

Этиологические факторы, с которыми связано развитие эпители альных опухолей в лоханках и мочеточниках, подобны наблюдае мым при раке мочевого пузыря. Например, промышленные канце рогены, используемые в резиновом, лакокрасочном, бумажном и химическом производстве, почечные камни и хроническая инфек ция, лекарственные препараты (циклофосфамид, фенацетин), куре ние, предопухолевые процессы, лейкоплакия (часто приводит к воз никновению плоскоклеточного рака). Метаплазия переходного эпителия в железистый (вызывает развитие аденокарциномы).

Различают следующие разновидности рака лоханки и мочеточ ника: переходноклеточный;

плоскоклеточный;

железистый (адено карцинома).

Чаще других встречается переходноклеточный рак, который обычно бывает неинвазивным или поверхностно инвазивным.

Напротив, редко развивающиеся плоскоклеточные раки и аденокар циномы инвазивны и выживаемость больных при этих формах низка.

Макроскопически опухоль имеет вид узла или бляшки мягкой консистенции с неровной, сосочковой поверхностью, с участками некрозов и изъязвлений. Микроскопически состоит из светлых поли гональных клеток, образующих поля, разделенные небольшим количеством стромы.

Опухоль прорастает стенку лоханки, окружающую клетчатку, и распространяется в мочеточник и мочевой пузырь (имплантацион ное метастазирование). Лимфогенные метастазы обнаруживают в околоаортальных лимфатических узлах, гематогенные — в печени, легких, мозге и противоположной почке.

ПАТОЛОГИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Простатиты. Бактериальные простатиты обычно возникают как следствие инфекции нижних мочевых путей в результате рефлюкса (забрасывания) инфицированной мочи в простату. Различают острую и хроническую формы заболевания. Острый простатит возникает ред ко, хроническим страдают около 30% мужчин в возрасте 20—50 лет.

Острый бактериальный простатит — остро протека ющее воспаление простаты. Вызывается грамотрицательными бак териями, особенно Е. соli, реже — Enterobacteriaceae, Enterococci, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis и др. Путь проникновения:

рефлюкс инфицированной мочи в протоки железы, лимфогенное распространение инфекции из прямой кишки, гематогенное рас пространение инфекции при бактеремии. Предрасполагают следую щие факторы: инфекция мочевых путей, заболевания, передающие ся половым путем, общее переохлаждение, малоподвижный образ жизни, нерегулярная половая жизнь.

Морфологические изменения при остром бактериальном простатите неспецифичны, выделяют три его формы (стадии): катаральный, фол ликулярный и паренхиматозный. Макроскопически наблюдают оча говое или диффузное набухание и уплотнение простаты. Микроско пически при катаральной форме возникает гнойный катар протоков желез простаты на фоне полнокровия сосудов и отека стромы.

При фолликулярной форме, которая ее сменяет, к изменениям прото ков присоединяются очаги воспалительной инфильтрации в секретор ных отделах. При паренхиматозной — нейтрофильные инфильтраты становятся диффузными, появляются абсцессы и очаги грануляций.

Прогноз благоприятный, осложнения: уросепсис, задержка моче испускания.

Хронический бактериальный простатит может быть осложнением острых простатитов, в других случаях больные обращаются впервые. Основная причина: инфицирование Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma, Ureaplasma urealyticum и др. Предрасполагают следующие факторы: кроме рефлюкса инфи цированной мочи, конкременты простаты, обструкция выводных протоков.

Макроскопически железа уплотнена, деформирована. Микроско пически в отличие от острой формы заболевания воспалительные очаги, содержащие, как правило, лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги, локализованы в строме железы. Наблюдают разрастание грануляционной и рубцовой ткани, могут появляться гранулемы.

Прогноз вариабельный, часто заболевание протекает длительно и с трудом поддается лечению, выздоровление наступает после про должительной антибактериальной терапии. Как осложнение разви ваются рецидивирующие инфекции мочевого тракта.

Небактериальный простатит — наиболее распространенная форма хронических простатитов неизвестной этиологии. Заболевание чаще выявляется у мужчин старше 50-летнего возраста. Микроскопи чески железы расширены, заполнены нейтрофилами, овальными жировыми тельцами (нагруженные липидами макрофаги), снаружи окружены лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами.

Гранулематозный простатит неизвестной этиологии выявляется при микроскопическом исследовании, поскольку симптомы заболе вания неопределенные. Возникает как воспалительная реакция на бактериальный продукт или конденсированный секрет, вышедший в строму железы в месте обструкции выводных протоков. Микроско пически обнаруживаются неказеозные гранулемы, связанные с мест ной деструкцией железистой ткани, на поздних стадиях развивается фиброз.

Гранулематозный простатит специфической этиологии. В редких случаях гранулематозные простатиты вызываются специфическими инфекциями (сифилис, туберкулез и грибковые поражения). Микро скопически обнаруживаются гранулематозные изменения, харак терные для каждой инфекции, лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы и разрастание рубцовой ткани.

Малакоплакия — хроническое гранулематозное воспаление с ха рактерными для заболевания морфологическими признаками (атро фия желез сочетается с пролиферацией и метаплазией эпителия про токов с образованием криброзных и папиллярных структур).

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы — дис гормональное заболевание периуретральной части простаты, приво дящее к обструкции выходного отдела мочевого пузыря. Возникает у мужчин с 40 лет, однако в возрасте 70 лет и старше страдают 75% мужчин. Высокая заболеваемость отмечена в Восточной Европе и США (до 95%).

Точная причина заболевания не установлена. Считается, что ги перпластические узлы — продукт нарушения стромально-эпители альных взаимоотношений. В эмбриогенезе именно строма стимули рует развитие и рост железистой ткани простаты. На гормональную этиологию заболевания указывают следующие факты: 1) увеличение уровня дегидротестостерона в строме гиперплазированной простаты;

2) использование препаратов, блокирующих синтез тестостерона, приводят к уменьшению размеров гиперплазированной железы;

3) заболевание не встречается у мужчин, кастрированных до периода полового созревания.

Первоначально гиперплазия обнаруживается в подслизистой оболочке переходной части уретры. Растущие узлы сдавливают про свет уретры и ткань простаты. Обычно изменения формы и размеров простаты отражаются на форме и размерах мочевого пузыря;

иногда в нем возникают выпячивания (в сторону просвета уретры или в по лость мочевого пузыря). Макроскопически характерно увеличение простаты, появление узлов разной величины (при диффузном уве личении железа имеет округлую форму и гладкую поверхность, при узловом — неправильную бугристую). Особенно резко увеличена средняя доля, выдающаяся в просвет мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря. В случаях развитой гиперплазии нор мальная железистая ткань сохраняется между капсулой и узловыми образованиями. На разрезе в предстательной железе обнаруживаются разделенные волокнистой псевдокапсулой узлы с четкими границами.

В больших узлах встречаются очаги кровоизлияний, инфарктов.

Иногда в расширенных гиперплазированных ацинусах выявляются камни. Консистенция увеличенной в объеме и весе простаты чаще остается мягко-эластичной. Однако при разрастании в ней гладко мышечных клеток и соединительной ткани она приобретает зна чительную плотность. Микроскопически в зависимости от проли ферации того или иного клеточного типа простаты различают три гистологические формы узловой гиперплазии предстательной же лезы: 1) железистая (аденоматозная), 2) фиброзно-мышечная, 3) смешанная.

Аденоматозная гиперплазия (встречается наиболее часто, имеет диффузный характер) сопровождается увеличением железистых элементов, нарушается их расположение (количество, форма и величина долек варьируют). Сами дольки увеличиваются в объеме, границы между ними как бы стираются. Эпителий секре торных отделов и выводных протоков или остается без видимых изме нений, или атрофичен, или (чаще) находится в стадии пролиферации.

Полость альвеол и выводных протоков свободна от содержимого или заполнена детритом, слизью, слущенными клетками или так называемыми ”амилоидными простатическими” тельцами округ ло-овальной формы, различной величины и в разном количестве.

Могут встречаться кистозные образования (более характерные для смешанной формы), появление папиллярных разрастании эпите лия, выступающих в просвет протоков.

Смешанная форма (встречается так же часто, как и адено матозная, имеет узловой характер) характеризуется разнообразной гистологической картиной. В одних участках наблюдается увеличе ние железистых элементов, в других — стромы, появляется большое количество гладкомышечных клеток, железистые элементы атро фичны, окружены разрастаниями фиброзной и мышечной тканей, имеют вид ”сферических образований”, нарушена дольчатость железы. Фибромиоаденоматозный узел состоит из гиперплазиро ванных ацинусов, случайно расположенных среди стромальных эле ментов. Эпителиальный компонент гиперплазии представлен двой ным слоем клеток — базальных и располагающихся над ними высоких цилиндрических. Характерна папиллярная гиперплазия железистого эпителия и наличие различной величины кистозных образований. Они возникают по типу ретенционных. За счет сдавле ния разрастающейся соединительной тканью выводных протоков происходит застой секрета, что и приводит к расширению протоков и секреторных отделов. При этом эпителий уплощается, атрофиру ется. Часто в узлах обнаруживаются клетки хронического воспале ния (макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки), микроаб сцессы, которые могут вскрываться в полость мочеиспускательного канала или прямой кишки с образованием свищей. В секреторных отделах могут присутствовать эозинофильные пластинчатые кон кременты. Строма узлов не содержит эластических волокон, но спе цифична по своему составу в каждой гистологической форме узло вой гиперплазии. Сдавленная ткань предстательной железы по периферии узла атрофирована.

Фиброзно-мышечная форма (встречается редко) отли чается тем, что простата на большем протяжении состоит из гладо мышечных клеток и соединительной ткани, среди которых встреча ются островки атрофированных железистых элементов. Дольчатость железы нарушена. Иногда преобладают пучки плотной фиброзной ткани (”фиброзная форма”). Такие узлы часто расцениваются как фибромы, миомы, а при наличии железистых элементов как адено фиброматоз. Типична повышенная васкуляризация, причем стенки сосудов утолщены, просвет сужен и даже облитерирован. Эпители альные клетки имеют положительную реакцию на простатоспеци фичный антиген и кислую фосфатазу.

Прогноз благоприятный, при своевременном лечении. Осложне ния: сдавление и деформация мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, затруднение оттока мочи. Прогрессирующая обструкция мочеиспускательного канала сопровождается развитием гидроуретры (растяжение мочеточника), гидронефроза, почечной недостаточности. Стенка мочевого пузыря подвергается компен саторной гипертрофии, часто недостаточной, наблюдается накоп ление избытка мочи в пузыре, вторичное инфицирование, разви ваются цистит, пиелит, восходящий пиелонефрит и уросепсис.

В 10% операций по поводу узловой гиперплазии выявлялась адено карцинома.

Опухоли предстательной железы. Аденома — доброкачественная опухоль предстательной железы не имеет каких-либо особенностей, отличающих ее от аденом другой локализации.

Аденокарцинома — рак простаты из мелких желез, инфильтриру ющих строму. Аденокарцинома в 98% выявляется как первичный рак простаты, составляющий 18% из всех вновь диагностируемых злока чественных новообразований и занимающий второе место среди онкологических заболеваний у мужчин пожилого возраста (75% слу чаев выявляется в 60—80 лет).

Этиология и патогенез. Гормональные аспекты. В пользу гормональной этиологии заболевания указывают следующие факты:

1) гормональный (андрогенный) контроль нормального роста про статы;

2) подавление опухолевого роста после кастрации или введе ния экзогенного эстрогена;

3) в эксперименте на крысах аденокар цинома вызывается после продолжительного введения тестостерона.

Канцероген (3,2’dimethyl-4-aminobiphenyl [DMAB]) также иници ирует образование аденокарциномы.

Диспластические пролиферативные нарушения в ацинусах железы (атипичная гиперплазия), которым в патогенезе аденокарциномы придается большое значение. Такие очаги известны как интраэпите лиальные неоплазии, они часто встречаются при аденокарциноме и характеризуются значительной клеточной атипией. Клетки ацину сов имеют большое плеоморфное ядро с выраженным ядрышком, количество базальных ацинарных клеток снижено.

Генетические аспекты. Ген-супрессор метастизирования рака простаты ST6 (11р11.2) кодирует белок из 267 аминокислот с 4 гид рофобными трансмембранными доменами 1 большим внеклеточ ным гидрофильным доменом с 3 потенциальными N-glycosylation сайтами. Ген ST6 эволюционно консервативный, он экспрессируется во многих тканях, а кодируемый белок относится к семейству лейко цитарных поверхностных гликопротеинов. Недостаточная экспрес сия ST6 возможно приводит к прогрессированию рака простаты и других злокачественных новообразований (аутосомно-доминант ный тип наследования).

Диагноз аденокарциномы во многих случаях ставится после гисто логического изучения биопсийного материала, полученного при трансуретральной резекции по поводу гиперплазии простаты, или материала пункционной биопсии, полученного под контролем ком пьютерного томографа. В крови больных повышается уровень про стато-специфического антигена. Активность маркерного фермента предстательной железы (кислая фосфатаза) увеличивается в крови только после метастазировании опухоли, особенно в кость. При рек тальном исследовании выявляется диффузное или узловое уплотне ние ткани простаты.

Макроскопически характерны множественные желто-белого цве та плотные узлы, локализующиеся по периферии железы, под капсу лой. Микроскопически в 90% случаев выявляется железистый рак.

В дифференцированной опухолевой ткани наблюдаются однооб разные мелкие и средние железы, прорастающие в строму железы.

Ацинусы выстланы одним слоем кубических клеток. Прогрессиру ющая потеря дифференцировки опухолевой ткани характеризуется:

1) появлением ацинусов варьирующих по конфигурации и размерам;

2) папиллярными и криброзными структурами;

3) образованием рудиментарных желез или плотных тяжей, состоящих из опухолевых клеток. Цитоплазма клеток слабо эозинофильна, полиморфные ядра содержат одно или два ядрышка, хроматин сконденсирован около ядерной мембраны. Границы между клетками хорошо разли чимы в дифференцированных аденокарциномах. Иногда опухолевая ткань состоит из мелких недифференцированных клеток, растущих тяжами без видимой структурной организации.

Реже при гистологическом исследовании выявляются: муциноз ная аденокарцинома — муцин-секретирующая опухоль;

карциноид ная опухоль;

мелкоклеточный недифференцированный рак;

адено карцинома протоков;

переходноклеточный рак — опухоль, происходящая из переходного эпителия мочевого пузыря или про статической части уретры;

плоскоклеточный рак. Встречаются так же опухоли мезенхимального происхождения (рабдомиосаркома, лимфома, лейкемия). Обнаружение простатоспецифического анти гена в опухолевой ткани указывает, что рак происходит из простаты.

Развитие аденокарциномы простаты делят на четыре стадии: ста дия А — опухолевая ткань обнаруживается случайно (А1 — опухоль локализована, А2 — опухоль занимает большую часть ткани простаты);

стадия В — клинически обнаруживаются узлы (В1 -локальное пораже ние, В2 — узлы выявляются более чем в одной доле простаты);

стадия С — опухоль прорастает через капсулу железы без метастазирования;

стадия D — опухоль дает метастазы (D1 — метастазирование в реги ональные лимфатические узлы таза, D2 — отдаленные метастазы).

Метастазирование. Высокая частота инвазии аденокарциномы в капсулу простаты обусловлена субкапсулярным расположением опухоли. Встречается также периневральная инвазия аденокарцино мы в ткань простаты и/или смежные ткани. Опухоль способна про растать в семенные пузырьки, на поздних стадиях заболевания даже в мочевой пузырь. Ранние метастазы обнаруживаются в запиратель ных лимфатических узлах, далее поражаются подвздошные и около аортальные лимфатические узлы. Через грудной лимфатический проток или из венозного сплетения простаты по верхней полой вене происходит метастазирование в легкие. Почти у всех больных, умер ших от аденокарциномы простаты, опухоль давала метастазы в по звоночник, ребра, кости таза.

ПАТОЛОГИЯ ЯИЧЕК Орхит — острое или хроническое воспаление яичек, часто сочетаю щееся с воспалением придатка яичка (эпидидимо-орхит). Изолирован ное воспаление также возможно, но встречается реже, особенно ост рое. Острый орхит обычно является осложнением ряда инфекций (эпидемический паротит, тифы, скарлатина, малярия, гонорея). Хро нический орхит может быть исходом острого, проявлением хроничес ких инфекции (туберкулез, сифилис, актиномикоз) или травмы яичка.

Основная причина — инфекция, реже — травмы. Возможно гематогенное инфицирование (при виремии и бактериемии) или восходящее (например, через уретру или из мочевого пузыря).

По урогенитальным путям обычно распространяется инфекцион ный процесс, вызванный грамотрицательной флорой (например, Escherichia coli, Proteus vulgaris). Тот же путь распространения ин фекции характерен для заболеваний, передающихся половым путем (например, при инфицировании Neisseria gonorrhoea, Chlamydia tra chomatis). Сифилис яичка обычно возникает гематогенно. Пиоген ные кокки (Streptococcus и Staphylococcus) обычно поражают яичко при септицемии с развитием гнойного воспаления. Вирусы (напри мер, инфекционного паротита) всегда распространяются гематогенно.

Хронический орхит встречается редко, например при туберкулезной инфекции, грибковых поражениях. Изолированный орхит чаще на блюдают при вирусной инфекции и сифилисе, изолированный эпи дидимит — при инфекции, восходящей по урогенитальным путям.

Возможно сочетание эпидидимо-орхита с инфекционными пораже ниями других органов мочеполовой системы (например, баланит, уретрит, простатит, следствие гонореи). Предрасполагающие факторы:

уретрит и простатит, сексуальные эксцессы, упорные запоры, гемор рой, травма мошонки.

Вирусный орхит — наиболее часто развивается как осложнение инфекционного паротита (свинка). У мужчин в 20% случаев паротит сопровождается острым вирусным воспалением яичка. Характерно диффузное межуточное воспаление с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией. Макроскопически одно или оба яичка увеличены в размерах, отечны, уплотнены. Микроскопически первоначально в интерстициальной ткани яичка выявляются отек, гиперемия сосу дов, умеренная нейтрофильная инфильтрация. Позже образуется очень плотный инфильтрат из лимфоцитов. Сперматогенный эпите лий обычно дезорганизован, характерны некроз половых клеток, наличие макрофагов и нейтрофилов в просвете семенных канальцев.

В исходе развивается атрофия эпителия, в некоторых случаях гиали ноз извитых семенных канальцев, фиброз интерстициальной ткани.

Регенерация сперматогенного эпителия происходит лишь в местах, где сохранились жизнеспособные сперматогенные клетки.

Прогноз вариабельный, степень фиброза и атрофии яичка зави сит от тяжести острой фазы орхита. Как осложнение возникает бес плодие (при двустороннем поражении), гормональная функция не нарушается.

Сифилитический орхит — осложнение врожденного или приоб ретенного сифилиса. В ткани яичка при врожденном сифилисе обычно выявляются диффузный фиброз, облитерирующий эндарте риит, инфильтрат из плазматических клеток (интерстициальный орхит). В случае приобретенного сифилиса в третичной стадии в яичке обычно обнаруживаются гуммозные изменения.

Макроскопически яички могут быть слегка увеличены или умень шены, уплотнены. На разрезе обнаруживаются выраженный фиброз, одиночные или множественные очаги некроза, достигающие до 3 см в диаметре. Микроскопически на фоне сохранившейся ткани яичка обнаруживают сифилитические гранулемы (гуммы) с некрозом в цен тре, образованные грануляционной тканью, содержащей эпителиоид ные клетки, лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки. Иногда обнаруживаются гигантские многоядерные клетки типа Пирогова— Лангханса. При фиброзной форме сифилитического орхита некроти ческие изменения отсутствуют, преобладают диффузные разрастания соединительной ткани. Дифференциальную диагностику сифилити ческого орхита следует проводить с опухолевыми процессами яичка.

Прогноз неблагоприятный, как осложнение развивается бесплодие.

Малакоплакия яичка и его придатка — хроническое гранулематоз ное заболевание, всегда сочетающееся с инфекцией мочевыделитель ного тракта. Макроскопически пораженное яичко слегка увеличено, на разрезе выявляются желтовато-коричневые очаги размягчения, распространяющиеся на придаток. Микроскопически воспалитель ный инфильтрат содержит множество плазматических клеток и большие макрофаги (клетки Ганземанна). В цитоплазме послед них присутствуют так называемые тельца Михаэлиса—Гутмана — концентрические пластинчатые структуры из дегенерирующих каль цинированных лизосом, в которых могут присутствовать бактерии.

Тельца Михаэлиса—Гутмана имеют положительную реакцию на кальций (Koссa) и железо (Перлса). Считается, что заболевание свя зано с дефектом лизосом, не способных разрушать бактерии после их поглощения.

Неинфекционный орхит. Идиопатический гранулема тозный орхит — редкое заболевание неизвестной этиологии, выявляется у мужчин от 30 до 80 лет (чаще в 50—60 лет). Обычно в анамнезе есть указание на травму яичек. В патогенезе могут участ вовать аутоиммунные механизмы (аутоиммунных орхит). Макроско пически яички увеличены, уплотнены. Микроскопически обнаружива ется неказеозный гранулематоз из эпителоидных клеток и случайных гигантских многоядерных клеток, различное количество разрушен ных семенных канальцев. Какие-либо микроорганизмы или фраг менты сперматогенных клеток, выступающих в роли инциирующего агента в пораженной ткани, отстутствуют. В придатке яичка могут быть сперматогенные гранулемы.

Опухоли яичка составляют до 1% всех новообразований у мужчин.

Первичные опухоли яичка в 90—95% случаев происходят из половых клеток (герминогенные опухоли, герминомы). В остальных случаях опухоли возникают из клеток стромы и семенных канальцев. К этой группе относят опухоль из клеток Сертоли и опухоль из клеток Лейдига.

Метастатические вторичные опухоли яичка редки. Кроме опухолей кроветворных тканей (лимфомы и лейкозы), встречаются также метастазы рака предстательной железы, толстой кишки, легких.

Опухоли из половых клеток (герминогенные опухоли). Трансформи рованные незрелые половые клетки способны к дифференцировке в различные клеточные типы. Степень и направление диференцировки варьируют. Встречаются опухоли из соматических, внезародышевых и недифференцированных клеток. По характеру роста герминоген ные опухоли подразделяют на рак in situ и инвазивные карциномы, куда относятся семинома, эмбриональный рак, рак желточного мешка, хориокарцинома и тератокарцинома. Из опухолей формально добро качественного течения встречаются тератомы и некоторые опухоли желточного мешка. Пики заболеваемости наблюдаются в детском возрасте (тератомы, опухоли желточного мешка), у 30—40-летних мужчин (в основном семиномы) и у мужчин после 50 лет.

Этиология и патогенез. Нельзя исключить роль предшествующих травм и инфекций. Крипторхизм значительно увеличивает риск гер миногенных опухолей, особенно семиномы. Чем выше локализова лись яички, тем больше риск заболевания. Опухолевый процесс редко затрагивает оба яичка. Герминогенные опухоли могут локализоваться в среднеаксиальной области (средостении, крестцово-копчиковой области). Хромосомный анализ трансформированных клеток семи номы и тератомы выявил утрату длинного плеча 12-й хромосомы (12q). Изохромосома [i(12p)], моносомия 12 и делеция 12q встреча ются с частотой 86%, 11% и 20% соответственно. Утраченный мате риал может также включать участок 12q22, содержащий ген MGF.

Продукт экспрессии гена MGF — фактор стволовых клеток (гемопо этический фактор роста) и лиганд рецептора, кодируемого протоон когеном KIT. Гены MGF (12q22) и KIT (^ql2) играют ключевую роль в эмбриональном и постэмбриональном развитии зародышевых кле ток. Наследование хромосомных нарушений передается по аутосомно рецессивному типу.

Гистогенез. Клетками-предшественниками первичных опухолей яичка считаются пролиферирующие трансформированные незрелые половые клетки (рак in situ). Последние способны дифференциро ваться в опухолевые клетки семиномы (недифференцированная опухоль) или клетки эмбрионального рака. Полипотентные клетки эмбрионального рака далее могут дифференцироваться в двух на правлениях. При соматической дифференцировке из них образуются тератомы, а при внезародышевой — опухоли желточного мешка или хориокарциномы. Нередко в опухоли яичка или метастазах обнару живается несколько клеточных типов. Кроме того, в метастазах тип дифференцировки опухолевых клеток может отличаться от такового в первичном процессе.

Рак i n si t u. При микроскопическом исследовании обнаружи ваются как интактные, так и пораженные извитые семенные каналь цы, которые имеют утолщенную базальную мембрану и содержат крупные атипические клетки. Эти злокачественные клетки имеют светлую цитоплазму, крупное неправильной формы ядро с гипер хромным ядрышком занимает центральное положение. Сперматоге нез отсутствует.

Семинома встречается в 50—60% всех герминогенных опухо лей. Не обнаруживается до пубертатного периода, пик заболевания приходится на 40 лет. Наиболее частая форма — классическая семи нома, реже — анапластический и сперматоцитарный типы. Класси ческая семинома диагностируется в 85—90% случаях семином.

Макроскопически плотная, бледно-серого цвета опухоль в боль шей половине случаев полностью замещает нормальную ткань яичка.

Границы опухолевой ткани нечеткие. Микроскопически опухолевые клетки образуют компактные группы, разделенные соединительнот канными перегородками, инфильтрированными преимущественно Т-лимфоцитами. Опухолевые клетки напоминают сперматогонии.

Клетки однообразны, имеют хорошо различимые границы, светлую цитоплазму, большое ядро с неравномерно распределенными круп ными гранулами хроматина. В цитоплазме присутствует гликоген (PAS-реакция). Иногда, в 5—15% случаев, в опухолевой ткани при сутствуют гигантские цитотрофобласты. Классическая семинома высоко чувствительна к ионизирующей радиации. Пятилетняя выживаемость больных после лучевой терапии составляет от 85 до 95%. Лечебный эффект химиотерапии — до 90%.

Анапластическая семинома обнаруживается в 5% всех случаев семином. По строению напоминает классический вариант семиомы.

Опухолевые клетки имеют полиморфные ядра с крупными зернами хроматина, характерна высокая митотическая активность. Три или более митотических фигуры, наблюдаемые при большом увеличении микроскопа, подтверждают диагноз анапластической семиномы.

Сперматоцитарная семинома выявляется в пятидесятилетнем и старшем возрасте. Как и анапластическая семиома встречается в 5%.

Макроскопически мягкая, студенистая, желто-серая опухоль может достигать до 15 см в диаметре. Микроскопически в опухолевой ткани обнаруживаются три популяции трансформированных кле ток: мелкие, среднего размера (наиболее многочисленные и напоми нающие опухолевые клетки классической семиномы) и крупные клетки с ядрами, содержащими крупные зерна хроматина. Лимфати ческие инфильтраты отсутствуют. Сперматоцитарные семиномы редко малигнизируются, но их приходится дифференцировать с лимфомой яичек, имеющей более тяжелый прогноз.

Несеминомные герминогенные опухоли возникают из незрелых половых клеток, трансформированных в полипотент ные клетки (клетки эмбрионального рака). Клетки эмбрионального рака считаются клетками-предшественницами всех несеминомных герминогенных опухолей.

Эмбриональный рак. По частоте герминогенных опухолей эмбриональный рак стоит на втором месте (15—35%). Как прави ло, заболевание не встречаются до периода полового созревания.

Макроскопически бледно-серого цвета вещество опухоли имеет мно жественные очаги некроза и кровоизлияний. Белочная оболочка и придаток яичка вовлекаются в опухолевый процесс в 20%. Микро скопически опухолевая ткань состоит из скоплений недифференци рованных мелких клеток, формирующих ацинусы и папиллярные структуры. Клеточные границы размыты, ядро имеет крупные зерна хроматина. Клеточный полиморфизм и митозы более выражены, чем при классической семиноме. Химиотерапия дает положитель ный результат в 95—98%.

Тератомы происходят из трансформированных премейозисных или на ранней стадии мейоза зародышевых клеток, дающих начало клеткам всех трех зародышевых листков: эктодермы, мезодермы и энтодермы. Генетические основы трансформации и потенции экс прессировать гены различных клеточных фенотипов изучены слабо.

У детей (с пиком заболевания в 10 лет) тератомы составляют половину герминогенных опухолей яичка, у взрослых — менее 5%. По класси фикации ВОЗ тератомы делят на три группы: зрелые, незрелые и тера томы с злокачественной трансформацией.

Зрелая тератома представляет собой плотную, поликис тозную массу. В тератоме может быть обнаружен любой дифферен цированный гистологический элемент. Чаще встречаются кожа, гли альная ткань, слизистая бронхов или желудочно-кишечного тракта, жировая ткань, хрящ, гладкомышечные клетки. Элементы тератомы погружены в мукоид или фиброзную строму. Редко обнаруживаются очаги некроза и кровоизлияний.

Незрелая тератома в основном обнаруживается у взрос лых. Гистологические элементы тератомы, в отличие от зрелой формы, менее дифференцированны. Часто присутствуют дифференциро ванные ткани.

Тератома с злокачественной трансформацией характеризуется присутствием плоских раковых клеток или сарко матозных мезенхимальных элементов. Возраст больного предопре деляет прогноз заболевания. У мужчин зрелые тератомы рассматри ваются как злокачественные, поскольку последние обладают потенцией к малигнизации и метастазированию, тогда как у детей тератомы даже с очагами недифферинцированных клеток считаются доброкачественными. У больных с метастазами, получавших только химиотерапию, полная ремиссия может быть достигнута в 50%—70% случаев. Другие 10%—15% составляют случаи выздоровления, насту пившего после хирургического удаления опухоли. Рецидивы наблю даются у 10%—20% больных в первые 2 года после установления диагноза и начала лечения.

Опухоль желточного мешка — наиболее распространенная гер миногенная опухоль у мальчиков в возрасте до 5 лет. Макроскопически на разрезе опухоли наблюдаются различной консистенции желто серого цвета солидное вещество, кисты, очаги кровоизлияний и не кроза. Микроскопически выявляется разнообразное строение опухоли (микрожелезистая, папиллярная, сетчатая, поликистозная). В опу холевых клетках и внеклеточных эозинофильных глобулах выявляется антитрипсин. Расширенные тубулярные пространства (микрокисты) выстланы уплощенными раковыми клетками, патогномоничны тельца Шиллера—Дюваля (фиброзные выпячивания в центр микро кист, содержащие кровеносный капилляр).

Хориокарцинома яичка (хорионэпителиома) — злокачественная опухоль яичек из половых клеток с внезародышевой дифференциров кой, по строению напоминает опухоль, возникающую из ткани пла центы беременной женщины. Состоит из одноядерных клеток со светлой цитоплазмой (напоминают клетки цитотрофобласта) и ги гантских клеток (напоминают структуры синцитиотрофобласта).

Макроскопически небольшого размера безболезненное уплотнение с очагами некроза и кровоизлияний на разрезе. Реже встречаются хориокарциномы большого размера. Микроскопически синцитиотро фобласт представлен гигантскими клетками неправильной формы с сильно вакуолизированной цитоплазмой. Цитотрофобласт образо ван клетками полигональной формы с круглым гиперхромным ядром и малым объемом цитоплазмы. Опухоль крайне инвазивна, прорастает кровеносные сосуды, в результате появляются очаги кровоизлияний.

В некоторых случаях гемморагический некроз выражен настолько сильно, что бывает достаточно трудно выявить живые опухолевые клетки, а тестикулярная хориокарцинома замещается рубцовой тка нью. Хорикарцинома яичка, состоящая только из цитотрофобласта и синцитиотрофобласта, встречается редко, чаще опухоль обнару живается как компонент смешанных герминогенных опухолей.

Смешанные герминогенные опухоли. Почти половина герминоген ных опухолей яичка состоит из более чем одного типа трансформи рованных половых клеток и относится к смешанным герминоген ным опухолям. Существует более дюжины возможных комбинаций из разных типов опухолевых клеток. Наиболее часто встречаются следующие: 1) тератома и эмбриональный рак (тератокарцинома);

2) тератома, эмбриональный рак и семинома;

3) эмбриональный рак и семинома. При таких комбинациях могут присутствовать и компоненты опухоли желточного мешка. Тератокарцинома в 20% (чаще, чем эмбриональный рак) обнаруживается уже после разви тия метастазов.

В отдельных случаях при безболезненной опухоли яичка ошибоч но ставят диагноз эпидидимита или орхита. Иногда первые симптомы заболевания обусловлены метастазами. Возможна обструкция моче точников (проявление поражений парааортальных лимфатических узлов). Также можно наблюдать боли в животе или легочную симпто матику, обусловленную множеством метастатических узлов.

Опухолевые маркеры. Присутствие в крови характерных продук тов опухолевых половых клеток помогает в диагностике, лечении и прогнозировании заболевания. Содержание в крови опухолевых маркеров уменьшается после орхиэктомии (резекция яичка) и вновь повышается при повторном росте опухоли.

Метастазирование. Опухолевая ткань из трансформированных половых клеток прорастает в придаток и метастазирует в регионар ные лимфатические узлы и легкие. Хориокарцинома в отличие от других герминогенных опухолей сразу диссеминирует гематогенным путем в легкие. В порядке снижающейся частоты метастазы обнару живаются в ретроперитонеальных лимфатических узлах, легких, печени и лимфатических узлах средостения. Отдаленные метастазы обычно выявляются в первые 2 года после диагностики и хирургиче ского лечения. Метастазы несеминомных герминогенных опухолей, леченных химиотерапией после орхиэктомии, представлены компо нентами тератомы.

Опухоли из клеток стромы и семенных канальцев. Первичный опухолевый рост из клеток Сертоли, клеток Лейдига и гранулезных клеток составляет 5% от всех опухолей яичка. Встречаются опухоли из одного типа клеток или смешанные — из клеток Сертоли и клеток Лейдига.

Опухоль из клеток Лейдига. Редкое новообразование (около 2% от всех опухолей яичка), развивающееся из интерстици альных клеток Лейдига. Заболевание выявляется у мальчиков старше 4 лет и у мужчин от 30 до 60 лет. Функционально активные клетки синтезируют андрогены и/или эстрогены, уровень которых в крови может быть повышен. Активность опухолевых клеток у мальчиков в препубертатном периоде приводит к преждевременному физичес кому и половому развитию. У мужчин в некоторых случаях, наобо рот, обнаруживаются феминизация и гинекомастия.

Макроскопически размер опухоли колеблется от 1 до 10 см в диа метре, на разрезе опухолевая ткань желтовато-бурого цвета разделе на фиброзными трабекулами, наподобие долек. Микроскопически опухоль состоит из пластов полигональной формы клеток с цент рально расположенным округлым ядром. В хорошо дифференциро ванных опухолевых клетках, как и в нормальных клетках Лейдига, в цитоплазме могут присутствовать специфические кристаллы Рейнке (прямоугольные эозинофильные включения), гранулы липофусци на. В 70—90% опухоль из клеток Лейдига доброкачественная, одна ко по гистологической картине трудно установить характер роста опухоли. Все опухоли из клеток Лейдига у мальчиков и почти все у мужчин поддаются хирургическому (орхидэктомия) излечению.

Опухоль из клеток Сертоли составляет 2—3% всех тес тикулярных новообразований. Обычно опухоль обнаруживается в первые сорок лет жизни, в 20% выявленных случаев — злокачест венная. Макроскопически это плотное желто-серого цвета на разрезе небольшого размера (1—3 см) новообразование с четкими границами.

Микроскопически клетки в хорошо дифференцированных опухолях формируют трубочки, в менее дифференцированных — образуют гнездные скопления и тяжи. Опухолевые клетки имеют цилиндри ческую форму, светлую цитоплазму. Хроматин локализуется около ядерной мембраны. В каждом третьем случае опухоль включает трансформированные клетки Лейдига и относится к смешанным опухолям из клеток стромы яичка. Впервые больные обращаются за помощью при увеличении объема мошонки или при эндокрин ных нарушениях (гинекомастия). Лечение хирургическое — орхи дэктомия.

Гонадобластомы — смешанные опухоли из половых клеток, клеток стромы и семенных канальцев, включая клетки Лейдига и клетки Сертоли. Практически все гонадобластомы возникают при дисгенезии яичек.

Лимфома яичка — неходжкинская В-клеточная лимфома — час тая форма новообразований яичек у мужчин старше 55—60 лет.

В большинстве случаев увеличение яичка является одним из первых проявлений заболевания, имеющего уже к этому времени систем ный характер. Макроскопически лимфома представляет собой гомо генную массу с гладкой поверхностью. Микроскопически крупные полиморфные клетки лимфомы диффузно инфильтрируют интер стициальную ткань вокруг интактных семенных канальцев. В 40% встречается билатеральное поражение яичек. Прогноз неблагопри ятный, 5-летняя выживаемость в 12% случаев лимфомы яичка.

Эпидермоидная киста яичка встречается у мужчин в возрасте от до 40 лет. В паренхиме яичка обнаруживается киста, содержащая орого вевшие массы. Снаружи киста окружена волокнистой соединительной тканью, изнутри выстлана многослойным плоским ороговевающим эпителием. Часть стенки кисты может быть кальцифицирована. Отсут ствие придатков кожи отличает эпидермоидную кисту от тератомы.

Гораздо реже, в любом возрасте, в паренхиме яичка встречаются простые кисты. Различающиеся по размеру полости, выстланные однослойным плоским или кубическим эпителием, содержат прозрачную жидкость.

Болезни оболочек яичка. Гидроцеле (водянка яичка или влагалищной оболочки яичка) — наиболее частая форма опухолеподобного образо вания мошонки. Заболевание характеризуется накоплением сероз ной жидкости внутри влагалищной оболочки яичка.

Водянка яичка развивается в случае гиперпродукции жидкости (вос палительный процесс яичка и его придатка), нарушенной реабсорбции (обструкция лимфатических или венозных сосудов семенного канатика или в забрюшинном пространстве), может быть осложнением варико зэктомии или сопутствовать опухолевому процессу в яичке. Односто роннее поражение встречается при неосложненной форме заболевания.

При неосложненной форме заболевания влагалищная оболочка гладкая, блестящая. При инфицировании или опухоли оболочка тусклая, утолщена.

Исходы и осложнения. Гидроцеле может инфицироваться, воз можно кровоизлияние в гидроцеле. Лечение хирургическое, аспира ция жидкости дает лишь временный результат.

Различной степени выраженности врожденная водянка обнару живается у 6% новорожденных мальчиков. Врожденная водянка наблюдается при неполным заращении влагалищного отростка брю шины. Врожденная водянка яичка сообщается с брюшной полостью через открытый влагалищный отросток (потенциальный грыжевой канал), способный у новорожденных спонтанно облитерироваться.

Обычно к первому году жизни ребенка гидроцеле проходит самосто ятельно. Если к двум годам водянка яичка самостоятельно не прохо дит, то показано хирургическое лечение.

Гематоцеле — обычно связанное с травмой скопление крови (кровоизлияние в гидроцеле) внутри оболочек яичка.

Сперматоцеле — кистозное расширение канальцев сети яичка или выносящих канальцев, содержащее сперматозоиды. Выявляется как опухолевидное образование, прилегающее к придатку яичка.

Дифференциальную диагностику проводят с гидроцеле. При увели чении размера кисты показано хирургическое лечение.

Варикоцеле — аномальное расширение вен семенного канатика.

Частота заболевания варьирует от 8 до 23%. В 80% варикоцеле обна руживается с левой стороны, в месте слияния яичковой вены с левой почечной веной. Реже встречается двустороннее поражение. Пато логия может сочетаться с бесплодием, что, возможно, обусловлено повышением температуры в мошонке.

Микроскопически в биопсийном материале ткани пораженного яич ка выявляются участки отслоения некротизированного сперматоген ного эпителия, перитубулярный склероз, различная степень атрофии яичка. Лечение хирургическое — лигирование пораженного сосуда.

Фиброзные псевдоопухоли. В белочной оболочке выявляются фиброзные уплотнения в форме пластинок или узелков. Считается, что последние могут быть последствием травмы или воспалительного процесса (орхит). В половине случаев патология сочетается с гидро целе. Клинические признаки заболевания требуют проведения диф ференциальной диагностики с опухолевыми заболеваниями яичка.

Пролиферация мезотелиальных клеток — локальное или диффуз ное доброкачественное разрастание мезотелиальных клеток. Встре чается случайно при хирургических вмешательствах, обычно по по воду гидроцеле.

Киста белочной оболочки — редкая патология белочной оболоч ки, встречающаяся у мужчин старше 40 лет. На передней боковой поверхности яичка обнаруживается до 4 см в диаметре одно- или многокамерная (ячеистая) киста, содержащая прозрачную или под крашенную кровью жидкость. Изнутри киста выстлана однослой ным плоским или кубическим эпителием.

Заболевания придатка яичка. Обычно диагностируются воспали тельные заболевания, реже опухолевый рост. У мальчиков, матери которых во время беременности применяли диэтилстильбэстрол, в придатке обнаруживаются кистозные расширения в сочетании с гипоплазией яичек и крипторхизмом. Приобретенные кисты (сперматоцеле) встречаются чаще врожденных.

Восходящий бактериальный эпидидимит бывает острым и хроничес ким. Наиболее часто острый эпидидимит (в сочетании с инфекцией моче вых путей) у молодых мужчин вызывается N. gonorrhoeas и С. trachomatis, у пожилых — Е. соli. Путь проникновения инфекции — урогенный.

В свежем случае характерны типичные признаки острого воспа ления. Микроскопически в просвете инфильтрированного нейтрофи лами протока придатка обнаруживаются многочисленные нейтро фильные лейкоциты. При хроническом эпидидимите возможно формирование инкапсулированных абсцессов, диффузная инфильт рация стенки протока плазматическими клетками, макрофагами, лимфоцитами, фиброз и облитерация просвета.

Прогноз вариабельный. Как осложнение эпидидимита, вызван ного N. gonorrhaeae, развивается бесплодие.

Туберкулезный эпидидимит. Туберкулезная инфекция распростра няется на придаток яичка ретроградно по мочевыводящим путям, и поэтому всегда сочетается с туберкулезом последних. Первичный очаг при этом локализуется в легких.

Характерно гранулематозное воспаление и межуточный склероз.

Макроскопически выявляется плотный увеличенный придаток.

Семявыносящий проток утолщается или принимает четкообразную форму. Микроскопически в очаге поражения выявляются типичные для туберкулеза гранулемы с центральной зоной казеозного некроза.

В случае прогрессирования заболевания инфекция распространяется и на ткань яичка (туберкулезный эпидидимоорхит).

Семенная (сперматозоальная) гранулема — активный воспали тельный процесс против сперматозоидов, проникших в интерстици альную ткань придатка. Более 50% случаев семенной гранулемы обнаруживаются у мужчин в двадцатилетнем возрасте.

Оснащение лекции Макропрепараты: камни почки и гидронефроз, нодулярная гиперплазия предстательной железы и гипертрофия стенки мочевого пузыря, рак предстательной железы, семинома яичка.

Микропрепараты: гидронефроз, переходно-клеточная папилло ма мочевого пузыря, переходноклеточный рак мочевого пузыря, хронический простатит, надулярая гиперплазия предстательной железы, аденокарцинома предстательной железы, семинома яичка.

Лекция № БОЛЕЗНИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ. БОЛЕЗНИ ШЕЙКИ МАТКИ.

БОЛЕЗНИ ТЕЛА МАТКИ. БОЛЕЗНИ МАТОЧНЫХ ТРУБ. БОЛЕЗНИ ЯИЧНИКОВ.

БОЛЕЗНИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ Болезни женских половых органов. Болезни шейки матки. Цер викальная эктопия. Шейка матки делится на влагалищную часть, выстланную многослойным плоским эпителием, и церви кальный канал, выстланный однорядным цилиндрическим эпите лием. Граница соединения между многослойным и однослойным эпителием часто не совпадает с линией отверстия канала шейки мат ки. В этом случае при внешнем осмотре в области наружного зева определяются участки красного цвета, так как под однослойным эпителием просвечивает богатый сосудами подэпителиальный слой.

Такие изменения называют цервикальной эктопией (эрозия, псевдо эрозия, эктропион). Цервикальная эктопия характерна для ново рожденных, часто наблюдается у женщин детородного возраста.

В участках цервикальной эктопии может происходить замена одно слойного эпителия на многослойный путем врастания многослой ного эпителия под однослойный или путем плоскоклеточной мета плазии. Область между старой границей многослойного плоского эпителия и вновь образованной границей называют зоной транс формации, именно в этой зоне чаще всего наблюдаются предрако вые изменения и рак.

Воспалительные заболевания шейки матки (цер вициты) могут вызываться разнообразными возбудителями, чаще всего — хламидиями, вирусом простого герпеса, вирусом папилломы человека, гонококками, трихомонадами, грибами рода Candida.

Острый цервицит характеризуется отеком и полнокровием шей ки, наличием гнойных выделений. Микроскопически отмечаются выраженная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, отек и полнокровие. Часто воспаление сопровождается дистрофией и некрозом эпителиоцитов с формированием эрозии. Эрозии, как правило, быстро заживают, на их месте развивается грануляционная ткань, покрытая многослойным плоским эпителием.

Хронический цервицит характеризуется лимфомакрофагальной инфильтрацией подэпителиальной ткани, часто с примесью плазма тических клеток. При интенсивном воспалении инфильтрат может распространяться на эпителиальный слой. В эпителии встречаются признаки акантоза, гиперкератоза, клеточного полиморфизма.

Хронический цервицит трудно поддается терапии.

Полип эндоцервикса часто протекает бессимптомно, но может вызывать кровянистые выделения или лейкоррею. Образует ся вследствие очаговой гиперплазии эндоцервикса, микроскопически представлен фиброзной тканью и эндоцервикальными железами в разном соотношении. Полип выстлан эндоцервикальным эпите лием. В строме полипа почти всегда обнаруживают воспалительную инфильтрацию. Малигнизация эндоцервикальных полипов наблю дается крайне редко.

Рак шейки матки — наиболее частая локализация рака матки. При данной локализации рака профилактика, ранняя диа гностика и лечение позволяют значительно снизить заболеваемость и смертность. В России рак шейки матки занимает 7-е место сре ди причин смерти женщин от злокачественных новообразований.

Наиболее часто рак шейки матки развивается у женщин в возрасте 40—49 лет, но иногда он возникает у детей и очень пожилых женщин.

Наиболее высок риск при раннем начале половой жизни и частой смене сексуальных партнеров.

Рак шейки матки практически никогда не развивается в неизме ненной шейке, ему предшествуют диспластические изменения.

Дисплазия эпителия характеризуется появлением в толщи эпите лиального пласта клеток с различной степенью атипии, утратой по лярности и комплексности. В зависимости от распространенности поражения выделяют три степени дисплазии. При слабой дисплазии поражение затрагивает лишь нижнюю треть толщи эпителиального пласта, при умеренной дисплазии поражены нижние 2/3 эпителия, при тяжелой дисплазии поражение распространяется на верхнюю треть эпителия. При поражении всей толщи эпителиального пласта диагностируется карцинома in situ. В настоящее время описанные изменения эпителия обозначают также термином ”цервикальная интраэпителиальная неоплазия” (CIN).

CIN1 и CIN2 соответствуют слабой и умеренной дисплазии, соответственно, в понятие CIN3 включены тяжелая дисплазия и карцинома in situ. Эти два процесса объединены вместе потому, что тактика лечения больных при них одинакова, требуется обязатель ное хирургическое удаление пораженного участка.

В развитии интраэпителиальной неоплазии шейки матки боль шое значение придается инфекционным заболеваниям, главным об разом, папилломавирусной инфекции. Различные типы папиллома вируса обладают разным онкогенным потенциалом. Типы 6, имеют низкий онкогенный потенциал и встречаются преимуществе но при CIN1 и 2. Наиболее тяжелые изменения вызывают вирусы типов 16, 18, 31, 33.

Выделяют эндо-, экзофитную, смешанную и язвенно-инфильт ративную формы роста опухоли, которые во многом определяют особенности клинического течения болезни. Опухоль обычно быстро прорастает окружающую шейку матки клетчатку, мочевой пузырь, прямую кишку. Образуются влагалищно-прямокишечные и влага лищно-пузырные свищи, которые быстро приводят к развитию сеп тических осложнений.

Микроскопически рак шейки матки чаще всего имеет строение плоскоклеточного рака. Кроме плоскоклеточного, в шейке могут развиться аденокарцинома (чаще — муцинозная), железисто-плос коклеточный рак, недифференцированный рак и другие виды рака.

Метастазирует рак шейки как лимфогенно, так и гематогенно.

Поражаются лимфатические узлы малого таза, забрюшинные, рет роградно — паховые лимфатические узлы. Гематогенные метастазы наиболее часто обнаруживаются в легких, печени, костях. Возможны также имплантационные метастазы с развитием карциноматоза брюшины.

Болезни тела матки. Отличительной особенностью женских половых органов является развитие в них циклических изменений в ходе овариально-менструального цикла. В начале овариально менструального цикла в яичнике созревает фолликул, содержащий яйцеклетку. Клетки фолликула синтезируют эстрогены. На 13—15-й дни цикла происходит разрыв фолликула — совершается овуляция.

Зрелая яйцеклетка попадает в просвет маточной трубы, а на месте лопнувшего фолликула формируется желтое тело, которое начинает продуцировать прогестерон. В органах-мишенях женской половой системы возникают циклические изменения, обусловленные дей ствием гормонов. Наиболее ярко эти изменения выражены в эндо метрии.

Эндометрий состоит из желез, покровного эпителия и стромы.

В нем выделяют два слоя: функциональный и базальный. Базальный слой располагается непосредственно на миометрии и имеет относи тельно плотную строму, богатую сосудами. Он мало изменяется во время менструального цикла, а его структуры являются основой для регенерации слизистой оболочки после менструации. Функциональ ный слой находится под непосредственным влиянием половых гор монов и ежедневно подвергается изменениям. Продолжительность менструального цикла составляет обычно 25—30 дней.

Первая фаза менструального цикла — фаза пролиферации, в эту фазу происходит пролиферация эндометриальных желез, обуслов ленная действием эстрогенов. Фаза секреции развивается после ову ляции и определяется действием прогестерона. Характерным при знаком данной фазы является появление в клетках секреторных вакуолей, содержащих гликоген, а затем выделение секрета, содер жащего гликоген и кислые гликозаминогликаны, в просвет желез.

Одновременно с гормонально обусловленной перестройкой эпите лиальных структур происходят существенные изменения в строме (рост спиральных артерий, децидуаподобные изменения, лейкоци тарная инфильтрация). При нормальном менструальном цикле изменения эндометрия имеют четкую последовательность, что поз воляет выделять в каждой фазе три стадии — раннюю, среднюю и позднюю. Фаза секреции сменяется фазой менструального кровоте чения, которая, в свою очередь, делится на стадии десквамации и ре генерации (схема 31.1).

Нарушение последовательности изменений слизистой оболоч ки матки приводит к патологии менструального цикла — аменорее, дисменорее, меноррагии, а также кровотечениям из матки, не свя занным с менструальным циклом (метроррагия). Серьезным про явлением патологии менструального цикла является бесплодие.

Нарушения в циклической секреции гормонов могут развиваться при патологии центральной нервной системы, гипофиза, гипотала муса, надпочечников, однако наиболее часто они связаны непосред ственно с патологией яичников.

Гиперплазия эндометрия. При гормональном дисбалансе в условиях относительного или абсолютного преобладания эстроге нов в эндометрии могут развиться гиперпластические изменения, некоторые варианты которых являются предраковыми. Основным методом для определения характера гиперпластических процессов является морфологический — исследование гистологических препа ратов соскобов эндометрия.

Фигуры митоза в эпителии желез Стратификация (псевдомногослойность) эпителия Наличие субнуклеарных вакуолей Признаки секреции в железах Наличие отека в строме Децидуализация стромы Лейкоцитарная инфильтрация стромы Ранняя Средняя Поздняя Менст- Пролиферативная Секреторная руация фаза фаза Схема 31.1. Основные гистологические изменения эндометрия на протяжении нормального 28-дневного двухфазного менструального цикла Различают несколько вариантов гиперплазии эндометрия, риск малигнизации при которых существенно отличается, а следовательно, отличается и тактика лечения больных.

Простая гиперплазия эндометрия характеризуется образованием в слизистой оболочке матки многочисленных желез различной формы и величины, неравномерно распределенных в строме. Эпителий желез с признаками пролиферации. Нередко наблюдается кистозное расширение желез. Строма богата фибробластами, в ней относи тельно много лимфоцитов и нейтрофилов, характерно полнокровие сосудов, наличие в них тромбов. Простая гиперплазия обычно рег рессирует самостоятельно или после выскабливания эндометрия.

Сложная (аденоматозная) гиперплазия эндометрия отличается от простой наличием ветвящихся желез, увеличением числа митозов в эпителии. Риск развития рака при данной форме гиперплазии составляет около 3%.

Простая атипическая гиперплазия эндометрия диагностируется при наличии ветвящихся желез, выстланных двух- или многоряд ным эпителием, местами образующим сосочковые выросты. Ядра эпителиальных клеток гиперхромные, цитоплазма скудная. Строма местами плотная, с избыточным содержание коллагеновых волокон, местами отечная. Риск малигнизации 8%.

Сложная атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется наличием причудливого вида желез, расположенных близко друг к другу (”спинка к спинке”). Эпителиальные клетки теряют поляр ность и комплексность, их ядра разной величины и формы, с нерав номерным распределением хроматина. Видны многочисленные ми тозы, в том числе патологические. Строма скудная. Риск развития рака при данной форме гиперплазии составляет 30%. Диагноз слож ной атипической гиперплазии эндометрия является показанием к гистерэктомии за исключением редких случаев развития такой гиперплазии у молодых нерожавших женщин, когда возможна попыт ка гормональной коррекции при условиях тщательного клинического наблюдения и повторного исследовании биоптатов эндометрия.

Рак тела матки. Заболеваемость раком тела матки возрастает в пременопаузе, когда появляются ановуляторные циклы — развитие фолликула не завершается овуляцией, следовательно, не образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон. При этом в организме жен щины развивается относительная гиперэстрогенемия. Риск развития рака эндометрия повышен у небеременевших и нерожавших женщин, при ожирении, сахарном диабете, при приеме эстрогенсодержащих препаратов и эстрогенпродуцирующих опухолях яичников. Средний возраст больных 55 лет. Развитию рака эндометрия в описанных случа ях предшествуют гиперпластические процессы в эндометрии.

Примерно в 1/3 случаев рак матки развивается бурно, без пред шествующих симптомов гиперплазии эндометрия, характеризуется низкой степенью дифференцировки, глубокой инвазией в миомет рий и плохим прогнозом.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.