WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 14 |

«Курс лекций по патологической анатомии. Частный курс. Часть I. ...»

-- [ Страница 6 ] --

В структуре легких выделяют две основные части: воздухопрово дящую и респираторную, где собственно и осуществляется газообмен.

Воздухопроводящая часть легких состоит из трахеи, бронхов и бронхиол. Трахея на уровне Т4-5 делится на два главных бронха, каждый из которых дихотомически делится от 8 до 25 раз в зависимости от региона легкого, при этом калибр формирующихся бронхов прогрессивно уменьшается, становится в конце концов микроскопических размеров, и бронхи переходят в бронхиолы.

Наименьшей структурной единицей воздухопроводящих путей является терминальная бронхиола, связывающая их с респираторной частью легкого.

В бронхах выделяют слизистый, подслизистый слой с бронхи альными железами, мышечный слой и фиброзно-хрящевую ткань, поддерживающую упругость их стенок. Бронхи отличаются от брон хиол не только калибром, но и строением стенок. В бронхах имеются хрящевая ткань и слизистые железы, отсутствующие в бронхиолах.

Эпителиальная выстилка слизистой оболочки бронхов содержит реснитчатые, слизистые и базальные клетки. Последние считаются клетками-предшественницами первых двух типов клеток. В терми нальных бронхиолах по сравнению с бронхами изменяется клеточ ный состав эпителиальной выстилки и появляются безреснитчатые клетки Клара, участвующие в выработке сурфактанта, а также в про цессах регенерации легочной ткани, так как они несут на своей поверхности маркеры костномозговой клетки-предшественницы и обладают способностью делиться и дифференцироваться в пнев моциты.

Респираторная часть легкого называется ацинусом, структурными компонентами которого являются респираторная бронхиола (2—3 генерации), альвеолярные протоки (2—6 генераций) и альвеолярные мешочки. Стенки респираторных бронхиол имеют участки, аналогичные по строению терминальным бронхиолам и содержащие гладкомышечные клетки, которые чередуются с аль веолами. Альвеолярные протоки — трубчатые структуры, полностью образованные альвеолярными структурами и заканчивающиеся скоплением альвеол в виде слепых, гроздеподобных структур, назы ваемых альвеолярными мешочками. В каждой дольке имеется по 3—5 ацинусов, а в легком их более 300 млн.

Респираторная часть легкого имеет эпителиальную выстилку и интерстициальную ткань, которые тесно взаимодействуют и сов местно участвуют в патологических процессах, развивающихся в этой части легких. Эпителиальные клетки альвеол располагаются на базальной мембране и представлены пневмоцитами II порядка, синтезирующими сурфактант и способными делиться и дифферен цироваться в тупиковые клетки — пневмоциты I порядка, выстилаю щие большую часть поверхности альвеол и участвующие в газообмене.

Интерстиций респираторных отделов легкого — это капилляры легочной артерии, различные типы фибробластов и внеклеточный матрикс, содержащий коллагеновые (построенные преимущественно из коллагена первого типа) и эластические волокна, протеогликаны и гликопротеины.

Нейроэндокринные клетки, или клетки типа Кульчиц кого, осуществляющие нейроэндокринную регуляцию в легких, сконцентрированы в основном в бронхах между базальными эпите лиальными клетками, как правило, в области расположения нерв ных окончаний, в строме органа, вблизи сосудов, а также среди аль веолярного эпителия, где они получили название пневмоцитов III порядка.

Газообмен происходит в области аэрогематического барьера, раз положенного на уровне альвеол и представляющего собой полупро ницаемую мембрану, состоящую из 4-х слоев: пневмоцитов I поряд ка, эпителиальной базальной мембраны, эндотелиальной базальной мембраны и эндотелиальных клеток капилляров легочной артерии.

Функции легкого могут быть разделены на респираторную, являющуюся основной, и нереспираторные (синоним — метаболиче ские) функции, связанные с инактивацией ангиотензинконвертазы, адреналина, норадреналина, серотонина, гистамина, брадикинина, простагландинов, утилизации липидов, генерации и инактивации активных форм кислорода.

При заболеваниях легких, как правило, патологический про цесс, развивающийся на территории легких, оказывает системное действие на организм, поскольку нарушается как респираторная, так и метаболическая функции легких. Патологические процессы в легких приводят к развитию дыхательной гипоксии, что вызывает дистрофические, атрофические и склеротические процессы во мно гих внутренних органах.

Механизмы защиты бронхо-легочной системы.

Возникновение патологических процессов в легких во многом свя зано с повреждениями, а также врожденным и генетическим дефек тами структур, осуществляющих защиту брохо-легочной системы от внешних и внутренних воздействий. Механизмы защиты бронхо легочной системы действуют на уровне проводящих и респиратор ных отделов легкого и осуществляются путем кондиционирования воздуха, механической очистки, эндоцитоза бронхиальным эпите лием, гуморальной неспецифической защиты, клеточной неспеци фической защиты, иммунной специфической защиты.

Кондиционирование воздуха происходит в верхних дыхательных путях и в крупных бронхах и связано с доведением его температуры до 37° путем его обогревания или охлаждения, а также с увлажнением.

Механическая очистка воздуха начинается с его фильтрации при прохождении полости носа. При этом происходит осаждение ингалированных частиц на слизистых оболочках носа, трахеи и бронхов с последующим удалением их при чихании и кашле.

Осаждение частиц зависит от их диаметра. Так, в носовой полости за держиваются частицы диаметром более 50 мкм, трахее — 30—50 мкм, в бронхах — 10—30 мкм, в бронхиолах — 3—10 мкм, в альвеолах — 1—3 мкм. Частицы, диаметр которых меньше 0,5 мкм, в легких прак тически не задерживаются.

Наиболее важную часть механической очистки воздуха от мик роорганизмов и других повреждающих агентов составляет мукоци лиарный клиренс, действующий на уровне бронхов и бронхиол.

Последний обеспечивается выработкой секрета слизистыми железами бронхов, бокаловидными клетками и клетками Клара покровного эпителия, а также биением ресничек реснитчатых клеток. В состав слизистого секрета, помимо слизи, входят различные гликопротеи ны, протеазы, сурфактант и IgA.

Слизистый покров имеет толщину 5—7 мкм и разделен на два слоя: на уровне ресничек он представлен жидкой фазой (золем), что обеспечивает благоприятные условия для их движения, на поверхно сти эпителия — плотной фазой (гелем). Функционирование мукоци лиарной системы связано с задержкой вдыхаемых частиц слизью с последующим перемещением их за счет биения ресничек по на правлению к трахее и удалением их при кашлевом рефлексе.

Известно множество состояний, при которых происходит повреждение мукоцилиарного клиренса, способствующее развитию острых пневмоний: первичная цилиарная дискинезия (синдром Кар тагенера), холодный или горячий воздух, наркотические препараты, табачный дым, аллергены, медленно реагирующая субстанция ана филаксии, ПГЕ1, ПГЕ2 и лейкотриен (ускоряют биение ресничек).

Неспецифические защитные факторы продуциру ются в основном полиморфноядерными лейкоцитами и макрофага ми, постоянно присутствующими в дыхательных путях, а также серозными клетками желез (интерферон, лизоцим, лактоферрин, протеазы, антипротеазы, секреторный иммуноглобулин и др.).

Клеточные механизмы неспецифической защиты наибольшее значение имеют в респираторных отделах легочной ткани, где нет мукоцилиарной системы и секрета, содержащего гумораль ные факторы неспецифической защиты. Важнейшими клетками этой системы являются: альвеолярный макрофаг, полиморфноядер ный лейкоцит, лаброцит и эозинофил.

Иммунные механизмы специфической защиты бронхов и легочной паренхимы осуществляются лимфо идными и макрофагальными клетками бронхоассоциированной лимфоидной ткани и лимфатических узлов.Особое значение имеет секреция IgA и IgG. В большом количестве IgA содержится в секрете и защищает легкие от вирусной инфекции, обеспечивает агглютина цию бактерий и нейтрализацию их токсинов. IgG сыворотки и ниж них отделов дыхательных путей агглютинирует и опсонизирует бак терии, активирует комплемент, ускоряя хемотаксис гранулоцитов и макрофагов, нейтрализует бактериальные токсины и вирусы, лизирует грам-отрицательные бактерии.

Все перечисленные механизмы защиты обеспечивают дренаж ную функцию бронхов, при нарушении которой возникают благо приятные условия для развития острых пневмоний.

Врожденные аномалии легких. Важнейшие врожденные аномалии легких, как правило, диагностируются в детском возрасте, в связи с чем более подробно разбираются в курсе детских болезней и пред ставлены: врожденными кистами;

бронхолегочной секвестрацией;

агенезией или гипоплазией двух или одного легкого /сегмента легкого;

аномалиями трахеи и бронхов;

аномалиями сосудов;

врожденной лобарной эмфиземой.

Врожденные кисты легкого развиваются вследствие отделения фрагментов от первичной кишки в ходе эмбриогенеза. Наиболее частым вариантом являются бронхогенные кисты, выстланные бронхиальным эпителием. Кисты осложняются развитием гнойного воспаления с формированием абсцессов, а в случае деструктивных изменений тканей — пиотораксом, пневмотораксом, а также легоч ным кровотечением.

Бронхолегочная секвестрация — порок развития с формированием легочного сегмента, не связанного с бронхиальным деревом и легоч ной артерией и получающего артериальную кровь из аорты или ее ветвей. Выделяют экстралобарную и интралобарную секвестрацию.

При экстралобарной секвестрации аномальный легочный сегмент локализуется в средостении. Данная патология обнаруживается, как правило, у новорожденных и сочетается с другими пороками разви тия. Интралобарная секвестрация характерна для взрослых, выявля ется как очаг внутри легочной паренхимы и манифестирует повтор ными инфекционными осложнениями.

Ателектазы легких. Ателектаз — патологический процесс, харак теризующийся обратимым неполным расправлением или коллапсом ранее содержавшей воздух части или целого легкого. Выделяют следую щие виды ателектазов:

1. Резорбционный (обструктивный) ателектаз, возникающий при полной обструкции бронхиального дерева при обструктивных заболеваниях легких, аспирации инородного тела, опухолевом росте.

2. Компрессионный ателектаз при коллапсе легочной ткани вследствие компрессии легочной ткани из вне скоплениями жидкости (экссудата, крови) или воздуха (при пневмотораксе) в пле вральной полости, а также растущей опухолью.

3. Ацинарный (“пятнистый”) ателектаз, развивающийся в виде множества мелких очажков в легких при дефиците синтеза сурфактанта, как это бывает при респираторном дистресс-синдроме новорожденных и взрослых.

4. Контракционный ателектаз возникает в субплев ральных отделах легких при интерстициальном фиброзе вследствие сдавления фиброзной тканью сохранных альвеол.

Сосудистая патология легких. Сосудистая патология легких встречается при различных заболеваниях легких, сердца и сосудов, печени и описывается разнообразными синдромами. Наиболее важные варианты сосудистой патологии легких представлены следующими группами заболеваний: отеком легких;

респиратор ным дистресс-синдромом взрослых;

синдромом тромбоэмболии легочной артерии;

синдромами первичной и вторичной легочной гипертензии;

легочными васкулитами;

легочными геморрагиями и инфарктами.

Отек легких. Отек легких осложняет многие заболевания легких, сердца и других органов. В ткани отечного легкого аккумулируется более 4—5 мл жидкости на один грамм сухого вещества.

Механизм развития отека легких связан с дисбалансом между тремя составляющими: гидростатическим внутрикапиллярным дав лением, онкотическим давлением, сосудисто-тканевой проницае мостью и работой лимфатического дренажа. При этом при развитии отека легких отмечается повышение показателей одного или не скольких из первых трех составляющих и, напротив, снижение рабо ты лимфатического дренажа.

Отек легких чаще всего обусловлен двумя группами причин:

повышением гидростатического давления в венозной части малого круга кровообращения (при острой левожелудочковой недостаточ ности, митральном стенозе, гиперволемии малого круга кровообраще ния, обструкции легочных вен) или местным повышением проницае мости капилляров альвеолярной перегородки (при респираторном дистресс-синдроме взрослых).

Кроме того, отек легких может развиваться при снижении онко тического давления крови при нефротическом синдроме, болезнях печени, энтеропатиях, сопровождающихся гипоальбуминемией, а также отеке, вызванном обструкцией лимфатического дренажа.

Клиническая картина отека легких характеризуется развитием одышки, ортопноэ, кашля, иногда с розовой пенистого вида мокро той. При аускультации обнаруживается крепитация в базальных отделах легкого. Функциональные пробы демонстрируют снижение жизненной емкости легких, гипоксемию, гиперкапнию. Радиологи чески выявляется усиление сосудистого рисунка с расширением сосудов и уровни жидкости в легких (линии Керли Б).

Морфология отека легких складывается из микро- и макроскопи ческих проявлений. Макроскопически легкие красного цвета, тяже лые и влажные. При надавливании с поверхности разреза стекает пе нистая красная жидкость. Микроскопически отек легких имеет разные проявления в зависимости от стадии. В первую стадию отеч ная жидкость накапливается в интерстициальной ткани легкого, во вторую — в просвете альвеол, что становится возможным только при разрушении плотных контактов между пневмоцитами первого порядка при резком повышении давления интерстициальной отеч ной жидкости. При прогрессировании отека в просвет альвеол выхо дят эритроциты и другие клеточные элементы крови.

Отек легких может разрешиться без каких-либо последствий.

Однако нередко в исходе развивается интерстициальный фиброз, а при хронизации процесса — склероз и гемосидероз легких.

Респираторный дистресс-синдром взрослых. В литературе респи раторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) описывается под раз ными названиями: шоковое легкое, диффузное повреждение альвеол, острое повреждение альвеол, травматическое мокрое легкое. Клини ческая картина и морфологические изменения при РДСВ аналогич ны таковым при респираторном дистресс-синдроме новорожден ных, что и дало название данному страданию. Однако РДВС ново рожденных имеет иные этиологию и патогенез.

РДСВ (от латинского distringo — тяжелое страдание) может ос ложнять аспирирование желудочного содержимого, ДВС-синдром, инфекционные заболевания легких, прежде всего пневмонии, раз личные виды шока — септического, травматического, постгеморра гического, ожогового, а также при вдыхании токсических веществ, в т.ч. избыточных количеств кислорода, параквата, передозировке наркотических средств, при операциях на сердце с экстракорпораль ным кровообращением, при радиационных воздействиях. Более 60% больных РДСВ погибают, несмотря на современные методы лече ния. Особенно высока летальность в исходе РДСВ при аспирации желудочного содержимого (93,8%), сепсисе (77,8%) и при пневмо ниях (60%).

Патогенез и морфогенез. РДСВ связан с повреждением эндотелия капилляров и нередко пневмоцитов первого порядка в зоне аэро гематического барьера с последующим развитием дыхательной недостаточности. В патогенезе ранних изменений при РДСВ важную роль играют полиморфноядерные лейкоциты. В экспериментах уда ется уменьшить повреждение легочной ткани в условиях нейтропе нии. Патогенетическая роль активированных нейтрофилов обуслов лена генерацией ими многообразных факторов:

1) протеолитических лизосомальных ферментов;

2) свободных кислородных радикалов;

3) оксида азота;

4) производных арахидоновой кислоты (лейкотриенов и про стагландинов), активирующих фосфолипазу А;

5) активации тромбоцитов, приводящей к агрегации и секвес трации тромбоцитов и продукции фактора роста тромбоци тов, стимулирующего процессы склерозирования. Поэтому у больных РДСВ нередко развивается тромбоцитопения, а в исходе — интерстициальный фиброз легких;

6) нарушения синтеза сурфактанта пневмоцитами второго по рядка, приводящего к развитию ателектазов.

При ряде состояний в патогенезе РДВС на первое место выходит генерация протеолитических ферментов, свободных кислородных радикалов и оксидов азота не только нейтрофилами, но и альвеоляр ными макрофагами и эндотелием альвеолярных капилляров (радиа ция, эндотоксический шок, интоксикации и др.).

РДСВ протекает в трех стадиях:

1. Доклиническая стадия характеризуется морфологическими признаками повреждения капилляров альвеолярных перегородок.

2. Острая стадия характеризуется развитием интерстициального и альвеолярного отека, она развивается в течение первой недели по сле действия повреждающего фактора. При этом наблюдаются явле ния внутриальвеолярного и интерстициального отека, воспалитель ные изменения с большим количеством полиморфноядерных лейкоцитов и фибрина как в во внутриальвеолярном экссудате, так и в тканевых инфильтратах, гиалиновые мембраны, ателектаз.

3. Стадия организации экссудата и пролиферации пневмоцитов второго порядка заканчивается интерстициальным фиброзом.

Процессы организации начинаются со 2—3-го дня заболевания.

Клинически РДСВ характеризуется следующими проявлениями:

рефрактерной гипоксемией, не поддающейся коррекции путем уве личения оксигенации дыхательной смеси;

уменьшением жизнен ной емкости легких;

неизмененным внутрикапиллярным и онкоти ческим давлением;

радиологическими симптомами отека легких.

При прогрессировании РДВС развивается интерстициальный фиб роз легких. Смерть наступает от легочно-сердечной недостаточности.

Легочная гипертензия. Синдром легочной гипертензии характе ризуется повышением давления в малом круге кровообращения с развитием гипертрофии правого желедочка, а впоследствии и легоч ного сердца. Синдром легочной гипертензии может быть первичным и вторичным.

Синдром первичной легочной гипертензии встре чается крайне редко, как правило, у детей и женщин в возрасте 20—40 лет и имеет морфологию плексогенной легочной артерио патии.

Этиология первичной легочной гипертензии не установлена. В литературе описаны семейные случаи заболева ния, наследуемые как по доминантному, так и по рецессивному типу. Заболевание также относится к полигенным патологиям, не исключается и роль факторов внешней среды.

Патогенез синдрома первичной легочной гипертензии скорее всего является аутоиммунным, что доказывается частым развитием плек согенной легочной артериопатии у больных с доказанными аутоим мунными заболеваниями (склеродермией, ревматоидным полиарте риитом, зобом Хашимото, первичным биллиарным циррозом печени и др.), а также характерным развитием фибриноидного некроза в стенках легочных артерий.

Не исключается роль гормонов в патогенезе плексогенной легочной артериопатии, что подтверждается развитием данного заболевания у женщин репродуктивного возраста, а также во время беременности и при приеме пероральных контрацептивов.

В 70-е гг. в Западной Европе были зарегистрированы случаи плексогенной легочной артериопатии у женщин, применявших в целях снижения веса аминорекс, по химической формуле напоми нающий эпинефрин.

Нередко диагноз синдрома первичной легочной гипертензии ставится пациентам с врожденными пороками развития легочной артерии и сердца.

Морфологические изменения при синдроме первичной легочной гипертензии характеризуются развитием: атеросклероза крупных ветвей легочной артерии;

фиброзом и мышечной гипертрофией вет вей легочной артерии среднего и малого калибра.

При микроскопическом исследовании обнаруживается спектр изменений, соответствующих разным стадиям прогрессирования плексогенной легочной артериопатии в виде мускуляризации легоч ной артерии, миграции темных мышечных клеток в интиму, проли ферации клеток интимы и трансформации в миофибробласты, фор мирования плексогенных структур, дилатаций (микроаневризм) и разрывов микроаневризм, развития фибриноидного некроза.

Синдром вторичной легочной гипертензии разви вается при хронических заболеваниях легких, а также при хроничес кой левожелудочковой сердечной недостаточности и повторных тромбоэмболиях легочной артерии. В легких при этом развивается пневмосклероз, а при застое венозной крови, легочных васкулитах и эмболиях присоединяется гемосидероз.

В последние годы большой интерес представляет развитие синд рома легочной гипертензии при хронических заболеваниях печени, а также хронических вирусных инфекциях.

Острые пневмонии. Острые пневмонии — групповое понятие, служащее для обозначения острых полиэтиологических инфекцион ных воспалительных заболеваний легких. Острые пневмонии отно сятся к полиэтиологическим заболеваниям, имеющим особенности патогенеза и общность клинико-морфологических проявлений.

Основным морфологическим проявлением острых пневмоний явля ется развитие острого воспаления в бронхо-легочной системе с во влечением в процесс респираторных отделов легких.

В тех случаях, когда острое воспаление распространяется пре имущественно на альвеолярную стенку с вторичным накоплением экссудата в просветах альвеол, говорят об интерстициальном воспа лении легких и обозначают его термином острый пневмонит.

Эпидемиология острых пневмоний. Острые пневмо нии — одни из самых распространенных заболеваний с относительно высокой смертностью среди новорожденных и стариков. В России заболеваемость острыми пневмониями мало изменилась за послед ние 25 лет, несмотря на применение антибактериальной терапии.

При пневмониях отмечается относительно высокая летальность, соответственно, 1,2% и 0,7%. В США острые пневмонии вместе с гриппом занимают третье место среди причин смерти и обнаружи ваются у 3% умерших.

В настоящее время все острые пневмонии подразделяются на контагиозные и внутрибольничные. Наиболее высокая заболевае мость регистрируется среди пациентов больниц (8,5% госпитали зированных), особенно в отделениях интенсивной терапии (13%) и химиотерапии опухолей (30%).

Внутрибольничные, или нозокомиальные, острые пневмонии оп ределяются как пневмонии, развившиеся не ранее чем через 48 ч после госпитализации пациента. Они подразделяются на две груп пы: возникшие в первые 4 сут пребывания в больнице, а также более чем через 4 сут. Развитие внутрибольничных пневмоний может быть связано в основном с двумя факторами — проблемами в венти ляционной системе больницы, а также с особой этиологией и изме ненной реактивностью людей, страдающих другими заболеваниями и нередко получающих иммуносупрессивную и цитостатическую терапию. При внутрибольничных острых пневмониях, как правило, речь идет об активации аутофлоры или о грамотрицательных аэроб ных бактериях,полученных пациентом через медицинский персо нал. Нередко при этом обнаруживается смешанная флора.

Этиология. Основной этиологический фактор пневмоний — Streptococcus Pneumoniae — обнаруживается более чем в 90% случев заболеваний. Все 82 серологических типа пневмококка могут вызы вать острые пневмонии. Среди взрослых больных 70% случаев забо леваний связаны с типами 1,3,4,5,7,8,12,14 и 19. У детей чаще обна руживаются пневмококки 1,6,14,16-го типов. Пневмококки 1,2,5,7,12,14-го типов высоко вирулентны и могут поражать совер шенно здоровых людей. Типы 4,6,10,18,19,22,23 — менее вирулент ны и проникают, как правило, в ранее измененные ткани, поэтому чаще выявляются при острых пневмониях у ослабленных пациентов и могут считаться оппортунистическими инфекциями. Пневмонии, вызванные пневмококком 3-го типа, обладают плохим прогнозом.

Следует также отметить, что пневмококки могут стать причиной как крупозной, так и бронхопневмонии.

Пневмонии могут вызывать и другие бактерии (клебсиеллы, синегнойная палочка, палочка Пфейффера, стрептококк, стафило кокк, кишечная палочка, протей, гемофильная палочка), микоплазма, вирусы, а также смешанная флора.

Среди факторов риска острых пневмоний выделяют инфекции верхних дыхательных путей (прежде всего вирусные), обструкцию бронхиального дерева, иммунодефициты, алкоголь, курение, вдыха ние токсических веществ и пылей, травму, ранения, нарушения легочной гемодинамики, послеоперационный период, массивную инфузионную терапию, старость, злокачественные опухоли, переох лаждение, стресс.

Патогенез. Механизмы развития пневмоний различны.

Известны 4 основных пути попадания микроорганизмов в легкие:

воздушно-капельный с вдыхаемым воздухом, аспирация из носо- и ротоглотки, гематогенный путь из отдаленных очагов инфекции, контагиозный путь из соседнего инфицированного участка. При раз витии острых пневмоний наибольшее значение имеют воздушно капельный и аспирационный пути проникновения инфекта, что сочетается с повреждением барьерных систем легочной защиты.

Вирусные частицы, как правило, способны проникать в респи раторые отделы легкого, повреждать пневмоциты первого порядка и альвеолярную стенку, приводя к развитию интерстициального вос паления с характерным мононуклеарным инфильтратом и реакциями клеточного иммунитета. Напротив, гноеродные бактерии, повреж дая легочную паренхиму и обладая хемотактическим действием на лейкоциты, приводят к экссудативному воспалению со скоплением экссудата в полостях альвеол, альвеолярных ходов, бронхиол.

Классификация острых пневмоний. В отечествен ной пульмонологии используется классификация Е.В.Гембицкой (1983 г.), базирующаяся на 7 основных принципах: этиологическом, патогенетическом, клинико-морфологическом, нозологическом, распространенности процесса, степени тяжести и характере течения.

Знание этиологии острой пневмонии необходимо для выработки правильной лечебной тактики и назначения эффективных антибак териальных препаратов. Поэтому диагностика каждого случая ост рой пневмонии начинается с установления причины.

По патогенезу пневмонии подразделяются на первичные и вто ричные. Острая пневмония считается первичной при отсутствии у человека какой-либо легочной патологии и заболеваний других органов и систем, могущих осложниться пневмонией и способству ющих ее возникновению. Яркими примерами первичных пневмо ний являются крупозная пневмония, микоплазменная пневмония, болезнь легионеров.

Вторичные пневмонии развиваются у людей, страдающих хро ническими заболеваниями бронхолегочной системы, а также сома тическими или другими инфекционными заболеваниями с локали зацией первичного аффекта вне легких. Вторичные пневмонии встречаются значительно чаще первичных, имеют разнообразную этиологию. Следует отметить, что все случаи внутрибольничных острых пневмоний относятся к вторичным.

Среди вторичных пневмоний большой удельный вес занимают аспирационная, гипостатическая и послеоперационная пневмонии.

Все они развиваются за счет активации аутоинфекции. При аспира ционной пневмонии на первом этапе развития имеет значение повреждение легочной паренхимы кислотой желудочного содержи мого. Гипостатическая и послеоперационные пневмонии развива ются на фоне нарушения мукоцилиарного клиренса в бронхиальной системе и растройств кровообращения. В соответствии с нозологи ческим принципом острые пневмонии подразделяются на самостоя тельные заболевания — первичные острые пневмонии, а также ост рые пневмонии, являющиеся осложнениями других заболеваний — вторичные.

Согласно клинико-морфологическим особенностям, острые пнев монии подразделяются на: лобарную (крупозную), бронхопневмонию (очаговую) и острую интерстициальную (острый альвеолит). Лобар ная, крупозная пневмония — это нозологическая форма, относится к контагиозным инфекционно-аллергическим заболеваниям. Брон хопневмония в подавляющем большинстве случаев развивается как осложнение другой болезни.

Однако есть особые этиологические варианты бронхопневмо нии, которые могут рассматриваться как самостоятельные болезни (например, болезнь легионеров), а также бронхопневмонии ново рожденных и стариков.

Острые интерстициальные пневмонии, или пневмониты, встреча ются при действии определенных возбудителей — вирусов, орнитоза, микоплазмы, риккетсий, хламидий и пневмоцист. В литературе такие заболевания легких обозначаются также термином “атипичес кие пневмонии”, подчеркивающим, что данные острые инфекцион ные заболевания легких отличаются от пневмоний не только клиникой, но и требуют других методов лечения. Они могут иметь вторичный характер (пневмоцистные пневмонии) или быть самостоятельной нозологической формой.

По распространенности острые пневмонии могут быть одно- и двусторонними, а по величине очагов, сопоставимых с теми или иными легочными структурами, ацинарными, милиарными (вели чиной с просяное зерно), сегментарными, полисегментарными, очагово-сливными. Если очаги обнаруживаются в пределах доли, то говорят об очаговой пневмонии с поражением доли легкого, а если очаги распространяются по всему легкому, то о тотальной долевой пневмонии.

По характеру течения пневмонии могут быть: тяжелые, средней тяжести, легкие;

а по длительности — острые и затяжные.

В клинической литературе прошлых лет выделялись по клиничес кому течению так называемые атипичные пневмонии, которые пред ставлены, фактически, истинными межуточными пневмониями.

Лобарная пневмония (крупозная пневмония). Лобарная, или кру позная, пневмония — острое инфекционно-аллергическое воспали тельное заболевание легких. Имеет несколько синонимов: долевая (лобарная), поскольку поражается одна или несколько долей легкого;

плевропневмония, в связи с вовлечением висцеральной плевры пораженной доли и развитием плеврита;

фибринозная, крупозная, что отражает характер экссудативного воспаления в легких.

Вызывается пневмококками 1, 2, 3-го типов, реже клебсиеллой.

То, что это настоящее инфекционное заболевание, подтверждается фактами заражения лобарной пневмонией, описанными в литературе, что требует использования всех мер предосторожности в домашних условиях и в стационаре, предупреждающих его распространение.

В литературе описаны внутрибольничные вспышки крупозной пневмонии.

Заражение происходит, как правило, от больного или носителя.

Заболевают люди в возрасте около 30 и старше 50 лет, не имеющие иммунитета к названным вирулентным штаммам пневмококка.

Путь заражения — воздушно-капельный. Распространению бакте рий благоприятствуют опьянение, охлаждение, наркоз, вдыхание токсичных ядов и пылей. Летальность составляет около 3%, несмотря на антибиотикотерапию.

Патогенез крупозной пневмонии объясняется развитием реакции гиперчувствительности немедленного типа (реакция гиперчувстви тельности III типа с иммунокомплексным механизмом) на терри тории респираторных отделов легкого, включающих альвеолы и альвеолярные ходы. Существуют две точки зрения о ранних этапах патогенеза крупозной пневмонии. Согласно первой, пневмококки попадают в верхние дыхательные пути и вызывают сенсибилизацию макроорганизма. При действии разрешающих факторов (переохлаж дение и др.) происходит аспирация возбудителя в альвеолы и завязы вается гиперергическая реакция с развитием крупозной пневмонии.

Согласно второй точке зрения, возбудитель из носоглотки проника ет в легочную паренхиму, органы ретикуло-эндотелиальной систе мы, где завязываются иммунные реакции, а затем в кровоток. Насту пает стадия бактериемии. При повторном попадании пневмококков с кровью в легких происходит их взаимодействие с антителами, ком плементом. Происходит иммунокомплексное повреждение микроцир куляторного русла с характерной экссудативной тканевой реакцией.

В начальной стадии заболевания развивается выраженная экссу дация. Немаловажную роль в этом играют гемолизины, гиалурони даза и лейкоцидин, выделяемые пневмококками и усиливающие сосудистую проницаемость.

Морфогенез крупозной пневмонии в классическом варианте состоит из четырех стадий: прилива (воспалительного отека), крас ного опеченения, серого опеченения и разрешения.

Стадия прилива длится в течение суток от начала заболева ния и характеризуется резким полнокровием альвеолярных капил ляров, отеком интерстиция и накоплением жидкого экссудата, напоминающего отечную жидкость, в просветах альвеол. Экссудат образуется чрезвычайно быстро и по альвеолярным ходам и порам Кона распространяется на территории целой доли. В экссудате содержится большое количество микробов, которые здесь активно размножаются, а также единичные альвеолярные макрофаги и поли морфноядерные лейкоциты. Морфологическая картина напоминает таковую при отеке легких. Поэтому большую помощь в диагностике этой стадии пневмонии могут оказать методы, позволяющие выявить пневмококк (посевы, окраска мазков). Одновременно про исходят отек и воспалительные изменения в плевре, что в клинике проявляется острейшими болями в боку на стороне пораженной доли легкого.

Характерным является поражение альвеол всей доли одновре менно при сохранении бронхов интактными. Этот микроскопиче ский признак сохраняется и при других стадиях заболевания. Мак роскопически изменения в стадию прилива характеризуется полнокровием и уплотнением пораженной доли легкого.

Стадия красного опеченения развивается на 2-й день болезни, когда в экссудате появляется большое количество эритро цитов, единичные полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги, выпадает фибрин. Макроскопически пораженная доля безвоздушная, плотная, красная, напоминает ткань печени, от чего и произошло название этой стадии болезни. На утолщенной плевре отчетливо видны фибринозные наложения.

Стадия серого опеченения занимает 4—6-й дни болезни.

В это время отмечается спадение легочных капилляров, концентра ция в экссудате живых и погибших полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов и фибрина. Гранулоциты в основном осуществляют фагоцитоз опсонизированных пневмококков и лизис фибрина, а ма крофаги — некротического детрита. Макроскопически пораженная доля увеличена в размерах, тяжелая, плотная, безвоздушная, на раз резе с зернистой поверхностью. Плевра утолщена, мутная с фибри нозными наложениями.

Стадия разрешения наступает на 9—11-й день болезни.

Фибринозный экссудат подвергается расплавлению и фагоцитозу под влиянием протеолитических ферментов гранулоцитов и макро фагов. Экссудат элиминируется по лимфатическим дренажам легкого и отделяется с мокротой. Фибринозные наложения на плевре расса сываются. Морфологические изменения обычно несколько запаз дывают по сравнению с клиническими проявлениями заболевания и могут быть обнаружены в течение нескольких недель после клини ческого выздоровления.

Осложнения крупозной пневмонии подразделяются на легочные и внелегочные. К легочным осложнениям относятся: карнификация легкого (от латинского — carno, мясо) — организация экссудата, раз вивающаяся обычно вследствие недостаточности полиморфноядер ного лейкоцита и /или макрофага;

образование острого абсцесса или гангрены легкого при чрезмерной активности полиморфно ядерного лейкоцита;

эмпиема плевры. Внелегочные осложнения свя заны с возможностью распространения инфекции по лимфогенным и кровеносным путям. Следует отметить, что бактериемия при кру позной пневмонии регистрируется в 30% случаев. При лимфоген ной генерализации возникают гнойный медиастенит и перикардит, при гематогенной — метастатические абсцессы в головном мозге, гнойный менингит,острый язвенный и полипозно-язвенный эндокардит, чаще трехстворчатого клапана, гнойный артрит, пери тонит и др.

Патоморфоз крупозной пневмонии проявляется снижением смерт ности, абортивными формами заболевания и снижением частоты легочных и внелегочных осложнений.

Смерть при крупозной пневмонии наступает от острой легочно сердечной недостаточности или гнойных осложнений.

Лобарная фридлендеровская пневмония встречается относительно редко (0,5—0,4% случаев пневмоний) и может быть отнесена к внут рибольничным инфекциям, так как в стационарах составляет 8—9,8% острых пневмоний. Заражение происходит путем аспирации микроба — диплобациллы Фридлендера в верхние дыхательные пути. Распространена среди алкоголиков и новорожденных. Мужчины заболевают в 5—7 раз чаще женщин, пожилые — чаще молодых.

Локализуется, как правило, в правой верхней доле, но может быть и полилобарной. В отличие от крупозной пневмонии, вызванной пневмококком, характерен некроз альвеолярных перегородок с час тым формированием абсцессов, очагов карнификации и выражен ного интерстициального фиброза в исходе.

Бронхопневмония. Бронхопневмония, или очаговая пневмония, характеризуется развитием в легочной паренхиме очагов острого воспаления размерами от ацинуса до сегмента, связанных с пора женной бронхиолой. Развитию заболевания предшествуют воспали тельные процессы в бронхах, которые можно обнаружить одновре менно с очагами бронхопневмонии. Диагностируется у 2/3 больных, госпитализированных по поводу острой пневмонии. По патогенезу чаще бывает вторичной, этиология разнообразна (смотри выше).

Патогенез бронхопневмонии связан с воздушно-капельным рас пространением возбудителя и его аспирацией из верхних дыхатель ных путей, а также гематогенным и реже контактным путями.

Обязательным условием развития бронхопневмонии является нарушение дренажной функции бронхов, чему могут способствовать переохлаждение, опьянение, наркоз и др. Нарушение дренажной функции бронхов способствует проникновению микроорганизмов в респираторные отделы легкого — альвеолярные ходы, альвеолы.

При этом первоначально происходит поражение бронхов, а затем воспалительный процесс, вызванный микроорганизмами, с мелких бронхов и бронхиол распространяется на прилежащие альвеолы.

Обычно воспаление переходит на легочную ткань нисходящим путем, интрабронхиально. Однако при развитии деструктивного бронхита и бронхиолита возможен и перибронхиальный путь.

При генерализованной инфекции (септикопиемии) наблюдается гематогенный путь проникновения возбудителя в легкие.

Особую группу бронхопневмоний составляют аспирационная, гипостатическая и послеоперационная пневмонии, связанные с активацией аутоинфекции.

Не меньший интерес в последние годы привлекают внутриболь ничные острые пневмонии, в том числе и пневмонии у иммуносу прессивных больных, относящиеся в большинстве случаев к оппор тунистическим инфекциям.

Патологическая анатомия в значительной степени определяется видом возбудителя, однако есть и стереотипные изменения, характер ные для всех видов бронхопневмоний. К ним можно отнести формиро вание очага воспаления вокруг мелкого бронха и бронхиолы с явлениями бронхита и/или бронхиолита, который представлен различными фор мами катара (серозного, слизистого, гнойного, смешанного). Наруше ние дренажной функции бронхов способствует проникновению возбу дителей в респираторные отделы легких. При этом воспаление распространяется на респираторные бронхиолы и альвеолы. Стенки бронхиол инфильтрируются клетками воспалительного инфильтрата.

В просветах альвеол и бронхиол, а также бронхов накапливается экссу дат. Экссудат может иметь серозный, гнойный, геморрагический, сме шанный характер, что в значительной степени определяется этиологией заболевания и тяжестью процесса. По периферии очагов раполагается сохранная легочная ткань с явлениями перифокальной эмфиземы.

Макроскопически обнаруживаются плотные безвоздушные очаги различных размеров, формирующиеся обычно вокруг бронхов, про свет которых заполнен жидким мутным содержимым серо-красного цвета, и локализованные, как правило, в задних и задне-нижних сегментах легких (2,6,8,9,10). В зависимости от размеров очагов раз личают милиарную, ацинозную, дольковую, сливную дольковую, сегментарную и полисегментарную бронхопневмонии.

Морфологические особенности отдельных видов бронхопневмоний. Бронхопневмония, вызванная пневмококком — наиболее часто встречающаяся этиологическая форма пневмо нии. Характеризуется образованием очагов, связанных с бронхиолами и содержащих фибринозный экссудат. По периферии таких очагов выражен микробный отек, где обнаруживается большое количество возбудителей.

Бронхопневмония, вызванная стафилококком встречается крайне редко, в 5—10% острых пневмоний. Может развиться вслед за фарин гитом, а также как осложнение после вирусной инфекции (чаще гриппа).Имеет морфологию типичной бронхопневмонии с геморра гическим и деструктивным бронхитом с явной наклонностью к на гноениям и некрозу альвеолярных перегородок. В связи с последним нередко развиваются острые абсцессы, гнойный плеврит, пневмато целе, кисты, а также выраженный фиброз в исходе заболевания.

Бронхопневмония, вызванная стрептококком, составляет 11—13% острых пневмоний. Вызывается обычно гемолитическим стептокок ком групп А и В, нередко в сочетании с вирусами, а также у больных сахарным диабетом. Характерно поражение нижних долей. При ми кроскопическом исследовании обнаруживаются очаги бронхопнев монии с серозно-лейкоцитарным экссудатом с выраженным интер стициальным компонентом. В ряде случаев возникают острые абсцессы и бронхоэктазы. Нередко осложняется плевритом.

Бронхопневмония, вызванная синегнойной палочкой, — одна из самых частых внутрибольничных острых пневмоний. Описаны два варианта проникновения возбудителя в легкие: путем аспирации и через кровь. В первом случае развивается бронхопневмония с абсце дированием и плевритом. Во втором — речь идет о больных со злока чественными опухолями или обширными нагноившимися ранами, когда бронхопневмония протекает с выраженным коагуляционным некрозом и геморрагическим компонентом. Прогноз плохой.

Смертность составляет 50%.

Бронхопневмония, вызванная кишечной палочкой. Обычно возбуди тель попадает в легкие гематогенным путем при инфекциях мочевых путей, желудочно-кишечного тракта, после хирургических вмеша тельств. Пневмония часто двусторонняя с геморрагическим характе ром экссудата, очагами некроза и абсцедирования.

Бронхопневмония, вызванная грибами. Чаще вызывается грибами рода Candida. Очаги пневмонии различных размеров со скоплениями полиморфноядерных лейкоцитов и эозинофилов, склонностью к образованию полостей распада, где можно обнаружить нити гриба.

При гиперергических реакциях развивается интерстициальное вос паление с последующим фиброзом.

Острая межуточная пневмония (пневмонит) — заболевание инфекционной природы, характеризующееся первичным развитием острого воспаления в альвеолярной стенке и легочном интерстиции с возможным вторичным образованием экссудата в просвете альве ол и бронхиол. Встречается крайне редко. Этиология связана с виру сами, микоплазмой, грибами, пневмоцистой.

Синоним острой межуточной пневмонии — острый пневмонит.

Последний термин является предпочтительным и важен для практи ческого врача, поскольку подчеркивает отличие данной группы болезней от острых пневмоний, что определяет использование и других методов терапии. Антибиотики при межуточных пневмониях не рекомендуются и могут способствовать усугублению иммунопа тологических процессов и прогрессированию заболевания.

Хаммен и Рич описали заболевание неизвестной природы, полу чившее название болезни Хаммена—Рича. Заболевание имеет общие клинические и морфологические черты с острой межуточной пнев монией, однако протекает чрезвычайно бурно с прогрессированием острой легочно-сердечной недостаточности и летальным исходом в течение 2—4 мес. Этиология этого заболевания до сих пор не установ лена, хотя патогенетические механизмы столь драматичного и быст рого течения во многом раскрыты, а морфология соответствует поражению интерстиция респираторных отделов легких.

Патогенез острых межуточных пневмоний связан с первичным поражением возбудителями элементов альвеолярной стенки — пневмоцитов 1-го и 2-го порядка, эндотелия капилляров, что сопро вождается развитием на этой территории острого воспаления.

Нередко в процессе участвуют иммунопатологические механизмы по типу реакций гиперчувствительности немедленного и замедлен ного типов.

Морфологические проявления в значительной степени стереотип ны и характеризуются повреждением и регенерацией альвеолярного эпителия, полнокровием альвеолярных капелляров, воспалительной инфильтрацией альвеолярной стенки, скоплением белковой жидко сти в просветах альвеол нередко с формированием гиалиновых мем бран, часто с примесью полиморфноядерных лейкоцитов и макро фагов, иногда с характерными включениями. В исходе нередко развивается интерстициальный фиброз.

Острые межуточные пневмонии, вызванные вирусами. Разнообразные вирусные заболевания (грипп, пара грипп, аденовирусные инфекции и др.) сопровождаются развитием пневмоний как вирусной, так и вирусо-бактериальной природы (гриппозная пневмония). Нередко вирусные пневмонии возникают и при детских вирусных инфекциях. Особенностью вирусных межу точных пневмоний является преобладание лимфо-гистиоцитарных элементов в воспалительном инфильтрате в интерстиции, что обус ловлено реакциями клеточного иммунитета, а также обнаружением в ряде случаев характерных внутриклеточных включений (аденовиру сы, цитомегаловирусы) и многоядерных клеток (вирус кори). Досто верная верификация этиологического фактора проводится при имму нолюминесцентном исследовании с антителами к антигенам вирусов.

Микоплазменная межуточная пневмония.

Mycoplasma pneumoniae является частым возбудителем инфекцион ных поражений верхних дыхательных путей. В городах 15—25% пневмоний вызывается этим микроорганизмом. Болеют в основном дети и подростки, а также взрослые старше 45 лет. Поражение, как правило, одностороннее и распространено на определенной терри тории. Возможна генерализация инфекции с поражением других органов и систем.

При микроскопическом исследовании выявляется картина ост рой интерстициальной пневмонии с бронхиолитом и характерным мононуклеарным инфильтратом. При ШИК-реакции и при окраске по Романовскому—Гимзе в макрофагах можно увидеть характерные ШИК-положительные включения, являющиеся косвенным под тверждением присутствия микоплазмы. Достоверным методом верификации возбудителя является иммуногистохимическое иссле дование с антителами к антигенам микоплазмы.

Пневмоцистная межуточная пневмония выявляется у иммуносу прессивных больных с лекарственной и вирусной иммунодепрессией.

При ВИЧ-инфекции развивается примерно в 75% случаев. Возбуди тель Pneumocystis carini. Характерно развитие диффузного, двусто роннего интерстициального процесса с выраженной дыхательной недостаточностью. При микроскопическом исследовании — диф фузная инфильтрация альвеолярных перегородок со скоплением в просвете альвеол пенистого ШИК-положительного эозинофиль ного материала с тяжами неокрашенных цист (в некоторых видны базофильные спорозонты). Специфической является окраска по Grocott.

Острая межуточная пневмония, вызываемая L. pneumophi l i a (болезнь легионеров). Заболевание описано впервые в 1970 г., когда впервые была зарегистрирована эпидемия своеобразной пневмонии у американских легионеров в Филадель фии. Из 182 заболевших погибли 29 человек. Заболевание начинает ся с головной боли, болей в мышцах, сухого кашля. Возбудитель не окрашивается по Граму, антитела усиливают фагоцитоз бактерии ма крофагами, однако в связи с их способностью к эндоцитобиозу в фа гоцитах они могут персистировать в организме длительное время.

В легких развивается бронхопневмония с вовлечением нескольких долей. В ряде случаев макроскопически поражение может напоми нать крупозную пневмонию в стадии серого опеченения с развитием фибринозного плеврита. При микроскопическом исследовании характерен геморрагический отек, инфильтрация альвеолярных перегородок макрофагами и полиморфноядерными лейкоцитами.

Осложнения во многом определяются этиологией заболевания и тяжестью его течения. Они могут быть подразделены на легочные и внелегочные и представлены теми же вариантами, что и при кру позной пневмонии. Среди легочных осложнений бронхопневмонии следует назвать также плеврит, развивающийся в тех случаях, когда очаг воспаления расположен под плеврой.

Смерть больных может быть обусловлена самой пневмонией, ее гнойными осложнениями и легочно-сердечной недостаточностью.

Оснащение лекции Макропрепараты: тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого, гранулематоз Вегенера, легочная атрофия при легочной гипертензии, крупозная пневмония (стадия серого опеченения), абсцесс легкого, эмпиема плевры, гнойный медиастенит, гнойный менингит, абсцесс мозга, эндокардит трикуспидального клапана, гнойный артрит, бронхопневмония, гриппозная пневмония, брон хоэктазы и пневмококкоз.

Микропрепараты: ателектаз легкого, отек легкого, респиратор ный дистресс-синдром взрослых, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, инфаркт легкого, гранулематоз Вегенера, легочная артерия при легочной гипертензии, крупозная пневмония (стадия серого опеченения), карнификация легкого, гнойный менингит, бронхоп невмония, микоплазменная пневмония, пневмоцистная пневмония, гриппозная пневмония, коревая пневмония, цитомегаловирусная пневмония, аденовирусная пневмония.

Электронограммы: резорбция фибрина при крупозной пневмонии.

Лекция БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ. ХРОНИЧЕСКИЕ ДИФФУЗНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ. РАК ЛЕГКОГО Хронические диффузные воспалительные заболевания легких в соответствии с функциональными и морфологическими особенно стями поражения их воздухопроводящих или респираторных отде лов подразделены на три группы: обструктивные, рестриктивные, смешанные — обструктивные с рестриктивными нарушениями или рестриктивные с обструктивными нарушениями. Сочетание рест рикции с обструкцией наблюдается на поздних стадиях практически всех хронических диффузных заболеваний легких.

Хронические обструктивные заболевания легких — это болезни воздухопроводящих путей, характеризующиеся увеличением сопро тивления прохождению воздуха за счет частичной или полной обст рукции их на любом уровне (от трахеи до респираторных бронхиол), отличные от бронхиальной астмы. К обструктивным относят следу ющие заболевания: хронический обструктивный бронхит, хроничес кую обструктивную эмфизему легких, бронхоэктатическую болезнь, хронические бронхиолиты. В основе обструктивных болезней лег ких лежит нарушение дренажной функции бронхов, что является основной причиной их обструкции. В последние годы широко используется групповое понятие “обструктивная болезнь легких” применительно к группе хронических обструктивных болезней.

Рестриктивные болезни легких характеризуются уменьшением объема легочной паренхимы с уменьшением жизненной емкости легких. В эту группу входят интерстициальные болезни легких.

В основе рестриктивных легочных заболеваний лежит развитие вос паления и фиброза в интерстиции респираторных отделов легких, нередко на иммунной основе, ведущее к интерстициальному фиброзу и блоку аэрогематического барьера, что сопровождается клиничес кими симптомами прогрессирующей дыхательной недостаточно сти.Большинство легочных заболеваний на поздних стадиях развития имеют, как правило, одновременно обструктивный и рестриктивный компоненты.

В литературе по отношению к хроническим диффузным заболе ваниям легких до сих пор используется также термин “Хронические неспецифические заболевания легких” (ХНЗЛ), предложенный на симпозиуме, организованном фармакологической фирмой “Ciba” в 1962 г. Тогда было окончательно сформировано групповое понятие ХНЗЛ как группы болезней легких различной этиологии, патогенеза и морфологии, при которых характерно развитие хронического кашля с выделением мокроты и параксизмальным или постоянным затруд нением дыхания, что не связано со специфическими инфекционными заболеваниями, прежде всего туберкулезом легких.

До 80-х гг. выделяли такую нозологическую единицу, как хрони ческая пневмония, подчеркивая, что данный вид хронического забо левания легких характеризуется сочетанием многих патологических процессов — карнификации, хронических абсцессов, бронхоэкта зов, хронического бронхита, пневмофиброза с явным преобладаем поражений респираторных отделов легких.

В современной литературе (Hirschman J., Murray J., 1995) в подоб ных случаях вопрос решается путем выяснения преобладающей патологии, истории заболевания с тем, чтобы установить первопри чину патологического процесса в легких — хронический абсцесс, бронхоэктатическую болезнь или хронический бронхит. В настоя щее время хроническая пневмония как нозологическая форма при знается не всеми.

Этиология и эпидемиология. Отмечается высокая зависимость развития хронических диффузных заболеваний легких от неблагоприятных факторов внешней среды (выброса в атмосферу поллютантов), курения, профессиональных факторов (контакта с органическими и минеральными пылями, токсическими газами, изоцианатами и др.), острых инфекций дыхательных путей (прежде всего вирусных), состояния иммунной системы, наличия генетичес кой предрасположенности (фенотипы PiZZ, PiSS).

Взаимосвязь между хроническими диффузными заболеваниями легких и неблагоприятными экологическими факторами может быть объяснена морфо-функциональными особенностями легких. Легкие образуют самую большую по площади мембрану между внутренней средой организма и внешним миром. При выдохе площадь этой мембраны составляет примерно 80 м2, а при вдохе — 120 м2. Поэтому подавляющее большинство хронических диффузных заболеваний легких можно назвать “экологическими заболеваниями”, а их про филактика должна включать обязательные мероприятия по оздоров лению окружающей среды.

Число больных ХНЗЛ каждые 10—12 лет практически удваивается.

Наибольший удельный вес в структуре ХНЗЛ приходится на хрони ческий бронхит — 65—90% больных. Особую тревогу вызывает рост заболеваемости бронхиальной астмой, эпидемические вспышки которой были описаны в городах России (Кириши, Ангарск).

Морфогенез хронических диффузных заболева ний легких развивается по одному из трех морфогенетических путей: бронхитогенному, пневмониогенному и пневмонитогенному.

Развитие хронических диффузных заболеваний легких по бронхито генному механизму обусловлено нарушением дренажной функции легких и бронхиальной проходимости и приводит к развитию таких обструктивных заболеваний легких, как хронический бронхит, брон хоэктатическая болезнь, хроническая обструктивная эмфизема лег ких. Пневмониогенный механизм связан с бронхопневмонией, кру позной пневмонией и их осложнениями — острым абсцессом и карнификацией. Развивающиеся при этом осложнения — хрони ческий абсцесс и хроническая пневмония имеют выраженный рест риктивный компонент. Пневмонитогенный механизм определяет развитие хронического воспаления и фиброза на территории интер стиция респираторных отделов легких и встречается при интерсти циальных заболеваниях легких. В финале все три механизма хрониче ских диффузных заболеваний легких ведут к развитию пневмосклероза (пневмоцирроза), вторичной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка сердца и легочно-сердечной недостаточности.

Хронические диффузные заболевания легких являются фоновыми заболеваниями для развития рака легкого.

Хронические обструктивные заболевания легких. К обструктив ным заболеваниям легких относят следующие: хроническую обст руктивную эмфизему легких, хронический обструктивный бронхит, бронхоэктатическую болезнь, хронические бронхиолиты.

Хронический обструктивный бронхит. Хроничес кий бронхит может быть простым и обструктивным. Простой хрони ческий бронхит — заболевание, характеризующееся гиперплазией и избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, приво дящей к появлению продуктивного кашля по меньшей мере в тече ние 3-х мес ежегодно на протяжении 2 лет. Обструктивный хрониче ский бронхит отличается от простого обструкцией периферических отделов бронхиального дерева в результате воспаления бронхиол (бронхиолита). Морфологический субстрат хронического бронхита — хроническое воспаление бронхиальной стенки с гиперплазией слизьпродуцирующих бокаловидных клеток и слизистых желез, что в клинике выражается симптомом выделения мокроты.

Эпидемиология. Хронический бронхит — самое распространен ное из хронических заболеваний легких. Примерно 20% мужского населения страдают хроническим бронхитом. Однако все большее пристрастие женщин к табакокурению отражается и на росте пока зателей заболеваемости хроническим бронхитом среди них. Хрони ческий бронхит называется в литературе также “английской болез нью”, поскольку Великобритания является страной с самой высокой заболеваемостью хроническим бронхитом. Общее число страдаю щих этим заболеванием в Великобритании превышает 10 млн чело век. В России отмечается рост смертности от хронического бронхита, которая равна показателям смертности от рака легкого.

Этиология и факторы риска. Курение — наиболее важный этиоло гический фактор хронического бронхита. В эксперименте установлено влияние табачного дыма на активность движения ресничек бронхи ального эпителия, что приводит к нарушению мукоцилиарного кли ренса, повреждению бронхиального покровного эпителия с его пло скоклеточной метаплазией, а затем дисплазией и развитием рака.

Кроме того, табакокурение оказывает ингибирующее действие на активность альвеолярных макрофагов, повреждая тем самым механизмы местной легочной защиты. Вторично гиперплазируются клетки, про дуцирующие слизь, они принимают на себя основные защитные функции. При этом в одинаковой мере страдают как сами курильщи ки, так и некурящие люди, их окружающие (пассивное курение).

Наибольшее значение в развитии хронического бронхита в инду стриально развитых, урбанизированных регионах имеют атмосфер ные поллютанты. Обострения хронического бронхита отчетливо связаны с выбросами в атмосферу SO2 и NO2. Высокая частота хро нического бронхита у рабочих, имеющих по роду своей профессио нальной деятельности контакты с органическими, минеральными пылями и токсическими газами, доказывает этиологическую роль этих факторов. Обсуждается также этиологическая роль респиратор ных вирусных инфекций и генетических факторов. Развитие хрони ческого бронхита при наследственных заболеваниях может быть проиллюстрировано синдромом “неподвижных ресничек” (синдром Картагенера), а также хроническим бронхитом у людей, страдающих муковисцидозом.

Пато- и морфогенез хронического бронхита основывается на нару шении дренажной функции прежде всего мелких бронхов в результа те длительного воздействия различных этиологических факторов.

При этом в стенке бронхов развиваются следующие патологические процессы в ответ на повреждение покровного бронхиального эпите лия: хроническое воспаление, патологическая регенерация (метапла зия), адаптивная гиперпродукция слизи слизьпродуцирующими бока ловидными клетками и слизистыми железами. В бронхах развивается хроническое катаральное воспаление — слизистый или гнойный катар. Описанные изменения могут ассоциироваться с бронхообструк тивными изменениями и астматическим компонентом (схема 25.1).

Классификация хронического бронхита основывается на трех кри териях: наличии бронхиальной обструкции, виде катарального вос паления и распространенности процесса. По распространенности хронический бронхит может быть локальным и диффузным. Локаль ный хронический бронхит чаще развивается в бронхах 2,4,8,9, 10-го сегментов, особенно правого легкого.

Патологическая анатомия хронического бронхита. Стенки брон хов становятся утолщенными, окружаются прослойками соедини тельной ткани, иногда отмечается деформация бронхов. При дли тельном течении хронического бронхита могут возникать мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы — расширение про светов бронхов. Микроскопические изменения связаны с развити ем в бронхах хронического слизистого или гнойного катарального Факторы окружающей среды:

Эндогенные факторы:

• курение Бронх • этнические • инфекционные агенты • генетические • загрязнение воздуха • профессиональные вредности Экспресия МЦЦ генов АЦХ нервными окончаниями Слизь Изменения эпителия Изменения ТФР-бета покровного и желез стромы Воспалительная инфильтрация Повреждение и десквамация Гиперплазия Цитокины Слизистая метаплазия Генерация клетками Факторы роста инфильтрата протеаз Плоскоклеточная метаплазия Акт. форм О Дисплазия ФНО Склероз ИЛ- Антипротеазы Цитокины Факторы роста Схема 25.1. Морфогенез обструктивного хронического бронхита воспаления с метаплазией покровного эпителия и гиперплазией слизистых желез и бокаловидных клеток. При этом в стенке бронха выражены клеточная воспалительная инфильтрация, разрастание грануляционной ткани, которая может приводить к формированию воспалительных полипов слизистой оболочки бронха, склероз и атро фия мышечного слоя.

Гиперплазия слизистых желез является одним из основных мор фологических признаков хронического бронхита и оценивается обычно с помощью индекса Рейда, равного отношению толщины желез подслизистого слоя к толщине всей стенки бронха. В норме этот индекс равен 0,44±0,09, при хроническом бронхите — 0,52±0,08. На уровне мелких бронхов имеет значение оценка гипер плазии бокаловидных клеток бронхиальной выстилки. Следует под черкнуть, что при хроническом бронхите наиболее выраженные изменения наблюдаются именно в этих отделах.

Осложнениями хронического бронхита нередко бывают бронхоп невмонии, формирование очагов ателектаза, обструктивной эмфи земы легких, пневмофиброза.

Бронхоэктатическая болезнь — заболевание, характе ризующееся определенным комплексом легочных и внелегочных из менений при наличии в бронхах бронхоэктазов.

Термин “бронхоэктаз” принят для обозначения стойкой патоло гической дилатации одного или нескольких бронхов, содержащих хрящевые пластинки и слизистые железы, с разрушением эластиче ского и мышечного слоев бронхиальной стенки.

Классификация бронхоэктазов. Бронхоэктазии могут быть врож денными (2—3% всех диффузных заболеваний легких) и приобре тенными. Приобретенные бронхоэктазы развиваются при бронхоэк татической болезни и хроническом бронхите. Различия между этими двумя легочными заболеваниями определяются по характерному для бронхоэктатической болезни внелегочному симптомокомплексу и степени выраженности дилатации бронхов.

На основании макроскопических особенностей выделяют мешотчатые, цилиндрические и варикозные бронхоэктазы. Мешот чатые (кистовидные) бронхоэктазы локализуются преимущественно на уровне проксимальных бронхов, включая бронхи 4-го порядка, и имеют форму мешка. Цилиндрические бронхоэктазы (фузиформ ные) локализуются на уровне бронхов 6—10-го порядка, имеют вид последовательно соединенных между собой полых бусинок цилинд рической формы, образованных бронхиальной стенкой. Варикозные бронхоэктазы напоминают варикозно расширенные вены.

Пато- и морфогенез врожденных и приобретенных бронхоэктазов имеет некоторые особенности. Врожденные бронхоэктазы форми руются у детей с различными пре- и постнатальными дефектами развития трахеобронхиального дерева, что приводит к застою бронхиального секрета и инфицированию. Нарушения качества секрета при муковисцидозе и функциональной активности ресни чек при синдроме Картагенера являются благоприятным фоном для повторных эпизодов бронхолегочного воспаления. Присоеди нение бактериальной инфекции приводит к деструкции эластичес кого каркаса и мышечной оболочки стенки бронхов, последующе му склерозу и дилатации их просвета. В развитии приобретенных бронхоэктазов большое значение имеет механизм обструкции бронхов в сочетании с вторичной бактериальной инфекцией.

Поскольку бронхиальная обструкция обычно ограничена одним или несколькими бронхами, то приобретенные бронхоэктазы, как пра вило, имеют локальный характер в отличие от врожденных бронхо эктазов, имеющих диффузный характер. Исключение составляют больные с диффузной бронхиальной обструкцией и распростра ненными приобретенными бронхоэктазами. Особое место занимают бронхоэктазы, патогенез которых связан с предшествующими бронхопневмониями с выраженной деструкцией легочной ткани, что наблюдается при осложненной кори, дифтерии, аденовирусной инфекции, гриппе.

Иногда бронхоэктазы могут развиваться вследствие попадания в бронхи какого-либо инородного тела, казеозных масс при туберку лезе, сдаления бронхов опухолью.

Патологическая анатомия бронхоэктатической болезни склады вается из сочетания выраженных бронхоэктазов и внелегочного симптомокомплекса. Бронхоэктазы имеют, как правило, приобре тенный характер, связаны с бронхообструктивным синдромом, предшествующей бронхопневмонией, попаданием инородного тела и поэтому носят локальный характер. Наиболее часто поражаются бронхи нижней доли правого легкого.

При микроскопическом исследовании в полости бронхоэктаза обнаруживается гнойный экссудат, содержащий микробные тела и слущенный эпителий. Покровный эпителий представлен оголен ными базальными клетками, очагами полипоза и плоскоклеточной метаплазии. Базальная мембрана гиалинизирована, имеет гофри рованный вид. Обнаруживаются дистрофия и разрушение хряще вой пластинки бронха, атрофия и разрушение мышечного и элас тического слоев, склероз и диффузная гистио-лимфоцитарная воспалительная инфильтрация всех слоев стенки бронхоэктаза с примесью полиморфноядерных лейкоцитов. В прилежащей легочной паренхиме видны поля фиброза и очаги обструктивной эмфиземы легких.

Внелегочный симптомокомплекс при бронхоэктатической болезни обусловнен выраженной дыхательной гипоксией и развитием гипер тензии в малом круге кровообращения. У больных обнаруживаются симптомы “барабанных палочек”, “часовых стекол”, “теплый” цианоз. Гипертензия в малом круге кровообращения ведет к гипер трофии правого желудочка и развитию легочного сердца.

Осложнения бронхоэктатической болезни связаны с возможнос тью развития легочного кровотечения, абсцессов легкого, эмпиемы плевры, хронической легочно-сердечной недостаточности. Амилоидоз (вторичный — АА-амилоид) и абсцессы головного мозга — частые осложнения в прошлые годы — в настоящее время встречаются зна чительно реже. Каждое из названных осложнений может стать при чиной смерти больного бронхоэктатической болезнью.

Хроническая обструктивная эмфизема легких — заболевание, характеризующееся формированием хронической обструкции воздухоносных путей вследствие хронического бронхита и/или эмфиземы легких.

Эмфизема легких — это синдромное понятие, связанное со стой ким расширением воздухоносных пространств дистальнее терми нальных бронхиол (от греч.emphysio — вздуваю) и, как правило, сопровождающееся нарушением целостности альвеолярных перего родок. Помимо хронической обструктивной эмфиземы легких встречаются и другие ее виды: хроническая очаговая (перифокаль ная, рубцовая), викарная, старческая, идиопатическая, межуточная.

По данным вскрытий, примерно у 2/3 мужчин и 1/4 женщин выяв ляются различные виды эмфиземы легких.

Этиология приобретенной хронической обструктивной эмфиземы легких та же, что и хронического бронхита, который в большинстве случаев ей и предшествует. Имеется опеределенная генетическая предрасположенность к развитию данной патологии, сцепленная с М-геном. У больных хронической обструктивной эмфиземой лег ких описаны два патологических фенотипа этого гена — PiZZ, PiSS, что обуславливает низкий уровень сывороточного альфа1 антитрипсина — ингибитора протеаз, разрушающих соединитель нотканный каркас альвеолярных перегородок. Основной источник альфа1-антитрипсина — гепатоциты и клетки Клара терминальных бронхиол.

Пато- и морфогенез хронической обструктивной эмфиземы легких связан с относительной или абсолютной недостаточностью альфа1 антитрипсина. Абсолютная недостаточность может носить врожден ный или приобретенный характер. При врожденной недостаточности ингибитора протеаз даже незначительная воспалительная инфильт рация легочной ткани гистиоцитами, полиморфноядерными лейко цитами, плазмоцитами и др. клетками, выделяющими эластазу и другие протеазы и локализованными на уровне респираторных отделов легкого, заканчивается лизисом эластических волокон аль веолярной перегородки и развитием эмфиземы. Приобретенная недостаточность ингибитора может быть обусловлена как заболевани ями печени, так и хроническим бронхитом, при котором в результате метаплазии и бокаловидноклеточной ткансформации бронхиального эпителия резко снижается количество клеток Клара, синтезирую щих альфа1-антитрипсин и осуществляющих местную защиту альве олярной перегородки от действия протеаз воспалительного инфиль трата. Относительная недостаточность ингибитора протеаз может возникать при чрезмерно высокой несбалансированной активности клеток воспалительного инфильтрата. Вентильный (клапанный) механизм патогенеза имеет место при выраженной бронхиальной обструкции (схема 25.2).

Патологическая анатомия. Легкие увеличены в размерах, при крывают своими краями переднее средостение, вздутые, бледные, мягкие, не спадаются, режутся с хрустом. Из просветов бронхов выдавливается слизисто-гнойный экссудат.

При микроскопическом иследовании характерно сочетание при знаков хронического обструктивного бронхита и бронхиолита и эмфи земы легких. При этом можно выделить два основных морфологиче ских варианта эмфиземы — центроацинарную и панацинарную.

Центроацинарная эмфизема обусловлена преобладанием расши рения респираторных бронхиол и альвеолярных ходов, тогда как периферические отделы долек остаются относительно сохранными.

Поскольку легкие обладают большими компенсаторными возмож ностями, то лишь вовлечение в патологический процесс абсолютного большинства долек легочной паренхимы сопровождается развитием вентиляционной недостаточности.

При панацинарной эмфиземе в процесс вовлекаются как цент ральные, так и периферические отделы ацинусов. При этом развива ется блок аэро-гематического барьера за счет спадения альвеоляр ных капилляров и склероза альвеолярных перегородок с быстрым развитием тяжелой вентиляционной недостаточности.

Факторы окружающей среды: Эндогенные факторы:

• курение • генетический дефицит • инфекционные агенты альфа-1-антитрипсина • загрязнение воздуха • профессиональные вредности Активация альвеолярных макрофагов Повреждение бронхиального и бронхиолярного эпителия ИЛ-8, ИЛ- Десквамация, плоскоклеточная Миграция полиморфноядерных и слизистая гиперплазии лейкоцитов Обструкция бронхиол Дефицит клеток и мелких бронхов Клара слизистыми пробками Генерация aктивн. форм О2, Снижение выработки протеаз, катепсинов, ингибиторов протеаз металлопротеаз клетками Клара Лизис эластического каркаса альвеол Хроническая обструктивная эмфизема Схема 25.2. Морфогенез хронической обструктивной эмфиземы легких При микроскопическом исследовании отмечается расширение и уплощение альвеол, истончение альвеолярных перегородок с лизи сом и фрагментацией эластики, гипертрофия и гиперэластоз замы кательных пластинок, редукция альвеолярно-капиллярного кровото ка с развитием его блока и склероз. Нарушения микроциркуляции в малом кругу кровообращения являются причиной легочной гипер тензии, гипертрофии правого желудочка и развития легочного сердца.

Осложнением хронической обструктивной эмфиземы легкого явля ется прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность, быстро приводящая больного к смерти при отсутствии оксигенотерапии и др. современных методов лечения.

Бронхиальная астма. Бронхиальная астма — хроническое рециди вирующее воспалительное заболевание, характеризующееся повышен ной возбудимостью трахеобронхиального дерева в ответ на различные стимулы и приводящее к пароксизмальной констрикции воздухопрово дящих путей (см. лекцию по иммунопатологии). Выделяют два основных вида заболевания: 1) экзогенную, атопическую (аллерги ческая, реагин-обусловленная) бронхиальную астму;

2) эндогенную нереагиновую (идиопатическая) или индуцированную различными факторами бронхиальную астму.

Этиология экзогенной, атопической бронхиальной астмы связана с аллергенами окружающей среды, такими как пылевые частицы, пыльца растений, пищевые факторы и др. Нередко имеется семей ная предрасположенность.

Патогенез обусловлен иммуноглобулином Е — реакцией гипер чувствительности первого типа. Ранние изменения в бронхиальном дереве инициируются связыванием антигена тучными клетками, покрытыми IgЕ, что приводит к высвобождению из них первичных медиаторов (лейкотриенов и др.), а затем и вторичных медиаторов (цитокинов, нейропептидов и др.). Данные медиаторы, выбрасывае мые в острую фазу, индуцируют бронхоспазм, отек слизистой оболчки, секрецию слизи и инфильтрацию лейкоцитами.

Поздние изменения инициируются лейкоцитами инфильтрата (эозинофилами, нейтрофилами, моноцитами). Морфологически при этом наблюдаются бронхоспазм, отек, лейкоцитарная инфильт рация и слущивание бронхиального эпителия.

Нереагиновая бронхиальная астма может вызываться самыми раз ными факторами и прежде всего инфекционными и химическими агентами, лекарствами. Семейный анамнез отсутствует в большин стве случаев. Редко в патогенезе принимает участие IgE — опосредо ванная гиперчувствительность. Причина гиперреактивности брон хов остается неизвестной.

Интерстициальные болезни легких. Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) — гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся преобладанием диффузного и обычно хронического поражения легочного интерстиция респираторных отделов легких, прежде всего альвеол и бронхиол.

История изучение ИБЛ связана с именами американских врачей Хаммана и Рича, впервые описавших в 1935, а затем в 1944 г. в Бюл летене госпиталя Джонса Гопкинса особый вариант тяжелого, быст ропрогрессирующего поражения легких с интерстициальным фиб розом и тяжелой дыхательной недостаточностью, который они наблюдали у 6 больных и назвали острым диффузным интерстици альным фиброзом.

В последние годы достигнут определенный успех в изучении ИБЛ, однако вопросы этиологии, патогенеза и классификации мно гих из них остаются дискуссионными.

Сложность проблемы фиброзирующего альвеолита (ФА) связана с отсутствием четкого определения данного понятия и употреблением множества синонимов для его обозначения: склерозирующий альве олит, идиопатический ФА (ИФА), диффузный интерстициальный фиброз, интерстициальный пневмонит, болезнь Хаммена—Рича (острый и первичный варианты), синдром Скеддинга, болезнь Ослера—Шарко, фиброзная дисплазия легких. Ситуация усугубляется еще и тем, что часто перечисленными терминами одновременно называют патологический процесс, синдром и заболевание — ИФА.

На самом деле термином “фиброзирующий альвеолит” следует обозначать патологический процесс, характеризующийся диффуз ным или очаговым, острым или хроническим негнойным воспале нием с исходом в фиброз, развивающегося на территории интерсти ция респираторных отделов легких: альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол. ФА является характерным морфологи ческим проявлением большинства ИБЛ и, в первую очередь, таких как ИФА, вторичных ФА при ревматических заболеваниях, аллерги ческих экзогенных альвеолитов и пневмокониозов. ФА формируется не только при ИБЛ с диффузным поражением интерстиция, но и при гранулематозном воспалении. В последней группе заболеваний ФА обнаруживается в предгранулематозную стадию (пневмоконио зы, саркоидоз), а также в легочной ткани, прилежащей к гранулеме.

Стереотипным для всех ИБЛ является развитие в начале заболе вания альвеолита и интерстициального фиброза в финале. Крайним выражением интерстициального фиброза является формирование сотового легкого, характеризующегося сочетанием интерстициального фиброза и кистозной трансформацией терминальных и респиратор ных бронхиол, что сопровождается блоком аэро-гематического барьера, развитием вторичной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и легочного сердца.

Клинические особенности ИБЛ связаны с рестриктивным характером изменений, резким прогрессирующим снижением жиз ненной емкости легких, диффузионной способности кислорода, развитием таких симтомов, как одышка, тахипноэ, цианоз.

ФА могут вызываться разными причинами: вирусами, бактерия ми, грибами, органическими и неорганическими пылями, радио нуклидами, гипероксией в условиях гипербарической оксигенации, токсическими факторами, лекарственными препаратами и др. Одна ко у большинства ИБЛ этиология остается невыясненной, среди них ИФА и синдром Гудпасчера, развитие которых может быть связано и с вирусной инфекцией, например НСv.

Среди лекарственных препаратов наибольшую опасность пред ставляют цитостатики (блеомицин, бусульфан, кармустин, цикло фосфамид, метотрексат, прокарбозид, митомицин) и некоторые дру гие препараты (амидарон, амитриптилин, нитрофурантоин).

Классификация ИБЛ. Существует несколько принципов класси фикации ИБЛ, основными из которых являются этиология и харак тер продуктивного воспаления в легких. По этиологии ИБЛ подраз деляются на заболевания с установленной и неустановленной этиологией.

Среди основных ИБЛ с установленной этиологией следует назвать: пневмокониозы, вызванные органическими и неорганиче скими пылями, острые межуточные пневмонии [вирусные, грибко вые, пневмоцистная, экзогенный аллергический альвеолит (лекар ственный) и др.].

Подавляющее большинство ИБЛ относятся к болезням с неуста новленной этиологией, важнейшими из которых являются: идиопа тический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хамана—Рича), вто ричный фиброзирующий альвеолит при ревматических болезнях, вторичный фиброзирующий альвеолит при HBv инфекции, легочные васкулиты, саркоидоз, фиброзирующий альвеолит при синдроме Гудпасчера и др. легочно-почечных синдромах, идиопатический гемо сидероз легких, эозинофильная пневмония, гистиоцитоз Х, альвеоляр ный протеиноз, десквамативная интерстициальная пневмония и др.

Пато- и морфогенез ИБЛ различен в зависимости от характера ини циального воспаления на территории респираторных отделов легкого.

Оно может быть иммунным, как это бывает, например, при идиопатиче ском фиброзирующем альвеолите или саркоидозе, или неиммунным — при большинстве пневмокониозов. Однако вне зависимости от природы воспалительной реакции и вида этиологического фактора происходит повреждение альвеолярной перегородки. Морфогенез инициального повреждения может быть связан с попаданием этиологического фактора с воздухом и первостепенным повреждением альвеолоцитов 1-го порядка, в других случаях — с кровью, тогда речь может идти об иммунных ком плексах. Возможно также сочетание описанных путей попадания в лег кие повреждающего агента.

Важная роль в морфогенезе альвеолита отводится альвеолярным макрофагам и полиморфноядерным лейкоцитам, появляющимся первыми в альвеолах и призванным оказывать защитное действие.

Однако в активированном состоянии эти клетки генерируют боль шие количества активных форм кислорода, протеаз, а также цитоки нов, вызывающих повреждение и склероз легочной паренхимы.

Имеются как стереотипные морфологические признаки, повторя ющиеся при разных заболеваниях, так и нозологические особенности, различающие их между собой. К стереотипным изменениям относится развитие фиброзирующего альвеолита и интерстициального фиброза с формированием сотового легкого, развивающиеся в поздние стадии заболеваний. Нозологические же особенности проявляются преиму щественно на ранних стадиях ИБЛ. Клеточный состав лаважной жид кости варьирует в зависимости от типа альвеолита и нозологии: при идиопатическом фиброзирующем альвеолите (ИФА) чаще, чем при других ИБЛ, встречается нейтрофильный и нейтрофильно-лимфоци тарный, при саркоидозе — лимфоцитарный, при экзогенных аллерги ческих альвеолитах — лимфоцитарный и смешанный с примесью эозинофилов состав. Нозологические особенности характеризуются выраженностью альвеолита и склероза, клеточным составом воспали тельного инфильтрата, а также локализацией изменений.

ФА у больных пневмокониозами может отличаться гранулема тозным характером воспаления, большим количеством кониофагов, а также выраженным повреждением альвеолярной выстилки и аль веолярных макрофагов с появлением при ряде нозологий (повреж дение тяжелыми металлами и радиационная патология) многоядер ных клеток.

В случаях пневмокониозов и аллергического экзогенного ФА нередко обнаруживаются гранулемы. Выраженность же воспалитель ного инфильтрата обычно коррелирует с признаками обострения процесса, может опережать клинические симптомы и выявляться на фоне относительного клинического благополучия.

Своеобразие ранних изменений при воздействии цитотоксичес ких агентов и радиации заключается в появлении атипизма регене рирующего альвеолярного эпителия с развитием плоскоклеточной метаплазии и дисплазии, а также ранним интерстициальным фибро зом с липофибробластами.

ФА при ревматических болезнях в раннюю стадию отличается преобладанием повреждений на территории сосудистого русла, в первую очередь эндотелия сосудов, и развитием васкулитов. В то же время при системной склеродермии изменения в легких очень схожи с изменениями при ИФА.

Саркоидоз легких характеризуется минимально выраженным ФА со слабой лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией и характер ными гранулемами, которые в ряде случаев могут отсутствовать (догранулематозная стадия заболевания). Альвеолярные макрофаги содержат как первичные, так и вторичные лизосомы, генерируют большие количества активных форм кислорода, но меньше, чем при ИФА, и значительные количества фактора некроза опухолей альфа.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) не является единой нозологией.

Как полагают, в настоящее время ИФА представляет группу забо леваний, включающую следующие единицы: классическую интер стициальную пневмонию, “неспецифическую” интерстициаль ную пневмонию, десквамативную пневмонию, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией и гигантоклеточную ин терстициальную пневмонию.

Ранняя стадия ИФА выявлена у больных с длительностью забо левания до 1 года. В лаважной жидкости отмечается выраженный цитоз. Макроскопические изменения легких в начальную стадию ФА описываются, как правило, на основании данных открытых и торакоскопических биопсий. Легкие могут быть изменены незна чительно, неравномерно воздушными, полнокровными, с увеличен ной плотностью.

Микроскопические проявления начальных изменений при ФА укладываются в картину экссудативного и экссудативно-продуктив ного воспаления. В альвеолярных перегородках — явления отека, воспалительная инфильтрация и начальные проявления склероза.

Нарушение проницаемости сосудов приводит к скоплению экссудата в просветах альвеол, протеинозу, десквамации эпителия, выпадению фибрина вплоть до образования гиалиновых мембран. Нередко обнаруживаются деструктивные, продуктивные и деструктивно продуктивные капилляриты.

Склеротические процессы в раннюю стадию ФА сопровожда ются усиленной секрецией цитокинов различными клетками, но прежде всего альвеолярными макрофагами: факторов роста (ТФР, о-ФРФ, фибронектина и др.), онкопротеинов, стимулиру ющих пролиферацию фибробластов и склероз. Одновременно усиливается синтез фибробластами и отложение коллагенов III, IV и V типов.

ИФА отличается от других ИБЛ большей выраженностью повреждения и склероза интерстиция респираторных отделов лег ких. При этом обнаруживаются распространенные, мозаично распо ложенные фокусы поражения, имеющие морфологию классической интерстициальной пневмонии, “неспецифической” интерстициаль ной пневмонии, реже — десквамативной пневмонии и облитериру ющего бронхиолита с организующейся пневмонией. Воспалитель ный инфильтрат представлен в основном лимфо-гистиоцитарными элементами, нередко с примесью нейтрофилов, которые в большей степени локализуются не в интерстиции, а в просвете альвеол. При электронной микроскопии обращает на себя внимание выражен ность повреждения эпителиальной выстилки при относительной сохранности альвеолярных капилляров, а также наличие большого количества особого фенотипического варианта альвеолярных мак рофагов моноцитоидного типа с наличием первичных и отсутстви ем вторичных лизосом, а также с развитым шероховатым эндоплаз матическим ретикуломом и большим количеством полирибосом.

Это может свидетельствовать об отсуствии в них фагоцитарной активности и, напротив, усиленном белковом синтезе. Последнее предположение подкрепляется данными иммуноморфологии об увеличении содержания в таких макрофагах белковых факторов, стимулирующих пролиферацию клеток — фибронектина, онкопро теинов c-fos и c-sis.

Особого интереса заслуживает тот факт, что в стадию начальных изменений при ИФА альвеолярные макрофаги интенсивно генери руют активные формы кислорода, а также фактор некроза опухолей альфа. Поступая в легочную ткань, эти факторы могут оказывать сами по себе повреждающее действие, в первую очередь, на альвео лярный и бронхиолярный эпителий.

Поздняя стадия ФА характеризуется типичными макроскопичес кими изменениями в виде уплотнения легочной ткани, которая при этом приобретает резиновую плотность, понижения воздушности и эластичности с формированием ячеистых структур, напоминаю щих пчелиные соты — “сотовое легкое”.

При микроскопическом исследовании выявляется выраженный склероз интерстиция респираторных отделов легких и кистозная перестройка легочной ткани с плоскоклеточной метаплазией, дис плазией эпителия и формированием в отдельных случаях очагов аденоматоза. Использование иммуногистохимического и электронно микроскопического методов позволяют выявить тяжелую патоло гию, развивающуюся в области аэрогематического барьера, которая и проявляется в клинике в виде прогрессирующей дыхательной недостаточности. Аэрогематический барьер блокируется и перестает функционировать как за счет выраженного фиброза интерстиция альвеолярных перегородок, так и за счет дисрегенераторных измене ний в эпителиальной выстилке.

Легочный интерстиций расширяется при утолщении и редупли кации эпителиальных и эндотелиальных базальных мембран, в нем происходит накопление всех типов коллагенов при резко увеличен ном удельном весе труднодеградируемых коллагенов IV и V типов.

В зону аэрогематического барьера внедряется большое количество коллагеновых волокон, активированных фибробластов, фиброци тов, клеток воспалительного инфильтрата, среди которых в эту ста дию, особенно при предшествующем лечении кортикостероидами, преобладают лимфоидные элементы и гистиоциты. Фибробласты легочного интерстиция с признаками высокой синтетической активности выявляются не только в зоне аэрогематического барьера, между утолщенными базальными мембранами (“интерпозиция”), но и в просветах альвеол и капилляров, что ведет к запустеванию ми крососудов, развитию блока аэрогематического барьера и гипертен зии в малом круге кровобращения. У больных ИФА и саркоидозом легких, по данным некоторых авторов, появляются особые клоны быстро пролиферирующих фибробластов. Организация же экссуда та и белковой жидкости в просвете альвеол с последующей эпители зацией приводит к формированию телец Массона и карнификации.

Легочный эпителий на поздних стадиях ФА подвергается перест ройке. Альвеолоциты I типа на больших участках замещаются альве олоцитами II типа с незрелыми осмиофильными мультиламелляр ными тельцами, нередко с признаками незрелости и клеточного атипизма.В связи с нарушенной продукцией сурфактанта и облите рацией бронхиол развиваются очаги ателектаза легочной ткани.

Дисрегенераторные изменения легочного эпителия при ФА могут стать предопухолевыми процессами и приводить к раку лег кого, который развивается примерно у 12,5% больных идиопатиче ским ФА. Опухоли, как правило, имеют строение бронхиоло-альве олярного рака, что может быть объяснено локализацией предопухо левых изменений при ФА в респираторных отделах легких и разви тием злокачественной трансформации клеток Клара и пневмоцитов II типа.

Обобщая данные литературы и собственных исследований, можно выдвинуть гипотетическую схему морфогенеза ФА (схема 25.3), где ведущее значение играют клеточные кооперации, в центре которых стоят альвеолярные макрофаги, Т-лимфоциты, различные типы фибробластов, в ряде случаев нейтрофилы и эозинофилы.

Альвеолярный макрофаг выполняет важнейшую роль в развитии повреждения альвеолярной перегородки посредством генерации активных форм кислорода, протеаз, фактора некроза опухолей альфа, а также в прогрессировании склеротических изменений путем сек реции факторов роста и онкобелков. Интерстициальный фиброб ласт является основной эффекторной клеткой в развитии склероза при ФА различной этиологии. Интерстициальный склероз приводит к нарушениям регенерации эпителия в респираторных отделах лег кого и может способствовать развитию рака легкого.

Рак легких. В легком развиваются разнообразные опухоли. Однако 90—95% всех опухолей составляет рак легкого, около 5% — карцино иды и 2—5% — опухоли мезенхимального происхождения. Рак лег кого в литературе именуется также бронхогенной карциномой, или бронхогенным раком, что подчеркивает наиболее распространен ное мнение о гистогенезе данной опухоли из эпителия бронхов и бронхиол.

Бронхогенная карцинома считается убийцей № 1 в индустриально развитых странах по двум причинам. Во-первых, она является самой распространенной злокачественной опухолью, и на ее долю прихо дится примерно 30% смертей от всех видов злокачественных новооб разований среди мужского населения. Хотя среди женщин уровни заболеваемости и смертности от рака легкого значительно ниже, однако за последние 20 лет отмечается их значительной рост. Поэтому в настоящее время показатели смертности от рака легкого опережают таковые при раке молочной железы среди женского населения.

Во-вторых, бронхогенная карцинома относится к наиболее фатальным злокачественным опухолям человека, так как в подавля ющем большинстве случаев (75%) диагностируется на поздних ста диях, когда хирургическое лечение уже не проводится. Но даже после полномасштабной комплексной современной терапии пока затели выживаемости пациентов с диагнозом бронхогенной карци номы чрезвычайно низкие.

Секреция ФР Аг Активация системы комплемента ИК ИЛ- по альтернативному пути ИЛ-5, ИЛ- ИЛ- ПЯЛ В-Кл МФ Т-Кл С3в IgG Активные формы кислорода, протеазы, ФНО ИК ИК Реакции гиперчувствительности Повреждение элементов респираторных отделов легкого III и IV типов ФР Фиброзирующий альвеолит Фб Аденоматозная гиперплазия Сотовое легкое Вторичная легочная гипертензия Схема 25.3. Патогенез и морфогенез идиопатического фиброзирующего альвеолита (классического варианта) Сокращения: ФР — фактор роста, ИК — иммунные комплексы, ПЯЛ — полиморфноядерные лейкоциты, МФ -макрофаги, Фб — фибробласты, В-Кл — В клетки, Т-Кл — Т клетки, Аг — антиген Этиология рака легкого в 98% случаев связана с воздействием экзогенных канцерогенных агентов (курение, профессиональные вредности, радиация) и только в единичных случаях с генетическими факторами.

Дискутируется вопрос о возможной взаимосвязи пневмосклероза с развитием рака легкого. Это предположение впервые было выска зано C.Friedrich в 1939 г., описавшим развитие рака легкого на фоне туберкулезного пневмосклероза. Получены убедительные доказа тельства о существовании возможной причинно-следственной связи между этими патологическими процессами, что особенно четко про слеживается при периферическом раке легкого.

Динамическое клинико-рентгенологическое наблюдение за больными показывает, что периферический рак может развиваться на фоне предшествующего пневмосклероза различной природы — как очагового, так и диффузного в исходе ИБЛ. При этом временной интервал между развитием пневмосклероза и возникновением рака может быть различным. Однако судя по разнице между средним воз растом обследованных пациентов больных периферическим раком легкого, развившегося на фоне туберкулеза, и возрастом больных ту беркулезом и другими формами пневмосклероза, он составляет при мерно 11—15 лет.

О взаимосвязи периферического рака легкого с пневмосклерозом свидетельствуют данные о частоте обнаружения рубцов в перифери ческом раке, а также развитие рака легкого на фоне пневмосклероза туберкулезной этиологии и при идиопатическом фиброзирующем альвеолите.

Состав коллагенов в метатуберкулезных очагах у больных туберку лезом легких и в рубцах на территории плоскоклеточного рака легкого идентичен и характеризуется преобладанием коллагенов III, IV и V ти пов. Как известно из исследований по эмбриогенезу легкого, коллаген III типа является доминирующим типом коллагена эмбрионального легкого и, вероятно, наиболее благоприятным стромальным компо нентом для роста и формирования легочной ткани. Коллагены же IV и V типов относятся к группе труднодеградируемых белков и могут расщепляться только коллагеназой IV типа, не обнаруживаемой в легочной ткани и в клетках воспалительного инфильтрата. Описана продукция данного фермента клетками трансформированного бронхиального эпителия. Полученные данные показывают, что при туберкулезе в легочной ткани, с одной стороны, формируются рубцо вые изменения, вероятно, не подвергающиеся обратному развитию, а с другой, они являются удобной подложкой для пролиферирующих клеток. Кроме того, метатуберкулезные рубцы содержат в себе массу пылевых частиц, продуктов перекисного окисления липидов, актив ные формы кислорода и другие канцерогенные агенты.

На территории очагов пневмосклероза и на поздних стадиях ФА, характеризующихся выраженным интерстициальным фиброзом, с большим постоянством обнаруживаются различные варианты пред раковых изменений эпителия с нарушенным содержанием ядерной ДНК, экспрессирующие различные онкогены и ростовые факторы.

Таким образом, хроническое воспаление и пневмосклероз раз личной этиологии могут служить благоприятным фоном для разви тия рака легкого. Роль хронического воспаления в канцерогенезе обусловлена генерацией клетками гранулем, клеточных пролифера тов и инфильтратов, а также самими фибробластами различных фак торов роста и онкобелков, способствующих пролиферации эпителия.

Роль рубцов в морфогенезе периферического рака легкого заключается в том, что в них может происходить депонирование экзо- и эндогенных канцерогенов, вызывающих активацию прото онкогенов, а также возникать местная гипоксия и иммунодепрессия, разобщение межклеточных взаимодействий, изменения состава коллагенов внеклеточного матрикса. Так, установлено, что в рубцах происходит накопление коллагена III типа, составляющего основ ную массу коллагенов интерстиция эмбриональной легочной ткани и регенерирующего легкого в фазу пролиферации. При этом в руб цах резко снижается удельный вес коллагена I типа, характерного для интерстиция зрелого легкого. Изменение соотношения коллаге нов III и I типов при пневмосклерозе может способствовать наруше нию равновесия между процессами пролиферации и дифференци ровки эпителия. Увеличение концентрации коллагена V типа при пневмосклерозе, вероятно, связано с повреждением коллагеновых волокон, поскольку известно, что этот тип коллагена располагается во внутренних зонах коллагеновых фибрилл. Таким образом, пнев москлероз независимо от его происхождения может выполнять роль пробластоматозного фонового процесса для развития рака.

Патогенез и морфогенез рака легкого подчиняются общим зако номерностям и связаны с нарушением процессов пролиферации, дифференцировки и апоптоза в эпителиальных клетках под дейст вием канцерогенных факторов, появлением очагов гиперплазии, метаплазии и дисплазии бронхиального, бронхиолярного и альвео лярного эпителия. Ключевым моментом патогенеза рака легкого яв ляется повреждение генома эпителиальной клетки. При этом регис трируются хромосомные аберрации и мутации генов, большинство из которых не являются строго специфическими и постоянно встре чающимися только при раке легкого. Наиболее типичной для опре деленного типа рака легкого — мелкоклеточного рака — является делеция в коротком плече 3-й хромосомы небольшой области — 3р14-23.

Автономный рост рака легкого характеризуется отсутствием контроля за пролиферацией и дифференцировкой клеток со сторо ны организма-опухоленосителя. Это вовсе не означает, что опухоле вые клетки находятся в каком-то пролиферативном хаосе. В дейст вительности клетки опухолей переходят на аутокринный или паракринный механизмы регулирования своего роста. При ауто кринной стимуляции роста опухолевая клетка сама продуцирует факторы роста или онкобелки-аналоги факторов роста, а также рецепторы или онкобелки-аналоги рецепторов факторов роста.

Так происходит, например, в мелкоклеточном раке легкого, клетки которого продуцируют ростовой гормон бомбезин и одновременно рецепторы к нему. При этом происходит и паракринная стимуляция, поскольку бомбезин может взаимодействовать и с соседними клет ками. Ярким примером паракринной стимуляции опухоли может быть продукция инсулиноподобного фактора роста 2 фибробласта ми стромы рака легкого. При этом фактор роста взаимодействует с рецепторами на раковых клетках и стимулирует их пролиферацию.

Автономный рост опухоли выражается в утрате контактного тормо жения и иммортализации (приобретение бессмертия) опухолевых клеток, что объясняется переходом клеток на аутокринный и пара кринный пути регулирования роста.

В настоящее время расшифрованы и уточнены стадии морфоге неза рака легкого, среди них выделяют: 1) стадию предопухоли — гиперплазии и предопухолевой дисплазии;

2) стадию неинвазивной опухоли (рак на месте);

3) стадию инвазивного роста опухоли;

4) ста дию метастазирования.

Предопухолевая дисплазия характеризуется развитием изменений как в паренхиматозных, так и стромальных элементах. Основными морфологическими критериями диспластических процессов счита ют появление признаков клеточного атипизма в паренхиме органа при сохранной структуре ткани. В строме же очагов дисплазии реги стрируются изменения состава внеклеточного матрикса, появление клеточного инфильтрата, фибробластическая реакция и др. Причем генетические перестройки могут значительно опережать морфоло гические изменения и служить ранними методами диагностики пре допухолевых изменений.

В крупных бронхах названные процессы развиваются при попа дании канцерогенов с вдыхаемым воздухом, что приводит к повреж дению мукоцилиарного барьера, оголению клеток базального слоя, которые не снабжены ресничками, как реснитчатые клетки, и не мо гут продуцировать слизь, как это происхолит в бокаловидных клет ках в ответ на повреждение. Единственные возможные способы реакции базальных клеток на повреждение — это их гибель или раз множение. Последнее происходит в условиях инкорпорации канце рогенного агента, что приводит к плоскоклеточной метаплазии, дисплазии и злокачественной трансформации. Описанные механиз мы имеют большое значение для возникновения рака легкого круп ных бронхов.

В мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы канцерогенные аген ты могут попадать не только с вдыхаемым воздухом, но с кровью и лимфой. Однако, вероятно, концентрации поступающих таким образом в легкие канцерогенных агентов бывают не достаточными для индукции процессов малигнизации. Это подтверждается дан ными эксперимента и клиническими наблюдениями. Необходимы дополнительные условия, способствующие концентрации канце рогенов. Такими условиями являются хроническое воспаление и пневмосклероз, благоприятствующие также и нарушению имму нологического контроля за появлением мутированных клеток, нарушениям межклеточных регуляторных взаимодействий. Пока зано, что наибольшое значение для развития рака легкого имеют “декомпенсированное” хроническое воспаление и пневмосклероз при туберкулезе, идиопатическом фиброзирующем альвеолите, в рубцах после перенесенного инфаркта легкого, вокруг инородних тел (“рак в рубце”). В очагах хронического воспаления и пневмоск лероза возникают фокусы пролиферации эпителия бронхов, брон хиол и альвеол, состоящие из базальных, реснитчатых, слизистых клеток, клеток Клара, альвеолоцитов 2-го порядка. При прогресси ровании процесса развиваются метаплазия и дисплазия бронхиаль ного и бронхиолярного эпителия, очаги аденоматоза с атипией эпителиальных клеток и атипическая гиперплазия эпителия в овальных и щелевидных структурах в очагах пневмосклероза.

Описанные изменения имеют большое значение для развития рака легкого мелких бронхов и бронхиол. Дискуссионным остается во прос о возможности возникновения рака легкого из трансформи рованных альвеоцитов 2-го порядка. Следует, однако, помнить о возможности развития рака легкого без предшествующих предра ковых изменений de novo.

Классификация рака легкого учитывает локализацию опухоли, характер роста, макроскопический вид, стадию процесса и гистогенез.

По локализации выделяют:

1) прикорневой (центральный), исходящий из стволового, долевого и проксимальной части сегментарного бронха;

2) периферический, исходящий из бронхов меньшего калибра, бронхиол и, вероятно, альвеол;

3) смешанный (массивный).

По характеру роста выделяют:

1) экзофитный (эндобронхиальный);

2) эндобронхиальный (экзобронхиальный и перибронхиальный).

По макроскопической форме выделяют:

1) бляшковидный;

2) полипозный;

3) эндобронхиальный диффузный;

4) узловатый;

5) разветвленный;

6) узловато-разветвленный;

7) полостной;

8) пневмониоподобный.

По микроскопическому виду (гистогенезу) выделяют:

1) плоскоклеточный (варианты по гистологическому строе нию и уровню дифференцировки);

2) мелкоклеточный: классический (овсяноклеточный, лимфоци топодобный, промежуточноклеточный), комбинированный;

3) аденокарцинома: ацинарная, сосочковая, бронхиоло-альве олярная карцинома, солидная с продукцией слизи;

4) крупноклеточный рак: как варианты — гигантоклеточный рак, светлоклеточный рак;

5) железистоплоскоклеточный рак;

6) карциноидная опухоль;

7) рак бронхиальных желез: аденоидно-кистозный рак, мукоэ пидермоидный рак и др.

Наихудшим прогнозом обладают крупно- и мелкоклеточный рак. Крупноклеточный рак легкого при световой микроскопии содержит крупные раковые клетки, которые при гистохимическом и элек тронно-микроскопическом исследованиях обнаруживают признаки плоского или железистого эпителия.

Мелкоклеточный рак легкого — группа опухолей, которые на све тооптическом уровне построены из мелких недифференцированных раковых клеток. Однако при гистохимическом и электронно-микро скопическом исследованиях в этой группе обнаруживатся опухоли различной дифференцировки: плоскоклеточной, железистой, ней роэндокринной (преобладает), а также неклассифицируемые.

Среди множества гистологических типов рака легкого в настоящее время выделяют нейроэндокринные карциномы, представленные тремя типами опухолей: высоко дифференцированной нейроэндо кринной карциномой (синоним — типичный, “доброкачественный” карциноид), умеренно дифференцированной нейроэндокринной карциномой (атипичный, “злокачественный карциноид”), низко дифференцированной нейроэндокринной карциномой (мелкокле точный рак с нейроэндокринной дифференцировкой).

Патологическая анатомия прикорневого и периферического рака различна. Массивный рак фактически является поздней стади ей развития центрального или периферического рака.

Прикорневой рак легкого развивается в крупных бронхах. Предра ковые процессы — плоскоклеточная метаплазия и дисплазия бронхи ального эпителия, как правило, на фоне хронического воспаления.

Преобладающие макроскопические формы — полипозный, узлова тый, разветвленный, узловато-разветвленный. Гистогенетически прикорневой рак связан с клетками бронхиального эпителия — базальной, бокаловидной и реснитчатой. Наиболее часто встречаю щиеся гистологические типы прикорневого рака — плоскоклеточный и мелкоклеточный. Нередко осложняется ретростенотическими абсцессами легких, ателектазами. Опухоль может прорастать в средо стение, сердечную сорочку, пищевод, сосудистые стволы, что может стать причиной легочного кровотечения. Основные методы диагно стики — бронхоскопия с биопсией, цитологическое исследование мокроты и радиологическое исследование.

Периферический рак легкого нередко развивается на фоне пред шествующих склеротических изменений — очаговых или диффуз ных. Предраковые процессы — плоскоклеточная метаплазия, дис плазия эпителия мелких бронхов и бронхиол, аденоматоз с атипией клеток и атипическая гиперплазия эпителия в овальных и щелевид ных структурах в рубце. Преобладающие макроскопические формы — узловатая, узловато-разветвленная, полостная и пневмониоподоб ная. Гистогенез периферического рака связан не только с базаль ной, бокаловидной и реснитчатой клетками бронхов и бронхиол, но и с клетками Клара и альвеоцитами 2-го порядка. Это определяет су ществование большего разнообразия гистологических типов пери ферического рака легкого по сравнению с центральным. Так, в пери ферических отделах легкого преобладают железистые карциномы, встречается бронхиоло-альвеолярная карцинома. Плоскоклеточный и мелкоклеточный рак выявляются значительно реже. Основными методами ранней диагностики периферического рака легкого явля ются рентгенологический и трансторакальная чрезкожная биопсия легкого. Осложнения опухоли связаны с прорастанием ее в плев ральную полость с развитием серозно-геморрагического или гемор рагического плеврита, распространением на крупные бронхи, распа дом и нагноением самой опухоли.

Метастазирование рака легкого на начальных стадиях происходит преимущественно лимфогенным путем. Первые метастазы обнаружи ваются в регионарных лимфатических узлах. На поздних стадиях лим фогенные метастазы распространяются в бифуркационные, паратра хеальные, медиастенальные и шейные лимфатические узлы, может развиться канцероматоз легких, плевры и брюшины, появляются гема тогенные метастазы в печени, костях, надпочечниках, головном мозге.

Молекулярная патология рака легкого. Молекулярная патология рака легкого изучает совокупность морфологических и молекулярно генетических особенностей данной опухоли. При этом наиболее важными аспектами проблемы являются определение биомолеку лярных и гистогенетических маркеров рака, а также патология апоп тоза при раке легкого.

Биомолекулярные маркеры рака легкого разнообразны, совпада ют, по всей видимости, с маркерами нерадиационного рака легкого и представлены различными генами, белками, гормонами и другими молекулами.

Клеточные онкогены при раке легкого. В патоге незе рака легкого наибольшее значение имеют клеточные онкогены четырех семейств: myc, ras, bcl, erb-B.

Семейство myc клеточных онкогенов — c-myc, L-myc, N-myc — представлено немедленно реагирующими генами и кодирует клеточ ные регуляторные белки, индуцирующие пролиферацию и подавля ющие дифференцировку. Установлено, что в отсутствие факторов роста повышение экспрессии c-myc приводит не к делению клеток, а к апоптозу, который может ингибироваться bcl-2. Амплификация с-myc обнаруживается в 10—25% случаев рака легкого, в то время как L-myc и N-myc — только в нейроэндокринных опухолях легких (10—30%). Определение повышенной экспрессии онкопротенинов myc регистрируется значительно чаще.

Экспрессия L-myc обнаруживается только в группе нейроэндо кринных опухолей легких, а экспрессия с-myc как в группе мелко клеточного, так и немелкоклеточного рака легкого. В группе мелко клеточного рака легкого установлена достоверная корреляция экс прессии L-myc и c-myc с наличием метастазов и размерами опухоли.

Семейство клеточных онкогенов ras нередко подвергается изме нениям при опухолевом росте. Гены кодируют синтез белков р21, обладающих ГТФ-азной активностью и связывающихся с ГТФ и тем самым воздействующих на передачу ростового сигнала клетке.

Описаны мутации, активирующие гены ras и локализующиеся в ко донах 12, 13 и 61. Наиболее часто в раке легкого обнаруживаются мутации K-ras, присущие только немелкоклеточному раку легкого в отличие от мелкоклеточного. Частота мутаций K-ras в аденокарци номах легкого составляет до 30%, а в плоскоклеточном раке легкого только 3%. Показана связь K-ras мутаций с табакокурением.

K-ras мутации обнаружены при предраке легкого — атипичес кой гиперплазии альвеолярного эпителия. В этих же очагах описана экспрессиия р53. Найдены корреляции между более высокой экс прессией данного онкопротеина с железистой дифференцировкой рака легкого. Высокая экспрессия белковых продуктов ras регистри ровалась также в очагах аденоматоза легкого и в овальных и щеле видных эпителиальных структурах в рубцах.

Семейство bcl-2 состоит из bcl-2, bax, bak, bclXL, bclXS, белковые продукты которых способны образовывать гомо- и гетеродимеры, оказывающие порой диаметрально противоположное действие на пролиферацию и апоптоз опухолевых клеток. Наиболее изученный из данного семейства bcl-2 локализуется на внутренней мембране митохондрий, а также в ядре, стимулирует пролиферацию клеток и ингибирует апоптоз, вероятно, за счет антиоксидантной активности.

Напротив, протеины bax, транскрипцию и синтез которых регулиру ется р53, блокируют пролиферацию и стимулируют апоптоз опухоле вых клеток. BclXL ингибирует апоптоз и стимулирует пролифера цию, а bclXS, напротив, индуцирует апоптоз. Таким образом, баланс между белковыми продуктами bcl-2 — bax, bclXL-bclXS и определяют сдвиг равновесия в сторону пролиферации или апоптоза в опухоли.

Гены-супрессоры при раке легкого. Роль генов супрессоров при развитии опухолей сводится к блокированию апопто за и снятию их супрессивного влияния на клеточные онкогены, что в итоге заканчивается активацией пролиферации. Для реализации эффекта от повреждений генов-супрессоров изменения должны затрагивать оба аллеля гена, так как мутированный ген-супрессор всегда относится к сохранному как рецессивный к доминантному.

Например, мутация или делеция одной из аллелей гена-супрессора должна сопровождаться потерей или изменениями в другой аллели.

Гены-супрессоры в раке легкого изучены относительно хорошо. Из вестны наиболее часто встречающиеся делеции хромосом, затрагива ющиеся следующие участки: 3p21-24, 17p13, 13q14, 9p21-22 и 5q21.

Делеция 3p21-24 встречается наиболее часто: при мелкоклеточном раке— в 100% и при немелкоклеточном — в 85% случаев. Но в этой зоне не локализуется ни одного гена-супрессора. Другие же сайты соответствуют известным генам-супрессорам. Так, например, р локализуется в 17р13, ген ретинобластомы — 13q14, р16 INK4B(MTS1) и р15 INK4B(MTS2) — 9р21-22. Функции большинства из перечислен ных генов хорошо известны и связаны с контролем фазы G1 митотиче ского цикла и/или апоптоза. Их инактивация вызывает развитие апоп тоза. Выявление повреждения генома в области локализации генов супрессоров на стадии предраковых изменений свидетельствует об участии этих генов на ранних стадиях опухолевого роста. В настоящее время описаны ряд новых генов-супрессоров, имеющих, видимо, зна чение для развития рака легкого и локализованных в хромосомах 1 и 16.

Ген р53 подвергается наиболее частым изменениям при опухолевом росте. “Дикий” тип р53 (природный) является транскрипционным фактором с множественными функциями, включающими регулировку перехода клеток из G1 в S-фазу, репарацию ДНК, апоптоз вслед за по вреждением генома. Делеция одного из алллелей (17р13) в сочетании с точковой мутацией в другом аллеле — генетические перестройки, наблюдаемые в большинстве злокачeственных опухолей. Мутирован ный р53 действует фактически как клеточный онкоген, стимулирует пролиферацию опухолевых клеток и вызывает образование антител, ко торые выявляются в крови больных. Последнее послужило основанием для разработки иммунодиагностики и иммунотерапии рака легкого.

Мутация вызывает конформационные изменения в протеине р53, и тот накапливается в ядрах клеток, что позволяет определять его им муногистохимическими методами. Напротив, считается, что “дикий” тип р53 обладает очень коротким полупериодом жизни (20 мин), и по этому его невозможно определить иммуногистохимически. Инактива ция р53 при раке легкого имеется примерно в 70% случаев. Исследова ния по корреляции экспрессии р53 с выживаемостью противоречивы.

В целом, если такое действие и есть, то оно очень несущественно.

Не понятна и связь р53 со злокачественной трансформацией. В то же время экспериментальные данные показывают, что при активации “дикого” типа р53 происходит замедление роста и развивается апоп тоз, что может привести к реверсии злокачественного фенотипа.

Имеются доказательства о значении мутации р53 на ранних стадиях канцерогенеза легкого. Мутантные формы р53 никогда не выявляются при резервной базальноклеточной гиперплазии или плоскоклеточной метаплазии без признаков дисплазии. При дисплазии р53 мутации выявляются в 12—53% случаев, а при раке на месте — 60—90% случа ев в исследованиях ткани, окружающей рак легкого. Обнаружение р более, чем в 20% клеток в очагах дисплазии, является маркером нео братимых предраковых изменений. Однако мутация р53 — это не обя зательный феномен, характерный для рака легкого, и поэтому отсутст вие р53 не является благоприятным прогностическим фактором. Кроме того, ни накопление р53, ни его мутации не исчерпывают молекуляр ные механизмы, через которые р53 может инактивироваться в опухо лях. Нарушение работы р53 происходит при его взаимодействии с дру гими белками-регуляторами митотического цикла — р21, Мdm2, bax.

Ген Rb локализуется в сайте 13q14, который подвергается деле ции в 80% случаев мелкоклеточного рака легкого (так же часто, как и при ретинобластоме), кодирует ядерный фосфопротеин массой 110 Кда и контролирует выход клетки из фазы G1. Гипофосфорили рование Rb приводит к блокаде клетки на стадии G1 и апоптозу.

Инактивация Rb в опухолях достигается потерей одного из аллелей и мутацией второго аллеля гена.

Таким образом, инактивация генов-супрессоров р53 и Rb имеет большее значение для развития и прогрессии мелкоклеточного рака легкого.

Факторы роста, рецепторы к факторам роста и связывающие про теины при раке легкого. В прогрессии рака легкого факторы роста играют важную роль, обеспечивая с помощью аутокринной и пара кринной стимуляции рост опухоли.

Адгезивные молекулы и внеклеточный матрикс при раке легкого. Адгезивные молекулы, интегриновые рецепторы и внеклеточный матрикс рака легкого оказывают модулирующее дей ствие на опухолевые клетки и обеспечивают рост, инвазию и метаста зирование опухоли, о чем говорилось в предыдущих разделах лекции.

Первая фаза инвазии опухоли характеризуется ослаблением кон тактов между клетками, о чем свидетельствует уменьшение количе ства межклеточных контактов, снижение концентрации некоторых адгезивных молекул из семейства CD44 и др. и, наоборот, усиление экспрессии других, обеспечивающих мобильность опухолевых кле ток и их контакт с внеклеточным матриксом. На клеточной поверх ности снижается концентрация ионов кальция, что приводит к по вышению отрицательного заряда опухолевых клеток. Усиливается экспрессия интегриновых рецепторов, обеспечивающих прикрепле ние клетки к компонентам внеклеточного матрикса — ламинину, фибронектину, коллагенам. Во второй фазе опухолевая клетка секре тирует протеолитические ферменты и их активаторы, которые обес печивают деградацию внеклеточного матрикса, освобождая тем самым ей путь для инвазии. В то же время продукты деградации фибронектина и ламинина являются хемоаттрактантами для опухо левых клеток, которые мигрируют в зону деградации в ходе третьей фазы инвазии, а затем процесс повторяется снова.

Ги стогенетические маркеры различных типов рака легкого. Рак легкого представлен опухолями различного гистогенеза. В последние годы все гистологические типы рака легкого делятся на мелкоклеточный и немелкоклеточный, которые отлича ются не только морфологическими проявлениями, но также и кли нически, ответом на химиотерапию и прогнозом жизни больных.

Мелкоклеточный рак легкого характеризуется и особыми биомоле кулярными маркерами из группы клеточных онкогенов, генов-супрес соров и факторов роста. Кроме того, мелкоклеточный рак отличается и признаками нейроэндокринной дифференцировки. Более чем в 90% случаев клетки опухоли экспрессируют и хромогранин, и панцитокера тины. Хромогранин выявляется в виде гранул в цитоплазме опухолевых клеток. Количество хромогранин-положительных клеток и уровень экспрессии колеблется в зависимости от степени зрелости опухоли.

Немелкоклеточный рак легкого — это гетерогенная группа опухо лей, относящихся к разным гистогенетическим группам: плоскокле точный рак (маркерами являются цитокератины и кератогиалин), аденокарцинома (цитокератины слизи, сурфактант), а также круп ноклеточный рак, который может быть представлен как низкодиф ференцированной аденокарциномой, так и низкодифференциро ванным плоскоклеточным раком.

Оснащение лекции Макропрепараты: бронхоэктазы и пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких, легочное сердце, сотовое легкое при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, силикоз легкого, центральный рак легкого, метастазы рака легкого в надпочечники.

Микропрепараты: хронический обструктивный бронхит, бронхоэк тазы и пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких, легочное сердце, перестройка сосудов легкого при вторичной легочной гипертензии, идиопатический фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, силикоз легкого, периферический рак легкого, плоскоклеточный рак легкого, аденокарцинома легкого, мелкоклеточный рак легкого.

Электронограммы: хроническая обструктивная эмфизема легких (облитерация альвеолярных капилляров), аденокарцинома легкого, мелкоклеточный рак легкого.

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Верстка, дизайн, печать в ООО “Издательский дом “Русский врач” 119881, Москва, М.Трубецкая, д. 8 (5-й этаж) Изд. лиц. № 02358 от 14 июля 2000 г. Министерства Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций Заказ № 241. Тираж 1200 экз. Формат 6084/ Лекция № БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА Болезни органов пищеварительной системы в структуре заболе ваемости и смертности стоят на 3-м месте после заболеваний орга нов сердечно-сосудистой системы и опухолей. В отечественной литературе классификация этих болезней построена соответственно классическим представлениям о разделении пищеварительной системы на передний, задний и средний отделы. Передний отдел пищеварительной системы включает ротовую полость со всеми ее органами и структурными образованиями, глотку и пищевод.

Средний отдел состоит из желудка, кишечника, а также органов, расположенных вне пищеварительной трубки — печени и поджелу дочной железы. Задний отдел представлен каудальной частью пря мой кишки.

Настоящая лекция посвящена заболеваниям желудка, которые составляют 35% всей гастроэнтерологической патологии. Основная масса этих заболеваний протекает хронически, с регулярными обо стрениями и ремиссиями. Это, прежде всего, хронический гастрит, на долю которого приходится 60—85% всей желудочной патологии, и язвенная болезнь (в зарубежной литературе обозначается как пеп тическая язва), которая зарегистрирована примерно у 10% населе ния земного шара. Пептическая язва, как правило, наблюдается у людей в наиболее активном возрасте, при этом у них регулярно возникает временная, а нередко и стойкая потеря трудоспособности.

Все это делает проблему заболеваний желудка не только медицин ской, но и социальной. Вторая часть лекции посвящена раку желудка. Долгое время эта опухоль занимала лидирующее место в онкологии. Но и сейчас она занимает первое место среди других опухолей в Японии, Чили, Колумбии, Китае и еще целом ряде стран. При том, что во многих промышленно развитых странах час тота рака желудка уменьшилась в 6—7 раз, смертность по-прежнему высока, а 5-летняя выживаемость за последние 60 лет не измени лась и составляет менее 10%.

Гастрит. Гастрит — воспаление слизистой оболочки желудка.

По характеру течения делится на острый и хронический. Острый гастрит — это кратковременное заболевание, которое в зависимости от тяжести течения протекает чаще всего бессимптомно, реже сопровождается болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, иногда с различными признаками желудочного кровотечения.

Причины острого гастрита разнообразны: недоброкачественная пища, обильное употребление нестероидных противовоспалитель ных препаратов (НПВП) (аспирин);

избыточное употребление алко голя;

интенсивное курение;

использование противоопухолевых химиопрепаратов;

уремия;

системные инфекции (например, саль монеллез);

шок и тяжелый стресс (при ожогах, травмах, хирургичес ких операциях, почечной и печеночной недостаточности);

химичес кий ожог кислотами и щелочами и мн. др.

Механизм повреждения слизистой оболочки желудка в одних слу чаях может быть разным для разных этиологических факторов, в других, наоборот, — общим. При злоупотреблении НПВП ацетил салициловая кислота, например, не диссоциируется на ионы, а вса сывается путем пассивной неионной диффузии. При нейтральном значении рН внутри клеток покровного эпителия желудка она ста новится ионизированной кислотой, разрушающей клетки и создаю щей условия для повреждающего действия кислотно-пептического фактора. Ацетилсалициловая кислота и другие НПВП препятствуют синтезу простагландинов, что снижает сопротивляемость слизистой оболочки желудка. Нарушения кровотока при шоке приводят к раз витию микроинфарктов, уязвимых в отношении отрицательного действия кислотно-пептического фактора. Многие вышеперечис ленные причины способствуют нарушению секреторной функции эпителиоцитов, повреждению слизистого барьера и последующей обратной диффузии водородных ионов.

Классификация гастрита. По топографии гастрит может быть диффузным и очаговым (антральным, фундальным, пилороантраль ным, пилородуоденальным). Выделяют следующие морфологические формы острого гастрита: катаральный, фибринозный, гнойный (обычно флегмонозный) и некротический (коррозивный).

Катаральный гастрит. Макроскопически слизистая обо лочка желудка утолщена, с высокими гиперемированными складками, покрытыми густой вязкой слизью. Иногда на высоте складок видны точечные кровоизлияния и мелкие дефекты конической формы, дно и края которых окрашены в черный цвет (эрозии). При гистологиче ском исследовании слизистая оболочка покрыта серозно-слизистым экссудатом с примесью нейтрофилов и слущенного покровного эпите лия. Покровный эпителий с умеренными дистрофическими измене ниями местами десквамирован. В собственной пластинке слизистой оболочки — отек, полнокровие сосудов, диапедезные кровоизлияния и незначительная нейтрофильная инфильтрация. Иногда на этом фоне видны эрозии — мелкие дефекты на высоте валиков с некротическим детритом, иногда имбибированным бурым пигментом (солянокис лым гематином). При этом возможны кровоизлияния в собственной пластинке слизистой, тогда речь идет об остром эрозивном геморра гическом гастрите.

Фибринозный гастрит. На поверхности слизистой обо лочки желудка желтовато-серая или желто-коричневая пленка, которая либо рыхло фиксирована и легко отторгается (крупозный гастрит), либо прочно прикреплена и при попытке ее отделить обна жаются язвенные дефекты (дифтеритический гастрит).

Гнойный ( флегмонозный) гастрит крайне редок и осложняет травмы, опухоли (перитуморозный) или язвы (периуль церозный). Макроскопически стенка желудка утолщена, складки сглажены, покрыты гноевидной зеленовато-желтой пленкой. Микро скопически выражена диффузная инфильтрация всей толщи слизис той оболочки желудка, подслизистого слоя, мышечной и даже сероз ной оболочки огромным количеством нейтрофилов и их осколков, иногда с колониями микробов. Выражен лейкопедез эпителия (про никновение лейкоцитов в эпителиоциты). В этих случаях процесс мо жет переходить на брюшину с развитием перигастрита и перитонита.

Некротический гастрит обычно развивается при попа дании в желудок кислот, щелочей и других препаратов, разрушаю щих слизистую оболочку (коррозивный гастрит). Некроз захватывает либо поверхностные отделы слизистой оболочки, либо всю толщу стенки желудка и по характеру может быть коагуляционным и кол ликвационным. При отторжении некротических масс обнажаются эрозии и/или язвы. При острых язвах нередко возникает перфора ция стенки желудка.

Исходы и осложнения. Катаральный гастрит обычно заканчивается полным выздоровлением и восстановлением слизистой оболочки.

Крайне редко процесс затягивается — гастрит становится хроничес ким. Остальные формы завершаются значительной атрофией слизис той оболочки и деформацией стенки желудка. Эрозивный и некроти ческий гастрит может дать профузное кровотечение, перфорацию стенки желудка. При флегмонозном гастрите возникают перигастрит, медиастинит, гнойный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс, тром бофлебит крупных вен, пилефлебитические абсцессы печени.

Хронический гастрит. Хронический гастрит широко распростра нен. Полагают, что 53%, т.е. половина населения земного шара стра дает хроническим гастритом. И это понятно, так как этиологию и патогенез хронического гастрита относят к факторам выживания человечества.

Проведенное в Калифорнии эндоскопическое обследование людей, считавших себя здоровыми, выявило у 15—22% тинэйджеров и у 90% лиц старше 60 лет хронический гастрит. В Финляндии подоб ное обследование людей в возрасте 23—27 лет выявило у 58% поверх ностный, а у 14% — атрофический гастрит. Показатели заболеваемо сти колеблются в широких пределах и зависят от возраста больных (чем старше, тем чаще встречается гастрит, а у пожилых он достигает практически 100%), отделов желудка (в антральном отделе гастрит встречается гораздо чаще, и выражен значительно сильнее, чем в фундальном отделе). Известно, что распространенность хроничес кого гастрита зависит от расовой принадлежности, места прожива ния людей и даже от пола (молодые и среднего возраста мужчины болеют значительно чаще женщин, в пожилом возрасте половые различия стираются).

Этиология. В развитии гастрита основную роль играют экзоген ные и эндогенные факторы. К экзогенным факторам относят прежде всего хроническое нарушение режима и ритма питания, употребление грубой и острой пищи, обильную и поспешную еду, значительные перерывы в приеме пищи, еду всухомятку и т.п. Особенно провоци рующим считалось злоупотребление кофе, который стимулирует секрецию гастрина и гиперсекрецию соляной кислоты, и алкоголем.

Алкоголь в больших концентрациях подавляет секрецию НС1 и пеп синогена и нарушает защитный барьер слизистой оболочки желудка, что приводит к повышенной обратной диффузии водородных ионов и увеличенной потере белка. Не исключена роль профессиональных вредностей, а также воздействия химических, термических, механи ческих агентов, радиации, длительного приема НПВП. К факторам эндогенного происхождения относят аутоинтоксикации, которые возникают, например, при уремии, хронической сердечно-сосудис той недостаточности, аллергии, моторные и механические причины, включающие обструкцию привратника (например, рубцовую), безо ары (пищевые камни) и атонию желудка. Нередко хронический гас трит развивается при амилоидозе, гранулематозных болезнях, а также после резекции желудка или наложения гастроэнтероанастомоза, когда происходит рефлюкс (заброс) дуоденального содержимого в желудок. В части случаев причиной хронического гастрита является аутоиммунизация — у больных обнаруживают аутоантитела к парие тальным клеткам и к внутреннему фактору.

Однако большинство случаев хронического гастрита не связано с аутоиммунными процессами. Главенствующую роль в развитии такого гастрита играет инфект — Helicobacter pylori (Нр), который обнаруживают в 100%. Открытие Нр 20 лет тому назад совершило переворот в гастроэнтерологии и прежде всего в проблеме хрониче ского гастрита. В настоящее время всеми ведущими гастроэнтероло гами мира признана этиологическая роль Неlicоbасtег ру1ori в разви тии неиммунного гастрита, что зафиксировано в Международной классификации хронического гастрита (Сидней,1990;

Хьюстон, 1994). Это грамотрицательная неспорообразующая S-образная бак терия с 4 подвижными жгутиками на одном конце. Обычно Нр рас полагается в пилорическом отделе желудка под слоем слизи, где рН нейтральная, способен с помощью уреазы расщеплять мочевину до аммиака и углекислого газа и нейтрализовать соляную кислоту.

Пилорический хеликобактер вырабатывает супероксиддисмутазу и каталазу, которые предохраняют его от фагоцитоза, а кроме того, фосфолипазы А и С. Благодаря спиралевидной форме, жгутикам и фосфолипазам микроорганизм преодолевает слой слизи на поверхности эпителия, повреждая и его, и мембраны покровного эпителия. С помощью лектинов и фактора колонизации происходит адгезия его к эпителиоциту желудка.

Распространение инфекции Helicobacter pylori носит глобаль ный характер и проявляется с высокой частотой. Масштабы колони зации возбудителя впечатляют: в странах Западной Европы Нр встречается у половины населения старше 40 лет, в некоторых стра нах Латинской Америки — у 70—90% взрослых, Азии — у 40—80%, в Санкт-Петербурге — у 46%, у пострадавших от аварии ЧАЭС инфицированность лиц старше 35 лет составляет 95—100%, детей до 7 лет — 50%. Однако большинство инфицированных не болеют гас тритом и никогда не заболеют язвенной болезнью — речь идет о ти пичном представителе желудочно-кишечной флоры, который попа дает в организм фекально-оральным или орально-оральным путем во время эндоскопического исследования, при тесном контакте с домашними животными (кошки, собаки, свиньи) или через несте рильные приборы при стоматологическом обследовании.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.