WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 14 |

«Курс лекций по патологической анатомии. Частный курс. Часть I. ...»

-- [ Страница 5 ] --

M. avium, M. intracellulare и другие потенциально патогенные микобактерии вызывают менее распространенные, чем туберкулез, болезни человека — микобактериозы. У больных СПИДом M. avium и intracellulare являются возбудителями болезни, аналогичной тубер кулезу (10—30% больных).

В Международной классификации болезней и проблем, связан ных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-й Всемирной Ассамблеей здравоохранения и введенной в действие приказом Минздрава Российской Федерации от 27.05.97 № 170, туберкулезом признается заболевание, вызванное M. tuberculosis и M. bovis.

Mycobacterium tuberculosis (устар. палочка Коха, туберкулезная бацилла) — вид микобактерий, вызывающий туберкулез у человека в 92—95% случаев, был открыт в 1882 г. Робертом Кохом. Резервуар возбудителя — люди, больные активным туберкулезом с поражением легких. Передача происходит при вдыхании возбудителя из воздуха в составе аэрозоли, образующейся при отхаркивании или чихании, или путем контакта с зараженными секретами больного. Особенно заразны пациенты с туберкулезом гортани, бронхов и деструктивными формами легочного туберкулеза. Возможен перкутанный (через кожу) путь заражения. Вертикальное заражение наблюдают крайне редко, при милиарном туберкулезе у матери с бактериемией. Хотя туберку лез не относят к высококонтагиозным заболеваниям, 25—50% тесно и длительно контактирующих с бактериовыделителями лиц инфи цируются M. tuberculosis.

M. bovis — вид микобактерий, вызывающий туберкулез как у крупного рогатого скота, так и у человека при употреблении молока от животного, больного туберкулезным маститом. На долю этого возбудителя приходится до 5% случаев туберкулеза у человека (в раз личных регионах варьирует). Туберкулез с первичным поражением слизистой оболочки рта, небных миндалин, глотки или кишечника при употреблении молока, инфицированного M. bovis, в развитых странах в связи с пастеризацией молочных продуктов встречается редко.

M. africanum — основной возбудитель туберкулеза в Африке, морфологически и культурально сходен с M. bovis.

Микобактерии являются облигатными аэробами, неспорообра зующими и неподвижными, их медленный рост тормозится при снижении pH меньше 6.5 и наличии жирных кислот с длинными цепями. Восковая капсула обеспечивает устойчивость возбудителя к кислотам и воспринимает красный карболовый фуксин Циля.

Бактерии трудно обнаружить в центре очагов казеозного некроза, где нет кислорода, низкое рН и увеличено количество жирных кис лот. У взрослых лиц, впервые заболевших туберкулезом, можно обнаружить не только классические формы палочки Коха, но и из мененные варианты в виде L-форм и ультрамелких микрококковых форм.

Заразиться туберкулезом — не значит заболеть (заболевает толь ко 3—15% инфицированных). Важно различать понятия “инфици рование” и “заболевание”. При инфицировании разрушения тканей организма, т.е. заболевания, может и не быть.

Хотя существует несколько путей инфицирования, основной — непосредственная передача возбудителя с каплями инфицирован ной слюны от человека к человеку, от больного — предрасположен ному. В большинстве случаев появляется фокус асимптоматической инфекции в легком, но у некоторых больных первичный туберкулез проявляется лихорадкой или вовлечением плевры. Как правило, единственным свидетельством первичной инфекции остается каль цинированный лимфатический узел. В таких фокусах жизнеспособ ный возбудитель может сохраняться десятилетиями, возможно всю жизнь. Такие люди инфицированы, но у них нет собственно заболе вания, они не могут инфицировать других людей. Однако при сни жении защитных сил организма инфекция может активизироваться, и возникнет заболевание, иногда опасное для жизни.

Инфицирование M.тuberculosis приводит к развитию гиперчув ствительности замедленного типа, что можно обнаружить при пробе с туберкулином (реакция Манту). Вместо туберкулина, представля ющего собой концентрированную водно-глицериновую вытяжку культуры микобактерий, в настоящее время применяют очищенный белковый дериват (PPD, ППД) М. tuberculosis. В течение 2—4 нед после инфицирования внутрикожная инъекция 0,1 мл ППД вызывает видимое и пальпируемое уплотнение (не менее 5 мм в диаметре), достигающее максимума в период от 48 до 72 ч. В некоторых случаях для получения реакции нужно вводить большую дозу, а иногда вве дение ППД приводит к некрозу на большом участке. Проба Манту не позволяет провести дифференциальный диагноз между инфици рованием и болезнью. Ложноотрицательная реакция (или кожная анергия) может быть обусловлена вирусной инфекцией, саркоидо зом, сниженным питанием, болезнью Ходжкина, иммуносупресси ей, а также развитием активного туберкулезного заболевания. Лож ноположительная реакция может быть связана с инфицированием атипичной микобактерией. Заболевание развивается у 3—4% ранее не инфицированных людей в течение 1-го года после положительной кожной пробы, и позже — у 15%. Таким образом, заболевание разви вается у небольшого процента инфицированных людей.

Патогенез. В патогенезе туберкулеза есть три важнейших ас пекта: поддержание вирулентности возбудителя, взаимосвязь между гиперчувствительностью и противотуберкулезным иммунитетом, патогенез специфического повреждения тканей и развитие творо жистого (казеозного) некроза.

Патогенез туберкулеза у впервые контактирующего иммуноком петентного человека основан на развитии клеточно-опосредованного иммунитета, который обеспечивает резистентность организма и при водит к развитию тканевой гиперчувствительности к антигенам воз будителя (клеточно-опосредованной гиперчувствительности IV типа).

Патоморфологические черты туберкулеза, такие как гранулемы с казеозным некрозом и образование каверн — результат тканевой гиперчувствительности. Поскольку эффекторные клетки для двух процессов одинаковы, появление тканевой гиперчувствительности сигнализирует также о приобретении организмом иммунитета.

Не так давно был открыт ген, ассоциированный с естественной резистентностью, — макрофагальный протеин-1 (NRAMP1 — natural resistance — associated macrophage protein 1), который может играть определенную роль в прогрессировании туберкулеза у человека.

Некоторый полиморфизм аллели NRAMP1 может быть связан с уве личением риска развития заболевания. Считается, что генотипичес кие варианты NRAMP1 могут привести к снижению бактерицидной функции макрофага.

M. tuberculosis — факультативный внутриклеточный паразит, который инфицирует макрофаги. Возбудитель присоединяется к клеточному интегрину, протеину плазматической мембраны, CR3, в обычных условиях являющемуся рецептором к комплементу C3bi.

В результате поглощения образуется фагосома с заключенным внут ри объектом, к ней устремляются лизосомы и выстраиваются по ее периметру. Затем оболочки фагосомы и лизосомы должны слиться (фагосомо-лизосомальное слияние), после чего ферменты лизосом изливаются в фаголизосому. При туберкулезе этот процесс завер шенного фагоцитоза нарушается.

В палочках Коха до сих пор не выявлено каких-либо эндотокси нов, экзотоксинов или гистолитических ферментов. Их патогенное действие связано, главным образом, со способностью избегать губи тельного влияния макрофагов и вызывать реакции гиперчувстви тельности замедленного типа. Это обеспечивается 5 компонентами клеточной стенки туберкулезной палочки, к которым относятся:

корд-фактор;

сульфатиды (серосодержащие гликолипиды);

фактор, подавляющий активацию макрофагов (LAM);

белок теплового шока с молекулярной массой 65 кД;

комплемент, активированный на поверхности микобактерий (способен опсонизировать возбудителей и облегчать их поглощение посредством макрофагального компле ментного рецептора CR3). Корд-фактор поражает мембраны мито хондрий макрофага, а сульфатиды ингибируют фагосомо-лизосо мальное слияние, вследствие чего фагоцитарные реакции носят незавершенный характер. Образуется нарушенная и недостаточно эффективная фаголизосома, возбудитель получает возможность жить и бесконтрольно размножаться в цитоплазме макрофагов (эндоцитобиоз).

Резидентные макрофаги, постоянно находящиеся в просветах альвеол, не активированы и не способны уничтожить поглощенный ими возбудитель, вновь прибывающие из кровотока моноциты не могут фагоцитировать внутриклеточно расположенные микобакте рии. Ранняя фаза первичного туберкулеза (менее 3-х нед от момен та инфицирования) протекает в несенсибилизированном организме и характеризуется неконтролируемым ростом бактерий внутри легочных макрофагов и в просветах альвеол, количество бацилл бы стро увеличивается. В течение этого периода, предшествующего возникновению специфического иммунитета, микробы появляются в дренирующих лимфатических узлах (попадают туда по лимфати ческим сосудам внутри макрофагов), затем наблюдаются бактерие мия и гематогенная диссеминация, появляются многочисленные очаги отсева.

Несмотря на бактериемию, на этой стадии у большинства паци ентов симптомов нет или они не выражены, отмечается незначи тельное ухудшение самочувствия.

Развитие клеточно-опосредованного иммунитета занимает около 3-х нед после инфицирования. Хотя макрофаг не осуществляет за вершенный фагоцитоз, он секретирует некоторые цитокины (ИЛ-12) и выполняет роль антиген-представляющей клетки, осуществляет “переработку” (процессинг) антигенов, их расщепление на меньшие фрагменты и представление лимфоцитам. Представление антигена осуществляется при помощи расположенного на макрофаге рецеп тора 2-го класса главного комплекса гистосовместимости и располо женного на мембране некоммитированного лимфоцита-хелпера (CD4+ THO) альфа-бета — T-клеточного рецептора. Под влиянием секретируемого макрофагом ИЛ-12 клетки подтипа THO превраща ются в CD4+ Т-клетки подтипа TH1, которые способны секретиро вать ИФН-гамма. ИФН-гамма, вырабатываемый CD4+T — клет ками, играет важнейшую роль в активации новой генерации моноцитов — макрофагов. Активированные макрофаги, в свою оче редь, начинают синтезировать и секретировать многочисленные цитокины, прежде всего ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, фактор некроза опухоли (ФНО) — альфа, микробицидные субстанции — активные метаболи – ты кислорода (О2•, ОН •, OCl •, H2O2) и азотистые производные (NO,NO2).

ФНО-альфа способствует местному скоплению моноцитов, которые активируются и дифференцируются в эпителиоидные клетки, характерные для гранулемы. Этот цитокин играет важную роль в предотвращении реактивации персистирующего туберкулеза, модулирует экспрессию легкими специфических иммунных факто ров, а также вызывает общие реакции острой фазы воспаления — лихорадку, снижение аппетита, сонливость.

ИФН-гамма — совместно в ФНО-альфа включает ген, запускаю щий синтетазу оксида азота (зСОА), что приводит к увеличению количества оксида азота. Оксид азота — мощный окислитель, спо собствующий появлению свободных радикалов, вместе с которыми может полностью разрушать микобактерии. Бактерицидная актив ность, собственно, и отражает наличие иммунитета.

Кроме активации макрофагов, CD4+ Т-лимфоциты способствуют также активации и накоплению CD8+ цитотоксических Т-клеток, способных убить содержащие бактерии макрофаги. В результате действия цитокинов наблюдается скопление разных лимфоцитов — гамма-дельта, альфа-бета CD4+ клеток, а также альфа-бета CD8+ Т-клеток. Гамма-дельта Т-лимфоциты секретируют ИФН-гамма, активируют макрофаги, а также могут исполнять роль цитотоксиче ских эффекторных клеток, вызывающих разрушение инфицирован ных макрофагов.

Дефекты на любой из стадий формирования клеточного TH ответа (недостаточность ИЛ-12, ИФН-гамма, ФНО-альфа или про дукции оксида азота) приводят к нарушению формирования гранулем, отсутствию резистентности и прогрессии заболевания. Активиро ванные Тн1-лимфоциты в качестве клеток памяти могут сохраняться годами. При повторном контакте они взаимодействуют с антигеном на поверхности представляющей клетки, активируются и снова син тезируют цитокины.

Таким образом, иммунитет к туберкулезной инфекции опосре дуется Т-клетками и характеризуется развитием гиперчувствительно сти и появлением резистентности организма. Гиперчувствительность сопровождается деструктивным тканевым ответом, а реактивация или новое инфицирование предварительно сенсибилизированной ткани приводит к быстрой мобилизации защитных систем и некрозу.

Так как гиперчувствительность и резистентность существуют парал лельно, снижение гиперчувствительности может означать снижение резистентности (при негативной пробе с туберкулином у лиц, ранее туберкулин-положительных). У инфицированных ВИЧ полноцен ная гиперчувствительность не формируется.

Развитый туберкулезный бугорок (гранулема) содержит в центре округлую зону творожистого некроза. Названия “творожистый” и “казеозный” возникли на основе макроскопического вида серовато белых, маслянистых и крошковатых некротических масс. Вокруг зоны некроза располагаются активированные макрофаги — эпите лиоидные клетки. Они образуют циркулярный слой различной тол щины. Среди них встречаются многоядерные гигантские клетки Лангханса, возникающие в результате слияния эпителиоидных кле ток. Некоторые исследователи постоянно находили в цитоплазме эпителиоидных и гигантских клеток палочки Коха, окрашивая их по Цилю—Нильсену или флюорохромом аурамином, однако большин ство ученых считают, что возбудителя можно обнаружить лишь при обострении некротического процесса. Внешние слои бугорка пред ставлены сенсибилизированными Т-лимфоцитами. Наиболее ран няя стадия развития туберкулезной гранулемы — эпителиоидно клеточный бугорок — еще не имеет в центре зону некроза, которая появляется со временем. При неблагоприятном течении бугорок может увеличиться, иногда значительно, за счет расширения зоны казеозного некроза (казеификация), при благоприятном течении (заживление туберкулезных очагов) отмечаются фиброз, петрифика ция (обызвествление, кальцификация) и инкапсуляция.

Хотя туберкулез продолжает быть угрозой здоровью человечест ва, еще мало известно о механизмах, вызывающих гибель внутри клеточного патогена — микобактерии. Причины казеификации эпи телиоидно-клеточного бугорка до настоящего времени также неясны, их продолжают интенсивно изучать с помощью современ ных методов исследования — in situ гибридизации в сочетании с им мунофлуоресценцией, иммуногистохимией, электронной микро скопией и т.д. Полученные сведения многочисленны, иногда противоречат друг другу, но практически всеми исследованиями ус тановлено, что в зоне, исторически называемой казеозным некро зом, реально преобладает апоптоз. Апоптозу подвергаются лимфо циты и макрофаги, прежде всего инфицированные макрофаги, а механизмы апоптоза разнообразны. Основную роль в апоптозе лим фоцитов вероятно играет секретируемый макрофагами ФНО-альфа, инициирующий прокаспазу-8, включающую аутокаталитическую ак тивацию смерти клетки. Т-лимфоциты могут индуцировать апоптоз макрофагов, экспрессируя лиганд смерти FasL (Fas/FasL взаимодей ствие) или при помощи перфоринов — трансмембранных молекул, образующих поры с последующим экзоцитозом протеазы гранзима В, способной активировать клеточные каспазы. У многих макрофагов в зоне некроза практически не определялся антиапоптотический протеин BCL-2, но был избыток проапоптотического протеина BAX.

Изменяя экспрессию протеинов cемейства BCL-2, запускать апоптоз макрофагов могут и сами микобактерии. Неоднократный контакт ак тивированных Т-клеток с антигенами возбудителя приводит к апоптозу лимфоцитов. Микобактерии могут вызывать и собственно некроз макрофагов, а также альвеолярного эпителия, повышая про ницаемость клеточных мембран. Таким образом, в участке казеозного некроза повреждение ткани может быть связано как с некрозом, так и с апоптозом.

Какое значение имеет казеификация гранулем? Апоптоз может, по-видимому, рассматриваться как один из универсальных механиз мов элиминации инфицированных клеток. Считается, что при ту беркулезе апоптоз инфицированных макрофагов имеет защитное значение, так как ограничивает рост микобактерий. С одной стороны, казеозный некроз в центре гранулемы повреждает ткань, с другой — палочки Коха не могут расти в этой кислой, внеклеточной, бедной кислородом среде, и, таким образом, инфекция контролируется.

Однако апоптоз, уменьшая количество клеток иммунной защиты, может способствовать развитию вторичного иммунодефицита у больных туберкулезом. Гранулематоз при туберкулезе еще раз под тверждает известный тезис о двойственном характере воспаления, сочетании в нем защиты и повреждения.

В классической патологической анатомии выделяют три кли нико-морфологические формы туберкулеза: первичную, гемато генную, вторичную. В последнее время в литературе, особенно иностранной, все многообразие клинико-морфологических форм этого заболевания сводят в двум вариантам — первичному и вто ричному. Причина этого неясна, возможно, она кроется в патомор фозе заболевания, некотором упрощении клинически выявляемых форм туберкулеза, связанном с его ранним выявлением и интен сивной терапией. Классические формы туберкулеза несомненно более точно отражают естественное течение и морфогенез заболе вания, так как были изучены в период, когда антибиотиков еще не было (доантибактериальный период). Переходя к этому разделу, нельзя не назвать отечественных патоморфологов, внесших неоце нимый вклад в изучение туберкулеза, — это А.И.Абрикосов и А.И.Струков.

Первичный туберкулез. Первичный туберкулез — заболевание, совпадающее с периодом первичного инфицирования. Особенности первичного туберкулеза — детский возраст (может встречаться у ин фицированных ВИЧ или резко ослабленных пациентов), выражен ная сенсибилизация и наличие параспецифических реакций (васку литов, артритов, серозитов);

склонность к гематогенной и особенно лимфогенной генерализации, лимфотропность, возможность само излечения при формировании иммунитета.

Морфологическое выражение первичного туберкулеза — пер вичный туберкулезный комплекс. Он состоит из 3-х компонентов:

первичного аффекта, или очага (очага поражения в органе), лим фангита (туберкулезного поражения отводящих лимфатических сосудов) и лимфаденита (туберкулезного воспаления регионарных лимфатических узлов). Первичный комплекс при туберкулезе явля ется вариантом первичного инфекционного комплекса.

В случае аэрогенного заражения поражается легкое. Первичный аффект, т.е. очаг первичного повреждения, — небольшой бугорок или более крупный очаг казеозного некроза, чаще всего располагается под плеврой в правом легком, в хорошо аэрируемых сегментах — III, VIII, IX и X. Очаг может занимать несколько альвеол, ацинус, дольку или даже сегмент. Характерно вовлечение плевры — фибринозный или се розно-фибринозный плеврит. Туберкулезный лимфангит проявляется лимфостазом и туберкулезными бугорками в периваскулярной ткани.

Поскольку инфицированные микобактерией макрофаги попадают в регионарные лимфатические узлы, сначала в одном, а затем и во мно гих бронхопульмональных, бронхиальных и бифуркационных лимфа тических узлах также развивается гранулематозное воспаление с казе озным некрозом — лимфаденит. Изменения в лимфатических узлах всегда более выражены по сравнению с первичным аффектом.

При алиментарном заражении первичный туберкулезный ком плекс развивается в кишечнике. Первичный аффект в виде язвы формируется в лимфоидной ткани нижнего отдела тощей или сле пой кишки, в регионарных лимфатических узлах возникает лимфа денит, по ходу лимфатических сосудов — лимфангит. Возможен пер вичный туберкулезный аффект в миндалине или коже (в виде язвы) с лимфангитом и регионарным туберкулезным лимфаденитом.

Различают три варианта течения первичного туберкулеза: 1) зату хание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного ком плекса;

2) прогрессирование первичного туберкулеза с генерализа цией процесса;

3) хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез).

Затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса начинается через несколько недель. Развивается имму нитет, опосредованный Т-лимфоцитами, что можно определить по появлению положительной кожной пробы (вираж кожной пробы).

При формировании противотуберкулезного иммунитета активиро ванные макрофаги постепенно уничтожают фагоцитированного возбудителя, в зоне первичного аффекта формируется рубчик или происходит обезвоживание, петрификация (дистрофическое обыз вествление) и инкапсуляция. В широкой фиброзной капсуле могут быть очаги метаплазии волокнистой соединительной ткани в кост ную (оссификация). Заживший первичный аффект в легком называ ют очагом Гона. Этот участок может иметь разные размеры, но редко превышает 1 см. Он может служить вместилищем неактивного воз будителя у носителей инфекции. Те зоны первичного комплекса, где развился творожистый некроз, подвергаются фиброзированию и пе трификации. Так формируется комплекс Гона (петрификат на месте первичного аффекта, петрификат в лимфатическом узле, фиброз по ходу лимфаденита). Нужно отметить, что в лимфатических узлах заживление протекает медленнее и возбудитель сохраняется дольше, чем в легочном очаге. Петрифицированный паратрахеальный лим фатический узел — признак бывшего первичного туберкулезного комплекса — сохраняется всю жизнь, его можно выявить при рент генологическом обследовании легких.

В кишечнике при заживлении на месте первичной язвы образу ется рубчик, в лимфатических узлах — петрификаты.

Прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса проявляется в следующих формах: росте первичного аффекта, гема тогенной, лимфогенной, по анатомическим каналам, смешанной.

Рост первичного аффекта — наиболее тяжелая форма прогрессирования первичного туберкулеза. Увеличение первичного аффекта может привести к лобарной казеозной пневмонии, при уда лении творожистых масс образуется острая каверна — первичная ле гочная каверна. Если процесс принимает хроническое течение, раз вивается первичная легочная чахотка, напоминающая вторичный фиброзно-кавернозный туберкулез. Обширная казеозная пневмо ния часто заканчивается смертью от “скоротечной чахотки”.

Каналикулярное (по естественным анатомическим кана лам) и гематогенное распространение (прогрессирование) выражаются в 3-х формах. 1-я форма — быстро развивающиеся круп ноочаговые легочные поражения (с казеозным некрозом). 2-я форма — милиарный (от лат. miliarius — просяной) туберкулез с генерализацией процесса и появлением просовидных очажков в легких и других орга нах. 3-я форма — базилярный лептоменингит (поражение мягких моз говых оболочек). Очень редко наблюдается острый туберкулезный сепсис в сочетании с менингитом. При гематогенной генерализации формируются очаги отсева, которые могут в последующем, иногда спустя много лет после затихания первичной инфекции, стать источ никами реинфицирования. Обычно они локализованы в легких (мел кие симметричные петрификаты в верхушках легких — очаги Симона), почках, половых органах и костях.

Лимфогенная форма прогрессирования проявляет ся вовлечением в процесс специфического воспаления бронхиаль ных, бифуркационных, паратрахеальных, над- и подключичных, шейных и других лимфатических узлов. Увеличение пораженных шейных лимфатических узлов, способствующее утолщению шеи, называется скрофулезом (от лат. scrofa — свинья, scrofula — свинка).

Туберкулезный бронхоаденит может осложниться обструкцией бронха при прорыве содержимого казеозного лимфатического узла в бронх (аденобронхиальные свищи), сдавлением бронха с возникно вением очагов ателектаза, бронхоэктазами.

Хроническое течение ( хронически текущий первичный туберкулез) в наши дни встречается редко, в ос новном у социально неустроенных лиц молодого возраста (25—35 лет).

В основе этой формы лежит медленное прогрессирование специфи ческого воспаления в лимфатических узлах, иногда при уже зажив шем первичном аффекте. Вовлекаются все новые группы лимфати ческих узлов, заболевание характеризуется длительным течением с периодическими обострениями. Могут образовываться кожные свищи с хронической лимфореей, но это явление встречается редко.

Диагноз ставят, как правило, посредством хирургической биопсии и морфологического исследования лимфатического узла.

Классики фтизиатрии рассматривали казеозно измененные лим фатические узлы как “резервуары инфекции”, которые могут стать не только источником прогрессирования, но и началом новых форм туберкулеза.

Гематогенный туберкулез (послепервичный) развивается у лиц, имеющих иммунитет к микобактерии туберкулеза, из очагов дремлю щей инфекции, находящейся либо в не вполне заживших фокусах первичного комплекса, либо в очагах гематогенного отсева при про грессировании первичного туберкулеза. Для этой формы характерны преобладание продуктивной тканевой реакции, наклонность к гема тогенной генерализации, поражение различных органов и тканей.

Выделяют три разновидности гематогенного туберкулеза: гене рализованный туберкулез, гематогенный туберкулез с преимущест венным поражением легких, гематогенный туберкулез с преимуще ственно внелегочными поражениями.

Генерализованный гематогенный туберкулез представляет собой наиболее тяжелую форму, в настоящее время встречается редко, у ос лабленных подростков и взрослых, а также у пациентов с иммуноде фицитами. Форма, при которой во всех органах появляются некро тические очаги, называется острейшим туберкулезным сепсисом (в прошлом — тифобациллез Ландузи). Острый общий милиарный туберкулез характеризуется появлением в органах мелких продуктив ных бугорков, часто с развитием менингита. Общий острый крупно очаговый туберкулез наблюдается у ослабленных больных, при этом образуются крупные (до 1 см в диаметре) туберкулезные очаги в раз личных органах. Наиболее тяжело протекает поражение мозговых оболочек и мозга. Эффективное лечение больных способствует зна чительному снижению острых форм, их переходу в хронический общий милиарный туберкулез, нередко с преимущественным пораже нием легких. Этот вариант мало отличается от хронического мили арного туберкулеза легких.

Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких характеризуется преобладанием высыпаний в легких. Бугорки могут быть разного размера, характер течения — острый или хронический.

В других органах гранулемы единичные или отсутствуют.

Милиарный туберкулез легких (острый и хро нический) характеризуется наличием многочисленных мелких продуктивных бугорков. Легкие пушистые, вздутые (за счет перифо кальной эмфиземы), во всех отделах обоих легких видны желтовато белые бугорки размером с просяное зерно. При микроскопическом исследовании бугорки имеют вид гранулем, в центре которых отме чается казеозный некроз, окруженный валом из эпителиоидных клеток, среди которых видны гигантские многоядерные клетки Лангханса. На периферии гранулемы вал из лимфоцитов. Кровенос ные сосуды в гранулеме отсутствуют. От милиарного варианта гема тогенного прогрессирования первичного туберкулеза данную форму можно отличить по полностью зажившим компонентам первичного туберкулезного комплекса.

При хроническом течении происходит рубцевание бугорков, раз виваются мелкоочаговый и диффузный пневмосклероз и эмфизема легких, которые вызывают формирование легочного сердца с гипер трофией его правого желудочка.

Крупноочаговый ( гематогенно-диссеминиро ванный) туберкулез легких встречается у взрослых, проте кает обычно хронически. Эта форма была подробно изучена А.И.Струковым. Характерны наличие внелегочного туберкулезного очага;

в обоих легких расположенные кортикоплеврально симмет ричные крупные очаги с формированием при их распаде “очковых” каверн;

развитие сетчатого пневмосклероза, эмфиземы, легочного сердца;

причина смерти — хроническая легочно-сердечная недоста точность. Часто при этом в воспалительный процесс вовлекается плевра и развивается туберкулезный плеврит с образованием на ее листках туберкулезных бугорков. В США эту клиническую форму часто наблюдают у лиц старше 35 лет (сопровождает туберкулез лег ких примерно у каждого третьего пациента).

Гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражениями развивается из гематогенных отсевов при генерализа ции первичного туберкулеза. Различают очаговую и деструктивную формы, которые могут протекать остро и хронически. Наиболее часто поражаются опорно-двигательный аппарат и мочеполовая си стема, реже — центральная нервная система, органы чувств, кожа, эндокринные железы, печень и другие органы. Практически нет органа, который не поражается.

Костно-суставная форма чаще всего представлена туберкулезными спондилитом, кокситом и гонитом. Микобактерии попадают в позвоночник гематогенным путем, реже по лимфатичес ким сосудам из плевральной полости и паравертебральных лимфа тических узлов. Возбудитель колонизирует тело позвонка и разруша ет межпозвонковые диски. Как правило, поражается средняя часть позвоночного столба. Спондилит начинается как первичный остит с поражением тела позвонка и его деструкцией. Прогрессирующий спондилит характеризуется распространением процесса за пределы позвонка с вовлечением прилежащих позвонков и тканей, искривле нием позвоночного столба, появлением “холодных” абсцессов, спинномозговых расстройств и остеомиелита. Инфекция приводит к формированию параспинальных и эпидуральных очагов, вызыва ющих компрессию спинного мозга. Эрозия передней поверхности тел позвонков сопровождается их спадением и искривлением позво ночника с образованием горба (gibbus) в виде кифосколиоза (горба, обращенного кзади) или лордосколиоза (горба, обращенного кпере ди). Может возникать параплегия.

Туберкулез суставов поражает крупные суставы — бедренный и коленный (коксит и гонит). Попадание в сустав микобактерий приводит к формированию в его тканях сливающихся туберкулез ных гранулем с казеозным некрозом. Туберкулезный синовит наблю дают как самостоятельную патологию, так и в сочетании с туберку лезным артритом при распространении воспалительного процесса с эпифиза кости на ткани сустава. Хронический процесс заканчива ется деформацией и тяжелой деструкцией с облитерацией суставного пространства и фиброзным анкилозом, т.е. неподвижностью сустава в результате сращения суставных поверхностей.

M. tuberculosis поражает также эпифизы трубчатых костей, плос кие кости таза и грудной клетки, кости и суставы черепа и лица.

Туберкулез моче-половой системы может поражать любой отдел как у мужчин, так и женщин, бывает острым, хрониче ским, с атипичными симптомами. Туберкулез почек возникает чаще у молодых людей или в пожилом возрасте и проявляется интерстици альным туберкулезным нефритом. Встречаются мелкие и крупные очаги поражения, локализующиеся в корковом веществе, а при про грессировании процесса — также и в мозговом веществе почки, образуются полости — каверны. Туберкулез мочеточников и мочевого пузыря — следствие распространения микобактерий с мочой. Иногда развивается стриктура мочеточников. Туберкулез половой системы у мужчин начинается с придатка яичка, после чего он может распро страниться на семенник. В большинстве случаев одновременно раз виваются туберкулезный простатит и везикулит (воспаление семен ных пузырьков). Течение может быть от острого до бессимптомного.

Туберкулезные простатит и эпидидимит характеризуются безболез ненными узелковыми уплотнениями, выявляемыми при объектив ном исследовании.

У женщин туберкулез проявляется в виде туберкулеза маточных труб (сальпингит), прогрессирующего туберкулеза придатков матки (сальпингоофорит или аднексит), распространенного туберкулеза половых органов с переходом процесса из придатков на тело матки и эндометрий (туберкулезный хронический эндометрит), туберкулеза наружных половых органов. При туберкулезном сальпингите можно отметить деформацию стенки трубы, сужение и обтурацию просвета казеозными массами, в стенке многочисленные гранулемы, имею щие характерное строение. Туберкулез женских половых органов — одна из причин первичного или вторичного бесплодия.

В мозге развиваются туберкулезный менингит и тубер кулема. Практически во всех случаях туберкулезного менингита воз будитель достигает субарахноидального пространства гематогенным путем, при милиарном обсеменении или распространении из тубер кулезного очага. Туберкулезные палочки могут попадать в субарах ноидальное пространство из костно-суставных поражений, особен но при деструктивном спондилите. Клинически туберкулезный ме нингит в большинстве случаев протекает в подострой форме.

Экссудат имеет студенистый или творожистый (казеозный) вид и в на ибольшем количестве определяется в цистернах основания мозга и вокруг спинного мозга. В сосудистой и паутинной оболочках, вбли зи от кортикальных сосудистых ветвей можно обнаружить мелкие (диаметром 1—2 мм) беловатые бугорки. Развивается обструкция тока ликвора, в результате чего почти всегда возникает выраженная в той или иной степени гидроцефалия. Под микроскопом определяется фибринозно-казеозный характер экссудата с большим количеством лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Лишь изредка можно встретить гигантские клетки Лангханса. Как правило, отме чается облитерирующий эндартериит, приводящий к значительно му сужению просвета пораженных артерий, следствием которого являются мелкие инфаркты мозга или корешков черепных нервов.

В последнем случае гистологические изменения подтверждаются прижизненной очаговой неврологической симптоматикой.

Туберкулема представляет собой инкапсулированный очаг казе озного некроза. У взрослых лиц она, как правило, обнаруживается в больших полушариях, а у детей — чаще в мозжечке. Макро- и микро скопически определяется довольно широкая соединительнотканная капсула, в толще которой хорошо заметны обычные туберкулезные бугорки с гигантскими клетками Лангханса. В казеозном некротиче ском центре лишь изредка удается выявить микобактерии, окраши вающиеся по методике Циля—Нильсена.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки — редкая форма туберкулеза, может проявляться первичной или вторичной скрофулодермой, острым милиарным туберкулезом кожи либо хро ническим прогрессирующим туберкулезом кожи (волчанкой Lupus vulgaris).

Гематогенное инфицирование надпочечников обычно сопровождает обширные легочные процессы. Двустроннее поражение коры надпочечников приводит к развитию надпочечни ковой недостаточности — синдрома Аддисона.

При гематогенном (внелегочном) туберкулезе иногда развиваются и гематогенные поражения легких, при этом встречаются как очаго вые (милиарные, крупноочаговые), так и кавернозные изменения.

Отличия гематогенных поражений от форм вторичного туберкулеза легких заключаются в наличии внелегочного очага, симметричного поражения обоих легких, склонности легочных очагов или каверн к прогрессирующему перифокальному фиброзу (“штампованные каверны”), отсутствии “этажности” поражений в легком.

Вторичный туберкулез. Это самая частая из встречающихся в практике форма туберкулеза. Вторичным туберкулезом легких за болевают взрослые люди, у которых в детстве сформировался и бла гополучно зажил как минимум небольшой туберкулезный первич ный аффект, а часто и полный первичный комплекс. До настоящего времени нет единого мнения об источнике инфекции. По-видимому, вторичный туберкулез возникает либо вследствие повторного зара жения легких (реинфицирование), либо при реактивации возбудителя в старых очагах (через 20—30 лет после первичного инфицирова ния), возможно не дающих клинической симптоматики. Большин ство фтизиатров склоняются к мнению о реинфекционной природе вторичного туберкулеза, что доказано с помощью генетического анализа штамма возбудителя.

Особенности вторичного туберкулеза: преимущественное пора жение легких (синоним — легочный туберкулез) без вовлечения в процесс лимфатических узлов;

поражение верхушечного, заднего апикального сегментов верхней доли и верхнего сегмента нижней доли (I, II и VI сегменты);

контактное или каналикулярное распро странение;

смена клинико-морфологических форм, которые пред ставляют собой фазы туберкулезного процесса в легком.

В организме, который уже встречался с возбудителем туберкулеза или инфицирован им, после разрешающей дозы повторного зараже ния могут формироваться различные сочетания проявлений активных иммунных реакций и реакций гиперчувствительности замедленного типа. Эти сочетания выражаются в разнообразных морфологических формах поражения легочной ткани. Распространенность поражения варьирует от очагов и малых инфильтратов (не всегда проявляющихся клинически) до обширных процессов с полостными образованиями, фиброзом, истощением и легочно-сердечной недостаточностью.

В России и некоторых других странах принято различать 8 мор фологических форм вторичного туберкулеза, часть которых может переходить одна в другую и, следовательно, являться стадиями одно го процесса.

1. Острый очаговый туберкулез (очаги реинфекта Абрикосова).

А.И.Абрикосов (1904) показал, что начальные проявления вторич ного туберкулеза представлены специфическим эндобронхитом, мезобронхитом и панбронхитом внутридолькового бронха. Это под тверждает мнение о реинфекционной природе вторичного туберку леза. В дальнейшем развивается ацинозная или дольковая казеозная бронхопневмония. По периферии некротических фокусов распола гаются слои эпителиоидных клеток, затем лимфоцитов. Встречаются клетки Лангханса. Один или два очага Абрикосова возникают в вер хушках, т.е. в I и II сегментах правого (реже левого) легкого в виде фокусов уплотнения диаметром менее 3 см. Иногда наблюдается двустороннее и симметричное поражение верхушек еще более мел кими очагами. При заживлении очагов Абрикосова (после лечения или спонтанно) возникают инкапсулированные петрификаты (осси фикации не бывает) — очаги Ашоффа—Пуля.

2. Фиброзно-очаговый туберкулез развивается на основе заживаю щих, т.е. инкапсулированных и даже петрифицированных очагов Абрикосова, фактически из очагов Ашоффа—Пуля. Такие вновь “ожившие” очаги могут дать начало новым ацинозным или лобуляр ным фокусам казеозной пневмонии. Поражение ограничено несколь кими сегментами одного легкого. При микроскопическом исследо вании можно обратить внимание на наличие фокусов казеозного некроза и гранулем, а также инкапсулированных петрификатов и очагов пневмосклероза. Сочетание процессов заживления и обост рения характеризует эту форму туберкулеза.

3. Инфильтративный туберкулез (очаг Ассмана—Редекера) пред ставляет собой дальнейшую стадию прогрессии острой очаговой формы или обострения фиброзно-очаговой. Фокусы казеозного некроза небольшие, вокруг них на значительной площади располага ется перифокальный клеточный инфильтрат и серозный экссудат, который иногда может охватывать целую долю (лобит). Специфиче ские черты — эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса — в ин фильтрате не всегда четко выражены. Именно на этой стадии при рентгенологическом исследовании чаще всего выявляется вторич ный туберкулез (округлый или облаковидный инфильтрат).

4. Туберкулема — инкапсулированный очаг творожистого некро за диаметром до 5 см, своеобразная форма эволюции инфильтратив ного туберкулеза, когда исчезает перифокальное воспаление. Распо лагается в I или II сегменте верхней доли, чаще справа.

5. Казеозная пневмония чаще всего является продолжением инфильтративной формы. Масштаб поражения — от ацинозного до лобарного. Характеризуется массивным казеозным некрозом с после дующим его распадом и отторжением. Легкое увеличено, плотное, на разрезе желтой окраски с фибринозными наложениями на плевре.

Может возникать в терминальном периоде любой формы туберкуле за у ослабленных больных.

6. Острый кавернозный туберкулез развивается в результате быст рого формирования полости в казеозных массах. Каверна диаметром 2—7 см располагается обычно в области верхушки легкого и часто сообщается с просветом сегментарного бронха, через который про исходит удаление содержащих микобактерии казеозных масс вместе с мокротой при кашле. Это создает большую опасность бронхоген ного обсеменения легких. Стенки каверны изнутри (внутренний слой) покрыты творожистыми массами, за которыми находятся слои эпителиоидных клеток с рассеянными клетками Лангханса.

7. Фиброзно-кавернозный туберкулез (легочная чахотка) имеет хроническое течение и является продолжением предыдущей формы.

В верхушке чаще правого легкого каверна с толстой плотной стен кой, внутренняя поверхность каверны неровная, полость пересека ют склерозированные сосуды и бронхи. При микроскопическом исследовании внутренний слой каверны представлен казеозными массами, в среднем слое много эпителиоидных клеток, многоядер ных гигантских клеток Лангханса и лимфоцитов, наружный слой об разован фиброзной капсулой. Процесс распространяется в апико каудальном направлении. При этой форме (особенно в период обострения) характерна “этажность” изменений: под каверной мож но видеть очаговые поражения, более старые в верхних и средних, и более свежие в нижних отделах легкого. Отмечаются очаговый и диффузный склероз, петрификаты, очаги казеозной пневмонии.

По бронхам с мокротой процесс переходит на второе легкое. Во вто ром легком также фокусы казеозной пневмонии, очаги распада с об разованием каверн, пневмосклероз. Характерно постоянное или рецидивирующее бацилловыделение полирезистентных штаммов M. tuberculosis. Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом лег ких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, тре буют изоляции и длительной химиотерапии. На аутопсии эта форма вторичного туберкулеза является самой частой.

8. Цирротический туберкулез — конечная форма вторичного туберкулеза, характеризуется мощным развитием рубцовой ткани.

На месте зажившей каверны образуется линейный рубец, выражен очаговый и диффузный пневмосклероз. Легкое деформировано, плотное, малоподвижное, появляются межплевральные спайки, а так же многочисленные бронхоэктазы. Излечение таких больных прак тически невозможно.

При вторичном туберкулезе, вследствие распространения ин фекции каналикулярно или контактно, поражаются бронхи, трахея, гортань, ротовая полость, кишечник. Часто развивается туберкулез бронхов, который клинически проявляется кашлем и незначитель ным кровохарканьем, при этом больные очень заразны. Туберкулез гортани наиболее часто наблюдают у больных с запущенными фор мами туберкулеза легких. Он возникает вследствие попадания мико бактерий на слизистую оболочку гортани во время откашливания мокроты. Процесс начинается с поверхностного ларингита, затем происходит изъязвление и образование гранулем. Иногда происхо дит поражение надгортанника. Дисфония — основной признак туберкулезного ларингита. Желудок — барьер для туберкулезной ин фекции. Заглатывание даже большого количества вирулентных бацилл не приводит к развитию болезни. Редко, обычно при обшир ном деструктивном туберкулезе легких и выраженном истощении, проглоченные микроорганизмы достигают подвздошной и слепой кишок с развитием туберкулезного илеита — спутогенное поражение кишечника (вплоть до развития язв) при постоянном заглатывании инфицированной мокроты (sputum — мокрота).

Гематогенное распространение инфекции при вторичном тубер кулезе наблюдается редко, но считается возможным в терминальном периоде болезни при снижении защитных сил организма.

Осложнения вторичного туберкулеза связаны, главным образом, с кавернами. Кровотечения из поврежденных крупных сосудов, осо бенно повторяющиеся, могут заканчиваться смертью от постгемор рагической анемии. Разрыв каверны и проникновение ее содержи мого в плевральную полость приводят к пневмотораксу, плевриту, туберкулезной эмпиеме и бронхоплевральному свищу.

При долговременном волнообразном течении вторичного тубер кулеза легких (и при хроническом деструктивном внелегочном туберкулезе) может развиться вторичный амилоидоз. Последний осо бенно часто отмечается при фиброзно-кавернозной форме и иногда приводит к смерти от почечной недостаточности. Хроническое вос паление в легких с развитием пневмосклероза и эмфиземы может привести к формированию хронического легочного сердца и смерти от хронической легочно-сердечной недостаточности.

Одна из особенностей туберкулеза в том, что полное восстанов ление ткани после излечения практически невозможно. Всегда оста ется деформация, рубец, очаговый или диффузный склероз, инкап сулированные петрификаты, в которых никогда нельзя полностью исключить наличие “дремлющей” инфекции. До сих пор среди фти зиатров существует мнение, что полное излечение от туберкулеза не возможно, во всяком случае в этом никогда нет полной уверенности.

Носители таких изменений считают себя здоровыми, но фактически это инфицированные пациенты, у которых всегда есть риск развития туберкулеза. Из этого следует, что лечение туберкулеза — длитель ный процесс, который нельзя прерывать или прекращать при улуч шении или даже исчезновении клинических симптомов.

Оснащение лекции Макропрепараты: первичный туберкулезный комплекс, туберку лез лимфатических узлов, милиарный туберкулез легких, туберку лезный спондилит, петрификаты в легком, очаг Абрикосова, казеоз ная пневмония, фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Микропрепараты: первичный туберкулезный легочный аффект, туберкулез лимфатического узла, заживший первичный легочный аффект, милиарный туберкулез легких (туберкулезная гранулема), туберкулез фаллопиевой трубы, фиброзно-очаговый туберкулез лег ких, стенка каверны при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Лекция № АНТРОПОЗООНОЗНЫЕ И ТРАНСМИССИВНЫЕ ИНФЕКЦИИ Антропозоонозами называют инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, патогенными как для человека, так и для животных.

Человек может заразиться после контакта с зараженными животными или продуктами их жизнедеятельности. Если заболевание развивается после укуса кровососущего насекомого, то по механизму передачи оно относится к трансмиссивным (“кровяным инфекциям”). К ант ропозоонозам относят риккетсиозы, возвратный тиф, болезнь Лайма, сибирскую язву, малярию, эхинококкоз, глистные инвазии и чуму.

Последняя будет рассмотрена в лекции, посвященной особо опас ным инфекциям.

Риккетсиозы. Риккетсиозы — это большая группа болезней, вызываемых риккетсиями (микроорганизмами из семейства Rickettsiaceae), которые являются облигатными внутриклеточными паразитами, поражающими эндотелиальные и мезотелиальные клетки. В классификации риккетсиозов систематическое положение многих видов остается спорным. Патогенными для человека явля ются риккетсии, входящие в состав первой трибы, включающей роды Rickettsia, Rochalimea и Coxiella. В природе риккетсиозами болеют люди, кровососущие членистоногие (вши, блохи, клещи), некоторые дикие и домашние животные. Резервуар образуют клещи, дикие и домашние животные. Больной человек является источни ком инфекции только при эпидемическом сыпном тифе и волын ской лихорадке. Все остальные риккетсиозы являются эндемически ми инфекциями и встречаются только в их природных резервуарах (районах энзоотий).

Возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор первым наблюдал в 1909 г. в крови больных и в клещах-переносчиках амери канский микробиолог Риккетс (1871—1910), именем которого впос ледствии и был назван возбудитель. В 1913 г. чешский микробиолог Провацек (1875—1915) описал аналогичные организмы у вшей, пи тавшихся кровью больных сыпным тифом. Оба ученых заразились сыпным тифом и умерли. В 1916 г. бразильский ученый да Роха Лима (1879—1956), переболев сыпным тифом, продолжил исследования, изучил и описал большую группу риккетсий. Он является основопо ложником современного учения о риккетсиозах. В настоящее время описано более 30 видов риккетсий, патогенных для человека и неко торых животных.

Семейство Rickettsiaceae представлено небольшими грамотри цательными плеоморфными (палочки, кокки, диплококки) микро организмами. Семейство разделено на 3 трибы — Rickettsieae, Ehrlichieae и Wolbachieae. Систематическое положение многих ви дов остается спорным. Подавляющее большинство патогенных для человека риккетсий входит в состав первой трибы, включающей роды: Rickettsia, Rochalimea и Coxiella.

Патогенез всех риккетсиозов (за исключением Q-лихорадки) имеет общие черты. Инкубационный период (7—10 сут) начинается с момента проникновения возбудителя в организм (при укусе переносчика или заносе инфицированных фекалий в ранку).

Возбудитель активно размножается в эндотелии прилежащих к вход ным воротам капилляров — это стадия раннего размножения. В месте укуса в течение первых нескольких суток развивается реакция ГЗТ, которая иногда сопровождается регионарной лимфаденопатией.

После накопления критической массы риккетсий в первичном очаге происходит разрушение эндотелия и диссеминация возбудителя по кровотоку. В это время риккетсии спонтанно поглощаются макрофа гами крови. Однако неопсонизированные риккетсии способны к эн доцитобиозу: они вырабатывают фосфолипазы, разрушающие фаго сомы макрофагов, и ускользают от уничтожения. В результате этого возможно развитие лимфаденитов, индуцированных макрофагами.

Заболевание определяется гематогенной диссеминаций возбуди теля, поражением эндотелия сосудов, где (в ядрах и цитоплазме) происходит активное размножение риккетсий. Пораженные клетки содержат возбудителя в виде телец включений (клетки Музера).

Повреждение эндотелия приводит к развитию васкулитов с образо ванием периваскулярных мононуклеарных инфильтратов. По мере вовлечения сосудов новых областей поражение приобретает генера лизованный характер, что сопровождается пятнисто-папулезной сыпью на коже, диссеминированным тромбозом сосудов с ишемическими и некротическими повреждениями тканей и органов. Поражение эндотелия приводит к повышению проницаемости сосудов, появле нию отеков, кровоизлияний, недостаточности прессорных систем.

Повреждение эндотелиоцитов активирует свертывающую систему крови с возможным развитием ДВС-синдрома. Смерть в большин стве случаев наступает от острой сердечно-сосудистой недостаточ ности либо от поражения центральной нервной системы.

Эпидемический сыпной тиф (thyphus exanthematicus). Относится к антропонозным риккетсиозам, передается вшами, характеризуется генерализованным тромбоваскулитом мелких сосудов и проявляется выраженной интоксикацией, менингоэнцефалитом, гепатосплено мегалией и полиморфной розеолезно-петехиальной кожной сыпью (экзантемой). Заболевание чаще наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет. Отмечается некоторое преобладание мужчин по сравнению с женщинами.

Болезнь Брилла — повторный (рецидивный, спорадический) сып ной тиф, возникающий у людей, перенесших в прошлом сыпной тиф, в организме которых сохранились риккетсии.

Этиология. Возбудителем эпидемического сыпного тифа явля ются риккетсии Провацека (R. prowazekii).

Эпидемиология. Источник заболевания и резервуар риккетсий — больной человек, эпидемическую опасность представляет, с послед них 2 — 3 дней инкубационного периода и до 7 — 8 сут после норма лизации температуры тела. Переносчик возбудителя — платяная (иногда головная) вошь. При кровососании в пищеварительную систему вши вместе с кровью больного попадают риккетсии, кото рые, размножившись в эпителии кишечной трубки, уже через 4 дня выделяются с фекалиями вшей. С этого момента вши становятся заразными и при смене хозяина способны инфицировать здорового человека, выделяя рядом с ранкой от укуса фекалии, содержащие возбудитель. Расчесывая зудящее место, человек втирает в ранку фекалии вши с риккетсиями. Таким образом реализуется трансмис сивный путь заражения сыпным тифом. Ворота инфекции — мелкие повреждения кожи (чаще расчесы и ранки от укусов вшей). Харак терно сезонное увеличение заболеваемости в зимне-весенний период.

В настоящее время болезнь регистрируют в основном в развиваю щихся странах Африки, Азии, Южной и Центральной Америки.

Патогенез. Риккетсии обладают тропизмом к эндотелию сосудов.

Они связываются с холестеринсодержащими рецепторами, поглоща ются клеткой путем эндоцитоза, попадают в фаголизосомы и цито золь с последующим размножением и разрушением клетки-хозяина.

При этом выделяются эндотоксин и слабые токсические субстанции, которые активируют калликреин и кинины, вызывая местное сверты вание крови. Риккетсиемия и деструктивно-пролиферативный тром боваскулит сосудов микроциркуляторного русла с развитием вокруг поврежденных сосудов сыпнотифозных гранулем приводят к разнооб разным клиническим симптомам. Как правило, поражаются цент ральная и периферическая нервная система, кожа, сердечно-сосудис тая система, эндокринные железы. Риккетсии циркулируют в крови весь лихорадочный период заболевания и могут длительно сохраняться в организме в латентном состоянии в клетках системы мононукле арных фагоцитов. Антителозависимый и клеточный варианты им мунитета могут предотвратить реинфекцию риккетсиями, но не предохраняют от реактивации тифа через много лет в виде болезни Брилла—Цинссера. Активация латентной инфекции после воздейст вия каких-либо факторов, ослабляющих иммунитет, приводит к реци диву сыпного тифа — болезни Брилла, при которой риккетсии вновь поступают в кровь, повреждают эндотелий, определяя морфологию и клинику заболевания. Течение болезни значительно легче. При нали чии завшивленности в окружении больного спорадическим сыпным тифом возможна вспышка эпидемического сыпного тифа.

Клиническая картина. Инкубационный период продол жается от 7 до 21 дня (чаще 12—14 сут). Заболевание начинается остро и проявляется ознобом, снижением аппетита, сильной голо вной болью, повышением температуры тела до 38,5—39,0°С, которая не снижается до 8—14-го дня болезни (у нелеченных больных).

С первых дней лихорадочного периода заболевания появляются го ловная боль, бессонница, возбуждение, повышенная чувствитель ность к световым и звуковым раздражителям. Отмечается гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, конъюнктивы и инъекция сосу дов склер (красные глаза на красном лице). На третий день болезни на переходной складке конъюнктивы могут быть обнаружены крово излияния — багрово-синеватые пятна Киари—Авцына, на слизистой оболочке мягкого неба и язычка — петехии (энантема Розенберга), последние выявляются у 90% больных. Появляются симптомы по ражения черепных нервов. С 3—4-го дня болезни увеличиваются печень и селезенка. На 4—6-й день на туловище (преимущественно бо ковых поверхностях) и конечностях появляется полиморфная розео лезно-петехиальная сыпь. Розеолы варьируют по размерам (от 0,2 до 0,5 см), форме, интенсивности окраски. Лицо, ладони и подошвы обычно свободны от сыпи. Могут наблюдаться петехии, расположен ные как в центре розеол (вторичные), так и отдельно от них (первич ные). Розеолы разрешаются через 3—5 дней, а петехии — через 7—8.

В период высыпаний состояние больного ухудшается: головная боль усиливается и принимает распирающий пульсирующий характер.

Могут возникать слуховые, зрительные, обонятельные галлюцинации, бред устрашающего содержания. Нарушается сознание, появляются очаговые (бульбарные) и общемозговые (менингеальные) симптомы.

Почти у всех больных с 4—6-х сут выявляют увеличение печени, а у 50—60% — и селезенки.

Распространенные васкулиты в сочетании с расстройствами иннервации понижают устойчивость тканей, у больных быстро обра зуются некрозы и пролежни. Поражение центральной и перифери ческой (симпатической) нервной системы, миокарда и надпочечни ков приводит к выраженной гипотонии и даже к летальному исходу от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности.

Длительность болезни зависит от ее тяжести. При благоприятном течении температура тела нормализуется к 8—14-му дню болезни.

Период реконвалесценции длительный, способность к умственному труду восстанавливается постепенно. При антибиотикотерапии воз можно сокращение лихорадочного периода до 24—48 ч, что облегчает течение заболевания.

Патологическая анатомия. При вскрытии трупов умерших от сыпного тифа патогномоничных (характерных) признаков выявить не удается, и диагноз может быть только предположительным.

Основные изменения выявляются только при микроскопическом исследовании органов.

Во время аутопсии в пользу сыпного тифа будут свидетельство вать: следы сыпи на коже и конъюнктиве;

полнокровие сосудов головного мозга;

тусклые мягкие мозговые оболочки на выпуклых частях полушарий (серозный менингит);

спленомегалия (масса селе зенки может достигать 300—500 г), причем ткань селезенки мягкая, полнокровная, дает небольшой соскоб пульпы;

пролежни.

При микроскопическом исследовании выявляются признаки характерного для заболевания поражения сосудов микроциркуля торного русла — сыпнотифозного васкулита. Спектр поражения до статочно широк и включает: набухание, деструкцию и слущивание эндотелия с формированием тромбов (пристеночных или обтуриру ющих);

пролиферацию эндотелия и клеток адвентиции;

появление воспалительной инфильтрации (лимфоциты, макрофаги, единич ные нейтрофилы);

повреждение стенок сосудов вплоть до фибрино идного некроза. Перечисленные изменения могут быть выражены в разной степени и разных сочетаниях. В зависимости от этого выде ляют следующие виды сыпнотифозного васкулита: бородавчатый, эндоваскулит, пролиферативный и некротический. Если наблюдается весь комплекс сосудистых изменений, говорят о деструктивно пролиферативном эндотромбоваскулите.

Воспалительная инфильтрация стенки сосуда имеет очаговый характер, при этом формируются округлые компактные клеточные узелки — гранулемы. Гранулемы были впервые обнаружены у больно го сыпным тифом в центральной нервной системе и описаны Л.В.Поповым в 1875 г. Сыпнотифозные гранулемы обнаруживаются во всех тканях, за исключением органов ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенка, лимфатические узлы, костный мозг).

В образовании гранулем принимают участие эндо- и перителий капилляров, адвентициальные клетки артериол и венул, окружающие сосуд лимфоциты, единичные нейтрофилы. В центре сформирован ной гранулемы просвет сосуда распознается с трудом или совсем не определяется среди клеток.

В центральной и периферической нервной системе строение гранулем имеет некоторые особенности: они окружены широкой зоной пролиферирующих клеток микроглии. В головном мозге сып нотифозные гранулемы появляются обычно на второй неделе забо левания и существуют около четырех недель. Они обнаруживаются в мосту и ножках мозга, подкорковых узлах, продолговатом мозге (чаще на уровне нижних олив), задней доле гипофиза. В белом веще стве полушарий узелки отсутствуют. Помимо гранулем в головном мозге отмечается полнокровие сосудов, стазы, периваскулярные (перивенозные) муфты из плазматических клеток, очаговая проли ферация глии. Дистрофические изменения нейронов умеренные.

Таким образом, в головном мозге развивается энцефалит, который часто сочетается с серозным менингитом (см. выше). В симпатичес кой нервной системе формируются воспалительные изменения, как гранулематозные, так и с образованием лимфоидноклеточных ин фильтратов, полнокровие, дистрофические изменения нейронов, т.е., развивается сыпнотифозный ганглионит. Воспалительные изме нения обнаруживаются и в периферической нервной системе, где развиваются невриты.

В коже определяется большое количество сыпнотифозных гра нулем вокруг сосудов микроциркуляторного русла и мелких артерий в поверхностных слоях дермы. При преобладании некротических ва скулитов могут появляться кровоизлияния (петехии).

Сердце повреждается постоянно, что выражается в виде повреж дения кардиомиоцитов и/ или развития интерстициального миокар дита (возможно как очаговое, так и диффузное распространение ин фильтрата, образование узелков).

Сосуды (артерии) крупного, среднего и мелкого калибров часто поражены при сыпном тифе. Поражение проявляется некрозом эндотелия, иногда сегментарными некрозами мышечной оболочки с последующим пристеночным или обтурирующим тромбозом и ло кальными гемодинамическими нарушениями (гангрена конечнос тей, очаги некроза в головном мозге, сетчатке глаза).

Изменения развиваются в эндокринных железах. В щитовидной железе встречается межуточное воспаление — тиреоидит. В надпо чечниках формируются типичные для сыпного тифа эндотромбова скулиты, приводящие к кровоизлияниям и очагам некроза.

В остальных органах непостоянно встречаются лимфомакрофа гальные и плазмоклеточные инфильтраты, кровоизлияния.

Осложнения сыпного тифа обусловлены поражением сосудов и нервной системы. В связи с повреждением прессорных систем ор ганизма и миокарда у больных имеется стойкая тенденция к гипото нии. Часто развиваются трофические нарушения в коже. От незначи тельного давления возникают гангрена конечности, ушной раковины и пролежни (в области пяток, крестца, остистых отростков позвон ков, на коже пальца от кольца). В связи с поражением шейных сим патических узлов и угнетением секреции слюнных желез создаются условия для развития вторичной инфекции (гнойный паротит, отит).

При подкожных инъекциях лекарств и спонтанно могут появлять ся очаги некроза подкожно-жировой клетчатки — олеогранулемы.

В результате нарушения кровообращения и вентиляции в легких раз вивается бронхопневмония. В результате повреждения стенки сосуда и сердечно-сосудистой недостаточности возможно развитие тромбо флебитов. Присоединившаяся вторичная инфекция может привести к развитию флегмон и в тяжелых случаях — к септикопиемии.

Смерть при сыпном тифе наступает в результате нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности или от бактериальных ослож нений (генерализация вторичной инфекции и развитие сепсиса).

Наибольшая летальность отмечается у людей старше 40 лет. Сыпной тиф у детей протекает легко, летальность невысокая.

Спорадический сыпной тиф (болезнь Брилла—Цинссера) — этио логически тождественная эпидемиологическому сыпному тифу, являются разновидностью заболевания. Он встречается среди насе ления, в прошлом болевшего эпидемическим сыпным тифом, и рассматривается как его рецидив. Спорадический сыпной тиф отличается появлением одиночных случаев заболевания, преиму щественно у людей старше 45 лет, доброкачественным течением, отсутствием педикулеза, высоким титром антител к специфическому антигену риккетсий Провацека. Клинические проявления и харак тер морфологических изменений аналогичны таковым при эпиде мическом сыпном тифе, но выражены слабее. Летальность не пре вышает 0,8%.

Появление случаев спорадического сыпного тифа свидетельст вует о существовании у людей, перенесших эпидемический сыпной тиф, резервуара риккетсий Провацека (эндоцитобиоз) и возможности рецидивирования у них заболевания после многолетней ремиссии.

При наличии завшивленности в окружении больного спорадическим сыпным тифом возможна вспышка эпидемического сыпного тифа.

Болезни, вызываемые простейшими и гельминтами Болезни, вызываемые простейшими и гельминтами, называют инвазионными. Это большая и пестрая группа заболеваний. Наиболь шее значение среди заболеваний, вызываемых простейшими, имеет малярия, а среди гельминтозов — эхинококкоз.

Малярия. Малярия (от лат. mala aria — плохой воздух) — острое или хроническое заболевание человека, имеющее различные клини ческие формы в зависимости от срока созревания возбудителя и ха рактеризующееся преимущественным поражением ретикулогистио цитарной системы и эритроцитов, лихорадочными приступами, гипохромной анемией, увеличением печени и селезенки и, в части случаев, рецидивирующим течением.

Этиология. Возбудители — простейшие споровики рода Plasmodium. Впервые плазмодий малярии был обнаружен в эритроци тах А.Лавераном в 1880 г. Plasmodium vivax — возбудитель трехдневной малярии. Plasmodium malariae — возбудитель четырехдневной маля рии. Plasmodium falciparum — возбудитель тропической малярии.

Plasmodium ovale — возбудитель малярии овале (типа трехдневной).

Заражение возможно при переливании инфицированной крови.

Жизненный цикл плазмодиев осуществляется одновременно со сменой хозяев: половое развитие (спорогония) протекает в организме комара рода Anopheles, бесполое развитие (шизогония) — в организме человека. В желудок комара с кровью человека проникают мужские и женские половые клетки плазмодиев (гаметы), которые в процессе спорогонии проходят ряд последовательных стадий развития — от зиготы до спорозоитов, накапливающихся в слюнных железах на секомого. При кровососании спорозоиты из слюнных желез комара попадают в организм человека, где проходят фазы тканевой (внеэри троцитарной) и эритроцитарной шизогонии.

Тканевая шизогония протекает в гепатоцитах, где спорозоиты через стадии трофозоитов и шизонтов превращаются в десятки тысяч тканевых мерозоитов.

Цикл эритроцитарной шизогонии составляет при тропической малярии 6 сут, трехдневной — 8 сут, овале-малярии — 9 сут и при четырехдневной — 15 сут. В отличие от тропической и четырехдневной малярии при трехдневной и овале-малярии возможно длительное, в течение нескольких месяцев, пребывание паразитов в “дремлющем” состоянии с последующим завершением шизогонии и выходом в кровь. Поступившие в кровь тканевые мерозоиты внедряются в эритроциты и начинается фаза эритроцитарной шизогонии. В эри троцитах паразиты проходят стадии трофозоита, шизонта с последу ющим образованием эритроцитарных мерозоитов, которые, разру шая эритроциты, выходят в кровь.

При тропической, трехдневной малярии и овале-малярии фаза эритроцитарной шизогонии занимает 48 ч, при четырехдневной — 72 ч.

Часть мерозоитов после выхода в кровь внедряется в новые эритро циты, и процесс эритроцитарной шизогонии повторяется. Часть мерозоитов превращается в половые клетки — гаметоциты, которые завершают развитие в желудке комара, некоторые паразиты погибают.

При тропической малярии, в отличие от прочих видов, эритро цитарная шизогония происходит в капиллярах внутренних органов.

Поэтому при неосложненном течении тропической малярии в крови больных обнаруживают только начальные стадии паразита — юные, кольцевидные трофозоиты и конечные — гаметоциты. Промежуточ ные стадии P. falciparum — зрелые трофозоиты и шизонты — наблю даются в крови лишь при злокачественном течении болезни.

При парентеральном заражении эритроцитарными стадиями малярийных плазмодиев в организме человека развивается лишь эритроцитарная шизогония.

Факторы риска: путешествия или проживание в эндемичных регионах.

Эпидемиология. Источником болезни являются люди, в крови которых циркулируют зрелые гаметоциты. При кровососании вместе с кровью в желудок комара проникают гаметоциты, и комар становит ся резервуаром инфекции. Ведущий механизм заражения человека — трансмиссивный, реализующийся самками комаров рода Anopheles при кровососании.

Возможен парентеральный путь заражения при гемотрансфузиях, использовании плохо обработанного или не подлежащего повторному использованию инструментария, а также передача плазмодиев от матери к плоду (при тропической малярии), так называемая шизонт ная малярия.

Заболевание имеет сезонность, связанную с активностью кома ров в различных климатических зонах: в умеренно теплых зонах — летом 1,5—2 мес, в субтропиках — 5—6 мес, тропиках — круглого дично. Передача инфекционного агента в большинстве случаев носит горизонтальный характер (распространение в течение эпиде мического сезона возможно только через комаров).

Малярию выявляют повсеместно от 45 градусов северной до градусов южной широты (но чаще в тропиках и субтропиках) на вы соте от 0 до 1800 м над уровнем моря. В странах с умеренным клима том более часто выделяют P. vivax, реже P. malariae. В тропиках ос новным возбудителем является P. falciparum, и лишь спорадически в Африканских странах выделяют P. ovale. Ежегодно в 104 эндемичных странах заболевают около 250 млн человек. Смертельные исходы чаще всего наблюдают среди детей, но также регистрируют среди неиммунизированных взрослых (1—2 млн человек ежегодно). Забо леваемость прямо зависит от размеров популяции комаров и числа больных, служащих резервуаром инфекции. В связи с развитием ин дустрии туризма заболевание выявляют в странах, лежащих за преде лами естественного ареала.

Патогенез. Основные изменения в организме человека при маля рии определяются стадией эритроцитарной шизогонии. Шизонты па разита накапливают в цитоплазме частицы темно-бурого пигмента — гемомеланина (возникает из простетической части гемоглобина под влиянием плазмодиев). При гемолизе паразиты и гемомеланин высвобождаются из эритроцита, причем пигмент фагоцитируется клетками макрофагальной системы, а шизонты вновь внедряются в эритроциты. В связи с этим развиваются надпеченочная (гемоли тическая) желтуха, гемомеланоз и гемосидероз органов ретикулоэн дотелиальной системы, завершающийся склерозом.

Разрушение эритроцитов, накопление в кровеносном русле паразитов, их антигенов, продуктов жизнедеятельности и систем ный ответ организма проявляются характерной интермиттирующей лихорадкой. Лихорадку наблюдают в момент выхода паразитов из разрушенных эритроцитов;

интервалы между проявлениями присту пов зависят от биологического цикла паразита. Начало заболевания острое, температура тела может достигать 40,0—41,7°С (обычно подъем температуры наблюдают в дневное время), через несколько часов литически падает до 35,0—36,0°С.

Массивный лизис эритроцитов и фагоцитоз пораженных клеток приводят к развитию анемии. В периоды гемолитических кризов появляются острые сосудистые расстройства (стаз, диапедез эритро цитов). При тропической малярии в капиллярах внутренних органов вследствие адгезии к эндотелиальным клеткам депонируется боль шое число поврежденных эритроцитов и паразитов, что существенно нарушает микроциркуляцию и приводит к тяжелым изменениям во внутренних органах — печени, почках, головном мозге. Эти изме нения у людей, впервые заболевших малярией, развиваются очень быстро, в течение первых дней болезни, и могут быть причиной смерти.

Нарушения кровообращения обусловлены подъемом температуры тела. Расширение сосудов приводит к снижению объема циркулиру ющей крови и артериального давления. Последующий спазм сосу дов, повышенная вязкость крови, закупорка капилляров остатками эритроцитов приводят к ишемии органов и тканей.

В связи с персистирующей антигенемией при малярии в крови появляются токсические иммунные комплексы. С их воздействием связано поражение микроциркуляторного русла (повышение про ницаемости, геморрагии), а также развитие острого гломерулонеф рита при тропической (falciparum) малярии. При хроническом забо левании, вызванном P.malariae, может развиться прогрессирующая почечная недостаточность.

Генетические аспекты. Лица, эритроциты которых не несут Ar группы Duffy, обладают естественной резистентностью к возбуди телям малярии (многие представители негроидной расы). Естест венной резистентностью обладают лица с врожденным дефицитом глюкозо-6-дегидрогеназы, так как паразиты не способны использо вать глюкозомонофосфатный шунт в качестве источника энергии и в подобных условиях не могут развиваться в эритроцитах. Лица с гемоглобинопатиями также резистентны к заражению, так как па разиты не способны размножаться в эритроцитах с измененной мор фологией, например у больных с серповидноклеточной анемией.

При тропической малярии, вызванной Plasmodium falciparum, раз вивается черноводная (гемоглобинурийная) лихорадка — осложнение малярии, возникающее после приема хинина и примахина. Это ослож нение чаще наблюдают у лиц с повышенной ломкостью эритроцитов как следствие наследственного дефекта глюкозо-6-фосфатдегидро геназы по типу анемии Маркиафавы—Микели, а также как реакция гиперчувствительности замедленного типа на хинин.

Клиническая картина. Общими для всех форм малярии являются лихорадка, анемия, нарушения кровообращения.

Тропическая малярия. Инкубационный период — 8—16 дней.

У неиммунных лиц (ранее не болевших малярией) заболевание характеризуется тяжелым, нередко злокачественным течением.

У некоторых больных имеются предвестники заболевания: недомо гание, повышенная потливость, неустойчивый стул, повышение температуры тела до 38°С в течение 2—3 дней. У большинства паци ентов болезнь начинается внезапно ознобом, высокой лихорадкой, головной болью, миалгиями, артралгиями, возбуждением. В первые 3—8 дней температура тела может быть постоянной, а затем прини мает характер приступов. Приступы чаще возникают в первой поло вине дня, длятся около часа, после чего наступает короткий (менее суток) период апирексии — нормальной температуры. Во время при ступа кожа сухая, горячая на ощупь, язык сухой с желтоватым нале том. Появляется тахикардия, снижается артериальное давление.

У некоторых больных возникает сухой кашель, что свидетельствует о развитии бронхопневмонии. Нередко присоединяется диспепсичес кий синдром — анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул. С первых дней болезни отмечаются гепатоспленомегалия, ане мия. Нередко нарушается функция почек.

Трехдневная малярия. Инкубационный период может быть как коротким — 10—14 дней, так и длительным — 6—14 мес.

Трехдневная малярия протекает относительно доброкачественно.

У неиммунных лиц болезнь начинается с продромальных явлений — слабости, недомогания, головной боли, лихорадки неправильного типа в течение первых нескольких дней. Затем начинаются приступы, такие же, как при тропической малярии, но они четко очерчены, наступают в одно и то же время дня (между 11 и 15 ч), через равные интервалы. Лихорадочные приступы продолжаются 5—8 ч, во время снижения температуры наблюдается повышенное потоотделение.

Период апирексии длится 40—43 ч. При отсутствии этиотропной (направленной на уничтожение возбудителя) терапии болезнь про должается 4—5 нед. Для трехдневной малярии характерны рецидивы:

ранние — через 6—8 нед и поздние, наступающие после латентного периода продолжительностью от 3 мес до 3—4 лет.

Четырехдневная малярия. Инкубационный период — 25—42 дня. Продромальные симптомы встречаются редко. Лихора дочные приступы напоминают трехдневную малярию. Пароксизмы лихорадки продолжаются 13 ч и повторяются каждый четвертый день. Возбудитель четырехдневной малярии может десятки лет со храняться в организме человека после перенесенного заболевания.

Овале-малярия по клиническим симптомам имеет сходство с трехдневной малярией. Инкубационный период — 7—20 дней.

В отличие от трехдневной малярии пароксизмы лихорадки возникают в вечерние и ночные часы. Течение доброкачественное, нередко спонтанное выздоровление. Продолжительность болезни около 2 лет.

Патологическая анатомия. При трехдневной малярии в связи с разрушением эритроцитов наиболее часто развивается ане мия, тяжесть которой усугубляется свойством P. vivax поселяться в ретикулоцитах. Высвобождающиеся при распаде эритроцитов про дукты, особенно гемомеланин, захватываются клетками макрофа гальной системы, что приводит к увеличению размеров печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия), гиперплазии костного мозга. Органы, нагруженные пигментом, приобретают темно-серую, а иногда черную окраску. Селезенка увеличивается особенно быст ро, вначале в результате полнокровия, а затем — гиперплазии гисти оцитов, содержащих в цитоплазме зерна меланина. Ее пульпа стано вится темной, почти черной. В острой стадии малярии селезенка мягкая, полнокровная, в хронической — плотная в результате скле роза. Масса селезенки может достигать 3—5 кг (малярийная спленоме галия). Печень увеличена, полнокровная, на разрезе — серо-черная.

При гистологическом исследовании выявляется гиперплазия купфе ровских клеток с отложением в их цитоплазме гемомеланина и гемо сидерина. При хронической малярии происходит огрубение стромы печени и разрастание в ней соединительной ткани (склероз). Кост ный мозг плоских и трубчатых костей имеет темно-серую окраску.

Гистологически выявляется гиперплазия клеток костного мозга и накопление в них пигмента. Встречаются участки аплазии кост ного мозга. Гемомеланоз органов сочетается с их гемосидерозом.

В результате освобождения большого количества продуктов распада эритроцитов развивается надпеченочная (гемолитическая) желтуха.

Морфологические изменения при четырехдневной маля рии аналогичны таковым при трехдневной.

При тропической малярии изменения, с одной стороны, имеют много общего с описанными при трехдневной форме, с дру гой — есть и некоторые особенности. Они связаны с тем, что эрит роциты, содержащие дозревающие шизонты тропической малярии, скапливаются в терминальных участках кровяного русла, что ведет к развитию паразитарных стазов. В местах скопления дозревающих шизонтов в период их деления на мерозоиты происходит фагоцитоз нейтрофилами и макрофагами как зараженных эритроцитов и не зрелых шизонтов, так и продуктов распада и пигмента, появляю щихся после деления плазмодиев. С паразитарными стазами связаны опасные для жизни изменения головного мозга, которые определяют развитие малярийной комы. Кора и другие участки серого вещества головного мозга имеют в таких случаях темную коричнево-серую (дымчатую) окраску. В белом веществе встречаются многочислен ные точечные кровоизлияния, которые окружают сосуды, заполнен ные агглютинированными эритроцитами с паразитами в цитоплазме или гиалиновыми тромбами. Вокруг таких сосудов, кроме кровоиз лияний, появляются очаги некроза мозговой ткани. На границе некроза и кровоизлияния через 2 сут после начала комы находят реактивное разрастание клеток глии, что ведет к формированию своеобразных узелков — так называемых гранулем Дюрка.

Осложнения развиваются при отсутствии адекватного лечения.

Особенно опасна осложнениями, которые встречаются преимуще ственно у неиммунных лиц, тропическая малярия. Уже в первые 2—3 дня болезни может развиться церебральная кома. У таких боль ных возникают сильная головная боль, беспокойство или затормо женность, которые затем сменяются нарушением сознания вплоть до комы. Микроскопически в сосудах микроциркуляторного русла го ловного мозга определяется стаз эритроцитов, в цитоплазме которых определяется гемомеланин, дистрофические изменения и накопле ние меланина в цитоплазме нейронов, периваскулярный и перицел люлярный отек. Отмечаются менингеальные симптомы, иногда су дороги. Другим осложнением является инфекционно-токсический шок, проявляющийся падением сердечно-сосудистой деятельности.

После приема хинина или примахина может возникнуть еще одно осложнение — гемоглобинурийная лихорадка (черноводная лихорадка), которая характеризуется острым массивным гемолизом, гемолитичес кой желтухой и сопровождается массивным внутрисосудистым гемоли зом. Основным симптомом гемоглобинурии является выделение мочи черного цвета за счет содержащегося в ней оксигемоглобина, а в посто явшей моче — метгемоглобина. Кроме того, у больных появляются ли хорадка, ломота во всем теле, боли в пояснице. Гемоглобинурийная лихорадка может привести к острой почечной недостаточности и смерти.

В нетяжелых случаях осложнение купируется через 3—7 дней.

При инвазии Plasmodium falciparum возможно развитие паразите мии мозга, острой почечной недостаточности, острого гастроэнтерита, отека легких, массивного гемолиза и разрыва селезенки. При инвазии Plasmodium malariae у больных с хронической инфекцией может раз виться нефротический синдром. Среди прочих осложнений возможно развитие судорожных припадков, анурии, психотических расст ройств, комы, дизентерии, малярийного алгида, гиперпирексии.

Осложнения при трехдневной малярии встречаются редко.

Смерть наступает обычно при тропической малярии, осложнен ной комой.

Эхинококкоз. Эхинококкоз (синонимы: эхинококкоз гидатид ный, эхинококкоз однокамерный) — гельминтоз из группы цестозов, протекающий с развитием эхинококковых кист в различных органах.

Этиология. Наибольшее значение в патологии человека и живот ных имеют плоский червь (цестода) Echinococcus granulosus типа Plathelminthes, вызывающий гидатидозную форму эхинококкоза, и Echinococcus multilocularis, вызывающий альвеолярную форму эхинококкоза, или альвеококкоз. Гидатидозный эхинококкоз встре чается чаще, чем альвеококкоз.

Эпидемиология. Заражение происходит при несоблюдении пра вил личной гигиены (употребление пищи, обсемененной яйцами паразита или при заносе их в рот грязными руками) и контактах с больными животными. Выделяют сельскую и охотничью формы болезни. Наиболее распространен сельский эхинококкоз, регистри руемый в Австралии, Новой Зеландии, Африке, США, Центральной и Южной Америке, Европе и на Ближнем Востоке. Основной резер вуар — собаки. Промежуточные хозяева — крупный и мелкий рога тый скот, овцы, верблюды, козы. Охотничий (дикий) эхинококкоз распространен значительно меньше, он встречается на Аляске и в Канаде, единичные случаи регистрируют в Калифорнии и на Севере России. Основные хозяева — волки, шакалы, промежуточ ные — грызуны и северные олени. Для всех форм человек — факуль тативный промежуточный хозяин.

Охота и скотоводство на пастбищах, загрязненных фекалиями зараженных хищников, приводит к заражению скота (коровы, олени и др.), поедающего инфицированную траву, и собак, которым скарм ливают внутренности убитых животных. Это обусловливает появле ние смешанных очагов инвазии. В таких очагах заражение человека происходит при тесном контакте с зараженными собаками, разделке туш пораженных животных, пользовании загрязненными источни ками воды.

Патогенез. При заражении человека онкосферы возбудителя (яйца в особой оболочке) достигают двенадцатиперстной кишки, где освобождаются от оболочек и при помощи крючьев, раздвигая клет ки слизистой оболочки, проникают в глубь кишечной стенки. Затем с кровотоком портальной системы заносятся в печень, где большин ство оседает в мелких капиллярах. Меньшая часть минует печеноч ный барьер и депонируется в легких или других органах. Под воздей ствием защитных сил организма личинки в большом количестве погибают, а проникшие в органы начинают постепенно расти, обра зуя пузыри (цисты) до 10—20 см в диаметре. Эхинококковый пузырь имеет двойную оболочку, заполнен прозрачной и бесцветной жид костью, содержит эхинококковый песок (скопления зародышей сколексов) и часто много дочерних пузырей. Последние размножа ются бесполым путем внутри материнского пузыря. Эхинококковые цисты склонны к медленному прогрессивному росту и прорыву в паренхиму печени, желчные протоки или свободную брюшную полость. До появления симптомов киста растет в течение 10—20 лет после первичного инфицирования.

Клиническая картина. Эхинококкоз часто протекает бессимп томно и обнаруживается лишь при случайном обследовании. Эхино кокковые пузыри чаще формируются в печени (50—70%), легких (20—30%), реже — в головном мозге или костях.

При эхинококкозе печени кисты располагаются в правой доле.

Наиболее ранний симптом: чувство тяжести и боли в эпигастрии и области правого подреберья.

При эхинококкозе легкого эхинококковая киста чаще локализу ется в нижней доле правого легкого. Основные симптомы: боль в груди, кашель, одышка, иногда кровохарканье.

При эхинококкозе почек клиническая симптоматика напоминает почечноклеточный рак.

При локализации цисты в головном мозге возникают пара- и гемиплегии, парезы и параличи.

При инвазии в костные ткани возможны патологические пере ломы в местах локализации паразита.

Патологическая анатомия. При гидатидозном эхинококкозе в органах появляются пузыри (или один пузырь) различной величи ны (от нескольких до десятков сантиметров). Макроскопически они имеют беловатую слоистую хитиновую оболочку и заполнены про зрачной бесцветной жидкостью. В жидкости содержится янтарная кислота. Из внутреннего герминативного слоя оболочки пузыря воз никают дочерние пузыри со сколексами. Эти дочерние пузыри заполняют камеру материнского пузыря (однокамерный эхино кокк). Ткань органа, в котором развивается однокамерный эхино кокк, подвергается атрофии. На границе с эхинококком развивается хроническое продуктивное гранулематозное воспаление. Со време нем вокруг пузыря формируется соединительнотканная капсула.

Микроскопически в стенке капсулы обнаруживаются сосуды с утол щенными стенками и очаги клеточной инфильтрации с примесью эозинофилов. В участках капсулы, прилегающих непосредственно к хитиновой оболочке паразита, появляются многоядерные гигант ские клетки типа инородных тел, фагоцитирующие фрагменты этой оболочки. Эхинококковый пузырь чаще обнаруживается в печени, легких, почках, реже — в других органах.

Осложнения. Нагноение эхинококкового пузыря приводит к раз витию абсцесса печени. При вскрытии абсцесса возможно развитие гнойного плеврита или перитонита. Прорыв абсцесса в желчные протоки — причина гнойного холангита. Разрыв неинфицированного пузыря приводит к развитию аллергических реакций вплоть до ана филактического шока.

Альвеококкоз. Альвеококкоз (синонимы: эхинококкоз альвео лярный, эхинококкоз многокамерный) — глистная инвазия, проте кающая с образованием паразитарных узлов в печени и метастазами в другие органы.

Этиология. Возбудитель — плоский червь (цестода) Echinococcus multilocularis, тип Plathelminthes.

Эпидемиология. Природный резервуар и окончательные хозяева — собаки, песцы, лисы, волки, койоты, кошки. Альвеококкоз характери зуется определенной географической распространенностью. В России он чаще наблюдается в Якутии, в пограничных районах с Казахстаном, очень редко — в ее Европейской части. Очаги альвеококкоза встреча ются также в некоторых странах Европы. Заражение происходит при поедании печени зараженных промежуточных хозяев. Яйца выходят наружу с испражнениями, возможно активное выползание членика (могут ползать по земле, оставляя за собой яйца), что приводит к загряз нению шерсти, окружающей среды (почва, вода) и предметов. Проме жуточные хозяева (ондатры, мыши-полевки) заглатывают членики или онкосферы (яйца в особой оболочке), проникающие с кровотоком в печень, где вылупившиеся личинки формируют паразитарный узел.

Наиболее часто человек заражается при разделке туш, шкур инфици рованных животных, несоблюдении правил личной гигиены и содер жания животных. Реже отмечают случаи заражения при употреблении в пищу дикорастущих ягод трав, загрязненных фекалиями животных.

Клиническая картина. По сравнению с эхинококкозом протекает более злокачественно. Характерно постепенное нарастание симпто матики. Основной орган-мишень — печень. Наблюдают увеличе ние и уплотнение (железная печень) печени, боли и чувство тяжес ти в правом подреберье, снижение аппетита, похудание, желтуху и (редко) асцит.

Патологическая анатомия. При альвеококкозе онкосферы дают начало развитию сразу нескольких пузырей, причем вокруг них по являются очаги некроза. В пузырях образуются выросты цитоплазмы, и рост пузырей происходит путем почкования наружу, а не внутрь материнского пузыря, как это имеет место при однокамерном эхи нококке. В результате этого при альвеококкозе образуются все новые и новые пузыри, проникающие в ткань, что ведет к ее разру шению. Поэтому альвеококк называют также многокамерным эхи нококком. Рост альвеококка имеет инфильтрирующий характер (подобно злокачественной опухоли). Выделяющиеся из пузырьков токсические вещества вызывают в окружающих тканях некроз и хро ническую продуктивную гранулематозную реакцию. Микроскопи чески в печени среди некротических масс определяются пузыри альвеококка, окруженные зоной продуктивного воспаления, грану ляционной и фиброзной тканью. В зоне воспаления много эозино филов и многоядерных гигантских клеток типа инородных тел, фагоцитирующих оболочки погибших паразитов.

Первично альвеококк чаще встречается в печени, реже — в дру гих органах. В печени он занимает целую долю, очень плотен (плот ность доски), на разрезе имеет пористый вид с прослойками плот ной соединительной ткани. В центре узла иногда образуется полость распада. Альвеококк склонен к гематогенному и лимфогенному метастазированию. Гематогенные метастазы альвеококка при пер вичной локализации его в печени появляются в легких, затем в орга нах большого круга кровообращения — почках, головном мозге, сердце и др. В связи с этим клинически альвеококк ведет себя как злокачественная опухоль.

Осложнения. Часто развивается портальная гипертензия, воз можно развитие синдрома Бадда—Киари, перигепатита. Альвеококк может прорастать и метастазировать во внутренние органы (желч ный пузырь, переднюю брюшную стенку, диафрагму, перикард, лег кие, головной мозг). Возможно развитие амилоидоза.

Болезни, вызываемые бактериями Среди бактериальных антропозоонозов большое значение в па тологии человека и животных имеет сибирская язва.

Сибирская язва. Сибирская язва — острая инфекционная болезнь, передается человеку от животных, характеризуется поражением пре имущественно кожных покровов в виде сибиреязвенного карбункула, регионарным лимфаденитом, лихорадкой, интоксикацией. Заболева ние известно с глубокой древности, со времен Гиппократа, Гомера, Цельса и Вергилия болезнь упоминалась под названием “священ ный огонь”, или “персидский огонь”. С.С. Андриевский, изучавший заболевание во время эпидемии на Урале (1786—1788), дал ему назва ние “сибирская язва”, а в 1788 г. путем самозаражения доказал един ство этиологии сибирской язвы у людей и животных.

Этиология. Возбудителем является грамположительная бактерия (Bac. anthracis), которая существует в двух формах — вегетативной и споровой. Сибиреязвенная палочка была впервые выделена в чистой культуре Р.Кохом в 1876 г. В восприимчивом организме вегетативная форма образует капсулу. В окружающей среде при доступе кислорода воздуха и температуре 15—42°С из вегетативных клеток формируется расположенная в центре капсулы спора.

Патогенность микроба определяется капсулой и термолабиль ным экзотоксином, причем последний играет ведущую роль в пато генезе заболевания. Вегетативные формы микроба относительно малоустойчивы: при 55°С они погибают через 40 мин, при 60°С — через 15 мин, при кипячении — мгновенно. Обычные растворы дезинфи цирующих веществ убивают их через несколько минут. В невскры тых трупах они погибают в течение 2—7 сут. Споры чрезвычайно устойчивы. После 10-минутного кипячения они способны вегетиро вать, под действием сухого жара при 120—140°С погибают через 1—3 ч, в автоклаве при 130°С — через 40 мин, 1% раствор формалина и 10% раствор едкого натра убивают споры за два часа.

Эпидемиология. Резервуаром и источником инфекции являются больные сибирской язвой животные: крупный и мелкий рогатый скот, лошади, верблюды, свиньи, которые выделяют микроб с мочой и испражнениями. Отмечены случаи заболевания среди зайцев, кошек и собак. У животных преобладает кишечная и септическая формы заболевания, так как возбудитель проникает через микро травмы ротовой полости или стенку кишечника. Болезнь быстро прогрессирует в течение 2—3 сут, а при молниеносных формах в те чение нескольких часов;

летальность достигает 80%. Клинические признаки болезни (судороги, диарея с кровью) проявляются непо средственно перед гибелью животного. У человека болезнь носит выраженный профессиональный характер (сельскохозяйственные рабочие, работники боен, шерстобиты и щеточники). Полученное от больного животного сырье (шерсть, шкура и т.д.) и изготовленные из него предметы представляют эпидемиологическую опасность в тече ние многих лет. Резервуаром возбудителя служит почва. Заражение человека от больных животных происходит различными путями.

Основной путь передачи инфекции человеку — контактный (при этом развивается кожная форма сибирской язвы), при непосредст венном соприкосновении с больным животным, при уходе за ним, при забое больного скота, при разделке туш. Заражение происходит при обработке шерсти и работе с другим инфицированным сырьем животного происхождения, которое может транспортироваться на далекие расстояния. Кроме того, описаны алиментарный (при этом развивается кишечная форма сибирской язвы), трансмиссивный и аэрогенный (при этом развивается первично-легочная форма сибирской язвы) пути инфицирования. Больной человек эпидемио логической опасности не представляет. Значительную эпидемичес кую опасность представляют скотомогильники, особенно если трупы животных, павших от сибирской язвы, были зарыты без надлежащих предосторожностей. В сельских районах заболеваемость носит сезонный характер (пик заболеваемости приходится на летние меся цы). Не исключено, что в летние месяцы определенная роль в рас пространении инфекции принадлежит кровососущим насекомым — слепням и мухам-жигалкам. Очаги заболевания находятся в Азии (Турция, Иран, Китай, Монголия, Индия), Южной Африке, Южной Америке (Аргентина) и Австралии;

спорадические случаи регистри руются в Европе, России и США. Ежегодно сибирской язвой заболе вает около 1 млн животных и регистрируется около 40 тыс. случаев заболевания у людей.

Патогенез. Возбудитель сибирской язвы проникает в организм человека через кожу, слизистую оболочку дыхательных путей, реже — через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Патоген ность Bac. Anthracis прямо зависит от капсуло- и токсинообразования;

штаммы, не проявляющие подобные свойства, обычно авирулент ны. Капсула защищает бактерии от действия вне- и внутриклеточ ных продуктов фагоцитов, препятствует поглощению бактерий и становлению иммунитета. На начальных этапах заболевания кап сула — важнейший фактор вирулентности. Токсин определяет про явление признаков и симптомов сибирской язвы. Аккумуляция ток сина в тканях и его воздействие на центральную нервную систему приводят к летальному исходу на фоне легочной недостаточности и гипоксии. В месте внедрения возбудитель вызывает отрицатель ный лейкотаксис, что препятствует развитию гнойного воспаления.

Местно развивается сибиреязвенный карбункул — очаг серозно геморрагического воспаления с некрозом, отеком окружающих тканей и регионарным лимфаденитом. У большинства людей патологичес кий процесс остается локализованным в месте внедрения возбуди теля. Но возможно распространение инфекции: сначала лимфоген ное с накоплением инфекта в регионарных лимфатических узлах, затем гематогенное, что ведет к бактериемии и сепсису. Генерали зованная форма болезни чаще возникает при аэрогенном механиз ме заражения, когда споры возбудителя попадают на слизистые оболочки трахеи и бронхов, альвеолярный эпителий. Возбудитель с током лимфы достигает регионарных лимфатических узлов, вызы вая их деструкцию. Из лимфатических узлов микробы попадают в кровь, давая начало гематогенной генерализации инфекции. Али ментарный путь заражения также приводит к генерализованной форме заболевания.

Клиника. Инкубационный период от нескольких часов до 8 сут.

Заболевание может протекать в виде локализованной или генерали зованной (септической) формы. При всех формах болезни возможно развитие диссеминированной инфекции с бактериемией и менинги том, приводящей к смерти больного.

Локализованная (кожная) форма сибирской язвы встречается в 95—97%. Кожа открытых частей тела поражается чаще, чем закрытых одеждой;

бритье создает оптимальные условия для заражения (участки, подвергающиеся бритью, поражаются в 2 раза чаще). Участки кожи с обильной жировой смазкой (например, кожа носа) не поражаются. Наиболее часто очаги локализованы на верх них конечностях, голове, шее. В месте входных ворот на коже появ ляется плотное красное зудящее пятно, напоминающее укус насеко мого. В течение суток уплотнение увеличивается, появляется чувство жжения, иногда боль, на месте папулы образуется везикула размером с горошину, заполненная желтой или темно-красной жид костью (pustula maligna). Из-за сильного зуда больные часто срыва ют везикулу, либо она лопается сама, и на ее месте образуется быст ро чернеющий струп, покрытый твердой, как бы обгорелой коркой, что определило более известное название болезни — углевик.

Образование язвы сопровождается повышением температуры тела, головной болью, снижением аппетита, расстройством сна и другими признаками интоксикации.

Очень быстро, в течение суток, края язвы опухают, образуя баг ровый воспалительный вал, развивается отек, распространяющийся на окружающие ткани. Дно язвы западает, начинается обильное выделение серозной или серозно-геморрагической жидкости, в при лежащей ткани образуются дочерние пузырьки, которые также быс тро вскрываются и подсыхают. За счет их появления происходит уве личение размеров язвы, продолжающееся 5—6 дней. В результате образуется сибиреязвенный карбункул, который может достигать в по перечнике десятков сантиметров. Особенностью карбункула являет ся отсутствие болевой чувствительности в зоне некроза, на осталь ных участках кожи чувствительность сохраняется.

Помимо карбункула наблюдаются признаки регионарного лим фаденита. У некоторых больных при выраженном отеке тканей в ме стах с развитой подкожной клетчаткой (веки, передние и боковые поверхности шеи, мошонка) могут образовываться вторичные некрозы на некотором расстоянии от карбункула. Величина некроза определяется не размерами карбункула, а тяжестью болезни. После прекращения отделения жидкости со дна язвы и снижения темпера туры тела начинается процесс формирования струпа (корки) на мес те карбункула. Центральная часть карбункула покрывается темной бугристой коркой, приподнимается над поверхностью кожи, а к концу второй недели отграничивается демаркационной линией. Спустя неделю струп отторгается и образуется гранулирующая язва с гной ным отделяемым. Воспалительные изменения по краям язвы посте пенно исчезают, дно ее покрывается коркой, под которой идут про цессы эпителизации. Корка в течение 2 нед отпадает с образованием рубца на месте язвы. Очень редко наблюдаются эдематозная (отечная), буллезная (с образованием пузырей) и эризепелоидная разновидности кожной формы сибирской язвы. В большинстве случаев кожная форма заканчивается выздоровлением. Однако в 25% случаев развивается сибиреязвенный сепсис.

Генерализованная ( септическая) форма сибир ской язвы может развиваться как первичная висцеральная (при воздушно-пылевом и алиментарном путях заражения) или как осложнение локализованной формы.

Легочная форма сибирской язвы развивается при ингаляции спор и протекает крайне тяжело;

заболевание также изве стно как “болезнь сортировщиков шерсти”. После короткого инку бационного периода при явлениях общей разбитости нарастают чув ство стеснения в груди, насморк и слезотечение;

происходит резкий подъем температуры (до 40°С);

позднее развивается пневмония, чаще протекающая по типу отека легких;

в мокроте (часто с приме сью крови) выявляют большое количество сибиреязвенных палочек.

Из-за геморрагического выпота в плевральную полость нарастает дыхательная недостаточность, что проявляется одышкой, поверхно стным дыханием, цианозом. При явлениях быстро развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности смерть больного наступает на 2—3 сутки.

Желудочно-кишечная форма сибирской язвы характеризуется довольно разнообразной клинической картиной:

у одних больных доминируют симптомы поражения желудочно кишечного тракта, у других — симптомы общей интоксикации. Общие проявления — повышение температуры тела, рвота и диарея с кро вью, боли в животе, на коже часто появляются геморрагии и вторич ные пустулы. У больного могут быть судороги, нарушение сознания, менингеальные симптомы. В дальнейшем возникают кровотечения:

из мочевыводящих путей, носовые, маточные, желудочно-кишечные.

Смерть больного наступает через 3—4 дня при явлениях прогресси рующей сердечной недостаточности или от инфекционно-токсиче ского шока.

Патологическая анатомия. В основе сибиреязвенного карбунку ла при кожной форме лежит острейшее серозно-геморрагичес кое воспаление. В отечных тканях, окружающих карбункул, опре деляется огромное число бактерий, причем явления фагоцитоза отсутствуют, лейкоцитов в экссудате крайне мало (это связано с от рицательным лейкотаксисом возбудителя). Почти одновременно с карбункулом развивается регионарный серозно-геморрагичес кий лимфаденит. Лимфатические узлы резко увеличены, на разре зе темно-красного цвета. Отмечаются резкое полнокровие, отек и геморрагическое пропитывание их ткани, в которой находят огромные скопления микробов. Рыхлая клетчатка вокруг лимфати ческих узлов также отечна, с участками кровоизлияний. Конъюнкти вальная форма как разновидность кожной возникает при попадании спор в конъюнктиву и сопровождается серозно-геморрагическим воспалением тканей глаза (офтальмит), отеком окружающей его клетчатки.

При кишечной форме болезни в нижнем отделе под вздошной кишки появляются обширные участки геморрагической инфильтрации и язвы, развивается серозно-геморрагическое воспа ление кишки. В лимфатических узлах брыжейки также находят кар тину серозно-геморрагическое воспаления, которое распространя ется на окружающую их клетчатку. Лимфатические узлы, как и брыжейка, отечны, пропитаны кровью. В брюшной полости накап ливается серозно-геморрагический выпот. Как правило, кишечная форма осложняется сепсисом.

Первично-легочная форма характеризуется развитием геморрагического трахеита, бронхита и серозно-геморрагической очаговой или сливной пневмонии. Лимфатические узлы корней лег ких увеличены, отечны, с очагами кровоизлияний. Первично-легоч ная форма, как правило, осложняется сепсисом.

Для первично-септической формы характерны общие проявления инфекции при отсутствии местных изменений. Эти общие проявления однозначны как при первичном сибиреязвенном сепси се, так и при вторичном, осложняющем кожную, кишечную или первично-легочную форму заболевания.

При вскрытии умерших от сибиреязвенного сепсиса находят уве личенную селезенку, она дряблая, на разрезе темно-вишневого цвета, почти черная, дает обильный соскоб пульпы. В мазках с поверхности разреза селезенки обнаруживают огромное количество сибиреяз венных палочек. Особенно характерно развитие геморрагического менингоэнцефалита. Мягкие мозговые оболочки на своде и основа нии мозга отечны, пропитаны кровью, имеют темно-красный цвет (“красный чепец”). Картина напоминает травматическое пораже ние мозга.

При гистологическом исследовании обнаруживают серозно геморрагическое воспаление оболочек и ткани мозга с разрушением стенок мелких сосудов, разрывом их, скоплением в просвете сосудов огромного числа микробов. “Заселение” сосудов (капилляров, арте риол) бактериями наблюдается не только в головном мозге и его оболочках, но практически во всех внутренних органах.

Лабораторная диагностика зависит от клинической формы заболевания. Для исследования берут содержимое пустулы, гнойное отделяемое из карбункула, кровь, мочу, мокроту, испражнения и рвотные массы. При патологоанатомическом исследовании заби рают кусочки органов или целые органы. Все образцы следует поме щать в герметичные сосуды и транспортировать закупоренными в опломбированные боксы или деревянные ящики. Помимо стан дартных методов диагностики обязательно проведение биологичес кой пробы.

Оснащение лекции Макропрепараты: розеолезно-петехиальная сыпь, первичные и вторичные петехии на коже при сыпном тифе, гангрена конечности, гангрена ушной раковины, пролежни на коже пальца от кольца при сыпном тифе, гидатидозный эхинококк и альвеококкоз печени.

Микропрепараты: деструктивно-пролиферативный эндотромбо васкулит, сыпнотифозный васкулит, сыпнотифозный энцефалит, сыпнотифозный ганглионит, миокард при сыпном тифе, зерна гемо меланина в макрофагах селезенки, стаз в капиллярах головного мозга при церебральной коме, гидатидозный эхинококк и альвеококкоз печени, геморрагический менингоэнцефалит.

Лекция № ВИРУСНЫЕ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Одними из наиболее частых заболеваний органов дыхания явля ются передающиеся воздушно-капельным путем вирусные инфек ции, протекающие, как правило, остро и приобретающие иногда характер эпидемий. Источником заражения являются инфициро ванные люди. Для этих заболеваний, как и для других инфекций, характерно сочетание местных и общих изменений. Наибольшее распространение получили грипп, парагрипп, аденовирусные и рес пираторно-синтициальные болезни, являющиеся классическими представителями острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ).

ОРВИ имеют большое социально-экономическое значение, так как с ними связано до 20% потерь рабочего времени и до 60% пропущен ных занятий в учебных заведениях.

Грипп. Грипп (от франц. grippe — схватывать) — острое высоко контагиозное эпидемическое заболевание, возникающее обычно в холодное время года и вызываемое РНК-вирусом, тропным к эпи телию дыхательных путей (пневмотропным вирусом), относящимся к семейству Orthomyxoviridae. Другим названием заболевания явля ется инфлюэнца (от итал. influenza — влияние).

Этиология. Выделяют 3 серологических типа вируса гриппа:

А (представляет наибольшую эпидемическую опасность), В (вызывает локальные вспышки и эпидемии), С (приводит, как правило, к спора дическим случаям). Эти серотипы были впервые выявлены в 1933, 1940 и 1947 гг. соответственно. Источником заражения является ин фицированный человек. Следует отметить, что заболевший является заразным за 24 ч до появления выраженной симптоматики и в течение 2 сут после клинического выздоровления. Специфические липогли копротеидные рецепторы (капсиды) обеспечивают фиксацию вируса на поверхности эпителиальных клеток. При помощи содержащегося в двухслойной липидной оболочке гемагглютинина возбудитель внед ряется в цитоплазму и связывается с белками эндосом, содержащими сиаловую кислоту, и липидами. В последующем гемагглютинин пре терпевает рН-зависимые структурные изменения и внедряется в ци тозоль, где за счет РНК-полимеразы запускается репродукция вируса.

Другой вирусный антиген нейраминидаза лизирует мембранные струк туры и обеспечивает освобождение вируса из клеток.

Именно к этим антигенам — гемагглютинину и нейраминидазе — в организме вырабатываются антитела, обеспечивающие, как правило, стойкий иммунитет и предотвращающие (только для данного типа вируса) повторное заболевание или снижающие его выраженность.

Образуются цитотоксичные Т-лимфоциты (разрушающие поражен ные вирусом клетки), а также интерфероны и, вызывающие обра зование в макрофагах противогриппозного белка Мх1. Однако проис ходящие мутации генов гемагглютинина и нейраминидазы у вируса типа А (А1, А2), получившие название антигенного дрейфа (или анти генного шифта), позволяют возбудителю избежать воздействия спе цифических антител, что может приводить к тяжелым эпидемиям и пандемиям, как, например, в 1918—1920 гг., когда от гриппа (“ис панки”) погибло более 20 млн человек. В декабре 1995 г. во время эпи демии в Москве еженедельно отмечалось до 250 тыс. случаев заболе вания. Вирусы гриппа типов В и С не подвержены антигенному дрейфу и поэтому чаще поражают детей, у которых обычно отсутствует к ним типоспецифический и поствакцинальный иммунитет.

Патогенез. Вирус обусловливает 3 стадии заболевания. 1-я ста дия — внедрение и первичная репродукция вируса, происходящие при помощи его РНК-полимеразы. Продолжительность этой стадии, соответствующей инкубационному периоду заболевания, составляет от нескольких часов до 2—4 дней. 2-я стадия — вирусемия, сопровож дающаяся продромальными явлениями. 3-я стадия — вторичная репродукция вируса в тропных клетках, приводящая к генерализации инфекции и разгару болезни, проявляющемуся острым субфибриль ным или фибрильным повышением температуры, головной болью, катаральным ринитом, кашлем и (реже) конъюнктивитом, сустав ными, а также мышечными болями.

Все многообразие развивающихся изменений в организме обус ловлено следующими свойствами (действием) вируса:

Цитопатическое (цитолитическое) действие, приводящее к дис трофическим поражениям эпителиоцитов дыхательных путей с по следующим их некрозом, десквамацией, что часто сопровождается нарушением дренажной функции респираторного эпителия;

Иммунодепрессивное действие с развитием транзиторного имму нодефицита, проявляющегося в значительном снижении у больного фагоцитарной активности нейтрофилов, макрофагов, подавлении хемотаксиса, появлением циркулирующих токсических иммунных комплексов;

Вазопатическое (вазопаралитическое) действие, вызывающее гиперемию, стаз, плазматическое пропитывание, отек, плазморра гии и кровоизлияния;

Нейропатическое действие, обусловленное воздействием, прежде всего, на нейровегетативные, нейроэндокринные и нейрогумораль ные центры продолговатого мозга и гипоталамуса, где за счет боль шой васкуляризации создается высокая концентрация токсинов.

Различные патогенные воздействия возбудителя во многом спо собствуют друг другу (схема 23.1). Так, цитопатическое действие вируса усиливается за счет вазо- и нейропатического его свойств, нарушающих метаболизм тканей. Нейропатический эффект возбу дителя увеличивает сосудистые реакции, понижает тонус бронхиаль ных мышц и подавляет дренажную функцию дыхательных путей.

Все это потенциируется с иммунодепрессивным влиянием вируса и повышает риск развития вторичной бактериальной инфекции, кото рая еще больше нарушает проницаемость сосудов, состояние нерв ной системы и вызывает местные тканевые расстройства.

Патологическая анатомия. Морфологическая картина обус ловлена сочетанием местных и общих изменений. Первые измене ния затрагивают дыхательные пути и связаны, прежде всего, с ци топатическим и вазопатическим действиями вируса. В цитоплазме Цитопатическое Иммунодепрессивное действие вируса действие вируса Слущивание эпителия, нарушение Вторичная инфекция выработки сурфактанта, дренажной функции дыхательных путей, их обтурация Ателектазы, бронхопневмония, абсцессы, кровоизлияния, эмфизема — большое пестрое легкое Парез сосудов, бронхов Нарушение кровообращения Нейропатическое Вазопатическое действие вируса действие вируса Схема 23.1. Патогенез гриппа пораженных эпителиоцитов отмечают наличие мелких округлых ба зофильных (скопления вирусов) и фуксинофильных (деструкция орга нелл под воздействием вируса) телец. Наиболее чувствительными морфологическими методами выявления вируса являются имму ногистохимические методы, в частности иммунофлуоресценция.

Общие изменения вызваны вирусемией и интоксикацией, приводя щей к дистрофическим, дисциркуляторным расстройствам и воспа лению во внутренних органах, коже, серозных оболочках. В зависи мости от выраженности имеющихся местных и общих изменений выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую клинико-морфологи ческие формы заболевания.

При легком гриппе, являющимся самым частым вариантом заболевания, развивается острый катаральный (серозный, слизис тый, десквамативный) риноларингит, реже — риноларинготрахеоб ронхит. Слизистые оболочки носа, гортани, трахеи, бронхов (изред ка и придаточных пазух) набухшие, покрыты обильных экссудатом, полнокровные, иногда с точечными кровоизлияниями. При микро скопическом исследовании отмечают гидропическую дистрофию, некроз и слущивание пораженных эпителиоцитов, незначительную лимфоцитарную инфильтрацию, усиление секреторной активности бокаловидных клеток и желез. При иммуногистохимическом (имму нофлуоресцентном) исследовании, определяющем вирус гриппа и его серологический тип, в мазках-отпечатках слизистой оболочки верхних дыхательных путей хорошо видны цитоплазматические включения возбудителя. Заболевание через 5—6 дней заканчивается полным выздоровлением. Однако в ряде случаев процесс может про грессировать и давать ряд осложнений. Вот почему при лечении больных даже легким гриппом так важен постельный режим и про ведение дезинтоксикационной терапии.

Среднетяжелый грипп характеризуется присоединением к вышеназванным изменениям более значительного поражения сли зистой оболочки трахеи, бронхов и альвеол, где развивается серозно геморрагическое или фибринозно-геморрагическое воспаление с лимфо-макрофагальной инфильтрацией, обширными участками некроза и слущивания эпителия. Последнее обстоятельство наряду со снижением выработки пневмоцитами сурфактанта вследствие цитопатического действия вируса и образующимися густыми слизи стыми пробками приводит к закупорке бронхов с формированием характерных для заболевания ателектазов. Легкое при этом увеличено в размерах, с плотными, тонущими в воде участками, синюшно красного или серо-красного цвета. Кроме того, в легких развивается межуточная и очаговая (ацинозная, дольковая, сливная) серозная или серозно-геморрагическая пневмония, острая перифокальная эмфизема. Межальвеолярные перегородки значительно утолщены за счет интерстициального воспаления. Выздоровление в большин стве случаев происходит через 3—4 нед, однако возможны бронхо легочные осложнения.

При гриппе, вызванным вирусом А2 (Гонконг и др.) и протекаю щим по сравнению с другими типами возбудителя, как правило, тяжелее, наблюдается более выраженная гипертрофия альвеолоци тов с образованием крупных одноядерных клеток, превышающих по размерам альвеолярные макрофаги и содержащие базофильные включения вирусов и фуксинофильные (оксифильные) тельца.

Тяжелый грипп протекает в двух вариантах: токсический и с легочными осложнениями. Токсический грипп проявляется не только серозно-геморрагическим воспалением верхних дыхательных путей и легких с увеличением геморрагического и некротического компонентов, но и тяжелыми общими изменениями. Возможно развитие геморрагического отека легких, геморрагического синд рома (множественные кровоизлияния в мозг, слизистые и серозные оболочки, кожу, внутренние органы), серозно-геморрагического менингита, отека головного мозга и острой гиперплазии лимфоид ных органов. Паренхиматозные органы и нервная ткань полнокров ны, с явлениями жировой и белковой дистрофии. У больных детей описаны отдельные случаи кровоизлияний в надпочечники (синд ром Уотерхауза—Фридериксена), развитие ложного крупа (отек сли зистой оболочки гортани со спазмом ее просвета и асфиксией).

Грипп с легочными осложнениями возникает при присоединении вторичной бактериальной инфекции (стрепто-, стафило-, пневмо кокковой, синегнойной и др.) с развитием тяжелой бронхопневмо нии, наблюдаемой обычно через неделю от начала заболевания.

Следует отметить, что о наличии бактерий свидетельствует развитие в пораженных отделах гнойного воспаления, не характерного для “чисто” вирусных инфекций. У больного имеет место фибринозно геморрагический (редко — некротический) ларингит и трахеит, тогда как в бронхах — серозно-гнойный, фибринозно-гнойный, гнойно геморрагический бронхит, как правило, захватывающий всю толщу расплавленной на отдельных участках стенки бронха (сегментарный деструктивный панбронхит). Именно этим объясняется частое раз витие в последующем бронхоэктазов, ателектазов и обструктивной эмфиземы. В легких формируется тяжелая очагово-сливная серозно геморрагическая пневмония, быстро сменяющаяся гнойно-геморра гической пневмонией, захватывающей иногда целые сегменты с гнойным расплавлением легочной паренхимы. Пораженное легкое увеличено в размерах, неравномерной окраски, воздушности и плот ности за счет чередования красновато-серых или красновато-зеле новатых плотных выбухающих очагов пневмонии, западающих синеватых или серо-красных безвоздушных ателектазов, вздутых светло-пепельных участков острой эмфиземы, грязно-серых абсцес сов и темно-красных кровоизлияний. Такое легкое получило назва ние “большого пестрого легкого”.

Селезенка при гриппе увеличена, как правило, незначительно, дает небольшой соскоб гиперплазированной пульпы. Отмечается минимальный регионарный лимфаденит.

В раннем детском возрасте грипп протекает обычно тяжелее, чем у взрослых, с более выраженными интоксикацией, геморрагическим синдромом, поражением нервной системы и частыми осложнениями.

Кроме того, обращает на себя внимание, что подъем заболеваемости среди детей несколько отстает от пика эпидемии у взрослых.

Осложнения и причины смерти. Все осложнения гриппа могут быть легочными и внелегочными. Гриппозная пневмония часто при водит к развитию бронхоэктазов (бронхоэктатической болезни), пневмосклероза, участков карнификации, формированию хрониче ской обструктивной эмфиземы. В тяжелых случаях отмечается фиб ринозный, реже геморрагический или гнойный плеврит вплоть до эмпиемы плевры, иногда — гнойный медиастинит. Нередко разви вается перикардит, чему способствует прилежание легкого и плевры к сердечной сорочке. В отдельных случаях возможен серозный менингит, арахноидит, энцефаломиелит, гнойный энцефалит, невриты, гломерулонефрит. Иногда развивается токсический миокардит, ост рый бородавчатый или язвенный эндокардиты, возникают катараль ные или катарально-гнойные отит, гайморит, фронтит, этмоидит.

У пожилых больных может наблюдаться активизация хронических заболеваний.

Сравнительно редко больные погибают от интоксикации, гемор рагического отека легких, кровоизлияния в жизненно важные цент ры головного мозга, что возможно при тяжелом токсическом гриппе уже на 4—5-й день заболевания (молниеносная форма гриппа, “ос трый гриппозный токсикоз”). Наиболее часто смерть наступает в более поздние сроки от сердечно-легочной или легочно-сердечной недостаточности, обусловленной пневмонией и ее осложнениями.

Возможна асфиксия вследствие истинного (из-за крупозного воспа ления) или ложного крупа, что отмечается, как правило, у детей.

Парагрипп (риновирусные инфекции). Эти инфекции, составляю щие до 20—50% ОРВИ, поражают преимущественно респираторный эпителий верхних дыхательных путей и сопровождаются умеренной интоксикацией. Парагрипп по своему течению напоминает легкий грипп, в связи с чем и возникло такое его название. Следует отме тить, что вирус распространен повсеместно, поражает людей любого возраста, и заболевание часто сопутствует эпидемии гриппа.

Этиология и патогенез. Заболевание вызывается пневмотропными риновирусами, относящимися к семейству Paramyxoviridae РНК содержащих пикорновирусов, не имеющих капсулы и связываю щихся с поверхностью эпителиальной клетки в области локализации адгезивных молекул ICAM-1. Выделяют 4 серологических разновид ности вируса, среди которых наиболее часто встречается 3-й серо тип. Развитие заболевания схоже с гриппом и многими другими воз душно-капельными вирусными инфекциями, поэтому диагноз ставится только после лабораторного (иммуногистохимического) исследования, позволяющего определить вид вируса. Инкубацион ный период составляет 3—6 дней. Следует отметить, что инфекция, продолжающаяся в большинстве случаев 1 нед, вызывает, как правило, лишь поверхностные изменения в эпителиоцитах, но вследствие усиления выработки медиаторов воспаления (брадикинина, гиста мина и др.) сопровождается выраженной секрецией слизи. Клиниче ская картина парагриппа проявляется повышенной утомляемостью больных, сильным насморком, чиханием, болями в горле, субфеб рильной лихорадкой и реже головной болью, охриплостью, кашлем.

После заболевания развивается нестойкий иммунитет.

Патологическая анатомия. Формирующаяся морфологическая картина очень напоминает легкий грипп. Однако для риновирусных инфекций характерно преимущественное поражение верхних дыха тельных путей с развитием серозного или серозно-слизистого ларинготрахеобронхита, сопровождающегося выраженной секрецией и значительным отеком слизистых оболочек. Это может привести, особенно у грудных детей, к спазму гортани с развитием ложного крупа. При гистологическом исследовании в пораженных участках наблюдаются гиперемия, отек, лимфоидноклеточная инфильтра ция с примесью отдельных макрофагов и плазматических клеток, редкие диапедезные кровоизлияния. В респираторном эпителии развиваются дистрофические и пролиферативные изменения с формированием в трахее и особенно в мелких бронхах, бронхио лах характерных для заболевания подушкообразных разрастаний из полиморфных клеток с пикнотичными пузырьковидными ядрами.

Общие изменения, обусловленные, как правило, невыраженной интоксикацией, проявляются в виде дистрофии, полнокровия паренхиматозных органов с незначительной лимфоцитарной ин фильтрацией их стромы.

Осложнения и причины смерти. Несмотря на то, что прогноз заболевания в целом благоприятен, однако наиболее тяжелым ослож нением парагриппа является ложный круп, отмечаемый, как правило, в раннем детском возрасте и в случаях своего развития часто приво дящий к смерти от асфиксии. Возможно присоединение вторичной инфекции, а также соответствующих легочных и внелегочных осложнений (например, бронхопневмонии), что наблюдается исклю чительно редко. У отдельных больных парагрипп осложняется при соединением ангины, отита, синуситов, евстахиита.

Аденовирусная инфекция. Этиология и патогенез. Причиной забо левания, поражающего в любое время года людей различного возра ста и пола, но наиболее часто детей первых лет жизни (составляю щих до 50% всех случаев инфекции), являются пневмотропные ДНК-содержащие аденовирусы семейства Adenoviridae, название которых связано с тем, что впервые такой вирус был выделен из аде ноидов. Почти все дети уже к 7-летнему возрасту имеют антитела к одному или нескольким аденовирусам, что обеспечивает стойкий иммунитет и ограничивает распространение заболевания. Инфек ция передается не только воздушно-капельным, но и контактным путем, и на ее долю приходится до 25—50% всех ОРВИ. Инкубаци онный период составляет 4—5 сут. Высококонтагиозный вирус путем пиноцитоза проникает в эпителиальные клетки слизистой оболочки дыхательных путей, конъюнктивы, реже кишечника с по следующей репродукцией в ядрах. Характерно выраженное цитопа тическое действие аденовируса, приводящее к тяжелым дистрофи ческим изменениям эпителиоцитов и их некрозу. Гибель клетки сопровождается освобождением вируса и виремией. Виремия обыч но непродолжительна, однако в случаях латентного течения заболе вания увеличивается до 3—4 нед. Больные жалуются на головную боль, слабость, субфебрильную температуру, боли в горле, кашель.

Токсический компонент аденовирусной инфекции выражен обычно меньше по сравнению с гриппом. Однако в клинической симптома тике у больных чаще отмечается тошнота, рвота, диарея, чему спо собствует возможное одновременное поражение кишечника.

Патологическая анатомия. Развивающиеся изменения зависят от тяжести заболевания. При легкой форме отмечается острый катаральный риноларинготрахеобронхит и фарингит, сочетающиеся с регионарным лимфаденитом и острым катаральным конъюнкти витом. Слизистая оболочка пораженных участков гиперемирована, отечна, с точечными диапедезными кровоизлияниями, лимфоид ноклеточной инфильтрацией и выраженной десквамацией эпители альных клеток. В последних отмечают фуксинофильные включения, увеличенные уродливые ядра, неравномерно окрашенные и содер жащие отделенные узкой зоной просветления базофильные адено вирусные скопления (аденовирусные клетки). У грудных детей неред ко развивается аденовирусная серозная бронхопневмония, при которой в состав экссудата входят слущенные эпителиоциты, а также небольшое количество эритроцитов, макрофагов и нейтрофилов.

В последующем клетки экссудата и пораженного эпителия подверга ются характерному для заболевания мелкоглыбчатому распаду с об разованием базофильных округлых телец. Часто наблюдают очаги ателектазов и эмфиземы, а в ряде случаев в просвете альвеол форми руются гиалиновые мембраны. У больных отмечается большее, чем при гриппе, увеличение регионарных лимфатических узлов (лимфа денит) и селезенки, а в ряде случаев и печени. Прогноз заболевания обычно благоприятный.

При тяжелой форме аденовирусной инфекции, развиваю щейся, как правило, у детей 1-го года жизни, отмечается присоеди нение вторичной инфекции с нагноением и участками некроза, что сопровождается выраженной общей симптоматикой, связанной с генерализацией и вторичной репродукцией вирусов в эпителии кишечника, печени, почек, мочевыводящих путей, поджелудочной железы, а также в ганглиозных клетках головного мозга. В пораженных внутренних органах наблюдаются значительные дистрофические изменения, аденовирусные клетки и межуточное воспаление. Харак терно развитие гнойно-некротического бронхита, бронхиолита, гнойно-геморрагической очаговой пневмонии.

Осложнения и причины смерти. Наиболее часто осложнения аденовирусных инфекций обусловлены присоединением вторич ной инфекции и развитием тяжелой бронхопневмонии. Кроме того, возможны синусит, отит, ангина, цистит и др. У детей высока вероятность формирования бронхоэктазов, а вследствие поражения островков поджелудочной железы — сахарного диабета 1-го типа.

Смерть больных наступает, прежде всего, от легочных осложнений, а также может быть вызвана поражением внутренних органов, например менингоэнцефалитом. Взрослые больные погибают, как правило, при наличии иммунодефицита вследствие какой-либо дру гой патологии.

Респираторно-синтициальные инфекции. Этиология и патогенез.

Эти заболевания, на долю которых приходится 5—20% ОРВИ, вызы ваются передающимся воздушно-капельным, реже контактным пу тем РНК-содержащим пневмотропным вирусом семейства Pneumoviridae, обладающим умеренной контагиозностью, но значи тельным цитопатическим и иммунодепрессивным действием с раз витием иммунодефицита и аутоиммунных реакций. Патогенез инфекции, развивающейся обычно в осенне-зимний период, схож с гриппом и парагриппом. Инкубационный период составляет 3—6 дней. В редких случаях, как правило, у новорожденных и в ран нем детском возрасте, возможна генерализация заболевания. Причем мальчики болеют в 2 раза чаще. Преимущественное поражение детей 1-го года жизни объясняется отсутствием у них выработки слизистой оболочкой дыхательных путей IgA, что способствует распростране нию вируса в нижние отделы дыхательных путей и легочную парен химу, а также частым эпидемическим вспышкам у новорожденных.

У детей старшего возраста и взрослых течение заболевания обычно легкое или бессимптомное. У них практически всегда первичный очаг локализован в верхних дыхательных путях (особенно в области носа и глотки), в эпителии которых и происходит репродукция вируса.

Клинически это проявляется слабо выраженными симптомами интоксикации, сухим кашлем, гиперемией слизистых оболочек мяг кого неба и небных дужек.

Патологическая анатомия. У больных развивается катаральный ларинготрахеобронхит, бронхиолит с мелкоочаговыми некрозами слизистой оболочки, десквамацией и пролиферацией респиратор ного и альвеолярного эпителия (приводящих к нарушению мукоци лиарного транспорта и закупорке дыхательных путей), мелкоочаго вая серозная пневмония. Отличительной особенностью заболевания является преимущественное поражение не начальных, а дистальных отделов дыхательных путей с очаговой пролиферацией эпителия мелких бронхов и бронхиол в виде сосочков (симпластов), состоя щих из гигантских клеток с большими светлыми округлыми ядрами и мелкими базофильными включениями в цитоплазме, содержащими вирусы. В просвете альвеол локализуется серозный экссудат с при месью макрофагов, нейтрофилов и единичных гигантских клеток.

Часто присоединяется интерстициальная пневмония (интерстици альный пневмонит), когда в утолщенных перегородках альвеол отме чается выраженная диффузная лимфогистиоцитарная инфильтра ция. Вследствие обструкции бронхов развиваются участки острой эмфиземы и ателектазов.

Сравнительно редко и лишь в тяжелых случаях поражаются вну тренние органы (кишечник, почки, печень, поджелудочная железа), в которых происходит сосочковое разрастание эпителия, межуточ ное воспаление. Возможно развитие менингоэнцефалита.

Осложнения и причины смерти. Смерть больных (как правило, грудных детей) обусловлена пневмонией, присоединением вторич ной инфекции и развившимися осложнениями, в частности менин гоэнцефалитом. У подростков и взрослых прогноз заболевания, как правило, благоприятный, а летальный исход наблюдается исключи тельно редко.

Оснащение лекции Макропрепараты: трахеит при гриппе, геморрагически-некроти ческие трахеит и бронхит.

Микропрепараты: серозно-геморрагический трахеит, гнойно деструктивный панбронхит, абсцедирующаяся пневмония при гриппе.

Электронограмма: культура эпителиальных клеток с вирусом гриппа, гидропическая дистрофия эпителия при гриппе.

Лекция № БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ. ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ.

АТЕЛЕКТАЗЫ. СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ.

ИНФЕКЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ Болезни легких, относящиеся к наиболее распространенным заболеваниям современного человека и обладающие высокими пока зателями летальности, могут быть объединены в следующие группы:

врожденные аномалии;

ателектазы;

сосудистая патология легких;

инфекционные заболевания легких;

бронхиальная астма;

хроничес кие обструктивные заболевания легких;

интерстициальные болезни легких;

опухоли легких.

Морфо-функциональные особенности бронхолегочной системы.

Легкие представляют собой парный орган. Средний вес каждого лег кого достигает 850 г у мужчин и 750 г у женщин. Поверхность легкого покрыта висцеральной плеврой, которая разделяет их на доли.

Правое легкое состоит из 3-х долей, а левое — из 2-х, так как средняя доля в нем редуцирована и представлена двумя язычковыми сегмен тами, относящимися к верхней доле. Каждая доля состоит из бронхо легочных сегментов, определяемых как структурные единицы легоч ной ткани, берущие свое начало от субсегментарных бронхов первой генерации. Бронхо-легочные сегменты имеют форму пирамиды, вершина которой ориентирована по направлению к воротам органа, а основание — на висцеральную плевру. Каждый сегмент состоит из долек размерами около 1 см полигональной формы, разделенных фиброзной тканью.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.