WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 14 |

«Курс лекций по патологической анатомии. Частный курс. Часть I. ...»

-- [ Страница 2 ] --

При спазме венечных артерий активируется симпатико-адрена ловая система и возникает гиперкатехоламинемия. Растет концент рация адреналина, способствующего возникновению фибрилляции желудочков сердца. В зоне ишемии накапливаются свободные ради калы перекисного окисления липидов, которые, помимо аритмоген ного эффекта, активируют простагландины с увеличением уровня тромбоксана и дефицитом простациклина. Аритмогенные субстан ции увеличивают электрическую нестабильность сердца и создают предпосылки для развития фибрилляции его желудочков. Однако основным пусковым механизмом является реперфузия (рециркуля ция), т.е. возобновление циркуляции крови в ишемизированном уча стке миокарда, особенно, если она появляется через 40—60 мин после ишемии. Эффект реперфузии связан с вымыванием кровью аритмогенных субстанций из зоны ишемии. Последние повреждают мембраны кардиомиоцитов функционирующего миокарда, вызывая в нем электрическую нестабильность и фибрилляцию желудочков сердца. Тем же эффектом обладает и остаточный кровоток в зоне ишемии (схема 15.2).

Если кровообращение в пораженном участке не восстанавлива ется, то аритмогенные вещества остаются локализованными в пора женном участке сердечной мышцы и не поступают в кровь. Это и на блюдается в случаях инфаркта миокарда, при котором фибрилляция желудочков развивается сравнительно редко и обусловлена изме нениями, прежде всего в периинфарктной зоне. В связи с этим для больного наиболее благоприятной ситуацией является раннее вос становление перфузии в течение 15—20 мин от начала приступа, что в большинстве случаев предотвращает развитие некроза кардио миоцитов. Реперфузия, осуществленная в течение первого часа, Ишемия Гиперкатехолемия Тканевая гипоксия Образование аритмогенных субстанций Остановка кровотока РЕПЕРФУЗИЯ Фиксация аритмогенных Распространение субстанций в зоне аритмогенных субстанций в ишемии ткани миокарда Инфаркт миокарда Фибрилляция миокарда Схема 15.2. Развитие фибрилляции желудочков и инфаркта миокарда (по Кактурскому Л.В.) способствует минимализации размеров повреждения миокарда, улучшению локальной и общей сократимости левого желудочка.

Более поздняя реперфузия сопровождается увеличением выживае мости больных, что связывают с улучшением процессов репарации в миокарде, уменьшением частоты аритмий, но не ограничением размеров некроза сердечной мышцы.

Сердце больного обычно дряблое, с расширенной полостью левого желудочка и в ряде случаев с точечными кровоизлияниями в миокарде.

Наиболее характерным микроскопическим признаком является фрагмен тация мышечных волокон. Причиной ее служит пересокращение дис трофически измененных мышечных волокон, что также обычно выяв ляется под световым микроскопом, а на ультраструктурном уровне видны повреждения сарколеммы кардиомиоцитов, деструкция мито хондрий, набухание саркоплазматического ретикулума, отек цитоплаз мы и расхождение вставочных дисков. В венечных артериях сердца об наруживают плазматическое пропитывание, липидную инфильтрацию и кровоизлияния в фиброзных бляшках, надрывы интимы и деструк цию эластических мембран, что свидетельствует о коронароспазме.

Характерно неравномерное кровенаполнение капилляров и других ми крососудов миокарда — от их полного запустевания в участках ишемии до полнокровия и мелких кровоизлияний в окружающих областях.

Инфаркт миокарда — сосудистый некроз сердечной мышцы, являющийся наиболее тяжелым вариантом острой ИБС и почти в каждом третьем случае заканчивающийся летально. Как правило, заболевание развивается у пожилых людей, однако в настоящее время до 5 % больных составляют лица моложе 40 лет.

По локализации выделяют инфаркт передней, задней и боковой стенок левого желудочка, межжелудочковой перегородки, верхушки сердца и обширный инфаркт. Сравнительно редко (около 1%) встреча ется изолированный инфаркт стенки правого желудочка. В ряде слу чаев обширный инфаркт может распространяться и на предсердия.

При локализации поражения в бассейне передней межжелудочко вой артерии, что наблюдается в 40—50% случаев, инфаркт развивается в передней стенке левого желудочка около верхушки, в передних двух третях межжелудочковой перегородки. Поражение бассейна правой венечной артерии встречается у 30—40% больных и обуслов ливает локализацию инфаркта в задней стенке левого желудочка, задней трети межжелудочковой перегородки или (редко) в задней стенке правого желудочка. Поражение огибающей ветви левой ве нечной артерии, встречающееся в 10—20% наблюдений, вызывает инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка.

По отношению к слою сердечной мышцы различают трансму ральный (наиболее частый), субэндокардиальный, интрамуральный и редко встречающийся субэпикардиальный инфаркт миокарда.

В зависимости от временных особенностей возникновения мож но говорить о первичном (остром) инфаркте миокарда, протекающем в течение 4 нед (28 дней) до формирования рубца, повторном, разви вающемся через 4 нед после острого (т.е. тогда, когда на месте пер вичного инфаркта возникает постинфарктный кардиосклероз) и рецидивирующем (рецидивном), наблюдающемся на протяжении 4 нед первичного или повторного инфаркта.

В своем развитии инфаркт миокарда проходит 3 стадии. Ишеми ческая стадия продолжительностью до 18 ч отличается практически полным отсутствием макроскопических изменений в сердце. Только к концу этого срока можно увидеть некоторую неравномерность кровенаполнения миокарда. Однако уже через 20—30 мин при элек тронной микроскопии отмечают набухание митохондрий кардиоми оцитов, деструкцию их крист, уменьшение числа гранул гликогена.

В последующем развивается разрыв сарколеммы, отек, мелкие кро воизлияния и выход в миокард отдельных нейтрофилов. В зоне ишемии начинают исчезать гликоген, дыхательные ферменты, что можно выявить гистохимически, например, с помощью ШИК-ре акции, путем определения сукцинатдегидрогеназы, при макроско пической окраске нитросиним тетразолием (нитро-СТ) или пробой с теллуритом калия. Последние реакции позволяют диагностировать эту стадию заболевания практически у секционного стола. Так, зона ишемии вследствие распада окислительно-восстановительных фер ментов не окрашивается, тогда как сохранный миокард приобретает черный или темно-серый цвет. Для диагностики ишемии миокарда применяют также люминесцентную микроскопию срезов ткани сердца, выявляющую зеленоватое свечение пораженных участков.

Поляризационная микроскопия выявляет в очаге ишемии пересо кращенные кардиомиоциты, которые ярко светятся на темном фоне.

Большое значение для течения и прогноза заболевания имеет со стояние окружающей участок ишемии миокарда ткани, на которую падает повышенная физическая нагрузка, требующая дополнитель ного образования энергии. В результате начинает формироваться внутриклеточная гиперплазия (касающаяся прежде всего митохонд рий и миофиламентов) в сохранных кардиомиоцитах с последующей их гипертрофией. В случаях возникновения обширного участка ише мии или недостаточности кровоснабжения сохранного миокарда, что наблюдается при распространенном стенозирующем атеросклерозе венечных артерий сердца, наличии предшествующих дистрофичес ких изменений миокарда, нарушениях его метаболизма, гемодина мики, иннервации (например, при сахарном диабете), этот компен саторный механизм не срабатывает, в результате чего быстро нарастает острая сердечная недостаточность.

Ряд морфологов и клиницистов эту стадию называет острой очаговой ишемической дистрофией миокарда и рассматривает как самостоятельную форму острой ИБС. В этом случае в развитии инфаркта миокарда выделяют только две последующие стадии.

Некротическая стадия характеризуется уже видимым некрозом, что отмечается через 18—24 ч от момента начала ишемии. В миокар де имеется очаг неправильной формы, желтовато-белого цвета, дряблой консистенции, окруженный темно-красным венчиком (ишемический инфаркт с геморрагическим венчиком). При микро скопическом исследовании сердечной мышцы выделяют три зоны:

некротическую, демаркационную и сохранного миокарда. Зона некроза представлена кардиомиоцитами с явлениями кариолизиса, плазмолизиса и плазморексиса, окруженных демаркационным воспалением, в зоне которого помимо большого количества гипе ремированных сосудов имеется множество полиморфноядерных нейтрофилов (лейкоцитарный вал). Лейкоцитарная инфильтрация особенно выражена на 2—3-й день от начала заболевания. В сохран ном миокарде наблюдаются явления отека. При трансмуральном характере инфаркта миокарда заболевание часто осложняется разви тием фибринозного перикардита.

Стадия организации. Уже с 3-го дня начинается дезинтеграция погибших мышечных клеток макрофагами, появляются отдельные фибробласты. Однако лишь к 7-му дню по краям некроза формиру ется грануляционная ткань (свидетельствующая об организации ин фаркта) с большим количеством фибробластов, макрофагов, посте пенно в течение месяца замещающая пораженный участок. В итоге на 28-й день образуется рубец (постинфарктный кардиосклероз).

Общая летальность при инфаркте миокарда достигает 30—35%, причем основная масса больных умирает в течение первых трех суток, а около 15—20% пациентов погибает на догоспитальном этапе.

Так, ежегодная смертность от инфаркта миокарда в 1996—2000 гг.

в Москве превысила 65 на 100 тыс. населения, тогда как в США от этого заболевания ежедневно умирало до 140 человек. Определен ное значение имеет возраст больных. Так, у молодых лиц атероскле роз поражает преимущественно крупные магистральные венечные артерии, а коллатеральное кровоснабжение (развивающееся, как правило, у пожилых больных) отсутствует. Вот почему у мужчин 25—35 лет с инфарктом миокарда отмечается высокая летальность, достигающая 80%.

Причинами смерти чаще всего служат острая сердечно-сосудис тая недостаточность, кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, асистолия. Нарушения ритма особенно часто возникают при пора жении межжелудочковой перегородки, в которой локализуется про водящая система сердца. В результате размягчения сердечной мыш цы в области трансмурального инфаркта (миомаляция) возможно развитие острой аневризмы сердца с ее последующим разрывом на протяжении до 1—3 см, наиболее часто отмечаемым на 3—7-й день.

В этом случае смерть наступает от тампонады полости перикарда.

При этом в танатогенезе принимает участие не только механическое сдавление сердца излившейся кровью, количество которой в полости сердечной сорочки может достигать 500 мл и более, но и рефлектор ная остановка сердца вследствие раздражения нервных окончаний блуждающего нерва. Сравнительно редко возможен разрыв межже лудочковой перегородки, вызывающий значительные нарушения гемодинамики, прогрессирующую острую сердечно-сосудистую недостаточность, нарушения ритма и гибель большинства больных в течение недели. При локализации инфаркта миокарда в области сосочковой мышцы высока вероятность ее полного отрыва, что, как правило, вызывает смерть в ближайшие часы. При неполном отрыве сосочковой мышцы в последующем формируется недостаточность митрального клапана. В случаях острой аневризмы и при субэндокар диальной локализации некроза может произойти повреждение эндо карда и образование пристеночных тромбов. Последние могут стать источником тромбоэмболий, в том числе и смертельных. Следует отметить, что вероятность образования тромбов значительно повы шается при наличии у больного нарушений ритма сердца.

При трансмуральном инфаркте миокарда возможно также раз витие фибринозного перикардита, аритмий (полной или неполной блокады сердца, желудочковых экстрасистол, пароксизмальной аритмии и др.), отека легких, так называемой “сердечной астмы”.

Боли могут иррадиировать в брюшную полость, давая картину “ост рого живота” (абдоминальная форма инфаркта миокарда). У больных возможна ложная симптоматика острого нарушения мозгового кро вообращения (церебральная форма). В ряде случаев (у стариков, физически сильных людей, как правило, злоупотребляющих алкого лем, больных сахарным диабетом) отмечается безболевая форма инфаркта миокарда.

Такие атипичные формы заболевания часто диагностируются с опозданием (в 13—20% случаев лишь на секционном столе), что приводит к позднему, а иногда и неправильному лечению больного, увеличению частоты осложнений и летальных исходов.

Следует отметить, что в редких случаях (особенно при интенсив ном раннем лечении инфаркта миокарда антикоагулянтными препа ратами) в результате реперфузии и затруднения оттока крови по мик роциркуляторному руслу и интрамуральным венам (вследствие повышения сосудистого тонуса, тромбоза или сдавления) возможна имбибиция кровью (геморрагическое пропитывание) некротизиро ванных участков. При этом формируется не характерный для сердца геморрагический инфаркт, протекающий особенно тяжело и с частыми тяжелыми расстройствами сердечного ритма. Как правило, такая форма инфаркта миокарда развивается у лиц среднего возраста, стра дающих артериальной гипертензией и злоупотребляющих алкоголем.

Хроническая ишемическая болезнь сердца. В это понятие входят постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз, диффузный мелкоочаговый (атеросклеротический) кардиосклероз и хроничес кая аневризма сердца.

Рубец, возникающий в результате организации инфаркта, имеет вид белесоватого очага плотной консистенции, неправильной формы, окруженного гипертрофированным миокардом (компенсаторная постинфарктная гипертрофия). Он еще лучше виден при микроско пическом исследовании. Окраска пикрофуксином по ван Гизону придает рубцовой ткани красный, а сохранной мышечной — желтый цвет. Особенно значительное увеличение кардиомиоцитов наблюда ется в периинфарктной зоне, что получило название регенерационной гипертрофии, первоначально частично или реже полностью компен сирующей нарушенное функционирование сердца.

При диффузном мелкоочаговом кардиосклерозе в миокарде на разрезе наблюдаются множественные мелкие, диамет ром до 1—2 мм, очаги белесоватой соединительной ткани. В венечных артериях сердца при этом отмечаются суживающие просвет фиброз ные бляшки, вызывающие постоянную ишемию сердечной мышцы.

В ряде случаев отмечаются атрофия и липофусциноз кардиомиоцитов.

Хроническая аневризма сердца образуется из неразо рвавшейся острой или в результате выпячивания постинфарктной рубцовой ткани под давлением крови. В 75 % случаев аневризма локализуется в передне-боковой стенке левого желудочка и верхуш ке сердца. Сердце увеличено в размерах, с выбухающей истонченной в области аневризмы стенкой левого желудочка, представленной фиброзной тканью. Как правило, в области аневризмы наблюдают пристеночные тромбы. Сравнительно редко у пожилых лиц в фиб розной ткани происходит отложение солей кальция, из-за чего стен ка аневризмы принимает вид известковой скорлупы. Чрезвычайно большой редкостью является образование в стенке аневризмы путем метаплазии костной ткани (оссификация). В настоящее время хро ническая аневризма сердца многими исследователями рассматрива ется как осложнение ИБС, а не как самостоятельное заболевание.

Больные хронической ИБС наиболее часто умирают от хрониче ской сердечно-сосудистой недостаточности, возникающей при декомпенсации сердца. Возможно, особенно при наличии хрониче ской аневризмы сердца, развитие тромбоэмболического синдрома.

Гипертензивная (гипертензионная) болезнь сердца — поражение сердца вследствие повышения давления крови в системе кровообращения.

Выделяют левожелудочковую и правожелудочковую формы заболе вания, что связано с наличием системной артериальной гипертензии или только легочной гипертонии соответственно.

Системная (левожелудочковая) гипертензивная болезнь сердца диагностируется при наличии артериальной гипертензии и отсутст вии каких-либо других заболеваний сердца (например, пороков сердца, ИБС и др.). Отмечается рабочая гипертрофия миокарда ле вого желудочка, толщина которого превышает “нормальные” 1,2 см.

Развивается концентрическая, а затем и эксцентрическая гипертро фия сердца. При концентрической (иногда называемой в клинике тоногенной) гипертрофии эластичная стенка левого желудочка утол щается, за счет чего возрастает его сократительная активность, увели чивается ударный объем сердца. При этом возрастает соотношение толщины левого желудочка и радиуса его полости. Однако рано или поздно компенсаторные возможности миокарда исчерпывается, раз вивается его жировая дистрофия, происходит падение тонуса сердеч ной мышцы с расширением полостей увеличенного в размерах дряб лого сердца. Чрезмерная мышечная масса, растяжение стенок камер сердца с увеличением объема содержащейся в них крови создают дополнительную нагрузку, повышают гипоксию миокарда, снижают силу его сокращений, что сопровождается левожелудочковой недо статочностью с развитием отека легких, а в хронических ситуациях и их бурой индурации. Уменьшение минутного объема сердца приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с задерж кой в организме солей и воды, увеличением объема циркулирующей крови, что еще больше увеличивает нагрузку на сердце, обусловлива ет нарастание отека легких и левожелудочковой недостаточности.

Легочная (правожелудочковая) гипертензивная болезнь сердца (легочное сердце, cor pulmonale) может быть острой и хронической.

Острое легочное сердце развивается при массивной тром боэмболии в систему легочной артерии и проявляется острой дила тацией правого желудочка (а затем правого предсердия) и острой правожелудочковой недостаточностью.

Хроническое легочное сердце отличает рабочая кон центрическая гипертрофия правого желудочка (достигающего тол щины 0,4—1,0 см против 0,2 см в норме) с последующей его дилата цией. Аналогичные изменения происходят и в правом предсердии.

Это состояние возникает при затруднении прохождения крови по малому кругу кровообращения, обусловленному хроническими диф фузными заболеваниями легких или (реже) васкулитами, метастати ческими поражениями легких, длительным дефицитом кислорода в воздухе (хроническая горная болезнь), тяжелым кифосколиозом, метаболическими расстройствами и др. Сравнительно редко в основе заболевания лежит первичный склероз ствола и ветвей легочной артерии (синдром Айерса—Аррилага, идиопатическая легочная гипертензия). В любом случае в результате происходит сдавление мел ких артерий, артериол и капилляров легкого, их склерозирование, сужение просвета, с последующим повышением давления в легочной системе (легочной гипертензией), что проявляется хронической пра вожелудочковой недостаточностью и венозным застоем в большом круге кровообращения.

Следует отметить, что сосудистая система функционирует как еди ное целое. Так, возрастание нагрузки в одном из кругов кровообраще ния неизбежно приводит к соответствующим изменениям и в другом.

Поэтому со временем развивается тотальная (сочетанная) сердечная недостаточность.

Оснащение лекции Макропрепараты: инфаркт миокарда, трансмуральный инфаркт миокарда с разрывом сердца, субэндокардиальный инфаркт миокарда с пристеночным тромбозом, крупноочаговый кардиосклероз, хро ническая аневризма сердца.

Микропрепараты: атеросклероз и тромбоз венечной артерии сердца, исчезновение гликогена в зоне ишемии миокарда (ШИК реакция), некротическая стадия инфаркта миокарда, стадия органи зации инфаркта.

Электронограмма: ишемическая дистрофия миокарда.

Лекция БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. БОЛЕЗНИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА (ПОРОКИ СЕРДЦА). РЕВМАТИЗМ. БОЛЕЗНИ МИОКАРДА.

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА. ОПУХОЛИ СЕРДЦА Болезни клапанов сердца (пороки сердца). Пороки сердца — стой кие структурные изменения сердца, нарушающие внутрисердечное и(или) системное кровообращение. Различают приобретенные и врож денные пороки сердца. Приобретенные пороки сердца — прижизнен ные и стойкие поражения клапанного аппарата сердца и (или) усть ев магистральных сосудов. Врожденные пороки сердца — групповое название структурных аномалий клапанов, отверстий или перегоро док в камерах сердца и (или) в устьях отходящих от него крупных сосудов, выявленных при рождении.

В зависимости от гемодинамических расстройств в камерах сердца и магистральных артериях выделяют недостаточность клапана, сте ноз (сужение) отверстия и сочетание недостаточности с сужением.

При недостаточности клапана во время желудочковой систолы или диастолы возникает обратный ток крови (регургитация) вследствие негерметичного закрытия соответствующего отверстия. Стеноз (сужение) отверстия создает препятствие физиологическому току крови вследствие неполного раскрытия створок клапана, реже утол щения фиброзного кольца атриовентрикулярного отверстия или устья магистральной артерии.

Пороки сердца могут быть компенсированными и декомпенсиро ванными. В течение определенного, иногда длительного, времени после формирования порок сердца компенсируется за счет гипер трофии тех отделов сердца, на которые падает усиленная нагрузка.

При этом расстройства кровообращения в большом или малом кругу не регистрируются. В дальнейшем компенсаторные процессы ока зываются недостаточными и порок декомпенсируется. Декомпенси рованный порок сердца характеризуется нарастающей сердечно сосудистой недостаточностью.

Наиболее часто встречаются пороки митрального, аортального клапанов и комбинированные митрально-аортальные клапанные поражения. В последние годы увеличивается доля неревматических форм клапанных пороков, отмечается “постарение” приобретенных пороков сердца. В развитых странах среди приобретенных пороков сердца преобладают пролабирование створок митрального клапана и идиопатический кальцифицированный стеноз устья аорты.

Пороки двустворчатого клапана. Стеноз левого атрио вентрикулярного отверстия. Сужение левого предсердно желудочкового отверстия (митральный стеноз) создает препятствие движению крови из левого предсердия в левый желудочек в период диастолы.

Митральный стеноз наблюдается почти в трети случаев пораже ния митрального клапана. На 1 млн населения имеется 500— больных митральным стенозом. Среди больных митральным стено зом преобладают женщины (60—80%). В большинстве случаев сте ноз левого атриовентрикулярного отверстия развивается вследствие ревматического эндокардита. Редкими причинами митрального сте ноза являются инфекционный эндокардит, тромб, миксома левого предсердия.

Сужение левого атриовентрикулярного отверстия начинается в месте перехода одной створки в другую (комиссура клапана) за счет постепенного сращения створок клапана, распространяющегося к середине отверстия. Как правило, вначале появляются признаки недостаточности митрального клапана, стенозирование же левого атриовентрикулярного отверстия развивается в течение ряда лет (в среднем через 5—15) после первой атаки ревматизма. Реже суже ние отверстия возникает без стадии недостаточности. Обычно мит ральный стеноз прогрессирует медленно и без заметных симптомов.

По характеру изменений митрального клапана выделяют два ти па стеноза. При первом типе стеноза развивается сращение краев фиброзно-утолщенных створок клапана — стеноз в виде “пугович ной петли”. При втором типе стеноза, который встречается реже, чем первый тип, сухожильные нити сращены, укорочены и утолще ны, комиссуры сращены. Ригидные и утолщенные створки клапана образуют воронкообразное втяжение в левый желудочек — стеноз в виде “рыбьего рта”. Такого рода стеноз является “чистым”, т.е. отсут ствуют признаки недостаточности клапана. В створках митрального клапана появляются сосуды, соединительная ткань подвергается гиалинозу, иногда петрифицируется.

При “чистом” митральном стенозе левый желудочек сердца уменьшен. Кровь задерживается в левом предсердии, полость кото рого расширяется, вмещая до 3000 см3 крови. Способность миокарда левого предсердия к гипертрофии ограничена. Фибрилляция пред сердий встречается почти в половине всех случаев стеноза и почти всегда сочетается с дилатацией левого предсердия. Это сочетание способствует образованию тромбов в левом предсердии, которые могут послужить источником эмболии артериальных сосудов боль шого круга кровообращения. Повышение давления в левом предсер дии обусловливает нарастание давления в легочных венах, застой крови в малом круге кровообращения и развитие бурой индурации легких. Застойные явления передаются на правый желудочек сердца, который подвергается гипертрофии и расширению.

Клинические проявления митрального стеноза наблюдаются при уменьшении атриовентрикулярного отверстия более чем в два раза, поскольку атриовентрикулярное отверстие обладает значи тельным резервом площади. Уменьшение площади отверстия корре лирует с тяжестью клинического течения митрального стеноза.

Осложнения митрального стеноза частые и многообразные: мерца тельная аритмия, тромбоз левого предсердия, тромбоэмболия арте рий большого круга кровообращения, тромбоз вен большого круга кровообращения и тромбоэмболия легочной артерии, кровохар канье, паралич левой голосовой связки, пневмонии, инфекционный эндокардит.

Недостаточность двустворчатого (митрального) клапана. При недостаточности митрального клапана во время систолы левого желудочка происходит обратный ток (регургитация) крови из желудочка в левое предсердие вследствие негерметичного смыкания створок клапана. Выделяют органическую и относитель ную недостаточность клапанного аппарата. Органическая недоста точность митрального клапана возникает в результате структурных изменений клапана, а относительная недостаточность — при чрез мерном расширении полости левого желудочка и фиброзного кольца атриовентрикулярного отверстия.

Причины органической недостаточности митрального клапана следующие:

1) повреждение створок и сухожильных хорд в исходе ревматиче ского и инфекционного эндокардита, реже встречается при атеро склерозе, еще реже — при системной красной волчанке, системной склеродермии, дерматомиозите, ревматоидном артрите, травме грудной клетки. Неполное закрытие атриовентрикулярного отвер стия во время систолы обусловлено сморщиванием, деформацией створок, а также укорочением и утолщением сухожильных хорд вследствие рубцовых изменений. При инфекционном эндокардите может развиться внезапная митральная недостаточность в результа те перфорации створки клапана или разрыва сухожильных хорд;

2) нарушения в аппарате сосочковых мышц характеризуются снижением их сократительной способности в результате некротиче ских, воспалительных или склеротических изменений. Инфаркт сосочковой мышцы митрального клапана может осложниться ее раз рывом с развитием внезапной митральной недостаточности и быстро прогрессирующей левожелудочковой сердечной недостаточности.

Причины относительной недостаточности митрального клапана следующие:

1) расширение клапанного отверстия в связи с расширением полости левого желудочка сердца наблюдается при артериальной гипертензии различного происхождения, пороке аортального клапана, коарктации аорты, дилятационной кардиомиопатии, хронической аневризме левого желудочка сердца после перенесенного инфаркта миокарда;

2) кальциноз фиброзного кольца клапана, нарушающий сужение левого атриовентрикулярного отверстия при сокращении циркуляр ных пучков мышечных волокон во время систолы желудочков.

Недостаточность двустворчатого клапана часто сочетается с митральным стенозом, а также с пороками аортального клапана.

При недостаточности двустворчатого клапана кровь во время си столы выбрасывается через “недостаточный” клапан обратно в левое предсердие;

последнее при этом расширяется и вмещает избыточ ный объем крови. Стенка левого предсердия гипертрофируется.

Объем регургитирующей крови определяет степень тяжести мит ральной недостаточности. Увеличение опорожнения левого пред сердия повышает диастолический объем и давление в левом желу дочке, что вызывает расширение его полости и гипертрофию.

Увеличение ударного объема левого желудочка сердца является ос новным компенсаторным механизмом у больных с митральной не достаточностью. Перегрузка объемом левого предсердия и левого желудочка ведет к их недостаточности, повышению давления в по лости левого предсердия и легочных венах, а затем и в легочной артерии. В связи с увеличением сопротивления в сосудах легких раз вивается гипертрофия правого желудочка. Осложнения при мит ральной недостаточности сходны с осложнениями при митральном стенозе: мерцательная аритмия, тромбоз левого предсердия, тромбо эмболический синдром, инфекционный эндокардит. Реже наблюда ется сдавление левого возвратного нерва и ветвей непарной вены расширенным левым предсердием. Возможен разрыв мембраны, за крывающей овальное окно, вследствие повышения давления в левом предсердии.

Пролабирование створок митрального клапана (миксоматозная дегенерация митрального клапана).

Синонимы этого феномена хорошо подчеркивают клиническую картину изменений клапанного аппарата: синдром щелчка митраль ного клапана или систолического щелчка, щелчка и позднего систо лического шума, позднего систолического шума. Пролабирование створок митрального клапана характеризуется выбуханием и вывора чиванием одной или обеих створок в полость левого предсердия во время систолы. Причины этих изменений створок неизвестны.

Предполагают связь этого синдрома с болезнью Марфана, рестрик тивной кардиомиопатией, ишемической болезнью сердца, гипер тиреоидизмом и другими болезнями. В настоящее время имеются данные об аутосомно-доминантном наследовании некоторых возра стных и половых особенностей клапанного аппарата при пролаби ровании створок. Так, при синдроме Марфана выявлены мутации в гене 15-й хромосомы, отвечающей за синтез фибриллина. Фибрил лин является компонентом микрофибриллярной сети во внеклеточ ном матриксе.

Синдром щелчка митрального клапана является важнейшей причиной митральной недостаточности в странах, в которых частота кардиальной формы ревматизма снизилась. У молодых женщин этот синдром встречается в 9—10 раз чаще, чем у мужчин. Слабо выра женная степень пролабирования створок митрального клапана встречается примерно у 5% населения и чаще всего не имеет клини ческих проявлений.

При вскрытии сердца обращает на себя внимание парусообраз ное выпячивание створок клапана в полость левого предсердия.

Створки клапана и сухожильные хорды истончены, вытянуты, могут быть разорваны. Задняя створка митрального клапана, как правило, имеет более выраженные изменения. Классическая форма пролаби рования створок митрального клапана характеризуется выпячиванием створок более чем на 2 мм во время систолы и с толщиной створок не менее 5 мм. При неклассической форме толщина створок меньше 5 мм. При микроскопическом исследовании отмечается истончение плотного фиброзного слоя и замещение его рыхлой соединитель ной тканью, богатой протеогликанами. Гемодинамические наруше ния и механическая травматизация вызывают фиброзное утолще ние краев створок (по линии смыкания), линейные фиброзные утолщения эндокарда левого желудочка, очаговое утолщение эндо карда левого предсердия, пристеночные тромбы на измененных створках, кальциноз в основании створок. Осложнения: инфекци онный эндокардит, недостаточность митрального клапана, инфаркт головного мозга (в результате тромбоэмболического синдрома), нарушения ритма.

Пороки аортального клапана. Стеноз аортального отвер стия (сужение устья аорты). Стеноз аортального отвер стия препятствует току крови из левого желудочка в аорту. Аорталь ный стеноз наблюдается в 16—34% случаев всех клапанных пороков, чаще встречается у мужчин. В большинстве случаев аортального сте ноза выявляются пороки других клапанов, обычно митрального.

Изолированный (“чистый”) аортальный стеноз является редким по роком сердца (до 4% от всех клапанных пороков).

По этиологии выделяют врожденный и приобретенный аорталь ный стеноз. Врожденный аортальный стеноз в зависимости от лока лизации сужения подразделяют на клапанный, подклапанный (суб аортальный или инфундибулярный) и надклапанный. Среди причин приобретенных сужений устья аорты выделяют ревматизм, атероск лероз, идиопатический кальцифицированный стеноз устья аорты (порок Менкеберга) и инфекционный эндокардит. В странах, в кото рых отмечается снижение заболеваемости ревматизмом, важнейшая причина аортального стеноза — первичный кальциноз аортальных клапанов в пожилом возрасте. Однако установление этиологии порока не всегда оказывается успешным.

При аортальном стенозе, развившемся в исходе ревматического эндокардита, полулунные заслонки аортального клапана плотные, утолщенные, сращены между собой в области комиссур. При тяже лом стенозе устья аорты ревматического генеза, кроме сращения за слонок, происходит склеротическое сморщивание свободных краев клапана, обусловливающее формирование клапанной недостаточ ности. В 90% случаев пораженным оказывается также митральный клапан, то есть формируется комбинированный порок сердца.

Обызвествление клапана аорты часто обнаруживается на вскрытии — до 78% случаев стеноза аортального отверстия. Кальцификация створок клапана наблюдается при врожденном двустворчатом кла пане. При этом клинические проявления стеноза аорты появляются в возрасте 50—60 лет.

Идиопатический кальцифицированный стеноз устья аорты чаще всего развивается в возрасте 70—80 лет. В основе патологического процесса при этом лежат дегенеративные (дистрофические) измене ния, так называемый феномен износа и разрыва. Отложения каль ция имеют вид узелков в основании полулунных заслонок и препят ствуют полному открытию клапана.

Гемодинамические и клинические проявления стеноза устья аорты встречаются лишь при сужении до 30% от нормы. Это объяс няется значительной концентрической гипертрофией левого желу дочка, обусловленной перегрузкой объемом. Систолическое давле ние в левом желудочке в стадии компенсации повышено до 200— 300 мм рт. ст. Систолическое давление в аорте не повышается, во время желудочковой диастолы даже меньше нормы, что обусловли вает снижение коронарного перфузионного давления. Снижение коронарного кровообращения и гипертрофия левого желудочка предрасполагают к развитию стенокардии без атеросклеротической окклюзии венечных артерий сердца. Кроме коронарной недостаточ ности, при аортальном стенозе развиваются следующие осложне ния: головокружения и обмороки, нарушения проводимости, ин фекционные эндокардиты, пневмонии, сердечная недостаточность.

Недостаточность клапана аорты. При недостаточно сти клапана аорты (аортальной недостаточности) полулунные заслонки не закрывают полностью аортальное отверстие и во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек сердца.

Чистая, или преобладающая, аортальная недостаточность чаще встречается у мужчин, а комбинация аортальной недостаточности с поражением митрального клапана — у женщин.

По этиологии на первом месте стоит аортальная недостаточ ность, обусловленная ревматическим вальвулитом. Важное значение имеют первичный (идиопатический) кальциноз аортального клапана, инфекционный эндокардит, атеросклероз, сифилис, травма, врож денный двустворчатый клапан, расслаивающая аневризма аорты, артериальная гипертензия.

Повторные атаки ревматического вальвулита в полулунных заслонках аортального клапана вызывают склеротическую деформа цию клапана. Заслонки укорачиваются, их свободные края утолща ются, затвердевают и подворачиваются в сторону синусов, что обус ловливает формирование недостаточности аортального клапана.

Эти изменения часто сочетаются со сращением краев заслонок, вызывающим постепенное сужение аортального отверстия.

Острая недостаточность клапана аорты развивается при инфек ционном эндокардите, расслоении аорты и травме. При инфекцион ном эндокардите недостаточность аортального клапана обусловлена язвенными дефектами полулунных заслонок. Инфекционный эндо кардит развивается как в уже измененном порочном клапане, так и не пораженном каким-либо процессом. При сифилитическом ме заортите процесс нередко переходит с восходящей аорты на полулун ные заслонки аортального клапана;

это приводит к их утолщению, склерозу и укорочению и тем самым обусловливает недостаточность клапанов. Кроме того, сифилитическая аневризма восходящей аор ты и фиброзного кольца может вызвать относительную аортальную недостаточность при неизмененных заслонках. Атеросклеротичес кий процесс начинается с липоидоза в основании заслонок клапана, затем наблюдается отложение извести и деформация клапанного аппа рата. Артериальная гипертензия и атеросклероз часто бывают при чиной относительной аортальной недостаточности.

Основные нарушения гемодинамики при недостаточности кла пана аорты характеризуются обратным поступлением крови во время диастолы из аорты через несмыкающийся клапан в левый желудочек.

Обратный ток крови вызывает расширение полости (тоногенная дила тация) левого желудочка, а затем и гипертрофию вследствие перегруз ки объемом. Увеличение массы сердца может достигать 900—1000 г (“бычье сердце”, cor bovinum). При декомпенсации развивается миогенная дилатация левого желудочка, застой крови в левом пред сердии и сосудах легких. Развитию декомпенсации способствует недостаточное коронарное кровообращение в гипертрофированном миокарде левого желудочка. Иногда возникает относительная недо статочность митрального клапана вследствие растяжения фиброзного кольца левого атриовентрикулярного отверстия (“митрализация” порока). Застой в малом круге обусловливает увеличение правого желудочка и предсердия, а затем и недостаточность правого сердца.

Специфические осложнения при недостаточности клапана аорты не выделяют. Однако необходимо отметить инфекционный эндокар дит, который может осложнять течение аортальной недостаточности любой этиологии, и прогрессирующую сердечную недостаточность.

Ревматизм. Ревматизм (болезнь Сокольского—Буйо) характеризу ется системной дезорганизацией соединительной ткани аутоиммунной природы с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающейся у людей, сенсибилизированных -гемолитическим стрептококком группы А. Острый ревматизм или ревматизм в актив ной фазе обозначают термином “острая ревматическая лихорадка”.

Эра антибиотикотерапии, начавшаяся в середине прошлого века, ознаменовалась быстрым сокращением заболеваемости ревматиз мом в промышленно развитых странах. В 1980 г. она составила 0.23— 1.88 случаев на 100 тыс. населения в год. Однако среди жителей Га вайев, Новой Зеландии, Маори, Полинезии заболеваемость составляет 13.4 на 100 тыс. госпитализированных детей в год. В Рос сийской Федерации она составляет 3.02 на 1000 жителей (1995 г.) и колеблется в различных регионах России. В связи с поражением многих систем организма ревматизм обусловливает значительную временную и стойкую утрату трудоспособности больными, что опре деляет социальную значимость этого заболевания.

Этиология ревматизма связана с -гемолитическим стрептокок ком группы А (Streptococcus pyogenes). Вероятно, не все штаммы стрептококка обладают “ревматогенным” потенциалом. Так, при изучении больных ревматизмом в США удалось определить наи большую значимость М-сероваров 5, 14, 18 и 24. На территории Три нидада важнейшими этиологическими сероварами стали 41 и 11. Од нако в других исследованиях было показано участие в развитии ревматизма различных сероваров стрептококка. Таким образом, во прос о существовании ревматогенных штаммов остается нерешен ным. Отсутствие специфических ревматогенных штаммов позволяет объяснить высокий риск рецидива заболевания во время новой стрептококковой инфекции. Стрептококки образуют ряд ферментов и веществ, обладающих патогенным действием на ткани и клетки организма-хозяина. К ним относятся C5a-пептидаза, разрушающая соответствующий хемотаксический фактор, пневмолизин, повреж дающий мембрану клеток-мишеней, стрептолизины О и S, стрепто киназа, активирующая плазминоген, что приводит к образованию плазмина и растворению фибрина, гиалуронидаза, облегчающая пе ремещение бактерий по соединительной ткани, ДНКаза и другие.

Персистенцию стрептококка связывают с образованием L-форм, ре версия которых вызывает атаку и рецидивирование ревматизма.

Патогенез ревматизма полностью не изучен. Установлено, что необходимым и обязательным условием для развития болезни явля ется стрептококковая инфекция. В то же время доказано, что токсины стрептококка не имеют большого значения в развитии ревматизма.

Однако насколько мало доказательств прямого действия стрепто кокков группы А в поражении тканей больных ревматизмом, настолько больше эпидемиологических, клинических и иммуноло гических доказательств непрямого участия бактерий в патогенезе болезни. Во-первых, начало ревматизма тесно связано с перенесен ной стрептококковой фарингеальной инфекцией или скарлатиной.

Первые симптомы ревматизма появляются обычно через 2—3 нед после инфекционного заболевания. Во-вторых, антибиотикотера пия установленного и доказанного стрептококкового фарингита значительно снижает риск развития ревматизма. В-третьих, антими кробная профилактика предупреждает рецидив ревматизма. В-четвер тых, у больных ревматизмом имеется повышенный титр по крайней мере одного из трех противострептококковых антител (антистрепто лизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы).

Важно подчеркнуть, что только стрептококки, вызывающие фарингит, имеют связь с ревматизмом. Штаммы стрептококка, вызывающие импетиго, не влияют на частоту ревматической лихо радки. Бактериальные генетические особенности, очевидно, имеют существенное значение в локализации стрептококковых поражений.

Выделяют пять хромосомных наборов emm генов, которые кодируют М и М-подобные поверхностные антигены: А, В, С, D, Е. Орофа рингеальную флору относят к штаммам А-С, тогда как импетиго вызывают штаммы D и Е, то есть различие в антигенной структуре бактерий предопределяет локализацию гнойно-воспалительных процессов и, возможно, особенности иммунопатологических про цессов. Кроме того, орофарингеальная область богата лимфоидной тканью, что также может иметь значение в развитии перекрестных реакций с тканевыми антигенами органов-мишеней.

Вместе с тем, поскольку ревматизм развивается лишь у 1—3% людей, инфицированных стрептококком, предполагают генетичес кую предрасположенность к этому заболеванию. Эта концепция раз рабатывается уже более 100 лет. В начале ХХ в. выдающийся ученый педиатр А.А.Кисель указывал на роль семейной предрасположенно сти в возникновении ревматической лихорадки, о чем свидетельст вует более частое развитие ревматизма у членов семьи больного.

Поиск генетических маркеров среди больных ревматизмом выявил бoльшую частоту встречаемости лиц с группами крови А(II), В(III) и “несекреторов” АВ и Н. Вновь пробудившийся интерес к наслед ственным факторам ревматизма объясняется обнаружением ассоци ации некоторых генов МНС с развитием заболевания. При этом выявлена повышенная частота HLA-DR2 и DR4 у больных ревма тизмом вне зависимости от расовой принадлежности. В Южной Африке отмечено повышенное носительство DR1 и DRW6 у черно кожих больных, в Бразилии выявлена тесная ассоциация ревматизма с HLA-DR7 и DW53. У больных ревматизмом русской национально сти преобладает HLA-A11, B35, DR5 и DR7.

Интересные данные были получены при изучении моноклональ ных антител, выделенных от иммунизированных мышей В-лимфо цитами больных ревматизмом. Одно из этих антител — D8/17, было идентифицировано как маркер большинства В-лимфоцитов боль ных ревматизмом различных этнических групп. В то же время отно сительное содержание D8/17 положительных В-лимфоцитов здоро вых лиц было достоверно ниже, чем больных ревматизмом. Таким образом, можно предположить полигенетическую предрасположен ность к ревматизму.

В этих уже довольно четко очерченных рамках патогенеза ревма тизма широкое распространение получила теория молекулярной мимикрии. Теория основана на установленном сходстве (мимикрии) между антигенами стрептококков и антигенами сарколеммы кар диомиоцитов, а также между М-протеином клеточной стенки бакте рии и антигенами стромы миокарда и соединительной ткани клапа нов сердца и суставов. Поэтому персистирующая инфекция может привести к образованию перекрестно-реагирующих антител и к пре одолению толерантности Т-клеток по отношению к соединитель ной ткани прежде всего сердца, что индуцирует аутоиммунизацию.

Ее механизм связан с образованием циркулирующих иммунных комплексов и фиксацией на базальной мембране сосудов микроцир куляторного русла. Возникает реакция гиперчувствительности немедленного типа, для которой характерна морфология острого иммунного воспаления.

В ответ на фиксацию иммунных комплексов активируется систе ма комплемента, его хемотаксические компоненты (С3а, С5а, С5b,6,7) привлекают лейкоциты, из которых примерно 70% — моноцитарные макрофаги. Микробные антигены презентируются макрофагами Т-хелперам, ответственным за иммунологическую память. Одновре менно макрофаги вырабатывают ряд цитокинов, в частности ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, вызывающих пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов, ответственных за образование антител. Активиро ванные В-лимфоциты концентрируют на своей поверхностной мем бране аутоантиген и презентируют его покоящемуся в норме клону аутореактивных Т-хелперов. Т-хелперы активируются, пролифери руют и стимулируют новую группу В-лимфоцитов, поэтому инду цированный аутоиммунный процесс может продолжаться и после элиминации чужеродного антигена. При морфологическом иссле довании стенка сосудов и периваскулярная соединительная ткань подвергаются мукоидному и фибриноидному набуханию, затем в пе риваскулярной строме формируются специфические “цветущие” ревматические гранулемы. Входящие в их состав макрофаги и другие активированные клетки вырабатывают ТФР-, стимулирующий об разование соединительной ткани, то есть реакция гиперчувствитель ности немедленного типа сменяется реакцией гиперчувствительнос ти замедленного типа. Постепенно ревматические гранулемы “увядают”, и развивается склероз сосудов и периваскулярной соеди нительной ткани, в том числе сердца и суставов. Таким образом, из менения при ревматизме и его хроническое волнообразное течение определяются сочетаниями и сменой реакций гиперчувствительности немедленного типа и гиперчувствительности замедленного типа.

С вовлечением в процесс иммунных реакций при всех формах рев матизма связаны плазмоклеточная трансформация, гиперплазия лимфоидной ткани, а также полисерозиты.

Болезнь, обычно, начинается в возрасте 7—15 лет, изредка — в 4—5 лет. В 20% случаев первая атака ревматизма развивается в юно шеском или старшем возрасте.

В настоящее время исследовательская группа ВОЗ (1989) реко мендует использовать для диагностики ревматизма основные (“большие”) критерии: 1) кардит, 2) мигрирующий полиартрит крупных суставов, 3) хорея Сиденгама, 4) подкожные узлы, 5) коль цевидная эритема, а также “малые” критерии: 1) лихорадка, 2) арт ралгии, 3) увеличение СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитоз.

Кроме того, большое значение имеют повышенный титр противост рептококковых антител и высевание из зева стрептококка группы А.

При выявлении у больного двух больших или одного большого и двух малых критериев можно говорить о большой вероятности раз вития ревматизма.

Ревматический кардит (“ревмокардит”) встречается у 70—85% детей, впервые заболевших ревматизмом, и чаще — при повторных атаках ревматизма.

Ревматический полиартрит наблюдается у 70—80% детей при пер вой атаке ревматизма и примерно у половины больных — при обост рении заболевания. В настоящее время классический полиартрит встречается редко, чаще имеет место преходящий олигоартрит или моноартрит. Его основными признаками служат: поражение крупных суставов, симметричность поражения, летучесть болей, отсутствие изменений на рентгенограммах, восстановление функций суставов.

Хорея Сиденгама развивается у 10—15% больных детского возра ста, преимущественно у девочек в возрасте от 6 до 15 лет. Хорея характеризуется гиперкинезами, дискоординацией движений, сни жением мышечного тонуса.

Подкожные узлы в последние годы встречаются крайне редко.

Их размеры от нескольких миллиметров до 1—2 см. Они безболез ненные, плотные, наиболее часто локализуются в периартикулярной ткани.

Кольцевидная эритема (аннулярная сыпь) встречается примерно у 10% больных в виде розовых или красных пятен с бледным центром и с четко отграниченными неровными краями на коже туловища и конечностей. Кольцевидная эритема бывает преходящей, но может рецидивировать.

Течение ревматизма может быть острым, подострым, затяжным и латентным. Продолжительность ревматической атаки — от несколь ких недель до 6 мес.

Морфологические проявления ревматизма характеризуются про грессирующей и системной дезорганизацией соединительной ткани, изменениями сосудов микроциркуляторного русла, наиболее выра женными в строме сердца. Стадии мукоидного набухания и фибрино идных изменений являются морфологическим выражением реакций гиперчувствительности немедленного типа. Клеточная воспали тельная реакция проявляется, в основном, образованием специфи ческих ашофф-талалаевских гранулем.

Ревматические гранулемы были открыты в миокарде Л.Ашоффом (1904), а затем В.Т.Талалаев (1923) описал гистогенез этих гранулем, поэтому их стали называть ашофф-талалаевскими гранулемами.

Специфическая ашофф-талалаевская гранулема при ревматизме формируется в ответ на фибриноидный некроз стенки сосуда микро циркуляторного русла и околососудистой соединительной ткани.

Назначение ашофф-талалаевской гранулемы заключается в фагоци тозе некротических масс, содержащих остатки иммунных комплек сов. Гранулема имеет определенную динамику, отражающую реак цию иммунокомпетентной системы. Вокруг очага фибриноидного некроза появляются крупные макрофаги с базофильной цитоплаз мой и круглыми или овальными ядрами с центральным расположе нием хроматина (“совиный глаз”). Эти клетки называют клетками Аничкова и они патогномоничны для ревматического миокардита.

Ядра у разных клеток неодинаковой величины, не всегда правиль ных контуров, часто слегка изогнуты. Иногда встречаются много ядерные гистиоциты — гигантские клетки Ашоффа. Такая ревмати ческая гранулема называется “цветущей”, потому что клетки располагаются по периферии фибриноидной массы как лепестки цветка или частоколом. Макрофаги богаты РНК, содержат в цито плазме глыбки гликогена, секретируют ФНО- и ИЛ-1. Между этими клетками определяются отдельные Т- и В-лимфоциты, плазматиче ские клетки, нейтрофилы. В дальнейшем в гранулеме появляются фибробласты, количество фибриноидного детрита уменьшается (“увядающая” гранулема);

затем фибриноид полностью рассасывается, и область гранулемы склерозируется (“рубцующаяся” гранулема).

Ревматические гранулемы могут иметь округлую, овальную или веретенообразную форму. Самые мелкие узелки имеют в диаметре 15—20 мкм, крупные узелки, обычно вытянутой формы, бывают 60300 мкм и больше. Относительно топографии ревматических гранулем в сердце единого мнения не существует. Так, по Талалаеву, гранулемы чаще всего выявляются в задней стенке левого желудоч ка, по мнению Краевского — в задней стенке левого предсердия, затем в убывающей степени в других частях миокарда. Ревматичес кие гранулемы появляются также в суставных сумках, апоневрозах, перитонзиллярной соединительной ткани, в строме других органов, однако они не имеют типичного вида ашофф-талалаевских грану лем, поскольку не содержат клеток Аничкова.

Активность процесса в сердце определяет не только ревматическая гранулема, но и неспецифические экссудативные и экссудативно-про дуктивные реакции, которые обнаруживаются как в сердце, так и в ин терстиции различных органов. Инфильтрат состоит из лимфоцитов, макрофагов, иногда с примесью плазматических клеток, нейтрофилов и эозинофилов. Склероз — заключительная фаза дезорганизации соединительной ткани. Он носит системный характер и развивается в исходе клеточных реакций и фибриноидных изменений. В миокар де выделяют, главным образом, диффузный и очаговый склероз.

Клинико-морфологические формы ревматизма выделяют на осно вании преимущественного поражения того или иного органа. Разли чают кардиоваскулярную, полиартритическую, церебральную и но дозную формы. Это деление условно, так как при ревматизме поражение сердца встречается всегда.

Кардиоваскулярная форма заболевания развивается чаще дру гих форм. При этом всегда имеет место ревматический эндокардит.

При сочетанном поражении эндокарда, миокарда и перикарда гово рят о ревматическом панкардите, при поражении эндо- и миокарда — ревматическом кардите (ревмокардите).

Эндокардит — воспаление эндокарда — чаще всего развива ется в клапанном аппарате сердца (клапанный эндокардит). В про цесс могут быть вовлечены хордальные нити — хордальный эндокар дит, а также пристеночный эндокард предсердий или желудочков — пристеночный (париетальный эндокардит).

Наиболее часто поражаются створки митрального клапана (65—70% ревмокардитов). На 2-м месте по частоте комбинирован ное поражение створок митрального и аортального клапанов (25%), на 3-м месте — аортального клапана. Изменения трикуспидального клапана встречаются значительно реже и как казуистика описаны поражения клапана легочной артерии. Выделяют четыре вида свя занных между собой морфологических изменений клапанов сердца:

диффузный эндокардит (вальвулит), острый бородавчатый, фибро пластический и возвратно-бородавчатый эндокардиты.

Диффузный эндокардит характеризуется мукоидным набуханием и умеренными фибриноидными изменениями соединительной ткани створок клапана без повреждения эндотелия, что обусловливает отсутствие на них наложений тромботических масс. Нередко в глу бине створок появляются ревматические гранулемы. Исходом валь вулита является склероз створок клапана, иногда при рано начатом и адекватном лечении процесс обратим. Сходные изменения, закан чивающиеся склерозом, могут развиваться в сухожильных хордах.

В основе острого бородавчатого эндокардита лежат те же измене ния, что и при вальвулите, но с более выраженным фибриноидом, клеточной реакцией и вовлечением в процесс эндотелия клапанов.

Происходит образование мелких (1—2 мм) тромбов, которые распола гаются на замыкающем крае створок в виде бородавок серого цвета.

Фибропластический эндокардит развивается из двух предыдущих форм эндокардита и характеризуется усиленными процессами скле роза створок клапанов.

Возвратно-бородавчатый эндокардит возникает при повторных атаках ревматизма на фоне склероза, гиалиноза и деформации ство рок клапанов. При этом дезорганизация соединительной ткани про исходит как в пресуществующей строме, так и в уже склерозирован ных тромботических бородавках, эндотелий которых вовлекается в воспалительный процесс. В результате на уже организованных тромботических массах откладываются новые массы фибрина, кото рые при затихании процесса также будут склерозироваться. Острый бородавчатый и возвратно-бородавчатый эндокардиты могут ослож няться тромбоэмболией сосудов большого или малого кругов крово обращения. Следствием таких тромбоэмболий являются инфаркты селезенки, почек, головного мозга, миокарда, сетчатки глаза, иногда легких, изредка гангрена кишки или нижних конечностей.

В исходе эндокардита развиваются склероз, гиалиноз и дефор мация клапанных заслонок. Часто они срастаются друг с другом, нередко развиваются склероз и петрификация фиброзного кольца.

Хорды клапанов утолщены, укорочены и спаяны друг с другом.

Таким образом, формируется сочетанный порок сердца.

Миокардит — воспаление миокарда, которое встречается в трех формах: узелковый (гранулематозный), диффузный межуточ ный экссудативный, очаговый межуточный экссудативный.

Узелковый (гранулематозный) миокардит характеризуется образо ванием в периваскулярной ткани стромы миокарда ревматических гранулем. Гранулемы могут быть в разных фазах развития. Кардио миоциты находятся в состоянии белковой или жировой дистрофии вплоть до микронекрозов. В исходе узелкового миокардита развива ется мелкоочаговый кардиосклероз.

Диффузный межуточный экссудативный миокардит часто разви вается при ревматизме у детей. Клинически проявляется тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью. Полости сердца резко рас ширены, миокард дряблый, тусклый. Микроскопически сосуды пол нокровные, интерстиций миокарда пропитан серозным экссудатом, инфильтрирован лимфоцитами, гистиоцитами, полиморфноядер ными лейкоцитами. Мышечные волокна разволокняются, в кардио миоцитах выраженные дистрофические изменения, определяются очаги некроза мышечных клеток. В исходе развивается диффузный кардиосклероз.

Очаговый межуточный экссудативный миокардит встречается при латентном течении ревматизма. Он характеризуется очагами незначительной лимфогистиоцитарной инфильтрации с примесью полиморфноядерных лейкоцитов в интерстиции миокарда. Отмеча ются очаговая дистрофия и некроз кардиомиоцитов. В исходе фор мируется очаговый кардиосклероз.

В перикарде может развиваться серозное, серозно-фибриноз ное и, чаще всего, фибринозное воспаление (“волосатое сердце”).

При организации фибринозного экссудата образуются синехии, и происходит облитерация полости перикарда. Иногда происходит обызвествление образовавшейся соединительной ткани (“панцир ное сердце”).

Ревматические васкулиты имеют генерализованный характер и обнаруживаются почти постоянно. Наиболее характерно поражение сосудов микроциркуляторного русла. В артериях и арте риолах — фибриноидные изменения стенок, тромбоз;

в капилля рах — пролиферация и слущивание эндотелия (ревматический эндотелиоз), муфты из пролиферирующих адвентициальных клеток;

в исходе — склероз сосудов (артериосклероз, артериолосклероз, капилляросклероз).

Полиартритическая форма ревматизма характери зуется поражением крупных суставов с развитием очагов дезоргани зации в синовиальной оболочке (синовит), васкулитов с гиперемией сосудов, периваскулярными лимфоидными инфильтратами в виде муфт, появлением серозного и серозно-фибринозного выпота в по лости сустава. Суставной хрящ в процесс не вовлекается, поэтому деформация суставов при ревматизме не происходит.

Нодозная (узловатая) форма ревматизма характе ризуется появлением под кожей на разгибательной стороне крупных суставов, по ходу позвоночника, в фасциях, апоневрозах, сухожилиях узелков и узлов, состоящих из очага фибриноидного некроза, окру женного инфильтратом из лимфоцитов и макрофагов. В исходе на месте узелков формируются рубчики. Для этой формы характерно поражение сердца.

Церебральная форма ревматизма называется малой хореей. В головном мозге обнаруживают артерииты, микроглиальные узелки, дистрофические изменения нервных клеток, изредка очаги кровоизлияний. Поражение других органов и систем не выражено.

Осложнения ревматизма. При атаке ревматизма в процесс могут вовлекаться все органы и системы. Возможно развитие инфекцион ного эндокардита, ревматической пневмонии, ревматического оча гового или диффузного гломерулонефрита, полисерозитов с разви тием спаечных процессов в полостях перикарда, плевры, брюшины, очагов восковидного некроза в скелетных мышцах, кольцевидной эритемы или сыпи на коже, дистрофических и атрофических изме нений эндокринных желез, а также тромбоэмболического синдрома.

Исходы ревматизма связаны с поражением сердечно-сосудистой системы. Атака ревматизма может сопровождаться острой сердечно сосудистой недостаточностью и аритмиями. При сформированных сердечных пороках и ревматическом кардиосклерозе развивается хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.

Кардиомиопатии. Кардиомиопатии — это заболевания миокарда, сопровождающиеся сердечной дисфункцией. В соответствии с класси фикацией, предложенной комитетом экспертов ВОЗ (1995 г.), выде ляют: дилатационную кардиомиопатию;

гипертрофическую кардио миопатию;

рестриктивную кардиомиопатию;

аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию;

неклассифицированные кар диомиопатии;

специфические кардиомиопатии.

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМ) — наиболее частая форма кардиомиопатии, ее распространенность достигает 40 случаев на 100000 населения. Показатель заболеваемости составляет 5—8 случаев на 100000 населения в год. ДКМ проявляется в возрасте 18—50 лет, чаще встречается у мужчин, чем у женщин (в соотношении 2.5:1).

Примерно у 30—40% больных ДКМ выявляется семейная форма ДКМ. При этом преобладает ДКМ с аутосомно-доминантной фор мой наследования, реже встречаются ДКМ с Х-сцепленным, ауто сомно-рецессивным и митохондриальным типами передачи. Выде лены две главные аутосомно-доминантные формы ДКМ: “чистая” ДКМ и ДКМ, сочетающаяся с поражением проводящей системы сердца (ДКМПС). Чистая ДКМ и ДКМПС характеризуются генети ческой гетерогенностью. В настоящее время определены 10 локу сов, ответственных за развитие чистой ДКМ и картированных в 1q32, 2q33, 2q35, 4q12, 5q33, 9q13—22, 10q21—23, 14q11,15q2 и 15q14.

Продукты 7 из 10 генов уже известны: актин (15q14), десмин (2q35), -саркогликан (5q33), -саркогликан (4q12), сердечный тропонин Т (1q32), -тяжелая цепь миозина (14q11) и -тропомиозин (15q2).

За развитие ДКМПС отвечают гены, картированные в хромосомах 1р1—1q1, 2q14—21, 3p22—25, 6q23. Из них идентифицирован пока только один ген. Это ламин А/С в хромосоме 1q21.

ДКМ с Х-сцепленной формой наследования обусловлена мута циями в гене Хр21, отвечающем за синтез дистрофина, или в гене Хр28, кодирующем белок тафаззин. Практически при всех формах ДКМ развиваются скелетные миопатии (табл. 16.1).

В большинстве случаев ДКМ генетические причины заболева ния выявить не удается. Предполагают, что в развитии ДКМ могут играть роль отдаленные последствия повреждения сердечной мышцы Таблица 16. Генетическая характеристика дилатационной кардиомиопатии (по J.A.Towbin, N.E.Bowles, 2002 г.) Фенотип Хромосомный Ген Скелетная локус миопатия Чистая ДКМ* 15q14 Актин Миопатия Нимана 2q35 Десмин Десминовая миопатия 5q33 -саркогликан Мышечная дистрофия конечностей 1q32 Тропонин I ?

14q11 -тяжелая цепь ?

миозина 15q2 -тропомиозин Миопатия Нимана МхДНК Ферменты цикла Митохондриальная Кребса миопатия ДКМПС** 1q21 Ламин А/С Мышечная дистрофия Эмери—Дрейфусса Х-сцепленная Хр21 Дистрофин Мышечная дистрофия ДКМ Дюшенна—Беккера Хр28 G4.5(тафаззин) Синдром Барта * ДКМ — дилатационная кардиомиопатия;

** ДКМПС — дилатационная кардиомиопатия, сочетающаяся с поражением проводящей системы сердца токсическими продуктами, например алкоголем, вирусами, иммун ными процессами и др.

Клинически ДКМ проявляется нарушением систолической функ ции, нарастающей сердечной недостаточностью, предсердными и(или) желудочковыми аритмиями. На любой стадии заболевания может наступить внезапная сердечная смерть. Макроскопически сердце увеличено в размере за счет дилатации всех четырех камер сердца и в меньшей степени — гипертрофии миокарда, хотя описа ны наблюдения, в которых масса миокарда достигала 900 г. В обоих желудочках часто обнаруживаются пристеночные тромбы — источ ники возможной тромбоэмболии, и очаги утолщения эндокарда за счет склероза. Створки клапанов сердца и венечные артерии не име ют каких-либо специфических особенностей. Однако из-за расши рения сердечных полостей встречается относительная митральная недостаточность. Микроскопически выявляют, во-первых, неравно мерную гипертрофию большинства кардиомиоцитов, но примерно четверть мышечных клеток выглядит неизмененной, а, во-вторых, различные варианты склероза стромы миокарда.

Прогноз заболевания серьезный — пятилетняя выживаемость составляет 50%. Причины смерти: прогрессирующая сердечная недо статочность, тяжелая аритмия, тромбоэмболические осложнения.

В настоящее время аритмогенную правожелудочковую кардиомио патию (АПКМ) рассматривают как отдельную форму кардиомиопа тии, раньше ее относили к вариантам ДКМ. Пик развития АПКМ приходится на возраст 16—35 лет. Анализ больных АПКМ выявил г енетические причины заболевания. При аутосомно-доминантном типе передачи обнаружены дефекты в 7 генах различных хромосом:

14q23—q24, 1q42—q43, 14q12—q22, 2q32.1—q32.2, 3p23, 10p12—p14, 10q22.3. Предполагается, что мутации затрагивают гены, участвую щие в процессах апоптоза, рецепции вирусов, регуляции ионного обмена. При аутосомно-рецессивном типе передачи дефект выявлен в хромосомном локусе 17q21, кодирующем плакоглобин. Он сопро вождается развитием синдрома, характеризующегося сочетанием АПКМ с пальмоплантарной кератодермией и пушковыми волосами.

Макроскопически наиболее выражены изменения со стороны правого желудочка. Стенка правого желудочка резко истончается, становится полупрозрачной (“пергаментное сердце”), часто встре чаются мешотчатые аневризмы в области верхушки, задненижней стенки, воронки (триада АПКМ). Микроскопически выявляется вы раженная атрофия миокарда правого желудочка и замещение кар диомиоцитов жировой или фиброзно-жировой тканями, которое начинается со стороны эпикарда. Прогрессирующая убыль кардиоми оцитов объясняется активацией процессов апоптоза. В 75% наблюде ний обнаруживается воспалительный клеточный инфильтрат с CD43+ Т-лимфоцитами, что позволяет предполагать значение хро нического миокардита в морфогенезе АПКМ, которая часто закан чивается внезапной сердечной смертью.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМ) характеризуется непропорциональной гипертрофией левого желудочка сердца и редко — правого желудочка. Заболевание характеризуется тяжелым “мышеч ным” гиперконтрактильным сердцем и плохим диастолическим рас слаблением желудочков. Распространенность ГКМ оценивают как 0.2%. Спорадические случаи ГКМ встречаются реже, чем семейная форма с аутосомно-доминантным типом передачи и сниженной пе нетрантностью гена. Пик развития клинических проявлений наблю дается в возрасте 10—25 лет. В настоящее время изучены 10 локусов, ответственных за развитие ГКМ, картированных в 14q11.2—q12, 1q3, 15q2, 11p11.2, 7q3, 3p21.2, 3p21.3, 12q23—q24.3,15q14, 2q31. Продукты этих генов уже известны (см. табл.16.2).

Макроскопически при ГКМ выявляется выраженная гипертро фия миокарда с преимущественным увеличением межжелудочковой перегородки (асимметричная септальная гипертрофия). Редко встречается симметричная гипертрофия миокарда. Вследствие Таблица 16. Генетическая характеристика гипертрофической кардиомиопатии (по J.A.Towbin, N.E.Bowles, 2002 г.) Фенотип Хромосомный Ген локус Гипертрофическая -тяжелая цепь миозина 14q кардиомиопатия тропонин Т 1q тропонин I 12q -тропомиозин 15q миозин, связанный с протеином С 11p основная легкая цепь миозина 3p регуляторная легкая цепь миозина 3p титин 2q ГКМ в сочетании 7q3 АМФ-активированная протеинкиназа с синдромом МхДНК ферменты цикла Кребса Вольфа— Паркинсона— Уайта (WPW) гипертрофии стенок левого желудочка его полость приобретает фор му банана. В основании сердца гипертрофия межжелудочковой пере городки обычно выражена в большей степени, чем в других частях.

При выраженном утолщении перегородки на уровне митрального клапана нарушается систолический выброс крови из левого желудоч ка сердца в аорту. Развивается обструктивная ГКМ. Микроскопичес ки выявляется хаотичное расположение пучков резко гипертрофиро ванных кардиомиоцитов. В интерстиции склеротические изменения с различной степенью выраженности в разных участках миокарда.

Осложнения ГКМ: фибрилляция предсердий с формированием тромбов и последующей тромбоэмболией, нарастающая сердечная недостаточность. Возможно развитие внезапной сердечной смерти.

Рестриктивная кардиомиопатия характеризуется эндомиокарди альным фиброзом, который развивается в одном или обоих желудоч ках сердца, и нарушением заполнения полостей желудочков. Часто наблюдается поражение атриовентрикулярных клапанов без изме нений путей оттока из желудочков. По мере прогрессирования болезни может наблюдаться облитерация полостей желудочков.

Рестриктивная кардиомиопатия может быть идиопатической, к ней также относят эндомиокардиальный фиброз, фибропластический париетальный эндокардит Леффлера с/или без эозинофилии, эндо кардиальный фиброэластоз. Полагают, что эндомиокардиальный фиброз распространен лишь в тропических зонах, а эндокардит Леффлера — в умеренных. Этиология этих двух заболеваний неизве стна. Характерные кардиальные изменения идентичны.

Сердце увеличено в размерах, эндокард утолщен до нескольких миллиметров, особенно по пути притока, в области верхушки и час ти пути оттока из левого желудочка. В случаях вовлечения правого желудочка характерно поражение верхушки в области, лежащей под трехстворчатым клапаном. Створки митрального клапана, особенно задняя, склерозированы. В обоих желудочках, а также в предсерди ях иногда появляются тромбы. Коронарные артерии сердца не из менены. Микроскопически выявляют слои утолщенного эндокарда.

Поверхностный слой представлен соединительной тканью, под ним — зона грануляционной ткани с эозинофильной инфильтрацией. Часто выявляют кальцификацию, а иногда и оссификацию эндокарда.

Кардиомиоциты в состоянии гипертрофии;

иногда выявляют воспа лительную инфильтрацию, характерен интерстициальный фиброз миокарда. Эндокардиальный фиброэластоз встречается редко, обычно, у детей до 2-х лет, и сочетается с врожденным пороком сердца.

Этиология болезни неизвестна.

Неклассифицированные кардиомиопатии включают несколько болезней, которые не попали в другие категории кардиомиопатий.

К этой группе относят формы с минимальными сердечными измене ниями, которые очень медленно прогрессируют, а также идиопати ческую гипертрофию и аневризмы левого желудочка неизвестной этиологии, встречающиеся в Африке.

Специфические кардиомиопатии включают заболевания миокарда известной этиологии или связанные с поражениями других систем.

Заболевания миокарда, вызванные системной или легочной гипертен зией, ишемической болезнью сердца, болезнью клапанов сердца или врожденными пороками сердца, из этой группы исключены, если сте пень нарушения сократительной функции не превышает степени тяжести этих заболеваний. Выделяют следующие формы специфичес ких кардиомиопатий: инфекционные, метаболические, при системных заболеваниях, семейно-генетические, токсические, иммунологические.

Миокардиты. По определению ВОЗ и Международных общества и федерации кардиологов (1995 г.), миокардит — это “воспалительное заболевание миокарда,... диагностируемое на основании общепринятых гистологических, иммунологических, иммуногистохимических крите риев”. Выделяют три важнейшие формы миокардита: инфекционный, идиопатический, иммуноопосредованный. Среди инфекционных агентов преобладают вирусы Коксаки А и В, ЕСНО, вирус Эпстайна— Барр, цитомегаловирус. Кроме того, выделяют бактериальные, гриб ковые, риккетсиозные, паразитарные, хламидийные миокардиты.

Миокардит различной этиологии развивается примерно у 50% боль ных СПИДом. Однако даже при использовании эндомиокардиаль ной биопсии и методов молекулярной биологии персистирующую вирусную мРНК выявляют только в 25—50% случаев. Неинфекцион ные миокардиты могут быть обусловлены иммунопатологическими процессами, например при ревматизме, системной красной волчанке, лекарственной аллергии. Этиология некоторых форм миокардита не выяснена: саркоидоз, гигантоклеточный миокардит.

Патогенез миокардита до конца не изучен. В зависимости от этиологии выделяют следующие механизмы поражения миокарда:

прямое цитотоксическое действие повреждающего агента;

вторич ный иммунный ответ, который может развиться как при инфекци онном, так и при неинфекционном миокардите;

накопление цито кинов — фактора некроза опухоли, синтетазы оксида азота и др., которые могут оказывать повреждающее действие;

нарушение регу ляции процессов апоптоза, особенно в случаях развития хроничес кого поражения миокарда.

Сердце увеличено в размерах за счет дилатации камер, мио кард дряблый, бледный, часто встречаются пристеночные тромбы.

Микроскопически при остром миокардите нередко выявляются очаги лимфо-гистиоцитарной инфильтрации вокруг участков некроза кар диомиоцитов. При миокардите, обусловленном пиогенной флорой (стафилококки, стрептококки), патогенными грибами, формируют ся абсцессы. Морфологически обособленная форма миокардита — гигантоклеточный миокардит (идиопатический миокардит Фидлера) характеризуется распространенной инфильтрацией стромы миокарда, многоядерными гигантскими клетками, эозинофилами, лимфоци тами, плазматическими клетками, макрофагами, очагами некроза, иногда обширными, кардиомиоцитов. Гигантоклеточный миокардит имеет серьезный прогноз. Исходы и осложнения миокардита: на месте воспалительного инфильтрата и погибших кардиомиоцитов разви вается фиброз. При молниеносном течении могут возникать арит мии и сердечная недостаточность.

Болезни перикарда. Поражение перикарда развивается при сис темных заболеваниях, первичном поражении других оболочек серд ца или окружающих органов. Изолированные первичные болезни перикарда встречаются редко. Несмотря на довольно значительный список болезней, при которых может развиться патология перикар да, перечень изменений перикарда довольно ограничен. Часто встречаются следующие нарушения: воспалительные изменения листков сердечной сорочки — перикардит;

накопление транссудата в полости перикарда — гидроперикард;

накопление крови в сердеч ной сорочке — гемоперикард.

Перикардит часто сочетается с миокардитом и имеет различную этиологию. Выделяют инфекционный (вирусный, бактериальный, грибковый, паразитарный) и неинфекционный (при злокачественных новообразованиях, ревматических болезнях, радиотерапии, травме, инфаркте миокарда, уремии) перикардит. По течению чаще встреча ется острый перикардит, при туберкулезных и микотических пораже ниях перикардит бывает хроническим. По морфологии острый пери кардит делят на фибринозный, гнойный, серозный, геморрагический и смешанный. В большинстве случаев экссудат с течением времени рассасывается, если устраняется этиологический фактор. В некото рых случаях перикардита экссудат подвергается организации. В таких случаях говорят о слипчивом, или адгезивном, перикардите, являю щемся проявлением хронического перикардита. В исходе выражен ной диффузной организации экссудата в полости сердечной сорочки может образовываться плотная фиброзная ткань с последующей петрификацией — констриктивный (сдавливающий) перикардит, нарушающий наполнение кровью желудочков в диастоле.

Гидроперикард развивается при сердечной недостаточности, почечной недостаточности во время диализа.

Гемоперикард — следствие разрыва стенки желудочка как ослож нение трансмурального инфаркта миокарда, при травматическом повреждении или разрыве внутриперикардиальной части аорты (надклапанного разрыва).

Опухоли сердца. Первичные опухоли сердца встречаются редко.

Примерно 75% опухолей доброкачественные, 25% — злокачественные и почти всегда представлены саркомами. Среди доброкачественных новообразований с наибольшей частотой встречаются миксомы, липо мы, сосочковые фиброэластомы, рабдомиомы, фибромы, среди злока чественных новообразований — ангиосаркомы и прочие саркомы.

Миксома — наиболее часто встречающаяся первичная опухоль сердца. Большинство миксом локализуется в предсердиях, в основ ном в левом, развиваясь из межпредсердной перегородки в области овального окна. Клинически при этой локализации опухоли выяв ляется порок митрального клапана. Микроскопически опухоль об разована примитивными мезенхимальными или эндотелиальными элементами, представленными звездчатыми или округлыми клетка ми, заключенными в обильные массы основного вещества, богатого кислыми гликозаминогликанами.

Метастатические опухоли сердца встречаются примерно в 5—10% аутопсий умерших больных с опухолями, имеющими метастазы.

Чаще сердце поражается при раке легкого и молочной железы, а также меланомах и гемобластозах.

Оснащение лекции Макропрепараты: стеноз левого атриовентрикулярного отвер стия, недостаточность митрального клапана, острый бородавчатый эндокардит, возвратно-бородавчатый эндокардит, фибринозный перикардит, гемоперикард.

Микропрепараты: мукоидное набухание эндокарда при ревма тизме (толуидиновый синий), фибриноидный некроз при ревматизме, острый бородавчатый эндокардит, возвратно-бородавчатый эндо кардит, “цветущая” ревматическая гранулема, “увядающая” ревма тическая гранулема, постмиокардитический кардиосклероз, межу точный миокардит.

Электронограммы: мукоидное набухание эндокарда при ревма тизме, фибриноидный некроз при ревматизме.

Лекция № ПАТОЛОГИЯ КЛЕТОК КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА.

АНЕМИИ Гематологические заболевания могут быть первичными, то есть вызванными болезнью собственно кроветворных органов, или вто ричными, отражающими поражение каких-либо других систем.

Вторичные заболевания встречаются чаще. Доступность морфоло гического исследования клеток крови, например, в мазке венозной крови или пунктате костного мозга, обеспечивает непосредствен ное изучение возникших изменений. В современной гематопатоло гии, представляющей отдельную и большую часть патологии чело века, используют не только обычные морфологические подходы, а применяют весь арсенал методов (гистохимию, иммуногистохи мию, цитогенетику и т.д.).

Эта лекция посвящена заболеваниям крови, связанным с изме нениями в системе эритроцитов. Эритроциты образуются в кост ном мозге и являются производными миелоидного ростка крове творения, который дает начало также тромбоцитам, гранулоцитам и моноцитам.

Некоторые свойства нормальной крови и основные закономерности развития клеток крови (гемопоэза). Для начала рассмотрим некото рые свойства нормальной крови и основные закономерности разви тия клеток крови (гемопоэза).

Объем циркулирующей крови у взрослого человека достигает 5 л, обычно он чуть меньше у женщин и зависит от общей массы тела.

При центрифугировании столбика венозной крови 45% ее массы представлены клетками, общее количество которых отражает гема токрит (packed cell volume, PCV), т.е. отношение объема форменных элементов крови к объему плазмы. Оставшиеся 55% массы крови со ставляет ее плазма. Объем крови точно измеряют с помощью радио нуклидных методов. Повышение гематокрита происходит либо при увеличении общей массы эритроцитов, например при эритроцитозе, либо вследствие снижения объема плазмы крови. Снижение гемато крита — это следствие уменьшения эритроцитарной массы крови (при анемии) или возрастания объема плазмы.

Концентрация эритроцитов и содержание белков в плазме определяют вязкость крови. Повышенная вязкость может быть обус ловлена высоким гематокритом, например при полицитемии, или возрастании концентрации белков, например при парапротеинемии, а также снижением способности эритроцитов к физиологической деформации (при серповидно-клеточной анемии) или повышением количества лейкоцитов (при лейкозах). В результате замедляется скорость кровотока и создаются условия для тромбоза.

Развитие клеток (форменных элементов) крови. Кроветворение (гемопоэз) начинается в желточном мешке на 3-й нед эмбриогенеза.

С 6-й нед основным гемопоэтическим органом эмбриона на какое то время становится печень, а с 12-й нед кроветворные функции “перемещаются” в селезенку и лимфатические узлы, в меньшей сте пени в тимус. В костном мозге признаки гемопоэза появляются на 16—20-й нед эмбриогенеза. С 30—36-й нед кроветворение осуще ствляется преимущественно в костном мозге, а гемопоэз в печени резко снижается, однако несколько участков кроветворной ткани остается в течение 1—2 нед после рождения. В печени гемопоэз выражен у недоношенных детей и сохраняется при неонатальной, т.е. в периоде новорожденности, анемии, например при гемолитиче ской болезни новорожденных.

В периоде детства костный мозг является единственным местом формирования новых форменных элементов крови. Прогрессирую щее замещение гемопоэтического (красного) костного мозга жиро вым (желтым) костным мозгом происходит в период отрочества.

К 16—18 годам красный костный мозг сохраняется лишь в прокси мальных отделах длинных трубчатых костей, телах позвонков, реб рах, грудине, костях таза и черепа. Такая локализация затем остается на всю жизнь, и у взрослого человека биопсию костного мозга делают в любом из указанных мест, кроме костей черепа. У новорожденных для этого используют бугристость большеберцовой кости, располага ющуюся на передней поверхности верхнего эпифиза этой кости.

Жировой костный мозг способен возвращаться к состоянию кроветворного органа в тех случаях, когда организм нуждается в уве личенном количестве форменных элементов крови или когда проис ходит опухолевая пролиферация клеток крови. У детей и взрослых с тяжелыми формами анемии, в тех случаях, когда регенераторные возможности костного мозга исчерпаны, печень, затем селезенка и лимфатические узлы также могут выполнить гемопоэтические функции. Это называется экстрамедуллярным (внекостномозговым) гемопоэзом (кроветворением). Экстрамедуллярное кроветворение возможно, если стволовые клетки костного мозга не повреждены, и имеется достаточное для нормального кроветворения количество железа, белка и витаминов.

Костный мозг не только является резервуаром для стволовых кроветворных клеток, но формирует уникальное микроокружение для их пролиферации и дифференцировки. По-видимому, именно он регулирует выход в кровоток зрелых клеток крови. Кроветворе ние осуществляется во внесосудистых пространствах каналов и по лостей костного мозга. При электронно-микроскопическом иссле довании в них видна сеть тонкостенных синусоидов, выстланных одним слоем эндотелия. Эндотелий окружен прерывистой базаль ной мембраной и адвентициальными клетками, между которыми существуют пространства. Между синусоидами лежат скопления кроветворных клеток и жировые клетки. Дифференцированные клетки крови проникают в синусоиды путем трансклеточной мигра ции через эндотелий. Именно в костном мозге осуществляется регу ляция миграции дифференцированных клеток крови. Это доказывает тот факт, что при экстрамедуллярном кроветворении в перифериче ской крови можно встретить все формы недифференцированных форменных элементов.

Дифференцировка клеток крови в ходе гемопоэза. Все форменные элементы крови происходят от плюрипотентных стволовых клеток.

При делении стволовая клетка образует две клетки, одна из которых сохраняет свойства стволовой, а другая начинает дифференциро ваться. Таким образом, генетически запрограммированная пролифе рация стволовых клеток обеспечивает не только их самообновление, но и продукцию следующих генераций — мультипотентных стволо вых (полустволовых) клеток. Последние предназначены для развития (дифференцировки) всех форменных элементов по двум главным направлениям: миелоидного гемопоэза (три линии дифференциров ки) и лимфопоэза. Термин “плюрипотентные” означает универсаль ные по отношению к направлениям дальнейшей дифференцировки, а термин “мультипотентные” — возможность дальнейшей диффе ренцировки по многим, но не по всем направлениям. Представление о самоподдерживающихся родоначальных клетках крови впервые сформулировал в XX в. русский гистолог А.А.Максимов (1874—1928).

Мультипотентные стволовые клетки миелоидного гемопоэза дают начало эритроидным, мегакариоцитарным и миеломоноцитарным коммитированным, т.е. дифференцирующимся лишь в одном направ лении, стволовым клеткам, называемым также унипотентными пред шественниками. Потомки этих клеток проходят этапы дифференци ровки до терминальных зрелых форменных элементов: эритроцитов, тромбоцитов (кровяных пластинок), моноцитов и гранулоцитов.

Мультипотентные стволовые клетки-предшественники лимфопоэза дают начало линиям Т- и В-лимфоцитов. Генетически детерминиро ванная линейная специфичность, проявляющаяся у коммитированных потомков мультипотентных стволовых клеток, ограничивает не только направления их дифференцировки, но и способность к бес конечному существованию и самообновлению. Терминальные зре лые форменные элементы имеют уже ограниченную продолжитель ность жизни. Таким образом, нормальное и повышенное количество терминальных форменных элементов обеспечивается с помощью продолжающегося размножения стволовых клеток и вступления их ближайших потомков в пул коммитированных предшественников.

На этот механизм могут влиять различные факторы, действующие при воспалении, иммунологических реакциях, гипоксии, наруше нии питания, различных заболеваниях и т.д.

При обычной микроскопии с применением обзорных цитологи ческих или гистологических окрасок выделить стволовые элементы среди разнообразия клеточной популяции красного костного мозга невозможно. Плюрипотентные возможности этих клеток были исследованы на мышах. В эксперименте было показано, что коло нии костномозговых клеток происходят из одной стволовой клетки.

Эритроциты и мегакариоциты имеют общего коммитированного предшественника — мегакариоцитарно-эритроцитарную колониеоб разующую единицу (КОЕ-Мег-Э). Такой же предшественник — грану лоцитарно-моноцитарная колониеобразующая единица (КОЕ-ГМ) — есть у гранулоцитов и моноцитов.

Дифференцировка клеток в ходе гемопоэза управляется про граммами, закодированными в ДНК. Программы приводятся в дей ствие с помощью сигналов, идущих к ядрам клеток от рецепторов плазмолеммы, которые воспринимают факторы роста. К настояще му времени открыто множество факторов роста, стимулирующих и одновременно контролирующих гемопоэз. Их можно подразделить на три большие группы. 1-я группа — мультипотентные факторы, например интерлейкин-3, стимулирующий пролиферацию и диффе ренцировку стволовых клеток;

колониестимулирующий фактор гра нулоцитов и макрофагов (ГМ-КСФ), обеспечивающий рост макро фагов и предшественников нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов. 2-я группа — линейные факторы, детерминированные в пределах клеточной линии, например факторы, стимулирующие колонии гранулоцитов (Г-КСФ) и моноцитов (М-КСФ). 3-я группа — смешанно-линейные факторы, например различные интерлейкины и трансформирующий фактор роста, воздействующие на относи тельно зрелые клетки одной или нескольких линий.

Факторы роста в основном вырабатывают Т-лимфоциты и моно циты, а также стромальные и миелоидные клетки. Из всех факторов роста выделяется эритропоэтин, который вырабатывается в почках, а затем гуморальным путем доставляется в костный мозг, где он сти мулирует терминальную дифференцировку предшественников эрит роцитарного ряда.

Факторы роста можно применять с лечебными целями для вос становления подавленной гемопоэтической активности. Так, анемию при почечной недостаточности можно корректировать введением рекомбинантного эритропоэтина, а ускоренное восстановление костного мозга после воздействия на организм больших доз химио препаратов или после его аутотрансплантации достигается введением ГМ-КСФ. Гены, кодирующие большинство факторов роста, находят ся в длинном плече хромосомы 5, которая чаще всего подвергается аберрации при всевозможных миелодиспластических синдромах.

Роль биопсии костного мозга. Клинический диагноз при заболе ваниях, связанных с системой кроветворения, зависит от микро скопического (цитологического, гистологического, гистохимичес кого и т.д.) изучения аспирационных биоптатов и трепанобиоптатов [трепанобиопсия — прокол кости (обычно в области гребня под вздошной кости) с помощью специальной иглы]. В таких биоптатах оценивают общую целлюлярность (количество клеток) и определя ют наличие в костном мозгу специфических предшественников терминальных форменных элементов. В норме соотношение клеток гемопоэза и жировых клеток примерно одинаково. При гипоплазии костного мозга возрастает содержание жира, а при анемиях с нару шением эритропоэза и лейкозах отмечается повышенная целлюляр ность (гиперплазия) костного мозга. Нормальное соотношение ми елоидных и эритроидных предшественников колеблется от 2,5: до 12:1;

оно почти всегда нарушено при анемиях и лейкозах. В нор мальном костном мозге содержится менее 3% плазматических кле ток и менее 10% лимфоцитов. С помощью импрегнации серебром (обработки мазков или гистологических срезов солями серебра) можно увидеть тонкие ретикулиновые волокна, количество и объем которых резко возрастают при миелофиброзе. Примерно 40% нор мобластов, т.е. проэритробластов, морфологически определяемых предшественников эритроцитов, содержат гранулы гемосидерина и являются сидеробластами. Повышенное количество сидеробластов свидетельствует о подавленном синтезе гема или глобина. Прогрес сирующее накопление железа в митохондриях приводит к формиро ванию кольцевых сидеробластов. Отсутствие окрашиваемого железа в биоптатах костного мозга свидетельствует о железодефицитном состоянии.

Количество клеток, находящихся в разных фазах митоза, в нор мальной популяции костного мозга равно 1—2%. Подсчет фигур ми тоза дает представление об общей гемопоэтической активности кост ного мозга. Кроме того, используют метки клеток радионуклидами:

тимидином, меченным тритием — для оценки общей пролифератив ной активности;

Fe — для изучения эритропоэза;

коллоидом, меченным 99mTc — для оценки функции моноцитов и макрофагов.

Эритропоэз. В лекции, посвященной анемиям, мы рассмотрим только эритропоэз. Созревание нормальных красных кровяных телец, т.е. нормобластный эритропоэз, проходит следующие этапы:

уменьшение размеров нормобластов, сокращение их ядер с конден сацией хроматина, постепенное исчезновение ядер, утрата цитоплаз матической РНК и параллельная продукция гемоглобина. Между пронормобластом и поздним нормобластом совершаются три ми тотических деления. Каждый интервал между митозами, необходи мый для нормальной этапной дифференцировки, равен 16 ч. После кровотечений или при гемолитической анемии интервалы сокра щаются, количество эритроцитов возрастает. Снижение митотиче ской активности приводит к увеличению размеров эритроцитов (макроцитозу), что встречается при мегалобластной (макроцитарной) анемии. Повышение митотической активности сопровождается уменьшением размеров эритроцитов (микроцитозом), что наблюда ется, например, при железодефицитной анемии.

Продолжительность жизни эритроцитов в норме 120 дней, еже суточно заменяется 1/120 часть общего их количества. Вновь посту пающие в кровоток клетки называются ретикулоцитами. Ретикуло цит — непосредственный предшественник терминальной формы эритропоэтической дифференцировки. Именно эта клетка проходит через все стадии исчезновения ядра из цитоплазмы (безъядерными являются эритроциты только человека и млекопитающих). Созрева ние ретикулоцита до терминального эритроцита занимает 48—72 ч и последние 24 ч происходит в циркулирующей крови. Ретикулоциты содержат полирибосомы, РНК и митохондрии. Они способны синте зировать гемоглобин, что обеспечивает диффузную базофилию их цитоплазмы при окраске мазков по методике Романовского—Гимзы.

Ретикулоциты выявляются при суправитальных, т.е. прижизненных окрасках нефиксированных клеток азуром В или крезиловым синим, при проточной цитометрии с окраской РНК флюорофорами. Коли чество ретикулоцитов в периферической крови выражают в процен тах от общего количества эритроцитов. У взрослого человека оно ко леблется в пределах 0,5—2,0%, однако более информативными являются данные об абсолютном содержании ретикулоцитов (в норме у взрослых 25—75109/л). Подсчет количества ретикулоцитов дает представление об активности эритропоэза. Содержание ретикулоци тов в крови возрастает при кровопотерях, гемолизе, в ответ на гемоте рапию. Уменьшение количества ретикулоцитов связано с недостаточ ной функцией костного мозга или неэффективным эритропоэзом.

Контроль за эритропоэзом осуществляет эритропоэтин, который определяет темп перехода эритроидных предшественников (эритро цитарной колониеобразующей единицы — КОЕ-Э) в нормобласты (проэритробласты). Этот фактор вырабатывается в почках, некоторое его количество продуцируется также в печени и селезенке. Помимо контроля за темпом воспроизводства нормобластов эритропоэтин влияет на скорость созревания (терминальной дифференцировки) эритроцитов, синтез гемоглобина и проникновение эритроцитов в кровоток. Тироксин (гормон щитовидной железы), гормон роста и андрогены стимулируют продукцию эритропоэтина.

Кроме подсчета количества ретикулоцитов, в оценке состояния и функции костного мозга, в частности эритропоэза, важную роль иг рают подсчет клеток эритроидного ряда в трепанобиоптате и ферроки нетические исследования (оценка содержания и плазменного клирен са железа после введения 52–61Fe, т.е. железа с радиоактивной меткой).

Важнейшие признаки эритроцитов. Состояние и функции эрит роцитов оценивают путем определения их количества в перифериче ской крови (Эр), гематокрита (ГК) и концентрации гемоглобина (Нb). На индивидуальные колебания этих показателей влияют воз раст, пол и атмосферное давление, убывающее по мере увеличения высоты над уровнем моря (табл. 17.1).

Можно определить также другие особенности циркулирующих эритроцитов. Средний объем эритроцита (ОЭ, по международной номенклатуре — MCV, Mean corpuscular volume), который выражает ся в фемтолитрах, или фл-единицах, равных 10-15л, в норме равен 80—100фл. Среднее содержание гемоглобина в эритроците (СГЭ, по международной номенклатуре — MCH, mean corpuscular Hb) — Таблица 17. Нормальные показатели для эритроцитов (в средних величинах ± стандартные отклонения) Пол Эр(1012/л) ГК(%) Hb (г/л) Hb (г%) Мужчины 5,5±1,0 47,0±7,0 155,0±25,0 16,0±2, Женщины 4,8±1,0 42,0±5,0 140,0±25,0 14,0±2, в норме 27—32 пиктограмм — пг. Среднюю концентрацию гемогло бина в эритроците (КГЭ, по международной номенклатуре — MCHC, mean corpuscular Hb concentration) — в норме 300—360 г/л.

Цветной показатель (ЦП), который вычисляется по данным общего анализа крови, содержание гемоглобина в % (из расчета 16 г гемо глобина в 100 г крови — 100%) делят на количество эритроцитов в миллионах и умножают на 20. При снижении гемоглобина и неиз менном количестве эритроцитов цветной показатель ниже 1, при высоком содержании гемоглобина и уменьшенном числе эритроци тов цветной показатель выше 1.

Диагностические критерии анемии у мужчин: число Эр < 4, млн/мкл, Hb < 14г/%, ГК < 42%. У женщин — соответственно < 4, млн/мкл, <12 г%, < 37%. Такие параметры, как СО, СГЭ и ЦП, учи тывают в морфологической классификации анемий. Эритроциты человека неодинаковы по объему. Популяцию эритроцитов с ОЭ менее 80 фл называют микроцитами, а с ОЭ более 95 фл — макроци тами. Наличие эритроцитов разного размера называют анизоцито зом. Термин “гипохромия” относится к популяции клеток с СГЭ менее 27 пг на 1 эритроцит или с КГЭ менее 30% и ЦП менее 1.

Анемии могут быть нормохромными или гипохромными, нормоцитар ными, микроцитарными, макроцитарными.

Изменяться может не только объем, но и форма эритроцитов.

Красные кровяные тельца — это двояковогнутые дискоидные клет ки (дискоциты) со средним диаметром 7,0 мкм. При определении их диаметра под обычным микроскопом ориентируются на ядра малых лимфоцитов, служащие эквивалентом диаметра. Из-за двояковогну того строения дискоциты сильнее воспринимают окраску по пери ферии цитоплазмы (иными словами, периферия более оксифильна, нежели центр эритроцита). При нормохромии размер более бледной центральной зоны не должен превышать 1/3 площади дискоцита.

Анемии часто сопровождаются изменениями формы эритроци тов — могут встречаться серповидные, колбовидные, палочковидные, овальные эритроциты, в форме сферы и т.д. Наличие эритроцитов раз ной формы называется пойкилоцитозом. Пойкилоцитоз встречается при каждой тяжелой форме анемии.

В эритроцитах могут встречаться внутриклеточные включения, которые, как правило, представляют собой остатки внутриклеточных органелл, в основном ядра, или гранулы пигмента. В норме макро фаги селезенки обычно удаляют включения из эритроцитов — про цесс, происходящий в красной пульпе, называют pitting (“вынима ние фруктовых косточек”). Если селезенка удалена или подверглась атрофии, то эритроциты с включениями циркулируют в кровотоке.

Могут встречаться мелкие тельца Паппенгейма (A.Pappenheim) с диа метром 1 мкм, представляющие собой интенсивно окрашенные базо фильные гранулы, дающие реакцию на берлинскую лазурь. При мега лобластных и гемолитических анемиях в эритроцитах содержатся гранулы ядерного хроматина диаметром 1—2 мкм, известные как тельца Хауэлла—Джолли. У лиц, подвергшихся спленэктомии, боль ных гемоглобинопатиями или гемолитической анемией, вызван ной химикатами, при суправитальном окрашивании мазков крови обнаруживаются эритроциты с преципитатами метгемоглобина (окисленного гемоглобина). Частицы денатурированного глобина называют тельцами Гейнца (R.Heinz). Наконец, при инфекциях и ге молитических анемиях, вызванных лекарственными препаратами и химическими соединениями, а также при хронических отравлениях свинцом и миелодиспластических состояниях в эритроцитах, окра шенных по Романовскому—Гимзе, можно видеть множество мелких синих гранул (групп РНК) — это пятнистая базофилия эритроцитов.

Дыхательная функция эритроцитов. Ткани человека, находяще гося в состоянии покоя, потребляют около 200 мл кислорода в 1 мин.

При физической нагрузке это количество может возрастать в десят ки раз. Функции переносчика кислорода из легких в ткани, а также углекислоты от тканей к легким выполняет гемоглобин. Гемоглобин состоит из не содержащего железо гема и глобина. Гем придает кро ви красный цвет, он синтезируется в митохондриях эритробластов из глицина и сукцинилкофермента А при участии витамина В6. В син тезе гема принимают участие 8 ферментов. Последовательно образу ются: порфобилиноген, гидроксиметилбилан, уропорфириноген III, копропорфириноген, протопорфириноген, протопорфирин. Последняя стадия биосинтеза гема сводится к включению иона двухвалентного железа (он и переносит кислород) в протопорфирин. Недостаточ ность ферментов вызывает заболевания — порфирии, о которых мы говорили при изучении нарушений обмена пигментов. Четыре моле кулы гема обернуты полипептидными цепями, которые все вместе представляют собой белковую часть молекулы — глобин. Глобин состоит из двух цепей типа и двух цепей другого типа (, или ).

К нормальным типам гемоглобина относятся: HbA (2, 2 — основной гемоглобин взрослого человека), HbF (2, 2 — фетальный гемоглобин), HbA2 (2, 2 — минорный гемоглобин взрослого человека). Смена гемоглобина F на гемоглобин А происходит во время рождения ребенка. К 4—6-му месяцу жизни уровень фетального гемоглобина в крови составляет менее 1%.

При патологии строение молекул гемоглобина может значи тельно изменяться, главным образом, за счет замены аминокислот.

Известно множество типов аномального гемоглобина (НbН, НbI, HbS и др.).

Эритроцитоз. Продукция эритропоэтина с последующим повы шением количества эритроцитов в периферической крови, т.е. эрит роцитозом, стимулируется хронической гипоксией. Последняя воз никает при хронической легочной или сердечной недостаточности, врожденных пороках сердца, а также при продолжительной жизни в условиях сниженного атмосферного давления. Такой эритроцитоз имеет компенсаторный характер. Изредка он возникает в результате избыточной продукции эритропоэтина при определенных пораже ниях почек или печени — карциномах, кистах или ишемических повреждениях.

Все перечисленные выше варианты эритроцитоза называют вто ричной полицитемией, так как есть еще и первичная, или истинная, полицитемия — опухолевое поражение эритроцитарного ростка ко стного мозга.

Анемия (малокровие) — состояние, характеризующееся уменьше нием концентрации гемоглобина в единице объема крови ниже нормы, часто, но не всегда, одновременно уменьшается общая масса эритро цитов в единице объема крови. Анемия развивается тогда, когда наряду с разрушением или потерей эритроцитов снижается темп их воспроизводства в костном мозге. Существуют две большие клас сификационные группы анемий, каждая из которых включает в себя две подгруппы: 1) анемии после кровопотери или разруше ния эритроцитов (постгеморрагические и гемолитические ане мии);

2) анемии при недостаточном воспроизводстве эритроцитов (дисэритропоэтические и гипопластические), а также апластичес кие анемии.

Главные клинические проявления анемии связаны со снижением способности крови к переносу кислорода, что приводит к гипоксии тканей. Больные становятся бледными, жалуются на утомляемость, головокружения, парестезии (спонтанно возникающие чувства онемения, покалывания в конечностях), одышку при физическом напряжении. Возникают изменения ногтей (койлонихия — ложкооб разные ногти, признак дефицита железа), жировая дистрофия и ли пофусциноз печени, миокарда. Жировая дистрофия миокарда может привести к сердечной недостаточности и утяжелить течение ишеми ческой болезни сердца у пациентов с атеросклерозом (анемия усили вает гипоксию миокарда, вызванную стенозом коронарной арте рии). Повышение сосудистой проницаемости, обусловленное гипоксией, приводит к отеку, склерозу стромы, диапедезным кро воизлияниям и местному гемосидерозу. Одновременно развиваются компенсаторные процессы: повышается минутный объем сердца (МОС), уменьшается время циркуляции и, соответственно, возра стает уровень перфузии тканей. Если болезнь прогрессирует, сер дечная недостаточность с высоким МОС становится угрозой для жизни.

Анемии при кровопотерях и разрушении эритроцитов. Постгемор рагическая анемия может быть острой и хронической. При острой кровопотере угрозой для жизни становится постгеморрагический шок с развитием шоковой почки и других характерных для шока изменений. В первые часы после кровотечения такая анемия явля ется нормохромной, нормоцитарной. Восстановление объема плазмы после острой кровопотери вызывает временное разжиже ние крови и снижение гематокрита. Первым признаком регенера ции красных кровяных телец после кровоизлияния является рети кулоцитоз, уровень которого указывает на активность гемопоэза.

Изредка в пунктатах костного мозга встречаются эритроциты с яд рами — результат активной пролиферации эритробластов в костном мозге. В течение нескольких часов после кровопотери вследствие мобилизации гранулоцитов и тромбоцитов из депо развиваются умеренные нейтрофилия и тромбоцитоз. Хроническая постгеморра гическая анемия возникает при хронической кровопотере и может быть симптомом гинекологических, онкологических заболеваний и болезней желудочно-кишечного тракта. Она возникает в тех слу чаях, когда потеря крови превышает регенераторные возможности костного мозга. Характерные признаки анемии: гипохромия, мик роцитоз, фокусы регенерации в костном мозге трубчатых костей (красный костный мозг трубчатых костей), наличие очагов внеко стномозгового кроветворения, а также изменения, обусловленные хронической гипоксией.

Гемолитические анемии. Гемолитические анемии — это многочис ленная группа анемий, важным диагностическим признаком которых является укорочение жизни эритроцитов. В норме красные кровяные тельца живут в среднем 120 дней. Классификация гемолитических анемий основана на трех показателях: причине гемолиза (экзоэрит роцитарные или эндоэритроцитарные, т.е. связанные с аномалиями самого эритроцита, факторы), внутри- или внесосудистой локализа ции гемолиза, а также врожденном или приобретенном характере заболевания.

Анемии, обусловленные эндоэритроцитарными факторами Наследственные анемии Дефекты плазмолеммы эритроцитов (мембранопатии):

наследственный сфероцитоз наследственный эллиптоцитоз Ферментные нарушения эритроцитов (ферментопатии):

недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (дефект гексозомонофосфатного шунта) недостаточность пируваткиназы Нарушение синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии):

нарушения глобиновых цепей (гемоглобиновые варианты) снижение синтеза глобиновых цепей (талассемии) Приобретенные анемии пароксизмальная ночная гемоглобинурия Анемии, обусловленные экзоэритроцитарными факторами Приобретенные анемии Аутоиммунные гемолитические анемии:

обусловленная тепловыми антителами обусловленная холодовыми антителами анемия при аутоиммунных заболеваниях Изоиммунные гемолитические анемии:

гемолитическая болезнь новорожденных трансфузионная гемолитическая реакция лекарственные иммунные гемолитические анемии гемолиз в ответ на воздействие токсинами и химикатами Механическое повреждение эритроцитов:

микроангиопатические анемии (синдром фрагментации эрит роцитов) Анемии при инфекционных заболеваниях (малярия) Гиперспленизм Смешанные виды Общие признаки гемолитических анемий. Гемолитические анемии характеризуются повышенной деструкцией и укороченной продол жительностью жизни эритроцитов, при этом интенсивность разру шения красных кровяных телец превосходит интенсивность эритро поэза. Отсутствие признаков анемии не исключает наличия гемолиза.

При всех видах гемолиза независимо от причины повышается ката болизм гемоглобина и возрастает интенсивность эритропоэза.

У большинства лиц с гемолитическими заболеваниями эритро циты разрушаются с помощью макрофагов в селезенке, печени и ко стном мозге путем внесосудистого гемолиза. Те эритроциты, кото рые имеют умеренно выраженные повреждения, фагоцитируются в селезенке, а эритроциты с более тяжелыми повреждениями под вергаются фагоцитозу в макрофагах печени, селезенки и костного мозга. Внутрисосудистый гемолиз сопровождается выделением гемоглобина в кровь и встречается при тяжелом повреждении плаз молеммы эритроцитов под действием антител, комплемента, ток сичных химикатов или механических факторов.

Вслед за фагоцитозом эритроцитов молекула гемоглобина распа дается на гем и глобин. Железо гема транспортируется в костный мозг, а остаточные порфириновые кольца разрушаются до билиру бина. Пептидные цепи глобина гидролизуются до своих составных частей — аминокислот — и снова вступают в общий метаболичес кий пул. В тех случаях, когда конверсия гемоглобина в билирубин (содержание билирубина > 50 мкмоль/л), превышает способность печени переводить билирубин в форму диглюкуронида (конъюгиро вать билирубин) и выделять его с желчью, развивается желтуха.

Из-за наличия внутренних водородных связей билирубин не раство рим в воде. Неконъюгированный (“непрямой”) билирубин транс портируется в плазме в виде соединения с альбумином и не может проходить чрез гломерулярную мембрану, этот билирубин не появля ется в моче (ахолурическая желтуха). Конъюгированный (“прямой”) билирубин секретируется в желчные канальцы. Далее в толстой кишке образуются стеркобилиногены — продукты дальнейшего пре вращения билирубина. Стеркобилиногены выделяются с фекалиями, придавая стулу коричневый цвет, некоторое их количество абсорби руется и повторно экскретируется в желчь, часть выделяется с мочой в виде уробилиногена. Почки могут также экскретировать диглюку ронид билирубина, этим объясняется темный цвет мочи при пече ночной или подпеченочной желтухе, в то время как при гемолитиче ской желтухе желчь в моче отсутствует. Увеличение концентрации билирубина в желчи предрасполагает к формированию пигментных желчных камней. Чаще всего это происходит при врожденных гемо литических анемиях. Высокий уровень билирубина плазмы при ге молитической болезни новорожденных может обусловить токсичес кое повреждение головного мозга и билирубиновую энцефалопатию (токсическое повреждение желчными пигментами и кислотами кле ток базальных ядер головного мозга).

При гемолитических состояниях в костном мозге может значи тельно, максимум в 6 раз, увеличиться воспроизводство эритроцитов (компенсаторный эритропоэз). Количество ретикулоцитов всегда повышено. Анемия, как правило, нормоцитарная, может быть небольшой макроцитоз. В костном мозге развивается эритробласти ческая гиперплазия, иногда с явлениями эритрофагоцитоза (фагоци тоз макрофагами поврежденных эритроцитов). Костномозговая ткань распространяется по каналам длинных трубчатых костей, постепенно каналы и полости (в губчатых костях) расширяются, костные трабекулы атрофируются и исчезают, а кортикальная кость истончается, кость может деформироваться. Из-за присоединяю щейся недостаточности фолиевой кислоты возможны мегалобласти ческие (макроцитарные) изменения эритроцитов. При тяжелом и хроническом вариантах анемии наблюдаются экстрамедуллярный гемопоэз и общий гемосидероз с накоплением гемосидерина в звезд чатых эндотелиоцитах (клетках Купфера) печени и макрофагах селе зенки, а также спленомегалия.

Наследственные мембранные дефекты эритроцитов. Плазмолем ма красных кровяных телец состоит из двойного липидного слоя.

Мембранные липиды находятся в равновесии с плазменными и могут быть повреждены при особой диете или заболеваниях. На способ ность к деформации плазмолеммы эритроцитов влияет соотноше ние холестерина и фосфолипидов. Увеличение содержания холесте рина в мембране делает клетки менее “податливыми” к изменению формы. Физические свойства плазмолеммы во многом определяют ся субмембранной белковой сетью, функционирующей в качестве цитоскелета. Подобно другим клеткам, эритроциты регулируют свой объем и содержание воды в цитоплазме с помощью контроля обмена ионов натрия и калия, что, в свою очередь, зависит как от сохранно сти плазмолеммы, так и от энергетического снабжения в виде АТФ.

Мембранные дефекты могут изменять осмотическую резистентость эритроцитов, которую определяют по выраженности гемолиза в гипо тоническом солевом растворе разной концентрации.

Наследственные мембранные дефекты эритроцитов проявляются в двух главных формах: сфероцитозе и овалоцитозе (эллиптоцитозе).

Наследственный сфероцитоз — это хроническое гемоли тическое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследова ния с неполной пенетрантностью, встречающиеся повсеместно.

Примерно у 25% пациентов заболевание возникает вследствие спон танной генетической мутации. При сфероцитозе обнаруживается качественный или количественный дефект в молекуле спектрина — одного из белков плазмолеммы эритроцитов. Он приводит к неус тойчивости плазмолеммы. Эритроциты вследствие этого приобретают сферическую форму и теряют физиологическую пластичность (способность к деформации).

Селезенка играет ведущую роль в разрушении сфероцитов, отме чается выраженная спленомегалия и гиперплазия ее макрофагов.

Красная пульпа селезенки перегружена сфероцитами, которые из-за пониженной пластичности не могут пройти через щели между эндо телиоцитами венозных синусоидов и вернуться в кровеносное русло.

Вскоре после спленэктомии продолжительность жизни эритроцитов снова становится нормальной, хотя сфероциты по-прежнему опре деляются в крови.

Болезнь характеризуется наличием неустойчивой ахолурической желтухи, отмечаемой с раннего детства. Анемия может быть незначи тельной, но при этом встречаются тяжелые анемические обострения — гемолитические кризы (криз — внезапно возникающее, относительно кратковременное состояние, характеризующееся появлением но вых или усилением имеющихся симптомов болезни), которые могут спровоцировать инфекционные заболевания или беременность.

Постоянно встречается спленомегалия, масса селезенки может превы шать 500 г. У большинства больных формируются пигментные желч ные камни, иногда возникают трофические язвы нижних конечнос тей. Диагноз ставят на основании наличия в периферической крови сфероцитов и повышения осмотической устойчивости эритроцитов.

Наследственный овалоцитоз. Для этого заболевания характерно появление в периферической крови эллипсовидных или вытянутых эритроцитов, по-видимому, вследствие повреждения спектрина. Известны два варианта заболевания, оба с аутосомно-до минантным типом наследования. При одном из них аномальный ген связан с генами Rh-группы (Rh-резус) крови (Rh-фактор, изоанти ген системы Rh — система из 5 изоантигенов эритроцитов, обуслов ливающих иммунохимические различия). Овалоцитоз встречается чаще, чем наследственный сфероцитоз, и имеет более благоприятное течение, анемия возникает редко, спленэктомия уменьшает гемолиз.

Наследственные ферментные дефекты эритроцитов. Жизнь нор мальных эритроцитов зависит от главного источника энергии — глюкозы. После проникновения в клетку она превращается в лактат либо путем анаэробного гликолиза (90%), либо через гексозомоно фосфатный шунт (10%).

Различают две важнейшие формы наследственных ферментных повреждений эритроцитов: недостаточность глюкозо-6-фосфатде гидрогеназы и недостаточность пируваткиназы.

Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидроге назы — это одно из наиболее часто встречающихся наследст венных заболеваний, им поражены около 40% людей, имеющих предков, которые жили в регионах Средиземного моря, Юго-Вос точной Азии и Африки. Эта аномалия, сцепленная с Х-хромосо мой, проявляется у мужчин и у гомозиготных женщин. Главным проявлением заболевания служит снижение продукции НАДФ и восстановленного глутатиона. Гемоглобин свободно окисляется до метгемоглобина, который затем формирует преципитаты в виде телец Гейнца.

Характерны анемия, желтуха и ретикулоцитоз. Самое частое клиническое проявление — острый гемолитический приступ в ответ на “оксидантный стресс” (например, на острую инфекцию, лекарст венную терапию или диабетический кетоацидоз). Ятрогенными факторами, действующими в качестве оксидантов, могут быть про тивомалярийные препараты, сульфаниламиды, фурадонин, аспирин и витамин К. У жителей некоторых регионов, особенно Средизем номорья, гемолиз может развиться после употребления в пищу бобов Fava (отсюда фавизм — вид анемии, аналогичной примахино вой анемии, возникающей при противомалярийной терапии прима хином).

Диагноз недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы ста вят на основании наличия в мазке крови сморщенных и фрагменти рованных эритроцитов, часть из которых содержит тельца Гейнца, и эритроцитов с небольшими краевыми дефектами, возможно воз никающими при разрушении телец Гейнца в селезенке.

Недостаточность пируваткиназы — наследуется по аутосомно-рецессивному типу, встречается гораздо реже, чем недо статочность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Гемолиз наблюдается лишь у гомозигот. Анемия может быть умеренно выраженной или даже тяжелой, но сопровождается довольно слабой симптоматикой, незначительной желтухой и высоким содержанием ретикулоцитов в периферической крови.

Гемоглобинопатии. Гемоглобинопатии развиваются в результате нарушения синтеза глобиновых цепей, группы гема остаются нор мальными. Встречаются два главных варианта гемоглобинопатий.

Первый вариант — гемоглобиновые варианты, или гемоглобинопа тии, при которых мутации генов приводят к продукции аномальных глобиновых цепей. Второй вариант — синдромы талассемии, когда сложные генетические дефекты приводят к утрате или снижению синтеза глобиновых цепей. Гемоглобинопатии сопровождаются сни жением эритропоэза и продолжительности жизни эритроцитов.

Таким образом, анемия имеет частично дисэритропоэтическую и частично гемолитическую природу.

Гемоглобиновые варианты у 90% больных являются следствием замены одного аминокислотного остатка в молекуле гемоглобина.

К настоящему времени открыто более 300 таких вариантов, но клини ческой симптоматикой сопровождаются случаи, при которых фор мируются гемоглобины S, С, D и Е. Варианты гемоглобина, образу ющиеся вследствие замены наружных (полярных) аминокислотных остатков, приводят к клинически явному заболеванию лишь у гомо зигот. Самым частым и важным вариантом таких гемоглобинопатий является серповидно-клеточная анемия. При замене внутренних (неполярных) аминокислотных остатков заболевание развивается у гетерозигот, так как гомозиготы нежизнеспособны.

Серповидно-клеточная анемия. При этом заболева нии образуется HbS (2 2 6val), который отличается от HbA заменой остатка валина на остаток глутаминовой кислоты в 6-й позиции аминокислотной последовательности -цепи. Гомозиготы (HbSS), у которых весь гемоглобин представляет собой HbS, всегда имеют признаки серповидно-клеточной анемии. В детском возрасте она может приводить к смерти. Гетерозиготы (HbAS) имеют примерно 40—50% HbS, и, как правило, заболевание протекает бессимптомно до наступления тяжелого аноксического (гипоксического) состоя ния. Такая разновидность болезни получила название серповидно клеточной аномалии эритроцитов. Для нее характерно географическое “распределение”, которое связано с распространением малярии, вызываемой Plasmodium falciparum. Носители гена серповидно клеточной аномалии от малярии защищены.

Серповидная форма эритроцитов — результат полимеризации деоксигенированных молекул HbS, которые в таком состоянии складываются особым линейным способом. Серповидная трансфор мация красных кровяных телец выявляется in vitro при добавлении к крови восстанавливающего (отнимающего кислород) вещества.

Симптоматика появляется у гомозигот уже в 6-месячном возрас те. Развиваются хроническая гемолитическая анемия и рецидивиру ющие, болезненные кризы, связанные с окклюзией мелких сосудов серповидными эритроцитами. Окклюзия приводит к ишемии тка ней и инфарктам. Чаще других органов и тканей поражаются печень, селезенка, кости, легкие, головной мозг и сетчатка глаз. Иногда появляются язвы на нижних конечностях, а у мужчин — приапизм (длительная болезненная эрекция полового члена). Наступление та ких кризов может быть спровоцировано инфекциями, простудой, физической нагрузкой, обезвоживанием и беременностью. Несмотря на развитие спленомегалии в раннем детском возрасте, позднее повторяющиеся кризы с инфарктами селезенки приводят к атрофии этого органа и аутоспленэктомии, т.е. выключению функции селе зенки. Такие лица подвержены тяжелым бактериальным инфекциям, особенно респираторным, у них могут развиться септицемия, менин гит и остеомиелит. Тяжелая инфекция способна приводить и к гипо плазии костного мозга (апластический криз).

Комбинация HbS с другими вариантами гемоглобина встречается не так редко. Самый частый тип HbS/C клинически сходен с HbSS, но менее тяжелый. Фетальный гемоглобин (HbF) снижает риск сер повидной трансформации, поэтому заболевание не развивается до наступления 6-месячного возраста. У лиц с постоянно повышен ным содержанием HbF серповидно-клеточная анемия имеет добро качественную форму.

Варианты с заменой внутренних аминокислот представлены тремя группами заболеваний. Самую большую группу составляют варианты анемий с нестабильным гемо глобином. При замене аминокислотных остатков повреждается мес то прикрепления гема и возникает несфероцитарная гемолитическая анемия, которой могут болеть даже гетерозиготы. Поскольку неста бильный гемоглобин легко денатурируется, в эритроцитах появля ются тельца Гейнца. Вторая группа, HbM-варианты, представлена врожденной метгемоглобинемией. Она характеризуется цианозом тка ней вследствие неспособности метгемоглобина связываться с кисло родом. Третья группа — гемоглобины с измененными свойствами.

В большинстве случаев эти гемоглобины прочно связывают кисло род, что приводит к последующей гипоксии тканей и эритроцитозу, но иногда эта связь слабая, и имеется лишь цианоз.

Синдромы талассемии — наследственные менделевские нарушения. В их основе лежит снижение синтеза нормальных гло биновых цепей, чаще или -цепей. Гены, контролирующие разви тие талассемии, имеются у представителей всех рас. -талассемии распространены преимущественно в регионах Дальнего Востока и Африки, а -талассемии — в странах Средиземноморья. Талассемии наследуются как аутосомно-кодоминантные заболевания, и каждая из них может возникнуть как у гомо-, так и у гетерозигот. Поскольку снижен синтез только одной глобиновой цепи, остальные цепи об наруживаются в относительном избытке, тем не менее в эритроцитах создается недостаточная концентрация гемоглобина, они становятся гипохромными и микроцитарными. Избыток глобиновых цепей может способствовать гемолизу. Диагностика -талассемии основана на обнаружении уменьшенного соотношения - и -цепей.

-талассемии классифицируются как большая, малая и проме жуточная. Отмечаются тяжелая анемия и зависимость от перелива ний крови. Заболевание часто диагностируется в течение нескольких недель после рождения. Из-за массивного гемолиза эритроцитов и экстрамедуллярного гемопоэза развивается спленомегалия. В мазках крови обнаруживают ретикулоцитоз, эритроциты, содержащие ядра, и мишеневидные эритроциты. Многие больные погибают в младен ческом или детском возрасте. У лиц, живущих более продолжитель ное время, возникают тяжелый гемосидероз и сердечная недостаточ ность, в конце концов приводящая к смерти. Долго существующая гиперплазия костного мозга сопровождается утолщением костей свода черепа, формированием монголоидных черт лица (из-за пере стройки структур лобной кости и верхней челюсти). При тяжелой степени анемии болезнь обозначают как большую талассемию, а при умеренной степени — как промежуточную талассемию. Малая талас семия обычно встречается у взрослых людей и проявляется в виде гипохромной микроцитарной анемии.

Первоначально диагноз основывают на наличии анемии, гипохро мии, микроцитоза, мишеневидных эритроцитов и нарушенного соот ношения HbH и HbA2. Подтверждением диагноза служат результаты измерения соотношения - и -цепей (в норме оно равно 1:1). Распоз навание болезни возможно и в пренатальном периоде с помощью ана лиза глобиновых цепей в фетальной крови, взятой во II триместре беременности, или с помощью биопсии ворсин хориона в I триместре.

При биопсии получают, как правило, 100 мкг чистой фетальной ДНК, что достаточно для детального изучения генных изменений.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Заболевание характери зуется появлением соматической мутации плюрипотентной стволо вой клетки. У потомков аномальной стволовой клетки (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) определяется дефицит одного из семейств протеинов, связанных с клеточной мембраной. Симптомы заболева ния — хронический гемолиз, легкие тромбоцитопения и лейкопения, рецидивирующий тромбоз вен (особенно в портальной и мозговой венозных сетях), а также повышенная подверженность инфекциям.

Диагностика основана на наличии повышенной чувствительности эритроцитов к лизису, опосредованному комплементом. Небольшое снижение рН плазмы во время ночного сна сопровождается актива цией гемолиза и вызывает ночную гемоглобинурию. В почках накап ливаются гранулы гемосидерина, которые можно обнаружить в моче.

Поскольку с мочой выводится много железа, у таких больных часто отмечается недостаточность железа.

Аутоиммунные гемолитические анемии. В основе приобретенной гемолитической анемии лежит продукция аутоантител, способных связываться с эритроцитами и повреждать их. Аутоиммунные гемо литические анемии делят на два типа — по температурному режиму, при котором те или иные аутоантитела активны. Как отдельный вариант можно также рассматривать анемию при аутоиммунных заболеваниях.

Анемия, вызванная тепловыми антителами. Осо бенность анемии, вызванной тепловыми антителами, в том, что при 37°С IgG-антитела связываются с эритроцитами. В некоторых случа ях антитела обладают Rh-антигенной специфичностью и, подобно Rh-изоантителам, являются неполными, т.е. не вызывают агглюти нацию эритроцитов в растворе солей. Эритроциты становятся мик росфероцитарными и преждевременно путем внесосудистого гемо лиза разрушаются в селезенке, печени и костном мозге. Такой тип хронической гемолитической анемии встречается в любом возрасте, у лиц обоих полов, чаще у женщин старше 40 лет. В 50% случаев ане мия идиопатическая, в остальных — как осложнение аутоиммунных нарушений (например, системной красной волчанки или ревмато идного артрита). Этот тип анемии может возникать у больных лей кемиями или лимфомами, у детей, перенесших инфекции, и т.д.

При хронической форме отмечаются перемежающаяся гемолитиче ская анемия и спленомегалия, микросфероцитоз и повышенная осмотическая резистентость эритроцитов. С помощью прямого анти глобулинового теста с анти-IgG (реакция Кумбса) можно обнару жить антитела, связанные с эритроцитами.

Анемия, ассоциированная с холодовым агглю тинином. Эту форму иммунной гемолитической анемии вызывают IgМ антитела, которые связываются с эритроцитами при низких температурах (0—4°С). Такие антитела называют холодовыми агглюти нинами, так как они вызывают агглютинацию эритроцитов. Этот вари ант анемии встречается и в виде хронической идиопатической фор мы, и как осложнение лимфом или болезней соединительной ткани, может “последовать” за инфекцией, вызванной Mycoplasma pneumoniae или вирусом Эпстайна—Барр. Агглютинация эритроцитов происходит в тех частях тела, которые охлаждаются ниже 30°С, характерным при знаков является цианоз. При всех формах болезни в мазках перифери ческой крови наблюдается агглютинация эритроцитов.

Анемия, ассоциированная с холодовым гемоли зином (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия). Холодовыми гемолизинами являются IgG антитела, направленные против антиге нов крови группы Р, при низких температурах они присоединяются к эритроцитам и связывают комплемент. При повышении температуры гемолиз запускается в связи с активацией литического каскада, опо средованного комплементом. Этот вид анемии описан при сифилисе, как следствие некоторых детских и вирусных инфекций и т.д.

Изоиммунные гемолитические анемии. Гемолитическая болезнь новорожденных (фетальный эритробластоз) будет рассмотрена в лекции, посвященной патологии новорожденных.

Лекарственный иммунный гемолиз. Заболевание ре ализуется через продукцию антител к лекарствам или эритроцитам, его вызывают различные препараты (пенициллин, хинидин, фена цетин, дигоксин, метилдофа, сульфаниламиды и т.д.).

Анемии, вызванные гемолитическими токсинами и веществами. Патогенные бактерии (Clostridium welchii и Streptococcus pyogenes), выделяющие гемолитические токсины, например фосфолипазы, могут вызвать тяжелый острый внутрисо судистый гемолиз. Из гемолитических химикатов следует назвать фенилгидразин, соединения свинца, мышьяка и меди, сапонины (природные пенообразующие гликозиды) и хлорат калия. При хро нической свинцовой интоксикации отмечаются микроцитоз, пятни стая базофилия и гипохромия. Дефицита железа не возникает, время жизни таких эритроцитов укорочено.

Анемии при механическом повреждении эритроцитов. Синдромы фрагментации эритроцитов появляются при маршевой гемоглоби нурии, микроангиопатической гемолитической анемии, а также у больных с пересаженными клапанами сердца или тяжелыми ожогами.

Маршевая гемоглобинурия — острое пароксизмальное (прояв ляющееся в виде внезапных приступов) заболевание, развивающее ся после долгих пеших переходов или продолжительного бега по твердой поверхности. Полагают, что оно возникает из-за механичес кого повреждения красных кровяных телец в сосудах мягких тканей обеих стоп. М икроангиопатическая гемолитическая анемия характеризуется фрагментацией эритроцитов и тромбоци топенией, наблюдается при тяжелом токсикозе у беременных, злока чественной гипертензии, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, т.е. геморрагическом синдроме с тромбоцитопенией и гемо литической анемией, гемолитико-уремическом синдроме у детей, ме тастазирующем слизеобразующем раке и септическом шоке. В мелких сосудах происходит распространенное выпадение фибрина вследст вие либо повреждения сосудов (микроангиопатии), либо диссеми нированного внутрисосудистого свертывания.

Гемолитические нарушения при инвазии паразитов в эритроциты.

Эти анемии встречаются при малярии и бартонеллезе (лихорадке Ороя, перуанской бородавке, т.е. болезни, вызываемой Bartonella bacilliformis, эндемичной для Перу и других стран Южной Америки).

У больных малярией гемолиз может быть внутри- и внесосудистым.

При малярийной гемоглобинурии с лихорадкой, которая у европей цев встречается лишь при заболевании, вызванном Plasmodium falci parum, имеется тяжелый, нередко смертельный, внутрисосудистый гемолиз.

Гиперспленизм (гиперспленический синдром). Анемия при гипер спленическом синдроме связана с повышенным разрушением эрит роцитов, депонирующихся в селезенке. Синдром выражается в соче тании увеличения селезенки с уменьшением количества одного или нескольких видов форменных элементов крови, а также нормаль ным или гиперплазированным костным мозгом, после спленэкто мии эти признаки исчезают. Спленомегалия не обязательно сопро вождается гиперспленизмом.

Дисэритропоэтические анемии. Количество клеток в костном мозге при дисэритропоэтических анемиях нормальное или повы шенное, но продукция эритроцитов снижена. Такое уменьшение связано с нарушенным или недостаточным эритропоэзом, поэтому и развивается анемия. Классификация и причины дисэритропоэти ческих анемий следующие.

1. Нарушение пролиферации и дифференцировки стволовых клеток:

апластическая анемия, аплазия эритробластического ростка, анемия при почечной недостаточности, анемия при эндокринных нарушениях.

2. Нарушение пролиферации и дифференцировки эритробластов.

А. Нарушение синтеза ДНК: недостаточность или нарушение абсорбции витамина В12 и фолиевой кислоты (мегалобласт ные анемии).

Б. Нарушение синтеза гемоглобина:

• нарушение синтеза гема (недостаточность железа) • нарушение синтеза глобина (талассемии) В. Неизвестные или смешанные механизмы — анемии вслед ствие нарушения метаболизма железа (анемии сидеробласт ные, при хронических заболеваниях, при миелофтизе).

Мегалобластные анемии характеризуются нарушениями гемопоэза, проявляющимися в появлении в ходе дифференцировки миелоидно го ростка (гранулоцитов, тромбоцитов и эритроцитов) мегалобластов (эритроциты с увеличенным средним объемом, содержащие ядро).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.