WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 |

«Курс лекций по патологической анатомии. Частный курс. Часть I. ...»

-- [ Страница 13 ] --

Галоневус (невус Сеттона). Клинически это пигментированный невус, окруженный зоной депигментации, встречается чаще на коже спины у детей и молодых людей. Может спонтанно регрессировать, оставляя депигментированный участок. В ранней стадии развития невусные клетки в виде гнезд располагаются в верхней части дермы и в области дермоэпидермальной зоны. Вблизи эпидермиса и в его нижних слоях, а также среди невусных клеток отмечается густой лимфомакрофагальный инфильтрат. В поздних стадиях невусные клетки практически полностью замещаются воспалительным ин фильтратом. Периневусная депигментация объясняется потерей меланина в связи с разрушением меланоцитов. В этом участвуют, по видимому, макрофаги инфильтрата. Кроме того, у пациентов с гало невусом обнаружены циркулирующие антитела против клеток зло качественной меланомы.

Гигантский пигментный невус является врожденным, локализуется на волосистой части головы, туловище и конечностях. Густые скоп ления невусных клеток пронизывают дерму и врастают в ее глубокие слои. Отмечается высокий риск малигнизации, которая начинается в дермоэпидермальной зоне.

Эпителиоидный или веретеноклеточный невус (ювенильная мела нома, невус Шпитца) наблюдается главным образом на лице, имеет вид плоского или полушаровидного одиночного узелка, поверхность может быть папилломатозной. Цвет от бледно-красного до желтовато серого. Вокруг очага часто видны телеангиэктазии. Озлокачествляется редко. Гистологически ювенильный невус напоминает злокачествен ную меланому в ранней стадии развития. Невусные клетки в виде гнезд и тяжей располагаются в верхних отделах дермы, они крупные, с хорошо выраженной светлой пенистой цитоплазмой и округлым эксцентрично расположенным ядром. Пигмент в клетках невуса обнаруживают редко. В нижних отделах дермы клетки приобретают веретеновидную форму. Характерный признак, отличающий невус от меланомы, — наличие многоядерных гигантских клеток типа Тутона с гомогенной базофильной цитоплазмой. В дерме большое количество сосудов, кровоизлияния, лимфоцитарная и плазмокле точная инфильтрация.

Голубой невус (синий невус Ядассона, монгольское пятно).

Невусные клетки располагаются глубоко в дерме, характерная окраса объясняется оптическим эффектом и зависит от глубины располо жения пигментированных клеток. Встречается голубой невус чаще на лице, тыле кистей, спине, в крестцовой области. Он имеет вид со литарных плотноватых округлых или овальных образований с четкими границами, от светло-серого до темно-синего цвета, плоских или слегка возвышающихся над поверхностью кожи. Малигнизация от мечается редко. При гистологическом исследовании в средних и глу боких отделах дермы обнаруживают скопления удлиненных, тонких, слегка ветвящихся клеток, представляющих собой ДОФА — положи тельные меланоциты, содержащие большое количество гранул мела нина. Клетки располагаются под эпидермисом и в подкожном жиро вом слое, между коллагеновыми волокнами параллельно поверхности кожи. При голубом невусе клеточные скопления состоят из крупных веретенообразных клеток с овальными ядрами и массивной цито плазмой, содержащих мало меланина. Могут встречаться много ядерные гигантские клетки, воспалительный инфильтрат.

Диспластичный невус. Связь невоклеточного невуса с развитием злокачественной меланомы обнаружена более 175 лет назад, однако истинный предшественник злокачественной меланомы был деталь но исследован только в 1978 г. В.Г.Кларк и соавт. подробно описали поражения, названные ими родинками ВК (по начальным буквам фамилий первых двух исследованных семей). Родимые пятна ВК (диспластичные невусы) крупнее других, достигают 12 и более мм.

Это плоские бляшки с неровной поверхностью, иногда неправиль ной формы, немного выступающие над прилежащей кожей. Степень пигментации таких невусов неравномерна, характерно чередование пигментированных зон и очагов просветления за счет депигмента ции. Цвет образования может соответственно изменяться от светло кофейного до темно-коричневого. В некоторых случаях диспластич ный невус может быть беспигментным.

При микроскопическом исследовании обнаруживаются клетки, аналогичные клеткам сложного невуса, однако отмечаются признаки аномального роста. Видны горизонтально расположенные крупные и нередко сливающиеся между собой внутриэпидермальные гнезда невусных клеток. Отмечаются меланоцитарная гиперплазия, ленти гиозные изменения эпидермиса — отдельные невусные клетки начи нают заменять кератиноциты базального слоя, распространяясь вдоль дермоэпидермального соединения. Атипия невусных клеток проявляется в виде неровных, часто угловатых контуров и гиперхро мазии ядер. Под невусными клетками в дерме отмечаются ламелляр ная гиперплазия — концентрический или пластинчатый фиброз, воспалительный инфильтрат, расширение капилляров и венул.

Диспластичные невусы появляются в любом месте, встречаются на участках, как правило, закрытых одеждой — ягодицах, груди, во лосистой части головы. Обычные невусы появляются в период на ступления зрелости, диспластичные возникают и после 35 лет, их ко личество может быть более 100. Эти новообразования, как правило, встречаются в семьях с синдромом наследственной меланомы, для которого характерен аутосомно-доминантный тип наследования.

Вероятность развития у таких лиц меланомы по достижении возрас та 59 лет составляет 56%. Диспластичные невусы могут возникать и как самостоятельное заболевание, в этом случае большинство из них являются стабильными (доброкачественными) новообразованиями.

Злокачественная меланома. Меланомой называется злокачественная опухоль, растущая из меланобластов, расположен ных в базальном слое эпидермиса, на границе эпидермиса и дермы.

Заболеваемость в европейских странах не имеет выраженных различий и составляет 2,0—4,0 на 100 тыс. населения. Отмечается рост заболеваемости за 10 лет в 1,5—2 раза. Женщины заболевают несколько чаще мужчин. Пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 50 лет. Меланома больше распространена в южных странах, причем белокожее население болеет значительно, в 3—4 раза, чаще, чем коренное, имеющее смуглый цвет кожи. В США заболеваемость среди негров в 10 раз ниже, чем среди выходцев из Европы. Наибо лее высокая заболеваемость в Австралии.

Это заболевание не так давно рассматривалось почти исключи тельно как смертельное. Своевременная диагностика и хирургичес кое лечение обеспечивают благоприятный прогноз. У подавляющего числа больных меланома возникает в коже. При других локализациях этой опухоли поражаются слизистые оболочки полости рта и аноге нитальной области, пищевод, оболочки головного мозга. Особенно часто эта опухоль развивается в сосудистой оболочке глаза.

Важную роль в возникновении злокачественной меланомы кожи играет солнечный свет. У мужчин она часто развивается на верхней части спины, а у женщин — на спине и ногах. Люди с более светлой кожей больше подвержены риску развития меланомы, чем лица с темной кожей. К меланомогенным факторам относятся также на личие предсуществующего невуса (особенно диспластического), наследственные факторы и воздействие некоторых канцерогенов.

В меланоме человека найдено большое количество генных и мо лекулярных аномалий. Аутосомно-доминантный тип наследования меланомы и диспластичного невуса связан с геном CMM (melanoma-susceptibility gene), локализованном в хромосоме 1р36.

Имеют значение и мутации гена-регулятора клеточного цикла p16INK4a, гена циклин-зависимой киназы CDK4 (хромосома 12q14). Дефект гена CDKM2A (известного также как CMM2), лока лизованного в хромосоме 9р21, характерен для ранней стадии опухоли, делеции PTEN/MMAC1 в 10g23.3 и AIM1 в 6q21 хромосомах и мута ции гена ras выявляются на более поздних стадиях прогрессии опу холи. В инвазивном росте и метастазировании играют роль наруше ния адгезивных молекул — кадгеринов и интегрина альфа (v)бета(3).

Способствовать инвазии и продвижению клеток меланомы могут из менения металлопротеаз матрикса дермы.

Наиболее ранним клиническим проявлением злокачественной меланомы кожи является зуд, а самым важным симптомом — изме нение цвета пигментного поражения. Классические клинические признаки меланомы — асимметрия, неровный контур, неравномер ная пигментация, диаметр более 6 мм. В отличие от окраски добро качественного (недиспластического) невуса пигментация меланом значительно варьирует и проявляется во всевозможных оттенках черного, коричневого, красного и серого цветов. Иногда бывают зоны гипопигментации белого или телесного цвета. Форма меланомы неправильная, границы нечеткие, имеют вид неправильной, изви той и не везде определяемой линии.

В основе трактовки строения злокачественной меланомы лежит концепция радиального и вертикального роста. Радиальный рост проявляется горизонтальным распространением опухолевых клеток в эпидермисе и поверхностных слоях дермы. Такой рост не редко занимает длительный промежуток времени. В ходе его клетки меланомы еще не обнаруживают способности к метастазированию.

Со временем радиальный рост меняется на вертикальный, для кото рого характерно врастание опухоли в более глубокие слои дермы.

Опухоль приобретает вид бляшки с несколько приподнятыми отвер девшими краями;

поверхность может быть покрыта красноватыми, белыми или синими пятнами, определяются также синевато-черные узелки и выемки. Атипичные меланоциты располагаются в эпидер мисе и дерме. Именно в этот период формируются клоны опухолевых клеток, обладающих метастатическим потенциалом. Таким образом, можно выделить стадии прогрессии меланомы: диспластичный невус — меланома in situ — меланома с радиальным характером роста — мела нома в вертикальную фазу роста — метастазирующая меланома.

В настоящее время выделяют четыре типа злокачественной мела номы: злокачественное лентиго, акральная лентигиозная меланома, меланома с поверхностным (радиальным) распространением, ноду лярная меланома (с вертикальным ростом). Злокачественное лентиго имеет неровный край и появляется на подверженных инсоляции уча стках кожи пожилых пациентов. Акральная лентигиозная меланома встречается на коже ладоней и стоп, ее особенность в массивной ин вазии при достижении стадии вертикального роста. Акральная ленти гиозная меланома — уникальный подтип опухоли, так как, в отличие от других, в его появлении не играет роли ультрафиолетовое облуче ние. Чаще всего у лиц со светлой кожей встречается злокачественная меланома с поверхностным распространением, она поражает туловище и конечности. Характерна неравномерная пигментация. Нодулярные меланомы хорошо пигментированы и быстро увеличиваются в размере.

Вероятность метастазирования может быть предсказана с помощью простого измерения (в миллиметрах) глубины инвазии, которая опре деляется по толщине зоны вертикального роста, начинающейся сразу под зернистым слоем эпидермиса (табл. 37.14).

Таблица 37. 5-летняя выживаемость в зависимости от глубины прорастания меланомы Глубина прорастания 5-летняя выживаемость, % в окружающую ткань, мм Менее 0,76 98— 0,76—1,5 90— 1,51—2,25 83— 2,26—3,0 72— Более 3,0 Таблица 37. 5-летняя выживаемость в зависимости от стадии меланомы (по данным Американского объединенного комитета по изучению рака) 5-летняя Стадия Критерии выживаемость (%) 1А Толщина 1 мм и меньше 95, 1В Толщина 1 мм и меньше, изъязвление 90, Толщина 1,01—2,0 мм 89, IIА Толщина 1,01—2,0 мм, изъязвление 77, Толщина 2,01—4,0 мм 78, IIВ Толщина 2,01—4,0 мм, изъязвление 63, Толщина более 4 мм 67, IIC Толщина более 4 мм, изъязвление 45, IIIА Любая толщина, микроскопически 69, 1л/у + Любая толщина, микроскопически 63, 2—3 л/у + IIIВ Любая толщина, изъязвление, микро- 52, скопически 1л/у + Любая толщина, изъязвление, микро- 49, скопически 2—3 л/у + Любая толщина, нет изъязвления, 59, микроскопически 1л/у + Любая толщина, нет изъязвления, 46, микроскопически 2—3 л/у + IIIС Любая толщина, изъязвление, микро- 29, скопически 1л/у + Любая толщина, нет изъязвления, 24, микроскопически 2—3 л/у + Любая толщина, есть/нет изъязвле- 26, ния, микроскопически 4 л/у + IV Отдаленные метастазы (в коже, под- 18, кожной ткани, л/у) Отдаленные метастазы (легкие) 6, Отдаленные метастазы (другие внут- 9, ренние органы) Примечание: л/у — лимфатический узел;

+ — метастазы В 2002 г. Американский объединенный комитет по изучению рака разработал новые критерии оценки стадии и прогноза течения меланомы. Наряду с известными критериями, такими как толщи на опухоли и глубина прорастания, оцениваются наличие изъязв ления и поражение лимфатических узлов и внутренних органов (табл. 37.15). В метастазах, в том числе отдаленных, сохраняется син тез меланина. Они имеют коричневатый цвет.

При микроскопическом исследовании клетки меланомы имеют значительно более крупные размеры, чем элементы невуса. Они об ладают большими ядрами с неровными контурами и маргинально (под ядерной мембраной) расположенным хроматином, а также чет ко определяющимися эозинофильными ядрышками. Указанные клетки либо формируют солидные гнезда, либо растут мелкими группами и располагаются поодиночке. Важно отметить не только степень гистологической дифференцировки опухолевых гнезд и комплексов и глубину инвазии, но и наличие меланина (бывают беспигментные меланомы). Важными прогностическими показате лями принято считать количество фигур митоза, определяемых среди опухолевых клеток, уровень лимфоцитарной инфильтрации стромы и паренхиматозных комплексов новообразования.

Все подозрительные на озлокачествление пигментированные образования подлежат хирургическому удалению с иссечением при лежащей и подлежащей ткани с обязательным гистологическим исследованием.

Оснащение лекции Макропрепараты: папиллома, метастазы рака в печень (легкие), пигментный невус, злокачественная меланома, метастазы меланомы в печень.

Микропрепараты: кондилома, кожа при лепре, псориаз, диско идная красная волчанка, плоскоклеточная папиллома, дермоидная киста, плоскоклеточный рак, базалиома, дерматофиброма, фибро саркома, гемангиома (кожи), саркома Капоши, пигментный невус, злокачественная меланома.

Лекция № БОЛЕЗНИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Болезни нервной системы характеризуются чрезвычайным раз нообразием и играют важную роль в патологии человека. Так, на пример, цереброваскулярные заболевания занимают одно из первых мест среди причин смерти в г. Москве.

Классификация болезней центральной нервной системы (ЦНС) учитывает: 1) влияние наследственных и приобретенных факторов — наследственные и приобретенные болезни ЦНС;

2) этиологические факторы — травматические, сосудистые, инфекционные, аутоим мунные, токсические поражения, болезни, обусловленные физичес кими факторами, неадекватным снабжением ЦНС необходимыми веществами, а также неизвестной этиологии;

3) морфологические особенности и, в определенной мере, локализацию изменений — дистрофические (дегенеративные), демиелинизирующие, воспали тельные, опухолевые болезни;

4) клиническое течение — острые, подострые и хронические болезни.

Клиническая картина поражения ЦНС складывается из двига тельных нарушений, нарушений чувствительности и вегетативных расстройств. Нарушения сопровождаются гиперфункцией, гипо функцией или полным исчезновением функции. Например, двига тельная гиперфункция обычно проявляется эпилептическими судо рогами, гиперкинезами, тремором и т.д. При этом судорожные припадки чаще обусловлены прямым воздействием на двигательную область коры мозга при опухолях, нарушениях мозгового кровооб ращения, нейроинфекции, паразитарных поражениях, а хореичес кие гиперкинезы и тремор — поражением тормозных нейронов.

Дегенерация или гибель даже одного структурного элемента пира мидной системы — двигательных нейронов передней центральной извилины, пирамидного тракта, клеток переднего рога спинного мозга и периферических нервов клинически проявляется парезами и/или параличами, т.е. снижением или отсутствием мышечной силы в конечностях, в результате чего выполнение произвольных движе ний затруднено или невозможно.

В ЦНС могут развиваться, во-первых, общепатологические про цессы, имеющие в нервной системе некоторые особенности, обус ловленные строением нервной ткани, во-вторых, патологические процессы, встречающиеся исключительно в ЦНС.

Нейроны различных отделов ЦНС отличаются друг от друга по характеру функциональных взаимосвязей, строению, биохимичес ким особенностям, типу кровоснабжения, степени функциональной активности, однако все они имеют общий план строения: 1) клеточ ное ядро;

2) цитоплазму, в которой выделяют перикарион, вещество Ниссля и др.;

3) дендриты;

4) аксон.

Микроскопические изменения нейронов при различных патологи ческих состояниях принято делить на неспецифические и специфи ческие (патогномоничные). К первой группе относят клеточные изменения, встречающиеся при самых различных поражениях, ко второй группе — патогномоничные клеточные изменения, которые свидетельствуют о наличии соответствующей болезни.

Среди неспецифических изменений нейронов наибольшее зна чение имеют следующие: 1) изменения нервных клеток при ишемии мозга;

2) ретроградное клеточное перерождение при пересечении аксонов (ретроградное клеточное перерождение);

3) транссинаптиче ская дегенерация при разрушении афферентных связей с нейронами.

У меньшение снабжения нейронов кислородом и глюкозой ведет к последовательным структурным изменениям:

1) тигролиз — пылевидный распад вещества Ниссля, обнаружи вается через 20 мин после 4-минутной остановки кровотока. Это из менение свидетельствует об исчезновении РНК и цитоплазматичес кого протеина;

2) сморщивание нейронов, появляющееся через 12 ч (ишемическое клеточное поражение по Шпильмейеру) — ядра и тела нейронов уменьшаются в размерах, приобретают форму треугольника, цито плазма клеток становится интенсивно эозинофильной (”красные нейроны”);

3) микровакуолизация — морфологическое проявление ишемии, которое обусловлено набуханием митохондрий нейронов. При на растании коагуляции цитоплазмы на ее периферии и на поверхнос ти пораженных нервных клеток появляются базофильные зерна (инкрустация цитоплазмы клеток и дендритов), представляющие собой фрагменты клеточных мембран в области аксосоматических и аксодендритических контактов;

4) цитолиз манифестирует побледнением окраски тел и ядер кле ток, их цитоплазма теряет контуры и исчезает, ядро постепенно уменьшается, а затем исчезает. От клеток остаются лишь их тени.

При пересечении аксонов основные изменения наблю даются в центре клеток. Вещество Ниссля подвергается хроматолизу.

Ядро носит следы от давления и смещено к периферии. Нейрофиб риллы в центре клеток распадаются, оставшиеся нейрофибриллы утолщаются и также смещаются к периферии. Если в нервной клетке развиваются восстановительные процессы, то в центре клетки снова появляются глыбки тигроида. Часть клеток не регенерирует, а подвергается либо цитолизу, либо атрофии. Периферическая часть аксона подвергается вторичной деструкции Тюрка—Валлера.

При этом наблюдаются резкое утолщение и распад аксона на эози нофильные глыбки (аксональные глыбки) или сфероиды, имеющие зернистую структуру.

Транссинаптическая дегенерация встречается при разрушении афферентных связей нейронов. Она возникает, напри мер, после потери глаза в латеральном коленчатом теле, где распола гается подкорковый центр зрения. Микроскопически транссинап тическая дегенерация проявляется выпадением функционально связанных друг с другом нейронов и реактивным глиозом.

Среди патогномоничных изменений нервных клеток наиболь шее значение имеют нейрофибриллярные пучки, характерные для болезни Альцгеймера, и тельца Леви, свойственные болезни Пар кинсона. Важное диагностическое значение имеют также внутрици топлазматические оксифильные включения при бешенстве — тельца Бабеша—Негри, при остром полиомиелите — тельца Каудри типа В и внутриядерные включения при нейроинфекции, вызванной виру сом простого герпеса 1 типа — тельца Каудри типа А. Другие специ фические изменения нейронов встречаются редко.

Нейроны с их отростками поддерживаются нейроглиальными клетками, которые также изменяются при воспалении, репарации, обменных нарушениях. Они могут стать источником опухолей.

Нейроглия была открыта Р.Вирховым в 1846 г., а сам термин ”глия” значит клей (т.е. склеивающая).

Происхождение глии: макроглия (астроциты, олигодендроциты, эпендимальные клетки) развиваются из нейроэктодермы, микроглия — из трансформирующихся моноцитов.

А строциты делятся на два подвида: протоплазменные и во локнистые, т.е. образующие и содержащие глиофибриллы. Прото плазменные астроциты распространены в сером веществе коры по лушарий головного мозга, волокнистые астроциты — в белом.

Наиболее частым изменением астроцитов является глиоз, под кото рым понимают феномен местного увеличения числа астроцитов, протекающий с большей или меньшей гипертрофией их тел и с уве личением количества волокон. Разрастание глиозной волокнистос ти называется глиофиброзом. Если длинные тонкие волосовидные волокна тянутся вдоль сохранившихся безмякотных волокон, на пример, в бляшке рассеянного склероза, то такой глиоз называется изоморфным. В очагах некроза мозговой ткани глиозные волокна беспорядочно тянутся в разных направлениях, взаимно связываясь и пересекаясь, — это анизоморфный глиоз. В участках глиоза могут об наруживаться так называемые волокна Розенталя, — гомогенные эо зинофильные структуры, располагающиеся в перикарионе и отрост ках астроцитов и содержащие в своем составе белки острой фазы воспаления. Волокна Розенталя обнаруживают при пилоцитарной астроцитоме, лейкодистрофии и др. Своеобразным изменением подвергаются астроциты в условиях гипераммониемии при пораже нии печени. Астроциты коры головного мозга приобретают крупные ядра с внутриядерными зернами гликогена и выраженным ядрыш ком. Такие астроциты получили название альцгеймеровских астроци тов II типа.

Олигодендроциты располагаются рядами по 20—40 клеток между нервными волокнами, обвивая соседние миелиновые волок на длинными ветвящимися отростками, поэтому такие клетки были названы шванноидными. Олигодендроциты в основной массе явля ются клетками белого вещества мозга. В сером веществе их значи тельно меньше, и здесь они выступают как спутники нейронов, сосудов и плазматических астроцитов. Изменения олигодендроци тов отмечаются при поражениях ЦНС. Так, при токсических воздей ствиях на мозг, травмах и опухолях головного мозга развивается ост рое набухание клеток.

Эпендимальные клетки выстилают полости и каналы мозга. При повреждении эпендимы возможно развитие гранулема тозного (гранулярного) эпендимита. Некоторые инфекционные агенты, особенно цитомегаловирусы, могут вызывать распространенные повреждения эпендимы. При этом в ее клетках обнаруживаются ви русные включения.

Микроглия, в отличие от астроцитов, олигодендроцитов и эпендимальных клеток, относится к системе мононуклеарных фагоцитов. В зависимости от окружающей среды и собственного состояния одни те же микроглиальные клетки могут принимать раз ную форму: круглую, амебную, псевдоподийную и разветвленную.

При нейросифилисе они приобретают палочковидную форму вследствие роста и вытягивания клеток в длину. При мозговой травме происходит мобилизация элементов микроглии, и уже через 24 ч после образования очага некроза появляются первые крупные округлые клетки, заполненные продуктами распада миелина, — зернистые шары. В патологических условиях, кроме изменений формы клеток микроглии, может происходить их пролиферация с образованием скоплений — глиозных узелков, в состав которых могут входить также нейтрофилы. Глиозные узелки формируются вокруг мелких очагов некроза нервной ткани. Фагоцитоз остатков нейронов макрофагальными элементами называют нейронофагией.

Скопления макрофагов появляются в мозгу при разных инфекциях, причем при малярии и сыпном тифе они имеют патогномоничное значение.

Объемные внутричерепные образования. Неизменный размер че репной коробки определяет клиническое течение патологических процессов в головном мозге и его оболочках. Любое поражение, вы зывающее увеличение объема мозга: опухоль, абсцесс, кровоизлия ние, инфаркт или генерализованный отек головного мозга — немину емо приведет к возрастанию внутричерепного давления и быстрому ухудшению состояния больного. О повышении внутричерепного дав ления говорят при давлении спинномозговой жидкости более 200 мл H2O. Чем быстрее увеличивается объем поражения, тем быстрее на ступает декомпенсация. Чаще всего именно нарастающее внутриче репное давление обусловливает ухудшение состояния пациента, кото рое зависит также от степени деформации и смещения мозга.

При повышенном давлении ликвора, вызванном расширяющимся объемным внутричерепным поражением, осложнения развиваются в определенной последовательности. Вначале происходит сужение субарахноидального пространства над поверхностью полушарий, из вилины мозга уплощаются, борозды суживаются, боковой желудочек на стороне объемного патологического образования уменьшается, а противоположный — расширяется. Затем возникает латеральное смещение срединных структур — межжелудочковой перегородки, передних мозговых артерий и III желудочка, и, наконец, формируются внутренние мозговые грыжи. Среди них выделяют надмозолистую, или подсерповую, транстенториальную и тонзиллярную.

Подсерповая, или надмозолистая, мозговая грыжа — это выпячива ние поясной извилины под свободным краем мозгового серпа. При этом часто наблюдается сдавление ветвей передней мозговой артерии.

Транстенториальная грыжа — это выпячивание мозговой ткани медиальной части височной доли под свободным краем намета моз жечка. Эта грыжа сопровождается скручиванием и сдавлением среднего мозга. Вокруг водопровода мозга и в области среднего шва обнаруживаются многочисленные кровоизлияния (вторичные кро воизлияния в мозговой ствол, или кровоизлияния Дюре). Эти кро воизлияния, обычно венозного происхождения, занимают околосо судистые пространства, имеют форму узких ленточек, и при слиянии друг с другом образуют гематомы. Иногда кровоизлияния обнаруживаются в сосудистом сплетении вокруг мозгового ствола.

При транстенториальной грыже происходит сдавление III пары че репномозговых нервов, разрушение ядер глазодвигательного и бло кового нервов, что обусловливает нарушение движения глаз. Кроме того, подвергается давлению задняя мозговая артерия, что ведет к ишемии соответствующих областей головного мозга.

Тонзиллярная грыжа — это выпячивание миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. При этом миндалины сдавливают продолговатый мозг, в котором повреждается дыхательный центр и развивается апноэ. Грыжа миндалин мозжечка вызывает обструк цию тока ликвора через IV желудочек, сопровождающаяся дальней шим нарастанием внутричерепного давления и, следовательно, фор мированием порочного круга.

Набухание и отек мозга. В отечественной литературе набухание, отек и разжижение мозга представляют собой три различные стадии одного и того же процесса, причем эти стадии могут следовать одна за другой в той или иной последовательности, т.е. вначале развивается первичное набухание с последующим вторичным отеком или же первичный отек с последующим вторичным набуханием, встречаются ситуации, при которых отек и набухание могут появляться вместе.

В англоязычной и франкоязычной литературе понятия ”набухание” и ”отек” мозга — тождественные.

Набухание и отек мозга представляет собой патологическое увели чение объема ткани мозга (местное или диффузное, одного или обоих мозговых полушарий), наступающее вследствие накопления воды в тканях мозга. Мозг считают набухшим, если разница между вмес тимостью черепа и объемом мозга меньше 8%. Набухание и отек мозга может развиваться при различных патологических процессах:

опухолях, мозговых абсцессах, черепно-мозговых травмах, мозговых сосудистых инсультах, эпилептическом состоянии, тяжелых инток сикациях, инфекциях и др. Прогноз многих внутримозговых патоло гических процессов более зависит от набухания и отека мозга, чем от собственно патологического процесса.

Патогенез отека мозга сложен (нарушение водно-элект ролитного обмена, повышение осмотического давления, замедление кровотока и др.). Выделяют отек вазогенного и цитотоксического типов. Отек вазогенного типа развивается при повышении проница емости стенки сосудов микроциркуляторного русла и (или) увеличе нии фильтрационного давления. Отек цитотоксического типа наблюдается при некоторых метаболических нарушениях.

Макроскопически набухание и отек мозга практически не разли чаются и характеризуются: увеличением объема мозга, который ста новится влажным и блестящим на разрезе;

уплощением извилин и сужением борозд;

расширенными полнокровными венами мозго вой коры;

стертостью границ между белым и серым мозговым веще ством;

уменьшением объема или полным исчезновением одного или обоих боковых желудочков.

Микроскопическое исследование при набухании мозга выявляет более важные изменения в белом мозговом веществе, чем в сером мозговом веществе: набухание нервных волокон и миелиновых обо лочек, глии, в особенности олигодендроглии;

в венулах и капилля рах изменения характеризуются полнокровием и стазом, набухани ем эндотелиальных клеток.

При отеке мозга отмечаются следующие микроскопические по ражения: пористая картина нервной ткани;

расширение периваску лярных и перицеллюлярных пространств;

ишемические изменения нейронов;

дистрофические и некротические изменения эндотелия капилляров. При разжижении мозга обнаруживается выраженное скопление серозной жидкости в перицеллюлярных и периваскуляр ных пространствах. В препаратах, импрегнированных серебром, отмечается полное разрушение нервных волокон или их расщепле ние на мелкие фрагменты. Миелиновые волокна в состоянии распада, поэтому белое мозговое вещество слабо окрашивается.

Гидроцефалия — водянка головы, избыточное накопление ликвора в полости черепа. Гидроцефалию разделяют на врожденную и приоб ретенную, по локализации — на внутреннюю (повышенный объем ликвора в системе желудочков мозга), наружную (скопление избы точного количества ликвора преимущественно в субарахноидальном пространстве) и общую (скопление цереброспинальной жидкости и в желудочках, и в субарахноидальном пространстве), а также на ок клюзионную и сообщающуюся, или открытую, когда препятствию движению ликвора из системы желудочков в субарахноидальное пространство нет;

по течению — на острую и хроническую. Окклю зия наблюдается чаще всего на уровне отверстия Монро (расширяется боковой желудочек на стороне поражения), сильвиева водопровода (расширяются боковые и III желудочки), отверстий Мажанди и Люшка (расширяется вся желудочковая система).

Этиология гидроцефалии разнообразна: врожденная гидроцефалия развивается при мальформации Киари и синдроме Денди—Уокера, редко в результате пролиферации эпендимы и глии в зоне водопровода, приобретенная — опухолями мозга, развиваю щиеся поблизости водопровода или в мосто-мозжечковом углу, инфекциями или травмами.

Из-за расширения желудочков эпендимный эпителий, покрыва ющий стенки расширенных желудочков, сплющен, десквамирован на большом протяжении таким образом, что нервная ткань контак тирует с ликвором. Мозговая кора постепенно разрушается, вследст вие чего на поверхности мозга, лобной, теменной и височной долях она имеет толщину тонкого листка, белое вещество сводится к узкой полоске, лежащей под мозговой корой. В далеко зашедшей стадии сохранными остаются только таламус, гипоталамус, мозжечок и моз говой ствол.

Цереброваскулярная болезнь. Под цереброваскулярной болезнью по нимают разнообразные поражения нервной системы на фоне уже суще ствующего сосудистого заболевания: атеросклероза, гипертонической болезни или вторичной артериальной гипертензии. Намного реже основным заболеванием является ревматизм, узелковый полиарте риит, системная красная волчанка, гигантоклеточный артериит.

Ишемический инфаркт осложняет заболевания крови (истинную красную полицитемию, серповидно-клеточную анемию, лейкозы), врожденные пороки сердца в стадии декомпенсации, инфаркт мио карда, интоксикации, острые инфекционные заболевания, травмы сосудов шеи и др. В последнее десятилетие 20-го века произошло значительное увеличение числа больных с сосудистыми заболевани ями мозга. В экономически развитых странах смертность от таких заболеваний занимает в структуре общей смертности 2—3-е место.

Смертность от нарушения мозгового кровобращения в Москве зани мает одно из первых мест среди всех причин смерти.

Социальная значимость цереброваскулярной болезни возрастает в связи с увеличением числа лиц с факторами риска развития сер дечно-сосудистой патологии: пожилой возраст, сидячий и малопо движный образ жизни, высококалорийная диета, ожирение, сахар ный диабет, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, дислипопротеинемия. Широкое распространение курения и ораль ных контрацептивов практически уравняли риски развития наруше ний мозгового кровообращения у мужчин и женщин.

Выделяют преходящие нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся регрессом неврологических признаков в течение от нескольких минут до суток после их появления (по определению ВОЗ), и острые нарушения мозгового кровообращения с более стойкой, иногда необратимой неврологической симптоматикой — инсульты.

Последние подразделяются на ишемические и геморрагические.

Ишемические нарушения мозгового кровообращения выявляются в 4 раза чаще, чем геморрагические. Ишемический инсульт наиболее тесно связан с атеросклерозом. Строение атеросклеротических бля шек имеет некоторые особенности в разных отделах артериальной системы мозга. В магистральных артериях головы и сосудах основа ния мозга определяются типичные атеросклеротические бляшки.

Наиболее часто поражаемыми отделами являются область бифуркации общей сонной артерии и синус внутренней сонной артерии. Недо статочное кровоснабжение мозга отмечается при стенозе внутрен ней сонной артерии на 70% и более. В артериях поверхности мозга в бляшках, как правило, не возникает отложений извести, атероск леротические изменения локализуются преимущественно в области бифуркации артерий. Во внутримозговых артериях типичные атеро склеротические бляшки наблюдаются очень редко. В этих артериях развиваются адаптивные изменения в ответ на редуцированный кро воток: пролиферация клеточных элементов внутренней оболочки, сужение просвета, формирование новых просветов, может форми роваться еще одна мышечная оболочка, расположенная кнутри от внутренней эластической мембраны, развивается фиброз стенок.

Непосредственные причины инфаркта головного мозга: тромбоэм болия в сосуды головного мозга, тромбоз и стенозирующий атероск лероз мозговых артерий, поражения артериальной сети мозга мест ного воспалительного или системного характера, спазм мозговых сосудов. Предотвратить развитие инфаркта мозга у человека при ос тром нарушении мозгового кровообращения можно лишь в первые 6—8 мин после появления клинических симптомов.

Инфаркты мозга классифицируются по виду, локализации, вели чине и давности. По виду инфаркты делятся на белые инфаркты, встречающиеся чаще других, и инфаркты с геморрагическим компо нентом. И нфаркты с геморрагическим компонентом наблюдаются, как правило, в полушариях большого мозга и делятся на красные (геморрагические) и смешанные. Геморрагический инфаркт возникает только в ганглиозно-клеточных образованиях мозга, а в белом веществе не встречается. Смешанный инфаркт имеет пестрый вид благодаря множественным кровоизлияниям.

По локализации инфаркты подразделяются на супратенториаль ные и субтенториальные, а также в зависимости от бассейна арте рии, в пределах которой очаг располагается. Выделяют инфаркт мозга в бассейне кровоснабжения внутренней сонной артерии и в бассейне вертебрально-базилярной системы или в бассейне ос новных мозговых артерий (средней, передней, задней мозговых артерий). Самой частой зоной поражения является бассейн средней мозговой артерии.

По величине инфаркты мозга делят на малые, средние, большие и обширные. Малые инфаркты мозга в бассейне внутренней сонной артерии локализуются, как правило, в области скорлупы че чевицеобразного ядра, головки и тела хвостатого ядра, во внутрен ней капсуле, в перивентрикулярной зоне, в белом веществе семи овального центра, в таламусе, то есть в области анастомозов ветвей средней мозговой артерии. Такие инфаркты встречаются не только при стенозирующем атеросклерозе, но и при артериальной гипер тензии и эмболии. В процессе организации малых инфарктов фор мируется маленькая полость — лакуна, поэтому их еще называют ла кунарными. Малые глубинные инфаркты в бассейнах артерий вертебрально-базилярной системы обнаруживаются в мосту мозга и глубоких отделах полушарий мозжечка.

Средние, большие и обширные инфаркты разделя ются по величине в соответствии с бассейном пораженной артерии.

Клинически эти инфаркты протекают с ярко выраженными локаль ными и общемозговыми симптомами ишемического инсульта с раз витием церебральных и соматических осложнений.

Пусковым механизмом повреждающего действия ишемии явля ется снижение синтеза макроэргических фосфатных связей. В усло виях дефицита кислорода активируются процессы гликолиза, что приводит к накоплению в ткани молочной кислоты и, соответствен но, ацидозу. Снижение уровня АТФ нарушает работу К+/Na+ — на соса, повышается проницаемость клеточных мембран. Ионы каль ция начинают поступать внутрь клеток из внеклеточной жидкости, активируется синтаза окиси азота, что увеличивает образование NO и в свою очередь усиливает формирование свободных радикалов кислорода. Высвобождаются свободные жирные кислоты, образу ются свободные радикалы, стимулирующие процессы перекисного окисления липидов, что приводит к быстрой гибели нейронов.

В мозге увеличивается внеклеточная концентрация -аминомасляной кислоты и глутамата, который выступает в роли связующего звена между основными механизмами постишемической гибели нейронов:

эксайтотоксичностью, оксидантным стрессом и внутриклеточным накоплением ионов кальция. Различие в содержании глутамата в разных частях мозга объясняет неодинаковую уязвимость при ише мии. Глутамат рассматривается в качестве главного возбуждающего медиатора в центральной нервной системе позвоночных. Кроме того, в очагах ишемии уменьшается синтез дофамина и норадреналина, а высвобождение серотонина намного возрастает. Эти сдвиги в со держании вазоактивных веществ приводят к срыву ауторегуляции мозгового кровотока, вазоспазму, стазу и тромбозу, то есть к углубле нию ишемии.

Одним из важнейших феноменов, изучаемых в настоящее время, является так называемая ишемическая полутень. Ишемическая полу тень, или пенумбра (лат. Penumbra — полутень вокруг крупного сол нечного пятна — umbra) — это зона вокруг инфаркта, в которой объ емный мозговой кровоток снижен до уровня, достаточного лишь для поддержания жизнеспособности нейронов, но не их функциониро вания. В области пенумбры у больного объемный мозговой кровоток снижен до 23—10 мл (при норме 58 мл) на 100 г вещества мозга в ми нуту. Установлено, что пенумбра не является стабильной, гомоген ной и четко очерченной зоной. Ее состояние определяется уровнем церебральной перфузии, глутамата, активности Са-каналов и др.

В зоне ишемической полутени различают два типа эксайтотоксиче ского повреждения нейронов: быстрое, опосредованное NMDA-ре цепторами (рецепторы селективно активируются синтетическим аналогом глутамата N-метил-D-аспартатом), и медленное, опосре дованное рецепторами АМРА (-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изо ксазолпропионовая кислота) и каината. В зоне пенумбры нейроны могут погибать путем апоптоза, обусловленного разобщением транс нейрональных связей. Микроскопически в этой зоне обнаружива ются неизмененные нейроны, нейроны с явлениями хроматолиза и гиперхроматоза цитоплазмы, нейроны с признаками ишемических изменений, а также выпадения единичных или многих нейронов.

Морфогенез и хронометрирование процессов, происходящих при ишемическом инфаркте мозга, имеет практическое и теоретическое значение. Изменения ткани мозга в области инфаркта подразделяют на три стадии: 1) развитие некроза;

2) разжижение, или резорбция (начало организации);

3) формирование рубца с полостью или без нее. При морфологическом исследовании инфаркта мозга получены следующие результаты:

• 1 ч после начала ишемии — набухание периваскулярных гли оцитов;

• 2 ч — набухание эндоплазматической сети нейронов и астро цитов;

• 3—24 ч — ишемическое изменение нейронов: пикноз ядер и перикариона, гиперэозинофилия цитоплазмы;

• 5 ч — набухание аксонов в виде аксональных шаров вблизи инфаркта;

• 7—25 ч — трансформация моноцитов и микроглиоцитов в зернистые шары (наибольшее их количество определяется на 15-е сутки), пролиферация перицитов;

• 12 ч — инфильтрация зоны инфаркта полиморфноядерными лейкоцитами, их количество достигает максимума на 3-и сутки;

• 24 ч — появление признаков отека в зоне инфаркта;

• 30—48 ч — пролиферация эндотелиальных клеток сосудов микроциркуляции, диапедезные кровоизлияния, пролифе рация астроцитов;

• 3-и сутки — появление макроскопических изменений в зоне инфаркта, которые достигают максимума на 15—21-е сутки;

• 21-е сутки — формирование глиомезодермальной кисты;

• 1—1,5 мес — завершение организации мелких инфарктов, инфаркты средних и более крупных размеров подвергаются организации значительно позднее.

Стенка кистообразной полости, которая наиболее часто форми руется на месте инфаркта, образована аргирофильными, коллагено выми и глиальными волокнами. В ней определяются новообразо ванные сосуды, макрофаги. Вблизи от полости наблюдается изоморфный или гетероморфный глиоз, видны аксональные шары с петрификацией, склерозированные микрососуды. Если инфаркт был красным, то стенки кисты окрашиваются в бурый цвет в связи с накоплением макрофагов, нагруженных гемосидерином. Сморщи вание ткани мозга по границам инфаркта сопровождается расшире нием бокового желудочка на стороне поражения. Прерванные нерв ные волокна соответствующего пирамидного пути подвергаются вторичной деструкции Тюрка—Валлера.

Смерть при ишемическом инсульте в остром периоде наступает при большом или массивном некрозе больших полушарий и ствола мозга вследствие поражения жизненно важных центров (дыхатель ного, сосудодвигательного) и прогрессирующего отека мозга с дис локацией. На стадии формирования рубца летальный исход чаще обусловлен присоединившимися осложнениями — пневмонией, тромбоэмболией легочной артерии.

Ишемическому инсульту нередко предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения, при которых неврологичес кая симптоматика может исчезнуть в течение нескольких часов.

Однако нередко в мозге обнаруживают очаги инфарктов. Диссонанс между клинической картиной и морфологическими изменениями можно объяснить наличием зоны ишемической полутени, в которой после восстановления кровотока не развивается некроз. В период преходящего нарушения мозгового кровообращения зона пенумбры может распространяться на функционально значимые области голо вного мозга. Очаг серого или белого размягчения локализуется в молчащей области мозга, например, во фронтальной доле.

Спонтанное внутричерепное кровоизлияние. Внутричерепные кро воизлияния подразделяются по локализации на оболочечные, внут римозговые и субарахноидально-паренхиматозные.

Оболочечные кровоизлияния могут быть эпидуральными, интраду ральными, субдуральными и субарахноидальными. Эпидуральные, интрадуральные, субдуральные кровоизлияния чаще всего возникают при черепно-мозговых травмах, субарахноидальные и субарахнои дально-паренхиматозные кровоизлияния, как правило — при раз рыве аневризм сосудов мозга или сосудистого порока развития.

Внутримозговые кровоизлияния занимают третье место по частоте развития среди всех форм нарушений мозгового кровообращения, после тромбоза и эмболии артерий мозга. Среди заболеваний, при водящих к возникновению внутримозговых кровоизлияний, первое место занимают гипертоническая болезнь и вторичная артериальная гипертензия. Внутримозговые кровоизлияния, обусловленные арте риальной гипертензией, составляют 8% всех видов инсульта в Европе и 25% — в Японии. Кроме того, внутримозговые кровизлияния встречаются при амилоидной ангиопатии, разрыве мешотчатых ане вризм, сосудистой мальформации, реже при опухолях мозга, васку литах, гемобластозах, сепсисе, энцефалитах, интоксикациях, анти коагулянтной и тромболитической терапии и др.

Различают два типа внутримозговых кровоизлияний — кровоиз лияния типа гематомы и типа геморрагического пропитывания.

Кровоизлияния типа гематомы встречаются чаще (85%).

Характерная локализация внутримозговых гематом — базальные ядра полушарий (50%), реже — таламус (15%), белое вещество долей мозга (15%), ствол мозга (10%) и мозжечек (10%). Смертность при кровоиз лияниях в мозг достигает 26—50%. Чем больше объем кровоизлия ния, тем выше риск летального исхода. Макроскопически гематома представляет собой полость, заполненную кровью. Кровь, изливаясь из артерии, отодвигает ткань мозга и замещает освободившееся про странство. Ткань мозга разрушается, но в небольшом объеме по срав нению с объемом самой гематомы. Поэтому киста, формирующаяся при относительно благоприятном исходе поражения, имеет щелевид ную форму. Патогенез кровоизлияния типа гематомы в мозгу обычно связан с разрывом артерии (haemorrhagia per rhexin). Объем гематомы определяется диаметром артерии. В большинстве случаев происходит разрыв лентикулостриарной артерии в области ее изгиба или корково медуллярных артерий, питающих глубинные отделы мозга. Разрыву этих артерий способствуют, по крайней мере, два фактора. Во-первых, в условиях артериальной гипертензии возникает утолщение интимы с гиалинозом сосудистой стенки, что предрасполагает к ее фокальному некрозу и разрыву. При гипертоническом кризе формируются много численные псевдоаневризмы сосудов с субклиническими кровоизли яниями;

массивное кровоизлияние возникает при срыве компенса торных возможностей свертывающей системы. Во-вторых, сущест венную роль в патогенезе кровоизлияний играют анатомические особенности артерий мозга. К ним относятся отхождение перфори рующих сосудов от внутримозговых артерий под углом 90°, отсутст вие боковых ветвей, значительная разница в диаметре этих артерий и сосудов, ветвями которых указанные артерии являются.

Другой тип внутримозговых кровоизлияний — кровоизлия ние типа геморрагического пропитывания, которые локализуются, главным образом, в области зрительного бугра и ва ролиева моста. Патогенез таких кровоизлияний обычно связан с ди апедезом элементов крови из мелких артерий, вен и сосудов микро циркуляторного русла. Редко происходит разрыв этих сосудов. Очаг кровоизлияния типа геморрагического пропитывания представлен множественными мелкими сливающимися между собой или изоли рованными, рядом расположенными скоплениями элементов кро ви, разделенных сохранными участками ткани мозга.

Внутримозговые кровоизлияния принято делить на супратенто риальные и субтенториальные. Кровоизлияния в большие полуша рия различаются по глубине расположения очага: латеральные, раз рушающие подкорковые узлы кнаружи от внутренней капсулы, и медиальные, располагающиеся кнутри от внутренней капсулы в области зрительного бугра и подбугорья;

внутренняя капсула стра дает при кровоизлияниях вторично. Кровоизлияния, располагаю щиеся только во внутренней капсуле, являются большой редкостью.

Субтенториальные кровоизлияния локализуются в мозговом стволе (среднем мозге, мосту мозга) и полушариях мозжечка.

Механизмы повреждения мозга при внутримозговых кровоизли яний следующие:

• прямая первичная механическая травма ткани мозга вышед шими за пределы сосуда элементами крови;

• увеличение внутричерепного давления;

• вторичное грыжевое выпячивание мозга как осложнение объемного расширяющегося внутричерепного образования.

Экспериментальные исследования на лабораторных животных показали, что повышение внутричерепного давления и грыжи мозга обусловлены, главным образом, отеком ткани, окружающей очаг кровоизлияния. Снижение кровоснабжения ткани мозга вокруг очага кровоизлияния вызывает ишемию нейронов, ведет к цитотоксичес кому отеку, накоплению эксайтотоксичных (возбуждающих) амино кислот и медиаторов воспаления.

Морфогенез и хронометрирование процессов, происходящих при внутримозговых кровоизлияниях, имеет практическое и теоре тическое значение. Внутримозговые кровоизлияния развиваются обычно внезапно в момент физического или эмоционального на пряжения. Время кровотечения, как правило, не превышает 1 час.

При морфологическом исследовании излившейся крови стенки гематомы, ткани мозга, окружающей гематому, получены следую щие результаты:

• 1—12 ч от начала кровоизлияния — период, в течение которо го отмечается увеличение объема излившейся крови;

• 1-е сутки — в ткани мозга, окружающей гематому, обнаружи ваются выраженный отек, полнокровие, стаз и микротромбы в капиллярах, некроз стенок микрососудов, периваскуляр ные кровоизлияния, лейкостаз и лейкопедез, ишемические изменения нейронов;

• 3-и сутки — вокруг гематомы выявляется большое число гли альных макрофагов и зернистых шаров, сидерофагов, валле ровская дегенерация нервных волокон, набухание и деструк ция миелина;

• 2—4-е сутки — начало формирования глиомезодермального рубца — ”капсулы” гематомы;

• 4 нед — минимальный период, необходимый для организа ции гематомы и формирования апоплексической кисты.

Довольно частой причиной внутримозгового кровоизлияния яв ляются кровотечения из сосудистых мальформаций, включающих варикозное расширение вен, артериовенозные аневризмы и др.

Осложнения внутримозговых кровоизлияний: отек мозга;

про рыв крови в желудочки мозга с развитием гемоцефалии и острой об структивной гидроцефалии;

прорыв крови в субарахноидальное пространство;

ДВС-синдром с нарушениями микроциркуляции как в мозге, так и в других органах;

смерть мозга.

Субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев воз никает вследствие разрыва аневризмы сосудов основания мозга, реже — при гипертонической болезни, атеросклерозе мозговых со судов или других сосудистых поражениях. Нередко наблюдается в молодом возрасте, иногда даже у детей. Развитию заболевания спо собствуют физическое и эмоциональное напряжение, травма.

Инфекционные заболевания центральной нервной системы.

Классификация инфекционных заболеваний ЦНС учитывает этио логию, локализацию, характер морфологических изменений, осо бенности клинического течения поражения. По этиологии выделяют бактериальные, вирусные, грибковые, прионовые, паразитарные заболевания, по локализации воспалительных изменений — менин гит (арахноидит, лептоменингит, пахименингит);

энцефалит;

миелит;

энцефаломиелит;

менингомиелит;

менингоэнцефалит. Отдельную группу образуют внутричерепной и внутрипозвоночный абсцесс и гранулема. Морфологические изменения при инфекционных пора жениях ЦНС имеют разнообразный характер. При одних заболева ниях могут преобладать экссудативное и продуктивное воспаление, других — дистрофические и некротические процессы, третьих — демиелинизирующие изменения. Часто патологические изменения сочетаются друг с другом, создавая пеструю морфологическую картину, что затрудняет диагностику поражения. Клиническое течение может быть молниеносным, острым, подострым и хроническим. Возбудители инфекционных заболеваний могут распространяться в ЦНС гемато генным, контактным, лимфогенным и периневральным путями.

Менингит. Менингитом называют воспаление мозговых оболо чек. При этом часто обнаруживают изменения цереброспинальной жидкости, свидетельствующие о воспалении в ЦНС. Самая частая форма менингита — лептоменингит, при котором воспаляются мяг кая и паутинная оболочки. Редко воспаление затрагивает твердую мозговую оболочку (пахименингит). Нередко воспаление с оболочек переходит на вещество мозга, т.е. развивается менингоэнцефалит.

По этиологии и характеру воспаления мозговых оболочек выделяют гнойный (обычно бактериальный), серозный (обычно вирусный) менингит. По характеру течения менингита — молниеносный (фуль минантный), острый, подострый и хронический. В патогенезе менингита имеют значение свойства инфекционного возбудителя (вирулентность, тропизм, устойчивость к защитным реакциям мак роорганизма и др.), особенности организма-хозяина (возраст, иммунный статус, перенесенные заболевания и др.) и фоновые усло вия, при которых развивается взаимодействие макроорганизма и патогенного агента (время года, социально-бытовые условия, гео графическое положение и др.).

Острый гнойный лептоменингит. По клиническому течению бактериальные менингиты протекают тяжелее, чем вирус ные. Наиболее часто бактериальные менингиты вызывают развитие острого гнойного лептоменингита.

Этиология бактериального менингита имеет некоторые особен ности в зависимости от возраста восприимчивых лиц. В перинаталь ном периоде при развитии менингита чаще выявляют три вида бак терий: стрептококк группы В (Streptococcus agalactiae), Escherichia coli и Listeria monocytogenes. В развитых странах Европы и Америки час тота менингита в этой возрастной группе составляет 0,25—1,0 на 1000 новорожденных.

К факторам риска развития менингита у детей раннего возраста относят длительный безводный период и низкую массу тела при рождении. У детей старшего возраста и взрослых наибольшую опас ность представляют Neisseria meningitidis и Streptococcus pneumoniae.

Эти бактерии ответственны за развитие 70—80% случаев. В развива ющихся странах немалое значение в развитии менингита имеет Haemophilus influenzae тип b (Hib) в связи с тем, что в этих странах не проводится вакцинация населения Hib. У лиц старше 60 лет при раз витии менингита чаще всего выявляют Streptococcus agalactiae и Streptococcus pneumoniae. У лиц с иммунодефицитным состоянием менингит может быть обусловлен Klebsiella или анаэробными микро организмами.

В патогенезе менингитов имеет значение увеличение продукции ликвора, нарушение внутричерепной гемодинамики, отек мозга, повышение внутричерепного давления, прямое токсическое действие возбудителя на вещество мозга. Повышается проницаемость гемато энцефалического барьера, развиваются некроз и слущивание эндо телия капилляров мозга, а также метаболические расстройства, усу губляющие гипоксию мозга. В развитии менингита имеет значение количество бактерий в крови, так как в большинстве случаев вначале развивается первичная бактериемия, а затем возбудители проникают в цереброспинальную жидкость. Поскольку ликвор является одним из компонентов иммунной системы, неограниченное размножение бактерий в нем означает снижение защитных барьеров.

Морфологические изменения оболочек мозга при менингите, несмо тря на разнообразие возбудителей, имеют сходные черты. Воспале ние носит гнойный характер, объем и масса мозга увеличены вслед ствие отека, развивается васкулит. В той или иной степени воспаление распространяется также на черепные нервы и корешки спинномозговых нервов, на кору головного мозга и иногда на эпен диму и сосудистые сплетения желудочков, что позволяет говорить при выраженных изменениях о менингоэнцефалите. При небольшом количестве гноя он накапливается вдоль борозд мозга. При большом количестве экссудата он пропитывает оболочки.

При Hib-инфекции гной в большом количестве локализуется пре имущественно на основании мозга, при пневмококковом менингите — на выпуклой поверхности полушарий, особенно в лобной и темен ной областях. Цвет гноя — беловатый, желтоватый, зеленоватый или др. В гное могут быть примеси в виде фибрина или крови. Извилины мозга уплощены, мозг влажный, дряблый. Прогрессирование отека мозга обусловливает его дислокацию и смерть от остановки дыхания и сердечной деятельности. При микроскопическом исследовании суб арахноидальное пространство расширено и диффузно заполнено нейтрофилами, но с более выраженной периваскулярной инфильт рацией. Сосуды резко расширены, иногда тромбированы, с призна ками воспаления стенок. Флебит и венозный тромбоз могут вызы вать развитие геморрагического инфаркта мозга.

Исход менингита во многом наблюдается своевременностью лечения. В Северной Америке и Европе летальный исход при ме нингококковом менингите наблюдается в 7—14%, Hib-инфекции — 3—10%, S. pneumoniae — 15—60%, стрептококковом и листериозном менингите — 20% случаев. Риск летального исхода увеличивается у пожилых больных и у больных с тяжелыми заболеваниями. При благоприятном исходе происходит рассасывание экссудата макрофа гальными элементами. В других случаях экссудат подвергается орга низации, что может вызвать нарушение циркуляции ликвора и при вести к развитию гидроцефалии. В исходе пневмококкового менингита вследствие фиброза паутинной оболочки может развить ся хронический адгезивный арахноидит.

Хронический бактериальный менингит. Клиничес кая картина хронического менингита, вызываемого некоторыми инфекционными и неинфекционными факторами, разворачивается в течение нескольких дней или даже недель. Среди заболеваний, при которых возможно хроническое воспаление мозговых оболочек, наибольшее значение имеют туберкулез, сифилис, криптококкоз, бруцеллез, болезнь Лайма, опухоли, трипаносомоз, шистосомоз, цистицеркоз.

Туберкулезный лептоменингит вызывают M.tuberculosis и M.bovis.

Чаще встречается у детей и пожилых. В настоящее время отмечается увеличение числа больных туберкулезным менингитом среди ВИЧ инфицированных лиц. Поражение мозговых оболочек развивается обычно гематогенным путем. Инфекция распространяется из пер вичных очагов во внутренних органах (легкие, лимфатические узлы, почки), то есть является проявлением милиарного туберкулеза. Реже имеет место контактное поражение оболочек из солитарных мозго вых туберкулем. Обычно воспаление локализуется в мягких оболоч ках основания мозга, где накапливается экссудат студенистого или творожистого характера, сероватого или желтовато-серого цвета.

По ходу обонятельных трактов, около перекреста зрительных нервов и, особенно, на соприкасающихся поверхностях лобных долей мозга и в сильвиевых бороздах видны мелкие (1—2 мм) беловатые бугорки.

Поражение носит подострый характер, постепенно распространяет ся на черепномозговые нервы и сосуды виллизиева круга и обуслов ливает нарушение циркуляции ликвора, что ведет к гидроцефалии.

Под микроскопом определяются фибринозно-казеозный характер экссудата с большим количеством лимфоцитов, а также тромбоне кротический васкулит.

Прогноз туберкулезного лептоменингита до сих пор остается неблагоприятным. Около 50% больных погибают. В исходе развива ется гидроцефалия, параличи, снижение интеллекта.

Абсцесс головного мозга. Абсцессом головного мозга называют оча говое гнойное воспаление в веществе мозга. Средний возраст больных составляет 35—45 лет, соотношение мужчин и женщин — 2:1. Причем в детском возрасте и у взрослых после 40 лет абсцесс головного мозга чаще является осложнением гнойного среднего отита, а в возрасте 10—30 лет — осложнением синуситов. У ВИЧ-инфицированных боль ных абсцесс головного мозга — одна из важнейших форм поражений мозга. В этой группе больных распространенность токсоплазмозного абсцесса головного мозга составляет от 2,6 до 30,8%.

Этиология абсцесса головного мозга отличается значительным разнообразием. В настоящее время чаще всего выявляется смешан ная бактериальная флора. При этом аэробы встречаются в 61% слу чаев, а анаэробы — в 32%. У больных с иммуннодефицитом возбуди телями нередко становятся грибы.

Абсцесс головного мозга всегда служит осложнением различных заболеваний. Выделяют отогенные, риногенные (синуситогенные), травматические (в том числе послеоперационные) и метастатичес кие абсцессы головного мозга. При этом частыми источниками воз будителей являются бактериальный эндокардит, абсцессы легких, бронхоэктазы, остеомиелиты, холециститы, желудочно-кишечные инфекции, инфекционные процессы в урогенитальном тракте, челюстно-лицевой области и др. Локализация абсцесса головного мозга в той или иной степени определяется источником инфекцион ного агента. Синусит, особенно сфеноидит, является источником абсцесса в лобных долях головного мозга, в височных долях абсцесса чаще всего развивается как осложнение среднего отита. В 85—95% наблюдений мозжечковых абсцессов источник инфекции обнару живается в ячейках сосцевидного отростка.

Абсцесс головного мозга представляет собой довольно четко от граниченную от окружающих тканей полость, заполненную сливко образными желтоватыми или зеленоватыми массами. Микроскопиче ски через несколько недель абсцесс представляет собой полость, заполненную гноем и окруженную фиброзно-глиозной капсулой.

Вокруг абсцесса обнаруживается картина выраженного отека мозга.

Осложнения абсцесса головного мозга: 1) разрушение жизненно важных центров;

2) менингит;

3) вентрикулит;

4) повышение внут ричерепного давления с дислокацией мозга.

Вирусные заболевания центральной нервной системы. Вирусные менингиты протекают доброкачественнее, чем бактериальные.

Более чем в 70% случаев вирусного менингита выявляют энтерови русы. Все представители энтеровирусов вызывают менингиты, но наиболее часто вирусы Коксаки, ЕСНО и непаралитического полио миелита. При исследовании ликвора отмечается лимфоцитарный состав, а уровень белка и сахара существенно не изменяется. Макро скопическая картина изменений мозга и его оболочек характеризуется, как правило, отеком. При микроскопическом исследовании выявляется лимфоцитарная инфильтрация мягких мозговых оболочек. Исход при вирусном менингите в 70% случаев благоприятный — выздоров ление через 2—3 нед.

Острый вирусный энцефалит может развиваться при поражении центральной нервной системы вирусами герпеса, энтеровирусами, арбовирусами, рабдовирусами и др. Несмотря на морфологические особенности поражения центральной нервной системы, выявляе мые при этих заболеваниях и позволяющие провести дифференци альную диагностику, появляются также общие патогистологические признаки вирусного энцефалита. Среди этих признаков самыми значимыми являются следующие: инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток, моноцитов, часто вокруг сосудов мозга;

микроглиальная гиперплазия с формированием узелков;

нейроно фагия. Важным доказательством вирусной инфекции является обна ружение внутриклеточных включений. Вирус может быть выделен из ткани мозга при биопсии или аутопсии, но из ликвора его удается изолировать редко.

Вирусный полиомиелит (болезнь Гейне—Медина) — инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом из группы энтеровирусов. Это общее заболевание, поражающее весь организм: кишечник, скелетные мышцы, миокард, лимфатические узлы, сосуды, мозговые оболочки, нервную систему. Поражения ки шечника наблюдаются в 1000 раз чаще, чем поражения нервной си стемы. Патоморфологическим субстратом вирусного полиомиелита являются воспалительные изменения мозговых оболочек, сосудов, реактивные глиальные процессы, нейрональные дегенеративные процессы с формированием нейронофагических узелков, а также мышечные поражения.

Единственным хозяином является человек. Заражение происхо дит чаще алиментарным путем. Вирус размножается в глоточных миндалинах, групповых лимфоидных фолликулах тонкой кишки, в регионарных лимфатических узлах, а затем развивается вирусемия.

Только в 1% случаев вирус попадает в ЦНС. В большинстве случаев развивается гастроэнтерит.

Клинически различают четыре стадии заболевания: препара литическую, паралитическую, восстановительную и остаточную.

Общая продолжительность заболевания 4—6 нед.

Макроскопическое исследование центральной нервной системы позволяет обнаружить изменения, выражающиеся в гиперемии и отеке мозговых оболочек. При микроскопическом исследовании на иболее выраженные воспалительно-дегенеративные изменения вы являются в паралитической стадии и локализуются преимущественно в сером веществе передних рогов спинного мозга, реже захватываются задние рога спинного мозга. Обнаруживают множественные очаги продуктивного воспаления с формированием нейронофагических узелков вокруг некротизированных мотонейронов, периваскуляр ные моноцитарные инфильтраты, которые видны даже в оболочках.

Поражение может распространяться на двигательные нейроны дру гих отделов ЦНС — ядра продолговатого мозга, ретикулярную фор мацию, черное вещество, средний мозг, паравентрикулярные ядра, промежуточный мозг и моторные клетки передней центральной извилины. В зависимости от преимущественной локализации пато логических изменений выделяют: 1) спинальную;

2) бульбарную;

3) понтийную;

4) энцефалитическую;

5) атаксическую;

6) полиради кулоневритическую;

7) смешанную формы.

В остаточной стадии на месте очагов размягчения в мозге обра зуются мелкие кисты, глиоз, сохраняются периваскулярные лимфо цитарные инфильтраты, число двигательных клеток уменьшается.

Это вызывает атрофию соответствующих нервных корешков и ней рогенную атрофию скелетных мышц.

Исход развернутой клинической картины — инвалидизация вслед ствие сохраняющихся вялых парезов, отставания конечностей в росте, остеопороза, а иногда деформации конечностей и туловища. Смерть больных наступает от дыхательной недостаточности вследствие параличей дыхательной мускулатуры либо поражения дыхательного и сосудодвигательного центров при бульбарных формах.

Бешенство — острое вирусное трансмиссивное заболевание, антропозооноз, обусловленный РНК-содержащим вирусом из се мейства рабдовирусов.

Заражение человека происходит при укусе больным животным или ослюнении поврежденной кожи и слизистых оболочек. После внедрения в рану нейротропный вирус распространяется по перине вральным пространствам или путем ретроградного аксонального транспорта, достигает нейронов головного и спинного мозга, внед ряется в них и репродуцируется. Продолжительность инкубацион ного периода варьирует от 12 дней до нескольких месяцев и зависит от места укуса. В течение заболевания различают стадию предвест ников, возбуждения и паралитическую.

Макроскопически головной мозг отечен и полнокровен. Микро скопически выявляется картина энцефалита с наибольшей выражен ностью изменений в области подкорковых ядер больших полуша рий, стволе мозга, гиппокампе. При внедрении и репродукции вируса бешенства в нейронах развиваются дегенеративные измене ния, завершающиеся гибелью клеток. Вокруг погибших нейронов и мелких сосудов обнаруживаются милиарные узелки бешенства, состоящие из микроглиальных и лимфоидных клеток. Патогномо ничным изменением нейронов являются цитоплазматические эози нофильные тельца Бабеша—Негри, имеющие круглую или оваль ную форму. Эти тельца чаще обнаруживают в нейронах гиппокампа.

Они содержат вирус бешенства.

Смерть при нелеченом бешенстве и без применения антирабиче ской сыворотки наступает в 100% случаев через 6—8 дней.

Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы.

Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы характеризуются преимущественным разрушением миелиновой (шванновской) оболочки при относительной сохранности аксона.

Шванновские клетки образуют шванновскую оболочку, или невролемму, окружающую аксоны и дендриты периферической нервной системы, клеточные тела в сенсорных ганглиях и нервные волокна в белом веществе центральной нервной системы. При ди аметре аксона примерно 2 мкм плазматическая мембрана одиночной шванновской клетки обертывает спирально (в виде рулета с джемом) участок аксона длиной в несколько сотен микрон. По химическому составу миелин — это липопротеид. В расчете на сухую массу содер жание липидов в миелине составляет 70—80%, а белка 20—30%.

Основные функции миелина: трофическая, проведение нервного импульса, опорная, барьерная.

Болезни миелина подразделяются на две основные группы — миелинопатии и миелинокластии. Миелинопатии — это генетичес ки обусловленные поражения, характеризующиеся биохимически ми дефектами синтеза миелина. В основе миелинокластических (или собственно демиелинизирующих) заболеваний лежит разруше ние нормально синтезированного миелина под влиянием различных воздействий, как внешних, так и внутренних. Эти группы выделяют ся условно, поскольку проявления миелинопатий могут быть обус ловлены внешними факторами, а в патогенезе миелинокластий, вероятно, имеет значение генетическая предрасположенность.

Рассеянный склероз. Основным демиелинизирующим заболева нием является рассеянный склероз (синонимы: множественный склероз, пластинчатый склероз, диссеминированный склероз).

Клинически заболевание характеризуется хроническим, медленно прогрессирующим течением. Очаги демиелинизации неравномерно располагаются в ткани головного и спинного мозга, в результате чего наблюдается клиническое разнообразие. Заболевание чаще всего встречается у молодых лиц (20—30 лет), значительно реже воз никает в более старшем возрасте и очень редко у детей. Как правило, болезнь начинается среди полного здоровья, но нередко и после гриппа, ангины, которые ускоряют развитие заболевания. Иногда клинические проявления рассеянного склероза провоцирует бере менность.

Этиология и патогенез заболевания неизвестны. Генетическая предрасположенность подтверждается повышенной частотой выяв ления антигенов HLA: А3, В7, DR2, DR15 и др. Кроме того, обнару жена повышенная заболеваемость у родных братьев и сестер, в част ности близнецов, а также у родителей больных. Отмечается неравномерное распределение заболеваемости рассеянным скле розом по различным регионам мира. Инфекционная этиология за болевания предполагается, но до сих пор возбудитель не выявлен.

Получены подтверждения иммунных механизмов в развитии рассе янного склероза. Так, в пораженных участках мозга выявлены ин фильтраты из CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов, макрофагов. Эти клетки могут вызывать поражение олигодендроцитов вследствие индукции апоптоза глиальных клеток. Кроме реакций клеточного иммунитета, в патогенезе рассеянного склероза могут участвовать и антитело зависимые механизмы.

При макроскопическом исследовании мозга на нефиксированных препаратах участки поражения отличаются прозрачностью, особен но на поперечных или продольных срезах. Они имеют форму пятен или пластинок белого, серого или розоватого цвета, в зависимости от их возраста. Размеры этих пластинок варьируют от 1 мм до 1—5 см и больше. Окраска по Вейгерт—Палю и Шпильмейеру позволяет определить топографию демиелинизации. При исследовании с по мощью окрасок на миелин установлено, что некоторая предрасполо женность в локализации пораженных участков отмечается в отноше нии следующих областей мозга: субпиальный участок серого вещества коры мозга, субэпендимное серое вещество боковых желу дочков, мозолистое тело, ромбовидное тело мозжечка, мост, хиазма и др. В спинном мозге пластинки занимают боковую или заднюю об ласть, иногда давая клиновидную картину с основанием на перифе рию, а иногда они занимают периэпендимную область, имея в таких случаях неправильную форму. На продольных срезах процесс деми елинизации может наблюдаться на уровне нескольких сегментов, что характерно для этого заболевания.

Микроскопические проявления подразделяются на три варианта, отражающие возможные стадии заболевания.

Острые поражения (активные бляшки) проявляются пери аксиальной демиелинизацией с инфильтрацией липидсодержащими макрофагами и периваскулярными скоплениями лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток.

Старые поражения (неактивные бляшки) характеризуются утратой миелина, уменьшением числа олигодендроцитов, пролифе рацией астроцитов и формированием густой сети глиальных клеток.

Бляшки-тени — переходная зона между неактивными бляш ками и неизмененным белым веществом. Микроскопически видны хаотично расположенные тонкие миелиновые волокна и скопления олигодендроцитов. Бляшки-тени служат проявлением либо непол ной демиелинизации, либо ремиелинизации.

Особый вариант рассеянного склероза был описан Девисом в 1894 г. и получил название оптикомиелит Девиса. Наиболее часто случаи болезни Девиса встречаются у женщин коренных националь ностей стран Юго-Восточной Азии. Заболевание характеризуется поражением спинного мозга (поперечный миелит) и зрительных нервов с одной или двух сторон, а также перивентрикулярного белого вещества, редко ствола мозга и мозжечка. При этом, кроме типич ных для рассеянного склероза очагов демиелинизации, наблюдаются своеобразные диффузные воспалительные изменения с выражен ным отеком мозга, иногда с кровоизлияниями. Патогенез основан на образовании аутоантител против различных антигенов нервной ткани. Течение болезни Девиса нередко злокачественное.

Другим злокачественным вариантом рассеянного склероза явля ется болезнь Марбурга. При этом прогрессирующем заболевании со скорым смертельным исходом развиваются множественные очаги демиелинизации в зрительных нервах и шейном отделе спинного мозга, а также дегенерация и некроз аксонов.

Дегенеративные заболевания центральной нервной системы.

Дегенеративные заболевания центральной нервной системы — гете рогенная группа заболеваний, характеризующихся прогрессирую щей утратой нейронов с вторичными изменениями белого вещества и сопутствующей глиально-пролиферативной реакцией. Большин ство нейродегенеративных заболеваний проявляется на 5—6-м деся тилетиях жизни и в более позднем возрасте.

Макроскопически определяется атрофия определенных областей головного и спинного мозга. Микроскопически основные изменения выявляются в нейронах и их отростках, характеризуются дегенератив ными (дистрофическими) процессами, заканчивающимися гибелью клеток. Изменения нейронов проявляются разнообразными цито плазматическими и внутриядерными включениями, альцгеймеров скими нейрофибриллами, грануловакуолярной дегенерацией, накоплением липофусцина, липопигментной и нейроаксональной дистрофией. При этом сочетанно развиваются глиальные и макро фагальные реакции, изменения сосудов, своеобразные структуры — бляшки, спонгиозное состояние мозга.

К дегенеративным заболеваниям центральной нервной системы относят: болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, болезнь Паркинсона, хорею Гентингтона, боковой амиотрофический склероз. Сходные морфологические изменения в центральной нервной системе об наруживаются при заболеваниях, имеющих прионную этиологию.

Это болезнь Крейтцфельдта—Якоба (спорадическая и новая формы), синдром Герстманна—Штреусслера—Шейнкера, фатальная семей ная инсомния, куру.

Болезнь Альцгеймера (деменция альцгеймеровского типа). Болезнь Альцгеймера (синоним — деменция альцгеймеровского типа) — рас пространенная форма первичных дегенеративных деменций позднего возраста, характеризующаяся комплексом клинических и нейропа тологических признаков. Причем достоверное подтверждение диа гноза возможно только с помощью данных нейроморфологического, как правило, посмертного исследования головного мозга.

Современная классификация болезни Альцгеймера основана на возрастном принципе. В соответствии с МКБ 10-го пересмотра [1992] выделяются две формы: 1) болезнь Альцгеймера с манифеста цией до 65 лет (синонимы: 2-й тип болезни Альцгеймера, пресениль ная деменция альцгеймеровского типа), поскольку именно эту форму деменции описал A.Alzheimer в 1906 г., ее называют чистой болезнью Альцгеймера;

2) болезнь Альцгеймера с поздним, то есть после 65 лет, началом (синонимы: 1-й тип болезни Альцгеймера, сениль ная деменция альцгеймеровского типа).

Болезнь Альцгеймера занимает первое место среди причин деменции у лиц пожилого и старческого возраста. Чем старше возра стная популяция, тем больше распространенность болезни Альцгей мера. Так, она не превысила 0,6% в возрастной группе 60—69 лет, 3,6% — в 70—79 лет, а среди лиц старше 80 лет распространенность болезни достигает 15%. Женщины болеют несколько чаще, чем муж чины.

Этиология и патогенез болезни Альцгеймера до конца не изучены.

Большое значение имеют генетические факторы. Данные близнецо вого анализа, изучения характера наследования и анализа генов, вовлеченных в болезнь Альцгеймера, показали ее гетерогенность.

Семейные формы с ранним началом болезни Альцгеймера наследу ются как аутосомно-доминантный признак, связанный с поврежде нием одного основного гена. Такие наследственные моногенные формы составляют лишь небольшую часть (до 10%) случаев болезни Альцгеймера. Остальные случаи — это спорадические формы, кото рые являются гетерогенными. Они также могут быть обусловлены мутациями или полиморфизмом в генах, однако патогенная экс прессия генетического нарушения находится под влиянием других генов и/или факторов среды. В настоящее время идентифицированы 3 гена, ответственных за развитие ранних семейных форм заболева ния: на 21-й хромосоме локализован ген белка-предшественника -амилоида (АРР — от англ. Amyloid Precursor Protein), на 14-й и 1-й хромосомах — гены, кодирующие родственные мембранные белки — пресенилины {пресенилин 1 (PS1) и пресенилин 2 (PS2), соответст венно}. Развитие спорадической формы болезни Альцгеймера тесно связано с геном аполипопротеина Е на 19-й хромосоме.

Патогенез болезни Альцгеймера связывают со следующими основ ными нарушениями: во-первых, внеклеточными отложениями -амилоида, который является продуктом -секретазного протеолиза АРР [отложения амилоида обычно образуют характерные сенильные бляшки (синонимы: ”амилоидные бляшки”, ”нейритические бляшки”, ”друзы”) или появляются в стенках сосудов мозга];

во-вторых, обра зованием в телах нервных клеток и их дендритах альцгеймеровских нейрофибрилл (интранейрональных сплетений), представляющих собой измененные цитоскелетные компоненты, состоящие из ги перфосфорилированного тау-протеина.

Образование сенильных бляшек индуцирует экспрессию генов индукторов апоптоза (с-jun), что приводит к гибели нейронов.

Гибель нейронов можно объяснить активацией кальциевых каналов и развитием свободнорадикального окисления клеточных мембран.

Предполагают также участие в гибели нейронов классического кас када комплемента. Важную роль в патогенезе болезни Альцгеймера, ве роятно, играет появление аллеля аполипопротеина Е — 4 (АроЕ-4).

АроЕ-4 является фактором риска не только болезни Альцгеймера, но и церебральной амилоидной ангиопатии и атеросклероза.

АроЕ может оказывать влияние на агрегацию и/или деградацию АРР.

Значение пресенилинов в организме не ясно, однако они определя ются в эндоплазматическом ретикулуме и аппарате Гольджи. Мута ции генов PS1 и PS2 увеличивают продукцию -амилоида, ускоряют его агрегацию и формирование сенильных бляшек.

При макроскопическом исследовании головного мозга на аутопсии вы является выраженная атрофия коры мозга. В некоторых случаях масса мозга составляет менее 900 г. Патогномоничные изменения при болезни Альцгеймера обнаруживаются при микроскопическом исследова нии. Наиболее типичными среди них являются следующие признаки:

• сенильные (нейритические) бляшки — нерастворимые внеклеточ ные депозиты -амилоида, окруженные дистрофически измененны ми нейритами и глиальными клетками. Их диаметр от 5 до 100 мкм.

Иногда бляшки локализуются вокруг сосудов;

• альцгеймеровские нейрофибриллы состоят из густо расположен ных парных спиралевидных филаментов, формирующих ”пряди”, локализуются в дистрофически измененных нейронах. Нейрофиб риллы образованы тау ()-протеином, который в норме связан с ту булином. При болезни Альцгеймера тау-протеин гиперфосфолиру ется и в меньшей степени соединяется с микротрубочками.

Несвязанный тау-протеин затем спонтанно агрегирует в нераствори мые филаменты, депонирующиеся в клетках;

• грануловакуолярная дегенерация нейрона характеризуется появ лением в нейронах, чаще аммонова рога, округлых вакуолеподобных образований диаметром 3—5 мкм, с плотным округлым ядром в цен тральной части. Происхождение этих телец неясное;

• уменьшение объема тел нервных клеток, липофусциноз нейронов;

• вакуолизация в поверхностных слоях новой коры, характерная для прионных заболеваний, может встречаться при болезни Альцгеймера;

• амилоидная ангиопатия, фиброз и обызвествление, глиоз.

Продолжительность болезни Альцгеймера колеблется от 2 до 20 лет. В финале — слабоумие, тяжелая инвалидизация с тазовыми расстройствами. Смерть наступает чаще всего от инфекционных заболеваний.

Болезни моторных нейронов. В последнее время болезни двига тельных нейронов выделяют в отдельную группу. К болезням мото нейрона относят боковой амиотрофический склероз, прогрессирую щую мышечную дистрофию, прогрессирующий бульбарный паралич, семейные болезни двигательного нейрона, комплекс пар кинсонизм-деменция, первичный боковой склероз, амиотрофии при наследственных атаксиях бокового амиотрофического склероза.

По своей природе болезни мотонейрона являются гетерогенными.

Выделяют два типа мотонейронов — нижние и верхние. Клеточ ные тела нижних моторных нейронов располагаются в передних ро гах спинного мозга и в двигательных ядрах черепных нервов. Кле точные тела верхних моторных нейронов локализуются в передней центральной извилине коры большого мозга. Боковой амиотрофи ческий склероз характеризуется поражением как нижних двигатель ных нейронов, так и верхних мотонейронов. При других формах бо лезней двигательных нейронов вовлекаются в процесс либо нижние двигательные нейроны, либо верхние мотонейроны, но одновремен ное сочетанное поражение двигательных клеток не развивается.

Боковой амиотрофический склероз. Боковой амиот рофический склероз выделяется среди других форм болезней двига тельных нейронов своей редкостью, крайней тяжестью течения и не минуемым летальным исходом. В настоящее время выделяют три самостоятельные формы бокового амиотрофического склероза:

1) спорадическую;

2) семейную;

3) эндемичную, встречающуюся в Западно-Тихоокеанском регионе.

Спорадическая форма бокового амиотрофического склероза отли чается наибольшей частотой заболеваемости, одинаковым повсемест ным распространением в мире (5—6 случаев на 100 тыс. населения).

В России, по-видимому, около 10000 больных боковым амиотрофи ческим склерозом.

Этиология бокового амиотрофического склероза неизвестна.

Среди предполагаемых факторов развития заболевания выделяют:

1) вирусы (полиовирусы, ретровирусы);

2) прионы;

3) нейротоксины;

4) аутоиммунизацию;

5) дисбаланс в содержании некоторых металлов в почве и воде;

6) генетические и др. В настоящее время основными механизмами повреждения нейронов вне зависимости от свойств пу сковых факторов считаются эксайтотоксичность и окислительный стресс. В ликворе больных боковым амиотрофическим склерозом выявлено повышение уровня трансмиттеров глутамата и аспартата в несколько раз. В нервных окончаниях пораженных участков выяв лено нарушение захвата потенциально токсических нейротранс миттерных аминокислот. Процесс воздействия этих трансмиттеров в условиях патологии, по-видимому, связан с активацией так назы ваемых ”рецепторов нейрональной смерти”, например N-Methyl-D Aspartate (NMDA). Затем присоединяется серия внутриклеточных нейротоксических изменений: избыточное поступление кальция в клетку, активация оксидантных энзиматических путей, включаю щих увеличенное образование окиси азота, пероксинитрита, анио нов супероксидазы. Приблизительно у 20% больных с аутосомно доминантной и у 5—7% со спорадической формой боковым амиот рофическим склерозом заболевание обусловлено мутациями гена цитозольного фермента Cu/Zn супероксиддисмутазы (СОД1) на хромосоме 21q22. Фермент катализирует конверсию токсических свободных радикалов аниона кислорода в перекись водорода.

Точный механизм повреждения нейронов при наличии дефекта фер мента не ясен, предполагают утрату способности детоксикации сво бодных радикалов с последующим их внутриклеточным накоплени ем или внутриклеточное депонирование дефектного фермента с последующей гибелью мотонейрона в связи с повреждениями митохондрий.

Наиболее постоянным морфологическим изменением при боко вом амиотрофическом склерозе является гибель верхних и нижних мотонейронов с замещением их астроглией. Гибель верхних мото нейронов особенно заметна в V слое коры двигательной зоны голо вного мозга, представленном пирамидальными невроцитами и клет ками Беца. Потеря мотонейронов, обнаруживаемая в виде выпадений разной степени выраженности, сопровождается обра зованием на их месте глиальных узелков и нейронофагией. Дест рукция волокон корково-спинномозгового пути прослеживается в белом веществе полушария, внутренней капсуле, ножке мозга, основании моста мозга, пирамиде продолговатого мозга, боковом и переднем канатиках спинного мозга. Гибнут нейроны передних рогов спинного мозга, а также нейроны двигательных ядер черепно мозговых нервов (подъязычного, блуждающего, языкоглоточного, лицевого и тройничного с аксонами). На разных участках корково спинномозгового пути деструкция волокон выражена неравномер но, в некоторых случаях обнаруживается лишь в отдельных регионах мозга.

Клинически боковой амиотрофический склероз проявляется спастико-атрофическими парезами, амиотрофиями, фасцикуляция ми, фибрилляциями, пирамидной спастичностью. Только 5% боль ных выживают в течение 5 лет после начала заболевания. Летальный исход наступает вследствие дыхательных нарушений и пневмоний.

Опухоли центральной нервной системы. В 1999 г. в США диагнос тировано 16800 новых случаев внутричерепных опухолей, а умерло 13100 больных с новообразованиями ЦНС. По данным клиники Мэйо (США), в период с 1950 по 1989 г. ежегодная заболеваемость опухолями ЦНС составила 19,1 на 100 тыс. населения. Кроме того, ежегодно только в США погибают около 100 тыс. больных с метаста зами в головной мозг.

Точно установленным этиологическим фактором опухолей цен тральной нервной системы является ионизирующая радиация, кото рая ответственна за развитие глиальных и менингеальных неопла зий. Облучение головы, даже в небольших дозах, может повысить риск развития менингиом в 10, а глиальных опухолей — в 3—7 раз.

При этом латентный период может составлять 10—20 лет и больше.

Значение других факторов (черепно-мозговая травма, использова ние сотового телефона, нитратная диета и др.) полностью не под тверждается в различных исследованиях.

Опухоли центральной нервной системы имеют ряд особеннос тей: во-первых, большинство глиальных опухолей, даже морфологи чески доброкачественных, обладает инфильтрирующим ростом;

во-вторых, злокачественные опухоли центральной нервной системы метастазируют почти всегда по ликворным путям, т.е. распространя ются в пределах центральной нервной системы;

в-третьих, у детей опухоли центральной нервной системы чаще локализуются в задней черепной ямке, у взрослых — над наметом мозжечка;

в-четвертых, рост опухоли в области жизненно важных центров центральной нервной системы определяет серьезный прогноз в связи с их воз можным разрушением и сложностью оперативного лечения.

Выделяют следующие основные гистологические группы опухо лей центральной нервной системы: 1) опухоли из нейроэпителиаль ной ткани;

2) опухоли мозговых оболочек;

3) лимфомы и опухоли кроветворной ткани;

4) опухоли из зародышевых клеток;

5) опухоли области турецкого седла;

6) метастатические опухоли.

Среди опухолей нейроэпителиальной ткани наибольшее значе ние имеют глиальные опухоли, которые делят на основании особен ностей гистогенеза на две группы: астроцитарные и олигодендрогли альные, которые, в свою очередь, могут быть низкой и высокой степени злокачественности (или доброкачественные и злокачест венные соответственно). Опухоль высокой степени злокачественно сти может возникать в результате малигнизации доброкачественной опухоли, т.е. развивается вторичная глиобластома. В этом случае опухоли различной степени злокачественности располагаются в тес ной близости относительно друг друга, что затрудняет диагностику поражения. Первичная глиобластома развивается с ”места в карьер”.

Глиальные опухоли подразделяют по степени злокачественности в соответствии с предложенными ВОЗ критериями, включающими наличие или отсутствие атипии ядер, митозов, пролиферации мик рососудов, некроза. Гистологическое строение опухоли, возраст больного и наличие у него других заболеваний — важнейшие про гностические факторы.

Астроцитарные опухоли составляют примерно 50% всех неопла зий ЦНС. Возрастной пик возникновения этой опухоли приходится на 3—4-ю декады жизни. К доброкачественным астроци тарным опухолям относят фибриллярную астроцитому, пило цитарную астроцитому и плеоморфную ксантоастроцитому. Среди них доброкачественнее по течению пилоцитарная астроцитома и плеоморфная ксантоастроцитома, растущие в виде узла, чем фиб риллярная астроцитома, характеризующаяся диффузным ростом.

Частая локализация — большие полушария головного мозга, реже мозжечок, ствол мозга, спинной мозг. Средняя продолжительность жизни больных составляет 5 лет. Однако встречаются случаи, когда опухоль быстро малигнизируется и больные рано погибают. В то же время описаны наблюдения 10-летней выживаемости больных.

К злокачественным астроцитомам относят анаплас тическую астроцитому и мультиформную глиобластому. Они встре чаются чаще других глиальных опухолей, особенно часто глиоблас тома. Ежегодно злокачественные астроцитомы диагностируются у 3—4 больных на 100 тыс. населения. Эти глиомы могут поражать все отделы головного мозга, но чаще встречаются в больших полу шариях. Соотношение мужчин и женщин составляет 3:2. Возрастной пик заболеваемости анапластической астроцитомой приходится на 40—50 лет, а глиобластомой на 60—70 лет. Большинство злокачест венных астроцитом являются спорадическими, но они могут разви ваться при генетических синдромах, таких как нейрофиброматоз 1-го и 2-го типов, синдромы Ли-Фраумени и Тюрко. Кроме того, эти опухоли могут носить семейный характер при отсутствии какого-либо генетического синдрома. Первичная глиобластома имеет тенденцию к развитию у пожилых больных, тогда как вторичная глиобластома встречается в более молодом возрасте (45 лет и моложе).

Первичная глиобластома ассоциирует с высокой степенью экс прессии или мутацией гена рецептора эпидермального фактора роста (делеция р16) и мутациями в гене фосфатазных и тензиновых гомо логов (PTEN). Вторичная глиобластома характеризуется нарушени ями с вовлечением гена р53 и повышенной экспрессией тромбоци тарного фактора роста А и его рецептора.

Средняя продолжительность жизни больных с анапластической астроцитомой составляет 3 года, а с глиобластомой — 1 год.

К олигодендроглиальным опухолям относят олигодендроглиомы и олигоастроцитомы. Это опухоли из олигодендроглии или ее пред шественников, они имеют гистологические признаки олигодендро цитов и астроцитов.

Гистологически олигодендроглиальные опухоли неоднородны, выделяют олигодендроглиому низкой степени злокачественности и анапластическую (высокой степени злокачественности) олигоден дроглиому. Для многих олигодендроглиом характерны делеции 1р и 19q. Показано, что потеря гетерозиготности 1р и 19q в олигоденд роглиомах низкой и высокой степени злокачественности связана с чувствительностью к химиотерапии.

Большинство олигодендроглиом имеют низкую степень злока чественности. Морфологически они отличаются кальцификацией и частыми спонтанными кровоизлияниями вследствие большого количества сосудов.

Средняя продолжительность жизни больных доброкачественной олигодендроглиомой составляет 16 лет при условии комплексного лечения.

Менингиомы являются опухолями из менинготелиальных клеток, которые формируют оболочки мозга. Однако внутричерепное рас положение и развитие неврологической симптоматики позволяют классифицировать их как опухоли мозга. Они составляют примерно 20% всех внутричерепных неоплазм. Заболеваемость составляет 7,8 случаев на 100 тыс. населения. Истинная частота этих опухолей неизвестна, поскольку нередко они имеют бессимптомное течение и могут быть обнаружены только на аутопсии. Менингиомы чаще встречаются у женщин, чем у мужчин в соотношении 3:2. Множест венные менингиомы часто развиваются при нейрофиброматозе 2-го типа. Все менингиомы характеризуются потерей хромосомы 22q, что свойственно нейрофиброматозу 2-го типа. Спорадические множест венные менингиомы обнаруживаются менее чем у 10% больных.

У женщин, страдающих раком молочной железы, риск развития менингиомы выше, чем в популяции.

Менингиомы выявляются преимущественно на основании черепа, в параселлярной области и оболочках, покрывающих полушария мозга. Большинство менингиом отличается медленным ростом и не сопровождается отеком мозга, поэтому клинические симптомы чаще связаны с компрессией тех или иных нервных структур.

Например, при локализации на основании черепа отмечают повреж дения черепномозговых нервов.

Большинство менингиом гистологически являются доброкаче ственными, около 5% — атипические и 2% — злокачественные менингиомы. Выделяют несколько гистологических вариантов доброкачественных менингиом, не имеющих прогностического значения. Среди атипических и злокачественных менингиом раз личают светлоклеточный, хордоидный, рабдоидный и папилляр ный варианты, которые имеют наихудший прогноз. После ме нингомэктомии могут развиваться рецидивы у 20% больных в течение 10 лет.

Первичная лимфома центральной нервной системы составляет 1% всех опухолей мозга. Однако в последние десятилетия ХХ века отмечена тенденция к увеличению частоты встречаемости этой опу холи. Состояние врожденной или приобретенной иммуносупрес сии, особенно при синдроме приобретенного иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных лиц, значительно повышает риск разви тия лимфомы ЦНС. Однако объяснение этому факту не найдено.

С наибольшей частотой лимфомы у таких больных выявляются в возрасте 60—70 лет и у мужчин чаще, чем у женщин. Лимфомы ЦНС у иммунокомпетентных больных являются множественными в 40% случаев и обычно имеют подкорковую локализацию, типично перивентрикулярное расположение опухолей. Почти все лимфомы относятся к В-клеточным, преимущественно крупноклеточному подтипу.

Современное активное и агрессивное лечение лимфом цент ральной нервной системы позволило продлить жизнь больных в среднем до 40 мес, причем почти 25% больных выживает 5 лет и больше.

Опухоли периферических нервов. Среди опухолей периферичес ких нервов с наибольшей частотой встречаются невринома (неври леммома), возникающая из шванновских клеток оболочек нервов, и нейрофиброма, развивающаяся из фибробластов эндо- и перине врия.

Невринома может локализоваться в полости черепа и позвоноч ном канале, в дистальных отделах периферических нервов. При вну тричерепной локализации опухоль обычно располагается либо в мосто-мозжечковом углу и развивается из леммоцитов VIII пары нервов, либо вблизи верхушки пирамиды височной кости и поражает тройничный нерв в области большого полулунного гассерова узла.

При локализации в позвоночном канале невриномы обычно распо лагаются в области задних корешков, иногда приобретая форму песочных часов вследствие роста за пределы позвоночного столба.

Если невринома локализуется в дистальных отделах периферичес ких нервов, то она может располагаться в мягких тканях или во вну тренних органах.

Макроскопически опухоль представляет собой инкапсулиро ванный узел обычно 2—3 см в диаметре. Описаны казуистические случаи гигантских неврином, весивших несколько килограммов.

Микроскопически различают два типа неврином по Антони: невриномы типа А и типа В. Невриномы типа А построены из вытянутых клеток, формирующих ритмические фигуры в виде параллельных рядов, которые разделены гомогенной эозинофильной безъядерной зоной.

Такие структуры получили название телец Верокаи. Невриномы типа В тельца Верокаи не формируют. В них часто определяются миксоматозные участки, очаги ксантоматоза, порочно развитые сосуды, фиброз.

Малигнизация неврином наблюдается редко, более типичны злокачественные невриномы (неврогенные саркомы) периферических нервов, характеризующиеся повышением митотической активности и кистозным строением.

Нейрофибромы на основании гистологических и биологических особенностей подразделяют на два типа: кожные нейрофибромы и плексиформные нейрофибромы.

Кожные нейрофибромы локализуются в дерме или под кожной клетчатке, не имеют капсулы и построены из веретеновид ных клеток. Строма богата коллагеновыми волокнами.

Пл е кс ифо р мные не йр о фиб р о мы развиваются у больных нейрофиброматозом 1-го типа (болезнь Реклингхаузена).

Они нередко множественные, появляются, как правило, на воло систой части головы или на шее. Микроскопически опухоль имеет миксоидное строение с небольшим числом клеток различной формы. Через опухолевый узел могут проходить аксоны. Ультра структурные и иммуногистохимические исследования подтверди ли смешанное строение этой опухоли. Клетки неоплазмы имеют маркеры шванновских, периневральных и фибробластических элементов.

Оснащение лекции Макропрепараты: гидроцефалия, абсцесс головного мозга, гнойный лептоменингит, атрофия скелетных мышц, гематома голо вного мозга, ишемический инфаркт головного мозга, киста голо вного мозга, глиобластома головного мозга;

атеросклероз артерий вилизиева круга.

Микропрепараты: ишемический инфаркт мозга, стаз в капилля рах головного мозга, периваскулярный и перицеллюлярный отек головного мозга, гнойный лептоменингит, острый передний полио миелит, тельца Бабеша—Негри, кровоизлияние в головной мозг, стенка кисты головного мозга, рассеянный склероз, сенильная бляшка, альц геймеровские нейрофибриллы, мультиформная глиобластома, менин гиома, невринома.

Лекция № ПАТОЛОГИЯ, ВЫЗВАННАЯ ФАКТОРАМИ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ Слова знаменитого врача древности Парацельса (1493—1541), полагавшего, что ”Все есть яд и ничто не лишено ядовитости” могут быть поставлены в качестве эпиграфа к данной лекции. В действи тельности проблема патологии, вызванной факторами окружающей среды, охватывает практически все заболевания человека. Одни бо лезни, которых великое множество, вызываются прямым воздейст вием неблагоприятных факторов окружающей среды. Развитие дру гих болезней, часто с неустановленной этиологией, также может быть непосредственно или косвенно связано с неблагоприятными экологическими или профессиональными факторами (через моле кулярные и генетические механизмы).

Изучение патологии, вызванной факторами окружающей среды, в наши дни требует нового подхода в связи с кардинальными изме нениями среды обитания человека, что во многом стало результатом технологического воздействия людей на природу. Технологические воздействия человека негативно отражаются на качественном соста ве атмосферного воздуха, воды, почвы, растений и животных и про дуктов питания, получаемых из них, подводя человечество к краю пропасти, за которой может наступить его гибель. Техногенные воз действия на атмосферу уже привели к разрушениям биосферы в виде разрушения озонового слоя, парникового эффекта, выпадения кис лотных и радиоактивных осадков.

Природа неблагоприятных факторов окружающей среды. Ксенобио тики. Природа неблагоприятных факторов окружающей среды, при водящих к развитию патологических процессов у человека, может быть различной — химической и физической. Химические чужерод ные факторы называются ксенобиотиками. Ксенобиотики (гр.xenos чужой + bios жизнь) — чужеродные для организма соединения (пести циды, препараты бытовой химии, лекарственные средства и т.п.), которые, попадая в окружающую среду в значительных количествах, могут вызвать гибель организма, нарушить нормальное течение при родных процессов в биосфере. Ксенобиотики могут попадать в орга низм человека в результате профессиональной деятельности (асбест, пестициды, радионуклиды и др.), в связи с наличием вредных при вычек (наркотики, табачный дым, алкоголь), а также при использо вании некоторых лекарственных средств или при наличии индиви дуальной реакции на них.

На протяжении эволюции главными воротами проникновения в организм чужеродных агентов были и остаются легкие, желудочно кишечный тракт и кожа, обладающие мощными барьерными систе мами. Однако в современных неблагоприятных экологических усло виях данные барьерные системы оказываются несостоятельными, происходит срыв процессов адаптации, что приводит к развитию многих заболеваний. Кроме того, существует ряд индивидуумов с из начально несостоятельными барьерными системами (врожденные и приобретенные иммунодефициты, пигментная ксеродерма, муко висцидоз, синдром Картагенера и др.), что лежит в основе развития хронического воспаления и даже опухолевого роста.

Механизмы токсического действия неблагоприятных факторов внешней среды. Взаимодействие яда с организмом изучается в двух аспектах: как влияет вещество на организм и что происходит с ве ществом в организме. На первый вопрос можно ответить при изу чении токсикодинамики, а на второй — токсикокинетики веще ства, что является предметом изучения токсикологии. Именно поэтому в основе общей токсикологии лежит учение о движении токсических веществ в организме: пути их поступления, распре деления, метаболическое превращение (биотрансформация) и выведения. Патологическое состояние, развивающееся вследст вие взаимодействия яда и организма, называется интоксикацией, или отравлением.

В соответствии с принятой в России терминологией отравлени ем обычно называют только те интоксикации, которые вызваны ”экзогенными” ядами, поступившими в организм извне.

Принимая во внимание большое значение количественного фактора как одного из непременных условий развития отравления, второй не менее важной задачей токсикологии является определе ние зоны токсического действия изучаемого химического вещества (токсикометрия).

Основными параметрами токсикометрии являются:

Limac — порог однократного (острого) действия токсического вещества — минимальная пороговая доза, вызывающая изменения показателей жизнедеятельности организма, выходящие за пределы приспособительных реакций;

DL50 (DL100) — среднесмертельная (смертельная) доза, вызываю щая гибель 50% (100%) подопытных животных при определенном способе введения (в желудок, на кожу и пр.) и двухнедельном сроке последующего наблюдения. Выражается в миллиграммах вещества на 1кг массы тела животного (мг/кг);

CL50 (CL100) — это концентрация (доза), вызывающая гибель 50% (100%) подопытных животных при ингаляционном воздейст вии, выражается в миллиграммах на 1 м3 воздуха;

ПДК — предельно допустимая концентрация вещества в воздухе, выражается в миллиграммах на 1 м3 воздуха;

ОБУВ — ориентировочный безопасный уровень воздействия ве щества, выражается в миллиграммах на 1 м3 воздуха.

Токсическую опасность химического вещества характеризуют также величиной зоны острого токсического действия: DL50/ Limac.

При оценке возможных последствий контакта человека с ксено биотиками следует определить органы-мишени их действия, для чего необходимо принимать во внимание следующие факты:

• во-первых, после прохождения барьерных систем ксенобиотики могут концентрироваться в определенных органах и тканях;

• во-вторых, в результате превращения в организме ксенобиоти ков могут образовываться продукты, обладающие более высокой токсичностью и способные вступать во взаимодействие с определен ными компонентами клеток и тканей, что может приводить к токси ческому эффекту;

• в-третьих, токсический эффект проявляется там, где происхо дит метаболизм или экскреция токсического продукта;

• в-четвертых, токсическая опасность чужеродного вещества определяется не только его DL, но и Limac.

Для того чтобы понять механизм токсического эффекта чужерод ных агентов, необходимо остановиться на особенностях метаболизма ксенобиотиков, которые связаны со следующими характеристиками:

• большинство ксенобиотиков обладают липофильностью, что позволяет им легко проникать в кровоток и преодолевать клеточные мембраны;

• имеется генетически детерминированная индивидуальность в активности ферментов, принимающих участие в метаболизме ксе нобиотиков, например цитохром Р-450 монооксигеназной зависи мой системы;

• существует несколько различных путей метаболизма токсичес ких веществ. Преобладание определенных путей метаболизма ток сических веществ над другими определяет их токсичность и канце рогенность;

• метаболизм ксенобиотиков в организме зависим от гормональ ного статуса и особенностей общего обмена веществ в организме;

• ряд экзогенных факторов, таких как этанол, лекарственные вещества и др. могут усиливать или подавлять активность фермен тов, участвующих в метаболизме ксенобиотиков;

• существуют метаболические механизмы, способные модифици ровать взаимодействие активных метаболитов и молекул-мишеней;

• липофильные ксенобиотики метаболизируются в организме в гидрофильные вещества благодаря присоединению полярных функциональных групп и конъюгации с эндогенными молекулами.

Этапы метаболизма ксенобиотиков в организме. 1-я фаза биотрансформации с образованием метаболитов включает метаболизирование ксенобиотиков в клетке и превраще ние их в гидрофильные субстанции, что обеспечивается работой нескольких окислительно-восстановительных ферментных систем и реакциями гидролиза. Основными системами реакций 1-го этапа являются: цитохром Р-450 монооксигеназно зависимая система, флавинсодержащая монооксигеназная система, система перекисного окисления и простагландин Н синтетаза.

Цитохром Р-450 монооксигеназно зависимая система располагает ся в гладком эндоцитоплазматическом ретикулуме и состоит из ком плекса ферментов: Р-450, NADPH-P-450 редуктазы и фосфатидил холина. Наивысшей активностью данная цитохром Р- монооксигеназно зависимая система обладает в клетках печени.

Существуют тканеспецифические изоформы Р-450, что обеспечивает избирательность синтеза некоторых веществ в определенных тканях, а следовательно, и специфичность органопатологии. Важнейшим ксенобиотиком, канцерогенным агентом, метаболизирующимся данной системой и присутствующим в табачном дыме, является бензопирен. При метаболизме бензопирена в легких и коже образуются гидрофильные соединения, способные связываться с ДНК, что обусловливает его канцерогенный эффект.

Флавин содержащая монооксигеназная система также расположена в гладком эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов. Данная система участвует в окислении никотина и других аминов, поступа ющих в легкие.

Система перекисного окисления и простагландин Н синтетаза расположены в гладком эндоплазматическом ретикулуме семенных пузырьков, клетках почек и мочевого пузыря. Данные ферменты метаболизируют 2-нафтиламин — канцерогенный агент, вызываю щий рак мочевого пузыря.

В окислительных реакциях 1-го этапа образуются активные кис лородные радикалы и токсические метаболиты ксенобиотиков, спо собные взаимодействовать с эндогенными продуктами, и выводиться из организма, превращаясь в водорастворимые соединения.

Защитные механизмы 1-го этапа метаболизирования токсичес ких продуктов связаны с продукцией в клетках глютатиона, осуще ствляющего нейтрализацию активных кислородных радикалов, перекисей липидов и токсических форм ксенобиотиков.

2-я фаза конъюгации и метаболизирования ксе нобиотиков может происходить по трем путям: глюкурониза ции, метилирования и соединения с глютатионом.

Глюкуронизация с образованием глюкуронидов. Примером может служить производство органических красителей, когда работники подвержены воздействию высоких концентраций нафтиламина.

В организме человека происходит соединение нафтиламина с глю куроновой кислотой с экскрецией продукта, обладающего канцеро генными свойствами, с мочой, что может приводить к развитию рака мочевого пузыря.

Патология, вызванная неблагоприятными факторами внешней среды, попадаемыми при дыхании. В наши дни структура заболеваний, вы званных неблагоприятными факторами внешней среды, претерпела значительные изменения в связи с проявлением различных путей поступления ксенобиотиков в организм человека. В ходе эволюции основная масса токсических продуктов поступала в организм через желудочно-кишечный тракт и обезвреживалась в печени. В настоя щее время основная доля чужеродных продуктов поступает в орга низм человека через легкие, что обусловлено увеличением их кон центраций в атмосферном воздухе, а также гигантскими размерами аэрогематического барьера (80 м2 при выдохе и 120 м2 при вдохе), представляющего собой самую большую мембрану организма на границе с внешней средой, защита которой обеспечивается ком плексом механизмов бронхо-легочной защиты. Кроме того, имеются указания на то, что человек более чувствителен в токсическим веще ствам, поступающим через легкие, чем через желудочно-кишечный тракт: ПДК одного и того же вещества в воде и в атмосферном воз духе различны.

Становится понятным повышение распространенности дыха тельной патологии в наши дни: хронических обструктивных болез ней, бронхиальной астмы, интерстициальных болезней легких, рака легкого. Это привело к возникновению нового раздела пульмо нологии — ”Экологической пульмонологии”. Экологическая пульмоно логия — раздел легочной патологии, изучающий заболевания респиратор ных органов, вызываемых химическими и физическими факторами природного, техногенного и бытового происхождения (Величковский Б.Т., 2001).

Механизмы защиты бронхолегочной системы действуют на уровне проводящих и респираторных отделов легкого и осуществля ются путем кондиционирования воздуха, механической очистки, эндоцитоза бронхиальным эпителием, гуморальной неспецифичес кой защиты, клеточной неспецифической защиты, иммунной спе цифической защиты.

Кондиционирование воздуха связано с его обогревом или охлаж дением, увлажнением в верхних дыхательных путях и в крупных бронхах. Механическая очистка воздуха начинается с его фильтра ции при прохождении полости носа. При этом происходит осажде ние ингалированных частиц на слизистых оболочках носа, трахеи и бронхов с последующим удалением их при чихании и кашле.

Осаждение частиц зависит от их диаметра. Так, в носовой полости за держиваются частицы диаметром более 50 мкм, трахее — 30—50 мкм, в бронхах — 10—30 мкм, в бронхиолах — 3—10 мкм, в альвеолах — 1—3 мкм. Частицы, диаметр которых меньше 0,5 мкм, в легких прак тически не задерживаются.

Наиболее важную часть механической очистки воздуха от мик роорганизмов и других повреждающих агентов составляет мукоцили арный клиренс, действующий на уровне бронхов и бронхиол.

Он обеспечивается выработкой слизистого секрета слизистыми же лезами бронхов, бокаловидными клетками и клетками Клара по кровного эпителия, а также биением ресничек реснитчатых клеток.

В состав слизистого секрета, помимо слизи, входят различные гли копротеины, протеазы, сурфактант, IgA. Слизистый покров имеет толщину 5—7 мкм и разделен на два слоя: на уровне ресничек он представлен жидкой фазой (золем), что обеспечивает благоприятные условия для их движения, на поверхности эпителия — плотной фазой (гелем). Функционирование мукоцилиарной системы связано с задержкой вдыхаемых частиц слизью с последующим перемещением их за счет биения ресничек по направлению к трахее и удалением их при кашлевом рефлексе.

Известно множество состояний, при которых происходит по вреждение мукоцилиарного клиренса, способствующее развитию острых пневмоний: первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера), холодный или горячий воздух, наркотические препа раты, табачный дым, аллергены, медленно реагирующая субстанция анафилаксии, ПГЕ1, ПГЕ2 и лейкотриен (ускоряют биение ресничек).

Неспецифические защитные факторы продуцируются в основном полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами, постоянно присутствующими в дыхательных путях, а также серозными клетками желез: интерферон, лизоцим, лактоферрин, протеазы, антипротеа зы, секреторный иммуноглобулин и др.

Клеточные механизмы неспецифической защиты легочной ткани наибольшее значение имеют в ее респираторных отделах, где нет му коцилиарной системы и секрета, содержащего гуморальные факторы неспецифической защиты. Важнейшими клетками этой системы являются альвеолярный макрофаг, полиморфноядерный лейкоцит, лаброцит и эозинофил.

Иммунные механизмы специфической защиты бронхов и легочной паренхимы осуществляются лимфоидными и макрофагальными клетками бронхоассоциированной лимфоидной ткани и лимфати ческих узлов. Особое значение имеет секреция IgA и IgG. IgA в большом количестве содержится в секрете и защищает легкие от ви русной инфекции, обеспечивает агглютинацию бактерий и нейтрали зацию их токсинов. IgG сыворотки и нижних отделов дыхательных путей агглютинирует и опсонизирует бактерии, активирует компле мент, ускоряя хемотаксис гранулоцитов и макрофагов, нейтрализует бактериальные токсины и вирусы, лизирует грамотрицательные бактерии.

Все перечисленные механизмы защиты обеспечивают дренаж ную функцию бронхов, при нарушении которой возникают благо приятные условия для развития острых пневмоний.

Профессиональные заболевания легких. Профессиональные забо левания легких обозначаются термином пневмокониозы. Пневмоко ниоз (гр.pneumon легкое + konia пыль) — профессиональное заболевание, обусловленное вдыханием запыленного воздуха.

Классификация пнвмокониозов в настоящее время претерпела изменения и включает три группы заболеваний:

• пылевой фиброз легких от воздействия фиброгенной пыли;

• интерстициальные болезни легких от воздействия органичес ких пылей (см. лекции по патологии легких);

• хронический пылевой бронхит;

• хронические обструктивные болезни легких (см. лекции по патологии легких).

Пылевой фиброз легких от воздействий фибро генной пыли послужил основой для выделения группы пневмо кониоза, которая включает: силикоз (от пыли кремнезема), асбестоз (от пыли асбеста), антракоз (от пыли ископаемых углей), бериллиоз (от пыли соединений бериллия) и др.

Фиброгенная пыль, не растворимая в жидких средах организма, попадая в легкие, оказывает свое патологическое воздействие путем индукции образования активных форм кислорода с последующим развитием аутоиммунных реакций, заканчивающихся фиброзом легкого.

Инициальным механизмом воздействия фиброгенной пыли на лег кие является избыточное образование активных форм кислорода, в ос новном альвеолярными макрофагами и полиморфноядерными лей коцитами. При этом установлено, что в зависимости от химической природы пылевой частицы имеются особенности генерации разных форм активного кислорода и липидных перекисей. Количество гид роксильных радикалов в присутствии частиц кварца увеличивается на 18%, а асбеста — на 63%, т.е. в три раза больше. Это приводит к тому, что профиль активных форм кислорода при разных видах пневмоко ниозов неодинаков: при силикозе преобладают супероксидный анион радикал и перекись водорода, при асбестозе — гидроксильные ради калы и липидные перекиси, при антракозе и других пневокониозах, обусловленных низкоцитотоксичными аэрозолями — супероксид ный анион-радикал.

Фагоцитоз пылевых частиц губителен для макрофага — кониофага, поскольку генерация активных форм кислорода не приводит к пере вариванию частиц, которые к ним не чувствительны, а образующиеся радикалы разрушают сам макрофаг и окружающие ткани легкого.

Активация фибробластов происходит параллельно с активацией макрофагов, при этом последние являются основными генераторами субстанций, потенциирующих фиброз (интерлейкина-1, фибронек тина, фактора роста фибробластов, транформирующего фактора роста — бета и др.).

Морфологические изменения в легких при пневмокониозах могут быть двух типов: диффузный интерстициальный фиброз и грануле матозный процесс. Полагают, что тип тканевой реакции в легких обусловлен характером аутоиммунного процесса. Аутоиммунный от вет является результатом повреждения и модификации собственных белков организма под действием активных форм кислорода и липид ных перекисей.

При воздействии пылевых частиц с выраженной каталитической способностью (асбест, оксид цинка) происходит образование гидро ксильного радикала, и патологический процесс становится подоб ным фиброзирующему альвеолиту с развитием сотового легкого.

При воздействии двуокиси кремния происходит активация гене рации активных форм кислорода и медиаторов липоксигеназного и циклоксигеназного путей макрофагами, развитие гиперчувстви тельности замедленного типа с образованием гранулем.

Низкоцитотоксические пыли (угольная пыль) приводят к незна чительным тканевым повреждениям, видимо, не сопровождающимся аутоиммунизацией.

Патология, вызванная вредными привычками. Курение табака.

Курение табака относится к вредным привычкам и приводит к зна чительным неблагоприятным последствиям в бронхолегочной сис теме. Оно является одним из основных факторов обструктивных заболеваний легких, рака легкого, а также гранулематоза из клеток Лангерганса. Курение табака усугубляет течение практически всех заболеваний легкого, поскольку вызывает развитие обструктивного компонента за счет развития хронического обструктивного бронхита курильщиков. Миллионы курящих людей наносит вред не только себе, но и окружающим их пассивным курильщикам. По сравнению с сигаретами и папиросами курение трубки или сигар менее вредно, но, разумеется, несет тот же риск, ”реализация” которого может быть лишь оттянута по времени. Нюханье, вдыхание и жевание табака тоже влияет на повышение частоты рака ротовой полости и верхних дыхательных путей.

Хронический бронхит курильщиков характеризуется развитием обструктивного компонента с гиперпродукцией слизи, накоплением в легочной ткани характерных макрофагов — ”клеток курильщи ков”, содержащих в цитоплазме пылевые включения, а также разви тием плоскоклеточной метаплазии и дисплазии бронхиального эпи телия, которые после 15 лет курения могут малигнизироваться и привести к развитию бронхогенного рака легкого (см. лекцию по патологии легких).

В табачном дыме содержится до 40 хорошо известных канцеро генов (полициклические углеводороды, бетанафтиламин, нитроза мины), раздражающие вещества и токсины (аммиак, формальдегид, окислы азота и др.), окись углерода и никотин. Все они действуют на симпатическую нервную систему, кровяное давление, частоту сер дечных сокращений и прочие системы и функции.

Среднестатистический курильщик, выкуривающий за 1 день пачку сигарет, ”втягивает” в свои органы дыхания смесь вредных продуктов примерно 70 000 раз в год. Причиной смерти номер 1, свя занной с курением сигарет, является ишемическая (коронарогенная) болезнь сердца, в частности инфаркт миокарда. От инфаркта поги бают более 20% лиц среди умирающих от каких-либо болезней сердца.

Следующей очень близкой по частоте причиной смерти курильщи ков является бронхогенный рак легкого. Сигаретный дым — фактор риска для хронических обструктивных поражений легких (хрониче ский бронхит, эмфизема), а также для рака других органов. Пример но 30% всех смертей от злокачественных новообразований в США связаны с курением, и почти все из более чем 140 тыс. американ цев, умирающих каждый год от рака легкого, — курильщики. Изве стна также зависимость уровня смертности от доз табачного дыма.

В последние 20 лет женщины стали ”догонять” мужчин и по зависи мости от табачного зелья, и заболеваемости, связанной с курением.

Известно, что продукты сгорания табака оказывают вредоносное действие на плод, а также новорожденных и детей младшего возраста.

Во многих исследованиях, посвященных этой проблеме, показана высокая частота недоношенности, преждевременных родов, спон танных абортов, мертворожденности и младенческой смертности, а также осложнений беременности, таких как отслойка плаценты, предлежащая плацента, преждевременное вскрытие плодного пу зыря. Курение способствует снижению физического и умственного развития плода и новорожденного.

Пассивное курение. Вынужденное вдыхание табачного дыма некурящими лицами, находящимися в одном помещении с куря щим(и), вредно для здоровья. Такая ситуация получила название пассивного курения. Эффект воздействия в этом случае зависит от многих факторов: уровня вентиляции и объема помещения, количе ства табачного дыма, продолжительности контакта с дымом.

Например, сильному воздействию подвергаются дети, матери ко торых курят. Доказано, что относительный риск возникновения бронхогенного рака легкого для пассивных курильщиков равен 1,5.

Кроме того, такие лица чаще, чем обычные люди, имеют сердечно сосудистую патологию. А у детей курящих родителей отмечено по вышение частоты респираторных заболеваний. Есть данные о пагуб ном влиянии пассивного курения на физическое и умственное раз витие младенцев.

Алкоголизм. Алкоголизм может быть определен как экзогенная интоксикация, связанная со злоупотреблением этанола (этилового спирта, винного спирта, алкоголя). Винный спирт впервые получили в арабских странах в VI—VII вв. и назвали его ”аль кегль”, что означа ет ”одурманивающий”. В России алкоголизм широко распространен и представляет собой государственную проблему. В Европе этило вый спирт согласно легенде был выделен монахом алхимиком Валентинусом, назвавшим его ”водой жизни”.

Механизм воздействия этанола связан с повреждающим дейст вием на клетки этанола и его метаболитов (ацетальдегида и др.).

Сопутствующая недостаточность питания (например, авитаминозы) рассматривается как основа для большинства патологических про цессов, возникающих при хроническом алкоголизме.

Попав в организм, этанол претерпевает две фазы изменений:

резорбции и элиминации. После приема через рот он легко всасы вается в желудке (20%) и в кишечнике (80%). Максимальная кон центрация в крови достигается уже через 1,5 ч после его приема.

При этом в наибольшей степени алкоголь концентрируется в органах с интенсивным кровообращением (головной мозг, печень, почки).

Основная часть этилового спирта метаболизируется в печени одним из трех способов. 90% алкоголя метаболизируется с помощью алкогольдегидрогеназы, катализирующей образование ацетальдегида, который быстро превращается в ацетат.

При втором, несомненно, часто встречающемся способе метабо лизма, используется печеночная микросомная система Х-450, тоже мобилизуемая на детоксикацию различных веществ. В этом случае вновь образуется ацетальдегид, окисляемый в ацетат. У взрослых лиц, имеющих средние рост и массу тела, оба пути метаболизма воз никают от одного глотка этанола (10 г) в 1 ч. При третьем, более ред ком способе метаболизма спиртных продуктов, важную роль играет пероксисомная каталаза (пероксисомы — специализированные окислительные микротельца в гепатоцитах, содержащие ряд фер ментов).

Алкоголизм может развиться остро и протекать хронически. При остром алкоголизме поражается центральная нервная система, могут быстро возникать обратимые изменения в желудке и печени (см. лекцию ”Болезни печени”). В зависимости от дозы алкоголя в крови развиваются различные состояния: интоксикация — при до зе этанола 100 мг/дл;

наркотическое состояние — 200—250 мг/дл.;

кома и остановка дыхания — 300—400 мг/дл. Смертельная доза алкоголя составляет от 4 до 12 г на 1 кг массы тела.

Этанол обладает мощным психотропным эффектом. На голо вной мозг алкоголь действует как мощный депрессант, при этом происходит угнетение ряда контрольных центров и одновременно активируются механизмы возбуждения. Поражаются кора головного мозга, лимбическая система, подкорковые структуры, мозжечок и нижние отделы стволовой части мозга.

Механизмы их развития неясны. Этанол, воздействуя на мемб ранные рецепторы к гамма-аминомасляной кислоте, снижает утили зацию кислорода в нервных клетках, что может способствовать подавлению функции нейронов мозга.

В течение острого отравления алкоголем можно выделить два периода: токсикогенный и соматогенный. В токсикогенном периоде развивается коматозное состояние и другие неврологические расст ройства, а также нарушения дыхания, сердечно-сосудистой системы и почек. Смерть может наступить от острой сердечно-легочной, сер дечной и почечной недостаточности. В соматогенном периоде про грессируют психоневрологические расстройства, воспалительные поражения органов дыхания, миоренальный синдром.

Ведущие изменения в дыхательной системе связаны с развитием местных изменений, которые нередко сочетаются с расстройством дыхания центрального генеза. Местные изменения в легких пред ставлены аспирационной пневмонией, респираторным дистресс синдромом взрослых, бронхоспазмом, асфиксией вследствии аспи рации рвотных масс или в связи с западением языка.

Хронический алкоголизм или хроническая алко гольная интоксикация определяется как совокупность пато логических изменений, возникающих в организме под влиянием длительного неумеренного употребления алкоголя. Термин ”хрони ческий алкоголизм” введен в 1849 г. шведским ученым М. Гуссом.

При хроническом чрезмерном потреблении этанола последний вызывает морфологические изменения практически во всех органах и тканях, важнейшие из них центральная нервная система, печень (см. лекцию ”Болезни печени”), поджелудочная железа, желудок, сердце. Поражение этанолом миокарда может привести к дилатаци онной кардиомиопатии. Злоупотребление алкоголем, вызывающим поражение печени, приводит к снижению липопротеиновой фракции, а это ускоряет возникновение коронарогенного поражения сердца.

У пьющих людей очень высока частота регрессивных изменений скелетной мускулатуры, относимых к алкогольной миопатии. Частое употребление спиртных напитков во время беременности может вызвать микроцефалию и умственную отсталость у ребенка, нередко сочетающихся с пороками развития лица и пороками сердца. Такой фетальный алкогольный синдром проявляется у новорожденных, у которых матери, больные алкоголизмом, в период беременности продолжали принимать по 2—3 глотка спиртных напитков в день.

Кроме того, при хроническом алкоголизме весьма высок риск разви тия рака полости рта, глотки, гортани, пищевода, желудка и, по-види мому, прямой кишки и легкого. Совокупная степень риска перечис ленных форм рака превышает таковую у обычных людей в десятки раз.

Отравления суррогатами алкоголя. Суррогаты алкоголя пред ставлены препаратами, приготовленными на основе этанола и со держащими различные примеси, а также препаратами, не содержа щими этилового спирта и представляющими собой другие одноатомные или двухатомные спирты.

К суррогатам алкоголя, содержащим примеси, относятся гидро лизный и сульфитный спирты, денатурат, одеколоны и лосьоны, клей БФ, политура, нигрозин и др. К суррогатам алкоголя второй ка тегории относят метиловый спирт и этиленгликоль.

Метиловый спирт (метанол, древесный спирт) нередко содер жится во всевозможных растворителях и антифризах. В чистом виде он обладает слабым спиртовым запахом, и в быту его легко спутать с этиловым спиртом. Прием 5—10 мл метанола приводит к тяжелому отравлению и слепоте, а 30 мл — к смерти. Отравления метанолом расследуют судебные медики. Действующим началом в организме являются метаболиты метанола — муравьиная кислота и формальде гид. Они вызывают метаболический ацидоз, сопровождающийся усиленным образованием, недостаточным окислением или связыва нием нелетучих кислот. Эти метаболиты токсичны для сетчатки глаз и нейронов коры большого мозга, поэтому развиваются слепота и депрессия.

Этиленгликоль оказывает нейротоксическое и нефротоксическое действие. На 4—5-й день отравления доминируют симптомы почечно печеночной недостаточности.

Наркомании. По данным мировой статистики, около 4% населе ния Земли регулярно потребляют наркотики, и эта цифра постоян но увеличивается. Наркотики подразделяются на четыре группы:

системные депрессанты центральной нервной системы, стимуляторы, наркотики и галлюциногены.

Системные депрессанты центральной нервной системы представлены алкоголем и барбитуратами, вызывают быстрое торможение, депрессию и привыкание.

Системные стимуляторы центральной нервной системы включают кокаин и амфетамины. Кокаин — алкалоид, экстрагируемый из листьев кустарника кока, растущего в тропиках Южной Америки и Азии, как правило, продается в качестве водо растворимого порошка, гидрохлорида кокаина, смешанного с тальком или другим внешне сходным белым порошком. В высо ких дозах он является сильным стимулятором центральной нерв ной системы, блокирующим повторное усвоение гидротартрата норадреналина (норэпинефрина — сосудосуживающего и прес сорного стимулятора бета-адренорецепторов сердца), дофамина (сходный механизм действия) и серотонина (обладает перифери ческим сосудосуживающим эффектом) на уровне пресинаптичес ких нервных окончаний. В результате повышается количество этих нейротрансмиттеров в зонах постсинаптических рецепторов.

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.