WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 14 |

«Курс лекций по патологической анатомии. Частный курс. Часть I. ...»

-- [ Страница 11 ] --

Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, реже — конъюнктива. Вирус реплицируется в эпителиальных клетках и затем проникает в лимфа тические узлы. Со 2—3-го дня инкубационного периода вирус обна руживается в крови (первичная виремия). В исходе виремии наиболее интенсивно поражается эпителий респираторного тракта, конъюнк тивы, слюнных желез и органы иммунной системы. Через неделю после начала заболевания развивается вторичная виремия, которая сопровождается интоксикацией, повышением температуры тела, ка таральными явлениями. На 4—5-й день после появления катараль ных симптомов возникает коревая сыпь. Появление сыпи соответст вует развитию в организме активного иммунного ответа, в котором участвуют NK-клетки, цитотоксические Т-лимфоциты и плазмати ческие клетки, продуцирующие антитела. К моменту иммунного от вета в организме больного корью развивается анергия со снижением реакции гиперчувствительности, пролиферации лимфоцитов и сек реции лимфокинов. Снижение иммунного ответа сохраняется в те чение нескольких недель и даже месяцев после перенесенной кори, что объясняет высокую частоту вторичных инфекционных осложне ний у больных и перенесших корь людей (схема 34.1).

Патоморфология. Корь характеризуется образованием двух типов гигантских клеток. Гигантские клетки Уортина—Финкельдея образуются в местах скопления лимфоцитов, они могут содержать до 50—100 ядер и мелкие оксифильные включения в ядрах и цитоплазме.

Такие клетки обнаруживаются в миндалинах, лимфатических узлах, селезенке, тимусе, лимфоидных образованиях кишки, в частности в аппендиксе. Эпителиальные гигантские клетки образуются из пнев моцитов II типа, эпителия верхних дыхательных путей, слюнных желез, других эпителиальных тканей.

Характерным для кори является образование на слизистых обо лочках щек, губ, десен, реже конъюнктивы, очагов энантемы — мел ких беловатых точек, окруженных венчиком гиперемии. Наиболее типична локализация энантемы в области переходной складки у ма лых коренных зубов. Этот признак, носящий название симптома Филатова—Коплика, является патогномоничным для кори и позво ляет диагностировать болезнь в ранние сроки. Микроскопически очаги энантемы представлены полнокровием, отеком, лимфогисти оцитарной инфильтрацией, вакуолизацией и некрозом эпителия с последующим его слущиванием, образованием эпителиальных гигантских клеток, которые могут быть обнаружены в мазках со сли зистой оболочки полости рта.

Репликация вируса в эпителии верхних дыхательных путей Проникновение вируса в лимфатические узлы Виремия Катаральное Энантема Экзантема Гиперплазия воспаление верхних лимфоидной дыхательных путей ткани Истощение иммунных реакций, анергия Схема 34.1. Патогенез кори Второй важный симптом при кори — высыпания на коже, экзан тема. Сыпь обычно носит пятнисто-папулезный характер, появляет ся вначале за ушами, затем на лице, шее и распространяется на кожу туловища и конечностей. Микроскопически в участках сыпи опре деляются полнокровие, пара- и дискератоз эпителия, вакуолизация эпителиальных клеток. Типично образование гигантских клеток.

В дерме определяются полнокровие сосудов, слабая лимфогистио цитарная инфильтрация. В дальнейшем на месте сыпи длительно сохраняется пигментация, обусловленная диапедезом эритроцитов и образованием гемосидерина.

В лимфоидных органах наблюдается выраженная гиперплазия фолликулов с образованием крупных зародышевых центров. В фол ликулах обнаруживаются гигантские клетки Уортина—Финкельдея.

Поражение дыхательных путей может ограничиваться фаринги том и трахеитом и проявляться развитием катарального воспаления с дистрофией и некрозом эпителиальных клеток и образованием серозного экссудата. Однако нередко при кори наблюдаются также признаки бронхита, бронхиолита и пневмонии. При этом в эпите лии наблюдается плоскоклеточная метаплазия и образование ги гантских эпителиальных клеток. Характерно поражение периброн хиальной ткани и интерстиция легких. Развивающаяся при кори анергия способствует присоединению вторичной бактериальной инфекции, при этом развиваются гнойно-некротический бронхит и тяжелые формы пневмонии.

Осложнения кори могут быть первичными, т.е. обусловленными непосредственно вирусом кори, и вторичными, вызываемыми дру гой, преимущественно бактериальной, инфекцией. В связи с упомя нутым ранее снижением иммунного ответа при кори вторичные осложнения могут развиваться в течение нескольких месяцев после перенесенного заболевания.

Осложнения могут возникать со стороны самых разных орга нов и систем: дыхательной (пневмонии, ларинготрахеобронхиты, круп), пищеварительной (стоматиты, энтериты, колиты), нервной (менингиты, энцефалиты), глаз (конъюнктивиты, блефариты, кера титы), ушей, кожи (пиодермии, флегмоны), выделительной системы (циститы, пиелонефриты).

Энцефалит развивается обычно на высоте вторичной виремии.

К счастью, частота такого тяжелого осложнения невысока. В то же время коревые энцефалиты протекают очень быстро и тяжело.

Летальность при них достигает 25%. Микроскопически характерны оча говая пролиферация глии, периваскулярная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, очаги демиелинизации. Установлено, что вирус кори проникает в нервные клетки и может быть выделен из ликвора и тка ни мозга. В ряде случаев энцефалит может иметь инфекционно аллергическую природу. Такой энцефалит развивается не на высоте клинических симптомов, сопутствующих виремии, а через некото рое время и характеризуется более тяжелыми морфологическими проявлениями — очагами некроза, более выраженной демиелиниза цией, геморрагиями. Доказана роль вируса кори в этиологии подост рого склерозирующего панэнцефалита, который развивается через 6—7 лет после перенесенной кори при наличии наследственной предрасположенности.

Наиболее тяжело протекает корь у ослабленных детей (страдаю щих заболеваниями крови, легких, с алиментарным истощением).

У детей, имеющих массу тела на 10 перцентилей ниже нормы, корь ча сто протекает в тяжелой форме и сопровождается высокой летальнос тью. У ослабленных детей при кори часто развивается нома — быстро распространяющаяся гангрена мягких тканей лица. В странах с низ ким социально-экономическим уровнем корь является одной из са мых частых причин слепоты в результате некротизирующего кератита.

Эпидемический паротит. Эпидемический паротит (свинка) — ост рое инфекционное заболевание с преимущественным поражением слюнных желез. Возбудитель — РНК-вирус Pneumophilis parotidis из рода парамиксовирусов. Заражение происходит от больного манифе стными или, чаще — стертыми и бессимптомными формами болезни.

Путь заражения — воздушно-капельный. Возможна пере дача вируса через игрушки и предметы обихода, инфицированные слюной больного, однако этот путь передачи не имеет существенного значения с эпидемиологической точки зрения. Восприимчивость к паротитной инфекции высокая (85%). Наибольшая заболевае мость приходится на возраст 3—6 лет. В последнее время в связи с проведением активной иммунизации заболеваемость детей до 10 лет снизилась, зато повысилось число заболевших подростков и взрослых.

Входными воротами инфекции и местом первичной локализации вируса являются слизистые оболочки носоглотки, рта и верхних дыхательных путей. При этом значительных катаральных изменений в месте внедрения вируса не наблюдается. В дальнейшем вирус проникает в кровь (первичная виремия) и гематогенным путем попадает в слюнные железы и другие железистые органы. В слюнных железах происходит наибольшее размножение и накопление вируса.

Выделение вируса со слюной обусловливает воздушно-капельную передачу инфекции. Из пораженных желез происходит также повторное массивное выделение вируса в кровь (вторичная виремия), что приводит к поражению центральной нервной системы, поджелу дочной железы, половых желез и других органов (схема 34.2).

Различают железистую форму паротитной инфекции (пораже ние слюнных желез, яичек, поджелудочной железы), нервную (пора жение центральной нервной системы) и комбинированную, при которой наблюдается поражение центральной нервной системы и железистых органов.

Репликация вируса в эпителии рта, носоглотки, верхних дыхательных путей Первичная виремия Фиксация и репликация вируса в слюнных железах Вторичная виремия Поражение ЦНС, поджелудочной железы, половых желез, других органов Схема 34.2. Патогенез эпидемического паротита Наиболее частой локализацией паротитной инфекции являются околоушные слюнные железы (паротит).

У каждого четвертого больного обнаруживается воспаление подче люстной слюнной железы (субмаксиллит), чаще в сочетании с паро титом. Железы увеличиваются в размерах, имеют мягкую консис тенцию. Нередко присоединяется отек подкожно-жировой клетчатки. Микроскопически в железе определяются отек, полнокро вие, лимфомакрофагальная инфильтрация, серозный экссудат, нередко с примесью фибрина. Изменения наиболее выражены в строме органа, железистая ткань подвергается изменениям мало.

При паротитной инфекции в процесс могут вовлекаться половые органы: яички, яичники, предстательная железа, молочные железы.

Чаще всего встречается воспаление яичек (орхит). Морфологическая картина сходна с изменениями в слюнных железах. Однако, как правило, наблюдается тяжелое поражение не только стромы, но и эпителия семенных канальцев, что приводит к стойкому наруше нию сперматогенеза после перенесенного орхита. Существует мне ние, что около 10% случаев мужского бесплодия связано с перене сенной паротитной инфекцией.

Паротитный панкреатит обычно развивается в сочетании с по ражением других органов, течение его обычно благоприятное.

Поражение нервной системы проявляется менингитом, менинго энцефалитом, невритом, полирадикулоневритом. Чаще всего разви вается серозный или серозно-фибринозный менингит с лимфоид ной инфильтрацией мягкой мозговой оболочки. В головном мозге — отек, периваскулярные кровоизлияния. В тяжелых случаях развива ется менингоэнцефалит с лимфоидной периваскулярной инфильт рацией вещества головного мозга, поражением эпендимы желудоч ков и хориоидального сплетения. Возможны очаги демиелинизации.

Течение болезни обычно благоприятное, однако в ряде случаев отме чается стойкое сохранение очаговой симптоматики или нарушение циркуляции спинномозговой жидкости с развитием гидроцефалии.

Ветряная оспа. Ветряная оспа — высококонтагиозное инфекци онное заболевание, вызываемое ДНК-вирусом Varicella-Herpes zoster семейства Herpesviridae. При первичной инфекции в восприимчи вом организме развивается ветряная оспа, при реактивации вируса в иммунном организме развивается опоясывающий герпес (опоясы вающий лишай).

Ветряная оспа является одним из наиболее распространенных за болеваний детского возраста. Этим заболеванием к возрасту 10—14 лет переболевает практически все население. Единственным источни ком инфекции является больной человек.

Передача инфекции осуществляется воздушно-капель ным, реже — контактным путем. Вирус легко распространяется с то ком воздуха по вентиляционным системам и лестничным клеткам с этажа на этаж, что и послужило причиной названия болезни — ветрянка, или ветряная оспа.

Входные ворота инфекции — слизистая оболочка верх них дыхательных путей, откуда после первичного размножения вирус попадает в кровь, а затем фиксируется в основном в эпителии кожи и слизистых оболочек. Кроме того, вирус ветряной оспы обла дает тропизмом к нервной ткани, при этом могут поражаться межпо звоночные ганглии, кора головного мозга, подкорковая область, кора мозжечка. В редких случаях могут поражаться печень, легкие, желудочно-кишечный тракт (схема 34.3).

Типичной для ветряной оспы является сыпь в виде поверхностно расположенных везикул (пузырьков), окруженных ободком гипе ремии. Через несколько дней на месте пузырьков образуется коричневая корочка, которая через 1—3 нед отпадает без образова ния рубцов. Высыпания чаще локализуются на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. Высыпания появляются не одновременно, а с интервалом в 1—2 дня, поэтому на коже можно видеть элементы, находящиеся на разных стадиях развития.

Нередко везикулы образуются на слизистых оболочках полости рта, гортани, половых органов, конъюнктиве. Микроскопически характерно поражение шиповатого слоя эпидермиса, в клетках которого образуются внутриядерные эозинофильные включения, окруженные зоной просветления, затем клетки подвергаются Размножение вируса в слизистой оболочке верхних дыхательных путей Виремия Фиксация и размножение вируса Фиксация и размножение вируса в коже и слизистых оболочках в нервной системе Образование Менингит, Персистенция вируса везикул энцефалит в межпозвоночных ганглиях Схема 34.3. Патогенез ветряной оспы баллонной дистрофии с последующим образованием внутриэпи дермального пузырька, дно которого представлено ростковым слоем эпидермиса. Дерма отечна, с умеренной лимфо-макрофагальной инфильтрацией.

Различают типичную и атипичную формы ветряной оспы. Д л я типичной формы ветряной оспы характерно образование везикул с прозрачным содержимым.

К атипичным формам ветряной оспы относятся:

рудиментарная, геморрагическая, гангренозная, геморрагическая.

При рудиментарной форме наблюдается розеолезно-папулезная сыпь с единичными мелкими пузырьками. Общее состояние ребенка не страдает. Геморрагическая форма характеризуется геморрагическим содержимым пузырьков, развитием кровоизлияний в кожу, слизис тые оболочки, носовых и желудочно-кишечных кровотечений. Гене рализованная форма проявляется тяжелой интоксикацией и пораже нием внутренних органов с развитием множественных мелких очагов некроза в печени, легких, поджелудочной железе, надпочеч никах, органах иммунной системы и костном мозге. Геморрагичес кая и генерализованная формы наблюдаются у ослабленных, исто щенных детей, у больных гемобластозами и другими заболеваниями, требующими назначения цитостатиков и кортикостероидов. Они имеют неблагоприятный прогноз, часто заканчиваются летально.

Гангренозная форма характеризуется развитием выраженной воспа лительной реакции вокруг везикул с развитием некроза и образова нием глубоких язвенных дефектов. Такая форма обычно развивается у ослабленных детей при плохом уходе и обусловлена присоедине нием вторичной инфекции.

Осложнения ветряной оспы делят на специфические, обусловленные действием вируса, и неспецифические, обусловлен ные присоединением вторичной инфекции.

Среди специфических осложнений ведущее место занимают ветря ночный энцефалит и менингоэнцефалит. Гистологически определя ются некроз нервных клеток, периваскулярный отек и демиелиниза ция, петехиальные кровоизлияния, серозный лептоменингит.

В нервных клетках и эндотелии капилляров при этом можно обнару жить типичные для ветряной оспы внутриядерные включения. Такие осложнения, к счастью, встречаются редко.

При присоединении вторичной инфекции могут развиться флегмона, абсцессы, буллезная стрептодермия, рожа, отит, лимфаденит, стома тит. Возможна генерализация бактериальной инфекции с развитием сепсиса.

Опоясывающий герпес (синоним: опоясывающий лишай) возникает при реактивации вируса ветряной оспы, сохраняющегося длительное время после первичной инфекции в латентной форме в межпозвоночных ганглиях. При ослаблении местного и общего иммунитета происходит активация вируса, который инфицирует чувствительные нервы и по ним распространяется до иннервируе мых участков кожи и мягких тканей. Чаще всего поражаются участки кожи, иннервируемые межреберными нервами и тройничным нер вом. В этих участках образуется везикулезная сыпь, которая сопро вождается выраженным чувством зуда и жжения и нередко — силь ными болями, вызванными радикулоневритом. Невралгические боли в пораженной зоне часто сохраняются в течение многих меся цев после исчезновения везикул (табл.34.4).

Дифтерия. Возбудитель дифтерии — Corynebacterium diphteriae (дифтерийная палочка). Патогенные свойства дифтерийной палочки связаны, главным образом, с выделением экзотоксина. Именно действие токсина определяет клинические проявления дифтерии.

Токсигенность дифтерийной палочки определяется наличием бакте риофага, заражающего коринебактерии и несущего гены, детерми нирующие продукцию токсина.

Заболеваемость дифтерией до введения профилактических при вивок была высокой и достигала 400—500 на 100 тыс. детского насе ления. В настоящее время показатели заболеваемости дифтерией зависят от широты охвата населения профилактическими привив ками, в 1996 гг. в России заболеваемость составила 9,3 на 100 тыс. на селения. С 80-х гг. во всех странах мира, в том числе и в России, на ибольшее число заболевших приходится на подростков и взрослых, которые не имеют противодифтерийного иммунитета.

Первичное инфицирование Ветряная оспа Персистенция вируса в межпозвоночных ганглиях Активация латентной инфекции Опоясывающий лишай Сема 34.4. Характеристика инфекции, вызываемой вирусом Varicella-Herpes zoster Источником заражения являются больной или бактерио носитель.

Путь заражения — воздушно-капельный. В ряде случаев возможно заражение через предметы и третьих лиц, так как дифте рийная палочка очень устойчива к факторам внешней среды и дли тельно сохраняет патогенные свойства.

Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки ротоглотки, носа, гортани, в редких случаях — слизистая глаза, половых органов, раневая поверхность. В месте внедрения возбудителя происходит его размножение с выделением экзоток сина. При наличии достаточного уровня антитоксического имму нитета заболевание не развивается, а формируется бактерионоси тельство. Дифтерийный токсин обладает рядом эффектов на ткани, которые определяют клиническую и морфологическую картину за болевания. Цитопатическое действие токсина определяет развитие некроза эпителия в месте входных ворот инфекции. Дифтерийный токсин оказывает выраженное вазопаралитическое действие, что проявляется в резком полнокровии сосудов и нарушении их прони цаемости с выпотеванием фибриногена и эритроцитов. Под дейст вием тромбокиназы, выделившейся из некротизированных клеток, фибриноген превращается в фибрин, в связи с чем в очаге пора жения образуется фибринозная пленка — типичное проявление дифтерии. Третьим важным с клинической точки зрения эффек том дифтерийного токсина является его воздействие на нервные стволы. В первую очередь токсин воздействует на ткани в месте вне дрения, в первичном очаге инфекции. Общее воздействие его на организм определяется интенсивностью всасывания токсина в кровь (схема 34.5).

Размножение дифтерийной палочки с образованием экзотоксина Нарушение проницаемости Некроз эпителия в области сосудов с выходом в ткань первичного очага фибриногена Выделение некротизированным Образование фибринозной эпителием тканевого пленки тромбопластина Схема 34.5. Патогенез местных изменений при дифтерии Патоморфология. Наиболее часто встречается дифтерия зева (ротоглотки). На ее долю приходится 90—95% случаев болезни.

По клиническому течению выделяют локализованную, распростра ненную и токсическую формы.

При локализованной форме дифтерии зева воспаление развивается на миндалинах. При этом на миндалинах образуется фибринозная пленка, плотно соединенная с подлежащими тканями (дифтеритический вари ант фибринозного воспаления). Плотная пленка, покрывающая некро тизированные ткани, создает благоприятные условия для размножения возбудителя с образованием токсина и всасывания токсина в кровь.

При распространенной форме дифтерии зева воспаление захваты вает не только миндалины, но также дужки, заднюю стенку глотки, язычок. При данной форме признаки интоксикации выражены бо лее сильно, а на месте пленок после их отторжения остаются очаги некроза, которые позднее эпителизируются.

Токсическая форма дифтерии зева, кроме описанных выше мест ных изменений, характеризуется выраженным отеком слизистых оболочек ротоглотки и клетчатки шеи, увеличением лимфатических узлов и значительными признаками общей интоксикации.

Поражение внутренних органов при дифтерии определяется коли чеством токсина в крови. Характерно поражение сердца, перифери ческих нервов, надпочечников и почек.

В конце первой — начале второй недели токсической дифтерии мо жет развиться миокардит, который проявляется выраженной степенью дистрофии кардиомиоцитов (преимущественно жировой) и их некро зом, лимфомакрофагальной инфильтрацией интерстиция. Поражение сердца может быть настолько тяжелым, что приводит к смерти от острой сердечной недостаточности (так называемый ранний паралич сердца).

Поражение нервных стволов носит характер паренхиматозного неврита и сопровождается разрушением миелиновой оболочки, реже — шванновской оболочки и осевых цилиндров. Обычно процесс проявляется через 3—7 нед от начала заболевания. При этом разви ваются периферические параличи мягкого неба, мышц шеи, туловища, конечностей, диафрагмы и других мышц. Опасными для жизни являются параличи дыхательной мускулатуры и мышц, ответствен ных за глотание. Через 2—2,5 мес от начала заболевания в результате поражения блуждающего нерва и сердечных интрамуральных ганг лиев может развиться сердечная недостаточность и даже остановка сердца — так называемый поздний паралич сердца при дифтерии.

Если ребенок перенес указанные критические состояния, функция пораженных нервов через 2—3 мес полностью восстанавливается.

При дифтерии с выраженной интоксикацией часто наблюдается также поражение почек с развитием некротического нефроза, кро воизлияние в надпочечники с развитием острой надпочечниковой недостаточности.

Дифтерия дыхательных путей развивается при преобладании воспалительных изменений в слизистой оболочке гортани. Фибри нозная пленка, образующаяся на слизистых оболочках, выстланных цилиндрическим эпителием, легко отторгается, вызывая закупорку дыхательных путей с развитием характерных симптомов крупа*. Вос паление может распространяться на трахею и бронхи (нисходящий круп). Прогрессирование заболевания может привести к смерти от удушья (асфиксии). Дифтерия дыхательных путей часто осложняется пневмонией. В ряде случаев развитие асфиксии требует проведения трехеостомии. Осложнения, связанные с действием экзотоксина, наблюдаются редко.

Менингококковая инфекция. Возбудителем менингококковой ин фекции является грамположительный диплококк Neisseria meningi tidis. Менингококки высоко чувствительны к различным факторам внешней среды и погибают вне организма человека в течение 30 мин.

Спектр клинических форм менингококковой инфекции очень велик.

Выделяют локализованные формы менингококковой инфекции (менингококковое носительство и острый назофарингит) и генера лизованные (менингококкемия, менингит, менингоэнцефалит, сме шанные формы).

Менингококковой инфекцией болеют только люди. И с точни ком инфекции является больной или бактерионоситель.

М еханизм передачи — воздушно-капельный. Так как менингококк неустойчив во внешней среде, заражение чаще проис ходит при длительном контакте людей, в тесных, плохо проветрива емых помещениях, в общественных местах. Менингококковая инфекция встречается в любом возрасте, однако чаще всего болеют дети первых трех лет жизни.

Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки носо- и ротоглотки. В большинстве случаев на месте внед рения менингококка не возникает каких-либо патологических изме * Круп — симптомокомплекс, развивающийся у больных с воспалительными изменениями в гортани, клинически проявляющийся триадой симптомов: грубым ”лающим” кашлем, шумным стенотическим дыханием и сиплым голосом. Круп может вызываться закрытием просвета дыхательных путей фибринозной пленкой (истинный круп) либо отеком слизистой оболочки и рефлекторным спазмом мышц гортани (ложный круп).

нений, и развивается бессимптомное носительство. В 10—15% слу чаев в области входных ворот встречается воспаление (менингококко вый назофарингит). Выздоровление при менингококковом назофа рингите обычно наступает через 5—7 дней от начала болезни, однако назофарингит может предшествовать развитию генерализованных форм. Лишь в 1—2% случаев менингококк попадает в кровь и вызы вает развитие менингококкового менингита, или менингоэнцефалита, либо менингококкового сепсиса (менингококкемиии). В ряде случаев менингококковый сепсис протекает как молниеносная форма, при водящая к смерти через 12—24 ч после начала заболевания. Клини ческие проявления при генерализованной инфекции определяются, главным образом, действием эндотоксина, приводящего к разви тию ДВС-синдрома и эндотоксического шока. Причины, определя ющие значительную вариабельность течения заболевания, остаются неясными.

Патоморфология. Назофарингит характеризуется катараль ным воспалением с выраженной гиперемией и гиперплазией лим фоидного аппарата задней стенки глотки. Обычно воспаление носит характер серозного или гнойного, лишь в редких случаях наблюдается фибринозно-гнойное воспаление. Специфичных признаков эта форма менингококковой инфекции не имеет.

Менингококкемия (менингококковый сепсис) характеризуется острым началом и быстрым развитием симптомов. Морфологичес кие изменения определяются главным образом тяжестью ДВС-синд рома и эндотоксического шока, обусловленной степенью бактерие мии и количеством эндотоксина, выделяемого при гибели бактерий.

На коже определяется геморрагическая сыпь в виде звездочек, в цен тре которых нередко определяются очаги некроза. При гистологиче ском исследовании кожи видны очаги некроза, диапедезные крово излияния, в сосудах дермы можно обнаружить фибриновые тромбы.

Иногда поражаются сосуды довольно большого калибра, что приво дит к развитию гангрены фаланг пальцев, ушных раковин. Дистро фические изменения и геморрагический синдром выражены повсе местно, но наиболее важное значение приобретает характерное для менингококкемии двустороннее массивное кровоизлияние в надпо чечники с развитием острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса—Фридериксена). Такие изменения надпочечни ков обнаруживают в 60—100% летальных случаев.

Менингококковый менингит характеризуется чаще всего диффуз ным гнойным воспалением мягких мозговых оболочек. При отсутст вии адекватного лечения начиная с 3—4-го дня болезни в экссудате появляется фибрин, что приводит к усилению признаков внутриче репной гипертензии. Непосредственной причиной смерти больных менингитом чаще всего является отек головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Возможно распространение воспалительного процесса на ткань головного моз га с развитием менингоэнцефалита.

Смешанная форма менингококковой инфекции (сочетание менин гококкемии и менингококкового менингита) является наиболее частой, и прогноз при этой форме более благоприятен, чем при ”чистых” формах менингококкемии или менингококкового менингита.

К редким формам менингококковой инфекции относят артри ты, пневмонию, иридоциклит, эндокардит, которые могут наблю даться как изолированное поражение, но чаще развиваются у боль ных менингококкемией.

Скарлатина. Скарлатина — острое инфекционное заболева ние, характеризующееся симптомами общей интоксикации, анги ной и высыпаниями на коже. Возбудителем скарлатины является -гемолитический стрептококк группы А. Стрептококк А оказывает по крайней мере 3 типа воздействия на организм: 1) непосредствен ная инвазия в ткани;

2) действие экзотоксина;

3) иммуно-опосредо ванные механизмы.

Клиническая картина стрептококковой инфекции во многом определяется действием вырабатываемого стрептококком экзоток сина. Стрептококковая инфекция протекает как скарлатина в случае отсутствия антитоксического иммунитета. При наличии у человека антител к стрептококковому токсину у него развивается ангина или фарингит, но не скарлатина.

Источником инфекции является больной любой формой стрептококковой инфекции.

Основной путь передачи инфекции — воздушно капельный.

Входными воротами инфекции чаще всего является слизистая оболочка миндалин, глотки, редко — поверхность ран или ожогов.

Местные изменения характеризуются развитием ката рального, гнойного или гнойно-некротического воспаления (чаще всего в области зева). Возбудитель распространяется по лимфатиче ским путям с формированием лимфаденита. Сочетание первичного скарлатинозного очага с лимфангитом и лимфаденитом получило название первичного скарлатинозного комплекса.

Всасывание токсина из первичного очага приводит к интоксика ции и образованию скарлатинозной сыпи. Сыпь при скарлатине мел коточечная на фоне резкой гиперемии кожи. Она появляется на 1—2-й день заболевания, быстро распространяется на лицо, шею, туловище и конечности. Микроскопически в коже определяются очаги полнокровия, периваскулярные лимфо-макрофагальные инфильт раты в дерме, очаги некроза эпидермиса. После исчезнования сыпи наблюдается пластинчатое шелушение, особенно на коже кистей и стоп, и отрубевидное шелушение.

Токсический синдром характеризуется симптомами общей инток сикации, кровоизлиянием в надпочечники, отеком головного мозга, дистрофическими изменениями в миокарде, поражением вегетатив ной нервной системы.

Распространение возбудителя по лимфатическим путям и крове носным сосудам обусловливает возможное развитие септических осложнений, которые могут наблюдаться начиная с конца 1-й нед болезни: заглоточный абсцесс, флегмона шеи, отит, артрит, гнойный остеомиелит височной кости, абсцесс мозга, гнойный менингит, сепсис.

Сенсибилизация организма к стрептококку и антигенам разру шенных тканей бывает наиболее выраженной на 2-й и 3-й нед забо левания скарлатиной. Клинически проявляется гломерулонефри том, миокардитом, эндокардитом, синовитом, васкулитом.

Наиболее частым осложнением скарлатины аутоиммун ного происхождения является острый гломерулонефрит. По меха низму развития гломерулонефрит является иммунокомплексным;

иммуногистохимически в составе комплексов обнаруживают как антигены стрептококка, так, в ряде случаев — мезангия и гломеру лярной базальной мембраны. Наиболее частым морфологическим типом болезни является продуктивный интракапиллярный гломеру лонефрит. В подавляющем большинстве случаев постстрептококко вый гломерулонефрит заканчивается полным выздоровлением, но иногда может трансформироваться в хроническую форму. В генезе развития поражения сердца после перенесенной скарлатины основ ную роль играют перекрестно-реагирующие антитела.

Различают типичную и атипичные формы скарлатины.

К типичным относят формы с характерными для скарлатины симптомами: ангиной, сыпью и интоксикацией. По степени тяже сти типичные формы делят на легкие, среднетяжелые и тяжелые.

В свою очередь среди тяжелых форм различают токсические, септи ческие и токсико-септические формы.

Возможно развитие скарлатины при локализации входных ворот и первичного очага в области раны, ожога или в матке после родов.

Такую скарлатину называют экстрафарингеальной и относят к ати пичным формам. Атипичными формами скарлатины являются также геморрагическая и гипертоксическая формы, но в настоящее время они практически не встречаются.

Оснащение лекции Макропрепараты: поражение слизистых оболочек при кори (энантема), поражение кожи при кори (экзантема), коревая пневмо ния, внешний вид больного эпидемическим паротитом, внешний вид больного ветряной оспой, дифтерия верхних дыхательных пу тей, менингококковый гнойный лептоменингит, кровоизлияние в надпочечники при менингококкемии, гидроцефалия в исходе пе ренесенного менингококкового менингита, внешний вид больного скарлатиной.

Микропрепараты: серозный менингит при паротитной инфек ции, дифтерия зева, межуточный миокардит при дифтерии, некро тический нефроз, гнойный лептоменингит, некротическая ангина, острый интракапиллярный гломерулонефрит.

Электронограмма: жировая дистрофия миокарда, иммунные комплексы на базальной мембране капилляров клубочков при пост стрептококковом гломурулонефрите.

Лекция № БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ Эндокринная система — это совокупность органов, клеточных популяций и отдельных клеток, вырабатывающих гормоны. Гормо нами (в широком смысле) называют любые биологически активные вещества неферментированного происхождения, выделяемые во внеклеточную среду.

Структура эндокринной системы включает три основных компо нента: центральные регуляторные образования (гипоталамус, эпифиз, гипофиз), периферические эндокринные железы (щитовидная, около щитовидные, островки Лангерганса, надпочечники, гонады, плацента) и одиночные, гормонпродуцирующие клетки (диффузная эндокринная система). Среди последних наиболее распространены апудоциты.* * Апудоцит — от англ. аббревиатуры APUD — amine precusor aptake and decar boxilation (захват и декарбоксилирование предшественников аминов).

Апудоциты локализуются во многих органах и тканях (желудоч но-кишечный тракт, дыхательные пути и др.), захватывают и декар боксилируют аминокислоты (гистидин, триптофан, тирозин), дек ретируя биогенные амины и пептидные гормоны.

Все компоненты эндокринной системы находятся в прямой или обратной, положительной или отрицательной взаимосвязи, которая нарушается при патологии.

Заболевания эндокринной системы клинически проявляются снижением или, наоборот, повышением продукции соответствую щих гормонов.

Болезни эндокринной части поджелудочной железы. Эндокринная часть поджелудочной железы представлена островками Лангерганса, основную площадь в которых занимают -клетки, продуцирующие инсулин.

Инсулин обладает преимущественно анаболическим действием, стимулируя захват и усвоение клетками глюкозы, синтез в печени гликогена, а в мышечной ткани — белков;

липогенез.

Кроме инсулиноцитов, островки Лангерганса содержат клетки, секретирующие глюкагон, соматостатин и т.д.

Сахарный диабет. Патология действия инсулина приводит к на рушениям толерантности к глюкозе, среди которых наибольшее зна чение имеет сахарный диабет.

Первое клиническое описание сахарного диабета и введение терми на ”диабет” были сделаны греческим врачом Аретиусом (200 г. до н.э.).

Сахарный диабет — это клинический синдром или гетерогенное за болевание, характеризующееся абсолютной или относительной инсули новой недостаточностью с нарушением углеводного обмена и последую щим поражением всех функциональных систем организма.

Первым и ведущим симптомом сахарного диабета является ги пергликемия: более 10 ммоль/л в произвольное время или двукратно более 6,7 ммоль/л натощак.

Актуальность проблемы сахарного диабета определяется тремя основными факторами. Во-первых, это очень распространенное за болевание — в мире более 150 млн, а в России около 8 млн больных.

Во-вторых, имеет место неуклонный рост заболеваемости — каждый год число больных возрастает на 5—7%, а каждые 10—15 лет удваи вается. В-третьих, сахарным диабетом часто страдают дети и люди работоспособного возраста с большим процентом последующих осложнений, инвалидизации и смертности.

Классификация сахарного диабета. В настоящее время принята международная этиологическая классификация сахарного диабета (ВОЗ,1999). Согласно этой классификации выде ляют: сахарный диабет I типа, сахарный диабет II типа, другие спе цифические типы сахарного диабета, гестационный сахарный диа бет. Сахарный диабет I типа характеризуется деструкцией -клеток, приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности. Этот вид сахарного диабета может быть аутоиммунным и идиопатическим.

Сахарный диабет II типа связывают с преимущественной резистент ностью к инсулину. Специфические типы сахарного диабета — это очень гетерогенная группа патологических процессов, включаю щая: генетические дефекты -клеток и действия инсулина;

болезни экзокринной части поджелудочной железы;

эндокринопатии (акро мегалия, сидром Кушинга и др.);

сахарный диабет индуцированный лекарствами и химикатами (агонистами -аденорецепторов, -интерфероном и др.);

инфекционный сахарный диабет (вирус краснухи, цитомегаловирус и др.);

необычные формы иммунноопос редованного диабета (например, антитела к рецепторам инсулина);

генетические синдромы, иногда сочетающиеся с сахарным диабетом (Дауна, Клайнфельтера и др.). Гестационный сахарный диабет связан с развивающейся во время беременности инсулинорезистентностью.

Данная классификация содержит целый ряд противоречий и не удобств. Во-первых, сахарный диабет I и II типов ”перекликается” с некоторыми вариантами ”других специфически типов сахарного диабета” (например, с сахарным диабетом в связи с генетическими дефектами -клеток и генетической или вторичной резистентности к инсулину соответственно). Во-вторых, классификация лишена нозологической основы, так как в ней не разделены сахарный диабет как самостоятельное заболевание и сахарный диабет как проявление или осложнение других патологических процессов. В то же время гестационный сахарный диабет рассматривается как совершенно самостоятельный вид. В-третьих, данная классификация слишком громоздка и неудобна для практического использования.

В связи с этим может быть предложена рабочая классификация сахарного диабета. Согласно этой классификации сахарный диабет подразделяется на первичный и вторичный. Первичный сахарный диабет — это группа самостоятельных заболеваний (нозологических форм). В нее входят сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) — первичная абсолютная инсулиновая недостаточность, и сахарный диабет II типа (инсулинонезависимый) — первичная относительная инсулиновая недостаточность в связи с резистентностью к инсулину.

Вторичный сахарный диабет — служит проявлением и/или осложне нием других болезней (панкреатита, синдрома Кушинга и др.).

В данной лекции будут рассмотрены два основных типа сахарного диабета, которые имеют ряд отличий по этиологии, патогенезу и клинико-морфологической характеристике. Общая сравнительная характеристика сахарного диабета I и II типов может быть представ лена в таблице 35.1.

Этиология сахарного диабета I типа. Этиологичес кими факторами сахарного диабета I типа являются генетическая предрасположенность, вирусные инфекции, факторы питания, ток сические для -клеток вещества. Роль генетической предрасположен ности точно неизвестна. С одной стороны, имеются ассоциации сахарного диабета I типа с определенными гаплотипами HLA — системы, с другой, — низка частота семейного диабета подобного типа. Среди вирусных инфекций на роль -цитотропных претендуют инфекции вирусами Коксаки, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы и др. К провоцирующим развитие сахарного диабета I типа факторам питания относят, например, копченые продукты и компоненты коровьего молока (альбумин, -казеин). Токсическими Таблица 35. Сравнительная характеристика сахарного диабета I и II типов Признак Сахарный диабет I типа Сахарный диабет II типа Синонимы Ювенильный сахарный Сахарный диабет взрос диабет, инсулинозави- лых, сахарный диабет симый сахарный диабет тучных, инсулинонезави симый сахарный диабет Возраст и начало Обычно до 30 лет Обычно после 40 лет болезни Генетические Сочетание с HLA-DR3, Нет сочетания с систе маркеры мой HLA DR4, DQA1, DQB Конкордантность > 90% < 50% у монозиготных близнецов Начало болезни Постепенное Острое Масса тела Норма или понижена Ожирение в 80% Течение диабета Чаще лабильное Чаще стабильное Осложнения Реже Чаще Лечение инсулином Жизненно необходимо Обычно не требуется для -клеток веществами являются аллоксан (азокраситель, приме няемый также для моделирования сахарного диабета I типа у живот ных), некоторые лекарства (стрептозоцин — противоопухолевой пре парат, диазоксид — гипотензивное и контринсулярное средство) и др.

Патогенз сахарного диабета I типа складывается из:

воздействия диабетогенных факторов с первичным повреждением -клеток и/или изменением антигенов их поверхности;

аутоимму низации;

инсулита;

вторичного повреждения -клеток (в т.ч. через апоптоз). Инсулит реализуется через сложную систему взаимодейст вия иммунокомпетентных клеток (Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов и др.), опосредованного ци токинами (фактором непроза опухоли, интерлейкином 1, -интерфе роном и др.). Большое значение в повреждении островка в настоящее время отводят оксиду азота (NO) из макрофагов, который не только является мощным фактором межклеточного взаимодействия, но и участвует в непосредственном повреждении -клеток (схема 35.1).

Этиология сахарного диабета II типа. Этиология и патогенез сахарного диабета II типа изучены недостаточно. По-види мому, этот тип сахарного диабета представляет собой гетерогенную группу нарушений обмена веществ. Среди этиологических (или предрасполагающих) факторов наибольшее значение имеют:

1) генетическая предрасположенность (показана семейная и эт ническая прерасположенность к сахарному диабету II типа, а также высокая конкордантность у однояйцевых близнецов;

чаще сахарный диабет II типа имеет полигенную природу, реже — моногенную);

2) ожирение (особенно абдоминальное, при котором высока скорость липолиза);

3) переедание и гиподинамия (особое значение имеет большое количество углеводов и жиров в пище);

Диабетогенные факторы Первичное повреждение Изменение антигенов поверхности -клеток -клеток Инсулит Вторичное повреждение -клеток Схема 35.1. Патогенез сахарного диабета I типа 4) голодание (особенно в раннем детстве) приводит к включе нию лептинового механизма развития сахарного диабета;

5) стресс (сопровождается выбросом контринсулярных гор монов).

В основе патогенеза сахарного диабета II типа, по- видимому, лежат два ведущих фактора : инсулинорезистентность и дисфункция -клеток.

Инсулинорезистентность бывает трех типов: пререцепторная, рецепторная, пострецепторная.

Пререцепторная инсулинорезистентность связана с изначальным (возможно, генетическим) дефектом -клеток, при котором они секретируют не инсулин, а его предшественники (проинсулин) либо инсулин с аномальной молекулярной структурой.

Рецепторная инсулинорезистентность связана с дефектом рецеп торов инсулина на -клетках и на других клетках-мишенях.

Пострецепторная инсулинорезистентность связана с патологией ассоциированных с инсулиновыми рецепторами тирозинкиназы и глюкозных транспортеров. Наибольшее значение, вероятно, имеет рецепторная и пострецепторная инсулинорезистентность, которая по механизмом развития может быть первичной и вто ричной.

Первичная инсулинорезистентность определяется генетически обусловленными дефектами инсулиновых рецепторов и пострецеп торных эффектов инсулина. Вторичная инсулинорезистентность связана с глюкозотоксичностью (гликозилирование инсулиновых рецепторов), ожирением (гиперлипидемия, повышенные уровни лептина и фактора некроза опухолей) и др.

Дисфункция -клеток может быть первичной и вторичной. При первичной дисфункции имеют место генетические дефекты -клеток, снижают возможности их компенсаторной гипертрофии при гипер гликемии. Вторичная дисфункция определяется повреждением -клеток при глюкозилировании и повышенным образованием в организме амилина, кальцитониноподобного пептида и лептина, подавляющих синтез и секрецию инсулина.

Таким образом, патогенез сахарного диабета II типа может быть представлен следующей последовательностью событий: первичные инсулинорезистентность и дисфункция -клеток;

действие этиoло гических (предрасполагающих) факторов;

гипергликемия;

гиперин сулинемия;

вторичная инсулинорезистентность;

нарастающий отно сительный дефицит -клеток;

атрофия поджелудочной железы;

абсолютный дефицит инсулина (схема 35.2).

Первичная Действие Первичная дисфункция инсулино- этиологических -клеток резистентность факторов Гипергликемия Гиперинсулинемия Вторичная инсулинорезистентность Относительный дефицит инсулина Вторичная дисфункция -клеток Атрофия поджелудочной железы Абсолютный дефицит инсулина Схема 35.2. Патогенез сахарного диабета II типа Морфогенез и морфология сахарного диабета.

В основе патологических изменений тканей и органов при сахарном диабете лежит их метаболическое повреждение.

Морфогенез данных повреждений складывается из трех основных процессов:

1) неферментативное гликозилирование белков (коллагенов, кристаллинов и др.);

2) ферментативное гликозилирование с накоплением в клетках и межклеточном веществе других (не глюкозы) полисахаридов, гли копротеинов, протеогликанов;

3) внутриклеточная гиперосмолярность (за счет образования сорбитола).

Морфология органных и системных изменений при сахарном диабете включает: поражение эндокринной части поджелудочной железы;

диабетические микро- и макроангиоапатию;

нефропатию;

офтальмопатию;

некоторые другие органные изменения.

Поражение эндокринной части поджелудочной железы зависит от вида сахарного диабета. Для сахарного диабета I типа наиболее характерны воспалительные (инсулит) изменения островков Лан герганса. Инсулит проявляется лимфо-макрофагальной инфильтра цией островков с дистрофией -клеток.

Для сахарного диабета II типа характерна атрофия островков и всей паренхимы железы, склероз и липоматоз стромы.

Для вторичного сахарного диабета характерны различные изме нения островков в зависимости от первичного процесса. Например, при хроническом панкреатите видны лимфо-гистиоцитарная ин фильтрация, склероз и липоматоз всей поджелудочной железы с ат рофией ее паренхимы. При амилоидозе в островках наблюдаются отложения розовых гомогенных масс амилоида.

Диабетическая микроангиопатия захватывает сосуды микроцир куляции и складывается из нескольких стадий: пролиферация и де сквамация эндотелия;

плазматическое пропитывание стенки сосу дов;

гиалиноз и склероз артериол и мелких артерий, при котором видно утолщение базальной мембраны за счет отложения розовых масс гиалина, и периваскулярный склероз. Образующийся при са харном диабете гиалин содержит большое количество липидов и на зывается липогиалином.

Диабетическая макроангиопатия проявляется атеросклерозом вследствие выраженного нарушения обмена липопротеидов. Осо бенностями атеросклероза при сахарном диабете являются большая распространенность (поражение многих сосудистых бассейнов), быстрое прогрессирование, начало в более молодом возрасте. Про грессирование атеросклероза проявляется быстрым ростом концен трических фиброзных бляшек (стенозирующий атеросклероз) и частыми осложненными поражениями (в том числе тромбозом).

Диабетическая нефропатия характеризуется гломеруло- и тубу лопатией. Гломероулопатия проявляется гликозилированием белков мезангия, пролиферацией мезангиальных клеток с синтезом ими мембраноподобного вещества, последующим склерозом и гиалино зом клубочков.

Диабетическая тубулопатия характеризуется двумя основными группами изменений. Во-первых, развивается гиалиново-капельная и гидропическая дистрофия эпителия извитых канальцев за счет поражения клубочков. Во-вторых, полисахариды накопливаются в эпителии (особенно прямых канальцев).

Диабетическая нейропатия развивается вследствие ангиопатии (нарушение кровоснабжения нервов), гликозилирования белков нейронов и миелиновых оболочек, гиперосмолярного поражения шванновских клеток. Морфологически диабетическая нейропатия характеризуется истончением и склерозом эпиневрия, отеком и дис трофией первичных нервных волокон, глиальной клеточной реак цией в периферических нервах. В центральной нервной системе наблюдается линофусциноз тел нейтронов, периваскулярный и пе рицеллюлярный отек.

Диабетическая офтальмопатия. Поражение глаз связано с по вреждением зрительных нервов, гликозилированием кристаллинов хрусталика, микроанглиопатией. Последняя проявляется в основ ном в сосудистой оболочке и сетчатке и при выраженном развитии характеризуется новообразованием сосудов, микроаневризмами, кровоизлияниями (пролиферативная ретинопатия).

Среди других органных поражений типично поражение печени, которое характеризуется выраженной диффузной крупно- и мелко капельной жировой дистрофией.

Осложнения сахарного диабета: диабетичские комы, вторичные инфекции, слепота, синдром диабетической стопы, хро ническая почечная недостаточность.

Диабетические комы (кетоацидотическая, лактоацидотическая, гиперосмолярная, гипогликемическая) связаны со сложными мета болическими расстройствами. Морфологические изменения при ди абетических комах аналогичны таковым при комах любой другой природы.

Вторичные инфекции (пиодермии, туберкулез, пиелонефрит и др.) связаны с вторичным иммунодефицитом. Пиелонефрит, в свою очередь, может приводить к папиллонекрозу (некротичес кий папиллит, медуллярный некроз почек) и острой почечной недо статочности.

Слепота является результатом поражения зрительных нервов, помутнения хрусталика (диабетическая катаракта) и ретинопатии (особенно с отслойкой сетчатки при кровоизлияниях в ней и в сосу дистой оболочке).Слепота развивается примерно у 10% лиц, страда ющих сахарным диабетом, и в 25 раз чаще, чем в общей популяции.

Синдром диабетической стопы проявляется в виде трех вариан тов: ишемического (за счет микро- и макроангиопатии) — гангрена нижних конечностей;

нейропатического (за счет периферической нейропатии) — трофические язвы и остеохондродистрофия (стопа Шарко) нижних конечностей;

смешанного. Указанный синдром развивается у 80% больных сахарным диабетом. Наиболее неблаго приятными проявлениями синдрома диабетической стопы являются длительно не заживающие, склонные к вторичному инфицирова нию, трофические язвы и гангрена нижних конечностей. Последняя развивается в 15 раз чаще, чем у лиц, не страдающих сахарным диа бетом, 70% всех операций ампутации нижних конечностей прихо дится на больных сахарным диабетом.

Хроническая почечная недостаточность связана с диабетической гломерулопатией (склерозом и гиалинозом клубочков);

проявляется синдром Киммелстила — Уилсона, для которого характерны высо кая протеинурия, отеки, артериальная гипертензия. Этот синдром в разной степени выраженности развивается почти у половины лиц с сахарным диабетом.

Опухоли эндокринной части поджелудочной железы. Опухоли ост ровков Лангерганса могут развиваться de novo или на фоне предше ствующих изменений поджелудочной железы. К таким фоновым процессам относят, например, незидиобластоз (гипертрофия и ги перплазия островкового аппарата, нередко с повышением функции -клеток).

Среди новообразований эндокринной паренхимы поджелудоч ной железы чаще всего встречаются инсулинома (опухоль из -кле ток) и гастринома (опухоль из G-клеток).* Эти опухоли представляют собой белесоваторозовые, обычно с четкими границами, узлы разной плотности. Микроскопически обнаруживаются солидные, трабеку лярные или криброзные структуры из небольших клеток. Морфоло гический атипизм может быть выражен по-разному, но достоверными критериями злокачественности, по-видимому, являются лишь ин фильтрирующий рост и наличие метастазов. Последние обнаружи ваются в регионарных лимфатических узлах (более характерно для гастриномы) и в печени (более характерно для инсулиномы).

Морфологическая верификация нейроэндокринной природы дан ных новообразований возможна с помощью реакций с солями сере бра (например, аргирофильная реакция Гримелиуса) или иммуноги стохимически с помощью антител к соответствующим гормонам.

В последнем случае наиболее распространенной является иммуно пероксидазная реакция, при которой клетки опухоли, содержащие искомый гормон (например, инсулин в опухоли из -клеток), окра шиваются в темно-коричневый цвет.

Клинически инсулинома проявляется гипогликемическим синд ромом, для которого характерны кошмарные сновидения (особенно у детей), внезапные потери сознания, эпилептоподобные припадки.

Гастринома проявляется синдромом Золлингера—Эллисона — множественные рецидивирующие язвы желудка и кишечника.

Болезни щитовидной железы. Щитовидная железа состоит из фолликулов, интерфолликулярных островков и парафолликулярных * В физиологических условиях G-клетки, продуцирующие гастрин, встречаются в поджелудочной железе, по-видимому, только в эпителии выводных протоков.

клеток. Фолликулы построены в основном из А-клеток, иногда со держат В-клетки (эозинофильные тиреоциты, онкоциты, клетки Ашкенази—Гюртле). А-клетки участвуют в образовании тиреоглобу лина (коллоид), синтезе и секреции тиреоидных гормонов — йодти ронинов (прежде всего трийодтиронина и тироксина). В-клетки в норме встречаются редко, могут продуцировать серотонин.

Парафолликулярные клетки (С-клетки, К-клетки) нейрогенно го происхождения, вырабатывают кальцитонин и соматостатин.

Среди заболеваний щитовидной железы чаще всего встречаются зоб, тиреоидиты, опухоли.

Зоб (струма). Зоб — это патологическое увеличение щитовидной железы, связанное с первичной гипертрофией и/или гиперплазией ее паренхимы. Зоб классифицируют по макроскопическим и микро скопическим особенностям, изменению функции щитовидной железы.

Макроскопически выделяют зоб: узловой (многоузловой) — инкапсулированные очаги гипертрофии и/или гиперплазии фолли кулов;

диффузный;

смешанный.

Микроскопически зоб может иметь строение коллоидного (макро-и микрофолликулярного), паренхиматозного (мелкие фол ликулоподобные структуры, почти лишенные коллоида) или сме шанного.

По изменению функции железы (клинический критерий) зоб может быть эутиреоидным, гипотиреоидным, гипертиреодным (тиреотоксичным). Морфологическим признаком тиреотоксикоза является резорбция коллоида.

Этиология зоба. Развитие зоба зависит от действия эндо генных и экзогенных факторов. К эндогенным факторам относят абсолютную или относительную недостаточность тиреоидных гор монов и аутоиммунные процессы [(например, образование аутоан тител, стимулирующих рецепторы тиреостимулирующего гормона (ТСГ) гипофиза].

Среди экзогенных факторов наибольшее значение имеют: недо статок йода в пище и воде;

воздействие струмогенных факторов окружающей среды {ионизирующая радиация, некоторые лекарства (амиодарон)} и другие химические вещества (тиомочевина, полифе нолы и т.д.).

Патогенез зоба изучен недостаточно и, по-видимому, свя зан с активацией рецепторов ТСГ и действием ряда цитокинов, в ча стности, факторов роста — инсулиноподобного фактора роста, факто ра роста фибробластов, трансформирующего фактора роста 1 и др.

Эндемический зоб. Обычно связан с недостатком йода в организме. Морфологически проявляется чаще всего диффузным или узловым (многоузловым) коллоидным зобом.

При диффузном зобе щитовидная железа равномерно увеличена, микроскопически представлена увеличенными в размере фолликулами, содержащими густой коллоид и выполненными уплощенными тирео цитами. Функция железы в данном случае понижена или не изменена.

При узловом (чаще многоузловом) зобе в щитовидной железе обнаруживают инкапсулированные очаги фолликулов разных раз меров. Одни фолликулы содержат густой коллоид и уплощенные тиреоциты;

в других отмечается в разной степени выраженная интра или экстрафолликулярная пролиферация. В последнем случае обра зуются мелкие незрелые дочерние фолликулы.* В многоузловых зобах может быть резорбция коллоида — признак повышенной функции тиреоцитов. Часто отмечаются вторичные (регрессивные) изменения — кровоизлияния, некроз, петрификация и др.

Клинически многоузловой зоб у взрослых обычно характеризу ется либо эутиреозом, либо (при выраженных вторичных изменениях, атрофии и дистрофии тиреоцитов) сопровождается снижением функции щитовидной железы (микседема, ожирение, брадикардия и т.д.). Гипотиреоидный зоб у детей может проявляться замедлением физического и умственного развития (эндемический кретинизм)**.

Редко узловой зоб может характеризоваться выраженной резорб цией коллоида с развитием тиреотоксикоза (узловой токсический зоб, или болезнь Пламмера).

Диффузионный токсический зоб (болезнь Грейвса, болезнь Базедова). Является аутоимунным заболеванием щитовидной железы. В основе его патогенеза лежит выработка антител к рецепто рам ТСГ, стимулирующих эти рецепторы и оказывающих, таким образом, ТСГ-подобный эффект (схема 35.3). Морфологически диф фузный токсический зоб проявляется двумя основными вариантами.

Первый вариант характеризуется диффузной гипертрофией и ги перплазией фолликулов (макро-, микрофолликулярный зоб) с пре имущественно интрафолликулярной пролиферацией тиреоцитов с образованием сосочковых структур и ”подушечек” Сандерсона с выраженной резорбцией коллоида.

* Нередко в зобе появляются очаги, структурно неотличимые от аденом (см. да лее), но лишенные капсулы — очаги аденоматоза. Такой зоб принято называть адено матозным или коллоидным с аденоматозом.

* Гигантский многоузловой конгломератный зоб может сдавливать дыхательные и пищеварительные пути, сосуды и нервы шеи.

Т3, Т ТИРЕОЦИТ ТСГ-R ТСГ ТСГ-R ТГ-I — ТСГ-R — стимулирующее антитело Схема 35.3. Патогенез диффузного токсического зоба Второй вариант характеризуется преимущественно экстрафол ликулярной пролиферацией тиреоцитов с формированием мелких фулликулоподобных структур с резорбцией коллоида (паренхима тозный зоб).

При обоих вариантах диффузного токсического зоба в строме железы часто обнаруживаются лимфо-гистиоцитарные инфильт раты вплоть до образования лимфоидных фолликулов со светлыми центрами.

Клинически диффузный токсический зоб проявляется тиреоток сикозом (похудание, тахикардия, гипертермия и т.д.) и экзофталь мом (эндокринная офтальмопатия).

Тиреоидиты. Тиреоидит — это воспаление щитовидной железы.

Общепринятым является выделение острого, подострого и хрони ческого тиреоидитов. Эти виды тиреоидитов имеют различные этиологию, патогенез и клинико- морфологическую характерис тику.

Острый тиреоидит может быть инфекционным и неин фекционным. Инфекционный острый тиреоидит встречается очень редко, обычно вызывается пиогенным стрептококком, золотистым стафилококком, грибковой флорой и др. Развивается при попада нии в щитовидную железу инфекции прямым или непрямым путями.

Прямой путь возможен при травмах, нарушении правил антисепти ки при пункциях, пороках развития (щитовидно-язычный свищ).

Непрямой (гематогенный и/или лимфогенный) занос инфекта может наблюдаться при сепсисе. Воспаление обычно имеет характер экссудативного гнойного с разрушением фолликулов и скопления ми полиморфноядерных лейкоцитов. Процесс может быть диффуз ным или локальным с выраженным гистолизом и образованием абсцессов.

Неинфекционный острый тиреоидит развивается, например, как осложнение лучевой терапии или при острой форме лучевой болезни (радиационный тиреоидит). Воспаление обычно носит экссудатив ный (серозный или серозно-лейкоцитарный) характер.

Подострый тиреоидит (де Кервена). Считается, что причиной подострого тиреоидита является вирусная инфекция.

Предполагают, что возбудителями могут быть вирус Коксаки, адено вирусы, вирус эпидемического паротита, вирусы гриппа и др.

Ведущими изменениями при подостром тиреоидите являются повреждение фолликулов с последующей экссудативно-пролифера тивной воспалительной реакцией. Для последней особенно харак терно наличие в инфильтрате гистиоцитов и гигантских многоядер ных клеток типа инородных тел с образованием гранулем вокруг разрушающихся фолликулов.

Клинически очень характерны болевой синдром (часто с миалги ей и невралгией) и (50% случаев) тиреотоксикоз.

Хронический тиреоидит. Это группа воспалительных процессов различных этиологии, патогенеза и морфологии. Наиболь шее значение среди хронических тиреоидитов имеет хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото. Это аутоиммунное заболева ние, в основе патогенеза которого лежит дефект Т-лимфоцитов — супрессоров, вследствие которого Т-лимфоциты — хелперы получа ют возможность взаимодействовать с антигенами клеток щитовид ной железы. Результатом этого взаимодействия является активация и сенсибилизация В-лимфоцитов с образованием антител, блокиру ющих рецепторы ТСГ (схема 35.4).

В-лимфоцит Т-супрессор Т-хелпер Т3, Т ТИРЕОЦИТ ТСГ ТСГ-R ТСГ-R ТСГ-R — блокирующее антитело ТГ- Схема 35.4. Патогенез хронического аутоиммунного тиреоидита Основным морфологическим признаком хронического аутоиммун ного тиреоидита является диффузно-очаговая лимфо-плазмоцитар ная инфильтрация стромы с образованием лимфоидных фоллику лов со светлыми центрами. Состояние паренхимы железы и ее взаимоотношения со стромой могут быть разными. При гипертро фическом варианте наблюдается гипертрофия и гиперплазия фол ликулов нередко с превращением А-клеток в В-клетки. При атро фическом варианте наблюдается атрофия паренхемы (иногда с плоскоклеточной метаплазией фолликулярного эпителия) и скле роз стромы.

Клинически хронический аутоиммунный тиреоидит может не иметь никаких проявлений или сопровождаться изменением функ ции щитовидной железы — гипотиреозом (чаще) или тиреотоксико зом (хашитоксикозом) (реже).

Нередко сочетание хронического аутоиммунного тиреоидита с другими аутоиммунными болезнями (системной красной волчан кой, ревматоидным артритом и др.) Опухоли щитовидной железы. Наибольшее значение имеют пер вичные эпителиальные опухоли щитовидной железы.

Аденомы щитовидной железы. Встречаются редко и часто трудно отличимы от многоузлового коллоидного зоба с аде номатозом.* Различают варианты аденом в зависимости от гистоло гического строения и клеточного состава.

По гистологическому строению аденомы щитовидной железы могут быть:

1) эмбриональными** — опухолевые клетки образуют солидные, трабекулярные и тубулярные структуры;

2) микрофолликулярными — опухолевые клетки формируют мелкие, почти лишенные коллоида фолликулы;

3) фетальными — опухоль построена из достаточно зрелых фол ликулов, лежащих в рыхлой отечной строме;

4) смешанного строения;

5) папиллярными — встречаются крайне редко;

всегда требуют дифференциальной диагностики с папиллярным раком.

По клеточному составу аденомы подразделяются на А-, В-, С- и смешанноклеточные. Наиболее часто встречаются аденомы из А-клеток различного гистологического строения. В-клеточные * Для аденом характерны наличие капсулы, мономорфизм клеток, однородность гистологических структур, экспансивный рост.

** По строению напоминают щитовидную железу эмбриона.

аденомы встречаются реже, гистологически чаще микрофоллику лярные или фетальные из крупных клеток с эксцентричным ядром и обильной эозинофильной цитоплазмой. Аденомы из С-клеток лишь условно можно отнести к эпителиальным опухолям. Во-пер вых, С-клетки имеют нейрогенное происхождение. Во-вторых, доброкачественные С-клеточные опухоли могут иметь строение как аденом, так и карциноидов (см. далее). Доброкачественные С-кле точные опухоли встречаются крайне редко и трудно отличимы от злокачественных новообразований из С-клеток. При любом типе строения С-клеточных опухолей для их достоверной верифика ции используют электронную микроскопию, серебрение (по Гриме лиусу), гистохимическое выявление щелочной эстеразы и серотонина, иммуноморфологическую реакцию с антителами к кальцитонину.

Рак щитовидной железы. На долю рака щитовидной железы приходится примерно 1—1,5% всех злокачественных опухо лей. В последние годы отмечается рост заболеваний раком щитовид ной железы.* Этиологические факторы могут быть условно разделены на эндо генные и экзогенные. К эндогенным факторам относят генетическую предрасположенность (наследование по аутосомно-рецессивному типу с развитием, например, семейного медуллярного рака) и гормо нальный дисбаланс (избыточная стимуляция ТСГ или ТСГ-подоб ными факторами). Экзогенными факторами являются ионизирующая радиация (повышенная заболеваемость в радиационно-загрязнен ных зонах), недостаток йода в пище и воде (в эндемичных по зобу районах), воздействие химических факторов [терапия тиреостатиче скими препаратами (мерказолил)] и др.

К предраковым состояниям (фоновым для рака щитовидной же лезы заболеваниям и патологическим процессам) щитовидной железы относят: пролиферирующий коллоидный зоб, подострый и хрониче ский тиреоидиты, очаговый склероз (в исходе некроза, кровоизлия ния, воспаления), зобные изменения (очаговая гипертрофия и/или гиперплазия фолликулов), аденому (особенно эмбрионального строения).

Предраковыми изменениями эпителия щитовидной железы являются гиперплазия, аденоматоз и дисплазия. Эти процессы могут быть последовательными стадиями канцерогенеза или возникать не зависимо друг от друга. В первом случае (например, на фоне узлового * Возможно, это связано и с улучшением его диагностики методом тонкоиголь ной пункционной биопсии.

коллоидного профилирующего зоба с аденоматозом) находят фол ликулоподобные структуры, выполненные клетками с явлениями полиморфизма. Диспластические изменения эпителия щитовидной железы могут быть разной степени тяжести (I, II, III), хотя четких количественных критериев различия между ними не существует.

При тяжелой дисплазии (например, в аденоме щитовидной железы) появляются группы клеток с резко выраженным атипизмом. Поэтому тяжелую дисплазию (III степень) эпителия щитовидной железы счи тают облигатным предраком.

Морфологическая классификация рака щитовидной железы учиты вает прежде всего гистологическое строение и клеточный состав опухоли. Выделяют следующие основные морфологические варианты рака щитовидной железы: аденокарцинома (папиллярная, фолли кулярная, смешанного строения, рак из В-клеток), С-клеточный, недифференцированный и плоскоклеточный рак.

Папиллярная аденокарцинома — частый вариант рака щитовидной железы. Характеризуется разрастанием сосочковых структур, выполненных атипичными тиреоцитами. Клетки данной формы рака обладают, как правило, рядом особенностей: ядерными перемычками, внутриядерными цитоплазматическими включениями, светлыми (оптически пустыми) ядрышками (”глаза сиротки Анни”).

Метастазы преимущественно лимфогенные — в регионарные лим фатические узлы.

Фолликулярная аденокарцинома. Представлена фол ликулами разного размера, выполнеными тиреоцитами с различ ной степенью атипизма. При высокой степени дифференцировки данная форма рака трудно отличима от фолликулярных аденом.

В подобных случаях единственным достоверным морфологическим критерием дифференциальной диагностики является инфильтриру ющий рост опухоли. Фолликулярная аденокарцинома метастазирует в лимфатические узлы реже папиллярной, более характерны гемато генные метастазы в легкие и кости.

Фолликулярно-папиллярная (смешанного стро ения) аденокарцинома. Наиболее частая форма рака щито видной железы. Содержит и фолликулярный, и папиллярный ком поненты. Клиническое течение и прогноз данной формы рака зависят от преобладающего компонента и биологических свойств эпителия фолликулов или сосочковых структур.

Рак из В-клеток. Редкая опухоль. Может иметь папилляр ное, фолликулярное или смешанное строение. В типичных случаях опухоль представлена В-клетками с резко выраженным клеточным атипизмом и инфильтрирующим ростом. В ряде ситуаций опухоле вые клетки морфологически не похожи на В-клетки. В таких случа ях для верификации опухоли необходимы гистохимические методы (например, выявление сукцинатдегидрогеназы, характерной для В-клеток). В-клеточный рак метастазирует в основном лимфогенно, и при радикальном лечении прогноз хороший.

Рак из С-клеток. Как уже отмечалось для аденом из С-клеток, термин ”рак” применительно к злокачественным опухо лям из С-клеток условен. С-клеточной рак встречается как споради чески, так и при синдроме Сиппла (см. далее).

Морфологически С-клеточный рак щитовидной железы встре чается в двух вариантах. При медуллярном раке опухолевые клетки небольшие, часто вытянутые, образуют солидные структуры. При скиррозном варианте опухолевые клетки образуют ацинарные или трабекулярные структуры, разделенные выраженной стромой с ами лоидозом и гиалинозом. Рак из С-клеток продуцирует кальцитонин (а также адренокортикотропный гормон, серотонин и др.), метаста зирует часто и обычно лимфогенно.

Недифференцированный и плоскоклеточный рак щитовидной железы — очень редкие опухоли. При недиф ференцированном раке опухоль характеризуется резко выраженным клеточным атипизмом без образования гистологических структур щитовидной железы (сосочков и фолликулов). Плоскоклеточный рак щитовидной железы морфологически не отличим от плоскокле точного рака других локализаций. При его обнаружении необходимо исключить метастатическую природу опухоли (из легких, пищевода и др.).

Опухоли из эндокринных клеток разной локализации. Опухоли аде ногипофиза. Наибольшее значение в этой группе имеют аденомы гипофиза. Морфофункциональная классификация аденом гипофиза основывается на вырабатываемых ими гормонах. Согласно этому критерию выделяют следующие виды аденом: моногормональные (пролактинома, соматотропинома, кортикотропинома, гонадотро пинома, тиреотропинома), бигормональные, плюригормональные, гормонально-неактивные (аденома из нулевых клеток, онкоцитома) (табл.35.2).

Пролактинома. Самая частая опухоль гипофиза. Обычно состоит из эозифильных клеток, имеет трабекулярное или ацинарное строе ние, иммунореактивна на пролактин. Клинически проявляется у женщин — синдромом лактореи-аменореи, у мужчин — гинекома стией, импотенцией, бесплодием.

Таблица 35. Клинико-морфологические особенности основных типов аденом гипофиза Название аденом Клиническая Виды аденом по клеточному составу характеристика Пролактинома Эозинофильная Лакторея-аменорея — гинекомастия, импотенция Соматотропинома Эозинофильная Акромегалия (хромофобная) Гигантизм Кортикотропинома Базофильная Болезнь Кушинга Гонадотропинома Хромофобная При синдроме кастрации Тиреотропинома Хромофобная При микседеме Соматотропинома. Гистологически чаще эозинофильная (реже хромофобная), обычно солидного строения. Клинически характери зуется в допубертатном периоде гигантизмом, в постпубертатном периоде — акромегалией: увеличение концевых участков тела — пальцев рук, языка, носа.

Кортикотропинома. Чаще базофильная, синусоидного или фол ликулярного строения. Клинически проявляется болезнью Кушинга — гиперплазия коры надпочечников с гиперпродукцией соответствую щих гормонов. Внешний вид таких больных характеризуется своеоб разным ожирением (”матронизм”), стриями, гиперпигментацией кожных покровов, гиперемией лица.

Гонадотропинома. Чаще хромофобная аденома. Чаще секретирует фолликулостимулирующий, реже лютеинизирющий гормоны. Разви вается редко и является одним из проявлением синдрома кастрации.

Тиреотропинома. Очень редкая опухоль, обычно из хромофоб ных клеток, синусоидного строения. Развивается вторично при мик седеме (хронической тиреоидной недостаточности).

Рак гипофиза. Очень редкая опухоль (менее 1% всех новообразо ваний гипофиза). Критериями диагноза ”рак гипофиза” являются наличие метастазов и/или инфильтрирующий в головной мозг рост.

Опухоли надпочечников. Аденомы коры надпочечников. Классифи цируют в зависимости от гормональный активности и цитогенеза (табл.35.3).

Альдостерома. Развивается из клеток клубочковой зоны, проду цирует минеролокортикоиды, клинически характеризуется развитием Таблица 35. Клинико-морфологические особенности аденом коры надпочечников Клиническая Название аденомы Источник роста характеристика Альдостерома Клубочковая зона коры Синдром Конна Кортикостерома Пучковая зона коры Синдром Кушинга Андростерома Сетчатая зона коры Мужчины:

– преждевременное половое созревание – малозаметные симптомы Женщины:

–ложный гермафродитизм –вирилизм Чаще бессимптомное Инциденталома Любая зона коры течение синдрома Конна (артериальная гипертензия;

нейромышечные изме нения — мышечная слабость, парестезии, судороги;

нефропатия — полурия, полидипсия и др.).

Кортикостерома развивается из клеток пучковой зоны, выраба тывающих глюкокордикоиды. Клинически проявляется синдромом Кушинга с резко выраженным нарушением жирового обмена.

Андростерома исходит из сетчатой зоны, секретирует андрогены (тестостерон). Клинически проявляется:

1) у мужчин:

а) до пубертата — преждевременное половое созревание, мак рогенитосомия;

низкорослость;

б) в постпубертате — симптомы малозаметны (усиление либи до, гипертрихоз и др.);

2) у женщин:

а) до пубертата — половое развитие по гетеросексуальному типу (ложный женский гермафродитизм);

б) в постпубертате — вирилизм.

Гормонально-неактивная аденома подпочечника (инциденталома).

Развивается из разных слоев коры, не синтезирует физиологически активные гормоны.

Вне зависимости от продукции гормонов, аденомы коры надпо чечника могут иметь разное гистологическое строение. При светло клеточной аденоме опухоль построена из клеток со светлой (богатой липидами) цитоплазмой, образующих альвеолярные структуры. При темно-клеточной аденоме опухоль образована тяжами и трабекулами из клеток с гомогенно эозинофильной, плотной цитоплазмой.

Рак коры надпочечников. Обычно крупнее аденом, не имеет чет ких границ, выражены вторичные изменения (очаги некроза, крово излияний и др.) Микроскопически характеризуются в разной степени выраженным клеточным атипизмом и инфильтрирующим ростом.

Метастазируют редко. Клинически либо гормонально неактивны, либо плюригормональны. Например, ткань карциномы надпочеч ника вырабатывает глюкокортикоиды и андрогены. В этом случае имеется сочетание синдромов Кушинга и гиперандрогении.

Хромаффинома надпочечников развивается из клеток мозгового вещества, продуцирует катехоламины. Опухоль может быть доброка чественной (феохромоцитома) или злокачественной (феохромобла стома). Гистологически феохромоцитома обычно представлена отростчатыми клетками разного размера с темной цитоплазмой.

На электронограмме видно наличие в клетках опухоли характерных гранул катехоламинов — с элекронноплотной сердцевиной и свет лым ободком. О злокачественном характере роста опухоли свиде тельствуют клеточный полиморфизм и инфильтрирующий рост.

Основным клиническим проявлением хромаффиномы является симптоматическая артериальная гипертензия.

Апудомы разных локализаций. Апудомы — это опухоли из апудо цитов (см. выше). Общепринятой классификации апудом нет.

Поэтому может быть использована рабочая классификация данных опухолей, согласно которой апудомы подразделяют по локализа ции, особенностям продукции гормонов, гистологическому строе нию, степени дифференцировки и особенностям клинического течения.

Наиболее частой локализацией апудом являются дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт.

По особенностям продукции гормонов апудомы бывают гормо нальнонеактивными и гормональноактивными. Последние, в свою очередь, подразделяются на ортоэндокринные и параэндокринные.

При ортоэндокринных апудомах опухоль продуцирует гормоны, свойственные нормальным апудоцитами той же локализа ции, но в избыточном количестве (инсулинома поджелудочной железы, гастринома желудка).

Параэндокринные апудомы существуют в двух основ ных вариантах. Во-первых, опухоль может продуцировать гормоны, не свойственные нормальным апудоцитам той же локализации (АКТТ — продуцирующий мелкоклеточный рак легкого, гастрино ма из островковых клеток). Во-вторых, гормонпродуцирующая апу дома может располагаться в нетипичном для нее месте (аденома околощитовидной железы в средостение, вненадпочечниковая хро маффинома).

По гистологическому строению апудомы подразделяются на аде номы, карциноиды и эндокринноклеточный рак. Последний может включать и неэндокринный компонент (амфикринные и комбини рованные опухоли).

По степени дифференцировки и особенностям клинического течения апудомы делят на доброкачественные и злокачественные. Причем выраженность клеточного атипизма не всегда свидетельствует о кли нически агрессивном течении. Поэтому многие исследователи о злокачественности апудом судят по выраженному инфильтрирую щему росту и наличию метастазов.

Апудомы желудочно-кишечного тракта могут иметь любую ло кализацию, но чаще всего обнаруживаются в тонкой кишке и ап пендиксе. Обычно имеют строение карциноидов — представлены солидными криброзными или трабекулярными структурами из не больших округлых или вытянутых клеток. Продуцируют, главным образом, серотонин (реже и в меньшем количестве — брадикинин, простагландины и др.). Продукты опухолевых клеток хорошо выяв ляют гистохимически, например, методом серебрения по Гримелиусу, когда аргирофильные вещества окрашиваются в черно-коричне вый цвет.

Клинически апудомы желудочно-кишечного тракта обычно про являются карциноидным синдромом, классическими проявлениями которого служат: приливы и гиперемия;

диарея;

фиброз клапанов сердца (чаще приводит к трикуспидальной недостаточности).

Апудомы дыхательных путей. Чаще всего представлены карцино идами бронхов и мелкоклеточным раком легкого.

Мелкоклеточный рак легкого построен из клеточных пластов и розеток, строма обычно скудная. В зависимости от клеточного со става выделяют следующие варианты мелкоклеточного рака легкого:

1) овсяноклеточный — вытянутые клетки с овальными ядрами, выраженными митозами;

2) лимфоцитоподобный — опухолевые клетки похожи на круп ные лимфоциты;

3) рак из промежуточных клеток — полиморфные клетки разного размера;

4) комбинированный — включающий элементы аденокарциномы и/или плоскоклеточного рака.

Мелкоклеточный рак легкого секретирует различные биологиче ски активные вещества — серотонин, кальцитонин, адренокортико тропный гормон (АКТТ-эктопированный синдром Кушинга) и др.

Продукцию гормонов в ткани опухоли можно выявить гистохимиче ски (реакция серебрения) или иммуноморфологически (с антителами к соответствующему гормону — например к кортикотропину).

Мелкоклеточный рак легкого рано метастазирует в лимфатичес кие узлы (бронхопульмональные и медиастинальные) и гематогенно — в печень, надпочечники, кости, головной мозг.

Множественные эндокринные неоплазии. Это группа наследст венных заболеваний, характеризующихся опухолями и/или гипер плазией эндокринных клеток нескольких органов.

Развитие множественных эндокринных неоплазий, вероятно, связано с мутациями, наследуемыми по аутосомно-доминантному типу. Помимо поражения эндокринных желез возможны сочетан ные изменения других органов и тканей* (табл. 35.4).

Множественные эндокринные неоплазии I типа (синдром Вермера):

а) гиперплазия или множественные аденомы околощитовидных желез (клинически — гиперпаратиреоз с метастатическим обызве ствлением и образованием камней);

б) аденомы гипофиза (чаще гормонально неактивные, реже — пролактиномы, кортикотропиномы, соматотропиномы);

в) инсуломы (обычно множественные, чаще инсулиномы, глю кагономы, гастриномы);

г) гиперплазия или аденомы коры надпочечников;

д) поражения щитовидной железы:

– аденома или рак (не медуллярный) – зоб — редко – тиреоидит — редко;

е) поражения других органов (редко) — рак легкого, липомы, полипы желудка и др.

Множественные эндокринные неоплазии II типа (синдром Сиппла):

а) медуллярный рак щитовидной железы (обычно мультифо кальный на фоне С-клеточной гиперплазии);

секретирует обычно кальцитонин, реже — кортикотропин, серотонин и др.;

* Приводятся основные компоненты разных синдромов МЭН в порядке убыва ния частоты встречаемости.

Таблица 35. Клинико-морфологическая характеристика основных типов множественной эндокринной неоплазии Тип множественной Основные проявления эндокринной неоплазии Множественная эндо- Гиперплазия/аденомы околощитовидных желез кринная неоплазия-I Инсулома (синдром Вермера) Аденомы гипофиза и др.

Множественная эндо- Медуллярный рак щитовидной железы кринная неоплазия-IIА Хромаффиномы (синдром Сиппла) Гиперплазия/аденомы околощитовидных желез и др.

Множественная эндо- Медуллярный рак щитовидной железы кринная неоплазия-IIБ Невромы (синдром Горлина) Хромаффиномы Гиперплазия/аденомы околощитовидных желез и др.

б) хромаффиномы надпочечников или вненадпочечниковой локализации;

в) гиперплазия или множественные аденомы околощитовидных желез;

г) инсуломы (редко);

Множественные эндокринные неоплазии II B типа (синдром Горлина):

а) медуллярный рак щитовидной железы;

б) невромы слизистых оболочек;

в) хромаффиномы;

г) гиперплазия или аденомы околощитовидных желез;

д) другие сочетанные поражения (патология мышц и скелета — марфаноподобная внешность, мегаколон и др.).

Оснащение лекции Макропрепараты: диабетическая ретинопатия (офтальмоско пия), сухая гангрена нижней кончености, трофические язвы ниж ней конечности, конгломератный многоузловой коллоидный зоб, внешний вид больного с гинекомастией, внешний вид больного с акромегалией, внешний вид больного с болезнью Кушинга, внешний вид больного с синдромом Кушинга, внешний вид маль чика с андростеромой, внешний вид мальчика с раком коры над почечника.

Микропрепараты: инсулит, атрофия поджелудочной железы, хро нический панкреатит, амилоидоз островка Лангерганса (окраска конго красным), пролиферация и десквамация эндотелия в микрососудах, гиалиноз артериолы, стенозирующий атеросклероз коронарной арте рии, гиалиноз почечных клубочков, диабетическая тубулопатия (ШИК-реакция), диабетическая периферическая нефропатия, голо вной мозг при сахарном диабете, печень при сахарном диабете, печень при сахарном диабете (ШИК-реакция), инсулома трабекулярного строения, инсулома криброзного строения, инсулома (реакция Гри мелиуса), инсулинома (реакция с антителами к инсулину), диффуз ный коллоидный (эндемический) зоб, узловой коллоидный зоб, диф фузный токсический зоб (макро-, микрофолликулярный вариант), диффузный токсический зоб (паренхиматозный вариант), тиреоидит де Кервена, тиреоидит Хашимото, В-клеточная трансформация при тиреоидите Хашимото, аденома щитовидной железы эмбрионального строения, аденома щитовидной железы микрофолликулярного строе ния, аденома щитовидной железы фетального строения, аденома щи товидной железы из В-клеток, аденоматозный зоб с клеточным поли морфизмом (дисплазией), аденома щитовидной железы с тяжелой дисплазией эпителия, папиллярная аденокарцинома щитовидной же лезы, папиллярная аденокарцинома щитовидной железы (цитоло гия), фолликулярная аденокарцинома щитовидной железы, рак из В-клеток, медуллярный рак щитовидной железы, С-клеточный рак щитовидной железы с амилоидозом стромы, эозинофильная аденома гипофиза, пролактинома гипофиза (реакция с антителами к пролак тину), базофильная аденома гипофиза, светлоклеточная аденома коры надпочечников, темноклеточная аденома коры надпочечников, рак коры надпочечников, феохромоцитома, карциноид тонкой киш ки, карциноид тонкой кишки (реакция Гримелиуса), овсяноклеточ ный рак легкого, лимфоцитоподобный рак легкого, комбинирован ный мелкоклеточный рак легкого, мелкоклеточный рак легкого с продукцией АКТГ (реакция с антителами к кортикотропину).

Электронограмма: диабетическая гломерулопатия, феохромо цитома.

Лекция № БОЛЕЗНИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Опорно-двигательный аппарат человека образуют кости скелета, суставы, хрящи, мышцы и связки. Компоненты этой системы вы полняют много функций, начиная от механических и заканчивая функцией гемопоэза. Заболевания опорно-двигательного аппарата составляет самостоятельную область патологии, но при этом страда ние любого звена этой системы, как правило, оказывает существен ное влияние на течение других заболеваний. Среди множества болезней опорно-двигательного аппарата наибольшее значение имеют болезни костей и суставов, несколько реже встречаются забо левания мышц, хрящей и связок.

Кости состоят из компактного и губчатого слоев и костного матрикса. Компактный слой образован в основном коллагеновыми волокнами, расположенными циркулярно вокруг идущих вдоль оси кости гаверсовых каналов, или остеонов, в которых проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Система гаверсовых каналов содержит цементирующее вещество, или остеоид, богатое основной субстанцией и быстро обызвествляющееся, отграничива ющее остеоны снаружи и друг от друга. Снаружи компактный слой покрыт тонкой соединительнотканной надкостницей. Внутри кости располагается губчатый слой, состоящий из костных пластинок, образующих лакуны. Губчатый слой окутан эндостом — слоем кост ных пластинок, разделенных цементирующим веществом. Эндост выстлан одноядерными клетками — остеобластами, которые явля ются производными стволовой клетки костного мозга и покрывают также гаверсовы каналы, компактный слой и внутреннюю поверх ность надкостницы. Остеобласты синтезируют коллаген и другие белки, входящие в состав матрикса кости, они вырабатывают ще лочную фосфатазу, участвующую в обмене кальция, его депониро вании, в метаболизме других ионов, обеспечивая тем самым синтез и минерализацию кости. В костных лакунах расположены остео циты — плоские одноядерные клетки, основная функция которых заключается в сохранении костного матрикса и его минерального состава. За резорбцию кости отвечают крупные многоядерные клетки — остеокласты, активность которых в значительной степе ни регулируется остеобластами. Физиологическая структура кости обеспечивается антогонистическими функциями остеобластов и остеокластов, что в норме создает баланс между синтезом и рас сасыванием костной ткани. Костный матрикс представляет собой сочетание органического и неорганического компонентов. Орга нический компонент составляет 65% матрикса и состоит из колла гена и неколлагеновых белков. Неорганический компонент со ставляет 35% массы костного матрикса и состоит из солей кальция, откладывающихся на органическом матриксе в виде гид роксиапатита.

Заболевания костей можно разделить на 4 группы: 1) болезни, обусловленные генетическими нарушениями;

2) метаболические заболевания костной ткани;

3) инфекционные заболевания костей;

4) опухоли костей.

Болезни костей, связанные с генетическими нарушениями, прояв ляются в основном дефектами развития скелета, обуловленными не правильным ростом или неправильным формообразованием кост ной ткани. Они носят общее название — дисплазии. К этой группе заболеваний относятся около 80 болезней, но наибольшее значение среди них имеют остеопетроз и некоторые гиперостозы.

Остеопетроз, или генерализованный остеосклероз, может проте кать в двух вариантах — остеопетроз злокачественный и остеопетроз замедленный. В обоих случаях это наследуемое заболевание, которое встречается с частотой 1:20 000, то есть не так уж редко. Для него ха рактерно увеличение плотности костей и выраженное повышение их ломкости, уменьшение объема костномозговых лакун, а следова тельно, и костного мозга, что приводит к нарушению гемопоэза.

Дефекты формирования костей появляются в раннем детском возра сте и связаны с аномалией остеокластов, которые практически утра чивают функцию резорбции образующейся кости и хряща. При этом остеобласты и остеоциты функционируют нормально и, следова тельно, образование самой кости и ее минерализация протекают постоянно и становятся избыточными. В результате такой дисрегу ляции образования и резорбции костей возникают фокусы остеоскле роза в виде беспорядочных нагромождений костной ткани, значи тельного увеличения ее массы и замедления роста скелета. На распиле кости наблюдается выраженное утолщение ее кортикального слоя, в длинных трубчатых костях костномозговой канал резко сужен или облитерирован, вес костей отчетливо увеличен.

Для злокачественного остеопетроза характерен маленький рост, гиперостоз черепа, ломкость костей, в связи с чем возникают их спонтанные переломы. Нарушение гемопоэза проявля ется анемией, развитием геморрагического синдрома, а в связи с угне тением миелоцитарного ростка падает резистентность к инфекции, в печени и в селезенке появляются очаги экстрамедуллярного крове творения, что приводит к спленомегалии и гепатомегалии. Нарастаю щая гипоксия способствует развитию жировой дистрофии паренхи матозных органов и склерозу их стромы. Нарушается дентиногенез, что объясняет характерную патологию зубов. Рентгенологически, помимо увеличения плотности костей, появляются характерные симптомы — ”кость внутри кости”, или ”эндокость”.

При замедленном остеопетрозе у 50% больных болезнь протекает бессимптомно и выявляется случайно, обычно при рент генологическом исследовании. У других больных одним из первых симптомов заболевания являются патологические переломы, и при обследовании выявляются анемия, гепато- и спленомегалия, нередко паралич лицевого нерва или прогрессирующая глухота, развитие ос теомиелита челюстей и выпадение в связи с этим зубов. Из-за суже ния носовых ходов развивается хронический ринит. Рентгенологи чески у новорожденных изменения в костях не выявляются, но с возрастом обнаруживается симптом ”кость внутри кости”.

Прогноз при злокачественном остеопетрозе неблагоприятный — смерть подавляющего большинства больных наступает в первом десятилетии жизни. При замедленном остеопетрозе прогноз благо приятный.

Гиперостозы — заболевания, для которых характерно избыточ ное развитие костной ткани. Они относятся к большой группе болез ней, носящей общее название остеохондродисплазии. В основе гипе ростозов лежат генетические нарушения, которые приводят к изменениям функций остеокластов и остеобластов. В результате развивается остеосклероз костей скелета без их выраженной дефор мации. Наибольшее значение в патологии имеют две формы гиперо стозов — мелореостоз и пикнодизостоз.

Мелореостоз, или болезнь Лери, может развиваться в любом возрасте, чаще страдают мужчины. Заболевание характери зуется избыточным периостальным или эндостальным образованием компактной кости. Иногда процесс идет одновременно в обеих зонах, но если гиперостоз развивается эндостально, то происходит облитерация костномозгового канала с прогрессирующим уменьше нием костного мозга и нарушением гемопоэза.

Болезнь обычно начинается с поражения проксимального от дела длинных костей нижних конечностей. Остеосклероз образуется на одной стороне кости и распространяется вниз. Достигнув сустава, он переходит на ниже расположенную кость, но на той же стороне.

Иногда очаги гиперостоза могут локализоваться в костях таза, по звоночника, черепа, ребер. Пораженные кости умеренно дефор мированы, со значительным утолщением кортикального слоя и неравномерным сужением костномозговой полости. Болезнь длительное время может протекать бессимптомно, затем по мере уменьшения объема костномозговых лакун и нарастания массы периостальной кости появляется боль в пораженной конечности, которая быстро устает. Конечность удлиняется или укорачивается, что приводит к анкилозу ее суставов. Прогноз в целом благоприят ный, но в значительной мере определяется степенью нарушения гемопоэза.

Пикнодизостоз характеризуется остеосклерозом и карлико востью. В основе болезни лежит очаговое, неравномерное и избы точное периостальное образование компактной кости. Признаки заболевания появляются уже в раннем детском возрасте в виде боль шого черепа с незарастающим передним родничком при маленьком росте ребенка. Развивается деформация скелета — появляются кифоз, сколиоз, укорочение концевых фаланг пальцев и гипоплазия латеральных концов ключиц, что уменьшает длину надплечий, при давая ребенку характерный вид. Склеры приобретают голубой цвет.

Отчетливо увеличивается ломкость костей — переломы возникают при незначительных травмах. В появляющихся молочных зубах раз вивается кариес. Однако несмотря на весь комплекс патологических изменений, прогноз заболевания благоприятный — продолжитель ность жизни не изменяется.

Метаболические заболевания костной ткани связаны с наруше ниями различных видов обмена веществ, в патогенезе которых может изменяться минерализция костей и возникает перестройка их структуры. Среди таких заболеваний наибольшее значение в клини ческой практике имеют остеопороз, рахит и паратиреоидная остео дистрофия.

Остеопороз — это патологический процесс костной ткани, кото рый характеризуется истончением, искривлением и рассасыванием костных перекладин с уменьшением их количества в единице объема кости. При этом не меняется соотношение минерализованного и не минирализованного компонентов костного матрикса. Механизмом остеопороза является превышение активности остеокластов, над функцией остеобластов, что приводит к преобладанию резорбции кости над ее синтезом. Остеопороз является, по существу, дистрофи ческим процессом, развивающимся в динамике многих заболева ний, однако иногда он приобретает самостоятельное значение, хо тя и отражает определенные изменения в организме. Поэтому выделяют первичный и вторичный остеопороз, он может быть также местным (локальным) и общим (генерализованным).

Первичный остеопороз носит генерализованный харак тер и проявляется общей потерей костной субстанции, в результате чего все кости скелета становятся хрупкими и ломкими. Наиболее часто первичный остеопороз развивается у женщин в постменапау зе, а также у лиц обоего пола в старческом возрасте. В первом случае заболевание связано с прекращением секреции эстрогенов, к кото рым остеобласты имеют рецепторы. Под влиянием эстрогенов в ос теобластах угнетается специфический фактор, регулирующий активность остеокластов. В отсутствие эстрогенов ингибиция этого фактора прекращается, и он активирует остеокласты, резорбирую щие кости. Этот тип остеопороза носит название постменопаузаль ный. Во втором случае, при так называемом инволюционном остеопо розе, механизм резорбции костей более сложен. Он связан не только с дефицитом половых гормонов, но и с недостатком кальцитонина, со снижением абсорбции кальция в кишечнике, уменьшением обра зования витамина D или развитием устойчивости к его действию.

Это приводит к появлению вторичного гиперпаратиреоза и повы шенной резорбции костной ткани. Наиболее часто наблюдается смешанный остеопороз. Кроме того, иногда у женщин в предменопа узе и у мужчин моложе 75 лет возникает идиопатический остеопороз, причина и механизмы развития которого неизвестны. Постменопау зальный, инволюционный и смешанный остеопороз встречаются у 30—40% женщин и у 5—15% мужчин. Распространенность идиопа тического остеопороза неизвестна.

Вторичный остеопороз наиболее часто развивается в ре зультате эндокринных расстройств, он может быть посттравматиче ским, а также иногда возникает как следствие генетических наруше ний, проявляющихся несовершенным остеогенезом. Вторичный остеопороз может быть распространенным и локальным. Его меха низм заключается в гладкой или пазушной резорбции либо в лаку нарном рассасывании костей. При гладкой резорбции костей и при пазушном рассасывании изменяются или вымываются вещества, со ставляющие компоненты костного матрикса, которые всасываются в кровь. В результате уменьшается их количество, а в кости образу ются пустоты с гладкими стенками. Лакунарное рассасывание осу ществляется с помощью активации остеокластов и при этом образу ются углубления (лакуны) в костных пластинках. Снижение объема костной ткани происходит за счет уменьшения толщины корти кальной пластинки, внутренние отделы которой подвергаются раз режению. В губчатом слое происходит истончение трабекул и час тичное или полное их исчезновение, что приводит к расширению гаверсовых каналов (остеонов). В результате остеопороза снижает ся прочность костей, что может приводить к их деформации и к возникновению патологических переломов. При резко выра женном остеопорозе происходят переломы тел позвонков, ребер, костей конечностей.

Общий вторичный остеопороз часто возникает при гиперпара тиреозе, гипертиреозе, болезни Иценко—Кушинга, гипогонадизме и др. Местный вторичный остеопороз обычно связан с нарушением кровообращения в определенном регионе тела, например, с наруше нием венозного оттока при иммобилизации конечности в связи с ее переломом, при длительном обездвиживании, при нарушении кро вообращения при неврите, ожоге, отморожении и т.п.

Прогноз заболевания зависит от причины, вызвавшей эту пато логию костей, длительности существования и выраженности остео пороза.

Рахит и остеомаляция — одно заболевание, обусловленное недо статком в организме витамина D и характеризующееся изменением фосфорно-кальциевого обмена, нарушением минерализации орга нического матрикса костной ткани и расстройством функций ряда внутренних органов. Рахит развивается у детей и обусловлен нару шением процессов минерализации кости и хрящевого матрикса их зон роста, что приводит к повреждению растущего скелета ребенка.

Остеомаляция — нарушение минерализации органического матрик са костей у взрослых, главным образом у женщин.

Выделяют несколько форм рахита: 1) ранний рахит у детей от 3-х месяцев до 1 года;

2) поздний рахит у детей от 3-х до 6 лет;

3) витамин-D-зависимый рахит (наследственное аутосомно-рецис сивное заболевание);

4) витамин-D-резистентный рахит (наследст венное заболевание, сцепленное с Х-хромосомой);

5) остеомаляция, или рахит взрослых.

В основе рахита лежит гипо-или авитоминоз D, а витамин D, в свою очередь, тесно связан с обменом кальция и фосфора, между которыми также существуют определнные взаимодействия, и изме нения концентрации одного из них ведет к нарушениям обмена дру гого. В норме витамин D поступает с пищей и всасывается в тонком кишечнике. Под влиянием витамина D и при достаточном ультра фиолетовом воздействии в печени образуется активная форма вита мина D в виде 25-оксивитамина D3 [25(OH)D3], который поступает в почки, где превращается в основную активную форму витамина D-1,25-диоксивитамин D3, стимулирующий всасывание в кишеч нике и мобилизацию из костных депо кальция, а также его реабсорб цию клетками эпителия почечных канадьцев. Кроме того, витамин D и его метаболиты способствуют трансформации стволовых клеток костного мозга в остеобласты, которые, в свою очередь, регулируют активность остеокластов. Причин возникновения дефицита витами на D много, но если исключить наследственные формы заболевания, то основными причинами гиповитаминоза D являются недостаточ ное поступление его с пищей или нарушение всасывания его в тол стом кишечнике, а также недостаточное ультрафиолетовое воздейст вие на кожу ребенка. Поэтому чаще рахит развивается у детей, проживающих в неблагоприятных условиях, в местностях с недоста точной инсоляцией, а также при неправильном искусственном вскармливании ребенка, когда в продуктах питания нарушено соот ношение кальция и фосфора в сторону увеличения содержания фо сфора. Развитию рахита может способствовать и неправильный режим питания матери во время беременности и кормления груд ным молоком. У взрослых среди причин остеомаляции наибольшее значение имеют нарушения всасывания витамина D в связи с хрони ческими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени и по чек, а также избыточное потребление витамина D, например при беременности или при базедовой болезни (диффузном токсическом зобе). Важное значение для развития авитоминоза D наряду с други ми факторами имеет ацидоз тканей.

Патогенез рахита сложен, характеризуется расстройством многих видов обмена, что приводит к нарушениям костеобразова ния и функциональным изменениям различных органов и систем.

В результате дефицита витамина D происходит недостаточное обра зование в почках его активной формы — 1,25-диоксивитамина D3, что приводит к нарушению обмена кальция. Уменьшается также включение фосфора в фосфолипиды слизистой оболочки кишечника и его всасывание. Все это нарушает резорбцию кальция и фосфора, снижает их концентрацию в крови с развитием гипокальцемии и гипофосфатемии. Гипокальцемия стимулирует деятельность око лощитовидных желез и образование ими паратгормона, который способствует мобилизации из костей солей кальция и фосфора и из быточному поступлению их в кровь. Одовременно подавляется син тез С-клетками щитовидной железы тиреокальцитонина, в норме способствующего минерализации костей. Поэтому происходит не только интенсивное вымывание из костей кальция и фосфора, но и нарушается минерализация костной ткани.

Однако гиперкальцемия и гиперфосфатемия, связанные с вы мыванием кальция и фосфора из костей под действием паратгармона, носят временный характер, так как в связи с гиповитаминозом D и отсутствием стимуляции витамина D3 в организме сохраняется об щий дефицит кальция. Кроме того, паратиреоидный гормон угнетает реабсорбцию фосфатов в проксимальных отделах нефронов почек, что также способствует гипофосфатемии. При этом усиленное выведение почками неорганических фосфатов приводит к нараста нию метаболического ацидоза, который, в свою очередь, нарушает процессы обызвествления органического матрикса. Возникает триада изменений: 1) нарушения в зоне роста преимущественно энхонд рального окостенения (то есть превращения хряща в кость), что приводит к избыточному образованию хряща в зоне роста кости;

2) избыточное накопление остеоидной ткани со стороны хряща, эн доста и надкостницы;

3) нарушение процесса обызвествления в рас тущих костях, уменьшение содержания солей фосфора и кальция в костях приводит к остеопорозу и остеомаляции.

Вся эта гамма метаболических нарушений при рахите дополня ется развитием белковой и жировой дистрофий, связанных с угнете нием окислительно-восстановительных процессов в клетках и тка нях, снижением реабсорбции аминокислот почечными канальцами под влиянием повышенной активности паратгормона, нарушением йонного и углеводного обменов. В связи с изменениями костей и на рушением обмена кальция угнетается гемопоэз, и у больных разви вается анемия. Прогрессирующая гипофосфатемия способствует развитию гипотонии мышц, особенно передней брюшной стенки и кишечника. Наблюдается гиперплазия лимфоидной ткани с увели чением селезенки и лимфатических узлов, но при этом в определен ной степени угнетаются ее функции.

В результате указанных изменений основным проявлением ра хита являются остеоидные структуры, формирующие беспорядоч ные нагромождения в костномозговых пространствах и образующие различной толщины наслоения на стенках гаверсовых каналов, предсуществующих костных трабекул, эндостальной и периосталь ной поверхностях кортикального слоя кости. При этом остеоид не превращается в костную ткань. Все это способствует образованию остеофитов на границе хрящевой и костной ткани в области ребер — ”рахитические четки”, в области запястий — ”рахитические браслет ки”. В эпифизах костей в зоне энхондрального окостенения проис ходит значительное расширение зоны роста. В норме это узкая ров ная полоска хряща шириной не более 1 мм. При рахите она резко расширена, неровная, стекловидная, достигает иногда ширины 1 см.

Избыточная хрящевая ткань располагается беспорядочно, резорб ция хряща отсутствует, и он не используется для построения костной ткани. Под зоной рассасывания хряща образуется широкая зона ос теоидной ткани, в виде языков глубоко проникающая в эпифизар ный хрящ. Четкая и ровная граница между хрящевой и костной тка нью отсутствует. Процессы обызвествления остеоида замедлены, отложения извести неравномерны и малочисленны. Недостаточная минерализация костей приводит к их размягчению — остеомаляции, следствием чего является деформация тех или иных частей скелета.

Таким образом, патологию костей при рахите можно свести к следующим основным изменениям: 1) избыточному образованию хряща в зоне роста и нарушению энхондрального окостенения, что приводит к недостаточному превращению хряща в кость;

2) избы точному развитию остеоидной ткани со стороны хряща, эндоста и надкостницы;

3) недостаточному отложению извести и, следова тельно, минерализации костей.

Различные формы заболевания имеют свои особенности. Так, при раннем рахите наиболее сильно поражаются растущие от делы скелета. В костях затылочно-теменных отделов черепа возни кают размягчения, так называемый краниотабес, в области лобных костей образуются периостальные разрастания — остеофиты, и в ре зультате голова ребенка приобретает форму четырехугольной башни — caput quadratum. Роднички большие, закрываются поздно. Появля ются рахитические четки и браслетки. В трубчатых костях выражено лакунарное рассасывание, из-за которого корковый слой диафизов костей истончается, и кости легко искривляются. Могут возникать микропереломы костных балок.

При позднем рахите основные изменения костей возника ют в эндосте. Кости нижних конечностей и таза деформируются, грудина приобретает форму грудного киля птиц, что в сочетании с рахитическими четками меняет форму грудной клетки — возникает ”петушиная грудь”.

Витамин-D-зависимый рахит — наследственное забо левание, связанное с врожденным нарушением образования в поч ках активного витамина D3. При этом лечение введением витамина D неэффективно, а развивающаяся гипокальцемия сопровождается частыми судорогами.

Витамин-D-резистентный рахит обусловлен наруше нием реабсорбции фосфора и постоянным выведением его почками в больших количествах, что приводит к гипофосфатемии и гипо кальциемии.

Остеомаляция (рахит взрослых) характеризуется уве личением образования патологического остеоида, формирующегося в результате замедления или прекращения обызвествления новооб разованных костных структур в процессе перестройки кости.

Осложнениями рахита являются деформация костей и их неза живающие патологические переломы из-за невозможности образо вания нормальной костной мозоли, известковые метастазы во внут ренних органах, нередко возникает гнойная инфекция, пневмония, желудочно-кишечные расстройства.

Паратиреоидная остеодистрофия (болезнь Реклингхаузена) — заболевание, характеризующееся избыточной резорбцией костей, генерализованным остеопорозом и замещением костного мозга фи брозной тканью. Болеют люди любого возраста, но чаще женщины 40—50 лет. Заболевание связано с гиперфункцией околощитовидных желез, причиной которой могут быть их опухоли, длительная гипо кальциемия, хроническая почечная недостаточность, гиперфосфа темия, дефицит витамина D и др. Повышенный синтез паратирео идного гормона вызывает усиленную мобилизацию из костей кальция и фосфора. При этом развивается гиперкальцемия, но из-за уменьшения канальцевой реабсорбции фосфора и потери фосфатов развивается гипофосфатемия. Увеличивается активность остеоблас тов, а следовательно, и остеокластов, что приводит к рассасыванию костей остеокластами и интенсивной перестройке костной ткани.

Нарастают спонгизация кортикального слоя и истончение костных трабекул. Одновременно происходит активная пролиферация фиб роретикулярной ткани, замещающей костномозговые пространства.

При этом наблюдаются многочисленные скопления фибрбластов, многоядерных остеокластоподобных клеток, макрофагов, свежие и старые кровоизлияния, что придает пораженным костям характер ный вид и носит название ”бурая опухоль гиперпаратиреоза”.

По мере течения заболевания происходит деформация костей, несу щих наибольшую механическую нагрузку. Кости становятся мягки ми, иногда легко режутся ножом. Характерны множественные опу холевидные образования в костях, особенно трубчатых, в ребрах, челюстях. На разрезе они имеют пестрый вид — желто-серые уча стки чередуются с буро-красными. Это и есть ”бурая опухоль гипер паратиреоза”. Осложнения паратиреоидной остеодистрофии заклю чаются в патологических переломах костей, известковых метастазах в разных органах и тканях, может развиваться нефрокальциноз, не фролитиаз, нередко с исходом в нефроцирроз, калькулезный холе цистит. Больные умирают от уремии, истощения, присоединившейся инфекции.

Среди инфекционных заболеваний костей основное место занимает остеомиелит — воспаление костного мозга и других элементов кости.

В 80—90% случаев заболевают дети, преимущественно мальчики.

Мужчины заболевают чаще женщин. Остеомиелит может развиваться в любых костях, в том числе в телах позвонков и в костях лицевого черепа, но чаще поражаются проксимальные и дистальные метаэпи физы бедренной и большеберцовой кости, то есть те отделы костей, которые обеспечивают их рост в длину. Основной причиной заболе вания является инфицирование кости различными микроорганиз мами, среди которых ведущая роль принадлежит стафилококкам.

Кроме того, остеомиелит вызывают гемолитические стрептококки, а также полимикробная флора — золотистый стафилококк, грамот рицательные кишечные палочки, микобактерии, патогеннные грибы.

Эти инфекционные возбудители проникают в костный мозг по кро веносному руслу, то есть — гематогенно. Факторами риска возник новения остеомиелита являются эндогенные источники микрофлоры, острые инфекционные заболевания, гемодиализ и внутривенное введение лекарственных средств с нарушениями правил асептики, наличие протезного ортопедического аппарата и др.

Заболевание протекает остро и хронически. Клинически выде ляют несколько острых форм остеомиелита: гематогенный, пост травматический, ятрогенный, огнестрельный, пострадиоционный, а также одну хронически текущую форму — хронический гемато генный остеомиелит и его атипичные варианты — абсцесс Броди и склерозирующий остеомиелит Гарре.

Несмотря на разнообразие клинических форм, патогенез и мор фогенез остеомиелита достаточно стереотипны и складываются из первичного появления в костном мозге очага серозного воспаления, полнокровия кровеносных сосудов и замедления в них тока крови с развитием стаза в капиллярах. Возникает плазморрагия, миграция из капилляров и венул гематогенных клеточных элементов. Плаз моррагия и серозный экссудат вызывают значительное повышение давления в замкнутом пространстве костного мозга и гаверсовых ка налов, возникает воспаление и тромбоз венул и артериол кости, кро воток прекращается и развивается очаговый некроз костной ткани.

Затем, по мере нарастания эмиграции нейтрофильных лейкоцитов, экссудат становится гнойным, происходит гнойное расплавление костного мозга со скоплением в этих участках колоний микробов.

Микробы располагаются и в сосудистых тромбах. Гнойное воспале ние обычно носит характер флегмоны, иногда множественных аб сцессов, и характеризуется обширным распространением гнойного экссудата по костномозговому и гаверсовым каналам, некрозом ко стного мозга, компактной кости, формированием поднадкостнич ного абсцесса с последующим образованием свища. Надкостница становится отечной, инфильтрирована гноем, в области поднадкост ничного абсцесса отделяется от кости. Поверхность кортикальной пластинки тусклая, серовато-красного цвета, из гаверсовых каналов выделяется гной. Костный мозг диффузно пропитан гноем. У детей при этом нередко происходит отделение эпифиза кости.

Острый гематогенный остеомиелит подразделяют на местный (очаговый) и генерализованный (септическй). У детей бо лезнь начинается остро, характеризуется появлением в кости выра женной боли распирающего характера и ограничением движений пораженной конечности, высокой лихорадкой. Для остеомиелита взрослых характерно постепенное начало с появлением прогресси рующей боли в области пораженной кости и умеренной температуры.

Клиническая картина больше напоминает хроническое течение заболевания. Септические формы острого остеомиелита могут про текать молниеносно и заканчиваться летально. Острый очаговый гематогенный остеомиелит может заканчиваться выздоровлением через 2—3 мес после начала заболевания и лечения — так называе мая обрывная форма течения, или продолжаться в течение 6—8 мес — затяжная форма.

Хронический гематогенный остеомиелит развива ется как следствие острого гематогенного остеомиелита. Его под разделяют на вторичный хронический остеомиелит и атипичные формы — абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре и др.

Вторичный хронический гематогенный остеомиелит характеризу ется образованием очагов гнойного воспаления костного мозга, вокруг которых разрастается грануляционная ткань. В прилежащих к абсцессам участках кости развивается некроз, происходит резорб ция и секвестрация некротизированных участков, в результате чего образуются полости, содержащие костные секвестры. Вблизи очага нагноения выражено периостальное костеобразование, в результате чего кости резко утолщаются, деформируются, в них образуются свищи, через которые иногда выделяются небольшие костные секве стры. Надкостница неравномерно утолщена и склерозирована.

В мягких тканях, окружающих зону поражения кости, рубцовые изменения, кожа атрофична, гиперемирована.

Излечение возможно только после хирургической санации очага гнойного воспаления костного мозга и кости. Как осложнения воз можны патологические переломы пораженной кости, образование ложных суставов, кровотечение из свищей, вторичный амилоидоз, иногда сепсис и возникновение опухоли.

Абсцесс Броди — это с самого начала вялотекущий внутрикост ный абсцесс. Он чаще развивается у молодых людей после окостене ния эпифизарной пластинки роста и локализуется в губчатом веще стве верхнего или нижнего эпифиза большеберцовой кости, в мета физах бедренной или плечевой костей, реже в других длинных труб чатых костях, иногда в костях позвоночника, стопы и др. Размеры очага воспаления обычно не превышают 3—4 см. Скопление гноя окружено пиогенной мембраной, в которой, помимо нейтрофилов, много плазматических клеток, эозинофилов, гистиоцитов. Вокруг абсцесса кость склерозируется и свищи почти никогда не образуются, деформация кости практически отсутствует.

Клинически при образовании абсцесса Броди в пораженной кости появляются периодические боли, преимущественно ночью и при перкуссии, которые сопровождаются невысокой температу рой. При лечении прогноз благоприятный.

Склерозирующий остеомиелит Гарре — скорее последствие остео миелита, чем воспаление кости. Абсцессы и вообще признаки воспа ления отсутствуют, но выражен веретенообразный остеосклероз кортикальной пластинки диафиза бедренной, большеберцовой, пле чевой и других костей с наличием в ней мелких секвестров. Костно мозговая полость пораженной кости сужена, иногда облитерирована.

Болезнь проявляется болью и припухлостью над областью пораже ния кости, протекает со сменой ремиссий и обострений, чаще разви вается у мужчин в возрасте 20—30 лет. Прогноз благоприятный.

Хронический рецидивирующий мультифокаль ный остеомиелит — заболевание детского возраста неясной этиологии, которое характеризуется негнойным воспалением в ме тафизах длинных костей, но могут быть поражены ключица, кости запястья и предплюсны, позвоночника, таза, ребер, грудины. Мик роорганизмы не выявляются. Морфологически в межтрабекулярных пространствах наблюдаются умеренно выраженные лимфо-плазмо цитарные и макрофагальные инфильтраты с небольшими очагами полиморфноядерных лейкоцитов и разрастанием рыхлой соедини тельной ткани. По краям зон воспаления и субпериостально умерен ный остеосклероз.

Клинически болезнь проявляется болью и припухлостью тканей над зоной поражения кости. Периоды обострения сменяются ре миссиями, которые длятся иногда несколько лет. Прогноз благо приятный.

Опухоли и опухолеподобные образования костей и хряща — это большая и специальная область онкологии. Доброкачественные опу холи из костной ткани называются остеомами, а злокачественные — остеосаркомами. Доброкачественные опухоли из хряща носят назва ние хондромы, злокачественные — хондросаркомы соответственно.

Механизмы их развития, принципиальные особенности опухолевого роста и признаки доброкачественности и злокачественности полно стью соответствуют общим закономерностям онкогенеза. Поэтому в лекции имеет смысл привести сведения лишь о наиболее часто встречающихся опухолях костной и хрящевой ткани для того, чтобы показать, с одной стороны, общность их патогенеза с другими опу холями, с другой — особенности этих опухолей.

Костеобразующие опухоли. Остеома — доброкачественная мед ленно растущая опухоль с четкими границами, обычно не больше 3 см в диаметре, может возниать в любых костях в виде плотных ком пактных костных образований с дольчатой поверхностью. Тканевой атипизм заключается в отсутствии в остеоме регулярной системы гаверсовых каналов, активных остеобластов и остеокластов, в суже нии костномозгового пространства, в котором может разрастаться фиброретикулярная ткань.

Остеоид — остеома — доброкачественная опухоль в виде зернистой массы красного цвета около 1 см в диаметре, с четкими границами, обычно встречается у детей и подростков. Поражает любые кости скелета, но чаще бедренную, большеберцовую и плече вую кости, нередо также кости позвоночника. Для больных харак терны сильные боли в области поражения, особенно в ночное время.

Тканевой атипизм проявляется в образовании переплетающихся трабекул остеоидной и незрелой костной ткани, ограниченной ак тивными остеобластами. При неполном удалении опухоль может рецидивировать.

Остеосаркома, или остеогенная саркома — злокаче ственная опухоль костей, составляет около 20% всех сарком скелета.

В зависимости от преобладания тех или иных клеток — источников опухолевого роста — выделяют 3 варианта остеосаркомы — остео бластический, хондробластический и фибробластический. По кли нико-морфологическим особенностям выделяют центральную, или костномозговую, остеосаркому и периферическую, или поверхност ную, остеогенную саркому.

Центральная остеосаркома — наиболее часто встречающаяся форма остеосарком, состоит из клеток, продуцирующих атипичный остеоид и костные структуры. Веретеновидные одноядерные клетки с многочисленными атипичными митозами, а также гигантские остеокластоподобные клетки могут располагаться беспорядочно или образовывать рисунок, напоминающий елочный или муаровый.

В строме опухоли незначительное количество атипичного остеоида.

В опухоли, макроскопически имеющей желто-коричневый цвет, чередуются участки плотной и мягкой консистенции, в мягкоткан ных очагах — некрозы, кисты, кровоизлияния.

Центральная остеосаркома возникает, главным образом, в дет ском и молодом возрасте, поражает любые кости, но чаще распола гается в метафизах длинных костей, особенно часто в дистальных метафизах бедренной и проксимальных метафизах большеберцовой кости. Опухоль может иметь несколько разновидностей. Метаста зирует гематогенно, может давать рецидивы. Прогноз неблагопри ятный.

Периферическая остеосаркома первоначально возникает в ком пактном слое кости и поэтому носит название поверхностной. Она имеет несколько вариантов, но в целом характеризуется наличием веретеновидных атипичных клеток с неправильными митозами, клетки располагаются в опухолевом остеоиде. Здесь же могут обра зовываться очаги хондроидной ткани, иногда остеосклероза. Кост ный мозг в опухоли отсутствует. Опухоль серо-голубоватого цвета, часто имеет вид дольчатого образования, состоящего из костных и хрящевых участков, прорастает в кортикальную пластинку, но редко распространяется на костномозговой канал.

Опухоль в основном поражает людей в возрасте 30—40 лет, из редка обнаруживается у детей и у лиц после 60 лет. Наиболее типич ная локализация — бедренная, большеберцовая, плечевая кости.

При радикальном и своевременном удалении опухоли прогноз бла гоприятный, за исключением таких форм, как, например, низко дифференцированная поверхностная остеосаркома, где прогноз чаще бывает неблагоприятным, даже при широком удалении ново образования.

Хрящеобразующие опухоли. Хондрома — доброкачественная опухоль, построенная по типу гиалинового хряща, размером от 1 см до 25—30 см, локализующаяся обычно в костях кисти и стопы, несколько реже — в длинных трубчатых костях, ребрах, лопатке, в грудине, костях таза. Выделяют энхондрому, которая локализуется в центре кости, и периостальную, или кортикальную, хондрому, рас полагающуюся в надкостнице или под ней. Тканевой атипизм за ключается в беспорядочном расположении различной величины и формы хондроцитов с мелкими пикнотичными ядрами. Опухоль четко отграничена от окружающих тканей, на разрезе серого цвета, плотной консистенции. Иногда в ней появляются очаги некроза, кровоизлияния, ослизнение.

Хондрома составляет 12% всех опухолей костей, обнаруживает ся в любом возрасте, но чаще в 30—40 лет. Малигнизируется редко.

При радикальном удалении опухоли прогноз благоприятный, при неполном удалении — рецидивирует.

Имеются и другие варианты доброкачественых хрящеобразую щих опухолей — остеохондрома, хондробластома, хондромиксоид ная фиброма и др., имеющие свои морфологические особенности, но по пато- и морфогенезу, а также прогнозу мало отличающиеся от хондромы.

Хондросаркома — злокачественная опухоль, клетки кото рой продуцируют хрящ. Имеется несколько разновидностей этой опухоли — дифференцированная хондросаркома, периостальная хондросаркома, мезенхимальная хондросаркома и др. Хондросаркома составляет 10% всех злокачественных опухолей костей. По локали зации выделяют центральную (костномозговую) и периферическую (юкстокортикальную) хондросаркомы, а также первичную, сразу возникающую как хондросаркома, и вторичную, развивающуюся при малигнизации доброкачественных опухолей. Опухоль представ ляет собой хондроидный матрикс, в котором расположены атипичные, часто двухъядерные и многоядерные хрящевые клетки с неправиль ными митозами. Опухоль без четких границ, на разрезе голубовато серого цвета с очагами обызвествления, некроза, ослизнения.

Хондросаркома поражает в основном средний и пожилой воз раст, вторичная хондросаркома нередко возникает у молодых людей.

Поражается любая кость, но чаще ребра, грудина, кости таза, верх ние концы бедренной и плечевой костей. Низкодифференцирован ные формы хондросаркомы метастазируют гематогенно в легкие и другие органы, высокодифференцированные — метастазируют по здно и не всегда. Опухоль склонна к рецидивированию. Пятилетняя выживаемость составляет 45—60%.

Костномозговые опухоли составляют достаточно большую группу опухолей костей, среди которых примером может быть саркома Юинга — злокачественная опухоль, развивающаяся в основном в детском и юношеском возрасте. Опухоль состоит из плотно распо ложенных атипичных мелких клеток с гиперхромными ядрами с не правильными митозами и с плохо различимой цитоплазмой, богатой гликогеном. Матрикс практически не определяется. Опухоль мягкая с многочисленными кровоизлияниями и некрозами, растет преиму щественно в диафизах и метафизах длинных костей, в костях таза, позвоночника, в ребрах. Сопровождается прогрессирующей анемией.

Опухоль растет довольно быстро, метастазирует уже в течение 1-го года существования в кости, затем гематогенно в легкие и лим фатические узлы, в связи с чем прогноз неблагоприятен.

В группу опухолей костей входят опухоли, отличающиеся боль шим разнообразием. Среди них фибромы и фибросаркомы кости, доброкачественная и злокачественая гистиоцитомы кости, хондро ма, адамантиномы длинных костей, ряд опухолеподобных заболева ний. Все они являются предметом специального рассмотрения.

Заболевания суставов иногда обусловлены дефектами их разви тия, они могут быть вызваны инфекционными возбудителями, а также являться звеном патогенеза и проявлением различных метаболических и иммунных заболеваний, в суставах развиваются и опухоли.

Среди дефектов развития суставов наибольшее значение имеют дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра. Патоге нетически это два порока развития, но они, как правило, связаны друг с другом и протекают как одно заболевание, обусловленное врожденным недоразвитием тазобедренного сустава, что приводит к подвывиху или вывиху головки бедренной кости. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, девочки страдают в 8—10 раз чаще мальчиков, причем дефект развивается в 10 раз чаще у детей, родившихся в ягодичном предлежании. У больных вертлуж ная впадина уменьшена в размерах и уплощена, шейка бедренной кости укорочена, связка ее головки гипертрофирована, капсула сус тава утолщена. Обычно отмечается недоразвитие ягодичной муску латуры. Врожденный вывих бедра чаще бывает односторонним, что обусловливает хромоту. При двустороннем вывихе бедра, который наблюдается в 7 раз реже, чем односторонний, возникает ”утиная” походка, выражен поясничный лордоз.

Прогноз в целом благоприятный, особенно если с рождения проводится консервативное лечение. В запущенных случаях исполь зуют оперативную коррекцию порока тазобедренного сустава Инфекционные заболевания суставов — артриты — вызывают различные инфекционные возбудители — бактерии, чаще других го нококк, патогенные грибы, реже — вирусы и трепонемы. Возбудите ли попадают в сустав при его ранении гематогенным, а также лим фогенным путем из источника инфекции, чаще хронического, или при острой инфекции, сопровождающейся бактериемией или вире мией. Обычно воспаление развивается в одном крупном суставе, но в 10% случаев имеет место полиартрит. В воспалительный процесс могут быть вовлечены все элементы сустава — кости, хрящи, сино виальные оболочки, связки и т.д., однако в большинстве случаев воспаление начинается с экссудативного синовита. В зависимости от характера экссудата инфекционный артрит может быть серозным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным. Наибольшее значе ние среди этих заболеваний имеют бактериальный и туберкулезный артриты.

Бактериальный артрит — тяжелое воспалительное забо левание обычно одного крупного сустава. Эти артриты принято делить на гонококковые, составляющие половину всех инфекцион ных артритов, и негонококковые. Гонококковый артрит вызывается Neisseria gonorrhoeae, протекает с умеренной болью, вызывает отно сительно небольшие воспалительные изменения сустава и хорошо поддается специальному лечению. Негонококковые артриты могут быть вызваны золотистым стафилококком, -гемолитическим стрептококком группы А, гемоглобинофильными бактериями, гра мотрицательной и анаэробной инфекцией.

Морфологическая картина острой фазы артрита характеризуется развитием серозного воспаления и складывается из гиперемии и отека синовиальной оболочки, капсулы сустава и периартикуляр ных тканей, увеличения количества и помутнения суставной жидко сти, в которой обнаруживаются свертки фибрина, нейтрофилы и лимфоциты. Суставной хрящ в эту фазу не изменен. Если воспаление продолжается, то в синовиальной оболочке нарастают пролифера ция и десквамация покровных синовиоцитов и гипертрофия ворсин, появляются очаги фибриноидного набухания, покрытые фибрином.

Фибриноидное набухание, разволокнение и лимфо-гистиоцитарная инфильтрация рапространяются и на капсулу сустава. При активном лечении серозного артрита все изменения исчезают и обычно не ос тается никаких последствий перенесенного заболевания.

Гнойное воспаление сустава может протекать в виде гнойного синовита, флегмоны капсулы, гнойного панартрита. В начале воспа ления экссудат носит серозный характер, но вскоре он становится гнойным или гнойно-геморрагическим. В синовиальной оболочке выраженная диффузная лейкоцитарная инфильтрация с развитием в синовии очагов некроза и грануляционной ткани, наползающей в виде паннуса на суставной хрящ. В нем образуются очаги дистро фии и некроза, приводящие к секвестрации значительных участков хряща. Возникает выраженная деструкция суставных поверхностей.

Количество синовиальной жидкости увеличивается, нарастает отек тканей в области сустава и увеличение его размеров, что сопровож дается острой болью и малоподвижностью сустава. При прогресси ровании гнойного синовита может развиваться флегмона капсулы сустава, а при дальнейшем распространении экссудата возникает гнойный панартрит, сопровождающийся значительной деструкцией хряща, внутрисуставных связок и эпифизов костей. В этот период могут развиться осложнения в виде параартикулярной флегмоны, тромбофлебита, иногда появляется сепсис. В исходе гнойного арт рита в суставе часто возникают фиброзные изменения, нередко с обызвествлением, а иногда и оссификацией, с облитерацией поло сти сустава и развитием анкилоза.

Туберкулезный артрит — хроническое бактериальное заболевание, характеризующееся поражением одного крупного сус тава. Чаще других возникает туберкулезный артрит тазобедренного или коленного суставов. Поражение суставов связано в основном с гематогенным распространением микобактерий туберкулеза, но может носить и токсико-аллергический характер. В первом случае источником артрита является первичный туберкулезный очаг в лег ких, кишечнике или в лимфатических узлах, откуда гематогенным путем возбудитель попадает в красный костный мозг эпифизов и метафизов костей, где формируются туберкулезные гранулемы.

При прогрессировании процесса туберкулезное воспаление распрост раняется на прилежащий сустав. Поэтому в практике обычно гово рят не о туберкулезном артрите, а о костно-суставном туберкулезе и выделяют 3 стадии его течения: преартритическую, артритическую и постартритическую.

В преартритической стадии в костном мозге эпифиза или мета физа кости возникает очаг туберкулезного воспаления, который при неблагоприятных условиях прогрессирует, увеличивается в разме рах, образует специфическую гранулематозную грануляционную ткань с очагами казеозного некроза и распространяется на сустав.

В артритическую стадию процесса в синовиальной оболочке развивается специфическое грануломатозное воспаление, вокруг которого появляется неспецифическая перифокальная реакция в виде скопления серозного экссудата. По мере затихания туберку лезного процесса происходит рассасывание перифокального экссу дата, рубцевание очагов казеозного некроза и гранулем.

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.