WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 14 |
-- [ Страница 1 ] --

Курс лекций по патологической анатомии. Частный курс. Часть I.

Часть II, книги 1,2. / Под ред. академика РАН и РАМН, профессора М.А.Пальцева.

— М., 2003. — 210 с.

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов.

© ММА им. И.М.Сеченова, 2003 © Оформление ООО “Издательский дом “Русский врач”, 2003 Лекция № 13 ВВЕДЕНИЕ В НОЗОЛОГИЮ. УЧЕНИЕ О ДИАГНОЗЕ.

ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ.

ПРИЧИНЫ И КАТЕГОРИИ РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ.

ПОНЯТИЕ О ЯТРОГЕНИИ Основной задачей изучения частной патологической анатомии является познание структурно-функциональных основ болезней.

Тысячелетний опыт борьбы человечества с болезнями и обобщение этого опыта вылились в создание очень емкой науки — нозологии — учении о болезнях (от греч. nosos — болезнь и logos — учение). Нозо логия включает биологические и медицинские основы болезней, а также вопросы о причине их возникновения, т.е. их этиологии, о механизмах развития, или патогенезе, которые сопровождаются определенными морфологическими изменениями, так называемым морфогенезом. Кроме того, изучение болезней и их морфологии обя зательно предусматривает изучение осложнений болезни, так как больные очень часто умирают именно из-за них.

Любая болезнь имеет исходы, которые могут быть различными, и нозология также предусматривает их изучение. Важнейшим разде лом нозологии является учение о номенклатуре и классификации болезней, известных медицине. Лечение болезней невозможно без знания теории диагноза, т.е. идентификации болезней, а также их из менчивости под влиянием различных факторов и обстоятельств — патоморфоза. Наконец, в медицинской практике неизбежны врачеб ные ошибки, трактовка которых весьма сложна и связана с понятиями медицинской деонтологии и медицинской этики, т.е. с философской категорией морали.

Все эти проблемы составляют содержание нозологии, а ответы на все эти вопросы требуют как теория, так и практика медицины.

И первым попытался ответить на них Дж.Морганьи, который в 1761 г.

написал 6-томный труд “О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения”, положив, тем самым, начало нозологии, так как создал первую научную классификацию и но менклатуру болезней. В настоящее же время в соответствии с нозо логией выделяют нозологические единицы, или конкретные болезни, с типичной для каждой из них клинической картиной, складываю щейся из сочетания характерных симптомов и синдромов, а также с определенной этиологией и патогенезом, знание которых позволяет эти болезни лечить.

Что же такое “болезнь”? Это очень сложное понятие, для которо го до сих пор нет исчерпывающего определения, а каждое из сущест вующих подчеркивает лишь ту или иную сторону этого состояния человека. Однако все они сходятся в том, что болезнь — это форма жизни. Так, Р.Вирхов определял болезнь как “жизнь при ненормаль ных условиях”, Л.Ашофф считал, что “болезнь — это нарушение функций, вследствие которого возникает угроза жизни”. Большая ме дицинская энциклопедия дает такое определение: “Болезнь — это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факто ров при реактивной мобилизации в качественно-своеобразных фор мах его компенсаторно-приспособительных механизмов;

болезнь характеризуется общим и частным снижением приспособляемости к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного”.

В этом громоздком, но наиболее полном определении, тем не менее, имеется много относительного, неконкретного и в целом оно все-таки не исчерпывает полностью понятия “болезнь”. Что такое, например, “реактивная мобилизация в качественно-своеобразных формах”? или что такое “свобода жизнедеятельности больного”? Трактовки этих понятий могут быть весьма различны. Тем не менее, в понимании бо лезни имеются фундаментальные положения абсолютного характера:

1) болезнь, как и здоровье, одна из форм жизни;

2) болезнь — это общее страдание организма;

3) для возникновения болезни необходимо определенное сочетание факторов внешней и внутренней среды;

4) в возникновении и течении болезни важнейшая роль принад лежит компенсаторным и приспособительным реакциям организма, которые могут быть достаточными или не достаточными для излече ния, но их участие в динамике болезни обязательно;

5) любая болезнь сопровождается морфологическими изменени ями в органах и тканях, что определяется единством структуры и функции.

Таким образом, понятие “болезнь” обязательно подразумевает нарушение взаимодействия организма с внешней средой и “полом” гомеостаза.

Почему же возникают болезни, что является их причиной?

Это кардинальный вопрос медицины, ответить на который пытается человечество на протяжении всей своей истории, создав, в конце концов, учение о причинах болезней, получившее название этиология (от греч. aitia — причина, logos — учение). Вопрос об этиологии болезней — это вопрос, который интересует не только врачей.

Проблема причинности — важная философская категория при чинно-следственных отношений, которая всегда занимала филосо фов различных направлений. Поэтому учение об этиологии восхо дит еще к Демокриту — основоположнику каузального мышления, который в основе причин болезней, как и других явлений, видел нарушения движений атомов (IV в. до н.э.), и к Платону (IV—III вв.

до н.э.) — родоначальнику объективного идеализма, объяснявшему причины явлений отношениями между душой и телом, что является философской основой современной психосоматики. Учение о при чинах болезней прошло несколько этапов — через верования в раз личные демонические силы, вселяющиеся в человека, через соли дарное учение Гиппократа (IV—III вв. до н.э.) о причинах болезней в результате нарушений первоосновы природы — воды в виде крови, слизи, желтой и черной желчи и целый ряд других учений, многие из которых потеряли в настоящее время свое значение. Однако два на правления в философских учениях об этиологии сохраняют опреде ленный интерес до сих пор — каузализм и кондиционализм.

Каузалисты, ярким представителем которых был, в частности, известный патолог и физиолог К.Бернар (ХIХ в.), считали, что каждая болезнь имеет свою причину, но она проявляет себя только в определенных, причем объективных, условиях, которые, таким образом, и позволяют причине проявить себя. Так, К.Бернар писал, что врач должен знать три вещи: 1) условия здоровья, чтобы их под держивать, 2) условия развития болезней, чтобы их предотвращать и 3) условия выздоровления, чтобы их использовать.

Начиная с 70-х гг. ХIХ в., бурно развивается микробиология, успехи которой были связаны прежде всего с именем Л.Пастера.

Это привело к представлению, что любая болезнь имеет лишь одну причину — бактерию и что условия развития болезни вторичны и опосредованы бактерией. На этом фоне появилась разновидность каузализма — монокаузализм. Однако вскоре выяснилось, что не вся кая болезнь вызвана микробами, что наличие микроба в организме еще недостаточно для возникновения болезни (появились представ ления о бациллоносительстве, дремлющей инфекции), что при рав ных условиях два человека по-разному реагируют на один и тот же микроб. Внимание исследователей сосредоточилось на изучении реактивности организма и ее влиянии на возникновение или невоз никновение болезни. В ходе разработки учения о реактивности появилось представление об аллергии. Каузализм, как учение о при чинах болезней, стал подвергаться резкой критике и терять своих сторонников.

На этом фоне усиливается интерес к кондиционализму, вообще от рицающему причины болезней и признающему лишь условия их воз никновения, причем только субъективные. Родоначальник кондици онализма немецкий физиолог и философ М.Ферворн (ХIХ в.) считал, что понятие причинности вообще надо исключить из научного мыш ления и вместо него ввести такие же абстрактные представления, как в математике. Представители же материалистического направления в медицине считают, что болезнь возникает тогда, когда под влия нием причины в соответствующих условиях нарушается гомеостаз, т.е. равновесие организма с внешней средой или, другими словами, когда приспособляемость организма к изменяющимся факторам внеш ней среды, к условиям жизни становится недостаточной. При этом условия жизни составляют внешняя среда — социальная, географиче ская, биологические, физические и другие факторы, и внутренняя среда, т.е. условия, которые складываются в самом организме под влиянием наследственных, конституциональных и др. факторов.

Вместе с тем в практической деятельности врача используется более узкое толкование понятия этиология — как причины и условии возникновения конкретной болезни, конкретного патологического процесса, что существенно облегчает постановку диагноза и позво ляет проводить этиологическую терапию, т.е лечение, направленное на ликвидацию причины данной болезни.

Таким образом, этиология — это учение о сложных процессах вза имодействия организма человека с причиной болезни и о комплексе дополнительных условий, в которых это взаимодействие реализуется.

Отсюда и основополагающий постулат современной медицины — без причины не может быть болезни, при этом причина определяет ее специфику, т.е. качественные особенности конкретного заболевания.

Причины очень многих болезней известны, например, большинства инфекционных болезней, эндокринных или травматических заболе ваний. Но имеется большое количество болезней, этиология кото рых до сих пор не установлена, среди них — психические заболева ния, злокачественные опухоли, атеросклероз, сепсис, саркоидоз, ряд нефрологических заболеваний и многие другие. Часто даже бо гатство фактов не позволяет раскрыть причину болезни, что тем не менее позволяет успешно ее лечить, воздействуя на механизмы раз вития заболевания. Так, хорошо известны клиника, течение, ослож нения и исходы аппендицита, ежегодно в мире удаляют сотни тысяч червеобразных отростков, однако этиология аппендицита так и не установлена. К тому же причины заболеваний действуют на человека в тех или иных конкретных условиях внутренней и внешней среды, и в зависимости от этих условий у одних людей они могут вызвать за болевание, а у других — нет. Такова сложная диалектика понятия “этиология”. Поэтому, суммируя все изложенное, следует еще раз подчеркнуть, что любое заболевание, любой патологический про цесс имеет свою причину, которая, однако, проявляет себя только при взаимодействии внешней среды, в широком плане, и внутренней среды организма и только при наличии определенных условий, включающих как внешние биологические, физические, химические, социальные факторы, так и приспособляемость, реактивность, психику и целый ряд других факторов внутренней среды организма.

Проблема этиологии тесно связана с проблемой патогенеза (от греч. pathos — страдание, болезнь и genesis — развитие, проис хождение) — учения об общих закономерностях и механизмах развития, течения и исхода патологических процессов и болезней. Так же, как и в случае с понятием “этиология”, имеется широкое толкование понятия “патогенез” — как учения об общих закономерностях раз вития болезней вообще, и узкое понятие патогенеза — как механиз ма развития конкретной болезни или патологического процесса.

При любом заболевании перед врачом встает вопрос — как воз никла и как развивалась данная болезнь? Если этиология отвечает на вопрос — почему возникло данное заболевание, то патогенез отвеча ет на вопрос — как оно возникло. Например, если речь идет о кру позной пневмонии, этиология которой известна, то возникают вопросы — как пневмококки попали в легкие, как распространяется воспалительный процесс в паренхиме легких, как связать простуд ный фактор или травму грудной клетки с возникновением пневмо нии, каковы взаимоотношения местного процесса в легком с общей реакцией организма? В отличие от этиологии патогенез учитывает прежде всего роль факторов внутренней среды организма, т.е. физи ологические процессы, на основе которых развиваются патологиче ские реакции. В противоположность этиологическим факторам, т.е. преимущественно факторам внешней среды, характеризующими ся изменчивостью в зависимости от множества условий, факторы па тогенетические отличаются известным постоянством, как и все на следственно закрепленные физиологические механизмы. Это создает не только устойчивость, но и стереотипность реаций организма ино гда на совершенно различные воздействия. Так, например, рак может быть вызван самыми разнообразными химическими и физи ческими канцерогенами, что говорит о множестве этиологических факторов и едином патогенетическом факторе. Вместе с тем один и тот же канцероген у одного человека вызывает рак, а у другого — нет.

Это говорит о том, что этиологическое значение тех или иных фак торов внешней среды определяется факторами патогенетическими, говорит о решающей роли именно внутренних, патогенетических факторов. Однако, в свою очередь, и внутренние факторы, т.е. физи ологические системы, особенности внутренней среды организма, в конечном итоге, являются продуктами природы, продуктами внешней среды. Поэтому этиологию и патогенез следует изучать в их диалектическом единстве.

Патогенез неотделим от морфогенеза (от греч. morphe — форма и genesis — развитие) — совокупности механизмов развития морфоло гических изменений в динамике болезни или патологического процесса.

Суть любой болезни заключается в том, что она вызывает морфоло гические изменения в структуре органов и тканей. Эти изменения обусловливают определенные нарушения функций поврежденных органов и систем, что проявляется симптомами, т.е. признаками болезни, и синдромами, представляющими собой совокупность связан ных единым патогенезом симптомов, характерных для определенной болезни или группы болезней. Патогенез и морфогенез находятся в неразрывном диалектическом единстве, они развиваются параллель но друг другу и, в принципе, соответствуют друг другу — чем глубже и тяжелее морфологические изменения органов и тканей, тем тяжелее течение болезни. Выздоровление от болезни подразумевает не толь ко уничтожение патогенного этиологического фактора, но и исчез новение механизмов развития болезни, чему соответствует репара ция, заживление тех морфологических повреждений, которые были вызваны патогенным фактором и лежали в основе нарушений функ ций органов и систем, что проявлялось в виде клинической карти ны болезни. Поэтому, разбирая проблему патогенеза, следует иметь в виду, что патогенетические закономерности развития болезней в основе имеют аналогичные морфогенетические закономерности.

Проблема патогенеза имеет две составляющих: собственно генез, т.е. происхождение, возникновение (но не причина!) патологическо го процесса, и патокинез, т.е. динамика, стадийность его развития.

И если не удается предотвратить возникновение болезни, то мож но вмешаться в ее динамику на той или иной стадии ее развития.

Для практической медицины оба эти момента играют чрезвычайно важную роль, хотя в клинике подчас не разделяют эти понятия, объ единяя их термином “патогенетическая терапия”. Разумеется, воз можность вмешательства в патогенез заболевания связана со знани ем конкретных механизмов его развития. Это тем более важно, что к врачу нередко обращается уже больной человек, так как ранние симптомы болезни были неуловимы ни субъективно, ни объективно иногда на протяжении длительного времени. Так, к врачу обычно обращаются больные, уже имеющие опухоль желудка, которая до стигла определенных размеров и только тогда стала проявлять себя.

При этом никто не знает, в том числе и сам больной, когда возникла эта опухоль. И в этом случае, естественно, речь не может идти об этиологическом лечении, и терапия оказывается лишь патогенети ческой, т.е. основанной на вмешательстве в патогенез болезни.

Однако это не означает, что патогенетическое лечение неэффектив но. Опыт медицины говорит о том, что можно успешно лечить бо лезни, не зная их этиологии, но вмешиваясь в патогенез заболева ния. Так, онкология не знает этиологию злокачественных опухолей, однако, воздействуя с помощью большого арсенала хирургических и терапевтических средств на различные звенья патогенеза этих опу холей, может нередко не только получить эффект от лечения, но и добиться полного выздоровления больных.

Следует подчеркнуть еще одну важную черту патогенетического процесса — его гомеостатическую направленность. Биологический смысл всех реакций патогенеза заключается в том, чтобы с помощью имеющегося набора физиологических и патологических реакций, включая реакции приспособления и компенсации возникших по вреждений, ликвидировать причину болезни и вернуть физиологи ческие константы, составляющие гомеостаз, т.е. вернуть состояние здоровья. При этом патогенетические механизмы заключаются в комбинациях общепатологических реакций, которыми располагает организм человека. Особенности этих комбинаций зависят от этио логии заболевания. Однако в связи с тем, что количество общепато логических реакций ограничено, то и патогенетические механизмы, суть которых составляют эти реакции, стереотипны и не столь раз нообразны. Они имеют более или менее однотипную динамику и оп ределенное морфологическое выражение, которое обозначается либо общей формулировкой, например “воспаление”, “инфекция”, “рак”, либо формулировкой более конкретной — “воспаление лег ких”, “брюшной тиф”, “рак желудка”. И в тех случаях, когда этиоло гия заболевания неизвестна, патогенетические механизмы все-таки остаются стереотипными, и это позволяет прогнозировать течение болезни и успешно воздействовать на звенья ее патогенеза. Так, напри мер, до конца неизвестна этиология сахарного диабета, но хорошо изучены механизмы, морфология и динамика метаболических нару шений при этом заболевании, что позволяет успешно проводить патогенетическое лечение. Следовательно, лечение болезней может быть не только этиологическим, но и патогенетическим при условии знания и понимания патогенеза заболевания. Вместе с тем стерео типный ответ организма на различные воздействия нередко проявля ется одинаковым патогенетическим признаком, характеризующим, однако, разные болезни. Например, гипертония, т.е. повышение артериального давления, может быть проявлением гипертонической болезни как самостоятельной нозологической единицы, но может быть и симптомом заболевания почек или атеросклероза, или, на пример, опухоли надпочечника — феохромоцитомы, или, наконец, того же сахарного диабета. Нередко врач сталкивается с ситуацией, когда неизвестны не только причина, но, по существу, и патогенез болезни, а имеются только какие-то синдромы или симптомы забо левания, которые тоже, конечно, являются звеньями патогенеза, но неясно какого заболевания. Например, такой синдром, как кома мо жет быть этапом развития сахарного диабета, малярии, уремии при почечной недостаточности и др. И тогда лечение направлено не на ликвидацию причины болезни, а на ликвидацию угрожающего жизни синдрома, состояния. Однако и такое синдромологическое лечение тоже является патогенетическим, воздействующим лишь на какое то звено патогенеза болезни, но это воздействие призвано спасти жизнь человека. Таким образом, подводя итог, следует сказать, что патогенез — это учение о механизмах развития болезней, в которых ведущую роль играют факторы внутренней среды организма, что обус ловливает стереотипность и гомеостатическую направленность патогенетических факторов, находящихся в диалектическом единстве с причиной заболевания.

Непременной частью нозологии являются номенклатура и клас сификация болезней. Что же это такое? Медицинская номенклатура — это перечень согласованных названий болезней и причин смерти.

Медицинская классификация — это группировка нозологических единиц и причин смерти для достижения определенных целей. И классифика ция, и номенклатура не являются чем-то неизменным, они постоянно дополняются и модернизируются параллельно изменениям знаний о болезнях, входящих в номенклатуру или в связи с появлением но вых болезней. Эта модернизация является прерогативой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), куда стекаются сведения о болезнях из всех стран — членов ООН. Комитет экспертов ВОЗ анализирует эту информацию и составляет Международную класси фикацию болезней (МКБ), представляющую собой систему рубрик, отражающих заболеваемость и причины смерти населения. Перио дически комитет экспертов ВОЗ собирается на свои ассамблеи и учитывает все изменения, которые произошли в понимании этио логии и патогенеза болезней за 6—8 лет, пересматривая существую щую классификацию и номенклатуру болезней, и составляет но вую, с учетом новых знаний и представлений. Составление новой номенклатуры и классификации болезней называется пересмотром.

В настоящее время весь мир пользуется МКБ 10-го пересмотра (1993 г.).

После составления этого документа он переводится на языки стран, входящих в ООН, и затем приказом Министра здравоохранения страны вводится в качестве обязательного руководства к действию для всех медицинских учреждений и медицинских работников.

Медицинские диагнозы должны соответствовать номенклатуре и классификации болезней ВОЗ, даже если порой название болезни или ее форма не отвечают национальным представлениям о ней.

Такая унификация необходима для того, чтобы всемирное здравоо хранение могло иметь четкое представление о медицинской ситуации в мире и при необходимости оказывать специальную или гуманитар ную помощь тем или иным странам, разрабатывать и проводить про филактические мероприятия регионального или континентального масштаба, а также готовить квалифицированные медицинские кадры для разных стран. Таким образом, каждая номенклатура и классифи кация болезней отражает определенный уровень медицинских зна ний общества и позволяет определить направление поисков для рас шифровки сути многих болезней.

МКБ-10 состоит из трех томов: 1-й том — специальный перечень для статистической разработки;

2-й том — сборник инструкций по пользованию МКБ-10;

3-й том — алфавитный указатель болезней и травм по их характеру. Алфавитный указатель включает три раздела:

1 — указатель болезней, синдромов, патологических состояний и травм, послуживших причиной обращения за медицинской помо щью;

2 — указатель внешних причин травм, описание обстоятельств, при которых произошло событие (пожар, взрыв, падение и т.п.);

3 — перечень лекарственных и биологических средств и химиче ских веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В алфавитном указателе приводятся ведущие термины или клю чевые слова, обозначающие название болезни, травмы, синдрома, ятрогенной патологии, которые подлежат специальному унифици рованному кодированию. Для этого существуют буквенно-цифро вые кодовые номера, для которых предусмотрены 25 букв латинского алфавита и четырехзначные коды, в которых последняя цифра ставится после точки. Каждой букве соответствуют до 100 трехзнач ных цифр. Различные медицинские ассоциации создали дополни тельные Международные классификации по отдельным медицин ским дисциплинам (онкологии, дерматологии, стоматологии, психиатрии и др.), которые включены в МКБ, но как дополни тельные классификации, кодируемые дополнительными цифрами (пятыми и шестыми).

МКБ-10 содержит несколько тысяч болезней, разделенных на 21 класс заболеваний и проблем, связанных со здоровьем, объеди ненных в каждом классе в семейства по родственным признакам.

При этом основным принципом рубрификации является классифи кация по нозологическому признаку, т.е. с учетом этиологии, патоге неза и исходов болезней. Так, класс I — “Инфекционные и парази тарные болезни”, полностью отвечает этим условиям, шифруется по коду А00-В99. В определенной степени этому принципу соответст вует и класс II — “Новообразования”, который шифруется по коду C00—D48 и, хотя в этом классе не всегда известны точные причины конкретной болезни, но известны этиологические факторы, патоге нез опухолей и их исходы. Нозологический принцип сохраняется и при рубрификации семейств болезней по анатомо-локалистическо му признаку, например, класс III — “Болезни крови и кроветворных органов”, который шифруется по коду D50—D89. Нозологический принцип сохраняется и в том случае, если болезни классифицируются по органно-групповому признаку, например, класс Х — “Болезни органов дыхания”, код J00—J99, класс ХI — “Болезни органов пищеварения”, код К00—К93, класс ХIV — “Болезни мочеполовой системы”, код N00—N99 и т.д. Наконец, рубрификация может отра жать синдромологию, когда неизвестны этиология, нечетко обо значен патогенез, и классификация невозможна не только по нозо логическому принципу, но и по патогенезу, например, класс ХVIII — “Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях”, шифруется по коду R00—R99;

класс ХХI “Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждение здравоохранения”, шифруется по коду Z00—Z99 и т.д. Особенностью кодирования является также учет сро ка заболевания (острое, хроническое). Таким образом, МКБ позво ляет не утонуть в необъятном количестве болезней, синдромов, симптомов, неясных патологических состояний, травм и т.д., созда ет стройную иерархическую систему приоритетов болезней при написании диагнозов, основанную на единых для всего мирового сообщества принципах и, наконец, позволяет оценивать состояние заболеваемости и смертности в мире, определять тенденции к изме нению ситуации со здоровьем населения тех или иных регионов, что создает возможность проводить соответствующие профилактичес кие мероприятия.

Вопросы классификации и номенклатуры болезней непосредст венно связаны с учением о диагнозе. Диагноз (от греч. diagnosis — распознавание) — медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании или о причине смерти, выра женное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Имеется много разновидностей диагноза — он может быть предварительным или окончательным, гистологи ческим или анатомическим, ретроспективным или судебно-меди цинским и др. Однако в клинической медицине существуют две ос новных разновидности диагноза — диагноз клинический и диагноз патологоанатомический. Установление диагноза, т.е. распознавание болезни — одна из первых и основных задач врача. В зависимости от клинического диагноза назначается лечение, которое может быть адекватным и эффективным, если диагноз поставлен правильно.

Но оно может быть неэффективным и даже вызвать фатальные последствия для больного, если поставлен ошибочный диагноз.

По формулированию диагноза можно проследить мышление врача в процессе распознавания и лечения болезни, найти ошибку в диа гностике и попытаться понять причину этой ошибки. Поэтому хоро ший врач — это прежде всего хороший диагност.

Не меньшее значение имеет и патологоанатомический диагноз, который формулирует патологоанатом после вскрытия трупа умер шего больного на основании обнаруженных морфологических изме нений. Сравнивая клинический и патологоанатомический диагнозы, патологоанатом устанавливает их совпадение или расхождение, и это отражает уровень диагностической и лечебной работы меди цинского учреждения и отдельных врачей, работающих в больнице или поликлинике. Обнаруженные ошибки в диагностике и лечении обсуждаются на клинико-анатомических конференциях больницы, которые служат школой как для врачей-клиницистов, так и патоло гоанатомов. На основании патологоанатомического диагноза опре деляется причина смерти больного, что дает возможность медицин ской статистике разрабатывать вопросы смертности населения и ее причины. А это, в свою очередь, в определенной степени способст вует проведению государственных мероприятий, направленных на совершенствование здравоохранения страны и разработку мер соци альной защиты населения.

Естественно, для того, чтобы сравнивать клинический и патолого анатомический диагнозы, они должны быть составлены по одина ковым принципам. Тем более, что однообразие в характере и струк туре диагноза требует и МКБ, так как диагноз служит базовым документом для всей последующей медицинской документации.

Основополагающим принципом составления диагноза является на личие в нем трех главных рубрик — основного заболевания, его ос ложнений и сопутствующих заболеваний. При этом основное забо левание обычно представляет собой нозологическую единицу, а сопутствующее — тот патологический фон, на котором развилось ос новное заболевание. В клиническом диагнозе основное заболевание — это состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследова ние во время обращения за медицинской помощью. В патологоанатоми ческом диагнозе основное заболевание — это то заболевание, которое само по себе или через свои осложнения явилось причиной смерти боль ного. По основному заболеванию проводится кодирование причины смерти. Осложнение — это заболевание, патогенетически связанное с основным, утяжеляющее его течение и исход. В данном определении ключевым понятием является “патогенетически связанное”, причем эту связь не всегда легко уловить, а без этого заболевание не может быть осложнением. Разберем эти положения на примерах.

У больного 80 лет развилась крупозная пневмония, от которой он и погиб. Следовательно, основным заболеванием будет крупоз ная пневмония, и с нее начинается патологоанатомический диагноз.

Но эта крупозная пневмония возникла у старого человека со сни женной реактивностью, который еще до пневмонии страдал ате росклерозом с преимущественным поражением сосудов сердца.

Атеросклероз коронарных артерий сопровождался хронической прогрессирующей гипоксией, что привело к существенному нару шению метаболизма мышцы сердца, развитию диффузного мелко очагового кардиосклероза и снизило функциональные возможности миокарда. Это, в свою очередь, вызвало целый ряд компенсаторных процессов в сердце, в том числе гиперфункцию сохранившихся мы шечных волокон. Гиперфункция миокарда в сочетании с гипоксией обусловили развитие в кардиомиоцитах белковой и жировой дистро фии, которые, однако, позволяли сердцу функционировать в усло виях относительного здоровья пациента. Вместе с тем, инволютив ные процессы у старого человека привели к развитию эмфиземы легких, снижению в них уровня газообмена и в результате сочетания этих факторов — к диффузному пневмосклерозу. Пока человек был относительно здоров, эти изменения в сердце и легких позволяли им функционировать на уровне, обеспечивающем жизнь. Но вот воз никли экстремальные условия, появилась болезнь, уменьшилась дыхательная поверхность легких, усилилась гипоксия, присоединил ся фактор общей интоксикации организма, что усугубило жировую дистрофию миокарда. Одновременно резко возросли функциональ ные нагрузки на сердце и легкие, однако компенсаторные возмож ности старого организма в значительной степени исчерпаны, обмен веществ и реактивность снижены. В этих условиях сердце не справ ляется с нагрузкой и останавливается. Как же будет формулиро ваться патологоанатомический диагноз? Основным заболеванием является крупозная пневмония, ибо она привела больного к смерти.

При этом необходимо указать локализацию, распространенность воспалительного процесса и стадию болезни. Поэтому диагноз будет начинаться с рубрики: основное заболевание — левосторон няя, нижнедолевая крупозная пневмония в стадии серого опечене ния. В рубрике сопутствующие заболевания необходимо указать атеросклероз с поражением сосудов сердца (атерокальциноз со стенозированием просвета артерии на 60%), диффузный мелко очаговый кардиосклероз, жировую дистрофию миокарда, старчес кую эмфизему легких, диффузный пневмосклероз. Таким образом, абстрактное, в общем-то, понятие “крупозная пневмония” получает определенное содержание на фоне сопутствующих заболеваний, и такой диагноз позволяет конкретизировать болезнь именно по отношению к данному больному и понять причину его смерти.

Расширим несколько наш пример. У того же больного, страдаю щего нижнедолевой крупозной пневмонией, в области фибринозного воспаления развился абсцесс — очаг гнойного воспаления, что резко ухудшило состояние больного. В результате тяжелой интоксикации резко снизилась реактивность и резистентность больного, и появи лись абсцессы в других долях легкого. Затем по бронхам в поражен ное легкое попали гнилостные бактерии, началась гангрена легкого, и больной умер. В этом случае в диагнозе после основного заболева ния — левосторонней нижнедолевой крупозной пневмонии — долж на быть рубрика “осложнения”, в которой будут указаны множест венные абсцессы и гангрена левого легкого. Сопутствующие заболевания останутся теми же. В этом примере абсцессы легкого патогенетически связаны с основным заболеванием и поэтому явля ются его осложнением.

Эту патогенетическую связь не всегда легко распознать. Напри мер, довольно частая ситуация: пожилая женщина упала и сломала шейку бедра. По этому поводу она была госпитализирована в трав матологическое отделение больницы, где произведен остеосинтез, и больная направлена в палату. В вынужденном положении, лежа на спине, она находится в течение 3-х недель, после чего у нее развивается застойная двусторонняя нижнедолевая пневмония, и больная умирает.

Нередко клинический диагноз звучит следующим образом: основное заболевание — перелом шейки левого бедра, состояние после остеосинтеза;

осложнение основного заболевания — дву сторонняя застойная нижнедолевая пневмония;

причина смерти — осложнение основного заболевания. При этом осложнение связыва ется с вынужденным положением больной — в постели на спине, что обусловлено переломом шейки бедра и оперативным вмешательст вом. Но так ли это? Где же патогенетическая связь между переломом шейки бедра и вынужденным положением больной? Ее нет. Перелом шейки бедра никак не связан с застойной пневмонией. А положение больной в кровати, лежа на спине, вовсе не является вынужденным.

Разве нельзя было сажать больную в постели, проводить ей соответ ствующую дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки, про гулки на каталке, в конце концов? И никакого застоя в легких не было бы. Следовательно, застойная пневмония не осложнение перелома шейки бедра, а по существу ятрогения, т.е. заболевание, вызванное медицинскими работниками, и его вполне можно было бы предотв ратить при добросовестном выполнении своих обязанностей меди цинским персоналом. А на первый взгляд, без учета ключевого поло жения о патогенетической связи двух заболеваний, пневмония действительно представляется осложнением.

Следует заметить, что реанимационные осложнения записываются в диагнозе самостоятельной строчкой и описывают изменения, которые возникли в связи с реанимационными мероприятиями, а не в связи с основным заболеванием и поэтому, естественно, не имеют с ним патогенетической связи.

Однако далеко не всегда удается всю патологию, которая имеет ся у больного и обнаружена на вскрытии, уложить в одно основное заболевание. Очень часто имеется несколько болезней, которые сле дует рассматривать как основное заболевание, и для того, чтобы описать в диагнозе такую ситуацию, введена рубрика комбинирован ного основного заболевания, позволяющая назвать основными не сколько заболеваний, которые привели больного к смерти. Однако эти заболевания находятся друг с другом в отношениях, которые определяются как конкурирующие и сочетанные. Конкурирующими являются два или больше заболевания, каждое из которых само по себе или через свои осложнения могло привести больного к смерти.

Чтобы пояснить это положение, представим себе ситуацию, которая нередко возникает в клинике. Пожилой больной госпитализи рован по поводу рака желудка IV стадии с множественными метастаза ми и с распадом опухоли. Больной умирает, это не вызывает сомнений, и оказать ему помощь уже нельзя. Разумеется, онкологический про цесс вызывает перестройку в организме, в том числе и повышение свертываемости крови. Вместе с тем у этого больного выражен ате росклероз коронарных артерий сердца, и на этом фоне развивается тромбоз нисходящей ветви левой венечной артерии, обширный инфаркт миокарда левого желудочка, острая сердечная недостаточ ность. Через 12 ч после инфаркта больной умирает. Что же является основным заболеванием, т.е. тем заболеванием, которое привело больного к смерти? Он умирал и должен был умереть от рака, но в таком состоянии он все-таки жил и, может быть, прожил бы еще несколько дней. Он, конечно, мог умереть и от инфаркта миокарда, но ведь далеко не всегда инфаркт приводит больных к смерти, можно пережить и два, и четыре инфаркта миокарда. Таким образом, возни кает ситуация, когда нельзя с уверенностью сказать, какая из двух болезней привела больного к смерти, ибо каждая из них могла сыг рать роковую роль. То есть возникает конкуренция двух смертельных заболеваний, и в этом случае основное заболевание является комби нированным, состоящим из двух конкурирующих заболеваний.

В диагнозе эту комбинацию следует описать так: “основное комбинированное заболевание: рак антрального отдела желудка с распадом опухоли и множественными метастазами в перигастральные лимфатические узлы, печень, большой сальник, тела 5-го и 7-го грудных позвонков. Раковая кахексия. К онкури рующее заболевание: инфаркт передне-боковой стенки лево го желудочка сердца, атерокальциноз и тромбоз нисходящей ветви левой коронарной артерии”. Затем следует писать об осложнениях и сопутствующих заболеваниях.

В клинике нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда у больного одновременно развивается несколько тяжелых заболева ний. Например, опять-таки у очень пожилого больного, страдающего распространенным атеросклерозом с преимущественным поражением сосудов нижних конечностей, венечных артерий сердца и артерий головного мозга, развивается атеросклеротическая гангрена правой стопы, по поводу чего он госпитализирован. В клинике на фоне нара стающей интоксикации, сопровождающейся гемолизом эритроцитов, надпеченочной желтухой, нарушением гемопоэтической функции печени, у больного развивается инфаркт миокарда. Через два дня на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности развивается ишемический инсульт в стволовой части головного мозга, и больной умирает. Что же явилось основным заболеванием, приведшим боль ного к смерти? Дело в том, что согласно МКБ-10, атеросклероз не мо жет рассматриваться как нозологическая форма, а может быть лишь фоном инфаркта миокарда или цереброваскулярных заболеваний.

Вместе с тем у данного больного каждое из трех заболеваний могло привести его к смерти. Поэтому основное заболевание будет комби нированным, включающим в себя три конкурирующие нозологичес кие формы — гангрену правой стопы, инфаркт миокарда левого желу дочка сердца и ишемический инсульт в области ствола головного мозга. Фоном ко всем трем конкурирующим болезням будет атероск лероз в стадии атерокальциноза с преимущественным поражением сосудов нижних конечностей, венечных артерий сердца и базилярной артерии основания мозга. В качестве осложнения следует поставить интоксикацию и ее морфологические проявления, а также отек и на бухание головного мозга с вклинением его стволовой части в большое затылочное отверстие. Затем следует записать сопутствующие заболе вания — старческую эмфизему легких, камни желчного пузыря.

Однако вернемся к ситуации с больной, у которой был перелом шейки бедра и застойная нижнедолевая пневмония. Мы пришли к выводу, что пневмония не является осложнением тяжелой травмы, но считать, что эти два заболевания не имеют отношения друг к другу, тоже нельзя, хотя бы потому, что они возникли у одной больной и в одно и то же время, и организм одновременно как-то реагировал и на травму, и на пневмонию. И если перелом шейки бедра, как основное заболевание, не вызывает сомнения, так как по поводу него больная обратилась за медицинской помощью и получала соот ветствующее лечение, то как же быть с пневмонией, которая возник ла позже, чем перелом, но именно она имела наиболее существенное значение в танатогенезе? Для таких ситуаций и существует понятие сочетанного основного заболевания. Сочетанные заболевания — это болезни с разными этиологией и патогенезом, каждая из которых в отдельности не является причиной смерти, но совпадая по времени раз вития и взаимно отягощая друг друга, они приводят больного к смерти.

В данном примере диагноз следует писать так: основное ком бинированное заболевание: перелом шейки левого бедра, состояние после остеосинтеза. Сочетанное заболевание:

двусторонняя нижнедолевая пневмония. Затем следует описать ос ложнения, т.е. патогенетически связанные с сочетанными заболева ния, например, нагноение послеоперационной раны в области левого тазобедренного сустава или астматический синдром у больной, стра давшей двусторонней пневмонией. После осложнений пишут сопут ствующие заболевания, например, атеросклероз с преимуществен ным поражением сосудов сердца.

Есть еще одна группа болезней, которые могут быть включены в рубрику “основное заболевание”. Это так называемые фоновые заболевания — болезни, которые могут быть этиологически связаны или не связаны с основным заболеванием, но включаются в его патогенез, создавая неблагоприятный фон для течения и исхода основного заболева ния. Введение понятия “фоновое заболевание” имеет свою историю.

До середины прошлого века инфаркт миокарда, являясь осложнени ем атеросклероза или гипертонической болезни, не попадал в стати стику ВОЗ, которая учитывает лишь основные заболевания. Между тем, инфаркт миокарда, или ишемическая болезнь сердца, стано вился основной причиной смерти в мире, и для разработки мер по его профилактике и лечению необходима была статистика заболева емости и смертности именно от инфаркта миокарда. Поэтому в 1965 г.

ассамблея ВОЗ приняла специальное постановление: в целях разра ботки мер профилактики и организации системы борьбы с острой ишемической болезнью сердца, считать инфаркт миокарда основ ным заболеванием и начинать с него написание диагноза. Однако, понимая, что инфаркт миокарда патогенетически является осложне нием атеросклероза и гипертонической болезни, ввести понятие фонового заболевания и в качестве таковых рассматривать атероскле роз и гипертоническую болезнь. Этот принцип написания диагноза не сразу, но постепенно нашел всемирное применение и через неко торое время стал использоваться при написании диагноза по поводу цереброваскулярных нарушений, ибо, по существу, они также явля ются осложнением атеросклероза или гипертонической болезни и связаны со стенозированием артерий атеросклеротическими бляшками. Но атеросклероз артерий развивается не только при этих заболеваниях. Сахарный диабет, например, также сопровождается выраженным атеросклерозом, в том числе и коронарных артерий.

И сахарный диабет также стали писать в диагнозе как фоновое забо левание. Однако все эти фоновые заболевания долгое время писали только в диагнозе, где основным заболеванием был инфаркт мио карда или цереброваскулярные заболевания (инсульты головного мозга). Но с течением времени, очевидно, забылось, для чего и поче му было введено понятие фоновых заболеваний, и сейчас нередко фоновыми считают любые болезни, которые предшествовуют разви тию основного заболевания и отягощают его течение. Например, диа гноз может звучать следующим образом: основное заболевание:

массивный рак правого легкого, метастазы рака в регионарные лим фатические узлы. Фоновое заболевание: хронический гной ный бронхит. Осложнение: респираторный дистресс — синдром взрослых. Здесь, очевидно, имеется в виду, что хронический бронхит является предраковым заболеванием, а потому может рассматри ваться как фон, на котором развилась карцинома. Это вряд ли мож но признать правильным хотя бы потому, что далеко не всегда раку легких предшествует хронический бронхит. Однако четких правил выделения фонового заболевания не существует, и поэтому тот или иной стиль градации рубрик диагноза в значительной степени зави сит от практики, сложившейся в медицинском учреждении. Неред ко врачи больницы договариваются о том, как они будут формулиро вать клинический и патологоанатомический диагнозы. Однако в любом случае диагнозы должны соответствовать МКБ-10 по основ ному заболеванию, так как по нему идет кодирование нозологий.

МКБ-10 допускает участие в комбинированном основном забо левании так называемых полипатий — двух или нескольких конкури рующих, сочетанных и фонового к одному из основных заболеваний.

Проф. Г.Г.Автандилов, который многие годы занимается конструи рованием диагноза, считает, что полипатии — группа основных забо леваний, состоящая либо из этиологически и патогенетически связан ных между собой нескольких болезней (“семейство болезней”), либо случайного сочетания нескольких заболеваний (“ассоциации болезней”).

В таких случаях определяют непосредственную причину смерти и предшествующую ей первоначальную причину, которую и прини мают за основное заболевание.

Таким образом, в клиническом и патологоанатомическом диа гнозе рубрика “основное заболевание” может быть представлена одной нозологической формой, комбинацией конкурирующих забо леваний, комбинацией сочетанных заболеваний и комбинацией основного заболевания с фоновым. Кроме того, эквивалентом основ ного заболевания, согласно МКБ, могут быть осложнения терапии или ошибки при врачебных манипуляциях, так называемые ятроге нии, которые записываются в диагнозе в рубрике “основное заболе вание”. К ним относятся: осложнения при инфузии и трансфузии (анафилактический шок, гемолиз, гепатит В и С и др.), последствия лучевой терапии, гипоксия при анестезии и передозировка анесте зирующих средств, осложнения и отдаленные последствия терапии (“вторые болезни”), осложнения диагностических, лечебных проце дур и профилактических мероприятий (например, прививок).

Заканчивается диагноз написанием “заключения о причине смерти”. По определению МКБ-10 причина смерти — это болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непо средственно приведших к смерти, т.е. речь идет об основном заболева нии, которое само по себе или через свои осложнения привело боль ного к смерти. Так, в одном из приведенных выше примеров заключение о причине смерти должно звучать следующим образом:

“Смерть больного И-ва, 80 лет, страдавшего левосторонней нижне долевой крупозной пневмонией, осложнившейся множественными абсцессами и гангреной левого легкого, наступила от легочно-сер дечной недостаточности при явлениях выраженной интоксикации”.

Таким образом, понятно, что каждая болезнь имеет исходы.

Исход может быть благоприятным, т.е. выздоровление, и неблагопри ятным, т.е. смерть. Но и благоприятный исход может быть полным и неполным. Полный благоприятный исход подразумевает полное выздоровление, репарацию поврежденных тканей, восстановление гомеостаза и возможность возвращения к обычной жизни и работе.

Благоприятный, но неполный исход болезни подразумевает возник новение в органах необратимых изменений, развитие инвалидиза ции и появление компенсаторных и приспособительных изменений в организме. Например, по поводу кавернозного туберкулеза вер хушки правого легкого больному произведена лобэктомия, и он из лечился от кавернозного туберкулеза, т.е. исход болезни в целом бла гоприятный. Однако в средней доле правого легкого образовался грубый послеоперационный рубец, в средней и нижней долях разви лась компенсаторная эмфизема, а на месте бывшей верхней доли раз рослась соединительная ткань. Это привело к деформации грудной клетки, искривлению позвоночника и смещению сердца. Все это несомненно отрицательно скажется на возможности выполнять прежнюю работу и вести прежний образ жизни.

После написания патологоанатомического диагноза обязательно проводится сличение его с клиническим диагнозом. Это необходимо делать по многим причинам. Прежде всего, чтобы окончательно, обычно вместе с лечащим врачом, уяснить этиологию, патогенез и морфогенез болезни у конкретного больного. Поэтому совместное обсуждение результатов вскрытия — это большая, повседневная и необходимая школа и для клинициста, и для патологоанатома, т.к. в основном именно на вскрытии можно увидеть, оценить и уточ нить — какие изменения и в каких органах возникли в результате заболевания, какие компенсаторные процессы развивались при этом и каков был механизм смерти. В результате совместного анализа обнаруженных патологических изменений повышается профес сиональный уровень врачей, ибо в прозектуре, по выражению К.Рокитанского, “мертвые учат живых”. Такой совместный анализ, учет ошибок и понимание их причин способствует повышению уровня диагностической и лечебной работы больницы или поликли ники. Кроме того, сличение диагнозов является одним из важных показателей качества работы лечебного учреждения — большое количество совпадений клинического и патологоанатомического диагнозов говорит о хорошей работе больницы и высоком профес сионализме ее персонала и наоборот.

Однако как бы хороша ни была клиника, как бы ни была она осна щена современной диагностической аппаратурой, всегда имеется тот или иной процент расхождений клинического и патологоанатомичес кого диагнозов. Очевидно, мозг человека и клиническое мышление врача не могут учесть все нюансы течения болезней у конкретного больного и абсолютно адекватно оценить показания диагностических приборов. Кроме того, клиническое мышление — это процесс творче ский, а творчество неповторимо, необъяснимо и сугубо индивидуально.

Поэтому при одинаковой базовой подготовке все врачи различаются как профессионалы. И сочетание индивидуальных особенностей течения болезни у конкретного, также неповторимого, больного с ин дивидуальными особенностями клинического мышления конкретного врача, вероятно, создает такое множество нюансов, которое невоз можно учесть человеческому разуму, поэтому и возникают диагности ческие ошибки. К тому же диагностике может мешать тяжелое, порой бессознательное состояние больного или неадекватная оценка боль ным своих ощущений, и в этом случае вероятность ошибки возраста ет еще больше. Наконец, могут быть какие-то привходящие факторы, влияющие на оценку клинической картины и на диагностику — ошиб ки в лабораторных исследованиях, неправильная трактовка рентгено логических данных, недостаточный опыт врача и т.п. Именно поэтому в медицине практикуются консилиумы врачей по поводу сложных заболеваний конкретных больных, и на этих консилиумах специали сты, обычно, по-разному оценивают клиническую картину и, если приходят к единому мнению, то, как правило, путем компромисса.

Таким образом, расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов неизбежно, вопрос заключается только в количестве таких расхождений. Обычно существует какой-то более или менее одина ковый процент расхождений диагнозов по большинству лечебных учреждений города или области, и он является критерием уровня лечебно-диагностической работы органов здравоохранения.

Вместе с тем причины расхождения клинического и патологоа натомического диагнозов могут быть не только объективными, но и субъективными. Объективными причинами могут быть:

краткость пребывания больного в стационаре (до 3 суток), тяжелое, в том числе бессознательное, состояние больного, что не позволяет выполнить необходимые диагностические исследования, трудность диагностики, например, в связи с редкостью заболевания. Субъек тивными причинами диагностических ошибок является недо статочное обследование больного, несмотря на то, что для этого имелись все возможности, неправильная трактовка данных лабора торных и рентгенологического исследований из-за недостаточных профессиональных знаний, ошибочное заключение консультанта, а также неправильное построение и оформление диагноза. Послед ствия диагностической ошибки и ответственность за это врача могут быть разными. Поэтому по характеру, причинам ошибок и их по следствиям расхождения диагнозов делят на три категории, причем дополнительно учитываются расхождения по нозологии, т.е. по ос новному заболеванию, по локализации патологического процесса, а также по осложнению основного заболевания. Если установлено расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов, то необходимо указать причину расхождения.

1-ю категорию расхождения диагнозов ставят тогда, когда причиной расхождения диагнозов явились объективные при чины — краткость пребывания больного в клинике (в течение 3 суток), а также тяжелое, иногда бессознательное, состояние боль ного, что затрудняло проведение диагностических исследований или делало их невозможным. Например, в клинику по скорой помощи поступил больной 65 лет в бессознательном состоянии. Родственники сообщили, что он страдал гипертонической болезнью. Клиническое обследование, в том числе пункция спинномозгового канала и кон сультация невропатолога, позволили заподозрить кровоизлияние в головной мозг. Были проведены необходимые мероприятия в соот ветствии с поставленным диагнозом, однако они оказались неэффек тивными, и через 18 ч после поступления в реанимационное отделе ние больной умер. На секции обнаружен рак легкого с метастазами в головной мозг и с кровоизлиянием в область метастаза. Налицо расхождение диагнозов. Но можно ли винить в этом врачей? Разу меется, нельзя. Они сделали все возможное, чтобы установить основное заболевание, но в сложных условиях в связи с тяжелым бессознательным состоянием больного смогли установить лишь локализацию патологического процесса, обусловившего клиничес кую симптоматику, и пытались спасти больного. Это расхождение диагнозов 1-й категории по нозологии, причины расхождения объ ективные — тяжесть состояния больного и краткость пребывания его в клинике.

2-я категория расхождения диагнозов характеризует расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по объективным или субъективным причинам, когда диагностическая ошибка не привела к фатальному для больного исходу. Например, в клинике у больного был диагностирован рак головки поджелудоч ной железы, а на секции обнаружен рак фатерова соска. Имеет мес то расхождение диагнозов по локализации патологического процес са. Причину расхождения диагнозов нужно признать объективной, так как клиника при обеих локализациях опухоли в терминальной стадии болезни одинаковая, а диагностическая ошибка не повлияла на исход болезни — и в том, и в другом случае он одинаков. Однако может быть другая ситуация: в клинику поступает больная 82 лет с диагнозом “подозрение на рак желудка”. При поступлении в клини ку у нее исследовали кровь, мочу, сняли ЭКГ и установили наличие хронической ишемической болезни, сделали рентгеноскопию желудка, но четких данных за наличие опухоли не получили и решили через несколько дней повторить исследование, но не сделали этого.

Тем не менее, рак желудка почему-то сомнений не вызывал и боль ную практически больше не обследовали. На 60-й день пребывания в клинике больная умерла, и ей был поставлен клинический диагноз “рак тела желудка, метастазы рака в печень”. На секции действи тельно обнаружен небольшой рак, но фундального отдела желудка, без метастазов, и, кроме того, обширный инфаркт миокарда стенки левого желудочка, 3-дневной давности. Следовательно, имеют место конкурирующие заболевания — рак желудка и острый инфаркт мио карда. Нераспознавание одного из конкурирующих заболеваний является расхождением диагнозов, так как каждое из конкурирую щих заболеваний могло явиться причиной смерти. Учитывая возраст и состояние больной, ей вряд ли можно было бы проводить радикаль ное оперативное лечение рака желудка — гастрэктомию, наложение пищеводно-кишечного анастомоза. А инфаркт миокарда следовало лечить, и лечение могло оказаться эффективным, хотя утверждать это нельзя. Вместе с тем анализ истории болезни показал, что обхо ды лечащего врача и заведующего отделением носили формальный характер, никто не обратил внимания на то, что последние анализы и ЭКГ были сделаны 40 дней назад и с тех пор не повторялись, нако нец, никто не заметил, что у больной появилась клиника инфаркта миокарда, и поэтому не были проведены необходимые исследова ния, что и явилось причиной диагностической ошибки. Таким обра зом, имеет место 2-я категория расхождения клинического и патоло гоанатомического диагнозов по конкурирующему заболеванию, но причина расхождения субъективная — недостаточное обследование больной, хотя для этого были все условия. Причина в халатном ис полнении своих обязанностей врачами отделения, что, к сожале нию, нередко встречаются в наших больницах, особенно когда речь идет о старых больных.

3-ю категорию расхождения диагнозов приходится использовать тогда, когда диагностическая ошибка привела к непра вильной врачебной тактике, имевшей фатальные последствия для больного. Например, в клинике лежит больной с диагнозом интер стициальной пневмонии, но симптоматика заболевания в чем-то отличается от типичной для этого заболевания, проводимое лечение успеха не приносит. Приглашают консультанта-фтизиатра, который заподозрил туберкулез легких и назначил целый ряд диагностичес ких исследований, в том числе кожные туберкулиновые пробы, повторные исследования мокроты и томографическое исследование правого легкого. Однако лечащий врач выполнил только одну реко мендацию — направил мокроту на анализ, получил отрицательный результат и больше мокроту не исследовал. А остальные рекоменда ции вообще не выполнил, так как был занят другими делами, но продолжал проводить неэффективное лечение. Между тем больной через 3 нед после консультации фтизиатра быстро “отяжелел” и вскоре умер. В клиническом диагнозе в качестве основного забо левания была поставлена “интерстициальная пневмония нижней и средней долей правого легкого”. На секции обнаружена туберку лезная казеозная пневмония правого легкого, явившаяся причиной выраженной интоксикации и смерти больного. В данном случае не правильная диагностика, причем без объективных причин, привела к неправильному неэффективному лечению и к смерти больного.

В то же время, если бы были выполнены рекомендации консультанта фтизиатра, диагноз можно было бы поставить правильно, перевести больного во фтизиатрическую клинику, где было бы целенаправлен но проведено специальное лечение. Таким образом, это расхождение диагнозов 3-й категории, где неправильная клиническая диагностика привела к неправильному лечению и фатальному исходу заболева ния. Причина диагностической ошибки носит субъективный харак тер и стала возможной в результате недостаточного обследования больного и невыполнения рекомендаций консультанта.

3-я категория расхождения диагнозов часто стоит на грани вра чебного преступления, за которое врач несет уголовную ответст венность. Поэтому очень часто при ошибках такого характера род ственники умерших подают жалобы, и по ним проводятся либо административное, либо уголовное расследование. Необходимость поставить 3-ю категорию расхождения диагнозов требует от патоло гоанатома большой ответственности и принципиальности, так как при этом почти наверняка у его коллег, с которыми он работает в од ной больнице, возникнут большие неприятности.

Диагностические ошибки требуют всестороннего анализа, чтобы не допускать их повторения. Такой анализ осуществляется на клинико анатомических конференциях, которые регулярно проводятся в каждой больнице под председательством главного врача и заведующего пато логоанатомическим отделением. В этих конференциях участвуют все врачи больницы и, следовательно, все учатся на ошибках. На обсужде ние конференции выносятся имевшие место случаи расхождения кли нического и патологоанатомического диагнозов, назначаются доклад чики от клиницистов, обычно это лечащий врач, и патологоанатомов — прозектор, производивший вскрытие. Кроме того, обязательно назна чается оппонент — один из наиболее опытных врачей больницы, не имевший отношения к разбираемому наблюдению. В результате общей дискуссии вскрываются причины диагностической ошибки, и в необходимых случаях администрация больницы принимает соответ ствующие меры. Эти меры могут быть не обязательно репрессивными в отношении врачей, допустивших ошибку. Они могут быть направлены на укрепление материальной базы, необходимой для улучшения диа гностики в больнице. Кроме обсуждения диагностических и лечебных ошибок, на клинико-анатомические конференции выносят редкие наблюдения, тем более, если их удалось правильно диагностировать.

Все это делает клинико-анатомические конференции необходимой профессиональной школой для всего врачебного персонала больницы.

Очень важной и сложной медицинской проблемой являются заболевания или различные осложнения заболеваний, связанные с действиями медицинского персонала, так называемые ятрогении (от греч. iatros — врач и genes — возникающий, повреждаемый).

Ятрогении — это любые неблагоприятные последствия профилактиче ских, диагностических или терапевтических вмешательств либо проце дур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидиза ции или смерти больного. Ятрогении следует разделять на врачебные ошибки и врачебные проступки или преступления. Следует заме тить, однако, что врачебное преступление может быть установлено только судом. Врачебная ошибка — это добросовестное заблуждение врача при исполнении им своих профессиональных обязанностей и поэтому не является проступком или преступлением. Врачебная ошибка, в отличие от врачебного проступка или преступления, не может быть предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом его халатного отношения к своим обязаннос тям, невежества или злоумышленного действия. Врачебная ошибка в подавляющем большинстве случаев является следствием недоста точного профессионального опыта или отсутствия необходимых лабораторных или аппаратурных возможностей для правильной диагностики и соответствующего лечения.

Однако, вне зависимости от того, нанесен ли вред больному в ре зультате врачебной ошибки или в результате халатности врача либо медицинской сестры, возникшее заболевание или патологическое состояние является ятрогенией. Наиболее часто ятрогении возника ют при различных врачебных манипуляциях, например на сосудах.

Так, при катетеризации, допустим, подключичной артерии может возникнуть ее тромбоз с последующей тромбоэмболией. На фоне тромбоза может развиваться септикопиемия, иногда разрушается катетер, и его кусочки становятся инородными эмболами. Принци пиально такими же осложнениями чревата ангиография. При эндо скопических исследованиях возможно повреждение стенки органа, сопровождающееся кровотечением, например перфорация пищево да при гастроскопии. Такая распространенная манипуляция, как гемодиализ дает немало осложнений ятрогенного характера — сыво роточный гепатит С, который может закончиться циррозом печени, гепариновое кровотечение, нарушения фосфорно-кальциевого об мена, септикопиемия (так называемый, шунт-сепсис) и др. Возможны дефекты хирургических вмешательств, например, пересечение под вздошной артерии при удалении камней мочеточника, ошибочное удаление единственной подковообразной почки. Иногда хирурги в результате халатности оставляют в брюшной полости салфетки, хирургические инструменты, что приводит к развитию гнойного разлитого перитонита и нередко к смерти больного. При несоблюде нии правил асептики и антисептики при проведении медицинских манипуляций или операций возможны инфекционные осложнения.

Ятрогении могут возникнуть в результате тактических ошибок врача, таких как неправильный выбор методов исследования в резуль тате недооценки степени риска манипуляции из-за недоучета возра ста больного, данных его анамнеза или индивидуальной реакции на манипуляцию, неправильный выбор показаний к оперативному вмешательству или к введению каких-то медикаментов, к проведе нию профилактических прививок детям и т.п. Но чаще возникают технические ошибки, которые совершают и врачи, и медицинские сестры, и другой медицинский персонал. Такими ошибками могут быть, например, неправильное выполнение диагностических или лечебных манипуляций, либо неправильно составленная медицин ская документация, на основании которой ошибочно проведены какие-то медицинские мероприятия, противопоказанные больному.

Наконец, ятрогенные последствия могут быть связаны с техничес ким несовершенством медицинской аппаратуры. И если ятрогении, связанные с теми или иными ошибками врачей можно как-то иссле довать и применять к врачам какие-то меры воздействия — от обсуж дения на клинико-анатомической конференции и направления на курсы повышения квалификации до уголовной ответственности, то в случае смерти больного на операционном столе в результате отка за аппарата искусственного кровообращения какие-либо меры к врачам принимать бесполезно. Однако больной умер, в этом будут разбираться органы следствия и кто-то должен понести за это ответ ственность. Но кто? Таким образом, проблема ятрогении — это очень сложная проблема, которая всегда идет рука об руку с ежедневной деятельностью врача и существует в любой клинике. И как бы сложно ни было в каждом конкретном случае ятрогении найти и, главное, оценить ее причину, проблема ятрогении — это неотъемлемая про блема медицинской деятельности. И поэтому задачей подготовки молодых специалистов и задачей организации лечебно-диагности ческого процесса в любом клиническом учреждении является созда ние условий, если не исключающих возможность ятрогений, то, по крайней мере, сводящих их к минимуму.

Наконец, существенную часть нозологии, как учения о болез нях, составляет патоморфоз (от греч. pathos — болезнь и morphosis — формирование) — стойкое изменение клинических и морфологических проявлений болезни под влиянием каких-либо факторов окружающей среды. Знание и понимание патоморфоза важно потому, что речь идет об изменении картины болезни, а следовательно, об изменении ее диагностики, лечения и профилактики. Это влечет за собой разра ботку новых диагностических методик, новых лекарственных препа ратов, которые, в свою очередь, могут оказывать влияние на возбу дителей болезни. А это уже может повлечь за собой изменение эпидемиологии и, следовательно, изменение эпидемиологических и профилактических мероприятий, проводимых в масштабе всей системы здравоохранения.

Патоморфоз делят на две большие группы — истинный и ложный.

В свою очередь, истинный патоморфоз делится на общий патомор фоз, который заключается в изменении общей панорамы болезней, и частный патоморфоз, который отражает изменение определенной нозологической формы, т.е. конкретной болезни. Общий патоморфоз связан с естественными изменениями той окружающей среды, в кото рой живет человечество, с эволюцией внешнего мира, а следовательно, в том числе и с изменениями возбудителей болезней, с изменением характера их взаимодействия с человеком и животными, с появлени ем новых возбудителей, новых факторов, оказывающих влияние на человека, например появление радиации, накопление в атмосфере множества химических факторов и т.п. В связи с этим меняется час тота того или иного заболевания, меняется возраст больных, харак терный для этих и других болезней, меняется общая панорама болез ней. Так, например, в ХIХ в. общая эпидемиологическая картина в мире характеризовалась бактериальными инфекциями, в ХХ в. — сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, а ХХI в. — обещает быть веком вирусных инфекций. Однако следует подчерк нуть, что естественный общий патоморфоз происходит в течение веков, т.е. в течение очень длительного времени, и поэтому не так за метен. Частный патоморфоз, в свою очередь, также может быть спон танным или естественым, но может быть и индуцированным или терапевтическим. Частный спонтанный патоморфоз, как говорит само название, является следствием изменения внешних причин развития болезни, которые далеко не всегда известны. Например, мы не знаем, когда и почему появляется холера, почему азиатская холера, которая на протяжении сотен лет опустошала земной шар, сменилась на холеру, вызываемую вибрионом Эль-тор и протекаю щую далеко не так катастрофически. Он может быть также следст вием изменения конституции человека, т.е. внутренних причин.

По существу, спонтанный частный патоморфоз отражает те же зако номерности, что и общий патоморфоз, но касается конкретной болезни, конкретной нозологической формы.

В повседневной жизни гораздо большее значение имеет частный индуцированный, или терапевтический, патоморфоз, т.е искусственно вызванное с помощью различных мероприятий или определенной лекарственной терапии изменение конкретной болезни. Так, мно голетняя противотуберкулезная вакцинация детей сразу после рожде ния привела к смещению инфицированности туберкулезом с 4—5 лет к возрасту 13—14 лет, т.е. к тому периоду, когда почти закончилось формирование иммунной системы, в результате чего туберкулез потерял свое фатальное значение. Кроме того, исчезли такие фор мы болезни, как острейший туберкулезный сепсис и туберкулезный менингит. Широкий арсенал специфических лекарств резко умень шил смертность от острых форм болезни, заметно увеличилась дли тельность жизни больных, но в картине туберкулеза стали преобла дать его хронические формы. Снизилось количество осложнений в виде массивных легочных кровотечений, но стали преобладать цирротические формы туберкулеза с развитием легочно-сердечной недостаточности и осложнениями в виде амилоидоза. Под влиянием профилактических мероприятий изменились эпидемиология и кли ника многих детских инфекций, например скарлатины, первый период которой стал протекать в виде умеренно выраженной ката ральной ангины, без “пылающего зева”, без тяжелых осложнений в виде номы и др. Однако увеличилось число больных вторым пери одом скарлатины, характеризующимся поражением почек. Значи тельно легче, без развития крупа, стала протекать дифтерия, причем значительно чаще ею стали страдать взрослые люди. Специальная терапия антибиотиками крупозной пневмонии привела к тому, что это заболевание стало протекать в виде абортивной формы, останав ливаясь на стадии прилива, иногда на стадии красного опеченения и тем самым утратило свое трагическое значение. Таким образом, искусственный патоморфоз является отражением успехов профи лактической и клинической медицины.

Однако опыт нашей страны, перенесшей снижение уровня жизни населения, развал фармацевтической промышленности, резкое сни жение возможностей здравоохранения, в том числе санитарно-эпиде миологической службы, прекращение профилактических прививок детей и другие трудности, связанные с переходом от одного общест венно-политического строя к другому, показал, что индуцирован ный патоморфоз не закрепляется в течение даже длительного време ни и, если его постоянно не поддерживать, то он исчезает. Примером тому может быть ситуация с тем же туберкулезом. Развал системы противотуберкулезной службы страны, практически во всех ее звеньях, обернулся возвратом к эпидемиологии и клинике туберку леза, характерным для начала ХХ в., и вылился в эпидемию этого за болевания, уровень которой в России вызвал беспокойство других стран и потребовал помощи со стороны международного здравоо хранения.

Выделяют еще ложный патоморфоз — кажущееся изменение болезни. Так, например, давно известно такое инфекционное забо левание детей раннего возраста, как краснуха. Известно и другое детское заболевание — врожденная глухота. Однако по мере углуб ления знаний об инфекции стало ясно, что глухота — это не само стоятельная болезнь, а осложнение краснухи, которую в виде отита переносит плод во внутриутробном периоде. Научились рано диа гностировать и лечить краснуху, исчезла врожденная глухота. Но это не истинный патоморфоз, просто стало ясно, что краснуха и является той болезнью, которая осложняется глухотой. Следовательно, исчезновение врожденной глухоты, как самостоятельного заболева ния, является ложным патоморфозом.

Вот те основные положения нозологии, которые позволяют понять закономерности развития болезней, что является залогом их успешной диагностики и лечения, а также те международные правила, без которых не могло бы взаимодействовать международное меди цинское сообщество.

Лекция БОЛЕЗНИ СОСУДОВ. АТЕРОСКЛЕРОЗ И АРТЕРИОСКЛЕРОЗ. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ И АРТЕРИОЛОСКЛЕРОЗ, ВАСКУЛИТЫ Болезни сосудов занимают основное место среди сердечно-сосу дистой патологии как по распространенности, так и по своей доле в общей структуре смертности.

Атеросклероз — хроническое медленно прогрессирующее заболевание, проявляющееся очаговым утолщением интимы артерий эластического и мышечно-эластического типов за счет отложения липидов (липопро теидов) и реактивного разрастания соединительной ткани.

Атеросклероз (от греч. athero — кашица и sclerosis — уплотне ние), названный так по предложению Маршана (F.Marschand, 1904), является одной из разновидностей артериосклероза, к кото рому относятся также первичный склероз с обызвествлением сред ней оболочки артерий (медиакальциноз Менкеберга), артериоскле роз при гиалинозе мелких артерий и артериол, старческий артериосклероз, а также вторичные склеротические (воспалитель ные, токсические, аллергические) поражения сосудов. В настоящее время атеросклероз является самым распространенным сосудистым заболеванием, которое особенно часто встречается в промышленно развитых странах, и (прямо или косвенно) обуславливает до 50% всех причин смерти.

В основе заболевания лежат различные воздействия (факторы риска), приводящие к нарушению жиро-белкового обмена и к по вреждению интимы крупных артерий. К факторам риска атероскле роза относятся возраст, пол, наследственная предрасположенность, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, психо-эмоциональное перенапряжение и др. Атеросклероз встречается практически в любом возрасте, но подавляющее боль шинство случаев клинической манифестации заболевания отмеча ется у пожилых и старых людей, увеличиваясь с каждым новым десятилетием жизни. Следует отметить, что в возрасте до 40 лет мужчины болеют значительно чаще женщин. После 45—50 лет (период развития менопаузы у женщин) этот показатель начинает выравниваться, а после 70 лет заболевание одинаково выражено в обеих половых группах. Это объясняют, прежде всего, значитель ной нивелировкой с возрастом гормональных различий у мужчин и женщин по содержанию андрогенов и эстрогенов. О значении гормонов свидетельствует и то, что у женщин, длительное время употреблявших пероральные контрацептивные препараты, значи тельно возрастает риск развития более ранних и выраженных атеро склеротических изменений. Существуют семейная предрасполо женность к заболеванию, вызванная генетически закрепленной гиперлипидемией, гипертензией, сахарным диабетом, а также характером питания (ожирение), образа жизни (гиподинамия) и пр.

Длительно существующая гиперлипидемия любого первичного или вторичного генеза приводит к тяжелым атеросклеротическим пора жениям, что впервые было показано еще в 1913 г. русским патологом Н.И.Аничковым. Артериальная гипертензия обусловливает повы шение сосудистой проницаемости, вызывая тем самым повреждение сосудистой стенки и способствуя действию других факторов риска.

Значительно повышает заболеваемость атеросклерозом (особенно у женщин) курение, приводящее к более выраженным и распрост раненным проявлениям заболевания. Сахарный диабет, протекаю щий с существенными нарушениями всех видов обмена веществ (в том числе с гиперлипидемией и гиперхолестеринемией), а также часто сопровождающийся повышением артериального давления, вызывает более генерализованный и тяжелый атеросклероз, чем у лиц с нормогликемическими показателями. Кроме того, при сахар ном диабете 2-го типа наблюдается, как правило, повышение массы тела, что само по себе, как и гиподинамия, приводит к повышению содержания липидов в крови.

В настоящее время доминирует точка зрения, что атеросклероз развивается в ответ на повреждение эндотелия различными факто рами: гиперлипидемией (гиперхолестеринемией) и дислипидемией (имеет значение не только повышение содержания ЛПНП, но и уве личение их соотношения с ЛПВП), частыми стрессами, гемодина мическим воздействием (артериальная гипертензия, турбулентное движение крови, частые спазмы, парезы сосудов и др.), иммунными механизмами, токсинами, инфекционными агентами и т.д. Развива ется повышение сосудистой проницаемости, приводящее к про никновению в интиму липопротеидов плазмы, адгезии к повреж денному эндотелию тромбоцитов и моноцитов. Часть последних во внутренней оболочке артерий трансформируется в макрофаги и (затем) в пенистые (ксантомные) клетки за счет накопления липи дов. Этому способствует и то, что поврежденные эндотелиоциты экспрессируют адгезивные молекулы (ICAM-1, VCAM-1, LFA-1).

Выделяющиеся цитокины (интерлейкин-1, фактор некроза опухо лей, макрофагальный колониестимулирующий фактор, тромбоци тарный фактор роста и др.) обусловливают хемотаксис и клеточную пролиферацию, а затем новообразование капилляров в атеросклеро тической бляшке. Кроме того, они влияют также на пролиферацию и активацию гладкомышечных клеток артериальной стенки, кото рые начинают синтезировать протеогликаны, коллаген, эластин (компоненты внеклеточного матрикса), поглощать и накапливать в цитоплазме липопротеиды, превращаясь наряду с макрофагами в пенистые клетки. Нарушение целостности эндотелиальных клеток способствует образованию пристеночных тромбов, играющих оп ределенную роль в атерогенезе. Активируются скэвенджер-рецеп торы макрофагальной системы, что приводит к нерегулируемому поступлению липопротеидов в сосудистую стенку и их накоплению вследствие несостоятельности поврежденных систем выведения холестерина. Следует отметить, что увеличению содержания ЛПНП в интиме способствует и появление модифицированных ЛПНП (например, гликозилированных, как при сахарном диабете), усиленно захватывающихся эндотелиальными клетками и макро фагами. ЛПНП могут подвергаться модификации не только в сы воротке крови, но и в самой интиме под воздействием процессов перекисного окисления липидов, гликозилирования, соединения с протеогликанами и т.д.

Существуют различные теории атеросклероза. Так, инфильтра ционная теория Н.Н.Аничкова указывает на значение гиперхолесте ринемии и гиперлипидемии, как на ключевой момент в развитии этого заболевания. Нервно-метаболическая теория А.Л.Мясникова основную роль в развитии заболевания отводит повторяющимся стрессовым ситуациям, вызывающим психо-эмоциональное пере напряжение, которое приводит к расстройству нейроэндокринной регуляции жиро-белкового обмена и вазомоторным нарушениям.

Возникающая гиперлипидемия в сочетании с гиперкатехоламине мией и вазомоторными реакциями обусловливают повреждение эн дотелия интимы сосудов. Иммунологическая теория А.Н.Климова и В.А.Нагорнева рассматривает атеросклероз как иммунное воспа ление. Доказательством этого являются характерные изменения иммунной системы, фиксация в сосудистой стенке иммуноглобулинов, аутоиммунных комплексов, иммунокомпетентных клеток, а также прогрессирование заболевания при использовании иммунодепрес сантов, например, в случаях трансплантации органов. Согласно рецепторной теории Гольдштейна и Брауна в основе заболевания лежит качественный и количественный дефект специфических ли попротеидных рецепторов, что приводит к замедлению выведения ЛПНП из сыворотки крови, гиперлипидемии, дислипопротеидемии.

Кроме того, активизируется скэвенджер-захват ЛПНП, что ведет к нерегулируемому их накоплению в интиме. Эта теория также хорошо объясняет причины развития наследственно обусловленных форм атеросклероза, что важно для понимания определенных особенностей вторичных и алиментарной гиперлипидемий. Тромбогенная теория Дж.Б.Дьюгеда, прототипом которой является инкрустационная тео рия К.Рокитанского, в какой-то степени раскрывает причины обра зования атеросклеротических бляшек из плоских пристеночных тромбов с последующей их организацией в аорте и других артериях.

Вирусная теория заболевания объясняет деструкцию эндотелиоци тов воздействием герпетической, цитомегаловирусной инфекции и находит свое подтверждение, главным образом, в эксперименте.

Очевидно, что все эти механизмы, приводящие к повреждению эндотелия, его слущиванию и повышению проницаемости интимы артерий, а также к нарушениям жиро-белкового обмена в том или ином сочетании имеют место в многофакторном патогенезе атеро склероза (схема 14.1).

При заболевании, главным образом, поражаются артерии элас тического и мышечно-эластического типов, тогда как артерии мышечного типа страдают значительно реже и, как правило, в тяже лых, генерализованных случаях атеросклероза. Атерогенез включает в себя три стадии: жировые полоски, атероматозные бляшки и ослож ненные поражения.

Гипер- и дислипопротеидемия Факторы риска Повреждение Активация эндотелия макрофагов, экспрессия ICAM-1, VCAM-1, LFA-1,ИЛ, Повышение Модифицированные ФНО, факторов роста сосудистой ЛПНП и ЛПОНП проницаемости Пролиферация Активация миоцитов, накопление Накопление ЛПНП скэвенджер ксантомных клеток, и ЛПОНП в интиме рецепторов новообразование капилляров, синтез протеогликанов, Липоидоз коллагена, эластина Атероматозные бляшки Cхема 14.1. Патогенез атеросклероза Сокращения: ICAM-1 — межклеточные адгезивные молекулы — 1;

VCAM-1 — клеточные адгезивные молекулы — 1;

LFA-1 — функционально-ассоциированный антиген лимфоцитов — 1;

ИЛ-1 — интерлейкины;

ФНО — фактор некроза опухоли;

ЛННП, ЛПОНП — липопротеиды низкой и очень низкой плотности Жировые пятна и полоски (липоидоз) макроскопически проявля ются участками желтоватого или серо-желтого цвета, образующими небольшие (обычно до 1 см в продольном размере) очаги, хорошо контрастируемые на фоне интимы, но не возвышающиеся над ее поверхностью. При микроскопическом исследовании эти образования состоят из пенистых (ксантомных) клеток, содержащих большое количество липидов и окрашиваемых суданом III в желтый цвет.

Эта стадия является обратимой, однако может перейти в следующую.

Атероматозные (фиброзные) бляшки представляют собой белые или белесовато-желтые хаотично расположенные плотные образова ния до 1,5 см диаметром, выступающие над поверхностью интимы.

Особенно часто бляшки располагаются в области разветвления и из гибов артерий, где отмечаются наибольшие гемодинамические нагрузки. На разрезе бляшка состоит из фиброзной покрышки, под которой находится небольшое количество желтоватого содержимого (липосклеротическая бляшка). Однако в ряде случаев центральный отдел крупных бляшек представлен кашицеобразными или атерома тозными (от греч. athere — кашица) массами (собственно атерома тозные бляшки). При микроскопическом исследовании бляшка состо ит из трех компонентов: клеточного, волокнистого и липидного.

Клетки, локализованные по периферии бляшки, представлены мио цитами, макрофагами, Т-лимфоцитами и отдельными лейкоцитами в области покрышки. Волокнистый компонент состоит из внекле точного матрикса соединительной ткани — коллагеновых, эластиче ских волокон и протеогликанов. Третий компонент состоит из внутри (пенистые клетки) и, прежде всего, внеклеточных скоплений липи дов. Последние занимают весь центральный отдел бляшки, пред ставляющий собой в случаях атероматоза некротизированный дет рит, состоящий из липидов, кристаллов холестерина, плазменных белков, разрушенных клеток и, в ряде случаев, базофильных масс извести (возникающих вследствие дистрофического обызвествле ния). Кроме того, по периферии бляшки отмечается образование сосудов, способствующих благодаря поступлению липопротеидов и плазменных белков росту бляшки. Располагаясь в артериях мышечно-эластического типа (например, в венечных артериях сердца), атеросклеротическая бляшка приводит не только к атрофии и скле розу мышечной оболочки сосуда, но и к сужению сосудистого про света, ишемическим изменениям тканей соответствующего органа (как острым, так и хроническим).

Осложненные поражения отражают дальнейшие структурные из менения атеросклеротических бляшек, проявляющиеся их изъязвле нием и разрывом сосудистой стенки. Атероматозные язвы возникают вследствие распада содержимого бляшек и их фиброзных покрышек.

При этом возможно образование пристеночных или обтурирующих тромбов с последующим развитием тромбоэмболии и тканевой эм болии атероматозными массами (атероэмболия). При разрыве стенки артерии или разрушении новообразованных в бляшке сосудов про исходит кровоизлияние по типу интрамуральной, расслаивающей гематомы, высока вероятность формирования атеросклеротической аневризмы сосуда.

Как видно, при макроскопическом осмотре не всегда можно точно сказать, о какой стадии атеросклероза идет речь. Поэтому на основа нии более тонких морфологических методов выделяют следующие морфогенетические стадии заболевания: липоидоз (соответствующиий стадии жировых пятен и полос), липосклероз, атероматоз (отражаю щие стадию фиброзных бляшек), изъязвление и атерокальциноз.

Исследователи, занимающиеся механизмами развития атероск лероза, выделяют еще одну, самую раннюю его стадию — долипид ную, названную так вследствие невыявления жиров рутинными тинкториальными методиками (например, при окраске суданом III).

Однако электронномикроскопически и иммуногистохимически уже в эту стадию определяют наличие пиноцитозных пузырьков в цито плазме эндотелиоцитов, скопления в интиме липидов, плазменных белков, небольшого количества фибриногена, что говорит о повы шенной сосудистой проницаемости и нарушении целостности эндо телия. Кроме того, в стенке артерий наблюдается пролиферация макрофагальных и гладкомышечных клеток.

В зависимости от преимущественной локализации сосудистых изменений выделяют 6 клинико-морфологических форм заболевания.

1. Атеросклероз аорты. Встречается наиболее часто, осо бенно в брюшном отделе аорты, где, как правило, возникают наибо лее выраженные изменения (изъязвление фиброзных бляшек, при стеночные тромбы, кальциноз). В связи с этим у больных может развиться гангрена кишечника, нижних конечностей, инфаркты почек, цилиндрическая, мешковидная или грыжевидная аневризма аорты с ее возможным разрывом.

2. Атеросклероз венечных артерий сердца является по существу ишемической болезнью сердца.

3. Атеросклероз артерий головного мозга приво дит к атрофии коры (старческая деменция) или к ишемическим инфарктам. В последнем случае определяются суживающие про свет фиброзные бляшки артерий основания мозга, на разрезе кото рого виден очаг серого размягчения, проявляющийся неправиль ной формы с четкими границами фокусом из кашицеобразных сероватых масс.

4. Атеросклероз артерий нижних конечностей.

Как правило, изменения наиболее выражены в бедренных артериях, часто односторонние. В пораженной конечности (конечностях) отмечают атрофию, склероз тканей, перемежающуюся хромоту, воз можно развитие гангрены.

5. Атеросклероз мезентериальных артерий может привести в гангрене кишки, ишемическому колиту.

6. Атеросклероз почечных артерий наиболее часто поражает одну из почек, что приводит в результате развивающейся ишемии к вазоренальной гипертензии. В ткани почки возможны инфаркты (с последующей их организацией) или клиновидные участки атрофии. Формируется крупнобугристая, немного умень шенная в размерах почка с множественными треугольными на разрезе рубцовыми втяжениями, что получило название атероск леротического нефросклероза (атеросклеротически сморщенная почка).

Атеросклеротическое поражение брюшного отдела, бифуркации аорты, подвздошных и бедренных артерий может вызвать синдром Лериша, проявляющийся нарастающей ишемией нижних конечнос тей вплоть до развития гангрены.

В результате выраженного атеросклеротического поражения дуги и грудного отдела в отдельных случаях может развиться синдром дуги аорты. Из-за стенозирования устьев ветвей аорты множествен ными фиброзными бляшками с изъязвлением, кальцинозом, часты ми пристеночными тромбами у больных наблюдается ослабление и даже отсутствие пульса на лучевой артерии, ишемия головного моз га с соответствующей симптоматикой, нарушения зрения вплоть до слепоты. Вследствие сдавления пищевода затрудняется глотание, а возвратного нерва — развивается охриплость голоса.

В любом случае длительное стенозирование просвета сосуда приводит к хроническому недостатку кровоснабжения соответству ющего органа, что вызывает дистрофические, атрофические измене ния паренхимы, диффузное разрастание фиброзной стромы (напри мер, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз). При острой обтурации просвета артерии, что возможно при тромбозе, тромбо эмболии, кровоизлиянии в бляшку, развивается ишемия и некроз тканей (инфаркт, гангрена).

При атеросклерозе смерть наступает в результате ишемической болезни сердца, ишемического (реже геморрагического) инфаркта головного мозга, гангрены кишечника или нижних конечностей, разрыва аневризмы аорты.

Артериальная гипертензия — устойчивое повышение артериального давления. Это патологическое состояние может быть первичным идиопатическим (гипертоническая болезнь) или вторичным (симп томатические гипертензии).

Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония) — хрониче ское заболевание, основным проявлением которого является повыше ние артериального давления. Как правило, наблюдается небольшая, медленно растущая гипертензия (доброкачественное течение заболевания). В ряде случаев возможен быстрый и значительный подъем артериального давления (гипертонический криз), частое повторение которого приводит в течение 1—2 лет к гибели больного (злокачественное течение).

В 5—10% наблюдений артериальная гипертония развивается вторично. Это наблюдается при поражениях почек (ренальная гипер тензия), атеросклеротическом стенозе почечных артерий (вазоре нальная гипертензия), эндокринных заболеваниях (феохромоцитома, карциноидный синдром, болезнь Грейвса и т.д.), врожденных и при обретенных сужениях крупных артерий (например, при коарктации аорты) и др. Однако во всех этих случаях симптоматической гипер тонии повышение артериального давления является осложнением, а не основным проявлением болезни.

Гипертоническая болезнь отмечается у 20—25% населения Земли.

Мужчины болеют несколько чаще женщин, горожане в 4—6 раз чаще, чем жители сельской местности. Представители негроидной расы (особенно мужчины) заболевают примерно в 2 раза чаще белых и имеют худший прогноз, так как у них часто имеет место злокачест венный вариант болезни. Отмечается выраженное увеличение забо леваемости с возрастом, причем к 55—60 годам показатели артери ального давления обычно стабилизируются. Следует отметить, что в случаях развития гипертонической болезни у молодых людей (обычно у мужчин) заболевание часто приобретает тяжелый, быстро прогрессирующий характер.

Факторами риска эссенциальной гипертонии являются:

• генетические факторы, к которым относят наследуемые нарушения выделения почками натрия, повреждения натри ево-калиевого транспорта в миоцитах артериол, изменения генов ренин-ангиотензиновой системы;

• избыточное потребление поваренной соли, часто сочетающиеся с генетической предрасположенностью к гипертонической болезни. Кроме того, увеличение содержания ионов натрия в организме приводит к дисбалансу ионов К+, Ca++, Mg++ и др.;

• психо-эмоциональное перенапряжение.

Кроме того, определенную роль играют курение, злоупотребле ние алкоголем, повышенная масса тела, гиподинамия, профессио нальная вредность (вибрация, электромагнитное поле, постоянный шум и др.). Так, ожирение практически постоянно сопровождается увеличением содержания норадреналина, адреналина и активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

В основе повышения артериального давления лежит нарушение между объемом циркулирующей крови и общим артериолярным сопротивлением. Это может быть связано с повышением минутного объема сердца, зависящего от снижения экскреции почками ионов натрия, особенно значительным при любой артериальной гипертен зии. При этом определенное значение имеет психо-эмоциональное перенапряжение, нарушение функционирования барорецепторов, снижение предсердного натрийуретического пептида. Развиваю щаяся задержка воды ведет к увеличению объема циркулирующей крови (теория первичного повышения минутного объема сердца).

Гиперволемия вызывает повышение тонуса сосудов, большую вос приимчивость к воздействию вазопрессорных гормонов и, наобо рот, понижает чувствительность к вазодепрессорным веществам.

При этом растет и периферическое сосудистое сопротивление, что и обусловливает рост артериального давления. Первоначально это может компенсировать возникшие нарушения за счет усиления кро вотока, но в последующем вызывает значительные необратимые изменения артериол и запускает своеобразный порочный круг рас тущей гипертензии.

Теория вазоконстрикции объясняет развитие гипертензии дли тельным спазмом артериол вследствие воздействия поведенческих нейрогенных факторов, влияния вазоконстрикторов (прежде всего ренина, ангиотензина, эндотелина, катехоламинов), повышенной чувствительности гладкомышечных клеток артериол к сокращению.

Последнее может быть обусловлено генетическими (геномными) дефектами функционирования мембранных натриевого и кальцие вого насосов, что ведет к накоплению Na+ и Ca++ в цитоплазме кле ток и само по себе вызывает сокращение миоцитов и вазопрессорный эффект (мембранная теория Постнова Ю.В. и Орлова С.Н.). Самым сильным вазоконстриктором является эндотелин. Стимуляция его синтеза осуществляется трансформирующим фактором роста, секре тируемого тромбоцитами и клетками иммунной системы. Рецепторы к эндотелину имеются в сердце, сосудах, мезангиуме почек, надпо чечниках и др. Однако наибольшей чувствительностью к кальцийза висимому действию эндотелина обладают почечные артерии. В регу ляции артериального давления большое значение придают также вазодилататорам. Например, установлено, что снижение активности и концентрации оксида азота, секретируемого эндотелиоцитами, предрасполагает к артериальной гипертензии. Фермент синтетаза оксида азота, определяющий эффективность его действия, проявляет свою активность только в присутствии комплекса Са++—кальмоду лин, прямо коррелируя с концентрацией последнего.

Эти теории рассматриваются как дополняющие друг друга, тем более что все они придают большое значение почечному фактору.

Почки являются одним из основных регуляторов артериального давления вследствие выделения не только сосудосуживающих, но и вазодилататорных веществ (в частности калликреин-кининовой системы, простагландинов, оксида азота) (схема 14.2).

Изменения, развивающиеся при доброкачественном течении гипертонической болезни, зависят от стадии заболевания.

1. Для транзиторной (доклинической, функцио нальной) стадии характерны эпизодические небольшие подъ емы артериального давления, проявляющиеся спазмом, плазматиче ским пропитыванием, гипертрофией гладкомышечных клеток и эластических структур артериол. При электронномикроскопичес ком исследовании отмечается сужение просвета артериол, плотное смыкание эндотелиоцитов, гофрированность и расщепление базаль ной мембраны интимы, разрыхление сосудистой стенки за счет плазматического пропитывания. При этом развивается компенса торная гипертрофия стенки левого желудочка сердца. При гистоло гическом исследовании в миокарде отмечают увеличенные в разме рах кардиомиоциты с гиперхромными ядрами, разрастание стромы.

Факторы риска. Генетический Нарушение баростатической дефект клеточных мембран регуляции Задержка выведения Na+ Накопление Ca++, Na+ почками в сосудистой стенке Гиперволемия Вазоконстрикция Понижение активности Рост активности вазодилататорной ренин-ангиотензин системы (калликреин альдостероновой кининовой системы, системы, эндотелина, простагландинов, катехоламинов оксида азота) Рост общего периферического сосудистого сопротивления, сердечного выброса, объема циркулирующей крови АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Схема 14.2. Патогенез гипертонической болезни 2. Стадия распространенных сосудистых измене ний характеризуется стойкой артериальной гипертензией. При этом в результате длительного плазматического пропитывания развивается гиалиновый артериолосклероз во всех органах. Гиалиноз отмечается и в мелких артериях мышечного типа, что приводит к сужению их просвета. Длительная гипертензия приводит к повышению сосудис той проницаемости, повреждению клеточных мембран, усугубляет состояние ионных насосов клеток, способствует накоплению ионов Ca++ и Na+ в их цитоплазме, что, как было показано, имеет большое значение для повышения артериального давления. Кроме того, в от вет на продолжительную гемодинамическую нагрузку изменяются стенки аорты, крупных и средних артерий. В них наблюдается разра стание эластических волокон (гиперэластоз), а затем и фиброзной ткани, вытесняющей эластику (фиброэластоз). Все это обусловлива ет повреждение эндотелиоцитов и формирование атеросклероза, носящего более генерализованный и тяжелый характер по сравне нию с нормотониками. При гипертонической болезни атеросклеро тические бляшки циркулярно (концентрически) охватывают про свет сосуда в отличие от эксцентрического их расположения при “обычном” атеросклерозе. В сердце на этой стадии (учитывая зна чительные гемодинамические нагрузки, изменения интрамураль ных артериол и венечных артерий) выявляется жировая дистрофия кардиомиоцитов, отражающая формирующуюся декомпенсацию (сердечную недостаточность). Макроскопически орган увеличен в размерах, прежде всего за счет утолщенной стенки левого желудочка, дряблой консистенции, с расширенными полостями (эксцентричес кая, или миогенная, гипертрофия сердца). Миокард на разрезе при обретает желтовато-коричневый оттенок.

3. Стадия вторичных органных поражений отлича ется грубыми нарушениями в пораженных органах, обусловленными значительными изменениями артериол и артерий. В большинстве случаев этот процесс развивается постепенно и проявляется про грессирующей атрофией паренхимы и склерозом стромы органа.

Однако изменения могут возникать быстро, в результате спазма, тромбоза сосуда, фибриноидного некроза сосудистой стенки (напри мер, при гипертоническом кризе), что приводит к инфарктам, кровоизлияниям.

В связи с этим в гипертрофированном сердце наблюдают диффузный мелкоочаговый кардиосклероз и в ряде случаев — инфаркт миокарда.

В почках развивается доброкачественный (артериолосклеротический) нефросклероз, или первично-сморщенные почки. Органы при этом симметрично уменьшены в размерах, плотной консистенции, с мелко зернистой поверхностью, истонченным на разрезе корковым слоем.

Микроскопически отмечают значительное утолщение стенок прино сящих артериол, представленных гомогенными, эозинофильными гиалиновыми массами, суживающими сосудистый просвет. Клубочки со спавшимися капиллярами, многие склерозированы и гиалинизи рованы. Канальцы пораженных нефронов атрофичны, а строма ор гана склерозирована. Следует отметить, что сохранные клубочки компенсаторно гипертрофируются.

При гипертонической болезни часто поражается головной мозг, где возможно развитие мелких диапедезных кровоизлияний, а иногда и обширных гематом, возникающих вследствие разрыва сосуда.

При этом наблюдается обширный черный участок неправильной формы, с четкими границами, представленный свернувшейся кровью и разрушенной мозговой тканью. Микроскопическое исследование отмечает гиалинизированные (как правило) артериолы, с суженным просветом, периваскулярное скопление эритроцитов, отек сохран ной ткани мозга.

В зависимости от преобладания изменений выделяют сердечную, мозговую и почечную клинико-морфологическую формы заболевания.

На любой стадии гипертонической болезни и при любой его клинико-морфологической форме может развиться резкое повыше ние артериального давления (гипертонический криз). Особенно часто это отмечается при злокачественном течении заболевания. При элек тронномикроскопическом исследовании артериолы хорошо видны сле дующие морфологические признаки криза:

• спазм артериолы, проявляющийся гофрированностью и мно жественными разрывами базальной мембраны интимы;

• разрыхление сосудистой стенки за счет плазматического про питывания;

• фибриноидный некроз сосудистой стенки;

• диапедезные кровоизлияния, проявляющиеся экстраваскуляр ным расположением форменных элементов крови;

• тромбоз.

Следует отметить, что стенка артериолы, как правило, гиалини зирована, но гиалиноз может и отсутствовать в случаях развития криза на ранней стадии заболевания.

Для злокачественного течения гипертоничес кой болезни характерны фибриноидный некроз и тромбоз арте риол различных органов, что приводит к множественным инфарктам и кровоизлияниям.

В почках развивается злокачественный нефросклероз (Фара), при котором возможны два типа поражения сосудов: фибриноидный некроз артериол и концентрический (луковичный) артериолит.

Последний проявляется утолщением интимы в стенозированных междольковых артериях и артериолах, пролиферацией миоцитов, появлением концентрически расположенных коллагеновых воло кон. Почечные клубочки при этом могут быть некротизированы (за счет возникающих тромбов в капиллярах) и инфильтрированы нейтрофилами. Кроме того, отмечаются отек стромы и множествен ные кровоизлияния (клинически проявляющиеся гематурией), при дающие почкам пестрый вид (некротизирующий гломерулонефрит).

В глазах возникает двусторонний отек зрительного нерва с плаз менным выпотом и кровоизлияниями в сетчатку.

Изредка встречается “гипертензивная энцефалопатия”, проявля ющаяся потерей сознания вследствие отека и множественных мел ких кровоизлияний (за счет фибриноидного некроза артериол) голо вного мозга.

При доброкачественном течении гипертоничес кой болезни летальный исход связан с развитием хронической сердечно-сосудистой недостаточности (или острой — при инфаркте миокарда), кровоизлиянием в головной мозг и (очень редко) хрони ческой почечной недостаточностью. Возможна смерть в результате выраженных атеросклеротических изменений. При злокачествен ном варианте течения высока также вероятность формирования не только хронической, но и острой почечной недостаточности.

Васкулит — патологическое состояние, характеризующееся воспа лением и некрозом сосудистой стенки, приводящим к ишемическим изменениям в органах и тканях. Воспалительные поражения сосудов можно разделить в зависимости от локализации изменений — аортиты, артерииты, артериолиты, капилляриты и флебиты. По отношению к оболочкам сосуда различают эндо-, мезо-, пери- и панваскулиты.

По происхождению выделяют инфекционные и иммуноопосредо ванные васкулиты.

Инфекционные васкулиты могут вызываться бактерия ми (например, при менингококковой инфекции), риккетсиями (сыпной тиф), спирохетами (сифилис), вирусами (герпес), грибами (аспергиллез). Описание сосудистых изменений при этих заболева ниях приведены в соответствующих разделах, поэтому в данной лек ции рассматривается только вторая группа васкулитов.

Этиология и м м уноопосредованных васкулитов в большинстве случаев неизвестна. Отмечается наличие иммуно комплексного или (реже) антительного механизмов повреждения сосудистой стенки.

Узелковый периартериит (нодозный полиартериит), впервые опи санный в 1866 г. A.Kussmaul и R.Mеier (болезнь Куссмауля—Майера), характеризуется генерализованным поражением артерий среднего и мелкого калибра. Однако наиболее значительные изменения воз никают в почках, сердце, скелетных мышцах, желудочно-кишеч ном тракте, нервной системе и коже. В этиологии узелкового пери артериита большое значение придают вирусам гепатита В, С, цитомегаловирусам, ВИЧ-инфекции, запускающим иммунокомп лексный механизм повреждения сосудов. Заболеваемость составляет 0,2—1,0 на 100 тыс. населения. Несколько чаще болеют мужчины в возрасте 20—40 лет, причем чем раньше развивается заболевание, тем тяжелее оно протекает. Вот почему у детей в большинстве слу чаев смерть наступает через 2—3 года. У взрослых при специфичес ком лечении 5-летняя выживаемость доходит до 80%. Летальный исход наступает в результате почечной, сердечной недостаточности и от осложнений.

В самом начале и при обострении заболевания во внутренней и средней оболочках артерий возникает фибриноидный некроз (дес труктивный васкулит), встречающийся и в артериолах. Отмечается выраженная инфильтрация сосудистой стенки сегментоядерными нейтрофилами, эозинофилами, наиболее выраженная в адвентици альной оболочке и периваскулярной ткани. Эти изменения могут иметь сегментарный или тотальный характер и осложняются обра зованием тромбов, разрывом стенки сосуда и кровоизлияниями.

Вот почему узелковый периартериит на этой стадии часто приводит к распространенным мелкоочаговым некротическим изменениям (инфарктам). Вследствие ишемии почек, как правило, развивается артериальная гипертензия. При наступлении ремиссии начинает разрастаться фиброзная ткань, инфильтрат сменяется на лимфо плазмоцитарный с примесью макрофагов (пролиферативно-деструк тивный и пролиферативный васкулит) вплоть до полного склерози рования пораженных участков. В связи с этим возникают узелковые утолщения стенок артерий, давшие название заболеванию.

Аллергический ангиит с гранулематозом (синдром Черджи—Строс) рассматривается как вариант течения узелкового артериита (хотя многие выделяют его как самостоятельную нозологическую форму).

Заболевание описано в 1951 г. J.Churg и L.Strauss. Для этого васку лита характерны аналогичные изменения, к которым присоединя ются гранулемы, состоящие из гладкомышечных клеток, макрофа гов с примесью эозинофилов и локализующиеся в сосудистой стенке и/или периваскулярно. Наиболее часто поражаются легкие и верх ние дыхательные пути, где отмечается некротизирующий, затем гра нулематозный васкулит с эозинофилией в плевральной жидкости, аллергический ринит, рецидивирующий синусит и полипы носа в отдельных случаях с участками некроза слизистых оболочек. В коже возникает пурпура, эритема, участки некроза. Сравнительно редко отмечается некротизирующий гломерулонефрит. Заболевание воз никает как у детей, так и лиц пожилого возраста (в большинстве слу чаев в период от 35 до 45 лет), несколько чаще у мужчин. Несмотря на наличие у большинства больных бронхиальной астмы, какой-ли бо связи с инфекцией или генетическими маркерами не выявлено.

Летальный исход наступает, как правило, от поражений сердца, что связано с развитием перикардита, сердечной недостаточности, очень редко — инфаркта миокарда.

Микроскопический полиангиит (лейкоцитокластический васку лит, ангиит гиперчувствительности), впервые описанный в 1948 г.

J.Davson и соавт., поражает мелкие артерии, артериолы, капилляры и венулы преимущественно почек, кожи, легких, кишечника, сердца и скелетных мышц, где формируется некротизирующий васкулит с минимальными иммунными депозитами. В связи с этим у боль ных постоянно наблюдаются пурпура, кровохарканье, гематурия и протеинурия, мелена. Гистологически в средней и внутренней оболочках сосудов возникают сегментарные участки фибриноид ного некроза, лейкоцитарная инфильтрация. Следует отметить, что часть нейтрофилов фрагментирована, лишена цитоплазмы, что по лучило название лейкоцитоклазии. У всех больных в почках имеет место некротизирующий гломерулонефрит, часто сочетающийся с экстракапиллярным продуктивным компонентом вплоть до обра зования “полулуний”. В легких возникают некротизирующий альве олит и капилляриит. Примерно в 80% случаев поражается кожа, где наблюдаются пурпура, язвы, участки некроза. Это заболевание им мунной природы может возникать в ответ на употребление боль ным некоторых лекарственных средств (пенициллин, белковые препараты), стрептококковую инфекцию, при наличии злокачест венных опухолей. У большинства больных определяются антитела к перинуклеарным и цитоплазматическим компонентам нейтро филов. Имеется определенная генетическая предрасположенность к заболеванию, так как у больных увеличена частота обнаружения HLA DQw7. Заболеваемость доходит до 0,36 на 100 тыс. населения.

Заболевание протекает тяжело. Пятилетняя выживаемость даже при сочетанной гормоно- и цитостатической терапии составляет не более 65%. Причиной смерти больных являются почечная недо статочность, легочные кровотечения, инфекционные осложнения.

Гигантоклеточный (височный) артериит в большинстве случаев развивается с частотой от 0,5 до 23,3 на 100 тыс. населения у лиц старше 50 лет (несколько чаще у женщин), захватывая не только ви сочные, но и другие артерии вплоть до аорты. Существует опреде ленная генетическая предрасположенность к заболеванию, связан ная с HLA DR4, DR1. Так, болезнь чаще встречается в Северной Европе (Скандинавии), Америке, чем в других странах. У больных отмечаются головные боли, полимиалгии, нарушения слуха, зре ния вплоть до слепоты, полимиалгии и в ряде случаев неврологиче ские расстройства, инфаркты головного мозга. В сыворотке крови наблюдается существенное снижение уровня CD8 Т-лимфоцитов, обладающих супрессивной активностью. В стенке артерий микро скопически выявляются гигантоклеточные гранулемы, часто свя занные с фрагментированной внутренней эластической мембра ной, некроз гладкомышечных клеток. Эти изменения сочетаются как с инфильтратами из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, эозинофилов, захватывающих всю толщу сосудистой стенки, так и с фиброзом интимы (реже средней оболочки артерий). В ряде случаев развиваются тромбы. В результате заболевания может воз никнуть тотальный артериосклероз с облитерацией просвета сосуда на значительном протяжении.

Синдром Такаясу (артериит молодых женщин, неспецифический аортоартериит), описанный в 1908 г. M.Takayasu, в основном рас пространен в странах Азии, Южной Америки и поражает обычно женщин в возрасте 15—40 лет. Заболеваемость составляет 0,12—0, на 100 тыс. населения. В развитии болезни большое значение прида ют наследственной предрасположенности, связанной с HLA DR4, MB3, A9. В сыворотке крови больных часто обнаруживаются антиа ортальные антитела. Описаны случаи начала заболевания после стрептококковой и вирусной инфекций. Среди больных артериитом Такаясу высока инфицированность микобактерией туберкулеза, достигающая 80%. Изменения локализуются в стенке дуги аорты, но могут захватывать и ее нисходящий отдел, и крупные ветви. Развива ющийся стеноз аорты и артерий приводит к гемодинамическим нарушениям, поражению сердца, перемежающейся хромоте, нару шениям зрения и слуха, отсутствию пульса на руках и шее. При мик роскопическом исследовании обнаруживаются лимфо-макрофагаль ные инфильтраты в адвентиции аорты, в частности, вокруг vasa vasorum. Часто отмечаются пристеночные тромбы. Могут возникать гранулемы с гигантскими многоядерными клетками Пирогова— Лангханса и некрозом в центре. В последующем возникает медиафи броз и очаговое утолщение интимы за счет гиперплазии миоцитов и продукции внеклеточного матрикса, что приводит к сегментарно му стенозированию артерий (наиболее часто общей сонной, под ключичной, почечных). Примерно у половины больных отмечаются офтальмологические расстройства (снижение остроты зрения, суже ние полей зрения, диплопия) вплоть до внезапной потери зрения на один глаз в результате острой окклюзии центральной артерии сет чатки. Часто наблюдается поражение почек, что связано прежде всего со стенозированием или тромбозом почечных артерий. Несмотря на распространенность васкулита, состояние больных длительное время остается удовлетворительным;

15-летняя выживаемость достигает 80%. Наиболее частой причиной смерти являются ишемический инфаркт головного мозга (50%), инфаркт миокарда (25%), разрыв аневризмы аорты (5%).

Гранулематоз Вегенера (некротический гранулематоз), выделен ный как самостоятельная нозологическая форма в 1936 г., как правило, возникает у мужчин и женщин в возрасте старше 40 лет. Заболевае мость составляет 0,3—0,85 на 100 тыс. населения. Этиология неизве стна. Обсуждается значение Staphylococcus aureus и цитомегалови русной инфекции, что связано с частым обострением заболевания в весенний период, особенно в апреле. Характеризуется злокачествен ным течением, приводящим к смерти обычно в течение года до 80% больных. Проявляется некротическим ринитом, синуситом, носовыми кровотечениями, пневмонитом с кровохарканьем, протеинурией, гематурией. Поражаются мелкие артерии, артериолы, капилляры (в меньшей степени вены и венулы) различных органов и тканей, где развиваются изменения, аналогичные узелковому периартерииту с час тым поражением всех оболочек сосудистой стенки (панартериитом).

Характерны макрофагальные гранулемы, окруженные фибробласта ми с примесью эпителиоидных, плазматических клеток, нейтрофи лов, эозинофилов и гигантских многоядерных клеток. В почках отме чается очаговый некротизирующий гломерулонефрит, в ряде случаев сочетающийся с экстракапиллярным продуктивным.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) был выделен в отдельную нозологическую форму в 1908 г. L.Buerger, развивается в большинстве случаев у молодых мужчин в возрасте до 40 лет. Наибо лее часто заболевание встречается на Ближнем Востоке, в Юго-Вос точной Азии, Японии, Восточной Европе и Южной Америке. Среди возможных этиологических факторов имеют определенное значение грибковая, риккетсиозная инфекция и, прежде всего, повышенная чувствительность к компонентам табака, так как заболевание чаще всего отмечается у курильщиков. Возникают хронические очаговые поражения артерий среднего и мелкого калибра (реже вен) конечно стей (обычно нижних). Характерен продуктивный тромбоваскулит, плазматическое пропитывание сосудистой стенки, деструкция эндо телия. В ряде случаев наблюдается фибриноидный некроз сосудов с развитием микроабсцессов, что приводит к некротическим пора жениям. В стенках сосудов и тромботических массах отмечаются гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, ги гантских многоядерных клеток. В дальнейшем развивается фиброз ное утолщение интимы, средней и наружной оболочек пораженных артерий вплоть до частичной или полной облитерации их просвета.

Несмотря на отчетливую, как правило, пульсацию артерий нижних конечностей почти у половины больных, в течение первых трех лет заболевания образуются болезненные язвы на коже дистальных от делов стоп, особенно возле ногтевого ложа, с возможным переходом в гангрену, в связи с чем проводится ампутация пальцев. Прогноз в отличие от атеросклеротических поражений нижних конечностей более благоприятный, а смертельные исходы сравнительно редки.

Следует отметить, что болезнь Бюргера часто сопровождается фле битом и тромбофлебитом, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей.

Болезнь Кавасаки (васкулит кожи, слизистых оболочек и лимфа тических узлов) описана в 1967 г. T.Kawasaki. Заболевание преимуще ственно поражает мальчиков до 4 лет жизни. Заболевание встречает ся в Японии, США (где заболеваемость составляет до 10 на 100 тыс.

детей), тогда как в других странах отмечается сравнительно редко.

Имеет большое значение генетическая предрасположенность. Наличие эпидемических вспышек и их примерно 3-летняя цикличность поз воляет думать об инфекционной природе болезни Кавасаки, в гене зе которой определенную роль придают Staphylococcus sanginis, рик кетсиям, вирусам Эпстайна—Барр, герпеса, тем более что отмечено частое начало заболевания после предшествующей инфекции верх них дыхательных путей. Высказывается предположение, что инфек ционные токсины выступают в качестве антигена. У больных выяв лено существенное снижение числа CD8 Т-лимфоцитов, увеличение уровня CD4 Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов (секретирующих IgG и IgM), антител, обладающих комплементзависимой антиэндотели альной цитотоксичностью. Проявляется повышением температуры, острым болезненным, преимущественно шейным, лимфаденитом, диффузной гиперемией (эритемой) слизистых оболочек рта и глот ки, гиперемией склер, кожной полиморфной сыпью, эритемой ладоней и подошв с утолщением их кожи. При микроскопическом исследовании отмечается системный некротический васкулит, при которым нейтрофильный и лимфоцитарный инфильтрат может за хватывать не только интиму, но и всю толщу сосудистой стенки (панваскулит) крупных и мелких артерий, реже вен. Возможны ане вризмы, тромбы, разрывы артерий и кровоизлияния. В ряде случаев развивается миокардит, перикардит, инфаркт миокарда, приводя щие к летальному исходу примерно 3% больных. Если этого не про изойдет, то в большинстве случаев наступает спонтанное выздоров ление через 3—6 нед.

Оснащение лекции Макропрепараты: жировые пятна и полоски, аневризма аорты, ишемический инсулит, атеросклеротический нефросклероз, артериоло склеротический нефросклероз, гипертрофия сердца с инфарктом мио карда, кровоизлияние в головной мозг.

Микропрепараты: липоидоз аорты, липосклероз аорты, атерома тоз, атерокальциноз, спазм артериолы, плазматическое пропитыва ние артериолы, гиалиноз артериолы, гиалиноз приносящей артерио лы клубочка, артериолосклеротический нефросклероз, гипертрофия миокарда, кровоизлияние в головной мозг.

Электронограммы: долипидная стадия атеросклероза, спазм артериолы, гиалиноз артериолы, артериола при гипертоническом кризе, фибриноид артериолы.

Лекция № БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. ГИПЕРТЕНЗИВНАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.

ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА. ОСТРОЕ И ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это группа заболеваний, возникающих вследствие ишемии миокарда, вызванной относитель ной или абсолютной недостаточностью коронарного кровообращения.

Так как в основе этого заболевания лежит атеросклеротическое су жение просвета венечных артерий, отмечаемое у большинства больных, то в качестве синонима часто используется термин “коро нарная болезнь сердца”. Заболевание чрезвычайно широко распро странено, особенно в промышленно развитых странах, в которых на долю ИБС приходится основная масса летальных исходов и случаев инвалидности, вызванных сердечной патологией. Каждый год в США регистрируется более 5 млн человек, страдающих ИБС, а в России от этого заболевания ежегодно погибает свыше 500 тыс.

больных. Кроме того, скрытая (доклиническая) ИБС обнаруживается у 4—6 % лиц в возрасте немногим старше 35 лет. Больные ИБС тре буют дорогостоящего лечения в специализированных медицинских учреждениях и последующей длительной реабилитации. Поэтому по решению ВОЗ с 1965 г. ИБС рассматривается в качестве самостоя тельной нозологической группы в Международной классификации болезней.

Следует отметить, что аналогичные ИБС изменения в миокарде могут возникать и без атеросклеротического поражения венечных артерий сердца. Например, в исходе различных васкулитов (корона риитов), тромбоэндокардитов, миокардитов, тяжелых анемий, пороков сердца, интоксикаций любого генеза могут возникать не только хронические (кардиосклероз), но и острые (дистрофия, некроз) изменения сердечной мышцы. Однако они рассматриваются не как самостоятельные заболевания, а как осложнения соответству ющего патологического процесса.

ИБС является по существу сердечной формой атеросклероза и гипертонической болезни (выступающих в качестве фоновых забо леваний), в связи с чем в основе ее лежат те же причины, что и этих патологических состояний (схема 15.1). Однако для ИБС выделяют факторы риска 1-го порядка, при сочетании которых вероятность заболевания достигает 60%. К ним относят гиперлипидемию (дисли пидемию), артериальную гипертензию, курение, гиподинамию, мужской пол больного. Так, приобретенные или (реже) врожденные нарушения липидного состава крови, сопровождающиеся увеличе нием уровня ЛПНП, ЛПОНП и уменьшением ЛПВП, прямо корре лируют с развитием атеросклероза, в том числе и венечных артерий сердца.

Артериальная гипертензия любого генеза является не только ате рогенным фактором (обусловливающим формирование более тяже лого и распространенного атеросклероза), но и вызывает дополни тельную нагрузку на миокард, обусловливая его гипертрофию, усугубляя, особенно при декомпенсации, выраженность метаболи ческих сдвигов и гипоксии сердца. Всему этому способствует и гиа линоз интрамуральных артериол, развивающийся при повышении артериального давления.

Острая ишемия Гипер Увеличение Увеличение Ca++ катехолемия креатинин-фосфата, в кардиомиоцитах, молочной кислоты, активация анаэробного цАМФ, перекисное гликолиза, липолиза окисление липидов Активация тромбоксана, Электрическая нестабильность дефицит простациклина миокарда Увеличение ишемии Накопление аритмогенных субстанций Схема 15.1. Патогенез изменений при острой ишемии миокарда Курение, кроме прямого воздействия на артерии (ангиоспазм), стимулирует тромбообразование, повышение содержания атеро генных липопротеидов и уменьшение уровня ЛПВП. Это связано с образованием под влиянием окиси углерода табачного дыма кар боксигемоглобина, замедляющего распад ЛПНП и ЛПОНП и увели чивающего тканевую гипоксию. Риск развития ИБС прямо пропор ционален числу ежедневно выкуриваемых табачных изделий.

Гиподинамия не только приводит к формированию гиперлипи демии (и тем самым является существенным атерогенным факто ром), но также способствует повышению системного артериального давления. Мужчины (из-за более низкого содержания в крови про стациклина, обладающего антиатерогенным действием, способнос тью предотвращать сосудистый спазм и препятствовать агрегации тромбоцитов) заболевают чаще женщин, хотя после достижения 70-летнего возраста показатели заболеваемости у них становятся сходными, что связывают прежде всего с выравниванием у пожилых людей половых гормональных различий.

При наличии факторов риска 2-го порядка (пожилой возраст, тучность, стрессы, нарушение обмена веществ типа сахарного диа бета, подагры и т.д., дефицит магния, селена, цинка, гиперкальцие мия и др.), влияющих на состояние венечных артерий сердца, крово снабжение и обменные процессы в миокарде, возможность развития болезни существенно ниже, однако их также необходимо учиты вать и корригировать при лечении больных и профилактике ИБС.

Например, в старческом возрасте, даже без какого-либо заболева ния, в миокарде иногда отмечают атрофию кардиомиоцитов с их ли пофусцинозом и базофильной дегенерацией, разрастание соедини тельнотканной стромы, накопление субэпикардиального жира, а изредка и отложения амилоида.

Течение ИБС хроническое с эпизодами острой коронарной не достаточности, в связи с чем выделяют часто патогенетически тесно связанные между собой острую и хроническую формы заболевания.

Острая ишемическая болезнь сердца. К ней относят стенокардию, внезапную коронарную смерть и инфаркт миокарда. Причинами этих заболеваний могут быть: 1) длительный спазм;

2) тромбоз;

3) эмболия;

4) функциональное перенапряжение миокарда при стенозирующем атеросклерозе венечных артерий и недостаточном коллатеральном кровообращении (отмечается у 90 % больных). Так, например, при сужении просвета артерии на 1/3 кровоток снижается в 5 раз, а при уменьшении просвета сосуда вдвое — в 16 раз. Особенно высока веро ятность развития ИБС при стенозировании на 75 % хотя бы одного магистрального ствола венечной артерии сердца. При такой обструк ции коронарное кровообращение уже не может компенсировать за счет вазодилатации развивающуюся при любой дополнительной нагрузке ишемизацию соответствующего участка миокарда. Следует отметить, что спазм атеросклеротически измененной артерии сам по себе может привести к кровоизлиянию и повреждению фиброзной покрышки бляшки, что активирует тканевой тромбопластин, стиму лирующий агрегацию тромбоцитов. В результате формируется при стеночный или обтурирующий тромб, вызывающий остановку крово тока даже в умеренно атеросклеротически суженной артерии.

Развитие коллатерального кровообращения в ряде случаев может компенсировать нарушенное кровоснабжение пораженного участка.

Стенокардия (angina pectoris, грудная жаба) характеризуется приступами давящих, сжимающих, реже колющих болей в области сердца, обусловленных кратковременной ишемией миокарда левого желудочка. Заболевание встречается как клиническое проявление различных форм ИБС. Выделяют следующие виды стенокардии.

Стабильная форма (стенокардия напряжения) встречается наибо лее часто. В основе заболевания лежит стенозирующий атеросклероз венечной артерии (или артерий), приводящий к длительной ишемии субэндокардиальных отделов миокарда. При этом сердечная мышца становится очень чувствительной к любой функциональной нагрузке, повышающей потребность миокарда в кровоснабжении (физичес кая нагрузка, эмоциональное возбуждение, охлаждение, перегрева ние и др.). Приступы обычно проходят через несколько минут (как правило, до 15 мин) покоя или после приема сосудорасширяющих медикаментозных препаратов.

Стенокардия покоя (стенокардия Принцметала) развивается, как говорит само название, в спокойном состоянии больного — при отдыхе, во время сна. Для нее характерен спазм венечных артерий сердца (в отдельных случаях даже без наличия атеросклеротичес ких бляшек), приводящий к трансмуральной ишемии миокарда.

Продолжительность приступа может достигать 15—30 мин.

Нестабильная форма проявляется частыми нарастающими при ступами (как при физической нагрузке, так и в состоянии покоя) большой продолжительности. В ее основе лежит разрушение атеро склеротической бляшки с пристеночным тромбозом венечных арте рий, хотя возможны и ангиоспазм, и эмболия. Деструктивные изме нения фиброзной бляшки могут быть вызваны спазмом венечной артерии, разрушающим бляшку (особенно обызвествленную), про должительной тахикардией, гиперхолестеринемией и кровоизлия нием в бляшку. Обращает на себя внимание, что повышение уровня тромбоксана А2, серотонина, гистамина, тромбоцитарных факторов III, IV в области разрушенной атеросклеротической бляшки само по себе стимулирует не только агрегацию тромбоцитов, тромбообразо вание, но и обусловливает выраженную вазоконстрикцию. Так как такое состояние часто предшествует инфаркту миокарда, оно полу чило название предынфарктной стенокардии, или острой коронарной недостаточности, тем более что в миокарде возможно развитие ми кроинфарктов, поскольку уже через 30 мин ишемии в кардиомиоци тах развиваются необратимые изменения. Этому способствует нали чие у таких больных в микроциркуляторном русле миокарда мелких тромбов и тромбоэмболов. Однако проходимость артерии может восстановиться вследствие произвольного или обусловленного медикаментозными препаратами лизиса тромботических масс, раз решения ангиоспазма.

При стенокардии морфологически отмечаются отек миокарда, дистрофия кардиомиоцитов с уменьшением содержания гликогена в цитоплазме. Эти изменения, как правило, обратимы, однако часто повторяющиеся приступы приводят к развитию диффузного мелко очагового кардиосклероза.

Внезапная коронарная смерть. К этому патологическому состоя нию относят смерть, наступившую в первые 6 ч после возникнове ния острой ишемии миокарда в результате фибрилляции желудоч ков. Наибольшая частота зарегистрирована в Финляндии, Швеции, США, тогда как в странах Восточной Европы она встречается несколько реже. Внезапная коронарная смерть является причиной гибели почти 10 % лиц, перенесших операцию трансплантации сердца.

Как правило, умирают мужчины в возрасте от 40 до 60 лет. У женщин частота внезапной коронарной смерти прогрессивно нарастает с возрастом, достигая максимума к 70 годам. Обязательным условием является отсутствие каких-либо других болезней, вызывающих быс трую смерть. В основе заболевания лежит длительный спазм атероск леротически стенозированных венечных артерий сердца или (реже) их тромбоз. В ряде случаев у молодых людей без атеросклеротичес ких изменений смерть может развиться в результате спазма венеч ных артерий сердца, особенно часто отмечаемого при употреблении наркотика кокаина. Наличие у больного экстрасистолий различного генеза вдвое повышает риск внезапной коронарной смерти.

Внезапная сердечная смерть включает, помимо коро нарной смерти, внезапную смерть при миокардитах, кардиомиопа тиях, пороках развития венечных артерий, врожденных пороках сердца, коарктации аорты и др.

При острой ишемии миокарда нарушается окислительное фосфо рилирование, возникает дефицит АТФ в кардиомиоцитах. Страдает работа ионных помп, что приводит к дефициту ионов калия в цито плазме и накоплению ионов натрия и кальция, избыточному поступ лению воды. Формируется прогрессирующий отек и деструкция крист митохондрий. В результате разрушения мембран кардиомиоцитов образуются аритмогенные вещества, например лизофосфоглицериды и жирные кислоты. Они появляются уже через 5—10 мин после нача ла ишемии. Накопление лизофосфоглицеридов способствует избы точному образованию креатинфосфата, молочной кислоты, цАМФ, концентрация которых существенно возрастает. При этом значительно увеличивается поступление ионов кальция в кардиомиоциты, усили ваются процессы анаэробного гликолиза, гликогенолиза и липолиза, что ведет к электрической нестабильности миокарда, падению силы его сокращений и острой сердечной недостаточности.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.