WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||

«Лекции по общей патологической анатомии. Учебное пособие./ Под ред. академика РАН и РАМН, профессора М.А.Пальцева. ...»

-- [ Страница 5 ] --

Стромальные элементы опухоли представлены клетками и внекле точным матриксом соединительной ткани, сосудами и нервными окончаниями. Внеклеточный матрикс опухолей представлен двумя структурными компонентами: базальными мембранами и интерсти циальным соединительнотканным матриксом. В состав базальных мембран входят коллагены IV,VI и VII типов, гликопротеиды (лами нин, фибронектин, витронектин), протеогликаны (гепарансульфат и др.). Интерстициальный соединительнотканный матрикс содер жит коллагены I и III типов, фибронектин, протеогликаны и глико заминогликаны.

Происхождение стромы опухоли. В настоящее время получены убедительные данные о возникновении клеточных эле ментов стромы опухолей из предсуществующих нормальных соеди нительнотканных предшественников, окружающих опухоль тканей.

В 1971 г. J.Folkman показал, что клетки злокачественных опухолей продуцируют некий фактор, стимулирующий пролиферацию эле ментов сосудистой стенки и рост сосудов. Это сложное вещество бел ковой природы впоследствии было названо фактором Фолькмана.

Как впоследствии было установлено, фактор Фолькмана представле яет собой группу факторов роста фибробластов, из которых уже изве стно более 7. Фолькман первым убедительно показал, что стромооб разование в опухоли является результатом сложных взаимодействий между опухолевой клеткой и клетками соединительной ткани.

Важную роль в стромообразовании в неоплазме выполняют соединительнотканные клетки как местного, гистиогенного, так и гематогенного происхождения. Стромальные клетки продуцируют разнообразные факторы роста, стимулирующие пролиферацию кле ток мезенхимального происхождения (факторы роста фибробластов, фактор роста тромбоцитов, фактор некроза опухолей, фибронек тин, инсулиноподобные факторы роста и др.), некоторые онкобелки (c-sis, c-myc), одновременно экспрессируют рецепторы, связываю щие факторы роста и онкобелки, что позволяет стимулировать их пролиферацию как по аутокринному, так и по паракринному пути.

Кроме того, сами клетки стромы способны выделять разнообразные протеолитические ферменты, приводящие к деградации внеклеточ ного матрикса.

Опухолевые клетки активно участвуют в образовании стромы.

Во-первых, трансформированные клетки стимулируют пролифе рацию соединительнотканных клеток по паракринному регуля торному механизму, продуцируют факторы роста и онкопротеины.

Во-вторых, они способны стимулировать синтез и секрецию соеди нительнотканными клетками компонентов внеклеточного матрик са. В-третьих, сами опухолевые клетки способны секретировать определенные компоненты внеклеточного матрикса. Причем такие компоненты в некоторых опухолях имеют характерный состав, что можно использовать при их дифференциальной диагностике. В-чет вертых, опухолевые клетки продуцируют ферменты (коллагеназы и др.), их ингибиторы и активаторы, способствующие или, напро тив, препятствующие ифильтрирующему и инвазивному росту зло качественных опухолей. Динамическое равновесие между коллаге назами, их активаторами и ингибиторами обеспечивает стабильное состояние опухоли и препятствует ее прорастанию в прилежащие ткани. В момент роста опухолевые клетки активно синтезируют кол лагеназы, эластазы и их ингибиторы.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что образова ние стромы опухоли является сложным многостадийным процес сом, основными ступенями которого можно считать:

1) секрецию опухолевыми клетками митогенных цитокинов — раз личных факторов роста и онкопротеинов, стимулирующих проли ферацию соединительнотканных клеток, прежде всего эндотелия, фибробластов, миофибробластов и гладкомышечных клеток;

2) синтез опухолевыми клетками некоторых компонентов внекле точного матрикса — коллагенов, ламинина, фибронектина и др.;

3) пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественниц соединительнотканного происхождения, секрецию ими компо нентов внеклеточного матрикса и формирование тонкостенных сосудов капиллярного типа, что в совокупности и является стро мой опухоли;

4) миграцию в строму опухоли клеток гематогенного происхождения — моноцитов, плазмоцитов, лимфоидных элементов, тучных кле ток и др.

Злокачественые опухоли часто формируют строму, в которой до минирует тип коллагена стромы соответствующего органа на стадии эмбрионального развития. Так, например, в строме рака легкого пре обладающим типом коллагена является коллаген III, характерный для эмбрионального легкого. Разные опухоли могут отличаться по составу коллагенов стромы. В карциномах, как правило, доминируют коллагены III типа (рак легкого), IV типа (почечноклеточный рак и нефробластомы), в саркомах — интерстициальные коллагены, но в хондросаркоме — коллаген II тип, в синовиальной саркоме достаточ но много коллагена IV. Описанные различия в строении стромы осо бенно важно учитывать при дифференциальной диагностике сарком.

Ангиогенез в опухоли. Рост опухолей зависит от степени развитости в них сосудистой сети. В новообразованиях диаметром менее 1—2 мм питательные вещества и кислород поступают из тканевой жидкости окружающих тканей путем диффузии. Для питания же более круп ных новообразований необходима васкуляризация их ткани.

Ангиогенез в опухоли обеспечивается группой ангиогенных факторов роста, некоторые из которых могут генерироваться также активированными эпителиальными клетками в очагах хронического воспаления и регенерации. Группа ангиогенных факторов опухоли включает в себя факторы роста фибробластов и эндотелия, ангиоге нин, фактор роста кератиноцитов, эпидермоидный фактор роста, фактор роста сосудов глиомы, некоторые колониостимулирующие костномозговые факторы и др.

Наряду с факторами роста в ангиогенезе большое значение имеет состав внеклеточного матрикса стромы опухоли. Благоприятным является содержание в нем компонентов базальных мембран — лами нина, фибронектина и коллагена IV типа. Формирование сосудов в опухолях происходит на фоне извращенной митогенетической стимуляции и измененного внеклеточного матрикса. Это приводит к развитию неполноценных сосудов преимущественно капиллярного типа, имеющих нередко прерывистую базальную мембрану и нару шенную эндотелиальную выстилку. Эндотелий может замещаться опухолевыми клетками, а иногда и вовсе отсутствовать.

Роль стромы для опухоли не ограничивается только трофически ми и опорными функциями. Строма оказывает модифицирующее влияние на поведение опухолевых клеток, то есть оказывает регуля торное влияние на пролиферацию, дифференцировку опухолевых клеток, возможность инвазивного роста и метастазирования. Моди фицирующее воздействие стромы на опухоль осуществляется благо даря наличию на клеточных мембранах опухолевых клеток интегри новых рецепторов и адгезивных молекул, способных передавать сигналы на элементы цитоскелета и дальше в ядро опухолевой клетки.

Интегриновые рецепторы — класс гликопротеидов, рас положенных трансмембранно, внутренние конецы которых связаны с элементами цитоскелета, а наружный внеклеточный — способен взаимодействовать с трипептидом субстрата Arg-Gly-Asp. Каждый рецептор состоит из двух субъединиц и, имеющих множество раз новидностей. Разнообразие сочетаний субъединиц обеспечивают разнообразие и специфичность интегриновых рецепторов. Интегри новые рецепторы в опухолях подразделяются на межклеточные и ин тегриновые рецепторы между опухолевыми клетками и компонентами внеклеточного матрикса — ламининовые, фибронектиновые, витронектиновые, к различным типам коллагенов, гиалуронатовые (к адгезивным молекулам семейства CD44). Интегриновые рецепто ры обеспечивают межклеточные взаимодействий между опухолевы ми клетками, а также с клетками и внеклеточным матриксом стромы и, в конечном итоге, интегриновые рецепторы определяют способ ность опухоли к инвазивному росту и метастазированию.

Адгезивные молекулы САМ (от английского cell adhe sive molecules) — другой важный компонент клеточных мембран опу холевых клеток, обеспечивающий их взаимодействие между собой и со стромальными компонентами. Они представлены семействами NCAM, LCAM, N-кадгерином, CD44. При опухолевой трансфор мации происходит изменение структуры и экспрессии адгезивных молекул, входящих в состав клеточных мембран, что приводит к на рушению взаимосвязи между опухолевыми клетками, а, следова тельно, к их инвазивному росту и метастазированию.

В зависимости от развитости стромы опухоли подразделяются на органоидные и гистиоидные. В органоидных опухолях имеются паренхима и развитая строма. Примером органоидных опухолей могут служить различные опухоли из эпителия. При этом степень развито сти стромы может также варьировать от редких узких фиброзных прослоек и сосудов капиллярного типа в медуллярном раке до мощ ных полей фиброзной ткани, в которой эпителиальные опухолевые цепочки бывают едва различимыми, в фиброзном раке или скирре.

В гистиоидных опухолях доминирует паренхима, строма практичес ки отсутствует, так как представлена лишь тонкостенными сосудами капиллярного типа, необходимыми для питания. По гистиоидному типу построены опухоли из собственной соединительной ткани и некоторые другие неоплазмы.

Характер роста. Важнейшим вопросом онкогенеза является во прос о том, развивается ли злокачественная опухоль при малигниза ции одной или нескольких клеток. Ответ на этот вопрос неоднозна чен, так как, хотя большинство опухолей и имеет моноклоновое происхождение, существует также и небольшое количество опухолей, формирующихся из нескольких клеток. Моноклоновое происхожде ние большинства опухолей доказывается наблюдениями неоплазм у женщин, гетерозиготных по изоформам глюкозо-6-фосфатдегидро геназы (Г-6-ФДГ). Известно, что ген Г-6-ФДГ локализуется в Х-хро мосоме, одна из которых получена от матери, а другая — от отца.

Одна из двух Х-хромосом, содержащихся в каждой клетке, инактиви руется на стадии бластоцисты, а в клетке остается единственная Х-хромосома с той или иной изоформой Г-6-ФДГ. Все клетки жен ского организма подразделяются на две группы в зависимости от изо формы Г-6-ФДГ. Описанная гетерогенность по Г-6-ФДГ свойствен на многим женщинам негритянского происхождения. При этом установлено, что развивающиеся у них опухоли состоят из клеток только одного вида по изоформе Г-6-ФДГ, то есть имеют моноклоно вое происхождение. Методом определения инактивации Х- хромосомы доказано моноклоновое происхождение для аденом и карцином тол стой кишки, аденом паращитовидной железы. При хроническом ми елолейкозе имеется другой маркер моноклонового происхождения опухолевых клеток — филадельфийская хромосома, при Т- и В- кле точных лимфомах и лейкозах — специфические перестройки генов Т- и В- рецепторов,выявляемые с помощью блот-анализа ДНК.

Моноклоновое происхождение сопровождается ростом опухоли на начальной стадии развития в виде одного узла, т.е. имеет место уни центрический характер роста.

Моноклоновость уже развившейся опухоли может быть резуль татом не моноклонового ее происхождения, а возникать в результа те селекции наиболее злокачественного клона опухолевых клеток и вытеснении им менее злокачественных клонов.

Поликлоновое происхождение опухолей встречается значитель но реже и характерно для опухолей с мультицентричным характером роста, таких как полипоз толстой кишки, мультицентрический рак молочной железы и печени и др.

Мультицентричный характер роста может приводить и к форми рованию единого узла опухоли при близком расположении и слия нии нескольких очагов роста, что впервые сформулировал Willis в своей теории опухолевого поля (1967). Согласно данной теории возможно образование одновременно нескольких очагов пролифе рации клеток с их последующей трансформацией. По мере роста опухолевые очаги сливаются. При этом опухолевые клетки принад лежат к разным клонам.

В ходе прогрессии опухоли может происходить ее клональная эволюция (Nowell P., 1988), т.е. могут появляться новые клоны опу холевых клеток, возникающие в результате вторичных мутаций, что приводит к поликлоновости опухоли и доминированию наиболее аг рессивных клонов как итог клональной селекции. Доброкачествен ные опухоли характеризуются доминированием опухолевых клеток одного клона на протяжении всего существования, в то время как в злокачественных опухолях постоянно прогрессирует поликлоновость, особенно в низкодифференцированных высокозлокачественных вариантах. Теория клональной эволюции может помочь в объясне нии не только прогрессии злокачественной опухоли и метастазирова ния, но также дать ответы на такие вопросы, как: почему в опухолях может возникать феномен “метаплазии” — изменения дифференци ровки клеток на отдельных участках, как может усиливаться злока чественность опухоли со временем или особенно после проведения противоопухолевой терапии;

почему возникают устойчивые к про тивоопухолевым воздействиям опухоли спонтанно и после терапев тических воздействий (феномен множественной лекарственной устойчивости опухоли).

Характер роста опухолей по отношению к окружающим тканям бывает экспансивным с формированием соединительнотканной капсу лы и оттеснением прилежащих сохранных тканей, а также инфильтри рующим и инвазивным с прорастание прилежащих тканей. В полых органах выделяют также два типа роста в зависимости от отношения опухоли к их просвету: экзофитный при росте опухоли в просвет и эндофитный при росте опухоли в стенку органа.

В зависимости от количества узлов первичной опухоли неоплаз мы могут обладать уницентрическим или мультицентрическим харак тером роста.

Биомолекулярные маркеры опухолей. Традиционные морфоло гические исследования, как правило, позволяют поставить точный диагноз в случаях дифференцированных опухолей и их метастазов.

В случаях низкодифференцированных и недифференцированных злокачественных опухолей в диагностике используются совре менные методы исследования, позволяющие диагностировать изменения на ультраструктурном и молекулярно-генетическом уровнях.

С этой целью используются различные молекулярно-биологиче ские и морфологические методы (полимеразно-цепная реакция, in situ гибридизация, блот-анализ, цитогенетический анализ, иммун ногистохимия и электронная микроскопия), позволяющие выявлять биомолекулярные маркеры опухолей.

Биомолекулярные маркеры опухолей — хромосомные, генные и эпи геномные перестройки в опухолевых клетках, позволяющие осуществ лять диагностику опухолей, определять степень риска, а также про гнозировать течение и исходы заболевания.

Можно выделить две группы биомолекулярных маркеров опухо лей: маркеры клеточной дифференцировки (гисто- и цитогенетиче ские маркеры);

маркеры прогрессии опухоли (пролиферации, апоп тоза, инвазивного роста и метастазирования).

Маркеры клеточной дифференцировки (гистогенеза). Клетки раз личных типов различаются между собой по набору дифференциро вочных антигенов или, другими словами, по иммуннологическому фенотипу. При этом экспрессия многих дифференцировочных анти генов зависит от степени зрелости (дифференцировки) опухолевой клетки. Таким образом, маркеры клеточной дифференцировки поз воляют оценить не только гисто- и цитогенез опухоли, но и уровень (степень) ее дифференцировки, а также функциональную активность опухолевых клеток. Большинство из известных дифференцировочных маркеров принадлежит к структурным белкам (белки цитоскелета), ферментам, продуктам секреции (гормонам, иммунноглобулинам, муцинам), клеточным поверхностным антигенам, компонентам вне клеточного матрикса. Известны также и белковые опухолевые марке ры, продуцируемые только эмбриональной тканью (-фетопротеин) и специфические опухолевые антигены (антигены меланомы).

Маркеры прогрессии опухоли. Маркеры клеточной пролиферации широко используются в современной онкологии для диагностики, прогнозирования и подбора терапии опухолей. Существует множе ство морфологических методов, позволяющих выявлять клетки в различных фазах митотического цикла: G1,G0, G2, S и M.

При подсчете числа митозов при световой микроскопии, мето дом ДНК-цито- и гистофотометрии, а также проточной фотометрии определяется процент клеток в фазе митоза М, называемый мито тическим индексом.

При использовании радиоактивной метки (тимидина, бромокси уридина) выявляются клетки в S, G2, M-фазах митотического цикла.

В последнее время широко используется иммунногистохимичес кое определение антигенов митотического цикла: Ki-67, PCNA, ДНК-полимеразы альфа, р105, CDK-2, cdE, статина. Наибольшим диапазоном обладает PCNA, позволяющий выявлять клетки практи чески во всех фазах митотического цикла. Напротив, селектин метит только неделящиеся клетки.

Маркеры гибели опухолевых клеток подробно разобраны в раз деле, посвященном апоптозу опухолей. О возможности апоптоза в опухолевых клетках может свидетельствовать экспрессия многих маркеров: CD95, рецепторов к ФНО, ТФР, каспаз, Apaf-1, про апоптозных членов семейства bcl-2, цитохрома С, p53. Однако о свершившемся апоптозе можно говорить только по характерной фрагментации ДНК, выявляемой методом метки in situ (TUNEL-тест) участков разрыва ДНК, а также по фрагментации PARP или обнару жению фосфатидилсерина на наружной поверхности клеточной мембраны апоптозных телец (Anexin-тест).

Взаимодействие опухоли и организма. Взаимодействие опухоли и организма-опухоленосителя складывается из действия опухоли на организм и защиты организма-опухоленосителя от опухоли. Дейст вие опухоли на организм хозяина проявляется в локальном и общем воздействии. Локальное воздействие включает в себя нарушения ме таболизма, сдавление прилежащих сохранных тканей, их разруше ние растущей опухолью, прорастание стенок сосудов, что может приводить к местному венозному застою. Некроз и изъязвление опу холи может сопровождаться кровотечением и присоединением вто ричных инфекций.

Общее воздействие опухоли на организм хозяина может приво дить к развитию различных видов анемии, раковой интоксикации, раковой кахексии и паранеопластических синдромов. Остановимся на двух последних проявлениях.

Кахексия. Раковая кахексия характеризуется истощением больного с развитием бурой атрофии миокарда, печени и скелетной мускулатуры.

Возникновение раковой кахексии связывается с увеличением уров ня белкового обмена в ткани опухоли, которая становится ловушкой для питательных веществ и обрекает организм на “голодание”.

В последние годы развитие раковой кахексии связывают также с уси ленной продукцией фактора некроза опухоли (ФНО) макрофагами и другими клетками в организме-опухоленосителе. ФНО называют также кахектином, и его патогенетическая роль в возникновении кахексии доказана пока только в экспериментах на животных.

Паранеопластические синдромы. Паранеопластические синдро мы — это синдромы, связанные с наличием опухоли в организме.

Патогенез их различен, но всегда ключевое событие обусловлено воздействием неоплазмы. При гормонально активных опухолях могут возникать различные эндокринопатии, как, например, синд ром Иценко—Кушинга при аденомах передней доли гипофиза или нейроэндокринных опухолях легких;

гиперкальцемия и остеопороз при аденомах околощитовидных желез и раке легкого. Опухоль, осо бенно на стадии метастазирования, воздействуя на свертывающую и противосвертывающую систему крови, и сама продуцирует факто ры, усиливающие коагуляцию крови, и способствует развитию раз личных видов тромбопатий (мигрирующие тромбофлебиты, небакте риальный тромбэндокардит) и афибриногенемии. При опухолевом росте описан широкий спектр иммунопатологических процессов с имуннокомплексными, антительными и цитотоксическими меха низмами развития, приводящих к возникновению у онкологических больных нейропатий, миопатии и дерматопатий.

Противоопухолевый иммунитет. Механизмы противоопухоле вой защиты организма разнообразны. Они складываются из защит ных реакций с участием процессов репарации мутированного участка ДНК, сбалансированной работы генов-супрессоров и клеточных онкогенов, а также из факторов неспецифической и специфичес кой, иммунной и неиммунной защиты.

В защите от опухоли имеют значение реакции клеточного и гу морального иммунитета. Основными клетками, участвующими в противоопухолевой иммунной защите, являются: специфические цитотоксические Т-лимфоциты, способные распознавать мембра носвязанные опухолевые антигены, а также антигены, относящиеся к антигенам 1-го класса главного комплекса гистосовместимости;

натуральные Т-киллеры (NK-клетки), вызывающие деструкцию опухолевых клеток без предварительной сенсибилизации. Лизис осу ществляется за счет непосредственного связывания с опухолевыми клетками или же через Fc-фрагменты противоопухолевых антител;

макрофаги осуществляют как неспецифическое повреждение опу холевых клеток через выделение ФНО и других факторов, так и специфическое иммунное повреждение путем присоединения к Fc-фрагментам противоопухолевых антител и через активацию Т-лимфоцитов, выделяющих гамма-интерферон и другие цитокины.

Антительный механизм противоопухолевого иммунитета может осуществляться связыванием противоопухолевыми антителами комплемента с формированием литического комплекса, который взаимодействует с опухолевой клеткой путем присоединения к ней через Fc-фрагмент противоопухолевых антител NK-клеток и мак рофагов.

Интересным является вопрос о неэффективности иммунных реакций в защите от опухоли. Ее, вероятно, можно объяснить разви тием иммуносупрессии у онкологических больных, наличием фено мена антигенного ускользания опухоли в связи с антигенной лабиль ностью, антигенным упрощением ее клеток, а также усилением роста опухоли под влиянием противоопухолевых антител.

Основные принципы классификации опухолей. В основу совре менных классификаций опухолей положены их клинические и мор фологические проявления, причем последние являются в настоящее время основными и учитываются в клинике при диагностике, выборе терапии и прогнозировании жизни больных.

Среди клинических критериев выбраны те, которые характеризу ют стадию процесса и распространенность метастазов в организме.

Используется система TNM (tumour, lymph nodules, organ metastases), которая учитывает размеры опухоли (Т), наличие метастазов в реги онарных и отдаленных лимфатических узлах (N), а также в других органах (M). При этом степень выраженности каждого показателя колеблется от 1 до 3, что для опухолей определенных локализаций определяется по-разному. Среди карцином, диаметр которых не пре вышает 1 см или же они не прорастают собственную пластинку сли зистой, отдельно рассматривают микрокарциному (например, рак щитовидной железы, молочной железы и др.) и “маленький рак” (например, рак желудка). Выделяют оккультные опухоли, т.е. опухо ли, которые не проявлялись и не были диагностированы при клини ческом обследовании больных.

Морфологические критерии классификации опухолей можно разделить на макроскопические и микроско пические. Макроскопические критерии включают в себя помимо размеров и наличия метастазов в лимфатических узлах и отдален ных органах характер роста. По характеру роста выделяют опухоли с преимущественным экзофитным, экспансивным, эндофитным, инфильтрирующим ростом. При этом образуются различные макро скопические варианты. Так, например, в желудке карциномы с пре имущественным экзофитным ростом образуют бляшковидную, полиповидную, грибовидную и блюдцеобразную макроскопические формы рака. В легком карциномы с преимущественным эндофит ным, инфильтрирующим ростом представлены узловатой, разветв ленной и узловато-разветвленной формами.

К микроскопическим критериям классификации опухолей относят:

степень зрелости опухолевых клеток;

гисто (цитогенез) — ткане вое, клеточное происхождение опухоли;

органоспецифичность;

уровень дифференцировки как правило, только для злокачествен ных опухолей.

По степени зрелости различают доброкачественные и злокачественные опухоли.

По гистогенезу опухоли классифицируется в зависимости от того вида ткани или клеток, из которых опухоль развилась и со хранила в той или иной степени признаки гистогенетической диф ференцировки. Часто гистогенез опухоли может быть определен без дополнительных методов исследования только на основе изучения препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином. Например, гистогенетическими признаками принадлежности карциномы к плоскому эпителию являются ороговение, стратификация опухо левых клеток и наличие межклеточных мостиков, выявляемых в пре паратах, окрашенных гематоксилином и эозином. В то же время в низкодифференцированных и недифференцированных опухолях гистогенетическая принадлежность определяется только при ис пользовании специальных методов — иммуногистохимических, по лимеразной цепной реакции (ПЦР), анализа генома клеток, элек тронной микроскопии (см. раздел биомолекулярные маркеры).

Органоспецифичность относится к той группе опухолей, которые возникают только в определенных органах. Обычно речь идет о неоплазиях, возникающих в эндокринных органах, а также о раке печени (печеночноклеточная карцинома), почек (почечнок леточная карцинома). Опухоли, развивающиеся из тканей и клеток, распространенных в разных органах, считаются органонеспецифи ческими. Например, опухоли из покровного эпителия обнаружива ются в коже, многих слизистых и легких.

У ровень дифференцировки злокачественных опухолей определяется по степени выраженности маркеров гис тогенетической дифференцировки, сохранности признаков функ циональной активности и выраженности клеточного атипизма опухолевых клеткок. В соответствии с этим выделяют высоко- (хорошо), умеренно- и низко- (мало) дифференцированные карци номы и саркомы.

Морфологические особенности опухолей из эпителия и опухолей из тканей, производных мезенхимы. Опухоли из эпителия. Классификация опухолей из эпителия базируется на основе общепринятых критериев, в соответствии с которыми выделяют: доброкачественные опухоли из эпителия (эпителиомы) и злокачественные (рак, карцинома);

по гистогенезу: из покровного эпителия (плоского и переходного — папилломы и плоскоклеточный и переходноклеточный рак) и желе зистого эпителия (аденомы, аденоматозные полипы и аденокарци номы);

по уровню дифференцировки (для аденокарцином).

Доброкачественные опухоли из покровного эпителия называются папилломами, из железистого эпителия — аденомами. Аденомы на слизистых могут обладать эндофитным рос том и называются плоскими аденомами, напротив, при экзофитном росте формируются полипы, именуемые также аденоматозными полипами.

Злокачественные опухоли из покровного эпителия — плоскоклеточный и переходноклеточный рак, из железистого — аденокарцинома.

По органоспецифичности опухоли из эпителия могут быть как органоспецифичными, так и органонеспецифичными. В карцино мах выделяют три уровня дифференцировки.

Папилломы развиваются на коже, слизистых оболочках мочевого пузыря, пищевода, влагалища, реже в бронхиальном дереве. Поэтому папилломы относятся к органонеспецифическим опухолям. Макро скопически папиллома имеет сосочковую поверхность и напоминает цветную капусту. При эндофитном росте может выявляться только при микроскопическом исследовании и называется инвертирован ной папилломой.

Для папиллом характерны сосочковые разрастания покровного эпителия, имеющие фиброваскулярный стержень. При этом отмечается сохранение всех основных свойств плоского эпителия — базальной мембраны, полярности, стратификации и комплексно сти. В папилломах обнаруживаются признаки тканевого атипизма в виде увеличения слоев эпителия в плоском эпителии, разрастаю щемся в виде сосочков. В папилломах из плоского эпителия не редко имеется выраженное ороговение, поэтому их именуют также кератомами. Обсуждается вирусная природа папиллом. Следует также отметить, что малигнизируются папилломы крайне редко.

Однако есть локализации опухоли, которые считаются опасными в плане развития рака. Это папилломы гортани, мочевого пузыря и кожи.

Аденомы — доброкачественные новообразования из железистого эпителия. Они развиваются в органах, паренхима которых представ лена целиком эпителием (печень, почки, эндокринные органы), а также в трубчатых и полых органах, слизистая которых содержит железы. В связи с вышесказанным среди аденом встречаются как органоспецифические, так и органонеспецифические опухоли.

Макроскопически имеет вид пальцевидного выроста, полипа при экзофитном росте. При эндофитном росте может выявляться только при микроскопическом исследовании и называется плоской адено мой. В зависимости от структур, которые строит железистый эпите лий, выделяют следующие гистологические типы аденом: тубуляр ные (трубчатые структуры), трабекулярные (балочные структуры), альвеолярные, папиллярные (сосочковые), цистаденомы (кистоз ные). Аденома с развитой стромой называется фиброаденомой и встречается в некоторых органах (в молочной железе, яичниках и др.). В отличие от папиллом в аденомах нередко можно обнару жить диспластические изменения и даже рак на месте, они чаще подвергаются малигнизации с развитием аденокарцином. Рассмот рению аденом, множественных эндокринных неоплазий (МЭН) и злокачественных опухолей эндокринных органов посвящены лек ции по эндокринной патологии.

Плоскоклеточный рак развивается в тех же органах и тканях, что и папилломы из клеток-предшественниц плоского эпителия, а так же в очагах метаплазии. Наиболее часто плоскоклеточный рак возни кает в коже, легких, гортани, пищеводе, шейке матки и влагалище, мочевом пузыре. Выделяют рак на месте и инвазивный плоскокле точный рак, классифицируемый по уровням дифференцировки. Для высокодифференцированного плоскоклеточного рака характерно наличие внеклеточного ороговения с формированием раковых жем чужин, стратификации, комплексности, наличия межклеточных мостиков, для умеренно дифференцированного плоскоклеточного рака — внутриклеточного ороговения, стратификации, комплексно сти, наличия межклеточных мостиков, для низкодифференцирован ного — только стратификации, комплексности, наличия межклеточ ных мостиков. Метастазирует плоскоклеточный рак прежде всего лимфогенным путем, поэтому первые метастазы рака обнаружива ются в регионарных лимфатических узлах. На поздних стадиях раз виваются гематогенные метастазы.

Аденокарцинома — злокачественная органонеспецифическая опухоль из железистого эпителия, встречается в желудке, кишечни ке, молочной железе, легких, матке и в других органах, где есть же лезистый эпителий или возможна железистая метаплазия эпителия (например, в пищеводе). По гистологическому строению выделяют следующие гистологические типы аденокарцином: тубулярные (трубчатые структуры), трабекулярные (балочные структуры), аль веолярные, папиллярные (сосочковые), цистаденомы (кистозные).

По уровню дифференцировки — высоко-, умеренно и низкодиффе ренцированные опухоли. Кроме того, выделяют специальные вари анты аденокарцином в зависимости от их клеточного происхождения (с учетом цитогенеза или дифферона), например, эндометриоидный рак яичника, В-клеточный рак щитовидной железы и т.д. Встреча ются аденокарциномы, в которых клетки содержат много слизи, но при этом не формируют железистых структур. Этот вариант называ ется перстневидноклеточным раком.

В зависимости от характера роста, который определяется соот ношением паренхимы и стромы, среди аденокарцином выделяют опухоли со слабо развитой стромой — медуллярный рак, солидный рак (солидный характер роста), а также опухоли с развитой стромой — скиррозный рак (скиррозный характер роста). Метастазирует аде нокарцинома прежде всего лимфогенным путем, поэтому первые метастазы рака обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах. На поздних стадиях развиваются гематогенные метастазы.

Нейроэндокринные опухоли. Нейроэндокринные опухоли разви ваются из клеток-предшественниц апудоцитов, расположенных практически во всех органах и имеющих общее происхождение с эпителиальными клетками данного органа. В норме апудоциты осу ществляют местную нейроэндокринную регуляцию органов и услов но объединены в диффузную АPUD-систему. Клетки этой системы продуцируют множество биогенных аминов и полипептидных гор монов (серотонин, кальцитонин, АКТГ и др.).

Опухоли из нейроэндокринных клеток называются апудомами.

Они могут быть доброкачественными — карциноиды, а также злока чественными — атипичный карциноид, высокодифференцирован ные и низкодифференцированные нейроэндокринные карциномы.

Часто их называют по гормону, который они продуцируют, напри мер гастринома, инсулома, випома и т.д. Чаще всего карциноиды развиваются в червеобразном отростке, желудке и легком.

Опухоли из производных мезенхимы. Классификация опухолей из производных мезенхимы базируется на основе общепринятых кри териев, в соответствии с которыми выделяют: доброкачественные опухоли из производных мезенхимы, название которых формирует ся из корня от названия ткани и суффикса -ома (фиброма, липома и др.), и злокачественные (саркома);

по гистогенезу в зависимости от ткани-источника: из фиброзной ткани — фиброма и фибросаркома, из гладкомышечной ткани — лейомиома и леймиосаркома, из жиро вой ткани — липома и липосаркома, из хрящевой ткани — хондрома и хондросаркома, из костной ткани — остеома и остеосаркома.

Свойства перечисленных мезенхимальных опухолей индивиду альны и зависят не только от гистогенеза, но и органной локализации.

Наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью являет ся лейомиома, она может обнаруживаться в матке, мочевом пузыре, желудочно-кишечном тракте, мочевом пузыре. Полагают, что лейо миома развивается из перицитов сосудистой стенки вне зависимости от органной локализации. Лейомиомы матки имеют развитую строму, поэтому правильнее их называть лейомиофибромами. Саркомы, как правило, отличаются выраженными признаками злокачественности:

быстрым инфильтрирующим, инвазивным ростом, ранними гемато генными метастазами и нередко выраженными вторичными измене ниями в виде некроза, ослизнения, кровоизлияний, кальцификации.

Оснащение лекции Макропрепараты: доброкачественная опухоль, очаг дисплазии (пищевод Барретта, шейка матки), полипоз кишечника, злокачест венная опухоль с инвазивным характером роста (молочной железы, легкого), метастазы рака (легкого, желудка) в лимфатические узлы, метастазы рака в печень, метастазы меланомы в печень, метастазы рака в легкие, метастазы рака в головной мозг, папиллома, плоско клеточный рак легкого, аденома, аденоматозный полип, лейомиома матки, фиброма, липома, фибросаркома, остеосаркома.

Микропрепараты: аденоматозный полип толстой кишки, аде нокарцинома толстой кишки, дисплазия шейки матки 1-й, 2-й и 3-й степеней, микрокарцинома шейки матки, дисплазия шейки матки 3-й степени (цитология), дисплазия бронхиального эпителия (иммуногистохимия р53), микроинвазия карциномы в прилежащие ткани молочной железы, метастазы рака в лимфатический узел, ме тастазы рака в легкое, метастазы рака в печень, метастазы рака в мио кард, скирр желудка, солидный рак молочной железы, цитокератины в плоскоклеточном раке легкого (иммуногистохимия), хромогранин А в нейроэндокринной опухоли легкого, папиллома, плоскоклеточ ный рак пищевода, высокодифференцированный плоскоклеточный рак легкого, низкодифферен-цированный плоскоклеточный рак легкого, тубулярная аденома, трабекулярная аденома, цистаденома яичника, высокодифференцированная аденокарцинома, низкодиф ференцированная аденокарцинома, перстневидноклеточный рак желудка, лейомиома матки, фиброма, фибросаркома.

Электронограммы: солидный рак молочной железы, плоскокле точная карцинома, аденокарцинома, бронхиолоальвеолярный рак легкого, нейроэндокринные гранулы в карциноиде легкого.

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Верстка, дизайн, печать в ООО “Издательский дом “Русский врач” 119881, Москва, М.Трубецкая, д. 8 (5-й этаж) Изд. лиц. № 02358 от 14 июля 2000 г. Министерства Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций Заказ № 217. Тираж 1200 экз. Формат 6084/

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.