WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«Лекции по общей патологической анатомии. Учебное пособие./ Под ред. академика РАН и РАМН, профессора М.А.Пальцева. ...»

-- [ Страница 2 ] --

3. Скорости развития и выраженности описанных изменений способст вуют первичный дефицит истинных капилляров, наблюдаемый у недо ношенных детей, а также генетические особенности того или иного больного. Этот критерий отражает незрелость микроциркуляторно го русла и обменного звена микрогемодинамики. Так, при недоно шенности отмечается централизация микроциркуляции с пониже нием капиллярного кровотока и транскапиллярного обмена.

Значительно большее значение и распространение имеет програм мируемая редукция истинных капилляров, носящая системный ха рактер и наблюдаемая при старении. У пожилых лиц, как и в усло виях патологии, поражение микрососудов, начинаясь с дистально расположенных капилляров, захватывает пре-, посткапилляры, а также магистральные капилляры, артериоло-артериолярные, ве нуло-венулярные и артериоло-венулярные анастомозы с форми рованием еще большей централизации микрогемодинамики и на растающей трофической и кислородной недостаточности тканей.

Следует отметить, что централизация микроциркуляторного кро вообращения первоначально имеет компенсаторное значение, так как способствует разгрузке периферических капилляров. Однако со вре менем длительная тканевая гипоксия вызывает необратимые некро тические, атрофические и склеротические изменения. Наличие депо нирующих капилляров, артериоло-венулярных и других коллекторов ведет к значительной перегрузке венозного русла, дилатации просвета микрососудов, их атонии и, в конечном счете, к еще большей веноз ной гиперемии. Получается замкнутый порочный круг, разорвать который возможно лишь на начальных стадиях его формирования.

Вследствие названных причин при хроническом общем веноз ном полнокровии развиваются следующие изменения:

• в коже и подкожной клетчатке, особенно нижних конечностей, наблюдаются расширение и полнокровие венозных сосудов (цианоз), отек вплоть до анасарки, атрофия эпидермиса, склероз собственно дермы, застой лимфы. В дистальных отделах конечно стей и в ногтевых ложах из-за развитой венозной сети отмечается акроцианоз. На фоне хронического венозного застоя часто разви ваются длительно не заживающие и трудно поддающиеся лече нию трофические язвы стоп и голеней;

• в серозных полостях из-за скопления отечной жидкости (транссу дата) развивается гидроторакс, гидроперикард и асцит. По сравне нию с другими видами транссудата асцитическая жидкость богата белками, прежде всего альбумином, а также содержит глюкозу, натрий и калий;

• в печени отмечается развитие мускатной печени, напоминающей по своему виду срез мускатного ореха. Орган увеличен в размерах, плотноватой консистенции, с закругленными краями. Венозная гиперемия и кровоизлияния в центральных отделах долек, атро фия и некроз центролобулярных гепатоцитов, а также жировая дистрофия печеночных клеток на периферии долек придают пече ни на разрезе пестрый вид за счет чередования темно-красных и желтовато-коричневых участков. Дальнейшему распространению венозной крови из центральной части препятствует более высокое давление в системе печеночной артерии на периферии дольки.

Хроническая гипоксия приводит к разрастанию соединительной ткани по ходу синусоидов (капилляризации синусоидов), являющей ся отражением развития капиллярно-паренхиматозного блока, увеличивающего кислородную недостаточность и метаболические нарушения. В финале формируется мускатный фиброз, а затем и мускатный (кардиальный) мелкоузловой цирроз печени;

• в легких вследствие диапедеза эритроцитов из гиперемированных венозных сосудов развивается гемосидероз, а также диффузное разрастание соединительной ткани в межальвеолярных перего родках, вокруг бронхов и сосудов, что придает органам буроватую окраску и плотную консистенцию — бурая индурация легких. В мо кроте больного при микроскопическом исследовании обнаружи вают гемосидерофаги, получившие название клеток сердечной недостаточности, или сердечных пороков. Выраженные склероти ческие процессы обусловлены не только хронической гипоксией, но и резорбционной, а затем и механической (из-за “забивания” просвета лимфатических капилляров сидерофагами) недостаточ ностью лимфатической системы, а также склерогенным эффек том SH-ферритина, входящего в состав гемосидерина, обладаю щего к тому же вазопаралитическим действием, еще больше увеличивающим венозный застой;

• в почках развивается цианотическая индурация, обусловленная венозным застоем и лимфостазом, особенно выраженными вслед ствие сброса крови в мозговое вещество по юкста-медуллярному шунту. Органы увеличены в размерах, плотные, синюшные. Сни жение ударного объема сердечного выброса при хронической сер дечно-сосудистой недостаточности приводит к уменьшению почечного кровотока, что наряду с капиллярно-паренхиматозным блоком увеличивает тканевую гипоксию, стимулирует ренин ангиотензиновую систему (спазм внутрипочечных артериальных сосудов) и еще больше нарушает метаболические процессы (дистро фия эпителия канальцев), и активирует склероз стромы органов;

• в селезенке отмечается увеличение размеров (застойная спленоме галия), уплотнение, синюшная окраска, отсутствие соскоба пульпы, что получило название цианотическая индурация селезенки.

При гистологическом исследовании фолликулы атрофичны, крас ная пульпа склерозирована, полнокровна. Особенно выражены эти изменения при портальной гипертензии, вызванной мускат ным фиброзом или кардиальным циррозом печени.

Местное венозное полнокровие. В пораженных органах и тканях отмечаются в зависимости от продолжительности процесса острые или хронические изменения, аналогичные общему венозному пол нокровию. По этиологии выделяют 3 его разновидности:

• обтурационное, обусловленное закрытием просвета вены тромбом, эмболом, воспалительным процессом. Может быть как острым, так и хроническим;

• компрессионное, возникающее при остром или хроническом сдав лении вены извне жгутом, опухолью, разрастающейся рубцовой тканью;

• коллатеральное, формирующееся при затруднении оттока крови по магистральному венозному сосуду.

Например, при портальной гипертензии вследствие цирроза печени происходит сброс крови по порто-кавальным анастомозам с развитием венозной гиперемии и варикозного расширения вен пи щевода, кардиального отдела желудка, геморроидального сплетения, вен передней брюшной стенки (“голова медузы”). При этом отмеча ется также развитие асцита и застойной спленомегалии, характери зующейся значительным увеличением массы селезенки (до 700 г и более), расширением синусоидов, заполненных кровью, гемосиде розом и склерозом пульпы. Портальная гипертензия возникает при любом диффузном склеротическом процессе в печени, приводящем к сдавлению ее микроциркуляторного русла. В результате прохожде ние крови из воротной вены в печеночную затрудняется, формиру ется венозный застой печени.

Значение местного венозного полнокровия заключается также в возможности развития красных (венозных) инфарктов, например, в селезенке при тромбозе или остром сдавлении селезеночной вены.

При пилефлебите, тромбозе печеночной вены, аномалии ее разви тия, сдавлении опухолью, паразитом, фиброзными спайками (синд ром или болезнь Бадда—Киари, G. Budd H.—Chiari) может развиться местное острое или хроническое венозное полнокровие с формиро ванием в последнем случае мускатной печени, а затем мускатного фиброза и цирроза органа.

Нарушения гемостаза. Комплекс механизмов, поддерживаю щий кровь в жидком состоянии, без ее свертывания в просвете сосуда или просачивания через сосудистую стенку, получил назва ние гемостаза. Так как патологические состояния, связанные со свертыванием крови разбираются в следующей лекции, то здесь следует рассмотреть другие изменения, связанные с нарушениями гемостаза.

Кровотечением (геморрагией, от греч. haima — кровь и rhein — течь) называется выход крови за пределы сосудистого русла или сердца в окружающую среду (наружное кровотечение) или в полости тела, просвет полого органа (внутреннее кровотечение). Примерами наруж ного кровотечения являются метроррагия (маточное), мелена (кишечное), а внутреннего — гемоперикард, гемоторакс, гемоперито неум и гемартроз (в полость перикарда, плевры, брюшной полости или сустава соответственно).

В зависимости от источника кровотечения делятся на артериаль ные, венозные, артериально-венозные (смешанные), капиллярные, паренхиматозные (капиллярные из паренхиматозных органов) и сер дечные.

Частным видом кровотечения является кровоизлияние, при кото ром кровь накапливается экстраваскулярно в тканях. Различают четыре его разновидности:

• гематома — кровоизлияние с нарушением целостности тканей и образованием полости;

• геморрагическое пропитывание (инфильтрация) — кровоизлияние с сохранением целости ткани;

• кровоподтек (синяк) — плоскостное кровоизлияние в коже, под кожной клетчатке, слизистых оболочках;

• петехии — точечные кровоизлияния в коже, слизистых и серозных оболочках, внутренних органах.

Множественные петехиальные кровоизлияния, сливающиеся между собой в более крупные по размерам, называют геморрагичес кой пурпурой, а кровоподтек до 2 см диаметром — экхимозом.

К механизмам развития как кровотечений, так и кровоизлияний относят:

• разрыв (haemorragia per rhexin), возникающий вследствие травм неизмененного сосуда или некроза (разрыв сердца при инфаркте миокарда), воспаления (сифилитический мезаортит с разрывом аорты), аневризмы пораженной сосудистой стенки;

• разъедание (haemorragia per diabrosin), или аррозивное кровотече ние, развивающееся при разрушении сосудистой стенки воспа лением (чаще гнойным), злокачественной опухолью, некрозом (казеозный некроз в кровоточащей туберкулезной каверне), воз действии химических веществ (желудочный сок может вызвать кровотечение из язвы желудка), прорастании ворсинами хориона сосудов маточной трубы при внематочной беременности;

• диапедез (haemorragia per diapedesin, от греч. dia — через, pedao — скачу), отличающийся выходом крови за счет повышения сосуди стой проницаемости, как правило, сохранных сосудов микроцир куляторного русла при тяжелой гипоксии, интоксикации, инфек ции, различных коагулопатиях, геморрагических диатезах.

Сравнительно часто диапедезные кровоизлияния развиваются при гипертоническом кризе, системных васкулитах, лейкозах, гемофилии, уремии.

Склонность к спонтанным кровотечениям или кровоизлияниям в ответ даже на незначительное повреждение получило название геморрагического диатеза. Такое состояние связано с качественными или количественными изменениями тромбоцитов, недостаточнос тью гемокоагуляции, патологической ломкостью или повышенной проницаемостью сосудистой стенки как наследственными, так и приобретенными.

Основными причинами кровотечений (кровоизлияний) являются:

1. Повышенная ломкость сосудистой стенки отмечается при врожден ных ее дефектах, инфекциях и интоксикациях, гипо- и авитами нозах, стероидной терапии;

2. Дефекты тромбоцитов. К ним относятся тромбоцитопении любого генеза, наследственные или приобретенные ослабления адгезии (болезни фон Виллебранда, Бернара-Сулье, наследственный геморрагический диатез и др.), ослабленная агрегация или умень шение секреции тромбоцитов;

3. Недостаточность факторов коагуляции врожденного (гемофилия А по фактору VIII, гемофилия В по фактору IX, болезнь фон Вилле бранда, по другим факторам свертывания крови) или чаще приоб ретенного происхождения (при заболеваниях печени, дефиците витамина К, некоторых иммунных поражениях);

4. Избыточная внутрисосудистая коагуляция, например, при диссемини рованном внутрисосудистом свертывании крови — ДВС-синдроме (см. следующую лекцию).

Исход кровоизлияний может быть благоприятным (рассасыва ние излившейся крови, организация, инкапсуляция, образование “ржавой” кисты) и неблагоприятным (нагноение при присоединении инфекции).

Значение кровотечения обусловлено его видом, выраженностью и продолжительностью. Так, разрыв сердца при инфаркте миокарда с формированием гемоперикарда быстро приводит к смерти больного, хотя общее количество излившейся крови составляет обычно не более 100—200 г. При артериальном кровотечении может развиться мас сивная кровопотеря и острое малокровие с летальным исходом.

Длительное небольшое кровотечение из хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обусловливает хроническую постге моррагическую анемию. Значение кровоизлияния зависит прежде всего от его локализации и лишь затем от его размеров. Даже неболь шое кровоизлияние в головной мозг может вызвать поражение жиз ненно важных центров, отек мозга и смерть больного, тогда как даже массивные неосложненные кровоизлияния в подкожную клетчатку не представляют опасности для жизни.

Плазморрагия — выход из просвета сосуда плазмы крови с пропи тыванием окружающих тканей (плазматическое пропитывание) вследствие повышенной сосудистой проницаемости. Плазморрагия происходит трансэндотелиально за счет ультрафильтрации (выход плазмы через поры базальной мембраны эндотелия за счет повыше ния гидростатического или осмотического давления), диффузии (обусловленной градиентом плазменных компонентов в просвете и вне сосуда), микровезикулярного транспорта (микропиноцитоз или цитопемзис, происходящий вследствие активности ферментативных систем эндотелиоцитов). Возможен и интерэндотелиальный выход плазмы. Таким образом, плазморрагия определяется повреждением сосудистой стенки (прежде всего ее интимы) и изменением констант крови. При морфологическом исследовании стенка сосудов микро циркуляторного русла утолщается, становится гомогенной, а при электронно-микроскопическом исследовании в набухших эндоте лиоцитах отмечается большое количество микровезикул, образова ние фенестр и туннелей, появление межклеточных щелей, разрых ление базальной мембраны интимы. Накопление плазменных компонентов приводит к повреждению клеток и межклеточного вещества как в сосудистой стенке, так и периваскулярных тканях, в исходе которого развивается гиалиноз, а в тяжелых случаях — фибриноидный некроз.

Шок — тяжелое патологическое состояние, характеризующееся циркуляторным коллапсом (острой недостаточностью кровообраще ния) после сверхсильного воздействия на гемостаз. Различают гипо волемический, кардиальный, септический и сосудистый типы шока.

Гиповолемический шок обусловлен быстрым уменьше нием на 20% и более объема циркулирующей крови, что отмечается при острой кровопотере, обезвоживании. Так, потеря жидкости и электролитов возможна при обширных ожогах (вследствие выхода плазмы из поврежденных микроциркуляторных сосудов), при тяже лой рвоте, профузной диарее.

Кардиальный шок развивается в ответ на снижение удар ного объема при поражении сердца, наблюдается при инфаркте миокарда, тяжелом миокардите, острой митральной или аортальной недостаточности, тромбозе протезированного клапана, разрыве межжелудочковой перегородки, гемотампонаде сердечной сорочки.

Выраженное падение артериального давления приводит к значи тельному снижению кровенаполнения тканей, аналогичному гипо волемическим изменениям.

Септический (токсико-инфекционный) шок возни кает при наличии инфекции, вызванной грамотрицательной (E. coli, Proteus, Klebsiella и др.) реже грамположительной (стафило-, стрепто-, пневмококки) микрофлорой. Выделяемые токсины (прежде всего эндотоксины) активируют системы комплемента, коагуляции, фиб ринолиза, а также тромбоциты и нейтрофилы. В результате стимули руются образование оксида азота (мощного вазодилятатора), фактора некроза опухолей, интерлейкинов, вызывающих острую недоста точность кровообращения.

Сосудистый (перераспределительный) шок может быть нейрогенным (травматическим, болевым, при повреждении спинного мозга, как осложнение наркоза) или анафилактическим, вызванным генерализованными реакциями гиперчувствительности.

Вследствие выраженной вазодилатации, повышения проницаемости капилляров и артериовенозного сброса происходит перераспределе ние внутрисосудистого объема крови, сопровождающееся значи тельным снижением общего периферического сосудистого сопро тивления.

Шок в своем развитии проходит три стадии:

1. Непрогрессирующая (ранняя) стадия шока характеризуется сниже нием давления крови и объема сердечного выброса с сохранением относительно нормального кровенаполнения жизненно важных органов. Это происходит за счет компенсаторной вазоконстрик ции сосудов, прежде всего кожи и кишечника. При истощении адаптивных механизмов шок переходит в следующую стадию;

2. Прогрессирующая стадия шока отличается выраженной клиничес кой симптоматикой, глубоким коллапсом, обусловленным пони женным кровенаполнением всех органов и тканей (тканевой гипоперфузией из-за увеличивающейся артериальной дилата ции), развитием метаболических и циркуляторных расстройств.

3. В необратимую стадию шока наблюдается выраженная недоста точность кровообращения на уровне микроциркуляторного русла с нарушением целостности сосудистой стенки, быстро нарастаю щей полиорганной недостаточностью, заканчивающейся смертью больного.

При морфологическом исследовании отмечаются генерализо ванные дистрофические и некротические изменения, явления ДВС-синдрома (петехиальные кровоизлияния, стаз, тромбы в мик роциркуляторном русле). Помимо этого в связи с особенностями строения и функционирования различных органов в каждом из них возникают своеобразные изменения — шоковые органы. Так, для шоковой почки характерно развитие некротического нефроза (некроза эпителия извитых канальцев). Шоковое легкое проявляет ся очагами ателектазов, серозно-геморрагического отека, иногда с выпадением нитей фибрина (гиалиновые мембраны). В мозгу возни кает ишемическая энцефалопатия, проявляющаяся отеком, точечны ми кровоизлияниями и очагами некроза. В сердце наблюдают мел кие, преимущественно субэндокардиальные очаги кровоизлияний и некроза миокарда, жировую дистрофию кардиомиоцитов с явле ниями их пересокращения. В корковом слое надпочечников происхо дит уменьшение вплоть до полного исчезновения липидов, использую щихся для синтеза стероидных гормонов. В желудочно-кишечном тракте обнаруживают кровоизлияния, эрозии и острые язвы в слизистой оболочке. Шоковая печень отличается жировой дистро фией гепатоцитов, а в отдельных случаях даже их центролобуляр ным некрозом.

Прогноз шока зависит от его типа, тяжести, стадии, на которой начато лечение, наличия осложнений. В настоящее время при тяжелом кардиогенном или септическом шоке летальность достигает 50% и выше.

Нарушения лимфообращения. Недостаточность лимфатической системы делится на механическую, динамическую и резорбционную.

Механическая недостаточность лимфатической системы разви вается при возникновении органического или функционального препятствия току лимфы, что наблюдается при закупорке лимфати ческих сосудов атипичными клетками, сидерофагами, паразитами, сдавлении их опухолью, при удалении лимфатических узлов, а также при спазме лимфатических коллекторов, венозном застое.

Динамическая недостаточность лимфатической системы возни кает при несоответствии между избытком тканевой жидкости и ско ростью ее отведения, что имеет место при значительном повышении проницаемости кровеносных сосудов.

Резорбционная недостаточность лимфатической системы обус ловлена уменьшением проницаемости лимфатических капилляров или изменением дисперсных свойств тканевых белков.

Лимфостаз — остановка тока лимфы. Встречается при недоста точности лимфатической системы. Общий лимфостаз возникает при общем венозном застое, так как одним из ведущих факторов, опре деляющих отток из лимфатических сосудов (в частности, грудного протока) в вены, является разница давления между лимфой и кро вью. Регионарный лимфостаз формируется при местной венозной гиперемии, обтурации паразитами крупных лимфатических сосудов или сдавлении их опухолью.

К последствиям лимфостаза относят лимфедему — лимфатичес кий отек, сочетающийся с хилезом серозных полостей, придающим жидкости молочный белый цвет (хилезный асцит, хилоторакс).

Могут возникать хилезные кисты, лимфатические свищи (наружные или внутренние, образующиеся после травмы тканей с лимфоста зом), лимфовенозные шунты, лимфатические тромбы, состоящие из белковых коагулятов и закрывающие просвет сосудов, лимфангиоэк тазии (неравномерные расширения лимфатических сосудов, содер жащие свернувшуюся лимфу).

Значение нарушений лимфообращения (развивающегося, как пра вило, в тесной связи с нарушениями кровообращения) заключается в нарушении обмена веществ в пораженных тканях, развитии в острых случаях дистрофических, гипоксических и некротических изменений.

При хронических нарушениях к перечисленным патологическим процессам присоединяются атрофия и склероз (вследствие актива ции фибробластов) вплоть до развития слоновости.

Оснащение лекции Макропрепараты: мускатная печень, бурая индурация легких, цианотическая индурация почки, цианотическая индурация селе зенки, гематома головного мозга, петехии (диапедезные кровоизли яния) головного мозга, “ржавая” киста головного мозга, шоковая почка.

Микропрепараты: венозное полнокровие кожи, мускатная пе чень (гематоксилин и эозин), мускатная печень (эритрозин), бурая индурация легких (гематоксилин и эозин), бурая индурация легких (реакция Перлса), кровоизлияние в головной мозг, гиалиноз сосудов селезенки, фибриноидный некроз артериолы почки, некроз эпите лия извитых канальцев почки, шоковое легкое.

Электронограммы: капилляризация синусоидов, пиноцитоз, плазматическое пропитывание сосудистой стенки.

Лекция № РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ:

ГЕМОСТАЗ, СТАЗ, ТРОМБОЗ, ДВС-СИНДРОМ, ЭМБОЛИЯ, ИШЕМИЯ, ИНФАРКТ Нормальное состояние крови в сосудистом русле поддерживается гемостазом, отражающим взаимодействие четырех систем: коагуля ции, фибринолиза, эндотелиальных клеток и тромбоцитов (схема 5.1).

Коагуляция (свертывание) крови осуществляется каскадом фер ментных воздействий, направленных на превращение растворимого белка плазмы фибриногена в нерастворимый фибрин, что происходит в результате действия плазменных факторов свертывания крови (табл.5.1). В коагуляции выделяют внутреннюю и внешнюю сис темы, тесно связанные между собой и объединяющиеся на стадии образования активного фактора Х.

Внутренняя система коагуляции активируется при контакте плазмы крови с отрицательно заряженной поверхностью, в частно сти, с базальной мембраной сосуда, коллагеновыми волокнами.

В месте повреждения сосудистой стенки откладывается фактор XII, превращающий прекалликреин (фактор Флетчера) в активный фер мент калликреин, который, в свою очередь, активизирует высокомо лекулярный кининоген (фактор Фитцджеральда—Фложе) и всю систему кинина. В ответ формируется протеолитический вариант фактора Хагемана — ХIIа, активирующий дальнейшую ступень коагу ляции и систему фибринолиза, прежде всего факторы Х, II. В резуль тате возникает стандартный полимер фибрина.

Фактор ХII вследствие своей мультидоменной структуры акти вирует плазминоген, подобно калликреину освобождает брадики нин из высокомолекулярного кининогена, активирует фактор VII, вызывает агрегацию нейтрофилов и освобождение их эластазы, уча ствующей в повреждении эндотелия. При различных заболеваниях, связанных с активацией внутренней системы коагуляции (брюшной тиф, нефротический синдром, септицемия и др.), уровень фактора ХII значительно снижается из-за перехода его в активную форму ХIIа, что способствует нарушению свертывания крови.

Схема 5. Система свертывания крови Наружная Внутренняя система (путь) система коагуляции ВМК XII XIIa XI ВМК Энд ТЦ Энд Фосфолипид VIII V ПК X VI V I X Калликреин Xa IXa Xa II II Фибринолиз XIа Кинин IX Обозначения:

ВМК — высокомолекулярный кининоген XIII IIa Энд — эндотелий ТЦ — тромбоцит XIIIa ПК — предшественник калликреина М о н о м е р М о н о м е р С т а н д а р т н ы й п о л и м е р ф и б р и н а Ф и б р и н о г е н С т а н д а р т н ы й п о л и м е р ф и б р и н а Ф и б р и н о г е н ф и б р и н а ф и б р и н а Фак тор III Табл.5. Основные плазменные факторы гемостаза Фактор Место синтеза Функция активной формы I. Фибриноген Гепатоциты Образует полимер фибрина II. Протромбин Гепатоциты Образование тромбина, активирует факторы V,VII,XII, хемотаксис моноцитов, синтез простациклина, протеина С и S III. Тканевой фактор Эндотелиоциты, Кофактор фактора VIIа (тромбопластин) фибробласты, легкие мозг, плацента, IV. Кальций — Связь с фосфолипидами, полимеризация фибринмоно мера, активация тромбоцитов V. Проакцелерин Гепатоциты, Кофактор фактора Ха эндотелиоциты, тромбоциты, моноциты VII. Проконвертин Гепатоциты Активация фактора Ха (внешняя система коагуляции) VIII. Антигемо- Печень, Кофактор фактора IXа, фильный селезенка, способствует адгезии фактор А почки, тромбоцитов. В плазме (фактор эндотелиоциты, в комплексе с фактором Виллебранда) мегакариоциты Виллебранда IX. Антигемо- Гепатоциты Адгезия тромбоцитов, фильный активация фактора Х фактор В (Кристмаса) X. Фактор Гепатоциты Образование тромбина Стюарда—Проуэра XI. Предшествен- Макрофагальная Активация фактора IX, ник плазмен- система освобождение брадикинина ного тромбо пластина XII. Фактор Гепатоциты Активация факторов XI, VII, Хагемана перехода прекалликреина в калликреин, системы компле мента (С1), агрегации нейтро филов, освобождения эластазы XIII. Фибрин- Гепатоциты, Полимеризация фибрина стабилизирующий тромбоциты фактор (Лаки—Лоранда) Внешняя система коагуляции “запускается” при поврежде нии эндотелия и внесосудистых тканей, освобождающем ткане вой фактор (тромбопластин, фактор III — апопротеино-липид ный комплекс, содержащийся в цитоплазматических мембранах).

При этом происходит связывание факторов VII, Х и IV (ионов кальция), активация фактора Х, что замыкает каскадный меха низм, направленный на образование тромбина и фибрина. Послед ний стабилизируется под воздействием трансглютаминазы фактора ХIII (активирующегося тромбином), связывающей молекулы фибрин-мономера в фибрин-полимер через остатки лизина и глю таминовой кислоты.

Существует ряд ингибиторов коагуляции. Так, антитромбин III, синтезируемый гепатоцитами и эндотелиоцитами, тормозит образо вание тромбина, действие факторов Ха, IХа, ХIа, ХII, калликреина и плазмина, причем гепарин выступает в качестве катализатора этих процессов. Плазменные протеины С (образуется в гепатоцитах) и S (образуется в гепатоцитах и эндотелиоцитах) инактивируют факто ры Vа и VIIa и вызывают образование нековалентных комплексов комплемента, не обладающих кофакторной активностью.

Фибринолиз — это система разрушения возникающих в сосудис том русле коагулятов и агрегатов крови. Происходит активация плаз миногена с образованием протеолитического фермента плазмина, который разрушает фибрин/фибриноген, факторы коагуляции V, VШ. Следует отметить, что фибринолиз начинает действовать одно временно с внутренней системой коагуляции, так как активируется фактором ХII, калликреином и высокомолекулярным кининогеном.

Существуют тканевой и урокиназный активаторы плазминогена.

Тканевой активатор, вырабатываемый эндотелиоцитами, растворя ет фибрин, что препятствует образованию тромба. Урокиназный ак тиватор, синтезируемый эндотелиоцитами и внесосудистыми клет ками, участвует не только в растворении внеклеточного матрикса, а также в процессах воспаления, инвазии злокачественных опухолей и в фибринолизе.

Эндотелиоциты и тромбоциты синтезируют ингибитор актива ции плазминогена 1, подавляющий тканевой и урокиназный актива торы, тогда как 2-плазмин ингибирует плазмин. Следовательно, фибринолитическая активность регулируется этими двумя противо положными по действию системами, обеспечивающими разруше ние излишков фибрина и образование продуктов его деградации.

Усиление фибринолиза, также как и подавление коагуляции, приво дит к повышенной кровоточивости сосудов.

Эндотелий в коагуляции и фибринолизе. Гемостаз во многом опре деляется состоянием эндотелиоцитов, вырабатывающих биологиче ски активные вещества, влияющие на коагуляцию, фибринолиз и кровоток. Так, гликопротеин тромбомодулин обеспечивает сколь жение крови по поверхности эндотелия, препятствуя ее свертыва нию и увеличивая, в частности, скорость активации протеина С в тысячу раз. С другой стороны, эндотелиоциты образуют факторы коагуляции V, VIII, Ш, XII и адгезирующий белок фибронектин (табл.5.2). Возникает тромбогеморрагическое равновесие (схема 5.2).

Любое повреждение эндотелия приводит к сдвигу этого равновесия в сторону коагуляции, тем более что обнажение субэндотелиальных структур (коллаген, эластин, фибронектин, гликозаминогликаны, ламинин и др.) активизирует процессы свертывания крови.

Тромбоциты. Через несколько секунд после повреждения эндо телия к обнажившейся базальной мембране сосуда прилипают тром боциты, что получило название адгезии. Этот процесс зависит от фактора VIII, соединяющего гликопротеиновые рецепторы тромбо цитов с коллагеном базальной мембраны сосуда или стромы. Тром боциты заполняют небольшой дефект эндотелия, способствуя его дальнейшему заживлению. Более крупный участок повреждения за крывается тромбом, формирование которого направлено на предот вращение кровопотери. Адгезия тромбоцитов “запускает” и два последующих процесса: их секрецию и агрегацию.

Схема 5. Анти- и протромботические продукты эндотелия • Простациклин • Фактор, активирующий тромбоциты • Тромбомодулин • Тканевой фактор • Гепарино-подобные молекулы • Факторы коагуляции • Активаторы • Фактор фон Виллебранда плазминогена Фибронектин • Ингибиторы активаторов плазминогена Антитромботические Протромботические продукты продукты Табл. 5. Вещества, выделяемые эндотелиальными клетками и участвующие в гемостазе и регуляции кровотока Вещество Направленность действия Регуляция коагуляции Факторы V, VIII, III Факторы коагуляции Гепариноподобные молекулы, Направлены на антикоагуляцию тромбомодулин, белок S Фактор, активирующий тромбоциты Обеспечивают активацию Коллаген базальных мембран тромбоцитов Простациклин Способствуют инактивации Аденозиндифосфатаза тромбоцитов Оксид азота Тканевой инактиватор плазминогена Обеспечивает фибринолиз Ингибитор активатора плазминогена Тормозит фибринолиз Регуляция кровотока Эндотелин I Вазоконстрикторы Ангиотензинпревращающий фермент Оксид азота Вазодилататоры Простациклин Секреция тромбоцитов приводит к освобождению из -гранул фибриногена, фибронектина, тромбоцитарного фактора роста, -тромбомодулина. В это же время из плотных гранул выделяются ионы кальция, аденозиндифосфатаза, гистамин и серотонин. Акти вируется расположенный на поверхности тромбоцитов фактор III (тромбопластин), запускающий внутренюю систему коагуляции.

Образуются метаболиты арахидоновой кислоты, например, тром боксан А2 — сильный, но короткоживущий (до 30 сек) вазоконст риктор.

Агрегация тромбоцитов регулируется тромбоксаном А2, адено зиндифосфатазой и тромбином. Воздействие последнего на фибри ноген приводит к формированию полимера фибрина. Ингибитором агрегации тромбоцитов (но не их адгезии) является вырабатываемый клетками эндотелия простагландин I2, который обладает сильным и продолжительным (до 2 мин) сосудорасширяющим действием.

Нарушение равновесия между регуляторами функционирования тромбоцитов ведет к тромбозу или кровотечению.

Стаз (от лат. stasis — остановка) — остановка кровотока в сосу дах микроциркуляторного русла (прежде всего в капиллярах, реже — в венулах). Остановке крови обычно предшествует ее замедление (престаз). Причинами стаза являются инфекции, интоксикации, шок, длительное искусственное кровообращение, воздействие физи ческих факторов (холодовой стаз при обморожениях). В патогенезе стаза основное значение имеет изменение реологических свойств крови в микрососудах вплоть до развития сладж-феномена (от англ.

sludge — тина), для которого характерно слипание форменных эле ментов крови, прежде всего эритроцитов, что вызывает значитель ные гемодинамические нарушения. Сладжирование эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов возможно не только в микроциркулятор ном русле, но и в крупных сосудах. Оно приводит, в частности, к уве личению скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Остановка крово тока приводит к повышению сосудистой проницаемости капилляров (и венул), отеку, плазморрагии и нарастающей ишемии.

Значение стаза определяется его локализацией и продолжительнос тью. Так, острый стаз большей частью приводит к обратимым измене ниям в тканях, но в головном мозге способствует развитию тяжелого, иногда смертельного отека с дислокационным синдромом, отмечае мым, например, при коме. В случаях длительного стаза возникают множественные микронекрозы, диапедезные кровоизлияния.

Тромбоз (от греч. thrombus — сверток, сгусток) — прижизненное свертывание крови в просвете сосудов или полостях сердца. Являясь одним из важнейших защитных механизмов гемостаза, тромбы могут полностью или частично закрывать просвет сосуда с развити ем в тканях и органах значительных нарушений кровообращения и тяжелых изменений вплоть до некроза.

Выделяют общие и местные факторы тромбообразования. Среди общих факторов отмечают нарушение соотношения между системами гемостаза (свертывающей и противосвертывающей системами крови), а также изменения качества крови (прежде всего ее вязкости).

Последнее наблюдается при тяжелой дегидратации организма, уве личении содержания грубодисперсных белковых фракций (напри мер, при миеломной болезни), при гиперлипидемии (при тяжелом сахарном диабете). К местным факторам относят нарушение целост ности сосудистой стенки (повреждение структуры и нарушение функции эндотелия), замедление и нарушение (завихрения, турбу лентное движение) кровотока.

Наиболее часто тромбы развиваются у послеоперационных больных, находящихся на длительном постельном режиме, при хро нической сердечно-сосудистой недостаточности (хроническом общем венозном застое), атеросклерозе, злокачественных новообра зованиях, врожденных и приобретенных состояниях гиперкоагуля ции, у беременных.

Выделяют следующие стадии тромбообразования:

• Агглютинация тромбоцитов. Адгезия тромбоцитов к по врежденному участку интимы сосуда происходит за счет тромбо цитарного фибронектина и коллагенов III и IV типов, входящих в состав обнаженной базальной мембраны. Это вызывает связыва ние вырабатываемого эндотелиоцитами фактора Виллебранда, способствующего агрегации тромбоцитов и фактора V. Разрушае мые тромбоциты освобождают аденозиндифосфат и тромбоксан А2, обладающие сосудосуживающим действием и способствую щие замедлению кровотока и увеличению агрегации кровяных пластинок, выбросу серотонина, гистамина и тромбоцитарного фактора роста. Следует отметить, что небольшие дозы ацетилсали циловой кислоты (аспирин) блокируют образование тромбоксана А2, что лежит в основе профилактического лечения тромбообразо вания, применяемого, в частности, у больных ишемической болезнью сердца. Происходит активация фактора Хагемана (XII) и тканевого активатора (фактор III, тромбопластин), запускаю щих коагуляционный каскад. Поврежденный эндотелий активи рует проконвертин (фактор VII). Протромбин (фактор II) превра щается в тромбин (фактор IIa), что и вызывает развитие следующей стадии.

• Коагуляция фибриногена. Отмечается дальнейшая дег рануляция тромбоцитов, выделение аденозиндифосфата и тром боксана А2. Фибриноген трансформируется в фибрин и процесс становится необратимым, так как формируется нерастворимый фибриновый сверток, захватывающий форменные элементы и компоненты плазмы крови с развитием последующих стадий.

• Агглютинация эритроцитов.

• Преципитация плазменных белков.

Свертывающая система крови функционирует в тесной связи с противосвертывающей. Фибринолиз начинается после превра щения плазминогена в плазмин, который обладает выраженной способностью переводить фибрин из нерастворимой полимерной в растворимую мономерную форму. Кроме того, при этом разру шаются или инактивируются факторы свертывания V, VIII, IX, XI, что блокирует коагулянтную, кининовую и комплементарную системы.

Морфология тромба. В зависимости от строения и внешнего вида, в значительной мере определяемого особенностями и скоростью тромбообразования, выделяют белый, красный, смешанный и гиали новый тромбы. Белый тромб, состоящий из тромбоцитов, фибри на и лейкоцитов, образуется медленно, при быстром кровотоке, как правило, в артериях, между трабекулами эндокарда, на створках кла панов сердца при эндокардитах. Красный тромб, в состав кото рого входят тромбоциты, фибрин и эритроциты, возникает быстро в сосудах с медленным током крови, в связи с чем встречается обычно в венах. Смешанный тромб включает в себя тромбоциты, фиб рин, эритроциты, лейкоциты и встречается в любых отделах крове носного русла, в том числе и полостях сердца, аневризмах. В этом тромбе отмечают наличие небольшой, тесно связанной с сосудистой стенкой головки (по строению белый тромб), тела (смешанный тромб) и рыхло прикрепленного к интиме хвоста (красный тромб). Послед ний может отрываться и служить причиной тромбоэмболий. Гиали новые тромбы обычно множественные и в отличие от предыду щих формируются только в сосудах микроциркуляторного русла при шоке, ожоговой болезни, тяжелых травмах, ДВС-синдроме, обезво живании организма, тяжелой интоксикации и т.п. В их состав входят преципитированные белки плазмы и агглютинированные форменные элементы крови, образующие гомогенную бесструктурную массу со слабой положительной гистохимической реакцией на фибрин.

По отношению к просвету сосуда тромбы разделяются на присте ночные (чаще всего по строению белые или смешанные, например на атеросклеротических бляшках) и обтурирующие (обычно красные).

В первом случае хвост тромба растет против тока крови, тогда как во втором — может распространяться в любом направлении, хотя, как правило, по току крови, например, при тромбофлебитах. По течению можно выделить локализованный и прогрессирующий тромбы.

В зависимости от особенностей возникновения выделяют также марантические тромбы (от греч. — marasmas — изнурение, упадок сил), обычно смешанные по составу, возникающие при истощении, дегидратации организма, как правило, в поверхностных венах ниж них конечностей, синусах твердой мозговой оболочки, а в ряде случа ев у стариков, тогда их называют старческими;

опухолевые тромбы, образующиеся при врастании злокачественного новообразования в просвет вены и разрастании там по току крови или при закупорке конгломератом опухолевых клеток просвета микрососудов. При ис тинной полицитемии встречаются красные тромбы в венах, тогда как при лейкозах в микрососудах часто обнаруживаются лейкемические тромбы, состоящие из атипичных клеток и свернувшейся крови;

септические тромбы — инфицированные смешанные тромбы в венах, развивающиеся при гнойных васкулитах, сепсисе.

Особым вариантом тромба является шаровидный, образующийся при отрыве от эндокарда левого предсердия больного с митральным стенозом. Вследствие значительного сужения левого атриовентрику лярного отверстия тромботические массы не могут выйти и, свободно двигаясь в камере сердца, увеличиваются в размерах, приобретают форму шара с гладкой поверхностью, так как отшлифовываются то ком крови и трением об эндокард. Этот тромб может закрыть отвер стие клапана и остановку кровотока, что вызывает у больного обмо рок. После падения человека тромб может откатиться под действием силы тяжести и гемодинамика восстанавливается, больной приходит в сознание. В ряде случаев данное состояние напоминает частичную или полную поперечную атриовентрикулярную блокаду (синдром Морганьи—Адамса—Стокса, Morgagni G.B.— Adams R.A.— Stokes W.).

Исходы тромба можно разделить на две группы:

• благоприятные исходы — организация, то есть замещение тромба врастающей со стороны интимы грануляционной тканью (уже на 5-й день отмечается проникновение фибробластов), а за тем и зрелой соединительной тканью, в ряде случаев сопровожда ющейся канализацией (начинается с 6—11-го дня) и васкуляризаци ей (заканчивается обычно через 5 нед) тромботических масс с частичным восстановлением кровотока. Возможно развитие обызвествления (флеболиты) и очень редко даже оссификации тромбов. Иногда отмечается асептический аутолиз тромба под действием фибринолитической системы (прежде всего плазмина) и протеолитических ферментов макрофагов и нейтрофилов;

• неблагоприятные исходы — тромбоэмболия (возникающая при отрыве тромба или его части) и септическое (гнойное) расплав ление при попадании в тромботические массы гноеродных бактерий.

Значение тромба определяется быстротой его развития, локализа цией, распространенностью и степенью сужения просвета пораженно го сосуда. Так, тромбы в мелких венах клетчатки малого таза, как пра вило, не вызывают каких-либо патологических изменений в тканях, так же как и небольшие, практически не нарушающие гемодинами ку пристеночные тромбы в крупных артериях (если конечно не разо вьется тромбоэмболия). Обтурирующие тромбы артерий являются причиной инфарктов, гангрены. Тромбоз печеночных вен приводит к болезни Бадда—Киари, тромбоз селезеночной вены может обусло вить венозный инфаркт органа, флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей может явиться источником тромбоэмболии легочной артерии. Особенно большую опасность в отношении тромбоэмболии вплоть до развития тромбоэмболического синдрома представляют собой прогрессирующие и септические тромбы. Следует отметить, что в ряде наблюдений выполнение тромботическими массами аневриз мы аорты или сердца приводит к укреплению сосудистой стенки вследствие закрытия дефекта и развивающейся организации тромбов.

ДВС-синдром. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром, коагулопатия потребления, тром богеморрагический синдром) характеризуется образованием множест венных тромбов в сосудах микроциркуляторного русла различных орга нов и тканей вследствие активации факторов свертывания крови и развивающимся из-за этого их дефицитом с последующим усилением фибринолиза и развитием многочисленных кровоизлияний. Наиболее часто ДВС-синдром развивается при шоке любого генеза (травмати ческом, анафилактическом, геморрагическом, кардиальном и др.), переливании несовместимой крови, злокачественных опухолях, обширных травмах и хирургических операциях, тяжелой интокси кации и инфекции, в акушерской патологии (преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, атоничные маточные кровотечения, пузырный занос, тяжелые гестозы и т.п.), при трансплантации органов, применении аппаратов искусственного кровообращения, искусственной почки и т.д.

Патогенез ДВС-синдрома представлен на схеме 5.3. По механиз мам развития выделяют следующие виды ДВС-синдрома:

1. ДВС-синдром с преобладанием прокоагулянтного звена гемостаза развивается при активации внешней системы свертывания крови (тромбин, тромбопластин) вследствие массив ного поступления в кровоток прокоагулянтов, что наблюдается при преждевременной отслойке плаценты, внутриутробной гибели плода, эмболии околоплодными водами, множественных метаста зах, синдроме длительного раздавливания.

2. ДВС-синдром с преобладанием сосудисто-тром боцитарного звена гемостаза связан с генерализован ным поражением сосудов и/или первичным воздействием на тромбоциты. Отмечается при различных инфекционных заболе ваниях, аутоиммунных и иммунокомплексных болезнях, реакции отторжения трансплантата, приводящих к повреждению эндоте лия и активации тромбоцитов и внутренних факторов свертыва ния крови (III,VIII, IX, XII), калликреин-кининовой, комплемен тарной, фибринолитической систем.

Схема 5. Патогенез ДВС-синдрома Массивная тканевая деструкция Повреждение эндотелия сосудов Выброс тканевых факторов Активация контактных (тканевого тромбопластина) факторов Активация внешней системы Активация внутренней свертывания системы свертывания ДИССЕМИНИРОВАННОЕ Агрегация тромбоцитов ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ Активация Потребление факторов Микротромбы фибринолиза свертывания и тромбоцитов Микроангиопатическая Ишемическое повреждение гемолитическая анемия ткани (дистрофия, некроз) Образование продуктов Протеолиз факторов деградации фибрина свертывания и фибриногена Ингибирование тромбина, агрегации тромбоцитов, полимеризации фибрина ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ 3. ДВС-синдром с одинаковой активностью проко агулянтного и сосудисто-тромбоцитарного зве ньев отличается смешанным патогенезом и наблюдается при ис кусственном кровообращении, ожоговой болезни, заболеваниях крови, шоке.

В своем развитии ДВС-синдром проходит четыре стадии, отлича ющиеся своеобразной лабораторной и морфологической картиной.

1-я стадия — гиперкоагуляции и тромбообразования — отличается внутрисосудистой агрегацией форменных элементов крови, диссе минированным свертыванием крови с формированием множествен ных тромбов в микрососудах различных органов и тканей. Как пра вило, кратковременная, продолжительностью до 8—10 мин, клинически может проявляться шоком.

2-я стадия — нарастающая коагулопатия потребления — характе ризуется прежде всего значительным понижением содержания тромбоцитов и фибриногена, израсходованных на образование тромбов. При этом происходит переход гиперкоагуляции на гипоко агуляцию, проявляющуюся той или иной степенью выраженности геморрагического диатеза. Удаление активных факторов свертыва ния из кровотока происходит и за счет фагоцитов, в связи с чем на личие фибрина в цитоплазме макрофагов и нейтрофилов служит признаком этой стадии.

3-я стадия — глубокой гипокоагуляции и активации фибринолиза — приводит к лизису образовавшихся ранее микротромбов и часто к повреждению циркулирующих в крови факторов свертывания.

Развивающаяся гиперплазминемия приводит к появлению легко растворимых фибринсодержащих комплексов, продуктов деграда ции фибрина, причем мономер фибрина теряет способность к по лимеризации. Вследствие этих изменений на 3-й стадии, развиваю щейся обычно через 2—8 ч от начала ДВС-синдрома, отмечается полная несвертываемость крови, а в связи с этим — выраженные кровотечения и кровоизлияния, микроангиопатическая гемолити ческая анемия.

4-я стадия — восстановительная (или остаточных проявлений) — отличается дистрофическими, некротическими и геморрагическими поражениями органов и тканей. В большинстве наблюдений проис ходит обратное развитие тканевых изменений, хотя в тяжелых случа ях ДВС-синдрома летальность достигает 50% от острой полиорган ной недостаточности (почечной, печеночной, надпочечниковой, легочной, сердечной). У новорожденных, особенно недоношенных, вследствие несовершенства фагоцитарной и фибринолитической систем, недостаточного синтеза печенью факторов свертывания и противосвертывания (обусловленного незрелостью белковосинте тической функции органа), а также из-за недостаточной способности удалять из крови факторы свертывания и продукты деградации фиб рина смертность составляет 75—90 %.

В зависимости от распространенности выделяют генерализован ный и местный варианты ДВС-синдрома, а по продолжительности — острую (от нескольких часов до суток), подострую (от нескольких дней до недели) и хроническую (несколько недель и даже месяцев) формы.

Наиболее тяжело протекает острая форма, развивающаяся при шоке (выраженной интоксикации, сепсисе, тяжелых травмах, ожоговой болезни, остром внутрисосудистом гемолизе), приводящая к генерализованному некротическому и геморрагическому пораже нию органов и тканей с развитием полиорганной недостаточности.

Подострое течение возникает при меньшей выраженнос ти перечисленных выше этиологических факторов, а также в ряде случаев может осложнять течение поздних гестозов, лейкозов, зло качественных опухолей, иммунокомплексных болезней. Отличается, как правило, мозаичным или локальным тромбо-геморрагическим поражением тканей, хотя при обострении основного заболевания или в терминальном периоде своего развития может переходить в острый вариант.

Хроническая форма наблюдается при злокачественных новообразованиях, хронических лейкозах, аутоиммунных и ревма тических заболеваниях, длительной интоксикации и даже (в отдель ных случаях) при хронической сердечно-сосудистой недостаточности.

У больных отмечаются постоянные минимальные мигрирующие местные или, реже, генерализованные изменения органов с развити ем медленно прогрессирующей их недостаточности. Такой вариант течения ДВС-синдрома может иметь место у новорожденных или детей раннего детского возраста (очень редко у взрослых) с капил лярной или кавернозной гемангиомой диаметром более 5—6 см любой локализации. В случаях свертывания крови в опухоли развивается тромбоцитопения и коагулопатия потребления, геморрагический диатез. Это патологическое состояние, как правило, наследствен ное, получило следующие названия — синдром Казабаха—Мерритта (Kasabach H.H. — Merritt K.) или гигантская гемангиома с тромбоци топенией, синдром тромбопении-гемангиомы, множественная фиб ринопоэтическая ангиоэктазия Морфология ДВС-синдрома. Основные изменения, выявляемые при макро- и микроскопическом исследовании, состоят в наличии в микроциркуляторном русле множественных микротромбов.

По составу это прежде всего фибриновые тромбы (состоящие из фибрина с отдельными эритроцитами), хотя могут быть и гиалино вые, белые (лейкоцитарные), красные (эритроцитарные). Кроме того, отмечаются явления стаза в капиллярах и венулах, а также кро воизлияния, дистрофические и некротические изменения в различ ных органах и тканях.

Так, в легких вследствие богатой васкуляризации и обилия ткане вого тромбопластина отмечается серозно-геморрагический отек, фибриновые и гиалиновые тромбы, сладжирование и агглютинация эритроцитов, множественные кровоизлияния, в ряде случаев мелкие геморрагические инфаркты, в связи с чем часто определяются сиде рофаги. В некоторых наблюдениях обращают на себя внимание гиа линовые мембраны, образованные из проникшего в просвет альвеол фибрина.

В то же время в почках развивается дистрофия эпителия про ксимальных и дистальных извитых канальцев, а в тяжелых случаях и некроз этих клеток, тубулорексис, симметричный очаговый и тотальный некроз коркового вещества, что является проявлением некротического нефроза (острой почечной недостаточности).

Характерным считается наличие множественных кровоизлияний (в том числе и субкапсулярных), различных микротромбов.

В печени дистрофические и некротические изменения гепатоци тов вплоть до центролобулярных некрозов могут сопровождаться фибриновыми тромбами в центральных венах, а также тяжами и ни тями фибрина, свободно лежащими в синусоидах.

Сравнительно часто поражается поджелудочная железа, в ко торой отмечаются явления отека, кровоизлияния, микротромбы, а в тяжелых случаях — панкреонекроз.

В надпочечниках отмечается дистрофия с исчезновением липи дов и некроз клеток как коркового, так и мозгового вещества, мно жественные микротромбы и кровоизлияния, причем последние могут захватывать обширные участки органа, что особенно харак терно для тяжелой инфекционной патологии (синдром Уотерхауза— Фридериксена).

Уже при осмотре больного бросаются в глаза множественные кровоизлияния в кожу, как правило, петехиальные, редко обширные, сочетающиеся в ряде случаев с мелкими некротическими очагами, вызванными отдельными микротромбами. В слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта постоянно развиваются множествен ные мелкие кровоизлияния, а также эрозии и острые язвы.

В ткани селезенки помимо мелких кровоизлияний в паренхиму и под капсулу органа в мелких артериях и венах отмечаются гиали новые и фибриновые тромбы, а в синусоидах — тяжи и нити фиб рина.

Поражение миокарда и головного мозга, обусловленное ДВС-син дромом, происходит редко и заключается в единичных микротром бах, дистрофических изменениях и отеке.

Эмболия (от греч. emballein — бросать внутрь) — циркуляция в крови или лимфе не встречающихся в норме частиц (эмболов) с после дующей закупоркой ими просвета сосудов.

По происхождению выделяют следующие виды эмболии:

• тромбоэмболия, развивающаяся при отрыве тромба или его части (хвоста, хвоста и тела), является одной из наиболее часто встречающихся эмболий. Ее источником могут быть тромбы любой локализации — в артериях, венах, полостях сердца. Тромбоэмболия легочной артерии развивается, как правило, у малоподвижных боль ных (послеоперационных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, злокачественными новообразованиями и т.п.) и происходит из вен нижних конечностей, жировой клетчатки ма лого таза, редко из печеночных вен, нижней полой вены, правых отделов сердца (с пристеночными тромбами). Во многих случаях заканчивается летальным исходом. В танатогенезе имеет значение как острая правожелудочковая недостаточность, вызванная закры тием просвета сосуда, так и (в значительно большей степени) оста новка сердца вследствие пульмоно-коронарного рефлекса, “запус каемого” механическим раздражением тромботическими массами рецепторных окончаний интимы ствола артерии. Возникает не только рефлекторный спазм венечных артерий сердца, мелких ветвей легочной артерии, но и тяжелый бронхоспазм. При неболь ших размерах эмбол может закупорить мелкую артериальную ветвь и послужить причиной геморрагического инфаркта легкого, а слу чаи массивной эмболии сопровождаются острым падением артери ального давления (коллапсом). Тромбы на створках митрального, аортального клапанов, в левых камерах сердца, образующиеся при эндокардитах, инфаркте миокарда, в хронической аневризме сердца, могут привести к множественным тромбоэмболиям по большому кругу кровообращения (тромбоэмболический синдром);

• жировая эмболия отмечается при травмах (переломах длинных трубчатых костей, размозжении подкожной жировой клетчатки), ошибочном введении в кровеносное русло масляных растворов, наложении применяемого для лечения туберкулеза легких олео торакса (при этом может происходить разрыв васкуляризирован ных плевральных фиброзных спаек и зияние склерозированных сосудов), и в отдельных случаях выраженного жирового гепатоза (“гусиная печень”). Закупорка 2/3 легочных капилляров может привести к смерти от острой правожелудочковой недостаточнос ти, что наблюдается исключительно редко. Значительно чаще жировые эмболы обусловливают гемодинамические расстройства и способствуют развитию в пораженных участках пневмонии.

При проникновении капель жира через капиллярный барьер межальвеолярных перегородок или через артерио-венозные анас томозы может возникать обтурация ими мелких сосудов головного мозга, почек и других органов. Небольшое количество жира эмульгируется и рассасывается;

• воздушная эмболия развивается вследствие попадания воз духа через поврежденные крупные вены шеи (имеющие отрица тельное по отношению к атмосферному давление), зияющие после отторжения плаценты вены матки, при введении воздуха с лекарственными препаратами шприцом или капельницей, при спонтанном или искусственном пневмотораксе. Обтурируются прежде всего капилляры легкого, но в тяжелых случаях возможна эмболия сосудов других органов (в частности, головного мозга) и скопление воздушного пузыря в правых отделах сердца, в кото рых кровь приобретает пенистый вид;

• газовая эмболия развивается при быстрой декомпрессии (у водолазов, разгерметизации самолетов, барокамер), приводящей к освобождению из крови азота (редко гелия — в случаях дыхания гелиевыми смесями), растворенного в большем, чем в норме коли честве, так как растворимость газов прямо пропорциональна их давлению. Газовые эмболы по большому кругу кровообращения по ражают различные органы и ткани, в том числе головной и спинной мозг, вызывая кессонную болезнь. В ряде случаев этот вид эмболии может осложнить течение анаэробной (газовой) гангрены;

• клеточная (тканевая) эмболия является результатом разрушения тканей при заболеваниях и травмах. Примером ее являются эмболия опухолевыми клетками, лежащая в основе фор мирования метастазов. Выделяют также эмболию околоплодными водами у родильниц, разрушенными тканями новорожденных при тяжелых родовых травмах, что вызывает спазм легочных сосу дов, сердечную недостаточность, ДВС-синдром;

• микробная эмболия возникает, как говорит само название, при закупорке сосудов бактериальными комплексами, грибами, простейшими, животными-паразитами (альвеококк). Сравни тельно часто отмечается при септикопиемии, гнойном расплавле нии тромба и приводит к развитию не только множественных некрозов, но и метастатических абсцессов;

• эмболия инородными телами наблюдается при проник новении в травмированные крупные сосуды инородных осколков, медицинских катетеров. Очень редко этот вид эмболии происхо дит при попадании в кровеносное русло частиц разрушенных обызвествленных атеросклеротических бляшек.

Обычно эмболы перемещаются по току крови (ортоградная эмболия), но в ряде случаев возможно их движение против кровотока (ретроградная эмболия), что наблюдается при эмболии инородными телами (вследствие их большой массы) или ретроградном лимфоген ном метастазировании рака желудка. Парадоксальная эмболия разви вается при проникновении эмбола из вен в артерии (или наоборот) большого круга кровообращения, минуя легкое, что возможно при дефекте межжелудочковой или межпредсердной перегородки сердца (например, незаращенное овальное окно), наличии артериовеноз ных анастомозов, примером которых могут служить боталлов про ток, травматические соустья.

Значение эмболий, осложняющих течение заболеваний и травм, определяется их видом, распространенностью и локализацией. Особенно опасна эмболия артерий мозга, сердца, ствола легочной артерии, ча сто заканчивающиеся смертью больного, тогда как поражение почек, печени, скелетных мышц и других органов имеет меньшее значение и в ряде случаев клинически протекает практически бессимптомно.

Однако в любом случае эмболия приводит к нарушению кровообра щения в тканях и вызывает их ишемию и, возможно, инфаркт.

Артериальное малокровие бывает общим (анемия, рассматривае мая в разделе “Заболевания системы крови”) и местным (ишемия, от греч. ischo — задерживать, останавливать). Ишемия развивается при уменьшении кровенаполнения органов и тканей в результате недостаточного притока крови. Выделяют четыре разновидности артериального малокровия в зависимости от причин и условий воз никновения:

• ангиоспастическое артериальное малокровие обусловлено спазмом артерий вследствие нервного, гормонального или медикаментозного воздействия (стресс, стенокардия, аппенди кулярная колика и пр.). Имеет большое значение избыточное по ступление в кровь вазопрессорных агентов, таких как ангиотензин-1, вазопрессин, катехоламины и пр. Всегда острое по течению;

• обтурационное артериальное малокровие развива ется из-за полного или частичного закрытия просвета артерии тромбом, эмболом (острое) или атеросклеротической бляшкой, воспалительным процессом (хроническое);

• компрессионное артериальное малокровие возни кает при остром или хроническом сдавливании сосуда извне (жгут, отек, опухоль и пр.);

• артериальное малокровие в результате перераспределе ния крови формируется при оттоке крови в соседние, ранее ише мизированные, органы и ткани после быстрого удаления асцити ческой жидкости, большой сдавливающей опухоли и пр. Всегда острое.

Развивающиеся в тканях изменения связаны с продолжительнос тью и тяжестью ишемии, а, следовательно, и гипоксии, чувствитель ностью органов к недостатку кислорода, наличием коллатеральных сосудов. Так, наиболее чувствительными к артериальному малокро вию является головной мозг, почки, миокард, в меньшей степени — легкие и печень, тогда как соединительная, костная и хрящевая тка ни отличаются значительной устойчивостью к недостатку кислорода.

Ишемия приводит к распаду в клетках креатининфосфата и АТФ, активизации процессов анаэробного окисления, приводящей к на коплению молочной и пировиноградной кислот (ацидоз), жирных кислот, усиливающей перекисное окисление липидов, повреждаю щее мембраны митохондрий. Усугубляющийся энергетический де фицит способствует деструкции эндоплазматической сети, накопле нию в цитоплазме ионов кальция, в свою очередь активизирующих клеточные фосфолипазы, эндонуклеазы и протеазы, обусловливаю щие развитие некроза и апоптоза клеток. При ишемии большое зна чение имеет функциональное состояние органа, определяющее по требность в кислороде, величину обменных процессов. Например, при гипотермии эти показатели снижаются, что используется при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения.

Чем быстрее развивается ишемия, тем значительнее (вплоть до не кроза) тканевые изменения пораженных тканей. При хроническом малокровии, как правило, успевает сформироваться коллатеральное кровообращение, снижающее кислородную недостаточность. Следо вательно, при острой ишемии развиваются дистрофические и некро тические изменения, тогда как при хронической — преобладают атрофия паренхимы и склероз стромы.

При внешнем осмотре ишемизированные участки отличаются от сохранных некоторой бледностью, иногда практически незаметной.

Поэтому для макроскопического выявления ишемии применяют ок раску теллуритом калия, придающего тканям, содержащим дыха тельные ферменты (дегидрогенезы), сероватый или черный цвет.

При этом ишемизированная область, в которой эти ферменты разру шены, становится бледно-серой или белесоватой. Микроскопичес ки ишемия обнаруживается при выявлении гликогена или окисли тельно-восстановительных ферментов (например, ШИК-реакция, окраска солями тетразолия), исчезающих в пораженных участках.

В последние десятилетия отмечается учащение сегментарного некроза кишечника при полной проходимости магистральных бры жеечных артерий. Эта патология встречается после тяжелых полост ных операций у лиц любого возраста и пола, но особенно часто наблюдается у пожилых больных с хронической ишемической бо лезнью сердца, злокачественными новообразованиями, обширны ми травмами и коллаптоидными состояниями различного генеза.

Принятое название “неокклюзионный инфаркт кишечника”, диа гностируемый в 20—50% случаев сосудистых поражений кишки, не отражает сути процесса, обусловленного поражением не магист ральных артерий, а острой обтурационной ишемией сосудов микро циркуляторного русла вследствие микротромбов капилляров, арте риол и венул. Следовательно, это патологическое состояние следует отнести к сосудистому некрозу.

Инфаркт (от лат. infarcire — начинять, набивать) — очаг некроза в ткани или органе, возникающий вследствие прекращения или значи тельного снижения артериального притока, реже — венозного оттока.

Инфаркт — это сосудистый (дисциркуляторный) некроз. Причинами инфаркта являются тромбоз, эмболия, длительный спазм артерии или функциональное перенапряжение органа в условиях недостаточ ного кровоснабжения (последнее наблюдается только при инфаркте миокарда).

Форма инфаркта зависит от особенностей строения сосудистой системы того или иного органа, наличия анастомозов, коллатерального кровоснабжения (ангиоархитектоники). Так, в органах с магист ральным расположением сосудов возникают треугольные (конусо видные, клиновидные) инфаркты, тогда как при рассыпном или смешанном типе ветвления сосудов наблюдается неправильная форма инфаркта. По внешнему виду выделяют белый и красный инфаркты.

Белый (ишемический, бескровный) инфаркт воз никает вследствие поражения соответствующей артерии. Такие инфаркты встречаются в селезенке, головном мозге, сердце, поч ках и представляют собой в большинстве случаев коагуляционный или реже колликвационный (в головном мозге) некроз. Примерно через 24 ч от начала развития инфаркта зона некроза становится хо рошо видимой, четко контрастирует своим бледно-желтым или бледно-коричневым цветом с зоной сохранной ткани. Между ними располагается демаркационная зона, представленная воспалительной лейкоцитарной и макрофагальной инфильтрацией и гиперемиро ванными сосудами с диапедезом форменных элементов крови вплоть до формирования мелких кровоизлияний. В миокарде и поч ках вследствие большого количества сосудистых коллатералей и ана стомозов демаркационная зона занимает значительную площадь.

В связи с этим инфаркт этих органов называют ишемическим с геморрагическим венчиком.

Красный (геморрагический) инфаркт развивается при закупорке артерий и (реже) вен и обычно встречается в легких, кишечнике, яичниках, головном мозге. Большое значение в генезе красного инфаркта имеет смешанный тип кровоснабжения, а также наличие венозного застоя. Так, например, обтурация тромбоэмбо лом или тромбом ветви легочной артерии вызывает поступление по анастомозам крови в зону пониженного давления из системы брон хиальных артерий с последующим разрывом капилляров межальвео лярных перегородок. В очень редких случаях блокирования этих анастомозов (возможно при наличии пневмонии той же локализа ции) в легком может развиться и белый инфаркт. Также исключи тельно редко при тромбозе селезеночной вены образуется не белый, а красный (венозный) инфаркт селезенки. Зона некроза пропитыва ется кровью, придающей пораженным тканям темно-красный или черный цвет. Демаркационная зона при этом инфаркте не выражена, так как занимает небольшую площадь.

В течение нескольких дней сегментоядерные нейтрофилы и макро фаги частично резорбируют некротизированную ткань. На 7—10-й день отмечается врастание из демаркационной зоны грануляционной ткани, постепенно занимающей всю зону некроза. Происходит орга низация инфаркта, его рубцевание. Возможен и другой благоприят ный исход — образование на месте некроза кисты (полости, иногда заполненной жидкостью), что часто наблюдается в головном мозге.

При небольших размерах ишемического инсульта (инфаркта мозга) возможно замещение его глиальной тканью с формированием гли ального рубца. К неблагоприятным исходам инфаркта относится его нагноение.

Оснащение лекции Макропрепараты: шоковые органы, кровоизлияния в надпочеч ники, тромбоэмболия легочной артерии, эмболический гнойный нефрит, метастазы рака желудка в печень, ишемия почки, инфаркт селезенки, инфаркт миокарда, геморрагический инфаркт легкого.

Микропрепараты: стаз в капиллярах мозга, смешанный тромб, гиалиновые тромбы в капиллярах почечного клубочка, организую щийся тромб, некротический нефроз, жировая эмболия легкого, эм болический гнойный нефрит, инфаркт миокарда, геморрагический инфаркт легкого.

Электронограммы: первая стадия образования тромба, скопле ние тромбоцитов около поврежденного эндотелия, дегрануляция тромбоцитов, вторая стадия образования тромба, третья стадия об разования тромба.

Лекция № ВОСПАЛЕНИЕ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, СУЩНОСТЬ, БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. МЕДИАТОРЫ ВОСПАЛЕНИЯ. МЕСТНОЕ И ОБЩЕЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВОСПАЛЕНИЯ. ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ЭКССУДАТИВНОГО ВОСПАЛЕНИЯ.

ИСХОДЫ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ Воспаление — это биологический, и вместе с тем ключевой общепа тологический процесс, целесообразность которого определяется его защитно-приспособительной функцией, направленной на ликвидацию повреждающего агента и восстановление поврежденной ткани. В ме дицине для обозначения воспаления к названию органа, в котором развивается воспалительный процесс, добавляют окончание “ит” — миокардит, бронхит, гастрит и т.п. Принято считать, что история учения о воспалении началась с Гиппократа (460—377 гг. до н.э.), хотя несомненно у древних и до него были определенные представ ления об этом процессе.

Римский ученый А. Цельс (25 г. до н.э. — 50 г. н.э.) выделил основные симптомы воспаления: красноту ( rubor ), опухоль (tumor), жар (calor) и боль (dolor). Позже К. Гален прибавил еще один признак — нарушение функции (functio laesa). Попытки понять сущность воспа ления, его место в патологии не прекращаются до сих пор. Еще гол ландский врач ХVII в. Г. Бургав считал, что воспаление — это прежде всего нарушения кровообращения в виде повышения вязкости крови и ее застоя.

Почти 200 лет спустя австрийский патологоанатом К. Рокитанский выделил формы воспаления — катаральное, флегмонозное, гнойное, острое, хроническое. Р. Вирхов, первым применивший микроскоп для исследования патологических процессов, в своем знаменитом труде “Целлюлярная патология” (1858) отнес воспаление к “про цессам смешанным, активно-пассивным”, в которых активный компонент заключается в том, что экссудат уносит с собой из вос паленной ткани образующиеся в ней вредные вещества, т.е. играет роль процесса “отвлекающего, очистительного”. К имеющейся классификации видов воспаления Р. Вирхов добавил паренхима тозное воспаление, протекающее внутри ткани без видимого экссу дата и отделительное (экссудативное) воспаление в виде катарально го и фибринозного.

Через 20 лет (в 1878 г.) Ю. Конгейм дал детальную микроскопи ческую характеристику воспаления, в основном его сосудистого компонента, показал разнообразие причин воспаления, особенно роль бактерий в его этиологии, связал особенности течения процес са с особенностями организма больного. Принципиальным шагом в учении о воспалении стала фагоцитарная теория И.И. Мечникова, из которой выросло учение о клеточном иммунитете и за которую он вместе с П. Эрлихом, разработавшим теорию гуморального им мунитета, в 1908 г. получил Нобелевскую премию. Таким образом, И.И. Мечников первым показал, что воспаление является важней шей приспособительной реакцией организма. В последующем эту мысль развил И.В.Давыдовский, рассматривая общебиологические процессы с точки зрения их целесообразности для человека как би ологического вида и как для индивидуума.

Исследование механизмов воспаления привело к пониманию роли в этом процессе особенностей самого организма. Стало понят но значение в воспалении реактивности и аллергических реакций.

Была раскрыта сущность феномена Артюса, а К. Пирке в 1907 г.

предложил использовать эту гиперергическую реакцию в качестве диагностического теста. В 1914 г. Р. Ресле показал, что в основе по добных реакций лежит экссудативное воспаление, и назвал его гипе рергическим. К середине ХХ в. начали сближаться понятия о воспа лении и иммунитете. В настоящее время воспалительная и иммунная реакции все чаще рассматриваются в неразрывном единстве. Изуче ние их взаимодействия позволило А.И. Струкову сформулировать понятие об иммунном воспалении. Были детально изучены физиоло гические реакции, обеспечивающие воспаление и его регуляцию. В последующем в связи с появлением новых методов исследования удалось раскрыть многие очень тонкие механизмы воспалительного процесса, особенно на ультраструктурном и молекулярном уровнях.

С помощью методов молекулярной биологии доказано значение межклеточных отношений в динамике воспалительной реакции, что позволило значительно расширить арсенал врачебных воздействий на этот процесс.

Вместе с тем и в настоящее время далеко не закончено формиро вание единого взгляда на воспаление, на его место в биологии, пато логии и медицине и, вероятно, поэтому нет исчерпывающего опре деления этого процесса. Одни исследователи, считая воспаление приспособительной реакцией, тем не менее, подчеркивают его отно сительную целесообразность, другие рассматривают воспаление как патологическую реакцию, связанную прежде всего с врожденными и приобретенными дефектами лейкоцитов. Существует точка зре ния, что воспаление — это только реакция на повреждение тканей.

По мнению известного исследователя А. Поликара, воспаление — это комплексная местная сосудисто-мезенхимальная реакция на по вреждение, вызванная действием различного рода агентов. Более раз вернутое определение этому процессу дает крупный отечественный патолог А.М. Чернух: воспаление — это возникшая в ходе эволюции ре акция живых тканей на местные повреждения;

она состоит из слож ных поэтапных изменений микроциркуляторного русла, системы крови и соединительной ткани, которые направлены в конечном итоге на изоляцию и устранение повреждающего агента и восстановление по врежденных тканей. Наиболее полное определение воспалению дал Г.З. Мовэт (1975). Согласно его представлениям, воспаление — это реакция живой ткани на повреждение, заключающаяся в определенных изменениях терминального сосудистого ложа, крови и соединительной ткани, направленных на уничтожение агента, вызывающего поврежде ние, и на восстановление поврежденной ткани.

Таким образом, все исследователи сходятся в том, что воспале ние — это сложная местная реакция организма на повреждение, на правленная на уничтожение повреждающего фактора и восстанов ление поврежденных тканей, которая проявляется характерными изменениями микроциркуляции и мезенхимы, При этом подчерки вается именно местный характер этой реакции, хотя a priori можно сказать, что такая сложная комплексная реакция не может протекать только на местном уровне без включения интегративных регулирую щих систем всего организма.

В настоящее время большинство специалистов считает, что вос паление — это защитно-приспособительная реакция организма.

Однако еще И.И. Мечников, а затем и многие другие исследователи подчеркивали лишь относительную целесообразность воспаления, не совершенство этой реакции, так как оно нередко становится основой заболевания, приводящего больного к смерти. Вместе с тем, если воспаление существует так же долго, как и жизнь на земле, то возни кает вопрос — может ли несовершенная реакция существовать мил лионы лет, если еще Ч. Дарвин убедительно показал, что все несо вершенное в процессе эволюции погибает? На этот вопрос отвечает И.В. Давыдовский, доказывая, что для человека как биологического вида воспаление — это приспособительная реакция, и поэтому оно це лесообразно и совершенно, ибо через воспаление биологический вид — человек приобретает новые свойства, которые помогают ему при способиться к меняющимся условиям окружающей среды, например, врожденный и приобретенный иммунитет. Однако для конкретного человека воспалительная реакция нередко принимает черты болезни, так как его индивидуальные приспособительные и компенсаторные возможности в силу самых различных причин (возраст, другие болезни, сниженная реактивность и т.п.) оказываются недостаточными, и именно эти индивидуальные особенности больного делают целесооб разность воспаления в этих (конкретных) условиях относительной.

Но видовые реакции всегда имеют приоритет над индивидуальными, т.к. для природы важно сохранение именно вида, а человек изначально смертен и поэтому смерть индивидуумов не имеет существенного зна чения для биологического вида и для природы в целом. Такой диалек тический подход И.В. Давыдовского к пониманию воспаления помо гает раскрыть его сущность. При этом следует подчеркнуть, что как совершенная защитно-приспособительная реакция воспаление высту пает лишь по отношению к биологическому виду.

Биологический смысл воспаления заключается в отграничении и ликвидации очага повреждения и вызвавших его патогенных факторов, а также в репарации поврежденных тканей. Воспалительной реакци ей организм отвечает на воздействия не только многочисленных эк зогенных, но и эндогенных раздражителей, таких как собственные структуры и продукты обмена веществ, свойства которых измени лись в результате некроза тканей, или возникшие агрегаты белков крови (например, иммунные комплексы), а также токсичные про дукты азотистого обмена и т.п. Если сопоставить биологический смысл воспаления и иммунитета, то бросается в глаза общность этих про цессов в достижении цели: и воспаление, и иммунитет направлены на “очищение” внутренней среды организма от чужеродного фактора или измененного “своего” с последующим отторжением поврежда ющего фактора и ликвидацией последствий повреждения. Поэтому неудивительно, что между воспалением и иммунитетом существует как прямая, так и обратная связь.

При воспалении происходит не только отделение “своего” от “чужого” путем отграничения этого “чужого” или измененного “своего” от внутренней среды организма, но и высвобождение ан тигенных структур повреждающего агента и/или поврежденных тканей. Так, в воспалении рождаются иммунные реакции, воспаление служит иммунитету. В то же время иммунные реакции реализуются через воспаление, а от состоятельности иммунного ответа зависит судь ба самого воспаления. Когда иммунные средства защиты от внешних или внутренних воздействий эффективны, воспаление как патологи ческая реакция может вообще не развиться. При возникновении реак ций гиперчувствительности воспаление становится их морфологичес ким проявлением — развивается иммунное воспаление, т.е. воспаление, причиной которого является реакция иммунной системы. Характер воспа ления в значительной степени зависит от скорости и особенностей становления иммунитета или, соответственно, от степени иммунного дефицита. Например, у животных, имеющих дефекты системы Т-лимфоцитов (так называемые, nude-мыши), практически нет от граничительной воспалительной реакции на воздействие гноеродных микробов, и животные погибают от сепсиса. Аналогичная реакция наблюдается и у людей с врожденным иммунодефицитом — при син дромах Ди Джорджи, Вискотта—Олдрича, Луи—Бар и др.

Вместе с тем особенности воспаления зависят не только от иммунной, но и от неспецифической защиты, т. е. от реактивности организма. Это положение ярко иллюстрирует тот факт, что воспали тельная реакция в различные возрастные периоды жизни человека имеет выраженные особенности. Так, начиная от периода новорож денности и включая пубертатный период, у детей еще не заканчива ется формирование иммунной системы, еще нет четкого баланса регулирующих систем организма, прежде всего иммунной, эндо кринной и нервной, и поэтому недостаточно выражена способность к отграничению воспалительного очага и репарации поврежденной ткани. Этим объясняется склонность к генерализации воспалитель ного и инфекционного процессов в этом возрасте. В старости возни кает сходная воспалительная реакция в связи с общей брадитрофией, снижением иммунной защиты и гипореактивностью. Следует отме тить, что на характер воспаления определенное влияние оказывает также наследственность, особенно антигены главного комплекса гистосовместимости.

Воспаление — это сложный комплексный процесс, который склады вается из трех взаимосвязанных реакций — альтерации (повреждения), экссудации и пролиферации. И только сочетание этих трех реакций позволяет говорить о воспалении, ибо если развивается только повреждение, без экссудации и пролиферации, то это некроз;

если происходит лишь экссудация, без альтерации и пролиферации, то имеет место отек тканей;

если возникает пролиферация клеток, не сопровождающаяся альтерацией и экссудацией, то скорее всего речь идет об опухолевом процессе. Сложность заключается и в том, что воспаление, с одной стороны, как общепатологическая реакция организма является патогенетическим звеном очень многих заболе ваний, а с другой — может выступать в патологии как самостоятель ная болезнь, сутью которой является само воспаление, требующее соответствующего лечения.

Рассматривая воспаление как общепатологический процесс, необ ходимо подчеркнуть, что для него характерен ряд особенностей, ко торые делают воспаление значительно шире всех других общепато логических реакций, так как оно включает в себя многие из этих реакций и при этом является связующим звеном между ними, начи ная от альтерации ткани и кончая репарацией очага повреждения.

Благодаря тому, что воспаление — это обязательное сочетание альте рации, экссудации и пролиферации, оно является уникальным обще патологическим явлением. Вместе с тем в основе процессов, состав ляющих воспаление, так же как и в основе всех общепатологических реакций, лежат физиологические механизмы. Так, физиологическая альтерация структур — необходимое условие функции, ибо функция осуществляется на материальном субстрате, и в процессе функции этот субстрат, т.е. структуры клеток и тканей расходуются. Несо мненно, что фагоцитоз, как важнейший компонент воспаления, в норме обеспечивает тканевой гомеостаз. Физиологические реак ции гемокоагуляции, фибринолиза и транссудации составляют ос нову воспалительной экссудации. Естественные процессы образова ния и созревания клеток являются физиологическим прототипом пролиферативного компонента воспаления и репарации. У воспале ния же в целом, как у комплексного процесса есть лишь один физио логический аналог — менструальный цикл, в течение которого также происходят альтерация, экссудация и пролиферация ткани эндомет рия. Однако этот процесс наряду с родами И.В. Давыдовский отно сил к тем “дуалистическим процессам”, которые имеют все призна ки болезни и вместе с тем, несомненно, являются категорией физиологии, что еще раз подчеркивает диалектическое единство физиологического и патологического.

И все-таки воспаление наиболее ярко проявляется как местная реакция, что характерно для любого общепатологического процесса.

Альтерация порождает комплекс местных биохимических реакций, суть которых заключается в развитии хемоаттракции для привлече ния в очаг повреждения клеток — продуцентов медиаторов воспале ния — биологически активных веществ, обеспечивающих химические и молекулярные связи между процессами, протекающими в очаге вос паления. Под влиянием этих медиаторов в зоне повреждения осуще ствляются биохимические и структурные преобразования тканей и их метаболизм, обеспечивающие развитие воспалительной реак ции. Медиаторы воспаления могут быть клеточными и плазменными.

С помощью клеточных медиаторов включается сосудистая реакция, в результате чего в процессе начинают принимать участие плазмен ные медиаторы воспаления, и в очаг повреждения поступает соот ветствующий экссудат, содержащий различные биологически актив ные вещества, а также клетки крови. Все эти реакции направлены на отграничение очага повреждения, фиксацию в нем и уничтожение повреждающего фактора.

Важно подчеркнуть, что при любом виде воспаления в очаг пер выми приходят полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ). Их функ ция помимо отграничения направлена в основном на локализацию и уничтожение патогенного фактора. Роль макрофагов более разно образна и заключается в отграничении очага воспаления, нейтрали зации токсинов, индукции иммунных реакций, регуляции разнооб разных клеточных систем, участвующих в воспалении. При этом возникают многообразные межклеточные взаимодействия, прежде всего между макрофагами и полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами, моноцитами, фибробластами;

в свою очередь между всеми этими и другими клетками экссудата, тканей и сосудов также развиваются соответствующие взаимодействия. Так, макрофаги тес но связаны с ПЯЛ и с помощью фагоцитоза помогают очищать поле воспаления от патогенных раздражителей. Однако их способность убивать микробы менее выражена, чем у ПЯЛ. Известно, например, что при хронической гранулематозной болезни нарушение бактери цидной функции ПЯЛ не компенсируется гиперплазией макрофа гов. Если в зоне отграничения очага повреждения мало макрофагов, то гнойное воспаление прогрессирует, а грануляционная ткань раз вивается очень плохо. Имеется еще целый ряд аспектов участия системы мононуклеарных фагоцитов в воспалении. Однако одной из основных задач макрофагов, очевидно, является фагоцитоз с це лью выявления антигенных детерминант раздражителя и передача информации в иммунокомпетентную систему для включения в про цесс специфической защиты организма.

Взаимодействие макрофагов и лимфоцитов наиболее отчетливо выражено при реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) в виде иммунного цитолиза и гранулематоза, причем конеч ный результат этих реакций противоположен: иммунный цитолиз приводит к ликвидации патогенного фактора, а гранулематоз — к сохранению его при относительной изоляции от внутренней среды организма. Примером может служить туберкулезная гранулема, в которой иммунные реакции направлены на уничтожение микобак терии, а с помощью незавершенного фагоцитоза в эпителиоидных клетках эти возбудители сохраняются, обеспечивая нестерильный иммунитет, и в то же время гранулематозная реакция препятствует генерализации инфекции. Взаимодействие макрофагов и фибробла стов направлено на стимуляцию коллагено- и фибриллогенеза посредством воздействия моноцитов на функциональную актив ность коллагенсинтетических клеток. Эти взаимоотношения играют важную роль в репаративной фазе воспаления. Таким образом, в вос палительной реакции взаимодействуют лимфоидные и нелимфоид ные клетки, различные биологически активные вещества, возникают множественные межклеточные и клеточно-матриксные взаимоот ношения. В результате в воспаление вовлекаются гормоны, имму ноглобулины, нейропептиды, активирующие функции лейкоцитов и моноцитов через специфические рецепторы, т.е. в процесс вклю чается не только микроциркуляция, но и иммунная, эндокринная и нервная системы. Поэтому воспаление следует охарактеризовать как местное проявление общей реакции организма. Вместе с тем оно стимулируют включение в процесс других систем организма, способст вуя взаимодействию местных и общих реакций при воспалении.

Другим проявлением участия всего организма в воспалении слу жит синдром системного воспалительного ответа — SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), развитие которого может закон читься появлением полиорганной недостаточности. Эта реакция проявляется повышением температуры тела выше 38°С, частотой сердечных сокращений более 90 уд./мин, частотой дыхания более 20 в мин или рСО2 менее 32 мм рт. ст., лейкоцитозом перифериче ской крови более 12000 мкл или лейкопенией менее 4000 мкл, воз можно также появление более 10% незрелых форм лейкоцитов.

Для диагноза SIRS необходимо наличие не менее двух из этих при знаков. При этом возникает генерализованное поражение микро циркуляторного русла в виде неконтролируемого расширения мик рососудов, что приводит к дистрофическим и некробиотическим изменениям различных органов, нарушению их функции и разви тию синдрома полиорганной недостаточности, не зависящего непо средственно от причины воспаления.

Полиорганная недостаточность связана не только с поражением микроциркуляторного русла, но и с повреждением барьерной функ ции кишечника, а также с нарушением текучести клеточных мемб ран, особенно печени и почек, что отрицательно сказывается на их функциях. Клиническими проявлениями полиорганной недоста точности являются анемия, изменение формулы крови и развитие ДВС-синдрома, что приводит к геморрагиям, тромбозам, гемолизу и прогрессированию полиорганной недостаточности. Другими прояв лениями этого синдрома могут быть респираторный дистресс-синд ром взрослых, поражение желудочно-кишечного тракта и нервной системы, метаболические нарушения, в основном нарушения кис лотно-щелочного равновесия и инсулинорезистентная гиперглике мия. Все это, разумеется, выводит воспаление за рамки только мест ной реакции организма.

Таким образом, в очаге воспаления возникает гамма чрезвы чайно сложных процессов, которые не могут протекать автономно, не являясь сигналом для включения различных систем организма.

Материальный субстрат этих сигналов — накопление и циркуляция в крови биологически активных веществ, в том числе аутокоидов (метаболитов арахидоновой кислоты), кининов, компонентов ком племента, простагландинов, интерферона и др. Среди факторов, обусловливающих взаимосвязь местных и общих изменений при воспалении, большое значение имеют и так называемые реактанты острой фазы. Эти вещества не специфичны для воспаления, они появляются через 4—6 ч после разнообразных повреждений тканей, в том числе после их повреждения при воспалении. Наибольшее значение из них имеют С-реактивный белок, интерлейкин-1 (ИЛ-1), -1-гликопротеид, Т-кининоген, пептидогликаны, трансферрин, апоферритин и др. Большинство реактантов острой фазы синтезиру ется макрофагами, гепатоцитами и другими клетками. ИЛ-1 влияет на функцию клеток воспалительного очага Т-лимфоцитов, активи рует ПЯЛ, стимулирует синтез простагландинов и простациклинов в эндотелиоцитах, способствует гемостатической реакции в очаге по вреждения и т.д. Концентрация С-реактивного белка при воспалении увеличивается в 100—1000 раз. Этот белок активирует цитолитичес кую активность естественных Т-лимфоцитов-киллеров, ингибирует агрегацию тромбоцитов. Т-кининоген, уровень которого при воспа лении отчетливо повышается, является предшественником кининов и ингибитором -цистеиновых протеиназ. Воспаление индуцирует синтез в печени апоферритина, который стимулирует выработку полиморфноядерными лейкоцитами супероксидных бактерицид ных ионов. Реактанты острой фазы определяют неспецифический ответ организма, создающий условия для развития местной воспали тельной реакции. Вместе с тем они стимулируют включение в про цесс других систем организма, способствуя взаимодействию мест ных и общих реакций при воспалении.

Особенности повреждающего фактора и величина очага повреж дения также оказывают выраженное влияние на взаимосвязь мест ных и общих изменений при воспалительном процессе. Начиная с некоторых критических размеров этого очага, развитие воспаления сочетается с рядом нарушений гомеостаза, вызванных как продукта ми повреждения тканей и медиаторами воспаления, так и стрессом — болевым, эмоциональным и др. Включение в воспаление иммун ной, нервной, эндокринной и других систем обеспечивает ряд про цессов, оказывающих мощное, часто адекватное раздражителю вли яние на местную воспалительную реакцию. Это воздействие осуществляется через образование и накопление специфических ан тител, реакций клеточного иммунитета, стимуляцию костного мозга, стрессорные механизмы, обусловленные болью, лихорадкой и т.п.

При этом надо учесть, что характер воспаления существенно зависит и от структурно-функциональных особенностей органов и тканей.

Вместе с тем, далеко не все детали этих взаимодействий можно счи тать раскрытыми.

Таким образом, воспаление, являясь местной общепатологичес кой реакцией, может протекать как болезнь с участием всех систем ор ганизма, составляя основное звено патогенеза заболевания. При этом сам повреждающий фактор может быть различным — от разнообраз ных инфекционных возбудителей до химических или физических воздействий. Становится понятным, что воспаление — это уникаль ная реакция организма. Она обеспечивает сохранение биологичес кого вида в постоянно меняющихся взаимодействиях его представи телей и окружающей среды. Воспаление — это и уникальная категория общей патологии, которая значительно шире других общепатологических процессов. Как категория общей патологии воспаление имеет гомеостатический характер, в результате чего в са мой альтерции тканей заложена возможность их будущей репарации после уничтожения и элиминации повреждающего фактора. Вместе с тем, начавшись как местная реакция, воспаление включает все дру гие интегрирующие и регулирующие системы организма. Это вклю чение наиболее характерно для воспалительного заболевания, кото рое может привести больных к смерти или инвалидизации, но неиз меримо чаще заканчивается выздоровлением, и в этом случае орга низм человека нередко приобретает новые свойства, позволяющие ему эффективнее взаимодействовать с окружающей средой.

По течению воспаление может быть острым и хроническим, при этом оба варианта значительно отличаются друг от друга не только по морфологии, но и по патогенетическим механизмам.

Физиология и морфология острого воспаления. В ряде руководств, опубликованных в последние годы, из комплекса воспалительного процесса исключена стадия альтерации, и повреждение связывают с нарушениями непосредственно в системе микроциркуляции и са мой крови, считая, что воспаление начинается с экссудации. Между тем альтерация, как начальная стадия воспаления, является совер шенно бесспорной;

еще A. Policard (1970) указывал, что между по вреждением (раздражением) и сосудистой реакцией проходит неко торый латентный период, в течение которого в поврежденной ткани происходят сложные биохимические реакции, приводящие к фор мированию очага воспаления. А.И. Струков (1972) выделял в дина мике воспаления четыре связанные между собой фазы: 1) поврежде ние (альтерация) тканей и клеток — инициальные процессы;

2) выделение медиаторов (пусковые механизмы) и реакция микро циркуляторного русла с нарушением реологических свойств крови;

3) появление повышенной сосудистой проницаемости — экссудация и эмиграция клеток;

4) пролиферация. Действительно, только после повреждения обнаруживаются определенные хемоаттрактанты и на чинается выделение ряда медиаторов воспаления и важнейшего из них — гистамина, а других медиаторов — позднее и несколько более растянуто по времени. Поэтому иногда трудно уловить грань между повреждением ткани и выделением клетками медиаторов воспале ния. Однако без комплекса морфобиохимических изменений, воз никающих в связи с повреждением, не может быть включена сосуди стая реакция, которая появляется после латентного периода, обычно очень краткого.

Стадии воспаления. Стадия альтерации (повреждения) — это начальная, пусковая стадия воспаления, характеризующаяся повреждением тканей. Она включает разнообразные изменения кле точных и внеклеточных компонентов в месте действия повреждаю щего фактора, в том числе и ряд физиологических процессов. Стадия альтерации представляет собой диалектическое единство измене ний, вызванных действием агрессоров и ответных защитных, пре имущественно местных реакций организма на эти изменения.

А.И. Струков предлагал различать биохимическую и морфологиче скую фазы альтерации. Воспаление начинается с биохимической фа зы, т.к. в самом начале процесса имеют значение характер и выра женность именно биохимических изменений в зоне поврежденной ткани, которые заключаются в образовании хемоаттрактантов.

Эти вещества продуцируются клетками, микробами, содержатся в плазме крови. Они необходимы для привлечения в очаг поврежде ния клеток, продуцирующих медиаторы воспаления. Непосредст венно после повреждения из тканей выделяется просеринэстераза, тромбин, кинин и другие хемотаксические факторы, а при повреж дении сосудов — фибриноген и активированные компоненты ком племента. Просеринэстераза как и другие подобные ей ферменты активируется при любом повреждении клеток и запускает серию мо лекулярных превращений, приводящих в итоге к выделению медиа торов воспаления. Важное значение имеет степень очаговой концен трации бактериальных хемоаттрактантов, которые не только привлекают в зону повреждения клетки — продуценты медиаторов воспаления, но и вызывают их деструкцию. В результате совокупной хемоаттракции в очаг повреждения поступают клетки, продуцирую щие медиаторы воспаления: лаброциты, базофильные и эозино фильные гранулоциты, моноциты, клетки APUD — системы, тром боциты, определенную роль в хемоаттракции играют и резидентные макрофаги, продуцирующие монокины. Все эти клетки создают первичную клеточную кооперацию, которая наряду с повреждением тканей знаменует начало морфологической фазы воспаления (табл.6.1). При этом хемоаттракция — процесс каскадный. По мере его нарастания кооперация клеток не только увеличивается в коли чественном отношении, но и становится разнообразнее. Более раз нообразным становится и действие продуцируемых ими веществ, оказывающих влияние на все более широкий круг реакций, создаю щих условия и поддерживающих воспаление, в том числе усилива ющих или модулирующих хемоаттракцию.

Однако, только находясь в очаге повреждения, эти клетки обес печивают выброс тканевых медиаторов, вызывая начало воспали тельного процесса. Важнейшими из них являются биогенные амины и прежде всего гистамин и серотонин. Гистамин вызывает острое рас ширение сосудов микроциркуляторного русла, что повышает сосуди стую проницаемость и способствует отеку ткани, усиливает слизеоб разование и сокращение гладкой мускулатуры. Серотонин также повышает сосудистую проницаемость и сокращение гладкомышеч ных клеток. Поэтому первой реакцией сосудов микроциркуляции на Таблица 6. Медиаторы клеточного (тканевого) происхождения Клетки Медиатор Особенности действия Лаброциты, Гистамин, серотонин, Повышают проницаемость базофилы медленно реагирующая микрососудов субстанция анафилаксии и др.

Тромбоциты Гистамин, серотонин, -”-”-”-” простагландины Лизосомные ферменты Фагоцитоз ПЯЛ Лейкокинины Повышают проницаемость микрососудов Лизосомные ферменты, Фагоцитоз катионные белки Нейтральные протеазы Протеолиз, гистолиз Макрофаги Монокины Бактерицидное действие, активация иммунных реакций, регуляция пролиферации и дифференцировки клеток Лизосомные ферменты Фагоцитоз, внеклеточный гидролиз Лимфоциты Лимфокины Стимуляция макрофагов действие медиаторов воспаления является спазм, длящийся от не скольких секунд до нескольких минут и сопровождающийся замед лением кровотока и стазом эритроцитов в капиллярах. Это приводит к ишемии тканей, в них ослабляется тканевое дыхание, нарастают гликолиз и ацидоз, что усиливает повреждение тканей и образование медиаторов воспаления. При повреждении клеток выделяются кис лые липиды, которые являются источником таких медиаторов вос паления, как медленно реагирующая субстанция анафилаксии, эозинофильный хемотаксический фактор А, фактор, активирую щий тромбоциты, простагландины. В образовании этих медиаторов большую роль играют лаброциты, базофильные и нейтрофильные лейкоциты. Медленно реагирующая субстанция анафилаксии так же увеличивает сосудистую проницаемость, эозинофильный хе матоксический фактор А обусловливает тканевую эозинофилию.

Фактор активации тромбоциов стимулирует их секреторную дея тельность. Простагландины обладают широким спектром дейст вия, в том числе повреждают сосуды микроциркуляторного русла и повышают их проницаемость, усиливают хемотаксис и способст вуют пролиферации фибробластов. Эти тканевые медиаторы воспа ления являются медиаторами прямого действия и способствуют во влечению в процесс медиаторов опосредованного действия, к которым относятся компоненты системы комплемента и лизосо мальные ферменты.

Под действием медиаторов воспаления и в результате биохими ческих реакций в соединительнотканном компоненте тканей зоны воспаления происходит деполимеризация белково-гликозаминог ликановых комплексов, появляются свободные аминокислоты, уро новые кислоты, аминосахара, полипептиды, низкомолекулярные полисахариды. Это приводит к повышению осмотического давления в тканях, происходит их набухание и задержка в них воды. Накопле ние продуктов жирового и углеводного обмена (жирных кислот, молочной кислоты) приводит к ацидозу тканей и гипоксии. Важное значение имеет активация перекисного окисления липидов, приводя щего к повреждению мембранных структур клеток. Эндотелиоциты сосудов в ответ на повреждение также продуцируют ряд факторов, обеспечивающих хемотаксис.

Возникшая в очаге повреждения клеточная кооперация характе ризуется ауторегуляторными механизмами, цикличностью развития и разделением функций. При этом особое место в клеточной коопе рации и во всем воспалительном процессе принадлежит макрофагу.

Эта клетка обладает рядом свойств, позволяющих ей выступать в ка честве местного регулятора воспалительной реакции, а также связу ющего звена между местными проявлениями воспаления и общими реакциями организма на них. Помимо того, что макрофаг оказывает хемотаксическое действие, участвующее в создании первичной кле точной кооперации и в последующем ее развитии в очаге воспале ния, он, вырабатывая колониестимулирующий фактор, усиливает образование и дифференцировку в костном мозге предшественни ков гранулоцитов, а с помощью ИЛ-1, -интерферона и ряда других веществ — цитокинов и факторов роста — стимулирует функции эндотелиоцитов и нейтрофильных гранулоцитов в очаге воспаления.

Кроме того, макрофаг является одной из главных антигенпредстав ляющих клеток. Фагоцитируя повреждающие факторы, прежде всего биологической природы, макрофаги определяют их антигенные детерминанты, информация о которых поступает в иммунокомпе тентную систему. Тем самым макрофаг, являясь клеткой местного воспалительного очага, способствует включению в процесс других систем организма.

Очень важна инициальная активация плазменных медиаторов воспаления — системы комплемента, системы плазмина и свертыва ющей системы крови, что является результатом прямого или опосре дованного действия повреждающего фактора и уже образовавшихся тканевых медиаторов воспаления (табл.6.2). В динамике стадии альте рации вследствие этого, а также развивающихся биохимических изме нений в очаге воспаления появляются и нарастают морфологические нарушения в клетках и тканях в виде дистрофий, некробиоза, а затем и некроза с высвобождением из погибших тканей хемоаттрактантов и биологически активных продуктов с вазомоторным действием.

Таким образом, в стадии альтерации возникают разнообразные биохимические и морфологические изменения, направленные на вклю чение в воспалительный процесс местных реакций в виде нарушений микроциркуляции, некробиоза и некроза тканей в очаге повреждения, а также интегральных регуляторных систем всего организма. Именно поэтому стадия альтерации имеет важнейшее самостоятельное значе ние, ибо без нее не возникнут экссудативная и некротическая реакции, определяющие характер и динамику всего воспаления, может запазды вать реакция иммунной системы, что имеет тяжелые последствия.

Стадия экссудации. Эта стадия возникает в разные сроки вслед за повреждением клеток и тканей в ответ на действие медиато ров воспаления и особенно плазменных медиаторов, возникающих при активации трех систем крови — кининовой, комплементарной и свертывающей. Все компоненты этих систем находятся в крови в виде предшественников и начинают функционировать только после Таблица 6. Медиаторы плазменного (гуморального) происхождения Система плазмы крови Медиатор Особенности действия Калликреин-кининовая Кинины Повышает проницаемость (брадикинин) сосудов, болевая реакция Калликреины Активирует хемотаксис ПЯЛ и фактор Хагемана Свертывающая Фактор Хагемана Активирует кининовую и противосвертывающая (ХП) систему Плазмин Повышает проницаемость сосудов Комплементарная Компоненты Активируют хемотаксис комплемента ПЯЛ и фактор Хагемана, С3b и С5b стимулируют фагоцитоз воздействия на них определенных активаторов. Вместе с тем в плаз ме крови имеется и система ингибиторов, уравновешивающих воз действие активаторов.

Медиаторами кининовой системы являются брадикинин и калли креин. Брадикинин усиливает сосудистую проницаемость, вызывает чувство боли, обладает выраженным гипотензивным действием. Кал ликреин осуществляет хемотаксис лейкоцитов, но главное его значение — активация фактора Хагемана, т.е. включение в воспалительный про цесс системы свертывания крови и фибринолиза. Фактор Хагемана инициирует свертывание крови, активирует плазменные медиаторы воспаления и сам выступает как медиатор, повышая проницаемость сосудов, усиливая миграцию нейтрофилов и агрегацию тромбоцитов.

В результате система свертывания крови становится компонентом воспалительной реакции. Система комплемента состоит из группы специальных белков плазмы крови, вызывающих лизис бактерий и клеток. Кроме того, некоторые компоненты комплемента, прежде всего C3b и C5b, повышают проницаемость сосудов, усиливают хемо таксическую активность нейтрофилов и макрофагов. Таким образом, в результате комплексного воздействия тканевых и клеточных медиа торов воспаления, других продуктов, накапливающихся в зоне мест ного нарушения гомеостаза и вызывающих изменение проницаемости стенок сосудов микроциркуляторного русла и поступление в зону вос паления из крови клеточных элементов, в первую очередь различных лейкоцитов, развивается стадия экссудации.

В динамике стадии экссудации различают два этапа: первый из них — плазматическая экссудация, связанная с расширением сосудов микроциркуляторного русла, усилением притока крови к очагу вос паления (активная гиперемия), что приводит к повышению гидро статического давления в сосудах. В результате активной гиперемии усиливается оксигенация очага воспаления, что способствует обра зованию активных форм кислорода, притоку гуморальных факторов защиты, таких как комплемент, пропердин, фибронектин и др., а также лейкоцитов, моноцитов, тромбоцитов и других клеток кро ви, что знаменует второй этап — клеточную инфильтрацию. Послед няя связана с замедлением кровотока в венулах (пассивная гипере мия) и действием медиаторов воспаления. В результате замедления тока крови в силу физических особенностей гидродинамики лейко циты перемещаются на периферию осевого потока крови и прили пают к стенке сосуда. Возникает краевое стояние лейкоцитов, пред шествующее их эмиграции в окружающую ткань. Однако для этого лейкоциты должны перейти в активированное состояние, в котором могут воспринимать сигналы хемоаттрактантов. В нормальных усло виях адгезии лейкоцитов к эндотелию сосудов мешает отрицатель ная заряженность и тех, и других клеток и отталкивание их друг от друга. При развитии экссудативной реакции под влиянием медиаторов воспаления в процесс включаются двухвалентные катионы плазмы — Ca2+, Mn2+ и Mg2+, которые снижают отрицательный заряд эндоте лия и лейкоцитов и активируют их ферменты, обеспечивающие адгезию. Важное значение для устранения отрицательных зарядов клеток имеет накопление в очаге воспаления Н+ и К+, а также кати онных белков активированных лейкоцитов. В качестве хемоаттрак тантов, обеспечивающих также и адгезию лейкоцитов, выступают комплемент (его С5а, С1, С3-фракции) и Fc-фрагменты IgG, кото рые связывают соответствующие рецепторы на мембранах лейкоци тов, что и определяет их активацию и направленную хемоаттракцию к эндотелию сосудов. Благодаря выпадению фибронектина на эндо телиоцитах и на коллагеновых волокнах базальной мембраны сосу дов, также осуществляется направленная аттракция лейкоцитов и мононуклеаров.

После развития краевого стояния лейкоцитов благодаря дейст вию их ферментов на интиму сосудов происходит сокращение эндо телиальных клеток и раскрытие межэндотелиальных щелей, к кото рым после адгезии перемещаются лейкоциты. Для прохождения через эндотелиальную выстилку лейкоцит образует псевдоподию, которая входит в межэндотелиальную щель и затем под эндотелио цит, после чего туда перемещается весь лейкоцит, располагаясь меж ду эндотелием и базальной мембраной сосуда. Молекулярные изме нения базальной мембраны позволяют клеткам крови преодолевать ее и эмигрировать в зону воспаления. Этот механизм характерен для всех эмигрирующих клеток крови, включая эритроциты. Процесс выхода лейкоцитов за пределы сосуда занимает несколько часов.

При типично протекающем остром воспалении в течение первых 6—24 ч в воспалительный очаг выходят нейтрофильные лейкоциты.

Через 24—48 ч доминирует эмиграция моноцитов и лимфоцитов.

Такая последовательность определяется межклеточными взаимоот ношениями, осуществляющимися через хемотаксис. Вместе с тем порядок эмиграции клеток во многом зависит и от других факторов, в частности от причины воспаления. Так, например, при вирусных инфекциях, а также при туберкулезе под влиянием микобактерии первыми в зону воспаления мигрируют лимфоциты, при иммунном воспалении — эозинофилы. Тем не менее, очевидно, решающую роль в экссудации и в ее особенностях играют медиаторы воспаления.

Следовательно, с самого начала стадия экссудации предполагает не только пассивную плазморрагию, но и клеточную инфильтрацию, т.е. активное внедрение клеток, в основном лейкоцитов, в уже измененные ткани. Кроме того, сосудистая реакция способствует вымыванию токсинов различного происхождения. Таким образом, включение в воспалительный процесс сосудистого компонента сопро вождается повышением локальной концентрации хемоаттрактантов — различных белков, полисахаридов, продуктов метаболизма жирных кислот и др.

При этом в результате активации плазменных медиаторов воспа ления, особенно свертывающей системы крови, а также поврежде ния эндотелиоцитов интимы с утратой их фибринолитических свойств происходит активация тромбоцитов и развивается относи тельно непродолжительный тромбоз мелких сосудов в зоне воспа ления. В результате усиливается ишемия стенок сосудов, что по вышает их проницаемость, а также ишемия воспаленных тканей.

Это способствует развитию в них некробиотических и некротичес ких процессов. Кроме того, обтурация микроциркуляторного русла препятствует оттоку из очага воспаления экссудата, токсинов, возбу дителей, что препятствует быстрому нарастанию интоксикации и распространению инфекции.

При вовлечении в воспалительную реакцию сосудистого компо нента важное значение приобретают эндотелиоциты, как регуляторы местного проявления воспаления и связующее звено между местной и общей реакциями организма. В ответ на повреждение они проду цируют вещества, хемотаксичные для макрофагов и ПЯЛ, простаг ландины и другие медиаторы воспаления. Среди них коротко — и длиннодистантные регулирующие факторы, в частности факторы, способствующие прилипанию ПЯЛ к поверхности сосудов в очаге воспаления. Следует заметить, что при воспалении, сопровождаю щемся выраженной интоксикацией и отложением в стенке сосудов иммунных комплексов или агрегированного иммуноглобулина, воз можна дегрануляция ПЯЛ непосредственно в просвете сосуда и по вреждение их гидролазами сосудистой стенки, что усиливает экс прессию эндотелиоцитами биологически активных веществ и экссудацию. Эндотелиоциты могут выполнять антигенпредставля ющую функцию и регулировать динамику клеток иммунокомпе тентной системы, которые оказывают влияние на гранулоциты.

Таким образом, включение в воспалительный процесс сосудистого компонента сопровождается повышением локальной концентрации хемоаттрактантов — различных белков, полисахаридов, продуктов метаболизма жирных кислот и др. При этом следует подчеркнуть, что синхронно с гемомикроциркуляторным руслом в воспалении участвует и лимфомикрососудистая система.

При воспалении значительно повышается чувствительность к медиаторам и другим раздражителям венулярного отдела микросо судистого русла. Здесь происходят выраженная миграция клеток и пропотевание плазмы, и вскоре в процесс вовлекаются корни “ультрациркуляторной” системы интерстициальной ткани (интер стициальные каналы), являющиеся компонентом лимфатической системы. Это приводит к нарушению кроветканевого баланса, изме нению внесосудистой циркуляции тканевой жидкости, возникнове нию отека и набуханию ткани, усиливающихся при развитии лим фостаза. При этом происходит альтерация эндотелия инициальных лимфатических капилляров, эти сосуды переполняются лимфой, межэндотелиальные щели расширяются, лимфа выходит в ткань и в самом начале экссудативной стадии возникает острый лимфати ческий отек, который сохраняется до окончания воспаления.

Клеточная кооперация, возникшая в очаге воспаления в резуль тате альтерации тканей и экссудации, характеризуется ауторегуля торными механизмами, цикличностью развития и разделением функций между клетками в пределах кооперации. При этом в проти вомикробной защите, особенно при гноеродной инфекции, основ ную роль играют нейтрофильные лейкоциты. Их эмиграция начина ется содружественно с сосудистой реакцией. Они первыми вступают в контакт с инфектом и блокируют его проникновение во внутрен нюю среду организма. ПЯЛ не обладают специфичностью по отно шению к патогенному раздражителю: они реагируют на любой ин фект, уничтожая его с помощью фагоцитоза и экзоцитоза, и при этом погибают. ПЯЛ являются как бы дежурными клетками системы неспецифической резистентности организма. Поступившие в очаг воспаления нейтрофильные гранулоциты и макрофаги выполняют бактерицидную и фагоцитарную функции, а также продуцируют биологически активные вещества, обеспечивающие разнообразные эффекты, но прежде всего вызывающие усиление самой сосудистой реакции и хемоаттракции воспаления. Нередко такая ранняя нейт рофильная инфильтрация при наличии высокой концентрации соответствующих хемоаттрактантов быстро приводит к нагноению зоны воспаления. Позднее к нейтрофильной инфильтрации присое диняются моноцитарная и макрофагальная, что характеризует начало инкапсуляции, отграничения воспаленной зоны за счет формирова ния клеточного вала по ее периферии.

Несомненно, важным компонентом воспаления является разви тие некроза тканей. Некротизированная ткань выполняет несколько функций. С позиций биологической целесообразности, развитие некроза выгодно для организма, поскольку в очаге некроза должен погибнуть патогенный фактор, и чем скорее разовьется некроз, тем меньше будет осложнений воспаления. Это объясняет не только об разование многими клетками различных гидролаз в очаге воспале ния, но и развитие тромбоза сосудов вокруг воспаленного участка тканей. Вероятно, тромбоз сосудов, наступающий, однако, уже по сле эмиграции лейкоцитов в очаг повреждения, не только отграни чивает воспаленную область, но также способствует развитию гипо ксии тканей и их некрозу. С этой точки зрения, понятен тот факт, что в разгар экссудативной воспалительной реакции, когда все поле вос паления инфильтрировано лейкоцитами и концентрация гидроли тических ферментов в нем, очевидно, очень высока, макрофаги практически не поступают в очаг и концентрируются на его перифе рии. Это можно объяснить тем, что в такой ситуации они просто погибнут в центре очага воспаления, в то время как функция их зна чительно сложнее, нежели простой фагоцитоз инфекта.

Как уже отмечалось, макрофаги играют особую роль в воспале нии, обладают свойствами, позволяющими им выступать в качестве как местного регулятора воспаления, так и связующего звена между местными проявлениями этого процесса и общими реакциями на него организма. Кроме того, макрофаги играют важную роль как первое звено становления иммунитета в динамике воспаления.

При этом задачей фагоцитоза, осуществляемого макрофагом, является, по-видимому, не столько уничтожение инфекта для снижения его концентрации в очаге воспаления (хотя, разумеется, и эта функция свойственна макрофагу), сколько выявление его антигенных детер минант и последующая передача информации об этом в иммуно компетентную систему. С этих позиций понятно, почему фагоцитар ная активность макрофагов по отношению к гноеродной инфекции значительно ниже, чем нейтрофильных лейкоцитов, почему макро фаги не поступают в очаг гнойного воспаления в разгар экссудации и наиболее выраженной лейкоцитарной инфильтрации, а располага ются на периферии зоны воспаления, формируя второй отграничи тельный барьер, изолирующий воспаленные ткани, почему при асептическом воспалении, когда в очаге повреждения нет чужерод ных антигенов, но есть свои измененные антигены, макрофаги заполняют зону повреждения после “ухода” из нее лейкоцитов. Объ ясним и тот факт, что при хроническом, особенно гранулематозном воспалении, когда антигенная структура уже известна, для макрофа гов характерен незавершенный фагоцитоз, и то, что при стимуляции иммунной системы значительно увеличивается количество макро фагов, участвующих в отграничении очага воспаления.

Таким образом, при воспалении местно возникает ряд чрезвы чайно сложных процессов, которые, начинаясь автономно, служат сигналом для включения в воспалительную реакцию различных си стем организма.

Продуктивная (пролиферативная) стадия завер шает воспаление. А. Поликар (1965) назвал ее стадией репарации, что более точно, так как указывает на суть процесса в этот период, а также на биологическое значение воспаления, связывающего результат повреждающего действия агрессора с процессами репара ции. В этот период уменьшается гиперемия воспаленной ткани и интенсивность эмиграции форменных элементов крови, особенно нейтрофильных лейкоцитов. Количество их в тканях снижается.

После очищения поля воспаления путем фагоцитоза и переварива ния бактерий и некротического детрита ПЯЛ живут несколько часов и погибают. Постепенно очаг воспаления заполняют макрофаги ге матогенного происхождения. Однако пролиферация начинается уже в период экссудативной стадии и характеризуется выходом в очаг воспаления большого количества макрофагов. Они не только раз множаются в этой зоне, но и выделяют интерлейкины, притягиваю щие фибробласты и стимулирующие их размножение, а также акти вирующие новообразование сосудов. Скопление клеток в очаге воспаление носит название воспалительного инфильтрата. В нем, как правило, выявляются Т- и В- лимфоциты, плазмоциты и макро фаги, т.е. клетки, относящиеся к иммунной системе. Если при этом в цитоплазме клеток инфильтрата, а также между ними и в стенках мелких сосудов определяются различные иммуноглобулины, может появиться склонность к образованию гранулем с образованием эпи телиоидных клеток. В воспалительной пролиферации активное уча стие принимает эндотелий сосудов микроциркуляторного русла.

Клетки инфильтрата постепенно разрушаются, и в очаге воспаления начинают преобладать фибробласты, возникающие из местных кам биальных элементов. Они осуществляют фибриллогенез, после чего превращаются в фиброциты.

Эта стадия воспаления характеризуется анаболическими процес сами. Повышается интенсивность синтеза ДНК и РНК, активирует ся синтез основного вещества, клеточных ферментов, в том числе гидролитических. Особенно активны кислые гидролазы лизосом моноцитов, гистиоцитов и макрофагов, обеспечивающие “очище ние” поля воспаления. В динамике пролиферации происходит фор мирование грануляционной ткани с особой архитектоникой сосу дов, образующих капиллярные петли вблизи очага некроза, по мере очищения которого грануляционная ткань заполняет всю зону по вреждения. Она обладает большой резорбционной способностью, но в то же время представляет собой барьер для возбудителей воспа ления, что детально было изучено еще в конце Х1Х в., в том числе М.Н. Никифоровым (1895). Воспалительный процесс заканчивается созреванием грануляций и образованием зрелой соединительной ткани, количество которой может быть различным в зависимости от глубины повреждения. В случае субституции, что наиболее харак терно для воспаления, грануляционная ткань созревает до соедини тельнотканного рубца. Если воспаление заканчивается реституцией, то восстанавливается исходная ткань, включая и специфические особенности ее структуры.

Формы острого воспаления. Клинико-анатомические формы вос паления определяются преобладанием в его динамике либо экссуда ции, либо пролиферации. Кроме того, необходимо учитывать острый или хронический характер течения процесса, его морфо-функцио нальные особенности и патогенетическую специфику (например, иммунное воспаление). Воспаление считают острым, если оно длит ся не более 4—6 нед, однако в большинстве случаев оно заканчива ется в течение 1,5—2 нед. Острым воспалением считают экссудатив ное, которое имеет несколько видов: серозное, фибринозное, гнойное, гнилостное, геморрагическое. Кроме того, при воспалении слизистых оболочек к экссудату примешивается слизь, и тогда гово рят о катаральном воспалении, которое обычно сочетается с други ми видами экссудативного воспаления. Наблюдаются также комби нации разных видов экссудативного воспаления (смешанное воспаление).

Экссудативное воспаление характеризуется образованием экссу дата, состав которого определяется, главным образом, причиной воспалительного процесса и соответствующей реакцией организма на повреждающий фактор. Экссудат определяет и название формы острого экссудативного воспаления.

Серозное воспаление возникает обычно в результате дей ствия химических или физических факторов (например, пузырь на коже при ожоге), токсинов и ядов, вызывающих резкую плаз моррагию, а также инфильтраты в строме паренхиматозных органов при выраженной интоксикации, как проявление гиперреактивности организма (межуточное воспаление). Оно характеризуется мутнова тым экссудатом с небольшим количеством клеточных элементов — ПЯЛ, слущенных эпителиальных клеток и до 2—2,5% белка. Соот ношение альбуминов и глобулинов в экссудате составляет от 0,55: до 2,7:1, концентрация солей — 0,3—0,7%, рН — 7—7,1. Серозное воспаление развивается в слизистых и серозных оболочках, интер стициальной ткани, коже, в капсулах клубочков почек, перисинусо идальных пространствах печени. Серозный экссудат, очевидно, спо собствует смыванию с поврежденной поверхности микробов и их токсинов, а также химических веществ. Вместе с тем серозный экс судат в мозговых оболочках может сдавливать мозг. Серозное пропи тывание альвеолярных септ легких является одной из причин разви тия синдрома острой дыхательной недостаточности.

Исход серозного воспаления обычно благоприятный — экссудат рассасывается и процесс заканчивается путем реституции. Иногда после серозного воспаления паренхиматозных органов в них разви вается диффузный склероз.

Фибринозное воспаление характеризуется образовани ем экссудата, содержащего помимо ПЯЛ, лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, распадающихся клеток большое количество фибрино гена, который выпадает в тканях в виде свертков фибрина. Поэтому в фибринозном экссудате содержание белка выше, чем в серозном.

Эта форма воспаления развивается при значительном увеличении сосудистой проницаемости, чему способствует наличие в строме ве ществ с прокоагулянтными свойствами. Этиологическими фактора ми могут быть дифтерийная коринобактерия, различная кокковая флора, микобактерия туберкулеза, некоторые вирусы, возбудители дизентерии, экзогенные и эндогенные токсические факторы.

Фибринозное воспаление чаще развивается на слизистых или се розных оболочках. Экссудации предшествует некроз тканей и агрега ция тромбоцитов в очаге повреждения. Фибринозный экссудат про питывает мертвые ткани, образуя светло-серую пленку, под которой располагаются микробы, выделяющие большое количество токси нов. Толщина пленки определяется глубиной некроза, а последняя в значительной степени зависит от структуры эпителиальных покро вов и особенностей подлежащей соединительной ткани. Поэтому в зависимости от глубины некроза и толщины фибринозного экссуда та выделяют два вида фибринозного воспаления. При однослойном эпителиальном покрове слизистой или серозной оболочки органа и тонкой плотной соединительнотканной основе образуется тонкая, легко снимающаяся фибринозная пленка. Такое фибринозное воспа ление называется крупозным. Оно встречается на слизистых оболоч ках трахеи и бронхов, серозных оболочках, характеризуя фибриноз ный плеврит, перикардит, перитонит, а также в виде фибринозного альвеолита, захватывающего долю легкого, развивается при крупоз ной пневмонии. Многослойный плоский неороговевающий эпите лий, переходный эпителий или рыхлая широкая соединительноткан ная основа органа способствуют развитию глубокого некроза и формированию толстой, трудно снимающейся фибринозной пленки, после удаления которой остаются глубокие язвы. Такое фибринозное воспаление называется дифтеритическим. Оно развивается в зеве, на слизистых оболочках пищевода, матки и влагалища, кишечника и желудка, мочевого пузыря, в ранах кожи и слизистых оболочек.

Исходом фибринозного воспаления слизистых оболочек является расплавление фибринозных пленок с помощью гидролаз ПЯЛ.

Дифтеритическое воспаление заканчивается образованием язв с по следующей субституцией, но при глубоких язвах в исходе могут об разовываться рубцы. Крупозное воспаление слизистых оболочек, как правило, заканчивается реституцией поврежденных тканей.

На серозных оболочках фибринозный экссудат чаще подвергается организации, в результате чего образуются спайки, шварты, нередко фибринозное воспаление оболочек полостей тела заканчивается их облитерацией.

Гнойное воспаление характеризуется образованием гной ного экссудата. Он представляет собой сливкообразную массу, состоящую из детрита тканей очага воспаления, клеток, микробов.

Количество форменных элементов в нем колеблется от 17% до 29%, причем подавляющее большинство из них составляют жизнеспо собные и погибшие гранулоциты. Кроме того, в экссудате содер жатся лимфоциты, макрофаги, часто эозинофильные гранулоциты.

Гной имеет специфический запах, синевато-зеленоватую окраску с различными оттенками, содержание белка в нем составляет 3—7% и более, причем обычно преобладают глобулины;

рН гноя 5,6—6,9.

Причиной гнойного воспаления являются гноеродные микробы — стафилококки, стрептококки, гонококки, брюшнотифозная палоч ка и др. Оно возникает практически в любой ткани и во всех органах.

Течение его может быть острым и хроническим.

Гнойный экссудат обладает рядом качеств, определяющих био логическую значимость этой формы воспаления. В нем содержатся различные ферменты, в первую очередь протеазы, способные рас щеплять погибшие и дистрофически измененные структуры в очаге повреждения, в том числе коллагеновые и эластические волокна, поэтому для гнойного воспаления характерен лизис тканей. Наряду с ПЯЛ, способными фагоцитировать и убивать микробы, в экссуда те имеются различные бактерицидные фактры, которые секретиру ются жизнеспособными лейкоцитами, образуются при распаде по гибших лейкоцитов и поступают в экссудат вместе с плазмой крови — иммуноглобулины, компоненты комплемента и др. В связи с этим гной задерживает рост бактерий и уничтожает их. Нейтрофильные лейкоциты гноя имеют разнообразную структуру в зависимости от времени поступления их из крови в зону нагноения. Через 8—12 ч ПЯЛ в гное погибают и превращаются в “гнойные тельца”.

Основными формами гнойного воспаления являются абсцесс, флегмона, эмпиема, гнойная рана. Абсцесс — отграниченное гной ное воспаление, сопровождающееся образованием полости, запол ненной гнойным экссудатом. Он возникает или в уже погибших тка нях, в которых нарастают микробно-химические процессы аутолиза, или в жизнеспособных тканях, подвергшихся сильному воздействию микробов. Это скопление гноя окружено валом грануляционной ткани, через сосуды которой в полость абсцесса поступают лейкоци ты и частично удаляются из нее продукты распада. Эта отграничива ющая полость абсцесса грануляционная ткань называется пиогенной капсулой. При этом имеется тенденция к расплавлению тканей, окружающих абсцесс. Если он приобретает хроническое течение, в пиогенной мембране образуются два слоя: внутренний, обращенный в полость и состоящий из грануляций, и наружный, образующийся в результате созревания грануляционной ткани в зрелую соединитель ную ткань. Абсцесс обычно заканчивается спонтанным опорожнени ем и выходом гноя на поверхность тела, в полые органы или полости.

После прорыва абсцесса его полость рубцуется. Изредка абсцесс подвергается инкапсуляции и при этом гной сгущается. Абсцессы вокруг животных паразитов иногда петрифицируются. Если при сообщении абсцесса с поверхностью тела или с какой-либо полос тью его стенки не спадаются, то формируется свищ — узкий канал, выстланный грануляционной тканью или эпителием.

Флегмона — гнойное неотграниченное диффузное воспаление, при котором гнойный экссудат пропитывает и расслаивает ткани.

Образование флегмоны зависит от патогенности возбудителя, состояния защитных систем организма, а также от структурных осо бенностей тканей, в которых она возникла и где есть условия для распространения гноя. Поэтому флегмона обычно образуется в подкожно-жировой клетчатке, межмышечных прослойках и т.п.

Флегмону волокнисто-жировой клетчатки называют целлюлитом.

Флегмона может быть мягкой, если преобладает лизис некротизиро ванных тканей, и твердой, когда во флегмоне возникает коагуляци онный некроз тканей, которые постепенно отторгаются. В некото рых случаях под влиянием силы тяжести гной может стекать по ходу мышечно-сухожильных влагалищ, нервно-сосудистых пучков, жировых прослоек в нижележащие отделы и образовывать там вто ричные, так называемые холодные абсцессы, или натечники.

Флегмонозное воспаление может осложняться тромбозом кро веносных сосудов, при этом возникает некроз пораженных тканей.

Гнойное воспаление может распространяться на лимфатические сосуды и вены, и в этих случаях возникают гнойные тромбофлебиты и лимфангиты. Заживление флегмонозного воспаления начинается с его отграничения с последующим образованием грубого рубца.

При неблагоприятном исходе может наступить генерализация ин фекции с развитием сепсиса.

Эмпиема — это гнойное воспаление полостей тела или полых органов. Причиной развития эмпием являются как гнойные очаги в соседних органах (например, абсцесс легкого и эмпиема плевраль ной полости), так и нарушение оттока гноя при гнойном воспалении полых органов — желчного пузыря, червеобразного отростка, маточ ной трубы и т.д. При этом отмечается нарушение местных защитных механизмов, к которым относятся и постоянное обновление содер жимого полых органов, а также поддержание внутриполостного дав ления, что определяет состояние кровообращения в стенке полого органа, продукцию и секрецию защитных веществ, в том числе сек реторных иммуноглобулинов. При длительном течении гнойного воспаления происходит облитерация полых органов.

Гнойная рана — особая форма гнойного воспаления, которая воз никает либо вследствие нагноения травматической, в том числе хи рургической, или другой раны, либо в результате вскрытия во внеш нюю среду очага гнойного воспаления и образования раневой поверхности. Различают первичное и вторичное нагноение в ране.

Первичное возникает непосредственно после травмы и травматиче ского отека, вторичное является рецидивом гнойного воспаления (Давыдовский И.В., 1969). Участие бактерий в нагноении составляет часть процесса биологического очищения раны. Могут быть и неко торые другие особенности гнойной раны, связанные с условиями ее возникновения и течения.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.