WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

Лекции по общей патологической анатомии. Учебное пособие./ Под ред. академика РАН и РАМН, профессора М.А.Пальцева.

— М., 2003. — 254 с.

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов.

© ММА им. И.М.Сеченова, 2003 © Оформление ООО “Издательский дом “Русский врач”, 2003 ПРЕДИСЛОВИЕ Издание курса лекций по патологической анатомии, прочи танного сотрудниками одноименной кафедры Московской меди цинской академии им. И.М.Сеченова, представляется важным в качестве дополнительного материала к учебнику М.А.Пальцева и Н.М.Аничкова, изданного в 2001 г. в издательстве “Медицина”.

Эти лекции помогут студентам в усвоении курса патологической анатомии, а также молодым лекторам в подборе и обработке лекци онного материала.

Курс лекций составлен с учетом программы по патологической анатомии для студентов медицинских вузов, принятой в 2002 г.

В конце каждой лекции приводится список рекомендуемых иллюст раций.

Авторы полагают, что учебник, руководство к практическим занятиям, атлас и курс лекций — тот минимум учебных пособий для студентов и преподавателей, который необходим для освоения пато логической анатомии.

При подготовке настоящего материала авторы учли опыт кафедры по изданию “Лекций по общей патологической анатомии” и “Лекций по патологической анатомии болезней” под редакцией В.В.Серова и М.А.Пальцева (М.: Медицина, 1996) и “Патологическая анатомия.

Курс лекций” под редакцией В.В.Серова и М.А.Пальцева (М.: Меди цина, 1998).

Академик РАН и РАМН М.А.Пальцев Лекция № ВВЕДЕНИЕ В КУРС ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ.

СОДЕРЖАНИЕ, ЗАДАЧИ, ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Термин “патология”, составленный из двух греческих слов, означает “наука о болезни”. Дисциплина, которая в настоящее время обозначается этим термином в большинстве стран, имеет и ряд других наименований: патологическая анатомия, патоморфология, морбидная анатомия, анатомическая патология, гистопатология, хирургическая патология и др. В отечественной медицине принято называть указанную дисциплину “патологическая анатомия”.

Патологическая анатомия — научно-прикладная дисциплина, изучаю щая патологические процессы и болезни с помощью научного, главным образом, микроскопического исследования изменений, возникающих в клетках и тканях.

Под патологическим процессом понимают любое нарушение структуры и функции, а болезнь — это сочетание одного или нескольких патологических процессов, приводящих к нарушению нормального состояния и жизнедеятельности организма.

В истории развития патологической анатомии выделяют четыре периода: анатомический (с древности до начала XIX в.), микроско пический (с первой трети XIX в. до 50-х гг. XX в.), ультрамикроско пический (после 50-х гг. XIX в.);

современный четвертый период развития патологической анатомии можно охарактеризовать как период патологической анатомии живого человека.

Возможность изучения патологических изменений органов человеческого тела появилась в XV—XVII вв. благодаря возникнове нию и развитию научной анатомии. Наиболее значительную роль в создании метода анатомического исследования, описании строения всех важнейших органов и их взаиморасположения сыграли в середи не XVI в. работы А.Везалия, Г.Фаллопия, Р.Коломбо и Б.Евстахия.

Анатомические исследования второй половины XVI—начала XVII вв. не только укрепили позиции анатомии, но и способствова ли появлению интереса к ней у врачей. Значительное влияние на развитие анатомии в этот период оказали философ Ф.Бэкон и ана том У.Гарвей.

В 1676 г. Т.Боне сделал первую попытку на значительном матери але (3000 вскрытий) показать существование связи между обнару женными морфологическими изменениями и клиническими прояв лениями болезни.

В XVII в. в Европе появились богатейшие анатомические музеи (Лейден), в которых были широко представлены патологоанатоми ческие препараты.

Важнейшим событием в истории патологической анатомии, определившим ее выделение в самостоятельную науку, стало изда ние в 1761 г. основного труда Дж.Б.Морганьи “О местоположении и причинах болезней, выявленных анатомом”.

В конце XVIII в. были опубликованы многочисленные работы, построенные на принципе клинико-анатомических сопоставлений, предложенном Дж.Б.Морганьи.

На рубеже XVIII и XIX вв. во Франции Ж.Корвизар, Р.Лаэннек, Г.Дюпюитрен, К.Лобштейн, Ж.Буйо, Ж.Крювелье широко внедрили патологическую анатомию в клиническую практику, а М.К.Биша указал дальнейший путь ее развития — изучение повреждений на тканевом уровне. Ученик М.К.Биша Ф.Бруссе создал учение, кото рое отвергало существование болезней, не имеющих материального субстрата. Ж.Крювелье выпустил в 1829—1835 гг. первый в мире цветной атлас по патологической анатомии.

В середине XIX в. наибольшее влияние на развитие этой отрасли медицины оказали труды К.Рокитанского, в которых он не только представил изменения в органах на различных этапах развития забо леваний, но и уточнил описание патологических изменений при многих болезнях. В 1844 г. К.Рокитанский основал в Венском уни верситете кафедру патологической анатомии, создал крупнейший в мире патологоанатомический музей. С именем К.Рокитанского связывают окончательное выделение патологической анатомии в са мостоятельную научную дисциплину и врачебную специальность.

Переломным моментом в развитии этой дисциплины явилось созда ние в 1855 г. Р.Вирховым теории клеточной патологии.

В России первые попытки организации прозекторского дела относятся к XVIII в. Они связаны с деятельностью видных организа торов здравоохранения — И.Фишера и П.З.Кондоиди. Эти попытки не дали ощутимых результатов в связи с низким уровнем развития российской медицины и состоянием медицинского образования, хотя уже в то время проводились вскрытия с контрольно-диагности ческими и исследовательскими целями.

Становление патологической анатомии как научной дисциплины началось лишь в первой четверти XIX в. и совпало по времени с улуч шением преподавания нормальной анатомии в университетах.

Одним из первых анатомов, обращавших внимание студентов на па тологические изменения органов во время вскрытия, был Е.О.Мухин.

Впервые вопрос о необходимости включения патологической анатомии в число обязательных предметов преподавания на меди цинском факультете Московского университета был поставлен в 1805 г. М.Я.Мудровым в письме к попечителю университета М.Н.Муравьеву. По предложению Ю.Х.Лодера преподавание пато логической анатомии в виде курса при кафедре нормальной анато мии было отражено в университетском уставе 1835 г. В соответствии с этим уставом преподавание самостоятельного курса патологичес кой анатомии было начато в 1837 г. проф. Л.С.Севруком на кафедре нормальной анатомии. Профессора Г.И.Сокольский и А.И.Овер начали использовать новейшие патологоанатомические сведения в преподавании терапевтических дисциплин, а Ф.И.Иноземцев и А.И.Поль — при чтении лекций по курсу хирургии.

В 1841 г. в связи с созданием нового медицинского факультета в Киеве Н.И.Пирогов поставил вопрос о необходимости открытия кафедры для преподавания патологии в Университете Св. Владимира.

В соответствии с уставом этого университета (1842) было предусмо трено открытие кафедры патологической анатомии и патологичес кой физиологии, которая начала функционировать в 1845 г. Ее воз главил Н.И.Козлов — ученик Н.И.Пирогова.

7 декабря 1845 г. было принято “Дополнительное постановление о медицинском факультете Императорского Московского универси тета”, которое предусматривало создание кафедры патологической анатомии и патологической физиологии. В 1846 г. профессором этой кафедры был назначен Ю.Дитрих — адъюнкт факультетской тера певтической клиники, которой заведовал А.И.Овер. После смерти Ю.Дитриха в конкурсе на замещение вакантной должности приня ли участие четыре адъюнкта терапевтических клиник Московского университета — Самсон фон Гиммельштерн, Н.С.Топоров, А.И.Полунин и К.Я.Млодзиевский. В мае 1849 г. профессором кафе дры патологической анатомии и патологической физиологии был избран А.И.Полунин — адъюнкт госпитальной терапевтической клиники И.В.Варвинского.

Для современной медицины характерен постоянный поиск наи более объективных материальных критериев диагностики и позна ния сущности болезни. Среди этих критериев морфологический приобретает исключительное значение как наиболее достоверный.

Современная патологическая анатомия широко использует до стижения других медико-биологических дисциплин, обобщая фак тические данные биохимических, морфологических, генетических, патофизиологических и других исследований с целью установления закономерностей работы того или иного органа и системы при раз личных заболеваниях.

Благодаря задачам, которые решает в настоящее время патологи ческая анатомия, она занимает особое место среди медицинских дисциплин. С одной стороны, патологическая анатомия — это теория медицины, которая, раскрывая материальный субстрат болезни, непо средственно служит клинической практике, с другой — это клиничес кая морфология для диагноза, дающая материальный субстрат теории медицины — общей и частной патологии человека (Серов В.В., 1982).

Под общей патологией понимают наиболее общие, т.е. свойст венные всем болезням закономерности их возникновения, развития и исходов. Уходя своими корнями в частные проявления различных болезней и основываясь на этих частностях, общая патология одно временно синтезирует их, дает представление о типовых процессах, характерных для той или иной болезни. Дальнейший прогресс общей патологии не может быть поставлен в зависимость от развития какой-либо одной дисциплины или их группы, так как общая пато логия представляет собой концентрированный опыт всех отраслей медицины, оцененный с широких биологических позиций.

Каждая из современных медицинских и медико-биологичес ких дисциплин вносит свою лепту в построение теории медицины.

Биохимия, эндокринология и фармакология раскрывают тонкие механизмы процессов жизнедеятельности на молекулярном уровне;

в патологоанатомических исследованиях законы общей патологии получают морфологическую интерпретацию;

патологическая физи ология дает их функциональную характеристику;

микробиология и вирусология являются важнейшими источниками разработки эти ологического и иммунологического аспектов общей патологии;

генетика раскрывает секреты индивидуальности реакций организма и принципы их внутриклеточного регулирования;

клиническая медицина завершает оформление законов общей патологии человека на основе собственного богатейшего опыта и окончательной оценки получаемых экспериментальных данных под углом зрения психоло гических, социальных и других факторов.

Для современного этапа развития медицины характерно то, что дисциплины, ранее бывшие преимущественно или даже исключи тельно экспериментальными (генетика, иммунология, биохимия, эндокринология, патологическая физиология и др.), становятся в равной мере и клиническими.

Быстрое развитие клинической физиологии, клинической мор фологии, клинической иммунологии, клинической биохимии и фармакологии, медицинской генетики, принципиально новых методов рентгенологического исследования, эндоскопии, эхографии и др. чрезвычайно обогатило знания о фактических деталях и общих закономерностях развития болезней человека. Все более широкое использование неинвазивных методов исследования (компьютерная томография, ультразвуковая диагностика, эндоскопические методы и др.) позволяет визуально определять локализацию, размеры и даже в известной степени характер патологического процесса, что по существу открывает пути развития прижизненной патологической анатомии — клинической морфологии, которой посвящен курс част ной патологической анатомии.

Сфера применения морфологического анализа в клинике посто янно расширяется благодаря все возрастающей хирургической активности и успехам медицинской техники, а также в связи с совер шенствованием методических возможностей морфологии. Совер шенствование медицинских инструментов привело к тому, что прак тически не осталось таких областей организма человека, которые были бы недоступны для врача. При этом особое значение для совер шенствования клинической морфологии приобретает эндоскопия, позволяющая клиницисту заниматься морфологическим изучением болезни на макроскопическом (органном) уровне. Эндоскопичес кие исследования служат и целям биопсии, с помощью которой патологоанатом получает материал для морфологического исследо вания и становится полноценным участником решения вопросов диагностики, терапевтической или хирургической тактики и про гноза заболевания. Используя материал биопсии, патологоанатом решает и многие теоретические вопросы патологии. Поэтому био птат становится основным объектом исследования при решении практических и теоретических вопросов патологической анатомии.

Методические возможности современной морфологии удовле творяют стремления патологоанатома ко все возрастающей точности морфологического анализа нарушенных процессов жизнедеятельно сти и все более полной и точной функциональной оценке структур ных изменений. Современные методические возможности морфоло гии огромны. Они позволяют изучать патологические процессы и болезни на уровне организма, системы органов, органа, ткани, клетки, клеточной органеллы и макромолекулы. Это макроскопи ческие и светооптические (микроскопические), электронно-мик роскопические, цито- и гистохимические, иммуногистохимические и авторадиографические методы. Наблюдается тенденция к ком плексированию ряда традиционных методов морфологического исследования, в результате чего возникли электронно-микроскопи ческая гистохимия, электронно-микроскопическая иммуноцитохи мия, электронно-микроскопическая авторадиография, существенно расширившие возможности патологоанатома в диагностике и позна нии сущности болезней.

Наряду с качественной оценкой наблюдаемых процессов и явле ний при использовании новейших методов морфологического анали за существует возможность количественной оценки. Морфометрия дала в руки исследователей возможности применения электронной техники и математики для суждения о достоверности результатов и правомочности трактовки выявленных закономерностей.

С помощью современных методов исследования патологоана том может обнаружить не только морфологические изменения, свойственные развернутой картине того или иного заболевания, но и начальные изменения при болезнях, клинические проявления ко торых еще отсутствуют в силу состоятельности компенсаторно приспособительных процессов (Саркисов Д.С., 1988). Следователь но, начальные изменения (доклинический период болезни) опережают их ранние клинические проявления (клинический пери од болезни). Поэтому главным ориентиром в диагностике началь ных стадий развития заболевания служат морфологические измене ния клеток и тканей.

Патологическая анатомия, располагая современными техничес кими и методическими возможностями, призвана решать задачи как клинико-диагностического, так и научно-исследовательского характера.

Несмотря на то, что в последние годы во всех странах число вскрытий неуклонно снижается, патологоанатомическое исследова ние остается одним из главных методов научного познания болезни.

С его помощью осуществляется экспертиза правильности диагноза и лечения, устанавливаются причины смерти. В связи с этим вскры тие трупа как завершающий этап диагностики необходимо не только клиницисту и патологоанатому, но и медицинскому статистику и организатору здравоохранения. Этот метод является базой науч ных исследований, преподавания фундаментальных и прикладных медицинских дисциплин, школой врача любой специальности.

Анализ результатов вскрытия играет важную роль в решении ряда крупных научно-практических проблем, например проблемы изменчивости, или патоморфоза, болезней.

Объекты, изучаемые патологоанатомом, можно разделить на три группы: 1) трупный материал, 2) субстраты, полученные от больных при их жизни (органы, ткани и их части, клетки и их части, продук ты секреции, жидкости) и 3) экспериментальный материал.

Трупный материал. Традиционно органы и ткани трупов умер ших являются предметом изучения в ходе патологоанатомических вскрытий (аутопсий, секций) лиц, умерших от болезней. Случаи смерти, произошедшей не от болезней, а в результате преступлений, катастроф, несчастных случаев или неясных причин, исследуют судебные медики.

Трупный материал изучают на анатомическом и гистологичес ком уровнях. Реже используются рентгенологические, микробио логические и биохимические методы. В патологоанатомическое отделение вместе с покойником доставляется история болезни и вся имеющаяся медицинская документация. Перед вскрытием патологоанатом обязан все это изучить, а затем пригласить на аутопсию лечащих врачей. Клиницисты должны удостовериться в тех находках, которые подтверждают или опровергают их пред ставления о процессах и изменениях, произошедших в организме при жизни больного. Результаты аутопсии патологоанатом зано сит в протокол вскрытия, а причины смерти больного указывает в свидетельстве о смерти, которое затем выдает родственникам покойного.

Вскрытие. Основная цель аутопсии — установление окончатель ного диагноза и причин смерти больного. Оцениваются также пра вильность или ошибочность клинического диагноза, эффективность лечения. Существуют критерии оценки расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, а также классификация при чин расхождений. Другая цель вскрытия — взаимное обогащение научно-практического опыта клиницистов и патологоанатомов.

Значение секционной работы патологоанатома состоит не только в контроле за качеством лечебно-диагностической деятельности клиницистов (контроль этот сложен и осуществляется не только патологонатомами), но и в накоплении статистических и научно практических данных о болезнях и патологических процессах.

Если секционная работа организована высокопрофессионально и адекватно оснащена методически, то выполнение ее в полном объ еме обходится очень дорого. Это и стало одной из причин значитель ного сокращения числа госпитальных вскрытий в ряде промышленно развитых стран. Тенденция к сокращению количества вскрытий наметилась и в России.

Материал, взятый при жизни больного. Гораздо больший объем в работе патологоанатома занимает микроскопическое изучение мате риала, полученного с диагностической целью при жизни больного.

Чаще всего такой материал поступает от оперирующих клиницистов:

хирургов, гинекологов, урологов, оториноларингологов, офтальмоло гов и др. Диагностическая роль патологоанатома здесь велика, и его заключение нередко определяет формулировку клинического диагноза.

Гистологическое исследование. Этому исследованию подвергаются операционный и биопсийный материалы. От патологоанатома требуется гистологическое подтверждение (уточнение) диагноза. В обоих слу чаях важна немедленная фиксация удаленных тканей. Даже не очень долгое содержание удаленных кусочков или субстратов на воздухе, в воде или солевом растворе может привести к необратимым, искус ственно вызванным изменениям в материале, которые затруднят или исключат постановку правильного гистологического диагноза.

Из фиксированного материала острой бритвой вырезают кусочки не более 1 см диаметром, затем их закладывают в специальные кас сеты и помещают в автоматы для гистологической проводки.

Гистологические срезы толщиной 5—10 микрон наклеивают на предметные стекла, депарафинируют, окрашивают тем или иным способом, затем заключают в оптически прозрачные среды под покровное стекло.

При срочных биопсиях, проводимых нередко во время обширных хирургических вмешательств, с целью быстрого получения гистоло гического диагноза ткань замораживают и нарезают на криостате или замораживающем микротоме. Замороженные срезы обычно толще парафиновых, но они пригодны для предварительной диагно стики. Криостат и замораживающий микротом применяют для сохранения спирторастворимых и некоторых других компонентов ткани, которые важны для диагностики (например, жир).

Для обычной диагностики широко используют универсальную гистологическую окраску срезов гематоксилином и эозином. Тинкто риальные, т.е. красящие свойства гематоксилина реализуются в сла бощелочной среде, и структуры, окрашенные этим красителем в си ний или темно-синий цвет, принято называть базофильными. К ним относятся ядра клеток, отложения солей извести и колонии бактерий.

Слабую базофилию могут давать некоторые виды слизи. Эозин, напро тив, при рН менее 7 окрашивает так называемые оксифильные компо ненты в розово-красный или красный цвет. К ним относятся цитоплазма клеток, волокна, эритроциты, белковые массы и большинство видов слизи. Очень часто применяют окраску пикрофуксином по ван Гизону, элективно, т.е. избирательно, окрашивающую в красный цвет колла геновые волокна соединительной ткани, тогда как прочие структуры становятся желтыми или зеленовато-желтыми. Существует также множество гистологических окрасок для выявления тех или иных компонентов ткани или патологических субстратов.

Цитологическое исследование. Его проводят по мазкам, сделан ным из содержимого полых или трубчатых органов, а также по пре паратам-отпечаткам, пунктатам и аспиратам (аспирационным пунк татам, отсасываемым шприцом). Мазки нередко изготавливают из материала смывов со стенок органов, что позволяет захватить клет ки, находящиеся в процессе естественного или патологического слу щивания (десквамации, эксфолиации), например, с шейки матки.

Более активным вмешательством является соскоб со стенок органов.

Если материал соскоба обилен, то его обрабатывают с помощью гистологических методик. В частности, так поступают с диагности ческими соскобами эндометрия. При скудных соскобах материал идет в цитологическую обработку. Нередко препараты изготавливают из мокроты, слизи, тканевых цугов и осадков в жидкостях. Осадки можно получить после центрифугирования взвесей.

Цитологический материал фиксируют, обычно, прямо на пред метном стекле, часто во время окраски. Наиболее популярны окраски:

азур-эозином (его тинкториальные свойства близки к гематоксилину и эозину) или бисмарк-брауном по Папаниколау.

Иммуногистохимическое исследование. При некоторых патологи ческих состояниях, особенно опухолях, бывает трудно и даже невоз можно с помощью гисто- или цитологических окрасок определить тип ткани или ее происхождение (гистогенез). Между тем, такая ве рификация имеет важное значение для диагностики и прогнозирова ния. Поэтому используют различные дополнительные методические подходы. Одним из них является иммуногистохимический метод.

При нем на гисто- или цитологические препараты наносят растворы с антителами к искомым антигенам: опухолевым, вирусным, микроб ным, аутоантигенам и др. Антигены при обычных гистологических окрасках тканей не видны. Антитела в сыворотках несут на себе метку:

либо флуорохром, т.е. краситель, светящийся в темном поле (иначе говоря, дающий флуоресценцию), либо красящий фермент. Если искомый антиген есть в исследуемых тканях или клетках, то возник ший комплекс антиген-антитело плюс маркер точно укажут его лока лизацию, количество, помогут изучить некоторые свойства.

Иммунофлуоресценцию чаще всего используют при изу чении срезов, приготовленных в криостате или на замораживающем микротоме, а также при исследовании цитологических препаратов.

Применяются сыворотки с антителами, так называемые антисыво ротки, конъюгированные чаще всего с таким надежным флуорохро мом, как флуоресцеин-изотиоцианат. Наиболее популярен непря мой метод, позволяющий выявить антигены с помощью двойной реакции с антителами.

Еще более распространен иммунопероксидазный метод.

Антитела красящей сыворотки несут не флуорохром, а фермент — пероксидазу хрена, реже другой энзим, например, щелочную фосфа тазу. Существует несколько вариантов указанного метода. Наиболее часто используются два из них: пероксидазно-антипероксидазный (ПАП-метод), и метод авидин-биотинового комплекса (ABC-метод).

При ПАП-методе цепь промежуточных антител, связывающих энзим с антигеном, несколько длиннее, чем при непрямом иммуно флуоресцентном методе. Энзимное, т.е. пероксидазное антитело связывается с первичным антителом, уже находящемся на антигене, посредством еще одного антитела-мостика.

При авидин-биотиновом методе первичное антитело, находящееся на антигене и меченное биотином, связывается с ПАП-комплексом через промежуточное антитело, меченное авидином. Оба белка — авидин и биотин резко повышают качество реакции, поэтому ABC метод считается более чувствительным.

Для иммуногистохимических реакций используют 2 типа анти тел: поли- и моноклональные. Первые получают из антисывороток иммунизированных кроликов. Моноклональные антитела получают в культуре тканей или из асцитической жидкости, полученной из брюшной полости лабораторных животных. Моноклональные анти тела абсолютно специфичны по отношению к антигену и не дают перекрестной реактивности.

Популярность иммунопероксидазного метода связана, в основ ном, с его простотой и доступностью. Существует множество ком мерческих наборов (kits) сывороток к различным антигенам, специ фичным для тканей или опухолей и получившим название маркеров.

Выгоды применения иммунопероксидазных реакций объясняются высокой чувствительностью (по сравнению с иммунофлуоресценцией ПАП-метод чувствительнее в 1000 раз, а ABC-метод — в 10000 раз), относительной стойкостью, возможностью применения некоторых реакций на депарафинированных срезах, прошедших и фиксацию, и проводку через спирты, Методы молекулярной биологии. В хорошо оснащенных патологоа натомических отделениях и научно-исследовательских институтах для прижизненной диагностики применяют методы молекулярной биологии: проточную цитометрию и технику гибридизации in situ, т.е. на месте, на гистологическом срезе. Первый метод необходим для количественного анализа содержания ДНК в клетках опухолей. С этой целью исследуемый кусочек нефиксированной ткани с помощью фер ментов подвергают дезагрегации, т.е. разъединению и размельчению до отдельных клеток. Затем в специальной установке поток суспензии изолированных клеток толщиной в 1 клетку, окруженный обволаки вающей жидкостью, проходит через считывающий лазерный пучок.

С помощью гибридизации in situ достигается совмещение генети ческого материала (фрагментов ДНК, генов) in vitro на основе ком плементарности, т.е. взаимного соответствия, например, пуриновых или пиримидиновых оснований у нуклеиновых кислот. Этот метод применяется, в основном, в трех областях патологии: для идентифи кации по геному микробов или вирусов, находящихся в тканях или жидкостях;

для изучения генома при его врожденных нарушениях;

при диагностике опухолей, в частности, для распознавания вирус ных онкогенов. Есть множество модификаций метода.

Очень популярна полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая осуществляется прямо на гистологических срезах. Вначале проводят денатурацию исследуемой ДНК, т.е. разъединение двух ее спираль ных нитей и получение одной из них в изолированном состоянии.

Затем наслаивают другую, инородную нить (чаще РНК), меченную флуорохромом или ПАП-комплексом. Молекулярная структура этой нити, т.е. последовательность ее оснований, заведомо известна.

Если имеется комплементарность с исследуемой нитью, то красящая реакция на гистологическом препарате положительна, а строение этой нити становится известным.

Исследование хромосом. Во многих современных патологоанато мических отделениях и научно-исследовательских институтах про водят хромосомный анализ, позволяющий определять отклонения в генетическом аппарате (геноме) клеток, имеющие врожденный или приобретенный характер.

Этот анализ приобретает особое значение при распознавании и изучении опухолей, различные варианты которых сопровождаются вполне специфическими маркерными перестройками или аберраци ями хромосом. Для этого прижизненно взятую ткань культивируют, т.е. выращивают на искусственных средах. Такой метод культивиро вания позволяет путем пересевов и отбора клеток добиться получе ния культуры клеток одного тканевого типа и даже одного клона, т.е. линии, происходящей от одной стволовой клетки.

Основные этапы хромосомного анализа на примере исследования лимфоцитов крови состоят в следующем. В культуру гепаринизиро ванной крови (гепарин — антикоагулянт) добавляют фитогемагглюти нин, стимулируя Т-лимфоциты к трансформации в бласты (менее зре лые формы, способные к митозу и делению). Через 2—3 сут инкубации в культуру вносят колхицин для задержки митозов на стадии метафазы у делящихся лимфоцитов. Именно в метафазе хромосомы как бы рас пластываются, что удобно для изучения. Затем клетки переносят на предметное стекло, фиксируют и окрашивают, чаще всего по методу Гимзы. В результате в каждой паре хромосом выявляются светлые (неокрашенные) и темные (окрашенные) полосы (bands), поэтому метод называют бэндингом хромосом. Расположение полос в нормаль ном кариотипе (наборе хромосом) высокоспецифично для каждой пары хромосом, и диаграммы (карты) бэндинга в норме хорошо известны.

Хромосомный анализ относится к экономически дорогим мето дам и потому применяется нечасто.

Электронная микроскопия. В ходе диагностических исследований на материале, взятом при жизни больного, нередко используется эле ктронная микроскопия: трансмиссионная (в проходящем пучке, подобно светооптической микроскопии) и сканирующая (снимаю щая рельеф поверхности). Первую применяют чаще, особенно для изучения в ультратонких срезах ткани деталей строения клеток, выявления микробов, вирусов, отложений иммунных комплексов и др. Ультраструктурное исследование стоит очень дорого, однако нередко применяется с диагностической и научной целью.

Экспериментальный материал. Исследуя ткани, взятые при жизни или после смерти больного человека, патологоанатом наблюдает изме нения в момент изъятия ткани. Что было до того и могло быть после — остается неизвестным. Эксперимент с достаточным количеством лабо раторных животных (белых мышей, белых крыс, морских свинок, кро ликов, собак, обезьян и др.) позволяет моделировать и изучать болезни и патологические процессы на любом этапе их развития.

Лекция № ПОВРЕЖДЕНИЕ И ГИБЕЛЬ КЛЕТОК И ТКАНЕЙ.

ПРИЧИНЫ, МЕХАНИЗМЫ, ВИДЫ НЕОБРАТИМОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ. НЕКРОЗ. АПОПТОЗ Под воздействием избыточных физиологических, а также пато логических стимулов в клетках развивается процесс адаптации, в результате которого они достигают устойчивого состояния, позво ляющего приспособиться к новым условиям. Если лимиты адапта ционного ответа клетки исчерпаны, а адаптация невозможна, насту пает повреждение клетки. До определенного предела повреждение клетки обратимо. Однако, если неблагоприятный фактор действует постоянно или его интенсивность очень велика, наступает необра тимое повреждение клетки и ее смерть (схема 2.1).

Смерть клетки — конечный результат ее повреждения, наиболее распространенное событие в патологии, сопровождающее существо вание любого типа клетки, главное следствие ишемии (местного малокровия ткани), инфекции, интоксикации, иммунных реакций.

Это естественное событие в процессе нормального эмбриогенеза, развития лимфоидной ткани, инволюции органа под действием гор монов, а также желанный результат при радиотерапии и химиоте рапии рака.

Схема 2.1.

Повреждение и гибель клетки Воздействие Обратимое повреждение Повышенная клетки функциональная нагрузка Продолжающееся воздействие Адаптация Сильное Среднее Атрофия Необратимое Гипертрофия Метаплазия повреждение Гиперплазия клетки Дисплазия Прекращение воздействия Некроз Нормальная клетка Существуют два типа смерти клеток — некроз и апоптоз. Некроз — наиболее распространенный тип смерти клетки при экзогенных воздей ствиях. Он проявляется резким набуханием или разрушением клетки, денатурацией и коагуляцией цитоплазматических белков, разрушением клеточных органелл.

Апоптоз служит для элиминации (устранения) ненужных клеточ ных популяций в процессе эмбриогенеза и при различных физиологичес ких процессах. Главной морфологической особенностью апоптоза явля ется конденсация и фрагментация хроматина.

Причины повреждения клеток. Гипоксия является исключительно важной и распространенной причиной повреждения и смерти клеток.

Уменьшение кровоснабжения (ишемия), возникающее при появле нии препятствий в артериях, обычно при атеросклерозе или тромбозе, является основной причиной гипоксии. Другой причиной может быть неадекватная оксигенация крови при сердечно-сосудистой недо статочности. Снижение способности крови к транспортировке кисло рода, например, при анемии и отравлении окисью углерода, является третьей и наиболее редкой причиной гипоксии.

Физические агенты включают механическую травму, чрезмерное снижение или повышение температуры окружающей среды, внезапные колебания атмосферного давления, радиацию и электрический ток.

Химические агенты и лекарства. Даже простые химические соединения, такие как глюкоза и поваренная соль, в гипертонических концентрациях могут вызвать повреждение кле ток непосредственно или путем нарушения их электролитного гомеостаза. Даже кислород в высоких концентрациях очень токси чен. Следовые количества веществ, известных как яды, таких как мышьяк, цианиды, соли ртути, могут разрушить достаточно большое количество клеток в течение минут и часов. Разрушительным дейст вием обладают также многие факторы внешней среды: пыль;

инсек тициды и гербициды;

промышленные и природные факторы, напри мер, уголь и асбест;

т.н. социальные факторы, например, алкоголь, курение и наркотики;

высокие дозы лекарств.

Инфекционные агенты включают вирусы, риккетсии, бак терии, грибы, а также более высокоорганизованные формы паразитов.

Иммунологические реакции могут защищать организм, а могут вызвать его смерть. Хотя иммунная система защищает организм от воздействия биологических агентов, иммунные реакции могут, тем не менее, привести к повреждению клеток. Развитие некоторых иммун ных реакций лежит в основе так называемых аутоиммунных болезней.

Генетические повреждения клеток могут быть следст вием, как правило, врожденных пороков развития, например, болезни Дауна. Многие врожденные нарушения метаболизма связаны с эн зимопатиями.

Дисбаланс питания нередко является основной причи ной повреждения клеток. Дефицит белковой пищи, специфичес ких витаминов остаются распространенным явлением во многих странах.

Механизмы повреждения клеток. Молекулярные механизмы повреждения клеток, приводящие к их смерти, очень сложны. Так же, как существует много причин повреждения клеток, так и нет общего единого механизма их смерти.

Хотя точку приложения повреждающего агента не всегда удается определить, известны четыре наиболее чувствительные внутрикле точные системы. Во-первых, это поддержание целостности клеточ ных мембран, от чего зависит ионный и осмотический гомеостаз клетки и ее органелл, во-вторых, аэробное дыхание, включающее окислительное фосфорилирование и образование АТФ, в-третьих, синтез ферментов и структурных белков, в-четвертых, сохранение генетического аппарата клетки.

Структурные и биохимические элементы клетки настолько тесно связаны, что повреждение в одном месте приводит к обширным вто ричным эффектам. Например, нарушение аэробного дыхания повреждает натриевый насос, который поддерживает ионно-жидко стный баланс, что, в свою очередь, вызывает нарушение внутрикле точного содержания ионов и воды.

Морфологические изменения выявляются только после того, когда нарушения биологической системы клетки проходят некий критический уровень. Причем, развитие морфологических призна ков смертельного повреждения клетки занимает больше времени, чем появление обратимых изменений. Например, набухание клетки обратимо и может развиться в течение нескольких минут. Однако достоверные светооптические изменения, свидетельствующие о смерти клетки, обнаруживаются в миокарде лишь через 10—12 ч после тотальной ишемии, хотя и известно, что необратимые повреж дения наступают уже через 20—60 мин. Естественно, ультраструк турные повреждения будут видны раньше, чем светооптические.

Реакция клеток на повреждающие воздействия зависит от типа, продолжительности и тяжести последних. Так, малые дозы токсинов или непродолжительная ишемия могут вызвать обратимые измене ния, тогда как большие дозы того же токсина и продолжительная ишемия приводят к немедленной гибели клетки или медленному необратимому повреждению, приводящему к клеточной смерти.

Тип, состояние и приспособляемость клетки также влияют на последствия ее повреждения. Для ответа клетки на повреждение важны ее гормональный статус, характер питания и метаболические потребности. Поперечнополосатая мышца голени в покое, напри мер, может обойтись без кровоснабжения, а сердечная мышца — нет.

Одни и те же концентрации токсина, например, четыреххлористого углерода, могут быть безопасными для одного индивидуума, но при водят к гибели клеток печени у другого, что объясняется содержанием в печени ферментов, расщепляющих четыреххлористый углерод до нетоксичных продуктов.

Механизмы действия многих агентов хорошо известны. Ряд токси нов вызывает повреждение клеток, воздействуя на эндогенные субст раты или ферменты. При этом особенно чувствительными являются гликолиз, цикл лимонной кислоты и окислительное фосфорилирова ние на внутренних мембранах митохондрий. Цианид, например, инак тивирует цитохромоксидазу, а флуороацетат препятствует реализации цикла лимонной кислоты, что приводит к истощению АТФ. Некото рые анаэробные бактерии, такие как Clostridium perfringens, вырабаты вают фосфолипазы, атакующие фосфолипиды клеточных мембран.

Наиболее важными для развития повреждения и смерти клетки считают четыре механизма. Во-первых, в основе повреждения клет ки при ишемии лежит отсутствие кислорода. При недостаточном поступлении кислорода в ткани образуются его свободные радикалы, вызывающие перекисное окисление липидов, что оказывает разру шительное действие на клетки.

Во-вторых, особую роль в повреждении клетки имеет нарушение гомеостаза кальция. Свободный кальций присутствует в цитозоле в исключительно низких концентрациях по сравнению с таковым вне клетки. Это состояние поддерживается связанными с клеточной мембраной энергозависимыми Са2+ и Мg2+ — АТФазами. Ишемия и некоторые токсины вызывают увеличение концентрации кальция в цитозоле путем его избыточного поступления через плазматичес кую мембрану и высвобождения из митохондрий и эндоплазматиче ской сети. Повышенное содержание кальция является следствием повышения проницаемости плазмолеммы. Оно ведет к активации ряда ферментов, повреждающих клетку: фосфолипаз (повреждение клеточной мембраны);

протеаз (разрушение плазмолеммы и белков цитоскелета), АТФаз (истощение запасов АТФ) и эндонуклеаз (фрагментация хроматина).

В-третьих, потеря митохондриями пиридин-нуклеотидов и после дующее истощение АТФ, а также снижение синтеза АТФ являются характерными как для ишемического, так и токсического поврежде ния клеток. Высокоэнергетические фосфаты в форме АТФ необхо димы для многих процессов синтеза и расщепления, происходящих в клетках. К этим процессам относятся мембранный транспорт, син тез белка, липогенез и реакции деацилирования-реацилирования, необходимые для фосфолипидного обмена (ацилирование — введе ние в молекулы остатка карбоновых кислот). Имеется достаточно данных о том, что истощение АТФ играет важную роль в потере целостности плазмолеммы, что характерно для смерти клетки.

В-четвертых, ранняя потеря избирательной проницаемости плазматической мембраной — постоянный признак всех видов по вреждения клеток. Такие дефекты могут возникать из-за потери АТФ и активации фосфолипаз. Кроме того, плазматическая мембрана мо жет быть повреждена в результате прямого действия некоторых бак териальных токсинов, вирусных белков, компонентов комплемента, веществ из лизированных лимфоцитов (перфоринов), а также ряда физических и химических агентов.

Виды повреждения клеток. Различают три основных формы повреждения клеток: 1) ишемическое и гипоксическое;

2) поврежде ние, вызванное свободными радикалами кислорода;

3) токсическое.

1. Ишемическое и гипоксическое повреждение чаще всего связано с окклюзией (закупоркой) (схема 2.2) артерий. Вначале гипоксия действует на аэробное дыхание клетки — окислительное фосфори лирование в митохондриях. Так как напряжение кислорода в клет ке снижается, окислительное фосфорилирование прекращается, а образование АТФ уменьшается или останавливается. Уменьшение содержания АТФ влияет на многие системы клетки. Сердечная мышца, например, прекращает сокращаться через 60 сек после окклюзии коронарной артерии, хотя это и не означает смерть кар диомиоцита. Снижение содержания АТФ в клетке и связанное с ним увеличение АМФ вызывают активацию фосфофруктокиназы и фос форилазы. В результате происходит усиление анаэробного гликоли за, а поддержание энергетических запасов клетки обеспечивается путем образования АТФ из гликогена. АТФ образуется также ана эробно с помощью креатинкиназы из креатинфосфата. Гликолиз сопровождается аккумуляцией молочной кислоты и неорганического фосфата из-за гидролиза фосфатных эфиров. Все это вызывает сни жение внутриклеточного рН. Происходит конденсация ядерного хроматина.

Схема 2. Механизмы ишемического повреждения клеток (по Muir’s, 1994) Ишемия Разрушение Доставка О2 Окислительное АТФ в ткани фосфорилирование АТФ Активность Na+ Cl– - К+ и РО2– мембранных АТФаз клетки клетки Набухание клетки Повреждение Митохондрий Са2+ клетки клеточных мембран Са2+ Фосфолипиды Исчезновение АТФ ведет к острому набуханию (отеку) клетки — одному из ранних проявлений ишемического повреждения. Отек клетки связан с нарушением регуляции объема клетки со стороны плазматической мембраны. Нарушение активного транспорта натрия и калия ведет к аккумуляция натрия внутри клетки и диффу зии калия за ее пределы. Приток жидкости в клетку сопровождается ее набуханием и расширением цистерн эндоплазматической сети.

Второй механизм набухания клеток при ишемии — увеличение вну триклеточной осмотической нагрузки, вызванное накоплением катаболитов, таких как неорганические фосфаты, лактат и пуриновые нуклеозиды. Наблюдается отделение рибосом от мембран шерохова той эндоплазматической сети и диссоциация полисом в моносомы.

Если гипоксия продолжается, развиваются и другие изменения, отражающие повышенную проницаемость клеточной мембраны и ослабление функции митохондрий. На поверхности клеток образу ются выпячивания, содержащие только цитозоль, а клетки, имеющие на поверхности микроворсинки, начинают их терять (эпителий про ксимальных канальцев почек). В цитоплазме клеток и вне их появля ются миелиновые фигуры, формирующиеся из цитоплазмы клеток и мембран органелл. Наблюдается набухание митохондрий, связан ное с потерей контроля над их объемом. Цистерны эндоплазматиче ской сети остаются расширенными. Клетки выглядят сильно набух шими с повышенным содержанием воды, натрия и хлора, но сниженной концентрацией калия. Все описанные изменения обра тимы при условии восстановления снабжения кислородом.

Если же ишемия продолжается, то развиваются необратимые изменения, которые морфологически ассоциируются с выражен ной вакуолизацией митохондрий и их крист, повреждением плазма тических мембран и набуханием лизосом. В матриксе митохондрий появляются крупные хлопьевидные аморфные уплотнения. В мио карде признаки необратимости повреждения наблюдаются через 30—40 мин после начала ишемии. Массивное поступление кальция в клетку сопровождается потерей белков, ферментов и РНК. Клетки могут также терять метаболиты, необходимые для восстановления запасов АТФ. Повреждение лизосомальных мембран приводит к вы делению их ферментов в цитоплазму и активации кислых гидролаз.

Так как лизосомы содержат РНКазы, ДНКазы, протеазы, фосфатазы, глюкозидазы и катепсины, происходит расщепление компонентов клетки, которое сопровождается разрушением рибонуклеопротеи нов, дезоксирибонуклеопротеинов и гликогена, а также различными изменениями в ядре.

Вслед за гибелью клетки ее компоненты прогрессивно разруша ются, происходит выброс ферментов клетки во внеклеточное прост ранство. Умершие клетки превращаются в образования, состоящие из фосфолипидов в виде миелиновых фигур. Последние подверга ются фагоцитозу и разрушаются до жирных кислот. Проникновение ферментов сквозь поврежденную клеточную мембрану в сыворотку крови позволяет определять параметры смерти клетки клинически.

Сердечная мышца, например, содержит трансаминазы, лактатдегид рогеназу и креатинкиназу. Повышение содержания этих ферментов в сыворотке крови является клиническим признаком инфаркта миокарда (смерти кардиомиоцитов).

Таким образом, основными признаками необратимости поврежде ния клетки служат изменения митохондрий, приводящие к потере АТФ, и плазматических мембран. Основным фактором патогенеза необратимого повреждения клетки при гипоксии является разрушение ее мембраны, в основе которого лежат биохимические механизмы.

Во-первых, в некоторых ишемизированных тканях, например печени, необратимые изменения сопровождаются заметным уменьшением содержания фосфолипидов в клеточной мембране, ко торое происходит под действием кальций-зависимых фосфолипаз.

Во-вторых, активация протеаз, связанная с повышением концентра ции кальция в цитозоле, ведет к повреждению цитоскелета, выпол няющего роль якоря между плазматической мембраной и внутрен ним содержимым клетки. В результате в процессе набухания клетки происходит отслойка клеточной мембраны от цитоскелета, что делает мембрану более податливой к растяжению и разрыву. В-третьих, при ишемии появляется небольшое количество высоко токсичных сво бодных радикалов кислорода.

Таким образом, основными причинами гибели клетки при гипо ксии являются нарушение окислительного фосфорилирования, приводящее к истощению АТФ, и повреждение мембран клетки, а важнейшим медиатором необратимых биохимических и морфоло гических изменений является кальций.

2. Повреждение клетки, вызванное свободными радикалами кисло рода, чаще всего возникает под действием химических веществ, иони зирующего излучения, кислорода и других газов, при старении клеток, разрушении опухолей макрофагами и в некоторых других случаях.

Свободные радикалы представляют собой молекулы кислорода, имеющие один непарный электрон на внешней орбите. В таком состоянии радикал исключительно активен и нестабилен и вступает в реакции с неорганическими и органическими соединениями — белками, липидами, углеводами и, особенно, с ключевыми молеку лами в мембранах и нуклеиновых кислотах. Более того, свободные радикалы инициируют аутокаталитические реакции, в ходе которых молекулы, с которыми они реагируют, также превращаются в сво бодные радикалы, вызывающие цепь разрушений.

Образование свободных радикалов в клетках может быть иници ировано ультрафиолетовыми и рентгеновскими лучами, эндогенны ми окислительными реакциями, связанными с нормальным метабо лизмом клетки, а также при ферментном расщеплении некоторых химических веществ и лекарств, поступающих в клетку извне.

Непарный электрон может быть связан практически с любым ато мом, но в биологических объектах — чаще всего с кислородом, угле родом и азотом. В норме под воздействием цитохромоксидазы кисло род превращается в воду. Однако в клетке образуются и токсические промежуточные соединения кислорода. Наиболее важными среди них являются супероксид, перекись водорода и гипероксильные ионы. Они образуются под влиянием различных окислительных ферментов в цитозоле, митохондриях, лизосомах, пероксисомах и плазматической мембране.

Перекисное окисление липидов мембран. Свобод ные радикалы в присутствии кислорода могут вызывать перекисное окисление липидов плазматической мембраны и мембран органелл.

Липидно-радикальные взаимодействия приводят к образованию перекисей, которые сами по себе являются активными соединениями, инициирующими последующее повреждение других жирных кислот.

Таким образом, возникает цепь аутокаталитических реакций, приво дящая к обширному повреждению клеток.

Окислительное превращение белков. Свободные радикалы вызывают перекисное связывание таких лабильных амино кислот, как метионин, гистидин, цистин и лизин, а также фрагмента цию полипептидных цепей. Окислительное превращение усиливает разрушение ключевых ферментов посредством нейтральных протеаз, содержащихся в цитозоле.

Повреждение ДНК. Свободные радикалы вступают в реак цию с тимином, входящим в состав ДНК, что приводит к гибели клетки или ее злокачественному перерождению.

Конечный результат действия свободных радикалов зависит от баланса между их образованием и разрушением.

3. Токсическое повреждение клетки возникает под действием химических веществ. Во-первых, часть водорастворимых соедине ний может действовать непосредственно, связываясь с некоторыми молекулами или органеллами. Например, при попадании в организм хлорида ртути происходит связывание сульфгидрильных групп кле точной мембраны, которое приводит к повышению проницаемости последней и торможению АТФаза-зависимого транспорта. В подоб ных случаях наиболее выраженные изменения наблюдаются в клет ках, которые используют, абсорбируют, выделяют или концентриру ют эти химические соединения. Поэтому при попадании в организм хлорида ртути в наибольшей степени страдают клетки желудочно кишечного тракта и почек. Цианид действует непосредственно на ферменты митохондрий. Многие противоопухолевые химиотера певтические препараты, в т.ч. антибиотики, также вызывают по вреждение клеток благодаря их цитотоксическому действию.

Во-вторых, большинство химических соединений, особенно жирорастворимые токсины, биологически неактивно и вначале пре вращается в токсические метаболиты, которые затем действуют на клетки-мишени. Хотя эти метаболиты могут вызывать повреждение мембран и клеток путем прямого ковалентного связывания с мемб ранными белками и липидами, наиболее важным является образова ние свободных радикалов кислорода и последующее перекисное окисление липидов.

Морфология повреждения и смерти клеток. Обратимые повреждения.

В классической морфологии нелетальное повреждение клеток назы вается дистрофией или обратимым повреждением клеток. Светооп тически различают два вида таких изменений: набухание и жировые изменения. Набухание развивается тогда, когда клетки неспособны поддерживать ионный и жидкостный гомеостаз. Для жировых изме нений характерно появление мелких или крупных липидных включе ний в цитоплазме. Они встречаются при гипоксических и различных формах токсических повреждений, главным образом, в клетках, уча ствующих или зависящих от обмена жиров.

Некроз. Некроз наряду с апоптозом является одним из двух мор фологических выражений смерти клетки и представляет собой спектр морфологических изменений, которые развиваются вслед за смертью клетки в живой ткани. Это результат разрушающего действия фер ментов на летально поврежденную клетку. Фактически развиваются два конкурирующих процесса: ферментное переваривание клетки и де натурация белков. Каталитические ферменты выходят из лизосом гибнущей клетки (аутолиз) или из лизосом лейкоцитов (гетеролиз).

В зависимости от того, происходит денатурация белков или фермент ное переваривание, развивается одна из двух разновидностей некроза.

В первом случае наблюдается коагуляционный некроз, а во втором — колликвационный (разжижающий) некроз.

На ранних этапах некротических изменений в ткани может раз виваться эозинофилия цитоплазмы погибающих клеток. Это связано с утратой нормальной слабо выраженной базофилии, обеспечивае мой в цитоплазме РНК, а также с повышением оксифильности кле точных белков, подвергающихся прогрессирующей денатурации.

По мере ферментного переваривания органелл в цитоплазме на их месте появляются вакуоли. Однако все эти процессы могут лишь косвенно свидетельствовать о развивающемся некрозе.

Более надежными признаками гибели ткани являются измене ния ядер клеток. Так, в результате активности ДНКаз исчезают не только базофилия хроматина, но и сами ядра. Развивается кари олизис — наиболее достоверный признак некроза. Другим призна ком служит кариопикноз — сморщивание и гиперхромность ядра, вызванные конденсацией ДНК, третьим — кариорексис — фрагмен тация или распад ядра на глыбки. Скопление последних в некроти ческом поле называется детритом. Массы некротизированных кле ток формируют очаг некроза.

Различают пять видов некроза: коагуляционный, колликвацион ный, гангренозный (гангрена), казеозный и жировой.

Коагуляционный некроз подразумевает сохранение общих конту ров очага в течение по крайней мере нескольких дней. Предполага ется, что само повреждение или возрастающий впоследствии внут риклеточный ацидоз денатурирует не только структурные белки, но и ферменты, тем самым блокируя протеолиз клетки. Коагуляцион ный некроз характерен для гипоксической гибели ткани во всех органах, кроме головного мозга.

Колликвационный (влажный) некроз развивается в результате аутолиза или гетеролиза (аутолиз — распад клеток под влиянием раз ных ферментов). Чаще всего он встречается в очагах поражений бак териальными инфекционными агентами и обусловлен разжижаю щим действием лейкоцитарных ферментов. Что касается влажного некроза ткани головного мозга, то его развитие объясняют тем, что ткань мозга богата водой и процессы аутолиза в ней преобладают над коагуляционными изменениями.

Гангрена — некроз черного или очень темного цвета, развиваю щийся в тканях, прямо или через анатомические каналы соприкаса ющихся с внешней средой. Помимо конечностей, гангрена возникает в легких, кишечнике, коже щек и других местах. При сухой гангрене некроз имеет коагуляционный характер. Влажная гангрена развива ется при инфицировании погибшей ткани бактериями, обычно ана эробными, например, из группы клостридий. Темный цвет гангре нозной ткани создается сульфидом железа, образующимся из железа гемоглобина и сероводорода воздуха. Разновидностью сухой или влажной гангрены является пролежень. Изредка встречается газовая гангрена, при которой пузырьки с сероводородом, произведенным, обычно, микробом Clostridium welchii, находятся внутри некротизи рованной ткани.

Казеозный (творожистый, сыровидный) некроз, как частная раз новидность коагуляционного, чаще всего появляется в туберкулез ных очагах. Макроскопически он действительно напоминает творог или мягкий сыр. Микроскопически для него характерна гранулема тозная реакция, представленная туберкулезными бугорками.

Жировой (ферментный), или стеатонекроз, представляет собой очаги разрушенной жировой клетчатки замазкообразного вида раз ной формы и величины. Чаще всего это следствие освобождения активированных липаз поджелудочной железы, действующих прямо в брюшной полости при остром панкреатите. У живых людей боль шинство некротизированных клеток и их остатков исчезает в ре зультате комбинированного процесса ферментного переваривания и фрагментации и последующего фагоцитоза остатков клеток лей коцитами. Если же клетки и их остатки полностью не разрушаются и не реабсорбируются, они подвергаются кальцификации (дистро фическое обызвествление).

Исходы некроза связаны с реактивными изменениями: процессами отграничения и репарации, распространяющимися из зоны демар кационного воспаления. Различают следующие варианты благопри ятного исхода некроза: организация, или рубцевание — замещение некротических масс соединительной тканью;

инкапсуляция — отгра ничение участка некроза соединительнотканной капсулой;

петри фикация — пропитывание участка некроза солями кальция (дистро фическое обызвествление);

оссификация — появление в участке некроза костной ткани (встречается очень редко, в частности, в очагах Гона — заживших очагах первичного туберкулеза);

образование кисты — при исходе колликвационного некроза.

При неблагоприятных обстоятельствах происходит гнойное рас плавление некротических масс, при этом возможно развитие сепсиса.

Апоптоз. Если некроз считается патологической формой кле точной смерти, возникающей в результате резкого повреждающего воздействия на клетку, то апоптоз противопоставляется ему как кон тролируемый процесс самоуничтожения клетки.

Подробные данные об изменениях в клетках при апоптозе и некрозе получены в результате электронно-микроскопических и биохимических исследований. При некрозе на ранних стадиях наблюдается конденсация хроматина, затем происходит набухание клетки с разрушением цитоплазматических структур и последую щим лизисом ядра. Морфологическими проявлениями апоптоза являются конденсация ядерного гетерохроматина и сморщивание клетки с сохранением целостности органелл. Клетка распадается на апоптозные тельца, представляющие собой мембранные структуры с заключенными внутри органеллами и частицами ядра, затем апоп тозные тельца фагоцитируются и разрушаются при помощи лизосом окружающими клетками (схема 2.3).

При некрозе в результате повреждающего воздействия на клетку резко уменьшается синтез макроэргических фосфатов с последую щим нарушением проницаемости мембран и их целостности. Внут риклеточные антигены попадают в межклеточное пространство и индуцируют воспалительный ответ.

Схема 2. Некроз и апоптоз Нормальная клетка Апоптозное тельце Фагоцит Некроз Апоптоз При апоптозе повреждение ДНК, недостаток факторов роста, воздействие на рецепторы, нарушение метаболизма ведут к акти вации внутренней самоуничтожающей программы (схема 2.4).

Синхронно с уплотнением хроматина под влиянием эндонуклеаз начинается деградация ДНК до фрагментов в 180—200 пар осно ваний. Эндонуклеазы расщепляют двойную цепочку ДНК между нуклеосомами. В результате активации цитоплазматических про теаз происходит разрушение цитоскелета, межклеточных контак тов, связывание белков и распад клетки на апоптозные тельца.

Быстрое распознавание и фагоцитоз апоптозных телец указыва ют на наличие на их поверхности специфических рецепторов, облегчающих адгезию и фагоцитоз. Важнейшим свойством апоп тоза считается сохранение внутриклеточного содержимого в мембранных структурах, что позволяет осуществить элимина цию клетки без развития воспалительного ответа. Характерные признаки апоптоза связаны с характером воздействия и типом клеток.

Схема 2. Механизмы апоптоза (по Е.Rubin, 1998) Т-лимфоцит Повреждение ДНК Fas-лиганд Fas-рецептор p Эндонуклеазы Фрагментация ДНК Каспазы Церамид Вах Повреждение митохондрий Апоптоз Конденсация хроматина обусловлена расщеплением ядерной ДНК, которое происходит в участках связей между нуклео сомами и приводит к образованию фрагментов. Такие фрагменты создают характерную для апоптоза картину ядра в отличие от некро за, при котором ядро выглядит пятнистым. Эта интернуклеосомаль ная фрагментация ДНК развивается с участием кальций-чувстви тельной эндонуклеазы. Эндонуклеаза постоянно присутствует в некоторых типах клеток, например тимоцитах, в других клетках фермент образуется перед началом апоптоза.

Нарушение объема и размеров клеток объясняют активностью трансглютаминазы. Этот фермент вызывает перекрест ное связывание цитоплазматических белков, образующих оболочку под плазматической мембраной.

Фагоцитоз апоптозных телец макрофагами и другими типами клеток обеспечивается рецепторами. Одним из таких рецеп торов у макрофагов является витронектиновый рецептор v3-инте грин, обеспечивающий фагоцитоз апоптозных нейтрофилов.

Одной из важных особенностей апоптоза является его зависи мость от активации генов и синтеза белка. Индукция апоптоз — специфических генов обеспечивается за счет специаль ных стимулов, таких как белки теплового шока и протоонкогены.

Некоторые гены (онкогены и супрессорные гены) играют регуляторную роль в индукции апоптоза. Например, онкоген р53 стимулирует апоптоз в норме.

Механизм запуска апоптоза и внутриклеточной передачи сигна ла от рецепторной системы, приводящий к запуску генетической программы самоуничтожения клетки, связан с системой рецепторов ФНО (ФНО-R1)/Fas.

Гены семейства Bcl-2 — Bcl-2, Bcl-XL, Bcl-w и др. — ингибируют апоптоз, а Bax, Bik, Bad, Bid, Bcl-Xs способствуют его индукции.

Эти белки в разных сочетаниях служат агонистами и антагонистами друг другу, образуя гомо- и гетеродимеры. Протеины семейства Bcl- локализуются на мембранах митохондрий, эндоплазматической сети и ядра. Механизмы действия Bcl-2, вероятно, связаны с регуляцией транспорта Са2+ и каспазами. Помимо семейства Bcl-2, другие онко гены также участвуют в регуляции апоптоза.

Онкоген р53 играет важную роль в управлении клеточным цик лом, подавляя его до начала репликации ДНК. При повреждении ДНК повышенный синтез р53 вызывает апоптоз клетки.

Апоптоз ответственен за многочисленные физиологические и патологические процессы, идущие в организме: 1) удаление клеток в процессе эмбриогенеза (включая имплантацию, органогенез и ин волюцию);

2) гормон-зависимую инволюцию клеток у взрослых, на пример, отторжение клеток эндометрия в процессе менструального цикла, атрезию фолликулов в яичниках во время менопаузы, регрес сию лактирующей грудной железы после прекращения кормления ребенка;

3) уничтожение клеток в пролиферирующих клеточных по пуляциях, таких как эпителий крипт тонкой кишки;

4) смерть кле ток в опухолях;

5) смерть аутореактивных клонов Т-лимфоцитов;

6) патологическую атрофию гормон-зависимых тканей, например, атрофию простаты после кастрации и исчезновение лимфоцитов в тимусе после введения глюкопротеидов;

7) патологическую атро фию паренхиматозных органов после перекрытия протока, напри мер: поджелудочной железы, околоушной слюнной железы, почки;

8) смерть клеток, вызванную цитотоксическими Т-клетками, на пример, при отторжении трансплантата;

9) гибель клеток при неко торых вирусных заболеваниях, например, при вирусном гепатите, при котором фрагменты клеток при апоптозе известны как тельца Каунсильмена;

10) смерть клеток, вызванную различными слабыми повреждающими воздействиями, которые в больших дозах приводят к их гибели (термальные воздействия, радиация, цитотоксические противоопухолевые препараты и, возможно, гипоксия).

Субклеточные изменения при повреждении клеток. Гетерофагия и аутофагия. Лизосомы содержат различные гидролитические фер менты, в том числе кислую фосфатазу, глюкуронидазу, сульфатазу, рибонуклеазу, коллагеназу и др. Эти ферменты синтезируются в ше роховатой эндоплазматической сети, а затем упаковываются в ком плексе Гольджи. На этой стадии их называют первичными лизосомами.

Первичные лизосомы сливаются с окруженными мембраной ваку олями, содержащими продукты переваривания, и образуют фаго лизосомы. Лизосомы участвуют в утилизации фагоцитированного материала.

Гетерофагия представляет собой феномен, посредством которого материал извне захватывается клеткой с помощью эндо цитоза. Поглощение частиц называется фагоцитозом, а растворен ных мелких макромолекул — пиноцитозом. Гетерофагия характерна для фагоцитирующих клеток, таких как нейтрофилы и макрофаги.

В качестве примеров гетерофагоцитоза можно привести поглощение бактерий нейтрофильными лейкоцитами и удаление апоптозных клеток и телец макрофагами. Слияние фагоцитарной вакуоли с ли зосомой заканчивается растворением захваченного материала.

При а утофагии внутриклеточные органеллы и порции цито золя вначале отделяются от цитоплазмы в аутофагические вакуоли, образованные из свободных от рибосом мембран шероховатой эндо плазматической сети, которые затем сливаются с первичными лизо сомами или элементами комплекса Гольджи, образуя аутофаголизо сому. Аутофагия — распространенный феномен, направленный на удаление разрушенных органелл поврежденной клетки. Он особен но развит в клетках, атрофирующихся в результате недостаточного питания или гормональной инволюции.

Ферменты лизосом способны разрушать большинство белков и углеводов, хотя некоторые липиды все равно остаются неперева ренными. Лизосомы с непереваренными остатками встречаются в клетках в виде остаточных телец. Гранулы пигмента липофусцина представляют собой непереваренный материал, который образовался после внутриклеточного перекисного окисления липидов. Некото рые нерастворимые пигменты, такие как частицы угля, попадающие из атмосферы, или пигмент, вводимый при татуировке, могут нахо диться в фаголизосомах макрофагов десятилетиями.

В лизосомах накапливаются также вещества, которые клетки не могут адекватно метаболизировать. При болезнях накопления, для которых характерен дефицит ферментов, разрушающих макромоле кулы, происходит ненормальное накопление этих веществ в лизосо мах клеток всего тела, особенно в нейронах, что приводит к разви тию тяжелых заболеваний.

Дисфункция митохондрий играет важную роль при остром повреж дении клетки. Различные изменения количества, размеров и формы митохондрий наблюдаются в патологических условиях. Например, при гипертрофии и атрофии наблюдается увеличение и уменьшение количества митохондрий, соответственно. Митохондрии могут быть очень крупными и принимать различную форму (мегамитохондрии), например, в печени при алкогольной болезни. При некоторых врож денных метаболических заболеваниях скелетных мышц — митохонд риальных миопатиях — дефекты метаболизма митохондрий сочетают ся с увеличением их количества. Причем митохондрии часто бывают необычно крупными, имеют аномальные кристы и содержат кристал лоиды. Кроме того, некоторые опухоли (слюнных желез, щитовидной и околощитовидной желез, почек), т.н. онкоцитомы, состоят из кле ток с множеством вытянутых митохондрий.

Аномалии цитоскелета встречаются при различных заболеваниях.

В норме цитоскелет состоит из микротрубочек, тонких актиновых нитей, толстых миозиновых нитей и различных промежуточных филаментов. Аномалии цитоскелета делятся на дефекты функций клетки (локомоторная и движение внутриклеточных органелл) и на копления фибриллярного материала внутри клетки.

Миофиламенты и микротрубочки необходимы для различных стадий миграции лейкоцитов и фагоцитоза. Поэтому именно с недо статочностью цитоскелета связаны некоторые дефекты движения лейкоцитов в ответ на повреждающие стимулы или неспособность таких клеток осуществлять адекватный фагоцитоз. Некоторые лекар ства, такие как цитохалазин В, тормозят функцию микрофиламентов и таким образом нарушают фагоцитоз. Дефекты в организации мик ротрубочек могут тормозить подвижность сперматозоидов, вызывая стерильность у мужчин, а также приводить к неподвижности ресни чек дыхательного эпителия, что препятствует очищению дыхатель ных путей от бактерий и способствует развитию бронхоэктазов.

При некоторых типах повреждений клеток наблюдается накоп ление промежуточных филаментов. Например, тельца Маллори, или алкогольный гиалин, представляют собой эозинофильные включе ния в клетках печени, характерные для алкогольной болезни. Такие включения состоят, главным образом, из промежуточных филамен тов. Нейрофибриллярные включения в мозгу при болезни Альцгей мера содержат белки и нейрофиламенты и отражают повреждение цитоскелета нейронов.

Старение клеток. С возрастом прогрессивно страдает ряд функ ций клеток: снижаются окислительное фосфорилирование в мито хондриях, синтез ферментов и рецепторов клеток;

стареющие клетки обладают сниженной способностью к поглощению питательных веществ и восстановлению хромосомных повреждений (схема 2.5).

Морфологические изменения в стареющих клетках включают не правильные и дольчатые ядра, полиморфные вакуолизированные митохондрии, уменьшение эндоплазматической сети и деформацию комплекса Гольджи. Одновременно происходит накопление пигмен та липофусцина.

Схема 2. Старение клеток (по E.Rubin, 1998) Метаболическая активность Окисление Разрушение Окисление Повреждение белков липидов ДНК Соматическое повреждение Старение Cмерть Факторы внешней Генетические среды факторы Питание Нарушение механизмов репарации ДНК Интеркуррентные Реакция на стресс заболевания Антиоксидантные Экзогенные воздействия механизмы (радиация, химические вещества и др.) Старение клеток является многофакторным процессом. Он включает эндогенные молекулярные программы клеточного старе ния, а также экзогенные влияния, приводящие к прогрессирующему вторжению в процессы выживаемости клеток.

В стареющих клетках происходит активация специфических для старения генов, повреждаются гены — регуляторы роста, стимулиру ются ингибиторы роста, а также включаются и другие генетические механизмы.

Генные дефекты могут быть связаны с телометрическим укоро чением хромосом. Теломеры играют важную роль в стабилизации терминальных порций хромосом и прикреплении их к ядерному ма триксу. Теломеры уменьшаются в длине в последних пассажах куль туры клеток и в культуре клеток людей старческого возраста. Обна ружена связь между длиной теломера и активностью теломеразы.

Приобретенные повреждения клеток при старении возникают под действием свободных радикалов. Причинами этих повреждений может быть воздействие ионизирующей радиации или прогрессиру ющее снижение антиоксидантных механизмов защиты. Накопление липофусцина сопровождает повреждение клетки свободными ради калами, однако сам по себе пигмент не токсичен для клетки. Кроме того, перекисное окисление липидов и свободные радикалы вызывают повреждение нуклеиновых кислот как в ядре, так и митохондриях.

Мутации и уничтожение митохондриальной ДНК с возрастом ста новятся просто драматическими. Свободные радикалы кислорода катализируют также образование модификаций белков, включая ферменты. При этом белки становятся чувствительными к повреж дающему действию нейтральных и щелочных протеаз, содержащихся в цитозоле, что ведет к дальнейшему нарушению функций клетки.

Посттрансляционные изменения внутриклеточных и внеклеточ ных белков также возникают с возрастом. Одной из разновидностей таких изменений является неферментное гликозилирование белков, приводящее к усилению гликолизирования клеточных продуктов, способных к перекрестному связыванию с белками. Количество таких продуктов увеличивается с возрастом, и они играют важную роль в патогенезе микроциркуляторных нарушений, например, при сахар ном диабете. Связанное с возрастом гликозилирование белков хрус талика лежит в основе старческой катаракты.

Оснащение лекции Слайды макропрепаратов: казеозный некроз (первичный тубер кулез), восковидный некроз мышц живота, серая киста головного мозга, сухая гангрена нижней конечности, инфаркт миокарда, инфаркт почки, инфаркты селезенки, рубцы в почке после инфаркта, очаг Гона.

Слайды микропрепаратов: клетки при гипоксии, некроз фолли кулов селезенки при возвратном тифе, исчезновение гликогена (ШИК-реакция), фибриноидный некроз сосудистых петель клу бочков почки, инфаркт миокарда, первичный туберкулезный аффект, центролобулярный некроз печени, некроз эпителия извитых канальцев почки, тельце Каунсильмена.

Электронограммы: митохондрии при гипоксии, баллонная дис трофия гепатоцита, кальцинаты в митохондрии при гипоксии.

Лекция № МОРФОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ БЕЛКОВОГО, ЛИПИДНОГО И ПИГМЕНТНОГО ОБМЕНОВ.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЕ.

ГИАЛИНОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Нормальная клетка выполняет определенное количество функ ций. Ее структуру и жизнедеятельность определяют генетические про граммы метаболизма, пролиферации и дифференцировки. В совокуп ности клетки способны удовлетворять физиологические запросы организма — поддерживать нормальный гомеостаз. Под воздействием разнообразных физиологических или патологических стимулов в клетках может развиться процесс адаптации, в результате которого клетка приспосабливается к новым условиям, достигает нового устойчивого состояния. Однако, если лимиты адаптационного ответа клетки исчерпаны, адаптация затруднена, а стимулы продолжают действовать, наступает повреждение клетки. При незначительной интенсивности неблагоприятного фактора повреждение клетки может быть обратимо, но в последующем возможна ее гибель. Неле тальное повреждение клеток называется дистрофией, оно отражает метаболические нарушения. Этот вид повреждения может прояв ляться внутриклеточными скоплениями или аккумуляцией ненор мальных количеств различных веществ: 1) воды, липидов, белков и углеводов;

2) аномальных веществ, в том числе экзогенных, та ких как ионы, продукты нарушенного метаболизма;

3) пигментов.

Все они могут накапливаться транзитно или постоянно, быть без вредными или токсичными, локализоваться в цитоплазме (чаще в лизосомах) или в ядре.

В классической патологической анатомии к дистрофии относят повреждение, сопровождающееся накоплением или нарушением нор мального содержания различных веществ не только в клетках, но также во внеклеточном матриксе, стенках сосудов и строме органов (накопление холестерина при атеросклерозе или гиалиновые изме нения стенок сосудов и клапанов сердца при ревматизме). Исходя из преимущественной локализации отложений и проявлений мета болических нарушений могут быть выделены паренхиматозные, стромально-сосудистые и смешанные дистрофии, хотя в настоящее время такой подход к классификации дистрофий и считается уста ревшим.

Причинами дистрофии могут быть гипоксия, химические агенты, токсические вещества или лекарства, генетические повреждения, дисбаланс питания (неадекватное количество в пище белка, жиров, витаминов и минералов), нарушения состава крови или мочи при заболеваниях внутренних органов.

Различают три разновидности внутриклеточных скоплений. Во-пер вых, скопления естественных эндогенных метаболитов, которые образуются в нормальном или ускоренном ритме, а скорость их уда ления недостаточна, например при жировых изменениях печени.

Во-вторых, накопление эндогенных веществ, которые не могут ме таболизироваться. Частая причина таких скоплений — генетический дефект фермента. В результате продукты обмена не используются, а откладываются внутри клетки в виде аморфных или филаментоз ных скоплений, развиваются болезни накопления (тезаурисмозы).

В-третьих, аккумуляция аномальных экзогенных веществ, которые клетка не может ни разрушить с помощью ферментов, ни транспор тировать в другое место (например, частицы угля).

Жировые дистрофии. Частым видом дистрофий является жиро вая. В клетках могут накапливаться липиды всех классов: триглице риды, эфиры холестерина и фосфолипиды. При некоторых генети ческих болезнях накопления, таких как мукополисахаридозы и болезнь Гоше, аккумулируются аномальные комплексы липидов и углеводов. Накопление липидов (триглицеридов) в паренхиматоз ных клетках, как правило, обратимо и называется стеатозом или жи ровой дистрофией. Чаще всего такие жировые изменения встреча ются в печени, которая является главным органом, участвующим в метаболизме жиров, а также в сердце, мышцах и почках.

Жировая дистрофия печени. Наиболее часто стеатоз печени наблюдается при алкоголизме, тучности, сахарном диабете, гипоксии, токсических воздействиях, нарушении питания (недо статке белка в пище). Липиды поступают в печень из жировой ткани или пищи в основном в виде свободных жирных кислот, в печеноч ных клетках превращаются в триглицериды. Для транспорта липи дов из печеночной клетки необходим апопротеин (липидный акцеп торный белок), при соединении с его молекулами внутриклеточных триглицеридов образуются липопротеины. Накопление триглицери дов в печени может происходить в результате дефектов в процессе превращения жирных кислот в липопротеин. Возникновение ряда таких дефектов вызывает алкоголь, повреждающий функции мито хондрий и микросом. Некоторые токсины (CCl4) снижают синтез липидного акцепторного белка. Гипоксия тормозит окисление жир ных кислот. Голодание увеличивает мобилизацию жировой ткани и ускоряет синтез триглицеридов, белковое голодание нарушает син тез апопротеина. При макроскопическом исследовании печень увели чена в размерах, дряблая, на разрезе желтого цвета, с налетом жира.

Такая печень образно называется “гусиная”, так как аналогично вы глядит печень у откормленных особым образом гусей, которых ис пользуют в приготовлении паштетов. Микроскопически при окраске гематоксилином и эозином в цитоплазме гепатоцитов видны вакуо ли на месте включений липидов, растворившихся при обработке срезов в спиртах и ксилоле. При окраске суданом III, выполняемой на срезах замороженной ткани, капли жира имеют желто-красный или желто-оранжевый цвет. При увеличении жира в крови воротной вены более крупные жировые включения видны в периферических отделах долек (крупнокапельное ожирение), а более мелкие — в цен тральных (средне- или мелкокапельное ожирение).

Значение стеатоза зависит от причины и выраженности накоп ления липидов. Слабо выраженное накопление липидов не влияет на функцию печени, их выраженная аккумуляция может нарушать функцию клетки и необратимо повреждать внутриклеточные про цессы.

Жировая дистрофия миокарда возникает, как правило, вследствие гипоксии (при болезнях крови, сердечно-сосудистой недостаточности) и интоксикации (при алкоголизме, инфекцион ных заболеваниях, отравлении фосфором, мышьяком и т.д.). Меха низм развития жировой дистрофии миокарда связан со снижением окисления липидов из-за деструкции митохондрий под влиянием гипоксии или токсина.

Особенностью жировой дистрофии миокарда является очаговый характер поражения. При макроскопическом исследовании размеры сердца увеличены, камеры его растянуты, сердечная мышца дряблая, глинисто-желтого цвета. Под эндокардом левого желудоч ка, особенно в области трабекул и сосочковых мышц, видна желто белая исчерченность, что дало основание сравнивать миокард со шкурой тигра (“тигровое сердце”). При микроскопическом исследова нии миокарда, окрашенного суданом III, липиды определяются в ци топлазме кардиомиоцитов в виде мелких капель (пылевидное ожи рение), преимущественно по ходу венозного колена капилляров и мелких вен, другие мышечные клетки свободны от жировых вклю чений. При электронно-микроскопическом исследовании жировые включения имеют характерную исчерченность и располагаются между внутриклеточными структурами.

Сократительная способность миокарда при жировой дистрофии снижается, что клинически проявляется сердечной недостаточностью.

В основе дистрофий может лежать нарушение обмена холестери на и его эфиров. Многие клетки используют холестерин в нормаль ном метаболизме для синтеза клеточных мембран, однако при неко торых патологических процессах может происходить накопление холестерина в клетках и внеклеточном веществе.

При атеросклерозе холестерин и его эфиры находят в глад комышечных клетках и макрофагах атеросклеротических бляшек (такие клетки называются пенистыми, так как при окраске гематок силином и эозином вакуоли на месте растворенных при приготовле нии препарата липидов придают цитоплазме пенистый вид), появ ляющихся в интиме аорты и крупных артерий. Некоторые из этих клеток гибнут, а липиды попадают во внеклеточное пространство.

Внеклеточный холестерин может кристаллизоваться, приобретая форму длинных игл. При врожденных гиперлипидемических состояниях (первичные гиперлипопротеинемии I—V типов) помимо изменений артерий наблюдаются скопления пенистых клеток, содержащих холестерин, в субэпидермальной соединительной ткани кожи и в сухожилиях. Они образуют опухолеподобные образования — ксантомы. Пенистые макрофаги часто встречаются в местах повреждения клеток в очагах воспаления. Они образуются вследст вие фагоцитоза холестерина из мембран разрушенных клеток. Мно жественные мелкоочаговые отложения эфиров холестерина, содер жащиеся в макрофагах, при хроническом холецистите придают слизистой оболочке желчного пузыря пестрый вид за счет желтых полос и мелких пятен (холестероз желчного пузыря).

Белковые дистрофии. При избытке белка в цитоплазме клеток выявляются скопления, которые выглядят как округлые эозино фильные капли, вакуоли или массы.

При почечных заболеваниях, связанных с потерей белка с мочой (протеинурия), белок проходит через гломерулярный фильтр в про ксимальные канальцы, а откуда реабсорбируется эпителиальными клетками с помощью пиноцитоза. Пиноцитозные пузырьки слива ются с лизосомами, формируя фаголизосомы, которые образуют крупные эозинофильные капли в цитоплазме эпителиальных клеток проксимальных канальцев. Клетки эпителия при этом увеличены в объеме, просветы канальцев сужены. Такой вид дистрофии в клас сической патологической анатомии называется г и а линово капельной дистрофией.

Примером избыточного накопления белка являются также тельца Русселя (Russell W.) — производные плазматических клеток. Эндо плазматическая сеть плазматических клеток при активном синтезе иммуноглобулинов может выглядеть растянутой и заполненной крупными гомогенными эозинофильными включениями. При алко гольной болезни, особенно остром алкогольном гепатите, в клетках печени также встречаются эозинофильные включения (алкогольный гиалин). Такие гепатоциты называются тельцами Маллори.

Нарушение обмена белков часто сочетается с повреждением Na-K- помпы — клетки теряют способность поддерживать ионный и жидкостный гомеостаз, что приводит к накоплению ионов натрия и набуханию или гидратации клетки. Такой патологический процесс называется гидропической дистрофией. Гидропическая дистрофия может возникать в эпителии канальцев почек при нефро тическом синдроме в случае повреждения мембранно-ферментных систем, ответственных за реабсорбцию белка и воды. При микроско пическом исследовании видны набухание и вакуолизация цитоплазмы эпителия извитых канальцев, ядра клеток смещаются к базальной мембране, бледно окрашены. Просветы канальцев сужены. Хотя дистрофия, как правило, обратима, при выраженном набухании и гидропической дистрофии (баллонной дистрофии) возможна гибель клеток (фокальный или тотальный колликвационный некроз) и слущивание их в просвет. Помимо выраженной протеинурии для нефротического синдрома характерны гипопротеинемия, гиперли пидемия и отеки. Повреждение базальной мембраны капилляров клубочка в сочетании с гиперлипидемией может приводить к появле нию в первичной моче липидов и развитию не только белковой, но и жировой дистрофии эпителия канальцев почки. Гидропическая дис трофия гепатоцитов — характерный признак вирусного гепатита В, отражает извращение белково-синтетической функции клеток печени вследствие репродукции вируса. При электронно-микроскопическом исследовании в цитоплазме гепатоцитов можно видеть значительно расширенную эндоплазматическую сеть с формированием цистерн (баллонов).

Углеводные дистрофии. Нарушения метаболизма глю козы или гликогена приводят к внутриклеточным скоплениям гликогена. При сахарном диабете гликоген обнаруживается в эпите лиальных клетках дистального отдела извитых канальцев почек и иногда в нисходящей части петли Генле (вследствие выделения глюкозы с мочой — глюкозурии из-за гипергликемии), а также в клетках печени, В-клетках островкового аппарата поджелудочной железы и т.д. Гликоген накапливается также в клетках (печени, почек, желудочно-кишечного тракта, мышц, эритроцитах) при гли когенозах (болезнях накопления, тезаурисмозах).

Нарушение обмена пигментов. Повреждение клеток и тканей может быть связано с накоплением окрашенных веществ — пигментов.

Пигменты имеют различную химическую структуру, могут встре чаться в норме или накапливаются при патологических состояниях.

Пигменты могут быть экзогенными и эндогенными. Самым распро страненным экзогенным пигментом является уголь. Угольная пыль попадает в легкие при дыхании из воздуха. Частицы угля захватыва ются альвеолярными макрофагами (кониофагами) и по лимфатиче ским каналам транспортируются в регионарные лимфатические узлы и ткань легкого, где они откладывается в виде включений чер ного цвета (антракоз). Угольная пыль накапливается и в очагах пнев москлероза. Как правило, на угольную пыль воспалительная реакция не развивается, но при значительных отложениях уголь в сочетании с пневмосклерозом может быть причиной заболевания, называемого пневмокониозом.

К эндогенным пигментам относятся липофусцин, меланин и не которые производные гемоглобина. Липофусцин — желто-коричне вый нерастворимый пигмент, известный также как липохром, или пигмент старения. Этот пигмент — продукт внутриклеточного пере кисного окисления полиненасыщенных липидов субклеточных мембран, он состоит из полимеров липидов и фосфолипидов, свя занных с белком. Липофусциноз — нарушение обмена, характеризую щееся избыточным накоплением липофусцина, он может быть вто ричным и первичным (наследственным). Липофусцин не нарушает функцию клетки. При вторичном липофусцинозе пигмент находят в клетках, подвергающихся медленным регрессивным изменениям, чаще у старых людей или у больных с недостаточностью питания или раковым истощением (кахексией). Обычно происходит уплотнение органа и уменьшение его размеров (бурая атрофия). Наиболее харак терные изменения возникают в печени, миокарде и поперечно полосатых мышцах. При макроскопическом исследовании сердца от мечаются бурый цвет, уменьшение массы сердца, уменьшение коли чества жировой клетчатки под эпикардом. Извилистый ход сосудов под эпикардом доказывает, что речь идет именно об уменьшении размеров сердца, а не о сердце небольших размеров. Печень также уменьшена в размерах и массе, бурая, капсула ее морщинистая, передний край заострен и кожистый вследствие замещения парен химы фиброзной тканью. При микроскопическом исследовании мио карда золотистый пигмент выявляется перинуклеарно. В печени гепатоциты и их ядра уменьшены в размерах, пространства между истонченными печеночными балками расширены. В цитоплазме гепатоцитов включения золотисто-бурых гранул пигмента.

При наследственном липофусцинозе происходит его избира тельное накопление в клетках определенных органов. Включения липофусцина в гепатоцитах могут наблюдаться при наследственных гепатозах (синдромы Дабина—Джонсона, Жильбера и т.д.). Нейро нальный липофусциноз характерен для генетически обусловленных заболеваний с поражением центральной нервной системы (болезнь Тея—Сакса, Янского—Бильшовского и т.д.).

Одним из важнейших эндогенных пигментов является меланин (от греч. melas — черный). Меланин — пигмент буровато-черного цвета. В гистологических препаратах меланин выявляют при помощи аргентаффинной реакции, основанной на способности пигмента восстанавливать аммиачный раствор азотнокислого серебра до металлического серебра. Пигмент синтезируется в специализиро ванных органеллах (премеланосомах и меланосомах), хорошо вид ных при ультраструктурном исследовании в клетках — меланоцитах.

Меланин образуется при окислении тирозина в дегидроксифенила ланин (ДОФА) под действием фермента тирозиназы, в связи с чем его иногда называют тирозиногенным пигментом (табл.3.1). Основ ная функция меланина — рецепция света и защита от ультрафиолета.

Меланоциты имеют нейроэктодермальное происхождение, распола гаются в базальном слое эпидермиса, сетчатке и радужной оболочке глаза, мягких мозговых оболочках. Синтез меланина активируют гормоны гипофиза (-липотропин и меланоцитстимулирующий гормон), щитовидной железы, АКТГ, половые гормоны и медиаторы симпатической части вегетативной нервной системы. Подавляют синтез пигмента мелатонин и медиаторы парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Таблица 3. Регуляция меланогенеза Стимуляторы меланогенеза Ингибиторы меланогенеза 1. Гормоны гипофиза 1. Мелатонин (-липотропин и меланоцит 2. Медиаторы парасимпатической стимулирующий гормон) части вегетативной нервной 2. Половые гормоны системы 3. АКТГ 4. Гормоны щитовидной железы 5. Медиаторы симпатической части вегетативной нервной системы Нарушения обмена меланина (табл. 3.2) бывают врожденными и при обретенными, местными и распространенными, выражаются в гиперпиг ментации или гипопигментации. Усиление меланогенеза называют гиперпигментацией, или меланозом. Меланоз может быть приобретенным или наследуемым. Приобретенный распространен ный меланоз развивается при аддисоновой болезни. Макроскопически кожа имеет интенсивную коричневую окраску, сухая, шелушащаяся.

При микроскопическом исследовании цитоплазма меланоцитов ба зального слоя эпидермиса и некоторых кератиноцитов заполнена большим количеством зерен меланина. В дерме меланин встречает ся в меланоцитах и макрофагах (меланинофагах), фагоцитирующих пигмент при гибели меланоцитов. Эпидермис атрофичен, отмечает ся избыточное образование кератина (гиперкератоз). Причина забо левания в двустороннем поражении надпочечников (при аутоим мунном поражении, туберкулезе, опухолях, метастазах, амилоидозе, и т.д.), приводящем к снижению в крови уровня кортизола и к уси лению синтеза АКТГ, обладающего меланинстимулирующим дейст вием, что вызывает активацию тирозиназы и усиление синтеза мела нина в коже и слизистых оболочках.

Примером врожденного распространенного меланоза является пигментная ксеродерма. Заболевание наследуется по аутосомно рецессивному типу и связано с нарушением способности ДНК клеток кожи к репарации после воздействия ультрафиолета. После воздействия солнечного света возникает мелкая пятнистая гиперпигментация, отме чаются также области депигментации, телеангиэктазии, трещины кожи. Для микроскопической картины характерны гиперкератоз эпи дермиса, сочетание апоптоза, атрофии и гипертрофии кератиноци Таблица 3. Основные нарушения обмена меланина Распространенные Местные Вид нарушения Наслед- Приобре Наслед- Приобретенные обмена ственные тенные ственные Гиперпиг- Пигментная Болезнь — 1. Веснушки ментации ксеродерма Аддисона 2. Меланодермия 3. Лентиго 4. Невоклеточный невус Гипопиг- Альбинизм — — Витилиго ментации тов, увеличение количества пигмента в меланоцитах и кератиноци тах, лейкоцитарные инфильтраты. Повышен риск развития онколо гических заболеваний кожи.

К местным гиперпигментациям относятся веснушки, мелано дермия, лентиго, невоклеточный невус (родинка). В элементах вес нушек, возникающих после солнечного облучения, увеличено коли чество меланина в кератиноцитах базального слоя эпидермиса, количество меланоцитов не изменено, хотя некоторые из них увели чены в размерах. Меланодермия связана с усилением синтеза мелани на и функциональными изменениями в меланоцитах, что приводит к усиленному переносу пигмента в базальные кератиноциты или дермальные макрофаги. Это состояние может быть связано с бере менностью, приемом оральных контрацептивов или иметь неясное происхождение. Лентиго — овальная коричневая макула, не завися щая от солнечного света, гистологически характеризующаяся линейной гиперплазией меланоцитов. Невоклеточный невус образу ется из меланоцитов, которые растут гнездами или группами вдоль стыка эпидермиса и дермы. Невусные клетки имеют округлую или овальную форму, округлые ядра, относительно мономорфны. Их ми тотическая активность незначительна. Злокачественная опухоль из меланоцитов называется злокачественной меланомой. Опухоль нередко развивается из предсуществующего невуса. Клетки меланомы поли морфные, полигональные, располагаются по одной или формируют гнезда и группы, могут содержать в цитоплазме меланин. Беспигмент ная меланома — одна из наиболее сложных для гистологического ди агноза опухолей. Прогноз опухоли зависит в основном от глубины врастания в дерму. Характерно гематогенное и лимфогенное метаста зирование. Меланома развивается не только в коже, но и в слизистой оболочке рта, пищеводе, оболочках головного мозга, области поло вых органов, заднего прохода. Это одна из частых опухолей глаза (развивается в сосудистой оболочке глаза).

Уменьшение синтеза меланина проявляется альби низмом и витилиго. Альбинизм — распространенное нарушение пиг ментации, заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследова ния, для которого характерно отсутствие или уменьшение активности фермента тирозиназы, меланоциты в организме имеются. У альбино сов белая кожа, очень светлые волосы, розовая радужная оболочка глаз. Витилиго — местное проявление гипопигментации, характе ризуется отсутствием меланоцитов на четко ограниченных и часто симметрично расположенных участках, от единичных пятен до почти полной поверхности кожи. Причина заболевания точно не известна. Оно может иметь семейный характер или развиваться после травм головы, в связи с эндокринными или аутоиммунными заболеваниями, после воспалительных или некротических про цессов в коже (пузырных дерматозов, ожогов, сифилитического поражения).

В группу тирозиногенных пигментов также включают адрено хром и пигмент гранул энтерохромаффинных клеток. Адренохром — темно-коричневый пигмент, образующийся при окислении адрена лина, находится в виде мелких зерен в клетках мозгового вещества надпочечников и опухоли из этих клеток, называемой феохромоци томой. Пигмент выявляется аргентаффинной и хромаффинной (ок рашивается хромовой кислотой) реакциями.

Пигмент гранул энтерохромаффинных клеток или клеток APUD системы тесно связан с синтезом биогенных аминов. Энтерохро маффинные клетки многочисленны, расположены во многих орга нах, преимущественно в желудочно-кишечном тракте и бронхах, содержат биологически активные вещества, участвующие в регуля ции их деятельности (серотонин, гастрин, гистамин и т.д.). Пигмент выявляется аргентаффинными, аргирофильными и иммунофлуо ресцентными реакциями.

Группа пигментов, образование которых связано с метаболиз мом гемоглобина (пигменты — производные гемоглобина или гемо глобиногенные), самая большая (табл.3.3). Функции гемоглобино генных пигментов — транспорт и депонирование кислорода и железа, транспорт электронов, участие в метаболизме лекарствен ных соединений и т.д. Пигменты этой группы могут выявляться Таблица 3. Классификация пигментов - производных гемоглобина в зависимости от условий определения Пигменты, определяемые Пигменты, определяемые в норме в условиях патологии 1. Гемоглобин 1. Гематоидин 2. Ферритин 2. Гематины (солянокислый гематин, гемомеланин, 3. Гемосидерин формалиновый пигмент) 4. Билирубин 3. Порфирины в норме (гемоглобин, ферритин, гемосидерин, билирубин) или только в условиях патологии (гематоидин, гематины, порфирины);

некото рые из них содержат железо (гемоглобин, ферритин, гемосидерин, гематины), другие — нет (билирубин, гематоидин, порфирины).

Обмен железа тесно связан с обменом гемоглобиногенных пиг ментов. Общее содержание железа у здоровых мужчин составляет около 3,5 г, у женщин — 2,5 г. В пище железо содержится в форме гема (в мясных продуктах) и в других соединениях. Всасывание проис ходит в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тощей кишки, железо гема усваивается лучше. Из клеток слизистой оболочки кишки железо переносится на трансферрин — железо-транспортирующий белок, доставляющий его к эритробластам и гепатоцитам. Трансфер рин соединяется со специфическими рецепторами на поверхности эритробласта, комплекс трансферрин-железо путем эндоцитоза проникает в предшественники эритроцитов, где используется при синтезе гемоглобина. Гемоглобин — хромопротеид, который содер жит железо, состоит из гема и белковой части, в состав последней входят две пары полипептидных цепей ( и ). Не используемое для синтеза гемоглобина железо (поступившее из кишечника или обра зовавшееся при гемолизе) переносится трансферрином в резерв ный пул, накапливается в виде ферритина (гетерогенный комплекс белковых молекул, сгруппированный вокруг состоящего из железа “ядра”) и гемосидерина в печени (в гепатоцитах, звездчатых ретику лоэндотелиоцитах), селезенке, костном мозге (в макрофагах). Фер ритин и гемосидерин — железосодержащие пигменты.

Гемосидерин — полимер ферритина, образуется в основном в макро фагах селезенки, печени, лимфатических узлов и костного мозга, а так же в макрофагах практически любого органа и ткани. Такие клетки называются сидеробластами. При их гибели уже синтезированный пигмент может быть фагоцитирован другими макрофагами, называе мыми сидерофагами. Гемосидерин выявляется в клетках при окраске гематоксилином и эозином в виде зерен золотисто-желтого или золотисто-коричневого цвета. При реакции Перлса (выявление солей оксида железа с помощью железосинеродистого калия и хлористо водородной кислоты) эти гранулы приобретают зеленовато-синее окрашивание за счет образования железосинеродистого железа (берлинской лазури).

Избыточное накопление гемосидерина называется гемосидерозом.

Он может быть местным и общим. Местный гемосидероз возникает при внесосудистом (экстраваскулярном) гемолизе в очагах кровоиз лияний. Лучшим примером местного гемосидероза является обыч ный синяк. Местный гемосидероз легких (бурая индурация легких) характерен для хронического венозного застоя в системе малого круга кровообращения, чаще всего у пациентов с хронической ише мической болезнью сердца или митральным стенозом. При хрониче ском венозном полнокровии вследствие гипоксии и повышения проницаемости сосудов возникают множественные мелкие кровоиз лияния, сопровождающиеся гемолизом и гемосидерозом. Легкие имеют пестрый вид за счет буроватых включений гемосидерина и плотную консистенцию в связи с разрастанием соединительной ткани (склерозом). При микроскопическом исследовании при окраске гематоксилином и эозином в легочной ткани отмечается скопление клеток (сидеробластов и сидерофагов), нагруженных бурым пигментом. Клетки с пигментом видны в полости альвеол, просвете бронхов, межальвеолярных перегородках и строме легкого.

При реакции Перлса эти гранулы приобретают голубовато-зеленое окрашивание. Местный гемосидероз легких может быть и при дру гих заболеваниях — синдроме Гудпасчера, васкулитах и т.д. Основ ной клинический симптом — кровохарканье. Даже при небольших кровоизлияниях за счет коричневатого гемосидерина цвет мокроты становится ржавым, в ней обнаруживаются макрофаги с пигментом (клетки сердечных пороков). Редким заболеванием является идиопа тический легочный гемосидероз.

Общий гемосидероз возникает при избытке железа из-за внутри сосудистого (интраваскулярного) гемолиза (при заболеваниях кро ви, отравлении гемолитическими ядами, инфекционных заболева ниях, переливании несовместимой по группе и резус-фактору крови и т.д.) или при повышении всасывания железа из пищи. В этих слу чаях гемосидерин откладывается во многих органах и тканях, пре имущественно в гепатоцитах, макрофагах печени, селезенки, кост ного мозга и других органов. В печени пигмент легко можно увидеть при окраске гематоксилином и эозином или выявить при реакции Перлса. В большинстве случаев пигмент не повреждает паренхима тозные клетки и не вызывает нарушений функций органа. Если повы шенное содержание железа сопровождается повреждением тканей с атрофией паренхимы, склерозом, снижением функции органа, то такое состояние называется гемохроматозом.

Гемохроматоз (табл. 3.4) возникает при общем содержании желе за в организме свыше 15 г, он может быть первичным и вторичным.

Таблица 3. Сравнительная характеристика гемосидероза и гемохроматоза Вид патологического процесса Признак Гемосидероз Гемохроматоз Местный Общий Наследование Нет Нет Наследственный или приобретенный Количество Не изменено Не изменено Увеличено железа (2–6 г) (более 15 г) в организме Патогенез Экстраваску- Интраваску- Усиление лярный гемолиз лярный всасывания железа или поступление гемолиз извне (лекарства, гемотрансфузии, эритроидная гиперплазия) Локализация Участок Мононуклеар- Паренхиматозные пигмента кровоизлияния ные фагоциты клетки печени, печени, миокарда, желез селезенки, внутренней костного мозга, секреции, островки макрофаги поджелудочной других органов железы, кожа Функция Не изменена Нарушена органов Другие Зависят Желтуха Гиперпигментация проявления от основного кожи (в связи заболевания с двухсторонним поражением надпочечников), липофусциноз Первичный гемохроматоз обусловлен генетическим дефектом, свя занным с усиленным всасыванием железа пищи, обычно наследу ется как аутосомно-рецессивный признак. Типичные проявления — цирроз печени, сахарный диабет, бронзовая окраска кожи (бронзовый диабет), кардиомиопатия с кардиомегалией, пораже ние слизистых и серозных оболочек, недостаточность экзо- и эндокринных желез. Наряду с гемосидерином могут накапливать ся также липофусцин и меланин (вследствие поражения надпочеч ников). Причиной вторичного гемохроматоза может быть перена сыщенность организма железом, например, при внутримышечном или парентеральном введении его препаратов, гемотрансфузиях, передозировке витамина С, а также при анемии с эритроидной гиперплазией.

Железосодержащими пигментами (табл.3.5) являются также пигменты гематины, образующиеся при гидролизе оксигемог лобина, к которым относятся гемомеланин, солянокислый гематин и формалиновый пигмент.

Малярийный пигмент (гемомеланин, гемозоин) образуется в резуль тате жизнедеятельности малярийного паразита, мерозоиты которо го проникают в эритроциты и гидролизуют гемоглобин. Выделен ный из разрушенных эритроцитов пигмент поглощают макрофаги.

Черный цвет пигмента определяет сероватый цвет органов (селезенки, печени, головного мозга и др.) при малярии.

Солянокислый гематин образуется в желудке при взаимодействии ферментов и соляной кислоты с гемоглобином. Этот пигмент окра шивает дно эрозий и язв в коричневый цвет и придает рвотным мас сам при желудочном кровотечении вид “кофейной гущи”.

Формалиновый пигмент имеет буроватую окраску и образуется при фиксации тканей кислым формалином, изменяя их цвет.

Таблица 3. Классификация пигментов — производных гемоглобина в зависимости от наличия железа Содержащие железо Не содержащие железо Гемоглобин Билирубин Гемосидерин Гематоидин Ферритин Порфирины Гематины Не содержащими железа пигментами (табл.3.5), связанными с обменом гемоглобина, являются гематоидин, билиру бин и порфирин. Гематоидин образуется при внесосудистом гемолизе в зонах некроза, например, в центре гематом. Химически пигмент идентичен билирубину. В практике наибольшее значение имеют на рушения обмена билирубина и порфирина или правильнее сказать — порфиринов.

Билирубин — нормальный пигмент желчи. Нарушение обмена билирубина связано с расстройством его образования и выделения.

Билирубин выявляется морфологически в клетках и тканях только при желтухе — состоянии, обусловленном избыточным накоплением билирубина в плазме крови. В печени, особенно при заболеваниях, сопровождающихся нарушением оттока желчи, билирубин встречается в синусоидах, купферовских клетках (макрофагах) и гепатоцитах.

Скопления билирубина могут вызывать некроз гепатоцитов, дли тельное нарушение оттока желчи — сопровождаться развитием били арного цирроза печени. При некоторых формах желтухи билирубин накапливается также в эпителиальных клетках канальцев почек.

Пигмент образуется при гемолизе гемоглобина. В результате рас крытия тетрапиррольного кольца образуется зеленый пигмент били вердин, затем желтый — билирубин. Превращение гема в билирубин макрофагами можно наблюдать в гематоме: обусловленный гемом пурпурный цвет медленно переходит в желтый цвет билирубина.

В дальнейшем в гепатоцитах происходит конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой и секреция его в желчь с помощью меха низма активного транспорта.

В зависимости от того, какой тип билирубина присутствует в плазме, гипербилирубинемию можно разделить на неконъюгиро ванную и конъюгированную. Неконъюгированная гипербилирубине мия наблюдается при усиленном гемолизе (надпеченочная желтуха) или заболеваниях печени (печеночная желтуха). Среди этих заболева ний могут быть как приобретенные (действие токсических веществ, отравление грибами, гепатиты, цирроз), так и наследственные фер ментопатии [синдром Криглера—Найара, болезнь Гильберта (Жильбера) и т.д.].

Конъюгированная гипербилирубинемия может быть обусловлена обтурацией печеночных или общего желчного протоков (подпеченоч ная желтуха) камнем или опухолью, а также встречаться при некото рых наследственных заболеваниях, проявляющихся нарушением пе ченочной секреции в желчь билирубина и других конъюгированных соединений, в частности эстрогенов (синдром Дубина—Джонсона).

Конъюгированный билирубин растворим в воде, поэтому он обна руживается в моче больных конъюгированной гипербилирубинеми ей. Присутствие в моче билирубина и отсутствие уробилиногена свидетельствует о наличии подпеченочной желтухи. При надпече ночной желтухе в моче в больших количествах выявляется уробили ноген, а билирубин, как правило, отсутствует.

Порфирины — циклические соединения, образованные четырьмя пиррольными кольцами, предшественники гема, который образует ся в результате ряда последовательных реакций после соединения протопорфирина с двухвалентным железом. Порфирии — это группа заболеваний, обусловленных нарушениями биосинтеза порфири нов, при этом отмечается повышенное выделение порфиринов или их предшественников, которые могут быть обнаружены в крови, кале или моче пациентов. Порфирии могут быть приобретенными (при действии токсических соединений — гексахлорбензола, солей тяжелых металлов, некоторых лекарств) и наследственными (переме жающаяся острая порфирия, врожденная эритропоэтическая пор фирия, наследственная копропорфирия, наследственная фотоко пропорфирия и т.д.). Для каждого типа порфирий характерен набор экскретируемых с мочой порфиринов и их предшественников. Кли нические и морфологические проявления порфирий разнообразны:

нарушается функция многих органов и тканей — кожи, нервной сис темы, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, костного мозга.

Одними из наиболее примечательных симптомов являются свето чувствительность в сочетании с анемией и, соответственно, повы шенной потребностью в свежей крови, что так свойственно мифиче ским персонажам — вампирам.

Нарушение обмена липидов. Большое значение для организма имеют минералы. В частности, ионы кальция регулируют ряд важ нейших процессов: свертывание крови, нейромышечное возбужде ние, мышечное сокращение, ферментативные реакции, высвобож дение гормонов и их внутриклеточное действие. Они участвуют также в поддержании целостности мембран и трансмембранном транспорте. Кальций поступает в организм с пищей (0,5—1 г/сут), адсорбируется в начальном отделе тонкой кишки, где образуется растворимый фосфат кальция. Количество кальция в организме взрослого человека составляет около 1 кг, 99% его содержится в кос тях в форме гидроксиапатита. Нормальная концентрация кальция в крови находится в пределах 8,8—10,4 мг%. Ион кальция и парный ему ион фосфата присутствуют в плазме крови в концентрациях, близких к пределу растворимости их соли. Связывание иона кальция с белками предупреждает возможность образования осадка и экто пической кальцификации.

Кости являются депо кальция. Около 1% кальция скелета (область губчатого вещества эпифизов и метафизов) и кальций, находящийся в периостальном пространстве (еще 1% общего количества), состав ляют лабильный пул. Освобождение кальция из костей происходит либо лакунарным рассасыванием с участием остеокластов, либо при помощи пазушного рассасывания без участия клеток. Органами выделения кальция являются толстая кишка (65%), почки (30%) и пе чень (желчь). Гомеостаз кальция регулируют паратиреоидный гормон (паратгормон), кальцитонин и кальцитриол, или витамин Д.

Нарушения обмена кальция проявляются синдромами гипокальцие мии и гиперкальциемии. Аномальное выпадение солей кальция называ ется патологическим обызвествлением, кальцинозом или известковой дистрофией.

При патологическом обызвествлении происходит выпадение солей кальция одновременно с малыми количествами железа, магния и других минеральных солей. Выявить кальций в ткани можно при помощи реакции серебрения Косса и микросжиганием с последующей гистоспектрофотографией. При окрашивании гематоксилином и эозином соли кальция интенсивно окрашива ются в синий цвет.

Различают две формы патологического обызвествления: дистро фическое и метастатическое (табл.3.6). Уровень кальция в крови при дистрофическом обызвествлении не меняется, соли кальция откладываются местно в участках некроза и склероза. Каль цификация происходит, например, в фиброзных бляшках с распа дом (атероматозом) при атеросклерозе, который сопровождается по вреждением интимы аорты и крупных артерий, в легких при заживлении очагов казеозного некроза при туберкулезе. Фокусы обызвествления приобретают каменистую плотность и называются петрификатами. При старении и ревматических болезнях соли каль ция откладываются в клапанах сердца.

При дистрофическом обызвествлении образуются кристаллические минералы, состоящие из фосфата кальция в виде апатита, похожего на гидроксиапатит костей. Процесс дистрофиче ского обызвествления складывается из двух фаз — инициации (нук леации) и распространения — и развивается как в клетках, так и вне клеточно. Инициация внутриклеточного обызвествления происходит в митохондриях умерших или умирающих клеток, которые накапли вают кальций.

Табл. 3. Характеристика патологического обызвествления Вид обызвествления Признак Дистрофическое Метастатическое Уровень кальция Не изменен Гиперкальциемия в крови Предшествующие Некроз, склероз Нет изменения тканей Локализация Местно в участках Интерстиций слизистой отложений повреждения оболочки желудка, почек, миокарда, артерий, легочных вен Функция органов Может нарушаться Может нарушаться Вне клеток фаза инициации проходит в окруженных мембраной пузырьках около 200 нм в диаметре. Полагают, что кальций концен трируется в этих пузырьках благодаря его сродству с кислыми фос фолипидами, содержащимися в пузырьках, а затем к кальцию при соединяются фосфатные группы, образовавшиеся в результате действия ассоциированных с мембраной фосфатаз, освобождаю щихся при старении или разрушении клетки. Этот процесс имеет циклический характер. В результате формируются микрокристаллы, которые постепенно увеличиваются в размере (фаза распростране ния или роста). Образование кристаллов зависит от концентрации кальция и фосфора во внеклеточных пространствах и возможно регулируется несколькими неколлагеновыми протеинами внекле точного матрикса, которые в нормальных условиях участвуют в формировании костной ткани (остеопонтин, остеонектин, остео кальцин, протеины, содержащие гамма-карбоксиглютаминовую кислоту). Остеокальцин и остеопонтин играют важную роль в обыз вествлении стенок артерий в атеросклеротических бляшках при по вреждении (например, после операции баллонной ангиопластики), а также в обызвествлении клапанов сердца в исходе воспаления и при старении. Макрофаги и гладкомышечные клетки могут экс прессировать белки, регулирующие обызвествление в этих структу рах. Коллаген ускоряет образование кристаллов.

Дистрофическое обызвествление, как правило, служит признаком повреждения, но оно может вызывать и нарушение функции органов, например, при обызвествлении клапанов сердца и атеросклерозе.

Метастатическое обызвествление происходит в нормальных тка нях при гиперкальциемии. Причинами гиперкальциемии являются гиперпаратиреоидизм, интоксикация витамином D, системный сар коидоз и другие гранулематозы, гипертиреоидизм, идиопатическая гиперкальциемия, болезнь Аддисона (адренокортикальная недоста точность), усиленное разрушение костей, связанное с диссеминиро ванной костной опухолью (множественная миелома и метастатичес кий рак), лейкоз, сниженное образование кости при иммобилизации.

Гиперкальциемия в некоторых случаях развивается также при выра женной почечной недостаточности с задержкой фосфора, приводя щей к вторичному гиперпаратиреоидизму.

Соли кальция откладываются в различных тканях, но обязательно в интерстиции слизистой оболочки желудка, почек, легких, миокар да, артерий и легочных вен. Все эти ткани при функционировании теряют кислоту и ощелачиваются, что предрасполагает к метастати ческому обызвествлению. Соли кальция могут иметь вид некристал лических аморфных депозитов или структуру кристаллов гидрокси апатита. Чаще всего минеральные соли не вызывают дисфункции органов клинически, однако массивное обызвествление, например, тканей легкого или почек (нефрокальциноз) могут нарушить функ цию этих органов.

Характеризуя нарушения кальциевого обмена, нельзя не упомя нуть о довольно редком феномене — кальцифилаксии. Точные механиз мы развития этого процесса не установлены. Уровень гормонов, каль ция и фосфата в сыворотке крови не имеют существенного значения.

Известно, что кальцифилаксия наблюдается у пациентов с хроничес кой почечной, реже печеночной недостаточностью, вторичным гиперпаратиреоидизмом, как проявление паранеопластического синдрома. Этот феномен — остро возникающее угрожающее жиз ни состояние, при котором в коже и подкожной клетчатке появля ются болезненные очаги некроза с изъязвлением и воспалением.

При микроскопическом исследовании в дерме и подкожной клетчатке обнаруживают обызвествление средней оболочки артерий мелкого и среднего калибра, продуктивный эндоваскулит с тромбозом, что ведет к острой ишемии и некрозу. Может наблюдаться обызвествле ние восходящей аорты и аортального клапана. Кальцифилаксия часто заканчивается летально из-за развития гангрены или сепсиса.

Гиалиновые изменения. Одним из вариантов повреждения клеток и внеклеточных структур являются гиалиновые изменения. Термин “гиалиноз” чаще используется как описательная гистологическая ха рактеристика, чем специфический маркер клеточного повреждения.

Гиалиноз — это повреждение клеток и внеклеточного вещества, кото рое дает гомогенное розовое окрашивание, подобное окрашиванию гиа линового хряща при использовании гематоксилина и эозина. В качестве примера в н у т риклеточных гиалиновых депозитов можно привести накопления белка, описанные ранее (капли при нарушении реабсорбции белка в канальцах почки). Такой процесс называется в классической морфологии гиалиново-капельной дис трофией;

тельца Русселя и алкогольный гиалин Маллори.

Внеклеточный гиалин может встречаться при гиалинозе соединительной ткани в старых рубцах. Классическим примером является гиалиноз клапанов сердца при ревматическом пороке.

При макроскопическом исследовании размеры сердца увеличены, створки митрального клапана утолщены, плотные, сращены между собой, белесоватого цвета, левое атриовентрикулярное отверстие су жено. Функция клапана резко нарушается. Гиалиноз стенок артериол и мелких артерий вследствие проникновения белков сквозь стенки со судов (плазморрагия) и их отложения в базальной мембране характе рен для длительной гипертензии и сахарного диабета. При гиалинозе стенки артерий утолщены за счет отложений гомогенных эозино фильных масс гиалина, просвет сосуда сужен, что приводит к хрони ческой гипоксии, гибели паренхимы органа, его склерозу и сморщи ванию. Типичным изменением почек при гипертонической болезни является артериолосклеротический нефросклероз (первично-сморщенная почка). Размер почек уменьшен, консистенция плотная, поверхность мелкозернистая, корковое вещество истончено. Функция почек сни жена, возникают хроническая почечная недостаточность, уремия.

Таким образом, признаки и проявления повреждения клеток, внеклеточного вещества и сосудов разнообразны. Они могут прояв ляться накоплением или нарушением нормального количества раз личных веществ — липидов, белков, углеводов, минералов, пигмен тов. В некоторых случаях функция органов и тканей не нарушена, но, как правило, внутри- или внеклеточные накопления приводят к таким изменениям, как уменьшение объема паренхимы (атрофия) и разрастание соединительной ткани, или замене нормальной ткани необычным веществом, например гиалином, что становится причи ной нарушения работы органов.

Оснащение лекции Слайды макропрепаратов: стеатоз печени (“гусиная печень”), жировая дистрофия миокарда (“тигровое сердце”), атеросклероз аорты, холестероз желчного пузыря, бурая атрофия миокарда, меланоз кожи при аддисоновой болезни, бурая индурация легких, петрификаты в легком, гиалиноз и склероз клапанов при ревматическом пороке сердца, артериолосклеротический нефросклероз.

Слайды микропрепаратов: стеатоз печени (окраска гематоксили ном и эозином, суданом III), жировая дистрофия миокарда (окраска суданом III), липоидоз аорты (окраска гематоксилином и эозином, суданом III), белковые гиалиновые капли в эпителии проксималь ных извитых канальцев почки (гиалиново-капельная дистрофия эпителия канальцев почки) (окраска гематоксилином и эозином), гидропическая дистрофия эпителия проксимальных извитых канальцев почки (окраска гематоксилином и эозином), антракоз бронхиального лимфатического узла (окраска гематоксилином и эо зином), липофусциноз печени (окраска гематоксилином и эозином), меланоз кожи при адиссоновой болезни (окраска гематоксилином и эозином), бурая индурация легких (окраска гематоксилином и эо зином, реакция Перлса), гемосидероз печени (окраска гематоксили ном и эозином, реакция Перлса), известковые метастазы в миокарде или почке (окраска гематоксилином и эозином), гиалиноз артерий селезенки (окраска гематоксилином и эозином).

Электроннограммы: жировая дистрофия миокарда, баллонная дистрофия гепатоцита, гранула гемосидерина, меланоцит.

Лекция № РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ:

ГИПЕРЕМИЯ, ВЕНОЗНЫЙ ЗАСТОЙ, КРОВОТЕЧЕНИЯ, КРОВОИЗЛИЯНИЯ, ШОК, НАРУШЕНИЯ ЛИМФООБРАЩЕНИЯ Транспортно-обменную функцию, направленную на поддержа ние гомеостаза, в различных органах и тканях выполняют системы крово- и лимфообращения, тесно связанные между собой. Их состо яние во многом зависит от показателей осмотического и онкотичес кого давления, водно-электролитного баланса, уровня гормонов (прежде всего ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), влия ющих на сосудистое русло. Поэтому любое их нарушение влечет за собой изменения метаболизма и различные повреждения клеток и тканей. Так, например, возрастание гидростатического давления, снижение онкотического давления плазмы, нарушение лимфооттока при целом ряде патологических состояний, особенно сопровождаю щихся задержкой натрия и воды, приводят к формированию отека (схема 4.1). Среди расстройств кровообращения выделяют наруше ния кровенаполнения и гемостаза.

Нарушения кровенаполнения заключаются в артериальном или венозном полнокровии (гиперемии) и отражают патологическое увеличение объема циркулирующей крови в пораженной системе органов, органе, ткани. Кроме того, выделяют артериальное мало кровие, рассматриваемое в следующей лекции.

Артериальная гиперемия — увеличение кровенаполнения органов и тканей в результате увеличения притока артериальной крови.

Выделяют следующие ее виды:

• общая — возникает при увеличении объема циркулирующей крови (плетора) или количества эритроцитов (эритремия);

• местная — может быть физиологической (рабочей, от воздей ствия физических факторов, например, при жаркой погоде, а также рефлекторной) и патологической:

– воспалительная — один из признаков воспаления;

– постишемическая — формируется после устранения фактора, вызвавшего сдавление артерии (снятие жгута, удаление асцита или большой полостной опухоли), что приводит к малокровию (ишемии) соседних органов;

– дискомпрессионная, или вакатная (от лат. vacuus — пустой) — обусловлена падением барометрического давления, например, при постановке медицинских банок;

быстром удалении жидкос ти при асците или гидротораксе;

при кессонной болезни, воз никшей в результате быстрого подъема с глубины, после разгер метизации самолетов, барокамер, сочетается с кровоизлияниями и газовой эмболией в пораженных тканях.

Кроме того, выделяют и другие, сравнительно редко встречаю щиеся виды артериальной гиперемии: ангионевротическую (возника ющую при нарушении иннервации), коллатеральную (развивающу юся при затруднении оттока крови по магистральному сосуду), при артериовенозном шунте (образующемся при ранениях, а также при незаращенном боталловом протоке, овальном окне в сердце, когда артериальная кровь поступает в вены).

Гиперемированные ткани приобретают красноватый оттенок, их температура повышается. Артериальная гиперемия самостоятельного значения в патологии не имеет, хотя наблюдаются отдельные случаи развития миелоцитарного лейкоза у больных с эритремией.

Венозное полнокровие (венозный застой) — увеличение кровенапол нения органов и тканей в результате уменьшения оттока крови при неизмененном или незначительно уменьшенном ее притоке. Может быть острым и хроническим, общим и местным.

Схема 4. Механизмы отека (по М.А.Пальцеву, 2000) Синтез в печени Повреждение сердца Нефротический синдром Центральное венозное Сердечный выброс Осмотическое давление плазмы давление Вазоконстрикция Эффективность в почке Объем крови артериального давления Асцит, другие Ренин Канальцевая Клубочковая скопления жидкости реабсорбция фильтрация Na+ + H2О Альдостерон Антидиуретический Реабсорбция Na+ гормон Ангиотензин II в почке Капиллярное Удержание Na+ Удержание Н2О давление и H2O в почке в почке Объем плазмы Транссудация Отек Общее венозное полнокровие — часто встречающееся патологичес кое состояние, развивающееся при патологии сердца и отражающее острую или хроническую сердечно-сосудистую недостаточность, воз никающую, например, при инфаркте миокарда, остром миокардите или хронической ишемической болезни сердца, пороках и опухолях сердца, кардиомиопатиях. Хроническая сердечно-сосудистая недо статочность наиболее часто встречается в пожилом возрасте, дости гая 10% по распространенности у лиц старше 75 лет.

Снижение сердечного выброса в результате поражения желудоч ка ведет к увеличению его диастолического объема, повышению дав ления и объема крови в соответствующем предсердии и расположен ной выше венозной системе. В случаях левожелудочковой сердечной недостаточности венозный застой отмечается в малом круге кровооб ращения (в легких), тогда как при правожелудочковой недостаточно сти поражаются органы и ткани большого круга кровообращения.

Однако, как правило, сравнительно быстро (в течение нескольких недель, месяцев, а тем более при хронических заболеваниях сердца) изменения генерализованно захватывают всю венозную систему.

Независимо от вызвавшей ее причины сердечно-сосудистая не достаточность (схема 4.2) сопровождается задержкой почками натрия и воды (прежде всего из-за активации альдостерона), что ведет согласно закону Старлинга к компенсаторному усилению сократи мости миокарда вследствие увеличения нагрузки и его растяжения.

Происходит активация нервных и эндокринных регуляторных меха низмов, направленных на увеличение минутного сердечного выброса крови. Это прежде всего рефлекторная тахикардия, стимулируемая катехоламинами, поддержание сосудистого тонуса (артериального дав ления) под воздействием ангиотензина и вазопрессина. Кроме того, спазм артериол препятствует на первых порах распространению венозного застоя на микроциркуляторное русло (капилляры и венулы).

Однако в последующем задержка ионов натрия и воды способствует увеличению объема циркулирующей крови и еще большему венозному застою в легких, отекам, тканевой гипоксии. Активация нервных и эндокринных факторов повышает также потребление тканями кисло рода, увеличивает общее периферическое сосудистое сопротивление.

Нарастает уровень эндотелинов, предсердного натрийуретического пептида, брадикининов и простагландинов, усугубляющих состоя ние сердечно-сосудистой системы. Соответствующие отделы сердца при этом подвергаются повышенной нагрузке, рабочей гипертро фии, компенсирующей на первых порах возникающие гемодинами ческие сдвиги. В последующем происходит истощение адаптивных Схема 4. Механизмы сердечно-сосудистой недостаточности Сердечно-сосудистая недостаточность Активация нервных и эндокринных регуляторных механизмов Альдостерон Ренин- Катехоламины ангиотензиновая система, вазопрессин Задержка натрия Спазм Тахикардия и воды периферических сосудов Первоначальное компенсаторное увеличение минутного сердечного выброса Увеличение объема циркулирующей крови Увеличение уровня Увеличение общего Гипертрофия эндотелинов, периферического и декомпенсация предсердного сосудистого сердца натрий-уретического сопротивления пептида, брадикининов, простагландинов Нарастание венозного застоя, тканевой гипоксии возможностей миокарда, полости сердца расширяются, развивается эксцентрическая гипертрофия сердца, отражающая формирующуюся декомпенсацию органа.

Острое общее венозное полнокровие. Вследствие недостатка кислорода в венозной крови в тканях развиваются ги поксия и ацидоз, повышается сосудистая проницаемость, прежде всего в микроциркуляторном русле, что приводит к плазматичес кому пропитыванию и отеку, дистрофическим, а в тяжелых случаях и некротическим изменениям, к множественным диапедезным кровоизлияниям (схема 4.3). Следует отметить, что прежде всего поражаются органы, депонирующие кровь — легкие, печень, кожа с подкожной клетчаткой, почки, селезенка, но вследствие струк турно-функциональных особенностей развивающиеся в них изме нения отличаются друг от друга.

В легких развиваются отек (кардиогенный отек) и точечные кро воизлияния преимущественно в субплевральных (наиболее удален ных от магистрального кровотока) отделах, что способствует про грессированию гемодинамических нарушений и легочной недостаточности.

В почках вследствие ишемии происходит сброс крови по юкста медуллярному шунту, приводящий к малокровию коры и полнокро вию мозгового вещества, дистрофии и в тяжелых случаях некрозу эпи телия проксимальных и дистальных канальцев. В последнем случае развивается острая почечная недостаточность (некротический нефроз).

В печени отмечается полнокровие, значительное расширение венозных сосудов центральных отделов долек с возможными крово излияниями и некрозом центролобулярных гепатоцитов.

Селезенка за счет заполнения кровью синусов увеличена, с глад кой капсулой, с поверхности разреза обильно стекает кровь.

Хроническое общее венозное полнокровие харак теризуется теми же процессами, что и острое, а также атрофией парен химы и склерозом стромы (схема 4.4) за счет активации фибробластов и разрастания соединительной ткани, приводящей к уплотнению Схема 4. Морфогенез изменений при остром венозном застое Острый венозный Замедление кровотока в венулах и капиллярах, застой острый стаз, сладж-феномен Увеличение гидростатического давления Тканевая гипоксия Повышение сосудистой недостаточности Дистрофия и некроз Отек и плазморрагия тканей, диапедезные клеток кровоизлияния Схема 4. Морфогенез изменений при хроническом венозном застое Хронический венозный застой Длительное Хроническая Активация замедление тканевая фибробластов кровотока, стаз гипоксия Повышение Дистрофия, Усиление синтеза сосудистой некроз, атрофия коллагена, проницаемости клеток гликозаминогликанов Хронический отек, Капиллярно плазморрагия тканей паренхиматозный блок Хроническая недостаточность Разрастание Диапедезные лимфатической системы, стромы, кровоизлияния лимфостаз индурация Гемосидероз (индурации) пораженных органов и тканей. Хронический отек и плазморрагия вызывают также вторичную перегрузку лимфатиче ской системы и ее недостаточность, что усугубляет тканевые измене ния, развивающиеся по принципу “порочных кругов”. Формируется капиллярно-паренхиматозный блок (капилляро-трофическая недоста точность), характеризующийся следующими морфологическими критериями (схема 4.5):

1. Редукция капилляров, обусловленная хронической ишемией. Развива ется склероз микрососудов, сужение их просвета вплоть до полной облитерации, атрофия эндотелиоцитов. Изменения могут захва тывать как участок органа или ткани, так и целый орган или носить системный характер. Формируется централизация микро гемодинамики за счет тока крови по магистральным сосудам мик роциркуляторного русла. Это приводит к уменьшению объема транскапиллярного кровотока, увеличивает тканевую гипоксию, Схема 4. Развитие капиллярно-паренхиматозного блока Хронический венозный застой ВОЗРАСТ Преобразование истинных НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ капилляров и венул Программируемая редукция в депонирующие и уменьшение числа микроаневризмы функционирующих капилляров МАГИСТРАЛИЗАЦИЯ КРОВОТОКА Ускоренное ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ Первоначальная старение НАРУШЕНИЯ “разгрузка” тканей Нарушения лимфооттока и ускорение кровотока Гипоксия, плазматическое пропитывание, дистрофические, атрофические, некротические изменения тканей, склероз, гиалиноз нарушает обмен веществ в сосудистой стенке и окружающих тка нях, усугубляет недостаточность лимфатической системы, что обусловливает нарастающую дистрофию, атрофию паренхиматоз ных клеток и склероз стромы органов и тканей.

2. Преобразование истинных капилляров в емкостные (депонирующие) вследствие хронического венозного застоя. Полнокровные истин ные капилляры удлиняются, становятся извитыми, просвет их расширяется, так что эритроциты располагаются в них не в один, а в два ряда. Одновременно происходит очаговая пролиферация капилляров, в связи с чем их плотность в пораженных тканях воз растает. Также дилатируют посткапилляры и венулы, трансформи рующиеся в мелкие вены. В результате количество истинных капилляров в ткани уменьшается, значительное количество арте риальной крови поступает по магистральным микрососудам сра зу в венозную систему, что еще больше увеличивает гипоксичес кие и метаболические изменения в тканях, чему способствует формирующаяся хроническая недостаточность лимфатических капилляров.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.