WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |

«1 1-й том издания медицинской электронной библиотеки Под редакцией профессора К.А. Лебедева ИММУНОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ 1996 ОГЛАВЛЕНИЕ 00.1. Предметный указатель 00.2. Список ...»

-- [ Страница 9 ] --

На этом фоне к комплексу проводимой общепринятой терапии был добавлен ле вамизол (декарис): 50 мг ежедневно в течение 3 дней в неделю, курс - 4 недели. В ре зультате отме-чена положительная клиническая динамика процесса с хорошим выхо дом в состояние ремиссии, что подтвердила контрольная иммунограмма (б), снятая че рез месяц после курса лечения иммуномодулятором: на ней отмечена нормализация всех показателей, в том числе понижению ИН, что соответствует достаточно полному выходу в ремиссию хронического процесса.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Девочка 4 лет а 9,4 0 4 8 47 7 34 46 18 36 21 25 12 6 4,1 б 8,9 0 2 3 64 3 28 69 11 20 58 11 16 32 3,3 в 8,5 1 4 2 59 2 32 58 12 30 48 10 15 36 1,4 В течение последующего года состояние ребенка удовлетворительное, но контроль ная иммунограмма показала резкое снижение ИН, что свидетельствует о повышении напряженности иммунной системы, характерной для хронического процесса, на осно вании чего был сделан вывод о неблагоприятном прогнозе. В последующий год ребе нок трижды перенес ОРЗ.

Пример 155. Больная К.,7 лет. Диагноз: хронический бронхит с астматическим компонентом.Заболевание длится около 5 лет. Неоднократно лечилась в стаионарах по поводу обост-рений процесса;

постоянно лечится амбулаторно. При последнем обо стрении- субфебрильная температура к вечеру, сухой кашель, иногда со светло-желтой мокротой, слабость, потли-вость.Объективно: в легких ослабленное везикулярное ды хание,сухие хрипы.Иммунограмма, сделанная в этот период (a), характерна для обост рения хронического процесса: понижено количество Т-лимфоцитов, повышено число нулевых клеток, ИН и СОЭ. Через 3 недели комплексной терапии (антибиотики, брон холитики, антигистаминные препараты) отмечен хороший клинический эффект с выхо дом в ремиссию заболевания.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Девочка 7 лет а 3,6 0 5 2 48 9 36 35 6 59 25 10 15 24 2, б 5,4 0 1 3 61 1 34 57 20 23 42 15 22 31 1, в 7,3 0 3 2 55 5 35 50 8 42 36 14 17 35 3, г 5,7 0 2 5 62 5 26 81 12 7 59 22 19 32 4,2 Через 4 месяца устойчивой ремиссии сделана контрольная иммунограмма (б), ко торая характерна для фазы ремиссии хронического процесса, но не выздоровления, поскольку ИН снижен. Она явилась исходной для начала профилактических мероприя тий. Использован декарис (левамезол) в дозе 10 мг для полоскания горла 1 раз в сутки, в течение 3 дней (10 мл декариса разводили в 20 мл кипяченой воды с 2 г питьевой со ды). Побочных эффектов при местном применении препарата не наблюдалось. Клини ка в ремиссии стабильна. Через 1,5 недели после курса профилактики контрольная им мунограмма (в) выявила снижение уровня Т-лимфоцитов и повышение числа нулевых клеток, однако восстановление ИН, указывающее на снижение напряженности иммун ной системы, характерное для здоровых людей, свидетельствует о хорошем эффекте профилактического лечения. Через 1,5 месяца на хорошем клиническом фоне сделана контрольная иммунограмма, в которой отмечено полное восстановление баланса по казателей, внушавших тревогу на предыдущей иммунограмме (в), а ИН еще более воз рос. В течение последующих 9 месяцев наблюдения обост-рений заболевания не на блюдалось: клинически и иммунологически отмечено стойкое вос-становление защит ных сил организма.

Пример 156. Больная Т., 35 лет. Диагноз: рассеянный склероз. Заболевание вы явлено около 9 лет назад, течение ремиттирующее, обострения ежегодно, патология прогрессирует. Последние 4 года находится на 2 группе инвалидности.При обследова нии отмечены выраженные нарушения походки, равновесия, постоянные мышечные боли, головокружения. Снижено зрение на левый глаз, расстройства чувствительности, патологические пирамидные рефлексы. Неоднократно лечилась в стационаре. В ком плексе лечения получала антибиотики, противовоспалительные, десенсибилизирую щие, гормональные препараты, витамины, симптоматические средства. Через месяц после очередного обострения при достаточно четкой клинике выхода в фазу ремиссии процесса сделана иммунограмма (а) Она отражает неполный выход организма в со стояние ремиссии хронического процесса: осталось сниженным количес-во Т лимфоцитов и повышенным число нулевых клеток. Сниженный ИН свидетельствует о перенапряженности иммунной системы. На этом фоне проведен курс иммунопрофилак тического лечения с использованием тималина по 1 мл внутримышечно через день (всего 5 инъекций). Клинические сдвиги оказались заметными: уменьшились мышечные боли, улучшилась походка, пациентка отмечает хорошее самочувствие. Повторная иммунограмма (б), полученная через 2 недели после курса лечения,показала полное соответствие иммунологических параметров периоду стабильной ремиссии хрониче ского процесса. При этом не только повысилось количество Т-лимфоцитов и снизилось число нулевых клеток, но и существенно увеличился ИН, что является благоприятным признаком. В течение последующего года обострений и прогрессирования процесса не отмечено. Еще через 8 месяцев появились признаки ухудшения состояния больной:

участились мышечные боли, субъек-тивно также чувствует себя хуже. На контрольной иммунограмме (в) вновь зафиксировано повышение содержания нулевых клеток и па дение уровней Т-лимфоцитов, снизился ИН. Поэтому больной повторно проведен курс тималином по 1 мл внутримышечно ежедневно (в течение 6 дней). Контрольная имму нограмма (г ), сделанная через 3 недели, показала восстановление содержания Т- и 0 клеток, а также повышение ИН. В последующие 1,5 года наблюдения за больной отме чена стабилизация патологического процесса без признаков прогрессирования.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Женщина35 лет а 6,2 0 2 1 59 4 34 42 18 40 38 14 22 41 1,0 б 5,3 0 4 3 57 6 30 71 12 17 49 22 24 49 2,9 в 6,7 1 1 4 62 4 28 43 19 38 35 8 21 40 1,5 г 5,5 0 2 1 65 6 26 69 10 21 50 19 28 56 2,5 Пример 157. Больная Д., 44 года. Диагноз: рак щитовидной железы IV стадии. Этот случай не относится к заболеваниям истинно воспалительного характера, но он до вольно нагляден и существенно пополнил наш опыт работы в этом направлении, ока завшись одновременно полезным и для больной. 20 лет назад больная оперирована по поводу рака щитовидной же-лезы. 7 лет назад выявлен рецидив заболевания, обнару жен единичный метастаз в прикорневой зоне правого легкого, подтвержденный пункци онной биопсией. Проведен курс радио и химиотерапии. Через год рентгенологически выявлена серия мелких метастазов в прикорневой зоне обоих легких. Общее состояние больной относительно удовлетворительное. В этой ситуации сделана иммунограмма (а), в которой обращают внимание высокие уровни эозинофилов и моноцитов, что час то связано с нарушением в гармоничности функционирования эндокринных желез, глю кокортикоидной недостаточности. Низкий уровень Т-лимфоцитов при повышенном ко личестве Т-супрессоров и нулевых клеток при отсутствии острого воспалительного процесса характерны для онкологических заболеваний. Низкое значение ИН свиде тельствует о повышенной напряженности иммунной системы, что является благопри ятным признаком, поскольку указывает на мобилизацию сил организма.Больной прове ден курс иммунопрофилактического лечения Т-активином в дозе 1,5 мл ежедневно внутримышечно на фоне детоксицирующей терапии.Сумарная доза иммуномодулято ра -12 мл. Контрольные иммунограммы, сделанные через 1 (б) и через 3 месяца (в) по сле лечения, свидетельствуюто последовательной положительной динамике процесса.

Нормализовалось количество эозинофилов, повысилось число Т-лимфоцитов, снизил ся уровень Т-супрессоров и нулевых клеток.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Женщина 44 лет а 4,1 1 10 4 49 10 26 34 17 49 15 19 25 39 1,3 б 5,7 0 5 2 57 6 30 78 5 17 60 18 24 33 3,3 в 4,7 0 3 1 61 4 31 70 8 22 51 17 33 52 2,0 г 6,0 0 4 1 64 2 29 73 12 15 59 14 20 45 3,6 Повышение ИН в данном случае указывает на стабилизацию работы иммунной системы на другом, более низком уровне напряженности. Решено повторного курса ле чения Т-активином не проводить.

Спустя год состояние больной удовлетворительное. Рентгенелогически выявлено исчезновение метастазов в легких. Но на контрольных иммунограммах на фоне ста бильности иммунологических параметров ИН стал снижаться (впрочем, эта тенденция наметилась еще в иммунограмме /в/). В связи с этим был проведен курс местной имму нопрофилактики ингаляциями левамизола в дозе 2 мл 0,1%-него раствора 1 раз в день (3 процедуры). Через 2 недели была получена контрольная иммунограмма, из которой видна нормализация ИН. В последующие 5 лет состояние пациентки удовлетворитель ное. При контрольном обследовании онкологом данных о рецидиве опухоли и метаста зах нет.

Пример 158. Больная М., 42 лет. Диагноз: хронический калькулезный холеци стит;

хронический бронхит. Хроническим калькулезным холециститом страдает около 5 лет,обострения 2-3 раза в году. Лечится как амбулаторно, так и в стационаре. Хрони ческим бронхитом болеет около трех лет, в течение последнего года заболевание ос ложнилось присоединением час-тых ОРЗ (до 5 эпизодов в году). Работает рентгеноло гом. В период очередной клинической ремиссии пациентке сделана иммунограмма (а), в которой отмечено характерное снижение ИН;

кроме того, повышена СОЭ.

Пациентке проведен курс иммунопрофилактики: 2 ингаляции левамизола (0,1% раствора по 2 мл) через день, спустя неделю еще 2 ингаляции. На контрольной имму нограмме (б) отмечено возрастание ИН, что свидетельствует о положительной динами ке процесса.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ а 4,1 0 1 4 62 3 30 72 4 24 58 14 34 66 0,7 б 4,6 0 2 2 60 4 32 61 10 29 42 19 27 50 1,7 в 5,2 1 3 2 59 7 28 67 6 27 49 18 33 48 2,1 г 4,3 0 4 3 67 3 23 77 3 20 61 16 28 45 1,6 д 5,0 0 2 2 62 4 30 70 11 19 55 15 29 51 2,5 Заключительные примеры характерезуют последний этап работы, где мы исполь зовали с целью иммунопрофилактики малые дозы иммуномодуляторов и дробные ко роткие курсы,а в ряде случаев - местный способ их воздействия на организм.При выхо де пациента в состояние глубокой стойкой ремиссии,что подтверждалось нормализа цией баланса показателей иммунограммы и повышением уровня ИН,курс иммунопро филактики прекращали до момента паде-ния ИН до значений,ниже нормаль ных,указывающих на возвращение перенапряженности иммунной систе мы,свойственной хроническому заболеванию с частыми обострениями.При такой чет кой индивидуализации курсов иммунопрофилактики удается достич достаточно дли тельной стойкой реимссии.Подобный подход к иммунопрофилактическому лечению под контролем иммунограммы только начал свое развитие и тебует дальнейших исследо ваний в широкой практике.И,конечно,использование иммунограмм в иммунопрофилак тике должно служить не только целям контроля эффективности лечения,но и для ре шения ряда более сложных вопросов:индивидуального подбора иммуномоделирующих средств,расчета разовой дозы и модификации курса лечения в каждом конкретном слу чае заболевания.

Поскольку ИН не достиг нормы, решено дополнительно назначить 2 ингаляции ле вами-зола. Снятая через неделю контрольная иммунограмма (в) показала увеличение уровня ИН до нормы. Решено прекратить лечение иммуномодулятором. Состояние па циентки в фазе ремис-сии удовлетворительное. Через месяц на контрольной иммуно грамме (г) вновь зафиксировано падение ИН. Назначены еще 2 ингаляции левамизо лом. На иммунограмме (д), сделанной через неделю, ИН возрос до 2,5, что подтверди ло стабилизацию глубокой ремиссии хронического процесса. 3 последующие полгода у пациентки наблюдалась хорошая клиническая ремиссия, подтвержденная ежемесяч ными контрольными иммунограммами. Однако в последней иммунограмме было за фиксировано снижение ИН. На этом фоне больная перенесла ОРЗ в легкой форме.

Спустя 2 недели после ОРЗ на контрольной иммунограмме было отмечено снижение ИН, в связи с чем повторен курс ингаляций левамизола (2 процедуры). На контрольной иммунограмме, сделанной через 2 недели, отмечено повышение ИН до нормы. В по следующие полгода наблюдения за больной случаев обострения бронхита, холецисти та или ОРЗ не было.

15.0. Глава15.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛАБОРАТОРНОЙ СЛУЖБЫ ИММУНОГРАММЫ В РАЗЛИЧНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Непременное условие получения пользы длдя врача от иммунограмм состоит в их качественном и быстром определении. Это зависит от организации лабораторной службы. Определение полной или частичной иммунограммы может быть организовано по-разному,в зависимости от конкретной необходимости: на уровне города или района, поликлиники, больницы или медсанчасти и даже на рабочем месте семейного врача.

Однако во всех случаях оно должно опираться на высокую квалификацию работника, заинтересованность его в получении качественных результатов и полное обеспечение необходимыми материалами.

Другое условие высокой эффективности использования иммунограмм состоит в об суждении полученной иммунограммы врачом, лечащим пациента и врачом лаборантом, ответствен- ным за определение в лаборатории иммунограммы, с составлением совместного за ключения. Ибо правильная трактовка иммунограммы в большинстве случаев возможна лишь при хорошем знании клинической картины заболевания и особенностей организ ма пациента с одной стороны и всех нюансов полученной иммунограммы с другой. Ко нечно, оптимальным для пациента является тот вариант, когда все эти знания находят ся в руках одного лечащего специалиста - семейного врача.

Выше (гл.5) мы уже останавливались на необходимых оборудовании, материалах и реакти-вах для определения комплекса иммунологических показателей, а также описа ли организацию работ по проведению комплексного анализа. Здесь мы обсудим организацию лабора торной службы без акцентирования внимания на манипуляциях по постановке метода - по сути на том, что может сделать администратор для организации такой службы у себя в учреждении. Опираться мы будем на данные, приведенные в гл. 2. Основными зада чами администратора при организации службы иммунограммы является организация группы, выполняющей анализ;

оборудование помещения и налаживание связи лабора торных работников с врачами, леча-щими пациентов. Ясно, что в зависимости от кон кретных условий осуществления анализов (в лабораториях клиник, поликлиник или медсанчастей, центральной межбольничной лабора-тории, в кабинете семейного вра ча) решение этих задач и по размаху, и по материальному обеспечению имеет свои особенности. Однако перед тем, как определить их, представим отдельный оптималь ный организационный блок определения иммунограммы (он подходит для небольшой стандартной поликлиники или многопрофильной больницы).

15.1. Оптимальная служба иммунограммы 15.1.1 Трудовое обеспечение.

Наибольшие затраты на определение иммунограммы приходятся на оплату труда, поскольку потребность в реактивах минимальна,а оборудование необходимо самое простое, причем имеется существенный резерв его удешевления при централизован ном обеспечении укладками.

Остановимся подробно на затратах рабочего времени, поскольку именно они опре деляют основные затраты на получение иммунограммы.

Приведем данные ориентировочных затрат рабочего времени, которые требуются на опре-деление показателей иммунограммы по методам, описанным в гл. 2. Заметим, что время, зат-рачиваемое на определение одного анализа как традиционных,так и но вых показаталей имму- нограммы, в той или иной степени зависит от количества анализов.

Из таблицы 6 видно, что время, необходимое для выполнения разных анализов, в основ-ном зависит от числа одновременно осуществляемых анализов. Зависимость эта неодинакова из-за того, что неодинаково число операций,проводимых одновременно с большим числом проб. Так, длительность определения содержания лейкоцитов в од ном образце крови вовсе не зависит от числа одновременно проводимых анализов, то гда как время определения комплекса показателей розеткообразования и фагоцитоза у одного человека зависит от числа одновременно осуществляемых анализов весьма сильно, особенно при одновременном выполнении до 12 анализов.Если на выполнение единственного комплексного анализа иммунограммы уходит в сумме 390 мин., то на выполнение этого же анализа в процессе комплексного определения 12 анализов ухо дит 48 мин., а 48 анализов - 30 мин.

Вместе с тем видно, что после определенного предела длительность одного ана лиза восновном перестает зависеть от количества одновременно выполняемых анали зов. Для раз-ных анализов эти пределы различны. Для комплекса тестов розеткообра зования и фагоцитоза эта зависимость практически исчезает при определении свыше 48 анализов одновременно, для определения формулы крови - свыше 12 анализов, для определения содержания иммуногло- булинов и СОЭ - свыше 6 анализов. Из этих ориентировочных расчетов следует, что оптимальное количество одновременно выполняемых комплексных иммунограмм со ставляет 48, и во всяком случае экономически целесообразно ставить одновременно не менее 24 иммунограмм. При этом проведение одновременно всего 1-6 анализов ро зеткообра-зования и фагоцитоза требует слишком больших затрат времени на один анализ и потому нецелесообразно, тогда как проведение 1-6 других анализов, хотя и требует больших затрат времени, но не на столько, чтобы стать нецелесообразным.

Таблица№ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Анализ* Время на 1 анализ, мин.(при одновре- менном выполнении количества анализов) 1 6 12 24 48 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Постановка комплекса тестов розеткооб- разования и фагоцитоза с двумя нагру- зочными третями (всего 10 показателей) 270 68 48 35 30 Определение содержания иммуноглобули- нов А, М, G (всего 3 показателя) 28 12 9 8 8 Подсчет содержания лейкоцитов (1 показатель) 4 4 4 4 4 Формула крови (обычно 5-6 показателей) 25 17 12 10 10 Определение СОЭ с учетом времени выдер- 63 13 9 8 8 живания (I показатель) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Определение полной иммунограммы 390 114 82 65 60 (20 показателей) * Считается время проведения анализа с подсчетом ре зультатов и внесением данных в лабораторную документацию.

При определении оптимального количества сотрудников группы лабораторного анализа иммунограммы будем исходить из того, что, как показали приведенные выше расчеты (табл. 6), экономически целесообразно осуществлять одновременное определение иммунограмм: тогда для этого требуется практически минимальное время - 48 часов рабочего времени. Важно, что из этих 48 часов примерно 60% (т.е. около 29 часов) со ставляют затраты времени на подготовку к анализу и подсчет препаратов, что можно осуществлять не в день постановки анализа. Таким образом, в день анализа требуется около 19 час, рабочего времени, что реально лишь при работе одновременно трех ла борантов. Итак,если мы остановимся на группе, состоящей из 3 лаборантов, то при на личии у них суммарного рабочего времени 108 часов в неделю и исходя из того, что при одновременной постановке 48 анализов на каждый анализ требуется 60 мин., можно заключить, что три лаборанта могут поставить приблизительно 96 анализов в неделю.

По-видимому, в среднем 96 иммунограмм в неделю - это то количество, которое в ос новном соответствует потребности в иммунограммах районной поликлиники или боль ницы на 200-250 коек, и при этом экономически оно определяет минимальную стои мость иммунограммы.

Поскольку при использовании иммунограмм в клинике должна идти речь не только об экономически доступном получении нужного количества иммунограмм, но и о реаль ной кли-нической пользе иммунограммы, то нельзя ограничиться тремя лаборантами, определяющими иммунограммы. В этой группе обязательно должен быть врач лаборант, важнейшей обязанностью которого является интерпретация иммунограмм вместе с врачом-клиницистом и слежение за целесообразностью назначения этого анализа. На первый взгляд, наличие врача-лаборанта повысит стоимость анализа им мунограммы. Однако на самом деле это не так. Стоимость иммунограммы следует рас считывать по количеству эффективных, принесших пользу в клинике иммунограмм (ка честву), а не по общему количеству выданных иммунограмм (валу), считая напрасно сделанные или невостребованные иммунограммы убыточными. Тогда станет ясно, что присутствие врача-лаборанта позволит не только повысить качество диагностики и ле чения больного, но и выгодно экономически, т.к. снизит стоимость клинически полезной иммунограммы.

15.1.2. Материальное обеспечение.

Материальное обеспечение иммунограммы складывается из снабжения оборудо ванием, реактивами и обеспечения лабораторными помещениями,мебелью. Мы будем исходить из минимальных затрат, необходимых для работы группы иммунограммы производительностью 96 анализов в неделю.

Снабжение оборудованием и материалами требует не более 10-15% всех затрат, необхо-димых на получение иммунограммы.Мы уже подробно перечислили оборудова ние и материалы, необходимые для получения новых показателей иммунограммы (гл.2), и здесь мы остановимся на количестве оборудования, поскольку оно является наиболее дорогостоящим из всего материального обеспечения.

Для определения иммунограммы указанной группой, состоящей из врача лаборанта иммунолога и трех лаборантов, необходимо иметь: центрифугу - 1, холо дильник - 1, термостат воздушный - 1, терморегулируемую водную баню - 1, микроско пы для подсчета клеток - 3, микроскоп стереоскопический (бинокулярная лупа) - 1, счетчики лабораторные для счета формулы крови - 3.

При использовании материалов должны соблюдаться два принципа.

Во-первых, материалы должны расходоваться в количестве, необходимом для по лучения иммунограммы, но не большем. Это относится в первую очередь к планшетам для иммуноло-гических реакций однократного применения. В наиболее распространен ном отечественном планшете имеется 96 лунок, и они должны использоваться как можно более полно, т.е. число неиспользованных на каждом планшете лунок должно быть минимальным (именно исходя из полного использования 96 лунок в планшете мы и вели расчеты затрат рабочего времени).

Во-вторых, необходимо отдавать предпочтение материалам однократного приме нения. Это не только избавит от риска заражения пациента вирусами гепатита, СПИД и др., но и сведет к минимуму необходимость мытья посуды (использование труда сани тарки для мытья большого количества посуды резко повышает стоимость иммунограм мы).

Имеются определенные резервы снижения затрат на оборудование и материалы.

Хотя их реализация зависит от медицинской промышленности, мы не можем не при вести некоторые из них, поскольку организация выпуска тех или иных материалов или оборудования несложна (под силу кооперативам), но она обеспечит резкое удешевле ние получения иммунограмм в масштабах страны.

Вместо дорогостоящей центрифуги ОС-6М можно использовать небольшую на стольную центрифугу ОПН-З или ОПН-8 с модифицированным ротором,которая в не сколько раз дешев-ле (см.гл.2). Можно изготавливать планшеты не из пластмассы, а из синтетической пленки, что на порядок снизит их стоимость. Изготовление промышлен ностью готовой системы для определения содержания иммуноглобулинов (либо на ос нове слоев геля, либо системы “Иммунокап”, см. гл. 2), c одной стороны, избавит от не обходимости приобретения водяной терморегулируемой бани, с другой - резко сократит затраты труда на проведение анализа. Наличие в продаже комплектов основных мате риалов и реактивов для получения иммунограммы (в состав которых должны входить, в частности, калиброванные трубочки и капилляры однократного применения) также рез ко сократит затраты труда на проведение анализов, которые составляют, в частности, для комплекса тестов розеткообразования и фагоцитоза 10% от необходимого рабоче го времени.

Для нормальной работы группы иммунограммы, состоящей из врача-лаборанта и трех лаборантов и выдающей в неделю 96 полных иммунограмм,необходимо две ком наты,первая из которых имеет площадь 20-25 кв.м.,вторая 10-15 кв. м.

Первая комната,большая по площади,служит лабораторным помещением,в кото ром производят взятие крови и далее ее обработку и постановку тестов.В ней должны быть водо-провод и электрический щит с заземлением для подключения оборудова ния,имеющий не менее четырех электрических розеток. должно быть два рабочих мес та для взятия крови и постановки реакций(два стола),рабочее место (стол) для подго товительных операций,стол для окраски препаратов,столики для весов,бинокулярной лупы, шкафы для используемой посуды и реактивов.Здесь же должны находиться цен трифуга,холодильник и термостат.Вся мебель должна иметь гладкую,легко моющуюся поверхность.

Наш многолетний опыт позволяет рекомендовать следующий план расстановки мебе ли,который является наиболее рациональным.В центр комнаты ставится один большой стол (размером не менее 1,5х2,0 м),либо вплотную два стола меньшего.С каждой стороны стола должно быть рабочее место (всего два места лицом друг к другу) для взятия крови и для поста новки реакции,причем подход с любой стороны должен быть свободным.В центре стола должны распологаться два светильника с подвижными держателями,что дает возможность создавать оп тимальное освещение рабочего места.Вдоль стен комнаты располагаются: небольшой стол для окраски мазков крови (рядом с раковиной),стол для подготовительных операций,рядом с ним столик с бинокулярной лупой,центрифуга (над ней должна висеть номограмма соответствия цен тро-бежного ускорения числу оборотов ротора центрифуги),далее столик с веса ми,холодильник,термостат,2-3 шкафа для хранения посуды,материалов и реактивов.

Вторая комната, меньшая по площади, служит для подсчета препаратов, оформ ления документации. В ней же может проводиться обсуждение результатов врачом лаборантом и врачом-клиницистом. В ней стоят 4 письменных стола, на трех из кото рых находятся микроскопы с осветителями, счетчики клеток и калькуляторы, а также шкаф для хранения текущей архивной документации.

.

15.1.3. Организация службы.

Организация работ по обследованию 96 пациентов в неделю тремя лаборантами будет прежде всего зависеть от количества одновременно обследуемых пациен тов.Можно в один день забирать кровь,проводить ее обработку и ставить реакции у пациентов, хотя это связано с превышением затрат рабочего времени по сравнению с нормированным рабочим днем лаборантов (см.п.15.1.1) (конечно, с компенсацией этого времени в последующие дни). Такой вариант, по-видимому, в первую очередь удобен при проведении диспансеризации со стабильным большим потоком обследуемых.

.

Оптимальной с точки зрения затрат и удобства работы является организация труда, когда кровь забирают и обрабатывают дважды в неделю, проводя одновременно об следование 48 пациентов. В этом случае на полный анализ иммунограммы у одного пациента требуется 1 час и затраты времени, необходимого для окончания всех работ в дни взятия крови, не пре-вышают суммарной длительности рабочего дня трех лабо рантов.

Взятие крови дважды в неделю может быть недостаточным для нормального осу ществ-ления лечебного процесса. Поэтому вполне возможно осуществлять взятие и обработку крови четырежды в неделю, у 24 пациентов в день. Однако следует помнить, что в этом случае на определение иммунограммы у одного пациента уходит 65 мин., а значит, для анализа 96 им-мунограмм необходимо 104 часа, что на 8 часов больше, чем при организации взятия крови дважды в неделю по 48 образцов (хотя это время укладывается в общий резерв рабочего времени лаборантов - 108 часов в неделю). По видимому, далее дробить общую сумму анализов нецелесообразно, поскольку в этом случае слишком сильно возрастут затраты рабочего времени на один анализ. В части случаев удобной становится организация, основанная на обработке и взятии крови трижды в неделю, у 32 пациентов в день.

Таким образом, при определении количества дней взятия крови на иммунограмму сле-дует исходить из потребности клиники, однако нельзя не учитывать и рост затрат рабочего времени на анализ при уменьшении количества одновременно определяемых иммунограмм. Заметим, что указанный объем 96 анализов в неделю является ориенти ровочным, и небольшие колебания в количестве анализов (например, от 90 до 100) не приведут к существенному изменению длительности одного анализа и не повлияют на организацию труда.

В обязанности лаборантов, как мы уже указывали, входит определение полной иммунограммы у пациентов. Об организации труда лаборантов по стадиям при осуще ствлении постановки комплекса тестов розеткообразования и фагоцитоза, определении содержания иммуноглобулинов и лейкоцитов мы писали выше (см. гл.2 ). Иммунограм ма пациента должна быть готова к вечеру следующего дня. Исключение составляет IgМ, для которого результат готов че- рез четверо суток с момента постановки.

В обязанности врача-лаборанта иммунолога входит:

1) Контроль за качеством постановки всех тестов;

за правильностью просчета формулы крови и просчет формулы в случае выявления цитологических аномалий;

за правильностью просчета розеткообразующих и фагоцитирующих клеток;

за построени ем калибровочной кривой и правильностью определения содержания иммуноглобули нов.

2) Трактовка иммунограмм с врачом-клиницистом и выдача совместного заключе ния;

3) Учет эффективности иммунограмм, в частности, правильности назначения этого анализа врачом.

4) Иммунологическая консультация врача-клинициста в ведении иммунотерапии па циента.

Таким образом, врач-лаборант иммунолог должен обладать высокой квалифика цией, являясь специалистом не только в области лабораторного анализа, но и быть иммунологом-клиницистом.

Ознакомившись с вариантом оптимальной организации работы группы определе ния им-мунограмм в лаборатории, читатель должен понимать, что это лишь ориентиро вочная схема, а не безусловная рекомендация. Как всякая схема, она нечасто в чистом виде будет использоваться на практике. Однако она будет служить основой для орга низации лаборатории в конкретных условиях. Приведем несколько вариантов органи зации службы иммунограммы в конкретных условиях медицинских учреждений.

15.1.4. Лаборатория крупной больницы.

Для крупных широкопрофильных больниц указанной мощности 96 иммунограмм в неделю, - может быть недостаточно, в связи с чем появляется необходимость расши рения группы иммунограммы. Наш опыт показывает, что увеличивать мощность целе сообразно за счет дублирования группы анализа. Шесть лаборантов группы должны составить две бригады, организация работы каждой из которых не будет отличаться от той, которая описана выше. Дни взятия крови и постановки реакций каждой из групп должны чередоваться, количество обследуемых пациентов в день должно составлять 32-48 человек.

Между врачами группы возможно разделение обязанностей: один врач в большей сте-пени ведет контроль качества иммунограммы, другой консультирует пациентов и клиницистов по вопросам иммунологии. Однако интерпретацией иммунограммы с вра чом-клиницистом и составлением заключения занимаются оба врача-иммунолога.

Для нормальной работы двух бригад нет необходимости приобретать большинство до-полнительного оборудования. Нужно приобрести добавочно лишь 3 микроскопа с освети-телями и 3 счетчика формулы крови.

Лабораторное помещение со всем оборудованием остается таким же, как и при работе одной бригады. Помещение для подсчета препаратов целесообразно увеличить на 8-10 кв.м, поставив в нем столы для каждого дополнительноро сотрудника и помес тив микроскопы.

Работу группы иммунограммы, состоящей из трех бригад, организуют аналогично.

Из материального обеспечения для нормальной работы такой группы также требуется лишь расширение помещения для подсчета препаратов на 8-10 кв.м с установкой соот ветствующей мебели и микроскопов.

15.1.5. Межбольничная лаборатория города или района Служба иммунограммы на уровне крупной межбольничной лаборатории, по видимому, также должна состоять из бригад, но более крупных, с количеством лабо рантов,соответству- ющим числу закрепленных больниц. Основная особенность здесь заключается в необ ходимости налаживания связей между лабораторией и больницами. Связи налажива ются посредством автомашины, приданной лаборатории, и телефона.

Утром лаборанты бригады на автомашине выезжают в больницы для взятия крови, а один остается в лаборатории для подготовки к проведению анализа. После возвра щения один или двое осуществляют постановку тестов всех проб крови, остальные ве дут измерение или подсчет результатов, оформляют необходимую документацию. На каждого лаборанта, в отличие от описанных выше схем, должно приходиться менее анализов в неделю с учетом потерь рабочего времени на транспортировку. За одну поездку лаборант должен забирать кровь примерно у 24 пациентов.

Соотношение количества лаборантов и врачей-иммунологов сохраняется. Для ин терпретации иммунограмм врачи выезжают в больницы, где и составляют заключения с врачами-клиницистами, при необходимости проводя осмотр пациента. В случае необ ходимости экст-ренного заключения его можно составлять после обсуждения по теле фону.

Лабораторное помещение со всем оборудованием остается без изменений. Если число ежедневных анализов превышает 96, то, из-за необходимости параллельного ведения двух постановок, целесообразно у центрального стола иметь не 2, а 4 рабочих места. В помещении для подсчета препаратов для каждого лаборанта устанавливается стол с микроскопом. Пись-менные столы должны быть и у врачей.

Для осуществления связи лаборатории и больниц (транспортировки материала, доставки врачей и т.д.) необходима автомашина.

Для выездов каждому лаборанту необходимо иметь чемоданчик с выдвижной пол кой (что позволяет при необходимости забирать кровь не только в отделении, но и у постели больного). В нем должны в определенном порядке находиться следующие ос новные материалы:

а) стерильные скарификаторы однократного использования, вата, флакон со спиртом;

б) планшет, в лунки которого залито по 0,1 мл 10%-ного раствора уксусной кислоты, с крышкой;

стерильные капилляры для дозированного взятия крови;

приспособление для сброса взятой крови в лунку с уксусной кислотой;

в) стекла предметные обезжиренные для приготовления мазка крови;

коробка для по лученных мазков;

г) планшет с лунками объемом 2 мл, в которые предварительно залито 1,8 мл дистил лированной воды;

стерильные мерные пластмассовые трубочки;

глазная пипетка для взятия крови в трубочку;

емкость, содержащая 10-кратный физиологический раствор с желатином;

песочные часы на 40 сек;

д) система для определения содержания иммуноглобулинов: слои агара, содержащие антисыворотки к иммуноглобулинам классов А, М и G;

коробка с полосками хромато графической бумаги;

глазной пинцет;

е) штатив с капиллярами для определения СОЭ;

ж) емкость для сброса использованных материалов;

з) бланк для регистрации пациентов, ручка и карандаш.

15.1.6. Лаборатория поликлиники, медсанчасти предприятия.

В этих лабораториях имеются определенные особенности организации работ, связанные с проведением диспансерного обследования населения и работников пред приятий.

Во-первых, поскольку в выдаче результатов диспансерного обследования на вто рые сутки нет необходимости, можно изменить порядок работы, распределив всю работу на два этапа.

На первом этапе осуществлять взятие крови, все операции по ее обработке и поста новку реакций, на втором - просчет препаратов (формулы крови и клеточных реакций).

Например, вначале трое лаборантов каждый день проводят взятие крови, ее обработку и постановку реакций, а затем, после прохождения всего запланированного континген та, осуществляют просчет всех препаратов.

Во-вторых, при необходимости выезда для взятия крови каждому лаборанту необхо дим чемоданчик, укомплектованный материалами и реактивами так, как описано выше.

Третья особенность касается решения задач диспансеризации, поэтому относится к врачу-иммунологу. Не менее важной задачей, чем обнаружение заболеваний у паци ентов, является определение их индивидуальной нормы иммунограммы, входящей в паспорт здоровья. Поэтому иммунограмму пациента (в норме или вне обострения хро нического заболевания, но не в периоде обострения хроники или при остром заболева нии) необходимо не только подклеить в карту, но и вписать в паспорт здоровья в слу чае его наличия, а в противном случае выдать ее на руки либо предупредить его, что в случае обращения к врачу по поводу заболевания он (или лечащий врач) сможет полу чить эту иммунограмму. При повторных диспансерных обследованиях нормативная иммунограмма должна подвергаться корректировке. Для хранения таких иммунограмм индивидуальной нормы для каждого пациента в лаборатории должна быть картотека, а лучше - компьютерном варианте.

15.1.7. Лаборатория малого лечебного учреждения.

Службу иммунограммы не только можно, но и целесообразно организовать и в небольших лечебных учреждениях - больницах менее чем на 100 коек, поселковых по ликлиниках, медпунктах. При этом один анализ обойдется несколько дороже за счет увеличения необходимого рабочего времени и низкой эксплуатации оборудования.

Если в группе иммунограммы работает один лаборант, то он не сможет осущест вить взятие, обработку крови и постановку реакций ни у 32, ни даже у 24 пациентов, по скольку необходимое для этого время существенно (более чем в 1,5 раза) превышает длительность его рабочего дня. Поэтому забирать кровь для анализа нужно в этом случае дважды в неде-лю, определяя иммунограмму одновременно у 12 пациентов. При этом на получе ние одной иммунограммы потребуется 82 мин (см.табл. 6).

При наличии двух лаборантов иммунограмму можно определять у 64 пациентов в неделю, проводя взятие крови и постановку анализа одновременно у 32 человек дваж ды в неделю. Можно забирать кровь на анализ трижды в неделю, приблизительно по человек в день, но в этом случае производительность лаборатории несколько понизит ся.

Важнейшей деталью остается интерпретация иммунограммы. Для этого необхо димо в столь малой группе иметь врача-иммунолога, который, кроме выполнения ос новных обязанностей, может взять на себя наиболее сложную часть работы по получе нию иммунограммы (постановку клеточных реакций, подсчет препаратов), увеличив та ким образом производительность группы.

Для маленькой группы иммунограммы, состоящей из 2-3 человек, достаточно од ной лабораторной комнаты, в которой будут осуществляться и взятие крови с постанов кой реакций, и подсчет препаратов. В этой комнате необходимо иметь одно рабочее место для постановки реакции, а также для каждого сотрудника столы с микроскопами.

Оборудование то же самое, но центрифугу лучше иметь малую настольную с модифи цированным ротором, которая, во-первых, стоит в несколько раз дешевле большой, во вторых, занимает меньше места.

15.1.8. Кабинет семейного врача.

При возвращении традиции семейного врача ему следует вернуть, по-видимому, и инструмент лабораторной экспресс-диагностики, дать ему в руки анализ крови. Ко нечно, семейному врачу нецелесообразно определять все показатели крови, но глав ные определять необ- ходимо. К таким главным показателям относятся содержание лейкоцитов, формула крови и уровень Т-лимфоцитов (крайне желательно также определять чувствительность клеток к теофиллину,что позволит оценить не только количество Т-хелперов и Т-супрессоров, но и ИН). Эти показатели позволяют четко дифференцировать наличие и отсутствие воспалительного процесса, определить характер течения процесса. Разумеется, вы полнение таких анализов не должно быть серийным, они должны осуществляться в случае экстренной необходимости (на определение полной иммунограммы пациента следует направить в поликлинику). Анализ должна осуществлять медсестра, подсчет препаратов в основном врач. Для врача это важно, поскольку вид препарата может по мочь ему в диагностике заболевания и прогнозировании его течения. И,конечно, врач должен иметь высокую квалификацию в области иммунологии и интерпретации имму нограмм.

Для осуществления таких единичных анализов достаточно одного большого стола у стены, на одном краю которого стоит микроскоп с осветителем, на другом проводятся манипуляции по взятию и затем обработке крови. Оборудование требуется то же са мое, но желательно вместо большой центрифуги иметь малую настольную с модифи цированным ротором. Все материалы должны быть однократного применения, причем лучше пользоваться готовыми наборами реактивов и материалов.

15.1.9. Передвижная лаборатория.

Для обследования людей в отдаленных районах сельской местности, при эпиде миологическом обследовании в экстренных ситуациях городским отделам здравоохра нения при крупных лабораториях целесообразно иметь выездные лаборатории по оп ределению иммунограммы. Для размещения этих лабораторий достаточно автобуса.

Задачей такой лаборатории является взятие крови,ее обработка с получением не которых результатов на месте (СОЭ, содержания лейкоцитов, содержания иммуногло булинов и уровня гемоглобина) и постановка реакций с приготовлением препаратов.

Подсчет препаратов формулы крови и клеточных реакций и интерпретацию полной им мунограммы осуществляют в основном лаборатории, куда передают материал для за вершения анализа (либо после возвраще-ния из экспедиции). В передвижной лабора тории могут работать два лаборанта. С учетом отсутствия необходимости окраски пре паратов формулы крови и окончательного приготовления препаратов иммунологиче ских реакций, а также предварительно проведенной в основной лаборатории работе по подготовке к осуществлению анализа, они могут обрабаты-вать в день до 96 образцов крови с учетом ее взятия и постановки реакций.

В автобусе должны быть закреплены стол с двумя рабочими местами, центрифуга (малая настольная центрифуга типа ОПН-3 или 8 с модифицированным ротором), ма лый холодильник ( типа “Морозко”) небольшой термостат, микроскоп (для подсчета со держания лейкоцитов). Все необходимые материалы и реактивы должны быть предва рительно подготовлены и расфасованы для каждого дня обследования.

16.0. Глава ИММУНОГРАММА В ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ Экологическую иммунологию можно определить как область иммунологии, зани мающуюся изучением иммунного статуса организма в условиях изменяющейся эколо гической обстановки. Эта новая область гораздо шире, чем популяционная иммуноло гия,поскольку включает изучение иммунного статуса не только популяций, но и отдель ных индивидов. Она также шире, нежели эпидемиологическая иммунология, ибо иссле дует не только распространение заболева- ний, обусловленных дефектами или недостаточностью работы иммунной системы, но и адап- тационные сдвиги в иммунной системе, возникшие под влиянием изменения среды обитания человека в обусловливающие оптимум ее функционирования в новых усло виях. Важность этого направления в связи с резким обострением экологической ситуа ции в последние годы резко возросла, поэтому мы сочли необходимым посвятить ему отдельную главу.

Судьба экологической иммунологии необычна: ее возникновение как отдельной области со своими задачами определила неотложная практическая потребность.

Сложная экологическая ситуация в мире заставляет медиков ожидать немедленного практического выхода из этой области иммунологии, и для этого есть сейчас все осно вания. Имеются экспресс - микрометоды для определения иммунограммы при массо вых обследованиях людей - они описаны в этой книге. Разработаны подходы к интер претации имммунограммы у пациента. В данной главе даны теоретические подходы к развитию экологической иммунологии. Все это позволило не только получить реальные важные для практики результаты уже вначале, но и оценить практические возможности данного направления.

Экологическая иммунология сейчас находится в стадии становления. В связи с ка тастро-фическим ухудшением экологической обстановки во всем мире, вызывающим озабоченность общественности - с одной стороны и модностью современной иммуно логии - с другой, подобное становление происходит бурно. А любое бурное развитие науки не может избежать необоснованных, бессмысленных и даже вредных процессов.

Учитывая это, необходимо свое- временно проанализировать место иммунограммы в медикоэкологических обследованиях людей.

16.1. Основные задачи экологической иммунологии и принципы их решения Экологическая иммунология берет на себя решение важнейшей проблемы: опре деления, на какие экологические сдвиги и при каких условиях система защиты организ ма отвечает а) качественными изменениями баланса, необходимыми для успешной адаптации ор ганизма;

б) нарушениями функционирования, открывающими возможность развития патологии.

Другая, не менее важная проблема состоит в изучении иммунного статуса людей при изменении среды обитания. И, если в настоящее время первая проблема имеет скорее теоретическое значение, то вторая - важна именно для практики.

С наиболее неотложными проблемами медики сталкиваются обычно в районах экологических катастроф, для которых характерно резкое изменение окружающей сре ды за счет появления больших количеств химических веществ или физических воздей ствий, токсичных для организма. Здесь иммуноэкология может принести существенную практическую пользу. Она дает возможность оценить состояние иммунной системы в популяции людей данного региона и своевременно выявить группировки людей с начи нающимися сдвигами в иммунной системе с целью их отбора для проведения лечеб ных мероприятий.

Имеются 4 последовательные задачи экологической иммунологии, основанные на оценке иммунного статуса при помощи определения иммунограммы в популяциях лю дей, подвергшихся опасности поражения иммунной системы в результате изменений в экологической обстановке. Для успешной помощи населению эти задачи должны ре шаться комплексно.

Первые две из них решаются непосредственно после экологической катастрофы.

1. Отбор из всей популяции тех людей, у которых воздействие патогена приводит непосредственно к заболеванию.

2. Оценка широты и глубины реального поражения населения на основании раз деления популяции на внутрипопуляционные группировки в зависимости от степени поражения.

И при постепенных нарушениях среды обитания человека, а, в особенности, при эколо-гических катастрофах (скачкообразных изменениях внешней среды), таких как Чернобыльская (радиация), Уфимская (фенол) и др., обычно лишь часть населения по лучает дозы токсических воздействий и веществ в концентрациях, вызывающих разви тие патологического процесса (в нашем случае - лучевая болезнь и клинически выра женное отравление фенолом). Основная часть популяции даже при таких катастрофах получает дозы, не вызывающие непосредственно патологического процесса, соответ ствующего данному воздействию. Поэтому уже на первом этапе после катастрофы не обходимо выявить людей, у которых должно развиться заболевание данной этиологии, желательно до появления клинических симптомов или, еще лучше, на стадии продро мы. Это необходимо для своевременного и качественного лечения людей. В остальной части популяции воздействие патогена хотя и не привело к непосредственному разви тию патологии, но повлияло на организм, и, в частности, на иммунную систему, изменив ее баланс, а значит, переведя на иной уровень функционирования. Это может привести к активации латентных дефектов и мутаций, выводя их в активную патологию, поэтому таким людям необходимо проводить профилактические мероприятия.

Чтобы пояснить эту мысль, разберем пример с онкотрансформированными клетками. Из вестно, что они возникают в организме человека с большой частотой. Подавляющее боль шинство из них немедленно уничтожается иммунной системой, но немногие из них в течение длительного времени все же остаются жизнеспособными. Так, в предстательной железе 70 летних людей более чем в 80% случаев удалось найти неразвивающиеся очаги опухолевых кле ток. При благоприятных условиях эти латентные очаги дают начало генерализованному опухоле вому росту.

С другой стороны, ряд неблагоприятных внешних воздействий, и в первую очередь ионизи рующее излучение и многочисленные химические мутагены, усиливают мутационные процессы.

Это также влияет на частоту возникновения в популяции различных патологий.

Остальные две задачи касаются длительного наблюдения за популяцией людей, подвергшихся вредному воздействию.Они имеют непосредственное отношение не только к катастрофам, но и к постепенному изменению среды обитания.

3. Наблюдение и контроль за адаптационными сдвигами в иммунной системе при длительном динамическом анализе иммунограммы с целью своевременного выявле ния группы людей со срывом работы иммунной системы.

4. Выявление и динамический контроль группы лиц с активацией латентных или мутационных повреждений.

В основе решения всех этих задач лежат, безусловно, методы оценки иммунного статуса в популяциях и принципы клинической интерпретации полученных результатов.

Наряду с этим в экологической иммунологии имеются определенные особенности, ко торые кардинально изменяют стратегию решения этих задач.

В предыдущие годы по всем разделам медицины прокатилась мощная волна уси лий по выявлению различных границ: предельно допустимых доз воздействий на орга низм, не при-водящих к развитию патологии;

значений показателей, разграничивающих нормальное и патологическое функционирование организма и т.д. Не избежала этого и иммунология. Нельзя отрицать значения данного подхода для решения ряда важных практических задач. Но когда речь идет о задачах экологической иммунологии, обозна ченных нами выше, выявление таких пределов имеет ограниченную практическую цен ность. Этому есть две причины.

1) Любое воздействие (химическое, физическое и др.) оказывает влияние на орга низм не изолированно, а в совокупности с комплексом других внешних факторов. Меди ки хорошо знают, что заболевание обычно обусловливается суммой причин. Степень влияния каждой из них может измевяться в зависимости от многих факторов, в том числе окружающей среды.

Поясним примером. В результате Чернобыльской катастрофы жители ряда регио нов страны, и среди них дети, получили определенную дозу радиации в виде прямого внешнего облучения кожи и глубоких тканей и инкорпорации в организм радионуклидов.

Многие из этих детей в тот же год были организованно отправлены на южные курорты страны. Там они получили дозы ультрафиолетового и теплового облучения не несколь ко порядков большие по сравнению с теми детьми, которые находились в это время в центральных и северных районах. Ни у одно- го врача не возникнет сомнений, что реальное действие одной и той же дозы радиации на организм будет у детей этих двух групп принципиально различным: у тех, кто побы вал на юге, оно резко усилится из-за дополнительных воздействий внешней Среды.

И другой пример. Во время Чернобыльской аварии среди других изотопов в окру жающую среду были выброшены изотопы йода. Накопление их в щитовидной железе людей зависит не только от концентрации, но и от содержания “холодного” йода в ок ружающей среде и следовательно в организме людей живущих на данной територии.

На территории Белоруссии имеются обширные эндемические зоны, отличающиеся от сутствием в воде йода. Ясно, что в этих зонах заражение людей радиоактивными изо топами йиода будет более выраженным, чем в тех областях, где” холодный “йод в во де присутствует и конкурирует в организме с его радиоактивным изотопом.

Таким образом, конечный эффект патогенного воздействия определяет лишь сумма внешних факторов, а не один какой-либо фактор, даже если он явля ется преобладающим. Все остальные факторы могут или усилить, или ослабить его действие, нередко многократно.

2) Сила влияния на организм любого воздействия зависит от физиологического со стояния организма в момент этого воздействия.

Об этом свидетельствует факт, широко известаый биологам - экспериментаторам.

Если группу линейных (генетически идентичных) животных одного возраста, пола и ве са облучить дозой радиации, ниже абсолютно смертельной для данной линии живот ных, то часть из них погибнет, а другие, переболев, останутся живы. На относительно невысокие дозы радиации эти животные также прореагируют неодинаково, что выра зится в разной степени проявления клинических симптомов (понос, потеря веса, облы сение и т.д.): от резко выраженных до полного их отсутствия. Это происходит из-за фи зиологических различий активности функционирования подсистем организма, обуслов ленных биоритмическими колебаниями, различиями в физической нагрузке, наконец, флуктуациями, которые у разных индивидов сочетаются по-разному и приводят в итоге к неодинаковому конечному результату. В естественных, генетически разнородных по пуляциях (в том числе людей) различия в чувствительности организма к одному и тому же воздействию во много раз сильнее. Так, чувствительность к радиации у имбредных мышей разных линий может различаться более чем вдвое.

Для полноты картины возможностей различий чувствительности разных индивидов в популяции к тем или иным воздействиям необходимо добавить различия связанные с полом, возрастом, весом, гормональным циклом, питанием, наличием вредных привы чек (употреб-ление алкоголя, курение и т.д.). Необходимость учета всех этих факторов придает экологи-ческой медицине и, в частности, иммунологии принципиальные осо бенности.

Сформулируем три фундаментальных принципа исследований в экологической медици-не.

1. При медико-экологических исследованиях недостаточно изучать статус организ ма лишь в связи с наличием того или иного внешнего воздействия или его дозой. Для объективной оценки необходимо учитывать влияние на организм всех других факторов, как вредных, так и благоприятных, а также состояние всех систем организма с учетом его генетических особенностей.

2. Исследование усредненного воздействия неблагоприятных факторов на всю по пуляцию в целом обычно мало эффективно. Недостаточно оценить влияние этих фак торов и на группы, выделенные по возрасту или полу. Должный эффект может дать лишь анализ, проведенный на уровне внутрипопуляционных грппировок, выделенных по конечному эффекту воздействия на организм в целом, его системы или отдельные параметры.

3. Для оценки начальных сдвигов в организме под влиянием вредных воздействий лучше всего подходят постоянно активно метаболизирующие, пролиферирующие сис темы поддержания гомеостаза, имеющие общеорганизменное значение.

К таким системам наряду с сердечно-сосудистой, метаболитической, гормональной от носится и иммунная система. Подчеркнем, что иммунная система в самом общем смысле несет функцию поддержания качественного состава организма, что отличает ее от других систем, выполняющих функцию поддержания количествевного постоянст ва состава организма. Это обуславливает первостепенную значимость оценки состоя ния иммунной системы в медикоэкологических исследованиях.

Иммунная система является активно пролиферирующей и обладает высокой ме таболитической активностью Поэтому все вещества и физические факторы не только прямо или косвенно влияют на состояние иммунной системы, но и оказывают на нее свое действие чаще в более низких дозах, чем на другие системы организма.

Одним из важнейших компонентов экологической системы, в сильнейшей степени влия-ющим на иммунитет, является микрофлора, окружающая человека. В данном слу чае вопрос касается не столько обогащения микрофлоры почвы, водоемов и т.д. пато генными и условно-патогенными микроорганизмами, чем занимаются гигиенисты, сколько количественных изменений микрофлоры самого человека. Здесь самым глав ным, пожалуй, является количественное изменение в популяции людей патогенных штаммов микробов и вирусов. Именно нарастание уровня того или иного возбудителя до определенного критического предела и дает начало эпидемии. Оно же приводит к существенным сдвигам функционирования иммунной системы. Примерами этому могут служить возникновение эпидемии гриппа, изменение иммунного статуса при носитель стве микробов (стафилококка, стрептококка и др.), вирусов(гепатита, герпеса, СПИДа и др.).

В течение длительного времени популяционные исследования в иммунологии ос новы-вались на оценке иммунного статуса прежде всего клинически здоровых людей с целью выявления различий у жителей разных регионов и работников разных предпри ятий (Козачен-ко Н.В. и др., 1983;

Петров Р.В., Орадовская И.В., 1988). К сожалению, и практическая, и теоретическая ценность таких исследований оказалась невелика. Это объясняется тем,что иммунная система слишком сложна и для ее адекватной оценки недостаточно изучить одно из ее состояний вне динамики функционирования.

В I части книги мы сформулировали положение о том, что нормальная иммунная система организма может находиться в двух принцпиально различных состояниях: от носительного спокойствия (у клинически здоровых людей) и активного функционирова ния (при воспалительном процессе). Каждое из этих состояний характеризуется свои ми, существенно различающи-мися между собой нормативами иммунологических па раметров. Это принципиально отличает иммунную систему от многих других систем ор ганизма. Из этого следует важнейший для иммуноэкологических исследований вывод о том, что принципиально более полную информацию об иммунной системе можно полу чить, анализируя иммунную систему не только в спокойной фазе, в группах клинически здоровых людей, но и в активной фазе, у больных острыми воспалительными заболе ваниями или людей с поствакцинальными реакциями организма. Именно такой двух сторонний анализ позволит наиболее четко ответить на вопрос, являются сдвиги в им мунной системе адаптационными или они отражают возникший (хотя, возможно, пока не проявившийся клинически) срыв работы иммунной системы. Этот вопрос по своей практической значимости является важнейшим, ибо от ответа на него зависит приме нение тех или иных профилактических или лечебных мероприятий.

16.2. Сдвиги и в иммунограмме при изменениях в экологическом окружении Иммуноэкологические исследования при скачкообразных изменениях окружающей среды лишь начинаются, и сейчас еще нет опубликованных добротных данных об им мунном статусе популяций людей, подвергшихся таким воздействиям. В данной главе мы сделаем попытку анализа данных иммунограммы, полученных при обследовании популяций людей в течение определенного периода времени, характеризующегося по степенным изменением экологи- ческой обстановки. Ясно, что в такой ситуации изменения в иммунном статусе, во вся ком случае у здоровых, будут носить преимущественно адаптационный характер.

Одним из важнейших принципов оценки популяций является принцип дискретно сти: выделение и изучение внутрипопуляционных группировок в соответствии с этим принципом проанализируем данные о содержании лейкоцитов в крови здоровых людей, полученные в течение нескольких десятилетий (30-70 годы этого столетия) в Москве, Петербурге и других крупных городах Европейской части страны рядом исследовате лей (Аккерман В.В. 1938);

(Кассирский И.А., Денщиков Д.И., 1974;

Николаева Л.К. и др.;

Соколов В.В., 1963 и др.). Нe вызывает сомнений, что в течение этих десятилетий экологическая обстановка в больших городах постепенно менялась в сторону увеличе ния количества и качества разнообразных внешних факторов. Исследования всех ав торов проведены на сотнях и тысячах доноров, поэтому, несмотря на большие разбро сы показаталей во всех группах, среднеквадратическая ошибка была минимальна, что повышало достоверность даже небольших различий средних значений.

Анализируя эти данные, удалось установить, что за последние 50 лет средние зна чения содержания лейкоцитов в крови у здоровых людей постепенно уменьшались. Но это снижение средних было незначительным даже за весь полувековой отрезок време ни: хотя эти различия из-за малой среднеквадратичной ошибки были достовервыми, они составляли менее 1х109/л (рис.7). Если учесть наличие значительных колебаний уровня лейкоцитов под действием биологических ритмов и физической нагрузки (см.гл.3), такое снижение может считаться для практики ничтожным.

А Б А Б 7 30 о о 6 20 о о 5 о 1 2 3 4 5 Рис. 7. Динамика среднего содержания лейкоцитов в крови (А) и изменения ве личины группировки людей с содержанием лецкоцитов менее 5 10 9/л в популяциях здовых людей в течение нескольких десятков лет.

1 - 1932-1936 гг. ( Аккерман В.В.,1936г.);

2 - 1959 г. (Соколов В.В., 1063 г.) ;

3 - 1960 г. ( Нико лаева Л.К., 1969 г.) ;

4 - 1966-1968 гг. (Кассирский И.А., Денщиков Д.И., 1974 г.) ;

5 - 1981-1982 гг.

( наши данные) ;

6 - 1986 г. ( наши данные).

По оси ординат : А - содержание лейкоцитов в крови, 10 9/л. Б - количество индивидов в обследуемой популяции с уровнем лейкоцитов в крови менее 5 10 9/л.

Опыт врачей, отраженный во многих монографиях, свидетельствует о том, что за последние десятилетия уровень лейкоцитов в крови у многих людей существенно сни зился. Если в 60-70-е годы содержание лейкоцитов в крови менее 4х109/л выявлялось крайне редко (Кассирский И.А., Денщиков Д.И.,1974), то в 80-е годы столь низкие циф ры считались уже нормальным явлением. Менее выраженным стало и повышение уровня лейкоцитов при воспалительном процессе: у многих больных в острой фазе за болевания лейкоцитоз не выходит за пределы нормы. На чем же основываются эти от четливые эмпирические знания практических врачей, если анализ средних значений данного показателя даже за 50 лет не дал рез кого сдвига?

Воспользуемся для анализа этих же данных принципом дискретности. Для этого не об-ходимо оценить распределение исследуемого показателя в популяции. На рис. 8 по казана гистограмма распределения уровня лейкоцитов в популяции здоровых людей (жителей г.Москвы), полученная в 1986 г. Видно, что эта гистограмма не только не сим метрична, но характеризуется двумя пиками.

Распределения значений иммунологических (так же, как биохимических и других) показате лей в однородных по возрасту и полу группах здоровых и клинически однородных (по диагнозу и стадии процесса) группах больных, как правило, не являются нормальными (т.е. описываемыми гауссовой кривой). Более того: часто они характеризуются не одним пиком, а несколькими, при чем эти пики обычно являются несимметричными. Это можно объяснитьнеоднородностью попу ляций по каждому параметру. Степень этой неоднородности для разных показателей неодинако ва. По-видимому, эта внутренняя неоднородность является неотъемлемым свойством любой по пуляции, даже состоящей из однотипных по клиническому состоянию индивидов. Исследуя рас пределение популяции по тому или иному параметру, необходимо учитывать эту неоднород ность, выделяя для исследований внутрипопуляционные группировки, соответствующие пикам на гистограмме. Анализ распределения одного и того же показателя в различных популяциях людей (в разных регионах, в разные годы) показал, что внутрипопуляционные группировки, характери зующиеся одними и теми же пиками, обычно сохраняются, хотя могут, и весьма сильно, изме няться по своему объему внутри всей популяции.

30 о 20 о о 10 о о о о ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Рис. 8. Гистограмма распределения содержания лейкоцитов в крови здоровых людей, полученная в 1986 году. По оси абсцисс - содержание лейкоцитов, 10 9 / л. По оси ординат - % индивидов в группе На основании гистограммы, представленной на рис. 8, исследуемую популяцию можно разбить на две большие группировки, одна из которых включает людей с содер жанием лейкоцитов в крови ниже 5х109/л, другая - выше этого значения. Поскольку нас интересует снижение уровня лейкоцитов у индивидов, проанализируем объем первой группировки в более ранних популяционных исследованиях данного показателя, прове денных авторами перечисленных выше работ - благо, они приводили в своих публика циях таблицы с указанием процента людей из всего обследованного контингента с раз ными уровнями лейкоцитов. Как видно из рис. 7, внутрипопуляционная группировка лю дей, в крови которых содержится мнее 5.109/л лейкоцитов, за пять десятилетий много кратно увеличилась. В то же время средний уровень лейкоцитов в популяции снижался, как видно из того же рисунка, незначительно. Такое кажущееся противоречие можно объяснить тем, что происходит нивелирование обще-групповых значений показателя за счет его значений в другой группировке.

Таким образом, несмотря на слабые сдвиги средних значений локазателей, про изошло мощное перераспределение людей в популяции по уровню лейкоцитов. Можно полагать, что основной причиной этого являются процессы адаптации, активно идущие в иммунной системе в соответствии с изменениями в среде, окружающей человека. Во всяком случае, практи кующий врач должен знать о таком перераспределении и тенденциях его дальнейших изменений. При этом важно понимать, что подобные сдвиги в популяции в своем по давляющем большинстве отражают не появление чего-то нового в качественном выра жении, а лишь количественное изменение доли той или иной группы. Для клинициста весьма важен вопрос о том, за счет каких клеток произошло такое снижение уровня суммарных лимфоцитов. Для ответа на него было проведено изучение лейкограммы в популяциях здоровых людей. Наблюдаемые сдвиги показали, что снижение уровня лейкоцитов связано не с равноценным уменьшением в периферической крови клеток всех типов, а с преимущественным снижением числа гранулоцитов. Именно поэтому в течение тех же десятилетий отмечалось перераспределение популяции в сторону уве личения группировки людей с более высокими уровнями лимфоцитов.

Важно еще раз подчеркнуть, что выявленные изменения не являются отражением пато-логии. Подробное клиническое обследование людей, входящих в данные группи ровки, подтвердило, что они клинически ничем не отличаются от всех остальных инди видов группы. Выявленные изменения скорее указывают на то, что в процессе адапта ции иммунная система все у большего числа людей предпочитает реализовать свой статус именно данным способом, а не каким-либо иным из тех, которые использова лись ранее. Вопрос о том, при каком варианте иммунного статуса риск срыва работы системы больше - в том,который реализовывался ранее или имеет место сейчас, также остается открытым. Ибо весьма вероятно, что чем лучше система адаптируется к воз действию внешних факторов, тем лучше она выполняет свои функции, хотя здесь, ко нечно, нужно учитывать количественные и качественные параметры внешних факто ров, оказывающих изменяющее воздействие.

Теперь проанализируем динамику лейкоцитов в период активной работы иммун ной системы - при остром воспалительном процессе. Для этого изучали лейкограмму у больных с абсцессами разной локализации на этапе развернутого течения процесса в момент поступления их в клинику, до операционного вмешательства. В этом периоде больным обычно еще не применялась интенсивная антибиотикотерапия. Для нашего анализа это существенно, ибо в 40-х годах антибиотики еще столь широко не исполь зовали, как сейчас. И поэтому именно на эти сроки мы имеем право сопоставлять больных 40-50-х и 80-х годов.

Как и у здоровых, у больных гистограммы распределения уровня лейкоцитов име ли несколько пиков, характеризующих внутрипопуляционные группировки. Исследовали динамику группировки больных с уровнями лейкоцитов в крови менее 9х109/л. Оказа лось, что в 80-е годы она резко увеличилась по сравнению с 40-50-ми годами. Это мо жет указывать на уменьшение сдвига уровня лейкоцитов, характерного для активации иммунной системы в период воспалительного процесса в последние годы. Является ли это результатом менее активного процесса или качественного изменения баланса им мунной системы при столь же активной ее работе - неясно. Ясно то, что этот умень шенный сдвиг отражает адекватную реакцию иммунной системы на процесс, и это под тверждает факт благополучного завершения процесса у этих больных.

Таким образом, в последние годы популяции людей характеризуются не только общим снижением числа лейкоцитов в период спокойной работы иммунной системы, но и меньшим их подъемом в период ее активации.

По-видимому, такая перестройка позволяет иммунной системе сохранить опти мальную реактивность в изменившихся экологических условиях, включающих и увели чение поступления в организм с пищей нитратов, ядохимикатов, антибиотиков и других вредных веществ. Что это именно адаптационные, а не патологические сдвиги следует из того, что все эти данные получены при исследовании популяций клинически здоро вых людей и больных острыми воспалительными заболеваниями с благополучным клиническим исходом.

Мы привели данные, из которых следует поразительный факт изменения в крови больших популяций городского населения содержания лейкоцитов и лейкограммы в те чение всего лишь нескольких десятилетий. Однако этим, по-видимому, не исчерпыва ются адаптационные возможности иммунной системы.

В последнее десятилетие, с появлением общедоступных методов массового им муноло-гического обследования, была определена полная иммунограмма в разнооб разных популяциях здоровых и больных жителей Москвы, Ленинграда и других крупных городов. Проанализировав данные этих обследований описанным выше методом дис кретных группировок в однородных группах людей, удалось обнаружить ощутимые сдвиги в тонком звене иммунной системы - субпопуляционном составе лимфоцитов.

Была выявлена отчетливая, сохраняющаяся во всех исследованных группах, внутрипо пуляционная группировка, в которую входили индивиды с соотношением Тх/Тс менее 1,2. Она была проанализирована в динамике. Оказалось, что величина этой группиров ки у здоровых доноров разного возраста, обследованных в 1982-1985 гг., составляла от 6,2 до 12% популяции, в 1987-1989 гг. - от 18,3 до 39,2%. В однородных по диагнозу и стадии процесса группах больных острыми и хроническими воспалительными процес сами эта группировка составляла в 1982-1984 гг. 3,1-9,8%, а в 1988-1989 гг. - уже 18,1 44,3%.

Таким образом, в популяции резко возросло число индивидов с более низкими зна чениями данного показателя. Нужно отметить, что, в отличие от предыдущего примера, увеличение этой группировки отразилось и на среднегрупровых значениях соотноше ния Tx/Тс, которые во второй половине десятилетия по сравнению с первой были в од нотипных группах обычно достоверно понижены.

Не вызывает сомнений, что подобное изменение также связано со сдвигами в эко логии в крупных городах страны, тем более, что они в последнее десятилетие особенно резко прогрес-сировали. Сегодня у нас нет данных о том, какой именно фактор из их суммы повлиял на данное изменение в иммунограмме. Однако можно предположить, что одной из вероятных причин этого является качественное и количественное измене ние вирусного и микробного носитель-ства среди населения. Тем более, что при инфи цировании организма вирусом гепатита, ВИЧ и др. отмечают снижение соотношения Тх/Тс.

Итак, мы выяснили, что длительное воздействие вредных факторов окружающей среды на популяцию приводит к определенным сдвигам в иммунной системе людей. Теперь разберем, как реагирует иммунная система на разовое вредное воздействие небольшой дозы ионизирующей радиации. Разумеется, это исследование было проведено на животных.

Мышей линии BALB/с (здоровых и зараженных опухолевыми клетками) облучали дозой ра диации в 75 Ber. Эта доза является относительно небольшой, не вызывающей прямой гибели животных, она в несколько раз ниже абсолютно смертельной. Через трое суток у мышей опреде ляли иммунограмму: уровни лейкоцитов, формулу клеток крови, адгезивную активность, лимфо цитов и фагоцитарную активность нейтрофилов в серии нагрузочных тестов, индекс нагрузки (ИH).

На третьи сутки после воздействия радиации у здоровых облученных мышей по сравнению с контрольной группой отмечался целый комплекс изменений в иммунограмме. В крови животных несколько снижался уровень лейкоцитов за счет лимфоцитов, имелась тенденция к повышению фагоцитарной активности нейтрофилов. Сильные изменения были выявлены в системной харак теристике - сопряженности компонентов (которая выражается количеством достоверных взаимо связей между параметрами). У мышей облученных по сравнению с интактными она возрастала в 5 раз. Это соответствовало столь же резкому снижению ИН (как мы уже отмечали, у людей из менения ИН также соответствуют изменению сопряженности компонентов).

У мышей, зараженных клетками асцитной карциномы Эрлиха, подобное облучение привело к тем же сдвигам показателей иммунограммы, но в несколько раз более выраженным. По сравне нию с контрольными мышами, зараженными в тот же срок, у них отмечали резкое снижение со держания лейкоцитов за счет клеток всех типов, значительно повышалась фагоцитарная актив ность нейтрофилов. Однако направление изменения сопряженности у этих больных мышей было противоположно тому, которое отмечали у здоровых: связанность компонентов у них снижалась вдвое. Последний факт очень важен, поскольку, как мы указывали выше, связанность отражает степень напряженности, активации работы иммунной системы в борьбе с чужеродным антигеном.

У мышей, зараженных клетками асцитной карциномы (так же, как, впрочем, микроорганизмами), резко возрастала сопряженность компонентов иммунной системы, что указывало на ее активную работу. Снижение связанности компонентов после облучения свидетельствует о снижении актив ности работы иммунной системы при развивающемся процессе. Действительно, облученные больные мыши,в отличие от необлученных, уже в период обследования стали гибнуть.

Таким образом, однократное воздействие на организм радиации, даже в относительно неболь шой дозе, приводит к резким изменениям в иммунной системе. Причем влияние это у здоровых и больных животных неодинаково. У здоровых сдвиги в иммунной системе были направлены, по видимому, на компенсацию этих воздействий через активацию ее функционирования (что отра жает повышенная сопряженность компонентов). У больных эти сдвиги, напротив, оказались резко негативными. Это выразилось в сбое всех параметров, которые система пыталась реализовать для борьбы с чужеродным. Так, если у больных мышей воплощение защитных функций иммун ной системы выражалось в многократном повышении сопряженности ее компонентов, резком по вышении уровня лейкоцитов за счет нейтрофилов, слабом снижении фагоцитарной активности нейтрофилов, то после облучения у них резко упала сопряженность компонентов, снизился уро вень лейкоцитов за счет всех клеток и повысился уровень фагоцитоза. Как мы уже писали, по добные противоположные характерным для текущего процесса сдвиги в иммунограмме всегда являются крайне неблагоприятными, что и подтвердилось на практике.

Конечно, вредные воздействия не всегда будут иметь столь отрицательные последствия для больных: все зависит от дозы воздействия, тяжести имеющегося заболевания и многих других причин. Но ясно то, что каждое такое воздействие создает для иммунной системы новое препят ствие, которое ей необходимо преодолеть, и потому неудивительно, что длительные, пусть даже очень малые, воздействия столь основательно сдвигают показатели иммунограммы в популяции.

(Близкие изменения показателей иммунограммы были выявлены недавно при об следовании большого контингента взрослых и детей в зоне подвергнутой радиацион ному воздействию в результате Чернобыльской катострофы. Подробно об этом см. в приложении № 3 настоящего издания.) Изучая иммунную систему жителей крупных городов во временном аспекте, пусть в небольшом промежутке времени, мы увидели, что она не есть нечто застывшее в своем постоянстве. Ее баланс все время меняется под влиянием изменения в среде обитания, а в соответствии с этим появляются сдвиги и в иммунограмме. По-видимому, при помощи этих изменений иммунная система пытается достичь оптимального выпол нения своей главной цели - защиты организма. С течением времени, особенно когда человек стал активно воздействоэать на окружающую среду, идет эволюция иммунной системы, а вместе с этим - и эволюция забоваемости. Определенные этапы этой эво люции связаны с появлением новых инфекций, которые в свою очередь влияют на им мунную систему. И между всеми этими процессами нельзя отрицать наличия обратной связи. Не только: новая инфекция изменения в иммунном статусе организма, но так же: изменения в окружающей среде адаптационные изменения в иммунном статусе благоприятные условия для развития в организме новых видов инфекции. Ибо если иммунная система более успешно защищает организм от одних факторов, она остав ляет его более уязвимым для других.

Врач ни в коем случае не должен забывать о том, что иммунный статус пациента сегодня отличается от того, каким он был у такого же пациента десятилетие назад. Им муноэкологические исследования должны определять не только эти изменения на дан ный момент времени, но и прогнозировать их дальнейшую тенденцию.

Л.Л.Л. Литература Авдеева В.С., Лебедев К.А. Системный подход к оценке показателей активности им мунитета при хроническом тонзиллите у работников текстильного предприятия.

Журн.ушн.нос. и горл. бол. 1988. N 4. С. 7-11.

Алмазов В.А., Афанасьев Б.В., Зарицкий А.Ю. и др. Физиология лейкоцитов че ловека. Л.: Наука, 1979. 230 с.

Аничков Н.И. Учебник патологической физиологии. Л.: Мед-гиз, 1938. 320 с.

Арнет Н. Качественное учение о крови и его достижения. Харьков: Acta medica, 1938.

Приложение к “Врачебному делу”. С. 35-48.

Бернет М.Ф. Клеточная иммунология. М.: Мир, 1971. 537 с.

Вельтищев Ю.Е.Иммунодефицитные состояния.

Сохин А.А ЧернушенкоЕ.Ф./ред./Прикладная иммунология. Киев: Здоров’я, 1984.С.

76-105.

Виноградов Ю.Е., Лебедев К.А. Значение современной лейкограммы в клинической практике. //Тер. архив, 1989. N 1. С.121-124.

Воробьев А.И., Лорие Ю.И. /ред/. Руководство по гематологии. М.:Медицина, 1989.

583.

Говалло В.И., Григорьева М.П., Космиади Г.А. и др. Снижение содержания малых лимфоцитов в крови больных злокачественными опухолями. Вопр. онкологии. 1987. N 9. С.15-21.

Гробстайн К. Стратегия жизни. М.:Мир, 1968. 143 с.

Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине /этиология/.М.:Медицина, 1965. 178 с.

Давыдовский И.В. Общая патология человека. М.:Медицина,1969. 610 с.

Даштаянц Г.А. Клиническая гематология. Киев: Здоров’я, 1978.344 с.

Дик Дж. /ред./. Иммунологические аспекты инфекционных заболеваний. М.:Медицина, 1982 573 с.

Дильман В.М. Четыре модели медицины. Л.:Медицина, 1987. 287 с.

Дюбо Р. Бактериальная клетка в связи с проблемами вирулентности, иммунитета и химиотерапии. М.: Изд. иностр. лит., 1948.240 с.

Егоров А.М., Осипов А.Д., Дзантиев Б.Б., Гаврилова Е.М. Теория и практика имму ноферментного анализа. М.:Высшая школа, 1991.288 с.

Йегер Л. /ред./. Клиническая иммунология. М.:Медицина, 1986.476 с.

Кассирский И.А., Алексеев Г.А. Болезни крови и кроветворной системы.

М.:Медгиз,.700 с.

Коган Г.И., Бобров И.И. Клиническое толкование лабораторных анализов.

М.:Медгиз, 1949, 283 с.

Коен С., Уорд П.А., Мак-Класки Р.Т. /ред./. Механизмы иммунопатологии.

М.:Медицина, 1983. 397 с.

Козаченко Н.В., Понякина И.Д., Абишева А.Б. Выявление иммунологической недос таточности у шахтеров. Здравоохранение Казахстана. 1989. N 4. С. 25-27.

Корнева Е.А., Шхинек Э.К. Гормоны и иммунная система. Л.:Наука, 1988. 249 с.

Корольков А.А., Петленко В.П. Философские проблемы теории нормы в биологии и медицине. М.:Медицина, 1977. 392 с.

Краскина Н.А., Зегер Э.И., Лопатина Т.К. Неспецифические изменения в иммунной системе, возникающие в процессе формирования поствакцинального иммунитета.

Современные аспекты изучения иммунологической безвредности и эффективности вакцинации. М.:МНИИСВ, 1988. С. 44-65.

Крюков А.Н. Морфология крови. М.: 1920. 420 с.

Кузин М.И., Белоцкий С.М., Костюченок Б.М. и др. Т- и В-системы иммунитета при острой гнойной хирургической инфекции. Клин. мед., 1981. N 5. С. 81-85.

Купер Э. Сравнительная иммунология. М.:Мир, 1980. 422 с.

Лебедев К.А. Принцип двуфазности для объяснения механизма специфических им мунологических процессов. Журнал общей биологии, 1969. Т.30. N 5. С. 528-544.

Лебедев К.А., Алексеева М.И., Барамыкова Г.П. и др. Подходы к лабораторному прогнозированию эффективности применения декариса /левамизола/. Сов. медицина.

1980. N С. 62-65.

Лебедев К.А., Понякина И.Д. Принципы работы систем организма и х приложение в практической медицине. Физиология человека.1991 а. Т.17. N 4. С. 154-167.

Лебедев К.А., Понякина И.Д. Принципы работы систем организма и их приложение в практической медицине /продолжение/. Физиология человека. 1991 б. Т. 17. N 6. С. 108 123.

Лебедев К.А., Понякина И.Д. Дискретно-динамический анализ новый подход к оцен ке иммунного статуса человека.. Итоги науки и техники, серия Иммунология.

М.:ВИНИТИ, 1986. Т.15. С. 64-96.

Лебедев К.А., Понякина И.Д. Общий синдром иммунологической недостаточности.

Итоги науки и техники, серия Иммунология.М.:ВИНИТИ, 1988. Т.22. С. 147-192.

Лебедев К.А., Понякина И.Д., Авдеева В.С. Иммунный статус человека. Сообщение I. Необходимость системного подхода. // Физиология человека. 1989. Т.15. N 1. С. 131 142.

Лебедев К.А., Понякина И.Д., Авдеева В.С. Иммунный статус человека. Сообщение II. Первые успехи системного подхода. // Физиология человека. 1989. Т.15. N 2. С. 121 132.

Лебедев К.А., Понякина И.Д., Авдеева В.С. Системное представление о спокойном и активном функционировании иммунной системы. // Успехи современной биологии.

1991. N 2.

Лебедев К.А., Понякина И.Д., Козаченко Н.В. Понятие нормы в оценке иммунного статуса человека.. // Физиология человека,1989. Т.15. N 6. С. 34-45.

Лебедев К.А., Понякина И.Д., Нестерина Л.Ф., Иткина Л.Д. Функциональный подход к оценке иммунного статуса человека /применение нагрузочных тестов для диагностики иммунологической недостаточности/. Физиология человека. 1987. Т.13. N 5. С. 839 847.

Лебедев К.А., Понякина И.Д., Робустова Т.Г. и др. Сдвиги иммунограммы у людей с нормальной антиинфекционной защитой /использование метода дискретных группи ровок в популяционных исследованиях последнего десятилетия. Физиология челове ка.1990.Т.16. N 6. С. 127-134.

Лимфоциты. Методы. М.: Мир, 1990. 397с.

Лозовой В.П., Шергин С.М. Структурно-функциональная организация иммунной сис темы.: Новосибирск. Наука, 1981. 229 с.

Максимов А.А. Основы гистологии. Ч.П. Учение о тканях. Петроград: Изд. К.Л. Рикке ра, 1915. 614 с.

Манько В.М. Антигены и рецепторы Т- и В-лимфоцитов человека. // Иммунология, 1987. N 5.

С. 15-25.

Манько В.М.Антигены и рецепторы лимфоцитов третьего типа /O,К,NK/ и моноцитов /макрофагов человека./ / Иммунология. 1988. N 2. С. 17-30.

Мате Ж.. Активная иммунотерапия рака. Иммунопрофилактика и иммунореабилитация.

М.: Медицина, 1980. 424 с.

Марчук Г.И. Математические модели в иммунологии. М.: Наука, 1980. 264 с.

Мечников И.И. Лекции по сравнительной патологии воспаления. М.: 1917. 219 с.

Мечников И.И. Вопросы иммунитета.. М.: Издательство АН СССР, 1951. 732 с.

Миллер И. Иммунитет человеческого плода. Прага: Авиценум. 1983. 541 с.

Парин В.В., Баевский Р.М. Важнейшие аспекты комплексных исследований процессов регуляции висцеральных систем организма человека. Успехи физиол. наук. 1970. N 2.

С. 100-112.

Петров Р.В., Лебедев К.А. Новое в клинической иммунологии Клин. медицина,1985.N 3.

С. 5-13.

Петров Р.В., Лебедев К.А., Саидов М. З., Башун Е.П. Способ определения иммуног лобулинов в биологических жидкостях “Иммунокап”. АС N 1312484, Бюл. N 19. 1987.

Петров Р.В., Лопухин Ю.М., Чередеев А.Н. и др. Оценка иммунного статуса человека. Методические рекомендации МЗ СССР. М., 1984. 36 с.

Робустова Т.Г., Лебедев К.А., Понякина И.Д. и др. Перспективы клинической имму нологии в диагностике и терапии хирургических стоматологических заболеваний. Сто матология, 1988.

N 4. С. 89-91.

Робустова Т.Г., Лебедев К.А., Понякина И.Д. и др. Иммунная система в регионе зуб - зубочелюстной сегмент. // Стоматология. 1990. N 5. С. 30-33.

Сильвестров В.П., Караулов А.В. Иммунологическая недостаточность при заболева ниях органов дыхания /вопросы диагностики, патогенеза и лечения. / // Тер. архив. N 3.

С. 3-9.

Смирнова Л.Г., Кост Е.А. /ред/. Руководство по клиническим лабораторным исследо ваниям. М.: Медгиз. 1960. 620 с.

Ростова Н.С.Сравнительный анализ корреляционных структур. // Шмидт В.М. /ред./.

Исследование биологических систем математическими методами. Л.: Изд-во Ленин градского ун-та. 1985. С. 35-50.

Уильямс Р. Биохимическая индивидуальность. Основы генетотрофной концепции. М.:

Ин. лит., 1960. 295 с.

Успенский В.М., Ващенков В.М. Значение проб с тималином, декарисом и теофилли ном при оценке Т-лимфоцитов. Лаб. дело. 1984. N6. С. 332-336.

Фрейнфельд Е.И. Гематология. М.: Медгиз, 1947. 387 с.

Фриденштейн А.Я., Лурия Е.А. Клеточные основы кроветворного микроокружения.

М.: Медицина, 1980. 214 с.

Хейуорд А.Р. Иммунодифициты. / Дик. Дж./ред./. Иммунологические аспекты инфек ционных заболеваний. М.: Медицина, 1982. С. 175-232.

Чертков И.Л., Воробьев А.И. Современная схема кроветворения. Пробл. гематол., 1973. N 10. С. 3-13.

Шиллинг В. Картина крови и ее клиническое значение. М.-Л.: Госмедиздат, 1931. с.

Ширинский В.С., Жук Е.А. Проблемы иммуностимулирующей терапии. Иммунология.

1991.

N 3. С. 7-9.

Шор Р.Р., Жуковский А.А., Лебедев К.А. Иммунный статус у детей с различными формами диффузного токсического зоба. Педиатрия. 1987. N 7. С. 24-29.

Яновский Д.Н. Картина крови и ее клиническое значение.Киев: Госмедиздат УССР, 548 с.

Bach J.-F. Avaluation of T-cells and thymic serum factors in man using the resette technique.Transplant. Rev., 1973. V.16. P. 196-206.

Bach M.-A., Bach J.-F.The use of monoclonal anti-T cell antibodies to stady T cell imbalances in human disseasses./ Clin. Exp. Immunol., 1981a. V.145. N 3. P. 499-508.

Bach M.-A., Bach J.-F. Imbalance in T cell subsets in human diseases. Int. J.

Immunopharm., V. 3. N 3. P. 269-273.

Bach M.-A., Phan-Dinh-Tuy., Tournier E., et al. Defict of suppressor T cell in active multiple sclerosis. Lancet, 1980. V. 11. N 8206. P. 1221-1223.

Barnaba V., Musca A.,Cordova C., et al. Relationship between T cell subsets and suppressor cell activity in chronic hepatitis B virus (HBV) infection. Clin. Exp. Immunol., 1983.

V. 53. N 2. P. 281-288.

Canonica G.M., Bagnesco M., Corte G., et al. Circulating T-lymphocytes in Hashimoto’s disease: imbalance of subsets and presence of activated cells. Clin. Immunol.

Immunopath., 1982.V. 23. N 3. P. 616-625.

Colley D.G., Katz N. Immune responses during human schistosomiasis mansoni.Scand. J. Immunol. 1983. V.17. N 4. P.297-305.

Edwards A.J., Bacon T.H., Elms C.A., et al. Changes in the populations of limphoid cells in human peripheral blood following physical exercise. Clin. Exp. Immunol. 1984. V.58. N 2.

P. 420-427.

Ehlich R.Farbenanalytische Untersuchungen zur Histologie und Klinik des Blutes. Berlin, 1891.

370 S.

Joffe M.I., Sukha N.R., Rabson A.R. Lymphocyte subsets in measles. Depressed helper /inducer subpopulation reversed by in vitro treatment with levamisol and ascorbic acid. J.

Clin. Invest. 1983. V. 72. N 3. P. 971-980.

Landmann R.M.A., Muller E.B., Perini C., et al. Changes of immunoregulatory cells induced by psychological and physical stress: relationship to plasma catecholamines.

Clin. Exp. Immunol. 1984. V.58. N 1. P. 127-135.

Lederman M.Impaired cell-mediated immunity in patients with classic hemophilia.N.Engl.J.Med.1983. V. 308. N 2. P. 79-86.

Levinsky R.J., Harvey B.A.M., Paleja S. A rapid objective method for measuring the yeastpsonization activity of serum. J. Immunol. Meth. 1978. V. 24. N 3-4. P. 251-260.

Melendro E.I., Saldate G., Rivero S.J., et al. T-cell subpopulation in the peripheral blood ofpatients with connective tissue diseases and determination by flow cytometry using monodonal ntibodies. Clin. Immunol. Immunopathol. 1983. V. 27. N 3. P. 340-347.

Mesarovic M.D. Systems theory biology view of a theoretician. Mesarovic M.D. (ed.) Systems theory and biology. Berlin N.Y. 1968. P. 59-90.

Mills K.H.C.,Cawev C. Abnormal monoclonal antibodydefened helper /Suppressor T cell subpopulation in multiple cyeloma. Brit. J. Haematol. 1983. V. 53. N 2. P. 271-280.

Nonomura A., Tanino M., Korumaya H., et al. Disordered immunoregulatory functions in patients with chronic active hepatitis. Clin. Exp. Immunol. 1982. V. 47. N 3. P. 595-605.

Oudin J. Simple diffusion in tubes. Williams C.A., Chase M.W. (ed.). Methods in Immunology and Immunochemistry. V., N.Y.London: Acad. Press. 1971. P. 118-125.

Pandolfi F., Corte G,O Quinti I., et al. Defect of T helper lymphocytes as identified by the 5/9 onoclonal antibody in patients with common variable hypogammaglobulinaemia.

Clin. Exp. Immunol. 1983. V. 51. N. 3. P. 470-474.

Troys-Blomberg M., Syoholm P.-E., Perlmann H., et al.Regulation of the immune response in plasmodium falciparum malaria. Clin. Exp. Immunol. 1983. V. 53. N 2. P. 335 344.

ПРИЛОЖЕНИЯ 17.0. ПРИЛОЖЕНИЕ Журнал ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА ТОМ 21, N 9 5, УДК 612.821 ©.

ОЧИСТКА ОРГАНИЗМА ОТ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ КАК СПОСОБ НОРМАЛИЗАЦИИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ К. А. Лебедев, И. Д. Понякина, Л. Г. Саган, и др.

Важнейшим условием эффективного лечения самых разнообразных заболеваний явля ется детоксикация организма. В статье сформулированы основные принципы очистки организ ма при острой и хронической интоксикации. Один из них - необходимость дозированной деток сикации во избежание нарушения обмена веществ в организме. Для этого разработаны лабо раторные критерии оценки интоксикации на основе иммунограммы. Наиболее сложно изба виться от хронической интоксикации, при которой повышенный уровень токсинов стал привыч ным для организма. Предложен физиологичный способ купированна Важнейшим условием эффективного лечения самых разнообразных заболеваний является детоксикация хрониче ской интоксикации. Анализ данных иммунологического обследования лиц с различными хрони ческими заболеваниями показал, что детоксикация организма приводит к активизации функ ционирования иммунной системы. В иммунограмме появляются соответствующие сдвиги, ко торые быстро исчезают, и у многих пациентов процесс переходит в длительную ремиссию. По добную картину наблюдали и при использовании иммуномодуляторов. По-видимому, удаление токсических веществ восстанавливает функционирование иммунной системы, приводит к по вышению эффективности ее борьбы с чужеродным.

Различные методы очистки организма от токсических веществ известны с давних времен.

В официальной медицине их используют в основном для эффективного купированна острых процессов: при отравлениях недоброкачественными продуктами питания и раз личными химическими веществами, при ожеговых травмах, при интоксикациях после получения больших доз радиации, при инфекционных заболеваниях и острых воспали тельных процессах. Для этих целей обычно применяются методы интенсивной детокси кации, такие как введение препаратов типа гемодеза, активная оксигенация, а в по следние годы - гемосорбция, гемодиализ, плазмоферез и др.

Однако несомненно, что повышение в организме содержания токсинов имеет место не только при острых процессах, но также в результате неправильного питания и при запорах кишечника, особенно в сочетании с различными хроническими заболеваниями.

Поддержание высокого содержания токсических веществ в организме в течение дли тельного времени оказывает существенное влияние на метаболические процессы, во многом определяет качество функционирования систем и органов, т. е. возникает хро ническая интоксикация с соответствующим симптомокомплексом [1-31].

В последние десятилетия в параофициальной медицине для общего улучшения со стояния здоровья и активации регулирующих систем организма широко используются различные методы детоксикации, такие, как голодание, сыроедение, промывание ки шечника водой и др.

[4-7]. Фрагменты этих методов, в частности энтеросорбция, стали применяться и в официаль- ной медицине при лечении различных хронических воспалительных заболеваний [8] Однако осознанное использование детоксикации организма в качестве основы для нормализа ции функционирования систем организма, и в первую очередь, иммунной, пока не во шло в широкую клиническую практику. И, к сожалению, как в официальной, так и в па раофициальной медицине отсутствует четкий лабораторный контроль их эффективно сти. Это приводит либо к недостаточной очистке организма, чтоделает бессмысленны ми предпринятые меры по детоксикации, либо, напротив, к избыточной его очистке, что очень опасно, ибо может привести к нарушению ионного баланса и другим неблагопри ятным сдвигам [2, 8, 91].

Ряд иммунологов на опыте убедились в благотворном влиянии детоксицирующих воздействий или препаратов на иммунную систему, в связи с чем гемодез, например, считают иммуномодулятором [1 ] Однако такая точка зрения принципиально опасна, поскольку гемодез, являясь типичным детоксицирующим препаратом, нормализует ра боту иммунной системы опосредованно, путем снятия с нее прессинга токсических ве ществ, в то время как серия препаратов, называемых иммуномодуляторами, подразу мевает непосредственное влияние на компоненты иммунной системы.

Все сказанное выше приводит к необходимости: 1) разработки простых тестов оценки наличия и интенсивности хронической интоксикации;

2) определения наиболее простого, физиологического и мягкого способа очистки организма от токсинов, дозиро ванного на основании контроля лабораторных тестов;

3) оценки влияния снижения уровня токсинов в организме на иммунную систему у людей с хронической интоксика цией.

17.1. ВОЗНИКНОВЕНИЕ ИНТОКСИКАЦИИ И ЕСТЕСТВЕННАЯ ОЧИСТКА ОРГАНИЗМА ОТ ТОКСИНОВ В процессе метаболизма всех продуктов питания, особенно белков животного происхождения, в организме образуется значительное количество токсических продук тов - различных альдегидов, кетонов, мочевины и ее производных и др.[1, 11]. В катего рию постоянно образующихся в организме токсинов входят так же продукты метабо лизма микроорганизмов желудочно-кишечного тракта, всех слизистых оболочек и кож ных покровов организма. В зависимости от состава микрофлоры уровень токсических веществ микробного происхождения может быть весьма высоким [12] При нормальном функционировании желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, кожных покро вов основное количество образующихся токсинов эвакуируется естественным путем с каловыми массами, при пото- и жироотделении, с десквамированным эпителием. Од нако часть этих веществ диффундирует через эпителий кишечника, слизистых оболо чек и кожу и снова всасывается во внутреннюю среду организма, пополняя естествен ный пул токсинов. При нарушении нормальной перистальтики всего кишечника или его отделов значительная часть токсинов микробного происхождения попадает в организм, приводя к резкому повышению уровня токсических веществ во внутренней среде [9]. В условиях инфицирования организма микроорганизмы,размножаясь в тех или иных ор ганах и тканях, выделяют свои эндо- и экзотоксины непосредственно в организм, опре деляя главный источник интоксикации [12].

Для удаления токсинов в организме имеется мощная система, обладающая вы сокой степенью надежности благодаря наличию дублирующих и резервных механиз мов. Главным органом концентрации и нейтрализации токсических веществ является печень. Из нее с желчью по желчевыводящим протокам через просвет кишечника вы водятся высокомолекулярные токсические соединения. Другая часть токсинов фильт руется на всем протяжении желудочно-кишеч-ного тракта. Все низкомолекулярные ток сические вещества (в основном это мочевина) фильтруются из крови через почки. Важ ной системой выделения является кожа и все слизистые поверхности. Токсины выде ляются также через все железы как с секретами, так и непосредственно проходя через поверхностный слой клеток по межклеточным щелям. Существенный вклад в удаление токсинов из организма вносит бронха-легочная система, где они удаляются через аль веолы и поверхность эпителия бронхов [8].

Любые токсические вещества, выделяемые всеми перечисленными органами и сис темами, должны немедленно связываться и эвакуироваться. Если этого не происходит, они немедленно начинают всасываться обратно через поверхностный слой слизистой оболочки и кожу [2]. Эта естественная обратная диффузия предотвращается осажде нием токсинов на сорбенты. К естественным сорбентам, поступающим с пищей, отно сятся клетчатка овощей и фруктов, состоящая из целлюлозы, хитин из грибов, в основе которого полисахариды, и другие неперевариваемые вещества. Хорошими сорбентами служат оболочки погибших клеток организма и микробов, которых много на поверхности организма. Так, около 70% сухого вещества каловых масс состоит из погибших микроб ных клеток и слущенного эпителия. За сутки на слизистой поверхности органов желу дочно-кишечного тракта происходит практически полное обновление эпителия [3, 9].

Осевшие на поверхность сорбента токсины должны быстро выводиться из орга низма, ибо уже через короткий промежуток времени происходит их десорбция из-за из менения микро-рН, электростатического заряда и других физико-химических парамет ров вследствие воздействия ферментов, микроорганизмов и т. д. Свободные токсины внось диффундируют через оболочки во внутреннюю среду организма. Поэтому в ме ханизме естественной детоксикации принципиальное значение имеет быстрая эвакуа ция токсинов, осевших на сорбенты. Это обеспечивает, в первую очередь, нормальная перистальтика желудочно-кишечного тракта на всем его протяжении [2, 9].

Естественная детоксикация имеет место и при наличии патологического очага. Лю бой внедрившийся чужеродный агент, собственные дефектные или поврежденные клетки организма, опухолевые клетки инициируют вокруг себя воспалительный про цесс, который в целом и решает проблему локализацим и уничтожения чужеродного, нейтрализации выделенных токсинов и их эвакуации из организма. В процессе локали зации и нейтрализации чужеродного принимают участие как клеточные компоненты, преимущественно гранулоцитарного ряда, так и гуморальные факторы [13]. Наиболее мощный механизм нейтрализации и удаления токсинов из очага воспаления заключа ется в образовании нейтрофилами гноя. Он содержит концентрат токсинов и выходит из очага наружу, лизируя на своем пути ткани. Однако, каким бы эффективным ни яв лялся такой путь удаления токсинов, значительная их часть поступает в окружающие ткани даже в случае капсуляции очага воспаления. Это приводит к повышению уровня токсинов не только в локальном регионе, но и во всем организме [12].

17.2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОЧИСТКИ ОРГАНИЗМА ПРИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ В настоящее время разработано большое число методов и лекарственных препаратов, помогающих очистить организм от токсических веществ. В основе их всех - от гемосорбции и гемодиализа до применения сорбентов или веществ, стимулирующих работу органов и систем детоксикации - лежат усиление или замена естественных ме ханизмов очистки организма. В основе использования любого метода детоксикации должны лежать три важнейшие принципа, без соблюдения которых не только нельзя достигнуть желаемого результата, но можно и повредить организму [14].

1. Использование любого метода очистки организма приведет к стойкому по ложительному эффекту только в том случае, если оно будет сочетаться с норма лизацией естественных процессов детоксикации.

Поэтому для успеха детоксикации необходимо, прежде всего, нормализовать пери стальтику кишечника на всем его протяжении. В настоящее время большая часть насе ления страдает хроническими запорами. В этой ситуации нужно понимать, что средст ва, ведущие к опорожнению только толстого кишечника (клизмы или некоторые препа раты, действующие избирательно на толстый кишечник, такие как сенаде) хороши как экстенсивные меры от завалов в кишечнике,но не годятся для эвакуации выделенных в кишечный тракт токсинов. Только нормализация перистальтики всего кишечного тракта приведет к должному эффекту удаления токсических веществ через кишечник.

Необходимо также нормализовать эвакуацию секретов из бронхо-легочного тракта.

С этой целью при необходимости (в случае нарушений) назначаются отхаркивающие и секреторазмягчающие препараты.

Кроме того, нужно проводить регулярную очистку кожи с помощью ванн с лекарст венными растениями, усиливающими выделительную функцию кожи. Важно также нормализовать эвакуацию секретов со слизистых поверхностей полости рта и влага лища.

2. Выбранный метод детоксикации должен быть адекватным имеющемуся уровню интоксикации и не превышать допустимый предел очистки организма в каждом конкретном случае. Иными словами, в оптимальном варианте детоксикация должна быть индивидуально дозирована, проводиться под контролем динамичных ла бораторных исследований и заканчиваться после нормализации соответствующих по казателей.

Это связано с тем, что все методы детоксикации, так же, как любые терапевтиче ские воздействия, являются в той или иной степени форсированными и не обеспечены гомеостатическими механизмами, в связи с чем вся тяжесть такой детоксикации ложит ся на биохимическую систему организма. Передозировка мер по очистке организма приводит зачастую к крайне тяжелым осложнениям, поскольку вызывает нарушение баланса в организме, системы которого и без того напряжены из-за имеющейся патоло гии. При индивидуальной передозировке любых методов детоксикации (индивидуаль ной потому, что для каждого организма передозировка может быть вызвана неодинако выми по силе воздействия) обычно происходит нарушение баланса обмена веществ в организме, вызванное потерей электролитов, особенно калия, альбумина и других ве ществ.

3. Интоксикация организма бывает острая, которая вызывается отравле нием, травмой или острым процессом, и хроническая, привычная, которая дли тельное время поддерживается в организме неадекватным функционированием тех или иных систем и органов. Метод, используемый для очистки организма, за висит от типа интоксикации.

Наиболее сложно справиться с хронической интоксикацией, так как для успешной борьбы с ней, прежде всего, нужно ликвидировать причину заболевания. Однако сле дует помнить, что, как и при любом хроническом заболевании, в этом случае метаболи ческие механизмы, включая систему гомеостаза, адаптировались к ненормально высо кому уровню токсинов в организме. Именно в таких условиях приходится функциониро вать иммунной и другим системам организма, что, конечно, снижает их эффективность.

Но, поскольку повышенный уровень токсинов вошел в гомеостаз, то система гомеоста за фактически будет помогать его сохранению, а следовательно, после первого цикла детоксикации она будет способствовать новому быстрому накоплению токсинов. По этому для успешной борьбы с хронической интоксикацией необходимы повторные цик лы лечения, причем не дожидаясь ее клинических проявлений, а опираясь на лабора торные методы, дающие возможность ее выявления на самых ранних этапах [5, 16]/ 17.3 ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ИНТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА Как следует из вышесказанного, для успешного преодоления хронической интокси кации необходимо иметь четкие критерии, позволяющие не только диагностировать ее наличие, но и оценить ее уровень. Имеется целый ряд клинических симптомов хрони ческой интоксикации, к которым относятся, прежде всего, слабость, вялость, потли вость, головные боли, усиленное выпадение волос [2]. Эти симптомы являются резуль татом длительного функционирования систем и органов в условиях хронической инток сикации, поэтому они характеризуют фактически уже развившееся патологическое со стояние. На начальных стадиях (Таблица 1) развития хронической интоксикации и в не тяжелых случаях они могут проявляться слабо или вовсе отсутствовать. Следователь но, для более ранней диагностики и четкого контроля интоксикации недостаточно пола гаться на клинические симптомы, необходимо базироваться на более тонких лабора торных критериях.

Для оценки интоксикации в организме наибольшее практическое значение имеет кли нический анализ крови, позволяющий получить как прямые, так и косвенные критерии наличия интоксикации в организме [17]. Анализ клеточных элементов крови, расширен ный за счет определения субпопуляций и физиологической активности клеток - иммуно грамма - позволяет более точно оценить наличие интоксикации в организме [18].

Основные критерии непосредственной оценки интоксикации в организме дает ней трофильное звено иммунограммы, причем важна комплексная всесторонняя оценка нейтрофилов, включающая определение их содержания в крови, морфологических особенностей и физиологической активности. Косвенными критериями наличия инток сикации могут служить показатели иммунограммы, характеризующие наличие воспали тельного процесса и напряженность функционирования иммунной системы. Неадекват ность сдвигов этих параметров клиническому состоянию пациента может быть резуль татом наличия интоксикации [13].

Таблица 1.

Показатели иммунограммы и их значения у здоровых людей 19-±55 лет Показатель Сокращеие Среднее значе- Минимальное максимальное зна ние(M±m) чение показателя Лейкоциты,109/л Лей 3,5 - 9, 5,32±0, Лимфоциты,% Л 18 - 30,2±1, Моноциты,% М 3 - 6,2±0, Нейтрофилы,% Сегментоядерные С 42 - 58,5±1, Палочкоядерные П 0,5 - 1,7±0, Эозинофилы,% Э 2,2±0,09 0,5 - Базофилы,% Б 0 - 0,2±0, Т-лимфоциты,% Т 40 - 65,4±1, В-лимфоциты,% В 3 - 7,6±0, Нулевые лимфоциты,% 0 0 - 27,0±0, Т-хелперы,% Тх 28 - 52,8±1, Т-супрессоры,% Тс -5 - 12,6±0, Адгезивная активность Е-РОН 10 - 25,5±0, нейтрофилов (Е-розеткообразующие нейтрофилы),% Фагоцитарная актив- ФН 20 - 40,5±1, ность нейтрофилов,% Токсигенная зерни- ТЗН 0 стость в нейтрофи лах,балл Дегенеративные ядра в ДЯН 0 нейтрофилах,балл В табл. 1 приведены нормативные значения показателей иммунограммы, имеющие значение для выявления интоксикации. Среди показателей иммунограммы критериями непосредственной оценки интоксикации в организме являются следующие.

1. Морфологические изменения в нейтрофилах. Они видны только при пра вильной окраске мазка (наиболее простой способ - окраска по Романовскому-Гимза при фиксации мазков метанолом и жестком соблюдении времени экспозиции).

К важнейшим морфологическим сдвигам относятся следующие. а) Наличие токси генной (патологической) зернистости в нейтрофилах. Это полуколичественная оценка, обычно выражается в баллах, от 0 до 3. При отсутствии интоксикации токсигенная зер нистость отсутствует.

Усиление патологической зернистости соответствует повышению интоксикации. б) На личие де- генеративных ядер в нейтрофилах также отмечается только при интоксикации. Выра жается в баллах,от 0 до 3. Чем более выражены дегенеративные изменения в ядрах нейтрофилов, тем сильнее интоксикация.

2. Лейкопения за счет нейтрофилов, то есть снижение содержания (109 /л) нейтрофи лов в крови. Относительное количество (%) нейтрофилов при этом также понижено.

Наиболее опасен переход лейкопении в гипогранулоцитоз.

3. Сдвиг влево ядер нейтрофилов дегенеративный (в отличие от пролифера тивного сдвига влево, имеющего место при активном воспалительном процессе).

4. Снижение фагоцитарной, а нередко и адгезивной активности нейтрофилов.

5. Морфологические изменения в лимфоцитах (наличие дегенеративных ядер, клазмоцитоз цитоплазмы). Выражаются в баллах, от 0 до 3. Степень выраженности этих признаков соответствует интенсивности интоксикации.

6. Моноцитоз.

Все указанные критерии являются количественными и степень их выраженности соответствует уровню интоксикации. Они могут проявляться не одновременно. Чем больше критериев затронуто, тем сильнее интоксикация.

Значимость этих критериев для выявления интоксикации зависит от наличия в ор ганизме активного воспалительного процесса.

В период острого (или обострения) хронического процесса диагностически значи мыми для оценки интоксикации являются следующие критерии: наличие патологиче ских форм нейтрофилов и лимфоцитов;

снижение содержания нейтрофилов;

снижение фагоцитарной и адгезивной активности нейтрофилов. Нельзя забывать, что вообще для активного воспалительного процесса характерно повышение фагоцитарной и адге зивной активности нейтрофилов, а в начальном периоде - повышение содержания ней трофилов в крови. Поэтому в данном случае порог значений этих показателей, за кото рым может идти речь об интоксикации, находится существенно выше, чем при отсутст вии воспаления [19]. Кроме указанных критериев, при наличии активного воспалитель ного процесса имеется косвенный признак интоксикации. Сильная интоксикация подав ляет нормальное развитие иммунных реакций в организме. В результате при наличии выраженной клинической картины воспаления в иммунограмме отмечаются крайне не существенные, неадекватные сдвиги значений показателей. (Основными сдвигами им мунограммы, характеризующими активный воспалительный процесс на большинстве его этапов, является наличие лейкоцитоза, сдвиг ядер нейтрофилов влево, понижен ный уровень Т-лим-фоцитов, часто с преобладанием Т-хелперов, повышенный процент нулевых клеток;

для нормально текущего воспалительного процесса характерно также повышение напряженности функционирования иммунной системы.) Проведение деток сикации в этих случаях обычно нормализует течение воспалительного процесса, что проявляется, в частности, в появлении адекватных сдвигов показателей иммунограм мы.

При отсутствии активного воспалительного процесса диагностическую значимость имеют все перечисленные выше критерии интоксикации. Обычно у одного индивида имеется сдвиг лишь части соответствующих показателей. Степень интоксикации соот ветствует количеству затронутых критериев и глубине выявленных сдвигов. Качество сдвигов зависит от происхождения интоксикации. Так, дегенеративный сдвиг ядер ней трофилов влево чаще встречается при длительных хронических заболеваниях. Лейко пении часто бывают при интоксикациях, вызванных воздействием химических веществ - например, при передозировках лекарственных препаратов.

В целом указанные лабораторные критерии позволяют не только выявлять нали чие интоксикации, но в комплексе с клиническими симптомами и диагностировать хро ническую интоксикацию. Они дают возможность четкого контроля интенсивности инток сикации в процессе лече- ния пациента, так как обладают более высокой чувствительностью к наличию интокси кации, чем клинические симптомы.

17.4. ПРАКТИЧЕСКОЕ КУПИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ Для борьбы с хронической интоксикацией подходят лишь естественные методы, на правленные на мягкое усиление функционирования всех органов очистки организма в сочетании с ограничением поступления в организм токсических веществ. Важнейшее практическое значение имеют два из них.

Во-первых, это такое изменение рациона питания, при котором в организм посту пает минимальное количество веществ, в результате расщепления которых образуются токсины (в частности, белков и липидов животного происхождения), и большое количе ство веществ, активирующих работу печени, почек и кишечника (овощей, фруктов и т.

д.). Одним из крайних вариантов этого метода является лечебное голодание [41]. Од нако этот метод, на наш взгляд, является слишком жестким, его можно применять лишь в редких случаях.

Во-вторых, это использование энтеросорбции. В последние годы разработан це лый ряд емких малотоксичных сорбентов, что существенно расширило возможности этого метода [8]. В нашей стране используются преимущественно углеродистые энте росорбенты, наиболее распространен активированный уголь в виде порошка и табле ток (заметим, что таблетки отечественного производства существенно менее активны из-за связующего материала, применяющегося при их изготовлении) [20].

Имеются различные практические воплощения каждого из приведенных методов детоксикации либо их сочетания [5]. Так, ряд зарубежных фармакологических фирм выпускает наборы энергетического питания. В его состав входят химически чистые компоненты питательных веществ (аминокислоты, углеводы, витамины, микроэлемен ты) с дозированными добавками веществ, преимущественно экстрактов лекарственных растений, стимулирующих работу печени, почек и кишечника. При усвоении такого пи тания токсических веществ практически не образуется, а основные органы и системы детоксикации функционируют в активном режиме. Добавление водных процедур, очи щающих кожу (ванны), создает условия для активации фактически всех систем очистки организма. Применение такого способа детоксикации в зарубежных клиниках позволяет получать хорошие результаты. К сожалению, этот метод является дорогостоящим, осо бенно если он проводится в дозированном варианте, то есть под динамическим кон тролем лабораторных показателей интоксикации организма.

Нами разработана и применяется другая схема детоксикации организма, в основе которой лежит строгий пост в качестве нетоксичной диеты в сочетании с приемом энте росорбентов и лекарственных растений. Такая схема отличается большей естествен ностью и физиологичностью, не требует применения дорогостоящих препаратов. Более чем пятилетний опыт ее использования для лечения больных с различной хронической патологией показал высокую эффективность.

Детоксикация организма на основе строгого поста включает несколько обязатель ных действий.

1. На основании клинического и лабораторного обследования выявляют наличие хронической интоксикации, оценивают глубину ее проявления. В процессе осуществле ния очистки организма контролируют наличие и интенсивность интоксикации.

2. Если пациент страдает хроническим запором, его необходимо устранить. Для этого назначают препараты, нормализующие перистальтику всех отделов кишечника (например, агиолакс - препарат, в основе которого набор лекарственных растений, дей ствующий на все отделы кишечника: семена и оболочки семян подорожника и сенна).

Только после налаживания регулярного опорожнения кишечника можно приступать к детоксикации организма.

3. Основой детоксикации является семидневный курс строгого поста (здесь из лишне придумывать что-либо новое: эффективность таких постов для очистки организ ма подтверждена многими веками).

Начинается и заканчивается такой лечебный пост глубокой очисткой кожи. Это достигается воздействием паров воды с экстрактом лекарственных растений, лучше березы или можжевельника (баня с березовым или можжевеловым веником) [21]. Пары воды с экстрактами этих растений активно воздействуют на кожу и слизистые оболочки бронхо-легочного дерева. Они открывают поры и стимулируют работу желез, в резуль тате чего через кожные и слизистые покровы интенсивно выделяются токсические про дукты. Тем, кому высокая температура парной противопоказана, она заменяется на ванну с настоем тех же растений либо корня лопуха, травы чистотела или череды, хотя, конечно, такая замена снижает эффективность очистки организма.

Диета строгого поста полностью исключает прием в пищу всех продуктов животно го происхождения. Она предполагает использование для питания несдобного хлеба, овощей, фруктов, круп, орехов, грибов, растительных масел и т. д. Заканчивают пост седьмым днем полного голодания. Такая диета позволяет достигнуть минимальной на грузки на печень, поскольку при водит к образованию небольшого количества токсических веществ. При этом овощи, фрукты, овсяная крупа стимулируют работу печени, почек и кишечника, а клетчатка овощей и фруктов, хитин грибов являются прекрасными сорбентами. Последние сутки голодания стимулируют утилизацию печенью и выведение из организма значительной части бал ластных высокомолекулярных комплексов, циркулирующих в организме.

Строгий пост рассчитан на регулярную очистку организма от токсинов, прежде всего у здоровых людей. Однако для преодоления развившейся хронической интоксикации одного такого поста недостаточно. Его необходимо усилить в той или иной степени в зависимости от интенсивности хронической интоксикации.

4. Для усиления процессов выведения токсинов из организма в течение семиднев ного поста назначают дополнительно энтеросорбенты, например активированный уголь (его принимают по 5--10 таблеток 2 раза в день между едой). В течение этих же семи дней принимают настои лекарственных растений, стимулирующих работу печени, почек и кишечника (листьев березы или брусники, коры калины, травы горца почечуйного или хвоща полевого, корня лопуха, плодов можжевельника и др.). С настоями этих расте ний употребляют большое количество воды (до 3,5 л в день), поскольку диурез, резко активируемый этими растениями, приводит к усиленному выведению токсических ве ществ почками.

В подавляющем большинстве случаев такой семидневный комплексный курс очи стки организма приводит к исчезновению клинических симптомов интоксикации и нор мализации большинства лабораторных показателей, указывающих на наличие интокси кации.

Таблица Изменения показателей иммунограммы у больных хроническим бронхитом и хронической пневмонией в фазе обострения после детоксикации Показа- Средние значения показателя М±m тели (минимальное-максимальное значение) Больные хроническим бронхитом и пневмо- Больные острым нией --- бонхитом -------------------------------------------------------------- Перед детоксикацией После детоксикации Лей, 109/л 6,9± 0,62(4,8-12,3) 8,2±0,58(6,2-12,7) 8,7±0,65(6,9-13,5) Л, % 25,2±1,9 (16 - 42) 23,8±2,01 (15 - 38) 22,2±1,80 (15 - 39) М, % 8,5±0,42 (3 - 13) 7,2±0,39 (3 - 11) 7,8±0,39 (3-12) С, % 58,3±2,35 (48 - 70) 61,3±2,48 (1 - 5) 62,9±2,51 (50-75) П, % 4,8±0,56 (1 - 13) 5,0±0,48 (1 - 5) 5,5±0,50 (3 - 13) Э, % 3,1±0,42 (0 - 6) 2,6±0,39 (0 - 5) 1,5±0,18 (0 3) Б, % 0,1±0,001 (0 - 1) 0,1±0,002 (0 - 1) 0,1±0,001 (0 -1) Т, % 60,2±2,42 (36 - 78) 50,2±2,31 (32 - 69) 48,5±2,12 (33 -60) В, % 9,3±1,12 (3 - 24) 8,5±0,99 (3 -20) 8,8±1,02 (3 - 21) 0, % 30,5±1,65 (4 -48) 41,3±1,58 (6 -50) 42,7±1,70 (15 - 61) Тх, % 38,7±1,72 (27 - 72) 43,6±1,94 (29 - 80) 43,4±1,70 (15 - 61) Тс, % 21,5±1,22 (-2 - 40) 8,6±1,06 (-12 - 36) 5,1±1,10 (-20 -24) Е-РОН, % 38,7±1,82 (9 - 50) 40,2±1,99 (10 - 56) 40,8±1,78 (10 - 52) ФН, % 34,5±1,62 (12 - 69) 56,4±1,88 (24 - 82) 53,2±1,72 (19 - 80) ИН 1,91±0,1 (1,1 - 4,2) 1,44±0,09 (0,9 - 2,0) 1,23±0,10 (0,9-1,9) ТЗН 2,4±0,03 (0 - 3) 0,9±0,01 (0 - 2) 1,9±0,02 (0 - 3) ДЯН 2,1±0,02 (0 - 3) 1,1±0,01 (0 - 2) 1,5±0,02 (0 - 3) Однако для полного преодоления хронической интоксикации одного такого курса лечения недостаточно. Необходимо 3-4-кратное повторение таких курсов с интервалом приблизительно в 1 месяц. В этих промежутках требуется проведение повторных лабо раторных анализов, и, если даже при отсутствии клинических симптомов появляются сдвиги показателей иммунограммы, свидетельствующие об интоксикации, повторный курс проводят немедленно, не дожидаясь истечения 1 месяца. Это важно для того, чтобы избавиться от хронической интоксикации.

Такой пост применялся нами при лечении пациентов с самыми разнообразными хрониче- скими воспалительными заболеваниями дыхательного тракта (хронической пневмони ей, хроническим бронхитом, тонзиллитом, гайморитом и др.), челюстно-лицевой облас ти (гингивитом, пародонтитом, сиалоденитом, красным плоским лишаем, остеомиели том, флегмоной и др.), желудочно-кишечного тракта (гастритом, колитом и др.), моче половой системы пиелонефритом, простатитом,аднекситом и др.), а также лимфоаде нопатиями, частыми ОРЗ, ревматоидным артритом, псориазом, фурункулезом и др.

Всего проведена детоксикация под контролем лабораторных тестов у 2358 человек, из них 832 находились в периоде обострения заболевания, 1526 - в ремиссии. Контроль ная группа (определение иммунограмм без проведения детоксикации) составила человек (442 в обострении, 284-в ремиссии).

17.5. ВЛИЯНИЕ ДЕТОКСИКАЦИИ НА ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ Проведение цикла очистки организма оказывало существенное влияние не только на клиническое состояние пациента, но и на иммунограмму - как показатели, ха рактеризующие интоксикацию, так и параметры, оценивающие иммунный статус.

В табл. 2 приведены значения показателей иммунограммы у больных хрониче ским бронхитом и хронической пневмонией в фазе обострения до проведения деток сикации и после семидневного цикла очистки организма. В группу пациентов для про ведения детоксикации были отобраны лица с вялым, затяжным течением процесса.

Применявшаяся для купирования обострения антибиотикотерапия была низкоэффек тивной. По иммунограмме такому течению обострения соответствовали слабые сдвиги показателей, характеризующих функционирование иммунной системы, неадекватные наличию активного воспалительного процесса. Лишь у 52%, пациентов отмечен сдвиг одного из показателей, характеризующих наличие активного воспалительного процес са: повышение содержания лейкоцитов, сдвиг влево, понижение уровня Т-лимфоцитов, повышение количества Т-хелперов либо повышение уровня нулевых клеток. Только у 7%, отмечен сдвиг двух и большего количества параметров. У 49%, отсутствовало сни жение ИН, свидетельствующее о повышении напряженности функционирования им мунной системы, что является обязательным признаком нормально текущего воспали тельного процесса. При этом у всех пациентов обнаруживались не только клинические, но и ла бораторные признаки выраженной интоксикации: низкая фагоцитарная активность ней трофилов (при активном воспалительном процессе уровень фагоцитоза должен быть повышен), наличие в нейтрофилах резко выраженной патологической зернистости и дегенеративных ядер.

После проведения семидневного цикла очистки организма на фоне применявшегося лечения антибиотиками в иммунограмме всех пациентов отмечено значительное ос лабление признаков интоксикации: увеличилась фагоцитарная активность нейтрофи лов, стали менее выраженными или вовсе отсутствовали патологические изменения в нейтрофилах. В то же время появились сдвиги,адекватные наличию активного воспа лительного процесса (как у больных острым 1 бронхитом, см. табл. 2): повысилось со держание лейкоцитов за счет нейтрофилов, усилился сдвиг влево, понизился уровень Т-лимфоцитов, среди них увеличился процент Т-хелперов, повысилось количество ну левых клеток. Причем лишь у 3% имелись сдвиги одного из указанных параметров, у остальных обнаруживались сдвиги двух и более показателей. Снижение индекса на грузки, соответствующее повышению напряженности функционирования иммунной сис темы, отмечено у всех больных. Все эти сдвиги соответствуют активации функциониро вания иммунной-системы, то есть обострению воспалительного процесса. Через 5- дней сдвиги показателей иммунограммы и клинический статус у большинства пациен тов нормализовались, процесс перешел в стойкую ремиссию. Всем пациентам было рекомендовано проведение циклов детоксикации не реже 1 раза в месяц. В результате у 2 пациентов ремиссия длится свыше 5 лет, в связи с чем можно говорить о выздоров лении, у других периоды ремиссии были более длительными, чем раньше.

Объем статьи не позволяет нам привести данные о клинических и иммунологических сдвигах, полученных в результате проведения детоксикации организма при обострении других хронических заболеваний или острых процессах. Отметим лишь, что во всех случаях, даже при процессах неясной этиологии, таких как красный плоский лишай, очистка организма приводила к активизации функционирования иммунной системы, и, как следствие, к бо лее быстрому выздоровлению и стойкой ремиссии.

Если задачей терапевта при лечении хронического процесса является купирование обострения, то задача иммунолога состоит в том, чтобы, активизируя функционирова ние иммунной системы, добиться отсутствия обострений заболевания. При хрониче ском процессе важнейшим этапом является именно период ремиссии, когда иммунной системе благодаря высокой напряженности функционирования удается сдерживать распространение чужеродного. Любые неблагоприятные условия, в том числе интокси кация, способствуют активизации чужеродного, и тогда возникает обострение хрониче ского процесса. Но само наличие хронического очага способствует появлению интокси кации в организме, которая, также становясь хронической, подавляет функционирова ние иммунной системы. Поэтому при наличии хронической интоксикации, в первую оче редь, необходимо от нее избавиться. Именно это явилось основанием для проведения цикла очистки организма у больных хроническими воспалительными заболеваниями в фазе ремиссии.

В табл. 3 приведены значения показателей иммунограммы у больных хроническим тонзиллитом и частыми ОРЗ вне обострения. Иммунограмма всех этих пациентов ха рактеризовалась пониженным ИН. У части пациентов отмечались также сдвиги отдель ных показателей: низкое содержание лейкоцитов, низкий уровень Т-лимфоцитов, высо кий процент нулевых клеток или Т-супресоров либо другие сдвиги. Все эти изменения обычно встречаются при ремиссии любого хронического процесса. Кроме того, у всех пациентов имелись выраженные клинические и лабораторные признаки хронической интоксикации. В иммунограмме пациентов выявлялось не менее двух из следующих признаков интоксикации: низкое содержание нейтрофилов, низкая фагоцитарная актив ность нейтрофилов, наличие в нейтрофилах дегенеративных ядер и патологической зернистости, наличие дегенеративного сдвига влево.

Таблица Изменения показателей иммунограммы у больных хроническим тонзилли том и частыми ОРЗ в фазе ремиссии после детоксикации Показа- Среднее значение показателя М±m тель (минимальное - максимальное значение) Перед детокси- После цикла деток- Через 5 -7 дней кацией сикации после детоксикации Лей, 109/л 4,1±0,38 (3,0 - 7,8) 6,2±0,44 (3,6 - 9,8) 5,7±0,41 (3,5 - 8,6) Л, % 36,4±2,10 (24 - 56) 33,6±2,56 (18 - 52) 31,5±2,05 (20 - 48) М, % 5,8±0,45 (3 - 10) 6,2±0,49 (3 - 11) 5,2±0,44 (3 - 10) С, % 52,0±2,33 (46 - 68) 55,3±2,52 (44 - 72) 58,8±2,60 (46 - 70) П, % 2,1±0,18 (1 - 6) 3,0±0,23 (1 - 7) 1,8±0,14 (1 - 5) Э, % 3,5±0,20 (1 - 5) 1,8±0,14 (0 - 5) 2,7±0,17 (1 - 5) Б, % 0,2±0,001 (0 - 1) 0,1±0,001 (0 - 1) 0,1±0,001 (0 - 1) Т, % 59,6±2,54 (39 - 78) 52,7±2,38 (37 - 72) 62,4±2,72 (42 - 80) В, % 6,8±0,86 (3 - 22) 7,5±0,90 (3 - 25) 7,0±0,85 (3 - 22) 0, % 32,6±1,39 (4 - 48) 39,8±1,52 (5 - 50) 30,6±1,33 (3 - 45) Тх, % 43,6±1,85 (36 - 75) 44,1±1,88 (38 - 75) 50,0±1,95 (36 - 76) Тс, % 15,7±1,03 (-7 - 32) 8,6±0,80 (-12 - 28) 12,4±0,99 (-9 - 31) Е-РОН, % 36,8±1,32 (9 - 50) 38,4±1,40 (10 - 52) 34,3±1,21 (10 - 48) ФН, % 28,4±1,12 (16 - 54) 48,6±1,92 (26 - 84) 38,8±1,39 (20 - 65) ИН 1,42±0,08 (0,9 - 2,0) 1,30±0,07 (0,8 - 2,0) 1,81±0,11 (1,2 - 3,3) ТЗН 1,6±0,04 (0 - 3) 0,4±0,01 (0 - 2) 0,7±0,02 (0 - 2) ДЯН 2,4±0,03 (0 - 3) 1,1±0,01 (0 - 2) 1,3±0,02 (0 - 3) После проведения семи дней детоксикации сдвиги нейтрофильного звена, указы вающие на наличие интоксикации, существенно уменьшились, а у 52°/о больных исчез ли вовсе. В иммунограмме 83%, пациентов появились слабые сдвиги, характерные для активного воспалительного процесса. Среди них можно отметить повышение содержа ния лейкоцитов в крови, снижение уровня эозинофилов и Т-лимфоцитов, в том числе Т супрессоров, повышение процента нулевых клеток, а также понижение ИН. Конечно, эти сдвиги обычно проявлялись у пациентов не одновременно, а лишь частично, при чем в основном они были выражены несильно. У 5 пациентов эти сдвиги сопровожда лись слабыми клиническими проявлениями воспаления. Наличие всех этих изменений свидетельствует об активации функционирования иммунной системы. Отметим, что подобные сдвиги, но более четко выраженные, отмечались и после приема пациентами иммуномодуляторов [22].

Спустя 5-7 дней после окончания курса детоксикации данные сдвиги, характер ные для активного воспалительного процесса, исчезли, и значения показателей при близились к их уровням у здоровых людей (табл. 3 и 1). Важно, что у 48%, пациентов нормализовался ИН, что свидетельствовало о полной нормализации функционирова ния иммунной системы на данный момент. Однако у части пациентов остались те или иные признаки интоксикации по иммунограмме. В дальнейшем они нарастали, причем часто параллельно с этим снижался ИН. Таким пациентам назначали повторные курсы детоксикации, что позволяло продлить ремиссию хронического воспалительного про цесса.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.