WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 11 |

«1 1-й том издания медицинской электронной библиотеки Под редакцией профессора К.А. Лебедева ИММУНОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ 1996 ОГЛАВЛЕНИЕ 00.1. Предметный указатель 00.2. Список ...»

-- [ Страница 8 ] --

9.1 Поликлиники Поликлиники берут на себя постоянный контроль за здоровьем людей определен ного участка населенного района. Важнейшей их задачей является своевременное вы явление заболевания (постановка в подавляющем большинстве случаев диагноза) и своевременная по показаниям госпитализация больных в многопрофильные, реже - специализированные клиники. Основное время врача поликлиники уходит на лечение преимущественно нетяжелых заболеваний и обострений хронических процессов, а также долечивание пациентов, выписанных из больниц. Круг указанных задач опреде ляет направления использования иммунограммы в поликлинике.

1) Своевременная постановка диагноза, а также оценка тяжести процесса, выявление его неожиданного утяжеления, с целью определения необходимости госпитализации пациента.

Пример 89.Пциентка П., 56 лет,обратилась к участковому врачу с жалобой на силь ную разлитую боль в животе,продолжавшуюся всю ночь. Температура - 37 С. Живот на всем протяжении напряжен.Десять лет назад у нее был диагностирован серозный апендицит,однако аппендикс удален не был из-за непереносимости большинства пре паратов. Иммунограмма показала наличие лейкоцитов,отсутствие эозинофилов, наме чающийся сдвиг влево,резкое уменьшение количества Т-лимфоцитов,повыщение числа нулевых клеток,резко сниженный ИН. Все это заставило предположить наличие интенсивного воспалительного процесса, идущего в брюшной полости.Больная была срочно госпитализирована. Уточненный диагноз, поставленный после успешно прове денной аппендэктомии и ревизии кишечника - гнойный флегмонозный аппендицит.

Пример L Э Б М П С Л Т В О Фа Фз ИН Женщина 56 лет 9,8 0 0 5 6 71 18 39 9 52 37 44 0, 2) Установление окончания процесса, окончания реконвалесценции, что даст врачу возможность своевременно прекратить лечение и выписать паци ента к трудовой деятельности. Этот пункт имеет отношение как к тем случаям за болеваний, которые целиком ведет врач поликлиники, так и к тем пациентам, кото рые выписываются из больницы на поликлиническое долечивание.

Пример 90. Больной Н., 33 лет, прошел курс лечения по поводу тяжелого обост рения хронического пиелонефрита. На фоне клинической нормализации его состоя ния в иммунограмме оставалось снижение уровня Т-лимфоцитов и повышение чис ла нулевых клеток, что свидетельствовало о неполном завершении воспалительного процесса - стадии реконвалесценции.Через 5 дней эти показатели нормализова лись,что соответствует завершению процесса. Сниженный ИН указывает на наличие у пациента хронического заболевания в фазе ремиссии.

Пример L Б Э М П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН Мужчина33 лет.

В конце курса лечения 6,6 1 2 8 2 54 33 44 16 40 30 14 29 36 1, Через 5 дней 6,0 0 2 6 1 61 30 64 10 26 35 29 24 32 1, 3) Подтверждение наличия интоксикации организма, что важно для своевремен ного назначения детоксикационных мероприятий.

Пример 91. Больной Т.,48 лет, выписан из стационара, где он проходил лечение по поводу обширной язвы желудка, на амбулаторное долечивание. Иммунограмма пока зала отсутствие у него воспалительного процесса, однако снижение фагоцитарной ак тивности нейтрофилов на фоне нормальной способности к адгезии свидетельствовало о наличии интоксикации организма. Учитывая характер язвы, пациенту было предложе но слабое детоксикационное мероприятие - был прописан активированный уголь два раза в день между приемом пищи по чайной ложке порошка в течении 7 дней.

Пример L Б Э М П О Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН Мужчина 48 лет 6,7 0 3 6 2 61 28 63 12 25 52 11 24 5 1, 4) При наличии в нашей стране профессиональной защищенности - освобо ждения от работы по оплачиваемому листку нетрудоспособности, на врача поли клиники возлагается задача фильтрации агравантов, стремящихся получить от врача обоснование прогулов на работе.

Пример 92. На прием пришел пациент К.18 лет с жалобами на появившийся в ре зультате переохлаждение кашель, температуру, поднимающуюся в вечернее время, головные боли. Внимательное клиническое обследование, обнаружившее отсутствие каких бы то ни было объективных клинических симптомов,и внешний вид пациента за ставили заподозрить агравацию.

Иммунограмма также показала отсутствие признаков воспалительной реакции.Наконец, пациент сознался, что ему нужна была справка от врача из-за прогула занятий в техни куме.

Пример L Б Э М П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН Мужчина 18 лет 5,9 0 4 5 2 61 28 75 11 14 60 15 18 23 2, 5) Важнейшей задачей поликлинического врача должна стать вторичная профилактика хронических заболеваний, которая осуществляется преимущест венно в период клинической ремиссии процесса. Разумеется,врач поликлиники не ограничивается решением лишь перечисленных задач. Нередко он ведет и тяжелых больных, по тем или иным причинам не госпитализированных в клинику (например, больных инфарктом миокарда). Поликлиническому врачу также приходится решать во просы, связанные не только с агравацией, но и проводить дифференциальную диагно стику идущего воспалительного процесса и психоэмоционального комплекса, имити рующего данный процесс. Эти и другие подобные случаи сложны и требуют высокой квалификации врача. Прекрасно, если рядовой участковый врач поликлиники настолько квалифицирован, что может самостоятельно вести тяжелых больных, решать другие сложные вопросы. Однако на это нельзя делать ставку как на общее правило. В этом случае в работу должны включаться высококвалифицированные консультанты по соот ветствующей медицинской специальности из больниц.

6) Отдельно стоит важнейший вопрос о помощи иммунограммы в работе врачебной трудовой экспертной комиссии (ВТЭК), прежде всего при рассмотрении хронических воспалительных и аллергических заболеваний. Выше мы разбирали во прос о возможности использования иммунограммы как вспомогательной информации для суждения о завершенности воспалительного процесса и снятии диагноза хрониче ского заболевания Однако окончательное признание правомерности решения подоб ных задач на основании показателей иммунограммы - дело ближайшего будущего.

9.2 Многопрофильные больницы Основной задачей многопрофильных больниц является лечение тяжелых заболе ваний - как острых, так и обострений хронических. В значительном числе случаев в ее решение входит постановка диагноза. Отсюда следуют три важнейшие задачи, решае мые при помощи иммунограммы в многопрофильной больнице.

1) Главной задачей является использование иммунограммы для прогнозиро вания течения процесса с целью корректировки лечебных мероприятий.

Пример 93. Больной X., 34 лет, была проведена операция по поводу перитонита, возикше го в результате травмы живота. Через 2 дня в ране имелось скудное гнойное отделяемое, темпе ратура 37,2. Однако иммунограмма, полученная в это время, показала отсутствие изменений, характерных для воспалительной реакции, что является свидетельством недостаточности в функционировании иммунной системы. Особенно настораживал высокий уровень ИН. Было решено применить иммуностимуляцию. Больной наряду с обычной противовоспалительной те рапией был назначен декарис по 0,15 один раз в день утром натощак После начала приема ле вамизола через 2 дня (4 деньпосле операции) на фоне аналогичной клинической картины в им мунограмме обнаружилось снижение уровня Т-лимфоцитов и повышение числа нулевых кле ток,повысилась фагоцитарная активность нейтрофилов, резко снизился ИН, что указывало на начало активной иммунной реакции. Еще через 3 дня (7 день после операции), в иммунограмме уже были все изменения, характерные для развитой воспалительной реакции. Появление эози нофилов свидетельствовало о начале выздоровления. На 20 день больная была выписана из клиники.

Пример L Б Э М П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН Женщина 34 лет.

После операции:

2-й день 6,2 0 0. 6 5 65 24 70 6 24 58 12 15 25 2, 4-й день 6,9 0 0 6 8 66 20 52 16 32 31 21 20 56 0, 7-й день 9,1 0 1 8 7 67 18 42 10 48 41 1 33 48 0, 2) Большое значение имеет использование иммунограммы для диагности ки и дифференциальной диагностики заболеваний. Однако в больнице с этой зада чей врач сталкивается, как правило, реже, чем с первой, поскольку в значительном числе случаев больные поступают в клинику с известным диагнозом, поставленным ра нее в поликлинике или клинике (примеры 14, 54, 56).

3)Для эффективного лечения больных крайне важно выявление на основа нии контроля сдвигов иммунограммы суперинфекций, воспалительных ослож нений основного патологического процесса (см.примеры 36,47).

Приведенные задачи, несомненно, являются главными, в решении которых имму нограм-ма приносит значительную пользу врачу больницы. Наряду с этим клиницисту в многопро-фильной больнице приходится решать и ряд других задач, общих с другими лечебными учреждениями. Здесь так же, как и в поликлинике, иммунограмма помогает установить окончание процесса. Серьезную помощь иммунограмма оказывает врачу в установлении интоксикации организма пациента. Важной задачей является обнаруже ние на основании углубленных клинических исследований с использованием иммуно граммы больных с патологиями, требующими перевода пациента в специализирован ную клинику (см.примеры 14,36).

9.3 Специализированные узкопрофильные клиники В каждой из таких клиник имеются определенные особенности в решении задач, перечисленных для многопрофильных клиник. Особенности эти отражают, в первую очередь, специфику заболеваний, которыми занимаются в данной больнице, как, впро чем, и в соответствующей ей узкопрофильной поликлинике (туберкулезном диспансере, онкодиспансере и т.д.). Вопросы специфики задач для ряда профилей будут отражены в последующих главах.

Отдельно стоит вопрос о специфике работы и использования иммунограммы в кли никах иммунопатологий и иммунодефектных заболеваний, включая клиники и отделе ния лейкопро- лиферативных заболеваний, врожденных иммунодефектов, приобретенного иммуно дефицита. Здесь в существенной части случаев для решения задач диагностики, а ино гда и других перечисленных задач нашей узкой иммунограммы недостаточно. Поэтому лабораторная служба в этих клиниках должна быть дополнена, более сложными иммунологическими методами исследования. Кроме того, в гематологической клинике необходимо определение мор фологии и состава клеток пунктата костного мозга,селнзенки и лимфоузлов, в клинике СПИД - контроль носительства вируса и обнаружение антител к нему и т.д.

9.4 Диспансерное и массовое иммунологическое обследование населениям Поскольку в процессе диспансеризации обследуются, как правило, клинически здоровые люди, то и круг задач, решаемых в данном случае при помощи иммунограм мы, несколько иной, нежели при обследовании заболевших пациентов. В каждой воз растной категории людей эти задачи имеют свои особенности, поэтому при разборе за дач мы будем акцентировать внимание читателя на возрастной категории, к которой они в основном приложимы.

1) Составление паспорта здоровья человека, в котором приведена его инди видуальная норма иммунограммы.

Это главнейшая задача диспансеризации. От ее решения во многом зависит и ре шение последующих задач, и успех применения иммунограммы при лечении пациен тов.

Для каждого здорового человека характерны определенные, присущие только ему, значения показателей иммунограммы. Эти значения могут находиться на любом уровне возможных разбросов нормативных групповых значений и только их знание поможет определить истинную динамику изменения показателей в процессе заболевания. В паспорт здоровья целесообразно вводить данные иммунограммы, полученные в дина мике обследования человека в течение жизни. Наиболее часто такие обследования должны проводиться у детей младшего возраста, когда идет активное формирование системы иммунитета (до 5-летнего возраста - ежегодно). Далее, если в состоянии здо ровья человека не происходит существенных изменений, данные иммунограммы должны вноситься в паспорт здоровья человека не реже 1 раза в 3 го да. Если данные иммунограммы вводятся в паспорт здоровья взрослого человека впервые, то целесообразно вносить усредненные данные, полученные в результате 2 3-кратного обследования человека с интервалом в несколько месяцев.

2) Выявление врожденных (генетических) и приобретенных дефектов им мунной системы.

Еще совсем недавно считали, что генетический (или приобретенный) дефект одно го из компонентов или звеньев иммунной системы неизбежно ведет к заболеванию. В настоящее время ясно, что подобные дефекты в большинстве случаев компенсируются самой системой, в связи с чем человек находится в состоянии клинического здоровья.

Примерами таких врожденных дефектов, более или менее часто компенсирующих ся системой, могут служить семейная доброкачественная нейтропения, Пельгеровская семейная аномалия лейкоцитов (нарушение созревания гранулоцитов, характеризую щееся уменьше-нием сегментации ядер, т.е. в конечном итоге сдвигом ядерной форму лы влево), агамма-глобулинемия по одному или нескольким классам иммуноглобули нов, отсутствие компонентов комплемента и др.

Однако наличие большинства подобных дефектов является фактором риска воз никновения иммунной недостаточности организма, повышающегося под влиянием не благориятных внешних условий, длительного массивного антигенного раздражения и других причин. Поэтому своевременное обнаружение у детей подобных дефектов по зволит создать им максимально щадящие условия жизни с ограничением их контактов с инфекцией, что поможет формированию в организме устойчивого баланса иммунной системы, в котором дефект компенсирован 3) Выявление запаздывания формирования или перестроек иммунной сис темы в процессе возрастных гормональных перестроек организма.

В процессе возрастных гормональных перестроек организма меняется и баланс иммунной системы (см.гл. 3,часть 1). В результате этого может спонтанно возникать или исчезать иммунная недостаточность организма с ее клиническими проявлениями.

Так, известно, что дети часто болеющие ОРЗ,и другими острыми воспалительными за болеваниями могут выходить из этого состояния и становиться практически здоровыми в 3, 7, 12-14 лет;

в эти же возрастные интер- валы другие дети наоборот могут вступать в период клинически выявляемой недоста точности функционирования иммунной системы организма. Это связано с тем, что пе рестройка иммунной системы, соответствующая изменению возрастного гормонального фона организма, запаз дывает, и тогда, если это запаздывание не компенсируется внутри системы организма, могут развиваться клинические проявления иммунной недостаточности, выражающиеся в частых простудных заболеваниях, появлении хронических и рецидивирующих заболе ваний.

К примеру, синтез в организме ребенка собственных иммуноглобулинов начинается обычно к 3-4 месяцу жизни, когда материнский IgG разрушается. Однако весьма неред ка задержка синтеза собственного IgG, что является угрозой формирования иммунной недостаточности организма. И, хотя в дальнейшем иммуноглобулины у ребенка все же начинают образовываться, баланс иммунной системы, обусловливающий недостаточ ность ее функционирования, уже сформирован, и он может сохраняться довольно дол го, вплоть до следующей перестройки. Аналогичные ситуации могут иметь место в дру гие периоды развития, а также при старении организма (например, в претубертатном периоде,периоде климакса и др.).

Иммунологическое обследование поможет выявить людей с отставанием пере стройки иммунной системы от других систем организма для того, чтобы во-время на значить им имму-нокорригирующую или заместительную терапию (например, введение детям раннего возраста IgG при отставании синтеза собственного) и создать времен ные щадящие условия с ограни-ченными возможностями для инфицирования организ ма.

4) Контроль появления, поддержания и снятия иммунной недостаточно сти у человека.

Эта задача касается усилий врача по преодолению уже сформированной иммунной недостаточности у пациента. Как отмечалось выше, в жизни многих людей бывают пе риоды, когда их иммунная система находится в состоянии некомпенсированной недос таточности функционирования, что проявляется в наличии у них частых ОРЗ, возникно вении хронических заболеваний и т.д. Нередко такая недостаточность не сохраняется всю жизнь, а носит транзиторный характер. Помощь медицины пациенту должна за ключаться в том, чтобы, во-первых, не допустить развития клинических проявлений иммунной недостаточности, во- вторых, сделать возникшую недостаточность по воз можности непостоянной, транзиторной, и в-третьих, в том, что бы ускорить устранение этой недостаточности. В этом может помочь иммунологическое обследование, которое позволяет установить наличие иммунной недостаточности при отсутствии клинических проявлений недостаточности.

Наиболее важен контроль наличия иммунной недостаточности организма при осуществ-лении вторичной профилактики хронических и рецидивирующих заболева ний, главная труд-ность которой заключается не только в подборе индивидуального курса и дозы препарата, но и в своевременном прекращении назначенной терапии сразу же после выхода пациен та из состояния иммунной недостаточности (поскольку продолжение лечения в этом случае обычно приводит к возвращению недостаточности или усугублению ее).

Для каждой группы учреждений системы здравоохранения мы выделили основные зада-чи, решаемые с помощью иммунограммы, и их качественное выполнение должен обеспечить главный врач. Для достижения высокого качества нужно вначале отсечь второстепенные проблемы и сосредоточить внимание на главных. А главной пробле мой является обеспечение не общего вала анализов, а нужного числа необходимых для ведения больного иммунограмм.

Здесь нужно обратить внимание администратора на то, что постоянное высокое каче ство работы врача может поддерживать не столько периодическое прохождение курсов повышения квалификации, сколько постоянная работа с врачами подразделения в этом направлении. Эта работа может проводиться на утренних клинических пятиминутках, на еженедельных врачебных конференциях, где на примерах подробного разбора кли ники и иммунограммы конкретных больных должно проходить самообучение врачей ин терпретации иммунограмм, выявляться реальная польза каждой иммунограммы.

10.0. Глава 10.

ИММУНОГРАММА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У нас накоплен определенный опыт использования иммунограммы в условиях по ликлиники при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритах, холециститах, панкреатитах, злокачественных новообразованиях желудка и кишечника. Мы убедились в том, что те фрагментарные данные о динамике иммунограммы в течение воспали тельного процесса при перечисленных заболеваниях, которые нам удалось получить в условиях поликлиники, не противоречат описанным в основных разделах книги, напро тив: они укладываются в общие закономерности изменений иммунограммы при остром или хроническом процессе, Однако специфика работы поликлиники в основном не дает возможности, особенно при тяжелом течении процесса, оценивать заболевание в ши рокой динамике, ибо на основном этапе лечебных мероприятий больной попадает в стационар и надолго выбывает из поля зрения участкового врача. В то же время наш опыт показал, что именно в поликлинике можно эффективно решать ряд специфиче ских вопросов. В приложении к заболеваниям органов пищеварения это следующие во просы:

1) Констатация законченности острого процесса или обострения хрони ческого.

2) Определение степени тяжести процесса и обоснование необходимо сти госпитализации.

3) При наличии определенных подозрений о малигнизации процесса получение дополнительных данных, подтверждающих или опровер гаю- щих их.

4) При наличии дискинезий обнаружение присоединившегося к ним вос па- лительного процесса.

5) Дифференциация случаев психоэмоциональных проявлений без на ли- чия воспалительного процесса.

В настоящей главе мы постараемся проиллюстрировать все эти пункты на осно вании случаев из нашей практики.

Пример 94. Больная С. 48 лет состоит на учете в поликлинике по поводу язвенной болезни желудка, калькулезного холецистита, хронического панкреатита, подтвержден ного рентгенологически, при гастроскопии и ультразвуковом исследовании. При оче редном обострении обратилась в поликлинику с жалобами на непереносимость жирной и острой пищи, кожный зуд, постоянную тошноту, отрыжку воздухом, острые боли опоя сывающего характера в верхнем отделе живота по 3-4 секунды. Кожа и видимые слизи стые оболочки бледные с землистым оттенком. Живот несильно вздут, резко болезнен и напряжен при пальпации в эпигастральной области,из-за чего исследование органов брюшной полости затруднено.

Пример L Э П С М Л Т В 0 Tx Tс Фa Фз ИН СОЭ Женщина 48 лет.

Обострение 4,5 1 7 60 12 20 41 6 53 - - 25 8 3,3 Через 16 дней 4,9 3 2 64 8 23 56 17 27 36 20 13 29 1,9 Через 46 дней (ремиссия) 6,6 4 4 62 3 27 76 5 19 65 11 15 22 1,3 В момент обращения в иммунограмме отмечался минимальный сдвиг ядер ней трофилов влево, эозинопения, относительный моноцитоз при повышенной СОЭ, резкое снижение коли-чества Т-лимфоцитов и повышение числа нулевых клеток, что в сумме указывало на идущий воспалительный процесс в разгаре. Сниженная фагоцитарная при нормальной адгезивной активности нейтрофилов свидетельствовала о наличии ин токсикации организма. Высокий ИН говорит о достаточно сильном обострении воспали тельного процесса.

Через 16 дней после проведенного консервативного лечения самочувствие боль ной значительно улучшилось. В иммунограмме отмечалась существенная нормализа ция сдвигов. Пропал сдвиг влево ядер нейтрофилов, нормализовались количества эо зинофилов и моноцитов, уменьшилась СОЭ, понизился ИН. Однако сохраняющийся достаточно низкий уровень Т-лимфоцитов при высоком количестве В-лимфоцитов и Т-супрессоров заставляют считать воспалительный процесс неполностью законченным. Действительно, еще че рез 30 дней, когда ремиссия была устойчивой, все эти показатели нормализовались.

Сниженным остался лишь ИН, что соответствует наличию хронического процесса в ре миссии.

Пример 95. Больная У. 29 лет наблюдается в поликлинике по поводу язвенной бо лезни двенадцатиперстной кишки в течение 4 лет. Через 3 недели после начала оче редного обострения процесса при затухании клинических проявлений обострения и почти полной нормализации общего состояния больной была определена иммунограм ма. Врача интересовал вопрос о полноте завершенности обострения заболевания.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Женщина 29 лет 5,0 1 2 4 70 5 18 50 23 27 46 4 42 35 1,3 Наличие относительно низкого уровня Т-лимфоцитов при явно повышенном числе В-клеток позволило заключить, что процесс обострения незавершен. Действительно, проведеная через двое суток гастроэндоскопия показала наличие признаков дуоденита:

луковица двенадцатиперстной кишки деформирована за счет отека силизстой оболоч ки;

последняя имеет очаги яркой гиперемии.

Пример 96. Больная О.,41 года обратилась в поликлинику с впервые появившими ся болями в верхнем отделе живота после приема пищи, отрыжку горечью, головокру жение. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и слева от пупка. Предварительный диагноз язвы двенадцатиперстной кишки был подтвержден - при рентгеноскопии выявлена небольшая ниша в луковице двенадцатиперстной кишки.

Через 4 недели после консервативного лечения клинические и субъективные сим птомы исчезли. Полученная иммунограмма не выявила существенных отклонений от нормальной. Высокий ИН позволил предположить полное прекращение острого про цесса с благоприятным про гнозом на будущее. В течение последующих 1,5 лет наблюдения обострений процесса не наблюдалось.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Женщина 41 года 6,8 0 3 1 69 5 22 68 13 19 58 10 16 20 3,8 Мужчина 48 лет 22,5 1 3 4 84 2 6 45 21 34 50 1 19 8 3,2 Пример 97. Больной Р. 48 лет наблюдается в поликлинике в течение 10 лет по по воду язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с повышенной секретор ной функцией. Заболевание часто осложняется кишечными кровотечениями. 5 лет на зад пациент оперирован - произведено ушивание язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. В момент обращения в поликлинику у пациента было очередное обострение - жалобы на слабость, тошноту, частую рвоту “кофейной гущей”. Изжога, отрыжка кис лым. Острые боли опоясывающего характера эпигастрия. Объективно - состояние тя желое. Вынужденное положение на боку, свернувшись “калачиком”. Кожные покровы бледные с землистым оттенком. Пульс - 96 ударов в минуту. Язык обложен белым на летом, суховат. Живот напряжен в верхних отделах. Пальпация органов брюшной по лости затруднена.

Иммунограмма указывает на тяжелое обострение хронического процесса (лейко цитоз, снижение количества Т-лимфоцитов и повышение числа В-клеток, высокий ИН) с выраженной интоксикацией (низкая фагоцитарная активность нейтрофилов при нор мальной (адгезивной активности). Больной был госпитализирован. Проведена частич ная резекция желудка с обширной кровоточащей нишей и обширным воспалительным валом.

Пример 98. Больной Ш. 49 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 12 лет. Нетяжелые обострения 1-2 раза в год. Ежегодно при рентгенологическом обследовании желудка выявляются ниши в луковице двенадцатиперстной кишки раз мером 0,2-0,3 см. Обратился к участковому врачу по поводу резких болей в животе, на растающих в течение трех суток. Отрыжка воздухом, пониженный аппетит, тошнота.

Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Иммунограмма выявила лишь сла бые изменения (небольшое снижение количества Т-лимфоцитов и повышение числа нулевых клеток на фоне низкого ИН), характерные для несильных обострений хрониче ского процесса. Учитывая нерезкие объективные данные и слабые изменения в имму нограмме, невзирая на сильные субъективные жалобы сделан вывод о нетяжелом обо стрении процесса.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Мужчина 49 лет.

Обострение 8,1 0 2 1 62 7 28 53 9 38 59 2 20 31 1,8 Через 10 дней 6,9 1 3 2 59 6 29 65 19 16 55 10 24 27 1,9 После консервативного лечения на дому через 10 дней самочувствие пациента хо рошее. В иммунограмме уровень Т-лимфоцитов и нулевых клеток нормализовался.

Пример 99. Больной И., 37 лет. Страдает неспецифическим язвенным колитом года. Иммунограмма снята в стадии очередного обострения. Выявлены признаки ак тивного воспалительного процесса (резкое снижение количества Т-лимфоцитов и по вышение числа В-лим-фоцитов). Подъем относительного количества Т-супрессоров характерен для аутоиммунного процесса.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН Мужчина 37 лет 5.2 2 4 3 60 6 25 40 37 23 15 25 28 55 1, Пример 1OO. Больная Е.,42 лет в течение последних 12 лет страдает дискинезией желчных путей, по-видимому, преимущественно невротической природы, часто связан ной с приступами мигрени. При проверке в клинике рентгенологически и ультразвуком камней в желчевыводящих путях не выявлено. В течение предшествующего периода дискинетические явления и боли хорошо снимались в результате приема но-шпы. Об ратилась к врачу по поводу болей в области желчного пузыря, головных болей, присту пов тошноты, метеоризма. Прием но-шпы не снимал этих явлений, как прежде. Запо дозрено появление холецистита с возможным образованием камней. Иммунограмма подтвердила наличие острого воспалительного процесса: имелось выраженное сниже ние количества Т-лимфоцитов и увеличение числа нулевых клеток при относительно высоком уровне Т-супрессоров и сниженном ИН.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Женщина 42 лет Обострение 6,2 1 2 3 60 4 30 48 9 43 28 20 18 54 1,6 Через 30 дней 4,1 0 3 2 69 5 21 67 10 23 63 4 19 21 1,2 Проведенная антибактериальная терапия привела к нормализации клинической картины. Повторная иммунограмма, сделанная через 30 дней после первой, подтвер дила снятие острого воспалительного процесса, но оставшийся сниженным ИН свиде тельствовал о наличии хронического процесса в ремиссии. Последующее обследова ние больной в клинике ультразвуком выявило наличие камней в желчном пузыре.

Пример 101. Больная Б.43 лет состоит на учете по поводу язвенной болезни две надцатиперстной кишки в течение 11 лет. В последний месяц появились жалобы на слабость, ноющие боли в желудке. Аппетит сохранен. Язык обложен белым налетом.

Живот мягкий,нерезко болезненный в левом подреберье. Появилось подозрение на возможность малигнизации язвы. Иммунограмма усиливает предположение о подоб ном диагнозе, поскольку в состоянии относительной ремиссии язвенной болезни высокий ИН и повышенный уровень Т супрессоров. Проведенное клиническое обследование - гастродуоденоскопия и взятая биопсия - под-твердило малигнизацию в области язвы. В клинике была проведена опе рация.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН Женщина 43 лет 3,8 0 2 1 62 5 30 70 13 17 32 28 21 18 5, Пример 102. Больная А. 39 лет заболела в ноябре 1987 г. Появилась изжога, по стоянные сильные боли в верхнем отделе живота, тошнота, рвота, исчез аппетит, поя вилась быстрая утомляемость, плохой сон, слабость. При рентгенологическом иссле довании на малой кривизне тела желудка определяются тени размером 0,5 х 0,3 см и 0,5 x 0,5 см с нечеткими рваными контурами. Стенка желудка в этой области умеренно ригидна. Заключение: язва тела желудка с подозрением на малигнизацию. С этим диаг нозом больная направлена на консультацию в институт гастроэнтерологии, где при га строскопии по малой кривизне выявлена язва до 3 см, покрытая фибрином. Диагноз - язва желудка, осложненная малигнизацией. Пациентке предложено срочное оператив ное вмешательство, от которого она отказалась. Самочувствие ухудшилось, появилась высокая субфебрильная температура, которая держалась на протяжении 1,5 месяцев.

Сделанная в это время иммунограмма (1) показала наличие воспалительной реакции лейкоцитоз, эозинопения, повышенная СОЭ), но атипичной: без сдвига ядер нейтрофи лов влево и снижения количества Т-лимфоцитов, с моноцитопенией. Относительно вы сокий уровень Т-супрессоров и высокое значение ИН характерны для процесса малиг низации. Пациентке проведена противовоспалительная терапия. Самочувствие улуч шилось, температура нормализовалась.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Женщина 39 лет 1 11,0 0 1 4 72 1 22 62 19 19 35 27 23 33 3,5 2 7,0 0 4 3 63 3 27 69 16 15 40 39 30 30 2,7 Через 6 месяцев повторная гастроскопия с биопсией, проведенная в институте гаст роэ-нтерологии, подтвердила прежний диагноз. Больная вновь отказалась от оператив ного лече-ния. Повторная иммунограмма (2) не выявила сдвигов, характеризующих воспалительные наслоения. Однако оставшиеся высокими уровень Т-супрессоров, ИН и СОЭ характерны для идущей малигнизации.

Пример L Б Э Ю П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Мужчина 66 лет 12,1 0 0 6 14 66 0 14 38 10 52 18 20 5 2 6,9 Пример 103. Больной В. 66 лет. Рак пищевода IVстадии с метастазами в лимфоузлах под ключицей справа и в печени. Выписан из больницы в домашние условия из-за не операбельной стадии процесса в момент обращения пациента. Иммунограмма конста тировала тяжелый процесс в стадии декомпенсации иммунной реакции, на что указы вает резко повышенный ИН при выраженной интоксикации (резко сниженные фагоци тоз и адгезия), с компонентом присоединившегося воспалительного процесса и распа да тканей (лейкоцитоз, эозинопения и моноцитопения, сдвиг ядер нейтрофилов влево, снижение количества Т-лимфоцитов и повышение числа нулевых клеток, повышенная COЭ).

11.0. Глава 11.

ИММУНОГРАММА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ Практически при всех хирургических заболеваниях иммунограмма дает клиници сту объективную информацию, помогающую определить и скорректировать тактику ле чения. Однако задачи, решаемые при анализе иммунограммы, существенно различа ются для гнойной и “чистой” хирургии.

Для чистой хирургии основной задачей является раннее выявление воспалитель ных осложнений, что дает возможность за счет превентивных лечебных мероприятий предотвратить их развитие или же уменьшить интенсивность процесса и приблизить срок его окончания.

После обширных реконструктивных оперативных вмешательств по сдвигам имму нограммы можно осуществлять контроль эффективности, скорости течения репаратив ного послеоперационного процесса и его завершенности. Отдельно стоит задача кон троля по динамике иммунограммы за восстановлением физиологической функции опе рированного органа или за полнотой фармакологической компенсации удаленного ор гана. Это в первую очередь относится к оперативным вмешательствам на эндокринных органах.

Задачи, решаемые при применении иммунограммы в гнойной хирургии, более ши рокие. Важнейшей задачей здесь является прогнозирование течения воспалительного процесса, своевременное обнаружение ослабления реакции иммунной системы на ин фекцию и на основании этого назначение соответствующих лечебных мероприятий с целью стимуляции реакции иммунной системы. Не менее важно раннее обнаружение признаков интоксикации организма и связанное с ней угнетение иммунных реакций, дающее возможность начать своевременно мероприятия по детоксикации организма.

Иммунограмма позволяет выявить в начальных этапах истощение иммунной сис темы, ее декомпенсацию, нарушение баланса работы,требующие срочных компенса торных лечебных мероприятий на фоне применения более мощных и малотоксичных антибактериальных препаратов.

При этом и в гнойной хирургии сохраняется значимость на основании анализа им муног-раммы своевременного обнаружения суперинфекции.

Принципиальный интерес представляет возможность путем анализа иммунограм мы определить полное завершение воспалительного процесса не только как его окон чание после исчезновения клинических проявлений (что также важно), но, главное, для установления наличия реконвалесценции или ее окончания. Иммунограмма здесь дает объективные данные для обоснования продолжения лечения после исчезновения кли нических симптомов. Именно это может привести к резкому сокращению поздних ос ложнений и хронизации гнойно-воспалительных процессов.

Отдельно стоит вопрос о контроле по данным иммунограммы радикальности опе ративного вмешательства в гнойной хирургии. Вскрытие, опорожнение гнойника, его санация, создание полноценного оттока из гнойного очага практически немедленно от ражается в изменеиях иммунограммы даже в ее усеченном варианте - в показателе процента Т-лимфоцитов, что легко внедрить как метод экспресс-диагностики в после операционном блоке хирургического отделения.

В ряде неясных ситуаций при поступлении больных в клинику иммунограмма явля ется ценной поддержкой в дифференциации гнойных заболеваний от невоспалитель ных процессов, имеющих близкую клиническую картину, она помогает отличить гной ные процессы от общих инфекций, особенно вирусной этиологии. Это дает возмож ность избежать ряда ненужных хирургических вмешательств.

Не вызывает сомнений, что все перечисленные особенности накладывают опре деленный отпечаток на трактовку иммунограммы при хирургических заболеваниях.

Подробное освещение их - отдельная задача, требующая специальной монографии. В настоящей же главе приводит- ся лишь краткий разбор небольшого числа наблюдений, наиболее рельефно демонст рирующих возможности иммунограммы в хирургической практике.Это должно помочь хирургу легче овладеть основными общими принципами трактовки иммунограммы, из ложен-ными в настоящей книге.

11.1 Влияние операционного воздействия и наркоза Пример 104. Операция по поводу калькулезного холецистита в стадии ремис сии, произведенная под общим обезболиванием.

В иммунограмме пациентки К. 56 лет до операции выявлялся лишь сниженный ин декс нагрузки,характеризующий наличие хронического воспалительного процесса в стадии ремиссии. Через 1 сут. после операции в иммунограмме отмечен широкий на бор сдвигов, характеризующий сумму операционного стресс-воздействия и воспали тельной реакции на раневые факторы. Уже через 3 сут. большая часть этих сдвигов в иммунограмме исчезла.Оставшееся сниженным процентное содержание Т-лимфоцитов указывает на продолжающийся процесс регенерации. Весь послеоперационный период прошел гладко. На 16 сут. перед выпиской больной иммунограмма без отклонений от нормы. Нормализация индекса нагрузки свидетельствует здесь не только об окончании ранней послеоперационной реакции, но, главное, о прекращении хронического воспа лительного процесса,по поводу которого и было произведено хирургическое вмеша тельство.

Пример L Б Э М П С Л Т В 0 Фа Фз ИН Женщина 56 лет До операции 5,3 0 2 6 2 55 35 65 10 25 15 21 1, После операции через 1 сутки 10,6 1 0 5 6 72 16 50 8 42 20 59 1, через 3 суток 6,8 0 3 6 4 67 20 49 14 37 20 36 1, через 16 суток 4,9 1 3 5 3 65 23 71 16 13 29 25 2, Пример 105. Операция по поводу паховой грыжи, произведенная под местным обезболиванием. Больной Г., 46 лет, психически неустойчив. Крайне нервно отно сится к предстоящей операции. Операция прошла без осложнений. Нормальное тече ние послеоперационного периода. Выписан на 7 сут. Через 12 час после операции от мечены существенные сдвиги в иммунограмме. Однако уже через 36 час после опера ции они фактически все исчезли.

Пример 106. Больной Ю..39 лет. Психически устойчив. Операция по поводу пахо вой грыжи.Операция и послеоперационный период прошли гладко. Больной выписан на 8 сутки после снятия швов. Иммунограмма через 20 час после операции без сущест венных отклонений от нормальной, так же, как и при выписке.

Пример L Б Э М П С Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН Мужчина 46 лет.

После операции через 12 часов 12,5 0 3 5 4 63 25 53 17 30 32 20 21 70 1, через 36 часов 4,6 1 4 7 3 60 25 68 20 12 56 12 25 43 2, Мужчина 39 лет.

.После операции через 20 часов 4,8 0 2 8 5 59 26 64 16 20 39 15 26 36 2, через 8 суток 5,1 0 3 7 4 64 22 71 18 11 42 29 22 37 2, Эти наблюдения показывают, что вследствие операционного и психического стресса, а также воздействия наркоза в процессе операции и в ранние сроки после нее могут на блюдаться существенные сдвиги в иммунограмме. Но у других больных при аналогич ных патологических процессах в послеоперационном периоде они могут и не прояв ляться. Для врача более важна не сила этих сдвигов сразу после операции, а длитель ность их присутствия и динамика исчезновения, указывающая на характер послеоперационного восстановле ния.

11.2. Послеоперационные воспалительные осложнения Пример 107. Операция по поводу геморроя по Миллигану-Моргану у больного Б.

59 лет. Через сутки после этой операции в иммунограмме выявлены небольшие изме нения уровня Т-, 0-лимфоцитов и индекса нагрузки, характеризующие операционную травму.

На 4 сутки после операции обследование больного хирургом не выявило отклоне ний от нормального течения послеоперационного периода. Однако снятая иммуно грамма показала явное усиление сдвигов Т-, 0- лимфоцитов и индекса нагрузки. Это заставило сделать пред-положение о возможном начале воспалительного послеопера ционного осложнения. Действи-тельно, на 6 сутки при осмотре больного в парааналь ной области был обнаружен гнойник, который и был вскрыт. Перед второй операцией на 6 сутки повторная иммунограмма выявила фактически те же изменения, что и на сутки. Присоединившееся снижение фагоцитоза при сохранности адгезии нейтрофилов указывало на начальные проявления интоксикации. На 12 сутки после геморроидэкто мии иммунограмма полностью нормализовалась, что в совокуп-ности с клинической картиной свидетельствовало о полном выздоровлении.

Пример L Б Э М П С Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН Мужчина 59лет После операции через 1 сутки 5,2 0 1 5 4 56 34 54 16 30 45 5 20 49 2, через 4 суток 4,8 0 2 4 3 65 26 41 10 49 26 15 26 37 1, через 6 суток 7,9 0 0 6 5 64 25 46 10 44 29 17 29 16 1, через 12 суток 6,2 1 4 6 2 61 26 69 12 19 44 25 24 35 1, Мужчина 30 лет 10,5 0 1 6 3 51 39 45 10 45 45 0 12 86 1, Пример 108. Больной С.,30 лет попал в клинику по поводу ножевых ранений в области живота. Была проведена хирургическая ревизия кишечника, ушивание ран.

Через 10 дней рана затянулась первичным рубцом, больной был выписан из клиники.

Еще через 3 дня у него появились боли с левой стороны живота, в области рубца, и ве черняя температура 38ОС, которая поддерживалась еще двое суток. Предположен абс цесс брюшины в области рубце-вой ткани раны. Для определения тактики лечения не обходимо было решить вопрос о возможности распространения процесса на брюшную полость и степени интоксикации организма. Иммунограмма (наличие лейкоцитоза, сни жение количества эозинофилов и Т-лимфоцитов, повышение числа нулевых клеток, низкое значение ИН) показала выраженную реакцию иммунной системы на чужеродное - наличие острого воспалительного процесса, длящегося несколько дней (повышение количества лимфоцитов свидетельствует о переходе процесса в лимфоцитарную фа зу). Хотя кризис заболевания еще не наступил (о чем свидетельствует сниженное коли чество эозинофилов), процесс идет активно (ИН резко снижен, фагоцитоз повышен), т.е. иммунная система работает хорошо и ее стимуляции не требуется. Высокий фаго цитоз указывает на отсутствие интоксикации. Вскрытие рубца выявило небольшой ло кальный очаг нагноения на брюшине, гной был удален. Далее послеоперационный пе риод протекал нормально.

11.3. Аппендицит Пример 109. Острый аппендицит. Больной М., 27 лет. Поступил в клинику через 36 час после начала болезни. Температура 390С, рвота, живот на всем протяжении на пряжен и тверд.

В иммунограмме отмечен нейтрофильный лейкоцитоз, слабый сдвиг ядер нейтрофилов влево, аэозинофилия, снижение числа Т-лимфоцитов, увеличение уровня О-клеток, по ниженный фагоцитоз при неизменной адгезии нейтрофилов. Все это четко указывает на имеющийся в брюшной полости воспалительный процесс в разгаре. Диагностирован острый аппендицит. Показана срочная операция. Произведена аппендэктомия, удален гангренозно измененный червеобразный отросток.

Пример L Б Э М Ю П С Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН Мужчина 27 лет Острый аппендицит 12,7 0 0 8 1 15 64 12 48 12 40 48 0 28 12 1, Мужчина 18 лет Острый аппендицит 11,5 0 0 8 0 12 66 14 46 15 39 41 5 30 69 1, Мужчина 19 лет Хронический аппендицит За 1 сут.до операции 4,9 0 3 4 0 4 66 23 63 17 20 - - 30 35 1, После операции:

через 1 сутки 6,7 0 0 6 0 2 70 22 51 10 39 - - 29 50 1, через 5 суток 5,9 1 3 7 0 1 62 26 67 11 22 - - 32 41 1, через 30 суток 3,8 0 2 3 0 1 67 27 72 16 12 - - 27 39 2, Пример 110. Острый аппендицит или грипп? Больной О, 18 лет. Ночью одно кратная рвота. Температура утром 38,1°С Боли в области живота. Нерезкая болезнен ность при пальпации в правой подвздошной области и там же незначительная рези стентность брюшной стенки. В квартире, где живет больной, несколько заболевших гриппом.

В иммунограмме выявлены нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядер нейтрофи лов влево, эозинопения, снижение процента Т-лимфоцитов и увеличение процента ну левых клеток, при низком индексе нагрузки. Необходимо дифференцировать между гриппом и острым аппендицитом. Данные иммунограммы заставляют предположить острый воспалительный процесс (острый аппендицит), так как при гриппе, если лейко цитоз и бывает, то из-за увеличения числа лимфоцитов. Наличие повышенного фаго цитоза также не характерно для гриппа. Вечером этого же дня больной был госпитали зирован. Произведена аппендэктомия. Удален флегмонозно-измененный червеобраз ный отросток.

Пример 111. Хронический аппедицит. Больной Д. 19 лет поступил в клинику че рез 3 месяца после выписки из стационара, где он находился по поводу аппендикуляр ного инфильтрата. Диагностирован хронический резидуальный аппендицит. При посту плении общее состояние удовлетворительное. Температура нормальная. При глубокой пальпации живота болезненность в правой подвздошной области. Произведена аппен дэктомия. При патогистологическом исследовании в червеобразном отростке лейкоци тарная инфильтрация, рубцовосклеротические изменения. Послеоперационное тече ние без изменений.

В иммунограмме до операции отмечен сниженный ИН, свидетельствующий о нали чии хронического воспалительного процесса в ремиссии. Через сутки после операции эозинопения, снижение процента Т-клеток и увеличение процента нулевых лимфоци тов, которые быстро исчезли. В контрольной иммунограмме, проведенной через дней после аппендэктомии, восстановление ранее сниженного индекса нагрузки, ука зывающее на отсутствие хронического воспалительного процесса.

11.4. Абсцесc,флегмона Пример 112 Абсцесс в брюшной полости. Больной Л.47 лет. Резекция желудка по поводу язвенной болезни, осложнившейся несостоятельностью швов анастомоза.

Произведена релапаротомия. Через 18 дней после операции: имеется свищ в середине рубца с очень скудным гнойным отделяемым, температура 38,5°С. Иммунограмма по казывает наличие тяжелого воспалительного процесса и интоксикации. Свищевой ка нал насильственно расширен, постав- лен дренаж, через который начал свободно выделяться гной. После опорожнения гной ника на следующий день отмечено улучшение общего самочувствия больного, темпе ратура снизилась 37,2°С. Иммунограмма черезе 12 час после опорожнения гнойника выявила увеличение процента Т-лимфоцитов и снижение числа нулевых клеток, а так же повышение фагоцитарной активности нейтрофилов, что указывает на снятие инток сикации за счет свободного дренирования абсцесса. Однако состояние тяжелого вос палительного процесса остается. Иммунная система активно реагирует на инфект.

Пример L Б Э М Ю П С Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН Мужчина 47 лет Свищ с гнойным отделяемым 12,3 0 0 12 4 15 30 39 40 20 40 19 21 31 10 4, После опорожнения гнойника 14,0 0 0 14 2 17 25 42 56 24 20 40 26 29 20 2, 11.5 Остеомиелит Пример 113 Обострение хронического остеомиелита бедра. Больной А. 51 го да. Огнестрельное ранение, полученное 3 года назад, осложнилось остеомиелитом бедра;

за этот период дважды были обострения. В клинику поступил с очередным обо стрением. Температура 37,6°С. В области голени свищ с гнойным отделяемым, на рентгенограммах - большая полость с секвестрами. Иммунограмма без существенных изменений за исключением повышенного индекса нагрузки, что по казывает слабую иммунную реакцию на инфект. Предложено провести курс лечения левамизолом с по следующей радикальной операцией. Через 5 дней после начала курса левамизола и линкомицина в иммунограмме появились явные сдвиги, характерные для активной вос палительной реакции, указывающие на активацию иммунной реакции на инфект. После секвестрэктомии температура нормализовалась, уменьшилось гнойное отделяемое.

Через 8 дней нормализовались и показатели иммунограммы, что указывает на завер шенность воспалительного процесса.

Пример L Б Э М П С Л Т В 0 ИН Мужчина 51 года При поступлении 5,8 0 4 5 4 61 26 67 16 17 3, Через 5 суток 6,9 1 1 11 8 59 20 51 12 37 1, Через 8 суток 4,1 0 3 6 2 60 29 70 20 10 1, после операции Пример 114. Хронический остеомиелит послеоперационное осложнение. Боль ной Р, 48 лет. Хронический посттравматический остеомиелит левой большеберцовой кости.

Плановая секветрэктомия. На 16 сутки после операции при клинической картине полно го выздоровения готовился к выписке из клиники. Однако полученная иммунограмма указывала на незавершенность процесса (низкий процент Т-клеток и высокий процент В-лимфоцитов при низком ИН и относительно высоком уровне Тс), в связи с чем выпис ка задержана. Через 2 дня у больного повысилась температура до 37,8°С. Появились боли в голени, отек и гиперемия в области раны. Проведен курс антибиотикотерапии.

Еще через 6 дней иммунограмма указывала на окончание воспалительного процесса.

Пример L Б Э М П С Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН Мужчина 48 лет После операции:

16 сутки 6,2 0 3 7 5 50 35 48 28 16 28 20 25 37 1, 24 сутки 5,9 1 4 6 4 67 18 65 22 13 62 3 29 1, Пример 115. Постинъекционный абсцесс с развитием септикопиемии. Больной Ц., 65 лет, поступил из неврологического отделения, где лежал с диагнозом арахнои дит. Был вскрыт и дренирован постинъекционный абсцесс правой ягодичной области.

Через 5 суток - температура 38,4°С. Наличие в иммунограмме высокого количества Т клеток и низкого уровня В-лимфоцитов, отсутствие лейкоцитоза, сдвига ядер нейтрофилов влево при наличии клиники воспалительного процесса и интоксикации, о чем свидетельствовал сниженный уровень нейтрофильного фагоцитоза при нормальной адгезии нейтрофилов, указывают на вялотекущий воспалительный процесс с низкой реактивностью организма. Предпо ложена возможность начала септического процесса. Действительно, через 7 дней в ле вой ягодичной области выявлен и вскрыт аналогичный первому абсцесс.

Пример L Б Э М Ю П С Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН Мужчина 65 лет 4,2 0 0 6 6 6 0 28 60 3 37 50 10 30 10 1, Пример 116 Обширная Флегмона бедра на фоне декомпенсированного са харного диабета.Тяжелое общее состояние больной Ш. 62 лет с обширным воспали тельным очагом и клиническими проявлениями интоксикации при наличии в иммуно грамме минимальных сдвигов указывает на слабую реакцию иммунной системы. Это заставило дать пациентке крайне неблагоприятный прогноз. Несмотря на радикальное вскрытие и дренирование абсцесса, проведенную интенсивную терапию наступил ле тальный исход.

Пример L Б Э М П С Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН Мужчина 62 лет 6,2 1 2 7 3 57 30 59 19 22 40 19 19 21 6, Пример 117. Спаечная болезнь, непроходимость кишечника? Больная Е., 46 лет.

10 лет назад перенесла кесарево сечение, осложнившееся перитонитом, была сдела на релапаротомия. Периодически страдает от болей в животе. Госпитализирована по поводу резких Пример L Б Э М П С Л Т В 0 ИН Женщина 46 лет 4,9 0 3 8 3 51 35 56 15 29 1, болей в животе в течение последних 24 час. Задержка стула и газов. Клинически живот напряжен, локальной болезненности нет. Температура 38,1°С. Возможно предположить спаечную кишечную непроходимость. Однако в иммунограмме нет сдвига ядер ней трофилов влево, имеются эозинофилы, а увеличенное число лимфоцитов при низком уровне лейкоцитов в большей степени указывает на кишечную форму гриппа, благо в это время в городе была инфекция гриппа. Решено задержать лапаротомию и наблю дать больную. В течение 2 суток отмечалось постепенное улучшение состояния. Рег ресс абдоминальной симптоматики и удерживающаяся лихорадка подтвердили, что у больной действительно была кишечная форма гриппа.

12.0. Глава 12.

ИММУНОГРАММА В СТОМАТОЛОГИИ Стоматологические хирургические заболевания достаточно разнообразны, и в се год-няшней проблеме их диагностики и повышения эффективности лечения большое место принадлежит определению состояния защитных сил организма. Существенную информацию для оценки иммунного статуса несет иммунограмма, включающая мини мальный комплекс показателей популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток в добавление классическому клиническому анализу крови. Использование иммуно граммы в практической деятельности сто-матолога позволяет повысить эффективность решения многих вопросов, связанных с прогно-зированием течения заболеваний, осо бенно воспалительных, травмы, решать и контролировать лечебные мероприятия, предвидеть возникновение воспалительных осложнений после хирургических вмеша тельств и травматических повреждений. При отдельных сходных по клиническому те чению заболеваниях иммунограмма может приносить помощь в их дифференциальной диагностике. Использование иммунограммы поможет выявить врачу окончание воспа лительного процесса или же констатировать наличие реконвалесценции. Наконец, под контролем иммунограммы должна проводиться иммунотерапия хронических воспали тельных процессов.

Среди хирургических стоматологических заболеваний большое место по обра щаемости и числу госпитализаций в стоматологические стационары занимают гнойные воспалительные заболевания. Наиболее распространенными из них являются одонто генные воспалительные заболевания, которые возникают в результате распростране ния инфекции от зуба и периодонта в подлежащие и прилежащие ткани. Клинические особенности одонтогенных воспалительных заболеваний позволяют различать острый периодонтит, острый гнойный периостит челюсти, острый остеомиелит челюсти, абс цессы, флегмоны, лимфадениты. При этом различные проявления одонтогенных вос палительных процессов следует рассматривать как непосредственно связанные друг с другом, в которых при нарастании количественных изменений возникают изменения ка чественного характера. Это обусловливает и определенные особенности использова ния иммунограммы при данных заболеваниях, связанные с ограниченностью локализа ции процесса, определяемой костно-связочной структурой региона зуба.

Ряд одонтогенных воспалительных процессов, таких как острый и обострение хро нического периодонтита, острый периостит челюсти, заболевания пародонта обычно не сопровождаются значительными сдвигами показателей иммунограммы перифериче ской крови. В этих случаях основные изменения отражаются в параметрах местной им мунограммы, представляющей собою комплекс показателей активности клеток и гумо ральных факторов ротовой жидкости, десневого желобка, зубо-челюстного сегмента, корневого канала, периапикальных тканей и ран челюстно-лицевой области (Робустова Т.Г. и соавт., 1990). В данной книге мы не касаемся разбора местной иммунограммы.

Другие одонтогенные процессы, такие как острый и хронический остеомиелит челюсти, абсцессы, флегмоны, лимфадениты, актиномикоз, как правило, протекают с измене ниями в иммунограмме периферической крови, характерными для всякого воспали тельного процеса.Конечно,такое деление одонтогенных воспалительных заболеваний на те, при которых иммунограмма периферической крови реагирует на процесс и такие, при которых она не изменяется, условно, поскольку интенсивность реакции ммуно граммы зависит от обширности и степени тяжести процесса. Например,при остром гнойном периостите зачастую наблюдаются весьма ощутимые изменения в иммуно грамме крови. В значительной части случаев течение воспалительных, особенно хро нических воспалительных специфических процессов (актиномикоз) имеет ряд отличи тельных черт динамики ммунограммы.

Опираясь на наш опыт использования иммунограммы в поликлиническом отделе нии хирургической стоматологии (консультативном центре) и стоматологическом ста ционаре, в настоящей главе мы представляем данные иммунограммы при отдельных стоматологических хирургических заболеваниях, показываем на конкретных примерах, как трактовать ее и использовать для прогнозирования течения и контроля эффектив ности лечения заболеваний.

12.1 Периодонтиты Частым патологическим процессом в клинике терапевтической и хирургической стома-тологии является острый или обострение хронического периодонтита. Измене ния в иммуног-рамме при этих заболеваниях, как правило, настолько незначительны, что обнаруживаются только при сравнении с индивидуальной нормой иммунограммы у пациента. При хроническом периодонтите в ремиссии изменений в иммунограмме во обще не выявляется.

Пример 118. Больной К., 23 года. Обратился в клинику с жалобами на боли в 5. месяца назад было начато лечение 5 по поводу пульпита (накладывали мышьякови стую пасту), лече- ние не было закончено. 3 дня назад в области 5 появились боли, которые нарастали, приняли постоянный характер. Прикосновение к зубу вызывает резкую боль. Наличие соматиче ских заболеваний пациент отрицает. Общее состояние удовлетворительное. Легкая асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей левой щеки. Слизистая оболочка в области 5 гиперемирована, пальпация тканей преддверия рта в области 5 болезненна. В самом зубе глубокая кариозная полость, зондирование полости без болезненно, перкуссия зуба резко болезненна. На рентгенограмме изменений костной ткани не выявлено. Диагноз: острый периодонтит, фаза экссудации. Иммунограмма (а), сделанная в момент обследования, показала минимальные изменения параметров, которые можно было бы не заметить, если бы не было сделано контрольной иммуно граммы через месяц после выздоровления (в). Вместе с тем эти изменения характерны для типичного воспалительного процесса: повышено количество лейкоцитов, снижено число эозинофилов и Т-лимфоцитов, повышен уровень нулевых клеток, снижен ИН.

Через два дня после завершения лечения и пломбирования канала основные показа тели иммунограммы (6) уже полностью восстановились: увеличилось количество Т лимфоцитов, снизилось число нулевых клеток, повысился ИН, хотя повышенное коли чество В-клеток и Т-супрессоров указывают на неполное окончание процесса.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Мужчина 23 лет а 8,1 0 1 3 56 9 31 61 14 25 43 18 34 53 2,0 б - - - - - - - 68 24 8 42 26 29 69 2,2 - в 7,0 0 2 1 66 8 23 69 20 11 51 18 28 50 2,2 Пример 119. Больная Ц., 37 лет, обратилась в клинику с жалобами на боли в об ласти 4, ранее зуб не лечили. Беспокоит в течение трех дней, боли нарастают, усили ваются при накусывании на зуб.Сопутствующее заболевание - хронический брон хит,ремиссия.Объективно конфигурация лица не изменена. Слизистая оболочка альве олярного отростка в области зуба гиперемирована,пальпация переходной складки бо лезненна. В 4 глубокая кариозная полость,сообщающаяся с полостью зуба. Зондирова ние полости безболезненно,перкуссия зуба резко болезненна.На рентгенограмме оп ределяется в области верхушки корня округлый очаг разрежения костной ткани с ров ными контурами. Диагноз обострившийся хронический гранулематозный перио донтит.В иммунограмме (а) изменений,характерных для текущего вос-палительного процесса,практически не отмечено даже по сравнению с иммунограммой (в), получен ной у пациентки после ее полного выздоровления через месяц: лишь уровень лейко цитов слабо повышен. Иммунограмма,полученная в процессе лечения (б), также не от личалась от индивидуальной нормы пациентки.Сниженный во всех случаях ИН свиде тельствует о наличии у пациентки хронического процесса в фазе ремиссии (в данном случае - хронического бронхита).

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Женщина37 лет а 8,2 0 2 3 59 7 29 67 14 19 42 25 32 39 1,6 б 70 10 20 50 20 29 47 1, в 6,5 0 2 2 64 6 26 69 12 19 48 21 30 48 1,5 Пример 120. Больной О., 29 лет, обратился в клинику с жалобами на наличие ка риозной полости в 4. Зуб ранее не лечен. Периодически отмечает появление неприят ных ощущений в области 4. Наличие хронических соматических заболеваний отрица ет. Объективно: конфигурация лица не изменена. В 4 кариозная область, сообщаю щаяся с полостью зуба, зондирование и перкуссия безболезненны. На рентгенограмме:

в области верхушки корня определяется разрежение костной ткани с нечеткими контурами. Диагноз: хронический гранули рующий периодонтит. Показатели иммунограммы до лечения (а) и через 2 недели по сле лечения (б) не различались, и только ИН до лечения был слабо понижен, хотя, возможно, из-за физиологических колебаний показателя.

Пример L Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН Мужчина 29 лет а 4,8 27 64 8 28 53 11 26 22 2, б 5,2 26 63 6 31 45 18 30 23 2, 12.2. Периостит Острый гнойный периостит челюсти - одонтогенное воспаление надкостницы - яв ляется наиболее частым осложнением острого или обострения хронического периодон тита. Клинические проявления острого периостита челюсти достаточно разнообразны и могут иметь место как в острой серозной, так и в острой гнойной стадии заболевания.

На нижней челюсти воспалительный процесс может давать различную клиническую картину, локализуясь на наружной поверхности как ограниченный или диффузный пе риостит, с язычной стороны основания нижней челюсти или в позадимолярной ямке. На верхней челюсти периостальный гнойник, локализуясь с оральной поверхности челю сти, имеет характерную картину небного абсцесса. У некоторых больных острый перио стит может переходить в хронический. У детей и подростков может быть первично хро ническое начало периостита челюсти.При остром или обострении хронического перио стита показателии иммунограммы изменяются обычно более отчетливо, чем при ост ром периодонтите, поэтому иммунограмму можно использовать для прогнозирования течения и эффективности лечения заболевания.

Пример 121. Больной П., 21 года, обратился в клинику с жалобами на боли в 2, чувство “выросшего зуба”, припухлость верхней губы. Температура тела 37°С. Воспа лительные явления появились через сутки после лечения 2 по поводу хронического периодонтита. При обследовании отмечался отек верхней губы слева, распространяю щийся в подглазничную область. Цвет кожи не изменен. Слизистая оболочка преддве рия рта гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации на уровне 2. Перкуссия 2 болезнена, зуб под пломбой. Рентгенологическое обследование установило расши рение периодонтальной щели, резорбцию костной ткани с нечеткими границами у вер хушки 2, в корне 2 пломбировочная масса до верхушки. Диагноз: острый серозный периостит верхней челюсти слева. В иммунограмме (а) отмечены лишь слабые изме нения, характерные для острого воспалиельного процесса: снижение количеств эози нофилов и слабое снижение уровня Т-лимфоцитов (определяемое лишь при оценке иммунограммы в динамике). ИН в норме, что свидетельствует об отсутствии напряжен ности в иммунной системе в период развития острого процесса.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Мужчина 21 года а 6,0 0 1 1 66 6 26 62 17 11 41 21 20 17 2,2 б 5,3 0 4 2 56 9 29 77 22 1 63 14 28 20 1,8 Проведено лечение: разрез по верхнему своду преддверия рта, до кости (гноя не получено);

внутрь - сульфадиметоксин, димедрол;

УВЧ. На следующий день состояние улучшилось. Отек уменьшился. Из раны отделяемого нет. Перкуссия 1 безболезненна, 2 болезненна. Воспалительные явления ликвидировались через 4 дня. На этом фоне иммунограмма (б) показала восстановление количества эозинофилов и Т-лимфоцитов, что свидетельствует об окончании острого процесса. Однако снижение ИН насторожи ло на хронизацию процесса. Через 1,5 месяца пациент вновь обратился в клинику по поводу обострения заболевания.

Пример 122. Больная Ж., 37 лет, обратилась в клинику с жалобами на боли и припух лость в области нижней челюсти справа, головную боль, общее недомогание. Темпера тура тела 37,9С. Считает себя больной в течение 4 дней. После переохлаждения поя вились боли в 4, припухлость в щечной области справа. Сопутствующих заболеваний не отмечает. При внешнем осмотре отек в щечной области, распространяющийся на поднижнечелюстную область. Кожа слабо гиперемирована, собирается в складку. На рушения чувствительности нет. В поднижнечелюстной области пальпируются увели ченные лимфатические узлы. Слизистая оболочка нижнего свода преддверия рта спра ва гиперемирована и резко болезненна, при пальпации на уровне 5-4 резко выра женная сглаженность свода преддверия рта. 4 - корни. В иммунограмме (a) измене ния, характерные для выраженного воспалительного процесса: лейкоцитоз, снижено количество эозинофилов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов, повышено число нулевых клеток и СОЭ. Столь сильные изменения в иммунограмме, а также сниженный ИН заставляют думать о сильном воспалительном процессе с адекватной реакцией иммунной системы на чужеродное.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Женщина 37 лет а 11,2 0 1 1 71 10 17 49 21 30 25 24 18 47 1,5 б 9,1 0 2 2 57 10 29 58 31 11 40 18 14 29 2,1 в 7,2 0 4 2 56 8 30 69 29 2 37 32 31 20 2,5 Больной проведено лечение: разрез по нижнему своду преддверия рта до кости соответственно 6 -3, получено значительное количество гноя, проведено промывание раны раствором бактериофага, удалены корни 4.Окончательный диагноз: острый гнойный периостит нижней челюсти справа. Консервативная терапия: сульфадиме токсин, супрастин, анальгин при болях, ирригации полости рта. На следующий день со стояние улучшилось. Боли прекратились, отек уменьшился. Температура тела 370С. Из раны по дренажу скудное гнойное отделяемое. Альвеола 4 под сгустком. На иммуно грамме (б) - выраженная положительная динамика показателей, хотя недостаточно снизился уровень лейкоцитов и повысилось количество Т-лимфо-цитов. Это свиде тельствует о благоприятном течении процесса.

На 6 день состояние больной нормализовалось. Этому соответствовала нормали зация всех показателей иммунограммы (в). Высокое значение ИН свидетельствует в пользу полного выздоровления больной. В течение последующего года наблюдения не обращалась в клинику.

Пример 123.Больной П.,27 лет, обратился с жалобами на боли в области 4-3-2, припухлость щечной области справа. Считает себя больным в течение дней.Появились боли в разрушенном 3,нарастала припухлость мягких тканей.По ночам боли усиливались. Увели-чился и стал болезненным поднижнечелюстной лимфатиче ский узел справа.Отмечается общее недомогание,температура тела повышается по вечерам до 370С. При обследовании определяется отек мягких тканей щечной области справа. Кожа в цветe не изменена, собирается в складку. В полости рта слизистая обо лочка верхнего свода преддверия рта на уровне 4-3-2 гиперемирована, отечна, свод сглажен за счет инфильтрата, при пальпации последний резко болезнен на уровне 3.Коронка 3 разрушена на l/3, на месте 4 - корни. Перкуссия 3-2 болезненна. слабоподвижен.На рентгенограмме имеется резорбция кости с нечеткими границами в области 3. В иммунограмме (а) отмечается повышение содержания лейкоци тов,снижение количества эозинофилов, намечается сдиг влево, сильно снижено число Т-лимфоцитов и повышено количество нулевых клеток, хелперы резко преобладают над супрессорами,повышена СОЭ, резко снижен ИН. Эти сдвиги указывают на интен сивный воспалительный процесс. Диагноз:острый гнойный периостит верхней челю сти справа.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Мужчина в 7,6 0 5 1 62 4 28 54 16 30 48 6 20 13 1,1 27 лет а 9,2 0 1 5 55 10 32 21 20 65 31 1 18 12 0,6 б 6,4 0 6 8 49 6 40 20 26 54 22 -2 15 10 0,5 Проведено лечение:разрез по верхнему своду преддверия рта до кости соответст венно 3-2. Консервативная терапия:сульфадиметоксин, супрастин, аскорбиновая ки слота.

На следущий день состояние улучшилось, температура тела 37,20 С,отек умень шился.Из раны полости рта - скудное гнойное отделяемое,альвеола 4 заполнена сгу стком. Перкуссия 3 менее болезненна.Однако иммунограмма,полученная в этот день (б),показала отсутствие положительной динамики:несмотря на снижение содержания лейкоцитов и подьем уровня эозинофилов, усилился сдвиг ядер нейтрофилов вле во,осталось резко сниженным количество Т-лимфоцитов и повышенным число нулевых клеток,сохранилось прежним соотноше ние Т-хелперов и Т-супрессоров,еще более снизился ИН и поднялась СОЭ. Налицо усиле ние воспалительного процесса при полноценной реакции иммунной системы.

На основании этого произведено вскрытие поднадкостничного гнойника,которое по казало активность гранулирующего очага у 3 и наличия нагноения альвеолы 4, где при механическом удалении корней 4 была нарушена целостность перегородки кор ней.Она оказалась как бы “инородным телом”,усугубляя воспалительные явле ния.Только после удаления перегородки у 3 и 4, воспалительные явления стали сти хать.В иммунограмме (в),полученной через 3 дня, отмечена нормализация одних пока зателей и положительная динамика других. Это указывает на благоприятное течение процесса, хотя остающиеся довольно низким уровень Т-лимфоцитов и высоким уро вень нулевых клеток,а также сниженный ИН указывают на неполное завершение про цесса.

12.3 Остеомиелит Одонтогенный остеомиелит - это гнойнонекротическое инфекционное заболева ние костной ткани челюсти.Клиническая картина острого остеомиелита достаточно раз нообразна. Различают ограниченные и диффузные формы поражения костной ткани челюстей. В последние годы клиническая картина одонтогенного остеомиелита значи тельно изменилась. Появились стертые формы заболевания, главным образом, огра ниченных остеомиелитов. Нередкими стали случаи развития первично- хронического процесса в кости. Актуальной проблемой сейчас является дифференциальная диагно стика остеомиелита и периостита. Изменения в иммунограмме при обострении остео миелита обычно хорошо выражены, что позволяет применять ее в совокупности с кли ническими признаками для прогнозирования течения заболевания, использовать ее как добавочный критерий при дифференциальной диагностике остеомиелита и периостита.

Пример 124. Больной 3, 24 года, обратился в клинику с жалобами на боли и при пухлость мягких тканей в области нижней челюсти справа. После переохлаждения по чувствовал себя больным. Появились боли в 6, припухлость мягких тканей, повыше ние вечерней температуры тела до 37,90С, головная боль, общее недомогание. При об следовании отмечался отек тканей щечной области справа, распространяющийся в поднижнечелюстную область. Цвет кожи не изменен. Открывание рта свободное. В по лости рта слизистая оболочка с вестибулярной стороны на уровне 6-5 отечна, гипере мирована, нижний свод преддверия рта сглажен, при пальпации отмечается болезнен ность. Первоначальный диагноз: острый периостит нижней челюсти справа. В иммуно грамме (а) отмечалось снижение Т-лимфоцитов и повышение количества Т-клеток, по вышение уровня Т-супрессоров и СОЭ, снижен ИН. Все это указывало на наличие дли тельно текущего вялого воспалительного процесса. Проведено хирургическое лечение:

разрез по нижнему своду преддверия рта, соответственно 5-7, удаление 6 внутрь обезболивающие, сульфадиметоксин, димедрол. Через 3 дня местно отмечалось улучшение. Однако общее состояние оставалось нарушенным, температура по вече рам поднималась до 37,8-38,00С. Иммунограмма, полученная в это время (б), показала отсутствие положительных сдвигов показателей, причем число нулевых клеток еще бо лее возросло, а ИН упал еще ниже.Таким образом, клиническое течение заболевания вкупе с отсутствием положительной дина мики заставили задуматься о наличии у пациента острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти. Сделан разрез по альвеолярному отростку с язычной стороны по кос ти, перфорационные отверстия кости соответственно 7-6-5 с вестибулярной стороны.

Получен из кости гной. Назначена следующая терапия: внутривенно капельное введе ние раствора глюкозы, гемодеза, реополиглюкина;

внутримышечные инъекции линко мицина, внутрь аскорбиноая кислота, поливитамины.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Мужчина 24 лет а 4,4 0 2 1 60 9 28 50 20 30 26 24 24 27 1,6 б 3,7 0 2 1 60 10 27 54 6 40 30 24 24 16 1,3 в 4,1 0 3 1 51 9 36 69 21 10 45 24 20 18 1,3.

Через 3 дня появился инфильтрат с язычной стороны нижней челюсти соответственно 7-6- 5.Сделан разрез, получен гной. В результате лечения общее состояние улушчилось, боли стихли. Гноетечение из лунки 6 уменьшилось. Через 10 дней на фоне улучшения клинической картины в ммунограмме (в) отмечена нормализация или положительная тенденция изменения большинства показателей. Однако ИН остался на низком уровне, что указывало на хронизацию процесса. Действительно, на ретнгено грамме, сделанной через 5 дней, отмечены очаги резорбции кости в центре тела ниж ней челюсти справа. В динамике заболевания отмечалась картина хронического ос теомиелита. Проведена секвестрэктомия. Послеоперационный период протекал глад ко. Полная нормализация иммунограммы отмечена через 2,5 месяца.

Пример 125. Больная Н..24 лет, обратилась в клинику с болями в области нижней челюсти слева, общим недомоганием, ознобами, головной болью. Больна с августа 1988, когда после обострения хронического периодонтита 7 и его удаления развился острый,а затем подострая стадия остеомиелита нижней челюсти. Проводились хирур гические вмешательства, лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами, сочетающееся со стимулирующей и общеукрепляющей терапией, удален 5. В тече нии хронического процесса наблюдались неоднократные обострения. В иммунограмме (а) в период очередного обострения (29.12.88) обнаружено резкое снижение уровня Т лимфоцитов и повышенное количество нулевых клеток, сниженное количество Т супрессоров и повышенная СОЭ. Низкое значение ИН при обострении хронического процесса указывало на несильное обострение, а низкая фагоцитарная активность ней трофилов при высокой адгезивной - на интоксикацию организма. Проведена секвест рэктомия в области 6-7. В послеоперационном периоде назначена антибиотикотера пия, витаминотерапия. Через месяц после начала лечения повторная иммунограмма выявила нормализацию большинства показателей. Отмечена положительная динамика ИН, хотя он и не дошел до нормы.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Женщина 28 лет а 6,5 1 2 1 52 7 37 31 5 64 42 0 43 15 0,9 б 6,9 0 1 2 54 4 39 62 26 12 40 22 24 29 1,5 2, Клинически: больная жалоб не предъявляла. Рентгенологически: явления остеопо реза отсутствовали;

кость в области альвеол удаленных 6-7 в стадии регенерации. В иммунограмме, сделанной через месяц, ИН возрос до 2,8 на фоне нормальных значе ний остальных показателей иммунограммы. В дальнейшем пациентка отмечала полное выздоровление.

12.4. Абсцессы, флегмоны, лимфадениты Среди осложнений одонтогенной инфекции часто встречаются гнойные воспали тельные заболевания в околочелюстных мягких тканях - абсцессы, флегмоны, лимфа дениты. Развитие абсцесса в околочелюстной клетчатке лица и шеи зачастую не со провождается изменением традиционных показателей иммунограммы (таких как лейкоцитоз и формула крови), в то время как показатели субпопуляционного состава лимфоцитов и нагрузочных тестов чутко реагируют на динамику воспалительного процесса. Особенно характерно это для вяло и медленно текущих абсцессов, число которых в последние годы увеличилось.

Пример 126. Больная А., 24 лет, поступила в клинику с одонтогенным абсцес сом щечной области. Заболевание отличалось вялым течением и медленным регрес сом воспалительных явлений. В иммунограмме (a) отмечены лишь слабые сдвиги не которых показателей: повышение количества лимфоцитов, снижение числа Т-клеток, повышение СОЭ.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Женщина 24 лет а 4,2 0 1 1 45 11 42 59 20 21 51 8 30 22 1,4 б 6,7 0 2 1 48 5 44 57 4 39 60 0 34 26 1,8 в 6,0 0 2 0 59 7 32 68 12 20 57 11 25 42 2,8 Исключение составляет ИН, который значительно снижен. Через 3 недели в перед завер-шения воспалительных явлений иммунограмма (б) в основном повторяла преды дущую, хотя о снизилась СОЭ и повысился ИН, что свидетельствует о завершении процесса с явной тенденцией к выздоровлению. При повторном обследовании через месяца после выписки из стационара у пациентки отмечалось улучшение общего со стояния, воспалительных явлений не наблюдалось. Иммунограмма (в) при этом полно стью нормализовалась, а высокое значение ИН указывало на полное выздоровление.

Одонтогенные флегмоны имеют разнообразное течение. В связи с этим принято различать флегмоны,характеризующиеся нормергической, гиперергической и гипоерги ческой воспалительной реакцией. Следует отметить своеобразие течение флегмон у больных пожилого и старческого возраста, а также при наличии общих заболеваний - диабета,сердечно-сосудистой недостаточности, заболеваний крови и других.Флегмоны, характеризующиеся гиперергическим течением,а также у пациентов с недостаточно стью функционирования иммунной системы могут осложняться внутричерепными гной ными очагами,медиастенитом, флебитом вен лица и головы,создавать значительную интоксикацию, приводя к нарушениям систем жизнеобеспечения и развитию сепси са.При флегмонах изменения в иммунограмме обычно ярко выражены, что позволяет использовать ее для контроля течения и эффективности лечения заболевания, а также прогнозирования возникновения осложнений.

Пример 127.Больная А.,22 лет, поступила в клинику с жалобами на боль и припух лость в поднижнечелюстной области слева. Неделю назад у нее в поликлинике по мес ту жительства был удален 8, через 3 дня появилась припухлость в поднижнечелюст ной области, которая стала увеличваться в размерах.При повторном обращении в по ликлинику была направлена на стационарное лечение. Общее состояние удовлетвори тельное, температура тела 380 С. Со стороны внутренних органов патологии не выяв лено.Местно:конфигурация лица нарушена за счет инфильтрата в поднижнечелюстной области,коллатерального отека мягких тканей в ниженем отделе щечной облас ти.Кожные покровы слегка гиперемированы. При пальпации инфильтрат плотный, бо лезненный. Открывание рта ограничено. Слизистая оболочки преддверия и полости рта не изменены. Лунка 8 заполнена сгустком.

Диагноз: одонтогенная флегмона левой поднижнечелюстной области, Прове дена операция первичной хирургической обработки гнойной раны: вскрытие флегмо ны,из раны выделилось 8 мл гнойного экссудата;

рана дренирована перфорированны ми резиновыми трубками;

повязка.

Консервативная терапия:пенициллин, сульфадиметоксин,супрастин.На следующий день состояние пациентки удовлетворительное.Из раны свободного гноя нет.Температура 37.20 С. Иммунограмма (а) выявила интенсивные измене ния.характерные для острого воспалительного процесса: лейкоцитоз,эозинопению, лимфопению,сдвиг ядер нейтрофилов влево, снижение количества Т- лимфоцитов и преобладание Т-хелперов, повышение числа нулевых кле- ток,снижение ИН,что свидетельствует об адекватной реакции иммунной системы на чужерод- ное.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН Женщина 22 лет а 11,5 0 0 9 70 9 12 42 10 48 40 2 21 28 1, б 8,2 0 2 4 67 11 18 56 18 26 38 18 24 42 1, в 6,8 0 3 3 61 10 23 68 15 17 45 23 18 35 2, Через 2 дня общее состояние пациентки удовлетворительное, пература тела 36,40 С.Сон, аппетит хороший. Отек тканей уменьшился.Из раны незначительное се розное выделяемое. В иммунограмме(б) налицо положительные сдвиги: снизился уро вень лейкоцитов, появились эозинофилы (“заря выздоровления”), исчез сдвиг влево, повысился уровень лимфоцитов, Т-лимфо-цитов и фагоцитарная активность нейтро филов, снизилоськоличество нулевых клеток,увеличился ИН. Повышение количества Т супрессоров и уровня моноцитов указывают на окончание процесса - фазу репарации.

Послеоперационный период протекал гладко. Иммунограмма (в) полученная еще через 10 дней, показала полную нормализацию всех показателей, включая ИН.Пациентка вы писана из стационара.

Пример 128.Больной С.,41 года,поступил в клинику 18.04.89.с жалобами на боли и припухлость околоушно-жевательной области слева.Болен 10 дней.когда на фоне обо стрения пародонтита в области 87 появилась припухлость в околоушно-жевательной обласи,ограничилось открывание рта.Проводил лечение сульфаниламидными препа ратами.Появились боли.увеличилась припухлость.Общее состояние удовлетворитель ое,температура тела 36,40 С.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН Мужчина 41 года 18.04 8,8 0 1 8 49 12 30 55 3 42 24 31 13 30 0, 21.04 7,7 0 7 6 55 14 18 67 11 22 44 23 20 15 1, 26.04 6,6 0 3 2 59 8 28 64 4 32 57 7 11 40 1, 28.04 5,4 0 3 5 55 11 25 68 3 29 64 4 14 39 1, 3.05 7,9 0 2 4 54 6 34 74 8 18 52 22 30 24 2, В этот же день пациенту проведена операция первичной хирургической обработки гнойной раны, под жевательной мьшцей получено значительное количество гноя. На значены: антибиотики, сульфаниламиды, димедрол, комплекс витаминов. Местно: пе ревязки с промыванием раны хлоргексидином. Вскрытие гнойного очага дало медлен ную динамику регресса воспаления в течение двух недель. За этот период температура тела менялась от 37,5 до 36,60С, отмечено улучшение общего самочувствия и местной клинической картины. Этому соответствовала положительная динамика показателей иммунограммы. Полное выздоровление наступило лишь к третьей неделе заболевания, что подтвердила и нормализация всех показателей иммунограммы, полученной 3.05.89.

Пример 129 Больной В. 50 лет поступил на стационарное лечение в клинику с жа лобами на слабость, затрудненное дыхание, глотание, на боли и припухлость в под подбородочной и поднижнечелюстной области справа. 6 дней назад ему в поликлинике был удален l2, на следующий день появилась припухлость в подподбородочной об ласти и гиперемия кожи, которая с течением времени увеличивалась. При обследова нии в клинике общее состояние средней тяжести, температура тела 37,40С. Со стороны внутренних органов и систем патологии не выявлено. Местно: нарушение конфигура ции лица за счет припухлости в подподбородочной и поднижнечелюстной области справа, кожные покровы резко гиперемированы, в складку не собираются, при пальпа ции определяется болезненный инфильтрат, в центре инфильтрата - симптом флюк туации. Пальпация в области передней поверхности правой грудинно-ключично сосцевидной мышцы болезненна, определяется небольшая пастозность. Рот открывает свободно. Слизистая оболочка преддверия и полости рта в цвете не изменена. Лунки 12 заполнены сгустком. Диагноз: гнойно-некротическая флегмона передне-боковой поверхности шеи справа, поднижнечелюстной, щечной областей справа, подподбородочной облас ти.

Лечение: из-за отека подсвязочного пространства наложена верхняя трахеостома и проведена операция - первичная хирургическая обработка, удалена некротизированная подкожная клетчатка передней и боковой поверхности шеи. Рана дренирована перфо рированными резиновыми трубками, оставлены иммобилизованные ферменты. Повяз ка. Назначено: гентамицин, трихопол, аскорбиновая кислота. Для снижения явлений ин токсикации внутривенно введено: раствор глюкозы и аскорбиновой кислоты;

раствор эуфиллина;

реополиглюкин и хлористый кальций;

гемодез.

На следующий день состояние больного без изменений. Температура утром 37,50С, вечером - 37,80С. В иммунограмме (а) изменения,характерные для активного воспалительного процесса: выраженные лейкоцитоз, эозинопения и лимфопения, су щественный сдвиг ядер нейтрофилов влево, хотя ИН снижен незначительно. Послед нее, а также отсутствие снижения при такой клинической картине уровняТ-лимфоцитов заставили предположить неблагоприятное течение процесса. Сниженная фагоцитарная активность нейтрофилов при нормальной адгезивной активности указывает на интокси кацию организма. Больному проведена обработка раны. С дезинтоксикационной целью внутривенно введено 2 литра жидкостей.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН Мужчина 50 лет а 13,2 0 0 14 62 13 11 76 9 15 64 12 24 10 1, б 10,5 0 0 10 60 12 18 50 18 32 61 0 28 32 1, в 4,6 0 3 1 53 63 78 62 9 -15 62 24 42 51 2, г 3,9 0 2 3 44 12 39 86 12 2 60 26 32 32 2, В последующие 2 дня состояние больного продолжает оставаться тяже лым.Температура 37,3-37,60С. Со стороны раны участки некроза сохраняются, прове дена обработка. Иммунограмма (б) через день после операции показала отсутствие положительной динамики: сохраняются лейкоцитоз, эозинопения и сдвиг ядер нейтро филов влево;

снизилось количество Т-лимфоцитов и Т-супрессоров, повысилось число нулевых клеток, снизился ИН. По вышение фагоцитарной активности нейтрофилов указывает на снижение интоксикации.

На следующий день состояние больного тяжелое. В надключичной области справа гиперемия кожи, при пальпации определяется крепитация. Произведен разрез кожи в надключичной области справа, получено большое количество ихорозной жидкости с резким зловонным запахом. Проведена обработка раны. Асептическая повязка. Паци ент переведен в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии.

Через 6 дней на фоне улучшения клинического состояния пациента в иммунограм ме (в) отмечались положительные сдвиги: появились эозинофилы, снизилось содержа ние лейко-цитов, исчез сдвиг влево, возросло общее количество лимфоцитов, Т лимфоцитов, В-клеток, Т-супрессоров, повысился ИН. Все это указывает на благоприятное течение заболева ния. Пациент переведен в хирургическое отделение. Еще через 20 дней нормализации клинического состояния пациента соответствовала и нормализация показателей имму нограммы (г). Высокий ИН указывал на полное выздоровление.

Пример 130. Больная Д., 33 лет, обратилась с жалобами на болезненную припух лость в подчелюстной области слева, возникшую в результате простуды, слабость, не домогание, субфебрилитет в вечернее время. Больна около недели, однако к врачам не обращалась, лечилась самостоятельно. При осмотре отмечен участок флюктуации в области подчелюстного лимфоузла. Диагноз - абсцедирующий лимфаденит. Произ ведено хирургическое вскрытие гнойного очага, дренирование, местное лечение раны.

Назначена общая противовоспалительная терапия, витамины. В иммунограмме, полу ченной на следующий день после операции, отмечено повышение количества лимфо цитов, снижение уровня Т-лимфоцитов и увеличение числа нулевых клеток, снижение количества Т-супрессоров, резкое снижение ИН, что соответствует активно идущему воспалительному процессу.

В течение недели отмечалось стихание воспалительного процесса. 11 мая состоя ние больной нормализовалось, чему соответствовала нормализация и большинства показателей иммунограммы. Однако сниженный ИН указывал на неполное выздоров ление либо на хронизацию процесса. 23 мая больная вновь обратилась к врачу по по воду рецидива заболевания. Из- менения в иммунограмме соответствовали начальной стадии развития воспалительно го процесса (эозинопения, минимальное количество Т-супрессоров, снижение количе ства Т- и повы- шение числа нулевых клеток). Низкая фагоцитарная активность нейтрофилов при вы сокой адгезивной свидетельствует об интоксикации организма. Снижение ИН указывает на хорошую реакцию иммунной системы в отношении чужеродного.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН Женщина 33 лет 4.05 5,1 0 1 2 37 5 55 48 14 38 47 1 38 26 0, 11.05 4,5 0 2 2 67 5 24 67 11 22 42 25 25 31 1, 23.05 3,0 0 0 2 51 8 39 50 16 34 53 -1 45 6 1, Пример 131. Больной В, 45 лет, обратился для обследования по поводу множест венной лимфоаденопатии неясной этиологии. Считает себя больным в течение 7 меся цев. Подчелюстные лимфоузлы увеличены симметрично до размеров грецкого ореха, плотной эластической консистенции, почти безболезненны, спаяны с подлежащей клетчаткой. В анамнезе - частые ангины (2-3 раза в год), хронический бронхит. Поставлен вопрос о дифференциальном диагнозе между воспалительным процессом в лимфоузлах и неопластическим процессом. Анализ иммунограммы заставил предположить послед нее (повышенное количество нулевых клеток и Т-супрессоров, высокий ИН при наличии хронического процесса в ремиссии, высокая СОЭ). Диагноз подтвержден гистологиче ски.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Мужчина 45 лет 5,1 1 2 2 49 11 35 63 3 34 30 33 30 37 2,2 12.5. Актиномикоз Среди воспалительных процессов челюстно-лицевой области актиномикоз со ставляет 6-8%. Это специфическое воспалительное заболевание отличается зачастую вялым, длитель-ным характером течения, что обусловливает определенные особенно сти динамики иммуног-раммы.

Пример 132. Больной Э., 31 года. Диагноз - актиномикоз челюстно-лицевой об ласти, подкожная форма. Болен в течение 1 года. Обратился в поликлинику с обост рением заболевания: жалобы на наличие болезненной припухлости в поднижнечелю стной области справа. В иммунограмме (а) обнаружен лейкоцитоз, пониженное количе ство Т-супрессоров. ИН снижен, что свидетельствует о слабом обострении. На сле дующий день проведено хирургическое вмешательство со вскрытием актиномикотиче ского очага. Проведено местное лечение раны (анти-септическая обработка с введени ем 5%-ной настойки йода), назначена иммуномодулирующая терапия (левамизол 6х мг по 1 таблетке в день в течении 3х дней). В течение 3 недель рана эпителизирова лась, состояние удовлетворительное. Показатели иммунограммы (б) соответствуют спокойной работе иммунной системы, сниженный ИН указывает на наличие идущего хронического процесса. Через 1,5 месяца пациент обратился по поводу нового актино микотического очага. В иммунограмме (в) - лейкоцитоз, снижение уровня Т-лимфоцитов и повышение количества нулевых клеток, повышение количества Т-супрессоров, резко пониженный ИН. Снижение фагоцитарной и адгезивной активности нейтрофилов ука зывает на интоксикацию организма. Проведено вскрытие очага, местное лечение раны.

Проведено консервативное лечение. Через месяц состояние нормализовалось, чему соответствовала и относительная нормализация показателей иммунограммы (г). Низ кий ИН свидетельствует о продолжающемся хроническом процессе.

Пример 132 L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ а 10,9 0 3 0 59 4 34 68 7 25 81 0 27 12 1,6 б 8,6 1 2 1 63 3 27 69 9 22 26 43 50 16 1,4 в 15,7 0 5 2 54 7 32 54 2 44 32 22 5 7 0,4 г 7,6 0 2 2 31 7 58 66 6 28 24 42 49 28 0,8 Пример 133. Больной С., 53 лет, обратился с жалобами на наличие множественных свищевых ходов в подподбородочной области справа. До этого в течение 4 месяцев лечился по месту жительства по поводу хронического остеомиелита нижней челюсти.

При осмотре выявлен воспалительный инфильтрат в подподбородочной области с уча стком флюктуации. Диагноз: актиномикоз. Иммунограмма (а) характерна для текущего острого процесса: имеет место лейкоцитоз, эозинопения, снижено количество Т лимфоцитов, повышено число нулевых клеток, резко снижен ИН. Произведено хирурги ческое вмешательство. Назначена противовоспалительная терапия и специфическое лечение - курс актинолизата 20 инъекций (2 в неделю).

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ а 12,5 1 0 3 66 7 23 56 5 39 45 11 69 30 0,8 б 7,9 1 1 1 38 5 54 61 4 35 28 33 25 15 1,4 в 5,2 0 1 2 48 8 41 63 6 31 45 18 18 53 3,5 Спустя 64 дня общее состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет. Из двух свищевых ходов - скудное гнойное отделяемое, незначительная инфильтрация по переходной складке в области фронтальных зубов. Контрольная иммунограмма (б) вы явила нормализацию одних показателей, положительную динамику других. Рекомендо вано общеукрепляющее санаторно-курортное лечение. Через месяц, после пребывания в санатории в Крыму, клинически диагностирована полная ремиссия процесса: свищи закрылись, эпителизи ровались, инфильтрация по переходной складке исчезла. Этому соответствовала пол ная нормализация всех показателей иммунограммы. Особенно следует отметить высо кое значение ИН, которое соответствует значению показателя у здоровых людей.

Пример 134. Больной К., 52 лет. Диагноз - актиномикоз,подкожно межмышечная форма. Болен в течение 3 лет. Обратился по поводу очередного обо стрения процесса, сопровож- дающегося ограниченным открыванием рта и наличием инфильтрата по краю жевательной мышцы права. В иммунограмме (a) - эозинопе ния,снижение количества Т-супрессоров, слабое снижение ИН.Остальные показатели в норме, что соответствует вялому течению воспалительного процесса. В связи с этим назначена физиотерапия (парафинолечение). Через неделю состояние объективно ухудшилось: инфильтрат увеличился без четкой границы,с зоной флюктуации в центре.

В иммунограмме (б)также отрицательная динамика показателей: снизилось количество Т-лимфоцитов,повысился уровень нулевых клеток,снизился ИН.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Мужчина 52 лет а 7.9 0 0 1 58 3 38 79 25 4 84 - 5 20 33 1,9 б 8.3 0 1 1 51 7 40 58 18 24 54 4 22 41 0,8 в 7,8 0 7 0 51 3 З9 63 10 27 52 1 10 34 1,6 Больной госпитализирован. В условиях стационара проведено вскрытие гнойного очага с выскабливанием грануляций и ревизией очага. Назначено местное и общее лечение. После-операционный период протекал гладко.Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.Показатели иммунограммы (в) нормализова лись,однако сниженный ИН свидетельствует о наличии хронического процесса.

13.0. Глава 13.

ИММУНОГРАММА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ Исследование показателей иммунограммы при опухолевых заболеваниях систе мы крови имеет ряд особенностей, требующих специального анализа. При лейкозах изменение иммунограммы часто связано с наличием в ее составе перерожденных кле ток. В частности, при острых лейкозах большой процент, а иногда подавляющее боль шинство клеток представлено низкодифференцированными формами (бластами), при надлежность которых к лимфоцитарному, моноцитарному или гранулоцитарному ростку можно определить только цитохимическими методами. Большое значение при лейкозах приобретают не только относительные,но и абсолютные показатели, так как количество лейкоцитов может быть самым разнообразным - от низких (ниже 1х 109 /л) до очень вы соких (свыше I00хI09/л). В таких случаях количество функционирующих клеток иммун ной защиты (зрелые гранулоциты, моноциты,лимфоциты) необходимо определять по абсолютным значениям. Конечно,при этом следует учитывать определенное влияние лейкозного клона на функцию клеток нормальных субпопуляций. Анализ иммунограммы всегда необходимо проводить вместе с анализом клинических показателей у каждого конкретного больного. В период атаки или рецидива острого лейкоза в иммунограмме основное значение имеют количественные показатели опухолевых (бластных) клеток, что и учитывается при проведении интенсивной полихимиотерапии в качестве пара метра эффективности противоопухолевого лечения. При достижении клинико гематологической (костномозговой) ремиссии большое значение приобретает изучение относительных и абсолютных показателей нормальных субпопуляций, так как они яв ляются дополнительным критерием глубины ремиссии и отражением течения репара тивных процессов.

Пример 135. Больная 42 лет с острым миелобластным лейкозом (15-й месяц заболевания), 1-й рецидив. Лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличены. Не достаточность функционирования иммунной системы, обусловленная основным забо леванием, клинически проявляется в частых пневмониях, септикопиемии, болезненном дерматите.

Пример L *Бл **Ми П С Э Б М Л Т В О Фз Женщина 42 года 6,2 1 3 8 58 3 0 3 24 65 4 31 Здесь и далее: *Бл - бласты;

**Ми - миелоциты В иммунограмме отмечено присутствие бластов, имеется выраженный сдвиг ядер нейтрофилов влево. При нормальном содержании в крови зрелых нейтрофилов сниже на их фагоцитарная активность, снижен уровень В-клеток, повышен - нулевых лимфо цитов, что соответствует клинической картине. Больной показано содержание в сте рильных условиях, комплексная терапия антибактериальными, антивирусными и анти грибковыми средствами на фоне цитотоксической терапии.

Особые трудности для интерпретации показателей иммунограммы представляют хронические лейкозы, что связано с морфологической близостью,а иногда полной не различимостью опухолевых и нормальных клеток. При хроническом миелолейкозе ча ще всего происходит полное подавление нормального гемопоэза опухолевым клоном, содержащим (реже - не содержащим) филадельфийскую хромосому. Все клеточные элементы, даже сегментоядерные нейтрофилы и большинство лимфоцитов являются потомками мутировавшей стволовой клетки. Остается только небольшая часть долго живущих Т-лимфоцитов, которая не имеет отношения к опухолевому клону. Морфоло гически неотличимые от нормальных, лейкозные клетки сохраняют полностью или час тично свои функциональные свойства. Поэтому исследование иммунограммы при хро ническом миелолейкозе желательно сопровождать функциональными тестами - напри мер, определять способность сегментоядерных нейтрофилов к фагоцитозу, его интен сивность. Показаниями для исследования нагрузочных тестов являются клинические проявле- ния иммунологической несостоятельности, которые особенно часто определяется в терминальной фазе болезни.

Пример 1З6. Больной 70 лет. Хронический миелолейкоз в течение года. Лечение миелосаном было при содержании лейкоцитов 88,0х109/л и типичной картине крови, ко стного мозга. Иммунограмма получена после трехнедельного перерыва в приеме под держивающих доз миелосана. Отмечается характерный для хроническое миелолейкоза сдвиг в лейкоцитарной формуле до миелоцитов. Соотношение лимфоцитов разных субпопуляций нормальное, однако абсолютное содержание, особенно Т-лимфоцитов, снижено. В целом иммунограмма соответствует наблюдаемому опухолевому процессу.

Клинические проявления иммуно-логической недостаточности выражены незначитель но, что также подтверждается иммунограммой.

Пример L Ми Mм* П С Э Б М Л Т В O Фз Мужчина 70 лет % 5 2 3 79 1 2 2 6 76 13 11 10 9/л 6,0 0,3 0,12 0,18 4,7 0,06 0,12 0,12 0,36 0,27 0,05 0,04 - Мм* - метамиелоциты Пример 137. Больная 61 года. Хронический миелолейкоз наблюдался в течение 10 лет, в последние 2 года - терминальная стадия: больщих размеров селезенна, гепа томегалия, анемия, бластоз до 10% и базофилия до 43% при лейкоцитозе до 80,0 х 9/л.

В эти два года клинически выраженная иммунологическая недостаточность: 2 раза гер пес, несколько раз инфекции верхних дыхательных путей, вирусный гепатит В, дифте рия зева и носа с двумя рецидивами, потребовавшими госпитализации в инфекционное отделение, острый бронхит,2 раза пневмония. В иммунограмме, полученной между курсами полихимиотерапии, кроме выраженного сдвига в формуле крови, типичного для терминальной стадии этого заболевания, отмечается резкое снижение фагоцитар ной активности нейтрофилов, снижено относительное количество Т-лимфоцитов, по вышено число нулевых клеток. Больная нуждается в ограничении контакта с любой ин фекцией и лечении антибактериальными средствами широкого спектра.

Пример L Мб* Ми Мм П С Б М Л Т В О Фз Женщина 61 года % 2 25 6 16 4 34 1 11 48 10 109 /л 26,0 0,52 6,5 1,6 4,2 1,0 8,8 0,26 2,9 1,4 0,28 1, - *Мб - миелобласты Особенно разнообразными и клинически значимыми являются изменения состава иммунограммы при хронических лимфопролиферативных заболеваниях - хроническом лимфолейкозе с его многообразными вариантами и формами, лимфомах в стадии ге нерализации, парапротеинемических гемобластозах, лимфогранулематозе. При лейке мических вариантах заболеваний лимфопролиферативной природы в составе иммуно граммы присутствует большое количество опухолевых клеток, морфологически не от личимых от обычных лимфоцитов. При исследовании субпопуляций лимфоцитов соот ношение оказывается обычно нарушенным. Типичным для хронического лимфолейкоза считается увеличение абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов, что позволило отнести эту форму лимфопролиферации к В-клеточной.

Пример 138. Больной 77 лет. Лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличе ны. В иммунограмме отмечено некоторое повышение содержания лимфоцитов - как от носительное, так и абсолютное. Соотношение субпопуляций лимфоцитов нарушено:

снижено количество Т-лимфоцитов, повышено число В-клеток. Резко повышено абсо лютное содержание в крови В-лимфоцитов. Иммунограмма соответствует хрониче скому лимфолейкозу, что подтверждается наличием лимфоцитоза в костном мозге (47%) и длительным (12 лет) лимфоцитозом в периферической крови. При обнаруже нии подобной иммунограммы больного следует направить к гематологу для проведения морфологических исследований и уточнения диагноза.

Пример L П С Э Б М Л Т В О Мужчина77 лет % 2 45 2 2 4 43 34 48 109 /л 8,1 0,16 3,65 0,16 0,16 0,32 3,48 1,12 1,58 0, Пример 139. Мужчина 43 лет, болен хроническим лимфолейкозом в течение лет. Заболевание протекает с увеличением лимфатических узлов и селезенки, повы шением содержания лейкоцитов до 96,0х109 /л. По относительным показателям имму нограммы определяется значительное уменьшение количества нейтрофильных грану лоцитов, моноцитов и особенно Т-лимфоцитов при резком возрастании пропорции В клеток. Анализ абсолютного содержания различных форм клеток позволяет убедиться в отсутствии истинного снижения содержния нейтрофилов, моноцитов и Т-лимфоцитов.

Однако четко определяется пролиферация В-лимфоцитов и нулевых клеток, Пример L П С Э Б М Л Т В О Мужчина 77 лет % 2 45 2 2 4 43 34 48 109 /л 8,1 0,16 3,65 0,16 0,16 0,32 3,48 1,12 1,58 0, содержание которых в десятки раз превышает физиологическую норму и свидетельст вует о принадлежности данного случая к В-клеточной пролиферации. По-видимому, от носительная сохранность большинства популяций и субпопуляций ИКК, а возможно, и инертность проли-ферирующих клеток способствуют компенсации дефекта иммунной системы, обусловленного основным заболеванием, что клинически проявляется в не значительном увеличении склонности к инфекционно-воспалительным заболеваниям на этом этапе болезни. Определение направления пролиферации (в данном случае - В клеточная) может иметь значение в выборе цитостатических препаратов для лечения:

известно,что алкилирующие вещества (циклофос-фан, хлорбутин) сильнее действуют на В-лимфоциты, чем на Т-клетки.

Реже встречается нопластическая лимфопролиферация с преобладанием Т лимфоцитов.

Пример 140. Больной 54 лет, наблюдается по поводу хронического лимфолей коза в течение 1,5 лет. Заболевание характеризуется отсутствием увеличения лимфа тических узлов и селезенки при лимфоцитозе в периферической крови (до 84%) и кост ном мозге (87,5%). В период исследования эритроциты 3,7х10!12/л, гемоглобин 98 г/л, тромбоциты 30,0х109 /л. В иммунограмме пациента при относительном снижении уров ня нейтрофилов абсолютного их уменьшения не наблюдается. Почти все клетки несут Е-рецептор, определяющий их принад-лежность к Т-клеточной субпопуляции и позво ляющий констатировать Т-клеточный хрони-ческий лимфолейкоз. При такой ситуации должны бы были отсутствовать В-клетки, но, как оказалось, их количество не только не снижено, но в абсолютном выражении даже превышает норму. Следовательно, часть лимфоцитов несет маркеры обеих субпопуляций;

нулевые лимфоциты отсутствуют.

Последнее указывает на высокий уровень конечной дифференци-ровки лимфоцитов.

Повидимому, наличие опухолевого клона с достаточно высоким уровнем дифференци ровки оказывает заметное влияние на течение иммунологических реакций, при этом воздействие носит патологический характер. У данного больного это проявляется в ци топеническом синдроме (анемии и тромбоцитопении), развившемся в раннем периоде болезни, когда опухолевые признаки выражены незначительно (пролиферация в кост ном мозге при отсутствии увеличения лимфатических узлов, селезенки и печени). Под твержденные иммунограммой данные о повышенной агрессивности процесса обуслов ливают необходимость назначения активной терапии иммунодепрессантами, а при ее недостаточной эффективности - переход к соответствующим схемам полихимиотера лии.

Как в В-клеточной,так и в Т-клеточной форме хронического лимфолейкоза обычно одновременно с увеличением содержания Т-и В-лимфоцитов значительно возрастает количество нулевых клеток,которые рассматриваются как недостаточно дифференци рованные предшественники пролиферирующего клона (примеры 139,141).

Пример L П С Э М Л Т В О Мужчина54 лет % 2 20 1 2 75 98 15 - 109/л 13,4 0,27 2,7 0,13 0,27 10,0 9,85 1, Пример 141. Больная 52 лет, страдает хроническим лимфолейкозом в течение 4 лет. Заболевание протекает без увеличения лимфатических узлов, печени и селезен ки, но с увеличением содержания лимфоцитов в периферической крови до 34% и в ко стном мозге до 77%. В иммунограмме больной при сохранности гранулоцитарного ро стка и моноцитов (в абсолютном их выражении) определяется относительное и абсо лютное увеличение популяции лимфоцитов, в том числе В-клеток и нулевых клеток.

Относительное содержание Т-лимфоцитов снижено, но их абсолютное количество в раз превышает нормальное и позволяет считать пролиферирующими не только В- и нулевые лимфоциты, но и Т-клетки. Такой тип иммунограммы довольно часто наблю дается при хроническом лимфолейкозе, что создает трудности при определении, к ка кому типу пролиферации (В- или T-) относится каждый конкретный случай. Выявление смешанных вариантов пролиферации привело к предположению об опухолевом пора жении общего предшественника лимфопоэза.

Пример L П С Э М Л Т В О Женщина 52 лет % 2 7 1 2 88 19 44 109/л 81,0 1,62 5,67 0,81 1, 62 71,5 13,6 31,4 26, Имеются случаи,когда большинство лимфоцитов принадлежит нулевым клеткам (пример 142) или количество Т-,В- и нулевых лифоцитов позволяет предполагать сме шанный тип пролиферации (пример 141). К смешанным,или “гибридным” случаям лим фопролиферации относятся такие лейкозные клоны,которые в иммунограмме пред ставлены лимфоци-тами,позволяющими отнести их сразу к двум (Т- и В-) субпопуля циям (пример 140).

Пример 142. Хронический лимфолейкоз наблюдается у больной 60 лет в тече ние 3-х лет,сопровождается незначительным увеличением лимфоузлов и резким уве личением селезенки и печени.Основными осложнениями процесса являлись аутоим мунная гемолитическая анемия,сопровождающаяся катастрофическими гемолитиче скими кризами, аутоиммунная тромбоцитопения,многочисленные пневмонии и другие воспалительные процессы. Больная лечилась цитостатическими препарата ми,стероидами в больших дозах,антибиотиками. В представленной иммунограмме оп ределяется нормальное абсолютное количество гранулоцитов,резкое преобладание лимфоцитов,подавляющее большинство из которых составляют нулевые клетки.При такой картине иммунограммы можно думать о низкой дифференцировке пролифери рующих клеток.Клинические данные свидетельствуют о глубокой иммунной недо статочности, а аутоиммунные цитолитические процессы указывают на активное патоло гическое влияние лейкозных клеток на течение иммунных реакций. Трудно исключить влияние на показатели иммунограммы цитостатической и стероидной терапии.Для окончательного суждения о типе лимфолейкоза требуется изучение иммунограммы в динамике процесса.

Особую важность при лимфопролиферативных заболеваниях приобретает иссле дование иммунограммы в динамике, поскольку не исключена возможность смены ос новного пролиферирующего клона.

Пример 143. Мужчина 67 лет наблюдался по поводу хронического лимфолейко за в течение 7 лет. Первое исследование иммунограммы проведено на 4 году болезни, когда у больного отсутствовало увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки.

Преимущественно Т-клеточная пролиферация в данном случае была подтверждена дополнительным исследованием - изучением функциональной активности Т лимфоцитов в реакции бласттранстформации под влиянием ФГА,которая оказалась на высоком уровне - 81,2 лимфоциов,трансформиро-ванных в бласты.В течение трех по следующих лет наблюдения опухолевый процесс прогрессировал. У больного увеличи лись лимфатические узлы,резко увеличились размеры селезенки, Пример L П С Э М Л Т В О Мужчина67 лет.

Длительность болезни 4 года % 2,5 24 0,5 3 70 49 - - 109/л 27,7 0,67 6,48 0,13 0,81 18,9 9,26 - - 7 лет % 2 9 0 1 88 9,3 61 29, 109/л 80,0 1,6 7,2 0 0,8 70,4 5,47 42,9 20, нарастал лейкоцитоз и бсолютный лимфоцитоз,увеличилось количество инфекционно воспалительных процессов. Иммунограмма,полученная на седьмом году болезни,в сравнении с полученной три года назад,претерпела существенные изменения.Они ка сались не только усиливающегося лейкоцитоза и усугубившихся изменений в формуле крови,но и субпопуляционного состава лимфоцитов: наблюдалось значительное повы шение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов и нулевых клеток при резком снижении относительного и менее значительном снижении абсолютного числа Т-лимфоцитов. Таким образом, изменился качественный состав пролиферирующего клона, чего нельзя было бы заметить при исследовании одной лишь лейкоцитарной формулы. Недоста-точность динамических исследований не позволяет определить, яв ляются ли указанные изменения следствием прогрессии самого заболевания или влия ния цитостатической терапии. На этот вопрос позволит ответить только постоянное на блюдение за изменениями в иммунограмме в течение длительного срока и на фоне ле чения подобных больных.

Исследование иммунограммы при лейкозах не заменяет гистологические и цитоло гические исследования, но значительно расширяет информацию и создает новые воз можности для динамического наблюдения в период лечения. Конечно, при оценке им мунограммы недостаточно ограничиваться анализом субпопуляционного состава лим фоцитов: необходимо учитывать данные о других популяциях, включенных в иммуно грамму (сдвиг влево, свидетельствующий о воспалительном процессе, наличие эози нофилии, часто сопровождающей аллергические процессы и др.), определять показа тели функциональных тестов (фагоцитоз), нагрузочных тестов;

иногда целесообразно определять содержание в крови иммуноглобулинов.

Большое значение приобретает определение иммунограммы в процессе лечения лейкопролиферативных заболеваний для оценки его эффективности.

Пример 144. Больная 70 лет наблюдалась по поводу хронического лимфолейко за в течение 4 лет. Заболевание протекало с умеренным увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки. Осложнением явилось появление плотной багровой ин фильтрации кожи груди с наличием большого количества лимфоцитов, лихорадки. Ин фильтрат занимал большую пло-щадь - всю правую половину грудной клетки и правое плечо, сопровождался сильным кожным зудом, не реагировал на лечение линкомици ном, тетрациклином, цитостатиками, но полностью исчезал при назначении достаточ ных доз эритромицина, бисептола. При отмене препаратов инфильтрация возобновля лась и быстро присоединялась лихорадка. Это привело к необходимости почти посто янного лечения эритромицином в течение 7 месяцев. После назначения левамизола по 150 мг 3 раза в неделю в течение 3 недель (повторение курса через месяц, всего 3 кур са) инфильтрации на фоне лечения не наблюдалось,назначения эритромицина не тре бовалось. При полном прекращении лечения через 4 месяца инфильтрация вновь поя вилась. Был поставлен нагрузочный тест Е-РО с левамизолом, выявлена стимуляция Е-РОЛ на 20% под влиянием малых доз препарата. Последущее лечение в течение месяцев только левамизолом по 50 мг в неделю без применения антибактериальных средств привело к компенсации процесса. Этому соответствовали такие показатели иммунограммы:

Пример L П С Э М Л Т В О Женщина 70 лет % 2 2 1 1 94 28 49 109/л 46,0 0,92 0,92 0,46 0,46 43,2 12,1 21,2 9, Пример 145. Больной 54 лет. Диагноз: острый недифференцируемый лейкоз. Срок полной клинико-гематологической ремиссии 2 года 11 месяцев. Иммунограмма опреде лялась на фоне лечения 6-меркаптопурином, циклофосфаном, метотрексатом. Данные ее соответствуют нор- мальным значениям показателей. Индекс нагрузки снижен, что свидетельствует о по вышении напряженности иммунной системы, а это в ситуации длящегося процесса - благопри ятный признак. Действительно, проведение лечения по этой же схеме в последующие года до его полной отмены не привело к развитию клинически определяемой иммунной недостаточности.

Пример L П С Э Б М Л Т В О ИН Мужчина 54 лет 3,9 3 58 1 1 4 30 69 17 14 1, Пример 146. Пациент 67 лет. Хронический лимфолейкоз, наблюдавшийся в тече ние 12 лет и протекающий с преимущественным увеличением селезенки и умеренным увеличением лимфатических узлов, невысоким (до 12х109/л) лейкоцитозом и абсолют ным лимфоцитозом, осложнился развитием аутоиммунной тромбоцитопении (содержа ние тромбоцитов до 23х109/л) и умеренной анемией. В связи с противопоказаниями к стероидной терапии произведена спленэктомия. Получен положительный результат - повысилось до нормальных показателей содержание тромбоцитов и гемоглобина. В последующие 5 лет наблюдения выраженных цитолитических проявлений не наблюда лось. Отмечался прогрессирующий рост всех групп лимфатических узлов, особенно выраженный через 3 года после спленактомии и потребовавший назначения цитоста тической полихимиотерапии (М-2 программа). В период выраженного прогрессирования лимфапролиферации участились воспалительные процессы, которые удавалось купи ровать адекватными дозами антибиотиков широкого спектра. Характерной особен ностью иммунограммы, полученной через 2 месяца после спленэктомии, является пре обладание нулевых клеток при менее выраженной пролиферации Т- и В-лимфоцитов.

Фагоцитарная активность нейтрофилов в пределах нормы.

Пример L П С Э М Л Т В О Фз Мужчина 67 лет % 1 14 1 2 82 18 14 68 109 /л 36,0 0,36 5,0 0,36 0,72 29,5 5,3 4,1 20,1 - Пример 147. Больная 57 лет. Диагноз миелофиброз установлен на основании увеличения печени,селезенки,сдвига миелоцитов при нормальном содержании лейко цитов и наличия фиброза в костном мозге.На 4 году заболевания развилась выражен ная анемия с высоким ретикулоцитозом (57%),эритрокариоцитозом (15 на 100 лейкоци тов) при выраженном увеличении селезенки. В течение 4 лет проводилась постоянная терапия преднизолоном и иммунодепрессантами. Через 4 года (на 9 году болезни) в связи с нарастанием цитолитических явлений произведена спленэктомия.В течение лет после спленэктомии продолжена терапия стероидами и иммунодепрессантами в связи с анемией и сохраняющимся и даже еще более увеличенным эритрокариоцито зом,доходившим до 177 на 100 элементов белого ряда. Лечение привело к постепенной нормализации показателей периферической крови;

стероиды и иммунодепрессанты были отменены. В последующие 4 года наблюдения больная не лечилась. Увеличения количества инфекционно-воспалительных процессов отмечено не было. Иммунограм ма через 3 года после спленэктомии и через год после отмены иммуно-депрессантов следующая:

Пример L Ми Мм П С Э Б М Л Т В О Фа Мужчина 67 лет 4,6 6 2 11 39 2 1 1 38 63 18 19 Приведенные примеры исследования иммунограммы при лейкозах свидетельству ют о значительном расширении информации в отношении характера патологического процесса у каждого конкретного больного. В начальных стадиях процесса иммунограм ма способствует ранней и правильной диагностике, в других случаях определяет тип, направление пролиферации и степень дифференцировки и неопластической деграда ции патологических лимфоцитов,а также может определять степень подавления нор мальных ростков.Во всех случаях иммунограмма перспективна для динамического на блюдения за характером патологического процесса, опухо-левой прогрессии и влияния цитостатических препаратов на отдельные субпопуляции. По-видимому, не менее важ на иммунограмма,особенно дополненная показателями нагрузочных тестов и регуля торных субпопуляций Т-лимфрцитов, для прогнозирования возникновения и течения воспалительных осложнений при лейкопролиферативных заболеваниях (примеры 124,126,134). С появлением микрометода определения иммунограммы появилась воз можность подробного изучения данного вопроса.

14.0. Глава 14.

ИММУНОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ И РЕЦИДИВИРУЕЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Выбор средств, используемых для иммунотерапии (вторичной профилактики) ре цидивирующих и хронических воспалительных заболеваний с целью восстановления сниженной сопротивляемости организма, достаточно широк. Это разнообразные имму но-фармакологические препараты - препараты тимуса, РНК, левамизол, диуцифон, ви тамин С и др. Это и методы очистки (детоксикации) организма, ибо обычно хронические воспалительные процессы протекают на фоне хронической интоксикации и усугубля ются ею (подробнее см. в приложении № 1). Это и физиотерапевтические процедуры, дозированные лечебная физкультура и массаж, закаливание организма с использова нием воды, воздуха, другие способы опосредованного влияния на иммунную систему.

За последние 15 лет накоплен достаточно большой опыт использования этих средств для иммунопрофилактики как обострений, так и осложнений хронических вос палительных заболеваний, который охватил ряд этапов совершенствования подходов к решению этой проблемы.

Начальные этапы были связаны с подключением иммуномодуляторов к общему комплексу средств лечения основного заболевания в период обострения хронического воспалительного процесса. На длительность и течение самого обострения иммуномо дулятор в большинстве случаев положительного влияния не оказывал, хотя часто при водил к сокращению числа обострений впоследствии. Однако во многих случаях эф фект от такого использования иммуно-модулятора был отрицательным.

Тщательный анализ результатов убедил исследователей и практических врачей в целесообразности использования иммунопрофилактических средств преимущественно в период ремиссии хронического процесса. Здесь выяснилось, что ранее широко ис пользуемые большие дозы и длительные курсы приема иммуномодуляторов, включая препараты тимуса, нередко приводили не только к тяжелым осложнениям, но в боль шом числе случаев давали отрицательный профилактический эффект. В то же время уменьшенная дозировка препаратов, не отменяя эффекта профилактики у основной массы пациентов, резко сокращает отрицательный эффект от их воздействия. Поэтому сейчас клиницисты используют обычно кратковременные курсы с назначением не больших доз препаратов. При этом часто предпочтение отдается не оральному или па рентеральному введению препаратов, а их местному применению в виде ингаляций, орошения, аппликаций. При таком способе воздействия на организм разовая и курсо вая дозы препарата снижены во много раз (обычно в 10-100 раз), побочные реакции и осложнения практически отсутствуют, а достигнутые местные и общие эффекты воз действия препаратов на иммунную систему не менее выражены и даже более стабиль ны.

Такой подход к иммунопрофилактике, состоящий в применении малых доз препара тов и коротких курсов лечения,апробирован и широко используется в клиниках всего мира. Однако и в этом случае положительный эффект достигается не всегда. Более то го, у ряда больных отмечались обострения процесса и даже прогрессирование заболе вания. Для преодоления этого необходимо переходить к индивидуальным схемам приема иммуномодулятора под контролем состояния иммунной системы пациента. Это позволяет прежде всего предотвратить передози- ровку препарата, которая может вызвать нежелательный дисбаланс иммунной систе мы.а с другой стороны - своевременно определить необходимость повторения курса профилактического лечения для поддержания того состояния активации организма, ко торое было вызвано предыдущим курсом приема иммуномодулятора. Контроль состоя ния иммунной системы в процессе иммунопрофилактики поможет осуществить иммуно грамма, в первую очередь - ее интегральный показатель ИН (см.гл. 8).

Наш опыт последних лет показал, что такой подход к иммунопрофилактике хро нических и рецидивирующих воспалительных заболеваний различной локализации - использование малых доз препаратов по индивидуальной схеме под контролем имму нограммы - позволяет существенно повысить ее эффективность, увеличивая процент случаев с выраженными позитивными клиническими результатами и сводя к минимуму число случаев отрицательного действия профилактического лечения.В данной главе мы приводим конкретные примеры разбора и трактовки показателей иммунограмм в процессе иммунопрофилактики. Наряду с оценкой иммунограмм, отражающих текущую работу клиницистов и иммунологов, мы ретрос-пективно пытались восстановить значи мость иммунограммы при лечении ранее обследован-ных пациентов с учетом совре менных взглядов на эту проблему.

Пример 148. Больной Д., 35 лет. Диагноз: хронический тонзиллит, номпенсиро ванная форма. Заболевание выявлено во время профосмотра рабочих текстильного предприятия в 1982 г. Обострений тонзиллита по данным амбулаторной карты в по следние 2 года не было, однако отмечены частые эпизоды ОРЗ (более трех случаев в году). Очередной острый процесс сопровождался повышением температуры тела (37,4°С), недомоганием, болями при глотании, явлениями серозного ринита и конъюк тивита. Локальные изменения: гиперемия и отечность слизистых носоглотки, миндали ны рыхлые, жидкий гной в расширенных лакунах, отечность краев передних дужек, руб цовые спайки с миндалинами. Увеличенные и болезненные при пальпации регионар ные лимфоузлы. Состояние расценено как обострение хронического тонзиллита, со пряженное с ОРЗ. Через 2 недели после окончания курса комплексной терапии и кли ничес-кого выздоровления с восстановлением трудоспособности пациенту сделана иммунограмма. Повышенная СОЭ, относительно невысокий уровень Т-лимфоцитов при высоком количестве нулевых клеток и Т-супрессоров указывают на неполный выход ор ганизма в фазу ремиссии. Низкий уровень ИН свидетельствует о состоянии баланса иммунной системы, характерном для ремиссии хронического процесса или несильном обострении хроники.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Мужчина35 лет До профилактики 5,8 0 2 1 58 7 32 50 3 47 30 20 25 48 1,2 Через 1,5 года 7,9 0 2 2 64 3 29 60 8 32 43 17 20 56 3,0 Пример 149. Больная К., 25 лет. Диагноз: хронический тонзиллит в компенси рованной форме. Заболевание выявлено в двадцатилетнем возрасте, обострения ред ки (раз в два года). В последние 3 года отмечает появление частых ОРЗ (5 и более в году). Работает прядильщицей, имеет постоянный ингаляционный контакт с хлопковой пылью. Обследована кли-ницистом и иммунологом в фазе ремиссии процесса. Кроме хронического тонзиллита, выявлен хронический ларингит. Иммунограмма (а) практиче ски по всем показателям характерна для фазы стойкой ремиссии хронического процес са.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Женщина 25 лет а 7,2 0 4 3 65 7 21 63 9 28 49 14 26 33 1,2 б 8,1 1 2 4 59 3 31 51 15 34 30 21 31 16 1,3 в 6,4 0 4 1 69 5 21 70 8 22 58 12 24 49 1,8 г 6,6 1 3 2 61 4 29 73 10 17 54 19 21 57 4,0 Пример150. Больной З., 44 года. Диагноз: хронический обструктивный бронхит;

легочная недостаточность 1-2 стадии. Страдает хроническим бронхитом 8 лет, в по следние 2,5 года отмечается ухудшение течения заболевания, обострения до 4 раз в году. Злоупотребляет ал-коголем, много курит. Постоянно лечится амбулаторно. По следнее обострение протекало достаточно тяжело: усилился кашель, мокрота гнойная, густая,до 40 мл в сутки. Общая слабость, субфебрилитет. Объективно: астеник, одыш ка при умеренной физической нагрузке. В легких жесткое дыхание, большое количество сухих хрипов;

перкураторно - легочный звук с коробочным оттенком. Рентгенологически усиление бронхолегочного рисунка, признаки эмфиземы. Курс лечения в стационаре в течение 3 недель включал антибиотики, сульфанил-амидные и десенсибилизирующие препараты, бронхолитики, отхаркивающие средства, ингаляции. В результате отмечена заметная положительная динамика процесса с нормализацией температуры, улучше нием самочувствия. Кашель, одышка меньше, мокрота в небольшом количестве, свет лая. Остаются рассеянные хрипы при аускультации.Иммунограм-ма,сделанная в конце процесса (а).характерна для заключительной фазы обострения хронического процесса (пониженное количество Т-лимфоцитов, повышенное число нулевых клеток и Т хелперов). О неблагоприятном течении этой фазы свидетельствуют небольшой сдвиг в лево,повышенная СОЭ и особенно ИН. Повышенный ИН в периоде обострения хроники свидетельствует о тяжелом обострении процесса. Последующее общеукрепляющее лечение больной прошел амбулаторно.

Через 1 месяц на повторной иммунограмме (б) отмечено увеличение количества Т-лимфоцитов и восстановление адекватного соотношения Т-хелперов и Т упрессоров,снижение ИН до значения, меньшего 2. Все это,параллельно с положи тельными клиническими сдвигами в течении заболевания,подтверждает выход боль ного в фазу ремиссии хронического бронхита. На этом фоне больному начато иммуно профилактическое лечение с использованием эндобронхиального воздействия стафи лококкового анатоксина (в течение 3 дней в неделю ежедневные ингаляции по 2 мл раствора стафилококкового анатоксина, содержащие 20 ед/мл;

курс 2 недели) на фоне детоксицирующей терапии в течение первых 5 дней (ежедневный прием клюквенного морса 3,0 л с добавлением настоя листьев березы 10,0 на 200,0) Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Мужчина 44 лет а 5,2 0 5 5 59 4 27 49 15 36 29 20 14 29 3,5 б 4,9 0 3 2 61 4 30 68 11 21 52 16 21 43 1,7 в 5,8 0 2 5 64 3 26 52 20 28 46 6 24 40 0,9 г 6,0 0 2 2 63 5 28 70 8 22 60 10 18 22 1,9 Через месяц после окончания иммунотерапии был рецидив заболевания, но обо стрение протекало в более легкой форме. Иммунограмма в этот период (в) характери зовалась сни-жением уровня Т-лимфоцитов и повышением числа В-лимфоцитов. Сни женный ИН свиде-тельствовал о повышенной напряженности иммунной системы, что у пациентов с хроническим заболеванием указывает на легкую форму обострения про цесса. Учитывая, что клинико-иммунологические сдвиги в течении заболевания, пусть небольшие, прослеживаются, было сделано заключение о целесообразности проведе ния еще одного курса местной иммунотерапии под контролем иммунограммы.Через месяц после его проведения на фоне ремиссии процесса вновь была сделана иммуно грамма (г). Она характеризуется нормализацией всех показателей и приближением ИН к 2, что является благоприятным прогностическим признаком. В течение последующих трех месяцев наблюдения обострений не отмечалось.

Пример 151. Больная С., 38 лет. Хроническим бронхитом страдает около 5 лет, обост-рения редки, примерно раз в два года. Много курит. Однако в последние два года появились частые ОРЗ (3 и более раз в году). Иммунограмма, полученная в фазе ре миссии заболевания (a) характеризуется не только обычным снижением ИН, но также несколько повышенным уровнем В-лимфоцитов и Т-супрессоров, что отражает гетеро генность параметров,часто встречающуюся в ремиссии хроники из-за разбалансировки компонентов иммунной системы. От иммунотерапии больная отказалась. При наблю дении в течение последующего года переболела ОРЗ всего 1 раз. Клинически отмечена хорошая ремиссия. Иммунограмма,сделанная по про- шествии года наблюдения больной (б), подтвердила достаточно полную и устойчивую ремиссию хронического процесса. Налицо самостоятельный выход больной в стабиль ную фазу ремиссии хронического заболевания.

Пример L Б Э П C М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Женщина 38 лет а 6,1 0 1 1 59 2 37 66 27 7 44 22 36 64 1,2 б 5,7 0 3 1 65 3 28 74 8 18 60 14 29 58 2,2 Пример 152. Больной Н., 40 лет. Хронический бронхит длится около 6 лет, по степенно прогрессирует, обострения становятся чаще, до 2-3 раз в году. Лечится амбу латорно. Кашель постоянно, мокрота светлая в небольшом количестве. В период ре миссии отмечалась регидность грудной клетки, перкуторно легочный звук с коробочным оттенком, единичные, но постоянные сухие хрипы, одышка лишь при выраженной на грузке, легочная недостаточность 1 степени, с учетом вентиляционных проб. В иммуно грамме этого периода (а) обращает внимание гетерогенность сдвигов показателей: при достаточном содержании Т-лимфоцитов уровни В-клеток и Т-супрессоров снижены, число нулевых клеток слегка повышено. ИН снижен.

В совокупности эти показатели отражают фазу ремиссии хронического процесса. На этом фоне пациенту проведен курс иммунопрофилактики. Использовали ингаляцион ное введение стафилококкового анатоксина ежедневно по 2 мл (20 ед/мл) в течение дней в неделю, курс 2 недели. Уже в первые 6 месяцев отмечена положительная дина мика хронического процесса. В течение 1,5 лет наблюдения за больным обострений отмечено не было. В контрольных иммунограммах, сделанных через 6(б) и 12 месяцев (в) после курса иммунопрофилактики отмеченная выше гетерогенность показателей исчезла. Держится на высоком уровне ИН, что отражает выход пациента из хроническо го воспалительного процесса.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Мужчина 40 лет а 4,3 1 4 3 49 5 38 62 3 35 58 4 30 68 1,1 б 4,8 0 5 2 56 5 32 61 15 24 44 17 23 54 2,9 в 4,5 1 2 4 60 7 26 73 11 16 50 23 25 57 3,6 Пример 153. Больной М., 38 лет. Диагноз: хронический стафилококковый пио дермит волосистой части головы и верхних конечностей. Заболеванием страдает око ло 1,5 лет, течение упорное, почти каждые 3 месяца обострения. Лечится амбулаторно.

При обследовании в период обострения выявлено следующее: в височной и теменной областях головы участки гиперемии кожи в виде колец разной величины с краевым оте ком, рассеянные пузыри с воспалительной каймой и серозно-гнойным содержимым, участки с рыхлыми корочками бурого цвета. В комплексе лечения получал антибиотики, сульфопрепараты, витамины, местное лечение антисептиками, физиопроцедуры. Ди намика процесса вялая. Иммунограмма, сделанная на 10-й день лечения (а), характер на для второй фазы острого воспалительного процесса: снижены уровень Т лимфоцитов и соотношение Тх/Тс, повышены количество нулевых клеток и СОЭ. ИН снижен, что при обострении хронического процесса указывает на небольшую тяжесть процесса. Учитывая клинико-иммунологические данные, в комплекс лечения дополни тельно включен декарис(левамизол) в стандартной дозе: 150 мг каждые первые 3 дня недели.

Пример L Б Э П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Мужчина 38 лет а 7,1 1 2 5 64 8 20 39 20 41 19 20 17 24 0,8 б 5,7 1 4 2 55 3 35 66 13 21 49 17 28 43 1,9 в 5,3 0 1 1 66 2 30 60 7 33 52 8 21 38 2,6 г 5,9 0 3 2 59 7 29 77 9 14 55 22 20 50 3,9 Курс 2 недели. В течение первых 6 дней ежвдневный прием 2,5л разбавленной брусничной воды с добавлением настоя ягод можжевельника /20,0 на 200,0/. В реэуль тате достигнут хороший клинический эффект с последующей положительной динами кой в течении хронического заболевания:в ближайший год отмечено лишь одно нетя желое обострение, в течение второго года наблюдения отмечена стабильная ремиссия процесса, обострений не было. Иммунограмма (б) сделана через 2 месяца после курса иммунопрофилактики в фазе ремиссии процесса, (в) - через 2 месяца после последне го обострения, (г) - в конце первого года наблюдения за больным после иммунопрофи лактики. Все они подтверждают хорошую последовательную динамику выхода больно го во всяком случае в стойкую ремиссию хронического процесса, если не вообще выхо да из него. Во всех иммунограммах значения показателей в пределах нормы. Посте пенное увеличение ИН с течением времени отражает снятие напряженности функцио нирования иммунной системы, что характерно для здоровых людей.

Пример 154 (из практики к.м.н. В.В.Шкворовой). Больная П., 4 года. Диагноз: хро ническая нижнедолевая пневмония справа, страдает в течение 1,5 лет. Лечится ам булаторно,трижды при обострениях - в стационаре. В период последнего острого эпи зода постгрипозной пневмонии нижней доли справа с затянувшимся течением сделана иммунограмма (а), которая соответствовала второй фазе обострения воспалительного процесса: наряду со сниженным количеством Т-лимфоцитов и повышенным числом ну левых клеток повышен уровень В-лимфоцитов и Т-супрессоров, увеличена СОЭ, хотя уровень эозинофилов норма-лизовался, сохраняется сдвиг ядер нейтрофилов влево.

Низкая фагоцитарная активность нейтрофилов свидетельствует об интоксикации орга низма, а высокий ИН указывает на тяжелое течение обострения хронического процес са.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.