WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 11 |

«1 1-й том издания медицинской электронной библиотеки Под редакцией профессора К.А. Лебедева ИММУНОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ 1996 ОГЛАВЛЕНИЕ 00.1. Предметный указатель 00.2. Список ...»

-- [ Страница 7 ] --

Для хронического В-лимфолейкоза характерно на первых этапах и даже в разгаре заболевания повышение абсолютного количества (конечно, при сниженном проценте) Т-лимфоцитов, а при дальнейшем развитии процесса - нормализация и в конечном ито ге снижение абсолютного содержания Т-клеток. На всех этапах процесса количество нулевых клеток повышено (обычно не только абсолютное, но и относительное).

При хроническом Т-лимфолейкозе относительное и абсолютное количество В лимфоцитов обычно понижено, а нулевых клеток - резко увеличено.

При хроническом 0-лимфолейкозе у больных наряду с преобладанием нулевых клеток бывает длительно повышено абсолютное содержание Т-лимфоцитов.

Сейчас почти точно установлено, что лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) является следствием метапластического перерождения фагоцитирующих клеток (Tory, 1985). Патогномоничным признаком иммунограммы при этом заболевании является наличие в крови злокачественно перерожденных многоядерных клеток Березовского Рида и одноядерных клеток Ходжкина. При исследовании препаратов лейковзвеси эти клетки можно выявить в 20-35% случаев заболеваний. Если в периферической крови данные клетки обнаружить не удается, то их можно выявить в материале биопсии либо пунктата лимфоузлов или селезенки.

Характерные и постоянные сдвиги в иммунограмме при этом заболевании выявить трудно. Может отмечаться повышение относительного количества моноцитов, иногда эозинофилия до 20 %. Эти, так же как и другие сдвиги d иммунограмме (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, слабая лимфопения, повышение СОЭ, снижение количе ства Т-лимфоцитов и подъем уровня нулевых клеток) являются в течение длительного периода заболевания крайне непостоянными критериями и, по-видимому, указывают на реакцию иммунной системы организма на злокачественный клон клеток. В терминаль ной фазе заболевания эти сдвиги в иммунограмме нарастают.

Парапротеинемические гемобластозы можно рассматривать как определенный тип хронического лимфолейкоза с дифференцированным перерождением клона В лимфоцитов на той или иной стадии их созревания, ведущим к продукции монокло нальных иммуноглобулинов одного из классов. Эти моноклональные, зачастую глубоко дефектные иммуноглобулины назы- ваются парапротеинами (М-протеином). Обнаружение их в высоких концентрациях в сыворотке крови, а их легких фрагментов (Fc-фрагментов, легких цепей, белков Бен-Джонса) так же в моче (поскольку они легко фильтруются через почечные фильтры) является глав ным патогномоничным симптомом всех парапротеинемических гемобластозов. В имму нограмме периферической крови при данных заболеваниях выявляют плазматические клетки, иногда в большом количестве, что отражает их преобладание в костном мозге и лимфоидной ткани. Характерно также нарастание СОЭ (из-за увеличения протеинемии за счет повышения количества М-протеина), анемия, лейкопения (за счет снижения от носительного и абсолютного количества нейтрофилов). Достаточно постоянно опреде ляется относительный моноцитоз.

Из заболеваний этой группы наиболее часто встречается множественная миело ма (гиперпластическая плазмоцитома). При этом заболевании всегда повышено число плазматических клеток: вначале их обнаруживают 1-2 %, при развитии процесса - до 30 %. В костном мозге количество плазматических клеток составляет 20-90 %. В сы воротке крови содержится до 100 г/л М-протеина, в 60% случаев обнаруживаются бел ки Бен-Джонса. Часто уже в начале процесса и всегда при его развитии наряду с уве личением содержания моноклональных парапротеинов наблюдается угнетение синтеза нормальных иммуноглобулинов всех классов независимо от класса аномального пара протеина. Уровни нормальных антител к различным антигенам снижены. Миелома с М протеином класса G встречается в 60% случаев, А - в 20-25%, D - в 2,1%, Е - в 0,05% случаев.

Второй по частоте встречаемости из данной группы заболеваний является lgM плазмоцитома (макроглобулинемия Вальденстрема). Ведущий ее симптом - повы шение количества М-протеина за счет моноклонального lgM. Характерным является частый подъем относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов. Плазматиче ские клетки в кровотоке появляются редко. Остальные сдвиги иммунограммы близки к описанным при миеломе.

Для болезни тяжелых цепей ведущим признаком является наличие в сыворотке крови Fc-фрагментов или тяжелых цепей иммуноглобулинов на фоне общих измене ний, присущих парапротеинемическим гемобластозам. Характерен лимфоцитоз со зна чительным количеством атипичных лимфоцитов и эозинофилия (30% и более эозино филов). Значительное повышение СОЭ и существенная протеинонурия не характерны.

Врожденные генетические дефекты иммунной системы (ДИСГ).

Четкие изменения в иммунограмме, указывающие на наличие ДИСГ, удается вы явить лишь при некоторых из соответствующих нозологий, но и в этих случаях их рез кие проявления весьма нечасты. Это связано с тем, что генетический дефект, затраги вающий то или иное звено иммунитета, может воплощаться на разных этапах диффе ренцировки ИКК, в том числе на последнем, а нередко захватывает определенные ферментно-метаболитические системы уже зрелой ИКК, нарушая лишь ее конечные функции. Так, при тотальной агаммаглобулинемии в периферической крови выявляется нормальное количество В-лимфоцитов. Генетическое нарушение здесь проявляется в неспособности их дифференцироваться в плазматические клетки, которые и отсутст вуют в лимфоузлах. При селективной агаммаглобулинемии по классу А в крови имеет ся нормальное количество В-лимфоцитов, а в лимфоузлах присутствует много плазма тических клеток, способных синтезировать иммуноглобулины всех классов, кроме lgA.

Нарушения на последней стадии развития или стадии зрелой ИКК характерны также для многих ДИСГ лимфоцитарного и фагоцитарного звеньев, системы комплемента.

Поэтому в большинстве случаев для окончательной диагностики ДИСГ приходится ис пользовать дополнительные, зачастую сложные иммунологические методы Перечислим лабораторные тесты, используемые для исследования и диагностики ДИСГ, в зависимости от степени их сложности (Вельтищев, 1984;

Клиническая иммунология, 1986;

Хей уорд, 1982).

I. Простые тесты, применяемые в обычных клинико-диагностических лабораториях 1.Иммунограмма (включающая формулу ядросодержащих клеток крови, оценку субпопуляций лимфоцитов, адгезивной и фагоцитарной активности нейтрофилов, ИН, lgA, М, G, СОЭ).

2. Определение уровня тромбоцитов.

3. Определение комплементарной активности по 50%-ному гемолизу.

4. НСТ-тест.

5. Кожные пробы на анергию.

6. Определение уровня сывороточных белков (альбуминов, глобулинов).

7. Уровень эритроцитов, гемоглобина.

II. Специализированные, относительно простые тесты, не требующие сложного оборудо вания (Эти тесты можно применять в больницах общего профиля) 1. Тест "кожного окна" по Ребюку.

2. Оценка первичного и вторичного ответа на различные антигены.

3. Пересадка кожи.

4. Нагрузочный нейтрофильный тест с адреналином.

5. Проба с динитрохлорбензолом (ДНХБ).

6. Оценка фагоцитарной и адгезивной активности моноцитов.

7. Определение цитотоксичности нейтрофилов и моноцитов.

III. Сложные тесты, требующие хорошо оснащенных специализированных иммунологи ческих лабораторий 1. Реакция бласттрансформации Т- и В-лимфоцитов с митогенами (ФГА, митогеном лаконоса, Кон А, липополисахаридом и др.).

2. Реакция опсонизации.

3. Определение уровня нормальных антител (изогемагглютининов и др.).

4. Определение содержания lgE н lgD.

5. Определение содержания Fc-фрагментов, легких и тяжелых цепей иммуноглобулинов.

6. Определение содержания фракций комплемента.

7. Оценка хемотаксиса в камере Бойдена.

8. Определение аффинности антител.

9. Определение времени жизни нейтрофилов.

10. Определение периода полураспада иммуноглобулинов.

11. Реакция торможения миграции макрофагов, нейтрофилов.

12. Хемилюминесценция нейтрофилов, моноцитов.

13. Определение активности естественных киллеров.

14. Определение эффективности кооперации Т- и В-клеток.

15. Определение туфцина.

16. Определение уровня ферментов:

а) аденозиндезаминазы, б) транскобаламина II, в) миелопероксидазы, г) глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, д) пуриннуклеозидфосфорилазы и др.

.

Перед тем как привести диагностически важные особенности иммунограммы при различных ДИСГ, заметим, что выявляемые изменения тех или иных показателей им мунограммы неравноценны. Изменения одних показателей связаны с генетическим блокированием соответствую-щих иммунных компонентов, поэтому уровни этих показа телей резко отличаются от обычных значений нормы, нередко принимая нулевые или близкие к ним значения. Эти показатели обладают очень высокой диагностической ин формативностью (они подчеркнуты ). Изменения других показателей не связаны с гене тическим дефектом соответствующих им компонентов, а скорее сцеплены с изменени ем первых. Они обычно не столь велики и либо несут ориентировочную информацию, либо усиливают значимость высокоинформативных параметров. Мы приводим не только изменения показателей рассматриваемой иммунограммы, но и изменения па раметров, для исследования которых требуются более сложные методы (для краткости мы обозначаем эти параметры номерами самих методов и их групп в соответствии с их перечнем, приведенным выше (Петров, 1982;

Хейуорд, 1982;

Розен, 1983).

I. Нарушения преимущественно В-звена (продукции иммуноглобулинов) 1. Агаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромосомой (болезнь Брутона):

B%, Tc%, суммарные lg, lgG, lgM, lgA, Тх/Тс но больше 1;

III (4) в норме, II(2), III (3).

2. Синдром Блюма (ауторецессивный). Карликовый рост:

суммарные lg, lgG, lgM, lgA ;

II (2), III (3), III (I, митоген лаконоса).

3. Дефицит транскобаламина II:

B%, суммарные lg, lgG, lgM, lgA ;

III (16 б).

4. Вариабельный иммунодефицит - Тх/Тс но больше 1;

III (4) или :

а) дефицит lgA:

суммарные lg в норме, lgM, lgA ;

б) дефицит lgA и lgG:

H% или в норме, фагоцитарная активность или в норме, суммарные lg или в норме, lgG, lgA ;

в) дефицит lgE:

III (4) ;

г) дисбаланс IgG и IgM:

lgG, lgM, lgA или в норме д) дефицит lgM:

lgM ;

е) болезнь Гедеона-Шейдегера Суммарные lg, lgM, lgA, II(2) - отдельные антитела ;

ж) дефект легких цепей:

суммарные lg ;

III (5) - легкие цепи.

5. Дефицит антител при гиперглобулинемии:

B% в норме или, суммарные lg или в норме, lgG, lgM ;

II(2) ответ к определенным антигенам, III (3) антитела к определенным антигенам.

6.Транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста: lgG (с 13-30 месяца жизни), lgM, lgA.

7. Гиперкатаболизм иммуноглобулинов:

а) идиопатическая семейная гипопротеинемия:

Суммарные lg, lgG, lgM в норме или, lgA в норме или ;

III (10), альбумин ;

б) мышечная дистрофия наследственная:

Суммарные lg, lgG, III (10), альбумин.

II. Нарушения преимущественно Т-звена иммунной системы 8.Алимфоцитоз (синдром Незелофа - французский тип иммунопатологии):

L или в норме, Л%, Т%, В 10 9/л, 0% ;

III (1)ФГА, I(5).

9. Врожденная аплазия тимуса (синдром Ди Джорджи):

Л%, Т%, В%, 0% ;

III(1) ФГА, I(5), кальций, III (4), I(5).

10. Недостаточность пуриннуклеозидфосфорилазы:

Л%, Т%, III(16 д), I(5).

11. Недостаточность аденозиндезаминазы:

Л%, Т%, III(16 а), III(1) ФГА, I(5).

12. Метафизарная дисплазия Кьюсика:

Т%, В%, 0% ;

дисплазия хрящей и волос, III (1) ФГА, I(5), рост, длина конечно стей.

III.Дефекты фагоцитарной системы иммунитета 13. Постоянная наследственная нейтропения:

Э%, Н%, М%.

14. Периодическая нейтропения:

Э%, H% (циклами), М%.

15. а) Хронический гранулематоз:

Н%, суммарные lg, lgG ;

I(4), II(7) ;

б) синдром Джоба:

I(4), II(7), в) липохромный гистоцитоз:

I(4), II(2).

16. Дефицит туфцина:

III(15).

17. Синдром Чедиака-Хигаси:

H% ;

I(2), II(1), III(7).

18. Дефицит миелопероксидазы:

III(16 в).

19. Вялый лейкоцитарный синдром:

Н% ;

II(1), III(7).

IV. Комбинированные иммунодефекты 20. Лимфоцитофтиз (швейцарский тип):

Л%, Т%, B %, 0%, суммарные lg, lgG, lgA ;

I(5), III(4).

21. Ретикулярная дисгенезия:

L, Э%, Н%, М%, Л%, Т%, В%, lgM.

22. Синдром Вискотта-Олдрича:

Л%, Т%, В%, 0%, lgA, lgM, lgD, lgE, I (2), I(5), III(1).

23. Синдром Луи-Бap (атаксии-телеангиэктазии):

ИН, lgA ;

III(4), III(1) ФГА, I(5), II(5).

24. Иммунодефицит c тимомой (синдром Гуда):

L, Э%, H%, Л%, T%, В%, 0%, Tc, суммарные lg, lgG, lgA, СОЭ ;

III(4), I(2,7).

Критерии, входящие в обычную иммунограмму, являются патогномоничными лишь для меньшинства ДИСГ, к которым относятся в первую очередь комбинированные им мунодефициты. Для окончательной постановки диагноза или дифференциального ди агноза в большинстве случаев необходимо прибегнуть к помощи более сложных спе циализированных иммунологических или биохимических методов. Однако это не сни жает значимости доступной иммунограммы как первой инстанции отбора людей, осо бенно детей, с ДИСГ на уровне широкого скрининга.

Другие патологии и атипии.

Как обсуждалось выше, в диагностике и дифференциальной диагностике инфек ций, поражающих непосредственно ИКК и органы их образования, лейкопролифера тивных заболеваний и генетических дефектов иммунной системы лабораторная оценка иммунологических показателей имеет ведущее значение, изменения показателей яв ляются патогномоничными. В отличие от этого, в диагностике остальных патологий и атипий функционирования иммунной системы, перечисленных в начале данной главы, роль иммунограммы не столь велика, а изме нения ее показателей не столь характерны и отражают не специфический дефект, а скорее особенность общей реакции иммунной системы на то или иное воздействие или состояние организма. Несмотря на это, при указанных состояниях организма также не обходимо знать особенности иммунограммы, в первую очередь для того, чтобы адек ватно оценить ее изменения при воспалительном процессе. В комплексе с другими симптомами они также помогают диагностике соответствующих заболеваний. Поэтому мы кратко остановимся на особенностях иммунограммы при некоторых патологиях и атипиях.

В основе аутоиммунных и аллергических патологий иммунной системы лежит появление антител к ИКК или молекулам белка на их поверхности, соединенным с гап теном, что приводит к разрушению лейкоцитов той или иной популяции. Так, для им мунного гаптенового агранулоцитоза характерно резкое снижение содержания в крови нейтрофилов (до 0,5х10 9/л и даже ниже), зачастую при параллельном повыше нии количества моноцитов. Иммунная амнезия характеризуется резким снижением содержания в крови лимфоцитов, нередко при снижении уровня lgM и увеличении ко личества lgA.

Химические и физические поражения организма часто затрагивают непосред ственно иммунную систему, приводя к изменениям ее баланса, зачастую весьма рез ким.

Сдвиги в иммунограмме при цитостатической болезни, независимо от вызвав шей ее причины, имеют общие черты. При заболевании отмечается подавление лейко цитов всех типов, преимущественно гранулоцитарного ростка, а также угнетение тром боцитарного и эритроцитарного ростков, что ведет к развитию лейкопении, тромбоци топении, анемии. Все цитостатические воздействия оказывают влияние в основном на делящиеся клетки. Поэтому динамика сдвигов в иммунограмме отражает динамику вы броса из депо зрелых клеток: на первом этапе (в течение 1-3 сут) в кровь поступают имеющиеся в депо зрелые клетки, в результате чего наблюдается лейкоцитоз без по явления юных форм;

далее, по мере созревания клеток поврежденных пулов, лейкоци тоз сменяется лейкопенией. Лейкопения для клеток разных популяций развивается не равномерно: вначале появляется нейтропения, затем - лимфопения, далее - моноци топения. Тромбоцитопения и анемия появляются обычно позднее.

Различные цитостатическне воздействия поражают преимущественно разные ростки крове творения. Так, циклофосфан и винкристин в терапевтических дозах угнетают тромбоцитопоэз слабо, в то время как рубомицин и метотрексат наиболее сильно. Ионизирующая радиация, так же как и циклоспорин А, наиболее сильно подавляют лимфопоэз.

Параллельно с указанными изменениями нарастает картина интоксикации, что проявляется в предельном угнетении фагоцитарной и адгезивной активности нейтро филов. Выход из цитостатической болезни сопровождается вначале (за 1- 2 сут) ос лаблением клинической картины интоксикации, затем усилением реакции в имеющемся очаге воспаления без повышения количества лейкоцитов в кровотоке (поскольку все появившиеся клетки уходят в очаг). Далее в иммунограмме последовательно появля ются юные формы клеток, повышается количество гранулоцитов и лимфоцитов (вклю чающих большое количество нулевых клеток).

При достаточно тяжелых ожогах вначале отмечается лейкоцитоз с нейтрофилией, к третьим суткам содержание лейкоцитов падает. Тяжесть процесса определяется сте пенью сдвига влево и омоложением нейтрофилов с появлением юных форм вплоть до миелоцитов (до 5-10%, а при тяжелом прогнозе даже больше). С самого начала отме чается эозинопения и лимфопения (как относительная, так и абсолютная), снижение уровня (%) Т-лимфоцитов. Степень снижения относительного количеста Т-клеток и по вышения уровня (%) нулевых клеток соответствует силе ожога. Лимфоцитарное звено угнетено практически до конца ожоговой болезни. Постоянным симптомом является уг нетение фагоцитарной и адгезивной активности нейтрофилов, степень которого отра жает тяжесть процесса. Относительное и абсолютное содержание В-клеток достаточно рано начинает восстанавливаться. С первых суток понижается содержание иммуногло булинов всех классов, особенно G (а восстанавливаются сначала М и А, в последнюю очередь G). СОЭ сначала замедляется, затем возрастает. Характерно наличие анергии по кожным тестам, которая коррелирует с тяжестью процесса.

Изменение метаболитической активности организма при дефектах питания, а так же нарушениях гормональной, сердечно-сосудистой и других систем накладывает на иммунограмму определенный отпечаток. Влияние дефекта каждой из систем на им мунограмму имеет свои особенности и, конечно, наиболее четко проявляется лишь при достаточно глубокой степени развития соответствующей патологии.

При недостаточности питания, и в первую очередь дефиците белка, в крови уменьшается количество Т-лимфоцитов при снижении уровня Т-супрессоров. Более то го, подавляется функциональная активность Т-клеток: понижена их активность в реак ции бласттрансформации на ФГА, снижается активность реакции в кожных пробах на поздние сроки (через 48 ч). Количество В-лимфоцитов не изменяется и даже может по вышаться (из-за чего число суммарных лимфоцитов обычно остается в пределах нор мы). Содержание иммуноглобулинов всех классов повышается. Однако антителообра зование в ответ на многие антигены снижено, что проявляется в анергии на кожные пробы в ранние сроки. Количество и функциональная активность нейтрофилов в тестах in vitro обычно остаются в норме. Однако из-за подавления синтеза и активности сис темы комплемента и снижения уровня нормальных антител в целостном организме суммарная фагоцитарная функция, по-видимому, снижается. Более тяжелые дефекты фагоцитарной системы отмечаются при дефици те витаминов С, В12 и пантотеновой кислоты.

Декомпенсированные пороки сердца характеризуются уменьшением в крови количества Т-лимфоцитов при соответствующем повышении числа нулевых клеток и снижением функциональной активности нейтрофилов, проявляющимся в уменьшении их фагоцитарной активности при нормальной способности к адгезии.

7.2.2. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА У ЛЮДЕЙ С ДЕФЕКТНОЙ, НО ФУНКЦИОНАЛЬНО КОМПЕНСИРОВАННОЙ ИММУННОЙ СИСТЕМОЙ Прогностические возможности иммунограммы имеют два важнейших для клиники аспекта: прогнозирование прогрессирования основного заболевания, обусловленного дефектом иммунной системы, и прогнозирование течения возникшего воспалительного заболевания. Вопрос, касающийся определения развития основного заболевания, дос таточно хорошо изучен (Кассирский, Алексеев, 1948;

Иммунологические аспекты ин фекционных заболеваний, 1982) и в общем ясен для врача. Основной его принцип за ключается в том, что прогрессирующее изменение показателя дефектного звена, как правило, является неблагоприятным признаком утяжеления процесса (развития им мунной недостаточности и возникновения суперинфекции). Значительно сложнее об стоит дело с прогнозированием течения воспалительного заболевания, возникшего на ряду с основным процессом.

Для прогнозирования течения воспалительного заболевания у людей с дефектной, но функционально компенсированной иммунной системой иммунограмма столь же зна чима, как и для прогнозирования течения воспалительного процесса у людей с нор мальной, типичной иммунной системой. Важнейший принцип составления прогноза те чения воспалительного заболевания, который состоит в анализе соответствия характе ра полученной у пациента иммунограммы тому, который должен быть на наблюдаемом этапе клинического течения процесса, сохраняется и для больных с дефектной или атипичной иммунной системой. Однако сложность состоит в том, что каждый дефект, каждая особенность того или иного компонента или звена не только накладывает отпе чаток на структуру иммунной системы (а в большинстве случаев - и на рассматривае мую нами иммунограмму), но и может существенно изменять реакцию иммунной систе мы. Нередко случается, что одни показатели иммунограммы, связанные с деформиро ванным звеном, могут вообще терять свою значимость для прогнозирования, а другие, напротив, приобретать повышенное значение. Все это существенно усложняет трактов ку иммунограммы в применении к прогнозированию течения воспалительного процесса у подобных паци- ентов. Усугубляет положение и то обстоятельство, что на данный, весьма важный для клиники вопрос иммунологи до настоящего времени обращали недостаточно внимания, а он требует подробного конкретного изучения. Мы в данном разделе лишь фрагментарно осветим прогностические возможности такой деформированной иммунограммы.

Иммунопатологии инфекционной природы.

У больных инфекционным мононуклеозом прогрессирующее увеличение количе ства нулевых клеток при высоком содержании лейкоцитов (свыше 50109/л) является неблагоприятным симптомом утяжеления процесса.

При воспалительных осложнениях инфекционного мононуклеоза иммунограмма обычно мало информативна, поскольку мощные сдвиги многих ее показателей засло няют изменения, определяемые возникшей суперинфекцией. Единственный показа тель, указывающий на наличие суперинфекции, - резкий сдвиг влево ядерной формулы нейтрофилов (поскольку при основном заболевании он проявляется лишь на второй неделе его течения, причем выражен слабо).

Воспалительные заболевания, текущие на фоне СПИДа, сопровождаются харак терными для воспалительных процессов изменениями тех показателей иммунограммы, которые не задеты ВИЧ, в соответствии с общей схемой сдвигов иммунограммы. Так, в процессе воспалительного заболевания у пациента со СПИДом отмечается повышение количества нейтрофилов со сдвигом их ядер влево, изменение фагоцитарной активно сти нейтрофилов, количества эозинофилов и даже В-лимфоцитов (конечно, с учетом их изначально высокого уровня). В то же время показатели Т-лимфоцитов имеют ограни ченную информативность. Например, низкий уровень Т-лимфоцитов и в частности Т хелперов, и высокий уровень Т-супрессоров прямо не могут указывать в данном случае на тяжесть течения воспалительного процесса. Однако тенденция в процессе воспали тельного заболевания к восстановлению значений этих показателей может служить благоприятным признаком, указывающим на наличие в организме восстановительных пролиферативных резервов Т-хелперов. Для выявления этой восстановительной тен денции необходимо в данном случае не ограничиваться знанием относительного коли чества этих клеток, но вычислять их абсолютное содержание в крови. Мы не нашли в литературе конкретных данных об изменении уровня нулевых клеток в процессе воспа лительных заболеваний на фоне СПИДа. По косвенным данным, количество этих кле ток в период течения воспалительного процесса достигает очень высоких значений, и, по-видимому, тенденция к уменьшению уровня нулевых клеток - благоприятный при знак развития СПИДа и течения воспалений на его фоне.

Лейкопролиферативные неопластические заболевания.

Возможности иммунограммы для прогнозирования течения воспалительных про цессов, развивающихся на фоне основного лейкопролиферативного заболевания, в определенной степени ограничены по двум причинам. Во-первых, массивное и меняю щееся во времени развитие неопластического клона ИКК приводит к резкому измене нию процентного содержания нормальных клеток в иммунограмме, из-за чего оно теря ет свою информативность (необходимо, рассчитывать их абсолютное количество). Во вторых, отдельные показатели иммунограммы, связанные с неопластически перерож денным клоном клеток, теряют для данной цели свой смысл, поскольку усиленно раз вивающийся патологический клон почти полностью маскирует изменения уровней нор мальных клеток этого же типа.

При хроническом миелолейкозе трудно анализировать количество и активность нормальных нейтрофилов из-за того, что в составе их превалируют метаплазирован ные клетки. При хроническом лимфолейкозе T-типа по аналогичной причине невозмож но установить снижение количества нормальных Т-клеток.

Многие лейкопролиферативные неопластические процессы текут благоприятно, долгое время не приводя к развитию иммунной недостаточности. В этих случаях воз никающие отдельные воспалительные заболевания не только клинически протекают без особых отклонений от нормы, но и динамика изменения иммунограммы при них со ответствует классической схеме (за исключением, конечно, отмеченных выше особен ностей, связанных с параметрами иммунограммы, оценивающими неопластический клон клеток).

Врожденные генетические дефекты иммунной системы.

Случайные воспалительные процессы, текущие на фоне компенсированных гене тических иммунодефектов, приводят к специфическим изменениям в иммунограмме. Характер но, что по- казатель дефектного звена иммунограммы остается сниженным (или повышенным) на всех этапах воспалительной реакции, не изменяется он и после ее окончания. Знание возможности подобных врожденных искажений сдвигов в иммунограмме спасет клини циста от грубых ошибок в ее интерпретации. А узнать о наличии того или иного компен сированного ДИСГ поможет только наличие паспорта здоровья.

Примером может служить пациентка с наследственной Пельгеровской аномалией лейкоцитов, у которой содержание в крови палочкоядерных нейтрофилов не может яв ляться критерием для прогнозирования течения процесса (пример 72).

Пример L Б Э М Ю П С Л Т В О Женщина 35 лет.

Ангина (разгар) 4,2 0 1 7 2 41 28 21 49 10 Выздоровление 4,1 0 4 8 4 46 18 20 60 15 Через 2 мес (здорова) 4,8 0 3 11 3 36 28 19 66 13 Другие патологии и атипии.

На фоне развитой цитостатической болезни воспалительные септические процес сы текут атипично, со "смазанными" симптомами, поскольку нормальная воспалитель ная реакция защиты не развивается. Лишь сильная лейкопения в сочетании со "скуд ными" клиническими симптомами указывает на начало и развитие опасных для жизни воспалительных септических процессов. И напротив, при первой же тенденции восста новления ИКК начинает проявляться клиническая картина процесса с соответствующи ми изменениями показателей иммунограммы. Эти признаки весьма благоприятны.

Примером может служить иммунограмма на фоне цитостатической болезни, раз вившейся у пациентки после хирургического вмешательства по поводу рака молочной железы с последующей лучевой и химиотерапией (пример 73).

Пример L Б Э М П С Л Т В О Женщина 40 лет 2,2 1 3 4 0 12 80 51 6 Некоторые физиологические состояния организма могут существенно искажать выявляемые сдвиги иммунограммы при воспалительном процессе. Эти зачастую ведет к неправильной интерпретации результатов и, следовательно, к ошибочному прогнозу состояния. Поэтому врач, увидя необычную картину иммунограммы, должен перед со ставлением заключения выяснить особенности физиологического состояния пациента в момент анализа крови, учитывая его возраст, пол, производственные условия (вред ность) и т.д. К сожалению, влияние физиологических состояний организма на иммуно грамму и ее прогностическую значимость изучено пока недостаточно.

Приведем иммунограммы пациентов в разгаре гриппа. Как видно из примера 74, б, у пациентки, страдающей аллергией к цветению тополя, сдвиги в иммунограмме по сравнению с классическими (пример 74, а) были менее четкими, что затрудняло про гноз. Иммунограмма, приведенная в примере 74,в, могла бы насторожить врача, но, если учесть возраст пациентки - 4 года, станет ясно, что ее иммунограмма характерна для гриппа в этом возрасте, т.е. прогноз, учитывая, что ИН составляет 0,8, - хороший (уровень лейкоцитов - 13,5 х 10 9/л для ребенка такого возраста не повышен, а, возмож но, даже снижен, что характерно для гриппа: в крови найдены плазматические клетки, появление которых нормально для ребенка в разгар гриппа).

Пример L Б Э М Ю П С Пл* Л Т В О Тх Тс ИН а) Женщина 28 лет. 5,5 0 1 6 0 4 69 0 20 41 8 51 40 1 1, Грипп б) Женщина 33 лет. 5,1 0 8 7 0 3 61 0 21 60 14 26 66 1 1, Грипп (на фоне аллергии) в) Девочка 4 лет. 13,5 0 1 6 0 6 23 12 52 42 20 38 36 6 0, Грипп * Пл. - плазматические клетки, % При ряде инфекционных заболеваний (грипп, скарлатина и др.) может возникать недостаточность функционирования иммунной системы, которая способствует появле нию воспалительных осложнений. Для прогнозирования течения таких осложнений важно выявить наличие резервов реакции иммунной системы. В соответствии с этим, благоприятным симптомом течения процесса является наличие лейкоцитоза и нейтро филии (или их дальнейшее усиление, если они были) с усилением сдвига влево в ядерной формуле нейтрофилов, дальнейшее уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов, повышение уровня нулевых клеток, активизация фагоцитоза, снижение числа эозинофилов. В тех случаях, когда подобных сдвигов не наблюдается или име ются сдвиги этих показателей в обратную сторону, следует ожидать неблагоприятного теч*ения процесса, поскольку у пациента имеется тяжелый фон иммунной недостаточ ности. В этом случае больного с самого начала суперинфекции следует перевести на экстенсивную щадящую терапию.

7.2.3. РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Как мы уже отмечали, иммунная система обладает мощными компенсаторными возможностями, поэтому врожденные дефекты, заболевания, ее затрагивающие, а также непосредственно влияющие на нее внешние неблагоприятные факторы и неко торые виды терапии (цитостатики, ионизирующее излучение и т.д.) не приводят к раз витию иммунной недостаточности немедленно. Однако риск развития иммунной недос таточности при указанных состояниях велик и повышается по мере развития соответст вующих патологий и увеличения дозы неблагоприятных воздействий. Поскольку разви вающаяся иммунная недостаточность влечет за собой снижение сопротивляемости, а следовательно, возникновение воспалительных инфекционных осложнений и бурное развитие основного патологического процесса, ясно, насколько важно максимально раннее ее обнаружение. Вопрос этот непростой, поскольку иммунная недостаточность подразумевает характер работы всей иммунной системы, т.е. является системной кате горией, и поэтому анализ отдельных показателей здесь едва ли поможет. Поэтому для успешного решения данного вопроса необходимо ориентироваться на совокупность лабораторных и клинических признаков и отдавать предпочтение комплексным, инте гральным показателям. В целом задача эта требует пристального изучения. Мы пока жем лишь некоторые возможности раннего выявления иммунной недостаточности у па циентов.

Контроль за развитием иммунной недостаточности особенно важен при лейкопро лиферативных заболеваниях, поскольку в этом случае ее может вызвать не только са мо заболевание, но и практически все методы используемой терапии. Ни сами по себе патогномоничные признаки данных заболеваний, ни их количественное усиление прямо не отражают развития иммунной недостаточности у пациента, если не считать, что ча ще она появляется на более поздних этапах заболевания. Однако на развитие иммун ной недостаточности могут указывать сдвиги ряда показателей иммунограммы. Это, во первых, резкое уменьшение относительного и абсолютного количества в крови Т лимфоцитов при увеличении числа нулевых клеток. Во-вторых, снижение количества нейтрофилов вплоть до полного агранулоцитоза. Втретьих, стойкое подавление фаго цитарной активности нейтрофилов при сохранной, или, что хуже, подавленной их адге зивной активности. Вчетвертых, угнетение продукции иммуноглобулинов, в первую очередь lgG. Впятых, увеличение количества супрессоров до уровня Т-хелперов или выше. Вшестых, повышение ИН при наличии основного процесса в активной фазе до значений нормы или выше. Все эти симптомы приобретают большую прогностическую значимость при оценке их в динамике заболевания: их появление и нарастание свидетельствуют о развитии иммунной недос таточ- ности. Однако нужно помнить, что все эти симптомы имеют вероятностное, а не абсо лютное значение. Нередко иммунная недостаточность развивается и при отсутствии хотя бы одного из указанных признаков. Но их появление указывает на крайне высокую вероятность возникновения в организме иммунной недостаточности.

Рассмотрим пример 75, когда в течение 5 лет у пациента наблюдалось благопо лучное течение хронического В-лейкоза, после чего в течение месяца больной перенес бронхопневмо-нию, гайморит и гнойный цистит, из которых его удалось вывести с большим трудом. Демон- стративность данного случая заключается в том, что в течение пятилетнего срока на блюдения, когда иммунограмма пациента изучалась в динамике, мы не отмечали за метной прогрессии развития неопластического клона, что подтверждалось клинически.

Пример L Б Э М Ю П С Л Т В О Тх Тс Мужчина 42 лет. Хронический лейкоз Благоприятное течение 19,0 0 4 5 0 1 36 54 27 50 23 21 Благоприятное течение 20,5 0 3 6 0 2 30 59 22 54 24 18 Появление осложнений 35,0 1 6 7 0 0 11 75 12 43 54 6 В отличие от лейкопролиферативных заболеваний, развитие иммунной недоста точности на фоне генетических дефектов иммунной системы в основном не отражается в каких-либо характерных изменениях большинства показателей иммунограммы. При ДИСГ показателем развития иммунной недостаточности служит нарастание угнетения дефектного звена, особенно в сочетании с усилением подавления других показателей иммуннограммы. Заметим, что у пациентов с иммунопатологией инфекционной приро ды (СПИД) признаком развития иммунной недостаточности также является прогресси рование угнетения пораженного звена, а именно дальнейшее снижение соотношения Тх/Тс. Таким образом, развитие иммунной недостаточности при врожденных и приоб ретенных дефектах иммунной системы определяется в основном дефектным или по раженным звеном, что и находит свое отражение в реакции иммунограммы. Важным свидетельством развития иммунной недостаточности при указанных заболеваниях мо жет служить также ИН - интегральная характеристика напряженности иммунной систе мы. Повышение ИН в периоде активного течения процесса и прогрессирующее сниже ние в периоде ремиссии являются крайне неблагоприятными признаками, указываю щими на возможность наличия иммунной недостаточности организма.

В качестве примера приведем признаки развития иммунной недостаточности у де вочки с синдромом Луи-Бар. В возрасте 7 лет, когда клинических проявлений иммунной недостаточности не обнаруживалось (отмечались лишь слабые проявления атаксии, единичные телеангиэктазии;

воспалительными заболеваниями болела редко), у нее был нормальный ответ лимфоцитов в реакции бласттрансформации на высокие дозы ФГА и пониженный - на низкие и средние дозы митогена;

почти полностью отсутство вал ответ на повторное введение ДНХБ: содержание lgA составляло 0,15 г/л, lgE не вы являлся. Через 2,5 года, когда у девочки развилась хроническая бронхопневмония, появились частые ОРЗ и кандидоз половых органов, при обследовании в периоде ре миссии у нее были выявлены, кроме отсутствия повторного ответа на ДНХБ, анергия на туберкулин, антигены герпеса, кандидин через 24 и 48 ч;

содержание lgA составило ме нее 0,05 г/л, lgE по-прежнему не выявлялся.

Усугублением дефекта пораженного звена определяется иммунная недостаточ ность и при аутоиммунных и аллергических патологиях иммунной системы. Так, сниже ние содержания в крови нейтрофилов до значений, меньших 0,5 х10 9 /л, при иммунном агранулоцитозе определяет развитие иммунной недостаточности с возникновением септических процессов, вызываемых зачастую сапрофитной микрофлорой.

При разнообразных поражениях организма - как химических, так и физических - развитие иммунной недостаточности проявляется в изменении ряда показателей им муно-граммы: токсическом угнетении фагоцитоза, уменьшении содержания лейкоцитов за счет нейтрофилов и лимфоцитов, в первую очередь Т-клеток, увеличении уровня Т супрессоров.

Дефицит получения с питанием микроэлементов, витаминов, белков может приво дить к возникновению в иммунной системе дефектов и далее к развитию иммунной не достаточности, которая проявляется в динамике изменения иммунограммы. Так, при развитии воспалительного процесса на фоне тяжелого белкового голодания обычно отмечаются очень слабые сдвиги показателей иммунограммы, в частности слабая ак тивация фагоцитоза.

7.2.4. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ С РАЗВИТОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В период протекания воспалительного процесса на фоне развитой иммунной недостаточности интерпретация иммунограммы усложняется и приобретает сущест венные особен- ности в определении прогностически положительных и отрицательных критериев.

Как было показано выше, для иммунной недостаточности, развившейся на основе идущего основного патологического процесса, характерно снижение количества нейтрофилов, Т лимфоцитов, продукции иммуноглобулинов, угнетение функциональной активности клеток. Конеч но, на таком фоне трудно ожидать сдвигов показателей, описанных в классической схеме динамики иммунограммы при воспалительном процессе.

Так, при воспалительных заболеваниях, текущих в условиях иммунной недос таточности, развившейся на фоне врожденных иммунодефектов, сдвиги показателей иммунограммы обычно бывают более резкими, чем это соответствовало бы клиниче ской картине при нормальной реакции иммунной системы. Например, у больных легким бронхитом может отмечаться резкий лейкоцитоз, сильный сдвиг влево в ядерной фор муле нейтрофилов, резкое снижение уровня Т-лимфоцитов и повышение числа В клеток.

Для правильной трактовки иммунограммы в период развития воспалительного процесса на фоне иммунной недостаточности необходимо определить направление сдвигов показателей иммунограммы по сравнению с исходными уровнями. Наличие сдвига или тенденции к сдвигу параметров иммунограммы в направлении, совпадаю щем с классической схемой изменения иммунограммы на той же стадии процесса, - признак, всегда благоприятный, указывающий на наличие в организме резервных за щитных сил и развертывание защитной воспалительной реакции. И напротив, отсутст вие подобной тенденции и особенно сдвиги показателей в обратном направлении - признак прогностически неблагоприятный.

Этот простой принцип зачастую воспринимается иммунологами с большим внутренним сопротивлением, поскольку на первый взгляд кажется, что дальнейшее "отклонение показателей иммунограммы от нормы" при воспалительном процессе свидетельствует об угнетении иммун ной системы. На самом деле это не так, что становится абсолютно ясным, если вспомнить тео ретические аспекты транспорта ИКК при воспалительном процессе (ч. I, гл. 1). Так, сколь бы низ ким ни был уровень Т-лимфоцитов в крови перед началом инфекции, при благоприятном тече нии процесса можно ожидать добавочного снижения этого показателя (свидетельство наличия реакции иммунной системы на процесс, поскольку Т-клетки мигрируют к очагу воспаления). В то же время отсутствие этого дополнительного снижения или повышение количества этих клеток в начале суперинфекцин является неблагоприятным прогностическим симптомом (Т-клетки не достаточно активны, чтобы мигрировать в очаг).

Пример L Б Э М П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз Девочка 14 лет. Синдром Луи-Бар а) за 2 нед. до заболевания 8,5 1 3 6 2 68 20 62 10 28 40 22 б) гнойный пансинусит, бронхит (обострение) 12,2 0 0 10 9 62 19 48 6 46 40 8 Женщина 52 лет Множественная миелома а) за 3,5 нед до заболевания 6,5 1 4 3 2 61 29 42 7 51 12 30 б) бронхопневмония (обострение) 5,3 0 5 2 2 62 29 55 9 36 23 32 Приведем примеры иммунограммы при благоприятном течении воспалительного процесса (хорошо купированный гнойный пансинусит и бронхит, развившийся у девочки на фоне синдрома Луи-Бар, пример 76) и неблагоприятном течении (тяжело текущая бронхопневмония, перешедшая в общее септическое состояние, которое закончилось летально на фоне множественной миеломы, пример 77).

Необходимо четко представлять себе, что возникновение в организме суперин фекции, неопластического роста или других заболеваний при наличии иммунной недос таточности является сильной добавочной нагрузкой на иммунную систему, которая мо жет подействовать двояко. Она может мобилизовать последние резервы организма и при благоприятном течении инфекции вывести организм не только из данной инфек ции, но и из состояния иммунной недостаточности. Однако обычно более вероятна возможность того, что дополнительная нагрузка усилит уже имеющуюся иммунную не достаточность, оставив организм полностью беззащитным. Поэтому клиницисту практику необходимо пристально следить за развитием этих процессов в организме пациента, и в этом ему поможет иммунограмма.

При лечении таких пациентов следует учитывать, что весь имеющийся арсенал противомикроб ных средств действует в той или иной степени угнетающе и на ИКК (известно иммунодепрессив ное действие многих антибиотиков). Поэтому суперинфекцию, возникшую на фоне иммунодефи цита, нужно купировать преимущественно с помощью малотоксичных высокоэффективных пре паратов - новых малотоксичных антибиотиков или терапевтических моноклональных антител.

Прогностическая значимость показателей иммунограммы на фоне иммунной не достаточности организма может меняться. В частности, наибольшее значение могут приобретать показатели, в обычных условиях малозначимые. При развитой иммунной недостаточности в крови отмечается снижение относительного и абсолютного количе ства нейтрофилов, угнетение фагоцитарной активности этих клеток (часто при высокой их адгезивной активности). В начале воспалительного процесса на фоне нормально работающей иммунной системы в крови увеличивается число нейтрофилов, усилива ется их фагоцитарная активность. Как мы отмечали, при нормальном статусе данный признак не несет ценной клинической информации. Однако в условиях иммунной не достаточности динамика этого показателя приобретает важное значение. Отсутствие сдвигов в сторону активации фагоцитоза и повышения числа нейтрофилов обычно ука зывает на тяжелый дефект сопротивляемости организма, а усиление их угнетения яв ляется крайне неблагоприятным прогностическим симптомом. И напротив, малейшая тенденция к повышению количества нейтрофилов, активации фагоцитоза - симптом благоприятный, указывающий на наличие в этом звене иммунной системы резервных возможностей.

Описывая динамику иммунограммы в процессе классически текущего воспаления, мы уделили мало внимания изменению содержания в крови иммуноглобулинов разных классов из-за невысокой информативности этого показателя. Развитие иммунной не достаточности на фоне основного процесса нередко сопровождается снижением уров ня иммуноглобулинов. Этот признак становится более угрожающим, если одновремен но уменьшается уровень нормальных антител к различным антигенам (специфический компонент иммунной реакции, наиболее важный в начале развития воспалительного процесса). Такое фоновое угнетение синтеза иммуноглобулинов, имеющее тенденцию к прогрессии при развитии воспалительного процесса - крайне неблагоприятный при знак, указывающий на срочную необходимость введения в организм специфической иммунной сыворотки или терапевтических моноклональных антител.

В условиях интенсивно развивающейся иммунной недостаточности у пациентов часто выявляется высокий уровень Т-супрессоров и соответственно снижение соотно шения Тх/Тс. Неизменность этого соотношения и тем более его дальнейшее уменьше ние за счет роста уровня супрессоров в начале развития воспалительного процесса - неблагоприятный признак, указывающий на тяжесть процесса. И наоборот, повышение соотношения Тх/Тс на раннем этапе воспалительного процесса - симптом благоприят ный.

Иначе обстоит дело с ИН. Фоновый его уровень при иммунной недостаточности меньше 2, причем степень снижения указывает на глубину развившейся недостаточно сти. Однако если начавшийся острый воспалительный процесс сопровождается доба вочным снижением ИН, это является прогностически хорошим признаком, указываю щим на развитие реакции иммунной системы на чужеродное, т.е. наличие в организме резервов. И напротив, быстрое возрастание ИН в начале процесса до значений, боль ших 2, - неблагоприятный прогностический признак.

При воспалительном процессе, развивающемся на фоне ДИСГ, неблагоприятными признаками являются также подъем уровня эозинофилов, снижение содержания лей коцитов при углублении сдвига влево с омоложением клеток вплоть до появления мие лоцитов, особенно на фоне усиливающейся интоксикации организма (проявляющегося в подавлении адгезии и фагоцитоза).

Все упомянутые выше показатели являются важными критериями восстановле ния иммунной системы после окончания воспалительного процесса. Их нормализация свидетельствует не только об окончании суперинфекции, но и о выходе организма из состояния иммунной недостаточности. Однако обычно избавиться от иммунной недос таточности без ликвидации основной причины, лежащей в основе ее развития, орга низму не удается. Тогда воспаление заканчивается без восстановления показателей иммунограммы, в связи с чем все указанные базисные критерии не в состоянии помочь врачу сделать заключение об окончании суперинфекции и ему приходится опираться в решении этого вопроса на клиническую картину и объективные физические методы ис следования (рентгенографию, бронхоскопию и др.).

Поскольку при наличии у пациента иммунной, недостаточности иммунограмма в той или иной степени искажена, то эффективная оценка течения воспалительного процесса может быть проведена лишь на основании определения динамики изменения иммуно граммы. Это позволит индивидуализировать интерпретацию иммунограммы в каждом отдельном случае с учетом стартовых значений показателей. И, хотя мы привели ос новной принцип трактовки такой иммунограммы, необходимо помнить, что имеется ши рокий спектр нюансов, глубоко постичь которые можно лишь при большом практиче ском опыте работы в клинике тяжелых иммунопатологий. Описанию всего подобного набора изменений должна быть посвящена отдельная специальная монография.

7.2.5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Не вызывает сомнения, что все патологические процессы, прямо или косвенно вовлекающие в работу иммунную систему, разнообразные химические и физические воздействия, некоторые нормальные физиологические процессы, не говоря уже о па тологиях, связанных с развитием в самой иммунной системе чужеродного или модифи цированного своего и врожденных ее дефектах, изменяют баланс компонентов систе мы, что приводит (с той или иной частотой) к ее перенапряжению, истощению и далее к срыву согласованности функционирования иммунной системы. Клинические проявле ния этого срыва независимо от вызвавших его причин и соответственно характера на рушений в основном однотипны, поэтому суть его можно охарактеризовать как иммун ную недостаточность организма. Следует заметить, что ввиду больших компенсатор ных возможностей иммунной системы развитая иммунная недостаточность (как срыв работы) если и возникает, то не сразу. Этому предшествуют разные, углубляющиеся по мере усиления вызвавших их причин атипичности иммунного статуса и функциониро вания иммунной системы, обусловленные необходимостью компенсации дефекта или воздействия.

Все эти состояния иммунной системы, от атипий до выраженной иммунной недос таточности, находят свое отражение в характере иммунограммы. В данной главе мы показали, что при поражениях, вызванных различными патологическими процессами или воздействиями, и врожденных дефектах иммунной системы даже без развития им мунной недостаточности имеются четкие сдвиги определенных показателей описывае мой нами иммунограммы либо более сложных иммунологических тестов. Поэтому оценка иммунологических показателей, и в первую очередь простейшей иммунограм мы, при всех этих патологиях имеет важнейшее, а зачастую решающее диагностиче ское значение. Наиболее необходимо знать особенности изменения показателей им мунограммы при указанных состояниях для прогнозирования течения возникшего на их фоне воспалительного процесса, поскольку даже нормально текущему воспалительно му процессу будет соответствовать в этих случаях специфический характер иммуно граммы.

Не менее важно знать критерии сдвигов иммунограммы, которые выявляют разви тие иммунной недостаточности в организме. Это связано с тем, что иммунная недоста точность - это качественно новое состояние организма, когда его защитные силы на столько ослаблены, что не возникает особых препятствий к развитию воспалительных заболеваний (вызываемых оппортунистической микрофлорой и текущих тяжело и ати пично), неопластического роста, аутоиммунных процессов. Приведенный в данной гла ве анализ показал, что абсолютного критерия иммунограммы, указывающего на разви тие у пациента иммунной недостаточности, нет. На приближение иммунной недоста точности может указывать усиление сдвигов ряда показателей иммунограммы при от сутствии клинической картины, хотя часто она развивается и без усиления таких сдви гов. В то же время установлены нижние пределы отдельных показателей иммунограм мы, которые в подавляющем большинстве случаев соответствуют развитию иммунной недостаточности. К ним относятся значения lgG менее 1,0 г/л, lgM менее 0,5 г/л в сумме с lgG менее 2,5 г/л, уровень нейтрофилов менее 0,5 х 10 9/ л, лимфоцитов менее 0,06 х 10 9/ л, содержание лейкоцитов менее 1х 10 9/ л при комбинированном снижении коли чества всех ИКК и др. (не следует забывать, что при дефиците других компонентов, в частности отсутствии в крови lgA и компонентов комплемента, иммунная недостаточ ность развивается нечасто). Генетические комбинированные иммунодефекты обычно проявляются в виде иммунной недостаточности с самого рождения.

Особо стоит вопрос о прогнозировании течения воспалительного процесса на фоне развитой иммунной недостаточности. Такое прогнозирование основано в первую оче редь на выявлении резервов иммунной системы в начале заболевания, что указывает на благоприятное течение процесса, о чем свидетельствует выраженная реакция им мунной системы на чужеродное, проявляющаяся в изменениях показателей иммуно граммы - углублении сдвигов показателей, повышении функциональной активности клеток и т.д. (например, дополнительном снижении количества Т-лимфоцитов на фоне уже имеющегося их снижения, повышении содержания нейтрофилов с активацией их фагоцитарной активности, повышении уровня иммуноглобулинов и т.д.). И конечно, все изменения иммунограммы происходят на фоне ее искаженной исходной картины, зави сящей от причины развития иммунной недостаточности, что существенно усложняет ее интерпретацию.

К сожалению, мы не смогли здесь затронуть все причины, приводящие к атипии иммунограмм и развитию иммунной недостаточности, и соответственно рассмотреть все иммунопатологии. Многие из важнейших патологий (по которым у нас собственного опыта нет) затронуты лишь очень поверхностно в расчете на возможность восполнения данного пробела в дальнейшем. Однако мы надеемся, что приведенные принципы анализа иммунограммы при иммунопатологии помогут врачу ориентироваться в слож ных вопросах трактовки иммунограммы в этих случаях.

8.0. Глава 8.

ИММУНОГРАММА ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ИММУНОТЕРАПИИ В предыдущих главах мы разобрали возможности и ограничения использова ния иммунограммы для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний, для прогнозирования течения воспалительного процесса. Ясно,что, имея большое зна чение для правильной поста-новки диагноза, определения фазы развивающегося вос палительного процесса и характера течения заболевания, выявления интоксикации ор ганизма и т.д., иммунограмма помогает врачу подобрать каждому больному адекватное лечение. Этим обусловлено важное значение сов-ременного анализа крови для тера пии многих заболеваний. В сущности, использование имму-нограммы для оценки со стояния пациента и направлено на повышение эффективности лече-ния.

Однако этим терапевтическая значимость иммунограммы не исчерпывается. Име ется большая область, в которой ждут помощи врачи и иммунологи от исследований, связанных с оценкой иммунного статуса организма. Это иммунотерапия - лечение, свя занное с воздействи-ем на саму иммунную систему. Перечислим основные направле ния такого лечения.

1) Иммунотерапия, направленная на активацию защитных сил организма.

Используется при самых разнообразных хронических воспалительных заболеваниях, когда в целом нор-мально работающая иммунная система не может справиться с чуже родным агентом полнос- тью. Кроме того, применяется при лечении людей, часто болеющих воспалительными заболе-ваниями и ослабленных в результате воздействия на организм вредоносных факторов физи-ческой и химической природы в условиях неблагоприятной экологиче ской обстановки.

2) Иммунотерапия, направленная на устранение иммунной недостаточности, развившейся в результате длительного и тяжелого течения воспалительного процесса;

имеющей место у больных онкологическими заболеваниями (что связано с низкой степенью чу жеродности самого патогена). По своей сути это также стимуляция, активация, выво дящая иммунную систему на новый уровень баланса ее компонентов.

Что касается лечения людей с иммунопатологиями, связанными с инфекцией им мунных компонентов (например СПИД) или лейкопролиферативными заболеваниями, то здесь в основе лежит уничтожение патологического начала, повреждающего иммун ную систему - соответственно вируса или неопластического клона ИКК. Однако на оп ределенных стадиях этих заболеваний целесообразна иммуностимуляция с целью ак тивации неповрежденных звеньев и компонентов для повышения возможностей компенсации дефектного звена.

3) Заместительная иммунотерапия при врожденных генетических дефектах иммунной системы. В этих случаях наряду с искусственной компенсацией пораженно го звена обычно осуществляют стимуляцию остальных, нормальных звеньев иммунной системы.

4) Терапия, направленная на подавление воспалительного процесса при ау тоиммунных и аллергических заболеваниях (связанных с неадекватным запуском иммунных реакций). При этих заболеваниях на определенных стадиях также использу ют иммуностимулирующую терапию, которая, выводя систему на более высокий уро вень активности,по-видимому, помогает нормализации ее общего баланса.

5) Иммуносупрессирующая терапия при трансплантации. Нетрудно заметить, что в обычной практике (кроме некоторых специализированных клиник) абсолютно пре обладающее место принадлежит первым двум направлениям иммунотерапии. Именно в их осуществлении безусловную пользу приносит иммунограмма в том виде, в котором обсуждается в данной монографии. В этой части книги мы разберем общие принципы иммуностимулирующей терапии (в дальнейшем будем называть ее иммунотерапией) и рассмотрим ее применение для лечения хронических воспалительных процессов и уст ранения иммунной недостаточности. Это важно для того, чтобы понять значение имму нограммы для осуществления современной иммунотерапии, основой которой является индивидуализация курсов лечения.

8.1. Основные принципы иммунотерапии В основе принципов иммунотерапии лежит теоретическое представление о функциони-ровании иммунной системы. Мы будем исходить из физиологического по нимания работы системы защиты организма, смысл которого изложен в главах 1,2,3. В соответствии с этим, основой функционирования иммунной системы является воспали тельный процесс, который разворачивается ею в ответ на появление в организме чу жеродного антигена - микробов, вирусов, простейших, собственных видоизмененных клеток и т.д. Фактически мы наблюдаем противоборство иммунной системы и пато гена. Борьба эта далеко не всегда завершается полной победой иммунной системы по разным причинам. Из-за высокой активности и токсичности патогена иммунная система часто не в состоянии уничтожить его полностью. Она может лишь блокировать его, не позволяя вырваться за определенные границы. Устанавливается шаткое равновесие:

иммунная система - патоген. Клинически такое состояние проявляется как временное клиническое здоровье (ремиссия), но на деле это стоит иммунной системе громадного напряжения сил. Такое равновесие обычно легко нарушается в результате актива ции патогена даже при минимально неблагоприятных для организма условиях (переохлаждении, стрессе и т.д.). Тогда воспалительный процесс активизируется и продолжается до тех пор, пока вновь не установится некое равновесие иммунной сис темы и патогена. Так течет хронический воспалительный процесс, справиться с кото рым организму очень трудно.

Другая ситуация, когда иммунная система не может окончательно справиться с чу жерод-ным, состоит в недостаточности ее функционирования, которая может развиться из-за уста-лости в результате длительной напряженной работы, неблагоприятных ус ловий (длитель- ной интоксикации из-за внутренних и внешних причин, нарушений гормонального или биохи-мического обмена, недостаточности питания, подавления звеньев иммунной сис темы инфек- цией или злокачественными клонами) и других причин. Суть иммунной недостаточности со- стоит в невозможности иммунной системы развить уровень активности, доста точный для того, чтобы если не элиминировать, то хотя бы блокировать чуже родное. При онкологических заболеваниях в связи с низкой степенью чужеродности опухолевых клеток иммунной системе также не удается запустить ответ достаточной активности.

Чтобы помочь иммунной системе справиться с чужеродным в тех случаях, ко гда она не в состоянии этого сделать сама в течение длительного времени, необ ходима активация, стимуляция ее функционирования. Именно повышение активно сти иммунной системы в отношении чужеродного является тем конечным результатом, к которому необходимо стре- миться путем применения различных средств и препаратов. Из этого следуют основные принципы иммунотерапии, этим определяется стратегия и тактика лечения пациента.

Если исходить из того, что цель иммунотерапии - это активизация работы иммунной сис-темы, можно сделать вывод, что главная опасность на этом пути - излишня стиму ляция, поскольку она чревата перенапряжением, истощением резервов и в конечном итоге срывом работы системы. С другой стороны, иммунная система настолько сложна, что иммунотерапевт не может полностью и в деталях управлять ею, воздействуя на то или иное звено. Он может лишь подтолкнуть ее, запустить на более активную работу, опасаясь, чтобы воздействие не было слишком сильным и не повлекло за собой неже лательных последствий. Можно думать, что такой толчок часто не просто усиливает работу системы, но, переводя ее на более высокий энергетический уровень, помогает системе спонтанно устранить дисбаланс, являющийся причиной недостаточности ее функционирования Таким образом, задача иммунотерапии - подтолкнуть иммунную систему на бо лее активную работу, но при этом ни в коем случае не перестимулировать ее.

Практически это выглядит так. При помощи определенной дозы иммуностимулирующе го препарата или воз-действия врач задает иммунной системе минимальный импульс активации. После этого он должен оценить ее работу и только в том случае, если ее ак тивность оказалась недостаточна, можно дать еще один активирующий толчок. Этот принцип лечения мы назвали дозированной иммунотерапией. Обязательное ее ус ловие - контроль состояния иммунной системы, оценка степени ее активации или на пряженности.

Современная научная иммунологическая литература, особенно отечественная, пытаясь соз дать теоретический базис для иммунотерапии, внесла существенную сумятицу в головы врачей.

В последние 20 лет происходит накопление данных об иммунном статусе больных различными заболеваниями, причем не с позиции системного подхода, как следовало бы при изучении такой большой и сложной системы, какой является иммунная, а с точки зрения отдельных компонентов.

Пытаясь объяснить причину недостаточно эффективной работы иммунной системы в отношении чужеродного, иммунологи ищут ее в поломках или дефиците тех или иных компонентов. Причем за поломки нередко принимают физиологические изменения значений параметров, например в период активного развития воспалительного процесса. Такая точка зрения влечет за собой впол не определенный подход к иммунотерапии.

В настоящее время среди иммунологов распространена концепция иммунотерапии, состоя щая в том, что нужно корректировать иммунные компоненты с измененными параметрами, дово дя их значения до “нормы”. С этой целью часто назначают длительные курсы иммуностимули рующих препаратов (10 и более доз), которые рассматривают как лекарства, корригирующие, то есть восстанавливающие те или иные компоненты или звенья иммунной системы (поэтому их часто называют иммуномодуляторами). Иными словами, посредством корректировки иммуноло гических параметров стремятся управлять работой иммунной системы.

Однако если исходить из системных, физиологических представлений, станет ясно, что нель зя судить о работе всей иммунной системы по отдельным ее параметрам, ибо система сложна и мы не можем знать всех взаимосвязей и взаимовлияний ее компонентов. И тем более бессмыс ленно и даже опасно пытаться повлиять на систему, направленно воздействуя на один из ее компонентов, ибо конечный результат по тем же причинам может быть весьма далек от ожидае мого /Лебедев, Понякина, 1991 а/.

Практика подтвердила эти заключения. В последние годы стала очевидна клиническая несо стоятельность этой концепции иммунотерапии. Искусственное доведение иммунологических па раметров в разгаре заболевания до их значений у здоровых людей обычно не приводит к улуч шению состояния пациента (не путать с нормализацией иммунологических показателей при вы здоровлении, которая наступает независимо от того, использовались иммуномодуляторы для ле чения или нет). И это легко понять, если иметь в виду, что иммунная система - это сложная мно гокомпонентная система, обладающая множеством вариантов достижения одного и того же ко нечного эффекта. В любых случаях она стремится достичь наилучшего результата, при этом из менения в ее балансе приводят к более или менее сильным сдвигам отдельных компонентов. На определенных этапах сдвиги параметров могут быть весьма сильными, но ведь это - в интересах целостной системы. И искусственно доводить те или иные показатели до нормы - значит изме нить достигнутый системой баланс, что далеко не всегда полезно для системы. При оценке сис темы, особенно в процессе терапевтических воздействий, нужно ориентироваться не на отдель ный компонент, а на конечный результат работы системы или хотя бы на показатель, являющий ся комплексным, системным критерием.

Впрочем, более чем двадцатилетние поиски конкретных поломок в иммунной системе в виде дефицитов или других дефектов компонентов при хронических, рецидивирующих, затяжных вос палительных процессах, да и при онкологических и других тяжелых заболеваниях успехом так и не увенчались. При одном и том же хроническом заболевании если какой-то показатель иммунно го статуса и изменен, то лишь у части больных, в то время как у других пациентов он оказывается в норме. По-видимому, причи- ны неспособности иммунной системы развить активность, достаточную для того, чтобы спра виться с патогеном, более тонкие и кроются на уровне взаимосвязей и взаимоотношений компо нентов, их баланса, который и приводит в части случаев к сдвигам тех или иных компонентов.

Однако благодаря мультива-риабельности системы эти сдвиги могут быть весьма гетерогенными даже при одной и той же нозологии, одинаковой клинической картине. Это очень сложный теоре тический вопрос, и пытаться решить его можно только на основе системного подхода к исследо ванию иммунного статуса. Сейчас иммунологи делают осознанные попытки продвижения в этом направлении. Для практики во всяком случае важно понимать, что конечный результат работы иммунной системы при перечисленных заболеваниях состоит в невозможности по тем или иным причинам развить достаточную активность в отношении чужеродного.

Четвертьвековой опыт применения иммуностимулирующих средств во всем мире однозначно показал нецелесообразность и даже опасность их длительных курсов и больших доз. Это косвен но подтверждает концепцию использования иммунотерапии для активации иммун-ной системы, а не нормализации уровней ее компонентов, которые являются, как нередко говорят, “дефицитны ми”.

Необходимо помнить, что воздействие иммуномодуляторами приводит к стимуля ции не только ИКК, но и многих других живых клеток - как самого организма, так и чуже родных. Это влечет за собой активизацию воспалительного процесса, то есть обостре ние борьбы иммунной системы с чужеродным. Ее исход во многом зависит от того, на сколько благоприятны условия функционирования иммунной системы, от обеспечения ее работы. ИКК по сравнению со многими другими клетками обладают высоким уров нем метаболитической активности, поэтому на их дифференцировке и функционирова нии особенно сильно сказывается наличие токсинов в организме, сбои в обменных процессах, недостаток витаминов и других жизненно важных веществ, насыщенности тканей кислородом и т.д. Отсюда следует, что вторым важнейшим принципом иммуно терапии является необходимость подготовки оптимального жизнеобеспечения иммун ной системы. К мерам, позволяющим это сделать, относятся детоксикация организма, нормализация обменных процессов, общеукрепляющая терапия.

Заметим, что этот принцип как важнейшая, обязательная часть иммунотерапии не нов. Еще в прошлых веках врачи, стремясь мобилизовать защитные силы организма при различных хронических заболеваниях и при затяжных процессах наряду со стиму лирующими организм средствами обязательно назначали очистительные и общеукреп ляющие мероприятия. Таким образом, хотя в прошлом веке не знали термина “иммуно терапия”, по существу врачи довольно часто и успешно ее использовали.

Сформулировав основные принципы современной иммунотерапии - дозированная стиму-ляция иммунной системы под контролем иммуного статуса на фоне создания в организме благоприятных условий ее функционирования /Лебедев, Понякина, 1991 б/- приступим к конкретизации стратегии иммунотерапии у больных. Вначале рассмотрим вопрос, обычно наиболее интересующий врачей: какие иммуномодулирующие препа раты следует предпочесть в том или ином случае?

Сегодня в арсенале врача имеется богатый набор препаратов, стимулирующих им мунные процессы. Среди них важное место принадлежит препаратам биологического происхождения. К ним относятся тималин, тактивин, тимоптин и т.п. (выделяют из ти муса крупного рогатого скота);

миелопид (из головного и костного мозга животных);

нук леинат натрия (получают из пекарских дрожжей);

продигиозан (из микроорганизмов). А кроме того, интерферон, интерлейкин-2, стафилококковый анатоксин, вакцина БЦЖ, пирогенал и многие другие. Иммуностимулирующими свойствами обладают некоторые синтетические препараты - например левамизол, диуцифон, метилурацил, пентоксил, препараты цинка. Список иммуностимулирующих средств будет неполным, если не упомянуть разнообразные физико-химические воздействия, такие как аутогемотерапия, ультрафиолетовое облучение крови и т.д.

Не нужно думать, что приоритет в создании иммуномодулирующих средств целиком принадлежит современной иммунологии. Средства, стимулирующие защитные силы организма, были известны издавна. В прошлом веке, например, для этой цели исполь зовали шпанскую мушку, кровопускания, пиявок. С первой половины нашего века при меняют лакто- и аутогемотерапию, различные вакцины (в качестве неспецифического иммуностимулятора в них выступает чужеродный белок). В наше время выявлено, что свойством активировать иммунную систему обладают препараты из тимуса, костного мозга, микроорганизмов, ряд синтетических ле- карств. Значение современной иммунофармакологии состоит не только в разнообразии предла- гаемых препаратов, но и в высокой степени их очистки и стандартизации, что дает воз можность тонкой дозировки.

Все перечисленные препараты и другие подобные им называют часто иммуномоду лято-рами. Но нужно четко понимать, что все они действуют однотипно - как стимуля торы иммунной системы. Причем влияют на всю систему в комплексе, на все ее компо ненты, а не селективно на те или иные компоненты или звенья.

Еще недавно иммунологи надеялись на получение иммуномодулятора точечного действия, то есть такого, который действовал бы избирательно на тот или иной компо нент иммунной системы. Это стимулировало разработку и изучение все новых и новых препаратов,то есть способствовало развитию иммунофармакологии. Но надеж ды,возлагавшиеся на тот или иной препарат, каждый раз не оправдывались. Даже в пробирочных опытах с изолированными клетками каждый вновь полученный иммуно модулятор стимулировал в большей или меньшей степени большинство ИКК /Ширинский, Жук, 1991/. При введении в организм он стимулировал все компоненты и звенья иммунитета, всю иммунную систему в целом. По-видимому, это вполне законо мерно, ибо механизм активации всех ИКК, основных компонентов иммунной системы, одинаков, и нельзя ждать активации клеток одного типа или субпопуляции при инертно сти других. Это, конечно, не исключает и специфического действия некоторых препара тов. Например, в отсутствие Т-лимфоцитов в организме гормон тимуса индуцирует их образование, но одновременно с этим он стимулирует и В-лимфоциты, и фагоциты, и другие клетки.

Из того, что все иммуномодулирующие средства обладают однотипным, стимули рующим влиянием на всю иммунную систему, в целом можно заключить, что врачу без различно, какой препарат или воздействие использовать, а следовательно, можно на значать любые. Практика подтверждает справедливость этого вывода. Однако при на значении препарата полезно учитывать его особенности и параллельный эффект. У отдельных индивидов к одним препаратам имеется повышенная чувствительность, к другим - пониженная. Таким больным приходится подбирать препарат в процессе ле чения, заменяя один на другой. Хорошо зная клинический статус пациента, можно ин дивидуализировать подбор препарата с учетом его сопутствующего эффекта. Так, ле вамизол как иммуномодулятор целесообразно назначать при вероятности у больного глистных инвазий (поскольку он является сильным антигельминтным средством). Окись цинка рекомендуется применять как иммуномодулятор в случае наличия у больного ряда аллергических кожных заболеваний или усиленного выпадения волос. Миелопид обладает мощным кумулятивным обезболивающим эффектом, поэтому его полезно применять при наличии болевого синдрома, например при проведении иммунотерапии у онкологических больных. Препараты тимуса целесообразно назначать взрослым и пожилым людям, учитывая инволюцию у них тимуса. Таким образом, среди средств, обладающих принципиально аналогичным действием на иммунную систему, врач дол жен подбирать индивидуальный препарат основываясь на параллельном его воздейст вии на другие системы и учитывая особенности организма пациента.

Исходя из принципов иммунотералии, важнейшее значение для успеха имеет во прос об оптимальной дозе иммуномодулятора. Доза препарата должна быть достаточ ной,чтобы дать иммунной системе импульс активации, но не слишком большой, чтобы не привести к срыву работы системы. Большой массив данных литературы и наш соб ственный опыт указывают на то, что минимальный курс иммуномодулятора, обеспечи вающий активацию иммунной системы с прохождением в иммунограмме изменений, соответствующих слабой воспалительной реакции, следующий: ежедневный однократ ный прием иммуномодулятора в минимально возможной дозе, указанной в инструкции, в течение 2-4 дней. Препараты можно применять как парентерально, так и перорально, интраназально, в виде ингалаций или инсоляций. Именно 2-4 дозы иммуномодулятора обеспечивают минимальный необходимый толчок, запускающий активную работу им мунной системы. Причем обычно хватает тех низких доз препарата, которые пациент получает при ингаляциях или инсоляциях.

Далее встает вопрос: достаточно ли одного такого импульса стимуляции для выве дения иммунной системы на необходимый уровень активности? На этот вопрос после каждого цикла иммуномодулятора врач должен получить достаточно четкий ответ.

Лучшим ответом было бы изменение состояния здоровья пациента. Но ожидать этого конечного результата было бы слишком долго, а самое главное - чревато потерей времени, которое может быть ис пользовано для оптимизации лечения. Здесь приходит на помощь иммунограмма, и более всего ее сис-темный критерий, отражающий напряженность функционирования иммунной сис темы - индекс нагрузки (ИН).

В предыдущих главах было показано, что хронические заболевания, особенно в фа зе ремиссии, характеризуются повышенной напряженностью функционирования им мунной системы, что соответствует низким значениям ИН. Восстановление ИН до нор мальных значений - существенный признак, указывающий на успех иммунотерапии при хронических заболеваниях. В целом достижение нормальных значений ИН - важнейший критерий достаточности проведенного цикла иммунотерапии, конечно, на фоне соот ветствующей клинической картины и остальных показателей иммунограммы. В сле дующих разделах мы подробно и конкретно рассмотрим его использование для опти мизации иммунотерапии.

Надо заметить, что при осуществлении иммунотерапии, когда врач воздействует на всю иммунную систему, основными критериями оценки результата могут быть только системные показатели - такие как ИН или кожные пробы, и это понятно: качественную характеристику сдвигов в системе можно получить лишь на выходе из системы, по ко нечному результату ее работы, или, что менее точно - по критериям, так или иначе ха рактеризующим функционирование целостной системы. Это, разумеется, непростой способ, но он вытекает из сложности самой системы, с которой врач имеет дело.

Однако в нашей стране до сих пор продолжает жить упрощенческий подход к оцен ке воздействия иммуномодуляторов - прогнозирование воздействия препарата на орга низм по его влиянию на отдельные иммунные компоненты, хотя практическая несо стоятельность его была показана еще в начале 80-х годов. В соответствии с ним осу ществляют подбор иммуномодулирующего препарата и его дозы на основании направ ления действия его на клетки, выделенные из крови, в разнообразных реакциях (розет кообразования, бласттрансформации, торможения миграции лейкоцитов и др.). Для этого ИКК, чаще всего лимфоциты, инкубируют с препаратом в определенной дозе в пробирке, затем ставят с ними иммунологическую реакцию. При наличии стимулирую щего эффекта на тот или иной сниженный показатель делают вывод о положительном воздействии испытуемого препарата на иммунную систему и реко-мендуют к назначе нию. При отсутствии такого действия, а тем паче при супрессирующем эффекте препа рат не назначают (или отменяют, если он был назначен ранее). Этот способ оценки действия препарата на ИКК прост и доступен, но он чаще всего не согласуется с клини ческим действием препарата на организм. Теперь кажется, что это можно было бы предположить и без массированных клинических испытаний, ибо такой метод пронози рования противоречит принципам функционирования больших систем. Но в момент его создания в конце 70-х годов это было трудно осознать, и первый из авторов этой книги был одним из активных его разработчиков. Приведем несколько объяснений несостоя тельности прогнозирования воздействия препарата на организм по его влиянию на те или иные ИКК.

Во-первых, действие любого препарата на клетки в пробирке очень далеко от его действия на те же клетки в целостном организме. И дело не только в том, что практиче ски невозможно подобрать сопоставимые дозы и время действия или что клетки, изо лированные из крови и отмытые отличаются по своей физиологической активности от клеток, находящихся в организме. Попав в организм, препарат вступает в цикл метабо лизма и находится не только в виде исходного вещества, но и в виде разнообразных осколков, образовавшихся вследствие разрушения его молекулы, и комплексов с бел ковыми и другими молекулами организма, суммарное направление действие которых может отличаться от действия чистого лекарства.

Во-вторых, постепенное изменение дозы препарата не приводит к аналогичному из менению физиологической активности клеток даже в пробирке: обычно отмечаются ко лебательные, циклические изменения активности клеток в реакциях /Лебедев, Поняки на, 1991 а/. Поэтому даже минимальное изменение концентрации препарата может привести к противоположному сдвигу в активности клеток (например, от стимуляции к подавлению). И неизвестно, какой из этих сдвигов брать за основу при определении направления действия препарата.

Втретьих, каждый препарат вовсе не обязательно однонаправленно влияет на ИКК всех типов. В подавляющем большинстве случаев мы сталкиваемся с тем, что один и тот же препарат в одинаковой дозе одни клетки стимулирует, другие подавляет, а на третьи почти не действует. Это хорошо видно при постановке реакций с цельной сус пензией лейкоцитов, когда присутствуют клетки нескольких типов. И в таком случае не ясно, влияние препарата на какие именно клетки принимать за основу при его назначе нии.

Таким образом, упрощенное использование нагрузочных тестов с иммуномодули рующими препаратами in vitro для прогнозирования направленности их влияния на им мунную систему, к сожалению, не выдерживает теоретической критики и не согласуется с практическим опытом. Впрочем, можно думать, что не сами эти тесты плохи, а нет по ка реального подхода к их интерпретации. Однако ясно, что в основе их корректной ин терпретации должен лежать системный подход.

Неотъемлемой частью иммунотерапии является детоксикация организма, поскольку от этого напрямую зависит возможность активного функционирования иммунной систе мы. Сейчас медики располагают мощными высокоэффективными биосорбентами и способами детоксикации, такими как гемосорбция и плазмоферез. Наряду с этим с дав них пор используются хотя и менее радикальные, но достаточно эффективные средст ва детоксицирующей терапии. К ним относятся голодание с очищающими кишечными слабительными или клизмами, прием природных энтеросорбентов, таких как активиро ванный уголь (или более сорбционно емких препаратов, полученных на основе углей, соединений кремния и других веществ, которые были разработаны химиками в послед нее десятилетие для гемосорбции). Это и большая группа фитопрепаратов, обладаю щих суммой детоксицирующих, активирующих функционирование печени и почек и по слабляющих работу кишечника свойств (почки и лист березы, лист брусники, горец по чечуйный, корень лопуха, одуванчик, плоды можжевельника, клюква, арбуз, дыня и др.).

Именно эти последние средства использовали медики всех ведущих школ прошлых ве ков в разных странах для лечения хронических воспалительных процессов в комплексе со стимуляцией защитных сил организма. Все эти средства хорошо подходят для де токсикации организма при проведении современной иммунотерапии.

Для успеха иммунотерапии большое значение имеют меры по общему укреплению орга-низма, нормализации функционирования всех его систем. В прошлом веке врачи рекомендо-вали для этого прием ряда фитопрепаратов, рыбьего жира, сырых фруктов и овощей, пивных дрожжей и т.п. Теперь мы знаем, что эти продукты имеют высокое содержание полиненасы-щенных жирных кислот, витаминов, микроэлементов и других соединений, стимулирующих метаболитические и пролиферативные процессы в орга низме. Сегодня практически все из этих биологически активных веществ выпускаются фармацевтической промышленностью в виде препаратов, достаточно хорошо усваи ваемых организмом (например, поливитамины в комплексе с микроэлементами, такие как юникап-М и др.;

полиненасыщенные жирные кислоты в желатиновых капсулах и т.д.). Эти препараты лучше дозируются и, возможно, активнее влияют на метаболизм, чем естественные продукты, их содержащие, но их действие менее физиологично, а следовательно, может нести отрицательные эффекты. В то же время естественные продукты, издавна применяемые врачами, оптимально усваиваясь организмом, наибо лее мягко и эффективно воздействуют на всю цепь метаболитических процессов. По этому мы уверены, что при проведении иммунотерапии их следует по возможности предпочитать даже самым лучшим фармпрепаратам, особенно у детей и людей пре клонного возраста, системы организма которых наиболее ранимы.

Итак, в данном разделе мы определили общие принципы и стратегию дозированной имму-нотерапии. Суть ее заключается в том, что врач подготавливает организм, созда вая иммунной системе наиболее благоприятные условия для оптимального функцио нирования, после чего активирует работу иммунной системы при помощи короткого курса небольших доз иммуномо-дулятора. Далее иммунной системе предоставляется полная свобода в ее борьбе с патогеном. Через некоторое время врач при помощи им мунограммы оценивает успех этой борьбы и при необходимости дает иммунной систе ме дополнительный импульс активации. На этих общих принципах основаны подходы к иммунотерапии больных хроническими воспалительными заболеваниями и пациентов с иммунной недостаточностью иного происхождения. Но в каждом случае, конечно, име ются свои особенности лечения,на которых мы остановимся в последующих разделах.

8.2. Дозированная иммунотерапия при хронических воспалительных процессах Такая иммунотерапия направлена на лечение хронического заболевания как тако вого или в крайнем случае на достижение стойкой ремиссии, а не на купирование обо стрения этого процесса. Поскольку основной ее результат - предотвращение обостре ний, то в принятой меди- цинской терминологии она обычно называется вторичной профилактикой заболевания.

Термин “вторичная профилактика” в применении к иммунотерапии хронических процессов ка жется нам мало подходящим. Имея в виду профилактику обострений, он подразумевает, что ре миссия хронического процесса - это не реальная фаза заболевания, а интервал здоровья. Это воззрение пагубно для понимания течения хронического заболевания. Ремиссия - это отнюдь не временное окончание хронического процесса, но фаза затаенного его течения, когда иммунные силы лишь частично подавили патоген. Именно в ремиссии закладывается характер течения за болевания, частота и сила последующих обострений. Отсюда ясно, что, поскольку основная цель иммунотерапии - помощь иммунной системе в уничтожении патогена и тем самым излечение хронического заболевания, правильно считать ее именно лечением, а не профилактикой заболе вания.

Течение хронического процесса характеризуется сменой фаз ремиссии и обостре ния. Поэтому перед врачом встает принципиально важный вопрос: когда осуществлять иммунотерапию? Для того, чтобы ответить на него, рассмотрим смысл каждой из этих фаз.

Ремиссия хронического процесса, по И.В.Давыдовскому, характеризуется тем, что иммунная система обуздывает патоген, не дает ему возможности активно размножать ся, но не может с ним полностью справиться. Возникает состояние неустойчивого рав новесия. Для иммунограммы при этом характерно прежде всего пониженное значение ИН (что является отражением повышенной напряженности иммунной системы, усиле ния связанности ее компонентов), а также сильная лабильность всех показателей. В общем, эти сдвиги отражают суть процесса: в период ремиссии иммунная система от нюдь не спокойна, но напряжена, отвечая на минимальные изменения в патологиче ском очаге и постоянно меняющиеся внешние и внутренние условия сдвигами своего баланса. На этой стадии иммунная система не может уничтожить патоген, поскольку активность ее не достигает необходимого для этого уровня.

Минимальные воздействия неблагоприятных факторов (переохлаждение, стресс и т.д.) выводят процесс в фазу обострения. Она характеризуется активизацией патогена и следующей за ней активацией иммунной системы. Течет обычная воспалительная реакция со всеми ее характерными особенностями. При оптимальных условиях обост рение может закончиться полной ликвидацией хронического очага, а не только купиро ванием острого процесса.

Из сказанного выше следует, что для уничтожения патогена нужно направленно активи-зировать иммунную систему для борьбы с ним. Это соответствует известному положению старых терапевтических школ: “для того, чтобы вылечить хронический про цесс, необходимо перевести его в острый”. По-видимому, в этом заключается глубокий смысл. При обострении хронического процесса имеющейся активации иммунной сис темы обычно недостаточно для полного уничтожения патогена, также активизирующе гося в этот период. Как мы уже отмечали, при неблагоприятных условиях вначале пато ген выходит из-под контроля организма, а затем уже в ответ активируется иммунная система. Даже если эта активация достигает весьма высокого уровня, вряд ли на фоне дисбаланса систем организма, обычно имеющегося при хронике, иммунная система сможет полностью уничтожить патоген. Таким образом, необходимо изменить течение процесса. Логичный путь состоит в том, чтобы направленно активизировать иммунную систему до того, как по тем или иным причинам активируется патоген, и тем самым на нести по нему упреждающий удар. Вспомним высказывание Р.Дюбо о том, что исход этой борьбы зависит от того, удастся ли иммунной системе развить скорость уничтоже ния чужеродного большую, нежели скорость его распространения. Этому призвана по мочь иммуностимулирующая терапия. Но здесь нужно понимать, что каждый шаг сти муляции повышает активность не только иммунной системы, но и чужеродных (или приобретших чужеродность) клеток. Кроме того, на фоне обострения легко передози ровать стимулятор, что слишком повысит активность иммунной системы и, следова тельно, может привести к срыву ее работы - например, из-за истощения резервов. Все это может создать благоприятные условия для дальнейшего распространения патоге на. Иными словами, велика вероятность получения результата, противоположного же лаемому.

Не так давно принцип лечения хроники посредством перевода процесса в острый был обос нован математически /Марчук, 1980/, что еще раз, на новом уровне знаний, подтвердило его пра вомерность. Врачи-практики издавна использовали этот принцип, однако делали это с большой осторожностью, по нимая, что малейшая неточность в силе стимуляции может привести не к излечению, а напротив, к усу- гублению процесса. Иммунологи до сих пор нередко применяют иммуномодуляторы для лечения хронических заболеваний в фазе обострения процесса. Это помогает настолько активировать процесс,что по своим показателям (в том числе по сопряженности компонентов) он приближается к острому. Клинически это выражается как утяжеление процесса. В части случаев такая иммуно терапия в конечном итоге приводит к значительному увеличению длительности ремиссии или даже излечению хроники. Однако в результате нее слишком часто возникают осложнения, насту пает ухудшение состояния или, в лучшем случае, она не дает никакого эффекта /Мате, 1980;

Ши ринский, Жук, 1991/.

Следовательно (и врачи-практики, давно занимающиеся иммунотерапией, знают это), про водить стимулирующую терапию хронического заболевания на фоне обострения процесса, когда иммунная система и так функционирует достаточно активно, по-просту опасно. Это не только да ет низкий процент положительных результатов лечения, но во многих случаях утяжеляет течение процесса.

Итак, при иммунотерапии возникает опасность излишней стимуляции иммунной сис темы, которая может дать начало ее срыву. Ясно, что такая опасность будет гораздо меньше, если применять иммуномодуляторы не в период наиболее активной работы системы в обострении процесса, а в интервале ее более спокойного функционирова ния в фазе ремиссии, когда имеется гораздо больший резерв возможной активации.

Многолетняя мировая практика рабо-ты с иммуномодуляторами подтвердила это по ложение, и сейчас большинство врачей предпочитает осуществлять иммунотерапию в стадии ремиссии хронического процесса. Но и десь очень важно не передозировать стимулирующее воздействие.

В целом основная стратегия иммунотерапии больных хроническими или рецидиви рующими воспалительными заболеваниями, то есть тех, у кого иммунная система в своей основе работает нормально, состоит в осуществлении дозированной иммуноте рапии в период ремиссии (вне обострения) процесса. При этом воздействие иммуно модулятора должно быть достаточным, чтобы активизировать воспалительный про цесс, но эта активизация должна пройти на субклиническом уровне - когда наличие воспалительного процесса видно в основном лишь по иммунограмме.

На практике сразу после правильно проведенного курса иммунотерапии клиниче ские реакции чаще вообще не обнаруживаются, а если и проявляются, то в слабо вы раженной форме: краткого субфебрильного повышения температуры (особенно у де тей), кратких и нечетких симптомов воспаления в месте локализации хронического вос палительного процесса (например, покашливания и саднения в горле при частых ОРЗ и хроническом ларингите и т.п). Возможно, они имеют место лишь у тех больных, кото рым проводят иммунотерапию на фоне неполной ремиссии процесса. Вместе с тем в ответ на проведение курса иммунотерапии на иммунограмме обычно видны сдвиги, ха рактерные для типичного воспалительного процесса (хотя и слабые).

Проанализируем сдвиги в иммунограмме у больного хроническим необструктив ным бронхитом, которому в фазе полной ремиссии процесса был назначен курс имму нотерапии, состоящий из З-х инъекций тималина в течение трех дней (пример 78).

Пример L Э Б П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН Мужчина 38 лет Ремиссия 3,8 3 0 2 45 6 44 68 12 20 51 17 32 1, После окончания курса тималина:

1 сутки 5,1 1 0 2 57 4 36 48 10 42 46 2 42 0, 4 сутки 5,0 1 1 3 45 9 41 52 21 27 48 4 38 1, 7 сутки 4,4 4 0 2 49 5 40 66 18 16 45 21 24 1, 10 сутки 4,6 3 0 1 57 3 36 72 7 21 54 18 30 2, Первая из приведенных в примере 78 иммунограмм характерна для ремиссии заболе вания: сниженное значение ИН на фоне вормальных значений остальных показателей.

В 1-е сутки после окончания курса тималина в иммунограмме появились следующие изменения: повысилось содержание лейкоцитов, снизилось количество эозинофилов и Т-лимфоцитов, повысился уровень хелперов по сравнению с супрессорами, повыси лась фагоцитарная активность нейтрофилов. Эти изменения соответствуют началу воспалительного процесса. Далее на 4-е и 7-есутки сдвиги в иммунограмме соответствовали разгару и завершению про цесса. При этом клинических проявлений воспаления не отмечалось. Наконец, на 10-е сутки все показатели иммунограммы нормализовались, включая ИН, что свидетельст вовало о достаточности проведенного цикла дозированной иммунотерапии.

ИН, отражающий напряженность работы иммунной системы - главный критерий оценки иммунотерапии в иммунограмме. В течение воспалительного процесса, вызван ного иммуномодулятором, ИН остается сниженным (что хорошо видно из приведенного примера), и лишь после его окончания может повышаться до нормы. Восстановление ИН после завершения воспалительной реакции указывает, по-видимому, на хотя бы временное прекращение процессов, характерных для хронического воспалительного заболевания в стадии ремиссии, то есть по существу временного выхода из хрониче ского воспалительного процесса как такового.

Для принятия решения о начале курса дозированной иммунотерапии большое практическое значение имеет иммунограмма. Она нужна для подтверждения наличия хронического процесса, определения исходных значений показателей, но самое глав ное - чтобы убедиться в отсутствии хотя бы частичного обострения заболевания. А че рез 9-12 суток после окончания курса иммунограмма необходима для того, чтобы оце нить результат лечения. Критерием достаточности цикла иммуномодулятора является повышение ИН до значений, равных или больших 2. Однако этого достигнуть удается далеко не всегда. Если ИН остается низким или повысился недостаточно, следует про вести второй цикл иммунотерапии. После него ИН обычно нормализуется. Но если это го не происходит, приходится назначать третий цикл иммуномодулятора. В этом случае целесообразно сменить препарат. Неполный успех иммунотерапии (длительное отсут ствие нормализации ИН) может быть обусловлен проведением ее на фоне значитель ной интоксикации организма. В этих случаях важное значение приобретает детоксика ционная терапия, о которой речь пойдет ниже.

В примере 79 представлены иммунограммы женщины 38 лет с хронической герпе тичес-кой инфекцией наружных половых органов в процессе иммунотерапии. Первая иммунограмма характеризуется резко сниженным ИН и субнормальными уровнями эо зинофилов (на нижней границе нормы) и В-лимфоцитов (у верхней границы нормы взрослых). Это указывает на наличие реально текущего хронического воспалительного процесса в фазе ремиссии, что соответствовало клинической картине у больной. Паци ентке проведен курс дозированной иммунотерапии длительностью в 3 дня, который включал ежедневные смазывания на ночь наружных половых органов окисью цинка на ланолиновой основе (0,001%) и полоскания горла утром натощак 0,01%-ным водным раствором левамизола, нейтрализованным двууглекислым натрием. Иммунограмма, полученная спустя 12 дней после окончания лечения, показала нормализацию всех па раметров, а главное - ИН. При отсутствии у пациентки клинических жалоб такая имму нограмма характерна для прекращения хронического воспалительного процесса.

Пример L Э Б П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН Женщина 38лет Ремиссия 5,6 1 0 3 52 6 38 65 18 17 39 26 42 0, После иммунотерапии 5,0 3 0 2 47 8 40 60 12 28 49 11 42 2, В примере 80 показан не столь быстрый положительный результат, появившийся лишь после повторного курса иммуномодулятора. У пациентки 52 лет, страдающей хроническим обструктивным бронхитом, иммунограмма в фазе полной ремиссии забо левания близка к стартовой иммунограмме, приведенной в примере 79. Больной реко мендован цикл тактивина: 3 дня по 1,0 мл внутримышечно. Иммунограмма, полученная через 10 дней после окончания цикла, показала тенденцию к восстановлению ИН. Но показатель не достиг нормы, что указывало на недостаточную эффективность прове денного курса лечения. Поэтому пациентке был назначен добавочный цикл тактивина:

еще 4 дня по 1,0 мл в виде полосканий горла утром натощак. Спустя 12 дней после окончания приема тактивина ИН восстановился до нормального значения, при этом иммунограмма стала соответствовать “спокойной” норме здорового человека - тоесть было достигнуто то, чего в примере 79 удалось добиться сразу же после 1-ro цикла им му-нотерапии.

Примеры L Э Б П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН Женщина 52 лет Ремиссия 4,4 1 1 4 46 4 44 68 20 12 49 19 40 31 1, После иммунотерапии через 10 дней 4,9 4 0 2 52 5 35 74 15 11 66 8 42 1, После повторного цикла имму- нотерапии через 12 дней 3,8 2 0 2 51 6 39 66 16 18 52 14 38 2, Итак, смысл дозированной иммунотерапии состоит в назначении кратких циклов иммуно-модулятора до тех пор, пока вызванная препаратом активация иммунной сис темы не будет достаточной для полного подавления патогена и в результате - для дос тижения иммунного статуса, характерного для здорового человека. Критерием этого и служит нормализация ИН. И здесь у врача встает резонный вопрос: можно ли, получив желаемый эффект, быть уверен-ным, что пациент избавился от хронического воспали тельного процесса или хотя бы наступила стойкая длительная ремиссия? Несомненно нет. Только серия нормальных иммунограмм, снятых с интервалом 1-1,5 месяца, ко нечно, при условии клинического здоровья, будет свидетельствовать о глубокой ремис сии или выздоровлении. Однако после первого курса иммунотерапии это бывает не столь часто (причем у взрослых значительно реже, чем у детей). У большинства боль ных уже спустя 1-2 месяца после окончания первого курса иммунограмма приближает ся к первоначальному виду, и прежде всего снижается ИН. Если в это время не провес ти повторный курс иммунотерапии (причем в этом случае для восстановления ИН хва тает обычно более короткого цикла иммуностимулятора), то еще через 0,5-1,5 месяца у больного наступит клинически выраженное обострение хронического процесса.

Для врача наиболее важно назначать пациенту поддерживающие курсы дозиро ванной иммунотерапии не дожидаясь клинических признаков обострения хронического процесса. Роль иммунограммы состоит в том, что она помогает это сделать вовремя, не раньше и не позже, чем необходимо. Наши наблюдения показывают, что в большин стве случаев такого лечения уже после трех дозированных циклов иммуномодуляторов (с интервалами между ними 1,5-2 месяца) можно рассчитывать на стойкую ремиссию процесса в течение 1,5-2 лет. Далее нужно снимать контрольные иммунограммы 1 раз в год в течение З-х лет. Если за этот период при клиническом здоровье пациента не благоприятных сдвигов в иммунном статусе не выявится, можно с большой долей уве ренности считать, что хронический процесс полностью купирован. Но, конечно, никто не может быть гарантирован от новых заболеваний, в том числе хронических.

Мы уже отмечали важность детоксикации организма для оптимизации работы им мунной системы. Это особенно важно понимать именно сейчас, когда основная масса населения живет в условиях повышенного токсического воздействия внешней среды, когда воздух, вода и земля загрязнены вредными выбросами промышленных предпри ятий. Значительная часть продуктов питания имеет повышенную концентрацию разно образных токсических веществ - ядохимикатов, нитратов, солей тяжелых металлов и т.д. Все эти ксенобиотики попадают в организм, что ложится добавочным грузом на его системы. Ведь в организме в процессе метаболизма белковых и других молекул и так образуется значительное количество токсических продуктов полураспада, которые не обходимо нейтрализовать и вывести. Выделительные и детоксицирующие системы и органы (почки, печень, кишечник, кожные покровы, легкие) обычно успешно справляют ся с токсинами, поступающими или образующимися в организме. Но стоит немного на рушиться деятельности кишечника, измениться диете, произойти иным, на первый взгляд, не столь значительным сдвигам - этот баланс нарушается. Если учесть резко повысившееся в последние годы давление разнообразных вредных веществ на орга низм, станет ясно, что в организме наших современников, особенно жителей больших городов, почти всегда имеется более или менее выраженная хроническая интоксика ция. Наличие в организме хронического воспалительного процесса не только в стадии обострения, но и в ремиссии вносит существенный вклад в этот отрицательный баланс.

Ранее мы отмечали, что интоксикацию можно обнаружить по иммунограмме. Ее ла бора-торные признаки - подавление физиологической (фагоцитарной и адгезивной) ак тивности нейтрофилов, наличие в нейтрофилах токсигенной зернистости и дегенера тивных ядер - характерны для далеко зашедших случаев. У многих повышенный уро вень интоксикации организма проявляется в снижении в крови содержания лейкоцитов за счет нейтрофилов (и как следствие - повышении % лимфоцитов). Сегодня подобные изменения в лейкограмме стали обычным явлением.

Такие изменения в нейтрофильном звене иммунограммы часто встречаются у здо ровых людей. Они свидетельствуют о наличии в организме хронической интоксикации, хотя и не уточняют ее причин. А причины могут быть разными: это и поступление токси ческих продуктов из внешней среды, и их образование в результате неполного метабо лизма продуктов питания в организме (что связано либо с недоброкачественностью самих продуктов, либо с недостаточно эффективной работой систем переваривания и метаболизма), и усиленный распад собственных тканей и белков организма, и недоста точность функционирования детоксицирующих органов, в первую очередь печени, и др.

Впрочем, на фоне клинического здоровья пациента врачу важен сам факт установле ния хронической интоксикации организма.

Клинически хроническая интоксикация организма нередко проявляется в следую щих симптомах: вялости, слабости, быстрой утомляемости, раздражительности, уменьшении аппетита, ломкости и повышенном выпадении волос, снижении половой активности, потребности в дли-тельном сне и отсутствии бодрости при пробуждении и т.д. Часто сюда присоединяется повышенная реактивность клеток и тканей на раздра жающие факторы, снижение порога чувствительности к гистамину и другим биологиче ски активным веществам, что клинически выражается в малых арегулярно возникаю щих локальных отеках, инфильтратах, зуде, крапивнице и т.д. Последнее несомненно относится к отдельным аллергическим симптомам, а не к истинно аллергическим забо леваниям (это важно признать, поскольку избавиться от всех этих симптомов можно не прибегая к лекарственным препаратам, но проведя лишь детоксицирующую терапию).

При наличии хронической интоксикации следует регулярно профилактически очи щать организм, помогая работе печени и выделяющих органов - почек и кишечника.

Методы такой профилактики могут быть самые разные, в том числе диеты с ограниче нием животных белков, жиров и других веществ, дающих в процессе метаболизма зна чительное количество токсических продуктов;

короткие голодания в сочетании с очист кой кишечника;

применение комплекса препаратов растительного происхождения, со четающего стимуляцию работы печени, повышение активности метаболитических про цессов с диуретическим эффектом;

использование веществ, сорбирующих токсические продукты в самом кишечнике с активацией его очистите-льной функции. Не вызывает сомнений, что для широких кругов населения, особенно жителей больших городов, кур сы детоксицирующей терапии должны стать обязательными и регулярными. А для кон троля их можно использовать показатели иммунограммы, характеризующие нейтро фильное звено. Регулярное проведение детоксикации организма у здоровых может служить средством истинной профилактики хронических заболеваний, поскольку осво бождает все системы организма, в том числе иммунную, от подавления токсическими веществами. Необходимо отметить, что выработанные веками регулярные посты со своей диетой могут служить средством детоксикации организма, особенно при одно временном приеме фитопрепаратов, усиливающих выделительные функции, и сорбен тов типа активированного угля.

Рассмотрим примеры изменений в иммунограмме у клинически здоровых людей под влиянием детоксицирующей терапии. У мужчины 55 лет (пример 81) жалобы на не регулярные реактивные явления на коже в виде кратковременных высыпаний, покрас нений. Женщина 37 лет (пример 82) жаловалась на слабость, снижение аппетита в те чение последнего года. Их иммунограммы были в основном идентичны и характеризо вались низким содержанием лейкоцитов за счет нейтрофилов (отсюда повышенный % лимфоцитов), низким уровнем фагоцитарной активности нейтрофилов.

Несмотря на различие клинических симптомов, пациентам был поставлен один и тот же диагноз: хроническая интоксикация организма. Им был назначен одинаковый курс детоксицирующей терапии длительностью в 7 дней. Он состоял в ежедневном приеме: 1) брусничного морса в объеме 2,5 литров (200,0 ягод) с добавлением отвара березовых листьев 10,0 на 200,0 (пить в течение дня);

2) листьев сенны (в таблетках), таблетки в день;

З) угля активированно-го по 5 таблеток 2 раза в день за 2 часа до еды;

4) на ночь клизмы по 400,0 теплой кипяченойводы. Исключение из питания мяса, рыбы, молочных продуктов, животных жиров на этот срок. Обязательное добавление в меню салатов из зелени и сырых овощей.

Повторная иммунограмма, снятая после окончания курса, показала повышение в крови содержаиия нейтрофилов и увеличение их фагоцитарной активности. Клинически - исчезновение указанных симптомов, улучшение самочувствия.

Если даже у здоровых хроническая интоксикация организма встречается весьма часто, то у больных хроническими воспалительными заболеваниями она имеется прак тически постоянно, поскольку в этом случае помимо всего прочего добавляются вред ные вещества, выделяемые патогеном. Не вызывает сомнений, что это приводит к снижению эффективности функционирования иммунной системы, а самое главное уменьшению интенсивности ее активации в ответ на воздействие иммуномодулятора ми. Отсюда ясна роль детоксикации организма как основы для осуществления иммуно терапии. Практика показала, что ее эффективность многократно возрастает на фоне детоксицирующей терапии.

Примеры L Э Б П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН Мужчина 55 лет:

до детоксикации 3,3 4 1 2 42 5 46 70 8 22 61 9 28 2, после 4,6 2 0 3 58 4 33 66 8 26 54 12 30 2, Женщина 37 лет:

до детоксикации 2,9 2 0 3 38 7 50 62 14 24 48 14 36 3, после 3,9 2 0 2 50 6 40 69 10 21 58 11 28 3, Рассмотрим два примера, подтверждающих важность отсутствия интоксикации ор ганизма для успеха иммунотерапии.

Пример 83. Житель сельской местности (лесничий), 72 лет, ведущий здоровый об раз жизни, потребляющий добротные продукты питания. Ему была проведена операция по поводу рака кожи 2 стадии и профилактический курс иммунотерапии. Спустя год снята контрольная иммунограмма (83 а), которая характеризуется нормальными зна чениями большинства показателей. Обращает внимание отсутствие сдвигов, характер ных для интоксикации организма. Сниженный ИН при отсутствии других заболеваний настораживает на возможность метастазов, что дало основание для проведения курса профилактической иммунотерапии.

Пациенту был проведен курс дозированной иммунотерапии: 2 инъекции тималина в течение 2-х дней. Спустя 2 дня после его окончания иммунограмма (83 б) показала сдвиги, характерные для слабого воспалительного процесса. Еще через 9 дней (83 в) все ее показатели нормализовались, включая повышение ИН до нормы, что свидетель ствовало о достаточности проведенного курса.

Пример 84. Женщина 51 года, страдающая хроническим ларинготрахеитом, находи лась в момент обследования в фазе ремиссии процесса. Иммунограмма (84 а) под тверждает фазу процесса, о чем свидетельствует отсутствие сдвигов, характерных для активного воспаления, и сниженный ИН. Наряду с этим из иммунограммы следует на личие интоксикации в организме: низко содержание нейтрофилов, причем среди них имеются клетки с токсигенной зернистостью, на низком уровне фагоцитарная актив ность нейтрофилов.

Курс иммунотерапии, проведенный больной, включал 3 ежедневных инъекции так тивина. Спустя 1 день после окончания курса в иммунограмме (84 б) появились призна ки активации иммунной системы, но очень слабые (отмечено лишь слабое снижение уровня Т-лимфоцитов) на фоне сохранения сдвигов, указывающих на интоксикацию ор ганизма. Еще через 10 дней иммунограмма (84 в) показала безуспешность проведенно го курса лечения: ИН остался резко сниженным. Действительно, через 23 дня у паци ентки было обострение ларинготрахеита.

Через 2 месяца на фоне ремиссии процесса больной был проведен курс иммуно терапии, состоящий из 4 ежедневных полосканий горла раствором тактивина (по 1,0 ут ром натощак) на фоне детоксикации организма (в течение 5 дней: сок арбуза по 2,0-2, литра в день, активированный уголь по 5 таблеток 2 раза в день за 2 часа до еды при наличии слабого стула). Спустя 12 дней после окончания курса иммуномодулятора им мунограмма (84 г) показала нормализацию ИН. При этом отсутствовали и сдвиги, сви детельствующие об интоксикации организма (не выявлялось токсигенной зернистости в нейтрофилах, содержание и фагоцитарная активность этих клеток в норме).

Курс дозированной иммунотерапии заканчивают, когда удается достигнуть состоя ния оптимальной работы иммунной системы, что устанавливают при помощи иммуно граммы. Для того, чтобы как можно дольше поддержать достигнутый результат, в про межутках между курсами иммунотерапии необходимо создать организму оптимальные условия. С этой целью нужно, во-первых, следить за уровнем интоксикации в организ ме и при необходимости повторять детоксикационные мероприятия. Но этого мало. Не обходимо поддерживать на должном уровне активности метаболитические и пролифе ративные процессы в организме, которые непосредственно влияют на деятельность иммунной системы. Для этого целесообразно назначать пациенту длительные циклы приема поливитаминов, сбалансированных с микроэлементами, рыбьего жира или дру гих продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, а лучше диету из продуктов, богатых этими веществами.

Пример L Э Б П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН Мужчина 72 лет а 7,2 2 0 3 62 5 28 62 13 25 59 12 29 56 1, б 9,2 0 0 5 67 4 24 52 15 33 52 0 45 82 1, в 6,7 2 0 2 63 6 27 65 11 24 56 9 32 52 3, Женщина 51 года а 3,3 4 0 1 39 7 49 58 8 36 39 19 36 24 1, б 3,8 3 0 2 46 4 45 49 10 41 39 10 35 22 1, в 2,9 2 0 1 37 8 52 66 6 28 52 14 41 28 1, г 4,8 3 0 3 50 6 38 63 9 28 50 13 26 42 2, Осуществляя иммунотерапию больных хроническими заболеваниями, врач должен понимать, что в основе ее лежат курсы краткой стимуляции, подталкивания иммунной системы на борьбу с патогеном на фоне тщательного создания оптимальных условий путем удаления ток-синов и нормализации обменных процессов в организме. Но ни в коем случае он не должен пытаться брать на себя управление иммунной системой, на значая пациенту длительные курсы иммуномодулятора с целью по очереди влиять на те показатели иммунограммы, которые вышли за пределы нормативных значений.

8.3. Дозированная иммунотерапия при недостаточности функционирования иммунной системы О нарушениях в компонентах или звеньях иммунной системы, которые могут при водить к развитию иммунной недостаточности, мы писали выше. Вместе с тем в своей практической работе врач наиболее часто встречается с транзиторной иммунной не достаточностью, которая возникает вследствие истощения иммунной системы или по давления ее работы вредными веществами. В подавляющем числе случаев она связа на не с дефектом отдельных иммунных компонентов, а с нарушением баланса между ними. В результате иммунная система не способна уничтожить патоген. Клинически это проявляется как длительное вялое течение воспалительного процесса или возникно вение воспалительных заболеваний при контакте с любыми, в том числе условно пато генными, микроорганизмами. В этих случаях использование самых высокоэффектив ных антибиотиков и других препаратов, подавляющих размножение микроорганизмов, не приносит желаемых результатов.

Напомним, что практически нет антимикробных препаратов, которые могли бы в организме убить все микробы или цитостатиков, которые полностью уничтожали бы все злокачественные клетки, а есть лишь подавляющие их размножение и убивающие часть наиболее чувст витель- ных к ним клеток. Во всех случаях иммунная система должна завершить процесс унич тожения чужеродного и элиминировать его, на что и направлен воспалительный про цесс. Важно, чтобы в борьбе двух начал - иммунной системы и чужеродного - чаша ве сов склонилась в пользу иммунной системы. Развитие недостаточности функциониро вания иммунной системы препятствует этому.

Наличие иммунной недостаточности диагностируется обычно в период обострения хронического или острого воспалительного процесса. Наряду с клиническими симпто мами, о которых мы упоминали выше, это помогает сделать иммунограмма. Ранее мы подробно разбирали сдвиги ее показателей, указывающие на неблагоприятное течение воспалительного процесса. Однако главным признаком иммунной недостаточности, пожалуй, является отсутствие характерных сдвигов в иммунограмме на фоне текущего воспалительного процесса. Это свидетельствует о том, что иммунная система слабо реагирует на имеющийся патоген и плохо обеспечивает развитие адекватной воспали тельной реакции для его уничтожения. Поскольку такая ситуация несет опасность для организма, перед врачом встает вопрос о быстрой активации работы иммунной систе мы. Следовательно, иммунотерапию приходится осуществлять на фоне текущего вос палительного процесса. В этих условиях клиницист должен действовать с большой ос торожностью.

Первый вопрос, который необходимо решить - есть ли резервы в иммунной систе ме. Это связано прежде всего с оценкой активности работы кроветворных органов, с пролиферацией ИКК. В подавляющем большинстве случаев, исключая паследние фазы тяжелых летальных процессов, дополнительные резервы в иммунной системе имеют ся. Тем не менее, поскольку иммуностимуляция проводится в острый период, подхо дить к ней нужно крайне осторожно и использовать только в случае необходимости и в минимальных дозах.

Второй вопрос состоит в том, почему иммунная система вяло реагирует на чуже родное. Весьма часто причиной этого является интоксикация организма. Наличие соот ветствующих клинических признаков и сдвигов в иммунограмме, которые мы обсуждали в предыдущем разделе, могут подтвердить данное предположение. Вероятной причи ной интоксикации является сам патоген, выделяющий токсические вещества, которые тормозят метаболитические процессы в организме хозяина. В этом случае на первый план выступают меры по детоксикации организма вплоть до гемосорбции, плазмофе реза, введения детоксицирующих растворов. Их эффективность повысится, если они будут осуществляться в сочетании с санацией самого очага воспаления и усилением воздействий, направленных на подавление патогена (применением высокоэффектив ных антибиотиков или цитостатиков, терапевтических моноклональных антител и т.д.).

Часто суммы этих воздействий бывает достаточно для необходимой активации иммун ной системы. Критерием этого служит появление в иммунограмме сдвигов, характер ных для активного воспалительного процесса (то есть адекватных клинической карти не).

Если после завершения детоксицирующей терапии желаемые сдвиги в иммуно грамме выражены не столь резко или появление их запаздывает, прибегают к помощи иммуномодулятора. 1-2 доз препарата обычно бывает достаточно для достижения не обходимого результата: появления сразу же после окончания курса сдвигов в иммуно грамме, соответствующих клиническому статусу воспалительного процесса.

Как следует из сказанного выше, проведение иммунотерапии на фоне острого вос палительного процесса при недостаточности функционирования иммунной системы от личается от иммунотерапии хронических воспалительных процессов. Иммуномодуля тор если и применяется (а это бывает только в случае недостаточности детоксицирую щей терапии или при отутствии успеха других мер, направленных на устранение внеш них причин иммунной недостаточности), то в самых низких дозах. Поскольку в данном случае цель - активация иммунной системы при текущем воспалительном процессе, то критерием достаточности иммуностимулирующего воздействия служит появление в иммунограмме сдвигов, соответствующих воспалительному процессу. Сдвиги эти опре деляют непосредственно после окончания цикла иммуномодулятора, поскольку это де лается для установления самого факта активизации иммунных процессов.

Пример 85. Работник химкомбината, 37 лет, курящий. Обострение хронического об струк- тивного бронхита с астматическим компонентом не удавалось купировать антибактери альными препаратами в продолжение 2-х недель. Иммунограмма (85 а) показала практически полное отсутствие сдвигов, адекватных данному обострению хронического заболева ния: лишь высокое значение ИН свидетельствовало об определенной реакции иммун ной системы. Вместе с тем выявлялись четкие признаки интоксикации организма: низ кое содержание нейтрофилов в крови, наличие токсигенной зернистости в части этих клеток, снижение фагоцитарной активности.

Пациенту была назначена детоксицирующая терапия в течение 5 дней: диета без жи вотного белка и жиров, активированный уголь по 4 таблетки 2 раза в день за 2 часа до еды под контролем слабого стула, клюквенный морс в количестве 3,0 литра в день с добавлением настоя ягод можжевельника (10,0 на 200,0) в течение дня. В иммуно грамме (85 б), снятой на следующий день после окончания курса детоксикации, не только исчезли признаки интоксикации организма, но и появились сдвиги, соответст вующие клинической картине текущего воспалительного процесса: повысилось содер жание лейкоцитов за счет нейтрофилов, понизился уровень Т-лимфоцитов, причем в тесте с теофиллином супрессоры не выявлялись (что может косвенно свидетельство вать о преобладании хелперов среди Т-клеток), повысился % нулевых клеток. Благо приятным признаком явилось снижение ИН на этом фоне и уменьшение уровня эози нофилов. Еще через неделю клиническое обследование и иммунограмма (85 в) показа ли окончание обострения хронического воспалительного процесса, а именно - начало ремиссии.

Пример L Э Б П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН Мужчина 57 лет а 3,7 7 0 2 39 6 44 66 18 16 40 26 27 1З 2, б 6,2 3 1 6 56 9 25 41 11 48 46 0 38 48 1, в 4,8 4 0 1 52 7 36 72 8 20 60 12 32 36 1, Пример 86. Женщина 60 лет. Находилась в состоянии затяжной острой пневмонии верхних долей правого легкого на фоне сахарного диабета более З-х недель. Больной проводилось лечение антибактериальными препаратами, осуществлялась детоксици рующая терапия (гемосорбция). На фоне клинических проявлений заболевания (ка шель, хрипы в верхних долях правого легкого, субфебрильная температура) иммуно грамма (86 а) фактически не обнаружила сдвигов, характерных для текущего воспали тельного процесса, что свидетельствовало о недостаточности функционирования им мунной системы.

Пример L Э Б П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН Женщина 60 лет а 5,7 4 0 3 57 8 28 68 10 22 39 29 32 36 1, б 9,5 2 0 8 72 6 22 52 8 40 50 2 48 56 1, Больной назначен курс тималина - 2 инъекции в течение 2 дней. В иммунограмме (86 б), полученной на следующий день после окончания курса, появились сдвиги, адек ватные текущему воспалительному процессу: повысилось содержание лейкоцитов, снизился уровень эозинофилов, появился слабый сдвиг влево, понизился % Т лимфоцитов, повысилось соотношение Тх/Тс. Снизился ИН,что свидетельствовало о достаточности проведенной иммунотерапии. Пациентка была выписана из стационара через 12 дней с полной нормализацией клинического статуса, подтвержденной иммуно граммой.

При недостаточности функционирования иммунной системы, обусловленной слабой антигенностью патогена, мимикрией или экранизацией его антигенных детерминант (такая ситуация имеет место, например, при неопластическом росте или инфекциях, вызываемых условно патогенными микроорганизмами), иммунотерапия принципиально не отличается от описанной выше, но имеет свои особенности. В этих случаях активи ровать работу иммунной системы против патогена бывает не столь легко, поэтому обычно требуются более длительные циклы приема иммуномодуляторов. Первичный цикл состоит обычно из 3-5 доз, очень часто необходим по- вторный цикл. Нередко более эффективно действует введение иммуномодуляторов местно, в регион патологического очага. И конечно, эффективность введения иммуномодулято ров существенно повышается на фоне детоксикации организма, поскольку при этих за болеваниях интоксикация обычно присутствует, особенно она возрастает при наличии активного воспалительного процесса (например, при распаде опухоли).

Несмотря на необходимость более интенсивных воздействий иммуномодулятора ми, чем обычно, большую опасность представляет их передозировка. Это связано с особенной опасностью срыва работы иммунной системы наряду с активацией иммуно модулятором самого патогена, что в данной ситуации чревато быстрым беспрепятст венным распространением патогена и гибелью организма. Отсюда становится очевид ной большая значимость коротких дозированных циклов с повторными иммунограмма ми.

Критерии достаточности дозы иммунотерапевтических воздействий зависят от це ли, преследуемой при стимуляции иммунной системы. Если необходимо стимулировать реакцию иммунной системы на патоген при вяло текущем воспалительном процессе, то признаком достаточности являются сдвиги в иммунограмме, адекватные клиническим проявлениям воспаления, появившиеся немедленно после окончания курса иммуноте рапии. Если же целью иммунотерапии является профилактика возобновления патоло гии - например, повышение резистентности организма к условно патогенной микрофло ре или возникновению метастазов после удаления опухоли - то критерием успеха явля ется нормализация показателей иммунограммы, особенно ИН, через 9-12 дней после завершения цикла лечения. Важно подчеркнуть, что во всех случаях врач стремится лишь активировать работу иммунной системы и, как только он достигнет этого, на что укажут соответствующие сдвиги в иммунограмме, немедленно должен прекратить воз действие этими препаратами. Получив импульс активации, иммунная система сможет мобилизовать свои ресурсы для уничтожения чужеродного и сделает это лучше, чем если врач возьмет на себя обязанность вести этот процесс, нормализуя те или иные лабораторные показатели, характеризующие работу иммунной системы.

В примере 87 представлена иммунограмма пациентки 51 года спустя 12 месяцев после операции по поводу рака прямой кишки. На основалии клинического обследова ния и УЗИ диагностированы метастазы в легкие и печень. Иммунограмма (87 а) указы вает на наличие воспалительного процесса (сдвиг влево, повышение уровня моноци тов, эозинопения), что в сочетании с клинической картиной свидетельствует о стадии распада опухоли. Обращает внимание вялая реакция иммунной системы в отношении чужеродного. Крайне отрицательным признаком на этом фоне является высокое значе ние ИН, поcкольку это указывает на отсутствие напряженной работы иммунной систе мы при идущем процессе.

Пример L Э Б П С М Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН женщина 51года а 5,6 0 0 7 59 11 23 71 23 6 45 26 31 44 2, б 8,6 2 1 8 53 9 27 52 11 37 46 6 41 33 1, Это послужило основанием для проведения пациентке курса иммунотерапии. Бы ли назначены 3 инъекции тималина в течение З-х дней. В иммунограмме (87 б), снятой спустя 8 дней, видны признаки активного воспалительного процесса: помимо изменений, имевшихся в предыдущей иммунограмме, повысилось содержание лейкоцитов, снизился % Т лимфоцитов, повысился уровень нулевых клеток. Резко повысилось соотношение Тх/Тс. Снизился ИН, что в условиях текущего воспалительного процесса благоприятно.

Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов на этом фоне указывает на интокси кацию организма, в связи с чем пациентке была назначена интенсивная детоксици рующая терапия. УЗИ и клиническое обследование, проведенные спустя 11 дней после окончания курса иммунотерапии, показали отсутствие изменений в легком (но не в пе чени), диагностированных ранее. Позднее метастаз в печени привел к летальному ис ходу.

Пример 88. Женщине 29 лет на фоне гормонозависимой бронхиальной астмы 0, года назад проведена резекция правой молочной железы (опухоль, стадия 1а), без кур са цитостатиков и радиационной терапии. Иммунограмма (88 а), полученная на фоне клинической ремиссии процесса и приема гормонального препарата поликарталона, показала повышение содержания лейкоцитов, вероятность снижения уровня Т лимфоцитов, низкую фагоцитарную активность нейтрофилов.

Пример L Э Б П С М Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН Женщина 29 лет а 9,5 8 0 4 40 4 44 42 9 49 43 1 18 22 1, б 8,4 3 0 3 62 3 29 65 16 19 42 23 12 38 2. Пациентке был назначен цикл тактивина - 4 инъекции в течение 4 дней - на фоне детоксикации организма (настой почек березы 20,0 на 200,0, обильное питье бруснич ной воды). На иммунограмме, снятой через 12 дней, отмечена тенденция к нормализа ции большинства показателей (содержания лейкоцитов, уровня Т- и нулевых клеток, фагоцитарной активности нейтрофилов, а главное, ИН). Обращает внимаяие снижение процента эозинофилов: пациентка указала на снижение дозы гормонального препара та, ставшее возможным после проведения курса иммунотерапии, и улучшение общего самочувствия. Повышение ИН до нормы указывает на достаточность дозы иммуномо дулятора.

Часть III.

Задачи решаемые с помощью иммунограммы Каждая достаточно развитая медицинская дисциплина содержит два связанных, но все же достаточно обособленных раздела - общую и частную части. В общей части нализируются общие принципы и закономерности, а также основные типы возможных исключений из них. В частном разделе описываются особенности приложения этих об щих закономерностей к отдельным патологиям человека, конкретизируются методы работы врача. И если предыдущие части книги были посвящены именно общим прин ципам, то данная, последняя часть касается вопросов использования иммунограммы при конкретных заболеваниях.

К сожалению, на новом этапе службы анализа крови - иммунограммы - эта рабо та только начинается, а посему данная часть не может иметь законченного вида: на против, она несет лишь первые зачатки этого раздела. Поэтому сегодня основное зна чение этой части книги мы видим в тех примерах по различным патологиям челове ка,взятым из практики, которые приведены для обоснования специфики задач трактов ки иммунограммы в различных клинических дисциплинах. Чтение этой части позволит клиницисту с помощью примеров, наиболее близких ему по специальности, освоить и запомнить основные принципы и правила интерпретации иммунограммы, практического применения в клинике для диагностики и иммунотерапии, особенно дозированной им мунотерапии, которая основывается на постоянном динамичном анализе изменения показателей иммунограммы.

9.0. Глава 9.

ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИММУНОГРАММЫ В РАЗЛИЧНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Для успешной организации службы иммунограммы руководители здравоохране ния должны, в первую очередь, ясно представлять себе, в решении каких клинических задач можно рассчитывать на помощь иммунограммы в условиях работы того или ино го подразделения здравоохранения. Основная беда лабораторной службы состоит се годня в непомерно большом числе заказываемых анализов, из которых лишь меньшая часть действительно приносит пользу врачу в его работе. А в клинически оправданных случаях лабораторного обследования лишь качественный анализ, в том числе и имму нограммы, может принести врачу реальную пользу.

Высокое качество лабораторной службы может быть получено лишь в том случае, если, с одной стороны, лаборанты не перегружены работой в бессмысленном беско нечном потоке идущих анализов, что позволяет держать на высоком уровне качество анализа в лаборатории, с другой - каждая полученная иммунограмма обязательно ин терпретируется, используется врачами в работе, что создает постоянный внешний кон троль качества. Если оба эти условия не соблюдаются, то получается порочный круг, который часто поддерживает низкий уровень качества лабораторных анализов в соче тании с неудовлетворительным знанием врачом принципов интерпретации результатов анализа.

Разорвать этот круг можно лишь постоянным жестким контролем за обоснованным назначением врачом анализа иммунограммы при условии обязательной расшифровки каждой иммунограммы лечащим врачом и врачом-лаборантом. Разговоры о невозмож ности последнего в связи с перегруженностью российского врача не могут приниматься всерьез, ибо врачей на одного жителя нашей страны приходится вдвое больше, чем в среднем на одного жителя развитых стран, где уровень медицины несравненно выше нашего. Таким образом, только серьезное отношение врача к любому лабораторному анализу, в том числе и к иммунограмме, состоящее в том, что каждый анализ должен назначаться обоснованно и действительно использоваться в работе, приведет к повы шению качества анализов. Поэтому в нашей системе здравоохранения в отчетности должно фигурировать не валовое количество проведенных в лаборатории анализов, а лишь те, которые использованы в клинике. Для реального осуществления на практике этого подхода руководители здравоохранения, начиная с главных врачей клиник и по ликлиник, должны как минимум четко представить себе, что, где и когда иммунограмма может дать, а где ее использование чаще малоэффективно.

И контингент больных, и принципы работы с ними существенно разнятся в усло виях поликлиник, многопрофильных клиник, а также при массовых диспансерных об следованиях групп населения и коллективов. В этой главе нам предстоит оценить круг первостепенных задач, решаемых при помощи иммунограммы в каждом из перечис ленных выше подразделений здравоохранения.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.