WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 11 |

«1 1-й том издания медицинской электронной библиотеки Под редакцией профессора К.А. Лебедева ИММУНОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ 1996 ОГЛАВЛЕНИЕ 00.1. Предметный указатель 00.2. Список ...»

-- [ Страница 6 ] --

Итак, появление эозинофилов в крови при нормально текущем воспалительном про цессе - благоприятный признак, свидетельствующий о скором выздоровлении. Однако ряд инфекционных и других заболеваний, сопровождающихся в периоде развернутой картины процесса повышением уровня lgE и активацией тучных клеток, характеризует ся повышением содержания эозинофилов. В этих случаях поддержание повышенного количества эозинофилов после окончания воспалительного процесса указывает на не законченность иммунной реакции с ее аллергическим компонентом. В то же время по нижение числа эозинофилов в активной фазе этих заболеваний зачастую соответству ет утяжелению процесса, т.е. является неблагоприятным признаком.

В разных ситуациях смена повышенного количества эозинофилов эозинопенией может нести прямо противоположную информацию. Так, при эозинофильной пневмо нии снижение количества эозинофилов до нормы является благоприятным признаком.

И напротив, уменьшение количества этих клеток в разгаре "эозинофильных" процессов (при обострении бронхиальной астмы, тяжелых глистных инвазиях, например инвазиях лентца широкого, на высоте сывороточной болезни, при острых лейкозах, тяжелом сеп сисе, скарлатине, тяжелых интоксикациях) - симптом неблагоприятный. В подобных случаях, когда на основании клинических симптомов трудно определить прогноз, сдвиги в количестве эозинофилов и в иммунограмме в целом несут определяющую информа цию для четкой оценки грядущего развития процесса.

Таким образом, оценка динамики изменения количества эозинофилов в течение воспалительного процесса приносит огромную пользу в клинике. Однако для уменьше ния числа неверных заключений наряду с легко запоминаемой закономерностью изме нения этих клеток (эозинопения соответствует началу воспаления, восстановление процента эозинофилов до нормы - началу выздоровления) необходимо хорошо пом нить и многие исключения из этого правила, в число которых входят заболевания с ал лергическими компонентами и развитием иммунных реакций по lgE-типу.

Не вызывает сомнений, что наиболее глубокое прогностическое значение динами ка эозинофилов имеет только при учете всей иммунограммы и клинической картины болезни. Так, прогрессирующая эозинопения при повышающемся уровне лейкоцитов указывает на усиление инфекции и в то же время свидетельствует о достаточной реак тивности кроветворных органов. И напротив, прогрессирующая эозинопения при уменьшении содержания в крови лейкоцитов - признак неблагоприятный, свидетельст вующий о понижении сопротивляемости организма (обычно она сопрягается с низким числом Т-лимфоцитов и высоким уровнем нулевых клеток;

особенно неблагоприятна данная картина при повышенном числе Т- супрессоров и значениях ИН, больших 3).

Качественная оценка гиперэозинофильной картины крови зависит от того,имеется ли в крови лимфоцитоз (с несильным снижением количества Т-лимфоцитов и повыше нием числа нулевых клеток) и легкий ядерный сдвиг нейтрофилов влево или же, напро тив, в крови выявляется лимфопения (с резким уменьшением процента Т- лимфоцитов и увеличением числа нулевых клеток, особенно в сочетании с повышенным количест вом Т-супрессоров и сниженным числом Т-хелперов) и значительный ядерный сдвиг нейтрофилов влево. Ибо в первом случае можно говорить о легко и доброкачественно протекающем заболевании, а во втором, напротив, этого утверждать нельзя.

Например, если перед нами иммунограмма больного туберкулезом, то в первом случае мож но думать о фазе рассасывания или фазе уплотнения, а во втором это будет соответствовать картине активного туберкулеза в периоде распада. Повышение содержания нейтрофилов у боль ного туберкулезом при уменьшении количества эозинофилов и лимфоцитов и нарастании числа моноцитов заставляет подозревать прогрессирование процесса, и, наоборот, относительное уменьшение количества нейтрофилов при соответствующем увеличении числа эозинофилов и лимфоцитов свидетельствует об улучшении общего состояния пациента. Гиперэоэинофилия при туберкулезном процессе отражает степень повышения сенсибилизации организма и чаще идет параллельно с улучшением общего состояния больного, особенно часто при достаточно высоком количестве Т-лимфоцитов и низком уровне нулевых клеток.

5.6. БАЗОФИЛЫ Очень низкое количество базофилов в крови обусловливает при визуальном под счете формулы в микроскопе (даже на 200-400 клеток) крайне большую ошибку в опре делении количества этих клеток. Снизить ошибку позволяет лишь просчет формулы на 1- 10 тыс. клеток,что реально лишь при использовании автоматических цитометров. Поскольку такой авто матизированный счет пока не вошел в широкую практику нашего здравоохранения, то показатель коли чества базофилов является малоинформативным в клинике.

Характеристика нормальных значений.

Количество (%) базофилов в периферической крови здоровых людей среднего воз раста характеризуется следующими значениями: 70%-(0,3-0,6%);

90%-(0,2-0,8%);

95%, (0,1-1,0%,).

Диагностическая значимость.

Наибольшую клиническую значимость имеет повышение количества базофилов параллельно с возрастанием числа эозинофилов.

При хроническом миелолейкозе в сомнительных случаях четкое исключение повы шения содержания в крови базофилов или, наоборот, подтверждение увеличения коли чества базофилов и эозинофилов существенно помогает в установлении диагноза до костномозговой пункции. В этом случае врач должен затребовать в лаборатории уточ нение количества базофилов и эозинофилов (т.е. просчета формулы на 500-1000 кле ток).

Помимо хронического миелолейкоза, относительная базофилия имеет место при эритремии, хроническом язвенном колите, эритродермии и некоторых других заболева ниях.

5.7. ИНДЕКС НАГРУЗКИ Индекс нагрузочных тестов розеткообразования (индекс нагрузки, ИН) представ ляет собой соотношение Е-РОЛ/Е-РОН в серии нагрузочных тестов (гл. 2, ч. 1), т.е. он является интегральным показателем. Существует несколько вариантов вычисления ИН, из которых наибольшую клиническую значимость имеет значение ИН в том нагру зочном тесте из их серии, в котором имеется наибольший из всех уровень Е-РОН, по этому далее под сокращением "ИН" мы будем иметь в виду именно этот показатель. ИН имеет сильную отрицательную корреляцию с величиной сопряженности (связан ности) компонентов иммунной системы и изменяется в зависимости от интенсив ности ее работы, т.е., по сути, отражает напряженность функционирования им мунной системы (гл. 1 ч. 1). ИН является показателем, полностью неспецифичным в отношении конкретных заболеваний, но он специфически отражает напряженность, ин тенсивность работы целостной иммунной системы.

Поскольку ИН является интегральным показателем, отражающим напряженность функционирования иммунной системы, он имеет принципиально большую информа тивность не только по сравнению с СОЭ, но и со многими другими показателями имму нограммы. Так же как количество Т-лимфоцитов, ИН имеет самостоятельную прогно стическую значимость. Впрочем, сдвиги других показателей иммунограммы могут под тверждать и существенно дополнять информацию, полученную в результате анализа данного показателя.

Показатель ИН был выявлен, изучен и предложен к использованию в клинике со всем недавно (Лебедев и др., 1987, 1989), в связи с чем пока не вошел в широкую кли ническую практику. Однако анализ данного показателя более чем у 12 тыс. пациентов с различными заболеваниями показал его высокую информативность для клинициста, нередко более высокую, чем остальных показателей иммунограммы.

Характеристика нормальных значений.

ИН в том тесте из серии нагрузочных тестов розеткообразования, в котором коли чество В-РОИ максимально, в крови здоровых людей характеризуется следующими значениями.

Старики (свыше 70 лет): 70%-(3,0-4,5);

90%-(2,5-5,0);

95%-(2,2-6,0).

Взрослые люди среднего возраста: 70%-(2,4-3,5);

90%-(2,0-4,2);

95%- (1,8-5,5).

Дети младшего возраста: 70%-(1,8-2,5);

90%-(1,6-2,6);

95%-(1,5-3,0).

С возрастом ИН монотонно повышается, и это необходимо учитывать при клиниче ском анализе данного показателя у пациента. Биологические ритмы и нагрузочные факторы оказывают влияние на значение ИН, но обычно не столь сильное, чтобы за вуалировать его изменения под влиянием реакции иммунной системы на чужеродное.

Диагностическая значимость.

Как мы уже указывали выше, показатель ИН не является специфичным для кон кретных заболеваний, поэтому его диагностическая значимость невелика. ИН может лишь объективно указывать на наличие в организме иммунной реакции и напряжен ность функционирования иммунной системы. Однако ИН, так же как и любой другой по казатель иммунограммы, не указывает, где именно развивается иммунная реакция, сколько имеется очагов воспаления, одинаковой или разной они природы. Все это ре шается врачом на основании клинического обследования пациента.

Часто ошибка при чтении иммунограмм состоит в попытке оценить основное заболе вание (т.е. один основной очаг), забывая или не зная о наличии других очагов воспаления.

Например, наличие у пациентки, которую лечит отоларинголог по поводу острого гайморита, хро нического кольпита или хронического аднексита может приводить к существенному изменению показателей иммунограммы, в частности ИН.

ИН достаточно надежно указывает на напряженность функционирования иммун ной системы во всех случаях, когда другие показатели иммунограммы "молчат", а кли нические симптомы не дают информации о наличии воспалительного процесса. На практике это наиболее важно при диспансерном обследовании. Снижение значения ИН, выявленное у человека в процессе диспансеризации, натолкнет врача на мысль о возможности у данного пациента воспалительного процесса (либо острого, либо хрони ческого в фазе ремиссии) и заставит более внимательно отнестись к его клиническому обследованию.

Оценка ИН может принести ощутимую практическую пользу и для выявления под держи-вающегося хронического процесса в стадии глубокой ремиссии заболевания.

Обычно клиницист судит об эффекте вторичной профилактики хронического заболева ния ретроспективно, по наличию или отсутствию обострений через определенный срок.

Даже при очень длительном отсутствии обострений врач не считает возможным снять диагноз хронического заболевания (например, хронического тонзиллита, пиодермии и др.), а предпочитает говорить лишь о глубокой ремиссии процесса. Нормализация ИН послужит дополнительным признаком, который позволит снять диагноз хронического воспалительного заболевания при длительном отсутствии обострений процесса.

Прогностическая значимость.

Большая прогностическая значимость ИН связана с закономерностями его изме нения в зависимости от характера и фазы воспалительного процесса.

При остром воспалительном процессе ИН снижается (обычно до значений, мень ших 2). Степень этого снижения зависит от интенсивности воспалительного процесса и силы сопротивляемости организма. После завершения воспалительного процесса ИН постепенно возвращается к норме, что может затягиваться иногда на 1-1,5 мес (как, впрочем, и СОЭ).

У больных хроническими заболеваниями в фазе полной клинической ремис сии ИН поддерживается на весьма низком уровне, обычно существенно меньшем 2. Обострение хронического процесса может приводить к неоднозначным изме нениям ИН. В случае хорошей сопротивляемости организма ИН при обострении оста ется на том же уровне, что и в ремиссии. При сниженной эффективности работы им мунной системы значения ИН на фоне обострения процесса повышаются. Последнее может наблюдаться и в очень тяжелых случаях первичного острого процесса, но чаще проявляется именно при обострении хронического заболевания в случае снижения со противляемости организма (примеры 59, 60).

Как видно из приведенных выше основных закономерностей изменения ИН, трактов ка одних и тех же значений ИН зависит от характера и фазы процесса, от его силы и тяжести. Так, низкие значения ИН у клинически здоровых людей указывают на наличие хронического или рецидивирующего процесса в фазе ремиссии, а у людей с острым процессом или обострением хронического заболевания свидетельствуют о хорошей сопротивляемости организма. Высокие значения ИН у клинически здоровых людей сви детельствуют об отсутствии хронических заболеваний, в то время как у больных ост рыми воспалительными заболеваниями и в период обострения хронических процессов свидетельствуют о сниженной сопротивляемости организма, т.е. являются неблагоприятным признаком. По степени снижения ИН зачастую можно диффе- ренцировать хронический воспалительный процесс от острого: при остром процессе снижение ИН обычно более ощутимо, чем при обострении хронического (примеры 59, 60). Таким образом, использование ИН поможет врачу лучше оценить течение процес са, что позволит индивидуально и более целенаправленно подходить к назначению ле чебных мероприятий.

Пример Клиническая характеристика ИН Женщина 30 лет ОРЗ в разгаре 0, Через 7 дней после нормализации клинической картины 1, Мужчина 52 лет Хронический бронхит (ремиссия) 1, Мужчина 48 лет Хроническая пневмония (тяжелое обострение) 3, Мужчина 37 лет Гангренозный аппендицит, осложненный перитонитом 4, Факт снижения ИН в фазе ремиссии хронического процесса можно использовать для контроля при проведении у пациента вторичной профилактики заболевания (курса иммутерапии).

В настоящее время накоплен огромный опыт контролируемого назначения ин дивидуальных схем профилактического лечения иммуномодуляторами (левамизолом, тималином, нуклеинатом натрия и др.). Обычно схема вторичной профилактики стро ится следующим образом. У пациента с хроническим заболеванием в стадии клиниче ской ремиссии снимают иммунограмму, включающую определение ИН. Иммуномоду лятор назначают в минимальной дозе на 1-2 приема. После этого определяют ИН, и в том случае, если он повысился, но не стал выше 2, повторяют назначение того же кур са препарата с контрольной иммунограммой до достижения уровня ИН, равного или большего 2.

Далее у пациента не реже 1 раза в 2 мес снимают иммунограмму, определяя значение ИН. В случае снижения ИН назначают повторные курсы иммуномодулятора до восстановления значения этого показателя. В первые 6 мес подобное снижение ИН отмечается довольно часто. В дальнейшем ИН обычно стабилизируется на цифрах 2 и более. Это позволяет уменьшить частоту определения ИН до 1 раза в 3-4 мес. По мере необходимости (т.е. в случае снижения ИН) проводят добавочные лечебные курсы на значения иммуномодуляторов (подробнее см. в гл.8 и 14).

5.8. СКОРОСТЬ ОСЕДАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - это интегральный показатель, который включает в себя результат действия многих факторов. СОЭ зависит от вязкости плаз мы крови, которая обусловлена ее физико-химическим составом: соотношением низко- и высокомолекулярных белков плазмы (глобулинов/альбуминов и фибриногена), элек тростатическим зарядом этих и других белков, ионным составом. На СОЭ влияют кон центрация и характеристика клеток крови, особенно электростатический заряд эритро цитов. Склеивание эритроцитов в "монетные столбики" ускоряет их оседание, в то вре мя как повышение вязкости плазмы тормозит его.

Таким образом, СОЭ - это сугубо неспецифический показатель по отношению к той или иной инфекции, к работе иммунной системы как таковой. Впрочем, косвенно она отражает все же функционирование иммунной системы, поскольку активация ее рабо ты, а также чужеродные вещества и продукты микроорганизмов, изменяющие различ ные процессы в организме, оказывают влияние на свойства плазмы и клеточный состав крови. СОЭ указывает лишь на активность процесса и ничего не говорит о его качестве.

Характеристика нормальных значений.

СОЭ (мм/ч) в крови здоровых людей характеризуется следующими значениями.

Взрослые люди среднего возраста: мужчины - 70%-(5-8);

90%-(4-9);

95%-(3-12);

женщины - 70%,-(6-10);

90%-(5-14);

95%-(4-16).

Дети младшего возраста: 70%-(3-8);

90% -(2-12);

95%-(1-14).

У новорожденных СОЭ резко снижена и имеет значения 0,5-2 мм/ч. К старости СОЭ повышается, и после 60 лет ее нормальные значения становятся у женщин до мм/ч, у мужчин до 14-16 мм/ч. В глубокой старости этот показатель может достигать при отсутствии клинических признаков заболевания 60 мм/ч.

Многие физиологические процессы сопровождаются существенным изменением СОЭ. Ускорение СОЭ (до 20 мм/ч) отмечается при интенсивном солнечном загаре, по сле приема ванн и грязелечения, обильного белкового питания, во время менструации.

Все это необходимо учитывать при анализе СОЭ у пациента.

Диагностическая значимость.

Перед тем как остановиться на диагностической значимости СОЭ, перечислим важнейшие причины, которые могут повышать этот показатель и которые необходимо исключать при анализе его у пациента.

Как мы отмечали выше, повышение СОЭ может быть обусловлено физиологиче скими причинами. В частности, СОЭ может значительно повышаться при нормально те кущей беременности: с 3-4-го мес она может ускоряться до 20 мм/ч, с 6-7 мес - дости гать 60-70 мм/ч.

Целый ряд физиотерапевтических процедур, введение растворов, лекарственных препаратов и других веществ существенно влияют на СОЭ. Ускорение СОЭ отмечается при длительном приеме соды, препаратов серы, при всех видах раздражающей тера пии, переливании крови, введении физиологического раствора и глюкозы, вакцинации.

Многие лекарственные препараты вызывают торможение СОЭ: к ним относятся сали цилаты, кальций, ртутные, диуретические, снотворные препараты, барбитураты. Это важно помнить потому, что прием пациентом этих препаратов при воспалительном процессе может нормализовать СОЭ, но эта нормализация будет отражением не пре одоления патологического процесса, а прямого действия препарата на показатель.

Все воспалительные и инфекционные заболевания в самом широком смысле неза висимо от их генеза сопровождаются увеличением СОЭ. Однако поскольку сдвиг этого показателя наступает как последствие действия тех или иных факторов, влияющих на физико-химический состав крови, то для повышения его требуется достаточное время развития воспалительного процесса. Поэтому ощутимые сдвиги СОЭ наблюдаются в период развертывания клинической картины заболевания (через 2-4 дня после начала заболевания).

Повышение СОЭ наибольшее значение имеет для туберкулеза, при котором она является одним из основных критериев развития и регрессии процесса. Резкое повы шение СОЭ характерно для экссудативных форм плеврита, в то время как "сухие" плевриты обычно идут без повышения СОЭ.

Большую клиническую значимость СОЭ имеет при различных коллагенозах (рев матоидном артрите, системной красной волчанке, системной склеродермии, узелковом периартериите), так как обострение этих заболеваний сопровождается резким ускоре нием СОЭ.

Значительное увеличение СОЭ характерно для ряда опухолевых заболеваний - множественной миеломы, лимфомы, карциномы, саркомы, острого лейкоза и др.

Существенно увеличивается СОЭ при эритропениях, ряде анемий, при увеличении объема плазмы крови. И напротив, обезвоживание организма, алиментарная дистро фия, эритроцитозы, серповидно-клеточная анемия и др. приводят к резкому снижению СОЭ. Все это надо хорошо помнить, поскольку указанные факторы могут накладывать ся друг на друга, что будет приводить к искажению сдвигов СОЭ. Так, воспалительный процесс, идущий на фоне алимен- тарной дистрофии, может не сопровождаться повышением СОЭ. И напротив, при неко торых анемиях с эритропениями наличие даже слабых воспалительных процессов дает значительное повышение показателя. Высокие значения СОЭ у больных шизофренией необходимо учитывать при анализе данного показателя в случае возникновения у них воспалительного процесса.

Прогностическая значимость.

Как мы уже отмечали, основные изменения СОЭ в динамике воспалительного про цесса состоят в следующем: в разгаре воспалительного процесса этот показатель по вышается, после его завершения постепенно снижается. Наличие тех или иных откло нений СОЭ от данной схемы может служить основанием для прогнозирования течения заболевания, хотя составление прогноза, конечно, усложняется массой неспецифиче ских факторов, влияющих на данный показатель. Врачу обычно важно решить вопрос о завершении процесса. Для этого необходимо помнить, что после окончания острого воспалительного процесса СОЭ часто длительно находится на достаточно высоком уровне при отсутствии тенденции к хронизации процесса. Вместе с тем при малярии СОЭ, оставшаяся повышенной после лечения заболевания, является признаком, ука зывающим на незавершенность процесса. Значимость повышения СОЭ велика при кессонной болезни. После исчезновения клинических симптомов этого заболевания длительно поддерживающаяся высокая СОЭ может указывать на неоконченность вос становления и возможность появления осложнений.

С другой стороны, нормализация СОЭ после окончания обострения хронического воспалительного процесса ни в коем случае не указывает на выздоровление и не от вергает возможного вскоре нового обострения данного процесса.

6.0. Глава ДИНАМИКА И ТИПЫ ИММУНОГРАММЫ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССЕ В этой главе мы попытаемся дать общее системное представление о динамике изменения иммунограммы при классическом течении воспалительного процесса как основной реакции иммунной системы организма на чужеродное или модифицирован ное свое.

Мы не должны забывать о том, что в воспалительном процессе имеются два на чала, определяющие его течение: иммунная система организма с одной стороны и чужеродное или измененное свое начало - с другой. Количество, качество (ток сичность, агрессивность и инвазивность), а также локализация внедрения чужеродного в организме существенно и разносторонне могут изменять течение этого процесса.

Развитие воспалительного процесса также в огромной степени зависит от исходного качественного состояния самой иммунной системы: находится ли она в нормальном состоянии, имеет те или иные дефекты (как компенсированные, так и декомпенсиро ванные) или находится под воздействием какого-либо имеющегося заболевания (им мунная система "компрометированного хозяина"). В соответствии с качественными и количественными характеристиками течения воспалительного процесса изменяются характер иммунограммы и ее интерпретация. В данной главе мы подробно опишем ди намику и классификацию иммунограмм при классическом течении воспалительного процесса, т.е. при нормальном исходном состоянии иммунной системы. Сделаем мы это не только потому, что этот тип иммунограммы весьма часто встречается на практи ке, но и для того, чтобы в последующих главах лучше понять те особенности, которые присущи иммунограмме воспалительного процесса у людей с исходно дефектной или "компрометированной" иммунной системой.

6.1. СХЕМА ДИНАМИКИ ИММУНОГРАММЫ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССЕ Любой воспалительный процесс, независимо от того, играет он в заболевании основную роль (например, при инфекциях, гнойных заболеваниях) или является лишь следствием основного патологического процесса (например, при отморожении, ин фарктах сердца), за которым следует процесс отторжения погибших тканей и размно жившихся в них микроорганизмов, имеет ряд характерных стадий, различающихся по клиническим характеристикам и отражающих этапы развития воспалительной реакции. Каждая из этих стадий имеет общие черты при самых разнообразных патоло гиях.

Можно достаточно четко разграничить следующие характерные клинические этапы воспалительного процесса: а) инкубационный период;

б) стадию продромы;

в) появле ние и развитие клинической картины заболевания;

г) максимальное развитие процесса;

д) кризис (криз) заболевания;

е) окончание клинических проявлений болезни;

ж) рекон валесценцию;

з) выздоровление или переход заболевания в хроническое течение (где нужно разделить фазы ремиссии и обострения процесса).

Каждому клиническому этапу воспалительного процесса соответствуют опреде ленные изменения в иммунограмме. Схема таких изменений в динамике стадий воспа лительного процесса для ряда показателей иммунограммы приведена на рис. 4. Нали чие или отсутствие в иммунограмме сдвигов показателей, характерных для соответст вующей стадии воспалительного процесса, может служить основой для прогнозирова ния течения заболевания и коррекции лечебных мероприятий.

Показатель Латент- Продрома Развитие Максимальное Криз Окончание Реконва- иммунограммы ный клиничес- развитие клинических лесцен- период кой картины процесса проявлений ция Лейкоциты 10 9 /л Нейтрофилы,% Сдвиг влево ядер нейтро- филов Эозинофилы,% Моноциты,% Лимфоциты,% Т-лимфоци- ты,% В-лимфоци- ты,% Нулевые клет- ки,% Т-супрессо- ры,% ИН Рис. 5. Схема динамики основных показателей иммунограммы при остром воспалительном процессе.

1 - в норме (прямые горизонтальные линии);

2 - при воспалении (волнистые линии).

6.2. ИММУНОГРАММА НА ОТДЕЛЬНЫХ СТАДИЯХ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА Инкубационный период и стадия продромы.

Если в инкубационном периоде не имеется каких-либо клинических проявлений заболевания, то для стадии продромы характерно наличие минимальных клинических проявлений, обычно нечетких, зачастую ускользающих от внимания клинициста. На этих стадиях в организме уже имеется объект, подлежащий уничтожению, и иммунная система начинает осуществлять против него реакции. Любые добавочные критерии, дающие возможность объективно подтвердить начало воспалительного процесса, крайне ценны для клинициста. Имея четкие доказательства начала воспалительного процесса, врач может прервать развитие патологического процесса уже на первой ста дии, не дожидаясь ясных клинических проявлений заболевания, назначив пациенту разнообразные терапевтические и фармакологические средства (например, антибакте риальные) в относительно низких дозах. Останавливая заболевание на первой стадии, врач осуществляет почти первичную профилактику заболевания. Почти - потому, что заболевание фактически, хотя и без клинических симптомов, уже началось.

Такая ранняя объективная диагностика имеет первоочередное значение в работе хирургов и акушеров, поскольку их пациенты находятся под постоянной угрозой инфек ционных осложнений. В других областях медицины - инфекционные болезни, терапия и др. - раннее выявление суперинфекции или инфекционного осложнения основного за болевания не менее важно. Очень ценно раннее обнаружение воспалительных ослож нений при многих заболеваниях, в лечении которых используются препараты или дру гие средства, угнетающие иммунную систему (цитостатики, облучение). Наконец, ран няя диагностика подобных осложнений имеет большое значение при различных пато логиях, связанных с угнетением защитных механизмов (например, при лейкозах). В це лом основная клиническая значимость ранней диагностики начала воспалительного процесса состоит в выявлении воспалительных осложнений на фоне имеющегося за болевания или травмы.

Иммунограмма на стадии инкубационного периода. Сдвиги в иммунограмме на этой стадии, конечно, минимальны. Почти все показатели остаются без изменений.

Единственным сдвигом в иммунограмме, который достаточно часто выявляется перед окончанием инкубационного периода, является снижение процентного содержания Т лимфоцитов. Поэтому в те периоды основного заболевания, когда пациенту наиболее угрожают воспалительные осложнения, любое снижение относительного количества Т клеток при динамическом наблюдении за этим показателем должно насторожить кли нициста. Врач в таком случае после срочного повторного анализа должен немедленно начать антибактериальную терапию.

Иммунограмма на стадии продромы. На этом этапе заболевания в иммунограмме имеются достаточно четкие постоянные сдвиги ряда показателей. На практике эти сдвиги дают возможность однозначно предвидеть воспалительное осложнение (конеч но, на фоне динамики изменений показателей иммунограммы пациента с момента по ступления в клинику).

Во-первых, это уменьшение в крови относительного (%) количества эозинофилов.

Хотя это снижение не слишком резкое, анализ иммунограммы в динамике процесса обычно позволяет установить его достаточно четко. Однако в случае аллергизации ор ганизма и высокого фонового уровня эозинофилов (свыше 10%) снижения числа этих клеток на данном этапе заболевания обычно не обнаруживается.

Во-вторых, параллельно снижению числа эозинофилов в крови уменьшается коли чество базофилов - как относительное, так и абсолютное. Однако при обычном методе определения иммунограммы (визуальном просчете формулы лейкоцитов) сдвиг этот не имеет практической значимости, ибо для того, чтобы реально его оценить (в норме со держится от 0,1 до 1% базофилов), необходимо дифференцировать в мазке не менее тысячи ядросодержащнх клеток крови, что практически может сделать лишь автомат.

Втретьих, на стадии продромы отмечается уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов и параллельное, хотя и несколько запаздывающее во времени повыше ние процента нулевых клеток. Этот признак наиболее заметен по своей выраженности и проявляется в подавляющем большинстве случаев за 1-1,5 сут до развития четких клинических симптомов заболевания.

Наконец, у нас накопилось немалое число случаев, когда мы отмечали уже в пе риоде продромы существенное снижение индекса нагрузки (ИН). Однако имеющихся материалов недостаточно для того, чтобы сделать обобщенный окончательный вывод о клинической значимости этого показателя для раннего обнаружения воспалительной реакции в организме.

В качестве примера приведем случай операции по поводу полипоза прямой кишки (пример 63). На 6 сут после операции у пациента по изменению иммунограммы было заподозрено послеоперационное осложнение воспалительной природы. Клинических подтверждений данного заключения в этот срок не было. Однако на 8 сут после опера ции лечащий хирург выявил в прямой кишке гнойный инфильтрат, который был затем вскрыт.

Пример L Б Э М П С Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Мужчина 60 лет.

До операции 4,3 0 3 1 2 71 23 71 13 16 61 10 28 21 3,5 2-е сутки после операции 4,8 0 4 2 3 63 28 68 6 26 64 4 21 36 2,0 6-е сутки после операции 4,0 0 2 2 1 68 27 54 6 40 50 4 25 30 1,6 Конечно, этот пример был выбран из нашей клинической практики как наиболее демонстративный, включающий почти все из перечисленных выше сдвигов показате лей иммунограммы. Обычно же приходится довольствоваться лишь частью этих сдви гов.

Этап клинической картины заболевания.

Основной этап заболевания - этап его клинической картины - включает как мини мум 4 стадии: 1) развитие заболевания;

2) максимальное развертывание процесса;

3) кризис заболевания;

4) завершение клинических проявлений процесса или постепен ный переход его в подострое течение. Как правило, именно на этом этапе пациент об ращается к врачу, и перед клиницистом встает ряд задач, которые требуют немедлен ного и как можно более точного разрешения.

Во-первых, это постановка диагноза заболевания. Хотя закономерности изменения иммунограммы для многих процессов являются общими, преобладание сдвигов тех или иных показателей и динамика изменения иммунограммы может позволить предполо жить определенный тип заболевания и отвергнуть другие. Диагностическая значимость особенностей иммунограммы при различных патологиях подробно проанализирована в следующем разделе данной главы (6.3).

Во-вторых, составление прогноза течения процесса, которое включает оценку ин тенсивности реакции иммунной системы на чужеродное, выявление степени токсиче ского подавления активности ИКК, определение возможного истощения резервов или ареактивности иммунной системы, оценку эффективности действия фармакологиче ских препаратов и других лечебных мероприятий, определение направления коррекции этих мероприятий.

И наконец, не следует забывать задачу, достаточно актуальную при нашей соци альной защищенности заболевших (оплату больничных листов). Это экспертиза симу ляции заболевания с целью получения больничного листа, при проведении которой анализ иммунограммы дает весомые добавочные объективные аргументы, которые мо гут подтвердить или опровергнуть предположение врача.

Иммунограмма на стадии развития клинической картины заболевания. На этой стадии отмечаются сдвиги многих показателей иммунограммы.

1) Появляется лейкоцитоз, который усиливается, достигая максимума к концу дан ного этапа. Обширность и сила воспалительного процесса достаточно часто коррели руют с интенсивностью лейкоцитоза.

2) Увеличивается относительное число нейтрофилов за счет повышения абсолют ного их количества и сниженного количества лимфоцитов и эозинофилов.

3) Появляется сдвиг ядерной формулы нейтрофилов влево в результате увеличе ния количества палочкоядерных и появления юных форм нейтрофилов. Этот сдвиг бы стро усиливается, достигая максимальных значений, характерных для данного конкрет ного процесса. В количественном выражении он обычно коррелирует с тяжестью про цесса, клинически высоко информативен, хотя выявляется сейчас недостаточно часто (что, в сущности, отражает повышенную частоту несильных по интенсивности воспалительных процессов).

4) Отмечается дальнейшее снижение уровня эозинофилов, часто доходящее до полной эозинопении. Данный признак выявляется максимально часто, однако в услови ях аллергических реакций он может быть существенно смазан или не проявляться во обще.

5) Имеется дальнейшее снижение количества Т-лимфоцитов и повышение уровня нулевых клеток. Эти показатели в начальные сроки достигают максимальных сдвигов, поддерживающихся до конца этого этапа процесса. Признак выявляется с максималь ным постоянством.

6) Наблюдается некоторое повышение относительного числа Т-хелперов за счет снижения количества Т-супрессоров. Выявляется непостоянно, обычно коррелирует с тяжестью процесса.

7) Возрастает адгезивная и фагоцитарная активность нейтрофилов. Это наблюда ется достаточно постоянно. Однако поскольку этот признак обычно не имеет законо мерной динамики и по своей интенсивности редко соответствует тяжести процесса, то на данном этапе заболевания не приносит большой клинической пользы.

8) ИН достигает в конце этого этапа наиболее низких значений, которые могут быть для данного конкретного случая заболевания. По-видимому, он имеет достаточно жест кую корреляцию с тяжестью процесса. Выявляется с высоким постоянством.

В примере 64 представлена динамика изменений показателей иммунограммы в первые трое суток развития острой бронхопневмонии бактериального происхождения по сравнению с иммунограммой той же пациентки через 2 мес после окончания заболе вания (в этом же примере дана и дальнейшая динамика иммунограммы на следующих этапах в общем благоприятного течения процесса, завершившегося на 13-е сут, что по служит иллюстрацией изменения иммунограммы на дальнейших этапах воспалитель ного процесса).

Пример L Б Э М Ю П С Л Т В 0 Тх Тс Фз Фа ИН СОЭ Женщина 42 лет 1-е сутки 7,9 0 0 3 0 4 69 24 50 9 41 48 2 31 35 1,8 2-е сутки 11,0 0 0 2 0 6 76 16 54 6 40 50 4 38 29 0,9 3-и сутки 12,2 0 0 3 0 9 70 18 49 8 43 45 4 21 27 1,0 5-е сутки 14,0 0 0 9 0 7 60 24 58 5 37 45 13 9 15 1,6 7-е сутки 8,9 0 3 12 1 8 45 31 60 10 30 48 12 12 35 1,9 13-е сутки 6,1 0 2 5 0 3 60 30 70 12 18 50 20 30 20 2,7 бронхопневмонии Через 2 месяца 6,5 0 4 3 0 3 66 24 69 10 21 58 11 40 21 3,0 Иммунограмма на стадии развернутой клинической картины заболевания. На этой стадии практически все сдвиги иммунограммы, появившиеся ранее, остаются без изме нений, однако к ним добавляется ряд новых сдвигов.

1. Лейкоцитоз достигает максимальных значений.

2. Повышается количество моноцитов (обычно в середине этой стадии или на 5- сут с начала развития клиники процесса). Однако повышенное число моноцитов дер жится обычно недолго и к концу периода нормализуется.

3. В середине или ближе к концу этой стадии относительное количество нейтрофи лов нормализуется или даже снижается за счет увеличения процента лимфоцитов. При этом сдвиг ядерной формулы нейтрофилов влево остается и даже может усиливаться, определяясь увеличением количества более юных форм клеток, вплоть до появления метамиелоцитов, что характеризует интенсивность процесса и силу реакции иммунной системы.

4. В начале или в середине данного периода повышается СОЭ. Зачастую этот пока затель сразу достигает высоких цифр, которые держатся увеличенными до конца забо левания, а иногда и далее, до 1-2 мес после окончания процесса.

5. Важнейшим критерием, характеризующим нарастание интоксикации организма, является снижение фагоцитарной активности нейтрофилов при неизменной, а зачастую даже усиленной адгезивной способности этих клеток (в тесте Е-розеткообразования).

Лишь при очень сильной интоксикации одновременно с фагоцитарной снижается и ад гезивная активкость нейтрофилов.

Последнее нередко коррелирует с появлением токсигенной зернистости в цитоплазме нейтрофилов, которая начинает выявляться в это же время. Во всяком случае, эти кри терии взаимно дополняют друг друга и являются важными лабораторными признаками интоксикации организма.

Все обозначенные выше показатели иммунограммы на этом этапе заболевания либо находятся на постоянном уровне, либо циклически изменяются в определенном ритме, часто в соответствии с температурной кривой - в зависимости от типа воспали тельного процесса. Знание особенностей этих характеристик дает возможность в слож ных и неясных случаях существенно помочь в постановке диагноза.

Крайне неблагоприятным прогностическим признаком на этом этапе заболевания является дальнейшее понижение количества Т-лимфоцитов и повышение уровня нуле вых клеток. Это относится и к резкому усилению сдвига ядер влево, особенно при уве личении процента более юных форм нейтрофилов. Неблагоприятное прогностическое значение всех указанных признаков усугубляется, если они имеют место на фоне сни жающегося уровня лейкоцитов, ибо все эти признаки в сумме указывают на резкое уг нетение иммунной системы организма. Повышение количества Т-супрессоров по срав нению с числом Т-хелперов на фоне сниженной фагоцитарной активности нейтрофилов указывает на тяжесть процесса на фоне сильной интоксикации. Поскольку в настоящее время тяжелые воспалительные процессы, связанные с высокой патогенностью возбу дителя, стали редки, то появление в разгаре воспалительного процесса подобных не благоприятных признаков должно указать клиницисту в первую очередь на возмож ность генерализации воспалительного процесса (сепсис, перитонит, генерализованный лимфаденит и т.д.). Если же подобные неблагоприятные признаки имеются с самого начала процесса (см. предыдущую фазу заболевания), то в этом случае имеется боль шая вероятность того, что данное локальное воспаление вызвано высокопатогенным началом и сам очаг вскоре будет резко прогрессировать.

Иммунограмма на стадии кризиса заболевания с последующим окончанием про цесса. Клинициста в первую очередь интересует начало того перелома болезни, когда начинается ликвидация патологического очага. В большинстве случаев самочувствие пациента и динамика клинической картины могут четко выявить этот переломный мо мент. В подобных случаях, конечно, данные иммунограммы приносят клиницисту не большую помощь. Однако немало случаев, когда кризис заболевания клинически вы ражен недостаточно четко. В этом случае в его установлении врачу приходит на по мощь иммунограмма, что очень важно, поскольку с началом переломного этапа забо левания тактика лечения должна существенно меняться.

В этот период восстановление организма нередко замедляется вплоть до новой активации процесса или его перехода в подострое течение. Преодоление этого неже лательного направления в развитии процесса с лечебной точки зрения не менее труд но, нежели помощь организму в остром периоде заболевания. Именно на этой стадии закладывается основа перехода острого заболевания в хронический процесс. Макси мально раннее обнаружение этих отклонений процесса от оптимального течения и, как следствие, раннее назначение соответствующих лечебных мероприятий позволят рез ко повысить конечный успех лечения во многих случаях.

Период кризиса и завершения клинической картины заболевания отличается ха рактерными изменениями в иммунограмме.

1) Самым ранним признаком кризиса, даже предшествующим ему на 1-1,5 сут, яв ляется нормализация в крови относительного содержания эозинофилов. В классиче ской литературе нормализация уровня эозинофилов при воспалительном процессе именовалась "зарей выздоровления". Этот признак весьма постоянен, и при динамиче ском наблюдении иммунограммы его удается обнаружить практически во всех случаях.

Нормализованный уровень эозинофилов в процессе воспаления крайне медленно сни жается вновь, нередко даже при достаточно серьезных осложнениях течения процесса.

Однако повторное уменьшение количества эозинофилов в течение воспалительного процесса является неблагоприятным симптомом.

2) Вслед за нормализацией уровня эозинофилов (либо одновременно или до нее) отмечается рост относительного количества В-лимфоцитов, иногда весьма значитель ный. Однако в отличие от эозинофилов существенное увеличение процента В-клеток наблюдается значительно реже. Повышение числа В-лимфоцитов в общем признак благоприятный, хотя неизменное их количество не может интерпретироваться как отягощающий признак.

3) Следующим важным признаком, обычно наблюдающимся вскоре после повыше ния числа В-лимфоцитов, является увеличение количества Т-супрессоров по отноше нию к Т-хелперам. Однако это обнаруживается далеко не всегда и не обязательно при уве личении процента В-клеток. Наличие данного лабораторного симптома - достаточно надежный признак успешного завершения процесса. Для сравнения напомним, что на личие этого же симптома на более ранних этапах воспалительного процесса является, напротив, неблагоприятным признаком, указывающим на утяжеление процесса.

4) Восстановление пониженного количества Т-лимфоцитов и часто опережающая его нормализация числа нулевых клеток обычно четко совпадают с процессом выздо ровления. Этот параллелизм отмечается почти во всех случаях воспалительного про цесса. Однако нередко клинические симптомы могут исчезать на фоне неизменно низ кого уровня Т-лимфоцитов. Тогда мы вправе говорить о клинической компенсации па тологических проявлений заболевания за счет повышенной активности работы иммун ной системы, т.е. о переходе заболевания в стадию реконвалесценции.

5) Наряду с изменением предыдущих критериев иммунограммы, на этой стадии снижается количество лейкоцитов, постепенно нормализуется сдвиг ядерной формулы нейтрофилов с опережающим исчезновением или уменьшением количества более юных форм.

Судя по старой клинической литературе, пятый признак данного этапа заболевания был в то время высокоинформативным, подобно тому как восстановление числа Т- и нулевых лимфоци тов информативно сейчас. Опыт наших исследований последних лет в общем подтверждает большую клиническую значимость подобных сдвигов в содержании лейкоцитов и ядерной фор муле нейтрофилов, однако указывает на то, что реально наглядное выявление этих сдвигов уда ется обнаружить лишь у ограниченного числа больных с тяжелыми формами воспалительных за болеваний. У многих пациентов эти признаки в разгар заболевания выражены нерезко и рано ис чезают, т.е. некогда высокая клиническая информативность этих показателей в настоящее время существенно уменьшилась. Нам представляется, что это произошло в результате внедрения в клиническую медицину новых эффективных методов профилактики и лечения инфекционных за болеваний - вакцинотерапии (в результате которой инфекция если и возникает, то в стертой форме), назначения сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и специфических терапевти ческих моноклональных антител (благодаря которым воспалительный процесс обычно прерыва ется на ранних стадиях, а если и продолжается, то в стертой форме). В качестве возбудителей воспалительных процессов выступают теперь обычно малопатогенные или условно-патогенные формы, не дающие столь бурной реакции иммунной системы на инфект. И наконец, за счет того, что в клинике широко стали применять различные противовоспалительные, гормональные, анти метаболические препараты, существенно подавляющие активность реакций иммунной системы на чужеродное, а зачастую угнетающие саму иммунную систему.

При чтении иммунограммы мы должны скрупулезно учитывать возможность влияния на нее суммы всех этих факторов и только на основании этого трактовать иммунограмму у конкретного больного.

6) На этой стадии процесса в крови продолжает поддерживаться высокий процент лимфоцитов. Достаточно высокие уровни лимфоцитов встречаются, однако, не всегда, причем преимущественно при вирусных инфекциях.

7) Длительно поддерживается повышенная СОЭ, зачастую не падая и после ис чезновения всех признаков заболевания.

8) Как мы отмечали выше, в разгар заболевания важным критерием интоксикации организма является резкое снижение фагоцитарной активности нейтрофилов по срав нению с адгезивной. Для этапа выздоровления этот признак обычно не характерен. Об наружение этого признака является неблагоприятным симптомом, указывающим на на личие интоксикации.

9) ИН к концу выздоровления начинает расти, но нормальных значений достигает в большинстве случаев существенно позже нормализации клинической картины. На эта пе завершения процесса положительное клиническое значение приобретает тенденция к восстановлению значения индекса. И напротив, сохранение низких значений ИН или тенденция показателя к дальнейшему снижению - признак явно неблагоприятный, кото рый может свидетельствовать о затяжном процессе или его хронизации. С другой сто роны, иногда при переходе начавшегося восстановительного процесса в подострое те чение ИН резко возрастает до значений, превышающих его уровень в спокойном нор мальном состоянии. Это крайне отрицательный симптом, свидетельствующий о резком утяжелении течения процесса.

Особенности иммунограммы при переходе процесса в вялое подострое течение.

Анализируя этап восстановления при воспалительном процессе, мы многократно подчеркивали благоприятные и неблагоприятные признаки динамики иммунограммы.

Как указывалось выше, на данном этапе патологического процесса главной опасностью является переход его в подострое течение и хронизация. Врач должен опасаться глав ным образом именно этого и стремиться как можно раньше выявить тенденцию про цесса к такому течению, для того, чтобы предотвратить затяжное течение процесса и его хронизацию. О появлении подобных неблагоприятных тенденций развития процес са на заключительной фазе заболевания может свидетельствовать наличие соответст вующих сдвигов в иммунограмме.

Благоприятное течение восстановительного периода иллюстрируется иммуно граммой на 7-е сутки развития бронхопневмонии из примера 64.

В примере 65 представлена иммунограмма, характеризующая неблагоприятное течение бронхопневмонии на фоне сахарного диабета. Больная находилась в клинике по поводу диабетической комы. На 8-е сутки у нее развилась клинически диагностиро ванная двухсторонняя бронхопневмония. На фоне антибиотикотерапии (гентамицин) через 10 сут отмечено улучшение, подтвержденное динамикой иммунограммы. Однако еще через 3 сут а иммунограмме пациентки отмечены неблагоприятные тенденции в развитии завершающей стадии процесса. Действительно, вялое течение бронхопнев монии затянулось еще на 15 сут, после чего оно было полностью купировано.

Пример L Б Э М П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Женщина 58 лет 8-е сутки 8,1 0 0 4 4 74 18 53 8 39 47 6 20 41 1,2 18-е сутки 9,2 0 3 15 3 61 18 43 10 47 42 1 30 12 0,9 21-е сутки 6,3 0 1 17 3 54 25 47 11 42 42 5 31 15 3,9 Суммируем неблагоприятные признаки иммунограммы в порядке убывания частоты их обнаружения и их прогностического значения на данном этапе воспалительного про цесса.

1) Повторное снижение уровня эозинофилов и ИН.

2) Длительное отсутствие восстановления количества Т-лимфоцитов и нулевых клеток.

3) Тенденция к увеличению числа моноцитов при снижении количества лимфоци тов.

4) Стойкий сдвиг влево при омоложении незрелых форм нейтрофилов.

5) Низкая фагоцитарная активность нейтрофилов при высокой (или сниженной) ад гезивной активности этих клеток.

6) Поддержание лейкоцитоза, даже на относительно невысоком уровне.

Стадия реконвалесценции и полного выздоровления.

После окончания клинических проявлений заболевания воспалительный процесс чаще всего полностью заканчивается. т.е. происходит полное уничтожение чужеродно го и восстановление тканей в очаге воспаления, на что указывает нормализация боль шинства показателей иммунограммы (за исключением СОЭ и ИН, которые восстанав ливаются постепенно, иногда в течение 30 дней).

Однако это происходит не всегда. Иногда клинические симптомы исчезают (т.е.

клинические проявления компенсируются), в то время как сам процесс полностью не закончен, что подтверждается рядом невосстановленных показателей иммунограммы.

Эта стадия развития заболевания называется реконвалесценцией. Она во многом ана логична стадии продромы, но "с обратным знаком", это своеобразный "хвост" процесса основного заболевания. И если на данной стадии перевести пациента на обычный пол ный нагрузочный режим жизни, отменить все лечебные мероприятия, полностью снять все антибактериальные препараты, на фоне которых создавался баланс системы, со ответствующий реконвалесценции, то может возникнуть или новое обострение заболе вания с клиническими симптомами, или, что значительно чаще, будет сформирован хронический процесс на фоне различной по длительности ремиссии заболевания.

Таким образом, важнейшей задачей клинициста на этом этапе заболевания являет ся дифференциация полного выздоровления и перехода заболевания в стадию рекон валесцен ции (при исчезновении у пациента клинических проявлений заболевания). Анализ им мунограммы, особенно снятой в динамике процесса, поможет врачу достаточно четко выявить время полного окончания воспалительного процесса, что позволит ему объек тивно определить сроки прекращения лечебных мероприятий.

Иммунограмма на стадии реконвалесценции и при полном окончании заболевания.

1) Самым надежным и постоянным критерием незаконченности процесса является сниженное количество Т-лимфоцитов и повышенный уровень нулевых клеток.

2) Весьма информативен для подтверждения реконвалесценции и сохраняющийся повышенным уровень В-лимфоцитов. Однако, как мы отмечали выше, увеличение ко личества В-лимфоцитов обнаруживается при клинических проявлениях болезни недос таточно часто.

3) Если СОЭ в фазе клинических проявлений заболевания повысилась, то она мо жет оставаться на высоком уровне достаточно долго и после окончания процесса. Се годня нет полной уверенности в том, что повышенное значение этого показателя все гда коррелирует с незаконченностью воспалительного процесса. Однако высокая СОЭ должна привести врача к предположению о неоконченнести процесса. Во всяком слу чае, она усиливает значимость изменений первых двух показателей, если они присут ствуют.

4) Существенную информацию о законченности процесса дает ИН. Как уже отмеча лось, полное восстанчвление ИН (так же как и СОЭ) происходит обычно значительно позже окончания клинических проявлений заболевания. Но в отличие от СОЭ на стадии выздоровления имеется заметная постоянная тенденция к нормализации (повышению) индекса. И напротив, при переходе процесса в хроническое течение на фоне полной клинической ремиссии отмечаются минимальные значения ИН. Поэтому, если у паци ента на "постклиническом" этапе заболевания отмечается повышение уровня ИН (хотя и не доходящее до его значений у здоровых людей), это не должно вызывать излишней настороженности. В то же время отсутствие на данной стадии некоторого повышения ИН, а тем более продолжающееся его снижение должно трактоваться как существен ное доказательство предположения о формировании у больного хронического процесса на фоне незавершившегося острого процесса.

Как в этом случае, так и во всех других клиницист должен постоянно помнить, что абсолютно подавляющее большинство сдвигов иммунограммы отражает общие про цессы функционирования иммунной системы и поэтому сдвиги могут однотипно прояв ляться при самых разнообразных воспалительных процессах. Наличие в организме воспалительного процесса, идущего параллельно основному заболеванию, мо жет существенно смазать картину иммунограммы, поскольку в этом случае им мунограмма будет отражать суммарную реакцию иммунной системы на разные процессы. Наиболее часты такие "смазанные" и даже "ложные" по отношению к ана лизируемому процессу иммунограммы появляются именно на заключительном этапе заболевания, при хронизации процесса или в фазе его клинической ремиссии, когда большая часть показателей иммунограммы по отношению к исследуемому процессу "молчит". Поэтому при анализе иммунограммы мы должны иметь полное представле ние о всех системах организма больного, независимо от локализации ведущего патоло гического процесса.

Пример L Б Э М П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Мужчина 28 лет. 4,1 0 2 4 1 64 29 69 15 16 59 10 21 30 2,7 ОРЗ (выздоровление) Мужчина 37 лет.

ОРЗ а) реконвалесценция 3,9 0 3 5 3 65 24 52 8 40 32 20 37 27 1,6 б) выздоровление 4,4 0 3 4 2 65 26 72 14 14 63 9 25 35 2,0 Мальчик 8 лет. 8,0 0 2 3 2 54 39 50 13 37 38 12 24 37 1,0 ОРЗ, осложненное ОСЛТ: ремиссия Иллюстрацией иммунограммы при воспалительном процессе, благополучно закон чившемся одновременно с исчезновением клинических проявлений, может служить иммунограмма у больной бронхопневмонией на 12-е сут заболевания (пример 64).

В примере 66 представлена нормализованная иммунограмма у пациента после окончания клинических проявлений ОРЗ, также указывающая на завершенность про цесса. В примере 67,а показана иммунограмма в аналогичном по клинике случае ОРЗ, но с невосстановленными показателями, свидетельствующими о незавершенности процесса (реконвалесценции). В повторной иммунограмме, сделанной пациенту через 3 суток (пример 67,б), выявлено полное восстановление показателей, вследствие чего он был выписан на работу.

Наконец, в примере 68 представлена иммунограмма мальчика с ОРЗ, осложнен ным острым стенозирующим ларинготрахеитом (ОСЛТ) на 5-е сут после исчезновения всех клинических проявлений заболевания. Данная иммунограмма указывает на фор мирование у ребенка хронического процесса (находящегося в момент обследования в фазе ремиссии), о чем свидетельствует сниженный ИН на фоне невосстановленного уровня Т-лимфоцитов и повышенного числа нулевых клеток. Действительно, в после дующие 2 года у мальчика отмечались многократные ОРЗ, обычно осложнявшиеся кру пом.

6.3. ОСОБЕННОСТИ ИММУНОГРАММЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССЕ 6.3.1. ФАЗА КЛИНИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ СФОРМИРОВАВШЕГОСЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА Обычно в данной фазе клинические проявления процесса либо отсутствуют, либо столь минимальны, что не дают возможности судить ни о наличии продолжающегося хронического процесса, ни о полном его окончании. Врач, не имея надежных объектив ных критериев, даже при длительном отсутствии обострений процесса обычно говорит лишь о длительной глубокой ремиссии, например, хронического тонзиллита, остерега ясь снять диагноз хронического процесса даже при 10-летней (и более продолжитель ной) ремиссии. Однако в целом ряде случаев окончательное снятие диагноза хрониче ского процесса или, наоборот, подтверждение наличия "тлеющего" процесса крайне важно.

Четкая диагностика наличия воспалительного процесса в фазе ремиссии важна, например, при отборе лиц для работы в экстремальных условиях. Не менее важной причиной такой диагностики является осуществление вторичной профилактики путем назначения курсов различных иммуномодулирующих процедур (закаливание, физиоте рапевтические процедуры и др.), фармакологических препаратов (от витаминов до ти малина и левамизола), физических воздействий (ультрафиолетового облучения крови, аутогемотерапии и др.). Успех такой профилактики зависит от индивидуализации схем и типов лечебно-профилактических мероприятий для каждого конкретного пациента с четкой их дозировкой путем немедленного прекращения или ограничения мероприятия после окончания процесса и нормализации функционирования иммунной системы ор ганизма. Передозировка препаратов или воздействий, необоснованно длительное их применение в значительном числе случаев ведут к активизации хронического процесса, а порой и к возврату закончившегося процесса.

На сегодняшний день фактически только иммунограмма, а точнее - введенные в лейкограмму новые показатели субпопуляций лимфоцитов и физиологической активно сти клеток могут помочь клиницисту в большинстве случаев с достаточной надежно стью определить наличие у пациента хронического процесса в фазе ремиссии.

Иммунограмма при хроническом воспалительном процессе в фазе ремиссии. Пер вым и наиболее важным показателем иммунограммы, указывающим на наличие клинической ремиссии хронического процесса, является существенно снижен ный по сравнению с нормой здорового человека ИН (для взрослых людей среднего возраста значения ИН, меньшие 2). Для корректной интерпретации данного показателя в практических клинических целях необходимо помнить, что наличие сдвига ИН как без клинических проявлений, так и в их присутствии указывает лишь на факт высокосинхронизированной активной работы им мунной системы без учета места приложения этой работы. Поэтому снижение ИН можно обна ружить при любом хроническом или незаконченном остром процессе. Например, сни женный ИН может в равной степени указывать на наличие и продолжение хронического холецистита и тонзиллита, если они были в анамнезе у данного пациента, и провести дифференциацию диагноза заболевания по одной лишь иммунограмме здесь практи чески невозможно. Однако при восстановлении у пациента на фоне клинического здо ровья ИН до нормы можно с большой долей уверенности говорить о прекращении у не го всех хронических воспалительных процессов.

В примере 69 приведена иммунограмма пациентки с хроническим тонзиллитом, отягощенным частыми ОРЗ (более 6 заболеваний в год), полученная через 36 дней (69, а) после окончания очередной ангины на фоне полного клинического здоровья. Данная иммунограмма характеризуется сниженным значением ИН, что указывает на наличие у женщины текущего хронического процесса в стадии ремиссии, несмотря на картину клинического здоровья. Клинически это выявлялось лишь по наличию спаек в области левой и правой миндалин с некоторым общим увеличением лимфоидной ткани и по со ответствующему анамнезу хронического тонзиллита. Проведенный в течение года цикл профилактического лечения ингаляциями левамизола привел к резкому сокращению у пациентки числа заболеваний ОРЗ (1 случай за год) при отутствии ангин в продолже ние последующих 24 мес. В конце этого двухлетнего периода повторное обследование (пример 69, б) выявило восстановление ИН до цифры, обычной для здорового челове ка. Это в совокупности с клинической картиной позволило сделать предположение об окончании хронического процесса. При последующем диспансерном наблюдении у па циентки в течение 2,5 лет было отмечено отсутствие ангин и крайне редкие простудные заболевания, которые она переносила "на ногах". Этот ретроспективный анализ под твердил правильность заключения, сделанного при повторном обследовании пациентки (пример 69, б) о закончившемся хроническом воспалительном процессе, в данном слу чае - хроническом тонзиллите с частыми ОРЗ.

Пример L Б Э М П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Женщина 32 лет а) ремиссия 4,2 1 2 3 1 69 24 76 10 14 40 36 - 36 1,2 б) после профилактики 5,1 0 1 2 0 70 27 68 14 18 50 18 22 30 3,2 2 года.

Практически здорова Вторым существенным критерием наличия хронического воспалительного процесса в стадии ремиссии (хотя и не столь демонстративным и постоянным, как первый) является наличие в иммунограмме пациента крайне гетерогенных и нестабильных для данного индивида субнормальных значений (как сниженных, так и повышенных), которые могут иметь практически все показатели. Так, в им мунограмме, приведенной в примере 69, а, мы можем отметить высокий уровень Т супрессоров, почти равный проценту Т-хелперов, что у здоровых людей встречается крайне редко. Через некоторое время подобный сдвиг может у данного пациента ис чезнуть и даже перейти в противоположное субнормальное значение показателя. При исчезновении сдвига одного показателя может появиться резкое снижение или повы шение до субнормальных значений другого показателя иммунограммы. Одновремен ный сдвиг нескольких показателей иммунограммы встречается значительно реже. Сле довательно, в условиях клинической ремиссии хронического воспалительного процесса иммунограммы пациента в динамике их анализа характеризуются высокой лабильно стью показателей, которые часто выходят за пределы значений, встречающихся у здо ровых людей, причем в разные периоды времени отклоняются от обычных значений нормы разные показатели. Наличие у пациента таких гетерогенных сдвигов, по видимому, может существенно повысить нашу уверенность в существовании у него те кущего хронического процесса, конечно, при измененном ИН (Абабий, 1986).

В ряде случаев именно эта лабильность может явиться основой контроля продол жения в организме хронического процесса. В первую очередь, это относится к людям, которые находятся в периоде адаптации (иногда длящемся несколько лет) к различным экстремальным условиям. Показано (Лохвицкая, 1989;

Козаченко, 1988), что на этапе адаптации все системы орга- низма, в том числе иммунная, находятся в состоянии перенапряженности и без наличия у че- ловека хронического или острого воспалительного заболевания, из-за чего ИН нахо дится у них на весьма низком уровне. Следовательно, во всех этих случаях снижение ИН не может быть интерпретировано однозначно, в то время как выявление наличия субнормальных значений того или иного показателя иммунограммы приобретает пер востепенную диагностическую значимость.

6.3.2. ФАЗА ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА Эта фаза хронического процесса ставит перед клиницистом в основном те же практические задачи, что и острый воспалительный процесс. Различие состоит лишь в том, что для хронического заболевания постановка дифференциального диагноза в большинстве случаев не столь важна, как для острого, поскольку чаще всего в анамне зе он уже достаточно ясно определен (конечно, за исключением случаев первичного поступления больного без ясного анамнеза по тем или иным причинам).

Хотя отсутствие диагноза при хроническом заболевании не является характерным в большинстве случаев при обращении к врачу, оно нередко встречается при недоста точно развитой системе здравоохранения с отсутствием полноценной системы диспан серизации населения. Именно в случаях отсутствия врачебного контроля пациента в анамнезе встает вопрос не только о постановке диагноза, но и об определении, явля ется ли данный воспалительный процесс обострением хронического ранее сформиро ванного процесса или же представляет собой первичный острый процесс. Для клини циста это очень важный вопрос, решение которого помогает наметить не только харак тер дальнейших клинических мероприятий, но и сроки окончания интенсивных лечеб ных мероприятий.

Обострение хронического процесса протекает обычно менее бурно, нежели ост рый процесс, и более часто имеет тенденцию к вялому течению. Поэтому одинаково сильные сдвиги показателей (как клинических, так и лабораторных) заставляют клини циста зачастую назначать при остром процессе и при обострении хронического разные по интенсивности лечебные мероприятия для предотвращения нежелательного разви тия процесса. Именно для этого важна информация о силе процесса и эффективности сопротивляемости организма чужеродному, получаемая при анализе динамики иммуно граммы.

В практической деятельности врача очень важно иметь информацию о начале и окончании обострения хронического процесса. В неясных случаях такую информацию помогает получить иммунограмма. Трудно ожидать, что обострение хронического про цесса закончится не только исчезновением клинических симптомов, но и полным окон чанием хронического процесса как такового. Поэтому лечебные мероприятия при хро ническом заболевании направлены обычно лишь на окончание обострения, а не на полное прекращение процесса, как при остром заболевании. Однако для врача очень важно достижение полной ремиссии процесса для того, чтобы перейти к мероприятиям вторичной профилактики.

Иммунограмма при хроническом воспалительном процессе в фазе обострения.

Подавляющее большинство сдвигов показателей иммунограммы в этом случае подобно сдвигам, выявляемым при остром воспалительном процессе, хотя чаще всего они выражены менее резко. Поэтому здесь мы опишем изменения тех показателей иммунограммы, которые отличают обострение хронического процесса от острого процесса.

1) Первым и главным отличительным признаком является изменение ИН. Как мы отмечали выше, в ремиссии хронического заболевания этот индекс имеет очень низкие значения. При слабом обострении хронического процесса ИН остается на том же уров не, на котором и поддерживается в течение всего обострения. Если же обострение дос таточно интенсивное, ИН повышается до значений, характерных для нормы, или даже превышает уровень, обычно имеющийся у здоровых людей. Очень высокие цифры ИН - признак неблагоприятный, свидетельствующий о тяжелом течении процесса обострения на фоне сниженной со противляемости организма.

Более чем в половине случаев обострений хронического воспалительного процес са ИН принимает значения, характерные для нормы соответствующего возраста. При благополучном клиническом завершении обострения ИН вновь снижается, что указы вает на ремиссию процесса. Таким образом, при хроническом процессе имеется ситуа ция, обратная наблюдаемой при остром воспалительном процессе, когда сам процесс течет на фоне низких значений ИН, а окончанию процесса (выздоровлению) соответст вует нормализация этого показателя.

Иллюстрацией изменения иммунограммы при хроническом процессе может служить пример 70. Первая иммунограмма (пример 70, а) снята у пациентки в разгар тяжелого обострения хронической пневмонии, вторая (70, б) - при выписке ее из клиники.

В примере 71, а представлена иммунограмма, снятая у пациентки на высоте обост рения хронического гайморита на фоне ОРЗ. Данное обострение было купировано на 5 е сут параллельно с окончанием ОРЗ. Клинически его можно рассматривать как нетя желое. И действительно, в этой иммунограмме не было обнаружено повышения ИН по сравнению со значением, которое было характерно для нее в период ремиссии (71, 6).

Пример L Б Э М Ю П С Л Т В 0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ Женщина 67 лет.

Хроническая пневмония а) обострение 9,5 0 3 8 1 4 49 35 55 9 36 30 25 30 14 3,2 б) при выписке из клиники 6,7 1 3 4 0 1 68 23 60 20 20 50 10 33 41 1,6 Женщина 23 лет.

Хронический гайморит а) обострение на фоне 4,1 0 1 5 0 2 63 29 56 6 38 53 3 24 31 1,4 ОРЗ б) ремиссия 4,6 0 3 4 0 1 72 20 69 12 19 60 9 31 48 1,6 Итак, повышенный ИН является хотя и непостоянным, но характерным проявле нием обострения хронического воспалительного процесса. Степень повышения ИН в общем соответствует тяжести процесса. Следует, однако, учитывать, что при утяжеле нии острого процесса и переходе его в затяжное течение в конце заболевания также может иметь место возрастание ИН. Поэтому в трудных случаях на помощь, как всегда, приходит наблюдение иммунограммы в динамике процесса: если при обострении хро нического процесса повышение ИН (если, конечно, оно происходит) отмечается уже с первой фазы развития обострения, то при неблагоприятном течении острого воспали тельного процесса ИН повышается лишь к середине или концу второй фазы заболева ния.

2) Как мы уже писали, при остром процессе снижение количества эозинофилов в крови в начале процесса и нормализация показателя во второй его половине, как правило, четко проявляются в большинстве случаев. В отличие от этого при обо стрении хроники данный критерий отчетливо удается проследить значительно реже и то лишь при динамическом изучении иммунограммы в процессе заболе вания. Это объясняется частым присутствием при хроническом процессе аллергиче ского компонента, который сам по себе связан с существенным подъемом в крови ко личества эозинофилов. И хотя при обострении хронического процесса с аллергическим компонентом снижение уровня эозинофилов также имеет место, оно является не столь выраженным, как при его отсутствии.

3) При обострении хронического процесса чаще и более стойко возрастает СОЭ, нежели при остром процессе.

4) При обострении хронического процесса возрастание уровня В-лимфоцитов отмечается на более ранних этапах и достигает гораздо более высоких значений, чем при ост- ром процессе.

Следует заметить, что критерии 2-4 имеют лишь относительную значимость и могут эффективно использоваться при интерпретации иммунограммы лишь специалистами, имеющими в этой области большой практический опыт.

6.4. КЛАССИФИКАЦИЯ ИММУНОГРАММ Выше мы разобрали схему изменения иммунограммы в динамике течения воспа лительного процесса в его "чистом", классическом варианте, т.е. без наличия какого либо параллельного процесса в организме. В реальной жизни обычно мы сталкиваемся у пациента с набором заболеваний, каждое из которых вносит в картину иммунограммы свой вклад. В связи с этим трактовка иммунограммы существенно усложняется (как, например, у больного гепатитом на фоне диабета). Картину иммунограммы значитель но усложняет также применение мощных (а зачастую и достаточно токсичных) фарма кологических препаратов и воздействий, влияющих на активность иммунной системы:

массированных доз антибиотиков, гормонов, антиметаболитов, облучения и т.д. (Пет рова, 1981). Конечно, не вызывает сомнений, что именно из-за этой сложности реаль ное умение читать иммунограмму может прийти к врачу лишь на основе клинической практики с параллельным анализом иммунограмм. Мы можем лишь наметить основные пути такого анализа, конечно, в той или иной степени схематично. Все это постоянно должен помнить врач, используя настоящую книгу для овладения искусством интерпре тации современного анализа крови - иммунограммы.

В предыдущих разделах мы рассмотрели основную (классическую) картину течения воспалительного процесса с точки зрения динамики иммунограммы периферической крови. Ясно, что это лишь общая схема, которая на практике имеет многовариантные отклонения. Представленная нами общая схема течения воспалительного процесса и соответствующих изменений в иммунограмме опирается на общие теоретические раз работки И.В. Давыдовского (1969), И.И. Мечникова (1917), П. Эрлиха (1891) и др. (ч. 1) и на общую практическую схему динамики формулы клеток В. Шиллинга (1931). Она до полнена новыми данными, касающимися субпопуляций лимфоцитов и физиологиче ской активности лимфоцитов и нейтрофилов, полученными в результате развития тео ретической и клинической иммунологии в течение последних 20 лет, и нашей большой практической работы с иммунограммой в клиниках.

Вместе с тем следует ясно представлять себе, что, хотя развитие воспалительного процесса последовательно проходит все этапы, описанные выше, одни его стадии мо гут резко усиливаться и растягиваться во времени, другие, напротив, сокращаться практически до полного исчезновения. Это зависит от типа воспалительного процесса, обусловленного характером возбудителя, его локализацией в тканях и органах и, нако нец, особенностями состояния самой иммунной системы организма. В этом случае ос новное течение заболевания приобретает существенные особенности, в соответствии с которыми в основном и развертывается динамика изменений показателей иммуно граммы.

Основная схема динамики изменения иммунограммы отражает лишь порядок раз вития воспалительной реакции в соответствии с изменением транспорта наработанных ИКК в очаг воспаления. В зависимости от типа воспалительного процесса опреде ленные компоненты иммунной системы вовлекаются в защитную реакцию в большей или меньшей степени, в связи с чем они могут абсолютно преобладать над другими компонентами или же практически полностью отсутствовать. Это за частую накладывает сильнейший отпечаток на характер совокупного изменения пока зателей иммунограммы на каждом этапе воспалительного процесса.

Понимание всего многообразия изменений иммунограммы возможно лишь, исходя из общей схемы ее динамики при воспалительных процессах разных типов. С этой точ ки зрения мы попытаемся дать общую классификацию иммунограмм при различных воспалительных процессах. Конечно, эта классификация не может вместить всю широ кую гамму возможных переходных картин и разнообразия иммунограмм при каждом ви де патологии. В то же время такая классификация (при понимании ее неизбежной схе матичности) необходима, поскольку позволяет опираться на отличительные черты каж дого конкретного случая при реальной работе в клинике.

История классификации иммунограмм. В своей классической монографии В. Шиллинг (1931) не только дал общую схему изменения показателей лейкограммы при воспалительном процессе, но и подробно описал разнообразные варианты ее при различных патологиях. Однако он не свя зал эти варианты с общей схемой, не упорядочил их в виде классификации.

Последующие авторы делали попытки создания такой классификации. В отечественной ли тературе наиболее известен вариант классификации, предложенный Н.Н. Бобровым и описанный в книге Г.И. Когана и Н.Н. Боброва (1949). Эта классификация подразумевает деление лейко граммы на 5 групп: 1) нейтрофильно-эозинопенический тип (по сути - классическая общая схема динамики иммунограммы, описанная В. Шиллингом);

2) нейтрофильно-эозинофильный;

3) тип нейтропенической фазы угнетения;

4) протозойный;

5) лейкограмма при так называемой лимфа тической реакции. Эта схема, сугубо эмпирическая, в определенной степени классифицировала особенности динамики изменения лейкограммы, особенно при инфекционных заболеваниях, и давала врачу некоторую упорядоченность в множестве вариантов анализа крови при различных воспалительных заболеваниях.

Однако данная классификация при возведении ее в принцип могла нарушить системное мышление врача-клинициста, поскольку она оторвана от единой схемы, а по сути - от общих за конов развития воспалительного процесса. Эта классификация лишь запутывала врача, посколь ку не могла ответить на многие вопросы, с которыми он обычно сталкивался, не могла привести его к пониманию всего многообразия вариантов изменения иммунограмм.

Несмотря на это, именно в данном направлении пошли ряд советских гематологов морфологов (Фрейнфельд, 1947;

Даштаянц, 1978;

и др.). Они, взяв за основу классификацию Н.Н. Боброва, возвели ее в теоретический принцип, провозгласив, что общая схема изменений лейкограммы при воспалительных процессах неправильна и даже вредна, поскольку имеются разнообразные воспалительные процессы и в соответствии с ними разные типы лейкограмм.

Справедливости ради следует подчеркнуть, что Бобров и Коган (1949) в своих трудах ни в коей мере не отрицали единого принципа динамики изменения лейкограммы при воспалительных процессах, выявленного и изложенного В. Шиллингом. Положение о разных типах лейкограмм при воспалительных процессах широко распространилось в 40-60-е годы в монографиях и учеб никах разных советских авторов. На наш взгляд, это явилось одной из веских причин, опреде ливших к настоящему дню резкое снижение понимания врачами трактовки анализа крови для прогнозирования, и в связи с этим неэффективное использование его в повседневной клиниче ской практике.

Здесь напрашивается прямая аналогия и связь с иными подобными "исправлениями", кото рые имели место в нашей биологии и медицине в 40-60-е годы. К ним относится предложенная А.Н. Крюковым (1920) умеренно унитарная теория кроветворения, "поправившая" унитарную тео рию А.А. Максимова (1915) (в основе которой лежит положение о наличии единой стволовой клетки), которая резко затормозила развитие отечественной гематологии и иммунологии. Другим примером может служить Т.Д. Лысенко (1946), "исправивший" генетику Вейсмана и Моргана (Морган, 1937). Сюда же следует отнести Мошковского (1925), "поправившего" Шиллинга посту латом о первостепенной значимости в иммунограмме не относительных, а абсолютных значений показателей. Много было и других подобных "исправлений". Опять же необходимо заметить, что у каждого из внесших подобные "поправки" были высококомпетентные предшественники (в на шем случае - Н.Н. Бобров), которые рассматривали свои разработки как имеющие частный смысл или поисковые, но ни в коем случае не претендующие на окончательность. "Поправки", о которых идет речь, обязательно облекались в фундаментально-теоретическую концептуальную оболочку и абсолютизировались, что и несло непоправимый вред нашей российской биологии и медицине.

В основе этих "исправлений" лежало зачастую примитивное, поверхностное восприятие дей стви- тельности, а иногда - сознательно упрощенное описание реальных фактов с искренней на деждой получить быструю практическую выгоду. И следует признать, что все они при упрощен ном мышлении логически легче воспринимались. Но поскольку все эти "поправки" искаженно от ражают существующую в природе реальность, то в конечном итоге при использовании в практике они приводят к обратному и зачастую плачевному результату.

Весь этот процесс "поправок", характеризующих нашу биологию и медицину преимуществен но 40-60-х годов, является отражением процесса разрушения отечественных фундаментальных школ биологов и медиков и замещения их некомпетентными людьми, обладающими низкой куль турой и не прошедшими, подобно выдающимся русским ученым, начиная с М.В. Ломоносова, серьезной научной школы. Сами же школы были разрушены в нашей стране из-за того, что их основатели или представители либо эмигрировали из России, либо были репрессированы, а слабые были деморализованы и выполняли приказы невежд.

Классификация иммунограмм при воспалительном процессе. В основе клас сификации иммунограмм при инфекционных и общих воспалительных процессах, а также процессах отторжения и уничтожения модифицированных или разрушенных тка ней собственного организма (за исключением поражения собственной кроветворной и лимфоидной ткани) лежит общая схема динамики иммунограммы, описанная в п. 6.1.

При классификации иммунограмм мы имеем в виду динамику их изменения в процессе заболевания, а не вид однократно снятой иммунограммы.

В соответствии с преобладанием и длительностью характерных фаз иммунограм мы при воспалительном процессе целесообразно выделить три типа иммунограмм.

I. Нейтрофильно-лимфоцитарный тип. Это классический тип иммунограммы, харак теризующийся наличием выраженных нейтрофильной и лимфоцитарной фаз. Наибо лее часто встречается при гнойно-септических заболеваниях (например, при микробной пневмонии, роже и др.).

II. Нейтрофильный тип. Отличается тем, что в период развернутой клинической карти ны заболевания имеется максимально расширенная по времени нейтрофильная фаза, которая переходит в лимфоцитарную (зачастую весьма слабо выраженную) лишь на этапе выздоровления. Наиболее характерен для инфекционных заболеваний, в кото рых ведущим компонентом являются токсины микроорганизмов (например, дифтерия).

III. Лимфоцитарный тип. В данном случае нейтрофильная фаза сокращена до мини мума, она слабо выражена и часто проявляется лишь в продроме. Основное время за болевания занимает лимфоцитарная фаза. Этот тип иммунограммы характерен для ряда вирусных инфекций, угнетающих нейтрофильный росток кроветворения (корь, грипп и др.).

Большинство заболеваний характеризуется не только определенным типом дина мики изменения иммунограммы, но и усилением работы того или иного звена иммунной системы, что выражается в преобладающем сдвиге одного из показателей иммуно граммы. Приведем наиболее часто встречающиеся сдвиги показателей, которые уточ няют характер иммунограммы того или иного типа. Речь идет о таких сдвигах, которые отличаются от характерных изменений параметров классической иммунограммы в про цессе воспаления (п. 6.2).

1) Эозинофилия (увеличение количества эозинофилов до значений, превышающих норму). Чаще всего появляется на ранних этапах заболевания и в этом случае не мо жет служить признаком "зари выздоровления". Если же появляется на поздних этапах, то бывает существенно выше обычных значений. Обычно соответствует усилению про дукции lgE и характеризует наличие в процессе аллергического компонента. Примера ми заболеваний, иммунограмма которых характеризуется эозинофилией, могут служить туберкулез и шистосомоз.

2) Моноцитоз (длительное и достаточно сильное повышение количества моноцитов, захватывающее основной период клинической картины заболевания). Обычно характе рен для воспалительных процессов с ярко выраженной продуктивной фазой при нали чии выраженного компонента гиперчувствительности немедленного типа (например, туберкулез).

3) Моноцитопения. В отличие от классических изменений иммунограммы, повыше ния количества моноцитов в продолжение всего воспалительного процесса обычно не отмечается. Это характерно для процессов с невыраженной продуктивной фазой вос палительной реакции. Поскольку значения остальных компонентов иммунограммы при этом повышаются, то процентное содержание моноцитов держится на очень низком уровне. Примером может служить иммунограмма при стрептококковой ангине.

4) Плазмоцитоз (появление в иммунограмме значительного числа плазматических клеток). При большинстве воспалительных процессов плазматические клетки в иммуно грамме у взрослых встречаются крайне редко, у детей - несколько чаще. Однако при ряде воспалительных процессов, преимущественно острых инфекций, в связи с резким раздражением лимфоидной ткани отмечается выброс в кровоток значительного коли чества плазматических клеток. Примером этому может служить корь.

5) Резкое увеличение СОЭ. Повышение СОЭ - достаточно постоянный сопутствую щий показатель практически при всех воспалительных процессах. При ряде заболева ний СОЭ достигает очень высоких цифр, до 70 мм/ч, что является их отличительной чертой. Примером может служить узелковый периартериит.

6) Соотношение Тх/Тс, равное или меньшее 1 (при повышенном количестве Т супрессоров). В продолжение ряда воспалительных процессов число Т-супрессоров увеличивается до цифр, превышающих количество Т-хеллеров (например, корь). При подобных заболеваниях снижение соотношения Тх/Тс до значений, меньших 1, весьма частый признак, который в основном не коррелирует с тяжестью процесса, и лишь слишком резкое снижение данного соотношения может свидетельствовать о тяжести заболевания (сравните с динамикой данного соотношения при классическом течении процесса, описанной в п. 6.2, когда любое снижение соотношения Тх/Тс до цифр, меньших 1, свидетельствует о тяжелом течении процесса).

7) Соотношение Тх/Тс, большeе максимального значения нормы (свыше 5). Имеется ряд патологий, при которых в отличие от классической динамики иммунограммы в про должение всего воспалительного процесса имеется повышенное соотношение Тх/Тс за счет уменьшения числа Т-супрессоров. Это наиболее характерно для ряда аутоиммун ных заболеваний, например саркоидоза.

8) Увеличение содержания иммуноглобулинов. Некоторые воспалительные заболева ния характеризуются существенным повышением в крови уровня суммарных иммуног лобулинов или их отдельных субклассов. Примером такого заболевания может служить вирусный гепатит.

9) Слабая реакция иммунограммы на воспалительный процесс. В такой слабо реаги рующей иммунограмме сдвиги показателей классического анализа крови практически отсутствуют, и лишь ряд вновь введенных в лейкограмму параметров указывает на идущий процесс. Это в первую очередь снижение относительного количества Т лимфоцитов, повышение уровня нулевых клеток, снижение ИН. Иммуногрммы, харак теризующиеся подобными сдвигами, встречаются при заболеваниях всех типов, когда имеется "стертое" их течение.

Отдельно стоят группы заболеваний, при которых в иммунограмме периферической крови выявляются в основном слабые сдвиги. К ним относятся локальные воспали тельные процессы (например, в области глаза), в которые вовлечена преимущественно местная система защиты;

воспалительные процессы, вызванные агрессивным началом с низкой степенью иммуногенности (чужеродности) при достаточной его инвазивности (например, многие злокачественные опухоли);

процессы, обусловленные небольшими объемами разрушенных собственных тканей, не рызываюшими сильной ответной реак ции организма (малотравматичные операции).

Приведем в алфавитном порядке перечень некоторых заболеваний, сопровож дающихся реакцией иммунной системы против чужеродного или модифицированного своего и соответственно выраженными изменениями в иммунограмме. Для каждого за болевания приведен общий тип динамики иммунограммы в остром периоде процесса (типы I- III в соответствии с классификацией, даны вне скобок) и наиболее характерные сдвиги отдельных показателей, если таковые четко выявляются (характерные сдвиги 1 9 в соответствии с классификацией даны в скобках).

Оценка слабого типа реакции иммунограммы (9) дана на основании тех отдельных тяжелых случаев заболеваний, при которых сдвиги в иммунограмме были достаточно четкими. Конечно, приведенная здесь классификация недостаточно полна, а для от дельных заболеваний и недостаточно точна, в первую очередь по характерным сдви гам отдельных параметров. Не полон и перечень заболеваний. Если подобная класси фикация окажется жизнеспособной, то ее можно будет в дальнейших изданиях расши рять и уточнять. Здесь же мы ставили задачу максималько упорядочить понимание все го разнообразия иммунограмм с целью упрощения их интерпретации на первом этапе их внедрения в широкую сеть здравоохранения.

Заболевание Тип (характер- Заболевание Тип (ха рактер- ные сдвиги) в ные сдвиги) в иммунограмме иммуно грамме Абсцесс миндалин I (6) Панофтальмит I (2) Абсцесс почки I (6) Паратиф А III (3) Ангина Венсена I Паратиф В III Ангина катаральная I (3) Паротит эпидемический III (2) Ангина фолликулярная, Перелом костей свежий I (9) лакунарная II (3) Периодонтит I (9) Аппендицит гнойный I (3) Перитонит I (6) Астма бронхиальная Пневмония (микробная) I (приступ) I (1, 3, 9) Пневмония (вирусная) III (1,4) Бешенство III (6) Полиартрит инфекционный Ботулизм II (обострение) I (9) Бронхит I Полиомиелит острый III Бруцеллез I (1) Раны, гематомы, особенно Вагинит, вульвит I (9) инфицированные I (9) Гепатит вирусный III (1,6,8) Ревматоидный артрит (острый) I (3,5,7) Герпетическая инфекция III Рожа II Гонорея I (1) Сальпингит I (9) Гранулематоз Вигинера I (2,5,7) Саркоидоз I (2,7) Грипп III (у детей - 4) Сепсис острый I (6) Дизентерия бациллярная III (1,4) Склеродермия I (1,5) Дифтерия II (2) Скарлатина I (1,2,4) Злокачественные ново- Системная красная волчанка образования (кроме (обострение) I (1,5,7) лимфоидных и крове- Столбняк II (1,2) творных органов) Тиреоидит Хашимото I (7) до распада ткани (9) Тиф брюшной III с распадом ткани II (2,5,7 или 6) Тиф возвратный (приступ) I (3) Инфаркт миокарда I Тиф сыпной II (2) Коклюш III (2) Токсикоинфекции кишечные II Конъюктивит I (9) Тонзиллит хронический Корь III (1,6) (обострение) I (9) Краснуха коревая III (2,4) Туберкулез легких, плевры I (1,2) Кровоизлияния во Тромбофлебит I (9) внутренние органы I (3) Узелковый периартериит Лейшманиоз висцеральный III (2) (обострение) I (1,5,7,8) Малярия (приступ) I (2,5,6) Холера II (2,4,8) Мастит I Холецистит, холангит I Мастоидит I Цистит I (9) Менингит эндемический цере- Шистосомоз I (1,6) бральный гнойный I (1,3) Экссудативный плеврит I (1,2,5) Оперативные вмешательства I (малотравма- Эмпиема плевры I тичные 9) Эндокардит I (2) Оспа ветряная III (2,4,9) Язва желудка с воспалением II (6,часто 9) Остеомиелит I (1,2) Ячмень I (9) Отит средний I (9) Панкреатит I Иммунограмма при отсутствии воспалительного процесса. Многочисленные заболевания характеризуются отсутствием воспалительного процесса или другой ре акции иммунной системы, в связи с чем в иммунограмме пациента отсутствуют какие бы то ни было сдвиги, т.е. она "молчит". Целесообразно разделить эти заболевания на 2 группы:

1) Заболевания невоспалительной природы, для которых присоединение воспали тельного компонента нехарактерно. Примером могут служить многие психические за болевания (шизофрения и др.).

2) Заболевания невоспалительной природы, к которым как осложнение основного заболевания достаточно часто присоединяется воспалительный компонент. Примера ми могут служить дискинезия, камни желчного пузыря, часто сопровождающиеся вос палением (холецистит и холангит). Регулярное определение иммунограммы у больных этой группы дает возможность своевременно выявить и предотвратить воспалитель ные осложнения.

Приведем краткий перечень заболеваний, в патогенезе которых не участвует им мунная система, в связи с чем нет сдвигов в иммунограмме, с указанием отсутствия (1) и возможного наличия (2) воспалительных осложнений.

Заболевание Воспалительные Заболевание Воспалительные осложнения осложнения Аденоиды 1 Дискинезия желчного пузыря Алкогольный цирроз печени 1 Дискинезия кишечника Аневризмы сосудов 1 Желчекаменная болезнь Болезнь Меньера 1 Искривление носовой перегородки Бронхоэкстазы первичные 2 Катаракта глаза Варикозное расширение вен 2 Мочекаменная болезнь Вывих бедра врожденный 1 Ожирение Геморрой 2 Параличи Гемофилия 1 Психозы Гипертоническая болезнь 1 Радикулиты Гипотония 1 Сахарный диабет Глаукома 1 Стенокардия Грыжа 1 Дивертикул кишечника 7.0. Глава ИММУНОГРАММА ПРИ ПАТОЛОГИЯХ И АТИПИЯХ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ В предыдущих главах мы рассматривали иммунограмму у людей с нормальной иммунной истемой как в периоде спокойного ее функционирования (клинически здоро вые люди), так и при ее активной работе в процессе защиты организма от чужеродного или модифицированного и нежизнеспособного своего, т.е. при воспалительной реакции организма. В данной главе рассматриваются особенности иммунограммы у людей с нарушениями в самой иммунной системе и атипиями ее функционирования, вызванны ми различными причинами. В целом такие нарушения охарактеризованы в ч. 1 гл. 1.

Приведем более подробную классификацию патологий и атипий функционирования иммунной системы, которые находят свое отражение в характере иммунограммы.

1) Инфекции, имеющие местом приложения ИКК и органы их образования (имму нопатологии инфекционной природы).

2) Лейкопролиферативные неопластические заболевания.

3) Врожденные генетические дефекты иммунной системы.

Дефекты иммунной системы (органические и функциональные - как врожденные, так и приобретенные) встречаются относительно редко среди всех патологий, при ко торых включается ее работа. Многие из них проявляются в клинически выраженной не достаточности функционирования иммунной системы далеко не всегда или не сразу, т.е. успешно компенсируются ею самой. Мы уже указывали на то, что в условиях воспа лительного процесса иммунная система работает преимущественно нормально. Одна ко нередко и в этом случае при высокой активности чужеродного наступает момент ис тощения и временной декомпенсации ее функционирования, т.е. развивается иммун ная недостаточность. И, конечно, развитие иммунной недостаточности чаще происхо дит в тех случаях, когда иммунная система имеет дефекты, даже компенсированные.

Поэтому применение термина "врожденная или приобретенная иммунная недостаточ ность", принятое в иммунологической литературе для обозначения наличия дефектов в иммунной системе, явно неудачно. Целесообразно иметь два принципиально разных термина:

а) дефект иммунной системы (компенсированный или некомпенсированный, врожденный или приобретенный) б) иммунная недостаточность (ареактивность, вызванная истощением, токси ческим подавлением функции и др.), которая может иметь стойкий стереотипный характер или временные проявления.

Не вызывает сомнений, что любые дефекты иммунной системы приводят в той или иной степени к ухудшению конечного эффекта ее функционирования. Иными словами, наличие иммунодефекта повышает вероятность срыва работы иммунной системы, яв ляясь фактором риска развития иммунной недостаточности организма. И если срыв происходит, то течение воспалительного процесса становится атипичным, а само вос паление будет вызываться возбудителями с низкой патогенностью, оппортунистической флорой. Кроме того, у подобных индивидов повысится частота возникновения воспали тельных процессов, поскольку для начала процесса в условиях иммунной недостаточ ности требуется минимальная доза инфекта в сочетании с действием минимальных по силе внешних неблагоприятных факторов. Вместе с тем при многих иммунодефектах нередко происходит достаточно полная, а иногда и практически постоянная и надежная функциональная компенсация имеющегося дефекта за счет усиления функционирова ния неповрежденных звеньев или компонентов иммунной системы.

4) Аллергические и аутоиммунные заболевания иммунной системы.

5) Атипичность функционирования или иммунная недостаточность, обусловленная поражением иммунной системы, вызванным физическими или химическими воздейст виями на организм.

6) Атипичность функционирования иммунной системы на фоне изменения метабо литической активности организма, вызванной нарушениями гормональной, сердечно сосудистой и других систем, а также дефектом питания.

7) Физиологическая атипичность функционирования иммунной системы в разных возрастных периодах, в условиях беременности, при стрессе, в экстремальных услови ях и т.д.

8) Атипичность функционирования иммунной системы в условиях угнетения и ис тощения ее резервов при тяжелых воспалительных процессах.

Если первые пять типов патологий и атипий отражают поломки и нарушения им мунной системы, вызванные внутренними и внешними причинами, то пункты 6-8 отра жают скорее особенности функционирования иммунной системы в тяжелых условиях или при высоких нагрузках, которые могут приводить к временной недостаточности ее функционирования. Во всех случаях соответствующие изменения физиологического баланса иммунной системы приводят к определенным специфическим сдвигам показа телей иммунограммы, которые характеризуют каждую из перечисленных иммунопато логий и, следовательно, служат их дифференциальной диагностике. В случае возник новения воспалительного процесса динамика изменения такой специфической иммуно граммы будет в той или иной степени искаженной, атипичной, и это необходимо четко помнить при использовании ее для составления прогноза у этих больных. Если же вос палительное заболевание протекает на фоне развившейся (в результате дефекта им мунной системы или различных воздействий) иммунной недостаточности, то динамика иммунограммы будет еще более искаженной и ее интерпретация для прогнозирования течения заболевания будет иметь более существенные отличия от схем, описанных нами выше для нормального течения воспалительной реакции в организме.

Интерпретация иммунограммы при различных патологиях и атипиях функциониро вання иммунной системы помогает в решении задач более широкого круга, нежели при нормальном ее функционировании. К ним относятся 4 основные задачи.

1) Диагностика и дифференциальная диагностика иммунопатологических за болеваний.

2) Прогнозирование течения воспалительного процесса и эффективности ле чебных мероприятий у людей с дефектной, но функционально компенсирован ной иммунной системой.

3) Раннее выявление формирования в организме иммунной недостаточности.

4) Прогнозирование течения воспалительного процесса и эффективности ле чебных мероприятий у больных с развитой иммунной недостаточностью ("ком прометированных хозяев").

Решить каждую из указанных задач иммунограмма поможет врачу не при всех патоло гиях и атипиях, но для правильного их решения необходимо четко знать, при каких за болеваниях они могут быть поставлены и каким образом решены.

7.1. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ТИПОВ ПАТОЛОГИЙ И АТИПИЙ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ Перед тем как рассмотреть основные задачи, решаемые иммунограммой, необхо димо подробнее охарактеризовать каждый вид патологий и атипий функционирования иммунной системы.

7.1.1. ИММУНОПАТОЛОГИИ ИНФЕКЦИОННОЙ ПРИРОДЫ Эти заболевания вызываются преимущественно вирусами, тропными к крове творной и лимфоидной ткани, к отдельным типам ее клеточных элементов. Группа лимфопролиферативных заболеваний может быть вызвана вирусом Эпштейна-Барр (лимфома Беркитта, инфекционный мононуклеоз), цитомегаловирусом (посттрансфу зионный синдром, патологии новорожденных), вирусом типа Коксаки (острый инфекци онный лимфоцитоз).

В качестве примера рассмотрим одно из этих заболеваний - инфекционный мононук леоз, при котором вирус поражает преимущественно В-лимфоциты, вызывая бурную пролиферацию и бласттрансформацию всего лимфоидного ростка ИКК с преобладани ем Т-супрессоров.

Инфекционный мононуклеоз часто имеет доброкачественное течение, особенно в детском возрасте, когда нередко имеется "стертое" течение и заболевание диагности руется лишь по характерной иммунограмме. Инфекционные осложнения при данном заболевании не столь часты (до10-15% случаев) и встречаются обычно лишь при тяже лом течении основного заболевания, когда развивается иммунная недостаточность.

Приведем основные воспалительные осложнения в порядке снижения частоты встре чаемости: ангина Венсена, заглоточный абсцесс, гингивит, конъюктивит, миокардит, пневмония, менингит, энцефалит.

Группа лимфодепрессивных патологий вызывается вирусами иммунодефицита че ловека (ВИЧ). К ней относится синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

ВИЧ поражает преимущественно Т-хелперы, в которых он размножается, вызывая их разрушение. В результате развивается иммунная недостаточность организма, ве дущая к снижению его защитных сил, чем и определяется основной симптомокомплекс заболевания.

В настоящее время считается, что большинство людей, зараженных ВИЧ, заболе вают СПИДом или СПИДо-подобным комплексом - пре-СПИДом. При развернутой кар тине заболевания отмечается крайне высокий процент смертности. Непосредственной причиной летального исхода являются различные воспалительные заболевания и зло качественные опухоли. Первые вызываются преимущественно различными оппортуни стическими формами микроорганизмов, опухолевые заболевания текут атипично, с вы раженным злокачественным развитием, активным метастазированием.

7.1.2. ЛЕЙКОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ НЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ К этому типу заболеваний относится большая группа онкологических процессов, затрагивающих непосредственно различные ростки лейкоцитов.

Часть патологий этой группы, для которых четко доказана вирусная этиология, во шла в предыдущую группу заболеваний (например, лимфома Беркитта). Не исключено, что и другие патологии этой группы имеют вирусную природу возникновения. Это ука зывает на условность принятой нами классификации.

Все заболевания этой группы связаны с неконтролируемой пролиферацией тех или иных атипичных клонов ИКК и заполнением этими клетками стромы лимфоидных и кро ветворных органов с последующим выбросом их в кровоток. Эти модифицированные или трансформированные клетки существенно искажают формулу иммунограммы пе риферической крови, поскольку зачастую они морфологически неотличимы от нор мальных клеток крови. В то же время активность и количественный состав нормальных ИКК существенно изменяются, поскольку иммунная система, с одной стороны, подав ляется вследствие замещения в органах кроветворения нормальных клеток патологи ческими неопластнческими клетками (особенно если процесс имеет диффузный харак тер, распространяясь по всем лимфоидным органам), с другой-вследствие реакции ИКК на неопластический клон клеток, а также из-за угнетения их активности токсическими веществами, выделяемыми неопластическими клетками. Поэтому все указанные забо левания с той или иной частотой отягощаются развитием иммунной недостаточности, проявляющейся в частом возникновении разнообразных воспалительных заболеваний и нарушении иммунных реакций с развитием аутоиммунных процессов.

К группе иммунопатологий этого типа в первую очередь необходимо отнести:

1) Острые лейкозы (лимфобластный, плазмобластный, монобластный, промиело цитарный, миелобластный, эритромиелоз);

2) Хронические лейкозы (миелолейкоз, моноцитарный лейкоз, лимфолейкоз);

3) Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина);

4) Парапротеинемические гемобластозы (генерализованная плазмоцитома - мие лома, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь легких цепей).

Каждое из приведенных заболеваний имеет широкий спектр случаев, различаю щихся по степени злокачественности течения, генерализации процесса и интенсивно сти развития иммунной недостаточности с вовлечением воспалительных и аутоиммун ных заболеваний. На первых этапах развития лейкопластических процессов иммунная система в общем не страдает, а если воспалительные процессы и возникают, то текут в соответствии со стандартной клинической картиной, и лишь в иммунограмме выявля ются существенные атипичные отклонения, которые зачастую и заставляют впервые предположить наличие тех или иных лейкопролиферативных процессов, до того клини чески не проявлявшихся.

Лейкопролиферативные заболевания сопровождаются угнетением иммунной сис темы, отличающимся при разных заболеваниях по скорости развития и глубине. В свя зи с этим при многих неопластических лейкопролиферативных процессах (в первую очередь хронических лимфолейкозах, лимфогранулематозе) гибель больных наступает из-за инфекционных и воспалительных осложнений. На фоне присоединившейся ин фекции проходит также терминальный период острых лейкозов. Инфекционные ослож нения являются важным компонентом и всех остальных лейкопролиферативных забо леваний.

Для каждого типа этих заболеваний характерен тот или иной тип воспалительных осложнений, вызываемых преимущественно определенными микроорганизмами. Так, для лимфогранулематоза характерны в основном вирусные инфекции (герпес), тубер кулез, токсоплазмоз, грибковые инфекции типа кандидоза. При хроническом лимфо лейкозе встречаются чаще бактериальные инфекции с локализацией в бронхолегоч ной, мочеполовой системах и коже, реактивируются старые бациллярные очаги.

Все эти заболевания текут атипично, с несвойственной для нормального организма генерализацией. Прогнозирование их течения очень важно для клинициста. Тяжесть течения этих воспалительных осложнений определяется степенью угнетения иммунной системы. Наиболее тяжело они текут у больных лейкопролиферативными неоплазма ми, причем не только и не столько из-за развития самого злокачественного процесса, сколько из-за иммуносупрсссируюшего влияния различных химических и физических методов, применяемых для лечения больных, при которых уничтожению неопластиче ских клеток сопутствует подавление иммунной системы. Следовательно, анализ глуби ны подавления иммунной реакции организма по иммунограмме крайне важен для эф фективного лечения больных лейкопролиферативными заболеваниями.

7.1.3. ВРОЖДЕННЫЕ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ Наиболее широко распространенное название этих дефектов - первичные имму нодефициты. Термин "первичные иммунодефициты", на наш взгляд, неконкретен, по скольку, с одной стороны, он имеет слишком узкое значение, а с другой - ему придается слишком широкое значение. Узкое - в силу ограниченности слова "дефицит", означаю щее лишь недостаток, нехватку чего-либо. Широкое - потому, что под этим термином понимают развившееся заболевание, связанное с наличием дефекта. На наш взгляд, термин "дефект иммунной системы генетический" (ДИСГ) более приемлем. Во-первых, потому, что охватывает более широкий спектр возможных врожденных нарушений ком понентов иммунной системы, а не только дефициты. Во-вторых, потому, что мы не бу дем подразумевать под ним обязательного наличия заболевания, ибо часто врожден ный дефект не приводит к развитию недостаточности или дефекта функционирования иммунной системы вследствие его эффективной компенсации перераспределением в работе компонентов иммунной системы.

ДИСГ как следствие мутационных процессов и пороков развития организма встре чаются крайне редко (от 6 до 20 тяжелых ДИСГ на миллион человек). Частота таких дефектов возрастает пропорционально повышению уровня воздействия неблагоприят ных внешних мутаци- онных факторов (таких, как радиация), особенно в периоде эмбрионального развития.

Около трети всех ДИСГ передается по наследству преимущественно как сцепленная с полом патология. Многие из них связаны с другими врожденными аномалиями, такими, как карликовый рост, заячья губа, аномалии сердечно-сосудистой системы и многие дру гие.

Среди ДИСГ большинство (от 50 до 75%) составляют дефекты глобулинопродук ции, которые зачастую не приводят к развитию иммунной недостаточности (особенно это относится к дефекту продукции lgA, который по частоте встречаемости составляет более половины всех случаев дефектов глобулинопродукции). Тяжелые комбинирован ные ДИСГ, при которых в абсолютно подавляющем большинстве случаев проявляется иммунная недостаточность, составляют, по разным данным, от 10 до 25% всех встре чающихся ДИСГ. Дефекты Т-клеток встречаются приблизительно в 10% случаев ДИСГ.

Весьма редки дефекты фагоцитоза и комплемента - 1-3% случаев ДИСГ (Вельтищев, 1984).

Выявление людей с ДИСГ и дифференциальная диагностика существенно облег чаются при наличии у них клинических проявлений иммунной недостаточности (Хаха лин и др., 1986). Специфика развивающихся инфекций, в том числе тип вызвавшей их микрофлоры, типы онкологических заболеваний дают основание клиницисту предполо жить характер ДИСГ.

Приведем примеры специфики инфицирования микроорганизмами, которые могут указывать на наличие у пациента тех или иных ДИСГ (Хейуорд, 1989):

Микроорганизмы Характер ДИСГ Бактерии Staphylococcus aureus Уничтожение бактерий Staphylococcus Антитела, СЗ Neisseria С6-С Salmonella (хроническое носительство) lgA БЦЖ (диссеминация) Клеточный иммунитет Грибы Candida Клеточный иммунитет Aspergillus spp. Хронический гранулематоз Простейшие Pnеumocystis carinii Клеточный иммунитет Giardia Lamblia Антитела Вирусы Вакцинальный полимиелит Антитела Variella pneumonia Клеточный иммунитет Цитомегаловирус Клеточный иммунитет При отсутствии клинических проявлений иммунной недостаточности ДИСГ выяв ляются лишь на основании лабораторных исследований.

7.1.4. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ И АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ Эта группа заболеваний включает в первую очередь две наиболее часто встре чающиеся патологии: иммунный агранулоцитоз и иммунную амнезию.

Иммунный агранулоцитоз был впервые описан в 1933 г. как реакция организма на длительный прием амидопирина (Бриллиант, Воробьев, 1979). Впоследствии он был обнаружен и при использовании других лекарств. В основе данной патологии лежит об разование антител к лекарственным препаратам, присоединяющимся к белкам в каче стве гаптенов (лейкоагглютининов, лейколизинов). Образование на поверхности грану лоцитов комплексов антитело- гаптен приводит к разрушению этих клеток.

Список препаратов, способных часто вызывать гаптеновый иммунный агранулоцитоз, весьма широк. В него входят сульфаниламиды, иммуномодулятор левамизол, ацетилсалициловая ки слота, барбитураты, ряд антибиотиков (некоторые из них, например левомицетин, вдобавок угне тают нормальное кроветворение). Все указанные препараты нередко могут длительно прини маться без осложнений. Однако в определенный момент к ним может развиться гиперчувствитсльность, которая быстро приводит к час- тичному или полному агранулоцитозу. В других случаях агранулоцитоз может развиться вскоре после начала приема препарата. Поэтому препараты, наиболее часто вызывающие агранулоци тоз, должны применяться под постоянным контролем содержания в крови нейтрофилов.

Отмена препарата, вызвавшего агранулоцитоз, обычно ведет к достаточно быстрому восста новле-нию уровня гранулоцитов (уже через 3-5 сут). В это же время обычно наблюдается и пе релом в течении воспалительного осложнения. Однако после отмены препаратов, длительно за держивающихся в организме (например, фенилбутадиона и его производных), агранулоцитоз может держаться до 2 нед, что ведет к утяжелению течения воспалительных осложнений.

Другим вариантом агранулоцитоза является аутоиммунный, который нередко воз никает на фоне заболеваний (хронического лимфолейкоза, системной красной волчан ки и др.). В этом случае агранулоцитоз часто бывает умеренным, нередко ему сопутст вует тромбоцитоз и аутоиммунный лизис эритроцитов.

Иммунная амнезия характеризуется периодической абсолютной лимфопенией, обусловленной появлением лимфоцитотоксических антител. При этом состоянии отме чают резко пониженный вторичный иммунный ответ (снижение кожной реакции на по вторное введение динитрохлорбензола). Часто иммунная амнезия утяжеляет состоя ние больного с синдромом Вискотта-Олдрича.

7.1.5. АТИПИЧНОСТЬ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ И ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ПОРАЖЕНИЕМ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ Атипичность функционирования и даже иммунную недостаточность могут вызвать воздействия самой разной природы: ионизирующая радиация (лучевая болезнь), тер мические и химические ожоги (ожоговая болезнь), химические препараты, в том числе боевые отравляющие вещества, тяжелые металлы, лекарства (в первую очередь анти метаболиты, кортикостеронды, многие антибиотики) (Петрова, 1981). Скорость и глуби на развития иммунной недостаточности под влиянием указанных факторов зависят от дозы воздействия и от индивидуальной чувствительности человека.

Малые дозы радиации, кортикостероидов (как, впрочем, и других препаратов) вызывают стимуляцию иммунной системы, о чем свидетельствует и иммунограмма (появляется слабый лейкоцитоз, повышается количество Т- и В-лимфоцитов и т.д.). Большие дозы угнетают компо ненты иммунной системы, что приводит к развитию иммунной недостаточности и, как следствие, к возникновению воспалительных осложнений. Характер воздействия оказывает наиболее силь ное влияние на специфичность реакции иммунной системы начиная со средних доз (малые дозы любых воздействий влияют в основном однотипно).

Остановимся на некоторых заболеваниях, связанных с химическими и физическими воздействиями, более подробно.

Цитостатическая болезнь представляет собою полисиндромное заболевание, вы званное воздействием на организм различных цитостатических факторов (как цитоста тических препаратов, так и радиоактивного облучения). Различают острое заболева ние, возникающее в результате однократного или многократного получения массиро ванной дозы воздействия, и хроническое, начинающееся при длительном получении небольших доз.

При ожоговой болезни развитие иммунной недостаточности определяют в пер вую очередь токсические компоненты разрушенных тканей, скопление гуморальных и клеточных факторов в очаге некроза, угнетающее действие на лимфоидные клетки кор тикостероидных гормонов (концентрация которых повышается в результате ожогового шока). На скорость развития и глубину иммунной недостаточности большое влияние оказывает тяжесть ожога. Следует заметить, что небольшие локальные ожоги (1 степе ни), так же как и малые дозы других воздействий, вызывают лишь стимуляцию иммуно генеза со сдвигами в иммунограмме, аналогичными сдвигам на первых этапах клиниче ской картины острого воспалительного процесса.

7.1.6. АТИПИЧНОСТЬ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ НА ФОНЕ ИЗМЕНЕНИЯ МЕТАБОЛИТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА Для нормальной пролиферации и дифференцировки клетки должны полноценно обеспечиваться энергией и строительными материалами при их эффективной метабо литической переработке. Это положение распространяется на все клетки организма и в особенности на активно пролиферирующие и функционирующие, какими являются ИКК.

В связи с этим дефекты питания, снабжения органов кислородом и различными химическими соединениями, а также снижение метаболитической активности из за дефектов гормонального фона приводят к подавлению функционирования иммунной системы, что отражается на иммунограмме. Такое подавление функ ционирования иммунной системы нередко влечет за собой развитие иммунной недостаточности. С другой стороны, повышенный уровень метаболизма, в частности за счет гиперпродукции в организме гормонов (в первую очередь гормонов щитовид ной железы), излишне стимулирует функционирование ИКК, что также находит свое от ражение в иммунограмме. Повышенная активность ИКК может приводить к атипичным иммунным реакциям, а в конечном итоге - также к развитию иммунной недостаточности организма.

7.1.7. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АТИПИИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ При обсуждении нормы иммунной системы мы указывали на существенные разли чия нормативов иммунологических параметров на разных этапах и при различных ус ловиях жизни. Эти различия отражают приспособление иммунной системы к физиоло гическому периоду функционирования организма в течение жизни, биоритмическим ко лебаниям, многообразным нагрузочным факторам. Они могут быть весьма существен ными, что необходимо учитывать при интерпретации иммунограммы в условиях разви тия воспалительного процесса.

На первых этапах жизни человека иммунная система только формируется, но, не смотря на это, она должна полноценно осуществлять защиту. В старческом возрасте во всех системах организма, в том числе иммунной, развиваются дегенеративные процес сы, но и здесь в большинстве случаев иммунная система адаптируется и успешно вы полняет свои функции. То же самое относится и к другим естественным физиологиче ским состояниям организма, не выходящим за пределы допустимого. Примером может служить беременность, при которой иммунная система имеет повышенную нагрузку, выполняя функцию элиминации чужеродных для матери продуктов, поступающих через плаценту. В разные времена года для человека наступают относительно неблагоприят ные периоды (весенний и осенний десинхронозы), связанные с биоритмами, авитами нозом, переохлаждениями и пр., что также требует определенной перестройки иммун ной системы. Человек нередко попадает в стрессовые ситуации, часто длительные, он может находиться в экстремальных условиях, и к этому также должна приспособиться иммунная система. В последние годы большое количество людей сталкиваются с по вышенным содержанием токсических веществ в продуктах питания, воздухе промыш ленных городов, воде, к чему организм большинства из них более или менее успешно приспосабливается. Во всех указанных, а также других случаях успешная адаптация иммунной системы приводит к тем или иным изменениям баланса ее компонентов, что находит свое отражение в характере иммунограммы.

Вместе с тем ни в коем случае нельзя забывать, что указанные физиологические нагрузки, усиливая напряженность работы иммунной системы, повышают риск развития у индивида иммунной недостаточности (Казначеев, 1980;

Лозовой, Шергин, 1981).

7.1.8. АТИПИЧНОСТЬ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ В УСЛОВИЯХ УГНЕТЕНИЯ И ИСТОЩЕНИЯ ЕЕ РЕЗЕРВОВ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ Описывая динамику изменения иммунограммы в течение воспалительного про цесса, мы постоянно обращали внимание читателей на сдвиги иммунограммы, харак теризующие неблагоприятное развитие воспалительного процесса. Все эти сдвиги мо гут указывать и на развитие иммунной недостаточности. Иными словами, изменения иммунограммы, указывающие на неблагоприятное течение воспалительного процесса, могут отражать не только утяжеление основного процесса, но и возникновение супер инфекции, текущей атипично. Среди инфекционных воспалительных процессов имеют ся определенные нозологии, при которых иммунная недостаточность может возникать наиболее часто. К ним относятся корь, скарлатина, грипп и др. Во всех случаях возник новения на фоне воспалительного процесса суперинфекции имеется существенная ве роятность наличия у данного пациента иммунной недостаточности. Кроме того, в ре альной жизни мы часто сталкиваемся с множеством внешних и внутренних факторов, усиливающих возможность развития у пациента иммуной недостаточности: истощение больного, его возраст, экстремальные условия существования в период развития забо левания, дефицит витаминов, беременность, длительные интоксикации в связи с не благоприятным экологическим окружением.

Применение цитостатических лечебных мероприятий (например, облучения, гор мональных и других препаратов) для купированна основного заболевания (злокачест венного роста, аутоиммунного заболевания, тяжелого аллергического заболевания), длительное применение самых разных препаратов в совокупности с основным патоло гическим процессом могут приблизить пациента к порогу развития иммунной недоста точности.

7.2. ВОЗМОЖНОСТИ ИММУНОГРАММЫ ПРИ РЕШЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ЗАДАЧ 7.2.1. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Применение иммунограммы для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний врачу наиболее знакомо и близко. Важно только помнить, что от иммуно граммы можно ждать помощи только в том случае, когда эта задача ставится не для всех воспалительных заболеваний, а для определенного их круга - иммунопатологий. И даже при правильной постановке эта задача может быть успешно решена только при использовании иммунограммы в совокупности с клинической картиной заболевания. В данном разделе мы конкретизируем возможности иммунограммы для решения этой за дачи в применении к перечисленным выше иммунопатологиям.

Иммунопатологии инфекционной природы.

Сдвиги в иммунограмме при инфекционном мононуклеозе служат четким диагно стическим критерием как для диагностики, так и для дифференциальной диагностики заболевания, что особенно важно в случае возникновения инфекционного мононуклео за на фоне других заболеваний.

В характерных случаях инфекционного мононуклеоза в иммунограмме отмечается высокий лейкоцитоз, достигающий в разгаре заболевания 30-80 х 10 9/л. Относитель ное (а иногда и абсолютное) количество нейтрофилов резко снижено. Относительное число базофилов слабо увеличено (до 2-3%), абсолютное (за счет лейкоцитоза) увели чено резко. Относительное количество эозинофилов снижено, абсолютное - повышено.

На этапе выздоровления уровень эозинофилов повышается до 10-15% параллельно со снижением количества лейкоцитов.

Наиболее характерным признаком заболевания является увеличение количества лимфоцитов до 40-50% преимущественно за счет Т-лимфоцитов, а точнее - Т супрессоров. Поэтому соотношение Тх/Тс уменьшается до 1 и ниже. Наиболее патог номоничным признаком является наличие в крови больших мононуклеаров, напоминающих бласты, в которые превра щаются лимфоциты в реакции бласттрансформации с митогенами, и раздраженных моноцитов.

Активированные лимфоциты составляют в разгар заболевания свыше 20% всех ядро содержащих клеток крови и имеют преимущественно маркеры В-лимфоцитов. Относи тельное количество обычных моноцитов не увеличено или даже снижено, хотя абсо лютное их число из-за лейкоцитоза резко повышено.

В тяжелых случаях заболевания (особенно у детей) появляются единичные плаз матические клетки (до 1-1,5%), что указывает на резкое повышение их количества в кровотоке. Содержание иммуноглобулинов обычно возрастает преимущественно за счет lgA, в меньшей степени - за счет lgG и становится максимальным ко второй неделе заболевания.

Для дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза патогномонич ной является триада, выявляющаяся практически во всех, даже стертых случаях забо левания:

1) наличие бластоподобных мононуклеаров;

2) повышение количества Т-лимфоцитов;

3) увеличение числа Т-супрессоров по отношению к Т-хелперам.

Именно эта триада позволяет отличать инфекционный мононуклеоз в сложных случаях при отрицательной реакции Пауля-Буннеля (свыше 10% случаев) и нехарак терной клинической картине от других заболеваний, при которых также могут появлять ся бластоподобные мононуклеары (инфекций, вызванных цитомегаловирусом, ряда других вирусных инфекций - герпеса, ветряной оспы, вирусной пневмонии, паротита, сверхчувствительности к некоторым препаратам и, наконец, начальных стадий лейко за).

Сдвиги в иммунограмме при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД) имеют высокий диагностический потенциал не только в условиях развитого заболева ния СПИД, но и при носительстве ВИЧ.

В период развитой картины СПИДа в интервалах между суперинфекциями и при отсутствии опухолевого роста иммунограмма характеризуется низким содержанием лейкоцитов за счет резкого снижения количества лимфоцитов (до 8-10%). Абсолютное содержание в крови других ИКК практически не меняется, из-за чего формула лейкоци тов отличается от обычной (лимфоциты 8-10%, моноциты 10-15%, нейтрофилы без сдвига влево до 80%, эозинофилы до 10%, базофилы до 2%). Уровень иммуноглобули нов находится в пределах нормы или повышен преимущественно за счет lgG, lgA, lgE.

Патогномоничные сдвиги иммунограммы касаются изменений субпопуляционного состава лимфоцитов. Снижение относительного и абсолютного содержания лимфоци тов происходит за счет уменьшения количества Т-лимфоцитов, конкретно - Т-хелперов.

Поэтому соотношение Тх/Тс составляет обычно ниже 1 - до 0,1. Абсолютное содержа ние В-лимфоцитов не изменено, а относительное даже повышено.

В начальных фазах заболевания, на стадии пре-СПИД, а зачастую и в латентном периоде заболевания в иммунограмме отмечается снижение относительного количест ва Т-лимфоцитов за счет Т-хеллеров при невысоком уровне (%) суммарных лимфоци тов и нормальном содержании лейкоцитов. При развитии синдрома наблюдается про грессирующее уменьшение уровня Т-клеток за счет Т-хелперов, влекущее за собой снижение содержания суммарных лимфоцитов и лейкоцитов.

Наиболее важным диагностическим признаком СПИДа является уменьшение соот ношения Тх/Тс. Значимость этого симптома резко возрастает при соответствующих анамнестических данных, первых стертых клинических предшественниках (слабости, ночных потах, похудании, особенно при лимфоаденопатии). Необходимо подчеркнуть, что в условиях носительства ВИЧ, еще до появления любых клинических признаков за болевания СПИДом, если пациент заболевает любым, даже нетяжелым, воспалитель ным заболеванием, в иммунограмме при наличии изменений, характерных для обычно го воспалительного процесса, часто обнаруживается снижение соотношения Тх/Тс до значений, меньших 1, за счет слабого уменьшения количества Т- хелперов и увеличения числа Т-супрессоров при невысоких значениях суммарных лимфоцитов и Т-клеток. Конечно, подобные изменения могут встречаться и при тяжелом течении любого воспалительного процесса. Но если эти сдвиги появляются на фоне нетяжелого воспалительного процесса, у данного пациента можно предположить носительство ВИЧ. Поэтому сыворотка такого пациента должна обязательно направляться на серо логический контроль.

Лейкопролиферативные неопластические заболевания.

Практически для всех этих заболеваний иммунограмма периферической крови яв ляется важнейшим инструментом диагностики и дифференциальной диагностики, по скольку несет в себе патогномоничные критерии. Сопряженные с этими признаками другие, сопутствующие изменения иммунограммы увеличивают их значимость. Однако на начальных стадиях заболевания, когда диагностика особенно важна, эти патогномо ничные признаки могут отсутствовать, и тогда диагноз ставят на основании картины клеток из пунктата костного мозга или лимфоидных органов, в которой удается найти специфические клеточные элементы, еще не выбрасываемые в кровоток в достаточ ном количестве. Основой диагностики начинающегося неопластического лейкопроли феративного процесса у пациента нередко могут служить особенности динамики имму нограммы, касающиеся в первую очередь перерожденного клона клеток, проявляю щиеся у пациента в период течения сопутствующего воспалительного процесса и после его окончания. Количественное нарастание в иммунограмме диагностически важных признаков дает возможность врачу осуществлять контроль за развитием патологиче ского процесса, наступлением ремиссии и эффективности специфических лечебных мероприятий, конечно, на фоне динамики клинической картины.

Острые лейкозы характеризуются независимо от типа заболевания наличием в формуле крови типичных бластных клеток (что является главным патогномоничным признаком заболеваний этой группы) при отсутствии промежуточных клеточных форм дифференцировки и непосредственном увеличении количества зрелых форм клеток неопластически перерожденного клона.

В зависимости от типа острого лейкоза в крови увеличивается количество тех зре лых клеток, росток которых неопластически перерожден, - нейтрофилов, моноцитов, плазматических клеток, лимфоцитов (чаще - В-лимфоцитов, реже - Т-лимфоцитов, еще реже нулевых клеток). Относительно зрелые формы этих клеток имеют обычно ати пичное строение, дефектный или слабо выраженный рецепторный поверхностный ап парат.

На ранних стадиях заболевания часто встречаются алейкемические формы с низ ким содержанием в крови лейкоцитов и настолько незначительным количеством бла стов, что наличие их удается выявить лишь в мазке лейкоконцентрата клеток. При про грессии процесса, когда содержание лейкоцитов в крови обычно резко повышается, а уровень бластов становится весьма высоким (до 80% всех клеток), постановка диагно за по иммунограмме крови не представляет трудностей.

Для иммунограммы больных хроническим лейкозом характерен резкий лейкоци тоз (даже в начале болезни более 20 х10 9 /л, а в разгаре заболевания - 200-500 х 10 /л за счет метаплазированного ростка клеток. В лейкоцитарной формуле тип метапла зированных клеток становится превалирующим. Эти клетки атипичны даже морфологи чески. Так, лимфоциты при лимфолейкозе обладают повышенной хрупкостью (это про является в процессе приготовления мазка крови, когда из целых лимфоцитов образу ются так называемые тени ядер Гумпрехта). В формуле выявляется значительное ко личество юных форм всех уровней созревания. Однако бластных форм клеток обычно не встречается, за исключением некоторых случаев в терминальной фазе заболевания.

Это является кардинальным отличием хронического лейкоза от острого.

Указанный сдвиг в иммунограмме имеет большое значение для постановки диагно за заболевания. Однако окончательный диагноз можно все же поставить (за исключе нием наиболее выраженных случаев) в результате исследования материала биопсии костного мозга на основании определения зарастания его метаплазированным ростком клеток на 20-99 %. Это связано с необходимостью дифференциальной диагностики ис тинных лейкозов и имитирующих их незлокачественных лимфореативных состояний (Кассирский, Алексеев, 1948).

Каждый вид хронического лейкоза (миелоцитарный, моноцитарный, лимфоцитарный) имеет вдобавок к преимущественному развитию того типа клеток, который затронула метаплазия, свои характерные признаки в иммунограмме.

При миелолейкозе на фоне преобладания нейтрофильного ряда клеток в крови обычно имеется значительное количество юных форм. Во многих случаях повышается относительное и абсолютное количество базофилов. У других больных увеличивается относительное количество эозинофилов (до 10%) и соответственно резко повышается их абсолютное содержание. Обычно эти клетки присутствуют только в зрелых формах, что свидетельствует о реактивном повышении их количества, а не метаплазии (в отли чие от крайне редко встречающихся случаев миелолейкоза, идущего преимущественно по базофильному или эозинофильному типу, когда в формуле крови присутствуют юные формы этих клеток).

При моноцитарном лейкозе в крови до 60-80 % всех клеток составляют моноци ты, при этом юных форм данных клеток обычно бывает мало. Характерно резкое по вышение СОЭ. Как в сыворотке крови, так и в моче в 10-100 раз повышается содержа ние лизоцима, чего обычно не бывает при хронических воспалительных процессах, со провождающихся моноцитозом (например, при туберкулезе).

Хронический лимфолейкоз сопровождается увеличением числа лимфоцитов, при этом значительное количество юных форм (так же как и бластных) бывает обычно лишь в терминальной фазе. Для мазка крови характерно высокое количество теней Гумпрех та. На ранних этапах заболевания в крови обычно увеличивается содержание имму ноглобулинов всех классов, на высоте процесса наступает гипогаммаглобулинемия, чаще по lgM и lgA, реже - по lgG. В терминальной фазе имеется снижение уровня им муноглобулинов всех классов. Указанные изменения характерны для всех типов хрони ческого лимфолейкоза.

На практике встречается преимущественно тип хронического лимфолейкоза, свя занный с метаплазией В-лимфоцитов. Около 5% составляют случаи, связанные с мета плазией Т-лимфоцитов, менее 0,5% - с метаплазией недифференцированных нулевых лимфоцитов.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.