WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 11 |

«1 1-й том издания медицинской электронной библиотеки Под редакцией профессора К.А. Лебедева ИММУНОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ 1996 ОГЛАВЛЕНИЕ 00.1. Предметный указатель 00.2. Список ...»

-- [ Страница 5 ] --

С другой стороны, в условиях адаптации организма к экстремальным условиям (напри-мер, Крайнего Севера) в системе иммунитета, как, впрочем, и в других системах организма, происходит перестройка, сказывающаяся на характере иммунограммы, при чем эта перестройка имеет существенные индивидуальные особенности. Не учитывать этот "нормальный" фон иммунограммы у индивидов данной категории в случае их за болевания - значит не только становиться во многих случаях беспомощным в трактовке иммунограммы, но зачастую делать неверные выводы из ее данных, что более опасно.

Учитывая все сказанное выше, необходимо для повышения информативности им мунограммы (а в конечном счете - повышения эффективности медицинской помощи населению) направить максимальные усилия на создание паспорта здоровья человека, снабженного показателями нормы иммунограммы. Эта задача входит в программу здравоохранения нашей страны на ближайшие годы.

Правило 8. Первостепенную практическую значимость в иммунограмме имеют соотношения разных популяций и субпопуляций ИКК, а не их абсолютные значения.

Абсолютные содержания в крови как суммы лейкоцитов, так и клеток отдельных по пуляций у здоровых людей колеблются существенно в большей степени, нежели самые разнообразные соотношения этих клеток, в том числе относительное содержание кле ток разных популяций (формула клеток крови). Абсолютные значения всех ИКК под вержены сильнейшим (вплоть до 2-4-кратных) физиологическим колебаниям в зависи мости от - время как относительное количество (%)) этих клеток является более или менее стабильным и может существенно изменяться лишь в процессе иммунных реак ций. Поэтому для прогностических и диагностических целей в большинстве случаев наиболее информативными являются именно относительные содержания клеток раз ных популяций и субпопуляций в крови, а также их соотношения. Многолетняя практика анализа крови подтвердила это положение.

Это правило впервые было выдвинуто В. Шиллингом в З0-е годы. Впоследствии многие гематологи-теоретики, например Даштаянц (1978), активно оспаривали его. В дальнейшем неза висимо от этой гематологической дискуссии некоторые иммунологи активно доказывали перво степенную важность абсолютных значений содержаний ИКК разных субпопуляций в крови по сравнению с соотношениями (в частности, %) этих клеток (Лебедев и др., 1977). Обоснованием этого служило предположение о том, что для организма важен не процент, скажем, лимфоцитов среди других клеток крови, а истинное их количество в реальном объеме крови.

Однако эти рассуждения крайне поверхностны. Кровь - это тот транзит, по которому клетки движутся от места своего образования к месту функционирования (ч. I, гл. 1). При небольшом ус корении ухода клеток из кровотока (например, к очагу воспаления) их количество в кровотоке мо жет уменьшаться, а при торможении этого процесса - увеличиваться. То же самое может наблю даться при изменении скорости выхода клеток из депо. Таким образом, абсолютное содержание количества клеток в крови лишь весьма приблизительно, косвенно свидетельствует о количестве клеток в депо, в очаге воспаления или во всем организме. Иное дело соотношение клеток. Сего дня четко доказано существование мощных механизмов межклеточной кооперации в регуляции образования и функционирования ИКК, которая отражается во взаимосвязях между различными клеточными показателями. Взаимосвязи между клетками и изменение их при реакции организма на чужеродное хорошо проявляются в соотношениях клеток. По-видимому, этим и объясняется установленный практиками факт большей стабильности и информативности в иммунограмме со отношений клеток в сравнении с их абсолютными значениями.

Конечно, из этого правила есть многочисленные исключения. В целом ряде случа ев изменения абсолютного содержания клеток в крови являются более информатив ными, нежели их соотношения. Это те заболевания, при которых сдвиги в содержании лейкоцитов в крови бывают достаточно большие, например лейкозы разных типов или радиационные поражения.

Правило 9. Несоответствие сдвигов показателей иммунограммы клинической картине течения заболевания свидетель- ствует о тяжелом, неблагоприятном развитии процесса.

Чем более патогенно чужеродное и шире зона его внедрения, тем более массив ным будет воспалительный процесс, следовательно, тем больше должны быть количе ство и глубина выраженности сдвигов иммунограммы. В случае соответствия величины сдвигов иммунограммы силе воспалительного процесса мы имеем дело с адекватной реакцией иммунной системы на чужеродное.

Однако при развитии патологического процесса сдвиги в иммунограмме могут быть как менее сильными, чем это соответствовало бы клинической картине заболевания, так и более сильными. Это свидетельствует соответственно о более слабой или силь ной реакции иммунной системы на чужеродное в сравнении с той, которая необходима для его нейтрализации. Неадекватное идущему воспалительному процессу угнетение иммунной реакции ( по сути - аллергия) может иметь место как в результате мимикрии чужеродного (блокирования им "инди-каторов" своей чужеродности), так и вследствие истощения, токсического угнетения или сбоя в сторону блокады регулирующих меха низмов иммунной системы. Неадекватное усиление иммунных реакций (аллергия) оп ределяется срывом регуляции специфического иммунного клона клеток и его неконтро лируемым усилением. Поэтому несоответствие изменений в иммунограмме клиниче ским признакам процесса - симптом неблагоприятный, указывающий на неадекватность работы иммунной системы, которая приводит к углублению патоло-гического процесса.

Своевременное распознавание появления первых признаков такого несоответствия является одной из главнейших задач трактовки иммунограммы. Они указывают врачу на необходимость назначения больному соответствующих лечебных мероприятий.

Рассмотренное здесь несоответствие изменений в иммунограмме клинической картине заболевания не следует путать с отклонением показателей иммунограммы от стандартных значений "нормы", которые нередко могут встречаться у клинически здо ровых людей и являются их индивидуальной нормой (пример 24). Такие отклонения указывают не на "неблагоприятное течение процесса", поскольку процесса нет, а на особенности иммунной системы, которые могут обусловливать повышенный риск срыва ее работы.

5.0 Глава.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУНОГРАММЫ В этой главе разбираются основные принципиальные изменения каждого показа теля иммунограммы при различных заболеваниях и в процессе развития воспалитель ной реакции в организме в самом общем, широком смысле. Для ясности восприятия мы остановимся на этих изменениях схематично, выбирая за основу резкие, утрированные случаи, хотя они не столь часто встречаются в реальной практике. Поняв суть этих из менений, читатель легче увидит их у основной массы больных.

Для каждого показателя мы отдельно выделили его диагностическую и прогности ческую значимость. Деление это во многом условно. Прогностическая значимость па раметров основана на изменении показателя в течение воспалительного процесса;

по добные знания дадут врачу еще один критерий, который поможет составить своевре менный правильный прогноз состояния больного. Диагностическая значимость - это, в сущности, перечень тех заболеваний, при которых (обычно в периоде обострения) наи более часто изменяются те или иные показатели. Следует помнить, что обычно диагно стическая значимость иммунограммы в отличие от прогностической является скорее вспомогательной, вероятностной, а не безусловной. Таким образом, в данной главе мы представляем всего лишь схему изменения каждого показателя иммунограммы, наде ясь, что эта схема поможет читателю ориентироваться в сложной и разнообразной ре акции компонентов крови на процессы, происходящие в организме при различных за болеваниях.

5.1. ЛЕЙКОЦИТЫ Абсолютное содержание в крови лейкоцитов [т.е. суммарное количество лейкоци тов, содержащееся в объеме крови (в системе СИ - 10 9 клеток в 1 л)] - один из наибо лее часто определяемых показателей крови, поскольку его оценивают не только в со ставе развернутой иммунограммы, но и в составе "тройки" показателей (лейкоциты, эритроциты и гемоглобин, СОЭ).

Повышение в крови общего числа лейкоцитов (лейкоцитоз) в подавляющем большинстве случаев характеризуется увеличением количества нейтрофилов и лимфоцитов, значительно реже - эозинофилов и моноцитов. Популяции клеток, обусловливающие повышение содержания лейкоцитов, связаны с возрастом индивида, характером текущего процесса и его фазой. Например, в первые годы жизни человека из-за неполноценности лимфоцитарного звена лейкоцитоз проявляется в основном в превалировании лимфоцитов над нейтрофилами. В первой половине воспалительного процесса микробного происхождения лейкоцитоз чаще определяется повышением со держания нейтрофилов, в заключительной фазе - увеличением количества лимфоци тов. Лейкопения может иметь место за счет снижения количества нейтрофилов (например, агранулоцитоз, обусловленный применением сульфаниламидов или луче вой болезнью на поздних ее стадиях) либо лимфоцитов (например, на первом этапе лучевого поражения). Из этого ясно, что критерий содержания лейкоцитов приобре тает полноценность лишь в том случае, если он рассматривается не отдельно, а в совокупности с формулой клеток крови.

Вместе с тем нередки случаи, когда применение отдельно взятого показателя со держания лейкоцитов в крови вполне оправданно, поскольку дает возможность быстро ориентировочно оценивать состояние пациента. При первом осмотре тяжелого больно го часто для постановки первичного ориентировочного диагноза важно быстро осуще ствить выбор между наличием и отсутствием у него воспалительного процесса. Сде лать это помогает врачу определение у пациента наличия лейкоцитоза, тем более что для этого требуется всего несколько минут.

Во всех остальных случаях определение содержания в крови лейкоцитов без пол ной иммунограммы (хотя бы в традиционном, классическом варианте) неприемлемо, поскольку кардинально обедняет диагностические и прогностические возможности вра ча и может привести к неправильному суждению о процессе.

Характеристика нормальных значений.

Содержание лейкоцитов в крови здоровых людей находится в следующих интерва лах (здесь и далее в скобках даны интервалы значений показателей в выборке, содер жащей 70, 90 и 95% людей обследованной популяции, т.е. из всех возможных значений данного показателя выделены те, которые встречаются на практике с вероятностью 70, 90 и 95%).

Взрослые люди среднего возраста (здесь и далее вне скобок - вероятность, в скоб ках - показатель): 70%-(4,0-7,5 х109/л);

90%-(3,5-9,0 х109/л);

95%-(3,0-9,5 х109/л).

Дети младшего возраста: 70%-(6,5-13 х109/л);

90%-(5,5-14 х109/л);

95%-(4,5 15,5х109/л).

Уровень лейкоцитов у детей младшего возраста выше, чем у взрослых. С возрас том он равномерно понижается, достигая взрослой нормы к 18 годам.

Показатель содержания лейкоцитов в крови здоровых людей весьма лабилен. Це лый ряд нормальных физиологических процессов, таких как мускульное напряжение, эмоциональный стресс, принятие пищи, перемена положения тела, фаза меструально го цикла, беременность и др., вызывает его существенные сдвиги (обычно за счет из менения содержания нейтрофилов).

Старое название таких физиологических повышений содержания лейкоцитов - "лейкоцитоз от перераспределения". По-видимому, подобные сдвиги наблюдаются и при болезненных мы шечных напряжениях, например при судорогах, приступах эпилепсии, при резком крике у ребенка и т.д. Подобные изменения содержания в крови лейкоцитов, обычно кратковременные, могут быть весьма значительными (вплоть до 1,5-З- кратных, см. примеры 7-11). В подобных ситуациях лейкоцитоз определяется обычно за счет повышения содержания нейтрофилов без сдвига их ядерной формулы влево. Вместе с тем у спортсменов после интенсивных тренировок и особенно соревнований нередко отмечается резкий лейкоцитоз (до 11-20 10 9/л) за счет нейтрофилов, причем со сдвигом их влево (Егоров, 1927).

Зная столь реальную возможность физиологического лейкоцитоза у человека, необходимо при клиническом анализе содержания в крови лейкоцитов учитывать обстоятельства, при кото рых у пациента был взят анализ крови.

Конституционально-генетические особенности здоровых людей, находящихся даже в одинаковых природно-производственных условиях, дают крайне широкий диапазон вариаций уровней лейкоцитов, которые могут отличаться от средних значений этого по казателя более чем вдвое.

Кроме того, производственные и экологические условия жизни могут самым сущест венным образом влиять на уровень лейкоцитов в организме. Поэтому однократное оп ределение содержания лейкоцитов имеет практическую значимость лишь при наличии сущес-твенных отклонений от стандартных значений нормы. Для того чтобы повысить практическую ценность данного показателя, необходимо на основе 2-З- кратного дис пансерного обследо-вания выявить его нормативное значение для данного индивида (гл.3).

Все сказанное выше приводит нас к выводу о том, что истинно прогностическое и диаг ностическое значение имеют лишь те сдвиги в содержании лейкоцитов, которые выхо дят за пределы значений показателя у здоровых людей, находящиеся в области 95% ного вероятностного интервала.

Наряду с этим определенную клиническую значимость имеют и более слабые сдви ги, входящие в зону 25% (95-70%) крайних значений нормы лейкоцитов. Они должны учитываться в комплексе изменений остальных показателей иммунограммы и данных клинического анализа, что имеет немаловажное значение для усиления и подкрепле ния более надежных сдвигов других критериев иммунограммы.

Диагностическая значимость.

Высокозначимыми в диагностическом отношении являются резкие изменения со держания в крови лейкоцитов, выходящие за пределы 95%-ной вероятности нахожде ния нормальных значений. Заметим, что при перечисленных ниже заболеваниях по добные изменения выявляются далеко не во всех, а лишь в большей или меньшей час ти случаев и не на всех стадиях процесса, но наличие таких изменений является важ ным критерием в диагностике этих заболеваний.

Л е й к о ц и т о з.

Лейкоцитоз, связанный с увеличением содержания нейтрофилов, наблюдается:

- при всех острых инфекционных и воспалительных заболеваниях, при тех же хро нических заболеваниях в фазе обострения;

- во время приступа протозойных инфекций (малярии), трихомонадоза и др.;

- при хронических и острых миелолейкозах;

- при злокачественных новообразованиях некроветворных органов (например, раке, саркоме) в фазе деструкции опухоли;

- при эритромиелозах;

- на ранних этапах послеоперационного периода после больших хирургических вмешательств;

- после острых кровопотерь (при острых геморрагических анемиях);

- в процессе нормальных родов и в первые дни после родов;

на ранней фазе мас сивного радиационного поражения;

- при отторжении трансплантатов (например, почки) в периоде разгара процесса;

- при ожогах;

- при коматозных состояниях (уремическая, диабетическая, печеночная кома);

- при интоксикации мышьяком, окисью углерода;

- при эпилепсии.

Лейкоцитоз, определяемый преимущественным повышением содержания лимфоци тов, имеет место:

- на заключительном этапе инфекционных и воспалительных заболеваний, однако в сильной степени - достаточно редко и без связи с тяжестью процесса;

- при эпидемическом паротите, лихорадке паппатачи, коклюше (т.е. при ряде вирус ных инфекций);

- при острых и хронических лимфатических лейкемиях (лимфобластозах);

- при тяжелом тиреотоксикозе (весьма редко);

- при продолжительном облучении малыми дозами радиации (хронической лучевой болезни);

- при инфекционном лимфоцитозе.

Лейкоцитоз, определяемый в основном повышением содержания моноцитов, обнару живают:

- при инфекционном мононуклеозе (содержание моноцитов повышается одновре менно с увеличением количества лимфоцитов);

- при моноцитарном остром и хроническом лейкозе.

Лейкоцитоз, определяемый преимущественным увеличением в крови содержания эо зинофилов (так называемые больные эозинофилией с лейкоцитозом, обусловленным эозинофилами), выявляют:

- при гельминтозах (трихоцефалезе, фасциолезе, стронгилоидозе, аскаридозе, эхинококкозе, описторхозе, лямблиозе и др.) во время тканевого цикла и до образования оболочек паразита в тканях (в остальные периоды - лишь повышение процентного содержания эозинофилов);

- при эозинофильных инфильтратах органов (эозинофильной пневмонии и др.) - бо лее чем в половине случаев;

- при коллагенозах (достаточно редко, не более чем в 10% случаев);

- при диссеминированной эозинофильной коллагеновой болезни (более чем в поло вине случаев);

- при бронхиальной астме (только в случае присоединения глистной инвазии, пере хода в коллагеноз и т.д.);

- при эозинофильном лейкозе;

- при семейно-конституциональной эозинофилии (до 20% случаев).

Л е й к о п е н и я.

Лейкопения, обусловленная преимущественно уменьшением содержания в крови ней трофилов, наблюдается:

- при тяжелых инфекционных и воспалительных процессах (сепсисе, перитоните и др.) в фазе декомпенсации защитных сил;

- в небольшом числе случаев хронических воспалительных заболеваний в фазе относительной ремиссии (туберкулезе, гонорее и др.);

- при заболеваниях, связанных с авитаминозами: цинге, пеллагре и др.;

- при кахексии, дистрофии, голодании;

- при цитостатической болезни;

- при хронической доброкачественной наследственной (семейной) нейтропении (снижение лейкоцитов до 2-3 х 10 9/л наблюдается лишь в 30-40% случаев, у остальных - лишь сдвиг процента нейтрофилов по отношению к лимфоцитам);

- при хронической доброкачественной гранулоцитопении детского возраста - хрони ческом рецидивирующем детском агранулоцитозе (лейкопения с содержанием лейкоцитов до 2-3 х109/л;

около 20% случаев сочетается с повышением процента моноцитов и лимфоцитов, иногда - эозинофилов);

- при циклической нейтропении (содержание лейкоцитов до 1,5-3 х 10 9/л, лишь во время кризов сочетается с увеличением относительного количества лимфоцитов и моно цитов, но не эозинофилов);

- при аутоиммунных лейкопениях (повышенной чувствительности к медикаментам, коллагенозах, некоторых видах аллергии, лейкопении плода - в 20- 30% случаев с содержанием лейкоцитов до 0,5 х 10 9/л, агранулоцитозом в сочетании с анемией и тромбоцитопенией);

- при хронической бензольной интоксикации;

- при В12-дефицитах (содержание лейкоцитов до 1-3 х 10 9/л при повышенном количестве эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов;

имеется гиперсегментация ядер нейтрофилов);

- при гиперхромной макоцитарной анемии;

- при спленогенных лейкопениях, т.е. гиперспленизме (содержание лейкоцитов до 1,2 х 10 9/л, тромбоцитопения и эритропения);

- при лейкопенических вариантах острых лейкозов (содержание лейкоцитов от 0,1 до 2 х 109/л, сдвиг лимфоцитов в сторону атипичных клеток, анемия и тромбоцитопения);

- при лейкопенических формах хронического лимфолейкоза (содержание лейкоцитов 1,5-3 х 10 9/л, в 20-30% случаев снижение числа нейтрофилов при повышенном ко личестве лимфоцитов, наличие лимфоретикулярных клеток, анемии, тромбоцитопении).

Лейкопения, обусловленная преимущественно снижением содержания в крови лимфо цитов, обнаруживается:

- при лучевой болезни (тяжелой форме);

- при цитостатической болезни;

- при СПИДе в тяжелой заключительной стадии заболевания (снижение содержания лимфоцитов до 1-3% за счет уменьшения количества Т-лимфоцитов, а именно Т хелперов, при повышении относительных количеств Т-супрессоров и В-лимфоцитов);

- при хроническом алейкемическом миелозе (в 10-20% случаев содержание лейко цитов до 2-3 х 10 9/л, повышенное относительное количество нейтрофилов со сдвигом вправо);

- при лейкопенических формах хронического лимфолейкоза (в 20-30% случаев со держание лейкоцитов 1,5-3 х 10 9/л).

При всех перечисленных заболеваниях помимо существенных изменений в содер жании лейкоцитов у больных обнаруживается сдвиг в формуле клеток в сторону повы шения или снижения количества тех или иных ИКК.. Однако важно то, что этот сдвиг во многих случаях (хотя и не во всех) обусловливает при указанных заболеваниях выра женные лейкоцитоз или лейкопению, что можно использовать как добавочный критерий для диагностики этих заболеваний или определения фазы заболевания даже при нали чии одного лишь изменения содержания лейкоцитов в крови при отсутствии формулы клеток, что особенно важно, поскольку на начальном этапе контакта с больным клини цист часто имеет из всех показателей анализа крови только "тройку".

С другой стороны, изменение содержания лейкоцитов в ряде отмеченных состоя ний (например, лейкоцитоз в раннем постоперационном периоде, после острых крово потерь, ожогов, на начальной стадии лучевой болезни) не имеет существенной диагно стической или прогностической значимости, но знание возможности таких изменений снимет у врача необоснованное подозрение о наличии у пациента воспалительного ос ложнения.

Прогностическая значимость.

Содержание лейкоцитов в крови зависит не только от наличия того или иного забо левания и его фазы, но и от характера течения процесса. Поэтому определение в ди намике заболевания содержания лейкоцитов и заинтересованных в изменении этого показателя ИКК имеет важное прогностическое значение.

При составлении прогноза важно помнить, что одни и те же изменения показате ля могут иметь принципиально различный смысл в зависимости от диагноза, этапа процесса, клинического состояния пациента или изменения других показа телей иммунограммы.

Переход в разгаре воспалительного процесса нейтрофильного лейкоцитоза в ней трофильную лейкопению является крайне неблагоприятным признаком, хотя нормали зация содержания лейкоцитов в тех же условиях - признак не столь настораживающий.

В то же время при миелолейкозах уменьшение нейтрофильного лейкоцитоза является положительным симптомом, свидетельствующим о начале ремиссии процесса. При других злокачественных новообразованиях наличие нейтрофильного лейкоцитоза ме нее информативно, поскольку встречается не постоянно и может указывать скорее на воспалительное осложнение.

Итак, если при остром воспалительном процессе абсолютная нейтрофилия резко переходит в лейкопению, то это является неблагоприятным признаком (на пример,при тяжелой крупозной пневмонии такой переход зачастую предшествует ле тальному исходу). Прогностически неблагоприятным является и обратный пере ход - нейтрофильной лейкопении в нейтрофильный лейкоцитоз, поскольку это свидетельствует о наличии тяжелой суперинфекции или тяжелых воспалитель ных осложнений (пневмонии, менингите и др.).

Прогностическая значимость снижения абсолютного количества лейкоцитов зависит от значений других показателей иммунограммы. Если абсолютное количе ство лейкоцитов понижается параллельно с уменьшением ядерного нейтрофильного сдвига влево при одновременном повышении содержания эозинофилов, лимфоцитов (в том числе Т- и В-лимфо-цитов) и моноцитов, а также индекса нагрузки, при уменьше нии количества нулевых клеток и активации фагоцитарной активности нейтрофилов, это является благоприятным симптомом течения воспалительного процесса (пример 25). Если же общее количество лейкоцитов начинает падать, а ядерный индекс сдвига нейтрофилов влево усиливается одновременно с уменьшением содержания эозинофи лов, лимфоцитов и моноцитов (или при их неизменном ко личестве), при этом количество Т-клеток остается пониженным, а нулевых клеток - по вышен ным (особенно при дальнейшем снижении числа Т-лимфоцитов и повышении количе ства нулевых клеток), а индекс нагрузки не изменяется (или, что хуже, понижается) и имеется угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов при высокой адгезивной ак тивности этих клеток, то мы имеем дело с крайне неблагоприятным прогностическим признаком течения заболевания (пример 26).

Пример Дата L Б Э М Ю* П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН Женщина 8,10 16,0 0 0 5 2 30 40 23 51 5 44 46 5 20 56 1, 33 года. 13,10 9,5 1 2 12 0 17 40 28 60 10 30 40 20 23 62 1, Острая пневмония Мужчина 11,12 14,2 0 0 3 3 20 60 14 55 10 35 50 5 25 30 1, 62 лет. 17,12 4,1 0 0 5 11 45 30 9 42 5 53 17 25 35 16 0, Острая пневмония *Здесь и далее:Ю - юные нейтрофилы (%).

Резкое понижение содержания лейкоцитов до лейкопении с уменьшением количе ства гранулоцитов почти до полного их исчезновения (агранулоцитоз) на фоне текущего воспалительного процесса является всегда очень неблагоприятным симптомом.

Повышение общего количества лейкоцитов при небольшом сдвиге ядерной форму лы нейтрофилов влево, нормальном количестве лимфоцитов, несколько сниженном числе эози-нофилов, моноцитов и Т-лимфоцитов, слабом повышении количества ну левых клеток на фоне слегка увеличенных фагоцитарной активности нейтрофилов и индекса нагрузки можно чаще всего расценивать как благоприятный признак, свиде тельствующий о реактивной достаточности иммунной системы с активацией ее реакции на чужеродное (пример 27). И напротив, если со значительным лейкоцитозом прогрес сирует нейтрофилия, увеличивается сдвиг нейтрофилов влево, снижается количество эозинофилов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов и фагоцитар-ная активность нейтрофилов, а также повышаются число нулевых клеток, Т-супрессоров, адгезивная активность ней трофилов и индекс нагрузки, это является обычно неблагоприятным симптомом, свиде тельствующим о чрезмерной активации работы иммунной системы, ее гипер напряженности со срывом, в результате чего снижается сопротивляемость организма (пример 28).

Пример Дата L Б Э М Ю П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН Мужчина 47 лет. 18,02 10,5 0 1 3 0 15 65 16 15 10 75 - - 39 31 1, Абсцесс легкого 20,02 16,0 0 1 3 0 15 55 26 55 15 30 - - 30 26 1, Мужчина 42 лет. 20,04 14,0 0 0 3 0 20 61 16 57 8 35 10 28 - - 1, Абсцесс легкого 28,04 19,0 0 0 2 10 40 40 8 40 5 55 20 20 5 21 3, 5.2. ЛИМФОЦИТЫ, ИХ СУБПОПУЛЯЦИИ И ПРОДУКТЫ Лимфоциты - одна из наиболее объемных популяций ИКК. Однако в традиционном анализе крови их клиническое значение было весьма ограничено по сравнению с ней трофилами, эозинофилами и моноцитами. Объясняется это тем, что в состав суммар ных лимфоцитов входит целый ряд морфологически однотипных клеток, определение которых в сумме нивелирует эффект физиологических и патологических изменений клеток отдельных субпопуляций в организме. Сейчас, когда разработаны простые ме тоды оценки основных субпопуляций лимфоцитов - Т-клеток и их регуляторных субпо пуляций, В-лимфоцитов, нулевых клеток, роль лимфоцитов в анализе крови резко воз росла и фактически стала ведущей. Помимо субпопуляций лимфоцитов, в данный раздел вошли иммуноглобулины - важнейшие иммунологически ак тивные молекулы, продуцируемые В-лимфоцитами при регуляторном участии Т-клеток.

Несмотря на то, что иммуноглобулины являются продуктом функциональной активно сти В-клеток, эти показатели редко коррелируют между собой и каждый из них имеет самостоятельное клиническое значение.

Следует заметить, что клиническая значимость лимфоцитов разных субпопуляций неодинакова. Если диагностическую и прогностическую пользу Т-лимфоцитов трудно переоценить, то количество В-клеток (и особенно иммуноглобулинов) менее информа тивно на практике. Однако в тех или иных конкретных случаях роль любого из этих по казателей может резко возрасти, став более важной по сравнению с другими показате лями. Поэтому мы подробно остановимся на каждом из показателей.

5.2.1. СУММАРНЫЕ ЛИМФОЦИТЫ Клиническая значимость общего количества лимфоцитов в крови относительно невелика (ее можно сравнить со значимостью суммарного количества гранулоцитов), и на ней специально можно было бы не останавливаться. Однако этот показатель явля ется традиционным, он привычен клиницисту и в некоторых случаях несет вполне оп ределенную информацию.

Количество лимфоцитов (суммарных) определяют традиционно в составе формулы крови, в процентах к общему числу лейкоцитов, поэтому и важно оно не отдельно, а в составе формулы лейкоцитов. Иногда вычисляют абсолютное (10 9/л) содержание лимфоцитов в крови, но этот показатель обычно не несет качественно новой информа ции. Оценка относительного (%) количества лимфоцитов в крови имеет хотя и ограни ченное, но четко определенное значение, которое мы попытаемся проанализировать, сделав основной упор на роль этого показателя в воспалительном процессе.

Характеристика нормальных значений.

Относительное содержание лимфоцитов (в % к общему числу лейкоцитов) в крови здоровых людей характеризуется следующими значениями:

Взрослые люди среднего возраста: 70%-(22-32%);

90%-(20-37%);

95%- (18-40%).

Дети младшего возраста: 70%-(40-62%);

90%-(34-68%);

95%-(30-72%).

У детей младшего возраста относительное и абсолютное количество лимфоцитов в крови почти вдвое выше, чем у взрослых. В возрасте 12-14 лет количество лимфоцитов у детей приближается к их числу у взрослых и далее меняется незначительно.

Если абсолютное (10 9/л) содержание в крови лимфоцитов, так же как лейкоцитов в целом, очень лабильно, то относительное количество лимфоцитов является в основ ном стабильным показателем. Хотя, подобно другим биологическим показателям, оно может меняться в результате нормальных физиологических процессов (интенсивные физические нагрузки, сильный эмоциональный стресс, фаза менструального цикла и др.) в зависимости от условий жизни и экологической обстановки. Изменения эти обыч но невелики и находятся в пределах нескольких процентов. Поэтому изменение этого показателя более чем на 10% от исходного является информативным для клиники.

Диагностическая значимость.

Повышение относительного количества лимфоцитов среди клеток перифериче ской крови может наблюдаться при различных заболеваниях (часть из них перечислена в п. 5.1, ч.II). Однако причины его неодинаковы, в соответствии с ними меняется и вклад в такое повышение разных субпопуляций.

Увеличение относительного числа лимфоцитов достаточно часто встречается при расстройствах вегетативной нервной системы. Соотношение Т-, В- и нулевых клеток, Т хелперов и Т-супрессоров при этом не изменяется, что свидетельствует о выбросе в кровоток повышенного количества лимфоцитов, вызванном обычным раздражением.

С другой стороны, рост количества лимфоцитов при эндокринных заболеваниях, осо бенно при тиреотоксикозе, сопровождающийся лейкоцитозом, характеризуется сниже нием числа Т-лимфоцитов при повышении уровня Т-супрессоров и количества нулевых клеток, что указывает на включение в активный процесс лимфоцитарного звена.

В приведенных случаях повышение количества лимфоцитов среди других ИКК мо жет быть, а может и не наблюдаться в зависимости от интенсивности раздражающих воздействий или силы вовлечения этих клеток в процесс. В подавляющем большинстве случаев диагностические заключения на основании этих изменений можно делать лишь после выяснения, за счет каких субпопуляций лимфоцитов произошло изменение всей популяции.

Иное дело - заболевания, связанные непосредственно с повреждением лимфоци тарного звена. Хотя более точное диагностическое суждение об этих заболеваниях также можно получить, зная сдвиги в отдельных субпопуляциях лимфоцитов, все же первичную информацию здесь несет именно определение содержания в крови суммар ных лимфоцитов, в первую очередь их абсолютного (10 9 /л) количества. Изменение числа лимфоцитов при этих заболеваниях служит их важнейшим симптомом. Так, хро ническая лучевая болезнь характеризуется повышением в крови содержания лимфоци тов. При острой лучевой болезни после начального повышения содержания лейкоцитов отмечается лейкопения с выраженным снижением числа лимфоцитов. Лимфопролифе ративные заболевания характеризуются существенным повышением количества лим фоцитов, причем в зависимости от типа процесса на фоне либо лейкоцитоза, либо лей копении. При врожденных и приобретенных иммунодефектах в разгаре патологического процесса также отмечается снижение в крови количества лимфоцитов, зачастую даже абсолютного - примером этому может служить СПИД.

Прогностическая значимость.

Относительный лимфоцитоз при воспалительном процессе встречается достаточ но часто, но клиническое толкование его в отрыве от других показателей ИКК и клини ческих симптомов крайне затруднительно. В большинстве случаев он важен лишь для подтверждения других сдвигов. Обычно при воспалительном процессе относительное количество лимфоцитов увеличивается вслед за повышением числа моноцитов. Про гностическая значимость такого изменения зависит от типа воспалительного процесса и изменений остальных показателей иммунограммы.

При классическом течении воспалительного процесса переход от сниженного про цента лимфоцитов в крови к повышенному, который приходит на смену нейтрофилии, указывает на репаративную фазу процесса. Повышенный процент лимфоцитов в этом случае является предвестником клинического выздоровления в продолжающемся вос палительном процессе, но не указывает на тяжесть процесса. Нормализуется число лимфоцитов обычно с исчезновением клинических симптомов, но зачастую еще до полного окончания процесса (о завершении процесса может свидетельствовать лишь нормализация субпопуляционного состава лимфоцитов).

В противоположность этому при воспалительном процессе, связанном с рядом ин фекций, сопровождающихся нейтропенией (например, при брюшном тифе, паратифе, гриппе), появление повышенного количества лимфоцитов нельзя рассматривать как начало завершения процесса. При подобных заболеваниях повышение процента лим фоцитов является нормальным признаком их течения. Истинной причиной повышения относительного содержания лимфоцитов в данном случае является снижение числа нейтрофилов в крови из-за их угнетения токсинами возбудителей. Во время этих забо леваний дальнейшее повышение количества лимфоцитов является неблагоприятным симптомом.

При хронических инфекциях, особенно с компонентом гиперчувствительности за медленного типа, повышение % лимфоцитов - признак в общем благоприятный, осо бенно если он сочетается с тенденцией к увеличению числа Т-лимфоцитов и снижению количества нулевых клеток.

Переход лимфоцитоза в лимфопению при хронических инфекциях, сепсисе и опу холях на фоне наличия клинических симптомов, указывающих на продолжение процес са, служит неблагоприятным прогностическим признаком предстоящего утяжеления процесса.

5.2.2. Т- ЛИМФОЦИТЫ Т-лимфоциты - один из наиболее информативных показателей иммунограммы.

Это связано с тем, что содержание в крови Т-клеток - показатель очень лабильный, чутко реагирующий на изменение состояния иммунной системы. Реакция Т-клеток на воспалительный процесс, обусловленная их интенсивной миграцией в патологический очаг, является более постоянной и зачастую более резко выраженной, чем даже реак ция таких высокоинформативных показателей, как суммарное количество лейкоцитов, эозинофилы, нейтрофилы и сдвиг их ядер влево. Количество Т-лимфоцитов в крови имеет огромное практическое значение, особенно для оценки течения воспалительного процесса на всех его этапах, помогая в прогнозировании возникновения процесса и ос ложнений, оценке качества операционного вмешательства и завершенности процесса.

Этот иммунологический показатель является полезным в большем числе случаев, чем другие, даже тогда, когда остальные показатели иммунограммы не дают эффекта. Дли тельный практический опыт использования анализа T-лимфоцитов свидетельствует о том, что применение данного показателя во многих случаях имеет самостоятельное значение, вне всей иммунограммы (в отличие от большинства других показателей).

Характеристика нормальных значений.

Количество Т-лимфоцитов (в % к суммарному числу лимфоцитов) в крови здоровых людей характеризуется следующими значениями:

Взрослые люди среднего возраста: 70%-(60-72%);

90%-(55-78%);

95%- (50-85%,).

Дети младшего возраста: 70%-(56-70%);

90%-(45-74%);

95%-(35-84%).

Относительное содержание Т-клеток в составе других лимфоцитов с возрастом меняется несущественно. Исключение составляет пуповинная кровь новорожденных, в которой количество Т-лимфоцитов снижено примерно в 1,5 раза. Но уже к концу перво го месяца жизни число Т-лимфоцитов возрастает.

Количество Т-лимфоцитов в крови является весьма лабильным показателем, под верженным существенным изменениям в зависимости от физиологического состояния организма, обусловленного физической и эмоциональной нагрузкой, массивным прие мом пищи, биоритмами, гормональным циклом и др. (Петров и др., 1976;

Ляпон и др., 1980). Поэтому целый ряд стрессовых состояний организма - психоэмоциональный стресс, операционная травма, острая травма, кровоизлияния, ожоги и т.д. - сопровож даются кратковременным снижением в периферической крови количества Т-клеток. Ко гда стресс снимается, уровень Т-лимфоцитов быстро восстанавливается (примеры 29 32).

Пример дата Состояние организма Т Женщина 29 лет. 21.09 Здорова Практически здорова 29.09 Через 6ч после пснхоэмонно- нального стресса ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Мужчина 24 лет 11.03 Вывих плеча и его вправление Практически здоров 12.03 Здоров ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Мужчина 56 лет. До операции Операция по поводу Сразу после операция паховой грыжи На следующий день после операции ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Женщина 28 лет. За 1 день до сдачи крови Практически здорова. За 10 минут до сдачи крови Донор (впервые) Во время сдачи крови На следующий день после сдачи крови ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ По-видимому, снижение количества Т-лимфоцитов в пуповинной крови при неотя гощенных родах определяется именно самими родами как стрессовой реакцией орга низма на новые условия. В соответствии с этим сила снижения Т-лимфоцитов у ново рожденных в значительной степени определяется тяжестью родового акта. Так, в слу чае кесарева сечения у здорового новорожденного (при нормально протекавшей бере менности) снижение Т-лимфоцитов в пуповинной крови существенно меньше. В случае длительных родов, завершенных освобождением плода "щипцами", в пуповинной крови выявляется существенно более низкое количество Т-лимфоцитов. Все это, конечно, не имеет отношения к значительному снижению уровня Т-клеток у недоношенных и гипо трофических новорожденных, определяемому в данном случае патологией (неразвито стью иммунной системы и ее реакции на внешние стимулы) (Миллер, 1983).

Высокая чувствительность показателя содержания в крови Т-лимфоцитов даже при изменениях физиологического состояния организма обусловлена тем, что в очаг раз дражения быстро вместе с гранулоцитами устремляются наиболее активные Т лимфоциты, а Т-клетки, обладающие низкой метаболитической активностью (юные, старые или дефектные клетки, а также клетки с блокированными рецепторами, т.е.

временно неактивные), которые остаются в кровотоке, обычными лабораторными ме тодами выявляются плохо и поэтому попадают в разряд нулевых клеток. Поэтому в анализе мы имеем резкое снижение содержания Т-лимфоцитов и повышение количе ства нулевых клеток, и этот сдвиг выявляется более легко, чем сдвиг других парамет ров иммунограммы.

Таким образом, количество Т-лимфоцитов в крови характеризуется достаточно сильными физиологическими колебаниями. Несмотря на это, в руках опытного врача, если он понимает все ограничения, связанные с высокой чувствительностью данного показателя и умеет на практике пользоваться всеми правилами трактовки иммуно граммы, показатель количества Т-лимфоцитов становится мощным инструментом, по могающим правильно оценить состояние пациента.

Диагностическая значимость.

Развитие любого воспалительного процесса сопровождается практически на всем его протяжении снижением содержания Т-лимфоцитов. Это наблюдается при воспале ниях самой разнообразной этиологии, фактически без исключений: различных инфек циях, неспецифических воспалительных процессах, процессах разрушения поврежден ных тканей и клеток после операции, травмы, ожога, инфаркта ткани, разрушении кле ток злокачественных опухолей, трофических разрушениях и т.д. Вопрос в данном слу чае может идти лишь об интенсивности реакции, о значениях индивидуальной нормы, от которых отсчитывается изменение уровня Т-лимфоцитов, о физиологических на слоениях (о которых речь шла выше), о наличии сопутству-ющих заболеваний, которые могут влиять на течение процесса. В принципе сила сдвига количества Т-клеток опре деляется интенсивностью идущего воспалительного процесса. Однако на самом деле из-за причин, перечисленных выше, такой параллелизм соблюдается далеко не всегда.

Поэтому первостепенное значение для диагностики воспалительного процесса имеет лишь сам факт снижения количества Т-лимфоцитов в крови.

Понижение количества Т-лимфоцитов отмечается при ряде врожденных иммуно дефетов. Однако для диагностики данных состояний этот факт используется нечасто, поскольку значимое уменьшение этого показателя обнаруживается далеко не во всех случаях. Диагностическую значимость имеет снижение количества Т-лимфоцитов в межприступный период, вне обострения воспалительного заболевания, а это при врож денных иммунодефектах бывает редко.

Перечислим основные врожденные иммунодефектные состояния, при которых имеется наиболее выраженное снижение количества Т-лимфоцитов.

1. Комбинированные иммунодефекты:

- швейцарский тип (лимфоцитофтиз);

- иммунодефицит с тимомой (синдром Гуда);

- синдром Вискотта-Олдрича;

- лимфангиэктазия кишечника.

2. Нарушения обмена веществ:

- дефицит пуриннуклеозидфосфорилазы;

- оротацидурия (нарушение ферментативного синтеза пиримидиновых оснований);

- иммунодефект при биотинзависимом дефиците карбоксилазы.

3. Иммунодефекты с преимущественным нарушением клеточного иммунитета:

- алимфоцитоз (синдром Незелофа);

- врожденная аплазия вилочковой железы (синдром Ди Джорджи);

- хрящево-волосяная гипоплазия (иммунодефицит карликового роста);

- синдром Дауна.

Для ряда врожденных иммунодефектов снижение уровня Т-лимфоцитов не ха рактерно (синдром Луи-Бара - атаксия-телеангиэктазия, дефицит аденозиндезамина зы, почти все дис- и агаммаглобулинемии). Для последних нередко характерно даже увеличение со держания Т-лимфоцитов за счет снижения количества В-клеток (например, при болезни Брутона).

Повышение относительного количества Т-лимфоцитов не имеет для клиники боль шого значения. Однако увеличение абсолютного значения (10 9 /л) Т-лимфоцитов в крови очень важно для диагностики лейкозов. Следует заметить, что при В-лейкозах, когда количество Т-клеток резко уменьшено, а число нулевых клеток увеличено, абсо лютное содержание Т-лимфоцитов в крови также резко повышено.

Прогностическая значимость.

Т-лимфоциты наиболее быстро из всех ИКК реагируют на начало воспалительного процесса - происходит снижение их уровня. Эта реакция четко проявляется еще до возникновения клинических симптомов. В примере 33 показана динамика изменения количества Т-лимфоцитов у члена семьи, в которой появился больной гриппом. Из это го примера видно, что существенное снижение относительного количества Т-клеток имело место уже за два дня до начала клинических проявлений заболевания.

Таким образом, снижение уровня Т-клеток в крови является первой реакцией иммунной системы на внедрение в организм чужеродного и характеризует нача ло борьбы с ним. Зачастую эта борьба оказывается эффективной уже на первом эта пе, на котором она и заканчивается, не доходя до развития клинических проявлений. И тогда единственным свидетельством этой борьбы явится снижение в крови относи тельного количества Т-лимфоцитов.

Это хорошо иллюстрируют примеры 34 и 35, в которых показаны значения Т лимфоцитов у членов одной семьи при пищевой токсикоинфекции, вызванной употреб лением в пищу длительно хранившейся жареной рыбы. При этом серьезные клиниче ские проявления возникли только у одного члена семьи (пример 34), в то время как у другого (пример 35) после приема недоброкачественного продукта отмечено лишь сни жение количества Т-клеток при отсутствии каких-либо клинических проявлений.

Пример Клиническая характеристика Т% 33 За 48 дней до заболевания Женщина 26 лет За 4 дня до заболевания (в семье появился заболевший гриппом) За 2 дня до клинических проявлений заболевания В день начала клинических проявлений Через 8 дней после начала клинических проявлений ( клиническое вы- здоровление) Через 32 дня после клинического выздоровления 34 Через 24 ч после поступления в клинику по поводу пищевого отравле- ния Женщина 64 лет Через 35 дней после употребления в пищу недоброкачественного про- дукта 35 Через 24 ч после употребления в пищу недоброкачественного продукта Мужчина 33 лет Через 35 дней после употребления в пищу недоброкачественного про- дукта Аналогичное снижение уровня Т-лимфоцитов отмечается и после вакцинации лю дей, причем оно четко выражено уже через 12 ч после введения вакцины (Краскина и др., 1988).

Снижение процентного содержания Т-лимфоцитов до развертывания клинической кар тины воспалительной реакции на чужеродное крайне важно для клиники. Оно помогает своевременно выявить суперинфекцию, воспалительные осложнения после родов, операций или травм (пример 36), а в некоторых случаях (при наличии фактора риска заражения) подтвердить реальное инфицирование человека. Все это необходимо для раннего проведения лечебных мероприятий, могущих предотвратить развитие процес са или резко ослабить его.

Наибольшее значение оценка интенсивности сдвига количества Т-лимфоцитов приобретает на конечном этапе заболевания. Здесь важнейшее значение имеет опре деление динамики изменения процента этих клеток. Если на заключительном этапе воспалительного забо-левания отмечается постепенное повышение в крови относи тельного количества Т-лимфоци-тов, которое соответствует улучшению клинической картины, то это является благоприятным признаком (пример 37). И напротив, высокий уровень Т-лимфоцитов при резко выраженных клинических проявлениях воспалитель ного процесса - неблагоприятный признак, указываю-щий на вялое течение воспали тельного процесса с тенденцией к хронизации (пример 38). Такой же признак может от мечаться при самых тяжелых септических процессах в случае их крайне неблагопри ятного развития (сепсис, перитонит) и является обычно предвестником летального ис хода.

Полное завершение любого воспалительного процесса сопровождается нормализа цией всей иммунограммы. Количество Т-лимфоцитов как наиболее чувствительный показатель восстанавливается последним. Поэтому он является основным критерием полного окончания воспалительного процесса. Поскольку хронизация воспалитель ных процессов в существенной степени связана преждевременным возложением на человека интенсивной производственной нагрузки в период неполного окончания вос палительного процесса, то критерий нормализации количества Т-лимфоцитов должен стать для врача обязательным показателем выздоровления больного (примеры 39, 40).

Пример Дата Клиническая характеристика Т Женщина 30 лет. 22.07 После вскрытия гнойника Абсцесс бедра 24.07 Регенерация идет нормально 26.07 Выписана с заживлением раны Мужчина 81 год.

Послеоперационный остеомиелит бедра 15.03 Остеомиелит 25.03 Вяло текущая секвестрация 10.04 Больной ослаблен Женщина 25 лет.

7.09 Разгар ОРЗ 10.09 Клинически здорова 23.09 Клинически здорова Мужчина 48 лет.

ОРЗ 20.11 Разгар ОРЗ 26.11 Клинически здоров, но иногда слабо покашливает. 29.11 Диагностирован тяжелый трахеит 11.12 Клинически здоров. 41* Женщина 28 лет. 20.10 До вскрытия абсцесса Абсцесс нижней челюсти 21.10 После вскрытия через 12 ч с двумя гнойными полостями 23.10 Восстановительный период 42* Мужчина 38 лет. 20.10 До вскрытия абсцесса Абсцесс нижней челюсти с 21.10 После вскрытия через 12 ч тремя гнойными полостями 22.10 После повторного вскрытия через 12 ч (первое вскрытие оказалось неполным) 26.10 Восстановительный период *Примеры врача В.А. Казимирского.

Определение содержания в крови Т-лимфоцитов имеет большое значение в гнойной хирургии для контроля полноты вскрытия абсцесса и удаления гнойных масс. Обычно у больного со сформировавшимся абсцессом содержание в крови Т-клеток минимально.

Вскрытие гнойника и удаление гнойных масс сопровождаются подъемом процента Т лимфоцитов, иногда даже до нормальных значений.

Такое восстановление уровня Т-клеток обычно бывает кратковременным (в преде лах суток с момента вскрытия). Однако именно в этот период можно в спорных случаях по эффекту восстановления уровня Т-лимфоцитов проконтролировать полноту вскры тия гнойника, ибо в тех случаях, когда гнойный карман остался, подобного восстанов ления данного показателя не обнаруживается (примеры 41, 42).

Как мы писали выше, любой воспалительный процесс обычно сопряжен на всем своем протяжении со снижением относительного количества Т-лимфоцитов. Однако при некоторых процессах, в основе которых лежит реакция иммунной системы на чуже родное, подобных сдвигов в значении данного показателя может и не обнаруживаться.

Такое отсутствие снижения уровня Т-клеток при идущем воспалительном процессе яв ляется неблагоприятным признаком течения заболевания. Наиболее часто мы встре чались с подобным явлением при раз-витии опухолей. В последних случаях сущест венное снижение количества Т-лимфоцитов наблюдается лишь на этапе некроза опу холи. Опухоль, дающая в начале своего развития снижение уровня Т-клеток в крови, обычно легче поддается лечению.

Иногда проведение вакцинации не сопровождается изменениями в иммунограмме, и в первую очередь отсутствует снижение содержания Т-клеток. Обычно в этих случаях создается слабая иммунная защита против соответствующего возбудителя.

Таким образом, во всех вышеописанных случаях снижение уровня Т-лимфоцитов свидетельствует о нормальной реакции иммунной системы на чужеродное, в то время как отсутствие такого снижения при воспалительном процессе указывает на ареактивность иммунной системы организма.

5.2.3. В- ЛИМФОЦИТЫ В-лимфоциты, выявляемые в периферической крови, представляют собой смесь зрелых клеток, выходящих в кровoток из костного мозга и постепенно оседающих в лимфоузлах и других вторичных образованиях лимфоидной ткани, и рециркулирующих В-клеток иммунологической памяти к различным антигенам, образующихся во вторич ной лимфоидной ткани и мигрирующих оттуда в другие лимфоидные образования. Вы брос клеток обоих типов в кровоток увеличивается в случае их активной пролиферации в ответ на антигенный стимул внедрившегося чужеродного. Это определяет увеличе ние их количества в крови на некоторых этапах воспалительного процесса.

Клиническая ценность содержания в крови В-лимфоцитов как отдельного показате ля невелика в связи с замедленной, недостаточно сильной и непостоянной их реакцией на развитие патологического процесса. Однако в составе иммунограммы их значение повышается, причем в основном как критерия, уточняющего поставленный диагноз (как, например, при лейкозе) либо подтверждающего сдвиги других показателей иммуно граммы в процессе развития воспалительной реакции. В отличие от Т-лимфоцитов ос новной тенденцией изменения В-клеток при различных процессах в организме является повышение их количества. Снижение относительного количества В-лимфоцитов недос таточно хорошо определяется из-за низких границ их нормативных значений, что и обу словливает низкую диагностическую и прогностическую ценность данного направления их изменения.

Характеристика нормальных значений.

Относительное содержание В-лимфоцитов (в % к общему количеству лимфоцитов) по тесту М-розеткообразования в крови здоровых людей характеризуется следующими значениями.

Взрослые люди среднего возраста: 70%-(8-16%);

90%-(5-22%);

95%-(3-30%).

Дети младшего возраста: 70%-(12-30%);

90%-(10-35%,);

95%-(6-40%).

С возрастом относительное количество В-лимфоцитов в крови изменяется незначи тельно: в первые годы жизни оно несколько снижается, затем остается практически по стоянным. Поскольку у детей, особенно младшего возраста, существенно увеличено в крови абсолютное содержание лейкоцитов при повышенном проценте лимфоцитов, то абсолютное (10 9/л) содержание у них в крови В-лимфоцитов гораздо выше, чем у взрослых.

Относительное количество в крови В-клеток подвержено существенно меньшим физиологическим колебаниям, чем число Т-клеток (в то время как абсолютное содер жание В-лимфо-цитов весьма лабильно и изменяется в соответствии с колебаниями содержания лейкоцитов). После небольшой физической или психоэмоциопальмой на грузки процентное содержание В-клеток в крови практически не изменяется. Сильные нагрузки могут приводить к некоторому повышению уровня В-клеток, хотя и не всегда.

Столь низкая чувствительность изменения уровня В-лимфоцитов к изменениям физио логического состояния организма, по-видимому, является важнейшим свойством дан ного показателя, которое проявляется и в низкой изменчивости его при патологическом процессе в организме.

Диагностическая значимость.

Во второй половине нормально развивающегося воспалительного процесса в большой части случаев отмечается повышение в крови относительного количества В лимфоцитов. Наиболее часто это имеет место при вирусных инфекциях. Как правило, данный показатель повышается параллельно с увеличением лимфоузлов, регионарных к воспалительному очагу. Возрастание процентного содержания В-лимфоцитов наблю дается обычно при затяжных воспалительных процессах.

Повышенный в течение длительного времени уровень В-лимфоцитов характерен для больных тиреотоксикозом (пример 43). По-видимому, повышение количества В клеток при данном заболевании является в первую очередь отражением усиленного метаболизма лимфоидных (как, впрочем, и других) клеток из-за увеличенного выброса в кровь тиреоидных гормонов. Это подтверждается тем, что после резекции части ткани щитовидной железы содержание В-лимфоцитов в крови обычно нормализуется (при мер 43). С другой стороны, в случае передозировки тиреодина при лечении микседемы, вызванной хирургическим удалением слишком большой части ткани щитовидной желе зы (пример 44), содержание В-лимфоцитов в крови существенно увеличено (Шор и др., 1987).

Ряд острых и хронических лейкозов определяется именно патологическим увели чением содержания в крови В-лимфоцитов, нередко параллельно с повышением числа нулевых клеток. Обычно подобные заболевания сопровождаются лейкоцитозом с лим фоцитозом. Однако при алейкемических формах, особенно на ранних стадиях процес са, содержание в крови лейкоцитов находится в пределах нормы, в то время как коли чество В-клеток резко повышено (до 90%).

Пример Клиническая характеристика L Л Т В Девушка 14 лет. До резекции 7,2 27 57 39 Диффузно-токсический После резекции части ткани зоб III степени щитовидной железы 6,4 24 72 12 Девушка I5 лет.

Диффузно-токсичсский Микседема, вызванная удалением 6,0 30 52 14 зоб после резекции слишком большой части щитовидной железы Впроцессе лечения микседемы передозировка тиреоидина 6,9 26 60 40 Что касается врожденных иммунодефектов, то резкое повышение относительного содержания В-лимфоцитов наиболее характерно для швейцарского типа гипогаммаг лобулинемии (комбинированного иммунодефицита, при котором снижены уровни им муноглобулинов фактически всех классов);

оно встречается более чем у 60 % боль ных. При данной патологии В-лимфоциты дефектны и не могут дифференцироваться в полноценные плазматические клетки, секретирующие иммуноглобулины. Повышение количества В-лимфоцитов часто выявляется также при синдроме Незелофа (француз ский тип иммунодефицита).

При многих иммунодефектах, особенно комбинироваивых, количество В-лимфоцитов понижено. Особенно сильно это снижение проявляется при иммунодефиците с тимо мой. При большинстве подобных состояний число В-клеток снижается вместе с пони жением количес-тва Т-лимфоцитов, что проявляется в уменьшении общего числа лим фоцитов в крови (п. 5.1, ч. II).

Прогностическая значимость.

Для нормально текущего воспалительного процесса характерна следующая дина мика изменения относительного содержания в крови В-лимфоцитов: нормальное их ко личество в начале процесса, существенное повышение во второй его половине и нор мализация при окончании процесса. Следует отметить, однако, что довольно часто воспалительный процесс может протекать и без увеличения процентного количества В клеток.

Для клинициста наиболее важным является анализ уровня В-лимфоцитов после окончания клинических проявлений воспалительного процесса. Во всех случаях на полное окончание процесса указывает нормализация относительного количества В клеток.

Нередко после клинического завершения воспалительного процесса у пациента ос таются увеличенными регионарные лимфоузлы. В связи с этим встает вопрос о том, чем это вызвно: продолжающимся воспалением в лимфоузлах (лимфаденитом), оста точной активностью лимфопролиферативных реакций на депонированный антиген или же перерождением соединительной ткани лимфоузла, обусловливающим поддержание его большого размера? Ответ на этот вопрос поможет дать оценка количества В лимфоцитов в периферической крови. Повышение числа В-лимфоцитов и нулевых кле ток при снижении уровня Т-клеток свидетельствует о наличии в лимфоузлах воспали тельного процесса (пример 45).

Пример 45. Женщина 45 лет с обширным абсцессом нижней челюсти. Произведе но хирургическое вскрытие и дренаж гнойных масс, антибиотикотерапия. В момент при хода в клинику, до вскрытия абсцесса - увеличение на стороне абсцесса подчелюстных и шейных лимфоузлов с их болезненностью и покраснением. Через 6 дней после опе рации - регенерация раны вторичным натяжением, однако признаки лимфаденита ос тались, что подтверждается иммунограммой.

Пример Клиническая L Э М П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН 45 характеристика Через 6 дней после операции 8,9 2 9 4 58 27 41 20 39 30 11 29 10 1, Признаки лимфаденита Если в иммунограмме на фоне нормализации всех остальных показателей оста ется повышенным лишь процент В-клеток, то мы вправе говорить об остаточной про лиферативной реакции лимфоидной ткани в лимфоузлах (пример 46).

Пример Клиническая характе- L Э М П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН 46 ристика Девушка 16 лет. Справа на шее 3 слабо- 5,1 4 4 3 50 39 61 30 5 40 5 28 40 1, слабочувствительных узла плотной консистен- ции. Температура нормальная Наконец, нормализация всех показателей иммунограммы, включая и содержание В-лимфоцитов, свидетельствует о наличии склеротических рубцов, оставшихся в лим фоузлах после протекания в них воспалительных процессов, связанных с рядом ин фекций (например, туберкулезного процесса, захватившего лимфоузлы).

5.2.4. ПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ КЛЕТКИ Во вторичной лимфоидной ткани В-лимфоциты дифференцируются в плазмати ческие клетки, синтезирующие иммуноглобулины. В основном они гибнут на месте, по скольку являются короткоживущими. Однако при резком раздражении ткани лимфоуз лов плазматические клетки на фоне их гиперпродукции выбрасываются в кровоток. Та ким образом, если наличие в крови В-лимфоцитов является нормальным, физиологич ным, то появление плазматических клеток обычно является отражением экстремаль ных процессов. В целом, хотя плазматические клетки и происходят из В-лимфоцитов, их появление и количество обычно не имеют параллелизма и четкой связи с числом В клеток и их надо рассматривать как самостоятельно значимый тип клеток перифериче ской крови.

Плазматические клетки встречаются в мазках крови крайне редко. Однако иногда клиниче ские лаборатории начинают выдавать в большом количестве анализы крови с наличием в них плазматических клеток при самых разнообразных заболеваниях. Следует помнить, что это может быть связано с дефектами анализа из-за плохой фиксации и окраски препаратов или низкой ква лификации лабораторных работников.

С плазматическими клетками легко спутать стареющие лимфоциты, имеющие разбухшую ци топлазму, почти не окрашивающуюся азур-эозином, и эксцентрично расположенное ядро, на ходящиеся на первом этапе цитолиза цитоплазмы, который может быть вызван медленным вы сушиванием мазка и фиксацией его без применения метанола. В отличие от плазматических, эти клетки имеют плотно агрегированный хроматин ядра, характерный для лимфоцитов.

Характеристика нормальных значений.

У здорового взрослого человека в периферической крови имеется крайне низкий уровень плазматических клеток (1-2 на тысячу лейкоцитов), поэтому при счете форму лы на 100-200 клеток их обычно не находят. Исключение составляют новорожденные, в крови которых выявляется 0,5-1% плазматических клеток.

Диагностическая значимость.

Обнаружение в крови взрослого человека плазматических клеток (обычно в коли честве 1-3%) связано с небольшой группой заболеваний, к которым относятся инфек ции - корь, краснуха (до 20% случаев), холера (поздние стадии), бактериальная ди зентерия, а также тяжелые формы малярии, сыпного и брюшного тифа. При всех ука занных инфекционных заболеваниях плазматические клетки выходят в кровоток наибо лее часто и в больших количествах у детей младшего возраста. Тяжелые формы грип па у детей также могут сопровождаться появлением в крови существенного количества плазматических клеток. Плазматические клетки могут встречаться в крови больных тя желыми формами анемии.

Плазматические клетки постоянно обнаруживаются при плазмоцитоме (множест венной миеломе) и плазмоклеточном лейкозе. Они могут выявляться при хроническом В-лейкозе, причем обычно на поздних стадиях заболевания.

Таким образом, перечень заболеваний, при которых в крови обнаруживаются плаз матические клетки, невелик. Поэтому их обнаружение имеет большую диагностическую значимость, особенно при распознавании миеломы и плазмоклеточного лейкоза.

Прогностическая значимость.

Определение плазматических клеток при воспалительном процессе не имеет осо бого прогностического значения. Появление плазматических клеток - это нормальное явление, которое часто сопровождает раздражение лимфоидной ткани в процессе вос паления. Однако оно обычно не отражает тяжести процесса.

5.2.5. ИММУНОГЛОБУЛИНЫ Плазматические клетки, находящиеся во вторичной лимфоидной ткани, продуци руют иммуноглобулины. Эта продукция идет постоянно, но усиливается в процессе ак тивной работы с внедрившимся чужеродным, т.е. при сильном воспалительном про цессе. Время полураспада иммуноглобулинов достаточно велико (гл. 1, ч. I), законы циркуляции иммуноглобулинов в кровотоке очень сложны, содержание их в крови зави сит не только от их продукции, но и от их способности сорбироваться на циркулирую щих клетках. Поэтому изменение в кровотоке как суммарного количества иммуноглобу линов, так и уровней иммуноглобулинов отдельных классов и субклассов обычно не коррелирует с содержанием в крови В-лимфоцитов. Это четко подтвердили многочис ленные исследования, показавшие в большинстве случаев отсутствие положительной взаимосвязи между количеством В-клеток и содержанием иммуноглобулинов и у здо ровых, и у больных самыми разнообразными заболеваниями (Понякина, 1985). Таким образом, показатели содержания в крови иммуноглобулинов разных классов являются вполне самостоятельными параметрами, позволяющими оценивать функциональную активность звена В-лимфоцитов в работе иммунной системы.

Иммуноглобулины присутствуют в крови в двух основных состояниях:

часть молекул находится в свободном состоянии, т.е. растворена в плазме кро ви, другая часть сорбирована на поверхности клеток крови. Между ними сущест вует динамическое равновесие, для сдвига которого в ту или иную сторону вполне дос таточно минимальных изменений в клеточном и гуморальном составе и физико химических характеристиках плазмы крови. Подобные изменения могут быть обуслов лены не только различными физическими или психоэмоци-ональными нагрузками, но и физиологическими реакциями, происходящими в организме (игры вазомоторов и др.).

Наличие такой равновесной системы может двояко влиять на уровни иммуноглобули нов в плазме: с одной стороны, в течение какого-то времени нивелировать изменения количества иммуноглобулинов, вызванные изменениями в их продукции, потреблении или другими причинами, с другой - при определенных (обычно сильных) нагрузках мо жет приводить к резким колебаниям количества иммуноглобулинов в плазме из-за бы строй сорбции молекул из плазмы на клетки или, напротив, их выхода в плазму. Все это в значительной степени вуалирует изменения в составе иммуноглобулинов, вызванные непосредственно развитием патологического процесса в организме. Только очень сильные сдвиги уровня иммуноглобулинов могут приниматься во внимание врачом при оценке состояния пациента. Это существенно сужает круг возможностей использования показателей уровня иммуноглобулинов в крови в клинической практике (Кульберг, г.).

Характеристика нормальных значений.

Содержание иммуноглобулинов в плазме крови здоровых людей характеризуется следующими значениями.

Взрослые люди среднего возраста: lgG: 70%-(9,0-14,О г/л);

90%-(7,5-16,О г/л);

95%-(6,0-20,0 г/л);

lgM: 70%-(0,80-2,5 г/л);

90%-(0,55-2,80 г/л);

95%-(0,35- 3,0 г/л);

lgA:

70%,-(1,0-3,0 г/л);

90%-(0,80-3,5 г/л);

95%,-(0,4-4,4 г/л).

Дети младшего возраста: lgG: 70%-(3,5-8,0 г/л);

90%-(2,0-11,0 г/л);

95%- (1,3-13, г/л);

lgM: 70%-(0,30-1,50 г/л);

90%,-(0,25-1,60 г/л);

95%,-(0,15- 1,70 г/л);

lgA: 70%-(0,12 1,25 г/л), 90%-(0,09-1,50 г/л);

95%-(0,05-1,80 г/л).

Содержание в крови иммуноглобулинов всех классов существенно возрастает в первые два года жизни ребенка, после чего изменяется незначительно. Количество иммуноглобулинов, определяемое в плазме крови, слабо подвержено биоритмическим колебаниям и влиянию воздействия небольших нагрузок. Однако в результате сильных физических и психоэмоциональных нагрузок, приводящих к стрессу, уровни иммуногло булинов в плазме могут меняться так сильно, как ни один другой показатель (в десятки раз).

Это уникальное свойство объясняется тем, что количество иммуноглобулинов в плазме крови зависит не только от продукции молекул плазматическими клетками и потребления их в иммун ных реакциях или распада. Дело в том, что, как мы указывали выше, лишь часть из всех имму ноглобулинов крови растворена в плазме: большое их количество сорбировано на поверхности лейкоцитов. Кроме того, значи тельная часть иммуноглобулинов организма находится в депо ткани (не только лимфоидной, где они об разуются, но также мышечной, соединительной, ткани различных органов, где в составе тканевой жидкости депонируется большое количество иммуноглобулинов). В результате изменения ионно го и клеточного состава крови, рН, вязкости, осмотического давления и других причин эти сорби рованные или депонированные молекулы могут быстро выходить в плазму, а иммуноглобулины плазмы, наоборот, уходить в депо или сорбироваться на поверхности клеток. Это может, с одной стороны, стабилизировать уровень иммуноглобулинов в плазме даже при кратковременном из менении скорости их синтеза или расхода, с другой - приводить к резким их колебаниям, вызван ным разными нагрузочными факторами, влияющими на свойства крови и не влияющими на про дукцию или потребление молекул. Именно на этот фон накладываются изменения уровней им муноглобулинов, вызванные развитием иммунных реакций в организме.

Диагностическая значимость.

В случаях пониженной антиинфекционной сопротивляемости организма клиници стом может быть сделано предположение о наличии у пациента врожденного иммуно дефекта. Определение содержания в крови иммуноглобулинов поможет врачу выявить наличие у пациента дис- или агаммаглобулинемии (тотальной или по отдельным клас сам), на основании чего осуществить дифференциальную диагностику иммунодефи цита.

Постановка четкого диагноза врожденного иммунодефекта наиболее важна в самые ранние периоды жизни ребенка, когда данный генетический дефект еще не перешел в клинически про являющуюся недостаточность работы иммунной системы. Создание для такого ребенка щадящих условий жизни с ограничением возможностей его контакта с инфекцией и дозированной стимуля цией развития других подсистем иммунитета может принести к стойкой клинической компенсации у него данного генетического дефекта.

Перечислим основные генетически обусловленные иммунодефекты, связанные с нарушением тех или иных звеньев дифференцировки В-лимфоцитов либо регуляции их дифференцировки Т-хелперами и Т-супрессорами, а также обусловленные быстрым разрушением иммуноглобулинов при нормальном их образовании (Вельтищев, 1984;

Лопухин, Петров, 1975, Cooper, 1973;

Fudenberg et al., 1971). Мы приводим только те патологии, где имеются настолько существенные сдвиги в уровнях иммуноглобулинов хотя бы одного класса, что они играют важную роль для дифференциальной диагности ки этих заболеваний.

1.Агаммаглобулинемия (болезнь Брутона): lgG, lgM, lgA, lgD 2. Дисгаммаглобулинемии:

- lgA: lgA, lgM (часто);

lgE или ;

- lgA+lgG: lgG, lgA ;

- IgG: lgG, lgM, lgA ;

- lgE : lgE ;

- lgM: lgM ;

a) болезнь Гедеона-Шейдегера: lgG ;

lgM ;

lgA ;

б) агаммаглобулинемия с фолликулярной гиперплазией: lgG.

3. Вариабельный иммунодефицит с гипогаммаглобулинемией: IgG, lgM, lgA, lgE, lgD.

4. Комбинированные недостаточности:

- ретикулярная дисгенезия: lgM ;

- швейцарский тип (лимфоцитофтиз): lgG, lgM, lgA, lgE, lgD ;

- синдром Вискотта-Олдрича: lgM, lgA, lgE, lgD ;

- идиопатическая семейная гиперкатаболитическая гипопротеинемия: lgG ;

- наследственная мышечная дистрофия: lgG.

Большое значение для практической педиатрии имеет своевременное обнаруже ние у ребенка задержки в формировании иммунной системы. В первые два года жизни ребенка подобные задержки связаны в основном с запаздыванием развития системы продукции иммуноглобулинов разных классов. Ребенок рождается с несформирован ной системой образования иммуноглобулинов: его иммунная система способна лишь частично продуцировать lgM. Образование собственного lgG начинается обычно лишь в 3 месяца. До этого времени в его организме функционирует lgG, полученный от мате ри в последний период беременности через плаценту. К трехмесячному возрасту этот lgG начинает разрушаться, и поэтому даже у здорового ребенка в возрасте 3-5 мес, только начавшего синтезировать свои иммуноглобулины, имеется их дефицит в крови (транзиторная гипогаммаглобулинемия новорожденных). Однако достаточно часто начало синтеза lgG у ребенка задерживается до 10-30 месяцев. В этом случае у него обнаруживается существенный дефицит иммуноглобулинов, кото рый определяет его пониженную устойчивость к инфекциям, а зачастую формирование у него даже после начала синтеза иммуноглобулинов стойкого дисбаланса, поддержи вающего иммунную недостаточность. Своевременное обнаружение у детей младшего возраста задержки синтеза собственных иммуноглобулинов, позволяющее создать им щадящий антиинфекционный режим с пассивной компенсацией недостающих иммуног лобулинов путем их введения, предотвратит не только частые инфекционные заболе вания, но и формирование стойкой дисбалансной иммунной недостаточности.

Некоторые заболевания сопровождаются существенными сдвигами уровней имму ноглобулинов в крови, хотя и не связаны непосредственно с генетическими дефектами их продукции. Обнаружение таких сдвигов может внести реальный вклад в постановку правильного дифференциального диагноза этих заболеваний, а интенсивность харак терных сдвигов при данных патологиях будет хотя бы частично указывать на агрессив ность процесса или силу обострения данных заболеваний.

Остановимся кратко на заболеваниях, в диагностике которых определение содер жания иммуноглобулинов приносит пользу.

а) Миеломная болезнь (плазмоцитома) с моноклональной парапротеинемией. В раз ных вариантах заболевания выявляется гиперпродукция клонов иммуноглобулинов разных классов. При этом продукция нормальных иммуноглобулинов всех классов уг нетена, причем по мере прогрессирования заболевания - все более сильно.

б) Аутоиммунный хронический и вирусный гепатит, при котором увеличивается со держание иммуноглобулинов всех классов, особенно lgG. Степень повышения уровня иммуноглобулинов соответствует тяжести заболевания.

в) Достаточно сильное повышение содержания lgG отмечается при хроническом те чении системной красной волчанки. Этот факт помогает врачу в дифференциальной диагностике формы данного заболевания.

г) Существенное снижение содержания иммуноглобулинов всех классов наблюдается при доброкачественной фолликулярной лимфобластоме и целом ряде последних тер минальных фаз пролиферативных заболеваний кроветворных и лимфоидных органов.

д) Значительное повышение уровней иммуноглобулинов имеет место при циррозах печени разного происхождения.

е) Определенную диагностическую значимость несет снижение уровней lgG и lgA (при нормальном или увеличенном количестве lgE) при патологиях, сопровождающихся по вышенной проницаемостью всех сосудов, в частности при нефротическом синдроме и многих генерализованных формах кожных заболеваний с экссудативными компонента ми.

ж) При всех аллергических заболеваниях или патологиях с аллергическим компонен том, особенно немедленного типа, отмечается увеличение уровня lgE, особенно в меж приступный период и при вяло текущих обострениях.

з) Повышение содержания иммуноглобулинов имеется при ряде инфекционных забо леваний, например холере (за счет сгущения крови).

Определенную ценность имеет оценка содержания иммуноглобулинов для опреде ления области преимущественного поражения (слизистых оболочек, т.е. поверхностных участков, или глубоких слоев тканей). Воспалительные процессы на слизистых оболоч ках часто протекают преимущественно с увеличением количества lgA или в случае снижения резистентности организма с угнетением продукции lgA. Это врач всегда дол жен помнить, хотя как самостоятельный клинический критерий данный факт использо вался в нашей практике крайне редко.

Прогностическая значимость.

Реакция иммунной системы в ответ на внедрение чужеродного или травму (слабая стресс-реакция) часто сопровождается повышением концентрации иммуноглобулинов в плазме (преимущественно классов G и А) за счет выброса их из депо. Обширные хи рургические операции, дающие сильную стресс-реакцию, ведут, напротив, к уменьше нию уровней иммуноглобулинов всех классов за счет их сорбции на клетках и повреж денных тканях. Такие сдвиги начинаются сразу после воздействия и исчезают относи тельно быстро.

Анализируя изменения уровней иммуноглобулинов в процессе развития воспали тельной реакции, следует помнить, что действие продуктов воспалительного очага слишком многообразно и зависит от большого числа причин, поэтому, несмотря на на личие сдвигов этих показателей в процессе воспаления, установить жесткую законо мерность их изменений трудно. Кроме того, постоянно имеются трудносопоставимые с клинической картиной переходы уровней иммуноглобулинов разных классов от их сни жения к повышению.

Более постоянными являются изменения соотношения иммуноглобулинов разных классов в процессе реакции иммунной системы на чужеродное. При вос палительной реакции, связанной с первичным контактом организма с данным антиге ном, в ранние сроки воспаления повышается содержание lgM, а затем уже нарастает уровень lgG (Стефани, Вельтищев, 1977). При повторном контакте с данным антигеном даже на ранних этапах развития воспалительной реакции идет нарастание уровней lgG и lgA. Однако во многих случаях эта динамика вуалируется физиологическим перерас пределением иммуноглобулинов, о котором мы писали выше. Вместе с тем учет этой закономерности в соответствии с общими принципами трактовки иммунограмм помога ет врачу заподозрить возникновение суперинфекции, определяемой новым видом мик роорганизма. Так, в примере 47 представлен случай послеродового сепсиса, где пер вичное стафилококковое инфицирование, подавленное специфическими моноклональ ными антителами и антибиотиками, сменилось на фоне резко ослабленного организма (алко-гольный цирроз) инфицированием протеем. Такая смена инфекта сопровожда лась увеличением в крови содержания lgM.

Пример Дата Клиническая характеристика Содержание, г/л IgG IgA IgM Женщина 33 лет 18.01 Сепсис (стафилококк) 32 1,2 1, 25.01 Сепсис (протей) 34 1,0 4, 3.02 Сепсис (протей) 31 1,1 1, Предвестником появления аллергического заболевания или аллергического компо нента в заболевании является преимущественное увеличение в крови содержания lgE (Бережная, Ялкут, 1983). Однако на практике надежным критерием развития аллергии является возрастание в периферической крови количества эозинофилов.

При всех острых воспалительных заболеваниях, связанных со слизистыми оболоч ками разной локализации, в крови из всех иммуноглобулинов повышаются преимуще ственно уровни lgA. В то же время при хронических патологических процессах в слизи стых оболочках, особенно в стадии ремиссии, уровень lgA, как правило, бывает снижен.

5.2.6. НУЛЕВЫЕ КЛЕТКИ Нулевые лимфоциты - это в основном клетки с пониженной физиологической ак тивностью: либо юные, несозревшие, либо стареющие, дефектные лимфоциты, либо клетки, временно лишенные рецепторов или имеющие блокированные рецепторы Т- и В-лимфоцитов. Показано, что среди нулевых лимфоцитов имеются клетки, обладаю щие киллерной активностью. Большинством иммунологических методов нулевые клет ки не выявляются, поскольку эти методы основаны на определении физиологической активности и поверхностных рецепторов и антигенов лимфоцитов. Определяют их в этих случаях как ни Т-, ни В-клетки. Уровни нулевых клеток существенно различаются в зависимости от метода выявления Т- и В-лимфоцитов. В настоящей книге мы опери руем значениями нулевых клеток, выявляемыми в результате обнаружения Т- и В лимфоцитов методами розеткообразования соответственно с эритроцитами барана и мыши.

В подавляющем большинстве случаев изменение уровня нулевых клеток опреде ляется Т-лимфоцитами, поскольку в периферической крови этих клеток в несколько раз больше, чем В-лимфоцитов. Поэтому очень часто увеличение количества нулевых кле ток идет параллельно снижению числа Т-лимфоцитов, и в этом случае их сдвиг лишь подтверждает выявленный сдвиг Т-клеток (т.е. не несет для врача добавочной инфор мации).

Большое значение для клинициста имеет отсутствие параллелизма в изменении Т лимфо-цитов и нулевых клеток. Повышение количества нулевых клеток среди других лимфоцитов крови может иметь несколько причин.

Во-первых, оно может быть обусловлено усиленным уходом из кровотока к месту воспалительного очага и в лимфоидную ткань Т- и В-лимфоцитов (в первую очередь кровоток покидают наиболее физиологически активные клетки, в соответствии с чем количество менее активных клеток в кровотоке увеличивается). Это мы наблюдаем в процессе нормально текущей воспалительной реакции.

Во-вторых, появление в кровотоке большого количества чужеродного антигена, токсинов и других депрессантов подавляет физиологическую активность Т- и В лимфоцитов, что немедленно ведет к выявлению более высокого количества нулевых клеток. Часто это сопровождается повышением в кровотоке общего количества лимфо цитов, которые, образно говоря, входят в кровоток, но не могут из него выйти. Обычно подобная картина наблюдается в условиях тяжелого течения воспалительного процес са с резкой интоксикацией, часто при массированном распаде ткани в воспалительном очаге.

Втретьих, повышение числа нулевых клеток может наблюдаться из-за выброса из мест образования юных форм Т- и В-лимфоцитов с недостаточно высокой рецепторной активностью. Это бывает при развитии бурной реакции иммунной системы на чужерод ное, часто переходящей при утяжелении процесса в истощение пролиферативных воз можностей организма (что характерно для бурного течения острых септических процес сов, острых разлитых перитонитов и т.д.).

И наконец, вчетвертых, увеличение количества нулевых клеток может быть обу словлено выбросом в кровоток дегенеративно измененных, недозревших Т- и В лимфоцитов как результат работы неопластических клонов Т- и В-лимфоцитов при лимфопролиферативных заболеваниях.

Не вызывает сомнений, что в реальной клинической практике изменение содержа ния нулевых клеток среди других лимфоцитов обусловлено суммой одновременно не скольких из указанных причин, хотя в каждом конкретном случае превалирует обычно одна из них.

Характеристика нормальных значений.

Количество (%) нулевых клеток (при определении уровней Т- и В-лимфоцитов ме тодом спонтанного розеткообразования соответственно с эритроцитами барана и мы ши) в периферической крови здоровых людей характеризуется следующими значения ми.

Взрослые люди среднего возраста: 70%-(8-25%);

90%-(4-30%);

95%-(1-35%).

Дети младшего возраста: 70%-(10-30%);

90%-(6-35%);

95%-(4-40%).

Во все периоды жизни количество нулевых клеток у людей сохраняется приблизитель но на одном уровне. Исключение составляет пуповинная кровь и кровь детей первых дней жизни, где число нулевых клеток увеличено.

Количество нулевых клеток в крови - крайне лабильный показатель, который, так же как и Т-лимфоциты, изменяется в зависимости от биологических ритмов, гормо нального цикла, физических и психоэмоциональных нагрузок, интенсивности стресса.

Диагностическая значимость.

Для любого воспалительного процесса характерно раннее (до развития клиниче ских симп- томов) увеличение количества нулевых клеток с последующей их нормали зацией при снижении активности иммунной реакции на чужеродное.

Повышение уровня нулевых клеток обычно сопровождает все лимфопролифера тивные заболевания, являясь следствием накопления в кровотоке недозревших, не полноценных, перерожденных лимфоцитов. При Т- и В-лейкозах, в частности, происхо дит наряду с раздражением пролиферации нормальных клонов клеток выброс в крово ток недозревших клеток.

Значительное число злокачественных новообразований разного типа и локализа ции достаточно длительное время развивается в организме без ощутимых сдвигов ка ких-либо показателей иммунограммы и наличия клинических симптомов (так называе мые "холодные опухоли"). Сдвиги начинают выявляться лишь в начале распада клеток в опухолевом очаге или в случае возникновения воспалительных осложнений. Обычно единственным проявлением такой "холодной" опухоли является некоторое повышение количества нулевых клеток (пример 48). Конечно, более четко это увеличение выявится в том случае, если мы будем знать индивидуальную норму количества нулевых клеток у данного человека. Во всяком случае, тенденция к увеличению числа нулевых клеток без каких-либо проявлений воспалительной реакции у данного человека - это важный аргумент в скрининговом клиническом и лабораторном обследовании для уточнения наличия в организме опухолевого роста.

Пример L Б Э М П С Л Т В О Тх Тс СОЭ Мужчина 47 лет.

Рак желудка, 2-я стадия 5,5 0 3 8 2 59 28 60 5 35 44 16 Увеличение процентного содержания нулевых клеток характерно практически для всех врожденных иммунодефектов, затрагивающих клеточный иммунитет, и для всех комбинированных иммунодефектов. Следует подчеркнуть, что эти изменения харак терны не только для фаз инфекционных осложнений, но и для периодов ремиссии этих процессов.

Приобретенные иммунодефекты, при которых обычно затрагивается клеточный иммунитет, также характеризуются увеличением количества нулевых клеток. Высокий процент нулевых клеток постоянно обнаруживается у пациентов с синдромом приобре тенного иммунодефицита, а также при лучевой болезни (как острой, так и хронической) и цитостатической болезни. Нормализация нулевых клеток - один из важнейших крите риев восстановления ИКК в процессе лечения перечисленных выше врожденных и приобретенных иммунодефектов.

Повышение уровня общего метаболизма в организме приводит к уменьшению вы являемого количества нулевых клеток или даже перекрыванию суммы выявляемых Т- и В-лимфоцитов 100 % (т.е. отрицательным значениям количества нулевых клеток). По добные ситуации часто имеют место после курса гипербарической оксигенации, курса приема больших доз поливитаминов или витамина С, длительных курсов приема имму ностимуляторов (нуклеината натрия, левамизола, интерлейкина-2 и др.), т.е. препара тов, повышающих активность метаболизма клеток (примеры 49-51). Аналогичное сни жение уровня нулевых клеток отмечается в результате передозировки тиреоидина.

Пример Стимулятор метаболизма Т В Женщина 52 лет. Хронический тонзиллит После приема нуклеината (ремиссия 3 мес.) натрия в течение 30 дней 79 19 Женщина 30 лет. Практически здорова После приема поливита- минов в течение 10 дней 85 20 Мужчина 49 лет. Флегмона челюстно- После курса гипербари- лицевой области ческой оксигенации 84 15 (пример из клиники проф. Т.Г. Робустовой) Гиперфункция щитовидной железы (тиреотоксикоз) сопровождается резким уменьшением количества нулевых клеток на фоне снижения числа Т-лимфоцитов и по вышения числа В-лимфоцитов (пример 43). Для микседемы, напротив, характерно рез кое повышение уровня нулевых клеток на фоне снижения процентного содержания Т- и В-лимфоцитов (пример 44).

Прогностическая значимость.

Повышение относительного количества нулевых клеток на многих этапах воспали тельного процесса, особенно в первой его половине, определяется снижением уровня Т-лимфоцитов. Во второй половине, и особенно на завершающем этапе воспа лительного процесса при его оптимально благоприятном течении, отмечается сниже ние уровня нулевых клеток до нормы параллельно с восстановлением числа Т лимфоцитов и небольшим повышением количества В-лимфоцитов. Однако если в кон це заболевания в крови остается повышенный уровень нулевых клеток при увеличен ном количестве В-лимфоцитов и сниженном числе Т-лимфоцитов, сопровождающийся лимфоцитозом, то это является свидетельством незавершенности воспалительной ре акции при активной наработке иммунной системой новых ИКК. Обычно это указывает на необходимость антибактериальной терапии.

Это положение иллюстрирует пример 52. Пациент 37 лет имеет диагноз - обостре ние хронического гайморита. На десятые сутки заболевания температура нормализо валась, болезненность исчезла. При проколе пазухи носа гнойных масс не выделилось.

Иммунограмма указывала на незавершенность процесса. Несмотря на это, пациенту были отменены антибиотики, он был выписан на работу. Через двое суток он пришел в поликлинику с новым обострением хронического гайморита.

Пример Клиническая характеристика L Б Э М П С Л Т В О ИН Мужчина 37 лет После прокола пазухи носа 6,9 0 3 3 2 50 42 42 18 40 3, Нередко поле окончания клинических проявлений воспалительного процесса (пре имущественно вирусного генеза) в иммунограмме на фоне нормализации количества нулевых клеток отмечается снижение числа Т-лимфоцитов и резкое повышение коли чества В-лимфоцитов (зачастую при сохранении повышенного содержания суммарных лимфоцитов как относительного, так и абсолютного). Подобная иммунограмма харак терна для продолжающейся пролиферативной реакции в лимфоидной ткани (преиму щественно регионарной) при закончившемся или тлеющем воспалительном процессе (пример 46). Она часто бывает сопряжена с длительным увеличением группы лимфо узлов в связи с активной пролиферацией клеток. По особенностям иммунограммы по добный процесс можно четко отличить от воспаления лимфоузлов (лимфаденита), для которого характерно резкое повышение уровня нулевых клеток (пример 45).

При наличии клинической картины воспалительного процесса нормализация уров ня нулевых клеток с восстановлением числа Т- и В-лимфоцитов является крайне не благоприятным признаком, указывающим на ослабление работы иммунной системы.

Такая картина обычно от- мечается в тяжелых, запущенных случаях сепсиса, перитонита, опухолевого роста с метаста- зами и их распадом, а также при наличии обширных воспалительных очагов у ослаб ленных больных (пример 53). В этих случаях единственной возможностью врача по мочь больному является стимуляция работы иммунной системы теми или иными воз действиями. Интересно, что в случае успешного воздействия иммуномодуляторов пер вым критерием иммунограммы, свидетельствующим об активации работы иммунной системы, является повышение количества нулевых клеток, и уже затем к нему присое диняются соответствующие сдвиги других показателей.

Пример Дата Клиническая характеристика Т В Мужчина З8лет. 23.07 Развитие процесса 65 18 Сепсис 1.08 После окончания цикла обработки крови ультрафиолетовым облучением.

Положительный клинический эффект 40 20 При лимфопролиферативных заболеваниях дальнейшее усиление уже имеющего ся увеличения количества нулевых клеток - крайне неблагоприятный признак, указы вающий на утяжеление процесса. В клинической практике этот признак особенно важен при алейкемических формах лейкоза, когда утяжеление процесса не сопровождается повышением абсолютного количества лейкоцитов в крови. При лимфогранулематозе и злокачественных анемиях повышение количества нулевых лимфоцитов также указыва ет на активацию и утяжеление процесса.

5.2.7. Т-ХЕЛПЕРЫ, Т-СУПРЕССОРЫ И ИХ СООТНОШЕНИЕ В предыдущих разделах книги мы отмечали, что все используемые методы об наружения Т-хелперов и Т-супрессоров не являются абсолютно точными. Более того, сами столь часто используемые понятия "Т-хелперы" и "Т-супрессоры" в приложении к функциональным субпопуляциям Т-лимфоцитов являются условными, поскольку на самом деле подразумевают сумму самых разнообразных клеток. Так, субпопуляция, обозначаемая как "Т-хелперы", на самом деле включает не только зрелые клетки, об ладающие непосредственно хелперной активностью, но и предшественники зрелых Т лимфоцитов, дифференцирующиеся затем в Т-хелперы и Т-супрессоры. Субпопуляция Т-супрессоров включает клетки, обладающие не только супрессорной, но и цитотокси ческой активностью. Кроме того, в настоящее время неясно, насколько связаны функ ции клеток с этапом дифференцировки и степенью их физиологической активности.

Однако, несмотря на все это, почти пятнадцатилетний опыт такой неточной, при близительной оценки Т-хелперов и Т- супрессоров во всем мире показал огромную важность оценки этих субпопуляций для клинической практики.

Наиболее ценным для практики оказался показатель соотношения Т-хелперов и Т супрессоров (Тх/Тс). При использовании этого показателя следует помнить, что при всей своей практической значимости он не отражает истинного соотношения хелперно го и супрессорного эффекта в организме, поскольку в этот эффект вносят вклад подоб ные регуляторные субполяции других популяций ИКК и гуморальные факторы регуля ции, а также системные взаимодействия компонентов.

Для оценки субпопуляций Т-техперов и Т-супрессоров мы использовали метод ро зеткообразования с теофиллином как наиболее простой и широкодоступный. Из- за своей низкой точности этот метод вдобавок к клеткам, несущим соответствующую функцию, выявляет более широкий спектр других клеток, нежели прочие методы (гл. 2.

ч. 1). Однако уровень точности данного метода достаточен для надежного выявления сдвигов, важных для клинической практики.

Характеристика нормальных значений.

Количества Т-хелперов (%), Т-супрессоров (%) и их соотношения (по тесту розетко образования с теофиллином) в крови здоровых людей характеризуются следующими значениями.

Взрослые люди среднего возраста: Т-хелперы - 70%-(40-62%);

90%-(35- 70%);

95%-(28-76%);

Т-супрессоры - 70%-(8-25%);

90%-(6-35%);

95%-(4- 45%);

Тх/Тс - 70% (2,5-5,0);

90%-(1,8-6,0);

95%-(1,3-7,5).

Дети младшего возраста: Т-хелперы - 70%-(30-56%);

90%-(24-65%);

95%- (21-70%), Т-супрессоры - 70%-(7-20%,);

90%-(5-30%,);

95%-(3-40%);

Тх/Тс - 70%-(2,0-4,4);

90% (1,5-5,5);

95%-(1,2-6,6).

Необходимо отметить, что у 3-5% здоровых людей методом розеткообразования с теофиллином Т-супрессоры вообще не выявляются (данный показатель, определяе мый как разность между уровнями суммарных Т-лимфоцитов и Т-хелперов, имеет либо нулевое, либо отрицательное значение). В подобных случаях мы можем говорить лишь о низком уровне Т-супрессоров и высоком значении соотношения Тх/Тс, не уточняя величину этих пока зателей.

С возрастом количество в крови Т-хелперов, Т-супрессоров и их соотношение из меняются незначительно.

Из рассматриваемых регуляторных субпопуляций наиболее ощутимым биоритми ческим колебаниям (с большой амплитудой колебаний) подвержены уровни Т- хелпе ров, в то время как количества Т-супрессоров изменяются менее значительно (Miyawaki et al., 1984). Под влиянием психоэмоциональных и (особенно) физических нагрузок число Т-супрессоров, напротив, повышается в более сильной степени, чем количество Т-хелперов, что приводит к уменьшению соотношения этих клеток, иногда 1,5-2 кратному (Landmann, еt аl., 1984;

Edwards et al., 1984). Таким образом, если количества Т-хелперов и Т-супрессоров подвержены физиологическим колебаниям в зависимости от фазы биоритма или силы и качества нагрузочных факторов в разной степени, то их соотношение, по-видимому, является более лабильным, чем отдельные показатели, и колеблется при разнообразных физиологических изменениях. Это обусловливает вы сокую чувствительность соотношения Тх/Тс ко всем изменениям в организме.

Диагностическая значимость.

На разных этапах нормально текущего воспалительного процесса количество в крови Т-хелперов и Т-супрессоров меняется, но так, что Т-супрессоров не становится существенно больше, чем Т-хелперов.

При тяжелом течении воспалительного процесса соотношение Тх/Тс может стано виться меньше 1. Подобное снижение вызывается преимущественным образованием, дифференцировкой, особенностями циркуляции в кровотоке, уходом к воспалительно му очагу или в органы лимфообразования Т-лимфоцитов той или иной субпопуляции.

Отдельно стоит вопрос о соотношении Тх/Тс при синдроме приобретенного имму нодефицита (СПИД). При данном заболевании вирус иммунодефицита человека изби рательно поражает и разрушает Т-хелперы, в результате чего соотношение Тх/Тс по нижается до значений, обычно значительно меньших 1. При заболевании СПИДом этот признак является патогномоничным и в плане дифференциальной диагностики заболе вания обычно не вызывает сомнений, поскольку не только соответствует характерной клинической картине и анамнезу заболе-вания, но и сопровождается существенным дефицитом содержания в крови лимфоцитов за счет резкого сокращения количества Т лимфоцитов из-за дефицита Т-хелперов (пример 54). Тест на наличие антигенов виру са и антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) лишь окончательно подтвер ждает поставленный диагноз.

Пример L Э М Л С Л Т Тх Тс В О Тх/Тс Мужчина 28 лет 3,2 8 20 12 52 8 40 5 35 25 35 0, (Ammann et al., 1983) В случае отсутствия признаков развернутого заболевания СПИДом снижение соот ношение Тх/Тс до значений, меньших 1, позволяет лишь ставить вопрос о возможном носительстве ВИЧ, причем вероятность носительства увеличивается при наличии по дозрительных анамнестических данных и размытом симптомокомплексе - слабости, ночной потливости, разлитой или ограниченной лимфоаденопатии. Но окончательно поставить диагноз СПИД в таких случаях можно после обнаружения в крови пациента антител, а главное - антигенов ВИЧ.

Таким образом, снижение значений Тх/Тс до уровня, меньшего 1, является важным (хотя и не единственным) критерием, позволяющим заподозрить у пациента носитель ство ВИЧ. Существенно повысить вероятность определения носительства ВИЧ помо жет анализ причины столь сильного снижения данного соотношения. Для СПИДа харак терно понижение абсолютного количества Т-хелперов, но не увеличение числа Т супрессоров. Однако необходимо учитывать и то, что в условиях носительства ВИЧ, ко гда имеется не столь резкое угнетение Т-хелперов, снижение соотношения Тх/Тс может быть обусловлено и другими причинами, особенно при наличии воспалительных про цессов. Поэтому для практической деятельности важно принять за правило необ ходимость проведения лабораторного контроля носительства ВИЧ во всех слу чаях, когда соотношение Тх/Тс меньше или равно 1.

Очень часто при носительстве ВИЧ (до развития клинической картины СПИДа) у пациентов, находящихся в спокойном состоянии, соотношение Тх/Тс не меньше 1. Од нако развитие у такого пациента даже легкого воспалительного заболевания, например ОРЗ, сопровождается резким снижением данного соотношения до значений, меньших 1. Исходя из этого, становится ясно, что внедрение в сеть поликлиник расширенной иммунограммы поможет резко повысить эффективность выявления носителей ВИЧ.

Наряду с этим необходимо отметить, что аналогичное, хотя и не столь резко выра женное и не так часто встречающееся, снижение соотношения Тх/Тс наблюдается у людей - носителей цитомегаловируса, особенно в случаях его клинического проявле ния.

Вообще при любом воспалительном процессе, особенно в тяжелой форме, соот ношение Тх/Тс может быть равным или меньшим 1. Однако в отличие от СПИДа причи ны такого уменьшения могут быть разнообразными: и повышение уровня Т супрессоров, и снижение количества Т-хелперов, причем как при неизменном абсолют ном (10 9/л) содержании всех этих клеток в крови, так и при изменении их числа либо в сторону увеличения, либо в сторону уменьшения. При этом для каждой нозологии пре обладает определенная причина и характер снижения соотношения Тх/Тс. Это может помочь в ряде сложных случаев дифференциальной диагностики заболеваний, хотя и имеет лишь ориентировочное значение.

Перечислим основные нозологии, при которых воспалительный процесс в силу тех или иных причин сопровождается резким снижением соотношения Тх/Тс (Сильвестров, Караулов, 1985;

Кузин и др., 1981;

Bach, Bach, 1981a,b;

Pandolfi et al., 1983;

Troye Blomberg et al., 1983;

Joffe et al., 1983;

Lederman, 1983;

Coney, Katz, 1983;

Mills, Cawen, 1983;

Barnaba et al., 1983).

1) T-хелперы (%), T-супрессоры (%);

а)Т-хелперы (10 9/л), Т-супрессоры (10 9/л ) в норме:

- СПИД:

- парапротеинемия;

б)Т-хелперы (10 9/л ), Т-супрессоры (10 9/л ):

- малярия;

- множественная миелома;

- хронический вирусный гепатит*;

- вариабельный иммунодефицит;

в)Т-хелперы (10 9/л ) в норме, Т-супрессоры (10 9/л ):

- агаммаглобулинемия (болезнь Брутона);

- язвенный колит.

2) T-хелперы (%) в норме, Т-супрессоры (%):

а)Т-хелперы (10 9/л ) в норме, Т-супрессоры (10 9/л ):

- сепсис*;

- гемофилия;

- шистосомоз;

- солидная плазмоцитома;

- инфекционный мононуклеоз;

- иммунодефицит с тимомой;

- абсцесс легкого, почки;

- корь.

б) Т-хелперы (10 9/л), Т-супрессоры (10 9/л):

- перитонит*.

Приведенные данные не являются исчерпывающими по широте охвата нозологий.

Они основаны на данных литературы о средних значениях показателей, полученных авторами на большом клиническом материале. Хотя по большинству нозологий у нас нет собственного материала (за исключением обозначенных звездочкой), мы можем полагать, что при неоспоримости снижения соотношения Тх/Тс в тяжелых случаях те чения процесса не всегда имеется полная однозначность совпадения этого снижения с указанными сдвигами абсолютного количества Т-хелперов и Т-супрессоров в кровото ке.

Определенную клиническую значимость имеет обратная ситуация, когда при ряде патологических процессов происходит резкое повышение соотношения Тх/Тс, преиму щественно за счет сокращения количества Т-супрессоров. Диагностическая польза это го ограничивается тем, что подобная картина достаточно часто встречается и у практи чески здоровых людей.

Повышение соотношения Тх/Тс нередко отмечается в острой фазе различных вос палительных заболеваний. Оно характерно практически для всех четко установленных аутоиммунных заболеваний: гемолитической анемии (вызванной тепловыми и холодо выми антителами), иммунной тромбоцитопении, тиреоидита Хашимото, пернициозной анемии, хронического активного гепатита, синдрома Гудпасчера, системной красной волчанки, ревматоидного артрита, пузырчатки обыкновенной (Nonomura et. al.,1982;

Bach et al., 1980;

Melendro et аl., 1983;

Canonica et аl., 1982).

Увеличение соотношения Тх/Тс за счет снижения уровня Т-супрессоров при данных заболеваниях выявляется обычно в разгаре обострения при большой активности про цесса - в тех случаях, когда в обычных условиях течения воспалительного процесса должно быть, наоборот, снижение данного соотношения за счет повышения количества Т-супрессоров.

Заметим, что в активной фазе ряда заболеваний, при которых некоторые иммунологи пре имущественно отечественные) находят аутоиммунный компонент, на основании чего причисляют их к аутоиммунным заболеваниям, подобного резкого подавления Т-супрессоров и соот ветственно высокого соотношения Tx/'Tc обычно не находят. Примером такого заболевания мо жет служить инфаркт миокарда. По-видимому, при всех подобных заболеваниях аутоиммунный компонент может присутствовать, но не является ведущим в патогенезе заболевания, если во обще играет сколь-либо значительную роль.

Повышение соотношения Тх/Тс из-за роста уровня Т-супрессоров характерно и для ряда опухолей, в частности саркомы Капоши (пример 55). Это особенно важно для ди агностики, поскольку данная опухоль часто встречается как одно из проявлений СПИДа. Интересно, что на фоне этого заболевания саркома Капоши течет уже с угне тением Т-хелперов и резким снижением соотношения Тх/Тс (пример 56).

Пример Диагноз Т Тх Тс Тх/Тс Женщина 60 лет Саркома Капоши на слизис- 48 40 8 5, тых оболочках полости рта Женщина 32 лет СПИД. Клиническое прояв- 50 10 40 0, (Pinching, 1984) ление - саркома Капоши Прогностическая значимость.

На первых этапах развития воспалительного процесса обычно имеется относи тельно большое количество Т-хелперов и низкое число Т-супрессоров, что дает высо кое соотношение Тх/ Тс (обычно гораздо выше 3). Во второй половине воспалительного процесса, ближе к его окончанию, отмечается повышение уровня Т-супрессоров при относительно высоком количестве Т-хелперов. Ближе к исчезновению клинических проявлений воспаления, часто еще до полного восстановления количества Т-, В- и нулевых клеток, наблюдается уменьшение соотношения Тх/Тс (пример 57). Такая динамика изменения показателя Тх/Тс при нормально текущем воспалительном процессе подтверждает усиленную ра боту иммунной системы организма для уничтожения чужеродного и является положи тельным прогностическим признаком.

Пример Клиническая характеристика Т В О Тх Тс Тх/Тс Мужчина 29 лет. 2-е сут от начала клинических 42 5 53 40 2 20, Острый двусто- проявлений, до операции ронний гаймо- рит 5-е сут от начала клинических 48 10 42 28 20 1, проявлений (З-и сут после операции) 7-е сут от начала клинических 60 12 28 53 7 8, проявлений.

Нормализация клинической картины.

Пациент выписан из стационара 12-е сут от начала клинических 75 10 15 63 12 4, проявлений. Полное окончание процесса Утяжеление течения воспалительного процесса зачастую сопровождается резким снижением соотношения Тх/Тс за счет увеличения количества Т-супрессоров, зачастую до уровней, меньших 1 (пример 58). Практически при всех воспалительных заболева ниях это неблагоприятный признак, указывающий на тяжесть течения процесса. Важно помнить, что подобное снижение индекса Тх/ Тс до значений, меньших 1, часто наблю дается раньше появления клинических признаков утяжеления процесса или его генера лизации. Это обусловливает важность данного признака для прогнозирования течения заболевания. Подобное снижение соотношения Тх/Тс наиболее часто наблюдается при тяжелых воспалительных септических процессах и тяжелых формах инфекционных за болеваний. Особенно часто и сильно это проявляется при воспалительных процессах на фоне многих врожденных некомпенсированных иммунодефектов.

Пример 58 Клиническая характеристика Т Тх Тс Тх/Тс Женщина 45 лет. Пневмо- 10-й день после начала 54 34 20 1, ния нижних долей правого 12-й день после начала 48 19 29 0, легкого 14-й день после начала 49 23 26 0, Клинические признаки гной- ного плеврита.

5.3. МОНОЦИТЫ Моноциты приходят в очаг воспаления не столь быстро, как нейтрофилы, они на капливаются в очаге в основном в продуктивной фазе воспаления. Именно исходя из этих общих посылок и надо рассматривать повышение количества моноцитов в крово токе при различных формах воспалительного процесса.

Из-за небольшого количества в крови моноцитов по сравнению с другими ИКК и низкой точности их подсчета в мазке существенную практическую значимость обычно имеет повышение содержания этих клеток (моноцитозы) и значительно меньшую - сни жение их числа. Наибольшую эффективность оценка количества в крови моноцитов дает в совокупности с другими показателями иммунограммы.

Характеристика нормальных значений.

Количество (%) моноцитов в периферической крови здоровых людей характеризу ется следующими значениями.

Взрослые люди среднего возраста: 70%-(4-7%);

90%-(2-8%);

95%-(1-10%).

Дети младшего возраста: 70%-(6-13%);

90%-(4-15%);

95%-(3-16%).

Наиболее высокое количество моноцитов, особенно в абсолютном значении, отме чается в крови у детей младшего возраста. Далее оно равномерно понижается, дости гая уровня взрослых в период половой зрелости.

Абсолютное (10 9/л ) содержание моноцитов в крови подвержено существенным биоритмическим колебаниям. Интенсивные нагрузки, особенно физические, приводят к значительному повышению в крови абсолютного количества моноцитов. Всего этого нельзя сказать об относительном (%) количестве этих клеток среди других ИКК, которое остается в основном постоянным.

Диагностическая значимость.

Наличие моноцитоза - важный признак при диагностике заболеваний, связанных с направленной стимуляцией моноцитарного ростка кроветворения либо вирусом Эп штейна-Барр (мононуклеоз), либо в результате лимфопролиферативных расстройств (моноцитарный лейкоз).

Целый ряд воспалительных процессов практически всегда сопровождается моно цитозом, например вирусный гепатит, туберкулез, большинство аутоиммунных процес сов, в частности ревматоидный эндокардит.

Моноцитопения (вплоть до полного изчезновения в крови моноцитов) может на блюдаться при тяжелых септических процессах и лейкозах.

Прогностическая значимость.

Относительный моноцитоз можно рассматривать как физиологический компонент определенных этапов развития воспалительной реакции. Клинический опыт показыва ет, что оценивать моноцитоз при острых и хронических инфекционных заболеваниях по одному и тому же принципу нельзя. Кроме того, моноцитоз может иметь как бла гоприятное, так и неблагоприятное прогностическое значение в зависимости от вели чины других показателей иммунограммы и клинической картины заболевания. Учиты вая то, что сдвиги в количестве моноцитов в течение воспалительного процесса быва ют очень часто, разберем прогностическую значимость моноцитоза в разных ситуациях.

Появление относительного моноцитоза при остром воспалительном процессе можно рассматривать как предвестник перехода воспалительной реакции во вторую фазу. Вслед за ним следует повышение содержания эозинофилов, т.е. кризис. Чаще такой моноцитоз держится недолго и при увеличении количества эозинофилов исчеза ет, сменяясь лимфоцитозом. Однако при благоприятном течении заболевания моноци тоз может затянуться и до начала восстановления числа Т-лимфоцитов и соответст венно повышения уровня нулевых клеток. В целом при классических острых воспале ниях (пневмония, рожистое воспаление) появление моноцитоза как предвестника кри зиса всегда благоприятно.

При вяло текущих воспалительных заболеваниях и хронических инфекциях относи тельный моноцитоз может держаться долго и даже иметь тенденцию к усилению (часто при этом повышается и уровень В-лимфоцитов), однако в этих случаях он отнюдь не предвещает кризиса. Так, при туберкулезе легких моноцитоз (особенно прогрессирую щий) бывает частым спутником обострения и диссеминации процесса в легких.

При всех хронических воспалительных процессах (в фазе обострения) и маловиру лентных затяжных инфекциях обычно наблюдается достаточно высокий, длительно поддерживающийся моноцитоз, который обычно сопряжен с уменьшением количества Т-лимфоцитов и повышением уровня нулевых клеток. Во всяком случае, наличие моно цитоза после клинического исчезновения симптомов воспаления однозначно указывает на незакончившийся процесс. В ремиссии хроники моноцитоз обычно долго не держит ся.

При обострении хронических воспалительных процессов моноцитоз может быть как не благоприятным симптомом, указывающим на развитие заболевания, так и благоприят ным симпто- мом, свидетельствующим о регрессии процесса. Уточнить прогноз поможет оценка со держания в крови процента моноцитов в совокупности с другими компонентами имму нограммы. Наличие у пациента относительного моноцитоза в сочетании с лимфоцито зом на фоне восстановления количества Т-лимфоцитов и нулевых клеток соответству ет клинической фазе выздоровления.

И напротив, моноцитоз, сопровождающийся дальнейшим снижением числа Т лимфоцитов и повышением количества нулевых клеток, - неблагоприятный симптом, особенно если он сочетается с резким повышением количества Т- супрессоров и уве личением ИН до значений, больших 2.

Наличие относительного моноцитоза при повышении общего числа лимфоцитов, нормальном или повышенном количестве зозинофилов, небольшом понижении количе ства Т-лимфоцитов и повышении уровня нулевых клеток является благоприятным симпто мом в отличие от такой картины крови, где одновременно с моноцитозом отмечается снижение числа эозинофилов, повышение уровня нейтрофилов со сдвигом влево, су щественное снижение количества Т-лимфоцитов и повышение числа нулевых клеток.

Моноцитопения, возникающая при тяжелых септических процессах и лейкозах на фоне высоких значений ИН (выше 3) и резкой нейтрофилии, всегда является прогно стически тяжелым симптомом.

5.4. НЕЙТРОФИЛЫ И ИХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ Нейтрофилы представляют самый большой пул ИКК, поэтому изменение количе ства именно этих клеток наиболее часто определяет изменение общего содержания в крови лейкоцитов. Из-за этого содержание нейтрофилов и содержание лейкоцитов счи тают в значительной степени сопряженными понятиями. Однако в последние годы су щественную значимость приобретает относительное количество (%) нейтрофилов как отдельный показатель. Это объясняется тем, что все большее количество воспали тельных процессов и инфекционных заболеваний течет без повышения общего содер жания лейкоцитов в крови.

Еще Арнет (1928) показал, что слабые воспалительные процессы текут со всеми обычными закономерностями сдвигов в формуле крови, но с минимальными изменениями абсолютного ( /л ) количества клеток. В век вакцинации, антибиотиков и сульфаниламидных препаратов пре обладают относительно стертые формы воспалительных процессов, при которых лейкоцитоз все чаще отсутствует.

Во всех этих случаях увеличение числа нейтрофилов по отношению к остальным ИКК в начале процесса обычно четко выявляется, и по динамике изменения этого пока зателя можно следить за развитием процесса.

Большую клиническую значимость имеет определение состава популяции нейтро филов по степени их зрелости. Важное значение имеет также оценка нейтрофилов по наличию в них патологических морфологических изменений. Степень зрелости ней трофилов на очень близких этапах их дифференцировки и даже в определенной степе ни стадии деградации можно легко различить по сегментации ядра (юные, па лочкоядерные, сегментоядерные, гиперсегментоядерные нейтрофилы).При этом нали чие среди клеток крови относительно большого процента нейтрофилов не только об легчает лабораторную работу, но и позволяет получать достоверные результаты.

При воспалительных процессах в крови могут встречаться нейтрофилы с токсиген ной зернистостью в цитоплазме. Этот показатель несет добавочную и зачастую весьма ценную информацию об интоксикации организма, но ее надежное выявление требует высокого качества техники анализа. Другой важный показатель, свидетельствующий об интоксикации - наличие в нейтрофилах дегенеративных ядер, их выявление требует правильной окраски препаратов.

Все большую клиническую значимость приобретает оценка физиологической ак тивности нейтрофилов. Методы такой оценки основаны на определении ферментатив ной, адгезивной и фагоцитарной активности клеток (гл. 2, ч. I). В настоящее время наи большее практическое рас- пространение получили простые методы интегральной оценки физиологической актив ности нейтрофилов - определение активности фагоцитоза нейтрофилов на разных его этапах (в особенности адгезии и захвата частиц). Данные показатели в своей совокупности важны тем, что являются отражением степени токсического угнетения ИКК, циркули рующих в кровотоке, или, другими словами, отражением общей интоксикации в орга низме в течение воспалительного процесса. Токсические вещества в первую очередь угнетают функцию фагоцитоза (иногда весьма значительно) без подавления адгезии, причем на первых этапах адгезия даже может усиливаться. И напротив, стимуляция нейтрофилов (адекватными дозами стимуляторов или малыми дозами токсических ве ществ) усиливает одновременно и адгезию, и фагоцитоз.

Характеристика нормальных значений.

Количество (%) сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, а также адге зивная (Е-РОН) и фагоцитарная (Д- фагоцитоз) активность нейтрофилов в крови здоровых людей характеризуются следующими значениями.

Взрослые люди среднего возраста:

Нейтрофилы: сегментоядерные: 70%-(56-68%);

90%-(52-72%);

95%-(45-75%);

палочкоядерные: 70%-(1-3%);

90%-(1-4%);

95%-(1-5%). Адгезия, Фа (Е- РОН): 70% (14-32%);

90%-(10-38%);

95%-(8-42%). Фагоцитоз, Фз (Д-ФН): 70%-(25-50%);

90%,-(20-64%);

95%,-(14-75%,).

Дети младшего возраста.

Нейтрофилы: сегментоядерные: 70%-(30-46%);

90%-(24-50%);

95%-(18-60%);

палочкоядерные: 70%-(1-4%);

90%-(1-5%);

95%-(1-7%). Адгезия, Фа (Е- РОН): 70%, (16-40%,);

90%,-(12-50%);

95%-(9-58%). Фагоцитоз, Фз (Д-ФН): 70%-(20-48%);

90%,-(16 62%);

95%,-(12-70%).

Соотношение палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов у здоровых людей составляет 1/15 (1/30 - 1/12). Юных и еще менее зрелых форм в норме обычно не обнаруживается.

Относительное (%) количество нейтрофилов в крови с возрастом резко повышает ся, особенно в первые 10 лет жизни. Абсолютное их содержание (10 9/л ) после первого года жизни в отличие от других ИКК практически не изменяется. Адгезивная активность нейтрофилов (по тесту Е-РОН) в течение жизни изменяется мало, а фагоцитарная ак тивность несколько увеличивается, особенно в первые годы.

Количество в крови нейтрофилов, так же как и показатели их физиологической ак тивности, подвержены биоритмическим колебаниям, причем их абсолютные (10 9/л ) содержания значительно более сильным, чем относительные (%). Сильные физические нагрузки приводят к существенному повышению содержания (10 9/л ) нейтрофилов в крови.

Диагностическая значимость.

Выше мы останавливались на лейкоцитозах и лейкопениях, вызванных соответст вующими изменениями содержания в крови нейтрофилов. Здесь мы акцентируем вни мание читателя на диагностической значимости резких изменений в относительном ко личестве нейтрофилов, не обязательно сопровождающихся лейкоцитозом.

Н е й т р о ф и л и и.

1) Нейтрофилии без сдвига влево (количество палочкоядерных нейтрофилов 1 5%), сопровождающиеся лейкоцитозом или без него, обнаруживают:

а) при состояниях, называемых "физиологическими нейтрофилиями";

- умеренных физиологических нагрузках - физических, психоэмоциональных, связан ных с приемом пищи, переменой положения тела и т.д.;

- нормально протекающей беременности с 4-5 мес;

- лактации;

б) при судорогах, эпилепсии;

в) при слабых воспалительных реакциях: поверхностных инфекционных воспали тельных процессах, катарах кишечника, абортивных инфекциях, полиартритах;

- на ранних стадиях неосложненных опухолей, при нетяжелых тиреотоксикозах;

- после введения лекарств и растворов;

- при внутренних и наружных кровотечениях.

2) Нейтрофилии со слабым или умеренным сдвигом влево, обычно за счет увели чения количества палочкоядерных (свыше 5%), но не юных форм, имеют место:

- при всех формах воспалительного процесса в случаях недостаточной вирулентно сти возбудителя или вследствие поверхностной локализации очага воспаления и сво бодного выхода гноя наружу;

- они часто сопровождают легкие случаи острых инфекционных и протозойных за болеваний - ангины, катара, малярии во время приступа;

наблюдаются при нагноитель ных процессах глаз, ушей, зева;

- при обширных, но осумкованных нагноениях;

- в послеоперационном периоде после вскрытия абсцесса или при местном нагное нии раны при катаральном аппендиците;

- при затяжном сепсисе, эндокардитах;

- при распадающихся опухолях.

В настоящее время процессы, сопровождающиеся, во всяком случае, относитель ной нейтрофилией с несильным сдвигом влево, являются доминирующими при боль шинстве воспалительных заболеваний.

3) Нейтрофилии с выраженным регенераторным сдвигом ядерной формулы влево (т.е. с появлением большого количества юных форм и даже миелоцитов), при которых соотношение юных форм к сегментоядерным нейтрофилам не меньше 1. Обычно по добный сдвиг, сопровождающийся лейкоцитозом, наблюдается при обширных воспали тельных процессах, вызванных высокопатогенным микроорганизмом.

Н е й т р о п е н и и.

Нейтропении, сопровождающиеся резкими сдвигами количества других клеток им мунограммы, уже были частично описаны выше либо как проявление тяжелейшего те чения воспалительного процесса, либо как проявление токсического действия инфек ции на нейтрофилы при не столь тяжелых инфекциях.

Важное место среди заболеваний занимают аутоиммунные нейтропении.

Отдельно остановимся на группе заболеваний, при которых относительная (%) нейтропения при нормальном содержании лейкоцитов сопровождается сдвигом ядер ной формулы вправо (т.е. преобладают перезревшие гиперсегментированные формы нейтрофилов). Подобная картина обычно наблюдается:

- при B12 -дефицитных анемиях;

- при авитаминозах;

- при кахексии и голодании.

Разнообразные сдвиги в содержании нейтрофилов проявляются при всех доброка чественных и злокачественных перерождениях костномозговой и лимфоидной ткани.

Прогностическая значимость.

Основная схема изменения в крови количества нейтрофилов при нормально теку щем воспалительном процессе сводится к следующему:

В начале воспалительного процесса (т.е. в начале его клинических проявлений) в крови повышается относительное, в зачастую и абсолютное количество нейтрофилов, возникает прогрессирующий сдвиг влево в ядерной формуле нейтрофилов. Нарастание сдвига влево, появление более юных форм клеток, дальнейшее повышение содержа ния нейтрофилов указывает на усиление воспалительного процесса. В начале процес са нейтрофилы активируются (о чем свидетельствует повышение их адгезивной и фа гоцитарной активности), однако далее их физиологическая активность все более угне тается, что проявляется в снижении уровня фагоцитоза, а при более сильных интокси кациях - в уменьшении и адгезивной активности.

При дальнейшем (благоприятном) течении воспалительного процесса повышение содержания нейтрофилов сменяется увеличением количества (%) лимфоцитов, при этом сдвиг влево остается и исчезает позднее, зачастую одновременно с появлением угнетения фагоцитарной активности нейтрофилов (без снижения и даже с усилением адгезивной активности).

Незначительная относительная нейтрофилия при слабом сдвиге влево или его отсут ствии указывает на легкую инфекцию. Ощутимая нейтрофилия при сильном ядерном сдвиге влево свидетельствует о тяжелой инфекции.

Если одновременно с незначительным повышением относительного количества нейтрофилов уровень лейкоцитов в норме или несколько повышен, это свидетельству ет о легкой инфекции и вполне хорошей работе иммунной системы. Обычно это соче тается с четкими сдвигами других показателей иммунограммы - снижением числа Т лимфоцитов, низким уровнем Т-супрессоров и повышением количества нулевых клеток при значениях ИН от 1,5 до 2.

Значительная относительная нейтрофилия с резко выраженным лейкоцитозом ука зывает на тяжелый обширный воспалительный процесс, текущий при хорошей сопро тивляемости организма. Обычно это подтверждается резким снижением числа Т-клеток с увеличением относительного количества Т-хелперов, повышением уровня нулевых клеток, снижением фагоцитарной и адгезивной активности нейтрофилов и резким уменьшением ИН до значений 0,5-1,5. В то же время сильная нейтрофилия с резким сдвигом в ядерной формуле нейтрофилов влево, но при нормальном или слабо изме ненном количестве лейкоцитов свидетельствует не только о тяжелой инфекции, но и о низкой сопротивляемости организма (понижение в данном случае уровня лейкоцитов соответствует снижению сопротивляемости). Обычно этот процесс сопровождается резким снижением количества Т-лимфоцитов при сильном повышении числа Т-су прессоров и уменьшении количества Т-хелперов, снижением количества В-клеток, фа гоцитарной и адгезивной активности нейтрофилов на фоне разбалансировки согласо ванности работы разных звеньев иммунной системы, выражающейся в увеличении ИН до значе ний больших 3.

Отдельно остановимся на особенностях трактовки сильного сдвига ядерной фор мулы нейтрофилов влево (с соотношением юных форм, в числе которых не только па лочкоядерные нейтрофилы, но и более юные формы, вплоть до миелоцитов, и зрелых, сегментоядерных нейтрофилов, большим или равном 1), которая в зависимости от дру гих показателей иммунограммы может быть неоднозначной. При наличии лейкоцитоэа сильный сдвиг влево указывает на максимальную активность реакции иммунной сис темы на чужеродное, что прогностически благоприятно. В то же время при нормальном или пониженном содержании лейкоцитов он свидетельствует о резком подавлении за щитных сил, истощении костномозговых резервов нейтрофилов и является крайне не благоприятным признаком.

5.5. ЭОЗИНОФИЛЫ Относительное количество эозинофилов - это один из наиболее чувствительных показателей иммунограммы. Это способствует его большой клинической значимости, которую не уменьшает даже низкое содержание этих клеток среди других ИКК (обу словливающее невысокую точность их количественного определения).

Характеристика нормальных значений.

Число (%) эозинофилов в крови здоровых людей характеризуется следующими значениями.

Взрослые люди среднего возраста: 70%-(2-3%);

90%-(1-4%);

95%-(1-5%).

Дети младшего возраста: 70%-(2-3%);

90%-(1-4%);

95%-(1-5%).

Относительное (%) количество эозинофилов с возрастом не изменяется, а абсо лютное (109/л ) уменьшается вместе со снижением содержания в крови лейкоцитов.

Изменение относительного количества эозинофилов под влиянием биологических рит мов и нагрузочных факторов в связи с низким их числом в крови и неточностью опре деления установить трудно. Хотя не вызывает сомнений, что абсолютные их количест ва под влиянием указанных причин варьируют в соответствии с изменением содержа ния суммарных лейкоцитов.

Диагностическая значимость.

Несмотря на низкое содержание в крови эозинофилов, диагностическую значи мость имеет не только повышение, но и снижение их количества.

Эозинофилия (т.е. повышение числа эозинофилов в крови свыше 5%) характерна для следующих патологий:

1) инфекционных заболеваний в период развернутой клинической картины - скарла тины, гонореи и др.;

2) глистных инвазий, причем на этапе тканевого прохождения паразита или при его личиночной форме в ткани (эхинококкоз) до осумкования (в этих случаях отмечается крайне высокое количество эозинофилов при значительном лейкоцитозе);

3) аллергических заболеваний различной локализации - экссудативных процессов, включая кожные экссудативные заболевания (такие, как экссудативный диатез, экссу дативный кишечный катар у детей, мембранный колит), бронхиальной астмы (атопиче ской, пищевой, микробной), отека Квинке, анафилаксии, сыворочной болезни, весенне го катара, весенней лихорадки и других атопий, идиосинкразии;

4) всех воспалительных заболеваний, аутоиммунных процессов (ревматизм и др.), злокачественных новообразований и хронических инфекций типа туберкулеза, в про цессе которых присоединяется аллергический компонент, определяемый гиперпродук цией lgE;

5) различных патологий с раздражением блуждающего нерва (ваготониях), усили вающим эксудативные процессы и дегрануляцию тучных клеток;

6) различных кожных заболеваний, при которых аллергический компонент либо про сто присутствует, либо является ведущим в патогенезе заболевания (экземы, псориаза, пузырчатки, герпеса, многих дерматитов, грибковых микозов);

7) лейкозов (миелолейкоза, эозинофильного лейкоза);

8) наследственных семейных эозинофилий;

9) многочисленных лимфопений как проявления повышения относительного (%) ко личества эозинофилов (детского генетического агранулоцитоза, В12 -дефицита, хрони ческой доброкачественной наследственной нейтропении).

Эозинопении встречаются:

1) на первом этапе воспалительного процесса. Даже при тех инфекционных заболе ваниях, развернутая картина которых характеризуется эозинофилией (например, при скарлатине), на ранних этапах и в продроме отмечается резкое снижение количества эозинофилов;

2) при утяжелении процесса "эозинофильных" патологий, перечисленных выше;

3) при интоксикациях различными химическими соединениями, тяжелыми металла ми.

Прогностическая значимость.

Количество эозинофилов - один из показателей иммунограммы, наиболее чувстви тельных к наличию воспалительного процесса в организме. Сразу после внедрения инфекции содержание в кровотоке эозинофилов, как правило, резко сокращается, прак тически до полного исчезновения, причем зачастую за 1-2 сут до развертывания клини ческой картины заболевания. При начале выздоровления перед кризом число эозино филов вновь повышается и вскоре достигает нормы. Вместе с тем при наличии аллер гии количество эозинофилов поднимается до значений, существенно превышающих норму, и держится даже в ремиссии заболевания.

При большинстве воспалительных процессов динамика изменения числа эозино филов, проявляющаяся в снижении количества этих клеток вначале и его нормализа ции перед кризом, очень важна. Однако из-за низкого содержания эозинофилов в нор ме обычный подсчет их числа на 100-200 клеток не всегда точен. Поэтому в тяжелых случаях, когда клиницист с уверенностью ожидает воспалительного осложнения (на пример, после тяжелых операций у ослабленных больных или у пациентов с иммуно дефектами), он должен заказывать в лаборатории предоставление более надежных данных об уровне эозинофилов (что может дать большее количество просчитанных клеток). Это поможет своевременно составить прогноз заболевания и, следовательно, назначить терапию, предупреждающую возникающее осложнение.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.