WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 ||

«1 1-й том издания медицинской электронной библиотеки Под редакцией профессора К.А. Лебедева ИММУНОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ 1996 ОГЛАВЛЕНИЕ 00.1. Предметный указатель 00.2. Список ...»

-- [ Страница 11 ] --

21,0% детей имели повышенный процент эозинофилов (7,2±0,04%), а в субгруппе, включающей остальных детей, уровни эозинофилов не отличались от нормы (1,9±0,03%).Вероятно, это указывает на то, что в популяции имеются субгруппы детей с вполне определенными изменениями в состоянии здоровья, находящими свое отраже ние в конкретных сдвигах показателей иммунограммы. Это подтверждает рисунок 11, на котором показаны средние значения Т-лимфоцитов и индекса нагрузки в субгруппах обследованных, различающихся по состоянию здоровья. Как видно из рисунка, наибо лее сильная тенденция к снижению уровня Т-лимфоцитов и особенно индекса нагрузки отмечалась у детей, страдающих хроническими заболеваниями и лимфоаденопатиями, а у клинически здоровых лиц эти показатели приближались к возрастной норме. В свя зи с этим мы будем обсуждать сдвиги тех или иных параметров иммунограммы в соот ветствии с клиническим статусом организма.Свыше 80% детей жаловались на сла бость, быструю утомляемость, сонливость, головные боли и снижение аппетита. У 39%, кроме того, отмечались тошнота, потливость, повышенное выпадение волос, слабая окраска слизистой оболочки век (что свидетельствовало о наличии анемии). Все эти клинические симптомы, как правило, сочетались с уменьшением содержания нейтро филов в крови, наличием в них токсигенной зернистости, снижением фагоцитарной ак тивности нейтрофилов, появлением патологических форм нейтрофилов и лимфоцитов, а у части детей - с повышением уровня палочкоядерных нейтрофилов без появления юных форм и снижением уровня гемоглобина в крови. Конечно, у разных индивидов эти признаки могли проявляться частично и с разной интенсивностью. Но полнота и выраженность клинического симптомокомплекса имела четкую положительную корреляцию с интен сивностью сдвигов указанных А 70-- 60-- 50-- 40-- 1 2 3 4 5 6 Б 6 -- 2,5-- 2,0-- 1,5-- 1, 1 2 3 4 5 6 Рис. 11. Среднее значения Т-лимфоцитов и индекса нагрузки в субгруппах об следованных детей. 1 - контрольная группа ( дети Московской обл.);

2 - вся обследо-ванная группа детей города Железногорска;

3 - клинически здоровые дети, выросшие в г. Железно горске ;

4 - клинически здоровые дети, приехавшие в Железногорск через год и более после Чернобыльской аварии;

5 - дети с хроническими воспалительными заболеваниями в ремис сии;

6 - дети с хроническими заболеваниями в неполной ремиссии;

7 - дети с лимфоадено патией.

По оси ординат : А - уровни Т-лимфоцитов, % ;

Б - значения индекса нагрузки.

параметров иммунограммы. Весь этот комплекс лабораторных и клинических сдвигов в организме укладывается в сумму признаков, характеризующих хроническую интоксика цию организма [32]. В части публикаций по клиническому статусу детей и взрослых, проживающих в зонах, затронутых Чернобыльской аварией [3,17], комплекс указанных клинических симптомов называют «синдромом повышенной утомляемости», что, на наш взгляд, не совсем удачно, ибо этот термин не отражает основной сути процессов, которые соответствуют описанному симптомокомплексу.

В отличие от детей - жителей Железногорска, данный комплекс сдвигов, характери зующий наличие хронической интоксикации, встречался и у 17% детей контрольной группы, а в резко выраженной форме-лишь у 5% этих детей. У последних хроническая интоксикация обычно сочеталась с наличием разнообразных хронических процессов в фазе ремиссии. Среди обследованных в Железногорске наиболее выраженные при знаки интоксикации также выявлялись преимущественно у детей, страдающих хрониче скими воспалительными заболеваниями (рис.12).

28% обследованных детей страдали хроническими запорами. Не вызывает сомне ния, то это достаточно тяжелая патология, усиливающая интоксикацию организма. И действительно, у этих детей интоксикация проявлялась в более тяжелой форме как по лабораторным (рис. 2), так и по клиническим признакам Из данных анкетирования следует, что у 18% обследованных детей в последние лет при анализах кала обнаруживались гельминты, в связи с чем проводилось анти гельминтное лечение. Анализ иммунограмм показал, что 21%, всех обследованных имели повышенное (свыше 6%) количество эозинофилов в крови без каких-либо клинических проявлений аллер гии. Мы предположили наличие у них глистных инвазий. Выборочное обследование таких детей на гельминты обнаружило у них острицы, аскариды или лямблии. Вместе с тем известно, что не на всех стадиях развития гельминтов в крови человека отмечается подъем уровня эозинофилов [33]. Повторное определение иммунограммы у 125 детей, не имеющих аллергических заболеваний, позволило обнаружить повышенный уровень эозинофилов еще у 8%, детей из тех, у кого при первом обследовании этот показатель был в норме I II А Б В Г Д 60-- 3-- 40-- 2-- 20-- 1-- 0 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 Рис. 12. Выраженность лабораторных признаков интоксикации организма в раз ных субгруппах обследованных детей.

А- контрольная группа (дети Московской обл.) ;

Б- все обследованные дети г. Железногор ска;

В - дети с хронической интоксикацией;

Г - дети с привычными запорами;

Д - дети с хро ническими воспалительными заболеваниями.

1 - уровень нейтрофилов, % ;

2 - фагоцитарная активность нейтрофилов, % ;

3 - патологи чес-кая зернистость в нейтрофилах, балл ;

4 - патологические формы нейтрофилов и лимфо цитов, балл. По оси ординат : 1 - % ;

2 - балл ( интенсивность признака по трехбалльной сис теме : отсутствие признака - 0, максимальная выраженность признака - 3 балла).

.

Таким образом, можно говорить о зараженности гельминтами не менее 30%, обсле дованных детей. Сопряженность повышенного числа эозинофилов в крови с наличием гельминтов в организме подтверждается резкими различиями уровней этого показате ля в разных коллективах. Так, в группе учащихся 10 А класса школы № 8 средний уро вень эозинофилов составил 3,0±0,48%, в то время как у детей из класса 8 В школы № - 4,8±0,56% (что соответствует контактному распространению гельминтозов). Прове денная массовая антигельминтная терапия среди таких детей привела к нормализации уровня эозинофилов.

Когда от общей группы обследованных отделили всех детей, имеющих повышен ные уровни эозинофилов, но без каких-либо проявлений аллергии в прошлом или на стоящем, то в оставшейся субгруппе среднее количество эозинофилов было 2,3±0,05%, что практически не отличалось от выявленного в контрольной группе. В этой субгруппе осталось 4,2% детей с повышенным уровнем эозинофилов, имеющих аллергические заболевания.

Итак, не вызывает сомнений, что популяция детей г. Железногорска в высокой степени заражена гельминтами, что и определяет суммарный подъем уровня эозино филов в крови. Аналогичное увеличение количества этих клеток отмечено и в ряде дру гих работ, посвященных обследованию детей различных регионов, подвергшихся влия нию Чернобыльской аварии [3, 4]. Повидимому, в этих районах выявление эозинофи лий обусловливается в значительной степени наличием глистных инвазий. Хорошо из вестно, что в ситуациях длительного стрессового состояния популяции и после катаст роф у населения обнаруживается резкий подъем зараженности гельминтами [34]. На личие гельминтоза приводит к усилению и поддержанию на высоком уровне интоксика ции организма, усилению анемии, желудочно-кишечным расстройствам [33]. Действи тельно, обследованные нами дети, имеющие повышенный процент эозинофилов без аллергических патологий, отличались резко выраженными проявлениями хронической интоксикации.

29% обследованных детей страдали различными хроническими или рецидивирую щими воспалительными заболеваниями, что существенно больше, чем в контрольной группе (12%). В эту группу вошли дети, часто болеющие ОРЗ (не менее 5 раз в год), а также имеющие хронические тонзиллиты, гаймориты, бронхиты, гастриты, холециститы, колиты, циститы, угревую сыпь, пиодермию, артриты, псориаз (имевшие за последние годы не менее одного обострения заболевания в год). Главным критерием, отличаю щим иммунограммы всех этих детей, был сниженный индекс нагрузки (рис.11,13), сви детельствующий о повышенной напряженности функционирования иммунной системы.

Кроме того, у них были резко выражены признаки хронической интоксикации (рис. 12, 13). 30,5% детей этой группы находились в момент обследования в стадии неполной ремиссии хронического процесса. Большинство из них имели резко увеличенные мин далины с гнойными пробками либо активный холецистит, либо угревую сыпь с большим числом новых высыпаний. В этой группе отмечался пониженный уровень Т-лимфоцитов (40,8±0,89%) при более высоком соотношении Т-хелперы/Т-супрессоры (2,8±0,04), увеличение количества В-лимфоцитов (9,8±0,62%) и моноцитов (8,9±0,42%).

И если снижение уровня Т-лимфоцитов именно в этой группе в основном определяло уменьшение среднего количества Т-клеток у всех обследованных, то повышение сред негруппового значения В- клеток определялось увеличением этого показателя менее чем у 20% этих детей.

Наиболее часто повышение числа В-лимфоцитов отмечалось у детей с дисфунк цией (как гипо-, так и гиперфункцией) увеличенной щитовидной железы. Увеличение щитовидной железы (пальпаторно) определялось у 46%, обследованных детей, из них 22% имели признаки ее гипо- или гиперфункции и состояли на учете у эндокринолога. В этой субгруппе средний уровень В-лимфоцитов составлял 15,8±0,46%, а среднее зна чение Т-лимфоцитов-49,4±0,52%. Выявленное повышение уровня В-лимфоцитов у де тей с дисфункцией щитовидной железы согласуется с опубликованными ранее данны ми [35].

А Б В Г Рис. 13. Уровни основных показателей иммунограммы у детей г. Железногорска с клинически выявляемыми патологическими симптомами ( черные кружки ) по сравнению с клинически здоровыми детьми ( светлые кружки ) ( значения приняты за 100 %).

А - с симптомами хронической интоксикации;

Б - дети с лимфоаденопатиями;

В - дети с хро ни-ческими воспалительными заболеваниями в ремиссии;

Г - дети с хроническими воспали тельными заболеваниями в неполной ремиссии.

1 - лимфоциты, %;

2 - Т-лимфоциты, %;

3 - В-лимфоциты, %;

4 - нулевые лимфоциты, %;

5 - соотношение Т-хелперы / Т-супрессоры ;

6 - большие лимфоциты, балл;

7 - эозинофи лы,%;

8 - соотношение палочкоядерные нейтрофилы / сегментоядерные нейтрофилы (сдвиг влево);

9 - фагоцитарная активность нейтрофилов, %;

10 - уровень патологической зернистости в нейтрофилах, балл;

11 - уровень патологических форм лимфоцитов и нейтрофилов, балл;

12 - индекс нагрузки.

Одной из распространенных патологий обследованного контингента детей г. Же лезногорска явилось наличие лимфоаденопатии. У 47% обследованных обнаружено увеличение либо отдельных лимфоузлов, либо их группы, либо тотально многих групп лимфоузлов. 22% обследованных имели множественное увеличение лимфоузлов раз ных групп - подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых. Обычно лимфоузлы были безболезненны, подвижны. Их увеличение не всегда сочеталось с наличием хрониче ских воспалительных процессов. Однако в крови этих детей обычно наблюдался высо кий процент больших лимфоцитов (рис. 13).

Несомненно, что лимфоаденопатия, сочетающаяся с выбросом в кровоток более юных форм лимфоцитов, указывает на пролиферативное раздражение лимфоидного ростка, что является фактором риска развития лимфопролиферативных процессов [31]. Насто раживает и то, что в этой субгруппе детей отмечено снижение уровня Т-лимфоцитов (у 55% детей он был ниже 50%) при сниженном соотношении Т-хелперы/Т-супрессоры (рис. 3, Б). Следует обратить внимание на то, что 74%, лиц этой группы после 1986 г.

проходили неоднократные рентгенологические обследования либо выезжали в летние месяцы на юг.

Итак, мы описали основные группы патологий, связанных с функционированием иммунной системы, которые выявили у обследованных детей. У каждого ребенка не обязательно имелась лишь одна из указанных патологий, довольно часто они давали те или иные комбинации. Группа наиболее тяжелых детей составила 12% всех обсле дованных. Большинство из них имели сильную интоксикацию с наличием тяжелых форм хронических воспалительных процессов и множественной лимфоаденопатии, а в крови был существенно повышен уровень больших лимфоцитов. Именно эти дети были взяты на реабилитационное лечение с применением дозированной иммунотерапии и детоксикации.

Осознание выявленных нарушений в организме детей, проживающих на затрону той Чернобыльской аварией территории, и их связи с изменениями показателей имму нограммы дало нам возможность предложить общую схематичную последовательность развития патологических сдвигов в организме под влиянием радиоактивного загрязне ния окружающей Среды:

Радиационное облучение вместе с другими неблагоприятными факторами окру жающей среды приводит к нарушениям обменных процессов в организме, что обуслов ливает неполноценное функционирование органов и систем его детоксикации - печени, почек и кишечника. Это, особенно при наличии таких дополнительных отягчающих об стоятельств, как привычные запоры, гельминтозы, неправильное питание без разгру зок, ведет к развитию хронической интоксикации организма. В свою очередь, наличие постоянно повышенного уровня токсинов в организме подавляет работу иммунной сис темы, что создает благоприятные условия для возникновения и поддержания разнооб разных хронических воспалительных процессов. На фоне развившейся иммунной не достаточности и постоянной интоксикации даже минимальные дополнительные воз действия, такие как ультрафиолетовое (инсоляции) или рентгеновское облучение, мо гут привести к раздражению пролиферативной активности кроветворной системы, что стимулирует возникновение лимфоаденопатии и повышение в крови количества юных лимфоцитов, являющихся признаками повышенного риска развития лимфопролифера тивных заболеваний.

Таким образом, у обследованных детей г. Железногорска обнаружены суще ственные сдвиги в иммунной системе, вызванные изменениями в окружающей среде, инициированными Чернобыльской аварией. Эти сдвиги, выявляемые как клинически, так и по иммунограмме, имеют вполне конкретную направленность и характеризуют в основном наличие массовой хронической интоксикации, резкое повышение уровня хронических воспалительных заболеваний и раздражения пролиферативной активности кроветворной системы в популяции.

Осталось выяснить вопрос о том, какой именно период после катастрофы имел наиболее пагубное влияние на здоровье населения: первые несколько месяцев удар ного повышения уровня радиации без принятия соответствующих мер защиты населе ния или последующая жизнь людей при равномерном относительно небольшом повы шении радиационного фона. Именно от этого зависит тактика реабилитации населения.

Для ответа на этот вопрос мы проанализировали отдельно группу детей (98 человек), приехавших в Железногорск не менее чем через год после Чернобыльской катастрофы из районов, не подвергшихся ощутимому заражению радионуклидами.

В группе этих детей по сравнению с контрольной группой был достоверно (р < 0,05) повышен процент эозинофилов (3,7±0,04%). Поскольку лишь 3 человека из них имели аллергические заболевания, можно с уверенностью говорить о столь же высо ком уровне гельминтозов у этих детей, как и среди коренных жителей города. Осталь ные количественные показатели иммунограммы у приезжих детей хотя и имели по сравнению с контролем сдвиги той же направленности, что и у коренных жителей, но они были значительно менее выраженные, недостоверные. Лишь у 8 детей была выяв лена патологическая зернистость в нейтрофилах, у 9 - патологические формы лимфо цитов и нейтрофилов. У 7 человек был повышен уровень больших лимфоцитов, впрочем, несильно - в мазках их встречалось не более 20%. Небольшое снижение содержания гемоглобина в крови отмечено лишь у 10 человек.

Иммунограмма соответствовала клиническому статусу приезжих детей. Хрониче скими воспалительными заболеваниями страдали лишь 14 из них, что в процентном соотношении вдвое меньше, чем среди местных жителей. Клинические признаки инток сикации и подтверждающие их сдвиги в иммунограмме имели 12 детей, причем это бы ли дети с хроническими процессами. У 11% детей отмечено увеличение отдельных лимфоузлов, и все эти дети также были из группы имеющих хронические воспалитель ные заболевания. Увеличение щитовидной железы отмечено у троих детей, но лишь у одного из них оно сопровождалось гиперфункцией щитовидной железы и у него же был повышен процент В-лимфоцитов.

Итак, у детей, приехавших в город в последующие годы после Чернобыльской ава рии, отмечены в несколько раз менее выраженные сдвиги и в клиническом статусе, и в иммунограмме, нежели у детей, проживающих там постоянно. Это однозначно указы вает на то, что основной причиной патологических сдвигов в здоровье детей г. Желез ногорска является именно то ударное радиационное воздействие, которое имело место непосредственно после аварии в 1986 г. В последующие годы обусловленные им сдви ги в экологической обстановке лишь усиливали влияние на организм радиации первых месяцев после катастрофы.

Реабилитационная иммунотерапия с детоксикацией Для проведения реабилитации было отобрано 96 наиболее тяжелых детей в воз расте 7-15 лет, страдающих разнообразными хроническими воспалительными заболе ваниями и имеющих выраженные признаки хронической интоксикации. 89 из них имели лимфоаденопатию, 92-резко повышенное содержание больших лимфоцитов в крови.

Сдвиги показателей иммунограммы детей этой группы соответствовали их клиническо му статусу (см. таблицу) и были в основном более выражены, чем среднегрупповые значения показателей всех обследованных.

Таблица Изменение средних значений показателей иммунограммы у детей в процессе реабилитационного лечения Показатель Первичное Спустя 4 нге- После 1 После завершения обследова- дели(до лече- цикла лече- цикла лечения ние ния) ния Лейкоциты,109/л 6,85±0,19 6,18±0,19 6,32±0,21 6,16±0, Фагоцитарная активность 25,8±0,46 24,2±0,43 35,2±0,48 38,4±0, нейтрофилов,% Патологическая зерни- 1,9±0,02 1,8±0,03 1,1±0,2 0,6±0, стость нейтрофи лов,балл* Патологические формы 2,1±0,03 1,8±0,03 0,9±0,03 0,4±0, нейтрофилов,балл Нейтрофилы,% сегментоядерные 43,5±0,7 46,7±0,72 50,2±0,69 50,1±0, палочкоядерные 04,2±0,05 3,8±0,04 2,7±0,04 2,5±0, Лимфоциты,% 42,0±0,92 41,1±0,89 38,2±0,95 39,5±0, Т-лимфоциты,% 47,6±0,86 51,4±0,88 54,6±0,84 55,6±0, В-лимфоциты,% 9,2±0,54 9,0±0,52 8,3±0,49 8,2±0, Т-хелперы,% 31,0±0,55 35,2±0,56 39,5±0,60 41,8±0, Т-супрессоры,% 16,6±0,50 16,2±0,48 15,1±0,51 13,8±0, Соотношение Т 1,87±0,05 2,17±0,04 2,61±0,04 3,02±0, хелперы/Т-супрессоры Большие лимфоци- 2,2±0,03 2,2±0,03 1,6±0,02 0,4±0, ты,балл Эозинофилы,% 3,4±0,04 2,2±0,04 2,5±0,03 2,1±0, Моноциты,% 6,9±0,40 7,2±0,39 6,4±0,42 5,8±0. Индекс нагрузки 1,33±0,03 1,30±0,03 1,71±0,03 1,92±0, * Здесь и далее: оценка показателей в баллах дается по трехбалльной шкале.

Реабилитацию этих детей осуществлявляли с использованием метода дозированной иммунотерапии с детоксикацией организма, разработанного К. А. Лебедевым [20, 36] и широко используемого его учениками. Перед осуществлением цикла реабилитационно го лечения всем отобранным пациентам при необходимости был проведен курс анти гельминтной терапии (с применением парантела или пиперазина);

прерваны хронические запоры использо ванием агиолакса с последующим включением в диету сока моркови, свеклы и других растительных продуктов.

Далее всем 96 детям была сделана повторная иммунограмма (через 4 недели по сле их первичного обследования, см. таблицу) и назначен семидневный курс детокси кации организма. В его основе лежала вегетарианская диета, очищающее действие ко торой усиливалось приемами между едой энтеросорбентов (в основном активирован ного угля) и обильного питья с настоем лекарственных растений, усиливающих работу печени, почек и кишечника (таких, как почки или лист березы, горец почечуйный, кора калины и др.). Перед началом этого цикла назначалась баня или ванна с настоем бере зовых листьев или других растений, способствующих очистке кожи. Заметим, что ле карственные растения для приготовления питья и ванн назначались индивидуально в зависимости от иммунограммы и клинического статуса пациента. В конце цикла деток сикации назначали 2-3 дозы какого-либо иммуномодулятора (декарис, тималин, тимоп тин, т-активин, нуклеинат натрия и др.) по 1 дозе в день в течение 2-3 дней. Тип имму номодулятора также выбирали в зависимости от клиника-иммунологического статуса пациента [20, 36].

Спустя 2-3 недели после окончания этого цикла проводили контрольное обследо вание этих детей с определением у них иммунограммы. Тем, у кого восстановление по клинической картине и по иммунограмме было неполным,назначали повторный анало гичный цикл, возможно, с коррекцией применяемых лекарственных растений и имму номодуляторов. Всего таких циклов у каждого пациента было проведено 3-4.

В промежутках между циклами детоксикации и иммунотерапии пациентам для нор мализации обменных и пролиферативных процессов назначали поливитамины с мик роэлементами (для детей 7-10 лет юникап М, для более взрослых - юникап Т) и обяза тельно рыбий жир.

Для того чтобы дети реально смогли пройти указанный цикл лечения, все назначен ные препараты им выдавались. И все же 11 детей по тем или иным причинам не смогли полностью или частично исполнить назначения 1 цикла, вследствие чего четкий поло жительный эффект у них отсутствовал. У тех, кто выполнил все рекомендации, уже по сле первого цикла иммунотерапии исчезли или резко уменьшились клинические сим птомы и лабораторные признаки интоксикации, снизился процент юных форм среди лимфоцитов, повысился индекс нагрузки (см. таблицу), повысилось содержание гемо глобина. Однако степень положительных сдвигов у разных детей были неодинаковой.

Наиболее медленно шло восстановление у детей с хроническим тонзиллитом, кото рых перед реабилитационным лечением не удалось ввести в полную ремиссию про цесса, вследствие чего иммунотерапия проводилась на фоне увеличенных рыхлых миндалин с признаками воспаления. Лишь впоследствии, после радикальной санации миндалин, у части этих детей дозированная иммунотерапия с детоксикацией привела к нормализации клинического статуса и иммунограммы.

Каждому пациенту не только делались индивидуальные назначения иммуномодуля торов и фитопрепаратов, но и строго дозировалось их количество и число циклов им мунотерапии и детоксикации на основании повторных иммунограмм. Для достижения значительного положительного эффекта 54% детей было проведено 3 таких цикла, ос тальным - 4 цикла. В таблице приведены значения показателей иммунограммы детей после последнего проведенного цикла реабилитационного лечения. Как видно из таб лицы, после заключительного цикла лечения у детей большинство показателей имму нограммы нормализовалось, остался лишь несколько пониженным процент Т лимфоцитов и индекс нагрузки. Следует особо отметить резкое уменьшение уровня больших лимфоцитов. Параллельно с этим клиническое обследование показало исчез новение увеличенных лимфоузлов у 49% детей и уменьшение их величины у осталь ных.

Наш опыт показывает [36], что успех проведенного курса лечения вовсе не означает, что через некоторое время (обычно 2-3 месяца) у этих детей часть патологических при знаков не возобновится. Таким детям придется проводить повторные курсы лечения.

Для полного излечения обычно достаточно провести 2-3 курса дозированной иммуно терапии с детоксикацией организма и с длительным приемом в перерывах рыбьего жи ра как источника полиненасыщенных жирных кислот.

Итак, приступая к реабилитации отобранных детей с явными клинико иммунологическими нарушениями, мы исходили из предложенной нами общей схемы развития патологии под влиянием радиационного загрязнения и других неблагоприят ных факторов окружающей Среды:

нарушение обменных процессов развитие хронической интоксикации нарушение защитных функций иммунной системы развитие патологий (хронических воспали тельных процессов,раздражения пролиферативной активности лимфоидного ростка с лимфоаденопатией и т. д.).

В соответствии с этим общий принцип реабилитационного лечения заключается в дозированной (чтобы не нарушить баланса веществ в организме) детоксикации, дози рованной иммунотерапии на этом фоне и в промежутках между циклами нормализации обменных процессов. Успех проведенных лечебных мероприятий фактически подтвердил правильность предложенной схемы и показал эффективность лечения, на правленного на преодоление этой цепи развития патологий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Клинико-иммунологическое обследование группы детей г. Железногорска, нахо дящегося на территории, получившей радиоактивное заражение в результате Черно быльской аварии, выявило у них в организме целый комплекс патологических измене ний, определяемый по иммунограмме и клиническим симптомам. У большинства об следованных была обнаружена хроническая интоксикация. По сравнению с незаражен ным районом более чем вдвое повышен процент детей с хроническими воспалитель ными процессами, на порядок увеличено число детей с раздражением лимфоидного ростка клеток. На аналогичные сдвиги и в клиническом статусе, и в иммунограмме ука зывали и другие авторы, обследовавшие жителей других затронутых Чернобылем ре гионов. Это свидетельствует о принципиальном единообразии изменений в популяции, вызванных загрязнением окружающей среды радионуклидами. Следует отметить, что влияние вредоносных факторов на детей было индивидуальным: часть детей Железно горска были относительно здоровы, часть имела лишь хроническую интоксикацию, у части развились симптомы более глубокой патологии. Отличие от контрольной группы состояло в сущности в многократном увеличении числа детей с лабораторными и кли ническими признаками патологии. Такие дети нуждаются в реабилитационном лечении.

Сравнительный анализ субгрупп коренных жителей города и детей, приехавших в Же лезногорск после аварии на ЧАЭС, показал, что основное значение в ухудшении здоро вья населения имели именно первые месяцы после катастрофы.

Анализ клинических нарушений в сочетании со сдвигами в иммунограмме позволил предложить следующую схему динамики развития патологических изменений в орга низме. Радиационное воздействие приводит к нарушению обменных процессов в орга низме, что ослабляет функционирование систем и органов очистки организма (печени, почек и кишечника). На основе этого развивается хроническая интоксикация с соответ ствующими клиническими и лабораторными признаками. Иммунная система как одна из наиболее активно пролиферирующих чутко реагирует на повышение уровня токсинов в организме, которые угнетают ее работу. Возникает недостаточность функционирования иммунной системы, проявляющаяся в большинстве случаев в развитии хронических воспалительных заболеваний и в появлении симптомов раздражения лимфопролифе ративных процессов в организме.

В соответствии с этой схемой развития патологии у детей были применены лечеб ные мероприятия, направленные на устранение основы возникших патологий: для их лечения была использована дозированная иммуностимулирующая терапия на фоне мягкой детоксикации организма и приема препаратов, нормализующих пролифератив ные и обменные процессы в организме. Положительные результаты, полученные при использовании данного лечения, подтвердили правильность предложенной схемы раз вития патологии под влиянием экологически неблагоприятных факторов и, главное, по казали, что проведение подобных реабилитационных мероприятий может реально улучшить состояние здоровья жителей подобных регионов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Медицинские аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Тез. докл. науч но-практической конференции. Курск, 1993. 120 с.

2. Иммунный статус человека и радиация: Тез. докл. научной конференции. (Гомель, 1991 г.). М.,1991. 186 с.

3. Итоги оценки медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Тез. докл.

республиканской научно-практической конференции. Киев, 1991. 290 с.

4. Зверкова А. С., Комиссаренко В. Г., Дарчук Г. Ф. и др. Результаты исследования периферической крови детей Полесского района Киевской области и г. Киева череэ года после аварии на Чернобыльской АЭС//Врачебное дело. 1992. N” 1. С. 40.

5. Ярилин А. А., Беляков И. М., Надеждина Н. М. и др. Индивидуальные иммунологн ческие показатели у ликвидаторов через 5 лет после воздействия факторов Чернобыльской аварии//Радиобиология. 1992. Т. 32. Вып. 6. С. 771.

б. Матюхин В. Л. Радиационно-экологическая ситуация и медико-биологические аспек ты последствий аварии на Чернобыльской АЭС в Белоруссии//Здравоохранение Бело руссии 1990.

N9 6.С. 2.

7. Яблоков А. В. Популяционная биология. М.: Высш. шк., 1987. 303 с.

8. Лебедев К. А., Понякна И. Д., Робустова Т. Г. и др. Сдвиги иммунограммы у людей с нормальной антиинфекционной защитой (использование метода дискретных группи ровок в популяционных исследованиях последнего десятилетия) //Физиология челове ка. 1990. Т. 16. N9 6. С. 127.

9. Петров Р. В., Хаитов Р. М., Орадовская И. В. Иммунологический мониторинг боль ших групп населения страны // Иммунология. 1992. N3 4. С. 43.

10. Галицкая Н. Н., Хмелевская Л. А., Жук Г. М. и др. Оценка иммунного статуса детей в зоне повышенного риска // Здравоохранение Белоруссии. 1990. N? 6. С. 30.

11. Евец Л. В.,Ляликов С. А., Орехова Т. Д. и др. Биологический эффект малых доз радиации на морфологический состав периферической крови у детей//Здравоохранение Бело руссии. 1990.NS 6. С. 38.

12. Кузьмина Е. Г., Пантелеева Е. С., Неприна Г. С. и др. Динамическое обследова ние систем иммунитета у детей и подростков районов Калужской области, загрязнен ных радионуклидами//Медицинские аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Тез. докл. научно-практической конференции. Курск, 1993. С. 29.

13.Шишмарев Ю. Н., Алексеев Г. И., Никифоров А. М. и др. Клинические аспекты по следствий аварии на Чернобыльской АЭС//Радиобиология. 1992. Т. 32. Вып. 3. С. 323.

14. Гресь Н. А., Полякова Т. Н., Морозевич Т. С. Распространенность и нозологиче ская структура хронических болезней системы пищеварения у детей и подростков, под вергшихся длительному радиационному воздействию в малых дозах//Итоги оценки ме дицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Тез. докл. республиканской на учно-практической конференции. Киев, 1991. С. 55.

15. Бугаев В. Н., Трескунова Т. В., Бойко Е. И. Уровень и структура заболеваемости детей, проживающих на территории УССР, подвергнутых радиоактивному загрязнению в ре зультате аварии на Чернобыльской АЭС//Вестник АМН СССР. 1991. N9 8. С. 12.

16. Черткова В. Н., Голиков Б. М., Гапонова М. И. Заболеваемость гемобластозами в Курской области//Медицинские аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Тез. докл.

науч- но-практической конференции. Курск, 1993. С. 29.

17. Дранник Г. Н., Петровская И. А., Кушко Л. Я. и др. Дисфункция иммунитета и «синдром повышенной утомляемости» у жителей Киева//Итоги оценки медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Тез. докл. республиканской научно-практической конференции.

Киев, 1991. С. 70.

18. Семененко Т. А., Данилина Г. А., Филюкова О. Б. и др. Сравнительная характе ристика иммунного статуса детей, проживающих на территориях, подвергшихся воз действию радионуклидов//Медицинские аспекты последствий аварии на Чернобыль ской АЭС: Тез. докл. научно-практической конференции. Курск, 1993. С.27.

19. Лебедев К. А., Понякина И. Д. Иммунограмма в клинической практике (введение в прикладную иммунологию). М.: Наука, 1990. 224 с.

20. Лебедев К. А., Понякина И. Д. Принцип работы систем организма и их приложение в практической медицине. Сообщение 1 // Физиология человека. 1991. Т. 17. № 4. С.

132.

21. Лебедев К. А., Понякина И. Д. Принцип работы систем организма и их приложение в практической медицине. Сообщение 2 // Физиология человека. 1991. Т. 17. № 6. С.

95.

22. Челюненков В. В., Савельев В. А. Некоторые аспекты радиационной остановки на территориях Российской Федерации, Украины и Республики Беларусь в 1991 г.

//Метеорология и гидрология. 1992. № 3. С. 114.

23. Улащик В. С. Охрана здоровья населения Белоруссии в связи с аварией на Черно быльской атомной электростанции // Здравоохранение Белоруссии. 1990. № 6. С. 3.

24. Карта радиоактивного загрязнения Курской области. СПБ. М.: ТОО «Резолит», 1992.

25. Убайдов Ф. У., Якубова И. Ш.,Чемодуров Н. Н. Гигиеническая оценка окружающей среды вгороде Железногорске Курской области // Медицинские аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Тез. докл. научно-практической конференции. Курск, 1993. С. 9.

26. Чернобыль: радиоактивное загрязнение природных сред/Под ред. Израэля К). А.

Л.: Гидрометиздат, 1990. 232 с.

27. Бахударов Р. М. Характеристика уровней облучения населения контролируемых районов за 4 года после аварии на Чернобыльской АЭС // Вестник АМН СССР. 1991.

№ 8. С. 3.

28. Измайлова Н. Н. Медико-генетическое обследование одновозрастных детей с об лученной щитовидной железой в результате аварии на Чернобыльской АЭС // Меди цинские аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Тез. докл. научно практической конференции. Курск, 1993.С. 30.

29. Лебедев К. А., Понякина И. Д., Нестерина Л. Ф. u др. Функциональный подход к оценке иммунного статуса человека (применение нагрузочных тестов для диагностики иммуно логической недостаточности) //Физиология человека. 1987. Т. 13. № 5. С. 839.

30. Бейли Н. Статистические методы в биологии. М.: Мир, 1964. 271 с.

31. Лебедев К. А., Понякина И. Д., Авдеева В. С. Иммунный статус человека. Первые успехи системного подхода // Физиология человека. 1989. Т. 15. С. 115.

32. Кассирский И. А., Алексеев Г. А. Болезни крови и кроветворной системы. М.: Мед гиз, 1948. 700 с.

33. Тареев Е. М. Внутренние болезни. М.: Медгиз, 1956. 640 с.

34. Тропические болезни (Под ред. Шуваловой Е. П.) Л.: Медицина, 1973. 890 с.

35. Иоффе В.И. Клиническая и эпидемиологическая иммунология. Л.: Медицина, 1968.

372 с.

36. Шор Р. Р., Жуковский М. А., Лебедев К. А. Иммунный статус у детей с различными формами диффузного токсического зоба // Педиатрия. 1987. № 7. С. 24.

37. Лебедев К. А., Понякина И. Д., Авдеева В. С., Чернобровый В. Ф. Отбор и реа билитация людей с хронической интоксикацией и иммунной недостаточностью, прожи вающих в экологически неблагополучных районах и зонах экологических катастроф // Методические рекомендации. Москва-Иваново, 1993. 31 с.

20.0. ПРИЛОЖЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА ТОМ 15,№ 6. УДК 616-092:612.017. К. А. Лебедев, И. Д. Понякина, Н. В. Козаченко ПОНЯТИЕ НОРМЫ В ОЦЕНКЕ ИММУННОГО СТАТУСА ЧЕЛОВЕКА На основании изучения важнейших показателей Т-, В- и фагоцитарной систем им мунитета у здоровых лиц обоего пола в возрасте с рождения до 90 лет сделано заклю чение, согласно которому состояние нормально функционирующей иммунной системы каждого человека индивидуально и определяется генетически детерминированным ди намическим (зависящим от возраста, биологических ритмов) набором значений пара метров и характером их колебаний под действием нагрузочных факторов. Объективную характеристику функционирования иммунной системы могут дать только системные ис следования. Системный подход позволил выявить закономерность, отличающую норму от патологии в функционировании иммунной системы, что привело к определению нор мы как характеристики связанности компонентов иммунной системы в динамике не только спокойных, но и активных ее состояний. В этом случае критерием оценки нормы является динамика изменения связанности параметров. Такая трактовка нормы влечет за собою новое понимание патологии, что должно повлиять на тактику лечения боль ных. Показана возможность оценки связанности параметров по изменению соотноше ния показателей активности лимфоцитов и нейтрофилов в нагрузочных тестах, что важно для практики.

Многие ученые и философы указывали на тесное единство нормы и патоло гии, невозможность определения одного без другого [1]. И.В.Давыдовский писал [2], что с общетеоретической и философской точки зрения норма и патология составляют диа лектическое единство, они представляют две неразрывные стороны жизнедеятельно сти и характеризуют приспособительную реакцию организма. Однако и врачи, и паци енты всегда ощущают необходимость принципиального разграничения здоровья и бо лезни, следовательно, с медицинских позиций понятия “норма” и “патология” разнока чественны.

В современной медицине (в частности, в клинической иммунологии) представле ние о норме чаще связывают со среднестатистической величиной отдельных показате лей [1, 3]. Такая норма включает в себя среднюю арифметическую величину отдельного параметра и отклоне- ния от нее в известном диапазоне (доверительный интервал). Многие указывают на низкую ценность подобного определения нормы из-за сильных колебаний индивиду альных значений параметров [3-6], тем не менее им продолжают широко пользоваться.

Однако для клиники гораздо большее значение имеют не средние уровни, а возможные пределы разбросов показателей, характерные для здоровых индивидов, хотя большая широта разбросов этих параметров существенно ограничивает их информативность [6].

Большая вариабельность показателей у здоровых людей не случайна: она обу словлена разнообразием значений параметров у индивидов. Если нормой считать зна чения показателей в границах 95%-ного доверительного интервала, то, как указал Р.

Уильямс [7], у индивида хотя бы один из сотен параметров выйдет за указанные границы нормы. Следовательно, практически каждый человек представляет собой то или иное отклонение от общепри нятой нормы. Иначе говоря, каждому человеку присуща индивидуальная характеристи ка состояния нормы, не всякое отклонение от «нормальных» значений является пато логией [7]. Принцип индивидуальности нормы справедлив и для динамики состояний.

Так, согласно В. М. Дильману [8], возраст формирования в процессе роста организма нормы, свойственной взрослому человеку («оптимальной нормы»), индивидуален и на ступает в интервале от 20 до 25 лет. К этому следует добавить, что значения отдель ных показателей часто вообще не могут служить критерием нормы, поскольку известны многочисленные случаи, когда у клинически длительно здоровых индивидов обнаружи ваются резкие отклонения значений показателей, далеко выходящие за обычные пре делы нормы (вплоть до полного отсутствия тех или иных компонентов), и, напротив, при незначительных отклонениях может наблюдаться серьезная патология [5, 6].

Многократно предпринимались попытки определения нормы с позиции целостной системы организма, гармонического целостного единства, согласованности всех его частей [1]. В последние десятилетия осмысление понятия нормы происходило интен сивнее и конкретнее. Так, А. А. Богомолец оценивал проблему нормы и патологии как проблему нормальной и патологической реактивности [9]. И. В. Давыдовкий рассматри вал понятие нормы с точки зрения приспособления, уравновешивания физиологиче скими системами организма воздействий внешней среды [10]. В. В. Парин писал, что при рассмотрении нормы нельзя не учитывать взаимосвязи и взаимовлияния систем и органов, которые в интересах целостного организма могут весьма сильно смещать зна чения отдельных показателей [11]. Эти и другие определения нормы можно суммиро вать следующим образом: норма есть понятие динамическое [3, 9, 11, 12] и должно включать в себя характеристики функционирования и адаптации целостной системы организма [1, 3, 5, 9-11, 13]. Одной из наиболее продуманных дефиниций нормы, по видимому, является определение ее как функционального оптимума состояния сис темы [1, 3, 5, 11, 13].

Итак, не вызывает сомнений, что представление о норме с позиции функциониро вания целостной системы более научно и полезно, чем определение нормы как сред нестатистического варианта отдельных показателей. Однако на практике находит при менение именно последнее. Это связано с тем, что средние значения можно легко вы числять и эта легкость мнимо компенсирует малую эффективность их практического использования. В то же время попытки создания системных критериев нормы выявили огромную сложность этой задачи. Такие конкретизации системного представления о норме, как биологическая полноценность индивида, самочувствие, трудоспособность, душевное и социальное благополучие, отсутствие болезни [1, 3, 5] не могут служить безусловными критериями нормы хотя бы из-за их субъективности, поскольку развитие болезни может происходить незаметно для индивида. Поэтому так очевидна необхо димость определения объективных критериев нормы с позиций системного подхода, которые на практике были бы столь же реальными, как среднестатистические величи ны.

Развитие понятия нормы наиболее важно для таких молодых интенсивно разви вающихся областей медицины, как иммунология. До сих пор в иммунологии распро странено преимущественно среднестатистическое представление о норме, однако се годня, когда на это направление медицины возлагаются большие надежды (прежде всего - в смысле повышения эффективности лечебных и профилактических мероприя тий), такое понимание нормы уже не может удовлетворить врача. Вот почему столь не обходимо развитие указанных выше системных представлений о норме иммунной сис темы. Это важно и потому, что с разработкой и внедрением в практику простых методов определения иммунных показателей [14] становится общедоступным получение имму нограммы пациента. В связи с этим настало время обобщить и всесторонне проанали зировать данные, накопленные за последние несколько лет в результате иммунологи ческого обследования разных контингентов здоровых индивидов.

20.1. МЕТОДИКА Иммунологическим обследованием было охвачено 1230 здоровых людей (664 - мужского, 566 - женского пола) в возрасте до 90 лет, в том числе 86 детей 1-го года жизни, 103 - 1-3 лет, 46 - 4-6 лет, 42 - 7-10 лет, 48 - 11-15 лет, 252 - 18-25 лет, 583 - 26-55 лет и 70 - 60-90 лет. В число обследованных входили люди из разных регионов страны (средняя полоса Рос сии, Казахстан), работавшие в тяжелых условиях (на химических и металлургических предприятиях, в шахтах). У большинства иммунные показатели определяли один раз;

у 34 человек - дважды в сутки, утром и вечером;

у 12 - несколько раз в течение года. У человек показатели определяли до и после дозированной физической нагрузки ( приседаний), у 5 - до и после химической нагрузки (выкуривание 2-х сигарет).

У всех обследованных лиц не было выявлено никаких хронических или рецидиви рующих заболеваний;

частота острых респираторных заболеваний (ОРЗ) составляла не более 1-2 раз в год. В момент обследования и за 2 нед до него у всех указанных лиц не было выявлено ни- каких отклонений в функционировании органов. В периферической крови у всех обсле дованных определяли комплекс иммунных показателей, включающий содержание лей коцитов, лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов (соответственно Е- и М-розеткообразующих лимфоцитов: Е- и М-РОЛ), показатели, оценивающие субпопуляции Т-лимфоцитов, обогащенные клетками с хелперной и супрессорной активностью (соответственно ре зистентные и чувствительные к инкубации с теофиллином Е-РОЛ), показатели фагоци тарной активности нейтрофилов в отношении клеток пекарских дрожжей (Д-ФН) и адге зивной активности нейтрофилов по тестам розеткообразования с эритроцитами барана и мыши (соответственно Е- и М-розеткообразующих нейтрофилов: Е- и М-РОН), пока затели нагрузочных тестов розеткообразования (Е-РОЛ и Е-РОН после инкубации кле ток при 37°С в течение 0,5 и 1 ч без препаратов или с теофиллином, левамизолом и др.), содержание иммуноглобулинов классов А, М, G [14, 15]. В работе были использо ваны также данные, полученные нами ранее для здоровых и больных различными ост рыми и хроническими заболеваниями [16-26]. При анализе полученных данных приме няли системный подход, основываясь на дискретно-динамическом принципе [26]. Для статистической обработки данных использовали стандартные методы математической статистики [27].

20.2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Индивидуальность иммунологической нормы. До недавнего времени среди имму нологов поддерживалось убеждение, что иммунные показатели в отличие от биохими ческих стабильны и потому более пригодны для диагностики. В этой связи мы подробно проанализировали имеющиеся данные с точки зрения определения возможного диапа зона изменений иммунологических параметров в группах здоровых людей и у отдель ных индивидов. На рис. 14 показаны возможные значения 16 иммунологических показа телей у здоровых людей 18-55 лет.

Средние значения параметров данного комплекса у людей разного пола (рис. 14, Б) и возраста (рис. 14, В), составлявших рассматриваемую группу, отличались от сред них значений в полной группе (рис. 14, А) и различались между собой. Впрочем, ука занные групповые различия отдельных показателей были невелики и, по-видимому, могли иметь значение лишь при сочетании сдвигов нескольких показателей. Вместе с тем у отдельных индивидов (рис. 14, Г, Д) уровни показателей весьма сильно отлича лись от среднегрупповых значений: они могли превышать средние в несколько раз или быть значительно меньше средних (вплоть до нулевых значений).

Каждому индивиду была присуща своя диаграмма значений параметров, отличная от диаграмм других индивидов. В то же время у гомозиготных близнецов, живущих в одной семье, диаграммы различались весьма слабо (рис. 14, Д).

Подобные исследования, проведенные во всех возрастных группах, показали, что возрастные изменения среднестатистических значений иммунологических параметров, а также различия у людей разного пола несомненно имеют место. Поскольку такие раз личия были подробно описаны ранее [6, 14, 16-19], мы на них останавливаться не бу дем;

отметим лишь, что эти изменения оказались менее значимы, нежели возможные различия параметров у отдельных индивидов. Так, у конкретных людей одного возрас та уровни лейкоцитов могли различаться в 3,3 раза, Т-лимфоцитов (%) -в 2,5 раза, В лимфоцитов (%) -в 10, фагоцитирующих ней- трофилов - в 3, lgM-в 10, lgG-в 4, lgA-в 9 раз (у двоих, см. рис. 1 Г, lgA не был обнару жен вооб- ще) и т. д. Причем из 125 изученных диаграмм, подобных представленным на рис. 1, ни одна не повторяла другие, за исключением гомозиготных близнецов (Рис. 14, Д).

Рис. 14. Значение иммунологических показателей у здоровых людей 18 - лет.

А - средние значения показателей в группе, Б - средние значения показателей у мужчин ( I ) и женщин ( II ) данной группы. В - средние значения показателей у людей 18 - 25 лет ( I ) и 26 - лет ( II ) данной группы. Г - значения показателей у индивидов из данной группы : женщины лет ( I ), 19 лет ( II ), мужчины 32 лет ( III ). Д - значения показателей у индивидов данной группы: гомозиготные близнецы, юноши 18 лет ( I, II ). Средние значения показателей в группе приняты за единицу.

Показатели: 1 - лейкоциты, 109/л;

2 - лимфоциты, 109/л;

3 - Е- РОЛ, 109/л;

4 - Е-РОЛ,%;

5 - Е- РОЛ после инкубации клеток при 37 °С в течение 1ч,%;

6 - резистентные к инкубации с тео- филлином Е- РОЛ,%;

7 - чувствительные к инкубации с теофиллином Е - РОЛ,%;

8 - соотноше ние резистентных и чувствительных к теофиллину Е - РОЛ;

9 - М - РОЛ,%;

10 - Ig А,г/л;

11 - Ig G,г/л;

12 - Ig M, г/л;

13 - фагоцитоз нейтрофилов, %;

14 - Е - РОН после инкубации клеток при 37 °С в течение 1ч,%;

15 - Е - РОН,%;

16 - нейтрофилы, 109/л.

Таким образом, для людей разного возраста и пола характерны своеобразные состояния иммунной системы, определяющиеся небольшими изменениями средних значений показателей. Однако колебания этих показателей в группах столь велики, что сводят к минимуму значения различий, выявляемых по отдельным параметрам, и часто не позволяют четко охарактеризовать особенности этих различий. Между тем такие различия должны быть существенными, ведь на протяжении жизни человека иммунная система функционирует в разных условиях, активно развиваясь в течение первых лет жизни ребенка, а затем подвергаясь существенным влияниям возрастных гормональ ных перестроек [8, 19]. Следствием этого, по-видимому, является преимущественная предрасположенность людей к различным заболеваниям в разные периоды жизни: на пример, к инфекционным - в детском возрасте и к неопластическим - в старости [8];

по вышенная устойчивость женщин к некоторым бактериальным инфекциям при большей частоте возникновения у них аллергических заболеваний [28]. Все это заставляет ду мать о том, что должны иметь место четкие характеристики возрастной и половой нор мы иммунной системы, и, поскольку поиск их на уровне отдельных показателей нере зультативен, их следует искать на более высоком системном уровне.

А Б В Г Рис. 15. Изменение иммунологических показателей у индивидов в динамике.

А : светлые кружки - утро, темные - вечер. Б : светлые кружки - весна, темные - осень.

В: светлые кружки - до приседаний, темные - после 60 приседаний. Г: светлые кружки- до, темные - после выкуривания 2-х сигарет. Значения показателей, обозначенных светлыми кружками, приняты за единицу. Остальные обозначения см. рис. 14.

Статус иммунной системы человека генетически детерминирован, о чем наглядно свидетельствует изучение диаграмм, подобных приведенным на рис. 1 Г и Д. Действи тельно, наличие у людей определенных HLA-антигенов соответствует большей или меньшей частоте возникновения у них тех или иных заболеваний, высокому или низко му синтезу антител на различные антигены («сильный и слабый типы иммунного реаги рования») [29]. Однако необходимо подчеркнуть, что проблема HLA-антигенов и забо леваемости, как и типов иммунного реагирования, имеет дело с полноценным геноти пом того или иного варианта, определяющим фенотип здорового человека, хотя разные его варианты (как и любая оптимальная система) имеют ту или иную «ахиллесову пя ту», проявляющуюся в большем риске развития соответствующей патологии. Таким об разом, каждому индивиду присущ неповторимый иммунный статус и состояние его здо ровья достигается своим путем, что, однако, не исключает риска возникновения какого либо заболевания. На первый взгляд, это заставляет подходить к иммунологической норме, подобно Р. Уильямсу [7], как к сугубо индивидуальному понятию. Однако отсут ствие общих закономерностей на уровне отдельных показателей отнюдь не исключает возможности их существования на уровне системы.

Другой характерной чертой иммунной системы является ее динамичность. Почти все иммунологические показатели под влиянием биологических ритмов (рис. 15 Л, Д), физиологического гормонального цикла [30] изменяются, часто весьма сильно. Физиче ская и химическая (например, курение) нагрузки (рис. 15, В, Г) также приводят к значи тельным изменениям иммунологических параметров, причем, как было показано ранее, физический стресс может приводить к резкому, практически до следовых количеств, снижению уровня сывороточных иммуноглобулинов [31]. Различия значений некоторых иммунологических показателей установлены также у людей, живущих в разных эколо гических условиях или работающих в горячих цехах, шахтах и обычных условиях [32, 33], у здоровых носителей патогенных микроорганизмов и доноров, свободных от носи тельства [34]. Не исключено, что иммунологические показатели подвержены колебани ям и в изменяющейся эпидемиологической обстановке, что, в частности, может быть связано с переменой условий жизни человека вследствие быстрого научно технического прогресса. Так, например, несколько десятилетий назад содержание лей коцитов в периферической крови здоровых жителей промышленных городов редко вы ходило за пределы 5-8х109/л [35], в настоящее же время колебания в пределах 3 10х109/л уже не вызывают удивления.

Таким образом, как биологические ритмы, так и разнообразные нагрузочные фак торы - физические, химические, биологические - приводят к сдвигам иммунологических параметров, зачастую весьма сильным. Анализ всего нашего материала, подобный приведенному на рис. 15, свидетельствует, что такие изменения наблюдаются у каждо го человека, причем их характер во многом индивидуален. Однако, несмотря на столь значительную лабильность параметров, иммунная система здорового человека в опре деленных пределах нагрузок полностью выполняет свои функции независимо от вре мени суток, года и т. д. По-видимому, при помощи подобных перестроек, наблюдаемых по изменениям значений параметров, иммунная система в зависимости от состояния других систем организма и внешней среды поддерживает себя в оптимальном рабочем состоянии. Вот почему критериями такой постоянно функционирующей системы, как иммунная, должны служить не только значения ее па раметров, но и их изменения под влиянием биологических ритмов и разнообразных на грузок.

Итак, состояние нормально функционирующей иммунной системы индивида опре деляется генетически детерминированным, зависящим от возраста, пола, биологиче ских ритмов, набором значений параметров и характером их изменений под действием нагрузочных факторов. Справедливо утверждать: каждому человеку присуща индиви дуальная характеристика полноценно функционирующей иммунной системы. На пер вый взгляд подобный вывод может внушать лишь пессимизм в отношении целесооб разности дальнейшего изучения нормы. Ведь состояние и характер лабильности им мунной системы при патологии также индивидуальны. Однако на самом деле такой вы вод заставляет искать общие закономерности, отличающие норму от патологии, на бо лее высоком уровне - уровне системных взаимоотношений.

От системных исследований - к новому пониманию иммунологической нормы. По скольку в основе функционирования любой системы лежат связи между ее компонен тами [36], для изучения состояния иммунной системы у здоровых людей был применен дискретно-динамический подход, базирующийся на оценке системы с позиции взаимо связей между параметрами [26]. Изучение комплекса отдельных взаимосвязей между параметрами (баланса взаимосвязей) позволило обнаружить существенные отличия в иммунном статусе здоровых индивидов по сравнению с больными, выявить различия статуса у людей разного возраста [21], пола [17], в разные периоды биологических рит мов, при разных условиях жизни. Однако, подобно анализу отдельных параметров, этот подход не привел к обнаружению общих закономерностей, поскольку большое число различающихся связей не позволило отличить общее от частного.

Поэтому в основу изучения состояния системы был положен интегральный крите рий - уровень общей связанности параметров, определяемый как сумма сочетаний по казателей изученного комплекса, между которыми имеются достоверные связи (неза висимо от их направлений) [21, 22]. У здоровых индивидов во всех изученных груп пах общая связанность параметров оказалась, как правило, в 1,5-4,5 раза ниже, чем у больных того же возраста и пола. Казалось бы, выявленный факт может слу жить универсальной характеристикой в определении нормы. Однако более подробный анализ обнаружил, что у здоровых людей связанность системы может существенно возрастать под влиянием циркадных ритмов, физической нагрузки, условий работы (рис. 3);

она монотонно повышается с возрастом и у стариков в 1,5--2 раза выше, чем у людей 18-55 лет, а у последних в 2-2,5 раза выше, чем у детей 1-3 лет [23]. Отсюда можно заключить, что: 1) низкий уровень общей связанности параметров не может слу жить критерием нормы;

2) уровень связанности зависит от степени активации системы.

Из этого следует, что для определения нормы знания иммунного статуса организма лишь в спокойном состоянии недостаточно, необходимо изучать функционирование иммунной системы в динамике - как в спокойном, так и в активном состояниях.

Все это заставило нас прийти к выводу, что следует ставить вопрос не о «нор мальном состоянии», а о «нормальном функционировании» иммунной системы, для че го необходимо определить состояния человека, при которых иммунная система функ ционирует нормально. Это, повидимому, период не только более или менее спокойного функционирования иммунной системы, определяемого биологическими ритмами или разнообразными физиологическими нагрузками, но и ее активной работы, когда экс тремальные нагрузки (инфекция, травма, неблагоприятные факторы внешней среды) приведут к возникновению заболевания.

Исходя из этого, была проанализирована связанность параметров иммунной систе мы у людей в состояниях: клиническое здоровье - острый патологический процесс. Об наружено, что у людей с различными острыми заболеваниями (острая пневмония, одонтогенные флегмоны, острый стенозирующий ларинготрахеит /ОСЛТ/ ) связанность параметров по сравнению с клинически длительно здоровыми людьми была в 1,5-4 раза выше, снижаясь после выздоровления практически до нормы [21], что в общем напоминает ответ системы на действие более слабых нагрузок, не ведущих к заболеванию (рис.16).

В отличие от этого, у лиц с хроническими и рецидивирующими заболевания ми(хронический бронхит, пневмония, тонзиллит, рецидивирующий ОСЛТ и др.) в фазе клинического здоровья (ремиссии) отмечалась значительно более высокая связан ность, чем у здоровых индивидов, а обострение или рецидив заболевания приводили к более или менее резкому пониже нию связанности [21]. Интересно, что у больного хроническим тонзиллитом вечером уровень связанности параметров был в 1,9 раза ниже, чем утром, что противоположно направлению изменения связанности соответствующих показателей у здоровых лиц (см. рис.16).

— А Б В Г 160 — — 120 — — / / 1 2 1 2 1 2 1 2 Рис. 16. Общая связанность между компонентами изученного фрагмента иммун ной системы у здоровых людей.

А - мужчина 30 лет : 1 - утром, 2- вечером. Б - женщина 34 лет : 1 - утром, 2 - вечером.

В - женщина 25 лет : 1 - в спокойном состоянии, 2 - после 60 приседаний. Г - здоровые люди 18 - 55 лет : 1 - сотрудники медицинского института;

2 - шахтеры со стажем работы в подзем ных условиях 1 - 9 лет ;

3 - шахтеры со стажем подземной работы 10 - 20 лет.

По оси ординат - количество сочетаний изученного фрагмента иммунной системы, имею щих достоверные ( р 0,05) взаимосвязи между параметрами, % к числу достоверных взаимо связей в первом состоянии ( 1-я группа ).

Итак, у здоровых индивидов в период активной работы иммунной системы наблю дается резкое повышение связанности между иммунологическими параметрами, кото рое снижается после выздоровления, что и отличает их от лиц с дефектно функциони рующей иммунной системой (рис.17). Напомним, что И. В. Давыдовский характеризовал выздоровление не только как восстановление, но и как «новое здоровье» [10]. Необхо димо заметить, что при обострении заболеваний, т. е. в активной фазе работы иммун ной системы по сравнению со спокойной фазой наблюдаются сдвиги и отдельных па раметров (аналогичные приведенным на рис. 14,15), зачастую значительные. Однако эти сдвиги отражают лишь нормальный ответ иммунной системы на раздражение, а не «дефициты» компонентов, как было принято считать в последние годы.

Таким образом, мы предлагаем расширить понятие «нормы иммунной систе мы», введя в ее характеристику динамику функционирования и рассматривая как норму работу иммунной системы не только в спокойном состоянии, но и в со стоянии активности разной степени - от физической нагрузки до острого воспа лительного процесса. В этом случае определение критериев нормы должно прово диться с учетом: 1) длительного клинического здоровья индивида;

2) оценки различных вариантов работы его иммунной системы в спокойном и «слабо активном» состоянии;

3) клинически эффективной борьбы организма с чужеродным, что имеет место при том или ином заболевании, как основы для оценки вариантов нормы работы иммунной сис темы в стадии ее активации.

По существу полного спокойствия в функционировании иммунной системы никогда не бывает - это постоянная работа с более или менее выраженной степенью активно сти, которой соответствует определенный уровень связанности (напряженности) пара метров системы (рис. 4). При этом с возрастом нормальное функционирование систе мы достигается за счет большей нпряженности ее параметров. Чем сложнее условия деятельности, чем ближе они к экстремальным (например, при работе в шахте), тем выше уровень связанности параметров, необходимый для нормального функциониро вания иммунной системы (см. рис.16), который затем, после адаптации, вновь снижает ся.

Однако даже при самой эффективной работе иммунной системы нередко случается так, что доза инфекта или сумма других неблагоприятных воздействий может привести к началу заболевания. Тогда иммунная система вступит в фазу наиболее активной ра боты, что сопровождается резким повышением связанности компонентов. В целом ра боту иммунной системы в любой фазе активности можно считать нормальной до тех пор, пока не произойдет срыва, после которого функционирование системы будет опи сываться качественно иными закономерностями (см. рис. 17).

А Б I I I I I I 1 2 3 1 2 Рис. 17 Схемы нормального и дефектного функционирования иммунной системы по уровню связанности параметров.

А - нормальное функционирование : 1 - здоровье;

2 - активация (острое заболевание, трав ма);

3 - выздоровление (“новое здоровье”).

Б - дефектное функционирование : 1,3 - клиническое здоровье ( ремиссия);

2 - обострение ( рецидив ).

По оси ординат - направление возрастания связанности.

Новое понимание нормы, соответствующее закономерности изменения связанно сти (напряженности) системы, влечет за собой и принципиально новую трактовку пато логии, что в свою очередь должно повлиять на тактику лечения больных. Становится ясным, что сдвииги показателей сами по себе не отражают недостаточности работы иммунной системы. Поэтому распространенное ныне применение иммумокорригирую щих препаратов в острой фазе заболевания с целью «подтягивания» иммунологиче ских показателей к значениям «спокойной нормы» в своей основе патогенетически не оправдано. Назначение иммумостимуляторов при повышенной активности работы им мунной системы, что связано с обострением заболевания, зачастую может привести к срыву работы системы, итак функционирующей в предельно напряженном режиме. В такой ситуации клиницисту необходимо направить усилия не к подстегиванию работы иммунной системы, а к снятию или уменьшению нагрузки (детоксикации организма, элиминации микробов более мощными антибиотиками и т. д.). В этом заключается от личие описанной ситуации от тех случаев, когда имеет место дефект компонента или звена иммунной системы и необходимо проводить заместителыную или стимулирую щую терапию для компенсации работы дефектного звена. Итак, с новых позиций пони мания нормы, становится ясным, что в основе лечения должна лежать в первую оче редь не коренная перестройка процессов, идущих в организме, а лишь помощь ему в его борьбе с чужеродным.

Определение общего в индивидуальном. Итак, системный подход позволил выявить закономерность изменения связанности иммунологических параметров, отличающую норму от патологии. Вслед за этим встал вопрос: как применить найденную общую за кономерность для оценки иммунного статуса у индивидов? Вопрос этот отнюдь не про стой, особенно если учесть, что: а) на практике легко определять лишь числовые зна чения отдельных показателей, обычно имеющие слабое отношение к системной оценке связанности параметров;

б) для оценки связанности необходимо провести несколько десятков определений комплекса показателей, что практически сделать очень трудно;

в) для каждого индивида характерно особенное, свойственное только ему сочетание значений комплекса параметров, что резко затрудняет обнаружение у отдельных лю дей общего. Вместе с тем имеется по крайней мере один путь решения этого вопроса.

Выведенное из связанности (напряженности) понимание нормы основано на призна- нии нормальным функционирования иммунной системы как в более или менее спокой ном состоянии, так и при активации под действием нагрузочных факторов разной силы либо экстремальных воздействий.

I II III Рис. 18. Значения показателей активности лимфоцитов и нейтрофилов в нагру зочных тестах в группах людей вне обострения хронических или рецидивирующих заболеваний ( темные кружки ) в сравнении со здоровыми людьми того же возраста (светлые кружки).

Значения показателей у здоровых людей приняты за единицу. I - хронический бронхит;

II - инфекционно-аллергическая бронхиальная астма;

III - рабочие химических предприятий, часто болеющие ОРЗ.

1,5 - соответственно Е - РОЛ и Е - РОН, %;

2,6 - соответственно Е - РОЛ и Е - РОН после инкубации клеток при 37 0 С в течение 0,5 ч, %;

3,7 - соответственно Е - РОЛ и Е - РОН после инкубации клеток при 37 0 С в течение 1 ч, %;

4,8 - соответственно Е - РОЛ и Е - РОН после инкубации клеток при 37 0 С с раствором теофиллина в течение 1 ч,%.

Иначе говоря, состояние иммунной системы, в частности, норму ее функционирова ния, характеризует прежде всего адекватная реакция системы на нагрузочные воздей ствия. Из этого следует, что наиболее реальным критерием нормального функциониро вания системы может служить определение изменения ее показателей под влиянием нагрузочных воздействий. К подобным воздействиям относятся нагрузочные тесты ро зеткообразования с лейкоцитами крови [23]. На рис. 18 показаны значения Е-РОЛ и Е РОН в серии нагрузочных тестов у больных хроническим бронхитом и инфекционно аллергической бронхиальной астмой в ремиссии, а также у рабочих химического пред приятия, часто (более 3 раз в году) болеющих ОРЗ, вне обострения, в сравнении со здоровыми донорами того же возраста. Из рисунка видно, что инкубация лейкоцитов больных при 370С с теофиллином или без него по сравнению с подобной нагрузкой на лейкоциты здоровых приводила к небольшому снижению уровней Е-РОЛ и повышению значений Е-РОН, а в целом - к существенному снижению соотношения Е-РОЛ/Е-РОН.

Такое действие нагрузки было во всех трех группах однонаправленным, различалось только количественно. Аналогичное снижение соотношения Е-РОЛ/Е-РОН в нагрузоч ных тестах было выявлено ранее у детей с рецидивирующим ОСЛТ вне обострения и у взрослых с хронической пневмонией и хроническим средним отитом в ремиссии [23], а также у шахтеров, часто болеющих ОРЗ, вне обострения [33]. Следовательно, инте гральный показатель - соотношение Е-POЛ/Е-POH в нагрузочных тестах - может слу жить системным критерием нормального функционирования иммунной системы у кли нически здоровых людей. В активном состоянии иммунной системы данное соотноше ние снижено как при остром процессе, так и при обострении хронического [23], а потому не может служить критерием нормального функционирования иммунной системы. По видимому, для оценки нормальной работы иммунной системы в активном состоянии следует искать другие критерии и приведенные результаты дают основание полагать, что в основе таких критериев также будут лежать нагрузочные тесты.

Все изложенное выше позволяет предложить следующие основные принципы оп ределения нормального функционирования иммунной системы.

1. Определение комплекса иммунологических показателей в динамике функциони рования организма, включающей работу иммунной системы в разных фазах ее актива ции. По сути, это создание «иммунологического паспорта» индивида, подобного «гор мональному паспорту», идея создания которого принадлежит В. М. Дильману [8]. Одна ко иммунологический паспорт должен основываться не на «оптимальной норме» [8], а на возрастной динамической норме, т.е. данных, полученных у обследуемого в опреде ленном возрасте, обогащенных сведениями, собранными при возникновении у индиви да острого заболевания. Составление подобного паспорта станет реальным только по сле повсеместного внедрения в медицинскую практику компьютерной техники и инди видуального «паспорта здоровья» человека, длительно курируемого семейным врачом.

2. В комплекс оцениваемых иммунологических показателей обязательно должна входить объективная системная характеристика - нагрузочные тесты и интегральные показатели, полученные на их основе. Реализация этого принципа не встречает ника ких препятствий, поскольку ряд подобных тестов разработан и готов к внедрению [23], а другие нагрузочные тесты можно будет внедрять по мере их доработки.

20.3. ЗАКЛЮЧЕНИЕ До последнего времени понятие нормы в иммунологии толковали упрощенно, ог раничиваясь определением значений тех или иных показателей у клинически здоровых лиц;

при этом критерием оценки служили среднегрупповые значения показателя. Одна ко ныне такая трактовка уже не может удовлетворять ни ученых, ни практиков, так как не обеспечивает развития теоретической и клинической иммунологии. Системный под ход привел к трактовке иммунологической нормы с позиции динамики функционирова ния целостной системы и определению нормы как характеристики связанности пара метров (напряженности) иммунной системы при спокойных и активных состояниях функционирования организма;

критерием оценки служит динамика колебаний свя занности.

Действительно, иммунная система никогда не пребывает в спокойном состоянии, она функционирует под влиянием не только биологических ритмов и гормональных воздействий, но и нагрузочных факторов внешней среды. Влияние этих факторов (на пример, доза микробов, различных вредных веществ, травма) в какой-то момент может стать столь значительным, что даже при самой эффективной работе иммунной систе мы возникнет острое заболевание;

в этом случае иммунная система активизирует все ресурсы для уничтожения чужеродного агента и устранения возникших нарушений. По добное состояние также будет нормой работы иммунной системы, которая и существу ет для того, чтобы защищать организм от всего чужеродного. Следует заметить, что при остром заболевании нормальным можно считать функционирование только иммун ной системы, в то время как работа других систем может находиться и вне нормы.

В сущности, абсолютной нормы не существует, норма - это понятие, всегда кон кретно обусловленное определенными пространственными и временными параметра ми. Это положение, а также то, что и относительно спокойное, и активное состояния иммунной системы являются признаками ее нормального статуса в разных условиях и одинаково правомерны, позволили признать рациональным только такой подход к ле чению заболеваний, при котором основополагающим принципом служит не исправле ние или изменение течения процесса, а лишь помощь иммунной системе и организму в целом в ликвидации процесса.

Критериями нормы должны быть не столько частные оценки, такие как значения отдельных показателей, сколько системные характеристики, например, связанность компонентов. Лишь определение динамики изменения связанности параметров дало возможность четко разграничить нормальное и ненормальное функционирование им мунной системы (см. рис. 4). Адекватным выражением связанности может служить из менение интегральной характеристики показателей активности клеток периферической крови в нагрузочных тестах. Поэтому для оценки нормы при обследовании отдельных лиц или контингентов в комплекс иммунологических показателей должны быть обяза тельно включены нагрузочные тесты.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Корольков А. Д., Петленко В. П. Философские проблемы теории нормы в биоло- гии и медицине. М.: Медицина. 1977. 392 с.

2. Давыдовский И. В. Общая патология человека. М.: Медицина, 1969. 610 с.

3. Степанов А. Д. Норма, болезнь и вопросы здравоохранения. Горький: Волга-Вят- ское книж. изд-во, 1975. 279 с.

4. Аничков Н. И. Учебник патологической физиологии. Л.: Медгиз, 1938. 320 с.

5. Петленко В. П. Основные методологические проблемы теории медицины. Л.: Ме- дицина. 1982. 255 с 6. Петров Р. В., Лебедев К. А. Новое в клинической иммунологии// Клин. медицина, 1986. № 3. С. 5.

7. Уильямс Р. Биохимическая индивидуальность. Основы генетотрофной концепции.

М.: Изд-во иностр. лит.. 1960. 295 с.

8. Дильман В. М. Четыре модели медицины. Л.: Медицина, 1987. 287 с.

9. Богомолец А. А. Избранные труды. Т. 3. Киев: Изд-во АН УССР. 1958. 359 с.

10. Давыдовский И. В. М.: Медицина, Проблема причинности в медицине (этиология).

1965. 278 с.

11. Парин. В. В., Баевский Р. М. Важнейшие аспекты комплексных исследований про- цессов регуляции висцеральных систем организма человека. // Успехи физнол. наук.

1970.№2.С.100.

12. Клиорин А. И. Понятие нормы в развитии ребенка. //Вестн. АМН СССР. 1968. № И.11.

С. 26.

13. Шорников Б. С. О биномиальности и оптимальности интерьерного статуса челове- ка. // Проблемы современной биометрии. М.: Изд-во МГУ, 1981. С. 139.

14. Лебедев К.. А., Понякина И. Д и др. Ускоренный метод постановки реакции розеткообразования. // Лаб. дело. 1983. № 9. С. 48.

15. Лебедев К. А., Понякина И. Д., Тотолян А. А. и др. Адаптация комплекса мето- дов первичного иммунологического обследования для анализа капиллярной крови из пальца. // Лаб. дело. 19187. № 7. С. 532.

16. Лебедев К. А., Мизерницкий Ю. Л., Прозоровская К.. Н. Показатели клеточного и гуморального иммунитета здоровых детей раннего возраста. // Вопр. охраны мате- ринства и детства. 1985. № 6. С. 29.

17. Шор Р. Р., Жуковский М. А., Лебедев К. А. Различия взаимосвязей иммунологи- ческих параметров у здоровых девочек и мальчиков подросткового периода. // Пе- диатрия. 1987. № 7. С. 18. Лебедев К. А., Понякина И. Д., Петрухин И. С. Иммунная система при ремиссиях простого хронического бронхита. //Иммунология. 1984. № 1. С. 61.

19. Лебедев К. А., Петров Р. В., Лопухин Ю. М. и др. Качественная характеристика Т- и В-систем иммунитета у здоровых людей разных возрастных групп. // Журн. мик- робиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1977. № 2. С. 130.

20. Робустова Т. Г., Костишин И. Д., Понякина И. Д., Лебедев К. А. Взаимосвязи по- казателей Т-, В- и А-систем иммунитета при актиномикозе челюстно-лицевой об- ласти. // Стоматология. 1984. № 4. С. 23.

21. Лебедев К. А., Понякина И. Д. Возрастные особенности баланса иммуннои систе мы в норме и при патологии. // Физиология человека. 1986. Т. 12. № 6.С. 922.

22. Понякина И. Д., Лебедев К.. А., Аршинова С. С. Особенности баланса иммунной системы у больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой// Патол. фи- зиология и эксперим. терапия. 1987. № 1. С. 46.

23. Лебедев К. А., Понякина И. Д., Нестерина Л. Ф. Функциональный подход к оценке иммунного статуса человека (применение нагрузочных тестов для диагностики имму- нологической недостаточности)// Физиология человека. 1987. Т. 13. № 5. С. 839.

24. Робустова Т. Г. Лебедев К.. А., Ушаков Р. В., Понякина И. Д. Взаимосвязи пока- зателей Т-. В- и А-систем иммунитета у больных флегмонами челюстно-лицевой области// Стоматология. 1985. № 1. С. 35.

25. Понякина И. Д., Беленький С. Н., Лебедев К. А. и др. Характеристика иммунного статуса при острой пиевмонии// Вестн. АМН СССР. 1985. № 7. С. 41.

26. Лебедев К. А., Понякина И. Д. Дискретно-динамический анализ - новый подход к оценке иммунного статуса человека//Иммунология (Итоги науки и техники). Т. 15.

М.: ВИНИТИ. 1986. С. 64.

27. Бейли Н. Статистические методы в биологии. М.: Мир, 1964. 271 с.

28. Holdstock G., Chastenay В. F., Krawitt Е. L. Effects of testosterone, oestradion and progesterone on immune regulation// Clin. Exp. Immunol. 1982. V. 47..No 2. P. 449.

29. Зарецкая Ю. М. Клиническая иммуногенетика. М.: Медицина, 1983. 240 с.

30. Ляпон А. О., Лебедев К. А., Машкиллейсон. А. Л. Изучение Т-лимфоцитов пери- ферической крови методом спонтанных и активных розеток с применением лева- мизола//Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 1980. № 5. С. 630.

31. Першин Б. Б., Кузьмин С. Н., Суздальницкий Р. С. Резервные возможности им- мунитета// Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1985. № 6.

С. 59.

32. Козаченко Н. В., Кононова Р. Т., Лебедев К. А. Массовое первичное иммунологи- ческое обследование работоспособного населения г. Караганды// Иммунология. 1988.

№ 2. С. 79.

33. Козаченко Н. В., Понякина И. Д., Абишева А. Б. Выявление иммунологической не- достаточности у шахтеров// Здравоохранение Казахстана. 1988. № 4. С. 25.

34. Киборт Р. В.. Лебедев К. А., Понякина И. Д. Взаимосвязи в иммунной системе у носителей Staphylococcus aureus// Жypн. микробиологии. эпидемиологии и иммуно- биологии. 1984. № 4. С. 93.

35. Шиллинг В. Картина крови и ее клиническое значение. М.;

Л.: Госмедиздат. 1930.

250 с.

35. Касти Дж. Большие системы. Связность, сложность и катастрофы. М.: Мир, 1982.

216 с.

21.0.Информация об услугах и продукции,пред лагаемых Центром прикладной иммунологии и фирмой “Электронная медицинская книга” Планы издательства “Электронная медицинская книга Настоящий том “Иммунология в клинической практике” открывает многотом ную серию, направленную для оснащения в России широкой сети клиник и поликли ник, в первую очередь периферийных, полноценной справочной литературой по всем разде- лам медицины.

Эта серия будет включать литературу по 40 разделам медицины, в каждом из которых будет издано от 80 до 100 томов, включающих монографии, цветные атласы, справочники.

Организации и частные лица могут как приобрести отдельные тома, так и под- писаться на приобретение всей серии с соответствующими скидками.

Издаваемые тома будут постоянно модернизироваться в соответствии с появлением новых методов диагностики, лечения заболеваний и др. При покупке части или всей серии электронной книге прилагается паспорт, дающий возмож ность обмена в издательстве приобретенной версии данного тома на новую бесплатно (для дискет 1,44 Mb) или с минимальной доплатой (для компакт-дисков).

В настоящее время в издательстве подготовлены в разделе 5 “Иммунология” 2 и 3 тома, посвященные врожденным и приобретенным иммунодефицитам, а также два тома в разделе 6 “Гематология”.

Тел.: (095) 973-04- Тел/факс: (095) 583-72- Адрес: 141007 Московская обл.

г.Мытищи 2-й Щелковский пр. 13/ Лебедеву К.А.

ЦЕНТР ПРИКЛАДНОЙ ИММУНОЛОГИИ Обучает врачей (лаборантов и клиницистов) постановке и интерпретации иммуно граммы методам дозированой иммунотерапии (курсы длительностью 1 нед и мес., 70% времени - индивидуальные и практические занятия).

Формирует службы иммунодиагностики и иммунотерапии в медицинских учреждениях(обучение, полное обеспечение оборудованием и расходуемыми материалами).

Проводит комплексное обследование, отбор и иммунотерапию контингентов больных в различных регионах России и СНГ.

Продает : оборудование для постановки иммунограммы (в том числе бакет-роторы для 96- луночных планшетов к отечественным центрифугам, осветители для микроскопов;

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.