Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 ||

«Электронная библи отека по хирургии surgerylib.ru 6Y Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия • * • Константин Франтзайдес Перевод с английского под редакцией д-ра мед. наук, проф. ...»

-- [ Страница 6 ] --

144. Horwitz ST.: Laparoscopy in gynecology, Obstet Gynecol Sury 27(1):1, 1972.

145. Ruddock J.C.: Peritoneoscopy: a critical clinical review, Surg Clin N Am 1249, 1957.

146. Henning H.: The Dallas Report on laparoscopic complications, Gastrointest Endosc 31(2): 104, 1985.

Г47. Kane M.G., Krejs G.J.: Complications of diagnostic laparoscopy in Dallas: a 7-year prospective study, Gastrointest Endosc 30(40:237, 1984.

148. De Groen P.C. et al.: Diagnostic laparoscopy in gastroenterology: a 14.year experience, Dig Dis Sci 32(7):677, 1987.

149. Vilardell F., Seres I., Marti-Vicente A.: Complications of peritoneoscopy: a survey of 1,455 exami­ nations, Gastrointest Endosc 14:178, 1968.

150. Orlando R. et al.: Complications of laparoscopy in the elderly: a report on 345 consecutive cases and comparison with a younger population, Endoscopy 19:145, 1987.

Осложнения в лапароскопической хирурмш % 151. Wexler M.J. et al.: Canadian laparoscopic surgery survey, Can J. Surg 36(3):217, 1993.

152. Caputo I., et al.: Iatrogenic bile duct injuries: the real incidence and contributing factors — impli­ cations for laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 58(12):766, 1992.

153. Morgenstern L., Wong L., Berci G.: Twelve hundred open cholecystectomies before the laparoscopic era: a standard for comparison, Arch Surg 127(4):400, 1992.

154. Roslyn J.J. et al.: Open cholecystectomy: a contcmpory analysis of 42,474 patients, Ann Surg 218(2):129, 1993.

155. Davidoff A.M. et al.: Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy, Ann Surg 215(3): 196, 1992.

156. Nenner R.P., Imperalo P.J., Alcorn СМ.: Serious complications of laparoscopic cholecystectomy in New York State, NY State J. Med 92(5): 179, 1992.

157. Rossi R.L. et al.: Laparoscopic bile duct injuries: risk factors, recognition, and repair, Arch Surg 127(5):596, 1992.

158. Branum G. et al.: Management of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy, Ann Surg 2\7(5):532, 1993.

159. Hunter J.G.: Exposure, dissection, and laser versus electrosurgery in laparoscopic cholecystectomy, Am J. Surg 165(4):492, 1993.

160. Soper N.J. et al.: Diagnosis and management of biliary complications of laparoscopic cholecystec­ tomy, Am J. Surg 165(6):633. 1993.

161. Park Y.H., Oskanian Z.: Obstructive jaundice after laparoscopic cholecystectomy with electrocautery.

Am Surg 58(5):321, 1992.

162. Bagnato V.J. et al.: Justification for routine cholangiography during laparoscopic cholecystectomy, Surg Laparosc Endosc 1(2):89, 1991.

163. Berci G., Sackier J.M., Paz-Partlow M.: Routine or selected intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy? Am J. Surg 161:355, 1991.

164. Blatner M.E. et al.: Cystic duct cholangiography during laparoscopic cholecystectomy, Arch Surg 126:646, 1991.

165. Hunter J.G.: Avoidance of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy, Am J. Surg 162:71, 1991.

166. McEntee G., Grace P.A., Bouchier-Hayes D.: Laparoscopic cholecystectomy id the common bile duct, Br. J. Surg 78:385, 1991.

167. Philips E.H.: Routine vs. selective intraoperative cholangiography. Am J. Surg 165(4):505, 1993.

168. Adams D.B. et al.: Bile duct complications after laparoscopic cholecystectomy, Surg Endosc 7(2):79, 1993.

169. Baird D.R. et al.: An early review of 800 laparoscopic cholecystectomies at a university-affiliated community teaching hospital, Am Surg 58(3):206. 1992.

170. Barkun J.S. et al.: Cholecystectomy without operative cholangiogram, Ann Surg 218(3):371, 1993.

171. Clair D.G., Lautz D. В., Brooks D.C.: Routine cholangiography is not warranted during laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 128(5):551, 1993.

172. Flowers J.L. et al.: Laparoscopic cholangiography: results and indications, Ann Surg 215(3):209, 1993.

173. Grace P.A. et al.: Selective cholangiography in laparoscopic cholecystectomy, Br. J. Surg 80(2):244, 1993.

174. Lillemoe K..D. et al.: Selective cholangiography: current role in laparoscopic cholecystectomy, Ann Surg 215(6):669, 1992.

175. Soper N.J., Dunnegan D.L.: Laparoscopic cholecystectomy: experience of a single surgeon. World J. Surg 17(1): 16, 1993.

176. Carlson M.A. et al.: Routine or selective cholangiography in laparoscopic cholecystectomy, J. La paroendosc Surg 3(1):27, 1993.

177. Deziel D.K. et al.: Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hos­ pitals and an analysis of 77,604 cases, Am J. Surg 165:9, 1992.

178. Cates J. A. et al.: Bilary complications of laparoscopic cholecystectomy, Am Surg 59(4):243, 1993.

179. Hugh T.B., Kelly M.D., Li В.: Laparoscopic anatomy of the cystic artery, Am J. Surg 163(6):593, 1992.

280 Глава 180. Brooks D.C. et al.: Management of bile leaks following laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 7(4):292, 1993.

181. Flowers J.I. et al.: The Baltimore experience with laparoscopic management of acute cholecystitis.

Am J. Surg 161:388, 1991.

182. Wise Unger S. et al.: Laparoscopic treatment of acute cholecystitis, Surg Laparosc Endosc 1(1):14.


183. Zucker K.A. et al.: Laparoscopic management of acute cholecystitis, Am J. Siirg 165:508, 1993.

184. Hunter J.G.: Laser or electrocautery for laparoscopic cholecystectomy? Am J. Surg 161:345, 1991.

185. Lane G.E., Lathrop J.C.: Comparison of results of KTP/532 laser vs monopolar electrosurgical dissection in laparoscopic cholecystectomy, J. Laparoendosc Surg 3(3):209, 1993.

186. Soper N.J., Dunnegan D.L.: Does intraoperative gallbladder perforation influence the early outcome of laparoscopic cholecystectomy? Surg Laparosc Endosc 1(3): 156, 1991.

187. Berci G.. Sackier J.M.: Laparoscopic cholecystectomy, Prob Gen Surg 8(3):284. 1991.

188. Bernard H.R., Hartman T.W.: Complications of laparoscopic cholecystectomy. Am J. Surg 165(4):533, 1993.

189. Cavaye D.: Complications of endoscopic abdominal surgery. In White R.A., Klein S. R., editors.

Endoscopic Surgery, St. Louis, 1991, Mosby.

190. Crist D.W., Gadacz T.R.: Complications of laparoscopic surgery, Surg Clin N. Am 73(2):265, 1993.

191. Cuschieri A: Laparoscopic cholecystectomy: indications, technique and results, pros and cons. Dig Surg 8:104, 1991.

192. Gadacz T.R. et al.: Laparoscopic cholecystectomy, Surg Clin N. Am 70(6):1249, 1990.

193. Gadacz T.R.: U.S. experience with laparoscopic cholecystectomy, Am J. Surg 165(4):450, 1993.

194. Lee V.S. et al.: Complications of laparoscopic cholecystectomy, Am J. Surg 165(4):527, 1993.

195. McKernan J.В., Laws H.L.: Laparoscopic cholecystectomy, Surg Rounds 14(9):737, 1991.

196. Ponsky J.L.: Complications of laparoscopic cholecystectomy. Am J. Surg 161:393, 1991.

197. Pier A., Gotz F.: Laparoscopic appendectomy, Prob Gen Surg 8(3):416, 1991.

198. Fitzpatrick J.: Laparoscopic vs open appendectomy: a prospective evaluation, Br J. Surg 79(8):818, 1992.

199. Tate J.J. et al.: Conventional vs laparoscopic surgery for acute appendicitis, Br.J. Surg 80(6):761, 1993.

200. Schirmer B.D. et al.: Laparoscopic vs. traditional appendectomy for suspected appendicitis, Am J.

Surg 165(6):670, 1993.

201. Schroder D.M. et al.: Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: is there really any benefit?

Am Surg 59(8):541, 1993.

202. Attwood S.E. et al.: A prospective randomized trial of laparoscopic versus open appendectomy.

Surgery 112(3):497, 1992.

203. Jacobs M., Verdeja J.C., Goldstein H.S.: Minimally invasive colon resection (laparoscopic colec­ tomy), Surg Laparosc Endosc 1(3): 144, 1991.

204. Monson J.R. et al.: Prospective evaluation of laparoscopic-assisted colectomy in an unselected group of patients, Lancet 340(8823):831, 1992.

205. Philips E.H. et al.: Laparoscopic colectomy, Ann Surg 216(6):703, 1992.

206. Neuman G.G. et al.: Laparoscopy explosion hazards with nitrous oxide, Anesthesia 78(5):875, 1993.

207. Hawasli A.: Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: classification and 1 year experience, J. Laparoen­ dosc Surg 2(4): 137, 1992.

208. Winchester D.J. et al.: Laparoscopic inguinal hernia repair: a preliminary experience. Arch Surg 128(7):781, 1993.

209. Geis W.P. et al.: Laparoscopic herniorrhaphy: Results and technical aspects in 450 consecutive procedures, Surgery 114(4):765, 1993.

210. Kerbl K. et al.: Staging pelvic lymphadenopathy for prostate cancer: a comparison of laparoscopic and open techniques, J. Urol 150(2):396, 1993.

211. Kavoussi L.R. et al.: Complications of laparoscopic pelvic lymph node dissection, J. Urol 149(2):322, 1993.

212. Parro R.O., Andrus C.H., Boullier J.A.: Staging laparoscopic pelvic lymph node dissection: Expe­ rience and indications, Arch Surg 127(11): 1294, 1992.


Осложнения в лапароскопической хирургии 213. Mouiel J., Katkhouda N.: Laparoscopic vagotomy for chronic duodenal ulcer disease. World J. Surg 17(1):34, 1993.

214. Ivatury R.R., Simon R.J., Stahl W.M.: A critical evaluation laparoscopy in penetrating abdominal trauma, J. Trauma 34(6):822, 1993.

215. Fabian T.C. et al.: A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma, Ann Surg 217(5):557, 1993.

216. Hulka J.F. et al.: Complications Committee of the American Association of Gynecological Laparo scopists: first annual report, J. Reprod Med 10(6):301, 1973.

217. Patel D.N. et al.: Complications of laparoscopy, Asia Oceania J. Obstet Gynaecol 11(1):87. 1985.

218. Phillips J.M. et al.: American Association of Gynecological Laparoscopists' 1976 membership sur­ vey, J. Reprod Med 21(1):3, 1978.

219. Phillips J. et al.: Laparoscopic procedures: The American Association of Gynecological Laparo­ scopists' membership survey for 1975, J. Reprod Med 18(5):227, 1977.

220. Phillips J. et al.: Laparoscopic procedures: a national survey for 1975, J. Reprod Med 18(5):219, 1977.

221. Rieded H.H. et al.: German pelviscopic statistics for the years 1978-1982, Endoscopy 18:219, 1986.

222. Semm K.: Statistical survey of gynecological laparoscopy/pelviscopy in Germany till 1977, En­ doscopy 2:101, 1979.

223. Silvis S.E. et al.: Endoscopic complications: results of the 1974 American Society for Gastrointestinal Endoscopy survey, JAMA 235(9):928, 1976.

224. Bailey R.W. et al.: Laparoscopic cholecystectomy: experience with 375 consecutive patients, Ann SM/-g214(4):531, 1991.

225. Collet D., Edye M., Perissat J.: Conversions and complications of laparoscopic cholecystectomy :

results of a survey conducted by the French Society of Endoscopic Surgery and Interventional Radiology, Surg Endosc 7(4):334, 1993.

226. Corbitt J.D., Jr.: Laparoscopic cholecystectomy: laser versus electrosurgery, Surg Laparosc Endosc 1(2):85, 1991.

227. Cuschieri A. et al.: The European experience with laparoscopic cholecystectomy. Am J. Surg 161:385, 1991.

228. Dubois F.: Laparoscopic cholecystectomy — personal experience. Dig Surg 8:97, 1991.

229. Frazee R.C. et al.: Laparoscopic cholecystectomy: a multicenter study, J. Laparoendosc Surg 1(3):157, 1991.

230. Gigot J.F.: Laparoscopic cholecystectomy: a multicenter Belgian experience, Dig Surg 8:126, 1991.

231. Grace P. et al.: Laparoscopic cholecystectomy: a hundred consecutive cases, Irish Med J. 84(1): 12, 1991.

232. Graves H.A., Jr., Ballinger J.F., Anderson W.J.: Appraisal of laparoscopic cholecystectomy, Ann Swrg213(6):655, 1991.

233. Larson G.M. et al.: Multipractice analysis of laparoscopic cholecystectomy in 1,983 patients, Am J.

Surg 163(2):221, 1992.

234. Litwin D.E. et al.: Laparoscopic cholecystectomy: trans-Canada experience with 2201 cases. Can J. SWg35(3):291, 1992.

235. Martin M. et al.: Safe laparoscopic cholecystectomy in a community setting: n=762, Surg Endosc 7(4):300, 1993.

236. Neugebauer E. et al.: Conventional versus laparoscopic cholecystectomy and the randomized con­ trolled trial, Br. J. Surg 78(1): 150, 1991.

237. Orlando R. et al.: Laparoscopic cholecystectomy: a statewide experience: The Connecticut Laparo scpic Registry, Arch Surg 128(5):494, 1993.

238. Perissat J.: Laparoscopic cholecystectomy: the European experience, Am J. Surg 165(4):444, 1993.

239. Reddick E.J. et al.: Safe performance of difficult laparoscopic cholecystectomies. Am J. Surg 161:377, 1991.

240. Sackier J.M. et al.: The role of cholangiography in laparoscopic cholecystectomy, Arch Surg 126(8):1021, 1991.

282 Глава 241. Schirmer B.D. et al.: Laparoscopic cholecystectomy: treatment of choice for symptomatic cholelithi­ asis, Ann Surg 213(6):665, 1991.

242. Soper N.J.: Laparoscopic cholecystectomy, Curr Probl Surg 28(9):583, 1991.

243. TroidI H. et al.: Laparoscopic cholecystectomy in view of medical technology assessment. Dig Surg 8:108, 1991.

244. Voyles C.R. et al.: A practical approach to laparoscopic cholecystectomy, Am J. Surg 161:365, 1991.

245. Browne D.S.: Laparoscopic- guided appendicectomy: a study of 100 consecutive cases, Aust NZJ Obstet Gynaecol 30(3):231, 1990.

246. McKernan J.B., Saye W.B.: Laparoscopic techniques in appendectomy with Argon laser. South Med J. 83(9): 1019. 1990.

247. Nowzaradan Y. et al.: Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: indications and current use, J. Laparoendosc Surg 1(5):247, 1991.

248. Saye W.B., Rives D.A., Cochran E.B.: Laparoscopic appendectomy: three years' experience, Surg Laparosc Endosc 1(2): 109. 1991.

249. Valla J.S. et al.: Laparoscopic appendectomy in children: report of 465 cases, Surg Laparosc Endosc 1(3): 166, 1991.

Торакоскопическая хирургия Джордж Хааслер (George В. Haasler) СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Положение пациента на операционном столе Биопсия лимфатических узлов средостения и обезболивание и пункция и аспирация содержимого кист Инструментарий средостения Оборудование и его подготовка Частичная перикардэктомия Операции, которые можно выполнить Декортикация легкого при эмпиеме Грудная симиатзктомия с помощью торакоскопии Операции на пищеводе Техника выполнения операций Биопсия плевры Миотомия по Геллеру (Heller) Открытая биопсия легкого Медицинский колледж Висконсина: опыт Клиновидная резекция легкого торакоскопических операций за период Дренирование плевральной полости с 1986 по 1993 гг.

Заключение и рассечение плевральных спаек Резекция и прошивание булл, механическая абразия (удаление поверхностного слоя) плевры, верхушечная плеврэктомия и инсуффляция талька для склерозирования плевральной полости (плевродез) Значительные перемены в абдоминальной хирургии, произошедшие вследствие по­ явления лапароскопического оборудования и совершенной по своим возможностям ви­ деотехники, привели к революционным изменениям и в торакальной хирургии. Тора­ кальные хирурги стали понимать, что многие операции, которые ранее можно было осу­ ществить только открытым способом, стало возможным выполнять с помощью новой малоинвазивной технологии, уже очень хорошо зарекомендовавшей себя в абдоминаль­ ной хирургии. Несмотря на то, что идея использования торакоскопии для диагностики и лечения заболеваний плевры не является новой, торакоскопия в клинической практике сейчас применяется все шире, она используется уже для резекции легкого, кист средос­ тения и выполнения других реконструктивных операций на органах грудной клетки.

Основным теоретическим достижением, приведшим к такому интенсивному разви­ тию торакоскопической хирургии, было осознание того, что адекватная (а зачастую и значительно лучшая) визуализация органов и тканей грудной клетки при наличии совер­ шенного видеоскопического оборудования может быть получена и без большого разреза, и что усовершенствованные хирургические инструменты и оперативная техника дают 284 Глава возможность безопасно достигнуть таких же результатов, какие до этого можно было получить, только выполнив большие разрезы [1-4].

Небольшие разрезы тканей в межреберных промежутках, хотя и не полностью без­ болезненны, обусловливают более быстрое выздоровление пациентов и восстановление функций, которые при выполнении операции обычным открытым способом, пусть даже и опытным первоклассным хирургом, были бы значительно и надолго нарушены в ре­ зультате травмы костно-мышечных структур.

Одновременно с прогрессом видеотехники стали быстро создаваться и новые ин­ струменты, а старые — приспосабливаться к новым условиям работы. Форма новых за­ жимов, диссекторов и степлеров по геометрическим параметрам была быстро приспо­ соблена к особенностям интраторакальной хирургии, которые значительно отличаются от таковых при работе в брюшной полости.

Количество выполняемых торакоскопических вмешательств стремительно увеличи­ вается, начиная от простой техники биопсии плевры [5-8] и заканчивая большими опе­ рациями на плевре, легких и пищеводе как при доброкачественных, так и при злокаче­ ственных новообразованиях [2, 9-21]. Несмотря на то, что четкие показания к выполнению торакоскопических операций при различных заболеваниях пока еще окончательно не сформировались, динамика развития торакоскопии уже четко подводит к настоятельной необходимости пересмотра того, как, когда и зачем выполняются те или иные манипу­ ляции в грудной клетке.

Вследствие того, что любые новые разработки связаны с определенным периодом обучения и накопления данных, реальная оценка истинной роли и возможности исполь­ зования этих технологий не может быть получена до тех пор, пока не накоплен доста­ точный опыт (как индивидуальный, так и коллективный) для тех или иных выводов. В этой главе дается обзор некоторых наиболее часто выполняемых операций на органах грудной клетки, которые могут быть проведены с помощью торакоскопической техники, а также рассматриваются некоторые преимущества и недостатки этих операций. Кроме того, будут затронуты отдельные весьма интересные моменты, касающиеся анестезиоло­ гического обеспечения торакоскопических вмешательств.

ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Основные требования к анестезии при торакоскопических вмешательствах:

• Пациент должен быть неподвижен во время всей операции, особенно когда могут потребоваться очень тонкие технические манипуляции.

• Легкое на оперируемой стороне должно находиться в спавшемся состоянии, чтобы хирург имел возможность хорошего обзора всей плевральной полости, грудной стен­ ки и поверхности легких.

• Не должно быть никаких медицинских противопоказаний как для проведения анес­ тезии, так и для выполнения самой операции.

Предоперационная подготовка пациентов перед торакоскопическими операциями такая же, как и перед обычной торакотомией, и включает полное лабораторное обследо­ вание (ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, анализ мочи, биохимическое исследование крови), а также время кровотечения и протромбиновое время, определение группы крови и подбора донора в случае возникновения необходимости для переливания крови. Боль­ шинство торакоскопических операций выполняются в положении пациентов на боку и Торакоскопическая хирургия с применением однолегочной вентиляции. Такое положение пациентов обеспечивает наи­ лучший обзор всей плевральной полости и позволяет манипулировать коллабированным легким для осмотра как всех его поверхностей, так и средостения. Для выполнения боль­ шинства торакоскопических операций необходим наркоз, однако иногда диагностичес­ кую биопсию плевры можно выполнить с использованием региональной анестезии (бло­ кады межреберных нервов) и седации пациентов [6]. Региональная анестезия показана, в частности, пациентам, которые могут не перенести общее обезболивание, а также па­ циентам, которым планируется только диагностическая торакоскопия. Состояние паци­ ентов, которым планируется выполнение торакоскопической операции, должно быть таким, чтобы они могли хорошо перенести как однолегочную вентиляцию, так и дли­ тельное положение на боку.

В некоторых случаях, когда для коллабирования легкого и быстрого выполнения осмотра или биопсии используется временное прекращение вентиляции, можно приме­ нять однопросветные интубационные трубки. Такие ситуации возможны достаточно редко и, как правило, могут использоваться только для диагностики заболеваний легких и плевры и почти никогда — для выполнения резекций легкого или операций, требующих длительных и обширных манипуляций. Мы чаще всего применяем эту технику у уже интубированных пациентов и/или пациентов с иммунодепрессией, у которых дополни­ тельные манипуляции при введении двухпросветной трубки и повторная интубация могут предрасполагать к развитию септических осложнений.

У пациентов с большим количеством выпота в плевральной полости, когда легкое как бы фиксировано и отодвинуто от грудной стенки толстыми пленками фибрина или швартами, использование однопросветной трубки также может быть достаточным для того, чтобы выполнить диагностическую торакоскопию.

Наиболее легко и эффективно анестезию с выключением из вентиляции одного лег­ кого можно провести, пользуясь стандартной двухпросветной трубкой. Это дает возмож­ ность осуществлять независимую вентиляцию правого и левого легкого;

один просвет трубки сделан длиннее другого для того, чтобы его можно было продвинуть дальше в правый или левый главные бронхи. Ввести трубку в правый бронх несколько проще, чем в левый. Так называемая правосторонняя трубка почти никогда не дает преимуществ в таких ситуациях.

Методика окклюзии одного бронха, описанная почти десять лет назад [22-25], со­ четает преимущества однопросветной эндотрахеальной трубки (легкость проведения трубки и аспирации бронхиального секрета) с удобствами вентиляции одного легкого.

При использовании этой методики (рис. 15.1) так называемый бронхиальный окклюдер (который представляет собой эмболэктомический катетер № 7 или № 8) проводится вмес­ те с эндотрахеальной трубкой и затем под контролем бронхоскопии направляется в пра­ вый или левый главный бронх. После введения в плевральную полость троакара для коллабирования легкого достаточно просто прекратить вентиляцию, открыть эндотрахе альную трубку (что приведет к коллабированию обеих легких), раздуть правильно уста­ новленный баллон для окклюзии бронха и затем возобновить вентиляцию. Это приводит, с одной стороны, к спадению легкого, главный бронх которого был окклюзирован, а с другой — позволяет беспрепятственно продолжить вентиляцию другого легкого. Для проведения однолегочной вентиляции можно использовать трубки, выпускаемые про­ мышленностью [25], однако, чтобы к ним приспособиться и безошибочно проводить их в тот или иной главный бронх, необходимо достаточно длительное время.

Для получения коллапса легкого и осмотра плевральной полости обычно не требу­ ется инсуффляция воздуха. При введении троакара в плевральную полость в нее легко поступает и воздух. Несмотря на то, что некоторые авторы [3, 6] для ускорения этого / I il III Рис. 15.1. Три возможных способа проведения раздельной вентиляции правого и левого легких. В I случае стандартная левосторонняя двухпросветная интубационная трубка устанавливается таким образом, что ее открытый просвет (так называемая трахеальная часть трубки) находится прямо напротив устья правого главного бронха, а бронхиальная часть трубки располагается в левом главном бронхе проксимальнее устьев верхнего и нижнего долевого бронхов. Это наиболее удобный и надежный способ для проведения раздельной вентиляции легких. Во II случае изображена стандартная однопросветная интубационная трубка, находящаяся в дистальном отделе трахеи, с бронхиальным окклюдером (обычно это эмболэктомический катетер № 7 или 8), введенным вместе с эндотрахеалыюй трубкой. В правый бронх окклюдер легче всего ввести после введения эндотрахеалыюй трубки вдоль ее правой поверхности. Этот окклюдер обычно устанавливается достаточно легко и может располагаться в правом главном бронхе, и тогда все правое легкое может быть легко коллабировано (В), или может быть проведен дальше в промежуточный бронх (показано В-пунктиром), что позволяет коллабировать нижнюю и среднюю доли правого легкого, что зачастую достаточно при локализации поражения в нижних отделах правой половины грудной клетки. Раздувающийся баллон можно также установить между В и В-пуктирным положениями для изменениями степени коллабирования легкого. В III случае показана типичная методика окклюзии левого главного бронха. Окклюдер проводится вместе с эндотрахеальной трубкой и устанавливается в главном левом бронхе (В). Для наибольшей эффективности он должен быть установлен точно в левом главном бронхе, но проксимальнее устья долевого бронха. Для облегчения проведения катетера в левый главный бронх голову пациента поворачивают вправо. Выпускаемые трубки Univent (см. текст) объединяют в одной трубке особенности однолегочной вентиляции, используемые во II и III случаях Торакоскопическая хирургия процесса рекомендуют инсуффляцию в плевральную полость углекислого газа (ССЬ), редкие сообщения о возникновении воздушной эмболии сосудов головного мозга в случае его использования заставляет отказываться от этой методики [6]. Отсутствие необходи­ мости в инсуффляции газа в плевральную полость позволяет пользоваться более просты­ ми инструментами, потому что можно использовать обычные открытые (негерметичные) троакары или даже вообще не использовать троакары для введения торакоскопа и ин­ струментов.

Анестезиологическое пособие для торакоскопических вмешательств по сравнению с таковым при традиционных открытых операциях во многих случаях должно быть в значительной степени изменено. Открытая биопсия легких и абразия плевры (операции, которые традиционно возможно выполнить без раздельной вентиляции легких) в случаях выполнения при помощи торакоскопической техники обычно требуют двухпросветной эндотрахеальной трубки. Для полной уверенности в правильной установке и функцио­ нировании интубационной трубки настоятельно рекомендуется выполнять контрольную бронхоскопию. В таких случаях для гладкого проведения операции и анестезии анесте­ зиолог и хирург должны работать в очень тесном контакте и немедленно совместными усилиями устранять возникающие осложнения.

ИНСТРУМЕНТАРИЙ Только сейчас хирурги начинают осознавать тот факт, что для выполнения торако­ скопических операций необходимы специальные торакоскопические инструменты, и такие инструменты уже начинают создаваться. Инструменты для лапароскопических опе­ раций иногда могут использоваться при торакоскопии, однако зачастую ими работать в плевральной полости бывает невозможно, поскольку инструменты либо слишком корот­ кие, либо недостаточно изогнутые. По мере накопления хирургами опыта начали созда­ ваться специальные инструменты различных видов. Однако многие обычно применяемые в торакальной хирургии инструменты, такие как окончатые зажимы (для захватывания легочной ткани), кюретки (для декортикации легкого при эмпиеме) и длинные изогнутые зажимы (для захватывания тампонов) могут быть использованы при торакоскопических вмешательствах через небольшие разрезы грудной стенки с таким же успехом, как и при традиционной торакотомии (рис. 15.2).

Существует три основных вида торакоскопов (рис. 15.3 и 15.4). Прежде всего это прямые торакоскопы, линзы которых располагаются или в торцевой части инструмента прямо, позволяя получить широкое прямое изображение, или под некоторым углом, что позволяет получить обзор, соответственно, под углом 30°, 60° или 90°. Наиболее широко в торакоскопической хирургии применяются прямые торакоскопы (с торцевой оптикой) и торакоскопы с оптикой под углом в 30°. Такие торакоскопы (без так называемого опе­ рационного, или инструментального, канала) позволяют получить наиболее яркое и зна­ чительно более широкое, чем диаметр самого торакоскопа, изображение, поскольку они полностью состоят из набора линз и светооптических волокон.

Операционные торакоскопы состоят из кварцевого телескопического стержня, такого же, как и в обычных прямых торакоскопах (но несколько меньших размеров), фиброоп тических световых волокон и прямого операционного, или инструментального, канала, через который можно провести биопсийные щипцы, зонды или зонд для ирригации и эвакуации жидкости. Главное преимущество этого канала и таких торакоскопов (рис. 15. и 15.4) заключается в том, что они позволяют выполнять биопсию тканей и осуществлять осмотр через один-единственный торакоскопический разрез. При этом нет необходимости в создании отдельного второго разреза или разреза большего размера, необходимого для Глава Рис. 15.2. Основные торакоскопические инструменты. Показаны основные инструменты, необходимые для начала выполнения торакоскопических операций. Сверху вниз изображены:

1 — Биопсиппые щипцы с черной изоляцией, позволяющие выполнить электрокоагуляцию, которые могут быть использованы в качестве зажимов для плевры и других топких, нежных тканей;

эти многоцелевые биопсийпые щипцы могут использоваться для биопсии плевры, лимфатических узлов или уплотненной легочной ткани. 2 -- Изогнутая кюретка, сделанная специально для торакоскопического кюретажа плевры при эмпиеме. Эта и соответствующие прямые кюрсткн (здесь не показаны) используются очень часто. 3 — Одноразовый так называемый арахисовый диссектор, который можно изгибать в любую сторону, с наконечником, обмотанным специальным материалом. Он очень широко применяется для выполнения абразии плевры. 4 — Электрокоагуляциоппый зонд с изолированным стержнем. 5 — Аспиратор, при помощи которого возможно выполнять и электрокоагуляцию: 6 — Калиброванный зонд с тупым наконечником. 7 — Общие многоцелевого назначения ножницы с закругленными концами;

в эндоскопической хирургии применяются особенно часто, поскольку па экранах видеомониторов можно получить только двухмерное изображение. 8 — Изогнутые или мягкие окончатые зажимы — это наиболее часто использующийся инструмент для захватывания легочной паренхимы и других мягких тканей. В целом, этот инструмент используется гораздо чаще, чем большинство других существующих зажимов проведения дополнительных инструментов для биопсии. Способность таких торакоско­ пов собирать и сохранять световые лучи и их оптические качества являются не такими хорошими, как у других торакоскопов, так как они для того, чтобы содержать в себе инструментальный канал и оставаться приемлемыми по диаметру, должны иметь не­ сколько меньшее количество оптических компонентов. Качество изображения при нали­ чии линз меньшего диаметра может компенсироваться более ярким источником света.

Стандартные лапароскопические инструменты обычно бывают слишком короткими для инструментальных каналов подобных торакоскопов, и при покупке подобных систем не­ обходимо уделять этим деталям особое внимание.

Третьим видов торакоскопов являются гибкие торакоскопы, выпускаемые в настоя­ щее время только одной фирмой. Они позволяют проводить осмотр под разными углами и вокруг выпуклой поверхности легкого, чего не позволяет выполнить жесткий торако Торакоскопическая хирургия Рис. 15.3. Три наиболее широко применяющихся типа торакоскопа. Вверху и внизу показаны операционные торакоскопы с оптическим каналом и параллельным операционным просветом.

Операционный просвет может закрываться, если применяется газ для создания пневмоторакса, или он может оставаться открытым (что предпочитают авторы этого раздела;

см. текст). Средний торакоскоп похож на лапароскоп, в нем нет инструментального канала. Все торакоскопы вводятся через 11 мм троакары скоп. По всей видимости, некоторые участки грудной клетки могут быть легче осмотрены через один разрез с использованием гибкого торакоскопа, нежели чем при создании не­ скольких разрезов и использовании жестких торакоскопов, хотя и с различными углами расположения оптических линз. Однако качество изображения, получаемого через фиб­ роскоп, является не таким хорошим, как у жестких оптических телескопов. Возможные области применения фиброгастроскопов в настоящее время продолжают изучаться.

Кроме того, следует сказать, что гибкие торакоскопы стоят в два с половиной раза дороже, чем жесткие прямые торакоскопы.

Биопсия тканей и просто диагностический осмотр плевральной полости могут быть выполнены с помощью гибких эндоскопов, медиастиноскопов или других жестких оп­ тических инструментов. Наличие телевизионных мониторов при этом является необяза­ тельным. В зависимости от поставленных целей, для осмотра и освещения грудной по­ лости могут использоваться различные оптические приборы. Однако увеличенное и более качественное изображение, которое достигается при использовании высокоразрешающе­ го телевизионного монитора и увеличивающей видеокамеры, позволяет выявлять тонкие, едва уловимые отличия между нормальными и патологически измененными тканями. В современных сложных медико-юридических условиях работы и крайне высокой ответ­ ственности хирургов можно посоветовать использовать такие технические -возможности, даже если выполняется простая диагностическая торакоскопия.

10 Зак. Глава Рис. 15.4. Расположение оптических элементов и операционного (инструментального) канала в трех торакоскопах, показанных на рис. 15.3. Торакоскоп слева (соответствует торакоскопу, расположенному на рис. 15.3 внизу) имеет инструментальный канал, но маленький оптический элемент с двумя относительно небольшими источниками света, примыкающими к оптическому элементу. Средний торакоскоп (соответствует среднему торакоскопу на рис. 15.3) имеет центральный оптический канал, диаметр которого больше, чем у других торакоскопов, и он весь окружен светооптическими волокнами. Этот торакоскоп позволяет получать наиболее четкое и яркое изображение при определенной мощности источника света. Справа — другое расположение инструментального канала, светооптических волокон и оптической системы. Торакоскоп имеет несколько меньший рабочий канал, чем у крайнего слева торакоскопа, но обеспечивает большее освещение (хотя и не такое, как торакоскоп, изображенный в центре) ОБОРУДОВАНИЕ И ЕГО ПОДГОТОВКА В большинстве случаев при выполнении торакоскопии пациенты укладываются на бок, оперирующий хирург при этом может находится по любую сторону от пациента, а монитор — на противоположной стороне, у головного конца стола [3, 6, 26]. Обычно рекомендуется иметь два монитора (по одному с каждой стороны от головного конца стола, рис. 15.5) для облегчения проведения операции и для того, чтобы не уставала шея хирурга. Однако это не является обязательным, и при выполнении небольших операций, таких как диагностическая торакоскопия, можно обойтись и одним монитором. При вы­ полнении любых дополнительных манипуляций, когда требуется помощь одного или двух ассистентов, второй монитор может оказаться очень полезным. Использование двух мониторов требует некоторого опыта, потому что изображение на втором мониторе яв­ ляется зеркальным отражением изображения на первом, так что хирургам, находящимся на противоположной стороне стола, необходимо учесть инверсию получаемого изобра­ жения анатомии груди и сделать соответствующие поправки при выполнении своих ма­ нипуляций. Если выполнение различных манипуляций проводится с ориентацией на вто­ рой монитор, требуется изменить направление всех движений, которые видны на экране монитора, на противоположные.

Торакоскопическая хирургия Рис. 15.5. Расположение двух мониторов под углом с каждой стороны от головного конца операционного стола. Мониторы, показанные на рисунке, расположены к столу несколько ближе, чем во время проведения операции. Хирурги и медсестры могут находиться с каждой стороны от операционного стола. Как правило, мониторы соединены между собой кабелем. Оба монитора получают сигнал от одной видеокамеры, соединенной с торакоскопом. Хотя второму монитору не нужен отдельный источник света и видеокамера, применение единой мониторной системы облегчает многоцелевое использование этого дорогостоящего оборудования. Как правило, используется мощный источник света (ксенон). Всегда необходимо иметь полное анестезиологическое оборудование для проведения тщательного мониторинга состояния пациентов на всем протяжении однолегочной вентиляции и в положении пациентов на боку, а также на случай выполнения открытой торакотомии При наличии одного монитора необходим достаточно сильный источник света (обыч­ но самыми яркими являются ксеноновые лампы) и видеокамера с высоким разрешением.

Несмотря на то, что видеокамеры и остальное видеооборудование продолжают совер­ шенствоваться, мы полагаем, что наиболее важными компонентами этого оборудования остаются источник света достаточной яркости, торакоскоп относительно большого диа­ метра (10-11 мм) и мониторы с высоким разрешением (значительно более высокого ка­ чества, чем обычные телевизоры). Если сравнивать наиболее часто применяющиеся в хирургической практике торакоскопы с инструментальным каналом и без него, то при одинаковых внешнем диаметре торакоскопа и мощности источника света, первые позво­ ляют получать несколько более темное изображение ввиду установленных там линз с меньшей собирающей силой. Видеокамеры различаются по их цветопередаче, располо­ жению на телескопе (на конце или в самом начале, у окуляра торакоскопа) и числом процессорных чипов (один, два, три). Если предполагается покупка такой видеосистемы, необходимо обратить особое внимание на детали дизайна и обязательно подписать кон­ тракт на сервисное обслуживание.

ю» 292 Глава Ниже перечислены основные инструменты, которые необходимо иметь для начала выполнения торакоскопических операций:

• Эндоскопические ножницы с тупыми браншами (одно- или многоразовые).

• Зажимы (треугольные зажимы Дюваля, окончатые зажимы, мягкие зажимы).

• Инструменты для препаровки тканей (зажимы Крайля с тонкими браншами, одно или многоразовые).

• Набор инструментов для биопсии (если используется операционный торакоскоп, то эти инструменты должны быть длиннее его;

если же инструменты вводятся через отдельный порт, они должны быть достаточными по длине для проникновения через грудную стенку.

• Систему для ирригации и эвакуации жидкости (отсосы-ирригаторы, как одно-, так и многоразового использования).

• Зонды для пальпации тканей.

• Электрокоагулирующие инструменты (ножницы, диссекторы и аспираторы).

• Ретракторы (которые расширяются в плевральной полости, как одно-, так и много­ разовые).

• Степлеры (эндоскопические, в настоящее время обычно одноразовые).

Работать стандартными, специально разработанными для тех или иных манипуляций инструментами хирургам всегда удобнее. Окончатые зажимы, стандартные длинные нож­ ницы Метценбаума (Metzenbaum) или длинные зажимы являются наиболее часто исполь­ зуемыми инструментами при операциях на органах грудной клетки. Они проводятся через отдельный порт или небольшой разрез, известный как «торакотомический доступ» (разрез тканей в межреберном промежутке, не распространяющийся на ребра).

Специальные инструменты — «эндоклипаторы» — как средних, так и больших раз­ меров можно приобрести, по меньшей мере, у двух крупных фирм-производителей хи­ рургических инструментов. Почти наверняка в течение последующих нескольких лет будут появляться и новые инструменты. Линейные степлеры типа GIA, которые накла­ дывают шесть параллельных рядов скобок и выполняют разрез тканей между третьим и четвертым рядами, выпускаются длиною в 30 мм и 60 мм и, вероятно, скоро будут пред­ лагаться для клинического применения во всевозможных вариантах, различающихся по длине их рабочей части. После приобретения определенного опыта работы с такими степ лерами хирурги быстро принимают решение, какой из инструментов лучше всего ис­ пользовать в каждой конкретной ситуации. Степлеры с более короткой рабочей частью, обычно накладывающие четыре ряда скобок, вполне достаточны во многих случаях при выполнении резекции булл и проведении небольших биопсий легкого. Во время выпол­ нения лобэктомии их с успехом применяют для пересечения сосудов и бронхов в воротах легких. Степлеры с длинной рабочей частью позволяют проще и легче выполнять боль­ шие клиновидные резекции и биопсии легкого. Если в таких случаях использовать ко­ роткие степлеры, то приходится несколько раз прошивать ткани по всей их длине. Таким образом, с помощью длинного степлера можно иссечь достаточно большие участки тка­ ней с минимальными манипуляциями на них. Основным недостатком таких длинных степлеров является их большой диаметр — стержень инструмента достигает диаметра 17 мм. Это вызывает определенные трудности при проведении стержня через межребер­ ные промежутки.

Торакоскопическая хирургия Вероятнее всего, набор инструментов для торакоскопической хирургии станет го­ раздо больше после того, как к их разработке подключатся инженеры-дизайнеры. Уже имеются искривленные, изогнутые под углом инструменты (изогнутые кюретки, зажи­ мы — рис. 15.2). Прогресс в области разработки торакоскопических инструментов может идти даже быстрее, чем в лапароскопической хирургии.

ОПЕРАЦИИ, КОТОРЫЕ МОЖНО ВЫПОЛНИТЬ С ПОМОЩЬЮ ТОРАКОСКОПИИ В настоящее время уже достаточно большое количество операций можно выполнить с использованием торакоскопической техники. Список таких операций на сегодняшний день, естественно, не является окончательным;

в него входят операции, которые с помо­ щью торакоскопии можно выполнить легко и, более того, их нужно выполнять в основном только так, а также операции, торакоскопическое выполнение которых остается весьма спорным вопросом. Некоторые из подобных операций должны выполняться только в небольшом количестве медицинских центров для того, чтобы можно было накопить оп­ ределенный опыт и избежать неудач от изначально массового применения сложных вме­ шательств. К таким операциям относятся лобэктомия, пневмонэктомия, эзофагэктомия и, возможно, миотомия по Геллеру (Heller). Необходимо проводить серьезные контроль­ ные исследования для сравнения результатов торакоскопической и стандартной техники.

Такие операции ниже помечены звездочкой (*).

1) Биопсия плевры 2) Дренирование плевральной полости и рассечение спаек 3) Механическая абразия (удаление поверхностного слоя) плевры и/или инсуффляция талька для склерозирования плевральной полости (плевродез) 4) Резекция и прошивание (или перевязка) булл (с абразией плевры) 5) Клиновидная резекция легкого для выполнения биопсии или с лечебной целью 6) Открытая биопсия легкого (клиновидная биопсия) при инфильтративных заболева­ ниях легких 7) Пункция и аспирация кист средостения или их иссечение (включая пищеводные кисты при удвоении пищевода) 8) Биопсия лимфатических узлов средостения 9) Частичная перикардэктомия для биопсии и дренирования полости перикарда 10) Декортикация легкого (при острой эмпиеме) 11) Частичная плеврэктомия (при верхушечном пневмотораксе или опухоли) 12) Осмотр плевральной полости, перикарда и диафрагмы при проникающих ранениях 13) Грудная симпатэктомия 14) Стволовая ваготомия 15) Модифицированная миотомия по Геллеру (Heller) 16) Лобэктомия*;

пневмонэктомия* 17) Резекция пищевода* (одновременно с брюшным этапом операции) 294 Глава ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ Биопсия плевры Биопсия плевры может быть выполнена достаточно просто через единственный раз­ рез в боковой области груди. Показаниями к проведению биопсии плевры обычно явля­ ются рецидивирование плеврального выпота или уточнение причины его возникновения, утолщение плевры и инфильтративные новообразования плевры. Если на компьютерной томограмме выявляются узловые образования или инфильтративные новообразования плевры, их необходимо подвергнуть биопсии;

разрез грудной стенки надо сделать на достаточном расстоянии от этой области, для размещения торакоскопа и инструмента для биопсии под таким углом, чтобы участок поражения можно было легко осмотреть.

Жесткие торакоскопы можно наклонять в ту или иную сторону в межреберном промеж­ утке только до определенной степени. Гибкие или изогнутые торакоскопы дают допол­ нительные возможности для осмотра периферических областей плевральной полости. Для выполнения диагностической плевроскопии необходимо, чтобы плевральное простран­ ство было свободным;

это позволяет получить доступ практически ко всем точкам в пределах интересующей области. Противопоказаний для выполнения биопсии плевры очень немного, особенно при наличии у хирурга достаточного опыта (табл. 15.1).

Разрез грудной стенки необходимо выполнять в таком месте, чтобы дренажная труб­ ка, проводимая впоследствии через порт, располагалась бы достаточно удобно для дре­ нирования жидкости, и так, чтобы пациент не лежал на дренажной трубке. У большинства пациентов разрез, выполняемый приблизительно по средней или задней подмышечной линии, вполне приемлем как для диагностических целей, так и для последующего вве­ дения дренажной трубки.

Для осуществления биопсии плевры мы предпочитаем выполнять один-единствен­ ный разрез и использовать торакоскоп с инструментальным каналом (рис. 15.6). Этим торакоскопом можно свободно манипулировать, вращать его в разные стороны, добиваясь правильным расположением видеокамеры хорошего осмотра;

кроме того, в таком тора коскопе имеется канал для введения инструментов.

Сразу же после коллабирования легкого осуществляется забор необходимого коли­ чества кусочков ткани для биопсии из различных подозрительных мест по всей плевре.

Очень важно, чтобы ткань для исследования бралась бы из нескольких мест. Прекрасное Торакоскопическая хирургия Рис. 15.6. Операционный торакоскоп с введенными через инструментальный канал биопсийными шлицами — стандартное оборудование и инструмент для выполнения торакоскопической биопсии в тех случаях, когда имеются плевральный выпот или опухолевидные образования плевры. Эти простые инструменты могут быть использованы через единственный порт для выполнения биопсии плевры или органов и тканей средостения. При этом оператор может наблюдать за своей манипуляцией непосредственно через оптический канал или соединить торакоскоп с видеокамерой.

Необходимости в пневматическом затворе при этом нет качество изображения и увеличение, которое позволяет получить система, состоящая из видеокамеры и монитора, имеет большое преимущество, заключающееся в том, что можно обнаружить даже минимальные отклонения в строении плевры и выполнить био­ псию этих подозрительных участков. При обычном осмотре плевральной полости их можно пропустить. Если применяется прямой торакоскоп с торцевой оптикой без ин­ струментального канала, биопсийные щипцы могут быть введены в плевральную полость или через небольшой дополнительный порт (5-6 мм), или через тот же самый разрез вместе с торакоскопом. После выполнения биопсии в плевральной полости оставляется дренажная трубка, которая соединяется с подводным замком.

Если имеется подозрение или уже обнаружен злокачественный выпот в плевральной полости, то далее, на усмотрение хирурга, можно ввести тальк или химическое вещество для склерозирования плевральной полости. Технические детали того, как это сделать, можно найти в разделе по плевродезу, а также в другой литературе [6, 9, 14].

Открытая биопсия легкого Открытую биопсию легкого можно осуществить с использованием торакоскопичес­ кой техники [2, 3]. Стандартный открытый доступ подразумевает выполнение небольшой торакотомии для удаления клиновидного участка ткани с последующим проведением через отдельный маленький разрез в плевральную полость дренажной трубки. Эти ма­ нипуляции на легком в настоящее время возможно выполнить с использованием тора коскопического оборудования и особенно после появления степлера с длинными бран шами, который позволяет получить большие образцы ткани без излишних манипуляций, как это происходит при выполнении торакотомии.

В основе техники торакоскопической биопсии легкого лежит принцип «треугольни­ ка», заключающийся в том, что три торакоскопических порта вводятся в плевральную полость в точках, образующих треугольник, основание которого направлено к голове, а вершина к ногам (рис.15.7). Два маленьких порта устанавливаются на концах вообража­ емого небольшого латерального торакотомического разреза в шестом межреберье. Третий 296 Глава Рис. 15.7. Основной принцип расположения портов в форме треугольника. Для многих торакоскопических операций достаточно трех портов, размещенных в форме треугольника, для выполнения всех необходимых манипуляций и осмотра плевральной полости с помощью камеры.

Обычно манипуляционные порты (порты для инструментов) располагаются ближе к голове пациента. Порты А и В размещаются на достаточном расстоянии друг от друга, вдоль воображаемого торакотомического разреза, для свободы манипуляций инструментами и на достаточном удалении от камеры. Видеокамера обычно вводится в плевральную полость через наиболее каудально расположенный порт, обозначенный С. Такая основная локализация портов может быть смещена ближе к голове или каудально, в зависимости от особенностей заболевания или локализации повреждений, а также при необходимости может быть установлен дополнительный порт. В целом, расположение портов на максимально возможном удалении друг от друга значительно удобнее для работы хирурга порт для видеокамеры устанавливается на два-четыре межреберья ниже и немного кпе­ реди. В дальнейшем через этот порт или порт, расположенный более кпереди, в плев­ ральную полость вводится дренажная трубка. Разрезы грудной стенки для портов необ­ ходимо выполнять перпендикулярно коже так, чтобы образовались прямые каналы, что позволяет получить максимальную мобильность для инструментов. Несмотря на то, в настоящее время что имеются как одно-, так и многоразовые троакары, часть из которых имеет специальную канавку для «ввинчивания» троакара, зачастую вообще не возникает необходимости оставлять какой-либо троакар для проведения через него инструментов.

Торакоскопическая хирургия Обычно при торакоскопической биопсии легкого накладываются два манипуляци онных порта как раз над главной междолевой щелью, что позволяет получить хороший доступ ко всем трем долям и легко выполнить биопсию. Легкое захватывается нежно, но надежно при помощи окончатого зажима, введенного через задний порт. Затем на ткань легкого накладывается степлер, который вводится через передний порт и с помо­ щью которого постепенно пересекается легочная паренхима. Можно вводить степлер и прошивать легкое второй (третий, четвертый) раз через тот же порт или можно это сделать через другой порт, подведя степлер из другого направления. Обычно приходится про­ шивать легкое три или четыре раза степлером с короткой рабочей частью (30 мм) или два раза большим степлером (с длинной рабочей частью — 60 мм) для того, чтобы по­ лучить такой же образец ткани, как и при торакотомии. На этом этапе операции легкое обычно коллабируется при помощи двухпросветной эндотрахеальной трубки. После вы­ полнения биопсии образцы ткани удаляются из плевральной полости через один из портов и отсылаются на гистологическое исследование. Тот участок легочной ткани, который захватывался окончатым зажимом (и вследствие этого был слегка раздавлен), обычно используется для бактериологического исследования.

Иногда отсеченные образцы ткани легкого (или узловые новообразования) могут быть слишком большими, чтобы их можно было удалить из плевральной полости через порт и при этом не разрушить их и не обронить часть тканей. В такой ситуации можно ввести в плевральную полость через один из портов пластиковый эндоскопический ме­ шочек, поместить туда образец и вытащить мешочек, чтобы удаляемый препарат не со­ прикасался с окружающими тканями. Иногда разрез можно увеличить таким образом, чтобы легко можно было извлечь препарат.

После удаления препарата из плевральной полости легкое раздувается, и вводится дренажная трубка. Обычно установить дренажную трубку бывает очень легко, пока лег­ кое находится еще в спавшемся состоянии. Дренажную трубку устанавливают под эндо­ скопическим контролем, используя для этого зонд или зажим, введенный в плевральную полость через другой порт. Таким образом, можно быть уверенным, что дренаж уста­ новлен хорошо для дренирования синуса, а не в междолевой щели или вдоль диафрагмы.

Вначале мы всегда применяли описанную выше технику операции, однако со вре­ менем стало очевидно, что не надо слишком точно размещать два верхних порта на линии воображаемого-торакотомического разреза. В зависимости от длины разреза, который выполняется при открытой технике биопсии легкого (обычно он небольшой), порты, размещенные по его концам, могут располагаться слишком близко друг к другу, что будет мешать проведению различных манипуляций с тканями. В целом, для достаточной свободы манипулирования в плевральной полости мы советуем устанавливать верхние порты на расстоянии, по меньшей мере, 4 или 5 дюймов (10-13 см). При использовании 60 мм эндоскопического степлера требуется еще большее расстояние между этими пор­ тами для того, чтобы его можно было ввести в плевральную полость, установить в не­ обходимом положении и затем открыть его рабочую часть.

Кроме того, всегда особое внимание необходимо уделять вопросу, сможет или нет пациент перенести однолегочную вентиляцию. В большинстве случаев биопсия легкого выполняются у достаточно тяжелых пациентов;

они могут и не перенести однолегчную вентиляцию. Если число кислорода оказывается недостаточно для проведения длительной однолегочной анестезии, можно применить вентиляцию в режиме СРАР (constant positive airway pressure, т. е. при постоянном положительном давлении в дыхательных путях) во время коллабирования одного легкого, что обычно позволяет получить достаточно вре­ мени для выполнения биопсии. Иногда можно использовать и метод с применением одно просветной интубационной трубки, описанный выше;

при проведении открытой биопсии 298 Глава у нас были и такие пациенты, у которых имелись столь значительные изменения легочной ткани, что даже при использовании однопросветной эндотрахеальной трубки при вскры­ тии плевральной полости легкое частично спадалось.

Клиновидная резекция легкого Большим преимуществом торакоскопической техники является возможность выпол­ нения с ее помощью диагностической клиновидной резекции легкого через маленький разрез [2, 3]. Эта техника позволяет легко и без осложнений, которые могут возникать после широкой торакотомии, удалять многие небольшие периферические гранулематоз ные образования и узловые уплотнения легочной ткани, которые могут оказаться как рубцами, так и доброкачественными опухолями (например, гамартомой). Эта методика позволяет также выявить периферический рак легкого.

Может ли клиновидная резекция легкого быть адекватным методом лечения рака, является в высшей степени спорным вопросом, за исключением тех случаев, когда име­ ются значительные нарушения функции легких. Эту операцию ни в коем случае нельзя рекомендовать в качестве метода радикального лечения рака легкого, за исключением тех пациентов, которые абсолютно не могут перенести большую операцию. В настоящее время большинство торакальных хирургов после обнаружения и подтверждения диагноза рака легкого при гистологическом исследовании замороженных срезов выполняют обыч­ ную торакотомию для того, чтобы выполнить радикальную резекцию легкого с адекват­ ным иссечением лимфатических узлов. Однако потенциальные преимущества торакоско­ пии для постановки диагноза рака легкого (особенно у больных с нарушением функций легких) очевидны. Относительным неудобством является то, что при необходимости перехода к открытой операции оказывается уже использованным некоторое количество дорогостоящих одноразовых степлеров и задействовано видеооборудование (что также должен оплачивать пациент). Поэтому необходимо проявлять известную предусмотри­ тельность у тех пациентов, которым планируется выполнение торакоскопической клино­ видной резекции легкого. Торакоскопический доступ является наиболее подходящим в тех случаях, когда вероятность доброкачественного заболевания достаточно высока, или у пациентов с выраженными нарушениями функций легких. Для того, чтобы упростить задачу, можно до операции выполнить пункционную биопсию, что позволяет поставить диагноз рака и отказаться от проведения торакоскопической операции у пациентов, ко­ торые в действительности от нее не получат никакой пользы (потому что торакоскопия не избавит их от торакотомии).

Сомнения по поводу возможности выполнения адекватной торакоскопической кли­ новидной резекции легкого при периферическом раке основывается на нескольких фак­ торах: (1) имеются сомнения относительно адекватности торакоскопической оценки со­ стояния лимфатических узлов и их удаления;

(2) во время торакоскопии трудно оценить состояние краев иссекаемого клиновидного участка легочной ткани;

(3) во время тора­ коскопии невозможно пропальпировать и тем самым оценить другие обнаруживаемые в легком (например, узловые новообразования и уплотнения паренхимы) или средостении (например, лимфатические узлы) образования, что иногда может принципиально изме­ нить хирургическую тактику и оказать большое влияние на вынесение заключения об операбельности пациента. При выполнении открытой (традиционной) клиновидной ре­ зекции легкого с помощью степлера хирург всегда определяет границы узлового обра­ зования. Значительно сложнее определить границы измененной ткани во время торако­ скопии, и хирург часто должен полагаться только на визуальную оценку состояния тка­ ней. Только если узлы непосредственно предлежат к порту, хирург может ввести через Торакоскопическая хирургия порт палец и пропальпировать края узлов. В крайнем случае при наличии сомнений можно пальпировать края удаленного участка легочной ткани. Если оказывается, что узел удален не полностью, то повторная резекция (особенно с помощью торакоскопи ческой техники) является потенциально значительно более сложной.

Клиновидную резекцию легкого также можно выполнять при наличии периферичес­ ких метастатических раковых узлов в легочной ткани. Нередко во время операции обна­ руживают большее количество метастатических узлов, чем это предполагалось по данным рентгенологического исследования;

в таких случаях, особенно когда необходимо удалить все метастатические узлы одновременно, будет разумнее использовать торакотомию. По этой проблеме существует значительное расхождение во мнениях, и эта дискуссия может разрешится в конечном счете только после проведения крупных рандомизированных ис­ следований. Здесь необходимо прояснить два вопроса. Первый — сравнимы или нет между собой по результатам торакоскопическая клиновидная резекция легкого в сово­ купности с современными возможностями рентгенологической диагностики и стандарт­ ная открытая резекция легкого. Второй — является ли последовательное удаление (с помощью малоинвазивной техники) метастатических узлов в легких (когда их удается выявить при рентгенологическом исследовании) менее эффективным в плане длитель­ ности выживания пациентов, чем первичное однократное иссечение всех узлов различ­ ного диаметра (как видимых при рентгенологическом исследовании, так и не видимых) на тот момент, когда они впервые выявлены различными визуализирующими методами и при помощи пальпации. Имеющийся опыт последовательных операций при метаста­ тических саркомах легкого определенно свидетельствует о том, что такое стадийное уда­ ление метастатических узлов является достаточно эффективным методом лечения [27], хотя вначале могут быть обнаружены и не все имеющиеся метастазы. Кроме того, хоро­ ший эффект от удаления метастазов, связанный с уменьшением общей массы опухоли в организме, может быть более выражен при последовательном их удалении, поскольку при этом возникают менее выраженные метаболические нарушения, чем при однократном удалении всех метастазов во время первичной операции [28].

Техника торакоскопической клиновидной резекции легкого идентична клиновидной резекции при открытой биопсии, при которой порты устанавливаются в форме треуголь­ ника. Более каудально расположенный порт используется для введения торакоскопа, а два верхних порта — для инструментов. Конечно, можно не ограничиваться тремя портами, иногда могут понадобиться четвертый или даже пятый порты для смещения доли легкого в сторону или для введения дополнительного зажима. Также при необходимости допус­ тимо несколько увеличить любой разрез для проведения через него второго инструмента.

Наиболее подходящими для торакоскопической клиновидной резекции легкого с по­ мощью степлера являются периферические узлы и узлы, расположенные около латераль­ ных краев легочных щелей и долей. В этих местах технически просто захватить парен­ химу легкого, наложить степлер и иссечь клиновидный участок ткани без большого ис­ кажения легочной ткани. При внимательном изучении результатов предоперационной компьютерной томографии зачастую возможно точно предсказать, где будут распола­ гаться метастатические узлы и, соответственно, в каком месте сделать начальный разрез для порта, чтобы иметь возможность пропальпировать их. Пальпация является наиболее важным первым шагом в определении границ узла, который может быть невидимым на поверхности легкого, или который может не вызывать явной деформации легочной ткани.

Чтобы узлы можно было увидеть, легкое необходимо коллабировать. При этом легочные узлы не подвергаются ателектазированию, поэтому нормальная легочная ткань коллаби руется вокруг узлов, позволяя увидеть их глазом. Если в подозрительном участке легкого узлы не удается обнаружить ни при осмотре, ни при пальпации, то — по выбору хирур Глава га — можно либо резецировать этот подозрительный участок легкого, либо продолжить операцию стандартным открытым способом. Для тех уплотнений, которые на рентгено­ граммах выглядят менее плотными, чрезвычайно важным является точное определение их границ еще до начала резекции, так как впоследствии в результате прошивания легкого несколькими рядами скобок легочная паренхима искажается, и становится очень сложно определить, не осталась ли часть этой патологической ткани неудаленной. Если в иссе­ ченном участке ткани узлы отсутствуют, то повторные резекции легочной ткани, непо­ средственно прилегающей к зоне операции, выполнять крайне сложно.

Что касается узлов, расположенных внутри легочной паренхимы — на 1-2 см глубже поверхности плевры — то предложено несколько методик для предоперационного опре­ деления их локализации [2, 3]. Можно непосредственно перед операцией под контролем компьютерной томографии в ткань легкого в области поражения ввести и оставить там до начала торакоскопии иглу или крючок [2, 29]. Затем визуально определяется место введения иглы в паренхиму легкого, и этот участок легочной ткани иссекается. Эта ме­ тодика кажется несколько сложной и громоздкой, однако мы никогда ее не применяли и не имеем собственного мнения. Другие авторы используют чрескожное введение в подозрительную область под контролем компьютерной томографии красителей, в част­ ности, метиленового синего, так, чтобы окрасилась плевра над этим участком. После этого можно легко иссечь участок легочной ткани, расположенный под окрашенной плев­ рой. Мы эту методику успешно применяем.

Важно быть уверенным в том, что степлер действительно наложен таким образом, что узел находится в участке легочной ткани, подлежащем иссечению. При этом паль­ пация пальцем, введенным в плевральную полость через один из разрезов, может помочь удостовериться в правильности положения степлера. Коллабирование легкого также может помочь выявить глубоко расположенные узлы. Однако для резекции узлов, лока­ лизующихся глубоко под поверхностью легкого, лучше использовать традиционную от­ крытую торакотомию, чем торакоскопическую технику.

В целом техника торакоскопической резекции такая же, как и клиновидная резекция при биопсии легкого, описанная в предыдущем разделе.

Специальные комментарии необходимо сделать по поводу узлов, располагающихся на плоской поверхности легких. Обычно для удаления таких узлов с использованием описанной выше техники при помощи степлера необходимо оттягивать легочную парен­ химу в сторону, что вызывает искажение структуры легочной ткани и значительное на­ пряжение в области линии шва. В такой ситуации существуют два способа. Для выпол­ нения резекции можно использовать Nd:YAG (на основе граната неодим-иттрий-алюми­ ния) лазер, как описано у Ландреню (Landreneau) с соавт. [18]. При применении этого метода используется YAG лазер с выходной мощностью от 25 до 60 ватт;

особое внимание при этом уделяется удалению дыма из плевральной полости. Узлы иссекаются, и обра­ зовавшийся в последующем дефект устраняется или с помощью обработки лазером (путем расфокусирования луча), или нанесением фибринового клея (который изготавли­ вается из криопреципитата и тромбина), заполняющим полость. Для выполнения прямой коагуляции легочной ткани можно использовать сапфировые контактные наконечники.

Другим методом закрытия дефекта легочной ткани, который мы применяем в своей прак­ тике, является наложение внутренних швов, при этом игла проводится через висцераль­ ную плевру и легочную ткань, закрывая полость так, как это делается во время торако томии. Узлы завязываются при помощи экстракорпоральной техники, которая описана в этой книге, и далее они низводятся на поверхность легочной паренхимы.

Дренажные трубки устанавливаются через один из доступных портов, как это дела­ ется при любой открытой операции.

Торакоскопическая хирургия Дренирование плевральной полости и рассечение спаек Нередко дренирование плевральной полости и рассечение спаек являются как бы продолжением диагностической биопсии плевры. Свободный плевральный выпот легко дренировать в том случае, когда плевра визуализируется через торакоскоп. Часто обра­ зующееся в плевральной полости при экссудативном выпоте желатиноподобное вещест­ во, образование которого связано с экссудативными выпотами, фибринозные наложения, приводящие к неполному дренированию плевральной полости (как при парапневмони ческих или злокачественных выпотах), а также плевральные сращения (спайки), ограни­ чивающие осмотр плевральной полости, легко удалить или пересечь с помощью торако скопической техники. Используя методику торакоскопического промывания и отсасыва­ ния содержимого плевральной полости, а также разделение сращений зажимами и кюретаж плевры, развитие эмпиемы на ее ранней стадии можно легко прервать. Для облегчения пересечения спаек между париетальной и висцеральной плеврой можно ис­ пользовать ножницы и препаровочные крючки, соединенные с электрокоагулятором, ко­ торый включается нажатием ногой на педаль. Для рассечения спаек может быть исполь­ зован также и Nd:YAG (гранат неодим-иттрий-алюминиеваый) лазер. В целом, внутрип левральные сращения могут ограничивать или даже быть противопоказанием для диагностической плевроскопии, однако при использовании современных режущих и ко­ агулирующих инструментов освободить плевру от сращений и сделать ее доступной для полноценного осмотра гораздо проще, чем при использовании ранее применяющихся инструментов. Пневмолиз — устранение внутриплевральных сращений с последующим коллабированием легкого — при лечении туберкулеза в настоящее время в клинической практике больше не применяется. Однако хирурги, только осваивающие торакоскопи ческую хирургию, при обнаружении спаек в плевральной полости должны их пересекать с помощью имеющихся инструментов для того, чтобы изучить возможности и ограни­ чения торакоскопических вмешательств, а также приобрести хирургические навыки, осу­ ществляя манипуляции инструментами в двух измерениях (то есть контролируя свои действия, наблюдая за ними на экране телевизионного монитора).

Резекция и прошивание булл, механическая абразия (удаление поверхностного слоя) плевры, верхушечная плеврэктомия и инсуффляция талька для склерозирования плевральной полости (плевродез) Идея лечения спонтанного пневмоторакса через маленькие разрезы с помощью ме­ тодик малоинвазивной хирургии является очень привлекательной. Многие из этих паци­ ентов молоды, и перспектива большой торакотомии их пугает, им трудно дать согласие на операцию. Более приемлемым методом лечения являются резекция и прошивание ра­ зорвавшихся булл и создание плевральных сращений через маленькие разрезы грудной стенки.

Когда пациенты со спонтанным пневмотораксом впервые обращаются за экстренной медицинской помощью, им обычно выполняется дренирование плевральной полости. Не­ которые авторы для обследования таких пациентов и определения дальнейшей тактики лечения рекомендуют выполнять торакоскопию в сроки от 12 до 48 часов после начала заболевания [30, 31]. При этом при обнаружении булл проводится либо их прошивание, либо перевязка, либо обработка лазером через торакоскоп. Кроме того, в зависимости от торакоскопических находок, может быть принято решение о выполнении хирургического 302 Глава вмешательства или простого наблюдения за пациентом с оставлением в плевральной по­ лости дренажной трубки.

При обнаружении булл необходимо установить, разорвались ли они, и соответст­ венно, требуется или нет их прошивание или коагуляция. Любые буллы диаметром I см и более (обычно тип II), которые выступают над поверхностью легкого, должны быть прошиты степлером для уменьшения потенциального риска их разрыва в будущем. Ма­ ленькие буллы могут быть коагулированы или обработаны лазером. Ясно, что разорвав­ шиеся буллы необходимо обнаружить и прошить степлером. При раздутом легком, когда пространство между поверхностью легкого и грудной стенкой достаточно узкое, буллы обнаружить непросто. Свежеразорвавшиеся буллы могут быть скрыты различными вер­ хушечными сращениями и рубцами или покрыты фибриновой пленкой [30]. Во время выполнения торакоскопической операции с интубацией двухпросветной эндотрахеальной трубкой легкое может быть коллабировано;

далее используется только режим вентиляции СРАР (constant positive airway pressure, т. е. постоянное положительное давление в воз­ душных путях) с поддержанием давления на уровне 5-Ю см вод. ст. для того, чтобы можно было увидеть места утечки воздуха. Через отдельный порт в плевральную полость можно ввести стерильную воду или физиологический раствор и, используя ирригатор, установить, в каком месте на поверхности легкого происходит образование пузырьков воздуха, что и является признаком разорвавшихся булл. Для обнаружения утечки воз­ духа можно одновременно использовать воду или физиологический раствор (пример­ но 200-300 мл) и надавливать на поверхность легкого зондом, эндоскопическим рет рактором или любым зажимом. Как только буллы и область утечки пузырьков обнару­ жены, их необходимо захватить и иссечь, используя степлер, так, как это было описано для выполнения клиновидной биопсии легкого. Появление больших степлеров позволяет прошивать легочную ткань на большем протяжении, без нескольких прошиваний подряд, как это приходится делать при использовании коротких инструментов.

После иссечения и прошивания булл необходимо решить, что выполнять далее: ме­ ханическую абразию плевры, плевродез с помощью талька или апикальную (верхушеч­ ную) плеврэктомию. Выбор делается в зависимости от привычек и предпочтения хирур­ гов. Все эти торакоскопические операции технически выполняются приблизительно так же, как и во время торакотомии [4, 9, 17]. Апикальную (верхушечную) плеврэктомию выполнить достаточно легко: зажимом захватывается часть апикальной плевры, где-ни­ будь рядом с этим местом создается маленький разрез, и, используя в дальнейшем за­ крытый зажим или зонд, производится отсепаровка плевры от купола грудной клетки.

Во время отсепаровки плевры необходимо быть очень осторожным, чтобы не повредить важные анатомические образования в этой области, включая подключичные вену и ар­ терию, плечевое сплетение, диафрагмальный нерв и, на правой стороне, возвратный гор­ танный нерв. При этом необходимо обязательно идентифицировать симпатическую це­ почку (что обычно не вызывает затруднений) и сохранить ее верхний ганглий (звездчатый узел). Кровотечение останавливают при помощи электрокоагуляции и/или клипирования кровоточащих участков.

Оставшаяся плевра (с или без верхушки) может быть достаточно легко удалена ме­ ханическими средствами, для чего используются плотно скрученные тампон или губка, помещенные между браншами большого грудного зажима Микстера, почечного зажима или мягкого зажима (плевра при этом как бы соскабливается, или обдирается, книзу).

Все эти инструменты можно вводить в плевральную полость через маленькие разрезы грудной стенки без установки дополнительного порта. Под видеоконтролем необходимо тщательно ободрать всю париетальную плевру сверху и спереди, а также диафрагмальную плевру и плевру в синусах. Доступ к латеральным отделам грудной стенки может быть Торакоскопическая хирургия чрезвычайно неудобным и трудным, если порты размещены неправильно (один спереди и один сзади). При этом необходимо, чтобы инструменты находились бы под острым углом к грудной стенке. Затем выполняется скарификация латеральной плевры, что не­ редко может быть сделано без постоянного торакоскопического контроля. У худых па­ циентов можно через грудную стенку видеть свет торакоскопа, и таким образом следить за местом контакта инструмента с плеврой, особенно если в комнате погасить свет. Имею­ щийся в настоящее время так называемый «арахисовый» эндоскопический диссектор (рис. 15.2) можно согнуть под любым удобным углом и подвести его ко всем отделам грудной стенки. Сейчас разрабатываются новые самые современные эндоскопические инструменты, имеющие изогнутую форму, которые могут с успехом применяться в раз­ личных сложных ситуациях. Плевральная полость затем внимательно осматривается на наличие кровотечения и полноту удаления плевры. При необходимости используется электрокоагуляция кровоточащих участков. В плевральную полость устанавливается дре­ нажная трубка, легкое раздувается, и раны грудной стенки ушиваются.

При использовании эндоскопической техники хирург не всегда может быть уверен в том, что ему удалось обнаружить все участки легочной ткани, из которых происходит утечка воздуха. Это, как правило, бывает потому, что легкое раздуто, и осмотр его по­ верхности затруднен. Поэтому, по нашему мнению, чрезвычайно важно удаление пари­ етальной плевры выполнить полностью. По мере возникновения массивных сращений в плевральной полости истечение воздуха из оставшихся непрошитых участков легочной ткани прекращается.

Вместо механической абразии плевры можно применять инсуффляцию в плевраль­ ную полость талька. Мы были удивлены высокой эффективностью этой методики и лег­ костью, с которой тальк равномерно распределяется по всей плевральной полости. Тех­ ника введения талька в плевральную полость описана несколькими авторами (как при помощи распыления порошка талька своеобразным пульверизатором, так и разбрызги­ ванием взвеси талька в физиологическом растворе) [9, 14]. Готовые препараты талька, не требующие никакого дополнительного приготовления, пока еще промышленностью не выпускаются.

По нашему мнению, лучше всего инсуффляцию талька в плевральную полость осу­ ществлять при помощи катетера (16 Fr) со срезанным наконечником, резиновой груши с коническим наконечником, используемой в ЛОР-практике, и прошедшего термическую стерилизацию талька, одобренного союзом фармакологов США (рис. 15.8 и 15.9). Этот фармацевтический тальк недорог и не содержит примесей асбеста;

таким образом, хи­ рургам нет оснований беспокоиться о возможном загрязнении талька пропеллентами, которые используются для изготовления флаконов для аэрозолей. Тальк может стерили­ зоваться в сухожаровом шкафу или гамма-излучением;

способ стерилизации талька в большинстве больниц можно согласовать с фармацевтом. Наконечник резиновой груши срезается таким образом, чтобы туда можно было ввести катетер (16 Fr), также со сре­ занным наконечником. Далее в грушу засыпается стерильный тальк (что без определен­ ной практики сделать не так просто). Затем в грушу вставляется катетер. Сам катетер может быть фиксирован к любому жесткому инструменту (можно при помощи стериль­ ного лейкопластыря), использующемуся как проводник, или введен через инструменталь­ ный канал операционного торакоскопа. Это позволяет легко под визуальным контролем осуществлять распыление талька по всей плевральной полости.

Инсуффлятор вводится в плевральную полость через порт, и начинается распыление талька. Необходимо быть очень осторожным и не выдуть весь тальк из груши одним залпом. Как можно видеть в Атласе диагностической торакоскопии Брандта (Brandt) г6], не следует использовать чрезмерно большое количество талька. Обычно в нашем инсти­ туте при доброкачественных заболеваниях применяется от 2,5 до 4,0 г более мелкого 304 Глава Рис. 15.8. Общий вид приспособления для инсуффляции талька в плевральную полость вместе с одноразовым (так называемым арахисовым) диссектором, который может быть использован для абразии плевры. Тальк приготавливается фармацевтом в стерильном пузырьке и помещается внутрь резиновой груши, которая соединена с катетером с обрезанным наконечником (16 или 18 Fr).

Катетер может быть введен в плевральную полость после того, как легкое коллабировано, как с фиксацией на жестком инструменте, так и самостоятельно;

на рисунке показано, что катетер прикреплен к калиброванному измерительному зонду. Тальк может быть легко распылен по поверхности плевры под контролем видеокамеры порошка талька, а при злокачественных выпотах — от 5 до 10 г порошка более грубого измельчения. Небольшое количество порошка остается в инструментах. В нашем инсти­ туте тальк приготавливается в пузырьках по 5 г. Нужно всегда стремиться к равномерному распространению талька в плевральной полости, при этом при наблюдении через тора коскоп должен быть небольшой эффект «снежной метели».

В настоящее время эффективность введения талька в плевральную полость, отда­ ленные результаты и побочные эффекты фиброза остаются предметом дискуссии, также нет полного согласия относительно роли талька по сравнению с применением только механической абразии плевры. При выполнении операций на открытой грудной клетке, еще до развития торакоскопической техники, мы предпочитали выполнять при доброка­ чественных заболеваниях не введение тетрациклина или талька в плевральную полость, а механическую абразию, и при этом мы не наблюдали ни одного рецидива. Хотя мы и считаем, что механическая абразия плевры является более эффективным методом, ин суффляция в плевральную полость талька выполняется значительно проще и также ка­ жется достаточно эффективной. Мы применяем при проведении наших первых торако скопических операций в дополнение к механической абразии плевры небольшое распы­ ление талька для гарантированного успеха в дальнейшем. В различных исследованиях тальк зарекомендовал себя как прекрасный склерозирующий препарат при лечении как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний [32].

Торакоскопическая хирургия :

Рис. 15.9. Поступление талька из катетера в ответ на легкое надавливание на резиновую грушу.

Когда катетер проводится в плевральную полость, такое надавливание на резиновую грушу приводит к возникновению легкого тумана из талька, который распространяется тонким ровным слоем по вей поверхности плевры. При необходимости может применяться тальк более мелкого или более грубого размельчения У пациентов с кистозным фиброзом тальк вызывает развитие тяжелого плеврита и химического пневмонита [33]. Поэтому у таких пациентов предпочитают выполнять не инсуффляцию талька в плевральную полость, а простой открытый механический плев родез, несмотря на то, что в группе пациентов, у которых применялся тальк, частота успешной склеротерапии была несколько выше. Мы наблюдали двух пациентов, у ко­ торых в результате инсуффляции талька развились одинаковые тяжелые химические пневмониты, и у обоих потребовалась интубация трахеи и механическая вентиляция легких.

Некоторые авторы рекомендуют дополнительное введение йода в плевральную по­ лость;

мы считаем, что этого делать не нужно [34]. Использование йода, который обладает высокой рентгеноплотностью, может затруднить в последующем рентгенологическую диагностику заболеваний органов грудной клетки.

Во время резекции или коагуляции булл не обязательно всегда применять плев­ ральную склеротерапию (механическую или химическую). Ограниченное применение поверхности плевры лазером [31] и без скарификации плевры [30] также дают хорошие непосредственные результаты, хотя отдаленные результаты этого метода пока еще не изучены.

Чтобы оценить отдаленные результаты этих новых методик, потребуется несколько лет. Первые сообщения говорят о том, что эти операции достаточно успешно могут быть выполнены с помощью торакоскопической техники. Однако необходимо еще по­ смотреть, будет ли доказана их эффективность в отдаленные сроки, а также сопровож­ даются ли они таким же небольшим количеством осложнений, как и стандартные от 306 Глава крытые операции у этой группы пациентов с заболеваниями плевры и легких. В настоящее время первые технические успехи привели к пересмотру показаний и времени для вы­ полнения первичных открытых операций при спонтанном пневмотораксе. Однако при этом возникают два вопроса. Должен ли пациент при впервые возникшем пневмотораксе подвергаться торакоскопическому прошиванию и резекции булл и абразии плевры про­ сто потому, что эту операцию легче выполнить, и она несет потенциально меньший риск осложнений, чем большая операция, которую необходимо отложить до тех пор, пока не разовьются второй или третий рецидив пневмоторакса? Должна ли абразия плевры быть выполнена как можно раньше со времени возникновения заболевания (на­ пример, после 1-2 дней непрекращающегося поступления воздуха в плевральную по­ лость) только потому, что сейчас это можно сделать с помощью малоинвазивной тех­ ники? По нашему мнению, в настоящее время стандартные показания для соответству­ ющих открытых операций должны становиться показаниями и для применения торакоскопической техники, потому, что эффективность и безопасность этих методик доказана бесспорно. В этом направлении ведутся постоянные исследования, которые позволят взглянуть на эти проблемы проспективно и изучить естественное течение пнев­ моторакса у наших пациентов.

Биопсия лимфатических узлов средостения и пункция и аспирация содержимого кист средостения При использовании торакоскопической техники любые органы и ткани средостения достижимы так же, как и при открытых операциях, однако при этом хирурги лишены таких преимуществ, как пальпация и тактильное восприятие. Потенциальное количество портов и их локализация могут варьировать в зависимости от особенностей операции.

Биопсию тканей можно взять из любых отделов средостения. В некоторых случаях для выявления патологии лимфатических узлов средостения торакоскопическая техника за­ менила парастернальную медиастинотомию, хотя область под бифуркацией трахеи все еще остается труднодоступной для торакоскопа.

Техническое описание удаления кист и опухолей средостения с использованием то­ ракоскопической техники опубликовано в некоторых работах [12, 13, 36], и в некоторых лечебных учреждениях эта операция считается сравнительно простой и выполняется до­ статочно часто. Опухоли верхнезаднего средостения, произрастающие из симпатической цепочки, довольно легко могут быть удалены при помощи диссекторов, зажимов, эндо­ скопических клипаторов с использованием стандартного размещения трех портов. Наи­ лучший доступ к верхнезаднему средостению дает следующее размещение портов: один порт по среднеподмышечной линии в пятом межреберье, второй — несколько кпереди и выше первого, по латеральному краю большой грудной мышцы, и третий порт — не­ сколько кзади, по пятому межреберью, медиально от края лопатки. Через латеральные порты также легко достигнуть и переднего средостения, так как они обеспечивают до­ статочное для манипуляций инструментами расстояние между грудной стенкой и опера­ ционным полем. Иногда бывает необходимо несколько изменить положение пациента так, чтобы легкое отошло в сторону от переднего средостения. Возможность применения торакоскопической техники для удаления опухолей переднего средостения пока еще ши­ роко обсуждается, поскольку и адекватность резекции опухоли, и безопасность операции окончательно не установлены [11, 13, 37, 38].

Торакоскопическая хирургия Частичная перикардэктомия На сегодняшний день такие операции как создание «окошка» в перикарде (резекция перикарда, или частичная перикардэктомия), биопсия перикарда или дренаж полости пе­ рикарда могут быть выполнены при помощи торакоскопической техники [39]. Главными трудностями, которые могут возникнуть при выполнении торакоскопии, являются тяже­ лое состояние многих больных, которым эти операции выполняются по поводу тампо­ нады перикарда, или тяжелая гипотензия. Идеальным вариантом является удаление жид­ кости из полости перикарда с помощью торакоскопа или под эхокардиографическим контролем для обеспечения, в первую очередь, стабильности гемодинамических показа­ телей пациентов при введении в наркоз. Это позволило бы выполнить им торакоскопию в обычном положении, на боку.

Для биопсии перикарда или частичной перикардэктомии наиболее удобным является латеральный (боковой) доступ, который позволяет получить достаточное пространство между перикардом и грудной стенкой для введения инструментов и манипуляции ими.

Можно использовать как правосторонний, так и левосторонний боковые доступы;

однако доступ справа дает большее пространство для манипуляций между грудной стенкой и перикардом, и к тому же при доступе справа хирурги встречаются с меньшим количеством перикардиальной жировой ткани [39]. Для лучшего обзора перикарда разрез может быть сделан сбоку в пятом или шестом межреберье. Второй разрез можно выполнить кпереди, над перикардом, создавая тем самым возможность для прямого введения захватывающего инструмента (зажима) для удобного оттягивания перикарда. Через третий порт, также устанавливаемый латерально, можно вводить ножницы, ретракторы, электрокоагулирую щие инструменты или клипатор, что позволяет более безопасно рассекать и коагулировать перикардиальную жировую ткань. При этом необходимо учитывать, что в этой перикар­ диальной жировой ткани могут проходить относительно крупные кровеносные сосуды, и поэтому все манипуляции надо выполнять очень осторожно. Для рассечения жировой ткани и перикарда можно использовать эндоскопический GIA степлер. Всегда необхо­ димо установить место прохождения через диафрагму диафрагмального нерва с тем, чтобы не повредить его в том случае, если он проходит несколько более кпереди, чем обычно.

Окошко в перикарде обычно формируется кпереди от диафрагмального нерва. Это от­ верстие можно сделать при помощи ножниц или коагуляции так же, как и при стандартной методике. После вскрытия перикарда для остановки кровотечения может использоваться эндоскопический линейный GIA степлер, которым прошивают жир и сосуды.

Применение такой малоинвазивной методики является особенно предпочтительным у пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, в частности, при наличии злокачественного выпота. Не следует выполнять торакоскопическую перикард эктомию при констриктивном (слипчивом) перикардите, поскольку у таких пациентов, с одной стороны, нередко удаляют почти весь перикард, а с другой — имеются выра­ женные спайки и плотные фибринозные наложения между миокардом и перикардом, которые должны быть аккуратно рассечены, что крайне сложно сделать с помощью то­ ракоскопической техники.

Декортикация легкого при эмпиеме Обычно имеющиеся при эмпиеме плотные наложения на плевре, которые ограни­ чивают подвижность легкого, очень хорошо поддаются удалению с помощью торакоско­ пической техники. В противоположность операциям на открытой грудной клетке, когда 308 Глава проводится общая анестезия с применением однопросветной эндотрахеальной трубки и выполняется резекция ребра, при торакоскопической декортикации анестезия должна проводиться при помощи двухпросветной трубки так же, как и при других торакоско­ пических операциях. Пока все легкое покрыто плотными фибринозными наложениями, декортикацию возможно проводить на раздутом легком, однако в дальнейшем, по мере увеличения площади декортикации, ее выполнение становится затруднительным без кол лабирования легкого. Таким образом, если продолжать работать на раздутом легком, существует реальная опасность оставления некоторых участков легкого, которые по прежнему будут покрыты фибринозными наложениями.

Порты для введения торакоскопа и инструментов создаются так же, как и при других торакоскопических операциях;

выполняются три (или более) маленьких разреза, и под контролем зрения в плевральную полость вводится окончатый зажим, которым захваты­ вается часть легкого. Затем через третий порт в плевральную полость можно ввести раз­ личные инструменты для снятия воспалительных наложений с легкого. Когда легкое кол лабировано, очень важно поддерживать постоянную его тракцию в направлении, проти­ воположном действию инструмента, которым выполняется снятие воспалительного налета. Мы считаем, что кюретка среднего размера (ширина рабочей части от 0,75 до 1,0 см) является наиболее удобным инструментом для снятия гнойного материала с по­ верхности легкого. Как и при открытых операциях, целью декортикации является как можно более полное удаление ограничивающих подвижность легкого пленок;

при уда­ лении фибринозных пленок появляется нормальная паренхима легкого. Операция завер­ шается установкой дренажей, обычно больших размеров. Основными недостатками то­ ракоскопической декортикации являются, во-первых, сложность определения полноты декортикации и, во-вторых, возможность оставления недренированных затеков или не­ пересеченных внутриплевральных сращений.

Мы считаем, что применение такой малоинвазивной техники особенно показано у пациентов с задержкой умственного развития или с дефектами психики, с которыми трудно установить хороший контакт и адекватное взаимодействие во время операции и в послеоперационном периоде. Кроме того, выполнение подобных операций при травмах, когда у пациентов имеется повышенная потребность в обезболивающих препаратах (прежде всего в наркотиках) и резко ограничена двигательная активность вследствие мышечных болей, дает большие преимущества и приводит, в конечном итоге, к снижению болей в послеоперационном периоде и значительному уменьшению введения наркоти чесикх анальгетиков.

Торакоскопическая декортикация легкого может занимать достаточно много времени и требует для получения хороших результатов большого терпения хирургов. Несмотря на это, такие операции приводят к почти полному восстановлению растяжимости легоч­ ной ткани, и по своим конечным результатам являются очень эффективными.

Грудная симпатэктомия Трансторакальная эндоскопическая симпатэктомия может быть выполнена достаточ­ но просто при помощи торакоскопа. Основными показаниями к грудной симпатэктомии являются гипергидроз [20, 40, 41] и каузалгия [42].

Совсем недавно было опубликовано несколько прекрасных литературных обзоров, касающихся техники этой операции [29, 40-42]. Пациент укладывается на бок с отведен­ ными на 90° руками;

анестезия проводится с использованием двухпросветной эндотра­ хеальной трубки. Умеренное положение Фовлера (Fowler) может помочь улучшить обзор самых верхних отделов плевральной полости. Во время операции необходимо соблюдать Торакоскопическая хирургия особую осторожность, чтобы избежать повреждения длинного грудного нерва, который проходит по латеральной поверхности передней зубчатой мышцы. Разрез выполняется по передней подмышечной линии в третьем межреберье;

легкое коллабируется. Симпа­ тическая цепочка, проходит приблизительно по линии головок ребер, сразу же сбоку от реберно-позвоночных суставов. Второй небольшой разрез делается в четвертом межре­ берье, через него вводится зонд, соединенный с электрокоагулятором. Затем выполняется коагуляция второго, третьего и четвертого узлов и соединяющих их волокон. Можно также клипировать и иссечь эти узлы. В плевральной полости можно оставить дренажную трубку или оба разреза просто зашить;

после этого пациента наблюдают в течение не­ скольких часов в послеоперационной палате, где выполняется рентгеновский снимок груди для подтверждения отсутствия пневмоторакса или выраженного гемоторакса.

Эдмондсон (Edmondson), который прооперировал таким образом 50 человек, обычно выписывал своих пациентов на следующий день после операции [40]. Как правило, опе­ рация выполнялась сначала с одной стороны, и спустя 6 недель с другой. Лин (Lin) обычно выполнял симпатэктомию одновременно с двух сторон. Эти авторы иссекали только второй ганглий и получили при этом очень хорошие результаты [6].

В целом, эта операция имеет чрезвычайно высокий процент хороших результатов:

симптомы заболевания полностью проходят почти у 98% пациентов с поражением только кистей рук и у 90% пациентов с поражением рук и подмышечных областей [40, 43].

Однако у пациентов с поражением только подмышечных областей процент выздоровле­ ния несколько ниже — 77%. После операции у пациентов развивается компенсаторное потоотделение на коже верхней половины туловища и верхних конечностей. У части пациентов такое потоотделение со временем исчезает. Примерно у 16% прооперирован­ ных пациентов возникал легкий рецидив заболевания. Не было отмечено развития син­ дрома Горнера (Horner), вероятно, вследствие сохранения звездчатого узла. Некоторые авторы считают, что необходимо удалять нижнюю треть первого звездчатого ганглия, однако результаты таких операций, особенно если развивается синдром Горнера, значи­ тельно хуже. Поэтому удалять часть звездчатого узла во время грудной симпатэктомии не следует.

ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ Миотомия по Геллеру (Heller) При ахалазии, или отсутствии расслабления нижнего сфинктера пищевода при гло­ тании, традиционно применялась баллонная дилатация пищевода, а у пациентов после неудачной баллонной дилатации — открытая трансторакальная миотомия. Чтобы по воз­ можности избежать выполнения широкой торакотомии, пациентам сначала выполняется баллонная дилатация пищевода. Возможность ранней первичной торакоскопической опе­ рации, избегая баллонной дилатации и риска возникновения перфорации пищевода, в настоящее время становится весьма привлекательной альтернативой.

Техника выполнения операции, описанная недавно Пеллегрини (Pellegrini) с соавт.

(Калифорнийский университет), концептуально достаточно проста [19, 21]. Пациента ук­ ладывают, как и при открытых операциях, на правый бок. Фиброгастроскоп вводится в пищевод для осмотра как самого пищевода, так и пищеводно-желудочного перехода.

Фиброэндоскопия также позволяет непосредственно оценить результаты операции сразу после пересечения сфинктера. При фиброгастроскопии также можно несколько изогнуть наконечник эндоскопа в левую сторону пациента (или вверх) для того, чтобы немного выпятить стенку пищевода, что облегчает работу хирурга.

310 Глава Устанавливается несколько портов, один в третьем или четвертом межреберье, вто­ рой — в седьмом межреберье, и два других — в четвертом и пятом межреберьях для осуществления ретракции легкого. Порт для видеокамеры (устанавливается в седьмом межреберье) должен быть установлен по возможности как можно более кзади таким образом, что инструменты, которые вводятся в плевральную полость через передние порты, находились бы под прямым углом к торакоскопу. Кроме того, один из передних портов используется для того, чтобы сдвигать диафрагму вниз и смещать легкое в го­ ловном направлении.

Затем путем сгибания наконечника фиброскопа стенка пищевода несколько выпя­ чивается (и таким образом подается хирургу), пищевод захватывается зажимом, и стенка пищевода рассекается при помощи электрокоагулятора. При этом необходимо быть ос­ торожным, чтобы не повредить блуждающие нервы. Миотомия должна начинаться сразу же ниже от нижней легочной вены и продолжаться вниз на стенку желудка. При этом необходимо пересечь поверхностный продольный и циркулярный мышечные слои — до подслизистого слоя. Как и при открытых операциях, повреждение сосудов подслизистого слоя может привести к значительному кровотечению. Это кровотечение свидетельствует о том, что в непосредственной близости уже располагается слизистая оболочка, и имеется высокий риск ее перфорации. Рассечение тканей продолжается на желудок ниже пище водно-желудочного перехода примерно на I см. Считается, что при этом сохраняется диафрагмо-пищеводная связка и антирефлюксная функция желудка [21]. По данным Пел легрини, у подавляющего большинства его пациентов после операции полностью вос­ становилось глотание.

Медицинский колледж Висконсина: опыт торакоскопических операций за период с 1986 по 1993 гг.

В период с 1986 по март 1993 гг. мы выполнили 139 торакоскопических операций (табл. 15.2). Последние 45 из этих операций проводились с использованием видеокамеры и видеомонитора, в то время как все самые первые операции были выполнены при не­ посредственном осмотре плевральной полости через обычный торакоскоп. Большинство из этих первых операций выполнялись с диагностической целью при наличии плевраль­ ного выпота неясного генеза, плевральных наложений или инфильтратиыных новообра­ зований плевры. Несколько раз за это время также производили торакоскопические вме­ шательства для оценки полноты дренирования плевральной полости при эмпиеме, для исследования жизнеспособности мышечных лоскутов после торакопластики, а также для осмотра поверхности легких и определения степени растяжимости легочной ткани как при гнойных, так и при злокачественных заболеваниях. Несколько интересных операций было выполнено при травмах, когда торакоскопическая техника применялась для удале­ ния из плевральной полости инородных тел (в частности, пули), осмотра диафрагмы и аорты для выявления возможных повреждений. Во время торакоскопии у одного пациента была обнаружена диафрагмальная грыжа с правой стороны с пролабированием печени через дефект в диафрагме, и у другого пострадавшего диагностировано повреждение аорты на основании большой гематомы в периаортальных тканях. У одного пациента с подозрительным контуром средостения, которому проводилась большая травматологи­ ческая операция, торакоскопия позволила исключить повреждение аорты. Новообразо­ вания верхних отделов средостения представляли собой нейрогенные опухоли (два случая из трех перечисленных), которые могли быть легко иссечены с помощью торакоскопи ческой техники, что спасло бы пациента от широкой торакотомии. Поскольку большин­ ство пациентов являются достаточно молодыми людьми, торакоскопические вмешатель • Торакоскопическая хирургия ства являются очень привлекательной альтернативой широкой торакотомии при таких заболеваниях. Торакоскопическая инсуффляция талька в плевральную полость при вы­ потах злокачественного генеза была выполнена в пяти случаях и привела к быстрому плевродезу и прекращению поступления жидкости по дренажам. У одного пациента воз­ никли выраженные остаточные множественные полости, потребовавшие дополнительной постановки дренажных трубок, что в конечном счете привело к менее удовлетворитель­ ному результату. При инсуффляции талька в плевральную полость боли были умерен­ ными и иногда трудно отличимы от болей, возникающих при повторном растяжении легкого.

После резекции и прошивания булл и склеротерапии при нераз решающихся или рецидивирующих пневмотораксах 8 из 10 пациентов почувствовали улучшение;

однако для того, чтобы обнаружить дефект легочной ткани, одному пациенту пришлось выпол­ нить торакотомию, второму пациенту потребовалось выполнить торакотомию через 7 дней после торакоскопии в связи с неразрешающимся пневмотораксом. При этом было обнаружено, что поступление воздуха имело место по линии прошивания легочной ткани после предыдущего торакоскопического удаления булл. Обнаружить места утечки воз­ духа после таких операций можно было только после адекватного раздувания легкого.

В нашем институте единственным противопоказанием к торакоскопии является тя­ желая некорригируемая коагулопатия или крайне тяжелое состояние пациентов, которое не позволяет им перенести любое хирургическое вмешательство, даже под местной анес­ тезией. Мы выполняли торакоскопию у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями под местной анестезией с седацией и открытую биопсию легкого у па­ циентов с тяжелым поражением легких и отсутствием функциональных резервов дыха­ тельной системы с использованием однопросветной эндотрахеальной трубки.

Внедрение новых технологий в практику занимает достаточно длительное время, так как для этого необходимо приобрести соответствующие инструменты, освоить тех­ нику, предназначенную для проведения эндоскопических операций, и внимательно оз­ накомиться с тем, как выглядят различные операции на телевизионном мониторе. По мере увеличения опыта работы с такой техникой становятся очевидными две вещи. Пер­ вая — эндоскопические операции характеризуются значительно более легким течением послеоперационного периода после первичной госпитализации и во многих случаях со­ провождаются значительно более коротким пребыванием пациентов в стационаре. Вто 312 Глава рая — для удаления периферических узлов и выполнения ограниченных открытых вме­ шательств на плевре также успешно может быть применена миниторакотомия.

Согласно данным, полученным в результате длительного наблюдения за пациентами, только в двух случаях при диагностической торакоскопии диагноз был поставлен непра­ вильно: заболевания, которые вначале трактовались как воспалительные или доброкаче­ ственные, оказались впоследствии злокачественными опухолями. У одного из этих па­ циентов имел место выпот в плевральной полости, который, как мы вначале полагали, был воспалительной природы;

спустя 2 года при повторной торакоскопии была обнару­ жена аденокарцинома. У второго пациента примерно год спустя после появления плев­ рального выпота, вид которого не позволял заподозрить злокачественное заболевание, развилась низкодифференцированная лимфома. Ни у одного из пациентов, у которых во время торакоскопии не было выявлено никакой патологии, не развился туберкулез.

Можно сделать вывод, что диагностическая торакоскопия является высокочувствитель­ ным методом для диагностики и исключения злокачественных заболеваний легких и плев­ ры. Удивительной находкой было то, что более чем у 80% пациентов, у которых при диагностической торакоскопии было обнаружено утолщение плевры и выпот в плевраль­ ной полости, имелись злокачественные новообразования. Таким образом, по нашим дан­ ным, утолщения плевры при отсутствии других характерных признаков воспалительных заболеваний было высокоспецифичным маркером злокачественных новообразований. Не­ сколько пациентов, у которых была диагностирована аденокарцинома плевры или мезо телиома, наблюдались от 1 до 5 лет с рецидивированием или прогрессированием выпота в плевральной полости, утолщения плевры или характерных плевральных болей. У мно­ гих этих пациентов ранее выполнялись многочисленные не давшие никаких диагности­ ческих результатов пункции и закрытые биопсии плевры.

По мере увеличения опыта в нашем институте показания для выполнения торако скопических операций будут, без всяких сомнений, изменяться. Необходимо, чтобы про­ шло определенное время для развития хороших практических навыков и приобретения опыта, чтобы сделать свои собственные выводы о месте торакоскопических вмешательств в хирургии груди.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ С появлением совершенного видеооборудования стало возможным выполнять мно­ гие вмешательства в плевральной полости, которые ранее могли быть выполнены только при помощи широкой торакотомии. Приведенную в этой главе точку зрения не следует рассматривать как окончательную.

При помощи торакоскопической техники можно выполнять самые разнообразные оперативные вмешательства и манипуляции. Это и резекция дупликационных кист пи­ щевода, и мобилизация пищевода при его резекции, и наложение внутригрудных анас­ томозов пищевода. Хотя с помощью торакоскопической техники возможно выполнение и резекции доли легкого, и даже пневмонэктомии, все равно необходимо сделать неболь­ шой разрез грудной стенки для извлечения резецированного участка легкого. Кроме того, при таких больших резекциях все еще используется так называемый ограниченный «то ракотомический доступ» (или миниторакотомия), который позволяет вводить в плевраль­ ную полость стандартные инструменты, и при незначительном расширении разреза опе­ рацию можно проводить под непосредственным визуальным контролем без удаления ребер. Должны ли эти операции выполняться подобным методом и следует ли отказаться от стандартной торакотомии, является темой, требующей дальнейшего тщательного изу­ чения. Кроме того, вероятно, такие операции должны проводиться только в специализи Торакоскопическая хирургия рованных центрах, в которых делается большое количество подобных торакоскопических операций. Во время периода освоения торакоскопии, когда осуществляется постепенное приобретение технических навыков, ознакомление с техникой эндоскопического нало­ жения швов и привыкание к использованию видеокамеры, все это само по себе является довольно сложной задачей, и некоторые этапы таких вмешательств, особенно выделение крупных кровеносных сосудов, могут быть для пациентов значительно более опасными, чем это можно думать.

Торакоскопические операции требуют хорошего знания анатомии, поскольку внутри грудной полости обзор и возможность манипулирования с тканями ограничены. Торако­ скопические операции должны выполняться только хирургами, которые могут выполнять такие же операции стандартным открытым способом, а не общими эндоскопическими хирургами [44]. Ясно, что пока торакоскопические операции еще не вошли в повседнев­ ную практику большинства больниц, специальные требования, касающиеся качества опе­ раций и специализации хирургов, будут в конечном счете учтены в определенном сер­ тификате, выдаваемом на проведение торакоскопических операций. Точно так же и ла­ зерная хирургия, и лапароскопическая холецистэктомия требуют документально подтвержденного научного обоснования новых методик. Начинать проведение торако­ скопических операций рекомендуется с биопсии плевры, простой открытой биопсии лег­ кого и только затем переходить к клиновидной резекции периферических узлов, резекции булл и более сложным операциям. Для приобретения опыта работы с эндоскопической техникой настоятельно рекомендуется работа в лаборатории на экспериментальных жи­ вотных, а также на замороженных тканях. Обязательно должна поощряться помощь и советы со стороны абдоминальных и торакальных эндоскопических хирургов.

Проведение эндоскопических операций представляет из себя одно из наиболее за­ хватывающих направлений развития торакальной хирургии на протяжении нескольких последних десятилетий. Это привело к появлению новой техники, а также к переоценке показаний для многих операций. Новую технологию необходимо применять ответственно и экономически эффективно.

Создание и совершенствование новых торакоскопических инструментов также долж­ но осуществляться на основании этих принципов.

• ЛИТЕРАТУРА 1. Thomas P et al: Thoracoscopy. In Kittle CF, editor: Current controversies in thoracic surgery, Phila­ delphia, 1986, W.B. Saunders.

2. Lewis RJ, Caccavale R.I, Sisler GE: Imsged thoracoscopic lung biopsy, Chest 102:60, 1992.

3. Mack MJ et al: Present role of thoracoscopy in the diagnosis and treatment of diseases of the chest, Ann Thorac Surg 54:403, 1992.

4. Haserligg SR et al: Thoracoscopic stapled resection for spontaneous pneumothorax, J Thorac Cardiovasc Surg 105:389, 1993.

5. Kaiser LR: Diagnostic and therapeutic uses of pleuroscopy (thoracoscopy) in lung cancer, Surg Clin North Am 67:1081, 1987.

6. Brandt HJ, Loddenkemper R, Mai J: Atlas of diagnostic thoracoscopy: indication and technique, New York, 1985, Georg Thieme Verlag Stuttgart.

314 Глава 7. Martin DH, Newhouse MT: Thoracoscopy: a clinical perspective. In Kittle CF, editor: Current cont­ roversies in thoracic surgery, Philadelphia, 1986. W.B.Saunders.

8. Menzies R, Charbonneau M: thoracoscopy for the diagnosis of pleural disease, Ann Intern Med 114:274, 1991.

9. Weissberg D: The surgical management of recurrent or persistent pneumothorax: pleuroscopy and talc poudrage. In Kittle CF, editor: Current controversies in thoracic Surgery, Philadelphia, 1986, W.B. Saunders.

10. Mack MJ et al: Thoracoscopic transdiaphragmatic approach for adrenal biopsy, Ann Thorac Surg 55:772, 1993.

11. Acuff ТЕ et al: Thoracoscopic thimoma resection, Ann Thorac Surg 55:562, 1993.

12. Acuff ТЕ et al: Thoracoscopic excision of bronchogenic cysts, Ann thorac surg 55:200, 1993.

13. Landreneau RJ et al: Thoracoscopic resection of an anterior mediatinal tumor, Ann Thorac Surg 54:142, 1992.

14. Chambers JS: Thoracoscopy and talc poudrage, Ann Thorac Surg 53:74, 1992.

15. Kohno T, Murakami T, Wakabayashi A: Anatomic lobectomy of the lung by means of thoracoscopy J Thorac Cardiovasc Surg 105:729, 1993.

16. Laborde F et al: A new videoassistes thoracoscopic surgical technique for interruption of paten ductus arteriousus in infants and children, J Thorac Cardiovasc Surg 105:278, 1993.

17. Inderbitzi RGC et al: Thoracoscopic pleurectomy for treatment of complicated spontaneous pneu mothorax, J Thorac Cardiovasc Surg 105:84, 1993.

18. Landreneau RJ et al: Neodimium:yttrium-aluminium-garnet laser-assisted pulmonary resections, An, Thorac Surg 5\:973, 1991.

19. Pellegrini CA: Thoracoscopic management of achalasia of the esophagus. Current Techniques i General Surgery 1(2), 1992.

20. Toomes H, Linder A: Thorakoskopische sympathektomie bei hyperhidrosis, Pneumologie 43:10' 1989.

21. Pellegrini С et al: Thoracoscopic esophagomyotomy: initial experience with a new approach for tfi treatment of achalasia, Ann Surg 216:291, 1992.

22. Benumof JA: Separation of the two lungs (Double-lumen tube intubaton). In Anesthesia for thorac, surgery, Philadelphia, 1987, W.B. Saunders.

23. Ginsberg RJ: New technique for one lung anesthesia using an endobronchial blocker, J Thorc Cardiovasc Surg 82:542, 1981.

24. Inoue H et al: New device for one lung anesthesia: endobronchial tube with moveable blocker, Thorac Cardiovasc Surg 83:940, 1982.

25. Kamaya H, Krichna PR: New endotracheal tube (Univent tube) for selective blockade of one lun Anesthesiology 63:342, 1985.

26. Lewis RJ: Video assisted thoracic surgery, Surg Clin North Am 3:2, 1993.

27. Jablons D et al: Metastasectomy for soft tissue sarcoma, J Thorac Cardiovasc Surg 97:695, 28. Kpea S: Effect of tumor bulk on the metabolic response aid cancer, Ann Surg 215:282, 1992.

29. Mack MJ et al: Percutaneous localization of puemonary nodules for thoracoscopic lung resectic Ann Thorac Surg 53:1123, 1992.

30. Wakabayashi A: Thoracoscopic treatment of spontaneous pneumothorax, Surg Clin North Am 3: 1992.

31. Torre et al: Nd YAG laser pleurodesis through thoracoscopy: new curative therapy in spontaneo pneumothorax, Ann Thorac Surg 47:887, 1989.

32. Daniel TM, Tribble CG, Rodgers BM: Thoracoscopy and talc poudrage for pneumothoraces a effusions, Ann Thorac Surg, 50:186, 1990.

33. Spector ML, Stern RC: Pneumothorax in cystic fibrosis: a 26-year experience, Ann Thorac Su 47:204, 1989.

Торакоскопическая хирургия 34. Webb WR et al: Iodised talc pleurodesis for the treatment of pleural effusions, J Thorac Cardiovasc Surg 103:881, 1992.

35. Hazerling et al: Video assisted thoracic surgery for mediastinal disease, Surg Clin North Am 3:283, 1993.

36. Lewis RJ, Caccavale RJ, Sisler GE: Imaged thoracoscopic surgery: a new thoracic technique for resection of mediastinal cysts, Ann Thorac Surg 53:318, 1992.

37. Pariolero P: Invited commentary to Landreneau et al, Ann Thorac Surg 54:144, 1992.

38. Pairolero P: Response to Acuff et al, Ann Thorac Surg 55:563, 1993.

39. Caccavale RJ: Video assisted thoracic surgery for pericardial disease, Chest Surg Clinics N Am 3(2):271, 1993.

40. Edmondson RA, Banerjee AK, Rennie JA: Endoscopic transthoracic sympathectomy in the treatment of hyperhidrosis, Ann Surg 215:289, 1992.

41. Guerin JC, Demolombe S, Brudon JR: Sympatholyse thoracique par thoracoscopie, Rev Mai Respir 7:327, 1990.

42. Massad M et al: Endoscopic thoracic sympathectomy: evaluation of pulsatile laser, non-pulsatile laser, and radiofrequency-generated thermocoagulation, Lasers Surg Med 11:18, 1991.

43. Lin C-C: A new method of thoracoscopic sympathectomy in hyperhidrosis palmaris, Surg Endosc 4:224, 1990.

44. McKneally MF et al: Statement of the AATS/STS Joint Committee on thoracoscopy and video assisted thoracic surgery, Ann Thorac Surg 54:1, 1992.

Будущее лапароскопической хирургии Константин Франтзайдес (СТ. Frantzides) Марк Карлсон (Mark Carlson) Не вызывает никаких сомнений, что лапароскопия открывает новые горизонты в хирургии. Однако это лишь начало новой эры, и мы неизбежно будем свидетелями ко­ ренных изменений техники выполнения операций и хирургического инструментария. В заключение книги авторы решили упомянуть некоторые направления, в которых, по их глубокому убеждению, лапароскопия занимает главенствующую роль.

За последние пять лет лапароскопическая холецистэктомия стала методом выбора в лечении желчно-каменной болезни. На «пути к признанию» находятся такие лапароско­ пические вмешательства как высокая селективная (селективная проксимальная) вагото мия и фундопликация. В настоящее время большинство операций на органах брюшной полости можно выполнить при помощи лапароскопической техники, даже несмотря на временное несовершенство инструментов и оборудования. Заглядывая в будущее, логич­ ным было бы предположить, что мы будем и впредь наблюдать дальнейшие технические усовершенствования в наших операционных.

Усовершенствования коснулись, в первую очередь, оптических инструментов и ви­ деосистем. Например, появились так называемые трехгиповые видеокамеры и усиливаю­ щие устройства, которые обеспечивают необходимое качество изображения. Скоро станет возможным широкое использование видеосистем, позволяющих получить трехмерное изображение. К сожалению, на сегодняшний день их разрешающая способность пока еще не достигла приемлемого уровня.

Известно, что во время лапароскопических операций хирург лишен возможности пальпировать ткани. Это неудобство можно компенсировать путем создания миниатюр­ ных имеющих разную форму или гибких ультразвуковых датчиков, которые позволили бы визуализировать нормальные или патологически измененные ткани.

Другой областью лапароскопии, которой коснется прогресс, является использование роботов. В настоящее время разработаны механические «руки», способные направлять движения лапароскопа. В будущем эта функция будет активизироваться голосовыми ко­ мандами, движениями инструментов и глаз хирурга. Примером нового поколения роботов в хирургии является прототип робота, используемого в ортопедической хирургии для протезирования бедра [1]. Эта технология, несомненно, найдет применение и в лапаро­ скопической хирургии.

Более того, интеграция роботов с передовыми видеосистемами и компьютерами сде­ лает возможным проведение дистанционно-управляемых операций («телеуправляемая хирургия») [2]. Другими словами, хирург сможет выполнять лапароскопическую опера­ цию, находясь в другой комнате или даже в другом городе (рис. 16.1).

318 Глава К родственным технологиям в медицине относится и «виртуальная реальность», ко­ торая позволяет всем участникам операции взаимодействовать друг с другом в создава­ емом компьютером трехмерном пространстве. В настоящее время на начальной стадии разработки находятся виртуальные хирургические модели-симуляторы [3]. Полагают, ' Будущее лапароскопической хирургии что, благодаря стремительному развитию компьютерных технологий, такие симуляторы скоро будут широко использоваться для обучения хирургов-лапароскопистов.

Что касается лапароскопических инструментов, то авторы ожидают появления гиб­ ких и простых в применении сшивающих аппаратов — степлеров. Степлеры на шарнирах упростят наложение кишечных анастомозов, а сшивающие аппараты, изогнутые под пря­ мым углом, облегчат наложение скобок на сосуды и желчные протоки. Применение атрав матичных ретракторов уменьшит риск ятрогенного повреждения внутренних органов и позволит обеспечить лучший обзор операционного поля.

На заре лапароскопической хирургии большой популярностью пользовались лазеры.

На самом деле современные лазерные технологии не имеют реальных премуществ перед электрохирургическими инструментами. Однако инструмент, сочетающий механическую и лазерную функции (так называемый «лазерный скальпель»), может превосходить по своим характеристикам другие инструменты, используемые в настоящее время. Иссече­ ние тканей лазером станет возможным с появлением приспособлений, позволяющих кон­ трастно окрашивать ткани специальными красителями [4]. Методика соединения тканей при помощи лазера или специальных клеев может быть использована при формировании желудочно-кишечных и сосудистых анастомозов [5-7].

В течение последних нескольких лет во время «открытых» операций хирурги про­ водили криоаблацию (крионекроз) опухолей печени. Скоро станет возможным лапаро­ скопическое выполнение такой операции. Лапароскопическая криоаблация позволит уменьшить травматичность вмешательства у ослабленных пациентов.

Не вызывает сомнений, что хирургия уже никогда не будет такой, какой она была прежде. В операционной появились компьютеры и другие передовые технические при­ способления. Традиционно хирурги никогда не были особенно сведущими в этих облас­ тях. Они обычно относятся ко всем нововведениям с большим подозрением;

однако вра­ чам следует научиться оценивать новые технологии объективно. Современное поколение хирургов владеет как «открытыми», так и «закрытыми» методами выполнения операций.

В настоящее время при проведении большинства операций на грудной и брюшной по­ лостях предпочтение отдается «открытым» способам. Однако скоро чаша весов склонится в пользу малоинвазивной хирургии. Завтрашние хирурги будут своеобразными «игроками в компьютерные игры», как их назвали бы сегодня.

ЛИТЕРАТУРА 1. Taylor R.H. et al.: Taming the bull: safety in a precise surgical robot. Publ. no. RC 16819 (#72623) Yorktown Heights, N.Y., Computer Science: IBM Research Division, T.J. Watson, Research Center, December, 1990.

2. Green P.E. et al.: Telepresence: dexterous procedures in a virtual operating field, Am Surg 57:192, 1991.

3. Satava R.M.: Virtual reality surgical simulator, Surg Enclose 7:203, 1993.

4. Bass L.S. et al.: Dye-enhanced photosclerosis with an 808 nm diode laser: an alternative treatment for hypervascular dermal lesions and varicosities lasers, Surg Med 11:70, 1991.

5. Libutti S.K. et al.: Canine colonic anastomoses reinforced with dyeenhanced fibrinogen and diode laser, Surg Endosc 4:97, 1990.

6. Moazami N. et al.: Reinforcement of colonic anastomoses with a laser and dye-enhanced Fibrinogen, Arch Surg 125:1452, 1990.

7. Oz M.C. et al.: Indocyanine green dye-enhanced vascular welding with the near infra-red diode laser.

Vase Surg 24:564, 1990.

' Научное издание Константин Франтзайдес ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ И ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ Внешнее оформление М. Матвеева Редактор И. Чуняева Компьютерная верстка Н. Пекиной ЗАО «Издательство БИНОМ».

103473, Москва, Краспопролетарская, 16.

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 065249 от 26 июня 1997 г.

Издательство «Невский Диалект».

195220, Санкт-Петербург, Гражданский пр-т, 14.

Лицензия на издательскую деятельность № 065012 от 18 февраля 1997 г.

Подписано в печать 02.03.2000 г. Формат 70x100 1/и.

Печать офсетная. Бумага офсетная. Гарнитура Петербург.

Усл. печ. л. 32,5. Тираж 3000 экз. Заказ № 799.

Отпечатано с готовых диапозитивов в ордена Трудового Красного Знамени ГП «Техническая книга» Министерства Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций 198005, Санкт-Петербург, Измайловский пр., 29.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 ||

© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.