WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

«Электронная библи отека по хирургии surgerylib.ru 6Y Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия • * • Константин Франтзайдес Перевод с английского под редакцией д-ра мед. наук, проф. ...»

-- [ Страница 4 ] --

Неотъемлемыми составляющими деятельности общих хирургов являются как соб­ ственно лапароскопические вмешательства, так и лечение пострадавших с повреждения­ ми внутренних органов. Поэтому возможности для развития метода диагностической и лечебной лапароскопии при травме очень велики. Однако существуют некоторые осо­ бенности лечения повреждений внутренних органов, в отличие от других заболеваний, при которых лапароскопические манипуляции стали предпочтительнее «открытых» опе­ раций. К этим особенностям относятся высокий риск развития осложнений и наступления летального исхода у пациентов с тяжелой травмой;

при этом в результате ошибки в диагнозе или неудачного лапароскопического оперативного вмешательства риск наступ­ ления смерти или развития осложнений у пострадавших значительно возрастает. Экс­ тренность ситуации и непредсказуемость течения патологических процессов при травме 176 Глава требуют, с одной стороны, быстрого принятия решения, а с другой — адекватного и тщательного выполнения вмешательства. Пациентов с травмой внутренних органов, ко­ торым требуется экстренная операция, в большинстве случаев доставляют в стационар в ночное время, когда бригады специалистов-эндоскопистов, как правило, отсутствуют, а дежурные операционные сестры не всегда знакомы с лапароскопическим оборудова­ нием, инструментами и техникой выполнения лапароскопических вмешательств. Поэтому лапароскопия значительно медленнее находит свое применение при травмах, чем в других областях хирургии. Тем не менее, врачей привлекает возможность сократить число диа­ гностических лапаротомий и длительность лечения таких пациентов. Лапароскопические вмешательства предоставляют пациентам возможность более быстрого возвращения к работе;

это особенно ценно, так как в большинстве случаев травмы получают молодые люди в наиболее продуктивном периоде их жизни.

В этой главе мы в первую очередь проанализируем возможные побочные эффекты лапароскопии у пострадавших с тяжелыми повреждениями и геморрагическим шоком.

Затем мы отдельно рассмотрим области применения диагностической и лечебной лапа­ роскопии.

ФИЗИОЛОГИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛАПАРОСКОПИИ У пострадавших с травмой и повреждениями внутренних органов, как правило, име­ ется шок различной степени и другие физиологические нарушения;

поэтому очень важно понимать воздействие на организм пневмоперитонеума и лапароскопии и учитывать их возможные неблагоприятные эффекты. Хирург, осведомленный о возможных осложне­ ниях еще до того, как они возникнут, может принять соответствующие меры для их профилактики. В противном случае врач имеет шанс познакомиться с осложнениями на своем собственном негативном опыте.

Для лапароскопии и пневмоперитонеума характерны несколько основных потенци­ ально неблагоприятных эффектов. К сожалению, тщательных научных исследований, ко­ торые могли бы объяснить имеющиеся данные, пока существует очень мало или даже вовсе не существует. Большая часть сведений, изложенных в этой главе, основана на клинических наблюдениях, экспериментах на животных и ссылках на хорошо известные и общепринятые физиологические принципы.

Пострадавшим с закрытыми или проникающими ранениями живота и выраженной гипотензией, а также тем, у которых артериальное давление удается поддерживать только за счет постоянной инфузии крови и кристаллоидных растворов, диагностическая или лечебная лапароскопия противопоказана. Вероятнее всего, у них имеются обширные по­ вреждения внутренних органов и гемоперитонеум с продолжающимся тяжелым крово­ течением. Наличие в брюшной полости крови можно подтвердить в течение 3-5 минут при помощи лапароцентеза. Пострадавших, у которых в брюшной полости во время ла пароцентеза будет обнаружена кровь, необходимо срочно доставить в операционную для выполнения лапаротомий и остановки кровотечения. Диагностическая лапароскопия должна выполняться пострадавшим с нормальным артериальным давлением (даже если в анамнезе у них имелся эпизод гипотензии)., У таких пациентов велик риск наличия скрытых повреждений внутренних органов, а также имеется определенный риск развития скрытого геморрагического шока. Они могут потерять до 25% объема циркулирующей крови прежде, чем появится снижение диастолического давления [1]. Хотя всем постра­ давшим с травмой перед лапароскопией необходимо проводить инфузионную терапию, нет никакой гарантии, что у каждого пациента объем жидкости в организме будет вое Диагностическая и лечебная лапароскопия при травме становлен до оптимального уровня. Таким образом, у пациентов может сохраняться та или иная степень шока;

а выполнение любых вмешательств на фоне даже легкого шока сопровождается высоким риском развития осложнений, ведущих к дальнейшему ухуд­ шению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

К сожалению, при проведении лапароскопических операций всегда существуют че­ тыре фактора, которые могут оказывать неблагоприятное воздействие на функции сер­ дечно-сосудистой и дыхательной систем. К ним относятся: (I) углекислый газ;

(2) пнев моперитонеум;

(3) гипотермия, связанная с инсуффляцией газа в брюшную полость;

(4) обратное положение Тренделенбурга.

Для создания пневмоперитонеума при выполнении лапароскопических операций чаще всего используют углекислый газ (СО?). Выбор обусловлен его дешевизной, до­ ступностью, безопасностью применения, а также тем, что он быстро реабсорбируется из брюшной полости. Если лапароскопические вмешательства продолжаются длительное время, то значительное количество углекислого газа может всасываться из брюшной по­ лости, что приводит к повышению Рсо? артериальной крови, развитию ацидоза, снижению ударного объема сердца и повышению давления в легочной артерии [2]. Повышение давления в легочной артерии происходит только при инсуффляции в брюшную полость углекислого газа и не наблюдается, например, при использовании гелия [3]. Хотя гипер капния обычно (хотя и не всегда) хорошо переносится во время плановых оперативных вмешательств, у пострадавших с кровотечением, несмотря на нормализацию артериаль­ ного давления, может развиться слабый или умеренный ацидоз.

У пациентов, которые дышат самостоятельно, минутный объем дыхания обычно по­ вышается, что способствует выведению из организма избыточных количеств углекислого газа. Однако при проведении общего обезболивания и искусственной вентиляции легких этого не происходит. Поэтому анестезиолог должен быть готов к развитию у пациентов гиперкапнии и ацидоза. Во время выполнения лапароскопических операций минутную вентиляцию легких следует увеличить;

необходим также тщательный мониторинг газо­ вого состава артериальной крови. В случае стойкого повышения Рсог более 60 или стой­ кого снижения рН до 7,2 и меньше лапароскопическую операцию предпочтительнее пере­ вести в «открытую». В противном случае у пациентов может развиться аритмия, трудно купируемая на фоне ацидоза.

При сопутствующих травмах головы необходимо принять меры для снижения внут­ ричерепного давления. Гипервентиляция, снижающая Рсог, является одной из наиболее эффективных мер. Это обусловлено тем, что мозговой кровоток пропорционален уровню Рсог. Таким образом, пострадавшим с черепно-мозговыми травмами выполнение лапа­ роскопических вмешательств противопоказано, поскольку пневмоперитонеум сопровож­ дается повышением Рсог. • \ Инсуффляция газа в брюшную полость может также сопровождается развитием ги­ потермии [4, 5]. Вероятнее всего, это происходит в результате чспарения жидкости с поверхности брюшины и инсуффляции холодного газа. Но, если у пациентов, которым выполняется плановое оперативное вмешательство, гипотермия может всего лишь про­ длить их пребывание в послеоперационной палате и быть причиной озноба в послеопе­ рационном периоде, то для пострадавших с повреждениями внутренних органов она яв­ ляется достаточно опасной. Такие пациенты уже могут находится в состоянии гипотермии из-за шока, переохлаждения или переливания холодных инфузионных растворов [6]. Зна­ чительная внутренняя гипотермия (температура ниже 35° С) может способствовать воз­ никновению коагулопатии [7] или желудочковой аритмии [8]. Гипотермия повышает уро­ вень смертности при травме, причем у пострадавших с внутренней температурой тела ниже 32° С смертность составляет 100%. Таким образом, пациентам с травмой и повреж 178 Глава дениями внутренних органов необходим тщательный мониторинг внутренней темпера­ туры (которая измеряется в прямой кишке или пищеводе), особенно во время проведения лапароскопических вмешательств.

Для выполнения лапароскопии и получения хорошего обзора необходимо создание напряженного пневмоперитонеума (на уровне 10-15 мм рт. ст.), который приподнимает переднюю брюшную стенку и отодвигает ее от органов брюшной полости. Такое внут рибрюшное давление вызывало снижение сердечного выброса на 10-20% в опытах на лабораторных животных [2, 9]. Вероятно, пневмоперитонеум приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу, что напоминает воздействие на сердечно-сосудистую сис­ тему положительного давления в конце выдоха (ПДКВ [PEEP]). Однако в действитель­ ности было показано, что напряженный пневмоперитонеум частично нейтрализует отри­ цательное воздействие положительного давления в конце выдоха на сердечный выброс;

вероятно, это происходит за счет уравнивания внутрибрюшного и внутригрудного дав­ ления и восстановления венозного кровотока [10]. Положение Тренделенбурга (при ко­ тором головной конец стола опущен на 15°) увеличивает венозный возврат к сердцу, что в значительной степени компенсирует отрицательное влияние пневмоперитонеума на сер­ дечный выброс [9]. Так, результаты многих исследований, посвященных изучению вли­ яния пневмоперитонеума на сердечный выброс, в целом показали очень незначительное его уменьшение;

это обусловлено тем, что исследования производились во время гине­ кологических вмешательств (пельвиоскопии), которые чаще всего выполняются в поло­ жении Тренделенбурга [11, 12]. Напротив, лапароскопические манипуляции при по­ вреждении внутренних органов (как и лапароскопическая холецистэктомия) требуют создания обратного положения Тренделенбурга (т. е. головной конец операционного стола должен быть приподнят на 15°). Такое положение пациентов усиливает отри­ цательное воздействие пневмоперитонеума на сердечный выброс, который может сни­ жаться на 24% [9]. Кроме того, имеющееся кровотечение на фоне пневмоперитонеума еще более уменьшает сердечный выброс, который не может быть полностью компен­ сирован при помощи инфузионной терапии. Отрицательное воздействие на сердечный выброс кровотечения, гипотермии, обратного положения Тренделенбурга, гиперкапнии, ацидоза и пневмоперитонеума никогда не изучалось комплексно. Тем не менее, уже ус­ тановленного возможного уменьшения сердечного выброса вполне достаточно для того, чтобы вызвать декомпенсацию сердечной деятельности у пациентов со значительно сни­ женными резервными возможностями или плохо компенсированным геморрагическим шоком.

Учитывая все изложенное выше, становится ясным, что лапароскопия при травме и повреждениях внутренних органов не является таким уж безвредным вмешательством.

Пострадавшим должны быть проведены полноценные реанимационные мероприятия;

при этом необходим мониторинговый контроль основных гемодинамических показателей (по крайней мере — контроль центрального венозного давления). У пожилых пациентов и пациентов с нарушениями функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем монито­ ринг осуществляется при помощи катетера, установленного в легочной артерии. Созда­ ваемое в брюшной полости давление не должно превышать 10 мм рт. ст. Если придание пациенту обратного положения Тренделенбурга не является необходимостью, то пред­ почтение следует отдавать положению Тренделенбурга или горизонтальному положению на спине. При любых манипуляциях, продолжительность которых превышает 15 минут, необходим контроль газового состава артериальной крови и (если возможно) непрерыв­ ный мониторинг парциального давления СОг.

У пострадавших с повреждениями диафрагмы создание пневмоперитонеума может привести к развитию напряженного пневмоторакса. Иватури (Ivatury R.R.) [13] описал Диагностическая и лечебная лапароскопия при травме наблюдение, когда пациент едва не умер в результате развития этого осложнения. Поэ­ тому при выполнении лапароскопии у пострадавших с травмой необходимо обработать и изолировать салфетками грудную клетку и иметь под рукой инструменты и трубки, необходимые для экстренной декомпрессии плевральной полости.

И, наконец, тяжелые повреждения паренхиматозных органов, таких как печень или селезенка, могут затушевывать признаки разрыва крупных венозных сосудов. Несмотря на отсутствие документально зафиксированных случаев, существует теоретическая воз­ можность того, что напряженный пневмоперитонеум может привести к развитию мас­ сивной газовой эмболии, когда давление в брюшной полости превысит венозное. Таким образом, принятие необходимых мер предосторожности при проведении лапароскопи­ ческих манипуляций у пострадавших с повреждениями паренхиматозных органов вполне оправдано.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ Закрытая травма живота Хотя первые сообщения об использовании лапароскопии для выявления поврежде­ ний внутренних органов при травмах живота появились в 1976 г. [14] и 1977 г. [15], роль лапароскопии в обследовании пострадавших с травмой не изучалась вплоть до появления работы Кушиери (Cuschieri А.) в 1988 г. С того времени было опубликовано еще не­ сколько сообщений, которые предоставили нам достаточно информации для того, чтобы судить о роли лапароскопии при травме живота [16-22].

Показания к диагностической лапароскопии при закрытых травмах живота варьиру­ ют. Однако большинство авторов выделяют группу пострадавших со стабильными гемо динамическими показателями, у которых имеются сомнительные или преходящие (не­ постоянные) признаки повреждения внутренних органов (болезненность при пальпации живота, ссадины на коже, периодически возникающая гипотензия) или факторы, которые мешают проведению необходимого всестороннего клинического обследования (напри­ мер, черепно-мозговая травма, повреждение спинного мозга или длительное введение обезболивающих препаратов при различных манипуляциях, не связанных с органами брюшной полости). У многих пострадавших с закрытой травмой живота, несмотря на то, что полученные удары были достаточно сильными, гипотензия и тахикардия отсутствуют, а пальпация живота безболезненна;

таким пострадавшим дальнейшего обследования не требуется. С другой стороны, у пострадавших с тахикардией, гипотензией и явными клиническими признаками шока, без сомнения, продолжается кровотечение, которое (если только оно не обусловлено повреждением органов грудной клетки или тяжелыми переломами) требует немедленного выполнения лапаротомии как с целью окончательного диагноза, так и для остановки кровотечения.

В оставшейся так называемой «средней» группе пострадавших необходимо прове­ дение дополнительных диагностических мероприятий, к которым относятся диагности­ ческий лапароцентез и перитонеальный лаваж (DPL), компьютерная томография и ульт­ развуковое сканирование. По данным многих авторов, в частности, Рута (Root H.D.) с соавт. [23], диагностический лапароцентез является безопасным методом скринингового обследования, который обладает высокой чувствительностью и специфичностью и ис­ пользуется при тяжелых закрытых травмах живота и характеризуется диагностической точностью более 98% и низкой частотой развития осложнений. На долю ложноположи тельных и ложноотрицательных результатов лапароцентеза приходится примерно по 2%.

180 Глава Диагностический лапароцентез во многих случаях фактически позволяет предотвратить наступление смертельных исходов, обусловленных поздней диагностикой внутрибрюш ного кровотечения (обычно при разрыве селезенки) [24]. Однако его рутинное примене­ ние приводит к достаточно частому выполнению так называемых «нелечебных», или диагностических, лапаротомий, т. е. лапаротомий, во время которых диагностируются повреждения внутренних органов (результат лапароцентеза истинно положительный), ко­ торые, однако, не требуют оперативного вмешательства (обычно это повреждения селе­ зенки или печени, не сопровождающиеся кровотечением). Кроме того, следует подчерк­ нуть, что диагностический лапароцентез не позволяет выявлять повреждения органов забрюшинного пространства, например, почек или поджелудочной железы, а также ге­ матомы, локализующиеся в толще паренхиматозных органов — печени или селезенки.

Хотя хирург иногда и может отказаться от оперативного вмешательства у пострадавшего с положительными результатами лапароцентеза и стабильными гемодинамическими по­ казателями, но он, тем не менее, не будет иметь точной информации о характере внут рибрюшных повреждений.

Было показано, что компьютерная томография характеризуется высокой точностью в выявлении повреждений органов брюшной полости и, кроме того, позволяет диагнос­ тировать повреждения органов забрюшинного пространства и гематомы, расположенные в толще паренхиматозных органов. Некоторые исследователи [25] считают, что компью­ терная томография является лучшим методом оценки состояния органов мочевыводящей системы, который, однако, обладает определенными недостатками, хотя и не очень се­ рьезными: (1) для выполнения исследования пациента необходимо доставить из отделе­ ния неотложной помощи в рентгенологическое отделение, где проведение мониторинго­ вого контроля и реанимационных мероприятий становится затруднительным;

(2) ком­ пьютерная томография является более дорогим методом исследования, чем лапароцентез и, кроме того, занимает больше времени;

(3) выполнение исследования требует присут­ ствия техника и рентгенолога (или хирурга), который может расшифровывать томограм­ мы;

(4) и, наконец, пациентам необходимо внутривенно ввести рентгеноконтрастные пре­ параты. Однако в защиту компьютерной томографии можно сказать, что многим постра­ давшим с травмой необходимо выполнение компьютерной томографии черепа, а аппараты нового поколения делают исследование гораздо более быстрым. Кроме того, большинство общих хирургов в настоящее время приобрели достаточный опыт в интер­ претации компьютерных томограмм.

Ультразвуковое сканирование, так же как и компьютерная томография, предостав­ ляет определенную информацию об анатомии (структуре) и морфологических изменениях внутренних органов и позволяет определить количество жидкости в брюшной полости.

Этот неинвазивный и быстрый метод диагностически можно использовать в отделении неотложной помощи. Хотя хирурги могут научиться выполнять ультразвуковое скани­ рование, большинство из них пока этого не умеет. Однако было доказано, что при наличии квалифицированного рентгенолога или хирурга ультразвуковое сканирование является столь же достоверным методом диагностики повреждений внутренних органов у постра­ давших с закрытой травмой живота, как и лапароцентез.

В настоящее время большинство общих хирургов достаточно хорошо владеют тех­ никой лапароскопии (в отличие от ультразвукового сканирования), и так как интерпре­ тация результатов основана исключительно на том, что именно хирург видит непосред­ ственно своими глазами, то принципы диагностики очень похожи на те, которые он ис­ пользует в процессе своей хирургической деятельности. В некоторых исследованиях [27-30] было показано, что в отделении неотложной помощи диагностическую лапа­ роскопию пострадавшим с острыми травмами можно выполнять под местной анесте Диагностическая и лечебная лапароскопия при травме зией. Однако у пациентов с закрытой травмой живота лучше этого не делать. Обследо­ вание пострадавших с травмой занимает обычно от 30 до 60 минут, однако это обсле­ дование проводится в отделении неотложной помощи при непосредственном участии хирурга, поэтому и считается безопасным. С целью максимального уменьшения воздей­ ствия лапароскопии на функции сердечно-сосудистой системы давление в брюшной по­ лости (пневмоперитонеум) снижают до 8-10 мм рт. ст.

Лапароскопия не позволяет полностью осмотреть селезенку и кишку, так же как и органы забрюшинного пространства. Так, Ливингстон (Livingston D. Н.) с соавт. [20] смог осмотреть селезенку полностью лишь у 1 из 39 пациентов. Однако в тех случаях, когда пострадавшим со стабильными гемодинамическими показателями и положительными ре­ зультатами диагностического лапароцентеза могла бы быть выполнена лапаротомия, диа­ гностическая лапароскопия, применяемая вместо лапароцентеза, может предотвратить большинство (около 30%) диагностических, или напрасных, лапаротомий. Поэтому по­ казания к лапаротомий у пострадавших со стабильными гемодинамическими показате­ лями и положительными результатами лапароцентеза достаточно неубедительные. В нашем институте пострадавшим со стабильной гемодинамикой, сомнительными резуль­ татами осмотра брюшной полости и/или факторами, препятствующими проведению пол­ ноценного осмотра, выполняется компьютерная томография. Пациентам со стойкой или прогрессирующей гипотензией выполняют диагностический лапароцентез и перитоне альный лаваж, после чего больным с резко выраженными положительными результатами (при аспирации 10-20 мл чистой крови или жидкости с большой примесью крови) вы­ полняют лапаротомию. При этом количество диагностических лапаротомий значительно уменьшилось. Исследования, в которых сравнивались эффективность диагностического лапароцентеза и диагностической лапароскопии в обследовании пострадавших с закрытой травмой живота, показали отсутствие явных преимуществ последней [18]. Естественно, диагностическая лапароскопия не может выполняться врачами, не имеющими хирурги­ ческой подготовки, или младшими врачами-стажерами. Напротив, выполнению диагнос­ тического лапароцентеза обучают в американских хирургических колледжах (на курсе оказания помощи при травме) как врачей отделений неотложной помощи, так и врачей других нехирургических специальностей.

Хотя диагностическая лапароскопия и не может применяться для скринингового об­ следования пострадавших с травмой живота, у отдельных пациентов она может оказать большую помощь, особенно в отдаленном периоде после травмы. У пострадавших с трав­ мой живота (особенно с повреждениями печени и селезенки), которым проводится кон­ сервативное лечение, могут развиваться постепенное снижение гематокрита, повторно появляться боли в животе, а также возникать другие изменения клинического состояния.

Все эти изменения являются показаниями к лапаротомий, во время которой часто при­ ходится эвакуировать гематому или скопления желчи и в последнем случае оставлять в брюшной полости дренаж. Лапароскопическое выполнение таких вмешательств проще и, вероятно, более оправдано.

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ЖИВОТА При проникающих ранениях живота лапароскопия позволяет: (1) исключить повреж­ дение брюшины и избежать диагностической лапаротомий;

(2) определить, имеется ли в брюшной полости кровь или кишечное содержимое и, если имеется, то его количество;

(3) диагностировать повреждения диафрагмы;

(4) выставить показания к лапаротомий;

(5) установить в брюшной полости дренажи;

(6) выполнить лапароскопическое ушивание различных ранений, включая повреждения желудка, тонкой кишки, брюшной стенки и диафрагмы.

182 Глава У пострадавших с проникающими ранениями живота (так же как и у пострадавших с закрытой травмой) могут быть скрытые серьезные повреждения органов брюшной по­ лости (или других полостей). Хирурги должны установить, имеются ли у пострадавших такие повреждения, и лечить их соответствующим образом, сводя при этом до минимума вероятность получения пациентами дополнительных повреждений (в частности, лапаро томии). Тактика хирурга и, в конечном счете, роль лапароскопии в комплексе лечебных мероприятий у пострадавших с травмой зависит, в частности, от опыта врача. Осматривая брюшину, хирург должен быть уверен, что она не была повреждена. Повреждение брю­ шины само по себе еще не является показанием к лапаротомии, поскольку при этом не всегда имеются повреждения внутренних органов: у 30—50% таких пациентов во время лапаротомии не будет обнаруживаться никакой патологии.

Несмотря на то, что лапаротомия, во время которой не было обнаружено никаких повреждений, сама по себе не является трагедией, она, безусловно, нарушает трудоспо­ собность пациентов (по крайней мере, временно). Кроме того, после диагностической лапаротомии возможны различные осложнения и даже смертельные исходы [32].

Если доказано, что целостность брюшины не нарушена, то это свидетельствует об отсутствии у пострадавшего с колото-резаными ранениями живота повреждений внут­ ренних органов, а значит, хирург может больше не волноваться. Непроникающий харак­ тер ранения можно установить при проведении ревизии раны под местной анестезией в условиях отделения неотложной помощи. При этом рана должна быть также промыта и ушита. Если ревизия раны не позволяет исключить наличия проникающего ранения жи­ вота, хирург должен придерживаться тактики как при проникающих ранениях.

После проведения ревизии раны и либо при подтверждении проникающего характера ранения, либо невозможности его исключения, хирург должен определить дальнейшую тактику лечения пациента. В центре травмы, где круглосуточно дежурят врачи-резиденты, при невозможности полностью исключить проникающий характер ранения мы предпо­ читаем использовать так называемую тактику повторных осмотров и обследований жи­ вота (активно-выжидательную тактику) [33-35]. Такой подход требует очень вниматель­ ного отношения хирурга к пациенту на протяжении всего периода нахождения пациента в стационаре. Для большинства хирургов, занимающихся частной практикой или рабо­ тающих в отделении плановой хирургии, подобный подход неприемлем. Они не могут ни проводить обследование пациентов каждые четыре часа, ни срочно доставить его в операционную (в случае, если проникающее ранение живота будет диагностировано позже или при развитии каких-либо осложнений) без нарушения плотного графика пла­ новых операций. Таким образом, многие хирурги при обнаружении повреждения брю­ шины или при невозможности его исключения предпочитают прибегать к «обязательной» лапаротомии. Другими словами, преимущества быстрой окончательной диагностики про­ никающего ранения живота перевешивают недостатки лапаротомии, которая в 20-50% случаев оказывается лишь диагностической.

В таких ситуациях диагностическая лапароскопия может достоверно исключить на­ личие повреждений брюшины и позволить пациенту и хирургу спать спокойно. Во многих случаях после диагностической лапароскопии пациента можно даже сразу выписать из стационара. Более того, выполнение срочной лапароскопии у пострадавших с отсутствием симптомов повреждения внутренних органов и стабильными гемодинамическими пока­ зателями является наиболее предпочтительным в условиях частной медицинской прак­ тики, так как стабильное состояние пациента предоставляет врачу время для принятия определенного решения.

Во многих центрах травмы (включая и наш) большинство пострадавших с колото резаными проникающими ранениями живота госпитализируются в стационар для прове Диагностическая и лечебная лапароскопия при травме дения мониторинга и повторных обследований. При выявлении каких-либо изменений обязательным является проведение более инвазивного обследования пострадавшего. При этом диагностическая лапароскопия помогает избежать выполнения напрасной диагнос­ тической лапаротомии.

У пострадавших с огнестрельными ранениями живота предпочтение сразу отдается экстренной лапаротомии;

это обусловлено тем, что огнестрельные раны характеризуются высокой вероятностью повреждения органов живота (в 80-90% случаев). В таких случаях диагностическая лапароскопия также позволяет избежать ненужной лапаротомии. У не­ которых пострадавших пуля проходит по касательной траектории или через нижние от­ делы груди;

при этом наличие проникающего ранения с повреждением внутренних ор­ ганов является сомнительным, однако не может быть достоверно исключено. В этом случае эффективным и безопасным методом, позволяющим исключить наличие у постра­ давшего проникающего ранения живота, является диагностическая лапароскопия [16].

Несмотря на то, что в ходе исследований было показано, что диагностическая лапа­ роскопия позволяет выявить наличие в брюшной полости крови или кишечного содер­ жимого, а также выставить показания к лапаротомии, проведение полноценного осмотра органов брюшной полости иногда может оказаться невозможным. Это обусловлено боль­ шой подвижностью петель кишки и сложностью визуализации задних поверхностей ор­ ганов брюшной полости (например, селезенки), а также органов, расположенных в за брюшинном пространстве (например, двенадцатиперстной кишки).

Повреждения диафрагмы Диагностическая лапароскопия является наиболее эффективным методом, позволя­ ющим оценить состояние диафрагмы, особенно ее левого купола. В некоторых случаях, особенно при колото-резаных ранениях нижней половины груди слева, вероятность по­ вреждения диафрагмы достаточно высока и составляет от 25 до 50%. Несмотря на то, что большинство этих повреждений протекает бессимптомно, а многие из них могут заживать самостоятельно, изредка они сопровождаются развитием тяжелых поздних ос­ ложнений, таких как образование диафрагмальных грыж, ущемление и перфорация смес­ тившихся в плевральную полость петель кишки или желудка. Несмотря на то, что неко­ торые хирурги считают обязательным выполнение у пострадавших с такими ранами ла­ паротомии [36], было показано, что лапароскопия является эффективным методом оценки состояния левого купола диафрагмы. В нашей практике также был случай ушивания раны диафрагмы при помощи лапароскопической техники.

При обследовании пострадавших с предполагаемыми повреждениями диафрагмы не­ обходимо принятие всяческих мер предосторожности из-за возможности развития напря­ женного пневмоторакса. Газ в брюшную полость должен вводиться медленно, и пнев моперитонеум не должен превышать 12 мм рт. ст. Грудная клетка должна быть обрабо­ тана и изолирована стерильными салфетками, т. е. подготовлена к выполнению дренирования плевральной полости (при необходимости).

ЛЕЧЕБНАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ТРАВМЕ Лапароскопическое лечение повреждений органов брюшной полости является очень перспективным направлением в хирургии. При этом используются хорошо известные методики и инструменты для перевязки и клипирования сосудов, ушивания дефектов стенки кишки, ушивания дефектов фасции и апоневроза и установления дренажей. Франт 184 Глава зайдес (Frantzides СТ.) с соавт, выполнял ушивание ран желудка [37] и диафрагмы при помощи эндоскопического сшивающего аппарата — степлера (рис. 10.1 и 10.2). Несмотря на то, что эти степлеры были разработаны для фиксации протезной сетки к брюшной стенке во время грыжепластики, на животных проводили изучение аналогичных сшива­ ющих аппаратов, которые использовали для ушивания ран тонкой кишки и сердца [39, 40]. В некоторых лечебных учреждениях с хорошими результатами в течение не­ скольких лет использовали кожные степлеры для ушивания ран сердца у людей [41].

Рис. 10.1. Лапароскопическая картина колото-резаной раны желудка. Левая доля печени отводится ретрактором. Зажим, введенный в брюшную полость через правый троакар, используется для подтягивания передней стенки желудка, что облегчает ушивание ее раны степлером. (Печатается по: Frantzides СТ. et al: Laparascopic closure of gastric stab wounds:

a case report, Surg Laparosc Endosc 3:63, 1993.) Современные лапароскопические методики (описанные в других главах), включаю­ щие резекцию кишки и формирование анастомозов, могут быть с таким же успехом использованы для ушивания ран кишки, резекции кишки и формирования межкишечных анастомозов при травме, как и во время плановых операций [42]. Однако существуют три основные фактора, ограничивающие применение этих лапароскопических методик при травме: кровотечение, ограниченное время и не всегда возможная визуализация внут­ ренних органов.

Несмотря на то, что существуют различные эндоскопические способы перевязки или клипирования сосудов, осуществление гемостаза при продолжающемся кровотечении может оказаться достаточно сложным даже при повреждении одного сосуда. При наличии нескольких кровоточащих сосудов или в тех случаях, когда кровотечение продолжалось в течение некоторого времени еще до начала лапароскопии, осуществление гемостаза становится фактически невозможным. По существу, кровотечение является безусловным Рис. 10.2. На рисунке схематично представлено ушивание раны диафрагмы при помощи степлера, используемого для грыжепластики. (Печатается по: Frantzides C.T., Carlson M.A.: Laparoscopic repair of a penetrating injury to the diaphragm: a case report. J Laparoendosc Surg 4:153, 1993.) показанием перевода плановой лапароскопической холецистэктомии в «открытую» опе­ рацию. Не существует и, вероятно, никогда не будет существовать достойной замены лапаротомии, во время которой при интенсивном кровотечении возможно осуществлять гемостаз вручную, быстро накладывать на сосуды кровоостанавливающие зажимы и ис­ пользовать одновременно несколько аспираторов.

Во время выполнения плановых оперативных вмешательств у пациентов, находя­ щихся в стабильном состоянии, увеличение длительности операции является приемле­ мым, так как почти или совсем не наносит вреда пациентам, а стоимость дополнительной эскплуатации операционной в значительной степени покрывается за счет уменьшения сроков лечения. При травме и повреждении внутренних органов, напротив, увеличение времени пребывания пациентов в операционной может привести к более длительному кровотечению или загрязнению брюшной полости, отсрочить проведение дополнитель­ ных диагностических и лечебных мероприятий у пострадавших с множественными ра­ нениями или лишить возможности операционную бригаду оказать помощь другим па­ циентам. Кроме того, следует отметить, что у пострадавших нередко имеются и другие повреждения, препятствующие их ранней выписке из стационара, даже если лапароско­ пическое вмешательство и позволяет это сделать. Поэтому при выборе тактики лечения у пострадавших с травмой живота хирурги чаще всего руководствуются целесообразнос­ тью, а не возможностью выполнения «малоинвазивного» вмешательства.

Несмотря на то, что лапароскопия обеспечивает очень хороший обзор органов брюш­ ной полости, который, кроме того, может быть улучшен при применении современных ретракторов и зажимов нового поколения, до сих пор затруднена визуализация задней поверхности селезенки, корня брыжейки тонкой кишки и органов забрюшинного про­ странства (особенно у пациентов с ожирением). Фабиан (Fabian Т. С.) с соавт. [17] и Сальвино (Salvino С. К.) [18] продемонстрировали, что даже при использовании инва зивного метода диагностики вероятность того, что повреждения органов брюшной по 186 Глава лости (особенно при проникающих ранениях живота) будут пропущены, достаточно вы­ сока. Конечно, подобные проблемы будут препятствовать и устранению повреждений органов и тканей в перечисленных областях.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ ПРИ ТРАВМЕ Место выполнения лапароскопии В настоящее время большинство лапароскопических вмешательств выполняется в операционной. После соответствующей подготовки лапароскопия также может быть ус­ пешно выполнена в отделении неотложной помощи или отделении интенсивной терапии.

Однако по техническим соображениям для этого в большей степени подходит операци­ онная, где обычно имеется сложное и дорогостоящее оборудование, а также специально обученный работе с этим оборудованием персонал. Более того, в большинстве загружен­ ных работой отделений неотложной помощи отсутствует место, удовлетворяющее усло­ виям проведения стерильных вмешательств. В отличие от этого специально разработан­ ный операционный стол позволяет уложить и развернуть пациента так, как это необхо­ димо для полноценной ревизии различных отделов брюшной полости, включая осмотр верхней поверхности печени и селезенки, а также нижней поверхности диафрагмы.

Лапароскопические манипуляции у пациентов со спутанным сознанием, интоксика­ цией или находящихся в состоянии возбуждения лучше выполнять в присутствии и с помощью анестезиолога (можно как в условиях общего обезболивания, так и без него).

Кроме того, следует отметить, что пациентам могут потребоваться не только диагности­ ческие, но и лечебные вмешательства, в частности, ушивание ран внутренних органов (см. ниже), а также лечение возникающих осложнений, например, пневмоторакса. Все эти манипуляции удобнее и лучше выполнять, безусловно, в операционной.

Однако внутренний порядок работы некоторых лечебных учреждений благоприят­ ствует выполнению лапароскопии именно в отделении неотложной помощи. Это удобнее делать, например, при чрезмерной загруженности операционных. С другой стороны, не­ которые отделения неотложной помощи могут быть очень хорошо оборудованы для вы­ полнения инвазивных стерильных вмешательств. Берси (Berci G.) с соавт. [27, 28] про­ демонстрировали, что большинство экстренных диагностических лапароскопии можно выполнять под местной или внутривенной анестезией в отделении неотложной помощи.

Цели В зависимости от показаний лапароскопия может преследовать разные цели. При закрытой травме живота оценивается наличие и количество крови в брюшной полости.

Кроме того, хирург должен обнаружить источник кровотечения, а также определить, продолжается ли оно (как бывает в большинстве случаев) или уже прекратилось. Также необходимо выполнить ревизию всей брюшной полости для обнаружения возможного кишечного содержимого. В общем, целью выполнения лапароскопии является определе­ ние показаний к лапаротомии, к которым относятся продолжающееся кровотечение или наличие в брюшной полости кишечного содержимого. При этом поиск участка перфо­ рации кишки или источника продолжающегося кровотечения не является задачей лапа роскописта. В таких случаях с целью определения места повреждения и устранения имею­ щихся дефектов пациентам показана лапаротомия. Наличие ушибов, гематом или по Диагностическая и лечебная лапароскопия при травме вреждений (ранений) паренхиматозных органов не всегда является показанием к лапа­ ротомии, особенно если кровотечение уже остановилось.

При колото-резаных ранениях живота первоочередной задачей хирурга является ис­ ключение повреждения брюшины. Все колото-резаные и большинство огнестрельных ран при сохранении целостности брюшины не сопровождаются повреждением внутрен­ них органов. Следует отметить, что повреждение участка ободочной кишки, располо­ женного забрюшинно, возможно и при отсутствии видимых признаков повреждения брю­ шины. Поэтому при ранах боковой поверхности живота необходимо исключить повреж­ дения органов, расположенных в забрюшинном пространстве.

Колото-резаные раны, проникающие в брюшную полость, иногда не сопровождаются значительными повреждениями внутренних органов. В таких случаях выполнения диг ностической лапаротомии можно избежать, исключив повреждения органов брюшной полости с помощью диагностической лапароскопии.

Оборудование и инструменты Диагностическую лапароскопию при травме можно выполнять и без наличия допол­ нительных инструментов, которые необходимы для стандартной диагностической лапа­ роскопии или лапароскопической холецистэктомии. Однако в зависимости от показаний и целей лапароскопии дополнительные инструменты и оборудование все-таки могут ока­ заться полезными. Для проведения ревизии тонкой кишки с целью исключения ее по­ вреждения хирургу понадобятся два атравматичных кишечных зажима. Если лапароско­ пия проводится в условиях операционной под наркозом, можно использовать стандарт­ ный лапароскоп (10 мм). Для осмотра верхней поверхности печени и селезенки может пригодиться лапароскоп с боковой или косой оптикой.

Для проведения «минилапароскопии» под местной анестезией в отделении неотлож­ ной помощи Берси (Berci G.) использовал лапароскоп диаметром 4 мм [27]. В настоящее время на вооружении у хирургов имеются передвижные лапароскопические установки, оснащенные упрощенным набором инструментов (включающим троакары диаметром и 5 мм), прибором для аспирации и орошения брюшной полости, газовым баллоном и источником света. Наличие видеоаппаратуры и камеры не является необходимым;

однако маленький (13 дюймов) монитор сделает установку более удобной.

Некоторые авторы [15] рекомендовали использовать для создания пневмоперитонеу ма закись азота, объясняя это тем, что углекислый газ может превращаться в угольную кислоту, которая обладает раздаражающим действием, и при контакте с брюшиной вы­ зывает ощущение дискомфорта.

Кроме того, следует отметить, что недиагностированные повреждения диафрагмы могут привести к развитию напряженного пневмоторакса;

поэтому хирург должен всегда иметь под рукой оборудование и инструменты, необходимые для экстренного дрениро­ вания плевральной полости. Таким образом, лапароскопию у пострадавших с травмой должны выполнять только те врачи, которые владеют методикой дренирования плевраль­ ной полости.

Для выполнения лапароскопических оперативных вмешательств могут потребовать­ ся различные инструменты, включая различные кишечные зажимы (грасперы), иглы, шов­ ный материал и иглодержатели. Для ушивания дефектов диафрагмы или стенок полых органов можно использовать степлеры (если они имеются в операционной), аналогичные тем, которые применяются при выполнении грыжепластики.

Глааа Техника выполнения лапароскопии при огнестрельных ранениях Лапароскопию при огнестрельных ранениях можно выполнять только в том случае, если состояние пациентов стабильное, а пуля прошла по касательной траектории. Целью лапароскопии в таких случаях является выявление повреждений брюшины. Для адекват­ ного осмотра брюшины в области раны одного троакара может оказаться вполне доста­ точным. Иногда в раневой канал можно ввести жесткий зонд для того, чтобы определить место, где раневой канал наиболее близко подходит к брюшине. При ранах передней брюшной стенки лучше применять лапароскоп с косой оптикой (расположенной под углом) или вводить троакар через боковую стенку живота.

Если пуля прошла по касательной через задне-боковую стенку живота, существует возможность повреждения части ободочной кишки, расположенной забрюшинно (кзади от белой линии Толдта). Для улучшения обзора и отведения ободочной кишки медиально во время лапароскопии может потребоваться установление дополнительного троакара (5 |угм) со стороны повреждения.

В целом, нарушение целостности брюшины при огнестрельных ранениях является по­ казанием к лапаротомии, так как у 90% пострадавших при этом имеются значительные по­ вреждения органов брюшной полости. Лапаротомия показана также при обнаружении в сво­ бодной брюшной полости крови, желчи или кишечного содержимого. Если при тщательном осмотре области ранения не было выявлено никаких патологических изменений, лапароско­ пию можно на этом завершить и отправить пациента в отделение интенсивной терапии или в палату для выздоравливающих для осуществления мониторинга и наблюдения.

Техника выполнения лапароскопии при колото-резаных ранах Лапароскопия при колото-резаных ранах живота выполняется по тем же принципам, что и при огнестрельных. При постановке диагноза непроникающего в брюшную полость ранения пациентам лапаротомия не требуется. Однако при наличии проникающего ра­ нения лапаротомия показана также не всегда. Нередко у пострадавших с проникающими ранениями серьезные повреждения внутренних органов, требующие оперативного вме­ шательства, отсутствуют. Таким образом, всегда необходимо только выполнять ревизию всей брюшной полости для выявления повреждений внутренних органов. Конечно, боль­ шие дефекты брюшины и апоневроза необходимо ушивать. Однако при отсутствии по­ вреждений внутренних органов это можно осуществить и со стороны брюшной стенки, не прибегая к лапаротомии.

Если у пострадавших с ранами в левом или правом верхних квадрантах живота в брюшной полости обнаруживается кровь, источником кровотечения может оказаться по­ вреждение селезенки или печени. Часто к моменту выполнения лапароскопии кровоте­ чение уже останавливается и не требует дальнейшего лечения. В таких случаях кровь следует аспирировать, брюшную полость промыть и определить, не накапливается ли в ней кровь снова. Пострадавшим показана лапаротомия в тех случаях, когда источник кровотечения установить невозможно;

когда кровь после аспирации вновь накапливается, или когда в брюшной полости обнаруживается желчь или кишечное содержимое. Экс­ тренная лапаротомия показана также пациентам, у которых при первичном осмотре в брюшной полости обнаружено большое количество крови с плавающими в ней петлями кишки.

В некоторых случаях хирург, владеющий техникой лапароскопического наложения швов, может ушить изолированные повреждения кишки, паренхиматозных органов или диафрагмы, особенно, если остальные отделы брюшной полости внимательно осмотрены.

Диагностическая и лечебная лапароскопия при травме Ушивание дефекта стенки желудка возможно при установлении дополнительных троа­ каров по средней линии живота, а также в левом и правом верхних квадрантах живота, что позволит сместить левую долю печени вверх. На переднюю стенку желудка накла­ дывают зажим, с помощью которого ее подтягивают кверху, в результате чего стенка желудка отодвигается от задней стенки. Дефект стенки желудка можно либо ушить, либо клипировать скобками [37]. Имеется также сообщение об ушивании степлером дефекта диафрагмы [38]. Следует, однако, заметить, что при наличии повреждения диафрагмы лапароскописту необходимо быть особенно внимательным из-за возможности развития напряженного пневмоторакса. В таких случаях пневмоперитонеум не должен превышать 10 мм рт. ст.;

кроме того, таким пациентам необходимо обеспечить мониторинговый контроль, который позволит своевременно выявить признаки развития напряженного пневмоторакса. Герметичность ушивания ран полых органов следует, по возможности, проверять. В частности, проверку герметичности швов, наложенных на желудок, осу­ ществляют путем нагнетания в него воздуха, в то время как сам желудок погружается в физиологический раствор, введенный в брюшную полость.

Техника выполнения лапароскопии при закрытой травме живота При закрытой травме живота лапароскопия помогает выявить наличие гемоперито неума и обнаружить источник кровотечения, а также исключить перфорацию полых ор­ ганов. Повреждения диафрагмы, возникающие в результате закрытой травмы живота, имеют, как правило, большие размеры и могут быть обнаружены при рентгенографии грудной клетки. При закрытой травме живота лучше всего использовать метод открытого введения в брюшную полость первого троакара. Берси (Berci G.) с соавт. [27] на основании находок, обнаруженных в брюшной полости при лапароскопии, разделили всех пациентов с закрытой травмой живота на четыре группы.

1) Пациенты с небольшим гемоперитонеумом, у которых было обнаружено небольшое количество крови в боковых каналах живота или редкие полосы крови между пет­ лями кишки. Если источник кровотечения не найден, а гемоперитонеум не нарастает, таких пациентов можно оставить под наблюдение.

2) Пациенты с умеренным гемоперитонеумом, у которых в боковых каналах живота обнаруживаются скопления крови глубиной 5-10 мм. При этом всю кровь следует удалить и попытаться обнаружить повреждения внутренних органов. Если источник кровотечения обнаружен, а само кровотечение уже остановилось, таких пациентов можно оставить под наблюдение. Если кровь продолжает накапливаться в боковых каналах живота, или выявляются повреждения внутренних органов, требующие опе­ ративного вмешательства, таким пациентам выполняют лапаротомию.

3) Пациенты с большим гемоперитонеумом, у которых кровь аспирируется через иглу для наложения пневмоперитонеума или вытекает через разрез для введения троакара (при открытой методике), а также у которых при осмотре брюшной полости обна­ руживаются петли кишки, плавающие в большом количестве крови. В таких случаях показана экстренная лапаротомия. Для пациентов со стабильными гемодинамичес кими показателями такие находки не характерны.

4) Пациенты с перфорацией полых органов, у которых при осмотре брюшной полости в боковых каналах живота обнаруживается кишечное содержимое или виден дефект стенки кишки. Таким пациентам показана лапаротомия и ушивание раны кишки. У некоторых хирургов может возникнуть соблазн ушить дефект стенки кишки при 190 Глава помощи лапароскопической техники. Однако следует помнить, что повреждения кишки у пациентов с закрытой травмой живота обычно более тяжелые и обширные, чем при колото-резаных ранениях;

кроме того, они нередко сочетаются с повреж­ дениями брыжейки кишки, переломами позвоночника и т. д. Таким образом, постра­ давшим с закрытой травмой живота и повреждением внутренних органов показана лапаротомия и адекватное устранение всех имеющихся повреждений.

Некоторые авторы описывали различные методы остановки кровотечения во время лапароскопии, в частности, введение через троакар гемостатических средств, таких как целлюлозные или коллагеновые губки. В опытах на животных с целью остановки кро­ вотечения из паренхиматозных органов во время лапароскопии применяли введение фиб ринового клея [43].

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ВО ВРЕМЯ ЛАПАРОСКОПИИ Наиболее частым осложнением лапароскопических манипуляций является повреж­ дение кишки. Несмотря на то, что в эру лапароскопической хирургии число таких ос­ ложнений значительно уменьшилось, особенно при использовании открытой методики введения первого троакара, они все еще случаются. Чаще всего во время лапароскопии повреждают стенку тонкой кишки. При наличии хорошего обзора и соответствующих навыков у хирурга такое повреждение можно устранить с помощью лапароскопии, для чего используются различные методы наложения швов. Если ушить дефект кишки с по­ мощью лапароскопической техники не представляется возможным, пациентам показана «открытая» операция.

К более серьезным осложнениям лапароскопии относятся повреждения селезенки, возникающие при манипуляциях на желудке и ободочной кишке в результате натяжения коротких артерий желудка в области ворот селезенки. При этом для ушивания разрыва селезенки или выполнения спленэктомии может потребоваться переход к «открытой» операции, хотя иногда достаточно бывает и лапароскопического введения гемостатичес­ ких средств (как было описано выше). Наиболее опасными осложнениями лапароскопии считаются повреждения крупных сосудов, таких как аорта, подвздошные артерии, нижняя полая вена или подвздошные вены. Такие повреждения можно нанести как иглой Вереша, так и троакаром. В результате повреждения крупных сосудов уже было зарегистрировано несколько смертельных исходов. Обнаружение таких повреждений или хотя бы подозре­ ние на их возникновение является показанием к немедленному переводу лапароскопии в «открытую» операцию, позволяющую адекватно осмотреть и устранить повреждение.

Наиболее частым осложнением лапароскопической холецистэктомии является по­ вреждение внепеченочных желчных протоков (в этой главе они не рассматриваются).

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТОРАКОСКОПИЯ ПРИ ТРАВМЕ Многие методики, используемые во время лапароскопических манипуляций при травмах живота, применимы также при травмах грудной клетки. Торакоскопия позволяет относительно легко обнаружить повреждения и проникающие ранения диафрагмы [44].

Торакоскопия также является высокоэффективным методом для оценки сохраняющихся гематом в плевральной полости, а эндоскопические сшивающие аппараты — степлеры — прекрасно подходят для ушивания ран легкого или для резекции небольших участков Диагностическая и лечебная лапароскопия при травме поврежденного легкого. Одним из премуществ данного метода является то, что у многих пострадавших уже имеется доступ в плевральную полость, появившийся в результате либо колото-резаного ранения груди, либо при установке дренажной трубки (которая обычно бывает большего диаметра, чем торакоскоп).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Значение лапароскопии при травме зависит от пострадавшего, навыков хирурга и тактики, принятой в лечебном учреждении. Однако возможности использования эндо­ скопических методов при травме значительно ниже, чем для проведения плановых опе­ раций. Это обусловлено потенциально опасным состоянием пострадавших и точно не установленной природой повреждений.

У больных с закрытой травмой живота эффективность рутинного применения лапа­ роскопии ограничена. Пациентам в тяжелом состоянии с нестабильными показателями гемодинамики лапароскопия противопоказана.

У пострадавших со стабильными показателями гемодинамики лапароскопия может оказаться весьма эффективной при условии выполнения ее в лечебном учреждении, где она давно практикуется, и при наличии у хирурга достаточных навыков и опыта. Если при лапароскопии будет установлен непроникающий характер ранения, это позволит из­ бежать выполнения напрасной лапаротомии. Обнаружение повреждения левого купола диафрагмы во время лапароскопии позволяет своевременно устранить дефект и избежать развития поздних осложнений. В заключение следует отметить, что в настоящее время уже стало возможным лапароскопическое лечение некоторых повреждений внутренних органов. Вероятно, в будущем лечебная лапароскопия при травме будет использоваться все более часто.

ЛИТЕРАТУРА 1. ATLS instructor manual, Chicago, 1993, American College of Surgeons.

2. Hung S.H., Gunther R.A., Wolfe B.M.: Intraperitoneal carbon dioxide insufflation and cardiopul­ monary functions: laparoscopic cholecystectomy in pigs, Arch Surg 127:928, 1992.

3. Leithton T.A. et al.: Comparative cardiopulmonary effects of helium and carbon dioxide pneumop­ eritoneum, Surg Forum 42:485, 1991.

4. Ott D.E.: Laparoscopic hypothermia, J. Laparoendosc Surg 1:1127, 1991.

5. Ott D.E.: Correction of laparoscopic insufflation hypothermia, J. Laparoendosc Surg 1:183, 1992.

6. Jurkovich G.J. et al.: Hypothermia in trauma victims: an ominous predictor of survival, J. Trauma 27:1019, 1987.

7. Johnston T.D., Chen Y., Reed R.L.: Relative sensitivity of the clotting cascade to hypothermia, Surg Forum 45:1989.

8. Mouritzen C.V., Andersen M.N.: Myocardial temperature gradients and ventricular fibrillation during hypothermia, J. Thorac Cardiovasc Surg 49:937, 1965.

9. Williams M.D., Murr P.C.: Laparoscopic insufflation of the abdomen depresses cardiopulmonary function, Surg Endosc 7:12, 1993.

10. Moffa S., Quinn J.V., Slotman G.J.: The hemodynamic effects of carbon dioxide pneumoperitoneum during mechanicalventilation and positive end-expiratory pressure (PEEP), J. Trauma 32:953, ' '' 190 Глава помощи лапароскопической техники. Однако следует помнить, что повреждения кишки у пациентов с закрытой травмой живота обычно более тяжелые и обширные, чем при колото-резаных ранениях;

кроме того, они нередко сочетаются с повреж­ дениями брыжейки кишки, переломами позвоночника и т. д. Таким образом, постра­ давшим с закрытой травмой живота и повреждением внутренних органов показана лапаротомия и адекватное устранение всех имеющихся повреждений.

Некоторые авторы описывали различные методы остановки кровотечения во время лапароскопии, в частности, введение через троакар гемостатических средств, таких как целлюлозные или коллагеновые губки. В опытах на животных с целью остановки кро­ вотечения из паренхиматозных органов во время лапароскопии применяли введение фиб ринового клея [43].

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ВО ВРЕМЯ ЛАПАРОСКОПИИ Наиболее частым осложнением лапароскопических манипуляций является повреж­ дение кишки. Несмотря на то, что в эру лапароскопической хирургии число таких ос­ ложнений значительно уменьшилось, особенно при использовании открытой методики введения первого троакара, они все еще случаются. Чаще всего во время лапароскопии повреждают стенку тонкой кишки. При наличии хорошего обзора и соответствующих навыков у хирурга такое повреждение можно устранить с помощью лапароскопии, для чего используются различные методы наложения швов. Если ушить дефект кишки с по­ мощью лапароскопической техники не представляется возможным, пациентам показана «открытая» операция.

К более серьезным осложнениям лапароскопии относятся повреждения селезенки, возникающие при манипуляциях на желудке и ободочной кишке в результате натяжения коротких артерий желудка в области ворот селезенки. При этом для ушивания разрыва селезенки или выполнения спленэктомии может потребоваться переход к «открытой» операции, хотя иногда достаточно бывает и лапароскопического введения гемостатичес­ ких средств (как было описано выше). Наиболее опасными осложнениями лапароскопии считаются повреждения крупных сосудов, таких как аорта, подвздошные артерии, нижняя полая вена или подвздошные вены. Такие повреждения можно нанести как иглой Вереша, так и троакаром. В результате повреждения крупных сосудов уже было зарегистрировано несколько смертельных исходов. Обнаружение таких повреждений или хотя бы подозре­ ние на их возникновение является показанием к немедленному переводу лапароскопии в «открытую» операцию, позволяющую адекватно осмотреть и устранить повреждение.

Наиболее частым осложнением лапароскопической холецистэктомии является по­ вреждение внепеченочных желчных протоков (в этой главе они не рассматриваются).

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТОРАКОСКОПИЯ ПРИ ТРАВМЕ Многие методики, используемые во время лапароскопических манипуляций при травмах живота, применимы также при травмах грудной клетки. Торакоскопия позволяет относительно легко обнаружить повреждения и проникающие ранения диафрагмы [44].

Торакоскопия также является высокоэффективным методом для оценки сохраняющихся гематом в плевральной полости, а эндоскопические сшивающие аппараты — степлеры — прекрасно подходят для ушивания ран легкого или для резекции небольших участков Диагностическая и лечебная лапароскопия при травме поврежденного легкого. Одним из премуществ данного метода является то, что у многих пострадавших уже имеется доступ в плевральную полость, появившийся в результате либо колото-резаного ранения груди, либо при установке дренажной трубки (которая обычно бывает большего диаметра, чем торакоскоп).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Значение лапароскопии при травме зависит от пострадавшего, навыков хирурга и тактики, принятой в лечебном учреждении. Однако возможности использования эндо­ скопических методов при травме значительно ниже, чем для проведения плановых опе­ раций. Это обусловлено потенциально опасным состоянием пострадавших и точно не установленной природой повреждений.

У больных с закрытой травмой живота эффективность рутинного применения лапа­ роскопии ограничена. Пациентам в тяжелом состоянии с нестабильными показателями гемодинамики лапароскопия противопоказана.

У пострадавших со стабильными показателями гемодинамики лапароскопия может оказаться весьма эффективной при условии выполнения ее в лечебном учреждении, где она давно практикуется, и при наличии у хирурга достаточных навыков и опыта. Если при лапароскопии будет установлен непроникающий характер ранения, это позволит из­ бежать выполнения напрасной лапаротомии. Обнаружение повреждения левого купола диафрагмы во время лапароскопии позволяет своевременно устранить дефект и избежать развития поздних осложнений. В заключение следует отметить, что в настоящее время уже стало возможным лапароскопическое лечение некоторых повреждений внутренних органов. Вероятно, в будущем лечебная лапароскопия при травме будет использоваться все более часто.

ЛИТЕРАТУРА 1. ATLS instructor manual, Chicago, 1993, American College of Surgeons.

2. Hung S.H., Gunther R.A., Wolfe B.M.: Intraperitoneal carbon dioxide insufflation and cardiopul­ monary functions: laparoscopic cholecystectomy in pigs, Arch Surg 127:928, 1992.

3. Leithton T.A. et al.: Comparative cardiopulmonary effects of helium and carbon dioxide pneumop­ eritoneum, Surg Forum 42:485, 1991.

4. Ott D.E.: Laparoscopic hypothermia, J. Laparoendosc Surg 1:1127, 1991.

5. Ott D.E.: Correction of laparoscopic insufflation hypothermia, J. Laparoendosc Surg 1:183, 1992.

6. Jurkovich G.J. et al.: Hypothermia in trauma victims: an ominous predictor of survival, J. Trauma 27:1019, 1987.

7. Johnston T.D., Chen Y., Reed R.L.: Relative sensitivity of the clotting cascade to hypothermia, Surg Forum 45:1989.

8. Mouritzen C.V., Andersen M.N.: Myocardial temperature gradients and ventricular fibrillation during hypothermia, J. Thorac Cardiovasc Surg 49:937, 1965.

9. Williams M.D., Murr P.C.: Laparoscopic insufflation of the abdomen depresses cardiopulmonary function, Surg Endosc 7:12, 1993.

10. Moffa S., Quinn J.V., Slotman G.J.: The hemodynamic effects of carbon dioxide pneumoperitoneum during mechanicalventilation and positive end-expiratory pressure (PEEP), J. Trauma 32:953, (abstract).

т 11. Moten М., et al.: Cardiovascular effects and acid-base and blood gas changes during laparoscopy, Am J. Obstet Gynecol 115:1002, 1973.

12. Kelman G.R. et al.: Cardiac output and arterial blood gas tensions during laparoscopy, Br. J. Anaesth 44:1155, 1972.

13. Ivatury R.R. et al.: Laparoscopy in the evaluation of the intrathoracic abdomen after penetrating injury, J. Trauma 33:101, 1992.

14. Gazzaniga А.В., Stanton W.W., Bartlett R.H.: Laparoscopy in the diagnosis of blunt and penetrating injuries to the abdomen, Am J. Surg 131:315, 1976.

15. Camevale N., Baron N., Delany H.M.: Peritoneoscopy as an aid in the diagnosis of abdominal trauma:

a preliminary report, J. Trauma 17:634, 1977.

16. Sosa J.L. et al.: Laparoscopic evaluation of tangential abdominal gunshot wounds, Arch Surg 127:109, 1992.

17. Fabian T.C. et al.: A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma, Ann Surg 217:557.

1993.

18. Salvino C.K. et al.: The role of diagnostic laparoscopy in trauma patients: a preliminary assessment.

J. Trauma 33:162, 1992.

19. Sackier J.M.: Laparoscopy for trauma. SAGES post-graduate course syllabus, April 1992.

20. Livingston D.H. et al.: The role of laparoscopy in abdominal trauma, J. Trauma 33:471, 1992.

21. Smith R.S. et al.: Laparoscopic evaluation of abdominal trauma: preliminary report, Contemp Surg 42:13, 1993.

22. Ivatury R.R., Simon R.J., Stahl W.M.: A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma, J. Trauma 33:155, 1992.

23. Root H.D. et al.: Diagnostic peritoneal lavage, Surgery 57:633, 1965.

24. Fischer R.P. et al.: Diagnostic peritoneal lavage: fourteen years and 2586 patients later, Am J. Surg 136:701, 1978.

25. Federle M.P. et al.: Computed tomography in blunt abdominal trauma, Arch Surg 117:645, 1982.

26. Tiling T. et al.: Ultrasound in blunt abdominal trauma — 10 years experience from a prospective trial (abstract), J. Trauma 29:1300, 1989.

27. Berci G. et al.: Emergency minilaparoscopy in abdominal trauma, Am J. Surg 146:261, 1983.

28. Berci G.: Elective and emergent laparoscopy, World J. Surg 17:8, 1993.

29. Cuschieri A. et al.: Diagnosis of significant abdominal trauma after road accidents: preliminary results of a multicentre clinical trial comparing minilaparoscopy with peritoneal lavage, Ann R. Coll Surg ng/70:153, 1988.

30. Sackier J.M.: Laparoscopy in the emergency setting, World J. Surg 16:1083, 1992.

31. Townsend M.C. et al.: Diagnostic laparoscopy as an adjunct to selective conservative management of solid organ injuries following blunt abdominal trauma, J. Trauma 33:954, 1992 (abstract).

32. Peterson Sr., Sheldon G.F.: Morbidity of a negative finding at laparotomy in abdominal trauma, Surg Gynecol Obstet 148:23, 1979.

33. Zubowski R. et al.: Selective conservatism in abdominal stab wounds: the efficacy of serial physical examination, J. Trauma 28:1665, 1988.

34. Robin A.P. et al.: Selective management of anterior abdominal stab wounds, J. Trauma 29:1684, 1989.

35. Shorr R.M. et al.: Selective management of abdominal stab wounds, Arch Surg 123:1141, 1988.

36. Stylianos S., King T.C: Recognition of occult diaphragm injuries by celiotomy for left chest stab wounds, J. Trauma 29:1732, 1989 (abstract).

37. Frantzides C.T. et al.: Laparoscopic closure of gastric stab wounds: a case report, Surg Laparosc Endosc 3:63, 1993.

38. Frantzides СТ., Carlson M.A.: Laparoscopic repair of a penetrating injury to the diaphragm: a case report, J. Laparoendosc Surg 4:153, 1994.

Диагностическая и лечебная лапароскопия при травме 39. Howell G.P.. Ryan J.M., Morgans В.Т.: Assessment of the use of disposable skin staplers in bowel anastomoses to reduce laparotomy time in penetrating ballistic injury to the abdomen. Ann R. Coll Surg Engl 73:87,1991.

40. Dawson D.L.: Use of skin staplers in experimental gastrointestinal tract injuries, J. Trauma 32:204, 1992.

41. Macho J.R., Schecter W.P.: Cardiac stapling in the management of penetrating injuries of the heart:

rapid control of hemorrhage and decreased of hemorrhage and decreased risk of personal contami­ nation, J. Trauma 34:711, 1993.

42. Soper N.J. et al.: Laparoscopic small bowel resection and anastomosis, Surg Laparosc Enclose 3:6, 1993.

43. Ishitani M.B. et al.: Laparoscopically applied fibrin glue in experimental liver trauma, J. Pediatr Surg 24:867, 1989.

44. Ochsner M.G. et al.: Prospective evaluation of thoracoscopy for diagnosing injury in penetrating thoracoabdominal trauma: a preliminary report, J. Trauma 34:704, 1993.

7 Зак. Лапароскопическая диагностика, определение стадии и лечение рака органов брюшной полости Микаэль Демур (Michael J. Demeure) СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Лапароскопические операции при раке Лапароскопическая резекция ободочной кишки органов малого таза при раке Лапароскопическая оценка состояния печени Паллиативные операции у пациентов Определение стадии лимфом с онкологическими заболеваниями Роль лапароскопии в диагностике рака Заключение поджелудочной железы Впервые сообщение о выполнении перитонеоскопии (лапароскопии) опубликовал Келлинг (Kelling G.) [1] в 1902 г. Однако оно оставалось практически незамеченным до тех пор, пока в 1937 г. Руддок (Ruddock J.С.) [2] не опубликовал свою работу, в которой он обобщил результаты более чем 500 выполненных им лапароскопии. Однако до недав­ него времени лапароскопические манипуляции в общей хирургии оказались почти забы­ тыми. Наши коллеги-гинекологи, напротив, продолжали использовать лапароскопию для диагностики и лечения различных заболеваний, доказывая, что при правильном подходе лапароскопия является безопасной и эффективной. Несмотря на то, что лапароскопичес­ кая хирургия существует уже довольно давно, но совершенствование видеотехники, бы­ строе появление новых инструментов и рост заинтересованности больных в таких опе­ рациях привели к тому, что многие хирурги как бы заново открыли для себя этот метод.

Как было отмечено в предыдущих главах, лапароскопическая холецистэктомия сейчас является наиболее предпочтительным способом удаления желчного пузыря у большин­ ства пациентов. По мере роста мастерства, увеличения опыта и укрепления веры хирургов в лапароскопию расширялся спектр заболеваний, которые хирурги лечат при помощи малоинвазивной техники. В настоящее время уже выполняется лапароскопическая фун допликация, селективная проксимальная (париетально-клеточная) ваготомия, аппендэк томия и резекция толстой кишки. Учитывая преимущества малоинвазивной хирургии, врачи-онкологи должны стремиться использовать лапароскопические вмешательства для диагностики и лечения пациентов с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости. В этой главе описано развитие и сегодняшнее состояние лапароскопических вмешательств в онкологии, причем авторы вполне уверены в том, что с течением времени границы лапароскопической хирургии значительно расширятся.

7* 196 Глава ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА К основным преимуществам лапароскопической хирургии относятся маленькие раз­ резы и отсутствие сколь-нибудь значительных болей в послеоперационном периоде, что значительно уменьшает время выздоровления. Энтузиасты малоинвазивной хирургии считают, что результатов, полученных при выполнении лапароскопической холецистэк томии, можно достичь также и у пациентов, которым показаны другие оперативные вме­ шательства. Потенциальной областью применения новых лапароскопических методик яв­ ляется диагностика и лечение больных с различными опухолями органов брюшной по­ лости и малого таза. Не всегда достаточно высокая чувствительность и точность наиболее часто используемых в клинической практике неинвазивных методов определения стадии рака, например, компьютерной томографии, заставила врачей начать поиск новых мето­ дов диагностики. Злокачественные новообразования органов малого таза (например, рак шейки матки и предстательной железы), как правило, метастазируют лимфатическим путем. Тактика лечения и прогноз у таких пациентов зависят от точности оценки степени вовлеченности в опухолевый процесс лимфатических узлов. Техника выполнения лапа­ роскопической тазовой лимфаденэктомии была описана на примере пациентов с раком предстательной железы [3-5]. При отсутствии метастазов в лимфатические узлы можно использовать такие методы лечения как радикальная простатэктомия или лучевая терапия.

Если же, напротив, в лимфатических узлах обнаруживаются метастазы рака, эффектив­ ность хирургического лечения считается спорной. Аналогичный подход к определению тактики лечения можно применять и у женщин с раком шейки матки. Недавно было опубликовано сообщение о выполнении лапароскопической радикальной гистерэктомии с парааортальной и тазовой лимфаденэктомией у больной раком шейки матки [6]. В нашем институте лапароскопия используется для контроля при установке чреспромеж ностных интерстициальных игл для проведения лучевой терапии.

Лапароскопия позволяет также определять стадию рака яичников. В одном иссле­ довании 30 пациенткам с раком яичников в течение месяца после выполнения диагнос­ тической лапаротомии была выполнена лапароскопия [7]. У шести женщин из семи, про­ цесс у которых ранее считался локализованным в пределах таза, были обнаружены ме­ тастазы в диафрагму, органы брюшной полости, сальник или брюшину, что свидетельствовало уже о более запущенной опухоли. У двух пациенток из трех, которым ставили диагноз метастатического поражения печени, был обнаружен только фиброз или не было выявлено никаких объемных образований;

это также привело к переосмыслению диагноза и уменьшению стадии опухоли. Некоторые исследователи считают, что прово­ дить ревизию печени и диафрагмы через нижнесрединный разрез достаточно сложно и настаивают, что это обстоятельство может в определенной степени служить причиной обескураживающих результатов, когда через пять лет более чем у 50% пациенток были обнаружены либо рецидив опухоли, либо отдаленные метастазы после казавшегося ра­ дикальным местного лечения;

выявление метастазов в печень и диафрагму особенно важно у тех больных, которым планируется облучение таза или всей брюшной полости с экранированием печени.

При повторных плановых лапаротомиях (так называемых second-look), выполненных после завершения курса лечения у пациенток с I и II стадией рака яичников, резидуальные опухоли были выявлены в 50-75% случаев, хотя клинические симптомы заболевания при этом отсутствовали [8-Ю]. В настоящее время изучается возможность выполнения по­ вторного осмотра брюшной полости при помощи лапароскопии. При этом в первую оче­ редь необходимо осматривать места наиболее частого и наиболее вероятного рецидиви Лапароскопическая диагностика рования и метастазирования опухолей — органы малого таза, печень, сальник и брюшину.

Во время лапароскопии можно выполнить биопсию тканей в подозрительных участках и взять смывы и отпечатки для цитологического исследования. Если при повторном ла­ пароскопическом исследовании рецидива и метастазов опухоли не обнаруживается, это служит достаточным обоснованием для прерывания или изменения курса лечения. Мест­ ные рецидивы или отдаленные метастазы опухолей при повторной лапароскопии могут выявляться у 40% пациенток, которые в дальнейшем могут быть избавлены от выполне­ ния диагностической лапаротомии.

Другой областью применения лапароскопии при опухолях мочеполовой системы является лапароскопическая нефрэктомия [11]. Выполнение лапароскопической нефрэк томии стало возможным при появлении сосудистых эндостеплеров и инструментов из­ мельчения тканей (морселляторов), которые можно провести через троакар диаметром 10 мм в специальный защитный мешочек-контейнер [12]. Лапароскопическая нефрэк­ томия особенно подходит для пациентов с доброкачественными заболеваниями почек.

Сомнения, касающиеся применения этой методики у пациентов с раком почки, обуслов­ лены тем, что почка при этом измельчается, а надпочечники не удаляются, и, следова­ тельно, гистолог не может точно оценить глубину распространения опухоли. Теорети­ чески также возможно обсеменение опухолевыми клетками тканей, через которые про­ водились троакары. Поэтому в настоящее время считается, что лапароскопическая нефрэктомия должна выполняться у пациентов с раковыми опухолями небольшого раз­ мера на ранних стадиях или у сильно ослабленных пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. Информации об отдаленных результатах после лапароскопической нефрэк томии (как и о результатах большинства других лапароскопических операций) пока еще очень мало.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ Очаги поражения, обнаруживаемые в печени при помощи неинвазивных визуализи­ рующих методов диагностики, можно непосредственно увидеть во время лапароскопии и выполнить их биопсию под контролем зрения. При первичных и метастатических опу­ холях печени этот метод обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем «слепая» биопсия [13]. Во время лапароскопии недоступными для осмотра и биопсии оказываются примерно 10% метастазов в печень, в то время как используя «слепой» метод, не удается выполнить биопсию до 42% метастатических поражений [14]. Точность выявления метастатического поражения печени может быть повышена при использовании недавно разработанных лапароскопических ультразвуковых датчиков. Ультразвуковое сканирование также помогает дифференцировать гемангиомы и плотные новоообразова ния печени [15]. Компьютерная томография также обладает очень высокой чувствитель­ ностью при диагностике метастатического поражения печени [16]. Однако биопсия ме­ тастазов во время лапароскопии имеет большое преимущество перед пункционной био­ псией печени, выполняемой под контролем компьютерной томографии, поскольку во время лапароскопии можно оценить состояние всей поверхности печени и выявить очаги маленького размера, которые можно не увидеть при компьютерной томографии. На рис. 11.1 представлена лапароскопическая картина, полученная при осмотре пациентки в возрасте 61 года с опухолью желчных протоков Клацкина (Klatskin). На компьютерных томограммах этой пациентки явных признаков метастатического поражения печени не выявлено, в то время как во время лапароскопии в печени были обнаружены множест­ венные мелкие опухолевые очаги и выполнена биопсия одного из них для подтверждения диагноза метастатической аденокарциномы. До выполнения лапароскопии пациентке 198. Глава Рис. 11.1. На компьютерных томограммах этой пациентки с опухолью желчных протоков Клацкина явные признаки метастатического поражения печени отсутствуют, в то время как во время лапароскопии были обнаружены множественные мелкие опухолевые очаги и выполнена биопсия одного из них для подтверждения диагноза метастатической аденокарциномы чреспеченочно были установлены стенты, что позволило проводить ей комбинированное паллиативное лечение, включающее химиотерапию и лучевую терапию (как внешнюю, так и внутрипросветную). При этом начало лечения не пришлось откладывать, как это обычно бывает после лапаротомии (когда приходится ждать, пока заживут кожные раны), поскольку стадию опухоли определили во время лапароскопии. Кроме того, следует от­ метить, что помимо осмотра печени можно оценить состояние остальных органов и тка­ ней брюшной полости с целью обнаружения признаков распространения опухолевого процесса (например, канцероматоз брюшины), что может быть противопоказанием для выполнения радикального хирургического лечения. Противники лапароскопии ссылают­ ся на стоимость лапароскопического исследования, подчеркивая тот факт, что биопсию подозрительных участков под контролем ультразвука или компьютерной томографии можно выполнять под местной анестезией в отделении лучевой диагностики, в то время как диагностическую лапароскопию обычно выполняют под наркозом (хотя ее можно выполнить также под местной анестезией с использованием седативных препаратов). В некоторых случаях чрескожная биопсия мелких очагов поражения печени, выполняемая под контролем компьютерной томографии, может оказаться неэффективной, поскольку не всегда удается получить необходимую для исследования ткань (как это было у паци­ ента, чьи данные представлены на рис. 11.2). У этого 29-летнего мужчины с миелоидным лейкозом и милиарными поражениями печени подозревали грибковый сепсис. Множе­ ственная биопсия, выполняемая под контролем неинвазивных визуализирующих методов, не позволила получить материал, необходимый для постановки правильного диагноза.

Пациенту была выполнена диагностическая лапароскопия и биопсия, результаты которой подтвердили опухолевую природу поражений печени.

Лапароскопическая диагностика Рис. 11.2. У этого 29-летнего мужчины с миелопдным лейкозом и мшшарными поражениями печени было подозрение на грибковый сепсис. Результаты лапароскопической биопсии позволили подтвердить диагноз опухоли и исключить грибковое поражение печени X Глава Технические вопросы, связанные с безопасностью выполнения биопсии, например, такие как остановка кровотечения из места взятия биопсийного материала, также в на­ стоящее время широко обсуждаются. Примерно в 0,2% случаев после чрескожной био­ псии печени возникает выраженное кровотечение [17]. Во время лапароскопии тщатель­ ный осмотр и электрокоагуляция кровоточащих мест может уменьшить (или даже прак­ тически полностью устранить) риск развития этого осложнения. На рис. 11.3 изображены инструменты, необходимые для выполнения лапароскопической биопсии. В настоящее время в распоряжении эндоскопистов имеются различные биопсийные щипцы и иглы большого диаметра с мандреном, которые можно провести либо чрескожно, либо через специальный порт для инструментов.

Рис. 11.3. Инструменты для выполнения лапароскопической биопсии. Биопсийные щипцы или иглу большого диаметра с мандреном можно провести либо чрескожно, либо через специальный порт для инструментов ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ЛИМФОМ Неходжкинские лимфомы относятся к наиболее частым опухолям лимфатической системы у взрослых людей. У 20-40% таких пациентов имеется поражение внутрибрюш ных лимфатических узлов, или обнаруживаются внутрибрюшные опухолевые новообра­ зования, не связанные с лимфатическими узлами [18]. При отсутствии у пациентов по­ ражения периферических лимфатических узлов следует выполнить биопсию опухоли, Лапароскопическая диагностика расположенной в брюшной полости. Однако чрескожная пункционная биопсия тонкой иглой, выполняемая под контролем рентгенологических методов, далеко не всегда по­ зволяет получить образцы ткани, необходимые для определения подтипа опухоли и так­ тики лечения. В таких случаях оптимальным методом диагностики является лапароско­ пия, при которой возможно выполнение биопсии подозрительных тканей [19]. Для оп­ ределения стадии болезни Ходжкина в дополнение к исследованию парааортальных лимфатических узлов необходимы лапароскопическая биопсия печени и спленэктомия (или пункционная биопсия селезенки). Хотя лапароскопическая спленэктомия — срав­ нительно новый метод, однако имеется сообщение об успешном ее выполнении у двух пациентов с заболеваниями крови [20]. Это свидетельствует о возможности определения стадии болезни Ходжкина при помощи лапароскопической техники.

РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Развитие новых методов диагностики и паллиативного лечения рака поджелудочной железы заставляет провести переоценку традиционного подхода, заключающегося в вы­ полнении диагностической лапаротомии у пациентов с объемными новообразованиями поджелудочной железы, подозрительными на рак, для выполнения резекции железы, на­ ложения обходных анастомозов или биопсии опухоли. Возможность выполнения биопсии объемных новообразований поджелудочной железы под контролем неинвазивных визу­ ализирующих лучевых методов, проведения цитологического исследования биоптатов и выявления отдаленных метастазов при помощи компьютерной томографии очень важна, так как эти методы позволяют установить неоперабельный характер опухоли и избавить больного от напрасной операции [21,22]. То же самое можно сказать и про лапароскопию.

Только у 10-20% пациентов с раком головки поджелудочной железы возможно выпол­ нение радикальной операции [23, 24];

у остальных, к сожалению, возможно только пал­ лиативное вмешательство. Очень редко возможно выполнение резекции поджелудочной железы при опухолях тела и хвоста, сопровождающихся какими-либо клиническими про­ явлениями. Примерно у 30% таких пациентов обнаруживается местно неоперабельная опухоль без признаков наличия отдаленных метастазов.

Определение стадии опухоли перед операцией в настоящее время становится еще более важным, так как новые комбинированные методы лечения рака поджелудочной железы позволяют повысить эффективность лечения или увеличить продолжительность жизни пациентов. Панкреатодуоденальная резекция с последующим проведением внеш­ ней рентгенотерапии и лечением 5-фторурацилом повышает частоту 2-летней выживае­ мости пациентов с 18% до 43% (р < 0,05). Также было показано, что рентгенотерапия в сочетании с терапией 5-фторурацилом увеличивает выживаемость пациентов с неопера­ бельным раком поджелудочной железы [26]. Эти и другие аналогичные данные позволили членам Восточной Объединенной Группы Онкологов рассматривать дооперационную рентгенотерапию и химиотерапию в качестве методов, повышающих процент операбель­ ных опухолей у пациентов с раком поджелудочной железы, не имеющих отдаленных метастазов. Отсутствие отдаленных метастазов является необходимым условием для про­ ведения предоперационной химио- и рентгенотерапии у пациентов с раком поджелудоч­ ной железы. В настоящее время у пациентов с диагнозом локализованного потенциально операбельного рака поджелудочной железы, поставленным на основании результатов рентгенологических исследований, сохраняется значительный риск наличия отдаленных метастазов, что делает выполнение панкреатодуоденальной резекции бесполезным. Диа­ гностическая лапароскопия, выполненная перед планируемой операцией, позволила ус 202 Глава тановить, что у 40% пациентов, у которых по данным компьютерной томографии и ан­ гиографии опухоль была локализованной, имелись мелкие отдаленные метастазы [27].

Компьютерная томография, ангиография и лапароскопия дополняют друг друга в кли­ ническом обследовании пациентов с раком поджелудочной железы. Если результаты всех трех исследований указывают на отсутствие отдаленных метастазов, то эффективность оперативного лечения пациентов с раком головки поджелудочной железы достигает 78% [28]. Поэтому лапароскопическое определение стадии опухоли до начала лечения будет, вероятно, все чаще использоваться в будущем [29].

Если пациенту планируется одномоментная операция — традиционная панкреато дуоденальная резекция без предшествующей рентгенотерапии или химиотерапии — вы­ полнение лапароскопии, тем не менее, остается целесообразным для исключения не вы­ явленных неинвазивными методами диагностики метастазов в печень или брюшину. Во время лапароскопии можно также осмотреть печеночно-двенадцатиперстную связку для выявления увеличенных лимфатических узлов, расположенных вдоль общего желчного протока, и выполнить биопсию любого подозрительного образования. Если у пациента отсутствует стеноз выходного отдела желудка, а в желчных протоках с паллиативной целью с помощью эндоскопической техники установлен стент, то при обнаружении от­ даленных метастазов диагностическая лапаротомия не выполняется. Эндоскопическое установление в желчные протоки стентов для разрешения механической желтухи является хорошим паллиативным методом лечения, а также позволяет восстановить проходимость желчных протоков на время проведения предоперационной рентгенотерапии и химиоте­ рапии [30-32]. Одной из паллиативных операций у пациентов с запущенным раком под­ желудочной железы является лапароскопическая гастроеюностомия [33]. При необходи­ мости во время лапароскопии можно выполнить мобилизацию желудка и тощей кишки, достаточную для наложения гастроеюноанастомоза через небольшой поперечный разрез в верхнем отделе живота. Если во время диагностической лапароскопии отдаленные ме­ тастазы не выявляются, то эффективность радикального оперативного лечения будет выше [28].

Если пациенту планируется проведение предоперационной радиотерапии и хими­ отерапии (что принято в некоторых центрах и является предметом исследования HP-D289, проводимого Восточной Объединенной Группой Онкологов), прежде всего необходимо выполнить лапароскопию, которая позволяет эндоскописту определить ста­ дию опухоли. При введении лапароскопа в сальниковую сумку через большой сальник возможно непосредственно осмотреть переднюю поверхность поджелудочной железы.

При необходимости гистологического исследования при этом можно выполнить пунк ционную биопсию опухоли тонкой иглой (рис. 11.4) [34]. Также можно на ткани в об­ ласти границ опухоли наложить металлические скобки для того, чтобы более точно направлять поток рентгеновских лучей при рентгенотерапии. Цитологическое исследо­ вание смывов и отпечатков с брюшины может повысить чувствительность лапароско­ пической диагностики при определении операбельности опухоли. С целью получения смывов для проведения цитологического исследования в брюшную полость на 5 минут вводят 100-300 мл физиологического раствора. В одном исследовании было показано, что у 12 из 40 пациентов с потенциально операбельным (по данным компьютерной томографии) раком поджелудочной железы цитологическое исследование смывов с брю­ шины выявило наличие на ней раковых клеток, и лишь у 1 из этих пациентов опухоль оказалась действительно операбельной [35]. Диагностика и определение стадии опухоли также проводятся на основании биопсии и результатов гистологического исследования биоптатов увеличенных лимфатических узлов, расположенных вдоль общего желчного протока (рис. 11.5).

Лапароскопическая диагностика Рис. 11.4. При необходимости гистологического исследования возможно осуществить непосредственный осмотр передней поверхности поджелудочной железы и выполнить пункционную биопсию опухоли тонкой иглой У пациентов с неоперабельным раком поджелудочной железы желательно избегать выполнения ненужных лапаротомий. Ожидаемая продолжительность жизни у таких па­ циентов очень мала, а качество жизни ухудшается по мере прогрессирования опухолевого процесса. Поэтому они не должны тратить время еще и на выздоровление после лапа­ ротомий. Лапароскопия, если она позволяет установить неоперабельность опухоли, имеет перед лапаротомией ряд преимуществ, к которым относятся маленький разрез, практи­ чески отсутствие болей в послеоперационном периоде, более короткий период госпита­ лизации и более быстрое возвращение к нормальной активной жизни.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПРИ РАКЕ Хорошие результаты лапароскопической холецистэктомии позволили хирургам сде­ лать вывод о том, что и другие операции на органах брюшной полости можно успешно выполнять с помощью лапароскопической техники. Естественное распространение раз­ личных лапароскопических методик привело к появлению и усовершенствованию лапа­ роскопической резекции толстой кишки [36]. Уже имеется опыт выполнения как право­ сторонней, так и левосторонней лапароскопической гемиколэктомии. К преимуществам лапароскопической резекции толстой кишки относятся более раннее восстановление пе­ ристальтики кишки и начало отхождения газов, быстрое возобновление энтерального питания и сокращение периода пребывания пациентов в стационаре. Из других потен­ циальных преимуществ лапароскопических вмешательств следует отметить снижение по­ требности в обезболивающих препаратах в послеоперационном периоде и более быстрое 204 Глава Рис. 11.5. Диагностика и определение стадии рака поджелудочной железы возможны также при помощи биопсии увеличенных лимфатических узлов, расположенных в области ворот печени восстановление трудоспособности. Спорными вопросами, на которые еще предстоит дать ответы, остаются частота развития осложнений после операции и объем лимфаденэкто мии. Проспективных исследований, в которых проводилось бы сравнение результатов лапароскопической и традиционной «открытой» резекции толстой кишки, пока еще в литературе опубликовано не было;

пройдет еще немало времени прежде, чем лапароско­ пические операции при раке толстой кишки будут признаны целесообразными или даже предпочтительными методами лечения. Совершенствование методики внутрибрюшного наложения межкишечных анастомозов при помощи специальных аппаратов-степлеров будет способствовать распространению лапароскопической хирургии толстой кишки.

Скептики спорят с этим, утверждая, что подобные хирургические вмешательства все равно требуют рассечения передней брюшной стенки, и что роль лапароскопии при этом фактически является вспомогательной. Поэтому лапароскопическая резекция сигмовид­ ной кишки с формированием низкого анастомоза при помощи трансректального степлера кажется операцией, которую удобнее всего выполнять с помощью лапароскопической техники. Поскольку во время лапароскопической резекции толстой кишки пальпация кишки с целью определения локализации и распространения опухоли невозможна, то при таких операциях используются эндоскопические визуализирующие методы диагнос­ тики (в частности, эндоскопическое ультразвуковое сканирование) или диафаноскопия.

Для определения стадии опухоли лапароскопическая резекция толстой кишки всегда должна сопровождаться лимфаденэктомией. Гистологическое исследование лимфатичес­ ких узлов позволяет получить важную информацию о распространении опухолевого про­ цесса и решить вопрос о необходимости проведения пациенту дополнительной химио­ терапии. У пациентов с поражением лимфатических узлов и отсутствием отдаленных Лапароскопическая диагностика метастазов (например, в печень) эффективным оказывается применение левамизола и 5-фторурацила [37]. В литературе имеется сообщение, что во время лапароскопической резекции толстой кишки возможно удаление 8-35 лимфатических узлов [36] (то есть такого же количества, что и во время традиционных открытых операций). В нашем ин­ ституте было проведено исследование, сравнивающее результаты 14 лапароскопических резекций толстой кишки с результатами после «открытых» операций, которые были вы­ полнены у пациентов с раком толстой кишки;

при этом было показано, что число лим­ фатических узлов, удаленных во время этих операций, одинаково [38]. Конечно, коли­ чество исследованных лимфатических узлов зависит от усилий, прилагаемых к этому патологоанатомом;

необходимы дальнейшие проспективные исследования, которые по­ зволили бы сравнить точность определения стадии рака, тактику послеоперационного лечения и, в конечном счете, выживаемость пациентов с раком толстой кишки после лапароскопических и открытых операций.

Достаточно сложную проблему представляют пациенты, которые перенесли резек­ цию толстой кишки по поводу рака, и у которых в настоящее время повышен уровень карциноэмбрионального антигена (СЕА) в сыворотке крови при отсутствии явных при­ знаков рецидива заболевания. Традиционно таким пациентам была показана диагности­ ческая лапаротомия, так как обнаружение и удаление метастазов опухоли может повысить выживаемость. В литературе имеется сообщение о проведении в предоперационном пе­ риоде целого ряда исследований, включая колоноскопию, ангиографию печени, рентге­ нографию грудной клетки, радиоизотопное сканирование костей и компьютерную томо­ графию органов живота;

при этом у 44% пациентов с повышенным уровнем карцино­ эмбрионального антигена в сыворотке крови все эти исследования не смогли выявить признаков неоперабельное™ рецидивной опухоли [39]. В той же самой работе отмечается, что при помощи компьютерной томографии, выполненной изолированно, примерно у половины пациентов не удалось обнаружить рецидива опухоли. В связи с этим ограни­ ченная чувствительность компьютерной томографии заставила исследователей начать поиск более чувствительных методов диагностики, чем и объясняется большой интерес врачей к магнитно-резонансной томографии и радиоиммунным исследованиям [40]. Во время диагностической лапаротомии никакой патологии не было обнаружено лишь у небольшого числа пациентов, в то время как неоперабельные опухоли были выявлены у 45-48% обследованных [41,42]. У многих пациентов, у которых по данным компьютерной томографии имелись изолированные метастазы в печень, диагностическая лапароскопия выявила множественные метастатические узлы в печени или в других органах брюшной полости. Несмотря на предшествующую лапаротомию, пациентам часто можно осуще­ ствить лапароскопию (т. е. менее инвазивное вмешательство), изменив лишь места вве­ дения троакаров и выполнив рассечение спаек. В ближайшее время в распоряжении вра­ чей появятся лапароскопические ультразвуковые датчики, способные предоставить до­ полнительную и очень точную информацию о состоянии печени. В будущем появится также еще один метод диагностики, основанный на совмещении радиоиммунного анализа и лапароскопически. Для этой цели разрабатывается специальный лапароскопический датчик. Это позволит избавить пациентов с запущенным и неоперабельным раком от напрасной лапаротомии. Выполнение диагностической лапаротомии пациентам, у кото­ рых при лапароскопии не обнаружено патологических изменений, будет оправданным до тех пор, пока достоверность результатов (истинные отрицательные результаты) лапа­ роскопии не будет окончательно доказана.

206 Глава ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В онкологии не все операции являются радикальными, так же как и не все из них можно выполнить с помощью лапароскопической техники. У пациентов с диссеминиро ванным раком органов брюшной полости нередко возникают различные осложнения ос­ новного заболевания. При этом лапароскопические операции, характеризующиеся не­ большим временем пребывания пациентов в стационаре и быстрым возвращением их к обычной физической активности, особенно ценны для больных с ожидаемой очень ко­ роткой продолжительностью жизни. Перечень оперативных вмешательств, которые можно выполнять с помощью лапароскопической техники, быстро увеличивается и вклю­ чает в настоящее время ряд паллиативных и так называемых вспомогательных (поддер­ живающих) операций.

Чисто вспомогательной операцией является наложение питательной гастро- или еюностомы. Прежде чем для наложения гастростомы стали широко использоваться эн­ доскопы, эта операция требовала выполнения лапаротомии. Несмотря на то, что в целом эндоскопические вмешательства считаются безопасными, чрескожная эндоскопическая гастростомия может сопровождаться развитием тяжелых осложнений, таких как смеще­ ние гастростомической трубки, образование желудочно-ободочного свища и обширный некроз кожи [43]. К преимуществам хирургического наложения гастростомы относятся безопасность и правильность установления гастростомической трубки, не сопровождаю­ щаяся повреждением других внутренних органов и сосудов желудка. Первоначально ла­ пароскопию использовали для облегчения установки гастростомических трубок во время выполнения чрескожной эндоскопической гастростомии. Новая методика наложения га­ стростомы заключается в том, что операция выполняется лапароскопически, без приме­ нения гастроскопа. Опыт наложения лапароскопической гастростомы пока ограничен, однако операция кажется вполне безопасной и относительно простой для профессионала [44, 45]. Лапароскопическая методика может оказаться особенно полезной для пациентов с ожирением, выполнение «открытой» операции у которых вызывает определенные за­ труднения, а чрескожной эндоскопической гастростомии прак-ччески неосуществимо из за невозможности адекватной трансиллюминации передней брюшной стенки.

Чрескожную эндоскопическую еюностомию необходимо оценивать достаточно кри­ тически [46]. В группе из 20 пациентов, которым была выполнена такая операция, ос­ ложнения, непосредственно связанные с установкой трубки (такие как закупорка трубки, подтекание кишечного содержимого в брюшную полость, неправильное положение, раз­ рывы и перегибы трубки), имели место у 70% оперированных;

уровень смертности в этой группе (во всех случаях причиной смерти являлась аспирация) составлял 50% [47].

Некоторые хирурги с целью предотвращения развития аспирации рекомендуют при на­ ложении гастро- или еюностомы выполнять фундопликацию по Ниссену;

в настоящее время такие операции могут быть выполнены лапароскопически [48] с использованием техники интракорпорального наложения швов или скобок.

Совершенствование сшивающих аппаратов-степлеров ускорит разработку техники методов выполнения и других паллиативных операций, таких как наложение внутренних обходных анастомозов — энтероэнтероанастомоза или холецистоеюноанастомоза — при закупорке кишки или желчных путей.

Лапароскопическая диагностика ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лапароскопическая хирургия — быстро совершенствующаяся отрасль хирургии, об­ ладающая многими преимуществами, далеко не последними из которых являются не­ большое время пребывания пациентов в стационаре и быстрое выздоровление. Выпол­ нение лапароскопических вмешательств (так же как и всех операций) в значительной степени зависит от мастерства и самоотверженности оперирующего хирурга. Врачи, стре­ мящиеся использовать последние достижения и новые инструменты, открывают в этой области хирургии все новые и новые горизонты. Применение лапароскопа предоставляет возможности для улучшения лечения пациентов со злокачественными новообразования­ ми. Пациенты только выигрывают, если необходимая информация, касающаяся диагнос­ тики и определения стадии опухоли, может быть безопасно получена во время лапаро­ скопии, а также, если у них возможно выполнение лапароскопических операций (а не широкой лапаротомии). Неоправданное применение лапароскопии является достаточно опасным и приводит к тому, что лечение^ пациентов становится неэффективным или не­ своевременным. Большая часть этой главы основана на ранее опубликованных сообще­ ниях, которые свидетельствуют о возможности применения некоторых лапароскопичес­ ких методик у пациентов с онкологическими заболеваниями. Лапароскопия еще только развивается, поэтому для определения истинной роли многих перспективных лапароско­ пических методик в диагностике и лечении раковых заболеваний необходимо проведение тщательных клинических испытаний, включая разнообразные проспективные исследова­ ния.

ЛИТЕРАТУРА 1. Kelling G.: Ueber oesophagoskopie. gastroskopie and kilioskipe, Muenchener Medizinische Wochen schrift 49:21, 1902.

2. Ruddock J.C.: Peritoneoscopy, Surg Gynecol Obstet 65:623, 1937.

3. Schuessler W.W. et al.: Transperitoneal endosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer, J. Urol 145:988, 1991.

4. Griffith D.P. et al.: Laparoscopic lymphadenectomy for prostatic adenocarcinoma, Urol Clin North Am 19:407, 1992.

5. Tierney J.P. et al.: Laparoscopic pelvic lymph node dissection, IV. Va Med J. 87:151. 1991.

6. Nezhat C.R. et al.: Laparoscopic radical hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection.

Am J. Obstet gynecol 166:864, 1992.

7. Rosenoff S.H. et al.: Peritoneoscopy: a valuable staging tool in ovarian carcinoma, Ann Intern Med 83:37, 1975.

8. Smith J.P., Rutledge F., Wharton J.Т.: Chemotherapy of ovarian cancer: new approaches to treatment.

Cancer 30:1565, 1972.

9. Tepper E. et al.: Second look surgery after radiation therapy for advanced stages of cancer of the ovary, Am J. Roentgenol Radium Ther Med 112:755, 1971.

10. Wallach R.C., Blinick G.: The second look operation for carcinoma of the ovary, Surg Gynecol Obstet 131:1, 1970.

11. Clayman R.V. et al.: Laparoscopic nephrectomy: initial case report, J. Urol 146:278, 1991.

208 Глава '—Р ^ 12. Clayman R.V. et al.: Laparoscopic nephrectomy: a review of 16 cases, Surg Laparosc Endosc 2:29, 1992.

13. Jori G.P., Peschle C: Combined peritoneoscopy and liver biopsy in the diagnosis of hepatic neoplasm, Gastroenterology 63:1016. 1972.

14. Conn И.О.: Percutaneous versus peritoneoscopic liver biopsy. Gastroenterology 63:1074, 1972 (edi­ torial).

15. Fukuda M. et al.: Endoscopic ultrasonography of the liver: diagnostic application of the echolaparo scope to localize intrahepatic lesions, Scand J. Gastroenterol 19 (suppl 102):24, 1984.

16. Danielson K.S. et al.: Computed tomography and peritoneoscopy for detection of liver metastases:

review of the Mayo Clinic experience, J. Comput Assist Tomogr 7:230, 1983.

17. Terry R.: Risks of needle biopsy of the liver. Br. Med J. 1:1102. 1952.

18. Mentzer S.J.S. et al.: Surgical therapy of localized abdominal non-Hodgkin's lymphomas, J. Surg 103:609, 1988.

19. Childcrs J.M., Surwit E.A.: Laparoscopic para-aortic lymph node biopsy for diagnosis of a non Hodgkin's lymphoma, Surg Laparosc Endosc 2:139, 1992.

20. Thibault C. et al.: Laparoscopic splenectomy: operative technique and preliminary report, Surg La­ parosc Endosc 2:248, 1992.

21. ferrucci J.T. et al: Diagnosis of abdominal malignancy by radiologic fine-needle aspiration biopsy, A.J.R 134:323. 1984.

22. Warshaw A.L. et al.: A strategy against pancreatic cancer, J. Clin gastroenterol 4:525, 1982.

23. Trede M.: The surgical treatment of pancreatic carcinoma, Surgery 97:28, 1985.

24. Watanapa P., Williamson R.C.M.: Surgical palliation for pancreatic cancer: developments during the past two decades, Br.J.Surg 79:8, 1992.

25. Douglass H.O. et al.: Further evidence of effective adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection of pancreatic cancer, Cancer 59:2006, 1987.

26. Moertel C.G. et al.: Therapy of locally unresectable pancreatic carcinoma: a randomized comparison of high dose (6000 rads) radiation alone, moderate dose radiation (4000 rads + 5-fluorouracil), and high dose radiation + 5- fluorouracil, Cancer 48:1705, 1981.

27. Warshaw A.L., Tepper J.E., Shipley W.U.: Laparoscopy in the staging and planning of therapy for pancreatic cancer, Am J. Surg 151:76, 1986.

28. Warshaw A.L. et al.: Preoperative staging and assessment of resectability of pancreatic cancer, Arch Surg 125:230, 1990.

29. Warshaw A.L., Fernandez-del Castillo C: Pancreatic carcinoma, N. Engl J. Med 326:455, 1992.

30. Huibregtse K. et al.: Endoscopic palliative treatment in pancreatic cancer, Gastrointest Endosc 32:334, 1986.

31. Speer A.G. et al.: Randomized trial of endoscopic versus percutaneous stent insertion in malignant obstructive jaundice, Lancet 2:57, 1987.

32. Soehendra N. et al.: Malignant jaundice: results of diagnostic and therapeutic endoscopy, World J.

Surg 13:171, 1989.

33. Mouiel J. et al.: Endolaparoscopic palliation of pancreatic cancer, Surg Laparosc Endosc 2:241, 1992.

34. Watanabe M. et al.: Pancreatic biopsy under visual control in conjunction with laparoscopy for diagnosis of pancreatic cancer, Endoscopy 21:105, 1989.

35. Warshaw A.L.: Implications of peritoneal cytology for staging of early pancreatic cancer, Am J. Surg 161:26, 1990.

36. Jacobs M., Verdeja J.C., Goldstein H.S.: Minimally invasive colon resection, Surg Laparosc Endosc 1:144, 1991.

37. Moertel C.G. et al.: Levamisole and flourouracil for adjuvant chemotherapy of resected colon car­ cinoma, N. Engl J. Med 322:352, 1990.

Лапароскопическая диагностика 38. Van Ye.Т., Cattey R., Henry L.: Laparoscopically assisted colon resections compare favorably to open technique, Surg Laparosc Endosc (in press).

39. O'Dwyer P.J. et al.: Reoperation directed by carcinoembryonic antigen level: the importance of a thorough preoperative evaluation, Am J. Surg 155:227, 1988.

40. Goldenberg D.M. et al.: Carcinoembryonic antigen radioimmunodetection in the evaluation of colo­ rectal cancer and in the detection of occult neoplasms, Gastroenterology 84:524, 1983.

41. Martin E.W. et al.: Sixty second-look procedures indicated primarily by rise in serial carcinoembryonic antigen, J. Surg Res 28:389, 1980.

42. Minton J.P. et al.: Results of a 400-patient carcinoembryonic antigen second-look colorectal cancer study, Cancer 55:1284, 1985.

43. Gauderer M.W.L.: Percutaneous endoscopic gastrostomy: a 10-year experience with 220 children.

J. Pediatr Surg 26:288, 1991.

44. Edelman D.S., Unger S.W., Russin D.R.: Laparoscopic gastrostomy, Surg Laparosc Endosc 1:251, 1991.

45. Reiner D.S., Leitman I.M., Ward R.J.: Laparoscopic Stamm gastrostomy with gastropexy, Surg La­ parosc Endosc 1:189, 1991.

46. Whiteley G.S.W. et al.: complications of percutaneous endoscopic enterostomy tubes, Surg Laparosc Endosc 2:227, 1992.

47. DiSario J.A., Foutch P.G., Sanowski R.A.: Poor results with percutaneous endoscopic jejunostomy, Gastrointest Endosc 36:257, 1990.

48. Bagnata V.J.: Laparoscopic Nissen fundoplication, Surg Laparosc Endosc 2:188, 1992.

• Лапароскопическое ультразвуковое сканирование Аллан Сайперштейн (Allan Siper.st.ein) СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Введение Применение ультразвукового сканирования Историческая справка в различных клинических ситуациях Современные ультразвуковые датчики Заключение Методика ультразвукового сканирования При выполнении лапароскопических операций перед хирургом возникают проблемы, не свойственные «открытой» хирургии;

к ним относятся ограниченная свобода манипу­ ляции инструментами, отсутствие бинокулярного зрения и отсутствие возможности так­ тильного восприятия тканей (так называемого механизма «обратной связи»). Для того, чтобы облегчить работу лапароскопических хирургов, были предприняты значительные усилия, направленные на разработку новых диагностических и лечебных технологий.

Приспособление ультразвуковых датчиков к использованию их во время лапароскопии позволяет хирургу не только осматривать поверхность органов и тканей, но и получать их внутреннее ультразвуковое изображение. Лапароскопическое ультразвуковое скани­ рование уже используют во время лапароскопической холецистэктомии как для уточне­ ния анатомии желчных путей, так и для обнаружения камней в общем желчном протоке.

В будущем эта методика может найти самое широкое применение в качестве метода исследования печени с целью выявления метастазов у пациентов, которым планируется выполнение лапароскопической резекции толстой кишки. Однако следует сознавать, что на сегодняшний день эта методика пока еще находится на стадии зарождения и развития.

Поэтому для определения областей медицины, в которых лапароскопическое ультразву­ ковое сканирование может использоваться с наибольшей эффективностью, требуются дальнейшие исследования.

ВВЕДЕНИЕ Лапароскопическое ультразвуковое сканирование — это новая разновидность ульт­ развукового исследования, которая представляет собой слияние двух методик — интра операционнго ультразвукового сканирования и лапароскопической хирургии. Интраопе рационное ультразвуковое сканирование чаще применяли в США;

однако она также ши­ роко применяется в большинстве стран Европы и фактически является обязательной 212 Глава частью программы подготовки резидентов-хирургов в Германии. Интраоперационное ультразвуковое сканирование официально считается наиболее чувствительным методом диагностики метастазов рака прямой и ободочной кишки в печень [1], а также лучшим методом диагностики опухолей островковых клеток поджелудочной железы [2]. Интра­ операционное ультразвуковое сканирование может облегчить выполнение некоторых оперативных вмешательств. Так, у пациентов, которым планируется резекция печени, этот метод позволяет уточнить сегментарную анатомию печени, а при выполнении пан креатикоеюностомии пациентам, у которых имеются выраженные рубцовые изменения ткани поджелудочной железы, помогает локализовать проток поджелудочной железы, что в таких ситуациях бывает достаточно сложно. В настоящее время все большее число операций выполняют с помощью лапароскопической техники;

поэтому целесообразно, чтобы интраоперационное ультразвуковое сканирование могли бы применять в своей работе и хирурги-лапароскописты.

Целый ряд кампаний занимается активной разработкой ультразвуковых датчиков, имеющих достаточно малые размеры для того, чтобы их можно было провести в брюш­ ную полость через троакары диаметром 10 мм. Достижения в этой области быстро раз­ виваются, улучшается качество изображения, а оборудование становится все более про­ стым в использовании.

Лапароскопическое ультразвуковое сканирование является очень перспективным ме­ тодом, способным компенсировать некоторые недостатки лапароскопической хирургии, к которым относится, в частности, ограниченная свобода манипулирования инструмен­ тами (инструменты можно только ввести и вывести из брюшной полости, вращать вокруг оси порта или отклонять под тем или иным углом от фиксированной точки опоры на передней брюшной стенке). Эти ограничения значительно затрудняют работу хирурга;

кроме того, набор инструментов для лапароскопической хирургии значительно меньше того, который используется при проведении «открытых» операций. Хирург-лапароско пист не может использовать бинокулярное зрение и вынужден сопоставлять реальные трехмерные структуры с их двухмерным изображением на телевизионном мониторе. К недостаткам лапароскопической хирургии относится также невозможность пальпации тканей и отсутствие так называемой «обратной связи», а любые тактильные ощущения передаются только через лапароскопические инструменты. Лапароскопическое ультра­ звуковое сканирование может до некоторой степени компенсировать этот недостаток, позволяя хирургу как бы «заглянуть» в глубину тканей и таким образом обнаружить, например, опухоль, о существовании которой он подозревал, но не мог пальпировать ее во время лапароскопического вмешательства.

Определенным препятствием для широкого применения лапароскопического ульт­ развукового сканирования в настоящее время служит отсутствие у большинства хирургов навыков интерпретации ультразвукового изображения, полученного в реальном масштабе времени. Кроме того, следует отметить, что эксплуатация приборов для лапароскопичес­ кого ультразвукового сканирования также требует определенного умения;

для получения изображения высокого качества приборы должны быть правильно установлены и отре­ гулированы. Ультразвуковое сканирование, проводимое во время «открытой» операции, позволяет хирургу одновременно видеть операционное поле, где установлен ультразву­ ковой датчик, и наблюдать полученное изображение на мониторе. В лапароскопической хирургии оба изображения передаются на телевизионные экраны. Еще одним препятст­ вием к широкому использованию лапароскопического ультразвукового сканирования служит то, что эффективность этой новой методики пока еще не доказана.

Лапароскопическое ультразвуковое сканирование ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА Появление метода лапароскопического ультразвукового сканирования фактически датируется 1982 г., когда Фукуда (Fukuda M.) опубликовал сообщение об использовании прототипа прибора для проведения ультразвукового сканирования во время лапаросоко пии. Он проводил обследование пациентов с подозрением на наличие опухоли печени, которым выполнялась диагностическая лапароскопия;

целью такого обследования было установить, может ли лапароскопическое ультразвуковое сканирование помочь в опре­ делении стадии опухоли [3, 4]. Этот первый прибор был сконструирован на основе со­ временных технологий и состоял из ультразвукового радиального датчика, принцип ра­ боты которого был похож на принцип работы современных аппаратов для эндоскопи­ ческого ультразвукового сканирования. Наконечник ультразвукового датчика мог отклоняться в различные стороны, что обеспечивало возможность рассмотрения интере­ сующих органов и тканей с разных позиций и под различными углами;

вдоль центральной оси датчика можно было провести 5-миллиметровый лапароскоп с косой оптикой, что позволяло одновременно выполнять ультразвуковое сканирование и лапароскопию. Этот прибор для лапароскопического ультразвукового сканирования был разработан весьма оригинально, особенно, если учесть тот факт, что его появление почти на десять лет опередило широкое распространение лапароскопической хирургии. Первые исследова­ ния, проводимые Фукуда, позволили ему сделать заключение, что лапароскопическое ультразвуковое сканирование является эффективным методом диагностики новообразо­ ваний печени, которые не выходят за пределы ее капсулы, и, следовательно, не могут быть обнаружены во время лапароскопии. Фукуда отметил, что между ультразвуковым изображением образований печени, полученым во время ультразвукового сканирования (как трансабдоминального, так и интраоперационного) и их гистологическим строением существует лишь приблизительная корреляция. Он также первый предложил идею о воз­ можности выполнения биопсии печени под контролем лапароскопического ультразвуко­ вого сканирования.

СОВРЕМЕННЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ДАТЧИКИ Наряду с возрастанием количества и сложности лапароскопических манипуляций, выполняемых в настоящее время, возобновился также интерес хирургов к лапароскопи­ ческому ультразвуковому сканированию. Чтобы удовлетворить требования хирургов-эн­ доскопистов, несколько кампаний начали активную разработку и производство ультра­ звуковых лапароскопических датчиков. На рис. 12.1 показан ультразвуковой аппарат, который можно использовать для выполнения лапароскопического ультразвукового ска­ нирования. Он состоит из лапароскопического датчика и прибора, который обрабатывает полученные сигналы и трансформирует их в изображение на видеомониторе. На сегод­ няшний день в распоряжении врачей имеются гибкие ультразвуковые датчики, которые облегчают визуализацию различных органов, недоступных для исследования жесткими датчиками (рис. 12.2). Для выполнения лапароскопического ультразвукового сканирова­ ния используются электронные конвексные датчики с динамической фокусировкой. Диа­ метр таких датчиков 10 мм, и они могут быть проведены через 10 или 10/11-миллимет­ ровый троакар. Это высокочастотные датчики, причем оператор может менять частоту сканирования от 5 до 6,5-7,5 мГц в зависимости от того, на какую глубину необходимо проникновение сигнала в ткани. Кроме того, следует отметить, что эти датчики позволяют выполнять цветную допплерографию и визуализировать структуры, расположенные на глубине до 10 см от сканирующей поверхности.

Глава Рис. 12.1. Ультразвуковой аппарат типа 3535 кампании В & К Medical Systems Inc Рис. 12.2. Лапароскопический датчик с гибким наконечником, объем движений которого составляет 180", что позволяет обеспечивать хороший контакт с исследуемыми органами и тканями Лапароскопическое ультразвуковое сканирование Полученный ультразвуковой сигнал обрабатывается таким образом, что оператор может регулировать как яркость ультразвукового изображения, так и соотношение вре­ мени и глубины проникновения сигнала в ткани;

это позволяет получить оптимальное качество изображения тканей различной эхоплотности. Специальное устройство «кар тинка-в-картинке» совмещает акустическое изображение с лапароскопическим таким об­ разом, что лапароскопическое изображение в углу экрана накладывается на ультразву­ ковую картину. Это значительно облегчает выполнение ультразвукового сканирования, так как оба изображения появляются на одном мониторе, и хирургу не нужно смотреть попеременно на два экрана.

Жесткий лапароскопический датчик был разработан кампанией Aloka, которая за­ нимается выпуском аппаратуры для интраоперационного ультразвукового сканирования.

Это линейный датчик с частотой сканирования 7,5 мГц (в отличие от существующих механических секторных датчиков). Датчик соединяется с мобильным ультразвуковым аппаратом с монитором, который позволяет регулировать качество изображения. Лапа­ роскопический ультразвуковой датчик кампании Aloka состоит из длинного стержня с насаженными вдоль него ультразвуковыми кристаллами;

таким образом, линейная ска­ нирующая поверхность датчика позволяет получить прямоугольное изображение (рис. 12.3). В настоящее время разработку аналогичных приборов проводят также и дру Рис. 12.3. Характер ультразвукового изображения, получаемого при помощи современных датчиков для лапароскопического ультразвукового сканирования. Верхний датчик — это механический секторный датчик, который посылает ультразвуковой сигнал только вперед (торцевой датчик). Поворачивая датчик вокруг своей оси, можно получить как продольное, так и поперечное ультразвуковое изображение трубчатых структур (например, общего желчного протока), причем интересующий врача орган будет постоянно оставаться в центре ультразвукового изображения. Средний датчик — это механический секторный датчик, посылающий сигнал вбок, который эффективно используется для сканирования печени. Внизу представлен линейный датчик с боковым полем зрения, который позволяет получать изображение прямоугольной формы 216 Глава гие корпорации;

причем качество изображения и другие характеристики ультразвуковых аппаратов быстро улучшаются.

МЕТОДИКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАНИРОВАНИЯ Лапароскопическое ультразвуковое сканирование лишь незначительно увеличивает продолжительность и сложность лапароскопического вмешательства. Современные ла­ пароскопические ультразвуковые датчики сконструированы таким образом, что их можно стерилизовать;

поэтому нет необходимости в помещении их в стерильные мешочки, как в случае с многими ультразвуковыми датчиками для интраоперационно'го ультразвуко­ вого сканирования. Ультразвуковой лапароскопический датчик вводят в брюшную или грудную полость через 10-миллиметровый порт. Его наконечник виден в лапароскоп;

таким образом, хирург постоянно имеет представление о соотношении ультразвукового изображения и сканируемого органа. Координирование ультразвукового и лапароскопи­ ческого изображения облегчается тем, что оба они при помощи технологии «картинка в-картинке» передаются на один монитор (как уже было упомянуто ранее) (рис. 12.4).

Лапароскопическое ультразвуковое сканирование можно выполнять либо контактным способом, либо после введения в брюшную полость физиологического раствора. Кон­ тактное сканирование заключается в том, что ультразвуковым датчиком слегка притра­ гиваются к исследуемому органу так, чтобы между ними находилась тонкая пленка жид­ кости, осуществляющая своеобразную акустическую связь. Этого проще всего достигнуть при сканировании плотных органов, таких как печень;

однако контактный способ ска Рис. 12.4. Технология «картинка-в-картинке» позволяет наложить лапароскопическое изображение на ультразвуковую картину. В просвете общего желчного протока определяется камень.

CBD — общий желчный проток;

CBD Stone — камень общего желчного протока;

Ultrasound Image — ультразвуковое изображение;

Laparoscopic Image — лапароскопическое изображение Лапароскопическое ультразвуковое сканирование нирования можно использовать также и для исследования желчного пузыря или желчных путей. В последнем случае давление ультразвукового датчика должно быть минималь­ ным;

в противном случае можно датчиком сдавить просвет желчного протока. Альтер­ нативным способом проведения ультразвукового сканирования является заполнение брюшной полости физиологическим раствором, который является очень хорошей звуко­ проводящей средой и в который и погружается ультразвуковой датчик для сканирования подлежащих органов и тканей. К преимуществам этого метода относится то, что он об­ легчает сканирование неровных поверхностей и не требует столь точного соблюдения силы давления при исследовании трубчатых структур. Недостаток этого метода заклю­ чается в том, что при наличии в брюшной полости даже небольших количеств крови изображение становится очень нечетким. Автор этой главы предпочитает контактный способ проведения ультразвукового сканирования, так как этот метод позволяет точно идентифицировать структуры, находящиеся непосредственно под сканирующей поверх­ ностью датчика.

ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАНИРОВАНИЯ В РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ Оценку эффективности лапароскопического ультразвукового сканирования произ­ водят в различных клинических ситуациях. Наиболее часто она используется во время выполнения лапароскопической холецистэктомии, самой распространенной лапароско­ пической операции. Это позволяет хирургу приобрести опыт работы с оборудованием и одновременно помогает выполнить адекватное оперативное пособие. Лапароскопическое ультразвуковое сканирование позволяет уточнить анатомию желчевыводящих путей, уменьшая тем самым риск повреждения внепеченочных желчных протоков во время хо­ лецистэктомии и помогая обнаружить камни общего желчного протока. Эффективность интраоперационного ультразвукового сканирования систематически оценивалась во время выполнения «открытых» холецистэктомии и сравнивалась с диагностическими воз­ можностями интраоперационной холангиографии в выявлении камней общего желчного протока [5, 6]. При выполнении трансабдоминального ультразвукового сканирования эти камни часто обнаружить не удается;

однако при проведении интраоперационного ульт­ развукового сканирования качество изображения значительно лучше, и желчный проток удается визуализировать на всем протяжении. Интраоперационное ультразвуковое ска­ нирование является более чувствительным и специфичным методом в выявлении камней желчных протоков, чем интраоперационная холангиография. Причина этого заключается в том, что и холестериновые, и билирубиновые камни дают выраженные эхосигналы с характерной «дорожкой» (акустической тенью). Потенциальная эффективность примене­ ния лапароскопического ультразвукового сканирования у пациентов с холедохолитиазом велика;

однако широкому распространению этой методики препятствует недостаток на­ выков и знания оборудования у врачей. При проведении лапароскопического исследова­ ния желчных путей необходим систематический подход, который позволит врачу быть уверенным в том, что он оценил состояние всех отделов желчевыводящей системы. Пред­ лагаемый алгоритм или последовательность сканирования такова: исследование начина­ ют с желчного пузыря, что позволяет убедиться в получении оптимального качества изображения. Камни желчного пузыря практически всегда диагностируются легко. Затем датчик перемещают вдоль шейки желчного пузыря и устанавливают над пузырным про­ током;

это позволяет получить изображение места впадения пузырного протока в общий печеночный проток. Затем можно продолжить сканирование желчных путей в прокси 218 Глава мальном направлении до места образования общего печеночного протока в результате слияния правого и левого печеночных протоков. Обычно описанное исследование вы­ полняют после установления всех троакаров, но еще до начала операции. Лапароскопи­ ческое ультразвуковое сканирование позволяет определить соотношение между пузыр­ ным и общим желчным протоками, выявить наличие низко расположенного правого пе­ ченочного протока и обеспечить, таким образом, безопасные условия для пересечения пузырного протока. С целью поиска камней сканирование далее можно продолжить в дистальном направлении вдоль общего желчного протока. Если датчик переместить дис тальнее, то между ним и дистальным отделом общего желчного протока будет визуали­ зироваться головка поджелудочной железы. У места впадения в двенадцатиперстную кишку общий желчный проток конусовидно сужается. Продольное и поперечное скани­ рование протока позволяют убедиться в отсутствии камней. Если во время исследования обнаруживаются камни общего желчного протока, то набор лапароскопического обору­ дования можно легко дополнить инструментами, необходимыми для их удаления.

В будущем лапароскопическое ультразвуковое сканирование может найти самое ши­ рокое применение в качестве метода диагностики метастазов рака толстой кишки в печень у пациентов, которым планируется выполнение лапароскопической резекции ободочной кишки. В настоящее время наиболее чувствительным методом определения метастазов в печень является интраоперационное ультразвуковое сканирование, которое проводится во время «открытой» операции. Было показано, что данный метод характеризуется боль­ шей чувствительностью, чем пальпация печени, так как с его помощью можно диагнос­ тировать даже глубоко расположенные опухолевые очаги малых размеров. Интраопера­ ционное ультразвуковое сканирование также является более чувствительным методом диагностики, чем такие визуализирующие методы как компьютерная томография, маг­ нитно-резонансная томография и чрескожное ультразвуковое сканирование, выполняе­ мые перед операцией. Во время лапароскопической операции можно лишь визуально оценить состояние поверхности печени и невозможно ее пропальпировать. Поэтому ла­ пароскопическое ультразвуковое сканирование в перспективе станет наиболее чувстви­ тельным методом определения стадии опухолевого процесса у таких пациентов. Если даже глубоко в паренхиме печени обнаруживаются подозрительные образования, можно выполнить их пункционную биопсию под ультразвуковым контролем (так же, как это делается во время «открытой» операции).

Лапароскопическое ультразвуковое сканирование применяется и во время диагнос­ тической лапароскопии, целью которой является определение стадии опухолевого про­ цесса у пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы (рис. 12.5) [7]. При этом она позволяет получить важную дополнительную информацию, например, о наличии в воротах печени лимфатических узлов, не замеченных при лапароскопии, и помогает оп­ ределить распространенность первичной опухоли.

Выполнение некоторых операций возможно только после ультразвукой локализации патологического процесса. Например, лапароскопическое чрезжелудочное дренирование ложных кист поджелудочной железы требует проведения лапароскопа через переднюю брюшную стенку и стенку желудка;

при этом все манипуляции хирург производит со стороны просвета желудка. Лапароскопическое ультразвуковое сканирование, осущест­ вляемое со стороны просвета желудка, применяется для точной локализации ложных кист поджелудочной железы и выбора правильного направления дренирования. Опреде­ ление локализации опухоли во время торакоскопической резекции легкого может ока­ заться затруднительным из-за наличия выраженных изменений легочной ткани, обуслов­ ленных хроническим патологическим процессом. Необходимые границы резекции лег­ кого можно определить при помощи торакоскопического ультразвукового сканирования;

Лапароскопическое ультразвуковое сканирование Рис. 12.5. На рисунке изображена небольшая аденокарцинома головки поджелудочной железы, которая вызвала сдавление дистального отдела общего желчного протока. Во время диагностической лапароскопии и лапароскопического ультразвукового сканирования было установлено, что опухоль является операбельной;

пациенту была выполнена операция Уиппла (Whipple):

1— стоит в общем желчном протоке;

2 — опухоль головки поджелудочной железы;

3 — лапароскопическая картина;

4 — ультразвуковое изображение это становится возможным в случае использования двухпросветных эндотрахеальных трубок и удаления (обычно на 10-15 мин) из пораженного легкого остаточного воздуха, который является непроницаемой средой для ультразвука.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лапароскопическое ультразвуковое сканирование может преодолеть некоторые ог­ раничения лапароскопической хирургии, позволяя хирургу получать динамическое изо­ бражение необходимых органов и тканей (при проведении сканирования в реальном мас­ штабе времени) во время операции. Технологии в этой области быстро развиваются:

улучшается качество изображения, оборудование становится более простым в использо­ вании. В настоящее время область наиболее эффективного применения лапароскопичес­ кого ультразвукового сканирования еще не определена. Однако этот метод может облег­ чить выполнение самых разнообразных операций.

220 Глава ЛИТЕРАТУРА 1. Stewart P.J. et al.: Intra-operative ultrasound for the detection of hepatic metastases from colorectal cancer, Aust N.Z.J. Surg 63(7):530, 1993.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.