WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

«Электронная библи отека по хирургии surgerylib.ru 6Y Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия • * • Константин Франтзайдес Перевод с английского под редакцией д-ра мед. наук, проф. ...»

-- [ Страница 3 ] --

33. Kaul BK et al: The cause of dysphagia in an uncomplicated sliding hiatal hernia and its relief by hiatal hernoirraphy: A roentgenographic, manometic, and clinical study, Ann surg 211:406, 1990.

34. Williamson WA et al: Effect of antireflux operation on Barrett's mucosa, Ann Thorac Surg 49:537, 1990.

35. Brand DL et al: Regression of columnar esophageal (Barrett's) epithelium after antireflux surgery, N Engl J Med 302:844, 1980.

36. Hinder RA, Filipi CJ: The technique of laparoscopic Nissen fundoplication, Surg Lap Endosc 2:165, 1980.

37. Stein HJ, DeMeester TR, Hinder RA: Outpatient physiologic testing and surgical management of foregut motility disorders, Current Problems in Surgery 29:415) 1992.

38. DeMeester et al: Experimental and Clinical results with proximal end-to-end duodenojejunostomy for pathologic duodenogasrtic reflux, Ann Surg 296:414, 1987.

39. Hinder RA: The duodenal swit — a new form of pancreatic-biliary diversion, Surg of North Am 72:487, 1992.

Лапароскопическая ваготомия iJlUbU Константин Франтзайдес (Constantine T. Frantzides) СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Высокая селективная лапароскопическая Проведение операции ваготомия Результаты Отбор пациентов Другие виды лапароскопической ваготомии Техника операции Техника выполнения задней стволовой Оснащение операционной ваготомии и передней серомиотомии Размещение троакаров Заключение Хирургическое лечение язвенной болезни резко изменилось с 1884 г., когда Ридигер (Rydygier) выполнил первую гастроэнтеростомию по поводу язвенной болезни двенад­ цатиперстной кишки. Недостаточно хорошо понимая физиологию желудка, врачи рас­ сматривали гастроэнтеростомию как операцию выбора при лечении язвенной болезни вплоть до 1920 г., когда в клиническую практику была введена резекция желудка [1]. На протяжении 30-40 гг. нашего столетия самой частой операцией по поводу хронической язвы как желудка, так и двенадцатиперстной кишки была субтотальная резекция желудка.

Когда роль вагусной иннервации в секреции соляной кислоты и образовании хронической язвы двенадцатиперстной кишки стала более понятной, благодаря в первую очередь ра­ ботам Лестера Драгштедта (Lester Dragstedt) [2, 3], было установлено, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки эффективной операцией является стволовая вагото­ мия. Задержка эвакуации из желудка после этой операции подталкивала хирургов к раз­ работке техники ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями. Открытие гастрина и изучение его роли в секреции желудка побудило хирургов выполнять ваго томию и антрэктомию, таким образом воздействуя одновременно как на мозговую, так и на желудочную фазы секреции соляной кислоты.

Ваготомия с антрумэктомией, как было доказано, в отношении предотвращения ре­ цидива язвы двенадцатиперстной кишки имеет эффективность от 90 до 95%. К сожале­ нию, эта операция сопровождается определенной частотой послеоперационных ослож­ нений со стороны органов желудочно-кишечного тракта. Исследования, направленные на более избирательное снижение секреции желудком соляной кислоты, одновременно избегая осложнений стволовой ваготомии, резекции желудка или дренирующей операции, привели к появлению ваготомии, денервирующее действие которой распространяется только на париетальные клетки. В 1950-х гг. Гриффит (Griffith) и Харкинс (Harkins) были первыми, кто выполнил высокую селективную ваготомию (в нашей стране пользуются 126 Глава термином селективная проксимальная ваготомия [СПВ] — прим. ред.) на собаках [4].

Они заметили, что операция, названная ими «частичная ваготомия» снижает кислотность желудочного сока без какого-либо влияния на эвакуаторную функцию желудка. Холле (Holle) и Харт (Hart) выполнили операцию Гриффита и Харкинса у человека в сочетании с пилоропластикой [5]. В 1969 г. Джонстон (Johnston) сообщил о первой «высокой се­ лективной ваготомии», выполненной у пациента без дренирующей операции [6]. Годом позже Амдрап (Amdrup) опубликовал свой опыт выполнения этой операции, которую он назвал «проксимальная желудочная ваготомия» [7].

Париетальноклеточная, проксимальная желудочная, высокая селективная или селек­ тивная проксимальная ваготомия является логически обоснованной с физиологической точки зрения противоязвенной операцией. Пересечение веточек блуждающего нерва, ин нервирующих париетальные клетки, приводит в 70-80% к уменьшению базальной и в 50-60% к снижению максимальной желудочной секреции [8]. Эти цифры практически соответствуют результатам стволовой ваготомии. При этом денервации антрального от­ дела желудка не происходит;

таким образом, его функция в эвакуации желудочного со­ держимого не нарушается. При этом сохраняются и печеночные, и чревные веточки блуж­ дающих нервов. Пострезекционные побочные эффекты, такие как демпинг-синдром и диарея, встречаются редко. Частота осложнений после селективной проксимальной ва­ готомии менее 5%, а уровень смертности — менее 1%. Учитывая то, что хирурги пока еще только набирают опыт в выполнении этой операции, частота развития рецидивов язвы после СПВ должна быть менее 10% [9-11]. Высокая селективная ваготомия стано­ вится в нашем лечебном учреждении наиболее предпочтительной операцией, выполняе­ мой при хронической язве двенадцатиперстной кишки в плановом порядке.

Стремительное развитие лапароскопической техники позволяет развиваться и новым технологиям в лечении язвенной болезни, которые сочетают преимущества денервации желудка с достоинствами малоинвазивной хирургии. Каткуода (Katkuoda) и Мюэль (Mouiel) в 1991 г. сообщили о лапароскопической ваготомии, выполненной у пациента с хронической язвой двенадцатиперстной кишки [12]. Техника их операции состоит либо в передней и задней стволовой ваготомии в сочетании с баллонной дилатацией пилори ческого жома, либо в задней стволовой ваготомии в сочетании с передней серомиото мией [13]. С целью лечения хронической язвы двенадцатиперстной кишки лапароскопи чески также выполнялась передняя селективная проксимальная и задняя стволовая ваго­ томия [14]. В 1992 г. мы выполнили лапароскопическую высокую селективную ваготомию у пациента с хронической язвой двенадцатиперстной кишки [15];

эта операция технически была выполнена тем же способом, что и описанная Гриффитом и Харкинсом, за исключением того, что она выполнялась с помощью лапароскопической техники.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ВЫСОКАЯ СЕЛЕКТИВНАЯ ВАГОТОМИЯ Высокая селективная (или селективная проксимальная) ваготомия, выполненная по стандартной открытой методике, уже доказала свою эффективность. Основными пробле­ мами при выполнении лапароскопической высокой селективной ваготомии являются трудности при выделении и пересечении веточек заднего ствола блуждающего нерва, а также при выделении дистального (внутрибрюшного) отдела пищевода. Наш опыт, при­ обретенный во время операций, выполняемых в лаборатории и в клинике, показал, что эти проблемы можно преодолеть по мере приобретения опыта, совершенствуя технику операции и применяя соответствующий инструментарий.

Лапароскопическая ваготомия Отбор пациентов Кандидатами для выполнения высокой селективной ваготомии являются пациенты с эндоскопически доказанной хронической язвой двенадцатиперстной кишки, которая не заживает несмотря на проведение соответствующей консервативной терапии. Лапароско­ пическую высокую селективную ваготомию можно предложить также тем пациентам, у которых отмечается недостаточный эффект от консервативной терапии, или которые от­ казываются длительно принимать медикаменты.

Предоперационная подготовка должна включать тщательный сбор анамнеза и объ­ ективное обследование;

при этом необходимо выявить возможные сопутствующие забо­ левания печени, сердца, почек, легких или крови. Необходимо исключить гастриному, определяя уровень гастрина в сыворотке крови.

Так же как и при подготовке к открытой операции, в предоперационном периоде перед лапароскопической ваготомией необходимо провести соответствующе лечение со­ путствующих заболеваний и проконсультировать пациента анестезиологом. Портальную гипертензию необходимо рассматривать как абсолютное противопоказание к выполне­ нию лапароскопической высокой селективной ваготомии. Предшествующие операции на органах верхнего этажа брюшной полости являются относительными противопоказания­ ми для лапароскопического вмешательства;

когда лапароскопическая операция подобной сложности выполняется хирургом впервые, она должна выполняться у пациентов, у ко­ торых в анамнезе отсутствуют какие-либо оперативные вмешательства на органах брюш­ ной полости.

Когда полная завершенность ваготомии, выполненной лапароскопическим путем, может вызывать сомнения, благоразумным будет иметь в наличии несколько лабораторных и кли­ нических тестов, выполняемых как до, так и после операции. Мы рекомендуем выполнять эзофагогастродуоденоскопию в течение месяца до операции и спустя три месяца после нее.

В дополнение необходимо исследовать базальную и максимальную продукцию соляной кис­ лоты и сравнить эти показатели с дооперационными. Если возможно, полную завершенность ваготомии необходимо подтвердить исследованием с красителем конго-рот. Мы также ре­ комендуем проводить исследование эвакуаторной функции желудка после операции, чтобы доказать, что активные стволы блуждающих нервов остались неповрежденными.

Техника операции Все необходимые специальные инструменты должен быть приготовлены до начала оперативного вмешательства. Вследствие значительной сложности операции необходимо использовать видеосистемы с высокой разрешающей способностью. Используя соответ­ ствующий инструментарий и оптику, а также опыт, полученный во время операций на животных, высокая селективня ваготомия может быть выполнена безопасно.

Оснащение операционной. Оснащение операционной такое же, как и для выпол­ нения лапароскопической фундопликации. Видеомонитор устанавливается у изголовья операционного стола. После начала эндотрахеального наркоза пациенту придается мо­ дифицированное литотомическое положение со слегка согнутыми в бедренных и колен­ ных суставах и отведенными в стороны ногами с таким расчетом, чтобы хирург мог спокойно стоять между ними (рис. 7.1). На собственном опыте мы убедились в том, что данное положение является наиболее эффективным и удобным. Первый ассистент стоит с левой стороны от пациента, а второй — с правой. Живот обрабатывается от сосков до лобка. Во время выполнения операции пациент находится в обратном положении Трен деленбурга (Trendelenburg).

128 Глава Рис. 7.1. Пациент уложен в модифицированное литотомическое положение со слегка согнутыми в коленях ногами Размещение троакаров. Пневмоперитонеум накладывается углекислым газом либо с использованием иглы Вереша, либо с помощью открытой методики (мы предпочитаем открытую технику). Троакар диаметром 10/11 мм для лапароскопа вводится в брюшную полость приблизительно на 4 см выше пупка по средней линии. Удобнее всего пользоваться лапароскопом с торцевой оптикой. Затем, под непосредственным контролем зрения, уста­ навливаются 4 дополнительных троакара диаметром 10/11 мм как показано на рис. 7.2.

Проведение операции. Второй ассистент отводит левую долю печени вправо с помощью трехлопастного печеночного ретрактора для многоразового использования или одноразового надувного баллонного ретрактора (Cabot Medical, Langhorne, Pa). Ретрактор вводится через канюлю, установленную под мечевидным отростком грудины. Лапаро­ скопический зажим Бебкока (Babcock) проводится через канюлю в правом подреберье.

При помощи этого зажима хирург захватывает переднюю стенку желудка и смещает желудок вниз и влево. Первый ассистент манипулирует видеокамерой. Он также дейст­ вует зажимом Бебкока, введенного через канюлю в левом подреберье, захватывая им переднюю стенку желудка и отводя ее влево. Этот зажим накладывается на желудок более дистально, около большой кривизны. Таким образом желудок оттягивается вниз и влево, натягивая малый сальник. Это позволяет хорошо визуализировать малый сальник и нерв Латарже (Latarjet) и проследить его вниз до места трифуркации.

Затем хирург, используя электрокоагуляционный крючок, введенный в брюшную полость через канюлю в левом подреберье, рассекает брюшину вдоль малой кривизны Лапароскопическая ваготомия I I Рис. 7.2. Расположение троакаров на передней брюшной стенке. Все троакары диаметром 10/11 мм.

Через канюли вводятся:

1 - е торцевой оптикой или углом зрения 300 лапароскоп;

2 — лапароскопический ретрактор;

3 — лапароскопический зажим Бсбкока и стандартный зажим (граснср);

4 — диссектор, изогнутый под прямым углом, клипатор, лапароскопические ножницы;

5 — лапароскопический зажим Бебкока желудка, обнажая таким образом сосудисто-нервные пучки. Они выделяются в дисталь­ ном направлении вплоть до так называемой «гусиной лапки» (до угла желудка) с сохра­ нением антральных веточек нерва Латарже. Положение зажима Бебкока меняют таким образом, чтобы малый сальник постоянно находился бы в натяжении. Выделение нервных веточек и сосудов легче всего выполняется с помощью диссектора, изогнутого под пря­ мым углом. Сосуды и нервы клипируются и пересекаются (рис. 7.3). Для пересечения так называемой «криминальной» ветви Грасси (Grassi) препаровку тканей осуществляют до пищеводно-желудочного перехода и далее по направлению к дну желудка.

После пересечения передних веточек блуждающего нерва на малую кривизну же­ лудка накладывается так называемый левосторонний (введенный через левую канюлю) зажим Бебкока, за который осуществляется тракция желудка вверх и влево. Правосто­ ронний (введенный через правую канюлю) зажим Бебкока перемещается вправо вместе со стандартным зажимом (граспером), который используется для ретракции переднего листка малого сальника. Этот маневр позволяет несколько вывернуть задний листок мало­ го сальника кпереди (рис. 7.4). Вновь используя диссектор, изогнутый под прямым углом, и электрокоагуляционный крючок, хирург выделяет, клипирует и пересекает сосудисто нервные пучки. Препаровка начинается от середины малой кривизны желудка и продол­ жается вначале дистально, а затем к пищеводно-желудочному переходу. Для лучшей визуализации задних веточек блуждающего нерва может быть использован лапароскоп с углом зрения 30°. Проникнув в полость малого сальника через его задний листок, даль­ нейшее выполнение операции становится значительно проще и быстрее. После проник 5 Зак. Глава бйУжд3' ^М а Т И Ч е с к о е изобРажение пересечения передних проксимальных желудочных ветвей Рис. 7.4. Лапароскопический вид пересечения задних проксимальных желудочных ветвей олуждающего нерва. С помощью зажима Бебкока малая кривизна желудка оттягивается влево а граспером оттягивается передний листок малого сальника вправо, открывая доступ к веточкам у заднего блуждающего нерва Лапароскопическая ваготомия новения в полость малого сальника зажим, проведенный через канюлю в правом подре­ берье, может быть использован для смещения желудка кпереди, создавая тем самым наилучшие условия для визуализации задних сосудисто-нервных пучков.

После препаровки малой кривизны желудка спереди и сзади вплоть до пищеводно желудочного перехода необходимо начинать выделение пищевода (рис. 7.5). Для облег­ чения определения места пищеводно-желудочного перехода в пищевод вводится гастро­ скоп, и место перехода определяется при помощи просвечивания (трансиллюминации).

На этом этапе левосторонний зажим Бебкока накладывается высоко на дно желудка около пищеводно-желудочного перехода. Это необходимо для создания тракции желудка впе­ ред и влево. Одновременно правосторонний зажим Бэбкока используется для смещения малого сальника вправо, что позволяет очень удобно выполнять препаровку тканей вокруг дистального отдела пищевода. По мере того, как начинается выделение пищевода, пра­ восторонний граспер заменятеся на зажим Бебкока, который накладывается на пищевод но-желудочный переход. Это применяется для того, чтобы, оттягивая пищеводно-желу дочный переход влево и вперед, облегчить выполнение препаровки тканей вокруг пище­ вода. Важно выделить и пересечь нервные волокна, отходящие от ствола заднего блуждающего нерва на уровне пищеводно-желудочного перехода. Эти волокна лучше всего можно увидеть через лапароскоп с углом зрения 30°, который заводится позади пищевода таким образом, чтобы его линзы были направлены кпереди. От нервных во­ локон необходимо освободить дистальные 5 см пищевода (рис. 7.5).

После выполнения денервации париетальных клеток и препаровки дистального от­ дела пищевода операция завершается. Брюшная полость промывается и осушивается, пневмоперитонеум удаляется, раны зашиваются обычным способом.

Рис. 7.5. Методика денервации задней стенки дистальных 5 см пищевода. С помощью зажима Бебкока, наложенного на пищеводно-желудочный переход, осуществляется тракция вперед и влево.

Малый сальник смещается вправо при помощи атравматического зажима (граспера) 5* 132 Глава Результаты Мы выполнили 8 лапароскопических высоких селективных ваготомий. У 7 пациентов имелась язва двенадцатиперстной кишки, а у одного язвы локализовались в двенадцати­ перстной кишке и в препилорическом отделе желудка. Все пациенты неоднократно ле­ чились как блокаторами Нг-рецепторов гистамина, так и омепразолом, однако язвы у них постоянно рецидивировали. Перед операцией пациентам выполнялась эзофагогастродуо­ деноскопия, которая подтвердила наличие обострения процесса;

эзофагогастродуодено­ скопия была повторно выполнена через 3 и 12 месяцев после операции и выявила полное заживление язвы у 7 пациентов. У пациента с язвой в препилорическом отделе желудка язва сохранилась;

однако имелись некоторые признаки заживления (в частности, умень­ шение язвы в размерах).

Средняя продолжительность операции составила 2,8±0,4 часа;

длительность госпи­ тализации — 2 суток. Только одному пациенту в послеоперационном периоде потребо­ валось назначение наркотических анальгетиков. Все пациенты вернулись к обычной фи­ зической активности практически без ограничений и к работе на 5-8 день. Период на­ блюдения за пациентами составил от 3 до 21 месяцев.

ДРУГИЕ ВИДЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ВАГОТОМИЙ Технические аспекты и предварительные результаты лапароскопической задней стволовой ваготомий и передней серомиотомии были опубликованы в 1993 г. [13]. По­ добная открытая техника операции впервые была описана Тэйлором (Taylor) в 1979 г. [16] и позднее выполнялась многими авторами [17, 19]. Эта противоязвенная операция тех­ нически выполняется проще, чем высокая селективная ваготомия, но имеет и свои недо­ статки. Теоретически она может приводить к развитию постваготомической диареи и нарушению двигательной активности кишки, поскольку задний ствол блуждающего нерва иннервирует тонкую кишку. Кроме того, при серомиотомии можно оставить непересе­ ченными высокие фундальные веточки;

задний главный ствол блуждающего нерва также иногда может остаться непересеченным. Такая возможность является реальной, поскольку это наиболее частое осложнение открытой стволовой ваготомий [20, 21]. Большая частота неполной ваготомий приводит к рецидиву язвы. В клинической практике, однако, опуб­ ликованы и хорошие результаты [13]. Операция Тэйлора нами была выполнена у пациентов. При проведении послеоперационного эндоскопического обследования полное заживление язвы обнаружено у 31 пациента, и остаточный рубец у 3.

Лапароскопическая передняя и задняя стволовая ваготомия и баллонная дилатация пилорического жома была выполнена у двух пациентов (рис. 7.6) [13]. У одного их этих пациентов позже развилось нарушение эвакуации из желудка, что потребовало повторной дилатации. Также были сообщения о выполнении лапароскопической задней стволовой и передней селективной проксимальной ваготомий (рис. 7.7) [14]. Эти операции основаны на технике, впервые описанной Хиллом (Hill) и Баркером (Barker) в 1978 г. [22]. Также имеются сообщения из разных стран о применении лапароскопических вмешательств при осложнениях язвенной болезни, в частности, о лапароскопическом ушивании пер форативной язвы двенадцатиперстной кишки [23-26].

Лапароскопическая ваготомия Рис. 7.6. Двухсторонняя стволовая ваготомия и баллонная дилатация пилорического отдела желудка Рис. 7.7. Задняя стволовая и передняя селективная проксимальная ваготомия Глава Техника выполнения задней стволовой ваготомии и передней серомиотомии После введения пациента в наркоз пациент укладывается в литотомическое положе­ ние, и хирург становится между ногами пациента (как при высокой селективной вагото­ мии). Накладывается пневмоперитонеум, и в брюшную полость вводится пять троакаров (рис. 7.8): первый 10 мм троакар вводится по средней линии на 5 см выше пупка;

5 мм троакар вводится сразу же ниже мечевидного отростка грудины;

два дополнительных мм троакара помещаются ниже краев реберной дуги справа и слева по среднеключичным линиям;

далее в брюшную полость вводится 10 мм троакар в середине левой прямой мышцы живота на уровне первого троакара. Левая доля печени отводится инструментом, введенным через канюлю, расположенную под мечевидным отростком. Вскрывается по­ лость малого сальника, и выполняется препаровка тканей вплоть до области пищеводного отверстия диафрагмы. Брюшина, покрывающая пищевод, рассекается, и препаровка про­ должается к правой ножке диафрагмы. Затем пищевод мобилизуется и отводится влево и кпереди, а правая ножка диафрагмы — вправо. При этом открывается пространство позади пищевода, где можно найти правый ствол блуждающего нерва. Ствол блуждаю­ щего нерва дважды клипируется и пересекается. Участок нерва посылается на гистоло­ гическое исследование для подтверждения ваготомии. Затем при помощи атравматичес ких зажимов, введенных через канюли, расположенные в правом и левом подреберьях, растягивается передняя стенка желудка. Серомиотомия начинается с уровня пищеводно желудочного перехода. Она выполняется при помощи коагуляционного крючка и про­ должается вниз, параллельно малой кривизне желудка и отступя от нее на 1,5 см, и Рис. 7.8. Расположения троакаров для выполнения лапароскопической серомиотомии и задней стволовой ваготомии Лапароскопическая ваютомия заканчивается на расстоянии 5-7 см от пилорического жома (рис. 7.9). При этом коагу­ лятор должен быть установлен на среднюю мощность. Им выполняется разрез серозной оболочки, косого мышечного и поверхностного циркулярного мышечного слоев. После выполнения серомиотомии должна быть видна выбухающая слизистая оболочка. Убе­ дившись, что слизистая оболочка не повреждена, серомиотомический разрез зашивается непрерывным швом нитью 3-0. Хирурги, пропагандирующие эту операцию, считают, что иннервация пилорического отдела желудка при этом не нарушается, и сохраняется нор­ мальная функция пилорического жома.

Рис. 7.9. Лапароскопическая серомиотомия и задняя стволовая ваготомия ЗАКЛЮЧЕНИЕ Хирургическое лечение язвенной болезни стало значительно реже применяться в клинической практике в течение последних двух десятилетий вследствие появления эф­ фективных медикаментозных препаратов. Имелись, однако, также сообщения о том, что у 80% пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение года после прекращения консервативного лечения развивается рецидив язвы;

одной трети этих па­ циентов требуется длительная медикаментозная поддерживающая терапия [27, 29]. Оче­ видно, что за хирургией по-прежнему остается не только лечение осложнений язвенной болезни, но и первичное ее лечение для предотвращения различных хлопот и денежных издержек, связанных с необходимостью проведения длительного поддерживающего кон­ сервативного лечения.

Несколько видов ваготомий, которые были разработаны для традиционной «откры­ той» хирургии, уже успешно выполнены и при помощи лапароскопической техники. Раз 136 Глава витие таких малоинвазивных операций, сопряженных с низкой частотой послеопераци оных осложнений, небольшими болями в послеоперационном периоде, непродолжитель­ ным пребыванием пациентов в стационаре и быстрым возвращением их к труду, может сделать эти операции более приемлемыми при выборе метода лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Высокая селективная (селективная проксимальная) ваготомия, выполненная откры­ тым способом, как было показано, является эффективной операцией в лечении хрони­ ческой язвы двенадцатиперстной кишки. Логично будет предположить, что выполнение подобной операции при помощи лапароскопической техники будет иметь такие же ре­ зультаты. Необходимо, однако, провести проспективные исследования в различных ле­ чебных центрах опытными лапароскопическими хирургами для получения доказательств этого предположения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Wangensteen ОН, Wangensteen SD, Dennis С: History of gastric surgery: glimpses into its early and more recent past. In Nyhus LM, Wastell C, editors: Surgery of the stomach and duodenum, Boston, 1986. Little, Brown & Co.

2. Dragstedt LR, Owens FM, Jr: Supradiaphragmatic section of the vagus nerve in the treatment of duodenal ulcer, Proc Soc Exp Biol Med 53:152, 1943.

3. Dragstedt LR et al: Section of the vagus nerves to the stomach in the treatment of peptic ulcer, Ann Surg 126:687, 1947.

4. Griffith CA, Harkins HN: Partial gastric vagotomy: an experimental study, Gastroenterology 32:96, 1957.

5. Holle F: Spezielle mayenchirurgic, Berlin, 1968, Springer.

6. Johnston D, Wilkinson AR: Selective vagotomy with innervated antrum without drainage procedure for duodenal ulcer, Br J Surg 56:626, 1969.

7. Amdrup E, Jensen HE: Selective vagotomy of the parietal cell mass preserving innervation of the undrained antrum, Gastroenterology 59:522, 1970.

8. O'Leary JP et al: Vagotomy and drainage procedure for duodenal ulcer: the results of seventeen years experience, Ann Surg 183:613, 1976.

9. Schirmer BD: Current status of proximal gastric vagotomy, Ann Surg 209:131, 1989.

10. Herrington JL, Jr, Davidson J, Shumway S: Proximal gastric vagotomy: follow-up of 109 patients for 6-13 years, Am Surg 204:108, 1987.

11. Johnston D, Blacket RL: A new look at selective vagotomies, Am J Surg 156:416, 1988.

12. Katkhouda N, Mouiel J: A new technique of surgical treatment of chronic duodenal ulcer without laparotomy by videocoelioscopy, Am J Surg 161:361, 1991.

13. Mouiel J, Katkhouda N: Laparoscopic vagotomy for chronic duodenal ulcer disease, World J Surg 17:34, 1993.

14. Bailey RW et al: Combined laparoscopic cholecystectomy and selective vagotomy, Surg Laparosc Endosc 1:45, 1991.

15. Frantzides CT et al: Laparoscopic highly selective vagotomy: Technique and case report, Surg La­ parosc Endosc 2:348, 1992.

16. Taylor TV: Lesser curve superficial seromyotomy: an operation for chronic duodenal ulcer, Br J Surg 66:733, 1979.

Лапароскопическая ваготомия 17. Oostvogel HJ, Van Vroonhoven TJ: Anterior seromyotomy and posterior truncal vagotomy versus proximal gastric vagotomy, Br J Surg 37:69, 1985.

18. Oostvogel HJ, Van Vroonhoven TJ: An anterior lesser curve seromyotomy with posterior truncal vagotomy versus proximal gastric vagotomy, Br J Surg 75:121, 1988.

19. Taylor TV et al: Anterior lesser curve seromyotomy and posterior truncal vagotomy in the treatment of chronic duodenal ulcer, Lancet 2:846, 1982.

20. Mulholland M et al: Surgical treatment of duodenal ulcer: a prospective randomized study, Arch Surg 117:393, 1982.

21. Selking О et al: Parietal cell vagotomy and truncal vagotomy as treatment of duodenal ulcer. Acta ChirScand 147:561, 1982.

22. Hill GL, Barker MCJ: Anterior highly selective vagotomy with posterior truncal vagotomy: a simple technique for denervating the parietal cell mass, Br J Surg 65:702, 1978.

23. Sigman HH, Garson J, Marrelli D: Laparoscopic closure of perforated duodenal ulcer, J Laparoendosc Surg 2:325, 1992.

24. Darzi A et al: Preliminary results of laparoendoscopic repair of perforated duodenal ulcer. Surg Laparosc Endosc 3:161, 1993.

25. Cueto J, Weber A. Serrano F.: Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer, Surg Laparosc Endosc 3:216, 1993.

26. Kavic MS: Laparoscopic repair of ruptured duodenal peptic ulcer: a case report, J Laparoendosc Surg 3:41, 1993.

27. Tovey FI et al: Comparison of relapse rates and of mucosal abnormalities after healing of duodenal ulceration after one year maintenance with cimetidine or sucralfate, Gut 30:586, 1989.

28. Bardham KD et al: Does treatment with cimetidine extended beyond initial haeling of duodenal ulcer reduce the subsequent relapse rate? Br Med J 284:621, 1982.

29. Bardham KD: Intermittent treatment of duodenal ulcer for long term medical management, Postgrad Med J 64(suppl 1):40, 1988.

.

Лапароскопические операции на толстой и прямой кишке:

право- и левосторонняя гемиколэктомия, закрытие колостомы и ректопексия Ричард Кэтти (Richard P. Cattey) Лили Генри (Lyle G. Henry) СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Правосторонняя гемиколэктомия Лапароскопическая ректопексия при Техника операции выпадении прямой кишки Левосторонняя гемиколэктомия (и брюшно- Техника операции промежностная экстирпация прямой кишки) Результаты Техника операции Заключение Закрытие колостомы Техника операции Успехи, достигнутые общими хирургами в лечении заболеваний желчного пузыря и червеобразного отростка с использованием лапароскопической техники, вызвали боль­ шой энтузиазм. Лапароскопическая хирургия сейчас применяется уже при лечении забо­ леваний и других органов желудочно-кишечного тракта, включая заболевания желудка, тонкой и толстой кишки. По мере совершенствования хирургической техники и разра­ ботки специального инструментария лапароскопическая резекция толстой кишки стано­ вится следующим шагом в развитии малоинвазивной хирургии.

С помощью малоинвазивных оперативных вмешательств становится возможным вы­ полнение и резекции тонкой кишки, хотя опыт в выполнении таких операций пока еще крайне незначителен. Пациенты, которым можно выполнить лапароскопическую резек­ цию тонкой кишки, встречаются не так часто. Это прежде всего пациетны с болезнью Крона (Crohn), Меккелевым (Meckel) дивертикулом, ангиодисплазией и изолированными опухолями тонкой кишки.

В настоящее время уже стали появляться сообщения о лапароскопической резекции кишки;

однако в большинстве случаев количество пациентов и сроки наблюдения не­ большие. Сейчас предпринимаются попытки лечения с помощью лапароскопической тех­ ники не только таких заболеваний как эндометриоз сигмовидной кишки [1], неспецифи­ ческий язвенный колит или семейный полипоз [2] и дивертикулез [3], но также и злока­ чественных новообразований. Уже имеются сообщения о лапароскопических операциях 140 Глава по поводу рака толстой кишки, включая левостороннюю и правостороннюю гемиколэкто мию, а также брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки [4-7]. В настоящее время проводятся исследования на большой группе пациентов и с длительными сроками наблю­ дения с тем, чтобы показать, что лапароскопическая резекция толстой кишки в опытных руках может быть вполне приемлемой альтернативой традиционным операциям [8, 12].

Другими операциями на толстой кишке, успешно выполняющимися в настоящее время при помощи лапароскопической техники, являются наложение двуствольной[13] и одноствольной колостомы [14], ректопексия при выпадении прямой кишки [15-17] и закрытие колостомы. Все эти операции достаточно перспективны в качестве эффективной альтернативы стандартной лапаротомии.

Важно помнить, что во всех случаях выполнения лапароскопических вмешательств нель­ зя нарушать основные принципы традиционной открытой общей хирургии. Нельзя изменять ход ни одной операции только ради того, чтобы можно было бы выполнить ее при помощи лапароскопии. Все выполненные нами лапароскопические операции проводились точно так же, как и открытые;

просто они выполнялись иным способом и другими инструментами.

Эти правила имеют особое значение при выполнении операций по поводу злокачественных опухолей толстой и прямой кишки. Ранее критика лапароскопических операций в онкологии была направлена на недостаточную полноту выполнения лимфаденэктомии и возможное неадекватное удаление участка толстой кишки с опухолью. Очень важно, чтобы хирург пра­ вильно определил расстояние от опухоли до проксимальной и дистальной границ резециру­ емого участка кишки, а также выполнил адекватную резекцию брыжейки кишки.

Тактика и принятие решений хирургом до и во время выполнения лапароскопических операций в целом не должно ничем отличаться от таковых при открытых операциях на толстой кишке. У всех пациентов необходимо выполнять адекватную подготовку кишки к операции, включая пероральный прием антибиотиков, как рекомендуется Николе (Nichols) с соавт. [18], что можно сделать как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Одним из недостатков малоинвазивной хирургии является отсутствие возмож­ ности пропальпировать кишку. Хирург еще до операции должен иметь очень четкое пред­ ставление о точной локализации поражения, проведя как рентгенологическое исследова­ ние кишки, так и колоноскопию. Очаг поражения можно пометить до операции с помо­ щью метиленового синего (во время колоноскопии) [19];

локализацию опухоли также можно обозначить до операции с помощью комбинации методов эндоскопии и лапаро­ скопии с наложением на серозную поверхность кишки шва или скобки. Предоперацион­ ное обследование пациентов также включает диагностическую компьютерную томогра­ фию брюшной полости и таза с целью выявления отдаленных очагов метастазирования.

Основные принципы хирургической онкологии также требуют хорошего выделения, адекватной резекции брыжеечного бассейна оттока лимфы и точного определения границ проксимального и дистального участков резецируемой кишки. С удаленным участком кишки необходимо обращаться осторожно, чтобы избежать его повреждения и попадания содержимого толстой кишки в брюшную полость;

кроме того, края анастомоза должны сопоставляться без натяжения, а сам анастомоз должен иметь хорошее кровоснабжение.

Ни один из этих принципов нельзя нарушать при выполнении лапароскопических опе­ раций. С увеличением числа сообщений становится очевидным, что видеолапароскопия обеспечивает превосходную препаровку тканей и адекватную лимфаденэктомию, точное определение дистальной и проксимальной границ резекции кишки, а также позволяет очень надежно наложить межкишечный анастомоз.

В зависимости от характера выполняемой операции можно изменять положение па­ циента, размещение троакаров, объем препаровки тканей и длину удаляемого участка кишки. Далее описывается техника выполнения различных операций на толстой кишке, применяющихся в Институте малоинвазивной хирургии в Милуоки.

Лапароскопические операции на толстой и прямой кишке ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ Показания к выполнению лапароскопической правосторонней гемиколэктомии такие же, как и к выполнению традиционной открытой операции. Пациентам с доброкачест­ венными или злокачественными новообразованиями правого отдела толстой кишки, тре­ бующими резекции, в настоящее время в качестве метода выбора предлагается лапаро­ скопическое выполнение операции.

Техника операции Пациент укладывается на операционном столе на спину. В обязательном порядке ему вводятся мочевой катетер и назогастральный зонд. После наложения адекватного пневмоперитонеума углекислым газом в брюшную полость вводятся четыре троакара диаметром 10/12 мм. Первый троакар, через который изначально проводят видеокамеру, вводится в брюшную полость ниже пупка. Следующие троакары вводятся в брюшную полость по средней линии под мечевидным отростком грудины и над лонным сочлене­ нием. Последний троакар вводится в брюшную полость в правом верхнем квадранте живота по среднеключичной линии (рис. 8.1). Во время операции, однако, камера может быть перемещена в тот порт, из которого удается получить наилучший обзор.

Прежде всего выполняется полноценное обследование брюшной полости и малого таза;

особое внимание уделяется нахождению места локализации патологического про­ цесса в толстой кишке, а также осмотру печени. Далее восходящая ободочная кишка захватывается зажимом Бебкока, введенным в брюшную полость через порт в правом Рис. 8.1. Размещение троакаров для выполнения лапароскопически ассистированной правосторонней гемиколэктомии Глава верхнем квадранте живота, и отводится медиально (рис. 8.2). Затем вскрывается брюшина вдоль правого бокового канала, переходящая с кишки на стенку живота, и начинается мобилизация правых отделов толстой кишки. Пациента переводят в положение Тренде ленбурга с наклоном стола влево, чтобы петли тонкой кишки под действием силы тяжести сместились от правых отделов толстой кишки. При помощи инструментов, введенных в брюшную полость через троакары, расположенные по средней линии, хирург полностью мобилизует правую половину толстой кишки (рис. 8.3), уделяя особое внимание моби­ лизации примерно 10 см подвздошной кишки. Подвздошная кишка должна быть моби­ лизована таким образом, чтобы позднее ее можно было извлечь из брюшной полости для наложения анастомоза. На этом этапе обязательно следует постоянно держать в поле зрения правый мочеточник с тем, чтобы его случайно не повредить. Мобилизацию про­ должают за печеночный изгиб на поперечную ободочную кишку. Мобилизацию кишки легче выполнять при помощи лапароскопа с углом зрения 30°. Большой сальник может быть отсечен от поперечной ободочной кишки для завершения мобилизации дистального конца резецируемого участка кишки.

После полной мобилизации правой половины ободочной кишки в брыжейке терми­ нального отдела подвздошной кишки создается окошко. Терминальный отдел подвздош­ ной кишки пересекается при помощи лапароскопического линейного степлера. Дисталь ный отдел подвздошной кишки и слепая кишка приподнимаются, брюшина вокруг над­ секается, обнажая мезентериальньге (брыжеечные) сосуды. Брыжейка вместе с подвздошно-ободочной (a. ileocolica) и правой ободочной артерией (a. colica dextra) затем пересекается с использованием скобок, лигатур или лапароскопического линейного со­ судистого степлера (рис. 8.4). Полное пересечение сосудов, подходящих к правым отде Рис. 8.2. Мобилизация слепой и восходящей ободочной кишки. Эндоскопические зажимы Бебкока используются для натяжения париетальной брюшины. Брюшина вскрывается при помощи электрокоагуляционных ножниц Лапароскопические операции на толстой и прямой кишке Рис. 8.3. Восходящая ободочная кишка мобилизована посредством рассечения брюшины и отодвинута медиально Рис. 8.4. Пересечение брыжейки правой половины ободочной кишки при помощи линейного степлера Глава лам ободочной кишки, позволяет легко подтянуть резецируемый участок кишки и вы­ вести его из брюшной полости с последующим экстракорпоральным наложением анас­ томоза.

После пересечения брыжейки кишки в месте нахождения троакара в правом верхнем квадранте живота выполняется небольшой поперечный разрез. Перед удалением из брюшной полости углекислого газа необходимо наложить зажим Бебкока на терминаль­ ный отдел подвздошной кишки. Препарат выводится из брюшной полости через попере­ чный разрез, поперечная ободочная кишка и оставшаяся часть брыжейки пересекаются (рис. 8.5). Резецированный участок кишки при наличии сомнений в локализации пора­ жения вскрывается на отдельном столике. Подвздошно-толстокишечный анастомоз на­ кладывается экстракорпорально (рис. 8.6). Дефект в брыжейке ушивается, и анастомоз погружается в брюшную полость. Такая операция носит название лапароскопически ас систированной правосторонней гемиколэктомии, поскольку для удаления резецирован­ ного участка кишки выполняется поперечный разрез передней брюшной стенки, а анас­ томоз формируется вне брюшной полости. В последующем разрез передней брюшной стенки ушивается, снова накладывается пневмоперитонеум и осуществляется проверка герметичности анастомоза внутри брюшной полости. Брюшная полость промывается, осушивается, и при отсутствии какой-либо патологии и нарушений гемостаза операция считается законченной.

Рис. 8.5. Извлечение резецируемого участка кишки через небольшой разрез передней брюшной стенки с экстракорпоральным пересечением толстой кишки во время правосторонней гемиколэктомии Лапароскопические операции на толстой и прямой кишке Рис. 8.6. Экстракорпоральное наложение подвздошно-толстокишечного анастомоза ЛЕВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ И БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ Показания к выполнению лапароскопической левосторонней гемиколэктомии или низкой передней резекции прямой кишки такие же, как и к выполнению открытой опе­ рации. Пациентам с доброкачественными или злокачественными опухолями, требующи­ ми резекции сигмовидной кишки, предлагается в качестве метода выбора лапароскопи­ ческое выполнение операции. Хотя у пациентов с острым дивертикулитом или пузыр но-толстокишечным свищом операция может начаться лапароскопически, нередко вследствие выраженных воспалительных изменений тканей хирурги бывают вынуждены переходить на лапаротомию. Эти условия можно рассматривать как относительные про­ тивопоказания к лапароскопическим операциям на толстой кишке.

Техника операции Пациент укладывается на операционном столе на спину, в литотомическое положе­ ние с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными обеими ногами.

Особое внимание уделяется правильному положению подставок или лямок для фиксации ног, чтобы они не сдавливали подколенную ямку или малоберцовые нервы. После нало­ жения адекватного пневмоперитонеума в брюшную полость ниже пупка вводится 10/12 мм троакар для лапароскопа. Под непосредственным визуальным контролем в брюшную полость вводятся 3 других рабочих порта. Один 10/12 мм троакар устанавли­ вается на уровне пупка в левом нижнем квадранте живота по среднеключичной линии, второй 10/12 мм троакар — по среднеключичной линии справа несколько ниже уровня пупка, и третий 10/12 мм троакар — по среднеключичной линии на 6 см ниже второго 146 Глава (рис. 8.7). Хирург стоит с правой стороны от пациента и оперирует инструментами, вве­ денными в брюшную полость, через два порта, находящиеся в правом нижнем квадранте живота. При необходимости дополнительный 10/12 мм троакар может быть введен в брюшную полость над лонным сочленением.

Рис. 8.7. Размещение троакаров при выполнении лапароскопически ассистированной левосторонней гемиколэктомии Сигмовидная кишка захватывается эндоскопическим зажимом Бебкока, введенным через троакар, установленный в левом квадранте живота, и отводится вправо (рис. 8.8).

Пациента вновь переводят в выраженное положение Тренделенбурга для того, чтобы петли тонкой кишки под действием силы тяжести сместились вверх и освободили малый таз. Брюшина по левому боковому каналу рассекается вдоль белой линии Тольдта (Toldt), в результате чего осуществляется мобилизация толстой кишки. При этом определяется нахождение левого мочеточника (рис. 8.9). Далее выполняется тщательный осмотр брюш­ ной полости, во время которого прежде всего необходимо выявить место поражения.

Мобилизация кишки продолжается каудально в сторону малого таза с пересечением брю­ шины с правой и левой стороны от ректосигмоидного перехода. Сигмовидная и прямая кишка мобилизуются до предполагаемого дистального места пересечения. Пространство позади прямой кишки должно быть полностью вскрыто тупым способом;

нередко для облегчения мобилизации прямой кишки можно на нее наложить зажим, чтобы можно было приподнимать кишку и смещать ее из стороны в сторону. Как только выполнена адекватная мобилизация, толстая кишка пересекается с помощью 60 мм линейного ла Лапароскопические операции ш толстой и прямой кишке Рис. 8.8. Зажимы Бебкока используются для натяжения брыжейки сигмовидной кишки;

с латеральной стороны вскрывается брюшина Рис. 8.9. Мобилизация сигмовидной кишки и визуализация левого мочеточника 148 Глава пароскопического степлера. Для введения этого инструмента в брюшную полость необ­ ходимо заменить один из троакаров в левом или правом нижних квадрантах живота (в зависимости от удобства для работы хирурга и пересечения прямой кишки) на троакар большего диаметра. Дистальный участок резецируемого участка кишки приподнимается зажимом, брыжейка надрезается по направлению к основанию нижней брыжеечной ар­ терии. Брыжейку можно пересекать различными способами с помощью скобок, лигатур или лапароскопического линейного сосудистого степлера;

нижняя брыжеечная артерия пересекается интракорпорально. После пересечения брыжейки и адекватной мобилизации сигмовидной кишки выполняется небольшой поперечный разрез передней брюшной стен­ ки в области нахождения троакара в левом нижнем квадранте живота. По величине разрез должен быть достаточным для того, чтобы извлечь из брюшной полости резецируемый участок кишки с опухолью. Резецируемый участок кишки выводится из брюшной по­ лости, и кишка пересекается в месте перехода нисходящей ободочной кишки в сигмо­ видную (рис. 8.10). Далее при наличии сомнений относительно локализации повреждения резецированный участок кишки вскрывается на отдельном столике.

Затем на дистальный конец нисходящей ободочной кишки накладывается кисетный шов, в просвет кишки вводится и фиксируется подобранная по размеру наковальня (анвил) циркулярного степлера (рис. 8.11). Этот участок толстой кишки затем возвраща­ ется в брюшную полость, а разрез передней брюшной стенки ушивается двумя рядами швов. Кисетный шов затягивается и удерживается за концы нитей с тем, чтобы этот участок нисходящей ободочной кишки можно было бы легко обнаружить после повтор­ ного наложения пневмоперитонеума.

Затем повторно накладывается пневмоперитонеум, и в прямую кишку через задний проход вводится циркулярный степлер. Заостренный конец основной части (тела) степ­ лера прокалывает стенку культи прямой кишки и соединяется с анвилом под контролем лапароскопа. Степлер срабатывает, формируя циркулярный анастомоз (рис. 8.12). По Рис. 8.10. Извлечение из брюшной полости и пересечение сигмовидной кишки Лапароскопические операции на толстой и прямой кишке Рис. 8.11. Наковальня (анвил) циркулярного степлера фиксируется в дистальном отделе нисходящей ободочной кишки при помощи кисетного шва Рис. 8.12. Наковальня (анвил) циркулярного степлера соединяется с его основной частью, которая проводится через задний проход в культю прямой кишки. Все это выполняется интракорпорально Глава лость малого таза наполняется водой, и через прямую кишку вводится воздух для про­ верки герметичности анастомоза. Из степлера должны быть получены два «колечка» из стенки кишки, образовавшиеся после его срабатывания;

анастомоз не должен пропускать воздух при введении газа в прямую кишку через проктоскоп. После этого жидкость из брюшной полости удаляется, анастомоз еще раз осматривается, и операция считается завершенной. Если анастомоз пропускает воздух, то на него накладывают дополнитель­ ные швы. Для предотвращения образования ущемленных грыж и развития в послеопе­ рационном периоде кишечной непроходимости необходимо тщательно ушить все места введения троакаров, включая дефекты в апоневрозе.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки является еще одной операцией, которую возможно успешно выполнить с помощью лапароскопической техники. Разме­ щение троакаров и положение пациента такие же, как и для выполнения левосторонней гемиколэктомии (рис. 8.7). Препаровка тканей и мобилизация сигмовидной и прямой кишки выполняется точно так, как описано выше, однако толстая кишка пересекается только на уровне сигмовидной кишки. Сигмовидную кишку мобилизуют на достаточном расстоянии, потому что ее дистальный участок будет выведен на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Брыжейку сигмовидной и прямой кишки пересекают с помо­ щью скобок, швов или линейного лапароскопического сосудистого степлера. Мобилиза­ ция прямой кишки продолжается каудально до копчика. Боковые сосуды можно легко увидеть через лапароскоп и пересечь между двумя скобками или с помощью биполярного электрокоагулятора.

Промежностный этап брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки выпол­ няют как и при открытой операции. Препарат удаляется через рану промежности. Про­ межность промывается, дренируется и зашивается обычным способом. В левом нижнем квадранте живота формируется колостома, и операция на этом завершается.

ЗАКРЫТИЕ КОЛОСТОМЫ Показания к лапароскопическому закрытию колостомы такие же, как и к открытой операции. Операция показана пациентам, которые нуждаются в восстановлении непре­ рывности желудочно-кишечного тракта и не имеют никаких противопоказаний к опера­ ции. Предоперационное обследование такое же, как и перед открытой операцией.

Техника операции Пациент укладывается в литотомическое положение, точно так, как для выполнения левосторонней гемиколэктомии. Поскольку у таких пациентов обычно имеется большое количество спаек в брюшной полости, получение доступа в брюшную полость для ин суффляции углекислого газа зачастую представляет собой большие трудности. Мы, на­ чиная циркулярный разрез кожи вокруг колостомы и продолжая его глубже, полностью освобождаем кишку от рубцовых сращений и проникаем в брюшную полость со стороны колостомы. Колостома высвобождается из окружающих тканей, рубцовые ткани на ней иссекаются, и наковальня (анвил) циркулярного степлера фиксируется в проксимальном участке толстой кишки кисетным швом (рис. 8.11). Анвил вместе с нисходящей ободоч­ ной кишкой опускают в брюшную полость, а апоневроз в области колостомы плотно Лапароскопические операции на толстой и прямой кишке ушивают вокруг Ю/12 мм троакара. Инсуффляцию углекислого газа в брюшную полость осуществляют через эту канюлю, далее через нее вводится лапароскоп, и выполняется осмотр брюшной полости. Размещение троакаров такое же, как и при левосторонней гемиколэктомии (рис. 8.7), а введение троакаров осуществляют в таком порядке, чтобы доступ в брюшную полость был как можно легче. Зачастую приходится пересекать спайки между большим сальником, тонкой кишкой и передней брюшной стенкой. Пациента вновь переводят в положение Тренделенбурга, петли тонкой кишки после пересечения спаек смещают кверху из малого таза. Далее для обнаружения культи прямой кишки через нее вводят ректальный манипулятор или проктоскоп. Культя прямой кишки затем выделяется из окружающих тканей на адекватную длину, необходимую для наложения степлером циркулярного анастомоза. Если длина оставшейся части прямой кишки на­ много больше, чем длина циркулярного степлера, то в редких случаях может быть вы­ полнена ее резекция, хотя при наличии более новых длинных инструментов необходи­ мости в этом не возникает. Как только культя прямой кишки выделена, в нее вставляется основная рабочая часть (тело) степлера, и затем продвигается центральный стержень. Анвил степлера, надежно фиксированный в нисходящей ободочной кишке, соединяется затем с рабочей частью степлера, и накладывается циркулярный анастомоз (рис. 8.12). Два «колечка» из остатков кишечной стенки должны находится в степлере. Далее, введя в малый таз жидкость, проверяется герметичность анастомоза при помощи инсуффляции воздуха через прямую кишку. При отсутствии патологии анастомоза операция заканчивается.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕКТОПЕКСИЯ ПРИ ВЫПАДЕНИИ ПРЯМОЙ КИШКИ Показания к лапароскопической ректопексии такие же, как и к открытой операции.

Она выполняется пациентам с выпадением прямой кишки, требующим хирургической коррекции. Техника этой модифицированной операции Рипштейна (R ostein) была уже ранее описана в литературе [20].

Техника операции Пациента укладывают на операционном столе на спину в литотомическое положение, как и для выполнения левосторонней гемиколэктомии. Размещение троакаров точно такое, как и при левосторонней гемиколэктомии (рис. 8.7). Сигмовидная кишка подтя­ гивается кверху, и брюшина рассекается вдоль левого и правого бокового канала по направлению к малому тазу. Затем брюшина рассекается кпереди от пузырно-прямоки шечного перехода, и прямая кишка отделяется от мочевого пузыря. У женщин прямая кишка отделяется от влагалища и матки. Пространство позади прямой кишки вскрывается тупым способом так, чтобы прямую кишку можно было бы полностью отвести от крестца.

Проксимально выделение прямой кишки продолжается до уровня крестцового выступа так, чтобы он был полностью выделен. При препаровке тканей в этой области необходимо соблюдать особую осторожность, так как здесь находятся правая и левая подвздошные вены, а также средние крестцовые сосуды. Крестцовый выступ применяется для фиксации к нему сеточки, которая затем будет использоваться для ректопексии. После адекватной мобилизации прямой кишки она при помощи эндоскопического зажима Бебкока фикси­ руется в пресакральном положении;

при помощи пальцевого исследования заднего про­ хода и прямой кишки удостоверяются в том, что кишка полностью вправлена. Затем в брюшную полость вводится и удерживается напротив крестцового выступа сеточка Т-образной формы размерами 4,5x4,5 дюйма (12,5x12,5 см). Центральная часть этой 152 Глава буквы Т изгибается на 180° и фиксируется к перпендикулярной части с формированием двойного слоя в центре для предотвращения повреждения ее степлером (рис. 8.13). Затем через порт, расположенный над лоном, вводят артроскопический гвоздь с большой шляп­ кой и прочно фиксируют сетку к крестцовому выступу. Два рукава Т-образной сетки справа и слева оборачиваются вокруг прямой кишки и фиксируются к ней серозно-мы шечными швами (рис. 8.14). Швы должны быть наложены интракорпорально. Для пред­ отвращения развития стриктуры кишки и запоров в послеоперационном периоде сеточку необходимо оборачивать вокруг прямой кишки только на 270°, а не на весь диаметр кишки. Затем, после фиксации сетки к прямой кишке, малый таз промывают и проверяют тщательность гемостаза. После окончания ректопексии операция завершается ушиванием ран передней брюшной стенки.

<7, Рис. 8.13. Формирование Т-образного лоскута из сетки РЕЗУЛЬТАТЫ Показаниями к лапароскопическим операциям на толстой кишке являются различные доброкачественные и злокачественные новообразования, причем операции по поводу рака могут быть выполнены при помощи лапароскопа так же безопасно и надежно, как и операции обычным традиционным способом. Мы сравнили между собой результаты вы­ полненных в нашем институте по поводу рака первых 19 лапароскопически ассистиро ванных резекций толстой кишки и 20 операций, выполненных открытым способом. Про­ водились исследования лимфатических узлов и краев резецированных участков кишки (табл. 8.1). Адекватность лимфаденэктомии зависит от правильного определения опери­ рующим хирургом границ удаляемого участка кишки, включая брыжейку. Нет никаких причин для того, чтобы этого нельзя было сделать лапароскопически. Таким образом, как следует из объективных данных, лапароскопическая резекция толстой кишки ничем Лапароскопические операции на толстой и прямой кишке Рис. 8.14. Фиксация сетки к крестцу и пришивание крыльев сетки к вправленной в брюшную полость прямой кишке не отличается от традиционной в отношении определения лимфатических узлов, подле­ жащих удалению, определения длины резецируемого участка кишки, а также длитель­ ности времени операции. Точным критерием, по которому можно сравнить эти две ме­ тодики, будут показатели 5-и 10-летней выживаемости пациентов. Важно, что эти опе­ рации уже занесены в национальный регистр, так что теперь данные будут собраны и достоверно оценены по их результатам и осложнениям в течение длительного периода.

Выявленные при выполнении лапароскопических холецистэктомий такие несомнен­ ные достоинства нового метода как гораздо меньшая частота возникновения пареза кишки в послеоперационном периоде и более раннее возвращение пациентов к нормальной жизни и физической активности также наблюдаются и при лапароскопической резекции толстой кишки. Раннее разрешение послеоперационного пареза кишки, проявляющееся началом отхождения газов, наблюдалось в нашей первой серии, в среднем, на четвертый день после операции. Эти данные также были подтверждены и другими авторами. При­ чины таких результатов пока не вполне ясны, хотя их можно объяснить меньшей, чем при лапаротомии, травмой кишки, более редким и в меньших дозах применением в после­ операционном периоде наркотиков, а также более ранней активизацией пациентов.

154 Глава Таблица 8.1. Результаты исследования резецированных участков кишки и удаленных лимфатических узлов Группа 1: Группа 2:

Лапароскопические операции Открытые операции Количество пациентов 19 Количество исследованных 10 (0-32) 8 (2-19) лимфатических узлов Расстояние от опухоли до 13 см 7 см проксимальной границы резекции Расстояние от опухоли до 11 см 14 см дистальной границы резекции Быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта приводит и к более ранней выписке пациентов из стационара. В то время как средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре у наших пациентов составила 7 дней (в сравнении с 9 днями после открытой операции), у других авторов пациентов выписывали домой в среднем через 4 дня (таблица 8.2) [8]. Как и после других лапароскопических операций, скорость возвращения к нормальной физической активности была самым по­ разительным результатом. Большинство из наших пациентов вернулись к нормальной Таблица 8.2. Послеоперационное физической активности в течение течение включая возвращение к работе, физичес­ двух недель, ким упражнениям и обычным домашним заботам.

Группа 1: Группа 2:

Частота осложнений после лапароскопических вмешательств была значительно ниже, чем после открытых операций. лапароскопические операции открытые операции Частота тяжелых осложнений у наших больных Разрешение пареза кишки 4,8 дней 7,2 дня была 5%, а летальность — 0%. Из тяжелых осложнений следует отметить пациента, у которого развилась острая кишечная непроходимость в результате 9,0 дней тонкой ущемления Выписка из стационара 7,0 дней кишки в неушитом месте постановки троакара в левом нижнем квадранте живота. У двух Продолжительность операции 160 минут 150 минут пациентов имели место небольшие осложнения: одно связано с острой задержкой мочи, что потребовало постановки мочевого катетера, другое — с затянувшимся послеопера­ ционным парезом кишки, потребовавшим постановки назогастрального зонда.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Естественное развитие малоинвазивной хирургии привела к тому, что лапароскопи­ ческая техника стала применяться для выполнения операций на толстой кишке. Эти опе­ рации, однако, требуют очень хороших лапароскопических навыков, включая умение работать обеими руками и умение накладывать швы и завязывать узлы как интра-, так и экстракорпорально;

наличия сложного современного оборудования;

хорошо подготов­ ленную в вопросах лапароскопии хирургическую бригаду. Приниматься за эти сложные Лапароскопические операции на толстой и прямой кишке операции следует только после приобретения достаточного опыта в экспериментах на животных. При обучении таким операциям всегда необходимо иметь наставника. При этом необходимо придерживаться рекомендаций госпиталя и директив Американской Ассоциации Эндоскопических хирургов.

Лапароскопическое закрытие колостомы и лапароскопическая ректопексия являются операциями, которые сами по себе очень хорошо подходят под категорию малоинвазив ной хирургии. Они зачастую выполняются легче, чем резекция толстой кишки, поскольку сопровождаются меньшей препаровкой тканей, не производится никакого удаления кишки и, следовательно, ничего не нужно делать с резецированным участком кишки.

Для хирургов, только начавших заниматься лапароскопическими методами лечения за­ болеваний толстой кишки, эти операции следует рассматривать как хороший отправной пункт. Кроме того, пациенты, которым выполнено лапароскопическое закрытие коло­ стомы, являются «свидетелями», которые ощутили на себе преимущества малоинвазив ной хирургии, так как их колостомы были наложены при традиционной лапаротомии.

Выздоровление пациентов после открытых операций, зачастую сопряженное с угрозой развития перитонита и уходом за открытыми ранами, является длительным и болезнен­ ным процессом. Пациенты, перенесшие лапароскопическое закрытие колостомы, стано­ вятся горячими сторонниками и наилучшими защитниками лапароскопических операций.

Несмотря на то, что лапароскопическая резекция толстой кишки пока еще продол­ жает свое развитие, эта операция, по первым сообщениям, имеет свои достоинства. Дли­ тельное наблюдение и анализ результатов позволит определить, дает или нет эта операция такую же 5- и 10-летнюю выживаемость, как и традиционные операции при злокачест­ венных опухолях.

Энтузиазм хирургов не снижается в связи с тем, что первые исследования показали очень хорошие результаты, низкую частоту осложнений и летальность и такое же быстрое выздоровление, как после лапароскопической холецистэктомии и аппендэктомии. Пре­ имущества ранней выписки пациентов из стационара и быстрого возвращения к нормаль­ ной физической активности играют роль движущей силы в принятии этой операции в качестве альтернативы по отношению к традиционной хирургии. Видеолапароскоп по­ зволяет хирургам выполнять операции на толстой кишке, применяя малоинвазивную тех­ нику со всеми ее преимуществами, с соблюдением всех проверенных временем и дока­ занных принципов общей хирургии и онкологии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Sharpe DR: Laparoscopic segmental resection of the sigmoid and rectosigmoid colon for en­ dometriosis, Laparoendosc Surg 1(4):217 1991.

2. Wexner SD et al: Laparoscopic total abdominal colectomy: A prospective trial, Dis Colon Rectum 35(7):651, 1992.

3. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS: Minimally invasive colon resection, Laparos Enclose 1(3)144, 1991.

4. Wexmer SD, Johansen OB: Laparoscopic bowel resection: advantages and limitations, Ann Med 24(2): 105, 1992.

5. Fowler DL, White SA: Laparoscopy-assisted sigmoid resection, Surg Laparosc Endosc 1(3): 183.

1991.

156 Глава 6. Schlinkert RT: Laparoscopic-assisted right hemicolectomy, Dis Colon Rectum 34(11): 1030, 1991.

7. Larach SW et al: Laparoscopic assisted abdominoperineal resection, Surg Laparosc Endosc 3(2): 115, 1993.

8. Phillips EH et al: Laparoscopic colectomy, Ann Surg 216(6):703, 1992.

9. Vanye TM, Cattey RP, Henry LG: Laparoscopically assisted colon resections compare favorably with open technique, Surg Laparosc Endosc 4(1):25, 1994.

10. Franklin ME et al: Laparoscopic colonic procedures, Word J Surg 17(1):51, 1993.

11. Quattlebaum JK, Jr, Flanders HD, Usher CH, III: Laparoscopically assisted colectomy, Surg Laparosc Endosc 3(2):81, 1993.

12. Corbitt JD, Jr: Preliminary experience with laparoscopic-guided colectomy, Surg Laparosc Endosc 2(1):79, 1992.

13. Lange V et al: Laparoscopic creation of a loop colostomy, Laparoendosc Surg 1(5):307, 1991.

14. Romero CA et al: Laparoscopic sigmoid colostomy for perianal Crohn's disease, Surg Laparosc Endosc 2(2): 148, 1992.

15. Berman IR: Sutureless laparoscopic rectopexy for procidentia, Dis Colon Rectum 35(7):689, 1992.

16. Senagore AJ, Luchtefeld MA, Mac-Keigan JM: Rectopexy, Laparoendosc Surg 3(4):339, 1992.

17. Munro W, Avramovic J, Roney W: Laparoscopic rectopexy, Laparoendosc Surg 3(1):55, 1992.

18. Nichols RL et al: Efficacy of preoperative antimicrobial preparation of the bowel, Ann Surg 176(2):227, 1972.

19. Cooperman AM et al: Laparoscopic colon resection: a case report, Laparoendosc Surg 1(4):221, 1991.

20. Henry LG, Cattey RP: Laparoscopic stapled marlex rectopexy, Surg Laparosc Endosc (in press).

Малоинвазивная хирургия при эндокринологических глава заболеваниях Ричард Принц (Richard A. Prinz) Роберт Pao (Robert Rao) СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Лапароскопическая адреналэктомия Торакоскопическое удаление аденом Техника операции паращитовидных желез Лапароскопическое удаление левого Техника операции надпочечника Клинические результаты Лапароскопическое удаление правого Заболевания поджелудочной железы надпочечника Заключение Клинические результаты Совершенствование оптики, качества передачи изображения и хирургических ин­ струментов расширило сферу применения лапароскопической хирургии и позволило с помощью лапароскопической техники выполнять все возрастающее число диагностичес­ ких и лечебных вмешательств. Так, лапароскопическая холецистэктомия фактически вы­ теснила «открытую» операцию и стала стандартной в лечении желчно-каменной болезни.

Отмечая явные преимущества лапароскопической холецистэктомии, хирурги пытаются расширить сферу применения малоинвазивной хирургии. Фактически, все органы брюш­ ной полости и грудной клетки стали доступными для лапароскопии или торакоскопии.

Хирургам-эндокринологам необходимо владеть эндоскопической техникой для того, чтобы иметь возможность применять ее в случае необходимости для лечения заболеваний надпочечников и поджелудочной железы, требующих оперативного вмешательства, и для удаления эктопических аденом паращитовидных желез, которые могут быть обнару­ жены глубоко в грудной клетке.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ Надпочечники, расположенные забрюшинно, являются труднодоступными органа­ ми;

поэтому неудивительно, что существует несколько методик выполнения адреналэк томии. К ним относятся адреналэктомия стандартным чрезбрюшным (абдоминальным) доступом, задним доступом через ложе XI или XII ребра и трансторакальным доступом.

Чрезбрюшной доступ позволяет осуществить ревизию и удаление обоих надпочечников, 158 Глава а при необходимости также и осмотр всей брюшной полости для исключения других заболеваний, таких как вненадпочечниковая феохромоцитома, или метастатического по­ ражения печени. К недостаткам такого доступа относятся выраженные боли в послеопе­ рационном периоде и тенденция к развитию послеоперационного пареза кишки.

Адреналэктомия задним или боковым доступом обычно не осложняется развитием послеоперационного пареза кишки, так как брюшная полость при этом доступе не вскры­ вается. Однако такой доступ позволяет осуществить ревизию только одного надпочечника и, как правило, не подходит для удаления желез размерами более 5-6 см [1, 2]. Латераль­ ный, или трансторакальный, доступ позволяет наиболее широко обнажить надпочечник во время операции и может быть использован для удаления опухолей больших разме­ ров [1]. Однако этот доступ несет в себе риск развития осложнений со стороны грудной клетки. К недостаткам всех традиционных операций относятся сильные боли в после­ операционном периоде и длительные сроки лечения. Использование лапароскопической техники может решить обе проблемы. Применение лапаротомии или бокового доступа при адреналэктомии удлиняет период выздоровления оперированных пациентов и дли­ тельное время не позволяет им вернуться к полноценной активной жизни (включая ра­ боту). Ускорение выздоровления может быть самым большим преимуществом лапаро­ скопической адреналэктомии.

В 1991 г. Клэймэн (Clayman R.V.) с соавт. [3] сообщили о нефрэктомии, выполненной с использованием лапароскопической техники. Это показало, что паренхиматозные ор­ ганы, расположенные в забрюшинном пространстве, также можно удалять при помощи малоинвазивных вмешательств. В 1992 г. Гагнер (Gagner M.) с соавт. [4] выполнили лапароскопическую адреналэктомию боковым доступом у трех пациентов. У одного па­ циента имелась аденома левого надпочечника размером 3 см, которая вызвала у него развитие синдрома Кушинга;

у второго пациента была обнаружена феохромоцитома пра­ вого надпочечника размером 3,5 см. Третьему пациенту была выполнена двухсторонняя адреналэктомия по поводу болезни Кушинга. В 1992 г. Хигашихара (Higashihara E.) с соавт. [5] также сообщили о лапароскопическом удалении левого надпочечника по поводу альдостеромы так называемым полубоковым доступом.

Большинство хирургов, выполняющих лапароскопические операции, предпочитают положение пациента на спине. Так, Фернандес-Круз (Fernandez-Cruz L.) с соавт. [6] со­ общили в 1993 г. о выполнении правосторонней лапароскопической адреналэктомии по поводу альдостеромы надпочечника в положении пациента на спине. Для такой операции потребовалось введение шести троакаров, что позволило эффективно отвести нижнюю полую вену и другие органы. Преимуществом этого доступа было то, что он, в отличие от бокового, позволял удалять оба надпочечника без изменения положения пациента.

Многие хирурги пытались также разработать задний доступ к каждому надпочечнику, для чего в забрюшинное пространство инсуффлировали газ или расслаивали забрюшин ную клетчатку. По нашим данным, этот доступ в настоящее время не применяется, что, возможно, связано с определенными техническими трудностями. В любом случае, для выполнения эндоскопической адреналэктомии, так же как и для «открытых» операций, существует несколько доступов, каждый из которых имеет свои преимущества и недо­ статки. В нашей практике мы предпочитаем боковой доступ, разработанный Гагнером (Gagner M), так как он обеспечивает непосредственный и короткий доступ к надпочеч­ никам с каждой стороны и кровоснабжающим их сосудам [4, 7]. Этот доступ в меньшей степени требует отведения опасных органов и тканей, например, нижней полой вены, и меньшей мобилизации прилежащих органов.

Малоинвазивная хирургия при эндокринологических заболеваниях Техника операции Лапароскопическая левосторонняя адреналэктомия. Для выполнения лево­ сторонней лапароскопической адреналэктомии пациента вначале укладывают на правый бок. Для наложения пневмоперитонеума в брюшную полость инсуффлируют углекислый газ (СОг). В дальнейшем пневмоперитонеум поддерживают на уровне 15 мм рт. ст. Для наложения пневмоперитонеума можно использовать иглу Вереша (Veress), которую вво­ дят в брюшную полость в левом квадранте живота;

однако для уверенного прокалывания трех фасциальных слоев требуются определенная осторожность и опыт. Если пациент в прошлом перенес какие-либо хирургические вмешательства на органах брюшной полос­ ти, или если при наложении пневмоперитонеума с помощью иглы Вереша возникают хотя бы незначительные трудности, то применяют так называемый «открытый» способ наложения пневмоперитонеума. При использовании открытого способа разрез для вве­ дения первого троакара выполняют на один палец ниже края реберной дуги по средне ключичной линии;

при необходимости можно пациента временно перевернуть на спину и ввести первый троакар для наложения пневмоперитонеума в параумбиликальной об­ ласти. Для выполнения лапароскопической адреналэктомии троакар диаметром 10/11 мм вводят в брюшную полость на один палец ниже края реберной дуги по среднеключичной линии слева. В зависимости от предпочтения оперирующего хирурга через этот троакар вводят 10 мм лапароскоп с торцевой или косой (30°) оптикой и осуществляют осмотр брюшной полости. Под контролем глаза в брюшную полость вводят три дополнительных троакара (10/11 мм) по передней, средней и задней подмышечным линиям, соответст­ венно. Для безопасного введения последнего троакара может потребоваться рассечение связок или сращений в области селезеночного изгиба ободочной кишки. Иногда возникает необходимость в установке еще одного дополнительного троакара, и хирург никогда не должен колебаться, если это облегчит выполнение операции.

Операционный стол устанавливают в положение Фовлера (Fowler). При помощи эн­ доскопических ножниц и диссектора селезеночный изгиб ободочной кишки мобилизуется и отодвигается медиально и вниз;

затем вскрывается забрюшинное пространство. Для доступа к левому надпочечнику и почке селезеночный изгиб ободочной кишки припод­ нимается и затем смещается книзу (рис. 9.1). Производят тщательную коагуляцию кро­ воточащих сосудов. Далее в краниальном направлении пересекают связки, идущие к ла­ теральной и задней поверхности селезенки, после чего выделяют верхний полюс левой почки. После того, как селезенка смещена вверх и медиально, становится видимым левый надпочечник. В первую очередь мобилизуют его верхний полюс;

ветви нижней диафраг мальной артерии клипируются скобками и пересекаются. Надпочечник выделяется по направлению сверху вниз. Его тракция осуществляется при помощи зажима Бэбкока, наложенного на околонадпочечниковую клетчатку, или с помощью осторожных мани­ пуляций атравматичным лапароскопическим ретрактором с тупыми краями. Необходимо соблюдать предельную осторожность, чтобы избежать случайных разрывов надпочечни­ ка, который является чрезвычайно хрупким органом. Особенно это актуально при болезни Кушинга, поскольку в случае неполного удаления надпочечника существует возможность рецидивирования заболевания. С целью гемостаза на все мелкие артерии и вены накла­ дывают кровоостанавливающие скобки (зажимы). На левую надпочечниковую вену на­ кладывают клипсы и, при необходимости, эндолигатуру (рис. 9.2). После полной моби­ лизации надпочечника проверяют тщательность гемостаза, для чего промывают опера­ ционное поле жидкостью, которую затем аспирируют. Надпочечник помещают в стерильный лапароскопический мешочек-контейнер, который вводится через один из тро­ акаров, и извлекают из брюшной полости. Мешочек можно извлечь через троакар, только Глава Рис. 9.1. Доступ к левому надпочечнику: селезенку, желудок и поджелудочную железу смещают вверх;

рассекают желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum) и мобилизуют селезеночный изгиб ободочной кишки и нисходящую кишку Рис. 9.2. Левая надпочечниковая вена должна быть выделена и тщательно лигирована;

для этого используют скобки и/или эндолигатуры (при необходимости) Милоинвазивная хирургия при эндокринологических заболеваниях если опухоль надпочечника имеет небольшие размеры. Для удаления из брюшной по­ лости более крупных образований может потребоваться соответствующее расширение лапароскопического отверстия на брюшной стенке. В области операции может быть ос­ тавлен на 12-24 часа дренаж Джексона-Пратта (Jackson-Pratt), однако в этом нет необхо­ димости, если операционное поле к концу операции сухое.

Лапароскопическая правосторонняя адреналэктомия. Для выполнения пра­ восторонней адреналэктомии пациента укладывают на левый бок, а пневмоперитонеум создается так же, как это было описано для левосторонней адреналэктомии (рис. 9.3).

При введении иглы Вереша в правом подреберье необходимо быть очень внимательным и осторожным, чтобы не повредить печень. Четыре троакара диаметром 10/11 мм вводят в брюшную полость аналогичным образом, как и для левосторонней адреналэктомии, а именно непосредственно ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии, по передней, средней и задней подмышечным линиям (рис. 9.3). Операционный стол также устанавливают в положение Фовлера (Fowler). Пересекают правую треугольную связку печени;

это позволяет отодвинуть правую долю печени медиально и вверх, как при «от­ крытой» операции [2]. Этот прием обеспечивает наилучший доступ к правому надпочеч­ нику и нижней полой вене. Важность хорошей мобилизации правой доли печени печени с тем, чтобы хирург мог получить хороший доступ к правому надпочечнику, нельзя переоценить. Для аккуратного смещения печени используют лопастные или надувные баллонные ретракторы (рис. 9.4). Адекватное смещение печени позволяет обнажить ниж­ нюю полую вену, и хирург постоянно должен помнить о ней в течение всей последующей операции. Выделение надпочечника производят сверху вниз и начинают с рассечения Рис. 9.3. Для выполнения правосторонней адреналэктомии пациента укладывают на валик на левый бок (или изгибают операционный стол соответствующим образом). Четыре троакара (10/ мм) вводят непосредственно ниже реберной дуги по среднеключичной, передней, средней и задней подмышечным линиям 6 Зак. Глава Рис. 9.4. Крайне важна хорошая мобилизация печени, позволяющая получить доступ к правому надпочечнику. Бережно сместить печень помогают лопастной или надувной баллонный ретрактор.

При этом обнажаются нижняя полая вена и правый надпочечник околонадпочечниковой клетчатки;

это делается для того, чтобы предотвратить смещение желеЗы вверх, под печень. Неторопливая тщательная мобилизация надпочечника позво­ ляет выделить мелкие ветви, идущие от нижней полой вены к надпочечнику, и клипи ровать или перевязать их, после чего пересечь. В последнюю очередь мобилизуют нижний полюс надпочечника;

железу удаляют с использованием стерильного мешочка-контей­ нера так же, как было описано при выполнении левосторонней адреналэктомии (рис. 9.5).

Введения назогастрального зонда для декомпрессии желудка обычно не требуется;

пациенты начинают принимать пищу и пить воду к вечеру в день операции или сразу же, как только прекратится тошнота. Большинству пациентов не требуется более одной или двух инъекций наркотических анальгетиков, после чего они переходят на перораль ный прием обезболивающих препаратов. Пациентов обычно выписывают из больницы через 1-3 дня после операции. При эндокринологических заболеваниях, таких как синдром Кушинга, пациентам показано проведение гормональной заместительной терапии, что может увеличить время пребывания их в стационаре.

Клинические результаты В первых работах имелись сообщения о лапароскопическом выполнении лишь одной или двух адреналэктомии. Однако Гаргер (Garger M.) и наша группа недавно сообщили о 25 попытках выполнения адреналэктомии у 22 пациентов с использованием бокового доступа [4]. Все попытки, за исключением одного случая, в котором хирургическое вме­ шательство было предпринято по поводу ангиолипомы размером 15 см, вызывающей боли в правом боку, оказались успешными. Большие размеры опухоли сделали ее уда Малоинвазивная хирургия при эндокринологических заболеваниях Рис. 9.5. После полной мобилизации надпочечник помещают в стерильный мешочек-контейнер и удаляют из брюшной полости ление технически сложным, поэтому было принято решение перейти к «открытой» опе­ рации боковым доступом. Из 24 выполненных с помощью лапароскопической техники адреналэктомий 8 были правосторонними, 10 — левосторонними и 3 —двухсторонними.

Средняя продолжительность операции составляла 2,3 часа: 1,8 часов — при левосторон­ ней адреналэктомий;

2,7 часов — при правосторонней адреналэктомий и 5,3 часа — при двухсторонней операции. Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре со­ ставила 4 дня (от 2 до 19 дней). Во время операции малые осложнения были отмечены в 3 случаях(12,5%). К ним относятся кровотечение, которое было остановлено путем сдавления и прошивания кровоточащего участка;

случайное повреждение хвоста подже­ лудочной железы и разрыв пластикового мешочка-контейнера во время его извлечения из брюшной полости. Из послеоперационных осложнений следует отметить достаточно выраженную анемию у двух пациентов, которым потребовалось переливание 2 доз крови;

псевдообструкцию (парез) толстой кишки у одного пациента;

развитие инфекции мочевых путей у одного пациента и развитие гематомы на месте введения троакара у одного па­ циента. При этом не было ни одного смертельного исхода.

Наш собственный опыт на сегодняшний день состоит из 9 попыток выполнения лапароскопической адреналэктомий у 7 мужчин и 2 женщин. В пяти случаях операция была предпринята по поводу феохромоцитомы, в двух — по поводу аденомы коркового слоя надпочечника, в одном — по поводу аденомы Кушинга и в одном — по поводу геморрагической кисты. У одного пациента с феохромоцитомой правого надпочечника размером 7 см лапароскопическую операцию пришлось перевести в «открытую» из-за начавшегося кровотечения из нижней полой вены. Мы сравнили этих пациентов с группой пациентов, которым была выполнена «открытая» адреналэктомия задним или чрезбрюш ным доступом. Адреналэктомия передним чрезбрюшным доступом была выполнена трем мужчинам и восьми женщинам. Из них в девяти случаях имела место феохромоцитома, б* 164 Глава в одном — альдостерома, и в одном — аденома коркового слоя надпочечника;

правый надпочечник был поражен в шести случаях, левый — в пяти случаях. Трем мужчинам и десяти женщинам адреналэктомия была выполнена задним доступом через ложе десятого ребра. При этом у пяти пациентов были выявлены альдостеромы, у пяти — аденомы коркового слоя, у двух — аденомы Кушинга, у одного — метастаз злокачественной опу­ холи в надпочечник. В девяти случаях был поражен левый надпочечник, а в четырех — правый. Значительной разницы в размерах удаленных опухолей не было.

При проведении анализа мы использовали следующие показатели: продолжитель­ ность операции, объем кровопотери, длительность госпитализации и применение в после­ операционном периоде анальгетиков (табл. 9.1). Продолжительность лапароскопической адреналэктомии была значительно больше, чем «открытой», выполненной передним или задним доступом. Объем кровопотери при применении обеих методик (лапароскопичес­ кой и «открытой») значительно не отличался. Длительность нахождения пациентов в стационаре после лапароскопической адреналэктомии была значительно меньше, чем после «открытой»;

после лапароскопической адреналэктомии необходимость назначения обезболивающих препаратов была также значительно ниже (из расчета числа доз и об­ щего количества наркотических анальгетиков [в миллиграммах], введенных пациентам).

Лапароскопическую адреналэктомию можно применять при лечении широкого спектра эндокринологических заболеваний, требующих хирургического вмешательства. Она может быть предпочтительным методом удаления многих образований надпочечников, так как значительно укорачивает период госпитализации и вызывает меньше болей в послеоперационном периоде.

Таблица 9.1. Сравнение «открытой» и лапароскопической адреналэктомии Малоинвазивная хирургия при эндокринологических заболеваниях ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ АДЕНОМ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ В большинстве случаев патологически измененные паращитовидные железы можно удалить из шейного доступа;

однако для удаления опухолей, расположенных глубоко в средостении, требуется выполнение срединной стернотомии или обычной торакотомии.

Такие ситуации встречаются относительно редко. Как правило, опухоли паращитовидных желез, расположенные глубоко в средостении, обнаруживают после того, как пациентам было проведено тщательное обследование шеи, при котором не выявлено никакой пато­ логии. Одно из наиболее частых мест локализации трудных для диагностики аденом — ткань вилочковой железы в переднем средостении. Несмотря на то. что большинство аномально расположенных желез, включая многие, которые локализуются в переднем средостении, можно удалить шейным доступом, аденомы, прилегающие к легочной ар­ терии, дуге аорты и расположенные в аортолегочном «окне» (в пространстве между аор­ той и легочной артерией) требуют выполнения продольной стернотомии или обычной торакотомии.

Хотя мы и не считаем необходимым рутинно проводить тесты, направленные на выявление локализации паращитовидных желез до того, как будет проведено начальное обследование пациентов для диагностики возможного гиперпаратиреоза, следует при­ знать, что они оказывают большую помощь у пациентов со стойким или рецидивиру­ ющим гиперпаратиреозом. Радиоизотопное сканирование с технецием и таллием или с новым препаратом сестамиби (sestamibi) позволяет определить функциональную актив­ ность не обнаруживаемых другими методами паращитовидных желез (рис. 9.6). По Рис. 9.6. При радиоизотопном сканировании с технецием и таллием (выполненном для определения локализации паращитовидных желез) в средостении непосредственно выше сердца видна четкая область накопления радионуклидного препарата (указана черной стрелкой) 166 Глава скольку это исследование позволяет выявить патологически измененные железы, распо­ ложенные как обычно, так и аномально, важно проводить сканирование шеи и грудной клетки. Если во время сканирования глубоко в средостении или грудной клетке обна­ руживаются очаги накопления радиоактивного изотопа, в таких случаях может быть показано торакоскопическое их удаление. Видеоторакоскопическое вмешательство по­ зволяет избежать длительного нарушения трудоспособности и интенсивных болей в послеоперационном периоде, возникающих после продольной стернотомии или обыч­ ной торакотомии.

Перед выполнением эндоскопической операции очень важно подтвердить резуль­ таты радиоизотопного сканирования при помощи других визуализирующих методов ис­ следования, позволяющих оценить анатомические структуры грудной клетки. Примерно одинаковой диагностической эффективностью обладают компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Мы предпочитаем использовать КТ, так как это менее дорогой и более доступный метод (рис. 9.7). Если результаты КТ подтверж­ дают данные радиоизотопного сканирования, то можно быть уверенным в правильности диагноза. Важно при компьютерной томографии получить максимально возможное ко­ личество информации, например, о соотношении аномально расположенных желез с окружающими органами и тканями. Компьютерная томография позволяет с большой точностью установить место локализации эктопических паращитовидных желез. Тора­ коскопия должна использоваться скорее для прицельного, направленного удаления уже выявленного анатомического образования, а не с целью диагностического поиска Рис. 9.7. На компьютерной томограмме (срез через средостение) визуализируется инфильтративное образование, расположенное спереди от восходящей аорты. Это подтверждает результаты радиоизотопного сканирования и позволяет определить точное анатомическое расположение эктопической паращитовидной железы Малоинвазивная хирургия при эндокринологических заболеваниях Рис. 9.8. Торакоскопическое вмешательство используется для удаления эктопической железы, чья локализация уже была установлена, а не с целью диагностического поиска Техника операции Торакоскопию выполняют традиционным способом. Для раздельной вентиляции лег­ ких применяют двухпросветную эндотрахеальную трубку. Пациента укладывают на пра­ вый бок. Все манипуляции проводят при спавшемся левом легком. По задней подмы­ шечной линии в пятом или шестом межреберье выполняют маленький разрез. Перед введением троакара выполняют пальцевое исследование плевральной полости для того, чтобы убедиться, что при введении торакоскопа в грудную клетку не будут повреждены жизненно важные органы. Торакоскопия не требует инсуффляции в плевральную полость углекислого газа. Анестезиолог обеспечивает спадение левого легкого, после чего в плев­ ральную полость вводят торакоскоп. Полное спадение левого легкого позволяет устанав­ ливать другие троакары под непосредственным контролем зрения и обеспечивает без­ опасный доступ к месту локализации патологически измененной паращитовидной желе­ зы. Для выделения и удаления железы необходимы два троакара. Места введения дополнительных троакаров определяются локализацией железы. В типичных случаях тро­ акары вводятся в плевральную полость по средней или передней подмышечной линии в третьем и шестом межреберьях или непосредственно выше или ниже указанных точек.

Над паращитовидной железой рассекают медиастинальную плевру. Железу отпрепаро вывают, стараясь не повредить ее капсулу. На кровеносные сосуды, подходящие к железе, накладывают скобки, после чего их пересекают. Паращитовидную железу помещают в пластиковый мешочек-контейнер и извлекают из плевральной полости через один из троакаров. Раны ушивают. Если имеется подозрение на наличие остаточного пневмото­ ракса, в плевральной полости на 12-24 часа можно оставить тонкую дренажную трубку.

Если состояние другой паращитовидной железы точно не известно, разумным будет со­ хранить в замороженном состоянии образец ткани удаленной железы. В последующем, 168 Глава в случае развития у пациента гипопаратиреоза, эту ткань можно будет использовать в качестве аутотрансплантата. В послеоперационном периоде осуществляют постоянный контроль за уровнем кальция в сыворотке крови. Пациента можно выписывать из боль­ ницы на следующий же день после операции или после стабилизации состояния.

Клинические результаты В настоящее время торакоскопическое удаление патологически измененных пара щитовидных желез было выполнено лишь небольшому числу пациентов. Однако недавно мы обобщили свой собственный опыт лечения двух пациентов с результатами, опубли­ кованными профессором Пройе (Proye R.A.) и его группой (Лилль, Франция), которые произвели эндоскопическое удаление паращитовидных желез также у двух пациентов [8].

Таким образом, мы проанализировали результаты эндоскопических операций у двух муж­ чин и двух женщин в возрасте от 35 до 82 лет. При исследовании шеи у каждого из этих пациентов никакой патологии выявлено не было. Двое пациентов страдали первичным гиперпаратиреозом, а двое — вторичным. У пациентов со вторичным гиперпаратиреозом заболевание носило стойкий характер, несмотря даже на то, что у одного из них удалили 4 увеличенные паращитовидные железы (с последующей аутотрансплантацией 75 мг ткани железы в подмышечную область), а у другого были удалены 3,5 паращитовидные железы. У обоих пациентов ранее была выполнена тимэктомия. Этим пациентам выпол­ нили радиоизотопное сканирование с технецием и таллием;

при этом глубоко в средос­ тении были обнаружены образования, накапливающие радиоизотопный препарат. Резуль­ таты компьютерной томографии подтвердили наличие в грудной клетке патологических объемных образований. У этих пациентов патологически измененные железы были рас­ положены следующим образом: в непосредственной близости от основного ствола ле­ гочной артерии;

в области аорто-легочного «окна» (пространства между аортой и легоч­ ной артерией);

слева от восходящей части аорты;

по нижней поверхности дуги аорты.

Обоим пациентам была выполнена видеоторакоскопия с левой стороны. При этом в мес­ тах, определенных при КТ, были обнаружены увеличенные паращитовидные железы весом, по меньшей мере, I г, которые были удалены. В обоих случаях послеоперационный период протекал без осложнений;

уровень кальция в крови быстро нормализовался и оставался в пределах нормы в течение 6-18 месяцев наблюдения.

Торакоскопическое удаление патологически измененных эктопических паращито­ видных желез характеризуется значительно более легким послеоперационным периодом по сравнению со срединной стернотомией или традиционной торакотомией. В качестве альтернативы хирургическому удалению паращитовидных желез, расположенных глубо­ ко в грудной полости, было предложено их ангиографическое разрушение [9]. Этот метод требует наличия специальных навыков, так как для введения контрастного препарата необходима суперселективная катетеризация сосудов, питающих паращитовидные желе­ зы. Точный механизм, по которому введение иодсодержащего контрастного вещества приводит к разрушению паращитовидных желез, точно не известен;

однако, вероятно, причиной этого является повреждение клеток желез гиперосмолярными растворами. К сожалению, ангиографическое разрушение паращитовидных желез оказывается эффек­ тивным не всегда. Даже в опытных руках эффективность этого метода при гиперпара тиреозе не превышает^50-67%. Длительность периода наблюдения за такими пациентами была небольшая;

поэтому отдаленные результаты могут быть даже хуже. Рубцовая де­ формация паращитовидных желез, возникающая после их ангиографического разруше­ ния, значительно затрудняет выполнение последующих операций (если они необходимы).

Торакоскопическое удаление эктопических желез оказывается более эффективным мето Мшюинвазивная хирургия при эндокринологических заболеваниях дом лечения первичного гиперпаратиреоза, чем ангиографическое разрушение паращи товидных желез, и в то же время сопровождается гораздо меньшей частотой осложнений и летальностью, связанных с продольной стернотомией или традиционной торакотомией.

Мы уверены, что торакоскопическое удаление атипично расположенных паращитовид ных желез является наиболее предпочтительной операцией для лечения пациентов с пер­ вичным гиперпаратиреозом.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Более десяти лет лапароскопия применялась для диагностики заболеваний подже­ лудочной железы. Было опубликовано несколько работ об эффективности диагностичес­ кой лапароскопии для определения стадии и оценки операбельности опухолей поджелу­ дочной железы [10,11]. Лапароскопия является наилучшей методикой, позволяющей вы­ являть наличие отдаленных метастазов карциномы поджелудочной железы в брюшной полости. При лапароскопическом исследовании можно осмотреть всю поверхность пе­ чени и выявить мелкие метастазы, которые не видны при компьютерной или магнитно резонансной томографии. И, наконец, лапароскопия позволяет выполнять пункционную биопсию первичной опухоли или ее метастазов с целью подтверждения диагноза или установления факта неоперабельности опухоли.

Первоначально лапароскопия при заболеваниях поджелудочной железы проводилась в основном только с диагностической целью. Хирурги научились при помощи лапаро­ скопа осматривать всю поджелудочную железу. Для осмотра головки поджелудочной железы и крючковидного отростка можно выполнить мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, как это делается во время «открытой» операции. Тело и хвост железы можно увидеть после рассечения желудочно-ободочной связки, введения лапароскопа в сальниковую сумку и смещения желудка вперед и вверх. Недавно стали использовать эндоскопическое контактное ультразвуковое сканирование линейными датчиками с вы­ соким разрешением, что повысило диагностическую ценность лапароскопии и увеличило точность определения стадии опухоли [12]. По мере совершенствования этого метода он позволяет проводить все более точную оценку размеров и распространенности первичной опухоли, а также повышает чувствительность выявления метастазов в лимфатические узлы, печень и брюшину.

С развитием лапароскопической холецистэктомии хирурги начали рассматривать ле­ чебные возможности эндоскопической хирургии применительно ко всем областям меди­ цины, включая заболевания поджелудочной железы. Были предприняты попытки исполь­ зования лапароскопической методики с различными целями, в частности, для выполнения паллиативных вмешательств при раке поджелудочной железы;

резекции поджелудочной железы по поводу хронического панкреатита, рака и инсуломы;

а также дренирования абсцессов и ложных кист поджелудочной железы.

Некупируемые боли у пациентов с раком поджелудочной железы или хроническим панкреатитом являются причиной тяжелых страданий и часто приводят к полной недее­ способности пациентов. Для купирования этих болей применялись различные методы, включая длительное пероральное или парентеральное введение наркотических анальге­ тиков, выработку биологической обратной связи, выполнение химической блокады чрев­ ных ганглиев, пересечение внутренностных нервов (пп. splanchnici), декомпрессию про­ тока поджелудочной железы и различную по объему резекцию поджелудочной железы.

Все эти методы имеют свои недостатки, и ни один из них не может гарантировать 100%-го успеха.

170 Глава Раньше для выполнения пересечения внутренностных нервов требовалось обширное оперативное вмешательство — лапаротомия или торакотомия, — сопровождающееся оп­ ределенными послеоперационными осложнениями и длительной реабилитацией пациен­ тов. Современная видеоторакоскопия обеспечивает легкий доступ к внутренностным нер­ вам, позволяет избежать операционного стресса и нарушения функций организма, свя­ занных с «открытой» торакотомией. Уорси (Worsey J.) с соавт. [13] сообщили о результатах лечения 60-летнего пациента с запущенной аденокарциномой тела поджелу­ дочной железы. Пациенту была выполнена торакоскопия слева, при этом были пересе­ чены большой и малый внутренностные нервы и произведена стволовая ваготомия. Па­ циент был выписан из больницы на третий день после операции;

в течение одного месяца наблюдения боли у него отсутствовали. Более значительный опыт выполнения торако скопического пересечения внутренностных нервов имеется у Стоун (Stone H.H.) с соавт.

[14], которые сообщили о применении этой методики для купирования болей у 11 паци­ ентов с неоперабельным раком поджелудочной железы и у 16 пациентов с хроническим панкреатитом. Вмешательство оказалось неэффективным только в двух случаях. Боль­ шинство пациентов были выписаны из больницы на следующий же день после операции.

К сожалению, данные об отдаленных результатах эндоскопического пересечения внут­ ренностных нервов пока отсутствуют. Тем не менее, эти первые сообщения указывают на то, что торакоскопическая спланхнэктомия нуждается в дальнейшем изучении в ка­ честве метода устранения некупируемых болей у пациентов с раком поджелудочной же­ лезы или с хроническим панкреатитом.

У пациентов с гистологически подтвержденной аденокарциномой поджелудочной железы, которая признана радикально неоперабельной, возможно выполнение лапаро­ скопических паллиативных вмешательств, направленных на устранение желтухи или на­ рушения проходимости двенадцатиперстной кишки и заключающихся в наложении об­ ходных анастомозов. Эта методика позволяет избежать развития осложнений, связанных с эндоскопической установкой постоянных дренажей-стентов у пациентов с неоперабель­ ными опухолями, таких как отложения солей и закупорка стента и развитие холангита.

Важным первым шагом на пути лапароскопического паллиативного устранения механи­ ческой желтухи является выполнение холецистохолангиографии. При этом если пузыр­ ный проток оказывается проходим, а расстояние от него до верхней границы опухоли большое, то с целью дренирования желчных путей накладывают холецистоеюноанасто моз;

в других случаях таким пациентам показано наложение холедохоеюноанастомоза.

При закупорке двенадцатиперстной кишки или при реальной угрозе ее развития возможно наложение переднего гастроеюноанастомоза. Хавасли (Hawasli A.) [15] сообщил о нало­ жении лапароскопического холецистоеюноанастомоза у двух пациентов с раком подже­ лудочной железы, вызвавшим развитие механической желтухи. У обоих пациентов опе­ рация оказалась успешной, и через 4 дня они были выписаны из больницы. В отделении Кушиери (Cuschieri) университетской клиники города Данди (Шотландия) двенадцати пациентам были наложены обходные билиодигестивные анастомозы по поводу неопера­ бельного рака головки поджелудочной железы [16]. При этом десяти пациентам был наложен холецистоеюноанастомоз, а двум — холедохоеюноанастомоз. Шестеро пациен­ тов умерли через 3-11 месяцев после выписки, причем повторной госпитализации им не потребовалось. У одного пациента через несколько месяцев после операции вновь по­ явилась выраженная желтуха, сопровождавшаяся рвотой, вследствие массивного мета­ статического поражения печени и карциноматоза брюшины. Пятеро других пациентов остались живы;

за время наблюдения у них не было обнаружено никаких признаков рецидива желтухи. Мюэль (Mouiel J.) с соавт. [17] выполнили паллиативные операции (эндоскопическую установку в желчные пути катетера-стента и лапароскопическое на Малоинвазивная хирургия при эндокринологических заболеваниях ложение гастроеюноанастомоза) двум пациентам с запущенным раком поджелудочной железы. Явная польза от лапароскопических вмешательств у пациентов с ограниченной предполагаемой продолжительностью жизни состоит в укорочении сроков госпитализа­ ции и периода выздоровления.

В настоящее время продолжается изучение эффективности лапароскопической ре­ зекции поджелудочной железы. Соупер (SoperNJ.) с соавт. [18] провел исследование на свиньях и пришел к заключению о возможности и безопасности выполнения лапароско­ пической резекции дистальных отделов поджелудочной железы. Гагнер (Gagner M.) с соавт. [19] выполнили лапароскопическую панкреатодуоденальную резекцию с сохране­ нием пилорического отдела желудка у двух пациентов. Первой пациенткой была 30-лет­ няя женщина с хроническим панкреатитом, сопровождающимся выраженным болевым синдромом;

вторая пациентка — 75-летняя женщина — страдала раком фатерова соска, приведшим к развитию механической желтухи. В ходе этой операции используются шесть троакаров (10 мм). Двенадцатиперстную кишку смещают вверх и медиально (после мо­ билизации по Кохеру), используя для этой цели зажим Бэбкока, введенный в брюшную полость через троакар, установленный в эпигастральной области. Эндоскопическими ножницами пересекают общий желчный проток на 2 см выше двенадцатиперстной кишки и начальный отдел (луковицу) двенадцатиперстной кишки на 1 см дистальнее пилори­ ческого жома. Восходящую (четвертую) часть двенадцатиперстной кишки и крючковид ный отросток поджелудочной железы пересекают при помощи линейных степлеров. Тело поджелудочной железы отсекают ножницами с тем, чтобы сохранить проток поджелу­ дочной железы. Гемостаз осуществляют путем наложения на сосуды титановых скобок и с помощью электрокоагуляции. Все анастомозы при этом накладываются интракорпо рально. Анастомоз между оставшейся частью поджелудочной железы и тощей кишкой по типу конец в конец накладывается непрерывным швом. Для облегчения его форми­ рования используют фибриновый клей. Удаленный препарат помещают в стерильный пластиковый мешочек-контейнер и извлекают из брюшной полости через разрез в области пупка.

Резекция поджелудочной железы, а особенно панкреатодуоденальная резекция, тре­ бует очень высокой техники исполнения. При этом существует также риск развития многочисленных интраоперационных осложнений. Преимущества лапароскопического метода по сравнению с «открытой» операцией пока еще не доказаны. Тем не менее, подобные технические достижения четко демонстрируют, что по мере совершенствования навыков хирургов и инструментария любую операцию можно будет выполнить с помо­ щью эндоскопической техники. Дальнейшим подтверждением этому служат короткие сообщения о лапароскопическом удалении опухолей островковых клеток поджелудочной железы. Хотя сведения об этих операциях пока еще не были опубликованы, однако из­ вестно, что в университетской клинике города Данди (Шотландия) было выполнено ла­ пароскопическое удаление инсулином двум пациентам. Этот метод лечения будет ис­ пользоваться все более широко по мере развития техники лапароскопического ультра­ звукового сканирования, которое повышает возможности исследования поджелудочной железы и выявления мелких инсулином и других опухолей островковых клеток подже­ лудочной железы.

Для успешного лечения абсцессов и ложных кист поджелудочной железы традици­ онно выполнялось «открытое» их дренирование. В настоящее время хирурги пытаются решать эти проблемы при помощи методик эндоскопической хирургии. Ватанабе (Watan abe Y.) с соавт. [20] выполнили лапароскопическое дренирование абсцесса поджелудоч­ ной железы путем установления дренажных трубок в полость абсцесса и в окружающие ткани. Безусловно, эта методика является менее травматичной, чем лапаротомия, и у 172. Глава некоторых пациентов может оказаться безопаснее, чем чрескожное дренирование абс­ цесса.

Дренирование ложных кист поджелудочной железы традиционно осуществляли при помощи «открытого» наложения цистогастроанастомоза [21]. Затем были предприняты успешные попытки использования для этих целей лапароскопической техники. Недостат­ ком таких вмешательств является то, что для успешного их выполнения требуется до­ статочно большой разрез передней стенки желудка, ушивание которого при помощи ла­ пароскопической техники является очень сложным. Недавно для дренирования ложных кист поджелудочной железы была предложена методика так называемой внутрипросвет ной лапароскопической операции [22]. Это стало возможным после разработки специ­ альных радиально расширяющихся троакаров, которые можно вводить в просвет желудка.

Радиальное расширение троакара предотвращает разрывы и другие повреждения стенки желудка, как это бывает при использовании стандартных троакаров. Эти специальные троакары состоят из иглы №18, находящейся в эластической канюле, с баллоном на конце.

Этот баллон удерживает троакар в просвете желудка и препятствует выходу из желудка введенного в него газа. Через канюлю вводят обтуратор и специальную муфту. После удаления обтуратора муфта остается в желудке и служит в качестве 5-миллиметрового порта. Таким образом, брюшная полость находится в состоянии декомпрессии, а лапа­ роскоп (5 мм) вводят в раздутый газом желудок. Затем в желудок вводят еще два допол­ нительных таких же троакара, которые используются для введения необходимых опера­ ционных инструментов. Ложная киста определяется в виде выбухания задней стенки желудка;

ее локализацию также можно подтвердить при помощи лапароскопического ультразвукового сканирования. Для вскрытия ложной кисты и продления разреза ее стен­ ки до необходимой длины хирурги используют электрокоагулятор. Длина разреза обычно варьирует от 3 до 6 см. После вскрытия кисты ее содержимое эвакуируют. По завершении дренирования кисты троакары из просвета желудка удаляют. На каждую рану в стенке желудка, оставшуюся после удаления троакара, накладывают по одному шву;

эту мани­ пуляцию можно выполнить с помощью лапароскопической техники.

Уэй (Way L.W.) с соавт. [22] предприняли попытки применения описанной методики для дренирования ложных кист поджелудочной железы у девяти пациентов. При этом было обнаружено, что одна из кист дренировалась самопроизвольно, а другая не приле­ гала достаточно плотно к задней стенке желудка. Фактически эта операция была выпол­ нена у семи пациентов;

у шести из них кисты разрешились полностью. В одном случае из-за недостаточной длины разреза задней стенки желудка ложная киста не дренирова­ лась. К преимуществам внутрипросветного дренирования кист, по сравнению с обычным эндоскопическим их дренированием, относятся возможность широкого вскрытия кисты, полного удаления ее содержимого и осуществления гемостаза при кровотечении из стенки кисты или области анастомоза под непосредственным контролем зрения. Этот ориги­ нальный способ дренирования ложных кист поджелудочной железы, без сомнения, будет играть большую роль среди методов хирургического лечения этой патологии.

Другим часто используемым методом дренирования ложных кист поджелудочной железы является дренирование их в просвет тощей кишки (цистоеюностомия) [21]. Франт зайдес (Frantzides C.T.) с соавт. [23] выполнили пациенту, у которого чрескожное дре­ нирование ложной кисты поджелудочной железы оказатось неэффективным, лапароско­ пическую цистоеюностомию (рис. 9.9). Подобная тактика кажется вполне обоснованной в тех случаях, когда киста не прилегает достаточно плотно к задней стенке желудка.

В настоящее время остается неясным, какой из методов лечения ложных кист под­ желудочной железы является наиболее оптимальным. Открытое хирургическое дрениро­ вание ложных кист, считавшееся ранее «золотым стандартом», было вытеснено чрескож Малоинвазивная хирургия при эндокринологических заболеваниях Рис. 9.9. На этом рисунке схематически изображен конечный результат лапароскопической цистоэнтеростомии. После выделения тонкой кишки между ней и кистой был наложен анастомоз.

Стрелки указывают направление движения содержимого кисты и тонкой кишки. Печатается по:

Frantzides СТ., et al.: Laparoscopic management of a pancreatic pseudocyst, / Laparoendosc Surg 4 (1):55, ным и эндоскопическим их дренированием. Появление и введение в практику новых лапароскопических методик расширяет возможности хирургического лечения ложных кист поджелудочной железы. Дальнейшие исследования смогут показать, какой из су­ ществующих методов является наилучшим.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лапароскопия значительно изменила «лицо» хирургии. В настоящее время малоин вазивные вмешательства используются во всех разделах общей хирургии, включая опе­ ративное лечение эндокринных заболеваний. Хирургам-эндокринологам следует активно применять лапароскопические операции для лечения тех заболеваний, которые встреча­ ются в их клинической практике. Они также должны изучать появляющиеся новые ме­ тоды и сравнивать их с традиционными;

таким образом, можно будет установить, какой из способов лечения для пациентов является наилучшим.

172 Глава некоторых пациентов может оказаться безопаснее, чем чрескожное дренирование абс­ цесса.

Дренирование ложных кист поджелудочной железы традиционно осуществляли при помощи «открытого» наложения цистогастроанастомоза [21]. Затем были предприняты успешные попытки использования для этих целей лапароскопической техники. Недостат­ ком таких вмешательств является то, что для успешного их выполнения требуется до­ статочно большой разрез передней стенки желудка, ушивание которого при помощи ла­ пароскопической техники является очень сложным. Недавно для дренирования ложных кист поджелудочной железы была предложена методика так называемой внутрипросвет ной лапароскопической операции [22]. Это стало возможным после разработки специ­ альных радиально расширяющихся троакаров, которые можно вводить в просвет желудка.

Радиальное расширение троакара предотвращает разрывы и другие повреждения стенки желудка, как это бывает при использовании стандартных троакаров. Эти специальные троакары состоят из иглы №18, находящейся в эластической канюле, с баллоном на конце.

Этот баллон удерживает троакар в просвете желудка и препятствует выходу из желудка введенного в него газа. Через канюлю вводят обтуратор и специальную муфту. После удаления обтуратора муфта остается в желудке и служит в качестве 5-миллиметрового порта. Таким образом, брюшная полость находится в состоянии декомпрессии, а лапа­ роскоп (5 мм) вводят в раздутый газом желудок. Затем в желудок вводят еще два допол­ нительных таких же троакара, которые используются для введения необходимых опера­ ционных инструментов. Ложная киста определяется в виде выбухания задней стенки желудка;

ее локализацию также можно подтвердить при помощи лапароскопического ультразвукового сканирования. Для вскрытия ложной кисты и продления разреза ее стен­ ки до необходимой длины хирурги используют электрокоагулятор. Длина разреза обычно варьирует от 3 до б см. После вскрытия кисты ее содержимое эвакуируют. По завершении дренирования кисты троакары из просвета желудка удаляют. На каждую рану в стенке желудка, оставшуюся после удаления троакара, накладывают по одному шву;

эту мани­ пуляцию можно выполнить с помощью лапароскопической техники.

Уэй (Way L.W.) с соавт. [22] предприняли попытки применения описанной методики для дренирования ложных кист поджелудочной железы у девяти пациентов. При этом было обнаружено, что одна из кист дренировалась самопроизвольно, а другая не приле­ гала достаточно плотно к задней стенке желудка. Фактически эта операция была выпол­ нена у семи пациентов;

у шести из них кисты разрешились полностью. В одном случае из-за недостаточной длины разреза задней стенки желудка ложная киста не дренирова­ лась. К преимуществам внутрипросветного дренирования кист, по сравнению с обычным эндоскопическим их дренированием, относятся возможность широкого вскрытия кисты, полного удаления ее содержимого и осуществления гемостаза при кровотечении из стенки кисты или области анастомоза под непосредственным контролем зрения. Этот ориги­ нальный способ дренирования ложных кист поджелудочной железы, без сомнения, будет играть большую роль среди методов хирургического лечения этой патологии.

Другим часто используемым методом дренирования ложных кист поджелудочной железы является дренирование их в просвет тощей кишки (цистоеюностомия) [21]. Франт зайдес (Frantzides C.T.) с соавт. [23] выполнили пациенту, у которого чрескожное дре­ нирование ложной кисты поджелудочной железы оказалось неэффективным, лапароско­ пическую цистоеюностомию (рис. 9.9). Подобная тактика кажется вполне обоснованной в тех случаях, когда киста не прилегает достаточно плотно к задней стенке желудка.

В настоящее время остается неясным, какой из методов лечения ложных кист под­ желудочной железы является наиболее оптимальным. Открытое хирургическое дрениро­ вание ложных кист, считавшееся ранее «золотым стандартом», было вытеснено чрескож Малоинвазивная хирургия при эндокринологических заболеваниях Рис. 9.9. На этом рисунке схематически изображен конечный результат лапароскопической цистоэнтеростомии. После выделения тонкой кишки между ней и кистой был наложен анастомоз.

Стрелки указывают направление движения содержимого кисты и тонкой кишки. Печатается по:

Frantzides СТ., et al: Laparoscopic management of a pancreatic pseudocyst, J. Laparoendosc Surg 4 (1):55, ным и эндоскопическим их дренированием. Появление и введение в практику новых лапароскопических методик расширяет возможности хирургического лечения ложных кист поджелудочной железы. Дальнейшие исследования смогут показать, какой из су­ ществующих методов является наилучшим.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лапароскопия значительно изменила «лицо» хирургии. В настоящее время малоин вазивные вмешательства используются во всех разделах общей хирургии, включая опе­ ративное лечение эндокринных заболеваний. Хирургам-эндокринологам следует активно применять лапароскопические операции для лечения тех заболеваний, которые встреча­ ются в их клинической практике. Они также должны изучать появляющиеся новые ме­ тоды и сравнивать их с традиционными;

таким образом, можно будет установить, какой из способов лечения для пациентов является наилучшим.

174 Глава ЛИТЕРАТУРА 1. Hughes S., Lynn J.: Surgical anatomy and surgery of the adrenal glands. In Lynn J. Bloom S.R., editors: Endocrine surgery, Oxford, 1993, Butterworth-Heinemann Ltd.

2. Prinz R.A.: Mobilization of the right lobe of the liver for right adrenalectomy, Amer J Surg 159:336, 1990.

3. Clayman R.V. et al.: Laparoscopic nephrectomy, N Engl J Med 324:1370, 1991.

4. Gagner M., Lacroix A., Bolte E.: Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheo chromocytoma, N Engl J Med 327:1033, 1992.

5. Higashihara E., Yoshinori Т., Nutahara K.: Laparoscopic adrenalectomy: technical review, Jpn J Endourology ESWL 5(2): 150, 1992.

6. Fernandez-Cruz L. et al.: Laparoscopic removal of an adrenocortical adenoma, Br J Surg 80:874.

1993.

7. Gagner M. et al.: Early experience with laparoscopic approach for adrenalectomy, Surgery (6): 1120, 1993.

8. Prinz R.A. et al.: Thoracoscopic excision of enlarged mediastinal parathyroid glands (in press).

9. Miller D.L. et al.: Angiographic ablation of parathyroid adenomas: lessons from a 10 year experience, Radiology 165:601, 1987.

10. Cushieri A.: Laparoscopy for pancreatic cancer: does it benefit the patient? Eur J Surg Oncol 14:41, 1988.

11. Warshaw A.L., Tepper J.E., Shipley W.U.: Laparoscopy in the staging and planning of pancreatic cancer, Am J Surg 158:76, 1986.

12. Murugiah M. et al.: Early experience of laparoscopic ultrasonography in the management of pancreatic carcinoma, Surg Endosc 7:177, 1993.

13. Worsey J. et al.: Thoracoscopic Pancreatic Denervation for the Management of Pain in Unresectable Pancreatic Cancer. Abstract, SAGES 1993 Scientific Session and Postgraduate Course, Friday, April 2, 1993.

14. Stone H.H., Laws H.L., Meyers W.C.: Thoracoscopic Splanchnicectomy for Intractable Pain of Peri pancreatic Origin. Abstract, Pancreas Club Meeting, May 16, 1993.

15. Hawasli A.: Laparoscopic cholecystojejunostomy for obstructing pancreatic cancer: technique and report of two cases. J Laparoendosc Surg 2 (6):351, 1992.

16. Cushieri A.: Laparoscopic Staging and Palliation of Pancreatic-Biliary Lesions. Abstract, SAGES 1993 Postgraduate Course, April 1, 1993.

17. Mouiel J. et al.: Endolaparoscopic palliation of pancreatic cancer, Surg Laparosc 2(3):241, 1992.

18. Soper N.J. et al.: Laparoscopic distal pancreatectomy in the porcine model, Surg Endosc 8:57, 1994.

19. Gagner M., Pomp A., Potvin C: Laparoscopic Whipple Operation. Abstract, SAGES 1993 Scientific Session and Postgraduate Course, April 2, 1993.

20. Watanabe Y., Sato M., Kimura S.: A new endoscopic drainage technique for pancreatic abscesses, J Laparoendosc Surg 3(5):489, 1993.

21. Newell K.A. et al.: Are cystgastrostomy and cystjejunostomy equivalent operations for pancreatic pseudocysts? Surgery 108 (4):635, 1990.

22. Way L.W., Legha P., Mori Т.: Laparoscopic Pancreatic Cystgastrostomy: The First Operation in the New Field of Intraluminal Laparoscopic Surgery. Abstract, Western Surgical Association Annual Scientific Session 1993.

23. Frantzides СТ., Ludwig K.A., Redlich P.N.: Laparoscopic management of a pancreatic pseudocyst, J Laparoendosc Surg 4 (1):55. 1994.

Диагностическая и лечебная лапароскопия при травме глава Джек Бергштейн (Jack M. Bergstein) Чарльз Апрахамиан (Charles Aprahamian) Константин Фрайтзайдез (Constantine T. Frantzides) СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Физиология и возможные неблагоприятные Техника выполнения лапароскопии и побочные эффекты лапароскопии при огнестрельных ранениях Диагностическая лапароскопия Техника выполнения лапароскопии Закрытая травма живота при колото-резаных ранениях Проникающие ранения живота Техника выполнения лапароскопии Повреждения диафрагмы при закрытой травме живота Лечебная лапароскопия при травме Повреждения внутренних органов во время Техника выполнения лапароскопии при травме лапароскопии Место выполнения лапароскопии Диагностическая и лечебная торакоскопия Цели при травме Оборудование и инструменты Заключение Лапароскопия применялась для диагностики повреждений внутренних органов при травме практически с момета внедрения ее в медицинскую практику. Однако до недавнего времени врачи вынуждены были ограничиваться диагностической лапароскопией. Сей­ час, благодаря появлению и усовершенствованию видеолапароскопов, инструментов для выполнения лечебных лапароскопических вмешательств, а также большому опыту вы­ полнения лапароскопической холецистэктомии эндоскопическое лечение пострадавших с повреждениями внутренних органов стало реальностью.

Неотъемлемыми составляющими деятельности общих хирургов являются как соб­ ственно лапароскопические вмешательства, так и лечение пострадавших с повреждения­ ми внутренних органов. Поэтому возможности для развития метода диагностической и лечебной лапароскопии при травме очень велики. Однако существуют некоторые осо­ бенности лечения повреждений внутренних органов, в отличие от других заболеваний, при которых лапароскопические манипуляции стали предпочтительнее «открытых» опе­ раций. К этим особенностям относятся высокий риск развития осложнений и наступления летального исхода у пациентов с тяжелой травмой;

при этом в результате ошибки в диагнозе или неудачного лапароскопического оперативного вмешательства риск наступ­ ления смерти или развития осложнений у пострадавших значительно возрастает. Экс­ тренность ситуации и непредсказуемость течения патологических процессов при травме 174 Глава ЛИТЕРАТУРА 1. Hughes S., Lynn J.: Surgical anatomy and surgery of the adrenal glands. In Lynn J. Bloom S.R., editors: Endocrine surgery, Oxford, 1993, Butterworth-Heinemann Ltd.

2. Prinz R.A.: Mobilization of the right lobe of the liver for right adrenalectomy, Amer J Surg 159:336, 1990.

3. Clayman R.V. et al.: Laparoscopic nephrectomy, N Engl J Med 324:1370, 1991.

4. Gagner M., Lacroix A., Bolte E.: Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheo chromocytoma, N Engl J Med 327:1033, 1992.

5. Higashihara E., Yoshinori Т., Nutahara K.: Laparoscopic adrenalectomy: technical review, Jpn J Endourology ESWL 5(2): 150, 1992.

6. Fernandez-Cruz L. et al.: Laparoscopic removal of an adrenocortical adenoma, Br J Surg 80:874, 1993.

7. Gagner M. et al.: Early experience with laparoscopic approach for adrenalectomy, Surgery (6): 1120, 1993.

8. Prinz R.A. et al.: Thoracoscopic excision of enlarged mediastinal parathyroid glands (in press).

9. Miller D.L. et al.: Angiographic ablation of parathyroid adenomas: lessons from a 10 year experience, Radiology 165:601, 1987.

10. Cushieri A.: Laparoscopy for pancreatic cancer: does it benefit the patient? Eur J Surg Oncol 14:41.

1988.

11. Warshaw A.L., Tepper.I.E., Shipley W.U.: Laparoscopy in the staging and planning of pancreatic cancer, Am J Surg 158:76, 1986.

12. Murugiah M. et al.: Early experience of laparoscopic ultrasonography in the management of pancreatic carcinoma, Surg Endosc 7:177, 1993.

13. Worsey J. et al.: Thoracoscopic Pancreatic Denervation for the Management of Pain in Unresectable Pancreatic Cancer. Abstract, SAGES 1993 Scientific Session and Postgraduate Course, Friday, April 2, 1993.

14. Stone H.H., Laws H.L., Meyers W.C.: Thoracoscopic Splanchnicectomy for Intractable Pain of Peri pancreatic Origin. Abstract, Pancreas Club Meeting, May 16, 1993.

15. Hawasli A.: Laparoscopic cholecystojejunostomy for obstructing pancreatic cancer: technique and report of two cases, J Laparoendosc Surg 2 (6):351, 1992.

16. Cushieri A.: Laparoscopic Staging and Palliation of Pancreatic-Biliary Lesions. Abstract, SAGES 1993 Postgraduate Course, April 1, 1993.

17. Mouiel J. et al.: Endolaparoscopic palliation of pancreatic cancer, Surg Laparosc 2(3):241, 1992.

18. Soper N.J. et al.: Laparoscopic distal pancreatectomy in the porcine model, Surg Endosc 8:57, 1994.

19. Gagner M., Pomp A., Potvin C: Laparoscopic Whipple Operation. Abstract, SAGES 1993 Scientific Session and Postgraduate Course, April 2, 1993.

20. Watanabe Y., Sato M., Kimura S.: A new endoscopic drainage technique for pancreatic abscesses, J Laparoendosc Surg 3(5):489, 1993.

21. Newell K.A. et al.: Are cystgastrostomy and cystjejunostomy equivalent operations for pancreatic pseudocysts? Surgery 108 (4):635, 1990.

22. Way L.W., Legha P., Mori Т.: Laparoscopic Pancreatic Cystgastrostomy: The First Operation in the New Field of Intraluminal Laparoscopic Surgery. Abstract, Western Surgical Association Annual Scientific Session 1993.

23. Frantzides СТ., Ludwig K.A.. Redlich P.N.: Laparoscopic management of a pancreatic pseudocyst, J Laparoendosc Surg 4 (1):55, 1994.

Диагностическая и лечебная лапароскопия при травме глава Джек Бергштейн (Jack M. Bergstein) Чарльз Апрахамиан (Charles Aprahamian) Константин Фрайтзайдез (Constantine Т. Frantzides) СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Физиология и возможные неблагоприятные Техника выполнения лапароскопии и побочные эффекты лапароскопии при огнестрельных ранениях Диагностическая лапароскопия Техника выполнения лапароскопии Закрытая травма живота при колото-резаных ранениях Проникающие ранения живота Техника выполнения лапароскопии Повреждения диафрагмы при закрытой травме живота Лечебная лапароскопия при травме Повреждения внутренних органов во время Техника выполнения лапароскопии при травме лапароскопии Место выполнения лапароскопии Диагностическая и лечебная торакоскопия Цели при травме Оборудование и инструменты Заключение Лапароскопия применялась для диагностики повреждений внутренних органов при травме практически с момета внедрения ее в медицинскую практику. Однако до недавнего времени врачи вынуждены были ограничиваться диагностической лапароскопией. Сей­ час, благодаря появлению и усовершенствованию видеолапароскопов, инструментов для выполнения лечебных лапароскопических вмешательств, а также большому опыту вы­ полнения лапароскопической холецистэктомии эндоскопическое лечение пострадавших с повреждениями внутренних органов стало реальностью.

Неотъемлемыми составляющими деятельности общих хирургов являются как соб­ ственно лапароскопические вмешательства, так и лечение пострадавших с повреждения­ ми внутренних органов. Поэтому возможности для развития метода диагностической и лечебной лапароскопии при травме очень велики. Однако существуют некоторые осо­ бенности лечения повреждений внутренних органов, в отличие от других заболеваний, при которых лапароскопические манипуляции стали предпочтительнее «открытых» опе­ раций. К этим особенностям относятся высокий риск развития осложнений и наступления летального исхода у пациентов с тяжелой травмой;

при этом в результате ошибки в диагнозе или неудачного лапароскопического оперативного вмешательства риск наступ­ ления смерти или развития осложнений у пострадавших значительно возрастает. Экс­ тренность ситуации и непредсказуемость течения патологических процессов при травме 174 Глава ЛИТЕРАТУРА 1. Hughes S., Lynn J.: Surgical anatomy and surgery of the adrenal glands. In Lynn J, Bloom S.R., editors: Endocrine surgery/, Oxford, 1993, Butterworth-Heinemann Ltd.

2. Prinz R.A.: Mobilization of the right lobe of the liver for right adrenalectomy, Amer J Surg 159:336.

1990.

3. dayman R.V. et al.: Laparoscopic nephrectomy, N Engl J Med 324:1370, 1991.

4. Gagner M., Lacroix A., Bolte E.: Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheo chromocytoma, N Engl J Med 327:1033, 1992.

5. Higashihara E., Yoshinori Т., Nutahara K.: Laparoscopic adrenalectomy: technical review, Jpn J Endourology ESWL 5(2): 150. 1992.

6. Fernandez-Cruz L. et al.: Laparoscopic removal of an adrenocortical adenoma, Br J Surg 80:874, 1993.

7. Gagner M. et al.: Early experience with laparoscopic approach for adrenalectomy, Surgery (6): 1120, 1993.

8. Prinz R.A. et al.: Thoracoscopic excision of enlarged mediastinal parathyroid glands (in press).

9. Miller D.L. et al.: Angiographic ablation of parathyroid adenomas: lessons from a 10 year experience.

Radiology 165:601, 1987.

10. Cushieri A.: Laparoscopy for pancreatic cancer: does it benefit the patient? Eur J Surg Oncol 14:41, 1988.

11. Warshaw A.L., Tepper.I.E.. Shipley W.U.: Laparoscopy in the staging and planning of pancreatic cancer, Am J Surg 158:76, 1986.

12. Murugiah M. et al.: Early experience of laparoscopic ultrasonography in the management of pancreatic carcinoma, Surg Endosc 7:177, 1993.

13. Worsey J. et al.: Thoracoscopic Pancreatic Denervation for the Management of Pain in Unresectable Pancreatic Cancer. Abstract, SAGES 1993 Scientific Session and Postgraduate Course, Friday, April 2, 1993.

14. Stone H.H., Laws H.L., Meyers W.C.: Thoracoscopic Splanchnicectomy for Intractable Pain of Peri pancreatic Origin. Abstract, Pancreas Club Meeting, May 16, 1993.

15. Hawasli A.: Laparoscopic cholecystojejunostomy for obstructing pancreatic cancer: technique and report of two cases, J Laparoendosc Surg 2 (6):351, 1992.

16. Cushieri A.: Laparoscopic Staging and Palliation of Pancreatic-Biliary Lesions. Abstract, SAGES 1993 Postgraduate Course, April 1, 1993.

17. Mouiel J. et al.: Endolaparoscopic palliation of pancreatic cancer, Surg Laparosc 2(3):241, 1992.

18. SoperN.J. et al.: Laparoscopic distal pancreatectomy in the porcine model, Surg Endosc 8:57, 1994.

19. Gagner M., Pomp A., Potvin C: Laparoscopic Whipple Operation. Abstract, SAGES 1993 Scientific Session and Postgraduate Course, April 2, 1993.

20. Watanabe Y., Sato M., Kimura S.: A new endoscopic drainage technique for pancreatic abscesses, J Laparoendosc Surg 3(5):489, 1993.

21. Newell K.A. et al.: Are cystgastrostomy and cystjejunostomy equivalent operations for pancreatic pseudocysts? Surgery 108 (4):635, 1990.

22. Way L.W., Legha P., Mori Т.: Laparoscopic Pancreatic Cystgastrostomy: The First Operation in the New Field of Intraluminal Laparoscopic Surgery. Abstract, Western Surgical Association Annual Scientific Session 1993.

23. Frantzides СТ., Ludwig K.A.. Redlich P.N.: Laparoscopic management of a pancreatic pseudocyst, J Laparoendosc Surg 4 (1):55, 1994.

Диагностическая и лечебная лапароскопия при травме глава Джек Бергштейн (Jack M. Bergstein) Чарльз Апрахамиан (Charles Aprahamian) Константин Фрайтзайдез (Constantine T. Frantzides) СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Физиология и возможные неблагоприятные Техника выполнения лапароскопии и побочные эффекты лапароскопии при огнестрельных ранениях Диагностическая лапароскопия Техника выполнения лапароскопии Закрытая травма живота при колото-резаных ранениях Проникающие ранения живота Техника выполнения лапароскопии Повреждения диафрагмы при закрытой травме живота Лечебная лапароскопия при травме Повреждения внутренних органов во время Техника выполнения лапароскопии при травме лапароскопии Место выполнения лапароскопии Диагностическая и лечебная торакоскопия Цели при травме Оборудование и инструменты Заключение Лапароскопия применялась для диагностики повреждений внутренних органов при травме практически с момета внедрения ее в медицинскую практику. Однако до недавнего времени врачи вынуждены были ограничиваться диагностической лапароскопией. Сей­ час, благодаря появлению и усовершенствованию видеолапароскопов, инструментов для выполнения лечебных лапароскопических вмешательств, а также большому опыту вы­ полнения лапароскопической холецистэктомии эндоскопическое лечение пострадавших с повреждениями внутренних органов стало реальностью.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.